Questo testo costituisce una guida allo studente dei corsi di Laurea in

MARIA PIA CONTE   FRANCESCA BERLUTTI

M.P. CONTE - F. BERLUTTI - MICROBIOLOGIA MEDICA E MICROBIOLOGIA DEL CAVO ORALE

Odontoiatria e Protesi Dentaria ed in Igiene Dentale per apprendere le co-
noscenze fondamentali del “Core Curriculum” di Microbiologia. Il volume è
realizzato in modo conciso, ma completo, facilmente fruibile ed è impernia-
to sulle più recenti acquisizioni scientifiche in campo microbiologico.
Il testo è strutturato in tre parti. La prima affronta lo studio della Batterio-
logia generale (con particolare enfasi alle caratteristiche essenziali dei batte-
MICROBIOLOGIA MEDICA
ri, alla patogenicità e al rapporto microrganismo-ospite, alle difese immu-
nitarie e ai sistemi di controllo microbico) e della Batteriologia speciale che
descrive le diverse specie patogene di interesse medico seguendo uno schema
E MICROBIOLOGIA
DEL CAVO ORALE
logico per facilitare l’apprendimento dei concetti principali.
La seconda sezione è dedicata alla Virologia e riguarda lo studio della Viro-
logia Generale e di quella Speciale. La parte Generale descrive le caratteri-
stiche salienti dei virus (struttura, replicazione, meccanismi di patogenicità,
risposta immunitaria all’infezione virale, rapporto con le difese dell’ospite
e farmaci antivirali), mentre nella parte Speciale sono esposti i principali per Corsi di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria e in Igiene Dentale
gruppi di virus di interesse medico compresi i nuovi virus responsabili delle
più recenti epidemie e pandemie (come SARS-CoV-1 e 2).
L’ultima parte del libro è dedicata allo studio della Microbiologia del Cavo
Orale che, oltre a descrivere i microorganismi presenti in questo distretto
anatomico, affronta le varie dinamiche delle popolazioni microbiche in rap-
porto con l’ospite nello stato di salute e malattia. La sezione fornisce una
panoramica sugli aspetti principali dell’ecosistema del cavo orale, delle più
rilevanti patologie ad etiologia microbica, della relazione tra le patologie del
cavo orale e alcune malattie sistemiche e dei più recenti approcci per il loro
controllo.

MARIA PIA CONTE svolge la sua attività didattica e scientifica nella

Facoltà di Farmacia e Medicina e nella Facoltà di Medicina e Odontoiatria,
dell’Università Sapienza di Roma. È docente di Microbiologia in diversi
Corsi di Laurea e in particolare nel Corso di Laurea Magistrale in Odon-
toiatria e Protesi Dentaria, nei Corsi di Laurea di Medicina e nei Corsi di
Laurea delle Professioni Sanitarie.
FRANCESCA BERLUTTI ha svolto la sua attività scientifica nel Dipar-
timento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive dell’Università di Roma “La
Sapienza” occupandosi di patogenicità batterica e dei rapporti microrgani-
smo-ospite. Ha insegnato nelle Facoltà di Farmacia e Medicina e Medici-
na e Odontoiatria in diversi corsi di laurea. In particolare è stata docente
di Microbiologia nel Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi
Dentaria e in vari Master tra cui “EMDOLA” (European Master Degree
on Oral Laser’s Applications), “Prevenzione odontostomatologica” e “Odon-
tostomatologia in età evolutiva”.

978-88-9385-247-0

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 MARIA PIA CONTE   FRANCESCA BERLUTTI

MICROBIOLOGIA MEDICA
E MICROBIOLOGIA
DEL CAVO ORALE
per Corsi di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria e in Igiene Dentale
ISBN 978-88-9385-247-0

© Copyright 2021, 2020, 2019.

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Layout copertina: Laura Brugnoli

Impaginazione: Carlotta Lenzi, Laura Tondelli e Laura Brugnoli
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 Indice generale

Introduzione allo studio della microbiologia.............................................................. iii

Batteriologia
1 Cellula Batterica............................................................................................................ 3
1.1 Morfologia e disposizione delle cellule batteriche.....................................................................................................3
1.1.1 Composizione................................................................................................................................................................3
1.2 Struttura della parete cellulare dei micobatteri......................................................................................................10

2 Risposta immunitaria agli agenti infettivi.................................................................11

2. 1. Immunità innata..............................................................................................................................................................12
2.1.1 Pattern Recognition Receptors (PRR)....................................................................................................................12
2.1.2 Complemento............................................................................................................................................................13
2.1.3 Cellule dell’immunità innata..................................................................................................................................15
2.2 Componenti principali dell’immunità adattativa..................................................................................................21
2.3 Infiammazione................................................................................................................................................................ 26
2.3.1 Mediatori ed effettori dell’infiammazione.........................................................................................................27
2.4 Evasione dalle difese immunitarie............................................................................................................................ 28

3 Nutrizione, metabolismo e crescita batterica............................................................ 31

3.1 Nutrizione ........................................................................................................................................................................... 31
3.2 Metabolismo.................................................................................................................................................................... 32
3.3 Crescita batterica.......................................................................................................................................................... 33
3.4 Fattori influenzanti la crescita batterica................................................................................................................. 35
iv MICROBIOLOGIA MEDICA E MICROBIOLOGIA DEL CAVO ORALE

3.4.1 Temperatura.............................................................................................................................................................35
3.4.2 pH................................................................................................................................................................................35
3.4.3 Ossigeno...................................................................................................................................................................35
3.5 Colture in vitro................................................................................................................................................................. 36
3.6 Stili di vita dei batteri......................................................................................................................................................37
3.6.1 Stile di vita planctonico e sessile..........................................................................................................................37
3.6.2 Stile di vita in biofilm...............................................................................................................................................39
3.6.2.1 Caratteristiche dei biofilm.................................................................................................................................40
3.6.2.2. La matrice del biofilm.........................................................................................................................................41
3.6.2.3. Comunicazione intercellulare nel biofilm................................................................................................... 43
3.6.2.4. Resistenza agli agenti anti-microbici dei biofilm.......................................................................................45

4 Genetica batterica..................................................................................................... 47
4.1 Il genoma batterico........................................................................................................................................................ 47
4.2 Plasmidi............................................................................................................................................................................. 47
4.3 Trasposoni....................................................................................................................................................................... 47
4.4 Replicazione del DNA....................................................................................................................................................48
4.5 Mutazioni..........................................................................................................................................................................49
4.6 Ricombinazione genetica...........................................................................................................................................49
4.7 Trasferimento genico orizzontale..............................................................................................................................49

5 Patogenicità microbica.............................................................................................. 51
5.1 Cosa è un patogeno....................................................................................................................................................... 51
5.2 Disbiosi e sinergie polimicrobiche..............................................................................................................................52
5.3 Fasi del processo infettivo............................................................................................................................................ 54
5.3.1. Esposizione ad agenti patogeni.........................................................................................................................55
5.3.2 - Adesione................................................................................................................................................................. 58
5.3.3. Biofilm .......................................................................................................................................................................59
5.3.4. Sistemi di secrezione.............................................................................................................................................62
5.3.5. Invasione cellulare................................................................................................................................................ 64
5.3.6. Invasione tissutale.................................................................................................................................................67
5.4 Produzione di tossine.................................................................................................................................................... 67
5.4.1 Esotossine.................................................................................................................................................................. 68
5.4.2 Endotossine..............................................................................................................................................................74

6 Vaccini e sieri...............................................................................................................77
6.1 Generalità...........................................................................................................................................................................77
6.2 Cenni storici..................................................................................................................................................................... 79
6.3 Classificazione dei vaccini...........................................................................................................................................83
Indice generale v

7 Controllo della crescita microbica........................................................................... 87

7.1 Pulizia................................................................................................................................................................................... 87
7.2 Disinfezione....................................................................................................................................................................... 87
7.2.1 Fattori influenzanti l’efficacia del disinfettante.................................................................................................87
7.3 Sterilizzazione...................................................................................................................................................................89
7.3.1 Sterilizzazione mediante calore........................................................................................................................... 89
7.3.2 Sterilizzazione mediante radiazioni................................................................................................................... 90
7.3.3 Sterilizzazione mediante filtrazione.....................................................................................................................91
7.3.4 Sterilizzazione mediante agenti chimici.............................................................................................................91
7.4 Antibiotici.......................................................................................................................................................................... 92
7.4.1 Inibizione della sintesi del peptidoglicano ........................................................................................................93
7.4.2 Inibizione della sintesi proteica .......................................................................................................................... 94
7.4.3 Inibizione della sintesi del DNA............................................................................................................................95
7.4.4 Inibizione della sintesi del RNA.............................................................................................................................95
7.4.5 Antimetaboliti...........................................................................................................................................................95
7.5 Valutazione in vitro dell’attività dei farmaci antibatterici................................................................................... 95
7.5.1 Diffusione in agar secondo Kirby-Bauer............................................................................................................ 96
7.5.2 Micro-diluizione in brodo...................................................................................................................................... 96
7.5.3 Il metodo E-test.........................................................................................................................................................97
7.6 Meccanismi di resistenza.............................................................................................................................................. 97
7.6.1 Principali meccanismi di resistenza genetica ..................................................................................................97
7.6.2 Principi base per l’utilizzo degli antibiotici....................................................................................................... 99

8 Streptococchi Stafilococchi..................................................................................... 101

8.1 Streptococchi...................................................................................................................................................................101
8.2 Stafilococchi...................................................................................................................................................................109

9 Corinebatteri Listeria.................................................................................................117
9.1 Corinebatteri..................................................................................................................................................................... 117
9.2 Listeria...............................................................................................................................................................................119

10 Bacilli sporigeni anaerobi Bacilli sporigeni aerobi .............................................. 123

10.1 Bacilli sporigeni anaerobi........................................................................................................................................... 123
10.2 Bacilli sporigeni aerobi............................................................................................................................................... 127

11 Micobatteri.................................................................................................................131
11.1 Famiglia: MYCOBACTERIACEAE.................................................................................................................................... 131
vi MICROBIOLOGIA MEDICA E MICROBIOLOGIA DEL CAVO ORALE

12 Enterobatteri............................................................................................................ 137
12.1 Famiglia: ENTEROBACTERIACEAE............................................................................................................................... 137

13 Vibrio Campylobacter Helicobacter......................................................................151

13.1 Famiglia: VIBRIONACEAE............................................................................................................................................... 151
13.2 Famiglia: CAMPYLOBACTERACEAE........................................................................................................................... 153
13.3 Famiglia: HELICOBACTERACEAE................................................................................................................................154

14 Neisserie.................................................................................................................... 157
14.1 Famiglia: NEISSERIACEAE............................................................................................................................................. 157

15 Bordetella Haemophilus Brucella..........................................................................161

15.1 Famiglia: ALCALIGENACEAE.........................................................................................................................................161
15.2 Famiglia: PASTEURELLACEAE.....................................................................................................................................162
15.3 Famiglia: BRUCELLACEAE...........................................................................................................................................163

16 Spirochete.................................................................................................................167
16.1 Ordine: SPIROCHAETALES............................................................................................................................................ 167
16.2 Famiglia: SPIROCHETACEAE....................................................................................................................................... 167
16.3 Famiglia: LEPTOSPIRACEAE......................................................................................................................................... 171

17 Clamidie Micoplasmi.............................................................................................. 173

17.1 Famiglia: CHLAMYDIACEAE.......................................................................................................................................... 173
17.2 Famiglia: MYCOPLASMATALES.................................................................................................................................... 176

18 Legionella Rickettsie...............................................................................................179
18.1 Famiglia: LEGIONELLACEAE......................................................................................................................................... 179
18.2 Famiglia: RICKETTSIACEAE.........................................................................................................................................180
18.3 Il gruppo del tifo...........................................................................................................................................................185

Bibliografia Batteriologia............................................................................................189
Indice generale vii

Virologia
19 I virus.........................................................................................................................195
19.1 Cosa è un Virus .............................................................................................................................................................195
19.2 Struttura e funzione.....................................................................................................................................................196
19.3 Classificazione dei virus..............................................................................................................................................197
19.3.1 Composizione del Genoma Virale................................................................................................................... 197
19.3.2. Struttura del capsìde virale..............................................................................................................................198
19.4 Replicazione virale..................................................................................................................................................... 200
19.4.1. Strategie di replicazione................................................................................................................................... 202
19.4.2. Assemblaggio....................................................................................................................................................204
19.4.3. Rilascio delle particelle virali...........................................................................................................................206
19.5. Effetti dei virus sulla cellula ospite.........................................................................................................................206

20 Patogenesi virale....................................................................................................209
20.1 Meccanismi della patogenesi virale......................................................................................................................209
20.1.1 Trasmissione e ingresso del virus nell’ospite ................................................................................................209
20.1.2 Replicazione nella sede di primo impianto ..................................................................................................217
20.1.3. D iffusione dalla sede di primo impianto negli organi bersaglio...........................................................217
20.1.4 Liberazione delle particelle virali..................................................................................................................... 219
20.2 Possibili esiti dell’infezione virale ...........................................................................................................................220
20.3 Meccanismi di persistenza...................................................................................................................................... 222
20.3.1 Selezione di sottoinsiemi cellulari....................................................................................................................222
20.3.2 M  odulazione dell’espressione genica virale................................................................................................223
20.3.3 Sovversione virale delle vie apoptotiche cellulari .....................................................................................223
20.4 Oncogenesi.................................................................................................................................................................224

21 Risposta immune alle infezioni virali.....................................................................227

21.1 Difese innate.................................................................................................................................................................. 227
21.1.1 Riconoscimento del virus......................................................................................................................................227
21.1.2 Interferoni ............................................................................................................................................................... 228
21.1.3 Cellule Natural Killer (NK).................................................................................................................................... 230
21.1.4 Cellule dendritiche (CD).......................................................................................................................................232
21.2 Meccanismi immunitari adattativi......................................................................................................................... 233
21.2.1 R isposte anticorpali durante le infezioni virali...............................................................................................233
21.2.2 Risposta cellulo-mediata ................................................................................................................................. 234
21.3 Evasione dal sistema immunitario.........................................................................................................................234
viii MICROBIOLOGIA MEDICA E MICROBIOLOGIA DEL CAVO ORALE

22 Farmaci antivirali....................................................................................................237
22.1 Bersagli dei farmaci antivirali..................................................................................................................................238
22.1.1 Degradazione del virione................................................................................................................................... 238
22.1.2 Assorbimento....................................................................................................................................................... 238
22.1.3. Penetrazione e scapsidamento..................................................................................................................... 238
22.1.4. Sintesi di RNA e replicazione del genoma................................................................................................... 239
22.1.5. Sintesi proteica....................................................................................................................................................240
22.1.6 Assemblaggio e rilascio del virione................................................................................................................240
22.2 Stimolazione dell’immunità innata.......................................................................................................................240

23 Papillomavirus e Polyomavirus..............................................................................241
23.1. Papillomavirus umani .................................................................................................................................................241
23.1.1 Genoma................................................................................................................................................................... 241
23.1.2 Ciclo replicativo ................................................................................................................................................... 242
23.1.3. Trasmissione dell’infezione da HPV............................................................................................................... 243
23.1.4. Infezione da HPV persistente/cronica e carcinogenesi........................................................................... 243
23.1.5. Lesioni benigne da HPV....................................................................................................................................244
23.1.6. ruolo dell’epitelio della tasca gengivale come serbatoio di HPV.........................................................244
23.1.7. HPV e immunità...................................................................................................................................................244
23.1.8. D iagnosi, trattamento, prevenzione e controllo....................................................................................... 245
23.2 Polyomavirus ................................................................................................................................................................ 245

24 Adenovirus.............................................................................................................. 247
24.1. Struttura e replicazione............................................................................................................................................ 247
24.2. Trasmissione...............................................................................................................................................................248
24.3. Manifestazioni cliniche ...........................................................................................................................................249
24.4. Diagnosi, prevenzione e controllo delle infezioni da Adenovirus...............................................................250

25 Herpesvirus umani.................................................................................................. 251

25.1. Replicazione degli Herpesvirus............................................................................................................................... 252
25.2 Herpes simplex 1 (HSV-1)............................................................................................................................................. 253
25.2.1. Infezione nell’ospite............................................................................................................................................ 254
25.2.2. Trasmissione e malattie ................................................................................................................................. 254
25.2.3. Trattamento e prevenzione............................................................................................................................255
23.3 Herpes simplex 2 (HSV-2)........................................................................................................................................... 255
23.3.1 Trasmissione, patogenesi e malattie.............................................................................................................255
25.4 Virus della varicella-zoster (VZV)...........................................................................................................................256
25.4.1. Trasmissione........................................................................................................................................................ 256
Indice generale ix

25.4.2. Patogenesi ......................................................................................................................................................... 256

25.4.3. Diagnosi ..............................................................................................................................................................257
25.4.4. Trattamento e prevenzione........................................................................................................................... 258
25.5. Citomegalovirus umano (CMV)............................................................................................................................258
25.5.1. Trasmissione........................................................................................................................................................ 258
25.5.2. Malattie................................................................................................................................................................ 259
25.5.3. Diagnosi............................................................................................................................................................... 259
25.6. Epstein barr virus (EBV)...........................................................................................................................................260
25.6.1. Trasmissione........................................................................................................................................................260
25.6.2. Ciclo infettivo di EBV.........................................................................................................................................260
25.6.3. Caratteristiche cliniche..................................................................................................................................... 261
25.6.4. Diagnosi.............................................................................................................................................................. 262
25.6.5 Trattamento e profilassi................................................................................................................................... 262
25.7. Herpesvirus 6-7-8.........................................................................................................................................................262

26 Poxvirus................................................................................................................... 265

27 Parvovirus................................................................................................................ 267

28 Picornavirus............................................................................................................ 269
28.1. Enterovirus....................................................................................................................................................................269
28.1.1. Malattie da Enterovirus...................................................................................................................................... 270
28.2. Rhinovirus....................................................................................................................................................................270

29 Coronavirus............................................................................................................. 271
29.1. Struttura del virione.................................................................................................................................................... 271
29.2. Replicazione ............................................................................................................................................................... 272
29.3. Trasmissione ...............................................................................................................................................................274
29.4. Manifestazioni cliniche............................................................................................................................................ 275
29.5. Patogenesi.................................................................................................................................................................. 276
29.6. Diagnosi, prevenzione e controllo delle infezioni da coronavirus...............................................................277

30 Paramyxoviridae.................................................................................................... 279
30.1 Virus del morbillo........................................................................................................................................................ 279
30.2 Virus della parotite.....................................................................................................................................................281
30.3 Virus parainfluenzalI..................................................................................................................................................281
30.4 Virus respiratorio sinciziale (VRS)...........................................................................................................................281
x MICROBIOLOGIA MEDICA E MICROBIOLOGIA DEL CAVO ORALE

31 Orthomyxovirus...................................................................................................... 283
31.1. Virus dell’influenza A e B............................................................................................................................................283
31.1.1. Ciclo di replicazione.............................................................................................................................................284
31.1.2. Sub-tipi antigenici............................................................................................................................................... 285
31.1.3. Trasmissione umana..........................................................................................................................................286
31.1.4. Trasmissione animale........................................................................................................................................286
31.1.5. Origine dei sottotipi virali.................................................................................................................................. 287
31.1.6. Epidemiologia......................................................................................................................................................288
31.1.7. Manifestazioni cliniche........................................................................................................................................290
31.1.8. Evasione immunitaria .......................................................................................................................................290
31.1.9. Vaccinazione......................................................................................................................................................... 291
31.2. Influenza aviaria..........................................................................................................................................................291
31.3 Emergenza di nuovi patogeni pandemici ...........................................................................................................291

32 Rhabdovirus, Filovirus e Bornavirus..................................................................... 293

32.1 Rhabdovirus.................................................................................................................................................................293
32.2 Patogenesi, manifestazioni cliniche e terapia...................................................................................................293
32.3 Filovirus.........................................................................................................................................................................294
32.4 Bornavirus....................................................................................................................................................................294

33 Rotavirus e Reovirus............................................................................................... 295

34 Togavirus e Flavivirus............................................................................................ 297

34.1 Il virus della rosolia......................................................................................................................................................298

35 Bunyaviridae e Arenaviridae..................................................................................301

36 Calicivirus e Astrovirus...........................................................................................303
36.1 ASTROVIRUS ................................................................................................................................................................303

37 Virus dell’immunodeficienza (HIV).......................................................................305

37.1. Trasmissione ................................................................................................................................................................305
37.2. Tropismo .....................................................................................................................................................................306
37.3. Struttura e replicazione............................................................................................................................................306
37.4 Patogenesi................................................................................................................................................................... 308
37.4.1 Diffusione sistemica e fase acuta...................................................................................................................308
37.4.2 Infezione cronica o fase di latenza.................................................................................................................310
Indice generale xi

37.4.3 Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS)......................................................................................311

37.4.4 Manifestazioni orali dell’infezione da HIV......................................................................................................311
37.5. Diagnosi, terapia e profilassi.................................................................................................................................... 311

38 Virus dell’epatite..................................................................................................... 313

38.1. Virus dell’epatite A (HAV)..........................................................................................................................................313
38.1.1. Trasmissione.......................................................................................................................................................... 314
38.1.2. Caratteristiche cliniche.......................................................................................................................................315
38.1.3 D iagnosi, trattamento, prevenzione e controllo......................................................................................... 316
38.2 Virus dell’epatite E (HEV)...........................................................................................................................................316
38.2.1. Manifestazioni cliniche...................................................................................................................................... 316
38.3. Virus dell’epatite B (HBV).........................................................................................................................................316
38.3.1. Ciclo replicativo................................................................................................................................................... 318
38.3.2. Trasmissione....................................................................................................................................................... 319
38.3.3. Infezione primaria da HBV.............................................................................................................................. 319
38.3.4. Infezione cronica da HBV............................................................................................................................... 320
38.3.5. Immunopatogenesi......................................................................................................................................... 320
38.3.6. Diagnosi, trattamento e prevenzione .........................................................................................................321
38.4. Virus dell’epatite C (HCV) ...................................................................................................................................... 322
38.4.1. Ciclo replicativo...................................................................................................................................................322
38.4.2. Trasmissione.......................................................................................................................................................323
38.4.3. Caratteristiche cliniche................................................................................................................................... 324
38.4.4. Risposta immune ............................................................................................................................................ 324
38.4.5. Diagnosi, trattamento e prevenzione ........................................................................................................325
38.5. Virus Dell’epatite D (HDV).......................................................................................................................................326
38.5.1 Ciclo replicativo................................................................................................................................................... 326
38.5.2. Trasmissione...................................................................................................................................................... 326
38.5.3. Caratteristiche cliniche....................................................................................................................................327
38.5.4. Patogenesi...........................................................................................................................................................327

Bibliografia Virologia................................................................................................. 329

Cavo orale
39 Ecosistema orale.................................................................................................... 335
39.1 Fluidi del cavo orale....................................................................................................................................................336
39.1.1 La saliva.................................................................................................................................................................. 336
xii MICROBIOLOGIA MEDICA E MICROBIOLOGIA DEL CAVO ORALE

39.1.2. Il fluido crevicolare.............................................................................................................................................. 341

39.2 Fattori che influenzano l’ecosistema orale..........................................................................................................341

40 Microbiota orale.................................................................................................... 345

40.1 Composizione del microbiota orale......................................................................................................................345
a. Batterioma.................................................................................................................................................................. 347
b. Micobiota ...................................................................................................................................................................348
c. Virioma.........................................................................................................................................................................349
d. Archaea ......................................................................................................................................................................349
e. Protozoi.........................................................................................................................................................................350
40.1 Localizzazione del microbiota orale.....................................................................................................................350
a. Popolazione microbica della saliva.....................................................................................................................350
b. Popolazione microbica delle superfici dei tessuti molli....................................................................................351
c. Popolazione microbica delle superfici dei tessuti duri......................................................................................351
d. Popolazione microbica sopra-gengivale e sotto-gengivale: la placca dentale......................................351
40.2 Colonizzazione e dinamiche comunitarie dei batteri nella cavità orale ..................................................353
a. Biofilm Orale .............................................................................................................................................................. 353
b. Segnalazione cellula-cellula.................................................................................................................................. 354
c. Formazione della placca dentale......................................................................................................................... 354
40.3 Immuno-regolazione del microbiota orale.......................................................................................................358
40.4 Principali gruppi microbici .....................................................................................................................................359
a. Genere Streptococcus.............................................................................................................................................. 359
b. Genere Actinomyces.................................................................................................................................................. 361
c. Genere Fusobacterium.............................................................................................................................................. 362
d.Genere Veillonella....................................................................................................................................................... 363

41 Microbiota orale disbiotico.................................................................................... 365

41.1 Comunità microbiche sopra-gengivali e carie dentale ...................................................................................365
a. Streptococcus mutans e carie della corona.....................................................................................................366
b. Altre specie batteriche ............................................................................................................................................369
c. Carie di altre strutture del dente ............................................................................................................................371
d. Carie della prima infanzia (Early Childhood Caries –ECC)..............................................................................371
41.2 Comunità microbiche sotto-gengivali e malattia parodontale .................................................................. 372
a. Gengivite ......................................................................................................................................................................372
b. Parodontite..................................................................................................................................................................374
c. Le infezioni perimplantari ....................................................................................................................................... 378
41.3 Principali gruppi microbici...................................................................................................................................... 380
a. Genere Porphyromonas...........................................................................................................................................380
b. Genere Tannerella..................................................................................................................................................... 385
Indice generale xiii

c. Genere Treponema...................................................................................................................................................386
d. Genere Aggregatibacter........................................................................................................................................ 387
e. Genere Fusobacterium............................................................................................................................................389

42 Infezioni endodontiche...........................................................................................391
a. Ambiente endodontale e vie di infezione dell’endodonto ............................................................................ 391
b. Processo infettivo...................................................................................................................................................... 392
c. Popolazione microbica nelle infezioni endodontiche.....................................................................................394
42.1 Trattamento endodontico.......................................................................................................................................396
a. Irriganti......................................................................................................................................................................... 397
b. Idrossido di calcio..................................................................................................................................................... 397
c. β-defensine umane.................................................................................................................................................. 397
d. Tripla pasta antibiotica........................................................................................................................................... 397
e. Laser ............................................................................................................................................................................. 397
f. Nanoparticelle.............................................................................................................................................................398

43 Microbiota orale e malattie sistemiche...............................................................399

a. L’artrite reumatoide..................................................................................................................................................399
b. Malattia di Alzheimer.............................................................................................................................................. 400
c. Malattie cardiovascolari...........................................................................................................................................401
d. Diabete..........................................................................................................................................................................401
e. Parto prematuro........................................................................................................................................................402
f. Cancro...........................................................................................................................................................................402

44 Modulazione del microbiota orale.......................................................................405

a. Rimozione meccanica ............................................................................................................................................406
b. Uso di antibiotici........................................................................................................................................................406
c. Probiotici ......................................................................................................................................................................407
d. Prebiotici......................................................................................................................................................................408
e. Terapie di sostituzione batterica ..........................................................................................................................408

Bibliografia Cavo orale...............................................................................................409

 Introduzione alla microbiologia

La storia della Microbiologia nasce con la scoperta dei microrganismi. Un merito particolare va a
Antony van Leeuwenhoek (1632- 1723), un mercante olandese con la passione per le lenti. Egli riuscì
per primo ad osservare i microrganismi attraverso un microscopio rudimentale, da lui costruito, in grado
di fornire ingrandimenti anche di 200 volte. Le sue osservazioni ebbero un’enorme risonanza nel mondo
scientifico, ma solo nel XIX secolo, con la diffusione di microscopi più potenti, fu possibile rendersi conto
della complessità e della varietà delle forme microbiche.
Tra la metà e la fine del XIX secolo furono due scienziati, il chimico-biologo francese Louis Pasteur
(1822 -1895) e il medico tedesco Robert Koch (1843-1910), posero le basi per lo sviluppo di tutte le
branche della microbiologia industriale, ambientale, medica e clinica.
Pasteur è considerato il padre della microbiologia in quanto a lui si deve la dimostrazione del ruolo
dei microrganismi nella fermentazione del vino, della birra e persino del pane. Pasteur ideò un processo
mediante ebollizione per inattivare i batteri, processo noto come “pastorizzazione” e ancora oggi impie-
gato nelle filiere alimentari per la preparazione di alimenti per uso umano. Egli mise a punto il primo
vaccino contro il colera dei polli e sviluppò successivamente quelli contro malattie come l’antrace, il
colera, la tubercolosi e la rabbia. In realtà il primo vaccino per proteggere l’uomo da una malattia infet-
tiva fu messo a punto dal medico inglese Edoardo Jenner nel 1796, cioè moIto prima che i virus fossero
individuati quali agenti di infezione nell’uomo, negli animali e nelle piante. Jenner osservò che gli uomini
a contatto con vacche infettate da un virus della stessa famiglia del virus del vaiolo umano risultavano
immuni al vaiolo ed inoculò il virus vaccinico (da cui il nome “vaccino”) nei suoi pazienti per proteggerli
dall’infezione con il virus umano.
Al medico e batteriologo Robert Koch va il grande merito dello sviluppo delle tecniche di coltiva-
zione dei batteri su terreni solidi abiotici, delle tecniche microscopiche (con l’introduzione delle lenti
a immersione), di colorazione e dei metodi di riproduzione fotografica dei preparati microscopici. A
Robert Koch si devono anche le scoperte riguardo il ciclo infettivo del batterio responsabile dell’antrace
(1876), della tubercolosi (1882) e del colera (1883). Per le sue scoperte in materia di tubercolosi, ricevette
il Premio Nobel per la Medicina nel 1905.
La Microbiologia è quindi la scienza che studia i microrganismi, esseri viventi di piccole dimensioni
non osservabili a occhio nudo. Dei microrganismi fanno parte organismi unicellulari come i batteri, i
protozoi e alcuni funghi microscopici, organismi pluricellulari come i funghi microscopici e agenti sub-
cellulari come virus e viroidi.
L’albero filogenetico universale della vita, costruito sulla base dell’analisi dell’RNA ribosomiale, iden-
tifica tre linee evolutive o domini di organizzazione cellulare: di queste linee evolutive, due raggruppano i
procarioti (Bacteria -batteri veri e propri- e Archaea), la terza include gli eucarioti (Eukarya) (Figura A).
I microrganismi inclusi negli Archaea si distinguono dai Bacteria per sequenze ribosomiali caratte-
ristiche, gli istoni associati al cromosoma e la composizione della parete cellulare. Molti si trovano in
ambienti estremi come gli archea metanogeni, alofili estremi e termofili estremi. Non si conoscono specie
patogene. I Bacteria rappresentano la più abbondante forma di vita sul pianeta per quanto riguarda il
numero delle specie; sono i primi organismi comparsi sulla terra circa 4 miliardi di anni or sono e da loro
si sono evolute tutte le altre forme di vita.
xvi MICROBIOLOGIA MEDICA E MICROBIOLOGIA DEL CAVO ORALE

Figura A
Albero filogenetico
della vita semplifi-
cato.

All’interno di ogni dominio si definiscono, in ordine gerarchico, raggruppamenti stabiliti in base alla
comunanza di caratteri fenotipici e genotipici. A livelli tassonomici più bassi, la nomenclatura dei batteri
segue un sistema binario che riporta il genere e la specie di appartenenza.
I virus, considerati inizialmente come veleni (la parola latina “virus” significa veleno), sono piccolis-
simi parassiti intracellulari obbligati che hanno colonizzato tutti gli esseri viventi sul nostro pianeta e
la loro evoluzione si accompagna a quella cellulare. Essi possono parassitare tutti e tre i tipi di organiz-
zazione cellulare ed esistono quindi batteriofagi (virus che infettano i batteri e gli archea) e virus che
infettano le cellule eucariotiche sia animali che vegetali.
I microrganismi, dalla loro comparsa sulla terra, hanno colonizzato tutti gli ecosistemi disponibili
traendone vantaggi per la loro stabile permanenza e fornendo funzioni essenziali per la vita su tutto il
pianeta. Essi, infatti, sono necessari per i cicli biogeochimici quali quelli del carbonio, dell’ossigeno e
dell’azoto, detti anche cicli gassosi in quanto le riserve o i serbatoi principali dei rispettivi elementi sono
essenzialmente costituiti da gas atmosferici. I microrganismi sono fondamentali e vengono utilizzati
per la produzione di vari tipi di bevande e alimenti (formaggio, yogurt, pane, birra, vino, aceto). Inoltre
producono antibiotici e sono essenziali per la nostra salute.
L’insieme dei microrganismi che colonizzano i diversi distretti del corpo umano prende il nome di
“Microbiota” e la sua composizione dipende dalle caratteristiche genetiche, dallo stile di vita e dall’ali-
mentazione dell’ospite. Il tratto gastrointestinale ed il cavo orale ospitano i più grandi e complessi eco-
sistemi microbici; la diversità microbica dell’intestino e del cavo orale umano è il risultato di una co-evo-
luzione tra le comunità microbiche e i loro ospiti. Trilioni di microbi, appartenenti a tutti e tre i domini
conosciuti Bacteria, Archaea e Eucarya, vivono in armonia con il corpo umano. II loro numero eccede
di circa 10 volte quello delle cellule umane apportando un’informazione genetica di circa 10 milioni di
geni unici (una quantità 100 volte maggiore di quelli presenti nel nostro stesso genoma!). Il microbiota
influenza fortemente lo sviluppo e il mantenimento dell’omeostasi immunitaria, agisce come una bar-
riera contro l’invasione degli agenti patogeni e fornisce all’ospite un importante contributo metabolico.
Tuttavia, nonostante l’abbondanza e la varietà di organismi benefici, i microrganismi sono più noti
per il Ioro impatto negativo sulla vita umana. Tali microrganismi sono definiti patogeni in quanto grado
di colonizzare, replicare, invadere l’ospite e causare danno/malattia. I patogeni, insieme ai virus che paras-
sitano le cellule dell’ospite causando danno e malattie, sono oggetto di studio della Microbiologia Medica.

Un ringraziamento particolare è rivolto alla prof.ssa Lucilla Seganti per il suo affettuoso sostegno e
per i suoi preziosi suggerimenti.
Batteriologia
 Cellula Batterica
1.1 MORFOLOGIA E DISPOSIZIONE
DELLE CELLULE BATTERICHE
I batteri sono organismi procarioti unicel-
lulari, strutturalmente semplici con dimensioni
nell’ordine del millesimo di millimetro. Possono
presentare:
a) morfologia sferica o ovale (cocchi), cilin-
drica (bacilli), cilindrica ricurva (vibrioni),
cilindrica a spirale (spirilli);
b) peculiari disposizioni nello spazio: due cellule
insieme (diplococco e diplobacillo), a grap-
polo d’uva (stafilococco), a catenella (strep-
tococco e streptobacillo) (Figura 1.1).
1.1.1 Composizione
I batteri sono caratterizzati dall’assenza di
un nucleo morfologicamente definito e dalla
mancanza di cromosomi morfologicamente
identificabili. Essi organizzano il loro DNA in
una struttura chiamata nucleoide in cui sono
presenti proteine istoni-simili che svolgono pre-
sumibilmente lo stesso ruolo degli istoni presenti
nel DNA eucariotico (compattamento ordinato
del DNA che consente alle cellule di contenerlo
Cocco Coccobacillo Vibrio Bacillo
Spirillo Spirocheta
Figura 1.1
Forma e disposizione.
1
in un volume ristretto). Il nucleoide batterico è
generalmente costituito da un’unica molecola di
DNA circolare a doppia elica; vi sono tuttavia
eccezioni in Vibrio cholerae e in Brucella meliten-
sis in cui sono presenti due cromosomi distinti,
mentre batteri quali Borrelia burgdorferi e Strep-
tomyces coelicolor possiedono un cromosoma line-
are. La mancanza di membrana nucleare rende
più semplici i meccanismi di controllo della
sintesi proteica. La trascrizione e la traduzione
avvengono quasi simultaneamente, i ribosomi
possono legarsi all’RNA messaggero (mRNA)
e sintetizzare una proteina mentre lo stesso
è ancora legato al DNA. Oltre al cromosoma,
i batteri possono contenere una o più piccole
molecole di DNA circolare extracromosomico
autoreplicante, dette plasmidi. I plasmidi con-
feriscono ai batteri che li posseggono funzioni
importanti, come ad esempio resistenza a speci-
fici antibiotici, o la capacità di produrre tossine,
non sono tuttavia essenziali per la sopravvivenza
e replicazione del batterio. Molti plasmidi tra-
sportano geni che mediano il loro trasferimento
da un microrganismo all’altro (plasmidi F).
In ogni cellula batterica, liberi nel citopla-
sma, sono presenti numerosi ribosomi e il loro
numero è tanto maggiore quanto più intensa è
Diplococco Bacilli
(singoli
in coppia
Streptococco o a catena)
Spirillo
Stafilococco
Spirocheta
4 BATTERIOLOGIA
Pili
DNA
Ribosomi
Flagello
Parete
Membrana cellulare
citoplasmatica
la sintesi proteica. Sebbene la struttura generale
dei ribosomi tra i procarioti ed eucarioti sia la
stessa, esistono tuttavia, alcune importanti diffe-
renze che sono alla base dell’azione selettiva di
diversi antibiotici.
I procarioti possiedono un ribosoma con
coefficiente di sedimentazione 70 Svedberg (S)
costituito da due subunità 30S e 50S, mentre
quello eucariotico presenta due subunità 40S e
60S e coefficiente di sedimentazione 80S. La
subunità 30S è formata da 21 proteine e da una
molecola di rRNA 16S, la subunità 50S è for-
mata da 34 proteine e da due rRNA (5Se 23S).
I procarioti, inoltre, mancano di mitocondri
e di strutture membranose che caratterizzano
il compartimento citoplasmatico delle cellule
eucariotiche. Il citoplasma viene racchiuso da
un “involucro cellulare” che consiste di vari strati
chimicamente e funzionalmente distinti, i più
importanti dei quali sono la membrana citopla-
smatica e la parete cellulare (Figura 1.2).
La membrana citoplasmatica è costituita
da un doppio strato di molecole lipidiche, simili
a quelle eucariotiche, ma non contiene steroli
(unica eccezione è costituita dai micoplasmi) e
le sue proteine non sono glicosilate (unica ecce-
zione alcune spirochete). Essa rappresenta una
barriera di permeabilità selettiva essendo imper-
meabile alla maggior parte delle molecole idro-
file. Numerosi meccanismi di trasporto attivo
assicurano il trasporto di nutrienti all’interno e
l’espulsione delle scorie metaboliche all’esterno
del citoplasma. Sono riconosciuti tre meccani-
Figura 1.2
Cellula procariotica.
smi di trasporto: trasporto passivo, trasporto
attivo e traslocazione di gruppo. Nei batteri
in grado di produrre ATP attraverso la respi-
razione, la membrana citoplasmatica è la sede
del trasporto degli elettroni e della produzione
di energia, che, nelle cellule eucariotiche, avven-
gono nei mitocondri. La membrana cellulare
promuove la secrezione di enzimi idrolitici, uti-
lizzati dai batteri per degradare macromolecole
in unità sufficientemente piccole da attraversarla
CARATTERISTICHE GENERALI
DELLA CELLULA BATTERICA
Assenza di membrana nucleare, cromosoma costi-
tuito da un'unica molecola circolare di DNA a dop-
pia elica, (genoma aploide).
Ribosomi con coefficiente di sedimentazione di 70
Svedberg (S), costituiti da due subunità, una di 30S
(composta da 21 proteine e da una molecola di RNA
16S ) e una di 50S (composta da 34 proteine e due
molecole di RNA 5 e 23S).
Assenza di mitocondri, lisosomi e di strutture mem-
branose (reticolo endoplasmatico e apparato del
Golgi).
Membrana citoplasmatica simile a quella eucarioti-
ca, mancano glicoproteine e steroli, costituisce una
barriera di permeabilità selettiva, è la sede del tra-
sporto degli elettroni e della produzione di energia
sotto forma di ATP.
Presenza di una parete localizzata esternamente
alla membrana citoplasmatica che conferisce for-
ma e rigidità alla cellula batterica, protegge i batteri
dalla lisi osmotica.
Capitolo 1 Cellula batterica
ed è la sede degli enzimi che partecipano alla
sintesi della parete. Una porzione di membrana
citoplasmatica invaginata, il mesosoma, costitu-
isce un punto di ancoraggio e di separazione dei
cromosomi figli durante la divisione cellulare.
La parete cellulare è un involucro rigido
che circonda la membrana cellulare di tutti i
batteri (fanno eccezione i micoplasmi), suffi-
cientemente porosa da consentire la diffusione
dei metaboliti. Dalla parete cellulare dipendono
molte funzioni e proprietà dei batteri: li pro-
tegge dalla lisi cellulare dovuta alla differenza di
osmolarità tra l’interno della cellula, fortemente
iperosmolare (fino a 20 atm) e i tessuti dell’o-
spite, generalmente isosmolari o iposmolari.
Inoltre, conferisce forma e specificità antigenica
e permette la suddivisione dei batteri in due
grandi gruppi: gram-positivi e gram-negativi.
La parete cellulare è composta da catene di
polisaccaridi lineari strettamente connessi da
legami peptidici crociati. Il componente fonda-
mentale è il peptidoglicano, un polimero poli-
saccaridico costituito da due unità costitutive
(aminozuccheri) che si ripetono alternandosi
per formare delle lunghe catene: N-acetil-glu-
cosammina (NAG) e acido N-acetil-mura-
mico (NAM), legate tra loro da un legame β1-4
glucosidico legame scisso dal lisozima, enzima
presente nella saliva, nel liquido lacrimale e in
altre secrezioni umane e attivo solo nei confronti
dei gram-positivi. Al gruppo carbossilico del-
l’acido muramico è legato un peptide, costitu-
ito da 4 o 5 aminoacidi. I polimeri lineari sono
collegati trasversalmente tra di loro mediante
legami peptidici crociati che generalmente si
stabiliscono tra l’aminoacido terminale di un
tetrapeptide e quello in posizione tre del tetra-
peptide adiacente (Figura 1.3). La costruzione
delle catene e dei legami crociati è opera di
enzimi quali transglicosilasi, transpeptidasi
e carbossipeptidasi, conosciuti come proteine
leganti la penicillina (PBP).
Nei batteri gram-positivi, gli strati di
peptidoglicano sono numerosi (fino a 40), la
componente peptidica è costituita da L-Ala--
D-Glu--L-Lys--D-Ala e le catene peptidiche
contigue sono spesso unite da ponti pentaglici-
nici (Figura 1.4).
5
COLORAZIONE DI GRAM
La colorazione di Gram (dal nome del patologo
danese che la mise a punto alla fine dell’800) con-
sente di suddividere i batteri in due grandi gruppi,
secondo la composizione della loro parete cellulare.
I batteri vengono dapprima trattati con cristal-vio-
letto e poi con una soluzione iodo-iodurata (liquido
di Lugol); quindi decolorati con alcool etilico/aceto-
ne e ricolorati con un colorante diverso dal primo
(safranina). Quelli che vengono decolorati sono
detti gram-negativi, (l’aggiunta del colorante di
contrasto “safranina” conferisce loro un colore rosa
o rosso), quelli che lo trattengono sono detti gram-
positivi (le cellule batteriche si colorano di violetto).
N-Acetil-muramico N-Acetil-glucosamina
(NAM) (NAG)
H H
O (b1,4) OH
H
H H
O
Tetrapeptide
Figura 1.3
Struttura peptidoglicano.
Altri importanti componenti della parete
sono gli acidi teicoici, polimeri di glicerolfo-
sfato o ribitolfosfato, legati in maniera cova-
lente al peptidoglicano e lipoteicoici, legati
covalentemente ai glicolipidi di membrana.
Sono responsabili della carica negativa della
superficie della cellula batterica, contribui-
scono alla sua forza ed elasticità, sono forte-
mente immunogeni, sono specie specifici e
intervengono nei meccanismi di patogenicità
promuovendo l’adesione alle cellule dell’ospite
(Figura 1.5).
Nei batteri gram-negativi, la parete è for-
mata da un sottile strato di peptidoglicano, la
componente peptidica è costituita da L-Ala-
-D-Glu--L-Diaminopimelico--D-Ala e le ca-
tene peptidiche contigue sono legate da legami
peptidici diretti (Figura 1.6).
6 BATTERIOLOGIA

PEPTIDOGLICANO NEI BATTERI GRAM-POSITIVI

NAG NAM

L-Ala
D-Glu
L-Lys
D-Ala
Legame β1-4 glucosidico

Ponte pentaglicinico

Figura 1.4
Struttura del peptidoglicano nei gram-positivi.

PARETE DEI GRAM-POSITIVI

Acidi teicoici Acidi lipoteicoici

Peptidoglicano

Membrana
citoplasmatica

Figura 1.5
Struttura della parete dei gram-positivi.

PEPTIDOGLICANO NEI BATTERI GRAM-NEGATIVI

NAG NAM

L-Ala
D-Glu
L-Diaminopimelico
D-Ala

Legame β1-4 glucosidico

Legame diretto
Figura 1.6
Struttura del peptidoglicano nei gram-negativi.
Capitolo 1 Cellula batterica
PARETE DEI GRAM-NEGATIVI
Porina
Peptidoglicano
Figura 1.7
Struttura della parete dei gram-negativi.
Esternamente al peptidoglicano è presente
una membrana che avvolge la cellula. La mem-
brana esterna, chimicamente diversa da tutte
le altre membrane biologiche, ha una struttura
asimmetrica e differentemente dalla membrana
citoplasmatica, contiene polisaccaridi. Lo strato
rivolto verso il peptidoglicano è costituito da
fosfolipidi mentre lo strato rivolto verso l’esterno
contiene una molecola peculiare detta lipopoli-
saccaride (LPS) (Figura 1.7).
Il lipopolisaccaride (LPS) della parete cel-
lulare dei batteri gram-negativi è costituito da
tre regioni ben distinte: una porzione lipidica
inserita nel foglietto esterna della membrana,
una porzione centrale oligosaccaridica e una
porzione polisaccaridica rivolta verso l’esterno
(Figura 1.8). La porzione lipidica, chiamata
“Lipide A”, costituita da un dimero di gluco-
samina fosforilata, al quale sono legate catene
di acidi grassi saturi, rappresenta la frazione
tossica della molecola o l’endotossina dei bat-
teri gram-negativi. IL lipide A sembra essere
coinvolto nelle maggiori manifestazioni cliniche
delle malattie da gram-negativi, come la febbre,
la coagulazione intravascolare disseminata e lo
shock. La tossicità del lipide A risiede nella sua
capacità di attivare il complemento e stimolare
il rilascio di numerose citochine da parte di
macrofagi, cellule dendritiche e altre cellule.
La porzione polisaccaridica del LPS è a sua
volta formata dal polisaccaride interno o core,
7
Lipopolisaccaride (LPS)
Membrana
esterna
Spazio
periplasmico
Membrana
citoplasmatica
con una struttura che si mantiene costante in
tutti i batteri gram-negativi e da un lungo poli-
saccaride esterno (l’antigene O) formato da
diverse unità saccaridiche che si estroflettono
all’esterno. L’antigene O è il principale anti-
gene della membrana esterna dei batteri gram-
negativi, la sua composizione varia tra le specie
e nell’ambito della stessa specie. Le varie catene
polisaccaridiche che lo compongono sono strut-
ture polari che conferiscono alla cellula batterica
una carica negativa superficiale e la capacità di
proteggersi da composti idrofobici dannosi.
La membrana esterna rappresenta una bar-
riera di permeabilità selettiva per molecole di
grandi dimensioni e per molecole idrofobi-
che proteggendo, quindi, i batteri da molecole
potenzialmente dannose presenti nell’ambiente.
Immerse nella membrana esterna vi sono le
porine (proteine trimeriche) che formano larghi
canali che consentono la diffusione passiva di
ioni e di molecole idrofile (zuccheri, aminoacidi).
Lo spazio compreso tra la membrana
esterna e la membrana citoplasmatica è deno-
minato spazio periplasmico. In tale spazio sono
presenti i componenti dei sistemi di trasporto
del ferro, metaboliti e differenti enzimi idrolitici
coinvolti nella degradazione di macromolecole
di grosse dimensioni. Nei patogeni gram-nega-
tivi, in tale scomparto, si trovano, inoltre, mole-
cole ad attività enzimatica coinvolte nella viru-
lenza batterica (es. proteasi, b-lattamasi, ecc.).
8 BATTERIOLOGIA

Antigene 0 Lunga catena polisaccaridica (fino a 40

zuccheri) costituita dalla ripetizione di
una serie di subunità tri-, tetra- e penta-
saccaridiche che comprendono zuccheri
diversi e non comuni, variabili nelle diver-
se specie batteriche. Possiede spiccate Antigene 0
proprietà antigeniche.
Core Corta catena di zuccheri (costante in tut-
ti i gram-negativi).
Lipide A Glicolipide formato da due glucosamine
fosforilate, estereficate con acidi grassi
saturi.

Core

Disaccaride
fosforilato

Lipide A

Acidi
grassi

Figura 1.8
Struttura dell’LPS.

La parete cellulare, a sua volta, può essere
rivestita da un involucro mucoso detto “cap-
sula”, generalmente di natura polisaccaridica,
non presente in tutti i batteri, che protegge
la cellula batterica dalla disidratazione, agisce
da barriera alle molecole idrofobiche tossiche
e rappresenta un importante fattore di viru-
lenza in quanto coinvolta nella resistenza alla
fagocitosi. Appendici caratteristiche della cel-
lula batterica sono le fimbrie, pili e flagelli.
I pili sono strutture adesive simili a capelli
che sporgono dalla superficie dei batteri. Dal
momento che i pili possono essere utilizzati
come appendici per il trasferimento di mate-
riale genetico durante la coniugazione batte-
rica, il termine “fimbria” è più comunemente
utilizzato per descrivere i pili la cui funzione è
dedicata all’adesione dei batteri ad una superfi-
cie. Identificati inizialmente solo negli organi-
smi gram-negativi come Escherichia coli, queste
strutture filamentose sono formate dal ripetersi
di subunità di una proteina detta pilina, che
si organizza con simmetria elicoidale attorno
ad un asse immaginario. All’estremo libero
della fimbria sono presenti, in numero varia-
bile, altre proteine dette adesine che conferi-
scono la specificità di legame. I flagelli sono
filamenti a struttura elicoidale, generalmente
Capitolo 1 Cellula batterica
monotrichi lofotrichi
peritrichi
anfitrichi
Figura 1.9
Disposizione dei flagelli.
di natura proteica, formati da subunità iden-
tiche di una proteina (flagellina), conferiscono
motilità ai batteri consentendo alla cellula di
avvicinarsi verso i nutrienti o di allontanarsi da
sostanze tossiche (chemiotassi). Le flagelline
sono diverse tra le differenti specie batteriche
e sono dotate di spiccate proprietà antigeniche,
rappresentando l’antigene H dei batteri che
presentano motilità. In base alla disposizione
dei flagelli i batteri vengono distinti in mono-
trichi (con unico flagello polare), lofotrichi
(con un ciuffo di flagelli ad un polo), amfitrichi
(un flagello in ciascuno dei due poli) e peritri-
chi (con flagelli distribuiti sull’intera superficie
cellulare) (Figura 1.9).
I membri di alcuni generi microbici gram-
positivi (Bacillus e Clostridium), in risposta ad
eventi ambientali avversi, come ad esempio la
mancanza di nutrienti, e/o un cambio significa-
tivo di pH, si differenziano per formare spore
(sporulazione) che vengono rilasciate per auto-
lisi della cellula madre. La spora, una forma
microbica in letargo metabolico, contiene una
copia completa del cromosoma e grazie ai suoi
spessi rivestimenti è resistente: alla penetrazione
di sostanze estranee; all’essiccamento; alle radia-
zioni ultraviolette e gamma e presenta, inol-
tre, una elevata termoresistenza. La resistenza
al calore delle spore è dovuta in parte alla loro
disidratazione e in parte alla presenza di grandi
quantità di dipicolinato di calcio. Le spore,
presenti ovunque, possono raggiungere qualsi-
9
COMPONENTI ACCESSORI
Fimbrie Strutture adesive di natura proteica co-
stituite da ripetizioni di unità proteiche
(pilina).
Flagelli Filamenti di struttura elicoidale, formati
da subunità identiche di una proteina
(flagellina) anche chiamate antigene
H; sono responsabili del movimento dei
batteri.
Capsula Matrice gelatinosa di natura polisac-
caridica e/o polipeptidica, protegge la
cellula batterica dalla disidratazione,
favorisce l’adesione ai tessuti, conferi-
sce resistenza alla fagocitosi, costituisce
l’antigene K.
Plasmidi Piccole molecole di DNA crcolare ex-
tracromosomico autoreplicante, con-
feriscono ai batteri che li posseggono
funzioni importanti, come ad esempio
resistenza a specifici antibiotici, o la ca-
pacità di produrre tossine, possono es-
sere trasferiti da una cellula a un’altra.
asi ambiente attraverso le polveri e altri veicoli,
possono sopravvivere per migliaia di anni, con-
servando intatto il loro potenziale infettivo. Il
passaggio delle spore dallo stato sporale a quello
vegetativo (germinazione) avviene in condizioni
ambientali favorevoli e la spora si trasforma in
una cellula metabolicamente attiva.
La formazione della spora, all’interno di
una cellula vegetativa, è un processo complesso
che in condizioni di laboratorio si completa in
8-10 ore e avviene secondo una precisa serie
di modifiche morfologiche e biochimiche. Le
spore hanno una struttura simile a quella delle
cellule vegetative, ma si differenziano da esse per
il fatto di essere circondate da peculiari involu-
cri. Il core, contiene il citoplasma, il materiale
nucleare e peculiari proteine citoplasmatiche,
è circondato dalla membrana plasmatica che
a sua volta è rivestita da una parete cellulare
rudimentale. Intorno a questa porzione cen-
trale si sovrappongono una serie di membrane;
la corteccia o cortex formata da peptidoglicani;
due rivestimenti (interno, esterno) contenenti
proteine; l’esosporio, membrana composta da
fosfolipidi e proteine (Figura 1.10).
10 BATTERIOLOGIA

Esosporio
Rivestimenti
Materiale genomico

Corteccia
Parete rudimentale
Membrana plasmatica
Core

Figura 1.10
Ultrastruttura della spora.

Questa parete conferisce ai micobatteri il

1.2 STRUTTURA DELLA PARETE
CELLULARE DEI MICOBATTERI
I micobatteri, bacilli aerobi, immobili non
sporigeni, sono caratterizzati da un parete par-
ticolarmente ricca in lipidi e glicolipidi insoliti.
La parete cellulare è composto da due seg-
menti, uno superiore e uno inferiore. Oltre la
membrana citoplasmatica vi è il peptidoglicano
legato covalentemente ai polisaccaridi arabino-
galattano, esterificati con acidi micolici. Il seg-
mento superiore è composto da lipidi liberi, in
cui si intercalano proteine della parete (lipo-ara-
bino-mannani, fosfoinositido-mannani, lipo-
mannani) (Figura 1.11).
vantaggio di essere completamente imperme-
abili ad una serie di sostanze potenzialmente
dannose e lentezza di replicazione nei terreni
di coltura. Difatti molti micobatteri (come
Mycobacterium bovis e Mycobacterium tuberculo-
sis) rientrano nella categoria dei micobatteri a
crescita lenta, aventi tempo di replicazione di
18-24 ore. Sono gram-positivi, ma si colorano
con il metodo di Ziehl-Neelsen che prevede l’u-
tilizzo del calore per la penetrazione del primo
colorante. Una volta colorati i micobatteri sono
difficilmente decolorabili, anche se trattati con
soluzioni di acido-alcool. Questa caratteristica
viene definita acido resistenza e i micobatteri
“bacilli alcool-acido resistenti”.

Lipo-arabino-mannani

Acidi micolici

Arabino-galattano

Peptidoglicano

Membrana
citoplasmatica Figura 1.11.
Struttura della parete
dei micobatteri.
 Risposta immunitaria agli agenti infettivi
Immunità: è un termine che definisce lo
stato di resistenza di un organismo animale a un
particolare microrganismo patogeno.
Sistema immunitario: è l’insieme delle cel-
lule (Figura 2.1), tessuti e molecole che determi-
nano tale resistenza.
Risposta immunitaria: è la sequenza di
reazioni che accadono in seguito al legame tra
le cellule e le molecole del sistema immunita-
rio con l’elemento estraneo. Il bersaglio delle
risposte immunitarie è l’antigene, di solito una
molecola estranea spesso localizzata sulla super-
ficie dei microrganismi che innesca una reazione
del sistema immunitario. Il nostro organismo è
costantemente esposto a una notevole varietà di
agenti infettivi, come i virus, i batteri, i funghi e
i parassiti.
Cellula staminale pluripotente
Cellula staminale
mieloide
Eritrocita
Granulocita
Natural killer
Monocita
(NK)
Cellula dendritica
Macrofago
(CD)
2
Le superfici epiteliali costituiscono una
prima linea di difesa e si comportano come
delle barriere chimico-fisiche che impediscono
l’ingresso dei microrganismi nell’ospite. Queste
barriere comprendono la cute e le mucose del
tratto respiratorio, gastroenterico e urogenitale.
La cute crea una barriera fisico-chimica
insuperabile per molti agenti patogeni in quanto
lo strato corneo, la parte più superficiale dell’e-
pidermide, è formato da diversi strati di cellule
appiattite, non vitali e ricche in cheratina. Inoltre,
il sebo e l’acidità della superficie cutanea (pH 5
circa) hanno proprietà battericide e fungicide. Il
muco, un colloide viscoso secreto dalle ghiandole
mucipare di numerosi tessuti del corpo, agisce da
ostacolo fisico e biologico intrappolando batteri e
piccole particelle; il riflesso della tosse e le ciglia
Cellula staminale
linfoide
Timo
Linfocita T
Linfocita B
Plasmacellula Figura 2.1
Principali cellule del sistema
immunitario.
12
LISOZIMA: contenuto nelle lacrime,
saliva, secrezioni nasali e fluidi corporei
idrolizza il peptidoglicano
IL MUCO E LE CIGLIA:
allontanano e sospingono
i microrganismi fuori dalle
cavità corporee
CUTE INTEGRA: barriera
invalicabile per la maggior parte
dei microrganismi. Gli acidi grassi
del sebo e la flora microbica
autoctona contribuiscono alla sua
protezione.
presenti in molte membrane allontanano le parti-
celle arrivate con l’aria; gli enzimi contenuti nelle
lacrime, nella saliva e nelle secrezioni mucose
(lisozima, defensine, lattoferrina) rappresentano
molecole antimicrobiche naturali; gli acidi grassi
della pelle, il pH gastrico e la flora microbica
commensale cooperano nell’impedire la coloniz-
zazione di microrganismi invasori (Figura 2.2).
Nel momento in cui un patogeno riesce
a oltrepassare le barriere epiteliali, il sistema
immune deve avviare meccanismi effettori per
eliminare l’agente infettivo. La prima fase di
difesa dell’ospite si basa sui meccanismi dell’im-
munità innata, una forma di protezione antica e
universale, immediata, altamente efficiente che
non ha memoria immunologica. Fanno parte del
sistema immunitario innato sia componenti cel-
lulari quali i macrofagi, le cellule dendritiche, i
neutrofili, gli eosinofili, i basofili, le cellule natu-
ral killer (NK) che fattori solubili quali i compo-
nenti del complemento, citochine e chemochine.
Tuttavia, se le risposte innate risultano inefficaci,
esse scatenano una risposta su larga scala mobi-
litando le risposte dell’immunità adattativa/
inducibile. Tale risposta coinvolge l’attivazione
di particolari cellule effettrici, i linfociti T e i lin-
BATTERIOLOGIA
LATTOFERRINA: secreta dalle cellule
ghiandolari è presente nei granuli
secondari dei neutrofili, nel latte, bile,
saliva e secrezioni del tratto genitale,
respiratorio e gastrointestinale, la sua
diretta attività antimicrobica è rivolta
verso i virus, batteri e funghi.
FLORA MICROBICA
COMMENSALE:
contribuisce ad impedire
l’attecchimento a livello
mucosale degli agenti
patogeni
IL pH DELLO STOMACO E DELLA
VAGINA: controlla e inibisce la
crescita dei microrganismi
Figura 2.2
Difese aspecifiche.
fociti B, e fattori solubili quali gli anticorpi e le
citochine. L’immunità adattativa o inducibile è
relativamente tardiva e si acquisisce in seguito
all’esposizione ad uno specifico antigene. Infatti
l’immunità adattativa riconosce l’individualità
molecolare dei singoli invasori, mantenendo una
memoria immunologica che impedisce succes-
sive infezioni con lo stesso patogeno.
2. 1. IMMUNITÀ INNATA
2.1.1 Pattern Recognition Receptors (PRR)
Il riconoscimento dei patogeni, da parte
delle cellule dell’immunità innata, avviene ad
opera di un limitato numero di recettori sia
solubili, di superficie che intracellulari, alta-
mente conservati dal punto di vista filogene-
tico, detti Pattern Recognition Receptors
(PRR). Tali recettori individuano sia i profili
molecolari associati ai patogeni detti PAMP
(Pathogen-Associated Molecular Patterns)
(es. LPS, flagellina ecc) che quelli associati al
danno (Damage-Associated Molecular Pat-
terns, DAMPs). Esistono gruppi funzional-
Capitolo 2 Risposta immunitaria agli agenti infettivi
Lipoproteine,
peptidoglicano Triacil lipopetide Flagellina
TLR-2 TLR-6 TLR-2 TLR-1 TLR-5
CpG non ssRNA ssRNA
metilate virale virale
TLR-9 TLR-7 TLR-8
A B
Figura 2.3
Legame dei TLR con i PAMP microbici (A) e attivazione di NFκB con conseguente produzione di citochine infiammatorie (B).
mente diversi di PRR dei quali i più importanti
sono quelli pro-infiammatori e comprendono
il complemento (PRR solubili), i Toll-Like
receptors (TLR) (Figura 2.3), sia solubili che
espressi sulla superficie delle cellule dendritiche
e macrofagiche e delle cellule di alcuni epiteli
mucosi (es. intestino, vescica), e i NOD-Like
receptors (NLR) a localizzazione intracellu-
lare. Il legame di questi recettori con compo-
nenti microbici innesca una cascata di segnali
che conduce infine all’attivazione del fattore
nucleare di trascrizione (NF-kB) e alla tra-
scrizione di citochine pro-infiammatorie e di
mediatori lipidici responsabili di: 1) la risposta
infiammatoria; 2) i meccanismi microbicidi; 3)
le risposte adattative. Polimorfismi funzionali
di questi recettori sembrano contribuire alla
suscettibilità individuale a determinati agenti
infettivi. La predisposizione alla lebbra, che è
causata da Mycobacterium leprae, è stata colle-
gata ad una mutazione nel dominio extracellu-
lare di TLR-2. Analogamente, una mutazione
comune nei TLR-5 porta ad un aumento della
suscettibilità alle infezioni da Legionella pneu-
mophila.
13
LPS TLR
MyD88
IRAK1/4
TLR-4 TRAF6
A20 TAB2/3
TAK1
CLYD NEMO
IKKα
IKKβ
dsRNA Citochine
pro-infiammatorie
NF-κB
TLR-3
NF-κB
2.1.2 Complemento
Il sistema del complemento è costituito da
circa 35-40 proteine e glico-proteine presenti
nel sangue o sulla superficie delle cellule. La sua
principale funzione biologica è riconoscere “par-
ticelle e macromolecole estranee” e promuovere
la loro eliminazione tramite: 1) opsonizzazione
(fenomeno mediante il quale alcuni componenti
del complemento si legano alle strutture anti-
geniche superficiali del patogeno rendendolo
riconoscibile dai recettori cellulari localizzati
sulle cellule fagocitiche); 2) lisi cellulare e batte-
rica; 3) reclutamento di varie cellule immuno-
competenti, quali cellule fagocitarie (monociti,
macrofagi, cellule polinucleate), linfociti B e lin-
fociti T.
Storicamente il complemento è stato consi-
derato un sistema della difesa immunitaria per
lo più rivolta verso i batteri, ma negli ultimi 30
anni è stato riconosciuto che esso ha anche un
importante ruolo omeostatico. Le macromo-
lecole estranee che riconosce possono essere
microrganismi invasori (batteri, virus, funghi),
ma anche componenti cellulari danneggiati o
alterati “self componenti” come cellule apop-
totiche e necrotiche o assemblaggi anomali di
14
proteine (es. amiloidi, coaguli o aggregati di
anticorpi). Le proteine del complemento rico-
noscono, legandosi, una gamma molto ampia di
bersagli biologici e quindi non è sorprendente
che esse riconoscano anche materiali sintetici,
compresi liposomi e vari polimeri. L’attività
del sistema è regolamentata da diverse proteine
endogene (sia solubili nel plasma o sulla super-
ficie della cellula ospite). Tuttavia quando la
regolazione è imperfetta, l’attivazione del com-
plemento si associa con lo sviluppo di diverse
malattie. Una eccessiva o inappropriata atti-
vazione può causare danni ai tessuti e malat-
tie quali l’artrite reumatoide, la degenerazione
maculare senile, la sclerosi multipla, l’ictus ische-
mico ecc. Un’attivazione insufficiente è associata
con una maggiore suscettibilità alle infezioni
(prevalentemente batteriche) e con lo sviluppo
di malattie autoimmuni come il lupus eritema-
toso sistemico. Le componenti solubili del com-
plemento normalmente circolano come proteasi
inattive e, quando attivate, agiscono innescando
una cascata enzimatica attraverso una varietà di
VIA CLASSICA
complesso
IgG/IgM - antigeni
VIA LECTINO -
MEDIATA C3-convertasi
complessi MBL
VIA ALTERNATIVA
idrolisi spontanea
di C3
Amplificazione del
Vie di attivazione del complemento e seguente cascata enzimatica.
BATTERIOLOGIA
interazioni proteina-proteina. L’attivazione del
complemento può avvenire attraverso tre moda-
lità principali: la via classica, la via alternativa e
la via lectino-mediata (Figura 2.4).
La via classica può essere attivata dalla asso-
ciazione del componente C1q con la superficie
microbica, o da complessi antigene-anticorpo;
C1q può legare anche un’ampia varietà di atti-
vatori non immunoglobulinici. La via alterna-
tiva è attivata dal legame del componente C3
(C3b), attivato spontaneamente, a componenti
superficiali dei diversi patogeni (lipopolisacca-
ride -LPS, acidi tecoici e frammenti di pepti-
doglicano). La via lectino-mediata è attivata
da una proteina legante il mannosio (Mannose
Binding Lectin, MBL) che interagisce con car-
boidrati provvisti di un residuo di mannosio o
fruttosio terminale, tipicamente presenti nelle
glicoproteine e nei glicolipidi della parete batte-
rica o superficie virale.
Tutte le tre vie, attraverso una serie di rea-
zioni enzimatiche, conducono alla formazione
di una C3 convertasi che porterà a sua volta alla
Anafilotossine richiamano
neutrofili e monociti
C3a C5a
C3 C5
C3b C5b
Auto-
amplificazione
Complesso per
Opsonizzazione
segnale l’attacco alla membrana
Figura 2.4
Capitolo 2 Risposta immunitaria agli agenti infettivi
formazione dei componenti C3a, C3b, C5a, C5b,
C6, C7, C8, e C9. I componenti C5b, C6, C7,
C8 e C9, in particolare, formano il complesso di
attacco alla membrana, utilizzato dall’ospite per
lisare i batteri gram-negativi.
C5a e una potente anafilotossina, induce la
liberazione di istamina da parte dei mastociti,
richiama neutrofili e macrofagi nel focolaio di
infezione, altera la permeabilità vasale, aumenta
notevolmente l’interazione fra le integrine dei
leucociti e l’endotelio. Tra i componenti del
sistema del complemento, C5a e il più potente
mediatore infiammatorio.
C5b si lega alla membrana microbica e faci-
lita la formazione del complesso composto da
C6, C7, C8 e C9, che lisa la membrana cellulare
dei batteri.
C3a è una potente anafilotossina che sti-
mola il rilascio di istamina da parte dei masto-
citi, aumentando la permeabilità vasale, e che-
miotattica per i neutrofili e macrofagi.
C3b è un’opsonina e come tale si lega alla
superficie dei microrganismi patogeni facilitando
il loro riconoscimento da parte dei fagociti (neu-
trofili e macrofagi che esprimono i recettori per
il C3b). Il C3b forma un complesso proteolitico
con altre componenti del complemento per per-
mettere il clivaggio di C5 nelle porzioni a e b.
È stato dimostrato che tutte e tre le vie svol-
gono un ruolo importante nella sepsi. Durante
la sepsi, la sovra-attivazione del sistema del
complemento provoca un danno multiorgano
ed una compromessa risposta immunitaria.
2.1.3 Cellule dell’immunità innata
Linea monocitario-macrofagica: le cellule
della linea monocito-macrofagica (Tabella 2.1)
formano il cosiddetto sistema dei fagociti mono-
nucleati che include i precursori nel midollo
osseo, i monociti circolanti e i macrofagi tissutali.
I fagociti mononucleati derivano dalla cellula
staminale pluripotente del midollo osseo definita
colony-forming unit granulocyte-monocyte
(CFU-GM), capostipite comune della linea gra-
nulocitaria e della linea monocito-macrofagica.
La CFU-GM, sotto l’influenza di citochine, dà
origine ai monoblasti che successivamente dif-
15
Tab 2.1
Principali componenti cellulari del sistema immunitario inna-
to e funzioni cellulari
Tipo cellulare Funzione
Cellule dendritiche Cattura e presentazione
dell’antigene (APC o antigen
presenting cell), attivazione
delle risposte immunitarie
Macrofagi Fagocitosi e uccisione
intracellulare, presentazio-
ne dell’antigene ai linfociti
T, riparazione dei tessuti
danneggiati
Neutrofili Fagocitosi e uccisione dei
batteri
Cellule Natural killer Lisi delle cellule trasformate
dai tumori o da virus, ampli-
ficazione dell’infiammazione
nelle infezioni batteriche.
ferenziano a monociti maturi. Questo periodo
dura circa 6 giorni, al termine del quale i mono-
citi maturi sostano ancora un giorno nel midollo
e poi entrano nel torrente circolatorio. Dopo una
permanenza media in circolo di 1-3 giorni, una
parte di questa popolazione permane nel sangue
trasformandosi in cellule dendritiche, mentre
la maggior parte migra nei tessuti formando i
macrofagi. In assenza di un processo infiamma-
torio localizzato che richiami chemiotatticamente
in modo selettivo i monociti circolanti, questi
migrano nei tessuti in modo casuale. Una volta
pervenuti nei tessuti, si trasformano in macrofagi
tissutali acquisendo caratteristiche morfologiche
e talora proprietà funzionali, tessuto-specifiche,
presumibilmente indotte da stimoli locali. Si ha,
quindi, una grande varietà di macrofagi tissutali,
spesso definiti in vario modo (es. cellule di Kupfer
nel fegato, cellule della microglia nel sistema ner-
voso centrale, macrofagi alveolari nei polmoni,
osteoclasti quelli nel tessuto osseo e le cellule delle
placche del Peyer nell’intestino) (Figura 2.5).
I macrofagi esprimono un’ampia gamma di
recettori, come i recettori di membrana per il
frammento costante (Fc) delle immunoglobu-
line (Ig), per la frazione C3b del complemento.
16 BATTERIOLOGIA

Cellule della
microglia
Macrofagi
intraoculari

Macrofagi
alveolari
Cellule di
Kupfer

Macrofagi
splenici

Cellule M delle
placche del Peyer
Osteoclasti

Macrofagi
sub-capsulari

Figura 2.5
Macrofagi tissutali.

Questi recettori promuovono la fagocitosi di I macrofagi, quando sono in uno stato di

antigeni, batteri e virus rivestiti da queste pro-
teine, che hanno quindi attività opsonizzante. I
recettori Toll-like e gli altri PRR riconoscono
strutture molecolari comuni dei patogeni. Il
legame tra questi recettori macrofagici e l’agente
rivestito da queste opsonine ne induce la fago-
citosi e il rilascio di interleuchina-1 (IL-1) e del
fattore di necrosi tumorale (TNF) che danno
inizio alle reazioni infiammatorie (Figura 2.6).
OPSONIZZAZIONE FAGOCITOSI
C3
b
quiescenza, hanno scarse capacità di fagocitosi e
di uccisione intracellulare, ma tali processi pos-
sono essere notevolmente amplificati dalla pro-
duzione di interferone gamma (IFN−γ) da parte
dei linfociti T e dalle cellule natural killer (NK).
L’uccisione intracellulare dei microrgani-
smi fagocitati è dovuta sia a processi enzimatici
che ossidativi. I processi enzimatici richie-
dono la maturazione del fagosoma e la succes-
siva fusione con i lisosomi; questi ultimi river-
sano nel fagosoma enzimi capaci di idrolizzare
ogni tipo di macromolecola biologica.
I processi ossidativi comprendono mecca-
nismi ossigeno dipendenti con produzione di

specie reattive dell’ossigeno (ROS) come, il

IL-1; TNF perossido di idrogeno (H2O2), l’anione supe-
rossido (O2-), il radicale ossidrile (·OH), la
Fc mieloperossidasi e di specie reattive dell’azoto
(RNS) come il monossido di azoto (NO). Inol-
tre, come le cellule dendritiche, i macrofagi si
INFIAMMAZIONE
comportano come cellule “antigen-presen-
ting-cell“(APC) accessorie che presentano
l’antigene ai linfociti T. Nella fase di risoluzione
Figura 2.6
dell’infiammazione, i macrofagi favoriscono la
Opsonizzazione mediata dal fattore del complemento C3b rigenerazione tissutale grazie alla secrezione di
e dagli anticorpi. fattori angiogenetici.
Capitolo 2 Risposta immunitaria agli agenti infettivi
Cellule dendritiche (CD): sono un gruppo
eterogeneo di popolazioni cellulari distinguibili
in base alla distribuzione anatomica, al feno-
tipo, alle modalità di presentazione dell’anti-
gene e al profilo di citochine prodotte. Carat-
teristica fondamentale delle CD è la loro breve
emivita (circa 3-5 giorni) e la sostituzione
continua da precursori del midollo osseo. Sono
potenti cellule professionali presentanti l’anti-
gene (APC) che riconoscono gli agenti pato-
geni, direttamente o indirettamente, attraverso
la percezione di cambiamenti nell’ambiente,
come il danno cellulare o l’infiammazione.
Le CD hanno in comune alcune carat-
teristiche: 1) una morfologia irregolare con
prolungamenti e protrusioni filamentose che
ne aumentano la superficie e sono in grado di
allungarsi e ritrarsi consentendo stretti contatti
con le cellule del microambiente nelle quali
sono inserite; 2) la localizzazione nei tessuti di
captazione (pelle e mucose) come CD imma-
ture e in quelli di presentazione dell’antigene
(linfonodi e milza), come CD mature; 3) la
funzione, in quanto essenzialmente specializ-
zate nella cattura e presentazione dell’antigene
(APC). Le forme immature fungono da sen-
tinelle nei tessuti periferici con il compito di
catturare antigeni e digerire detriti cellulari.
Le CD esprimono diversi recettori PRR ed è
il legame di questi con particolari molecole di
origine microbica che innesca una cascata di
segnali che attiva la cellula stessa alla fagocitosi.
La CD subisce un processo di maturazione,
perde la sua capacità fagocitica e migra negli
organi linfoidi. Le cellule dendritiche mature
sono le uniche cellule in grado di attivare i
linfociti T naïve, e possono caricare i peptidi
endocitati (antigeni) su molecole del com-
plesso maggiore di istocompatibilità (MHC)
sia di classe I che di classe II (Figura 2.7).
Le molecole del complesso maggiore di isto-
compatibilità (MHC) esistono in due forme prin-
cipali, le molecole MHC di classe I e di classe
II. Mentre le molecole di classe I sono espresse
da quasi tutte le cellule nucleate, le molecole di
classe II sono costitutivamente espresse solo
dalle cellule presentanti l’antigene (APC).
17
APC MHCII
TCR Peptide
CD4 antigenico
Linfocita T naïve Attivazione
Figura 2.7
Attivazione dei linfociti T naïve da parte
delle cellule dendritiche.
Le molecole MHC I presentano i peptidi
derivati da proteine sintetizzate nel citosol, (i
peptidi derivati dalla degradazione di patogeni
intracellulari si formano nel citosol) e sono facil-
mente inducibili dagli IFN prodotti in caso di
infezione virale. In questo modo è favorita la
presentazione dell’antigene ai linfociti T cito-
tossici CD8+ che riconoscono l’antigene legato
alle proteine HLA Classe I, causando la morte
della cellula infetta.
Le molecole MHC II presentano pep-
tidi derivanti da antigeni internalizzati nelle
vescicole intracellulari (microrganismi e pro-
teine extracelllulari). Quando un microrga-
nismo patogeno a stile di vita extracellulare
viene endocitato, grazie all’azione proteolitica
di enzimi lisosomiali viene degradato e i pep-
tidi derivanti sono inseriti nelle molecole MHC
di classe II neosintetizzate. I linfociti T helper
CD4+ naïve legano l’antigene presentato dalle
molecole MHCII, si attivano e iniziano a proli-
ferare (Figura 2.8).
Oltre a favorire il riconoscimento antige-
nico, le CD mature possono guidare il diffe-
renziamento dei linfociti T naïve, da esse sti-
molati, verso un profilo Th-1, caratterizzato
da attività citolitica cellulare (promuove lo
18 BATTERIOLOGIA

A B

TCD4+ TCD8+

TCR TCR
MHCII MHCI

Fagolisosoma
Endosoma

Figura 2.8
Golgi Via di processazio-
ne per il complesso
MHCII MHC di classe II (A)
e di classe I (B).

sviluppo di una risposta immune cellulare effi-
cace contro i patogeni intracellulari), verso un
profilo Th-2 (che promuove lo sviluppo di una
risposta immune umorale mediata dalla pro-
duzione di anticorpi e l’amplificazione della
risposta innata) e T-regolatorio (promuove
lo sviluppo di una risposta immune tolleroge-
nica). Inoltre, le CD mature attivate secernono
citochine come l’interleuchina-12 (IL-2) che
promuove l’attivazione dei linfociti T, l’inter-
leuchina-6 (IL-6) che promuove l’attivazione
dei linfociti B, l’interleuchina-8 (IL-8) che
promuove il reclutamento dei neutrofili, il fat-
tore di necrosi tumorale-alfa (TNF-α) e l’in-
terleuchina-1 (IL-1) che potenziano la risposta
infiammatoria. È stato dimostrato, inoltre, un
loro ruolo cruciale nell’attivazione delle cellule
NK (Figura 2.9).

Presentazione dell’antigerene e
Antigene produzione di citochine
IL-1α, IL-1β, IL-15, IL-18,
IFN-α, IFN-β, IFN-y, IL-4,
IL-10, IL-6, IL-17, IL-16,
TNF-α

Cellula dendritica Fagocitosi, maturazione

immatura e migrazione ai linfonodi
IL-12

IL-6

Linfocita T Cellule NK

Linfocita B

Figura 2.9
Attivazione da parte delle cellule dendritiche dei linfociti T, B e delle cellule NK.
Capitolo 2 Risposta immunitaria agli agenti infettivi
Reclutamento
neutrofili
Macrofago
Penetrazione
Fagocitosi
Diapedesi
Neutrofilo
Neutrofili: i neutrofili, chiamati anche
leucociti polimorfonucleati, rappresentano il
50-60% della popolazione leucocitaria circo-
lante. La loro funzione principale è perlustrare i
tessuti segnalando e uccidendo i microrganismi.
La loro produzione avviene nel midollo osseo
da cellule staminali ematopoietiche. Una volta
maturati, i neutrofili sono rilasciati in circolo
dove permangono per 4-10 ore prima di ripar-
tirsi tra “pool marginale” nell’endotelio vascolare
e “pool tissutale” extravascolare, dove sopravvi-
vono per 1 o 2 giorni.
I neutrofili invecchiati vanno incontro ad
apoptosi (morte cellulare programmata) e sono
quindi rimossi dai macrofagi del fegato e della
milza.
I neutrofili possiedono diversi tipi di granuli
intra-citoplasmatici che si formano sequen-
zialmente durante la differenziazione delle cel-
lule progenitrici mieloidi. I granuli primari o
azzurrofili contengono numerose proteine con
attività battericida. Le più rappresentative sono
la mieloperossidasi (MPO) e le α-defensine.
I granuli secondari o specifici contengono pre-
valentemente lisozima e lattoferrina. I granuli
terziari, solo presenti nelle forme immature
come i “neutrofili banda” o segmentati, sono
ricchi di lisozima e di gelatinasi. I meccanismi
microbicidi, comunque, sono una combinazione
19
Figura 2.10
Migrazione dei neutrofili attraverso le
pareti dei vasi sanguigni, in risposta a
segnali chimici infiammatori.
di processi enzimatici e ossidativi che sono atti-
vati contemporaneamente con la fagocitosi.
In presenza di segnali di pericolo, i neu-
trofili si dirigono verso il punto dove massimo
è il segnale e se incontrano i microrganismi li
inglobano e riversano nel fagosoma il contenuto
dei granuli. Se la fagocitosi non può avvenire,
i neutrofili scaricano all’esterno il contenuto
dei granuli con uccisione dei microrganismi e
distruzione del tessuto circostante (Figura 2.10).
La formazione del pus è la conseguenza di
tale strategia. Oltre al meccanismo di fagocitosi,
i neutrofili sono in parte modulatori della rispo-
sta infiammatoria attivando il rilascio di alcune
citochine ad azione pro-infiammatoria come
IL-1, IL- 6 e TNF-α. Con il risolversi dell’infe-
zione, i neutrofili muoiono e sono fagocitati dai
macrofagi i quali si attivano a riparare i tessuti e
bloccare l’infiammazione.
Cellule Natural Killer (NK): si tratta di una
popolazione linfoide presente pressoché esclu-
sivamente nel sangue periferico, nel midollo
osseo o nella milza. Possono tuttavia migrare
nei tessuti, sede di infiammazione, in risposta
a mediatori chemiotattici prodotti da varie cel-
lule infiammatorie. Le funzioni delle cellule NK
sono controllate da una vasta gamma di recet-
tori inibitori e attivatori che caratterizzano dif-
ferenti sottoinsiemi, funzionalmente distinti, di
20
cellule NK. Anche se normalmente classificate
come parte dell’immunità innata, recentemente
è stato evidenziato che le cellule NK presentano
molte caratteristiche normalmente associate con
le cellule dell’immunità adattativa. Queste com-
prendono l’ampliamento delle cellule specifiche
per il patogeno, la generazione di cellule della
memoria che persistono per lungo tempo dopo
l’incontro con l’antigene e l’attivazione di una
più ampia risposta secondaria.
Le funzioni effettrici delle NK sono la lisi
delle cellule trasformate dai tumori o da virus
e l’amplificazione dell’infiammazione nelle
infezioni batteriche. Le cellule NK attivate
producono interferon gamma (IFN-γ) e altre
citochine (IL-5 e IL-13) che potenziano la
maturazione delle cellule APC e l’attività dei
linfociti T. La lisi della cellula bersaglio avviene
grazie alla liberazione di due proteine contenute
nei granuli intracitoplasmatici di queste cellule:
le perforine, che provocano la formazione di
pori nella membrana della cellula bersaglio e i
granzimi, che penetrando attraverso questi pori
inducono l’apoptosi.
Eosinofili: vengono prodotti dal midollo
osseo e sono importanti nella risposta immuni-
taria, soprattutto nei confronti dei parassiti. Par-
ticolarmente attivi durante le reazioni infiam-
matorie e allergiche contribuiscono al processo
flogistico e al danno tissutale attraverso il rilascio
di sostanze ossidanti ed enzimi tossici. Oltre a
favorire le risposte infiammatorie, gli eosinofili
hanno anche azione regolatoria.
Basofili: vengono prodotti nel midollo
osseo, sono immessi in circolo in forma diffe-
renziata e reclutati nei tessuti interessati da
reazioni infiammatorie. Si caratterizzano per i
grossi granuli citoplasmatici, che contengono
istamina, bradichinina e serotonina. Tali granuli,
rilasciati in seguito a danno o infezione, sono
importanti nel processo infiammatorio poiché
hanno il compito di aumentare la permeabilità
dei capillari.
Le citochine: le citochine sono piccole
proteine non strutturali con peso molecolare
che varia da 8.000 a 40.000 dalton (Da). Ori-
ginariamente chiamate linfochine e monochine
BATTERIOLOGIA
per indicare le proprie fonti cellulari, è apparso
chiaro che il termine “citochina” sia la descri-
zione migliore, poiché quasi tutte le cellule
nucleate, fondamentalmente quelle del sistema
immunitario, sono in grado di sintetizzarle
in risposta ad uno stimolo immunologico. Le
citochine hanno un’affinità elevatissima per i
loro recettori per cui sono in grado di mediare
effetti biologici a concentrazioni picomolari. Il
legame di una citochina alla sua cellula bersaglio
può stimolare sia l’espressione di recettori per le
citochine sia la produzione di altre citochine che
a loro volta agiscono su altre cellule bersaglio
(effetto a cascata). Le citochine possono agire
sulla stessa cellula o su cellule vicine e avere
tra di loro effetti antagonisti oppure sinergici.
Molte citochine hanno la stessa attività biolo-
gica, per cui se una citochina è eliminata, altre
possono compensare la sua mancanza.
Non c’è sequenza aminoacidica o struttura
tridimensionale comune a tutte le citochine,
piuttosto sono le loro attività biologiche che
ci permettono di raggrupparle in diverse classi.
Per la maggior parte, le citochine sono coin-
volte nella risposta dell’ospite alle infezioni
durante la fase effettrice dell’immunità innata
e di quella inducibile per mediare e controllare
la risposta immunitaria, la reazione infiam-
matoria e la fagocitosi. Alcune citochine pro-
muovono l’infiammazione e sono chiamate
citochine pro-infiammatorie, mentre altre
citochine sopprimono l’attività di citochine
pro-infiammatorie e sono chiamate citochine
anti-infiammatorie. Ad esempio, l’interleu-
china- 4 (IL-4), l’interleuchina-10 (IL-10) e
l’interleuchina-13 (IL-13) sono potenti atti-
vatori dei linfociti B. Tuttavia, IL-4, IL-10 e
IL-13 sono anche potenti agenti anti-infiam-
matori, in virtù della loro capacita di soppri-
mere i geni per le citochine pro-infiammato-
rie, come IL-1 e il fattore di necrosi tumorale
(TNF). Queste ultime, quando sono sommi-
nistrate agli esseri umani, producono febbre,
infiammazione, distruzione dei tessuti e, in
alcuni casi, shock e morte.
L’interferone-γ (IFN-γ) è un altro esem-
pio della natura pleiotropica delle citochine.
Capitolo 2 Risposta immunitaria agli agenti infettivi 21

Esso possiede attività antivirale ma è anche un

attivatore della via che induce la formazione di
linfociti T citotossici. Ciononostante, IFN-γ è
considerato una citochina pro-infiammatoria
perché potenzia l’attività del TNF e induce la
produzione di monossido di azoto (NO).
Un’altra classe di molecole che ha un’azione
pro-infiammatoria è quella delle chemochine,
piccoli peptidi che facilitano il passaggio dei
leucociti dal circolo ai tessuti. La chemochina
prototipo e l’interleuchina 8 (IL-8), un fattore
chemiotattico per i neutrofili nei quali induce
l’adesione all’endotelio e la degranulazione.
IL-1 e TNF sono anch’essi induttori di
molecole endoteliali di adesione, essenziali per
l’adesione dei leucociti alla superficie endoteliale
prima della migrazione nei tessuti (Tabella 2.2).
2.2 COMPONENTI PRINCIPALI
DELL’IMMUNITÀ ADATTATIVA
L’immunità adattativa si basa essenzial-
mente su diversi tipi di linfociti (Tabella 2. 3) e
sugli anticorpi.
Linfociti T: prodotti nel midollo osseo,
maturano e si differenziano a livello del tessuto
linfoide del timo. Controllano, sopprimono o
attivano la risposta immunitaria e la risposta
infiammatoria. Provvedono direttamente all’e-
liminazione di patogeni intracellulari (es. virus,
micobatteri), regolano la funzione dei linfociti
B, reclutano le cellule coinvolte nella fase effet-
trice della risposta immunitaria modulandone la
funzione.

Tab 2.2
Principali citochine dell’immunità innata

Citochina Funzioni
TNF-α È una potente citochina pleiotropica pro-infiammatoria. È prodotta dai macrofagi attivati ma an-
che dai linfociti, fibroblasti e cheratinociti. Essa induce il reclutamento di neutrofili e macrofagi nel
sito d’infezione stimolando sia le cellule endoteliali a produrre molecole di adesione sia attraverso
la produzione di chemochine. TNF promuove, inoltre, la proliferazione cellulare e l’apoptosi.
IL-1 È una potente citochina pro-infiammatoria prodotta dai macrofagi attivati. I suoi effetti sono simili
a quelli di TNF-α. IL-1 stimola la proliferazione delle cellule B, inducendole a produrre immunoglo-
buline e le cellule T-helper (Th) a produrre IL-2.
IL-6 Prodotta da vari tipi di cellule, in particolare dai macrofagi, dalle cellule endoteliali e dai fibroblasti
come risposta all’IL-1 e in minor misura al TNF. Ha azione co-stimolante con IL-1 e IL-2 sulla prolife-
razione dei Linfociti T, effetto differenziante sui linfociti B, effetto proliferativo sulle plasmacellule,
attività piastrinopoietica.
IL-18 Prodotta principalmente dai macrofagi, è una citochina pro-infiammatoria che gioca un ruolo im-
portante sia nell’immunità innata sia in quella acquisita, poiché è in grado di stimolare entrambe
le risposte mediate Th1 e Th2. La funzione più importante dell’IL-18 è di indurre la produzione di TNF
e IFN dalle cellule T helper (Th), linfociti B e NK.
IL-8 appartenente alla famiglia delle chemochine, è stata inizialmente descritta come un fattore di
chemiotassi per i neutrofili; più recentemente si è dimostrata un potente fattore angiogenetico in
grado di indurre chemiotassi e proliferazione di cellule endoteliali in vivo e in vitro.
IL-12 Prodotta dai macrofagi e cellule dendritiche, stimola la produzione di IFN-γ e induce la differenzia-
zione dei linfociti T helper (Th) verso un profilo Th1. Innalza, inoltre, le funzioni citolitiche dei linfociti
T citotossici e delle NK.
IFN Gli IFN sono classificati in tre tipi: IFN di Tipo I (IFN-I), di Tipo II (IFN-II) e di Tipo III (IFN-III). Sono sinte-
tizzati in seguito all’esposizione diretta ad acidi nucleici batterici, virali o al LPS. Quelli di tipo I e III e
conferiscono ad altre cellule una certa resistenza all’infezione da virus. IFN-γ (di tipo II) è prodotto
principalmente dai linfociti T e dalle cellule NK, in seguito a stimolazione da parte di IL-12 e IL-18, ha
un ruolo importante nel potenziare la fagocitosi e l’uccisione di patogeni batterici intracellulari.
22 BATTERIOLOGIA

Tab 2.3 fociti T CD8+ o linfociti T citotossici (CTL).

Principali componenti cellulari del sistema immunitario indu-
cibile
Componente Funzioni
Linfociti T Controllano, sopprimono o at-
tivano la risposta immunitaria
e la risposta infiammatoria.
Linfociti T helper Producono citochine che atti-
(Th) vano la risposta immunitaria
umorale e cellulare.
Linfociti T citotos- Riconoscono e lisano le cellule
sici (CTL) infettate da virus, le cellule tu-
morali, producono anche cito-
chine.
Linfociti B Producono anticorpi, sono in
grado di presentare l’antigene
ai linfociti T.
I linfociti T, in base alla presenza di partico-
lari molecole, possono essere differenziati in lin-
fociti T CD4+ o linfociti T helper (Th) e in lin-
Come abbiamo già detto, i linfociti CD4+ ven-
gono attivati da complessi Ag-MHC di classe
II, mentre i CD8+ da complessi Ag-MHC di
classe I. Inoltre, i linfociti T esprimono sulla
superficie un recettore per l’antigene chiamato
TCR (recettore per l’antigene dei linfociti T).
Ogni clone esprime un recettore con un’unica
sequenza aminoacidica.
In base alle citochine prodotte dalle APC, i
linfociti Th possono suddividersi in diverse sotto-
popolazioni: Th1, Th2, Th17 e Treg. (Figura 2.11).
La popolazione Th1 produce principal-
mente IFN-γ, un fattore fondamentale nel
potenziare la fagocitosi e l’uccisione di patogeni
intracellulari da parte dei macrofagi. La popola-
zione Th2 produce IL-4, IL-5, IL-6 e IL-13 che
potenziano la produzione di IgG e controllano
la risposta Th1.
La risposta Th2 induce, inoltre, il differen-
ziamento dei linfociti B e svolge un ruolo pro-

ATTIVAZIONE E DIFFERENZIAZIONE DEI LINFOCITI T

APC
CD4 Linfocita T naïve
MHC II TCR

CD80/CD86 CD28

CITOCHINE

Citochine IFNγ, IL-2 IL-6 IL-10

polarizzanti IL-12 IL-4 IL-23 TGF-β
TGF-β

Subset Th Th1 Th2 Th17 Treg

Citochine
prodotte
IFNγ, IL-14, IL-5 IL-17, IL-10, Figura 2.11
TNF, IL-13 IL-22 TGF-β Polarizzazione dei linfo-
IL-12 citi CD4+.
Capitolo 2 Risposta immunitaria agli agenti infettivi
tettivo nei confronti dei parassiti pluricellulari. I
linfociti Th17 sono considerati regolatori posi-
tivi delle risposte immunitarie perché produ-
cono citochine pro-infiammatorie, tra cui IL-17
e IL-22. La produzione di queste citochine pro-
muove il reclutamento di cellule immunitarie,
come macrofagi, neutrofili e linfociti, nei siti
infiammatori, ma può anche causare patologie
tissutali. I linfociti Treg (linfociti T regolatori)
sono linfociti T soppressivi che hanno un ruolo
essenziale nel mantenere l’equilibrio tra attiva-
zione immunitaria e tolleranza.
I linfociti T citotossici (CTL) sono impor-
tanti mediatori dell’immunità adattativa; il loro
principale ruolo è quello di monitorare tutte
le cellule del corpo e sono pronti a distruggere
tutto ciò che è considerato essere una minac-
cia per l’integrità dell’ospite, come ad esempio,
le cellule infettate da virus, batteri e protozoi.
I CTL, una volta attivati dal complesso Ag-
MHC di classe I, si espandono clonalmente e
possono distruggere qualsiasi cellula che esprime
il peptide antigenico nel contesto delle molecole
MHC di classe I. Ciò contribuisce all’elimina-
zione del patogeno e alla formazione delle cel-
lule della memoria le quali persistono per l’in-
Cellula
dendritica
T CD8+
CD8
MHC-1 TCR
CD80 CD28
Granzimi
APOPTOSI
Perforina
Cellula infetta
23
tera vita dell’ospite. Queste cellule sono capaci
di rispondere rapidamente in caso di reinfezione
con l’agente patogeno specifico.
IL principale meccanismo attraverso il quale
i CTL uccidono la cellula bersaglio è il rilascio
di proteine citotossiche (granzimi A, B e C, e
perforina) contenute nei granuli citoplasmatici
che, raggiungendo la cellula infetta e ne indu-
cono la lisi per apoptosi (Figura 2.12).
Un altro meccanismo è diretto dalle cito-
chine come l’IFN-γ, il TNF-α e diverse che-
mochine, che vengono prodotte e secrete fino
a quando continua la stimolazione dei TCR.
Tali citochine hanno la funzione di reclutare
e/o innescare l’attività microbicida delle cellule
effettrici come i macrofagi e neutrofili. I CTL
forniscono, inoltre, un certo grado di protezione
contro lo sviluppo spontaneo di tumori maligni,
in virtù della loro capacità di rilevare differenze
antigeniche, quantitative e qualitative, nelle cel-
lule trasformate.
Linfociti B: nascono nel midollo osseo,
dove completano la loro maturazione, passano
nel circolo sanguigno e tendono a localizzarsi
nei linfonodi dove costituiscono ammassi cellu-
lari detti follicoli primari.
ESPANSIONE
Cellula della
memoria
Figura 2.12
Uccisione delle cellule
infette attraverso la
produzione di molecole
citotossiche.
24
Il recettore per l’antigene dei linfociti B o
BCR è un anticorpo ancorato alla membrana
plasmatica. Ogni linfocita maturo esprime sulla
membrana plasmatica moltissime copie di un
recettore con lo stesso sito di legame per l’anti-
gene. Quindi ogni linfocita B può riconoscere
un solo antigene. L’attivazione dei linfociti B
richiede l’aiuto dei linfociti T helper. Quando un
linfocita B lega l’antigene, lo internalizza, lo dige-
risce e ne presenta i peptidi sulle proprie molecole
MHC di classe II. I peptidi dell’antigene associati
alle molecole MHC II vengono riconosciuti dai
linfociti T helper che, secernendo citochine, for-
niscono ai linfociti B altri segnali di attivazione.
Il sommarsi dei segnali dati dalle Ig del BCR coi
segnali dati dai linfociti T helper attiva i linfo-
citi B. L’attivazione dei linfociti B avviene negli
organi linfatici secondari, dove si ha la conver-
sione dei linfociti B in plasmacellule e in cellule
della memoria (Figura 2.13).
Plasmacellula
Citochine
BCR
CD40L/CD40
Anticorpi
TCR/MHC II
Th Linfocita B
Cellula della memoria
Figura 2.13
Attivazione dei linfociti B.
Le prime producono gli anticorpi speci-
fici (risposta primaria), capaci di reagire con
l’antigene con la massima efficienza possibile,
le seconde costituiscono la memoria cellulare
dell’avvenuto contatto e assicurano la presenza
di una popolazione che vive a lungo, ricircola ed
è immediatamente pronta a entrare in azione
qualora l’organismo dovesse nuovamente con-
frontarsi con lo stesso antigene (risposta secon-
daria). Dobbiamo comunque ricordare, che il
tipo di risposta attivata da un antigene dipende
dalla sua struttura.
BATTERIOLOGIA
I polisaccaridi batterici, il peptidoglicano e
la flagellina attivano i linfociti B senza l’inter-
vento dei linfociti T. In questo caso la risposta
anticorpale è debole, limitata alla produzione
di una sola classe d’immunoglobuline, le IgM,
e non genera cellule della memoria. Gli anti-
geni di natura proteica inducono una risposta
che richiede il riconoscimento dell’antigene da
parte dei linfociti B e contemporaneamente dai
linfociti T helper. In questo caso si ha la produ-
zione di tutte e cinque le classi di immunoglo-
buline con induzione di memoria immunologica
(Figura 2.14)
Anticorpi: sono proteine, dette immuno-
globuline (Ig), prodotte dai linfociti B in rispo-
sta alla presenza degli antigeni (microrganismi,
tossine, o qualunque macromolecola estranea
che ne provochi la formazione). L’antigene,
infatti, stimola un particolare clone di linfociti
B a proliferare e a differenziarsi in plasmacellule.
Tali cellule saranno in grado di produrre una
grande quantità di anticorpi specifici. Va preci-
sato che un anticorpo è specifico se riconosce
solo un dato antigene.
Le immunoglobuline sono formate da 4
catene peptidiche di cui 2 leggere (L) e 2 pesanti
(H). Le quattro catene sono organizzate in una
molecola a forma di una Y in cui le catene L
sono disposte esternamente a quelle H.
Le catene H e L sono legate da legami SS.
Ogni molecola H e L è formata da una regione
costante (C) ed una variabile (V). Quest’ultima
si trova sulle braccia dell’Y ed è deputata ricono-
scimento e al legame con l’antigene.
Ogni immunoglobulina ha quindi due siti di
legame per l’antigene formata dalla regione V di
una catena L e di una H. Le catene pesanti sono
costituite da un dominio variabile (VH) e 3 o
4 domini costanti (CH1, CH2, CH3, CH4) a
seconda della sottoclasse di immunoglobuline a
cui appartengono, mentre nelle catene leggere si
riconoscono un dominio variabile (VL) ed uno
costante (CL). Lo stelo della Y è costituito da
un frammento cristallizabile (Fc) responsabile
degli effetti biologici delle immunoglobuline ed
è legato col frammento Fab con dei ponti disol-
furo (regione cerniera) (Figura 2.14)
Capitolo 2 Risposta immunitaria agli agenti infettivi 25

Catena pesante
Sito di legame con
Catena leggera l’antigene
CH1

VL1 CH2 Regione variabile

Pepsina Papaina
VL2
Regione cerniera
CH3 Regione costante

CH4
F(ab’)2 Fab Fab Fc

A B

Figura 2.14
Struttura dell’anticorpo (A). Le immunoglobuline sottoposte all’azione della pepsina vengono idrolizzate e si forma un frammen-
to (F(ab’)2) che mantiene la capacità di legare l’antigene. Le immunoglobuline idrolizzate con papaina originano due frammenti
Fab (frammento che lega l’antigene) ed un frammento Fc (frammento cristallizabile) (B).

La porzione Fc fissa il complemento e lega i
recettori per le immunoglobuline presenti sulla
membrana dei macrofagi, delle cellule NK e dei
linfociti T. Sono note 5 classi di anticorpi: IgG,
IgM, IgA, IgD, IgE (Figura 2.15).
Le IgG sono la classe predominante, rap-
presentando circa il 75% delle immunoglobu-
line circolanti, sono monomeri, particolarmente
Classi di anticorpi
Plasmacellula
Figura 2.15
Cinque classi di anticorpi.
efficaci nella neutralizzazione delle tossine bat-
teriche e dei virus extracellulari, hanno proprietà
opsonizzanti (legati all’antigene ne favoriscono
la fagocitosi) e sono in grado di fissare il comple-
mento. Infine attraversano la barriera placentare.
Le IgM costituiscono circa il 5-10% delle Ig
totali e sono in forma pentamerica. È la classe
di anticorpi sintetizzata per prima in seguito al
contatto con un nuovo antigene; le IgM, quindi,
rappresentano la risposta immunitaria primaria.
Stimolano l’attivazione della cascata comple-
mentare e non passano la barriera placentare,
ma rappresentano le uniche immunoglobuline
sintetizzate dal neonato o dal feto nel caso di
infezioni intrauterine. Sono particolarmente
efficaci nel fissare il complemento e nell’attività
opsonizzante.
Le IgA costituiscono circa il 20 % delle
immunoglobuline circolanti e sono presenti, in
forma dimerica nelle secrezioni esterne quali
saliva, colostro, lacrime, muco delle vie respira-
torie e del tubo digerente e in forma monome-
rica nel sangue. Le IgA conferiscono resistenza
nei confronti delle infezioni delle mucose neu-
tralizzando gli antigeni esterni dell’agente infet-
tante e impedendone l’adesione alla superficie
delle mucose.
26
Le IgD rappresentano lo 0,2% delle immu-
noglobuline circolanti. Sono presenti sulla
membrana cellulare dei linfociti B dove, legato
l’antigene per cui sono specifiche, inducono l’at-
tivazione della cellula.
Le IgE sono presenti nel siero in concen-
trazione bassissima, sono monomeri e appena
prodotte si legano alla superficie delle cellule
che possiedono il recettore specifico (mastociti
e granulociti basofili). Il legame con l’antigene
stimola le stesse cellule al rilascio di numerosi
mediatori del processo infiammatorio.
2.3 INFIAMMAZIONE
L’infiammazione è una risposta immediata
dell’organismo al danneggiamento di tessuti e
cellule provocato da agenti patogeni, da stimoli
nocivi e da agenti chimici o fisici.
L’infiammazione acuta è una risposta a
breve termine che di solito conduce a guari-
gione: i leucociti si infiltrano nella regione dan-
neggiata, eliminando lo stimolo e riparando il
tessuto.
L’infiammazione cronica, al contrario, è
una risposta prolungata e deregolata, caratte-
rizzata dalla presenza di linfociti/macrofagi, da
proliferazione dei vasi sanguigni, da fibrosi e
necrosi tessutale.
Tale infiammazione persistente è associata
a molte malattie croniche, tra cui le allergie,
l’aterosclerosi, il cancro, l’artrite e le malattie
autoimmuni.
L’infiammazione acuta e caratterizzata da
due eventi fondamentali:
1. aumento della permeabilità capillare e vaso-
dilatazione;
2. migrazione dal sangue ai tessuti di leucociti
e macromolecole come anticorpi e compo-
nenti del complemento.
Entrambi i fenomeni concorrono alla com-
parsa dei caratteristici segni clinici dell’infiam-
mazione ancora oggi indicati con i termini
rubor (rossore), calor (calore), tumor (gonfiore),
dolor (dolore) e functio lesa (compromissione
della funzione).
BATTERIOLOGIA
La risposta infiammatoria acuta, scatenata
da infezioni o lesioni dei tessuti, comporta il
reclutamento coordinato di componenti del
sangue (plasma e globuli bianchi) nel sito di
infezione o dove è presente la lesione. Nelle
infezioni batteriche, tale risposta è attivata dai
recettori del sistema immunitario innato, come i
recettori TLR e NOD, presenti nei macrofagi e
nei mastociti residenti.
I mastociti sono cellule di origine midol-
lare, presenti nel tessuto connettivo e in parti-
colar modo lungo i vasi sanguigni; sono cellule
secretorie multifunzionali caratterizzate dalla
presenza di numerosi granuli citoplasmatici
contenenti mediatori preformati come eparina,
enzimi proteolitici e istamina.
L’attivazione dei PRR provoca la produ-
zione di un varietà di mediatori infiammatori,
tra cui chemochine, citochine, amine vasoattive,
e prodotti delle cascate proteolitiche. L’effetto
principale e più immediato di questi mediatori
è quello di ottenere un essudato infiammato-
rio a livello locale: le proteine plasmatiche e i
leucociti (principalmente neutrofili) che sono
normalmente confinati ai vasi sanguigni, hanno
accesso, attraverso le venule post-capillari, ai
tessuti extra-vascolari nel sito di infezione. Una
volta infiltrati nella sede dell’infezione, i neu-
trofili si attivano sia per contatto diretto con
gli agenti patogeni sia attraverso le azioni delle
citochine secrete dalle cellule residenti.
I neutrofili, nel tentativo di uccidere gli
agenti patogeni, rilasciano il contenuto tossico
dei loro granuli che includono le specie reattive
dell’ossigeno (ROS) e dell’azoto, la proteinasi 3,
la catepsina G e l’elastasi che sono responsabili
del danno tissutale. A tutto ciò, segue la risolu-
zione o cronicizzazione del processo infiamma-
torio (Figura 2.16).
Infatti, se la risposta infiammatoria acuta
non riesce ad eliminare l’agente patogeno, il pro-
cesso infiammatorio persiste e acquista nuove
caratteristiche. I neutrofili, nell’infiltrato, sono
sostituiti da macrofagi e linfociti T. Se l’effetto
combinato di questi due tipi di cellule è ancora
insufficiente, seguirà uno stato infiammatorio
cronico.
Capitolo 2 Risposta immunitaria agli agenti infettivi
Infiammazione
PATOGENO
NEUTROFILO
MACROFAGO
MASTOCITA
CITOCHINE
ISTAMINA INFIAMMATORIE
Capillari
Fasi principali dell’infiammazione acuta.
L’infiammazione è un fenomeno locale e
sistemico; infatti, diverse molecole, sintetizzate
e rilasciate localmente dalle cellule che parteci-
pano all’infiammazione, passano nel sangue ed
agiscono su organi a distanza, in prevalenza il
fegato, stimolandolo a produrre altre molecole
responsabili della risposta di fase acuta. I segni
sistemici principali dell’infiammazione acuta
sono: la febbre, la leucocitosi neutrofila, l’au-
mento della velocita di eritrosedimentazione
(VES) e l’aumento della sintesi epatica della
proteina C reattiva (PCR).
2.3.1 Mediatori ed effettori dell’infiammazione
Nell’infiammazione sono prodotti nume-
rosi mediatori ed effettori in grado di alterare la
funzionalità di molti tessuti e organi. Molti di
questi mediatori hanno in comune effetti sulla
vascolarizzazione e sul reclutamento dei leuco-
citi. Alcuni di questi mediatori sono proteine
plasmatiche altri sono secreti da cellule. I media-
tori di origine cellulare possono essere prodotti
da leucociti specializzati (in particolare macro-
fagi e mastociti residenti) o da cellule presenti
27
Reclutamento Eliminazione dei patogeni
RIPARAZIONE
DEL TESSUTO
MONOCITA
Figura 2.16
nei tessuti. Alcuni mediatori (come l’istamina e
la serotonina) sono preformati e immagazzinati
nei granuli dei mastociti, dei granulociti baso-
fili e delle piastrine. Altri sono preformati e cir-
colano come precursori inattivi nel plasma. La
concentrazione plasmatica di questi mediatori
può aumentare notevolmente come risultato
dell’incremento della secrezione di precursori da
parte delle cellule epatiche durante la risposta
della fase acuta. Altri mediatori vengono pro-
dotti direttamente in risposta ad una appro-
priata stimolazione da parte degli induttori di
infiammazione.
I mediatori dell’infiammazione possono
essere classificati in sette gruppi in base alle loro
proprietà biochimiche: amine vasoattive, pep-
tidi vasoattivi, frammenti di componenti del
complemento, mediatori lipidici, citochine,
chemochine ed enzimi proteolitici.
Le amine vasoattive (istamina e la sero-
tonina) sono prodotte quando mastociti e pia-
strine degranulano. Hanno effetti complessi sul
sistema vascolare, provocando un aumento della
permeabilità vascolare e vasodilatazione o vaso-
28
costrizione, a seconda del contesto. Le conse-
guenze immediate del loro rilascio da parte dei
mastociti possono essere altamente dannose
negli organismi sensibili, con conseguente col-
lasso vascolare e respiratorio durante lo shock
anafilattico.
I peptidi vasoattivi possono essere imma-
gazzinati in forma attiva nelle vescicole secre-
torie (per esempio la sostanza P) o generati da
processi proteolitici dei precursori inattivi nel
liquido extracellulare (ad esempio, chinine, fibri-
nopeptide A, B). Altri peptidi vasoattivi, come la
trombina o la plasmina, causano vasodilatazione
e aumento della permeabilità vascolare (diret-
tamente o inducendo il rilascio di istamina dai
mastociti).
I frammenti C3a, C4a e C5a (note anche
come anafilotossine) sono prodotte dalle diverse
vie di attivazione del complemento. C5a e,
in misura minore, C3a e C4a, promuovono il
reclutamento dei monociti e dei granulociti,
inducono degranulazione dei mastociti, interes-
sando cosi il sistema vascolare.
I mediatori lipidici (prostaglandine, trom-
bossani, leucotrieni e lipossine e il fattore di
attivazione delle piastrine) derivano da fosfoli-
pidi, come fosfatidilcolina, presenti nel foglietto
interno delle membrane cellulari. Prostaglan-
dine, trombossani e leucotrieni costituiscono
gli eicosanoidi, una famiglia di molecole con
attività pro infiammatoria e regolatrice su mol-
teplici funzioni cellulari e d’organo. Il fattore di
attivazione delle piastrine oltre che stimolare le
piastrine, determina: vasodilatazione e aumento
di permeabilità venulare; aumento dell’adesione
leucocitaria; chemiotassi, degranulazione e burst
ossidativo; stimola anche la sintesi di eicosanoidi.
Le citochine infiammatorie (TNF-α,
IL-1, IL-6 e altre) sono prodotte da diversi tipi
cellulari, dei quali i più importanti sono i macro-
fagi e i mastociti. Sono coinvolte nell’attivazione
dell’endotelio e dei leucociti e nell’induzione
della risposta della fase acuta.
Le chemochine sono prodotte da diversi
tipi cellulari in risposta a induttori dell’infiam-
mazione. Esse controllano la chemiotassi dei
leucociti verso i tessuti colpiti.
BATTERIOLOGIA
Gli enzimi proteolitici (tra cui elastina,
catepsine e metalloproteinasi della matrice)
hanno un ruolo importante in molti processi,
tra cui la difesa dell’ospite, il rimodellamento dei
tessuti e la migrazione dei leucociti.
2.4 EVASIONE
DALLE DIFESE IMMUNITARIE
I fagociti professionali, come i macrofagi,
i neutrofili e le cellule dendritiche, sono estre-
mamente qualificati per fagocitare grandi par-
ticelle (≥ 0,5 micron), inclusi i microrganismi.
L’internalizzazione e la successiva distruzione
degli agenti patogeni sono fondamentali per
la risposta immunitaria innata, in quanto pro-
muovono la presentazione degli antigeni e lo
sviluppo dell’immunità adattativa. L’interazione
del microrganismo con il fagocita può essere
diretto e si stabilisce attraverso il riconosci-
mento di PAMP, come i carboidrati di super-
ficie, il peptidoglicano o le lipoproteine, o indi-
retto, attraverso la mediazione di opsonine. Una
volta fagocitati, i microrganismi sono intrap-
polati, insieme al fluido extracellulare, in un
vacuolo, o fagosoma, originato dalla membrana
citoplasmatica. Il vacuolo, successivamente, va
incontro ad un processo di maturazione che
gli permette di acquisire caratteristiche micro-
bicide. Sebbene la maggior parte dei batteri è
internalizzata ed eliminata dai fagociti, diversi
patogeni hanno sviluppato strategie di sopravvi-
venza che interferiscono con il riconoscimento
l’internalizzazione e/o i processi di maturazione
del fagosoma. La patogenicità di Mycobacterium
tuberculosis e in gran parte attribuita alla sua
capacita di sopravvivere all’interno dei macro-
fagi. M. tuberculosis produce una serie di effettori
proteici e lipidici in grado di alterare il processo
di maturazione del fagosoma che viene arrestato
in una fase precoce.
Listeria monocytogenes, un agente patogeno
intracellulare facoltativo, sopravvive all’interno
della cellula utilizzando una sofisticata combina-
zione di effettori: una citolisina, la listeriolisina
O (LLO), crea pori nella membrana del fago-
Capitolo 2 Risposta immunitaria agli agenti infettivi
soma inibendone la maturazione, e due fosfoli-
pasi che, in combinazione con la LLO, causano
la rottura della membrana del fagosoma, permet-
tendo al batterio di uscire dal fagosoma stesso e
di entrare nel citosol dove può iniziare a repli-
carsi. L’infezione della pelle da parte di Staphylo-
coccus aureus stimola una forte risposta infiamma-
toria che coinvolge la migrazione dei neutrofili
e macrofagi nel sito di infezione. Queste cellule
cercheranno di fagocitare gli organismi invasori
con l’aiuto degli anticorpi e del complemento
che hanno il ruolo di osponizzare il batterio e
renderlo, in questo modo, un bersaglio più facil-
mente riconoscibile dai neutrofili. In particolare
i frammenti peptidici C3a e C5a, rilasciati dalla
attivazione del complemento, sono riconosciuti
con alta affinità dai neutrofili. Circa il 60% dei
ceppi di S. aureus secernono proteine che si
legano con avidità ai recettori dei neutrofili per i
componenti del complemento, inibendo la che-
miotassi e la fagocitosi. La proteina di superficie
di S. aureus “proteina A” lega la regione Fc delle
immunoglobuline IgG. La conseguenza di tale
interazione è il rivestimento della superficie bat-
terica con molecole di IgG non correttamente
orientate: in questo modo i recettori dei neu-
trofili non possono riconoscere il frammento Fc
delle IgG. Neisseria spp utilizza diversi e distinti
29
meccanismi per evitare l’immunità umorale e cel-
lulare. Può variare i motivi antigenici superficiali
per eludere, in questo modo, il riconoscimento
da parte degli effettori immunitari; può produrre
in eccesso porzioni di membrana esterna e rila-
sciarla come vescicole, in modo da allontanare gli
anticorpi e il complemento dalla propria super-
ficie. In Neisseria meningitidis la presenza della
capsula può impedire la deposizione degli anti-
corpi e del complemento, aumentando la soprav-
vivenza del microrganismo nel sangue. Recente-
mente, sono state identificate una nuova famiglia
di molecole batteriche che hanno una similarità
di sequenza con i TLR.
Tali proteine, prodotte da Brucella meliten-
sis, Brucella abortus e Salmonella enterica serovar
enteritidis interferiscono con i segnali dei TLR
bloccando l’attivazione della risposta infiamma-
toria. Taluni patogeni si rivestono di proteine
dell’ospite per non essere riconosciuti (esempio
Treponema pallidum, l’agente eziologico della
sifilide), altri producono enzimi che danneg-
giano le cellule immunitarie (esempio Staphylo-
coccus aureus e Streptococcus pyogenes), altri ancora
impediscono la fagocitosi attraverso effettori
proteici iniettati all’interno dei fagociti (esem-
pio Yersinia spp).
 Nutrizione, metabolismo e crescita batterica
3.1 NUTRIZIONE
Tutti i batteri necessitano per la loro crescita
degli elementi utili (nutrienti) per la costruzione
3
delle molecole e macromolecole. Non tutti gli ele-
menti sono necessari nella stessa quantità: alcuni,
detti macronutrienti, sono richiesti in grande
quantità mentre altri, detti micronutrienti, possono
essere presenti anche solo in tracce (Tabella 3.1).

Recettori per: Sideroforo scarico

Lattoferrina (Lactoferrin-binding protein) Sideroforo carico con Fe3+
Eme (heme-binding protein)
Transferrina(Transferrin-binding protein)

Heme-Fe3+
Lattoferrina-Fe3+ Transferrin-Fe3+

Reduttasi di
membrana

Sideroforo

Recettori di
membrana dei Proteine di trasporto
siderofori Batterioferritine
FbpA FbpB FbpC

Figura 3.1
Meccanismi batterici per l’acquisizione del ferro. Nell’ambiente, il ferro libero è molto scarso e si trova nel suo stato ossidato (Fe3+)
e cioè in forma non biodisponibile. I batteri, quindi, hanno evoluto diversi meccanismi per acquisire il Fe3+ e renderlo biodisponi-
bile in forma Fe2+. Tra questi, vi è la produzione di piccole molecole, dette siderofori, ad altissima affinità per il ferro (10-53 - 10-23 M)
che vengono secrete nell’ambiente. Qui legano le molecole di ferro che poi cedono alle cellule grazie alla presenza di recettori
di membrana e di trasportatori. Il ferro, in forma ridotta (Fe2+) viene rilasciato nel citoplasma mentre il sideroforo scarico viene
reimmesso nell’ambiente. Altri meccanismi prevedono la presenza di riduttori di membrana che riducono Fe3+ in Fe2+ o di recettori
per proteine leganti il ferro come lattoferrina, eme e transferrina. Questi ultimi recettori acquisiscono particolare rilevanza per
quei batteri che vivono come parassiti di organismi superiori come l’uomo. Una volta nel citoplasma, il Fe2+ viene immagazzinato
nelle batterioferritine, molecole di storage analoghe alle ferritine umane.
32
Tabella 3.1
Principali elementi necessari alla vita batterica.
Macroelementi Carbonio, Ossigeno, Azoto,
Idrogeno, Zolfo, Fosforo, Potas-
sio, Ferro, Calcio, Magnesio
Microelementi Manganese, Cobalto, Rame,
Cloro, Zinco, Molibdeno, Ni-
chel, Vanadio, Sodio, Bario
Come è facile immaginare, carbonio, ossi-
geno, azoto e idrogeno sono richiesti in gran
quantità come per le cellule eucariotiche supe-
riori, in quanto indispensabili per la sintesi di
molecole organiche. Similmente, fosforo, cal-
cio e magnesio sono ampiamente utilizzati per
la sintesi di macromolecole come DNA, RNA
ed enzimi e per la stabilità delle membrane. Le
principali differenze nelle necessità nutrizionali
tra i batteri e le cellule eucariotiche riguardano
il sodio ed il ferro. Infatti, il sodio viene utiliz-
zato come un microelemento ed il ferro come un
macroelemento.
Quest’ultimo è richiesto in quantità di circa
10 M dato che è impiegato in varie molecole e
-7
partecipa anche ai processi di produzione di ener-
gia. Tuttavia, la concentrazione di ferro nell’am-
biente è inferiore alla quantità richiesta dai batteri,
per cui questi hanno evoluto diversi meccanismi
per il loro approvvigionamento (Figura 3.1).
Come tutti gli esseri viventi, i batteri hanno
necessità di acqua, sali minerali e possono nutrirsi
di zuccheri, aminoacidi, lipidi e in alcuni casi
di vitamine. Solitamente non sono in grado di
nutrirsi di macromolecole che vengono degradate
all’esterno della cellula (grazie ad enzimi depoli-
merizzanti quali proteasi, idrolasi, DNasi, lipasi,
ecc.) prima di essere trasportate nel citoplasma.
Va sottolineato che i batteri gram-positivi secer-
nono una grande quantità di questi enzimi, men-
tre i batteri gram-negativi effettuano parte della
idrolisi delle macromolecole nel periplasma.
3.2 METABOLISMO
Con il termine metabolismo si indica l’in-
sieme delle reazioni biochimiche necessarie:
BATTERIOLOGIA
1. per la demolizione del substrato e la sua con-
versione in energia utilizzabile (catabolismo);
2. per l’utilizzo dell’energia prodotta col
catabolismo nella biosintesi di compo-
nenti molecolari necessari per la crescita
batterica o per i meccanismi di ripara-
zione molecolare (anabolismo).
In base al fabbisogno nutritivo, i batteri
possono essere classificati in autotrofi se uti-
lizzano sostanze inorganiche (ad es. CO2) per
sintetizzare le proprie molecole organiche ed
eterotrofi se necessitano di sostanze organiche
per sintetizzare le proprie molecole organiche.
In base al fabbisogno energetico, i micror-
ganismi possono essere classificati in fototrofi
se utilizzano l’energia fornita dalla luce del sole
o chemiotrofi se utilizzano l’energia chimica
contenuta nei legami delle molecole. I batteri
associati all’ospite-uomo e i patogeni sono gene-
ralmente chemo-eterotrofi (Figura 3.2)
Una caratteristica peculiare del metabolismo
batterico è la varietà dei meccanismi utilizzati
per produrre energia da fonti di carbonio. I car-
boidrati (il glucosio in particolare) sono i più
comuni composti organici utilizzati. Il catabo-
lismo di questi composti ha come risultato la
sintesi di composti con legami ad alta energia
come fosfo-enol-piruvato, glucosio-6 fosfato,
acetil-CoA e, soprattutto, adenosina-trifosfato
(ATP). Questi composti rappresentano la fonte
di energia chimica utilizzabile per tutti i processi
vitali. I batteri possono produrre energia dagli
zuccheri (glucosio in particolare) attraverso la
respirazione e la fermentazione. Nella respira-
zione si ha la l’ossidazione completa del substrato
con produzione finale di CO2 e acqua grazie alle
catene respiratorie localizzate sulla membrana
citoplasmatica, analoghe a quelle delle cellule
eucariotiche. Le catene respiratorie sono com-
poste da trans-idrogenasi e trans-elettronasi,
come flavoproteine, chinoni e citocromi.
Si conoscono due tipi di respirazione:
1. respirazione aerobia: processo metabolico
ossidativo in cui il donatore di elettroni è
un composto organico e l’accettore finale di
elettroni è l’ossigeno molecolare (compo-
sto inorganico) che è ridotto ad acqua. La
Capitolo 3 Nutrizione, metabolismo e crescita batterica
BATTERI
FABBISOGNO NUTRITIVO
AUTOTROFI ETEROTROFI
SOSTANZE SOSTANZE
CO2
INORGANICHE ORGANICHE
SINTESI MOLECOLE ORGANICHE
respirazione aerobia è in grado di conver-
tire una mole di glucosio in CO2 e H2O più
energia (38 molecole di ATP). La respira-
zione aerobia viene utilizzata da microrga-
nismi aerobi e anaerobi facoltativi;
2. respirazione anaerobia: processo metabo-
lico ossidativo in cui il donatore di elettroni
è un composto organico e gli accettori finali
di elettroni sono diversi composti inorganici
(nitrato, solfato, carbonato, ferro). La respi-
razione anaerobia è un processo meno effi-
ciente di quella aerobia e porta alla formazione
di 24 molecole di ATP a partire da una mole
di glucosio. Questo tipo di respirazione viene
utilizzata da alcuni microrganismi anaerobi
obbligati e anaerobi facoltativi;
La fermentazione è processo metabolico in
cui il donatore di elettroni è un composto orga-
nico e l’accettore finale di elettroni è un’altra
molecola organica, generata durante la stessa via
metabolica. Nella fermentazione si ha l’ossida-
zione incompleta del substrato che, alla fine del
processo catabolico, presenta lo stesso numero
di ossidazione ed avviene in assenza di ossigeno
e di accettori terminali di elettroni. La fermen-
tazione è un processo meno efficiente nella pro-
duzione di energia (2 molecole di ATP per mole
di glucosio) e viene utilizzata sia dai microrga-
nismi anaerobi facoltativi che da alcuni batteri
33
FABBISOGNO ENERGETICO
FOTOTROFI CHEMIOTROFI
LUCE ENERGIA
SOLARE CHIMICA
Figura 3.2
Esigenze nutritive
ed energetiche.
anaerobi obbligati, particolarmente dagli ana-
erobi di interesse medico. I substrati utilizza-
bili dai batteri possono essere vari: i carboidrati
sono quelli impiegati più frequentemente, ma
anche gli aminoacidi, ottenuti dall’idrolisi delle
proteine, possono essere fermentati. I prodotti
terminali del processo fermentativo sono carat-
teristici delle diverse specie batteriche.
Va sottolineato che i diversi processi di pro-
duzione di ATP (respirazione aerobia ed ana-
erobia e fermentazione) possono coesistere o
essere alternativi in relazione alle sostanze nutri-
tive a disposizione e alle condizioni ambientali.
Per quanto riguarda l’utilizzo del glucosio,
alcuni microrganismi non attaccano questo zuc-
chero né per via ossidativa, né per via fermenta-
tiva e vengono detti asaccarolitici.
3.3 CRESCITA BATTERICA
Per crescita batterica si intende il processo
che porta all’aumento del numero delle cellule
e non all’aumento corporale delle singole cellule.
La crescita avviene attraverso la duplicazione
batterica mediante un processo asessuato, detto
di scissione binaria (ogni batterio si divide in
due batteri - cellule figlie- equivalenti alla cel-
lula madre e fra di loro). Una volta cominciata la
34 BATTERIOLOGIA

moltiplicazione, il numero dei batteri aumenta
in maniera esponenziale. Nel processo di divi-
sione cellulare, la prima fase è rappresentata
dalla replicazione del DNA regolata dalla mem-
brana citoplasmatica attraverso i mesosomi;
successivamente si assiste alla formazione di un
setto lungo un piano immaginario che nei bacilli
è perpendicolare all’asse maggiore della cellula
e nei cocchi è all’incirca equatoriale. Durante
il processo di formazione del setto, ogni cellula
riceve una copia del cromosoma e di eventuali
plasmidi. Alla fine del processo di moltiplica-
zione si avranno due cellule figlie identiche alla
cellula madre.
Il processo di scissione binaria si ripete fino
ad avere un clone cellulare formato da cellule
identiche alla cellula progenitrice. A seconda
della specie o delle condizioni di crescita, il
tempo minimo di duplicazione (tempo di gene-
razione) può variare da un minimo di 20 minuti
fino a parecchi giorni (Figura 3.3).
Misurando la quantità di batteri presenti
nell’unità di volume di un terreno liquido, a
diversi intervalli di tempo, e rappresentando
graficamente il logaritmo del numero delle cel-
lule batteriche in funzione del tempo, si ottiene
una curva che rispecchia la cinetica del processo
replicativo (curva di crescita).
Si distinguono quattro fasi (Figura 3.4):
Fase di latenza: varia a seconda della specie
batterica e delle condizioni colturali. Peculiare di
questa fase è la sintesi degli enzimi necessari per

Replicazione del cromosoma

Tempo di generazione
Formazione del setto di divisione

Separazione delle cellule figlie

Clone cellulare

Figura 3.3
Riproduzione
batterica.
Log n° dei batteri

Fase stazionaria
ica

Fa
tm

se
ari

di
log

m
or
ita

te
c
res
di c
e
Fas

Fase di
latenza Figura 3.4
Tempo
Curva di crescita
batterica.
Capitolo 3 Nutrizione, metabolismo e crescita batterica 35

l’utilizzo dei nutrienti presenti nel terreno. In que- Tabella 3.2

sta fase non si ha aumento nel numero dei batteri; Influenza della temperatura per la crescita batterica
Fase esponenziale: in questa fase i microrga- Tipo di batteri Optimum Range
nismi si trovano nelle condizioni ottimali per la
Psicrofili 20-25°C -5-30°C
moltiplicazione grazie all’abbondanza delle fonti
nutritive e l’assenza di cataboliti tossici nel ter- Mesofili 30-36°C 20-45°C
reno. Nella fase esponenziale, solitamente breve, Termofili 50-55°C 45-80°C
tutti i batteri si moltiplicano e la popolazione bat-
terica aumenta in modo logaritmico (2n). I para- In genere, i microrganismi ambientali sono
metri che definiscono questa fase sono la velocità psicrofili/mesofili, mentre la maggior parte dei
di crescita della popolazione ed il suo inverso che batteri patogeni sono mesofili. I batteri termofili
è il tempo di generazione. In questa fase si assiste non sono per lo più associati all’ospite-uomo.
al maggior incremento del numero delle cellule;
Fase stazionaria: tale fase si caratterizzata
per il progressivo esaurimento dei nutrienti e 3.4.2 pH
l’accumulo di metaboliti tossici a cui si associa Anche il pH del mezzo influenza la crescita
un numero dei batteri costante. Questa stabi- batterica. In base ai valori ottimali di sviluppo,
lità nella popolazione è dovuta al fatto che il i microrganismi sono suddivisi nei seguenti
numero dei batteri che si moltiplicano è pari a gruppi (Tabella 3.3):
quello delle cellule che muoiono;
Fase di morte: il numero dei batteri morti Tabella 3.3
non viene compensato dalla moltiplicazione di Influenza del pH sullo sviluppo batterico
quelli vivi ed il numero delle cellule vitali cala Tipo di batteri Optimum Range
progressivamente. L’accumulo di prodotti catabo-
Acidofili < 5,0 <4,5-6,5
lici tossici causa la morte di tutta la popolazione.
Neutrofili 6,8-7,2 5,5 -7,8
Alcalofili >8,0 7,8 - >8,5

3.4 FATTORI INFLUENZANTI

LA CRESCITA BATTERICA
3.4.1 Temperatura
La temperatura è un fattore essenziale per lo
sviluppo microbico. Alcune temperature, infatti,
possono essere ottimali per alcuni batteri e non
permissive per altri. Alla temperatura ottimale
di sviluppo, si osserva il tempo di generazione
più breve. Va sottolineato che lo sviluppo batte-
rico non è consentito solo all’optimum di tem-
peratura, ma avviene in un range generalmente
piuttosto ampio anche se con tempi di gene-
razione più lunghi. In presenza di temperature
inferiori al range (ad esempio a -20°C), i batteri
non si sviluppano, ma non muoiono.
In base alle temperature ottimali di sviluppo,
i microrganismi sono suddivisi in diversi gruppi
(Tabella 3.2).
La maggior parte dei batteri cresce meglio
a valori di pH neutro (come la gran parte dei
batteri patogeni), ma alcuni prosperano in con-
dizioni molto acide (pH di 1.0) o molto alcaline
(pH 9-10). Inoltre, come per la temperatura, i
batteri si sviluppano in un range di pH con un
tempo di generazione più lungo. Quando si tro-
vano al di fuori del range, i batteri non si molti-
plicano, ma possono sopravvivere.
3.4.3 Ossigeno
I batteri hanno diverse richieste di ossigeno
che vanno dalla necessità della presenza (aerobi
stretti) alla necessità dell’assenza (anaerobi
obbligati). Tra queste due categorie vi è un ampio
ventaglio di esigenze basate sulla richiesta sia di
ossigeno che di anidride carbonica. In una clas-
sificazione semplificata, si possono riconoscere
alcune categorie come elencato in Tabella 3.4.
36
Tabella 3.4
Richieste di ossigeno per lo sviluppo batterico
Tipo di batteri Richieste
Aerobi stretti Crescono solo in presenza di
ossigeno molecolare
Aerobi/anaerobi Sono capaci di crescere in
facoltativi presenza o assenza di ossi-
geno
Microaerofili Richiedono basse tensioni di
ossigeno
Capnofili Richiedono basse tensioni di
CO2
Anaerobi Tollerano basse concentrazio-
aerotolleranti ni di ossigeno
Anaerobi obbligati Non riescono a crescere in
presenza di ossigeno mole-
colare
Va sottolineato che mentre gli aerobi stretti
in assenza di ossigeno non si moltiplicano, ma
non muoiono, gli anaerobi in presenza di ossi-
geno vanno incontro a morte.
3.5 COLTURE IN VITRO
Lo studio dei microrganismi, effettuato in
laboratorio, sfrutta la loro capacità di crescere
in terreni o mezzi di coltura artificiali conte-
nenti tutti gli elementi fondamentali per il loro
sviluppo. Generalmente i terreni di coltura
sono liquidi (brodi) o solidi. Nei terreni liquidi
la crescita batterica viene visualizzata dal pro-
gressivo intorbidimento del mezzo. A questo
intorbidimento corrisponde l’aumento delle
densità ottica (OD, optical density), parametro
che può essere misurato impiegando uno spet-
trofotometro.
Un terreno liquido può essere reso solido
semplicemente aggiungendo agar all’1,5%. L’a-
gar è un polisaccaride acido estratto da alghe
rosse, non metabolizzato dai batteri, che funge
da agente solidificante. Un terreno agarizzato
diventa liquido a temperature superiori a 80°C
e solidifica quando la temperatura scende al di
sotto dei 45°C. L’agar , solidificandosi, forma
un reticolo tridimensionale gelatinoso che per-
BATTERIOLOGIA
BRODO + AGAR
BRODO
> 80°C
TERRENI
TERRENI DI COLTURA DI COLTURA SOLIDI <45°C
LIQUIDI
IN PIASTRA O PROVETTA
Figura 3.5
Terreni di coltura liquidi e solidi.
mette la diffusione dei nutrienti, ma non quella
dei batteri (Figura 3.5).
Sui terreni solidi, la crescita dei batteri si
manifesta con la formazione di colonie. La
colonia viene definita come un clone batterico
derivante da una unica cellula che si sviluppa
nel punto di deposizione del primo batterio
(Figura 3.6).
Per la coltivazione di microrganismi non par-
ticolarmente esigenti i terreni sono costituiti da:
a. peptoni, insieme di composti idrosolubili
ottenuti per idrolisi acida od enzimatica
delle proteine;
b. NaCl, aggiunto in concentrazioni adeguate
alle necessità osmotiche richieste;
c. zuccheri come glucosio, lattosio, mannite;
essi sono aggiunti per scopi specifici in ter-
reni particolari.
Ai terreni di base, quando i microrganismi
sono particolarmente esigenti, possono essere
addizionati vari altri componenti come: sangue,
siero, estratto di lievito ecc.
Occorre tuttavia considerare che alcuni
agenti patogeni hanno una crescita molto lenta
(esempio, Mycobacterium tuberculosis), altri non
sono coltivabili sui terreni convenzionali (esem-
pio Chlamydia), altri ancora non sono coltivabili
(esempio Treponema pallidum).
Capitolo 3 Nutrizione, metabolismo e crescita batterica 37

Aspetto: liscio, mucoso, rugoso Margini: netti, frastagliati

Profilo: rilevato, a cupola, piatto Pigmento: non diffusibile (rimane nella colonia),
diffusibile (disperso nel terreno di coltura)

Figura 3.6
Morfologia delle colonie. In una colonia è possibile apprezzare l’aspetto generale (liscio, mucoso, cribroso, a punta di spillo,
convesso, ecc.), i margini (netti, frastagliati, diffusi nel terreno, ecc.), il profilo (rilevato, piatto a cupola, depresso al centro, ecc.),
la produzione di pigmento (rosso, giallo, verde, blu, viola, ecc.) sia non diffusibile che diffusibile nel terreno. Tutti queste caratteri-
stiche sono tipiche di specifici batteri in quanto geneticamente determinate.

I terreni di coltura possono essere classi-
ficati in base alla complessità e alle finalità di
impiego in:
• Terreni definiti o sintetici: si conosce l’e-
satta composizione chimica; le singole
sostanze di cui il microrganismo necessita
sono presenti in quantità note.
• Terreni complessi: contengono diversi
ingredienti la cui esatta composizione chi-
mica non è perfettamente nota; compren-
dono la maggior parte dei terreni usati in
laboratorio.
• Terreni selettivi: contengono sostanze a
concentrazione nota che inibiscono o rallen-
tano lo sviluppo di molte specie microbiche,
ma non di altre. Utilizzati per l’isolamento
di specifici microrganismi da campioni alta-
mente contaminati.
• Terreni di arricchimento (o elettivi): la
specie microbica di interesse vi cresce in un
tempo assai più breve rispetto ad altre specie
microbiche.
• Terreni differenziali: contengono sostanze
indicatrici di particolari reazioni biochimiche
che avvengono nel terreno stesso. Usati per
la identificazione di specifici microrganismi.
3.6 STILI DI VITA DEI BATTERI
3.6.1 Stile di vita planctonico e sessile
I batteri possono adottare differenti stili di vita
in relazione all’ambiente in cui si trovano. In un
mezzo liquido, i microorganismi vivono nello stato
planctonico, cioè in forma libera, e le cellule sono
flottanti nel mezzo. Quando in forma planctonica,
i batteri si moltiplicano e le cellule figlie si disper-
dono nel liquido. Come detto precedentemente, la
crescita può essere seguita mediante il progressivo
intorbidimento del mezzo (Figura 3.7).
I batteri possono passare dalla fase plancto-
nica a quella sessile quando si trovano in pros-
simità di una superficie. La fase sessile si stabili-
sce quando un batterio planctonico aderisce alla
superficie immersa nel liquido. Il processo di
avvicinamento alla superficie è ottenuto grazie
a diversi meccanismi: motilità grazie ai flagelli;
moti Browniani, dovuti alla interazione di carica
con le molecole del mezzo; deposito, grazie alla
forza di gravità. In natura, la fase sessile rispetto
alla fase planctonica presenta un vantaggio
nutrizionale importante. Infatti, in base alle
leggi della fluidodinamica, la velocità del flusso
in prossimità delle superfici tende a diminuire
38 BATTERIOLOGIA

Figura 3.8
Cellule di Pseudomonas sessile aderente alla superficie grazie
alle fibrille (frecce). È possibile osservare la mancanza di fla-
gello polare tipico delle cellule planctoniche.

Figura 3.7 Va sottolineato che le superfici sulle quali i

Crescita di una coltura planctonica. A sinistra un terreno pri- batteri aderiscono in forma sessile, possono essere
vo di batteri (sterile) e a destra una coltura planctonica. sia abiotiche (ad es.: rocce, strutture metalliche,
materiali vari non biologici e biologici - Figura
fino all’annullamento. Questo effetto produce il 3.8) che biotiche (cellule, tessuti) (Figura 3.8, 3.9).
deposito dei soluti sulle superfici che risultano La condizione indispensabile per la vita ses-
arricchite in nutrienti. Una volta in prossimità sile è che le superfici siano bagnate da un liquido
della superficie, inizia il processo di adesione. (acqua, soluzioni inorganiche, organiche).
Stadi reversibili e irreversibili e molti fattori spe- Una volta adese, le cellule batteriche ini-
cie-specifici sono coinvolti nell’adesione micro- ziano a moltiplicarsi e le cellule figlie riman-
bica ad una superficie. La fase reversibile si sta-
bilisce attraverso un’interazione debole (basata
sulle forze di Van der Waals e le forze elettro-
statiche), mentre la fase irreversibile è mediata
da flagelli, pili/fimbrie e altre appendici super-
ficiali o da particolari recettori. Nel processo di
adesione giocano un ruolo molto importante i
cationi bivalenti, come Ca2+ e Mg2+, che fungono
da ponte tra le cariche negative superficiali dei
batteri e delle sostanze depositate sulle superfici.
Successivamente l’adesione diviene stabile
e irreversibile grazie all’intervento di molecole
batteriche dette adesine che si legano a dei
recettori specifici presenti sulle superfici, e di
fibrille che ancorano i batteri. L’adesione alla
superficie comporta una modifica importante
nell’espressione genica. Ad esempio, specie
batteriche mobili come Pseudomomas, durante
il passaggio alla fase sessile, down-regolano la Figura 3.9
sintesi dei flagelli polari e attivano quella delle Batteri in fase sessile (frecce bianche) su cellule eucariotiche
fibrille di ancoraggio (Figura 3.8). (frecce nere).
Capitolo 3 Nutrizione, metabolismo e crescita batterica
gono adese nel sito formando delle microcolo-
nie. Il processo si amplifica e i microrganismi
si stratificano iniziando quindi la produzione
di sostanze polimeriche extracellulari (EPS,
Figura 3.10
Le cellule microbiche adese ad una superficie si moltiplicano
e le cellule figlie rimangono in situ formando così le micro-
colonie (pannello in alto). La formazione dell’EPS (pannello
in basso, in verde) consolida le microcolonie portando alla
formazione precoce del biofilm.
A B
Figura 3.12
I batteri inclusi in una microcolonia iniziano a produrre EPS (Pannello A). L’EPS circonda tutte le cellule (pannello B) fino a inglo-
barle completamente (Pannello C).
3.6.2 Stile di vita in biofilm
Il biofilm è lo stile di vita microbica più
diffuso e di successo sulla Terra e guida i pro-
cessi dei cicli bio-geochimici della maggior
parte degli elementi che si trovano nell’acqua,
nel suolo, nel sedimento e nel sottosuolo. Il bio-
film si può definire come una comunità multi-
microbica immersa in una matrice polimerica
autoprodotta che si associa a superfici biotiche o
abiotiche bagnate da un liquido (acqua e liquidi
39
Extracellular Polymeric Substances) (Figure
3.10; 3.11; 3.12) che concorreranno alla forma-
zione della matrice e al passaggio da vita sessile
a vita in biofilm.
Figura 3.11
Formazione di microcolonie batteriche (freccia bianca) su
cellule eucariotiche (frecce nere).
C
organici come secrezioni mucose, lacrime ecc.).
In particolare, i biofilm possono essere compo-
sti da una popolazione o da più comunità che
rappresentano fondamentalmente diversi livelli
di organizzazione ecologica. Poiché le popo-
lazioni sono gruppi di organismi della stessa
specie, mentre una comunità è un insieme di
diverse specie, le basi ecologiche ed evolutive
delle interazioni tra gli organismi possono diffe-
rire sostanzialmente tra popolazioni e comunità.
40
Alle iniziali microcolonie, generalmente com-
poste da un clone batterico derivante dal primo
batterio adeso, possono associarsi altri microrga-
nismi aderendo sia ai componenti della microco-
lonia sia all’EPS. Si forma, quindi, una comunità
microbica ad alta complessità (Figura 3.13).
Figura 3.13
Biofilm complesso formato da diverse specie microbiche. È
possibile riconoscere microrganismi a forma di bastoncello
(triangoli), di cocco (frecce) e di filamento (cerchi). Il biofilm
complesso si forma a partire dalle microcolonie a cui aderi-
scono altri microrganismi. Siti di adesione sono rappresenta-
ti sia dai microrganismi stessi che dall’EPS. Le cellule iniziano
a moltiplicarsi e rimangono intrappolate nell’EPS da loro
stessi prodotto.
La formazione del biofilm procede attra-
verso distinte fasi: a) “adesione iniziale”, in cui
i microrganismi aderiscono alle superfici (fase
sessile); b) “formazione precoce del biofilm”, in
cui i microrganismi iniziano a dividersi e a pro-
durre la sostanza polimerica extracellulare (EPS)
che stabilizza l’adesione. Comincia quindi la
formazione della matrice in cui la cellule risul-
teranno immerse; c) “formazione del biofilm”, in
cui si sviluppano strutture 3D e in cui la matrice
EPS fornisce una impalcatura multifunzionale e
protettiva, consentendo la formazione di micro-
ambienti eterogenei dal punto di vista chimico
e fisico. In questo habitat i microrganismi coe-
sistono stabilendo interazioni polimicrobiche
e sociali (competitive e sinergiche); all’interno
del biofilm alcuni microrganismi entrano in una
fase di crescita lenta o “Vitale, ma non coltiva-
bile” (Viable Not Cultivable –VNC); d) infine
“dispersione”, per cui le cellule lasciano il biofilm
per rientrare nella fase planctonica (Figura 3.14).
BATTERIOLOGIA
a) Cellule planctoniche
b) Produzione
di EPS
c) Cellule a lenta
d) Rilascio di biofilm crescita o dormienti
Figura 3.14
Fasi della formazione del biofilm.
Dal biofilm maturo le cellule possono
distaccarsi singolarmente o in gruppi. La disper-
sione dal biofilm maturo può avvenire grazie
alle forze idrodinamiche che insistono sulla
biomassa o grazie all’espressione di enzimi quali
proteasi (per es.: Porphyromonas) o liasi (per es.:
Pseudomonas), alla produzione di D-aminoacidi
(per es.: Bacillus, Pseudomonas, Staphylococcus)
o a quella della guanosina-monofosfato ciclico
(GMP ciclico). Le cellule distaccate possono
tornare allo stato planctonico e colonizzare altre
superfici rinnovando così l’intero processo.
3.6.2.1 Caratteristiche dei biofilm
I biofilm sono onnipresenti, il che significa
che possono essere trovati in vari ambienti come
i sistemi idrici industriali, i canali di acque reflue,
i bagni, i laboratori ospedalieri e, relativamente
alla salute pubblica, sui dispositivi medici (cate-
teri vascolari, urinari a breve e a lungo termine,
pace-maker, valvole cardiache, impianti dentali,
ecc.). Inoltre, sono responsabili della contamina-
zione delle acque di processo (acqua di alimen-
tazione per le caldaie, acqua di raffreddamento
per scambiatori di calore o motori, diluizione
di prodotti chimici, ecc.), del deterioramento
Capitolo 3 Nutrizione, metabolismo e crescita batterica
della qualità igienica dell’acqua potabile e della
corrosione microbica. Di notevole rilevanza è
la presenza di biofilm sulle superfici mucosali e
cutanee.
Questi biofilm rappresentano la tipica
organizzazione del microbiota umano (intesti-
nale, orale, ecc.) e svolgono un ruolo protettivo
e funzionale indispensabile per la salute umana.
Tuttavia i biofilm, oltre che benefici, possono
essere dannosi essendo solitamente coinvolti in
varie infezioni microbiche: si stima che l’80%
di tutte le infezioni microbiche nell’uomo sia
correlato a microrganismi in biofilm (vedi
Capitolo 5). Inoltre, anche la maggior parte
delle infezioni nosocomiali sono sostenute da
microrganismi in biofilm e molto spesso hanno
le caratteristiche tipiche delle infezioni persi-
stenti.
I biofilm sono sistemi complessi caratte-
rizzati da alta densità cellulare che va da 108 a
1011 cellule x g-1 di peso umido e da eteroge-
neità microbica. Un’ulteriore fonte di diversità è
la capacità delle cellule in biofilm di subire dif-
ferenziazione. Infatti, in presenza di particolari
condizioni locali, come in caso di limitazione
dei nutrienti o di variazioni delle condizioni
ambientali (ad es.: concentrazione salina, pH,
temperatura, esposizione ad ipoclorito di sodio
e ad antibiotici) e di coordinati cicli di vita, i
batteri possono entrare in nello stato VNC. La
principale caratteristica dei VNC è che non sono
in grado di moltiplicarsi e non sono, quindi, rile-
vabili con le tecniche microbiologiche di routine
che ne prevedono la crescita per il loro ricono-
scimento. Tuttavia, i VNC sono vitali in quanto
41
possiedono ATP intracellulare e mantengono le
loro caratteristiche di patogenicità e virulenza.
In condizioni idonee, i VNC possono riprendere
il loro stato normale e ricominciare a moltipli-
carsi. Lo stato di VNC rappresenta, quindi, una
strategia di sopravvivenza in condizioni ostili
esercitata da molti microrganismi non sporu-
lanti (ad es.: Vibrio, Campylobacter, Salmonella,
Escherichia).
3.6.2.2. La matrice del biofilm
La matrice svolge un ruolo cruciale nella
formazione, sviluppo e mantenimento del bio-
film. La formazione della matrice è un pro-
cesso dinamico e dipende dalla disponibilità di
nutrienti, dalla sintesi e secrezione di materiale
extracellulare, dalla competizione sociale ecc. La
matrice è un’interfaccia, o piuttosto un ‘interspa-
zio’ che riempie e modella lo spazio tra le cellule
del biofilm, determina direttamente l’ambiente e
le condizioni di vita delle cellule e fornisce sta-
bilità meccanica al biofilm. Il principale costi-
tuente della matrice è l’acqua (fino al 97%) dove
si ritrovano i componenti strutturali e funzionali
quali sostanze polimeriche (EPS), polisacca-
ridi solubili e gel-formanti, proteine ed DNA
extracellulare (eDNA). L’eDNA viene liberato
nel biofilm per lisi cellulare o per produzione di
vescicole che lo rilasciano con un processo spe-
cifico (Figura 3.15).
Infine nella matrice si possono ritrovare
componenti insolubili come amiloidi, cellulosa,
fimbrie, pili e flagelli. Pori e canali che si for-
mano nel biofilm maturo facilitano il trasporto
Figura 3.15
Vescicole
extra-cellulari
contenenti DNA
(eDNA). A destra
un ingrandimen-
to della parte
incorniciata.
42 BATTERIOLOGIA

di liquidi, suggerendo l’esistenza di un “sistema
di circolazione rudimentale” (Figura 3.16 ).
Formazione
di canali, pori,
stratificazioni
Figura 3.16
La formazione di canali, pori e stratificazioni nel biofilm con-
sente la distribuzione uniforme di nutrienti e acqua (in alto
un disegno esemplificativo e in basso una fotografia al mi-
croscopio confocale).
La matrice consente al biofilm di intrappo-
lare o sequestrare i nutrienti che sono presenti
nella fase acquosa del biofilm o che sono asso-
ciati al substrato su cui cresce il biofilm. L’acqui-
sizione di nutrienti, processo essenziale per tutti
gli organismi viventi, è attuata dai biofilm con
una strategia molto più efficiente di quella delle
cellule planctoniche. Infatti, la matrice, funzio-
nando come una spugna, consente di assorbire o
scambiare passivamente i nutrienti, i gas e altre
molecole tra l’ambiente e il biofilm stesso. Inol-
tre, l’organizzazione dei biofilm batterici, basati
sulla matrice, consente a una miriade di organi-
smi di interagire in stretta prossimità. Si attua,
quindi, lo scambio di varie classi di sostanze
quali i metaboliti, le molecole di segnale, il
materiale genetico e i composti anti-microbici,
ognuno delle quali influenza e determina le
interazioni tra i microorganismi.
La matrice, inoltre, consente la creazione
di gradienti stabili (ad es. di ossigeno, pH,
nutrienti e metaboliti) definendo così differenti
micro-habitat che favoriscono un’alta biodiver-
sità in uno spazio ristretto (Figura 3.17).

Gradiente di O2 Gradiente di nutrienti Gradiente di pH

AEROBI CELLULE
METABOLICAMENTE
ATTIVE

FERMENTANTI

VNC
ANAEROBI

Figura 3.17
Le proprietà del biofilm: creazione di un microambiente complesso. La matrice fornisce un supporto multifunzionale per l’or-
ganizzazione strutturale e la stabilità delle comunità microbiche del biofilm, dove i microrganismi coesistono, sinergizzano e
competono l’uno con l’altro. Le proprietà modificanti la diffusione di nutrienti e metaboliti nella matrice, combinate con le attività
metaboliche degli organismi incorporati, aiutano a creare una varietà di micro-ambienti chimici, dovuti, tra l’altro, a gradienti
localizzati di ossigeno e pH. Inoltre, la matrice può intrappolare o sequestrare una vasta gamma di sostanze, compresi i nutrienti,
i metaboliti e le molecole di rilevamento del Quorum Sensing. Allo stesso modo, gli enzimi possono essere mantenuti e stabilizzati,
trasformando la matrice in un sistema digestivo. Queste proprietà forniscono le caratteristiche distintive dello stile di vita dei
biofilm, tra cui la stabilità meccanica, l’eterogeneità spaziale e chimica e la tolleranza ai farmaci.
Capitolo 3 Nutrizione, metabolismo e crescita batterica
In un biofilm aerobico “copiotrofico” (con
molti nutrienti), gli organismi sono stratificati
secondo la disponibilità di ossigeno. Infatti, que-
sto gas si esaurisce negli strati inferiori del biofilm,
in quanto il consumo di ossigeno da parte degli
microorganismi aerobi collocati negli strati più
superficiali del biofilm, è più veloce del suo tasso
di diffusione. Allo stesso modo, in biofilm “oligo-
trofici” (ambiente povero di nutrienti), il consumo
di nutrienti da parte dei microrganismi degli strati
superiori può portare all’adozione di stati di cre-
scita lenta o nulla, come quelli che si trovano nelle
cellule dormienti o nelle cellule in stato VNC.
In alcuni casi, i componenti strutturali della
matrice possono avere anche altre funzioni a
vantaggio del biofilm. Ad esempio, nei biofilm
formati da E. coli, la principale componente
strutturale della matrice è la proteina dei “curli”,
costituente delle fimbrie batteriche coinvolte non
solo nella formazione di biofilm ma anche nell’a-
desione alle superfici, nell’aggregazione cellulare
e nella tolleranza alla disidratazione. Altri com-
ponenti funzionali della matrice del biofilm com-
prendono filamenti e nanofili proteici che sono
in grado di trasportare gli elettroni (Figura 3.18).
Figura 3.18
Microfotografia al FESEM di un biofilm complesso. La massa
microbica è visibile sulla destra. Dalla matrice partono nano-
fili con funzione di trasporto di elettroni (frecce).
Infine, i batteri gram-negativi possono
secernere enzimi mediante delle vescicole extra-
cellulari che contribuiscono a degradare parzial-
mente la matrice. Nella struttura del biofilm si
43
possono osservare delle zone distinte a visco-
sità diversa. Questa caratteristica consente il
movimento delle cellule nella matrice. Inoltre,
i batteri mobili che attraversano la matrice del
biofilm, creano pori transitori che aumentano lo
spostamento della massa microbica nel biofilm
Altre recenti osservazioni hanno mostrato
che la dispersione attiva del biofilm può verificarsi
con la degradazione parziale della matrice. Quindi
possiamo concludere che la matrice altamente
organizzata del biofilm maturo non è una struttura
statica, ma in continuo rimodellamento per facili-
tare la risposta del biofilm ai cambiamenti dell’am-
biente e la colonizzazione di una superficie.
3.6.2.3. Comunicazione intercellulare nel biofilm
Vari meccanismi di segnalazione sono uti-
lizzati dai batteri per controllare i fenotipi a
livello di popolazione o di comunità. Questi
meccanismi includono lo scambio di piccole
molecole o di proteine e persino la trasmissione
di segnali elettrici. In particolare, la segnala-
zione chimica, nota anche come “Quorum
Sensing” (QS), si basa sul rilascio di molecole
di segnale, dette auto-induttori, da parte dei
batteri. Quando la concentrazione degli auto-
induttori raggiunge una certa concentrazione
grazie ad una sufficiente densità batterica (quo-
rum), si attiva l’espressione coordinata di spe-
cifici geni nella comunità microbica (sensing).
In altre parole, il sistema del QS risponde alla
concentrazione batterica ed è un sistema com-
plesso di comunicazione “cellula-cellula” con
il quale i batteri sono in grado di comunicare
fra loro e di rispondere insieme ad un dato
stimolo ambientale. Grazie a questo sistema, i
batteri sono capaci di mettere in atto attività
coordinate, una capacità che un tempo si rite-
neva propria soltanto degli esseri pluricellulari
(superiori). Questa capacità di comportarsi
come un organismo complesso coordinato ha
parecchi vantaggi per una popolazione micro-
bica, quali la capacità di migrare verso un altro
ambiente dove si trovino migliori condizioni
di habitat e di nutrienti o l’adozione di nuovi
modelli di sviluppo che potrebbero costituire
una difesa contro le aggressioni esterne.
44
I biofilm hanno, quindi, proprietà diversis-
sime da quelle che esibiscono gli stessi micror-
ganismi in forma planctonica (si stima che circa
il 40% del patrimonio genico sia differentemente
espresso nelle cellule in biofilm rispetto a quelle
in fase planctonica). Altre proprietà includono
l’abilità, attraverso la tolleranza e/o la resistenza,
di sopravvivere all’esposizione ai disinfettanti, ai
metalli pesanti e agli antibiotici.
Il sistema alla base del QS è composto
da due elementi chiave: il mediatore chimico
o molecola segnale e un attivatore trascri-
zionale. La molecola segnale è rappresentata
solitamente da un omoserina lattone acilato
Mediatori chimici del QS
Peptidi
Lattoni AHL
Gram-negativi e
Gram-negativi Gram-positivi
Densità batterica-produzione Formazione del pilo coniugativo
di mediatori chimici
Competenza per trasformazione
QS
Tossine
Virulenza
Produzione di EPS
BATTERIOLOGIA
(AHL) per i batteri gram-negativi e da un oli-
gopeptide per i batteri gram-positivi e dalla
molecola AI-2 che viene riconosciuta sia dai
batteri gram-negativi che dai gram-positivi
(Figura 3.19).
La molecola segnale viene captata da speci-
fici ligandi presenti nel citoplasma o sulla mem-
brana cellulare e, se presente in quantità pari o
superiore ad un determinato valore soglia, agisce
(direttamente o indirettamente) su un attivatore
trascrizionale che, a sua volta, regola l’espres-
sione di una serie di geni determinando l’atti-
vazione o lo spegnimento di vie metaboliche o
processi cellulari specifici (Figura 3.20).
Figura 3.19
Principali mediatori chimici del Quo-
rum Sensing (QS). La presenza di
AI-2 mediatori chimici che possono esse-
re captati sia dai batteri gram-posi-
tivi che gram-negativi permette ad
positivi una comunità complessa di rispon-
dere all’unisono ad un determinato
stimolo.
Figura 3.20
Alcune delle funzioni batteriche re-
golate dal QS. Non soltanto la pro-
duzione dell’EPS e, quindi, lo sviluppo
del biofilm è sotto il controllo del QS,
Sporulazione ma molte altre capacità batteriche
sono espresse solo grazie al QS. Tra
queste va sottolineata la patogeni-
Sintesi cità (tossine e virulenza) e la ricom-
di batteriocine binazione genetica (processo di tra-
sformazione e formazione del pilo
coniugativo). Il sistema del QS deve,
quindi, essere considerato come un
Rilascio di DNA sistema di regolazione globale che
extracellulare rende ragione delle differenze tra un
microrganismo in fase planctonica e
in biofilm.
Capitolo 3 Nutrizione, metabolismo e crescita batterica 45

I componenti della matrice, come le fibre ami- elettroni, sono in grado di trasferire segnali da
loidi, mostrano un’affinità di legame debole, ma una cellula batterica all’altra.
funzionale, per le molecole del QS, fornendo così
un meccanismo continuo “on-off ” che modifica la 3.6.2.4. Resistenza agli agenti anti-microbici dei biofilm
concentrazione di queste molecole nella matrice del
biofilm. Questo meccanismo consente alle mole- Nel contesto della salute umana, un’impor-
cole del QS di essere ristrette spazialmente in modo tante proprietà del biofilm è una elevata capacità
tale da raggiungere concentrazioni sufficientemente di resistere all’esposizione di composti antimicro-
elevate da essere rilevate anche in micro-ambienti. bici, inclusi disinfettanti, metalli pesanti e anti-
Ora è ben noto che il QS non influenza biotici. La resistenza agli antibiotici può avvenire
solo batteri della stessa specie, ma si estende a attraverso meccanismi diversi (Figura 3.21).
gruppi di microrganismi eterogenei che si sono Uno di questi coinvolge la penetrazione
evoluti insieme, ognuno con adattamenti legati lenta o incompleta degli agenti antimicrobici
alla biologia degli altri, stabilendo così intera- attraverso la matrice polimerica del biofilm.
zioni evolutivamente stabili mirati a modellare L’inibizione della diffusione degli antibiotici,
e mantenere l’equilibrio dell’intera popolazione riducendone la concentrazione, può portare allo
batterica che vive in un determinato ambiente. sviluppo di resistenza in quanto i batteri risul-
Pertanto, il QS consente alle cellule all’interno tano esposti a dosi sub-inibenti del farmaco.
di una popolazione di funzionare all’unisono e, In queste condizioni vengono favorite e sele-
così facendo, di condurre comportamenti come zionate le varianti batteriche resistenti, sempre
entità collettiva o come organismo pluricellulare. presenti in una popolazione batterica. Tuttavia,
Un altro sistema di comunicazione inter-batte- la matrice può anche agire neutralizzando le
rico, detto elettrico, coinvolge la produzione di sostanze antimicrobiche. Ad esempio, la produ-
nanofili proteici, che attraverso il trasporto di zione di enzimi quali le β-lattamasi (enzimi che

ANTIBIOTICI
DISINFETTANTI Ag+ PICCOLI
E METALLI TOSSICI ANTIMICROBICI NON
CARICHI
Cu+2
Inibizione della diffusione

Tolleranza per
la lenta crescita

VNC
Diffusione non inibita

TRASFERIMENTO DI GENI
Concentrazioni sub-inibenti DI RESISTENZA
favoriscono la selezione
di comunità batteriche resistenti

Figura 3.21
Meccanismi di resistenza ai disinfettanti e agli antibiotici.
46 BATTERIOLOGIA

degradano gli antibiotici con anello β-lattamico
quali penicilline e cefalosporine) da parte di
una delle specie presenti nel biofilm, inibisce
l’azione dell’antibiotico favorendo non soltanto
la specie produttrice, ma tutti i componenti del
biofilm complesso. È stato segnalato che i bio-
film maturi (oltre 7 giorni) sono più resistenti di
500-5000 volte alle concentrazioni di antibio-
tico necessario per uccidere le cellule planctoni-
che dello stesso organismo.
Un altro meccanismo riguarda il lento tasso
di crescita microbico all’interno delle aree del
biofilm che potrebbe ostacolare le azioni di
molti antimicrobici che richiedono un certo
grado di attività cellulare per poter funzionare
(ad esempio, penicilline e cefalosporine). Altri
meccanismi, che si ritiene abbiano un ruolo
nella resistenza antimicrobica acquisita da
alcuni microrganismi all’interno dei biofilm,
includono la diffusione di geni di resistenza
tra le cellule mediante trasferimento genico
orizzontale (coniugazione, trasformazione e tra-
sduzione) facilitato dalla stretta vicinanza delle
cellule all’interno del biofilm. Va inoltre sotto-
lineato che la formazione del pilo coniugativo
e la competenza batterica per la trasformazione
sono regolati dal QS.
Anche l’esaurimento dei nutrienti, l’accu-
mulo di cataboliti e i ridotti livelli di ossigeno,
possono concorrere alla resistenza inducendo il
fenotipo VNC.
Infine, dato che i trattamenti delle infezioni
mediate da biofilm sono protratte per tempi
solitamente lunghi (settimane, mesi), i batteri
risultano sottoposti a dosi sub-inibenti dei far-
maci per molto tempo. Questo tipo di tratta-
mento può risultare svantaggioso per la salute
umana in quanto è stato dimostrato che le dosi
sub-inibenti di alcuni antibiotici inducono i bat-
teri a produrre più matrice come per una strate-
gia di protezione (Figura 3.22).
La resistenza antimicrobica dei batteri assem-
blati in biofilm è un importante problema di sanità
pubblica a livello mondiale non ancora risolto.

A B C

Figura 3.22
Dosi sub-inibenti di antibiotico facilitano lo sviluppo del biofilm di Staphylococcus aureus. Nel Pannello A il batterio si è sviluppato
in assenza di antibiotico mentre nei pannelli B e C è stato coltivato in presenza, rispettivamente, di dosi sub-inibenti di azitromi-
cina e di gentamicina.
 Genetica batterica
4.1 IL GENOMA BATTERICO
Il genoma di un microrganismo può essere
definito come l’insieme dei geni situati sia sul
cromosoma che negli eventuali elementi gene-
tici presenti (plasmidi ed elementi genetici tra-
sponibili). Nei batteri il genoma è formato da
un unico cromosoma circolare, a doppio fila-
mento, chiuso covalentemente e strettamente
raggomitolato. Il genoma batterico presenta
alcune caratteristiche peculiari: mancano gli
istoni, si ha la presenza di sequenze codificatrici
su ambedue le catene del DNA cromosomico e
vi è linearità dei geni con la sequenza aminoaci-
dica delle proteine codificate, come conseguenza
dell’assenza di introni.
4.2 PLASMIDI
I plasmidi sono elementi extra-cromoso-
mici costituiti da molecole circolari di DNA a
doppia elica, le cui dimensioni variano da circa
1.500 a 400.000 coppie di basi. I plasmidi pos-
sono essere presenti in poche o molte copie e
una stessa cellula batterica ne può contenere
differenti tipi, possono, inoltre, essere presenti
allo stato libero o integrati nel cromosoma bat-
terico (episomi). Generalmente non essenziali
per la crescita batterica, i plasmidi sono capaci
di replicarsi autonomamente dal cromosoma
batterico, di controllare il loro numero di copie
e di assicurare la loro ereditarietà nelle cellule
figlie. Tutti i plasmidi, infatti, possiedono una
serie di geni che codificano molecole necessarie
alla loro replicazione e ripartizione tra le cel-
lule figlie. Plasmidi con lo stesso meccanismo
di replicazione non possono coesistere nella
4
stessa cellula batterica, caratteristica questa che
ha permesso la loro classificazione in gruppi
di compatibilità. Alcuni plasmidi contengono
geni che li rendono capaci di trasferirsi ad altre
cellule batteriche e vengono definiti coniugativi
(plasmide F e plasmide R). Tali plasmidi hanno
un ruolo dominante nel trasferimento orizzon-
tale di informazioni genetiche tra i batteri della
stessa specie ma anche tra generi e phyla diffe-
renti. I plasmidi trasportano informazioni gene-
tiche in grado di fornire un vantaggio selettivo al
batterio che li possiede, ad esempio la capacità di
utilizzare fonti di carbonio insolite, di produrre
batteriocine, tossine, strutture di adesione ecc.
Di particolare interesse medico sono i plasmidi
R che contengono, oltre ai geni indispensabili
per il loro trasferimento e replicazione, geni che
conferiscono ai batteri la resistenza verso gli
antibiotici. I plasmidi hanno anche una serie di
proprietà che li hanno resi strumenti indispen-
sabili nella rivoluzione delle biotecnologie. Ad
esempio, i plasmidi sono utilizzati come vettori
per clonare frammenti di DNA, come sistemi
di espressione per geni estranei e come fonte di
enzimi di restrizione usati per tagliare il DNA.
4.3 TRASPOSONI
Sono segmenti di DNA cromosomico o
plasmidico che possono traslocare, attraverso
particolari meccanismi, da una zona all’altra del
genoma. La loro trasposizione causa duplica-
zione o delezione di alcune sequenze di DNA
e avviene con un meccanismo di ricombina-
zione sito-specifica. I trasposoni più semplici
sono chiamati sequenze di inserzione (IS). Una
sequenza di inserzione è un filamento di DNA
48
Sequenze invertite ripetute
GCGTA TRASPOSASI CGCAT
CGCAT GCGTA
IS XYZ IS
Figura 4.1
Sequenze di inserzione (IS) e trasposoni (Tn).
a doppia elica, generalmente costituito da circa
700-1500 paia di basi, affiancato da sequenze
invertite e ripetute, e caratterizzato dalla pre-
senza del gene per la trasposasi. Quando una IS
traspone una copia può rimanere nella posizione
originaria mentre una nuova copia si inserisce in
una nuova posizione del genoma (trasposizione
replicativa), quando invece il trasposone viene
perso dalla sede originaria si parla di trasposi-
zione conservativa.
I trasposoni, pur mantenendo la struttura
delle IS, contengono un numero variabile di
geni, come ad esempio quelli che forniscono
resistenza agli antibiotici, o che codificano la
produzione di tossine. Alcuni trasposoni, detti
coniugativi, sono in grado di trasferirsi per
coniugazione da una cellula batterica all’altra e,
similmente ai plasmidi coniugativi, sono respon-
sabili della diffusione della farmaco resistenza,
di fattori di virulenza anche tra generi batterici
differenti e della fluidità del genoma batterico
(Figura 4.1).
Gli integroni sono piattaforme di assem-
blaggio che grazie ad una specifica sequenza di
DNA sono in grado di acquisire e riorganizzare
geni detti cassette, convertendoli in geni fun-
zionali e garantendo la loro corretta espressione.
Tutti gli integroni possono essere divisi in due
distinti subset: integroni mobili, legati a ele-
menti mobili di DNA (sequenze di inserzione,
trasposoni e plasmidi coniugativi) e coinvolti
principalmente nella diffusione di geni dell’anti-
biotico resistenza; super-integroni, elementi di
DNA non mobili, associati al cromosoma batte-
rico, con simile organizzazione strutturale degli
BATTERIOLOGIA
SEQUENZE DI INSERZIONI (IS)
TRASPOSONI
COMPOSTI (TN10)
Figura 4.2
Replicazione del DNA.
integroni mobili. I super-integroni contengono
centinaia di geni accessori che codificano per
proteine coinvolte nelle funzioni adattative oltre
che nell’antibiotico resistenza.
4.4 REPLICAZIONE DEL DNA
La replicazione del DNA avviene con un
meccanismo semiconservativo, inizia in corri-
spondenza di una specifica sequenza chiamata
origine di replicazione (oriC) e procede in modo
bidirezionale (Figura 4.2).
Il processo di replicazione coinvolge nume-
rosi enzimi: elicasi svolge il DNA nel punto di
origine, primasi sintetizza corte sequenze ribo-
nucleotidiche in corrispondenza dell’origine di
replicazione che funzionano da innesco, DNA-
polimerasi DNA dipendente sintetizza una
copia del DNA, topoisomerasi intervengono
provocando una serie di avvolgimenti positivi
(topoisomerasi I) o negativi (topoisomerasi II
o girasi) indispensabili per la replicazione del
DNA, topoisomerasi IV è l’enzima che inter-
viene nella separazione dei due cromosomi neo-
formati. Le topoisomerasi II e IV costituiscono
il bersaglio di alcuni farmaci antibatterici (chi-
noloni, novobiocina).
Dal momento che i batteri si riproducono in
maniera asessuata, per semplice scissione bina-
ria, la loro evoluzione è garantita da due mecca-
nismi principali: quello delle mutazioni e quello
della ricombinazione.
Capitolo 4 Genetica batterica
4.5 MUTAZIONI
Si definisce mutazione un qualsiasi cambia-
mento nella sequenza di basi del DNA. Gene-
ralmente le mutazioni producono variazioni di
poche coppie di basi, sono ereditabili e possono
conferire vantaggi (es. resistenza agli antibiotici).
Le mutazioni possono essere spontanee (es. per
errori della polimerasi durante la replicazione o
riparazione del DNA) o indotte da agenti fisici
e chimici (es. calore, luce ultravioletta, raggi x,
bromuro di etidio, derivati dell’acridina).
4.6 RICOMBINAZIONE GENETICA
La ricombinazione genetica è un processo
che guida l’incorporazione di DNA extracro-
mosomale contenente uno o più geni, consente
il riarrangiamento di geni con la formazione di
un cromosoma ricombinante e l’acquisizione di
nuovi caratteri fenotipici. La ricombinazione può
essere omologa, quando avviene tra sequenze di
DNA fortemente affini, o sito-specifica quando
sono coinvolti particolari sequenze di DNA e le
regioni di omologia richieste sono brevi. Gene-
ralmente questo processo utilizza particolari
enzimi, quali quelli prodotti da molti trasposoni
e batteriofagi lisogenici.
4.7 TRASFERIMENTO GENICO
ORIZZONTALE
Lo scambio orizzontale di materiale gene-
tico tra cellule batteriche favorisce la nascita di
nuovi ceppi. Sono noti tre meccanismi di tra-
sferimento intercellulare di materiale genetico:
la trasformazione, la trasduzione e la coniu-
gazione.
La ricombinazione genetica permette a que-
sti meccanismi di scambio di concludersi all’in-
terno della cellula.
La trasformazione consiste nella cattura
di DNA nudo, a doppia elica, da parte di un
batterio. Il processo può essere suddiviso in
tappe distinte: 1) legame tra DNA e cellula; 2)
interazione del DNA con una proteina che lo
49
denatura e lo frammenta in pezzi a singola elica;
3) ingresso del DNA nella cellula; 4) ricombi-
nazione del DNA libero con sequenze omolo-
ghe presenti sul DNA batterico; 5) espressione
fenotipica (Figura 4.3).
La trasduzione batterica consiste nel pas-
saggio del DNA di un batterio ad un altro tra-
mite un virus (batteriofago), senza che si verifi-
chi alcun contatto intercellulare. La trasduzione
inizia con l’attacco del fago ai recettori esposti
sulla superficie della cellula batterica, seguito
dall’inoculo dell’acido nucleico. A seconda del
meccanismo con cui avviene il trasferimento dei
geni del batterio si parla di trasduzione gene-
ralizzata o trasduzione specializzata (Figura
4.4). Nella trasduzione generalizzata il DNA
virale si replica attivamente, vengono sintetiz-
zati RNA e proteine che assemblandosi danno
origine a nuove particelle virali. Al termine del
processo, il batterio va incontro a lisi con libera-
zione del virus, che potrà successivamente infet-
tare altri batteri (ciclo litico).
Durante il ciclo litico nella testa del virus
possono essere incorporati frammenti di DNA
batterico che può essere successivamente trasfe-
rito ed integrato in un nuovo batterio. Nella tra-
sduzione specializzata il DNA virale può inse-
DNA nudo
legame tra DNA
e cellula
Integrazione attraverso
ricombinazione omologa
Figura 4.3
La trasformazione.
50 BATTERIOLOGIA

batteriofago

batteriofago

formazione di nuovi virus

ciclo
litico

iniezione dell’acido
nucleico fagico nella ciclo
cellula batterica lisogeno

integrazione del DNA virale Figura 4.4

Ciclo infettivo.

rirsi nel cromosoma diventando così in grado di

duplicarsi con esso, non si ha lisi batterica (ciclo Cromosoma
pilo
lisogeno). Quando dal ciclo lisogeno si passa
a quello litico, il DNA fagico viene escisso ed
alcune volte il fago perde una porzione di DNA
ed acquisisce alcune sequenze di DNA batte-
rico. Si formano così virus ibridi che infettando
nuovi batteri possono trasferire i geni batterici Plasmide F
acquisiti.
La coniugazione implica un trasferimento
di materiale genetico direttamente da un batterio
ad un altro. Si verifica in tutti i batteri, sia gram-
positivi che gram-negativi, che possiedono pla-
smidi coniugativi. Il più noto è il plasmide F di
Escherichia coli. Tale plasmide contiene appros-
simativamente 100 geni che promuovono: a) la
sintesi di lunghe strutture proteiche, i pili, che
si estendono dalla superficie della cellula con-
tenente il plasmide; b) la sua replicazione e
Figura 4.5
trasferimento. Queste cellule sono dette cellule La coniugazione.
F+, le cellule prive del plasmide sono dette F-.
Durante la coniugazione una cellula F+ replica oppure può integrarsi nel cromosoma batterico.
il suo plasmide e ne trasferisce una copia in una Durante la coniugazione possono essere mobi-
cellula che non lo contiene (Figura 4.5), renden- lizzati, quindi, sia i soli plasmidi, sia porzioni
dola F+. Il fattore F, come molti altri plasmidi, del cromosoma batterico inseriti all’interno del
può essere indipendente all’interno della cellula, plasmide.
 Patogenicità microbica
5.1 COSA È UN PATOGENO
Un agente patogeno è generalmente defi-
nito come un microrganismo in grado di cau-
sare danno e/o malattia. Questa definizione
solleva immediatamente la questione di cosa
consenta ad un microrganismo di causare danno
e/o malattia. All’inizio dell’era della teoria dei
germi, molti dei principali microbi riconosciuti
come patogeni erano capsulati o tossigenici e
ciò suggeriva l’esistenza di differenze intrinseche
tra microbi patogeni e non patogeni. Tuttavia,
oggi è ben evidente che lo stesso microbo può
esistere sia in uno stato di patogeno che di non
patogeno. Infatti, molti microrganismi causano
malattie solo in alcuni individui (ospiti detti
sensibili o suscettibili) e molti microbi che cau-
sano malattie sono già presenti negli individui
(ospiti già “infetti”) senza causare malattia. Ciò
è esemplificato da batteri come gli stafilococchi
che sono presenti nella maggior parte degli indi-
vidui, ma causano malattie solo in alcuni.
Quindi, la patogenicità microbica è il risul-
tato dell’interazione ospite-microrganismo;
l’effetto più rilevante di questa interazione è
determinato dalla quantità di danno prodotto.
Questo danno è legato direttamente a fattori
microbici (fattori di virulenza o patogenicità e
entità della carica microbica infettante) e indi-
rettamente a fattori dell’ospite suscettibile come
immunità, sesso, ambiente, età, stile di vita,
nutrizione, genetica e microbiota residente. La
virulenza è definita dalla quantità di danno che
viene prodotto e, quindi, può essere misurata
solo rispetto a un altro microrganismo (ad esem-
pio un ceppo attenuato o una specie diversa).
Come il danno o la malattia anche la colo-
nizzazione e il commensalismo (vedi paragrafo
5.3) derivano dall’interazione ospite-microbo
5
e la malattia è il risultato molto raro di questa
interazione. Infatti, nonostante l’enorme numero
e la diversità dei microrganismi nella biosfera,
poche specie microbiche sono patogene / viru-
lente per gli ospiti umani. Si stima che solo circa
1.400 specie microbiche (tra batteri, virus, fun-
ghi e parassiti) siano patogeni per l’uomo e la
maggior parte di loro solo raramente causano
malattia.
Per alcuni microbi esiste una chiara rela-
zione tra la virulenza (come entità del danno)
e trasmissibilità. Ad esempio, la diffusione inte-
rumana di Mycobacterium tuberculosis richiede
l’aerosolizzazione dei micobatteri attraverso la
tosse che è innescata da un danno polmonare in
gran parte mediato dalla risposta infiammatoria
dell’ospite. Allo stesso modo, per alcuni microbi
enterici, come Vibrio cholerae e Campylobacter,
l’insorgenza della malattia, manifestata con la
diarrea, facilita la loro trasmissione. Un esempio
estremo di un microbo che sfrutta la sua viru-
lenza per la trasmissione è Bacillus anthracis che
cresce enormemente in un ospite morente, spo-
rula e quindi usa la carcassa in decomposizione
per diffondersi nel suolo e negli animali. Tutta-
via, per la maggior parte dei microbi, non esiste
una chiara relazione tra danno e trasmissibilità
specialmente quando la trasmissione si verifica
tra ospiti asintomatici. Ad esempio, è questo il
caso di Neisseria gonorrhoeae che causa spesso
una infezione asintomatica nelle donne facili-
tando così la trasmissione agli uomini durante il
rapporto sessuale.
Come già detto, il potenziale patogeno di un
microbo è in parte funzione di tratti microbici
(detti fattori di patogenicità o di virulenza)
come la produzione di tossine o l’espressione di
una capsula. Nella maggior parte dei casi, tut-
52
tavia, l’espressione di questi fattori è metaboli-
camente costosa; di conseguenza la sintesi dei
fattori di patogenicità viene generalmente ini-
bita in ambienti esterni all’ospite o ogni qual-
volta non siano utili al microrganismo stesso. Ad
esempio, l’espressione del sistema di secrezione
di tipo III (vedi Paragrafo 5.3.4) che comporta
significativi costi metabolici, viene effettuata
solo quando il microrganismo si trova in pros-
simità delle cellule dell’ospite.
Un’altra peculiarità della virulenza è che può
emergere accidentalmente a causa di caratteri
che conferiscono idoneità al batterio in ambienti
specifici (interazioni con amebe, accessibilità ai
nutrienti, cambiamenti climatici, ecc.) poten-
done favorire la sopravvivenza e il danno in un
soggetto sensibile. Quindi, è importante evitare
il punto di vista antropomorfo della virulenza
che invoca preferenze progettuali o microbiche
per un processo che può sorgere stocasticamente.
L’esito della virulenza può avere costi signi-
ficativi per un microbo. Il danno indotto può
suscitare risposte immunitarie che eliminano il
microbo e / o conferiscono immunità o può esi-
tare in un evento infausto per l’ospite riducendo
così la popolazione sensibile all’infezione. Per
i microbi che dipendono dai loro ospiti per la
sopravvivenza (ad esempio Mycobacterium leprae
il cui unico ospite noto è l’uomo), la virulenza
comporta il rischio di eliminare l’ospite e di con-
durre il microrganismo all’estinzione.
Dall’altra parte, alcuni fattori incrementano
la virulenza sebbene in popolazioni ristrette. Le
cure mediche, come la chirurgia, le radiazioni,
la chemioterapia, i farmaci che influenzano
la risposta immunitaria, l’uso o l’impianto di
dispositivi medici e le perturbazioni nel micro-
biota rendono alcuni microbi più propensi a
esibire virulenza. Storicamente questi micror-
ganismi sono stati definiti “opportunisti”. Oggi
sappiamo che non c’è differenza tra un patogeno
opportunista e qualsiasi altro tipo di patogeno:
entrambi hanno il potenziale di causare danno
/ malattia in un ospite suscettibile. In questo
senso Staphylococcus epidermidis è paradigmatico
in quanto può causare malattie in alcuni indivi-
dui e vivere in modo innocuo in altri.
BATTERIOLOGIA
5.2 DISBIOSI E SINERGIE
POLIMICROBICHE
Il concetto di patogeno o commensale è
stato recentemente ancora rivisto grazie agli
studi condotti sulle comunità microbiche che
stringono rapporti con l’ospite uomo. In questo
senso l’intestino e il cavo orale rappresentano
dei modelli importanti per la comprensione
di molti meccanismi. Infatti, in questi distretti
molte patologie (malattie infiammatorie croni-
che intestinali o orali come la parodontite, ecc.)
hanno una eziologia polimicrobica che richiede
considerazioni specifiche per la diagnosi, il trat-
tamento e la prevenzione.
In particolare, quando il microbiota è sotto-
posto a perturbazioni si evidenziano alterazioni
tra i suoi componenti: da comunità eubiotica si
passa ad una comunità disbiotica definita come
un microbiota alterato nella struttura e nella
composizione. Il concetto di comunità micro-
biche endogene disbiotiche come agenti eziolo-
gici di patologie, amplia lo spettro di possibilità
tra il commensalismo e la patogenicità portando
alla definizione di nuove categorie di micror-
ganismi: patogeni chiave di volta (keystone
pathogens), patogeni accessori (accessory
pathogens) e patobionti (pathobionts).
Inoltre, quando si fa riferimento al potenziale
di una comunità endogena di causare malattia, il
termine “nososimbioticità” (malattia derivante
dalla simbiosi ospite-microbiota) può essere un
termine più preciso di “patogenicità”. Nel conte-
sto delle malattie causate da comunità microbi-
che disbiotiche, la virulenza può riferirsi a qual-
siasi carattere microbico in grado di elevare la
patogenicità della intera comunità. In altre parole,
una funzione microbica che di per sé potrebbe
non contribuire alla malattia, può farlo in una
comunità multi-specie interattiva caratterizzata
dalla specializzazione funzionale degli organi-
smi costituenti. È interessante sottolineare che,
mentre i patogeni esogeni adottano strategie per
superare la resistenza alla colonizzazione imposta
dalla comunità eubiotica, i batteri endogeni con
potenziale patogeno sfruttano le proprietà meta-
boliche e/o di colonizzazione dei loro vicini per
Capitolo 5 Patogenicità microbica 53

aumentare la nososimbioticità della intera comu-
nità. Quindi, un aumento della nososimbioticità
è alla base di una serie di malattie (Tabella 5.1).
Il modello attualmente più accreditato,
quindi, prevede che in una comunità disbio-
tica si stabiliscano delle sinergie tra i membri
della comunità stessa per il mantenimento della
disbiosi (Polymicrobial Synergy and Disbiosis
Model- PSD).
In senso ecologico, il termine “keystone” o
“chiave di volta” è stato introdotto per caratte-
rizzare le specie la cui influenza sulla comunità
è sproporzionatamente grande rispetto alla loro
abbondanza e che quindi costituiscono la “chiave
di volta” della struttura della comunità. Di con-
seguenza, i “keystone pathogen”, pur essendo
a bassa abbondanza nella comunità, possono
promuovere la formazione di stabili comunità
disbiotiche che provocano malattie. Nel rimodel-
lamento di un microbiota da eubiotico a disbio-
tico, i patogeni keystone possono causare altera-
zioni quantitative (aumento della biomassa) e/o
qualitative del microbiota. Queste alterazioni del
microbiota possono essere mediate attraverso
gli effetti sull’ospite (sovversione della risposta
immunitaria) o - più direttamente - sulla comu-
nità microbica tramite interazioni inter-specie
(Figura 5.1).

Tabella 5.1
Esempi di interazioni inter-batteriche nelle malattie di comunità polimicrobiche.

Malattia Organismi interagenti Meccanismo di interazione e risultato

Infezioni di Staphylococcus aureus Nel biofilm a doppia specie l’espressione da parte dello stafilococco
ferita Pseudomonas aeruginosa della tossina di Panton-Valentine e della α-emolisina sono aumentate.
Fibrosi P. aeruginosa; Burkholderia Fattori di segnale prodotti da B. cenocepacia e da S. maltophilia au-
cistica cenocepacia e Stenotropho- mentano la persistenza e la resistenza agli antibiotici di P. aeruginosa.
monas maltophilia
Candidosi Candida albicans; Strepto- Il peptidoglicano streptococcico e il perossido aumentano la fila-
orofaringea coccus oralis e S.gordonii mentazione e la diffusione di Candida.
Parodontite Porphyromonas gingivalis e La co-adesione avvia segnali in P. gingivalis che migliora lo sviluppo
cronica S. gordonii del biofilm a doppia specie.

FATTORI DI RISCHIO

SOVVERSIONE ANTIBIOTICI OSPITE

VARIAZIONI DANNO DEI
RISPOSTA AD AMPIO IMMUNO-
NELLA DIETA TESSUTI
DELL’OSPITE SPETTRO COMPROMESSO

INFIAMMAZIONE
E MALATTIA
MICROBIOTA
MICROBIOTA DISBIOTICO
SIMBIONTE
PATOGENO PATOGENO
COMMENSALE PATOBIONTE
KEYSTONE ACCESSORIO

Figura 5.1
Transizione di un microbiota eubiotico a disbiotico. Gli agenti patogeni keystone aiutati da agenti patogeni accessori, in ter-
mini di supporto nutrizionale e / o di colonizzazione e inizialmente sovvertono la risposta immunitaria dell’ospite causando la
disbiosi stessa. In questo contesto i commensali patobionti iper-attivano la risposta infiammatoria causando la distruzione dei
tessuti. Infiammazione e disbiosi si rinforzano positivamente a vicenda. Ulteriori fattori di rischio che cambiano l’equilibrio verso
la disbiosi e l’emergere dei patobionti comprendono: uso frequente di antibiotici; dieta ricca di grassi; lesioni tissutali e carenze
immunitaria. Questi fattori favoriscono la disbiosi agendo individualmente o in combinazione.
54
La necessità della presenza di una comunità
per lo stabilirsi della patologia è dimostrata dal
fatto che, in un modello murino di parodontite,
P. gingivalis non riesce a causare malattie nei
topi privi di microrganismi (topi germ-free).
In contrasto con i patogeni chiave, i sim-
bionti a bassa abbondanza, con la capacità di
stabilizzare un microbiota, sono definiti “chiave
di volta stabilizzatori “. A questo proposito, il
commensale intestinale Bacteroides thetaiotao-
micron induce il peptide antimicrobico angio-
genina che uccide gli organismi opportunisti o
patogeni ma non gli altri batteri endogeni.
I patogeni accessori sono un sottoinsieme
di organismi che, sebbene generalmente perce-
piti come commensali, in determinate condi-
zioni, possono agire in sinergia per sostenere
o migliorare la virulenza di microrganismi
keystone. Tradizionalmente, Streptococcus gor-
donii, un archetipo di commensale orale, è
ora apprezzato come patogeno accessorio per
eccellenza. S. gordonii fornisce un substrato di
adesione per la colonizzazione del patogeno
parodontale P. gingivalis e insieme mostrano
di essere più patogeni che singolarmente (vedi
Capitolo 39). Stafilococchi e streptococchi sono
spesso presenti nei polmoni dei pazienti con
fibrosi cistica (FC) dove possono agire come
agenti patogeni accessori contribuendo a un’e-
ziologia polimicrobica della FC. Infine, nell’in-
testino, alcuni acidi grassi a catena corta (ad
esempio acetato e butirrato) prodotti dalle spe-
cie batteriche intestinali commensali possono
aumentare l’espressione di geni di virulenza in
altri organismi, come quelli di invasione SPI-1
in Salmonella enterica serovar Typhimurium.
I patobionti sono varianti batteriche di
specie commensali con potenziale patogenetico
presenti a bassa carica all’interno di una comu-
nità endogena. Possono emergere come pato-
geni quando l’omeostasi microbica si rompe
come dopo terapie con antibiotici, danni tis-
sutali, cambiamenti nella dieta e soprattutto
carenze immunitarie (Figura 5.1). I conse-
guenti cambiamenti ambientali nei tessuti
interessati può indurre il reclutamento di cel-
lule infiammatorie contro i batteri “autoctoni”
BATTERIOLOGIA
ed esacerbare la patologia infiammatoria. Un
esempio è Bilophila wadsworthia che è presente
nell’intestino in bassa carica in condizione di
salute. Tuttavia, una dieta ricca di grassi saturi
è in grado di promuovere la sua espansione e di
conseguenza la sua attività infiammatoria che
sfocia nella colite. Un altro esempio è il nuovo
patotipo di Escherichia coli detto Adherent-
Invasive (AIEC) che è associato alle malattie
infiammatorie croniche intestinali. In questo
caso l’infiammazione promuove la selezione di
AIEC che a sua volta contribuisce al manteni-
mento dell’infiammazione stessa.
Pertanto, l’espansione dei patobionti rap-
presenta un potenziale punto di svolta nello
sviluppo della nososimbiocità sulle superfici
delle mucose. Con l’aumento delle loro atti-
vità metaboliche e la diffusione nei tessuti
adiacenti, è improbabile che l’omeostasi tra
microbi-ospite venga prontamente ripristinata
senza un intervento che miri a controllare la
vigorosa risposta infiammatoria, dannosa per i
tessuti umani.
5.3 FASI DEL PROCESSO INFETTIVO
Il processo infettivo è scandito da diffe-
renti tappe che generalmente si susseguono
nella stessa maniera indipendentemente dal
microrganismo in questione. Indispensabile è,
ovviamente, l’esposizione all’agente patogeno
(infezione intesa come acquisizione del pato-
geno da parte dell’ospite) (Figura 5.2).
Come abbiamo già detto, il destino dell’in-
fezione dipende dall’interazione microrgani-
smo-ospite. Tralasciando per il momento le
reazioni dell’ospite, l’infezione può progredire
grazie ai diversi meccanismi di patogenicità
posseduti dai batteri come la capacità di for-
mare biofilm, di invadere le cellule e/o i tes-
suti e/o di produrre le tossine. Ciascun batte-
rio patogeno possiede un insieme di peculiari
meccanismi di patogenicità che rende possibile
una diagnosi microbiologica dell’agente ezio-
logico dai soli sintomi che provoca (es. per-
tosse, difterite). Va ricordato, inoltre, che le
Capitolo 5 Patogenicità microbica 55

INTERAZIONE
MICROBO-OSPITE
INFEZIONE C
A
D COMMENSALISMO
ELIMINAZIONE B

COLONIZZAZIONE

MALATTIA

PERSISTENZA GUARIGIONE
CRONICITÀ
LATENZA MORTE

Figura 5.2
Risultati dell’interazione ospite-microbo: A) L’acquisizione di un microrganismo può essere seguita dall’eliminazione (attraver-
so difese fisiche o meccanismi immunitari); B) l’acquisizione di alcuni microrganismi provoca danni e malattie in alcuni ospiti;
la malattia può essere seguita da guarigione, da cronicità (persistenza e latenza) o da morte; C) alcuni microrganismi diven-
tano residenti stabilendo un equilibrio con l’ospite (commensali) e possono causare malattie se lo stato di commensalismo è
disturbato da una compromissione immunitaria o da alterazioni della flora microbica ospite (ad es. Escherichia coli, Candida
albicans); D) un batterio è considerato un colonizzatore quando è presente nell’ospite senza indurre una specifica risposta
immunitaria o malattia (ad es. Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus); la colonizzazione può esitare nella elimi-
nazione o nella persistenza, cronicità e latenza (la risposta immunitaria non è in grado di eradicare l’infezione nonostante il
danno continuo, ad es., infezione da Mycobacterium tuberculosis latente) o nella malattia.

malattie ad eziologia batterica possono essere 5.3.1. Esposizione ad agenti patogeni

sostenute da un solo patogeno (ad es. il colera
è sostenuto da Vibrio choleare, il tifo da Salmo-
nella typhi) o da più batteri. In questo caso si
parlerà di infezioni polimicrobiche. Molte
malattie sostenute da microrganismi anaerobi
sono polimicrobiche e possono essere coinvolte
sia più specie di anaerobi o di batteri aerobi
facoltativi e anaerobi (ad es.: gangrena gassosa,
cellulite, fascite, ecc.).
Le malattie infettive possono essere
distinte in contagiose in cui l’agente patogeno
può diffondere all’interno di una popolazione
recettiva attraverso contatto (diretto o indi-
retto) con soggetti infetti (es. tubercolosi, tifo,
ecc.) e malattie infettive non contagiose in cui
gli agenti responsabili non vengono eliminati
nell’ambiente e la loro trasmissione richiede
l’intervento di vettori o particolari evenienze
(es. tetano, botulismo, malaria, ecc.).
Serbatoio e sorgente d’infezione. Si defi-
nisce serbatoio l’habitat naturale (animato o
inanimato) dove i microrganismi vivono e si
moltiplicano e dal quale l’agente infettivo può
essere trasmesso a ospiti suscettibili. Dal ser-
batoio, il patogeno può passare alla sorgente,
rappresentata da animali o essere umani infetti,
dai quali l’agente passa direttamente o indiret-
tamente all’ospite. Serbatoio e sorgente talvolta
coincidono. Alcuni esempi: il serbatoio di S.
typhi è Homo sapiens, gli individui malati sono
le sorgenti; gli ovini sono il serbatoio di Bru-
cella melitensis, gli animali malati le sorgenti
(zoonosi); l’acqua è il serbatoio di Legionella
spp ma anche la sorgente (Figura 5.3).
Il passaggio dall’ambiente esterno al soggetto
sano può avvenire attraverso VEICOLI oppure
mediante VETTORI. I veicoli sono rappresen-
56
SERBATOIO
UOMO ANIMALE AMBIENTE
tati da elementi inanimati quali: polvere, acqua,
alimenti, oggetti, mani, etc., mentre i vettori sono
elementi animati come insetti e animali.
Nell’uomo le malattie da infezione sono
dette:
• endogene: quando sono causate sia dall’ec-
cessiva espansione di una o più popolazioni
microbiche facenti parte del microbiota
autoctono (es. Candida albicans, Clostridium
difficile), o per trasferimento di microrga-
nismi da un distretto dell’organismo, dove
sono normalmente presenti, in altre sedi (es.
Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae).
• esogene: quando sono causate da micror-
ganismi che provengono da una sorgente
esterna. Le sorgenti esterne possono essere
diverse e rappresentate da: altri individui
infetti, animali infetti e materiale inani-
mato.
Nelle infezioni esogene le modalità con cui
i microrganismi patogeni possono raggiungere
l’organismo umano sono diverse e comprendono:
a. Trasmissione orizzontale: include la tra-
smissione aerea tramite particelle di aerosol
(es. Mycobacterium tuberculosis), la trasmis-
sione per ingestione di acqua ed alimenti
BATTERIOLOGIA
SORGENTE
Figura 5.3
Serbatoio e sorgente
di infezione.
contaminati (es. Salmonella spp.), la pene-
trazione traumatica (es. Clostridium tetani),
la trasmissione per via sessuale (es. Neisseria
gonorrhoeae), per inoculazione diretta tra-
mite veicoli, vettori o animali (es. Rickettsia
conorii) (Figura 5.4). Infine c’è da menzio-
nare la trasmissione per mezzo di strumen-
tario medico (infezione crociata).
b. Trasmissione verticale si attua tra la madre
ed il figlio e comprende: infezioni conge-
nite: infezione trasmessa dalla madre al feto
per via placentare (es. Listeria monocytoge-
nes); infezioni perinatali: infezione tra-
smessa al neonato durante il passaggio nel
canale del parto (es. Chlamydia trachomatis,
Herpes virus); infezioni postnatali: infe-
zione trasmessa al neonato durante l’allat-
tamento (es. Streptococcus agalactiae). Nella
Figura 5.5 sono riassunte le modalità di tra-
smissione verticale.
Le vie di ingresso sono rappresentate prin-
cipalmente dalla cute e dalle mucose. La cute
integra, tuttavia, presenta numerosi meccanismi
di difesa aspecifici come la secrezione sudorifera
e sebacea (attività antimicrobica del pH acido e
degli acidi grassi) e la presenza di enzimi anti-
batterici come il lisozima costituendo così una
Capitolo 5 Patogenicità microbica 57

Figura 5.4
Aerea Nella trasmissione
Alimentare orizzontale, i micror-
ganismi possono es-
sere acquisiti per via
Penetrazione diretta ed indiretta.
traumatica In particolare, la tra-
smissione avviene i)
per via sessuale o per
scambio di materiale
Inoculazione organico per contatto
Contagio sessuale diretta diretto (ad es. trami-
te il sangue per l’uso
promiscuo di siringhe
infette), ii) attraver-
so l’aria e la polvere
contaminata in cui si
ritrovano particelle di
aerosol essiccate (in
questi ambienti i mi-
croorganismi non si
moltiplicano ma pos-
sono rimanere vitali) e iii) per via respiratoria inalando particelle di aerosol contaminate. Le particelle di aerosol che sono gene-
rate con la tosse, lo starnuto e la parola, hanno differente dimensione, velocità e capacità di penetrare nell’albero respiratorio. Le
particelle più grandi vengono fermate nelle vie respiratorie superiori ed eliminate. Quelle più piccole (<5 µ) sono quelle più veloci
ed in grado di arrivare fino agli alveoli polmonari e quindi, quelle potenzialmente più pericolose. Inoltre, i microrganismi possono
essere trasmessi per ingestione di acqua ed alimenti contaminati (via oro-fecale) o tramite vettori come gli insetti e gli artropodi.
Infine, lo strumentario medico contaminato e che non può essere sottoposto a procedure di sterilizzazione (come quello odon-
toiatrico, i gastroscopi, i broncoscopi, ecc.), può comportarsi come un veicolo per la trasmissione microbica da un paziente ad
un altro (infezione crociata).

Attraverso gli stretti rapporti

tra madre e neonato
Da madre a figlio per via (infezioni postnatali)
trasplacentare
(infezioni congenite)

Figura 5.5
La trasmissione verti-
cale si stabilisce dalla
madre al figlio in mo-
Per infezione nel canale menti diversi: i) durante
del parto la gravidanza (infezioni
(infezioni perinatali) congenite), ii) il parto
(infezioni perinatali) e
iii) il periodo post-parto
(infezioni postnatali).

barriera invalicabile per la stragrande maggio-
ranza dei microorganismi.
Generalmente questa via di ingresso è
utilizzata a seguito di traumi o morsi che ne
alterano la soluzione di continuità (ad es. virus
della rabbia) o per azione di vettori come gli
artropodi (ad es. Yersinia pestis, virus della feb-
bre gialla). Alcuni patogeni, tuttavia, come ad
esempio Francisella tularensis agente causale
della tularemia, riescono ad attraversarla con
un meccanismo attivo.
L’altra via di ingresso è quella delle mucose.
Anche le mucose hanno dei meccanismi di
difesa aspecifici come la detersione per mezzo
di fluidi con flusso unidirezionale in organi cavi,
il sistema microciliare (mucose respiratorie),
l’esfoliazione delle cellule epiteliali oltre alla pre-
senza di lisozima e lattoferrina e di altri compo-
nenti dell’immunità naturale. Infine le mucose
sono ricoperte da biofilm di commensali del
microbiota residente che esercita una funzione
difensiva (vedi paragrafo 5.3.3. Biofilm).
58
5.3.2 - Adesione
Una volta trasmessi all’ospite, i batteri met-
tono in atto specifiche strategie per aderire
stabilmente alle superfici cellulari per evitare
di essere allontanato grazie ai meccanismi di
detersione dei tessuti dell’ospite (muco, liquidi)
o dall’esfoliazione fisiologica (ogni 48 ore circa).
L’adesione viene attuata da molecole spe-
cifiche dette adesine, strutture superficiali dei
batteri, che mediano il legame con recettori
o ligandi specifici dell’ospite localizzati sulla
superficie delle cellule o nella matrice extra-
cellulare. Le adesine sono per lo più di natura
glicoproteica o lipoproteica. Anche gli acidi
teicoici e la capsula sono in grado di mediare il
processo di adesione.
Un importante gruppo di adesine in grado
di condizionare l’iniziale contatto con le mucose
degli epiteli è rappresentato dai pili o fimbrie, di
natura proteica, in grado di riconoscere e legare
specifici recettori sulle cellule delle mucose
(Figura 5.6).
Figura 5.6
Adesione mediata da pili o fimbrie.
Ad esempio, le fimbrie di tipo 1, espresse dai
ceppi di Escherichia coli uropatogeno (UPEC),
legano proteine contenenti mannosio particolar-
mente abbondanti sull’epitelio della vescica con-
sentendo ai batteri la permanenza in questo sito.
Alcuni pili, come quelli di tipo IV, sono
espressi da diversi patogeni gram-negativi
come Salmonella typhi, Legionella pneumophila,
Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis,
BATTERIOLOGIA
e Vibrio cholerae. Queste molecole non solo
mediano l’adesione ma, potendo contrarsi,
avvicinano la cellula batterica alle strutture
recettoriali dell’ospite, fornendo così ai batteri
potenti strumenti per migliorare il loro con-
tatto con le superfici bersaglio. Variazioni anti-
geniche e di fase dei pili di tipo IV consentono
a Neisseria spp di esprimere nuove varianti di
queste proteine durante il processo infettivo
e di sfuggire, quindi, al sistema immunitario.
I pili di tipo IV sono coinvolti, inoltre, nella
formazione del biofilm e nella cattura di DNA
nudo nel processo della trasformazione batte-
rica (vedi Cap. 4).
Come per i patogeni gram-negativi, i pili dei
batteri gram-positivi sembrano giocare un ruolo
importante nella adesione alle superfici dell’o-
spite. Oltre ai pili, i batteri gram-positivi espri-
mono adesine polimeriche trans-membranarie e
non-polimeriche. Tra queste ultime, alcune sono
in grado di riconoscere e legare differenti ele-
menti della superficie cellulare e i componenti
della matrice extracellulare come il collagene, la
laminina, l’elastina, i proteoglicani, la fibronec-
tina, la vitronectina, il fibrinogeno e l’albumina.
Impressionante per il suo vasto repertorio di
adesine è Streptococcus pyogenes (responsabile di
infezioni della cute e delle mucose, compresa la
fascite necrotizzante) che presenta più di dodici
proteine leganti la fibronectina e il collagene.
Staphylococcus aureus, agente eziologico di infe-
zioni cutanee e mucosali e della sindrome da
shock tossico, esprime sulla superficie proteine
leganti la fibronectina con proprietà funzionali
simili a quelle dello streptococco, nonostante l’as-
senza di relazioni filogenetiche tra di loro. Anche
la capsula generalmente polisaccaridica, funge da
adesina per recettori cellulari.
In genere, ogni batterio esprime più di una
adesina che è ripetuta più volte sulla superficie
batterica. Si calcola che ogni batterio possieda
fino a 200 differenti siti per l’adesione.
Una volta adesi fermamente alle superfici
cellulari o alle sostanze extracellulari, i micror-
ganismi cominciano a moltiplicarsi per aumen-
tare la probabilità di non essere eliminati (colo-
nizzazione).
Capitolo 5 Patogenicità microbica 59

5.3.3. Biofilm
Microbiota intestinale
È noto che tutte le superfici mucose sono
ricoperte da biofilm di batteri commensali più o
meno spessi ed organizzati in quanto le mucose
forniscono un ricco ambiente nutritivo in cui le
mucine polimeriche glicosilate giocano un ruolo
importante (Figura 5.7)
Il biofilm è presente nello strato mucoso
più esterno ed occupa una nicchia a distanza
di sicurezza dall’ospite inducendo uno stato di
allerta immunitario che si traduce in una rispo-
sta infiammatoria a basso livello. Questo stato
di infiammazione fisiologica consente di man-
tenere in allerta il sistema immunitario senza
mostrare gli effetti deleteri dell’infiammazione
Figura 5.7
esagerata (infiammazione distruttiva). Il bio-
Biofilm e superfici mucose.
film commensale rappresenta, quindi, una prima
linea di difesa contro i microrganismi patogeni
in quanto ne limita l’accesso ai recettori epite- geni opportunisti. Circa l’80% delle infezioni
liali (Figura 5.8). microbiche croniche e ricorrenti sono dovute al
I biofilm rappresentano un vero problema biofilm batterico e costituiscono una seria sfida
quando sono formati da batteri patogeni o pato- clinica perché i microrganismi in biofilm sono

SALUTE MALATTIA

PROTEZIONE CONTRO
INFIAMMAZIONE I PATOGENI INFIAMMAZIONE
FISIOLOGICA STIMOLAZIONE DISTRUTTIVA
SISTEMA IMMUNE
PATOGENI BIOFILM
BIOFILM PATOGENO
COMMENSALE

EPITELIO SANO EPITELIO DANNEGGIATO

Figura 5.8
Nello stato di salute, i batteri commensali formano un biofilm nello strato di muco più esterno mantenendosi ad una distanza di
sicurezza ed impedendo l’accesso ai siti di adesione ai batteri non residenti e patogeni che vengono allontanati. Il biofilm com-
mensale, inoltre, è fondamentale per la stimolazione del sistema immunitario in quanto induce uno stato infiammatorio di basso
livello («infiammazione fisiologica»). Quando questo equilibrio si rompe, i batteri patogeni superano la distanza di sicurezza,
alterano il biofilm commensale ed arrivano in prossimità delle cellule epiteliali. Qui possono indurre uno stato di malattia grazie
anche al fatto che attivano una esagerata risposta infiammatoria («infiammazione distruttiva»).
60
significativamente meno suscettibili agli anti-
biotici e alle difese dell’ospite rispetto alle corri-
spondenti forme planctoniche (vedi Cap. 3).
In generale, le risposte immunitarie dell’ospite
generate durante l’infezione da biofilm sono in
gran parte inefficaci grazie ad una varietà di mec-
canismi tra cui l’uccisione di leucociti - macrofagi
e neutrofili - o la riprogrammazione della risposta
immunitaria. Ad esempio, i biofilm possono ini-
bire il riconoscimento del batterio da parte delle
cellule fagocitiche in quanto la matrice del bio-
film maschera la superficie batterica o blocca l’at-
tivazione della via alternativa del complemento,
come nel caso dell’alginato di Pseudomonas.
Inoltre, anche se il biofilm in sé stesso non
impedisce la diffusione dei fattori umorali come
gli anticorpi, la grande biomassa batterica dilu-
isce il bersaglio (epitopi degli antigeni) degli
anticorpi interferendo così con il fenomeno
della fagocitosi mediata dall’osponizzazione.
Per quanto riguarda la fagocitosi, va sotto-
lineato che i macrofagi sono in grado di fagoci-
tare con successo i batteri di un biofilm alterato,
ma non di quello integro. Ciò suggerisce che la
dimensione di un biofilm probabilmente rappre-
senta una barriera fisica, inducendo il fenomeno
noto come “fagocitosi frustrata” (Figura 5.9).
Figura 5.9
Le cellule della difesa come neutrofili e macrofagi (frecce
bianche) non sono in grado di eliminare tutta la massa di
batteri presenti nel biofilm (fagocitosi frustrata).
BATTERIOLOGIA
Infine, è stato recentemente dimostrato che i
biofilm riescono ad indirizzare i macrofagi verso
un fenotipo antinfiammatorio (M2) invece che
verso un fenotipo infiammatorio (M1), pro-
muovendo così la persistenza del biofilm stesso
e lo sviluppo di una malattia cronica.
Tra le infezioni croniche da biofilm vanno
ricordate quelle polmonari nei pazienti con
fibrosi cistica, l’osteomielite, la prostatite, la
rinosinusite, l’otite media, l’infezione delle ferite
e delle ustioni, le infezioni ricorrenti del tratto
urinario, l’endocardite, la parodontite e la carie
dentale (Tabella 5.2).
Molte infezioni da biofilm sono correlate
alla presenza di dispositivi medici. L’uso di
tali dispositivi è cresciuto enormemente negli
ultimi anni e rappresenta una vera conquista
medica per la cura di molte malattie sia acute
che croniche. Tuttavia, i dispositivi medici (quali
cateteri urinari a lunga permanenza, lenti a con-
tatto, cateteri venosi centrali (CVC), valvole
cardiache, cateteri di dialisi peritoneale, protesi
articolari, dispositivi di assistenza ventricolare,
pace-maker cardiaci, protesi vascolari, shunt
di fluido cerebrospinale, dispositivi per accesso
venoso (PIC, Port-a-cath), dispositivi intraute-
rini e impianti dentali) offrono una situazione
ideale per lo sviluppo del biofilm (superficie non
desquamante bagnata da un liquido organico).
In caso di infezioni da biofilm mediate dalla
presenza di dispositivi medici, la contamina-
zione può avvenire attraverso il contatto con la
pelle, l’acqua o le infusioni contaminate, per via
ematogena da un altro focus infettivo distante
o per altre cause esterne quali la non corretta
igiene dell’impianto. Queste infezioni sono dif-
ficilmente eradicabili con la terapia medica clas-
sica (terapia antibiotica) e possono essere risolte
rimuovendo gli impianti. Tuttavia, ciò non solo
aumenta il costo del trattamento, ma diventa
anche problematico per i pazienti stessi.
Indipendentemente dalla natura dell’im-
pianto (dal titanio ai polimeri), tutti i dispositivi
medici o i costrutti di ingegneria tissutale sono
suscettibili alla colonizzazione microbica.
Il nostro organismo, infatti, reagisce all’im-
pianto dei dispositivi medici rivestendoli con un
Capitolo 5 Patogenicità microbica 61

Tabella 5.2
Principali specie batteriche coinvolte in infezioni associate a biofilm.

Specie batteriche Infezione/malattie Superfici / Tessuti / Organi

Streptococcus mutans,
Streptococcus sp,
Enterococcus faecalis
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
S. epidermidis
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Burkholderia cenocepacia
Pseudomonas aeruginosa
Mycobacterium tuberculosis Tubercolosi
Carie dentale, endocardite
Pulpite, parodontite apicale, cistite,
endocardite.
Polmonite, infezioni del tratto respira-
torio, ascessi epatici piogenici
Infezione nosocomiale, otite media
Infezione nosocomiale, ferita cronica,
endocardite, infezione articolare,
osteomielite, otite media
Prostatite batterica, Infezioni del tratto Protesi, tratto urinario, catetere urinario,
urinario, otite media
Otite media
Polmonite in soggetti con Fibrosi
cistica
Superficie del dente, innesti vascolari,
valvole cardiache naturali e artificiali
Canale radicolare, Valvole cardiache
naturali e artificiali, catetere urinario, cate-
tere venoso centrale (CVC)
Polmone e fegato
CVC, orecchio medio, protesi, lenti a
contatto
Suture, CVC, shunt artero-venoso, protesi,
valvole cardiache, ossa, orecchio medio,
orecchio medio
Orecchio medio
Polmone
Polmone

film costituito da proteine ​​e glicoproteine, come
fibronectina, vitronectina, fibrinogeno, albumina
e immunoglobuline, molte delle quali fungono
da ligandi per le adesine batteriche. Quindi, la
chimica della superficie dei dispositivi medici
viene immediatamente alterata dalla deposi-
zione di queste macromolecole che forniscono il
substrato per l’adesione batterica (Figura 5.10).
Inoltre, entro pochi minuti dall’adesione, i
batteri producono molecole di segnale cellulare
che orchestrano risposte fenotipiche su scala
comunitaria attraverso il processo del QS. Tali
risposte includono la sovra-regolazione di fattori
di virulenza e la secrezione di polimeri extracel-
lulari portando così alla formazione del biofilm.
I biofilm continuano a svilupparsi consumando

Superficie appena
1 impiantata
1 2 Proteine e glicoproteine
dell’ospite rivestono le
superfici impiantate con
un sottile film
2
3 Il film fornisce siti per
l’adesione e la
colonizzazione da parte
3 di diversi microrganismi

Figura 5.10
Colonizzazione microbi-
ca dei dispositivi medici.
62
T1SS T2SS T3SS T4SS
Figura 5.11
Principali sistemi di secrezione.
nutrienti solubili e reclutando altre specie bat-
teriche o cellule dell’ospite (ad es. piastrine). A
seconda dei segnali del QS, frammenti batterici
e piastrine possono staccarsi e essere trasportati
a valle potendo causare una infezione sistemica
(un evento potenzialmente letale noto come
trombo-embolia) specialmente in soggetti
immunodepressi o immunocompromessi. Anche
se qualsiasi microrganismo può in teoria formare
biofilm su tali dispositivi, alcune specie sono più
frequentemente associate ad alcuni materiali. Ad
esempio, i CVC sono generalmente colonizzati
dopo qualche giorno di permanenza in situ ed
i batteri più frequentemente riscontrati sono
Staphylococcus epidermidis e S. aureus. Nel caso
delle lenti a contatto, il principale patogeno in
grado di provocare ulcera corneale è Pseudomonas
aeruginosa. Le valvole cardiache, i pace-maker e i
tessuti circostanti possono essere colonizzate da
diversi microrganismi come Streptococcus, Ente-
rococcus, S. epidermidis, S. aureus e Candida di ori-
gine cutanea o dal cavo orale.
5.3.4. Sistemi di secrezione
Molti batteri patogeni hanno evoluto dei
sistemi di secrezione per traslocare determinati
fattori di virulenza nello spazio extracellulare o
direttamente nelle cellule dell’ospite dove modu-
lano funzioni cellulari a beneficio dell’agente
infettivo. Tali sistemi di secrezione sono, in molti
BATTERIOLOGIA
PARETE
CELLULARE
T5SS T6SS
CITOPLASMA
casi, importanti per la virulenza batterica e ven-
gono raggruppati in classi in base alla composi-
zione delle loro proteine, alla similarità aminoa-
cidica e al loro meccanismo (Figura 5.11).
I sistemi di secrezione di Tipo I (T1SS) e di
Tipo V (T5SS) hanno una composizione rela-
tivamente semplice essendo costituiti da poche
proteine. I T1SS sono diffusi tra i batteri gram-
negativi e sono costituiti da un trasportatore
ABC situato nella membrana interna, da una
proteina di fusione periplasmica e una porina
della membrana esterna. Questi tre compo-
nenti si assemblano in un complesso che copre
entrambe le membrane e fornisce un condotto
per la traslocazione di polipeptidi. Sono coin-
volti nella secrezione, nello spazio extracellulare,
di una grande varietà di fattori proteici coinvolti
nell’acquisizione di nutrienti come il ferro e di
fattori di virulenza come ad esempio proteasi,
emolisine, lipasi, metalloproteasi.
I T5SS, sono chiamati anche “autotraspor-
tatori”, in quanto il macchinario di secrezione
e il substrato secreto sono costituiti da un’unica
proteina. Un dominio della proteina forma il
poro di trasporto mentre il secondo dominio
viene secreto dalla superficie della cellula batte-
rica. Sono molti diffusi tra i batteri gram-nega-
tivi (Enterobacteriaceae).
Al contrario i sistemi di secrezione di Tipo
II, di Tipo III e di Tipo IV (T2SS, T3SS,
Capitolo 5 Patogenicità microbica 63

T4SS) hanno una composizione molto com-
plessa e possono essere formati da un minimo di
otto fino ad un massimo di venti proteine.
I T2SS sono coinvolti nella secrezione di
molte tossine, tra cui quella colerica, nella bio-
genesi dei pili di tipo IV e nella esportazione
di proteine periplasmiche. Le proteine secrete
dai sistemi di secrezione di Tipo II si fermano
nello spazio periplasmatico prima di essere rila-
sciate nell’ambiente esterno. Va sottolineato che
questo processo di secrezione non è dipendente
dalla presenza della cellula ospite.
I T3SS sono stati caratterizzati in maggior
dettaglio in diversi patogeni gram-negativi, tra
cui Yersinia spp., Salmonella spp., Shigella spp.,
diversi patotipi di E. coli (enteropatogeno EPEC,
enterotossico STEC, enteroinvasivo EIEC),
Pseudomonas aeruginosa, Bordetella pertussis,
Bordetella bronchiseptica, Chlamydia pneumoniae,
Chlamydia trachomatis. I T3SS sono formati
da proteine strutturali e proteine effettrici
(effettori) che sono codificate da gruppi di geni
localizzati all’interno di isole di patogenicità
(PAI), particolari regioni del cromosoma in cui
sono riuniti geni correlati alla virulenza. Le pro-
teine strutturali si assemblano a formare un ago
macromolecolare mentre gli effettori agiscono
con diversi meccanismi d’azione, caratteristici
dei meccanismi di patogenicità dei vari batteri
patogeni. Quando il patogeno giunge a contatto
con la cellula ospite, le molecole del T3SS ven-
gono assemblate e consentono il traslocamento
degli effettori direttamente all’interno della
cellula bersaglio. Le molecole secrete provo-
cano cambiamenti nelle funzioni delle cellule
ospiti che facilitano la capacità del patogeno di
sopravvivere e replicarsi.
Tra le funzioni alterate, bisogna ricordare
l’azione degli effettori iniettati sul citosche-
letro; un tipico esempio è la polimerizza-
zione dell’actina (ad esempio E. coli EPEC)
o la depolimerizzazione del citoscheletro (ad
esempio Yersinia enterocolitica). Le alterazioni
del citoscheletro causate dai patogeni enterici
(per esempio il “ruffling” che permette l’in-
gresso delle salmonelle nelle stesse cellule o la
formazione del “piedistallo” che i ceppi ente-
ropatogeni di E. coli formano negli enterociti)
sono causate da proteine traslocate attraverso il
T3SS (Figura 5.12).

Figura 5.12
Sistema III di secrezione
T3SS E.coli EPEC (T3SS) di Escherichia coli
enteropatogeno (EPEC). Il
T3SS è composto di proteine
strutturali (Esc, EspA, ESpB,
INTIMINA EspD) e da proteine effet-
PIEDISTALLO trici (effettori). Le proteine
strutturali formano un ago
TIR molecolare che attraversa la
parete del batterio e si esten-
de al di fuori di essa. Il T3SS
viene assemblato e reso
funzionante solo in presen-
za di una cellula bersaglio
(enterocita). Una volta as-
semblato, l’ago molecolare
si inserisce nella membrana
citoplasmatica dell’entero-
ACTINA cita dove viene traslocata
una proteina effettrice (Tir,
Translocated Intimine Re-
ceptor) dal citoplasma del
batterio a quello dell’ente-
rocita. Qui, Tir prende il suo
corretto folding inserendosi
nella membrana cellulare
ed esponendo in esterno un
dominio in grado di riconoscere una adesina del batterio, l’intimina. Questa proteina, legandosi a Tir determina un cambio di
conformazione di quest’ultima che acquisisce una proprietà enzimatica. L’intimina polimerizza l’actina citoplasmatica portando
alla formazione di un piedistallo sulla cui sommità risiede il batterio.
64 BATTERIOLOGIA

I T4SS sono coinvolti nel trasferimento oriz- 5.3.5. Invasione cellulare

zontale di materiale genetico e hanno un ruolo
molto importante nel garantire la coniugazione
in particolare di plasmidi che contengono i geni
per la resistenza agli antibiotici. Sono utilizzati
da molti batteri patogeni per facilitare la loro
proliferazione e sopravvivenza all’interno degli
ospiti eucariotici. I T4SS sono quindi impor-
tanti fattori di virulenza per una varietà di pato-
geni umani, tra cui Bordetella pertussis, Brucella
spp, Legionella pneumophila, Helicobacter pylori.
Inoltre, i T4SS di Neisseria gonorrhoeae secer-
nono DNA nell’ambiente extracellulare mentre
quelli di H. pylori catturano DNA dall’ambiente
e lo trasportano nel citoplasma del batterio.
I T6SS sono costituiti da 13 proteine alta-
mente conservate. È possibile riconoscere due
strutture principali quali: un complesso di mem-
brana e uno evolutivamente correlato all’appen-
dice tubolare contrattile dei fagi. I T6SS per-
mettono al batterio di iniettare le proteine nella
cellula bersaglio; in seguito ad un segnale extra-
cellulare avviene un cambiamento conformazio-
nale della base della struttura determinando la
contrazione della parte superiore. I T6SS sono
molto diffusi tra i batteri, essendo presenti in un
quarto dei batteri Gram-negativi, tra cui V. cho-
lerae, Pseudomonas aeruginosa ed E. coli entero-
patogeno e la loro principale funzione è nella
guerra interbatterica.
Alcuni batteri patogeni sono in grado di
invadere le cellule dell’ospite e di vivere all’interno
di esse. Questi patogeni, detti intracellulari, si
possono dividere in due grandi gruppi: gli intra-
cellulari obbligati e cioè i batteri incapaci di vita
autonoma e che quindi devono necessariamente
vivere all’interno di cellule ospiti (come Rickett-
sia e Chlamydia), e gli intracellulari facoltativi
e cioè quei microrganismi che possono vivere sia
fuori che dentro le cellule dell’ospite.
Tra questi ultimi si possono annoverare una
vasta gamma di batteri che colpiscono diversi
apparati, organi e tessuti (Tabella 5.3). Que-
sto elenco, che riporta i principali microrgani-
smi, tuttavia, è destinato ad allungarsi a mano a
mano che gli studi sulla patogenicità batterica
progrediscono.
I vantaggi della vita intracellulare sono ovvi
per i batteri intracellulari obbligati, meno imme-
diati per i patogeni intracellulari facoltativi.
In realtà, questi ultimi traggono notevoli
benefici dalla vita intracellulare in quanto rie-
scono: 1) a trovare una nicchia protetta per la
moltiplicazione e persistenza grazie alla ric-
chezza in nutrienti; 2) a diffondere nei tessuti; 3)
ad eludere l’immunità naturale ed adattativa e,
infine, 4) a resistere alle sostanze antibatteriche
come anticorpi e antibiotici che non riescono ad
entrare nelle cellule ospiti.

Tabella 5.3
Apparati e tessuti interessati da batteri intracellulari facoltativi

APPARATO/TESSUTO BATTERI
GASTROENTERICO Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Shigella dysenteriae, E. coli EIEC, Listeria mo-
nocytogenes
RESPIRATORIO Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis
UROGENITALE E. coli UPEC, Proteus mirabilis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae,
L.monocytogenes
OCULARE P. aeruginosa, Sthaphylococcus aureus
ENDOTELIO E. coli, Neisseria meningitidis, Porphyromonas endodontalis, S. aureus, L. monocytogenes,
Streptococcus spp.
CAVO ORALE Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Aggregatibacter
actinomycetemcomitans
Capitolo 5 Patogenicità microbica 65

I batteri intracellulari facoltativi possono

Listeria monocytogenes Internalina
invadere vari tipi di cellule come quelle epiteliali
o endoteliali che vengono considerate fagociti
non professionisti. Queste cellule, infatti, non
sono in grado di fagocitare i batteri morti o par-
ticelle inerti, come fanno i fagociti, ma vengono
invase con un meccanismo attivo dei batteri.
Inoltre, i fagociti non professionisti possiedono
un meccanismo di killing intracellulare poco
efficiente dato che la produzione delle specie
reattive dell’ossigeno è ridotta rispetto a quella
dei fagociti.
Il processo di invasione cellulare inizia con Figura 5.13
l’adesione dei batteri alle cellule bersaglio. Per Meccanismo di invasione di Listeria monocytogenes.
alcuni batteri intracellulari facoltativi, l’adesione
è mediata da proteine, dette invasine, coinvolte
anche nell’ingresso del batterio nella cellula
ospite. Tra queste, vanno ricordate l’Internalina
di Listeria monocytogenes (Figura 5.13) e l’Inva-
sina di Yersinia enterocolitica. T3SS
In altri casi, utilizzando il T3SS, i batteri Polimerizzazione
iniettano nel citoplasma della cellula ospite degli dell’actina
effettori che provocano il riarrangiamento del Actina
citoscheletro e la formazione di modeste esten- Effettori
Endosoma
proteici
sioni della membrana citoplasmatica. Queste
estensioni “abbracciano” il microrganismo fino
a portarlo all’interno della cellula in un vacuolo Figura 5.14
endocitico detto endosoma (Figura 5.14; 5.15). Internalizzazione mediata da T3SS.

Figura 5.15
Il processo di invasione inizia
con l’adesione alla superfi-
cie cellulare (Pannello 1, frec-
ce) grazie alle adesine che,
in alcuni casi, sono sufficienti
per guidare tutto il mecca-
nismo. Successivamente, la
cellula forma delle modeste
estensioni della membrana
citoplasmatica (Pannello 2,
freccia) che circondano il bat-
terio (Pannello 3, freccia) fino
a inglobarlo nel citoplasma in
una vescicola detta endoso-
ma (Pannello 4, freccia).
66
Il destino dei batteri all’interno dell’endo-
soma dipende dalle capacità del microrganismo
e dell’ospite. Se la cellula invasa è in grado di
fare un killing efficiente, i batteri saranno uccisi
e l’infezione eradicata (Figura 5.16).
Fagosoma
ROS
Fagolisosoma
Figura 5.16
Uccisione intracellulare efficiente.
In caso contrario, i batteri possono sopravvi-
vere all’interno della cellula senza moltiplicarsi e
senza apparente danno alla cellula stessa (è que-
sto il caso di alcuni batteri del cavo orale) o mol-
tiplicarsi provocando un danno (fino alla morte
della cellula).
La moltiplicazione intracellulare può avve-
nire sia dentro l’endosoma che nel citoplasma
(Figura 5.17).
B tracellulari facoltativi
BATTERIOLOGIA
Nel primo caso, i batteri non abbandone-
ranno mai l’endosoma che si espanderà per
contenere tutti i batteri fino ad occupare lo spa-
zio dell’intero citoplasma. Alla fine del processo
di moltiplicazione, la cellula andrà incontro a
lisi liberando la progenie batterica. È questo il
caso di Salmonella typhi, responsabile del tifo, o
di Legionella pneumopila agente causale di pol-
monite ostruttiva (Figura 5.17, A).
Nel secondo caso, i batteri, come Shigella
dysenteriae, Listeria monocytogenes e Aggrega-
tibacter actinomycetemcomitans, responsabili,
rispettivamente, di dissentaria bacillare, liste-
riosi e parodontite, abbandonano rapidamente
l’endosoma grazie ad alcune proteine che ne
rompono la membrana (Ipa, Listeriolisina O,
Fosfolipasi) e si moltiplicano nel citoplasma.
Inoltre, questi batteri invadono le cellule adia-
centi tramite la transcitosi. Questo processo
prevede che i batteri nel citoplasma polime-
rizzino delle molecole di actina ad un polo del
corpo batterico formando le cosiddette code di
actina. L’actina polimerizzata spinge in avanti i
batteri che incontrano la membrana cellulare, la
deformano tanto da alterare anche quella della
cellula adiacente.
Alla fine del processo i batteri si ritroveranno
all’interno della cellula adiacente in un vacuolo
a doppia membrana (formata dalla membrana
citoplasmatica della prima e della seconda cel-
lula) e ricominceranno l’intero processo. Con
Figura 5.17
Moltiplicazione intra-
cellulare. I batteri in-
possono moltiplicarsi
sia all’interno dell’en-
dosoma (A) che nel
citoplasma (B).
Capitolo 5 Patogenicità microbica
questo meccanismo i batteri invaderanno le cel-
lule adiacenti senza esporsi all’ambiente extra-
cellulare (Figura 5.17, B).
I batteri intracellulari facoltativi possono
vivere anche all’interno dei fagociti professio-
nisti (leucociti come macrofagi, fagociti, neutro-
fili) quando riescono a superare i vari meccani-
smi di killing. In questo caso non si parla tanto
di invasione dei fagociti, quanto di resistenza
alla fagocitosi.
Diversi sono i meccanismi messi in atto dai
batteri per interferire con le varie fasi nel pro-
cesso della fagocitosi:
1. inibizione della formazione di pseudopodi
(ad es. Yersinia enterocolitica che inietta, tra-
mite il T3SS, degli enzimi (effettori) depoli-
merizzanti l’actina);
2. inibizione della formazione del fago-liso-
soma (ad es. Legionella pneumophila e Myco-
bacterium tuberculosis). Il fagosoma viene
ricoperto con RNA o con proteine TACO
batteriche che impediscono la fusione dei
lisosomi con il fagosoma;
3. resistenza ai ROS prodotti con l’esplosione
respiratoria all’interno del fagolisosoma (ad
es. Salmonella typhi che produce enzimi neu-
tralizzanti i ROS come superossido dismu-
tasi periplasmiche, glutatione perossidasi e
catalasi);
4. resistenza all’ambiente acido del fagoli-
sosoma (Coxiella burnetii che si è adattato
all’ambiente acido del fagolisosoma, tanto
da averne bisogno).
5.3.6. Invasione tissutale
Durante la colonizzazione batterica della
mucosa, la produzione da parte del batterio di
enzimi in grado di degradare i principali com-
ponenti tissutali può promuovere la penetra-
zione di questi negli spazi intercellulari e quindi
nella sottomucosa. Diverse strutture e prodotti
batterici permettono l’invasione dei tessuti e la
loro diffusione in diversi organi e distretti. Tra
questi vanno annoverati:
1. capsula: attività antifagocitaria e anti-opso-
nizzante (ad es.: Haemophilus influenzae,
67
Streptococcus pneumoniae, Bacillus anthracis,
Neisseria meningitidis);
2. antigeni superficiali: attività antifagocita-
ria e anti-opsonizzante (ad es.: Salmonella
typhi, Yersinia pestis, Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus);
3. coagulasi, clumping factor (coagulazione
del plasma): attività antifagocitaria e anti-
opsonizzante (ad es.: Staphylococcus aureus,
Yersinia pestis);
4. ialuronidasi agisce depolimerizzando l’a-
cido ialuronico della sostanza fondamentale
del connettivo (ad es.: Streptococcus pyogenes
e altri batteri gram-positivi);
5. chinasi e fibrinolisine, prodotte dagli stafi-
lococchi e dagli streptococchi, agiscono sul
plasminogeno umano catalizzando la disso-
luzione dei coaguli di fibrina;
6. collagenasi, lipasi, fosfolipasi dissolvono la
componente collagena del tessuto muscolare
e altri polimeri (ad es.: Clostridium, Pseudo-
monas);
7. emolisine e leucocidine lisano le cellule
dell’ospite (ad es.: Streptococcus, Staphylococ-
cus).
5.4 PRODUZIONE DI TOSSINE
Le tossine sono molecole prodotte e rila-
sciate dai batteri o componenti strutturali di
questi che possono danneggiare direttamente
i tessuti o dare l’avvio ad attività biologiche
distruttive. Le tossine batteriche comprendono
le esotossine e le endotossine. Le esotossine
sono molecole di natura proteica con specifica
attività tossica. Sono ottimi antigeni, general-
mente termolabili (ad es. le enterotossine sta-
filococciche) e vengono prodotte sia dai batteri
gram-positivi che gram-negativi. Molte esotos-
sine, in seguito a trattamenti chimici, perdono
il loro potere tossico, pur mantenendo intatta
la loro antigenicità (anatossine o tossoidi), per
cui possono essere utilizzate per l’allestimento
di vaccini (tetano, difterite). Le endotossine si
identificano con il lipide A della parete cellu-
lare dei batteri gram-negativi. Sono glicolipidi
68
termostabili caratterizzati dall’assenza di attività
enzimatica, sono pessimi antigeni e hanno tutte
un unico meccanismo d’azione. A differenza
delle esotossine, il potere tossico non è disso-
ciabile dal potere immunogeno e quindi non è
possibile usarle per allestire vaccini.
5.4.1 Esotossine
In base alla struttura e all’azione molecolare
le esotossine si possono classificare in:
A. Tossine che agiscono a livello delle mem-
brane delle cellule di mammifero (tossine
citolitiche). Tra queste vanno annoverate
l’emolisina β di Staphylococcus aureus, la
pneumolisina di Streptococcus pneumo-
niae, la listeriolisina O (LLO) di Listeria
monocytogenes e la streptolisina O (SLO)
di Streptococcus pyogenes. Queste tossine
fanno parte di un gruppo di tossine ossi-
geno-labili. Infatti possiedono dei gruppi
–SH che si ossidano in presenza di ossi-
geno determinando la perdita della loro
attività. Tuttavia, in ambiente riducente,
le tossine ossidate possono ridursi e riac-
quistare le loro funzionalità. Sono proteine
che si inseriscono nella porzione lipidica
della membrana cellulare producendo
S. pyogenes S. pneumoniae S. aureus
SLO Pneumolisina Emolisina-alfa
Tossine formanti pori (TFP)
TFP H 2O
Ca+ Cl−
BATTERIOLOGIA
canali o pori favorendo così la perdita di
ioni e acqua. Le cellule risultano danneg-
giate nelle loro funzioni o possono andare
incontro a morte. Inoltre sono potenti
induttori di citochine pro-infiammatorie
(Figura 5.18). L’emolisina di Escherichia
coli, l’emolisina di Proteus vulgaris sono
tossine dette RTX (Repeats-in-ToXin) per
la presenza di sequenze ripetute ricche in
glicina. Anch’esse agiscono formando pori
nella membrana delle cellule sensibili. La
tossina δ di Staphylococcus aureus agisce
invece come un detergente; inserendosi
nella membrana cellulare, ne scompagina
la struttura. La tossina α di Clostridium
perfringes e l’emolisina β di Staphylococcus
aureus, sono delle fosfolipasi che attaccano
fosfolipidi di membrana provocando alte-
razioni dannose per la cellula (Figura 5.19).
B. Tossine che agiscono come superantigeni.
I superantigeni sono un gruppo di tossine
proteiche in grado di aggirare i consueti
meccanismi di presentazione dell’antigene ai
linfociti T. Di norma il linfocita T risponde
solo se riconosce la molecola MHC di classe
II e lo specifico frammento di antigene
presentato. Al contrario, i superantigeni
si legano, come proteine intatte non tra-
L. monocytogenes
LLO
MORTE
CELLULARE
Figura 5.18
Principale azione tossica del-
le tossine ossigeno-labili for-
manti pori.
Capitolo 5 Patogenicità microbica 69

sformate, simultaneamente e direttamente provoca l’attivazione solo dello 0,01% della

alla molecola MHC di classe II e al recet-
tore (TCR) dei linfociti T (Figura 5.20).
Inoltre il legame avviene in siti distanti da
quelli convenzionali, principalmente nella
regione variabile dei TCR, provocando l’at-
tivazione del 20-30% dei linfociti T (la
presentazione convenzionale dell’antigene
popolazione linfocitaria). Ciò innesca, inol-
tre, l’attivazione a valle di altri tipi di cellule
e il rilascio di citochine e/o di chemochine.
I livelli insolitamente elevati di citochine
pro-infiammatorie danneggiano il sistema
cardiovascolare causando shock. Inoltre,
possono essere interessati altri organi (reni,

S.aureus
C.perfringens

Tossina delta Emolisina beta Tossina alfa

Funziona
come
detergente
Fosfolipasi

Figura 5.19
Meccanismo d’azione delle tossine con
attività da detergente e fosfolipasica.

CD CD
PRESENTAZIONE
ANTIGENE
SUPERANTIGENE
MHC-II
TCR

T T

Figura 5.20
Meccanismo d’azione dei superantigeni.
70
fegato, sistema gastroenterico e sistema ner-
voso) producendo sintomi meno specifici
come la diarrea, il vomito e una ridotta fun-
zionalità epatica e renale. Le tossine di que-
sta famiglia includono: 1) le enterotossine
stafilococciche e la tossina della sindrome
da shock tossico (TSST-1), prodotte da
Staphylococcus aures; 2) le tossine pirogene
streptococciche (SPEA, SPEB, SPEC, e
SPEF) prodotte da Streptococcus pyogenes.
C. Tossine A-B. Tali tossine, generalmente
composte da due distinte unità strutturali,
sono costituite da due componenti di cui una
responsabile del legame alle cellule bersaglio
(B, binding), l’altra responsabile dell’effetto
tossico (A, active). Infatti, la porzione B è
in grado di interagire con recettori presenti
sulla superficie della cellula bersaglio deter-
minando la traslocazione all’interno delle
cellule della componente A. Il componente
A, anch’esso un peptide, è il frammento tos-
sico in grado di modificare una specifica
molecola bersaglio.
Tossina difterica (TD): è il principale fat-
tore di virulenza di Corynebacterium diphtheriae;
è una proteina altamente tossica, espressa solo
dai ceppi contenenti il gene tox introdotto da
un fago lisogeno. Viene sintetizzata come un
unico peptide di cui l’estremo carbossil-termi-
nale forma il dominio recettoriale (B), mentre
la porzione amino-terminale forma il dominio
catalitico (A). Il legame alle cellule eucariotiche
è mediato dal dominio recettoriale che intera-
gisce con il fattore epidermico che lega l’epa-
rina presente in particolare su cellule cardiache
e nervose.
La tossina è internalizzata per endocitosi e
successivamente scissa tra il dominio di traslo-
cazione e quello catalitico da una proteasi cel-
lulare. Il dominio A, responsabile dell’azione
tossica, viene rilasciato nel citoplasma cellulare
dove trasferisce ADP-ribosio dal NAD (nico-
tinammide- adenina di nucleotide) al fattore
di allungamento eucariotico EF-2 (il fattore
EF-2 è coinvolto nella traslocazione del pepti-
dil-tRNA dal sito A al sito P del ribosoma bat-
BATTERIOLOGIA
terico) bloccando la crescita della catena pepti-
dica e quindi la sintesi proteica (Figura 5.21).
Tossina difterica
FATTORE
EPIDERMICO
CHE LEGA
L’EPARINA
MORTE
CELLULARE
ADP-RIBOSIO
NAD EF-2
BLOCCO
SINTESI PROTEICA
Figura 5.21
Meccanismo d’azione della tossina difterica.
Una sola molecola di tossina è sufficiente a
modificare un gran numero di EF-2. Pertanto,
un paio di molecole di tossina possono inibire
la sintesi proteica cellulare e indurre apoptosi.
La dose media letale per l’uomo è di 100 ng/kg.
La tossina difterica agisce sia a livello locale
che sistemico. A livello locale contribuisce diret-
tamente alla formazione della pseudomembrana
(formazione derivata dalle cellule uccise dalla
tossina), mentre a livello sistemico causa mio-
cardite, neurite e necrosi di vari organi (reni,
fegato, surreni).
Tossina colerica (TC): è prodotta da
Vibrio cholerae che rappresenta il prototipo di
una serie di tossine funzionalmente correlate e
prodotte da altri batteri come Escherichia coli
ETEC e Campylobacter jejuni. La tossina cole-
rica è costituita da 5 subunità identiche che si
associano a formare un pentamero (dominio B)
e da un’unica subunità catalitica (dominio A).
I geni che codificano per le due subunità fanno
parte del genoma di un batteriofago lisogeno
(CTXΦ). Il dominio B lega specifici recet-
Capitolo 5 Patogenicità microbica
tori gangliosidici GM1, presenti sulle cellule
epiteliali dell’intestino. La tossina viene inter-
nalizzata e veicolata, attraverso l’apparato del
Golgi, al reticolo endoplasmatico dove la subu-
nità A si dissocia e, una volta libera nel cito-
sol, esplica la sua attività enzimatica. Questa
consiste nel trasferimento di un ADP-ribosio
dal NAD alla subunità α delle proteine G. Di
conseguenza le proteine G diventano costituti-
vamente attive e stimolano le adenilato ciclasi
endogene alla produzione continua di cAMP.
Negli enterociti l’aumentata concentrazione di
cAMP attiva una proteina chinasi A (PKA).
La PKA a sua volta fosforila proteine trans-
membranali che funzionano da canali per il
trasporto di ioni causando uno squilibrio elet-
trolitico. La massiccia effusione di liquidi ed
elettroliti è causa di disidratazione, ipoten-
sione e collasso talora mortale (Figura 5.22).
Tossine Shiga (Stx): sono un gruppo di
esotossine strutturalmente e funzionalmente
correlate; la Stx è espressa da Shigella dysenteriae
sierotipo 1 mentre le varianti Stx1 e Stx2 sono
prodotte da alcuni sierotipi di Escherichia coli
(es. E. coli EHEC). Queste tossine sono codi-
ficate da diversi batteriofagi che ne regolano
la produzione; esse vengono espresse quando è
attivato il ciclo litico del fago, assemblate nello
TOSSINA
COLERICA
Na+ H2O Cl− K+
GM1
PKA
cAMP
ADP-RIBOSIO
NAD SUBUNITÀ ALFA STIMOLAZIONE
G PROTEINE
ADENILATO
CICLASI
Figura 5.22
Meccanismo d’azione della tossina colerica.
71
spazio periplasmico e secrete per lisi batterica
fago-mediata. Inoltre, l’espressione della tossina
viene repressa da alte concentrazioni di ferro,
limitando così il sito di produzione all’intestino
tenue distale e al colon. I membri della famiglia
della tossina Shiga hanno una struttura mole-
colare tipo AB5. Il dominio responsabile del
legame con i recettori della superficie cellulare è
un pentamero, formato da 5 identici frammenti
B, che lega la tossina ad uno specifico recettore
glicolipidico, il globoside (GB3), situato sulla
superficie delle cellule eucariotiche. Il dominio
A della tossina, una volta internalizzato, viene
tagliato in due molecole e il frammento A1,
un enzima con attività N-glicosidasica, agisce
tagliando un’adenina dal RNA ribosomiale
28S eucariotico, causando l’arresto della sin-
tesi proteica e di conseguenza la morte della
cellula (Figura 5.23).
Le cellule maggiormente coinvolte sono le
cellule dell’epitelio intestinale, le cellule endote-
liali dell’intestino e del rene, ossia tutte quelle
cellule che possiedono il recettore GB3. Inoltre,
tali tossine possono danneggiare indirettamente
l’ospite in quanto stimolano il rilascio di cito-
chine pro-infiammatorie da parte di macrofagi e
delle cellule dell’epitelio intestinale. L’infezione
umana da S. dysenteriae o da ceppi EHEC, che
TOSSINA SHIGA
GLOBOSIDE
(Gb3)
Attività catalitica
N-glicosidasica
BLOCCO
TAGLIA ADENINA DAL SINTESI
28S RNA RIBOSOMIALE
PROTEICA
Figura 5.23
Meccanismo d’azione della tossina Shiga.
72
si traduce inizialmente in diarrea, spesso progre-
disce in dissenteria e colite emorragica che pos-
sono ulteriormente evolvere in manifestazioni
extra-intestinali come l’insufficienza renale
acuta e complicanze del sistema nervoso cen-
trale che a volte possono risultare mortali.
Tossina carbonchiosa: prodotta da Bacil-
lus anthracis, l’agente eziologico dell’antrace
o carbonchio. Si tratta di una infezione che
interessa una vasta gamma di mammiferi e che
può essere trasmesso dagli animali all’uomo
(zoonosi). La massima virulenza del bacillo
del carbonchio richiede la presenza della tos-
sina multi-fattoriale carbonchiosa, codificata
da geni contenuti in un plasmide di virulenza
pXO1. La tossina è formata da tre distinti
componenti, nessuno dei quali tossico di per sé,
che causano edema, emorragia e necrosi. Essi
comprendono: il Fattore dell’Edema (EF);
l’Antigene Protettivo (PA); il Fattore Letale
(LF). EF e LF sono il componente A della tos-
sina, mentre PA è il componente B. Sono stati
individuati due diversi recettori per il PA che
tuttavia hanno una forte omologia. Il primo
recettore è chiamato ATR (Anthrax Toxin
Receptor) presente in molti tessuti. Il secondo
recettore, CMG2 (Capillary Morphogenesis
Factor 2), è pressoché ubiquitario e si pensa
abbia un ruolo nell’adesione delle cellule alla
matrice extracellulare.
Il PA si lega ai recettori presenti sulla
membrana plasmatica della cellula ospite dove
viene tagliato da proteasi di superficie in PA20
e PA63. Il frammento di 63 kDa eptamerizza
e si localizza di preferenza in particolari micro
domini lipidici sulla membrana plasmatica
dove lega sia LF che EF che vengono endo-
citati nella cellula. EF è una adenilato ciclasi
attivata dalla calmodulina che aumenta la con-
centrazione di cAMP; la conseguenza dell’a-
zione della EF è l’accumulo di liquidi negli
spazi intercellulari. EF, inoltre, danneggia i
meccanismi di difesa dell’ospite attraverso vari
meccanismi inclusa l’inibizione della fago-
citosi. LF è una metalloproteasi che taglia e
inattiva le MAPK (Mitogen Activated Pro-
tein Kinases) bloccando contemporaneamente
BATTERIOLOGIA
tre vie di traduzione del segnale dall’ambiente
extracellulare al nucleo. LF induce il rilascio
di mediatori dell’infiammazione da parte dei
macrofagi e delle cellule dendritiche e ne pro-
voca la morte. Dunque gli effetti patologici
più importanti delle tossine dell’antrace sono
quelli a carico del sistema immunitario come la
morte dei macrofagi e l’inattivazione di neu-
trofili e cellule dendritiche (Figura 5.24).
Tossina tetanica: è una potente neuro-
tossina, la cui dose letale media è inferiore a 1
ng/kg di peso corporeo. È prodotta dal batte-
rio anaerobio sporigeno Clostridium tetani che
causa il tetano, una grave malattia infettiva che
si sviluppa in seguito alla germinazione delle
spore del batterio in lesioni profonde dei tes-
suti. La forma vegetativa, sebbene poco inva-
TOSSINA CARBONCHIOSA
Furina PA20
PA63
ATR
FL
Attiva
zione CALMODULINA
FE
cAMP
IMMUNITÀ INNATA
ANTIGENE PROTETTICO (PA)
FATTORE LETALE (FL)
FATTORE EDEMA (FE)
Figura 5.24
Meccanismo d’azione della tossina carbonchiosa. ATR
(Anthrax Toxin Receptor); MAPK (Mitogen Activated Protein
kinases).
Capitolo 5 Patogenicità microbica
siva, produce la tossina che viene liberata per
autolisi dei batteri. La tossina è inizialmente
prodotta come singola catena proteica e succes-
sivamente scissa, attraverso un taglio proteoli-
tico, in due catene polipeptidiche, una pesante
e una leggera, associate attraverso un singolo
legame disolfuro. Il più grande dei due poli-
peptidi, la catena pesante, contiene il dominio
B di legame e di traslocazione che riconosce
e lega specifici recettori (gangliosidi e gli-
cosfingolipidi) particolarmente espressi sulla
superficie dei neuroni motori. Le molecole di
tossina, una volta internalizzate negli endo-
somi, vengono trasportate in senso retrogrado
lungo l’assone fino alle sinapsi inibitorie dei
motoneuroni bulbari e spinali, dove la catena
leggera, una zincopeptidasi, scinde le pro-
teine (sinaptobrevine) coinvolte nel rilascio
dei neurotrasmettitori inibitori (acido gamma-
aminobutirrico -GABA e glicina) provocando
una paralisi spastica (paralisi data dalla con-
trazione simultanea dei muscoli agonisti ed
antagonisti) (Figura 5.25).
Tossina botulinica: è una potente neuro-
tossina di cui se ne conoscono sette tipi anti-
genici, prodotta dal batterio anaerobio Clostri-
dium botulinum, responsabile del botulismo.
Nella maggior parte dei casi si tratta di una
intossicazione conseguente alla ingestione di
GIUNZIONE
NEURO-MUSCOLARE
C. TETANI
TOSSINA TETANICA
73
cibi nei quali il batterio si è sviluppato e ha
prodotto la tossina. Come la tossina tetanica,
la tossina botulinica viene prodotta come un
unico polipeptide e rilasciata per lisi batte-
rica. Proteasi batteriche o cellulari tagliano la
tossina generando la tossina attiva composta
da due catene, una pesante (B) e una leggera
(A) unite da un legame disolfuro. La catena
pesante fornisce la specificità recettoriale (spe-
cifici recettori di acido sialico) e promuove la
traslocazione della catena leggera negli endo-
somi dei neuroni motori. A differenza della
tossina tetanica, la tossina botulinica rimane a
livello delle giunzioni neuromuscolari dove la
catena leggera, una zincopeptidasi, agisce su
proteine coinvolte nella esocitosi della acetil-
colina, impedendone il rilascio. Tale inibizione
blocca la trasmissione dell’impulso nervoso alla
muscolatura, con conseguente paralisi flaccida.
In casi particolari come nei neonati o in lat-
tanti fino ad un anno di età, si può sviluppare
una infezione vera e propria (botulismo infan-
tile). In questi soggetti, le spore ingerite germi-
nano nell’intestino dove, in assenza di compe-
tizione con la flora microbica intestinale, si ha
la moltiplicazione delle cellule vegetative e la
produzione della tossina. Questa viene assorbita
e raggiunge i neuroni motori dove esplica la sua
azione.
MOTONEURONE INIBITORIO
Figura 5.25
BLOCCO RILASCIO
NEUROTRASMETTITORI Meccanismo
INIBITORI (GABA E d’azione della
GLICINA) tossina teta-
nica.
74
5.4.2 Endotossine
LPS è un componente peculiare della
membrana esterna dei batteri gram-negativi e
la sua porzione lipidica, il lipide A, rappresenta
la parte con attività tossica ed immunostimo-
lante (endotossina) (Figura 5.26). In quanto
antigene di superficie comune, l’LPS è ricono-
sciuto dalle cellule immunitarie dell’ospite. Tut-
tavia, alcuni batteri gram-negativi, per eludere
la risposta immunitaria, possono modificare
l’LPS in un’ampia varietà di modi. Riguardo al
lipide A, diverse specie batteriche sono in grado
di modificare le catene aciliche (acidi grassi) nel
numero, nella lunghezza, nella posizione e nel
numero di gruppi fosfato, manifestando diffe-
renti gradi di immunogenicità. Generalmente,
un lipide A esa-acilato (sei catene aciliche),
caratteristico dei patogeni, è un potente immu-
LPS
ANTIGENE O
CORE
LIPIDE A
GLUCOSAMMINE-FO-
SFORILATE
ACIDI GRASSI SATURI
Figura 5.26
Struttura molecolare del LPS.
BATTERIOLOGIA
nostimolante. Alcuni patogeni (es. Salmonella
typhi, Porphyromonas gingivalis), per sfuggire alla
risposta immune, diminuiscono il numero delle
catene aciliche evocando una risposta immune
più debole. Pertanto, le caratteristiche strutturali
di questo componente sono direttamente corre-
late alla virulenza dei batteri gram-negativi.
LPS è un potente PAMP che viene ricono-
sciuto dal PRR TLR-4, sensore cellulare specia-
lizzato, presente sulla superficie di diverse cellule
e in particolare dei macrofagi, dei monociti, delle
cellule dendritiche, dei neutrofili, delle cellule
epiteliali e endoteliali. Tuttavia, l’LPS, rilasciato
per lisi batterica o per produzione di vescicole
di membrana esterna, tende a formare aggregati
che vengono riconosciuti dal TLR4 solo dopo
solubilizzazione ad opera delle proteine leganti
l’LPS (LPS Binding Protein, LBP) o del CD14
solubile (sCD14). In entrambi i casi, l’LPS si
lega al TLR4 complessato con MD-2 (Mye-
loid Differentiation Factor 2) (TLR4/MD-2)
localizzato sulla membrana cellulare attivando
una risposta infiammatoria (Figura 5.27).
Infine, l’LPS può accedere direttamente al
citosol quando i batteri gram-negativi distrug-
gono il fagolisosoma o quando vengono endocitate
le vescicole di LPS. Una volta immesso nel cito-
plasma, l’LPS viene rilevato dalle caspasi-4/-11
determinando l’induzione dell’inflammasoma
(complesso multi-proteico che si forma quando
alcuni componenti ad es. NOD-like receptor –
NLR, sono iper-espressi promuovendo la for-
mazione della caspasi-1 e la conseguente sintesi
di IL-1β e IL-18) e della piroptosi. La piroptosi
che è caratterizzata dalla formazione di pori sulla
membrana plasmatica con perdita patologica di
ioni e soluti, esita nella lisi cellulare e nel rilascio
di contenuti intracellulari infiammatori.
Sebbene la produzione controllata di questi
mediatori dell’infiammazione sia necessaria per
l’eliminazione dei patogeni invasori, la produ-
zione incontrollata di citochine infiammatorie
può provocare conseguenze fatali come lo shock
settico. Pertanto, è necessaria una regolazione
fine dei mediatori pro- e antinfiammatori per
una corretta funzione immunitaria e il manteni-
mento dell’omeostasi. In condizioni fisiologiche
Capitolo 5 Patogenicità microbica
AGGREGATI
DI LPS
LBP-LPS
sCD14-LPS
TLR4-MD-2-LPS
MD-2
LBP
mCD14
MYD88
TRIF
NF-kB
IRF3
P
NF-kB
Citochine INF di tipo I
pro-infiammatorie
IL-1, IL-6, TNF-alfa
Figura 5.27
Meccanismo d’azione dell’LPS. LPS forma aggregati che ven-
gono solubilizzati dalle proteine leganti l’LPS (LBP) e dal CD14
solubile (sCD14). A) Il complesso LPB-LPS trasferisce l’LPS al
CD14 di membrana (mCD14) liberando LBP. Dal mCD14, LPS
viene trasferito al complesso TLR4/MD-2. B) Anche il com-
plesso sCD14-LPS trasferisce l’LPS a TLR4/MD-2. Il legame di
questo complesso con LPS porta alla dimerizzazione di TLR4
che innesca una cascata di segnali per la sintesi di citochine
pro-infiammatorie. Inoltre, il complesso TLR4/MD-2-LPS può
essere portato nel citosol in un endosoma attivando il siste-
ma TRIF/IRF3 che consente la sintesi di interferoni di tipo I e di
citochine INF-dipendenti.
normali, diverse molecole, oltre a sCD14 e LBP,
come il lisozima, le collectine, la lattoferrina e
la proteina antimicrobica cationica CAP18, ten-
dono ad abbassare attivamente i livelli di LPS
per limitare le risposte infiammatorie. Quando
l’ospite è esposto a dosi elevate di LPS (processo
d’infezione diffuso a tutto l’organismo), l’inten-
sità della risposta è particolarmente elevata e gli
aspetti dannosi prevalgono su quelli difensivi.
Tale tossina è, infatti, in grado di evocare una
serie di complesse risposte biologiche da parte
dell’ospite di cui lo shock settico e l’insuffi-
cienza d’organo multipla (Multiple Organ
Dysfunction Syndrome -MODS) rappresen-
tano le sequele più temibili.
75
Gli eventi principali causati dall’interazione
del LPS con i macrofagi, monociti e altre cellule
sono (Figura 5.28):
a. la produzione di citochine, come IL-1,
IL-6, IL-8, il fattore di necrosi tumorale
(TNF-α), e altri mediatori che inducono
infiammazione sistemica, febbre elevata,
danno endoteliale, disfunzione d’organo,
ipotensione (shock).
b. l’aumentata produzione dell’ossido nitrico
sintetasi inducibile (iNos) con elevate
produzioni di NO (ossido nitrico) e conse-
guente eccessiva vasodilatazione, ipoten-
sione refrattaria e shock;
c. l’attivazione della cascata del complemento
con formazione di grandi quantità di C3a
e C5a che causano il rilascio di istamina
(vasodilatazione, aumento di permeabi-
lità dei capillari) e che influenzano la che-
miotassi e l’accumulo dei polimorfonucleati
neutrofili;
d. l’attivazione della cascata coagulativa, con
conseguenze che possono condurre alla coa-
gulazione intravascolare diffusa (CID).
iNOS PERMEABILITÀ
VASCOLARE
IPOTENSIONE
FEBBRE ELEVATA,
INFIAMMAZIONE SISTEMICA,
DANNO ENDOTELIALE
SHOCK
ATTIVAZIONE
ATTIVAZIONE DELLA
COAGULAZIONE DEL COMPLEMENTO
C3a
CID C5a
Figura 5.28
Dopo l’attivazione diretta delle cellule immunitarie ed endo-
teliali da parte del LPS, si verifica un massiccio rilascio di me-
diatori infiammatori che influenzano ogni sistema corporeo.
MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome- MODS).
 Vaccini e sieri
6.1 GENERALITÀ
La capacità di resistere e sconfiggere gli
agenti patogeni è basata sull’immunità anti-
microbica la quale può essere innata o conge-
nita e acquisita o adattativa.
L’immunità innata è basata su fattori mole-
colari e cellulari e conferisce una protezione
aspecifica senza instaurare una memoria immu-
nitaria (vedi Capitolo 2).
L’immunità acquisita verso un determinato
patogeno può essere ottenuta con una modalità
naturale o artificiale sia passivamente che atti-
vamente (Figura 6.1).
Nell’immunità acquisita naturale passiva,
il singolo individuo acquisisce immunoglobuline
e altri fattori dell’immunità passivamente dalla
madre durante la vita intrauterina attraverso la
placenta (IgG) e nel periodo neonatale tramite
il colostro e il latte materno (immunoglobuline
e cellule). Questa immunità protegge i neonati
durante il processo di maturazione immunologica
post-natale nei confronti di tutti i microrganismi
verso i quali la madre ha sviluppato immunità.
L’immunità passiva può anche essere
acquisita artificialmente tramite la sommini-
Naturale Artificiale
PLACENTA IgG
PASSIVA LATTE MATERNO SIERI
INFEZIONE
ATTIVA MALATTIA VACCINI
Figura 6.1
Modalità di acquisizione della immunità.
6
strazione di sieri iperimmuni. In questo caso,
vengono somministrati anticorpi (IgG) per
ottenere una protezione immediata e specifica.
Ad esempio, un siero iperimmune anti-tetanico
contiene immunoglobuline specifiche dirette a
neutralizzare l’azione della tossina prodotta da
Clostridium tetani. L’immunità passiva ha il van-
taggio di agire molto rapidamente, ma protegge
l’individuo per un tempo breve (pochi mesi).
In questo tipo di immunità, infatti, non si ha la
produzione di anticorpi o l’attivazione di cellule
dell’immunità e, di conseguenza, non si induce
la memoria immunitaria (Figura 6.2).
L’immunità attiva è quella acquisita per via
naturale (immunità acquisita naturale), grazie
all’incontro dell’individuo con i microrgani-
smi patogeni, o artificiale (immunità acqui-
sita artificiale) grazie alla somministrazione di
vaccini. Con i vaccini vengono somministrati
determinanti antigenici che riescono ad evocare
una risposta immunitaria efficiente e specifica
tale da neutralizzare l’agente microbico verso il
quale è stato preparato il vaccino stesso. Inoltre,
la vaccinazione induce una memoria immunita-
ria che viene attivata al momento dell’incontro
con il patogeno (Figura 6.3)
PROTEZIONE
SIERI IPERIMMUNI IMMEDIATA
Figura 6.2
Immunità artificiale passiva.
78 BATTERIOLOGIA

Tabella 6.1
Caratteristiche dei sieri iperimmuni e dei vaccini.

Siero iperimmune Vaccino

Azione rapida Azione lenta
Fornisce direttamente Fornisce antigeni (attivo)
Infetto Naïve Sintomatico anticorpi (passivo)
Efficacia di breve durata Efficacia di lunga durata
Necessità di richiami
Efficacia dipende dal
tipo
Possibili effetti collaterali Ridotti effetti collaterali
A scopo terapeutico A scopo preventivo
Infetto Immunizzato Asintomatico (eccezione: vaccino anti-
rabico)
Figura 6.3 Impiegato se non è Vaccini Obbligatori e
L’immunità artificiale attiva sfrutta i meccanismi del sistema disponibile il vaccino Facoltativi
immunitario per indurre resistenza ad una specifica infezione.

I vaccini sono strettamente legati all’im-
munità specifica, i cui elementi fondamentali
sono rappresentati dai linfociti e dagli anticorpi.
L’immunità cellulare, i cui protagonisti sono i
linfociti T citotossici, debella le cellule infettate
dai patogeni mentre l’immunità umorale, basata
sulla produzione di immunoglobuline da parte
delle plasmacellule (linfociti B attivati e matu-
rati in cellule secernenti) agisce sui patogeni che
si trovano all’esterno delle cellule.
I vaccini, quindi, sfruttano i meccanismi
naturali del sistema immunitario per costruire
una resistenza ad una specifica infezione. Altre
caratteristiche/differenze dei sieri e dei vaccini
sono illustrate nella Tabella 6.1.
I vaccini per essere considerati efficaci,
devono possedere alcuni requisiti (Tabella 6.2).
I vaccini rappresentano lo strumento
di prevenzione più efficace nei confronti di
malattie gravi e a volte mortali, e sono uno
strumento di difesa utile non solo per il sin-
golo (immunità del singolo), ma per tutta la
comunità (immunità di gregge o di popo-
lazione). L’immunità di gregge si realizza
quando la percentuale di soggetti vaccinati
supera un livello soglia tale da bloccare la

Tabella 6.2
Requisiti fondamentali per un vaccino efficace da somministrare alla popolazione.

REQUISITI NECESSARI PER UN VACCINO

SPECIFICITÀ Deve contenere determinanti antigenici specifici correlati con la patogenicità (strutture
superficiali o fattori di patogenicità/virulenza)
PROTEZIONE L’immunità indotta deve essere protettiva cioè in grado di non far sviluppare la malattia
INDUZIONE DI MEMO- Deve indurre il sistema immunitario a produrre una risposta nella sede anatomica ido-
RIA IMMUNOLOGICA nea. La risposta immunitaria deve portare alla costituzione di una memoria immunolo-
gica di lunga durata, anche in ambiente “antigen-free”.
SICUREZZA Devono essere sicuri ed innocui. Sono tollerati modesti effetti secondari o collaterali.
ECONOMICO E DI FACI- Il vaccino deve essere a basso costo e di semplice somministrazione in modo da poter
LE SOMMINISTRAZIONE raggiungere ampi strati della popolazione mondiale
Capitolo 6 Vaccini e sieri
catena di trasmissione dell’agente infettivo
nella comunità garantendo così la protezione
anche dei soggetti suscettibili ma non vacci-
nati (Figura 6.4).
SENZA IMMUNIZZAZIONE
CON IMMUNIZZAZIONE
Figura 6.4
Immunità di popolazione. In una comunità non immune, l’a-
gente infettivo passa dal soggetto contagioso a quello su-
scettibile; In una comunità con il 95 % dei componenti immu-
nizzati, il contagio non può passare al soggetto suscettibile
attraverso un soggetto immunizzato.
I vaccini sono l’intervento medico a basso
costo che, più di tutti, ha cambiato la salute
dell’uomo. Tuttavia, ci sono molte malattie verso
le quali non vi sono ancora vaccini efficaci.
Attualmente non esistono vaccini contro
alcune malattie infettive come la tubercolosi
(contro il Mycobacterium tuberculosis esiste un
vaccino basato sulla somministrazione del ceppo
attenuato BCG di M. bovis, ma la sua efficacia
è limitata), l’AIDS (Acquired Immune Defi-
ciency Syndrome) e malattie parassitarie inclusa
la malaria.
6.2 CENNI STORICI
Il principio su cui si basano i vaccini era
evidente fin dai secoli più antichi, anche se solo
79
in modo empirico, ossia basato esclusivamente
sull’esperienza. Tucidide, nel 430 a.C., descri-
vendo la “peste di Atene”, una rovinosa epi-
demia - probabilmente di vaiolo o di un virus
influenzale altamente letale osservava come i
sopravvissuti alla peste potevano prendersi cura
degli ammalati senza contrarre nuovamente la
malattia. In tutto l’Oriente, e non solo in Grecia,
la consapevolezza che aver contratto una malat-
tia infettiva proteggeva da un successivo conta-
gio, portò ad utilizzare rudimentali strategie di
vaccinazione contro uno dei più grandi flagelli
della storia, il vaiolo, che si diffuse rapidamente
nella popolazione umana uccidendo circa un
terzo delle persone infette. I primi segni della
malattia (lesioni cutanee), sono stati trovati in
resti umani risalenti a 3.200 anni fa.
Furono, tuttavia, i Cinesi, i Turchi e gli
Indiani che svilupparono la cosiddetta “vario-
lazione” o “variolizzazione”, ossia una pratica
di prevenzione che consisteva nell’infettare
volontariamente le persone inoculando le croste
infette nella cute di individui sani o facendole
inalare, con la speranza di causare una malattia
di forma lieve tale da conferire una protezione.
Con entrambe le modalità di variolazione, le
persone di solito sviluppavano sintomi associati
al vaiolo, come la febbre e l’eruzione cutanea.
Tuttavia, negli individui sottoposti a variola-
zione la letalità era molto più bassa rispetto a
quella osservata negli individui che acquisivano
il vaiolo naturalmente. Intorno al 1720 la vario-
lizzazione venne introdotta anche nell’Europa
occidentale. Decisivo fu l’esempio della moglie
dell’ambasciatore britannico a Costantinopoli,
Lady Mary Wortley Montagu che fece “vario-
lizzare” il suo primo figlio con l’inoculazione,
attraverso graffi sulla cute, di materiale prelevato
dalle pustole di persone affette da una forma
lieve di vaiolo, e successivamente si batté per far
introdurre tale pratica anche in Inghilterra.
Tuttavia, la base per la vaccinazione iniziò
nel 1796 quando un medico inglese di nome
Edward Jenner osservò che le mungitrici
che avevano contratto il vaiolo bovino erano
immuni dalla forma umana di questa malattia.
Il primo esperimento per testare questa teoria fu
80 BATTERIOLOGIA

condotto su un bambino di 9 anni. Il dottor Jen-
ner inoculò inizialmente nel braccio del bimbo
il pus, opportunamente trattato, contenuto nelle
pustole di vacche affette da vaiolo bovino e suc-
cessivamente lo espose al virus del vaiolo umano.
Il bambino non sviluppò mai il vaiolo.
Questo dimostrava che la sua ipotesi era
corretta. Seguirono altri esperimenti e, nel 1801,
Jenner pubblicò il suo trattato “Sull’origine
dell’inoculazione del vaccino”, in cui riassumeva
le sue scoperte ed esprimeva la speranza che “ il
risultato finale di questa pratica potesse essere
l’annientamento del vaiolo ”.
A questa pratica venne dato il nome di
“vaccinazione”. L’effetto protettivo è dovuto al
fatto che il virus dei bovini (Vaccinia virus) e il
virus del vaiolo umano (Poxvirus variolae) pre-
sentano antigeni in comune. L’infezione con il
virus vaccinico, meno virulento per l’uomo del
virus del vaiolo, porta allo sviluppo di una malat-
tia localizzata a bassa morbidità, ma induce una
risposta protettiva nei confronti del virus umano
(Figura 6.5).
Negli ultimi anni del XVIII secolo, l’intro-
duzione della vaccinazione ridusse la mortalità
da vaiolo dal 25 all’1%. In Italia la pratica della
vaccinazione si diffuse soprattutto grazie a Luigi
Sacco, che dal 1799 promosse l’utilizzo capillare
dell’antivaiolosa a Milano, Bologna e Firenze.
L’ultimo caso accertato risale al 1977 in
Somalia e nel 1979 l’O.M.S. dichiarò l’eradica-
zione del vaiolo umano. Ad oggi, ceppi del virus
sono ancora conservati presso due laboratori:
il Center for Disease Control and Prevention
(CDC) ad Atlanta, USA, e nel Laboratorio
di Ricerche Virologiche e Biotecnologiche di
Koltsovo, a Novosibirsk, Russia. Questi ceppi,
utilizzati solo a scopo scientifico, dovevano
essere distrutti nel 1999, ma così non è stato.
Nonostante l’indiscusso successo della
variolizzazione, per lungo tempo la pratica della
vaccinazione non è stata estesa ad altre malattie
oltre il vaiolo. Solo nella seconda metà dell’800
trovò basi scientifiche, metodologiche e concet-
tuali. Lo studio del sistema immunitario e del
funzionamento dei meccanismi dell’immuniz-
zazione consentì a Louis Pasteur (chimico e
microbiologo francese) di mettere a punto una
vera e propria “teoria dell’immunità”. Su questa
base, la vaccinazione fu estesa ad altre malattie

1) Virus vaiolo bovino:

Vaccinia virus (vaccino): poco virulento per l’uomo.
2) Virus del vaiolo
(nell’uomo e scimmie) (Poxvirus variolae):
fortemente virulento per l’uomo.

Vaccinia virus e Poxvirus variolae:

antigeni in comune

ANDAMENTO DEL VAIOLO DALL’INTRODUZIONE DELLA VACCINAZIONE

1798 Vaccinazione (riduzione della mortalità dal 25% all’1%)
1967 ancora 15 Milioni di casi nel mondo
1977 ultimo caso riconosciuto in Somalia
1979 O.M.S. dichiara l’eradicazione mondiale del vaiolo umano

Figura 6.5
Tappe della vaccinazione antivaiolosa. Dopo l’11 settembre 2001 (attacco terroristico alle torri gemelle di New York) il governo
degli U.S.A. si è allertato contro il rischio di un attacco bioterroristico. Ha quindi cominciato a produrre nuove dosi di vaccino. A
fine marzo 2003 sono stati vaccinati oltre 350 mila americani, tra civili appartenenti alle istituzioni sanitarie e militari impegnati
in azioni di guerra in Iraq. Dopo che si sono verificati alcuni casi di reazioni indesiderate (a livello cardiaco) alla vaccinazione, le
istituzioni sanitarie americane hanno pubblicato delle Linee Guida per dare indicazioni ai medici sull’opportunità di sospendere
la vaccinazione in persone che presentano problemi cardiaci. L’Italia possiede oggi 5 milioni di dosi di vaccino antivaioloso che
attraverso le opportune diluizioni possono arrivare a 25 milioni di dosi. Tuttavia, date le complicanze possibili, il ministero della
Salute sconsiglia una vaccinazione estesa alla popolazione in assenza di pericolo imminente.
Capitolo 6 Vaccini e sieri 81

infettive. Fu lo stesso Pasteur che riuscì a otte-
nere una drastica diminuzione della patogeni-
cità del virus della rabbia realizzando il primo
vaccino contro questo virus.
Gli studi di Jenner e di Pasteur hanno di fatto
iniziato l’era della prima generazione di vaccini,
basati sull’impiego di microbi uccisi o vivi atte-
nuati per eliminare o ridurre drasticamente la
patogenicità. Negli anni venti del secolo scorso,
un’altra grande tappa è stata la messa a punto dei
vaccini antidifterite e antitetano, i primi vac-
cini a componenti. Il merito va ad un biologo e
veterinario francese Gaston Ramon che sviluppò
un mezzo per inattivare le tossine (tetanica e
difterica) con la formalina, creando tossoidi che
furono utilizzati per l’immunizzazione.
Successivamente la messa a punto di colture
cellulari in vitro permise lo sviluppo dei vaccini
di seconda generazione. Nel 1955, Jonas Salk
sviluppò il primo vaccino contro il poliovirus,
virus responsabile della poliomielite, attraverso
l’inattivazione chimica con formaldeide del
virus coltivato su rene di scimmia e nel 1960
Albert Bruce Sabin realizzò un secondo vac-
cino anti-poliomelite con virus attenuato. Gra-
zie ai vaccini di Salk e Sabin questa malattia è
scomparsa dall’Europa che è stata dichiarata
dall’OMS “polio-free” nel 2002 (Tabella 6.3).

Tabella 6.3
Effetto della vaccinazione antipoliomielitica sulla diffusione del virus.

Poliomielite nel mondo Poliomielite in Italia

Anni ’50 La poliomielite, una delle malattie più terribili del XX secolo, pro- 1958: più di 6.000 casi di poliomielite
vocava, ogni anno in Europa, la paralisi di circa 28.500 bambini.
Negli Stati Uniti, alla fine degli anni ’40 e nei primi anni ’50, la polio-
mielite menomava oltre 35.000 individui ogni anno.
1954: il primo vaccino contro la polio, il Vaccino Inattivato (IPV) (vi-
rus ucciso iniettabile), messo a punto da J. Salk mostrò efficacia in
tutte le prove di massa effettuate negli Stati Uniti.
1957: sviluppo del Vaccino Orale della Polio (OPV) (Poliovirus 1, 2 e 3;
virus vivi ed attenuati) di Albert Sabin più facile da somministrare e
meno costoso di quello di Salk.
Anni ’60 Anni 1961-65: l'OPV trivalente (anti Poliovirus 1, 2 e 3) (TOPV) fu usato 1964: adottata la vaccinazione
per la vaccinazione di massa. Drastica riduzione (circa del 74%) dei TOPV. Nel 1964 si stimavano circa
bambini con esiti paralitici nei paesi Europei e negli Stati Uniti. A 3.000 casi all’anno che vengono ri-
quell’epoca, ogni anno si verificavano circa 7.600 casi nei bambini. dotti a 500 nel 1965.
In dodici Paesi, grazie al vaccino, la trasmissione del virus fu inter- 1966: la vaccinazione antipolio di-
rotta. venta obbligatoria.
Anni ‘70 1975: circa 1.100 bambini sono ancora colpiti dalla poliomielite in
Europa (riduzione dell’85% rispetto ai casi del decennio preceden-
te). Altri cinque paesi sembrano aver interrotto la trasmissione del
virus.
Anni '80 La trasmissione del virus selvaggio della poliomielite è drastica- L’ultimo caso è stato registrato nel
mente ridotta. Vengono segnalati 209 casi nella Regione Europea, 1983; nel 1984 e 1988 vi sono stati
l'81% in meno rispetto a quelli del 1975. due casi in bambini non vaccinati
provenienti dall’estero.
1988 In 125 Paesi del mondo la poliomielite era endemica e si verificava-
no ancora ogni anno più di 350.000 casi.
21 GIUGNO 2002 L’OMS dichiara la Regione Europea libera dalla Poliomielite (Polio-free)
2008 La poliomielite rimane endemica in soli quattro paesi: Nigeria, In-
dia, Pakistan e Afghanistan
2015 L’OMS dichiara eradicato il Poliovirus di tipo 2
2019 L’OMS dichiara eradicato il Poliovirus di tipo 3
25 AGOSTO 2020 L’OMS dichiara l’Africa libera dalla poliomielite (Polio-free)
2020 Al momento la poliomielite da Poliovirus di tipo 1 rimane endemica in
Afghanistan e Pakistan, dove rappresenta un’emergenza sanitaria
82
Fino agli anni 60 del XX secolo, attraverso
queste tecnologie tradizionali furono messi a
punto diversi vaccini; tuttavia, fu evidente che per
molti microrganismi patogeni, nuove tecnologie
sarebbero state necessarie. Notevoli progressi sono
stati fatti dagli anni ‘70 in poi con lo sviluppo delle
tecnologie molecolari, come la tecnologia del
DNA ricombinante.
Questa tecnologica permise la realizzazione
di vaccini ricombinanti costituiti da subunità
del microrganismo e ottenuti inserendo il gene
codificante l’antigene di interesse in un plasmide.
Questo, successivamente, veniva fatto esprimere
all’interno di in un lievito (Saccaromyces cerevisiae)
che infine produrrà la proteina in grandi quantità.
L’esempio più fulgido è rappresentato dal vac-
cino contro l’epatite B per il quale in precedenza
l’antigene superficiale (HbsAg) veniva ottenuto
dal siero di soggetti portatori cronici di HBV.
Verso la metà degli anni ‘80 la coniugazione
chimica delle proteine con i polisaccaridi per-
mette lo sviluppo di vaccini a subunità, preparati
a partire dai polisaccaridi della capsula di alcuni
batteri e coniugati chimicamente ad una proteina
carrier (spesso si tratta dell’anatossina difterica o
tetanica). Il complesso macromolecolare (polisac-
SEQUENZIAMENTO ANALISI BIOINFORMATICA
DEL GENOMA
PURIFICAZIONE,
E VALIDAZIONE
IN VIVO
PROTEINA
VACCINO
Figura 6.6
Vaccinologia inversa. L’analisi computazionale del genoma di un batterio permette l’identificazione di geni i cui prodotti proteici
possono essere utili componenti i vaccinali.
BATTERIOLOGIA
caride capsulare + proteina carrier) così generato
si comporta da antigene cellula T-dipendente, in
grado di stimolare una risposta immune anche
nei lattanti e nei bambini piccoli e di generare
una memoria immunitaria anche negli adulti.
Vaccini coniugati di questo tipo sono stati pro-
dotti contro la Neisseria meningitidis (meningo-
cocco), l’Haemophilus influenzae di tipo B (HIB) e
lo Streptococcus pneumoniae (pneumococco).
La fine degli anni ‘90 segna l’inizio dell’era
genomica con la pubblicazione del primo
genoma di un microrganismo, quello del batte-
rio Haemophilus influenzae. Da allora, l’accesso
all’intero contenuto genetico di agenti patogeni
umani e i progressi nell’analisi bioinformatica
hanno aperto percorsi di ricerca innovativi ed
efficienti per l’identificazione di un’ampia serie
di nuovi antigeni per il loro potenziale uso nei
vaccini contro le malattie infettive.
Ciò ha, inoltre, permesso per la prima volta
di superare le regole di Pasteur, utilizzando il
computer per progettare razionalmente i vaccini
a partire dalle informazioni presenti nel genoma,
senza la necessità di far moltiplicare i microrga-
nismi specifici. Questo nuovo approccio è deno-
minato “Vaccinologia Inversa” (Figura 6.6).
IDENTIFICAZIONE DI GENI
CODIFICANTI PROTEINE
SUPERFICIALI
I GENI INSERITI
IN UN PLASMIDE SONO
ESPRESSI IN UN BATTERIO
Capitolo 6 Vaccini e sieri
Un esempio della prima applicazione della
vaccinologia inversa per l’identificazione dell’an-
tigene bersaglio è lo sviluppo del vaccino contro il
sierogruppo B di Neisseria meningitidis, la princi-
pale causa di sepsi e meningite in bambini e gio-
vani adulti. Oltre alla scoperta di molti antigeni
precedentemente sconosciuti, la vaccinologia
inversa ha reso possibile studi sulla funzione delle
proteine antigeniche candidate per il vaccino,
portando a una comprensione più completa della
biologia del patogeno. I due esempi più notevoli
sono la scoperta dei pili in patogeni gram-positivi
e la scoperta della proteina legante il fattore H nel
meningococco. Il principale svantaggio di utiliz-
zare la sequenza genomica di un ceppo singolo
è che non offre un quadro completo della diver-
sità genetica di una specie. Infatti, lo sviluppo di
un vaccino contro lo Streptococcus β emolitico di
gruppo B ha richiesto l’analisi comparativa di
genomi di più ceppi , aprendo, di fatto, l’era della
vaccinologia inversa pan-genomica.
Da oltre 15 anni si stanno studiando vaccini
a DNA e a mRNA che hanno l’obiettivo di far
produrre direttamente alle cellule dell’individuo
da immunizzare gli antigeni contro i quali si vuol
indurre una risposta immunitaria. Recentemente
sono stati approvati quattro vaccini a DNA ma
tutti per il settore della medicina veterinaria. I
vaccini a mRNA, come quelli a DNA, rappre-
sentano una promettente alternativa agli approcci
vaccinali convenzionali sia per la loro elevata
potenzialità, sia per la rapidità nello sviluppo e per
i bassi costi di produzione. Tuttavia, la loro appli-
cazione è stata, fino a poco tempo fa, limitata dalla
Vaccini con Vaccini con Vaccini a
microrganismi microrganismi subunità
inattivati (uccisi) vivi attenuati
Differenti tipologie di vaccini.
83
loro instabilità e dalla mancanza di una ottimale
mezzo veicolante per la somministrazione in vivo.
In questi ultimi anni, l’interesse si è molto
focalizzato sull’impiego dell’mRNA che presenta
diversi vantaggi rispetto agli altri vaccini. In primo
luogo, la sicurezza: l’mRNA è una molecola non
infettiva e non integrabile, non necessita di entrare
nel nucleo in quanto la sintesi proteica avviene nel
citoplasma e questo ne facilita la sua attività.
Secondo, l’efficacia: varie modifiche rendono
l’mRNA più stabile e altamente traducibile.
Terzo, la produzione: il vaccino a mRNA può
essere prodotto molto rapidamente, caratteri-
stica fondamentale nel caso di una pandemia.
Inoltre, i vaccini a mRNA possono essere veico-
lati incapsulati all’interno di una nanoparticella
lipidica (LNP), o in un vettore virale.
6.3 CLASSIFICAZIONE DEI VACCINI
I vaccini sono preparati utilizzando diversi tipi
di antigeni microbici e sulla base del tipo di anti-
gene utilizzato, possiamo riconoscere i seguenti tipi:
1. vaccini preparati con microrganismi uccisi
(inattivati);
2. vaccini preparati con microrganismi vivi o
attenuati;
3. vaccini preparati con tossine private del
potere tossico (anatossine o tossoidi);
4. vaccini preparati con antigeni estratti e
subunità;
5. vaccini ricombinanti;
6. vaccini a DNA e mRNA (Figura 6.7).
Vaccini ad Vaccini a Vaccini
anatossina mRNA in ricombinanti
nanoparticella
lipidica
Plasmide con Lievito Antigene
gene di interesse
Tossoide
Figura 6.7
84
I vaccini inattivati sono prodotti con
microrganismi uccisi mediante inattivazione
fisica o chimica per cui gli agenti patogeni per-
dono la capacità di moltiplicarsi, mentre conser-
vano pressoché intatto il loro potere immuno-
geno legato alle strutture superficiali.
Tali vaccini sono stabili e sicuri, in quanto
i microrganismi trattati in questo modo non
possono ritornare alla forma vitale e virulenta.
Solitamente non è necessario conservarli
in frigorifero, il che li rende particolarmente
idonei ad essere utilizzati, per esempio, nelle
popolazioni dei Paesi a basso reddito e a clima
tropicale. La maggior parte dei vaccini inatti-
vati (come il vaccino antipoliomielitico di Salk,
il vaccino anti-tifo, il vaccino anti-colerico, il
vaccino anti-pertosse) ha però lo svantaggio di
fornire una protezione immunitaria relativa-
mente debole; la protezione spesso scompare
col tempo e servono quindi richiami perio-
dici. Un vaccino che richiede diverse dosi ha
un limitato utilizzo, specialmente in aree geo-
grafiche dove la popolazione ha poco accesso
alle strutture sanitarie. Il problema con i vac-
cini uccisi riguarda quindi più l’efficacia che la
sicurezza.
I vaccini vivi attenuati sono costituiti da
microrganismi vivi resi parzialmente aviru-
lenti con diversi trattamenti. Quando ven-
gono somministrati sono in grado di indurre
un’infezione estremamente a bassa morbidità e
di stimolare tutte le difese immunitarie tipiche
dell’infezione naturale. Tali vaccini (il vaccino
anti-poliomielite di Sabin, il vaccino anti-tuber-
colare BCG prodotto con una variante apato-
gena di M. bovis, il vaccino anti-tifo preparato
con una variante resa apatogena di Salmonella
typhi) producono sia una immunità umorale che
cellulare e generalmente richiedono un’unica
somministrazione, eliminando così la neces-
sità di effettuare successivi richiami. Gli svan-
taggi sono rappresentati dalla probabilità (anche
se molto bassa) del ritorno del microrganismo
attenuato ad una forma virulenta e dalla possi-
bilità di produrre infezioni persistenti. Un altro
aspetto critico di questi vaccini è che, essendo
formati da microrganismi vivi, hanno bisogno
BATTERIOLOGIA
di essere permanentemente conservati con la
catena del freddo e non possono essere sommi-
nistrati ai soggetti immunodepressi e alle donne
in gravidanza. Attualmente i vaccini attenuati
vengono prodotti sfruttando tecniche di biolo-
gia molecolare che inseriscono nel patrimonio
genetico dei microrganismi mutazioni specifi-
che o delezioni dei geni responsabili della pato-
genesi (un esempio sono i vaccini anticolerici,
in via di sviluppo, costituiti da ceppi di Vibrio
cholerae attenuati grazie alla delezione di geni
specifici).
I vaccini da anatossine sono costituiti da
esotossine private del loro potere tossico (tos-
soide), ma non del potere antigene. Le pro-
prietà delle anatossine sono innocuità, stabilità
nel tempo indipendentemente dalla modalità di
conservazione, irreversibilità nella detossifica-
zione, potere immunizzante immutato rispetto
alla tossina originaria. Vengono utilizzati per
combattere patologie sostenute da germi pro-
duttori di tossine (tetano, difterite ecc.)
I vaccini a frammenti microbici hanno
avuto un notevole sviluppo negli ultimi anni;
la loro produzione richiede raffinate tecniche
di produzione delle componenti batteriche o
virali. Gli antigeni possono essere purificati a
partire da colture oppure prodotti mediante
tecniche del DNA ricombinante o mediante
sintesi chimica. Tali vaccini sono in genere più
sicuri di quelli basati su microrganismi interi,
tuttavia come nel caso degli antigeni polisac-
caridici batterici, sono poco immunogeni ed
occorre coniugarli con molecole carrier. I vac-
cini anti-Haemophilus di gruppo b, anti-menin-
gococco sierotipo C e anti-pneumococco sono
stati potenziati coniugando il polisaccaride
della capsula al tossoide della tossina tetanica o
ad un derivato della tossina della difterite (vac-
cini coniugati).
I vaccini ricombinanti sono stati resi possi-
bili grazie all’avvento della tecnologia del DNA
ricombinante. Questa tecnica ha aperto la possi-
bilità di creare più facilmente una grande varietà
di vaccini altamente specifici, più sicuri e più
stabili. Un esempio sono i vaccini a “particella
simil virale” (Virus Like Particles- VLPS).
Capitolo 6 Vaccini e sieri
Essi sono costituiti da proteine ricombinanti
che spontaneamente si autoassemblano in strut-
ture molecolari simili ai capsidi virali; conser-
vano tutte le caratteristiche immunogene dei
virus selvaggi, ma non sono in grado di replicarsi
in quanto è assente il materiale genetico. La loro
struttura ripetitiva stimola una risposta immu-
nitaria completa e rispetto ai vaccini a subunità
necessitano di dosi minori di antigene vaccinale.
Esempi di tali vaccini, attualmente in commer-
cio, sono quelli per il virus dell’epatite B e per il
papilloma virus.
85
Attualmente in Italia sono obbligatorie
le seguenti vaccinazioni: anti-poliomielitica;
anti-difterica; anti-tetanica; anti-epatite B;
anti-pertosse; anti-Haemophilus influenzae tipo
b; anti-morbillo; anti-rosolia; anti-parotite;
anti-varicella. Sono, inoltre, indicate ad offerta
attiva e gratuita, da parte delle Regioni e Pro-
vince autonome, ma senza obbligo vaccinale,
le vaccinazioni: anti-meningococcica B; anti-
meningococcica C; anti-pneumococcica; anti-
rotavirus. La vaccinazione anti-papillomavirus è
fortemente consigliata.
 Controllo della crescita microbica
Esistono differenti metodi per ridurre e/o
uccidere i microrganismi patogeni presenti
nell’ambiente o sui tessuti viventi. La pulizia, la
disinfezione e la sterilizzazione rappresentano le
procedure essenziali per il controllo delle infe-
zioni.
7.1 PULIZIA
La rimozione meccanica dello sporco da
oggetti e superfici deve sempre precedere le
operazioni di disinfezione e sterilizzazione. Di
norma viene eseguita con l’impiego di acqua,
con o senza detergenti. La pulizia da sola è in
grado di abbassare la carica microbica iniziale
almeno dell’80%.
7.2 DISINFEZIONE
Un agente antimicrobico ad azione disin-
fettante è un composto chimico naturale o di
sintesi che uccide i microrganismi allo stato
vegetativo in maniera non selettiva. L’agente
disinfettante più adatto sarà scelto in rapporto
alla resistenza del microrganismo patogeno che
si vuole distruggere, tenendo conto dei fattori
ambientali e della natura del substrato che lo
ospita.
In linea con le linee guida di organizzazioni
ufficiali note in campo internazionale (es. CDC
Centers for Disease Control and Prevention), il
disinfettante ideale deve avere:
• Ampio spettro d’azione
• Elevato potere battericida
• Rapida azione e lunga persistenza
• Attività anche in presenza di sostanze orga-
niche
7
• Un buon potere di penetrazione e stabilità
chimica
• Atossicità per l’uomo alle concentrazioni
d’uso
• Facile maneggevolezza
• Costo contenuto
Per un corretto utilizzo dei disinfettanti il
prodotto deve essere mantenuto nel contenitore
originale, ricordando che disinfettanti usati in
modo improprio possono determinare effetti
collaterali. Le informazioni riguardanti le pro-
prietà degli agenti chimici possono essere cono-
sciute attraverso l’ etichettatura e la scheda di
sicurezza.
7.2.1 Fattori influenzanti l’efficacia del
disinfettante
• Inerenti il disinfettante
› Concentrazione
› Tempo di contatto
› Temperatura e pH
› Stabilità delle soluzioni
• Inerenti il substrato
› Pulizia del substrato (carica microbica ini-
ziale)
› Completezza ed intimità del contatto
• Inerenti i microrganismi
› Specie microbica
› Carica microbica iniziale (pulizia del
substrato)
Si distinguono 3 livelli di disinfezione:
• Disinfezione di basso livello: può uccidere
la maggior parte dei batteri, alcuni virus ed
alcuni funghi, ma non è in grado di ucci-
88 BATTERIOLOGIA

DISINFEZIONE: processo che provoca la distruzione di microrganismi allo stato vegetativo e, a differenza del
processo di sterilizzazione, non elimina le spore.

Disinfettanti utilizzati per uccidere i microrganismi su oggetti e superfici

CLORO E COMPOSTI DEL CLORO: hanno un’attività antimicrobica ad ampio spettro, costano poco e agiscono in
fretta. Il loro uso negli ospedali è limitato a causa della loro corrosività, poiché vengono inattivati dal materiale
organico e perché sono relativamente instabili. Il meccanismo presunto della disinfezione da cloro è la denatura-
zione delle proteine e la inattivazione degli acidi nucleici. Basse concentrazioni di cloro libero hanno effetti biocidi
sui micoplasmi (25 ppm) e sulle forme vegetative batteriche (<1ppm), in pochi secondi in assenza di materia
organica. Concentrazioni superiori (1000 ppm) di cloro sono necessarie per uccidere Mycobacterium tuberculosis.
Una diluizione 1:50 della varechina domestica fornisce circa 1000 ppm. Una concentrazione di 100 ppm ucciderà
il 99,9% delle spore di Bacillus subtilis in 5 minuti e distruggerà gli agenti fungini in meno di un’ora.
COMPOSTI DELL’AMMONO QUATERNARIO: sono ampiamente utilizzati come disinfettanti di oggetti e superfici o
come antisettici su tessuti viventi. Ogni composto possiede diversa attività antimicrobica. L’azione battericida è
dovuta all’inattivazione enzimatica, denaturazione proteica e rottura delle membrane cellulari. I composti am-
monici quaternari commerciati come disinfettanti ospedalieri sono fungicidi, battericidi e virucidi nei confronti
dei virus lipofilici; essi non sono sporicidi e generalmente neanche tubercolicidi o virucidi contro i virus idrofilici.
Il loro uso è ottimale per la sanitizzazione ambientale di superfici non critiche quali pavimenti, sanitari e muri. Il
cloruro di benzalconio è stato il primo composto ammonico quaternario reperibile in commercio.
ALDEIDI: determinano alchilazione su gruppi aminici, carbossilici, idrissilici e sulfidrilici delle proteine. La gluta-
raldeide è una dialdeide satura che ha, a ragione, guadagnato un’ampia diffusione come disinfettante di alto
livello e sterilizzante chimico. Soluzioni acquose al 2% di glutaraldeide, tamponate ad un pH compreso tra 7,5 e
8,5 con bicarbonato di sodio, sono efficaci nell’uccidere le forme batteriche vegetative in meno di 2 minuti; M.
tuberculosis, funghi e virus in meno di 20 minuti; spore della specie Bacillus e Clostridium in 3 ore.
PEROSSIDO DI IDROGENO: soluzioni concentrate di perossido d’idrogeno (6% ed oltre) sono estremamente re-
attive, ossidanti e corrosive. La preparazione comunemente usata per l’antisepsi e la disinfezione ha una con-
centrazione del 3% peso/volume ed è nota come Acqua Ossigenata. L’attività di questa viene tradizionalmente
espressa come Volume totale di ossigeno che è in grado di liberare (3%= 10 volumi, 6%= 20 volumi, 30%= 100 vo-
lumi). È un potente biocida sui materiali inanimati, ma ha una attività molto più blanda sui tessuti viventi. Agisce
ossidando il DNA e altri componenti cellulari essenziali dei microrganismi.

Antisettici utilizzati per uccidere i microrganismi su tessuti viventi (es. sulla cute).
ALCOLI: agiscono denaturando le proteine e solubilizzano i lipidi. Vengono solitamente utilizzati due tipi di com-
posti: alcool etilico, alcool isopropilico. Battericidi nei confronti di forme vegetative batteriche, sono attivi verso
funghi e virus, non distruggono le spore batteriche. La concentrazione ottimale è del 60-90% non usare soluzioni
al 50% o concentrazioni del 100%. La loro azione comporta la denaturazione delle proteine e la loro attività è
influenzata dalla presenza di materiale organico. Non utilizzare per la sterilizzazione degli strumenti chirurgici. Gli
alcoli sono infiammabili e di conseguenza devono essere conservati in un luogo fresco e ben ventilato.
IODOFORI: combinazione tra iodio ed un agente solubilizzante o trasportatore. Ciò permette di ottenere una
buona riserva di iodio che viene rilasciato lentamente in soluzione acquosa. Gli iodofori conservano la capaci-
tàgermicida dello iodio, sono poco tossici ed irritanti. Lo iodoforo meglio conosciuto e più largamente usato è lo
Iodiopovidone in soluzione acquosa. Non deve essere usato a temperature superiori a 43°C, perché il comples-
so iodoforo si indebolisce, con liberazione dello iodio e conseguente rapida inattivazione. Attività ridotta a pH
basico ed in presenza di grandi quantità di materiali organici. Incompatibile con acetone, acqua ossigenata e
composti del mercurio. Tossico per ingestione, può provocare grave acidosi metabolica se applicato su ustioni
che superano il 20% della superficie corporea.
DERIVATI GUANIDINICI (CLOREXIDINA): possiedono elevato potere antisettico, sviluppano un’azione prolungata
nel tempo e hanno bassa tossicità.
PEROSSIDO DI IDROGENO: l’utilizzo dell’ acqua ossigenata al 3% è riservato esclusivamente alla rimozione dei cor-
pi estranei o tessuti necrotici e comunque all’esclusivo scopo della detersione delle ferite sporche. Dopo il suo uti-
lizzo, lavare la ferita con soluzione fisiologica aperta al momento, e quindi procedere all’antisepsi vera e propria.
Capitolo 7 Controllo della crescita microbica 89

dere i microrganismi resistenti come i bacilli
tubercolari o le spore batteriche;
• Disinfezione di livello intermedio: inat-
tiva il bacillo tubercolare, le forme batteri-
che vegetative, la maggior parte dei virus e
alcuni funghi, ma non le spore batteriche;
• Disinfezione di alto livello: distrugge tutti i
microrganismi ad eccezione delle spore.
La distinzione tra la capacità di un compo-
sto di determinare la morte o l’inibizione della
crescita di microrganismi è spesso arbitraria, in
quanto lo stesso composto può essere letale ad
alte concentrazioni, mentre, a basse concentra-
zioni, può limitarsi ad avere effetto inibente.
7.3 STERILIZZAZIONE
7.3.1 Sterilizzazione mediante calore
Il calore è il metodo di sterilizzazione più
comunemente utilizzato per inattivare qualun-
que forma di vita. È somministrato in forma di
fiamma diretta (incenerimento), di calore secco
e calore umido. L’effetto letale è dovuto a rea-
zioni di ossidazione (calore secco) o di idrolisi
e denaturazione (calore umido) che alterano le
strutture macromolecolari dei microrganismi.
I batteri non sporigeni e i virus sono normal-
mente distrutti a temperature di 50-60°C così
come le forme vegetative dei funghi. Le spore,
in particolare le spore dei batteri termofili, sono
più resistenti delle forme vegetative per il loro
basso contenuto in acqua e per la presenza di
legami ad alta energia. I prioni, agenti infettivi
non convenzionali responsabili delle encefalo-
patie spongiformi bovine e della variante della
malattia di Creutzfeldt-Jakob, sono altamente
resistenti. La temperatura e il tempo (necessari
per distruggere tutti i microrganismi) risultano
fondamentali per una efficace sterilizzazione
mediante calore.
Incenerimento. È un procedimento
distruttivo che viene quindi applicato solo per
materiali “a perdere” (ambiente ospedaliero) e
nella prevenzione della diffusione di epidemie.
Sterilizzazione a secco. È generalmente
eseguita mediante apposite stufe (dette forni
Pasteur) al cui interno si possono raggiungere
temperature fino a 200°C. Poiché il calore secco
ha scarsa capacità di penetrazione è necessario
raggiungere temperature elevate e mantenerle
per tempi sufficientemente prolungati. A tale
fine si impiega una temperatura di 170°C/1ora o
di 160°C/2ore. La sterilizzazione a secco è pra-
tica ed economica è usata per vetreria, metallo,
e oggetti che non fondono. Non è indicata per
soluzioni acquose, materiale tessile o termosen-
sibile.
Sterilizzazione a calore umido. Il calore
umido è sicuramente più efficace di quello secco
in quanto ha un potere di penetrazione mag-
giore e a parità di temperature e tempo permette
di ottenere una riduzione più rapida del numero
dei microrganismi vitali.

STERILIZZAZIONE: processo che provoca la distruzione dei microrganismi, patogeni e non, sia in forma vegetati-
va che sporigena. La scelta del metodo di sterilizzazione dipende dal materiale da trattare.

Mezzi fisici
• Calore
Incenerimento, Sterilizzazione a secco, Sterilizzazione a calore umido.
• Radiazioni
Radiazioni ionizzanti (raggi γ, raggi X e elettroni accelerati).
Radiazioni non ionizzanti (radiazioni ultraviolette (UV) e microonde).
• Filtrazione

Mezzi chimici
Ossido di etilene (ETO), Formaldeide, biossido di cloro, Ozono, Gas plasma di H2O2, acido paracetico ecc.
90
Le procedure più utilizzate sono la steriliz-
zazione frazionata o tindalizzazione e la steriliz-
zazione in autoclave.
La tindalizzazione utilizza calore a tempe-
rature inferiori ai 100°C e si applica ai liquidi
che risentono della sterilizzazione ad alte tem-
perature. I materiali da sterilizzare vengono
esposti a temperature di circa 100°C per 30-60
minuti, per tre giorni consecutivi. Durante l’in-
tervallo (24 ore) il materiale viene mantenuto
a 30-35°C per permettere la germinazione di
eventuali spore a forme vegetative sensibile al
successivo trattamento termico.
La sterilizzazione in autoclave a vapore
saturo d’acqua, determina la coagulazione delle
proteine. È un processo ottimale per ottenere una
completa asepsi. L’autoclave è la macchina più
efficace per effettuare la sterilizzazione a caldo.
È un apparato consistente in una camera d’ac-
ciaio, chiusa ermeticamente, al cui interno del
vapore sotto pressione produce temperature di
121 °C senza che i liquidi vadano in ebollizione.
Il vapore saturo conduce il calore più efficace-
mente dell’aria, di conseguenza il trattamento
in autoclave prevede tempi e temperature deci-
samente inferiori a quelle utilizzate nelle stufe
a secco. L’applicazione della sterilizzazione in
autoclave è indicata per il trattamento di liquidi
mentre trova limiti per i materiali che temono
l’umidità come polveri e carta o per le sostanze
termolabili che verranno denaturate o distrutte.
7.3.2 Sterilizzazione mediante radiazioni
La sterilizzazione mediante radiazioni è un
metodo fisico molto utilizzato in campo farma-
ceutico e medico, ma anche nel settore alimen-
tare. Le radiazioni impiegate possono essere
ionizzanti o non ionizzanti.
Le radiazioni ionizzanti così dette perché
strappano elettroni dagli orbitali degli atomi
formando ioni in grado di degradare biopoli-
meri come proteine e DNA. Comprendono i
raggi γ, i raggi X e gli elettroni accelerati.
I raggi γ sono radiazioni ad altissima fre-
quenza generate nel nucleo atomico di elementi
radioattivi quali il cobalto-60, hanno un alto
potere di penetrazione, non inducono radioatti-
BATTERIOLOGIA
vità sui substrati trattati. L’effetto sterilizzante è
dose-dipendente, si raggiunge a dosi di 25 kilo-
gray (KGy). L’impiego è limitato a livello indu-
striale e in genere sono utilizzati su materiali già
confezionati.
I raggi X hanno una minore frequenza e
vengono generati da apparecchiature elettroni-
che.
Gli svantaggi dell’utilizzo delle radiazioni
ionizzanti sono i costi elevati, la penetrazione
nei tessuti e l’azione mutagena per l’uomo.
Le radiazioni non ionizzanti che hanno
funzione sterilizzante sono le radiazioni ultra-
violette (UV) o raggi UV e le microonde.
I raggi UV sono radiazioni eccitanti, gene-
rate da lampade a vapori di mercurio o lampade
germicide, che presentano la massima efficacia
in corrispondenza della lunghezza d’onda di
253,7 nm. Questi raggi hanno azione germicida
poiché inattivano i microrganismi per azione
diretta sul DNA, che ha un picco di assorbi-
mento a 260 nm. Il danno provocato dai raggi
UV consiste nella formazione di dimeri di
timina tra pirimidine adiacenti, poste sulla stessa
catena nucleotidica, che si tradurrà in un errore
di lettura dello stampo durante la trascrizione
del DNA. Le radiazioni ultraviolette (UV) sono
utilizzate per sterilizzare ambienti e strumenti
usati in ospedali e laboratori, hanno però un
bassissimo potere di penetrazione e non passano
attraverso vetro, plastica o soluzioni dense; sono
deviate dal pulviscolo presente nell’aria. Sono
molto irritanti per la cute e per gli occhi per-
tanto gli operatori devono indossare indumenti
e occhiali protettivi.
Le microonde sono onde elettromagnetiche
caratterizzate da una frequenza compresa fra
circa 0,3 e 3 Giga-Hertz (GHz). La frequenza
generalmente utilizzata per scopi industriali,
scientifici e medici è di 2,45 GHz. Le microonde
producono frizione intermolecolare che genera
calore. Il grado di penetrazione delle microonde
dipende dalle proprietà fisiche e dielettriche del
materiale e può variare significativamente con la
temperatura, con la frequenza del campo elet-
tromagnetico, nonché con la composizione chi-
mica del prodotto e la sua forma geometrica.
Capitolo 7 Controllo della crescita microbica
7.3.3 Sterilizzazione mediante filtrazione
È un metodo molto efficace per sterilizzare
terreni e supplementi (enzimi, siero, antibiotici)
termolabili, acqua, aria o altri gas che vengono
immessi nelle aree asettiche. I filtri sono costitu-
iti da materiale poroso attraverso il quale viene
fatta passare la soluzione da sterilizzare; il dia-
metro dei pori deve essere tale da permettere il
passaggio del liquido, ma impedire il passag-
gio dei microrganismi. Le dimensioni dei pori
per evitare il passaggio dei microrganismi non
devono essere superiori a 10 µm ne inferiori a
0,2 µm. Le caratteristiche richieste ad un fil-
tro per un’efficace eliminazione dei microrga-
nismi sono: efficiente rimozione di particelle
con dimensioni superiori ad un determinato
valore, elevata velocità di flusso, sterilizzabilità
al vapore, flessibilità e resistenza, scarsa capacità
di rilasciare fibre nel filtrato e di assorbire mate-
riali dal liquido, assenza di pirogenicità e inerzia
biologica. Esistono diversi tipi di filtri: filtri a
membrana, sono composti da una miscela di
esteri di cellulosa (acetati o nitrati) o da mate-
riali con maggiore resistenza chimica quali il
politetrafluoretilene (PTFE), il fluoruro di poli-
vilidene (PVDF) e il nylon 66, trattengono le
particelle sulla parte superficiale del filtro e sono
oggi universalmente utilizzati sia per la filtra-
zione di laboratorio che per quella industriale;
filtri di vetro o di metalli sinterizzati, sono fab-
bricati con polveri di vetro o di metallo (acciaio
inossidabile o argento), sono usati in sistemi di
biosicurezza, ad esempio in cappe a flusso lami-
nare.
7.3.4 Sterilizzazione mediante agenti chimici
La crescita dei microrganismi può essere
controllata anche mediante l’uso di agenti chi-
mici. La scelta del composto dipende dal mate-
riale da trattare. Bisogna comunque ricordare
che i prodotti chimici spesso lasciano residui,
producono rifiuti indesiderati e possono essere
pericolosi se non utilizzati correttamente. Le
due maggiori categorie di agenti sterilizzanti
sono distinte in base alla loro attività in agenti
alchilanti e ossidanti.
91
Agenti alchilanti. Il meccanismo d’azione
sembra essere dovuto all’alchilazione di gruppi
amminici, sulfidrilici e idrossilici delle proteine
e delle basi puriniche degli acidi nucleici. Gli
agenti alchilanti più comunemente usati sono
l’ossido di etilene e la formaldeide.
L’ossido di etilene (ETO) è a temperatura
ambiente un gas incolore di odore etereo, solu-
bile in acqua e nella maggior parte dei solventi
organici (alcooli, esteri, olii, ecc.), è infiamma-
bile, esplosivo e tossico. Agisce su tutti i micror-
ganismi, comprese le spore, per alchilazione e la
sua azione dipende dalla concentrazione (700 –
1200 mg/l), dalla temperatura (55 – 60°C), dal
tasso di umidità (70%) e dalla durata dell’espo-
sizione (2 – 4 h). La sterilizzazione con ossido
di etilene si opera in un apparecchio in acciaio
inossidabile analogo alle autoclavi e come queste
provvisto di uno o due sportelli a tenuta stagna.
Poiché il materiale sterilizzato con ETO assorbe
i fumi nocivi di questo gas, ogni materiale deve
essere lavato con aria sterile ripetutamente. Con
l’ETO è possibile sterilizzare presidi medico-
chirurgici, oggetti di gomma e di plastica, i tes-
suti e la carta.
La formaldeide o aldeide formica è un gas
incolore dall’odore pungente, irritante, e tossico.
La formaldeide è un potente battericida, forte-
mente attivo su tutti i microrganismi, comprese
le spore (solo se la temperatura di applicazione
è superiore a 40°C) ed i micobatteri, i miceti ed
i virus. Per un suo impiego corretto è necessario
tenere presente che a temperatura ed umidità
troppo basse, l’efficacia del trattamento tende ad
annullarsi. La formaldeide è commercialmente
disponibile non come gas bensì come solu-
zione acquosa al 40%, denominata formalina.
La formaldeide gassosa viene fatta sviluppare,
mediante riscaldamento al momento dell’im-
piego, dalla formalina diluita 1:2 con acqua. La
sterilizzazione viene protratta per tempi variabili
da 6 ore ad una notte, in dipendenza del volume
degli ambienti trattati; la chiusura ermetica dei
locali durante la disinfezione è essenziale per
mantenere al loro interno la necessaria e costante
concentrazione del vapore germicida. Viene
utilizzata come agente sterilizzante di superfi-
92
cie poiché, a differenza dell’ossido di etilene, ha
uno scarso potere di penetrazione. In soluzione
diluita(1-2%) è utilizzata per disinfettare oggetti
non idonei alla sterilizzazione termica.
Agenti ossidanti. I più utilizzati sono: il
biossido di cloro, l’ozono, il perossido d’idrogeno
e l’acido peracetico.
Il biossido di cloro è un gas instabile, di
colore giallo con un odore pungente. È un
agente ossidante che reagisce con le proteine ma
non con gli acidi nucleici. Ha un ampio spet-
tro d’azione verso batteri, virus, protozoi, fun-
ghi, alghe e prioni. L’azione sporicida è corre-
lata alla concentrazione e all’umidità relativa. Il
processo avviene in un tempo di circa un’ora ad
una temperatura di 25-30°C, un’umidità relativa
del 70-80% e una concentrazione di biossido
di cloro tra 10 e 50 mg/l. Il biossido di cloro
presenta il vantaggio di produrre sottoprodotti
meno nocivi rispetto al cloro.
L’ozono (O3) è una forma allotropica dell’os-
sigeno (O2); è un gas instabile, con un caratte-
ristico odore acre e pungente, forte agente ossi-
dante, capace di reagire con sostanze organiche
dotate di doppio legame formando ozonidi. L’o-
zono è battericida e sporicida, attivo anche su
lieviti e funghi. Questa sua potente azione viene
utilizzata sia nella disinfezione delle acque, per
la potabilizzazione, che nel trattamento delle
acque reflue.
Gas plasma di H2O2 è attualmente la tec-
nologia più innovativa nel campo della steriliz-
zazione “a freddo”. L’ eccitamento del gas allo
stato di plasma, all’interno di un’apposita auto-
clave, mediante la creazione di un campo elet-
tromagnetico, genera radicali liberi che agiscono
sugli acidi nucleici e sulle membrane. Nell’auto-
clave il gas plasma viene mantenuto attivo alla
temperatura di 50°C, per un periodo di 72 min
(ciclo esteso) o di 54 min (ciclo breve), al ter-
mine del quale tutti gli ioni si ricombinano per
dare composti stabili e non tossici (acqua e ossi-
geno). Questa nuova metodologia è particolar-
mente adatta per la sterilizzazione di strumenti
sensibili al calore.
Acido Peracetico è un liquido poco colorato
dall’odore pungente, solubile in acqua. Presenta
BATTERIOLOGIA
notevole attività germicida, già a basse concen-
trazioni (0,001-0,2%), anche contro le spore.
Agisce mediante ossidazione e denaturazione
delle proteine, influendo sulla permeabilità cel-
lulare. Il processo di sterilizzazione prevede l’im-
mersione del materiale in una soluzione di acido
peracetico allo 0,2%, a pH neutro e ad una tem-
peratura di circa 50-55°C. I tempi indicati per la
sterilizzazione sono di circa 12 minuti anche se
il ciclo dura complessivamente 40 minuti poiché
comprende anche le fasi di risciacquo e asciuga-
tura. Si usa per tutti i dispositivi termolabili.
7.4 ANTIBIOTICI
Agenti antimicrobici utilizzati in vivo
L’impiego di composti ad azione antibatte-
rica ha avuto inizio con gli studi di Paul Ehr-
lich, che per primo coniò il termine ‘proiettile
magico’ per indicare l’uso di farmaci per il trat-
tamento delle infezioni microbiche. Nel 1910,
P. Ehrlich scopri il primo farmaco antibiotico,
il Salvarsan, una sostanza sintetica efficace con-
tro il Treponema pallidum, agente della sifilide.
Poi, nel 1935, Gerhard Domagk dimostrò che
un colorante rosso, il Prontosil, era efficace nella
terapia di numerose infezioni batteriche, ma fu
un gruppo di ricerca dell’istituto Pasteur, com-
prendente Daniel Bovet e Tréfouel, che provò
che il Prontosil era il “precursore” del farmaco
effettivo, la sulfanilamide, prodotto in vivo per
azione di una reduttasi del fegato. La scoperta
dell’attività della sulfanilamide diede via agli
studi che hanno portato ai moderni sulfami-
dici. Tuttavia, nel periodo in cui i sulfamidici
entravano nella pratica terapeutica, l’era degli
antibiotici era ancora allo stato latente. Il merito
della scoperta degli antibiotici è del batterio-
logo inglese Alexander Fleming, che scopri
casualmente nel 1928 la penicillina, sostanza
prodotta da un fungo (Penicillium notatum).
Solo anni dopo, due studiosi Florey e Chain
misero a punto le condizioni sperimentali ideali
per la produzione su larga scala di grandi quan-
titativi di penicillina G, da ceppi di Penicillium
Capitolo 7 Controllo della crescita microbica
crhysogenum, che vennero largamente utilizzati,
durante la seconda guerra mondiale. Dopo l’in-
troduzione in commercio della penicillina G, lo
screening di decine di migliaia di microrganismi
condusse nel giro di pochi anni alla scoperta di
vari antibiotici “naturali” che divennero i com-
posti di riferimento per la preparazione di anti-
biotici semisintetici.
Sono oggi definiti “antibiotici”, sostanze di
origine naturale o di sintesi in grado di uccidere
(battericidi) o inibire (batteriostatici) la crescita
di microrganismi, a concentrazioni che non risul-
tano tossiche per l’organismo umano. L’ottanta
% degli antibiotici naturali proviene da batteri
appartenenti agli Actinomycetales (Streptomyces)
e il resto da funghi quali Penicillium e Cepha-
losporium. La loro caratteristica fondamentale
è la tossicità selettiva, cioè la capacità di inibire
o uccidere i batteri, senza produrre danni col-
laterali nell’ospite. Sono classificati in base alla
loro struttura e al loro meccanismo di azione. I
principali meccanismi di azione degli antibiotici
sono: inibizione della sintesi del peptidogli-
cano; inibizione della sintesi proteica; inibi-
zione della sintesi del DNA; inibizione della
sintesi dell’RNA; inibizione del metabolismo
dell’acido folico (antimetaboliti).
7.4.1 Inibizione della sintesi del peptidoglicano
La resistenza meccanica offerta dalla parete
cellulare è fondamentale per la sopravvivenza
di un batterio a condizioni ambientali che pos-
sono alterare la pressione osmotica. I principali
farmaci antibatterici che agiscono bloccando la
sintesi del peptidoglinano sono classificati in
base alla struttura chimica come, β-lattamici
(penicilline naturali e semisintetiche, cefalo-
sporine 1°, 2°, 3°, 4° generazione, cefamicine,
carbapenemici, monobattamici; Glicopeptidi
(vancomicina-teicoplanina); Fosfomicina.
• β-lattamici
L’elemento strutturale principale della
parete cellulare dei batteri è il peptidogli-
cano, un polimero polisaccaridico costituito
da due amino zuccheri, N-acetil-glucosam-
mina (NAG) e acido N-acetil-muramico
93
(NAM), legati tra loro da un legame β1-4
glucosidico. NAG e NAM si ripetono e
alternano per formare delle lunghe catene.
Queste catene sono poi collegate tra loro
mediante ponti peptidici che creano una
rigida struttura che avvolge la cellula. La
costruzione delle catene e dei legami cro-
ciati è opera di enzimi quali transpeptidasi,
transglicosilasi, carbossipeptidasi, global-
mente denominati proteine leganti la peni-
cillina (PBP).
I β-lattamici sono molecole di origine
naturale o semisintetiche caratterizzate
dalla presenza di un anello β-lattamico a
quattro atomi. L’anello β-lattamico lega
irreversibilmente gli enzimi bersaglio, pro-
babilmente per l’analogia sterica tra l’anti-
biotico e il bersaglio dell’enzima, rendendoli
inattivi. Nei batteri in attiva moltiplicazione,
i β-lattamici, impediscono la reticolazione
di unità di peptidoglicano, inibendo la for-
mazione dei legami crociati catalizzati dalle
PBP. Questa azione indebolisce la parete
cellulare batterica in maniera tale che il
microorganismo muore per lisi osmotica.
Pertanto, gli antibiotici β-lattamici agiscono
generalmente come battericidi e possie-
dono uno spettro di attività antibatterica
ampio (gram-positivi e gram-negativi).
• Glicopeptidi
Sono molecole di origine naturale costitu-
ite da una componente glucidica e da una
componente peptidica. I glicopeptidi sono
antibiotici battericidi che inibiscono la poli-
merizzazione del peptidoglicano. La vanco-
micina, il capostipite di questa famiglia, ha
un’alta affinità per il dipeptide D-alanina-
D-alanina, il legame dell’antibiotico con
questo bersaglio blocca l’azione dell’enzima
transglicosilasi, impedendo l’allungamento
della catena glicanica. I glicopeptidi sono
efficaci solo contro i batteri gram-positivi
a causa della bassa permeabilità della parete
dei gram-negativi.
• Fosfomicina
È un antibiotico di origine naturale, strut-
turalmente simile al fosfoenol-piruvato
94
(PEP) con il quale entra in competizione per
l’enzima fosfoenol-piruvil-transferasi. Tale
enzima catalizza l’incorporazione dell’a-
cido enolpiruvico nell’acetilglucosamina,
una tappa chiave nella biosintesi dell’acido
N-acetil muramico. La fosfomicina lega
l’enzima e lo inattiva, impedendo quindi
la sintesi del peptidoglicano. La fosfomi-
cina risulta attiva su molte specie di batteri
gram-positivi e gram-negativi, la sua azione
è battericida.
7.4.2 Inibizione della sintesi proteica
I farmaci che inibiscono la sintesi proteica
sono tra le classi più ampie di antibiotici e pos-
sono essere suddivisi in due sottoclassi: gli ini-
bitori 50S (Macrolidi, Cloramfenicolo e Lin-
cosamidi) e gli inibitori 30S (Aminoglicosidi e
Tetracicline).
• Inibitori 50S
› I macrolidi (eritromicina, claritromi-
cina e azitromicina) sono molecole di ori-
gine naturale, caratterizzate da un anello
lattonico a 14, 15 o 16 atomi di carbonio
cui sono legati aminozuccheri o zuccheri
neutri. Il loro meccanismo di azione si basa
sulla loro capacità di legarsi reversibilmente
all’rRNA 23S della subunità 50S, bloccando
lo stadio di traslocazione, durante il quale
una molecola di tRNA neosintetizzata si
muove sul ribosoma dal sito accettare (sito
A) al sito donatore o peptidilico (sito P)
con effetto generale di blocco della sintesi
proteica. Lo spettro d’azione dei macrolidi
comprende soprattutto i gram-positivi e
batteri atipici, ma anche batteri gram-nega-
tivi. L’azione di questi antibiotici è general-
mente batteriostatica, anche se ad alte dosi
può diventare battericida.
› Il Cloramfenicolo è una molecola di
origine naturale, venne isolato per la prima
volta da colture di Streptomyces venezuelae
e in seguito per sintesi chimica, divenendo
così il primo importante antibiotico di sin-
tesi a essere prodotto commercialmente.
Il cloramfenicolo è un potente inibitore
BATTERIOLOGIA
della sintesi proteica, si lega, infatti, rever-
sibilmente alla sub-unità 50S dei ribosomi
batterici. Esso inibisce la sintesi proteica
interponendosi in uno spazio della subunità
50s tra il sito A e il sito P, bloccando l’en-
zima peptidil-transpeptidasi, che è adibito
al trasporto della catena proteica dal sito A
al sito P. Il cloramfenicolo è un antibiotico
ad azione batteriostatica ad ampio spettro
essendo attivo nei confronti di microrgani-
smi anaerobi e aerobi sia gram-positivi sia
gram-negativi.
› Le lincosamidi sono rappresentate dalla
lincomicina, antibiotico naturale, dalla clin-
damicina, derivato semisintetico della lin-
comicina, e dalla pirlimicina, derivato della
clindamicina. Come meccanismo di azione
sono assimilabili ai macrolidi, inibiscono
la sintesi proteica batterica legandosi alla
subunità ribosomiale 50S batterica, molto
probabilmente influenzando l’allungamento
iniziale della catena peptidica e interferendo
con la reazione di translocazione amino-
acidica. Le lincosamidi sono antibiotici ad
azione batteriostatica, lo spettro d’azione
include microrganismi anaerobi e aerobi sia
gram-positivi sia gram-negativi.
• Inibitori 30S
› Aminoglicosidi (streptomicina, ami-
kacina, neomicina kanamicina, gentami-
cina, tobramicina, sisomicina), sono mole-
cole di origine naturale o semisintetiche.
Gli aminoglicosidi si legano alla subunità
ribosomiale 30S, il legame aminoglicoside-
ribosoma causa tre effetti: previene la for-
mazione del complesso d’inizio della sintesi
proteica; blocca l’elongazione della catena
nascente; determina la produzione di pro-
teine aberranti che, inserite nella membrana
cellulare, possono alterarne la permeabilità,
con effetto battericida. Gli aminoglicosidi
sono una classe di antibiotici molto potenti,
ad ampio spettro e particolarmente efficaci
nel trattamento di malattie infettive.
› Le Tetracicline (tetraciclina, doxici-
clina, minociclina ecc.) sono molecole di
Capitolo 7 Controllo della crescita microbica
origine naturale o semisintetiche, caratte-
rizzate da una struttura molecolare tetraci-
clica. Le tetracicline naturali sono ottenute
da colture di Streptomyces; quelle semi-
sintetiche si ottengono da quelle naturali
mediante procedimento chimico. Le tetraci-
cline inibiscono la sintesi proteica dei bat-
teri legandosi reversibilmente alla subunità
ribosomiale 30S, in modo tale da impedire
l’accesso dell’aminoacil tRNA al sito A del
ribosoma, con effetto batteriostatico. Le
tetracicline sono state i primi veri agenti
antimicrobici ad ampio spettro essendo
attive su batteri gram-positivi e gram-nega-
tivi aerobi e anaerobi.
7.4.3 Inibizione della sintesi del DNA
I chinoloni (acido naladixico, ciprofloxacina,
levofloxacina e novobiocina) sono molecole di
sintesi, derivati dell’acido nalidixico, quest’ultimo
introdotto nel 1960 per il trattamento delle infe-
zioni delle vie urinarie. L’acido nalidixico e gli
altri chinoloni di prima generazione sono oggi
usati raramente per la loro tossicità. Quelli di
seconda (ciprofloxacina), terza (levofloxacina) e
quarta (gemifloxacina) generazione sono classifi-
cati in base alla loro struttura chimica e a diffe-
renze qualitative dei meccanismi battericidi che
essi utilizzano. I chinolonici interferiscono con
il mantenimento della topologia cromosomale,
inibendo l’attività delle topoisomerasi di tipo II
(DNA girasi e le topoisomerasi IV) essenziali per
la replicazione del DNA. Ne consegue l’inibi-
zione della sintesi del DNA. Questi antibiotici
hanno un’ottima attività sui batteri gram-positivi
e negativi, la loro azione è battericida.
7.4.4 Inibizione della sintesi del RNA
La rifampicina è un derivato semisintetico
della rifamicina B. La rifampicina si lega con alta
affinità alla subunità β della RNA-polimerasi
DNA-dipendente, inibendo stericamente nella
fase iniziale, la sintesi di RNA. La rifampicina
ha una azione battericida verso i batteri gram-
positivi e batteriostatica nei gram-negativi. In
particolare, la rifampicina è tra gli antibiotici di
95
prima scelta per la terapia delle infezioni causate
da Mycobacterium tuberculosis.
7.4.5 Antimetaboliti
I sulfamidici sono molecole di sintesi, per
primi utilizzati nella terapia delle infezioni bat-
teriche. Sono antimetaboliti, analoghi strutturali
dell’acido p-aminobenzoico (PABA) con il quale
competono per il sito dell’enzima diidroptero-
ato sintetasi, responsabile dell’incorporazione
del PABA in una tappa della via biosintetica
dell’acido folico. L’acido folico è necessario per
la sintesi degli acidi nucleici (DNA ed RNA) e
quindi per la crescita e la moltiplicazione delle
cellule. Poiché i mammiferi non sintetizzano
acido folico, ma utilizzano quello presente negli
alimenti, i sulfamidici non interferiscono con il
metabolismo delle cellule animali. Il trimeto-
prim è un altro antimetabolita che interferisce
con il metabolismo dell’acido folico inibendo,
in una tappa successiva a quella dei sulfamidici,
l’enzima diidrofolato reduttasi. Generalmente,
questi due antibiotici vengono utilizzati in asso-
ciazione e risultano efficaci su un gran numero
di batteri gram-positivi e gram-negativi.
7.5 VALUTAZIONE IN VITRO
DELL’ATTIVITÀ DEI FARMACI
ANTIBATTERICI
La stima dell’efficacia degli antibiotici nei
confronti di un singolo ceppo batterico “anti-
biogramma” è richiesta per assistere il clinico
nella scelta del protocollo terapeutico/profi-
lattico più adatto. Nella pratica, gli antibiotici
sono spesso utilizzati empiricamente e i test
di suscettibilità possono aiutare a spiegare la
mancata risposta alla terapia e indicare un’al-
ternativa adeguata. Per alcuni batteri esiste una
prevedibile suscettibilità ad alcuni agenti anti-
microbici, per esempio tutti i ceppi di S. pyo-
genes sono suscettibili alla penicillina. Tuttavia,
la suscettibilità può cambiare e l’esecuzione di
routine dei test è utile per dare un tempestivo
allarme dello sviluppo della resistenza. I test
di suscettibilità sono anche importanti per gli
96
studi epidemiologici, dove l’antibiogramma
può rappresentare una caratteristica fenoti-
pica che facilita la tipizzazione del micror-
ganismo. Diversi metodi sono disponibili per
l’esecuzione dei test di suscettibilità, la scelta
del metodo dipende dal tipo di organismo,
dall’accuratezza richiesta, dalla semplicità tec-
nica, dall’applicabilità nei singoli laboratorio e
dai costi. Le metodiche più largamente utiliz-
zate sono la diffusione in agar secondo Kirby-
Bauer (manuale), il metodo E-test (manuale)
e la micro-diluizione in brodo (automatizza-
bile).
7.5.1 Diffusione in agar secondo Kirby-Bauer
Questo metodo richiede l’inoculo di una
concentrazione standard del microrganismo
da testare, in un adatto terreno agarizzato in
piastra (Müller-Hinton Agar), sulla quale sono
successivamente deposti dischetti contenenti
concentrazioni standardizzate degli antibio-
tici. Le piastre del terreno vengono incubate
in termostato a temperatura e tempo presta-
biliti. Durante l’incubazione, l’antibiotico in
esame diffonde sulla superficie del terreno ed
il microrganismo risulta quindi esposto ad un
gradiente di concentrazione che diminuisce con
la distanza dal dischetto. La misura dei diame-
tri degli aloni di inibizione, che circondano il
punto di deposizione di dischetti contenenti gli
antibiotici, corrisponde all’attività dell’antibio-
tico nei confronti del microrganismo (Figura
7.1). I diametri degli aloni di inibizione ven-
gono poi rapportati a valori soglia (breakpoint)
fissati da alcune Istituzioni scientifiche per le
diverse combinazioni microrganismo-antibio-
tico. Attraverso il confronto con i breakpoint,
i risultati ottenuti possono essere tradotti nelle
cosiddette categorie: S (sensibile); I (interme-
dio); R (resistente).
La categoria “ sensibile” implica che un’in-
fezione causata da uno specifico ceppo può
essere adeguatamente trattata con l’agente anti-
microbico, selezionato per il tipo di infezione e
per la specie infettante.
La categoria “resistente” implica che i ceppi
non sono inibiti dalle concentrazioni dell’an-
BATTERIOLOGIA
Dischetto di
antibiotico
Alone
di inibizione
Diametro alone
di inibizione
Figura 7.1
Diffusione in agar secondo Kirby-Bauer.
tibiotico raggiungibili nel sito di infezione e/o
possiedono specifici meccanismi di resistenza
(es. β-lattamasi).
La categoria “intermedio” esprime una lieve
resistenza del batterio all’agente antimicrobico.
I batteri con suscettibilità intermedia al farmaco
possono essere eliminati dall’antibiotico, se que-
sto si concentra particolarmente nella sede di
infezione (chinoloni e β-lattamici nelle urine)
o se è possibile utilizzarlo a dosaggi sufficiente-
mente elevati (es. β-lattamici).
7.5.2 Micro-diluizione in brodo
Nei metodi di diluizione un inoculo stan-
dard del microrganismo da saggiare è esposto
a diverse concentrazioni dell’antimicrobico
(convenzionalmente ad una serie di diluizioni a
raddoppio riferite a 1mg/L) e permette di otte-
nere, per le varie molecole testate, la minima
concentrazione inibente (MIC), intesa come
la più bassa concentrazione del farmaco in
grado di inibire la crescita in vitro del micror-
ganismo saggiato. Sulla base di valori soglia
(breakpoint), i valori della MIC vengono uti-
lizzati per classificare il batterio come sensibile,
intermedio o resistente. Quando disponibile, la
MIC può costituire, se correttamente interpre-
tata e utilizzata, uno strumento di grande utilità
per la scelta della migliore strategia terapeutica,
soprattutto in caso di particolari criticità rela-
tive a: sede di infezione; condizioni cliniche del
paziente; microrganismi multi-resistenti.
Capitolo 7 Controllo della crescita microbica
7.5.3 Il metodo E-test
L’E-test è un sistema a gradiente conti-
nuo e predefinito di concentrazioni di anti-
microbico per la determinazione quantitativa
della sensibilità agli antibiotici mediante la
determinazione di valori distinti della MIC.
Si tratta di una striscia di plastica di 60 mm
× 5 mm dotata di un gradiente esponenziale
di antimicrobico disidratato su un lato ed una
scala MIC stampata sull’altro. Le prove sono
eseguite in modo simile a quello della disco
diffusione eccetto che il dischetto è sostituito
dalla striscia dell’E-test. Dopo incubazione
notturna si legge la MIC nel punto di inter-
sezione della zona ellittica di inibizione con
la striscia. Per la maggior parte delle prove
l’E-test fornisce risultati simili a quelli dell’agar
diluizione. Il metodo è utile nei laboratori di
routine per confermare resistenze non comuni,
verificare risultati equivoci, saggiare microrga-
nismi a lenta crescita (che non producono cre-
scite visibili dopo incubazione notturna) e per
quelli che richiedono preferibilmente un risul-
tato quantitativo, come nei casi di endocardite.
Alone
di inibizione
MIC = 16mg/L
Figura 7.2
Il metodo E-test.
7.6 MECCANISMI DI RESISTENZA
Un ceppo batterico è resistente a un anti-
biotico quando è in grado di moltiplicarsi in
presenza di concentrazioni di antibiotico pari
a quelle massime raggiungibili nel corso di un
trattamento terapeutico. L’antibiotico resistenza
97
è il naturale meccanismo di difesa dei batteri nei
confronti degli antibiotici ed è fortemente acce-
lerata dalla pressione selettiva esercitata dall’uso
e dall’abuso degli antibiotici in campo clinico e
principalmente veterinario. Da parecchio tempo,
la resistenza dei batteri agli antibiotici costitui-
sce la maggiore sfida nel controllo effettivo delle
infezioni batteriche.
La resistenza agli antibiotici può essere
suddivisa in resistenza naturale e resistenza
acquisita. La resistenza naturale è una proprietà
intrinseca dei batteri, per esempio i micoplami
sono naturalmente resistenti ai β-lattamici, in
quanto non possiedono la parete cellulare; la
maggior parte dei batteri gram-negativi sono
resistenti alla penicillina G, perché imperme-
abili all’antibiotico, Mycobacterium tuberculosis
è naturalmente resistente a molti antibiotici a
causa della sua particolare parete cellulare. Altri
esempi includono organismi che non dispon-
gono di un sistema di trasporto o di un bersaglio
per gli antibiotici.
La resistenza acquisita si riferisce alla com-
parsa di ceppi batterici resistenti, all’interno di
una specie solitamente sensibile. La resistenza
acquisita è spesso causata da mutazioni nei geni
cromosomali e/o per acquisizione di elementi
genetici mobili, quali plasmidi o trasposoni,
che trasportano i geni di resistenza agli anti-
biotici. In generale, la resistenza agli antibiotici
può anche essere divisa in resistenza genetica
e resistenza fenotipica, quest’ultima è dovuta
a cambiamenti nello stato fisiologico dei bat-
teri, come nella fase stazionaria, e nello stato
dormiente.
7.6.1 Principali meccanismi di resistenza genetica
• Diminuita permeabilità al farmaco o
aumentata eliminazione del farmaco dalla
cellula (efflusso attivo);
• Alterazione del sito bersaglio;
• Produzione di enzimi che idrolizzano l’an-
tibiotico;
• Produzione di enzimi che modificano l’an-
tibiotico;
• Sviluppo di una via metabolica alternativa.
98
Diminuita permeabilità al farmaco
o aumentata attività di efflusso
Una diminuita permeabilità del farmaco
può essere dovuta a mutazioni che riguardano i
geni codificanti le porine, proteine che formano
le pareti dei canali nella membrana esterna dei
gram-negativi. Modificazioni nelle dimensioni
o carica di questi canali possono causare, ad
esempio, in Neisseria gonorrhoea, resistenza alla
penicillina e tetraciclina. I sistemi di efflusso
attivo permettono ai microrganismi di espellere
determinate classi di antibiotici. Un esempio
sono i sistemi di efflusso, presenti sia nei bat-
teri gram-positivi che negli enterobatteri, che
trasportano attivamente le tetracicline dall’in-
terno all’esterno della cellula batterica, impe-
dendo l’accumulo dell’antibiotico. Pompe di
efflusso non specifiche, ma in grado di espellere
antibiotici di varie strutture chimiche, sono pre-
senti in importanti patogeni multi resistenti (N
gonorrhaeae, S. aureus, P. aeruginosa ecc.).
Alterazione del sito bersaglio
È ben nota la resistenza alla vancomicina fon-
data sulla produzione di un bersaglio alternativo.
La maggior parte dei batteri gram-positivi può
acquisire resistenza a questo antibiotico, cam-
biando la terminazione D-Ala-D-Ala, nel pre-
cursore N-acetilmuramico-pentapeptide della
parete, con D-ala-D-lattato. Questa termina-
zione ha un’affinità per la vancomicina parec-
chie volte inferiore rispetto a quella della ter-
minazione-bersaglio usuale; in questo modo
il ceppo resistente riesce a costruire il proprio
peptidoglicano. Un altro esempio è la resistenza
alla meticillina dovuta a modificazione nelle
proteine che legano la penicillina (PBP2a). In
Staphylococcus aureus la resistenza alla meticillina
è conseguente all’acquisizione del gene mecA
che codifica per una PBP insensibile all’azione
di tutti i β-lattamici. Il batterio riesce a sinte-
tizzare il peptidoglicano anche in presenza di
meticillina, poiché l’affinità tra quest’ultimo
e le PBP2a è molto scarsa. Un terzo esempio
è quello che riguarda mutazioni a carico delle
girasi che rende i batteri resistenti ai chinoloni.
BATTERIOLOGIA
Produzione di enzimi che idrolizzano l’antibiotico
Questo meccanismo è tipico della resistenza
ai β-lattamici e venne descritta immediata-
mente dopo l’introduzione della penicillina in
seguito all’isolamento di ceppi di Staphylococ-
cus aureus resistenti. Gli enzimi che inattivano
i β-lattamaci sono detti β-lattamasi, agiscono
idrolizzando l’anello β-lattamico e converten-
dolo in un prodotto inattivo. Le β-lattamasi
vengono prodotte sia dai batteri gram-positivi
che dai gram negativi. Nei gram-positivi la sin-
tesi delle β-lattamasi è inducibile ed esocellu-
lare, nei gram negativi può essere sia inducibile
che costitutiva a localizzazione intracellulare
(spazio periplasmico).
Le β-lattamasi appartengono a due famiglie
principali, le β-lattamasi a serina, caratteriz-
zate da una serina nel sito attivo dell’enzima e le
metallo-beta-lattamasi (MBL) che richiedono
ioni zinco per la loro attività.
Le β-lattamasi a serina sono le più diffuse
tra i patogeni, sono penicillasi con scarsa atti-
vità contro le cefalosporine ma sensibili agli
inibitori delle β-lattamasi, come l’acido clavu-
lonico e il tazobactam. Mutazioni puntiformi
nei geni codificanti questi enzimi hanno cre-
ato β-lattamasi attive contro tutte le penicilline
e cefalosporine (β-lattamasi a spettro esteso
o ESBL), ma inattive verso le cefamicine e i
carbapenemici. I ceppi batterici produttori di
ESBL rimangono, tuttavia, sensibili agli inibi-
tori delle β-lattamasi.
Le MBL sono meno diffuse, ma più temi-
bili a causa di un ampio spettro di attività che
comprende i carbapenemici e le cefamicine e
per la mancanza di sensibilità agli inibitori delle
β-lattamasi.
Produzione di enzimi che modificano l’antibiotico
Meccanismi di inattivazione dell’antibiotico,
ad opera di enzimi batterici, sono comuni nella
resistenza agli aminoglicosidici e al cloramfeni-
colo. I primi possono essere acetilati, fosforilati o
adenilati con conseguente inattivazione dovuta
al loro mancato accumulo all’interno della cel-
lula batterica e all’impossibilità di legarsi alle
molecole bersaglio. Il cloramfenicolo può essere
Capitolo 7 Controllo della crescita microbica
inattivato da enzimi che acetilano i gruppi
idrossilici della molecola rendendola incapace di
legarsi alla subunità ribosomale 50S.
7.6.2 Principi base per l’utilizzo degli antibiotici
Se usati in modo appropriato, gli antibiotici
possono aiutare i pazienti a vivere più a lungo e
sentirsi meglio. Tuttavia, l’idea che gli antibio-
tici “non possono far male” non è corretto. Gli
antibiotici possono causare reazioni gravi e peri-
colose per la vita, come lo shock anafilattico e
tossicità epatica. Effetti collaterali meno gravi
ma più comuni comprendono: nausea, vomito,
diarrea e rash cutaneo.
Gli antibiotici non hanno alcuna efficacia
contro le infezioni virali, come il comune raf-
freddore o l’influenza. Pertanto, la prescrizione
di antibiotici per combattere una infezione
virale non è giustificata. Inoltre, l’utilizzo di
antibiotici quando non necessari contribui-
sce allo sviluppo di microrganismi resistenti,
99
aumentando così il rischio di risultare inefficaci
quando sono necessari. È necessario utilizzare
questi farmaci solo quando i benefici superano
i rischi. Il primo principio nella prescrizione
degli antibiotici è la correttezza nella diagnosi;
ciò richiede l’isolamento e l’identificazione dell’
agente patogeno. L’antibiogramma aiuterà il cli-
nico nella scelta terapeutica. Il secondo princi-
pio è quello di scegliere, tra gli antibiotici attivi,
quello che ha il minor numero di eventi avversi
per il paziente. Questo massimizza il beneficio
e riduce al minimo il rischio. In terzo luogo, i
medici dovrebbero scegliere un farmaco efficace
nel curare o prevenire la malattia ma al tempo
stesso in grado di rispettare la flora commensale.
Infine, il medico dovrebbe scegliere un farmaco
conveniente e poco costoso. Oltre al costo per il
paziente, gli antibiotici sono una delle spese più
grandi delle farmacie ospedaliere, usare in modo
economico questi farmaci è importante per con-
tenere i costi sanitari.
 Streptococchi
8
Stafilococchi

8.1 STREPTOCOCCHI
FAMIGLIA: STREPTOCOCCACEAE
GENERE: STREPTOCOCCUS
Il genere Streptococcus comprende specie
estremamente diverse nel loro potenziale pato-
genetico. Sono batteri molto diffusi in natura,
alcuni costituiscono la popolazione microbica
normale (faringe, tratto intestinale, vaginale Figura 8.1
Streptococcus spp.
e cutaneo), ma sono altresì agenti delle più
comuni infezioni. I membri di questo genere
sono cocchi gram-positivi, disposti in coppie Streptococchi di importanza medica
o catenelle (Figura 8.1), immobili, asporigeni, Gli streptococchi possono essere classificati
capsulati e catalasi negativi. Anaerobi aerotol- secondo le loro proprietà emolitiche (tipo die-
leranti, il loro metabolismo è di tipo fermenta- molisi su terreni al sangue) ed antigeniche (po-
tivo. Per tutti è utile l’aggiunta ai terreni di col- lisaccaride di parete denominato antigene C o
tura di liquidi organici, come siero e sangue. di Lancefield).

CARATTERISTICHE DELLE SPECIE

Antigene di
Nome Emolisi Habitat Malattie
Lancefield
Faringite, scarlattina, erisipela,
impetigine, fascite necrotizzante,
S. pyogenes A Beta Alte vie respiratorie
sindrome da shock tossico (STSS),
febbre reumatica, glomerulonefrite
Apparato genitale
S. agalactiae B Beta femminile e ma- Meningiti e setticemie neonatali
schile, intestino
Enterococcus Infezioni urinarie, batteriemia-sepsi,
D Alfa/nessuna intestino
faecalis endocardite, ascessi addominali
Streptococchi vi-
Non tipizzabili Alfa/nessuna Cavo orale Carie dentale, endocardite
ridanti
Otite media, polmonite, meningite,
S. pneumoniae nessuno Alfa Naso, faringe
sepsi
102
STREPTOCOCCUS PYOGENES
S. pyogenes è uno streptococco beta-emoli-
tico su terreno al sangue, con antigene polisac-
caridico di gruppo A e metabolismo energetico
di tipo fermentativo. È un patogeno esclusivo
dell’essere umano e i suoi distretti naturali,
nell’ospite, sono la gola e la pelle. Possiede un
vasto repertorio di geni codificanti fattori di
virulenza, ma la capacità di causare malattie
più o meno gravi è anche significativamente
influenzata dalla differente regolazione dell’e-
spressione di questi geni. Il batterio può causare
un’ampia varietà di malattie, che vanno da lievi
e superficiali infezioni a gravi complicazioni. Le
infezioni non invasive, come la faringite, l’im-
petigine e la scarlattina sono considerate con-
dizioni piuttosto innocue, mentre le infezioni
invasive come la batteriemia, la cellulite e la
fascite necrotizzante, ognuna delle quali può
essere ulteriormente complicata dallo sviluppo
della la sindrome streptococcica da shock tos-
sico (STSS) sono associate con un’alta morbilità
e mortalità.
Altre forme di malattia invasiva, meno
comuni includono la sepsi puerperale, la menin-
gite, l’ascesso, l’osteomielite, l’endocardite e la
peritonite.
Le sequele non suppurative sono malat-
tie streptococciche in cui non è più presente
lo streptococco infettante, sono generalmente
associate a fenomeni autoimmuni e compren-
dono: la febbre reumatica e la glomerulone-
frite.
Serbatoio: 25% degli individui sani sono
portatori di S. pyogenes nel tratto respiratorio.
Trasmissione: avviene per via aerea, attra-
verso tosse e starnuti, per contatto diretto con
persone o oggetti infetti.
Principali meccanismi di patogenicità
Adesione e colonizzazione. L’adesione
degli streptococchi alle cellule dell’epitelio della
faringe e della cute è il passo iniziale più impor-
tante per la colonizzazione dell’ospite. La fase
iniziale del processo di adesione è caratterizzata
da una debole interazione con la mucosa, seguita
BATTERIOLOGIA
da un secondo evento adesivo con più specifi-
cità tissutale. L’acido lipoteicoico (LTA) è il
mediatore della prima fase adesiva, importante
per superare la naturale repulsione elettrosta-
tica tra la superficie della cellula ospite e quella
batterica, mentre proteine superficiali come la
proteina M, la proteina F legante la fibronec-
tina, la proteina legante la laminina, la pro-
teine legante il collagene, la proteina legante
il fibrinogeno, sono mediatori delle fasi succes-
sive del processo adesivo. Questo vasto reperto-
rio di proteine di superficie fornisce al batterio
la capacità di intraprendere interazioni multiple,
specifiche e irreversibili con differenti compo-
nenti dei tessuti dell’ospite. Recentemente è
stato dimostrato che strutture superficiali, simili
ai pili, giocano un ruolo centrale nell’adesione
all’epitelio della faringe e nella formazione del
biofilm. Inoltre, differenze nella composizione
dei pili contribuiscono al tropismo di S. pyogenes
per alcuni siti umani.
Invasione. Sebbene S. pyogenes sia principal-
mente un patogeno extracellulare, studi condotti
negli ultimi dieci anni hanno dimostrato che il
batterio può invadere e persistere all’interno delle
cellule epiteliali. Il ruolo esatto di questo evento
nella patogenesi degli streptococchi di gruppo
A non è chiaro. Recenti studi suggeriscono che
una nicchia intracellulare fornisce al batterio la
possibilità di sfuggire all’azione battericida della
penicillina, antibiotico di prima scelta nella tera-
pia delle infezioni streptococciche. Molte delle
proteine coinvolte nell’adesione alle cellule epi-
teliali partecipano anche all’invasione, tra queste
la più importante è la proteina M.
Opsonizzazione e fagocitosi. L’uccisione
di S. pyogenes da parte dei fagociti richiede: a)
la deposizione di componenti del complemento
sulla superficie batterica; b) la deposizione di
anticorpi specifici diretti contro le proteine
della superficie batterica c) il reclutamento effi-
cace di neutrofili nel sito d’infezione. S. pyoge-
nes dispone, tuttavia, di una serie di meccanismi
che gli permettono di opporsi efficacemente
all’opsonizzazione e alla fagocitosi. Alcuni ceppi
possiedono una capsula composta da acido ialu-
ronico che crea una barriera fisica intorno al bat-
Capitolo 8 Streptococchi - Stafilococchi 103

PRINCIPALI MALATTIE
FARINGITE
La manifestazione infiammatoria acuta più frequente è la faringite, malattia localizzata, caratterizzata da feb-
bre elevata, linfoadenopatia cervicale e presenza di essudato in sede locale. Nei casi in cui il batterio sia in
grado di produrre esotossine pirogene, si accompagna a un caratteristico esantema che prende il nome di
scarlattina.

IMPETIGINE
È un’infezione cutanea purulenta, limitata all’epidermide, altamente contagiosa, è trasmessa per contatto diret-
to. Il batterio penetra nei tessuti sottocutanei attraverso piccolissime lesioni della pelle. I sierotipi M di S. pyogenes
che causano l’impetigine sono differenti da quelli che causano la faringite.

ERISIPELA
È un processo infettivo acuto che interessa il derma profondo e l’apparato linfatico. Ha esordio improvviso con
febbre alta, brividi e malessere. È generalmente preceduta da infezioni del tratto respiratorio o della pelle.

SCARLATTINA
È una malattia esantematica, complicazione della faringite streptococcica. Si verifica quando il ceppo batterico
produce esotossine pirogene. Tali tossine sono responsabili del rash cutaneo, della lingua a fragola e della de-
squamazione della pelle.

FASCITE NECROTIZZANTE
È un’infezione del tessuto sottocutaneo caratterizzata da una rapida e progressiva necrosi del tessuto connet-
tivo, da diffusione vascolare e da manifestazioni di malattia sistemica che si traducono in un’alta morbilità e
mortalità. L’infezione può verificarsi per diffusione ematogena o mediante inoculo diretto di una ferita.

MALATTIA REUMATICA
È una complicazione non suppurativa della faringite o della scarlattina. È caratterizzata da alterazioni infiam-
matorie che riguardano il cuore, i vasi sanguigni, le articolazioni e il tessuto sottocutaneo. La condivisione di epi-
topi, tra antigeni dei tessuti dell’ospite e quelli di alcuni stipiti di streptococco, provoca la produzione di anticorpi
reattivi contro entrambi. L’innesco di una risposta autoimmune sembra essere alla base della malattia.

GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-STREPTOCOCCICA

È una complicazione non suppurativa della faringite o dell’impetigine. È caratterizzata da infiammazione acuta
dei glomeruli renali. Diversi meccanismi sono stati proposti per comprendere la genesi di questa patologia: a) la
formazione e successiva deposizione di complessi, antigene-anticorpo, solubili (per eccesso di anticorpi) a livello
del filtro renale. Ciò provoca l’attivazione del complemento che a sua volta è in grado di innescare un processo
infiammatorio localizzato, con distruzione del parenchima renale; b) la formazione di anticorpi reattivi verso an-
tigeni streptococcici e glomerulari (risposta autoimmune); c) la produzione di proteasi streptococciche in grado
di alterare i tessuti glomerulari.

SINDROME STREPTOCOCCICA DA SHOCK TOSSICO (STSS)

Le infezioni cutanee da parte di particolari stipiti batterici possono provocare, in soggetti predisposti, la sindrome
da shock tossico. Questa è una grave infezione invasiva caratterizzata dalla comparsa improvvisa di shock e
insufficienza multiorgano. Mutazioni in geni regolatori sono fattori cruciali nella patogenesi della STSS, in quanto
responsabili della sovrapproduzione di molteplici fattori di virulenza (SLO e SPE).
104
terio. La capsula impedisce l’accesso dei fago-
citi alle proteine del complemento legate alla
superficie batterica. I ceppi capsulati sono quelli
coinvolti nelle infezioni sistemiche gravi, quindi,
la capsula è uno dei maggiori determinanti di
virulenza del batterio.
La proteina M è una molecola di superficie
multifunzionale, è la principale proteina tipo-
specifica e costituisce un importantissimo fat-
tore di virulenza dello S. pyogenes. La proteina
M, ancorata alla membrana citoplasmatica,
si estende dalla superficie della cellula come
un dimero ad alfa-elica e, complessata agli
acidi lipoteicoici, forma delle estroflessioni: le
“fibrille” sulla superficie degli streptococchi di
gruppo A. La variabilità nella porzione termi-
nale dell’estremità superficiale della proteina è
responsabile della diversità antigenica osser-
vata nei 200 diversi sierotipi di proteina M. Il
sierotipo M1 è il sierotipo più frequentemente
identificato nelle faringiti e nelle malattie inva-
sive.
Tre meccanismi sono stati proposti per
spiegare il comportamento antifagocitario
della proteina M: a) l’interazione della proteina
M con fattori inibitori del complemento (fat-
tore H), inibirà il deposito sulla superficie bat-
terica del componente C3b del complemento;
b) il legame della proteina M con il fibrino-
geno impedirà l’attivazione del complemento
riducendo notevolmente la quantità di C3b
associato agli streptococchi; c) il legame della
proteina M con la regione Fc delle immu-
noglobuline impedirà il potenziamento della
fagocitosi.
Oltre alla proteina M e alla capsula, altri fat-
tori contribuiscono all’immuno-evasione e com-
prendono la C5a peptidasi (ScpA) e l’inibitore
streptococcico del complemento (Sic).
ScpA è una serina proteasi di superficie che
taglia specificamente il componente C5a, dimi-
nuendo in tal modo il reclutamento dei leucociti
polimorfonucleati.
Sic è una proteina multifunzionale, ini-
bisce il deposito, sulla membrana batterica, di
componenti del complemento, interagisce con
le proteine del citoscheletro delle cellule euca-
riotiche (inibizione della fagocitosi), interferi-
BATTERIOLOGIA
sce con la funzione di alcuni fattori chiave della
difesa immunitaria innata a livello della faringe,
come il lisozima e le alfa-defensine. S. pyogenes
produ-ce, inoltre, enzimi in grado di degradare
le immunoglobuline G ed esotossine in grado di
interferire con la produzione di anticorpi spe-
cifici.
Danneggiamento dei tessuti e diffu-
sione. S. pyogenes produce una serie di pro-
teine nell’ambiente extracellulare. Durante
l’infezione, queste proteine interagiscono con
macromolecole dell’ospite contribuendo alla
patogenesi.
Le streptochinasi sono proteine secrete,
con la funzione comune di convertire il plasmi-
nogeno in plasmina, che a sua volta degrada la
fibrina e il fibrinogeno, consentendo la rapida
diffusione dello S. pyogenes nei tessuti infetti.
La streptochinasi è stata anche associata con la
patogenesi della glomerulonefrite post-strep-
tococcica. È possibile che il suo legame ai glo-
meruli renali, attivando il plasminogeno, causi
nefrite. La ialuronidasi degrada l’acido ialuro-
nico presente nel tessuto connettivo, favorisce la
diffusione dell’infezione.
S. pyogenes produce quattro DNasi (Sda)
immunologicamente distinte, coinvolte nella
depolimerizzazione del DNA libero presente
nel pus, la loro azione rende meno viscoso il
materiale presente nell’ascesso e conferisce resi-
stenza all’uccisione mediata dai neutrofili. La
loro produzione sembra essere particolarmente
richiesta nelle infezioni cutanee. In particolari
ceppi, la produzione di DNasi è sovra-regolata e
ciò sembra contribuire allo sviluppo della malat-
tia invasiva.
Tossine. La streptolisina O (SLO) fa parte
della famiglia delle “Cholesterol Depending
Cytolysins (CDCs)”, un gruppo di proteine
secrete da batteri gram-positivi che, legando il
colesterolo sulle cellule eucariotiche, inducono
lisi attraverso la formazione di pori. SLO pre-
senta anche altri effetti tossici, tra cui la capacità
di favorire il rilascio di citochine, di attivare il
complemento, di indurre l’apoptosi dei macro-
fagi, di causare, in vivo, la formazione di aggre-
gati piastrine/linfociti polimorfonucleati, pro-
Capitolo 8 Streptococchi - Stafilococchi 105

babilmente alla base di una sindrome conosciuta
come shock tossico streptococcico (STSS). Gli
Anticorpi contro la streptolisina O (ASO) sono
generalmente ricercati nei test sierologici, utiliz-
zati per confermare una precedente infezione da
streptococco.
La streptolisina S (SLS) è una tossina
citolitica attiva nei confronti di eritrociti, leu-
cociti, piastrine e organelli sub-cellulari. SLS
non è immunogena, nel corso naturale dell’in-
fezione, sia per le piccole dimensioni sia per
la sua potente citotossicità verso le cellule che
sono coinvolte nell’immunità innata e adatta-
tiva. Sebbene l’esatto meccanismo della sua tos-
sicità non sia ancora pienamente compreso, è
stato suggerito che il suo accumulo nelle mem-
brane cellulari provochi la formazione di pori e
lisi osmotica irreversibile. I meccanismi con cui
la SLS contribuisce alla virulenza dello S. pyo-
genes comprendono i danni ai tessuti molli, un
impatto sui fagociti dell’ospite e un contributo
alla traslocazione paracellulare del batterio.
Le esotossine pirogene streptococciche
A, B, e C (SPE-A, SPE-B e SPE-C) sono tra
i più importanti fattori di virulenza coinvolti
nelle manifestazioni cliniche delle patologie
gravi da streptococchi, inclusa la fascite necro-
tizzante e la sindrome streptococcica da shock
tossico (STSS), cosi come dell’eritema che si
osserva nei pazienti con scarlattina. SPE-A e
SPE-C sono prodotte da ceppi lisogeni di strep-
tococco, SPE-B è codificata da geni cromoso-
mali. Agiscono come superantigeni, attivando
diversi sub-set di linfociti T, inducendo la loro
proliferazione e il rilascio di enormi quantità di
citochine infiammatorie. SPE-B, una cisteina
proteasi, sembra agire causando infiammazione,
shock e distruzione dei tessuti.

MAGGIORI FATTORI DI VIRULENZA

Acido lipoteicoico - Proteina M - Proteina F legante la Fibronectina - Proteina legante la

Adesione Laminina - Proteina legante il Collagene - Proteina legante il Fibrinogeno

Invasione cellule epiteliali Proteina M (media la penetrazione del batterio nelle cellule epiteliali).

Capsula di Acido Ialuronico (impedisce l’accesso dei fagociti alle proteine del com-
ple-mento legate alla superficie batterica).
Proteina M (interagisce con il fattore H di regolazione del complemento, lega il
fibrinogeno, inibisce il deposito sulla superficie batterica del componente del
Inibizione opsonizzazione e complemento C3b).
fagocitosi
C5a Peptidasi (ScpA taglia specificamente il componente C5a inibisce il recluta-
mento dei leucociti polimorfonucleati).
Inibitore streptococcico del Complemento “SIC” (inibisce il deposito, sulla membra-
na batterica, di componenti del complemento).

Streptochinasi (converte il plasminogeno in plasmina, che a sua volta degrada

la fibrina e il fibrinogeno, consentendo la rapida diffusione dello S. pyogenes
Danneggiamento dei tessuti nei tessuti).
e diffusione
Ialuronidasi (degrada l’acido ialuronico presente nel tessuto connettivo, favorisce
la diffusione dell’infezione).

Streptolisina O (favorire il rilascio di citochine, attiva il complemento, induce l’a-

poptosi dei macrofagi. È coinvolta nella sindrome streptococcica da shock
tossico, STSS).
Tossine Streptolisina S (contribuisce alla traslocazione paracellulare del batterio).
Esotossine pirogene streptococciche A, B, e C (agiscono come superantigeni, atti-
vando diversi sub-set di linfociti T).
106
Mimetismo antigenico
Particolari sierotipi di proteine M condi-
vidono epitopi con numerose proteine fibril-
lari umane (miosina, cheratina di tipo 1 e
tropomiosina-a), provocando la produzione di
anticorpi cross-reattivi con i tessuti dell’ospite.
Questo fenomeno, conosciuto come mimeti-
smo molecolare, sembra essere alla base delle
sequele autoimmuni dell’infezione streptococ-
cica.
Esami di laboratorio
Metodi colturali. Per l’esame colturale, il
tipo di campione dipende dalla sede dell’infe-
zione, in genere la ricerca è eseguita su tamponi
faringei, su campioni di pus e sangue. Per l’isola-
mento di S. pyogenes si raccomanda l’uso dell’agar
sangue, quello con il 5% di sangue di montone
è uno dei terreni non selettivi più comunemente
usati. La crescita è favorita da una temperatura
di incubazione tra i 35°-37°C e da un’atmosfera
tra il 5 e il 10 % di CO2.
Metodi sierologici. È possibile evidenziare
un’infezione da S. pyogenes attraverso la ricerca
nel siero degli anticorpi antistreptolisina O
(ASO). L’innalzamento del titolo anti-strepto-
lisinico nel siero è più facilmente evidenziabile
dopo 2 o 3 settimane dall’avvenuta infezione
e permane a lungo elevato anche quando può
essere difficile mettere in evidenza la presenza
dello S. pyogenes nel focolaio iniziale. Oltre alla
ricerca degli anticorpi ASO, in particolare nelle
infezioni cutanee, può essere utile la ricerca di
anticorpi anti-DNAsi e anti-ialuronidasi.
Terapia
S. pyogenes è sensibile agli antibiotici beta-
lattamici; l’uso eccessivo dei macrolidi, nei
pazienti con faringo-tonsillite, può indurre resi-
stenza all’eritromicina.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
È un diplococco gram-positivo, di forma
lanceolata (Figura 8.2), alfa-emolitico su ter-
reno al sangue, catalasi negativo, immobile,
BATTERIOLOGIA
asporigeno, provvisto di capsula polisaccaridica
tipizzabile mediante antisieri specifici. S. pneu-
moniae colonizza le superfici mucose delle vie
aeree superiori dell’uomo in maniera asinto-
matica. Quando il microrganismo ha accesso a
siti normalmente sterili, parte una rapida rispo-
sta infiammatoria che si traduce in malattia.
La patogenesi dell’infezione pneumococcica è,
dunque, il risultato di una complessa interazione
tra i fattori di virulenza del batterio e la risposta
immunitaria dell’ospite.
Le infezioni da pneumococco sono una
causa importante di morbilità e mortalità nel
mondo. L’incidenza annuale di malattia invasiva
nei paesi industrializzati, dove il vaccino anti-
penumococcico coniugato eptavalente (PCV)
non è universalmente somministrato, è di 160
casi per 100.000 abitanti. Nei paesi poveri la
situazione è ovviamente più grave. La setticemia
pneumococcica è una delle principali cause di
mortalità infantile, dove provoca circa il 25% di
tutte le morti evitabili nei bambini sotto i 5 anni
e oltre 1,2 milioni di morti per anno.
Serbatoio: l’uomo è l’unico ospite natu-
rale, gli pneumococchi sono presenti in maniera
asintomatica nelle prime vie respiratorie del
30-70% della popolazione generale (soprattutto
bambini).
Trasmissione: aerosol o per traslocazione
dall’orofaringe ad altre sedi.
Figura 8.2
Streptococcus pneumoniae.
Capitolo 8 Streptococchi - Stafilococchi
Principali malattie
S. pneumoniae è un patogeno umano respon-
sabile d’infezioni che possono essere alla base
di gravi forme invasive a carico dell’apparato
respiratorio (polmonite) e del sistema nervoso
centrale (meningite) e di forme non invasive
quali l’otite media, la sinusite e la bronchite.
La batteriemia, associata a una maggiore mor-
bilità e mortalità, in genere si presenta come una
complicazione della polmonite. Tutte le malattie
da pneumococco sono precedute da un’iniziale
colonizzazione della rinofaringe, che crea lo
stato di portatore. Nessuna delle forme comuni
di malattia pneumococcica, tuttavia, promuove
la trasmissione del batterio; ciò implica che le
caratteristiche di virulenza dello pneumococco
sono probabilmente adattamenti che accrescono
la sua persistenza all’interno dell’ospite. La tra-
smissione da persona a persona avviene attra-
verso il contatto diretto con le secrezioni d’indi-
vidui colonizzati.
Principali meccanismi di patogenicità
Adesione e colonizzazione. A pochi
minuti dalla penetrazione nella cavità orofa-
ringea, le cellule di S. pneumoniae incontrano
le secrezioni di muco. L’espressione di una cap-
sula riduce l’intrappolamento nel muco, con-
sentendo in tal modo al batterio di accedere
alla superficie epiteliale. Quasi tutti i polisac-
caridi che compongono la capsula sono carichi
negativamente, ciò contribuisce ad aumentare
la loro repulsione dagli acidi sialici dei muco-
polisaccaridi che si trovano nel muco. Una
volta giunti sulla superficie epiteliale, l’espres-
sione di una spessa capsula potrebbe essere
svantaggiosa per lo pneumococco, a causa del
suo effetto inibitorio sull’adesione. La maggior
parte degli pneumococchi isolati mostra una
variazione di fase tra due forme che possono
essere distinte dalla morfologia della colonia,
opaca o trasparente. Durante le fasi iniziali
della colonizzazione le varianti trasparenti, che
esprimono una capsula sottile e altre caratte-
ristiche che promuovono il legame ai tessuti
dell’ospite, prevalgono sulle varianti opache.
107
Le maggiori adesine batteriche coinvolte
nel processo adesivo includono: la fosforilco-
lina (Chop) è un componente strutturale, inso-
lito, degli acidi teicoici e lipoteicoici, comune a
molti altri microrganismi che risiedono princi-
palmente nel tratto respiratorio superiore; Chop
sembra essere particolarmente importante per
la colonizzazione delle vie aeree. La proteina
A legante la colina (SpsA) è essenziale nelle
fasi iniziali della traslocazione batterica attra-
verso l’epitelio. S. pneumoniae produce, inol-
tre, tre esoglicosidasi associate alla superficie:
una neuraminidasi, una β-galattosidasi e una
β-N-acetil-glucosaminidasi. Questi enzimi
agiscono in sequenza per rimuovere gli zuccheri
terminali che si trovano su molti glicoconiugati
umani, smascherando in questo modo recettori
per l’adesione. Un’altra adesina di superficie,
PavA, legante la fibronectina, si è dimostrata un
fattore importante nella virulenza del bat-terio.
I fattori pneumococcici che consentono il
superamento della barriera epiteliale e tissutale
dell’ospite, durante la progressione da colonizza-
zione a infezione invasiva, sono poco conosciuti.
L’espressione di una ialuronidasi di superficie
potrebbe facilitare la diffusione dei batteri attra-
verso la matrice di polisaccaridi contenenti acido
ialuronico, componente del tessuto connettivo.
Pneumococchi isolati da pazienti con menin-
gite hanno una più alta attività ialuronidasica di
quelli isolati da pazienti con otite media, indi-
cando l’importanza di questo enzima nella pato-
genesi della meningite pneumococcica.
Meccanismi di immuno-evasione. L’uc-
cisione di S. pneumoniae da parte dei fagociti
richiede sia la presenza di anticorpi specifici che
di alcuni componenti del complemento. Un fat-
tore che limita l’efficacia della risposta umorale
dell’ospite sulle superfici mucosali è l’espressione
da parte dei batteri di una zinco metalloprote-
asi che specificamente taglia l’immunoglobu-
lina A1 (IgA), impedendo l’avvio del processo
infiammatorio. Solo la produzione di altre classi
di anticorpi specifici, può promuovere l’ucci-
sione del batterio.
S. pneumoniae possiede una capsula polisac-
caridica che lo rende resistente all’opsonizzazione
108 BATTERIOLOGIA

e alla fagocitosi. Sono attualmente riconosciuti 90
tipi di polisaccaridi capsulari, distinti dal punto di
vista strutturale e sierologico. Sebbene ceppi non
capsulati siano stati associati a infezioni superfi-
ciali (congiuntivite), gli isolati clinici provenienti
da siti sterili sono sempre capsulati.
La maggior parte dei polisaccaridi cap-
sulari è, a pH fisiologico, a carica negativa, ciò
può direttamente impedire le interazioni con i
fagociti. La capsula costituisce anche uno scudo
inerte, che sembra prevenire l’interazione tra la
regione Fc delle immunoglobuline G o il com-
ponente C3b del complemento con i recettori
dei macrofagi. Quindi, il polisaccaride capsulare
può essere considerato un fattore chiave nella
resistenza al complemento. Inoltre, l’interazione
degli pneumococchi con il complemento varia a
secondo del tipo di polisaccaride che compone
la capsula. Un altro importante meccanismo
di patogenicità, è la capacità di S. pneumoniae
di regolare la produzione di materiale capsu-
lare, che permette la sopravvivenza del batterio
in differenti ambienti dell’ospite. La massima
espressione della capsula è essenziale per la viru-
lenza sistemica, al contrario i ceppi non capsu-
lati o con una sottile capsula sembrano meglio
aderire alle cellule dell’epitelio respiratorio.
Tossine. La pneumolisina, classicamente
definita “tossina formante pori”, lisa tutte le cellule
contenenti nella loro membrana colesterolo. La
pneumolisina è presente all’interno del citopla-
sma batterico e la lisi del batterio (a causa di ami-
dasi batteriche) è fondamentale per il suo rilascio.
La pneumolisina è un fattore di virulenza chiave
nelle malattie pneumococciche. Essa è fattore
determinante nella polmonite e necessaria per la
diffusione dei batteri dai polmoni al circolo san-
guigno. Basse concentrazioni della tossina, come
nelle prime fasi dell’infezione, causano apoptosi,
attivazione del complemento, induzione di una
risposta infiammatoria e chemiotassi dei linfociti
CD4+. A concentrazioni elevate, come nelle suc-
cessive fasi dell’infezione, la tossina può causare
un danno diffuso delle cellule e dei tessuti.
Esami di laboratorio
Metodi colturali. Il tipo di campione di-
pende dalla sede dell’infezione, per l’esame coltu-
rale in genere la ricerca è eseguita su espettorato,
campioni di sangue e liquido cerebrospinale.
Per l’isolamento si raccomanda l’uso dell’agar
sangue con il 5% di sangue di montone. L’agar
sangue CNA , reso selettivo con l’aggiunta di
antibiotici (10 mg/litro di colistina e 15 mg/l di
acido nalidissico) può essere utilizzato per l’iso-
lamento primario insieme al terreno non selet-
tivo. La crescita è favorita da una temperatura di
incubazione tra i 35°-37°C e da un’atmosfera tra
il 5 e il 10 % di CO2.

MAGGIORI FATTORI DI VIRULENZA

Adesione
Inibizione opsonizzazione e fagocitosi
Danneggiamento dei tessuti e diffusione
Tossine
Fosforilcolina (Chop) (particolarmente importante per la colonizza-
zione delle vie aeree).
Proteina A (legante la colina (SpsA),essenziale nelle fasi iniziali della
traslocazione batterica attraverso l’epitelio).
Neuraminidasi, β-Galattosidasi, β-N-Acetil-Glucosaminidasi (agiscono
smascherando recettori per l’adesione).
Capsula polisaccaridica (rende il batterio resistente all’opsonizzazio-
ne e alla fagocitosi).
Zinco metalloproteasi (taglia l’immunoglobulina A1, impedendo l’av-
vio del processo infiammatorio).
Ialuronidasi (degrada l’acido ialuronico presente nel tessuto connet-
tivo, favorisce la diffusione dell’infezione).
Pneumolisina (lega il colesterolo sulle cellule eucariotiche, inducendo
lisi attraverso la formazione di pori; è necessaria per la diffusione
dei batteri dai polmoni al circolo sanguigno)
Capitolo 8 Streptococchi - Stafilococchi
Metodi sierologici. La ricerca nel siero
degli anticorpi è di scarsa utilità.
Terapia
La penicillina G è stata, fino alla fine degli
anni ottanta, il farmaco di prima scelta; i ceppi
resistenti rimangono ancora sensibili alle cefalo-
sporine di terza generazione; tutti gli pneumo-
cocchi sono sensibili alla vancomicina.
Vaccini
Attualmente i vaccini contro lo S. pneumo-
niae sono composti esclusivamente da miscele
di polisaccaridi capsulari, che forniscono una
protezione strettamente sierotipo-specifica. Vac-
cini prodotti da polisaccaridi purificati sono stati
utilizzati sin dal 1970 e l’attuale formulazione è
efficace contro il 90% circa dei sierotipi che cau-
sano malattia. Purtroppo, i polisaccaridi capsulari
sono antigeni linfociti T-indipendenti e quindi
scarsamente immunogeni nei bambini piccoli,
in particolare per i cinque sierotipi di pneumo-
cocco che più comunemente causano malattia
invasiva in questa categoria di popolazione. La
scarsa immunogenicità degli antigeni polisac-
caridici è stata superata dalla coniugazione dei
polisaccaridi a proteine carrier (vaccino PCV).
Tuttavia, la protezione è ancora sierotipo speci-
fico e, a causa del costo elevato, il numero di sie-
rotipi è stato ridotto a sette. Preoccupanti sono
i risultati di studi di colonizzazione nasofarin-
gea con S. pneumoniae, in soggetti vaccinati con
PCV. Sebbene il numero dei sierotipi presenti
nel vaccino sia ridotto, la nicchia umana lasciata
libera è stata prontamente occupata da ceppi non
contenuti nel vaccino pneumococcico. Quindi,
anche se il PCV ha drasticamente ridotto l’in-
cidenza di malattia invasiva, causata dai sierotipi
del vaccino, è stato riportato un aumento dell’in-
cidenza di batteriemia, causata da sierotipi non
inclusi. Così, in un lungo periodo, l’introduzione
diffusa del vaccino PCV potrebbe semplicemente
modificare la distribuzione dei sierotipi associati
alle malattie invasive da pneumococco, invece di
ridurne il carico globale. Inoltre, essendo alto il
costo del vaccino PCV è improbabile che possa
109
essere usato ampiamente nei paesi più poveri,
dove il tasso di mortalità dei bambini per malattie
invasive da pneumococco è altissimo.
8.2 STAFILOCOCCHI
FAMIGLIA: MICROCOCCACEAE
GENERE: STAPHYLOCOCCUS
Il genere Staphylococcus comprende oltre una
trentina di specie, di cui dieci sono facilmente
identificabili come commensali umani. I membri
di questo genere sono cocchi gram-positivi tipica-
mente disposti a grappolo (Figura 8.3), immobili,
asporigeni, capsulati. Aerobi, anaerobi facoltativi,
catalasi positivi, sono alofili e questa caratteristica
è sfruttata per coltivarli su terreni selettivi conte-
nenti il 7,5% di NaCl (agar sale-mannitolo).
In questo genere tre specie, S. aureus, S. epi-
dermidis e S. saprophyticus, causano la maggior
parte delle malattie, che vanno da lievi infezioni
della pelle a pericolose patologie, compresa l’endo-
cardite e la setticemia. Nonostante questa poten-
ziale capacità patogena, gli stafilococchi fanno
parte della normale flora e le loro interazioni con
gli esseri umani sono in gran parte asintomatiche.
Tutti gli esseri umani sono colonizzati da S. epi-
dermidis mentre solo una parte della popolazione
umana è colonizzata da S. aureus. Le infezioni
da S. epidermidis sono prevalentemente associate
a dispositivi medici, come i dispositivi intrava-
scolari o impianti protesici e prima dell’avvento
Figura 8.3
Staphylococcus spp.
110
STAFILOCOCCHI DI IMPORTANZA MEDICA
Nome Coagulasi Emolisi
S. aureus + Beta
Superfici cutanee
S. epidermidis -- Alfa/nessuna
Superfici cutanee
S. saprophyticus -- Alfa/nessuna
della medicina moderna, raramente è stato consi-
derato un patogeno. Al contrario, le infezioni da
S. aureus sono più aggressive, causando malattie
sia acute sia croniche. S. aureus è, inoltre, l’agente
eziologico delle più comuni infezioni acquisite in
ospedale, dove si stima che causi malattie nel 2%
di tutti gli individui ospedalizzati. Attualmente,
l’aspetto più importante riguardante la biologia di
queste due specie è il tasso con cui hanno acqui-
sito la resistenza agli antibiotici. In varie parti del
mondo industrializzato, nel 40-60% delle infe-
zioni nosocomiali da S. aureus e nel 70–80% di
quelle dovute a S. epidermidis, entrambi i micror-
ganismi sono risultati resistenti alla meticillina.
Per molti anni la meticillina è stata efficace nel
contrastare i ceppi di S. aureus e S. epidermidis
resistenti ai β-lattamici e ciò fino alla comparsa di
ceppi meticillino-resistenti. La conseguente diffi-
coltà nel trattare queste infezioni è un crescente
problema sanitario di notevole interesse pubblico
e politico.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
È un batterio gram-positivo, aerobio-ana-
erobio facoltativo, beta-emolitico, provvisto di
capsula polisaccaridica. S. aureus colonizza pre-
valentemente e in modo permanente l’epitelio
squamoso umido delle narici anteriori del 20%
della popolazione umana, ma può essere isolato
da altri siti cutanei, tra cui le ascelle, le regioni
inguinali e l’area perianale. Tuttavia, l’elimina-
zione del batterio dalle narici provoca la sua
scomparsa in altre aree del corpo e la riduzione
BATTERIOLOGIA
Habitat Malattie
Follicolite, Impetigine, Polmonite,
Intossicazione alimentare, Sindrome
Narici
della cute ustionata, Sindrome da
shock tossico
Infezioni a carico degli impianti di
dell’ospite protesi
Infezioni urinarie in giovani donne
dell’ospite
delle infezioni stafilococciche post-chirurgiche.
Occasionalmente, S. aureus può causare infe-
zioni superficiali della pelle o gravi infezioni
invasive. La colonizzazione è dunque un fattore
di rischio per le malattie invasive sia in ospedale
sia in comunità. Molti dei fattori di virulenza
descritti per questo batterio sono tossine e pro-
teine con attività specifica contro i componenti
del sistema immunitario umano.
Serbatoio: 20% della popolazione umana.
I portatori sani sono fonte di infezione per sé
stessi (endogena) e per gli altri (esogena).
Trasmissione: Avviene sia per contatto
diretto interumano (principalmente attraverso
le mani) che attraverso oggetti contaminati, sia
per ingestione di cibo contaminato.
Principali malattie
Le patologie stafilococciche possono essere
correlate a infezioni localizzate superficiali
della cute (follicolite, orzaiolo, foruncoli, favo,
impetigine) o infezioni localizzate profonde
(osteomielite, artrite settica, endocardite acuta),
a infezioni sistemiche (polmonite, setticemia,
infezioni nosocomiali) o malattie associate a
tossine (sindrome da shock tossico, gastroen-
terite stafilococcica, enterocolite, sindrome della
cute scottata).
Le infezioni da S. aureus hanno generalmente
carattere suppurativo e sono estremamente
variabili per sede e gravità. Anche se la base di
quest’ampia varietà di malattie è multifattoriale
Capitolo 8 Streptococchi - Stafilococchi 111

PRINCIPALI MALATTIE

IMPETIGINE
L’impetigine è un’infezione superficiale della pelle che coinvolge solo l’epidermide, la produzione di tossine può
condurre all’innalzamento dello strato corneo con conseguente formazione di lesioni bollose.

FOLLICOLITE-FORUNCOLOSI
Follicolite è un’infezione piogena dei follicoli piliferi e dei dotti delle ghiandole sudoripare di ascella, faccia, glutei.
Sulla base delle palpebre: orzaiolo.
Foruncolosi è un’infezione cutanea che inizia come follicolite per poi formare una sacca purulenta dolente.
Favo deriva dalla fusione di più foruncoli collegati per via sottocutanea. Possono essere accompagnati da
febbre e prostrazione.

SINDROME STAFILOCOCCICA DELLA CUTE SCOTTATA (SSSS)

Si tratta di una rara tossidermia stafilococcica che può colpire i neonati e i bambini molto piccoli. La sindro-
me è caratterizzata dalla perdita degli strati superficiali della cute e si presenta con febbre, esantema diffuso e
scollamento della cute. È mediata da tossine esfoliative, prodotte da ceppi di S. aureus localizzati in un focolaio
della cute o delle mucose. Tali tossine agiscono come “forbici molecolari” producendo la scissione di un peptide
singolo, la desmogleina, che è una molecola di adesione intercellulare dei desmosomi. La loro azione è limitata
solo allo strato corneo dell’epidermide. La mucosa non è mai coinvolta.

INTOSSICAZIONE ALIMENTARE DA ENTEROTOSSINE STAFILOCOCCICHE (SE)

S. aureus produce circa 20 differenti tipi di enterotossine, di cui i tipi A, B, C, e D sono quelli più comunemente
implicati in intossicazioni alimentari. Sono proteine basiche, termostabili (100°C per 30’) e resistenti all’idrolisi da
parte degli enzimi gastrici, prodotte dal batterio in una varietà di ambienti, compresi alimenti ricchi di lipidi, di
zuccheri e poco acidi (es. preparati a base di carne, creme, maionese o paté e prodotti a base di latte crudo).
L’intossicazione deriva dal consumo di alimenti contenenti una quantità sufficiente di una (o più) enterotossina
preformata. Tutte possiedono attività da superantigene e sono codificate da elementi genetici accessori. Le en-
terotossine sono anche degli emetici, in grado di agire sui visceri addominali, dove lo stimolo raggiunge i nervi
simpatici e il vago. Clinicamente, l’intossicazione alimentare stafilococcica è caratterizzata da un breve periodo
d’incubazione (in ore) dopo l’ingestione della tossina. I sintomi clinici includono l’insorgenza acuta di nausea e
vomito rapidamente seguiti da dolore addominale e diarrea, non è presente febbre. Il decorso clinico è general-
mente breve, della durata di 6-12 ore. Le mani o le secrezioni respiratorie sono la fonte principale di contamina-
zione degli alimenti.

SINDROME DA SHOCK TOSSICO (TSS)

È una malattia estremamente rara ma seria, caratterizzata da febbre alta, vomito, diarrea, stato confusionale
ed eruzioni cutanee, può progredire rapidamente verso uno stato di shock grave e intrattabile. La maggior
parte degli S. aureus isolati da pazienti con la sindrome dello shock tossico produce una tossina chiamata toxic
shock syndrome toxin-1 (TSST-1), che è il prototipo superantigene responsabile delle manifestazioni della sindro-
me. La tossina è in grado di penetrare le barriere mucose, anche se l’infezione rimane localizzata, e di entrare
nel flusso sanguigno. Si ritiene che circa la metà dei casi di TSS stafilococcica sia associata all’uso dei tamponi
durante le mestruazioni. Tuttavia, la TSS può verificarsi anche in bambini, uomini e donne non mestruate.

INFEZIONE DI FERITE, POLMONITE GRAVE NECROTIZZANTE, ENDOCARDITE ACUTA, ARTRITE SETTICA,

OSTEOMIELITE, SETTICEMIA.
112
e dipende in gran parte dalla suscettibilità dell’o-
spite, l’eterogeneità dei ceppi di S. aureus sembra
giocare un ruolo importante in questi processi
infettivi. Le infezioni stafilococciche della pelle e
dei tessuti molli sottocutanei possono essere lievi
e facilmente trattabili, oppure gravi e richiedere
l’ospedalizzazione. Queste infezioni includono
l’impetigine, l’impetigine bollosa, la follicolite e
i foruncoli. In ambiente ospedaliero, le infezioni
cutanee da stafilococco più frequentemente
incontrate sono quelle post-operatorie. Inoltre,
le infezioni della cute e dei tessuti molli possono
avere effetti locali e diffusi, come risultato della
produzione di tossine. Malattie esfoliative della
cute, come l’impetigine bollosa e la sindrome
della cute ustionata sono esempi ben noti della
capacità di S. aureus di produrre tossine. Infe-
zioni più profonde della pelle e dei tessuti molli
possono causare batteriemia con distanti infe-
zioni metastatiche (endocardite, osteomielite
e artrite settica). Inoltre, ceppi di S. aureus che
producono la tossina-1 della sindrome da shock
tossico (TSST-1), possono causare gravi patolo-
gie come la fascite necrotizzante e la sindrome
da shock tossico (TSS).
Meccanismi di patogenicità
S. aureus è un patogeno di straordinario suc-
cesso, capace di adattarsi ed evolvere, sia per quel
che riguarda le caratteristiche di resistenza che
i fattori di virulenza, in modo tale che esso con-
tinua a essere tra le più importanti cause d’infe-
zioni umane nel ventunesimo secolo.
Colonizzazione. La patogenesi dell’infe-
zione inizia con l’adesione del batterio a differenti
siti della pelle e delle mucose dei tessuti. Questi
siti includono le superfici rivestite con fibronec-
tina, le cellule endoteliali e le cellule epiteliali del
naso. In particolare, la colonizzazione dell’am-
biente ostile delle narici anteriori è in parte
determinata dall’abilità di S. aureus di aderire alle
cellule squamose della superficie epiteliale nasale.
Diverse proteine associate alla superficie del
batterio hanno dimostrato di favorire l’adesione
a queste cellule. Il clumping factor B (ClfB) o
fattore agglomerante, è in grado di legare il fibri-
BATTERIOLOGIA
nogeno e la citocheratina, una proteina, quest’ul-
tima, esposta sulla superficie delle cellule squa-
mose. La mucosa nasale è un ambiente povero di
ferro, ciò stimola il batterio a esprimere proteine
di superficie (Isd) coinvolte nella captazione del
ferro. Tra queste alcune promuovono anche l’ade-
sione batterica alle cellule squamose. Nonostante
questa capacità di legarsi alle superfici della pelle
e delle mucose, S. aureus, sembra non crescere
facilmente su queste superfici. Pertanto, S. aureus
è spesso un colonizzatore transitorio, anche se
in alcuni pazienti, questa colonizzazione sembra
essere di lunga durata (anni). Negli esseri umani
colonizzati, un’alterazione delle difese naturali
della pelle, può facilitare l’infezione da stafilo-
cocco. In alternativa, una semplice lacerazione
della cute, come quella provocata da un taglio o
un’abrasione, permette l’invasione diretta dei tes-
suti. Quando queste circostanze si verificano, S.
aureus è fornito di vari di fattori di virulenza che
gli permettono di eludere le difese innate e indu-
cibili dell’ospite e danneggiare i tessuti.
Meccanismi di immuno-evasione. S.
aureus possiede un incredibile repertorio di fat-
tori per l’immuno-evasione che frequentemente
mostrano ridondanza funzionale nel sovver-
tire lo stesso meccanismo di difesa dell’ospite. Il
ruolo particolarmente cruciale delle difese innate
dell’ospite nell’eliminazione degli stafilococchi è
confermato dall’abbondanza dei meccanismi che
il batterio usa per sfuggire all’uccisione da parte
dei fagociti. S. aureus può semplicemente nascon-
dersi dal riconoscimento, con la produzione di
rivestimenti protettivi, quali capsula o biofilm,
e produrre specifiche molecole per bloccare la
funzione recettoriale dei fagociti. Dopo l’inge-
stione, i batteri utilizzano differenti strategie per
diminuire l’efficienza dei meccanismi antimicro-
bici e assicurarsi la sopravvivenza post-fagocitosi.
Infine, spesso, S. aureus produce tossine la cui atti-
vità litica è rivolta in modo particolare agli ele-
menti cellulari del sistema immunitario.
Come descritto in precedenza, i recettori
presenti sulla superficie dei neutrofili e di altri
fagociti svolgono un ruolo chiave nel ricono-
scimento dei batteri e delle molecole da essi
secrete. Non appena S. aureus arriva ai tessuti
Capitolo 8 Streptococchi - Stafilococchi
del corpo, sono elaborati differenti fattori che-
miotattici. I frammenti peptidi, C3a e C5a,
rilasciati dall’attivazione del complemento,
così come formil-peptidi secreti dai batteri in
crescita, sono riconosciuti con alta affinità da
recettori presenti sulla superficie dei neutrofili.
Questi fagociti stimolati da questo riconosci-
mento, attivano una serie di segnali e iniziano
a migrare dal sangue alla sede dell’infiamma-
zione. S. aureus produce una molecola chiamata
CHIPS (proteina inibente la chemiotassi) che
si lega con avidità sia ai recettori dei neutrofili
per il frammento C5a che a quelli per i formil-
peptidi, inibendo il reclutamento dei fagociti nel
sito d’infezione. S. aureus produce, anche, una
serie di piccole proteine la cui attività è rivolta
specificamente a contrastarne l’azione dei fat-
tori del complemento. Una di queste, la pro-
teina inibente il complemento (SCIN), agisce
riducendo l’attività del fattore C5a e inibendo
quindi la chemiotassi dei granulociti polimorfo-
nucleati. I ceppi di S. aureus che esprimono una
particolare proteina detta “Sbi”, sono in grado
di inibire la fagocitosi da parte dei neutrofili e
macrofagi. Tale proteina agisce, provocando la
deplezione del componente C3 e contribuendo
alla riduzione di una efficiente opsonizzazione.
S. aureus è in grado di inattivare il fattore C3b
del complemento e le immunoglobuline IgG,
quando sono legati alla sua superficie, attraverso
l’attività dell’enzima stafilochinasi, una proteina
attivante il plasminogeno e secreta da diversi
ceppi di S. aureus. Il plasminogeno umano può
attaccarsi alla superficie del batterio dove, atti-
vato dall’enzima, taglia specificamente il fattore
C3b e le molecole IgG riducendo la fagocitosi
da parte dei macrofagi e dei neutrofili. S. aureus
differentemente dagli altri stafilococchi a più
bassa patogenicità, produce e secerne la coagu-
lasi libera. Questo enzima che converte il fibri-
nogeno in fibrina e promuove la coagulazione
del sangue o del plasma, ha attività antifagocita-
ria facilitando così l’immunoevasione e la diffu-
sione del microrganismo nell’ospite. La maggior
parte dei ceppi di S. aureus esprime sulla super-
ficie una proteina chiamata clumping factor A o
coagulasi legata, che interagendo con il fibrino-
geno ne induce la precipitazione sulla superficie
113
della cellula batterica. Recentemente ne è stata
riconosciuta la sua natura antifagocitaria. Tale
proteina è, infatti, in grado di catturare e attivare
il fattore I, un regolatore negativo dell’attiva-
zione della via alternativa del complemento, che
normalmente impedisce l’attivazione di questo
sui tessuti dell’ospite. Il legame del fattore I sul
cumpling factor provoca la degradazione del fat-
tore C3b con blocco dell’osponizzazione.
Un’altra importante proteina di superficie è
la proteina A, una proteina con quattro o cinque
domini, ciascuno in grado di legare la regione Fc
delle IgG. La cellula batterica sarà così ricoperta
con molecole d’immunoglobuline G orientate in
modo errato. Ciò impedirà il potenziamento della
fagocitosi e l’attivazione della via classica del com-
plemento. La maggior parte dei ceppi di S. aureus
esprime una microcapsula di natura polisaccari-
dica che protegge il batterio dall’opsonizzazione.
I fattori del complemento possono assemblarsi
sulla superficie della parete cellulare al di sotto
della capsula, ma sono inaccessibili ai recettori
per il complemento presenti sulla superficie dei
neutrofili. S. aureus dispone di diversi meccani-
smi che contribuiscono alla sua innata resistenza
all’uccisione intracellulare ad opera dei fagociti.
Uno di questi è la produzione di due enzimi, la
catalasi e la superossido dismutasi, che proteg-
gono il batterio dagli effetti letali delle specie
reattive dell’ossigeno (ROS), prodotte durante
il “burst respiratorio” dei fagociti. Ciò permette a
S. aureus di sopravvivere all’interno dei macrofagi
per diversi giorni senza pregiudicare la loro vita-
lità e fornisce un meccanismo per la diffusione di
questo patogeno nell’organismo umano.
Tossine. S. aureus può produrre diverse
tossine in grado di danneggiare le membrane
delle cellule ospiti. Le tossine citolitiche hanno
come obiettivo i leucociti e gli eritrociti e con-
tribuiscono allo sviluppo degli ascessi uccidendo
i neutrofili che tentano di fagocitare e uccidere i
batteri. La tossina archetipo, che forma pori nella
membrana citoplasmatica delle cellule bersaglio
è la tossina alfa. La tossina alfa è considerata un
importante mediatore del danno tissutale nella
patologia stafilococcica e sembra avere un ruolo
importante nelle polmoniti stafilococciche.
114 BATTERIOLOGIA

La tossina beta è una proteina che catalizza
l’idrolisi di fosfolipidi di membrana in cellule
sensibili. È tossica per una grande varietà di cel-
lule. La tossina delta è una citotossina altamente
idrofobica, capace di distruggere le membrane
cellulari con un’azione simil-detergente. La tos-
sina gamma e la tossina di Panton-Valentine
(PV) sono tossine bicomponenti (composte da
due catene polipeptidiche). La tossina gamma
lisa le membrane degli eritrociti e dei leucociti,
mentre la tossina PV causa la lisi dei soli leuco-
citi e necrosi dei tessuti nel sito d’infezione. L’e-
lemento genetico della tossina PV è trasportato
su un batteriofago lisogeno ed è presente solo
nell’1-2% dei ceppi. È stata dimostrata una forte
associazione tra produzione della tossina PV e le
infezioni gravi della pelle, suggerendo che tale
tossina possa aumentare la virulenza del ceppo
che la esprime. Recentemente sono emersi ceppi
di stafilococco resistenti alla meticillina (MRSA)
che causano gravi polmoniti necrotizzanti e gravi
infezioni cutanee in individui in precedenza in
buona salute. Questi ceppi sono caratterizzati sia
dalla presenza di cassette geniche cromosomiche
(SCCmec), responsabili sia della resistenza alla
meticillina e agli altri antibiotici beta-lattamici
sia della espressione della tossina PV. La tossina
esfoliativa o epidermolisina è una tossina a due
componenti, agisce sui desmosomi dello strato
granuloso provocando ampi scollamenti negli
strati superficiali dell’epidermide.
Tossine che agiscono come superantigene.
Potenziare o iperstimolare la risposta immune,

MAGGIORI FATTORI DI VIRULENZA

Adesione Clumping factor B (lega il fibrinogeno e la citocheratina, una proteina, quest’ultima,
esposta sulla superficie delle cellule squamose)
Inibizione opsonizzazio- Coagulasi libera e Capsula (rendono il batterio resistente all’opsonizzazione e alla fa-
ne e fagocitosi gocitosi).
CHIPS (proteina inibente la chemiotassi).
SCIN (agisce riducendo l’attività del fattore C5a inibendo la chemiotassi dei granulociti
polimorfonucleati).
Stafilochinasi (proteina attivante il plasminogeno, taglia specificamente il fattore C3b
e le molecole IgG riducendo la fagocitosi da parte dei macrofagi e dei neutrofili).
Clumping factor A (in grado di catturare e attivare il fattore I, un regolatore negativo
dell’attivazione della via alternativa del complemento, il legame del fattore I sul
cumpling factor provoca la degradazione del fattore C3b con blocco dell’ospo-
nizzazione).
Proteina A (lega la regione Fc delle IgG impedendo il potenziamento della fagocitosi e
l’attivazione della via classica del complemento).
Catalasi (enzima che scinde il perossido di idrogeno in acqua e ossigeno, promuove la
sopravvivenza del batterio nei macrofagi)
Danneggiamento dei Ialuronidasi (degrada l’acido ialuronico presente nel tessuto connettivo, favorisce la
tessuti e diffusione diffusione dell’infezione).
Tossine Tossina alfa (tossina citolitica forma pori nella membrana citoplasmatica delle cellule
bersaglio, sembra avere un ruolo importante nelle polmoniti stafilococciche).
Tossina beta (proteina che catalizza l’idrolisi di fosfolipidi di membrana in cellule sen-
sibili).
Tossina delta (citotossina altamente idrofobica, capace di distruggere le membrane
cellulari con un’azione simil-detergente).
Tossina gamma (citotossina formante pori, lisa le membrane degli eritrociti e dei leu-
cociti).
Tossina di Panton-Valentine (PV) (citotossina formante pori,causa la lisi dei soli leucociti
e necrosi dei tessuti nel sito d’infezione).
Capitolo 8 Streptococchi - Stafilococchi
rappresenta un’ulteriore strategia per interferire
con il funzionamento del sistema immunitario. S.
aureus produce tossine che agiscono come supe-
rantigeni inducendo un’attivazione aspecifica e
abnorme dei linfociti T (fino al 30%). La conse-
guenza è il fallimento di un’appropriata risposta
anticorpale e la produzione di alti livelli di cito-
chine pro-infiammatorie. Queste tossine inclu-
dono: la tossina della sindrome dello shock tos-
sico (TSST) e le enterotossine stafilococciche.
Esami di laboratorio
Metodi colturali. Il tipo di campione
dipende dalla sede dell’infezione, tamponi su-
perficiali, pus, sangue, sono tutti campioni adatti
per la coltura. Il terreno per l’isolamento pri-
mario di S. aureus è l’agar sangue incubato per
16-24 ore in 5-10 % di CO2 alla temperatura
di 35-37 C°. Come terreno selettivo può essere
impiegato l’agar sale mannite.
Metodi sierologici. I test sierologici sono di
scarsa utilità.
Terapia
Lo stafilococco è uno dei batteri che più
frequentemente presenta il fenomeno della far-
maco-resistenza, soprattutto tra i ceppi diffusi
in ambito ospedaliero. Al momento l’attenzione
della comunità scientifica è richiamata dai ceppi
meticillino-resistenti, per la particolare rapidità
che mostrano nel diffondersi sia nell’ambiente
ospedaliero che nella comunità. La meticillino-
resistenza si deve alla presenza nel genoma di un
115
elemento mobile, la Staphylococcal cassette chromo-
some mec (SCCmec), codificante per una variante
della penicillin binding protein (PBP) indicata
come PBP2a, con una ridotta affinità per la meti-
cillina che rende gli stafilococchi resistenti agli
antibiotici β-lattamici e alle cefalosporine. La
scelta del mezzo terapeutico deve essere sempre
guidata dall’antibiogramma. La diffusione delle
malattie causate dai ceppi MRSA richiede stra-
tegie di prevenzione e controllo, sia nell’ambiente
sanitario che nella comunità. Poiché il microrga-
nismo si trasmette principalmente per contatto
diretto con persone colonizzate o con veicoli,
l’igiene personale e dell’ambiente rappresenta la
prima forma di difesa.
Vaccini
Nonostante i numerosi sforzi fatti, non si è
ancora arrivati alla produzione di vaccini contro
S. aureus che abbiano dimostrato una sufficiente
efficacia. Un individuo che ha avuto un’infe-
zione da S. aureus di solito non è protetto da una
successiva infezione. Questo perché lo sviluppo
di una forte risposta anticorpale e di una memo-
ria immunologica è compromesso dalle attività
immunosoppressive dei superantigeni. Tutta-
via, diverse evidenze sperimentali sembrereb-
bero confermare la possibilità di stimolare una
robusta risposta anticorpale verso componenti
di superficie altamente purificati, come il poli-
saccaride capsulare e la proteina legante il fibri-
nogeno (ClfA). Su queste molecole si baserà la
sfida futura per lo sviluppo di un vaccino effi-
cace.
 Corinebatteri
9
Listeria

9.1 CORINEBATTERI
FAMIGLIA: CORYNEBACTERIACEAE
GENERE: CORYNEBACTERIUM
Bacilli pleomorfi (Figura 9.1), gram-posi-
tivi, asporigeni, non capsulati, aerobi facoltativi
o aerobi obbligati, immobili. Il pleomorfismo
si manifesta con forme bacillari di diversa lun-
ghezza, con le estremità affusolate o, al contra-
rio, ingrossate alle estremità, il che conferisce
alle cellule batteriche l’aspetto di clava, da cui il
nome. Il genere Corynebacterium comprende un
gruppo eterogeneo di batteri, saprofiti, agenti
patogeni di animali e vegetali. Alcuni corinebat-
teri fanno parte della normale flora degli esseri
umani, trovando una nicchia adatta praticamente Figura 9.1
in ogni sito anatomico, in particolare la pelle e Corynebacterium spp.
narici. La specie più nota e ampiamente studiata
è Corynebacterium diphtheriae. senza di sali di tellurio) ben evidenti all’osserva-
zione microscopica. Nella parete cellulare sono
CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE presenti, arabinosio, galattosio acido diaminopi-
melico e acidi micolici.
C. diphtheriae è l’agente eziologico della dif-
terite, un’infezione localizzata delle vie respira- Caratteristiche metaboliche: aerobio o
torie. Nei paesi in cui è stata utilizzata la vaccina- anaerobio-facoltativo, catalasi positivo, non esi-
zione la difterite è stata ben controllata tuttavia, gente nelle richieste per la crescita, l’isolamento,
nei paesi poveri, questa malattia è ancora causa comunque, è promosso dall’utilizzo di speciali
importante di morbilità e mortalità. terreni di coltura quali il terreno di Loeffler e
l’agar-tellurito.
Morfologia: è un bacillo pleomorfo gram-
positivo, non capsulato, immobile, sottile, si Serbatoio: il batterio risiede nelle vie respi-
presenta spesso in forma clavata e ricurva, con ratorie superiori o sulla cute. La specie umana
tendenza a disporsi a ventaglio, a palizzata o ad costituisce il solo serbatoio.
angolo. Caratteristica di tale specie è la presenza Trasmissione: il batterio diffonde attraverso
intra-citoplasmatica di granuli metacromatici l’inalazione di goccioline di secrezione nasale
di polifosfati (reperto incostante nei batteri in (starnuto), orofaringea (tosse) o per contatto
stato di quiescenza o su quelli coltivati in pre- diretto con la pelle infetta.
118
Malattie
Difterite. La difterite è una malattia infet-
tiva acuta, causata da ceppi di C. diphtheriae
produttori di una potente tossina e meno fre-
quentemente da C. ulcerans. Le manifestazioni
cliniche della difterite variano in base al sito
d’infezione, allo stato immunitario dell’ospite e
alla virulenza del ceppo batterico. Il microrgani-
smo possiede una modesta invasività e pertanto
resta localizzato nella primitiva sede d’impianto
mentre la tossina difterica oltre ad esplicare la
sua azione locale diffonde nel sangue e deter-
mina le manifestazioni sistemiche.
Difterite respiratoria. C. diphtheriae colo-
nizza il tratto respiratorio superiore. L’infezione
può causare la malattia o determinare lo stato di
portatore asintomatico. Il periodo d’incubazione
varia da due a cinque giorni. Il batterio si loca-
lizza nella rinofaringe, dove produce un’infiam-
mazione localizzata della mucosa dovuta, inizial-
mente, a componenti parietali del batterio. Alla
moltiplicazione batterica segue la produzione
della tossina. L’epitelio va incontro a necrosi e
viene inglobato in un essudato ricco di leucociti
e fibrina che aderisce tenacemente al connettivo
sotto-mucoso. L’essudato forma una pseudo-
membrana che ricopre le tonsille, l’ugola, il palato,
il naso-faringe e la laringe. Il distacco della pseu-
domembrana, dopo circa 1 settimana di malattia,
provoca emorragie e le porzioni che si distaccano
sono espettorate. La pseudomembrana può rive-
stire trachea e bronchi limitando ed eventual-
mente bloccando il flusso dell’aria attraverso le
vie respiratorie, con conseguente cianosi o sof-
focamento della persona infetta. Infezioni satel-
liti possono verificarsi in esofago, stomaco, o vie
aeree inferiori. Con il progredire della malattia, la
tossina è assorbita nel sangue ed evoca una grave
patologia sistemica, nella quale sono coinvolti
soprattutto i nervi periferici e il cuore.
Ceppi non tossigenici di C. diphtheriae sono,
più spesso, riconosciuti come agenti eziologici
di diversi processi infettivi, che vanno da lesioni
cutanee, faringiti a gravi infezioni invasive. In
individui immunizzati, le complicazioni siste-
miche della batteriemia non sono insolite e
comprendono endocardite e infezioni articolari.
BATTERIOLOGIA
Ciò conferma che le proprietà invasive e tossige-
niche del batterio sono tra loro indipendenti. La
patogenesi dell’infezione di questi ceppi rimane
ancora sconosciuta. Visto il successo del vaccino,
nella prevenzione della malattia, è possibile che
la pressione selettiva abbia costretto C. diphthe-
riae a esprimere o sviluppare meccanismi mole-
colari diversi da quelli legati alla tossina.
Difterite cutanea. La difterite cutanea può
verificarsi quando una qualsiasi lesione dei tegu-
menti è colonizzata dal C. diphtheriae. Si ha ini-
zialmente la formazione di una vescicola ripiena
di liquido, che si rompe velocemente e progre-
disce fino alla formazione di un’ulcera cronica.
Le lesioni sono inizialmente dolorose e durante
le prime 1-2 settimane possono essere coperte
da un’escara aderente (pseudomembrana). Rara-
mente possono insorgere segni sistemici.
Meccanismi di patogenicità
La patogenicità di C. diphtheriae è dovuta
principalmente all’azione enzimatica dell’eso-
tossina che agisce bloccando, a livello locale o
sistemico, la sintesi proteica delle cellule euca-
riotiche. La tossina difterica è prodotta, nel sito
d’infezione, dai soli ceppi che esprimono il gene
tox. Tale gene è introdotto nel batterio da un fago
lisogeno (fago-β). I ceppi altamente tossici pos-
siedono due o tre geni tox inseriti nel genoma.
L’espressione del gene tox è sotto il controllo di
un elemento genico cromosomale ed è dipen-
dente dalle concentrazioni di ferro nell’ambiente
di crescita. Basse concentrazioni di ferro, ini-
bendo il gene repressore della tossina difterica
(DTxR), determinano un incremento nella sua
produzione. La tossina agisce inibendo la sintesi
proteica cellulare, ma pare possa danneggiare
direttamente il DNA delle cellule eucariotiche.
Sebbene la produzione della tossina difterica sia
stata riconosciuta come un importante fattore di
virulenza, poco si sa circa i fattori di C. diph-
theriae cruciali per la colonizzazione dell’ospite
umano. C. diphtheriae è in grado di assemblare
tre distinti pili sulla sua superficie, sufficienti
per l’adesione alle cellule della faringe. Inoltre,
l’espressione di proteine idrofobiche superficiali
sembra contribuire all’adesione delle superfici
Capitolo 9 Corinebatteri - Listeria 119

mucose dell’ospite e l’idrofobicità della super-

ficie cellulare può in vivo incrementare la resi- 9.2 LISTERIA
stenza del batterio alla fagocitosi.
FAMIGLIA: LISTERIACEAE
GENERE: LISTERIA
Esami di laboratorio
Il genere Listeria, è costituito da bacilli
Metodi colturali. La diagnosi si basa sul
gram-positivi (Figura 9.2) asporigeni, anae-
quadro clinico, il tampone nasale, il tampone
robi facoltativi e comprende 6 specie. Listeria
faringeo o da altre lesioni sospette sono utilizzati
monocytogenes è la specie maggiormente coin-
per l’esame colturale e servono per confermare
il sospetto diagnostico. I terreni di isolamento volta in casi d’infezione dell’uomo. L. ivanovi, L.
primario comprendono l’agar sangue e l’agar seeligeri e L. welshimeri solo raramente causano
al tellurito di Hoyle, incubati a 35C°-37°C per patologia, mentre L. grayi e L. innocua sono con-
24-48h. Qualsiasi microrganismo isolato che si siderate non patogene.
presuma essere un C. diphtheriae o appartenente
a specie potenzialmente tossigene deve essere
sottoposto ad un test di tossicità. Tali prove di
norma sono eseguite solo in laboratori ricono-
sciuti dalla sanità pubblica.

Terapia
Il trattamento della difterite richiede la
rapida neutralizzazione della tossina, seguita
dalla eradicazione del microrganismo. La neu-
tralizzazione si realizza attraverso la sommini-
strazione di siero antidifterico, l’eradicazione
attraverso gli antibiotici (penicilline, cefalospo-
rine, tetracicline, eritromicina).
Vaccini
Il vaccino antidifterico, in Italia, è obbliga-
torio dal 1939. È costituito da anatossina dif-
terica, cioè dalla tossina originaria resa innocua
mediante procedimenti chimici che, tuttavia,
mantengono inalterata la sua capacità di stimo-
lare la produzione di anticorpi protettivi. Solita-
mente, il vaccino antidifterico è somministrato
in combinazione con quello contro il tetano e
contro la pertosse (DTP). Il ciclo di base del
vaccino è costituito da tre dosi, da praticare
al terzo, quinto e dodicesimo mese di vita del
bambino. Successivamente sono eseguite due
dosi di richiamo, all’età di 6 e 14 anni. A ciclo
ultimato, la vaccinazione antidifterica conferisce
una protezione pressoché totale. Per conservare
una buona immunità, si possono fare ulteriori
richiami ogni dieci anni.
Figura 9.2
Listeria spp.
LISTERIA MONOCYTOGENES
L. monocytogenes è un patogeno ubiquitario,
in grado di contaminare carne, latticini e ali-
menti pronti per essere consumati. Fuori dall’o-
spite si è ben adattata a crescere a basse tempe-
rature (4°C), il che rende difficile per l’industria
alimentare contare sulla refrigerazione, per il
controllo della contaminazione con listeria. Più
interessante è la capacità di L. monocytogenes di
sopravvivere nell’ospite. La sua resistenza alle
condizioni acide o ai sali biliari rende quest’a-
gente patogeno particolarmente abile a infet-
tare il tratto gastrointestinale. L. monocytogenes
è un batterio intracellulare facoltativo, poiché
trascorre parte del suo ciclo vitale all’interno
delle cellule dell’ospite.
120
Morfologia: bacilli pleomorfi gram-positivi,
si dispongono a V o a palizzata asporigeni, non
capsulati, mobili per flagelli polari a temperatura
ambiente, immobili a 37°C.
Caratteristiche metaboliche: aerobi, ana-
erobi facoltativi, psicrofili (capaci di crescere a
temperature di refrigerazione) catalasi positivi,
ossidasi negativi, producono acidi dalla fermen-
tazione del glucosio e di altri zuccheri.
Serbatoio: il batterio è comunemente dif-
fuso nell’ambiente e può essere ritrovato nel
suolo, nei vegetali in decomposizione, nelle
acque, in impianti fognari, insilati e feci sia
umane che animali. Animali e uomo possono
in alcuni casi essere portatori sani inconsapevoli
senza alcun sintomo.
Trasmissione: anche se le modalità di tra-
smissione di L. monocytogenes sono varie (dalla
madre al feto per via placentare o dall’animale
all’uomo) la malattia nell’uomo è provocata per lo
più dal consumo di alimenti contaminati (vege-
tali, carni e prodotti lattiero-caseari). Gli alimenti
contaminati non presentano delle modificazioni
delle caratteristiche organolettiche.
Malattie
Listeriosi. La listeriosi è una malattia di
origine alimentare, potenzialmente letale, con
un tasso di mortalità fino al 30%. È comparsa
come infezione umana significativa nei paesi
industrializzati, insieme con lo sviluppo su larga
scala di cibi refrigerati. Paragonata alla mag-
gior parte delle infezioni di origine alimentare,
la listeriosi è rara, ma potenzialmente molto
grave, perché rimane spesso non-diagnosticata
nella fase iniziale della malattia. L’infezione è
generalmente acquisita attraverso l’ingestione
di alimenti contaminati e colpisce soprattutto
soggetti immunodepressi, anziani, donne gra-
vide e neonati. Negli individui sani, la malattia
causata da L. monocytogenes si presenta in forma
lieve, con sintomi di tipo influenzale e/o sin-
tomi gastrointestinali. Listeria è in grado di
traslocare attraverso la barriera intestinale e
diffondere ai linfonodi regionali, alla milza e al
BATTERIOLOGIA
fegato dove, in genere, la risposta immunitaria
innata è sufficiente a bloccarne la replicazione
e la successiva diffusione. Nell’ospite immuno-
compromesso, listeria si replica attivamente
in questi due organi causando una prolungata
batteriemia, può attraversare la barriera emato-
encefalica e placentare, provocando meningite,
encefalite, setticemia, endocarditi, lesioni gra-
nulomatose, ascessi, aborto, infezioni neona-
tali. Nei neonati sono state descritte due forme
di malattia: una a esordio precoce (acquisita
nell’utero per via transplacentare) e una a esor-
dio tardivo (acquisita all’atto della nascita o
subito dopo). La prima forma, caratterizzata
da ascessi e/o granulomi disseminati soprat-
tutto al fegato, alla milza, ai polmoni, al rene,
al cervello, se non opportunamente trattata è
associata a un’alta percentuale di mortalità. La
malattia a esordio tardivo si verifica due o tre
settimane dopo la nascita in forma di meningite
o meningo-encefalite con setticemia.
Meccanismi di patogenicità
L. monocytogenes è un batterio patogeno
che ben si adatta a vivere nel suolo e nel cito-
plasma delle cellule eucariotiche deve, quindi,
essere in grado di differenziare la miriade di
stimoli ambientali incontrati sia all’interno che
all’esterno delle cellule dell’ospite umano e di
interpretare correttamente i segnali in modo
da esprimere prodotti genici che promuovono
la sopravvivenza in un determinato habitat. In
seguito all’ingestione, in un individuo suscetti-
bile, il batterio è, quindi, in grado di operare una
transizione verso uno stato fisiologico che pro-
muove la sua sopravvivenza e replicazione nelle
cellule dell’ospite. Due proteine di superficie
(InlA, InlB) mediano l’adesione e l’ingresso del
batterio in diverse cellule eucariotiche e giocano
un ruolo chiave nella sua capacità di attraver-
sare la barriera intestinale. La penetrazione di
listeria nelle cellule eucariotiche è un processo
dinamico, che richiede la polimerizzazione
dell’actina e il rimodellamento della membrana
cellulare e fornisce un eccellente esempio di
come un batterio può manipolare i segnali delle
cellule ospiti e le vie endocitiche, a suo vantag-
Capitolo 9 Corinebatteri - Listeria
gio. Dopo l’internalizzazione, listeria fugge dal
fagosoma producendo due fosfolipasi, PlcA e
PlcB, e la tossina formante-pori, la listerioli-
sina O (LLO), conquistandosi così l’ingresso
nel citoplasma. Anche se LLO è un membro
di una grande famiglia di citosine colesterolo-
dipendenti, secrete da numerosi batteri gram-
positivi, L. monocytogenes è l’unico patogeno che
produce questo tipo di tossina all’interno della
cellula ospite. A differenza di altre tossine, l’atti-
vità della LLO è ottimale a pH acido (<6). Così,
la LLO è pienamente attiva nell’ambiente acido
del fagosoma, ma è meno attiva al pH neutro del
citoplasma delle cellule ospiti. Ciò permette al
batterio di fuoriuscire dal vacuolo evitando con-
temporaneamente il danneggiamento delle cel-
lule ospiti. Nel citoplasma listeria spinge se stessa
attraverso la cellula e nelle cellule adiacenti. Una
proteina di superficie ActA polimerizza l’actina
lungo la superficie batterica, producendo una
coda che spinge il batterio attraverso il citopla-
sma. La penetrazione nelle cellule adiacenti è
dovuta all’attività combinata della LLO e di una
fosfolipasi C, importanti per la lisi della doppia
membrana dei vacuoli secondari che si formano
121
a seguito della diffusione cellula-cellula. L’abi-
lità di diffondere da una cellula all’altra, senza
venire a contatto con l‘ambiente extracellulare,
permette al batterio di evitare il contatto con
gli anticorpi circolanti o altri composti batteri-
cidi. L. monocytogenes è in grado di sopravvivere
all’interno dei macrofagi.
Esami di laboratorio
Metodi colturali. La diagnosi di listeriosi
si basa sull’isolamento del microrganismo che
si esegue su campioni di sangue e di liquido
cerebrospinale. I terreni di isolamento prima-
rio comprendono l’agar sangue e l’agar selettivo
Oxford, incubati a 35C°-37°C in 5-10% CO2
per 24-48h.
Terapia
L. monocytogenes è resistente alle cefalospo-
rine, è sensibile alle tetracicline, ai macrolidi e
alle penicilline. L’associazione tra ampicillina e
un aminoglicoside rappresenta la terapia di ele-
zione per le meningiti e la granulomatosi settica
del neonato.
 Bacilli sporigeni anaerobi
Bacilli sporigeni aerobi
10.1 BACILLI SPORIGENI ANAEROBI
FAMIGLIA: CLOSTRIDIACEAE
GENERE: CLOSTRIDIUM
I clostridi sono bacilli gram-positivi, spori-
geni (Figura 10.1), immobili o mobili per ciglia
peritriche, anaerobi obbligati, mancano del
sistema dei citocromi e di catalasi e producono
ATP attraverso un metabolismo di tipo fermen-
tativo. La produzione di spore permette loro
di resistere nell’ambiente esterno anche per un
lungo periodo finché non incontrano condizioni
adatte allo sviluppo della forma vegetativa che
ne permette la moltiplicazione. I clostridi sono
ubiquitari e quindi presenti sia nell’ambiente che
nella normale flora batterica del tratto gastroin-
testinale degli animali e dell’uomo. Alcune spe-
Figura 10.1
Clostridium spp.
10
cie sono patogene per la produzione di tossine,
tra queste vi sono gli agenti eziologici del tetano,
del botulismo e della gangrena gassosa.
CLOSTRIDIUM TETANI
È un batterio poco invasivo, con nessuna
tendenza a diffondere oltre il punto di penetra-
zione, è l’agente eziologico del tetano.
Serbatoio: intestino dell’uomo e degli ani-
mali, viene eliminato con le feci.
Le spore possono sopravvivere nell’am-
biente esterno anche per anni e contaminano
spesso la polvere e la terra.
Trasmissione: introduzione accidentale del-
le spore nei tessuti profondi. Raramente il
tetano si può contrarre anche attraverso l’uso
di siringhe infette, morsi di animali, ustioni,
abrasioni. Nei paesi poveri, per infezione del
cordone ombelicale, il tetano è la prima causa
di morte nel primo anno di vita (tetano neona-
tale). Il tetano non è trasmissibile da persona a
persona.
Malattie
Tetano. L’infezione si manifesta quando
il batterio riesce a penetrare nelle ferite (ferite
necrotiche, scarsamente irrorate o contaminate
da altri microrganismi) a germinare e a pro-
durre una potente neurotossina. Il periodo di
incubazione varia da 3 giorni a 3 settimane.
Più distante è la sede della lesione dal sistema
nervoso centrale, più lungo è il periodo di incu-
bazione. Sulla base dei dati clinici, sono stati
descritti tre diverse forme di tetano:
124
• il tetano localizzato è una forma rara della
malattia, in cui i pazienti hanno contra-
zione persistente dei muscoli nella stessa
zona anatomica della lesione. Queste con-
trazioni possono persistere per molte set-
timane prima di diminuire gradualmente.
Il tetano localizzato può precedere l’in-
sorgenza del tetano generalizzato, ma è
generalmente più mite. Solo l’1% dei casi
è fatale;
• il tetano cefalico è una forma rara della
malattia, si verifica quando C. tetani è
presente nella flora dell’orecchio medio o
a seguito di lesioni alla testa. Nel tetano
cefalico si ha il coinvolgimento dei nervi
cranici, soprattutto della zona del viso;
• il tetano generalizzato è il tipo più
comune (circa 80%). La malattia di solito
si presenta con un andamento discendente.
Il primo segno è il trisma, una contrazione
dei muscoli della mandibola che impedisce
al malato di aprire la bocca, cui segue l’ir-
rigidimento dei muscoli del collo, di quelli
addominali e difficoltà ad ingerire gli ali-
menti. Dolorosissimi spasmi muscolari
possono essere provocati anche da lievi sti-
moli sonori e luminosi (paralisi spastica).
Altri sintomi includono: temperatura ele-
vata, sudorazione, ipertensione arteriosa e
tachicardia. Di regola la morte avviene per
alterazione dei meccanismi respiratori.
• Il tetano neonatale è una forma di tetano
generalizzato che colpisce i neonati. Si
verifica in bambini nati senza l’immunità
protettiva passiva, perché la madre non è
immune. Di solito si verifica attraverso l’in-
fezione del moncone ombelicale non cica-
trizzato, in particolare quando il cordone
ombelicale è tagliato con uno strumento
non sterile.
Meccanismi di patogenicità
C. tetani produce una potente neurotossina
la tetanospasmina, codificata da un plasmide
e una emolisina, la tetanolisina. La tetanospa-
smina arrivata alle terminazioni nervose motrici
BATTERIOLOGIA
periferiche risale lungo i nervi sino al sistema
nervoso centrale, giunta nelle terminazioni ner-
vose presinaptiche blocca il rilascio di neurotra-
smettitori inibitori.
Esami di laboratorio
Metodi colturali. La diagnosi si basa sul
quadro clinico; è possibile isolare il microrgani-
smo da campioni provenienti da ferite o fram-
menti di tessuto. Si ricorda che il trasporto e la
coltivazione devono essere eseguiti in anaero-
biosi. Per l’isolamento il terreno di prima scelta
è l’agar sangue incubato in anaerobiosi a35°C-
37°C per 48h.
Terapia
La terapia del tetano deve basarsi sulla som-
ministrazione di un siero immune (gamma-
globuline umane iperimmuni). Il siero immune
conferisce una protezione immediata, si tratta,
infatti, di anticorpi preconfezionati contro il
tetano, estratti dal sangue di persone vaccinate.
Vaccini
La prevenzione si attua attraverso la som-
ministrazione di un efficace vaccino. Questo
è costituito da anatossina tetanica, cioè dalla
tossina originaria resa innocua mediante pro-
cedimenti chimici che conservano però la sua
capacità di stimolare la produzione di anti-
corpi protettivi. La durata della protezione nel
tempo è molto lunga, almeno 10 anni, ed è
ulteriormente garantita dall’esecuzione dei ri-
chiami.
CLOSTRIDIUM BOTULINUM
È l’agente eziologico di una grave intos-
sicazione alimentare. C. botulinum è classifi-
cato come una specie unica, ma è costituito da
almeno tre gruppi di organismi geneticamente
distinguibili. Essi condividono la capacità di
produrre neurotossine con simili attività farma-
cologiche ma diverse proprietà sierologiche.
Le tossine sono classificate come A, B, C, D,
E, F e G. Il botulismo dell’uomo è generalmente
Capitolo 10 Bacilli sporigeni anaerobi - Bacilli sporigeni aerobi
causato dai ceppi che producono le tossine A, B,
E ed F.
Serbatoio: questo microrganismo vive
nel suolo, produce spore che possono resistere
all’ambiente esterno anche per un lungo periodo
finché non incontrano condizioni adatte alla
crescita del batterio stesso.
Trasmissione: ingestione di alimenti conta-
minati con spore che in condizioni di anaero-
biosi possono germinare dando vita alle forme
vegetative in grado di produrre la neurotossina.
I cibi inscatolati o conservati, soprattutto di pro-
duzione domestica ma anche, in qualche caso,
industriale, che non vengono fatti cuocere e che
non hanno un basso grado di acidità, possono
costituire un ambiente adatto alla crescita del
batterio. La bollitura di alimenti contaminati
con neurotossina, prima del consumo, inattiva la
tossina.
Malattie
Botulismo alimentare. Il botulismo ali-
mentare è una tipica intossicazione, può colpire
individui di tutte le età e non è trasmissibile
da persona a persona. I sintomi solitamente si
manifestano molto rapidamente, da poche ore a
pochi giorni dall’ingestione della tossina (6 ore
- 15 giorni), e sono quelli tipici di una paralisi
neurale. A seconda della dose di tossina inge-
rita, le manifestazioni cliniche variano da una
sintomatologia sfumata a casi molto severi che
possono concludersi anche con un esito fatale.
I sintomi comprendono debolezza, verti-
gini, annebbiamento e sdoppiamento della vista,
rallentamento e difficoltà di espressione, fatica
nell’ingerire, secchezza della bocca, debolezza
muscolare che dalla parte superiore del corpo,
spalle e braccia, passa agli arti inferiori, con
paralisi successiva. Il paziente può morire per
arresto respiratorio.
Botulismo infantile. Il botulismo infantile è
causato dall’assorbimento della tossina prodotta
dal Clostridium botulinum, che colonizza il tratto
intestinale di bambini minori di un anno di età.
È spesso associato con l’ingestione di miele.
125
Meccanismi di patogenicità
La tossina botulinica, è uno dei veleni più
potenti che siano noti all’uomo, bastano pochi
nanogrammi di tossina per causare la malattia e
la morte. La tossina impedisce il rilascio di ace-
tilcolina a livello della sinapsi colinergica delle
giunzioni neuromuscolari. Ne deriva una para-
lisi flaccida caratterizzata da un primo interes-
samento dei nervi cranici e successivamente da
un blocco simmetrico e discendente dei moto-
neuroni.
Esami di laboratorio
La diagnosi si basa sul quadro clinico, è pos-
sibile evidenziare la presenza della tossina nel
siero dei pazienti e nei residui alimentari.
Terapia
Somministrazione, nelle prime ore dalla
comparsa dei sintomi, di siero anti-tossico con-
tenente anticorpi nei confronti delle tossine A,
B ed E. Non esiste prevenzione vaccinale.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Il C. difficile è un bacillo Gram-positivo,
anaerobio obbligato e sporigeno. C. difficile è
responsabile per il 15-20% di diarrea associata
a terapia antibiotica e al 100% di casi di colite
pseudomembranosa.
Le spore sono resistenti allo stress ossida-
tivo, alle temperature estreme, all’essiccazione
e all’ambiente acido dello stomaco e quindi
possono sopravvivere nell’ambiente per lun-
ghi periodi. Le spore rappresentano un fattore
essenziale dell’epidemiologia di C. difficile in
quanto sono la forma trasmissibile del batterio
e potendo sopravvivere all’interno dell’ospite,
sono responsabili delle recidive della malattia.
Sebbene il C. difficile sia stato riconosciuto
come causa di malattia umana 40 anni fa, le
infezioni da C. difficile rappresentano ora un
significativo problema di salute essendo l’agente
patogeno più frequentemente coinvolto in infe-
zioni associate all’assistenza sanitaria. L’infe-
zione da C. difficile (CDI) è contagiosa, come
126
dimostrato dalla diffusione di uno dei ribotipi
(027) in tutto il mondo. I sintomi possono essere
assenti o variare: da un grave dolore addominale,
alla diarrea fino allo sviluppo di un megacolon
tossico.
La colite fulminante, descritta come perfo-
razione della membrana intestinale, si sviluppa
nel 3-8% dei pazienti e può provocare insuffi-
cienza multiorgano. Sebbene la maggior parte
dei pazienti ospedalizzati infetti da C. difficile
siano portatori asintomatici, questa popolazione
è importante in quanto serve da riserva per la
continua contaminazione dell’ambiente ospeda-
liero.
Fino a poco tempo fa, era considerata un’in-
fezione quasi esclusivamente associata all’as-
sistenza sanitaria. Tuttavia, è ora evidente che
una parte significativa delle infezioni coinvolge
anche pazienti comunitari.
C. difficile viene trasmesso per via oro-fecale.
Le spore nelle feci di pazienti o portatori sani
possono rimanere nell’ambiente per lunghi
periodi. La forma vegetativa non può trasmet-
tere l’infezione perché, essendo un anaerobio
obbligato, non è in grado di sopravvivere all’e-
sterno dell’ospite, dove l’ambiente è ossigenato.
Una volta ingerite, le spore sopravvivono inizial-
mente all’ambiente acido dello stomaco e suc-
cessivamente raggiungono il piccolo intestino
dove possono germinare. Il fattore principale
che determina la germinazione è la presenza di
acidi biliari primari, sebbene siano stati descritti
altri fattori scatenanti come la glicina. Le forme
vegetative di C. difficile si spostano nell’intestino
crasso, dove, in ambiente anaerobico, si molti-
plicano e possono aderire all’epitelio del colon
e secernere i suoi fattori di virulenza, principal-
mente le tossine A (TcdA) e B (TcdB) e la tos-
sina binaria (C. difficile transferase - CDT).
Altri fattori di virulenza sono stati descritti
come la proteina di superficie cellulare Cwp84,
che è un enzima mucolitico che può danneg-
giare la mucosa del colon. Dopo il legame con la
superficie cellulare, le tossine sono endocitate e
trasferite nel citoplasma dove si verifica la glico-
silazione delle proteine Rho e Rac (utilizzando
l’UDP-glucosio come substrato) e, quindi, l’alte-
BATTERIOLOGIA
razione della struttura dell’actina all’interno del
citoscheletro, con conseguente sovvertimento
dell’architettura cellulare, rottura delle tight-
junctions e fuoriuscita di liquidi. Allo stesso
tempo TcdA e TcdB inducono la secrezione di
citochine infiammatorie (per esempio IL-8) con
conseguente afflusso di neutrofili e formazione
di microascessi e le caratteristiche pseudomem-
brane sulla mucosa del colon. Il ruolo della tos-
sina binaria nella patogenesi della CDI non è
del tutto chiaro. È stato suggerito che agisca sul
citoscheletro causando formazione di protru-
sioni delle cellule epiteliali, che facilitano l’ade-
renza e la colonizzazione C. difficile. I fattori di
rischio riconosciuti includono fattori correlati
all’ospite come età del paziente (con aumento
del rischio con l’età del paziente), gravità della
malattia di base, recente chirurgia addominale,
ospedalizzazione a lungo termine e fattori eso-
geni come l’uso di antibiotici, l’uso di inibitori
della pompa protonica o posizionamento del
sondino nasogastrico.
Esistono dati provenienti da studi sull’uomo
che dimostrano che la transizione dalla colo-
nizzazione all’infezione da C. difficile potrebbe
essere guidata dalla presenza o dall’assenza di
certi taxa microbici, che sono associati con pro-
tezione, con suscettibilità alla colonizzazione o
infezione di C. difficile. Il trattamento a lungo
termine con antibiotici ad ampio spettro come
cefoperazone, clindamicina, vancomicina, ampi-
cillina, amoxicillina, cefalosporine e fluorochino-
loni sono quasi sempre associati allo sviluppo di
infezione. I pazienti trattati con questi antibio-
tici hanno mostrato un drastico declino nei Fir-
micutes, specialmente dalle famiglie Lachnospi-
raceae e Ruminococcaceae. Circa il 5% degli adulti
sani e il 15-70% dei bambini sono colonizzati
da C. difficile. Questo suggerisce che il micro-
biota di un intestino sano sopprime la crescita
di C. difficile, o l’escrescenza di endospore. Pro-
babilmente, l’evidenza più convincente del ruolo
del microbiota intestinale nell’ infezione da C.
difficile è il fatto che l’intervento terapeutico più
efficace è il trapianto del microbiota fecale, che
è essenzialmente un tentativo di ripristinare il
microbiota intestinale sano.
Capitolo 10 Bacilli sporigeni anaerobi - Bacilli sporigeni aerobi
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
C. perfringens è un batterio gram-positivo,
sporigeno, anaerobio, a forma di bastoncello,
associato a diversi ambienti tra cui il suolo,
il cibo, le acque reflue e come membro della
comunità microbica del tratto gastrointestinale
(cioè il microbiota) di uomini e animali malati
e non malati.
C. perfringens è comunemente noto come
un batterio anaerobio obbligato; tuttavia, questo
batterio può anche sopravvivere in presenza di
ossigeno e/o basse concentrazioni di superossido
o di radicali idrossilici. In particolare, come ana-
erobi aero-tolleranti potrebbero potenzialmente
sopravvivere in ambienti aerobici e nei tessuti
esposti all’ossigeno (come la gangrena gassosa),
che possono facilitare la trasmissione batterica
da ospite a ospite.
Clinicamente, C. perfringens è stato costan-
temente associato a varie malattie sistemiche e
enteriche, sia nell’uomo che negli animali, tra
cui la gangrena gassosa (mionecrosi da Clo-
stridi), l’intossicazione alimentare e non, e l’en-
terocolite.
I ceppi di C. perfringens, sono stati recen-
temente tipizzati in sette tossinotipi (A-G) in
base alla combinazione delle tossine prodotte.
È importante sottolineare che i ceppi di C.
perfringens sono noti produrre più di 20 tossine
o enzimi coinvolti nella patofisiologia.
Le principali tossine sono: le tossine alfa
(CPA), beta (CPB), epsilon (ETX), iota (ITX),
enterotossina (CPE) e la tossina necrotica di
tipo B (NetB). La tossina alfa (CPA) è il prin-
cipale fattore di virulenza coinvolto nella gan-
grena gassosa negli esseri umani, mentre il suo
ruolo nelle malattie degli animali è limitato e
controverso. La tossina beta (CPB) è respon-
sabile dell’enterite necrotizzante e dell’entero-
tossiemia, soprattutto nei neonati di molte spe-
cie animali, inclusi gli esseri umani. La tossina
epsilon (ETX) è la principale tossina coinvolta
nell’enterotossiemia di pecore e capre. La tossina
iota (ITX) è stato implicata in casi di enterite
nei conigli e in altre specie animali; tuttavia, il
suo ruolo specifico nel causare la malattia non
è stato dimostrato. La CPE è responsabile di
127
intossicazioni alimentari e malattie gastrointe-
stinali (GI) non alimentari come la diarrea asso-
ciata agli antibiotici. La tossina necrotica di tipo
B (NetB) è la causa dell’enterite necrotica nei
polli.
Nella maggior parte dei casi, l’interazione
ospite-tossina inizia sulla membrana plasma-
tica delle cellule bersaglio attraverso recettori
specifici, dando luogo all’attivazione di percorsi
intracellulari con una varietà di effetti, compresa
la morte cellulare.
In generale, i meccanismi molecolari asso-
ciati alle tossine di C. perfringens riguardano
caratteristiche di apoptosi, necrosi e/o ne-
croptosi.
Ci sono due modalità principali attraverso
le quali il C. perfringens può infettare animali e
umani. La via iatrogena o traumatica è esclusiva
del tossinotipo A e provoca gangrena gassosa o
edema maligno. La seconda via è l’ingestione
di spore seguita da un’eccessiva crescita di C.
perfringens e produzione di tossine, che causa
enterotossiemia, enterite necrotica emorragica e
enterocolite. Questa seconda via di infezione è
comune a tutti i tossinotipi.
10.2 BACILLI SPORIGENI AEROBI
FAMIGLIA: BACILLACEAE
GENERE: BACILLUS
Sono bacilli gram-positivi, sporigeni (Figura
10.2), aerobi obbligati o facoltativi, catalasi posi-
tivi. Sono microrganismi ubiquitari, presenti
ovunque in natura e includono specie patogene
e non. Le cellule batteriche sono in grado di
produrre endospore che rappresentano una stra-
tegia per la sopravvivenza nell’ambiente (suolo)
in cui predominano. Infatti, le spore sono alta-
mente resistenti agli stress ambientali come il
caldo, l’essiccazione e i raggi UV, diffondono per
via aerea e possono restare dormienti per periodi
prolungati. Due specie del genere Bacillus
sono considerate importanti dal punto di vista
medico: B. anthracis e B. cereus.
128
Figura 10.2
Bacillus spp.
BACILLUS CEREUS
È un bacillo gram-positivo, aerobio facol-
tativo, catalasi positivo, mobile. Produce tos-
sine responsabili di tossinfezioni alimentari. È
comunemente presente nel suolo e nella polvere.
È spesso causa di tossinfezioni alimentari, ma
può occasionalmente provocare gravi infezioni
oculari e infezioni sistemiche.
Tossinfezione
Le spore possono essere presenti in basse
concentrazioni, non sufficienti a scatenare l’in-
tossicazione, in molte tipologie di alimenti.
Le spore possono germinare e moltiplicarsi in
alimenti ricchi di acqua e a bassa acidità in un
intervallo di temperatura compreso tra 10 °C
e 40 °C. Due distinte tossine sono responsabili
della comparsa di sindromi differenti: la forma
emetica è causata da un’enterotossina termosta-
bile preformata nell’alimento, solitamente riso o
pasta, in particolare, la cottura del riso e il suo
stoccaggio a temperature superiori a quelle di
refrigerazione, per molte ore prima di una suc-
cessiva cottura, sono spesso la causa di questa
intossicazione. La sintomatologia è caratteriz-
zata da nausea, vomito e crampi addominali e
si manifesta dopo 1-6 ore dall’ingestione dell’a-
limento contaminato; questo tipo di intossi-
cazione somiglia molto a quella causata da S.
aureus; la forma diarroica, dovuta a ingestione
di carne e verdura contaminate, è causata da
un’enterotossina termolabile prodotta da cellule/
BATTERIOLOGIA
spore nell’intestino tenue, si manifesta princi-
palmente con crampi addominali e diarrea dopo
8-16 ore dall’ingestione dell’alimento conta-
minato; questo tipo di tossinfezione assomiglia
molto a quella causata da Clostridium perfrin-
gens. In entrambi i tipi di intossicazione i sin-
tomi scompaiono spontaneamente dopo circa
24 ore dall’esordio della malattia.
Prevenzione
La prevenzione delle tossinfezioni alimen-
tari da Bacillus cereus deve mirare ad evitare la
germinazione delle spore presenti e soprattutto
la moltiplicazione del germe al fine di impedire
il raggiungimento di quelle cariche microbiche
ritenute essenziali per il verificarsi dell’evento
morboso. A tal fine è utile ricordare che gli ali-
menti non dovrebbero restare a lungo a tempe-
ratura ambiente dopo la cottura poiché in tale
condizione le spore sopravvissute al trattamento
termico, possono germinare e moltiplicarsi. Le
pietanze di conseguenza devono essere refri-
gerate, cioè tenute in frigorifero a temperature
non superiori ai 4°C, o mantenute ad almeno
70°C nel caso siano conservate al caldo. Risul-
tano inoltre sempre efficaci nel prevenire gli epi-
sodi di malattia il rispetto delle norme igieniche
nella diverse fasi di preparazione degli alimenti
al fine di limitare la contaminazione del cibo
con il batterio ed il controllo delle temperature
soprattutto nella fase di trasporto, distribuzione
e di conservazione domestica.
BACILLUS ANTHRACIS
È l’agente eziologico dell’antrace (carbon-
chio), una malattia zoonotica, rapidamente
letale, che colpisce soprattutto gli animali erbi-
vori, ma può interessare anche l’uomo.
Morfologia: bacilli “a canna di bambù” con
spora centrale non debordante, gram-positivi,
immobili, capsulati.
Richieste metaboliche: aerobio-anaerobio
facoltativo, cresce bene su terreni arricchiti al
sangue, e forma colonie aggrovigliate, con la
tipica forma a caput medusae.
Capitolo 10 Bacilli sporigeni anaerobi - Bacilli sporigeni aerobi
Serbatoio: nel carbonchio trasmesso dagli
animali, gli erbivori sono il principale serbatoio
del batterio.
Trasmissione: per contatto con animali
infetti o loro prodotti, soprattutto durante la
lavorazione di derivati animali quali pelo, pelle,
lana e ossa, per inalazione di spore presenti
nell’ambiente o per ingestione di carne poco
cotta di animali infetti. La trasmissione interu-
mana è estremamente rara.
Malattie
Carbonchio polmonare. Le spore inalate
sono fagocitate dai macrofagi alveolari che le
trasportano ai linfonodi regionali, durante que-
sto processo, le spore sono in grado di sopravvi-
vere, germinare e moltiplicarsi. La produzione
di tossine determina una linfadenite necrotico-
emorragica. Dopo un periodo di incubazione
di 2-3 giorni (ma che può arrivare anche a 40
giorni) si ha un esordio subdolo con sintomi
simil-influenzali quindi si ha una brusca pro-
gressione verso l’ insufficienza respiratoria, con
tosse produttiva ed escreato emorragico. I bat-
teri dal sistema linfatico possono entrare nella
circolazione sanguigna causando una massiccia
batteriemia e tossinemia. Sebbene B. anthracis
sia sensibile agli antibiotici, l’infezione sistemica
ha una mortalità molto elevata perché i sintomi
sono molto blandi finché non viene raggiunta
una diffusa batteriemia. Le manifestazioni della
patologia allo stato avanzato, incluso lo shock e
la morte improvvisa, sono attribuite all’azione
delle tossine. La mortalità di questa forma è
molto elevata (circa 100%).
Carbonchio cutaneo. Malattia professio-
nale di contadini, allevatori, conciatori e vete-
rinari. La forma cutanea ha un esito raramente
fatale e di solito si risolve spontaneamente.
Si verifica quando una persona tocca animali
infetti e le spore sfruttano piccoli tagli o lesioni
cutanee per entrare nell’ospite. Il periodo d’in-
cubazione è di 1-7 giorni. L’infezione si mani-
festa inizialmente con rossore localizzato, simile
alla puntura di un insetto, che in breve tempo
129
diventa una piccola ulcera circondata da edema
e via via si ingrandisce e assume un colore nero
per la necrosi dei tessuti. Di solito la lesione è
indolore ma può essere accompagnata da febbre,
malessere, mal di testa e da una linfoadenopatia
locale. Nel 20% dei casi non trattati si ha diffu-
sione sistemica con setticemia e morte.
Carbonchio gastrointestinale. Caratte-
rizzato da un’infiammazione acuta del tratto
intestinale. Dopo 2-3 giorni dall’ingestione di
alimenti contaminati si manifestano febbre,
nausea, vomito, diarrea, emorragia, e intensi
dolori addominali fino a un quadro di addome
acuto. La mortalità di questa forma varia dal
25% al 60%.
Meccanismi di patogenicità
I ceppi virulenti di B. anthracis contengono
due plasmidi, pXO1 e pXO2, che codificano per
i due principali fattori di virulenza, le tossine e la
capsula rispettivamente. La produzione della cap-
sula e delle tossine richiede condizioni ambientali
ideali di pressione parziale di CO2 e di tempera-
tura a 37°C. La capsula è un polimero di acido-
D-glutammico che impedisce la fagocitosi del
batterio e gli permette di invadere indisturbato
il torrente sanguigno, provocando setticemia. Il
plasmide pOX1 produce tre proteine, l’antigene
protettivo (PA), il fattore letale (LF) e il fattore
edematogeno (EF) che si assemblano e agiscono
combinandosi per formare due tossine binarie: la
tossina letale (LT) = PA + LF e la tossina ede-
matosa (ET) = PA + EF. La subunità B respon-
sabile del legame al recettore sulla cellula ospite è
comune alle due ed è il PA, mentre la subunità A
dotata di attività catalitica può essere LF oppure
EF. LF è una metallo proteasi zinco-dipendente.
EF è un’adenilato ciclasi molto potente che altera
i livelli intracellulari di AMP ciclico. La tos-
sina LT agisce riducendo il rilascio di mediatori
dell’infiammazione da parte dei macrofagi e delle
cellule dendritiche e ne provoca la morte. Oltre a
danneggiare direttamente la risposta immunita-
ria innata, l’azione di LT sulle cellule dendritiche
interferisce in maniera indiretta con l’inizio della
risposta immunitaria adattativa.
130 BATTERIOLOGIA

Esami di laboratori Terapia

Il microrganismo può essere isolato da lesioni La profilassi degli individui esposti si attua
cutanee, sangue, espettorato, feci, aspirati linfono- con ciprofloxacina o doxiciclina per 60 giorni.
dali e liquor. Il terreno di prima scelta è l’agar san- In Italia non è disponibile un vaccino per uso
gue, incubato a 35 - 37°C per 24 – 48 h. umano.
 Micobatteri
11.1 FAMIGLIA: MYCOBACTERIACEAE
GENERE: MYCOBACTERIUM
Sono bacilli sottili gram-positivi, Ziehl-
Neelsen positivi (Figura 11.1) caratterizzati da
una parete ricca in peculiari lipidi che conferi-
scono al batterio una permeabilità eccezional-
mente selettiva (i batteri sono resistenti ai disin-
fettanti, ai detergenti, ai comuni antibiotici e alle
colorazioni tradizionali) e un ritmo di moltipli-
cazione molto lento (8-24 ore).
Il genere Mycobacterium comprende orga-
nismi saprofiti che principalmente popolano il
suolo, le acque e solo alcuni membri del genere
si sono evoluti per adottare uno stile di vita da
patogeno. I micobatteri patogeni causano malat-
tie di diversa natura e gravità. La tubercolosi
(TB) è causata dai membri del M. tuberculosis
complex che comprende M. tuberculosis, agente
eziologico della tubercolosi umana, M. africa-
Figura 11.1
Mycobacterium tuberculosis (in rosso).
11
num che causa la tubercolosi in Africa, M. bovis
che causa la tubercolosi nei mammiferi e bovini,
compresi gli esseri umani, M. microti che infetta
le arvicole ma è virulento nell’uomo e nel topo e
M. canettii, la cui infezione è rara. Altri membri
di micobatteri patogeni comprendono M. leprae,
l’agente eziologico della lebbra umana, M. mari-
num che provoca infezioni granulomatose in
rane e pesci e lesioni cutanee negli esseri umani
e M. ulcerans che provoca l’ulcera del Buruli.
Infine, i membri del gruppo M. avium complex
(M. avium sottospecie avium, paratuberculosis e
silvaticum e M. intracellulare) possono compor-
tarsi come patogeni opportunisti in particolare
nei pazienti immuno-depressi.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
M. tuberculosis è un microrganismo pato-
geno per l’uomo e l’animale, parassita intracel-
lulare facoltativo, non produce tossine. Agente
eziologico della tubercolosi umana, una malat-
tia che ha accompagnato la storia dell’uomo sin
dagli esordi. La tubercolosi rappresenta un grave
problema di salute pubblica, con 10 milioni di
nuovi casi diagnosticati ogni anno e 2 milioni di
vittime. Tuttavia, dei circa 2 miliardi di persone
infettate, solo il 5-10% svilupperà la tubercolosi
sintomatica. La tubercolosi è principalmente
una malattia del sistema respiratorio e si dif-
fonde attraverso l’inalazione, da parte d’indivi-
dui sani, di M. tuberculosis contenuti in goccio-
line disperse nell’ambiente dalla tosse di malati
di tubercolosi. M. tuberculosis è un batterio ad
alta patogenicità è stato stimato che l’inalazione
di una goccia contenente da 1 a 10 batteri è suf-
ficiente per avviare un processo infettivo in un
individuo sano.
132
La tubercolosi come malattia può essere trat-
tata con antibiotici. Tuttavia i micobatteri sono
relativamente resistenti agli antibiotici, sono a
crescita lenta e i trattamenti attuali richiedono
diversi mesi e la combinazione di diversi anti-
biotici per completare l’uccisione batterica. Una
minaccia è attualmente posta dalla comparsa di
ceppi di M. tuberculosis che sembrano essere resi-
stenti a tutte le opzioni farmacologiche disponi-
bili. Purtroppo, nessun nuovo agente antituber-
colosi è stato introdotto negli ultimi 40 anni e
non ci sono ancora vaccini efficaci disponibili.
Morfologia: sono bacilli immobili, non spo-
rigeni, caratterizzati da un parete ricca di acidi
micolici. Questa parete conferisce ai micobatteri
il vantaggio di essere completamente imperme-
abili ad una serie di sostanze potenzialmente
dannose e lentezza di replicazione nei terreni di
coltura. Sono gram-positivi, ma si colorano con
il metodo di Ziehl-Neelsen che prevede l’uti-
lizzo del calore per la penetrazione del primo
colorante. Una volta colorati i micobatteri sono
difficilmente decolorabili, anche se trattati con
soluzioni di acido-alcool. Questa caratteristica
viene definita acido resistenza e i micobatteri
“bacilli alcool-acido resistenti”.
Caratteristiche metaboliche: aerobi obbli-
gati, richiedono per la coltivazione terreni con-
tenenti, come sorgente di lipidi, il tuorlo d’uovo.
Serbatoio: l’uomo è l’unico serbatoio natu-
rale.
Trasmissione: principalmente per via aerea
da un paziente ammalato con tubercolosi pol-
monare attiva. Solo raramente e soprattutto nei
paesi in cui si utilizza latte crudo di bovini non
immuni dalla tubercolosi, il contagio avviene per
mezzo di prodotti alimentari o di escrementi.
Malattie
Tubercolosi. La tubercolosi è una malattia
infettiva, contagiosa, a decorso cronico. La sede
classica della malattia è il polmone, ma possono
essere colpiti anche altri organi (reni, ossa, cute
ecc.). L’infezione ha inizio in seguito all’inala-
zione di aerosol contenenti i bacilli ed evolve
BATTERIOLOGIA
in modo diverso a seconda dello stato immu-
nitario dell’ospite e della carica infettante. I
micobatteri raggiunti lo spazio alveolare sono
fagocitati dai macrofagi residenti e possono
essere uccisi oppure sopravvivere. Nel primo
caso l’infezione non progredisce e l’ospite non
sviluppa nessuna risposta immunitaria speci-
fica (nel 5% delle persone esposte). Una bassa
percentuale di persone può sviluppare la malat-
tia tubercolare subito dopo l’infezione (poche
settimane), prima che il loro sistema immu-
nitario possa combattere il batterio. Nel 90%
delle persone infette si instaura una infezione
tubercolare latente, l’individuo può rimanere
completamente asintomatico e non contagioso
anche per tutta la vita. Il 5 % delle persone
con infezione latente, a causa di una diminu-
ita efficienza del sistema immunitario, possono
ammalarsi anni più tardi. I bacilli si replicano
attivamente, la risposta immunitaria non solo
non controlla l’infezione ma è responsabile
del danno tissutale che sfocia nelle tipiche
caverne a livello del parenchima polmonare.
I sintomi della malattia sono tosse, perdita di
peso, dolore toracico, febbre e sudorazioni. Nel
tempo, la tosse può essere accompagnata da
presenza di sangue nell’espettorato.
La fase dell’infezione clinicamente evidente
(tubercolosi attiva) rappresenta la forma conta-
giosa della malattia.
M. tuberculosis e la risposta immune. La
prima fase dell’infezione tubercolare si ha
quando il batterio raggiunge gli alveoli e viene
fagocitato dai macrofagi alveolari. Una volta
internalizzato nei fagosomi macrofagici il
micobatterio mette in opera il primo meccani-
smo di immunoevasione: il blocco della fusione
del fagosoma con il lisosoma che rende il
micobatterio libero di replicarsi all’interno dei
macrofagi. Le cellule dendritiche contenenti
il batterio migrano verso i linfonodi regionali
dove producono IL-12 ed attivano i linfociti
T CD4+ e CD8+ contro gli antigeni micobat-
terici.
I linfociti T CD4+ giocano un ruolo fonda-
mentale in quanto coinvolti nel riconoscimento
degli antigeni presentati sulla superficie dei
macrofagi infettati e delle cellule dendritiche,
Capitolo 11 Micobatteri
amplificano la risposta immune verso il mico-
batterio, soprattutto attraverso la produzione di
interferon gamma (IFN-γ) e reclutando altre
cellule immunitarie nel sito di flogosi. I linfociti
T CD8+ influenzano il controllo dell’infezione
tubercolare attraverso l’uccisione diretta delle cel-
lule infettate dal micobatterio. La migrazione dei
linfociti T e dei macrofagi nel sito di infezione,
generalmente nel polmone, culmina nella forma-
zione del granuloma. Il granuloma è composto da
macrofagi (che possono differenziarsi in macro-
fagi epitelioidi o cellule giganti multinucleate), da
linfociti T CD4+ e CD8+, da cellule dendritiche
e linfociti B. La lesione granulomatosa, deno-
minata tubercolo, è circoscritta da un’intensa
reazione connettivale e la porzione centrale va
incontro a necrosi caseosa. In seguito, nella por-
zione centrale, si può verificare un’intensa preci-
pitazione di sali di calcio. Questo è un meccani-
smo difensivo dell’organismo, dal momento che la
sostanza che si forma delimita un’area a scarso o
nullo contenuto d’ossigeno, che crea un ambiente
non idoneo alla crescita del bacillo. Nell’ospi-
te permane una lesione che prende il nome di
complesso primario, in questo i micobatteri
possono comunque sopravvivere passando ad
uno stadio di quiescenza per parecchi anni. Il
soggetto che supera la prima infezione ha, quindi,
il vantaggio di possedere un’immunità acquisita
nei confronti del micobatterio e lo svantaggio
di mantenere nel proprio organismo i micobat-
teri dormienti. Le persone con infezione latente
non hanno alcun sintomo, l’unico segno di infe-
zione è una reazione positiva al test cutaneo alla
tubercolina (test di Mantoux), non sono infettive
e non possono diffondere il batterio. La rapida
replicazione dei micobatteri, qualora avvenga,
comporta la perdita dell’integrità strutturale del
granuloma e lo sviluppo di necrosi e colliquazione
con la formazione di cavitazioni nel contesto del
parenchima polmonare e la conseguente disse-
minazione dell’infezione con la manifestazione
clinica della malattia tubercolare.
Meccanismi di patogenicità
Sebbene non siano stati ancora chiariti
i meccanismi dell’azione patogena di questi
133
microrganismi, non c’è dubbio che la capacità
del batterio di resistere all’uccisione intrafago-
citaria e di moltiplicarsi nei macrofagi residenti
rappresenta l’elemento centrale nella patogenesi
del micobatterio della tubercolosi. I micobatteri
sono in grado di modulare i meccanismi coin-
volti nella maturazione degli endosomi/fago-
somi allo scopo di inibire la fusione di questi con
i lisosomi; si crea, in questo modo, una nicchia
protetta per il patogeno. Alcune proteine e com-
ponenti non proteici della parete cellulare (acidi
micolici) sembrano avere un ruolo importante
nella sopravvivenza intracellulare e nell’attiva-
zione di risposte infiammatorie da parte dell’o-
spite.
Esami di laboratorio
Il test più utilizzato per evidenziare l’infe-
zione tubercolare è il test Mantoux: consiste
nell’inoculazione intradermica di 5 UT (unità
tubercoliniche) di derivato proteico purificato
(PPD) di bacillo tubercolare ad alto potere
cuti-reattivo ma privo di effetti non speci-
fici (non infettante). Dopo 48 ore si osserva la
risposta cutanea, andando a misurare l’eventuale
infiltrato o nodulo che si è formato. Se questo
infiltrato ha dimensioni tra 5-10 mm, il test è
positivo. La positività al test cutaneo indica
l’avvenuta infezione con il bacillo della tuber-
colosi, ma ciò non vuol dire necessariamente
malattia, in quanto è positivo anche in corso
di infezione tubercolare e rimane positivo per
molti anni dopo l’infezione o la malattia. Inol-
tre, il test non distingue una vera infezione o
malattia tubercolare da una precedente immu-
nizzazione con il vaccino di Calmette Guérin
(BCG) e nemmeno da un’infezione sostenuta
da micobatteri non-tubercolari. Di recente sono
stati introdotti, nella routine diagnostica, i test
IGRA (Interferon-Gamma Release Assay) che
misurano le risposte immuni, dei linfociti di
individui sensibilizzati, ad antigeni peptidici del
bacillo tubercolare, assenti in tutti i ceppi BCG
e nella maggior parte dei micobatteri non tuber-
colari. I test vengono eseguiti su un singolo pre-
lievo di sangue periferico. In genere, il sangue
dei soggetti infetti da organismi del complesso
134
M. tubercolosis contiene linfociti in grado di rico-
noscere questi ed altri antigeni micobatterici. Il
processo di riconoscimento comporta la gene-
razione e secrezione della citochina interferon
gamma (IFN-γ). La rilevazione e conseguente
quantificazione di IFN-γ costituisce il principio
del test.
Metodi colturali. Solo l’isolamento del
microrganismo fornisce la prova sicura di una
malattia in atto. I campioni clinici sono costituiti
da espettorato, liquido pleurico, prelievi bioptici,
sangue, urine ed altro materiale sospetto. Su que-
sti campioni sono normalmente eseguiti: l’esame
microscopico, dopo colorazione con il metodo
Ziehl-Neelsen e l’esame colturale. I campioni
provenienti da sedi non sterili debbono essere
decontaminati prima della semina su terreni
specifici. L’incubazione deve essere protratta per
almeno 5 settimane. L’utilizzo di tecniche mole-
colari costituisce un mezzo rapido, sensibile e
specifico per l’identificazione dei micobatteri.
Terapia
La terapia si basa sull’uso contemporaneo
di quattro tipi differenti di farmaci: isoniazide,
rifampicina, pirazinamide ed etambutolo. La
comparsa di farmaco resistenza richiede il saggio
in vitro dell’efficacia degli antibiotici utilizzati.
Vaccini
L’unico vaccino disponibile è quello di Cal-
mette e Guérin costituito da una variante apato-
gena di M. bovis. Tale vaccino contenendo germi
vivi non può essere somministrato a persone con
HIV.
MYCOBACTERIUM LEPRAE
Il Mycobacterium leprae è l’agente eziologico
della lebbra, malattia granulomatosa cronica che
coinvolge la pelle e i tessuti nervosi periferici.
In tutto il mondo sono circa 10-20 milioni i
soggetti colpiti dalla lebbra. La malattia è più
frequente nei paesi tropicali, dove la prevalenza
raggiunge 1-2 % della popolazione.
Morfologia: di forma bacillare, alcool-acido
resistente.
BATTERIOLOGIA
Richieste metaboliche: non è in grado di
crescere in terreni di coltura artificiali ma si svi-
luppa bene in vivo, nei macrofagi, nelle cellule
endoteliali ed epiteliali e nell’armadillo. Ha una
temperatura ideale di duplicazione relativa-
mente bassa (come suggerito dalla disposizione
superficiale della gran parte delle lesioni riscon-
trate in questa malattia). Si moltiplica molto
lentamente e raddoppia in 12-14 giorni.
Serbatoio: uomo
Trasmissione: si diffondono per contatto
diretto, attraverso le secrezioni respiratorie,
la placenta, il latte materno. I bacilli possono
sopravvivere settimane o mesi in suolo umido.
Malattie
Lebbra. L’infezione è limitata alle parti più
fredde del corpo (pelle, orecchie, tratto respirato-
rio superiore, nervi periferici, testicoli). In parti-
colare il bacillo tende a distruggere i nervi perife-
rici causando insensibilità, ciò espone le ferite al
contagio e conseguente distruzione dei tessuti. Se
la malattia non è curata velocemente, può provo-
care danni progressivi e permanenti a pelle, nervi,
arti ed occhi. Si conoscono due forme cliniche:
• Lebbra tubercoloide: è caratterizzata da una
forte risposta immunitaria cellulo-mediata e
da una debole risposta anticorpale. È la forma
più lieve, i danni sono limitati a poche lesioni
e i bacilli riscontrabili sono rarissimi, viene
generalmente considerata non contagiosa.
• Lebbra lepromatosa: è caratterizzata da una
debole risposta immunitaria cellulo-mediata
e da una forte risposta anticorpale. La lebbra
lepromatosa si esprime con manifestazioni
cutanee disseminate su tutto il corpo, ricchi
di bacilli (lesioni granulomatose cutanee o
mucose che possono riassorbirsi, oppure
ulcerarsi lasciando cicatrici deturpanti). La
contagiosità è elevata, l’evoluzione in genere
grave.
Meccanismi di patogenicità
M. leprae è capace di sopravvivere nell’ospite
umano per lungo tempo senza essere efficace-
Capitolo 11 Micobatteri
mente attaccato ed eliminato dalle difese immu-
nitarie, inoltre utilizzando alcune molecole lipi-
diche promuove la propria crescita e virulenza.
Comunque il danno a carico dell’ospite è cau-
sato in gran parte dalla risposta infiammatoria
dello stesso.
Esami di laboratorio
La diagnosi si effettua generalmente su base
clinica e può essere confermata dalla osservazione
135
microscopica di bacilli acido-alcol resistenti nel
materiale prelevato dalle lesioni cutanee o mucose.
Terapia
La terapia multipla (rifampicina, clofazi-
mina, e dapsone), che deve essere condotta per
almeno due anni, assicura l’eliminazione dei
bacilli dalle lesioni cutanee, riducendo in questo
modo l’infettività del soggetto e può condurre
all’eradicazione dell’infezione.
 Enterobatteri
12
12.1 FAMIGLIA: ENTEROBACTERIACEAE
Comprende più di 100 specie di batteri il
cui habitat naturale è costituito dall’intestino
dell’uomo e di altri animali. Le Enterobacteriaceae,
che fanno parte della normale flora intestinale,
sono definite “coliformi”. I membri di questa
famiglia sono bacilli relativamente piccoli, non
sporigeni (Figura 12.1), alcuni sono mobili, men-
tre altri non lo sono, alcuni hanno capsula, altri
no. Anaerobi facoltativi, fermentano una varietà
di carboidrati e i modelli di questa fermentazione
sono utilizzati per differenziarli e classificarli.
Alcuni membri si trovano nel suolo, nell’acqua,
e nella materia in decomposizione. Alcuni ceppi
Figura 12.1
patogeni producono esotossine ad attività entero-
Escherichia coli.
tossica (enterotossine) che colpiscono specifica-
mente il tratto intestinale, provocando diarrea e
perdita di liquidi dal corpo. I principali generi di GENERE: SALMONELLA
interesse medico sono elencati nella Tabella 12.1. Sono patogeni intracellulari facoltativi in
quanto trascorrono una parte del loro ciclo vitale
Tabella 12.1 all’interno delle cellule ospiti.
Principali Enterobacteriaceae di interesse medico
Morfologia: sono batteri gram-negativi a
Generi associati a Generi associati a forma di bastoncini diritti, in genere mobili per
patologie specifiche infezioni* la presenza di flagelli peritrichi.
Salmonella Klebsiella
Shigella Morganella
Caratteristiche metaboliche: sono micror-
ganismi che fermentano il glucosio producendo
Escherichia Proteus
acidi, H2S e gas, non fermentano il lattosio.
Yersinia Providencia
Serratia Specie patogene: esistono solo due specie:
Enterobacter S. entericae subspecie enterica e S. bongori. La
* Infezioni ospedaliere, ospiti immunocompromessi
specie enterica comprende oltre 2500 sierotipi.
Tutti i sierotipi che causano malattie nell’uomo
I membri della famiglia delle Enterobacte- appartengono alla subspecie enterica.
riaceae possono essere identificati in base a tre
Varianti sierologiche di maggiore interesse
categorie principali di antigeni:
medico: dal punto di vista medico, i sierotipi di
1. Antigene somatico O; Salmonella possono essere divisi in tre gruppi,
2. Antigene capsulare K; responsabili di distinte sindrome cliniche, l’en-
3. Antigene flagellare H. terite, la febbre tifoide e la setticemia.
138
Malattie
Enterite. Può essere causata da uno o più dei
2500 sierotipi di Salmonella, tuttavia, S. enterica
sierotipo enteritidis e typhimurium sono quelli
riscontrati più frequentemente. Tali sierotipi
sono diffusi nelle diverse specie animali, partico-
larmente frequenti nelle specie allevate in modo
intensivo, in particolare nel pollame. I microrga-
nismi penetrano attraverso la via orale, con cibi
e bevande contaminate (dose infettante 105-108
microrganismi).
• Serbatoio: l’intestino degli animali (do-
mestici e selvatici).
• Trasmissione: i veicoli più comuni di tra-
smissione sono la carne, prodotti a base di
carne, latticini, uova e ovo-prodotti .
L’infezione si manifesta, generalmente dopo
12-72 ore dall’ingestione di alimenti contami-
nati, con diarrea, vomito e dolori addominali. Le
salmonelle invadono la parete intestinale cau-
sando una enterite acuta, caratterizzata da edema
della mucosa e infiammazione acuta con infiltra-
zione di leucociti polimorfonucleati. Inoltre, nei
pazienti immunocompetenti, l’infezione rimane
localizzata all’ileo e ai linfonodi mesenterici e
la sintomatologia clinica è di breve durata (<10
giorni). Il breve decorso clinico della malattia
suggerisce che l’insorgenza di una risposta immu-
nitaria adattativa è sufficiente alla risoluzione del-
l’infezione. La batteriemia è rara e transitoria.
Febbre tifoide. È una infezione sistemica,
causata da sierotipi di Salmonella, che sono
strettamente adattati all’uomo o ai primati supe-
riori e includono Salmonella enterica sierotipo
typhi, paratyphi A, paratyphi B e paratyphi C.
• Serbatoio: alcuni individui, infettati con S.
typhi, possono diventare portatori a vita, dif-
fondendo periodicamente un gran numero
di batteri con le feci. Tali individui fungono
da serbatoio di questo patogeno e lo stato
di portatore è una caratteristica essenziale
per la sopravvivenza dei batteri all’interno di
una ristretta popolazione ospite.
• Trasmissione: interumana, il batterio dif-
fonde per ingestione di cibo o acqua, con-
BATTERIOLOGIA
taminati da feci o urine umane contenenti i
bacilli (dose infettante 103 microrganismi).
La febbre tifoide è una malattia sistemica,
durante la quale S. typhi colonizza il fegato, la
milza e il midollo osseo oltre all’intestino e ai
linfonodi mesenterici. Quindi, a differenza dei
sierotipi non tifoidi, S. typhi possiede caratte-
ristiche uniche di virulenza che gli consentono
di superare, nell’ospite immunocompetente, le
funzioni di barriera della mucosa. La malattia
si caratterizzata per un periodo di incubazione
molto più lungo (in media da 5 a 9 giorni) e
una maggiore durata dei sintomi (la febbre per-
siste per circa tre settimane). Il segno distintivo
della febbre enterica è l’infiltrazione delle cellule
mononucleate e l’ipertrofia del sistema retico-
loendoteliale. Le salmonelle invadono l’ileo ter-
minale e si propagano ai vasi linfatici intestinali.
Da qui le salmonelle, attraverso il dotto toracico,
invadono il torrente circolatorio. La batteriemia
inizia durante la prima settimana e può conti-
nuare fino alla quarta settimana. Durante questa
fase possono essere infettati il midollo osseo, la
milza, i reni, il fegato e la cistifellea. Dalla cole-
cisti, attraverso la bile, le salmonelle ritornano
nel piccolo intestino. La diarrea, che può mani-
festarsi dopo l’insorgenza della febbre in circa
un terzo dei pazienti, è associata alla presenza di
popolazioni di leucociti fecali dominati da cel-
lule mononucleate. I sintomi del tifo compren-
dono: brividi, sudorazione, anoressia, astenia,
cefalea frontale, tosse secca, dolori addominali,
febbre elevata, diarrea o stipsi. Le complicanze
possono includere emorragia intestinale e per-
forazione dell’intestino tenue.
Setticemia. È la sindrome clinica meno
comune nell’uomo. È generalmente causata da
S. enterica sierotipo choleraesuis e da S. enterica
sierotipo dublino sebbene altri sierotipi possono
essere associati con questo quadro clinico.
• Serbatoio: animale
• Trasmissione: alimentare, attraverso la
carne di maiale poco cotta o latte non pasto-
rizzato.
Il rischio di setticemia è maggiore in età
pediatrica, geriatrica e nei pazienti immuno-
Capitolo 12 Enterobatteri
depressi. Il quadro clinico è simile a quello
sostenuto da altri batteri gram-negativi. Le
complicazioni comprendono infezioni suppura-
tive localizzate quali osteomieliti, endocarditi e
artriti ecc., le manifestazioni a livello intestinale
possono essere assenti.
Meccanismi di patogenicità
Le basi molecolari della patogenicità delle
salmonelle risiedono nella presenza di cluster
genici di virulenza, acquisiti per trasferimento
orizzontale. Questi gruppi di geni sono chia-
mati “isole di patogenicità di salmonella (SPI)”
e sono variabilmente distribuiti nei diversi sie-
rotipi. SPI-1 svolge un ruolo importante per
l’invasione delle cellule ospiti e per l’apoptosi
dei macrofagi. SPI-2 contiene i geni necessari
per l’infezione sistemica e la replicazione all’in-
terno macrofagi. Entrambi SPI-1 e SPI-2 codi-
ficano tre differenti tipi di sistemi di secrezione
(TTSS). SPI-3 e SPI-4 svolgono un ruolo nella
sopravvivenza all’interno dei macrofagi e nella
virulenza. SPI-5 è necessario per l’entero-pato-
genicità. Inoltre, i geni contenuti nelle SPI codi-
ficano fattori di virulenza direttamente coinvolti
nella manipolazione del sistema immunitario
e possono essere responsabili, almeno in parte,
della specificità d’ospite dei diversi sierotipi di
S. enterica.
Biologia cellulare dell’infezione
Come patogeno enterico, la prima barriera
che salmonella deve superare è il rivestimento
epiteliale dell’intestino. Per far ciò le salmonelle
possono traslocare sia utilizzando le cellule den-
dritiche, specializzate nella captazione di antigeni
dal lume intestinale o attraverso le cellule M che
sono poste tra le cellule epiteliali e sovrastano i
follicoli linfatici intestinali. L’adesione alle cellule
M induce la riorganizzazione del citoscheletro
con conseguente internalizzazione e trasporto
dei batteri alle cellule linfocitarie sottostanti
(macrofagi e cellule dendritiche) e all’invasione,
baso-laterale, delle cellule epiteliali. L’isola di
patogenicità (SPI-1) è necessaria per la virulenza
durante la fase d’infezione intestinale. Il sistema
139
secretorio di tipo III, associato a questa isola di
patogenicità, permette a un gruppo di proteine
effettrici batteriche di essere iniettate nel citosol
delle cellule ospiti. Tali proteine sono responsabili
dei drammatici arrangiamenti del citoscheletro
di actina e del successivo “increspamento” della
membrana cellulare che avvolge e ingloba rapi-
damente il batterio. Dopo l’internalizzazione, le
salmonelle sopravvivono e si replicano all’interno
dei vacuoli di endocitosi e tramite questi sono
trasportate attraverso il citoplasma e rilasciate
possono invadere le cellule adiacenti e/o essere
fagocitate dai macrofagi /cellule dendritiche
residenti. Le salmonelle possono indurre morte
(apoptosi) dei fagociti o stabilire una nicchia
all’interno del vacuolo fagocitico. La sopravvi-
venza all’interno dei fagociti dipende dall’isola di
patogenicità SP-2, dal sistema secretorio e dagli
effettori proteici codificati. Al contrario delle
salmonelle del gruppo tifoide, i sierotipi non
tifoidi di salmonella sono incapaci, nell’ospite
immunocompetente, di superare i meccanismi di
difesa che limitano la disseminazione batterica
dalla mucosa intestinale ai siti sistemici di infe-
zione. Inoltre, la gastroenterite, causata dai sie-
rotipi non-tifoidi è caratterizzata da un afflusso
massiccio di neutrofili, che mantiene l’infezione
localizzata alla mucosa intestinale. Al contrario,
l’assenza di neutrofili nella fase acuta della febbre
tifoide suggerisce una propensione per i sierotipi
tifoidi ad eludere la risposta del sistema immu-
nitario innato. Recentemente è stato individuato
un locus genico, contenuto nell’isola di patoge-
nicità SP-7, che permette a S. typhi di modulare
la risposta dell’ospite, attraverso la sotto regola-
zione dei recettori di riconoscimento dei pato-
geni (PRR) espressi, a livello baso-laterale, dalle
cellule epiteliali dell’intestino e dai macrofagi e
cellule dendritiche. Ciò comporta una ridotta
risposta di citochine pro-infiammatorie, come
IL-12, IFN-γ e IL-8.
Esami di laboratorio
Metodi colturali. Nella febbre enterica e
nelle setticemie, le emocolture, spesso positive
durante la prima settimana di malattia, sono i
campioni ideali per l’isolamento delle salmo-
140
nelle. Le colture delle feci possono dare risul-
tati positivi dalla seconda alla terza settimana.
Nella enterite il campione ideale è quello fecale,
positivo durante la prima settimana. Per l’iso-
lamento i terreni di prima scelta comprendono
l’agar sangue e un terreno selettivo specifico per
le Enterobacteriaceae patogene. L’incubazione si
esegue a 35°C-37°C per 18-24h.
Metodi sierologici. La reazione di Widal è
impiegata per determinare la presenza di anti-
corpi, nel siero, contro gli antigeni O e H delle
salmonelle tifoidi.
Terapia
Enterite. La terapia antibiotica non è neces-
saria nella maggior parte dei casi.
Febbre enterica. Beta-lattamici, fluorochi-
noloni.
Vaccini
Il piú comune é quello orale (vivo ed atte-
nuato), che protegge solo dalla S. typhi; il vac-
cino iniettabile, invece, protegge anche dalla S.
paratyphi. Entrambi garantiscono una prote-
zione per un tempo limitato (da due a tre anni)
e un’efficacia nel 70 per cento dei casi.
GENERE: SHIGELLA
Sono patogeni intracellulari facoltativi poi-
ché trascorrono una parte del loro ciclo vitale
all’interno delle cellule ospiti.
Morfologia: sono bacilli gam-negativi, im-
mobili.
Caratteristiche metaboliche: sono micror-
ganismi che non fermentano il lattosio.
Serbatoio: le shigelle sono parassiti del-
l’uomo e dei primati, l’uomo rappresenta l’unico
serbatoio di infezione.
Trasmissione: sono trasmesse all’uomo tra-
mite acqua ed alimenti contaminati con mate-
riale fecale umano, le mosche sembrano favo-
rire la disseminazione meccanica dell’infezione.
Sono batteri altamente contagiosi 10-100 cel-
BATTERIOLOGIA
lule sono sufficienti per provocare la malattia.
Un piccolo numero d’individui infetti diventano
portatori asintomatici e rappresentano un serba-
toio persistente d’infezione.
Specie patogene: S. dysenteriae, S. flexneri,
S. sonnei, S. boydii.
Malattie
Shigella è l’agente eziologico della dissen-
teria bacillare. L’azione della Shigella ha come
bersaglio la mucosa del colon e della parte ter-
minale dell’intestino.
La malattia si presenta con febbre, crampi
addominali, diarrea. La mucosa si presenta ipe-
remica ed emorragica, la comparsa nelle feci di
muco, di polimorfonucleati e sangue rappre-
senta il segno caratteristico di dissenteria. La
malattia rimane confinata all’intestino. Nelle
forme sostenute da S. dysenteriae di tipo 1, che
produce una potente esotossina (tossina Shiga),
sono possibili complicazioni particolarmente
gravi. La manifestazione principale dell’attività
della tossina è la distruzione dell’epitelio inte-
stinale. In una piccola percentuale di pazienti, la
diffusione ematica della tossina può provocare la
complicanza più grave “sindrome emolitico-ure-
mica” (SEU) caratterizzata dal danneggiamento
dell’endotelio glomerulare, che evolve nell’insuf-
ficienza renale.
Meccanismi di patogenicità
Quando le shigelle sono ingerite, raggiun-
gono direttamente il colon e vengono endocitate
dalla membrana apicale delle cellule M, traspor-
tate nel compartimento endosomale e quindi
liberate nella membrana basale. Qui i batteri
entrano in contatto con cellule dendritiche,
macrofagi residenti ed enterociti. Le shigelle
sopravvivono alla fagocitosi mediata dai macro-
fagi, inducendone la morte per apoptosi. Que-
sto processo permette ai batteri di invadere le
cellule epiteliali baso-lateralmente. All’interno
delle cellule, le shigelle lisano il vacuolo fago-
citico, accedono al citoplasma e diffondono alle
cellule adiacenti. La conseguenza è l’induzione
Capitolo 12 Enterobatteri
Shigella Cellula M
Invasione
Macrofago
Apoptosi
di citochine pro-infiammatorie che provocano il
massiccio reclutamento dei polimorfonucleati e
la successiva distruzione dei tessuti. Prodotti di
geni localizzati su un grande plasmide di viru-
lenza, mediano l’adesione, l’invasione e la repli-
cazione intracellulare. Un sistema di secrezione
di tipo III permette l’iniezione all’interno delle
cellule ospiti di effettori proteici che mediano
l’inglobamento del batterio nelle cellule ospiti
(Figura 12.2). Il controllo dell’infezione da
parte dei neutrofili e macrofagi, richiede la pro-
duzione di anticorpi specifici. Interessante è il
diverso ruolo dei neutrofili nel corso dell’infe-
zione. Nelle fasi precoci, i neutrofili, destabiliz-
zando l’integrità della barriera epiteliale, favo-
riscono l’invasione delle shigelle, mentre nelle
fasi successive del processo infettivo, giocano un
ruolo cruciale nell’uccisione dei batteri e nella
risoluzione della malattia. S. dysenteriae inoltre,
produce la tossina shiga che danneggia i capil-
lari della lamina propria provocando ischemia,
colite emorragica e insufficienza renale.
Esami di laboratorio
Metodi colturali. La ricerca delle shigelle
si effettua sulle feci appena emesse, già posi-
tive sin dai primi giorni di malattia. Per l’iso-
lamento i terreni di prima scelta comprendono
141
Figura 12.2
Fasi della traslocazione di Shigella nelle cellule
intestinali.
l’agar sangue e un terreno selettivo specifico per
le Enterobacteriaceae patogene. L’incubazione
si esegue a 35°C-37°C per 18-24h. Non sono
utilizzati per la diagnosi metodi sierologici.
Terapia
La decisione circa l’uso degli antibiotici va
presa in funzione della gravità della malattia,
dell’età del paziente, delle condizioni sanitarie
generali, della possibilità di ulteriori trasmis-
sioni e della possibilità di provocare antibio-
tico-resistenza nei microrganismi. Ampicillina,
trimethoprim-sulfametoxazolo (chinoloni o ce-
fixime per i ceppi resistenti).
Vaccini
Al momento non esistono vaccini.
GENERE: ESCHERICHIA
ESCHERICHIA COLI
Morfologia: sono bacilli gram-negativi,
mo-bili per flagelli peritrichi.
Caratteristiche metaboliche: anaerobi fa-
coltativi, fermentano il lattosio.
Serbatoio: E. coli è un importante compo-
nente della microflora commensale del tratto
intestinale umano ed animale che vive in sim-
142
biosi con il proprio ospite. Tuttavia, alcuni ceppi
si sono evoluti in E. coli patogeni attraverso
l’acquisizione orizzontale di fattori di virulenza.
Questi patotipi di E. coli possono essere classi-
ficati in base al sierogruppo, ai meccanismi di
patogenicità, ai sintomi clinici e ai fattori di
virulenza.
Gli E. coli che causano infezioni intestinali
sono stati classificati in sei differenti patotipi: E.
coli enterotossigeni (ETEC), E. coli enteropato-
geni (EPEC), E. coli enteroemorragici (EHEC),
E. coli enteroinvasivi (EIEC), E. coli diffusa-
mente aderenti (DAEC) e E. coli enteroaggrega-
tivi (CEEA).
I ceppi di E. coli che causano infezioni extra-
intestinali, sono frequentemente associati con le
infezioni del tratto urinario, nella batteriemia,
così come nella sepsi e meningite dei neonati.
In generale, le infezioni extra-intestinali sono
causate da ceppi, transitoriamente presenti nel
microbiota fecale, che posseggono gruppi speci-
fici di geni di virulenza.
Malattie intestinali
E. coli enterotossigeni (ETEC): sono una
delle cause più comuni della “diarrea del viag-
giatore” e un’importante causa di diarrea, nei
bambini che vivono nei Paesi poveri. La malat-
tia si manifesta generalmente come una diar-
rea acuta acquosa che può provocare disturbi
gastrointestinali lievi o gravi, con o senza febbre
e vomito. Il consumo di acqua o cibo contami-
nati da materiale fecale è la via più probabile
di infezione, (dose infettante ~108 microrgani-
smi). L’infezione non si trasmette da persona
a persona. Sebbene la diarrea ETEC-associata
di solito si risolve in 1-3 giorni, la malattia può
essere debilitante e mortale, in particolare nei
bambini piccoli e nelle persone anziane. L’infe-
zione e la malattia sono principalmente facili-
tate da due classi di fattori di virulenza: le fim-
brie o fattori fimbriali di colonizzazione (CF),
localizzati su plasmidi di virulenza, permettono
ai batteri di aderire e colonizzare la mucosa
dell’intestino tenue; la successiva secrezione di
una tossina termolabile (LT) e di una tossina
termostabile (ST) o di entrambe le tossine
BATTERIOLOGIA
interrompe le vie di segnale delle cellule epite-
liali, con conseguente diarrea. Le LT sono una
classe di enterotossine con una struttura e una
funzione strettamente correlata alla tossina del
colera (CT) espressa da Vibrio cholerae. LT-1 è
formata da una subunità A e da cinque subu-
nità B; queste ultime sono in grado di legare
un ganglioside con un residuo di acido sialico
(GM1) particolarmente espresso dagli ente-
rociti. Il legame promuove l’internalizzazione
della subunità A, una proteina con attività ADP
-ribosil-transferasica nei confronti di una pro-
teina G stimolatoria, in grado di attivare l’ade-
nilato ciclasi. Gli elevati livelli di AMP ciclico,
portano ad un rapido rilascio dei soluti nel lume
intestinale. La tossina ST è un piccolo peptide
composto da 18 o 19 aminoacidi che legando il
GM1, attiva la guanil-ciclasi nelle cellule inte-
stinali, stimolando la secrezione di liquidi. I geni
che codificano LT e ST sono localizzati sugli
stessi plasmidi che portano i geni per i fattori
fimbriali di colonizzazione.
La prevenzione alla diffusione di questi
ceppi si realizza garantendo adeguate misure
sanitarie, quali ad esempio, il lavaggio delle
mani, soprattutto durante la preparazione degli
alimenti; la clorazione delle risorse idriche e
di depurazione e lo smaltimento appropriato.
Liquidi ed elettroliti, per via parenterale o orale,
sono impiegati per prevenire la disidratazione, la
terapia con antibiotici a largo spettro si consiglia
nei casi cronici o di pericolo per la vita.
E. coli enteropatogeni (EPEC): sono una
delle principali cause di diarrea nei bambini, con
meno di due anni di età, che vivono nei Paesi
poveri. La malattia è rara nei bambini più grandi
e negli adulti. Una delle caratteristiche princi-
pali dell’infezione è la diarrea persistente di tipo
acquoso, che può manifestarsi con vari gradi di
intensità. Sintomi comuni dell’infezione sono,
inoltre, il vomito e la febbre. Il serbatoio di
infezione degli EPEC si suppone sia costituito
da bambini sintomatici o asintomatici e dagli
adulti portatori asintomatici. La dose infettante
è di circa 109-1010 microrganismi, il periodo
di incubazione varia da 3 a 24 ore. Contraria-
mente alle infezioni da ETEC quelle da EPEC
Capitolo 12 Enterobatteri
E. coli EPEC
BFP
T3SS
sono contagiose. L’infezione e la malattia sono
associate alla presenza di diversi fattori di viru-
lenza che agiscono su meccanismi in gran parte
ancora sconosciuti. Le infezioni da EPEC sono
caratterizzate da una peculiare alterazione isto-
logica intestinale, conosciuta come “attaching
and effacing” (A/E): il batterio aderisce intima-
mente alle cellule epiteliali intestinali; produce
e trasloca, attraverso un sistema di secrezione di
tipo III, proteine batteriche, causando drastici
cambiamenti del citoscheletro cellulare.
I microvilli intestinali vengono distrutti e
sulle cellule epiteliali si formano strutture simili
a un piedistallo, sui quali poggiano i batteri
(Figura 12.3).
Le principali proteine di virulenza, condi-
vise da tutti gli EPEC, sono codificate da geni
presenti su un’isola di patogenicità, inserita sul
cromosoma, chiamata “locus of enterocyte effa-
cement” (LEE). Tra queste proteine, l’intimina,
è necessaria per l’adesione dei batteri alle cel-
lule epiteliali dell’ospite. Tuttavia, per ottenere
un’adesione intima e la formazione delle lesioni
A/E, la proteina Tir (recettore traslocato per
l’intimina), deve essere traslocata e inserita nella
membrana della cellula ospite. L’interazione
Intimina-Tir innesca l’assemblaggio di actina in
piedistalli.
Tra le proteine non codificate da LEE, i pili
formanti fasci (BFP), codificati da geni pla-
smidi, sono responsabili dell’aderenza localiz-
143
Intimina
TIR
Piedistallo
Figura 12.3
E. coli EPEC, modello adesivo.
zata, caratterizzata dalla capacità dei batteri di
formare microcolonie sulla superficie delle cel-
lule epiteliali intestinali. Inoltre, la produzione
di una serie di proteine effettrici induce diverse
risposte nelle cellule epiteliali intestinali, che
includono l’inibizione della funzione del tra-
sporto di nutrienti ed acqua, disfunzione mito-
condriale e distruzione delle giunzioni strette.
Come per altri agenti patogeni che causano
diarrea, l’obiettivo primario del trattamen-to
della diarrea da EPEC è quello di prevenire la
disidratazione attraverso la correzione dei fluidi
e degli squilibri elettrolitici. La reidratazione
orale può essere sufficiente per i casi più lievi,
ma i casi più gravi richiedono la reidratazione
parenterale.
• Esami di laboratorio: essendo tali ceppi
fenotipicamente e biochimicamente indi-
stinguibili dai ceppi di E. coli commensali, la
diagnosi eziologica viene eseguita da labora-
tori specializzati attraverso test sierologici e
di biologia molecolare.
E. coli enteroemorragici (EHEC): sono
ceppi patogeni di E. coli produttori di tossine
Shiga (Stxs), responsabili di una grave forma di
diarrea: la colite emorragica e di una pericolosa
sequela: la “sindrome emolitico-uremica” (SEU).
Diversi sierotipi di EHEC sono stati frequen-
temente associati a malattie umane ma quello
144
maggiormente isolato è il sierotipo O157:H7. I
bovini, generalmente asintomatici, costituiscono
il principale serbatoio di questo microrgani-
smo, sebbene sia stato isolato da altri ruminanti
domestici e selvatici. Gli alimenti contaminati
(carne, latte crudo, insaccati e ortaggi ecc.),
rappresentano il principale veicolo d’infezione.
Tuttavia è stata dimostrata anche la trasmis-
sione da persona a persona e mediante contatto
diretto con gli animali escretori. Un numero
inferiore o pari a cento microrganismi può cau-
sare la malattia e la diffusione del batterio da
queste varie matrici alimentari è facilitata non
solo dalla bassa dose infettiva ma anche dalla
sua capacità di crescere in un ampio intervallo
di temperature e di sopravvivere sia al congela-
mento che in condizioni di acidità.
La malattia, dopo un periodo di incubazione
di 3-4 giorni, si manifesta inizialmente con una
diarrea non sanguinolenta; successivamente
compaiono forti dolori addominali accompa-
gnati da diarrea sanguinolenta. Circa il 10-15%
degli infettati sviluppa la SEU che si manifesta
con grave insufficienza renale, trombocitopenia,
anemia emolitica, microangiopatia e nei casi
più gravi, con danni al miocardio ed al SNC.
La mortalità si attesta intorno al 5% dei casi, e
nei sopravvissuti sono frequenti sequele come
ipertensione, deficit neurologici ed insufficienza
renale. Inoltre, i bambini e gli anziani appaiono
essere particolarmente sensibili.
E. coli EHEC
Piedistallo
BATTERIOLOGIA
E. coli EHEC penetra nell’organismo per
via orale e raggiunge l’intestino crasso dove ini-
zialmente aderisce all’epitelio intestinale. Simil-
mente ai ceppi EPEC, l’adesione conduce a
tipiche lesioni dell’epitelio intestinale note come
“attacching and effacing” (A/E). E. coli O157:H7
esprime diversi importanti fattori di virulenza
che includono: l’intimina, il recettore traslocato
per l’intimina (o Tir), un sistema di secrezione
di tipo III, e una enteroemolisina (Figura 12.4).
Tuttavia, la patogenicità del ceppo resta legata
sostanzialmente alla capacità di produrre tossine
shiga-simili (Stx1 e Stx2) che sono considerate
le responsabili delle gravi sequele dell’infezione.
Gli isolati virulenti di E. coli O157: H7 possono
esprimere solo Stx1, solo Stx2, o entrambe le tos-
sine. Stx2 è la più tossica ed è più spesso associata
con la SEU, in quanto in grado di distruggere le
cellule endoteliali del glomerulo renale. I geni per
molti di questi fattori si trovano su una isola di
patogenicità conosciuta come il locus di cancel-
lazione degli enterociti, o il locus LEE (simile a
quello posseduto dai ceppi EPEC).
La terapia sia nell’adulto che nel bambino
è basata sulla somministrazione di fluidi e
sulla correzione delle alterazioni elettrolitiche;
il decorso della SEU può essere assai rapido e
pertanto è molto importante intervenire rapida-
mente. Durante la fase di insufficienza renale è
infatti indispensabile il ricovero presso un cen-
tro specializzato in nefrologia che possa garan-
Intimina
TIR
Tossine
shiga-like
Actina
Figura 12.4
E. coli EHEC, modello adesivo.
Capitolo 12 Enterobatteri
tire la dialisi e la plasmaferesi. L’uso di antibio-
tici è molto discusso. La potenziale gravità di
questa malattia richiede interventi tempestivi da
parte delle autorità sanitarie locali per l’identifi-
cazione della fonte di infezione e per applicare
le misure preventive. Bisogna istruire i membri
della famiglia di soggetti con l’infezione in corso,
sulla necessità di lavaggi frequenti delle mani, ed
informarli sulle misure che possono prevenire la
contaminazione di cibi e bevande. Le misure
che possono ridurre l’incidenza della malattia
sono: cottura della carne a temperature elevate,
cottura o lavaggio di frutta e verdura, pastoriz-
zazione del latte e dei suoi derivati, clorazione
e purificazione delle acque pubbliche. Bisogna
poi assicurare un’igiene adeguata negli asili e,
all’interno dei macelli, organizzare le varie ope-
razioni di preparazione della carne in modo tale
da ridurre al minimo la contaminazione.
Esami di laboratorio
Metodi colturali. La diagnosi eziologica
tradizionale si basa sull’isolamento del germe
da materiale fecale e sull’identificazione delle
colonie sospette con antisieri specifici. Per l’iso-
lamento i terreni di prima scelta comprendono
un terreno selettivo specifico per E. coli EHEC
(MacConkey al sorbitolo). L’incubazione si ese-
gue a 35°C-37°C per 18-24h.
Sono disponibili test di biologia moleco-
lare per la determinazione specifica di batteri
EHEC.
E. coli enteroinvasivi (EIEC): sono ceppi
patogeni di E. coli che possiedono alcune delle
caratteristiche biochimiche di E. coli e la capacità
di causare dissenteria utilizzando lo stesso mec-
canismo invasivo utilizzato da Shigella. I ceppi
EIEC e Shigella contengono un plasmide di viru-
lenza che codifica determinanti per l’invasione
delle cellule epiteliali e per la diffusione da cellula
a cellula. La distruzione delle cellule epiteliali e
l’infiltrazione infiammatoria possono causare
l’ulcerazione del colon. I ceppi EIEC possono
essere distinti da altri ceppi di E. coli testando la
loro capacità invasiva o tramite l’identificazione
di proteine o geni associati all’invasione batterica.
145
Malattie extraintestinali
Infezioni del tratto urinario. Le infezioni
delle vie urinarie (IVU) rappresentano la patolo-
gia infettiva con maggiore incidenza nella popo-
lazione ospedaliera e comunitaria. Oltre il 90% di
tutte le infezioni delle vie urinarie sono causate
da ceppi uropatogeni di E. coli (UPEC) che si
moltiplicano in una o più strutture del tratto uri-
nario con conseguente invasione dei tessuti. Que-
sta condizione può condurre alla comparsa di una
grande varietà di sindromi cliniche. Queste inclu-
dono cistiti (vescica), uretriti (uretra), epididimiti
(epididimi), prostatiti (ghiandola prostatica) e
pielonefriti acute e croniche (rene e pelvi renale).
L’infezione può diffondere ai tessuti limitrofi
(ad esempio ascesso perinefritico) o al torrente
circolatorio. I sintomi tipici dell’infezione delle
basse vie urinarie comprendono: un forte stimolo
a svuotare la vescica, disuria (dolore e difficoltà
alla minzione), assenza di febbre, brividi o mal di
schiena, mentre le infezioni delle alte vie urinarie
di solito si presentano con sintomi di pielonefrite,
dolore al fianco, febbre o altri segni causati dalla
risposta infiammatoria sistemica.
I principali fattori di virulenza relativi a que-
sti ceppi comprendono: alcuni antigeni somatici,
gli antigeni capsulari K1 e K2, la capacità di
aderire alle cellule uroepiteliali tramite fimbrie
(tipo P, S e fimbrie di tipo I) o adesine (Afa) e
la produzione di tossine: α-emolisina (HLY) e
fattore citotossico necrotizzante (CNF).
Il gold standard per la diagnosi di infezione
di una delle vie urinarie è la rilevazione del pato-
geno in presenza dei sintomi clinici. L’agente
patogeno viene isolato e identificato tramite
l’esame colturale delle urine (getto intermedio).
Ciò consente anche una stima della carica micro-
bica totale e l’esecuzione dell’antibiogramma.
Meningite neonatale (ceppi E. coli K1). Il
28,5% dei casi di meningite neonatale sono cau-
sate dal ceppo K1 (antigene capsulare) di E. coli.
Questo ceppo è anche comunemente osservato
nella sepsi neonatale, con un tasso di mortalità
dell’8%; la maggior parte dei sopravvissuti mani-
festa successive anomalie neurologiche o dello
sviluppo. Un basso peso alla nascita e la positi-
146
vità colturale del liquido cerebrospinale (CSF)
può presagire un esito sfavorevole. Negli adulti,
la meningite da E. coli è rara ma può verificarsi a
seguito di traumi o procedure neurochirurgiche.
Diversi determinanti microbici, come la capsula
K1, la proteina di membrana esterna OmpA e
il fattore citotossico necrotizzante (CNF) sem-
brano essere importanti nel contribuire alla
invasione della barriera emato-encefalica.
Terapia
Gli antibiotici possono ridurre la durata dei
sintomi delle malattie intestinali. Per le malattie
extraintestinali la scelta del mezzo terapeutico
dovrebbe essere guidata dall’antibiogramma.
GENERE: YERSINIA
Il genere Yersinia include 17 specie, tre delle
quali: Y. pestis, Y. enterocolitica, e Y. pseudotuber-
culosis sono patogene per gli esseri umani. Y.
enterocolitica e Y. pseudotuberculosis sono entero-
patogeni che in genere causano infezioni auto-
limitanti del tratto gastrointestinale. Y. pestis
è l’agente eziologico della peste, un’infezione
acuta spesso fatale che è trasmessa dal morso
delle pulci o da aerosol. Nonostante differenze
riguardo le loro modalità di entrata nell’ospite e
la gravità delle loro malattie, tutte e tre le spe-
cie sono intracellulari facoltativi e mostrano un
comune tropismo per il tessuto linfoide.
Meccanismi di patogenicità
Sono stati identificati diversi fattori di viru-
lenza comuni alle tre specie patogene e inclu-
dono la resistenza al siero, l’espressione genica
coordinata e l’acquisizione del ferro. Inoltre,
tutti e tre i batteri ospitano un plasmide di viru-
lenza (pYV) di circa 70 kb che è essenziale per la
replicazione batterica nei tessuti dell’ospite. Tale
plasmide contiene i geni codificanti un sistema
di secrezione di tipo III (TTSS) e numerosi
fattori di secrezione (Yops e LcrV) che sono
espressi quando le yersinie crescono a 37 °C.
Molti dei fattori Yops sono direttamente secreti
nei fagociti, dove agiscono inibendo la fagoci-
tosi, la produzione di citochine pro infiamma-
BATTERIOLOGIA
torie e innescando l’apoptosi. LcrV è secreta nel
mezzo extracellulare dove inibisce l’attivazione
dei processi infiammatori attraverso un’intera-
zione con i Toll-like2. Due plasmidi, pMT1 e
pPCP1, sono specifici di Y. pestis.
Morfologia: si tratta di corti bacilli (cocco-
bacilli) immobili a 37°C, mobili per flagelli peri-
trichi a 25°C.
Y. pestis è immobile.
Caratteristiche metaboliche: le specie ap-
partenenti al genere Yersinia sono anaerobie
facoltative, ossidasi-negative e fermentano il
glucosio senza o con ridotta produzione di gas.
Y. enterocolitica, e Y.pseudotuberculosis sono ureasi
positive.
Y. PSEUDOTUBERCULOSIS E Y. ENTEROCOLITICA
La yersiniosi è tipicamente una malattia
gastrointestinale, autolimitante, di interesse
mondiale. Tuttavia, nonostante la nota associa-
zione degli agenti causali sia con gastroenterite
che con infezioni extraintestinali, rimane una
malattia poco conosciuta. Poiché la yersiniosi è
considerata relativamente rara e Y. pseudotuber-
culosis e Y. enterocolitica sono ubiquitarie, cibo e
acqua non sono regolarmente controllati per tali
batteri patogeni. Tuttavia, la capacità delle yer-
siniae di persistere, in uno stato non coltivabile
ma vitale, in campioni naturali e di crescere e
prosperare a temperature di refrigerazione (~ 4
°C) suggerisce che il loro contributo alla malattia
potrebbe essere sottovalutato. Sebbene Y. pseu-
dotuberculosis e Y. enterocolitica si sono evolute in
modo indipendente per un lungo periodo, hanno
in comune una serie di fattori di virulenza corre-
lati. Oltre agli effettori Yops e LcrV e al sistema
di secrezione di tipo III, entrambi esprimono
anche adesine/invasine coinvolte nell’adesione e
nell’ingresso nelle cellule ospiti.
Y. enterocolitica. È il principale agente ezio-
logico della yersiniosi e comprende un gruppo
eterogeneo di organismi caratterizzato da sei
biotipi e 60 sierotipi. È un batterio patogeno
zoonotico gram-negativo, trasmesso per via
oro-fecale. La malattia è stata osservata in tutti
i continenti, ma è più comune nei Paesi europei.
Capitolo 12 Enterobatteri
• Serbatoio: alcune delle difficoltà nel chiarire
il legame tra la yersiniosi e la sua fonte di con-
taminazione sono riconducibili alla eteroge-
neità delle popolazioni di Yersinia all’interno
di una pletora di ambienti, tra cui: il suolo,
l’acqua e una varietà di animali. La yersiniosi
è un’infezione importante delle lepri euro-
pee ed è stata inoltre individuata in castori
canadesi, lepri e topi muschiati. A complicare
ulteriormente il quadro di trasmissione della
malattia, vi è l’evidenza che roditori selva-
tici potrebbero servire da vettori interspecie
tra i serbatoi. Inoltre artropodi vettori come
gli insetti potrebbero svolgere un ruolo nella
trasmissione delle yersinie enteriche tra ani-
mali ed esseri umani. Tuttavia, più rilevante
per l’uomo è la prevalenza delle Yersinia nelle
fonti alimentari di origine animale, in parti-
colare maiali e prodotti di carne di maiale ma
anche il pollo, il latte, il tofu, e l’acqua sono
stati coinvolti in casi di yersiniosi.
• Malattie: negli individui sani immuno-
competenti, i sintomi variano da una lieve
diarrea autolimitante ad una linfoadenite
mesenterica. Tuttavia, in individui immuno-
compromessi può svilupparsi un’artrite
reattiva. L’infezione inizia con l’adesione
dei batteri alle cellule epiteliali del piccolo
intestino ed eventuale attraversamento della
barriera intestinale tramite cellule M. Suc-
cessivamente, le yersinie si replicano nelle
placche di Peyer e possono, a volte, diffon-
dere ai tessuti linfoidi più distanti, come ad
esempio i linfonodi mesenterici. La diffu-
sione dall’ileo distale alla milza e al fegato è
relativamente comune, seguita dalla replica
extracellulare e dalla formazione di microa-
scessi. L’infezione comunemente causa una
gastroenterite acuta, soprattutto nei bambini
e neonati. Tuttavia, una serie di complica-
zioni possono verificarsi anche nei bambini
più grandi e negli adulti, tra cui la sindrome
pseudo appendicolare, aneurismi infettivi e
più raramente la sepsi. Sono state descritte
diverse condizioni croniche tra cui: l’artrite
reattiva, l’eritema nodoso, l’uveite, la glo-
merulo-nefrite e la miocardite. In soggetti
147
immuno-compromessi, il tasso di mortalità
può raggiungere fino al 50%, come risultato
della diffusione sistemica del batterio.
Y. pseudotuberculosis. È un patogeno a tra-
smissione oro-fecale in grado di contaminare
alimenti refrigerati grazie alla sua capacità di
proliferare a temperature fino a 4 °C.
• Serbatoio: si riconoscono vari serbatoi ani-
mali, ad esempio cani, gatti, bovini, cavalli,
conigli, cervi, tacchino, anatre, e molti altri;
così come nell’ambiente, ad esempio suolo,
piante e insetti.
• Malattie: l’infezione è tipicamente associata
con lo sviluppo di un’adenite mesenterica e
occasionalmente con infiammazione dell’i-
leo terminale e del cieco. L’ enterocolite è la
manifestazione tipica dei bambini, mentre
l’ileite terminale e la linfoadenite mesente-
rica (la causa di pseudoappendiciti) sono le
manifestazioni cliniche tipiche negli adulti;
entrambi sono auto-limitante. La sepsi è rara
e si verifica in pazienti con comorbidità pre-
esistenti come il diabete mellito e la cirrosi
epatica. Durante la sepsi, i batteri diffondono
preferenzialmente al fegato, milza, reni, pol-
moni e formano ascessi granulomatosi simili
a quelli tubercolari. Le complicazioni post-
infettive sono rare ma comprendono: artrite
reattiva, eritema nodoso, irite e glomerulo
nefrite. In Europa l’infezione si manifesta
sporadicamente e generalmente sotto forma
di gastroenterite autolimitante. In Russia e in
Giappone i focolai d’infezione con Y. pseudo-
tuberculosis causano gravi sintomi infiamma-
tori sistemici, suggerendo la presenza in que-
sti Paesi di ceppi fortemente virulenti.
Esami di laboratorio
La diagnosi microbiologica si esegue su cam-
pioni di feci. Il terreno di prima scelta è il terreno
selettivo CIN (cefsulodina, Irgasan, novobiocina),
incubato in aerobiosi a 28-30°C per 24-48 h.
Terapia
Non è stato dimostrato che la terapia anti-
biotica modifichi il decorso clinico dell’enterite
148
non complicata, dell’ileite e dell’adenite mesen-
terica. L’antibioticoterapia dovrebbe essere ri-
servata ai pazienti a maggior rischio di infe-
zioni extraintestinali. Le yersinie sono sensibili
al trattamento con streptomicina o tetracicline.
YERSINIA PESTIS
Yersinia pestis è l’agente eziologico della
peste che può presentarsi in tre diverse forme
(bubbonica,polmonare, e setticemica). Nel
corso del 6° secolo d.C., la peste devastò, in un
periodo di 50 anni, il mondo conosciuto cau-
sando 100 milioni di morti. La “morte nera” nel
corso del 14° secolo devastò nuovamente l’Eu-
ropa, in un periodo di 5 anni causò 25 milioni
morti. È stato proposto che Y. pestis sia emersa
da un clone di Y. pseudotuberculosis, acquistando
la capacità di sopravvivere all’interno delle
pulci. Tuttavia, recenti analisi di genomi bat-
terici, estratti dai denti di esseri umani dell’età
del bronzo, suggeriscono che i ceppi virulenti
della peste ebbero origine circa 5000 anni fa
da un ceppo ancestrale di Y. pestis. Questi ceppi
ancestrali non avevano la capacità di causare la
peste bubbonica, ma possedevano i fattori di
virulenza necessari per la peste polmonare e
setticemica.
Y. pestis, nel suo ciclo infettivo (roditore e
ospite umano), non ha una fase intestinale, al
contrario, nella pulce è in grado di colonizzare
l’intestino anteriore formando biofilm. Durante
un pasto di sangue, il biofilm viene rigurgitato
nell’ospite. Se iniettato nel flusso sanguigno, le
cellule batteriche incontrano immediatamente
i fagociti, ciò provoca l’attivazione dei geni
codificanti il sistema di secrezione di tipo III
(TTSS) e il silenziamento delle vie di difesa
dell’ospite. Questo porta alla peste settice-
mica, che è una forma rara ma potenzialmente
letale della malattia. Se iniettato nella parte
extravascolare del derma, le cellule batteriche
arrivano ai linfonodi, dove danno inizio ad
un’infezione acuta, portando alla formazione
di rigonfiamenti dolorosi dei linfonodi, noti
come bubboni (peste bubbonica). Successiva-
mente, l’infezione può rientrare nel flusso san-
guigno permettendo ai batteri di raggiungere i
BATTERIOLOGIA
polmoni, dove si stabilisce la peste polmonare
(Figura 12.5). Se non trattata, la mortalità per
la peste bubbonica è generalmente intorno al
40-60 per cento e si avvicina al 100 per cento
nella peste setticemica e polmonare.
Morfologia: è un cocco-bacillo gram-
negativo, immobile, munito di una capsula pro-
teica. Y. pestis presenta la caratteristica “colora-
zione bipolare” con le estremità intensamente
colorate e i bordi arcuati e una morfologia
somigliante ad una “spilla da balia”.
Serbatoio: il microrganismo è endemico in
molte parti del mondo e si può trovare libero
nell’ambiente. Fungono da serbatoi dell’infe-
zione piccoli mammiferi, soprattutto roditori.
Trasmissione: la yersinia si trasmette da
animale ad animale e da animale all’uomo tra-
mite la puntura di pulci infette. Meno frequen-
temente, i batteri penetrano attraverso lesioni
cutanee mediante contatto diretto con tessuti o
fluidi corporei di un animale infetto. La peste è
inoltre trasmessa tramite l’inalazione di secre-
zioni respiratorie infette espulse tramite tosse,
da uomini o animali affetti da peste polmonare.
Meccanismi di patogenicità
I ceppi di Y. pestis portano tre plasmidi,
ognuno dei quali codifica per importanti fattori
di virulenza: pPCP1 pMT1 e pYV. Il plasmide
pYV codifica per un sistema di secrezione di
tipo III (T3SS), essenziale per la virulenza di
tutte le specie di Yersinia. Due plasmidi, pMT1
e pPCP1 sono esclusivi di Y. pestis permettendo
la trasmissibilità dal vettore e la produzione di
una capsula. Inoltre, le catene laterali del lipide
A, esa-acilato a 26°C, diviene tetra-acilato
a 37°C, ciò attenua in modo significativo il
rilevamento da parte dei recettori Toll-like 4
(TLR4).
Malattie
Peste bubbonica: insorge violentemente
dopo un periodo di incubazione che varia da
2 a 12 giorni.
Si presenta con febbre alta, cefalea, grave
debolezza, nausea, fotosensibilità, dolore alle
estremità, vomito e delirio. Si formano pustole
Capitolo 12 Enterobatteri 149

nelle zone punte dalla pulce infetta; i linfo- Esami di laboratorio

nodi delle zone colpite (generalmente la zona
inguinale e quella ascellare) si infiammano,
gonfiandosi fino a formare uno o più bubboni.
Nei casi gravi, l’infezione si propaga nell’orga-
nismo provocando insufficienza cardiocircola-
toria, complicazioni renali o emorragie interne,
sintomi che possono facilmente portare alla
morte.
Peste polmonare: forma decisamente più
grave rispetto alla precedente. Caratterizzante
è l’insorgenza di gravi disturbi neurologici. Se
non viene curata in tempo, porta quasi sicura-
mente alla morte per edema polmonare acuto.
Prevenzione
La prevenzione si basa principalmente sul
controllo dei roditori nelle aree urbane e rurali;
dove questo non fosse possibile, è consigliata la
stretta sorveglianza dei casi infetti e l’utilizzo
di insetticidi contro le pulci dei roditori.
La diagnosi microbiologica si attua attra-
verso: a) l’isolamento colturale del microrga-
nismo nell’aspirato del bubbone, nel sangue,
nell’espettorato, etc; Y. pestis è in grado di cre-
scere nei sistemi per emocolture disponibili
commercialmente e sui terreni standard di
laboratorio, incluso l’agar selettivo CIN. La
temperatura ottimale di crescita è di 28 – 30°C
ma si sviluppa fino alla temperatura di 35°C. il
microrganismo è solitamente a lenta crescita.
Le colonie raggiungono il massimo del loro
sviluppo su agar sangue dopo 2 – 3 giorni di
incubazione; b) l’esame microscopico diretto
del materiale patologico; c) attraverso la prova
biologica che si pratica inoculando il materiale
sospetto in cavie, ratti o topini.
Terapia
Tetracicline, cloramfenicolo o sulfamidici.

SEDE
Morso SANGUE EXTRAVASCOLARE
pulce Morso
infetta pulce
infetta

LINFONODI
SANGUE

PESTE
SETTICEMICA PESTE
BUBBONICA

PESTE
POLMONARE

Figura 12.5
Durante il pasto di sangue, la pulce rigurgita il biofilm di Yersinia pestis nell’ospite. Le yersinie, se immesse nel flusso sanguigno,
causano la peste setticemica, mentre se iniettate nella parte extravascolare del derma, raggiungono i linfonodi dove si instaura
un’infezione acuta che porta alla formazione di bubboni (gonfiori dolorosi a livello dei linfonodi) (peste bubbonica). Da lì, i batteri
rientrano nel flusso sanguigno ed invadono i polmoni (peste polmonare).
 Vibrio Campylobacter Helicobacter
13.1 FAMIGLIA: VIBRIONACEAE
GENERE: VIBRIO
Appartiene a questa famiglia un gruppo
di microorganismi saprofiti e patogeni che si
ritrovano sugli strati superficiali del suolo o che
vivono liberamente nell’acqua, alcuni si possono
trovare solo in acque contaminate da materiale
fecale infetto. Sono bacilli gram-negativi a forma
di bastoncino curvo (Figura 13.1), mobili per la
presenza di un flagello polare, asporigeni e non
capsulati. Aerobi-anaerobi facoltativi, a differenza
delle Enterobacteriaceae, sono ossidasi positivi.
I vibrioni patogeni includono
• Vibrio cholerae è l’agente eziologico del colera.
• Vibrio parahaemolitycus è una causa comune
di gastroenteriti provocate dall’ingestione di
molluschi contaminati.
• Vibrio vulnificus è causa di infezioni di ferite
cutanee, in individui immuno-compromessi
è responsabile di severe setticemie.
Figura 13.1
Vibrio spp.
13
VIBRIO CHOLERAE
Comprende una notevole varietà di siero-
gruppi definiti in base alle caratteristiche antige-
niche dell’antigene “O”. Appartengono al siero-
gruppo O1 di V. cholerae i biotipi “classico” ed “El
Tor” (con i sierotipi Ogawa, Inaba e Hikojima).
Il sierogruppo O139 identificato in India nel
1992, chiamato anche V. cholerae Bengala, pos-
siede caratteristiche di patogenicità sovrapponi-
bili al sierogruppo O1. I sierogruppi O1 e O139
sono associati a manifestazioni epidemiche, i
sierogruppi da O2 a O138 sono associati a casi
sporadici di diarrea.
Caratteristiche metaboliche: V. cholerae
cresce bene a 18-37°C, pH 7-9, in terreni sem-
plici, come l’acqua peptonata o in terreni selet-
tivi contenenti sali biliari.
Serbatoio: l’uomo infetto.
Trasmissione: V. cholerae è ritenuto un germe
con spiccato tropismo intestinale umano e per-
tanto è presente nell’ambiente solo a seguito di
contaminazione con materiale fecale di persone
malate o portatori sani o convalescenti. L’infe-
zione si trasmette all’uomo tramite l’ingestione di
acqua e alimenti contaminati. V. cholerae può man-
tenere la sua infettività per almeno 5 ore dopo il
passaggio dal paziente all’ambiente acquatico. In
particolare, le forme endemiche, si presentano in
territori con un naturale serbatoio acquatico di
ceppi tossigenici e non, dove i batteri possono
persistere in uno stato libero o in associazione con
il fitoplancton o detriti biotici o abiotici.
Malattie
Colera. Il colera si presenta soprattutto nei
mesi estivi. L’infezione da V. cholerae produce
152
uno spettro clinico che va dalla colonizzazione
asintomatica a forme gravi di malattia. A seguito
dell’ ingestione di cibo o acqua contaminati, V.
cholerae colonizza l’intestino tenue e general-
mente, dopo 12-72 ore, inizia la sintomatologia
clinica. Il colera si presenta spesso con crampi
allo stomaco e vomito seguiti da diarrea che
può progredire con perdite di liquido fino a 1
litro l’ora. Queste perdite producono una grave
deplezione del volume dei fluidi e acidosi meta-
bolica che può portare al collasso circolatorio
e alla morte. Le feci, tipicamente ad “acqua di
riso” possono contenere da 1010 a 1012 vibrioni
per litro.
I pazienti sintomatici possono diffondere
i vibrioni prima dell’insorgenza della malat-
tia e continuare per 1 o 2 settimane. I pazienti
asintomatici tipicamente diffondono i vibrioni
nelle loro feci per 1 solo giorno, con un conte-
nuto minore di organismi nelle feci. Pertanto, la
distribuzione dei pazienti sintomatici influenza
la quantità di V. cholerae disseminato e quindi la
successiva trasmissione.
Il numero dei casi sintomatici varia per età
e in base alla natura endemica della malattia. In
un ambiente endemico, come quello del fiume
Gange, i bambini sono quelli che manifestano
le formi più gravi della malattia. Al contrario,
nelle forme epidemiche di trasmissione, quando
V. cholerae è introdotto in un popolazione immu-
nologicamente naïve, tutte le età sembrano
essere ugualmente sensibili alla infezione sinto-
matica. Fattori genetici e nutrizionali possono
influenzare la suscettibilità al colera.
Principali meccanismi di patogenicità
Colonizzazione dell’intestino tenue. I vi-
brioni del colera devono la loro patogenicità
alla capacità di attraversare lo strato mucoso
dell’epitelio intestinale, di aderire alle cellule,
senza penetrare, ed alla abilità di eludere i
meccanismi di difesa dell’immunità innata. I
principali fattori di virulenza sono la tossina
colerica e i pili associati alla tossina (TCP),
quest’ultimi agiscono come fattori adesivi tra le
singole cellule batteriche, favorendo in questo
modo la loro persistenza nel piccolo intestino.
BATTERIOLOGIA
Produzione di tossine. La più importante
è la tossina colerica. Si tratta di una proteina
costituita da due componenti principali, la
subunità B o di legame (binding), la subunità
A o attiva (active). Tramite le subunità B la
tossina si lega al ganglioside GM1 ed entra
negli enterociti. Grazie alle subunità B, poi,
la subunità A viene rilasciata nel citoplasma.
La tossina agisce staccando la nicotinamide
dal NAD e trasferendo la rimanente molecola
sulla proteina GS che attiva positivamente
l’adenilato-ciclasi, ne risulta un aumento della
concentrazione intracellulare di cAMP anche
di 100 volte, che causa la secrezione di enormi
quantità di fluidi nel lume intestinale e quindi
diarrea. Questa può causare morte per disidra-
tazione
Esami di laboratorio
Metodi colturali. Il microrganismo può
essere isolato, tramite esame colturale, nel mate-
riale fecale e nel vomito. I terreni di isolameto
primario comprendono: l’agar sangue e l’agar
selettivo tiosolfato citrato sali biliari e saccaro-
sio (TCBS ) incubati in aerobiosi a 35-37°C per
18-24 h.
Metodi sierologici. I test sierologici sono di
poca utilità in quanto gli anticorpi compaiono
verso il 7 giorno di malattia, quando l’infezione
o si è risolta spontaneamente o ha avuto un esito
infausto.
Terapia
Di per sé, il colera è una malattia autolimi-
tante. Il problema è il grave stato di disidrata-
zione che essa può causare e che determina la
morte nel 30-50% delle persone che non ven-
gono trattate. L’uso degli antibiotici ha dimo-
strato di ridurre la durata della malattia e la
necessità di reidratazione. Alcuni degli antibio-
tici più usati sono la tetracicline, la ciprofloxa-
cina e la norfloxacina.
Vaccini
Il cardine della prevenzione del colera risiede
nella potabilizzazione delle acque e nel miglio-
Capitolo 13 Vibrio Campylobacter - Helicobacter
ramento dei servizi igienici e sanitari nelle zone
di endemia. Sono attualmente disponibili vac-
cini orali contro il colera di dimostrata sicurezza
ed efficacia. Alcuni Paesi li hanno già utilizzati
per immunizzare le popolazioni considerate ad
alto rischio di epidemie di colera.
13.2 FAMIGLIA: CAMPYLOBACTERACEAE
GENERE: CAMPYLOBACTER
Specie: nel genere risultano comprese 16
specie, quelle che più frequentemente causano
malattie umane sono C. jejuni sottospecie jejuni
e C. coli.
Morfologia: sono bacilli gram-negativi,
con morfologia a “virgola” o a “S” non sporigeni
(Figura 13.2). La maggior parte delle specie è
mobile per mezzo di un flagello posto in una o
entrambe le estremità della cellula.
Caratteristiche metaboliche: sono relativa-
mente esigenti e la loro crescita è favorita dalla
presenza nei terreni di coltura di sangue o siero.
Ossidasi positivi, generalmente non crescono in
atmosfera aerobia o anaerobia, sono microaero-
fili, non fermentano o ossidano gli zuccheri.
Serbatoio: intestino degli animali da alleva-
mento e da compagnia.
Figura 13.2
Campylobacter jejuni.
153
Trasmissione: C. jejuni è un ospite umano
accidentale che dispone di serbatoi come l’ac-
qua e vari animali. Nel mondo industrializzato,
in cui l’infezione dell’ acqua è meno probabile,
la trasmissione dell’infezione all’uomo avviene
tramite prodotti alimentari crudi o poco cotti, o
tramite contatto diretto con animali infetti.
Malattie
I campilobatteri causano una gastroenterite
di tipo acuto e con gravità variabile. I sintomi
sono diarrea, dolori addominali, malessere,
febbre, nausea, vomito, mal di testa, dolori
muscolari. La diarrea può essere acquosa o può
contenere sangue insieme a muco e leucociti.
Il periodo di incubazione che precede lo svi-
luppo della diarrea acuta è 2-5 giorni e, anche
se la malattia in genere si risolve in una set-
timana, i sintomi possono persistere fino a 2
settimane. Studi epidemiologici di infezione da
campilobatteri indicano che ci sono due mani-
festazioni della malattia, che dipendono dallo
status socio-economico. Nei Paesi industrializ-
zati si manifesta come diarrea muco-sanguino-
lenta di solito auto-limitante. Nei Paesi poveri
predomina la diarrea acquosa e l’infezione è
più frequente tra i bambini. I campilobatteri
sono anche coinvolti nella genesi di malattie
autoimmuni post-infettive (artrite o sindrome
di Reiter, malattia neurologica o sindrome di
Guillain-Barré).
Principali meccanismi di patogenicità
C. jejuni mostra un’ampia variabilità gene-
tica, dovuta a meccanismi intra-genomici non-
ché di scambio genetico tra i ceppi, coinvolta
nella biosintesi o nella modifica di carboidrati
presenti in strutture superficiali, come la cap-
sula, il lipooligosaccaride (LOS) e le flagel-
line. Coerente con il suo ruolo nell’evasione
immunitaria, il LOS di C. jejuni è altamente
variabile. Varie strutture del LOS di C. jejuni
assomigliano ai gangliosidi umani neuronali.
Questo mimetismo molecolare si pensa sia la
154 BATTERIOLOGIA

causa di malattie autoimmuni, tra cui la sin-

drome di Guillain-Barré (GBS). L’ampia
13.3 FAMIGLIA: HELICOBACTERACEAE
variazione nei polisaccaridi capsulari ha proba-
bilmente un ruolo chiave nella evasione della
GENERE: HELICOBACTER
risposta immunitaria dell’ospite. La presenza HELICOBACTER PYLORI
dei flagelli è un importante determinante di
Helicobacter pylori fu Isolato da Marshall
virulenza. La motilità permette ai batteri di
e Warren nel 1982 quale colonizzatore stabile
entrare e attraversare lo strato di muco che
della mucosa gastro-duodenale in soggetti con
copre l’epitelio e svolge un ruolo attivo nel pro-
gastrite. Oltre il 50% della popolazione mon-
cesso di invasione delle cellule epiteliali. Inoltre,
diale e circa il 30% degli abitanti delle nazioni
alterazioni importanti nella struttura primaria
industrializzate ne sono infetti.
della flagellina, consentono al batterio di sfug-
gire al riconoscimento immunitario. C. jejuni Morfologia: bacillo gram-negativo, ricurvo,
superato lo strato di muco interagisce con le spiraliforme o coccoide (Figura 13.3). Mobile
cellule epiteliali intestinali causando la produ- per flagelli unipolari. Ureasi, ossidasi, catalasi
zione di interleuchina IL-8. IL-8, causando positivo.
il reclutamento di cellule dendritiche (CD), Caratteristiche metaboliche: microaerofilo,
macrofagi e neutrofili, innesca una massiccia esigente, cresce in 3-7 giorni.
risposta pro-infiammatoria. Campylobacter pro-
duce due tossine: 1) Cytolethal Distending Serbatoio: Il batterio vive annidato negli
Toxin (CDT) causa arresto del ciclo cellulare, strati profondi della mucosa gastrica. Oggi si
pensa che l’uomo sia il serbatoio naturale del
stimola la produzione di IL-8, agisce su una
batterio.
varietà di cellule eucariotiche incluse le cellulte
T; 2) una tossina-simile a quella colerica. Trasmissione: si trasmette di solito nella
prima infanzia per via oro-orale (saliva) o oro-
fecale (feci).
Esami di laboratorio
Metodi colturali. La diagnosi si basa sull’i-
solamento del microrganismo da materiale
fecale. Per l’isolamento i terreni di prima scelta
sono l’agar sangue, incubato in microaerofilia o
in anaerobiosi a 42°C per almeno 48h e un agar
selettivo specifico, incubato in microaerofilia a
42°C per 40-48h. Le emocolture possono essere
incubate a 37°C per probabile assenza di flora
competitiva in questi campioni.

Terapia
Nel trattamento della campilobatteriosi è
fondamentale la reidratazione dei pazienti. Il
trattamento con antibiotici non è solitamente
indicato per le enteriti di moderata gravità. La
terapia antibiotica (eritromicina, ciprofloxacina)
è indicata soltanto quando siano presenti febbre
elevata, diarrea ematica e sintomi che durino da Figura 13.3
più di una settimana. Helicobacter pylori.
Capitolo 13 Vibrio Campylobacter - Helicobacter
Malattie
La prima sede di colonizzazione batte-
rica è quella antrale dove il batterio riesce ad
adattarsi meglio perché è la sede gastrica che
presenta la minore acidità rispetto a quella del
corpo e del fondo.
La colonizzazione dello stomaco da parte
H. pylori provoca, in circa il 10% dei coloniz-
zati, una gastrite cronica che durante i decenni
che seguono l’infezione iniziale, può rimanere
silenziosa o evolvere in patologie più gravi,
quali: ulcera gastrica, ulcera duodenale e
gastrite atrofica, quest’ultima rappresenta un
fattore predisponente allo sviluppo di adeno-
carcinoma gastrico. In una bassa percentuale
di casi, l’infezione può determinare lo sviluppo
di un linfoma del tessuto linfoide associato
alla mucosa gastrica (MALT). In particolare,
le ulcere duodenali insorgono su uno sfondo
di gastrite antrale indotta da H. pylori, il che
provoca alti livelli di gastrinemia e di acido dal
corpus gastrico sano. Nel duodeno si sviluppa
metaplasia gastrica, presumibilmente in rispo-
sta al carico di acido, e a differenza della nor-
male mucosa duodenale, può essere colonizzata
da H. pylori, con conseguente infiammazione e
ulcerazione. Al contrario, le ulcere gastriche
sono associate ad una pan gastrite (colonizza-
zione del fondo e antro) indotta da H. pylori,
con livelli di acido normale o ridotto, le ulcere
di solito sorgono a livello della giunzione della
mucosa antrale e del corpo, in una zona di
intensa infiammazione.
Le ulcere duodenali comunemente si veri-
ficano in età media, mentre le ulcere gastriche
in genere riguardano gli anziani. Entrambe
le ulcere gastriche e duodenali sono malattie
“moderne”. L’adenocarcinoma gastrico nasce
nel contesto di una pangastrite del corpus e
potrebbe essere la fase finale della progressione
da gastrite semplice ad atrofia gastrica, meta-
plasia, displasia e carcinoma.
Principali meccanismi di patogenicità
La motilità, il ridotto fabbisogno di ossi-
geno, le molecole di adesione specifiche per
alcune cellule gastriche e la produzione di
155
ureasi sono importanti caratteristiche di adat-
tamento che permettono la sopravvivenza del
batterio nell’ambiente acido dello stomaco. La
morfologia a spirale e la motilità flagellare assi-
stono il batterio nella penetrazione dello strato
di muco viscoso, dove le condizioni di pH più
neutro consentono la sua crescita. L’adesione
è un prerequisito sia per la colonizzazione di
H. pylori che per l’induzione della malattia, e
alcuni ceppi aderiscono meglio degli altri alle
cellule epiteliali. Il repertorio funzionale di
adesine sembra essere stato guidato dall’evo-
luzione umana. L’adesina cellulare più stret-
tamente e consistentemente associata con la
malattia è BabA. Questa riconosce epitopi del
gruppo sanguigno di Lewis sulle cellule epite-
liali e si trova spesso in ceppi di H. pylori asso-
ciati al tumore gastrico.
L’ureasi batterica, convertendo l’urea in
ammonio e bicarbonato, neutralizza l’acido
ga-strico permettendo al batterio di resistere
in questo ambiente ostile. Alcuni lipopolisac-
caridi mimano la struttura degli antigeni di
Lewis dei gruppi sanguigni. Questo mimeti-
smo molecolare aiuta la persistenza di H. pylori
nella mucosa gastrica.
Alcuni ceppi di H. pylori (soprattutto
quelli asiatici) posseggono una isola di pato-
genicità detta “Cag-PAI” che contiene 27-31
geni putativi (a seconda del ceppo.) Tra questi,
almeno 18 geni codificano proteine che ser-
vono come blocchi di costruzione di un sistema
di secrezione di tipo IV, una struttura batterica
che è in grado di liberare fattori batterici all’in-
terno delle cellule epiteliali dello stomaco. Tra
questi fattori la citotossina associata all’anti-
gene (CagA) è probabilmente il più importante
fattore di virulenza di H. pylori. CagA iniettata
nella cellula ospite, agisce come il “Cavallo di
Troia” permettendo al batterio di assumere il
controllo della cellula ospite. CagA-media
segnali anomali che causano: crescita cellulare
con compromissione del contatto cellula-cel-
lula, elevata motilità cellulare, aumento della
proliferazione cellulare e successiva apoptosi.
Ceppi di H. pylori cagA positivi sono stati
associata con un maggiore grado di infiamma-
zione della mucosa gastrica, nonché di gravi
156
VacA
Produzione di ureasi neu-
tralizzazione pH acido
Apoptosi
Infiammazione
della mucosa
gastriti atrofiche e si pensano svolgere un
importante ruolo nello sviluppo del carcinoma
gastrico.
Tutti i ceppi di H. pylori posseggono il
gene vacA, e quasi tutti producono una pro-
teina VacA, una esotossina composto da due
subunità, p33 e p55, specificatamente adattata
allo stomaco, essendo attivata dall’ acido. Solo
il 40% dei ceppi, tuttavia, possiede la forma più
attiva.
VacA in vivo permette al batterio di acqui-
sire nutrienti danneggiando la barriera epite-
liale. VacA, in vitro, inibisce la funzione delle
cellule parietali e la perdita di cellule parietali
è il segno di atrofia gastrica, provoca la for-
mazione di pori nelle membrane delle cellule
epiteliali, che spiega molti dei suoi effetti, com-
presi la vacuolizzazione, inibisce la prolifera-
zione delle cellule T (Figura 13.4).
BATTERIOLOGIA
Figura 13.4
SOTTOMUCOSA Modello di colonizzazione di
H. pylori.
Esami di laboratorio
Metodi colturali. L’isolamento del micror-
ganismo è condotto su materiale bioptico. L’in-
cubazione in terreni specifici a 37°C in microae-
rofilia deve essere protratta fino a 6 giorni.
Metodi non colturali. Sono, inoltre dispo-
nibili: il test dell’ureasi eseguibile su biopsia
gastrica per la ricerca dell’ureasi batterica; l’u-
rea breath test o test del respiro per la ricerca
di CO2 marcata nel respiro del paziente, dopo
ingestione di urea marcata con 13C 14C; la ricerca
dell’antigene fecale, metodo sensibile, specifico,
poco costoso ed eseguibile su materiale fecale.
Terapia
La terapia per l’eradicazione del batterio
comprende inibitori di pompa protonica (IPP)
per ridurre l’acidità, e l’uso di antibiotici (tetra-
ciclina, metrodinazolo).
 Neisserie
14.1 FAMIGLIA: NEISSERIACEAE
GENERE: NEISSERIA
Il genere Neisseria comprende numerose
specie non patogene, commensali delle prime
vie respiratorie.
Morfologia: Sono diplococchi gram-nega-
tivi, non sporigeni (Figura 14.1), immobili,
spes-so capsulati.
Caratteristiche metaboliche: Sono batteri
aerobi-anaerobi facoltativi, ossidasi positivi. Le
specie patogene devono essere coltivate in ter-
reni arricchiti con siero o sangue.
Specie patogene: Neisseria meningitidis
(meningococco) e Neisseria gonorrhoeae (gono-
cocco) sono, rispettivamente, gli agenti eziolo-
gici della meningite epidemica e della gonorrea,
che specificamente infettano l’uomo; entrambi i
patogeni preferiscono colonizzare distinte nicchie
della mucosa umana causando differenti malattie.
Un’importante caratteristica distintiva tra le due
specie è che quasi tutti i ceppi di N. meningitidis,
clinicamente importanti, sono capsulati mentre
i ceppi di N. gonorrhoeae non possiedono i geni
per la biosintesi della capsula. N. meningitidis è
un colonizzatore, spesso asintomatico, del tratto
respiratorio superiore dell’uomo, e la maggior
parte degli adulti sono resistenti all’infezione.
Tuttavia, in individui suscettibili, N. meningitidis
può causare gravi infezioni del sangue e del cer-
vello che di solito si manifestano come meningite
e setticemia. N. gonorrhoeae è un patogeno a tra-
smissione sessuale che principalmente infetta il
tratto urogenitale, provocando una locale, intesa
infiammazione e una serie di manifestazioni cli-
14
Figura 14.1
Neisseriae meningitidis.
niche. Una proprietà caratteristica di entrambi i
patogeni è la capacità di modulare, con notevole
velocità, i motivi antigenici superficiali ed evadere,
in questo modo, i meccanismi immunitari umani.
L’ampia variazione degli antigeni di superficie
pone anche un problema sostanziale per lo svi-
luppo di vaccini efficaci contro i diversi sierotipi
di N. meningitidis e contro N. gonorrhoeae. Anche
se vaccini multicomponenti sono in fase di svi-
luppo, quelli disponibili non coprono tutti i sie-
rotipi virulenti.
NEISSERIA MENINGITIDIS
N. meningitidis causa la meningite cere-
brospinale epidemica. Il batterio si localizza a
livello naso-faringeo. La percentuale di porta-
tori asintomatici varia dal 2 al 30% circa, e non
è correlata a un aumentato rischio di meningite
o altre malattie gravi. Infatti, lo stato di porta-
tore induce la comparsa di anticorpi protettivi,
mentre la malattia sembra insorgere in individui
che hanno acquisito da poco il germe. Le infe-
158
zioni meningococciche possono manifestarsi in
forma sporadica di meningite, oppure in forma
di focolai epidemici, favoriti, questi ultimi, dai
contatti stretti nelle collettività chiuse. La malat-
tia meningococcica è un problema mondiale ed
è endemica in molti paesi, con prevalenza in
due fasce di età: bambini sotto 1 anno e giovani
adulti tra i 15-19 anni. In Italia, ogni anno, sono
segnalati circa 200 casi di meningite da menin-
gococco, con picchi in inverno e primavera.
Trasmissione: tramite goccioline respirato-
rie provenienti da un portatore o da un paziente
nelle prime fasi della malattia.
Serbatoio: l’uomo è l’unico ospite naturale.
Malattie
Meningite e sepsi. La malattia meningo-
coccica ha generalmente un esordio rapido, un
decorso in alcuni casi fulminante, con un tasso
di letalità che varia dal 5 al 15%. Determina
sequele permanenti in circa un quinto di chi
sopravvive. Si manifesta più comunemente sotto
forma di meningite, ma anche come setticemia
oppure con la presenza di entrambe. La menin-
gite cerebrospinale è una infiammazione puru-
lenta delle meningi con lesioni infiammatorie
dell’encefalo e del midollo spinale. La malattia
si manifesta da 2 a 10 giorni dopo l’infezione. I
sintomi più tipici includono: irrigidimento della
parte posteriore del collo (rigidità nucale), febbre
alta, mal di testa, vomito o nausea, alterazione
del livello di coscienza, convulsioni. L’endotos-
sina meningococcica gioca un ruolo importante
negli eventi infiammatori della meningite. In
seguito alla disseminazione del batterio nel san-
gue si può avere una sepsi meningococcica con o
senza infezione meningea.
La setticemia è caratterizzata da improvvisi
attacchi di febbre, brividi, dolori articolari, spesso
accompagnati da un’eruzione cutanea. Nella sua
forma più pericolosa, può portare in poche ore a
shock, al coma o addirittura al decesso.
Principali meccanismi di patogenicità
Una volta acquisita, N. meningitidis stabili-
sce un contatto intimo con le cellule dell’epitelio
BATTERIOLOGIA
non-ciliato della mucosa del tratto respiratorio
superiore. Qui il batterio può penetrare nelle
cellule, per un breve periodo, prima di migrare di
nuovo alla superficie apicale, per la trasmissione
a un nuovo ospite.
Le strutture batteriche, strategiche nell’in-
terazione con l’ospite sono: i pili di tipo IV e
le adesine Opa e Opc, che mediano l’adesione
e l’invasione delle cellule epiteliali; le capsule
polisaccaridiche e/o il lipooligosaccaride
(LOS), che proteggono le superfici batteriche
dalla risposta immunitaria dell’ospite. Durante
la trasmissione tra gli ospiti, la capsula protegge
N. meningitidis dall’essiccazione, ma allo stesso
tempo, maschera molte adesine di membrana
rendendole funzionalmente inattive. Quindi,
nella fase iniziale dell’interazione batterio-cel-
lula, la presenza dei pili di tipo IV è determi-
nante per la colonizzazione della mucosa. Nel
tratto respiratorio, i meningococchi possono
perdere la capsula (molti dei ceppi isolati dalla
rinofaringe non sono capsulati), mentre i ceppi
isolati da pazienti con infezione disseminata, lo
sono. La perdita della capsula, può contribuire
allo stabilirsi dello stato di portatore nasofa-
ringeo a lungo termine. I portatori asintoma-
tici sono frequenti nella popolazione umana,
in questi, i meningococchi che attraversano la
barriera epiteliale, sono eliminati. Al contrario,
nella fase invasiva dell’infezione i batteri inva-
dono le cellule epiteliali e sono trasportati per
transcitosi, all’interno dei vacuoli fagosomali,
nei tessuti sub epiteliali. Oltre che per transci-
tosi, N. meningitidis può attraversare l’epitelio
direttamente, in seguito al suo danneggiamento
o attraverso i fagociti, con una modalità detta
‘cavallo di Troia’; neutrofili e macrofagi sem-
brano fornire al batterio una nicchia intracellu-
lare. In soggetti suscettibili, una volta raggiunto
il circolo sanguigno, N. meningitidis può soprav-
vivere, moltiplicarsi rapidamente e diffondere
in tutto il corpo e al cervello. La capsula pro-
tegge il batterio dall’azione del complemento
e degli anticorpi e promuove il mantenimento
dell’infezione. Sono stati identificati 13 siero-
tipi capsulari. I tipi A, B, C, W135, Y, sono la
causa più frequente di meningite nel mondo.
Capitolo 14 Neisserie
Variazioni antigeniche delle maggiori
strutture di superficie (LOS, pili, proteine Opa,
capsula ecc.) impediscono il loro riconosci-
mento da parte dei fagociti professionali. La
produzione, in eccesso, di membrana esterna,
che è rilasciata come vescicole, allontana dalla
superficie batterica anticorpi e fattori del com-
plemento. L’espressione di proteine, che legano
fattori regolatori dell’attivazione del comple-
mento (incluso il fattore H), partecipano a ini-
bire i meccanismi microbicidi dell’ospite.
Esami di laboratorio
Metodi colturali. I campioni su cui si ese-
gue l’isolamento del microrganismo sono il
sangue e il liquor. Il tampone faringeo è utiliz-
zato per lo screening dei portatori. Sono inoltre
utilizzati test per la ricerca di antigeni capsulari
direttamente nei campioni. Per l’isolamento di
N. meningitidis i terreni raccomandati sono l’a-
gar cioccolato arricchito e come terreno selettivo
il Modified Thayer Martin Medium. L’incuba-
zione deve essere eseguita a 37-35°C in microa-
erofilia fino a 72 h.
Terapia
Adulti: penicillina G o ceftriaxone. Neonati:
ampicillina + cefotaxime. Coloro i quali vengono
a contatto con pazienti affetti da meningite sono
trattati, entro 24 ore dalla segnalazione, con
rifampicina o ceftriaxone in dose unica.
Vaccini
I vaccini contro il meningococco sono
diversi per composizione, target di popolazione
a cui sono destinati, efficacia, ampiezza e tipo
di risposta immune; sono suddivisibili in due
grandi categorie: vaccini polisaccaridici e vaccini
coniugati.
I vaccini polisaccaridici sono costituiti
da polisaccaridi capsulari di Neisseria menin-
gitidis e sono disponibili da oltre trent’anni:
vaccino bivalente A/C e vaccino tetravalente
A,C,Y,W135. Pur essendo sicuri e con effetti
collaterali in genere limitati alla sede di inoculo,
159
i vaccini polisaccaridici stimolano la sola risposta
umorale, non conferiscono memoria immunolo-
gica, proteggono solo per 3-5 anni e necessitano
di dosi ripetute per l’induzione di una discreta
risposta immune. Inoltre, per la transitorietà
dell’immunità protettiva non sono considerati
adatti per lo sviluppo di una immunità di gregge
e, nei bambini, sono poco immunogeni.
I vaccini coniugati sono più recenti e costi-
tuiti da polisaccaridi capsulari di N. meningitidis
coniugati con proteine altamente immunogene
(anatossina difterica, anatossina tetanica). In
commercio vi sono vaccini monovalenti contro
il sierogruppo C ed altri polivalenti. Tali vaccini
sono in grado di stimolare una risposta immune
anche nei lattanti e nei bambini più piccoli e
di generare una memoria immunologica anche
negli adulti. Per quanto riguarda il sierogruppo
B è disponibile un vaccino a componenti proteici
che oltre ad essere efficace anche nei neonati,
ha dimostrato di conferire una buona memoria
immunologica, una protezione prolungata e, per
effetto booster, può sviluppare una immunità di
gregge.
NEISSERIA GONORRHOEAE
N. gonorrhoeae è l’agente eziologico della
gonorrea (o blenorragia), la cui incidenza nei
paesi industrializzati sembra essere aumentata
negli ultimi anni. Multifattoriali sono le ragioni
di tale diffusione tra cui una maggiore promi-
scuità sessuale, l’uso di contraccettivi non pro-
tettivi, il decorso spesso asintomatico dell’in-
fezione, l’aumentata antibiotico resistenza del
microrganismo.
Trasmissione: per contatto diretto con una
persona già infetta (rapporti sessuali), tramite il
canale del parto dalla madre al figlio.
Principali malattie
Gonorrea. Nell’uomo si presenta general-
mente con uretrite e abbondante secrezione
di materiale purulento. Il gonococco penetra
attraverso l’epitelio stratificato colonnare dell’u-
retra anteriore e raggiunge il connettivo sub-
160
epiteliale. La grande quantità di leucociti che
si scaricano nell’uretra, provoca la caratteristica
secrezione purulenta (3 giorni dopo il contagio).
I maschi non sottoposti a terapia possono mani-
festare epididimite, prostatite ed infezioni delle
vescicole seminali. Nella donna oltre all’infe-
zione endocervicale, si possono avere infezioni
delle ghiandole periuretrali e delle ghiandole
del Bartolini. La secrezione è meno abbondante
che nell’uomo e circa il 50% delle donne non
manifesta sintomatologia. La complicanza più
frequente è la malattia infiammatoria pelvica
(PID) che coinvolge l’utero, le tube di Fallop-
pio, le ovaie e i circostanti tessuti pelvici con
conseguente sterilità o gravidanze extrauterine.
La malattia ha scarsa tendenza alla guarigione
spontanea.
• Gonorrea rettale e perianale: si presenta
con secrezione purulenta e irritazione cuta-
nea.
• Gonorrea disseminata: nell’1-3% dei pa-
zienti con infezioni localizzate, può verifi-
carsi un’infezione gonococcica disseminata
(IGD). Tale percentuale è notevolmente più
elevata nei soggetti con infezioni primitive
asintomatiche.
• Gonorrea oftalmica: la congiuntivite gono-
coccica può essere trasmessa dalla madre al
bambino, durante il parto. Compare dopo
4-5 giorni dalla nascita con gonfiore pal-
pebrale, arrossamento che può condurre a
erosioni e perforazioni corneali, glaucoma,
cecità.
BATTERIOLOGIA
Principali meccanismi di patogenicità
Pili di tipo IV e proteine della membrana
esterna (proteine Opa) mediano l’adesione e
l’invasione delle cellule della mucosa genitale, la
produzione di IgA proteasi oltre a contrastare i
meccanismi antiadesivi messi in atto dall’ospite,
sembra coinvolta nella sopravvivenza del batte-
rio all’interno delle cellule infettate. Inoltre, la
variazione antigenica, cioè la capacità del bat-
terio di cambiare le strutture di superficie coin-
volte nel processo infettivo, rende più difficile il
compito del sistema immunitario.
Esami di laboratorio
Metodi colturali. Il tampone endocervicale,
uretrale e rettale sono i campioni su cui si esegue
l’isolamento del microrganismo. La colorazione
di gram è molto sensibile e specifica nei maschi
con uretrite purulenta. Per l’isolamento di N.
gonorrhoeae i terreni di prima scelta sono l’agar
cioccolato arricchito e come terreno selettivo il
Modified Thayer Martin Medium. L’incuba-
zione deve essere eseguita a 37-35°C in microa-
erofilia fino a 72 h.
Terapia
Data la diffusione di ceppi di N. gonorrhoeae
resistenti a penicillina e tetracicline è preferibile
l’impiego di altri antibiotici, preferibilmente in
regime monodose e attivi per un’eventuale infe-
zione da Chlamydia trachomatis. Trattare anche
i casi sospetti e i partner sessuali. Farmaco di
scelta: ceftriaxone-doxiciclina.
 Bordetella Haemophilus Brucella
15
15.1 FAMIGLIA: ALCALIGENACEAE
GENERE: BORDETELLA
BORDETELLA PERTUSSIS
Quattro specie di Bordetella infettano
l’uomo, B. pertussis è la specie più importante
dal punto di vista clinico ed è l’agente eziologico
della tosse convulsa o pertosse.
Morfologia: piccolo cocco-bacillo (Figura
15.1) gram-negativo, immobile, provvisto di
capsula. Figura 15.1
Bordetella pertussis.
Caratteristiche metaboliche: aerobio ob-
bligato, non fermentante, è particolarmente
sensibile agli acidi grassi, cresce piuttosto lenta- Esistono TRE FASI della pertosse:
mente, si coltiva su particolari terreni contenenti
amido, carbonio o particelle di resina. 1. Circa 10 giorni dopo l’esposizione inizia lo stadio
catarrale che si manifesta con starnuti, tosse
Serbatoio: l’uomo è l’unico ospite. moderata notturna, febbre e malessere. Questa
Trasmissione: si trasmette per via aerea da è la fase di massima contagiosità.
persona a persona con la tosse o gli starnuti. 2. 1-2 settimane dopo inizia lo stadio parossistico
caratterizzato da una tosse violenta e prolunga-
ta che può causare vomito, cianosi e convulsio-
Malattie ni. Tale fase dura da 2 a 5 settimane.
La pertosse è una delle malattie infettive 3. Stadio di convalescenza: dura due settimane,
più contagiose che si conoscano. il paziente rimane per alcuni mesi suscettibile a
La B. pertussis aderisce e invade la mucosa polmoniti ed altre infezioni.
naso-faringea, la trachea, i bronchi e i bron-
chioli aumentando la secrezione di muco, che Principali meccanismi di patogenicità
inizialmente fluido diventa poi viscido e denso.
Il batterio produce diversi fattori di virulenza
I soggetti più colpiti sono i bambini. La malat-
tia è tanto più grave quanto più precocemente che lo aiutano nell’adesione (fimbrie e emoag-
colpisce il bambino. Le complicanze polmonari glutinina filamentosa), nell’invasione (pertac-
e cerebrali della pertosse sono anche respon- tina) e nell’evasione della risposta immunitaria.
sabili di un certo numero di decessi (circa 50 Il principale strumento dell’azione patogena è
ogni 10.000 casi), soprattutto nei primi sei mesi la tossina della pertosse che insieme ad altre
di vita. tossine (tossina dermonecrotica, citotossina
162 BATTERIOLOGIA

tracheale) ed a un particolare lipopolisaccaride

agisce causando paralisi delle ciglia, accumulo
di secrezioni, infiammazione e necrosi della
mucosa, tosse, episodi di ipossia e complicanze
encefalopatiche.
Esami di laboratorio
Metodi colturali. L’isolamento colturale
viene eseguito in laboratori di riferimento, il
microrganismo è molto sensibile all’essiccazione
e la raccolta e il trasporto sono fasi critiche per
la sua sopravvivenza. Il campione ideale è l’aspi-
rato nasofaringeo.
I test molecolari, più sensibili, hanno attual-
mente soppiantato i metodi colturali.
15.2 FAMIGLIA: PASTEURELLACEAE
GENERE: HAEMOPHILUS
Il genere Haemophilus comprende un gruppo
eterogeneo di batteri, di cui molti sono comuni
componenti della flora autoctona delle mucose
delle alte vie aeree dell’uomo e degli animali.
Sono cocco-bacilli gram-negativi (Figura
15.2), immobili, capsulati o acapsulati. Aerobi,
anaerobi facoltativi, richiedono per la crescita
terreni molto ricchi.
Alcune specie possono essere responsabili di
patologie lievi e frequenti, altre di gravi e rare.
Le principali specie patogene sono: H. in-
fluenzae, H. ducreyi e H. aegyptius.

Terapia
Il trattamento con antibiotici, sebbene il bat-
terio sia sensibile a differenti farmaci, si è rive-
lato poco efficace.

Vaccini
Da alcuni anni è disponibile il nuovo vac-
cino “acellulare”, contenente soltanto alcuni
componenti del batterio. Questo nuovo vaccino,
rispetto al vecchio preparato con cellule batteri-
che intere, provoca un minor numero di reazioni
nei vaccinati, pur conservando una elevata effi- Figura 15.2
cacia protettiva. Haemophilus influenzae.

SPECIE DEL GENERE HAEMOPHILUS

FATTORI
SPECIE HABITAT MALATTIA
DI VIRULENZA

Uomo Sinusite, otite, congiuntivite,

H. influenzae Opportunisti
Infezioni endogene polmonite, broncopolmonite

Meningite batterica nei bambini,

Uomo infezioni disseminate.
H. influenzae Capsula, LPS,
Si trasmette da Disponibile un vaccino coniugato
sierotipo b IgA-proteasi specifiche
persona a persona composto da polisaccaride
capsulare
Uomo Lipoproteina (PAL),
H. ducreyi Si trasmette Ulcera molle
emolisina
per via sessuale
Capitolo 15 Bordetella - Haemophilus - Brucella
H. INFLUENZAE DI TIPO B (HIB)
Hib si trasmette attraverso le goccioline di
saliva emesse con la tosse o lo starnuto. Non è
comune nel tratto respiratorio superiore ma è
causa di meningite soprattutto nei bambini di
età compresa tra i 3 mesi e i 3 anni , con un picco
verso i sei mesi, mentre non è comune dopo i
cinque anni.
Principali malattie
Meningite. Conseguente all’infezione del
tratto respiratorio, la sintomatologia iniziale è
lieve, dopo 1-3 giorni compaiono i segni e sin-
tomi tipici della meningite. L’incidenza della
meningite da emofilo è superiore a quella del
meningococco e dello pneumococco. Circa il 5%
dei bambini affetti da meningite muore per que-
sta malattia anche se sottoposto a terapia anti-
biotica. Circa il 15-30% dei bambini che soprav-
vivono evidenzia danni neurologici permanenti
come cecità, sordità, ritardo mentale e difficoltà
di apprendimento.
Epiglottite. Patologia pediatrica (bam-
bini tra i 2 e 4 anni), caratterizzata da cellu-
lite e rigonfiamento dei tessuti sopraglottici.
La malattia, che comunemente si presenta con
faringite, febbre e difficoltà respiratoria, può
progredire rapidamente fino a portare a morte
per ostruzione delle vie respiratorie.
Cellulite. Inizia come un’infezione della
mucosa buccale e diffonde al viso e al collo dove,
causa gonfiore, macchie rosso-bluastre sulle
guance e nella regione periorbitale e febbre. L a
diffusione dai tessuti al sangue può causare sepsi
e morte.
Meccanismi di patogenicità
I pili e le adesine superficiali mediano la
colonizzazione dell’orofaringe. Componenti
parietali (principalmente il LOS) danneggiano
l’epitelio respiratorio permettendo al batterio di
raggiungere il circolo sanguigno. La capsula di
natura polisaccaridica, contenente ribosio, ribi-
tolo e fosfato (PRP) è il principale fattore di
virulenza. In assenza di anticorpi specifici contro
163
la capsula polisaccaridica, può svilupparsi una
batteriemia con disseminazione alle meningi o
ad altri organi.
Esami di laboratorio
Metodi colturali. I campioni su cui si esegue
l’isolamento del microrganismo sono: l’espetto-
rato per la diagnosi microbiologica di malattie
respiratorie profonde; sangue e liquido cerebro-
spinale per la diagnosi eziologica di meningite;
il sangue per la diagnosi microbiologica di epi-
glottide e cellulite. Per l’isolamento primario si
consiglia l’uso dell’agar cioccolato. Quello con-
tente bacitracina, riduce la flora competitiva in
modo significativo e la qualità della crescita di
H. influenzae è migliore. La temperatura otti-
male di crescita è di 35-37°C, in atmosfera con
il 5-10% di CO2 per 24-48 h di incubazione.
Sono disponibili tecniche immunologiche
per l’identificazione dell’antigene capsulare
PRP nel liquor.
Prevenzione
I vaccini contro le infezioni invasive da Hib
sono disponibili in Italia dal 1995. Sono costi-
tuiti dal polisaccaride PRP dell’emofilo legato
a vari tipi di “proteine di trasporto” (cosiddetto
vaccino coniugato).
Terapia
Le infezioni gravi sono curate con cefalo-
sporine ad ampio spettro.
15.3 FAMIGLIA: BRUCELLACEAE
GENERE: BRUCELLA
Le brucelle sono piccoli cocco-bacilli
(Figura 15.3) gram-negativi, aerobi obbligati,
ossidasi e catalasi positivi, immobili.
La nicchia riproduttiva preferenziale di que-
sto batterio corrisponde all’ambiente intracellu-
lare dei macrofagi, delle cellule dendritiche, e dei
trofoblasti placentari. Nonostante la loro diffe-
rente affinità d’ospite, tutte le specie del genere
164 BATTERIOLOGIA

sono strettamente correlate e mostrano un com-
portamento patogenetico molto simile, sebbene
diverse nel grado di virulenza. Le più impor-
tanti specie dal punto di vista economico e della
salute degli animali sono B. melitensis, B. abortus
e B. suis, con affinità per ovini e caprini, bovini e
suini, rispettivamente. Negli animali le brucelle
si localizzano negli organi riproduttori e sono
eliminate con latte, urina, placenta e secrezioni
vaginali che rappresentano i veicoli principali
della trasmissione tra un animale e l’altro.
Inoltre, queste tre specie rappresentano un
rischio zoonotico, ma sono rilevanti anche nella
sanità pubblica, soprattutto in Paesi a basso red-
dito, particolarmente nei Paesi del Mediterra-
neo, in India, nei Paesi mediorientali, nell’Asia
centrale e in America Latina.
Altri membri del genere hanno affinità per i
cani, mentre altri sono parassiti di animali della
fauna selvatica come delfini, balene, foche, rodi-
tori e renne.
Figura 15.3
Brucella.
Negli esseri umani, la brucellosi può essere
una malattia grave, cronica, invalidante e, tal-
volta, può coinvolgere diversi organi. La gra-
vità della malattia varia a seconda della specie
di brucella coinvolta, dello stato immunitario
dell’ospite e della dose infettante. Tra le specie
di interesse medico, B. melitensis è considerata la
specie più patogena per l’uomo.
Serbatoio: animale.
Trasmissione: la maggior parte dei casi è
dovuta all’esposizione professionale ad animali
infetti e all’ingestione di prodotti lattiero-caseari
non pastorizzati. Possono essere anche trasmesse
per inalazione durante la loro manipolazione
in laboratorio o per penetrazione attraverso le
mucose, tagli o abrasioni. Non è usualmente tra-
smissibile da persona a persona.
Patogenesi
Per essere un agente infettivo di successo,
come per altri batteri patogeni intracellulari,
Brucella deve aderire, invadere e diffondere
all’interno dell’ospite.
Il primo passo dopo l’infezione è la fago-
citosi di Brucella da parte dei neutrofili, dei
macrofagi e delle cellule dendritiche. In questi
due ultimi tipi cellulari, i batteri internalizzati
devono resistere alla digestione ed evitare la
fusione dei vacuoli contenenti i batteri con i liso-
somi, prima di passare al reticolo endoplasmatico
che costituisce una nicchia più sicura e adatta per
la replicazione. Per raggiungere questo obiettivo,
la brucella intracellulare deve fare questo, per un
periodo prolungato, senza uccidere la sua cellula
ospite. Tuttavia, in altri fagociti professionali,
come ad esempio i neutrofili, la brucella non si

SPECIE DEL GENERE BRUCELLA

SPECIE SERBATOIO MALATTIA
Bovini, bufali
B. abortus Malattia sporadica con decorso clinico di moderata gravità
e bisonti
Infezione acuta con complicanze invalidanti, granulomi epatici, artriti,
B. melitensis Ovini e caprini anemia, leucopenia, meningiti, endocarditi
Provoca una varietà di sintomi, come febbre, anoressia, astenia,
B. suis Suini affaticamento, artralgia, dolore alle articolazioni
Capitolo 15 Bordetella - Haemophilus - Brucella
replica, sebbene in grado di resistere all’uccisione
intracellulare. Inoltre, le brucelle penetrano nei
macrofagi, nelle cellule dendritiche e nelle cellule
epiteliali senza provocare importanti alterazioni
o danni cellulari. Infatti dopo la sua fagocitosi,
la brucella non solo non promuove l’attivazione
dei macrofagi ma li protegge dall’apoptosi. Le
cellule dendritiche, che hanno fagocitato i bat-
teri, non diventano mature e attivate e i neutro-
fili non degranulano, l’effetto più importante è
il basso livello di citochine pro-infiammatorie
prodotte dai macrofagi, dalle cellule dendriti-
che e dai neutrofili e il basso livello di attiva-
zione delle cellule natural killer e dei linfociti T.
Proteine effettrici traslocate attraverso un
sistema secretorio di tipo IV sembrano essere
determinanti nel sovvertire il processo di
fusione lisosoma-fagosoma durante l’infezione
con B. abortus, mentre in B. melitensis una pro-
teina contenente un dominio TIR è responsa-
bile della mancata secrezione di citochine pro-
infiammatorie.
Un’altra caratteristica importante delle bru-
celle è la capacità di resistere all’azione batteri-
cida di molte sostanze cellulari. Questa proprietà
è legata alla struttura dell’involucro cellulare
caratterizzato da una elevata idrofobicità, se
confrontato ad altri batteri gram-negativi intra-
cellulari. Inoltre il lipide A e il core oligosac-
caridico hanno un ridotto numero di zuccheri
carichi negativamente. Di conseguenza, le bru-
cella non legano il complemento, le defensine o
altre molecole cationiche ad attività battericida.
Inoltre, questa particolare struttura cellulare
rende le brucelle altamente resistenti all’azione
di diverse sostanze ad azione battericida conte-
nute nei lisosomi.
Recentemente è stato identificato l’enzima
ureasi come un fattore determinante di viru-
lenza. L’ureasi ha il ruolo di proteggere le bru-
celle nel loro passaggio attraverso lo stomaco,
quando acquisite per via orale, che è la via prin-
cipale di infezione umana.
Malattie
La malattia insorge dopo un periodo di
incubazione di 1-6 settimane. I sintomi caratte-
165
ristici della malattia sono: febbre, affaticamento,
malessere brividi, sudorazione e dolori musco-
lari. B. melitensis è associata con un’infezione
acuta, mentre le infezioni con altre specie sono
in genere subacute e prolungate. La forma acuta
di brucellosi umana è caratterizzata da una feb-
bre ondulante, oltre ai segni e sintomi menzio-
nati. La temperatura rimane normale durante
la prima parte della giornata e si alza durante
la sera. L’assenza di una terapia appropriata,
durante la fase acuta, può provocare la localiz-
zazione dei batteri in vari tessuti e causare la
malattia subacuta o cronica che può avere gravi
manifestazioni cliniche.
Le complicazioni della brucellosi possono
essere molto diverse a seconda del sito speci-
fico di infezione (complicazioni osteoarticolari,
genito-urinario, gastrointestinali, cardiovasco-
lari e respiratorie). Il coinvolgimento delle ossa
e delle articolazioni è la complicanza più fre-
quente della brucellosi e si verifica nel 40% dei
casi. La brucellosi durante la gravidanza rappre-
senta un notevole rischio di aborto spontaneo
o di trasmissione intrauterina di infezione. Il
fegato, il più grande organo del sistema reticolo-
endoteliale, è probabilmente coinvolto nella
maggior parte dei casi di brucellosi, anche se i
test di funzionalità epatica sono normali o solo
lievemente anormali. L’invasione del sistema
nervoso centrale (SNC) si verifica in circa il
5-7% dei casi di infezione da B. melitensis.
Prevenzione
Non esistono vaccini per uso umano. La
brucellosi può essere prevenuta controllando
l’infezione negli animali ed evitando di consu-
mare prodotti lattiero-caseari non pastorizzati.
Esame di laboratorio
Metodi colturali. La diagnosi microbiolo-
gica si ottiene con l’isolamento delle brucelle
dall’emocoltura, dalla coltura di midollo osseo o
di altri tessuti. L’isolamento in coltura del batte-
rio ha successo nel 15% e 90% dei casi, a seconda
delle tecniche. Lo sviluppo è di solito possibile
su terreni arricchiti quali agar cioccolato incu-
166
bato a 37°C in CO2 al 5% per 48 – 72 h. Il per-
sonale di laboratorio è a rischio di infezione nel
maneggiare campioni infetti e devono essere
osservate le giuste precauzioni.
Metodi sierologici. In assenza di conferma
batteriologica, è possibile una diagnosi presun-
tiva di brucellosi attraverso la determinazione
del titolo anticorpale nel siero del paziente. La
metodica tradizionalmente in uso era la siero-
diagnosi di Wright, che è poco sensibile. I test
immunoenzimatici (EIA) disponibili possono,
BATTERIOLOGIA
spesso, dare falsi positivi e devono essere con-
fermati da altri esami sierologici più affidabili.
Oggi sono disponibili test di microagglutina-
zione basati sull’agglutinazione diretta di anti-
geni batterici da parte di anticorpi specifici pre-
senti nel siero del paziente.
Terapia
Impiego di terapia combinata di doxiciclina
con rifampicina, gentamicina, per un periodo di
6 settimane.
 Spirochete
16.1 ORDINE: SPIROCHAETALES
Le Spirochete costituiscono un phylum ete-
rogeneo di batteri spiraliformi.
Le famiglie dell’unico ordine “Spirochae-
tales”, comprendono sia elementi che vivono
nell’ambiente, sia generi commensali o pato-
geni per l’uomo e per una varietà di altri ani-
mali. In base alle specie possono essere aerobie,
anaerobie o anaerobie facoltative. Alcune specie
possono essere coltivate in laboratorio altre non
sono coltivabili.
• Famiglia: SPIROCHETACEAE
Generi: BORRELIA, TREPONEMA
• Famiglia: LEPTOSPIRACEAE
Genere: LEPTOSPIRA
Morfologia: sono batteri gram-negativi,
sottili, di forma allungata, dotati di una carat-
teristica morfologia spiraliforme. La peculiarità
delle spirochete è la posizione endocellulare dei
flagelli inseriti nel periplasma, orientati lungo
l’asse e ancorati alle due estremità (Figura 16.1).
Il movimento delle spirochete è il risultato della
contrazione degli endoflagelli.
Cilindro
protoplasmatico
Endoflagello Membrana esterna
Figura 16.1
Struttura della spirochete.
16
16.2 FAMIGLIA: SPIROCHETACEAE
GENERE: BORRELIA
Sono le spirochete più grandi, e possono,
quindi, essere osservate al microscopio ottico.
Sono strutturalmente gram-negativi ma manca
il lipopolisaccaride (Figura 16.2). Sono tra-
smesse all’uomo da artropodi ematofagi, e sono
in grado di provocare patologie nell’uomo e
negli animali. Solo alcune specie sono coltiva-
bili in vitro ma la crescita è lenta, con un tempo
medio di generazione di 12-18 ore.
Malattie
Le borrelie sono gli agenti eziologici di tre
importanti malattie: la febbre ricorrente epide-
mica, la febbre ricorrente endemica, la malattia
di LYME o borreliosi.
Figura 16.2
Borrelia.
168 BATTERIOLOGIA

Meccanismi di patogenicità antigenici delle proteine di superficie e di indurre

L’azione patogena delle borrelie è dovuta citochine a potente attività infiammatoria. I fla-
alla capacità di invadere i tessuti, di resistere alla gelli sono responsabile della elevata motilità di
fagocitosi e al complemento, di variare i motivi borrelia anche nell’ambiente altamente viscoso

SPECIE DEL GENERE BORRELIA

SPECIE SERBATOIO TRASMISSIONE MALATTIA

FEBBRE RICORRENTE EPIDEMICA

Per schiacciamento 3-15 giorni di incubazione, febbre elevata,
del pidocchio
B. recurrentis Uomo dolori muscolari, mal di testa.
(Pediculus humanus) Si ripresenta in forma più attenuata
sulla cute fino a 10 ricorrenze

Saliva ed escrementi FEBBRE RICORRENTE ENDEMICA

B. parkeri, Roditori di zecche (Ornithodoros), Stesso decorso della forma epidemica.
B. hermsii selvatici rilasciate durante La mortalità è del 4%.
il pasto ematico Raggiunge il 40% nei pazienti non trattati

MALATTIA DI LYME O BORRELIOSI

SPECIE: B. burgdorferi, B. garinii e B. afzelii
SERBATOIO: Piccoli roditori
TRASMISSIONE: Morso di zecche
La malattia di Lyme può svilupparsi in tre fasi: una infezione iniziale localizzata (malattia di Lyme primaria), un’in-
fezione disseminata (malattia di Lyme secondaria) e un’infezione persistente (malattia di Lyme terziaria).
• Malattia di Lyme primaria
La prima fase è caratterizzata da sintomi simil-influenzali, inclusi brividi, febbre, mal di testa, letargia e dolore
muscolare, spesso accompagnati da un eritema migrante nel sito del morso della zecca. Il periodo di incu-
bazione dall’ infezione alla comparsa dell’ eritema migrante è generalmente 7-14 giorni. A causa della ridotte
dimensioni delle zecche, la maggior parte dei pazienti non ricorda di essere stato punto. Classicamente, l’eri-
tema migrante inizia come una papula rossa nella sede del morso, che si espande gradualmente formando
una lesione anulare con bordi rossi, meno comunemente, il centro della lesione può apparire vescicolare o
necrotico.
• Malattia di Lyme secondaria
Se l’infezione non viene eliminata dal sistema immunitario dell’ospite e/o da un trattamento antibiotico, può
ulteriormente disseminarsi e colpire: il sistema nervoso centrale (meningite, radicolopatia, paralisi del nervo
cranico) e raramente il cuore (blocco cardiaco atrio-ventricolare, miopericardite). I sintomi in questa fase
possono variare e possono scomparire dopo giorni, settimane o mesi.
• Malattia di Lyme terziaria
L’infezione persistente può svilupparsi mesi, anni, dopo l’infezione iniziale e comunemente colpisce il sistema
nervoso (encefalopatia, neuropatia periferica, encefalomielite), la pelle (acrodermatite cronica atrofica), e le
articolazioni (artrite, sinovite).
Ciascuna delle tre specie di Borrelia è associatia a sintomi diversi. La neuroborreliosi è causata prevalentemente
da B. garinii, l’artrite da B. burgdorferi e la patologia cutanea, compresa la acrodermatite, da B. affzeli. Inoltre, le
complicazioni tardive possono essere causate da meccanismi autoimmuni.
Capitolo 16 Spirochete 169

della matrice extracellulare del tessuto connet- Morfologia: batterio gram-negativo, molto
tivo. Questa motilità rapida è responsabile dello lungo e al tempo stesso molto sottile, di forma
sviluppo dell’eritema cronico migrante. La super- elicoidale, mobile per endoflagelli (Figura 16.3).
ficie di borrelia è composto da lipoproteine
Richieste Metaboliche: microaerofilo, non
(Osp) importanti per la vitalità e infettività, la cui
si coltiva su terreni abiotici.
espressione è controllata durante il ciclo infettivo
del batterio. Infatti, la prima strategia di borrelia, Serbatoio: l’uomo è l’unico ospite naturale.
al fine di evitare l’attività distruttiva del sistema Trasmissione: direttamente attraverso le
immunitario dell’ospite, è la riduzione dell’espres- ferite e le ulcere che si formano nelle zone geni-
sione di queste proteine. La produzione di pro- tali, rettali e sulla bocca.
teine (Erp e CRASP), che legano fattori regola-
tori del complemento, reprime l’attività citolitica
del siero dell’ospite.
Malattie
Sifilide. È una complessa infezione sessual-
Esami di laboratorio mente trasmissibile che si sviluppa in diversi
stadi, ciascuno caratterizzato da sintomi e de-
B. burgorferi può essere coltivata in terreno corso diverso.
artificiale, per la crescita sono richiesti dalle
sei alle otto settimane di tempo e l’impiego di
terreni complessi. I test sierologici impiegati in
passato non sono molto specifici. Le metodiche
molecolari, su campioni di sangue di liquido
cerebrospinale o articolare, sono attualmente
quelle più rapide, sensibili e specifiche.

Terapia
B-lattamici (ceftriaxone in particolare) e te-
tracicline.

GENERE: TREPONEMA
Specie: T. pallidum subsp. pallidum è l’agente Figura 16.3
eziologico della sifilide. T. pallidum.

SPECIE DEL GENERE TREPONEMA

GENERE TRASMISSIONE MALATTIA

T. pallidum subsp. VENEREA, SIFILIDE

pallidum INFEZIONE CONGENITA
T. pallidum subsp. CONTATTO DIRETTO BEJEL (sifilide endemica)
endemicum
T. pallidum subsp. CONTATTO DIRETTO FRAMBOESIA (sifilide cutanea)
pertenue
T. pallidum subsp. CONTATTO DIRETTO PINTA (discromie cutanee)
carateum
170
• Sifilide primaria. Il microrganismo pene-
tra nel corpo attraverso piccole abrasioni
della cute ed attraverso le mucose genitali.
Superata la barriera epiteliale i treponemi
si moltiplicano e in 20-30 giorni compare
una papula che successivamente si ulcera
formando un’eruzione indurita, non dolente
(sifiloma primario) nel cui essudato sono
presenti molti treponemi. Il sifiloma prima-
rio guarisce spontaneamente in 3-12 setti-
mane, anche senza terapia, ma il microrga-
nismo continua a diffondere per via ematica
e linfatica.
• Sifilide secondaria. La sifilide non trattata
dopo un periodo asintomatico di circa 2-4
mesi evolve nello stadio secondario. Si ha
la comparsa di esantema accompagnato da
lesioni cutanee, ricche in treponemi, e da
interessamento di altri organi. Segue un
periodo di quiescenza, sifilide latente, che
può durare molti anni (10-30 ) in cui non
sono presenti manifestazioni cliniche. In
circa il 25% degli individui non trattati la
malattia progredisce in sifilide terziaria.
• Sifilide terziaria. Caratterizzata dalla deva-
stante distruzione di diversi organi e tessuti
(degenerazione del sistema nervoso, lesioni
cardiovascolari, lesioni granulomatose nel
fegato, nelle ossa e nella cute).
• Sifilide congenita. La trasmissione avviene
per via transplacentare a cominciare dalla
decima alla quindicesima settimana di
gestazione. Secondo lo stato d’infezione
della madre, l’infezione può essere trasmessa
al feto causando morte in utero o la nascita
di un bimbo già infetto che manifesterà la
malattia durante l’infanzia. Nella sifilide
congenita precoce, i segni e i sintomi si
manifestano entro i due anni di età (anoma-
lie radiografiche delle ossa lunghe, eruzioni
cutanee di tipo vescicolo-bolloso o maculo
papulare, epatosplenomegalia, linfadeno-
patia, rinite, ascite, febbre, disturbo della
crescita, meningite, polmonite, glomerulo-
nefrite o sindrome nefrosica). Nella forma
tardiva (dopo due anni di età) si hanno ano-
malie ossee, dentali (incisivi di Hutchinson),
BATTERIOLOGIA
nasali, del palato e alterazioni del sistema
nervoso centrale. La sifilide connatale è
quella acquisita al momento del passaggio
attraverso il canale del parto.
Meccanismi di patogenicità
T. pallidum non possiede LPS e non pro-
duce esotossine, produce ialunoridasi. Lo strato
esterno contiene: glicosaminoglicano ed acido
sialico, che interferiscono con l’attivazione del
complemento e sono coinvolti nell’adesione alle
cellule dell’ospite. Il batterio è in grado di legare
la fibronectina che gli permette di mascherare
gli antigeni di superficie e sfuggire al sistema
immunitario (mimesi molecolare).
Esami di laboratorio
Indagine microscopica. Per l’osservazione
del materiale biologico (da lesioni primarie
e secondarie) si può utilizzare la microscopia
in campo oscuro. La sensibilità di questo test
non va oltre il 70-80% a causa della difficoltà
ad evidenziare i batteri sia per la perdita rapida
della mobilità che per la carica minima batte-
rica richiesta nel campione (105 batteri/ml). Un
metodo più utile per identificare il microrgani-
smo nei campioni prelevati dalle lesioni cutanee
è l’immunofluorescenza diretta. I campioni sono
colorati con anticorpi anti-treponema marcati
con fluoresceina e osservati al microscopio a
fluorescenza.
Test sierologici. La diagnosi di sifilide, in
genere, si effettua tramite l’esecuzione di due
principali tipologie di test sierologici. I test non
treponemici si basano sulla produzione di anti-
corpi non treponemici (anticorpi anti-cardioli-
pina) diretti contro i lipidi liberati dalle cellule
danneggiate e presenti sulla superficie dei tre-
ponemi. Quelli maggiormente utilizzati sono: la
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
sensibile ma poco specifica, si positivizza 10-15
giorni dopo la comparsa del sifiloma iniziale è
intensamente positiva nella sifilide secondaria,
fluttuante nelle fasi tardive; la RPR (Rapid Pla-
sma Reagin) è una variazione della tecnica stan-
Capitolo 16 Spirochete
dard VDRL, ha uguale sensibilità e specificità e
offre i seguenti vantaggi: reagente pronto all’uso,
stabilità elevata, non è richiesta l’inattivazione
del campione, può essere usata sia su siero che
plasma. Entrambi le metodiche sono di facile
e rapida esecuzione, sono utilizzate sia come
test di screening che nel follow-up terapeutico
(dopo la terapia, si ha una negativizzazione o
diminuizione del titolo anticorpale).
I test treponemici si basano sulla produ-
zione, durante l’infezione, di anticorpi specifici.
Quelli più utilizzati sono: il TPHA (Trepo-
nema Pallidum Hemagglutination Test) titola
la presenza di anticorpi specifici attraverso la
tecnica di emoagglutinazione passiva; il TPPA
(Treponema Pallidum Particle Agglutination)
utilizza lo stesso principio del TPHA, ma usa
vettori sintetici (particelle di gelatina sensibi-
lizzate con antigeni treponemici purificati); il
metodo FTA-ABS (Fluorescent Treponemal
Antibody Absorbed) è un test di immunofluore-
scenza indiretta, in cui viene utilizzato un ceppo
di treponema per rilevare la presenza, nel siero
del paziente, di anticorpi specifici. I test trepo-
nemici, più costosi, si utilizzano per confermare
la positività di un test non-treponemico, sono
meno utili come test di screening poiché la loro
positività persiste per tutta la vita.
Terapia
La penicillina è l’antibiotico di scelta per
qualsiasi stadio della sifilide, per i pazienti aller-
gici si può utilizzare ceftriaxone, eritromicina
oppure tetraciclina.
16.3 FAMIGLIA: LEPTOSPIRACEAE
GENERE: LEPTOSPIRA
LEPTOSPIRA INTERROGANS
Sono batteri gram-negativi, sottili, e spi-
raliformi, coltivabili in terreni speciali (Figura
16.4). Si conoscono più di 200 diversi sierotipi
patogeni inclusi nella singola specie Leptospira
interrogans.
171
Figura 16.4
Leptospira interrogans.
Trasmissione: l’uomo si infetta attraverso
il contatto con le urine dei mammiferi porta-
tori, principalmente ratti, ma anche cani, bovini
e suini. La trasmissione può avvenire anche per
inalazione o attraverso il morso di un animale
infetto. Il solo contatto con l’acqua contami-
nata da urine infette può essere sufficiente alla
trasmissione dell’infezione, perché le leptospire
possono penetrare la cute sana, ma più spesso
passano attraverso abrasioni cutanee, attraverso
le mucose, e la congiuntiva.
Malattie
Leptospirosi. Le manifestazioni cliniche
vanno da forme asintomatiche a forme simil-
influenzale con febbre, cefalea, dolore addo-
minale, vomito, fino all’insufficienza renale ed
epatica e all’emorragia polmonare, che spesso
causano la morte.
Meccanismi di patogenicità
Si conosce poco circa i fattori di virulenza
espressi da questi patogeni, presumibilmente il
batterio è in grado di interagire con una varietà di
componenti della matrice extracellulare delle cel-
lule ospiti. Recentemente sono state identificate
alcune proteine della membrana esterna (Len
proteins) che facilitano l’invasione e la coloniz-
zazione dei tessuti, e proteggono il batterio dalla
risposta immune durante il processo infettivo.
172
Esame di laboratorio
Metodi colturali. I campioni sono sangue
e liquor, nei primi dieci giorni dell’infezione
e le urine dopo la prima settimana. Le lepto-
spire possono essere coltivate su terreni di par-
ticolare formulazione. Crescono lentamente e
richiedono una incubazione a 28-30°C. L’e-
same microscopico di campioni di sangue, nelle
fasi iniziali della malattia, può essere utilizzato
se i batteri vengono colorati con anticorpi fluo-
rescenti.
BATTERIOLOGIA
Test sierologici. Le tecniche sierologiche
sono quelle utilizzate nella maggior parte dei
laboratori, il metodo di riferimento è il test di
agglutinazione microscopica (MAT) che viene
eseguito solo in laboratori di riferimento. Sono
disponibili test alternativi come ELISA e agglu-
tinazione su vetrino ma sono meno sensibili e
specifici.
Terapia
Efficace se iniziata precocemente, le lepto-
spire sono sensibili a vari antibiotici (penicillina,
tetraciclina, doxiciclina).
 Clamidie Micoplasmi
17.1 FAMIGLIA: CHLAMYDIACEAE
GENERE: CHLAMYDIA
Le clamidie sono piccolissimi batteri, paras-
siti intracellulari obbligati, in grado di moltipli-
carsi solo all’interno del vacuolo fagocitico delle
cellule parassitate.
Il genere Chlamydia comprende le specie
patogene: C. trachomatis, causa comune di infe-
zioni urogenitali negli esseri umani e agente
del tracoma, una delle principali cause infettive
di cecità nel mondo; C. pneumoniae è un altro
importante patogeno umano, causa principal-
mente infezioni respiratorie ma potrebbe anche
essere coinvolto nella patogenesi delle malattie
cardiovascolari aterosclerotiche e nelle sindromi
neurodegenerative. Le altre specie sono pato-
geni prevalentemente animali, anche se alcune
di esse (C. psittaci è parassita di uccelli e mam-
miferi) possono causare antropozoonosi rare ma
gravi, come la psittacosi.
Morfologia: batteri gram-negativi, di forma
coccoide e immobili. L’eventuale mancanza
di peptidoglicano è un argomento in corso di
discussione, ma la difficoltà di individuarlo chia-
ramente rafforza l’ipotesi che le clamidie non
hanno il peptidoglicano, inteso come principale
elemento strutturale della parete cellulare.
Due proteine ricche in cisteina (OmcA and
OmcB) che si assemblano con la proteina mag-
giore della membrana esterna (MOMP) sem-
brano sostituirlo strutturalmente e funzional-
mente.
Le clamidie hanno un complesso ciclo vitale
e due forme morfologiche che caratterizzano il
loro ciclo vitale:
17
• corpo elementare (CE), forma infettate
extracellulare, metabolicamente inerte, in
grado di avviare il ciclo infettivo.
• corpo reticolare (CR), forma replicativa,
intracellulare, si forma dal corpo elemen-
tare subito dopo la penetrazione nella cellula
ospite, è metabolicamente attivo, si molti-
plica nei vacuoli di endocitosi.
Caratteristiche metaboliche: mancano di
citrocomi e flavoproteine e sono incapaci di
avviare vie metaboliche per la produzione di
energia (ATP), comunque in presenza di ener-
gia esogena sono in grado di effettuare la sintesi
proteica e degli acidi nucleici. Si coltivano utiliz-
zando monostrati di cellule eucariotiche.
Ciclo replicativo
Il ciclo infettivo inizia quando i corpi ele-
mentari si attaccano alle cellule dell’ospite e
penetrano per endocitosi all’interno della cel-
lula. All’interno del vacuolo il corpo elementare
si trasforma in corpo reticolare in grado di divi-
dersi per scissione binaria, il fagosoma che con-
tiene questi corpi diventa una grossa inclusione
intracitoplasmatica ben evidente al microscopio
ottico. All’incirca dopo 24 ore dall’inizio del pro-
cesso infettivo, i corpi reticolari si differenziano
in corpi elementari, e dopo 48-72 ore il conte-
nuto dell’inclusione intracitoplasmatica viene
liberato nell’ambiente extracellulare (Figura
17.1). In vivo si possono instaurare infezioni
persistenti, con periodiche riprese moltiplicative
alternate a fasi di totale assenza di attività del
microrganismo. A questa fase corrispondono le
forme cliniche latenti con sintomatologia atte-
nuata o del tutto assente che, non essendo gene-
174
Corpo
elementare
2 hr
Forme
persistenti
40-48 hr
Corpo
reticolare
ralmente trattate, rappresentano la fonte pres-
soché inesauribile di trasmissione dell’infezione.
C. trachomatis è pertanto causa di malattie gravi
sia per gli scarsi sintomi sia per le cicatrizzazioni
che di norma essa provoca e che possono com-
portare varie importanti sequele.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
È la specie più importante in patologia
umana. Si suddivide in due biotipi: tracoma e
linfogranuloma venereo, ulteriormente divisi in
sierotipi in base alla diversità antigenica della
proteina maggiore della membrana esterna. I
sierotipi A-C causano il trachoma, D-K infe-
zioni urogenitali, L1-L2-L3 causano il linfogra-
nuloma venereo (LGV).
Malattie
Tracoma. Il tracoma è probabilmente la
terza causa più comune di cecità nel mondo,
dopo la cataratta e il glaucoma. I paesi più colpiti
sono quelli a clima subtropicale, nonché i Paesi
poveri del bacino del Mediterraneo. La tra-
smissione di C. trachomatis si verifica in genere
tramite il contatto diretto con le secrezioni ocu-
lari delle persone infette o indirettamente tra-
mite biancheria e mosche. La malattia ha inizio
nella prima infanzia con infezioni ripetute della
superficie oculare. Ciò provoca episodi ricorrenti
BATTERIOLOGIA
12 hr
18 hr
Figura 17.1
Ciclo replicativo di clamidia.
di infiammazione cronica che porta allo svi-
luppo di cicatrici congiuntivali. Questo tessuto
cicatriziale si contrae, distorcendo le palpebre e
causando il contatto tra le ciglia e la superficie
dell’occhio (trichiasi). Questo lento e doloroso
processo conduce infine alla completa cecità.
Infezioni urogenitali. C. trachomatis infetta
le cellule epiteliali del collo dell’utero e dell’u-
retra con conseguente infiammazione dell’ure-
tra (uretrite) e/o della cervice (cervicite). L’in-
fezione è spesso asintomatica pertanto può, in
assenza di diagnosi, progredire coinvolgendo
il tratto superiore dell’apparato genitale cau-
sando danni permanenti. Nel sesso maschile,
C. trachomatis, è responsabile di oltre il 50%
delle uretriti non gonococciche e di gran parte
di quelle post-gonococciche. L’uretrite da cla-
midia dà sintomi così sfumati che l’infezione
decorre spesso in modo inapparente, può com-
plicarsi con orchi-epididimite, prostatite, vesci-
colite, tutte causa di anomalie nella produzione
e nella funzione degli spermatozoi che possono
anche comportarsi come veicolo d’infezione.
Nel sesso femminile le manifestazioni clini-
che vanno dai disturbi genitourinari a dolori
addominali e pelvici. La sede primaria dell’in-
fezione è in genere la cervice dove il micror-
ganismo determina in circa il 20-30% dei casi
un’infezione cronica asintomatica. Dalla cervice
Capitolo 17 Clamidie - Micoplasmi
il microrganismo può diffondere all’endometrio,
agli annessi e al cavo peritoneale, determinando
complicanze e sequele, quali gravidanze ecto-
piche, malattia infiammatoria pelvica (PID), e
sterilità.
Meccanismi di patogenicità
Diverse adesine batteriche partecipano all’a-
desione del corpo elementare alle cellule ospiti
(un glicosaminoglicano GAG, la proteina mag-
giore della membrana esterna MOMP e la pro-
teina ricca in cisteina OmcB). I fattori microbici
coinvolti nel processo di endocitosi rimangono
ancora sconosciuti. Essendo le clamidie patogeni
intracellulari obbligati, hanno evoluto strategie
volte a manipolare le vie di segnale delle cellule
ospiti. Infatti, le cellule infette spesso mostrano
caratteristiche alterazioni metaboliche, immuno-
logiche e biologiche. Tuttavia, allo stesso tempo,
prima di completare la loro replicazione intracel-
lulare, le clamidie debbono mantenere l’integrità
e la vitalità delle cellule ospiti. Per raggiungere
questo obiettivo, le clamidie hanno evoluto la
capacità di prevenire l’apoptosi indotta da stress
intracellulare e attraverso la manipolazione delle
vie di segnale cellulare impedire l’attivazione del
sistema immunitario innato. Ciò è principal-
mente ottenuto attraverso l’inibizione dell’atti-
vazione del NF-kB.
La morte della cellula ospite, osservata alla
fine del ciclo di infezione, potrebbe essere coin-
volta nel rilascio dei corpi elementari e potrebbe
in parte contribuire alla risposta infiammatoria
dell’ospite. Tale risposta è necessaria per la riso-
luzione dell’ infezione primaria, ma l’infiamma-
zione cronica è responsabile dei processi di cica-
trizzazione osservati nel tracoma e nelle infezioni
urogenitali
Un certo numero di mediatori dell’infiam-
mazione sono presenti durante l’infezione, tra cui
l’interleuchina-1β (IL-1β) e il fattore di necrosi
tumorale (TNF). Tali citochine possono aiutare
a eradicare l’infezione da Chlamydia, ma anche
promuovere, a lungo termine, danni ai tessuti.
Inoltre, la capacità delle clamidie di persistere
nell’ospite potrebbe essere un fattore importante
nella intensificazione della patogenesi.
175
Diagnosi di laboratorio
Esame colturale. L’esame colturale è il
metodo di riferimento e consiste nella semina
di materiale patologico (da uretra, cervice, retto,
orofaringe e congiuntiva) su linee cellulari ido-
nee (cellule McCoy). Dopo 48-72 ore di incu-
bazione a 37°C i monostrati cellulari vengono
saggiati con anticorpi monoclonali, marcati con
fluorocromi, al fine di ricercare mediante osser-
vazione microscopica a fluorescenza le inclu-
sioni tipiche del ciclo riproduttivo di clamidia.
La coltura consente di evidenziare nei campioni
basse cariche del microrganismo, presenta un’e-
levatissima sensibilità ma può essere eseguita
solo in laboratori altamente specializzati.
Tecniche di immunofluorescenza. L’im-
munofluorescenza diretta è la metodica più dif-
fusa nei laboratori e ha il vantaggio di consentire
una valutazione della cellularità del campione e
quindi di definirne l’idoneità. Sul vetrino stri-
sciato con il materiale biologico e fissato con
apposito fissativo viene deposta una goccia di
antisiero contenente anticorpi monoclonali
marcati con fluorocromi e rivolti verso la pro-
teina MOMP e contro il LPS di C. trachomatis.
La sua correlazione con la coltura è abbastanza
elevata e supera il 90%.
Tecniche molecolari (PCR). Le metodiche
maggiormente impiegate nei laboratori sono: La
SDA (Strand Displacement Ampliphication) è
una metodica di amplificazione isotermica del
DNA del plasmide criptico di C. trachomatis,
permette simultaneamente l’amplificazione e il
rilevamento in tempo reale; La LCR (Ligase
Chain Reaction) è una metodica di amplifica-
zione che ha come bersaglio il DNA del pla-
smide criptico; la rivelazione dell’amplificato
in fluorescenza è automatizzata. Si tratta in
entrambi i casi, di sistemi diagnostici molto affi-
dabili, con sensibilità elevata e di semplice ese-
cuzione. Tali metodiche sono particolarmente
utili in aree in cui la prevalenza dell’infezione è
bassa e spesso asintomatica.
Il metodo di scelta per la diagnosi di labo-
ratorio di LGV è l’individuazione di specifici
DNA di C. trachomatis appartenenti a uno dei
serovar LGV.
176
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Si conosce un solo sierotipo in grado di cau-
sare infezioni delle alte e basse vie respiratorie
generalmente lievi o del tutto asintomatico. Si
ritiene che circa il 10% delle polmoniti nella
comunità possa essere attribuito a C. pneumoniae.
La trasmissione avviene per via aerea tra-
mite secrezioni respiratorie. La diagnosi delle
infezioni di C. pneumoniae è difficoltosa, in
quanto C. pneumoniae non cresce nelle linee
cellulari impiegate per C. trachomatis. I metodi
molecolari si sono rivelati strumenti molto utili,
ma da perfezionare.
17.2 FAMIGLIA: MYCOPLASMATALES
GENERE: MYCOPLASMA E UREAPLASMA
I micoplasmi sono parassiti di diverse spe-
cie animali e vegetali. Per lungo tempo furono
confusi con i virus essendo in grado di attra-
versare le membrane filtranti per le dimensioni
cellulari estremamente ridotte, ma soprattutto
per la particolare plasticità dovuta all’assenza di
una rigida parete cellulare. Da questa caratte-
ristica biologica deriva l’insensibilità agli anti-
biotici beta lattamici e il grande pleomorfismo
cellulare, fattore che influenza la morfogenesi
delle colonie e la spiccata capacità adesiva dei
batteri. La loro membrana cellulare è ricca di
steroli. I micoplasmi aderiscono e si moltipli-
cano sulla superficie degli epiteli mucosi senza
oltrepassarli. Spesso questi microrganismi coesi-
stono con il loro ospite in un equilibrio che può
rompersi, esitando in malattia conclamata con
SPECIE DEL GENERE MYCOPLASMA E UREAPLASMA
GENERE TRASMISSIONE
M. hominis Via sessuale
U. urealyticum Via sessuale
M. pneumoniae Via aerea
BATTERIOLOGIA
tendenza alla cronicizzazione. Nell’uomo cau-
sano patologie localizzate per lo più all’apparato
respiratorio o genitale.
Morfologia: sono dotati di un notevole
polimorfismo strutturale, ossia sono in grado di
assumere forme anche molto diverse tra loro:
per questo motivo sono stati raggruppati nella
classe Mollicutes (dal latino “mollis cutis”, pelle
molle). Sono immobili.
Richieste metaboliche: aerobi-anaerobi fa-
coltativi, richiedono per la crescita terreni con-
tenenti estratto di lievito, e siero umano come
sorgente di steroli.
Principali specie patogene
M. hominis e soprattutto U. urealyticum sono
chiamati in causa in un ampio range di pato-
logie del tratto urogenitale maschile e femmi-
nile. Facendo riferimento all’infertilità maschile,
U. urealyticum è stato spesso isolato dallo sperma
e dal contenuto delle vescicole seminali di sog-
getti non fertili.
M. pneumoniae è un patogeno extracellu-
lare che aderisce e distrugge le cellule epiteliali
ciliate della mucosa del tratto respiratorio, è una
delle cause più comuni di polmonite acquisita in
comunità nella popolazione adolescente, rappre-
sentando ben il 10-30% di tutti i casi.
Meccanismi di patogenicità
Proteine adesive (P1 e P2), produzione di
una beta-emolisina, risposta infiammatoria del-
l’ospite.
MALATTIA
Nell’uomo: uretriti non gonococciche, prostatiti.
Nella donna: vaginiti, uretriti e aborto precoce.
Nell’uomo: uretriti non gonococciche, prostatiti.
Nella donna: vaginiti, uretriti e aborto precoce.
Polmonite atipica primaria, bronchite, faringite.
Capitolo 17 Clamidie - Micoplasmi
Esami di laboratorio
Esame colturale. La diagnosi eziologica di
M. hominis e U. urealyticum viene posta mediante
esame colturale di campioni clinici provenienti
dall’uretra.
Poiché i micoplasmi, sprovvisti di parete,
sono molto sensibili alle variazioni di pressione
osmotica è opportuno l’utilizzo di un terreno di
trasporto rappresentato dallo stesso terreno di
coltura. L’isolamento diretto di M. pneumoniae
dalla cultura è difficile, richiede tempo e manca
177
di sufficiente sensibilità. Sono disponibili saggi
ELISA, come strumento di rilevazione delle
immunoglobuline, o metodi molecolari (PCR)
per la rivelazione di materiale genetico caratte-
ristico della specie.
Terapia
Essendo i micoplasmi privi di parete cel-
lulare, gli antibiotici beta-lattamici risultano
totalmente inefficaci. Antibiotici di scelta sono
pertanto le tetracicline e i macrolidi.
 Legionella Rickettsie
18
18.1 FAMIGLIA: LEGIONELLACEAE
GENERE: LEGIONELLA
I batteri del genere Legionella sono bacilli
gram-negativi (Figura 18.1), aerobi obbligati,
mobili per un singolo flagello polare, non cap-
sulati. Sono incapaci di ossidare e fermentare gli
zuccheri, utilizzano gli aminoacidi. Si tratta di
microrganismi ubiquitari che proliferano soprat-
tutto in ambienti acquatici caldi, tra i 32 e i 45°C.
Si riscontrano nelle sorgenti, comprese quelle
termali, nei fiumi, laghi, vapori, terreni, anche
se negli ambienti naturali è presente in do-
si talmente basse da non costituire un pericolo.
Impianti di condizionamento dell’aria, impianti
idrici, apparecchi sanitari, docce, fontane e
piscine sono stati chiamati in causa per la trasmis- Figura 18.1
L. pneumophila.
sione umana delle legionelle. Sino a oggi sono
state identificate 49 specie e più di 70 sierotipi.
Solo 20 sierotipi possono provocare malattia gravi (polmonite acuta purulenta con compli-
nell’uomo. Il 90% dei casi umani di infezione è canze renali ed epatiche) o viceversa, come una
dovuto a Legionella pneumophila sierotipo 1. modesta patologia respiratoria, simil-influenzale
(Febbre di Pontiac).
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
Sebatoio: L. pneumophila è un batterio ben Meccanismi di patogenicità
adattato alla vita intracellulare, vive nelle acque Le legionelle penetrate nei polmoni sono
dolci, dove si replica all’interno di protozoi che fagocitate dai macrofagi alveolari e poi dai
costituiscono, dunque, il serbatoio naturale. polimorfonucleati. Nei vacuoli fagocitici le
Trasmissione: La legionella è contratta per legionelle entrano nella fase replicativa, si mol-
via respiratoria mediante inalazione di aerosol in tiplicano impedendo la fusione con i lisosomi
cui è contenuto il batterio. cellulari e inibendo la produzione di superos-
sido da parte dei macrofagi. Quando i nutrienti
sono esauriti si ha lisi delle cellule ospiti e l’av-
Malattie vio di una nuova fase infettiva. Le citochine
La malattia dei legionari (legionellosi) può rilasciate dai macrofagi infettati stimolano una
presentarsi con caratteri clinici particolarmente forte risposta infiammatoria.
180
L. pneumophila possiede molti dei tradizio-
nali determinanti di virulenza batterici che sono
importanti per la patogenicità, inclusi pili di
tipo IV che promuovono l’adesione ai macro-
fagi e alle cellule epiteliali, il lipopolisaccaride
(LPS), i flagelli, un sistema di secrezione di
tipo II e le proteine della membrana esterna.
Tuttavia, la capacità di manipolare i processi
della cellula ospite, all’interno del vacuolo fago-
citico, richiede un arsenale unico. Nel caso di
L. pneumophila, questo include un sistema di
secrezione di tipo IV (T4SS) che trasloca, nella
cellula ospite, circa 200 proteine effettrici.
Diagnosi di laboratorio
L’isolamento colturale, eseguibile su speci-
fici terreni di coltura, rimane il gold standard. I
test di amplificazione dell’acido nucleico sono
estremamente specifici con sensibilità equiva-
lente all’isolamento su terreni di coltura. Test
immunologici sono utilizzati per rivelare la pre-
senza, nelle urine, di antigeni lipopolisaccaridici
specifici per il sierogruppo 1. Per la ricerca di
anticorpi specifici, la sierologia impiega varie
metodiche di cui le più utilizzate sono: l’im-
munofluorescenza indiretta (IFA) e il saggio di
immuno-assorbenza enzimatica (ELISA).
Terapia
Macrolidi, eritromicina e chinoloni.
18.2 FAMIGLIA: RICKETTSIACEAE
GENERE: RICKETTSIA
I membri patogeni del genere Rickettsia
sono piccoli cocco-bacilli, gram-negativi, aerobi,
non sporigeni, dell’ordine Rickettsiales, classe
α-Proteobacteria (Figura 18.2). Il loro piccolo
genoma (circa 800 geni codificanti proteine) è
altamente conservato tra le specie ed è evoluti-
vamente correlato ai mitocondri. Il parassitismo
obbligato è dovuto alla perdita di geni coinvolti
nel metabolismo degli zuccheri, la presenza di
enzimi del ciclo degli acidi tricarbossilici rende le
rickettsie capaci di produrre autonomamente ATP.
BATTERIOLOGIA
In genere si associano ad artropodi con l’a-
bilità di mantenersi in natura attraverso la tra-
smissione transovarica e trans-stadiale e si carat-
terizzano per l’adattabilità a mantenere cicli vitali
che coinvolgono ospiti vertebrati e invertebrati.
Sono parassiti intracellulari obbligati, si repli-
cano nel citoplasma delle cellule endoteliali dei
capillari provocando la rottura delle membrane
intracellulari, un aumento della permeabilità
vascolare, infiammazione vascolare e la produ-
zione di citochine pro-infiammatorie. La necrosi
che ne deriva porta alla formazione di trombi che
si manifestano a livello cutaneo con la comparsa
di esantemi maculo-papulari o petecchiali. Le
lesioni interessano numerosi organi ed apparati.
Secondo un’analisi filogenetica contempo-
ranea, le rickettsie sono classificate in quattro
gruppi in base alle loro caratteristiche biologi-
che, genetiche e antigeniche:
1. Il Gruppo della Febbre Maculosa inclu-
dono organismi altamente patogeni, tra-
smessi dalle zecche, come Rickettsia rickettsii
(Febbre maculosa delle Montagne Roc-
ciose); Rickettsia conorii (Febbre bottonosa
del Mediterraneo); Rickettsia africae (Feb-
bre africana da morso di zecca); Rickettsia
parkeri (Febbre maculosa da lieve a media)
trovata in Nord e Sud America, Rickett-
sia slovaca (Linfoadenopatia da zecca);
Rickettsia sibirica (Tifo da zecca dell’A-
Figura 18.2.
Rickettsia.
Capitolo 18 Legionella - Rickettsie
sia settentrionale e linfangite associata a
rickettsiosi); Rickettsia honei che si trova in
Australia e sud-est asiatico, Rickettsia japo-
nica trovata in Giappone e Corea e le specie,
apparentemente innocue, di Rickettsia mon-
tanensis, Rickettsia peacockii e Rickettsia rhi-
picephali;
2. il gruppo del tifo comprende: Rickettsia
prowazekii (Tifo epidemico detto anche
tifo petecchiale o esantematico) e Rickettsia
typhi (tifo murino o endemico), associate a
pulci e pidocchi;
3. il gruppo di transizione comprende:
Rickettsia bellii e Rickettsia canadensis, asso-
ciate alle zecche;
4. il gruppo ancestrale comprende: Rickettsia
akari, Rickettsia australis e Rickettsia felis,
associate con le zecche, acari e pulci.
FEBBRE MACULOSA
DELLE MONTAGNE ROCCIOSE
È la forma morbosa più grave del gruppo
della febbre maculosa e rappresenta la rickett-
siosi più comune negli Stati Uniti. La febbre
delle Montagne Rocciose, causata dal batterio R.
rickettsii, può essere una malattia rapidamente
fatale anche in persone precedentemente sane.
Prima della scoperta di antibiotici efficaci, la
mortalità si attestava intorno al 20-80% dei casi.
Zecche non infette
Roditore infetto
Ninfa infetta
Figura 18.3
Ciclo biologico
di R. rickettsii.
181
La distribuzione geografica della febbre delle
Montagne Rocciose è limitata ai paesi dell’e-
misfero occidentale. La malattia è stata trovata
negli Stati Uniti, Canada occidentale, Messico,
Panama, Costa Rica, nord-ovest dell’Argentina,
Brasile e Colombia.
Caratteri generali
R. rickettsii è un piccolo, pleomorfo cocco
bacillo gram-negativo, intracellulare obbligato.
Come per altre rickettsie, la coltivazione in labo-
ratorio di R. rickettsii richiede l’uso di un ospite
vivente (modelli animali, uova embrionate) o
colture cellulari. La composizione della parete
cellulare e del lipopolisaccaride è simile a quella
degli altri batteri gram-negativi.
Trasmissione
La trasmissione avviene ad opera di zecche
che possono acquisire i batteri per trasmissione
verticale (da femmine infette alla loro prole via
uova) sia in modo trans-stadiale (da larva a ninfa
e/o da ninfa all’adulto). Le zecche trasmettono
all’uomo le rickettsie attraverso le secrezioni
salivari, durante il pasto di sangue. Il vettore
può fungere da serbatoio e la distribuzione della
rickettsiosi sarà identica a quella dei suoi ospiti
artropodi (Figura 18.3). Tra le specie di zecche
Uova infette
Larva infetta
Femmina adulta
infetta
Roditore infettato
182
coinvolte, le principali sono Dermacentor varia-
bilis e Dermacentor andersoni, più attive durante
la tarda primavera e in estate. D. andersoni è un
importante vettore nella regione delle Montagne
Rocciose e del Canada. Inoltre, la zecca marrone
del cane, Rhipicephalus sanguineus è il vettore
primario di R. rickettsii in Messico. Sebbene le
R. rickettsii si possono ritrovare anche in animali
domestici (ad esempio, cani) e nei mammiferi
selvatici, il ruolo di questi animali come serbatoi
di infezione non è ben compreso. Alcuni di que-
sti animali possono servire come serbatoi secon-
dari o come amplificatori di ospiti.
Meccanismi di patogenicità
R. rickettsii possiede due grandi proteine di
superficie: la proteina A (OmpA) e la proteina B
(OmpB). OmpA e OmpB contengono epitopi
specie-specifiche che forniscono la base per la
sierotipizzazione. Inoltre, OmpA e OmpB sem-
brano essere un fattore chiave per l’adesione di
R. rickettsii alle cellule ospiti. L’ingresso delle
rickettsie nelle cellule dei mammiferi si verifica
entro pochi minuti dopo il contatto, e una volta
internalizzate, sono in grado di passare rapi-
damente nel citoplasma, (prima della fusione
fagolisosomale e probabilmente tramite la pro-
duzione di molecole ad attività fosfolipasica) e
diffondere ad altre cellule ospiti. La mobilità
intra e inter-cellulare, dovuta alla capacità di
questi microrganismi di polimerizzare l’actina
della cellula ospite, consente alle rickettsie di
evitare il contatto con le cellule immunitarie e
gli anticorpi e rappresenta un possibile meccani-
smo di immuno-evasione. In generale, gli eventi
patogenetici comprendono l’ingresso delle
rickettsie nel derma, la diffusione ematogena
alle cellule endoteliali vascolari (più critica nel
cervello e nei polmoni), aumento della permea-
bilità vascolare, edema e immunità mediata dalle
cellule NK, IFN-gamma, TNF-alfa, anticorpi, e
linfociti T citotossici. Il meccanismo cellulare
e molecolare con cui le rickettsie aumentano
direttamente la permeabilità endoteliale non
è ancora chiaro. È stato dimostrato che l’inva-
sione delle cellule endoteliali provochi la produ-
zione di ossido nitrico, che è stato dimostrato
BATTERIOLOGIA
svolgere un ruolo importante nella crescente
permeabilità vascolare durante l’infezione delle
rickettsie. Tuttavia, altre molecole prodotte dalle
cellule endoteliali nelle fasi iniziali dopo l’infe-
zione, sembrano essere coinvolte in tale processo.
Possibili effettori potrebbero includere specie
reattive dell’ossigeno o il fattore di crescita
vascolare endoteliale, che sono stati associati
con disfunzione vascolare nelle infezioni delle
cellule endoteliali causate da altri agenti pato-
geni. E’ stato, inoltre, dimostrato che le rickett-
sie sono in grado di inibire l’apoptosi delle cel-
lule endoteliali attraverso un meccanismo che
coinvolge l’attivazione del fattore nucleare-kB
(NF-kB) , una strategia di evasione immunita-
ria che permette alle rickettsie di sopravvivere
e replicarsi all’interno dell’endotelio. NF-kB è
un fattore di trascrizione che regola molti geni
infiammatori che sono coinvolti nella produ-
zione di citochine e chemochine. L’effetto anti-
apoptotico delle rickettsie sulle cellule endote-
liali è legato al fenotipo pro-infiammatorio di
tali cellule. Le rickettsie possiedono anche geni
necessari per la codifica di sistemi secrezione di
tipo IV e tipo I. È quindi possibile che molecole
associate al patogeno, come acidi nucleici, com-
ponenti della parete cellulare e molecole effet-
trici siano espulse attraverso tali macchinari di
secrezione.
Manifestazioni cliniche
I pazienti con la Febbre maculosa delle Mon-
tagne Rocciose presentano una vasta gamma
di manifestazioni cliniche: di tipo sistemico,
cutaneo, cardiaco, polmonare, gastrointestinale,
renale, neurologico, oculare, e del muscolo sche-
letrico. La maggior parte dei pazienti ha una
malattia moderata o grave. Il periodo di incuba-
zione medio è di 7 giorni (2-14 giorni), i sintomi
clinici iniziali sono simili a quelli osservati in
altre rickettsiosi trasmesse da zecche, in questa
fase, quando il trattamento sarebbe più efficace,
è difficile fare diagnosi clinica. Durante i primi
giorni di malattia, la classica triade clinica, feb-
bre, mal di testa, eruzioni cutanee si osserva solo
nel 3% dei pazienti. Inizialmente, la malattia è
caratterizzata da improvvisa comparsa di febbre
Capitolo 18 Legionella - Rickettsie
Figura 18.4
Eruzione maculo-papulare.
(di solito >39°C), significativo malessere e forte
mal di testa, di solito accompagnati da mialgia,
anoressia, nausea, vomito, dolore addominale
e fotofobia. In questa fase, può essere diagno-
sticata come una malattia virale. Durante le 2
settimane dopo la puntura della zecca, la clas-
sica triade clinica è osservata nel 60-70% dei
pazienti. Una eruzione cutanea appare di solito
2-5 giorni dopo l’inizio della febbre. All’inizio
l’eruzione appare come piccole macule (diame-
tro 1-5 mm), inizialmente al polso e alle caviglie,
con successiva progressione palmo-plantare.
Poi l’eruzione si diffonde alle braccia, gamba, e
tronco (Figura 18.4) divenendo maculo-papu-
lare con petecchie centrali. L’infezione vascolare
sistemica può causare encefalite, coma e convul-
sioni, polmonite interstiziale, edema polmonare
e sindrome da distress respiratorio. Nei casi più
gravi, l’ipovolemia e lo shock ipotensivo può
portare a insufficienza renale acuta.
Diagnosi e terapia
La diagnosi si basa su l’esame fisico del
paziente e i dati epidemiologici. Tuttavia, la dia-
gnosi clinica è difficile perché i segni ed i sintomi
iniziali sono spesso aspecifici. Gli anticorpi anti
R. rickettsii non sono rilevabili fino a 7-10 giorni
dopo l’insorgenza della malattia; in tal modo, i
test sierologici sono di valore diagnostico limi-
tato. Un risultato negativo non esclude la possi-
bilità di un’infezione e un risultato positivo non
183
necessariamente conferma la presenza dell’infe-
zione. Il test di Weil-Felix, il più antico saggio
sierologico in uso, manca di sensibilità e specifi-
cità e sta cadendo in disuso. Il test di immuno-
fluorescenza indiretta, attualmente il gold stan-
dard dei test sierologici per la rickettsiosi è molto
sensibile, ma non in grado di distinguere tra infe-
zione con R. rickettsii e altre rickettsie del gruppo
della febbre maculosa. Un aumento di quattro
volte del titolo anticorpale, in due campioni, o
un titolo maggiore di 1/64 nella convalescenza
hanno significato diagnostico. L’uso della rea-
zione a catena della polimerasi (PCR) è limitata
a causa della sua sensibilità inferiore nel rilevare il
DNA di R. rickettsii nel sangue, dove il numero di
rickettsie circolanti è tipicamente bassa, in parti-
colare in assenza di malattia avanzata o infezione
fulminante. Questa tecnica sembra essere più
utile per il rilevamento di R. rickettsii nelle biopsie
cutanee. Poiché i casi fatali sono spesso associati
con una diagnosi ritardata, la decisione di trattare
non dovrebbe mai essere ritardata dalla conferma
di laboratorio. Ogni paziente con febbre e rash
cutaneo dovrebbe essere valutato per il ricovero
in ospedale e per la terapia antimicrobica. Tetra-
cicline e cloramfenicolo sono gli unici farmaci
efficaci per il trattamento della malattia.
FEBBRE BOTTONOSA
DEL MEDITERRANEO
La Febbre bottonosa del Mediterraneo è una
zoonosi endemica nel bacino del Mediterraneo.
L’agente eziologico è Rickettsia conorii. Negli
ultimi dieci anni altre specie di rickettsie, come
R. slovaca, R. sibirica, R. helvetica, R. monacensis,
R. massiliae, R. aeschlimann, R. africae o R. akari,
sono state identificate nel bacino del Mediter-
raneo e sono state implicate o potenzialmente
coinvolte in malattie umane. L’incidenza della
malattia ha una variazione stagionale in rela-
zione con l’attività della zecca, essendo più pre-
valente nei mesi più caldi, soprattutto da mag-
gio a settembre. In Italia, dal 1998 al 2002, sono
stati segnalati 4604 casi clinici di rickettsiosi
con 33 morti e le regioni con elevata incidenza
di malattie sono Sicilia, Sardegna, Lazio e Cala-
bria.
184
Caratteri generali
R. conorii è un piccolo bacillo gram-nega-
tivo, intracellulare obbligato, e come tale proli-
fera all’interno del citoplasma delle cellule dei
mammiferi o dell’artropode vettore. Tuttavia
possono trascorrere periodi al di fuori della cel-
lula ospite, immerse nel circolo sanguigno, dove
le rickettisiae sono sottoposte agli effetti antibat-
terici della cascata del complemento.
Trasmissione
Rickettsia è trasmessa principalmente da Rhi-
picephalus sanguineus, zecca marrone, parassita
abituale del cane e di altri animali domestici e
selvatici (conigli e lepri, ovini, caprini e bovini).
La zecca (Figura 18.5) può fungere da serbatoio,
acquisendo i batteri per trasmissione verticale (da
femmine infette alla loro prole via uova) o trans-
stadiale (da larva a ninfa e/o da ninfa all’adulto).
Altri serbatoi potrebbero essere cani, conigli e dei
piccoli roditori, ma a tal riguardo non c’è con-
senso. Gli esseri umani sono ospiti accidentali del
batterio e non giocano alcun ruolo nel manteni-
mento della rickettsia in natura.
Figura 18.5
Rhipicephalus sanguineus.
Meccanismi di patogenicità
Sono state recentemente identificate in
R. conorii proteine (Adr1), oltre alla proteina
OmpB, in grado di mediare la resistenza al siero
con un meccanismo che include il legame di
queste con fattori solubili dell’ospite inibenti il
complemento. In Rickettsia conorii, le proteine
di superficie, Sca1 e Sca2, sono sufficienti a
mediare sia l’adesione che l’invasione delle cel-
BATTERIOLOGIA
lule di mammifero. Anche le proteine OmpA
e OmpB partecipano ad entrambi i processi e
OmpB ha un ruolo nella risposta immunitaria
umorale e cellulare.
Manifestazioni cliniche
Dopo un periodo di incubazione asintoma-
tico (una settimana), l’insorgenza della malattia
è di solito improvvisa. Le caratteristiche cliniche
sono febbre alta (> 39 °C), esantema maculo-
papulare non pruriginoso con interessamento
palmo-plantare (Figura 18.6) e un’escara nella
sede d’inoculazione, mialgia e/o artralgia e cefa-
lea. Il rash, in particolare, è un indicatore delle
forme più gravi essendo legato all’ infezione
endoteliale, alla diffusione in molti organi e ai
successivi processi infiammatori. Il danno alle
cellule endoteliali, particolarmente nei polmoni
e nel cervello, può provocare gravi patologie
quali edema polmonare, polmonite interstiziale
e manifestazioni neurologiche. La base patoge-
netica della malattia è una vasculite sistemica
e l’escara è, probabilmente, la prima reazione
dell’organismo nel controllo dell’infezione. Può
essere difficile da identificare e può anche essere
assente nel 14-40% dei casi.
Figura 18.6
Esantema maculo-papulare generalizzato.
Diagnosi e terapia
La diagnosi si effettua su base clinica, epi-
demiologica e su criteri di laboratorio. La dia-
gnosi di laboratorio si basa sull’identificazione
della risposta anticorpale specifica per R. cono-
rii. Possono essere presenti leucocitosi, leu-
copenia o numero di globuli bianchi normali.
La trombocitopenia è frequente. I marcatori
Capitolo 18 Legionella - Rickettsie
infiammatori (velocità di eritrosedimentazione
VES o proteina C-reattiva) e i test di funzio-
nalità epatica sono solitamente elevati. L’i-
dentificazione diretta di Rickettsia da biopsie
o escara, attraverso la coltura cellulare, le tec-
niche immuno-istologiche o i test di amplifi-
cazione del DNA(PCR), sono i metodi più
specifici di diagnosi microbiologica. Inoltre la
diagnosi è confermata dalla siero-conversione o
da un aumento di quattro volte nei titoli tra i
campioni di siero nella fase acuta e quelli della
fase di convalescenza. Tenendo presente che la
prescrizione precoce di antibiotici appropriati
è fondamentale per un esito clinico favorevole,
la diagnosi clinica rimane quella più veloce. Gi
antibiotici più idonei sono quelli con attività
intracellulare (tetracicline) e i nuovi macrolidi
rappresentano gli antibiotici di prima scelta per
il trattamento pediatrico della malattia.
18.3 IL GRUPPO DEL TIFO
TIFO EPIDEMICO O ESANTEMATICO
Il tifo epidemico, di cui l’agente eziologico
è R. prowazekii, è una malattia dei mesi freddi,
quando indumenti pesanti e cattive condizioni
sanitarie sono favorevoli alla proliferazione dei
pidocchi. Il tifo epidemico ha modellato la sto-
ria del mondo per diversi secoli, è storicamente
sospettato essere responsabile della massiccia
mortalità a seguito di guerre, carestie e migra-
zioni. Verso la fine delle guerre napoleoniche, un
terzo dei soldati in ritirata dalla Russia venne
decimato da una epidemia di tifo. La malattia
riemerge in Europa durante la prima guerra
mondiale e durante il periodo 1917-1925 in
Europa orientale e Russia causa fino a 25 milioni
di casi e 3 milioni di morti. Durante la seconda
guerra mondiale, la malattia era presente in Nord
Africa, sud Italia e in Europa centrale e orien-
tale. Al giorno d’oggi, la maggior parte dei casi
segnalati riguardano gli altopiani rurali dell’A-
frica Centrale e del Sud America, in partico-
lare durante l’inverno o in primavera quando le
condizioni igieniche sono compromesse. R. pro-
wazekii infetta l’organismo ospite penetrando
185
attraverso la lesione del morso del pidocchio o
tramite la congiuntiva o le mucose e raggiunge,
attraverso i vasi linfatici e il circolo sanguigno,
le cellule endoteliali dei piccoli capillari del cer-
vello, della pelle, dei polmoni, del cuore e altri
organi, dove si moltiplicano. Il danno cellulare
provoca una vasculite diffusa con aumento della
permeabilità vascolare, edema, ipovolemia e
attivazione dei meccanismi infiammatori e della
coagulazione.
La malattia di Brill-Zinsser è una lieve
forma di tifo epidemico che si verifica in
pazienti convalescenti con un’infezione subcli-
nica che può persistere inosservata per anni.
La malattia può ripresentarsi molti anni dopo
l’infezione primaria iniziale e non è correlata
all’infestazione del pidocchio, tuttavia, può
essere fonte di nuove epidemie, se le condizioni
facilitano l’infestazione. Al contrario del clas-
sico tifo epidemico, la malattia di Brill-Zinsser
è generalmente di breve durata, con manifesta-
zioni simili, ma lievi, anche se può essere fatale
in alcuni casi.
Caratteri generali
R. prowazekii è un piccolo bacillo gram-
negativo, intracellulare obbligato, dipendente
dalla cellula ospite per molte attività metaboli-
che, può produrre ATP o utilizzare quella della
cellula parassitata.
Trasmissione
L’uomo è il principale serbatoio (Figura
18.7) e la trasmissione avviene attraverso uno
stretto contatto fisico uomo –uomo, tramite il
pidocchio Pediculus humanus corporis (Figura
18.8). I pidocchi hanno anche la tendenza a
disertare gli ospiti febbrili, passando a nuovi
individui sani. I pidocchi sono insetti ematofagi,
si nutrono cinque volte al giorno per circa 4-12
settimane, depositando le loro feci infette vicino
alla lesione del morso. La trasmissione di R.
prowazekii non avviene direttamente dalle pun-
ture, ma dalla contaminazione dei siti del morso
con le feci o con i corpi schiacciati dei pidocchi.
L’aerosol generato da polvere fecale può essere
186
RECIDIVA
SERBATOIO MALATTIA DI
BRILL-ZINSSER
ANNI O DECENNI
Figura 18.7
Ciclo biologico di Rickettsia prowazeki. Il batterio viene tra-
smesso tra un individuo ed un altro tramite un pidocchio che
si infetta succhiando il sangue da un individuo malato (A). A
distanza di anni dall’infezione iniziale, se le difese dell’ospite
si riducono, i batteri si riattivano e si ha una recrudescenza
lieve della malattia (B) che può essere trasmessa a un nuovo
ospite dai pidocchi.
Figura 18.8
Il pidocchio infestato da R.
prowazekii presenta con un
colore rosso.
un fattore di rischio importante per il personale
sanitario, infatti, R. prowazekii può rimanere
vitale per 100 giorni nelle feci dei pidocchi. I
pidocchi infetti si ammalano e muoiono, di con-
seguenza, R. prowazekii per mantenere il suo
ciclo vitale necessita di ospiti vertebrati.
Meccanismi di patogenicità
La penetrazione di R. prowazekii nelle cel-
lule endoteliali avviene mediante l’adesione a
recettori cellulari non ancora definiti e tramite
la proteina della membrana esterna OmpB che
BATTERIOLOGIA
ne induce la fagocitosi, successivamente il bat-
terio lisa il vacuolo fagocitico, mediante la pro-
duzione della fosfolipasi D e della emolisina
C, passando nel citoplasma. La moltiplicazione
e diffusione di R. prowazekii all’interno delle
cellule ospiti è seguito dalla rottura delle cellule
infette e dal rilascio delle rickettsie che infettano
le cellule vicine.
Manifestazioni cliniche
Il periodo di incubazione è di 10-14 giorni. I
pazienti hanno di solito 1-3 giorni di malessere
prima della comparsa improvvisa di forti mal
di testa e febbre alta (39–40°C). Altri sintomi
comprendono gravi mialgie, artralgie, eruzione
cutanea e sintomi non specifici (ad esempio,
malessere, anoressia, brividi); manifestazioni a
carico del sistema nervoso centrale (ad esempio,
delirio, coma e convulsioni) possono verificarsi
fino al 80% dei casi. Le lesioni cutanee sono
distribuite principalmente sul tronco, a partire
dal cavo ascellare e possono diffondersi fino a
coinvolgere le estremità. L’escare sono assenti.
Raramente, nei casi più gravi, possono verificarsi
trombosi cerebrale e sindrome da disfunzione
multipla d’organo.
Diagnosi e terapia
La diagnosi microbiologica si basa prin-
cipalmente sulla sierologia. I test più sensibili
includono la microagglutinazione e l’immuno-
fluorescenza indiretta, che è il metodo corrente
di riferimento. Sono state sviluppate metodiche
molecolari, soprattutto PCR, per individuare le
rickettsie nel sangue e nei pidocchi. L’intervento
terapeutico si concentra sull’utilizzo di farmaci
che inibiscono la sintesi proteica, quali tetraci-
clina e cloramfenicolo.
TIFO MURINO
Il tifo murino o tifo endemico è una malat-
tia febbrile causata da pulci infette da Rickett-
sia typhi. Si verifica soprattutto in ambienti in
cui i ratti e gli esseri umani vivono nelle imme-
diate vicinanze. Il tifo murino si trova in tutto il
mondo, ma la maggior parte dei casi segnalati
provengono dal Sud-Est asiatico, dalle regioni del
Capitolo 18 Legionella - Rickettsie
Mediterraneo e dagli Stati Uniti. Tra i viaggiatori,
il tifo murino è più frequentemente associato con
viaggi nel Sud-Est asiatico. R. typhi può, inoltre,
infettare diverse specie di mammiferi selvatici in
diverse parti del mondo inclusi roditori e cani.
Trasmissione
Il classico ciclo naturale di questo agente
include due specie di ratti (Rattus rattus e Rattus
norvegicus) come serbatoi e la pulce Xenopsylla
xenopsylla come vettore, possono essere presenti
altri serbatoi (gatti, cani o opossum) (Figura
18.9). Le pulci acquisiscono l’infezione da
ratti con rickettsemia, mantenendo l’infezione
durante tutta la loro vita. L’infezione nell’uomo
può essere acquisita con diverse modalità, più
frequente per auto-inoculazione, tramite le
unghie, di feci di pulci nella zona del morso o
per inalazione di feci di pulci infette, quando le
condizioni igieniche non sono appropriate.
Figura 18.9
Ciclo biologico di R. typhi.
Meccanismi di patogenicità
L’invasione della cellula ospite è un requi-
sito essenziale per la replicazione e diffusione.
Dopo l’ingresso attraverso la pelle o il sistema
respiratorio il microrganismo diffonde, per via
187
linfatica e/o ematica, alle cellule endoteliali che
sono il suo obiettivo principale. Il danno endo-
teliale è l’elemento chiave nella fisiopatologia
del tifo endemico. R. typhi aderisce e invade le
cellule endoteliali attraverso le proteine della
membrana esterna OmpB, è in grado di lisare
la membrana del fagosoma, attraverso un’attività
fosfolipasica ed entrare rapidamente nel cito-
plasma. Una volta dentro, si diffonde alle cellule
vicine con un meccanismo che coinvolge il riar-
rangiamento dell’ actina dell’ospite.
Manifestazioni cliniche
Dopo un periodo di incubazione di 7-14
giorni, i sintomi più comuni sono febbre, dolore
muscolare, mal di testa ed eruzioni cutanee. Le
lesioni cutanee si hanno nel 60-70% dei casi, di
solito appaiono il quinto giorno dopo l’inizio dei
sintomi e hanno una durata media di 4 giorni,
sono generalmente maculo-papulare e colpi-
scono il tronco e le estremità. Il decorso clinico,
nella maggior parte dei casi è lieve e la percen-
tuale di complicanze organo-specifiche (polmo-
nite, epatite, meningoencefalite, insufficienza
renale) non supera generalmente il 10%, e i
casi gravi (sviluppo di shock refrattario, distress
respiratorio, la sindrome da insufficienza mul-
tiorgano, diatesi emorragica, coagulopatia da
consumo e grave compromissione neurologica)
si verificano solo nel 2-4% dei casi.
Diagnosi e terapia
La diagnosi di infezione acuta è confermata
da titoli anticorpali, IgM e IgG, superiori a 1:150
e 1:400 rispettivamente e / o da un aumento di
quattro volte in un secondo campione di sangue.
La doxiciclina, una tetraciclina semisintetica
di seconda generazione è l’antibiotico di prima
scelta, accorcia il corso della malattia ed è salva-
vita.
COXIELLA
C. burnetii è l’agente eziologico della febbre
Q, si differenzia dalle rickettsie per la moltipli-
cazione all’interno del fagosoma. L’osservazione
al microscopio elettronico ha messo in luce, la
presenza di due forme morfologicamente distinte
188 BATTERIOLOGIA

di C. burnetii. Queste due varianti del batterio Meccanismi di patogenicità

sono state chiamate Small-Cell Variant (SCV), C. burnetii è un patogeno intracellulare
forme infettanti presenti nell’ambiente e Large- obbligato, infetta le cellule di mammifero rimo-
Cell Variant (LCV) presenti a livello cellulare. dellando la membrana del vacuolo in cui risiede
Coxiella infetta varie specie animali. L’infezione e trasformandolo in un unico lisosoma che
è solitamente asintomatica nei ruminanti dome- supporta la moltiplicazione batterica. La pro-
stici. Talvolta in ovini e caprini determina ano- duzione di questi lisosomi è un processo che
ressia e sporadicamente aborto. Il microrganismo richiede la continua sintesi di proteine da parte
si localizza nella mammella, nei linfonodi sopra-
del batterio che sono quindi fattori di virulenza
mammari, nell’utero e nella placenta e viene eli-
determinanti per il mantenimento di questo
minato attraverso il latte, il feto e gli invogli fetali.
particolare habitat. È stato, inoltre, recente-
Trasmissione: Nell’uomo la trasmissione
mente dimostrato che C. burnetii interferisce
può avvenire attraverso il contatto con animali
con i processi di apoptosi cellulare (morte cellu-
infetti, inalando le coxielle presenti in liquidi,
lare programmata) ciò rappresenta una impor-
escreti e parti di animali oppure con materiali
tante proprietà di virulenza che permette a que-
contaminati, lana, paglia, letame, recinti, indu-
sti patogeni intracellulari obbligati di mantenere
menti infetti. È stato calcolato che particelle
la vitalità della cellula ospite.
infettanti possono essere trasportate dal vento
anche per alcuni chilometri. È possibile che la
trasmissione avvenga anche attraverso l’assun- Prevenzione
zione di latte consumato crudo e per mezzo di
trasfusioni ematiche o di midollo osseo. Si attua attraverso la vaccinazione degli
addetti alla macellazione e la pastorizzazione
del latte.
Malattia
Si manifesta con una sindrome simil-
influenzale, accompagnata da picchi di febbre Diagnosi di laboratorio
fino a 38°C e più, cefalea e spossatezza, seguita La diagnosi di elezione è basata sulla deter-
da epatosplenomegalia e polmonite interstiziale minazione del titolo anticorpale nel siero.
similare a quelle della psittacosi e di alcune pol-
moniti virali. Proprio per le capacità simulatrici
della C. burnetii, la febbre Q resta una patologia
Terapia
sottostimata. Tetracicline.
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Virologia
 I virus
19.1 COSA È UN VIRUS
Per quasi un secolo la comunità scienti-
fica ha cambiato ripetutamente idea su cosa
fossero i virus. Considerati inizialmente come
veleni (la parola latina “virus” significa veleno),
in seguito come forme di vita e infine come
sostanze chimiche di natura biologica. Oggi,
sono visti come elementi genetici mobili, molto
probabilmente di origine cellulare e collocati
tra il vivente e il non vivente.
I virus sono piccolissimi parassiti intra-
cellulari obbligati, le cui dimensioni possono
variano da 20 a 400 nm. Sono caratterizzati da
un genoma a RNA o a DNA circondato da un
rivestimento proteico. I virus non hanno vita
autonoma e per la loro moltiplicazione e pro-
pagazione devono necessariamente sfruttare il
complesso macchinario biosintetico della cel-
lula ospite. Tuttavia, essi scambiano informa-
zioni genetiche direttamente con gli organismi
viventi con i quali hanno condiviso una lunga
storia evolutiva.
L’origine dei virus rimane ancora miste-
riosa a causa della loro varia e irregolare com-
posizione molecolare e funzionale. Tuttavia,
l’analisi sulla struttura e funzione di migliaia
di proteine virali e la recente scoperta di virus
giganti, in cui sono stati identificati geni che
in precedenza si pensava esistessero solamente
negli organismi viventi, ha rafforzato l’ipo-
tesi che i virus discendano da una stirpe cel-
lulare primitiva, totalmente diversa da Archea,
Bacteria e Eukarya. Questi antenati virali sono
definiti come “proto-virocells” per enfatizzare
la natura cellulare dei virus primordiali e per
distinguerli dai moderni “virocells” che produ-
cono virioni elaborati. Ciò implica l’esistenza
19
di un antico lignaggio cellulare comune sia alle
cellule che ai virus, prima della comparsa del-
l’”antenato cellulare universale” che ha dato
origine alle cellule attuali. Inoltre, attraverso
queste analisi è stata osservata l’esistenza di
frequenti episodi di trasferimento orizzontale
di informazioni genetiche che hanno permesso
l’evoluzione delle cellule eucariotiche. È pos-
sibile che lo stesso nucleo delle cellule euca-
riotiche si sia evoluto a partire da un virus a
DNA che si è insediato in modo permanente
all’interno dei procarioti.
I virus hanno colonizzato la maggior parte
degli esseri viventi sul nostro pianeta, conse-
guentemente esistono virus animali, virus
vegetali e batteriofagi (virus che infettano i
batteri). Questo costituisce il loro spettro d’o-
spite, una proprietà chiave dei virus, che riflette
la diversità delle specie che un virus può infettare
naturalmente. Tuttavia, spesso è difficile definire
lo spettro d’ospite di un virus poiché è necessa-
rio prendere in considerazione una serie di altri
fattori, come la suscettibilità dell’ospite all’in-
fezione nonché la capacità del virus di resistere
nell’ambiente inanimato durante la trasmissione
da ospite a ospite. Inoltre, l’ampiezza effettiva
dello spettro d’ospite può essere ulteriormente
ridotta da barriere ambientali che impedi-
scono il contatto tra vettori e ospiti. Tuttavia,
la gamma di ospiti può essere estesa quando si
verificano infezioni “spillover” (i cosiddetti salti
inter-specie o salto di specie). Studi filogenetici
suggeriscono che questi salti inter-specie sono
frequenti nell’evoluzione della maggior parte dei
patogeni, ma il motivo per cui un virus salta con
successo tra alcune specie di ospiti e non in altre,
non è ancora del tutto chiarito.
196
Alcuni virus, come quelli della dengue e
della parotite che hanno un unico ospite noto
(l’uomo), vengono definiti virus specializzati.
Questi virus si sono evoluti per infettare una o
pochissime specie ospiti. Al contrario, i virus
generalisti infettano con successo ospiti di
specie diverse e persino ospiti di rango tasso-
nomico più elevato. Esempi di virus generali-
sti includono il virus del mosaico del cetriolo
(CMV ) che infetta più di 1000 specie di
piante, e il virus dell’influenza A (Orthomyxo-
viridae) che infetta gli uccelli e diverse specie
di mammiferi.
Oggi, sta diventando sempre più chiaro che
la comprensione dell’evoluzione e della bio-
logia di una specie microbica non può essere
raggiunta senza esaminare le interazioni con
l’ecosistema uomo (olobionte) che comprende i
simbionti procariotici, i simbionti eucariotici, i
virus e l’ospite. Sebbene gli studi sull’intero spet-
tro di interazioni virus-ospite siano ancora nella
loro infanzia, è possibile che tali interazioni non
siano limitate al solo parassitismo.
19.2 STRUTTURA E FUNZIONE
Una particella virale completa è chiamata
virione. Il virione contiene il genoma virale,
spesso associato a proteine basiche, impacchet-
tato all’interno di un involucro proteico detto
capsìde. I capsìdi sono composti da unità ripe-
titive di una o poche proteine che si assem-
blano tra loro per formare sottostrutture chia-
RIVESTIMENTO
PROTEICO CAPSIDE
DNA
GENOMA
O
RNA
VIROLOGIA
mate capsomeri; ogni capsomero comprende
cinque o sei subunità (pentoni ed esoni, rispet-
tivamente).
Il capsìde o le proteine legate all’acido
nucleico possono associarsi al genoma e formare
un nucleocapsìde. Virus di questo tipo sono
detti virus nudi (Figura 19.1).
Il capsìde protegge il genoma virale
dalle nucleasi cellulari e durante l’infezione,
attraverso le sue proteine di adesione (Viral
Adhesion Proteins - VAP), media il ricono-
scimento e l’attacco a specifici recettori espo-
sti sulla cellula ospite permettendo al virus
di penetrare, trascrivere e tradurre il proprio
genoma (Figura 19.2).
PROTEINE VIRALI
DI ADESIONE (VAP)
O ANTIRECETTORI VIRALI
RECETTORI CELLULARI
Figura 19.2
Adesione virus nudi.
Nei virus rivestiti, il nucleocapsìde è cir-
condato da un doppio strato lipidico, cono-
NUCLEOCAPSIDE
Figura 19.1
Esempio di un virus nudo.
Capitolo 19 I virus
sciuto con il nome di envelope o pericapsìde.
Tali virus ottengono il loro involucro durante
il processo di liberazione dalla cellula ospite
(gemmazione) e la composizione lipidica
del pericapsìde riflette da vicino quella delle
membrane della cellula ospite. I virus rivestiti
spesso presentano nel pericapsìde proiezioni
esterne glicoproteiche, le proteine virali di
adesione (VAP) che, similmente alle proteine
presenti nel capsìde dei virus nudi, sono le
strutture essenziali per l’adesione del virus alle
cellule ospiti. Tali proteine sono importanti in
quanto determinano lo spettro d’ospite (cel-
lula animale, vegetale e batterica); il tropismo
tissutale (la cellula bersaglio suscettibile) e la
composizione antigenica del virione. Le VAP
che sono anche capaci di legarsi alle emazie
sono dette emoagglutinine (Haemo-aggluti-
nins - HA). Oltre alle proteine ​​dell’involucro,
i virus possono trasportare anche determinate
proteine delle
​​ cellule ospiti come componenti
integrati dell’involucro virale (Figura 19.3).
PROTEINE VIRALI CAPSIDE
DI ADESIONE (VAP)
ACIDO
NUCLEICO
ENVELOPE
Figura 19.3
Esempio di un virus rivestito.
19.3 CLASSIFICAZIONE DEI VIRUS
La tassonomia dei virus è un elemento
essenziale nella loro descrizione e funge da
catalogo unificato della loro vasta diversità
197
e delle inter-relazioni genetiche. La classifi-
cazione dei virus si basa sul confronto di vari
caratteri che descrivono il virus e che possono
quindi essere utilizzati per distinguere un virus
da un altro. I caratteri possono essere costituiti
da qualsiasi proprietà o caratteristica del virus
e includono: la composizione molecolare
del genoma, la struttura del capsìde virale
con l’eventuale presenza di un rivestimento
esterno, le strategie di replicazione, il tropi-
smo d’ospite, la patogenicità, la somiglianza
delle sequenze geniche.
19.3.1 Composizione del Genoma Virale
I virus sono caratterizzati da una grande
varietà genomica, sicuramente superiore a quella
degli altri organismi. Infatti esistono differenze
sostanziali nel loro materiale genetico che è
costituito da RNA o DNA e nella sua configu-
razione (può essere lineare o circolare, a dop-
pio o singolo filamento). Quando il genoma è
costituito da RNA a singolo filamento, questo
può essere a polarità positiva (RNA+) quando
la sequenza di basi è colineare con le proteine
codificate e può quindi funzionare come un
RNA messaggero (mRNA) o a polarità nega-
tiva (RNA-) quando non vi è colinearità e que-
sto RNA deve essere trascritto in mRNA. I
genomi virali possono, inoltre, essere distribuiti
su più segmenti, a volte impacchettati insieme
in un virione o spesso, come nei virus vegetali,
in particelle virali separate, tutte necessarie per
infettare una cellula affinché si verifichi la repli-
cazione (Figura 19.4).
I genomi virali sono disponibili in varie
dimensioni, riflettendo i loro diversi meccani-
smi di replicazione e interazioni cellulari, non-
ché la diversa complessità strutturale dei loro
virioni. I genomi virali vanno da quelli più pic-
coli con meno di 2.000 basi, equivalenti a due
geni, a quelli più grandi con 2,5 milioni di cop-
pie di basi, contenenti oltre 2.500 geni. In ogni
caso tutti i genomi contengono l’informazione
genetica necessaria per codificare sia tutte le
funzioni replicative del virus (proteine funzio-
nali), sia le proteine del rivestimento (proteine
strutturali).
198 VIROLOGIA

Genomi virali a DNA Genomi virali a RNA

Polarità +/−
Singola elica Singola elica + Singola elica −
Es.: Parvovirus Es.: Picornavirus Es.: Paramyxovirus

Doppia elica
Es.: Poxvirus Doppia elica
Es.: Reovirus

Circolare a doppia e singola elica Singola elica, segmentato Doppia elica, segmentato
Es.: Hepadnavirus Es.: Orthomyxovirus Es.: Paramyxovirus

Figura 19.4
Configurazione del genoma virale.

19.3.2. Struttura del capsìde virale PROTOMERO

Il capsìde è una struttura rigida e resistente,
formata dalla ripetizione di poche specie dif-
ferenti di proteine, disposte simmetricamente
(simmetria icosaedrica, elicoidale, binaria,
complessa).
Nella simmetria icosaedrica, le subunità
proteiche si assemblano a formare un icosae-
CAPSOMERO
dro, un solido costituito da 20 facce identiche
ognuna delle quali è un triangolo equilatero. I
capsidi sono formati da uno o più tipi di subu- ASSEMBLAGGIO
nità proteiche dette protomeri che aggregano
organizzandosi in capsomeri (Figura 19.5)
In particolare, ogni capsomero che occupa
un vertice dell’icosaedro è formato da cinque CAPSIDE
subunità proteiche (pentoni), mentre ogni
capsomero disposto in altre zone dell’icosaedro
è composto da sei subunità proteiche (esoni). Figura 19.5
Nella simmetria elicoidale, in cui le subu- Disposizione dei componenti strutturali
nità proteiche si dispongono a spirale intorno in un virus icosaedrico.
Capitolo 19 I virus 199

all’acido nucleico, le particelle virali possono

formare nucleocapsidi filamentosi, rettango- CAPSIDE
A SIMMETRIA
lari a proiettile o persino a forma di bottiglia. ELICOIDALE
(Figura 19.6).
I virus a simmetria complessa sono i virus
con una struttura non classificabile secondo
i criteri precedenti, come ad es. i batteriofagi
(virus batterici), o alcuni virus umani come
Poxvirus (virus del vaiolo) e Rhabdovirus (virus
della rabbia) (Figura 19.7).
Riguardo ai batteriofagi, alcuni di essi
hanno una struttura piuttosto complessa. Ad
esempio, i batteriofagi T4 possiedono una testa Figura 19.6
(capsìde) di forma icosaedrica, in cui è raccolto Simmetria elicoidale.

Batteriofagi Virus umani

T4 M13 Poxvirus Rhabdovirus

Figura 19.7
Esempi di virus a struttura complessa. A sinistra i batteriofagi T4 e M13 e a destra i virus umani Poxvirus e Rhabdovirus.

Testa l’acido nucleico (DNA o RNA); al di sotto si

trova un collare che si raccorda con una strut-
tura tubulare cava avvolta da una guaina con-
Collare trattile, detta coda. La struttura termina con le
“punte o fibre” che si attaccano e perforano la
parete cellulare batterica, altrimenti impermea-
bile (Figura 19.8). I batteriofagi possono essere
Coda
anche a simmetria elicoidale.
Essendo la forma del virione dipendente
Punte dalla simmetria del capsìde e dalla presenza
o meno del pericapsìde, si possono osservare
moltissime varianti morfologiche virali, con
Figura 19.8 dimensioni che spaziano da pochi nanometri
Struttura del batteriofago T4. fino a 0,4 µm (Figura 19.9).
200
Vaccinia virus Herpes simplex virus
Coronavirus
Virus dell’epatite C
Rhabdovirus Virus dell’influenza
Virus Ebola
Differenti morfologie virali osservate al microscopio elettronico.
19.4 REPLICAZIONE VIRALE
I virus, per garantire la propria sopravvivenza,
devono produrre delle particelle virali infettanti e
diffondere la propria progenie al di fuori dell’o-
spite. Per fare questo, come già detto, sfruttano i
meccanismi biosintetici della cellula ospite.
Il primo passo nel ciclo di replicazione del
virus è l’adesione (assorbimento) della particella
virale a una cellula ospite. Tuttavia, il contatto
iniziale di una particella virale con la superficie
cellulare comporta spesso delle interazioni elet-
trostatiche con molecole cellulari cariche. Que-
sto contatto iniziale può semplicemente aiutare
a concentrare il virus sulla superficie della cellula
facilitando la creazione di interazioni più speci-
fiche tra le VAP dette anti-recettori e i compo-
nenti della cellula ospite (ad es. una glicoproteina
o una porzione di carboidrati), detti recettori.
Questo processo può essere semplice quando
comporta interazioni tra un singolo componente
del virus con un singolo componente della cellula.
Ad esempio, il legame del virus dell’influenza A
VIROLOGIA
Adenovirus Haepadnavirus
Papilloma virus Poliovirus HIV
Rotavirus Paramyxovirus
Figura 19.9
ad una cellula ospite richiede solo un’interazione
tra la glicoproteina virale dell’emoagglutinina
(HA) e un residuo di acido sialico sulla super-
ficie cellulare. In alternativa, le interazioni rela-
tive all’assorbimento possono essere complesse e
comportare interazioni sequenziali tra più com-
ponenti sia del virus che della cellula (es. il virus
dell’immunodeficienza umana).
Durante la fase di assorbimento, si hanno
importanti modificazioni sia nel virus che nella
cellula ospite che sono funzionali alla penetra-
zione del virus nella cellula. Questo processo può
avvenire per endocitosi mediata dai recettori
(virus nudi e virus rivestiti) o per fusione con le
membrane cellulari (virus rivestiti).
Per i virus nudi, l’endocitosi è il meccanismo
di ingresso più comune. Il virus entra nella cel-
lula in un endosoma formato per invaginazione
della membrana citoplasmatica della cellula. Una
volta all’interno, il virus deve uscire dall’endosoma
stesso. Il modo in cui i virus nudi escono dall’en-
dosoma è, in generale, poco compreso.
Si ritiene che ciò sia realizzato dall’ingresso
di protoni nella vescicola endocitica (pH acido)
Capitolo 19 I virus
che causano la rottura della membrana dell’en-
dosoma e la fuoriuscita del virione. Per alcuni
virus nudi (picornavirus, papovavirus) la penetra-
zione avviene mediante traslocazione diretta del
genoma nella cellula (viropessi) (Figura 19.10).
Per quanto riguarda i virus rivestiti, la pene-
trazione avviene principalmente per fusione.
In seguito all’adesione, la VAP responsabile
dell’entrata viene attivata per diventare fuso-
gena: si osservano cambiamenti conformazionali
con conseguente inserimento di un “peptide di
A
B
Endosoma
A B
Fusione e
rilascio
Endosoma
Fusione e
rilascio
201
fusione” idrofobo nella membrana plasmatica
delle cellule ospiti. Ulteriori arrangiamenti strut-
turali riuniscono le membrane virali e cellulari
portando alla formazione di un poro di fusione.
Il contenuto del virione, il nucleocapsìde, viene
quindi trasferito nel citosol. Il pH ottimale per
la fusione determina se questa avviene in corri-
spondenza della superficie cellulare (pH neutro)
o nell’endosoma (pH acido). In quest’ultimo
caso, il processo è analogo a quello dei virus nudi
(Figura 19.11).
Figura 19.10
Penetrazione virus nudi: (A) per en-
docitosi dell’intero virione attraverso
la membrana citoplasmatica, o (B)
mediante traslocazione diretta del
genoma.
Figura 19.11
Penetrazione dei virus rivestiti (A) me-
diante endocitosi e successiva fusio-
ne con la membrana dell’endosoma;
(B) mediante fusione dell’envelope
virale con la membrana plasmatica
della cellula ospite.
202 VIROLOGIA

Una volta che il virus è entrato nella cel-
lula ospite, il capsìde virale deve rilasciare il suo
genoma virale.
Questo processo è noto come “uncoating”
o denudamento e consente al genoma virale
di accedere direttamente al meccanismo mole-
colare della cellula ospite. Tale processo può
essere avviato in modi diversi e dipende dal
tipo di virus (con o senza envelope, genoma
a DNA o RNA, etc.). Con la liberazione del
genoma virale, inizia il periodo di eclisse. In
questo periodo che dura fino alla formazione
delle nuove particelle virali, il virus non è più
riconoscibile nella cellula.
Una volta nel citosol, il genoma deve diri-
gere i processi per la sintesi dell’acido nucleico
e delle proteine virali utilizzando le mate-
rie prime e l’infrastruttura della cellula (come
enzimi, aminoacidi e organelli).
L’acido nucleico virale può essere sinte-
tizzato nel nucleo o nel citoplasma, mentre
la sintesi proteica avviene sempre nel citopla-
sma utilizzando il sistema di traduzione della
cellula ospite. Generalmente, la trascrizione
e traduzione dei geni virali è regolata tempo-
ralmente: i geni precoci che codificano per le
proteine virali funzionali, vengono tradotti per
primi, mentre i geni tardivi che codificano per
le proteine virali strutturali, vengono trascritti
per secondi.
19.4.1. Strategie di replicazione
I virus con genoma a DNA (sia a doppio,
dsDNA, che a singolo filamento, ssDNA)
si replicano nel nucleo dove si trova la DNA
polimerasi-DNA dipendente indispensabile per
replicare il genoma (Figura 19.12).
Alcuni di questi virus usano la DNA poli-
merasi della cellula ospite (es. i papillomavirus
umani) mentre altri possiedono il gene virale
per codificarla (es. i virus che causano l’herpes
labiale e la varicella). Fanno eccezione i Poxvirus
(virus del vaiolo e del mollusco contagioso) che
si replicano nel citoplasma della cellula infettata.
Questi virus, infatti, utilizzano una RNA poli-
merasi-DNA dipendente virale per produrre
mRNA ed una DNA polimerasi-DNA dipen-
dente virale per replicare il genoma.
I virus con genoma a RNA a singolo fila-
mento a polarità positiva (ssRNA+) si repli-
cano nel citoplasma in quanto gli RNA, con
caratteristiche di un mRNA, possono essere

VIRUS A DNA

RNA polimerasi DNA-dipendente

mRNA
DN
Ap
olim
era
si D
NA
dip
end
ent
e DNA

Figura 19.12
Replicazione dei virus a dsDNA e ssDNA.
Capitolo 19 I virus
riconosciuti direttamente dai ribosomi dell’o-
spite ed essere tradotti in proteine ​​strutturali e
funzionali. Tra le proteine funzionali, la RNA
polimerasi RNA-dipendente (enzima non pre-
sente nella cellula ospite) sintetizza una copia a
filamento negativo di RNA (RNA-) che viene
quindi utilizzata come stampo per replicare
copie genomiche virali a filamento positivo
(RNA+) (Figura 19.13).
In questo gruppo rientrano i virus che cau-
sano il raffreddore comune (Rhinovirus), il virus
dell’epatite A e dell’epatite C, il virus della polio-
mielite, il West Nile virus, il virus della rosolia e
il virus Zika.
I virus con genoma a RNA a singolo fila-
mento a polarità negativa (ssRNA-) hanno
una RNA polimerasi RNA-dipendente virale
già preformata. Questa RNA polimerasi ado-
pera il filamento negativo come stampo per
sintetizzare un mRNA a filamento positivo
(RNA+) che viene utilizzato per la sintesi delle
proteine ​​strutturali e funzionali virali. L’enzima
Virus a RNA+
ssRNA+
Trascrizione
RNA polimerasi
RNA-dipendente
ssRNA+ ssRNA+
Copie genomiche virali
ssRNA−
Figura 19.13
Replicazione dei virus con genoma a RNA a polarità positiva (RNA+).
203
sintetizza anche una copia a lunghezza intera
del genoma (RNA+) che funge da stampo per
replicare copie genomiche a filamento negativo
(RNA-) (Figura19.14). In questo gruppo rien-
trano ad esempio i virus dell’influenza, del mor-
billo, della parotite e della rabbia.
I virus con genoma a RNA a doppio fila-
mento (dsRNA) come i Rotavirus (famiglia dei
Reovirus), possiedono RNA polimerasi RNA-
dipendente per produrre il loro mRNA dopo
l’infezione della cellula ospite.
Tra i virus a RNA, i retrovirus presentano
un genoma a due copie di RNA e una DNA
polimerasi RNA-dipendente (trascrittasi
inversa). Questo enzima sintetizza una copia
di DNA complementare (cDNA) dal singolo
filamento di RNA del retrovirus. Il cDNA a
singolo filamento viene utilizzato come stampo
per la sintesi di un filamento complementare
diventando a doppio filamento (dsDNA).
Il dsDNA entra nel nucleo e si integra nel
genoma della cellula ospite grazie ad un’inte-
Proteine funzionali RNA polimerasi
RNA-dipendente
Proteine strutturali
204 VIROLOGIA

Virus a RNA−

Copie genomiche virali

Polimerasi virale

ssRNA− ssRNA+
ssRNA−

mRNA+

Proteine strutturali
Proteine funzionali

Figura 19.14
Replicazione dei virus con genoma a RNA a polarità negativa (RNA−).

Virus con genoma a due filamenti di RNA

Proteine strutturali
Proteine funzionali

TRASCRITTASI INVERSA (TR)

mRNA

cDNA INTEGRAZIONE RNA genomico

NUCLEO RNA polimerasi II cellulare

Figura 19.15
Replicazione dei Retrovirus.

grasi virale. Il genoma virale integrato dirige 19.4.2. Assemblaggio

quindi la trascrizione degli mRNA che codifi-
cano per le proteine strutturali
​​ virali e per una
polimerasi in grado di sintetizzare nuove copie
del genoma virale (Figura 19.15).
Il processo di assemblaggio inizia quando
tutte le parti necessarie per la costruzione della
particella virale sono state sintetizzate. Nei virus
Capitolo 19 I virus 205

nudi, il montaggio dei virioni può avere sede

citoplasmatica o nucleare. CAPSIDE
Generalmente le particelle virali con
genomi a filamento singolo si assemblano
spontaneamente intorno al materiale genetico
(Figura19.16).

PROTEINE STRUTTURALI
PROCAPSIDE
dsDNA o dsRNA

Figura 19.17
Assemblaggio dei virus con genomi a doppio filamento.
ssRNA o ssDNA

Figura 19.16 ma per essere completi devono acquisire il

Assemblaggio dei virus con genomi a singolo filamento.
Al contrario, la rigidità e l’elevata densità
di carica dei virus con genomi a doppio fila-
mento (dsDNA o del dsRNA) precludono
l’incapsidamento spontaneo (a meno che il
genoma non sia prima complessato con proteine
di ripiegamento). Pertanto, questi virus assem-
blano un capsìde proteico vuoto (procapsìde)
e un motore molecolare che idrolizza l’ATP per
pompare il DNA nel capsìde (Figura19.17).
Nei virus rivestiti la formazione del nucle-
ocapsìde segue le stesse regole dei virus nudi,
rivestimento esterno. Questo può essere otte-
nuto gemmando attraverso la membrana cito-
plasmatica, le membrane intracitoplasmatiche
o in alcuni casi attraverso la membrana nucle-
are. Inoltre, in base a come acquisiscono il loro
involucro lipidico, possono essere divisi in due
gruppi. Nel primo gruppo, le glicoproteine gui-
dano l’assemblaggio di un nucleocapsìde pre-
assemblato (ad esempio alfavirus) (Figura 19.18
A); nel secondo gruppo, l’assemblaggio delle
proteine ​​del capsìde guida la gemmazione e il
reclutamento delle glicoproteine ​​(es. retrovirus)
(Figura19.18 B).

B
A Glicoproteine Figura 19.18
Il processo di assem-
blaggio nei virus rive-
stiti. (A) Le glicopro-
teine
virali guidano l’as-
semblaggio del nu-
cleocapsìde con la
membrana
Proteine del cellulare; (B) l’assem-
capside blaggio delle proteine
Nucleocapside del capsìde
guida il reclutamento
delle glicoproteine e
l’assemblaggio.
206
19.4.3. Rilascio delle particelle virali.
L’ultimo stadio della replicazione virale è
rappresentato dal rilascio dei nuovi virioni in
grado di infettare le cellule adiacenti e ripetere
il ciclo di replicazione. Diversi virus vengono
rilasciati quando la cellula ospite muore e va
incontro a lisi. In questo caso dalle cellule lisate
LISI
Figura 19.19
Meccanismi di rilascio delle particelle virali dalle cellule ospiti.
19.5. EFFETTI DEI VIRUS
SULLA CELLULA OSPITE
Il ciclo di replicazione virale può produrre
drammatici cambiamenti metabolici e struttu-
rali nella cellula ospite. Questi cambiamenti,
chiamati effetti citopatici (che causano danni
alle cellule), possono alterare le funzioni cellu-
lari o persino distruggere la cellula. Alcune cel-
lule infette, come quelle infettate dal comune
virus del raffreddore (Rhinovirus), muoiono per
lisi o apoptosi (morte cellulare programmata o
“suicidio cellulare”), mentre altre, in cui i virioni
si liberano per gemmazione o esocitosi, riman-
gono in vita, ma il danno virale può renderne
impossibile il normale funzionamento. I virus
VIROLOGIA
si liberano contemporaneamente tutti i virioni.
I virus nudi escono per lisi della cellula infetta,
mentre i virus con envelope escono per esoci-
tosi (quando acquisiscono la loro membrana
nel citoplasma) o più frequentemente per gem-
mazione attraverso la membrana plasmatica. In
questo caso le particelle virali verranno rilasciate
individualmente (Figura 19.19).
ESOCITOSI GEMMAZIONE
sono in grado di produrre diversi tipi di effetti
sulle cellule infettate, come cambi di morfologia
o di funzione.
Effetti morfologici: esempi comuni sono i
cambiamenti morfologici nella forma della cel-
lula infetta, la comparsa di corpi di inclusione a
livello nucleare o citoplasmatico e la formazione
di sincizi. I sincizi che derivano dalla fusione di
cellule infettate con cellule adiacenti non infet-
tate, sono prodotti da quei virus con envelope
che entrano nella cellula mediante fusione con
la membrana cellulare a pH neutro. I corpi di
inclusione possono rappresentare strutture cel-
lulari alterate o accumuli di componenti virali.
Effetti sulla fisiologia cellulare: l’intera-
zione del virus con la membrana cellulare può
Capitolo 19 I virus
modificare i parametri fisiologici delle cellule
infette, inclusi il movimento degli ioni, la for-
mazione di messaggeri secondari e l’attivazione
di segnali a cascata che portano ad attività cel-
lulari alterate.
Effetti sulla biochimica cellulare: molti
virus inibiscono la sintesi delle macromolecole
delle cellule ospiti, tra cui DNA, RNA e pro-
teine. I virus possono anche modificare l’attività
trascrizionale cellulare e le interazioni proteina-
proteina promuovendo, al contempo, una pro-
duzione efficiente della progenie virale. Per
alcuni virus, è possibile stimolare specifiche fun-
zioni biochimiche cellulari al fine di migliorare
la replicazione del virus.
Effetti genotossici: a seguito di infezione
da virus, si possono verificare rotture, frammen-
207
tazione, riarrangiamento e / o cambiamenti nel
numero di cromosomi. Il danno cromosomico
può essere causato direttamente dalla particella
virale o indirettamente da eventi che si verificano
durante la sintesi di nuove macromolecole virali.
Quando la cellula sopravvive, il genoma del virus
può persistere all’interno della cellula, portando
probabilmente ad instabilità del materiale geno-
mico cellulare o all’espressione alterata dei geni
cellulari (ad es. oncogeni cellulari). L’instabilità
genomica indotta da virus può essere correlata,
in alcuni casi, al processo di immortalizzazione
cellulare e trasformazione oncogenica.
Effetti biologici: le proteine ​​virali possono
alterare le proprietà antigeniche o immunitarie,
la forma e le caratteristiche di crescita della cel-
lula.
 Patogenesi virale
Con il termine patogenesi virale si intende
l’intero processo attraverso il quale un virus
infetta l’ospite, si replica portando alla produzione
della progenie virale e causa la malattia. Inoltre,
la malattia può essere una conseguenza diretta
della replicazione virale e/o una conseguenza
indiretta della risposta immune dell’ospite.
Tre requisiti devono essere soddisfatti per
garantire il successo dell’infezione in un ospite:
• la carica virale: affinché inizi un processo
infettivo ci deve essere un numero suffi-
ciente di particelle virali;
• la capacità di penetrare e replicarsi in un
determinato tessuto (tropismo): le cellule
nel sito di infezione devono essere accessi-
bili, sensibili e permissive per il virus;
• la capacità di risposta dell’ospite: i sistemi
di difesa antivirale dell’ospite locale devono
essere assenti o inizialmente inefficaci.
UOMINI
20
20.1 MECCANISMI DELLA PATOGENESI
VIRALE
I virus sono in grado di promuovere la pro-
pria replicazione attraverso vari meccanismi
che influenzano le diverse fasi del processo di
moltiplicazione. I meccanismi patogenetici delle
malattie virali comprendono:
1. trasmissione e ingresso del virus nell’ospite;
2. replicazione nella sede di primo impianto;
3. diffusione dalla sede di primo impianto;
4. disseminazione agli organi bersaglio;
5. liberazione delle particelle virali.
20.1.1 Trasmissione e ingresso del virus nell’ospite
La principale sorgente di infezione virale
è costituita da altri esseri umani (trasmissione
inter-umana) o più raramente da animali (zoo-
nosi) (Figura 20.1).
ANIMALI
ZOONOSI
Figura 20.1
Principali sorgenti di infezione virale.
210 VIROLOGIA

Nella trasmissione inter-umana, i virus pos-

sono essere trasmessi per via verticale ed oriz- VIRUS ROSOLIA, HBV, HCV, CMV, HIV,
CMV, HIV, B19V HBV, HCV
zontale. Nel primo caso, la trasmissione avviene
in vari momenti della vita intrauterina e/o peri-
natale. Infatti, alcuni virus passano la barriera
placentare e vengono trasmessi dalla madre al
feto durante la vita intrauterina (trasmissione TRASMISSIONE
transplacentare), altri infettano il neonato NEONATALE
durante il passaggio dal canale del parto (tra- CMV, VZV, HSV,
smissione perinatale) oppure, dopo la nascita, HIV, HBV, HCV

attraverso l’allattamento o il contatto (trasmis-

sione neonatale) (Figura 20.2).
La maggior parte dei virus, tuttavia, viene
trasmessa per trasmissione orizzontale attra-
verso discontinuità della cute o attraverso le
membrane muco-epiteliali del tratto respira-
torio, uro-genitale, gastrointestinale, per via
parenterale o tramite trapianto (Figura 20.3).
I virus trasmessi per via aerea (es. virus
dell’influenza, virus respiratorio sinciziale, adeno-
virus, coronavirus, il virus del morbillo) infettano
l’apparato respiratorio e rappresentano una delle
principali cause di morbilità e mortalità in tutto
TRASMISSIONE TRASMISSIONE
TRASPLACENTARE PERINATALE
Figura 20.2
Principali modalità di trasmissione verticale. HBV (virus dell’e-
patite B); HCV (virus epatite C); CMV (citomegalovirus); VZV
(virus varicella-zoster); HIV (virus dell’immunodeficienza
umana); HSV (herpes simplex virus); B19V (parvovirus B19).
il mondo con un importante onere economico e
medico. I virus si replicano nelle cellule del tratto
respiratorio superiore e inferiore, dalle quali ven-

Mucosa
respiratoria Cute

Mucosa
Mucosa gastrointestinale
uro-genitale
Parenterale Figura 20.3
Principali modalità di trasmissione
orizzontale.
Capitolo 20 Patogenesi virale 211

gono successivamente rilasciati e trasmessi attra-
verso le secrezioni respiratorie. I virus trasmessi
per via aerea si diffondono attraverso tre principali
vie di trasmissione: contatto (diretto o indiretto),
goccioline di saliva o aerosol (Tabella 20.1).
La trasmissione da contatto si riferisce al
trasferimento diretto di virus da una persona
infetta a un individuo sensibile (ad es. tramite
mani contaminate) o al trasferimento indiretto
tramite oggetti intermedi (fomiti) (Figura 20.4).
La trasmissione del virus attraverso l’a-
ria può verificarsi con le goccioline di saliva
(dimensioni > 5µm) o di aerosol (dimensioni <
5µm) (Figura 20.5).
Le goccioline di saliva generate durante la
tosse, lo starnuto o il parlare percorrono meno
di un 1 m prima di depositarsi sulla mucosa di
un nuovo ospite o sulle superfici ambientali. Al
contrario, gli aerosol rimangono sospesi nell’aria
più a lungo e possono spostarsi ad una distanza

Tabella 20.1
Principali vie di trasmissione dei virus respiratori

Vie di trasmissione Secrezioni respiratorie Caratteristiche di trasmissione

Contatto Diretto Depositate sulle persone Auto-inoculo delle mucose attraverso le mani contaminate.
Indiretto Depositate sugli oggetti Trasferimento del virus attraverso oggetti intermedi con-
taminati (fomiti)
Via aerea Goccioline > 5 µm. Rimangono solo bre- Trasmissione a corto raggio. Inoculazione diretta dalla
di saliva vemente in aria. Disperse su persona infetta attraverso tosse, starnuti e respirazione.
brevi distanze (<1 m) Le goccioline si depositano principalmente sulle mucose
e sulle vie del tratto respiratorio superiore
Aerosol Nuclei di goccioline (<5 µm). Trasmissione a lungo raggio.
Rimangono a lungo in aria. Inalazione di aerosol nella gamma di dimensioni respirabili.
Disperse su lunghe distanze Si depositano lungo le vie respiratorie, comprese le vie ae-
(> 1 m). ree inferiori

TRASMISSIONE DA CONTATTO TRASMISSIONE AEREA

DIRETTO
AEROSOL
DIMENSIONI
GOCCIOLINE <5µ

INDIRETTO GOCCIOLINE DI
SALIVA
DIMENSIONI
GOCCIOLINE >5µ

Figura 20.4 Figura 20.5

Trasmissione da contatto, diretta e indiretta. Trasmissione aerea diretta da uomo-uomo.
212 VIROLOGIA

maggiore (diversi metri). La trasmissione tra-

TRASMISSIONE SESSUALE E VERTICALE
mite ciascuna di queste tre vie è complessa e
dipende da molte variabili ambientali (umidità
e temperatura), dall’affollamento delle persone e
anche da fattori dell’ospite come la distribuzione
dei recettori nel tratto respiratorio.
Il rischio di trasmissione di agenti virali
attraverso emoderivati e plasma (trasmissione
parenterale) (ad esempio il virus dell’immuno-
deficienza umana-HIV, i virus dell’epatite B
e C -HBV, HCV) è stato, nel passato, fonte di
grande preoccupazione. Oggi, questo rischio si è
ridotto drasticamente (ma non è eliminato) con HSV, HPV, HCV, HBV, CMV
l’implementazione delle procedure più rigorose
di selezione dei donatori e di migliori metodi
di purificazione, trattamento e analisi del san-
gue e degli emoderivati. La presenza di patogeni Figura 20.6
all’interno di questi emoderivati rappresenta un Virus trasmessi per via sessuale e verticale.
rischio elevato per la popolazione generale, ma
può rappresentare una minaccia ben più grave
per gruppi specifici di pazienti (ad es. anziani o spettro di generi virali che invadono e si repli-
immuno-depressi). cano nella mucosa del tratto intestinale e che
I virus possono essere anche trasmessi per possono essere raggruppati come segue:
via sessuale e infettano la mucosa genitale e • virus che provocano infiammazione localiz-
colo-rettale del soggetto esposto a secrezioni zata a qualsiasi livello del tratto intestinale,
genitali contaminate. I virus umani noti per ma prevalentemente nella mucosa dell’inte-
essere diffusi attraverso il contatto sessuale stino tenue, con conseguente gastroenterite
includono virus dell’herpes simplex (HSV), i acuta; tra questi vanno annoverati ad esem-
papillomavirus (HPV), il virus dell’immuno- pio rotavirus, calicivirus, adenovirus, astro-
deficienza umana (HIV), i virus epatici HBV e virus;
HCV e il citomegalovirus (CMV). La maggior • virus che si moltiplicano a qualsiasi livello
parte delle malattie sessualmente trasmissibili del tratto intestinale, causando pochi sin-
può anche essere diffusa per trasmissione verti- tomi enterici prima di produrre una malattia
cale (Figura 20.6). clinica in un sito distante: ad esempio virus
I virus trasmessi per via gastro-enterica, del morbillo, enterovirus (inclusi poliovirus,
attraverso l’ingestione di cibo e acqua, il con- coxsackievirus, enterovirus, epatite A e E);
tatto con oggetti inanimati, il contatto da per-
• virus che si diffondono al tratto intestinale
sona a persona, sono riconosciuti come princi-
durante le fasi successive della malattia
pali cause a livello mondiale di gastroenterite
sistemica, generalmente in un ospite immu-
non batterica. Molti virus utilizzano il tratto
nocompromesso: ad esempio virus dell’im-
gastro-enterico come via di accesso all’ospite
munodeficienza umana (HIV), citomegalo-
umano. Il tratto intestinale, rivestito da cellule
virus (Figura 20.7).
epiteliali replicanti, immerso in fluidi nutritivi e
mantenuto a una temperatura ottimale fornisce Una discussione a parte meritano le zoo-
un ambiente ideale per la crescita di molti virus. nosi, malattie umane causate da agenti patogeni
I virus che possono raggiungere l’apparato animali. Le infezioni virali zoonotiche vengono
gastro-enterico, appartengono ad un ampio raggruppate in base al tipo di sindrome che pro-
Capitolo 20 Patogenesi virale 213

• Virus che provocano

infiammazione nella mucosa
dell’intestino tenue: rotavirus,
calicivirus, adenovirus,
astrovirus.

• Virus che si moltiplicano a

qualsiasi livello del tratto
intestinale, causando pochi
sintomi enterici prima di
produrre una malattia
clinica in un sito distante: per
esempio virus del morbillo
e enterovirus (inclusi
poliovirus, coxsackievirus,
enterovirus, epatite A ed
epatite E).

• Virus che si diffondono al

tratto intestinale durante
le fasi successive della
malattia sistemica (es. HIV e
citomegalovirus).
Figura 20.7
Principali gruppi di virus che
invadono e si replicano nella
mucosa del tratto intestinale.

ducono nell’uomo. Alcuni sono associati a ence-
faliti e/o emorragie e altri possono causare solo
lesioni locali, come eruzioni cutanee e artralgia.
La trasmissione di questi virus di solito viene
effettuata direttamente o con l’ausilio di artro-
podi vettori che possono agire come vettori
meccanici e / o biologici. I virus zoonotici con-
tinuano ad evolversi e adattarsi con un’enorme
accelerazione ed espansione grazie alla globaliz-
zazione commerciale, agli spostamenti umani e
all’esplosione demografica.
Tra gli agenti zoonotici, il virus della rab-
bia viene trasmesso direttamente attraverso il
morso di un animale infetto (come il cane, il
pipistrello, il procione, la volpe, la puzzola o il
gatto) o attraverso l’inalazione di goccioline di
saliva aerosolizzate dagli animali infetti. Il virus,
infatti, viene concentrato nella saliva che rappre-
senta la via di uscita dagli animali rabidi. È un
virus rivestito della famiglia Rhabdoviridae con
genoma a singolo filamento negativo di RNA
(ssRNA-) e con una tipica morfologia a pro-
iettile. Il serbatoio d’infezione è rappresentato
dagli animali selvatici (principalmente volpe e
pipistrello), mentre gli animali domestici pos-
sono comportarsi sia da serbatoio che da sor-
gente. Secondo le stime ufficiali, oltre 55.000
persone muoiono ogni anno a causa della malat-
tia, ma questa è probabilmente una grave sotto-
stima. Una combinazione di fattori di virulenza
consente al virus di entrare nel sistema nervoso
periferico attraverso le giunzioni neuromusco-
lari e muoversi, sfruttando il trasporto asso-
nale retrogrado dei nervi motori, fino ai gan-
gli dorsali del midollo, dove a livello del corpo
del neurone inizia la sua replicazione. L’ascesa
al sistema nervoso centrale è rapida. Una volta
che la malattia clinica si sviluppa, è certamente
fatale (Figura 20.8).
Altri virus zoonotici possono essere tra-
smessi attraverso uno stretto contatto con
animali infetti o fomiti. Un esempio è il virus
Ebola (EBOV), appartenente alla Famiglia
dei Filoviridae, un virus con genoma a sin-
golo filamento negativo di RNA (ssRNA-). Il
serbatoio naturale del virus Ebola deve ancora
214 VIROLOGIA

essere identificato. Molte osservazioni indi- da febbre, segni gastrointestinali e sindrome da

cano un ruolo diretto o indiretto dei pipistrelli
ma ad oggi il virus non è stato isolato in que-
sti animali (Figura 20.9). La malattia causata
da questo virus è una malattia grave e ad alta
letalità. Le epidemie iniziano tipicamente da un
singolo caso di probabile trasmissione zoono-
tica, seguita da trasmissione da uomo a uomo
tramite contatto diretto o contatto con fluidi
corporei infetti o fomiti contaminati. La malat-
tia ha un alto tasso di mortalità; è caratterizzata
disfunzione multiorgano.
Un altro esempio di virus zoonotico tra-
smesso attraverso un vettore è il virus Zika
(ZIKV), isolato per la prima volta in Uganda
nel 1947 da un macaco. La trasmissione avviene
in un ciclo epidemico tra le zanzare e l’uomo.
Le zanzare coinvolte nel ciclo del ZIKV appar-
tengono al genere Aedes e precisamente: Aedes
aegypti, vettore originario, nota anche come
zanzara della febbre gialla e Aedes albopictus, più

SERBATOIO

Il virus della
Rabbia è un
virus rivestito
con genoma
a singolo
filamento
negativo a Figura 20.8
RNA
Ciclo di trasmissione del vi-
rus della rabbia. * Serbatoi
selvatici, ° Serbatoi –sorgenti
urbani.

Il virus Ebola
? (EBOV) è un virus
pleomorfo, tipicamente filamentoso,
con genoma a singolo filamento
negativo di RNA

? ? Contatto diretto
uomo-uomo, con
fluidi o fomiti

Contatto con
? animali infetti

Figura 20.9
Ciclo di trasmissione del virus
Ebola.
Capitolo 20 Patogenesi virale 215

conosciuta come zanzara tigre e diffusa anche in
Italia. ZIKV può anche essere trasmesso attra-
verso il contatto sessuale o per trasmissione ver-
ticale da una madre infetta al feto (Figura 20.10).
Il virus Zika è un virus rivestito con genoma a
singolo filamento positivo di RNA (ssRNA+).
Appartiene al genere Flavivirus nel quale sono
inclusi anche molti altri importanti patogeni
umani, anche essi trasmessi da un vettore, tra
cui il virus della dengue (DENV), il virus West
Nile (WNV), il virus dell’encefalite giapponese
( JEV) e virus della febbre gialla (YFV). La
maggior parte delle infezioni da ZIKV sono
asintomatiche. Tra i casi sintomatici, la maggior
parte dei pazienti sviluppa una malattia caratte-
rizzata da febbre, eruzione cutanea, congiunti-
vite, mal di testa e dolori muscolari e / o artico-
lari. Durante la gravidanza, l’infezione da ZIKV
può provocare microcefalia, sindrome ZIKV
congenita (CZS) e morte del feto. In un sotto-
gruppo di adulti, l’infezione è stata collegata alla
sindrome di Guillain-Barré che può provocare
debolezza muscolare e paralisi.
In alcuni casi, l’uomo rappresenta un ospite
fortuito. È questo il caso del West Nile virus,
il cui ciclo biologico avviene tra gli uccelli e
le zanzare. Le infezioni nell’uomo sono tipi-
camente accidentali e l’uomo rappresenta un
“vicolo cieco” per il virus. Altri mezzi di trasmis-
sione documentati, anche se molto più rari, sono

Il virus Zika (ZIKV) è

un virus rivestito con Trasmesso dalla zanzara
genoma a singolo
filamento positivo a RNA

Dalla madre al feto per

via transplacentare
Malattie congenite,
Trasmissibile per via sessuale tra cui restrizione della
crescita intrauterina,
microcefalia e aborto
spontaneo

Asintomatico

Sintomi simil-influenzali

Microcefalia
Guillain-Barré sindrome Figura 20.10
Ciclo di trasmissione del virus
Zika.
216 VIROLOGIA

Il virus di West Nile è un virus

rivestito con genoma a singolo Uomo-uomo: trapianto
filamento positivo di RNA d’organo, trasfusioni di sangue

Insetto vettore:
zanzara

Ospiti accidentali: uomo e animali

Ospite definitivo: uccelli

Madre-feto via
transplacentare

Figura 20.11
Ciclo di trasmissione del virus West Nile.

i trapianti di organi, le trasfusioni di sangue e la sia l’ospite intermedio e, più recentemente della
trasmissione madre-feto in gravidanza (Figura sindrome respiratoria mediorientale (MERS)
20.11). Isolato per la prima volta nel 1937 in nel 2012, che ha coinvolto il dromedario come
Uganda, nel distretto West Nile (da cui prende il ospite intermedio e quella della nuova SARS-
nome). Il virus è diffuso in Africa, Asia occiden- CoV-2 nel 2019, per la quale l’ospite intermedio
tale, Europa, Australia e America. L’infezione non è stato ancora identificato (Figura 20.12),
umana è in oltre l’80% dei casi asintomatica, ha dimostrato la potenziale virulenza dei CoV
nel restante 20% dei casi, i sintomi sono quelli
di una sindrome pseudo-influenzale. Nell’ 0,1%
SARS-CoV MERS-CoV SARS-CoV-2
di tutti i casi, l’infezione virale può provocare 2003 2012 2019
meningite e meningo-encefalite.
Esempi di infezioni zoonotiche in grado di SERBATOIO
diffondere da uomo a uomo sono quelle pro-
vocate dai Coronavirus, una grande famiglia Coronavirus: ?
virus a RNA
di virus a RNA a singolo filamento a polarità a singolo
filamento OSPITI
positiva (ssRNA+), appartenenti alla famiglia a polarità INTERMEDI
Coronaviridae. I virus infettano naturalmente i positiva
pipistrelli che a loro volta possono trasmetterlo
a specie animali selvatiche o domestiche. Negli
ultimi decenni, questi virus hanno dimostrato di
essere in grado di infettare anche l’uomo. L’in-
sorgenza della sindrome respiratoria acuta grave Figura 20.12
(SARS) nel 2002-2003, di cui lo zibetto si pensa Trasmissione di SARS-CoV, MERS-CoV e SARS-CoV-2.
Capitolo 20 Patogenesi virale
quando effettuano il salto di specie (spillover) ed
infettano un ospite naїve (l’uomo). Sia la SARS
che la MERS presentano uno spettro di gravità
della malattia che va dai sintomi simil-influen-
zali alla sindrome da distress respiratorio acuto
(ARDS).
20.1.2 Replicazione nella sede di primo impianto
Dopo la penetrazione, il virus compie una
replicazione primaria nelle cellule permissive
dislocate in corrispondenza o in prossimità del
sito di ingresso (replicazione nella sede di
primo impianto). I virus possono diffondersi
alle cellule adiacenti in modo extracellulare per
rilascio delle particelle virali dalle cellule infette
o in modo intracellulare per fusione cellulare.
Il processo infettivo può rimanere localizzato
nel sito di primo impianto (infezione locale) sia
per peculiari caratteristiche del virus, sia per una
pronta attivazione delle risposte immunitarie.
Per alcuni virus che infettano l’epitelio e
producono lesioni localizzate come, ad esem-
pio, i papillomavirus (HPV), i rinovirus, i virus
influenzali e parainfluenzali, i rotavirus, il sito
di ingresso rappresenta anche l’organo bersa-
glio ed il sito di liberazione delle particelle virali
(ad es. pelle, genitali, tratto gastrointestinale,
vie respiratorie). In questi la replicazione virale
avviene in prossimità del sito di ingresso senza il
coinvolgimento di altri tessuti e organi (Figura
20.13).
Figura 20.13
Replicazione nella sede di primo impianto. Per alcuni virus il
sito di ingresso rappresenta anche l’organo bersaglio ed il
sito di liberazione delle particelle virali.
217
20.1.3. Diffusione dalla sede di primo impianto
negli organi bersaglio
Diversi virus hanno come organo bersaglio
un sito differente da quello di primo impianto
(disseminazione agli organi bersaglio). Que-
sti virus possono diffondere dalle sedi iniziali
di ingresso sia nel medesimo apparato (virus
influenzali) (Figura 20.14) che in altri tessuti.
DALLE SEDI INIZIALI DI INGRESSO
POSSONO DIFFONDERE
NEL MEDESIMO APPARATO
(VIRUS INFLUENZALI)
Figura 20.14
Diffusione nello stesso apparato.
In questo ultimo caso, la disseminazione del
virus potrà avvenire tramite il circolo ematico, il
sistema linfatico o i neuroni.
Il circolo ematico e il sistema linfatico sono
le principali vie di diffusione dei virus nell’or-
ganismo tramite i quali i virus possono diffon-
dere, liberi o associati a macrofagi e linfociti, al
sistema reticolo endoteliale e da questo, attra-
verso una fase di viremia (viremia secondaria)
raggiungere gli organi bersaglio (Figura 20.15).
Alcuni esempi: il virus di Epstein-Barr
(EBV ) si trasmette attraverso lo scambio di
fluidi, prevalentemente saliva, e il primo e prin-
cipale bersaglio sono le tonsille, organi linfoidi,
sede dei linfociti T e B. A livello delle tonsille,
EBV infetta e si replica nelle cellule epiteliali
e nei linfociti B, dove, in quest’ultimi, può sta-
bilire un’infezione latente; il citomegalovi-
rus umano (HCMV ) si trasmette attraverso
diverse secrezioni corporee e diffonde nell’
organismo attraverso le cellule infettate (linfo-
citi e leucociti); il virus della rosolia infetta le
vie respiratorie superiori e i polmoni, diffonde
ai linfonodi locali e in un secondo tempo alla
milza e al fegato. La successiva fase viremica
218
SEDE INIZIALE DI PENETRAZIONE
LINFONODO
VIREMIA PRIMARIA SANGUE
MUSCOLI FEGATO
VIREMIA SANGUE
SECONDARIA
ORGANI BERSAGLIO
ARENAVIRUS,
VIRUS VARICELLA-ZOSTER HANTAVIRUS,
VIRUS MORBILLO VIRUS MORBILLO
Figura 20.15
Diffusione sistemica.
propaga il virus in tutto il corpo; il virus del
morbillo si trasmette attraverso aerosol infetto,
si replica nelle vie respiratorie e diffonde nel
sistema linfatico; la successiva viremia, cellulo-
associata, gli permette la disseminazione in
diversi organi. I poliomavirus ( JC e BK) si
trasmettono per via respiratoria, diffondono
infettando i linfociti e successivamente il rene
dove instaurano un’infezione latente. Alcuni
virus diffondono attraverso i neuroni (es. her-
pes simplex virus (HSV ), virus della rabbia).
Una delle infezioni virali sistemiche meglio
compresa è la poliomielite paralitica causata
dal poliovirus. Dopo l’ingestione, il poliovirus
inizia la sua moltiplicazione nelle cellule epi-
teliali della mucosa faringea e di quella inte-
VIROLOGIA
MILZA VASI
POLIOVIRUS
POLIOMAVIRUS HIV, CMV TOGAVIRUS
MORBILLO
stinale (sito di primo impianto) (enterotropi-
smo). Successivamente l’infezione si propaga
al tessuto linfoide associato alle mucose, come
le formazioni linfatiche dell’anello di Walde-
ier (tonsille e adenoidi) e le placche del Peyer
(la replicazione in questi siti è generalmente
rilevabile entro 1-3 giorni). Di qui progredi-
sce verso i linfonodi satelliti fino a provocare
una diffusione ematica (viremia primaria) che
diffonde il virus verso il sistema reticoloendo-
teliale dei linfonodi, milza e fegato. Da que-
sti siti, tramite una viremia secondaria, il virus
raggiunge il sistema nervoso centrale (SNC)
(neurotropismo). Sebbene la viremia sembra
essere critica per l’ingresso del virus nel SNC,
si ipotizza che i poliovirus siano anche in grado
Capitolo 20 Patogenesi virale 219

di utilizzare un’altra via, quella dei nervi peri- Tabella 20.2

ferici e craniali, presumibilmente tramite un Principali siti di rilascio delle particelle virali.
flusso assonale retrogrado. La replicazione Sito Virus
virale nel tratto gastrointestinale determina la
Apparato Virus influenzali e parainfluenza-
presenza di poliovirus nelle feci, perpetuando
respiratorio li, rhinovirus, coronavirus, ecc.
così la sua trasmissione, mentre la presenza dei
virus nel SNC determina la sindrome paralitica Tratto HAV, HEV, enterovirus, picornavi-
alimentare rus, ecc.
(Figura 20.16).
Sangue, linfa arbovirus
Sangue HIV HCV HBV
20.1.4 Liberazione delle particelle virali Liquido seminale HIV
Ogni possibile sito del corpo umano può Latte retrovirus, citomegalovirus
essere utilizzato dai virus come via di uscita e Tratto urinario citomegalovirus
di liberazione delle particelle virali infettanti Tratto genitale herpesvirus, HIV
(Tabella 20.2). Tuttavia, le più frequenti vie di
Cellule germinali virus integrati
rilascio sono l’apparato respiratorio ed il tratto
alimentare. Saliva HCV, HIV, herpesvirus

IL POLIOVIRUS È UN VIRUS NUDO,

CON GENOMA A SINGOLO FILAMENTO POSITIVO
DI RNA (ssRNA+)

Ingresso: tramite acqua o cibi contaminati (trasmissione

oro-fecale); per contatto interpersonale
(virus presente nella saliva)

SNC

VIREMIA PRIMARIA

VIREMIA
PLACCHE DEL PEYER SECONDARIA

CELLULE DEL SISTEMA

Replicazione: RETICOLO-ENDOTELIALE
nelle placche del Peyer
e nei linfonodi mesenterici

Figura 20.16
Replicazione del poliovirus.
220 VIROLOGIA

sviluppo di alcuni tumori (ad es. HPV e cancro

20.2 POSSIBILI ESITI DELL’INFEZIONE della cervice uterina; HBV e cancro del fegato)
VIRALE e sono forse implicati nell’eziogenesi di alcune
malattie sistemiche (Tabella 20.3).
Non sempre i virus che penetrano in una Le infezioni asintomatiche sono general-
cellula riescono a replicarsi. La produzione della mente testimoniate dalla produzione di anti-
progenie infettante dipende, infatti, da una serie corpi specifici (IgM e IgG) e possono svolgere
di fattori come: la disponibilità e permissività del un ruolo molto importante nella disseminazione
macchinario replicativo cellulare; la capacità di del virus tra gli ospiti suscettibili.
uscire dalla cellula e di diffondere e, infine, dalla
risposta antivirale dell’ospite. Si distinguono Tabella 20.3
quindi, diversi tipi di esito delle replicazioni Manifestazioni cliniche di alcune infezioni virali.
virali: quelle produttive, quando le particelle
virali sono rilasciate dalla cellula parassitata e Fenomeno morboso Virus
quelle non produttive quando non si ha la pro- Malattia acuta se- Rhinovirus
genie virale. Tra queste si distinguono le replica- guita da guarigione
zioni abortive quando i componenti virali ven- spontanea
gono degradati e non si assiste all’assemblaggio Malattia fatale virus del vaiolo, virus della
delle particelle virali o quando i virioni non sono rabbia, virus delle febbri
rilasciati, e la lisogenia quando il DNA virale è emorragiche
integrato nel cromosoma dell’ospite e non si ha Malattia congenita virus della rosolia
la produzione virale (Figura 20.17).
Malattia persistente herpesvirus
Le manifestazioni cliniche delle infezioni
virali possono variare da malattie asintomati- Ruolo nell’insorgenza HBV, HCV, HPV
dei tumori
che o sub-cliniche (la maggior parte) a malattie
sintomatiche di diversa gravità. Inoltre le infe- Ruolo in altre malattie Diabete giovanile, Alzhei-
zioni virali giocano un ruolo fondamentale nello mer, artriti?

Replicazione produttiva Figura 20.17

Recettore anti-recettore
Liberazione delle particelle virali Esito della replicazio-
ne virale. La moltipli-
Arresto sintesi cazione virale può
proteine virali portare alla forma-
zione di una proge-
Replicazione nie infettante (repli-
abortiva cazione produttiva)
Blocco del o a una replicazione
rilascio delle abortiva. In quest’ul-
particelle timo caso, si posso-
virali no osservare diversi
Degradazione
proteine virali meccanismi respon-
sabili come la degra-
dazione del genoma
virale o delle protei-
Assemblaggio delle ne virali e l’inibizione
particelle virali della liberazione dal-
Integrazione DNA la cellula dei virioni
virale assemblati. Inoltre, il
genoma virale può
Lisogenia integrarsi con il DNA
cellulare senza dare
Nucleo esito alla formazione
di particelle virali (li-
sogenia).
Capitolo 20 Patogenesi virale 221

La maggior parte dei patogeni virali causa fezione acuta attraverso l’adozione di relazioni
infezioni acute e autolimitanti per cui un virus sofisticate con i loro ospiti e la manipolazione, a
si replica rapidamente e diffonde in un altro proprio vantaggio, di una vasta gamma di mec-
organismo prima della clearance immunitaria canismi cellulari. La persistenza, in particolare,
(Figura 20.18). può avvenire attraverso: a) un’infezione latente
Altri virus sono in grado di instaurare infe- non produttiva (ad es. latenza da herpesvirus);
zioni persistenti in genere stabilite dopo un’in- in questo caso l’infezione può andare incon-
tro a riattivazione con produzione di particelle
Cellule NK, interferon
Linfociti T virali (si assiste, quindi, all’alternanza tra periodi
Virus
di assenza e periodi di produzione virale); b)
infezione cronica produttiva ( ad es. nel caso
dei retrovirus l’integrazione del loro genoma
Risposta dell’ospite

Anticorpi in quello dell’ospite assicura una costante pro-

IgM, IgG
duzione di virioni sebbene a più basso titolo
rispetto alla fase acuta della malattia.
Dunque esistono diversi tipi di infezione
virale:
• infezione asintomatica / sub-clinica;
• infezione virale acuta, seguita dalla scom-
0 7 14 21
parsa del virus (guarigione);
Giorni dopo l’infezione • infezione virale acuta, seguita da infezione
latente e riattivazione periodica;
Figura 20.18
• infezione virale acuta, seguita da infezione
Risposta tipica ad una infezione virale acuta. L’instaurarsi
dell’infezione acuta con la produzione di particelle virali viene cronica produttiva;
contrastata nei primi giorni della malattia dall’immunità natu- • infezione virale acuta seguita da infezione
rale (cellule NK, interferoni). I linfociti T, attivati dall’immunità na-
turale, e le immunoglobuline specifiche portano all’eliminazio- cronica con bassa replicazione virale e da
ne del virus entro 10-14 giorni dall’esordio della sintomatologia. riattivazione (Figura 20.19).

Infezione acuta seguita Infezione acuta seguita da

Livello di virus infettante

Livello di virus infettante

da eliminazione del virus infezione latente e riattivazione

Virus dell’influenza periodica
Virus dell’epatite A Herpes virus varicella zoster
Herpes virus simplex

Tempo Tempo

Infezione acuta seguita Infezione acuta seguita

Livello di virus infettante

Livello di virus infettante

da infezione cronica da infezione cronica e da

HBV riattivazione
HIV

Figura 20.19
Tempo Tempo
Diversi tipi di
infezione virale.
222
20.3 MECCANISMI DI PERSISTENZA
Anche se ogni virus ha evoluto distinti mec-
canismi per consentire la persistenza, alcuni di
questi sono condivisi da più specie virali. Que-
ste strategie comuni includono (1) la selezione
di sottoinsiemi cellulari ideali per il manteni-
mento a lungo termine del genoma virale, (2) la
modulazione dell’espressione genica virale, (3)
la sovversione virale delle vie apoptotiche cel-
lulari e (4) l’evasione dal sistema immunitario
(vedi Cap.3).
20.3.1 Selezione di sottoinsiemi cellulari
Rispetto ai virus che inducono una infe-
zione acuta, i patogeni virali persistenti sono
ben adattati al loro ospite e tendono comples-
sivamente ad avere una ridotta trasmissibilità
e virulenza. Ciò suggerisce che la persistenza
virale, come strategia di coesistenza, richieda una
moderata replicazione virale e, quindi, una bassa
virulenza. Molte infezioni persistenti iniziano
con una manifestazione acuta che offre al virus
l’opportunità di stabilire un’infezione all’interno
del nuovo ospite. Successivamente, il virus può
essere eliminato o mantenersi in particolari sot-
toinsiemi di cellule che fungono da serbatoi per
la sua permanenza. Nel caso del virus dell’her-
pes simplex (HSV), si verifica un’infezione
HSV È UN VIRUS RIVESTITO
A DNA DOPPIA ELICA
INFEZIONE NON PRODUTTIVA
LATENTE: NEI GANGLI DEL
TRIGEMINO
INFEZIONE PRODUTTIVA (LITICA):
NELLE CELLULE MUCOEPITELIALI
VIROLOGIA
acuta produttiva (litica) nelle cellule epiteliali
muco-cutanee, successivamente il virus risale i
nervi periferici fino a raggiungere i gangli del
trigemino dove si stabilisce un’infezione persi-
stente, non produttiva e latente. I neuroni sono
cellule di lunga durata, differenziate in modo
terminale che forniscono al virus un habitat
praticamente eterno all’interno dell’ospite. HVS
può riattivarsi, discendere lungo i nervi perife-
rici e dare una manifestazione clinica localizzata
nel sito dell’infezione acuta e solitamente di
minore gravità (Figura 20.20).
Le cellule a lunga vita del sistema immu-
nitario possono fornire un ideale rifugio per
le infezioni virali persistenti come nel caso del
virus di Epstein-Barr (EBV) che risiede nei
linfociti B della memoria. Come avviene per
altri herpesvirus, dopo l’infezione acuta iniziale,
l’EBV rimane latente nell’organismo per tutta la
vita e, talvolta, può riattivarsi e trasmettersi ad
altri individui.
In alcuni casi, lo stato di differenziazione
della cellula infetta può determinare se si tratti
di un bersaglio per la replicazione produttiva
o dell’instaurarsi della persistenza. Un esempio
è l’infezione da parte del HIV, per il quale i
linfociti T CD4 attivati supportano la replica-
zione virale produttiva, mentre quelli a riposo
diventano un serbatoio dormiente del virus.
Poiché i retrovirus si integrano nel genoma
Figura 20.20
Strategia di persistenza di HSV.
Capitolo 20 Patogenesi virale
ospite, qualsiasi cellula infetta mantiene il
genoma virale per tutta la sua vita. Se la cel-
lula infetta appartiene alla popolazione di cel-
lule staminali, il virus persisterà per un periodo
indefinito, fornendo una scorta continua di
virioni infettivi. Nelle infezioni croniche,
l’HBV infetta in modo produttivo gli epatociti
dove mantiene un basso livello di produzione
virale per un lungo periodo. L’integrazione non
è richiesta per la replicazione del virus, ma può
essere un evento cruciale per la perpetuazione
a lungo termine del genoma del virus. Gli ade-
novirus possono persistere latentemente per
anni nelle adenoidi e nelle tonsille e spesso
vengono escreti nelle feci per molti mesi dopo
l’infezione iniziale.
I papillomavirus umani (HPV) infettano
specificamente le cellule basali o germinali
dell’epidermide. Il genoma del virus persiste in
forma episomica, come risultato delle molteplici
interazioni DNA-proteina e proteina-proteina
tra fattori regolatori virali e cellulari.
La specificità anatomica di un organo può
anche fornire ad un virus la possibilità di cre-
are un sito “santuario”. Nel caso del virus della
coriomeningite linfocitica (LCMV), una robu-
sta risposta antivirale dei linfociti T è in grado
di eliminare il virus dalla maggior parte degli
organi ma non dall’epitelio tubulare renale. Il
rene quindi diventa il serbatoio virale.
L’epitelio renale è anche il sito di persistenza
di numerosi poliomavirus, tra cui i virus umani
JC e BK, suggerendo che l’architettura specifica
del rene possa fornire un ambiente particolar-
mente favorevole per l’insorgenza di un’infe-
zione a lungo termine.
20.3.2 Modulazione dell’espressione genica
virale
In generale, i virus non citopatici non
hanno bisogno di modificare il loro programma
di espressione genica ma necessitano di una
risposta immunitaria attenuata. Al contrario, i
virus citopatici devono modulare l’espressione
dei loro geni per garantire la sopravvivenza della
cellula ospite e per evitare il riconoscimento da
parte del sistema immunitario. Per raggiungere
223
questo obiettivo i virus citopatici possono uti-
lizzare e indurre cambiamenti nella struttura
della cromatina della cellula ospite, limitare
la trascrizione genica virale e la traduzione di
geni già trascritti.
Un esempio è l’infezione latente dei neu-
roni da parte di HSV, il cui DNA esiste nel
nucleo in una forma episomica circolare asso-
ciata agli istoni. Durante questo periodo, i geni
litici sono associati all’eterocromatina che ne
impedisce la trascrizione, mentre solo il gene
della latenza (LAT) è associato all’eucromatina
attiva e quindi può esprimersi. L’ espressione
del gene LAT è sufficiente a limitare l’espres-
sione genica associata alla replicazione virale.
Oltre a mantenere l’infezione persistente limi-
tando la trascrizione genica virale, i virus spesso
impediscono la traduzione di geni già trascritti.
La cellula eucariotica esprime RNA che non
servono a codificare proteine, ma che sono
processati da una serie di enzimi per generare
dei corti RNA (20-30 nt) detti siRNA (pic-
coli RNA interferenti). I virus persistenti uti-
lizzano sia siRNA dell’ospite che microRNA
virali (miRNA) per regolare i geni cellulari e
propri e indurre dei cambiamenti metabolici in
grado di creare un ambiente cellulare ottimale
per l’espressione genica, per la replicazione del
genoma virale, per sfuggire alla risposta immu-
nitaria antivirale e promuovere un’infezione a
lungo termine.
20.3.3 Sovversione virale delle vie apoptotiche
cellulari
L’apoptosi è forse la risposta primordiale
di una cellula infetta, progettata per contra-
stare la diffusione dell’infezione e proteggere
l’organismo nel suo insieme. Mentre un virus
che causa infezioni acute deve prevenire l’apop-
tosi delle cellule infette solo quanto basta per
produrre la progenie virale, un virus persistente,
per mantenere un compartimento di cellule
infette, deve avere un mezzo per sopprimere l’a-
poptosi per un tempo molto più lungo. Diverse
sono le proteine prodotte dai virus persistenti
in grado di bloccare, con diversi meccanismi,
l’apoptosi cellulare (Figura 20.21).
224 VIROLOGIA

Epstein-Barr Citomegalovirus Virus dell’epatite C (HCV) Virus dell’immunodeficienza

virus (EBV) (CMV) umana (HIV)

La proteina vICA La proteina NS5A miRNA

Le proteine latenti

APOPTOSI

Figura 20.21
Sovversione virale delle vie apoptotiche cellulari. I virus persistenti devono avere un mezzo per sopprimere l’apoptosi al fine di
mantenere un compartimento di cellule infette. Le proteine ​​latenti dell’EBV prevengono l’apoptosi delle cellule B infette. La protei-
na vICA del CMV inibisce l’apoptosi imitando la proteina ospite bcl-2. HCV NS5A sopprime l’apoptosi inibendo il canale K Kv2.1. I
miRNA derivati d
​​ al trascritto di HIV Tar inibiscono la traduzione delle proteine pro-apoptotiche cellulari (​​ERCC1, PIAS, GIT2 e IER3).

l’aumento della produzione di specie reattive

20.4 ONCOGENESI
Tutti i virus umani con attività trasformanti
stabiliscono infezioni persistenti in cui il virus
riesce a riprogrammare la cellula ospite infetta e
sovvertire le risposte di difesa antivirale. Le pro-
teine ​​virali che servono a riprogrammare la cel-
lula ospite e le blande risposte antivirali hanno
spesso attività oncogeniche. Queste attività
includono l’inibizione della morte cellulare,
l’aumento della proliferazione cellulare e l’in-
duzione dell’instabilità genomica.
La maggior parte delle infezioni da virus
oncogeni umani non portano a carcinogenesi e
la progressione maligna generalmente richiede
l’esposizione a fattori co-cancerogeni. Mentre in
molti casi i tumori associati a virus rimangono
dipendenti dall’espressione di oncoproteine​​
virali, in altri casi i virus possono solo contri-
buire a fasi specifiche della cancerogenesi (virus
“oncomodulatori”) e le sequenze virali possono
essere perse nelle cellule tumorali (“Cancero-
genesi mordi e fuggi”). Le risposte infiamma-
torie e immunitarie all’infezione virale causano
dell’ossigeno (ROS) e delle specie reattive all’a-
zoto (RNS) che inducono mutazioni e possono
quindi promuovere la trasformazione oncoge-
nica delle cellule infette (Figura 20.22).
I papillomavirus e i poliomavirus sono
esempi classici di virus che codificano per pro-
teine oncogene; l’HBV e l’HCV causano tumo-
rigenesi prevalentemente inducendo uno stato
infiammatorio cronico che uccide gli epatociti
e induce la continua rigenerazione delle cellule
epatiche. Quando l’infezione non viene risolta,
i cicli di danneggiamento e rigenerazione che
avvengono ripetutamente, favoriscono l’accu-
mulo di mutazioni oncogene e cambiamenti
epigenetici che portano alla tumorigenesi. Nel
caso del retrovirus umano linfotropo delle cel-
lule T (HTLV-1) che causa la leucemia a cel-
lule T, l’instabilità genomica può essere il fat-
tore chiave nello sviluppo della malattia, perché
il rischio di sviluppo della leucemia sembra
proporzionale al numero di divisioni cellulari.
L’aumentata proliferazione dei linfociti T nelle
cellule infettate e l’inibizione delle vie di ripa-
Capitolo 20 Patogenesi virale 225

INFEZIONI PERSISTENTI

INFEZIONE VIRALE RISPOSTA IMMUNITARIA INNATA,

ESPRESSIONE GENICA VIRALE ADATTATIVA, RISPOSTA
REPLICAZIONE VIRALE IMMUNITARIA DIFETTOSA

ESPRESSIONE DI
INFIAMMAZIONE
ONCOPROTEINE VIRALI

Fattori
co-cangerogeni
INIBIZIONE MORTE INSTABILITÀ
PROLIFERAZIONE
CELLULARE GENOMICA

CELLULE TUMORALI

Figura 20.22
Meccanismi
di oncogenesi.

razione del DNA da parte di alcune proteine integra nel genoma della cellula ospite come
virali contribuiscono sia all’instabilità geno- parte del suo normale ciclo di vita, la mutage-
mica che all’accumulo di mutazioni oncogene. nesi inserzionale può anche causare mutazioni
Inoltre, poiché HTLV-1 è un retrovirus che si oncogene.
 Risposta immune alle infezioni virali
La maggior parte delle infezioni virali
viene risolta efficacemente dalla nostra risposta
immunitaria. In particolare, la risposta immu-
nitaria innata è la prima linea di difesa verso i
virus invasori ed è mediata principalmente dagli
interferoni (IFN) e dalle cellule natural killer
(NK). Gli interferoni di tipo I, come IFN-α e
IFN-β, sono prodotti da molti tipi cellulari e
determinano sia l’inibizione della replicazione
virale che l’amplificazione della capacità delle
cellule NK di lisare le cellule infette.
I meccanismi immunitari antivirali adat-
tativi sono sia umorali che cellulari. I primi sono
costituiti da anticorpi specifici che proteggono
dalle infezioni virali principalmente durante la
fase iniziale dell’infezione. Gli anticorpi antivi-
rali più efficaci sono quelli neutralizzanti che si
legano alle adesine virali bloccando la penetra-
zione del virus nella cellula ospite.
Le principali cellule effettrici coinvolte
nell’immunità antivirale specifica sono i linfo-
citi T citotossici (CTL). Queste cellule ricono-
scono gli antigeni virali che vengono presentati
sulla superficie cellulare associati alle molecole
MHC di classe I. La risposta CTL non è sem-
pre vantaggiosa, poiché la distruzione dei tessuti
causata da queste cellule è talvolta maggiore del
danno causato dal virus.
21.1 DIFESE INNATE
Alcuni elementi dell’immunità innata svol-
gono un ruolo cruciale nelle infezioni virali e,
nella maggior parte dei casi, sono in grado di
risolvere l’infezione stessa e/o di attivare le
difese immunitarie specifiche. Tra questi fattori
vanno annoverate alcune citochine infiamma-
21
torie, le cellule natural killer (NK), le cellule
dendritiche (CD) e, soprattutto, gli interferoni
(IFN).
Due sono gli eventi necessari per innescare
un efficace risposta immunitaria innata antivi-
rale:
1. il riconoscimento del virus da parte dei
recettori del sistema immunitario;
2. l’inizio delle cascate di segnalazione proteica
che regolano la sintesi di IFN.
21.1.1 Riconoscimento del virus
Il riconoscimento da parte del sistema
immunitario innato di un agente infettivo è
fondamentale per mobilitare un’efficace risposta
immune. Il riconoscimento iniziale è attuato da
recettori proteici di riconoscimento (PRRs)
che rilevano sia i profili molecolari associati ai
patogeni (PAMPs) sia quelli associati al danno
(DAMPs). Questi PRR sono espressi non solo
dai macrofagi, dalle cellule dendritiche (CD),
dai linfociti B, ma anche da varie cellule immu-
nitarie non professionali come le cellule epite-
liali, quelle endoteliali e i fibroblasti. I segnali
derivati ​​dal legame dei PAMPs/DAMPs con
i PRRs delle cellule immunitarie, attivano le
risposte microbicide e proinfiammatorie, neces-
sarie per eliminare o, almeno, contenere gli
agenti infettivi. I PRR possono essere associati a
compartimenti subcellulari, come le membrane
cellulari ed endosomiali o essere presenti nel
citosol, nonché trovarsi in sede extracellulare, in
forme secrete presenti nel flusso sanguigno e nei
fluidi interstiziali. Tre classi di PRR sono coin-
volte nel riconoscimento di componenti virus-
specifici, vale a dire i Toll-like receptors (TLR),
228 VIROLOGIA

i recettori inducibili tipo I dell’acido retinoico 21.1.2 Interferoni

(RLRs) e recettori simili a NOD (NLR).
Il legame di questi recettori con componenti
virali innesca una cascata di segnali che con-
duce infine all’attivazione del fattore nucleare di
trascrizione (NF-kB) e alla produzione di cito-
chine pro-infiammatorie. In particolare, i TLR
e gli RLR sono importanti per la produzione
di IFN di tipo I (IFN-I) e di varie citochine,
mentre gli NLR giocano un ruolo dominante
nell’attivazione dell’inflammasoma con conse-
guente rilascio di mediatori pro ‐ infiammatori
come l’IL‐1 e IL‐18 (Figura 21.1).
Gli interferoni (IFN) furono descritti per
la prima volta nel 1957 come una classe etero-
genea di glicoproteine ​​solubili con forte attività
antivirali. Gli IFN sono classificati in tre tipi:
IFN di Tipo I (IFN-I), di Tipo II (IFN-II) e
di Tipo III (IFN-III) in base alla struttura dei
loro recettori sulla superficie della membrana
cellulare. Il sistema degli IFN-I include le
cellule che sintetizzano IFN in risposta a uno
stimolo esterno, come un’infezione virale, e le
cellule che rispondono all’IFN stabilendo uno
stato antivirale.

dsRNA
TRL2 TRL4 TRL3

RLRs NLRs
ssRNA DNA e RNA VIRALI
dsRNA
TRL 8
ssRNA

TRL 7
ssRNA

TRL 9
dsDNA

NF-kB

Citochine Enzimi IFN-I

infiammatorie infiammatori

Figura 21.1
Principali recettori di riconoscimento (PRR). I TLR-3, -4, -7, -8 e -9 sono i principali PRR che riconoscono tipi distinti di acidi nucleici e
proteine virali; TLR2 e TLR4, riconoscono glicoproteine virali e proteine dell’envelope (emoagglutinine virali); TLR3 riconosce RNA
a doppio filamento (dsRNA) e i TLR7/8 riconoscono RNA a singolo filamento (ssRNA). Gli RLRs sono importanti sensori virali a
localizzazione citoplasmatica e riconoscono diversi tipi di RNA (ssRNA, dsRNA) e DNA (ssDNA, dsDNA) virali. I NLRs, una famiglia
di proteine citosoliche, regolano l’infiammazione, le risposte apoptotiche, e sono importanti nella difesa antivirale.
Capitolo 21 Risposta immune alle infezioni virali
Tra gli IFN-I vanno ricordati IFN-α (pro-
dotto principalmente dalle cellule dendritiche
plasmacitoidi (pCD) ma anche da monociti e
macrofagi) e IFN-β (prodotto principalmente dai
fibroblasti e da altri tipi cellulari) (Figura 21.2).
La molecola più efficace nell’indurre la pro-
duzione di IFN-α e IFN-β è il dsRNA, mole-
cola che rappresenta il genoma di alcuni virus o
che viene prodotta come intermedio replicativo
dei virus a RNA o dall’interazione tra i mRNA
di alcuni virus a DNA.
Le azioni degli IFN sono pleiotropiche e
promuovono: a) uno stato antivirale che limita
Cellula dendritica
plasmacitoide Macrofago
dendritica
IFNα IFNα/IFNβ
VIRUS IFN
229
la diffusione degli agenti infettivi; b) il differen-
ziamento dei monociti in cellule dendritiche;
c) il processo di presentazione dell’antigene; d)
l’attività citolitica delle cellule NK; e) il recluta-
mento dei leucociti; f ) la produzione di citochine
e chemochine; f ) l’attivazione del sistema immu-
nitario adattativo, favorendo così lo sviluppo di
risposte antigene-specifiche dei linfociti T e B e
la memoria immunologica (Figura 21.3).
Questi interferoni agiscono legandosi ai recet-
tori presenti sulla membrana delle cellule adia-
centi non infette inducendo, in queste, la sintesi
di “proteine codificate dai geni stimolati dagli
Cellula
Cellula epiteliale Fibroblasti
IFNβ IFNβ
Figura 21.2
Principali cellule
produttrici di INF-I.
a) Induzione di uno stato antivirale
b) Differenziamento dei monociti in CD
c) Amplificazione del processo
di presentazione dell’antigene
d) Promozione dell’attività citolitica delle
NK
e) Reclutamento dei leucotici
Figura 21.3
Principali funzioni degli
f) Attivazione dell’immunità adattativa IFN-I. CD: cellule den-
dritiche; NK: cellule na-
tural killer.
230
IFN” (Interferon Stimulated Genes- ISG) che
normalmente non sono espresse o espresse a un
basso livello. Le ISG, una volta legate al dsRNA,
si attivano e svolgono la loro azione che consi-
ste nella inibizione della replicazione virale. Le
ISG possono agire nelle diverse fasi della replica-
zione del virus (ingresso nella cellula, trascrizione,
replicazione, traduzione, assemblaggio e uscita) e
produrre un grande effetto antivirale cumulativo
attraverso l’inibizione della sintesi proteica e la
degradazione dell’mRNA (soprattutto mRNA
virale) (Figura 21.4).
L’IFN-II è rappresentato dall’IFN gamma
(IFN-γ) prodotto dai linfociti a seguito di sti-
moli mitogeni o antigenici. L’IFN-γ è sintetiz-
zato solo da alcune cellule del sistema immuni-
tario, tra cui le cellule NK, i linfociti CD4 Th1
e i linfociti T CD8 citotossici. Sebbene IFN-γ
possieda attività immunoregolatrici uniche che
sono particolarmente importanti nella risposta
innata alle infezioni batteriche, svolge anche un
ruolo importante nel controllo a lungo termine
delle infezioni virali.
Gli IFN-III (IFN-λ) includono IFN-λ1,
IFN-λ2 e IFN-λ3; questi interferoni sono stati
funzionalmente classificati come un nuovo tipo
di IFN nel 2003. Gli IFN-λ, similmente a quelli
di tipo I, hanno la capacità di indurre uno stato
Cellule epiteliali
ISG
Induzione di uno
stato antivirale
IFNβ
Attività antivirale del IFN-β.
VIROLOGIA
antivirale nelle cellule che esprimono il recet-
tore specifico. Oltre a inibire la replicazione
del virus, gli IFN-λ possono limitare l’infe-
zione virale prolungata aumentando i livelli di
espressione delle proteine MHC
​​ di classe I sulla
superficie cellulare.
21.1.3 Cellule Natural Killer (NK)
Le cellule NK sono linfociti prodotti da cel-
lule staminali del midollo osseo, si sviluppano
nel tessuto linfoide e migrano nel flusso san-
guigno e nei tessuti. Di conseguenza, le cellule
NK sono presenti in tutto il corpo e partecipano
alla difesa precoce contro i virus. Questi linfociti
sono responsabili di una risposta immunitaria
rapida (da poche ore a giorni) prima dell’in-
duzione della risposta immunitaria adattativa e
sono essenziali per controllare la diffusione delle
infezioni virali acute.
Le cellule NK naïve vengono attivate da
diversi meccanismi molecolari tra cui il segnale
mediato da alcune citochine infiammatorie e il
legame con le cellule infette (Figura 21.5).
Per rilevare i segnali infiammatori durante
l’infezione virale, le cellule NK esprimono sulla
superficie i recettori per le citochine infiam-
matorie come IFN-α, IL-12, IL-15 e IL-18,
Fibroblasti
IFNβ
Induzione di uno
stato antivirale
ISG
ISG IFNβ
ISG
Figura 21.4
Capitolo 21 Risposta immune alle infezioni virali 231

ATTIVAZIONE NIK
CD PLASMOCITOIDE
IFN-α
MHC-I NK

CELLULA INFETTA Figura 21.5

Attivazione delle cellule NK.

citochine che sono iper-espresse subito dopo
l’infezione. Oltre ai recettori per le citochine,
la maggior parte delle cellule NK esprime il
recettore dell’immunoglobulina G (CD16)
che consente alle cellule NK di legarsi alle cel-
lule infette rivestite di anticorpi e di svolgere la
loro attività citotossica (citotossicità cellulare
anticorpo-dipendente) (Figura 21.6).
CD16
NK
CELLULA INFETTA
RIVESTITA DA ANTICORPI
Figura 21.6
Citotossicità cellulare anticorpo-dipendente.
Una volta attivate, le cellule NK svolgono
l’attività antivirale in tre modi:
(1) mediante il diretto rilascio del conte-
nuto dei granuli litici che contengono perforina
e granzimi, nelle cellule infette. La perforina
forma i pori sulla cellula bersaglio, i granzimi
penetrano attraverso i pori e inducono l’apoptosi
della cellula bersaglio;
(2) esprimendo ligandi che innescano l’a-
poptosi delle cellule infette;
(3) secernendo citochine che impediscono
o prevengono la replicazione del virus. Alcuni
sottoinsiemi di cellule NK possono espandersi
clonalmente e formare un pool di cellule della
memoria (Figura 21.7).
In particolare, la secrezione di IFN-γ e
APOPTOSI DELLA
CELLULA BERSAGLIO TNF-α da parte delle cellule NK, oltre a pro-
muovere la maturazione dei linfociti T e B, con-
tribuisce all’attivazione dei macrofagi e delle CD
inducendo, in queste cellule, un’aumenta espres-

IFN-γ E TFN-α
O
IL-18 SCI
NK RILA

IL-12
RILASCIO GRANULI CONTENENTI
IL-15 PERFORINA E GRANZIMI
PR
OL
IFN-α IFE
RA
ZIO
NE
NK
APOPTOSI DELLA
NK CELLULA BERSAGLIO Figura 21.7
NK
Attività antivirale delle NK
attivate.
232 VIROLOGIA

CD ATTIVATA MACROFAGO
ATTIVATO
MHC-I IFN-I, IL-18, IL 15, IL 12

IFN-γ , TNF IFN-γ , TNF

NK

IFN-γ
CD MACROFAGO

LINFOCITA T LINFOCITA T
ATTIVATO Figura 21.8
Funzioni antivirali delle cellule NK.

sione di molecole MHC di classe I. Ciò migliora
l’attivazione dei linfociti citotossici CD8+ che, a
loro volta, saranno in grado di riconoscere e ucci-
dere la cellula infetta (Figura 21.8).
21.1.4 Cellule dendritiche (CD)
Le CD possono essere classificate in diversi
sottoinsiemi e ciascuno di questi esprime un’am-
pia gamma di recettori e molecole (citochine e
chemochine) che li aiutano nella eliminazione
dei patogeni invasori. Le CD sono le cellule
immunitarie più importanti per la produzione
di IFN-I (IFN-α e IFN-β) e quindi per la clea-
rance virale. La secrezione di IFN di tipo I può
essere indotta da vari componenti del virus, come
le proteine ​​di superficie o il materiale genetico.
Le CD, inoltre, sono in grado di proces-
sare ed esporre sulla loro superficie gli antigeni
sotto forma di piccoli peptidi (processazione
dell’antigene). Durante questo processo, le
CD migrano verso gli organi linfoidi (linfonodi
e milza) dove presenteranno i vari peptidi alle
cellule dell’immunità adattativa, guidando il dif-
ferenziamento dei linfociti T naïve, da esse sti-
molati (Figura 21.9).

IL VIRUS INFETTA
E SI REPLICA NELL’EPITELLO
NEI LINFONODI LE CD
LE CD FAGOCITANO RISPOSTA IMMUNITÀ
PRESENTANO L’ANTIGENE
I VIRUS E SI ATTIVANO ADATTATIVA
AI LINFOCITI T e B

LINFONODO

TESSUTO GLI ANTICORPI E I

INFIAMMATO LINFOCITI ATTACCANO
IL VIRUS E LE CELLULE
INFETTATE
CD ATTIVATA
LINF.B PLASMACELLULA

Figura 21.9
LA CD SI SPOSTA LINFOCITA
AI LINFONODI ATTIVATO
Attivazione dei linfociti T
naïve da parte delle cel-
lule dendritiche (CD).
Capitolo 21 Risposta immune alle infezioni virali
21.2 MECCANISMI IMMUNITARI
ADATTATIVI
21.2.1 R isposte anticorpali durante le infezioni
virali
La funzione principale degli anticorpi è
quella di prevenire la diffusione extracellu-
lare del virus ad altre cellule svolgendo, quindi,
un ruolo importante nel limitare la propaga-
zione viremica del virus. Sebbene tutte le pro-
teine virali siano riconosciute come estranee dal
nostro sistema immunitario, tuttavia non tutte
sono in grado di suscitare una risposta immuni-
taria protettiva. Infatti, tra gli anticorpi prodotti
normalmente dai linfociti B, solo una frazione
minore ha un’attività antivirale diretta in vitro
costituita da anticorpi neutralizzanti. L’attività
neutralizzante richiede che l’anticorpo abbia
affinità e/o avidità relativamente elevata per le
strutture di superficie del virus che interagiscono
con i recettori di membrana. Tali anticorpi ren-
dono i virioni non infettivi interferendo con il
legame al recettore cellulare (Figura 21.10).
PLASMACELLULA RILASCIA
ANTICORPI NEUTRALIZZANTI
IL VIRUS NON PUÒ LEGARE I
RECETTORI CELLULARI
LE CELLULE NON
SONO INFETTATE
Figura 21.10
Attività neutralizzante degli anticorpi.
233
Tuttavia, in molti casi, i residui amminoa-
cidici delle proteine coinvolte nel legame con il
recettore cellulare, si trovano in scanalature non
facilmente accessibili agli anticorpi. In questi
casi gli anticorpi possono interferire nell’intera-
zione tra anti-recettore e il recettore attraverso
un semplice blocco sterico.
In alternativa, alcuni anticorpi neutralizzanti
possono indurre cambiamenti conformazionali
sugli anti-recettori virali in grado di abrogarne
la funzionalità, mentre altri possono sopprimere
i cambiamenti conformazionali delle proteine
virali di superficie necessari per l’ingresso del
virus nella cellula.
La stragrande maggioranza degli anticorpi
virus-specifici, tuttavia, non ha attività neutra-
lizzante in quanto indotti da frammenti virio-
nici o da proteine virali
​​ che vengono rilasciati
dalle cellule infette morenti. Gli anticorpi che
sono diretti contro tali antigeni sono spesso spe-
cifici per particolari proteine: proteine ​​interne
che non sono accessibili nei virioni intatti (es.
le nucleoproteine ​​ virali); proteine ​​
che sono
state denaturate, degradate o tradotte in modo
incompleto; o proteine ​​che non sono oligome-
rizzate (ciò è richiesto per l’attivazione dei lin-
fociti B indipendente dai linfociti T).
In alternativa, possono essere indotti anticorpi
contro antigeni virali di superficie, ma senza atti-
vità neutralizzante perché diretti contro epitopi
non coinvolti con l’adesione e la penetrazione del
virus. Tali anticorpi, tuttavia, si sono dimostrati
in grado di aiutare a controllare alcune infezioni
virali attivando il sistema del complemento,
aumentando la fagocitosi e/o promuovendo la
citotossicità cellulare anticorpo-dipendente.
In individui naïve, possono essere presenti, a
basso titolo, anticorpi poli-reattivi, a bassa affi-
nità detti “anticorpi naturali”. Il ruolo di tali
anticorpi è ancora controverso ma sembrano
fornire un importante connessione tra il sistema
immunitario innato e quello adattativo restrin-
gendo la iniziale disseminazione virale attra-
verso la neutralizzazione e l’attivazione del com-
plemento. Inoltre, tali anticorpi contribuiscono
in modo sostanziale al reclutamento di antigeni
virali negli organi linfoidi secondari.
234
21.2.2 Risposta cellulo-mediata
I linfociti T citotossici (CTL) o linfociti
T CD8+ svolgono un ruolo importante per il
controllo e l’eliminazione di molte infezioni
virali. Esempi di patogeni umani in cui il ruolo
dei CTL è stato studiato in dettaglio inclu-
dono l’HIV, così come i virus dell’epatite B e C.
I CTL possono agire inducendo la lisi delle
cellule infette e possono secernere mediatori
solubili che arrestano la replicazione del virus
all’interno delle cellule con una varietà di mec-
canismi. Tuttavia, le risposte anti-virali dei
CTL possono anche avere un impatto negativo
sull’ospite attraverso un fenomeno chiamato
patologia indotta da CTL. La capacità dei
CTL di eliminare un’infezione è influenzata
da molti fattori, come la cinetica di replica-
zione del virus o il tasso di turnover del tessuto
infetto. Questo, a sua volta, varia da un’infe-
zione all’altra.
Durante la risposta dei CTL all’infezione
si osservano tre fasi caratteristiche: a) un
periodo di attivazione ed espansione iniziale;
b) una fase di contrazione o morte e c) l’in-
staurazione e il mantenimento della memoria
immunologica. Durante l’espansione, i CTL si
differenziano e acquisiscono funzioni effettrici
antivirali inclusa la capacità di produrre rapi-
damente citochine, come l’IFN-γ e il TNF-α.
Dopo la stimolazione antigenica, i CTL sovra-
regolano l’espressione di alcune delle proteine
CTL ATTIVATA
MHC-I
TCR
CD8+
Granuli Antigene virale
VIROLOGIA
dei granuli citotossici, come granzimi e perfo-
rina, che rilasciati nella cellula infetta, ne indu-
cono la morte per apoptosi (Figura 21.11).
21.3 EVASIONE DAL SISTEMA
IMMUNITARIO
I virus hanno sviluppato diverse strategie
per evadere le risposte immunitarie. La varia-
zione antigenica favorisce la nascita di varianti
virali non riconosciute dal sistema immunitario
(es. virus influenzali). Un’altra modalità per evi-
tare la clearance immunitaria è l’eliminazione
fisica di sottoinsiemi di linfociti T virus-spe-
cifici, una tattica utile utilizzata da HIV, dai
virus dell’epatite B e C e dal virus della corio-
meningite linfocitica (LCMV ). Concomitante
con l’eliminazione dei sottogruppi di cellule T,
si osserva la perdita delle funzioni citolitiche di
queste cellule che si traduce in un’incapacità di
uccidere le cellule infettate da virus.
Comportandosi come pirati moleco-
lari, i virus possono catturare alcune mole-
cole dell’immunità e servirsene per sovvertire
e tenere sotto controllo il sistema immunita-
rio come, ad esempio: l’inibizione della pro-
duzione di IFN-I (IFN-α e IFN-β) da parte
del virus dell’epatite C; le modificazioni della
migrazione delle cellule immunitarie attraverso
Figura 21.11
Uccisione di una cellula
infetta. I CTL uccidono
solo le cellule bersaglio
APOPTOSI CELLULA INFETTA che espongono, sulla
loro superficie, l’antige-
ne virale che ne ha sti-
molato la proliferazione
e differenziazione.
Capitolo 21 Risposta immune alle infezioni virali
la produzione da parte del citomegalovirus
umano (CMV ) e del virus HIV di chemochine
che mimano quelle dell’ospite; la deregolazione
dell’espressione di molecole dell’adesione cel-
lulare necessarie per la migrazione delle cellule
immunitarie ad opera del virus di Epstein-Barr
(EBV ) e del CMV.
Tuttavia, la più importante strategia
comune nel sovvertimento della segnala-
zione immunitaria da parte dei virus consiste
235
nella stimolazione della produzione di inter-
leuchina-10 (IL-10) nota per inibire un ampio
spettro di risposte immunitarie.
Infine, alcuni virus per persistere all’interno
delle cellule utilizzano una varietà di meccani-
smi per inibire la presentazione di peptidi virali
ai linfociti T. Tra questi vanno ricordati quelli
a RNA come l’HIV e l’HCV i quali possono
anche evitare il riconoscimento attraverso la
continua produzione di varianti virali.
 Farmaci antivirali
Come descritto nei capitoli precedenti, i
virus sono parassiti intracellulari obbligati che
sfruttano i meccanismi molecolari della cellula
ospite per la loro replicazione. Pertanto, per riu-
scire a bloccare la formazione di neo-particelle
virali è quasi inevitabile alterare anche la normale
vita cellulare. I farmaci antivirali, quindi, provo-
cano più frequentemente degli antibiotici effetti
collaterali o tossici non essendo o essendolo solo
in parte, dotati di tossicità selettiva. Per essere
impiegato in terapia, un farmaco antivirale deve
essere efficace e non mutageno e/o cancerogeno,
non teratogeno, non allergenico, chimicamente
e metabolicamente stabile ed avere una buona
farmacocinetica.
La maggior parte dei farmaci antivirali agi-
sce contro le strutture virali necessarie all’as-
sorbimento cellulare o alla loro replicazione o
contro gli enzimi codificati dal virus, mentre
altri tendono ad aumentare le difese innate
22
dell’ospite. A differenza degli antibatterici, l’a-
zione degli antivirali è per lo più virus-specifica
in quanto i vari farmaci sono stati sviluppati per
impedire specifiche infezioni (Tabella 22.1).
Data la possibile tossicità delle sostanze
antivirali, lo studio di questi farmaci si è focaliz-
zata per combattere soprattutto le infezioni ad
alta morbidità e mortalità.
L’instaurarsi di fenomeni di resistenza ai far-
maci antivirali non va sottovalutato e sta diven-
tando un problema medico considerevole.Questo
fenomeno è legato all’elevato tasso di mutazione
del virus. Infatti, le polimerasi virali inseriscono
frequentemente delle mutazioni puntiformi che
non vengono corrette durante il processo di repli-
cazione del genoma. Inoltre, le terapie prolun-
gate a cui sono sottoposti alcuni pazienti anche
immunocompromessi (come i soggetti HIV e
HCV positivi), aumentano la probabilità della
comparsa di varianti virali resistenti ai farmaci.

Tabella 22.1
Esempi di farmaci antivirali e virus target

Farmaco Virus
Anticorpi neutralizzanti Molti virus
Analoghi delle proteine di assorbimento Virus dell’immunodeficienza (HIV)
Amantadina, rimantadina Virus dell’influenza A
Tromantadina Herpesvirus (HSV)
Guanidina Picornavirus
Interferone Virus dell’epatite A (HAV), B (HBV) e C (HCV), Papillomavirus
Analoghi nucleosidici HSV, Virus varicella-zoster, HBV, Poxvirus
Ribavirina HCV, virus respiratorio sinciziale
Analoghi dei substrati HIV, HCV
Nonoxinolo-9 HIV, HSV
238
22.1 BERSAGLI DEI FARMACI ANTIVIRALI
I farmaci antivirali colpiscono le varie fasi
del processo di replicazione virale dall’assorbi-
mento fino alla liberazione di particelle mature
e infettanti (Figura 22.1).
22.1.1 Degradazione del virione
L’alterazione dell’integrità del virione è
possibile per i virus dotati di envelope grazie a
molecole lipidiche che, agendo come detergenti,
disgregano il rivestimento. Viene impedito così
il legame tra gli anti-recettori ed i recettori e,
quindi, l’ingresso del virus nella cellula. Tra que-
ste sostanze vanno ricordate il nonoxinolo-9,
un detergente aggiunto alle creme spermicide
con attività anti herpesvirus simplex (HSV) e
anti-virus dell’immunodeficienza (HIV), e l’a-
cido citrico che, aggiunto ai fazzoletti di carta,
inattiva i Rhinovirus.
22.1.2 Assorbimento
L’interazione del virus con le cellule può
essere bloccata da anticorpi neutralizzanti
Integrità del virione
Assorbimento
Penetrazione e
scapsidamento
Replicazione del
genoma
Bersagli dei farmaci anti-virali
Figura 22.1
Bersagli dei farmaci antivirali.
VIROLOGIA
(immunizzazione acquisita passiva) o da
antagonisti dei recettori. La somministrazione
di sieri iperimmuni rappresenta la più antica
pratica antivirale anche se non scevra da rischi
(ipersensibilità). Questa pratica viene usata nei
casi di infezione con i virus della rabbia, HAV
e HBV.
Un altro approccio per inibire l’assorbimento
virale alle cellule, prevede l’impiego di analoghi
dei recettori virali o degli antirecettori cellulari;
queste molecole (glicidi o peptidi) bloccano ste-
ricamente l’accesso del virus al sito di adesione
(ad es. una molecola che si lega al co-recettore
CCR5 impedisce l’ingresso dell’HIV nei linfo-
citi CD4+).
22.1.3. Penetrazione e scapsidamento
Nel processo di ingresso in vescicole endo-
citiche, un passaggio chiave è l’acidificazione
del vacuolo per la liberazione del genoma virale
nel citoplasma della cellula ospite. Alcune
sostanze, come amantadina e rimantadina
(usate contro il virus dell’influenza A) neutra-
Maturazione
Rilascio
Assemblaggio
Sintesi di
mRNA virale
Sintesi
proteica virale
Capitolo 22 Farmaci antivirali
lizzano il pH delle vescicole inibendo così lo
scapsidamento.
Altre molecole (tromantadina e enfuvir-
tide) bloccano rispettivamente la penetrazione
di HSV e HIV, mentre i composti metilisossa-
zolici impediscono lo scapsidamento dei picor-
navirus (virus nudi).
22.1.4. Sintesi di RNA e replicazione del genoma
La formazione di una molecola di mRNA
è il punto nodale nella replicazione di tutti i
virus. Colpire questo passo, tuttavia, non rap-
presenta un buon target per la terapia antivirale
in quanto la formazione dei messaggeri è indi-
spensabile alla vita cellulare. Inoltre, alcuni virus
(come quelli a DNA) usano le RNA polimerasi
cellulari, mentre altri sintetizzano delle proprie
polimerasi che, tuttavia, non sono così differenti
da quelli cellulari tanto da garantire un bersaglio
specifico e selettivo. Nonostante questo, alcuni
composti vengono comunque usati per bloccare
la sintesi di mRNA: tra questi vanno ricordati
la guanidina e la 2-idrossibenzil-benzimidina
Guanosina
Aciclovir
Ribavirina
Figura 22.2
Esempi delle strutture dei nucleosidi e degli analoghi ad attività antivirale.
239
contro i Picornavirus e la ribavirina contro
molti virus. L’interferone (vedi Capitolo 21) e
i nucleotidi antisenso (questi ultimi usati con-
tro i Poxvirus) vengono impiegati per alterare il
corretto “splicing” dell’mRNA virale.
Gli analoghi dei nucleosidi sono inclusi
in un’ampia classe di farmaci impiegata contro
diversi virus (Figura 22.2).
In particolare, queste molecole vanno ad
alterare le DNA polimerasi degli herpesvirus
e la trascrittasi inversa di HIV. Questi enzimi
sono dei target importantissimi in quanto sono
diversi dagli enzimi cellulari e rappresentano un
bersaglio selettivo. Gli analoghi dei nucleosidi
bloccano l’elongazione della catena o alterano
l’appaiamento delle basi inducendo mutazioni
inattivanti l’attività enzimatica. Tra questi vanno
annoverati aciclovir, azidotimidina (AZT),
penciclovir, famciclovir, zidovudina, dide-
ossicitidina ed altri. L’aciclovir, in particolare,
ha azione selettiva contro Herpesvirus simplex
(HSV) e Herpesvirus Varicella-Zoster (HZV) e
mostra una bassissima tossicità. Infatti, questo
farmaco viene utilizzato come substrato della
Timidina
Azidotimidina
(AZT)
240
DNA polimerasi virale con un’affinità 100 supe-
riore a quella mostrata dalla polimerasi cellulare.
Il fatto di avere una tossicità selettiva, consente
di impiegare questo farmaco in soggetti senza
manifestazione clinica per prevenire le mani-
festazioni ricorrenti in soggetti immunocom-
promessi. L’AZT è un analogo della timidina e
blocca la trascrittasi inversa di HIV impedendo
la sintesi del DNA complementare. Anche que-
sto farmaco, come l’aciclovir, ha una tossicità
selettiva in quanto presenta un’affinità alla poli-
merasi virale 100 superiore a quella cellulare.
Altri farmaci (ribavirina, idossiuridina, tri-
fluoridina) possono essere incorporati durante il
processo di replicazione del genoma provocando
errori di trascrizione. Tra questi, la ribavirina, un
analogo della guanosina, viene utilizzato contro
il virus respiratorio sinciziale, nelle forme gravi
di influenza e di morbillo. Inoltre trova impiego,
insieme a IFN-α, nel trattamento dell’epatite C.
I composti non nucleosidici come acido
fosfonoformico, nevirapina, delavirdina, sono
impiegati per l’inibizione della polimerasi virale
dell’herpesvirus o della trascrittasi inversa e
dell’integrasi dell’HIV.
22.1.5. Sintesi proteica
Anche la sintesi proteica non rappresenta
un bersaglio ottimale per la terapia antivirale in
quanto non è possibile una inibizione selettiva
della sintesi virale. Tuttavia, è possibile interfe-
rire nei processi di modificazioni post-traduzio-
nali come, ad esempio, inibendo la proteolisi di
una poliproteina virale.
VIROLOGIA
22.1.6 Assemblaggio e rilascio del virione
Alcuni virus possono essere attaccati nelle
fasi finali della formazione della progenie virale.
La maturazione dell’HIV dipende dall’azione di
una proteasi virale; questo enzima può essere ini-
bito da alcune molecole come saquinavir, rito-
navir e indinavir impedendo così la formazione
di neo-particelle infettanti. Anche l’inibizione
della proteasi di HCV rappresenta un bersaglio
importante nella lotta a questo virus e in questo
senso funzionano boceprevir e telaprevir.
22.2 STIMOLAZIONE
DELL’IMMUNITÀ INNATA
L’immunità innata e quella acquisita rap-
presentano la migliore difesa contro le infezioni
virali. L’immunità innata può essere stimolata da
sostanza come imiquimod e resiquimod che,
legandosi ai recettori Toll-like, stimolano il rila-
scio di citochine, l’attivazione delle cellule NK e la
conseguente risposta cellulo-mediata. L’imiqui-
mod può essere impiegato contro il papilloma-
virus che solitamente elude l’immunità naturale.
L’IFN-α viene impiegato in diverse infe-
zioni virali come HAV, HBV, HSV, papilloma-
virus e rinovirus e, in combinazione con ribavi-
rina, viene utilizzato nella terapia anti HCV. La
somministrazione di interferone, tuttavia, non è
esente da effetti collaterali (come sintomi simil-
influenzali: febbre, cefalea, dolori muscolari,
vomito e diarrea, malessere diffuso) ed effetti
tossici (rene, fegato, midollo osseo, cuore).
 Papillomavirus e Polyomavirus
23.1. PAPILLOMAVIRUS UMANI
I Papillomavirus (PV) appartengono alla
famiglia dei Papillomaviridae. Sono virus nudi di
forma sferica con genoma a doppio filamento di
DNA (dsDNA). Il capside, composto da 72 cap-
someri, è a simmetria icosaedrica. Nel capside
sono presenti due proteine, L1 e L2 (Figura 23.1).
L1 è coinvolta nel legame alle cellule, mentre L2
è coinvolta nella liberazione del genoma virale.
HPV sono virus complessi che possono
infettare un’ampia varietà di animali compreso
l’uomo causando infezioni litiche, croniche,
latenti e trasformanti. Gli HPV sono classificati
in base alla sequenza del DNA in cinque gruppi.
Di questi, il sotto-gruppo α è il più numeroso
e comprende genotipi che infettano soprattutto
l’epitelio mucosale, mentre il sotto-gruppo β,
secondo per numerosità, include sierotipi che
mostrano un tropismo preferenziale per gli epi-
teli cutanei. In tutto si riconoscono almeno 200
sierotipi classificati in mucosali e cutanei.
HPV è associato a una varietà di condizioni
cliniche che vanno da lesioni innocue al cancro.
Il genere alfa è di primaria importanza clinica
in quanto questo genere contiene la maggior parte
degli HPV mucosali che includono sia i cosiddetti
HPV a basso rischio sia quelli ad alto rischio.
Gli HPV mucosali a basso rischio, come
HPV-6 e HPV-11, causano papillomi/condi-
L1
L2
Figura 23.1
Virione del Papillomavirus.
23
lomi benigni; gli HPV mucosali ad alto rischio,
come HPV-16 e HPV-18, causano lesioni
intraepiteliali squamose che possono progre-
dire verso il carcinoma squamoso invasivo
della cervice uterina e/o del tratto ano-geni-
tale. È da sottolineare che il genotipo HPV-16
è quello più comune nella mucosa orale e orofa-
ringea. Il cancro della cervice uterina è secondo
solo a quello del seno come causa più comune di
morte per cancro nelle donne in tutto il mondo.
23.1.1 Genoma
Il genoma di HPV contiene 9 geni: di questi
E1, E2, E4, E5, E6, E7 e E8 sono geni precoci
che codificano per le proteine funzionali, mentre
L1 e L2 sono quelli tardivi che codificano per le
proteine strutturali (Tabella 23.1).
Tabella 23.1
Geni e funzioni delle proteine di HPV.
GENI FUNZIONI
E1 Replicazione virale; media la replicazione del
DNA
E2 Regola la trascrizione, la replicazione virale e il
numero di copie virali
E4 Interagisce con le proteine ​​del citoscheletro;
facilita il rilascio dei virioni
E5 Sotto-regola le molecole di classe I MHC; sti-
mola la proliferazione cellulare; impedisce la
differenziazione.
E6 Inattiva diverse proteine ​​delle cellule ospiti (ad
es. inibisce l'apoptosi); induce la trasformazio-
ne maligna
E7 Riattiva i meccanismi di replicazione cellulare;
induce la trasformazione maligna
E8 La funzione non è completamente nota
L1 Principale proteina ​​virale del capside
L2 Minore proteina ​​virale del capside
242
23.1.2 Ciclo replicativo
I Papillomavirus umani hanno un tropismo
per l’epitelio squamoso; tuttavia, i recettori di
HPV e la modalità di ingresso nella cellula
non sono del tutto conosciuti. Nella membrana
basale o nella matrice extracellulare dell’epite-
lio squamoso, HPV si lega in modo transitorio,
tramite la proteina L1, alla laminina e/o ai pro-
teoglicani eparan-solfato (HSPG). Il legame
iniziale di L1 con HSPG induce cambiamenti
conformazionali nel capside del virus che si
traducono in perdita di affinità per il recettore
primario e trasferimento del virus a un ulte-
riore recettore, non ancora ben caratterizzato.
Dopo l’endocitosi con un meccanismo simile
alla macro-pinocitosi, i virioni vengono i veico-
lati al sistema endosomiale dove sono parzial-
mente svestiti. La proteina capsidica minore,
L2, media la fuoriuscita del genoma virale
dall’endosoma e lo veicola all’apparato del
Golgi e da questo al nucleo (Figura 23.2).
dsDNA CAPSIDE
L2
HSPG
?
L1
Figura 23.2
Fasi iniziali del ciclo di replicazione del papillomavirus.
VIROLOGIA
Nelle cellule epiteliali basali, il DNA virale
viene mantenuto come plasmide multicopia sta-
bile. E1 ed E2 controllano la trascrizione e la
replicazione del genoma virale: in particolare E2
reprime il promotore dei geni E6/E7 che codi-
ficano per proteine inattivanti i soppressori della
crescita cellulare. I genomi virali si replicano una
volta per ciclo cellulare durante la fase S, garan-
tendo un’infezione persistente delle cellule basali.
La differenziazione delle cellule infette durante
il loro movimento verso la superficie epiteliale
regola l’espressione delle proteine virali con-
sentendo il passaggio dalla replicazione stabile
(mantenimento del genoma) alla replicazione
vegetativa del DNA virale. Nello strato spinoso
vengono espresse le proteine E5, E6 e E7 che
stimolano la proliferazione cellulare delle cellule
infettate. Nello strato granuloso e corneo si ha
la sintesi delle proteine tardive (L1 e L2) e il
successivo assemblaggio dei virioni maturi. Alla
fine del processo vengono prodotte migliaia di
particelle virali per cellula (Figura 23.3).
Capitolo 23 Papillomavirus e Polyomavirus
HPV
Strato corneo
Strato granuloso
Strato spinoso
Epitelio basale
Derma
Figura 23.3
Il papillomavirus umano (HPV) infetta le cellule basali dell’epitelio squamoso stratificato che vengono esposte dopo ferita o mi-
cro trauma. Le particelle virali vengono prodotte solo sulla superficie dell’epitelio. Nei nuclei delle cellule basali, il genoma virale
rimane come plasmide a bassa copia. L’espressione delle proteine ​​virali è regolata dalla differenziazione delle cellule infette
durante il loro movimento verso la superficie epiteliale.
23.1.3. Trasmissione dell’infezione da HPV
La trasmissione può avvenire attraverso
micro-abrasioni, ferite della cute o della mucosa
per contatto diretto sia sessuale che non ses-
suale o mediata da veicoli.
La trasmissione sessuale è considerata la
via principale per le infezioni delle mucose;
tuttavia, HPV è stato trovato anche nelle ver-
gini, nei neonati e nei bambini sia nella mucosa
orale che genitale confermando una trasmis-
sione non sessuale.
Le verruche cutanee, acquisite per tra-
smissione orizzontale, sono comuni nei bam-
bini e possono persistere asintomaticamente per
anni in questi soggetti e persino nei neonati. In
questi ultimi individui, la trasmissione verti-
cale è stata considerata la più probabile via di
trasmissione dell’infezione da HPV. Questo tipo
di trasmissione potrebbe verificarsi sia durante
la fecondazione e la gravidanza che durante il
parto o nei primi mesi di vita del neonato.
23.1.4. Infezione da HPV persistente/cronica e
carcinogenesi
La maggior parte delle infezioni cutanee e
orali da HPV tendono ad essere eliminate. In una
minoranza di casi, l’infezione può persistere in
243
DIFFERENZIAZIONE
Assemblaggio
Amplificazione
del DNA virale L1, L2 e E4
Virus e cellule
replicano E1, E2, E5, E6 e E7
Il virus infetta lo E1 e E2
strato basale
fase latente senza produzione dei virioni, ma può
progredire, dopo un lungo periodo di tempo, verso
la trasformazione maligna. Per gli HPV ad alto
rischio, questa trasformazione maligna è il risultato
di complessi eventi tra cui il passaggio del genoma
virale dalla forma episomale a quella integrata.
Durante l’integrazione, E2 è spesso perso
con conseguente espressione persistente di E6
ed E7. Le attività trasformanti delle due onco-
proteine sono correlate con la loro capacità di
immortalizzare i cheratinociti anche se le cellule
immortalizzate non sono oncogene. Pertanto
si ipotizza che, nella carcinogenesi indotta da
HPV, intervengano ulteriori cofattori. È stato
dimostrato che l’integrazione di HPV-16 è un
evento comune anche nelle infezioni orali asin-
tomatiche e che potrebbe predisporre i soggetti
infettati a malattia progressiva.
Il carcinoma a cellule squamose della testa
e del collo (HNSCC) è un tumore maligno
dell’epitelio superficiale della cavità orale, dell’o-
rofaringe e della laringe e rappresenta la sesta
forma di cancro più diffusa a livello mondiale.
L’HNSCC può essere associato sia a HPV che
all’esposizione al tabacco e all’alcool. Fattori
genetici e comportamentali del paziente sono
anche rilevanti per lo sviluppo della malattia e
244
la prognosi. I tumori dell’orofaringe (tonsille e
base della lingua) sono principalmente causati
da HPV e hanno una prognosi migliore degli
altri HNSCC. Inoltre, la dimostrazione di ele-
vati livelli di anticorpi anti-E6/E7 di HPV-16
consente di prevedere lo sviluppo del cancro con
circa 10 anni di anticipo.
Gli anticorpi anti-HPV possono essere rile-
vati nella saliva e le loro concentrazioni aumentano
dopo la vaccinazione anti-HPV. Ciò indica che i
vaccini anti-HPV possono essere protettivi se som-
ministrati prima della prima esposizione al virus.
23.1.5. Lesioni benigne da HPV
Le lesioni benigne correlate all’HPV della
cavità orale comprendono: la verruca vulgaris
(verruca comune) (VV), il papilloma squamoso
(SP), il condiloma acuminato (CA) e l’iperpla-
sia epiteliale multifocale (malattia di Heck’s).
La VV è associata ad HPV-2 e HPV-4 e si loca-
lizza a livello della zona labiale e del palato. Le
lesioni variano di colore da rosa a bianco, sono
sessili, solitamente di dimensioni inferiori al
centimetro e presentano fronde esofitiche.
La VV è comune sulla pelle e relativamente
meno comune nel cavo orale. L’auto-inocula-
zione è una modalità di trasmissione principale
e può verificarsi quando un bambino morde le
lesioni delle dita.
Il papilloma squamoso (SP) è associato a
HPV-6 e HPV-11. È uno dei tumori benigni
più comuni dell’epitelio orale sia nei bambini
che negli adulti. Il palato e la lingua sono i siti
più comunemente colpiti, ma qualsiasi area può
essere coinvolta. In linea di principio, SP è carat-
terizzata da proiezioni esofitiche descritte come
“simili a dita”. Gli SP sono di solito peduncolati,
con colori che vanno dal bianco al rosa/rosso. Le
lesioni sono raramente più grandi di 5 millime-
tri e di solito singole.
Il condiloma acuminato (CA) è dovuto a
diversi sierotipi di HPV-6, HPV-11, HPV-16 e
HPV-18. Solitamente si presenta con verruche
anogenitali, mentre questo tipo di lesione è rara
nella cavità orale. Anche se la presenza di lesioni
simultanee dei genitali e della cavità orale sug-
gerisce la trasmissione sessuale, sono possibili
VIROLOGIA
ulteriori vie di infezione, ad esempio attraverso i
fomiti. Il CA può presentarsi come una lesione
singola o multipla, alcune delle quali possono
fondersi per formare lesioni più grandi. Le
lesioni possono essere peduncolate ma sono più
spesso sessili, con struttura superficiale simile a
un cavolfiore e una colorazione da rosa a bianco.
La lingua e il labbro superiori sono le posizioni
intra-orali più comuni.
L’iperplasia epiteliale multifocale (malat-
tia di Heck’s) è una malattia autosomica reces-
siva benigna associata ad HPV-13 e HPV-32.
Nella mucosa orale, è riconoscibile per le forme
elevate multiple, biancastre, morbide e nodulari
che possono scomparire e ricorrere. La malattia
è rara e non esistono dati affidabili sulla preva-
lenza a livello di popolazione.
23.1.6. ruolo dell’epitelio della tasca gengivale
come serbatoio di HPV
I possibili serbatoi nella bocca includono
la tasca gengivale infiammata, l’epitelio duttale
delle ghiandole salivari, l’epitelio criptico delle
tonsille, il bordo della cavità orale e dell’orofa-
ringe. Un serbatoio di infezione latente da HPV
potrebbero anche essere le cellule basali epite-
liali, dove il passaggio da una replicazione sta-
bile del DNA virale alla replicazione vegetativa
può iniziare dopo un’irritazione locale. Poiché la
tasca gengivale è l’unico sito nella bocca in cui
le cellule basali, i target noti di HPV, sono nor-
malmente esposti all’ambiente, questo potrebbe
essere il sito di un’infezione latente da HPV
nella mucosa orale. Inoltre, l’infiammazione
locale, quasi sempre presente nelle tasche gen-
givali, e la divisione cellulare epiteliale possono
concorrere ad aiutare la replicazione virale.
23.1.7. HPV e immunità
Durante l’infezione da HPV, il virus in
replicazione non uccide la cellula ospite e quindi
gli antigeni virali non sono presentati e l’infiam-
mazione non è indotta. HPV sfugge al sistema
immunitario attraverso una serie di meccani-
smi, tra cui: (i) la modulazione dell’apoptosi; (ii)
la deregolazione nella risposta degli IFN-α e
Capitolo 23 Papillomavirus e Polyomavirus
IFN- β, (iii) la perturbazione nell’elaborazione e
nella presentazione dell’antigene e (iv) l’altera-
zione del processo di attivazione dei linfociti T.
23.1.8. D iagnosi, trattamento, prevenzione e
controllo
La diagnosi delle verruche si basa sulla
valutazione microscopica di campioni istolo-
gici osservando l’iperplasia delle cellule spi-
nose (ipercheratosi). L’infezione da HPV può
essere rilevata in strisci colorati col metodo di
Papanicolau evidenziando la presenza di cellule
epiteliali squamose con citoplasma vacuoliz-
zato, cellule arrotondate e a gruppi. Tuttavia, il
metodo d’elezione per la diagnosi, si avvale di
sonde di DNA e della PCR su campioni cervi-
cali ed istologici.
Le verruche tendono a regredire spontane-
amente anche se con tempi variabili da alcuni
mesi ad anni. Quando debbono essere rimosse
per ragioni estetiche, funzionali o per rischio di
diffusione, si impiegano tecniche di criotera-
pia chirurgica o metodi chimici. L’impiego di
sostanze stimolatrici dell’immunità innata come
imiquimod o IFN o di farmaci antivirali come
cidofovir facilita la guarigione.
La prevenzione può essere ottenuta uti-
lizzando i vaccini anti-HPV. Sono disponibili
due vaccini: il primo, bivalente, è diretto contro
i sierotipi HPV-6 e HPV-11, responsabili di
oltre il 70% di tutti i tumori del collo dell’u-
tero, e viene somministrato alle ragazze intorno
ai 12 anni o, preferibilmente, prima dell’inizio
245
dell’attività sessuale. Il secondo, quadrivalente,
è diretto oltre che contro HPV-6 e HPV-11,
anche contro HPV-16 e HPV-18, i sierotipi
associati ad oltre il 90% dei condilomi ano-
genitali. Il vaccino quadrivalente è consigliato
sia per femmine che maschi. Un nuovo vac-
cino 9-valente è stato autorizzato in Europa
nel 2015. Il vaccino, non ancora in commercio,
protegge oltre che contro HPV-6, HPV-11,
HPV-16 e HPV-18, anche contro altri 5 sie-
rotipi oncogeni (HPV-1, HPV-33, HPV-45,
HPV-52 e HPV-58).
23.2 POLYOMAVIRUS
I Polyomavirus (PyV) sono virus icosaedrici,
privi di involucro, di dimensioni di circa 45 nm.
Il capside circonda un genoma a DNA circolare
a doppio filamento (dsDNA). Tra i PyV che
possono infettare gli esseri umani, i più rilevanti
sono il JC e BK. Questi virus sono ubiquitari e
molto diffusi nella popolazione umana. In gene-
rale, l’infezione da questi agenti è asintomatica
negli individui sani, con valori di prevalenza fino
all’80% negli adulti. Tuttavia, le infezioni possono
essere riattivate in soggetti trapiantati renali o
con AIDS. In questi individui, l’infezione da BK
è associata allo sviluppo di nefropatie e cistite
emorragica, mentre l’infezione/riattivazione da
JC è associata alla leucoencefalopatia multifo-
cale progressiva (PML), una grave malattia che
determina la degenerazione del sistema nervoso,
mortale nel 90% dei soggetti.
 Adenovirus
Gli Adenovirus umani (HAdVs) apparten-
gono alla Famiglia degli Adenoviridae e sono
virus nudi con genoma a DNA lineare a dop-
pio filamento (dsDNA). Gli HAdV compren-
dono 100 sierotipi classificati in sette gruppi
(A-G). Sono agenti causali di una vasta gamma
di malattie, come infezioni respiratorie, con-
giuntivite, e gastroenterite.
La loro modesta patogenicità, il basso
potenziale infiammatorio, la disponibilità di sie-
rotipi virali con diversi tropismi cellulari sono i
principali attributi che rendono gli adenovirus
utilizzabili come vettori virali anche nella pre-
parazione di vaccini.
24.1. STRUTTURA E REPLICAZIONE
Gli HAdVs sono virus di diametro di
70-100 nm ed il loro genoma è di circa 35 kilo-
basi. Il capsìde degli HAdV possiede una sim-
metria icosaedrica e comprende 252 capsomeri
che consistono in 240 esoni e 12 pentoni. I dodici
pentoni, localizzati ai vertici delle venti facce
triangolari, contengono una base del pentone e
una fibra. Il vertice della fibra globulare media
l’interazione iniziale con i recettori cellulari e può
agire da emoagglutinina. La base del pentone e
la fibra sono tossiche per la cellula, nel capside,
inoltre, sono presenti quattro proteine minori
coinvolte nell’assemblaggio, scomposizione e sta-
bilità del capside. Il “core” all’interno del capside è
costituito dal DNA lineare; su ciascuna estremità
5’ è legata la proteina terminale TP necessaria per
la duplicazione del genoma (Figura 24.1).
Il legame iniziale del virus alla cellula è
mediato dalla fibra globulare che riconosce
diversi recettori cellulari tra cui: il recettore
24
Fibra globulare
Fibra
Base del pentone
dsDNA
Figura 24.1
Struttura schematica degli adenovirus.
CAR (recettore per i Coxackievirus e Adeno-
virus), il recettore CD46 (un recettore per il
complemento), la desmogleina-2, i glicani e gli
acidi polisialici. Dopo l’assorbimento alla super-
ficie cellulare, le fibre iniziano la dissociazione
dal capside esponendo la base del pentone che
media il legame con altri recettori cellulari (inte-
grine). L’internalizzazione è seguita dalla endo-
citosi in vescicole rivestite da clatrina. Il virus
lisa le vescicole endosomiali e il capside rilascia
il DNA nel nucleo che viene trascritto per dar
luogo alle proteine virali precoci. Queste pro-
teine, nelle cellule permissive, stimolano la cre-
scita cellulare, permettono al virus di replicare
(polimerasi virale e proteine TP) e consentono
l’elusione del sistema immune. Dopo la replica-
zione del DNA virale ad opera della polimerasi
virale che utilizza come primer la proteina TP,
inizia la trascrizione dei geni tardivi. Le proteine
del capside vengono prodotte nel citoplasma e
poi trasportate nel nucleo per l’assemblaggio
248 VIROLOGIA

2-Legame con le integrine
1-Legame con il recettore
CAR o CD46
DNA-polimerasi virale
Proteine stimolanti la
crescita cellulare
Proteine per eludere la
risposta immunitaria
Proteine leganti il DNA

3-Endocitosi clatrina-dipendente

12-Rilascio per lisi

7-Sintesi di proteine cellulare
funzionali

4-Lisi endosoma 10-Sintesi di

proteine
strutturali
8-Replicazione del
5-Rilascio DNA DNA virale
nel nucleo

9-Trascrizione dei
mRNA geni tardivi
11-Assemblaggio
6-Trascrizione virale
dei geni precoci

Figura 24.2
Ciclo di replicazione degli adenovirus.

virale. Il virus rimane nella cellula e viene libe-

rato quando la cellula degenera e si lisa. Il ciclo
TRASMISSIONE DIRETTA TRAMITE
di replicazione virale dura circa 32-36 ore e pro- GOCCIOLINE RESPIRATORIE O MANI
duce circa 10.000 virioni (Figura 24.2) Nelle
cellule non permissive, il genoma rimane nel TRASMISSIONE
nucleo e si può instaurare una infezione latente. ORO-FECALE

24.2. TRASMISSIONE
La trasmissione degli Adenovirus può avve-
nire tramite goccioline di aerosol, per via oro-
fecale e fomiti contaminati. Il virus può soprav-
TRASMISSIONE INDIRETTA TRAMITE
vivere per lunghi periodi su superfici ambientali OGGETTI CONTAMINATI
ed è resistente ai disinfettanti lipidici, ma può
essere inattivato dal calore, dalla formaldeide e Figura 24.3
dall’ipoclorito di sodio (Figura 24.3). Principali vie di trasmissione degli Adenovirus.
Capitolo 24 Adenovirus
24.3. MANIFESTAZIONI CLINICHE
Lo spettro della malattia clinica varia in base
all’età, allo stato immunitario e alle caratteristiche
della popolazione. Questi virus infettano inizial-
mente le cellule epiteliali che rivestono l’orofa-
ringe e gli organi respiratori ed enterici causando
infezioni respiratorie, gastroenteriche e con-
giuntivite. Queste malattie sono generalmente
infezioni autolimitanti sebbene, in ospiti immu-
nocompromessi, possano causare infezioni gravi
e mortali. A causa della loro eterogeneità, il tro-
pismo delle diverse specie è abbastanza diverso,
risultando nell’infezione di vari organi e tessuti
(Figura 24.4).
Le infezioni del tratto respiratorio supe-
riore sono tra le più comuni, soprattutto tra i
bambini. Gli Adenovirus causano faringite spesso
accompagnata da congiuntivite (occhi rosa, con-
giuntivite da piscina non purulenta) e febbre
faringo-congiuntivale. I pazienti immuno-com-
promessi oltre alle malattie sopra menzionate,
possono sviluppare meningoencefalite, nefrite
interstiziale e gastroenterite.
ADENOVIRUS
MALATTIE
COMUNE BRONCHITE
RAFFREDDORE
POLMONITE
FARINGITE
CONGIUNTIVITE MENINGOENCEFALITE
249
Le infezioni intestinali, spesso causate dai
tipi F41 e F42, possono essere associate a diar-
rea grave e potenzialmente letale, specialmente
in ambito pediatrico.
Le infezioni oculari possono essere causate
da una varietà di HAdV, particolarmente quelli
appartenenti ai gruppi B e D.
Inoltre, focolai epidemici di HAdV, comu-
nemente causate dai tipi E4 and B7 in ambienti
chiusi e affollati, sono in grado di causare decorsi
fatali di polmonite e miocardite.
La prima esposizione agli Adenovirus si veri-
fica principalmente durante la prima infanzia e
sebbene le infezioni primarie possono essere
lievi o persino clinicamente non significative,
similmente al virus dell’herpes e ad altre specie
virali, gli HAdV sono in grado di stabilire infe-
zioni persistenti.
La capacità degli HAdV di persistere in
diverse tipi di cellule umane, ha sollevato inter-
rogativi riguardo il loro potenziale legame con lo
sviluppo di tumori. Tuttavia, sebbene siano state
rilevate una alta prevalenza di sequenze di HAdV
in una varietà di neoplasie, fino ad oggi non è stato
GASTROENTERITI
Figura 24.4
CISTITE
Principali manifestazioni cliniche delle
EMORRAGICA
infezioni da adenovirus.
250
possibile stabilire una chiara relazione tra l’infe-
zione degli HAdV e lo sviluppo di tumori. Ci
sono, tuttavia, evidenze convincenti che le infe-
zioni persistenti possano essere riattivate nell’o-
spite immunodepresso. La capacità degli HAdV
di persistere e diffondere nelle cellule presuppone
che il virus sia in grado di sovvertire le risposte
immunitarie antivirali. In effetti, il genoma degli
HAdV contiene una serie di geni che codificano
proteine con funzioni immuno-modulatorie.
Alcune di queste proteine funzionano sotto-
regolando l’espressione delle molecole MHC-I,
compromettendo la presentazione dell’antigene
ai linfociti T citotossici e quindi proteggendo le
cellule infette dalla lisi CTL-mediata.
24.4. DIAGNOSI, PREVENZIONE E
CONTROLLO DELLE INFEZIONI DA
ADENOVIRUS
La diagnosi di laboratorio si basa sull’isola-
mento del virus da campioni clinicamente rile-
vanti. Ad esempio, l’isolamento di Adenovirus
a tamponi faringei in assenza di altri patogeni,
quali Streptococcus pyogenes, ha valore diagnostico.
VIROLOGIA
L’identificazione del virus può essere ottenuta
con diversi metodi molecolari quali l’immuno-
fluorescenza, reazioni immunoenzimatiche, la
PCR con sonde di DNA. I virus possono essere
coltivati su colture cellulari di differenti linee
cellulari in cui provocano lisi cellulare e la com-
parsa di caratteristici corpi inclusi.
Dato che non è disponibile una terapia spe-
cifica, è essenziale prevenire la trasmissione del
virus. Per questo scopo è importante coprirsi
la bocca e il naso quando si tossisce, evitare di
toccare gli occhi, il naso o la bocca con le mani
non lavate, evitare il contatto ravvicinato con
persone malate; inoltre è fondamentale il cor-
retto lavaggio delle mani con acqua e sapone,
soprattutto dopo il contatto con un soggetto
con sintomi simil-influenzali. Il lavaggio fre-
quente delle mani è particolarmente impor-
tante nelle strutture per l’infanzia e in quelle
sanitarie. Per prevenire focolai di congiuntivite
è necessario mantenere livelli adeguati di cloro
nelle piscine.
I vaccini contenenti Adenovirus vivi di tipo
4 e 7 sono stati reintrodotti dopo qualche anno
di sospensione nel 2011. Tuttavia, i vaccini
sono riservati al solo personale militare e non
alla popolazione civile.
 Herpesvirus umani
Gli Herpesviridae sono una grande e diver-
sificata famiglia di virus rivestiti a DNA a
doppio filamento (dsDNA). Gli herpesvirus,
in base in base alla struttura del genoma, al
tropismo dei tessuti, all’effetto citopatico, alla
sede dell’infezione latente, alla patogenesi e alle
manifestazioni della malattia, sono divisi in tre
sottofamiglie (tabella 25.1):
Tabella 25.1
Sottofamiglie di Herpesviridae
Alfa Virus herpes simplex 1 (HSV-1 e HSV-2),
herpesvirus virus della varicella zoster (VZV)
Beta Citomegalovirus umano (HCMV),
herpesvirus Herpesvirus umano 6 (HHV-6),
Herpesvirus umano 7 (HHV-7)
Gamma Virus di Epstein-Barr (EBV),
herpesvirus herpesvirus umano 8 (HHV-8)
Gli herpesvirus sono virus onnipresenti nella
popolazione umana e, rispetto a molti altri virus,
si sono adattati molto bene all’ospite umano.
Anche se numerose proprietà contribuiscono
al loro successo, tuttavia, la caratteristica più
importante è la loro capacità di adottare due dif-
ferenti stili di vita: la latenza e il ciclo litico. Gli
herpesvirus, infatti, dopo una infezione primaria
locale produttiva (ciclo litico) possono stabilire
uno stato di latenza che viene spesso interrotto
da episodi di riattivazione che possono essere
clinicamente asintomatici. Gli herpesvirus, inol-
tre, presentano due tropismi principali: il neu-
rotropismo, come per i virus neurotropi HSV-1,
25
HSV-2 e VZV che stabiliscono la latenza prefe-
ribilmente nelle cellule neuronali, e il linfotro-
pismo, come per i virus HCMV, HHV-6, -7, -8
e EBV che diventano latenti nei macrofagi e nei
linfociti B.
La patogenicità di questi virus spazia da
lesioni mucocutanee localizzate (come HSV-1
e HSV-2) a manifestazioni sistemiche (come il
virus VZV) e sindromi gravi (meningite e ence-
falite o linfomi di Burkitt e Hodgkin correlati a
EBV).
Per esplicare la patogenicità, gli herpesvirus
usano diverse strategie tra cui quelle per con-
trollare il sistema immunitario. Queste inclu-
dono: 1) l’infezione di tessuti con limitata acces-
sibilità ai mediatori immunitari (in particolare
gli α-herpesvirus); 2) l’instaurarsi della latenza
che indebolisce il riconoscimento immunitario
del virus; 3) l’immuno-modulazione. Tutti gli
herpesvirus attenuano l’immunità interferendo,
a diversi livelli, con la sua attivazione o produ-
cendo molecole antinfiammatorie. Un esempio
è la chinasi tegumentale US3 di HSV-1 che ini-
bisce l’espressione dei TLR-3 e smorza la sin-
tesi degli interferoni di tipo 1. Inoltre HSV è in
grado di inibire l’attivazione del fattore di necrosi
tumorale alfa (TNF-α) che induce l’espressione
dei geni coinvolti nella risposta infiammatoria.
Un altro esempio è quello dei fattori proteici
del CMV che sono in grado di inibire il kil-
ling mediato dalle cellule NK e compromettere
il sistema della presentazione degli antigeni.
Infine, il VZV infetta monociti, macrofagi, cel-
lule dendritiche e cellule NK, modulandone la
loro funzione.
252 VIROLOGIA

25.1. REPLICAZIONE DEGLI HERPESVIRUS Fusione con la Fusione con

vescicola endocitica la membrana
Sebbene il meccanismo patogenetico degli citoplasmatica
herpesvirus cambi da virus a virus, essi pene-
trano nelle cellule ospiti attraverso un meccani-
smo condiviso e utilizzano un insieme conser-
vato di glicoproteine virali per la fusione della
membrana (Tabella 25.2).
L’eterodimero gH – gL e la proteina di
fusione virale gB rappresentano un insieme
di glicoproteine fondamentali per l’ingresso e
necessarie per tutti gli herpesvirus. Ogni her-
pesvirus, in aggiunta, presenta degli antirecettori
virus-specifici. Figura 25.1
L’ingresso degli herpesvirus nelle cellule Ingresso degli herpesvirus nella cellula (Tabella 25.2).
avviene grazie a specifici anti-recettori che inne-
scano successivamente la fusione con la mem-
brana citoplasmatica o con quella della vescicola nucleocapsìde raggiunge la membrana nucle-
endocitica (Figura 25.1). are e rilascia il genoma nel nucleo dove cir-
I passi successivi della replicazione virale colarizza. Qui una RNA polimerasi DNA-
sono molto simili nei diversi herpesvirus per dipendente della cellula trascrive i geni precoci
cui di seguito viene riportata quella del virus delle proteine precocissime che degradano
Herpes simplex di tipo 1. Con l’ingresso del il DNA e l’RNA messaggero cellulare e delle
nucleocapsìde nel citoplasma, gli enzimi e i proteine precoci tra cui la DNA polimerasi-
fattori trascrizionali presenti nel tegumento DNA dipendente che consente la replicazione
virale vengono resi disponibili nella cellula. Il del genoma virale. La replicazione del genoma

Tabella 25.2
Principali anti-recettori virali e recettori cellulari

Sotto-famiglia Virus Anti-recettori virali Recettori cellulari

Alfa herpesvirus Herpes simplex virus 1, 2 gD, gB Assorbimento: eparan-solfato;
gH–gL Entrata: nectina-1

Virus Varicella-zoster gH–gL Integrine

gB

Beta herpesvirus Citomegalovirus umano gH–gL (pentameri), gB Neuropilina 2

gH–gL–gO (trimeri), gB Recettori del fattore di crescita

derivato dalle piastrine
Herpesvirus 6 gH–gL–gQ1–gQ2, gB CD46 (herpesvirus 6A) e CD134
Herpesvirus 7 (herpesvirus 6B)
gH–gL–gO, gB Non conosciuto
Gamma herpesvirus Epstein–Barr virus gH–gL, gp42, gB MHC class II
gH–gL, gB Recettore per C3d del sistema
del complemento (CR2)
Herpesvirus 8 gH–gL, gB CR2
Capitolo 25 Herpesvirus umani 253

1
EPARANSOLFATO

PROTEINE 10
PRECOCISSIME E
PRECOCI RILASCIO
PER LISI O
4 ESOCITOSI
FUSIONE CON
VESCICOLA 9
ENDOSOMICA mRNA

2 3

5 8
dsDNA
7 ASSEMBLAGGIO
PROTEINE TARDIVE mRNA 6

Figura 25.2
Ciclo litico di Herpesvirus di tipo 1. (1) Il virus aderisce alle cellule epiteliali attraverso un’interazione iniziale tra la proteina gD dell’in-
volucro virale e l’eparansolfato e penetra nel citoplasma; (2) il nucleocapside raggiunge la membrana nucleare e rilascia il genoma
nel nucleo, dove circolarizza; (3) (4) una RNA polimerasi DNA-dipendente della cellula trascrive i geni precocissimi (proteine che
regolano la trascrizione genica virale e controllano il metabolismo cellulare) e successivamente i geni precoci (DNA polimerasi-DNA
dipendente e altre proteine funzionali); (5) la replicazione del genoma virale avviene grazie alla polimerasi virale; (6) ciò porta alla
trascrizione dei geni tardivi e (7) alla produzione di proteine del capside e di altre proteine strutturali; (8) nel nucleo, le proteine del
capside sono assemblate in procapsidi vuoti all’interno dei quali viene poi inserito il DNA; (9) i capsidi contenenti il DNA acquisiscono
il rivestimento lipidico attraverso l’apparato del Golgi; (10) il virus viene rilasciato per esocitosi o lisi cellulare.

porta alla trascrizione dei geni tardivi che codi-
ficano per le proteine strutturali. Nel nucleo, le
proteine del capside sono assemblate in pro-
capsìdi vuoti all’interno dei quali viene poi
inserito il DNA. I capsìdi contenenti il DNA
gemmano attraverso il reticolo endoplasmatico
verso il citoplasma, dove si associano alle pro-
teine del tegumento e successivamente acquisi-
scono il rivestimento lipidico attraverso l’appa-
rato del Golgi.
Il virus viene rilasciato per esocitosi o lisi cel-
lulare e può anche diffondere tra le cellule attra-
verso ponti intercellulari che gli permettono di
eludere le difese anticorpali (Figura 25.2).
Va sottolineato che la trascrizione del
genoma virale è sotto il controllo di fattori
virali e cellulari la cui interazione determina il
destino dell’infezione come litica, persistente
o latente. In particolare l’espressione dei geni
precoci e tardivi porta alla morte le cellule
infette realizzando così un ciclo litico, mentre
nelle cellule che permettono la latenza virale
si avrà la trascrizione di geni specifici senza la
replicazione del genoma.
25.2 HERPES SIMPLEX 1 (HSV-1)
HSV-1 è un virus diffuso in tutto il mondo
e si stima che il 45-90% della popolazione mon-
diale possa essere infetta, con percentuali più
alte nei paesi poveri. HSV-1 è un patogeno
umano neurotropo che ha la capacità di infettare
254
e replicarsi all’interno delle cellule epiteliali e dei
neuroni e stabilire, in questi ultimi, un’infezione
latente per tutta la vita. In quanto provvisto di
pericapsìde, HSV-1 è estremamente labile e
viene rapidamente inattivato dall’essiccamento,
dai detergenti e dalle condizioni fisiologiche del
tratto gastrointestinale.
La particella virale ha un diametro di circa
225 nm ed è costituita da quattro componenti:
il genoma, il capside, il tegumento e l’envelope.
Il genoma è costituito da una molecola lineare
di DNA a doppia elica (dsDNA), circondato da
un capside icosaedrico costituito da 6 proteine.
Questo nucleocapsìde è avvolto da una densa
matrice proteica chiamata tegumento che con-
siste di 23 proteine. Il tegumento è circondato
dal pericapsìde in cui sono inserite diverse gli-
coproteine virali, di cui gB, gD, gH e gL sono
essenziali per la fusione, mentre la glicoproteina
gD è coinvolta nel legame al recettore cellulare
(Figura 25.3).
Il meccanismo di ingresso di HSV-1 nelle
cellule varia a seconda del tipo di cellula ed è
mediato dall’interazione diretta tra le glico-
proteine dell’involucro virale e i recettori della
superficie cellulare. HSV-1 aderisce alle cellule
epiteliali attraverso il legame iniziale tra la pro-
teina gD dell’involucro virale e l’eparansol-
fato, un proteoglicano localizzato all’esterno di
molti tipi cellulari, e penetra nei cheratinociti
per fusione con la membrana cellulare tra-
mite la nectina-1 (proteina presente anche nei
neuroni). HSV-1 entra nelle cellule neuronali
mediante l’adesione e la fusione dell’involucro
virale con la membrana plasmatica neuronale
e questo processo è mediato dalle glicoproteine
virali gB, gD e gH / gL.
25.2.1. Infezione nell’ospite
L’infezione primaria da HSV-1 avviene
all’interno dell’epitelio squamoso stratificato
(epidermide) della mucosa orale.
Il virus si riproduce nelle cellule epiteliali,
infetta i nervi sensoriali e raggiunge, per tra-
sporto assonale retrogrado, i gangli del tri-
gemino, dove può stabilire un’infezione latente
per tutta la vita. La riattivazione può essere
VIROLOGIA
gD NUCLEOCAPSIDE
gB
dsDNA
TEGUMENTO
PERICAPSIDE
gH, gL
Figura 25.3
Struttura del virus HSV.
causata da vari stimoli (ad esempio, stress,
traumi, febbre, esposizione alla luce solare).
Tali eventi innescano la replicazione virale in
una singola cellula nervosa e permettono al
virus di migrare attraverso il trasporto antero-
grado verso le cellule epiteliali periferiche dove
si presenta tipicamente come lievi lesioni orali
o labiali (Figura 25.4).
L’infezione dei neuroni da parte di HSV
può comportare la replicazione virale oppure lo
stabilirsi della latenza. Il microambiente, fat-
tori cellulari così come elementi virali possono
contribuire allo stabilirsi della latenza, al man-
tenimento e alla riattivazione degli herpesvirus.
Tra i fattori virali, i micro-RNA dei geni virali
LAT (Latency Associated Transcripts) rego-
lano prevalentemente la latenza del virus ini-
bendo attivamente l’espressione dei geni litici
virali. I LAT possono anche interferire con il
metabolismo cellulare e inibire l’apoptosi delle
cellule infette.
25.2.2. Trasmissione e malattie
L’infezione si contrae sovente nella prima
infanzia. HSV-1 diffonde tipicamente attra-
verso il contatto diretto con la saliva o altre
secrezioni corporee infette ed è l’agente ezio-
logico più comune dell’herpes oro-labiale
(una piccola percentuale dei casi è attribuita a
Capitolo 25 Herpesvirus umani
INFEZIONE
PRIMARIA
INFEZIONE TRASPORTO ASSONALE
RICORRENTE RETROGRADO
TRASPORTO ASSONALE
ANTEROGRADO
HSV-2). È importante notare che l’infezione
oro-labiale da HSV-1 è comunemente asinto-
matica. Quando sono presenti i sintomi, questi
si manifestano 3-7 giorni dopo l’esposizione. I
pazienti, prima dell’inizio delle lesioni muco-
cutanee, possono spesso sperimentare un pro-
dromo virale costituito da malessere, anoressia,
febbre, linfoadenopatia dolorosa, dolore loca-
lizzato, bruciore o formicolio. Le lesioni pri-
marie da HSV-1 di solito si verificano nella
bocca e sulle labbra. I pazienti mostreranno
quindi vescicole raggruppate dolorose su una
base eritematosa. Queste vescicole presentano
un caratteristico bordo smerlato e possono
progredire in pustole, erosioni e ulcerazioni.
Entro 2-6 settimane, le lesioni si incrostano e i
sintomi si risolvono.
I sintomi dell’infezione oro-labiale ricor-
rente sono in genere più lievi di quelli dell’in-
fezione primaria, con un prodromo di 24 ore di
formicolio, bruciore e prurito e colpiscono clas-
sicamente il bordo vermiglio del labbro (al con-
trario della bocca e delle labbra come si osserva
nell’infezione primaria). Nei neonati (infe-
zione neonatale, perinatale o post-natale) o
negli individui immuno-compromessi, tuttavia,
le lesioni sono più gravi e persistenti causando
spesso malattie gravi e pericolose per la vita
come l’encefalite erpetica e l’herpes disse-
255
GANGLIO
TRIGEMINO
LATENZA
RIATTIVAZIONE
Figura 25.4
Infezione da HSV-1.
minato. Negli individui immunocompetenti si
può manifestare la cheratite erpetica, un’infe-
zione della cornea, che può provocare cecità,
generalmente ad un solo occhio.
25.2.3. Trattamento e prevenzione
Sono disponibili farmaci antivirali per il
trattamento e la profilassi. Tra questi vanno
annoverati l’aciclovir, il valaciclovir e il pen-
ciclovir. Questi farmaci impediscono l’elonga-
zione della catena del DNA virale. Non è dispo-
nibile un vaccino.
25.3 HERPES SIMPLEX 2 (HSV-2)
Herpes simplex di tipo 2 (HSV-2) colpisce
circa il 22% degli adulti dai 12 anni in su. Men-
tre HSV-1 colpisce spesso la regione periorale
e può anche causare lesioni genitali, HSV-2 è
la principale causa di ulcere genitali ricorrenti
che costituiscono un fattore di rischio per una
più facile acquisizione di HIV.
25.3.1 Trasmissione, patogenesi e malattie
A differenza di HSV-1, HSV-2 viene tra-
smesso per via sessuale ed è causa dell’erpete
genitale. La replicazione del virus inizia nei che-
256
ratinociti genitali e può diffondersi a migliaia di
cellule. Sebbene non tutte le trasmissioni siano
sintomatiche, lo sviluppo di lesioni persistenti
dolorose che richiedono cure mediche è la condi-
tio sine qua non dell’infezione primaria sintoma-
tica. Dopo l’infezione primaria, il virus, attraverso
gli assoni, intraprende un viaggio straordinario
fino ai gangli della radice dorsale dove stabilisce
la latenza. Quando, per una ragione qualsiasi, il
sistema immunitario abbassa il livello di guardia,
il virus si riattiva all’interno dei gangli e migra
lungo gli assoni verso la periferia causando una
eliminazione virale asintomatica a basso titolo
o la formazione di vescicole tipicamente asso-
ciate ad una prolungata eliminazione del virus.
Le lesioni nell’uomo (sul glande o sul pene e,
occasionalmente, nell’uretra) e nelle donne (nella
vulva, nella vagina, nella cervice, nell’area peria-
nale) sono importanti durante il primo anno
dopo l’infezione primaria, ma generalmente si
stabilizzano in seguito, indicando una sorta di
equilibrio tra il virus e il sistema immunitario
dell’ospite. L’immunità cellulare è fondamentale
per contenere l’infezione. I pazienti con immu-
nodeficienza grave possono presentare lesioni
gravi e persistenti, resistenza ai farmaci e diffu-
sione sistemica. Anche l’infezione neonatale può
essere grave, coinvolgendo molti organi compreso
il sistema nervoso centrale.
La diagnosi è clinica ma ha un basso valore
predittivo e può essere confermata da test di
laboratorio.
25.4 VIRUS DELLA VARICELLA-ZOSTER
(VZV)
Il virus della varicella zoster (VZV) è un
membro della famiglia degli alfa-herpesvirus ed
è strettamente correlato a HSV-1. VZV è cli-
nicamente importante e le infezioni sono estre-
mamente comuni con tassi di sieroprevalenza
> 90% nella maggior parte delle popolazioni di
tutto il mondo. L’infezione primaria da VZV
causa la varicella, una malattia sistemica con
esantema tipica della prima infanzia. Il virus
stabilisce quindi una latenza per tutta la vita
nei neuroni sensoriali da dove può riattivarsi
VIROLOGIA
dopo anni per causare l’herpes zoster o fuoco
di Sant’Antonio, caratterizzato da un’eruzione
cutanea con distribuzione dermatomale. Dopo
la risoluzione dell’eruzione, molte persone con-
tinuano a provare un forte dolore neuropatico,
chiamato nevralgia post-erpetica, che può per-
sistere per mesi o anni.
25.4.1. Trasmissione
Il VZV viene trasmesso per via aerea attra-
verso la tosse e gli starnuti e anche tramite il
contatto con le lesioni cutanee. L’individuo
infetto può diffondere il virus da uno o due
giorni prima dell’eruzione cutanea fino a quando
tutte le lesioni sono incrostate. I pazienti con il
fuoco di Sant’Antonio possono diffondere la
varicella a coloro che non sono immuni attra-
verso il contatto con le vescicole.
25.4.2. Patogenesi
Il virus inizia l’infezione nella mucosa
epiteliale del tratto respiratorio superiore da
dove accede alle cellule immunitarie nelle ton-
sille e nel tessuto linfoide locale. È stato ipo-
tizzato che le cellule dendritiche (CD) siano
il primo tipo di cellula immunitaria a essere
infettato nella mucosa respiratoria. Le CD
interagendo ampiamente con altre cellule, for-
niscono un meccanismo per la trasmissione del
VZV ad altre cellule immunitarie, in partico-
lare ai linfociti T. Da questi siti, si origina una
viremia subclinica associata ai linfociti T circa
4-6 giorni dopo l’infezione. Durante la viremia,
il virus si diffonde ai tessuti reticoloendoteliali,
inclusi il fegato e la milza, dove si moltiplica
ulteriormente. Con una seconda fase viremica,
caratterizzata da febbre e sintomi sistemici,
che si verifica circa 14 giorni dopo l’infezione,
il VZV viene infine trasportato alla pelle, alla
mucosa respiratoria e ai neuroni sensoriali
dei gangli della radice dorsale, dove instaura
un’infezione latente. A livello cutaneo, l’infe-
zione dei cheratinociti si traduce in un esan-
tema vescicolo-pustoloso con lesioni altamente
infettive e diffuse in tutto il corpo. Il rash cuta-
neo si sviluppa ad ondate successive e si pos-
Capitolo 25 Herpesvirus umani
EPITELIO RESPIRATORIO CD
FEGATO E MILZA
VIREMIA
VZV SECONDARIA
CD infette
LINFONODO
Linfocita T
infetto
Figura 25.5
Patogenesi del virus varicella-zoster.
sono osservare contemporaneamente lesioni in
tutti gli stadi della sua evoluzione.
Nel corso della vita, VZV può riattivarsi
e viaggiare per diffusione anterograda verso la
pelle con conseguente infezione produttiva e il
caratteristico rash (Figura 25.5).
La varicella primaria viene risolta dalla
risposta immunitaria dell’ospite tipicamente
entro 1–2 settimane; tuttavia, negli adolescenti
e negli adulti la malattia può essere di solito
più grave di quella che si sviluppa nei bambini.
La polmonite interstiziale può verificarsi nel
20-30% dei pazienti adulti e può essere fatale.
Negli individui immunocompromessi, VZV
può diffondere ad altri siti inclusi il sistema ner-
voso centrale e i polmoni. La diffusione dell’in-
fezione può provocare una serie di gravi compli-
canze inclusa l’encefalite, l’atassia cerebellare,
la neuropatia demielinizzante, la mielite e la
polmonite.
Nelle donne in gravidanza l’infezione può
essere pericolosa per il feto. Se l’infezione viene
contratta nei primi due trimestri di gravidanza,
il virus può essere trasmesso al feto causando la
257
CUTE
VIREMIA
SECONDARIA
VIREMIA PRIMARIA
HERPES
ZOSTER
VIREMIA
SECONDARIA
RIATTIVAZIONE
LATENZA NEI GANGLI
DORSALI
sindrome da varicella congenita che si manife-
sta con cicatrici cutanee, difetti oculari, ipoplasia
degli arti e alterazioni neurologiche. Il danno
fetale spesso porta ad aborto spontaneo. Se la
madre sviluppa la varicella alcuni giorni prima
o dopo il parto, il neonato può esibire un grave
forma di varicella con tassi di mortalità prossimi
al 30%.
Contrariamente a quanto si pensava in pas-
sato, le riattivazioni sono frequenti e si veri-
ficano, nella maggior parte dei casi, in modo
subclinico. La conseguente replicazione virale e
la conseguente produzione di antigeni richiama
la memoria immunitaria e mantiene l’immunità,
attenuando così le successive riattivazioni, ma al
contempo permette al virus di “rigenerarsi” rin-
frescando il pool di cellule infette.
25.4.3. Diagnosi
La diagnosi viene spesso eseguita solo su
base clinica, ma i test di laboratorio sono ancora
essenziali e utilizzati regolarmente nei casi di
258
infezione disseminata e nei casi atipici. Il virus
viene solitamente ricercato tramite test mole-
colari. La diagnosi sierologica è utile per iden-
tificare individui non protetti e per distinguere
l’infezione primaria dalla riattivazione. La co-
presenza di IgM e IgG è indicativa di infezione
recente o di vaccinazione. La presenza di IgG è
indicativa di una pregressa esposizione.
25.4.4. Trattamento e prevenzione
La terapia viene consigliata negli adulti e
nei soggetti immunocompromessi con varicella
e negli adulti col fuoco di Sant’Antonio, mentre
generalmente non è necessaria nei bambini con
varicella. I farmaci diretti contro HSV sono attivi,
anche se in misura minore, contro VZV. La som-
ministrazione di immunoglobuline anti-VZV
viene effettuata in soggetti immunosoppressi per
alleviare la sintomatologia. Esistono vaccini con
virus vivo attenuato che si sono dimostrati ottimi
immunogeni con un’elevata efficacia.
25.5. CITOMEGALOVIRUS UMANO
(CMV)
Come suggerisce il nome, il citomegalovirus
umano (CMV), il più grande degli herpesvirus,
induce profondi cambiamenti nella morfologia
delle cellule infettate. Le inclusioni citoplasmati-
che e nucleari visibili nelle cellule infettate fanno
parte dell’effetto complessivo che l’infezione ha
sulla cellula. Il citomegalovirus causa un’ampia
gamma di sindromi cliniche dall’infezione asinto-
matica a malattie gravi negli ospiti immunocom-
promessi. Appartiene alla sottofamiglia dei beta-
herpesvirus, insieme agli herpesvirus umani 6 e 7.
La siero-prevalenza varia rispetto al background
socioeconomico della popolazione. In generale, il
virus è diffuso globalmente e si stima che i siero-
positivi siano l’83% della popolazione totale.
Il virione ha una forma icosaedrica che misura
da 150 a 200 nm di diametro e possiede quattro
elementi strutturali fondamentali: un involucro
lipidico esterno, un tegumento, un nucleocap-
sìde e un core nucleoproteico interno che con-
tiene il suo genoma. L’involucro virale contiene
VIROLOGIA
lipoproteine e almeno 33 proteine strutturali
comprese quelle coinvolte nell’ingresso del virus
nelle cellule. Il tegumento è composto da proteine
strutturali, compreso l’antigene pp65 che rappre-
senta un marker importante per i test diagnostici.
Il genoma codifica per oltre 230 proteine tra cui
la DNA polimerasi che svolge un ruolo fonda-
mentale nella replicazione virale e rappresenta il
principale bersaglio di tutti i farmaci attualmente
in uso per la terapia (Figura 25.6).
Envelope Nucleocapside
Anti-recettori
virali
Core
nucleoproteico Tegumento
dsDNA
Figura 25.6
Struttura del virus CMV.
CMV infetta molti tipi cellulari come le
cellule endoteliali, i macrofagi, le cellule epite-
liali e i fibroblasti. Recettori e co-recettori per
l’ingresso virale spesso funzionano a fasi tempo-
ralmente e spazialmente distinte l’una dall’altra.
Ad esempio, un dato recettore può interagire
con un complesso di glicoproteine virali sulla
superficie cellulare per promuovere l’endocitosi
dei virioni, mentre un altro fattore cellulare può
essere necessario per la fusione con la membrana
cellulare e l’ingresso nel citoplasma. CMV, dopo
l’infezione primaria, stabilisce un’infezione
latente in un’ampia varietà di cellule, comprese
le cellule endoteliali, le cellule epiteliali, le cel-
lule muscolari lisce e i fibroblasti. Inoltre, il virus
può moltiplicarsi e può essere trasportato dai
monociti periferici e dalle cellule endoteliali cir-
colanti a siti distanti del corpo.
25.5.1. Trasmissione
CMV viene acquisito più comunemente
durante l’infanzia fino alla prima età adulta
attraverso l’esposizione alla saliva, lacrime, urina,
Capitolo 25 Herpesvirus umani
GOCCIOLINE RESPIRATORIE
TRASMISSIONE SESSUALE
TRASMISSIONE VERTICALE SALIVA
FECI, URINE
TRAPIANTO DI
ORGANI
Figura 25.7
Vie di trasmissioni del virus CMV.
feci, latte materno, sperma e altre secrezioni cor-
poree di individui infetti (Figura 25.7). Il virus
è in grado di mantenersi vitale, per un massimo
di 6 ore, su alcune superfici e quindi è possibile
anche la trasmissione tramite fomiti. Può anche
essere trasmesso in modo efficiente tramite il
trapianto di organi, di tessuti e trasfusioni di
sangue. Le madri tendono ad essere a maggior
rischio di infezione primaria da CMV a causa
degli alti tassi di trasmissione orizzontale tra i
bambini negli asili nido.
La trasmissione di CMV dalla madre al
bambino (trasmissione verticale) può avvenire in
utero, durante il parto o durante l’allattamento.
Si ritiene che la trasmissione intrauterina sia il
risultato della diffusione transplacentare del virus
che poi si replica in più tessuti embrionali o fetali,
mentre la trasmissione neonatale e postnatale si
verificano per ingestione o aspirazione di secre-
zioni cervico-vaginali durante il parto o durante
l’allattamento al seno. Il rischio di trasmissione,
durante la gravidanza, è più alto quando la madre
ha un’infezione primaria da CMV. Mentre la gra-
vità delle sequele diminuisce con l’avanzare della
gestazione, il rischio di trasmissione aumenta dal
40% circa nei primi due trimestri al 60% o più nel
terzo trimestre di gestazione.
259
25.5.2. Malattie
Nel corso dell’evoluzione, CMV ha acquisito
una serie di diverse strategie per modulare ed elu-
dere la risposta immunitaria umana ottenendo
così un’elevata efficienza di infezione e di diffu-
sione nel corpo dell’ospite. Tuttavia, il sistema
immunitario umano è in grado di realizzare una
robusta risposta immunitaria. Ciò è chiaramente
supportato dall’osservazione che tutte le infezioni
primarie negli ospiti immunocompetenti sono
virtualmente asintomatiche o paucisintoma-
tiche con malattia febbrile aspecifica o si pre-
sentano con una sindrome infettiva simile alla
mononucleosi caratterizzata da febbre, linfoade-
nopatia e linfocitosi. Le forme gravi di infezione
da CMV si verificano principalmente in indi-
vidui con un sistema immunitario immaturo o
compromesso. L’infezione congenita rappresenta
una delle principali cause di disabilità infettiva.
La perdita permanente dell’udito e della vista e la
disabilità neurologica sono tra le conseguenze più
gravi dell’infezione congenita.
25.5.3. Diagnosi
Sono disponibili diversi metodi per la
diagnosi di CMV. In generale, i metodi pos-
sono essere classificati in test non molecolari e
molecolari. Le tecniche non molecolari inclu-
dono (1) l’isolamento o la crescita del virus
da sangue, urina o altri fluidi corporei; (2) la
dimostrazione di anticorpi IgG e IgM specifici
per il CMV (sierologia); gli anticorpi IgG che
persistono per tutta la vita; (3) la rilevazione
di componenti virioniche nei leucociti come
l’antigene pp65 (test di antigenemia); e (4) la
dimostrazione di inclusioni nucleari caratteri-
stiche (istopatologia). L’amplificazione e rile-
vamento degli acidi nucleici virali costituisce,
tuttavia, il metodo principale per il rilevamento
del CMV.
CMV può essere trattato con diversi ini-
bitori della replicazione virale. Tuttavia,
nonostante gli esiti clinici incoraggianti, il
loro utilizzo è stato ostacolato dagli effetti
avversi associati. Un altro problema impor-
tante riguardante la gestione delle malattie
260
da CMV è l’emergere di ceppi resistenti agli
antivirali, specialmente nei pazienti grave-
mente immunocompromessi. Inoltre, sebbene
questi farmaci siano efficaci contro il ciclo di
replicazione litica dell’CMV, non influenzano
il virus latente. Non è disponibile un vaccino
anti-CMV.
25.6. EPSTEIN BARR VIRUS (EBV)
Il virus Epstein-Barr (EBV) è un membro
della sotto-famiglia dei gamma-herpesvirus,
morfologicamente simile agli altri herpesvi-
rus ed è l’agente eziologico della mononucleosi
infettiva.
L’infezione è estremamente comune in
tutto il mondo e circa il 95% della popolazione
mondiale presenta un’infezione asintomatica
per tutta la vita anche se la prevalenza varia in
base all’età e all’area geografica. L’esposizione
al virus, mediante il contatto con le secrezioni
respiratorie, si verifica in genere nell’infanzia
in forma asintomatica; tuttavia, l’infezione
durante l’adolescenza o in età adulta può pro-
vocare la mononucleosi, chiamata anche la
malattia del bacio. Similmente ad altri her-
pesvirus, dopo l’infezione primaria, EBV sta-
bilisce un’infezione latente e asintomatica nei
linfociti B della memoria. Tuttavia, in con-
dizione di immunosoppressione può causare
gravi malattie acute e una serie di tumori mali-
gni potenzialmente letali. EBV è stato il primo
herpesvirus oncogeno umano identificato e
l’infezione è associata al linfoma di Burkitt
e alla malattia di Hodgkin (origine nei lin-
fociti B), nonché al carcinoma nasofaringeo
e gastrico (origine nelle cellule epiteliali) che
riflette il tropismo cellulare di EBV.
Il genoma consiste di un dsDNA lineare
che codifica per più di 85 geni, contenuto in un
capsìde a simmetria icosaedrica di 162 capso-
meri, un tegumento virale, contenente una pro-
teina che riveste lo spazio tra il nucleocapsìde
e l’involucro esterno, con diverse glicoproteine
inserite nell’envelope. L’infezione delle cellule
ospiti può verificarsi per fusione diretta della
VIROLOGIA
membrana dell’involucro virale con la mem-
brana plasmatica della cellula bersaglio.
25.6.1. Trasmissione
EBV viene trasmesso principalmente attra-
verso la saliva, ma anche per condivisione, con
un individuo infetto, di oggetti contaminati
quali bicchieri, spazzolini da denti, posate, cibo
e bevande.
25.6.2. Ciclo infettivo di EBV
EBV è caratterizzato da un ciclo di vita
in cui, dopo l’infezione primaria, si alternano
latenza e riattivazione litica. Il ciclo infet-
tivo inizia con la trasmissione salivare. Il virus
infetta le cellule epiteliali dell’orofaringe e i
linfociti B avviando la fase litica che coinvolge
la replicazione virale. In questa fase si attua la
trasmissione ad un nuovo ospite e la diffusione
nei tessuti linfoidi secondari della sottomucosa
(le tonsille). Qui il virus infetta altri linfo-
citi B e nella maggior parte di questi esprime
un complesso di geni virali di latenza (detto
programma latenza III) che regolano nega-
tivamente la replicazione di EBV e causano
l’attivazione, la proliferazione e il blocco dell’a-
poptosi dei linfociti B. Successivamente i linfo-
citi B infetti migrano verso i centri germinativi
dei linfonodi dove EBV attiva il programma
di latenza di tipo II che regola la sopravvi-
venza dei linfociti B infettati e la loro succes-
siva migrazione come cellule B della memoria.
Il programma di latenza 0 inizia nelle cellule
B infette della memoria ed è caratterizzata
dall’arresto dell’espressione di tutte le proteine​​
virali. Le cellule B della memoria a riposo, in
cui il virus è quiescente, non vengono attac-
cate dal sistema immunitario dell’ospite e sono
probabilmente i siti di persistenza a lungo ter-
mine. Soltanto nelle cellule della memoria che
lasciano i centri germinativi e nelle quali viene
espressa una sola proteina virale (EBNA), il
virus replicherà il suo genoma insieme a quello
della cellula (programma di latenza di tipo I).
Le cellule B della memoria possono essere atti-
vate, differenziate in plasmacellule e secernere
Capitolo 25 Herpesvirus umani
INFEZIONE
PRIMARIA
OROFARINGE
PROLIFERAZIONE
TONSILLE
DIFFERENZIAZIONE
Centro germinativo
PERSISTENZA
Circolazione
periferica
anticorpi. Se una tale cellula contiene il virus, il
programma litico EBV viene attivato e il virus
viene rilasciato dalle plasmacellule. In questo
caso si può avere l’infezione delle cellule epite-
liali dove il virus può replicarsi ed essere rila-
sciato in quantità elevate per essere trasmesso
ad altri ospiti (Figura 25.8)
Ad eccezione della fase in cui si attiva il pro-
gramma di latenza 0, ogni altro stato di latenza è
associato a tipi specifici di tumori maligni.
Nell’infezione primaria, i linfociti T sono
responsabili dell’eliminazione delle cellule
appena infettate e del controllo dell’infezione.
Negli individui immunocompetenti, grazie al
controllo dei linfociti citotossici, la riattiva-
zione non è accompagnata da sintomi speci-
fici, mentre nei pazienti immunocompromessi
questa può essere pericolosa per la vita e può
portare a gravi patologie.
261
EBV
CICLO
LITICO
LINFOCITI B
Latenza III
Latenza II
CICLO LITICO
Plasmacellula
Cellula della
memoria
Latenza 0
Figura 25.8
Ciclo infettivo di EBV.
25.6.3. Caratteristiche cliniche
I sintomi dell’infezione da EBV variano
ampiamente in base all’età e allo stato immuni-
tario del paziente. La maggior parte delle infe-
zioni nei bambini più piccoli è benigna e spesso
subclinica. Tuttavia, in questi soggetti si può
sviluppare una malattia virale febbrile delle vie
respiratorie superiori indistinguibile da quella
causata da altri patogeni virali. Gli adolescenti
hanno maggiori probabilità di presentare i
classici segni della mononucleosi infettiva
(febbre, faringite, adenopatia, epatospleno-
megalia e affaticamento). I pazienti immuno-
compromessi possono manifestare segni tipici
di infezione da EBV ma sono a maggior rischio
di gravi complicanze della malattia.
EBV è in grado di trasformare le cellule e
si associa in popolazioni immunocompetenti a
tumori specifici (linfomi di Hodgkin e non-
262
INCUBAZIONE FASE ACUTA
EBV-DNA
Titolo anticorpale
0 2 4 6
Hodgkin, carcinoma nasofaringeo e linfoma
di Burkitt). Questo potenziale neoplastico è
aumentato negli ospiti immunocompromessi.
La manifestazione più importante è il disturbo
linfoproliferativo post-trapianto (PTLD),
una complicanza sia dei pazienti sottoposti a
trapianto di organo solido che di trapianto di
cellule staminali ematologiche.
25.6.4. Diagnosi
Il genoma dell’EBV codifica per diversi
geni strutturali e non strutturali alcuni dei quali
sono usati nella diagnosi sierologica. Tra i geni
utilizzati nel test ci sono quelli che codificano
per il capside virale (VCA), per gli antigeni pre-
coci (EA), nonché i geni che codificano per gli
antigeni nucleari di Epstein-Barr (EBNA).
Uno dei test comunemente usati per aiutare
nella diagnosi clinica è quello basato sulla rile-
vazione di anticorpi eterofili agglutinanti gli
eritrociti di origine animale. Questi anticorpi
sono principalmente legati alla mononucleosi
causata da EBV o raramente da altre malattie.
Questo test è facile da eseguire, poco costoso
e commercialmente disponibile, ma manca di
VIROLOGIA
FASE CRONICA
IgG-VCA
Figura 25.9
EBNA Risposta sierologica all’infezio-
ne da virus Epstein-Barr (EBV).
Gli anticorpi IgM-VCA vengono
rilevati nella fase attiva dell’infe-
zione e poi declinano nella con-
valescenza. Gli anticorpi IgG-VCA
aumentano allo stesso tempo di
quelli IgM-VCA, ma rimangono
positivi per tutta la vita indicando
EA un’infezione passata. Gli anticor-
pi anti-EBNA sono rilevabili nella
IgM-VCA fase avanzata dell’infezione e
rimangono anch’essi positivi. Gli
8 10 12 14 16 anticorpi contro l’antigene preco-
Settimane ce EA aumentano nella fase acu-
ta dell’infezione e declinano dopo
la convalescenza.
specificità. La diagnosi sierologica viene ese-
guita attraverso la determinazione delle IgM e
IgG dirette contro l’antigene del capside virale
VCA, l’antigene precoce EA e contro l’anti-
gene nucleare EBNA. La ricerca di anticorpi
IgG anti-EA può aiutare nella differenziazione
dello stadio della malattia (Figura 25.9)
25.6.5 Trattamento e profilassi
Non è disponibile un vaccino e la sua distri-
buzione ubiquitaria con infezioni asintomatiche
rende difficile il contenimento. L’unica possibile
profilassi per la mononucleosi infettiva è l’ac-
quisizione del virus nella prima infanzia quando
la sintomatologia dell’infezione è lieve e l’infe-
zione determina una immunità per tutta la vita.
25.7. HERPESVIRUS 6-7-8
Gli herpesvirus 6 e 7 (HHV-6 e HHV-7)
sono virus linfotropi responsabili dell’exanthena
subitum comunemente noto come VI malattia.
Questa malattia è una delle sei classiche malat-
tie esantematiche dell’infanzia (insieme a scar-
Capitolo 25 Herpesvirus umani
lattina, rosolia, morbillo, quarta e quinta malat-
tia). Si manifesta con un rialzo febbrile rapido
che dura qualche giorno seguito da un esantema
al tronco e al viso che diffonde rapidamente a
tutto il corpo e che si esaurisce in 24-48 ore.
Herpesvirus 8 (HHV-8) è associato al sar-
coma di Kaposi, una delle patologie opportu-
263
nistiche in malati di AIDS, ed ad altre malat-
tie come il linfoma a effusione primaria e la
malattia di Castelman multicentrica. La rela-
zione di HHV-8 con queste patologie è stata
stabilita mediante tecniche molecolari per l’e-
videnziazione del genoma del virus in materiali
bioptici.
 Poxvirus
26
I Poxvirus comprendono i virus del vaiolo della sanità, nel 1980, ha dichiarato ufficial-
(Poxvirus variolae), del mollusco contagioso mente eradicata questa malattia. Ciò è stato
e alcuni virus animali che possono provocare ottenuto grazie ad una massiccia campagna
delle zoonosi. Sono virus rivestiti a DNA line- vaccinale che è stata definitivamente abrogata
are a doppio filamento (dsDNA); il virione, nel 1981 (Vedi Cap. 6).
a simmetria complessa e di forma da ovale a Il virus del mollusco contagioso provoca
mattone, è molto grande (230-300 nm), quasi delle lesioni cutanee simili a verruche, nodu-
visibile al microscopio ottico. La replicazione lari, in gruppi di 5-20 elementi per lo più sul
del virus è peculiare in quanto, pur essendo busto, sui genitali e alle estremità. Le lesioni,
un virus a DNA, si svolge esclusivamente nel molto diverse da quelle del vaiolo, compaiono
citoplasma. Infatti, il virus codifica per le poli- dopo 2-8 settimane dal contagio e scompaiono
merasi necessarie per la sintesi mRNA e DNA spontaneamente entro 2-12 mesi.
genomico.
Gli esseri umani sono gli unici ospiti del
virus del vaiolo e la trasmissione avviene per
contatto diretto tra le persone (attraverso la
saliva o le secrezioni nasofaringee) oppure tra-
VAIOLO
mite oggetti personali contaminati come abiti o TRASMISSIONE
lenzuola (Figura 26.1), mentre quella del mol-
lusco contagioso e degli altri poxvirus avviene
CONTATTO
per contatto diretto (sessuale o contatto con VESTITI E ALTRI
VIA
oggetti contaminati come gli asciugamani). RESPIRATORIA OGGETTI
Mentre il virus del vaiolo tende a diffondere
per via linfatica ed ematica, gli altri poxvirus
causano una lesione localizzata senza diffu-
sione nell’ospite.
Il virus del vaiolo causa il vaiolo maggiore MATERIALE
INFETTIVO
(variola major) caratterizzato da una mortalità
FLUIDO FLUIDO
del 15-40% e quello minore (variola minor) SALIVA
VESCICOLARE CONGIUNTIVALE
associato ad una mortalità dell’1% (Figura
CROSTE URINE
26.1).
Dopo aver ucciso più di 300 milioni di per-
sone nel ventesimo secolo, con la sua ultima Figura 26.1
vittima nel 1978, l’Organizzazione mondiale Vie di trasmissione del vaiolo.
266 VIROLOGIA

INGRESSO NELLE CUTE

VIE RESPIRATORIE maculo-papule
MILZA pustole
INFEZIONE DEI MACROFAGI VIREMIA VIREMIA
PRIMARIA MIDOLLO SECONDARIA
LESIONI AGGIUNTIVE
DISSEMINATE
LINFONODI FEBBRE,
LINFONODI MALESSERE,
REGIONALI CEFALEA,
FEGATO DELIRIO ECC.

GIORNI

Figura 26.2
Dopo l’inalazione, il virus infetta i macrofagi che lo trasportano ai linfonodi regionali. Qui il virus si moltiplica ed entra nel torrente
ematico causando una viremia primaria asintomatica con disseminazione a milza, fegato, midollo osseo e altri linfonodi. In
concomitanza della viremia secondaria, si ha la comparsa dei sintomi prodromici (febbre e segni di tossiemia). Intorno al 14°
giorno il virus raggiunge la cute e la mucosa orofaringea con la comparsa del caratteristico esantema. La viremia secondaria
consente lo sviluppo di ulteriori lesioni disseminate. L’esito dell’infezione è la morte o la guarigione con immunità permanente.
 Parvovirus
Sono tra i virus più piccoli a DNA: le loro
dimensioni oscillano tra 18 e 26 nm, hanno un
capside a simmetria icosaedrica e sono privi
di pericapsìde. Il genoma, anch’esso ridotto, è a
DNA lineare a filamento positivo o negativo
(ssDNA+/-). Alcuni virioni infatti, portano
il filamento positivo (DNA+) ed altri quello
negativo (DNA-) (Figura 27.1). Tutti e due i
tipi di virione sono infettanti.
B19 è l’unico membro patogeno per l’uomo
dei parvovirus ed è causa dell’eritema infettivo
o quinta malattia, una sindrome, non grave,
caratterizzata da febbre ed esantema. Il nome
deriva dal fatto che è il quinto esantema che
colpisce i bambini dopo morbillo, scarlattina,
rosolia e quarta malattia o scarlattinetta. In
alcuni casi B19 può dare crisi aplastiche (breve
arresto della eritropoiesi), in soggetti con ane-
27
mia emolitica cronica o negli adulti con poliar-
triti acute.
I parvovirus si trasmettono per via orale e
respiratoria e si moltiplicano nelle cellule pro-
genitrici eritroidi del midollo osseo. La malat-
tia consta di una prima fase simil-influenzale
correlata alla viremia con diffusione del virus e
di una seconda fase con produzione di anticorpi
non fissanti il complemento e manifestazione
esantematica. L’eruzione cutanea nei bambini
è caratteristica: compare sulle guance che sem-
brano schiaffeggiate e poi si diffonde sulla cute
esposta delle braccia e gambe. La guarigione è
spontanea entro 1-2 settimane, ma l’esantema
può recidivare. La poliartrite (con o senza esan-
tema), soprattutto delle mani, polsi, ginocchia e
caviglie, si manifesta negli adulti e può durare
da settimane a mesi.

VP1 (proteina minore

del capside)

ssDNA

VP2 (proteina maggiore

del capside)
Figura 27.1
Struttura schematica di
B19.
 Picornavirus
La famiglia Picornaviridae comprende diversi
generi di virus patogeni per l’uomo (Tabella
28.1). I picornavirus sono particelle virali pic-
cole di dimensione di 25-30 nm, con capsìde
icosaedrico nudo e con genoma a RNA a sin-
28
golo filamento con polarità positiva (ssRNA+).
Sono virus resistenti ai disinfettanti come l’alcool
etilico e l’ammonio quaternario. Nonostante che
la trasmissione sia oro-fecale, raramente i picor-
navirus sono causa di malattie enteriche.

Tabella 28.1 28.1. ENTEROVIRUS

Principali virus della famiglia Picornaviridae
Gli enterovirus, a dispetto del loro nome, non
Generi Virus Malattia sono causa di malattie enteriche, ma si moltipli-
cano nel tratto gastro-intestinale. L’eliminazione
Enterovirus Poliovirus tipo 1,2,3 Poliomielite
per via fecale può perdurare per più di un mese,
Coxsackievirus A e B Erpangina, malattia
mani-piedi-bocca, diffondendo le particelle virali infettanti nell’am-
pleurodinia, menin- biente. Oltre alla via di trasmissione oro-fecale,
gite asettica
alcuni enterovirus, come i coxsackievirus e gli
Echovirus Meningite asettica echovirus, possono diffondersi con le goccioline
Enterovirus Congiuntivite di aerosol causando infezioni del tratto respira-
emorragica acuta torio.
Rhinovirus Sierotipi Raffreddore Dopo la trasmissione, si ha la replicazione
(più di 110) comune
primaria nell’oro-faringe seguita da una viremia
Hepatovirus Virus dell’epatite A* Epatite
primaria che permette ai diversi virus di raggiun-
* Vedi Capitolo 38. gere i tessuti e gli organi bersaglio (Figura 28.1).

Replicazione
nell’oro-faringe

Viremia primaria
e diffusione ai
tessuti bersaglio Echovirus
Rhinovirus
Respiratorio Cute, Muscoli,
superiore Meningi

Poliovirus
Meningi, Encefalo, Coxsackievirus
Intestino Cute, Muscoli,
Encefalo, Meningi

Eliminazione virale Figura 28.1

Tessuti e organi bersaglio degli Enterovirus.
270
Le malattie sono dovute al tropismo tissu-
tale e alla capacità citolitica dei virus.
28.1.1. Malattie da Enterovirus
I poliovirus 1, 2 e 3 possiedono enterotropi-
smo e neurotropismo e producono un’infezione
asintomatica nel 90% dei casi, ma sono respon-
sabili di diverse sindromi quali:
1. poliomielite abortiva o malattia minore
con febbre, cefalea, mal di gola e vomito;
2. poliomielite non paralitica o meningite
asettica. Il virus dall’intestino raggiunge il
sistema nervoso centrale e le meningi cau-
sando oltre ai sintomi della malattia minore,
spasmi muscolari;
3. poliomielite paralitica o malattia mag-
giore che colpisce lo 0,1-2% degli infetti,
determina la paralisi spinale che può inte-
ressare da alcuni fasci muscolari fino ai
quattro arti. La poliomielite paralitica che
compare qualche giorno dopo la risoluzione
della malattia minore, può guarire comple-
tamente o lasciare dei reliquati o può avere
esito infausto. In caso di guarigione, i danni
dovuti dalla forma paralitica possono essere
recuperati entro pochi mesi/un anno. La
poliomielite bulbare è la forma più grave ed
interessa i muscoli della faringe, delle corde
vocali e della gabbia toracica impedendo la
respirazione. Questa malattia ha una morta-
lità del 75%. Negli anni ’50 del secolo scorso,
i pazienti con poliomielite bulbare venivano
costretti dentro polmoni d’acciaio per con-
sentire la respirazione.
La profilassi è fondata sulla vaccinazione.
Esistono due vaccini antipolio: il primo (vac-
cino di Salk) è costituito da virus uccisi, men-
tre il secondo (vaccino di Sabin) contiene virus
vivi, ma attenuati in quanto hanno perso il neu-
rotropismo. I virus attenuati di questo vaccino si
moltiplicano nell’intestino come i virus selvaggi,
ma non raggiungono il sistema nervoso centrale.
La moltiplicazione intestinale stimola la rispo-
sta protettiva anticorpale di tipo IgA e consente
la diffusione nell’ambiente di virus attenuati.
VIROLOGIA
Il vaccino di Salk, invece, induce una risposta
anticorpale IgG protettiva e non diffonde virus
nell’ambiente. Per maggior informazioni vedi il
Capitolo Sieri e Vaccini.
A carico dei Coxsackie e degli Echovirus sono
ascrivibili delle sindromi simili come la menin-
gite virale (asettica) e il raffreddore comune
con febbre ed esantema. Quest’ultimo può avere
aspetti variabili dalla maculopapula alla petec-
chia o vescicola. Alcune sindromi sono invece
peculiari dei Coxsackievirus A o B. Tra queste
vanno ricordate:
1. erpangina che si manifesta con febbre, mal
di gola, dolore alla deglutizione, anoressia e
vomito. Si osservano delle lesioni ulcerate
vescicolari attorno al palato molle e, meno
frequentemente, al palato duro;
2. malattia mani-piedi-bocca autolimitante,
caratterizzata da un esantema vescicolare
nei distretti da cui il nome della malattia e
sulla lingua;
3. pleurodinia, una sindrome acuta che si
manifesta con un attacco febbrile e un
dolore acuto e fortissimo al basso torace con
o senza dolore addominale, vomito e debo-
lezza muscolare;
4. infezioni miocardiche e pericardiche.
Queste malattie sono pericolose nei neonati
in cui si osserva un’alta mortalità.
28.2. RHINOVIRUS
I rhinovirus causano il raffreddore comune
delle vie aeree superiori. L’infezione è autolimi-
tante e si esaurisce in pochi giorni. La diffusione
è legata all’alta infettività del virus (una sola par-
ticella virale è in grado di dare infezione sinto-
matica) e alla grande produzione virale durante
l’acme dei sintomi (500-1000 virioni per ml di
secrezione nasale). Oltre che per particelle aero-
trasmesse, il virus si diffonde per contatto con le
mani. L’immunità, dopo l’infezione, si basa sulla
produzione di IgA e IgG, ma è di breve durata.
Questa fatto, insieme all’esistenza di più di 100
sierotipi di rhinovirus, rende impossibile la pre-
parazione di vaccini.
 Coronavirus
I coronavirus (CoV) sono una grande
famiglia di virus a RNA a singolo filamento a
polarità positiva (ssRNA+), appartenenti alla
famiglia Coronaviridae dell’ordine Nidovirales e
sono distinti in quattro generi Alphacoronavirus,
Betacoronavirus, Gammacoronavirus e Deltacoro-
navirus.
Sono presenti in varie specie di uccelli, ser-
penti e mammiferi. Spesso associati a malattie
respiratorie ed enteriche sia negli animali che
negli esseri umani, erano considerati relativa-
mente benigni per l’uomo prima dell’epidemia
della “Sindrome Respiratoria Acuta Grave”
(SARS-CoV) del 2002 e 2003 in Cina. Un
decennio dopo, un altro coronavirus è stato
isolato nei paesi del Medio Oriente in pazienti
che presentavano polmonite, denominato il
“Coronavirus della Sindrome Respiratoria del
Medio Oriente” (MERS-CoV).
Sebbene si stimi che i CoV circolino sulla
terra da secoli, la loro origine rimane ancora
oscura. All’inizio delle epidemie di SARS e
MERS sono stati proposti, come possibili loro
serbatoi naturali, le civette delle palme, i cam-
melli e i dromedari. Successivi studi di filoge-
netica hanno indicato i pipistrelli come il ser-
batoio naturale per entrambi, mentre le civette
delle palme, e i cammelli e i dromedari come
ospiti intermedi prima della diffusione agli esseri
umani. Sia SARS che MERS presentano uno
spettro di gravità della malattia che va dai sin-
tomi simil-influenzali alla sindrome da distress
respiratorio acuto (ARDS).
Nel 2019, un nuovo coronavirus (SARS-
CoV-2) è emerso a Wuhan in Cina e si è rapida-
mente trasformato in una minaccia per la salute
globale. La malattia causata da questo virus,
denominata COVID-19 (Coronavirus dise-
29
ase-19) si è propagata in tutto il mondo provo-
cando già nell’agosto del 2020 oltre 18 milioni
di casi e più di 700.000 decessi. SARS-CoV-2
è strettamente correlato al SARS-CoV con il
quale condivide oltre l’80% del genoma e si clas-
sifica geneticamente all’interno del genere Beta-
coronavirus. Anche per SARS-CoV-2 si ipotizza
un’origine animale.
29.1. STRUTTURA DEL VIRIONE
SARS-CoV-2, come tutti i coronavirus,
possiede un genoma lineare a RNA a polarità
positiva (ssRNA+) ed è provvisto di un pecu-
liare involucro pericapsidico. SARS-CoV-2
possiede un genoma di circa 30 kb di cui i 2/3
codificano per una polimerasi virale coinvolta
nella sintesi di nuovi genomi e nella generazione
di un insieme di RNA messaggeri sub-genomici
che codificano sia per le proteine strutturali: e
cioè le proteine spike (S), le proteine di mem-
brana (M), le proteine dell’involucro (E), le
proteine del nucleocapside (N), che per pro-
teine funzionali e cioè la polimerasi virale e
altre proteine accessorie che aiutano i processi
replicativi e facilitano l’ingresso nelle cellule
(Figura 29.1).
La proteina spike (S) è una proteina alta-
mente glicosilata a forma di petalo che ricopre la
superficie dei coronavirus conferendo la caratte-
ristica forma a corona visibile nelle immagini al
microscopio elettronico. La proteina S è compo-
sta da due domini funzionali S1 e S2: il dominio
S1, detto ”Receptor-Binding Domain” (RBD),
è responsabile del legame alla cellula ospite, men-
tre il dominio S2 è indispensabile per la fusione e
il “traffico” intracellulare (Figura 29.2).
272
Involucro pericapsidico
Proteina spike (S)
Proteina di membrana (E)
ssRNA Proteine di membrana (M)
Proteine del nucleocapside (N)
S1
S2
Figura 29.2
Proteina Spike(S).
Inoltre, le proteine S sono uno dei principali
antigeni contro i quali sono diretti gli anticorpi
neutralizzanti. Le glicoproteine M, E ed N svol-
gono un ruolo nell’assemblaggio, replicazione e
rilascio delle particelle virali.
29.2. REPLICAZIONE
L’ingresso del virus nelle cellule ospiti avviene
principalmente per endocitosi mediata dal recet-
tore. SARS-CoV-2 utilizza come recettore cellu-
lare l’enzima di conversione dell’angiotensina 2
(ACE2), un ectoenzima espresso sulla superficie
delle cellule bersaglio, noto per essere abbon-
dantemente presente negli epiteli del polmone
e dell’intestino tenue. Tuttavia per completare
l’ingresso nella cellula, dopo l’iniziale legame, la
glicoproteina S deve essere ulteriormente tagliata
in siti specifici da proteasi cellulari.
Nel processo di endocitosi, la catepsina L,
una cisteina proteasi dei lisosomi, sembra essere
VIROLOGIA
Figura 29.1
Struttura schematica di SARS-CoV-2.
critica per il rilascio del ssRNA+ dall’endosoma.
Infatti, la scissione proteolitica prodotta dalla
catepsina L, esponendo il peptide di fusione
del dominio S2, permetterà la fusione dell’in-
volucro virale con la membrana dell’endosoma.
In alternativa, la scissione proteolitica della
proteina virale S da parte della serina proteasi
transmembrana 2” (TMPRSS2) può indurre
la fusione diretta della membrana virale con
quella cellulare, causando il rilascio del genoma
virale nel citosol (Figura 29.3, A e B).
Inoltre, la proteina S di SARS-CoV-2 diffe-
risce da quella degli altri coronavirus in quanto
presenta un sito che viene attivato dalla proteasi
cellulare furina. Poiché la furina si trova in molti
tessuti umani, inclusi i polmoni, il fegato e l’in-
testino tenue, il virus ha il potenziale di attaccare
più organi.
Il ciclo replicativo avviene in diverse fasi. Una
volta che il genoma è entrato nella cellula, viene
prodotta la RNA polimerasi virale che porterà
alla sintesi, attraverso un intermedio a RNA-, sia
dell’RNA genomico che dell’RNA sub-geno-
mico. Questo ultimo codifica per proteine strut-
turali e diverse proteine accessorie. Dopo la tra-
duzione, le proteine M, S ed E sono inserite nel
reticolo endoplasmatico e migrano all’interno del
compartimento intermedio del reticolo endopla-
smatico-Golgi (ERGIC) dove i genomi incap-
sulati dalla proteina N si fondono per formare
il virione maturo. L’ultimo passaggio del ciclo di
vita del virus è la sua esocitosi (Figura 29.4).
Capitolo 29 Coronavirus 273

A) ENDOCITOSI MEDIATA DA RECETTORE B) FUSIONE DIRETTA

1-Assorbimento

2-Penetrazione

TMPRSS2
Rilascio del genoma
virale
ssRNA+
Endosoma

Catepsina L
Figura 29.3
Ingresso del virus
nelle cellule ospiti:
3-Rilascio del A) per endocitosi
genoma virale mediata dal recet-
tore; B) per fusione
diretta.

1 Assorbimento
Penetrazione
9 Esocitosi

Ribosoma
2 Rilascio del genoma
8 Formazione Il virus nelle
del virione vescicole del golgi
Genoma maturo
RNA+
Polimerasi
virale 3 Traslazione della
ERGIC
7 Le proteine S, E, e M
polimerasi virale si combinano con il
nucleocapside
4 RNA replicazione Replicazione del genoma Nucleocapside
Genoma virale

5 TRASCRIZIONE SUB-GENOMICO
Genoma RNA - N nel citoplasma
Nucleocapside (N)

Spike (S) 6 TRASLAZIONE DELLE

PROTEINE STRUTTURALI
Proteina (M)

RNA+ Proteina (E)

S, M, e E nel RE.
GENOMICO E Reticolo
SUB-GENOMICO endoplasmatico

Figura 29.4
Ciclo replicativo di SARS-CoV-2. (1) Il virus penetra nella cellula e (2) rilascia il suo genoma che è trascritto; (3) la RNA polimerasi
virale viene prodotta (4) e traslata all’RNA virale a cui si lega per generare, attraverso un intermedio a RNA-, l’RNA genomico e
(5) l’RNA sub-genomico; questo ultimo è tradotto in proteine strutturali e proteine accessorie; (6) le proteine strutturali (M, S ed E)
migrano nel RE mentre, le proteine N si combinano con il genoma virale; (7) nel RE le proteine strutturali si combinano con il neo-
formato nucleocapsìde, per formare il virione maturo; (8)(9)l’ultimo passaggio del ciclo di replicazione del virus è la sua esocitosi.
274 VIROLOGIA

29.3. TRASMISSIONE Quando una persona tossisce, starnutisce,

Poiché i primi casi della malattia COVID-
19 sono stati collegati all’esposizione diretta
di frutti di mare in un mercato all’ingrosso di
Wuhan, si presumeva che il meccanismo prin-
cipale di trasmissione fosse zoonotico, da ani-
male a uomo. Tuttavia, i casi successivi hanno
chiaramente dimostrato che il virus, una volta
fatto il salto di specie dal pipistrello (principale
serbatoio dei coronavirus) ad un ospite animale
intermedio (non ancora identificato) e da que-
sto all’uomo, si è ben adattato all’ospite umano e
attualmente la principale via di trasmissione è
quella diretta uomo-uomo, tramite goccioline
e/o aerosol che possono essere prodotte durante
il parlato, la tosse e gli starnuti. In particolare, le
persone che sono a contatto stretto con un sog-
getto infetto possono contagiarsi se le goccioline
respira o conversa, produce goccioline di saliva
composte da nuclei liquidi e microrganismi. A
seconda degli individui, la quantità, la distanza
e le dimensioni delle goccioline di saliva sono
diverse e quindi varia anche il rischio di trasmis-
sione. Un colpo di tosse o 5 minuti di conversa-
zione producono circa 3000 goccioline di saliva,
mentre uno starnuto ne produce circa 40.000. È
possibile infettarsi toccando con le mani conta-
minate la bocca, il naso o gli occhi. Non viene
esclusa la possibilità di una trasmissione indi-
retta attraverso oggetti o superfici contaminati
(Figura 29.6).
Trasmissione diretta

respiratorie raggiungono la bocca, il naso o gli

occhi (Figura 29.5). Trasmissione diretta
Nella fase iniziale della malattia, SARS‐
CoV ‐2 è presente con carica elevata nella saliva
in quanto il recettore cellulare ACE2 e l’enzima
furina, entrambi coinvolti nella penetrazione Trasmissione indiretta
virale nelle cellule, sono altamente espressi nelle
ghiandole salivari. Quindi, il rischio di trasmis-
sione del virus attraverso la saliva non è trascu- Figura 29.6
rabile nella pratica odontoiatrica. Trasmissione interumana diretta e indiretta di SARS-CoV-2.

SERBATOIO

Contatto
Diretto

OSPITE
INTERMEDIO?
Goccioline
Contatto respiratorie
Diretto

OSPITE ACCIDENTALE Figura 29.5

Trasmissione del SARS-CoV-2.
Capitolo 29 Coronavirus
29.4. MANIFESTAZIONI CLINICHE
La malattia, detta COVID-19, presenta
alcuni sintomi tipici della malattia da corona-
virus come: febbre, tosse secca, affaticamento,
produzione di espettorato, mal di gola, mial-
gia o artralgia e nei casi più gravi dispnea. I
sintomi meno comuni sono diarrea e vomito.
Circa l’80% delle infezioni, in particolare nei
bambini e nei giovani adulti, sono asintoma-
tiche, mentre gli anziani e/o le persone con
comorbidità (ipertensione, diabete, obesità,
malattie cardiovascolari e malattie dell’appa-
rato respiratorio) sono a maggior rischio di
sviluppare malattie gravi come insufficienza
respiratoria, shock settico e/o disfunzione/
insufficienza multiorgano e morte. Le caratte-
ristiche cliniche dell’infezione sono riassunte
in Figura 29.7.
Inoltre, viene descritto un numero cre-
scente di manifestazioni meno comuni. Tra
queste, le complicanze cardiache sono fre-
< 10 ANNI < 50 ANNI
Periodo Febbre, tosse secca
di incubazione e affaticamento
5 giorni
(1-14)
Caratteristiche cliniche dell’infezione. Il periodo di incubazione è di ~ 5 giorni, la malattia grave di solito si sviluppa ~ 8 giorni dopo
l’insorgenza dei sintomi e la malattia critica e la morte possono avvenire a ~ 16 giorni.
275
quenti (~ 20-25%) e la prevalenza e il rischio
di morte sono maggiori nei pazienti anziani
con altre comorbidità croniche. I pazienti che
si presentano con evidenza di danno cardiaco
sono più inclini ad avere disturbi della coagu-
lazione rispetto a quelli senza segni cardiaci. Le
manifestazioni neurologiche sono comuni e
sono state riportate in circa il 36% dei pazienti
ospedalizzati. Il SARS-CoV-2 sembra avere
una maggiore propensione a colpire parti del
sistema nervoso coinvolte nei processi sen-
soriali determinando alterazioni del gusto e
dell’olfatto (anosmia, ageusia).
I pazienti con COVID-19 possono pre-
sentare altri sintomi come: 1) manifestazioni
gastrointestinali che possono precedere le
manifestazioni respiratorie della malattia di
1-2 giorni; 2) manifestazioni endocrinolo-
giche; 3) danno renale acuto che può essere
causato dall’infezione virale diretta del rene; 4)
manifestazioni cutanee (le eruzioni morbilli-
formi sono le più comuni) (Figura 29.8).
> 60 ANNI > 68 ANNI
ARDS, (sindrome da distress
Dispnea grave respiratorio acuto); danno
cardiaco acuto; insufficienza
multiorgano
8 giorni 16 giorni
(7-14) (12-20)
Figura 29.7
276
Neurologiche Gastrointestinali
Renali
Tromboembolitiche
Epatiche
Endocrine
29.5. PATOGENESI
SARS-CoV-2, una volta inalato, entra nel
tratto respiratorio superiore dove inizia la sua
replicazione. Ben presto, il virus raggiunge il
tratto respiratorio inferiore e innesca una forte
risposta immunitaria innata.
Nel polmone, SARS-CoV-2 induce un
effetto citopatico diretto nella cellula infet-
tata. Infatti, a seguito della replicazione virale,
le cellule vanno incontro a lisi, causando un
esteso danno alveolare. E’ stato osservato che il
legame della proteina S al recettore ACE2 nelle
cellule epiteliali alveolari determina una sotto-
regolazione dell’espressione del recettore stesso
e un aumento del livello di angiotensina che
porta all’incremento della permeabilità capil-
lare polmonare e all’edema polmonare. Inol-
tre, SARS‐CoV‐2, attraverso la fase viremica,
raggiunge nuovamente i polmoni e interagisce
con i recettori ACE2 sulla superficie delle cel-
lule endoteliali dei capillari alveolari rendendole
bersaglio del sistema immunitario. Quindi, la
VIROLOGIA
Cardiache
Dermatologiche
Figura 29.8
Manifestazioni meno
comuni dell’infezione.
patologia più eclatante in pazienti COVID-19
è rappresentata dalle gravi lesioni polmonari.
Inoltre, lo squilibrio di sottoinsiemi linfocitari,
come la diminuzione dei linfociti T CD4+ e
CD8+ e l’aumento del numero di cellule Th17
pro-infiammatorie, aggravano il disordine del
sistema immunitario dell’ospite.
La progressione della malattia è stretta-
mente correlata alla massiccia produzione e
attivazione di citochine e mediatori infiam-
matori quali l’interferone IFN‐γ, TNF-α, e le
interleuchine IL‐1, IL‐6 e IL‐18. Questa tem-
pesta di citochine è correlata alla disfunzione di
più organi che conduce, in seguito, al deteriora-
mento fisiologico e alla morte. Quindi, il legame
del virus mette in moto una cascata di eventi
infiammatori che collettivamente portano a
grave infiammazione del parenchima polmo-
nare, ad un alterato scambio di gas con rilascio
sistemico di mediatori infiammatori, con con-
seguente ulteriore infiammazione, ipossiemia
e, spesso, insufficienza multiorgano.
Capitolo 29 Coronavirus
29.6. DIAGNOSI, PREVENZIONE E
CONTROLLO DELLE INFEZIONI DA
CORONAVIRUS
La diagnosi ed il controllo della trasmissione
delle forme di raffreddore comune da coronavi-
rus possono essere considerate non necessaire.
Diverso è l’approccio per le manifestazioni di
SARS-CoV, MERS-CoV e SARS-CoV-2. L’i-
solamento virale è difficile e, data la pericolosità
dei virus, sono indispensabili procedure di bio-
sicurezza di livello 3. La diagnosi di elezione si
basa sulla ricerca dell’RNA virale tramite tecni-
che di RT-PCR in quanto questo test presenta
un bassissimo tasso di falsa positività e negati-
vità. Per SARS-CoV-2, oltre al test molecolare
per la ricerca dell’RNA virale, vengono impie-
gati test sierologici che rilevano i tassi anticor-
pali nel sangue. Si utilizza la metodica ELISA
in quanto presenta una specificità ≥95% e una
sensibilità ≥90%. Tuttavia, i test sierologici non
distinguono tra infezioni pregresse o in atto,
per cui, in caso di positività, il dato deve essere
confermato da un test molecolare per la ricerca
dell’RNA virale. Un test di screening, utilizzato
per indirizzare le azioni di controllo, è quello
antigenico che dà un risultato in pochi minuti.
Si basa sulla reazione antigene-anticorpo e
mette in evidenza la presenza di proteine virali
superficiali nei campioni biologici. Questo test,
tuttavia, non ha l’affidabilità del test molecolare
(possibilità di falsi negativi) e un suo risultato
positivo deve essere confermato.
In assenza di terapia specifica, anche se
quasi 2000 studi di farmaci sono in corso nel
mondo, la prevenzione del contagio rimane il
mezzo più efficace per il contenimento della
trasmissione e dell’infezione. Le misure rigo-
rose di quarantena per le persone infette, quelle
di igiene personale con frequente lavaggio e
disinfezione delle mani, l’uso di mascherine per
la riduzione dell’aerosol e le misure di conteni-
mento sociale rimangono le armi più potenti di
prevenzione.
277
Tuttavia, le misure attuali non stanno ridu-
cendo sufficientemente la diffusione del virus
e conseguentemente, stanno emergendo nuove
varianti di SARS-CoV-2. Le varianti B.1.1.7
e B1.351, identificate per la prima volta rispet-
tivamente nel Regno Unito e in Sud Africa, si
sono diffuse in molti paesi europei, così come la
variante P.1 identificata in Brasile che ha fatto,
recentemente, la sua comparsa in Italia. Sebbene
le proprietà biologiche di queste varianti deb-
bano ancora essere caratterizzate, i dati epide-
miologici suggeriscono che hanno una trasmis-
sibilità maggiore rispetto alla variante originale.
È probabile che questa maggiore trasmissibilità
porti a un aumento del numero di infezioni.
Questo, a sua volta, rischia di portare a tassi di
ospedalizzazione e mortalità più elevati in tutti
i gruppi di età particolarmente nei soggetti con
età più avanzata o con comorbilità.
Al momento sono stati presentati un’ampia
varietà di modelli vaccinali contro SARS-CoV-2
e quelli attualmente sviluppati e autorizzati sono
tre. I primi due sono basati sulla tecnologia a
RNA messaggero (mRNA); in questo caso non
si inocula l’antigene ma la sequenza genetica
contenente le istruzioni per la produzione della
proteina S (spike). In entrambi i vaccini, le mole-
cole di mRNA sono incapsulate all’interno di una
nanoparticella lipidica (LNP) che ha la funzione
di proteggerle e veicolarle all’interno delle cellule
dove avverrà la sintesi delle proteine spike. L’e-
sposizione della proteina S sulla superficie cellu-
lare, stimolerà il sistema immunitario a produrre
anticorpi specifici, in grado di impedire l’ingresso
del virus nelle cellule (anticorpi neutralizzanti
anti-S). L’efficacia di questi vaccini nel prevenire
la malattia è del 95%, tuttavia la capacità di bloc-
care la trasmissione non è stata ancora valutata.
Il terzo vaccino rientra nella categoria di quelli a
“vettore virale”: il vaccino è costituito da una ver-
sione modificata dell’adenovirus dello scimpanzé,
non più in grado di replicarsi, contenente al suo
interno una sequenza di DNA utile a fare pro-
durre la proteina spike e generare la conseguente
risposta immunitaria.
 Paramyxoviridae
30
I Paramyxoviridae sono virus sferici di cui i testicoli e le ovaie e il sistema nervoso cen-
125-250 nm di diametro provvisti di pericap- trale; il virus del morbillo (VM) che si replica
sìde con corte proiezioni; il genoma è costituito in nicchie ecologiche definite dai recettori, causa
da una singola elica di RNA a polarità nega- sia malattie respiratorie acute che sistemiche con
tiva (ssRNA-). La famiglia comprende diversi danni neurologici e immunosoppressione ritar-
generi (Tabella 30.1). data; il paramyxovirus di tipo 3 (HPIV3) infetta
I paramyxovirus si trasmettono per via aerea l’apparato respiratorio superiore e si diffonde
o orale ed entrano nelle cellule epiteliali uti- a quello inferiore; nipahvirus (NiV), un virus
lizzando l’acido sialico come recettore. Gene- zoonotico emergente, causa infezioni sistemiche
ralmente causano una malattia lieve, ma alcuni anche letali nell’uomo (sindromi respiratorie e
paramyxovirus attraversano la barriera epiteliale neurologiche) (Figura 30.1).
e possono causare gravi malattie sistemiche. In
particolare, il virus della parotite (VP), attraverso
le vie aeree superiori, raggiunge le parotidi dove
si replica. Da qui, può invadere diversi organi tra 30.1 VIRUS DEL MORBILLO
Il virus del morbillo (VM) è il membro pro-
totipo del genere Morbillivirus; VM è altamente
Tabella 30.1 contagioso e si trasmette per via respiratoria. Il
Generi della famiglia Paramyxoviridae. virus colpisce per lo più i bambini soprattutto
tra 1 e 3 anni di età ed il morbillo viene conside-
Genere Virus Malattia rato come una delle malattie dell’infanzia. Dopo
Paramyxovirus Virus parain- Sindromi da lievi un’iniziale fase di replicazione locale, il virus dif-
fluenzale da (simil-raffreddo- fonde per via sistemica e 9-19 giorni dopo com-
1a4 re) a gravi (bron- paiono i segni clinici. La fase prodromica inizia
chiolite, polmoni-
te) dell’apparato con febbre e malessere associati a tosse, corizza
respiratorio e congiuntivite, colloquialmente le tre “C”
Virus della Parotite
(cough, coryza, conjunctivitis). Durante questa
parotite fase si possono osservare le macchie di Koplik
Morbillivirus Virus del morbillo Morbillo
(piccole aree rosse con centro blu o bianco che
compaiono 2-3 giorni prima dell’esantema sulla
Pneumovirus Virus respiratorio Raffreddore
sinciziale (VRS) comune e pol-
parte interna delle guance in corrispondenza dei
monite molari). Nei giorni successivi, i pazienti svilup-
pano un rash cutaneo maculopapulare che inizia
Henipavirus Virus NiV Infezioni tratto
respiratorio e dietro le orecchie e si diffonde al viso, al tronco
sistemiche (insuf- e alle estremità.
ficienza multior- L’infezione da VM è solitamente autolimi-
gano) tante, grazie all’eliminazione delle cellule infet-
280 VIROLOGIA

VP

HPIV3

VM

Macrofagi NiV

CD

Figura 30.1
Ingresso e diffusione dei principali paramyxovirus. Il virus della parotite (VP), il paramyxovirus (HPIV3) e il virus del morbillo
(VM) infettano l’ospite attraverso la via respiratoria, mentre nipahvirus (NiV) può entrare sia per via respiratoria che per via
orale. VP diffonde alle parotidi e da qui può invadere diversi organi tra cui testicoli, ovaie e sistema nervoso centrale. HPIV3
infetta le cellule epiteliali del tratto respiratorio superiore durante le prime fasi dell’infezione e le cellule del tratto respiratorio
inferiore durante le fasi avanzate. MV infetta i macrofagi alveolari e le cellule dendritiche che trasferiscono il virus ai linfonodi
regionali e successivamente agli organi linfoidi (milza e timo). Dopo una massiva replicazione, MV si diffonde agli epiteli delle
vie aeree superiori. Raramente, MV infetta il cervello e la sua persistenza può causare malattie letali anni dopo l’infezione
acuta. NiV infetta le cellule epiteliali polmonari, si diffonde al sistema vascolare e nervoso e, durante le fasi tardive, si diffon-
de a diversi organi, causando insufficienza multiorgano. L’encefalite da recidiva si può verificare fino a circa un anno dopo
l’infezione.

tate da parte del sistema immunitario. La guari-
gione è seguita da un’immunità permanente. In
rari casi, possono svilupparsi gravi complicanze
del sistema nervoso centrale: encefalomielite
acuta disseminata (ADEM), encefalite da
corpo di inclusione del morbillo (MIBE) o
panencefalite sclerosante subacuta (SSPE).
Le complicazioni sono relativamente rare, ma il
morbillo è pur sempre responsabile di 30-100
morti ogni 100.000 persone colpite. L’infezione
da VM paradossalmente si traduce anche in una
soppressione immunitaria transitoria che può
perdurare per oltre due anni facilitando le infe-
zioni opportunistiche e aumentando il rischio di
mortalità per altre cause.
La protezione contro MV è assicurata dal
vaccino costituto dal virus vivo ed attenuato. Il
vaccino esiste sotto forma di un complesso vac-
cinale contro il morbillo, la parotite e la rosolia
(Mpr).
Capitolo 30 Paramyxovirus
30.2 VIRUS DELLA PAROTITE
Il virus della parotite causa un ingrossamento
doloroso delle ghiandole parotidi. La sindrome
è acuta e si manifesta dopo l’infezione primaria
nel tratto respiratorio e la viremia primaria che
consente la diffusione del virus ad una serie di
organi bersaglio. In particolare il virus raggiunge
i testicoli, le ovaie, il pancreas e la tiroide. Si può
avere anche l’infezione delle meningi. La forma
clinica si manifesta come parotite, spesso bilate-
rale, con febbre ed ha decorso diverso a seconda
dell’età del paziente. Generalmente nei bambini
la malattia si risolve in pochi giorni e raramente
si osservano complicazioni come encefaliti (0,02-
0,3%), meningiti (0,5-15%), pancreatite (4%). I
danni all’udito, come la sordità, si possono osser-
vare con una casistica di 5 ogni 100.000 bambini
ammalati, mentre l’encefalite, raramente mortale,
può reliquare in paralisi, epilessia, paralisi dei
nervi facciali, stenosi acqueduttale e idrocefalia.
Negli adulti è più facile osservare complicazioni.
In particolare nel 20-30% dei maschi dopo la
pubertà, si può avere l’interessamento dei testi-
coli con sviluppo di orchite che, nel 50% dei casi,
determina infertilità.
La trasmissione avviene tramite l’aerosol
generato con la tosse o gli starnuti o per contatto
diretto con le secrezioni nasofaringee durante il
periodo prodromico (6 giorni) e la manifesta-
zione clinica (9 giorni). Con la guarigione si sta-
bilisce una immunità permanente. Il virus è ad
alta infettività e, in assenza di campagna vacci-
nale, potrebbe infettare circa il 90% della popola-
zione entro i 15 anni di età. La prevenzione viene
attuata con la somministrazione del vaccino asso-
ciato a quello antimorbillo e antirosolia (Mpr).
30.3 VIRUS PARAINFLUENZALI
Tra virus parainfluenzali si annoverano
quattro sierotipi che causano malattie respirato-
rie nei bambini e negli adulti. HPIV si lega e
si replica nelle cellule epiteliali ciliate del tratto
respiratorio superiore e inferiore e la gravità
dell’infezione è correlata alla sede interessata.
Le epidemie stagionali di HPIV provocano una
281
quantità significativa di malattie nei bambini e
rappresentano il 40% dei ricoveri pediatrici per
malattie delle basse vie respiratorie e il 75% dei
casi di “croups” dovuta a restringimento della
laringe che si manifesta con tosse abbaiante e
raucedine. I virus della parainfluenza sono asso-
ciati a un ampio spettro di malattie che inclu-
dono otite media, faringite, congiuntivite, tra-
cheobronchite e polmonite. Le manifestazioni
respiratorie non comuni includono apnea, bra-
dicardia, parotite e sindrome da distress respi-
ratorio. L’immunità derivante dalla malattia
nell’infanzia è incompleta e la reinfezione con
HPIV rappresenta il 15% delle malattie respi-
ratorie negli adulti. Negli anziani e negli adulti
immunocompromessi possono verificarsi malat-
tie gravi e polmonite fatale.
30.4 VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE
(VRS)
Il VRS è il principale agente causale di infe-
zioni acute fatali del tratto respiratorio nei
neonati e nei bambini piccoli. Le sindromi cli-
niche variano dal raffreddore comune alla pol-
monite (Figura 30.2). Il virus infetta l’epitelio
respiratorio dove provoca sincizi. Durante l’in-
fezione si osserva la necrosi dei bronchi e dei
bronchioli con la produzione di tappi di muco
con fibrina e materiale necrotico. Nei neonati,
questa infezione è particolarmente pericolosa
dato il piccolo calibro delle vie respiratorie che
vengono ostruite dai tappi di muco. In questi
soggetti si può manifestare una bronchiolite
che generalmente è autolimitante ma che può
avere esito fatale.
Il virus, ubiquitario, è molto infettivo e si
stima che quasi tutti i bambini ne vengano in
contatto entro i 4 anni d’età. L’infezione ha un
andamento stagionale con epidemie in inverno
o all’inizio della primavera e provoca una rispo-
sta immunitaria che, tuttavia, non protegge dalle
reinfezioni anche se mitiga la successiva manife-
stazione clinica. Il vaccino non è disponibile, ma
le immunoglobuline anti-VRS vengono sommi-
nistrate ai neonati prematuri infetti.
282 VIROLOGIA

VRS

Raffreddore

Polmonite Bronchiolite

Figura 30.2
Il virus respiratorio sinciziale (VRS)
colpisce il sistema respiratorio supe-
riore ed inferiore particolarmente dei
lattanti e dei bambini (<5 anni di età).
 Orthomyxovirus
I virus influenzali appartengono alla fami-
glia degli Orthomyxoviridae e sono classificati
in quattro tipi: A, B, C e D in base alle caratte-
ristiche antigeniche. I virus influenzali di tipo
A, B e C sono virus che causano malattie respi-
ratorie nell’uomo, mentre quelli dell’influenza
D colpiscono principalmente i bovini e non
sono noti infettare gli esseri umani. I virus A
e B sono i principali virus dell’influenza e sono
responsabili dell’epidemie stagionali, mentre i
virus di tipo C di solito causano solo una lieve
malattia del tratto respiratorio superiore senza
dare delle vere e proprie epidemie stagionali. I
virus dell’influenza A possono infettare molte
specie animali inclusi uccelli, maiali, cavalli,
mammiferi marini e altri ospiti e possono cau-
sare pandemie, mentre i virus dell’influenza B
e C sono esclusivamente a serbatoio umano e
31
non causano pandemie (Figura 31.1). L’Or-
ganizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
stima che queste infezioni rappresentino una
considerevole minaccia per la salute globale
in quanto provocano da 250.000 a 500.000
decessi ogni anno.
Il genoma dei virus dell’influenza A e B è
composto da 8 segmenti di RNA a filamento
singolo, a polarità negativa (ssRNA-) mentre i
virus influenzali di tipo C e D possiedono solo
sette segmenti di RNA.
31.1. VIRUS DELL’INFLUENZA A E B
I virus dell’influenza A e B sono patogeni
respiratori altamente trasmissibili con la capa-
cità di causare sia epidemie stagionali (virus A e

SERBATOIO
UMANO
SERBATOIO SERBATOIO
UMANO E ANIMALE UMANO C

A B

LIEVE MALATTIA
RESPIRATORIA
EPIDEMIE

EPIDEMIE E PANDEMIE Figura 31.1

Principali gruppi di virus influenzali.
284 VIROLOGIA

B) che pandemie occasionali (virus A). 31.1.1. Ciclo di replicazione

Il virione, il cui diametro è di circa 80-120
nm, è caratterizzato da un genoma costituito da
otto segmenti di RNA a singolo filamento, a
polarità negativa (ssRNA-) associati alle nucleo
proteine (NP) e alle polimerasi. Il genoma codi-
fica per 10 proteine tra cui l’emoagglutinina
(HA), la neuraminidasi (NA), le proteine ​​della
matrice 1 (M1) e 2 (M2), la polimerasi acida
(PA), la polimerasi base 1 (PB1), la polimerasi
base 2 (PB2) e le proteine non strutturali NS1
e NS2.
Il virione presenta un envelope pleomorfo in
cui sono inserite le due glicoproteine di mem-
brana HA e NA, essenziali per l’ingresso e l’u-
scita del virus dalle cellule, e alcune copie della
proteina M2 che funziona da canale ionico. Le
proteine ​​M1 si trovano sotto la membrana lipi-
dica e formano un capside proteico che avvolge
gli otto segmenti del genoma virale. Ogni seg-
mento di RNA è, inoltre, rivestito con più copie
di NP e si associa ai complessi trimerici costi-
tuiti da PA, PB1 e PB2 (sub-unità della RNA
polimerasi-RNA-dipendente) per formare
complessi ribonucleoproteici virali (vRNP)
(Figura. 31.2).
L’infezione inizia con il legame del virus
con i residui di acido sialico (AS) presenti sui
recettori mucoproteici della cellula ospite. La
NA taglia gli acidi sialici ed espone i recettori
cellulari all’HA. Il legame innesca l’endoci-
tosi mediata dal recettore e trasporta il virus
nell’endosoma. Qui il basso pH, dovuto al pas-
saggio di ioni H+ attraverso il canale formato
dalla proteina di matrice M2, provoca un cam-
biamento conformazionale nella HA. Questa
esporrà un peptide idrofobico responsabile
della fusione tra l’involucro virale e la mem-
brana endosomale. Successivamente, attraverso
il poro di fusione, i vRNP sono rilasciati nel
citoplasma e trasferiti nel nucleo dove la poli-
merasi virale utilizza gli otto segmenti di RNA
come modello per la generazione di mRNA
virale (Figura 31.3, punto 1). Questi sono
esportati nel citoplasma e tradotti in proteine
attivamente coinvolte nelle fasi successive della
replicazione virale (Figura 31.3, punto 2). I
complessi trimerici di RNA polimerasi-RNA-
dipendenti (PA, PB1, PB2), appena sintetiz-
zati, rientrano nel nucleo insieme alle proteine

PB2 PB1 PA HA NP NA M NS

vRNP NA HA M2 M1

PA, PB1, PB2 NP

Figura 31.2
Struttura del virus dell’influenza A e B. Emoagglutinina (HA), Neuraminidasi (NA), Nucleo-proteina (NP); complessi ribonucleopro-
teici virali (vRNP); proteine della matrice (M1 e M2); polimerasi acida (PA); polimerasi base 1 (PB1); polimerasi base 2 (PB2).
Capitolo 31 Orthomyxovirus 285

NS1, NS2, e NP. Nel nucleo la polimerasi 31.1.2. Sub-tipi antigenici

virale trascrive gli RNA genomici (Figura
31.3, punto 3) in molecole di RNA+ che sono
ritrascritte in RNA- genomico (Figura 31.3,
punto 4) e in filamenti su cui possa avvenire la
trascrizione di ulteriori mRNA. Tutti gli otto
segmenti genomici si assemblano con la NP
(Figura 31.3, punto 5) e, grazie alle proteine
NS1, NS2 e M2, sono trasportati nel citopla-
sma (Figura 31.3, punto 6). Sotto la membrana
citoplasmatica, i vRNP, insieme a HA, NA, M1
e ​​M2, sono assemblati come particelle virali.
Infine, avviene la gemmazione e i nuovi virioni
vengono rilasciati dalla cellula ospite mediante
la scissione dall’acido sialico, mediata dalla NA
(Figura 31.3, punto 7).
In base alle varianti antigeniche di HA e
NA, si riconoscono 16 tipi di HA (numerati da
H1 a H16) e 9 di NA (da N1 a N9); a questi
vanno aggiunti 2 sierotipi di HA (H16 e H17)
e due di NA (N10 e N11) tipici dei pipistrelli,
recentemente identificati. I virus dell’influenza
A umani sono caratterizzati da tre varianti
di HA (H1, H2, H3) e due di N (N1 e N2),
mentre le altre varianti H e N appartengono ai
virus animali. In particolare, i virus aviari hanno
tutti i sottotipi di H e N. Le varianti del tipo
B si sono evoluti in due linee antigenicamente
distinte dalla metà degli anni ‘80 (B/Yamagata e
B/Victoria) e sono classificate dal luogo e anno
di isolamento e non dal tipo di HA e NA.

PA, PB1, PB2 NP

vRNP 7
NA HA AS

Endosoma
2

Fusione
5
vRNP vRNP
1
mRNA

4
vRNP
ssRNA−
cRNA+
ssRNA− 3

Figura 31.3
Ciclo di replicazione del virus dell’influenza A e B. Neuraminidasi (NA); Emoagglutinina (HA); Nucleoproteina (NP); Complessi ribo-
nucleoproteici virali (vRNP); Complessi trimerici delle RNA polimerasi-RNA-dipendenti (PA, PB1, PB2); RNA complementare (cRNA);
RNA a singolo filamento a polarità negativa (ssRNA-).
286
Quindi, i virus influenzali vengono clas-
sificati tenendo in considerazione il tipo (A o
B), il sottotipo (H e N), il luogo e l’anno del
primo isolamento. Ad esempio, nel 2019-2020
i virus circolanti erano A/Kansas/14/2017
(H3N2), A/Brisbane/02/2018 (H1N1) e B/
Phuket/3073/2013 (lineaggio B/Yamagata).
31.1.3. Trasmissione umana
È noto che i virus dell’influenza umana
sono trasmessi attraverso il contatto diretto o
indiretto con le secrezioni respiratorie contami-
nate. Nell’ospite suscettibile, il virus replica nel
tratto respiratorio superiore in particolare nell’e-
pitelio respiratorio nasale dove sono spesso pre-
senti grandi quantità di carica virale e, di con-
seguenza, ogni persona infetta può trasmettere
l’infezione ad altri individui con starnuti e tosse.
La malattia si trasmette principalmente tramite
goccioline di particelle di grandi dimensioni (>
5 µ) che, di solito, non rimangono sospese nell’a-
ria per molto tempo e percorrono solo brevi
distanze. Tuttavia, le goccioline respiratorie di
piccole dimensioni (<5 µ) che si aerosolizzano,
possono rimanere sospese nell’aria per lungo
tempo e rappresentare una potenziale causa di
diffusione del virus. La formazione di aerosol
infetto è responsabile di circa la metà di tutti gli
eventi di trasmissione. Inoltre, la trasmissione
aerea può avvenire anche tramite inalazione di
Aerea diretta
AEROSOL
Contatto
Aerea indiretta
FOMITI
VIROLOGIA
nuclei di goccioline, particelle di aerosol micro-
scopiche, costituite dai nuclei solidi residui delle
goccioline respiratorie evaporate. In quest’ul-
time, il virus può rimane vitale nell’ambiente
abbastanza a lungo da essere aerosolizzato su
particelle di polvere non respiratorie che pos-
sono trasmettere l’infezione attraverso l’aria a
nuovi ospiti (Figura 31.4).
Ciò suggerisce che le procedure finalizzate
a ridurre la trasmissione da contatto o da goc-
cioline respiratorie potrebbero non essere suf-
ficienti per controllare la trasmissione dei virus
dell’influenza nelle famiglie o nelle comunità.
Pertanto, le strategie di prevenzione utilizzate
di routine negli ospedali richiedono un’ulteriore
rivalutazione.
Negli adulti senza altre malattie sottostanti,
la trasmissione del virus inizia da 24 a 48 ore
prima della manifestazione della malattia e si
interrompe dopo 6 o 7 giorni. Va considerato
che periodi più lunghi di disseminazione e con-
tagiosità possono verificarsi in bambini, anziani,
soggetti immuno-compromessi e pazienti con
malattie croniche.
31.1.4. Trasmissione animale
Il principale serbatoio dei diversi ceppi e
sottotipi del virus dell’influenza A è costituito
dagli uccelli selvatici soprattutto migratori (ana-
tre e oche). Le anatre domestiche allevate all’a-
Figura 31.4
Trasmissione umana del virus
dell’influenza.
Capitolo 31 Orthomyxovirus 287

perto sono gli intermediari tra i serbatoi selvatici
(uccelli acquatici) e gli uccelli domestici (polli,
tacchini ecc.) o altri animali (suini, equini ecc.)
(Figura 31. 5)
Nei suini, l’influenza si manifesta come una
malattia respiratoria simile a quella umana con
febbre alta e polmonite ed è causata dai sottotipi
H1N1, H3N2 e H1N2 dell’influenza A. Alcuni
ceppi del virus dell’influenza A sono noti essere
trasmessi dall’aerosol diffuso dall’uomo ai suini
e viceversa, compreso il sierotipo H1N1 respon-
sabile della pandemia influenzale A del 2009.
Questo sierotipo è comparso grazie al riassor-
timento genico tra un virus aviario, un virus
umano e due virus del maiale (vedi paragrafo
31.1.5). Nei cavalli, è causata dai virus H3N8
e H7N7, provoca malattie respiratorie e si dif-
fonde per aerosol. Anche se i virus dei cavalli
non si trasmettono all’uomo, va ricordato che
nel 2004 il ceppo A H3N8 dell’influenza equina
si diffuse anche ai cani.
31.1.5. Origine dei sottotipi virali
I virus influenzali A e B cambiano il loro
assetto genetico e antigenico grazie alla “deriva
antigenica” o “antigenic drift” come risultato
dell’interazione tra i virus e la risposta immu-

Mammiferi acquatici

Uccelli domestici

Uccelli selvatici

Figura 31.5
I virus dell’influenza A sono stati trovati in molte specie di uccelli selvatici e da questi, attraverso l’acqua o fomiti, possono infettare mam-
miferi marini e anatre domestiche. La trasmissione ad altre specie aviarie (ad esempio pollame) può avvenire attraverso le anatre do-
mestiche direttamente dagli uccelli selvatici o dalle acque contaminate. Gli esseri umani possono essere infettati da virus dell’influenza
aviaria e suina attraverso aerosol, fomiti o acqua contaminata. Tuttavia, nella maggior parte dei casi queste infezioni non provocano
una successiva trasmissione da uomo a uomo. In genere sono necessari ulteriori adattamenti dei virus animali per la trasmissione
sostenibile da uomo a uomo. Altri animali domestici noti per essere suscettibili alle infezioni da virus influenzali sono cani e gatti.
288
nitaria. Si tratta di mutazioni puntiformi che si
verificano nei virus durante il loro ciclo repli-
cavo; esse sono causate dalla mancanza di mec-
canismi di correzione associati alla RNA poli-
merasi RNA-dipendente codificata dal virus.
Mentre molte delle mutazioni portano a una
progenie non vitale o apportano lievi modifi-
che alle proteine ​​o ai geni, alcune si verificano
nelle regioni antigeniche delle glicoproteine​​
HA e/o NA producendo l’emergere di nuove
varianti virali antigenicamente distinguibili ma
geneticamente correlate ai virus già circolanti
nella popolazione. Se l’antigenic drift consente
al virus di sfuggire al controllo immunitario e
gli fornisce un vantaggio in termini di fitness,
allora quel virus ha l’opportunità di emergere
come un nuovo ceppo epidemico sostituendo
il ceppo circolante. La deriva antigenica è la
ragione principale per cui le persone possono
contrarre l’influenza più di una volta ed è anche
la ragione principale per cui la composizione dei
vaccini anti-influenzali, progettati per colpire le
proteine/antigeni virali di superficie HA e NA,
deve essere rivista e aggiornata quasi ogni anno.
La seconda modalità di cambiamento
antigenico è lo “spostamento antigenico” o
“riassortimento genetico” o “antigenic shift”.
Piuttosto che i cambiamenti graduali osservati
con la deriva antigenica, lo spostamento antige-
nico si ottiene grazie ad uno scambio completo
dei segmenti di RNA contenenti i geni HA e/o
NA. L’antigenic shift si verifica solo tra i virus
dell’influenza A, grazie ai loro vasti serbatoi
animali, fonti di virus antigenicamente distinti.
In particolare, il maiale rappresenta la specie
animale in cui può verificarsi il riassortimento,
in quanto le cellule della mucosa respiratoria di
questo animale, esprimono recettori in grado
di legare sia i virus dell’influenza A umana che
quelli aviari; il maiale, quindi, è suscettibile
all’infezione di entrambi e può essere infettato
contemporaneamente da sierotipi diversi. Il
risultato dell’antigenic shift è un virus influen-
zale nuovo verso il quale la popolazione umana
ha poca o nessuna immunità e ciò porta a una
maggiore trasmissione del nuovo ceppo virale e
allo sviluppo di pandemia (Figura 31.6).
VIROLOGIA
Una caratteristica comune a tutti i virus
pandemici influenzali è che emergono in
modo imprevisto. Sebbene sia ben noto che gli
uccelli siano i principali serbatoi in natura, la
nostra conoscenza è ancora limitata per quanto
riguarda i fattori, i potenziali ospiti intermedi
e i percorsi necessari per la genesi di un virus
pandemico. Una domanda ancora senza rispo-
sta è come sia nato il virus della pandemia che
flagellò il mondo tra il gennaio 1918 e il dicem-
bre 1920. Durante la pandemia furono infet-
tate 500 milioni di persone di cui 50 milioni
persero la vita. Le prove attuali suggeriscono
che questo virus non fosse un’introduzione
diretta di un virus aviario nell’uomo, ma piut-
tosto il risultato una serie di eventi di riassorti-
mento tra virus circolanti nell’uomo e nei suini
e un virus aviario introdotto nell’uomo, eventi
che si sono verificati alcuni anni prima che
il ceppo pandemico emergesse. Un ulteriore
chiarimento a questo quesito chiave è ostaco-
lato dalla mancanza di sequenze virali umane e
suine prima, durante e dopo la pandemia.
Man mano che si produce l’immunità della
popolazione, il virus pandemico si trasforma,
il carico complessivo della malattia si riduce e
la stagionalità ritorna. I virus dell’influenza A
presenti oggi nell’uomo derivano tutti da pre-
cedenti ceppi pandemici che si sono evoluti
successivamente attraverso l’antigenic drift.
L’influenza pandemica si verifica ogni 10-50
anni.
I virus dell’influenza B non hanno un serba-
toio animale riconosciuto (sebbene ci siano state
segnalazioni di presenza di virus nelle foche e
nei cavalli) e quindi non subiscono lo shift anti-
genico.
31.1.6. Epidemiologia
Il principale impatto della malattia
nell’uomo è causato dalle epidemie stagionali
dei virus dell’influenza A e B; la maggior parte
delle infezioni si verifica nei bambini e la gran
parte dei casi gravi si registra in individui molto
giovani o anziani.
I sottotipi H1N1 e H3N2 dell’influenza sta-
gionale A sono quelli che attualmente circolano
Capitolo 31 Orthomyxovirus 289

PB2 PB1 PA HA NP NA M NS PB2 PB1 PA HA NP NA M NS

H3Nx H2N2

RIASSORTIMENTO
INFLUENZA A INFLUENZA A
AVIARIA STAGIONALE
UMANA

PB2 PB1 PA HA NP NA M NS H3N2

NUOVO CEPPO

Figura 31.6
Antigenic shift del virus dell’influenza A. Nel 1968, la coinfezione nel maiale con un virus dell’influenza aviaria A H3Nx (dove x = 1–9) e il
virus dell’influenza umana stagionale A H2N2 portò allo scambio di segmenti virali (riassortimento) e alla comparsa del virus dell’in-
fluenza umana pandemica A H3N2. Questo virus era caratterizzato dalla RNA polimerasi PB1 e dalla emoagglutinina (HA) derivati dal
virus aviario e dal resto degli altri segmenti derivati dal virus umano. Questa pandemia, in tutto il mondo, causò più di un milione di
decessi. Processi di riassortimento simili si sono verificati durante altre pandemie di virus dell’influenza A.

negli esseri umani, mentre il sottotipo H2N2
è stato l’unico sierotipo circolante nell’uomo
dal 1957 al 1968. Studi sulla trasmissione del
virus dell’influenza A stagionale indicano che
le popolazioni del Sud-est-asiatico, dell’Asia
orientale e / o dei tropici rappresentano i prin-
cipali serbatoi permanenti per la diffusione delle
forme stagionali. La diffusione di questi virus
avviene in genere nei mesi invernali, quando
la bassa umidità e le basse temperature favori-
scono la trasmissione; di norma si verificano due
“stagioni influenzali” all’anno: una nell’emisfero
settentrionale e una nell’emisfero meridionale.
Tuttavia, i modelli di influenza stagionale sono
molto diversi tra i paesi tropicali e quelli delle
regioni temperate. Fattori climatici differenti,
tra cui la temperatura minima, le ore di sole e
la massima piovosità possono essere i più forti
290
predittori della stagionalità influenzale. I virus
dell’influenza B stagionale circolano nell’uomo
con i virus dell’influenza A e seguono gli stessi
schemi di trasmissione. Nel mondo, in un anno
tipico, si possono verificare dai tre ai cinque
milioni di casi di forme gravi dell’infezione. I
bambini sembrano essere i principali diffusori
umani dei virus influenzali come dimostrato
dal fatto che la vaccinazione dei bambini riduce
l’incidenza di infezioni gravi negli anziani.
Oltre alle epidemie stagionali, l’immissione
di virus dell’influenza A da popolazioni aviarie
o suine ha portato a quattro pandemie dal 1918
ad oggi; quei virus, negli anni successivi, sono
diventati ceppi epidemici stagionali. Durante le
pandemie, i virus dell’influenza A, a causa della
mancanza di immunità preesistente, si sono
diffusi molto rapidamente dal punto di origine
al resto del mondo in diverse ondate durante
l’anno e con un’alta incidenza. Tuttavia, la gra-
vità dell’infezione risultò variabile a seconda del
virus e della popolazione coinvolta. Negli ultimi
100 anni, si sono verificate quattro pandemie di
influenza umana, con la pandemia del 1918, la
più devastante. I virus H2N2, H3N2 e H1N1
dell’influenza A hanno causato rispettivamente
le pandemie del 1957, 1968 e del 2009.
31.1.7. Manifestazioni cliniche
L’influenza inizia tipicamente con la com-
parsa improvvisa dei sintomi dopo un periodo di
incubazione di 1 o 2 giorni. I sintomi sono prin-
cipalmente sistemici e consistono in sensazione
di febbre, brividi veri, mal di testa, mialgia
grave, malessere e anoressia. Il mal di testa, la
mialgia e la febbre determinano la gravità della
malattia nella misura in cui sono più evidenti.
La mialgia è prominente nel muscolo del pol-
paccio (specialmente nei bambini) e nei muscoli
paravertebrali e dorsali, ma tutti i muscoli striati
possono essere coinvolti come il muscolo extra-
oculare che provoca movimenti oculari dolorosi.
Questi sintomi sono per lo più accompagnati da
manifestazioni di malattie del tratto respirato-
rio come tosse secca, secrezione nasale e mal
di gola. Spesso l’insorgenza è così brusca che
il paziente può ricordare l’esordio preciso della
VIROLOGIA
malattia. Tuttavia, le manifestazioni delle infe-
zioni influenzali possono variare da malattie
respiratorie afebbrili simili al comune raffred-
dore, a malattie in cui i segni e i sintomi siste-
mici predominano. Nei primi giorni, la febbre è
alta, ma diminuisce gradualmente dopo il 2° e 3°
giorno sebbene possa perdurare da 4 a 8 giorni.
Può seguire un periodo di convalescenza di
alcune settimane, durante il quale la tosse secca e
il malessere sono i disturbi più salienti. La com-
plicanza più importante e comune dell’influenza
è la polmonite. Questa può manifestarsi come
continuum della sindrome influenzale acuta
quando causata dal virus dell’influenza (pol-
monite primaria) o come infezione mista virale
e batterica dopo un intervallo di pochi giorni
(polmonite secondaria). La sua prevalenza è
maggiore tra gli individui con malattie sotto-
stanti come quelle cardiovascolari o polmonari
come l’asma. Inoltre, l’infezione con il virus
dell’influenza A umana può portare alla sin-
drome da distress respiratorio acuto (ARDS)
e alla morte.
31.1.8. Evasione immunitaria
Per realizzare un’infezione di successo, i virus
influenzali hanno sviluppato molteplici strategie
per aggirare l’immunità dell’ospite. Ad esempio,
l’infezione da virus dell’influenza A innesca una
robusta produzione di IFN che induce l’espres-
sione di numerose molecole antivirali, codificate
dai geni cellulari ISG (Interferon Stimulated
Genes). Sebbene gli IFN abbiano una forte atti-
vità antivirale, non possono controllare comple-
tamente l’infezione a causa della soppressione,
mediata dalla proteina virale HA, dell’espres-
sione delle proteine ISG. I virus dell’influenza A
utilizzano la proteina NA per bloccare il ricono-
scimento di HA da parte delle cellule NK, cau-
sando una ridotta clearance delle cellule infette.
Le proteine non strutturali, espresse durante
la replicazione virale, possono distruggere il
complesso NF-κB, bloccando l’espressione dei
geni pro-infiammatori. Recentemente, è stato
scoperto che le proteine PB1, PB2, PA e M2
interferiscono con i processi che inducono nella
cellula infetta l’espressione di IFN.
Capitolo 31 Orthomyxovirus
31.1.9. Vaccinazione
La strategia più importante per la preven-
zione dell’influenza e dei suoi gravi esiti è la
vaccinazione annuale contro l’influenza stagio-
nale. Dato l’alto tasso di mutazione del virus
influenzale, ogni anno vengono prodotti nuovi
vaccini con virus inattivato. La selezione degli
antigeni influenzali da includere nei vaccini si
basa sulla sorveglianza globale dei virus in cir-
colazione e sulla diffusione dei nuovi ceppi nel
mondo. Ad esempio, il vaccino per la stagione
2020/2021 contiene i ceppi A/Hawaii/70/2019
(H1N1), A/Hong Kong/45/2019 (H3N2), B/
Washington/02/2019 (lineaggio B/Victoria) e
B/Phuket/3073/2013 (lineaggio B/Yamagata).
31.2. INFLUENZA AVIARIA
L’influenza aviaria A (AIV) è una malattia
degli uccelli causata da virus dell’influenza di
tipo A a bassa o ad alta patogenicità. Serbatoi
naturali dei diversi sottotipi di virus dell’in-
fluenza aviaria sono le anatre selvatiche, identi-
ficate come fonte di contagio per il pollame da
allevamento (polli e tacchini), particolarmente
suscettibili alla malattia. Tali epidemie, in pas-
sato, hanno causato notevoli perdite economi-
che dovute alla morte e all’abbattimento degli
uccelli infetti e alle diverse restrizioni commer-
ciali messe in atto per contenere i focolai epi-
demici. Nei Paesi asiatici, la vendita di pollame
vivo nei mercati ha un ruolo preminente nella
diffusione dei virus aviari. Inoltre, i virus si pos-
sono trasmettere da azienda ad azienda tramite i
mezzi meccanici, gli attrezzi e strumenti conta-
minati, le macchine, i mangimi, le gabbie o per-
fino gli indumenti degli operatori. I virus a bassa
patogenicità possono, dopo aver circolato, anche
per brevi periodi in una popolazione di pollame,
mutare in virus altamente patogenici. Per esem-
pio, secondo quanto riportato dall’OMS, nel
corso dell’epidemia del 1983-1984 negli Stati
Uniti, il virus H5N2 inizialmente manifestò una
bassa mortalità, ma divenne poi, nei sei mesi suc-
cessivi, altamente patogenico con una mortalità
vicina al 90%. Per controllare l’epidemia, in quel
291
caso, fu necessario abbattere più di 17 milioni di
uccelli per un costo totale di quasi 65 milioni di
dollari. Se trasmessi all’uomo, i virus aviari pos-
sono essere responsabili di gravi patologie. Que-
sto si è verificato a Hong Kong nel 1997 quando
si sono registrate le prime morti umane, causate
dal virus ad alta patogenicità H5N1 che infettò
18 individui provocando sei decessi. Nel 1998,
sempre in Cina, un’altra variante aviaria, H9N2,
proveniente probabilmente da allevamenti locali
di polli, fu capace di infettare l’uomo. Recen-
temente, l’infezione umana del virus H9N2 è
segnalata sporadicamente dall’OMS. I sintomi
complessivi indotti da H9N2 sono analoghi
all’influenza stagionale con un rapido recupero e
nessuna mortalità. Tra il 2013 e l’inizio del 2018,
l’emergere del AIV H7N9 ha causato in Cina
più di 1500 infezioni e 615 morti. I pazienti
infetti dai virus aviari presentano comunemente
sintomi di malattia simil-influenzale, inclusi
febbre, tosse secca, dolori muscolari e nausea.
Una percentuale considerevole di pazienti svi-
luppa sintomi gravi, tra cui infiammazione del
tratto respiratorio inferiore (es. bronchiolite e
polmonite), distress respiratorio e disfunzioni
multi organo.
31.3 EMERGENZA DI NUOVI PATOGENI
PANDEMICI
L’emergere di una nuova pandemia influen-
zale o la diffusione di altri virus emergenti, è una
minaccia continua e reale. L’evoluzione dei virus
dell’influenza A è dinamica ed è probabile che
continui a cambiare a un ritmo veloce come si è
già visto per i virus H5N1 negli uccelli selvatici
e nel pollame in Medio Oriente, Asia, Europa
e Africa. Inoltre, il cambiamento climatico sta
influenzando le popolazioni dei bacini artifi-
ciali e i modelli di migrazione aviaria attraverso
i continenti. Ciò, probabilmente, porterà le specie
aviarie in nuove zone, in entrambi gli emisferi,
durante la migrazione invernale, dove potrebbero
interagire con altre specie aviarie autoctone. Allo
stesso modo, la crescita della popolazione umana
sta cambiando l’ambiente e il paesaggio in tutto il
292 VIROLOGIA

mondo, esponendo, più che mai, gli esseri umani a
uno stretto contatto con nuovi serbatoi animali e
con i loro agenti patogeni virali. Fattori di suscet-
tibilità dell’ospite (età, sesso, gravidanza, immu-
nosoppressione, ecc.) e la risposta immunitaria
hanno importanti effetti sulla gravità ed sull’esito
dell’infezione: ad esempio, i marker di virulenza,
il background genetico dell’ospite, le co-infezioni
e le interazioni virus-microbiota modulano diret-
tamente e indirettamente l’immunità innata pre-
coce e le risposte immunitarie cellulari e umo-
rali che hanno un impatto determinante sulle
caratteristiche ed esiti dell’infezione clinica. La
comprensione di queste complesse interazioni
e dell’epidemiologia umana e animale nel suo
insieme, ci fornisce l’opportunità di essere meglio
preparati, in futuro, ad affrontare eventuali pan-
demie e di sviluppare nuove strategie terapeuti-
che per combattere le forme gravi dell’infezione
(Figura 31.7).

Serbatoi naturali
Fattori ambientali e nicchie ecologiche
Cambiamenti climatici dei virus emergenti

Ospite umano suscettibile

Fattori culturali, politici,

economici, capacità dei
sistemi sanitari

Comorbidit o virale
à
profili clinic e Risposta Fenotip
i immunitaria

à Vi Int
bilit ite ru er
s c etti ell’osp s-m az
Su ica d icr ion
et ob e
g n
e iot
a
Figura 31.7
Fattori che
SEVERITÀ ED ESITO DELLA contribuiscono
MALATTIA alla comparsa
di epidemie e
pandemie dei
virus influenzali.
 Rhabdovirus, Filovirus e Bornavirus
32.1 RHABDOVIRUS
I rhabdovirus sono virus patogeni per l’uomo
e varie specie animali appartenenti al genere
Lyssavirus. Presentano un virione a forma di
proiettile con pericapsìde e possiedono un
genoma a RNA a singolo filamento a polarità
negativa (ssRNA-). Il virus della rabbia è, tra i
rhabdovirus, il patogeno più importante. Il virus
viene trasmesso tramite il morso di un animale
infetto (gli animali rabidi eliminano il virus con
la saliva e assumono un atteggiamento aggres-
sivo) o per inalazione di aerosol (come può
avvenire nelle grotte popolate dai pipistrelli)
(zoonosi). La circolazione del virus può riguar-
dare gli animali selvatici (ciclo silvestre) o gli
animali domestici (soprattutto il cane) e l’uomo
(ciclo urbano). Nei neuroni del cervelletto degli
animali (e dell’uomo) infetti si possono osser-
vare delle inclusioni citoplasmatiche costituite
dall’accumulo di componenti strutturali virali
(detti corpi di Negri) che prendono il nome dal
loro scopritore, il virologo Adelchi Negri (1903).
32.2 PATOGENESI, MANIFESTAZIONI
CLINICHE E TERAPIA
Nell’uomo, il virus si replica, senza sintoma-
tologia specifica, nel sito di inoculazione e dif-
fonde ai gangli dorsali e al midollo spinale per
trasporto assonico retrogrado. Da lì raggiunge il
sistema nervoso centrale. Il virus poi discende
attraverso i neuroni afferenti ad aree molto
innervate quali la cute della testa e le ghiandole
salivari che rappresentano il sito di eliminazione.
La malattia evolve nelle seguenti fasi: incu-
bazione, periodo prodromico, periodo neurolo-
32
gico acuto, coma e morte (o, molto raramente,
guarigione). Il periodo di incubazione della rab-
bia è estremamente variabile (in media 2 mesi,
con un minimo di 10 giorni fino a 2 anni) e
dipende dal sito di ingresso (minore o maggiore
innervazione), dalla distanza dal sistema nervoso
centrale, dalla carica virale, dallo stato immuni-
tario e dall’età dell’ospite. I sintomi clinici che
compaiono durante il periodo prodromico sono
spesso aspecifici (malessere generale, febbre e
affaticamento) o suggeriscono il coinvolgimento
del sistema respiratorio (mal di gola, tosse e
dispnea), del sistema gastrointestinale (anores-
sia, disfagia, nausea, vomito, dolore addominale
e diarrea), o del sistema nervoso centrale (mal
di testa, vertigini, ansia, apprensione, irritabilità
e nervosismo). Possono verificarsi anche ano-
malie più notevoli (agitazione, fotofobia, pria-
pismo, aumento della libido, insonnia, incubi
e depressione), suggerendo encefalite, disturbi
psichiatrici o condizioni cerebrali. Il dolore o
la parestesia nel sito di inoculazione del virus,
combinati con una storia di recente morso di
animali, dovrebbero suggerire una conside-
razione della rabbia. Il periodo neurologico
acuto inizia con segni oggettivi di disfunzione
del sistema nervoso centrale. La malattia può
essere classificata come rabbia furiosa se predo-
mina l’iperattività con idrofobia o come rabbia
paralitica se la paralisi domina il quadro clinico.
Alla fine della fase neurologica acuta, possono
iniziare periodi di respirazione rapida e irrego-
lare; presto seguono paralisi, coma e morte per
ipotensione e arresto cardiaco. Una volta che
si sviluppano segni o sintomi clinici, gli agenti
antirabbici specifici non sono più utili e il tasso
di mortalità si avvicina al 90%. L’intervento
terapeutico è costituito dalla somministrazione,
294
nel più breve tempo possibile, del vaccino accop-
piato o meno con anticorpi specifici.
Il vaccino anti-rabbico è, a differenza di tutti
gli altri, uno strumento terapeutico che viene
utilizzato dopo l’esposizione al patogeno. Que-
sto è possibile grazie al lungo il periodo di incu-
bazione, prima della comparsa dei sintomi, che
dà sufficiente tempo al vaccino di indurre la pro-
duzione di anticorpi neutralizzanti. Il vaccino è
costituito da virus uccisi prodotti su colture di
cellule diploidi umane. Questo vaccino presenta
effetti collaterali che, anche se minori di quelli
dimostrati dai vaccini precedenti di Semple e
Fermi (allestiti su tessuti cerebrali animali), non
ne consentono l’impiego sulla popolazione non
infetta.
In Italia la rabbia silvestre è presente nel
Friuli Venezia Giulia, Veneto e in Trentino dove
colpisce animali selvatici come le volpi, pipi-
strelli ed altri animali.
32.3 FILOVIRUS
Nel genere Filovirus sono inclusi i virus
Marburg e Ebola; sono virus a singola elica
di RNA a polarità negativa (ssRNA-), fila-
mentosi e provvisti di pericapsìde che causano
febbri emorragiche gravi o fatali. Sono ende-
mici in Africa dove hanno dato delle epidemie
a partire dal 2013. Da allora e fino al 2018 si
sono verificate 10 epidemie. L’ultima documen-
tata si è scatenata nella Repubblica Democratica
del Congo. L’epidemia del 2013 è stata quella
più grande dovuta ad Ebola: ci sono stati quasi
30.000 contagiati con una mortalità del 40%
circa. Inizialmente il virus è passato dalla fauna
VIROLOGIA
selvatica (probabilmente da pipistrelli e altri
animali) all’uomo forse a causa del contatto con
cacciagione locale infetta; in seguito la trasmis-
sione è divenuta interumana per contatto diretto
con pazienti deceduti e/o persone infette.
I filovirus si replicano nei monociti, nei
macrofagi e nelle cellule dendritiche scatenando
una tempesta di citochine simile a quella indotta
dai superantigeni. Si osserva una estesa necrosi
tissutale del fegato, milza, linfonodi, polmoni
e alterazione dell’endotelio che porta al danno
vascolare. La malattia inizia con sintomi simil-
influenzali a cui seguono nausea, vomito, diarrea
e, a volte, esantema. La malattia progredisce nel
90% dei casi con emorragie multiple soprattutto
nell’intestino. La mortalità è elevata anche per-
ché non esiste terapia specifica. Terapie speri-
mentali prevedono l’uso di interferoni e di siero
dei pazienti convalescenti.
32.4 BORNAVIRUS
Sono virus a singola elica di RNA a pola-
rità negativa (ssRNA-) con pericapsìde e pre-
sentano la caratteristica unica di replicare nel
nucleo. Il virus, oltre a infettare le cellule paren-
chimali di diversi organi, è neurotropo e si dif-
fonde in tutto il sistema nervoso centrale. La
risposta immunitaria, evocata con i linfociti T,
controlla l’infezione, ma è responsabile anche
del danno cerebrale (encefalite). L’infezione da
bornavirus è una zoonosi che infetta diversi ani-
mali, ma il serbatoio e la modalità di trasmis-
sione non sono noti. L’interesse per questo virus
è dovuto al possibile legame con alcune malattie
neuropsichiatriche dell’uomo tra cui depres-
sione, disturbo bipolare e autismo.
 Rotavirus e Reovirus
I rotavirus e i reovirus appartengono,
insieme agli orbivirus e i coltivirus, alla famiglia
Reoviridae. Sono virus icosaedrici senza invo-
lucro di 70 nm di diametro, ma avvolto da un
doppio strato di proteine ​​virali (VP). Il genoma
è formato da 10-12 segmenti di RNA a doppio
filamento (dsRNA) (Figura 33.1). Come per
il virus dell’influenza, anche questi virus vanno
incontro a riassortimento genico.
La trasmissione per via oro-fecale consente
a questi virus di raggiungere l’intestino dove
la proteolisi del rivestimento esterno capsidico
rende infettivi i virioni formando le particelle
subvirali intermedie/infettive (ISVP).
I rotavirus sono classificati nei gruppi da
A a G e quelli di gruppo A infettano ripetu-
tamente, per tutta la vita, gli esseri umani. La
maggior parte delle infezioni primarie da rota-
virus nell’uomo si verifica durante i primi 24
mesi di vita. I bambini di tutto il mondo spe-
rimenteranno almeno un’infezione da rotavirus
entro i 5 anni di età. I rotavirus rappresentano
una delle cause più frequenti di diarrea acuta
nei bambini caratterizzata da vomito, febbre
e disidratazione. Durante la fase acuta della
malattia, i pazienti possono espellere fino a 1012
particelle virali per grammo di feci. I rotavirus
sono molto resistenti all’ambiente e vengono
ritrovati in forma infettiva dopo 9 giorni sotto
forma di aerosol (dal vomito), dopo diverse ore
sulle mani, e dopo più di 2 mesi a 20 °C nell’ac-
qua di rubinetto. La presenza e la persistenza del
virus nell’ambiente sulle superfici e sulle mani,
ne consente la trasmissione diretta per contatto
oltre che per ingestione di acqua o cibo conta-
minato con le feci.
33
L’infezione primaria da rotavirus non pro-
tegge dalla reinfezione, ma le risposte immuni-
tarie umorali e cellulari evitano le forme sinto-
matiche gravi. Per la prevenzione della diarrea
nei bambini è in uso un vaccino orale, costituito
da virus vivi e attenuati che viene sommini-
strato a 2, 4 e 6 mesi di età. Anche se l’uomo è
ritenuto essere il principale serbatoio del virus,
alcuni animali sono infettati dal gruppo A dei
rotavirus e possono rappresentare una sorgente
animale del virus.
I reovirus sono ubiquitari come dimo-
strato dalla presenza di anticorpi nel 74%
della popolazione adulta. Questi virus sono
scarsamente patogeni e sono stati associati a
patologie lievi del respiratorio superiore simili
al raffreddore comune.
dsRNA segmentato
VP4-proteina spike
VP7-proteina dello
strato esterno
Figura 33.1
Struttura dei rotavirus. Il genoma è costituito da diversi seg-
menti di RNA a doppio filamento; il virus possiede 6 proteine
proteine virali (VP) che formano tre strati concentrici. Di que-
ste proteine VP, VP7 costituisce lo strato esterno e VP4 funge
da anti-recettore.
 Togavirus e Flavivirus
I membri delle due famiglie Togaviridae e
Flaviviridae sono virus a RNA a polarità posi-
tiva (ssRNA+) a singolo filamento, dotati di
pericapside di dimensione variabile da 45-75
nm (togavirus) a 40-65 (flavivirus). Tra i Toga-
virus, gli Alphavirus e i Rubivirus sono patogeni
per l’uomo, mentre tra i Flavivirus sono inclusi
34
gli Arbovirus e il virus dell’epatite C. I togavirus
(ad eccezione del virus della rosolia che non viene
trasmesso dagli artropodi e che quindi verrà
trattato a parte) e i flavivirus (ad eccezione del
virus dell’epatite C, vedi Cap. 38) sono arbovi-
rus (arthropod-borne, veicolati dagli artropodi)
in quanto trasmessi da artropodi (Tabella 34.1).

Tabella 34.1
Arbovirus patogeni per l’uomo.

Virus Malattia Vettore Ospite

riserva
Togavirus Alphavirus Chikungunya Febbre artralgia, artrite Zanzara Aedes Scimmia
claudicante
Virus dell’encefalite Encefalite Zanzara Aedes, Roditori
equina venezuelana Culex cavalli
Virus dell’encefalite Encefalite Zanzara Aedes, Uccelli
equina orientale Culiseta
Virus dell’encefalite Encefalite Zanzara Aedes Uccelli
equina occidentale
Rubivirus Virus della rosolia Rosolia No No
Flavivirus Arbovirus Dengue Sistemica lieve, febbre Zanzara Aedes Scimmia
dengue emorragica, febbre
delle “ossa rotte”
Zika* Sistemica, febbre, dolore Aedes aegypti, A. Scimmia
alle articolazioni, rush ma- albopictus
culopapulari. In gravidanza
danni fetali come microce-
falia e danni cerebrali
Virus della febbre gialla Epatite, febbre emorragica Zanzara Aedes Scimmia
Virus dell’encefalite Encefalite Zanzara Aedes, Diversi
(Giapponese, West Nile, Culex animali
di St. Louis, Russia e
altri)
Epatite C** Virus dell’epatite C Epatite No No
* vedi Cap. 20; **Capitolo 38
298
Gli ospiti animali, detti ospiti riserva, sono
generalmente gli uccelli e i mammiferi, ma pos-
sono esserlo anche serpenti e anfibi. Negli ospiti
riserva, l’infezione produce una viremia consi-
stente e le zanzare femmina acquisiscono il virus
cibandosi di sangue viremico. Nella zanzara, il
virus si moltiplica e raggiunge le ghiandole sali-
vari dove stabilisce una infezione persistente.
Quando la zanzara infetta punge un ospite,
riversa il virus direttamente nel circolo sangui-
gno dove produce una viremia primaria.
Le malattie dovute ai togavirus e flavivirus
dipendono dal tropismo cellulare dei diversi virus,
dalla dose infettante e dalla risposta immunita-
ria. Una volta nel sangue (viremia primaria pro-
dromica), si possono avere dei sintomi lievi con
febbre, dolori e brividi (simil-influenzali) dovuti
anche alla produzione di interferone. General-
mente l’infezione viene bloccata a questo punto.
Una viremia secondaria determina la diffusione
negli organi bersaglio come cervello, fegato, cute
e vasi sanguigni. La risposta immunitaria è basata
sulle IgM e IgG che bloccano la viremia, e l’im-
munità cellulo-mediata. Tuttavia, l’immunità
cellulo-mediata è un’arma a doppio taglio e può
contribuire alla patogenesi dell’encefalite.
La maggior parte delle malattie da Alpha-
virus è asintomatica o paucisintomatica con
sintomi simil-influenzali. Tuttavia questi virus
possono causare encefaliti con convulsioni,
paralisi, disabilità mentale anche con esito
infausto. La guarigione non lascia reliquati.
La chikungunya è una malattia severa con una
forma di artrite claudicante.
Anche le infezioni da Flavivirus sono gene-
ralmente benigne anche se si possono avere ence-
faliti, meningiti asettiche e sindromi emorragiche.
Quest’ultima sindrome è sostenuta soprattutto
dal virus dengue e da quello della febbre gialla.
Quest’ultimo virus è responsabile di una malat-
tia sistemica grave con interessamento del fegato
(con ittero, da cui il termine febbre gialla), rene,
cuore. La mortalità si aggira intorno al 50%.
Non esiste cura specifica per le infezioni da
arbovirus, ma esistono vaccini inattivati contro i
virus dell’encefalite giapponese e russa ed un vac-
cino con virus vivo ed attenuato contro la febbre
VIROLOGIA
gialla. La migliore protezione si ottiene control-
lando la diffusione degli artropodi vettori.
34.1 IL VIRUS DELLA ROSOLIA
Questo virus è incluso nella famiglia Toga-
viridae per le proprietà strutturali e genetiche
del virus (Figura 34.1). Tuttavia, non è un arbo-
virus poiché è trasmesso per via aera.
La rosolia è una malattia lieve, di forma
acuta ed esantematica che è inclusa nel gruppo
delle cinque malattie esantematiche dell’infan-
zia insieme a morbillo, varicella, roseola infan-
tum e quinta malattia.
Il virus della rosolia viene acquisito per via
respiratoria attraverso le goccioline di aerosol
diffuse nell’aria dal malato con colpi di tosse e
starnuti o con il contatto diretto con le secre-
zioni nasofaringee. Il virus viene liberato con le
secrezioni da 7 giorni prima a 7-14 giorni dopo
la comparsa dell’esantema maculopapulare. Va
ricordato che la rosolia è asintomatica o pau-
cisintomatica in una grande percentuale degli
infetti (20-50% dei casi). I sintomi più comuni
oltre all’esantema, sono: febbre lieve, malessere,
lieve congiuntivite (più comune negli adulti),
ingrossamento dei linfonodi.
ssRNA+
E1-E2
C-PROTEINA DEL
CAPSIDE
ENVELOPE
Figura 34.1
Struttura del virus della rosolia. Il virus icosaedrico contiene
una molecola a singolo filamento di RNA+ ed è rivestito da
un pericapside. Si riconoscono le proteine: E1, proteina spi-
ke, immunodominante che induce anticorpi neutralizzanti e
che possiede anche l’attività fusogena; E2, immersa nel pe-
ricapside, collabora nel processo fusogeno; C, proteina del
capside.
Capitolo 34 Togavirus e Flavivirus 299

Il virus, dopo aver infettato il tratto respira-
torio superiore, si diffonde ai linfociti locali e poi
al sistema reticolo-endoteliale (linfonodi, fegato,
milza) (Figura 34.2).
Successivamente, il virus invade il torrente
circolatorio dando una viremia primaria e rag-
giunge la cute determinando la manifestazione
esantematica. L’esantema che può essere clinica-
mente indistinguibile da quello della scarlattina, è
legato alla produzione di anticorpi (prodotti dopo
circa 6 giorni) e alla reazione antigene-anticorpo,
così come l’artralgia, manifestazione tipica della
rosolia. L’esantema di solito parte dal viso e, in
poche ore (circa 24), si diffonde al resto del corpo,
perdurando per circa 1-3 giorni. La guarigione
che si ha anche ad opera dell’immunità cellulo-
mediata, instaura una immunità permanente.
Nelle donne in gravidanza non immuni, il
virus può raggiungere di nuovo il circolo sangui-
gno (viremia secondaria) e infettare la placenta
ed il feto (trasmissione verticale). Una volta
impiantato nella placenta e nel feto, il virus può
determinare gravi effetti. È possibile, infatti, l’a-
borto spontaneo, la morte intrauterina del feto
o lo sviluppo di gravi malformazioni (sindrome
della rosolia congenita - SRC). Il tasso di rischio
di queste complicanze è del 90% se l’infezione
avviene poco prima del concepimento o nelle
prime 8-10 settimane di gestazione e si riduce di
molto dopo la ventesima settimana. L’infezione
può portare a ritardo di accrescimento intraute-
rino del feto che nascerà con dimensioni ridotte
o ad effetti teratogeni come la cataratta o altri
difetti della vista, sordità, microcefalia, ritardo
mentale, difetti cardiaci, danni epatici e splenici.
I neonati con infezione congenita possono tra-
smettere il virus per diversi mesi, fino a un anno
dopo la nascita.
Non esiste terapia specifica per la rosolia. La
prevenzione, soprattutto nelle donne in età fer-
tile che non abbiano copertura anticorpale, deve
essere effettuata con la vaccinazione. Il vaccino
è un virus attenuato inserito nello schema vacci-
nale con morbillo e parotite (Mpr). La rosolia è
inclusa tra le malattie infettive soggette a noti-
fica obbligatoria di classe III. Il “Piano d’Azione
Europeo per le vaccinazioni 2015-2020 (Euro-
pean Vaccine Action Plan 2015– 2020, EVAP)”
rappresenta uno degli obiettivi dell’OMS che
prevede l’eliminazione della rosolia e della sin-
drome da rosolia congenita dall’Europa.

Sistema reticolo-endoteliale
Linfonodi, macrofagi,
fegato, milza

Anticorpi
Viremia primaria
Tessuto e cute

Anticorpi
Danni congeniti,
morte del feto Viremia secondaria Figura 34.2
Placenta-feto Patogenesi della
rosolia. Gli anticorpi
Anticorpi prevengono la
diffusione viremica
e l’infezione del feto.
 Bunyaviridae e Arenaviridae
Le Famiglie Bunyaviridae e Arenaviridae
comprendono un numero importante di virus
altamente patogeni per l’uomo. Sono virus
rivestiti con genoma a RNA, a singola elica
(ssRNA), a polarità negativa diviso in tre (Bun-
yavirus) o in due segmenti (Arenavirus). In par-
ticolare, il genoma degli arenavirus, costituito
dai segmenti “large” (L) e “small” (S), codifica in
ambedue i sensi di lettura. Molti di questi virus
sono causa di encefaliti o febbri emorragiche.
Tra Bunyaviridae vanno ricordati i bunya-
virus (virus dell’encefalite della California, virus
di La Crosse e altri) e gli hantavirus (virus di
Hantaan e altri). I bunyavirus sono arbovirus
(arthropod-borne, veicolati dagli artropodi)
trasmessi dalle zanzare, zecche e mosche in cui
sono endemici, mentre gli hantavirus vengono
trasmessi dai roditori.
I Bunyaviridae causano varie patologie che
insorgono con uno stato febbrile simil-influen-
zale correlato alla viremia. Solitamente la feb-
bre dura tre giorni con sintomi lievi. In alcuni
35
casi (ad esempio il virus La Crosse) è possi-
bile una encefalite con febbre, cefalea, letargia,
vomito e convulsioni nel 50% dei soggetti. La
malattia dura circa 10-14 giorni con una mor-
talità di meno dell’1%, ma con reliquati come
le convulsioni nel 20% dei pazienti. Si possono
anche avere le febbri emorragiche (febbre della
Rift Valley) con petecchie, ematemesi, melena
e sanguinamento gengivale. La mortalità è del
50% circa. La sindrome polmonare è sostenuta
dagli hantavirus ed è frequentemente ad esito
infausto.
A differenza dei bunyavirus, gli arenavirus
vengono trasmessi dai roditori che ne costitui-
scono i serbatoi naturali. Questi virus sono pre-
senti nelle zone tropicali dell’Africa e dell’Ame-
rica del Sud. Le sindromi dovute a questo virus
sono la coriomeningite linfocitaria (malattia
febbrile simil-influenzale con mialgia che evolve
in una meningite nel 10% dei casi) e la febbre di
Lassa (febbre emorragica ad alta mortalità con
febbre, petecchie, emorragia viscerale).
 Calicivirus e Astrovirus
La famiglia dei Caliciviridae comprende
cinque generi, ma solo due, Norovirus (NoV)
e Sapovirus (SaV), causano infezioni umane.
Sono piccoli virus nudi di 27-35 nm di diametro.
Il genoma è costituito da RNA a singolo fila-
mento a polarità positiva (ssRNA+). Tra i cali-
civirus, i più diffusi sono il virus di Norwalk ed il
virus dell’epatite E (vedi Capitolo 38).
I NoV umani sono le principali cause di
epidemie di “gastroenterite non batterica” ​​in
tutte le fasce d’età in tutto il mondo. Il virus di
Norwalk, il prototipo dei norovirus, causa una
gastroenterite con diarrea, vomito, nausea e
crampi addominali con o senza febbre.
Le epidemie si verificano frequentemente
in comunità come case di cura, ospedali, scuole
e navi da crociera. Non è stata osservata alcuna
variazione stagionale costante. L’infezione com-
porta la trasmissione attraverso il contatto da
persona a persona o l’ingestione di cibo e acqua
contaminati. Gli individui infetti possono svi-
luppare un’immunità a breve termine ai virus
omologhi, ma la diversità molecolare dei NoV
che circolano nelle comunità rende difficile pre-
36
vedere se può svilupparsi un’immunità a lungo
termine. Al momento le principali strategie di
controllo per la prevenzione dell’infezione da
calicivirus umano si basano sulla prevenzione
della contaminazione delle scorte di cibo e acqua.
36.1 ASTROVIRUS
Gli astrovirus sono piccoli virus (il diame-
tro del virione è di 28 nm), privi di pericapside,
con un genoma costituito da una singola mole-
cola di RNA a polarità positiva (ssRNA+) che
occasionalmente esibiscono virioni con una
forma a stella. La maggior parte delle infe-
zioni da astrovirus è registrata durante i mesi
più freddi nei climi temperati e durante tutto
l’anno nei paesi tropicali. L’infezione acuta da
astrovirus induce una lieve diarrea acquosa nei
bambini piccoli che dura 2-3 giorni e può essere
associata a vomito, febbre e anoressia. In genere
gli astrovirus causano solo un’infezione lieve o
asintomatica, ma l’incidenza per la gastroente-
rite infantile è seconda solo a quella da rotavirus.
 Virus dell’immunodeficienza (HIV)
Il virus dell’immunodeficienza umana
(HIV, l’agente eziologico della sindrome da
immunodeficienza acquisita - Acquired Immu-
nodeficiency Syndrome, AIDS), è un virus
incluso nella famiglia Retroviridae, sotto-fami-
glia Lentivirus. L’AIDS rappresenta lo stadio
terminale dell’infezione, conseguenza della
severa e prolungata compromissione del sistema
immunitario che si manifesta con la comparsa di
infezioni opportunistiche e di neoplasie.
Sulla base delle caratteristiche genetiche,
antigeniche e di virulenza, HIV è classificato
nei tipi 1 e 2 (HIV-1, HIV-2) di cui oggi cono-
sciamo diversi gruppi, sottotipi e diverse forme
virali ricombinanti. Le analisi epidemiologiche e
filogenetiche indicano che HIV-1 ha avuto ori-
gine da una variante del SIV (Simian Immuno-
deficiency Virus) che infetta alcune sotto-specie
di scimpanzé, mentre HIV-2 sembrerebbe mag-
giormente correlato al SIV che infetta le scimmie.
HIV-1 è responsabile della grande maggioranza
delle infezioni, mentre HIV-2 si contraddistin-
gue per la minor virulenza e una progressione
della malattia più lenta ed è principalmente con-
finato all’area dell’Africa Occidentale.
Una delle caratteristiche peculiari di HIV-1
è l’estrema variabilità genetica che si manifesta
non solo tra individui diversi, ma anche nello
stesso soggetto nel corso dell’infezione. Le basi
molecolari della variabilità virale sono dovute
sia all’elevata frequenza di errore nell’incorpo-
razione dei nucleotidi da parte della trascrittasi
inversa (RT) virale in assenza di meccanismi
correttivi, sia alla marcata velocità di replica-
zione del virus. Questa variabilità permette al
37
virus di eludere le difese immunitarie dell’ospite
e gli effetti dei farmaci antiretrovirali.
L’infezione, a trasmissione ematica e/o ses-
suale, è caratterizzata da una prima fase acuta
a cui segue una infezione latente che consente
la sopravvivenza a lungo termine del virus. La
localizzazione e i meccanismi della latenza di
HIV sono ancora oggetto di indagine e riman-
gono argomenti importanti nello studio della
patogenesi virale. Diversi tipi di cellule possono
funzionare come siti di latenza, inclusi i linfociti
T CD4+ della memoria a riposo, i monociti del
sangue periferico, le cellule dendritiche (CD), e
i macrofagi nei linfonodi e le cellule staminali
ematopoietiche nel midollo osseo.
HIV-1 arrivò all’attenzione del mondo negli
anni ‘80 e da allora il virus ha infettato più di 75
milioni di persone in tutto il mondo e si stima
che circa 38 milioni di persone ora convivano
con il virus. L’infezione da HIV, oggi, è una delle
principali cause di morbilità e mortalità in tutto
il mondo, con la maggior parte dei casi concen-
trati nell’Africa subsahariana.
37.1. TRASMISSIONE
La trasmissione di HIV avviene per contatto
diretto con determinati fluidi corporei di una
persona infetta con carica virale rilevabile. Que-
sti fluidi sono: il sangue, lo sperma e il liquido
pre-seminale, i fluidi rettali, i fluidi vaginali e il
latte materno.
La diffusione di HIV avviene principal-
mente tramite:
306
a. rapporti sessuali non protetti. Il sesso anale è
più rischioso del sesso vaginale;
b. condivisione di strumenti per farmaci iniet-
tabili, come gli aghi.
Le modalità meno comuni sono:
a. la trasmissione verticale da madre a figlio
durante la gravidanza, il parto o l’allatta-
mento;
b. il contatto accidentale con un ago o un altro
oggetto appuntito;
c. le trasfusioni di sangue o di emoderivati o
trapianti di organi/tessuti;
d. i baci profondi se entrambi i partner hanno
piaghe o gengive sanguinanti. HIV, tuttavia,
non si diffonde attraverso la saliva.
Le persone con HIV sotto terapia antiretro-
virale mantengono una carica virale non rileva-
bile e non possono, quindi, trasmettere il virus ai
loro partner HIV-negativi.
37.2. TROPISMO
HIV colpisce principalmente i linfociti T
CD4+; per avere accesso a queste cellule bersa-
glio, il virus deve superare le barriere mucosali,
endoteliali e altre barriere fisiche.
Le CD della mucosa sono uno dei primi tipi
di cellule ad assorbire particelle di virus senza
RT (trascrittasi inversa)
CA (proteina del capside, p24)
PR (proteasi)
ssRNA+
MA (proteina della matrice)
VIROLOGIA
dare luogo, tuttavia, ad una significativa pro-
genie virale. I macrofagi trasportano il virus in
ogni distretto del corpo, fino ai linfonodi e agli
altri organi linfoidi secondari e infine alle cellule
della microglia.
37.3. STRUTTURA E REPLICAZIONE
La particella infettante di HIV è sferica e
misura circa 100 nm di diametro. Possiede un
rivestimento esterno formato da una membrana
lipidica (envelope) e da ‘proiezioni’ proteiche,
costituite da due glicoproteine denominate
gp41 (proteina fusogena) e gp120 (antirecet-
tore): la prima forma la base di queste proie-
zioni, mentre gp120 ne costituisce la parte più
esterna. Nello strato proteico situato all’interno
dell’envelope, si trova la proteina della matrice
(MA) che contribuisce alla stabilità strutturale
della particella virale. Il capsìde conico è assem-
blato dalla proteina del capsìde p24 (CA). A
seconda del piano di sezione, nelle micrografie
elettroniche, il capsìde appare come un cono,
un anello o un’ellisse. All’interno del capsìde
si trovano due copie identiche di RNA geno-
mico a singolo filamento a polarità positiva
(ssRNA+) e diversi enzimi virali, fondamentali
per i processi di replicazione virale, quali la tra-
scrittasi inversa (RT), l’integrasi (IN) e la pro-
teasi (PR) (Figura 37.1).
gp120 (anti-recettore)
gp41 (proteina fusogena)
envelope
Figura 37.1
IN (integrasi) Struttura
schematica
di HIV.
Capitolo 37 Virus dell’immunodeficienza (HIV) 307

La fase iniziale dell’infezione (assorbi- ulteriore cambiamento conformazionale in

mento) di una cellula è caratterizzata da com-
plesse interazioni proteina-proteina. Le cellule
sensibili all’infezione sono quelle che presen-
tano il recettore CD4 (CD4+) sulla superficie
e cioè i linfociti T helper, i macrofagi, le CD
e gli astrociti. Durante questa fase, la glicopro-
teina gp120 si lega al recettore CD4 sulla cellula
ospite. Dopo il legame, si verifica un cambia-
mento conformazionale nel complesso CD4-
gp120 che scopre un sito aggiuntivo di legame
tra gp120 e un co-recettore cellulare, il recettore
5 delle chemochine (CCR5) (virus M-tropici).
Il complesso gp120-CD4-CCR5 innesca un
gp120 e successivamente in gp41. La porzione
N-terminale di gp41 esposta sulla membrana
virale forma un canale e, a causa della sua ele-
vata idrofobicità, si inserisce nella membrana
plasmatica della cellula bersaglio (fase di pene-
trazione) (Figura 37.2).
Inoltre, la gp120, durante l’infezione nell’o-
spite, va incontro a mutazione acquisendo la
capacità di legarsi ad un altro recettore delle
chemochine, il CXCR4, che viene espresso
principalmente sui linfociti T (virus T-tropici)
(Figura 37.3).

LEGAME CON IL CD4

LEGAME CON IL CCR5

ESPOSIZIONE DEL
PEPTIDE DI FUSIONE
gp 41

gp 120
CD4

CCR5

Figura 37.2
Meccanismo di adesione e di fusione di HIV.

Virus M tropico Virus T-tropico

Presente al momento Presente nelle
della trasmissione e fasi tardive della
nelle fasi di latenza malattia, altamente
clinica Virus Dual-tropico citopatico

Figura 37.3
I virus al momento dell’infezione
(M tropici) presentano una gp120
che lega il recettore CD4 e il co-re-
cettore CCR5 dei macrofagi (virus
VIRUS R5 VIRUS R5X4 VIRUS X4 R5). Durante l’infezione nell’ospi-
te, la mutazione del gene env che
codifica per gp120 cambia il tro-
pismo da M-tropico a T-tropico
Cellule T Linea (virus X4). La gp120 del virus T-tro-
Macrofagi primarie cellulare
CD4+ CD4+ CD4+ pico si lega al CD4 e al recettore
CCR5+ CCR5+, CXCR4+ CXCR4+ della chemochina CXCR4. Alcuni
virus (virus R5X4) possono utiliz-
zare entrambi i recettori.
308
Il legame a questi recettori conduce alla
completa fusione della membrana cellulare con
l’involucro virale consentendo l’ingresso del
capsìde nel citoplasma della cellula. Dopo lo
svestimento, la RT, presente nel virione, retro-
trascrive il genoma sintetizzando un singolo
filamento di DNA (DNA complementare o
cDNA) e contemporaneamente degrada enzi-
maticamente il filamento di RNA. Il cDNA
viene convertito dalla RT in un DNA a dop-
pio filamento (dsDNA provirale) che viene,
quindi, trasportato, attraverso i nucleopori, nel
nucleo cellulare sotto forma di un complesso
con l’integrasi (IN) virale. L’integrasi inseri-
sce il genoma provirale in quello della cellula
ospite. Una volta integrato, il DNA provirale
si comporta come i geni cellulari e viene tra-
scritto dalla RNA polimerasi II cellulare per
produrre l’RNA genomico e vari mRNA per
la sintesi delle poliproteine strutturali e pro-
teine funzionali virus-specifiche. L’acquisi-
zione del pericapside e il rilascio per gemma-
zione del retrovirus avvengono a livello della
superficie cellulare. Successivamente, ad opera
della proteasi virale che scinde le poliproteine
HIV
1. Legame
2. Fusione
CD4
CCR5
RNA virale
3. Trascrizione 5. Trascrizione
inversa
cDNA
4. Integrazione
VIROLOGIA
nelle proteine mature, si avranno le particelle
virali mature e infettanti (Figura 37.4).
Il ciclo replicativo del virus è piuttosto
rapido: l’adesione di HIV a una cellula CD4+
richiede da 30 minuti fino a 2 ore, la trascrizione
del genoma dell’RNA virale nel DNA provirale
viene completata dopo circa 6 ore e l’integra-
zione nel genoma dell’ospite richiede altre 6 ore.
Dopo l’integrazione, le prime particelle virali
sono rilevabili dopo circa 12 h. Nell’arco di circa
24 ore i primi virus della progenie vengono rila-
sciati dalla cellula infetta.
37.4 PATOGENESI
L’infezione da HIV progredisce verso
l’AIDS attraverso diverse fasi.
37.4.1 Diffusione sistemica e fase acuta
L’infezione primaria da HIV si verifica più
frequentemente per via vaginale o rettale con
conseguente rapida infezione delle cellule ber-
9. Maturazione
8. Gemmazione
7. Assemblaggio
6. Traduzione
Figura 37.4
Ciclo replicativo di HIV.
Capitolo 37 Virus dell’immunodeficienza (HIV)
Linfonodo
drenante
Fegato
Linfa e sangue
Linfa
Timo
SNC
saglio e accesso al flusso sanguigno che con-
sente di raggiungere i linfonodi in siti diversi
inclusi l’intestino, la milza, i polmoni e il cer-
vello (Figura 37.5).
Il virus ha sviluppato diverse strategie
per diffondere all’interno del corpo umano.
Una di queste coinvolge il trasferimento da
cellula a cellula come, ad esempio, quello tra
linfociti e tra macrofagi e linfociti T rappre-
sentando un modo efficiente per la diffusione
locale del virus. Tuttavia, i linfociti T muoiono
rapidamente dopo l’infezione, mentre i macro-
fagi sono in grado di sopravvivere e hanno la
capacità di migrare in tutti i tessuti del corpo.
Anche le CD svolgono ruolo importante nella
disseminazione di HIV (infezione in cis e/o
trans). L’infezione in cis si verifica quando
HIV infetta le CD, dando origine ad una pro-
genie virale a basso titolo, mentre l’infezione in
trans si ha quando le CD trasmettono il virus
ai linfociti CD4+.
Dopo circa 10 giorni dall’infezione, il virus
diventa rilevabile nel sangue e continua a dif-
fondersi in modo esponenziale nelle settimane
successive spesso raggiungendo il picco intorno
al 30mo giorno quando i livelli di anticorpi anti-
HIV diventano rilevabili. Durante questo
periodo di infezione primaria o acuta, i livelli
plasmatici di HIV RNA sono tipicamente
309
GALT Figura 37.5
Trasmissione vaginale di HIV e dis-
seminazione sistemica. Durante la
trasmissione, HIV diffonde attraverso
l’epitelio stratificato della vagina o
l’epitelio colonnare della cervice uteri-
na. Il virus raggiunge il linfonodo dre-
nante e diffonde attraverso il flusso
sanguigno per generare un’infezione
sistemica. GALT (Gut Associated Lym-
phoid Tissue): sistema linfoide asso-
ciato all’intestino.
al loro picco (circa 106-107 copie per ml) e si
ha la massima contagiosità, mentre si osserva
una drastica diminuzione dei linfociti CD4+.
Spesso questo periodo si associa a una breve
fase sintomatica caratterizzata da febbre, lin-
foadenopatia generalizzata, eruzione cutanea
aspecifica, mialgie e/o malessere. Anche se pos-
sono verificarsi complicazioni più gravi, inclusa
la meningite, molti soggetti sono asintomatici.
La gravità dei sintomi è strettamente correlata
al picco di carica virale.
Una volta che la risposta immunitaria si
sviluppa, i linfociti T CD8+ uccidono molte
cellule infette, limitano la produzione del virus
e si ha la produzione di nuove cellule CD4+
che vanno a compensare parzialmente la per-
dita di queste cellule dovuta al virus; i livelli
ematici del virus diminuiscono di circa 100
volte fino ad uno stato stazionario che è spesso
indicato come il punto di regolazione virale o
set-point. In questa fase (infezione cronica o
fase di latenza) che può durare anche anni, il
livello di replicazione di HIV rimane relativa-
mente stabile. È importante sottolineare che il
livello di set-point è correlato all’esito clinico:
gli individui con set-point di carica virale ele-
vata in genere progrediscono più rapidamente
verso l’AIDS rispetto a quelli con un set-point
virale inferiore (Figura 37.6).
310 VIROLOGIA

FASE DI ECLISSI

FASE ACUTA

Set-point
FASE CRONICA
HIV/RNA NEL SANGUE

Set-point elevato

Set-point basso

0 3 9 settimane 6-9 mesi anni

Figura 37.6
Durante l’infezione da HIV, il virus infetta prima le cellule bersaglio nei tessuti mucosi e poi diffonde attraverso il sistema linfoide
(fase di eclissi). I livelli ematici di HIV RNA diventano rilevabili dopo circa 10 giorni e aumentano in modo esponenziale, raggiun-
gendo un picco in poche settimane (fase acuta). Successivamente, in corrispondenza dell’attivazione della risposta immune,
i livelli di HIV RNA decrescono e, dopo un periodo variabile da soggetto a soggetto (generalmente entro 6-9 mesi dall’infezio-
ne), tendono a stabilizzarsi intorno ad un plateau (fase cronica). I livelli plasmatici di RNA virale così stabilizzati costituiscono il
set-point virologico del paziente e restano relativamente costanti per lungo tempo; successivamente, se il paziente non viene
sottoposto a terapia antiretrovirale, la viremia aumenta gradualmente, finché, negli stadi avanzati della malattia, raggiunge di
nuovo valori estremamente elevati.

37.4.2 Infezione cronica o fase di latenza.
Attraverso meccanismi ancora oggi non ben
compresi, HIV stabilisce un’infezione latente
principalmente all’interno dei linfociti T CD4+
della memoria quiescenti, ma anche nei linfociti
T CD4+ naїve, nei monociti e macrofagi e forse
in altre cellule longeve.
Durante questo periodo, il virus causa un
lento esaurimento dei linfociti T CD4 + circo-
lanti e tissutali. Gran parte della replicazione
di HIV e presumibilmente della morte dei lin-
fociti T CD4+ si verifica nel tessuto linfoide
associato all’intestino (GALT) che ospita un
numero elevato di linfociti T della memoria
sensibili. Questo si ritiene alterare la perme-
abilità intestinale e favorire la traslocazione
sistemica di prodotti batterici portando ad una
maggiore attivazione immunitaria. L’infezione
da HIV provoca anche aumenti drammatici
e prolungati nella attivazione e proliferazione
dei linfociti T CD4+ e CD8+, molti dei quali
sono destinati a morire anche in assenza di
infezione. Questa attivazione generalizzata del
sistema immunitario contribuisce alla progres-
siva perdita di queste cellule: infatti, il grado di
attivazione dei linfociti T è un fattore predit-
tivo della progressione verso l’AIDS.
Inoltre, nello stato di infezione cronica, il
provirus è in gran parte silenziato e la stragrande
maggioranza del DNA provirale è costituita da
sequenze difettose che non supportano un ciclo
di vita virale replicativo. Tuttavia, tali sequenze
possono essere tradotte in proteine virali o dare
origine a nuove specie chimeriche di proteine di
HIV. Queste proteine sono in grado di suscitare
risposte citotossiche e una risposta immunita-
Capitolo 37 Virus dell’immunodeficienza (HIV)
ria disfunzionale cronica. Si osserva quindi una
sovra-regolazione dei marker infiammatori,
l’attivazione e l’apoptosi delle cellule immuni-
tarie innate e adattive dell’ospite.
37.4.3 S indrome da immunodeficienza acquisita
(AIDS)
In assenza di terapia, dopo diversi anni, circa
10, emerge una profonda immunodeficienza e
gli individui sviluppano una caratteristica com-
plicanza infettiva o oncologica, la cosiddetta
AIDS. Il numero dei linfociti T CD4+ scende al
di sotto di 200/μL, le risposte Th1 si dissolvono
e non riescono ad attivare un numero sufficiente
di linfociti T CD8+ e macrofagi in grado di con-
trollare sia le infezioni latenti che quelle di nuovo
esordio. Si avranno, quindi maggiori probabilità
di sviluppare infezioni opportunistiche o tumori.
Gli agenti opportunistici principali sono:
1. protozoi: tra cui Pneumocystis carinii,
responsabile di una particolare forma di pol-
monite detta pneumocistosi e Toxoplasma
gondii che provoca la toxoplasmosi, malattia
che colpisce il cervello, l’occhio e raramente
il polmone;
2. batteri: soprattutto Mycobacterium tuber-
culosis, responsabile della tubercolosi e altri
micobatteri non tubercolari;
3. virus: tra cui Herpes simplex e Cytomegalo-
virus;
4. funghi: tra cui Candida albicans che può
interessare varie parti del corpo, soprattutto
bocca, esofago e polmoni.
Fra le malattie indicative di AIDS sono
comprese anche diversi tipi di tumori soprat-
tutto i linfomi, il sarcoma di Kaposi e il carci-
noma del collo dell’utero. Dobbiamo ricordare
che, sebbene l’AIDS tipicamente progredisca
lentamente, in alcuni individui l’evoluzione è
rapida e, in un sottoinsieme raro di soggetti,
potrebbe non manifestarsi mai.
37.4.4 Manifestazioni orali dell’infezione da HIV
Le lesioni orali sono tra i primi segni dell’in-
fezione da HIV e possono essere indicative nel
311
sospetto diagnostico, nella progressione della
malattia e nella valutazione dell’efficacia della
terapia retrovirale. Infatti, la candidosi, la leuco-
plachia e il sarcoma di Kaposi sono più frequenti
nei pazienti non trattati che in quelli sotto tera-
pia anti-retrovirale, mentre le verruche orali e
le malattie delle ghiandole salivari si possono
osservare in ambedue le popolazioni.
37.5. DIAGNOSI, TERAPIA E PROFILASSI.
I test sierologici sono quelli più comune-
mente usati per la diagnosi di HIV. Gli anticorpi
contro le proteine di HIV possono essere rilevati
con varie metodologie. Gli standard attuali sono
i saggi di immunoassorbimento enzimatico
(ELISA) per lo screening e Western blot (WB)
per la conferma. Nei casi in cui non sia possibile
basarsi sugli anticorpi specifici, la rilevazione di
acidi nucleici, o, meno frequentemente, di anti-
geni virali (p24), viene utilizzata per la conferma
diagnostica.
Da due decenni è disponibile una terapia
antiretrovirale (ART) per il trattamento dell’in-
fezione da HIV. Se usata in modo appropriato,
l’ART è altamente efficace in quanto sopprime
completamente o quasi la replicazione virale,
migliora la funzione immunitaria e riduce note-
volmente il rischio di sviluppare l’AIDS. Seb-
bene la terapia antiretrovirale possa impedire
che nuove cellule vengano infettate, essa non
può eliminare l’infezione una volta che il DNA
virale è stato integrato con successo nella cellula
bersaglio. Quindi, se i farmaci vengono sospesi,
il virus si ripresenterà quasi inevitabilmente
entro poco tempo.
Al momento non esiste un vaccino dato
che il virus presenta una variabilità antige-
nica estrema dovuta all’azione della trascrittasi
inversa. Questo enzima, infatti, presenta un alto
tasso di errore nella trascrizione pari ad 1 errore
ogni 2-10 kbp. Considerando che il genoma
dell’HIV è di quasi 10 kbp, si avrà in media 1
mutazione puntiforme per particella virale che
corrisponde a un tasso di mutazione di circa l’1%
al giorno. Di conseguenza, il virus presente nel
312
paziente al momento dello sviluppo dell’AIDS
sarà completamente diverso da quello della
prima infezione. Va sottolineato, inoltre, che le
persone infettate da un ceppo di HIV riman-
gono potenzialmente a rischio di una seconda
VIROLOGIA
infezione con un altro ceppo. Pertanto, le rispo-
ste immunitarie specifiche indotte da un futuro
vaccino, dovranno molto probabilmente essere
più ampie e potenti di quelle tipicamente pro-
vocate dall’infezione naturale.
 Virus dell’epatite
L’epatite virale è un’infiammazione del
fegato causata da uno di almeno sei virus distinti.
I virus dell’epatite A ed E (HAV e HEV) sono
virus a trasmissione enterica responsabili solo
malattie acute. I virus dell’epatite B, C e D
(HBV, HCV e HDV) sono trasmessi principal-
mente col sangue infetto, ma anche tramite l’e-
sposizione ad altri fluidi corporei. Questi ultimi
possono causare epatite acuta o cronica (Tabella
38.1). Recentemente, è stato identificato un
nuovo virus, il virus dell’epatite G di cui non è
ancora nota la capacità di causare malattia acuta
o cronica clinicamente significativa.
Le persone con epatite virale cronica pos-
sono sviluppare fibrosi epatica, cirrosi e carci-
noma epatocellulare. L’incidenza delle epatiti
nel mondo è molto elevata. L’OMS ha stimato
che 1,3 milioni di persone sono morte a causa
di epatiti virali nel 2015 e che 1 persona su 3
38
(circa il 30% della popolazione) nel mondo ha
contratto infezioni da HBV o HCV. I tassi di
infezione mostrano che 2 miliardi di persone
sono infettate da HVB, 185 milioni da HCV e
20 milioni da HEV.
38.1. VIRUS DELL’EPATITE A (HAV)
Il virus dell’epatite A (HAV) appartiene al
genere Hepatovirus della famiglia Picornavi-
ridae. A differenza dei virus dell’epatite B e C,
HAV non causa malattie epatiche croniche e
raramente può causare l’insufficienza epatica
acuta ad esito fatale.
HAV è un virus piccolo, 27-32 nm di dia-
metro, con un genoma a RNA a filamento sin-
golo, lineare, a polarità positiva (ssRNA+).
Una proteina legata al genoma (VPg) partecipa

Tabella 38.1
Caratteristiche dei virus dell’epatite.

Virus HAV HEV HBV HCV HDV

Classificazione Picornaviride Hepevirus Hepadnavirus Flavivirus Deltavirus
Genoma ssRNA(+) ssRNA(+) DNA circolare, parzial- ssRNA(+) ssRNA(-)
mente bicatenario
Via di Oro-fecale Oro-fecale Parenterale, ematogena Parenterale, Parenterale,
trasmissione ematogena ematogena
Incubazione 14-50 giorni 14-60 giorni 60-150 giorni 14-182 giorni 21-90 giorni
Cronicizzazione No Solo in pazienti Nel 90% dei bambini In oltre 50% Simile ad
immuno-com- dopo un’infezione acuta dei soggetti HBV
promessi o con alla nascita;
malattie croniche nel 25-50% dei bambini
infettati in età di 1-5 anni;
nel 5% degli adulti
314 VIROLOGIA

Virione HAV nudo Virione HAV avvolto (eHAV)

Capside
Envelope

ssRNA+

Figura 38.1
Proteina genomica Vpg Struttura
schematica di HAV.

all’incorporazione del genoma nel capside e alla
sintesi di RNA virale. La replicazione avviene
nel citoplasma. Esistono due forme virali infet-
tanti: i virioni nudi nelle feci e virioni quasi
avvolti (eHAV), nel siero e nel sangue degli
individui infetti (Figura 38.1).
La struttura antigenica del capside è alta-
mente conservata ed esiste un solo sierotipo di
HAV umano. Tuttavia, HAV è classificato in sei
genotipi. I genotipi I, II e III hanno origine
umana, mentre i genotipi IV, V e VI possono
causare infezioni nelle scimmie.
non subiscono ulteriori lavorazioni (molluschi
bivalvi, verdure fresche, frutti di bosco freschi
e congelati) sono stati spesso coinvolti in focolai
di HAV. Come altri virus enterici umani, HAV
conserva la sua infettività in diverse condizioni
fisiche, chimiche e biologiche (Tabella 38.2).
L’epidemiologia dell’epatite A differisce
notevolmente tra le regioni del mondo in base
Tabella 38.2
Stabilità del virus HAV.

Condizione
38.1.1. Trasmissione Inattivazione Note
ambientale/chimica
HAV viene escreto nelle feci e il contagio Acidi No
avviene attraverso l’ingestione di acqua o cibi Solventi No
contaminati o tramite la saliva e le goccioline (etere, cloroformio)
emesse con i colpi di tosse e gli starnuti da sog- / Detergenti
getti ammalati o da portatori sani. Occasional- Acqua dolce/salata No Stabile per
mente, HAV può essere acquisito attraverso mesi
trasfusione di sangue. La contaminazione degli Essiccamento No
alimenti con HAV può verificarsi in qualsiasi Temperature: No Stabile per:
fase della catena alimentare, dalla produzione
4°C Settimane
al consumo. Il contatto con liquami trattati in
modo errato o con acque inquinate, la manipo- 56°C 30 min
lazione di alimenti da parte di individui infetti 61°C 20 min
e, in misura minore, il contatto con le superfici (inattivazio-
ne parziale)
contaminate, rappresentano le vie più comuni di
contaminazione con HAV degli alimenti. Circa Cloro dell’acqua Si
il 2-7% di tutti i focolai di HAV nel mondo può potabile
essere attribuito a cibo contaminato. In parti- Acido peracetico Si Soluzioni al
colare, gli alimenti pronti per il consumo che 2% per 4 h
Capitolo 38 Virus dell’epatite
allo sviluppo economico e al miglioramento
delle condizioni igieniche e sanitarie. Inoltre,
il numero dei casi segnalati è notevolmente
diminuito nei paesi con efficaci programmi di
immunizzazione con il vaccino contenente virus
inattivati.
38.1.2. Caratteristiche cliniche
Una volta ingerito, il virus viene assorbito
dal tratto gastrointestinale e le particelle di
HAV vengono trasportate, attraverso la circola-
zione portale, alla membrana basolaterale dell’e-
patocita. Il virus si replica negli epatociti e nelle
cellule di Kupffer senza apparenti effetti citopa-
tici. Dopo la replicazione nel fegato, HAV viene
escreto nella bile e rilasciato con le feci (Figura
38.2).
Il decorso dell’epatite A varia da lieve a grave
ed è tipicamente più grave negli adulti che nei
bambini (<6 anni) che sono spesso asintomatici.
I sintomi comuni che compaiono improvvisa-
mente 15-50 giorni dopo l’esposizione sono:
perdita di appetito, febbre, mal di testa, nau-
Ingestione
Fegato-sede di replicazione
Sangue
Figura 38.2
Ciclo di moltiplicazione di HAV.
315
sea, diarrea, disturbi addominali, anoressia,
mialgia, urine di colore scuro e ittero. Durante
le 2 settimane prima della comparsa dell’ittero,
la concentrazione fecale del virus è molto alta
e l’individuo molto contagioso. La maggior
parte delle persone non è più infettiva 1 setti-
mana dopo la comparsa dell’ittero, momento
in cui l’escrezione di particele virali tramite le
feci e la viremia diminuiscono. L’epatopatia cau-
sata dall’infezione da HAV è attribuibile più al
danno immunopatologico che a quello citotos-
sico indotto dal virus. L’infezione da HAV svi-
luppa un’immunità permanente e non provoca
infezioni croniche o malattie epatiche croniche.
Il tasso di mortalità è inferiore allo 0,1% con
valori leggermente superiori negli anziani.
Il virus può sfruttare le caratteristiche spe-
cifiche di eHAV e di HAV non avvolto per
l’evasione immunitaria e per una efficiente
trasmissione. All’interno degli ospiti infetti,
il quasi involucro di eHAV avvolge il capside
sequestrando gli anticorpi neutralizzanti diretti
contro le proteine del capside mentre il virione
nudo è molto stabile e viene rilasciato nelle feci
Bile
Intestino
Feci
316
preservando la sua infettività. Inoltre, nell’am-
biente, HAV nudo è altamente trasmissibile
ad altri ospiti a causa della sua elevata stabilità
fisico-chimica.
38.1.3 Diagnosi, trattamento, prevenzione e
controllo
La diagnosi di epatite A è generalmente cli-
nica e/o basata sui test sierologici. Il rilevamento
di anticorpi IgM anti-HAV (con test immuno-
enzimatico ELISA) nel siero di un paziente di
solito conferma la diagnosi di epatite acuta da
HAV.
Non esistono terapie specifiche, ma terapie
sintomatologiche del danno epatico. La som-
ministrazione di immunoglobuline prima della
manifestazione dei sintomi o nella fase precoce
del periodo di incubazione, riduce la comparsa
dei sintomi nell’80-90% dei soggetti.
È disponibile un vaccino contro HAV pre-
parato con virus inattivati, singolo o combinato
con il vaccino contro l’epatite B.
38.2 VIRUS DELL’EPATITE E (HEV)
Il virus dell’epatite E (HEV) appartiene
alla famiglia Hepeviridae, genere Orthohepevi-
rus. HEV ha forma icosaedrica e misura 27-32
nm di diametro con un genoma di RNA a fila-
mento singolo a polarità positiva (ssRNA+).
Il capside è costituito da una singola proteina
auto-assemblante e, similmente al virus HAV,
può presentare due forme: le particelle nude
e quelle rivestite (eHEV). Poco si sa sui mec-
canismi di ingresso nella cellula della forma
nuda. La forma rivestita penetra per endocitosi
mediata dal recettore dipendente dalla clatrina
e dalla dinamina, ma resta da identificare l’anti-
recettore virale specifico.
Esistono otto genotipi di HEV ma quelli
che colpiscono l’uomo sono i genotipi 1, 2, 3 e 4.
La diffusione globale dell’epatite E è elevata:
ogni anno vengono segnalati circa 20 milioni
di casi, con 3,3 milioni di sintomatici e 60.000
decessi attribuiti ai genotipi 1 e 2. Questi due
genotipi sono ristretti agli esseri umani e colpi-
VIROLOGIA
scono principalmente i paesi poveri, dove il virus
viene trasmesso soprattutto attraverso l’inge-
stione di acqua contaminata da materiale fecale
infetto. Casi autoctoni sono stati identificati nei
paesi ricchi dove i genotipi prevalenti sono il 3 e
4. In questi paesi le principali vie di trasmissione
di HEV sono zoonotiche (ad esempio, consumo
di carne di maiale poco cotta). Il virus può anche
essere trasmesso attraverso trasfusioni di sangue
o trapianti di organi da donatori infetti da HEV.
38.2.1. Manifestazioni cliniche
L’infezione da HEV è solitamente asinto-
matica o causa una epatite acuta autolimitante.
I sintomi includono anoressia, nausea, vomito,
malessere, dolore addominale e ittero di durata
tipica ≤ 1 mese. L’infezione da HEV è clinica-
mente indistinguibile da quella da HAV ed è
associata con l’1-2% di mortalità nei pazienti
immunocompetenti. Una conseguenza clinica
poco conosciuta dell’infezione è il suo grave
effetto nelle donne in gravidanza in cui può
causare insufficienza epatica acuta, emorragia,
parto pretermine e mortalità fino al 25% nel
terzo trimestre di gravidanza. I meccanismi alla
base dell’aumentata virulenza di HEV in questa
popolazione sono sconosciuti, ma potrebbero
essere correlati ai cambiamenti ormonali e/o
immunologici durante la gravidanza.
38.3. VIRUS DELL’EPATITE B (HBV)
HBV è un virus antico in quanto sequenze
del genoma sono state ritrovate su resti di sche-
letri di 7.000 anni fa in tutta l’Eurasia. HBV è
un virus epatotropo in grado di stabilire un’in-
fezione cronica e persistente nell’uomo. Attual-
mente, il 3,5% della popolazione mondiale è
affetto da infezione cronica da HBV; l’incidenza
delle infezioni, tuttavia, sta diminuendo grazie
alla vaccinazione e, in misura minore, all’uso
della terapia antivirale che riduce la carica virale
degli individui con infezione cronica. Esistono
dieci diversi genotipi (A–J) che differiscono
principalmente per progressione della malattia
e risposta alla terapia.
Capitolo 38 Virus dell’epatite
HBV è il membro prototipo della fami-
glia degli Hepadnaviridae. È un piccolo virus
rivestito (42nm), non citopatico, contenente
un genoma a DNA circolare, parzialmente
bicatenario di circa 3,2 kb di lunghezza,
impacchettato nel nucleocapside insieme alla
polimerasi virale che ha attività di trascrit-
tasi inversa. Nel nucleo delle cellule infette, il
DNA virale si converte in un intermedio di
DNA circolare chiuso (cccDNA), nonché in
sequenze integrate che agiscono come base per
la trascrizione delle proteine ​​virali. Il cccDNA
è un mini-cromosoma virale responsabile
della persistenza virale nel nucleo delle cel-
lule infette. Ha una lunga emivita e la sua atti-
vità trascrizionale è regolata epigeneticamente.
Attualmente non esistono agenti terapeutici in
grado di eradicare completamente il cccDNA
dal nucleo degli epatociti infetti, il che costitu-
isce una delle principali sfide per lo sviluppo di
nuovi farmaci antivirali.
Nel sangue delle persone infette sono pre-
senti diversi tipi morfologici del virus: la parti-
cella di Dane di 42 nm e la particella subvirale
(SVP) da 22 nm. La prima rappresenta la forma
PARTICELLA DI DANE
DNA POLIMERASI
DNA PARZIALMENTE
BICATENARIO
Particelle del virus dell’epatite B (HBV).
317
infettante ed è costituita da un virione circon-
dato da una membrana lipidica in cui sono inse-
rite tre proteine che costituiscono gli antigeni
virali di superficie (HBsAg) codificate dal gene
S. Queste sono suddivise in grandi (L-HBsAg),
medie (M-HBsAg) e piccole (S-HBsAg). Il
nucleocapside è composto da una proteina core
(HBcAg), da una polimerasi virale (Pol) e dal
DNA virale. Durante la replicazione virale si
produce la proteina E o antigene E (HBeAg).
Tale proteina è coinvolta nella fuoriuscita del
virus dalla cellula infetta.
Le particelle subvirali (SVP) da 22 nm,
molto più abbondanti delle particelle di Dane
nel siero dei pazienti, sono di forma sferica o
tubulare, prive del nucleocapside e quindi non
replicanti (Figura 38.3).
La rilevanza delle SVP nel ciclo vitale del
virus rimane poco chiara. È stato suggerito che
queste particelle subvirali, secrete in quantità
molto maggiori dei virioni, agiscano come esca
per il sistema immunitario, proteggendo la par-
ticella Dane dalla risposta umorale neutraliz-
zante.
S-HBsAg
M-HBsAg
PARTICELLE SUBVIRALI (SVP)
HBeAg
L-HBsAg
HBcAg
Figura 38.3
318 VIROLOGIA

38.3.1. Ciclo replicativo
L’ingresso di HBV nelle cellule ospiti
richiede un legame a bassa affinità con i prote-
oglicani eparan-solfato (HSPG), glicoproteine
che si trovano sulla superficie cellulare e nella
matrice extracellulare di quasi tutte le cellule,
seguito da un legame ad alta affinità con un
secondo recettore cellulare, la proteina NTCP,
un polipeptide di co-trasporto del taurocolato
sodio-dipendente. Tale proteina si trova preva-
lentemente sulla membrana baso-laterale degli
epatociti ed è responsabile dell’assorbimento
dal sangue degli acidi biliari coniugati. Dopo
essersi legato all’epatocita, HBV deve entrare
nella cellula. Si pensa che questo avvenga tra-
mite endocitosi mediata da clatrina (CME).
Nell’endosoma, l’involucro virale viene rimosso
e il nucleocapside, trasportato attraverso i pori
nucleari, entra nel nucleo, dove il DNA viene rila-
sciato, completato dalla polimerasi virale e con-
vertito in una molecola simil-plasmidica detta
“closed covalent circular DNA” (cccDNA). Il
cccDNA episomale è trascritto dalla polimerasi
cellulare in mRNA necessari per la produzione
di proteine strutturali e funzionali e in copie di
RNA complementari al genoma (pregenoma
o pgRNA). Nel citoplasma, il pgRNA viene
incapsulato con la polimerasi virale e retro-
trascritto in DNA virale a filamento negativo,

1
2 NTCP HSPG

13

12
3

cccDNA

4 6
5
8
mRNA
mRNA

pgRNA HBV PROTEINE

7 11
10
9

pgRNA

Figura 38.4
Ciclo replicativo di HBV. (1) ingresso di HBV nelle cellule ospiti, il virus entra legando gli eparan-solfato (HSPG) e sucessivamente
(2) la proteina NTCP; (3) il virus penetra per endocitosi mediata da clatrina; nel citoplasma (4), l’involucro virale viene rimosso e
il nucleocapside è trasportato nel nucleo, dove (5) il DNA viene rilasciato, (6) completato dalla polimerasi virale e convertito in
“closed covalent circular DNA” (cccDNA); (7) il DNA virale, a volte, può integrarsi nel genoma dell’ospite; (8) il cccDNA episomale
è trascritto dalla polimerasi cellulare in mRNA e (9) in copie di RNA complementari al genoma (pgRNA); (10) nel citoplasma, il
pgRNA viene incapsulato con la polimerasi virale e retrotrascritto per formare (11) un DNA circolare parzialmente bicatenario; (12)
il virus acquisisce l’involucro dal sistema reticolo endoteliale; (13)il virus esce per esocitosi.
Capitolo 38 Virus dell’epatite
su cui viene sintetizzato il filamento positivo
per formare un DNA circolare parzialmente
bicatenario (Figura 38.4). A seguito della sin-
tesi del DNA virale, i nucleocapsidi maturi ven-
gono riciclati nel nucleo per mantenere il pool
di cccDNA e mantenere la cellula persistente-
mente infettata o impacchettati con le proteine
dell’involucro ed esportati come virioni infettivi.
38.3.2. Trasmissione
Il virus dell’epatite B si trova nel sangue e nei
fluidi corporei (latte materno, secrezioni vagi-
nali, liquido seminale, saliva) di una persona
infetta. La sua principale via di contagio è la tra-
smissione parenterale di sangue infetto, di emo-
derivati o di fluidi corporei. Tuttavia, nei paesi
industrializzati, grazie ai controlli di screening, la
trasfusione di sangue non è più la principale via
di trasmissione (<2-3%). Un problema di impor-
tanza crescente è, invece, lo scambio di aghi tra
coloro che fanno uso di droghe per via endove-
nosa; in questo caso, il rischio aumenta al 60-70%
quando i soggetti infetti presentano nel sangue
la proteina virale E (HBeAg) e il DNA virale.
La trasmissione parenterale può avvenire anche
attraverso l’utilizzo di strumenti professionali
non sterilizzati come in caso di piercing, tatuaggi,
manicure e pedicure. Anche il trapianto di organi
e tessuti rappresenta una via di trasmissione del
virus. La trasmissione sessuale e quella madre-
figlio (congenita e perinatale) rivestono un’im-
portanza determinante nei Paesi a basso reddito.
Riguardo la trasmissione da madre-figlio, sembra
che la maggior parte delle infezioni avvenga al
momento del parto (trasmissione perinatale).
L’epatite B non si trasmette baciando, tenen-
dosi per mano, abbracciandosi, tossendo, starnu-
tendo o condividendo stoviglie e utensili.
38.3.3. Infezione primaria da HBV
L’infezione primaria da HBV può dare
luogo ad esiti diversi strettamente correlati sia
a fattori dell’ospite (età di acquisizione, sesso e
stato di immunocompetenza), sia alla biologia
del virus (genotipo virale e mutazioni virali spe-
cifiche) e/o alla presenza di coinfezioni virali o
319
altre cause di danno epatico. Circa il 90% dei
soggetti adulti immunocompetenti infettati va
incontro ad una infezione primaria asintoma-
tica, mentre nel 10 % dei casi si ha un’infezione
acuta sintomatica. L’esordio della malattia è
insidioso e nel periodo prodromico si possono
osservare febbre, malessere, anoressia, nausea e
vomito. Entro pochi giorni compaiono i sintomi
classici del danno epatico come feci ipocoli-
che, urine scure e ittero. La maggior parte delle
infezioni primarie negli adulti, sintomatiche o
meno, sono autolimitanti, con l’eliminazione
del virus dal sangue e dal fegato e lo sviluppo
di un’immunità duratura alla reinfezione. Circa
l’1% dei soggetti infetti può sviluppare l’epatite
fulminante, fatale nell’80% dei casi. Dopo l’in-
fezione acuta, circa il 90% dei neonati e circa
il 10-20% degli adulti svilupperà un’infezione
cronica da HBV, come testimoniato dall’espres-
sione continua e rilevabile nel siero dell’antigene
HBsAg per almeno 6 mesi dopo l’infezione ini-
ziale (Figura 38.5).
INFEZIONE ACUTA
INCUBAZIONE
60-150 GIORNI
90% SUBCLINICA 10% SINTOMATICA
<1% EPATITE 80-90% GUARIGIONE
FULMINANTE E IMMUNIZZAZIONE
10-20% INFEZIONE CRONICA
Figura 38.5
Evoluzione naturale dell’infezione primaria da HBV
nell’adulto.
320 VIROLOGIA

38.3.4. Infezione cronica da HBV
Nell’infezione cronica da HBV, la storia
naturale e il decorso della malattia sono profon-
damente influenzati dall’interazione dinamica
tra il virus e le risposte immunitarie dell’ospite e
possono progredire in maniera non lineare attra-
verso diverse fasi. Classicamente si distinguono
quattro fasi: la fase di immunotolleranza, la
fase di immunoeliminazione, la fase di por-
tatore inattivo dell’antigene HBs e la fase di
riattivazione (Tabella 38.3).
La fase di immunotolleranza può durare
decenni, specialmente nei pazienti con infezione
perinatale, ma è tipicamente breve o assente
quando HBV è acquisito nell’infanzia o nell’età
adulta. Nella fase di immuno-eliminazione,
l’infezione virale cronica si associa anche a un
danno epatico e si parla di “epatite cronica HBe
positiva”. Con gli anni, l’epatite HBe positiva,
che spesso ha un decorso a fasi alterne, può evol-
vere in cirrosi epatica. La terza fase, nota come
fase di portatore inattivo, potrebbe potenzial-
mente essere mantenuta indefinitamente ed è
associata a un esito clinico favorevole; tuttavia,
nel 20–30% dei casi può verificarsi una riattiva-
zione (fase IV dell’infezione cronica). In questa
ultima fase, la comparsa di varianti virali può, in
una parte dei pazienti, determinare un nuovo
aggravamento dell’infiammazione epatica. Poi-
ché questi virus modificati non possono più for-
mare l’antigene HBe, si parla di epatite B cro-
nica HBe negativa.
La cronicizzazione presenta quindi quadri
evolutivi differenti, potendosi instaurare sia lo
stato di “portatore sano” (fase di portatore inat-
tivo), caratterizzato da istologia epatica normale
o con minime lesioni e funzionalità epatica con-
servata, oppure, in circa un terzo dei casi, un’epa-
tite cronica con possibile sviluppo di cirrosi e/o
epatocarcinoma.
38.3.5. Immunopatogenesi
HBV non è direttamente patogeno per l’o-
spite e le malattie gravi, ad esso correlate, non
sono direttamente causate dalla sua replica-
zione, ma piuttosto da eventi infiammatori cro-
nici immuno-mediati che si verificano solo in
alcuni soggetti attivamente infettati. Durante
l’infezione acuta da HBV, nella maggior parte
degli adulti, una risposta immunitaria ampia e
vigorosa si traduce in una clearance virale, in
una malattia infiammatoria epatica acuta che
purtuttavia risulta autolimitante.

Tabella 38.3
Fasi dell’infezione cronica da HBV.

PRESENTAZIONE
FASE ALT HBV DNA HBeAg ISTOLOGIA DEL FEGATO CLINICA
FASE DI Normali Molto elevati Positivo Nomale o epatite di grado Asintomatica
IMMUNOTOLLERANZA >1 milione IU/ml lieve e fibrosi
FASE DI Elevati Elevati Positivo Necrosi da moderata a Da asintomatica a
IMMUNOELIMINAZIONE >20.000 IU/ml grave insufficienza epatica
e infiammazione sintomatica
con ittero
FASE DI PORTATORE Normali Bassi/non Negativo Da nessuna a lieve Asintomatica
INATTIVO dell’HBsAg rilevabili infiammazione
<2.000UI/ml Eventuale fibrosi da
precedente infiammazione
FASE DI Elevati Alti Negativo Necrosi da moderata a Da asintomatica a
RIATTIVAZIONE >2.000IU/ml grave insufficienza epatica
e infiammazione sintomatica con
Eventuale fibrosi da ittero
precedente infiammazione
Capitolo 38 Virus dell’epatite 321

Al contrario, i pazienti che diventano più ricercati la proteina di superficie S (HBsAg) ed

comunemente portatori cronici di HBV, come
i neonati e i bambini piccoli (< 5 anni), non rie-
scono a montare efficienti risposte immunita-
rie innate e adattive nei confronti del virus. Si
ritiene che la disfunzione delle cellule immuni-
tarie innate (cellule NK, monociti / macrofagi,
ecc.) e quella delle cellule immunitarie adatta-
tive (cellule T, cellule B) sia un fattore chiave
che porta al fallimento della clearance del virus,
all’infiammazione che può evolvere in fibrosi
epatica, cirrosi e carcinoma.
38.3.6. Diagnosi, trattamento e prevenzione
La diagnosi di infezione da HBV acuta o
cronica si basa sulla rilevazione del DNA virale
nel sangue con la tecnica dell’amplificazione
degli acidi nucleici, seguita dalla ricerca dei
marcatori sierologici. Nel siero possono essere
i corrispondenti anticorpi (HBsAb), la proteina
E (HBeAg) ed i corrispettivi anticorpi HBeAb.
Non è invece possibile ricercare la proteina del
core C ma solo gli anticorpi corrispondenti, in
forma totale (HBcAb) o solo quelli appartenenti
alla classe M (HBcAb IgM). La combinazione
della presenza degli antigeni e degli anticorpi
consente di determinare lo stadio dell’infezione
da HBV (Tabella 38.4; Figura 38.6).
L’HBsAg resta il marcatore di infezione per
eccellenza ed è determinabile da 1 a 10 settimane
dall’infezione acuta e prima dell’insorgenza dei
sintomi o dell’incremento delle transaminasi
(ALT). Nei pazienti che guariscono l’HBsAg
diventa negativo dopo 4-6 mesi. L’anticorpo
verso l’HBsAg (anti-HBs) appare in concomi-
tanza con la scomparsa dell’HBsAg e frequen-
temente persiste conferendo immunità duratura.
La proteina del core non viene invece conside-

Tabella 38.4
Marcatori sierologici dell’infezione da HBV.

Diagnosi HBsAg HBsAb HBcAb totali/IgM HBeAg HBeAb HBV-DNA

INFEZIONE ACUTA + - IgM+ + - +
EPATITE CRONICA + - + + - ↑+
EPATITE CRONICA INATTIVA + - + - - ±
INFEZIONE ACUTA RISOLTA - + + - + -
VACCINO - + - - - -

DNA-HBV

HBeAg Anti-HBe

HBsAg Anti-HBc totali

TITOLO

IgM-Anti-HBc
Anti-HBs

Figura 38.6
Andamento sierologico dei
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 48 marcatori in corso di infezio-
Settimane dopo l’infezione ne acuta da HBV con evolu-
zione a guarigione.
322
rata un marcatore sierologico in quanto si tratta
di una proteina intra-cellulare che quindi non
può essere rilevata in circolo nei soggetti infetti,
mentre gli anticorpi contro di essa (anti-HBc)
compaiono nelle prime fasi di infezione, circa 1-2
settimane dopo la comparsa in circolo di HBsAg,
e persistono nel tempo. L’HBeAg è un marcatore
di replica virale e di infettività, associato ad alti
titoli di HBV-DNA nel siero, a malattia epatica
attiva ed alto grado di infettività. La sierocon-
versione da HBeAg ad anti-HBe e la negatività
dell’HBV-DNA sierico indicano generalmente
guarigione (Figura 38.6).
Il trattamento con immunoglobuline anti-
HBV viene effettuato entro 1 settimana dall’e-
sposizione o nei neonati da madri HBsAg posi-
tive per migliorare il decorso dell’infezione. In
caso di infezione cronica, possono essere impie-
gati dei farmaci inibitori della retrotrascrittasi
come lamiduvina o analoghi nucleosidici, ma
si possono sviluppare delle farmaco-resistenze.
Viene impiegato con successo anche l’IFN-α
peghilato, un IFN reso più stabile attraverso
l’inserimento di una catena di polietilen-glicole.
Ciò consente una somministrazione settima-
nale del farmaco invece delle multiple iniezioni
necessarie con IFN non peghilato.
Dal punto di vista della prevenzione, un
vaccino composto dall’antigene ricombinante
HBsAg si è dimostrato sicuro e fornisce immu-
nità di lunga durata. In Italia, la vaccinazione è
obbligatoria dal 1991 per tutti i nuovi nati e per
gli adolescenti fino a 12 anni. Il vaccino contro
l’epatite B è in grado di prevenire il carcinoma
epatocellulare. Attualmente, la maggior parte
dei paesi ha implementato i programmi di vac-
cinazione neonatale contro HBV con l’obiettivo
della sua eradicazione entro il presente secolo.
Migliorare i tassi di vaccinazione alla nascita
e fornire una terapia pre-partum a madri alta-
mente viremiche potrebbe accelerare questo
processo di eradicazione.
38.4. VIRUS DELL’EPATITE C (HCV)
Il virus dell’epatite C (HCV) è un mem-
bro della famiglia Flaviviridae, classificato nel
VIROLOGIA
genere Hepacivirus. È un virus epatotropico ed
altamente mutabile. Il virione ha un diametro
di 45–65 nm ed è avvolto da un doppio strato
lipidico in cui sono ancorate due glicoproteine
(E1 ed E2). Il nucleocapside è composto dalla
proteina core di HCV e dal genoma, un singolo
filamento di RNA a polarità positiva (ssRNA+)
(Figura 38.7).
Antirecettori
E1
E2
ssRNA+
Proteina del core
Figura 38.7
Struttura schematica di HCV.
L’infezione da HCV rappresenta un impor-
tante problema di salute pubblica. Si stima che
il 3% della popolazione mondiale ne sia croni-
camente affetta. Si conoscono otto genotipi di
HCV; la maggior parte delle infezioni è ascrivi-
bile ai genotipi 1 (44% dei casi), 3 (25% dei casi)
e 4 (15% dei casi). L’infezione da HCV può cau-
sare epatite acuta che nel 50-80% dei pazienti
può evolvere in epatite cronica. L’infezione cro-
nica, un processo infiammatorio cronico, può
condurre a fibrosi epatica, cirrosi, carcinoma
epatocellulare e morte.
38.4.1. Ciclo replicativo
HCV infetta solo i primati e tra questi
l’uomo e gli scimpanzé. L’ingresso del virus
coinvolge le due glicoproteine ​​
dell’involucro,
E1 ed E2 e diverse molecole di superficie cel-
lulare. Glicosaminoglicani e i recettori LDL
(lipoproteine di trasporto del colesterolo)
Capitolo 38 Virus dell’epatite
sembrano essere coinvolti nel legame cellulare
iniziale a bassa affinità. È da sottolineare che
l’infettività del virus sembra anche dipendere
dall’associazione dei virioni con queste lipo-
proteine del siero. Successivamente, E1 – E2
interagiscono con il recettore CD81 (proteine
della superficie cellulare appartenenti alla fami-
glia delle tetraspanine), mentre le proteine delle
giunzioni strette, la claudina 1 e l’occludina e
probabilmente altre molecole, sono necessarie
per l’internalizzazione virale. Questo complesso
multi-recettoriale che media l’assorbimento,
definisce la specificità d’organo e di specie.
L’ingresso del virus nelle cellule avviene per
endocitosi mediata dalla clatrina, seguita dalla
fusione tra la membrane virale e quella endo-
somica che porta al rilascio del nucleocapside
nel citoplasma. Si ritiene che la glicoproteina
dell’involucro E1 sia la proteina fusogena.
Nel citoplasma l’RNA virale viene tradotto per
produrre un singolo polipeptide che viene pro-
cessato da proteasi cellulari e virali per gene-
HCV
LDL
CD81
claudina 1 endocitosi
mediata dalla
clatrina
occludina
nucleocapside
ssRNA+
Figura 38.8
Ciclo replicativo di HCV.
323
rare proteine ​​strutturali e non strutturali (NS).
La maggior parte delle proteine NS ​​ associate
alle membrane del reticolo endoplasmatico,
costituisce la rete membranosa necessaria per
la formazione del complesso di replicazione.
L’RNA+ del genoma funge, anche, da modello
per la sintesi di un RNA intermedio a polarità
negativa, tramite l’azione della RNA polime-
rasi RNA-dipendente virale, da cui è prodotto
RNA a filamento positivo. Questa progenie di
RNA è impiegata in nuovi cicli di replicazione
o impacchettata in nuove particelle virali che
vengono rilasciate nel mezzo extracellulare
(Figura 38.8).
38.4.2. Trasmissione
HCV si trasmette in modo molto efficace
attraverso la via parenterale (terapie parente-
rali e di trasfusioni di sangue, uso di aghi con-
taminati, analisi mediche invasive, esposizione
professionale e tatuaggi). Tranne nei casi di
Poliproteina
Proteine non strutturali e strutturali
ssRNA+ ssRNA− ssRNA+
324
coinfezione con HIV, la trasmissione sessuale
di HCV è osservata raramente. La trasmis-
sione da madre a figlio costituisce una moda-
lità di infezione che può verificarsi durante la
vita intrauterina, il parto o il periodo postna-
tale.
38.4.3. Caratteristiche cliniche
L’infezione acuta da epatite C è asinto-
matica nel 90% dei casi. I sintomi, se presenti,
diventano evidenti 2–26 settimane dopo l’espo-
sizione a HCV e la malattia acuta dura 2–12
settimane. I segni clinici sono polimorfi e non
permettono di distinguere tale epatite da altre
cause eziologiche; i sintomi comprendono
artralgie, cefalee, febbre moderata, marcata
astenia e, solo nel 10% dei casi, ittero. Tuttavia,
l’infezione acuta da HCV molto spesso non è
riconosciuta ed è diagnosticata soltanto allo sta-
dio di epatite cronica.
Nel 20% dei casi, l’epatite C acuta si risolve
spontaneamente grazie a una robusta rispo-
sta immunitaria innata e adattativa. In circa
l’80% dei casi, il sistema immunitario non è in
grado di eradicare HCV durante la fase acuta
dell’infezione. Quando la replicazione virale
persiste per più di sei mesi dopo l’infezione
acuta, l’epatite è considerata cronica. Nella
fase cronica, la maggior parte dei pazienti è
asintomatica. I livelli delle transaminasi pos-
sono essere moderatamente aumentati o addi-
rittura normali. L’evoluzione a lungo termine
dell’infezione cronica è variabile. I fattori che
accelerano la progressione della malattia sono
l’età (>40 anni), il sesso maschile, la coinfezione
con HIV, l’indice di massa corporea elevato, la
steatosi epatica ed il consumo di alcol. Dopo
10-30 anni, il 20-30% dei pazienti sviluppa
una cirrosi. La cirrosi può essere associata a
un’insufficienza epatica con scompenso epa-
tico. Nei pazienti cirrotici, il rischio di morte da
complicanze è del 4% all’anno e il loro rischio
di sviluppare un carcinoma epatocellulare varia
dall’1 al 5% per anno. Il 33% dei pazienti con
carcinoma epatocellulare muore entro un anno
dalla diagnosi (Figura 38.9).
VIROLOGIA
INFEZIONE PRIMARIA DA HCV
50-85% EPATITE CRONICA
20-30% CIRROSI
SCOMPENSO EPATICO EPATO-CARCINOMA
MORTE
Figura 38.9
Evoluzione naturale dell’infezione da HCV.
38.4.4. Risposta immune
Il principale fattore utile per l’eliminazione
dell’infezione da HCV è rappresentato da una
risposta immunitaria adattativa funzionale. Tut-
tavia, nella maggior parte dei pazienti, questa
risposta fallisce e l’infezione persistente si evolve
verso la cronicità. Una volta stabilita l’infezione
cronica, l’esposizione continua agli antigeni virali
influenza la funzionalità, il fenotipo, il programma
trascrizionale, il metabolismo e l’epigenetica delle
cellule immunitarie adattative. Le mutazioni del
virus contribuiscono al fallimento dell’immunità
antivirale adattativa (Figura 38.10).
Inoltre, nella progressione dell’infezione
cronica, si osserva il blocco da parte del virus
dei segnali che promuovono la produzione di
INF-I e INF-III da parte delle cellule infettate,
il blocco dell’espressione genica indotta dall’in-
terferone nelle cellule non infette, la compro-
missione della funzione delle CD e, a cascata,
la ridotta maturazione delle cellule NK a cui
segue una difettosa stimolazione delle cellule
T CD4+ e T CD8+. Dopo il fallimento iniziale
del controllo dell’infezione, questi processi con-
trollano l’entità della necro-infiammazione e la
conseguente progressione della fibrosi.
Capitolo 38 Virus dell’epatite 325

A) INFEZIONE ACUTA CON RISOLUZIONE B) INFEZIONE CRONICA

Robusta risposta Fallimento della risposta
dell’immunità innata immunitaria innata
Linfociti T CD4+

Plasmacellule
Citochine
Linfociti T CD8+ (es.IL-21)
Citochine
(es.IL-21)

Anticorpi Citochine Anticorpi

Citochine (es.INF-γ)
(es.INF-γ)

Plasmacellule
Varianti virali

Figura 38.10
Risposta immunitaria adattativa specifica per il virus dell’epatite C (HCV) nell’infezione acuta risolutiva (A) e cronica (B). Nell’infezio-
ne da HCV acuta risolutiva, vengono innescate risposte vigorose e specifiche e le plasmacellule producono anticorpi ampiamente
neutralizzanti. Dopo la clearance virale, le cellule della memoria vengono mantenute (A). Nell’infezione cronica, la risposta immuni-
taria adattativa iniziale, fallisce. In un secondo momento, le cellule T CD4 + e T CD8 + vengono rapidamente perse e le mutazioni del
virus impediscono il riconoscimento da parte delle cellule T CD8 + e degli anticorpi.

38.4.5. Diagnosi, trattamento e prevenzione mento (risposta virologica sostenuta-SVR). Il

La diagnosi di infezione da HCV si basa
sulla dimostrazione di anticorpi anti-HCV
mediante test immunoenzimatici (ELISA).
Questo test diviene positivo (sieroconversione)
entro 7-31 settimane dall’infezione. Tuttavia,
dato che non sempre gli anticorpi sono presenti
in caso di viremia, il test ottimale per la diagnosi
è quello molecolare (RT-PCR o altre tecniche)
per il rilevamento dell’RNA virale nel sangue.
La complessità delle interazioni nella pato-
genesi rende improbabile che la terapia mirata
a un singolo elemento del processo infettivo sia
efficace per risolvere la malattia. Quindi, l’in-
tima comprensione dei processi è, ancora oggi e
nonostante lo sviluppo di una terapia orale alta-
mente efficace, un requisito primario.
L’obiettivo primario del trattamento è quello
di raggiungere l’assenza di HCV RNA a 12 e
a 24 settimane dopo la sospensione del tratta-
trattamento standard per l’infezione cronica da
HCV che prevede l’impiego di IFN-α peghilato
in combinazione con ribavirina, ha una SVR
limitata e eventi avversi rilevanti. Gli antivirali
ad azione diretta (DAA), possono mediare la
clearance di HCV in quasi tutti i pazienti con
infezione cronica grazie a una elevata SVR.
Tuttavia, gli DAA non eliminano i difetti nelle
popolazioni linfocitarie rendendo possibile la
reinfezione delle persone guarite.
Pertanto, per ottenere l’eliminazione globale
dell’infezioni da HCV, è necessario lo sviluppo
di un vaccino profilattico. La glicoproteina
dell’involucro E2 contiene regioni ipervariabili
in grado di stimolare la produzione di anti-
corpi neutralizzanti. Tuttavia, l’alta variabilità di
HCV, con diverse quasi-specie virali nello stesso
paziente, ha finora impedito lo sviluppo di un
vaccino basato su queste proteine virali.
326
38.5. VIRUS DELL’EPATITE D (HDV)
Nel 1977, un gruppo di ricercatori italiani
scoprì in campioni di biopsia epatica da pazienti
con infezione da HBV, un nuovo antigene.
Questo antigene, rilevato nel 19% dei portatori
di HBsAg, fu chiamato “delta” e inizialmente
si pensava fosse un nuovo marker virale per le
infezioni da HBV. Tuttavia, la trasmissione
dell’antigene delta col siero di questi pazienti a
scimpanzé infetti da HBV, rivelò che l’antigene
delta era un virus satellite associato a HBV.
Questo virus satellite è un virusoide ed è stato
chiamato virus dell’epatite delta (HDV). Oggi,
le co-infezioni HBV e HDV costituiscono un
problema sanitario globale responsabile della
forma più grave di malattia del fegato indotto
da un virus nel sangue.
Il virus HDV appartiene alla Famiglia Del-
taviridae, contiene un genoma a RNA circo-
lare, a filamento singolo, di polarità negativa
(ssRNA- ), a forma di bastoncello. Il genoma è
contenuto in un core proteico formato dall’an-
tigene delta (HDAg) che si presenta in due
forme, una piccola (S-HDAg) e una grande
(L- HDAg). Il core proteico è circondato da un
rivestimento lipidico, acquisito dal virus nel reti-
colo endoplasmatico, sulla superficie del quale
sono esposti gli antigeni HBsAg. Il genoma
del virus delta non può codificare per questi
antigeni e quindi il virus ha bisogno del virus
HBV nella cellula per produrre virioni infettanti
(Figura 38.11).
ANTIGENE DELTA
S-L (HDAg) ssRNA−
L-HBsAg
S-HBsAg
M-HBsAg
Figura 38.11
Struttura schematica di HDV.
VIROLOGIA
38.5.1 Ciclo replicativo
Condividendo con HBV le proteine dell’in-
volucro, HDV sfrutta gli stessi meccanismi di
ingresso che sono i responsabili del forte tro-
pismo epatico e della specificità d’ospite di
entrambi i virus. Inizialmente, il virus incontra i
proteoglicani di eparan-solfato (HSPG) sulla
superficie dell’epatocita. Questa fase è mediata
principalmente dalla regione S1 di L-HBsAg.
Successivamente e probabilmente dopo l’in-
duzione di un cambiamento conformazionale
in S1, HDV si lega al suo recettore NTCP,
un co-trasportatore del sodio taurocolato. Le
successive fasi di ingresso del virus sono meno
ben caratterizzate. Pertanto, non è chiaro se
la fusione della membrana di rivestimento di
HDV avvenga a livello della membrana pla-
smatica. Una volta rilasciato nel citoplasma, il
complesso ribonucleoproteico viene trasportato
al nucleo, forse guidato dal HDAg che contiene
un segnale di localizzazione nucleare. Qui ha
luogo la replicazione dell’RNA di HDV. Poi-
ché il virus non codifica una RNA polimerasi
RNA-dipendente, la replicazione e la sintesi
dell’mRNA coinvolge l’attività delle polime-
rasi della cellula ospite. La replicazione pro-
cede tramite un meccanismo a cerchio rotante,
che produce un genoma complementare (l’an-
tigenoma) su cui saranno prodotti multimeri di
RNA. Gli mRNA eterogenei vengono tradotti
in S-HDAg e L-HDAg e trasportati nel nucleo
per regolare la replicazione del virus o legarsi al
genoma circolare del virus per formare le ribo-
nucleoproteine che vengono esportate nel citosol
dove sarà acquisita la membrana con inserite le
proteine HBsAg. HDV viene presumibilmente
rilasciato attraverso la classica via secretoria e i
virus della progenie possono infettare gli epato-
citi vicini (Figura 38.12).
38.5.2. Trasmissione
Similmente a HBV, HDV viene trasmesso
tramite la via parenterale e cioè attraverso il
contatto con fluidi corporei infettivi. È stata
segnalata trasmissione sessuale e la diffusione
intra-familiare, principalmente nelle regioni ad
Capitolo 38 Virus dell’epatite 327

2
NTPC HSPG

10
Proteine
HBsAg Proteine HDAg
3
9

8
4
7
RNA genomico
5
6
ssRNA−
mRNA

Figura 38.12
Ciclo replicativo di HDV. (1) (2)(3) Il virus riconosce i recettori sulla cellula ospite (HSPG e NTCP) e penetra nel citoplasma; (4) il com-
plesso ribonucleoproteico viene trasportato al nucleo dove, (5) ha luogo la replicazione dell’RNA ad opera della polimerasi della
cellula ospite, con produzione (6) di multimeri di RNA; (7) gli mRNA eterogenei vengono tradotti in proteine HDAg e (8) trasportati
nel nucleo per regolare la replicazione del virus o legarsi al genoma circolare per formare le ribonucleoproteine che (9) vengono
esportate nel citosol dove sarà acquisita la membrana con inserite le proteine HBsAg; (10) il virus è rilasciato per esocitosi.

alta endemicità. A differenza di HBV, la trasmis-
sione perinatale è rara. Dato che HDV dipende
da HBV, possono essere distinte due modalità
di acquisizione dell’infezione: 1) la co-infezione
simultanea di individui naïve con HBV e HDV;
2) la superinfezione con HDV in un paziente
con infezione cronica da HBV.
38.5.3. Caratteristiche cliniche
Nella maggior parte dei casi, la co-infezione
contemporanea con HBV e HDV è autolimi-
tante e procede in modo simile a una mono-
infezione acuta da HBV con tassi di clearance
>95% negli adulti immunocompetenti. Al con-
trario nelle super-infezioni con HDV in soggetti
affetti da HBV, è stato osservato un aumento del
tasso di casi di epatite fulminante rispetto alla
mono-infezione da HBV. Inoltre, le superinfe-
zioni causano un’epatite acuta grave che progre-
disce fino alla cronicità in > 80% dei casi.
38.5.4. Patogenesi
L’infezione cronica da HBV e HDV è
considera la più grave forma di epatite virale,
responsabile della cirrosi e del carcinoma epato-
cellulare. I pazienti co-infettati hanno un rischio
doppio di sviluppare cirrosi, un rischio tre volte
maggiore di sviluppare carcinoma epatocellulare
328 VIROLOGIA

e un raddoppio del tasso di mortalità rispetto alla
mono-infezione da HBV. Le nostre attuali cono-
scenze sulla patogenesi cellulare e molecolare di
HDV sono molto limitate. La sua replicazione di
per sé non è citolitica e l’espressione di HDAg
mostra pochi effetti citotossici sulle cellule epa-
tiche. A differenza di HBV, l’infezione da HDV
induce una forte espressione di IFN-I e dei geni
stimolati dall’interferone. Tuttavia, in pazienti
infetti da HDV, è stato osservato un fenotipo
alterato delle cellule NK. Ciò può indicare che,
come per HBV, le risposte blande del sistema
immunitario cellulare potrebbero avere un
ruolo nella mancata eliminazione del virus. A
causa del suo meccanismo di replicazione sog-
getto a errori, il genoma di HDV è molto varia-
bile. Di conseguenza, in aree geografiche distinte,
si sono evoluti diversi genotipi di HDV. Fino ad
oggi, sono stati descritti otto genotipi differenti
distribuiti in aree diverse nel mondo (Figura
38.13).
Il ruolo del genotipo nell’esito clinico
dell’infezione è parzialmente noto. Le infezioni
da genotipo 1 hanno un tasso di remissione
inferiore e più esiti avversi rispetto alle infezioni
con genotipo 2. Il genotipo 3 è il più divergente
di tutti ed è spesso associato a una grave malattia
epatica e a focolai di epatite fulminante.
La vaccinazione contro HBV protegge
dall’infezione da HDV. Tuttavia, poiché i 240
milioni di individui con infezione cronica da
HBV non possono essere protetti da un vaccino
specifico per HDV, questi rischiano di essere
superinfettati da HDV.

Figura 38.13
Distribuzione dei genotipi di HDV nel mondo. Il genotipo 1 ha una distribuzione mondiale ma predomina in Europa e Nord America,
il genotipo 2 è principalmente presente in Asia, il genotipo 3 è stato trovato esclusivamente in Sud America, il genotipo 4 è presente
a Taiwan e Okinawa e i genotipi 5–8 sono predominanti in Occidente e Africa centrale.
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Cavo orale
 Ecosistema orale
La cavità orale è oggi considerata, per la sua
complessità, il secondo ecosistema del corpo
umano dopo quello gastroenterico. La cavità
orale presenta caratteristiche uniche a causa della
presenza di tessuti molli desquamanti (mucose)
e tessuti duri non desquamanti (denti). Inoltre,
nel cavo orale è possibile riconoscere diversi tipi
di mucosa, quale la mucosa di rivestimento
(pavimento orale, regione labiale, palato molle),
quella masticatoria (regione gengivale e palato
duro) e quella specializzata (dorso della lingua)
(Figura 39.1).
Sebbene la mucosa orale sia ricoperta da
uno strato di epitelio squamoso, ogni strut-
tura possiede una sua particolarità. Differen-
temente dalla mucosa masticatoria, la mucosa
di rivestimento è costituita da un epitelio non
cheratinizzato. La superficie della mucosa spe-
cializzata comprende diversi tipi di papille e ha
una struttura complessa. Un’altra peculiarità del
cavo orale è legata ai diversi tipi di fluidi che
PALATO
PALATO
MOLLE
REGIONE
GENGIVALE
MUCOSA DI
RIVESTIMENTO PAVIMENTO
ORALE
REGIONE
LABIALE
MUCOSA DORSO DELLA
SPECIALIZZATA LINGUA
39
la bagnano e cioè la saliva ed il fluido gengivo-
crevicolare (fluido crevicolare).
Questi fluidi, di provenienza e composizione
diversa, svolgono funzioni differenti (vedi oltre).
Nel cavo orale si possono riscontrare diverse con-
dizioni ambientali che consentono lo stabilirsi
di moltissimi micro-habitat con caratteristiche
ecologiche complesse e differenti. Ciascuno dei
micro-habitat ospita una popolazione organiz-
zata in differenti comunità microbiche (micro-
biota). Ad esempio, la composizione microbica
della mucosa vestibolare (lo spazio tra le file di
denti e le labbra o le guance) differisce da quella
della lingua dove predominano microrganismi
anaerobi o come quella della placca dentale che
varia grandemente tra le regioni sopra-gengivale
e sotto-gengivale e tra le regioni interdentali o le
fessure dentali. Inoltre, la composizione batte-
rica della saliva include batteri provenienti dalle
varie nicchie della cavità orale e ricorda quella
del rivestimento della lingua anche se è possibile
DURO
MUCOSA
MASTICATORIA
Figura 39.1
Mucose della cavità
orale.
336 CAVO ORALE

riscontrare microrganismi caratteristici di que- la posizione anatomica; tuttavia, differenze nella

sto habitat.
Si definisce “ecosistema” l’insieme delle
comunità di microrganismi (microbiota) che
vive in un determinato habitat, e la componente
abiotica che li circonda composta da elementi
fisici e chimici. I microrganismi facenti parte
del microbiota orale devono essere considerati
per lo più come commensali che contribuiscono
alla salute dell’ospite conferendo resistenza
agli agenti patogeni, mantenendo l’omeostasi e
modulando il sistema immunitario. La cavità
orale è una delle zone più colonizzate del nostro
corpo, contenente centinaia se non migliaia di
diverse specie batteriche, virali e fungine. Ad
oggi sono state identificate circa 700 specie bat-
teriche. Questo numero, tuttavia, è destinato ad
aumentare e a superare il migliaio con lo svi-
luppo di nuove tecniche identificative e con lo
studio tassonomico dei differenti phyla micro-
bici.
Malgrado la grande varietà di specie batte-
riche, esiste una comunità microbica orale che,
a livello di famiglia/genere, è conservata nella
bocca sana di individui diversi; tuttavia, nono-
stante le somiglianze, la diversità microbica, a
livello di specie, è specifica per individuo e per
sito. Il determinante principale della diversa
composizione della comunità microbica orale è
dieta, età, stato di salute e provenienza geogra-
fica, sono fattori importanti per la variabilità
microbica. Inoltre, i batteri che popolano il cavo
orale possono adottare differenti stili di vita.
Infatti, possono ritrovarsi liberamente flottanti
sia nella saliva che nel fluido crevicolare (stile di
vita planctonica), possono vivere aderenti alle
superfici desquamanti (mucose ed epiteli) e non
desquamanti (denti e protesi dentarie) (stile di
vita sessile) e aggregarsi in comunità su tutte le
superfici orali sia naturali che artificiali (stile di
vita in biofilm). Infine, i batteri possono vivere
all’interno delle cellule (stile di vita intracellu-
lare) in quanto riescono a penetrare e crescere
all’interno dei tessuti epiteliali eludendo in que-
sto modo il sistema immunitario (Figura 39.2).
39.1 FLUIDI DEL CAVO ORALE
39.1.1 La saliva
Come già accennato, le superfici orali sono
costantemente bagnate da due fluidi, la saliva
ed il fluido crevicolare, essenziali per il man-
tenimento dell’ecosistema orale, in quanto for-
niscono acqua, nutrienti, fattori di aderenza e
fattori antimicrobici. La saliva è un fluido com-
plesso costituito per il 90% dai fluidi secreti

A B C

Figura 39.2
Tessuto gengivale osservato al microscopio ottico (Pannello A) o a fluorescenza (Pannelli B e C). Nel pannello B la fluorescenza
blu indica il DNA presente nei nuclei delle cellule e nei microrganismi; nel pannello C la fluorescenza verde evidenzia la presenza
di microrganismi. Le frecce bianche indicano alcuni batteri associati alle cellule gengivali (extra- ed intra-cellulari) e quelle gialle i
microrganismi presenti nel muco gengivale.
Capitolo 39 Ecosistema orale 337

dalle ghiandole salivari e per un 10% dal fluido La saliva, in condizioni fisiologiche, svolge
crevicolare. Ogni giorno circa 0,5-1,5 litri di diverse funzioni fondamentali come lubrificare
saliva sono secreti dalle ghiandole salivari nel e detergere i tessuti orali facilitando il linguag-
cavo orale. La saliva è prodotta da tre coppie gio, la deglutizione e l’ingestione di cibi e la
di ghiandole (parotidi, sotto-mandibolari e digestione degli amidi grazie all’amilasi salivare.
sublinguali) e differisce per viscosità, concen- Inoltre, ha un ruolo fondamentale nel mante-
trazione di fosfati e bicarbonato a seconda della nere stabile il pH (6,8-7,2) attraverso l’azione
ghiandola produttrice (Figura 39.3). tamponante dei sali carbonato e fosfato. L’im-
In particolare, la saliva delle ghiandole paro- portanza dell’azione tamponante è dimostrata
tidi è la più ricca in sali fosfato e la meno viscosa. dal seguente grafico in cui sono riportati i valori
Nella sua totalità, la saliva è composta dall’acqua di pH registrati in relazione all’assunzione di
che ne è il componente principale, elettroliti e alimenti (Fig.39.4 A). Come è possibile vedere,
sali ma anche da proteine di varia natura (enzimi, il valore del pH della saliva scende rapidamente
mucine, immunoglobuline) (Tabella 39.1). dopo ogni pasto al disotto del valore critico per
Tabella 39.1 la demineralizzazione dello smalto (linea rossa).
Concentrazioni medie (mg/100ml) di alcuni componenti L’azione tamponante della saliva ripristina in
della saliva e del fluido crevicolare. poco tempo il pH fisiologico riportandolo al
*In soggetti con parodontite
di sopra del valore critico. Comportamenti ali-
Fluido mentari scorretti rendono più frequente la per-
Saliva
crevicolare manenza del pH al di sotto del valore critico
Non stimolata Stimolata aumentando di conseguenza il rischio di demi-
Proteine 220 280 2000 neralizzazione dentale (Fig.39.4 B).
IgA 19 - 110* La saliva possiede la capacità di aggluti-
IgG 1 - 350* nare i batteri attraverso le mucine, glicoproteine
IgM 1 - 25* presenti su tutte le superfici mucose del corpo
Fosfato 17 12 4 umano (Fig.39.5).
Bicarbonato 31 200 - Le mucine salivari sono proteine altamente
Sodio 15 60 204 glicosilate prodotte principalmente dalle cellule
Calcio 6 6 20 mucose acinose delle ghiandole sotto-mandibo-

Ghiandola parotide

Ghiandola
sottomandibolare

Ghiandola
sublinguale

Figura 39.3
Principali ghiandole salivari.
338 CAVO ORALE

pH della placca

A
pH critico per la
demineralizzazione
pH della placca

pH critico per la
demineralizzazione
B

Figura 39.4
Effetto tamponante
della saliva in
comportamenti
alimentari corretti
(A) e scorretti (B).

A B

Figura 39.5
Proprietà agglutinante della saliva. La proprietà agglutinante della saliva è mediata essenzialmente dalle mucine: i batteri carichi
negativamente, si legano a queste glicoproteine (anch’esse cariche negativamente) grazie ai cationi bivalenti come Ca2+ che
fungono da ponte. In questa maniera molti batteri possono essere agglutinati dalla saliva ed eliminati attraverso la deglutizione.
Aspetto macroscopico (A) e microscopico (B) del potere agglutinante della saliva, in assenza (B, pannello di sinistra) o presenza
(B, pannello di destra) di Ca2+.

lari, sublinguali e dalle ghiandole salivari minori.
I tipi specifici di mucine che sono state caratte-
rizzate nel cavo orale, comprendono MUC5B,
MUC7, MUC19, MUC1 e MUC4. Poiché le
mucine sono idrofile e contengono molta acqua,
sono efficaci nel lubrificare e mantenere una
superfice umida sui denti e sulla mucosa orale. In
questo modo forniscono una barriera protettiva
efficiente contro l’essiccamento, la penetrazione
di potenziali sostanze dannose nelle cellule epi-
teliali e contro le proteasi prodotte dai batteri.
La variabilità delle loro catene laterali oligosac-
Capitolo 39 Ecosistema orale
caridiche offre ampie possibilità di interazione
con le superfici orali, con i microrganismi e altre
proteine salivari come le immunoglobuline A
(IgA), la lattoferrina e il lisozima, alterando così
le loro proprietà e le loro attività. Le mucine
salivari possono servire come trasportatori di
proteine salivari attraverso la cavità orale, al
fine di aumentarne la ritenzione nella pellicola
salivare e / o proteggere le proteine dalla degra-
dazione proteolitica attraverso la formazione
di complessi. Le mucine sono anche la fonte di
zucchero predominante e più accessibile per la
crescita batterica.
MUC5B, è il componente principale che
determina la visco-elasticità della saliva. Si
ritiene che la percezione della secchezza delle
fauci sia influenzata da questa mucina perché
trattiene l’acqua nella mucosa orale. Inoltre,
influenza le interazioni tra le specie microbiche
come ad esempio la coesistenza di Streptococcus
mutans e Streptococcus sanguinis, riducendo l’a-
desione e la formazione di biofilm da parte di
S. mutans, variandone lo stile di vita da biofilm/
sessile a planctonico. Inoltre, MUC5B limita la
virulenza di Candida albicans in quanto riduce
la formazione delle ife formazioni che sono,
associate alle forme invasive del microrgani-
smo. Questo può contribuire a spiegare perché
patogeni opportunisti come C. albicans, pos-
sono esistere nel microbiota orale come resi-
denti non patogeni senza causare candidosi
orale manifesta.
MUC7 è una mucina non gelificante meno
efficace come lubrificante, ma notevolmente più
efficiente nell’agglutinazione e nella clearance
dei batteri rispetto al MUC5B.
MUC1 è associata alla membrana, e svolge
un ruolo nella trasduzione del segnale cellulare
e nel legare proteine salivari secrete e quindi
contribuisce alla formazione della pellicola della
mucosa.
MUC4 è una mucina trans-membranale
che si presume abbia un ruolo nelle interazioni
cellula-cellula, cellula-matrice extracellulare
e nella segnalazione cellulare. Recentemente
è stato dimostrato che bassi livelli di MUC4
nella saliva e nel fluido crevicolare e alti livelli
339
di metalloproteasi sono associati a parodontite,
il che indica che MUC4 è degradato dalla pro-
teolisi batterica. Inoltre, i ridotti livelli salivari di
MUC4 possono determinare una ridotta capa-
cità di agglutinare ed eliminare i patogeni orali.
MUC19 è espressa sia dalle ghiandole sali-
vari che da quelle tracheali. In condizioni alta-
mente cariogene, MUC19 contribuisce in modo
significativo alla protezione innata delle super-
fici orali dure contro S. mutans, attenuandone la
colonizzazione.
È importante sottolineare che la saliva for-
nisce elementi che vanno a formare la “pellicola
acquisita”, una sottile pellicola acellulare che si
forma sulle superfici dei denti dopo l’esposizione
all’ambiente orale. La pellicola acquisita è com-
posta principalmente da proteine salivari, ma
anche da carboidrati, proteine e lipidi non sali-
vari. Tra le proteine salivari, le proteine ricche
di prolina, le cistatine, le istatine, le mucine,
la lattoferrina, il lisozima, l’amilasi e le IgA
secretorie (sIgA) partecipano alla formazione
della pellicola acquisita.
La pellicola dello smalto è importante per
il mantenimento della salute dei denti grazie
al suo ruolo nella lubrificazione, nell’omeostasi
minerale delle superfici dei denti e nella sele-
zione dei primi microrganismi colonizzatori che
formeranno lo strato iniziale della placca den-
tale. Come vedremo più avanti, i colonizzatori
precoci della superfice dentale, prevalentemente
streptococchi e Actinomyces spp., si legano, attra-
verso interazioni non specifiche, alle superfici
cariche dell’ospite bagnate dalla saliva, così come
alle molecole della pellicola acquisita. L’adesione
dei primi colonizzatori consentirà, a sua volta, la
coesistenza dei colonizzatori secondari.
La mucosa orale è anche coperta da una
sottile pellicola salivare comprendente diverse
proteine salivari, in particolare le mucine. Simile
alla pellicola dentale, la pellicola della mucosa
fornisce lubrificazione e una barriera protettiva
contro potenziali sostanze nocive e patogeni
esogeni.
Un altro importante costituente della saliva è
l’alfa-amilasi, presente anche nella pellicola sali-
vare e nella placca dentale. L’amilasi salivare non
340
solo facilita la fermentazione batterica dei carboi-
drati e l’aderenza dei batteri alle superfici orali,
ma si lega anche specificatamente ad alcune spe-
cie batteriche orali. L’amilasi può complessare le
sIgA nella pellicola salivare per formare un recet-
tore per S. sanguinis. Inoltre, Streptococcus gordonii
e Streptococcus mitis codificano specifiche proteine
leganti l’amilasi. Attraverso questi vari mecca-
nismi, l’amilasi salivare svolge un ruolo impor-
tante nel modulare l’adesione, l’aggregazione e la
colonizzazione dei microrganismi. La funzione
dell’amilasi salivare può essere alterata da con-
dizioni associate all’ipofunzione delle ghiandole
salivari, alla compromissione della clearance orale
e alla acidificazione della saliva.
Infine, la saliva svolge un’importante azione
antimicrobica attraverso numerose sostanze
quali il lisozima, la lattoferrina, le istatine, le
cistatine, le staterine, le immunoglobuline e il
sistema latto-perossidasico.
In particolare, il lisozima e la lattoferrina
sono tra i più importanti componenti dell’im-
munità naturale della saliva.
Il lisozima ha proprietà antibatteriche e può
rompere il legame glicosidico β(1-4) del pepti-
doglicano. Questo effetto è più rilevante nei bat-
teri gram-positivi in cui lo strato di peptidogli-
cano della parete cellulare è spesso. Nei batteri
gram-negativi, lo strato di peptidoglicano è più
sottile e protetto da una membrana esterna e per
questo questi batteri risultano meno sensibili
all’azione del lisozima. Inoltre, molte delle spe-
cie batteriche gram-positive residenti del cavo
orale sono resistenti all’azione del lisozima in
quanto presentano un legame glicosidico β(1- 3)
che rende il peptidoglicano non suscettibile
all’azione del lisozima.
La lattoferrina (Lf ), è una glicoproteina
cationica multifunzionale dell’immunità natu-
rale. È espressa e secreta nell’uomo da cel-
lule epiteliali ghiandolari e dai neutrofili nei
siti dell’infezione e dell’infiammazione. La
Lf esercita attività antimicrobica attraverso
la sua capacità di chelare due ioni ferrici per
molecola, limitando così la crescita microbica.
Inoltre interagisce con la superficie microbica,
esercitando un effetto microbicida. La Lf ini-
CAVO ORALE
bisce anche l’adesione batterica alle superfici
abiotiche o alle cellule ospiti attraverso il suo
legame competitivo con i componenti superfi-
ciali delle cellule ospiti e/o dei batteri. Questa
glicoproteina inibisce anche l’ingresso nelle
cellule ospiti dei batteri intracellulari obbligati
e facoltativi. Recentemente, la Lf sta emergendo
come un’importante glicoproteina con atti-
vità anti-infiammatoria. È stato, inoltre, dimo-
strato che la forma di lattoferrina priva di ferro
(apo-lattoferrina) media l’agglutinazione di S.
mutans, Streptococcus sobrinus, Streptococcus rattus,
S. sanguinis, Porphyromonas gingivalis e Aggrega-
tibacter actinomycetemcomitans, mentre la forma
satura di ferro agglutina solo S. mutans. Oltre
agli effetti antibatterici, la lattoferrina esercita
anche attività antifungina, ad es. contro C.
albicans e Candida krusei, e attività antivirale, ad
es. contro il virus Herpes simplex. La Lf umana
svolge un ruolo centrale nella regolazione del
microbiota orale e dello stato infiammatorio
della mucosa, mantenendo in simbiosi l’ospite
con il suo microbiota. Nella disbiosi, i livelli di
Lf salivare aumentano nel tentativo di risol-
vere l’infammazione e ripristinare l’omeostasi.
Recentemente è stata dimostrata l’efficacia della
Lf sulla riparazione di ferite chirurgiche in sog-
getti affetti da osteonecrosi legata ai bifosfonati,
con progressiva distruzione dell’osso della man-
dibola o della mascella. I risultati positivi consi-
stono in un tempo significativamente più breve
di rimarginazione della ferita (1 o 2 settimane)
rispetto a quello osservato con il trattamento
chirurgico classico (2-3 mesi). Questi promet-
tenti risultati rappresentano uno strumento
interessante per il trattamento innovativo di
questa patologia e per migliorare la qualità della
vita di questi pazienti.
Le perossidasi salivari comprendono la
lattoperossidasi, la mieloperossidasi, gli ioni
tiocianato (SCN-) e il perossido di idrogeno.
Le perossidasi salivari catalizzano l’ossidazione
del tiocianato (SCN) a ipotiocianato (OSCN-)
a partire dal perossido di idrogeno. La lattope-
rossidasi e il tiocianato sono costituenti natu-
rali della saliva, mentre il perossido di idrogeno
deriva dal metabolismo batterico nella cavità
Capitolo 39 Ecosistema orale
orale. La mieloperossidasi è una proteina pro-
dotta dai leucociti e la concentrazione di que-
sto enzima nella saliva riflette l’infiammazione
delle gengive e delle mucose. I sistemi di peros-
sidasi salivari esercitano attività antimicrobica e
proteggono le cellule ospiti e le proteine dagli
effetti potenzialmente dannosi del perossido di
idrogeno. L’ipotiocianato inibisce importanti
processi metabolici batterici ed esercita effetti
antimicrobici su S. mutans, lattobacilli, lieviti,
parecchie specie gram-negative comprendenti
patogeni parodontali, per es. P. gingivalis e Pre-
votella intermedia e alcuni virus.
Le istatine sono una famiglia di peptidi
cationici prodotti dalle cellule duttali delle paro-
tidi, dalle ghiandole salivari, sublinguali e sotto-
mandibolari. Le istatine si assorbono facilmente
all’idrossiapatite e contribuiscono alla formazione
della pellicola acquisita dello smalto, svolgendo
quindi un ruolo nella colonizzazione batterica
delle superfici dei denti. Anche le istatine eser-
citano proprietà antibatteriche e antivirali. Come
peptidi cationici, le istatine possono legarsi alle
cellule microbiche caricate negativamente e inse-
rirsi nel doppio strato lipidico della membrana
cellulare portando alla formazione di canali ionici,
pori trans-membrana, perdite di membrana e
rottura della membrana e infine alla morte delle
cellule microbiche. La istatina-5 esibisce anche
siti di legame specifici per ioni metallici come
zinco e rame, importanti per la crescita dei bat-
teri. È stato anche dimostrato che l’istatina-5
inibisce l’attività enzimatica dei batteri coinvolti
nella malattia parodontale, ad es. P. gingivalis. Le
istatine sono attive anche verso C. albicans.
Le staterine sono fosfoproteine presenti
nella saliva che legano l’idrossiapatite e contri-
buiscono alla formazione della pellicola dello
smalto, inibiscono la precipitazione primaria o
spontanea di fosfato di calcio dalla saliva sulla
superficie dei denti, promuovono l’adesione bat-
terica alle superfici dei denti. Inoltre, inducono
la transizione di C. albicans dallo stato ifale a
quella di lievito contribuendo alla difesa contro
la candidosi orale. Il legame delle staterine alle
mucine forma complessi proteici che possono
proteggere le proteine dall’attività proteolitica
341
microbica e anche promuovere l’aggregazione di
microrganismi che possono essere eliminati con
la deglutizione.
Inoltre, la saliva contiene IgA secretorie
(sIgA) che possono inibire l’adesione batterica
alle superfici dentali e ai tessuti orali; ad esem-
pio, i pazienti senza carie tendono ad avere una
maggiore concentrazione di sIgA. Tuttavia,
S. sanguinis, uno tra i primi colonizzatori del
cavo orale, è in grado di produrre IgA proteasi
(Tabella 39.2).
39.1.2. Il fluido crevicolare
È un essudato di origine plasmatica che
attraverso l’epitelio giunzionale della gengiva,
raggiunge il solco gengivale. La sua presenza è
legata all’eruzione dei denti. Il flusso di circa 0,3
µL/dente/ora in siti sani, aumenta in condizione
infiammatorie come ad esempio nella parodon-
tite. La sua composizione è simile a quella del
siero ed è, a differenza della saliva, molto ricca
in proteine, meno in carboidrati. Contiene pro-
teine, albumina, leucociti, immunoglobuline e
complemento. Condiziona positivamente lo svi-
luppo di alcune popolazioni microbiche come
gli anaerobi asaccarolitici e negativamente altri
microrganismi come i batteri fermentanti. Inol-
tre, nel fluido crevicolare si possono ritrovare
cellule dell’immunità come neutrofili (95%),
linfociti e monociti (5%).
39.2 FATTORI CHE INFLUENZANO
L’ECOSISTEMA ORALE
La crescita dei microrganismi orali è
influenzata da numerosi fattori chimico-fisici
(temperatura, pH, potenziale redox, anaero-
biosi, nutrienti), fattori legati all’ospite (com-
petenza immunitaria, età, variazioni ormonali,
stress, fattori genetici), da fattori batterici (inte-
razioni sinergiche o competitive) e da fattori
esterni (dieta, igiene orale, agenti antimicrobici,
farmaci, malatie) e altri fattori (eruzione denti,
fumo, contraccettivi orali, malnutrizione, ecc.).
Ognuno di questi elementi induce la selezione
di determinati microrganismi e mantiene l’equi-
342 CAVO ORALE

Tabella 39.2
Concentrazioni medie (mg/100ml) di alcuni componenti della saliva e del fluido crevicolare.

PROTEINA (%) FUNZIONE

Lubrificano e mantengono una superfice umida sui denti e sulla mucosa orale; forniscono una
MUCINE (20%) barriera protettiva efficiente contro l’essiccamento e la penetrazione di potenziali sostanze
dannose nelle cellule epiteliali; attive nell’agglutinazione e nella clearance dei batteri.
Determina la visco-elasticità della saliva; riduce l’adesione e la formazione di biofilm da parte
MUC5B
di Streptococcus mutans; limita la virulenza di Candida albicans.
MUC7 Efficiente nell’agglutinazione e nella clearance dei batteri.
MUC1 Contribuisce alla formazione della pellicola della mucosa.
Ha un ruolo nelle interazioni cellula-cellula, cellula-matrice extracellulare e nella segnalazione
MUC4
cellulare
Contribuisce in modo significativo alla protezione innata delle superfici orali dure contro S.
MUC19
mutans.
PROTEINE RICCHE
Omeostasi minerale; neutralizzazione di sostanze tossiche della dieta; protezione dei tessuti
DI PROLINA (PRP)
sottostanti contro l’attacco proteolitico dei microrganismi.
(37%)
Facilita la fermentazione batterica dei carboidrati e l’aderenza dei batteri alle superfici orali;
ALFA-AMILASI
svolge un ruolo importante nel modulare l’aggregazione e la colonizzazione dei microrgani-
(20%)
smi.
Funzione anti-batterica e antivirale; regolano il metabolismo proteico; protezione dei tessuti sotto-
CISTATINE (8%)
stanti contro l’attacco proteolitico dei microrganismi; aiutano la mineralizzazione.
Legano l’idrossiapatite e contribuiscono alla formazione della pellicola dello smalto, inibiscono
STATERINE (1%) la precipitazione primaria o spontanea di fosfato di calcio della saliva, promuovono l’adesione
batterica alle superfici dei denti.
Funzione anti-candida e anti-microbica; partecipano alla formazione della pellicola acquisita;
ISTATINE
inibiscono l’attività enzimatica dei batteri coinvolti nella malattia parodontale.
ALBUMINA (6%) Proteina di trasporto; sostanza tampone.
LISOZIMA Ha attività antibatterica, idrolizza il legame glicosidico β(1 - 4) del peptidoglicano.
Esercita attività antimicrobica extracellulare e intracellulare; inibisce l’adesione e l’invasione
LATTOFERRINA batterica delle cellule ospiti; ha attività anti-infiammatoria; svolge un ruolo centrale nella rego-
lazione del microbiota orale.
IgA SOLUBILI (3%) Inibiscono l’adesione batterica alle superfici dentali e ai tessuti orali.
PEROSSIDASI Esercitano attività antimicrobica e proteggono le cellule ospiti e le proteine dagli effetti poten-
SALIVARI zialmente dannosi del perossido di idrogeno; esercitano effetti antimicrobici.

librio tra le diverse popolazioni. Di particolare
rilevanza è il destino degli zuccheri della dieta
nel cavo orale. Gli zuccheri, infatti, costituiscono
uno dei principali nutrienti di moltissimi batteri
del cavo orale (batteri fermentanti).
I principali zuccheri introdotti con la dieta
sono l’amido, il lattosio ed il saccarosio. I primi
due vengono digeriti da enzimi specifici, ven-
gono assunti dai batteri e metabolizzati tramite
la glicolisi anaerobia. Al termine del processo, il
principale catabolita, l’acido lattico, contribuisce
ad abbassare il pH dell’ambiente.
Il destino del saccarosio è, invece, più com-
plesso. Infatti, il saccarosio è il substrato per gli
enzimi detti glucosil-transferasi (Gtf ) e frut-
tosil-transferasi (Ftf ). Gli enzimi Gtf scin-
dono il saccarosio nei suoi monomeri glucosio
e fruttosio, polimerizzano il glucosio e liberano
monomeri di fruttosio. Vi sono tre tipi di Gtf:
GtfB, GtfC e GtfD. GtfB e GtfC sintetizzano
principalmente glucani insolubili in acqua (>
85%) con alte percentuali di legami glucosidici
α (1-3) (mutano); GtfD forma glucani solubili
in acqua (> 70%) con legami glucosidici α (1-6)
Capitolo 39 Ecosistema orale 343

(destrano) (Figura 39.6). Quindi, la principale La differenza di sviluppo di microrgani-

differenza tra il destrano ed il mutano risiede
nel fatto che il primo è solubile in acqua, mentre
il secondo è insolubile. La presenza di un poli-
mero insolubile nella placca dentale, fa sì che
questa risulti più tenace, impermeabile all’acqua
e ai soluti, e più difficilmente rimuovibile.
Le Ftf idrolizzano il saccarosio, polimeriz-
zano il fruttosio e liberano monomeri di gluco-
sio. I polimeri di fruttosio sono solubili in acqua.
Questi insieme ai glucani andranno a costi-
tuire la matrice della placca dentale favorendo
l’adesione batterica.
smi orali in assenza o in presenza di saccaro-
sio può essere eclatante come mostrato nella
figura seguente. Quando S. mutans si sviluppa
in assenza di saccarosio (Fig.39.7 A), è possibile
osservare, al microscopio ottico, la tipica mor-
fologia del batterio a cocco e la disposizione in
catenelle. In presenza di saccarosio (Fig.39.7 B)
lo stesso microrganismo si moltiplica in ammassi
in cui le singole cellule non sono riconoscibili in
quanto immerse nel polisaccaride.
La proprietà di sintetizzare gli enzimi for-
manti i polimeri sia solubili che insolubili a par-

Figura 39.6
Attività delle Glicosil-
transferasi.

Tabella 39.3
Alcuni dei batteri del cavo orale produttori di polisaccaridi extracellulari

Microrganismo Zucchero Tipo di legame Tipo di polisaccaride

substrato
α-1,6; α-1,3;
Saccarosio Glucani solubili ed insolubili
Streptococcus mutans α-1,6+α-1,3
Saccarosio β-2,6 Fruttani (levani)
Streptococcus α-1,6; α-1,3;
Saccarosio Glucani solubili ed insolubili
sanguinis α-1,6+α-1,3
Saccarosio β-2,6 Fruttani (levani)
Actinomyces spp.
Zuccheri vari Eteropolisaccaridi (60% N-acetil-glucosammina)
Lactobacillus Zuccheri vari Glucani
Eubacterium Zuccheri vari Eteropolisaccaridi (per lo più acetato) e omopolisaccaridi
Glucosio Eteropolisaccaridi (esosi, esosammine, aminoacidi)
Rothia
Saccarosio Levani
344 CAVO ORALE

A B

Figura 39.7
Streptococcus mutans cresciuto in assenza (A) o in presenza (B) di saccarosio.

tire dal saccarosio o da altri zuccheri, è molto dif-
fusa tra i microrganismi del cavo orale (Tabella
39.3). Questo significa che molti batteri con-
tribuiscono alla formazione della matrice della
placca dentale e che non solo il saccarosio, ma
anche altri zuccheri sono utilizzati per la forma-
zione di polisaccaridi.
Un altro fattore rilevante che influisce
sullo sviluppo microbico e la colonizzazione di
differenti micro-habitat, è il potenziale redox
legato alla presenza di ossigeno. È noto infatti,
che i batteri si differenziano in base al loro rap-
porto con l’ossigeno in categorie diverse che
vanno da quella dei microrganismi aerobi stretti
(necessità di ossigeno) a quella degli anaerobi
stretti (necessaria l’assenza di ossigeno). Questo
elemento è infatti vitale per quei batteri che pro-
ducono energia esclusivamente con la respira-
zione aerobia ed è letale per quelli che respirano
per via anaerobia. La tensione di ossigeno non è
uniforme nel cavo orale e varia tra il 16% nella
parte anteriore della lingua e lo 0,3 % nel fornice
vestibolare creando così una varietà di micro-
ambienti popolati da microrganismi diversi.
Una zona dove si riscontra una bassa tensione di
ossigeno è la tasca parodontale. In questo pecu-
liare sito che si forma in caso di parodontite,
si osserva un potenziale redox negativo (fino a
-43mV) al contrario di quanto si può registrare
nel solco gengivale sano in cui il potenziale
redox è +73mV. La bassa tensione di ossigeno e
il potenziale redox negativo favoriscono la colo-
nizzazione e lo sviluppo di microrganismi anae-
robi e soprattutto di anaerobi stretti.
 Microbiota orale
40.1 COMPOSIZIONE
DEL MICROBIOTA ORALE
La cavità orale è considerata uno dei prin-
cipali habitat del corpo umano. Calda, umida
e ricca di sostanze nutritive, la cavità orale for-
nisce un ambiente ideale per la colonizzazione
da parte di una comunità di microrganismi
(batteri, funghi, protozoi, Archaea) e virus detti
collettivamente microbiota, spesso organizzato
sotto forma di una struttura complessa chiamata
biofilm. Inoltre, all’interno della cavità orale
esistono diverse nicchie microbiche (ad esem-
pio guancia, gengiva, lingua, palato e denti) che
variano nel contenuto di nutrienti, pH, tensione
di ossigeno e grado di desquamazione dovuto
al flusso salivare e alla masticazione. Va sotto-
lineato che il cavo orale è l’unico habitat in cui
sono presenti superfici rigide e non desquamanti
e cioè i denti. Queste caratteristiche fisico-chi-
miche selezionano microrganismi adatti per cia-
scuna nicchia in modo tale che le composizioni
microbiche possano differire notevolmente da
un sito all’altro.
I primi colonizzatori della cavità orale dei
neonati vengono acquisiti dal canale del parto,
dal latte materno e dalla bocca della madre.
Questi primi colonizzatori includono batteri,
come lattobacilli, bifidobatteri e streptococchi,
che sono stimolati nella crescita da componenti
del latte materno. Tuttavia, diverse evidenze
scientifiche supportano la probabilità di una
presenza microbica nell’ambiente placentare di
derivazione orale. Per esempio, è stata rivelata
nella placenta la presenza di genomi batterici di
generi quali: Streptococcus, Fusobacterium, Neisse-
ria, Prevotella e Porphyromonas. Ciò suggerisce
che durante la gravidanza, i commensali orali
40
possano raggiungere il liquido amniotico attra-
verso il sangue (batteriemia di basso grado), una
condizione che può essere potenzialmente peri-
colosa in caso di malattia paradontale o infe-
zione orale nelle madri. In ogni caso, la fase più
importante per la colonizzazione microbica è il
momento della nascita. Un fattore importante
che influenza la struttura delle popolazioni bat-
teriche orali è la modalità del parto.
La nascita per via naturale promuove la
colonizzazione della cavità orale con un micro-
biota dominato dai generi Streptococcus (S. mitis,
S. salivarius ecc. ) e Fusobacterium. Apparente-
mente, il dominio di Streptococcus (in partico-
lare S. salivarius) sembra essere associato alla
presenza di oligosaccaridi alimentari nel latte
materno (Figura 40.1).
Questi primi colonizzatori rivestono un
ruolo importante in quanto promuovono il cam-
biamento dell’ambiente attraverso la produzione
e l’escrezione dei prodotti del loro metabolismo
che spesso potenziano la crescita di altre specie.
Ad esempio, S. salivarius, che più frequente-
Trasmissione diretta?
Streptococcus IL MICROBIOMA
Fusobacterium
Neisseria ORALE PRECOCE
Prevotella Lactobacillus, Bifidobacterium,
Porphyromonas Streptococcus, Fusobacterium
Intestino, pelle, mucosa vaginale
Modalità di parto
Modalità di allattamento
Dieta (oligosaccaridi)
Figura 40.1
Il microbioma orale precoce.
346
mente di altri streptococchi si trova nella cavità
orale del neonato, produce polimeri extracellu-
lari dal saccarosio a cui possono aderire altri bat-
teri come Actinomyces. Questo processo di suc-
cessione microbica comporterà la formazione di
una comunità microbica complessa e stabile. La
nascita con taglio cesareo, nello stesso modo
di quella naturale, influenza la natura dei primi
colonizzatori. Questi saranno microrganismi
acquisiti dall’ambiente, dalla pelle dei geni-
tori, dagli operatori sanitari e dalle attrezzature
mediche. Tuttavia, attraverso il contatto post-
parto con la madre, il neonato potrà, successi-
vamente, arricchire il suo microbiota con nuovi
generi e specie microbiche.
La modalità di alimentazione (allatta-
mento al seno o latte artificiale) costituisce un
ulteriore fattore che influenza il microbiota orale
del bambino. Per esempio, bambini di 3 mesi
allattati al seno contengono lattobacilli orali con
proprietà antimicrobiche che non si trovano nei
neonati allattati artificialmente.
Un ulteriore fattore che influenza la sele-
zione finale delle specie pioniere, nelle prime
fasi della vita, è costituito dal pattern dei recet-
tori orali del neonato. Tali recettori mediano
la colonizzazione alle superfici mucosali orali,
selezionando le specie microbiche in grado di
riconoscere e legare tali recettori.
Altri fattori dell’ospite come mucine, liso-
zima, lattoferrina e peptidi di difesa (defensine,
ecc.) costituiscono un sistema antimicrobico che
svolge un ruolo decisivo nella colonizzazione
e nella regolazione del microbiota. Le varietà
microbiche più adatte a questa selezione pro-
vengono dalla madre e da altri membri della
famiglia. È quindi importante che la madre
curi la salute orale per non trasmettere al figlio
microrganismi indesiderati o per non consentire
l’acquisizione precoce di batteri potenzialmente
pericolosi (ad esempio Streptococcus mutans).
Inoltre, l’esposizione dei neonati a una vasta
gamma di antigeni è considerata importante per
la maturazione del sistema immunitario. L’ac-
quisizione tardiva di batteri orali o l’acquisizione
di una ridotta complessità microbica, può ritar-
darne il completo sviluppo.
CAVO ORALE
Man mano che il bambino cresce, anche le
comunità microbiche si evolvono. Intorno ai
cinque mesi, i neonati mostrano già un micro-
biota orale distinto dalla madre, a causa dell’e-
sposizione ambientale che si verifica nei primi
mesi di vita, in particolare attraverso l’ingestione
di cibo, il contatto con altri adulti e bambini, il
contatto con animali domestici, l’igiene e così
via. Questo microbiota è costituito principal-
mente da batteri inclusi nei sei phyla: Firmicutes,
Proteobacteria, Actinobacteria, Bacteroidetes, Fuso-
bacteria e Spirochaetes. I generi più diffusi sono
lo streptococco, l’emofilo, la neisseria e la veil-
lonella. Molti di questi microrganismi, come S.
mitis o Streptococcus oralis, producono IgA prote-
asi che degradano specificamente le IgA salivari,
facilitando così la loro colonizzazione del cavo
orale. È interessante notare che in questa fase,
sebbene i bambini mostrino meno microrga-
nismi orali rispetto ai loro genitori, hanno una
diversità microbica maggiore.
Successivamente diversi fattori fisiologici
influenzano la colonizzazione e lo sviluppo
microbico. In particolare, l’eruzione dei denti
(6-8 mesi) crea importanti modifiche del cavo
orale in quanto, come già detto, fornisce una
superficie rigida non desquamante. La sostitu-
zione dei denti primari con una dentatura adulta
e le successive variazioni ormonali costituiscono
ulteriori fattori correlati a cambiamenti impor-
tanti nella composizione del microbiota del cavo
orale, cosi come la menopausa e l’andropausa.
Nei primi anni di vita, dominano le specie
appartenenti ai generi Streptococcus, Veillonella,
Fusobacterium, Neisseria, Prevotella, Rothia e
Treponema. Inoltre, probabilmente a causa di
una maggiore esposizione all’ambiente esterno,
in questo periodo compaiono specie potenzial-
mente cariogene.
Numerose evidenze scientifiche suggeri-
scono che il microbiota orale svolga diverse
funzioni importanti per la salute del suo ospite
(Figura 40.2). I microrganismi residenti agi-
scono principalmente come una barriera fisica
e biochimica in grado di prevenire la colonizza-
zione o l’infezione da parte di organismi esogeni
che possono raggiungere il cavo orale attraverso
Capitolo 40 Microbiota orale 347

Maturazione del sistema

immunitario e sua
Colonizzazione da modulazione
parte di organismi
esogeni
Mantenimento della salute vascola-
re attraverso la riduzione dei nitrati

Figura 40.2
Principali funzioni del microbiota orale.

la respirazione e l’alimentazione. Ciò viene con-
seguito limitando fisicamente e chimicamente
il loro l’accesso all’epitelio dell’ospite, seque-
strando i nutrienti e secernendo molecole ad
attività antimicrobica.
Una seconda funzione ipotizzata per il
microbiota orale è quella di promuovere la
maturazione del sistema immunitario sia
innato che adattivo. In particolare, il microbiota
è fondamentale per il raggiungimento del giusto
equilibrio tra processi pro e antinfiammatori sia
in assenza che durante un’infezione.
Nel contesto dei microrganismi benefici, è
stato dimostrato che le specie di streptococchi
orali giocano un ruolo immuno-modulatorio
riducendo la risposta infiammatoria verso i
microrganismi residenti. Ad esempio, S. sali-
varius riduce le risposte immunitarie innate in
modo specifico sotto-regolando, nelle cellule
epiteliali orali, i geni coinvolti nella via di attiva-
zione del fattore trascrizionale NF-kB.
Oltre ai ruoli comuni a tutti i microbioti
associati all’uomo, quello orale sembra contri-
buire con funzioni uniche alla salute umana e
all’omeostasi. Per il microbioma orale, infatti,
è stato proposto un ruolo chiave nel manteni-
mento della salute vascolare attraverso la ridu-
zione dei nitrati a nitriti e la successiva con-
centrazione di ossido nitrico nella circolazione
sistemica. Alcune specie batteriche, abbondanti
sul dorso della lingua, sono in grado di operare
la riduzione del nitrato alimentare concentrato
nella saliva.
a. Batterioma
I batteri rappresentano la porzione princi-
pale dei microrganismi orali. Il numero collet-
tivo di specie batteriche che sono state rilevate
nei campioni orali da analisi microbiologiche
basate sul DNA è di circa 700. Questo numero
include un nucleo di specie (core) che sono pre-
senti praticamente in tutti gli esseri umani e
un gruppo di specie che sono presenti in modo
variabile. La composizione della comunità bat-
terica orale può essere descritta a diversi livelli,
dal phylum, al genere, specie, e persino a livello
genotipico, a seconda dello scopo. A livello
348 CAVO ORALE

gerarchico più alto, il phylum, la comunità bat-
terica orale è dominata dai sei principali phyla,
Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria, Acti-
nobacteria, Spirochaetes e Fusobacteria, che rap-
presentano il 96 % dei batteri orali. Tra tutti, i
Firmicutes contribuiscono per il 33,2% seguiti
da Bacteroidetes (16,6%), Proteobacteria (27,5%),
Actinobacteria (14,5%), Spirochaetes (1,0%) e
Fusobacteria (6,7%) (Fig.40.3)
Gli altri principali costituenti del core
microbiota, a livello di genere, includono: tra gli
Actinobacteria, i generi Actinomyces, Atopobium,
Corynebacterium, Rothia; tra i Bacteroidetes, i
generi Bergeyella, Capnocytophaga e Prevotella;
tra Firmicutes, i generi Streptococcus, Streptococ-
cus, Granulicatella, e Veillonella; tra i Proteobacte-
ria, i generi Campylobacter, Cardiobacterium,
Haemophilus, Aggregatibacter, Neisseria e Fuso-
bacteria.
Dal punto di vista delle richieste di ossi-
geno, i microrganismi del cavo orale coprono
quasi l’intera gamma delle possibilità. Troviamo
infatti, microrganismi aerobi, aerobi-anaerobi
facoltativi, microaerofili, capnofili, anaerobi-
aerotolleranti, anaerobi facoltativi e anaerobi
stretti. I microrganismi anaerobi (capnofili
facoltativi, aerotolleranti e stretti) possono svi-
lupparsi grazie alla presenza dei batteri aerobi
(aerobi, aerobi-anaerobi facoltativi) che rimuo-
vono l’ossigeno dall’ambiente creando condi-
zioni favorevoli per gli altri batteri. Fondamen-
tale è, quindi, la presenza di aerobi-anaerobi
facoltativi che, di fatto, promuovono la com-
plessità del microbiota orale. Gli anaerobi sono
regolarmente presenti nella placca sotto-gengi-
vale, sul dorso della lingua e nella saliva anche
negli individui sani e si trovano frequentemente
nei bambini piccoli già a partire dai 6 mesi. È
controverso quando i cosiddetti patogeni paro-
dontali come Porphyromonas gingivalis, Tanne-
rella forsythia e Treponema denticola, colonizzino
la cavità orale.
b. Micobiota
I funghi sono membri del microbiota orale
sano e possono diventare patogeni opportu-
nisti negli anziani e negli individui immuno-
compromessi. Nella cavità orale di soggetti sani
sono stati individuati fino a 101 specie fungine
e ogni individuo ne alberga tra 9 e 23. Tra que-
ste, le specie di Candida sono le più frequenti
seguite da Cladosporium, Aureobasidium, Sac-
charomyces, Aspergillus, Fusarium, e Cryptococcus.
Di crescente interesse sono le interazioni inter-
domini all’interno del microbiota orale, come
quelle stabilite tra funghi e batteri. Particolar-
mente intriganti sono quelle relazioni che por-

% Maggiori phyla

1,0 6,7
14,5 33,2

27,5

16,6

Firmicutes Bacteroidetes Proteobacteria

Actinobacteria Spirochaetes Fusobacteria

Figura 40.3
Principali phyla del cavo orale.
Capitolo 40 Microbiota orale
tano ad una maggiore patogenicità di entrambi i
microrganismi coinvolti. Numerosi studi hanno
dimostrato che diversi batteri orali aderiscono a
C. albicans nei biofilm e ne possono modulare
la sua patogenicità. Inoltre, queste interazioni
sono descritte come multidirezionali perché la
presenza di C. albicans o di altre specie di Can-
dida può anche influenzare il comportamento
del microbiota batterico. È interessante notare
che, come co-colonizzatori del cavo orale, gli
streptococchi forniscono a C. albicans una fonte
di carbonio per la crescita, oltre a molteplici siti
di adesione. Inoltre, C. albicans può crescere in
condizioni sia aerobiche che anaerobiche. Uti-
lizzando l’ossigeno disponibile nei biofilm orali,
assicura condizioni favorevoli per lo sviluppo
degli anaerobi così come la sopravvivenza e la
colonizzazione di S. gordonii. La natura versatile
del metabolismo fungino consente una pletora
di interazioni metaboliche tra batteri e funghi e,
come tale, è concepibile che queste interazioni
siano coinvolte nella promozione e manteni-
mento di una sana ecologia orale. Questa rela-
zione mutualistica fungina-batterica può tutta-
via avere ripercussioni sull’ospite. Utilizzando un
modello murino, è stato dimostrato che l’avida
co-aderenza tra C. albicans e le specie batteriche
cariogene può potenziare lo sviluppo della carie
dentale. Inoltre, durante la crescita di biofilm
multi-specie, C. albicans conferisce al batterio
patogeno S. aureus una maggiore tolleranza ai
farmaci antibatterici. Ciò sembra dovuto sia ai
polisaccaridi secreti dalla parete cellulare fun-
gina nella matrice del biofilm, sia al quorum sen-
sing o alla comunicazione cellula-cellula mediata
da molecole secrete. Tutti questi studi indicano
chiaramente che i funghi rappresentano una
componente significativa del microbiota orale.
c. Virioma
La maggior parte dei virus identificati nella
cavità orale sono batteriofagi, di cui le famiglie
Siphoviridae, Myoviridae e Podoviridae sono
quelle maggiormente rappresentate. Curiosa-
mente, l’abbondanza relativa dei fagi salivari
e dei loro rispettivi ospiti batterici ha mostrato
relazioni sia dirette che inverse, indicando che
349
esistono relazioni co-evolutive mutualistiche e
antagonistiche tra i fagi orali e i loro ospiti batte-
rici. I batteriofagi orali possono trasportare geni
coinvolti nell’adesione alle cellule che rivestono
l’orofaringe e nella resistenza agli antibiotici.
La maggior parte dei virus orali sono lisogenici,
vivono in armonia con i loro ospiti e possono
essere importanti nel plasmare la diversità micro-
bica della cavità orale. Le comunità virali della
bocca sono altamente personalizzate, ancora più
delle comunità batteriche. La composizione del
virioma riflette fortemente il sito colonizzato. La
più grande differenza, riguardo la composizione, è
stata osservata tra la placca sopra- / sotto-gengi-
vale e la saliva. Degno di nota, è l’aumento signi-
ficativo dei Myoviridae, generalmente litici, nel
biofilm sotto-gengivale di individui con malattia
parodontale, suggerendo che questi virus possono
avere un ruolo fondamentale nella modulazione
della comunità microbica e nello sviluppo della
malattia. Poiché i virus hanno il potenziale di
integrarsi con le comunità microbiche e di susci-
tare la risposta immunitaria dell’ospite, probabil-
mente svolgono un ruolo importante nella salute
umana. Tuttavia, altri virus ritrovati nel cavo orale
sono generalmente associati a malattie. Il virus
dell’Herpes simplex può causare gengivostomatite
erpetica primaria, una malattia muco-cutanea
con lesioni ricorrenti sul viso e sulle labbra. Il
virus del papilloma umano (HPV) provoca molte
lesioni nella cavità orale, inclusi papillomi orali
benigni, condilomi orali e iperplasia epiteliale
focale. Inoltre, l’infezione con il virus dell’immu-
nodeficienza acquisita (HIV) può anche causare
indirettamente molte manifestazioni orali, come
la candidosi orale, la leucoplachia pelosa orale,
l’eritema gengivale lineare, gengivite ulcerativa
necrotizzante e il sarcoma di Kaposi.
d. Archaea
Gli Archaea costituiscono solo una piccola
parte del microbioma orale. Le specie Thermo-
plasmatales, Methanobrevibacter, Methanobacte-
rium, Methanosarcina e Methanosphaera, sono
tutti generi metanogeni. Possono essere ritrovate
in soggetti sani, ma la loro prevalenza e numero
divengono elevati negli individui con parodontite.
350
e. Protozoi
I più noti sono Entamoeba gingivalis e Tri-
chomonas tenax. Sono presenti in soggetti che
trascurano la loro igiene orale e prevalente-
mente nella placca sotto-gengivale di pazienti
con malattia parodontale.
40.2 LOCALIZZAZIONE
DEL MICROBIOTA ORALE
L’ecosistema orale è molto complesso per-
ché presenta diverse nicchie significativamente
diverse, tra cui la saliva, le superfici dei tes-
suti molli della mucosa orale e della lingua e
le superfici dure dei denti. Le diverse superfici
selezionano distinte comunità microbiche per-
ché, come già detto, ogni nicchia fornisce un
ecosistema unico per condizione e nutrienti.
Pertanto, i microbiota provenienti dallo stesso
sito di individui diversi sono più simili di quelli
provenienti da diversi siti dello stesso individuo.
Nei soggetti sani vi sono, quindi, chiare diffe-
renze nelle popolazioni microbiche presenti
nella saliva, sulle superfici del tessuto molle
denti
tonsille
gengive
Principali gruppi batterici della saliva e della lingua.
CAVO ORALE
orale, sulle superfici dei denti e nella placca
sopra-gengivale e sotto-gengivale (Figura 40.4).
a. Popolazione microbica della saliva
Le superfici dei tessuti e i biofilm del cavo
orale sono continuamente infiltrati di saliva.
Ogni millilitro di saliva contiene una media
di 1,4 × 108 unità formanti colonia (UFC), la
maggior parte dei quali appartiene a uno dei sei
principali phyla. I microrganismi salivari pro-
vengono principalmente dal biofilm che si trova
sulla superficie dei tessuti orali. Pertanto, il pro-
filo microbico della saliva è simile a quello dei
tessuti molli e differisce ovviamente da quello
della superficie dentale. Nella saliva di soggetti
sani, sono presenti circa 3600 taxa batterici. Tut-
tavia, i generi più rilevanti sono: tra i Firmicutes,
(Streptococcus, Rothia, Granulicatella e Veillonella),
Bacteroidetes (Prevotella, Porphyromonas), Prote-
obacteria (Neisseria, Aggregatibacter), Fusobacte-
ria (Fusobacterium), tra gli Actinobacteria (Acti-
nomyces) (Figura 40.4). Alcune proteine della
saliva ricoprono la superficie dei denti e della
mucosa per favorire l’adesione microbica, altre
promuovono l’agglutinazione e la rimozione
SALIVA
Firmicutes (Streptococcus, Rothia, Granulicatella, Veillonella);
Bacteroidetes (Prevotella, Porphyromonas)
Proteobacteria (Neisseria, Aggregatibacter)
Fusobacteria (Fusobacterium)
Actinobacteria (Actinomyces)
ugola
LINGUA
Firmicutes (Streptococcus, Rothia, Actinomyces, Veillonella),
Proteobacteria (Neisseria, Haemophilus)
Bacteroidetes (Prevotella, Porphyromonas),
Fusobacteria (Fusobacterium, Leptotrichia)
Figura 40.4
Capitolo 40 Microbiota orale
dei microrganismi. L’importanza della saliva
per la colonizzazione microbica delle mucose
è dimostrata anche dall’osservazione che l’ipo-
salivazione (xerostomia) contribuisce allo svi-
luppo di malattie orali. Si è infatti osservato che
in soggetti sani con ipo-salivazione, il numero
di microrganismi acidogeni e acidurici risultano
notevolmente aumentati. Inoltre, il microbiota
salivare potrebbe essere usato come potenziale
indicatore diagnostico e prognostico per diverse
malattie come la carie dentaria e il cancro orale.
b. Popolazione microbica delle superfici dei
tessuti molli
Nonostante l’incessante esfoliazione degli
strati epiteliali superficiali, la mucosa orale è
persistentemente colonizzata da microrganismi.
Tuttavia, rispetto ad altre nicchie orali, la colo-
nizzazione microbica del tessuto morbido orale
è limitata. Le superfici interne della guancia e
del palato che originano e desquamano rego-
larmente hanno singoli monostrati di batteri.
Al contrario, la superficie della lingua si carat-
terizza per la presenza di multistrati batterici
simili a quelli del biofilm. In particolare, il dorso
della lingua ha una grande superficie papillare
in grado di trattenere numerosi microrganismi,
inclusi aerobi e anaerobi. La comunità microbica
è meno compatta rispetto a quella della placca
dentale, consentendo alle cellule batteriche di
accedere rapidamente ai nutrienti presenti nella
saliva. Pertanto si pensa che la lingua, rispetto
ad altre superfici della mucosa orale, abbia una
maggiore densità e diversità microbica. I generi
che predominano sulla lingua di soggetti sani
sono Neisseria, Streptococcus, Prevotella, Veillo-
nella, Haemophilus, Rothia, Actinomyces, Fuso-
bacterium, Porphyromonas, Prevotella e Leptotri-
chia.
c. Popolazione microbica delle superfici dei
tessuti duri
Una caratteristica distintiva della bocca è la
presenza dei denti, con superfici dure non sfal-
danti che forniscono stabilità per la formazione
del biofilm. Le superfici dei denti sono normal-
351
mente rivestite da un film proteico, la pellicola
acquisita, che deriva dalla combinazione di
proteine salivari e di esoenzimi batterici. All’in-
terno del microbiota orale, gli streptococchi (S.
gordonii, S. mitis, S. oralis) sono i colonizzatori
pionieri. Essi sono in grado di aderire alle super-
fici rivestite da questa pellicola mediante com-
binazioni di interazioni altamente specifiche,
promosse da forze idrofobiche o elettrostatiche
e seguite da eventi di coesione che guidano la
colonizzazione microbica e l’inizio della for-
mazione del biofilm sulla superficie dentale.
Durante questo processo altri generi e specie
batteriche interagiscono fisicamente e meta-
bolicamente per modellare la struttura della
comunità del biofilm iniziale andando successi-
vamente a costituire la placca dentale.
d. Popolazione microbica sopra-gengivale e
sotto-gengivale: la placca dentale
La placca dentale è un biofilm organizzato
strutturalmente e funzionalmente costruito sulle
superfici dei denti. La placca si forma in modo
ordinato e rimane relativamente stabile nel
tempo. Secondo la posizione, la placca dentale è
divisa in placca sopra-gengivale (sopra la linea
gengivale) e placca sotto-gengivale o, meglio
detta, del solco gengivale (sotto la linea gen-
givale). La placca dentale è un termine clinico
per indicare i depositi morbidi che sono più o
meno visibili sulle superfici dei denti. La comu-
nità microbica della placca sopra-gengivale dif-
ferisce da quella della placca sotto-gengivale. I
Firmicutes e gli Actinobacteria (generi Strepto-
coccus, Corynebacterium, Actinomyces, Prevotella,
Fusobacterium, Haemophilus, Neisseria, Rothia,
Gemella e Abiotrophia) dominano nella placca
sopra-gengivale mentre l’area sotto-gengivale,
un ambiente ricco di siero, si arricchisce di bat-
teri appartenenti ai phyla delle Spirochaetes,
Fusobacteria, Actinobacteria, Firmicutes, Pro-
teobacteria e Bacteroidetes. A livello di genere
predominano Streptococcus, Leptotrichia, Fuso-
bacterium, Neisseria, Actinomyces, Haemophi-
lus , Prevotella, Treponema, Capnocytophaga e
Porphyromonas (Figura 40.5; Tabella 40.1)
352 CAVO ORALE

PLACCA SOTTO-GENGIVALE PLACCA SOPRA-GENGIVALE

Streptococcus, Streptococcus,
Leptotrichia, Corynebacterium
Fusobacterium, Actinomyces , Prevotella,
Neisseria, Actinomyces, Fusobacterium,
Haemophilus, Prevotella, Neisseria, Haemophilus,
Treponema, Rothia, Gemella,
Capnocytophaga, Abiotrophia
Porphyromonas

Figura 40.5
Comunità microbiche della placca sopra-gengivale e sotto-gengivale.

Tabella 40.1
Tassonomia delle comunità microbiche della placca sopra-gengivale e sotto-gengivale.

Phylum Famiglia Genere Fenotipo

Cocchi gram-positivi, anaerobi facoltativi
Firmicutes Streptococcaceae Streptococcus
tendenti a formare coppie o catene.
Bacilli gram-negativi, anaerobi, sottili con
Fusobacteria Fusobacteriaceae Fusobacterium
estremità appuntite.
Firmicutes Acidaminococcaceae Veillonella Cocchi gram-negativi, anaerobi.
Actinobacteria Corynebacteriaceae Corynebacterium Bacilli gram-positivi aerobi
Bacilli filamentosi gram-positivi, anaerobi
Actinobacteria Actinomycetaceae Actinomyces
obbligati o facoltativi.
Bacteroidetes Prevotellaceae Prevotella Piccoli bacilli gram-negativi, anaerobi.
Cocco-bacilli pleomorfi gram-negativi,
Proteobacteria Pasteurellaceae Haemophilus
aerobi-anaerobi facoltativi.
Bacilli spiraliformi gram-negativi,
Spirochaetes Spirochaetaceae Treponema
microaerofili.
Bacteroidetes Flavobacteriaceae Capnocytophaga Bacilli fusiformi gram-negativi, capnofili.
Bacteroidetes Porphyromonadaceae Porphyromonas Bacilli gram-negativi, anaerobi.
Cocco-bacilli gram-positivi a volte
Actinobacteria Micrococcaceae Rothia
filamentosi, aerobi e facoltativi anaerobi.
Diplococchi gram-positivi, anaerobi
Firmicutes Streptococcaceae Gemella
facoltativi.
Firmicutes Aerococcaceae Abiotrophia Cocco-bacilli pleomorfi, gram-positivi,
anaerobi facoltativi
Proteobacteria Neisseriaceae Neisseria Diplococchi gram-negativi, aerobi-anaerobi
facoltativi.
Capitolo 40 Microbiota orale
40.3 COLONIZZAZIONE E
DINAMICHE COMUNITARIE DEI
BATTERI NELLA CAVITÀ ORALE
a. Biofilm Orale
I microrganismi, per persistere nel cavo
orale ed evitare di essere allontanati con la
deglutizione, devono aderire alle superfici. I
primi colonizzatori aderiscono, attraverso spe-
cifici meccanismi (adesine-recettori), alle mole-
cole della pellicola che riveste le superfici orali, si
moltiplicano e producono EPS. Questi polimeri
consolidano l’adesione microbica alla superficie,
mediano direttamente il legame tra i micror-
ganismi e formano la matrice polimerica che
migliora la stabilità meccanica del biofilm.
I microrganismi orali hanno anche una
naturale tendenza ad aderire tra di loro e questo
processo, detto di co-adesione (l’aderenza delle
cellule planctoniche ai microorganismi già adesi
su una superficie) e di co-aggregazione (l’a-
desione di cellule tassonomicamente distinte),
promuove le interazioni microbiche, facilitando
così la cooperazione nutrizionale e le catene
alimentari, il trasferimento genico e la segna-
lazione cellula-cellula (QS). La co-adesione e
la co-aggregazione, impediscono il distacco dei
primi colonizzatori orali e consentono anche la
vicinanza spaziale che facilita la comunicazione
microbica e lo scambio chimico. Quando le cel-
lule microbiche sono in stretta vicinanza o in
contatto fisico tra loro, si possono stabilire sia
cambiamenti sostanziali nell’espressione genica,
sia cambiamenti funzionali: ad esempio, i bat-
teri anaerobi obbligati sono protetti in ambienti
aerobi dalle specie aerobie-anaerobie facoltative
che consumano l’ossigeno. Queste associazioni
fisiche e funzionali possono manifestarsi in
alcune delle complesse disposizioni multi-spe-
cie osservate nei biofilm orali, come le forma-
zioni a pannocchia di granturco o “corn cob”
(vedi par. 40.2c). Quindi, l’associazione polimi-
crobica nella cavità orale segue uno schema di
successione microbica in cui i primi colonizza-
tori (pionieri) condizionano l’ambiente permet-
tendo ai colonizzatori successivi, detti secon-
353
dari e tardivi, di fare parte di queste comunità
microbiche.
Le proteine e le glicoproteine dell’ospite,
presenti nella saliva e nel fluido crevicolare, rap-
presentano i principali nutrienti per i microrga-
nismi orali. Le proteine ​​sono idrolizzate dall’a-
zione di miscele di proteasi e peptidasi, mentre
il catabolismo delle glicoproteine comporta la
rimozione sequenziale degli zuccheri terminali
dalle catene laterali prima che la proteina diventi
accessibile all’attacco proteolitico. I batteri orali
esprimono glicosidasi con diverse specificità
in modo che sia necessaria l’azione concertata
di diverse specie per la completa degradazione
delle glicoproteine. Ad esempio, Streptococ-
cus mutans, Streptococcus oralis e Fusobacterium
nucleatum, quando sono insieme, idrolizzano
l’albumina in modo estremamente efficace. La
matrice del biofilm è un’altra potenziale fonte di
carbonio ed energia. Carboidrati quali fruttani e
glucani solubili possono essere metabolizzati da
combinazioni di batteri che producono enzimi
eso e/o endo-idrolitici. Quindi, l’utilizzo di que-
sti essenziali nutrienti dipende dalla capacità
metabolica delle diverse specie. Ulteriori rela-
zioni nutrizionali si osservano nelle comunità
microbiche quando i prodotti del metabolismo
di un organismo diventano la principale fonte di
nutrienti per un altro, con conseguente sviluppo
di complesse catene alimentari (Figura 40.6).
L’ interdipendenza nutrizionale, come quella
descritta sopra, contribuisce alla stabilità tem-
porale e alla resilienza delle comunità microbi-
che orali. Le differenti specie evitano la com-
petizione diretta per i singoli nutrienti e sono
quindi in grado di coesistere e mantenersi in un
equilibrio stabile, ma dinamico, chiamato anche
omeostasi microbica. Il metabolismo, con spe-
cifiche vie metaboliche associate ai diversi strati
del biofilm, è un fattore importante che guida
l’ordine di colonizzazione e contribuisce alla for-
mazione di una comunità microbica funzional-
mente strutturata.
Quindi, in una tale comunità si stabilisce un
compromesso ottimale tra la condivisione delle
risorse e la sinergia funzionale. Tuttavia, un’ec-
cessiva formazione di biofilm in combinazione
354
SALIVA e CARBOIDRATI
Actinomyces Streptococcus, Lactobacillus
ACETATO
PROPIONATO
LATTATO
Propionibacterium, Veillonella
Bifidobacterium
MENAQUINONE (VIT.K) BUTIRRATO
Prevotella Porphyromonas
EMINA
con una corrispondente risposta immunitaria
deregolata può condurre a patologie orali, come
la carie dentaria, la gengivite e la parodontite
(vedi Capitolo 41).
b. Segnalazione cellula-cellula
Diversi studi hanno dimostrato che nei bio-
film orali le cellule microbiche sono in grado di
comunicare e reagire alle cellule vicine mediante
molecole effettrici piccole e diffusibili (auto-
induttori, molecole segnale del QS). I batteri
orali gram-positivi producono auto-induttori
peptidici che generalmente hanno uno spettro
di attività ristretto. Ad esempio, in S. mutans due
auto-induttori, la cui produzione sembra essere
influenzata dal pH locale e dalla fonte di car-
boidrati, promuovono la competenza genetica
in altre cellule della stessa specie. Al contrario,
il peptide-segnale prodotto da S. gordonii ha
uno spettro più ampio e può inibire la forma-
zione di biofilm anche di C. albicans. Nel biofilm
orale, l’auto-induttore AI-2, prodotto da diversi
generi sia Gram-positivi che Gram-negativi,
può rappresentare un “linguaggio universale”
per la comunicazione inter-specie e inter-regno.
Queste strategie di segnalazione consentono
CAVO ORALE
CO2
Capnocytophaga
H2
GLICINA
Treponema
Figura 40.6
Esempi di interazioni
FLUIDO CREVICOLARE nutrizionali tra i microrganismi
del cavo orale.
alle cellule di percepire e adattarsi ai vari stress
ambientali e di regolare e coordinare l’espres-
sione di geni. Quindi, in un biofilm multi-specie
come la placca dentale, esiste una complessa rete
di segnali indispensabile per ottenere e mante-
nere l’omeostasi dell’ecosistema.
c. Formazione della placca dentale
La formazione della placca dentale sulla
corona è un modello particolarmente informa-
tivo per lo studio della successione e della dina-
mica delle comunità microbiche orali. La comu-
nità microbica, infatti, si ricompone in maniera
riproducibile in seguito alla rimozione ottenuta
con le procedure di igiene dentale domiciliare
e professionale, così come con la masticazione.
I microrganismi pionieri delle superfici
dei denti appena puliti e delle superfici mucose
sopra-gengivale e sotto-gengivale danno ini-
zio alla formazione di un biofilm entro 4-6 ore.
L’adesione dei primi colonizzatori alle superfici
dello smalto è mediata dalla pellicola acquisita.
Questo film organico si forma tramite l’adsor-
bimento selettivo di biopolimeri salivari sulla
superficie del dente e funge da collegamento
tra il tessuto duro dentale e gli ambienti orali. I
Capitolo 40 Microbiota orale 355

componenti della pellicola acquisita provengono
principalmente dalla secrezione delle ghiandole
salivari, dal liquido crevicolare gengivale e dai
prodotti della mucosa orale. I componenti prin-
cipali della pellicola acquisita sono le proteine,
ma vi sono anche lipidi e altre macromolecole,
come i carboidrati in forma di glicoproteine e
glicolipidi. I lipidi, in particolare, collaborano
con altri componenti alla permeabilità della pel-
licola acquisita. La permeabilità è alla base della
resistenza della pellicola acquisita all’acido nel
cavo orale. Pertanto, questo film ritarda la dif-
fusione dell’acido lattico verso lo smalto. Inoltre,
i lipidi influenzano l’ultrastruttura della pelli-
cola e ne modificano lo strato esterno tramite
micelle lipidiche. I lipidi condizionano anche la
fase iniziale di adesione dei batteri alla superficie
del dente: la proprietà idrofobica dei lipidi e le
sostanze lipofile nella pellicola salivare acquisita
impediscono l’attaccamento di microrganismi
come lo Streptococcus mutans. Nella pellicola
acquisita si rilevano altre molecole di origine
batterica quali gli enzimi Gtf e Ftf che sinte-
tizzano glucani e fruttani, fornendo altri siti di
adesione batterica, e polipeptidi ad alto peso
molecolare come l’antigene I/II (Figura 40.7).
La pellicola acquisita contribuisce alla salute
orale lubrificando le superfici, mantenendo l’o-
meostasi minerale, proteggendo la superficie
dentale dagli acidi, definendo i colonizzatori
microbici iniziali.
Questo film si deposita molto velocemente
sulle superfici rigide (si stima che entro 90
minuti dalla sua rimozione, la pellicola acqui-
sita saturi ogni sito della superficie) e di fatto
condiziona la natura del substrato su cui si è
depositata. Le proprietà fisico-chimiche dei
vari substrati saranno modificate in parte o in
toto dalle caratteristiche della pellicola acqui-
sita. Va da sé, quindi, che tutte le superfici rigide
del cavo orale, ricoperte da tale film e cioè sia
superfici dentali (smalto della corona e radice,
quando esposta) che quelle artificiali di protesi
fisse e mobili, avranno caratteristiche simili
rispetto all’adesione microbica. I microrganismi
pionieri, troveranno, quindi, dei recettori idonei
per l’adesione sulla pellicola acquisita e non sul
substrato (Figura 40.8)
Studi sulla successione microbica hanno
dimostrato che gli aerobi-anaerobi facoltativi dei
generi Streptococcus, Actinomyces, Neisseria, Abio-
trophia, Gemella e Rothia sono i primi colonizza-

PRIMI COLONIZZATORI
STREPTOCOCCHI

Adesine

PELLICOLA ACQUISITA
Proteine-Glicoproteine
Lipidi-glicolipidi-Gtf-Ftf-
SMALTO AntigeneI/II

Figura 40.7
Pellicola acquisita. I precursori delle proteine della pellicola acquisita, come le proteine ricche di prolina, la staterina e le istatine, si
adsorbono alla superficie di un dente in pochi secondi o un paio di minuti. Lo spessore della pellicola raggiunge circa 10-20 nm in
pochi minuti. Nella fase di sviluppo si aggregano altre proteine salivari. La maggior parte dei carboidrati nella pellicola acquisita
esiste sotto forma di glicoproteine e glicolipidi. La pellicola raggiunge l’equilibrio tra adsorbimento e desorbimento entro 90-120
min e lo spessore di una pellicola salivare matura è di circa 100-1000 nm.
356 CAVO ORALE

A B
Figura 40.8
Colonizzatori precoci dello smalto dentale (triangolo) aderenti alla pellicola acquisita(freccia) (pannello A) che formano micro-
colonie (freccia) (pannello B).

tori. In particolare, gli streptococchi costituiscono (SspA) e II (SspB) che interagiscono specifica-
il 60-90% dei batteri che colonizzano i denti nelle tamente con, rispettivamente, Actinomyces nae-
prime 4 ore dopo una pulizia professionale. S. slundii PK606 e Actinomyces oris T14V.
gordonii e S. oralis colonizzano per primi seguiti Una volta adesi, i pionieri iniziano a molti-
da S. sanguinis, S. mutans e S. sobrinus. plicarsi dando origine a delle microcolonie e for-
Gli streptococchi svolgono un ruolo fon- mano rapidamente, nel giro di poche ore (8-12
damentale nella co-aggregazione con altri bat- ore), la cosiddetta placca in via di formazione.
teri e ciò può essere realizzato attraverso varie La placca in via di formazione si arricchisce
interazioni cellula-cellula come la competizione, ulteriormente con la presenza di funghi. L’in-
il mutualismo e la comunicazione. Gli strep- terazione funghi-batteri si basa su fattori fisici o
tococchi producono perossido di idrogeno e chimici, sulla competizione per i nutrienti o per
batteriocine che mostrano proprietà antimicro- i siti di adesione e per la formazione di biofilm.
biche in grado di inibire diversi filotipi batterici. In particolare, C. albicans interagisce fisicamente
Inoltre, la competizione per i carboidrati e chimicamente con S. gordonii, S. oralis e S. san-
induce la secrezione di una vasta gamma di guinis per migliorare la colonizzazione batterica
enzimi in grado di idrolizzare diversi polisac-
e la formazione di biofilm (Figura 40.9).
caridi. Queste idrolasi scompongono i legami
glicosidici dei polisaccaridi per produrre vari
zuccheri solubili e insolubili. I batteri metabo-
lizzano gli zuccheri solubili per la loro crescita,
mentre quelli insolubili contribuiscono alla
formazione della matrice del biofilm. È inte-
ressante notare che l’identità dei primi batteri
colonizzatori influenzerà significativamente il
tipo di microrganismi che si assocerà successi-
vamente. Ad esempio, la colonizzazione iniziale
con S. gordonii è positivamente correlata con
denti sani. Una volta che queste specie si sono
legate, forniranno un substrato più complesso Figura 40.9
a cui altre specie possono ora legarsi. S. gordo- Co-aggregazione di lieviti (C. albicans giallo) e batteri
nii produce due grandi antigeni di ancoraggio I (S. gordonii blu).
Capitolo 40 Microbiota orale 357

Col passare delle ore, la placca diventa più
complessa e si possono osservare diversi strati
microbici immersi in una matrice uniforme-
mente distribuita tra i microrganismi e forme
batteriche diverse (cocchi, bastoncelli, fusobat-
teri). Successivamente, si assiste alla co-aggre-
gazione e colonizzazione di microrganismi
capnofili, microaerofili e anaerobi aerotolleranti
come Capnocytophaga, Prevotella e Actinobacil-
lus (colonizzatori secondari). I microambienti
a bassa tensione di ossigeno consentiranno la
colonizzazione di altre specie microbiche ana-
erobie come Fusobacterium, Porphyromonas e
Veillonella (colonizzatori secondari). Va sot-
tolineato il ruolo di Fusobacterium che si com-
porta come organismo ponte essendo in grado
di interagire sia con i pionieri che con i coloniz-
zatori secondari. Infine, batteri anaerobi quali
Tannerella, Treponema, Campylobacter, Trepo-
nema e Aggregatibacter (colonizzatori tardivi)
aderiranno ai microrganismi già presenti. Que-
sto tipo di placca (placca stabilizzata) si potrà
osservare dopo diversi giorni di sviluppo ed è
più frequentemente riscontrabile nei siti più dif-
ficilmente raggiungibili dalle manovre di igiene
dentale o dal flusso di saliva (facce interdentali,
cavità, fossette, fessure, placca del solco gengi-
vale) (Figura 40.10)
Nella placca stabilizzata si possono ricono-
scere delle disposizioni particolari. Ad esempio,
negli strati più profondi i batteri sono gene-
ralmente disposti paralleli tra loro circondati
da una matrice non abbondante, mentre negli
strati superficiali si possono riconoscere delle

Figura 40.10
Principali specie coinvolte nella formazione ed omeostasi della placca. Streptococcus, Actinomyces e Neisseria sono i primi co-
lonizzatori. Specie del genere Fusobacterium interagiscono con i colonizzatori iniziali così come con i colonizzatori secondari e
tardivi che si ritrovano nella placca stabilizzata.
358
formazioni particolari dette a pannocchia di
granturco o “corn cob” (Figura 40.11). Queste
formazioni sono dovute a microrganismi aerobi-
anaerobi facoltativi (ad es.: streptococchi) che
aderiscono e circondano un batterio anaerobio
(ad es.: Fusobacterium). La mutua cooperazione
fornisce il massimo vantaggio nutrizionale per la
loro sopravvivenza.
La placca stabilizzata è quindi una forma-
zione contenente moltissime specie batteriche
che riescono a vivere in armonia bilanciando
le cooperazioni, le sinergie e gli antagonismi
(omeostasi della placca).
I batteri orali seguono sistematicamente
questo schema di successione microbica durante
il tempo che si esaurisce con la pulizia dei denti.
La scarsa igiene orale promuove l’accumulo di
Veillonella, Porphyromonas, Fusobacterium e Can-
dida nella cavità orale favorendo la successiva
adesione di altri batteri potenzialmente pato-
geni.
40.4 IMMUNO-REGOLAZIONE DEL
MICROBIOTA ORALE
La funzione essenziale del sistema immuni-
tario è quella di distinguere tra sé e il non-sé. Se
il microbiota è parte del super-organismo e se
l’ospite non riesce a distinguere i segnali perico-
losi da quelli non pericolosi, i veri patogeni pos-
sono invadere e causare infezioni anche gravi.
Pertanto, per stimolare il sistema immunitario
è essenziale che l’individuo, sin dalla nascita, sia
esposto a numerosi microrganismi. Si ritiene
generalmente che il sistema immunitario eredi-
CAVO ORALE
Figura 40.11
Placca stabilizzata.
Strati profondi (sini-
stra) e superficiali (de-
stra) di un campione
di placca stabilizzata.
Nel pannello di destra
la freccia indica una
formazione a «corn
cob».
tato dalla madre attraverso la placenta sia costi-
tuito principalmente da anticorpi IgG mentre il
sistema immunitario del bambino richiede da 6
mesi a 3 anni prima del raggiungimento di un
completo livello funzionale. Tuttavia, il periodo
neonatale sembra essere il più importante per
l’adattamento immunitario e per l’esposizione
ai microrganismi. La maggior parte dei micror-
ganismi si stabilisce nelle prime fasi della vita
e sono considerati dalla tolleranza immuni-
taria come commensali. Ciò non provoca una
risposta immunitaria significativa finché colo-
nizzano solo le barriere epiteliali, mucosali e i
denti e non penetrano il rivestimento mucoso
o si stabiliscono nella profondità dei tessuti. I
microrganismi sono fortemente immunoge-
nici e, quindi, sembra probabile che gli esseri
umani sviluppino tolleranza ai microrganismi
del microbioma nella cavità orale proprio come
fanno nel tratto gastrointestinale prima della
maturazione immunitaria. I commensali colo-
nizzanti possono quindi essere accettati come
parte dell’ospite, cioè come parte del “olobionte”.
La colonizzazione delle superfici mucose da
parte dei batteri commensali immediatamente
post-partum determina lo sviluppo del sistema
immunitario adattativo e la tolleranza. Anche se
il primo anno di vita è il più importante per l’ac-
quisizione di un microbiota residente, in questo
periodo possono esserci cambiamenti e nuovi
microrganismi possono essere acquisiti per tutta
la vita. È stato proposto che la forza trainante
per il microbiota sia raggiungere una “comunità
climax”, in cui la composizione microbica rag-
giunge la sua completa complessità e diventa la
principale barriera di difesa contro i patogeni
Capitolo 40 Microbiota orale 359

esogeni. Comunque, il fatto che in determi- di gruppo A, Streptococcus agalactiae di gruppo B,

nate condizioni, alcuni microrganismi residenti negli streptococchi orali non è riconosciuto un
possano trasformarsi in patogeni presenta un antigene di gruppo (antigene di Lancefield). Gli
dilemma per l’immunità orale perché la que- streptococchi orali sono in genere indicati come
stione non è più come distinguere l’amico dal streptococchi viridanti (Streptococcus viridans) a
nemico, ma piuttosto come determinare quando causa della loro elevata propensione alla emolisi
un amico diventa un nemico. In sostanza, le parziale quando coltivati su piastre di agar san-
risposte immunitarie nella cavità orale devono gue, con conseguente colorazione verde circo-
essere orientate naturalmente verso uno stato stante (α-emolitici). Tuttavia la maggior di loro
più tollerogenico. Montare una risposta immu- parte sono γ-emolitici in quanto non in grado di
nitaria aggressiva contro i microbi colonizzanti emolizzare i globuli rossi. Attualmente le specie
che non rappresentano una minaccia sarebbe di streptococchi della cavità orale sono riunite in
inutile, metabolicamente dispendioso e poten- 6 gruppi distinti: Mutans, Downei, Anginosus,
zialmente dannoso per i tessuti dell’ospite. Le Sanguinis, Mitis, Salivarius (Tabella 40.2).
cellule dendritiche della mucosa orale agiscono Gli streptococchi sono di gran lunga i micror-
come cellule presentanti l’antigene (APC) rila- ganismi più efficienti per la colonizzazione della
sciando citochine pro-infiammatorie che atti-
vano l’immunità adattativa. Tuttavia, le cellule
Tabella 40.2
dendritiche della mucosa sono predisposte a uno Principali gruppi e specie di streptococchi orali.
stato tollerogenico, con conseguente secrezione
di immunomodulatori anti-infiammatori, come Gruppo Specie
l’interleuchina 10 (IL-10), il fattore di crescita Mutans-group S. mutans
trasformante beta (TGF-β) e la prostaglan- S. sobrinus
dina E2. Questi effettori agiscono sopprimendo
S. ratti
l’attività del sistema immunitario e generando
cellule T regolatori (T-regs) nel tessuto, propa- S. macacae
gando così uno stato tollerante. L’espressione di Downei-group S. downei
fattori di virulenza come le adesine e gli enzimi S. criceti
rimane, comunque, un segno distintivo della Anginosus-group S. intermedius
patogenesi e aiuta il sistema immunitario ad
S. constellatus
individuare il patogeno trasformato in commen-
sale o viceversa. S. anginosus
Sanguinis-group S. gordonii
S. sanguinis
40.5 PRINCIPALI GRUPPI MICROBICI S. cristatus
Mitis-group S. pseudopneumoniae
a. Genere Streptococcus
S. peroris
Cocchi gram-posi- S. australis
tivi tendenti a formare
S. oralis
coppie o catene, anaerobi
facoltativi, phylum Fir- S. mitis
micutes, Famiglia Strep- S. infantis
tococcaceae. S. parasanguinis
Nel cavo orale sono Salivarius-group S. salivarius
presenti numerose specie
S. thermophilus
di streptococchi ma differentemente da quelli
non orali, quali, ad esempio, Streptococcus pyogenes S. vestibularis
360
cavità orale grazie alla grande versatilità metabo-
lica. Sono microrganismi aerobi-anaerobi facol-
tativi che producono energia attraverso la respi-
razione e la fermentazione. Hanno una gamma
molto ampia di attività biochimiche includendo
sia il metabolismo saccarolitico che proteoli-
tico. Gli streptococchi sono ben noti per la loro
capacità di assimilare una vasta gamma di car-
boidrati generando come sottoprodotti composti
acidi. Attraverso la via metabolica di Embden-
Meyerhof Parnas (EMP) o glicolisi, gli strep-
tococchi convertono una molecola di glucosio o
altro carboidrato equivalente (ad esempio frutto-
sio) in due molecole di piruvato, con la concomi-
tante generazione di due molecole di ATP e due
molecole di NADH. In condizione di eccesso di
carboidrati e limitazione di ossigeno, gli strep-
tococchi tendono ad eseguire la fermentazione
omolattica, riducendo il piruvato in acido lattico.
La produzione di acido lattico si traduce in una
rapida acidificazione dell’ambiente che consente
alle specie di streptococco di contrastare i micror-
ganismi sensibili agli acidi. In condizioni di limi-
tazione dei carboidrati o aumento della tensione
dell’ossigeno, gli streptococchi generano prodotti
alternativi come acido formico, acido acetico ed
etanolo (Fig. 40.12).
Tra i diversi gruppi di streptococchi, quelli
dei gruppi Mitis e Sanguinis sono i primi orga-
Glucosio-6P
Eccesso di carboidrati e
limitazione di ossigeno
Acido Piruvico
Acido Lattico
FERMENTAZIONE OMOLATTICA
Figura 40.12
Fermentazione omolattica ed eterolattica. Mentre la fermentazione omolattica genera quasi esclusivamente acido lattico, quel-
la eterolattica genera acido formico, acetoina, etanolo e ridotte quantità di acido lattico.
CAVO ORALE
nismi rilevati nella bocca dei neonati e sono
considerati specie commensali pioniere, men-
tre le specie come S. gordonii, S. sanguinis e S.
parasanguinis, sono generalmente associate con
una più bassa proporzione della specie cario-
gena S. mutans e con la salute orale. Infatti,
gli streptococchi commensali sono in grado di
moderare l’acidificazione del biofilm attraverso
la produzione di grandi quantità di alcali da
substrati salivari e dietetici. Una via primaria
per la generazione di tali composti è il sistema
dell’arginina deaminasi (ADS). L’ADS agisce
sull’arginina libera per generare una molecola di
ornitina e CO2 più due molecole di ammoniaca
e la concomitante produzione di ATP. Gli effetti
della produzione di ammoniaca sul pH avvan-
taggiano i commensali e le specie generalmente
meno aciduriche o apertamente sensibili agli
acidi. Numerosi studi clinici condotti su bam-
bini e adulti sostengono che l’arginina e livelli
elevati di ADS sono correlati alla salute dentale.
Di conseguenza, l’arginina è stata incorporata in
molti prodotti utilizzati per la cura orale.
Un altro meccanismo di generazione di alcali
è il sistema dell’ureasi identificato in S. saliva-
rius, che scinde l’urea per rilasciare ammoniaca
e CO2. È stato evidenziano che gli individui
con insufficienza renale cronica, caratterizzati
da una concentrazione di urea salivare 10 volte
Limitazione dei carboidrati o
aumento della tensione dell’os-
Acido formico sigeno
Etanolo
Acetaldeide
Acetolattato Acetoina
FERMENTAZIONE ETEROLATTICA
Capitolo 40 Microbiota orale
maggiore rispetto a quella degli individui sani,
raramente sviluppano carie dentale nonostante
siano sottoposti a diete ricche di carboidrati.
Una seconda strategia utilizzata dagli strep-
tococchi commensali orali (S. oralis, S. mitis, S.
sanguinis, e S. gordonii) per ottenere un vantag-
gio competitivo rispetto ai potenziali patogeni
orali, è la generazione di perossido di idrogeno
(H2O2), che inibisce la crescita di S. mutans, del
patogeno parodontale Porphyromonas gingivalis
e di altri patogeni orali.
Gli streptococchi producono anche batte-
riocine (peptidi o proteine ad attività batteri-
cida), che regolano il microbiota e bloccano lo
spazio e i recettori che potrebbero essere utiliz-
zati dai batteri patogeni.
Gli streptococchi sono le specie pioniere in
tutte le nicchie orali grazie alla moltitudine di
interazioni recettoriali con le cellule ospiti. Gli
streptococchi possono legarsi ad altre cellule
microbiche (auto-aggregazione, co-aggregazione)
e alle lectine cellulari, possiedono molteplici ade-
sine ad alta affinità che mediano il legame iniziale
con i substrati della pellicola salivare acquisita, tra
cui albumina, proteine ricche di prolina, glicopro-
teine, mucine e acido sialico. Anche l’amilasi sali-
vare sembra avere un ruolo nella colonizzazione
delle superfici orali da parte di S. mitis, S. gordonii,
S. salivarius e S. cristatus.
I polisaccaridi extracellulari batterici e il
DNA extracellulare, costituenti principali della
matrice del biofilm della placca, facilitano ulte-
riormente la colonizzazione batterica e l’accu-
mulo di cluster multicellulari. In particolare, la
produzione di glucani (polimeri di glucosio)
e fruttani (polimeri del fruttosio) aumenta la
capacità legante dei diversi streptococchi sia alle
superfici rigide che alle mucose e alle cellule e
come tali costituiscono la matrice della placca
dentale favorendo l’adesione batterica. Tali poli-
saccaridi sono biopolimeri di lunghezza varia-
bile, possono essere più o meno solubili in acqua
e se disciolti in essa, tendono ad aumentarne la
viscosità formando a volte miscele gelatinose. Il
destrano, ad esempio, è un polimero di D-glu-
cosio, solubile in acqua, che presenta legami
α-1,6 glicosidici e qualche legame α-1,3 nei
361
pochi punti di ramificazione; risulta biodegra-
dabile con una buona stabilità chimico-fisica. Il
mutano è un altro tipo di glucano, prodotto
principalmente da S. mutans, che presenta una
grande percentuale di legami α-1,3 che lo ren-
dono poco solubile in acqua.
S. gordonii è un maestro dell’aderenza e pos-
siede numerose strutture adesive. Tra queste, due
proteine ricche in serina legano i glicani sialilati
presenti nelle mucine salivari MG2 / MUC7.
In biofilm misti con S. mutans e S. gordonii,
l’attività della ADS di S. gordonii promuove il
dominio dei commensali e interferisce con la pro-
duzione di esopolisaccaridi da parte di S. mutans.
S. sanguinis è un colonizzatore pioniere, pro-
muove l’adesione degli organismi successivi è un
attore chiave nello sviluppo del biofilm orale
sano, è abbondante sia nella placca sopra-gengi-
vale che sotto-gengivale; si riscontra in alte pro-
porzioni nei siti degli incisivi inferiori / canini e
in basse proporzioni nei siti dei molari superiori.
Adesine (SsaB) e fimbrie mediano l’adesione
alla pellicola acquisita. S. sanguinis produce glu-
cani da saccarosio che sono composti principal-
mente da polimeri di glucosio lineari solubili
con legami α-1,6 glicosidici. Inoltre, S. sanguinis
ha una relazione inversa con le specie batteri-
che associate alla carie. Infatti, questo batterio
reprime S. mutans direttamente attraverso la
produzione di H2O2 e, indirettamente, inatti-
vando le molecole segnale coinvolte nella pro-
duzione di mutacine (batteriocine) da parte di
S. mutans. Anche S. sanguinis esprime il sistema
ADS contribuendo in questo modo a mante-
nere l’omeostasi del pH e ottenere un vantaggio
nella competizione con S. mutans.
b. Genere Actinomyces
Bacilli filamentosi
gram-positivi, anaerobi
obbligati o facoltativi,
phylum Actinobacteria,
Famiglia Actinomyceta-
ceae.
362
Insieme agli streptococchi, gli Actinomyces
sono i primi colonizzatori essendo in grado di
aderire direttamente a due componenti salivari
della pellicola acquisita (mucine e proteine ric-
che di prolina) e co-aggregare con altre specie
microbiche. Alcune specie, come A. naeslundii e
A. viscosus, hanno una capacità superiore di ade-
rire grazie alla presenza di fimbrie di tipo 1 e
2. In particolare A. naeslundii si localizza prin-
cipalmente nella parte profonda del biofilm,
indicando che si tratta di una delle specie che
aderisce direttamente alla pellicola acquisita. La
partecipazione di A. naeslundii nelle fasi iniziali
della formazione del biofilm dentale può avere
importanti conseguenze ecologiche.
Le specie di Actinomyces possono utilizzare
l’acido lattico come fonte di carbonio per la cre-
scita, convertendolo in acidi più deboli. Un’atti-
vità modulante del pH da parte di queste specie
può, in teoria, verificarsi anche tramite degra-
dazione dell’urea. Queste attività metaboliche
possono avere un effetto di controllo sui processi
cariogeni attraverso la riduzione del potenziale
acidogeno del biofilm.
Inoltre, attraverso il loro metabolismo, le
specie di Actinomyces possono rimuovere l’ossi-
geno dall’ambiente e creare un ambiente ana-
erobico adatto alla crescita di altre specie bat-
teriche. Infine, recenti osservazioni dimostrano
che la co-aggregazione di A. naeslundii con S.
gordonii stabilizza il metabolismo dell’arginina
riducendo la dipendenza di S. gordonii da questo
aminoacido. Collettivamente, queste proprietà
fanno di A. naeslundii un essenziale colonizza-
tore iniziale delle superfici dentali.
c. Genere Fusobacterium
Bacilli gram-nega-
tivi, anaerobi, sottili
con estremità appun-
tite, phylum Fusobacteria,
Famiglia Fusobacteria-
ceae.
I fusobatteri hanno
diverse nicchie specie-specifiche, principal-
mente nella bocca, nel tratto gastrointestinale e
urogenitale umano. In particolare, F. nucleatum
CAVO ORALE
si è evoluto in stretta associazione non solo con
le cellule e i tessuti presenti nella cavità orale
ma anche con il microbiota orale. F. nucleatum
svolge ruoli integrali e benefici nei biofilm che
contribuiscono alla salute parodontale. Nella
placca dentale, F. nucleatum svolge un ruolo
strutturalmente di supporto come organismo
ponte, collegando i colonizzatori primari, come
le specie di streptococco, ai colonizzatori secon-
dari in gran parte anaerobi, tra cui P. gingivalis
e Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Con la
sua forma allungata, F. nucleatum può interagire
con S. sanguinis, come nel caso delle strutture
simili a pannocchie di granturco della placca
stabilizzata. Pertanto, la lunga forma a baston-
cino di F. nucleatum è fondamentale nel facili-
tare le relazioni strutturali che sono indispen-
sabili per i biofilm polimicrobici e le interazioni
tra microrganismi.
F. nucleatum media anche importanti com-
portamenti biofilm-organizzanti e interazioni
con le cellule ospiti attraverso l’espressione di
adesine. Ad oggi, solo due adesine sono state
caratterizzate per il loro ruolo nell’interazione
interspecie: Fap2 e RadD. Fap2 è un’adesina
che è stata implicata nell’interazione tra F.
nucleatum e il patogeno parodontale P.gingivalis.
RadD è un’adesina necessaria per l’interazione
tra F. nucleatum e più membri dei gram-positivi
della placca dentale, inclusi i primi colonizzatori
A. naeslundii, S. sanguinis, S.oralis e S. gordonii.
Il ruolo della RadD nell’adesione è poliedrico:
media il legame non solo con i batteri ma anche
con il lievito Candida albicans, anche essa parte
del microbiota orale.
F. nucleatum all’interno dei biofilm ingaggia
non solo interazioni fisiche ma anche metaboli-
che. Un esempio di alimentazione crociata è la
produzione di ornitina da parte dello S. gordonii
che viene poi utilizzata da F. nucleatum. Ana-
lisi meta-proteomiche più ampie hanno anche
suggerito che le vie metaboliche di F. nucleatum,
compresa la fermentazione degli aminoacidi e
la glicolisi, possono essere influenzate da altri
microrganismi in un modo specie-specifico.
Considerando che F. nucleatum ha una relazione
mutualistica con gli altri membri del microbiota
Capitolo 40 Microbiota orale 363

orale, le sue interazioni con i tessuti umani - sia aggregazione / co-adesione e della loro capacità
orali che extra orali - spaziano da interazioni di stimolare la crescita di numerosi organismi
neutre a patologiche. attraverso la complementazione metabolica.
Ad esempio, le veillonelle svolgono un ruolo
cruciale nella rimozione di acidi organici tos-
d.Genere Veillonella
sici prodotti da altre comunità microbiche
Cocchi gram-nega- all’interno del biofilm. Le veillonelle non fer-
tivi, anaerobi, phylum mentano gli zuccheri dietetici (neanche il glu-
Firmicutes, Famiglia Aci- cosio) ma usano l’acido lattico prodotto dagli
daminococcaceae. streptococchi per produrre acido propionico e
Le specie orali acetico, CO2 e H2. Quindi, in sostanza, queste
di Veillonella giocano specie non potrebbero sopravvivere se non coe-
ruolo centrale nello svi- sistessero con gli streptococchi così come altre
luppo del biofilm orale. specie necessitano a loro volta dell’ambiente
Attualmente, 6 specie, V. atypica, V. denticariosi, creato da questo batterio. Molti patogeni paro-
V. dispar, V. parvula, V. rogosae e V. tobetsuensis, dontali richiedono eme per la loro crescita che
sono state isolate dalle cavità orali umane. Gli può essere fornito dalle veillonelle attraverso
habitat primari di queste specie sono i biofilm la sintesi de novo. Questo e vari altri aspetti
della placca dentale sopra- e sotto-gengivale, insoliti del metabolismo delle veillonelle sono
della lingua e della mucosa buccale. Le veil- presumibilmente di particolare importanza per
lonelle sono considerate specie ponte a causa sostenere la persistenza di parodonto-patogeni
della loro vasta gamma di interazioni di co- nello stato di salute orale.
 Microbiota orale disbiotico
Il microbiota orale svolge un ruolo fonda-
mentale nel mantenere sano l’ecosistema orale.
Ogni individuo sano ospita un microbiota per-
sonalizzato; abitudini alimentari sane e buona
igiene mantengono costante tale equilibrio orale
(eubiosi). Vari fattori (come condizioni climati-
che, abitudini alimentari, consumo di tabacco e
alcol, stress, squilibrio ormonale, pubertà, scarsa
igiene orale, diabete e infiammazione gengi-
vale) possono condurre a disbiosi, uno squili-
brio profondo nella composizione e struttura del
microbiota, quasi sempre ritenuto avere effetti
negativi. La disbiosi si caratterizza per la per-
dita di microrganismi benefici, per l’espansione
di gruppi nocivi e per una perdita generale di
diversità microbica. Diversi processi sono alla
base della transizione dallo stato di eubiosi a
quello di disbiosi. Man mano che una comu-
nità si sviluppa, il metabolismo microbico e la
risposta immunitaria dell’ospite possono causare
cambiamenti nell’ambiente locale che facilitano
la crescita abnorme dei microrganismi associati
a uno stato disbiotico. Il microbiota associato a
uno stato sano è quindi considerato più genera-
lista, mentre il microbiota associato alla malattia
è influenzato da microrganismi specialisti che
possiedono funzioni metaboliche e un elevato
potenziale di virulenza ampiamente assente
nello stato di salute. Una volta che una comunità
è passata a uno stato disbiotico, la stabilità strut-
turale dei componenti microbici specialisti per-
metteranno alla condizione di persistere per un
lungo periodo di tempo. Le malattie orali, come
la parodontite e la carie dentale, sono spesso
croniche e progrediscono lentamente (sebbene
l’insorgenza acuta di entrambe le malattie possa
essere scatenata in particolari condizioni di
compromissione dell’ospite).
41
41.1 COMUNITÀ MICROBICHE
SOPRA-GENGIVALI E CARIE DENTALE
La carie dentale è una patologia multifatto-
riale che porta alla distruzione irreversibile del
dente a seguito di processi di decalcificazione.
La carie colpisce tutte le strutture dure del dente:
smalto, cemento e dentina, potendosi riscontrare
lesioni cariose sia nella corona che nella radice
dei denti decidui e permanenti. Anche se la carie
della corona è in declino grazie alla diffusione di
pratiche di igiene orale sia domiciliare che pro-
fessionale e dell’uso diffuso di acqua potabile
fluorata, questa malattia rimane quella più dif-
fusa negli esseri umani e i costi associati al trat-
tamento convenzionale della carie sono enormi.
Inoltre, sempre più frequentemente è riscontrata
la carie delle radici associata, in persone con più
di 50 anni, a fenomeni di retrazione delle gengive.
La carie dentale è una malattia antica come
dimostrato da studi di antropologia. Nuove
informazioni, fornite da questa disciplina e dalla
genetica evolutiva, hanno evidenziato che la
comparsa dello S. mutans nella placca dentale
umana, insieme all’espansione di geni impor-
tanti per il successo degli agenti cariogeni, si è
verificata nel periodo in cui gli esseri umani sono
passati da cacciatori-raccoglitori a comunità
agrarie stabili. Questa acquisizione e diversifi-
cazione si è verificata durante il periodo in cui la
civilizzazione umana è diventata dipendente da
alimenti arricchiti in carboidrati provenienti da
cereali coltivati. Di pari passo si sono sviluppate
le tecniche di cura come dimostrato dal ritro-
vamento di molari trapanati appartenenti ad
adulti in un cimitero del Neolitico nel Pakistan
in un periodo che va da 9000 a 7000 anni a.C..
Questo ritrovamento testimonia una lunga tra-
366
dizione proto-dentistica stabilita in una cultura
agricola preistorica.
La carie dentale si manifesta in diversi stadi
di gravità crescente da forme sub-cliniche a
cavitazione con distruzione dello smalto e della
dentina. Il primo stadio clinico della carie è la
“white–spot”, caratterizzata da demineraliz-
zazione dello smalto, che si presenta come una
macchia bianca, gessosa. La white-spot è una
lesione reversibile e può, quindi, andare incon-
tro a re-mineralizzazione con guarigione. Tut-
tavia, la white-spot può progredire portando
alla demineralizzazione dello smalto, alla for-
mazione di cavità, alla distruzione della dentina
fino all’interessamento della polpa (Fig.41.1).
Come detto in precedenza, la carie è una
malattia multifattoriale caratterizzata da intera-
zioni complesse tra alcuni microrganismi del cavo
orale, i loro prodotti metabolici e gli zuccheri
della dieta. Inoltre, fattori personali come lo stato
socio-sanitario e le abitudini alimentari, fattori
ambientali del cavo orale ed altri contribuiscono
allo sviluppo della carie. Sicuramente la compo-
nente microbica svolge un ruolo cruciale ed indi-
spensabile per lo sviluppo di questa malattia.
a. Streptococcus mutans e carie della corona
La carie come malattia batterica viene rico-
nosciuta alla fine del 1800 con gli studi di Miller
(1890) che espone la teoria dei germi parassiti
responsabili della carie in quanto produttori di
acidi (ac. lattico batterico) e dissoluzione dello
smalto. Successivamente, Clarke (1924) isolò dei
batteri da lesioni cariose che chiamò S. mutans
CAVO ORALE
per la loro capacità di cambiare la morfologia cel-
lulare e la disposizione in colture vecchie in labo-
ratorio. Il ruolo di S. mutans nelle carie è stato
poi ampiamente studiato negli anni 1950-60 gra-
zie a sperimentazioni su ratti germ-free. Questi
studi dimostrarono il ruolo dei denti nell’acqui-
sizione di S. mutans nel cavo orale e l’importanza
del saccarosio della dieta per la formazione delle
carie. Da allora S. mutans è diventato l’organismo
cariogeno più intensamente studiato ed è la spe-
cie che è più coerentemente associata con l’inizio
e la progressione della carie nell’uomo. Gli studi
condotti sulla genetica e la fisiologia di S. mutans
hanno migliorato la nostra comprensione dei
processi fondamentali, incluso la formazione di
biofilm, il QS e le risposte allo stress, e come que-
sti processi fisiologici contribuiscono alla patoge-
nicità. Va sottolineato che altri batteri sono stati
inclusi nel così detto S. mutans-group e tra questi,
S. sobrinus è stato associato a fenomeni cariosi.
L’analisi del microbiota orale in siti sani e in
quelli con carie ha fornito supporto all’ipotesi
della “placca ecologica”, secondo la quale cam-
biamenti specifici dell’ambiente locale consen-
tono alle specie cariogene di alterare il microbiota
associato allo stato di salute e di dominare quando
le lesioni cariose iniziano e progrediscono. Un’a-
nalisi temporale della formazione di carie ha
mostrato che l’aumento iniziale della diversità
microbica è seguita, a causa della produzione di
acido da parte delle specie di streptococco, da una
importante diminuzione della diversità nel sito
della carie (disbiosi) (Figura 41.2).
Questa “catastrofe ecologica” porta alla
demineralizzazione dello smalto dei denti. Ora è
Figura 41.1
Carie dentale. Progressione da white-spot a
distruzione della dentina.
Capitolo 41 Microbiota orale disbiotico 367

ben accettato che i processi fisiologici microbici,
quali l’efficiente metabolismo dei carboidrati,
la produzione di acidi e la tolleranza al pH
acido, siano le principali caratteristiche dei bat-
teri che contribuiscono allo sviluppo della carie,
piuttosto che i classici fattori di virulenza, come
la produzione di tossine.
Se il consumo di zucchero è basso e poco fre-
quente, le comunità microbiche dei denti riman-
gono stabili in quanto la diminuzione episodica
del pH può essere facilmente neutralizzata dalla
saliva. Però, con una frequente esposizione a car-
boidrati fermentabili, i microrganismi vengono
incorporati in una matrice di biofilm ricca di
glucani insolubili che costituiscono una barriera
protettiva verso l’azione tamponante della saliva.
All’interno dei biofilm formati sulle superfici dei
denti, nei micro-siti caratterizzati da un pH basso,
si selezioneranno i microrganismi in grado di
resistere e di moltiplicarsi (batteri acidurici). Se
il biofilm non viene rimosso e il consumo di zuc-
chero continua ad essere frequente, ne consegue
uno stato prolungato e ripetuto di acidificazione
(che può essere esacerbato dalla disfunzione nella
secrezione o composizione salivare) che altera l’e-
quilibrio demineralizzazione/rimineralizzazione
omeostatico verso la demineralizzazione dello
smalto (Figura 41.3).

Corona
Alta diversità e ricchezza Bassa diversità e ricchezza

Basso rischio di carie Alto rischio di carie

Superficie sopra-gengivale Figura 41.2

Disbiosi della placca
dentale. Una diminu-
zione della diversità
microbica nel sito del-
la carie è dovuta alla
produzione di acido
Fluido crevicolare Margine gengivale
da parte delle specie
di streptococco che
degrada lo smalto
dei denti e inibisce la
Radice crescita di altri micro-
organismi.

Dieta ricca in zuccheri

Scarsa igiene orale
Fattori salivari

Streptococcus spp.
EPS Saliva Lactobacillus spp.
Veillonella spp.
Actinomyces spp.
GTF
Candida albicans
O2

GTF
GTF
GTF pH Figura 41.3
H+
H+
H+ Formazione del nucleo
H+ H+ della matrice extra-
cellulare in biofilm
cariogeni.
368
Nell’ottica di questa ipotesi, S. mutans (e
anche S. sobrinus) possiede le proprietà che ne
possono giustificare il ruolo nella lesione cariosa.
Questo microrganismo, infatti, è in grado di
aderire alla pellicola acquisita grazie a numerose
adesine quali l’antigene I/II e le GBP (glucan
binding protein). Inoltre, S. mutans è in grado
di convertire il saccarosio in glucani insolu-
bili extracellulari che potenziano l’adesione-
coesione dei batteri e forniscono il nucleo della
matrice di EPS (Figura 41.4).
S. mutans produce almeno sette enzimi che
idrolizzano il saccarosio tra cui le già citate glu-
cosiltransferasi (Gtf ) e fruttosiltransferasi (Ftf )
in grado di produrre, rispettivamente, glucani
solubili ed insolubili o fruttani extracellulari
(omopolimeri del glucosio e del fruttosio) libe-
rando fruttosio e glucosio. La possibilità per S.
mutans di formare glucani insolubili è di par-
ticolare rilevanza in quanto, ad oggi, non sono
stati identificati batteri, incluso S.mutans, in
grado di idrolizzare il legame (α1,3) di tali poli-
meri. Da ricordare il fatto che gli enzimi Gtf,
rilasciati extracellularmente, possono legarsi in
forma attiva alla pellicola acquisita sulla super-
fice del dente. Qui produrranno glucani che for-
niscono nuovi siti di legame batterico. Inoltre,
le Gtf secrete si legano anche ad altri microbi
orali (streptococchi commensali, actinomiceti,
lattobacilli e persino a C. albicans), converten-
Figura 41.4
Streptococcus mutans nella matrice polisaccaridica (a sinistra fotografia al SEM, a destra immagine ottenuta con AFM).
CAVO ORALE
doli quindi in microrganismi glucano-produt-
tori. L’espressione di Gtf e la produzione di
una matrice glucanica dipendono dal pH, dalla
fonte di carboidrati, e da molecole segnale, come
l’AMPc.
S. mutans ha sviluppato eleganti strategie
per far fronte alla diversità e alla disponibilità di
nutrienti presenti all’interno della cavità orale.
Uno degli adattamenti primari è il possesso
di sistemi di trasporto ad alta affinità per una
varietà di carboidrati. Il sistema della fosfotran-
sferasi (PTS) può rapidamente internalizzare
mono e disaccaridi, tra cui glucosio, mannosio
e fruttosio, che possono essere ulteriormente
metabolizzati in acidi. Questa grande versati-
lità metabolica garantisce la sopravvivenza di S.
mutans anche in condizioni sfavorevoli come un
ridotto apporto di nutrienti.
Com’è già detto, l’acido lattico prodotto dagli
streptococchi determina l’abbassamento del pH
dell’ambiente. Questo caduta nel pH è riscon-
trabile nel biofilm e in particolare in micro-siti
dove la saliva non può accedere, soprattutto se si
trovano negli stati profondi della placca, mentre
gli zuccheri come il saccarosio diffondono facil-
mente in tutto il biofilm. In questi siti, quindi, la
capacità tamponante della saliva non ha luogo e
radicali acidi si possono accumulare soprattutto
se la matrice della placca è formata da glucani
insolubili. In questo micro-habitat, caratterizzato,
Capitolo 41 Microbiota orale disbiotico
quindi, da basso pH per accumulo di radicali
acidi, presenza di glucani insolubili che impedi-
scono o rendono difficile lo scambio di cataboliti,
e la presenza di nutrienti, S. mutans risulta par-
ticolarmente favorito grazie a due proprietà. La
prima riguarda la capacità di sintetizzare polisac-
caridi intracellulari (IP) che fungono da riserva
alimentare e che prolungano la sopravvivenza
del batterio in caso di carenza nutrizionale. La
seconda è l’aciduricità, e cioè la capacità di mol-
tiplicarsi a pH acido, legata alla sintesi di una
pompa F1F0-ATPasica che estrude protoni ad
alta efficienza. Grazie a questa pompa protonica,
S. mutans riesce a proliferare in ambienti dove
altri streptococchi e altri microrganismi non pos-
sono sopravvivere. Queste proprietà (adesione e
colonizzazione, produzione di glucani insolubili,
acquisizione ad alta efficienza di nutrienti, pro-
duzione di polisaccaridi intracellulari ed aciduri-
cità) si possono ritrovare singolarmente anche in
altri microrganismi, ma sono presenti contempo-
raneamente solo in S. mutans e ciò rende questo
microrganismo il principale imputato delle fasi
inziali della carie.
b. Altre specie batteriche
Oltre agli streptococchi (e in particolare S.
mutans), i lattobacilli sono stati a lungo ricono-
sciuti come agenti patogeni associati alla carie
e soprattutto responsabili delle fasi tardive in
quanto più frequentemente ritrovati nelle lesioni
avanzate.
A differenza della maggior parte dei microbi
residenti del cavo orale, i lattobacilli sembrano
essere batteri planctonici e opportunisti che
possono moltiplicarsi solo in alcune peculiari
nicchie all’interno della cavità orale. Alcuni
requisiti essenziali sono necessari per la colo-
nizzazione prolungata dei lattobacilli nell’uomo:
1) una nicchia senza un flusso di fluidi per lo
più anaerobica; 2) un ambiente a pH acido; e
3) un facile accesso ai carboidrati. Questi requi-
siti vengono soddisfatti solo in tre siti del corpo
umano tra cui le lesioni cariose. Qui i lattobacilli
contribuiscono alla progressione della carie.
Analisi molecolari ed epidemiologiche più
recenti hanno rivelato l’esistenza di una comu-
369
nità patogena nelle fasi iniziali della carie che
include batteri non appartenenti al genere
Streptococcus (ad esempio, Bifidobacterium spp. e
Actinomyces spp.). Tra questi Scardovia wiggsiae,
microrganismo gram-positivo anaerobio, sem-
bra poter giocare un ruolo importante. È stato
dimostrato, infatti, la sua presenza nella forma
severa della carie precoce dei bambini (Early
Childhood Caries - ECC) sia in presenza che
in assenza di S. mutans. Ad oggi, quindi, non è
possibile asserire con assoluta certezza quale sia
il microrganismo responsabile delle fasi iniziali
(pre-white-spot) della carie.
Va sottolineato che esiste una relazione
inversa tra l’abbondanza di commensali e bassi
livelli di carie, indicando che i commensali pos-
sono controllare lo sviluppo dei batteri cario-
geni. Ad esempio, S. salivarius, alcune specie di
Actinomyces e di emofili producono metaboliti
alcalini (metabolismo dell’urea e dell’arginina)
che innalzano il pH del micro-habitat o pro-
ducono H2O2 o batteriocine ad attività batteri-
cida. Il modello quindi per spiegare il processo
carioso potrebbe essere analogo a quanto ormai
dimostrato per la parodontite e cioè il Polymi-
crobial Synergy and Dysbiosis (PSD model)
(Vedi Cap. 41.2.b). Da quanto detto, infatti, si
può facilmente dedurre che S. mutans non agisce
da solo per causare la carie, ma interagisce con
altri microrganismi in una azione polimicrobica
concertata e dinamica per assemblare un biofilm
cariogeno (Figura 41.5)
La creazione di microambienti acidi favo-
risce non solo i produttori di acido e le specie
fortemente acido tolleranti, ma anche quegli
organismi che usano il lattato come fonte di
carbonio, mentre altre specie che sono sensibili
agli acidi, o che non possono metabolizzare gli
acidi presenti, possono perire. Veillonella nutri-
zionalmente dipendente dall’acido lattico pro-
dotto dagli streptococchi, spesso co-aggrega
con questi e, non sorprendentemente, è iden-
tificato come un organismo caratteristico dei
soggetti con carie. Inoltre, l’acetato prodotto
da Veillonella dal catabolismo del lattato, può
essere dannoso per lo smalto. Al contrario,
alcuni batteri trovati nei biofilm cariogeni non
370 CAVO ORALE

Figura 41.5
Dall’omeostasi alla disbiosi cariogena.
Le interazioni sociali della comunità microbica orale iniziano con i primi colonizzatori che possono aderire rapidamente alla super-
fice del dente e quindi co-aderire con altri microrganismi. Durante questo processo le varie specie interagiscono fisicamente e me-
tabolicamente per modellare la comunità iniziale del biofilm. Le interazioni possono essere sia antagonistiche che cooperative e
possono cambiare dinamicamente a seconda dello stile di vita dell’ospite. Alcune interazioni sono benefiche poiché Streptococcus
gordonii / Streptococcus salivarius e Actinomyces naeslundii interferiscono con gli agenti patogeni della carie, come Streptococcus
mutans, secernendo batteriocine e perossido di idrogeno come armi chimiche o contrastando gli effetti deleteri dell’acidificazione
producendo alcali. Tuttavia, l’equilibrio tra commensali e agenti patogeni può essere interrotto dal consumo frequente di zuc-
chero e da scarsa igiene orale. Quando il saccarosio è disponibile, gli esoenzimi che producono EPS come le Gtf, presenti nella
pellicola e anche legati a diversi microbi (compresa Candida albicans), producono quantità copiose di glucani insolubili. Inoltre,
le Gtf possono usare anche idrolizzati dell’amido per produrre polimeri ibridi di glucano. I glucani formati superficialmente forni-
scono nuovi siti di legame per l’adesione e la coesione, che mediano le nuove interazioni inter-specie e aggregazioni microbiche
sulla superfice del dente, mentre si assembla una matrice polimerica che fornisce protezione e stabilità meccanica, rendendo il
biofilm recalcitrante agli antimicrobici e difficile da rimuovere. Se il biofilm rimane sui denti e il consumo di diete ricche di carboi-
drati persiste, aumenta la quantità di EPS e l’estensione dell’acidificazione della matrice. Le proprietà modificanti la diffusione della
matrice, combinate con attività metaboliche microbiche, aiutano a creare una nicchia altamente acida e sempre più anaerobica
(ipossica). Tali condizioni suscitano cambiamenti biochimici, ecologici e strutturali che favoriscono la sopravvivenza e la dominan-
za di organismi altamente tolleranti agli acidi che possono sinergizzare tra loro. La diversità microbica può ulteriormente ridursi a
favore di un microbiota acido, contribuendo a mantenere un microambiente acidificato. La condizione di basso pH nell’interfac-
cia dente-biofilm promuove la demineralizzazione dello smalto, portando alla comparsa e alla progressione della carie dentale.

si adattano al profilo classico di acidogeni-aci-
durici, come Prevotella e Atopobium. Rimane da
chiarire se siano solo dei transienti o svolgano
un ruolo attivo nella patogenesi della carie.
Inoltre, in presenza di saccarosio, C. albicans
può coesistere con S. mutans e colonizzare le
superfici dei denti. In particolare, questa intera-
zione tra i vari regni sembra essere ampiamente
mediata dalle Gtf derivate da S. mutans che si
legano avidamente alla superfice di Candida
producendo grandi quantità di glucani sulla
superfice fungina. Una volta insieme nei bio-
film, questi organismi possono cooperare for-
nendo substrati / metaboliti, fattori stimolanti
la crescita microbica e migliorando al tempo
stesso la produzione delle Gtf.
Capitolo 41 Microbiota orale disbiotico
c. Carie di altre strutture del dente
Come detto in precedenza, altre strutture del
dente possono andare incontro a processi cariosi.
La dentina, a differenza dello smalto, è molto
meno mineralizzata ed è composta per circa il
70% da materiale inorganico (idrossiapatite) e per
la restante parte da una matrice organica costitu-
ita da proteine varie e fibre di collagene. L’aggres-
sione alla dentina è conseguente alla progressione
della carie dello smalto. In questa sede, però, i
microrganismi ritrovati differiscono da quelli
della carie dello smalto. In queste lesioni, infatti,
prevalgono Actimomyces, Lactobacillus, Peptostrep-
tococcus e batteri anaerobi gram-negativi proteoli-
tici (black-pigmented) - vedi Cap. 41.3.A. Anche
le radici, costituite da cemento, possono essere
attaccate e in questi siti vengono ritrovati per lo
più Actinomyces, S. mutans e lattobacilli.
d. C arie della prima infanzia (Early Childhood
Caries –ECC)
La carie della prima infanzia (Early
childhood caries- ECC) è una forma aggres-
siva di carie dentale. Essa rappresenta una delle
principali malattie da infezione dell’infanzia
legata alla formazione di biofilm. Negli Stati
Uniti colpisce il 23% circa dei bambini in età
prescolare (<6 anni di età) e può essere osser-
vata nei bambini di 12 mesi di età. La malattia
colpisce più frequentemente bambini di fami-
glie a basso stato socio-economico (> 50%) e di
minoranze etniche. In Italia il 16% dei bambini
di circa 3 anni sviluppano la ECC. In uno stu-
dio sulla popolazione del nord-est italiano, la
percentuale aumenta con l’età (24% a 4 anni,
35% a 5 anni). La ECC colpisce, quindi, la
dentatura decidua, ma, in soggetti che hanno
sviluppato questa patologia, anche la dentatura
permanente può essere danneggiata. Anche
l’ECC, come la carie, ha una eziologia multi-
fattoriale e fattori ambientali, socio-economici,
comportamentali e batterici incidono sullo
sviluppo della malattia. L’importanza della
componente batterica è avvalorata dall’osser-
vazione che, in soggetti con ECC, gli strepto-
cocchi del gruppo mutans (SM) rappresentano
371
circa il 30% della flora coltivabile della placca
dentale con un aumento del 300% rispetto ai
soggetti sani in cui i SM rappresentano solo lo
0,1% della flora coltivabile. In generale, nelle
lesioni si ritrovano due specie di streptococchi:
S. mutans e, meno frequentemente, S. sobrinus.
Tuttavia, il livello di SM nella placca varia a
seconda della fase di sviluppo della carie, men-
tre altri microrganismi possono essere asso-
ciati alla malattia. Nell’ECC, la prima mani-
festazione della malattia è l’accumulo visibile
di biofilm. Il pH acido rappresenta innegabil-
mente la causa immediata della dissoluzione
dello smalto dei denti.
I bambini affetti da ECC hanno spesso
una storia di errate abitudini alimentari. Tra
queste, la prolungata e reiterata ingestione di
alimenti o bevande zuccherate (ad esempio,
bevande analcoliche e miele) somministrate
con il bicchiere o con il biberon (che spesso
viene lasciato a disposizione per ore o durante
la notte) promuove così la rapida insorgenza e
la progressione delle lesioni cariose. Un altro
fattore rilevante è il tempo di acquisizione dei
batteri del gruppo SM nei neonati. I neonati
acquisiscono questi microrganismi attraverso
la trasmissione verticale dalla madre e a quella
orizzontale da altri individui del loro ambiente.
È interessante notare che l’acquisizione pre-
coce dei SM e la conseguente colonizzazione
da parte del cavo orale prima dei 3 anni di età,
è correlata con livelli più elevati di SM nel cavo
orale e dell’indice DMFT (Decayed-Missed-
Filled-Teeth: denti cariati, persi o curati) in
soggetti di 19 anni rispetto a soggetti sani. È
stato osservato che la presenza dei denti non è
indispensabile per l’acquisizione di S. mutans.
Infatti questo microrganismo è riscontrato nel
cavo orale già a tre mesi di età. Questa abilità
di colonizzazione precoce può essere correlata
alla capacità di S. mutans di invadere le cellule
gengivali (Figura 41.6).
Tuttavia, alcuni dei batteri trovati nella
placca di soggetti con ECC non si adattano al
profilo classico degli organismi cariogeni poi-
ché sono tolleranti agli acidi ma non acidogeni
o anche sensibili agli acidi. Non è chiaro se
372
A B
questi batteri siano dei semplici commensali o
abbiano un ruolo nella patogenesi della ECC.
Ad esempio, batteri gram-negativi proteolitici
o non-acidogeni come Prevotella spp. sono stati
rilevati nella placca dentale di bambini con
ECC grave. Questi batteri sono stati associati
alla progressione della carie nella dentina dove
è necessaria la proteolisi delle proteine denatu-
rate dalle specie acidogene. Allo stesso modo,
le specie di Veillonella vengono spesso rilevate
nelle forme gravi di ECC e si ritiene che siano
coinvolte nella rapida estensione delle lesioni
nella profondità della dentina. Deve anche
essere sottolineato che specie del genere Can-
dida (ma non C. albicans) sono frequentemente
ritrovate nella placca dei bambini con ECC.
Se non trattata, l’ECC può causare impor-
tanti lesioni cariose e la distruzione dei denti
primari causando dolore pulpare e gravi infe-
zioni sistemiche. Anche dopo la rimozione o
la cura dei denti cariati, i bambini rimangono
ad alto rischio di recidive. È quindi indispen-
sabile mettere in atto azioni di prevenzione
mirate a cambiare l’alimentazione e le abitu-
dini alimentari del bambino (non dormire con
biberon contenente liquidi diversi dall’acqua;
evitare il consumo prolungato di bevande zuc-
cherate; non immergere il ciuccio nel miele o
in soluzioni zuccherate; ridurre l’uso di biberon
da 14 mesi in poi; controllare la dieta del bam-
bino nella quantità e frequenza di esposizione
agli zuccheri; limitare l’assunzione di zucchero
CAVO ORALE
Figura 41.6
Fibroblasti gengivali infettati con Strepto-
coccus mutans osservati al microscopio
ottico (Pannello A), al microscopio con-
focale (pannello B) e al TEM. I batteri in-
tracellulari sono indicati con le frecce nel
pannello B (fluorescenza verde) e con gli
C asterischi nel pannello C.
durante i pasti principali), aumentare la cura
della salute orale dei genitori per limitare la
trasmissione dei batteri cariogeni (effettuare
un’igiene orale professionale e domiciliare e
regolari visite dentistiche; curare le carie), ini-
ziare precocemente le procedure di igiene orale
del bambino e le visite specialistiche.
41.2 COMUNITÀ MICROBICHE
SOTTO-GENGIVALI E MALATTIA
PARODONTALE
Le malattie più frequenti del parodonto
sono la gengivite (infiammazione della gen-
giva) e la parodontite (infiammazione del paro-
donto). Nel caso della gengivite, la diffusione
della malattia è limitata alla gengiva mentre
nella parodontite sono interessati tutti i tessuti
del parodonto (gengiva, legamento parodontale,
cemento e osso alveolare).
a. Gengivite
La gengivite è caratterizzata dall’infiam-
mazione del tessuto gengivale senza perdita di
attacco al dente. Inoltre è un processo reversi-
bile per cui, grazie ai processi riparativi spon-
tanei, si assiste ad una restitutio ad integrum.
L’infiammazione delle gengive è associata
ad un’alterazione dell’omeostasi microbica a
vantaggio di microrganismi anaerobi dell’or-
Capitolo 41 Microbiota orale disbiotico 373

letto gengivale che proliferano portando alla Questa complicanza si caratterizza dalla cel-
malattia. L’abnorme sviluppo di microrganismi lulite senza pus degli spazi sottolinguali, sot-
anaerobi è dovuto a eccessivo tartaro (placca tomandibolari, sottomentali. Si ha una rapida
calcificata), scarsa igiene orale o a difetti nelle diffusione, con lesioni grandi e rigonfiamento
procedure odontoiatriche come ricostruzione del collo (Figura 41.8).
del dente, posizionamento di protesi, che ren-
dono difficile le normali procedure di pulizia
orale. Generalmente le gengiviti si risolvono
con la riduzione della placca attraverso l’elimi-
nazione del tartaro o con l’utilizzo di sostanze
antibatteriche (disinfettanti orali, antibiotici).
Tra le gengiviti si possono annoverare:
a. gengivite cronica marginale in cui si assiste
all’aumento della massa della placca di circa
10-20 volte. In questo caso si osserva una
diminuzione degli streptococchi a vantaggio
dei capnofli e degli anaerobi stretti;
b. malattie fusospirillari con aumento di fuso-
batteri e Treponema denticola (Figura 41.7);
c. infezioni putride in cui Bacteroides e Pep-
tostreptococcus prevalgono. Queste patologie,
caratterizzate da presenza di pus e odore
fetido, sono legate essenzialmente a inter-
venti dentari, spazzolamento erroneo, uso
improprio di stuzzicadenti; Figura 41.7
d. stomatite gangrenosa con grado diverso di Placca sotto-gengivale dominata dalle spirochete.
distruzione delle mucose dovuta a micror-
ganismi quali P. intermedia e Fusobacterium
necrophorum;
e. gengivite acuta necrotizzante ulcerativa
(GANU) o Infezione di Vincent. Questa
forma di gengivite si presenta come una
condizione dolorosa acuta delle gengive con
la formazione di pseudomembrane grigie
sulle gengive che si distaccano facilmente
rivelando area sottostante sanguinolenta. I
microrganismi coinvolti sono associazioni
di Treponema e Fusobacterium.

Le gengiviti possono progredire come nel

caso dell’affezione acuta della mucosa orale,
complicanza della GANU con diffusione nel
cavo orale, e complicarsi con l’interessamento
di tessuti diversi. È questo il caso dell’Angina di
Figura 41.8
Ludwig che si stabilisce a seguito di un ascesso Eritema sotto-mandibolare, linguale e gonfiore, tipici dell’angi-
dentale o all’estrazione di un elemento dentale. na di Ludwig.
374
Il trattamento prevede l’uso di farmaci come
antibiotici (metronidazolo e cefalosporine) o di
interventi chirurgici come intubazione o trache-
otomia, a seconda della gravità.
b. Parodontite
La parodontite è definita come una malat-
tia infiammatoria cronica indotta da batteri
che interessa tutto il parodonto. La parodon-
tite è una malattia complessa e multifattoriale
in cui fattori intrinseci (genetici ed epigenetici)
e fattori estrinseci (correlati a comportamenti
del paziente, all’impiego di farmaci o a fattori
ambientali) contribuiscono allo sviluppo e al
consolidamento della patologia. Oltre a tali fat-
tori di rischio, esistono anche “caratteristiche
specifiche del sito” (ad esempio fattori anato-
mici) che possono favorire lo sviluppo di una
lesione.
Il fenotipo della parodontite è caratterizzato
da un’infiammazione sproporzionata, ma scar-
samente efficace e non risolvente che porta alla
distruzione dei tessuti (infiammazione distrut-
tiva), piuttosto che specificamente mirata, effi-
cace e auto-risolutiva.
Come accennato, e differentemente dalla
gengivite, nella parodontite vengono interes-
sate tutte le strutture del dente, dallo smalto
Stadio I
GRAVITÀ DELLA INIZIALE MODERATA
PERDITA DI ATTACCO 1-2 mm
PERDITA DENTE NO
Le fasi principali della malattia parodontale.
CAVO ORALE
fino all’osso alveolare. La fase iniziale di questa
patologia può manifestarsi tramite infiamma-
zione del tessuto gengivale (gengivite). Con la
progressione della malattia, l’infiammazione si
estende ai tessuti più profondi con conseguente
formazione della tasca paradontale di profondità
variabile fino alla distruzione dell’osso alveolare.
Ciò viene riportato come la perdita di attac-
camento clinico (Clinical Attachment Loss),
valutabile mediante una sonda parodontale
standardizzata con riferimento alla giunzione
cemento-smalto. Se non trattata, la distruzione
dell’osso può continuare fino alla perdita del
dente. Nella parodontite vera e propria, quindi,
non si ha una restitutio ad integrum e la lesione è
irreversibile. La parodontite viene oggi descritta
e codificata in quattro stadi che indicano la gra-
vità e l’estensione della malattia: parodontite
iniziale, parodontite moderata, parodontite
severa, parodontite avanzata (Figura 41.9).
Secondo il sistema di classificazione del
2017, vengono descritte le diverse forme di paro-
dontite: la parodontite cronica, la parodontite
necrotizzante (bocca da trincea, superinfezione
di spirochete) legata a cattive condizioni nutri-
zionali e igienico sanitarie e la parodontite
come manifestazione di malattia sistemica.
Nel corso del tempo sono state avanzate
diverse ipotesi per cercare di chiarire il mec-
Stadio II Stadio III Stadio IV
SEVERA AVANZATA
3-4 mm ≥ 5 mm ≥ 5 mm
NO ≤ 4 denti ≥ 5 denti
Figura 41.9
Capitolo 41 Microbiota orale disbiotico
canismo dell’insorgenza e progressione della
parodontite. Oggi, la teoria più verosimile sem-
bra essere quella che prevede un modello di
patogenesi detto di sinergia polimicrobica e
disbiosi (Polymicrobial Synergy and Dysbio-
sis - PSD). In questo modello, oltre a identifi-
care nell’interazione squilibrata tra microbiota
e ospite l’avvio e la progressione della malattia,
si valuta anche l’impatto delle differenti specie
microbiche nell’evento disbiotico. In particolare
vengono riconosciute tre “figure” principali:
KEYSTONE PATHOGENS (patogeni
chiave-di volta): sono i microrganismi più
importanti che generalmente si trovano a basso
livello nella placca dell’orletto gengivale. In siti
sani non sono rilevanti dal punto di vista clinico
e non sono competitivi con la restante comunità
microbica;
ACCESSORY PATHOGENS (patogeni
accessori): agiscono a monte dei patogeni-
keystone per facilitarne i processi di colonizza-
zione e coordinano attività metaboliche;
PATHOBIONTS (patobionti): sono
commensali che possono convertirsi verso un
fenotipo patogeno. Agiscono a valle dei pato-
geni-keystone aumentandone la virulenza e
contribuiscono all’infiammazione distruttiva.
Il modello PSD prevede che i microrgani-
smi (patogeni-keystone, accessori, patobionti
e commensali) formino un biofilm complesso
che vive al margine gengivale inducendo uno
stato infiammatorio ben controllato dall’ospite
(infammazione fisiologica). Nella salute paro-
dontale, i linfociti T regolatori (Treg) e CD8
contribuiscono all’omeostasi parodontale attra-
verso la produzione di IL-10 e TGF-β. Le
cellule B producono anticorpi contro i pato-
geni, limitando lo sviluppo dell’infiammazione
parodontale. Tuttavia, l’eccessivo accumulo di
placca dentale, al margine gengivale, determina
l’aumento delle specie proteolitiche e anaerobie
obbligate e promuove i processi infiammatori. In
questo habitat, inizia una sinergia tra i patogeni-
keystone e patogeni accessori tale che i primi
aumentino la loro virulenza e quella dell’intera
comunità microbica. Nella malattia parodontale
si osserva un aumento della diversità micro-
375
bica, conseguenza di una maggiore disponibi-
lità di nutrienti derivati dal danno tissutale e
dall’aumento dello spazio fisico man mano che
la tasca gengivale si approfondisce. Il processo
infiammatorio che ne deriva è caratterizzato
dall’incapacità di eliminare il biofilm microbico
che porta a eventi distruttivi mediati dall’ospite.
Il processo patogenetico nella malattia parodon-
tale comporta una modifica attiva e reciproca
della risposta dell’ospite e del biofilm durante la
progressione della malattia. Il biofilm si espande,
si evolve, diventa più complesso e i cambiamenti
patologici dei tessuti gengivali influenzano le
specie microbiche commensali che diventano
patogene (patobionti). Successivamente la
comunità disbiotica induce attivamente lo stato
infiammatorio per auto-sostenersi.
L’insorgenza della parodontite riflette,
quindi, i cambiamenti nell’abbondanza di spe-
cie normalmente presenti in bassa carica. L’in-
fiammazione, infatti, determina l’incremento
del fluido crevicolare che, oltre a riversare nel
sito i fattori immunitari solubili e cellulari,
rappresenta una fonte essenziale di proteine
soprattutto per microrganismi anaerobi asacca-
rolitici. Inoltre, il processo infiammatorio locale
interrompendo la microcircolazione, disturba
l’apporto di sangue e di ossigeno. Il parodonto
può subire uno spostamento dalla fase nor-
mossica alla fase ipossica quando l’infiamma-
zione inizia e progredisce. È stato stimato che
la tensione dell’ossigeno (pO2) alla base delle
tasche parodontali non trattate è di circa 13,3
mm Hg (1,8% O2). L’ambiente anaerobico for-
nisce, quindi, una nicchia per la colonizzazione
da parte di batteri anaerobi gram-negativi, la cui
crescita, accompagnata dalla produzione di vari
metaboliti, concorre ad abbassare ulteriormente
la pO2 nei siti più profondi.
Nella tasca parodontale, si stabilisce, quindi,
una comunità “infiammofilica” che è coadiu-
vata nella sua azione distruttiva dai patobionti
che modificano le proprie capacità patogene-
tiche. Infatti, questa comunità disbiotica agi-
sce come uno stimolo infiammatorio in grado
di attivare vari tipi di cellule (cellule epiteliali,
fibroblasti del legamento parodontale, leucociti,
376 CAVO ORALE

osteoblasti) a rilasciare fattori pro-infiammatori, popolazione microbica, ma aumentano l’infiam-

per esempio IL-1β, IL-6, il fattore di necrosi
tumorale α (TNF-α), proteasi, metallo-pro-
teinasi della matrice, prostaglandine (PGE), e
così via. La produzione di citochine, come IL-8,
richiama i neutrofili i quali, nonostante la loro
massiva presenza, non riescono a controllare la
mazione determinando danno tissutale (infiam-
mazione distruttiva) (Figura 41.10).
Quando l’infiammazione non viene risolta,
le cellule presentanti l’antigene (APC) vengono
attivate dai prodotti batterici e interagiscono
con i linfociti T helper naïve (Th0), guidando

Simbionte
Patobionte
Patogeni accessori
Figura 41.10
Patogeni-keystone
Diversità microbica e ricchezza
Parodonto Malattia nello stato di salute e nella ma-
sano parodontale lattia parodontale.
Le comunità microbiche asso-
ciate allo stato di salute sono
Bassa caratterizzate da una bassa
diversità e Alta diversità e diversità e ricchezza, ospitano
ricchezza ricchezza simbionti, patobionti, patoge-
ni accessori e patogeni keysto-
ne a frequenza molto bassa e
in proporzioni adeguate per
garantire la salute. Quando si
verificano perturbazioni am-
bientali nei tessuti parodontali
o l’ospite è geneticamente su-
scettibile, i patogeni accessori
Fluido promuovono la colonizzazio-
crevicolare ne/espansione dei parodon-
to-patogeni. Lo stato infiam-
matorio che ne consegue e
l’ipossia modificano la base
nutritiva della nicchia ecologi-
ca (cioè della tasca parodontale). Questa alterazione favorisce l’espansione proporzionale dei patobionti, dei patogeni keystone
e la riduzione significativa dei simbionti. L’infiammazione porta alla distruzione del tessuto connettivo e osseo. Diversità e ricchezza
microbica sono più elevate.

PARODONTO SANO PARODONTITE

Neutrofili
IL-8 PGE IL-1 beta
IL-6 TNF-alfa

Linfociti Th1,
Th2, Th17

Linfociti B

Macrofagi

Figura 41.11
Infiammazione distruttiva del
tessuto parodontale.
Capitolo 41 Microbiota orale disbiotico
la loro differenziazione in diversi sottogruppi.
Nella malattia parodontale, i linfociti Th1, Th2
e Th17 attivati producono citochine pro-infiam-
matorie che contribuiscono al danno tissutale
(Figura 41.11).
L’attivazione clonale delle cellule B da parte
dei linfociti Th può portare alla produzione di
autoanticorpi verso collagene, fibronectina e
laminina, contribuendo alla distruzione dei tes-
suti locali. In particolare, l’infiammazione di
lunga durata negli individui più anziani, può
indurre oltre alla disregolazione delle cellule T
o B, danni al DNA, senescenza cellulare e stress
ossidativo, potenzialmente in grado di causare
immunodeficienza e infezioni opportunisti-
che. La mancanza di linfociti regolatori (Treg)
probabilmente influiscono sullo sviluppo della
malattia. L’IL-17 prodotta può anche contri-
buire al danno tissutale attraverso l’attivazione
degli osteoclasti.
Nelle cellule gengivali di soggetti con paro-
dontite, inoltre, è possibile riscontrare una iper-
espressione dei recettori Toll-like rendendo
queste cellule più responsive alle molecole bat-
teriche quali LPS, peptidoglicano, flagellina ecc.
RANKL OPG
Osteoclasti Osteoblasti
OMEOSTASI
Osso sano
RANKL: Receptor activator of nuclear factor-kB ligand
OPG: osteoprotegrina
Figura 41.12
RANKL e OPG nell’omeostasi e nella parodontite.
377
Questa maggiore responsività si traduce in un
ulteriore aumento della risposta infiammatoria
che incrementa il danno tissutale.
L’evento finale della parodontite è la perdita
dell’elemento dentale a causa del riassorbimento
dell’osso alveolare. Nella progressione della
malattia si assiste, infatti, all’approfondimento
della tasca parodontale con l’interessamento di
strati sempre più profondi della gengiva. Il rias-
sorbimento osseo è dovuto a diversi fattori sia
dell’ospite che dei microrganismi che insieme
concorrono ad alterare il normale equilibrio
tra gli osteoblasti (cellule che depositano neo-
osso) e gli osteoclasti (cellule deputate al rias-
sorbimento dell’osso). Gli osteoblasti vengono
regolati dall’osteoprotegrina (OPG) mentre gli
osteoclasti da RANKL (Receptor activator of
nuclear factor-kB ligand) che è il ligando del
recettore che attiva NF-kB (RANK) presente
sulla superfice di numerose cellule quali i precur-
sori degli osteoclasti, osteoclasti maturi, cellule
dendritiche e cellule tumorali. Nella parodontite
tale equilibrio è alterato a favore degli osteo-
clasti grazie ad alte concentrazioni di RANKL
(Figura 41.12)
RANKL
OPG
Osteoclasti Osteoblasti
PARODONTITE
Riassorbimento
dell’osso
378
L’aumento di RANKL è dovuto a fattori
come l’ipossia e l’infiammazione. L’ipossia con-
tribuisce alla produzione di fattori pro-infiam-
matori, come IL- 1β, IL-6 e PGE2 e influenza
anche l’espressione del recettore RANK e
dell’OPG accelerando la progressione della
parodontite. Un ruolo importante viene anche
giocato dalla caspasi-1 cellulare, una cisteina
proteinasi, che porta all’attivazione e alla secre-
zione di IL-1β e IL-18. L’attivazione della
caspasi-1, mediata dai batteri parodonto-pato-
geni e dall’ipossia, può innescare la piroptosi,
processo in cui si formano pori di 1-2 nm nella
membrana plasmatica, inducendo l’efflusso di
potassio, l’afflusso di acqua, il gonfiore cellulare
ed eventualmente la lisi osmotica.
Recentemente è stata dimostrata l’associa-
zione tra F. nucleatum e ipossia. F. nucleatum è
considerato una “specie ponte” che è particolar-
mente importante per l’insorgenza e la progres-
sione della parodontite perché facilita la colo-
nizzazione di altre specie parodonto-patogene
come P. gingivalis. Va ricordato che alti livelli
di molecole infiammatorie come IL1-β, IL-6;
IL-11; IL-17, TNF-α e PGE2 sono legati al
danno tissutale dovuto all’ingiuria batterica. In
questo senso, quindi, i batteri parodonto-pato-
geni inducono indirettamente il riassorbimento
dell’osso. Oltre all’azione indiretta, si osserva
un’azione batterica diretta. Infatti, alcuni fattori
batterici, come LPS e la fimbria FimA di P. gin-
givalis, aumentano direttamente la produzione
di RANKL portando all’attivazione degli osteo-
clasti. Inoltre, esperimenti in vitro hanno dimo-
strato che P. gingivalis è in grado di invadere
gli osteoblasti e di bloccarne la moltiplicazione
in fase G1 grazie all’azione delle gingipaine,
potenti cisteino-proteasi (vedi Cap.41.3 A).
Diverse specie batteriche anaerobiche e
microaerofile gram-negative, colonizzatori tar-
divi della placca dentale, come P. gingivalis, T.
denticola e T. forsythia sono i microrganismi più
rilevanti nelle varie forme di parodontite (pato-
geni keystone ). Questi microrganismi sono
considerati i principali componenti del cosid-
detto red-complex in quanto possiedono un alto
potenziale di patogenicità ed erano considerati,
CAVO ORALE
in passato, i principali se non i soli responsabili
della parodontite.
Altri microrganismi importanti sono quelli
appartenenti al green complex (Eikinella cor-
rodens, Campylobacter gracilis, Capnocytophaga
ochracea, Capnocytophaga sputigena, Aggrega-
tibacter actinomycetemcomitans) che insieme a
quelli del yellow (S. mitis e Streptococcus spp) e
purple (Veillonella parvula, Actinomyces odon-
tolyticus), rappresentano i primi colonizzatori
della placca dentale.
I batteri appartenenti ai blue complex (A.
viscosus), e orange complex (Campylobacter
gracilis, Campylobacter rectus, F. nucleatum, Par-
vimonas micra, P. intermedia e Prevotella nigre-
scens) possono rispettivamente svolgere il ruolo
di patobionti e patogeni ponte (Figura 41.13)
Le specie streptococciche sono per lo più
raggruppate nel yellow complex e raramente
sono associate a malattia parodontale.
Le specie batteriche del red-complex
sono state trovate nel biofilm interdentale di
una significativa percentuale di soggetti sani.
L’effettiva presenza di agenti patogeni parodon-
tali è un forte indicatore della necessità di svi-
luppare nuovi metodi per contrastare il biofilm
interdentale nell’igiene orale quotidiana. Recen-
temente, le tecnologie di sequenziamento hanno
facilitato il riconoscimento di nuove associazioni
tra patogeni-keystone e specie batteriche prece-
dentemente sottovalutate o non identificate, tra
cui i gram-positivi Filifactor alocis e Peptostrep-
tococcus stomatis e le specie dei generi Prevotella,
Synergistes, Megasphaera, Selenomonas e Desul-
fobulbus. Quindi, la parodontite è un’infezione
polimicrobica risultante dall’espansione dei
patobionti all’interno della comunità microbica.
c. Le infezioni perimplantari
La malattia perimplantare è un grave pro-
blema che affligge l’odontoiatria odierna sia in
termini di terapia che di epidemiologia. Con l’e-
spansione della pratica dell’implantologia e un
numero crescente di impianti posizionati ogni
anno, la frequenza della malattia perimplantare
si è notevolmente ampliata. Le sue manifesta-
zioni cliniche, in assenza di una classificazione
Capitolo 41 Microbiota orale disbiotico 379

Red-complex
Porphyromonas gingivalis,
Treponema denticola,
Tannerella forsythia
Orange-complex
Campylobacter gracilis,
Campylobacter rectus,
Fusobacterium nucleatum,
Parvimonas micra, Prevotella
intermedia, P. nigrescens

Yellow-complex
Blue-complex Streptococcus mitis,
Actinomyces viscosus, S. oralis,
Actinomyces spp S.sanguinis S.gordonii,
S.intermedium
Purple-complex
Actinomyces odontolyticus, Green-complex
Veillonella parvula Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
Campylobacter concisus, Capnocyto-
phaga ochracea, C. sputigena, Eikenella
corrodens

Figura 41.13
Schema dell’associazione tra specie sotto-gengivali. Lo sviluppo di biofilm parodontali sulle superfici dei denti è dovuto ai membri
della comunità batterica a rapida crescita del «yellow complex», come Streptococcus mitis e S. oralis, seguiti dai batteri appartenenti
al «blue», al «purple» e «green complex», mentre le specie ponte dell’«orange complex» e i colonizzatori tardivi del «red complex»
richiedono più tempo per crescere. I membri dell’«orange complex», in particolare F. nucleatum, innalzano significativamente la
crescita dei patogeni parodontali del «red complex». Inoltre, i batteri dell’«orange» e «red-complex» esprimono fattori di virulenza
distruttivi per il tessuto come diversi enzimi proteolitici, sostanze citotossiche e tossine. Pertanto, lo sviluppo della malattia è il risultato
di un’azione concertata della comunità del biofilm totale. Oltre alle dirette proprietà distruttive del tessuto, alcuni dei batteri sotto-
gengivali hanno diverse abilità di inibire e interagire con le cellule e i componenti del sistema immunitario.

stabilita a livello globale, sono mucosite perim-
plantare e perimplantite, rispettivamente con-
troparti di gengivite e parodontite. La mucosite
perimplantare è definita come una reazione
infiammatoria reversibile nei tessuti molli che
circondano un impianto, mentre la perimplan-
tite è una reazione infiammatoria con perdita
di supporto dell’osso nel tessuto circostante
l’impianto. Le alterazioni dell’impianto pos-
sono essere classificate come precoci o tardivi.
Le alterazioni precoci si verificano prima che
l’osteointegrazione e la riabilitazione protesica
abbiano avuto luogo mentre i guasti tardivi si
verificano dopo che l’impianto è stato caricato
con una protesi. La distruzione infiammatoria
dei tessuti di supporto dell’impianto è il risul-
tato della formazione di biofilm sulla superficie
dell’impianto (Figura 41.14).
L’ampio utilizzo di impianti dentali osteoin-
tegrati fornisce nuove superfici artificiali all’in-
terno della cavità orale su cui i batteri possono
formare il biofilm. Come nel caso dei denti natu-
rali, anche i biofilm sulle superfici degli impianti
possono scatenare infezioni e causare la distru-
zione infiammatoria del tessuto perimplantare
(cioè perimplantite). Recenti analisi di meta-
genomica hanno mostrato che la composizione
microbica nella perimplantite è distinta rispetto
a quello della parodontite. Nella perimplantite
sono stati osservati livelli inferiori di Prevotella, di
streptococco non mutans, Lactobacillus, Selenomo-
nas, Leptotrichia, e Actinomyces e livelli più alti di
Peptococcus, Mycoplasma, Eubacterium, Campylo-
bacter, Butyrivibrio, S. mutans e Treponema. Può
sembrare logico che gli impianti e i denti vicini
condividano un microbiota simile poiché condi-
380 CAVO ORALE

Figura 41.14
Microfotografie al SEM di una vite al titanio rimossa per fallimento terapeutico.
Nei pannelli B-C-D, in cui sono riportati ingrandimenti progressivi della parte incorniciata dell’immagine in A, è possibile apprezzare
la formazione di biofilm multispecie sulla superficie dell’impianto.

vidono una nicchia ecologica analoga. Tuttavia, la IL-1β e l’interleuchina IL-16). Negli stadi suc-
topografia distinta e le caratteristiche immunolo- cessivi della risposta dell’ospite, i macrofagi pre-
giche dei tessuti perimplantari possono spiegare dominano nell’interfaccia tessuto-materiale e di
perché i denti o i biofilm associati all’impianto fatto dirigono e determinano l’esito della risposta
possono ospitare tipi batterici diversi. Gli eventi dell’ospite nei confronti dei materiali impiantati.
immunologici alla base della patogenesi delle
infezioni perimplantari sono qualitativamente
simili, ma più ampi, rispetto alle infezioni paro- 41.3 PRINCIPALI GRUPPI MICROBICI
dontali, con conseguente progressione più rapida a. Genere Porphyromonas
della distruzione dei tessuti. Il reclutamento delle
cellule infiammatorie richiede vari segnali mole- Bacilli gram-nega-
colari che possono agire da chemoattrattanti. La tivi, anaerobi obbli-
lesione iniziale, nella sede dell’impianto, induce gati, asaccarolitici che
le cellule danneggiate a rilasciare una varietà di formano colonie nere
segnali di pericolo quali ATP, acido urico e lipidi su piastre di agar san-
bioattivi cosi come prodotti di degranulazione gue (black-pigmented),
da parte dei mastociti (es. istamina, proteogli- phylum Bacteroidetes,
cani, proteasi) e citochine (ad esempio, TNFα, Famiglia Porphyromonadaceae.
Capitolo 41 Microbiota orale disbiotico
P. gingivalis è associato principalmente alla
parodontite cronica dell’adulto. L’habitat prin-
cipale di P. gingivalis è il solco-gengivale ma
può vivere in forma planctonica nel fluido cre-
vicolare; in forma sessile aderente sulle superfici
epiteliali; in biofilm sulla superficie del dente e,
quando esposta, della radice; all’interno delle
cellule gengivali (stile di vita intracellulare).
Ottiene la sua energia metabolica fermentando
gli aminoacidi, una proprietà decisiva per la sua
sopravvivenza nelle tasche parodontali pro-
fonde, dove gli zuccheri sono estremamente
scarsi. Cresce solo a pH neutro.
P. gingivalis possiede diversi fattori di viru-
lenza: lipopolisaccaride (LPS), fimbrie / pili,
collagenasi, lectine, capsula, proteasi (gingi-
paine) e superossido dismutasi che permettono
al batterio di sfuggire alle risposte immunitarie
dell’ospite e distruggere i tessuti parodontali.
Essi riguardano principalmente le seguenti
funzioni: (1) colonizzazione nell’ospite; (2) eva-
sione immunitaria; (3) immunosoppressione;
(4) entrata e uscita dalla cellula; (5) estrazione
di nutrienti dall’ospite; e (6) rilascio di fattori di
virulenza (Tabella 41.1).
Recenti studi hanno confermato che LPS,
gingipaine e fimbrie / pili sono i fattori di
virulenza più importanti di P. gingivalis e i più
ampiamente studiati nel campo della parodon-
tite, e ciascuno di questi gioca un ruolo chiave
nella progressione della malattia.
L’evento iniziale nella patogenesi è la sua
adesione alle superfici. Per ottenere ciò, il batte-
rio impiega fimbrie, proteasi, emoagglutinine
e altre proteine. In particolare le fimbrie favo-
riscono l’adesione alle proteine della saliva, alla
matrice extracellulare, alle cellule eucariotiche
e ad altri batteri contribuendo alla generazione
di biofilm. Le fimbrie di tipo I agiscono sulla
capacità di invasione e colonizzazione. Le fim-
brie di tipo II mostrano una maggiore efficienza
pro-infiammatoria.
P. gingivalis è in grado di sintetizzare una
capsula che conferisce ai ceppi capsulati una
maggiore virulenza rispetto ai ceppi non cap-
sulati. La capsula oltre a promuovere resistenza
alla fagocitosi favorisce l’adesione e la sopravvi-
381
Tabella 41.1
Principali fattori di virulenza di P. gingivalis
FATTORI DI
FUNZIONE
VIRULENZA
Fimbrie di tipo Invasione cellulare e colonizzazio-
I ne
Fimbrie di tipo Invasione cellulare e colonizzazio-
II ne
FimA Adesione e invasione cellulare
SerB Idrolizza la cofilina, enzima cellula-
re depolimerizzante l’actina intra-
cellulare promuovendo l’invasione;
idrolizza IL-8 inibendo il richiamo
dei neutrofili
Invasina Invasione cellulare
Capsula Resistenza alla fagocitosi; favori-
sce l’adesione e la sopravvivenza
nelle cellule ospiti.
Lipide A Attiva i TLR4 promuovendo la ri-
penta-acilato sposta infiammatoria
Lipide A tetra- Antagonizza i TLR4 attenuando la
acilato risposta infiammatoria
Gingipaine Invasione paracellulare; adesione
e colonizzazione delle cellule ospiti;
acquisizione di nutrienti, neutraliz-
zazione delle difese dell’ospite, ma-
nipolazione delle risposte infiam-
matorie, diffusione in siti sistemici;
danneggiamento tissutale, emo-
agglutinazione, degradazione di
anticorpi (IgAs) e alterazione dei
recettori delle citochine; inibizione
del killing macrofagico iNOS-di-
pendente.
venza nelle cellule ospiti così come l’espressione
di diverse citochine.
Uno dei principali fattori di virulenza di
questo agente patogeno è il il lipopolisacca-
ride (LPS) in quanto la sua interazione con i
TLRs rappresenta uno dei meccanismi di mani-
polazione della risposta dell’ospite utilizzata
da P. gingivalis per facilitarne l’adattamento e
la sopravvivenza. L’LPS di P. gingivalis si dif-
ferenzia da quello di altre specie batteriche
382
per modifiche nella struttura dell’antigene O,
nonché per modifiche nei modelli di acila-
zione e nelle capacità di attivazione del recet-
tore TLR4 da parte del lipide A. Il lipide A di
P. gingivalis può avere una struttura fosforilata
penta-acilata che attiva i TLR4 e una struttura
monofosforilata tetra-acilata che antagonizza
i TLR4, attenuando così le risposte infiamma-
torie dell’ospite. Queste differenze tra le strut-
ture del lipide A dipendono dal microambiente
e dalle concentrazioni di emina. A bassi livelli di
emina prevalgono le forme penta-acilate mentre
ad alte concentrazioni di emina, che correlano
con alti livelli di infiammazione, prevalgono le
forme tetra-acilate (Figura 41.15).
Come accennato, P. gingivalis è in grado
di invadere le cellule gengivali dimostrandosi,
come per molti altri batteri del cavo orale, un
batterio intracellulare facoltativo. Il processo di
invasione è attuato grazie a FimA (adesina) che
media l’adesione alle cellule, e ad una proteina
invasina (“Internalina like”) che da sola con-
sente l’invasione delle cellule. Il processo è faci-
P. gingivalis LPS
Lipide A
Emina penta-acilato
TLR-4
Citochine pro-infiammatoie
Figura 41.15
Differenti forme funzionali del lipide A di P. gingivalis.
CAVO ORALE
litato dall’azione di SerB, una serino-proteasi,
che liberata nel citoplasma della cellula invasa,
idrolizza la cofilina, enzima cellulare depolime-
rizzante l’actina intracellulare. La depolimeriz-
zazione dell’actina consente a P. gingivalis di
entrare nelle cellule gengivali (Figura 41.16 ).
All’interno della cellula ospite, il batterio
attiva i processi autofagici cellulari per fornire
una nicchia replicativa mentre sopprime l’apop-
tosi. Il fagosoma contiene proteine dell’ospite
fornite dall’autofagia che vengono utilizzate
da questo agente patogeno asaccarolitico per
sopravvivere e replicarsi all’interno della cellula
ospite. P. gingivalis inoltre può entrare nelle cel-
lule epiteliali gengivali anche per via paracellu-
lare idrolizzando la E-caderina delle giunzioni
strette ad opera di enzimi proteolitici detti gin-
gipaine (gingipains). Una volta nelle cellule, P.
gingivalis può moltiplicarsi mantenendosi vitale
per lunghi periodi. La persistenza cronica del
batterio dipende dalla sua capacità di eludere
l’immunità dell’ospite senza inibire totalmente
la risposta infiammatoria generale che è bene-
Lipide A
tetra-acilato Emina
TLR-4
Risposta infiammatoria attenuata
Capitolo 41 Microbiota orale disbiotico
Figura 41.16
Stile di vita intracellulare di P. gingivalis.
fica per questo e altri batteri parodontali. Infatti,
l’essudato infiammatorio (fluido crevicolare gen-
givale) è una fonte di nutrienti essenziali, come
peptidi e ferro derivati dall’emina. P. gingiva-
lis è, inoltre, in grado di manipolare la risposta
infiammatoria dell’ospite per reprimere l’im-
munità naturale. Infatti, la proteasi SerB, oltre
ad avere un ruolo fondamentale nel processo di
invasione (vedi sopra), idrolizza IL-8 inibendo il
richiamo dei neutrofili. C’è anche da evidenziare
che nella tasca gengivale, il tessuto gengivale
infiammato va facilmente incontro a sanguina-
mento aumentando la disponibilità di ferro per i
batteri. Il ferro è un elemento fondamentale per
P. gingivalis visto che la carenza o la disponi-
bilità di questo elemento ne regola l’espressione
genica. In carenza di ferro, viene aumentata
l’espressione dei geni coinvolti nell’uptake di
383
questo elemento e le capacità adesive ed inva-
sive. In questo caso, quindi, P. gingivalis cerca
di raggiungere il citoplasma cellulare come sito
privilegiato nutrizionale. In caso di disponibilità
(sanguinamento) sono attivati i geni che aumen-
tano la sopravvivenza intracellulare. La presenza
di P. gingivalis nelle cellule rende ragione dell’al-
ternanza dei periodi a rapida progressione con
periodi di remissione tipica della parodontite
cronica dell’adulto.
Una notazione a parte meritano le gingi-
paine. Questi enzimi sono delle cisteina-pro-
teasi. P. gingivalis produce almeno tre molecole
diverse che sono codificate dai geni rgpA, rgpB,
kgp. Oltre che essere implicate nel processo di
invasione paracellulare, le gingipaine parteci-
pano non solo all’acquisizione di nutrienti, ma
anche all’aderenza e alla colonizzazione delle
cellule ospiti, alla neutralizzazione delle difese
dell’ospite, alla manipolazione delle risposte
infiammatorie, all’invasione e diffusione di P.
gingivalis in siti sistemici. A questi enzimi sono
state attribuite altre attività come danneggia-
mento tissutale, l’emoagglutinazione, la degra-
dazione di anticorpi IgAs e l’alterazione dei
recettori delle citochine. Le gingipaine idroliz-
zano i frammenti C3 e C5b del complemento
diminuendo l’opsonizzazione, alterano il recet-
tore CD14 dei macrofagi, inibiscono il killing
macrofagico iNOS-dipendente (Figura 41.17).
Di particolare interesse sono le interazioni tra
P. gingivalis e un sottoinsieme di streptococchi
orali tradizionalmente considerati essere organi-
smi commensali. Queste specie streptococciche,
ora indicate come patogeni accessori, miglio-
rano la virulenza di P. gingivalis nella comunità
attraverso varie interazioni, compreso il quorum
sensing, la co-aggregazione, e la cooperazione
metabolica. Ad esempio, il legame tra l’ade-
sina FimA di P. gingivalis con i relativi recettori
GAPDH o SspA/B di S. gordonii dà inizio ad
una cascata di segnali in P. gingivalis che porta
quest’ultimo a svilupparsi in biofilm e a produrre
proteasi. La produzione di acido para-ammino
benzoico (pABA) da parte di S. gordonii sup-
porta ulteriormente la formazione di biofilm e la
colonizzazione di P. gingivalis. A questo propo-
384 CAVO ORALE

Resistenza alla fagocitosi Sovvertimento immunità

innata e acquisita
Inibizione richiamo dei
neutrofili
C3 e C5b

CD14, CD4 e CD8

IL-8 Capsula

SerB
Gingipaine

LPS
Adesione e
invasione
Distribuzione del tessuto
parodontale
Modulazione risposta
infiammatoria
Comunità disbiotica
Infiammazione

Figura 41.17
P. gingivalis sovverte la risposta dell’ospite, conducendo a una comunità disbiotica in cui i patobionti attivano eccessivamente
la risposta infiammatoria e inducono la distruzione del tessuto parodontale, incluso il riassorbimento dell’osso alveolare di sup-
porto. L’infiammazione e la disbiosi si rinforzano positivamente a vicenda poiché i prodotti infiammatori del tessuto infiammato
(ad es. peptidi di collagene, composti contenenti eme) trasportati nelle tasche attraverso il fluido crevicolare gengivale vengono
usati come nutrienti dal microbiota disbiotico. Questo processo genera un ciclo patogenetico che si autoalimenta conducendo
alla cronicità della malattia parodontale.

sito, è stato scoperto che P. gingivalis e S. gordo-
nii aumentano o riducono il numero di diverse
vie metaboliche quando a contatto tra loro, il che
significa che attivamente rispondono reciproca-
mente in uno stile di vita comunitario. Sebbene
S. gordonii sia visto come un commensale della
cavità orale, sarebbe più giusto classificarlo come
un patogeno accessorio. In un contesto simile,
anche F. nucleatum fornisce un supporto metabo-
lico a P. gingivalis e ha un impatto positivo sulla
sua biomassa. F. nuclatum co-aggrega con S. gordo-
nii e P. gingivalis, fornendo metaboliti importanti
nel promuovere la crescita di queste due specie. F.
nucleatum produce arginina che viene assorbita da
S. gordonii che a sua volta rilascia ornitina che può
essere utilizzata da F. nucleatum e P. gingivalis per
la formazione di biofilm (Figura 41.18).
È stata anche segnalata la cooperazione
metabolica tra i patogeni parodontali tradizio-
nali, come P. gingivalis e Treponema denticola. In
co-colture, P. gingivalis produce acido isobutir-
rico e T. denticola produce acido succinico, i quali
possono essere utilizzati come substrati nutritivi
da entrambi.
Nel biofilm, tuttavia, altri microrganismi
possono agire come antagonisti mitigando l’a-
zione dei patogeni keystone ed accessori. È que-
sto il caso di Streptococcus cristatus che produce
un enzima (arginina deaminasi) che idrolizza
la fimbria FimA di P. gingivalis diminuendone
così il legame con GAPDH e SspA/B di S. gor-
donii e riducendo di fatto la virulenza di P. gin-
givalis. Pertanto, a seconda della presenza e dei
livelli di S. cristatus o di altri batteri antagonisti,
alcuni individui possono essere più resistenti di
altri alla disbiosi indotta da P. gingivalis.
In futuro, la possibilità di interferire con i
meccanismi microbici sinergici che guidano la
Capitolo 41 Microbiota orale disbiotico 385

F. nucleatum

ODC Biofilm
Ornitina poliammine

A
p AB
arginina
Ornitina

arginina GAPDH FimA

ADS SspA/B

ATP
S.gordonii P.gingivalis

Figura 41.18
Interazione metabolica e adesiva tra S. gordonii, F. nucleatum e P. gingivalis.
La produzione di ornitina e acido para-amino benzoico (pABA) da parte di S. gordonii (patogeno accessorio) promuove la cresci-
ta in biofilm di F. nucleatum, mentre l’arginina prodotta da F. nucleatum è utilizzata da P. gingivalis per promuovere il suo sviluppo
in biofilm. S. gordonii possiede il sistema dell’arginina deaminasi (ADS), che catalizza la conversione intracellulare di arginina in
ammoniaca e CO2, insieme alla concomitante produzione di ATP. Inoltre, il legame tra FimA (di P. gingivalis) e GAPDH and SspA/B
(di S. gordonii) dà inizio ad una cascata di segnali in P. gingivalis che porta quest’ultimo a svilupparsi in biofilm e a produrre pro-
teasi. Questa triade sembra creare un ambiente di supporto per ciascun membro, massimizzando così i vantaggi del fitness.
Abbreviazioni: ADS, sistema di arginina deaminasi; ODC, ornitina decarbossilasi.

disbiosi, o con quelli che promuovono la crescita
selettiva di organismi antagonisti potrebbe for-
nire la base per lo sviluppo di strategie terapeu-
tiche alternative a quelle tradizionali.
b. Genere Tannerella
Bacilli gram-nega-
tivi fusiformi, anae-
robi obbligati, Phylum
Bacteroidetes, Famiglia
Porphyromonadaceae.
Tannerella forsythia
è un membro del cosid-
detto consorzio batterico “red complex” della
regione sotto-gengivale, fortemente implicato
nella parodontite. Il batterio è presente anche in
siti sani di alcuni pazienti con parodontite cro-
nica.
T. forsythia è un batterio asaccarolitico e per la
sua crescita utilizza peptidi, aminoacidi liberi ed
eme. Sono stati identificati almeno due enzimi
proteolitici che potrebbero svolgere un ruolo
nella degradazione delle proteine dell’ospite e
contribuire alla virulenza batterica in molti modi:
a. degradando i tessuti parodontali o attivando
gli enzimi degradativi dell’ospite;
b. modificando le proteine delle cellule per
esporre epitopi per la colonizzazione batte-
rica;
c. scindendo i componenti coinvolti nella
immunità innata (citochine / chemochine,
fattori del complemento) e nell’immunità
adattativa (immunoglobuline) paralizzando
così l’immunità dell’ospite e attivando i
componenti coinvolti nella coagulazione /
fibrinolisi.
T. forsythia è l’unico batterio gram-nega-
tivo a possedere uno strato S di superficie for-
mato da due proteine ampiamente glicosilate.
Gli strati S si ritrovano in molti batteri e negli
Archaea come involucri cellulari più esterni,
formati dall’autoassemblaggio di proteine. Gli
strati S funzionano generalmente nel manteni-
mento dell’integrità batterica e nell’interazione
con le cellule immunitarie. Infatti, lo strato S di
T. forsythia è stato implicato nella modulazione
386
delle citochine prodotte dalle cellule presen-
tanti l’antigene, come i macrofagi, che svolgono
un ruolo significativo durante l’infiammazione
associata alla parodontite. Recentemente, è stato
dimostrato che la glicosilazione superficiale di
T. forsythia ha un ruolo nel contenere l’infiltra-
zione dei neutrofili nei tessuti gengivali. Inoltre,
i glicani dello strato S possono anche servire da
ligandi per i recettori simili alla lectina presenti
sui batteri coaggreganti come F. nucleatum e P.
gingivalis. Nel suo ambiente nativo, la cavità
orale, T. forsythia è presente in un biofilm, che, a
sua volta, è cruciale per il potenziale di virulenza
del batterio. L’aumento della formazione di bio-
film potrebbe essere correlato alla presenza di
glicani troncati dello strato S. Nel contesto della
formazione del biofilm, è interessante notare
che oltre alle glicoproteine dello strato S, altre
due glicoproteine sono sovra-regolate.
La superficie batterica è anche coperta
da proteine BspA caratterizzate da una
serie di ripetizioni ricche di leucina (dominio
LRR). BspA si lega alla fibronectina e al fibri-
nogeno extracellulari consentendo l’adesione e
la proliferazione di T. forsythia (Tabella 41.2).
Sebbene sia un batterio asaccarolitico, T.
forsythia esprime una varietà di glicosidasi che
possono idrolizzare oligosaccaridi complessi e
proteoglicani che si trovano in abbondanza nella
saliva, nel liquido crevicolare gengivale e nel tes-
suto parodontale. Ciò influenzerebbe l’integrità
funzionale del parodonto e potrebbe favorire la
progressione della malattia. Inoltre, la degra-
Tabella 41.2
Principali fattori di virulenza di T. forsythia
FATTORI DI
FUNZIONE
VIRULENZA
Proteine BspA Adesione
Modulazione delle citochine;
contenimento dell’infiltrazione
Strato S
dei neutrofili; ligandi per la
coaggreazione batterica.
Degradazione de i tessuti
parodontali dell’ospite;
Enzimi proteolitici
scissione di componenti
coinvolti nella immunità innata.
CAVO ORALE
dazione degli oligosaccaridi e dei proteoglicani
può anche fornire nutrienti ad altri batteri della
comunità.
T. forsythia è in grado di aumentare il numero
di P. gingivalis grazie alla sua capacità di ridurre
fumarato a succinato (precursore per la sintesi di
lipidi e fosfolipidi). P. gingivalis, grazie alla sua
elevata attività proteolitica, fornisce a T. forsythia
i peptidi e gli amminoacidi rilasciati dai tessuti
danneggiati.
T. forsythia sembra essere il batterio più
comune sulla superficie e all’interno delle cellule
epiteliali dalle tasche parodontali. In modelli spe-
rimentali in vitro, T. forsythia aderisce alla super-
ficie delle cellule epiteliali ed entra nel citoplasma.
Recentemente T. forsythia, è stata rilevata,
insieme a P. gingivalis e a T. denticola nelle
lesioni aterosclerotiche suggerendo che questi
batteri si diffondono nel flusso sanguigno e si
localizzano nella placca aterosclerotica. È inte-
ressante notare che P. gingivalis o T. denticola
sono stati trovati raramente nella placca sotto-
gengivale senza T. forsythia. Ciò può suggerire
che T. forsythia colonizza la placca prima di P.
gingivalis e T. denticola.
c. Genere Treponema
Batteri spirali-
formi, anaerobi obbli-
gati, Phylum Spirochaetes,
Famiglia Spirochaetaceae.
Treponema denti-
cola è onnipresente nella
cavità orale umana ed è
principalmente associata a comunità batteriche
implicate nell’avvio e nello sviluppo della malat-
tia parodontale. Le caratteristiche di T. denti-
cola che rappresentano i suoi principali fattori
di virulenza nella parodontite cronica sono: la
sua motilità e chemiotassi che consentono al
batterio di colonizzare rapidamente nuovi siti,
penetrare nelle tasche parodontali profonde e
penetrare negli strati epiteliali; la sua capacità
di interagire sinergicamente con altri agenti
patogeni parodontali su più livelli; la sua capa-
cità di produrre metaboliti citotossici; e la sua
capacità di formare biofilm e una gamma di
Capitolo 41 Microbiota orale disbiotico
proteine della superficie cellulare per disregolare
le difese dell’ospite.
T. denticola è un organismo proteolitico che
degrada diversi substrati, compreso il fattore H
(FH) che è una proteina circolante della fami-
glia dei regolatori dell’attività del complemento.
La scissione di FH, mediata dalla lipoproteina
FhbB, può condurre alla disregolazione dei
normali meccanismi di controllo immunitario
con conseguente accumulo di opsonine, ele-
vate citochine pro-infiammatorie, infiamma-
zione cronica, distruzione dei tessuti immuno-
mediata e ridotta capacità di eliminare le cellule
danneggiate. L’alterazione dell’ambiente locale
creerebbe le condizioni favorevoli alla crescita di
T. denticola e di altri parodonto-patogeni. Tra i
fattori di virulenza descritti per T. denticola, la
CTLP, una proteasi di superficie, è quella che
svolge un ampio repertorio di attività citopati-
che. La CTLP, designata anche dentilisina, è in
grado di degradare una serie di proteine dell’o-
spite, comprese le citochine infiammatorie IL-1,
IL-6, IL-8 e TNF-α e idrolizzare peptidi bioat-
tivi. Inoltre, sembra aiutare le spirochete nell’in-
vasione delle cellule epiteliali (Tabella 41.3).
T. denticola è in grado di legarsi anche agli
streptococchi commensali e queste interazioni
Tabella 41.3
Principali fattori di virulenza di T. forsythia
FATTORI DI
FUNZIONE
VIRULENZA
Colonizzazione, pene-
Motilità e chemiotassi
trazione nelle tasche
parodontali e negli strati
epiteliali
Degradazione di citochine
infiammatorie; invasio-
Dentilisina ne delle cellule epiteliali;
coaggregazione con altre
specie batteriche
Lega proteine regolatorie
del sistema del comple-
mento portando alla
Lipoproteina FhbB
disregolazione dei normali
meccanismi di controllo
immunitario.
387
possono essere importanti per la colonizzazione
iniziale e per la persistenza durante la salute.
Infatti, T. denticola utilizza la dentilisina anche
per coaggregare con altre specie batteriche,
in particolare con P. gingivalis e F. nucleatum.
Questa coaggregazione probabilmente gioca
un ruolo nella progressione della malattia paro-
dontale. T. denticola è in grado di trascinare P.
gingivalis nelle zone più profonde delle tasche
parodontali che sono più anaerobie e più fornite
di essudato crevicolare. È anche probabile che T.
denticola permetta ad altri batteri, tra cui P. gin-
givalis, di sopravvivere nella tasca parodontale
facilitando la colonizzazione grazie al suo effetto
immunosoppressivo. Inoltre, T. denticola e P.
gingivalis cooperano metabolicamente e questo
aiuta a spiegare la loro virulenza sinergica e la
loro intima associazione. T. denticola stimola P.
gingivalis a produrre glicina libera, che T. den-
ticola utilizza come principale fonte di carbonio.
d. Genere Aggregatibacter
Coccobacilli gram-
negativi a lenta crescita,
capnofili, Phylum Proteo-
bacteria, Famiglia Pasteu-
rellaceae.
A. actinomycetemco-
mitans risiede normal-
mente nella placca dell’orletto gengivale dove
è ritrovato nel 20% della popolazione sana. È
associato con la patogenesi della parodontite
aggressiva localizzata (Localized Aggres-
sive Periodontitis, LAP) giovanile e possiede
diversi fattori di virulenza. Oltre alla capsula
che media l’adesione, il batterio produce almeno
due potenti tossine: la tossina CDT (Cytole-
thal Distending Toxin) e la leucotossina LtxA.
La tossina CDT che si riscontra nella maggior
parte degli isolati clinici di A. actinomycetemco-
mitans, agisce bloccando il ciclo cellulare nella
fase G2, inducendo apoptosi cellulare. I bersa-
gli di questa tossina sono le cellule del sistema
immunitario, i fibroblasti e le cellule epiteliali;
la leucotossina LtxA, una “pore-forming toxin”,
è in grado di uccidere i leucociti legandosi al
recettore LFA-1, ed è la principale causa di
388
morte dei monociti, dei polimorfonucleati e dei
linfociti T, facilitando così l’evasione dai mecca-
nismi di difesa dell’ospite. Va sottolineato che la
produzione di LtxA non è omogenea in tutti i
ceppi di A. actinomycetemcomitans, ma ci sono
sierotipi più o meno produttori di questa tos-
sina. In particolare il sierotipo JP2 è il clone che
produce la tossina a maggiore attività citolitica
ed è significativamente correlato all’insorgenza
della malattia in soggetti infetti. I ceppi JP2
che sono trasmessi per contato diretto, sono più
spesso associati alla forma severa della LAP di
quanto non lo siano i ceppi che producono tos-
sina a tossicità minore.
Il microrganismo colonizza il cavo orale
grazie all’azione dell’LPS e delle fimbrie, uti-
lizza come fonte di carbonio l’acido lattico e
produce catalasi. È interessante notare che l’e-
spressione delle fimbrie è regolata dalla disponi-
bilità di ferro e la limitazione di questo impor-
tante elemento induce la loro iper-espressione.
A. actinomycetemcomitans forma biofilm che
consente al batterio la permanenza nel cavo
orale. Tuttavia, anche in questo caso le intera-
zioni inter-specie sono i maggiori componenti
della patogenesi. A. actinomycetemcomitans è un
agente patogeno opportunista che raramente
vive da solo nei siti di infezione. La sua capacità
di stabilire infezioni quindi, probabilmente, si
BIOFILM
PELLICOLA ACQUISITA
CAVO ORALE
è evoluta nel contesto di altre specie batteri-
che che possono influenzare la sua patogenesi,
promuovendo o inibendo la sua crescita. A.
actinomicetemcomitans entra in sinergia con S.
gordonii attraverso interazioni mutualistiche e
antagoniste. La sinergia nella malattia dipende
da molteplici fattori, tra cui la condivisione
metabolica di alcuni nutriliti e l’organizzazione
spaziale. Il metabolita acido lattico prodotto da
S. gordonii è una fonte importante di carbonio
per A. actinomicetemcomitans. Tuttavia, per evi-
tare gli effetti tossici del H2O2 prodotto da S.
gordonii, A. actinomicetemcomitans produce sia
un enzima degradante il biofilm che gli con-
sente di mantenere una distanza precisa da
questo streptococco, sia l’enzima catalasi che gli
permette di inattivare il perossido di idrogeno.
Inoltre, l’ambiente infiammato contiene livelli
bassi di ossigeno, ma la presenza di S. gordo-
nii aumentando la biodisponibilità di ossigeno,
sposta il metabolismo di A. actinomicetemcomi-
tans dalla fermentazione alla respirazione. La
chiave per entrambe queste interazioni è dun-
que la presenza di ossigeno, poiché solo in pre-
senza di tale elemento A. actinomicetemcomitans
consuma l’acido lattico e S. gordonii produce
H2O2 (Figura 41.19)
Quindi similmente alla cross-alimenta-
zione, in cui una specie fornisce una sostanza
S.gordonii
A.actinomycetemcomitans
ACIDO LATTICO
H2O2
Figura 41.19
Modello di interazione
CATALASI tra Aggregatibacter
actinomycetemcomitans e
Streptococcus gordoni.
Capitolo 41 Microbiota orale disbiotico
come nutriente per un’altra, i batteri commen-
sali possono anche fornire accettori di elettroni
che promuovono il metabolismo respiratorio,
un’interazione detta “cross-respirazione”.
A. actinomycetemcomitans è un batterio intra-
cellulare facoltativo essendo in grado di inva-
dere le cellule gengivali. Una volta entrato nelle
cellule, diffonde nel tessuto gengivale per tran-
scitosi riuscendo, in questo modo, ad evadere
la difesa immunitaria dell’ospite. A. actinomyce-
temcomitans agisce sull’omeostasi dell’osso alve-
olare inducendone il riassorbimento sia indi-
rettamente che direttamente. Il batterio attiva
gli osteoclasti tramite l’aumento dei livelli di
RANKL nel microambiente infiammato, la
tossina CDT, l’LPS e la proteina di membrana
esterna (Outer Membrane Protein - OMP).
A. actinomycetemcomitans, inoltre, promuove la
formazione degli osteoclasti dalle cellule proge-
nitrici e inibisce la sintesi del collagene osseo.
Va sottolineato che, vista l’importanza del clone
JP2, lo stato parodontale dei pazienti con LAP
deve essere monitorato frequentemente. La
presenza di ceppi JP2, infatti, è correlata con il
rischio abbastanza elevato di sviluppare lesioni
gravi che progrediscono rapidamente.
e. Genere Fusobacterium
Bacilli gram-nega-
tivi, anaerobi obbligati,
phylum Fusobacteria,
Famiglia Fusobacteria-
ceae.
F. nucleatum è una
delle specie più abbon-
danti nella cavità orale, ritrovandosi sia negli
individui malati che in quelli sani. F. nucleatum,
come organismo ponte, ha un ruolo chiave nella
formazione della placca dentale ma è anche
coinvolto nelle varie forme della malattia paro-
dontale, tra cui, la gengivite lieve e reversibile
fino alle forme più avanzate e irreversibili di
parodontite. Inoltre, è frequentemente asso-
389
ciato a infezioni endodontiche come la necrosi
della polpa e la parodontite periapicale. La pre-
valenza di F. nucleatum aumenta con la gravità
della malattia, con la progressione dell’infiam-
mazione e la profondità della tasca parodontale.
A differenza di F. nucleatum che è generalmente
associato alla malattia, F. fusiforme e F. vincen-
tii sono le specie più frequentemente correlate
alla salute orale. Oltre che nei siti parodontali, F.
nucleatum viene ritrovato nella saliva con cariche
elevate in pazienti con gengivite e parodontite.
L’abbondanza di F. nucleatum è influenzata da
diversi fattori ambientali tra cui la scarsa igiene
orale, il fumo o malattie come con il diabete di
tipo 2 non controllato.
F. nucleatum possiede diversi fattori di viru-
lenza, tra cui le adesine (facilitano l’adesione e
l’invasione di vari tipi di cellule, portando alla
colonizzazione e alla diffusione e suscitando
risposte immunitarie dell’ospite), endotossine
(LPS) e serino-proteasi. Questa proteasi svolge
un ruolo importante nella nutrizione e nella pato-
genicità. Infatti, la degradazione delle proteine
della matrice extracellulare fornisce nutrimento e
contribuisce al danno dei tessuti parodontali. In
più, degradando le IgAs, può aiutare l’evasione
dal sistema immunitario dell’ospite. Ulteriori
proprietà di virulenza associate a F. nucleatum
includono la sua maggiore attività emolitica e la
produzione di idrogeno solforato (H2S).
F. nucleatum è in grado di modellare diretta-
mente le risposte dell’ospite aumentando l’infet-
tività di altri agenti patogeni. In particolare, F.
nucleatum può indurre nell’epitelio orale l’espres-
sione del peptide antimicrobico β-defensina 2 e
delle citochine pro-infiammatorie, tra cui IL-6
e IL-8. Il legame di F. nucleatum alle cellule NK
attiva le risposte infiammatorie coinvolte nella
malattia parodontale.
Oltre a modulare queste risposte dell’ospite,
il F. nucleatum aumenta anche il potenziale inva-
sivo di P. gingivalis, suggerendo che questi bat-
teri agiscono in modo cooperativo per sfuggire
dalla risposta del sistema immunitario.
 Infezioni endodontiche
a. Ambiente endodontale e vie di infezione
dell’endodonto
L’ambiente endodontale è costituito dalla polpa
dentale, dal sistema dei canali radicolari e dall’a-
pice dentale ed è normalmente privo di microrga-
nismi. La polpa dentale, composta da un tessuto
connettivo altamente vascolarizzato e innervato, è
in comunicazione con il parodonto e con il resto
del corpo attraverso il forame apicale, il delta api-
cale ed i canali laterali. L’anatomia dell’endodonto
fornisce un’efficace barriera primaria contro la sua
colonizzazione microbica: lo smalto intatto e le
pareti delle radici che sono naturalmente imper-
meabili, impediscono ai microrganismi di raggiun-
gere la polpa dentale e il sistema radicolare.
Tuttavia, si possono manifestare infezioni
dell’endodonto (endodontiti) quando i micror-
42
ganismi raggiungono questo ambiente. Le prin-
cipali vie di accesso sono costituite da alterazioni
nella soluzione di continuità delle superfici della
corona e delle radici dovute alla carie (distru-
zione dello smalto, dentina e cemento), alla
formazione di crepe e alle lesioni traumatiche
dei tessuti duri del dente. Anche le procedure
riparative dello smalto possono essere promo-
trici di infiltrazione batterica all’interfaccia
dente/materiale riparativo. Altre vie frequenti
di accesso sono rappresentate dall’esposizione
diretta della polpa, dei tubuli dentinali e dei
canali laterali per interessamento parodontale
come nella parodontite. Infine, i microrgani-
smi possono accedere all’endodonto attraverso il
circolo ematico (via ematogena) grazie al feno-
meno noto come anacoresi (Figura 42.1).

Trauma
Fratture dello smalto

Terapia ricostruttiva Interfaccia

dente-riparazione Carie
Cavitazione
Dentina e tubuli dentali

Polpa dentale
Parodontite
Formazione della tasca
parodontale

Apice dentale
Forame apicale
Delta apicale

Via ematogena

Figura 42.1
Vie di infezione dell’endodonto.
392
b. Processo infettivo
L’endodontite si può manifestare come infe-
zione primaria (infezione acuta) o secondaria/
persistente (infezione cronica). Solitamente le
infezioni endodontiche, sia primarie che secon-
darie, hanno localizzazione intra-radicolare, ma
possono evolvere in infezioni extra-radicolari
(peri-radicolari).
Il processo infettivo inizia con l’invasione
microbica dell’endodonto e la colonizzazione
della polpa (pulpite) caratterizzata da infiam-
mazione e dolore. Il tessuto pulpare reagisce
fisiologicamente all’invasione batterica atti-
vando la risposta infiammatoria accompagnata
da una moderata infiltrazione delle cellule
infiammatorie. Sebbene l’infezione produca una
risposta immunitaria nella polpa dentale, questa
non è sufficiente per eradicare i patogeni. Infatti,
i batteri che invadono e colonizzano la dentina
sono molto difficilmente eliminabili.
Avendo superato sia le barriere fisiche che
quelle biologiche, il mantenimento dell’infe-
zione dipenderà dalla sopravvivenza dei micror-
ganismi all’interno dell’endodonto. Se non ven-
gono adottate misure terapeutiche appropriate,
può seguire la necrosi della polpa. I microrga-
nismi presenti nella polpa possono invadere il
INFEZIONE MICROBICA
DELL’ENDODONTO
PULPITE
NECROSI DELLA POLPA
MALATTIA PERIAPICALE
(PARODONTITE APICALE)
ENDOCARDITE
BATTERICA SUBACUTA
CAVO ORALE
sistema dei canali radicolari e, successivamente,
i tessuti peri-radicolari portando alla malat-
tia periapicale e alla parodontite apicale. La
malattia periapicale può dare sintomi sistemici
come febbre alta, malessere e leucocitosi. Inoltre,
nei pazienti suscettibili, si possono instaurare
complicazioni importanti quali l’endocardite
batterica subacuta che rappresenta un rischio
potenzialmente letale (Figura 42.2).
Tra i fattori di batterici che inducono una
risposta infiammatoria/immunitaria dell’ospite,
vanno annoverati alcuni componenti strutturali
e i prodotti del metabolismo batterico (come
enzimi depolimerizzanti quali proteasi, pepti-
dasi, DNasi). Questi ultimi sono responsabili
del danno diretto al tessuto della polpa, mentre
i componenti strutturali, come l’LPS e l’acido
lipoteicoico (LTA), possono danneggiare i tes-
suti indirettamente mediante l’attivazione di una
risposta immunitaria. A basse concentrazioni,
infatti, LPS e LTA stimolano la risposta innata
del sistema di difesa dell’ospite (infiammazione
fisiologica), mentre a livelli più alti (come nel caso
di infezione endodontale) inducono una rispo-
sta distruttiva. L’LPS è una delle più importanti
molecole coinvolte nello sviluppo dell’infiam-
mazione periapicale e della distruzione dell’osso
FEBBRE ALTA
MALESSERE
LEUCOCITOSI
Figura 42.2
Progressione dell’infezione endodontale.
Capitolo 42 Infezioni endodontiche 393

alveolare (parodontite apicale) in quanto attiva
le cellule immunocompetenti e porta al rilascio
di una varietà di mediatori pro-infiammatori. Il
ruolo di potente agente infiammatorio dell’LPS
è testimoniato dalla sua concentrazione nelle
diverse situazioni: nel parodonto sano è di circa
0,007 µg/ml, mentre in caso di pulpite aumenta
fino a valori di 0,19 µg/ml e raggiunge tassi 400
volte maggiori (fino a 3 µg/ml) in caso di paro-
dontite apicale. LTA, presente sulla superficie
delle cellule gram-positive, consente l’adesione
batterica all’idrossiapatite e stimola i leucociti,
i monociti e i macrofagi a rilasciare mediatori
dell’infiammazione. Inoltre, l’LTA è associato alla
resistenza ai farmaci usati durante il trattamento
endodontico. LPS e LTA attivano il sistema
immunitario con meccanismi simili. Legandosi
al recettore CD14, attivano i segnali mediati dai
recettori Toll-like e inducono la produzione di
citochine pro- e anti-infiammatorie (TNF-α,
IL-1, IL-8, IL-12, IL-10). Le citochine prodotte
sono correlate al dolore pulpare e all’idrolisi del
legamento parodontale (Tabella 42.1).
La risposta infiammatoria nei tessuti peri-
radicolari, nel tentativo di impedire la diffusione
del processo infettivo nel tessuto osseo e oltre, di
fatto induce lo sviluppo della parodontite api-
cale (Figura 42.3).
Le malattie peri-radicolari possono dare
origine a una moltitudine di forme cliniche e
radiografiche che possono essere considerate
come sequele delle infezioni endodontiche.

Tabella 42.1
Principali citochine e metallo proteasi coinvolte nella risposta immune e nella sintomatologia clinica delle parodontiti apicali.

Citochina Funzione Associata a:

Dolore alla Essudato Dimensione aumentata
palpazione di lesioni (radiografia)
IL-1 β Espressione fattori di adesione, diapedesi, + + +
febbre
IL-6 Risposta di fase acuta, febbre +
TNF-α Infiammazione, febbre + + +
PGE-2 Infiammazione, febbre +
MMP1 Degradazione del collagene +
MMP9 Degradazione del collagene + +

Carie

Tessuto pulpare
infetto

Infezione periapicale
(granuloma) Legamento
infiammato

Figura 42.3
Parodontite apicale.
394 CAVO ORALE

c. Popolazione microbica nelle infezioni successione batterica e gli streptococchi ven-

endodontiche
Le infezioni endodontiche sono polimicro-
biche e i diversi microrganismi coinvolti ed i
loro prodotti cooperano nello sviluppo e nella
progressione della malattia. Oltre ai batteri,
sono stati rilevati anche Archaea, miceti e virus.
La diversità e la complessità del microbiota
endodontico è testimoniata dall’identificazione
di oltre 500 specie diverse mediante coltura bat-
terica o metodiche molecolari.
La prima fase dell’infezione (infezione
acuta) è caratterizzata dalla presenza di batteri
aerobi-anaerobi facoltativi e, tra questi, quelli
appartenenti al genere Streptococcus sono tra i
più frequenti grazie anche alla loro versatilità
metabolica. L’ambiente endodontico ha una
ridotta concentrazione di ossigeno e il consumo
di questo elemento così come la produzione di
cataboliti ad opera dei primi invasori, favorisce
i microrganismi anaerobi. Si stabilisce così una
gono sostituiti dagli anaerobi che possono fer-
mentare aminoacidi e peptidi. Questi nutrienti
che promuovono lo sviluppo di popolazioni ana-
erobie asaccarolitiche, sono, infatti, abbondanti
nella polpa dentale in quanto derivano dai tes-
suti necrotici, dalla cavità orale, dal contenuto
dei tubuli dentinali o dai fluidi provenienti dai
tessuti peri-apicali.
Nelle infezioni acute predominano i phyla
Firmicutes, Fusobacteria e Bacteroidetes, men-
tre nelle infezioni croniche oltre a Firmicutes e
Bacteroidetes risulta più abbondante il phylum
Actinobacteria. Nella Tabella 42.2 sono elencati
i principali generi microbici coinvolti.
In caso di necrosi, si osserveranno associazioni
batteriche come quelle tra F. nucleatum, Porphyro-
monas endodontalis, Peptostreptococcus micros, e
Campylobacter rectus, quelle tra P. intermedia, P.
micros e Eubacteria e, infine, quelle tra Eubacteria,
Prevotella e Peptostreptococcus (Figura 42.4).

Morfologia e gram Aerobi- anaerobi facoltativi Anaerobi

Cocchi gram-positivi Streptococcus Parvimonas
Gemella Peptostreptococcus
Staphylococcus
Enterococcus
Cocchi gram-negativi Neisseria Veillonella
Actinomyces
Filifactor
Bastoncelli gram-positivi Corynebacterium Lactobacillus
Propionibacterium
Olsenella
Bastoncelli gram-negativi Capnocytophaga Bacteroides
Eikenella Campylobacter
Haemophilus Dialister
Eubacteria
Fusobacterium
Porphyromonas
Prevotella
Tabella 42.2
Tannerella Generi batterici più comunemente
identificati nelle infezioni
Treponema endodontiche.
Capitolo 42 Infezioni endodontiche 395

Prevotella intermedia
Peptostreptococcus micros
Eubacteria

NECROSI DELLA POLPA Fusobacterium nucleatum

Porphyromonas endodontalis POSSIBILI
Peptostreptococcus micros ASSOCIAZIONE
Aerobi e anaerobi BATTERICHE
facoltativi
Eubacteria,
Prevotella
Peptostreptococcus

INFEZIONE PERSISTENTE Anaerobi facoltativi,

INTRARADICOLARE enterococchi

INFEZIONE APICALE PERSISTENTE Anaerobi, Actinomyces israelii,

EXTRARADICOLARE Propionibacterium propionicum

Figura 42.4
Ruolo dei vari microrganismi nelle malattie endodontali.

L’infezione cronica coincide con la stabiliz-
zazione della popolazione batterica all’interno
dell’endodonto. Questo avviene nel momento in
cui i batteri adottano lo stile di vita in biofilm.
Questo stile di vita, infatti, fornisce ai batteri una
maggiore resistenza, rispetto alla controparte
planctonica, nei confronti del sistema immuni-
tario (resistenza agli anticorpi e al killing neu-
trofilico e macrofagico) e verso l’attività antimi-
crobica di antibiotici, disinfettanti e detergenti.
Nel lume del canale radicolare, nei tubuli
dentinali e nei canali laterali, secondari e acces-
sori si possono osservare dei biofilm complessi.
I biofilm si sviluppano non solo all’interno dei
canali radicolari ma anche nella regione extra-
radicolare e peri-apicali (Figura 42.5). È da sot-

Figura 42.5
Porzione apicale di dente con paro-
dontite apicale. Nel pannello di de-
stra un ingrandimento dell’area deli-
mitata in bianco a sinistra.
396
tolineare che i biofilm extra-radicolari sono stati
riportati anche in caso di parodontite apicale
asintomatica e di ascesso apicale cronico.
Nonostante sia acclarata l’etiologia micro-
bica nella parodontite apicale, ancora non è ben
noto il ruolo dei diversi microrganismi dell’en-
dodontite e se sussistano specifiche relazioni tra
un particolare gruppo di batteri e specifici sin-
tomi endodontici.
Il trattamento endodontico e la rimozione
della polpa necrotica può essere sufficiente
nell’eliminare i batteri presenti. Tuttavia si può
assistere ad una infezione secondaria dovuta ai
microrganismi resistenti alla terapia. In questo
sito, infatti, le difese immunitarie diventano
trascurabili, poiché il microcircolo pulpare è
alterato o distrutto e ciò di fatto impedisce la
comunicazione diretta della camera pulpare con
il flusso sanguigno. Per gli stessi motivi, gli anti-
biotici non possono raggiungere efficacemente
l’endodonto. In questo caso, oltre ad avere una
infezione secondaria o persistente, si può veri-
ficare l’invasione da parte dei batteri dall’apice
radicolare ai seni mascellari con conseguente
sinusite di origine endodontica.
Le infezioni persistenti sono per lo più soste-
nute da batteri Gram-positivi sia anaerobi facol-
tativi e obbligati (come ad esempio Actinomyces
israelii, Parvimonas micra, Propionibacterium
propionicum), e da Enterococcus faecalis. Quest’ul-
timo è un batterio che non è normalmente ritro-
Figura 42.6
Biofilm di Enterococcus faecalis sviluppato sulla superficie di un canale dentale. Nel pannello di destra un ingrandimento dell’area
delimitata in bianco a sinistra.
CAVO ORALE
vato nel microbiota orale dato che il suo habitat
preferenziale è l’intestino. Per giustificare la sua
presenza nelle infezioni endodontali, si ipotizza
che gli enterococchi siano colonizzatori primari
dei canali prima della necrosi pulpare o che si
comportino da invasori opportunisti durante o
dopo il trattamento del canale. La capacità di
questo batterio a resistere alle avverse condi-
zioni ambientali (necrosi della polpa, trattamento
endodontale meccanico, chimico e farmaco-
logico) lo avvantaggia rispetto alle altre specie
infettanti. Alcuni meccanismi di virulenza e resi-
stenza consentono a E. faecalis di sopravvivere in
un ambiente con scarse disponibilità di nutrienti
e minima relazione di tipo commensale con altri
microrganismi. Tra questi vanno ricordati l’LTA
che consente l’adesione al canale della radice e
gioca un ruolo importante nella formazione del
biofilm (Figura 42.6). La formazione di biofilm
media, di fatto, la resistenza ai farmaci e ai trat-
tamenti endodontici. Inoltre, E. faecalis produce
una proteina legante il collagene che facilita l’in-
vasione dei tubuli dentinali e mostra una notevole
resistenza al pH alcalino (fino a pH 11,5) e, di
conseguenza, al trattamento endodontico.
42.1 TRATTAMENTO ENDODONTICO
Il successo del trattamento endodontico deriva
dalla completa eliminazione dei microrganismi
responsabili dell’infezione intra- ed extra-radi-
Capitolo 42 Infezioni endodontiche
colare. L’eradicazione dei questi microrganismi si
basa sulla combinazione del trattamento strumen-
tale, dell’irrigazione con sostanze ad attività anti-
batterica ed dell’otturazione del sistema canalare.
a. Irriganti
L’ipoclorito di sodio (NaOCl) è stato
ampiamente utilizzato come irrigante endodon-
tico grazie alla sua potente azione antimicro-
bica e alla proprietà di dissoluzione del tessuto
necrotico. Inoltre, NaOCl è il disinfettante più
efficace contro il biofilm multi-specie o i bio-
film maturi. Anche se il biofilm di E. faecalis può
risultare resistente a NaOCl, questa sostanza
altera l’LTA con la conseguente compromis-
sione della sua attività immunostimolante ed
adesiva. L’EDTA viene impiegato in combina-
zione con NaOCl per ridurre significativamente
la quantità di biofilm intra-canalare.
Un’altra sostanza molto utilizzata è la clo-
rexidina digluconato (CHX). La CHX è un
disinfettante ad attività antimicrobica ad ampio
spettro ed è utilizzato come irrigante ausiliario
del canale. La CHX infatti, non può essere uti-
lizzata da sola in quanto non ha attività dissol-
vente dei tessuti necrotici.
L’impiego di NaOCl è il “gold standard” in
termini di efficacia antimicrobica immediata,
seguito dal CHX che però mostra un effetto anti-
batterico a lungo termine.
b. Idrossido di calcio
L’idrossido di calcio presenta una efficace
attività antimicrobica dovuta al rilascio di ioni
idrossilici che aumentano il pH a livelli incom-
patibili con la vita microbica e viene universal-
mente utilizzato per il trattamento intra-cana-
lare. Tuttavia, l’idrossido di calcio non è sempre
efficace nel prevenire la formazione di biofilm
di E. faecalis nei canali radicolari, pur essendo
efficiente nell’eliminarne il biofilm preformato.
E. faecalis è, infatti, noto per essere resistente
all’idrossido di Ca2+, grazie alla ad una pompa
protonica che consente di mantenere il pH
endocellulare intorno alla neutralità. Tutta-
via, similmente a quanto accade con NaOCl,
397
l’idrossido di calcio potrebbe attenuare l’atti-
vità dell’LTA. L’idrossido di calcio può anche
inattivare l’LPS nei batteri gram-negativi,
mediante idrolisi dell’acido grasso nella por-
zione lipidica A.
c. β-defensine umane
Le beta defensine umane (HBD) sono pep-
tidi antimicrobici cationici che si legano alle
molecole cariche negativamente sulla superficie
batterica distruggendo le membrane batteriche.
Le HBD differiscono per sequenze di ammi-
noacidi, struttura, residui di cisteina con ponti
disolfuro, carica e affinità per target (LPS in
gram-negativi e LTA in gram-positivi).
HBD-1, -2, -3 e -4 sono prodotti nella
polpa dentale normale e infiammata. Possono
proteggere la polpa dall’infiammazione indotta
da LTA di batteri gram-positivi e da LPS di bat-
teri gram-negativi. L’HBD-3 sintetico, costitu-
ito dagli aminoacidi del terminale C15 (HBD3-
C15), mostra una notevole attività anti biofilm
endodontico, incluso contro quello di C. albicans.
d. Tripla pasta antibiotica
La tripla pasta antibiotica (TAP), una
miscela di metronidazolo, ciprofloxacina e mino-
ciclina, è ampiamente utilizzata nella procedura
endodontica rigenerativa in quanto è attiva sulla
dentina infetta, sui biofilm intra-canalari e sulla
maggior parte dei patogeni endodontici. Tut-
tavia la sua cito-tossicità per le cellule indiffe-
renziate residue e i tessuti peri-apicali ne limita
l’applicazione.
e. Laser
Diversi sistemi laser possono essere utiliz-
zati come ausili aggiuntivi nella disinfezione dei
canali radicolari e molti studi hanno analizzato
la loro interazione con tessuti bersaglio.
I laser a diodi sono molto comuni in endo-
donzia e le loro proprietà battericide sono prin-
cipalmente correlate all’effetto foto-termico gra-
zie all’affinità delle loro lunghezze d’onda con le
cellule batteriche. Tra questi il laser KTP (potas-
398
sium-titanyl-phosphate) ha mostrato buona
attività battericida nei confronti di E. faecalis.
Inoltre, si sta valutando l’impiego di laser a
bassa potenza combinato con un agente foto-
sensibilizzante per l’eradicazione di biofilm.
Nella terapia fotodinamica (PDT), un foto-sen-
sibilizzatore (come il blu di metilene) è irrigato
nei tessuti e successivamente attivato dalla luce a
lunghezza d’onda appropriata per generare spe-
cie reattive dell’ossigeno (ROS), potenti sostanze
ossidanti ad attività antibatterica. La foto-atti-
vazione del blu di metilene è efficace nell’ucci-
sione di molte specie batteriche ad eccezione di
E. faecalis verso cui si osserva un’attività batteri-
cida di circa il 50%. Altri studi dimostrano che
il laser a erbio Er:YAG ha una buona attività sui
biofilm dell’apice radicolare. Risultati interes-
CAVO ORALE
santi si ottengono anche accoppiando la tecnica
del laser e l’irrigazione con NaOCl. L’ipoclorito
viene rilasciato nei canali e attivato con il laser
ad erbio con la tecnica PDT o PIPS (Photon
Induced Photoacoustic Streaming).
f. Nanoparticelle
Le nanoparticelle sintetizzate da polveri di
argento, ossido di rame e ossido di zinco mostrano
attività antimicrobica in quanto generano i ROS.
Numerose nanoparticelle con carica positiva
si accumulano sulle membrane batteriche con
carica negativa, aumentandone la permeabilità.
Inoltre, le nanoparticelle cationiche aderiscono
alla superficie della dentina caricata negativa-
mente per prevenire la formazione di biofilm.
 Microbiota orale e malattie sistemiche
Il microbiota orale è essenziale per lo stato
di salute dell’ospite umano e lo squilibrio in
questa comunità è fortemente correlato a malat-
tie orali e sistemiche. Le principali patologie
orali, ossia carie e malattie parodontali, sono
caratterizzate dalla crescita eccessiva di alcuni
microrganismi autoctoni che diventano le spe-
cie dominanti nel sito interessato a spese dei
taxa associati alla salute. Questi batteri possono
danneggiare la mucosa orale e, attraverso que-
sta, raggiungere organi distanti, oppure possono
arrivare nel tratto intestinale per deglutizione ed
entrare nella circolazione sistemica. Una volta
che gli agenti patogeni orali raggiungono un
organo, modificano la risposta immunitaria e
stimolano il rilascio dei mediatori dell’infiam-
mazione. Questo processo può promuovere
alcune malattie sistemiche tra cui l’artrite reu-
Aterosclerosi
Malattia di Alzheimer
Malattie infiammatorie
croniche intestinali
Artrite reumatoide
43
matoide, la malattia di Alzheimer, le malattie
cardiovascolari, il diabete, la sepsi/endocar-
dite, le malattie renali croniche, le malattie
infiammatorie croniche intestinali e il cancro
(Figura 43.1).
a. L’artrite reumatoide
L’artrite reumatoide (AR) è una malattia
autoimmune, ad eziologia sconosciuta, caratte-
rizzata da infiammazione sinoviale, distruzione
articolare e dalla presenta di autoanticorpi diretti
verso epitopi citrullinati (ACPA). AR colpisce
decine di milioni di persone in tutto il mondo ed
è associata ad un aumento della mortalità a causa
di complicanze cardiovascolari e ad altre compli-
cazioni sistemiche. Recentemente è stato eviden-
ziato come esistano in pazienti con AR sostan-
Diabete
Figura 43.1
Microbiota orale e principali malattie
sistemiche.
400
ziali alterazioni nel microbiota orale e soprattutto
una stretta associazione con la malattia parodon-
tale. In particolare, A. actinomycetemcomitans e P.
gingivalis sembrano essere i principali organismi
coinvolti nella patogenesi dell’AR. Tali micror-
ganismi, infatti, sono in grado di indurre la pro-
duzione di antigeni citrullinati e di anticorpi che
reagiscono con le proteine umane citrullinate. La
citrullinazione è una modifica biochimica in cui
i residui di arginina di peptidi e di proteine ven-
gono convertiti in residui di citrullina. In gene-
rale, la citrullinazione delle proteine è di grande
importanza fisiologica e la citrullinazione endo-
gena è operata da una famiglia di enzimi umani
noti come peptidil-arginina deaminasi (PADs)
alcuni dei quali sono localizzati principalmente
nelle cellule immunitarie, come i neutrofili. La
citrullinazione di residui di arginina mediata da
PAD può creare neo-epitopi che potrebbero dare
origine allo sviluppo di anticorpi contro questi
epitopi. Tuttavia non è completamente spiegato
come, quando e dove la tolleranza è rotta per con-
sentire la generazione di tali anticorpi.
Il ruolo dei batteri parodontopatogeni nella
AR è correlato alla dimostrazione che A. acti-
nomycetemcomitans può innescare una alterata
citrullinazione delle proteine attraverso l’in-
duzione del rilascio, da parte dei neutrofili, di
enzimi PAD che mediano tale processo. Inoltre,
P. gingivalis esprime un PAD batterico, indicato
come PPAD, per distinguerlo dalle isoforme
umane, che ha la capacità di creare neo-epitopi
citrullinati. Questi neo-epitopi sono ricono-
sciuti dagli anticorpi anti proteine citrullinate
dei pazienti con AR. È interessante notare che
il PPAD di P. gingivalis è specifico per i residui
di arginina C-terminali e tali peptidi sono in
genere generati dalle gingipaine di P. gingiva-
lis. Pertanto, questi due enzimi (PPAD e gingi-
paine) sembrano funzionare insieme in modo da
massimizzare i livelli di epitopi citrullinati che
potrebbero quindi rompere la tolleranza e facili-
tare la generazione di auto-anticorpi.
b. Malattia di Alzheimer
La malattia di Alzheimer, la forma più
comune di demenza, è la principale causa di
CAVO ORALE
compromissione cognitiva e comportamen-
tale in tutto il mondo. Nei pazienti affetti da
demenza di Alzheimer si osserva una perdita
di cellule nervose nelle aree cerebrali vitali per
la memoria e per altre funzioni cognitive, un
accumulo di una proteina anomala chiamata
beta-amiloide e degenerazioni neurofibril-
lari. Si riscontra, inoltre, un basso livello di
quelle sostanze chimiche, come l’acetilcolina,
che lavorano come neurotrasmettitori e sono
quindi coinvolte nella comunicazione tra le
cellule nervose. Alla base di tale patologia vi è
il cattivo funzionamento di una proteina (tau)
che presiede all’eliminazione delle sostanze
potenzialmente tossiche all’interno dei neu-
roni. Se non funziona correttamente, alcune
proteine beta-amiloidi restano all’interno della
cellula, facendola degenerare e poi morire.
Recentemente diverse evidenze scientifiche
hanno posto in evidenza una correlazione tra
malattia di Alzheimer e il parodonto patogeno
P. gingivalis. Dalla cavità orale, P. gingivalis può
accedere al cervello e diffondere attraverso una
serie di vie tra cui: (i) l’infezione dei monociti
seguita da reclutamento cerebrale; (ii) infezione
diretta e danno alle cellule endoteliali che pro-
teggono la barriera emato-encefalica; (iii) dif-
fusione attraverso i nervi cranici nel cervello.
Dopo essere entrato nel cervello, P. gingivalis
può diffondere lentamente per molti anni da
neurone a neurone lungo percorsi anatomica-
mente connessi. Infezioni orali con P. gingiva-
lis, o l’introduzione del suo LPS in vari modelli
murini, hanno dimostrato lo sviluppo di lesioni
neuropatologiche che definiscono la malattia di
Alzheimer. Si tratta di placche beta-amiloide
extracellulari, tau-fosforilate, grovigli neurofi-
brillari, infiammazione diffusa acuta e cronica,
difetti della barriera emato-encefalica insieme
al fenotipo clinico che mostra un apprendi-
mento insufficiente della memoria spaziale. P.
gingivalis e il suo LPS sono potenti iniziatori
di segnali infiammatori periferici e intrace-
rebrali, e questo ha implicazioni dirette sullo
sviluppo della memoria e delle lesioni. Recen-
temente, P. gingivalis è stato identificato nel
cervello dei pazienti con malattia di Alzheimer
Capitolo 43 Microbiota orale e malattie sistemiche
così come le gingipaine del batterio. Questi
enzimi scindono direttamente la procaspasi-3
per attivare la caspasi-3 che è stata implicata
sia nella fosforilazione di tau che nella sua scis-
sione e ciò crea effetti dannosi sulla tau che non
può più svolgere la sua normale funzione neu-
ronale. L’inibizione delle gingipaine è in grado
di ridurre la carica batterica di P. gingivalis, di
bloccare la produzione di un componente della
placca amiloide e di ridurre la neuro-infiam-
mazione. Queste evidenze suggeriscono che
gli inibitori della gingipaine potrebbero essere
utili per il trattamento della colonizzazione
cerebrale da P. gingivalis e della neurodegene-
razione nella malattia di Alzheimer.
c. Malattie cardiovascolari
Diversi studi epidemiologici e clinici
hanno mostrato una associazione significativa
tra la parodontite e le malatie cardiovascolari
(MCV). I patogeni paradontali e i loro prodotti
costituiscono un importante fattore di rischio
per le MCV e sono coinvolti in tutti gli stadi
della aterosclerosi. I mediatori pro-infiammatori
prodotti localmente nei tessuti parodontali e,
riversati nella cavità orale e nella saliva, si dif-
fondono nella circolazione e promuovono i pro-
cessi infiammatori che disturbano la regolazione
metabolica. L’infiammazione cronica porta a
significative alterazioni indotte dalle citochine,
ad esempio nelle lipoproteine, che svolgono un
ruolo centrale nelle risposte immunitarie dell’o-
spite. L’infiammazione colpisce tutte le classi di
lipoproteine​​, con conseguenti modifiche nella
loro distribuzione e composizione. Diversi studi
condotti sull’uomo e sugli animali mostrano
che la parodontite o i suoi batteri disbiotici
sono coinvolti non solo nell’aumento dell’as-
sorbimento e della conservazione dei lipidi pro-
aterogenici, ma anche nell’attenuazione dei pro-
cessi anti-aterogenici.
I pazienti con parodontite soffrono di
endotossemia persistente a causa della presenza
di un gran numero di specie gram-negative nel
microbiota orale che ipoteticamente hanno
accesso diretto alla circolazione attraverso il
parodonto infiammato. I batteri e i loro com-
401
ponenti antigenici possono anche traslocare
attraverso i vasi linfatici. Inoltre, alcune specie
associate alla parodontite, come P. gingiva-
lis, sono in grado di invadere e replicarsi nelle
cellule epiteliali, di indurre aggregazione delle
piastrine, aumentare i livelli lipidici del siero,
stimolare la produzione citochine pro-infiam-
matorie IL-1, TNF-a e IL-6 e fattori favorenti
le MCV.
Inoltre sono state fatte osservazioni impor-
tanti sulla presenza di alcuni microrganismi
del cavo orale nelle placche aterosclerotiche. È
stato dimostrato, ad esempio, che l’abbondanza
di Veillonella e di Streptococcus nelle placche ate-
rosclerotiche si associa alla loro abbondanza
nella cavità orale. Alcuni batteri orali, tra cui P.
gingivalis e i batteri del ”red complex”, A. acti-
nomycetemcomitans, T. forsythia, E. corrodens,
F. nucleatum e C. rectus sono stati rilevati nelle
placche aterosclerotiche, cosi come, A. actino-
micetemcomitans, P. gingivalis e T. denticola sono
stati ritrovati nei trombi di pazienti con infarto
miocardico.
d. Diabete
Esiste una relazione a doppio senso tra dia-
bete e parodontite. La parodontite è considerata
una delle complicanze del diabete scarsamente
controllato e il diabete influenza il microbiota
orale. Infatti, la placca sopra-gengivale di sog-
getti diabetici presenta livelli più elevati di
T. denticola, P. nigrescens, S. sanguinis, S. oralis
e Streptococcus intermedius rispetto a quella di
soggetti non diabetici e sono state osservate
differenze significative nel microbiota sotto-
gengivale tra soggetti diabetici e non diabetici.
Inoltre, i batteri associati alla parodontite ren-
dono più difficile il controllo glicemico. L’LPS
prodotto da P. gingivalis potrebbe mediare la
resistenza all’insulina e comprometterne l’atti-
vità stimolando la produzione di alcune cito-
chine infiammatorie. Le infezioni batteriche
possono ridurre l’assorbimento di glucosio
insulino-mediato da parte del muscolo sche-
letrico e portare all’insulino-resistenza. Infine,
il ruolo della parodontite nel diabete è dimo-
strato anche dal fatto che il trattamento anti-
402
microbico delle tasche paradontali migliora il
controllo glicemico nei diabetici.
e. Parto prematuro
La parodontite può causare la distruzione
del parodonto durante la gravidanza e questa
patologia è stata associata con il parto prema-
turo o la nascita di neonati sottopeso. Sebbene
studi clinici non abbiano evidenziato una cor-
relazione tra la riduzione dell’incidenza della
nascita prematura o il basso peso del neonato
e le cure parodontali, la parodontite può essere
considerata uno dei fattori responsabili di queste
patologie. Sono stati proposti due meccanismi
per spiegare questa associazione: la presenza di
batteri parodonto-patogeni e/o gli alti tassi di
citochine pro-infiammatorie nel torrente circo-
latorio. In ogni caso si assiste allo sviluppo di
una risposta immune/infiammatoria (con parti-
colare enfasi per IL-6) e/o la diminuzione/sop-
pressione dei fattori di crescita nell’unità feto/
placentare che induce il parto prematuro.
CAVO ORALE
f. Cancro
Studi recenti hanno ipotizzato una correla-
zione tra la disbiosi orale e il rischio di mala-
tie maligne. Sono stati suggeriti tre meccani-
smi di azione riguardo al ruolo del microbiota
orale nella patogenesi del cancro. Il primo è la
stimolazione batterica dell’infiammazione cro-
nica: il meccanismo prevede che i mediatori
infiammatori prodotti causano o facilitano la
proliferazione cellulare, la mutagenesi, l’attiva-
zione degli oncogeni e l’angiogenesi. Il secondo
meccanismo coinvolge l’attivazione di NF-kB
e l’inibizione dell’apoptosi cellulare. Il terzo
meccanismo implica la produzione da parte di
determinate specie batteriche di sostanze che
agiscono in senso cancerogeno. In conseguenza,
diverse specie batteriche sono state proposte
come bio-marcatori diagnostici di tumori del
cavo orale e di tumori al di fuori del cavo orale
come il carcinoma gastrico, i tumori del colon-
retto, del fegato e del pancreas (Tab.43.1).
Capitolo 43 Microbiota orale e malattie sistemiche 403

Tabella 43.1
Batteri orali come biomarcatori di specifici tipi di tumore.

Tumore Batteri orali come marcatori Conoscenze

Carcinoma orale S. anginosus Infezioni di S. anginosus sono collegate con il tumore
a cellule squamose
Carcinoma orale Capnocytophaga gingivalis, Il loro livello è elevato nella saliva di pazienti con
a cellule squamose Prevotella melaninogenica, S. mitis questo tipo di tumore.
Carcinoma orale Bacillus,Enterococcus,Parvimonas, Differenze significative in questi cinque generi tra le
a cellule squamose Peptostreptococcus, Slackia lesioni precancerose e cancerose
Streptococcus sp. 058, S. salivarius,
S. gordonii, S. parasanguinis,
Carcinoma orale Peptostreptococcus stomatis, Questi batteri sono altamente associati con i siti del
a cellule squamose Gemella haemolysans, tumore
G. morbillorum,
Johnsonella ignava
Capnocytophaga gingivalis,
Carcinoma orale Prevotella melaninogenica, La loro presenza in alta carica nella saliva può essere
a cellule squamose Streptococcus mitis, un indicatore diagnostico del tumore
Porphyromonas gingivalis
Carcinoma gengivale Porphyromonas gingivalis P. gingivalis presente ad alta carica nell’epitelio
a cellule squamose
Carcinoma della testa Streptococcus sp. Aumento nella saliva di Streptococcus e Lactobacillus
e collo a cellule e diminuzione di Haemophilus, Neisseria,di Gemella, e
Lactobacillus sp.
squamose Aggregatibacter
Veillonella sp.,
Fusobacteriumsp.,
Carcinoma a cellule Prevotella sp. Porphyromonas sp.,
squamose Presenti in alta carica
Actinomyes sp.,Clostridium sp.,
cheratinizzanti Haemophilus sp.,Streptococcus sp.
e Enterobacteriaceae
Cancro del tratto Porphyromonas gingivalis P. gingivalis è un biomarcatore di rischio
digestivo
Questi batteri potrebbero avere un ruolo
Streptococcus anginosus, S. mitis,
Cancro esofageo significativo nel processo cancerogeno provocando
Treponema denticola infiammazione e promuovendo la carcinogenesi
Adenocarcinoma L’abbondanza di P. gingivalis è a più alto rischio
esofageo e carcinoma Porphyromonas gingivalis, per il carcinoma a cellule squamose esofagee e T.
a cellule squamose Tannerella forsythia forsythia è associata ad un rischio più elevato di
esofagee adenocarcinoma esofageo
Cancro Fusobacterium sp., Un aumentata carica di questi batteri è stata trovata
colon-retto (CRC) Porphyromonas sp. in pazienti con CRC
Gli individui con alti livelli di anticorpi contro P.
Cancro del pancreas Porphyromonas gingivalis gingivalis hanno un rischio più elevato di cancro al
pancreas
Porphyromonas gingivalis, La presenza di entrambi gli agenti patogeni è
Cancro del pancreas Aggregatibacter associata a un più alto rischio di cancro del pancreas
actinomycetemcomitans
Il livello di specie di Fusobacterium nel tumore è
Cancro del pancreas Fusobacterium sp. associato a una prognosi peggiore del cancro del
pancreas
Questi batteri possono essere utilizzati come
Streptococcus mitis,
Cancro del pancreas biomarcatori per distinguere i pazienti con cancro
Neisseria elongata del pancreas da soggetti sani
Capnocytophaga sp., I livelli di questi batteri sono significativamente più alti
Cancro ai polmoni Veillonella sp. nella saliva dei pazienti con cancro del polmone
 Modulazione del microbiota orale
Possiamo definire la simbiosi come una
attività ecologia microbica che mantiene una
relazione equilibrata con l’ospite, risultando in
uno stato di salute. Tuttavia, le perturbazioni
nel microbiota causate da alcuni fattori come lo
stress, il consumo di carboidrati o l’accumulo di
placca, possono portare allo sviluppo di malat-
tie orali, ad es. carie o malattie parodontali. In
queste malattie vi è uno shift di specie e funzioni
associate alle malattie, cioè la disbiosi. In molti
soggetti la disbiosi conduce alla malattia, ma in
una percentuale consistente della popolazione
ciò non avviene, sebbene siano presenti gli stessi
fattori di rischio. La comprensione più chiara
dei meccanismi che limitano lo sviluppo della
malattia in individui tolleranti, quando sono
presenti i fattori di rischio, potrebbe consentire
la loro modulazione attiva in individui suscetti-
bili e aprire così nuove strade per la prevenzione
e il trattamento delle malattie orali.
Nell’ecologia, la resilienza è la capacità di
un ecosistema di affrontare le perturbazioni
senza passare a uno stato alternativo in cui le
specie principali e le funzioni chiave vengono
perse. La resilienza può essere suddivisa in
“resistenza” e “recupero”: la “resistenza” deter-
mina l’entità della perturbazione che un ecosi-
stema può gestire prima che il suo stato cambi,
mentre il “recupero” è la velocità con cui ritorna
al suo stato originale. Questi concetti ecologici
possono essere oggi applicati all’ecosistema orale
per aiutare a capire come una comunità micro-
bica stabile viene mantenuta nel tempo.
La rottura della resilienza durante lo svi-
luppo della malattia orale può essere parago-
nata al fenomeno ecologico dei “cambiamenti
di regime” (cioè, grandi, improvvisi, persistenti
44
cambiamenti nella funzione e nella strut-
tura). Nei sistemi ecologici, i “cambiamenti
di regime” avvengono quando le perturba-
zioni superano una certa soglia. Ad esempio,
lo sviluppo di carie e parodontite può essere
rappresentato come anello di feedback posi-
tivo innescato dai fattori di rischio che pos-
sono, in individui suscettibili, causare sposta-
menti di regime microbico verso la malattia
orale (cioè la disbiosi). È stato osservato che la
bassa sensibilità alla carie è associata a un’ele-
vata quantità di IgAs specifici contro S. mutans.
In accordo con ciò, la saliva di individui senza
carie ha concentrazioni più elevate di IgAs e
proporzioni maggiori di batteri rivestiti con
tali immunoglobuline rispetto ad individui con
carie. Questo indica che il sistema immunitario
degli individui senza carie eliminano i batteri,
compresi quelli coinvolti nello sviluppo della
carie, in modo più efficiente.
Il microbiota stesso fornisce resilienza
all’acidificazione in diversi modi. Alcune spe-
cie (ad es. Veillonella spp. e Candida spp.) meta-
bolizzano il lattato in acidi più deboli (cioè
con un pKa inferiore), aumentando il pH. C.
albicans, ad esempio, è una specie acida asso-
ciata alla carie, ma il suo metabolismo del lat-
tato può limitare il calo totale del pH. Inoltre,
la produzione di alcali e ammoniaca, da parte
di Streptococcus e Actinomyces, inibisce l’acidifi-
cazione. Anche il nitrato salivare e la capacità
del microbiota di ridurre il nitrato al nitrito
sembrano avere un effetto anti-carie. Inoltre,
a pH 5 o inferiore, avviene la decomposizione
acida del nitrito all’ossido nitrico che potrebbe
fornire un feedback negativo all’acidificazione.
Infine, i peptidi antimicrobici (come le batte-
406
riocine) sono significativamente sovra-espressi
negli individui senza carie rispetto ai soggetti
con carie.
Nelle malattie parodontali, a causa della
scarsa igiene orale, l’accumulo di placca dentale
rappresenta uno dei fattori scatenanti la pato-
logia. In primo luogo, le condizioni all’interno
della placca diventano nel tempo più anossiche
portando ad un aumento delle specie anaero-
bie. Per eliminare i microbi accumulati, l’ospite
risponde con l’infiammazione gengivale. Ciò
induce l’aumento del flusso del fluido crevico-
lare che fornisce una nuova fonte di nutrienti
tra cui il ferro per le specie anaerobie proteo-
litiche. L’ospite risponde aumentando l’infiam-
mazione che innesca a sua volta un feedback
positivo che ulteriormente aggrava la malattia.
Nei sistemi ecologici, le specie possono
mantenersi in equilibrio attraverso i meccani-
smi che promuovono il feedback negativo con-
sentendo una stabilità a lungo termine.
Meccanismi di feedback negativo che pos-
sono ridurre l’abbondanza di un membro del
microbiota umano dopo che supera una certa
soglia sono: 1) la mancanza di nutrienti o di
fattori di crescita essenziali; 2) l’accumulo di
un metabolita tossico; 3) l’aumento di un bat-
teriofago specifico per quella specie. È stato
dimostrato che i livelli di alcuni fagi sono cor-
relati negativamente con i batteri parodonto-
patogeni.
Complessivamente, le interazioni tra i fat-
tori patogenetici, i meccanismi di manteni-
mento dello stato di salute e cicli di feedback
determinano la relazione tra il microbiota e l’o-
spite e possono fornire strategie terapeutiche
per promuovere l’omeostasi microbica negli
individui suscettibili.
a. Rimozione meccanica
La terapia attuale è principalmente orien-
tata a ridurre il numero di microrganismi pato-
geni con metodi meccanici. La rimozione della
placca, attraverso il lavaggio dei denti, potrebbe
migliorare il livello di controllo della placca. La
rimozione della placca eseguita professional-
mente, tra cui il ridimensionamento, la pianifi-
CAVO ORALE
cazione delle radici e la chirurgia parodontale,
potrebbe ridurre il numero e le proporzioni dei
batteri patogeni e ristabilire l’equilibrio ecolo-
gico del microbiota orale. In generale, i micror-
ganismi associati a tasche più profonde di 4 mm
sono ridotti a livelli molto bassi o addirittura
non rilevabili dopo il trattamento parodontale.
Tuttavia, la complessità dell’anatomia del dente
e le limitazioni dell’area operativa rendono dif-
ficoltosa la rimozione completa della placca.
Inoltre, i mezzi meccanici non sono specifici,
quindi vengono anche rimossi i batteri benefici.
Ancora più importante, la ricchezza microbica
e la biodiversità sono significativamente dimi-
nuiti dopo la rimozione meccanica.
b. Uso di antibiotici
Gli antibiotici sono progettati per elimi-
nare i batteri patogeni. Le indicazioni per l’uso
di antibiotici in odontoiatria sono limitate
perché la maggior parte delle malattie orali è
caratterizzata dal coinvolgimento di più specie
microbiche (multispecie) ed è gestita al meglio
con interventi chirurgici e misure di igiene
orale. L’uso locale di antibiotici è di solito pre-
ferito alla somministrazione sistemica a causa
di una concentrazione di farmaco aumentata in
maniera significativa e prolungata nel liquido
crevicolare, nonché di una riduzione degli effetti
sistemici collaterali indesiderati. Gli antibiotici
sono utilizzati come ausilio alla terapia mec-
canica per il trattamento della parodontite, in
particolare nei casi di fallimento del tratta-
mento convenzionale e di malattie più aggres-
sive. Quando i trattamenti manuali sono inte-
grati con l’uso di antibiotici locali e sistemici, la
cavità orale può subire un cambiamento nella
composizione e nell’abbondanza di vari batteri.
L’effetto della terapia parodontale sulla compo-
sizione del microbiota sotto-gengivale sembra
influenzare tutte le specie del red-complex e
nove delle 12 specie del orange-complex con
una loro riduzione significativa nei soggetti
che ricevevano antibiotici per via sistemica per
12 mesi. Tuttavia, va notato che l’uso di anti-
biotici in campo odontoiatrico è per lo più
empirico e basato su fattori epidemiologici cli-
Capitolo 44 Modulazione del microbiota orale
nici e batteriologici, con conseguente utilizzo
di una gamma molto ristretta di antibiotici a
largo spettro per un breve periodo. Tuttavia,
questo approccio terapeutico ha favorito lo
sviluppo di batteri resistenti. È stato riportato
che il numero di batteri orali resistenti all’a-
moxicillina è significativamente più alto nei
bambini piccoli trattati con il farmaco rispetto
a quelli non trattati. L’uso efficace di antibiotici
può richiedere, in futuro, l’analisi genomica del
microbioma orale del paziente per identificare
i microbi presenti e determinare se risponde-
ranno ai trattamenti specifici.
c. Probiotici
Per superare i limiti dei metodi di intervento
tradizionali, sono state sviluppate nuove strate-
gie, come probiotici e prebiotici. I probiotici
sono ben noti nella promozione della salute e
sono stati studiati in modo approfondito. Il ter-
mine “probiotici” è stato definito dall’associa-
zione scientifica internazionale come “microrga-
nismi vivi che quando somministrati in quantità
adeguate, conferiscono un vantaggio alla salute
sull’ospite”. Si presume che il meccanismo d’a-
zione dei probiotici nella bocca sia simile a
quelli osservati in altre parti del corpo.
Si pensa che gli organismi probiotici agi-
scano principalmente attraverso i seguenti per-
corsi: competizione con potenziali agenti pato-
geni per nutrienti o siti di adesione, uccisione
o inibizione della crescita di agenti patogeni
attraverso la produzione di batteriocine o altri
prodotti, miglioramento dell’integrità della
barriera epiteliale e sovra-regolazione della
produzione di mucine, modulazione della pro-
liferazione cellulare e apoptosi, stimolazione e
modulazione del sistema immunitario mucoso.
Tuttavia, i probiotici da utilizzare per il
cavo orale dovrebbero essere in grado di ade-
rire e colonizzare il tessuto orale, comprese le
superfici dure e diventare parte del biofilm.
Inoltre, non dovrebbero fermentare zuccheri,
altrimenti, potrebbero diminuire il pH contri-
buendo allo sviluppo della carie. Diverse specie
microbiche sono state testate per la loro capa-
cità di inibire la formazione della carie (Lacto-
407
bacillus rhamnosus GG) e per la loro abilità di
ridurre il numero di S. mutans (Bifidobacterium,
Lactobacillus reuteri, Lactobacillus paracasei e
Lactobacillus casei). Tuttavia, altri lavori hanno
prodotto risultati contrastanti. Ci sono molte-
plici possibili ragioni per spiegare ciò, in primo
luogo, la durata della terapia probiotica, il
tempo di follow-up, la dose e il modo di appli-
cazione (terapia mono- verso multi-specie).
In secondo luogo, la maggior parte degli studi
si limita agli endpoint microbiologici piutto-
sto che agli endpoint della carie. Ad esempio,
la presenza o i livelli di S. mutans nella placca
e nella saliva viene valutato come un indica-
tore di un ambiente cariogeno. Tuttavia, un
suo calo numerico istantaneo può non essere
necessariamente associato con meno carie o
con un rischio ridotto di carie. In terzo luogo,
per valutare il numero dei probiotici prima e
dopo il trattamento, dovrebbero essere impie-
gati metodi analitici specifici per il ceppo. Una
recente meta-analisi di 50 studi randomizzati
e controllati ha dimostrato che l’evidenza cor-
rente è insufficiente per raccomandare i pro-
biotici per la gestione della carie dentale. Per-
tanto, sono necessari ulteriori studi per valutare
la loro efficacia e sicurezza.
Nel caso delle malattie parodontali, sono
stati valutati ceppi probiotici orali o esogeni
in base al presupposto che potrebbero aiu-
tare nella soppressione delle specie associate
alla parodontite mediante la produzione di
sostanze antimicrobiche o attraverso mecca-
nismi di esclusione competitiva e anche con-
tribuire alla modulazione delle risposte immu-
nitarie. Diversi ceppi batterici hanno mostrato
effetti immunomodulatori benefici rispetto
al parodonto. Questi includono specie come
S. salivarius e S. cristatus e Lactobacillus brevis
CD2. S. cristatus ha dimostrato di attenuare
l’espressione di citochine quali IL-8, IL-1α,
IL-6 e TNF-α nelle cellule epiteliali in rispo-
sta a F. nucleatum, mentre è stato dimostrato
che S. salivarius K12 inibisce la secrezione di
IL-8 in risposta a diversi MAMP (microorga-
nism-associated molecular patterns). Tuttavia,
la maggior parte degli studi riporta un piccolo
408
ma potenziale effetto benefico dell’uso dei
probiotici nella riduzione dei fattori di rischio
associati alle malattie parodontali.
d. Prebiotici
I prebiotici sono oligosaccaridi scarsa-
mente digeriti che possono integrare i pro-
biotici nel trattamento delle malattie orali. I
prebiotici potrebbero stimolare la crescita e
l’attività di batteri benefici e contemporanea-
mente inibire la crescita e l’attività di batteri
potenzialmente dannosi. Potrebbero anche
migliorare la funzione di barriera della mucosa,
l’immunità dell’ospite e la produzione di acidi
grassi a catena corta. Lattosio, inulina, frutto-
oligosaccaridi, i galatto-oligosaccaridi e gli
xylo-oligosaccaridi sono alcuni prebiotici
comunemente usati nell’intestino, mentre gli
studi sui prebiotici usati nella cavità orale sono
estremamente limitati. Alcuni potenziali pre-
biotici orali come xilitolo, xilosio e arabinosio
potrebbero sopprimere la crescita di S. mutans.
Data la mancanza di prebiotici orali perfetti,
ci sono sempre più studi che tentano di iden-
tificare nuovi prebiotici. Alcuni microrganismi
orali, come L. gasseri, L. salivarius, L. fermentum
e bifidobatteri sono prevalenti nell’ecosistema
orale sano. Pertanto, un prebiotico assunto per
promuovere la crescita di questi microrganismi
può anche promuovere la salute parodontale. I
probiotici e i prebiotici potrebbero essere stra-
tegie migliori per prevenire e curare le malattie
batteriche perché possono ristabilire un equi-
librio ecologico o riconquistare la biodiversità
del microbiota orale. Tuttavia, è importante
comprendere le interazioni tra il microbioma
orale e i probiotici, nonché l’esatta modalità di
azione dei probiotici orali.
CAVO ORALE
e. Terapie di sostituzione batterica
Le terapie di sostituzione batterica si basano
sull’utilizzo di batteri indigeni, solitamente modi-
ficati geneticamente, per colonizzare i tessuti
umani e quindi prevenire l’aumento dei micror-
ganismi associati alla malattia. Il ceppo batte-
rico “effettore” è normalmente un isolato umano,
modificato utilizzando strumenti genetici allo
scopo di incorporare alcune proprietà benefi-
che. Le caratteristiche auspicabili per un ceppo
microbico effettore sono state riassunte come:
(i) essere specificamente attive contro i patogeni
target senza disturbare significativamente l’e-
quilibrio dell’ecosistema microbico esistente, (ii)
essere indigeni e in grado di sopravvivere nell’ha-
bitat e /o nell’ecosistema selezionati e non altrove,
(iii) essere compatibile con le specie indigene (iv)
essere suscettibile agli antibiotici a basso rischio
come la penicillina, in modo che il ceppo possa
essere successivamente eliminato, se desiderato,
(v) essere facilmente propagato e preparato pron-
tamente in una forma stabile per la distribuzione
commerciale, vi) essere facilmente identificabile
tra il microbiota residente, (vii) che non provichi
tossicità sistemica o sensibilizzazione immunolo-
gica nell’ospite, (viii) essere capace di persistere nei
tessuti ospiti effettuando una protezione a lungo
termine. Esempi di studi che utilizzano questo
approccio includono la valutazione del ruolo dei
ceppi di S. mutans geneticamente modificati nella
prevenzione e / o nel trattamento della carie.
Il trapianto di membri selezionati della
comunità appare anche come una futura alter-
nativa valida per il trattamento di alcune malat-
tie disbiotiche. L’identificazione di ceppi speci-
fici con una capacità probiotica all’interno del
microbioma indigeno e la successiva sommini-
strazione sembra una strategia promettente.
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macotherapy. 2018, 883–893.
 Indice analitico

Simboli Agente
‐ alchilante 91
2-idrossibenzil-benzimidina 239
‐ ossidante 92
β-lattamasi 98
Aggregatibacter actinomycetemcomitans 387, 400
‐ a serina 98
AI-2 44
‐ a spettro esteso (ESBL) 98
AIDS, Acquired Immunodeficiency Syndrome
β-lattamici 93
305, 311
Alcaligenaceae 161
A Aldeide formica 91
Abiotica 38 Allattamento 346
Aborto 165 Alzheimer 400
‐ spontaneo 257 Amantadina 238
Accettore finale 32 Amfitrichi. Vedere Batterio amfitrico
Acetilcolina 73 Amine vasoattive 27
Aciclovir 239, 255 Aminoglicosidi 94
Acido Anabolismo 32
‐ micolico 10 Anacoresi 391
‐ nalidixico 95 Anaerobio
‐ peracetico 92 ‐ aerotollerante 36, 348
‐ sialico 284 ‐ facoltativo 36, 348
‐ teicoico 5 ‐ stretto 36, 348
Aciduricità 369 Angina di Ludwig 373
Actinobacteria 350 Antibiogramma 95
Actinomyces 361 Antibiotico 92, 406
Adenite mesenterica 147 Anticorpo 24
Adenocarcinoma gastrico 155 ‐ antistreptolisina O (ASO) 106
Adenosina-trifosfato (ATP) 32 ‐ HBeAb 321
Adenovirus 247 ‐ HBsAb 321
Adesina 38, 58, 163, 389 ‐ IgM anti-HAV 316
‐ BabA 155 ‐ naturale 233
‐ Fap2 362 ‐ neutralizzante 233
‐ Opa e Opc 158 Antigene
‐ RadD 362 ‐ di Lancefield 101
Adesione 102, 107 ‐ E (HBeAg) 317
Aerobio-anaerobio facoltativo 348 ‐ grande (L-HBsAg) 317
Aerosol 132 ‐H 9
Affaticamento 275 ‐ medio (M-HBsAg) 317
414 Indice analitico

‐ nucleare di Epstein-Barr (EBNA) 262 ‐ anthracis 128

‐O 7 ‐ cereus 128
‐ piccolo (S-HBsAg) 317 Bacteroidetes 350
‐ pp65 258, 259 Basofili 20
‐ precoce (EA) 262 Batteriemia 107
‐ processazione del 232 Batterio
‐ protettivo (PA) 72 ‐ acidurico 367
‐ virali di superficie (HBsAg) 317 ‐ aerobio/anaerobio facoltativo 36, 348
Antigenic ‐ aerobio stretto 36, 348
‐ drift 287 ‐ amfitrico 9
‐ shift 288 ‐ anaerobio aerotollerante 36, 348
Antigen-presenting-cell (APC) 16 ‐ anaerobio obbligato 36, 348
Antimetaboliti 95 ‐ capnofilo 36, 348
Anti-recettore 200 ‐ lofotrico 9
‐ virale 252 ‐ microaerofilo 36, 348
Apparato respiratorio 219 ‐ monotrico 9
Arabinosio 408 Batteriocine 361
Arbovirus 297, 301 Batteriofago 349
Archaea 349 Batterioma 347
Arenavirus 301 Beta defensine umane (HBD) 397
Artrite Beta-emolisina 176
‐ reumatoide 399 Beta-Herpesvirus 258
‐ settica 111 Bifidobatterio 345
Artropodo vettore 213 Biofilm 39, 59, 386
Ascesso 120 ‐ formazione del 40
Asintomatico 259 ‐ stile di vita 336
ASO 105 Bio-marcatore diagnostico di tumore 402
Aspergillus 348 Biossido di cloro 92
Astrovirus 303
Biotica 38
Atopobium 370
Blue complex 378
Attacco alla membrana 15
Boceprevir 240
Attaching and effacing (A/E) 143
Bordetella
Attività
‐ pertussis 161
‐ antifungina 340
Bornavirus 293
‐ antimicrobica 340
Borrelia 167
Aureobasidium 348
Botulismo
Auto-induttore 43
‐ alimentare 125
‐ AI-2 354
‐ infantile 73
Autotrofo 32
Brill-Zinsser, malattia di 185
Azidotimidina (AZT) 239
Bronchiolite 281
Bronchite 107
B Brucella
B19 267 ‐ abortus 164
Bacillo ‐ melitensis 164
‐ alcool-acido resistente 10, 132 ‐ suis 164
‐ Ziehl-Neelsen positivo 131 Brucellaceae 163
Bacillus Bunyavirus 301
Indice analitico 415

C Chemiotrofo 32
Chemochina 28
C3 convertasi 14
Chemo-eterotrofo 32
Calicivirus 303
Cheratite erpetica 255
Calmette Guérin
Chikungunya 298
‐ vaccino di - (BCG). Vedere Vaccino di Cal-
Chinolone 95
mette Guerìn (BCG)
Chlamydia 173
Campylobacter 153
‐ coli 153 ‐ pneumoniae 173, 176
‐ jejuni 153 ‐ psittaci 173
Campylobacteraceae 153 ‐ trachomatis 173, 174
Canale Chlamydiaceae 173
‐ laterale 395 Cicatrice congiuntivale 174
‐ radicolare 395 Ciclo
Cancro 402 ‐ lisogeno 50
Candida 348, 372 ‐ litico 49
‐ albicans 349 ‐ replicativo 322
Candidosi 311 ‐ silvestre 293
Capnofilo 36, 348 ‐ urbano 293
Capside 196 Cirrosi 324, 327
‐ virale (VCA) 262 Cistite emorragica 245
Capsomeri 196, 198 Citochina 21
Capsula 8, 102, 107, 153, 163, 381 ‐ infiammatoria 28
‐ K1 146 ‐ pro-infiammatoria 402
‐ polisaccaridica 107, 158 Citomegalovirus umano (CMV) 258
Carbonchio Citotossicità cellulare anticorpo-dipendente
‐ cutaneo 129 231
‐ gastrointestinale 129 Citotossina
‐ polmonare 129 ‐ CagA 155
Carcinoma ‐ tracheale 161
‐ a cellule squamose 243 Cladosporium 348
‐ collo dell’utero 311 Clarke 366
‐ epatocellulare 324, 327 Cloramfenicolo 183
‐ gastrico 260 Clorexidina digluconato (CHX) 397
‐ nasofaringeo 260, 262 Closed covalent circular DNA 318
Catabolismo 32 Clostridium
Catena respiratoria 32 ‐ botulinum 124
Catepsina L 272 ‐ difficile 125
Caverna polmonare 132 ‐ perfringens 127
CD14 solubile (sCD14) 74 ‐ tetani 123
cDNA 308 Co-adesione 353
Cellula Co-aggregazione 353
‐ della memoria 24 Coagulazione intravascolare diffusa (CID) 75
‐ dendritica 132 Colera 151
‐ dendritica (CD) 17 Coliforme 137
‐ Natural Killer (NK) 19, 230 Colite emorragica 143
Cellulite 163 Colonia 36
Cervicite 174 ‐ morfologia della 37
416 Indice analitico

Colonizzazione 102, 107, 112 Dendritiche. Vedere Cellula dendridica

Colony-forming unit granulocyte-monocyte Dentilisina 387
(CFU-GM) 15 Dentina 371
Coltura in vitro 36 Denudamento 202
Complesso Derivato proteico purificato (PPD) 133
‐ primario 133 Destrano 343, 361
‐ ribonucleoproteico virale (vRNP) 284 Diabete 401
Complicanze cardiache 275 Diarrea
Comunità ‐ acquosa 153
‐ disbiotica 52 ‐ acuta 295
‐ multi-microbica 39 ‐ muco-sanguinolenta 153
Congiuntivite 279 Dideossicitidina 239
Coniugazione 50 Difterite 118
Copiotrofico 43 ‐ cutanea 118
Coproteina ‐ respiratoria 118
‐ virale gB 254 Dipicolinato di calcio 9
‐ virale gD 254 Disbiosi 365
‐ virale gH 254 Disfunzione/insufficienza multiorgano 275
Coproteina virale Disidratazione 295
‐ gL 254 Disinfezione 87
Core 9 ‐ di alto livello 89
‐ microbiota 348 ‐ di basso livello 87
Coriomeningite linfocitaria 301 ‐ di livello intermedio 89
Corizza 279 Disseminazione agli organi bersaglio 217
Coronavirus (CoV) 271 Distress respiratorio acuto (ARDS) 290
‐ COVID-19 271 Disturbo linfoproliferativo post-trapianto
‐ della Sindrome Respiratoria del Medio (PTLD) 262
Oriente (MERS-CoV) 271 DNA 197
Corpi di Negri 293 ‐ circolare 317
Corpo ‐ complementare 308
‐ elementare (CE) 173 ‐ extracellulare (eDNA) 41
‐ reticolare (CR) 173 ‐ polarità 197
Corteccia o cortex 9 ‐ polimerasi-DNA dipendente 202
Corynebacterium 117 ‐ ricombinante 82
‐ diphtheriae 117 DNasi (Sda) 104
CoV 216 Dominio
Coxiella burnetii 187 ‐ costante 24
‐ Large-Cell Variant (LCV) 188 ‐ variabile 24
‐ Small-Cell Variant (SCV) 188 Dose sub-inibente 46
Cromosoma circolare 47 dsDNA provirale 308
Cryptococcus 348
Curva di crescita 34 E
Early Childhood Caries - ECC 369
D Ecosistema orale 335, 341
Damage-Associated Molecular Patterns EDTA 397
(DAMPs) 12, 227 Effetto
Decayed-Missed-Filled-Teeth (DMFT) 371 ‐ biologico 207
Indice analitico 417

‐ citopatico 206 Episoma 47

‐ genotossico 207 Epitopo citrullinato (ACPA) 399
‐ morfologico 206 Erisipela 103
Elicasi 48 Eritema infettivo 267
Emoagglutinina 197, 284, 381 Erpangina 270
‐ filamentosa 161 Erpete genitale 255
Emolisi 101 Eruzione cutanea 183, 267
Emolisina C 186 Esantema
Encefalite ‐ maculo-papulare 184
‐ da corpo di inclusione del morbillo (MIBE) ‐ vescicolo-pustoloso 256
280 Escara 184
‐ erpetica 255 Escherichia coli 141
Encefalomielite acuta disseminata (ADEM) ‐ enteroemorragici (EHEC) 143
280 ‐ enteroinvasivi (EIEC) 145
Endocardite 120 ‐ enteropatogeni (EPEC) 142
‐ acuta 111 ‐ enterotossigeni (ETEC) 142
Endocitosi 272 ‐ uropatogeni (UPEC) 145
‐ mediata da clatrina (CME) 318 Esocitosi 206
Endodontite 391 Esoni 198
Endoflagello 167 Esosporio 9
Endosoma 65 Esotossina 68
Endotossina 74 ‐ pirogena streptococcica 105
Enfuvirtide 239 Espettorato 134, 275
Entamoeba gingivalis 350 Eterotrofo 32
Enterite 138 Eubiosi 365
Enterobacteriaceae 137 Exanthena subitum 262
Enterococcus faecalis 396
Enterocolite 147 F
Enterotossina stafilococcica 115 Fagocitosi 102
‐ antossicazione alimentare da - 111 ‐ frustrata 60
Enterotropismo 218 Fago-β 118
Enterovirus 269 Famciclovir 239
Enzima Faringite 103
‐ di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2) Farmaco
272 ‐ analogo dei nucleosidi 239
‐ Ftf 355, 368 ‐ antivirale 237
‐ Gtf 355, 368 Fascite necrotizzante 103, 112
‐ proteolitico 28, 385 Fase
‐ stafilochinasi 113 ‐ di latenza 34
‐ ureasi 165 ‐ di morte 35
Eosinofili 20 ‐ esponenziale 35
Epatite ‐ non coltivabile 40
‐ acuta autolimitante 316 ‐ stazionaria 35
‐ C 297 ‐ vitale 40
‐ cronica HBe positiva 320 Fattore
‐ fulminante 319 ‐ dell’Edema (EF) 72
Epiglottite 163 ‐ letale (LF) 72
418 Indice analitico

Febbre 275, 295 Fruttosil-transferasi (Ftf ) 342

‐ bottonosa del Mediterraneo 183 Furina 272
‐ della Rift Valley 301 Fusarium 348
‐ di Lassa 301 Fusione 254
‐ di Pontiac. Vedere anche Pontiac, febbre di - Fusobacterium 350, 373
‐ maculosa 180 ‐ nucleatum 362, 389
‐ maculosa delle montagne rocciose 181
‐ ondulante 165 G
‐ Q 187
GALT 310
‐ ricorrente endemica 167
Gangli
‐ ricorrente epidemica 167
‐ della radice dorsale 256
‐ tifoide 138
‐ del trigemino 254
Feci ad "acqua di riso" 152
Gas plasma di H2O2 92
Fermentazione 32, 33
Gastrite atrofica 155
‐ omolattica 360
Gastroenterite acuta 153
Filifactor alocis 378
Gemmazione 206
Filovirus 293
Gene
Filtro
‐ della latenza (LAT) 223
‐ a membrana 91
‐ di resistenza 46
‐ di vetro o di metallo sinterizzato 91
‐ kgp 383
FimA 382 ‐ precoce 202
Fimbria 8, 58, 161, 381 ‐ rgpA 383
Firmicutes 350 ‐ rgpB 383
Flagellina 9, 153 ‐ tardivo 202
Flagello 8, 168, 180 ‐ tox 118
Flaviviridae 322 Gengivite cronica marginale 373
Flavivirus 297 Genoma 195, 254, 260
Fluido crevicolare 341 ‐ batterico 47
Follicolite-foruncolosi 111 ‐ virale 196
Fomiti 211 Ghiandola 337
Forma icosaedrica 258 ‐ parotide 337
Formaldeide 91 ‐ sotto-mandibolare 337
Forza ‐ sublinguale 337
‐ di Van der Waals 38 Gingipaine 381, 401
‐ elettrostatica 38 Glicopeptidi 93
Fosfoinositido-mannani 10 Glicosaminoglicano GAG 175
Fosfolipasi Glomerulonefrite acuta post-streptococcica
‐ D 186 103
‐ PlcA 121 Glucano 361
‐ PlcB 121 ‐ insolubile 367
Fosfomicina 93 ‐ solubile 342
Fototrofo 32 Glucosil-transferasi (Gtf ) 342
Frammenti Gonorrea 159
‐ C3a 28 ‐ disseminata 160
‐ C4a 28 ‐ oftalmica 160
‐ C5a 28 ‐ rettale e perianale 160
Fruttani 361 gp41 306
Indice analitico 419

gp120 306 ‐ acquisita naturale 77

Gradiente stabile 42 ‐ di gregge o di popolazione 78
Gram-negativo 5 ‐ passiva 77
Gram-positivo 5, 396 ‐ permanente 315
Granuli intra-citoplasmatici 19 Immunodeficienza acquisita (HIV) 305, 349
Granzimi 231 ‐ 1 305
Green complex 378 ‐ 2 305
Gtf 342 ‐ infezione cronica 309
‐ GtfB 342 ‐ infezione primaria o acuta 309
‐ GtfC 342 Immuno-evasione 107, 112
‐ GtfD 342 Immunoglobuline (Ig) 24, 258
Guanidina 239 ‐ IgA 25
Guarigione 221 ‐ IgD 26
Guillain-Barré, sindrome di 154 ‐ IgE 26
‐ IgG 25
H ‐ IgM 25
Haemophilus 162 Impetigine 103, 111
‐ aegyptius 162 ‐ bollosa 112
‐ ducreyi 162 Incenerimento 89
‐ influenzae 162 Inclusione nucleare 259
Helicobacter 154 Indinavir 240
‐ pylori 154 Infanzia 258
Helicobacteraceae 154 Infezione
Hepatovirus 269, 313 ‐ acuta 324
Herpes ‐ acuta e autolimitante 221
‐ disseminato 255 ‐ cronica 223
‐ oro-labiale 254 ‐ cronica da HBV 319
‐ simplex 349 ‐ cronica produttiva 221
‐ simplex 1 (HSV-1) 253 ‐ del tratto respiratorio superiore 249
‐ simplex 2 (HSV-2) 255 ‐ del tratto urinario 145
‐ zoster 256 ‐ di Vincent 373
Herpesviridae 251 ‐ endodontica 391
Herpesvirus ‐ endogena 56
‐ 6-7-8 262 ‐ esogena 56
‐ Alfa 251 ‐ intestinale 249
‐ Beta 251 ‐ latente 256, 258, 260
‐ Gamma 251 ‐ latente non produttiva 221
‐ replicazione degli 252 ‐ locale 217
‐ miocardica 270
I ‐ oculare 249
Ialunoridasi 170 ‐ oro-labiale ricorrente 255
Ialuronidasi 104, 107 ‐ pericardica 270
Idossiuridina 240 ‐ persistente 221, 249
IgA proteasi 160 ‐ primaria 254, 258
Imiquimod 240 ‐ putrida 373
Immunità ‐ tubercolare latente 132
‐ acquisita artificiale 77 ‐ urogenitale 174
420 Indice analitico

Infiammazione L
‐ distruttiva 59, 376
Lactobacillus
‐ fisiologica 59
‐ brevis 407
‐ tessuto gengivale 372
‐ rhamnosus GG 407
Influenza
Laser
‐ A e B 283
‐ a diodi 397
‐ aviaria A 291
‐ a erbio Er:YAG 398
‐ H1N1 287, 288
‐ KTP 397
‐ H2N2 289
Lattobacillo 345, 369
‐ H3N2 288
Lattoferrina 19, 340
‐ H3N8 287
Lattosio 342
‐ H7N7 287
Lebbra 134
Inibitori
‐ lepromatosa 134
‐ 30S 94
‐ tubercoloide 134
‐ 50S 94
Legame ad alta energia 32
‐ della retrotrascrittasi 322
Legionella 179
Inibizione morte cellulare 224
‐ pneumophila 179
Instabilità genomica 224
Legionellaceae 179
Insufficienza respiratoria 275
Legionellosi 179
Integrasi (IN) 306, 308
Len proteins 171
Integrone 48
Leptospiraceae 167, 171
‐ mobile 48
Leptospirosi 171
‐ super 48
Lesione
Interferone (IFN) 228, 239
‐ cutanea 186, 187
‐ IFN-I 229
‐ granulomatosa 120
‐ IFN-II 230
‐ Stimulated Genes- ISG 230 ‐ persistente 256
Interleuchina-10 (IL-10) 235 Leucoencefalopatia multifocale progressiva
Intracellulare 64 245
‐ facoltativo 64 Leucoplachia 311
‐ obbligato 64 Lincosamidi 94
‐ tile di vita 336 Linfoadenite mesenterica 147
Invasina 65, 382 Linfocita
Invasione 102 ‐ B 23
Iperplasia epiteliale multifocale 244 ‐ T 21
Ipoclorito di sodio (NaOCl) 397 ‐ T CD4+ 132, 305
Isola ‐ T CD8+ 133, 234
‐ di patogenicità “Cag-PAI” 155 ‐ T citotossico (CTL) 234
‐ di patogenicità di salmonella (SPI) 139 Linfoma
‐ di patogenicità (PAI) 63 ‐ di Burkitt 260, 262
Istatina 341 ‐ di Hodgkin 261
‐ MALT 155
Lipide A 7
K Lipo-arabino-mannani 10
Kaposi Lipomannani 10
‐ sarcoma di -. Vedere Sarcoma di Kaposi Lipooligosaccaride (LOS) 153, 158
Keystone. Vedere Patogeno chiave di volta Lipopolisaccaride (LPS) 7
Koplik, macchie di 279 Lipoproteine (Osp) 74, 169, 381
Indice analitico 421

Liquido 36 ‐ gastrointestinale 275

Lisi 13, 206 ‐ neurologica 275
Lisogenia 220 Mantoux, test di 133
Lisozima 19, 340 Meccanismo di persistenza 222
Listeria 119 Mediatore lipidico 28
‐ grayi 119 Membrana citoplasmatica 4
‐ innocua 119 Meningite 107, 158, 163
‐ ivanovi 119 ‐ asettica 270
‐ monocytogenes 119 ‐ neonatale (ceppi E. coli K1) 145
‐ seeligeri 119 MERS 271
‐ welshimeri 119 Mesosoma 5
Listeriolisina O (LLO) 121 Metabolismo 32
Listeriosi 120 Metallo-beta-lattamasi (MBL) 98
‐ a esordio precoce 120 Metilisossazolici 239
‐ a esordio tardivo 120 Metodo
Locus of enterocyte effacement (LEE) 143 ‐ colturale 106, 108, 115
Lofotrichi. Vedere Batterio lofotrico ‐ di Ziehl-Neelsen. Vedere anche Ziehl-Neelsen,
LOS 163 metodo di -
LPS 7, 74, 381 ‐ E-test 97
LPS Binding Protein (LBP) 74 ‐ sierologico 106, 109, 115
Ludwig. Vedere Angina di Ludwig Micobiota 348
Lyssavirus 293 Microbiota 345
Microcolonia 39
M Micro-diluizione in brodo 96
Macchie di Koplik. Vedere Koplik, macchie di - Micronutriente 31
Macrolidi 94, 185 Microonde 90
Macronutriente 31 Microrganismo pioniere 353
Malattia Mieloperossidasi 19, 341
‐ asintomatica 220 Miller 366
‐ cardiovascolara (MCV) 401 Mimetismo antigenico 106
‐ del bacio 260 Minima concentrazione inibente (MIC) 96
‐ di Brill-Zinsser. Vedere anche Brill-Zinsser, Molecola
malattia di - ‐ di segnale 43
‐ di LYME 167 ‐ MHC 17
‐ febbrile aspecifica 259 Monoblasto 15
‐ fusospirillare 373 Monocita 15
‐ infiammatoria pelvica (PID) 160, 175 Mononucleosi infettiva 261
‐ maggiore 270 Monotrichi. Vedere Batterio monotrico
‐ mani-piedi-bocca 270 Morbillivirus 279
‐ minore 270 MRSA 115
‐ multicentrica di Castelman 263 Mucina
‐ reumatica 103 ‐ MUC1 338
‐ sub-clinica 220 ‐ MUC4 338
‐ VI 262 ‐ MUC5B 338
Manifestazione ‐ MUC7 338
‐ cutanea 275 ‐ MUC19 338
‐ endocrinologica 275 ‐ salivare 337
422 Indice analitico

Mucosa NOD-Like receptors (NLR) 13

‐ di rivestimento 335 Nonoxinolo-9 238
‐ masticatoria 335 Nososimbioticità 52
‐ specializzata 335 Nucleocapsìde 196
Mucosite perimplantare 379 Nucleoide 3
Multiple Organ Dysfunction Syndrome Nucleotide antisenso 239
(MODS) 75 Nutrizione 31
Mutano 342, 361
Mycobacterium 131 O
‐ africanum 131
Oligopeptide 44
‐ avium 131
Omeostasi microbica 353
‐ avium complex 131
Omoserina lattone acilato (AHL) 44
‐ canettii 131
Oncogenesi 224
‐ intracellulare 131
Opsonizzazione 13, 102
‐ leprae 134
Orange complex 378
‐ marinum 131 Orchite 281
‐ microti 131 Organismo ponte 362
‐ paratuberculosis 131 Organo, specificità anatomica 223
‐ silvaticum 131 Orthomyxoviridae 283
‐ tuberculosis 131 Ospite
‐ tuberculosis complex 131 ‐ fortuito 215
‐ ulcerans 131 ‐ riserva 298
Mycoplasma 176 Ossido di etilene (ETO) 91
‐ hominis 176 Ossigeno 35
Mycoplasmatales 176 ‐ tensione di 344
Osteoblasti 377
N Osteoclasti 377
Ostiomilite 111
NAG N-acetil-glucosammina 5
Otite media 107
NAM N-acetil-muramico 5
Outer Membrane Protein (OMP) 389
Nanofilo proteico 43
Ozono 92
Necrosi
‐ caseosa 133
‐ dei bronchi 281
P
‐ dei bronchioli 281 PAMPs 227
Nefropatia 245 Panencefalite sclerosante subacuta (SSPE) 280
Negri. Vedere Corpi di Negri Papillomavirus umano (HPV) 241, 349
Neisseria 157 ‐ alfa 241
‐ gonorrhoeae 157, 159 ‐ mucosali a basso rischio 241
‐ meningitidis 157 ‐ mucosali ad alto rischio 241
Neisseriaceae 157 ‐ squamoso 244
Neuraminidasi (NA) 284 Paralisi
Neuroni sensoriali 256 ‐ flaccida 73
Neurotropismo 218 ‐ spastica 73
Neutrofili 19 Paramyxoviridae 279
Nevralgia post-erpetica 256 Paramyxovirus di tipo 3 279
NF-kB 402 Parassita intracellulare obbligato 195
NLR 228 Parassitismo obbligato 180
Indice analitico 423

Parete cellulare 5 pH 35
Parodontite 374, 387 Photon Induced Photoacoustic Streaming
Parotite, virus della 279, 281 (PIPS) 398
Particella Phyla 348
‐ di Dane 317 Picornaviridae 313
‐ nuda 316 Picornavirus 269
‐ rivestita (eHEV) 316 Pidocchio 185
‐ subvirale (SVP) 317 Pilo 8, 58, 381
Parto 345 ‐ di tipo IV 158, 160, 180
‐ naturale 345 ‐ pili formanti fasci (BFP) 143
‐ prematuro 402 Pirati molecolari 234
‐ taglio cesareo 346 Piroptosi 74, 378
Pasteurellaceae 162 Placca
Pathogen-Associated Molecular Patterns ‐ aterosclerotica 401
(PAMP) 12 ‐ ecologica 366
Patogenesi virale 209 ‐ in via di formazione 356
Patogenicità 51 ‐ omeostasi della - 358
‐ sopra-gengivale 351
Patogeno
‐ sotto-gengivale 351
‐ accessorio 52, 54, 375
‐ stabilizzata 357
‐ chiave di volta 52, 375
Planctonico 37, 336
‐ patobionti 52, 54, 375
Plasmacellula 24
‐ virale persistente 222
Plasmide 3, 47
Pattern Recognition Receptors (PRR) 12
‐ coniugativo 47
Paucisintomatico 259 ‐ di virulenza 145
PBP2a 115 ‐ F 50
Pellicola acquisita 339, 354 ‐ pMT1 148
Penciclovir 239, 255 ‐ pPCP1 148
Penetrazione ‐ pYV 148
‐ incompleta 45 ‐ R 47
‐ lenta 45 Pleurodinia 270
Penta-acilato 381 Poliartrite acuta 267
Pentoni 198 Polimerasi
Peptide ‐ acida (PA) 284
‐ di fusione 201 ‐ base 1 (PB1) 284
‐ vasoattivo 28 ‐ base 2 (PB2) 284
Peptidoglicano 5 ‐ del DNA 48
‐ inibizione della sintesi del 93 ‐ virale (Pol) 317
Perforina 231 Poliomielite
Perimplantite 379 ‐ abortiva 270
Peritrichi 9 ‐ bulbare 270
Perossidasi salivari 340 ‐ non paralitica 270
Perossido di idrogeno 340 ‐ paralitica 270
Pertosse 161 Polisaccaride
Peste ‐ arabino-galattano 10
‐ bubbonica 148 ‐ intracellulare (IP) 369
‐ polmonare 148, 149 Polmonite 107, 290
‐ setticemica 148 ‐ grave necrotizzante 111
424 Indice analitico

‐ primaria 290 ‐ InlB 120

‐ secondaria 290 ‐ L1 242
Polymicrobial Synergy and Dysbiosis (PSD) ‐ L2 242
53, 369, 375 ‐ M 104
Polyomavirus 245 ‐ MOMP 175
‐ BK 245 ‐ nectina-1 254
‐ JC 245 ‐ NTCP 318
Pontiac, febbre di 179 ‐ occludina 323
Porina (proteine trimeriche) 7 ‐ OmcB 175
Porphyromonas 380 ‐ OmpA 182, 184
‐ gingivalis 400, 401 ‐ OmpB 182, 184, 186, 187
Potenziale redox 344 ‐ Opa 160
Poxvirus 265 ‐ P1 176
‐ variolae 265 ‐ P2 176
‐ variola major 265 ‐ precoce 252
‐ variola minor 265 ‐ precocissima 252
Prebiotico 408 ‐ Sbi 113
Pregenoma (pgRNA) 318 ‐ Sca1 184
Prevotella 372 ‐ Sca2 184
Primasi 48 ‐ spike (S) 271
Probiotico 407 ‐ strutturale 197, 253
Processo di avvicinamento 37 ‐ Tir (recettore traslocato per l’intimina) 143
Profilo ‐ TP 247
‐ Th-1 17 ‐ VacA 156
‐ Th-2 18 ‐ virale (VP) 295
Programma di latenza ‐ α-defensina 19
‐ di tipo 0 260 Proteobacteria 350
‐ di tipo I 260 Proteoglicani eparan-solfato (HSPG) 318, 326
‐ di tipo II 260 Protomeri 198
‐ di tipo III 260 Protozoo 350
Proteasi 306, 381 Provirus 310
Proteina Pulpite 392
‐ A 113
‐ ActA 121 Q
‐ Adr1 184 Quinta malattia 267
‐ BspA 386 Quorum Sensing (QS) 43
‐ claudina 1 323
‐ core (HBcAg) 317
‐ del capsìde p24 (CA) 306 R
‐ della matrice (MA) 306 Radiazione
‐ della membrana esterna 180 ‐ ionizzante 90
‐ di matrice M2 284 ‐ non ionizzante 90
‐ di membrana esterna OmpA 146 Raffreddore comune 270
‐ Erp e CRASP 169 Raggi
‐ funzionale 197 ‐ UV 90
‐ inibente la chemiotassi (CHIPS) 113 ‐ X 90
‐ InlA 120 ‐ γ 90
Indice analitico 425

RANKL 377 ‐ prowazekii 181, 185

Recettore 200 ‐ rhipicephali 181
‐ CAR 247 ‐ rickettsii 180, 181
‐ CCR5 307 ‐ sibirica 180, 183
‐ CD46 247 ‐ slovaca 180, 183
‐ CXCR4 307 ‐ typhi 181, 186
‐ LDL 322 Rickettsiaceae 180
‐ proteico di riconoscimento (PRRs) 227 Rifampicina 95
‐ Toll-like 377 Rigidità nucale 158
Red complex 401 Rimantadina 238
Regione cerniera 24 Risposta immunitaria 230
Replicazione virale Ritonavir 240
‐ esito abortivo 220 RNA 197
‐ esito non produttivo 220 ‐ a polarità positiva (ssRNA+) 303
‐ esito produttivo 220 RNA polimerasi-DNA dipendente 202
Resilienza 405 Rosolia, virus della 298
Resiquimod 240
Resistenza S
‐ acquisita 97
Saccarosio 342
‐ fenotipica 97 Saccharomyces 348
‐ genetica 97 Saliva 260, 336
‐ meccanismi di 97 Salmonella 137
‐ naturale 97 ‐ bongori 137
Respirazione 32 ‐ entericae 137
‐ aerobia 32 Saquinavir 240
‐ anaerobia 33 Sarcoma di Kaposi 263, 311
Restitutio ad integrum 372 SARS 271
Rhabdovirus 293 ‐ B.1.1.7 277
Rhinovirus 270 ‐ B1.351 277
Ribavirina 239, 240 ‐ CoV-2 216
Ribosoma 3 Scarlattina 103
Rickettsia 180 Scissione binaria 33
‐ aeschlimann 183 ScpA 104
‐ africae 180, 183 Sepsi 158
‐ akari 181, 183 Sequenze di inserzione (IS) 47
‐ australis 181 SerB 382
‐ bellii 181 Serbatoio 102, 106, 110, 158
‐ canadensis 181 Serina proteasi transmembrana 2” (TMPRSS2)
‐ conorii 180, 183 272
‐ felis 181 Serino-proteasi 389
‐ helvetica 183 Sessile 37
‐ honei 181 ‐ stile di vita 336
‐ japonica 181 Setticemia 111, 120, 138, 158
‐ massiliae 183 Shigella 140
‐ montanensis 181, 183 ‐ boydii 140
‐ parkeri 180 ‐ dysenteriae 140
‐ peacockii 181 ‐ flexneri 140
426 Indice analitico

‐ sonnei 140 ‐ proteica, inibizione della 94

Shock settico 275 Sinusite 107
Sic 104 siRNA 223
Siero 77 Sistema
‐ antidifterico 119 ‐ dell’ureasi 360
‐ iperimmune 77 ‐ di circolazione rudimentale 42
Sierogruppo Sistema di secrezione 62
‐ da O2 a O138 151 ‐ di tipo I 62
‐ O1 151 ‐ di tipi II 63
‐ O139 151 ‐ di tipo III 63
Sierotipo ‐ di tipo IV 64
‐ A-C 174 ‐ di tipo V 62
‐ D-K 174 ‐ di tipo VI 64
‐ Hikojima 151 Sito bersaglio, alterazione del 98
‐ L1-L2-L3 174 SIV (Simian Immunodeficiency Virus) 305
‐ O157:H7 144 Solido 36
‐ Ogawa 151 Spazio periplasmico 7
Sierotipo capsulare SPE
‐ A 105
‐ A 158
‐ B 105
‐ B 158
‐ C 105
‐ C 158
Specie ponte 363
‐ W135 158
Spillover 195
‐ Y 158
Spirochaetales 167
Sifilide 169
Spirochetaceae 167
Simmetria Sporulazione 9
‐ complessa 199 Staphylococcus 109
‐ elicoidale 198 ‐ aureus 110
‐ icosaedrica 198, 247 ‐ epidermidis 110
Sinaptobrevine 73 ‐ saprophyticus 110
Sincizio 281 Staterina 341
Sindrome Sterilizzazione 89
‐ da distress respiratorio acuto (ARDS) 271 ‐ a calore umido 89
‐ da shock tossico (TSS) 111, 112 ‐ a secco 89
‐ da varicella congenita 257 ‐ in autoclave 90
‐ della cute ustionata 112 ‐ mediante agenti chimici 91
‐ della rosolia congenita 299 ‐ mediante calore 89
‐ di Guillain-Barré. Vedere Guillain-Barré, ‐ mediante filtrazione 91
sindrome di - Stomatite gangrenosa 373
‐ emolitico-uremica 140, 143 Streptochinasi 104
‐ infettiva simile alla mononucleosi 259 Streptococco 101, 345
‐ pseudo appendicolare 147 Streptococcus 101
‐ Respiratoria Acuta Grave (SARS-CoV) 271 ‐ cristatus 384
‐ respiratoria mediorientale (MERS) 216 ‐ gordonii 383, 388
‐ stafilococcica della cute scottata (SSSS) 111 ‐ pneumoniae 106
‐ streptococcica da shock tossico (STSS) 103 ‐ pyogenes 102
Sintesi Streptolisina
‐ dell’acido nucleico 202 ‐ O (SLO) 104
Indice analitico 427

‐ S (SLS) 105 Tifo 181, 185

Sulfamidico 95 ‐ epidemico 185
Superantigene 68, 114 ‐ esantematico 185
‐ murino 186
Tindalizzazione 90
T
Tiocianato 340
Tannerella forsythia 385 Togavirus 297
Tartaro 373 Toll-like receptors (TLR) 13, 227
Taxa batterici 350 Topoisomerasi 48, 95
Tecniche Tosse 279
‐ di RT-PCR 277 ‐ secca 275
‐ immuno-istologiche 185 Tossina 67, 108
Tecnologia a RNA messaggero (mRNA) 277 ‐ A-B 70
Tegumento 254 ‐ alfa 113
Telaprevir 240 ‐ beta 114
Temperatura 35 ‐ binaria 126
Tempesta di citochine 276 ‐ botulinica 73
Tempo di generazione 34 ‐ carbonchiosa 72
Terapia ‐ CDT 387
‐ antiretrovirale (ART) 311 ‐ citolitica 113
‐ fotodinamica (PDT) 398 ‐ colerica 152
Terreno ‐ colerica (TC) 70
‐ complesso 37 ‐ Cytolethal Distending Toxin (CDT) 154
‐ definito o sintetico 37 ‐ della sindrome dello shock tossico (TSST)
‐ di arricchimento (o elettivo) 37 115
‐ differenziale 37 ‐ delta 114
‐ selettivo 37 ‐ dermonecrotica 161
Test ‐ difterica (TD) 70
‐ di immunofluorescenza indiretta 183 ‐ di Panton-Valentine (PV) 114
‐ di Mantoux. Vedere Mantoux, test di - ‐ edematosa 129
‐ ELISA 311 ‐ esfoliativa 114
‐ IGRA (Interferon-Gamma Release Assay) ‐ fattore citotossico necrotizzante (CNF) 145,
133 146
‐ immunoenzimatici (ELISA) 325 ‐ gamma 114
‐ molecolare 277 ‐ pili associati alla - 152
‐ RT-PCR 325 ‐ produzione di - 152
‐ sierologico 277 ‐ shiga 141
Test non treponemici 170 ‐ Shiga (Stx) 71
‐ RPR 170 ‐ termolabile (LT) 142
‐ VDRL 170 ‐ termostabile (ST) 142
Test treponemici 171 ‐ tetanica 72
‐ FTA-ABS 171 ‐ α-emolisina (HLY) 145
‐ TPHA 171 Tracoma 174
‐ TPPA 171 Transcitosi 66, 389
Tetano 123 Trapianto 126
Tetra-acilato 381 Trascrittasi inversa 305
Tetracicline 94, 183, 185 Trasduzione 49
428 Indice analitico

‐ generalizzata 49 U
‐ specializzata 49
Ulcera
Trasmissione 102, 106, 110, 158
‐ duodenale 155
‐ attraverso emoderivati 212 ‐ gastrica 155
‐ da contatto 211 ‐ genitale ricorrente 255
‐ diretta uomo-uomo 274 Uncoating 202
‐ fluidi corporei 319 Ureaplasma 176
‐ goccioline 274 ‐ urealyticum 176
‐ intrauterina 165 Ureasi batterica 155
‐ mediata da veicoli 243 Uretrite 174
‐ neonatale 210 Urina 134
‐ orizzontale 56, 210, 243
‐ parenterale 212, 319, 326 V
‐ per contatto diretto 243
‐ perinatale 210 Vaccino 77, 83, 109, 250
‐ a DNA e mRNA 83
‐ per via aerea 210
‐ a frammenti microbici 84
‐ per via gastro-enterica 212
‐ antidifterico 119
‐ per via sessuale 255
‐ anti-HPV 245
‐ sangue 319
‐ con virus vivo attenuato 258
‐ sessuale 243
‐ da anatossine 84
‐ tramite saliva 211
‐ di Calmette Guérin (BCG) 133
‐ transplacentare 210
‐ di Sabin 270
‐ verticale 56, 210, 243, 259
‐ di Salk 270
‐ via aerosol 248
‐ HBV 328
‐ via fomiti 248 ‐ inattivato 84
‐ via oro-fecale 248 ‐ Mpr 281, 299
Trasporto assonale retrogrado 254 ‐ PCV 109
Trasposizione ‐ ricombinanto 84
‐ conservativa 48 ‐ vivo attenuato 84
‐ replicativa 48 Vaccinologia Inversa 82
Tratto Vaiolo 265
‐ alimentare 219 Valaciclovir 255
‐ respiratorio superiore 256 Variazione antigenica 159, 160
T-regolatorio 18 Varicella 256
Treponema 169, 373 Variolazione 79
‐ denticola 386 Variolizzazione 79
‐ pallidum 169 Vasculite sistemica 184
Trichiasi 174 Veillonella 363, 372
Trichomonas tenax 350 ‐ atypica 363
Trifluoridina 240 ‐ denticariosi 363
Trimetoprim 95 Verruca 265
Tripla pasta antibiotica (TAP) 397 ‐ cutanea 243
Tromantadina 239 ‐ vulgaris 244
Tubercolo 133 Vettore virale 277
Tubercolosi 132 Viable Not Cultivable (VNC) 40
‐ attiva 132 Vibrio 151
Tubuli dentinali 395 ‐ cholerae 151
Indice analitico 429

‐ cholerae O1 biovar El Tor 151 ‐ respiratorio sinciziale 281

‐ parahaemolitycus 151 ‐ SARS 216
‐ vulnificus 151 ‐ satellite associato a HBV 326
Vibrionaceae 151 ‐ T-tropici 307
Viral Adhesion Proteins - VAP 196 ‐ Zika (ZIKV) 214
Viremia VNC 46
‐ secondaria 217 Vomito 295
‐ subclinica 256
Virioma 349 W
Virioni
‐ nudi 314 Western blot (WB) 311
‐ quasi avvolti (eHAV) 314 White-spot 366
Viropessi 201
Virus 195 X
‐ a bassa patogenicità 291 Xerostomia 351
‐ citopatico 223 Xilitolo 408
‐ Coronavirus 216 Xilosio 408
‐ della rabbia 213, 293
‐ della varicella-zoster (VZV) 256 Y
‐ dell’immunodeficienza umana. Vedere HIV
Yellow complex 378
‐ del mollusco contagioso 265
Yersinia 146
‐ Ebola 294
‐ enterocolitica 146
‐ epatite 313
‐ pestis 146, 148
‐ epatite A (HAV) 313
‐ pseudotuberculosis 146, 147
‐ epatite B (HBV) 316
‐ epatite C (HCV) 322
‐ epatite D (HDV) 326 Z
‐ epatite E (HEV) 316 Zanzare 214
‐ Epstein Barr Virus (EBV) 260 Zecca 181, 184
‐ Like Particles VLPS 84 Zidovudina 239
‐ Marburg 294 Ziehl-Neelsen 10
‐ M-tropici 307 ‐ metodo di - 132
‐ non citopatico 223 Zincopeptidasi 73
‐ parainfluenzali 281 Zoonosi 212
‐ replicazione 200 Zuccheri 342
 Questo testo costituisce una guida allo studente dei corsi di Laurea in
MARIA PIA CONTE   FRANCESCA BERLUTTI

M.P. CONTE - F. BERLUTTI - MICROBIOLOGIA MEDICA E MICROBIOLOGIA DEL CAVO ORALE

Odontoiatria e Protesi Dentaria ed in Igiene Dentale per apprendere le co-
noscenze fondamentali del “Core Curriculum” di Microbiologia. Il volume è
realizzato in modo conciso, ma completo, facilmente fruibile ed è impernia-
to sulle più recenti acquisizioni scientifiche in campo microbiologico.
Il testo è strutturato in tre parti. La prima affronta lo studio della Batterio-
logia generale (con particolare enfasi alle caratteristiche essenziali dei batte-
MICROBIOLOGIA MEDICA
ri, alla patogenicità e al rapporto microrganismo-ospite, alle difese immu-
nitarie e ai sistemi di controllo microbico) e della Batteriologia speciale che
descrive le diverse specie patogene di interesse medico seguendo uno schema
E MICROBIOLOGIA
DEL CAVO ORALE
logico per facilitare l’apprendimento dei concetti principali.
La seconda sezione è dedicata alla Virologia e riguarda lo studio della Viro-
logia Generale e di quella Speciale. La parte Generale descrive le caratteri-
stiche salienti dei virus (struttura, replicazione, meccanismi di patogenicità,
risposta immunitaria all’infezione virale, rapporto con le difese dell’ospite
e farmaci antivirali), mentre nella parte Speciale sono esposti i principali per Corsi di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria e in Igiene Dentale
gruppi di virus di interesse medico compresi i nuovi virus responsabili delle
più recenti epidemie e pandemie (come SARS-CoV-1 e 2).
L’ultima parte del libro è dedicata allo studio della Microbiologia del Cavo
Orale che, oltre a descrivere i microorganismi presenti in questo distretto
anatomico, affronta le varie dinamiche delle popolazioni microbiche in rap-
porto con l’ospite nello stato di salute e malattia. La sezione fornisce una
panoramica sugli aspetti principali dell’ecosistema del cavo orale, delle più
rilevanti patologie ad etiologia microbica, della relazione tra le patologie del
cavo orale e alcune malattie sistemiche e dei più recenti approcci per il loro
controllo.

MARIA PIA CONTE svolge la sua attività didattica e scientifica nella

Facoltà di Farmacia e Medicina e nella Facoltà di Medicina e Odontoiatria,
dell’Università Sapienza di Roma. È docente di Microbiologia in diversi
Corsi di Laurea e in particolare nel Corso di Laurea Magistrale in Odon-
toiatria e Protesi Dentaria, nei Corsi di Laurea di Medicina e nei Corsi di
Laurea delle Professioni Sanitarie.
FRANCESCA BERLUTTI ha svolto la sua attività scientifica nel Dipar-
timento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive dell’Università di Roma “La
Sapienza” occupandosi di patogenicità batterica e dei rapporti microrgani-
smo-ospite. Ha insegnato nelle Facoltà di Farmacia e Medicina e Medici-
na e Odontoiatria in diversi corsi di laurea. In particolare è stata docente
di Microbiologia nel Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi
Dentaria e in vari Master tra cui “EMDOLA” (European Master Degree
on Oral Laser’s Applications), “Prevenzione odontostomatologica” e “Odon-
tostomatologia in età evolutiva”.

978-88-9385-247-0

www.editrice-esculapio.it
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