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Dialisi Peritoneale

Una guida per la pratica clinica

This handbook is an initiative of EDTNA/ERCA


Publications Link, Mrs. María Cruz Casal &
Ms. Aase Riemann, Peritoneal Dialysis Consultant.
Hard copies of this publication are possible thanks
to EDTNA/ERCA President, Ms. Jitka Pancirova
and Baxter Europe.

A limited edition will be available in English


Tutti i diritti sono riservati dell’Autore e dell’Editore, compresi i diritti di ristampa,
riproduzione in qualsiasi forma e traduzione. Nessuna parte di questo libro
può essere riprodotto, archiviato o trasmesso in qualsiasi forma o mezzo,
elettronico, meccanico, fotografico, di registrazione o altro senza il permesso
scritto dell’editore.

Prima edizione inglese: Settembre 2009


Prima edizione italiana: Aprile 2013

European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care


Association (EDTNA/ERCA)
Pilatusstrase 35, Postfach 3052, 6002 Luzern, Switzerland
www.edtnaerca.org

ISBN: 978-84-613-3515-2

D.L.: M-31602-2009

Layout, Binding and Printing: Imprenta Tomás Hermanos


Río Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de Madrid
Madrid - Spain
www.tomashermanos.com
5

Ringraziamenti
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

6 Ringraziamenti

Questo manuale è un’iniziativa di EDTNA/ERCA. Un sentito


ringraziamento a tutti gli autori per il loro importante contributo.

Editori
Aase Riemann, RN, Bc., EDTNA/ERCA Peritoneal Dialysis Consultant
Dianet Dialysiscentres, Academic Medical Centre, University of Amsterdam,
The Netherlands

María Cruz Casal, DUE, RN,


Nephrology Department H.U. 12 de Octubre
EDTNA/ERCA Publications Link

Revisori
Ray Krediet, MD, PhD,
Division of Nephrology, Department of Medicine, Academic Medical Centre,
University of Amsterdam, The Netherlands

Watske Smit, MD, PhD,


Dianet Dialysiscentres, Division of Nephrology, Department of Medicine,
Academic Medical Centre, University of Amsterdam, The Netherlands

Dick Struijk, MD, PhD,


Dianet Dialysiscentres, Division of Nephrology, Department of Medicine,
Academic Medical Centre, University of Amsterdam, The Netherlands

Ronald Visser, RN, Research nurse,


Dianet Dialysiscentre, Academic Medical Centre, University of Amsterdam,
the Netherlands

Ingrid van der Gun, Dietician


Dianet Dialysiscentres, Division of Nephrology, Department of Medicine,
Academic Medical Centre, University of Amsterdam, The Netherlands

Trudeke J. Struijk-Wielinga dietician


Department of Nutrition and Dietetics, VU Medical Center, Amsterdam, the
Netherlands
Ringraziamenti

Theodor J.F.M. Vôgels, Bc, MSW, 7


Department of Internal Medicine, Dialysis Unit, Maxima Medical Center,
Veldhoven, the Netherlands

Jaqueline Knoll, RN, MANP


Pediatric Nephrology ,University Hospital Nijmegen, Nijmegen, the
Netherlands

Jorge Ivan Caballero Osorio, MD


Nephrology Department, H.U.12 de Octubre, Madrid, Spain

L’EDTNA / ERCA e soprattutto gli editori di questo libro


desiderano ringraziare Nicole Lapeer per il contributo e la
traduzione di questi testi. Nicole Lapeer è un madrelingua
inglese con una Laurea in lingua spagnola presso la UCLA e
un certificato in Traduzione generale da International House
School, Barcellona.

Coordinatore dell’edizione italiana


Maria Pia Zito
Tesoriera & Membro esecutivo EDTNA/ERCA Filiale italiana

Traduttori:
Maria Pia Zito Infermiere Case Manager - Bologna

Silvia Brenna Infermiere Nefrologica - Como

Sponsor
La stampa dell’Edizione Italiana di questa Guida è stata
realizzata grazie al supporto di DRM, Gambro e Hospal che
cordialmente ringraziamo.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Questo manuale è una guida sulla pratica clinica sulle


conoscenze e competenze assistenziali inerente la dialisi
peritoneale (DP). Ci auguriamo che sia di utilità pratica per tutti
coloro che sono coinvolti nelle varie fasi dell’assistenza prima
che i pazienti possano utilizzare la tecnica di DP a domicilio.
L’essenziale è, che portino a termine un efficace programma
educativo ed è quindi necessario acquisire molte abilità perché
ci sia un effettivo apprendimento ed insegnamento.
“E’ una credenza comune ma erronea pensare che qualsiasi
persona possa insegnare tutto ciò che riguarda la dialisi
peritoneale, ma … l’esito dipende dall’approccio che si è
adottato”.

Maria Pia Zito
Coordinatore dell’edizione italiana
9

Indice
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

10

Prefazione ................................................................................................ 15

Ray Krediet, MD, PhD.


Division of Nephrology, Department of Medicine, Academic Medical
Center, University of Amsterdam, The Netherlands

1. Principi basici della Dialisi Peritoneale ..................... 25

Watske Smit, MD, PhD.


Dianet Dialysiscentres Division of Nephrology, Department of
Medicine, Academic Medical Center, University of Amsterdam,
The Netherlands

Dick Struijik, MD, PhD.


Dianet Dialysiscentres, Division of Nephrology, Department of
Medicine, Academic Medical Center, University of Amsterdam,
The Netherlands

2. Complicanze e trattamenti
in dialisi peritoneale (PD) . ............................................................ 41
Eva Barbero, RN, RM, DUE
Nephrology Unit, Hospital del Mar, Barcelona, Spain

Tai Moo Ho Wong, RN, RM, DUE


Hypertension Unit, Hospital del Mar, Barcelona, Spain
Indice

11

3. Educazione e Training
in dialisi peritoneale ............................................................................ 55
Nichola Thomas, RN, BA MA, Senior Lecturer ,
Community and Health Sciences, City University, London, UK

4. Cura giornaliera . ...................................................................................... 69


Marianna Eleftheroudi, RN RM;
Hypertension Unit, Nephrology Department
(HD, PD and Nephrology ward) of G. H. Papageorgiou,
Thessaloniki, Greece

Eftixia Kiroglou, Nurse of pathology,


Head nurse at Nephrology department of G.H. Papageorgiou,
Thessaloniki, Greece

Equipe multidisciplinare, Visita domiciliare e


revisioni del paziente ......................................................................... 95
Mona Clausen Storm, RN,
Nephrology Unit, Odense University Hospital, Odense, Denmark

Classificazione del Catetere Exit-Site


di Dialisi Peritoneale ........................................................................ 105
Ronald Visser, RN, Research Nurse
Dianet Dialysiscentres, Academic Medical Centre,
University of Amsterdam, The Netherlands
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

12

5. Aspetti psicosociali
della dialisi peritoneale . ............................................................... 121
Nurit Blumental, B.S.W., M.A.,
Nephrology Institute, Edith Wolfson Medical Center, Holon, Israel

Lina Schwarz, RN, BN,


Nephrology Department, Soroka University Medical Center,
Beer-Sheva, Israel

6. Modificazioni della dieta nelle fasi terminali


pazienti nefropatici in dialisi peritoneale . ............... 149
Liana Kalliopi-Anna Poulia, MMedSci, AssoNutr,
Nutrition and Dietetics Department,
General Hospital of Athens “Laiko”, Athens, Greece

Deepa Kariyawasam, RD, BSc,


Department of Dietetics, King’s College Hospital,
London, United Kingdom
Indice

13

7. Soggetti Speciali
Dialisi Peritoneale negli anziani ......................................... 165
Johan Povlsen, MD,
Department of Renal Medicine C, Aarhus University Hospital,
Skejby, Aarhus, Denmark

Karin Lomholdt, RN,


Department of Renal Medicine C, Aarhus University Hospital,
Skejby, Aarhus, Denmark

Come aiutare a migliorare le capacità


di auto-cura dei pazienti in DP ........................................... 179
Kristen Holck, RN, MSN, Research Nurse
Aarhus University Hospital, Skejby, Aarhus, Denmark

Dialisi Peritoneale Pediatrica ............................................... 187

Zehra Aydin, RN
Eczacibasi Baxter, Istanbul, Turkey

Dialisi Peritoneale e Trapianto ................................... 207

Ray Trewitt, RN, BSc Clinical Nurse Specialist,


Renal Transplantation Barts and The London NHS Trust,
United Kingdom
15

Prefazione
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

16

Dialisi Peritoneale:
Passato, Presente e Futuro
Raymond T. Krediet, MD, PhD, Division of Nephrology, Department of Medicine, Academic
Medical Centre University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands

Una breve introduzione storica

L’inizio della Dialisi Peritoneale risale alla seconda metà del


Ventesimo Secolo, inizialmente per trattare i pazienti con
insufficienza renale acuta. L’invenzione del catetere di Tenckoff nel
1968 permise di realizzare la dialisi peritoneale intermittente nei
pazienti con insufficienza renale cronica, anche se non fu subito
molto popolare a causa dei rischi di sottodialisi e di malnutrizione.
Nel 1977 vi erano meno di 800 pazienti in DP intermittente in tutto
il mondo. La rinascita accadde con la comparsa della tecnica della
Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua (CAPD) nel 1976.

Normalmente si effettuano tre scambi più brevi durante il giorno e


uno lungo durante la notte. Con questa tecnica, la relativamente
bassa efficienza del peritoneo come membrana di dialisi viene
compensata con la più naturale continuità del trattamento: 24 ore,
7 giorni alla settimana.

Grazie alla sua semplicità, la CAPD è un trattamento che i pazienti


possono eseguire da soli a domicilio dopo 1 o 2 settimane di
addestramento. Negli anni Novanta apparve la Dialisi Peritoneale
Automatizzata (APD). Una macchina esegue gli scambi durante
la notte, seguiti talvolta da uno scambio diurno. Come la CAPD,
anche l’APD si realizza giornalmente.
Prefazione

17

Fin dall’inizio del trattamento con CAPD si evidenziò che la


complicazione più importante era l’infezione. Frequentemente
tale complicanza era originata da batteri della pelle, come
Staphylococcus Epidermidis, che si introduceva nel peritoneo
durante lo scambio delle sacche. Nonostante il trattamento
con terapia antibiotica è di solito efficace nella cura di questa
complicanza, l’infezione peritoneale era la principale ragione di
abbandono della DP e trasferimento all’emodialisi. L’introduzione
del sistema a “Y” ha ridotto il tasso di infezioni di oltre il 60%. Altre
complicanze erano: l’infezione dell’exit-site e del tunnel sottocutaneo
causate dallo Staphylooccus Aureus, problemi chirurgici relazionati
all’impianto del catetere e la perdita della capacità di ultrafiltrazione
del peritoneo.

Attualità della Dialisi Peritoneale


Mentre la DP come trattamento sostitutivo ha visto una diminuzione
negli USA, in Canada e nell’Europa Occidentale, è stato descritto
un aumento nel Sudest Asiatico. Tra le ragioni che possono
influire nel momento della decisione tra DP ed Emodialisi (HD)
ci sono l’infezione peritoneale, i problemi relazionati al catetere,
l’adeguatezza dialitica e la nutrizione.

Infezione peritoneale e problemi relazionati al catetere


L’utilizzo dei sistemi con doppia sacca ha ridotto l’incidenza di
infezione peritoneale a 0,23 episodi per anno/paziente. 1 Questo
significa che un paziente potrebbe incorrere in un episodio ogni
4 anni. Risultati di studi che comparano gli episodi infettivi in
APD e CAPD non mostrano differenze significative. La riduzione
più significativa nell’incidenza di infezione peritoneale è stata
riscontrata rispetto ai microrganismi gram-positivi, Staphylococcus
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

18

aureus e Staphylococcus epidermidis. Le linee guida attuali


indicano che l’incidenza di infezione peritoneale in un centro non
deve essere superiore a 0,67 episodi per anno, cioè un episodio
ogni 1.5 anni/paziente. 2
I pazienti portatori nasali di Staphylococcus aureus hanno un
rischio maggiore di infezione dell’exit-site e infezione peritoneale.
Un’applicazione giornaliera di mupirocina in crema attorno all’exit-
site è una profilassi efficace.3 La gentamicina in crema attorno
all’exit-site è efficace per ridurre le infezioni da Pseudomonas
aeruginosa.

Adeguatezza dialitica
Oltre alle evidenze cliniche, si sono sviluppati obiettivi quantificabili.
Si basano sulla capacità di trasporto dei soluti. Include il Kt/Vurea e
la clearance della creatinina. Il Kt/Vurea è il prodotto della clearance
dell’urea (K), la durata della dialisi (t), diviso per il volume della
distribuzione dell’urea, che è equiparabile all’acqua corporea. In
base ai risultati di uno studio realizzato in Canada e negli USA nei
pazienti incidenti in DP (CANUSA), le linee guida per l’adeguatezza
in DP raccomandavano un Kt/Vurea minimo di 2,0 settimanale e
una clearance della creatinina di 60 L/settimana/1,73m².5 Più tardi
si comprovò che i risultati dello studio CANUSA si dovevano al
contributo della funzione renale residua sulla clearance dei soluti.6
Nei molti studi clinici osservazionali e in studi controllati randomizzati
non è stata riscontrata nessuna differenza di sopravvivenza tra valori
di Kt/Vurea di 1,7/settimana e 2,0 e neanche tra una clearance della
creatinina di 45 L/settimana/1,73m² e 60 L/settimana/1,73m².7,8 Si
è osservato solo un incremento della mortalità nei pazienti anurici
quando il Kt/Vurea era inferiore a 1,5/settimana e la clearance della
Prefazione

19

creatinina < 40 L/settimana/1,73m² 9. Per questo, le linee guida


della Società Internazionale di Dialisi Peritoneale raccomanda
un Kt/V di 1,7/settimana e una clearance della creatinina di 45 L/
settimana/1,73m² 10.
Confronto dei risultati con i pazienti in HD

Numerosi recenti studi hanno dimostrato che la sopravvivenza


del paziente nuovo in DP è maggiore rispetto al paziente nuovo
in HD durante il primo anno di trattamento11,12. Questo beneficio
è maggiore per i pazienti giovani non diabetici, non altrettanto
efficiente nelle donne con diabete mellito2. Questa migliore
sopravvivenza si deve in parte a una maggior conservazione della
funzione renale residua nei pazienti in DP. Questo si è visto in molti
studi e probabilmente si può attribuire a una più lenta eliminazione
dei liquidi in eccesso comparata con la HD13. La funzione renale ha
comunque un’efficienza maggiore rispetto alla dialisi nella funzione
endocrina e nell’eliminazione delle tossine legate alle proteine.
Tuttavia questo vantaggio iniziale della DP non si osserva più
dopo 2 o 3 anni. Forse questo si può attribuire alle modificazioni
funzionali e morfologiche del peritoneo che avvengono dopo un
certo tempo di trattamento.

La sopravvivenza della tecnica è tuttavia inferiore alla HD. Tuttavia


può aumentare con l’esperienza del centro14. I pazienti in DP
che devono abbandonare questa tecnica hanno la possibilità di
passare alla HD. Questo ha condotto a un ampliamento della
visione della cura del pazienti che possono iniziare con la DP per
preservare la funzione renale residua e passare alla HD quando
la capacità peritoneale diminuisce o si sviluppa un’insufficienza di
ultrafiltrazione.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

20

Modifiche nel tempo della membrana peritoneale


La perdita di ultrafiltrazione peritoneale può apparire con il tempo
nel trattamento di DP. Di solito tale fenomeno è associato con
un aumento del trasporto dei piccoli soluti, collegato con una
rapida sparizione del gradiente osmotico. Tuttavia, anche una
diminuita sensibilità al glucosio può contribuire allo sviluppo di
un’ultrafiltrazione insufficiente. Le modifiche morfologiche mostrano
caratteristiche diabeti formi. Consistono in un aumento del numero
dei vasi con caratteristiche arteriosclerotiche e diabeti formi, con
fibrosi e sclerosi peritoneale.
La continua esposizione alle soluzioni biocompatibili convenzionali,
con o senza episodi d’infezione peritoneale, è la causa più
importante di queste alterazioni. Questi risultati hanno condotto
allo sviluppo di nuove soluzioni. Queste includono il rimpiazzo del
glucosio con icodestrina, un polimero del glucosio, o amminoacidi
e nuove soluzioni biocompatibili. Queste soluzioni si caratterizzano
per un minor contenuto di prodotti di degradazione del glucosio
e in alcune per la sostituzione del lattato con il bicarbonato. Nei
pazienti diminuiscono il dolore e nelle prove su cavie animali si è
osservato che la morfologia peritoneale è meglio preservata.

Il futuro della Dialisi Peritoneale


In DP e in HD è necessario porre molte enfasi sulla prevenzione
dell’aterosclerosi precoce la cui prevalenza non è differente in
entrambe le metodiche. Si deve iniziale un percorso di predialisi,
se è possibile, quando il filtrato glomerulare è inferiore a 60 L/min.
La maggior sopravvivenza del paziente è la miglior conservazione
della funzione renale residua sono delle valide ragioni per cui
la DP deve essere proposta a tutti i pazienti che necessitano di
Prefazione

21

un trattamento renale sostitutivo. Si deve tuttavia informare i


pazienti che una minoranza dei pazienti in DP a lungo termine
sviluppa delle modifiche nella membrana peritoneale che potrebbe
causare il passaggio alla HD per prevenire la sclerosi peritoneale
incapsulante16. E’ necessario informare anche che l’uso di soluzioni
biocompatibili è raccomandato per prevenire questi cambiamenti.
Dovunque ci siano delle restrizioni finanziarie, nella maggior parte
dei Paesi la CAPD e l’APD con soluzioni biocompatibili sono
comunque meno costose dell’HD.
E’ impossibile predire il futuro però è un’affermazione realistica il
dire che la DP è il trattamento migliore per quantità e qualità nel
mondo.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

22

Bibliografia
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causative organisms and their antimicrobial susceptibilities in CAPD
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9. Jansen MAM, Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW, Boeschoten
EW, Krediet RT, et al. Predictors of survival in anuric peritoneal dialysis
patients. Kidney International 2005; 68: 1199-1205.
Prefazione

23

10. Lo WK, Bargman J, Burkart J, Krediet RT, Pollock C, Kawanishi H,


et al. the international society for peritoneal dialysis (ISPD) guideline
on targets for solute and fluid removal in adult patients on chronic
peritoneal dialysis. Peritoneal Dialysis International 2006; 26: 520-
522.
11. Fenton SSA, Schaubel DE, Desmeales M, Morrison HI, Mao Y,
Copleston P, et al. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a
comparison of adjusted mortality rates. American Journal of Kidney
Diseases 1997; 30: 334-342.
12. Liem YS, Wong JB, Hunink MG, de Charro FT, Winkelmayer WC.
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Netherlands. Kidney International 2007; 71: 153-158.
13. Jansen MAM, Hart AAM, Korevaar JC, Dekker FW, Boeschoten EW,
Krediet RT, et al. Predictors of the rate of decline of residual renal
function in incident dialysis patients. Kidney International 2002; 62:
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14. Huisman RM, Nieuwenhuizen MGM, de Charro FTh. Patient-related
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dialysis in The Netherlands. Nephrology Dialysis Transplantation
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15. Van Biesen W, Vanholder R, Dhont AM, Veys N, Lameire N. An
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16. Coester AM, Smit W, Struijk DG, Krediet RT. Peritoneal function in
clinical practice: the importance of follow-up and its measurement in
patients. Recommendations for patient information and measurement
of peritoneal function. Nephrology Dialysis and Transplant Plus
2009, doc: 10.1093/ndtplus/SFN 203.
25

Principi Basici
della Dialisi
Peritoneale
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

26

Obiettivi di apprendimento
• Conoscere e comprendere i principi basici della
DP, come la fisiologia, i cateteri, le soluzioni e le
tecniche
• Acquisire conoscenze riguardo all’adeguatezza
dialitica in DP

Fisiologia
In dialisi peritoneale si utilizza la cavità peritoneale come
contenitore per la soluzione di dialisi, e la membrana
peritoneale funziona come filtro semipermeabile. La
membrana peritoneale contiene la maggior parte degli organi
interni nel lato viscerale e riveste la parete addominale interna
nel lato parietale. La membrana è composta da tre strati:
mesoteliale, interstiziale ed endotelio capillare, attraverso il
quale avviene il trasporto peritoneale.
La soluzione di dialisi viene introdotta nella cavità
peritoneale, dove le tossine uremiche e i soluti passano dai
capillari sanguigni alla soluzione attraverso la membrana
semipermeabile. I trasporti dei soluti e dell’acqua attraverso
il peritoneo dipende dalla superficie dei capillari peritoneali,
più che dalla superficie totale del peritoneo1. Lo scambio dei
soluti e dell’acqua tra il microcircolo peritoneale e la cavità
peritoneale avviene per diffusione ed ultrafiltrazione. Le vie
di trasporto sono tre tipi di pori sull’endotelio dei vasi della
membrana peritoneale: un piccolo numero di grandi pori, un
gran numero di piccoli pori e una serie di pori intracellulari,
che sono permeabili solo all’acqua (canali di acqua o
acquaporina)2. (Vedi Figura 1)
Principi Basici della Dialisi Peritoneale

27
Trasporto trans Forze trans
endoteliale cellulare

Poro trans
cellulare La pressione
(acquaporina) osmotica
domina
Piccoli
soluti
Pressioni
Piccoli idrostatica
pori e osmotica

Glucosio
Glicoalice
Grande
poro La pressione
idrostatica
domina
Proteine

Interstizio Lume capillare

Figura 1: Rappresentazione schematica della membrana peritoneale e i 3


set pori. Il Glucosio esercita le sue forze osmotiche principalmente sui pori
trans cellulare (canali d’acqua o acquaporine) e pori di piccole dimensioni.

Trasporto peritoneale

Trasporto dei soluti


Il trasporto dei soluti di piccolo peso molecolare avviene
principalmente mediante il sistema dei piccoli pori. I grandi
pori sono responsabili del trasporto delle macromolecole,
come le proteine. Nella DP il trasporto dei piccoli soluti,
quando si utilizzano agenti osmotici di piccole dimensioni
(glucosio, amminoacidi), avviene principalmente per
diffusione, mentre il trasporto per convezione avviene per
trascinamento dell’acqua e principalmente all’utilizzo di
agenti osmotici di maggior peso molecolare (icodestrina)3.
L’assorbimento delle macromolecole dalla cavità peritoneale
alla circolazione è lineare nel tempo, indipendentemente
dalla loro dimensione o dalla loro concentrazione 4.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

28 Trasporto dei fluidi


L’ultrafiltrazione si ottiene mediante meccanismi di
opposizione.
Dovuto al gradiente di pressione osmotica tra il sangue
e la soluzione di dialisi, il trasporto dei fluidi è indotto e
diretto verso la cavità peritoneale. L’ultrafiltrazione trans
capillare dipende dal gradiente di pressione idrostatica, dal
gradiente di pressione colloide – osmotica, dal gradiente
di pressione cristalloide – osmotica, dalla permeabilità
idraulica della membrana peritoneale e dalla sua superficie
effettiva. Il gradiente di pressione idrostatica è determinato
dalla differenza tra la pressione nei capillari peritoneali e
la pressione intraddominale. Questo dipende anche dalla
posizione5 e del volume del liquido infuso.6
Il gradiente di pressione colloide – osmotica va verso la
circolazione ed è indotto dalle proteine plasmatiche. L’agente
osmotico utilizzato con maggior frequenza è il glucosio,
che determina un gradiente di pressione cristalloide-
osmotica. Il glucosio, nonostante le sue piccole dimensioni,
è molto efficace come agente osmotico. L’efficacia di un
agente osmotico dipende dalla resistenza della membrana
peritoneale che esercita nel suo trasporto. Questo valore è
espresso come coefficiente di riflessione osmotica, che può
oscillare tra 0 in una situazione di passaggio libero, ed 1,
quando vi è un ostacolo assoluto al passaggio del soluto in
una membrana peritoneale ideale. Dovuto alle sue piccole
dimensioni di 2,9, il coefficiente di riflessione del glucosio è
insignificante nei grandi pori e basso nei piccoli pori. Sono
stato descritti valori da 0,02 a 0,05. 7,8 Tuttavia, il coefficiente
di riflessione sarà di 1,0 nei pori ultrapiccoli, perché è troppo
piccolo per permettere il trasporto dei soluti. Questo spiega
l’efficacia del glucosio come agente osmotico. L’effetto è
maggiore nella fase iniziale della sosta, ma diminuisce
con il tempo a causa della diluizione del glucosio e del
suo assorbimento sistemico, che incide sulla perdita del
Principi Basici della Dialisi Peritoneale

gradiente osmotico.9 Il trasporto peritoneale di acqua libera 29


o acquaporina si ottiene attraverso i piccoli pori. Questi sono
permeabili all’acqua ma non ai soluti. La funzione di questo
canale di acqua può essere stimata attraverso il dosaggio
del sodio durante una soste con una soluzione ipertonica.9, 11
La concentrazione di sodio è simile nel sangue e
nella soluzione di dialisi, quindi una diminuzione della
concentrazione di sodio nella soluzione avverrà nel caso di
trasporto libero di acqua.
Un’altra maniera per stimare il trasporto di acqua libera è
determinare la differenza di ultrafiltrazione netta tra una
soluzione da 3,86% e un’altra da 1,36%. Nell’utilizzo di una
soluzione di glucosio al 3,86%, la pressione cristalloide-
osmotica è molto più alta e supera gli altri gradienti di
pressione; di conseguenza l’ultrafiltrazione netta ottenuta
sarà maggiore a seconda del numero e della funzione del
canale dell’acqua. Questa è un’indicazione rudimentaria,
facile da calcolare, ma che necessita molto tempo.12
Gli amminoacidi funzionano in modo simile al glucosio
producendo un gradiente di pressione cristalloide
grazie alle loro piccole dimensioni. L’icodestrina, invece,
trattandosi di molecole di grandi dimensioni, funziona
originando una pressione di tipo oncotico, che attrae l’acqua
fondamentalmente attraverso i piccoli pori, al posto di
quelli dell’ acquaporina, come gli agenti osmotici di piccole
dimensioni. La generazione di questo tipo di pressione
oncotica è quella che fa dell’icodestrina un agente osmotico
ideale per le soste lunghe, dove è necessario ottenere una
ultrafiltrazione importante nel corso del tempo per essere
assorbito lentamente per via linfatica.
L’ultrafiltrazione netta è determinata dall’ultrafiltrazione tran
capillare e l’assorbimento linfatico della cavità peritoneale,
con un amedia di 1,4 ml/min.13
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

30 Caratteristiche del trasporto peritoneale


La clearance totale dei soluti e il volume dell’effluente
peritoneale sono influenzati dalle caratteristiche di trasporto
della membrana. Le caratteristiche di base del trasporto
della membrana peritoneale si determinano entro le prime
8-12 settimane dall’inizio del trattamento dialitico giornaliero,
e si devono ripetere ogni volta che è clinicamente indicato.14
Tutte le misurazioni del trasporto peritoneale devono essere
effettuate quando il paziente è clinicamente stabile e dopo
un mese almeno dalla risoluzione di un episodio di infezione
peritoneale.
Tradizionalmente, il trasporto/funzione della membrana
peritoneale si calcola utilizzando il Test di Equilibrio
Peritoneale (PET) standard. Questo test consiste in una sosta
di 4 ore di un volume standardizzato di soluzione per dialisi
peritoneale con glucosio al 2,27%, con un prelievo di sangue
e di dialisato al tempo 0, e a 2 e 4 ore. I risultati mostrano il
rapporto tra la creatinina del sangue e del dialisato (D/P) e il
rapporto del glucosio alla seconda e alla quarta ora rispetto
al glucosio del tempo 0 (D/D0G). A seconda dei risultati, si
classificano i pazienti in 4 gruppi: alti trasportatori, medio
alti, medio bassi e bassi trasportatori.15 (Vedi Figura 2)

Figura 2: Categorizzazione dei tipi di trasporto nel PET standard secondo


Twardowski.
Principi Basici della Dialisi Peritoneale

Il Comitato della Società Internazionale di Dialisi Peritoneale 31


(ISPD) raccomanda, di fronte ad un deficit di ultrafiltrazione,
di effettuare il test con glucosio 3,86%. Questo test permette
di individuare un deficit di ultrafiltrazione clinicamente
importante ed anche la quantificazione del trasporto del
sodio. Un’insufficienza di ultrafiltrazione si definisce come
un’ultrafiltrazione <400ml dopo 4 ore di permanenza di una
soluzione con glucosio al 3,86% / 4,25%.16
Il trasporto del sodio è un fenomeno che, nella fase iniziale
di sosta di una soluzione ipertonica, genera una diminuzione
della concentrazione del sodio del dialisato, dovuto alla
diluizione del sodio nell’acqua libera trasportata attraverso
i canali dell’acqua (acquaporina) per effetto del gradiente
di pressione osmotica. Per misurarlo i prelievi del dialisato
devono essere eseguiti dopo 1 ora di sosta. Si considera
normale una diminuzione > 5 mmol/l.

Accesso alla cavità peritoneale


La chiave per un buon esito della DP è un accesso permanente
e sicuro alla cavità peritoneale. Per assicurare questo, ogni
centro dovrebbe avere un’equipe dedicata all’impianto e alla
cura del catetere.

Figura 3: Il decremento della concentrazione D/P del sodio è dovuto dal


trasporto di acqua libera causata dal gradiente osmotico elevato che è
presente nella fase iniziale di uno scambio con ipertonica. Come indicato,
uno scambio a più bassa osmolalità non consente lo stesso passaggio di
sodio.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

32 La Società Internazionale di Dialisi Peritoneale (ISPD)17,18


e la European Renal Association (ERA)19 hanno pubblicato
raccomandazioni e linee guida su questo tema. Nel corso
di questo capitolo, si farà riferimento a queste linee guida.
Il catetere ideale deve permettere una rapida infusione
e drenaggio del liquido di dialisi, senza causare fastidi al
paziente o complicanze (mobilitazione, ostruzione, fuga,
infezione).

Tipi di catetere

I cateteri di dialisi peritoneale sono in silicone o poliuretano


ed hanno un tratto intra addominale ed uno extra addominale.
Dato che il materiale è inerte, vi sono due cuffie per facilitare
l’ancoraggio alla parete addominale. Ci sono vari disegni
disponibili per la parte intra addominale, mentre per la parte
esterna si limitano a una porzione retta o curva (collo di cigno).
Fino ad ora, gli studi clinici controllati randomizzati non hanno
dimostrato la superiorità di nessun modello.20-23 Lo stesso vale
per il numero di cuffie.

Esempi di cateteri attuali


Il catetere retto, introdotto nella decade 1960 da Tenckhoff,
continua ad essere il più utilizzato in DP. Il catetere a spirale fu
disegnato per ridurre il dolore all’infusione.
Il catetere Oureopoulos – Zellerman (Toronto-occidentale) ha
dei dischi alle estremità per ridurre il rischio di dislocazione,
ma è più difficile da rimuovere. Il disegno a collo di cigno fu
inventato nel 1985 per ridurre le infezioni dell’exit-site; tuttavia
per il suo punto di uscita più basso, può essere utilizzato
anche per ragioni estetiche (un exit site basso è più facile
da nascondere nei vestiti). Nel 1992 Twardowski propose il
catetere peritoneale presternale per i pazienti con eccesso
di tessuto adiposo o stomie. Nel 1996 Di Paolo introdusse il
catetere auto locante per ridurre le dislocazioni.
Principi Basici della Dialisi Peritoneale

Impianto del catetere 33

A oggi, nessuno studio clinico controllato randomizzato


ha dimostrato la superiorità di una tecnica di impianto sulle
altre. Tuttavia le European Best Practice Guidelines (EBPG)
raccomandano l’impianto chirurgico o laparoscopico (Guida
D). Nei procedimenti complessi (alta probabilità di aderenze)
si dovrebbe utilizzare una tecnica “a cielo aperto”.

Varie metodiche d’impianto


I metodi di impianto del catetere alla cieca variano nell’uso
di un trocar, stiletto o la tecnica di Seldinger, fino all’uso
combinato di questi metodi con l’aiuto di ultrasuoni o immagini
radiologiche. Le tecniche aperte sono la minilaparoscopia,
laparoscopia mediante Y-Tec scopio, la laparoscopia o la
laparotomia.

Preparazione preoperatoria
Prima di procedere all’introduzione del catetere, si deve
parlare al paziente riguardo alla scelta del tipo di catetere e
la posizione dell’exit site. Si devono identificare i problemi
che potrebbero influire del procedimento dell’intervento come
ernie, reni policistici o chirurgie addominali precedenti.
Si raccomanda di eseguire un tampone colturale (naso,
ascella e inguine) per determinare se i pazienti sono portatori
di S. Aureus.
Immediatamente prima dell’impianto, si deve preparare il
paziente secondo il protocollo dell’unità operativa.

Il giorno prima del procedimento si esegue la preparazione


intestinale per garantire che il paziente non sia stitico e per
diminuire il rischio di perforazione intestinale, facilitando così il
posizionamento del catetere.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

34 • Il paziente deve rimanere a digiuno in caso di anestesia


generale.
• Il paziente deve farsi il bagno o la doccia con/senza agenti
specifici per la pulizia.
• Se è necessario, si deve depilare l’addome senza tagliarsi.
• Si deve marcare il punto di uscita del catetere (evitando la
linea della cintura, le pieghe e le cicatrici).
• La vescica deve essere vuota per evitarne la perforazione.
• La profilassi antibiotica si somministra 1 ora prima
dell’intervento (raccomandazioni dell’ISPD e EBPG, Guida E).

Gestione postoperatoria
• Periodo di cicatrizzazione: è il tempo che trascorre tra
l’inserzione del catetere e l’inizio della DP. Questo tempo
deve essere almeno di 2 settimane per ridurre l’incidenza
di leakage dal punto di uscita. Se la situazione clinica del
paziente lo esige, è possibile iniziare la dialisi, ma solo con
piccoli volumi di liquido, preferibilmente in posizione supina
(Raccomandazioni ISPD e EBPG, Guida C).
• Cura dell’exit site: è necessaria una tecnica sterile senza
bendaggio occlusivo. Il bendaggio non dovrebbe essere
cambiato più di una volta alla settimana. Il cambio di
medicazione deve essere eseguito da un’infermiera fino a
che la ferita non sia cicatrizzata. L’exit site deve mantenersi
asciutto, non fare doccia o bagnarsi fino alla cicatrizzazione
(da 2 a 6 settimane) [Raccomandazioni ISPD e EBPG,
Guida F e G].

• Lavaggio del catetere: si realizza secondo il protocollo


dell’unità operativa.
• Il catetere deve essere immobilizzato/fissato per prevenire
trazioni o traumatismi (Raccomandazioni ISPD e EBPG,
Guida H).
Principi Basici della Dialisi Peritoneale

• Una radiografia addominale postoperatoria può essere utile 35


nel caso di problemi con il liquido in entrata o in uscita.

Controllo di qualità
E’ obbligatorio valutare il risultato del posizionamento del
catetere e le complicanze relazionate (Raccomandazioni
ISPD e EBPG, Guida B).

Soluzioni di dialisi
Le soluzioni di dialisi contengono sodio, cloro e lattato o
bicarbonato con una concentrazione variabile di glucosio o
altri agenti osmotici, come amminoacidi o icodestrina.
Le soluzioni di DP sono contenute in sacche di plastica
trasparente e flessibile. Le sacche di DP contengono vari
volumi, da 1,5 lt a 3 lt per la CAPD e sacche da 5 lt per
l’APD. Le sacche variano anche a seconda del metodo di
connessione. La concentrazione del soluto può variante a
seconda dell’azienda che la fabbrica; tuttavia la maggior parte
contiene:
• Sodio = 132-134 Mm (mEq/L).
• Calcio = 1.75 mM (3.5 mEq/L) o 1.0-1.25 mM (2.0-2.5
mEq/L).
• Magnesio = 0.25-0.75 mM.
• Tampone: lattato = 0 – 40 mM, bicarbonato = 0 – 39 mM o
una miscela di bicarbonato/lattato.
• Cloro (con sodio, calcio, magnesio).
• pH 5.5-7.4
• Agente osmotico.
• Agenti osmotici
Glucosio : disponibile da 1,36 a 3,86 g/dl (equivalente a
destrosio 1,5 – 4,25 mg/dl). L’osmolarità di queste soluzioni24
è rispettivamente 345 – 484 mOsm/lt
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

36 Eliminazione del liquido previsto:


• Destrosio al 1,5% = poca o nessuna UF.
• Destrosio al 2,5% = 200 – 500 ml.
• Destrosio al 4,25% = 500 – 1200 ml.
Ciò nonostante, la quantità di ultrafiltrazione dipende dalla
condizione di trasporto peritoneale.
Il pH della soluzione tradizionale con lattato è generalmente
di 5,5 al fine di evitare che la soluzione si caramelli durante
il processo di sterilizzazione con il calore. Le soluzione
di dialisi con pH basso possono causare dolore in alcuni
pazienti e possono pregiudicare la membrana peritoneale.
Le soluzioni con bicarbonato possono migliorare il dolore o i
fastidi durante l’infusione. Queste soluzioni si somministrano
in sacche a doppia camera che si miscelano prima
dell’infusione.
Icodestrina: è un polimero di glucosio, commercialmente
disponibile in una soluzione l 7,5%. Favorisce l’ultrafiltrazione
(UF) con la pressione oncotica e permette un tasso di
ultrafiltrazione importante. L’icodestrina è utilizzata in
pazienti in CAPD preferibilmente nelle soste notturne lunghe
e nei pazienti in APD nelle soste diurne lunghe. L’UF ottenuta
con l’icodestrina può essere equivalente o superiore a quella
con destrosio al 4,25% . 25 La sostituzione di uno scambio
di glucosio, generalmente ipertonico, con uno scambio con
icodestrina permette di ridurre il carico di glucosio apportato
al paziente. 25
SI deve avere una precauzione speciale nei pazienti
diabetici rispetto all’uso di alcuni glucometri che,
utilizzando metodi enzimatici non specifici per il glucosio,
possono generare false rilevazioni elevate di glucosio
nel sangue, dato che l’icodestrina viene metabolizzata in
maltosio e alcuni reagenti reagiscono sia con il glucosio
che con il maltosio. 24
Principi Basici della Dialisi Peritoneale

Amminoacidi: si possono utilizzare al posto del destrosio 37


per ridurre il carico di glucosio nei pazienti. Ottengono una
ultrafiltrazione similare a quella del destrosio al 1,5% . 26
Inoltre possono apportare supplementi nutrizionali, dato
che gli amminoacidi sono in gran media assorbiti con una
permanenza di 4 – 6 ore. Questa soluzione non contiene
glucosio e può essere un beneficio per i pazienti diabetici,
obesi e per il resto dei pazienti permettendo di ridurre il
carico di glucosio apportato.

Prescrizione di DP
Alcuni punti importanti da considerare per la prescrizione del
trattamento:
• L’ultrafiltrazione, che è importante per ottimizzare il controllo
dei volumi
• L’eliminazione del sodio (in APD le soste corte possono
eliminare più acqua che sodio, a causa del trasporto del
sodio). Questo effetto può annullarsi utilizzando l’icodestrina
durante le soste lunghe, poiché non genera trasporto di
sodio dato che non genera ultrafiltrazione di acqua libera
attraverso i canali dell’acquaporina
• L’ottimizzazione della clearance delle medie molecole nel
paziente che ha una funzione renale residua (FRR) minima
• I tempi di soste
• Il volume di scambio e il numero di scambi nelle 24 ore
• L’adeguatezza dialitica

La maggior parte di questi punti dipenderà dalla condizione


del trasporto peritoneale. La scelta della CAPD o dell’APD
deve essere personalizzata.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

38 Adeguatezza dialitica
L’obiettivo dell’efficacia deve includere tanto il liquido quanto
l’urea eliminata. 27 Tutte le misurazioni della clearance del
soluto peritoneale dovrebbero essere eseguite quando il
paziente è clinicamente stabile da almeno 1 mese dopo la
risoluzione di un episodio di infezione peritoneale.14
La clearance delle piccole molecole deve essere misurata
come Kt/Vurea e si basa su:
• Raccolta delle urine delle 24 ore (Kt/Vurea renale; se il
volume è > 100 ml/d).

• Raccolta del liquido di scarico delle 24 ore in CAPD e/o APD.


L’obiettivo peritoneale minimo di Kt/Vurea nei pazienti anurici è
di 1,7. Inoltre le linee guida raccomandano una ultrafiltrazione
netta nei pazienti anurici di 1 litro al giorno, e una clearance
della creatinina minima di 45 lt/ settimana / 1,73m2. 27

Lento Medio Rapido


Medio Lento
Trasportatore Rapido Trasportatore
D/P creatinina <0.5 0.5-0.64 0.65-0.81 >0.82

UF sperata Eccellente Buona Adeguata Povera


Trasporto
rapido
Trasporto
Trasporto dei dei soluti/
Trasporto dei soluti
soluti meno ssorbimento
Caratteristiche lento dei soluti efficiente
efficiente rapido del
Buona UF Adeguata
Buona UF glucosio
UF
Povera UF

APD
CAPD o APD
(con
con scambio
DPA CAPD/APD APD/CAPD icodestrina
diurno
per la sosta
addizionae
lunga)
Principi Basici della Dialisi Peritoneale

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41

Complicanze
e Trattamenti
in Dialisi
Peritoneale
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Obbiettivi di apprendimento
42 • Conoscere e comprendere la complicanze della DP
• Conoscere i trattamenti per ciascuna complicanza
• Essere capaci di valutare e affrontare le complicanze
della DP

Introduzione
Le infezioni peritoneali e le infezioni del tunnel e dell’exit site
sono le infezioni più comuni associate alla dialisi peritoneale.
Le raccomandazioni vigenti dicono che il tasso di infezioni
peritoneali non dovrebbe eccede da 1 episodio ogni 18 mesi
anche se, in una certa misura, questo dipende dal numero di
pazienti.1

Infezione peritoneale
L’infezione peritoneale è un’infiammazione del peritoneo. E’
una delle principali complicanze della dialisi peritoneale e
contribuisce in maniera significativa ai ricoveri in ospedale, al
fallimento della tecnica e può essere anche associata alla
morte del paziente.2 La sua incidenza è variabile e comunque
il suo tasso aumenta nei pazienti diabetici. La maggior
parte degli episodi di infezione peritoneale sono dovuti alla
contaminazione del sistema durante l’esecuzione dello
scambio o alle infezioni dell’exit site.
I protocolli sono strumenti che possono aiutare a diminuire
il rischio di infezioni. Il training rigoroso, specialmente sulla
tecnica del lavaggio delle mani e sul corretto procedimento di
connessione e sconnessione, è importante per la prevenzione
dell’infezione peritoneale causata da contaminazione.3
Complicanze e Trattamenti in Dialisi Peritoneale

L’infezione peritoneale è causata maggiormente da


microorganismi Gram – positivi. Ciò nonostante, nella dialisi
peritoneale acuta, c’è un’incidenza più alta di infezione
peritoneale causata da funghi.

Patogenesi
43
Vie potenziali di infezione:4
• Intraluminale: i batteri entrano nella cavità peritoneale
attraverso il lume del catetere (più comune).
• Periluminale: i batteri presenti sulla superficie della pelle
entrano nella cavità peritoneale attraverso il catetere.
• Transmurale: i batteri intestinali entrano nel peritoneo per
migrazione attraverso la parete intestinale.
• Ematogena: i batteri raggiungono la zona del peritoneo
attraverso le circolazione sanguigna (meno comune).
• Trans vaginale: l’infezione arriva al peritoneo dalla vagina
attraverso le tube di Falloppio (poco comune).

Relazione tra le vie di infezione e i microorganismi più comuni


(vedi tabella 1):4
• Intraluminare: Staphylococcus epidermidis.
• Periluminare: Staphylococcus epidermidis, S. aureus,
Pseudomonas, Proteus, funghi.
• Transmurale: Escherichia coli, anaerobes, funghi.
• Ematogena: Streptococco, Mycobacterium
• Transvaginale: Candida, Pseudomonas (Vedi Tabella 1).
Tabella 1: Microorganismi associati all’infezione peritoneale 4
% di quelli % di quelli
Gram-positivo Gram-negativo
isolati isolati
Staphylococcus
30-40 Escherichia coli 8-12
epidermidis
Pseudomona
Staphylococcus aureus 10-20 5-8
aeruginosa
Streptococcus 10-15 Speci di Enterobateri 2-3
Enterococcus 3-5 Speci di Acinebatteri 2-3
Difteroidi 1-2 Speci di Klebsiella 2-3
Speci di Proteus 2-3
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Segni e Sintomi (S & S)4


Nella pratica clinica, l’infezione peritoneale si considera
quando il manifesta i seguenti segni e sintomi (vedi Tabella 2):
• Il liquido di drenaggio è torbido.
• Dolore addominale con o senza segno di Blumberg.
44
• Freddo e/o febbre.
• Nausea e/o vomito.
• Stipsi o diarrea.
Il segno più comune è la presenza di liquido torbido nella sacca
di scarico. Generalmente il liquido diventa torbido quando la
conta dei leucociti supera i 50 – 100 x microlitro.5

La tabella 2 mostra la reazione tra i S & S dell’infezione peritoneale e la percentuale dei pazienti.

Tabella 2: segni e sintomi dell’infezione peritoneale


Segni e Sintomi Pazienti in %
Liquido di drenaggio torbido 98
Dolore addominale con o senza segno di Blumberg 97-67
Febbre 36
Nausea 35
Vomito 25
Freddo 18
Stipsi 15
Diarrea 7

Di solito è associata ad un aumento di numero assoluto e in


percentuale di neutrofili nel liquido peritoneale. E’ indicata per
l’identificazione dei microorganismi la coltura e la colorazione
di Gram. E’ importante che la coltura di liquido peritoneale sia
eseguita prima di iniziare il trattamento antibiotico. (Vedi Tabella
2).
Complicanze e Trattamenti in Dialisi Peritoneale

Diagnosi differenziale di liquido di scarico torbido1,6


In presenza di un liquido di drenaggio torbido, si dovrebbe
realizzare una diagnosi differenziale per scartare infezioni da
eziologia atipica. Dall’altro lato, ci sono varie infezioni asettiche
che vanno considerate nella diagnosi differenziale:
45
1. Infezione peritoneale contagiosa con coltura positiva
(l’infezione da mycobacterium tubercolosis o da mycobacteria
no – tubercolosa si presenta alcune volte con colturale
negativo).4

2. Infezione peritoneale non contagiosa con coltura negativa:


• Infezione peritoneale chimica (sono stati descritti casi
con la somministrazione intraperitoneale di vancomicina,
agenti trombo litici e altri agenti).7
• Infezione peritoneale eosinofilia (può indicare una
reazione allergica ad alcuni materiali del sistema come
le sacche, le linee e/o il catetere peritoneale).7
• Emoperitoneo.
• Cellule maligne (poco comuni).
• Liquido di scarico chiloso (improbabile).
• Campione prelevato da un “addome vuoto”.

Trattamento
Come è stato già detto, l’infezione peritoneale può avere
un impatto diverso. Per questo, la diagnosi e il trattamento
rapido dell’infezione sono essenziali. Le linee guida della
Società Internazionale della Dialisi Peritoneale (ISPD)
hanno emanato delle raccomandazione esaustive per la
prevenzione, investigazione e trattamento antibiotico di
questa complicanza. Il trattamento iniziale è empirico, per
coprire sia i batteri Gram positivi che i Gram negativi.1
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Gli antibiotici utilizzati dipendono dai microorganismi isolati e


dai risultati dell’antibiogramma. I microorganismi Gram positivi
possono essere coperti con la vancomicina o le cefalosporine
mentre i Gram negativi dalle cefalosporine di terza generazione
o gli aminoglicosidi.
46 Il trattamento si inizia prima di conoscere il microorganismo
scatenante. E’ importante che il protocollo copra tutti i
microorganismi patogeni che possono essere presenti.

Figura 1.
Il diagramma di flusso seguente mostra un esempio di approcci diagnostici e
terapeutici: 4 (non dimenticare di fare riferimento agli aggiornamenti ISPD)

Approcci diagnostici e il trattamento di


avviare la terapia empirica per peritonite.

Considerare tutti i segni e


sintomi di presentazione

Esame del sangue sulla conta leucocitaria


colorazione Gram e la cultura del campione
drenaggio PD.

Volume urinario residuo (RUV)


RUV <100 ml/day
>100 ml/day

• Inizia con cefazolina o cephalotin e • Inizia con cefazolina o cephalotin e


celtanizime celtanizime
• Sostituire cefazolina con vancomicina in • La ceftazidima può essere sostituito da
caso di sospetta meticiline stafilococco aminoglicosidi o clindamicine.
resistente. Stafilococco Epidermidis
(MRSE) o meticiline stafilococco aureus • Sostituire con cefazolina vancocina se si
resistente. (MRSA) sospetta MRSE o MRSA

Sostituire gli antibiotici secondo i risultati


ottenuti dall'antibiogramma della coltura
Complicanze e Trattamenti in Dialisi Peritoneale

Nel paziente con funzione renale residua (FRR), si


raccomanda di evitare l’uso di amino glicosidi a causa della
loro nefrotossicità.4
La somministrazione degli antibiotici intraperitoneali (IP)
è preferibile alla somministrazione orale o endovenosa
perché l’infezione peritoneale è un’infezione intraperitoneale 47
e tale via di somministrazione ottiene il livello più alto di
antibiotico distribuito localmente.1,8 Il tempo di sosta dello
scambio con antibiotico deve essere di un minimo si 6 ore. La
somministrazione degli antibiotici può essere intermittente, una
volta al giorno, specialmente nei pazienti in dialisi peritoneale
automatizzata (APD), oppure in forma continua in tutti gli
scambi (CAPD).
La durata del trattamento è normalmente di 14 giorni per i germi
di tipo Gram positivo, eccetto per l’infezione da S. Aureus, e di
21 giorni per le infezioni da Gram negativi. Il trattamento per
l’infezione peritoneale con esame colturale negativo dipenderà
dall’andamento clinico ed è di 14 giorni nella maggior parte
dei casi. La rimozione del catetere può essere indicata per
prevenire la morbidità e la mortalità, e anche con l’obiettivo di
preservare il peritoneo per una futura DP.4
Si dovrebbe enfatizzare che la somministrazione di farmaci IP
(come insulina, eparina e specialmente antibiotici), costituisce
un aspetto importante della DP. Pertanto, la conoscenza dei
farmaci compatibili con le soluzioni di DP (tampone: lattato,
lattato/bicarbonato, bicarbonato; agente osmotico: glucosio,
icodestrina, amminoacidi) e i contenitori (PVC, poliolefina),
è necessaria per evitare effetti indesiderati. La maggior
parte degli antibiotici può mescolarsi nella stessa sacca di
soluzione per DP senza perdere la loro bioattività. La recente
ed esaustiva revisione pubblicata dalla ISPD riguardante la
somministrazione di antibiotici ed altri farmaci abituali nelle
soluzioni per DP, costituisce una guida utile per i professionisti
sanitari per prendere decisioni nel trattamento dell’infezione
peritoneale.9 Come si menziona in questa revisione, la
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

mancanza di conoscenze riguardanti la compatibilità tra i


farmaci IP e le soluzioni di DP può condurre a un sovradosaggio
farmacologico e/o esporre il paziente a una possibile tossicità
del prodotto di degradazione del farmaco (es. la ceftazidima
può degradarsi in un composto tossico di piridina). Non fa parte
di questo capitolo la spiegazione di tutti i dettagli, ma si include
48
la tabella 3 per facilitare la localizzazione delle informazioni
specifiche nella revisione dell’ISPD.
Tabella 3: per localizzare informazioni specifiche nella pubblicazione di ISPD
Informazione Per localizzare
TABELLA 1: mostra una lista di
Tuttavia mancano dati attuali sulla
farmaci somministrati per via IP
compatibilità dei farmaci.
senza stabilità conosciuta in DP.
TABELLA 2: fornisce informazioni
riguardo alla stabilità dei farmaci
Il materiale del contenitore per le nelle soluzioni di DP nelle sacche
soluzioni di dialisi peritoneale è un in PVC.
argomento importante circa la sua
TABELLA 3: enumera la stabilità
compatibilità con i farmaci.
dei farmaci aggiunti alla soluzione
nelle borse in PVC.
Farmaci come i glicopeptidi,
amminoglicosidi e cefalosporine
possono mescolarsi nella stessa sacca
senza alterazioni della loro bioattività,
però devono essere prese delle
precauzioni per evitare la combinazione
di farmaci nella loro forma concentrata
(es. vancomicina e ceftazidima sono TABELLA 4: enumera la stabilità
fisicamente incompatibili ad alte dei farmaci combinati nella
concentrazioni, causando precipitazione soluzione di DP nelle sacche in
immediata; però si possono utilizzare PVC.
in combinazione senza problema
quando si diluiscono in una soluzione
di DP). Pertanto, si devono utilizzare
siringhe separate per mescolare gli
antibiotici nominati. Gli amino glicosidi
si disattivano quando si usano in
combinazione con penicilline.
Complicanze e Trattamenti in Dialisi Peritoneale

Risultati dell’infezione peritoneale dopo il trattamento


• L’infezione peritoneale si risolve con gli antibiotici nel 60-
90% dei casi.2
• Si possono verificare dei cambiamenti nella cinetica
temporanei o permanenti, un aumento della clearance
dei soluti, nell’assorbimento del glucosio e nella perdita di
proteine (malnutrizione) con diminuzione dell’ultrafiltrazione 49
(UF).
• Possono prodursi aderenze fibrose dovute alla perdita della
superficie peritoneale effettiva e all’ostruzione intestinale.
• L’infezione peritoneale può rendere necessaria la rimozione
del catetere e il drop out del paziente all’emodialisi,
temporaneo o permanente.
• Il decesso relazionato con l’infezione peritoneale è
infrequente e si definisce quando c’è decesso con infezione
peritoneale attiva, o entro le due settimane seguenti a un
episodio peritoneale.

Indicazioni per la rimozione del catetere nelle infezioni


relazionate alla dialisi peritoneale:4
• Infezione peritoneale resistente (il liquido di scarico non
si schiarisce dopo 5 giorni di trattamento antibiotico
appropriato).
• Infezione peritoneale ricorrente (un episodio che ricorre
entro 4 settimane dalla conclusione del trattamento di un
episodio precedente con lo stesso germe o un episodio di
peritonite sterile).
• Infezione resistente dell’exit site e del tunnel.
• Infezione peritoneale da funghi (la Candida è la specie
prevalente, ma molti altri tipi di funghi possono essere
responsabili).
• La rimozione del catetere deve essere presa in
considerazione solo se non c’è risposta al trattamento
dell’infezione peritoneale micro batterica e dell’infezione
causata da organismi enterici multipli.

Infezione dell’exit site e del tunnel sottocutaneo 1,10


Un’infezione dell’exit site si definisce per la presenza di un
essudato purulento, con o senza eritema della pelle, nella
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

zona tra epidermide e catetere. Un eritema pericatetere


senza essudato purulento in alcune occasioni è indicazione
precoce di infezione, ma può anche semplicemente essere
una reazione cutanea, soprattutto in un catetere posizionato
di recente o dopo un trauma del catetere.
Un’infezione del tunnel sottocutaneo può presentarsi con
50 eritema, edema o dolore nel suo tragitto. Normalmente accade
in presenza di un’infezione dell’exit site. La prevenzione
delle infezioni del catetere e la cura dell’exit site deve essere
l’obiettivo principale.
Dall’impianto del catetere fino alla sua cicatrizzazione
completa, il cambio della medicazione deve essere eseguito
da un’infermiera di dialisi utilizzando una tecnica sterile (vedi
capitolo 4).
Una volta che l’exit site è totalmente guarito, il paziente dovrà
essere educato all’autocura. Un’accurata igiene delle mani è
molto importante per esaminare l’exit site del catetere. Lavare
l’exit site con acqua (doccia) è la pratica più frequente, anche
Le opinioni del protocollo dell’antibiotico per prevenire le infezioni dell’exit site
(Staph. Aureus e Pseudomonas) si riassumono nella Tabella 4

Tabella 4: Opinioni del protocollo di antibiotico per la prevenzione


dell’infezione dell’exit site1
Antibiotico Dosaggio
Quotidianamente dopo la doccia in tutti i pazienti
1. Mupiromicina sull’exit Quotidianamente dopo la doccia solo nei
site (MAI nel catetere di pazienti portatori
poliuretano) 3 Sugli exit site con coltura positiva per
S. Aureus
Ogni mese, ogni qualvolta che
Applicazione il paziente è stato identificato
2. Mupiromicina intranasale 2 volte al come portatore nasale.
giorno per
Solo nel caso di tampone
5-7 giorni
nasale positivo
3. Gentamicina crema Quotidianamente a tutti i pazienti dopo la
sull’exit site doccia
4. Ciprofloxacina soluzione
otologica sull’exit site (solo Applicazione quotidiana dopo la doccia
nei cateteri in poliuretano) 4
Complicanze e Trattamenti in Dialisi Peritoneale

Il regime di terapia antibiotica per via orale del punto d'uscita e l'infezione del tunnel
è riportato nella tabella 5.

Tabella 5: Antibioticoterapia per via orale raccomandata per le infezioni


dell’exit site e del tunnel sottocutaneo (1)
(Consulta le linee guida attualizzate regolarmente dalla ISPD)
2 volte al 3 volte 51
Antibiotico Quotidianamente
giorno al giorno

Amoxicillina 250-500mg

Cefalexina 500mg

Ciprofloxacina 250-500mg

Claritromicina 250-500mg

Dicloxacilina 250-500mg

Fluconazolo 200mg

Fluocloxacillina 500mg

Dose di carico 2 gr poi


Flucitosina
1 gr per via orale

Isoniazide 300mg

Linezolide 600mg

400mg < 400-500mg >


Metronidazolo
50Kg 50Kg
Dose di carico 400 mg, poi
Ofloxacina
200 mg

Pirazinamide 35mg/ Kg 35mg/Kg

450mg < 50 Kg -600mg >


Rifampicina
50 Kg
Trimetoprim
80/400mg
Sulfametoxazolo
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

se alcuni centri preferiscono l’uso di un antisettico (Es. Iodio


povidone o clorexidina).
Il catetere dovrà rimanere ben fissato per evitare trazionamenti
accidentali e traumatismi all’exit site.1
La profilassi quotidiana con l’applicazione di mupiromicina o
52 gentamicina sulla cute intorno all’exit site è di solito efficace
per l’infezione da S. Aureus e Pseudomonas aeroginosa,
incluse altre infezioni di Gram negativi e infezioni peritoneali.
La pomata di Gentamicina è risultata essere più efficace
della mupiromicina dato che quest’ultima agisce solo nella
prevenzione dell’infezione da S. Aureus. I patogeni più comuni
nell’infezione dell’exit site sono S. Aureus e Pseudomonas
aeroginosa. L’utilizzo di un prodotto antibiotico è una misura
efficace per ridurre il rischio d’infezioni del catetere per S.
Aureus10.
L’infezione dell’exit site da P. Aeroginosa, infatti, è la più
difficile da trattare e richiede un trattamento prolungato con
antibiotici. Inoltre l’infezione del catetere causata da entrambi
gli antibiotici tende ad essere ricorrente. Alcuni pazienti in DP
sono portatori nasali di S. Aureus. I portatori nasali hanno
un rischio elevato di infezioni da S Aureus e conseguente
infezione peritoneale.2
In alcuni casi, il trattamento topico è insufficiente ed è
necessaria la terapia antibiotica orale. Il trattamento delle
infezioni purulente dell’exit site dovrebbe basarsi sui risultati
ottenuti dalla colorazione dei Gram e dall’esame colturale.
Il trattamento antibiotico empirico comunque deve essere
sempre iniziato immediatamente. Anche altri batteri possono
essere implicati (es. Difteroidi, organismi anaerobi, batteri non
fermentatori, streptococchi, Legionella, levature e funghi). Il
trattamento antibiotico orale si utilizza per trattare l’infezione
dell’exit site e del tunnel sottocutaneo. Il trattamento antibiotico
deve essere mantenuto fino a che l’exit site e il tunnel
sottocutaneo tornano ad apparire normali.
Complicanze e Trattamenti in Dialisi Peritoneale

Bibliografia
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infections recommendations; 2005 update. Peritoneal Dialysis
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Dialysis 4th Ed. 2007. Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer
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• Maaz De. Troubleshooting non-infectious peritoneal dialysis issues.
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Educazione
e Training
55
in Dialisi
Peritoneale
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Introduzione
Prima che i pazienti possano maneggiare la tecnica di DP
a domicilio, l’essenziale è che portino a termine un efficace
programma educativo. E’ necessario acquisire molte abilità
perché ci sia un effettivo apprendimento ed insegnamento.
“E’ una credenza comune ma erronea pensare che qualsiasi
persona possa insegnare tutto ciò che riguarda la DP, ma
… l’esito dipende dall’approccio che si è adottato”.(Uttley &
Prowant)1
56 Questo capitolo si concentra su come sviluppare, pianificare,
implementare e valutare un programma di insegnamento per
le persone che stanno apprendendo l’autocura in DP.

Sviluppo
Molte infermiere sviluppano il proprio stile di insegnamento
ma, per sviluppare opportunità reali centrate sul paziente, è
importante sviluppare le differenti maniere in cui le persone
apprendono.2 In altre parole, il professionista sanitario deve
pianificare il processo educativo in torno al paziente e alla
famiglia e non intorno a se stesso. Questo può sembrare una
sfida, ma significa che insegnare ed apprendere abilità è un
processo dinamico e il professionista sanitario deve saper
rispondere alle nuove forme di apprendimento di ciascuna
persona, come per esempio l’uso crescente di internet.
Ciascuno apprende nuove conoscenze e abilità di forma
differente – i teorici lo definiscono “stile di apprendimento”.
Gli stili di apprendimento sono stati commentati con più
dettagli nella Guida di Pratica Clinica3 per l’insufficienza
Renale Cronica (stadi 4 – 5) dell’EDTNA/ERCA. Comunque
è importante riassumere almeno quattro stili di apprendimento
distinti per illustrare che differenti pazienti devono imparare la
DP in differente forma.
Educazione e Training in Dialisi Peritoneale

I seguenti quattro stili di apprendimento sono stati suggeriti da


Honey e Mumford.4

Attivisti
Agli attivisti piace essere coinvolti in nuove esperienze. Hanno
la mente aperta e sono entusiasti delle nuove idee, provano
soddisfazione nel proprio lavoro e nel lavoro con gli altri, ma
dominando le circostanze. Essi apprendono meglio quando
sono coinvolti in nuove esperienze, problemi, opportunità
arrivando alla fine delle questioni dopo un difficile lavoro.
57
Non apprendono ascoltando lunghi discorsi e spiegazioni o
leggendo, scrivendo o pensando da soli.

Riflessivi
Ai riflessivi piace rimanere indietro e osservare la situazione
da differenti prospettive. Provano soddisfazione osservando
molto e ascolteranno tutti i punti di vista prima di offrire il
proprio. I riflessivi apprendono meglio osservando soggetti
o gruppi mentre lavorano, ma apprendono meno lavorando
come leader, attuando prima degli altri o facendo cose senza
aver avuto il tempo per prepararsi.

Teorici
I teorici adottano e integrano le osservazioni con le teorie e
la logica. Essi pensano che i problemi seguono una serie di
passi. Tendono a essere perfezionisti. Apprendono meglio
quando sono inseriti in situazioni complesse in cui possono
utilizzare le loro abilità e conoscenze, offrendo idee o concetti
interessanti, sebbene non rilevanti. Apprendono peggio
quando devono partecipare a situazioni che enfatizzano
emozioni e sentimenti o quando devono fare cose senza
sapere i principi o i concetti coinvolti.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Pragmatici
I pragmatici sono disposti a provare cose. Vogliono concetti
che si possono applicare al loro lavoro. Tendono a essere
impazienti nelle lunghe discussioni, sono pratici e realisti.
Essi apprendono meglio quando hanno opportunità di mettere
in pratica tecniche di feedback e se viene loro mostrato un
modello che possono copiare, come vedere un filmato od altre
persone nella stessa situazione. Ai pragmatici non riescono
ad apprendere quando non riconoscono un beneficio ovvio o
immediato, o non hanno nessuna pratica o guida su come fare.
58 Peter Honey e Alan Mumford4 hanno identificato questi
quattro stili di apprendimento. Riflettendo sullo stile preferito
dal paziente, si può approfittare al massimo del tempo di
insegnamento con loro. Se si è capaci di utilizzare lo stile
naturale del paziente, è probabile che l’insegnamento sia molto
più facile e rapido.

Tipo di alunno Attività adeguata Attività inadeguata


Avere la possibilità di Lunghe sessioni di
fare domande ad altri apprendimento dove
Attivista
pazienti sulle loro espe- le infermiere parlano la
rienze con la DP maggior parte del tempo
A loro piace guardare
Chiedere loro di cam-
le infermiere
biare la medicazione del
Riflessivo mentre cambiano
catetere senza spiega-
la medicazione del
zioni né preparazione
catetere ad altri pazienti
Ottenere materiale di
Parlare con gli altri pa-
lettura o siti internet per
Teorico zienti sui loro sentimenti
sapere come funziona
rispetto alla DP
esattamente la DP
Vogliono iniziare ad auto
curarsi il prima possibile, Autorizzare l’autocura
ma è necessario senza guidarli o senza
Pragmatico
assicurarsi di ricevere fornirli di informazioni
un buon feedback scritte
durante le riunioni

Tabella 1: Stili di apprendimento nella pratica


Educazione e Training in Dialisi Peritoneale

Altra considerazione importante è come queste persone


sono preparate ad apprendere nuove abilità. Ci sono molte
barriere all’apprendimento, per esempio fisiche, psicosociali
ed ambientali:5
Fisiche
Molti di questi pazienti sono uremici. Tra i sintomi possiamo
incontrare: nausea, vomito, alterazioni del sonno e confusione.
Alcuni possono essere anemici e sentirsi molto stanchi. E’
importante valutare quanto dolore hanno, sia nel postoperatorio
o dopo aver infuso del liquido peritoneale per la prima volta.
59
Alcuni pazienti non si sentono bene fisicamente quando
iniziano la dialisi, cosa che può causare una mancanza di
motivazione ad apprendere, sentimento dal quale non si
riprendono. Le barriere fisiche che sorgono durante il periodo
di apprendimento devono essere superate il più rapidamente
possibile, per esempio prescrivendo farmaci per la nausea
o per il dolore, o scegliendo il momento del giorno in cui la
persona si sente più disponibile ad assumere informazioni.
Anche noi incontriamo barriere fisiche, più comuni nelle
persone anziane, come per esempio mancanza di vista o
di destrezza manuale. La sordità può essere un problema –
l’alunno non può comprendere quello che gli si sta dicendo se
non lo sente.

Psicosociale
Linguaggio
Una barriera fondamentale per apprendere è il linguaggio.
In molti paesi d’Europa ci sono diverse etnie, dando spazio
ad una crescente quantità di persone che non parlano la
lingua nativa. Le risorse disponibili di traduzione sono limitate,
frequentemente la responsabilità è dei membri più giovani
della famiglia, normalmente figli o figlie, che fanno da traduttori
durante l’apprendimento. Può rivelarsi difficile rendersi conto
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

di cosa sta imparando, e di più, senza conoscere la lingua in


cui sta traducendo; per l’insegnante è complicato sapere chi ha
assimilato il concetto della domanda a cui si deve rispondere
se il paziente o il traduttore. Il linguaggio si trasforma in una
barriera anche quando si parla con pazienti senza nessuna
conoscenza medica precedente. Il gergo e la terminologia
medica possono spaventare e confondere.

Leggere e scrivere
Molte persone hanno difficoltà a leggere, anche se il materiale
60 è in lingua madre. Tutte le informazioni somministrate devono
essere chiare, inequivocabili e chiarificatrici, senza usare
gergo medico. E’ importante valutare fino a che punto una
persona può comprendere un testo nella sua lingua madre,
specialmente se il materiale scritto non è stato tradotto.

Perdita di memoria
Molti pazienti di età avanzata devono imparare la DP, e
apprendere nuovi concetti e procedimenti dai quali dipenderà
la loro salute, cosa che può apparire loro come un lavoro
travolgente. Può essere che si sentano vulnerabili e fuori
luogo, particolarmente se sono lenti ad apprendere. La perdita
di memoria a breve termine è un problema di cui soffrono molti
anziani ed è una fonte di frustrazione per entrambi: insegnante
ed alunno.

Supporto famigliare
A volte sarà necessario sapere quanto aiuto avrà bisogno
il paziente, sia nel periodo di apprendimento sia in casa. E’
necessario avere questa conversazione con il paziente in
fase di valutazione. Alcune persone sono molto indipendenti
mentre, sebbene appaiano fragili o si sentano male, possono
voler affrontare il periodo di training da sole , senza il supporto
Educazione e Training in Dialisi Peritoneale

dei famigliari. Le necessità di attenzione devono essere prese


in considerazione a fondo. E’ importante che l’infermiera inizi
questo tipo di conversazione dal principio, così da poter evitare
difficoltà a domicilio.

Ambiente
E’ importante tener conto dell’ambiente, dato che una persona
apprende meglio quando si sente tranquilla e sicura. Per
esempio: lo spazio dove viene eseguito il training è troppo
caldo o troppo freddo? La persona si sente più comoda a letto
61
o su una sedia? Si dispone della privacy sufficiente perché
possano essere fatte domande personali?
È necessario risolvere tutti questi problemi prima di cominciare
il training domandando ai pazienti e ai loro famigliari se si
sentono tranquilli. Molte persone non si sentono a loro agio
in ospedale, così si può cercare di rendere la stanza di
aspetto più famigliare possibile: collocare poltrone (non sedie
dell’ospedale), tavolini (non comodini), tende, lampade da
tavolo e quadri.
Si potrebbe anche realizzare il training direttamente a casa dei
pazienti. L’ambiente per il training della DP è stato discusso
da Hoffman,6 il quale ha dimostrato che la soddisfazione del
paziente, dell’infermiera e del medico era maggiore quando
il training si realizzava a domicilio. Quando il training è
personalizzato per ogni paziente, Davies et al.7 ha dimostrato
che il training a domicilio è il più efficiente che il training
realizzato nel centro ospedaliero, prendendo come indice il
tempo richiesto per addestrare.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Pianificazione
Piano di apprendimento
Sviluppa un piano di apprendimento insieme al paziente.
Questo può includere cosa gli piacerebbe imparare, come
gli piacerebbe impararlo (leggendo, osservando, facendo lui
stesso), quali saranno gli obiettivi e quando si apprenderanno.

Cosa apprendere Come apprendere Obbiettivi Calendario


Essere capace
Vedere due volte
di cambiare la
come l’infermiera
62 Apprendere come medicazione del
sostituisce la Lunedi 21
medicare il mio mio exit site in
medicazione poi settembre
exit site maniera sicura e
tentare io con lei
fiduciosa senza
che mi osserva
aiuto

Figura 1: esempio di un piano di apprendimento

Selezionare metodi e materiali adeguati


Hall e collaboratori8 partono dal presupposto che è necessario
sviluppare un programma di training in DP basato su ciò che
il paziente ha necessità di apprendere e non su quello che
l’insegnante ha bisogno di spiegare. Sebbene i loro metodi
avessero una media del 28% in più di durata che i metodi
tradizionali, questo è stato compensato da una riduzione del
tempo di re-training, delle infezioni dell’exit site, dell’infezione
peritoneale e una migliore aderenza alle restrizioni di liquidi.
Raccomandazioni di training nelle unità renali:
• Riservare un’area specifica per l’addestramento;
• Designare un’equipe di infermieri che sono solo deputati
al training. Stabilire una continuità nelle cure assegnando
un’infermiera per ogni paziente;
• Invitare famigliari e amici a partecipare al programma di
insegnamento;
Educazione e Training in Dialisi Peritoneale

• Usare un’ampia varietà di materiali durante


l’addestramento.
• 5 punti importanti per una buona presentazione nel materiale
di supporto sono:
- Spiegare il meno possibile per l’azione richiesta
- Mostrarlo con enfasi
- Ripeterlo spesso
- Chiedere all’alunno di riformulare e fare una dimostrazione
del materiale
- Il tema deve essere rilevante 63
• Qualsiasi materiale deve essere presentato in una maniera
ben chiara per il paziente;

• I materiali sono più efficaci se vengono presentati in una


maniera interessante e appropriata. I messaggi semplici
sono più facili da ricordare per i pazienti;

• In conclusione, ma se possibile la cosa più importante, è


essenziale che i pazienti vogliano imparare quello che gli si
sta insegnando.
L’obiettivo di un programma di training è educare i pazienti a
confidare nella propria autocura e realizzare la DP in casa.
Per alcuni questo significa che da soli devono imparare come
si esegue la DP, come risolvere i problemi e come organizzare
la loro dieta. Altri vogliono avere informazioni più dettagliate,
per esempio imparare i principi e il funzionamento della dialisi
peritoneale.
I gruppi di apprendimento sono una forma eccellente
attraverso la quale i pazienti imparano. I pazienti sono
capaci di apprendere gli uni dagli altri e i gruppi possono
essere d’aiuto all’infermiere, che può spiegare una tematica
a più persone alla volta. La maggior parte del programma di
apprendimento deve adattarsi alle necessità personali dei
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

pazienti (fondamentalmente alla malattia, fino a che punto


possono portare a termine le attività della vita quotidiana etc.).
Le sessioni non devono durare più di 20 minuti e i supporti
visivi come cartellette, computers e video devono essere usati
per rendere l’apprendimento più interessante e vario.
Che sia in forma individuale e in gruppo, è meglio ridurre il
materiale educativo a 3 o 4 messaggi chiave per ogni ora di
addestramento.
Internet è uno strumento usato abitualmente in pazienti con
64
insufficienza renale. Ha molti vantaggi, dato che le informazioni
sono disponibili 24 ore su 24, 7 giorni alla settimana. Oggi
ci sono molte pagine destinate unicamente all’educazione
del paziente con insufficienza renale. La lista seguente
propone informazioni aggiuntive per qualsiasi programma di
addestramento:
• www.kidney.org
• www.inforenal.com
• www.renalgate.it

IMPLEMENTAZIONE
Che cosa insegnare ai pazienti?
E’ importante che i nuovi pazienti che entrano in DP vengano
inviati a domicilio con sufficienti informazioni e conoscenze
per auto curarsi in modo sicuro in DP.
Si deve dar priorità a:

1. Cosa devono sapere?


2. Cosa dovrebbero sapere?
3. Cosa potrebbero sapere?
Alcune persone vogliono solo sapere le informazioni di base,
come per esempio: come arrivare alla fine di uno scambio in
sicurezza, mentre altri desiderano sapere i principi della DP.
Educazione e Training in Dialisi Peritoneale

Di accordo con le raccomandazioni/guide della ISPD:9


“un programma di training formale è il metodo migliore
per preparare un paziente all’autocura della sua patologia
cronica”.
Questo programma deve includere: procedimenti e abilità
per risolvere problemi, concetti dell’autocura in DP, supporto
emozionale e orientamento per i cambi di comportamento.
L’autocura è uno dei propositi migliori nell’educazione del
paziente e con il maggior beneficio potenziale.
I seguenti temi devono essere inclusi nel programma di
addestramento: 65

1. Descrizione generale della DP


2. Tecniche di asepsi e lavaggio delle mani
3. Procedure per la CAPD o APD
4. Misure di emergenza in caso di contaminazione
5. Cura dell’exit site
6. Complicanze (infezione peritoneale, ultrafiltrazione,
problema di drenaggio, infezione dell’exit site, fibrina,
perdite, dolore, aggiunta di farmaci intraperitoneali)
7. Risoluzione dei problemi
8. Registrazione dei dati
9. Realizzazione della richiesta di materiale
10. Visite all’ospedale o domiciliari
11. Vaccinazioni/ impiego/ Hobbies/ sport.

VALUTAZIONE
La valutazione di quante informazioni ha acquisito realmente
il paziente è difficile da definire. Il risultato può essere
apprezzato in come viene gestito il trattamento, ma ancora
di più è importante farlo. I giochi presuppongono un valido
contributo per valutare l’apprendimento e possono essere
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

utilizzati in una grande varietà di forme. Semplici cruciverba


o puzzle possono essere divertenti per i pazienti e i famigliari
che li possono fare alla fine della sessione di training. Potrebbe
essere più facile domandare al paziente semplicemente come
si inserisce la DP nella sua vita a domicilio, usando differenti
scenari per determinare il livello di comprensione dei concetto
insegnati.
E’ importante anche valutare le conoscenze e le abilità
dei pazienti, così come il nostro stile di insegnamento.
Probabilmente vorremmo che qualcuno ci desse la sua
opinione su come insegnamo: “è chiaro il messaggio?”, “ho
66 dedicato tempo sufficiente?”, “la comunicazione non verbale
è stata sufficientemente buona?”. Continuiamo mostrando
alcune domande che potresti considerare:
• Pensa al tuo stile di insegnamento: coincide con la
maniera corretta di dare informazioni ai pazienti?
• Rifletti su come proporzioni le informazioni al paziente che
hai davanti: è necessario rivedere qualche cosa?
• Pensa dettagliatamente alla maniera in cui stai insegnando
al paziente. Identifica 3 aree che pensi possano migliorare
… e fallo!

Retraining e visite domiciliari


Il comitato ISPD raccomanda il re training dopo un’infezione
peritoneale, un ricovero prolungato o qualsiasi interruzione
della DP, o quando nella visita di routine del paziente si
individua una necessità di ripetere al paziente alcuni concetti. Il
re training si può utilizzare come un’opportunità per analizzare
la causa di un problema e/o per prevenire che succeda di
nuovo. Le visite domiciliari possono servire per avere una
visione di come si adattano e come si gestiscono i pazienti nel
loro ambiente. L’ISPD Nursing Liaison Comitee raccomanda
di effettuare le visite domiciliari come parte della cura globale
del paziente in DP.
Educazione e Training in Dialisi Peritoneale

Conclusioni
Per assicurarsi il miglio ambiente per l’insegnamento e
l’apprendimento, devono essere tenuti in conto i seguenti
punti:
• Valutare lo stile di apprendimento del paziente
• Valutare le possibili barri eredi apprendimento (fisiche,
psicosociali, ambientali)
• Sviluppare un piano di training insieme al paziente
• Concludere il piano, revisionare se il paziente ha assimilato
e ripeterlo fino a che raggiunga l’obbiettivo.
67
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Bibliografia
1. Uttley L, Prowant B. Organisation of a CAPD programme—the
nurse’s role. In: Gokal R, Khanna R, Krediet R et al (eds). Textbook
of peritoneal dialysis 2000. Dordrecht: Kluwer, p.363–386.

2. Smith S., Mitchell C., Bowler S. Patient-centred education: applying


learner-centred concepts to asthma education. Journal of Asthma
2007: 44(10):799-804.

3. EDTNA/ERCA (2008) Chronic Kidney Disease (stage 4-5) Guide


to Clinical Practice. EDTNA/ERCA, Switzerland. p.24-26

4. Honey P. & Mumford A. The Manual of Learning Styles 1982


68 London www.peterhoney.com

5. Chang M., Kelly AE. Patient education: addressing cultural diversity


and health literacy issues. Urologic Nursing 2007: 27(5):411-7.

6. Hofmann M, Ciligianan S, Owen R, Conick M, Bloom M, Marion


R, Brase J. Peritoneal Dialysis training In the home Peritoneal
Dialysis International. 2000. 20 S84.

7. Davies SJ, Tatchell S., Davies D, Fallon M., Coles G. Routine


Peritoneal Dialysis training in the home: Extending community
treatment. Peritoneal Dialysis International 2000. 20 S83.

8. Hall G, Bogan A, Dreis S, Duffy A, Greene S, Kelley K, et al.


New directions in peritoneal dialysis patient training. Nephrology
Nursing Journal 2004; 31(2):149–54, 159–63

9. Bernardini J, Price V, Figueiredo A. ISPD Guidelines/


Recommendations. Peritoneal Dialysis Patient Training, 2006
Peritoneal Dialysis International, Vol. 26, Pp. 625–632
Cura Giornaliera

69
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Obiettivi di apprendimento
• Conoscenza della CAPD
• Tipi di soluzioni dialitiche in CAPD
• Trattamento dell’exit site del catetere peritoneale
• Differenze tra CAPD e APD
• Conoscenza dell’APD
• Comprensione dei risultati e dei vantaggi
• Selezione dei pazienti secondo alcuni criteri
• Apprendere le funzioni basiche e le opzioni
terapeutiche dell’apparecchiatura per dialisi
• Educazione del paziente
70 • Effetto della malattia cronica sul paziente e sulla sua
famiglia

Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua (CAPD)


Il sistema base della DP consiste in un catetere peritoneale,
una prolunga del catetere e un sistema di doppia borsa, una
contenente la soluzione ed è connessa alla linea di infusione,
l’altra vuota connessa ad una linea e ad una sacca di drenaggio.
Le sacche sono unite da una connessione a Y. A proposito del
procedimento per lo scambio è proprio la connessione e la
disconnessione sicura del sistema al catetere del paziente che
rende la DP più sicura, evitando le complicanze e prevenendo
le infezioni che possono portare ad una peritonite.
L’infezione peritoneale è sempre stata la principale
complicanza dall’inizio della CAPD. È di origine multifattoriale,
sebbene la causa principale è la contaminazione del lume
Cura Giornaliera

del catetere e l’entrata dei microbi nella cavità peritoneale


durante il procedimento routinario dello scambio delle sacche.
Il mantenimento di condizioni asettiche durante lo scambio
è pertanto il punto cruciale come viene dimostrato in studi
specifici.3
Durante le manovre di scambio, il paziente connette il sistema
delle sacche alla prolunga del catetere. Il liquido viene drenato
dalla cavità peritoneale per gravità e viene raccolto nella
sacca di drenaggio, che si colloca al suolo. Quindi la soluzione
nuova che si trova nell’altra sacca che il paziente ha appeso,
si introduce in addome. Approssimativamente occorrono 10-
20 minuti per drenare il liquido dalla cavità peritoneale e 10
minuti per introdurre la nuova soluzione. Quando lo scambio
è completato, il paziente sconnette il sistema di doppia sacca
dalla sua prolunga e lo chiude con il tappo. Tutto il materiale
utilizzato per lo scambio è monouso. La maggior parte dei
pazienti necessitano di tre o quattro scambi al giorno, a 71
seconda del loro peso e delle condizioni cliniche.

1. Drenaggio del liquido dalla cavità peritoneale


2. Infusione della nuova soluzione
3. Sconnessione delle sacche
4. La soluzione rimane nella cavità peritoneale durante la sosta

Ipertensione arteriosa e sovraccarico di liquido nei


pazienti in dialisi peritoneale
La dialisi peritoneale (DP) sostituisce la funzione renale
normale, mantiene il bilancio dei liquidi nell’organismo e
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

controlla la pressione arteriosa mediante l’eliminazione


continua di acqua e sodio4.
Quando l’eliminazione è insufficiente, la ritenzione di liquido
porta ad un aumento di peso corporeo e pertanto un aumento
della pressione arteriosa (PA). D’altra parte, l’eliminazione
eccessiva del liquido porta alla disidratazione e alla diminuzione
di peso corporeo del paziente. Nella maggior parte dei pazienti
in DP la pressione arteriosa è volume dipendente e come
conseguenza è necessario una meticolosa determinazione
e gestione del peso secco. Potremmo definire il peso secco
come il peso corporeo ideale che assicura il benessere del
paziente, eliminando la comparsa dei segni di sovraccarico
di liquidi o di disidratazione e facilitando il controllo della
pressione arteriosa.
L’incremento del peso corporeo dovuto alla ritenzione di
liquidi è caratterizzato dalla comparsa di edemi alle palpebre
72 o agli arti inferiori, difficoltà a respirare e ipertensione. La
diminuzione di peso corporeo dovuta alla disidratazione si
manifesta con la debilitazione, nausee, vertigini o malessere
generale, accompagnato da ipotensione.
La PA non controllata dovuta al sovraccarico di liquidi o alla
disidratazione potrebbe migliorare con l’uso appropriato delle
soluzioni di dialisi peritoneale. La prescrizione delle soluzioni
di dialisi con glucosio si basa sul protocollo di Twardowski:1
• Se il peso corporeo del paziente è 0,5 -1 Kg sopra al suo
peso ideale, si raccomanda una soluzione con destrosio al
2,27%
• Se il peso corporeo del paziente è superiore a 1 kg sopra il
suo peso ideale si raccomanda una soluzione di destrosio
al 3,86%
• Se il peso del paziente è sotto il suo peso ideale, si
raccomanda una soluzione con destrosio al 1,36%.
Queste linee guida devono essere rispettate rigorosamente,
monitorando il bilancio dei liquidi e la PA, mantenendo
Cura Giornaliera

o cambiando la prescrizione delle soluzioni di DP se è


richiesto e assicurandosi che il paziente riceva la minor
quantità di glucosio possibile per gli effetti negativi di questo
soprattutto localmente sulla membrana peritoneale e per il suo
riassorbimento sistemico

All’ inizio della DP, quando si stima il peso secco del paziente, il peso
corporeo tende ad aumentare a causa dell’aumento dell’appetito e
dell’introduzione addizionale di calorie provenienti dalle soluzioni
di dialisi, una cosa di cui bisogna tener conto.
• I pazienti in DP devono pesarsi tutte le mattine dopo il
drenaggio del liquido di dialisi dalla cavità peritoneale
• Il peso corporeo deve essere registrato tutti i giorni
• Non si devono mai utilizzare soluzioni ipertoniche in pazienti
disidratati.

73

Procedimento dello scambio


Il procedimento di uno scambio in CAPD include:6
1. Preparazione del luogo dove si realizzerà lo scambio
2. Controllo del materiale
3. Posizionamento della mascherina (secondo il protocollo del
centro)
4. Apertura della sacca
5. Disinfettare le mani con soluzione antisettica
6. Connessione con la sacca
7. Drenaggio della cavità peritoneale
8. Pesare la sacca di drenaggio e il paziente (secondo il
protocollo del centro)
9. Lavaggio delle linee prima di infondere (“flush before fill”)
10. Infusione della nuova soluzione
11. Disinfettare di nuovo le mani con soluzione antisettica prima
della sconnessione
12. Disconnessione della sacca
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

1. Preparazione dell’ambiente:
• Aerare il locale
• Chiudere finestre e porte, spegnere l’aria condizionata
• Assicurare un’illuminazione adeguata
• Pulire il tavolo e i materiali che saranno utilizzati
• Lavare le mani con sapone

2. Preparazione del materiale necessario:


• Sistema di doppia borsa
• Tappi e pinze (se richieste)
• Mascherine (secondo il protocollo del centro)
• Soluzione antisettica

74
• Bilancia
• Riscaldatore della sacca

3. Controllare la prescrizione medica:


• Tipo di soluzione e concentrazione
• Volume della soluzione
• Durata dello scambio

4. Aprire la sacca e ispezionare:


• Tipo si soluzione adeguata
• Controllare l’integrità della sacca
• Trasparenza della soluzione
• Data di scadenza
• Temperature della soluzione (sempre alla temperatura
corporea)
• Mischiare i compartimenti se si tratta di una sacca
bicompartimentata
Cura Giornaliera

5. Connessione della doppia sacca:


• Collocare la mascherina
• Rimuovere il fissaggio del catetere peritoneale
• Disinfettare le mani con soluzione antisettica
• Rimuovere il tappo dal sistema delle sacche
• Rimuovere il tappo dalla prolunga
• Connettere il sistema delle sacche alla prolunga (ruotando la
connessione del sistema delle sacche e non la prolunga).

AVVERTENZA

• La connessione delle sacche al catetere si esegue con le


mani asciutte con la massima rapidità e sicurezza possibile5 75
• Le dita non devono mai toccare il punto di connessione.

Comincia quindi il DRENAGGIO della cavità peritoneale. Il


liquido scende dalla linea verso la sacca di drenaggio.

Il paziente deve rimanere seduto. Il tempo di drenaggio è di


circa 15-20 minuti.

Dopo il drenaggio è il momento per il paziente di pesarsi.


Una volta concluso il drenaggio, il paziente deve procedere al
lavaggio delle linee prima dell’infusione.

Quindi incomincia il processo di carico della cavità peritoneale


con la nuova soluzione della borsa collegata. L’infusione della
soluzione dura circa 5-10 minuti e una volta che è entrato il
volume richiesto, si sospende l’infusione.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

6. Sconnessione della doppia sacca:


• Indossare la mascherina (se necessario)
• Lavare le mani con soluzione antisettica e asciugarle.
• Disconnettere la prolunga e collocare il tappo
immediatamente.
• Pesare la sacca (per determinare il volume di ultrafiltrazione.
La sacca deve essere pesata prima di essere utilizzata
e alla fine dello scambio; la differenza tra i due pesi sarà
l’ultrafiltrazione generata dal paziente durante la sosta).

7. Fissaggio del catetere
8. Stoccaggio del materiale utilizzato
9. Per ultimo ma non meno importante: compilare il
grafico della dialisi peritoneale
10. Medicazione dell’exit site
76

Vacanze - Viaggi
I pazienti in CAPD e APD hanno la possibilità di viaggiare
facilmente. Necessitano solo di un ambiente pulito per
collocarvi il materiale e così avere tutto pronto per seguire il loro
trattamento quotidiano. Il materiale (principalmente le sacche
con la soluzione) possono essere portate dal paziente stesso
alla destinazione (viaggi corti) o essere inviato dalla ditta che
gli fornisce le sacche a domicilio (vacanze lunghe). Così, i
pazienti possono mantenere il loro stile di vita, partecipare alle
attività famigliari e non si sentono isolati. Questo migliora la
loro qualità di vita!27

Selezione della soluzione di dialisi peritoneale


Sono stati portati a termine studi per definire la soluzione
di dialisi peritoneale (DP) e molti di questi trattano della
preparazione di una soluzione che soddisfi i criteri di “soluzione
ideale”,2 come:
Cura Giornaliera

• Capacità prevedibile di purificazione delle sostanze e di


induzione di ultrafiltrazione
• Capacità di eliminare le tossine uremiche
• Copertura di una parte delle necessità caloriche dei pazienti
senza rischio di complicanze metaboliche
• Soluzioni iso-osmolari con pH fisiologico e concentrazione
di bicarbonato adeguata per la correzione dell’acidosi
• Bassa capacità di assorbimento di sostanze osmotiche non
tossiche
• Capacità di prevenire la proliferazione di funghi o batteri
• Non tossicità per la membrana peritoneale
• Non pregiudicante il peritoneo

Composizione delle soluzioni di dialisi peritoneale


Le soluzioni si presentano in sacche di plastica sterile, con un 77
involucro protettore di plastica e con volume variabile da 1500,
2000, 2500 a 3000 ml. Ci sono anche sacche da 5000 ml per
la dialisi peritoneale automatizzata (APD).
La biocompatibilità del liquido di dialisi peritoneale è la
capacità di preservare le caratteristiche anatomiche e
funzionali del peritoneo attraverso il tempo. Questo obiettivo
può essere raggiunto mediante la creazione di soluzioni con
una composizione simile a quella del liquido extracellulare,
in particolare a quella del sangue. Pertanto è possibile
prescrivere la soluzione adeguata a seconda delle necessità
di ogni paziente in DP.
La soluzione base utilizzata in DP si compone di tre differenti
livelli di concentrazione di glucosio: isotonica o 1,36%, medio
tonica o 2,27% e ipertonica o 3,86%. Tuttavia è necessario
precisare che le soluzioni ipertoniche devono essere utilizzate
con precauzione perché potrebbero essere tossiche per la
membrana peritoneale quando vengono utilizzate spesso.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Alcuni autori suggeriscono di restringere l’utilizzo delle


soluzioni ipertoniche durante la notte.12
Altre soluzioni disponibili fino ad ora sono:

• Soluzioni con amminoacidi come agente osmotico per


ridurre il carico di glucosio e sostituire le perite proteiche
peritoneali (concentrazione di amminoacidi = 1,1% e pH =
6,7)
• Icodestrina 7,5% senza zucchero, ideale per ottenere un’UF
importante durante una sosta intraperitoneale prolungata e
per ridurre il carico di glucosio
• Soluzioni di bicarbonato – lattato per una miglior
preservazione dell’integrità della membrana peritoneale e
per una riduzione del dolore o della sensazione di disagio
durante lo scambio (Mactier e colleghi, 1998). Ha un pH
78
fisiologico e bicarbonato in concentrazione fisiologica,
1,36/ 2,27/ 3,86% di glucosio e 1.25/ 1.75 mmol/ l di
calcio. Il volume di ciascuna sacca è 2 / 2,5 L (esistono
altre formulazioni disponibili sul mercato in concentrazioni
superiori a quella fisiologica di bicarbonato, bicarbonato
come eccipiente o senza bicarbonato, con pH neutro, etc.)
• La soluzione che contiene glucosio è in un compartimento
separato e sterile prima dell’uso, per preservare e proteggere
la longevità del peritoneo.

Una soluzione di dialisi normale consiste in: 132 mmol/L di Na,


0-2 mmol/L di K, 1.25 – 1.75 mmol/L di Ca, 0.25 – 0.5 mmol /L
di Mg, 96-105 mmol/L di Cl, 40 mmol/L di lattato e 1.36-4.25%
di glucosio.

Criteri di selezione del liquido di dialisi


La selezione del liquido di dialisi peritoneale in accordo con la
concentrazione di glucosio si basa su:
Cura Giornaliera

• Utilizzare la formulazione con il minor carico di glucosio


per minimizzare i suoi effetti negativi, tanto locali, quanto
sistemici. Per questo si usa prescrivere una combinazione
di soluzioni con e senza glucosio che permette di ridurre il
carico annuale di glucosio fino a 38 Kg all’anno.
• Le caratteristiche del trasporto della membrana peritoneale
(tipo di trasportatore) del paziente
• Paragonare il peso secco desiderato con la quantità di
liquido che deve essere eliminato
• La pressione arteriosa del paziente seduto e in piedi
• La presenza o assenza di edemi e altri segni di sovraccarico
di liquidi e la possibile insufficienza cardiaca congestizia.
Altri fattori da tener conto:
• Coesistenza del diabete mellito
• Dolore durante l’infusione della soluzione
79
• Presenza di diarrea, vomito, anoressia o aumento
dell’assunzione di liquidi
Il bilancio quotidiano dei liquidi gioca un ruolo fondamentale
nella determinazione della soluzione adeguata. Secondo il
protocollo di Twardowski, la scelta della DP ri realizza in base
ai seguenti criteri:
• Se il perso corporeo del paziente è sotto il peso secco ideale
d 0,5 Kg o più, si dovrebbero utilizzare delle concentrazioni
isotoniche; si prolungherà il tempo di sosta nella cavità
peritoneale per un miglior assorbimento del liquido della
soluzione della sacca
• Se il peso corporeo è nel range del peso ideale ± 0,5 Kg, si
raccomanda una concentrazione isotonica
• Se il peso corporeo è superiore al peso ideale di 0,5 – 1 Kg,
si raccomanda una soluzione medio tonica
• Se il peso corporeo è superiore al peso ideale di più di 1
Kg, si raccomanda una concentrazione ipertonica.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Nei pazienti che assumono farmaci ipotensivi e vasodilatatori,


è necessario utilizzare le soluzioni ipertoniche con grande
precauzione: quando è probabile che ci sia un’insufficienza
cardiaca, vi è una riduzione della tolleranza alle soluzioni
ipertoniche e possono provocare gravi episodi di ipotensione.

Cura dell’exit site del catetere


La chiave per un buon esito della DP è l’accesso sicuro e
permanente alla cavità peritoneale. Le complicanze relative
al catetere peritoneale esercitano un ruolo importante
nella morbilità del paziente in DP. L’infezione del catetere
peritoneale sembra essere il tallone d’Achille della DP. Questa
è la ragione per cui la cura adeguata del catetere e dell’exit
site è essenziale per coloro che si prendono cura di questi
pazienti.
80 La cura dell’exit site consiste nel mantenerlo pulito e asciutto,
ai fini di ridurre il rischio di proliferazione dei microrganismi.
Sono stato realizzati molti studi per identificare e definire il
metodo adeguato per la medicazione dell’exit site. Esistono
molti protocolli: per esempio, pulizia con acqua e sapone,1 con
iodiopovidone o pulizia con clorexidina gluconata. Nel 1998
è stato comprovato che il Bactoban pomata (Mupirocina)
applicato all’exit site riduce significativamente l’incidenza di
Staphylococcus aureus nelle infezione dell’exit site e in quelle
peritoneale causate dallo stesso microorganismo. Dato che
le infezioni da Staphylococcus aureus sono accompagnate
da un aumento significativo di morbilità e occasionalmente di
mortalità, questo trattamento può migliorare la sopravvivenza
a lungo termine dei pazienti in DP 25. Il Bactroban si utilizza
principalmente per trattare le infezioni da Staphylococcus
aureus e in alcuni centri si utilizza nella cura giornaliera per
prevenire le infezioni.
Cura Giornaliera

La posizione del catetere peritoneale e dell’exit site:

Indipendentemente dal protocollo, devono essere


applicate le seguenti linee guida:14
• Devono essere evitate soluzioni aggressive, perché è
probabile che causino danno alla pelle e predispongono
alla colonizzazione batterica
81
• In funzione del nostro obiettivo potremmo usare soluzioni
differenti
• E’ importante assicurarsi che l’exit site sia perfettamente
asciutto per evitare irritazione della pelle, un fattore di
predisposizione alla colonizzazione batterica
• Esiste una controversia sulla reale necessità di coprire l’exit
site o no (lasciando il criterio di scelta a ciascun ambulatorio
di DP)
• L’obiettivo della cura dell’exit site è la prevenzione
dell’infezione del tunnel sottocutaneo e della cavità
peritoneale (infezione peritoneale).

Consigli d’igiene (nuoto e bagno)


Dovrebbe essere eseguita con particolare attenzione l’igiene
del corpo e dell’exit site. I pazienti con catetere peritoneale
possono praticare il nuoto una volta che il punto di inserzione
del catetere è cicatrizzato, generalmente 4-8 settimane
dall’inserzione del catetere. L’exit site deve rimanere coperto
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

con un apposito adesivo o un sacchetto per colostomia.


Bisogna evitare l’immersione, dato che può causare un
aumento della pressione sull’exit site del catetere. Dopo la
nuotata, il paziente deve fare la doccia. Quindi deve rimuovere
la protezione dall’exit site e deve disinfettare l’area con
soluzione antisettica o acqua e sapone. La zona deve essere
asciugata (per esempio, con garza sterile) ed essere coperta
di nuovo.13
Stabilizzazione del catetere peritoneale
Una volta che il catetere è inserito, esso deve essere fissata
con una medicazione al fine di evitare una traslocazione a
causa di movimenti. È stato dimostrato che la stabilizzazione
del catetere riduce il rischio di infezione uscita dal sito. Essa
può essere eseguita con l’impiego di nastri tensolastic o
speciali cerotti realizzati per questo scopo.
82
Luogo ideale per realizzare la CAPD e il trattamento in
APD
La sala nella quale si realizza la CAPD o la APD deve avere
porte, in modo che il paziente abbia la giusta privacy durante
il trattamento:5

• Deve essere pulita


• Un tavolo o qualsiasi altro tipo di superficie per appoggiare il
materiale necessario
• Dovrebbe avere un letto o una sedia per il paziente
• Non deve essere un luogo scuro
• Deve essere ventilato (sebbene le finestre devono rimanere
chiuse durante lo scambio)

La CAPD o la ADP possono essere eseguite in ospedale, a


domicilio del paziente o in qualsiasi altro luogo (hotel, uffici), a
patto che siano puliti.
Cura Giornaliera

Procedura per la medicazione dell’exit site:


• Preparazione dell’ambiente (come si spiega nel processo di
connessione)
• Preparazione del materiale:7
a) Acqua e sapone nella maggior parte dei casi o
disinfettante antisettico per l’exit site (se è incluso nel
protocollo dell’ambulatorio)
b) Soluzione alcolica di clorexidina gluconata
c) Garze sterili
d) Fiale di soluzione salina al 0.9%
e) Cerotti medicati
f) Pomata antimicrobica (se prescritta in caso di infezione)
g) Cerotto adesivo o nastro
• Il paziente solleva i vestiti
• Si indossa la mascherina (secondo il protocollo del centro) 83

• Si rimuove il cerotto dall’exit site


• Si lavano e si asciugano le mani, poi si usa la soluzione
antisettica disinfettante
• Il paziente ispeziona l’exit site e telefona al centro se rileva
segni di infezione
• Si lava l’exit site con acqua e sapone (o con un agente
antisettico se lo indica il protocollo del centro)
• Si ripete lo stesso procedimento
• Si asciuga bene la parte con garze sterili
• Si copre l’exit site con una medicazione adesiva se lo indica
il protocollo del centro, e si fissa il catetere peritoneale
utilizzando il nastro o un altro metodo di fissaggio per evitare
lo spostamento del catetere. Così si è dimostrato che si
riduce il rischio di lesioni e infezioni all’exit site.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Dialisi Peritoneale Automatizzata (APD)


Perché l’APD?
L’APD è indicata per:
• Pazienti senza funzione renale residua15
• Pazienti con un’ultrafiltrazione e una clearance delle tossine
uremiche insufficienti in CAPD15
• Pazienti con una membrana peritoneale molto permeabile.

L’APD facilita la flessibilità della prescrizione (in quanto ha un


volume totale del liquido di dialisi, un volume per ciclo, il tempo
di sosta, la miscela di agenti osmotici, i profili degli agenti
osmotici etc.), in funzione delle caratteristiche del paziente
allo scopo di raggiungere la miglior clearance possibile.

84 La clearance della APD si determina con:


• Segni clinici. Dietro alla valutazione del paziente, si può
osservare una mancanza di appetito, debilitazione, perdita
di perso, diminuzione della massa muscolare etc.
• Esami di laboratorio come il Kt/V e la clearance della
creatinina
• Il Test di Equilibrio Peritoneale (PET) che valuta la capacità
di trasporto della membrana peritoneale (17).
• La conservazione della funzione renale assume un ruolo
importante nella scelta del programma terapeutico.

Cos’è la APD?
La Dialisi Peritoneale Automatizzata (APD) si esegue con una
piccola apparecchiatura18 la quale:
• Infonde il volume di soluzione prescritto nella cavità
peritoneale
Cura Giornaliera

• Mantiene la soluzione di dialisi nella cavità peritoneale per


un determinato periodo di tempo
• Drena la soluzione di dialisi in un recipiente di drenaggio in
maniera sicura.
Il trattamento si realizza durante la notte, mentre il paziente
sta dormendo. Come risultato, il paziente è libero di continuare
con il suo lavoro e avere la sua normale vita sociale durante il
giorno.19 Le apparecchiature di APD sono sensibili e sicure e
richiedono solo elettricità. Nella realizzazione del trattamento
si evidenziano tre fasi:

85

1 2 3
1. Connessione delle linee e delle sacche prima di dormire
2. La soluzione dializza mentre il paziente dorme
3. Disconnessione dalla macchina alla mattina

OBIETTIVI DELLA APD


La macchina di APD è stata progettata per migliorare la qualità
di vita ai pazienti e questo si sviluppa attraverso:
• Meno manovre/connessioni
• La libertà e la comodità del paziente durante il giorno
• L’infusione di grandi volumi di soluzione di dialisi e/o
maggior volume di infusione per ciclo
• Migliore adeguatezza dialitica
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

INDICAZIONI DELLA APD


La Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua (CAPD)
costituisce la modalità standard per la dialisi peritoneale per
molti pazienti.
Tuttavia in alcuni casi la APD è il trattamento di prima scelta:
• Bambini e studenti20
• Professionisti che lavorano a tempo pieno. Dato che il tempo
di preparazione dell’apparecchiatura è breve e il trattamento
si realizza durante la notte, hanno quindi tutto il giorno libero
• Pazienti con membrana peritoneale ad alta permeabilità
(alto trasportatore)
• Paziente con ernie, dato che il rischio di recidive diminuisce
con la riduzione della pressione intra-addominale e
intraperitoneale
• Pazienti con dolori alla colonna o patologia polmonare
cronica
86 • Anziani o persone disabili, che necessitano di un’altra
persona per il trattamento. La persona che cura il paziente
deve solo preparare l’apparecchiatura, connettere il paziente
all’ora di dormire e disconnetterlo il mattino seguente19
• Pazienti che richiedono alti valori di clearances
• Pazienti che vivono lontani dall’ospedale
• I pazienti che preferiscono il metodo per motivi personali.21

VANTAGGI DELLA APD


L’APD ha importanti vantaggi comparata con la CAPD:
• Diminuzione dell’incidenza di infezione peritoneale per la
necessità di un minor numero di manovre
• Migliori clearances e ultrafiltrazione, particolarmente negli
alti trasportatori
• Flessibilità nella scelta del tempo di sosta, dei volumi e della
frequenza dei cicli, della miscela e del profilo delle soluzioni
di DP, a seconda delle necessità del paziente
• Miglior qualità di vita.
Cura Giornaliera

REGIMI DI TRATTAMENTO IN APD


L’APD è considerata un trattamento renale sostitutivo con
grandi vantaggi. Allo scopo di raggiungere clearances e UF
adeguati, la prescrizione di APD deve essere personalizzata
a seconda di:22
• Caratteristiche della membrana basate sul Test di Equilibrio
Peritoneale (PET). A seconda dei risultati del PET, il paziente
si definisce come alto, medio alto, basso o medio basso
trasportatore. I primi due gruppi saranno quelli che trarranno
più benefici dalla APD
• Funzione renale residua
• Indice di massa corporea
• Una persona senza funzione renale residua e un alto indice
di massa corporea deve usare volumi maggiori di soluzioni
di DP per raggiungere un clearance adeguata dei soluti
Il trattamento più comunemente utilizzato con
87
un’apparecchiatura di APD è:23

Dialisi Peritoneale Continua con Cycler (CCPD)


La CCPD1 con il giorno “umido” è una modalità continua di
APD che si realizza 24 ore su 24 e consiste nello scambio di
soluzione di dialisi ad intervalli di tempo e di volumi regolari. Il
procedimento di scambio ha luogo durante la notte e all’ultimo
ciclo di solito si ha un ultimo carico (generalmente di 2 litri di
icodestrina, della quale possono essere usati volumi inferiori
quando il paziente ha una funzione renale residua) che sosta
in addome durante il giorno.

CARATTERISTICHE IDEALI DELL’APPARECCHIATURA


PER APD
Durante l’utilizzo nella pratica clinica, l’apparecchiatura di APD
si è sviluppata e attualizzata. Un modello di apparecchiatura di
APD moderno dovrebbe:
• Essere fabbricata seguendo le ultime tecnologie
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

• Essere capace di determinare il bilancio dei liquidi attraverso


misure volumetriche
• Essere capace di ottimizzare il tempo di sosta con soste
intelligenti
• Essere facile da utilizzare e da preparare
• Poter realizzare programmi di trattamento di CCPD, IPD,
Tidal e tutte con opzione di scambio diurno. Poter essere
utilizzata in pazienti pediatrici
• Essere sicura
• Avere allarmi per la rilevazione dell’aria e il sovra riempimento
• Allarmi auto correggibili
• Possibilità di registrare, salvare, trasferire o cambiare i dati
di prescrizione anche in controllo remoto
• Essere facile da trasportare, senza necessità di realizzare
calibrazioni dopo i trasporti, e di basso costo.

FUNZIONI DELL’APPARECCHIATURA DI APD


88
Praticamente tutte le apparecchiature di APD hanno le
seguenti funzioni:23
• Controllare la durata del trattamento
• Misurare il volume di soluzione di dialisi che si infonde e si
drena dalla cavità peritoneale
• Riscaldare la soluzione di dialisi a temperatura corporea
• Calcolare la frequenza degli scambi (cicli) e il tempo di sosta
una volta che il programma di trattamento è stato inserito
• Calcolare il volume dell’ultrafiltrato
• Informare il paziente con un allarme che il trattamento si è
interrotto per qualche problema.

FORMAZIONE SOPRA L’APPARECCHIATURA DI APD


I pazienti che si stanno addestrando alle metodiche di dialisi
peritoneale normalmente si sentono insicuri, dato che le
informazioni che stanno apprendendo e applicando sono
importanti per la loro vita. Come risultato, l’insegnante deve
essere molto paziente e amabile con qualsiasi candidato alla
Cura Giornaliera

dialisi peritoneale. Il percorso di educazione deve simulare,


per quanto possibile, le condizioni domestiche ai fini di evitare
qualsiasi confusione.
L’addestramento in APD si può realizzare prima o dopo
quello in CAPD. L’addestramento in CAPD può realizzarsi
contemporaneamente o posteriormente all’addestramento
in APD nel caso di pazienti eletti per questo trattamento
dall’inizio. In addestramento il paziente deve apprendere
come connettersi e sconnettersi dall’apparecchiatura e come
risolvere gli allarmi.
La formazione in APD include:
Apprendere a utilizzare l’apparecchiatura e stabilire un
programma che determini:
• Il volume totale della soluzione di dialisi
• Volume dell’infusione della soluzione di dialisi
• Volume dell’ultima infusione, se necessaria 89
• Concentrazione di destrosio della soluzione
• Durata della dialisi e numero di cicli
• L’apparecchiatura dovrebbe essere posta sopra un tavolo o
una superficie pulita all’altezza del paziente, in un ambiente
con illuminazione adeguata e connessa ad una spina con
presa a terra.
Procedimento:
• Preparazione dei materiali necessari (soluzioni di dialisi,
linee di connessione, sacche di drenaggio, mascherine,
soluzione antisettica disinfettante per le mani, tappini)
• Controllo delle sacche di soluzione di dialisi (trasparenza,
volume, concentrazione di glucosio, data di scadenza e
possibili perdite)
• Accendere l’apparecchiatura (accensione, inserzione della
scheda, controllo dei parametri del programma)
• Lavaggio delle mani e disinfezione con soluzione
antisettica
• Apertura delle sacche e delle linee dell’apparecchiatura
• Connessione delle sacche alle linee
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

• Verifica delle connessioni


• Rompere i sigilli delle sacche
• Aprire le pinze del sistema delle linee utilizzate e aprire
la prolunga del paziente. Schiacciare il bottone di inizio
(l’apparecchiatura infonde e drena periodicamente il liquido
al paziente mediante cicli)
• Fine del trattamento. Quando il trattamento è concluso, il
volume totale dell’ultrafiltrato viene riportato sullo schermo
• Chiudere le pinze delle linee utilizzate e la prolunga del
paziente
• Applicare la soluzione disinfettante per le mani
• Disconnettere il sistema
• Gestione dei problemi minori

AVVERTENZA. La connessione e disconnessione


all’apparecchiatura deve realizzarsi in accordo con i protocolli
della CAPD
90
GESTIONE DEGLI ALLARMI
Se c’è un problema durante il trattamento, questo si interrompe
e suona un allarme. Il paziente può fermare l’allarme e
controllare qual è il problema descritto sullo schermo.

Ci sono tre tipi di allarme:


• Allarme
• Mancanza di corrente elettrica
• Problema tecnico
I problemi più frequenti sono:
• Chiusura della prolunga del paziente
• Pinze chiuse
• Ostruzione di fibrina
• Problema della sacca della soluzione o non è stato aperto il
sigillo
• Basso volume di ultra filtrato. L’obiettivo di ultra filtrato non è
stato raggiunto
• Basso volume di drenaggio, inferiore a quello sperato.
Cura Giornaliera

Nella maggior parte dei casi, gli allarmi saranno auto


correggibili, di modo che il paziente semplicemente cambiando
posizione nel letto risolverà il problema. Ciascun allarme può
essere disattivato schiacciando il bottone del silenziatore.
Quindi il paziente deve seguire le istruzioni suggerite
dall’apparecchiatura allo scopo di risolvere il problema e
continuare il trattamento.

VACANZE – VIAGGI
I pazienti in APD possono viaggiare. L’unica cosa che deve
essere portata è l’apparecchiatura. Il resto del materiale
(sacche di soluzione e materiale monouso) può essere inviato
a destinazione.
L’APD costituisce un’opzione interessante tra le metodiche di
dialisi e offre un clearance migliore e una migliore qualità di
vita. Il suo vantaggio più attraente è che i pazienti dializzano
durante la notte. Pertanto, sono liberi per le attività quotidiane,
hanno l’opportunità di vivere e la speranza di un futuro migliore. 91

CONSIGLIO
Gli infermieri curano pazienti cronici. Tanto i pazienti come
i loro famigliari necessitano aiuto, appoggio e orientamento
primo e durante il trattamento. Una buona qualità di appoggio,
prevenzione e rilevazione tempestiva di possibili problemi
potrebbero ridurre i ricoveri o le visite in ospedale.8
L’ideale sarebbe che i pazienti e i loro famigliari conoscessero
il personale dell’ambulatorio di nefrologia prima di cominciare
la dialisi peritoneale. Una buona relazione di fiducia con il
personale dell’unità li aiuterà a gestire i possibili problemi in
futuro.
In più una buona relazione del paziente con il coniuge e la sua
partecipazione attiva nel trattamento possono aumentare la
sopravvivenza del paziente.
L’infermiere dell’ambulatorio di dialisi peritoneale dovrebbe
consigliare i pazienti su come continuare le loro vite, evitando
che il trattamento di dialisi peritoneale soffra di cambiamenti
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

aggressivi. Per esempio, dovrebbero incoraggiare i loro


pazienti a viaggiare, un’opzione che il paziente potrebbe non
considerare possibile, fornendo tutte le informazioni necessarie
per i procedimenti da seguire.9

CONCLUSIONI
Durante l’addestramento in dialisi peritoneale, il paziente deve
capire che non è importante solo l’applicazione di un metodo
continuo, sicuro e meticoloso, ma anche la libertà e flessibilità
che esso offre. I pazienti più giovani che scelgono la dialisi
peritoneale con l’obiettivo di continuare a lavorare a tempo
pieno possono approfittare di questa metodica e viaggiare.
Gli anziani spesso hanno paura di viaggiare e di cambiare la
loro routine. Alcuni di loro dicono che i quattro scambi al giorno
sono la loro vita e non solo la maniera di sopravvivere.
L’adeguatezza della terapia sostitutiva renale si valuta
attraverso la sopravvivenza dei pazienti e la loro qualità di vita.
Negli ultimi anni, c’è stato un crescente interesse riguardo alla
92 situazione psicosociale e al benessere generale dei pazienti
e delle loro famiglie. Sembra che il profilo del paziente e il
suo comportamento possono influire sul coniuge, mentre la
partecipazione del coniuge al trattamento può aumentare la
sopravvivenza.10
I criteri per un buon adattamento alla dialisi peritoneale sono:11
• Controllo dello stress e dell’ansia
• Preservazione delle fonti di soddisfazione e autostima
• Mantenere le relazioni sociali
• Sentirsi utile e socialmente accettato
• Conservare la speranza per il futuro
• Riabilitarsi il meglio possibile
• Avere una relazione di fiducia con il personale di servizio in
nefrologia.
Cura Giornaliera

Bibliografia

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Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

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Equipe

Multidisciplinare,

Visite Domiciliari e

Revisioni del Paziente


95
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Obiettivi di apprendimento:
• Capire l’importanza dell’equipe multidisciplinare e
delle visite domiciliari nel trattamento e nella cura
dei pazienti in dialisi peritoneale (DP) ed anche nei
confronti delle loro famiglie e del personale.

L’EQUIPE MULTIDISCIPLINARE
Obiettivo dell’equipe multidisciplinare
Il trattamento in DP influenza gli aspetti fisici, sociali e
psicologici della vita del paziente; il trattamento e la cura
olistica dei pazienti in DP esigono un approccio completo
96 a breve e lungo termine o addirittura per il resto della sua
vita. Per poter ottemperare a questi aspetti sono necessari
ed essenziali un approccio e una equipe multidisciplinare
all’interno del programma di DP.2,3
L’equipe multidisciplinare, quando è composta da professionisti
con capacità ed esperienze diverse che si completano, è
ottima per il paziente e per la sua famiglia, ed anche per lo
sviluppo professionale dei membri dell’equipe nel trattare
temi relativi all’educazione, all’attrezzatura, alle politiche ed ai
procedimenti.
Alcuni dei benefici di lavorare in equipe sono una grande
efficacia, una buona risoluzione dei problemi e migliori risultati
clinici. Tuttavia, la qualità del lavoro dipende dalla qualità
delle relazioni, dalla coordinazione tra i membri dell’equipe
e dalla sua composizione. I compiti e le responsabilità
dell’equipe multidisciplinare variano, a seconda del paese,
dell’organizzazione del centro e dei profili dei pazienti. I membri
dell’equipe multidisciplinare devono essere disponibili 24 ore
Equipe Multidisciplinare, Visite Domiciliari e Revisioni del Paziente

su 24 ed essere capaci di collaborare con altre equipe, come


per esempio quella dei trapianti o quella dell’emodialisi.
Nella seguente lista si menzionano i possibili membri di
un’equipe multidisciplinare in realzione ai pazienti in DP. Alcuni
saranno parte dell’equipe dedicata mentre altri si occuperanno
di casi o problemi specifici:
• Nefrologo
• Infermiere e ausiliario
• Dietista
• Assistente sociale
• Professore e personale scolastico
• Medico di medicina generale
• Tecnico
• Psicologo o psichiatra
97
• Urologo e chirurgo
• Microbiologo

L’equipe dedicata
La composizione dell’equipe multidisciplinare può variare
molto, ma i nefrologi e gli infermieri sono solitamente
incaricati del trattamento e della cura quotidiana del
paziente e della sua famiglia. I nefrologi sono responsabili
della prescrizione di DP e del trattamento in generale. Gli
infermieri si incaricano dell’educazione e dell’addestramento
del paziente alla tecnica de DP, della cura dell’exit site e della
esecuzione della DP nei pazienti ricoverati. L’infermiere è
anche il collegamento tra il paziente e i membri dell’equipe.

Il dietista si incarica della nutrizione, dell’apporto energetico


e della supplementazione proteica, della malnutrizione e
della regolazione della dieta rispetto ai fosfati.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

L’assistente sociale è parte dell’equipe offrendo appoggio


negli aspetti psicosociali e nei problemi di lavoro e domiciliari.
Il medico di base, in alcuni centri, forma parte dell’equipe
dedicata.

Nei centri pediatrici, l’equipe multidisciplinare si unisce ai


maestri che fanno parte dell’equipe dedicata.

Come lavora l’equipe?


I membri dell’equipe dedicata lavorano insieme nella pratica
quotidiana e organizzano riunioni frequenti includendo anche
gli altri membri dell’equipe multidisciplinare.

Oltre al paziente e alla sua famiglia, si revisionano le strategie,


i procedimenti, i progetti gli studi clinici e il miglioramento
della qualità del trattamento e della cura.
98
LE VISITE DOMICILIARI E LE VISITE DEL PAZIENTE AL
CENTRO
Quando si realizza una visita domiciliare, il professionista
deve rispettare le regole della casa del paziente e della sua
famiglia. Con questo il professionista otterrà una visione
reale della vita del paziente che si può utilizzare nella
pianificazione del trattamento e della cura.

La visita domiciliare – il periodo precedente all’inizio


della DP
A meno che il paziente non sia conosciuto in ambulatorio di
nefrologia ed incominci la DP in regime di acuto, il paziente
sarà assistito in ambulatorio di nefrologia nel periodo
precedente all’inizio della DP. La visita domiciliare può
aiutare a valutare se il contesto è idoneo per eseguire la DP
e per preparare il paziente e la sua famiglia.10
Equipe Multidisciplinare, Visite Domiciliari e Revisioni del Paziente

Visite domiciliari - il periodo posteriore all’inizio della


DP
Come parte del training e del re training è uso comune
realizzare visite domiciliari, ma non è possibile in tutti i centri,
perché richiede molto tempo ed è costoso.13
Normalmente è un infermiere ad andare a casa di un paziente;
tuttavia anche altri membri dell’equipe multidisciplinare come
il medico, l’assistente sociale o il tecnico possono realizzare
visite a domicilio.12
Nonostante il fatto della poca evidenza che appoggia
la necessità delle visite domiciliari, “The ISPD Nursing
Liaison Committee” e “The ad hoc European committee
for elective chronic peritoneal dialisi in paediatric patients”
raccomandano le visite domiciliari come parte della cura
globale del paziente in DP.
99
La frequenza e il coordinamento delle visite a domicilio
variano a seconda degli obiettivi e delle motivazioni, e le più
comuni sono indicate in basso:
• Training
• Re training
• Riduzione delle complicanze, per esempio l’infezione
peritoneale
• Valutazione dell’adattamento, della compliance e
dell’organizzazione del paziente nel proprio ambiente
• Appoggio per il paziente e per la sua famiglia
• Fare da connessione tra il paziente nella sua casa e il
personale nel centro
• Educare e creare una connessione tra l’infermiere
supervisore di area e il personale del centro

Sono molti i vantaggi nella realizzazione di una visita a


domicilio, ma può essere difficile se il paziente vive lontano
dal centro.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Visite in ospedale
Quando il paziente viene in visita in ospedale, si valutano e
si discutono i parametri fisici (elencati di seguito).3,19
A parte i nefrologi e l’infermiere, altri membri rilevanti
dell’equipe multidisciplinare vedono il paziente, per esempio,
il dietista rivede l’aspetto nutrizionale e l’assistente sociale
fornisce consigli per i suoi problemi sociali.
Le ragioni per una visita in ospedale sono:
• I risultati delle analisi del sangue
• Funzione e adeguatezza dialitica
• Nuove prescrizioni e somministrazione di prodotti
• Bilancio dei liquidi, assunzione di liquidi, pressione arteriosa,
peso e peso secco
• Stato nutrizionale incluso supplementi proteici
• Metabolismo calcio-fosforo
100 • Anemia
• Situazione ormonale
• Medicazioni
• Controllo dell’exit site
• Situazione rispetto al trapianto.
Il paziente di solito si reca in ospedale almeno ogni 8-12
settimane, ma la frequenza varia a seconda del protocollo
locale.
Il contatto telefonico è frequente durante il periodo tra le
visite e alcuni centri utilizzano la telemedicina20,21 o la posta
elettronica.
Equipe Multidisciplinare, Visite Domiciliari e Revisioni del Paziente

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Equipe Multidisciplinare, Visite Domiciliari e Revisioni del Paziente

103
Classificazione
dell’Exit Site del
Catetere di
Dialisi
105
Peritoneale
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Obbiettivi di apprendimento:
• Conoscere l’importanza dell’exit site (ES)
• Riconoscere gli aspetti diversi dell’exit site mentre
viene esaminato
• Imparare ad utilizzare il diagramma per classificare
l’exit site
• Classificazioni utilizzate in Spagna e in Italia

Introduzione
La valutazione dei segni di infezione dell’exit site del catetere
per dialisi peritoneale (DP) non è qualcosa di banale. La
prevenzione delle infezioni attraverso la precoce identificazione
106
ed il trattamento delle stesse sono importanti per l’esito
del trattamento in DP. Le infezioni dell’exit site e del tunnel
possono causare la necessaria rimozione del catetere ed il
trasferimento in HD (per fallimento della tecnica),1 causando
frustrazione, tanto ai pazienti quanto al personale sanitario.

La classificazione dell’exit site mediante un metodo


standardizzato basato sui segni di infezione ha diversi
vantaggi:
• Un metodo uniforme di classificazione migliora
l’obiettività delle valutazioni e facilita la comparazione
dei risultati tra i professionisti e i diversi centri di DP
• Esiste la possibilità di misurare gli effetti degli interventi
nell’incidenza delle infezioni dell’exit site2
• I pazienti ricevono informazioni riguardo alla cura
quotidiana dell’exit site e si sentono chiamati in prima
persona nelle condizioni dei loro orifizi di uscita del
catetere, specialmente quando sono infetti.
Classificazione dell’Exit Site del Catetere di Dialisi Peritoneale

Per la continuità della cura è importante che lo stato dell’exit


site sia documentato in qualche maniera. Diverse linee guida
cliniche richiamano all’importanza della classificazione dell’exit
site e che questa classificazione deve essere parte del livello
base di cura per gli infermieri di DP.3-7

Lo schema di classificazione dell’exit site più solido, basato


sull’osservazione minuziosa, è il sistema sviluppato da
Twardoski e Prowant.7,8 Recentemente, nei Paesi Bassi è
stato sviluppato un diagramma di classificazione che sarà
spiegato nel corso del capitolo e che vuole facilitare il lavoro
con il sistema di classificazione di Twardoski e Prowant.

(questo diagramma si può scaricare dalla pagina web dell’EDTNA/ERCA)

Definizione di infezione dell’exit site


Non esiste una definizione uniforme per diagnosticare l’infezione 107
dell’exit site a differenza, per esempio, dei criteri per definire
un’infezione peritoneale. Questo si deve principalmente alla
variabilità della apparenza degli orofizi infetti.
Twardoski, Prowant e Gokal definirono l’infezione acuta dell’exit
site come:7,9
• Essudato purulento e/o sanguinante dall’orifizio che può
essere associato a eritema, sensibilità elevata, tessuto di
granulazione e edema
• L’eritema deve essere maggiore di 13 mm di diametro o il
doppio del diametro del catetere
• Esiste una regressione dell’epitelio nel seno dell’orifizio
• Un’infezione acuta del catetere può essere accompagnata
da dolore e presenza di crosta, ma la crosta da sola non è
identificativa di infezione.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Classificazione dell’ exit site utilizzando il diagramma di


classificazione
Il sistema di classificazione descritto da Twardowski e Prowant
apporta una buona base per lavorare, ma nella pratica non è
sempre facile da utilizzare a causa delle quantità di categorie
ed elementi che devono essere giudicati. Ciò fa si che questo
sistema sia difficile da ricordare e da utilizzare esclusivamente
a memoria. Perciò, recentemente si è sviluppato un diagramma
ai fini di semplificare la classificazione e di presentarlo in un
modo più visuale. L’apparizione dei diversi segni si raggruppa
sotto la denominazione dell’aspetto dell’exit site secondo la
descrizione di Twardowski e Prowant. Questo metodo di
presentazione migliora la relazione tra gli aspetti dell’exit site
e gli elementi puntualizzati.
Diagramma di classificazione dell’exit site del catetere di DP
(Classificazione basata su Twandowski e Prowant; schema sviluppato da Ronald Visser e Bart Sprengers)

108 Nome: Osservatore: Data:


1 cuff • 2 cuffs •
Segno Perfetto Buono Equivoco Infezione Infezione
acuta cronica

Figura 1: titolo del diagramma di classificazione con i 5 tipi di exit site secondo Twardowski
e Prowant

Classificazione dell’aspetto dell’exit site


Twardowski e Prowant esaminarono le caratteristiche dei
test di oltre 500 exit site e usarono questi dati per descrivere
5 aspetti diversi e identificabili di esso.6,7

Exit site perfetto


L’exit site perfetto ha almeno 6 mesi di evoluzione.
La longitudine totale del seno è visibile ed è ricoperta da
epitelio cheratinizzato (maturo). Il colore della pelle è naturale
o oscuro e senza essudato. Può presentare una piccola
crosta, facilmente removibile, nel seno o intorno all’uscita
del catetere.
Classificazione dell’Exit Site del Catetere di Dialisi Peritoneale

Exit site buono


L’exit site buono è caratterizzato dal colore naturale.
Talvolta il colore è di un rosa pallido, porpora o oscuro (a
causa di previe infezioni). Non esiste essudato purulento o
sanguinoso. Può presentare qualche essudato visibile chiaro
o spesso nel seno prodotto dal tessuto di granulazione.
L’epitelio maturo copre solo parte del seno; il resto è coperto
da un epitelio fragile o tessuto di granulazione liscio (inattivo).
Non c’e’ dolore, infiammazione ne eritema.
Exit site equivocamente infetto
L’essudato purulento e/o sanguinoso non deve trovarsi
fuori dal seno e si trova solo in piccole quantità. Insieme
all’essudato si vede una regressione dell’epitelio nel seno.
Frequentemente può essere accompagnato da tessuto di
granulazione esuberante nell’uscita e/o nel seno. Il tessuto
di granulazione pare attivo. L’eritema è presente, ma è di 109
un diametro inferiore a 13mm. da un bordo all’altro. Non
c’è dolore, gonfiore, ne drenaggio esterno. Un exit site
“equivoco” può denominarsi anche come “ di basso grado
d’infezione”.
Infezione acuta dell’exit site
Essudato purulento e/o sanguinoso che fuoriesce dall’exit
site, spontaneo o dopo aver esercitato una pressione nel
seno; e/o gonfiore; e/o eritema di diametro di 13mm. o
maggiore da un bordo all’altro; regressione dell’epitelio nel
seno. L’infiammazione acuta del catetere dura meno di 4
settimane e può essere accompagnata da dolore, tessuto
di granulazione intorno all’uscita del catetere o nel seno.
Presenza di crosta.
11 0
Infezione Infezione
Segno Perfetto Buono Equivoco
acuta cronica
Assente Presente
Crosta

Assente Essudato purulento


Dialisi Peritoneale:

Essudato o sanguinoso, umido


esterno nell’apposito cerotto
nel cerotto Essudato secco

Essudato purulento, Essudato purulento


Assente o appena visibile sanguinoso o o sanguinoso
Essudato chiaro o torbido sieroso
nel seno (può non trovarsi fuori dal seno) in quantità maggiore
Una guida per la pratica clinica

Naturale
(indicativo anche d’infezione cronica) Eritema Naturale
Colore > 13 mm. o eritema
della (da un bordo all’altro) < 13 mm.
pelle Eritema < 13 mm.
(indicativo anche d’infezione cronica )

Figura 2. la parte del diagramma mostra la classificazione di Twardowski e Prowant in relazione alla crosta, drenaggio e colore della pelle
Classificazione dell’Exit Site del Catetere di Dialisi Peritoneale

Infezione cronica dell’exit site


Essudato purulento e/o sanguinoso fuoriuscente dall’exit site,
spontaneo o dopo aver esercitato una pressione nel seno.
L’infezione cronica persiste oltre 4 settimane e la crosta è
frequentemente presente.

Il diagramma di classificazione segno per segno


Il diagramma di classificazione valuta l’exit site attraverso
diversi elementi:
• Crosta
• Essudato sia esterno sia nel seno
• Colore della pelle
• Tessuto di granulazione esterno e nel seno
• Epitelio nel seno
Alcuni segni sono diversi nell’apparizione, pertanto sono 111
menzionati separatamente nella parte inferiore del formulario,
dove si possono registrare note su di essi e sono i seguenti:
• Infezione del tunnel o del cuff
• Dolore
• Gonfiore
• Trauma dell’exit site

Infezione del tunnel o cuff? si no

Gonfiore: note, raccomandazioni

Dolore:

Trauma:

Figura 3 : parte inferiore del diagramma se esiste infezione del tunnel, gonfiore, dolore e
trauma, con spazio per registrare note e raccomandazioni
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Crosta
Una crosta consistente in un essudato secco di colore pallido
o giallo scuro (siero con leucociti).
Non è un segno d’infezione e può essere presente o assente
in tutte le classificazioni dell’exit site. Quindi nel diagramma
le croste non vanno assegnate dentro uno specifico exit
site. Quando parliamo di croste intendiamo quelle croste di
colore pallido. Quelle di colore rosso scuro sono denominate
scabs, e sono sintomo di trauma essudato sanguinoso avente
l’infezione. Le croste o le scabs non vanno staccate poiché si
può danneggiare la pelle o creare un’infezione.

Essudato
Negli exit site perfetti o buoni non si osserva essudato
significativo. Talvolta un essudato chiaro spesso può essere
visibile nel seno, soprattutto quando è presente tessuto di
11 2 granulazione. Il tessuto di granulazione libera un essudato
con leucociti, a modo di protezione contro i batteri. Si può
osservare un essudato secco asciutto nell’apposito cerotto
quando l’exit site è irritato (exit site equivoco), ma non c’e’
essudato umido visibile quando si fa pressione sul seno. Nel
seno è visibile una piccola quantità di essudato purulento.
Quando esiste infiammazione attiva, l’essudato sarà purulento
o sanguinolento e l’essudato umido sarà visibile fuori dal seno.
L’essudato è il sintomo d’infezione più importante. Un’infezione
acuta dell’exit site è caratterizzata da un importante essudato
sanguinoso o purulento. Negli exit site cronicamente infetti i
sintomi d’infezione saranno meno gravi, poiché la quantità di
essudato diminuisce, ma à sempre purulento o sanguinoso.

Colore della pelle (eritema, arrossamento)


L’exit site perfetto ha un colore di pelle naturale. A volte, si può
evidenziare una decolorazione permanente (porpora o scura)
causata da infezioni precedenti, questo non deve scambiarsi
per sintomi d’infezione. Un’infezione acuta è caratterizzata da
Tessuto di Assente Leggermente Tessuto di
granulazione esuberante (?) granulazione
esterno
Presente
talvolta Tessuto di
Tessuto di Assente liscio, più Leggermente esuberante
granulazione
granulazione nel profondo nel
seno seno

Maturo, Maturo nel


copre il seno bordo del Non presente o copre parte del seno
visibile seno più Regressione dell’epitelio
Epitelio nel seno
fragile

Infezione Infezione
Perfetto Buono Equivoco acuta cronica
Classificazione

Figura 4: nella parte inferiore del diagramma appare la classificazione di Twardowski e


Prowant in relazione al tessuto di granulazione e l’epitelio.
Classificazione dell’Exit Site del Catetere di Dialisi Peritoneale

11 3
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

eritema (arrossamento) di più di 13mm. da un bordo all’altro,


o il doppio del diametro del catetere. Nell’infezione cronica
l’eritema diminuisce quindi l’exit site può essere paragonato
a quello equivoco, e avere persino un colore di pelle naturale.
E’ per questo che nel diagramma quando l’eritema è minore
di 13mm. deve essere considerata anche la possibilità
d’infezione cronica.
Ciò ci ricorda che l’eritema nelle infezioni croniche può essere
comparato a exit site equivoci o sani.

Attenzione nei casi di pazienti di pelle scura. In questi tipi di


pelle il colore rosso o rosa si avvicina più ad un marrone scuro.

La metà inferiore del diagramma descrive i seguenti elementi


(vedere figura 4):
• Tessuto di granulazione dentro e fuori il seno
• Epitelio del seno
Tessuto di granulazione
11 4
Il tessuto di granulazione è un tessuto non coperto da epitelio.
Forma una base per nuovi vasi sanguigni e espelle siero con
leucociti per prevenire l’infezione. Il tessuto di granulazione
si può vedere nel seno, dietro l’epitelio. Potrebbe dirsi
che l’epitelio non si e’ ancora sviluppato al di sopra (o e’
retrocesso). Quando c’e’ infezione, il tessuto di granulazione
inizia a crescere, i vasi sanguigni diventano più visibili e
il colore cambia dal rosa pallido al rosso rosato. Al tempo
stesso, l’epitelio regredisce. Questo possiamo chiamarlo
tessuto di granulazione leggermente esuberante o attivo. Se la
crescita dell’epitelio progredisce allora potrà essere chiamato
esuberante o tessuto di granulazione propriamente detto. Ha
un aspetto brillante, i vasi sanguigni sono chiaramente visibili
e sanguina facilmente. Il tessuto di granulazione propriamente
detto e quello leggermente esuberante necessitano di essere
cauterizzati con nitrato d’argento perché non diminuiscono
automaticamente ed impediscono che l’epitelio cresca sullo
stesso. Il tessuto di granulazione che sanguina con facilità è
un sintomo d’infezione cronica.
Classificazione dell’Exit Site del Catetere di Dialisi Peritoneale

Epithelium
L’epitelio, allo stesso modo che la pelle e il tessuto mucoso,
sono cellule che coprono l’esterno del nostro corpo e dei nostri
organi. Quando esaminiamo l’exit site, dobbiamo osservare
la crescita di epitelio (pelle) nel seno. Più epitelio si forma nel
seno, maggiore la protezione contro i batteri. Nella maggior
parte dei casi l’epitelio non copre mai completamente il seno,
fermandosi qualche millimetro prima del cuff o del catetere. Il
tessuto sotto l’epitelio è tessuto di granulazione. La differenza
tra un exit site perfetto e uno buono è determinata dalla
copertura di epitelio nel seno. In un exit site perfetto il seno
è completamente coperto fino il cuff o catetere. In un exit site
buono, il tessuto di granulazione è più visibile nel seno.
L’epitelio è, insieme all’essudato, l’elemento più importante
per poter determinare un’infezione dell’ exit site. Quando
l’infezione è presente la regressione dell’ epitelio è visibile.
Per questo è importante utilizzare una lente d’ingrandimento
quando si guarda nel seno. La ricrescita di epitelio nuovo nel
11 5
seno è un segno di guarigione. Maggiore è la cheratinizzazione,
maggiore è la difesa contro i batteri.
Valutazione nella pratica
Durante la valutazione ci concentreremo su due parti dell’exit
site:
• L’exit site esterno: la parte dell’exit site visibile senza
alzare il catetere.
• Il seno visibile: il bordo esterno del seno(a partire dal
tunnel), visibile quando si alza il catetere o lo si muove in
entrambi i lati(utilizzando una lente d’ingrandimento)

Perché è importante guardare dentro il seno durante la


classificazione dell’exit site?
I primi sintomi d’infezione cominceranno nel seno e, pertanto,
potremmo riconoscerla nello stadio iniziale del suo sviluppo.
Quando esaminiamo l’exit site è importante collocare il paziente
nella posizione supina utilizzando lente d’ingrandimento
e una buona fonte di luce. Una lente semplice da 3-5 di
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

gradazione sarà sufficiente. Dobbiamo considerare che,


senza l’ingrandimento non si può valutare adeguatamente
l’exit site. Dobbiamo osservare attentamente l’exit site e
guardare dentro il seno. In base a ciò che vedremo metteremo
un segno sul diagramma sotto la descrizione che più coincide
con la nostra scoperta fino al completamento dell’intero
diagramma. Valuteremo le cure dell’exit site con il paziente
e se utilizzare o meno Mupirocina o pomata antibatterica.
Dovremo considerare che la Mupirocina può confondersi con
l’essudato, pertanto si consiglia di non utilizzarla prima della
valutazione. Bisogna registrare tutte le considerazione in un
formulario e quando si ha un dubbio fra tutte le categorie,
e’ bene annotarlo, perché questo potrà essere utile nella
prossima valutazione. Determineremo il risultato finale e lo
compareremo a quello dell’ultima visita. Si condivideranno le
conclusioni con il paziente e si discuterà sul da farsi.
Come arrivare alle conclusioni finali

11 6
Questo schema di classificazione è uno strumento che
aiuta a valutare l’exit site in maniera più obbiettiva. Non è stato
sviluppato per sommare i risultati ottenendo un punteggio finale.
Non si tratta neanche di un diagramma di flusso che condurrà
automaticamente alla classificazione finale corretta. Il diagramma
aiuta a registrare in maniera uniforme lo stato dell’exit site e facilita
la decisione sul risultato finale. Se tutti i segni nel diagramma si
trovano sotto la classificazione di “buono” o “perfetto”, si può dire
che assomiglia al tipo classico di “buono” o “perfetto” descritto
da Twardowski e Prowant. Questo aiuta la decisione sul risultato
finale. Lo stesso si applica agli altri tipi di exit site, quando i
segni si raggruppano sotto il tipo “infezione cronica” o “infezione
acuta”, il diagramma indirizzerà la decisione. Sfortunatamente,
nella pratica, non tutte le valutazioni sono facili e non tutti gli
exit site rispecchiano la classificazione classica. Nel caso in cui
i segni sul diagramma non si raggruppano in più di uno o due
dei tipi classici, si darà più importanza all’essudato e all’epitelio
per decidere il risultato finale. Nella pratica quotidiana questo
sistema funziona abbastanza bene e si integra in modo naturale
per aiutare la decisione finale.
Classificazione dell’Exit Site del Catetere di Dialisi Peritoneale

Diagramma di classificazione dell’exit site del catetere di D.P.


(Classificazione basata su Twardowski e Prowant : diagramma sviluppato da Visser e Bart Sprengers)
Nome: Osservatore: Data:
• 1 cuff • 2 cuffs
Infezione Infezione
Segno Perfetto Buono Equivoco
acuta cronica
Assente Presente
Crosta

Assente
Essudato purulento o
Essudato
sanguinoso, umido nel cerotto
esterno (nel Essudato
cerotto) asciutto

Essudato
Nessuno o poco visibile, purulento, Essudato purulento o
Essudato nel chiaro o torbido sanguinoso o sanguinoso in quantità
seno sieroso maggiore
(non fuori dal seno)

11 7
Naturale
(indicativo anche d’infezione cronica) Eritema Naturale o
>13 mm. eritema
Colore della (da bordo a bordo) <13 mm.
pelle Eritema <13mm.
(indicativo anche d’infezione cronica)

Tessuto di Tessuto di
Assente Leggermente esuberante granulazione
granulazione
esterno

Talvolta
Tessuto di Assente presente liscio, Leggermente esuberante Tessuto di
granulazione più profondo granulazione
nel seno nel seno

Maturo, Maturo nel


Non presente o copre solo parte del seno.
Epitelio nel copre il seno bordo del seno,
Regressione dell’epitelio
seno visibile più fragile

Perfetto Buono Equivoco Infezione acuta Infezione cronica


Classificazione
11 8
Localizzazione exit-site seno

segno eritema gonfiore dolore essudato crosta epitelio granulazione

Infezione Vivo e Esuberante e


acuta >13mm. Presente Purulento Presente Assente visibile
Dialisi Peritoneale:

Marrone/
Infezione incostante Lieve/ Purulento Assente/ Esuberante e
cronica grandezza Incostante incostante intermi Presente parziale visibile
ttente
variabile
Intermittente
Infezione Marrone/ Indurito Lieve/ visibile Intermittente Parziale/ Profondo
del cuff normale nella zona incostante quando si fa aderente affidabile o venoso
macerato
pressione

Lieve/ Purulento/
Infezione Marrone < incostante sangue Parziale/ Incostante/
Incostante Intermittente affidabile o
Una guida per la pratica clinica

equivoca 13mm. Prurito secco o macerato intermittente


intermittente duro
Nella figura 5 vediamo questa classificazione.

Trauma Possibile Possibile Presente Sanguinoso Presente

Sano No No No Sieroso Occasionale Presente e Non visibile


CLASSIFICAZIONI UTILIZZATE IN SPAGNA E IN ITALIA

fermo
classificazione di Twardowski e collaboratori del 1991. 10,11

Figura 5. Sistema di classificazione dell’exit-site di Twardowski e collaboratori.


In Spagna e in Italia, la maggior parte dei centri utilizzano la
Classificazione dell’Exit Site del Catetere di Dialisi Peritoneale

Nel 1997, Arias fece una serie di modifiche al sistema di


classificazione di Twardowski e collaboratori, che facilitano la
sua memorizzazione e applicazione.12
Questa nuova classificazione differisce dalla prima: nello
scartare alcuni criteri che non sembrano fondamentali
(alcuni si trovano dentro altri concetti) presenta in modo
individualizzato la misura di arrossamento della pelle a partire
dal catetere, poiché questo, molte volte è asimmetrico; prende
il segno più caratteristico per diagnosticare ogni exit-site (in
molte occasioni esiste una moltitudine di combinazioni disegni
diversi per una stessa diagnosi).
Rispetto a quest’ultima differenza, dà priorità ai seguenti
criteri, nel seguente ordine:
1. secrezione interna o esterna
2. granulazione interna o esterna
3. colore della pelle e misura
4. dolore o indurimento
11 9
Nella figura 6 sono raccolti i criteri di valutazione e punteggio
utilizzati da Arias per la classificazione, che viene mostrata
nella figura 7.
120
Punteggio
Criterio
0 1 2 3 4 5 6

Dolore (D) No Doloroso Sensibile Molto doloroso

Indurimento (I) No Si nell’exit site Scarso Si nel cuff


esterno

Pelle (P) Pelle normale Marrone scuro o Alterazione


o marrone Rosa intenso Rosso o rosa intenso
(colore) scuro rosa pallido dell’aspetto
Dialisi Peritoneale:

Misura (M)
dell’arrossamento 0 mm. 1-2 mm 2-3 mm >3-4 mm
in mm.

No, o piccola Crosta con


Crosta (C) ogni > 7 giorni 3-7 giorni Ogni 1-2 giorni Crosta c/sangue secco tutti i giorni sangue in
formazione
Essudato purulento
Essudato (X) No, o crosta Essudato secco Essudato secco nel Essudato purulento, o o siero-sanguinoso, Sanguinamento
secrezione nel cerotto nel cerotto o/3-7 g cerotto o/1-2 g siero-sanguinoso, o sieroso intermittente o cronico, recente
esterna o/>7 g. Molto abbondante o quando si schiaccia
il cuff

Granulazione Leggermente Chiaramente Vasi visibili


Granulazione esuberante o esuberante o Sanguina
Una guida per la pratica clinica

esterna (G) No liscia. Non si protuberante. Vasi protuberante, facilmente


vedono i vasi visibili brillante Carne visibile

Epitelio Epitelio 1-6 mm, Epitelio macerato o Chiaramente Brillante


Bene il resto è pelle mancante nel ≤ 50% esuberante, Iperemico >75 % Granulazione intensa in
interno (E) mucosa del seno protuberante del seno fondo al seno

Secrezione Sierosa (un po’ Abbondante Coaguli o sangue secco


abbondante)o Sierosa
Secrezione No sierosa o bianca. spessa, o siero- abbondante o purulenta nel seno; o secrezione
interna (S) Secco Spessa o scarsa sanguinosa (limitata Siero-sanguinosa (qualsiasi intermittente o quando
(no pus) quantità) si schiaccia il cuff
nel seno)

Figura 6. Criteri di valutazione e punteggio del sistema di classificazione di Arias


Classificazione dell’Exit Site del Catetere di Dialisi Peritoneale

Criterio Zona esterna Zona interna


Diagnosi D I P M C X G E N S
0. D0 I0 P0 M0 C0 X0 G0 E0 N0 S0
perfetto
1. D0 I0 P1 M1 C1 X1 G1 E1 N1 S1
buono
2. D0 I0 P2 M2 C2 X2 G2 E2 N2 S2
equivoco
3.
infezione D3 I3 P3 M3 C3 X3 G3 E3 N3 S3
acuta
4.
infezione D4 I4 P4 M4 C4 X4 G4 E4 N4 S4
cronica
5.
infezione D0 I5 P0 M0 - X5 G0 E5 N5 S5 121
della cuffia
6. D6 I0 P6 M0 C6 X6 G0 E6 N0 S0
traumatico
Figura 7. Classificazione dell’exit-site secondo Arias.

D – dolore
I – indurimento
P – pelle (colore)
M – misura di arrossamento in mm.
C – crosta
X – essudato/secrezione esterna
G – granulazione esterna
E – epitelio interno
S – secrezione interna
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Bibliografia
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10 Bustamante J. Guias de pràctica clinica en diàlisis peritoneal
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11 Coronel F. Manual Practico de Dialisis Peritoneal. Atrium
Comunicacion Estratègica 2005: Badalona
12 Arias Suàrez N. Clasificaciòn de orificios de salida: signos y
sintomas. III Jornada de Enfermeria de Dialisis Peritoneal, “Acceso
Peritoneal: cuidados de Enfermeria. San Lorenzo del Escorial, 26-
27 Febrero 1997. Fresenius
The classification diagram can be downloaded from the
EDTNA/ERCA website
Aspetti
Psicosociali
della Dialisi
Peritoneale

123
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Obbiettivi
• Acquisire le conoscenze e comprendere gli aspetti
psicosociali dei pazienti nello stadio 5 di MRCA,
concentrandosi sui pazienti che fanno la dialisi
peritoneale, i membri della sua famiglia e/o i sistemi di
assistenza.
• Riassumere i concetti teorici, come il modello bio-
psicosociale, stress e come fargli fronte, il processo di
adattamento, il sostegno e la famiglia.
• Provvedere a pratiche generali.

Introduzione
La dialisi peritoneale (DP) è una modalità di trattamento
sostitutivo renale (TSR) per i pazienti affetti da malattia renale
cronica avanzata (MRCA) stadio 5. La DP è una terapia di
auto-cura, perché può essere realizzata dallo stesso paziente,
o da un caregiver, nel suo proprio ambiente, generalmente a
124
casa sua. La DP potrebbe anche essere realizzata nel luogo di
lavoro, il posto di vacanze e tanti altri siti. La natura semplice
della terapia basata nell’auto-cura, la sua realizzazione nel
proprio domicilio e i costi relativamente bassi, la rendono molto
allettante per i pazienti, i parenti e il sistema sanitario.
La DP richiede dal paziente e dal curatore la padronanza degli
aspetti tecnici del trattamento (procedimenti per gli scambi,
l’equilibrio dei fluidi, la gestione del materiale, ecc.), rigorosa
igiene personale e del posto dove si realizza il trattamento;
sapere cosa fare in caso di complicazioni.
Siccome la MRC è una malattia che minaccia la vita e che i
trattamenti sostitutivi (TSR) sono invasivi, la vita del paziente
Aspetti Psicosociali della Dialisi Peritoneale

e della famiglia cambiano, perciò sarà necessario un processo


di adattamento ai cambiamenti nello stile di vita.
Gli aspetti principali sono:
1.  Fattori fisici: età, stato funzionale, ecc.
2.  Fattori psicologici: manifestazioni comportamentali,
espressioni emozionali e cognitive.
La manifestazione comportamentale include la conformità al
regime della terapia e la comunicazione con lo staff medico,
o dall’altra parte la non conformità, mantenendo nell’ambiente
familiare le condotte e lo stile di vita di prima. Altre manifestazioni
includono la riduzione o addirittura la cessazione delle attività
sociali.
Nelle espressioni emozionali e cognitive si includono i pensieri
e i sentimenti di frustrazione, ira, sensazione di inutilità,
sentimenti di colpa, la perdita di speranza, la disperazione,
la perdita d’interesse nelle attività sociali. Si osservano anche
timori di fronte alla perdita, la morte; l’abbassamento della
qualità di vita, la depressione e incluso la possibilità di pensare
al suicidio.
Le strategie di adattamento includono: la base educativa,
la conoscenza generale. La prospettiva, la persistenza, il 125
coraggio, l’intelligenza emotiva, la creatività, l’umore, l’avere
una mente aperta, la capacità di autoregolazione, la gratitudine,
la speranza, ecc.
3.  Fattori sociali: la struttura famigliare, la disponibilità e
la qualità delle relazioni esistenti prima della diagnosi
della MRC; la situazione economica e finanziaria,
le attività lavorative, il domicilio, il sostegno di altri
membri della famiglia, gli amici e/o altri enti sociali.
4.  Fattori esterni: la copertura sanitaria, l’accesso ad
un’assistenza medica di qualità, diritti e benefici dallo
stato.
Per un quadro completo di ogni fattore guardare la figura 1
126
AUTOREALIZZAZIONE

BISOGNI
DELL’EGO
Fisici SENSO DI
Psicologici Sociali Esterni
APPARTENENZA
BISOGNI DI
SICUREZZA
BISOGNI FISIOLOGICI
BASICI

COMPORTAMENTO
Dialisi Peritoneale:

• conformità con il metodo terapeutico


• dedicazione di tempo per realizzare la DP
Eziologia
• non conformità con il metodo terapeutico
e comparsa della Struttura familiare
• immobilità, eccesso di attività, prendere Polizze sanitarie
MRC e disponibilità
rischi non necessari, resistenza ad
accettare aiuto esterno
• isolamento familiare e sociale
• mancanza di comunicazione

EMOZIONALE
Una guida per la pratica clinica

• frustrazione, ira, ostilità, tristezza,


sentimenti di inutilità, colpa, disperazione,
perdita delle speranze, passività
-aggressività Relazione con la famiglia Accesso a una
Età • meccanismo di difesa: negazione, prima della malattia: copertura medica
regressione, introversione, sublimazione sostegno/conflitto di qualità
• paura della perdita, la morte, di una bassa
qualità di vita
• noia del processo durante il trattamento
• solitudine e isolamento
Inversioni di ruoli con il
COMORBIDITY Benefici e diritti
partner
(coesistenza di Motivazione riconosciuti dallo
Cambiamenti nell’equilibrio
diverse malattie) stato
familiare

STATO
FUNZIONALE
COGNITIVI
• capacità di realizzare
• formazione e base educativa
le attività di tutti i
• credenze e pensieri riguardanti la
giorni: cure personali
malattia e sostegno Considerazioni Benefici e diritti
• indipendenza/
• confusione e distorsione di dati economiche: perdita della riconosciuti dallo
necessità di
• altre questioni di interesse stabilità finanziaria stato
assistenza
• alfabetizzazione
• dispositivi utilizzati
• limiti della lingua
• debolezza e fatica
• stabilizzazione
• alterazioni visuali e
uditive
Sindrome organico Lavoro e riabilitazione
Compromesso
celebrale professionale

Ritardo celebrale Autostima, immagine corporale Sessualità e intimità

Disordini mentali
Depressioni, attitudini suicide
pre-esistenti, disordini Base culturale ed etnica
e ansia
della personalità
Aspetti Psicosociali della Dialisi Peritoneale

127
128
CAMBIAMENTI
CORPORALI
colore della pelle,
unghie, alterazione Abuso di sostanze: alcool e droghe Abitazione adeguata
dell’odore, esistenza
di un elemento
Dialisi Peritoneale:

artificiale nel corpo

Calo energetico Qualità di vita


dal punto di vista Attività nel tempo libero: hobbies e Servizi della comunità
fisico interessi
Una guida per la pratica clinica

Strategie di adattamento: educazione


e conoscenza, giusta prospettiva,
Alterazioni nei cicli perseveranza, coraggio, intelligenza
del sonno emotiva, creatività, umore,
autoregolazione, gratitudine, speranza,
ecc.
Aspetti Psicosociali della Dialisi Peritoneale

Componenti psicosociali di idoneità per la DP


Diversi fattori psicosociali incidono anche nell’accertamento di
idoneità per la DP.
1. La motivazione del paziente, la buona volontà e il
compromesso di coinvolgersi nel trattamento e la auto-cura
sono una priorità.
2. Le possibilità e i mezzi che ha il paziente per incorporare i
cambiamenti nello stile di vita che richiede la DP.
3. Il sostegno della famiglia per realizzare il trattamento in casa.
Nel caso di un paziente non autosufficiente è necessaria
la disponibilità e capacità di un membro della famiglia che
possa realizzare la DP.
4. Le condizioni dell’abitazione e l’ambiente: spazio sufficiente,
acqua, elettricità
5. Disponibilità di un servizio sanitario che provveda cure di
qualità (come per ogni altra modalità di TSR.

Teoria
Le teorie comportamentali forniscono uno schema concettuale
che ci aiuta a comprendere i diversi comportamenti degli
individui e delle famiglie davanti alla salute, la malattia e le
raccomandazioni mediche che li seguono e permettono ai 129
professionisti della salute di avere un linguaggio comune
quando si discutono le esperienze e le conoscenze acquisite
nella pratica, utili ulteriormente allo sviluppo di linee guide
che serviranno ad arricchire la comprensione dei fattori
psicosociali
a) il modello bio-psicosociale
Il modello bio-psicosociale (BPS) procura il modello Meta allo
staff medico che tratta i pazienti sottoposti alla DP e le loro
famiglie. Questo è un modello generale che postula i fattori
biologici, psicologici (pensieri, emozioni, comportamenti)
e sociali, includendo l’interazione tra i fattori psicosociali e i
fattori biologici.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Il modello fu inizialmente presentato nel 1977, allargandosi


più tardi con l’inclusione di altri fattori: reti sociali e contesti
culturali nella cura della salute.1,2,3
Fattori ecologici

Fattori
biologici

INDIVIDUO

Fattori Fattori
sociologici sociologici

polizze sanitarie: leggi, regolazioni e accessibilità


a un sistema sanitario di qualità
130 Figura 2: illustrazione del modello bio-psicosociale

b) Stress
I pazienti i DP, sia nelle modalità automatiche sia in quelle
manuali, vivono in modo speciale. Dipendono da rituali ripetitivi,
che consumano tempo, materiali e/o apparecchiature. Il loro
comportamento è costantemente esposto alle esigenze dello
staff medico; restrizioni alimentari, medicazioni, ecc. Devono
anche affrontare questioni che riguardano la libertà, perdite
potenziali e speranze di vita. La dinamica familiare e il tipo di
rapporto esistente prima della scoperta della MRC, così come
vulnerabilità o i possibili conflitti coniugali si discutono con i
medici, con la conseguente perdita della privacy.
Aspetti Psicosociali della Dialisi Peritoneale

Il concetto di stress relazionato alle malattie croniche è stato


ampiamente documentato. Anche se lo stress e i suoi effetti
fisiologici può avere i suoi benefici, poiché permettono ad una
persona di rispondere ad una minaccia di “lotta o scappa”,
l’esposizione ad una minaccia alla vita fa si che la persona
esperimenti una carica personale tremenda.
Il modello di Valutazione Cognitiva di Lazarus e Folkman,
ha contribuito a introdurre ancor di più il concetto di
adeguamento.
La valutazione primaria della situazione si vede influenzata sia
dai fattori personali sia dall’intorno e questo genera la selezione
del processo di adeguamento. Affrontare il problema serve a
gestire il problema stesso e affrontare gli aspetti emotivi serve
a dominare le emozioni negative.
La valutazione secondaria osserva le risorse di cui si dispone
per affrontare il problema, questo può incidere sulla valutazione
primaria e cambiarla.
I diversi fattori di stress osservati nei pazienti sotto dialisi
sono:

• La natura del trattamento di dialisi stessa.


• Stato generale di salute del paziente.
131
• Paura della morte.
• Alterazione dell’immagine corporale e autostima.
• Cambiamenti nel funzionamento sessuale.4,10

Il processo di adattamento e sopravvivenza


Secondo la letteratura psico-nefrologica, una volta che ai
pazienti viene diagnosticata la malattia renale cronica, questi
passano per un processo di cambiamento emozionale, cognitivo
e di comportamento ai fini di adattarsi alla terapia renale e
di recuperare una situazione di equilibrio e di adeguamento.
Si tratta di un processo di aggiustamento e adattamento,
che si può chiamare anche afflizione, fino a quando si potrà
finalmente affrontare la realtà della MRC. Durante il processo
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

di adattamento alla realtà della terapia si possono osservare


delle fasi o tappe già descritte da alcuni fra i primi investigatori
in materia di psicologia nefrologica.
“ La fase della Luna di Miele”: inizialmente subito dopo aver
iniziato il TSR, i pazienti esprimono euforia, per essere stati
salvati dalla morte. Questa fase può durare per qualche
settimana o per qualche mese. La seguente è la fase di
“disincanto o scoraggiamento”.
Può trattarsi di un periodo breve o durare per tutta la vita, a
seconda della capacità del paziente di accettare il diagnostico
della MRC e il trattamento per passare dopo alla parte finale
di adattamento, ossia il periodo di adattamento a lungo
termine.11,12,13
Oggi giorno il TSR si inizia prima rispetto a una volta. Le
espressioni psicosociali includono spesso la negazione e la
depressione.
Il seguente modello di adattamento alla malattia cronica mostra
una descrizione dettagliata delle espressioni comportamentali
, emotive e cognitive.
Il processo di adeguamento è composto da 5 fasi principali:
132
1. La fase d’impatto iniziale: lo shock, l’ansietà. In questa
fase possono manifestarsi: immobilità e intorpidimento,
mancanza di scopo, iperattività, incredulità, confusione ed
ansia.
2. La fase di Mobilitazione alle Difese: include la contrattazione
e la negazione. Le sue manifestazioni possono essere:
prendere rischi non necessari, resistenza alle offerte di
aiuto, isolamento sociale, distorsioni di dati, attenzione
selettiva e parziale, disorganizzazione e consapevolezza di
perdita, indifferenza, pseudo ottimismo, sentimenti d’inutilità
e depressione.
3. La Realizzazione Iniziale o Fase di Riconoscimento
include: afflizione o depressione e interiorizzazione
Aspetti Psicosociali della Dialisi Peritoneale

dell’ira. Le manifestazioni possono essere: possibili abusi


, mancanza di comunicazione , amarezza e l’espressione
eccessiva di colpa.
4. La Rappresaglia o Fase di Ribellione, comprende una
caratteristica principale, l’espressione frequente di collera e
frustrazione nei confronti di se stesso o l’esternalizzazione
nei confronti della famiglia o il personale medico. Le
manifestazioni possibili sono : frustrazione, perdita della
pazienza, amarezza, ostilità e risentimento verso gli altri.
5. La fase di reintegrazione include il riconoscimento
e l’adattamento alla malattia e il trattamento. Questa
fase comprende: il dominio dei requisiti del trattamento,
l’esplorazione della realtà, rinnovata partecipazione
sociale, stabilizzazione dell’equilibrio emotivo e cognitivo,
l’espressione di soddisfazione e il raggiungimento degli
obbiettivi di vita14

*I termini fase o tappa sono utilizzati per descrivere i concetti e le


teorie. Forniscono un quadro per la comprensione. Nella pratica,
non appaiono necessariamente in un ordine consecutivo. I pazienti
possono “saltare” qualche fase o “rimanere intrappolati” durante
un lungo periodo nella fase dell’ira per esempio, l’accettazione o
l’integrazione non sono poi raggiunte da tutti quanti. 133

Autogestione
La DP è una terapia di auto-cura, per questo, l’autogestione e
la responsabilità del paziente sono elementi chiave.
Nel contesto della DP, il termine autogestione serve a mostrare
l’importanza del ruolo del paziente nelle diverse esigenze del
trattamento. Questo ruolo include il termine responsabilità,
ossia la competenza nel compiere con tutti i requisiti della DP e
continuare, fino a quando è possibile, con la vita di tutti i giorni
e la routine della famiglia. L’autogestione e la responsabilità
sono termini utilizzati per incoraggiare una conversazione fra
paziente e famiglia, che serve a prendere decisioni costruttive,
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

invece di reagire inconsciamente con risentimento, irritazione


o ira. La responsabilità si può dividere in due parti: le opzioni
interne e le opzioni esterne.
Le opzioni esterne: sono le espressioni comportamentali,
per esempio, eseguire i requisiti d’igiene o trascurarli e non
seguire le istruzioni perché c’e’ per esempio una partita di
calcio importante alla televisione. Altro esempio: se il paziente
adempie il trattamento come e quando richiesto, o se invece
abbandona e si isola in se stesso auto commiserandosi
da solo. L’elezione dell’alternativa corretta è il processo di
autogestione e assunzione di responsabilità sulla propria vita
e sulla qualità di questa.
Le opzioni interne: si riferiscono alla prospettiva che ha il
paziente quando appare la malattia e le domande tipo: “
perché questo è successo a me?”.
L’adolescenza può rappresentare una sfida speciale per
lo staff medico in relazione all’autogestione. Si stima che il
59% degli adolescenti con insufficienza renale cronica non si
applica correttamente nel seguire i regimi medici. I problemi
di indipendenza, identità, aspetto fisico, immagine corporale
e attrazione personale, e i requisiti medici della DP (dieta e
134 regime di medicazione) sono una fonte di problemi e di non
ottemperanza nel trattamento.15

Considerazioni finanziarie ed economiche


Le conseguenze finanziarie della DP sono una gran fonte di
preoccupazione per la maggior parte dei pazienti, sia giovani
che anziani, sia che lavorano o in pensione.
Ai pazienti ancora attivi al lavoro, preoccupa il fatto che la loro
fonte d’entrata economica possa vedersi ridotta dai cambia-
menti nella vita lavorativa dovuti alle limitazioni fisiche, ecc.
La copertura assicurativa può cambiare per il fatto di essere
in DP. Le spese mediche associate al trattamento (medicinali,
apparecchiature necessarie, la dieta alimentare speciale, il
Aspetti Psicosociali della Dialisi Peritoneale

trasporto a/ e dall’ospedale) possono modificare la loro econo-


mia. In alcuni casi devono chiedere aiuti sociali per mantenere
il livello di vita famigliare.
In Italia i costi del trattamento della malattia sono coperti dal
Sistema Sanitario Nazionale.

Impiego e considerazioni lavorative


Il lavoro prevede non solo entrate ma anche socializzazione,
autostima e sicurezza economica nella maggior parte dei
casi. La preoccupazione del paziente è se potrà continuare
a svolgere le sue mansioni e come si vedranno alterati i suoi
orari di lavoro. Altra considerazione importante è se il datore di
lavoro gli verrà incontro con le sue esigenze (spazio e tempo a
disposizione per realizzare le cure durante il lavoro). Nel caso
di una casalinga, esiste la preoccupazione se potrà continuare
a realizzare i lavori di casa e le funzioni familiari come faceva
prima della malattia e quali saranno gli ostacoli che si troverà
da adesso in poi per realizzare i suoi compiti.

Passare da DP ad HD e viceversa
I pazienti hanno molte probabilità di dover cambiare da una
modalità di trattamento all’altra, potrebbe anche capitare loro 135
di sottoporsi ad un trapianto di reni senza successo. Devono
far fronte a numerose perdite, cambiamenti dello stile di vita
e difficili transizioni tra trapianti e dialisi. Questi cambiamenti
possono generare un ulteriore frustrazione interiore della
malattia renale cronica. I pazienti che passano da una
modalità ad un’altra (da HD a DP o viceversa) hanno bisogno
di un periodo di adattamento alla modalità e devono affrontare
cambiamenti significativi nelle loro vite.
Pazienti che cambiano da HD a DP: devono imparare le
nuove regole della DP, e rendersi attivi e coinvolti in questo
trattamento. Rinunciare alla dipendenza dallo staff medico
responsabile del trattamento e alla macchina di dialisi,
comporta una maggiore indipendenza nello stile di vita.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Dall’altra parte, i pazienti perdono le attenzioni del personale


medico e la possibilità di socializzare con altri pazienti.
Pazienti che cambiano da DP a HD: spesso accade che
per la perdita del partner che lo accudiva per un problema
di salute importante o perché è deceduto, debbano passare
all’altra tecnica dialitica. Il paziente può evidenziare sentimenti
di solitudine e di perdita. Oltre alla perdita dell’indipendenza
e della libertà che trovava nella DP rinuncia al trattamento di
prima scelta, si aggiunge la paura degli aghi e della dipendenza
ad una macchina e un orario fisso di trattamento.
In situazioni di deterioramento della salute generale del
paziente questo cambiamento di modalità può venire insieme
a sentimenti di tristezza e rabbia.16

Reazioni speciali da tenere in considerazione: ansia e


depressione
Le modalità di TSR, inclusa la DP, può comportare un
ulteriore fardello per il paziente, dovuto a diversi fattori di
stress menzionati precedentemente. Alcuni ricercatori hanno
trovato che c’è un maggiore indice di probabilità di suicidio nei
pazienti con MRC, e si osservano anche alti tassi di ansietà e
136 depressione.
La depressione associata alla malattia renale cronica è la
complicazione psicologica più comune fra i malati in TSR. I dati
di molti ricercatori parlano di depressione nel 25% dei pazienti
e di depressione grave nel 5-22%, anche se altri studi hanno
descritto fino ad un 49% di pazienti con depressione.17,21

La famiglia e i sistemi di sostegno


La maggior parte della gestione della malattia ha luogo nel
proprio contesto socio ambientale. La famiglia ha un ruolo
fondamentale nell’adattamento alle tensioni relazionate con la
malattia e nell’adattamento alle sue conseguenze.
La diagnosi dei malattia renale cronica rappresenta un peso
nella vita del paziente e della sua famiglia, dovuto alla natura
Aspetti Psicosociali della Dialisi Peritoneale

invasiva dei TSR. Ma implicazioni speciali per i pazienti in DP,


perché, la maggior parte del trattamento, si realizza nel proprio
domicilio o nel posto di lavoro.

Migliori risultati clinici nei pazienti con malattie croniche si


associano alle possibilità di questi ad avere tale sostegno.22

Per la maggioranza delle famiglie, il primo impatto della MRC


è spaventoso e strano, così anche il pensiero di realizzare
il trattamento nel proprio ambiente familiare. Per potere
superare la sfida della DP occorre una “mappa psicologica” ,
una “bussola” metaforicamente parlando, che permetta loro di
realizzare, navigare, capire e incorporare il regime terapeutico
nelle abitudini delle loro vite.

Il modello famiglia-malattia
Il modello famiglia-malattia fu sviluppato da Rolland.23
Prevede un modello psicosociale integrale di famiglia che
serve a valutare l’impatto della malattia nelle necessità della
vita familiare. Questo modello si basa su una prospettiva
orientata sulla forza, e considera le relazioni familiari come una
fonte di sostegno, con l’accento sulla crescita della capacità di
recupero, la speranza, e quindi non solo considerando le crisi, 137
i conflitti, le vulnerabilità e i rischi. Utilizza il concetto di tappe
per descrivere il processo di come se la cava la famiglia con
un membro malato. Queste tappe sono:

1.  Fase di crisi: si riferisce al periodo di tempo che va


dalla diagnosi, a partire dai primi sintomi, i test medici e gli
esami fisici, e si estende alla prima parte di aggiustamento
nel post-diagnosi. Questo è un periodo che si caratterizza
frequentemente dall’incertezza. Ai fini di ridurre questa, il
paziente e la famiglia devono chiarirsi sulla permanenza
ed irreversibilità della MRC, riconoscendo la sua esistenza,
così come le conseguenze derivanti dalle raccomandazioni
mediche.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Per la famiglia è importante:


1. raccogliere informazioni sulla MRC, familiarizzare con le
condizioni necessarie e le procedure utilizzate dallo staff
medico, i pro e i contro della DP, le conseguenze in caso di
complicazioni o del non eseguire le istruzioni, ecc.
2. imparare a vivere con i sintomi e le limitazioni.
3. adattarsi alle norme e le regole sanitarie.
4. stabilire una comunicazione con lo staff infermieristico e
medici dedicati

2.  Fase cronica: il periodo fra la diagnosi iniziale e la


terza fase dove emergeranno le questioni relative alla
morte. Questa fase può essere marcata dalla costanza, la
progressione, i cambiamenti. La si conosce come tappa da
“ buco nero” o “vivere giorno per giorno”. Sovente, il paziente
e la sua famiglia hanno dovuto confrontarsi psicologicamente
organizzandosi per questi cambiamenti permanenti mettendo
a punto una strategia di “sopravvivenza” strada facendo. La
capacità della famiglia nel mantenere l’equilibrio nella vita
normale, occupandosi con la maggiore regolarità possibile sia
138 della malattia come dell’esecuzione delle regole e i compiti,
rappresenta un elemento fondamentale in questo periodo.
Per la famiglia è importante:
1. Essere uniti per affrontare i momenti difficili come
l’ospedalizzazione, interventi, l’inizio della DP, cambi di
modalità, complicazioni e mutamenti significativi dello stato
di salute.
2. Avere un senso della nuova realtà, perché la malattia è
passata ad essere un componente importante nella vita, sia
della famiglia come del malato. Serve a questo proposito il
massimizzare la padronanza e la competenza nel realizzare
i requisiti del trattamento.
Aspetti Psicosociali della Dialisi Peritoneale

3. Definire le sfide condivise utilizzando il termine “noi”, poiché


aiuta a mantenere il senso di famiglia, di identità e di
equilibrio.
4. Accettare la possibilità di ulteriori perdite, mentre si
mantengono la routine della vita quotidiana e la speranza.

I famigliari possono aiutare e anche assumersi la carica totale


della DP. Diversi studi hanno incontrato alte cifre di disordini
psicologici sia nei pazienti sia nei loro partner.9
I pazienti a volte vengono abbandonati dai loro partner.
Si registrano anche alti tassi di disordini psicologici nelle
famiglie che si prendono cura di bambini, anziani ed altri tipi
di handicap.24,25,26

3.  Fase Terminale: Si riferisce al periodo di tempo in cui


l’inevitabilità della morte si manifesta ed influisce nella vita
attuale della famiglia e la routine.
Per la famiglia è importante:
1. gestire i problemi emotivi come la “separazione definitiva”, la
perdita, la morte e il lutto perché si passa da una situazione
139
di attenzione al paziente e di speranza al processo di
accettazione della morte.
2. se non esiste un testamento o una previa discussione, la
famiglia può dover affrontare questioni come la preferenza
di morire in casa, in ospedale o in una casa di cura.23

Altre fonti di sostegno


Altre fonti di sostegno si possono incontrare nelle relazioni con
altri membri importanti della famiglia, come genitori, fratelli,
suoceri, patrigni, nonni, zii, cugini, amici importanti, vicini,
impiegati e soci d’affari, attenzioni spirituali, informazioni
del web, servizi comunitari ed associazioni di pazienti della
malattia stessa.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Si deve fare speciale attenzione alla disponibilità che possono


prestare i professionisti medici e infermieri.
a) sostegno ai pazienti con difficoltà economiche
Per i pazienti che hanno difficoltà economiche e forse anche
una struttura familiare caotica si raccomanda di considerare la
disponibilità dei programmi di attenzione assistita di DP.

b) sessualità ed intimità fisica


La sessualità e l’intimità fisica sono considerate dalla
maggioranza delle persone come un aspetto positivo e
salutare nella vita adulta. Ciò nonostante discutere di questo
argomento con lo staff sanitario non e’ semplice. I pregiudizi
in relazione all’età, l’educazione limitata, la diversità culturale
e i timori spaventano il paziente che può percepirlo come
un’intrusione personale alla sua intimità.
Nelle culture occidentali si tende a pensare che la sessualità e
l’intimità fisica siano dominio della gioventù bella e attraente.
Ma già nel 1940 diversi studi hanno scoperto che gli individui
fra gli 80 e i 90 anni di entrambi i sessi possono anche loro
essere sessualmente attivi e sentirsi soddisfatti dalla intimità
fisica nelle loro vite.

140 I pazienti di entrambi i sessi con MRC sovente trovano


difficoltà nell’ambito della sessualità e l’intimità fisica
prima dell’inizio della DP. Fra gli uomini in TSR si stima un’
impotenza approssimativa del 70% e anche fra le donne in
dialisi diminuisce la frequenza di orgasmi durante il coito.
I pazienti che hanno goduto l’intimità sessuale e fisica come
parte della loro relazione, sovente esprimono il loro interesse
nel riappropriarsi della loro capacità sessuale. I pazienti che
avevano già difficoltà ad avere una performance di lunga
durata, temono che questo possa ulteriormente peggiorare la
situazione. Frequentemente la malattia interrompe gli aspetti
della risposta sessuale umana, ma sono rare le interruzioni
totali. Molti pazienti conservano la funzione in almeno una
delle grandi fasi: desiderio, eccitazione o l’orgasmo. È molto
Aspetti Psicosociali della Dialisi Peritoneale

probabile che l’attività sessuale del paziente diminuisca


durante un periodo di tempo fino alla diagnosi della MRC
stadio 5.
Solo dopo che gli aspetti pratici della DP siano stati risolti e
dopo aver recuperato l’equilibrio emotivo, il paziente e il suo
partner saranno in grado di esaminare e partecipare nella loro
attività sessuale.
Molti pazienti condividono i sentimenti di perdita di attrazione
sessuale dovuto ai cambiamenti fisici, il colore della pelle e
delle unghie, l’odore e la presenza dell’exit site.

• Adulti giovani
Gli adulti giovani lottano con il problema di essere attrattivi e
desiderabili. I problemi di immagine fisica possono creare crisi
di autostima nelle persone che attualmente non hanno una
coppia stabile o che hanno avuto poche esperienze sessuali.
La fertilità e’ una materia importante che lo staff sanitario deve
tenere in considerazione.

• I partner dei pazienti


I partner possono mostrarsi reticenti ad affrontare le questioni
riguardanti la sessualità e l’intimità fisica perché facendolo, 141
hanno la sensazione di collocare egoisticamente le proprie
necessità davanti a quelle del partner malato.
I pazienti hanno interesse nel riprendere l’attività fisica.
Tuttavia il partner non è sempre interessato per diversi motivi,
per esempio: cambio dell’aspetto fisico del paziente, perdita di
interesse nell’intimità fisica, può avere trovato altre soluzioni o
un’altra persona.
I pazienti a volte sono in situazioni vulnerabili e aumentano la
loro dipendenza dagli altri sia praticamente che emotivamente.
Il partner di solito ha il peso di supervisore dello stato del
paziente, deve controllare che questo faccia correttamente
la medicazione, fornirgli trasporto e assistenza nel bagno e
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

nell’igiene. Spesso i partners manifestano di sentirsi più come


un genitore del paziente malato.27,31

Pratica
Lo staff medico e’ in tutto e per tutto una squadra interdisciplinare
di lavoro. Oltre al medico e l’infermiere ci saranno anche
nutrizionisti, assistenti sociali, psicologi, terapisti occupazionali,
fisioterapisti, servizi di salute mentale e di guida spirituale.
Questo farà si che si crei una relazione di lunga durata con i
pazienti e le famiglie.
Nel periodo iniziale
1. Una volta realizzate le valutazioni di idoneità per la DP si
raccomandano le visite a domicilio da un infermiere e un
assistente sociale, seguito da uno scambio di opinioni per
prendere una decisione.
2. Educazione: l’incertezza e la confusione sono comuni fra i
pazienti e i famigliari. L’educazione è una priorità in questa
tappa per lo staff sanitario ai fini di raggiungere competenza
e padronanza dei requisiti della DP. L’educazione include
fornire informazioni ai pazienti e ai familiari sulla insufficienza
142 renale cronica, i procedimenti del trattamento, i pro e i
contro di ogni modalità di TRS, le implicazioni di adesione
e della non compliance, le spiegazioni del gergo medico
e le procedure, norme, regolamenti, di qualità e sicurezza
dell’unità renale, diritti dei pazienti, ecc. E’ importante
ribadire queste informazioni sia durante il periodo iniziale
che in quello cronico.
3. Incoraggiare i pazienti e la famiglia a rendersi partecipe
nel trattamento, nell’esercizio dell’autogestione e nella
responsabilità in base alla situazione e alle loro capacità.
4. E’ importante per lo staff tenere in considerazione le
reazioni emotive e cognitive del paziente e della famiglia.
Generalmente le reazioni emotive ai timori, le perdite e il
dolore si esprimono nella fase iniziale.
Aspetti Psicosociali della Dialisi Peritoneale

Nel periodo cronico


1. Comunicazione: dedicare del tempo a stabilire dei canali
di comunicazione aperti con il paziente, la famiglia e gli
altri sistemi di sostegno, rispettando sempre le leggi della
privacy del paziente. Questo non è compito facile dovuto
alle barriere della lingua, analfabetismo, incapacità uditive e
visive, e quindi ci sarà bisogno di tempo e di un personale
qualificato.
2. Stabilire delle aspettative realistiche per il paziente e la
famiglia mentre questi cercano di adattarsi ai molteplici
requisiti della DP. Possono esserci delle ricadute e per
questo lo stimolo ai pazienti e alla famiglia è importante per
ritornare al regime della DP. Gli investigatori rilevano che i
pazienti e la famiglia sperimentano angosce in questa fase.
1. Incoraggiare i pazienti a riprendere la routine
giornaliera e i loro obbiettivi di vita e di godere di
passatempi e hobbies.
2. Nel caso in cui ci siano abbondanti segni di timore
e preoccupazione, idee suicide, stati di confusione
così come la ricaduta nell’abuso di alcool o altre
sostanze, sarà necessario l’intervento di uno
specialista di salute mentale. 143
3. Le vacanze sono importanti. È altamente necessario
aiutare i pazienti a coordinare i diversi dettagli della
DP nella pianificazione del viaggio.
4. I pazienti che sono stati in DP durante molti anni
sono una sfida speciale per lo staff renale,avendo
questi tanta esperienza nella risoluzione di problemi
e le situazioni di crisi, spesso sono reticenti
all’ospedalizzazione. È importante evitare conflitti
non necessari.
5. Ogni pazienti è unico così come lo è la sua famiglia.
6. Le famiglie hanno un bisogno disperato di essere
rassicurati , e di sapere che stanno realizzando
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

bene la DP. (‘’anche a gente buona accadono cose


brutte’’).
7. In caso di grande stress emotivo, occorre informare il
medico per valutare se passare ad un’altra modalità
di TSR, anche solo per un tempo, per permettere
alla famiglia di recuperare l’equilibrio emotivo.
8. Nel caso di stress ancora più grave, come la
depressione, sarà necessaria la consulenza di uno
specialista di salute mentale.

Sessualità e intimità fisica


1. Bisogna trasmettere il messaggio che la sessualità e l’intimità
fisica sono naturali e normali nella vita del paziente sin dal
primo contatto con il paziente e il suo partner.
2. Discutere di queste cose in un ambiente confidenziale,
cercando di farli sentire a loro agio.
3. La presenza di medicinali, soluzioni, macchina di dialisi, ecc.
non facilitano l’intimità fisica.
4. Considerare la possibilità di aiuto da un sessuologo.

Per ultimo ma non di minor importanza, noi professionisti che


144 frequentemente siamo esposti alla perdita, dolore, sofferenza,
frustrazione e ira, dobbiamo stare attenti alla comprensione e
all’attenzione dei nostri sentimenti e necessità, con le distanze
necessarie per non immedesimarci troppo nei nostri pazienti.31
Aspetti Psicosociali della Dialisi Peritoneale

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2. http://www.kidneypatientguide.org.uk.html
3. http//www.kidney.org/proffesionals.html The National Kidney
Foundation web site (USA).

Voglio ringraziare per il supporto ricevuto:


• Tova Markovits PD Supervising Nurse (RN, BA), the Nephrology and
Hypertension Institute, Belinson Hospital, Rabin Medical Centre,
Petach Tikva, Israel and the Chair of the PD Nurses Forum, Israeli
Nephrology Nurses Association [INNA].
• Sylvia Aizic Social Worker at the Nephrology and Hypertension
Institute, Belinson Hospital, Rabin Medical Centre, Petach Tikva,
Israel.

147
Modificazioni
della Dieta nelle
Fasi Terminali
Pazienti
Nefropatici
in Dialisi
Peritoneale

149
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Obbiettivi
• Valutazione delle necessità nutrizionali dei pazienti in
dialisi peritoneale (DP)
• Identificare la dieta adeguata per i pazienti in DP

Introduzione
La malnutrizione è tanto comune nei pazienti in DP quanto
in quelli in HD, fino ad arrivare ad una percentuale del 50%.1,2
Quindi, la valutazione delle necessità nutrizionali e il sufficiente
apporto di energia e sostanze nutritive è vitale per il benessere
e la prevenzione della denutrizione.

Una volta iniziata la dialisi è opportuna la consulenza di un


dietista renale per le modifiche nei requisiti dietetici necessari.
Tali modifiche sono maggiormente:

• Aumento delle necessità di proteine dovuto alle perdite


• Alcune restrizioni elettrolitiche possono ridursi per esempio
il potassio a causa delle perdite regolari in dialisi
• Quando la UF e la diuresi si abbassano

è necessaria la restrizione di sodio
150
Valutazione dello stato nutrizionale
Le misurazioni di altezza e peso possono essere sufficienti
nei pazienti euvolemici, ma per quelli con un sovraccarico
di liquidi questa valutazione diventa problematica perché
questi pazienti non sempre sanno bene quale sia il loro peso
secco. Questi pazienti possono beneficiare della valutazione
globale soggettiva (VGS) come valore nutrizionale. La VGS
Modificazioni della dieta nelle fasi terminali pazienti nefropatici in dialisi peritoneale

prende in considerazione i cambiamenti del peso, sintomi


gastrointestinali, tendenze alimentari e i depositi di grasso e la
massa muscolare. Possono essere inoltre utilizzate le macchine
di composizione segmentale corporea multi-frequenza per
l’analisi di grasso e massa muscolare quando il paziente ha
drenato il liquido di DP. Gli specialisti di impedenza bioelettrica
multifrequenza distinguono i liquidi intra ed extracellulare3 e
di conseguenza riescono a stimare la quantità di eccesso di
liquido.

Valutazione delle necessità nutrizionali

Apporto energetico
La valutazione delle necessità energetiche nei pazienti renali
è di vitale importanza, poiché l’apporto sufficiente di energia
contribuisce a mantenere il peso corporeo dentro la normalità
dell’ Indice di Massa Corporea (IMC), così come a raggiungere
un bilancio positivo di azoto.

Diversi studi epidemiologici si sono centrati sul ridotto apporto


di energie dei pazienti di MRC, che coprono solo parzialmente
la loro necessità /vale a dire: 20-25 Kcal/Kg al giorno invece di
30-35 Kcal/Kg al giorno). Le cause principali sono la mancanza
di appetito dovuto ad uremia che causano a loro volta disordini
gastrointestinali. A questo punto, è utile dire che, per questi
pazienti, le calorie assorbite dal liquido di dialisi si devono
includere nella valutazione delle necessità nutrizionali, poiché
151
il 60-70% del glucosio del dializzato viene assorbita durante la
sua permanenza nella cavità peritoneale.5,6

Nonostante l’apporto calorico dall’assorbimento di glucosio dal


dializzato, la malnutrizione è comune nei pazienti in DP, sia
per la sensazione di sazietà che provoca il liquido di dialisi, sia
per la perdita di appetito e/o il crescente bisogno energetico
nel caso di infezione peritoneale.4
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Quindi per prevenire la denutrizione proteica in pazienti


clinicamente stabili in DP, l’apporto energetico deve essere
30-35 Kcal/Kg. al giorno, comprese le calorie del dializzato, in
base all’età, il sesso e il livelli di attività fisica.2,7

Misurazione delle calorie assorbite dal liquido di dialisi


L’apporto di calorie che si assorbono dal dializzato dipende
dalla sua concentrazione e dalla funzione peritoneale.

Il dialisato apporta approssimativamente 300 Kcal al giorno ai


pazienti, calorie che dovrebbero essere estratte dall’energia
fornita dai carboidrati della dieta. Altro modo di valutare
l’apporto energetico del liquido di dialisi è utilizzando la
seguente equazione:

y = (11.3x – 10.9) * V
Dove y = g di destrosio assorbito
x = g destrosio/L del dialisato
V = volume totale del dialisato utilizzato

Anche se con l’equazione precedente si può prevedere con


ragionevole validità la quantità di glucosio che viene assorbita,
il monitoraggio frequente del peso del paziente è il modo
più affidabile per valutare l’efficacia della dieta e l’effetto
dell’apporto addizionale di calorie del liquido di dialisi nel peso
e nello stato nutrizionale del paziente.8
152
Apporto di proteine
Nei pazienti in DP, le perdite di proteine, aminoacidi e peptici
nel liquido di dialisi, possono variare molto, fra 4-12 gr/giorno.
In caso di peritonite queste perdite possono raggiungere fino
il 70%, risultando in un bilancio negativo di azoto. Pertanto
il minimo per i pazienti stabili e non catabolici è di 1.0 g/Kg/
giorno di proteine.
Modificazioni della dieta nelle fasi terminali pazienti nefropatici in dialisi peritoneale

Occorrono dosi più alte per i pazienti con peritonite o stress


catabolico, consigliando cifre da 1.5 g/Kg/giorno.9,11

Fonti di proteine
Devono incentivarsi i cibi ricchi di proteine in ognuno dei tre
pasti per aiutare a soddisfare l’alta richiesta proteica.
Cibi adeguati: pollo, vitello, maiale, uova, legumi, soia, latticini
(vedere tabella 1)
Tabella 1: rapporto proteine/solfati nei cibi ricchi di proteine.
Cibi mg fosforo per g proteine
Formaggio 19.2 proteine
Uova 16.0 proteine
Salsicce 16.0 proteine
Fegato 14.3 proteine
Vitello 12.3 proteine
Agnello 9.2 proteine
Pollo 8.8 proteine
Maiale 7.3 proteine

Si può inoltre sostituire una volta al giorno un dialisato


con glucosio per un’altra contenente aminoacidi in
concentrazione del 1.1%. Questo permette di recuperare
le perdite peritoneali senza aggiungere fosforo e ridurre
simultaneamente la carica giornaliera dei glucosio che
hanno i pazienti in DP. Questa sostituzione deve essere
accompagnata da un apporto energetico (un pasto 153
importante) per garantire che questi aminoacidi vengano
assimilati.

Fosforo e calcio
L’iperfosfatemia è un problema abituale fra i pazienti con
MRC in stadi avanzati. La ritenzione di fosforo è direttamente
relazionata allo sviluppo dell’iperparatiroidismo secondario. Gli
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

alti livelli di ormoni paratiroidei possono alterare il metabolismo


delle ossa, conducendo ad una osteodistrofia renale.12
Il fosforo nella dieta deve essere limitato nei casi in cui
il fosforo in siero dia valori anormali. Valori squilibrati di
fosforo e calcio possono aumentare il tessuto morbido e la
calcificazione vascolare con una maggiore prevalenza di
malattia cardiovascolare e di mortalità nei pazienti fra il 3°
e 5° stadio di MRC.13,14 Pertanto, le guide K/DOQl attuali si
concentrano sull’equilibrio fra calcio e fosforo. Per essere più
concreti, il prodotto calcio-fosforo (calcio x fosfato corretto)
deve mantenersi <55mg²/dl² in questi pazienti.2
Le restrizioni di fosforo nella dieta dei pazienti in DP sono più
complesse e serve il consiglio del dietologo renale per limitare
l’apporto di fosforo senza limitare l’apporto di proteine. Secondo
le guide europee e la K/DOQl il consumo di fosforo deve
limitarsi a 800-1000 mg/giorno. Dovrebbero consigliarsi cibi
ricchi di proteine a basso contenuto di fosforo, in abbinamento
ad altre strategie non alimentari come per esempio i chelanti
del fosforo. Il consumo di calcio non deve eccedere i 2000
mg. ; includendo il calcio ottenuto dai chelanti di fosforo con
base di calcio, per il controllo della malattia ossea renale e il
metabolismo.2,4
Per un controllo migliore del fosforo nel sangue, si devono
moderare gli alimenti con una proporzione di fosforo più alta
rispetto alle proteine ( vedere tabella 1). Le carni e i formaggi
154 hanno un alto indice di fosforo rispetto alle proteine, dovuto
alla quantità di fosforo negli additivi utilizzati nel processo di
elaborazione perciò è meglio evitarli.
Se un paziente mostra alti livelli di fosforo anche se a
quanto pare, questo segue una dieta povera di fosforo e
prende i suoi chelanti di fosforo, è raccomandabile misurare
i livelli dell’Ormone Paratiroideo (PTM). Se i livelli PTM sono
significativamente alti, è probabile che il fosforo provenga
Modificazioni della dieta nelle fasi terminali pazienti nefropatici in dialisi peritoneale

dalle ossa e quindi le modifiche della dieta ed i chelanti non


sono efficaci.. (l)

Chelanti del fosforo


A causa delle alte quantità di proteine raccomandata per i
pazienti in DP, a molti di loro, vengono prescritti dei chelanti
di fosforo perché i fosfati aumentano con l’aumentare del
consumo di proteine.15 La scelta di un chelante del fosforo
dipenderà dal rischio di calcificazione della tolleranza e dei
costi. I pazienti a cui vengono prescritti devono prenderli
solitamente prima di un pasto contenente fosfato (per
esempio cibi ricchi di proteine). Eccezione fatta dal Carbonato
di Lantanio, che va preso durante o dopo i pasti, per prevenire
i problemi gastrointestinali.

Tabella 2: diversi tipi di chelanti del fosforo

Chelanti Pro Contro


Rischio di aumento
dei livelli di calcio che
Calcio carbonato Economico
possono portare alla
calcificazione
Miglior capacità chelan-
te rispetto al carbonato
Calcio acetato calcico, pertanto è
minore e relativamente
economico
Rischi di tossicità se
Ottimo chelante
Idrossido di alluminio l’alluminio arriva a
economico
livelli alti
155
Grande quantità.
Sevelamer Non contiene calcio
Costoso
Carbonato di lantanio Non contiene calcio Costoso

Potassio
L’iperkaliemia è molto frequente nei pazienti che si trovano
negli stadi 4-5 della MRC, questo aumenta i rischi di morte
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

cardiaca improvvisa. Alcune delle cause dell’iperkaliemia


in questi pazienti sono l’insufficienza renale, stitichezza,
acidosi metabolica, catabolismo della massa corporale
magra e dialisi non adeguata.16 Dall’altro canto i trattamenti
come la somministrazione di inibitori dell’enzima
convertitore dell’angiotensina (ECA), i bloccanti del recettore
dell’angiotensina (BRA), i betabloccanti, i diuretici risparmiatori
di potassio, gli anti-infiammatori non steroidi, i corticosteroidi
e la ciclosporina possono contribuire alla iperkaliemia.
Un funzionamento intestinale normale può aiutare a mantenere
livelli normali di potassio. L’intestino crasso, per compensare
l’insufficienza renale, aumenta il contenuto di potassio
nelle feci. Dunque, la prevenzione della stitichezza aiuta a
normalizzare i livelli di potassio nel sangue.17
Poiché i pazienti realizzano la dialisi tutti i giorni, è più facile
mantenere sotto controllo il livelli di potassio nel sangue. Di
conseguenza, solitamente non c’è bisogno di restrizioni di
potassio nella dieta. Comunque nelle analisi di routine devono
trovarsi valori fra 3.5-5.5 mmol/l, l’assunzione di potassio nella
dieta dovrebbe essere limitato, se necessario.
La maggioranza dei pazienti con restrizione di potassio
dovrebbero consumare 4 porzioni di frutta e verdura in totale.
Se ci fosse bisogno di ulteriori restrizioni per un paziente
allora vorrebbe dire che possono esserci tante atre cause per
l’iperkaliemia.
La restrizione di frutta e verdura può indurre a una mancanza
156 di vitamine, minerali e fibre. Il paziente in DP dovrà includere
altre fonti di fibre nella dieta per un funzionamento intestinale
regolare.
Modificazioni della dieta nelle fasi terminali pazienti nefropatici in dialisi peritoneale

Tabella 3 : scelta di cibi ricchi di potassio e alternative a basso contenuto


Cibi con alto contenuto di potassio Alternative con basso contenuto di
potassio
Carboidrati: patate Carboidrati: riso, pasta, pane,
cereali, mais

Verdure: spinaci, legumi insieme Verdure: cavoli, carote, zucchine,


ad abbondante carne. Purè di melanzane, piselli, porri, cetrioli,
pomodoro. lattuga, peperoni, germogli di soia,
Bollire alcune verdure può ridurre il broccoli, mais dolce, pomodori
potassio freschi o in conserva (senza il liquido
della conserva)

Frutta: frutta secca, banane, avo- Frutta: mele, pere, clementine, uva,
cado lamponi, fragole, frutta in conserva
(togliendo il liquido)

Bevande: succhi di frutta, birra, Bevande: succhi di frutta, liquori,


vino, sidro, bevande al malto bevande gassate, the, the alle erbe,
caffè (fino 2 al giorno)

Altri: Altri:
sostitutivi del sale olio,burro, margarina, zucchero,
spezie, erbe

Sodio e consumo di liquidi 157


Il sodio come elettrolito extracellulare facilita la regolazione
dell’equilibrio idrico. Nella MRC, diminuendo la diuresi,
diminuisce anche la filtrazione di sodio. Negli stadi 4-5 di MRC
dovrebbe limitarsi il consumo di sodio a 2000-2500 mg. al
giorno (80-100 mmd/l).1,2 Le restrizioni di sodio, diminuiscono
la sensazione di sete, aiutano ad un miglior controllo dei
liquidi.18
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

E’ più facile per i pazienti in DP eseguire le restrizioni di liquidi.


In DP l’equilibrio liquido è controllato dall’ultrafiltrazione (es. il
liquido rimosso dal dialisato) e dalla restrizione nella dieta.
L’ultrafiltrazione può essere influenzata dalla concentrazione
del dialisato e la ritenzione idrica può prevenirsi con dialisati
a più alta concentrazione di destrosio. Bisogna però dire che,
l’utilizzo delle soluzioni ipertoniche aumenta i rischi di obesità,
ipertrigliceridemia e alterazione della membrana peritoneale.
E’ essenziale dunque, un migliore controllo dei liquidi. Nei
pazienti in DP i liquidi devono essere limitati a 800ml.più UF
più diuresi.19
L’ultrafiltrazione e l’eliminazione di sodio possono migliorare
se si sostituiscono soluzioni ipertoniche con una immissione
giornaliera di icodestrina durante la sosta lunga, riducendo
così l’apporto di glucosio come il suo impatto negativo sulla
membrana peritoneale.

• Per gli anziani e i pazienti con mobilità limitata deve


considerarsi un consumo di 30 Kcal/Kg PCI
• Per i pazienti in DP con peritonite, quindi, con grande
perdita di proteine, occorre un consumo maggiore di
queste.
• I pazienti che sono in pre-dialisi che ingeriscono meno
0.8 g prot/Kg di PCI devono essere monitorizzati
da un dietologo renale esperto per l’alto rischio di
158 malnutrizione.

Vitamine e minerali
Non sono ancora ben definite le quantità di vitamine e minerali
necessarie per i malati di MRC. Questi pazienti possono
essere a rischio di deficienze vitaminiche dovuto alla scarsa
alimentazione e/o mancanza di appetito, le restrizioni della
dieta, l’emodialisi o la DP (cha aumentano le perdite delle
Tabella 4: Confronto di requisiti nutrizionali di base (adottato da ref 7)

Modalità Energia Proteine Fosforo Potassio Sodio Liquidi

30-35kcals/kg 1000-1400mg/d 2000-2500mg/d 1800-2500mg/d 500mls + diuresi (urina)


HD 1-1.2g/kg IBW
IBW1 (32-45mmols/d) (50-65mmols/d) (80-110mmols/d) 24h

1-1.2g/kg IBW
30-35kcals/kg 1000-1400mg/d 2000-2500mg/d 1800-2500mg/d
PD Peritonite = 800mls + urina 24h
IBW1 2 (32-45mmols/d) (50-65mmols/d) (80-110mmols/d)
1.5g/kg IBW

30-35kcals/kg 0.6-1.0g/kg 600-1000mg/d 2000-2500mg/d 1800-2500mg/d


Pre-dialisi 800mls + urina 24h
IBW1 IBW 3 (19-32mmols/d) (50-65mmols/d) (80-110mmols/d)
Modificazioni della dieta nelle fasi terminali pazienti nefropatici in dialisi peritoneale

159
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

vitamine solubili in acqua) e altri fattori patologici che possano


creare la necessità di un apporto maggiore di queste.17
Comunemente i pazienti in insufficienza renale utilizzano
supplementi di vitamina D per prevenire l’osteodistrofia renale.
Dall’altra parte, l’acido folico (1 mg/d) serve alla prevenzione
dell’anemia megaloblastica. Dosi più alte di acido folico (5
mg/d) servono per il trattamento dell’iperomocisteinemia e per
la prevenzione della malattia cardiovascolare.20
Dato che la vitamina A liposolubile si accumula nella malattia
renale, non sono raccomandabili i supplementi, e il suo
consumo deve limitarsi a 700-900 mg/d, per evitare accumulo
e tossicità. Non ci sarà neanche bisogno di supplementi
della vitamina K, un consumo di 90-120 mg/d è sufficiente.
In quanto alla vitamina E le più recenti guide europee
suggeriscono una dose supplementare di 400-800 IU come
prevenzione secondaria dei problemi vascolari e i crampi
muscolari ricorrenti.4
Tabella 5: Assunzione consigliata con la dieta e gli integratori di vitamine in pazienti
emodializzati adulti. (adottato da rif.4)

Vitamine Dosi giornaliere consigliate


Tiamina (BI) Supplemento 1.1-1.2 mg
Riboflavina (B2) Supplemento 1.1-1.3 mg
Priridossina (B6) Supplemento 10 mg
Acido ascorbico (C) Supplemento 75-90 mg
Acido folico Supplemento 1 mg
Cobalamina (B12) Supplemento 2.4 mg
160
Niacina (B3) Supplemento 14-16 mg
Biotina (B8) Supplemento 30 mg
Acido pantotenico (B5) Supplemento 5 mg
700-900 mg ingestione dai cibi –
Retinolo (A)
senza supplementi
Tocoferolo (E) Supplementi 400-800 IU
Ingestione 90-120 mg – senza
Vitamina K
supplementi
Modificazioni della dieta nelle fasi terminali pazienti nefropatici in dialisi peritoneale

I supplementi di vitamina C non devono eccedere i 75-90 mg/d


poiché consumi superiori a 100 mg/d possono implicare la
formazione di calcoli renali dovuti a ossalato.4
I supplementi minerali, inclusi quelli di oligoelementi vanno
presi con precauzione. Somministrazioni di ferro devono
essere personalizzati alle necessità specifiche di ogni
paziente e devono essere rigorosamente monitorizzati. La
supplementazione di ferro dovrebbe essere effettuata nei
pazienti trattati con eritropoietina per mantenere livelli sierici
adeguati di ferritina e transferrina.4
Nella tabella 6 vengono riassunti alcuni effetti indesiderati e
possibili interventi.

161
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Tabella 6: effetti indesiderati e possibili interventi

Effetti indesiderati Interventi possibili


Aumento di peso 1. incrementare l’attività fisica
Iperglicemia 2. limitare l’ingestione di sodio e
Ipertrigliceridemia liquidi per evitare l’uso di dialisati
ipertonici
3. modificare l’apporto energetico
per facilitare la perdita di peso
4. limitare il consumo di zuccheri
raffinati e di grassi saturi
5. limitare il consumo di alcool
6. considerare il consumo di acidi
grassi omega3

Malnutrizione 1. modificare l’apporto proteico per


Perdita di proteine raggiungere le mete nutrizionali
2. consigliare i supplementi proteici
quando nella dieta siano non
sufficienti
3. educare i pazienti sulla sterilità,
l’igiene nella DP ove evitare la
peritonite

Sensazione di pienezza, stitichezza 1. consigliare razioni più piccole e


più frequenti
2. limitare di bere liquidi durante i
pasti
3. aumentare le fibre nella dieta
4. consigliare di non mangiare
durante lo scambio
Ipokaliemia 1. aumentare il consumo di frutta e
Deplezione di potassio verdura con molto potassio (es.
arancia, banana, patate, ecc.)
162 2. utilizzare dei supplementi se
necessario

Adattato da: Renal Dietitians Dietetic Practice group of the American


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Modificazioni della dieta nelle fasi terminali pazienti nefropatici in dialisi peritoneale

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dialysis patients. American Journal of Kidney Diseases 2005;S3:16-
153
20. Renal Dietitians Dietetic Practice group of the American Dietetic
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edited by Byham-Gray L. ADA,2004

164
Dialisi
Peritoneale
negli Anziani

165
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Obbiettivi:
• Comprendere il motivo per il quale gli anziani, il
gruppo più grande e di maggior riuscita fra i pazienti
in dialisi, hanno minori probabilità di cominciare o di
continuare con la DP.
• Considerare le ragioni del perché in Europa viene
negato ai più vecchi un trattamento che si realizza in
casa e dal quale potrebbero ottenere dei benefici; e
discutere come si possono superare le barriere che
separano questi pazienti dal DP.
• Sapere come iniziare un programma di dialisi
peritoneale assistita (DPA) per i pazienti in stato
delicato e principalmente gli anziani, con speciale
attenzione su : come preparare i loro cargivers , le
visite a domicilio e le visite nelle case di cura.
• Comprendere come i pazienti più fragili e gli anziani in
APD possono ottimizzare l’auto-cura.

Introduzione
La malattia renale cronica (MRC) è principalmente una
malattia delle persone anziane1,2, e la nefrologia, specialmente
la terapia sostitutiva renale, sta diventando un ramo della
medicina geriatrica3. Nonostante le persone di maggior età
costituiscano il gruppo più ampio e di maggior crescita fra
quelli in dialisi, sono quelli con minori probabilità di iniziare
la DP1,2,4

166 Alla bassa percentuale di anziani a cui viene consigliata la


DP si somma anche il fatto che la DP viene usata sempre
meno in Europa e altrove.5
Dialisi Peritoneale negli Anziani

La domanda che sorge è se questo sia il frutto dei


risultati trovati, o piuttosto dovuto all’esistenza di barriere
potenzialmente valicabili.

Sopravvivenza dei pazienti più anziani in dialisi: DP vs


HD
Alcuni studi epidemilogici mettono a pari l’indice di
sopravvivenza sia in DP che in HD, almeno durante i primi
anni di dialisi,6,7 mentre altri parlano di indici minori in DP
rispetto alla HD, soprattutto nei pazienti di età avanzata e
nei diabetici.8 Il North Thames Dialisis Study,9 il solo studio
prospettico finora a paragonare i risultati delle persone
più anziane (>70 anni) in DP e HD, non trovò differenze
significative sia nella sopravvivenza che nella qualità di vita
fra i pazienti in DP e HD.
Sembra un argomento controverso, ma si evidenzia che nei
paesi che più applicano la DP con specialisti molto preparati
per seguire i più anziani, il tasso è pari a quello dei pazienti
in HD6,7
La diminuzione nell’utilizzo della DP come la sua
sottovalutazione può però creare un circolo vizioso: i
nefrologi si sentono meno preparati e quindi c’è un ulteriore
diminuzione dell’uso DP e si perderà l’opportunità di
addestrare i pazienti nelle prassi di questa tecnica.9
Late referral e programmazione della dialisi
I pazienti più anziani, che hanno urgentemente bisogno di
dialisi, e quindi senza il tempo necessario di cure nefrologiche
previe, solitamente iniziano o continuano in HD, mediante
l’uso di un catetere venoso centrale e i rischi associati a
batteriemie, trombosi venose e stenosi.10
Una spiegazione ragionevole per questo è che i livelli in
plasma di tossine uremiche, come la creatinina e l’urea, non 167
riflettono adeguatamente la fase dell’uremia nei pazienti più
anziani cachettici o malnutriti.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Sarebbe molto utile che per questi pazienti ci fosse una


presa in carico veloce e un attenzione primaria fra i clinici
come medici di medicina generale, endocrinologi, cardiologi,
diabetologi e altri specialisti, perché non arrivi tardi al
nefrologo, così facendo si disporrà del tempo sufficiente per
un’adeguata informazione ed educazione sulla metodica
dialitica , e per creare il punto di accesso (intervento per
l’exit-site).5
Risulta evidente che il numero di pazienti che scelgono la
DP aumenta con l’insegnamento degli aspetti della MRC e
l’approfondimento sui distinti tipi di trattamento.11
Fornendo un’informazione imparziale ed obbiettiva, la metà
dei pazienti sceglierebbe la DP e l’altra metà l’HD.4
Non esistono ragioni sufficienti che spieghino perché i
pazienti che devono iniziare urgentemente la dialisi debbano
necessariamente iniziare in HD. Recentemente si è dimostrato
che un inizio non programmato in APD immediatamente dopo
l’impianto del catetere in DP, anche nei pazienti più anziani,
è un procedimento sicuro ed efficiente senza effetti nocivi
sulla sopravvivenza del paziente o della stessa tecnica e
non implica neanche rischi di peritonite.12,13
Questo fa della DP un’alternativa complementare all’HD
anche per l’inizio non programmato.
Scelta della modalità di dialisi per i più anziani
Sarebbe ideale che anche ai pazienti più vecchi venga data
la possibilità reale di scegliere la modalità di dialisi dopo
aver ricevuto un’informazione imparziale sulle alternative di
trattamento, tenuto conto della situazione sociale, individuale
e clinica specifica di ciascuno di loro. Lo scopo di una miglior
qualità di vita dovrebbe essere l’unica e più importante
ragione della scelta.1,2
168
Sicuramente, circa il 50% dei pazienti sceglierebbe la DP, ma
non è questo che accade nei fatti, e oggi solo una minoranza
Dialisi Peritoneale negli Anziani

accede alla DP. In Spagna una legge d.l. 41/2002 del 14


novembre, regolatrice dell’autonomia del paziente e dei
diritti e obblighi in materia d’informazione e documentazione
clinica, stabilisce che i pazienti hanno diritto di essere
informati su tutte le possibili opzioni di trattamento per potere
decidere quello che meglio si adatti ai loro stili di vita.
HD nel centro di dialisi per i pazienti anziani
Molti nefrologi sostengono generalmente che la maggioranza
dei pazienti anziani possono essere trattati solo con HD.4
Tuttavia, l’HD nel centro di dialisi ha alcune limitazioni:
• A causa delle malattie vascolari, malnutrizione e
infiammazione cronica, la creazione dell’accesso
vascolare per l’HD è particolarmente difficile negli
anziani con rischi associati al fallimento dell’accesso
vascolare, dipendenza dai cateteri venosi centrali,
batteriemie, trombosi venose e stenosi, tutto può
tradursi in frequenti ingressi all’ospedale e sgradevoli
interventi e procedure radiologiche.1,2
• A causa di malattie cardiache, i pazienti in HD possono
soffrire di instabilità emodinamica, ipotensione e
aritmie cardiache durante le sessioni in HD.
• Le suddette complicazioni e il tempo impiegato
nel recarsi al centro, in più le lunghe attese per
realizzare la dialisi, fanno si che i pazienti in HD
abbiano frequentemente una sensazione generale di
fatica post-trattamento e si sentano esausti.
• La scelta della DP domiciliare può evitare questi
problemi, tanto nei più anziani quanto nei pazienti
più fragili o delicati.

Oltre al pesante fardello della commorbidità ( coesistenza


di diverse malattie) associata all’anzianità, questi pazienti
possono soffrire di incapacità fisiche, come vista deteriorata, 169
sordità e mobilità scarsa, o avere problemi psicologici
come isolamento, problemi economici, abitazioni non
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

adeguate, problemi cognitivi e depressione per la perdita


d’indipendenza.1,2 Questi fattori sono problematici per
qualsiasi modalità di dialisi e non dovrebbero considerarsi
come una barriera esclusiva della DP.

DP per l’anziano attivo


La DP può risultare un beneficio per i pazienti anziani attivi
che non abbiano altri problemi medici importanti, perché
permette loro di restare nel proprio ambiente, essere
indipendenti, evitare i viaggi all’ospedale, avere una vita
sociale e godersi il tempo libero della pensione.1,2
Anche se ci può volere un po’ più di tempo che con i pazienti
più giovani, i pazienti anziani in “forma” possono essere
addestrati nell’auto-cura e alla tecnica di DP. Ovviamente,
per loro i programmi di addestramento devono essere
individuali.

DP per anziani più fragili


In uno studio del 2004, venne chiesto ad un gruppo di
nefrologi olandesi che indicassero la ragione più importante
per selezionare la modalità di trattamento in 1347 pazienti
che avevano necessità di dialisi. Lo studio dimostrò che
l’80% delle controindicazioni della PD più menzionata era la
supposta incapacità dei più anziani di realizzare gli scambi da
soli e che l’età avanzata era associata a più controindicazioni
alla PD, poiché i pazienti over 60 mostravano una tendenza
6 volte superiore a scegliere l’ HD nel centro di dialisi.4 Nei
pazienti che non avevano controindicazioni per la DP, le
principali ragioni per non sceglierla furono: l’età, l’essere
donna e vivere da soli.4

170 In uno studio francese, le principali ragioni per cui non veniva
offerto un trattamento di dialisi, furono: il consulto tardivo,
l’isolamento sociale, la dipendenza di aiuto, il diabete.14
Dialisi Peritoneale negli Anziani

Il modo più ovvio per superare queste barriere, come quelle


associate alla commorbidità, le incapacità fisiche e i problemi
psicologici dei pazienti anziani più delicati, è stabilire
programmi per la DP assistita.15,19 e come si è dimostrato
recentemente, altri pazienti sceglierebbero la DP se fosse
disponibile un’assistenza a domicilio.19 Infatti è sempre più
evidente che la DP assistita è una modalità crescente fra i
pazienti anziani più delicati, con buoni risultati anche nella
qualità di vita.15,19
Dialisi Peritoneale assistita nella pratica
La dialisi peritoneale assistita può essere offerta ai pazienti
anziani e ai più fragili, pazienti che abbiano paura degli
apparecchi di alta tecnologia, pazienti che non possano
sollevare pesanti sacche, e pazienti con problemi di vista e
udito, come quelli con capacità fisiche o mentali diminuite.
I colloqui realizzati con i pazienti in APD nei loro domicili
dimostrano che loro migliorano le loro capacità riguardo le
auto-cure, regolazione del sonno e dell’appetito, l’igiene
personale, il vestirsi, la prevenzione di cadute e la socialità.
Il loro benessere fisico e mentale migliora e aumentano le
loro capacità di prendere responsabilità sulla loro propria
situazione. I pazienti trovano difficile il restringere i dosaggi
per gli scambi e tendono a curare le loro proprie regole
personali, e lo stesso accade nel modo in cui eseguono tutto
il sistema della DP. 20
L’APD assistita può essere un’opzione di trattamento che
la CAPD per i pazienti che hanno bisogno di aiuto con il
trattamento, perché la APD richiede solo due visite giornaliere 171
da parte dell’assistente o infermiera domiciliare al posto delle
4 visite al giorno per i pazienti in CAPD.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Le cure a domicilio realizzate in APD come in CAPD sono di


base le stesse.
Anche se si tratta di APD assistita, l’obbiettivo principale
è far si che il paziente sviluppi le proprie risorse e diventi
più indipendente possibile, per esempio, con l’aiuto del suo
partner. Se il paziente è capace di imparare a collegare
e scollegare le sacche, avrà una maggior flessibilità e
indipendenza nella routine quotidiana e quindi migliorerà la
sua qualità di vita.
Le infermiere a domicilio solitamente seguono all’inizio tutti
gli aspetti del trattamento, ma quando i pazienti prendono
più confidenza, tendono lentamente a responsabilizzarsi di
alcune parti del trattamento. Dopo un po’ di tempo alcuni
sono capaci di fare il trattamento completo da soli.
Inizio in APD:
Prima di iniziare con la APD, è importante mettersi d’accordo
con il paziente, i famigliari e gli infermieri domiciliari. Se
l’APD viene accettata, bisogna pianificare il momento in
cui si posizionerà il catetere di DP, il tempo in cui si inizierà
con la terapia, e l’insegnamento da parte degli infermieri.
Gli infermieri devono impartire 3 ore di lezione teorica nel
centro e 3 ore di pratica nel domicilio del paziente o nell’unità
corrispondente.
Lo scopo dell’insegnamento è renderli capaci nei compiti
da realizzare, sia nella teoria come nella pratica, perché
acquisiscano confidenza con il trattamento e per stabilire un
buon lavoro di squadra.

172 È consigliabile che venga installato a casa del paziente un


bottone/dispositivo di allarme come avviene nelle camere
dell’ospedale. Prima di essere dimesso , il paziente deve
Dialisi Peritoneale negli Anziani

aver trascorso 3 notti di trattamento dialitico in APD nel letto


senza complicazioni e aver imparato a spegnere gli allarmi.
Come requisito minimo, i pazienti devono imparare a gestire
il set del catetere mentre si prendono cura della propria
igiene personale.

Insegnamenti teorici:
Programma per 3 ore d’insegnamento teorico deve coprire:
• Posizionamento del catetere
• Cure dell’exit-site: bagno, cerotti e immobilizzazione
del catetere
• Igiene
• Misure tempestive in caso di contaminazione
• Peritonite
• Equilibrio delle soluzioni di DP
• Bilancio dei liquidi e peso secco ideale
• Nutrizione e supplementi proteici
• Supervisione dei medicinali prescritti
• Somministrazione di eritroproietina
• Qualità di vita
• Prove simulate nel training con il cycler (macchina
per dialisi automatizzata)
• Essere in grado di gestire gli allarmi
• Insegnare a distinguere tra le situazioni d’urgenza e
quelle che possono attendere fino al giorno dopo
• Realizzare un manuale adeguato per l’utilizzo delle
infermiere domiciliari.

Visite a domicilio e insegnamenti subito dopo la dimissione


dall’ospedale:
è una buona cosa che l’infermiere venga a casa del paziente
una volta dimesso dall’ospedale. In molti casi abitano 173
in piccoli appartamenti con camere altrettanto piccole,
e servirebbe loro un aiuto a sistemare adeguatamente i
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

materiali. È importante che il paziente sia presente e prenda


parte nel processo. È fondamentale che tutto sia sistemato
e a posto prima dell’arrivo dell’infermiere. Nei casi dove
l’abitazione non sia adeguata si può pianificare una visita
prima della dimissione. È importante che ci sia un infermiere
nei tre turni: mattina, pomeriggio e sera

• Un infermiere che accenda il cycler alla mattina


• Un infermiere che nel turno pomeridiano colleghi il
paziente
• Realizzare una APD corta
• Mostrare all’infermiere della sera come rispondere
all’allarme
• Un infermiere alla mattina che scolleghi il paziente
• Preparare nuovamente il cycler , così sarà pronto
per la sera
• Imparare ad utilizzare il manuale
• Installare il bottone d’allarme

L’assistente o infermiere del turno della mattina deve essere


capace di:
• Scollegare il paziente
• Leggere i dati del cycler
• Pesare il paziente
• Valutare l’equilibrio dei liquidi
• Osservare lo stato nutrizionale/somministrare
supplementi proteici
• Supervisionare la lista dei medicinali prescritti
• Orientare e incentivare il paziente
• Fare medicazione exit-site 3 volte alla settimana
• Preparare il cycler e riattivarlo
• Ordinare il materiale di dialisi necessario dal
174 fornitore/ospedale
• Raccogliere i rifiuti
Dialisi Peritoneale negli Anziani

L’assistente o infermiere del turno serale deve essere capace


di:
• Collegare il paziente
• Identificare la torpidità del liquido di drenaggio
• Verificare il sistema di allarme (bottone) prima di
lasciare il domicilio

Deve esistere un telefono disponibile 24 ore per contatti con


un infermiere renale esperto dell’ospedale.
È fondamentale che questo numero sia tutto il tempo a
portata di mano dei pazienti e dell’infermiere domiciliare.
Visite all’ospedale/centro di dialisi
Le visite frequenti possono ridurre le necessità di
ospedalizzazione. I pazienti in APD hanno bisogno di
tempo per visite più frequenti e lunghe. Il miglior check-up
si ottengono quando sono presenti entrambi il dottore e
l’infermiere di DP.
Conclusioni
• La MRC è principalmente una malattia dei più anziani
• Anche se questi rappresentano il gruppo più ampio e di più
veloce crescita, sono quelli con minori probabilità di iniziare
o continuare in DP
• Nei paesi che più usano la DP, con medici adeguatamente
preparati per realizzare le tecniche di DP nei più anziani, la
sopravvivenza a lungo termine si mostra uguale a quella dei
pazienti anziani in HD
• I pazienti devono avere la possibilità reale di scegliere tra le
modalità, dopo essere informati su tutte le opzioni, tenendo
conto della loro situazione individuale, sociale e clinica
• Offrire la miglior qualità di vita dovrebbe essere la ragione
più importante per la selezione della modalità di dialisi
• La maggior parte delle barriere esistenti per iniziare o 175
continuare la DP sono valicabili.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

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177
Come Aiutare
a Migliorare
le Capacità di
Auto-Cura dei
Pazienti in DP

179
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Risultati:
• I pazienti in DP saranno in grado di essere partecipi
nel loro trattamento
• Avranno una qualità di vita che somiglia il più
possibile a quella goduta prima d’iniziare la dialisi
• Saranno in grado di sviluppare strategie a seconda
delle loro necessità per ottenere il maggior grado di
indipendenza e capacità di auto-cura

Sezione Teorica
Le persone con MRC devono far fronte a numerosi sintomi a
causa della malattia, ciò incide nel loro benessere generale.
Fra i pazienti cronici sono quelli che presentano più
sintomatologie.1 Il gruppo di pazienti assistiti in DP (aAPD)
risultano pazienti più anziani fisicamente o mentalmente più
deboli, che non possono cavarsela da soli con il trattamento
e sono quindi assistiti da uno staff esperto nelle loro case. 2 I
14 bisogni fondamentali di Virginia Henderson3 si adattano
bene ai pazienti in DP, compresi quelli con insufficienza
renale cronica terminale (IRCT). Collaborare con i pazienti
vuole dire assisterli nell’auto-cura, cioè “ le attività che i
pazienti iniziano e svolgono da soli, per mantenere la loro
vita, salute e benessere”4
Il risultato del colloquio o intervista per verificare l’auto-cura
dovrebbe essere:
• Determinare la capacità e le strategie del paziente
riguardo l’auto-cura
180 • Riflettere con il paziente sulle strategie adeguate e
quelle non adeguate di auto-cura
• Incentivarli perché sviluppino quelle più adeguate.
Come Aiutare a Migliorare le Capacita’ di Auto-Cura dei Pazienti in Dp

È stata disegnata una guida all’intervista, come schema


dal quale il professionista può elaborare alcune domande
possibili che dipenderanno dalle strategie di auto-cura.
L’infermiere può includere la teoria, per esempio “gli stadi di
cambiamento”5, in cui il ruolo dell’infermiere è incoraggiare
il paziente e agire come un coach durante i cambiamenti nel
comportamento.

I SEI PASSI
1. pre-contemplazione: il paziente non è conscio o non
ammette la necessità di cambiare
2. contemplazione: il paziente considera attivamente un
cambiamento
3. preparazione: il paziente è certo di voler cambiare
4. azione: il paziente inizia azioni per generare il cambiamento
5. mantenimento: il cambiamento deve essere mantenuto,
ci si deve focalizzare nelle modifiche dello stile di vita che
servano ad evitare ricadute
6. ricaduta: c’e’ un retrocesso. Alcuni esempi dove questo
modello può rendersi utile può essere “l’igiene”, “l’equilibrio
dei liquidi”, il “mantenere i contatti con famigliari e amici”

Sezione Pratica
La guida all’intervista viene utilizzata a intervalli da 3 mesi
con il paziente. L’intervista dovrebbe realizzarsi nel domicilio
del paziente, con una durata approssimativa di 1 ora e 1/2, 181
tempo in cui l’infermiere e il paziente identificheranno le
capacità attuali di auto-cura e pianificheranno il da farsi.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Guida per l’intervista a pazienti assistiti in dialisi


peritoneale automatizzata (APD):

1. Respirare normalmente
• Com’è la respirazione?
• Fa qualcosa perché la sua respirazione migliori?
• Sente qualche volta che le manca l’aria?
• Cosa fa quando si sente mancare l’aria?

2. Bere e mangiare adeguatamente


• Cosa mi può dire della sua situazione riguardo il bere e il
mangiare?
• Ricorda cosa ha mangiato ieri?
• Quali sono i suoi piatti preferiti?
• Cosa non le piace mangiare?
• Le risulta difficile mangiare in quantità sufficiente i cibi
che ritiene importanti?

3. Eliminazione
• Com’è la sua funzione intestinale?
• Fa fatica ad andare di corpo?

4. Movimento e postura corretta (camminare,


sedersi,sdraiarsi e passare da una all’altra di queste
azioni)
• Come si trova a muoversi dentro casa sua?
• Riesce a fare i movimenti che vuole?
• Cosa fa per mantenersi in forma?

5. Dormire e riposarsi
• Quanto dorme normalmente?
182 • Quanto dorme mentre è connesso alla macchina di
ADP?
• Fa qualcosa per poter dormire e riposare meglio?
Come Aiutare a Migliorare le Capacita’ di Auto-Cura dei Pazienti in Dp

6. Selezionare il vestiario adeguato


• Con quale tipo di vestiti si sente comodo?
(alcune attenzioni riguardo al catetere?)
• Le risulta difficile vestirsi o spogliarsi?
7. Mantenere la temperatura corporea
• Ha avuto qualche sensazione di freddo o di sudore
durante la dialisi?
• Fa qualcosa al riguardo?
8. Mantenere l’igiene corporale
• Come fa a farsi la doccia o a lavarsi?
• Come se la cava con il catetere mentre si lava o fa la
doccia?
9. Evitare rischi nell’ambiente o di causare danni agli
altri
• Soffre di vertigini o si sente instabile?
• Cosa fa se sperimenta una di queste situazioni?
• Ha fatto qualcosa per prevenire cadute a casa sua?
• Quando si utilizza un catetere per la dialisi esiste il
rischio d’infezione, cosa fa per prevenirla?
10. Comunicare con gli altri, espressione di emozioni,
bisogno, paure, ecc.
• Ora che ha iniziato il trattamento di dialisi, mantiene i
contatti con la sua famiglia, parenti e amici?
• È cambiato qualcosa da quando ha iniziato il
trattamento?
11. Vivere secondo i valori e le credenze
• Si siede a volte a pensare della vita e in ciò che è più
importante per lei ?
183
( La religione o la spiritualità sono importanti per lei?)
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

12. Lavorare in qualcosa che lo faccia sentire realizzato


• Come impiega il suo tempo ora che ha iniziato la dialisi?
13. Giocare o partecipare in attività ricreative
• C’è qualcosa che le piacerebbe fare? Cosa considera
come più importante?

14. Imparare, scoprire, o soddisfare le curiosità che


portano a uno sviluppo normale e ad utilizzare i
mezzi sanitari esistenti
• Molte cose cambiano per un paziente in dialisi, cos’è
cambiato per lei?

184
Come Aiutare a Migliorare le Capacita’ di Auto-Cura dei Pazienti in Dp

Bibliografia
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185
Dialisi
Peritoneale
Pediatrica

187
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Obbiettivi:
• Conoscere i principi della DP pediatrica
• Incrementare le conoscenze sulle differenze che si
trovano nei pazienti pediatrici
• Essere capaci di valutare e affrontare le complicazioni
dei pazienti pediatrici

Introduzione
La dialisi peritoneale (DP) è considerata un ottimo modello
di dialisi per pazienti pediatrici con malattia renale cronica
avanzata (MRCA). Dalla prima metà del secolo scorso,
veniva riempita di soluzione salina la cavità peritoneale dei
bambini disidratati. Dopo l’istituzione della dialisi peritoneale
ambulatoria continua (CAPD) da Moncrief e Popovich nel
1976, ebbe inizio una nuova era della DP per bambini. La
CAPD venne praticata per prima volta nei pazienti pediatrici
nel 1978 a Toronto, divulgandosi rapidamente in tutto il Nord
America e nei paesi europei.

L’utilizzo di cateteri permanenti di silicone e di piccoli volumi di


dialisato in CAPD ha contribuito ampiamente all’assestamento
di questo metodo. Ulteriormente, con l’invenzione e lo sviluppo
delle macchine di DP, e dopo l’implementazione della dialisi
peritoneale ciclica continua (CCPD) praticata per la prima
188 volta nel 1981 in un paziente pediatrico, ci fu un incremento
dell’uso della DP per bambini.1,2
Dialisi Peritoneale Pediatrica

Funzionamento della membrana peritoneale dei bambini


È noto che la membrana peritoneale dei bambini è
funzionalmente diversa da quella degli adulti, e cambia fino a
quando non diventano adulti.

Gli studi comparativi fatti ad adulti e bambini rivelano che, la


massa corporea di un bimbo di 2.9kg. è di 0.15m2, mentre
negli adulti è di circa 2m2. Se prendiamo un adulto di 70 kg,
sappiamo che la massa corporea e la superficie d’area del
peritoneo sono uguali. Ma la superficie peritoneale di un
neonato è del doppio rispetto a quella degli adulti. E dato
che la funzione della membrana peritoneale è direttamente
proporzionale alla sua superficie, possiamo dire che la DP è
più efficace nei bambini.1,2,3

Indicazioni e controindicazioni della DP nei pazienti


pediatrici
Pro:
• Il paziente è troppo giovane per un altro trattamento
• Mancanza di un accesso vascolare adeguato
• Preferenze del paziente e la famiglia

Contro:
• Ernia diaframmatica
• Occlusione e aderenze nella cavità peritoneale
• Sindrome di Prune-Belly o “della pancia a prugna”
• Atrofia della cistifellea
• Atrofia della vescica 189
• Membrana peritoneale inadeguata
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Vantaggi e svantaggi della DP nei bambini


Vantaggi:
• Facilità tecnica per neonati e bambini
• Assenza di punture
• Dato che viene praticata in casa, facilita una vita
normale (studi, vacanze)
• Molta meno anemia rispetto alla HD

Svantaggi:
• Perdita di appetito
• La presenza del catetere e l’effetto statico che ciò produce
• Stanchezza dei genitori dovuta alla responsabilità della
dialisi domiciliare
• Trattamento che si esegue tutti i giorni
• Trattamento prolungato.2,3

DP e crescita
La crescita fisica e lo sviluppo mentale, sono problemi seri
per i bambini con MRC. La crescita rallentata causata
dall’insufficienza renale inciderà sulla capacità del bambino di
adattarsi socialmente, e questo può avere come risultato una
serie di problemi psicologici.
Siccome che circa 1/3 della crescita totale di un bambino viene
completata durante i primi due anni di vita, prima si inizierà con
il trattamento di dialisi, meglio sarà la crescita, comunque da
alcuni studi comparativi realizzati in pazienti, sia in DP che in
HD , risulta che i pazienti in DP hanno una crescita migliore.
Lo sviluppo fisico risulta migliore con le regolazioni specifiche
della dieta, l’inizio tempestivo della DP comporta anche un
maggiore controllo dell’iperparatiroidismo.

190
Dialisi Peritoneale Pediatrica

Scelta della terapia


Prima di scegliere fra le diverse modalità di dialisi bisogna
considerare le necessità sia fisiche che psicologiche del
paziente. Per i bambini solitamente si preferisce il trattamento
al proprio domicilio, perché permette ai bambini di frequentare
la scuola e facilita ad avere uno stile normale di vita. È
necessario valutare com’è l’ambiente familiare e anche la casa
per determinare se sono adeguati per la dialisi domiciliare.

Genitori e famiglia devono essere completamente coinvolti


nella decisione della terapia. Quando si tratta di un paziente
pediatrico si devono considerare le difficoltà di accesso
vascolare, la distanza a cui si trova il centro di dialisi, o fattori
di comorbidità, la vita famigliare e le condizioni psicosociali.5,6

Preparazione del paziente e della famiglia


Un’infermiere con esperienza in DP preparerà la famiglia ed il
paziente. In alcuni casi è bene che l’infermiere vada a visitare
la casa prima di iniziare la terapia. I genitori dovrebbero
contattare la scuola ed informare i maestri sulle condizioni del
bambino ed il tipo di terapia che s’intende iniziare.7

Cateteri di DP
L’accesso al peritoneo è un fattore chiave del successo e la
longevità in DP. Nel momento in cui si decide il tipo di catetere
ed il suo utilizzo devono tenersi in considerazione i seguenti
fattori:
• Disegno del catetere: il rapporto annuale NAPRTCS del
2004 indica che in dialisi peritoneale pediatrica, il 91% usa
i cateteri Tenckhoff (in USA). Alcuni risultati simili sono
stati segnalati in altri paesi tra cui Giappone e Italia. Esiste 191
quindi poca evidenza che possa suggerire che un catetere
sia meglio dell’altro. In America del Nord si consiglia ed è
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

pratica abituale l’utilizzo di cateteri tipo Tenckhoff in pazienti


pediatrici di tutte le età.
• Numero di cuffs: sia l’International Society of Peritoneal
Dialisis (ISPD) e l’Ad Hoc European Commitee concordano
nel raccomandare l’utilizzo di catetere con due cuffs. Inoltre
l’Ad Hoc European Commitee consiglia i cateteri con un cuff
solo in neonati che pesano meno di 3kg. Il cuff esterno si può
piazzare a 2-3 cm. dall’exit-site.
• Direzionamento dell’exit-site: entrambi l’ISPD e l’Ad Hoc
European Commitee raccomandano gli exit-site orientati
verso il basso.
• Inserimento del catetere: il catetere di DP può essere
inserito utilizzando 3 modalità:
- Tecnica percutanea di Seldinger
- Peritoneoscopia
- Laparoscopia
Preparazione pre-inserimento
• Nei bambini è preferibile posizionare i cateteri in
anestesia totale
• Prima dell’inserimento sarebbe bene mettersi
d’accordo con il bambino sul punto dove andrà l’exit-
site, dopodiché l’infermiere o il chirurgo marcheranno
la zona nell’addome.
• L’exit-site deve evitare la linea della cintura (girovita) e,
nei più piccoli, deve essere sopra il punto di chiusura
dei pannolini.
• Bagno o doccia con detergenti specifici.
• Fare il test di rilevamento di stafilococco aureo nasale
sia ai bambini che ai genitori prima dell’inserimento
Inserimento del catetere
• L’ingresso nel peritoneo deve essere laterale o
parameridiano, con il cuff interno fuori dal peritoneo
• Il cuff sottocutaneo nell’interno a 2 cm. dall’exit-site.
• Durante il processo vanno somministrati antibiotici via
endovenosa.
192 • Devono utilizzarsi le chiusure Luer-locker; non
si dovrebbero utilizzare sistemi con connessione del tipo
‘’spike’’.
Dialisi Peritoneale Pediatrica

• L’exit-site del catetere non va suturato e l’exit-site va verso


il basso.
Cura del catetere
• Il paziente può iniziare a muoversi normalmente il giorno
dopo (alcuni centri dicono: dopo 48 ore di riposo a letto); in ogni
caso il ritorno a scuola deve rimandarsi di una settimana.
• Si devono evitare gli esercizi fisici pesanti.7,8,9

Educazione della famiglia e del paziente


Ci sono diverse considerazioni da fare per stabilire un
programma di educazione di dialisi pediatrica. Quando si
parla di MRC, la formazione diventa un processo continuo
permanente di pianificazione, insegnamento e istruzione.
Poiché si tratta di bambini si deve considerare sia l’età che
il livello di sviluppo. Il metodo d’insegnamento deve basarsi
sull’età del bambino.
Principi di apprendimento del bambino
Sia il bimbo che la sua famiglia, devono essere educati e formati
da un’infermiere con esperienza in educazione infantile.
• Entrambi i genitori devono essere “formati” . Se c’è solo un
genitore, sarà necessario formare un’altra persona o un
membro della famiglia.
• La documentazione o materiale educativo devono essere
adatti all’età e alle capacità di apprendimento del bambino.
Si deve avere materiale efficiente e averlo prima d’iniziare il
periodo educativo. (giocattoli, filmini, opuscoli illustrati).
• L’ambiente deve essere adatto agli insegnamenti.
• L’educazione deve pianificarsi in concordanza con la
struttura socio-culturale della famiglia, e con l’età e lo
sviluppo del bambino.
• Gli orari per le sessioni educative devono essere scelti in
base alle esigenze del bimbo e la sua famiglia. 193
• In ogni sessione nuova si devono rivedere i punti della
sessione precedente.
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

• Le sessioni devono essere strutturate in modo di avere uno


spazio per domande e risposte e per le discussioni. Si deve
stimolare il bambino e la famiglia a fare domande.
La dimissione avverrà solo quando il paziente e la famiglia
sono pronti per realizzare il trattamento a casa in sicurezza.
Quando è possibile, la formazione dovrebbe essere eseguita
presso il loro domicilio. È bene stabilire un contatto telefonico
regolare con il paziente. Il livello di conoscenza e qualificazione
acquisite dal paziente e dalla famiglia saranno valutati durante
le visite domiciliari regolari e i controlli di routine.

Principi d’apprendimento dei bambini

Principi di apprendimento
Come applicare i principi
del bambino

Ai bambini bisogna spiegargli, a volte far


Bisogno di conoscere le vedere, e anche dover rispiegare, soprattutto
quando si trovano in una situazione nuova,
regole e i limiti come l’ospedale. La pazienza è la chiave del
training.

I membri dello staff devono lavorare per essere


coerenti in quello che dicono e insegnano.
Non solo ci deve essere coerenza fra gli
infermieri dei diversi turni, ma anche fra tutti
Coerenza i professionisti e partecipanti che hanno
contatto diretto con il bambino. L’incoerenza
può far si che il bambino si senta insicuro e
confuso, e addirittura stimolare in lui condotte
manipolatrici.

Sminuire o umiliare il bambino non è il miglior


modo per dimostrare disapprovazione.
Auto-stima Mostrare in modo corretto che si approva o
meno ciò che il bambino dimostra o verbalizza.
Evitare di “etichettarlo” come “lento di mente”.

Il bambino ha bisogno di sentire che la sua


opinione conti nel processo educativo. Dategli
194 Avere delle alternative quando si può, la possibilità di decidere, per
esempio quando e dove fare le lezioni.

L’utilizzo di giocattoli e giochi, aiuta lo sviluppo


Bisogno di giocare delle sue capacità di cura.
Dialisi Peritoneale Pediatrica

Situazioni stressanti tipiche in relazione alla MRC


dell’infanzia

INFANZIA / LATTANTE
• Separazione dai genitori
• Paura degli sconosciuti (medici,
infermieri,ecc.), degli oggetti grandi o
Elemento stressante macchine (scanners, raggi x, ecc.), ambienti
diversi (ospedali)
• Perdita di controllo dell’ambiente
• Paura delle ferite
• Ridurre il numero delle persone che
realizzano le cure
• Coinvolgere attivamente il bambino nel
Riduzione degli elementi trattamento, quando possibile
stressanti • Ridurre le tecniche invasive: evitare che
i genitori siano a praticarle, ma la loro
presenza accanto al bambino gli servirà di
conforto.
• Fare partecipare i genitori nelle procedure
non invasive
• Proporre delle attività adatte all’età
• Preparare il bambino alle procedure, per
Consigli per la formazione aiutarlo ad “entrare” nel piano terapeutico e
ad avere familiarità con l’apparecchiatura e
strumenti medici
• Proporgli altre attività (adatte all’età) per i
tempi d’attesa

195
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

PRE-SCOLARE (30 mesi-5 anni)

• Separazione dai genitori o dai curanti


Fattori stressanti
• Paura delle ferite

• Permettere ai genitori di restare accanto


al bambino per dargli sostegno emotivo
Minimizzazione dei fattori • Fare delle domande al bambino e stabilire
stressanti un modello comunicativo onesto
• Insegnargli come far fronte a determinate
situazioni

• Stimolare la partecipazione dei genitori


nelle tecniche non invasive
• Fornirli di un’informazione preparatoria
Consigli per la formazione accurata
• Offrirli una preparazione psicologica
prima e dopo il trattamento
• Offrirli giochi e attività adatte alla sua età

ETÀ SCOLARE (6-12 anni)

• Separazione dai genitori


• Paura di restare soli o delle ferite
• Sentirsi forzati ad essere dipendenti nei
Fattore stressante
loro bisogni e ansie per non controllare
il proprio corpo ( es. catetere invece di
urinare normalmente)

• Assicurarsi che siano coinvolti e preparati


per le procedure
Minimizzazione dei fattori • Coinvolgere i genitori nelle cure
stressanti • Aiutare il bambino a capire i progressi
che sta facendo riguardo il far fronte alla
situazione
• Dargli delle alternative per le scelte che
devono fare, quando possibile. (es: l’’uso
del braccio destro o quello sinistro per le
196 Consigli per la formazione
terapie sottocutenee)
• Fornirgli delle strategie per far fronte alla
situazione
Dialisi Peritoneale Pediatrica

PUBERTÀ E ADOLESCENZA (>12 anni)

• Paura di essere diversi dai suoi coetanei


e di non adattarsi al gruppo di amici
• Paura della morte
Fattori stressanti • Mancanza di fiducia in chiunque al di fuori
dei gruppo di conoscenti e amici
• Deterioramento del corpo a causa del
catetere

• Comunicazione onesta e trasparente


• Coinvolgere i genitori nelle decisioni e
Minimizzazione dei fattori
nelle cure
stressanti
• Occuparsi delle situazioni a lungo termine
che seguiranno
• Discutere sui potenziali cambiamenti fisici
e d’umore che possono avvenire
Consigli per la formazione • Creare la possibilità di discutere sul
trattamento nel futuro ed avere la guida
necessaria

Sia la formazione che il training del paziente e la famiglia


continueranno anche dopo che l’addestramento ha avuto
successo ed è stato completato. Con il tempo si possono
acquisire cattive abitudini o interruzioni del trattamento. Inoltre,
alcune capacità possono perdersi se non c’è una valutazione
frequente delle metodiche. Le visite all’ospedale o al centro di
dialisi, sono una buona opportunità per rivedere l’andamento
in questo senso, e servono anche per poter valutare le reali
capacità del curatore. Questi controlli che fanno “il punto
della situazione” devono farsi almeno una volta all’anno o
più frequentemente se esiste qualche problema. Si deve
mantenere un registro nella cartella del paziente, sia dell’esito
dell’educazione iniziale come dell’andamento nel presente.
Più il bambino/a cresce e si sviluppa, più dovrebbe rendersi
partecipe nelle sue cure. Si devono garantire delle sessioni
speciali di re-training che coprano i punti che non ha potuto 197
imparare nel periodo iniziale. (magari per non essere pronto
o in grado in quel momento). L’educazione e l’addestramento
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

del paziente e della famiglia, sia che questi pratichino il


trattamento in casa o nel centro, sono un processo continuo
di controllo, pianificazione, insegnamento e valutazione.2,10,11

Realizzazione delle cure


Una volta concluso con successo il periodo educativo iniziale,
è tempo per la famiglia di applicare le nuove conoscenze e
capacità acquisite nel proprio domicilio. In tempi pre-stabiliti,
il paziente e la famiglia si recheranno nel centro per la
valutazione. In queste visite, il paziente e la famiglia avranno
un colloquio individuale con i membri del nucleo del team multi
disciplinare. Il team rivede le medicazioni, la dieta, il registro
del trattamento a domicilio, e si affrontano i problemi relativi
gli esami di laboratorio esaminati periodicamente, così come
l’adeguatezza del trattamento.

È importante che il team multi disciplinare si trovi


periodicamente per facilitare la comunicazione fra i membri
e valutare la consistenza del trattamento, allora, una volta
all’anno il team incontrerà il paziente e la famiglia per vedere i
progressi dell’anno precedente.

Se queste visite si fanno al domicilio, il paziente e la famiglia


possono sentirsi più a loro agio per parlarne. Queste visite
sono fatte prima dell’inizio della dialisi, e possono ripetersi
dopo, se il team lo ritiene pertinente. Altre attività, come andare
in campeggio, e i gruppi di sostegno e i ritrovi di gruppo, li
distolgono dall’ambiente del trattamento e costituiscono
una preziosa opportunità per la famiglia e per i pazienti, per
socializzare, condividere le esperienze comuni e i dubbi, e
sviluppare una relazione con i membri dello staff.

Frequentare la scuola
Andare a scuola è un’attività normale per i bambini. Per
sostenere ed incentivare una filosofia di adattamento, lo staff
deve lavorare insieme alla scuola e alla famiglia per aiutare
198 il paziente nella attività scolastica. I maestri, il direttore,
l’infermiere scolare (se c’è) devono essere consci delle
limitazioni fisiche del bambino, così come della necessità di
Dialisi Peritoneale Pediatrica

assenze giustificate per le visite cliniche. Talvolta è utile che


un professionista vada a scuola a parlare nella classe del
bambino per far conoscere un po’ meglio alcuni aspetti del
trattamento, questo aiuta il resto dei bambini a capire meglio
la situazione e di conseguenza aiuta il bambino a sentirsi
meno “alienato”. Le assenze a scuola possono diventare un
problema. In alcuni momenti il bambino si può lamentare di
star male, o di avere qualche dolore e per la famiglia sarà
difficile decidere se mandarlo a scuola o farlo rimanere a
casa. Se le assenze diventano un problema continuo, allora si
escluderanno le cause mediche e lo staff insieme alla famiglia
dovranno sviluppare un piano per incrementare la frequenza
scolastica.4
Valutazione clinica

Programma di follw up regolare.

In ogni accertamento clinico deve misurarsi e valutarsi:

• Peso • Valutazioni antropometriche


• Altezza • Valutazione dell’exit-site
• Pressione sanguigna • Possibilità di complicazioni
• Segni vitali dovute all’incremento della
• Circonferenza della testa e pressione intra-addominale
addome • Piano dietetico
• Sviluppo delle capacità motorie • Check-up generale (astenia,
(sedersi, alzarsi, parlare, insonnia, ecc.)
camminare, ecc.) • Valutazione biochimica ed
• Vaccinazione a seconda dell’età ematologica

L’efficienza della dialisi può essere valutata,oltre alla valutazione clinica,


con i seguenti metodi di esame:

• KT/V
• MTAC • Clearance della creatina
(Coefficiente di Trasferimento • Analisi biochimica 199
di Massa per Area) • Esame nutrizionale
• PET
La clearance peritoneale deve misurarsi almeno un mese
dopo che il paziente sia clinicamente stabile e recuperato da
una peritonite.

Quando il paziente peggiora clinicamente o appaiono sintomi


di uremia, la valutazione della clearance peritoneale si deve
fare con più frequenza.
Pazienti con funzione renale residuale (FRR)
• L’obbiettivo deve essere di almeno 1,8 Kt/V a settimana.
• Le misurazioni della clearance saranno fatti un mese dopo
l’inizio del trattamento e ripetute in periodi regolari di 6
mesi.
• Il tasso di filtrazione glomerulare residuale (FGR) deve
misurarsi ogni 3 mesi nei pazienti con FRR.
Protezione nella FRR
• Devono conoscersi bene gli elementi nefrotossici.
• Si devono evitare gli antibiotici aminoglicosidici.
• I fattori causanti FRR pre-renale e post-renale devono
essere attentamente controllati.
• Le infezioni del sistema urinario devono essere trattate in
modo adeguato.
• Devono utilizzarsi diuretici per incrementare l’eliminazione
di acqua e sale nell’urina.
Il paziente e la famiglia devono essere informati sui sintomi di
dialisi inadeguata. I risultati di ogni esame saranno comparati
con quelli precedenti.

La capacità di trasporto della membrana peritoneale è un


fattore importante nel momento di determinare la prescrizione
della dialisi; pertanto il PET (Test d’Equilibrio Peritoneale)
deve realizzarsi un mese dopo iniziata la dialisi. Soprattutto
200 nel caso d’incidenti clinici (come peritonite recidiva), che
possono modificare le caratteristiche di trasporto; il PET verrà
ripetuto per conoscere la capacità di trasporto iniziale della
Dialisi Peritoneale Pediatrica

membrana, e così decidere la prescrizione di DP da fare.


Per di più, poiché c’è un’importante relazione tra, condizione
di trasporto e prognosi dei pazienti, sia bambini che adulti,
conoscere questa capacità di trasporto, può alterare lo stato
generale del paziente.1,3,4,12,13

Nutrizione
Controllare la dieta dei bambini in DP è molto importante. I
consigli sono:
• Consumo Energetico: la richiesta di energie (calorie)
aumenta. Tuttavia, il bambino assorbe glucosio dal
dialisato. Il consumo di calorie gira intorno alle 150
Kcal/Kg nei lattanti e le 50 Kcal/Kg negli adolescenti.
Per ulteriori consigli consultare le linee guide K/DOQI
per la nutrizione.
• Consumo di proteine: aumenta per le perdite di
proteine durante la DP. Il consumo giornaliero dipende
anche dall’età del bambino. I neonati/lattanti hanno
più bisogno di proteine degli adolescenti. Per ulteriori
consigli consultare guide K/DOQI per la nutrizione.
• Richiesta vitaminica: la richiesta di vitamine e minerali
dipende dall’età del bambino. L’apporto dietetico
raccomandabile è il 100% dell’apporto di riferimento
per le vitamine B1, B2, B6, B12, acido folico, e
vitamina C (K/DOQI).1,4

Peritonite
La complicazione più comune e più seria della DP in bambini
è la peritonite. Sfortunatamente, dati recenti, dicono che ha
un’incidenza significativamente più alta nei bambini che
non negli adulti, e solitamente compare entro il primo anno
di trattamento in DP. Il trattamento dell’infezione nasale da 201
Stafilococco aureo, l’utilizzo di catetere con cuff doppia, i
nuovi sistemi di separazione e altri sviluppo tecnici, come la
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

tecnica “ flush-before-fill” (risciacquo prima del riempimento)


hanno contribuito a diminuire l’incidenza di peritonite sia negli
adulti che nei bambini.
Un approccio recente al trattamento della peritonite è
principalmente basato sulla somministrazione di antibiotici
per via intra-peritoneale. È una guida di base, la “Linea Guida
di Consenso per il trattamento dell’Infezione Peritoneale”,
sviluppata da un dottore internazionale e un comitato
d’infermieri associati alla International Society of Peritoneal
Dialisis. Consiste in 15 regole con suggerimenti sulla
prescrizione di trattamenti antibiotici empirici, trattamenti
per gram negativi, gram positivi, peritonite da fungo; e sulla
rimozione e sostituzione del catetere. Queste raccomandazioni
si sono viste influenzate dalla preoccupazione per la crescita di
organismi resistenti alla vancomincina, e le sue complicazioni
vestibolari, renali e auditive per l’utilizzo di aminoglicosidi. Un
sistema di registro internazionale sta ancora raccogliendo dati
sull’implementazione di queste raccomandazioni.

Infezioni dell’exit-site e del tunnel


Le infezioni dell’exit-site rappresentano un problema importante
nella DP pediatrica. È molto più frequente nei bambini,
e generalmente appare nel primo anno di dialisi. Poiché
l’infezione dell’exit-site porta successivamente all’infezione
del tunnel e dopo alla peritonite, questo problema deve essere
affrontato con molta serietà.

Anche se non si conoscono bene le cause dell’infezione


dell’exit-site, alcuni fattori come, irritazione meccanica,
ipersensibilità al silicone, sudorazione e formazione di tessuto
di granulazione locale, possono favorire l’infezione. L’essere
portatore nasale di S. Aureo può contribuire anche alle infezioni
relazionate al catetere. Le cure mediche aiutano a ridurre il
202 rischio d’infezione, pertanto si suggerisce di cambiare i cerotti
regolarmente e fare molta attenzione all’igiene personale.
Dialisi Peritoneale Pediatrica

Ernie, Leakage (perdite), Idrotorace


Nei bambini in DP la frequenza di ernie addominali è del 22-
40%. Dovuto all’aumento della pressione intra-addominale,
i processi vaginali asintomatici finiscono in ernie inguinali
di rilievo. Quando s’identifica un’ernia bisogna intervenire
chirurgicamente il più presto possibile. La riparazione o
prevenzione dell’ernia deve essere sempre garantita ai
bambini.

Il tasso di leakage (perdite) di dialisato nei pazienti in DP è


del 5-25%. L’obesità, o la presenza d’interventi chirurgici
addominali precedenti aumenta il rischio di leakage. La
presenza continua di umidità nel tunnel o nell’exit-site può
portare all’infezione. La perdita (leak) può deviarsi verso lo
scroto, la vagina, l’anca o la parete toracica. La sospensione
temporanea della DP, e un trattamento specifico per questi
problemi sarà sufficiente.

L’idrotorace è una complicazione che si trova raramente nei


bambini. In alcuni casi, in cui la pressione intra-addominale
cresce troppo, piccole bolle nel pleuro-peritoneo che copre il
diaframma si rompono, causando idrotorace, per la formazione
di una valvola unidirezionale. La causa può essere anche un
difetto pleuro-peritoneale congenito.
Problemi psicosociali
La diagnosi dell’insufficienza renale cronica ha un profondo
e duraturo impatto, sia sul bambino che sui suoi famigliari, e
comporta un rischio potenziale d’indebolimento dello sviluppo
fisico, mentale, e sociale del paziente. Le famiglie che hanno
un figlio in dialisi peritoneale devono assumersi una carica
di cure molto impegnativa, se a questo si aggiunge la paura
e preoccupazione per la malattia a se e le sue potenziali
complicazioni, si può capire quanto possa essere stressante 203
questa situazione. La funzionalità familiare si vede diminuita,
alterando i ruoli di ognuno dei suoi membri. I bambini in
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

DP devono ricevere assistenza infermieristica, ma questa


assistenza va estesa anche alla famiglia. Il contesto famigliare
cambia, colpendo i genitori, fratelli e soprattutto le madri.

Le famiglie dei bambini con MRC richiedono delle attenzioni


speciali da parte del personale infermieristico, tra cui, la
necessità di ottimizzare la salute del bambino, la guarigione
e lo sviluppo, aiuto per capire e affrontare la situazione,
sostegno e aiuto a mantenere le funzioni familiari e la stabilità,
e per poter soddisfare le necessità che ha questa famiglia.
È importante che gli infermieri conoscano le necessità e le
aspettative di ogni membro della famiglia, e così, nel limite
del possibile aiutarli a soddisfare queste necessità. Questo
alleggerisce la loro carica e favorisce il loro adattamento al
processo cronico del bambino.

I ruoli familiari sono diversi a seconda della cultura, la struttura


familiare, lo stato di sviluppo della famiglia e di ogni singolo
membro, e il livello educativo e socio-ecomonico. L’intensità
delle richieste e la riorganizzazione dei ruoli nelle famiglie dei
bambini con MRC possono provocare uno stress generale.
Le tensioni possono incrementarsi quando si trova difficoltà
ad assumere gli obblighi personali che impone la nuova
situazione.
I ruoli e le funzioni assunti e attuati dai membri della famiglia
sono molteplici e complessi. Ogni membro ha uno o più
ruoli, il marito, genitore, nonno, fratello, ecc. Il personale
infermieristico discuterà con la famiglia sull’assegnazione,
delegazione e assunzione di questi ruoli. I familiari devono
decidere come dividersi e condividere il lavoro e le diverse
responsabilità.1,4,14,15,16,17,18,19

204
Dialisi Peritoneale Pediatrica

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Dialisi
Peritoneale e
Trapianto

207
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Obbiettivi
• Conoscere alcuni aspetti del trapianto nei pazienti in
dialisi peritoneale

Introduzione
La valutazione sulle possibilità di trapianto dovrebbe effettuarsi
tempestivamente e preferibilmente prima dell’inizio della dialisi.
Le possibilità di esito positivo del trapianto diminuiscono con
l’aumento del tempo in cui si pratica la dialisi.1

Sembra che non ci sia relazione tra le modalità di dialisi


impiegate e il risultato del trapianto a lungo termine, tuttavia
la DP mantiene in modo migliore la funzione renale residuale,
preserva gli accessi vascolari permanenti, si associa a
incidenza minore d’infezioni gravi e di epatite, ha un costo
economico minore e il ritardo nel funzionamento dell’organo
trapiantato (innesto) è meno frequente nei pazienti in DP
rispetto a quelli in HD, mentre aumenta l’incidenza di trombosi
della vena renale, soprattutto nei bambini.2

Quando un paziente arriva in ospedale per un trapianto,


a volte si richiedono degli scambi veloci per ottimizzare la
chimica o l’equilibrio di liquidi del paziente, ma è necessario
svuotare l’addome prima dell’intervento. Durante l’operazione
il catetere può restare dentro, specialmente quando si prevede
una funzione ritardata dell’innesto (FRI), in modo che dopo
l’intervento si possa praticare la DP se fosse necessario. Quindi,
208 ancora una volta, può essere appropriata la realizzazione di
una serie di scambi veloci utilizzando un volume basso. Se
durante questo periodo dovesse presentarsi una qualsiasi
Dialisi Peritoneale e Trapianto

perdita di liquido chiaro, si potrà effettuare l’analisi di glucosio


per determinare se si tratta del liquido di dialisi. Se nel caso che
la chirurgia preveda l’incisione del peritoneo, dovrà utilizzarsi
la HD per almeno una settimana prima di ritentare la DP.3

Se il catetere non va rimosso prima dell’intervento, quando


non sarà più necessario si dovrà rimuovere entro un
periodo non superiore ai tre mesi. I pazienti che prendono
immunosoppressori possono avere maggiori rischi d’infezione
dell’exit-site mentre hanno il catetere. I pazienti che hanno
avuto episodi precedenti d’infezione, come peritonite di
S.Aureus, e i maschi in generale hanno un rischio maggiore di
peritonite pre-trapianto. I fattori di rischio post-trapianto invece
includono: problemi tecnici dell’intervento, più di due episodi di
rigetto, innesto non funzionante o perdite urinarie.4 Se dovesse
determinarsi un’infezione peritoneale dovranno somministrarsi
antibiotici contro i gram-negativi e gram-positivi fino a quando
si sarà identificato il microrganismo causante. Il catetere verrà
rimosso immediatamente. Se dovesse svilupparsi una febbre
di origine sconosciuta mentre il catetere è ancora nel suo
posto, si può utilizzare lo stesso catetere per ottenere il fluido
peritoneale per analizzare al microscopio.

DP o Trapianto?
I pazienti per i quali il trapianto significa un alto rischio, sia per
l’età che hanno, sia per altri problemi di salute, come diabete,
problemi circolatori, ecc., possono solo aspettarsi un piccolo
miglioramento rispetto alla dialisi, anche se il miglioramento
della qualità di vita può rappresentare un fattore importante.
La dialisi in se stessa comporta alcuni rischi come la peri-
tonite, l’obesità e il diabete, questi rischi devono essere tenuti
in considerazione prima di decidere tra trapianto o dialisi. I
livelli di sopravvivenza e qualità di vita sono migliori nei pazi-
enti trapiantati rispetto a quelli in attesa del trapianto. 209
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Lista di attesa
La scarsità di organi di trapianto comporta che i pazienti devono
entrare in una lista di attesa per un tempo variabile, a meno
che non dispongano di un donatore vivo compatibile. Mano a
mano che aumenta la durata della dialisi le condizioni di salute
dei pazienti possono deteriorarsi. È necessario che i pazienti
vengano esaminati regolarmente per determinare l’idoneità
per il trapianto. E’ consigliabile una visita annuale, questo
serve non solo alla valutazione delle condizioni del paziente,
ma anche per discutere insieme altri dettagli riguardanti il
trapianto, per esempio la possibilità che ci siano donatori vivi,
ecc.
Saranno le politiche locali di ogni unità (ospedali, centri
specializzati, ecc.) a determinare se, e per quanto tempo, i
pazienti vengono sospesi dalla lista di attesa dopo un episodio
di peritonite.
Ritorno alla dialisi dopo un trapianto fallito
Una volta iniziata la dialisi, l’immunosoppressione va
immediatamente regolata d’accordo a protocollo locale. Gli
innesti che subito si dimostrano non funzionanti solitamente
vanno rimossi; altre volte è proprio la stessa riduzione
dell’immunosoppressione a far precipitare il rigetto e quindi la
necessità di rimozione. È necessario ridurre l’uso di corticoidi
durante alcuni mesi se c’è il rischio di iposurrenalismo . Un
test di synacthen può verificarlo.

De Jonge e collaboratori5 trovarono nel loro centro che l’esito


dei pazienti che iniziarono la DP dopo il fallimento dell’innesto
fu pari a quelli che avevano iniziato la HD e non hanno visto
aumento di casi di peritonite rispetto ad altri pazienti in DP.
Tuttavia come segnalato da Puttinger,6 bisogna considerare
il tipo e la dose della terapia immunosoppressiva e la sua
210 incidenza nel rigetto, nella funzione renale residuale e l’indice
d’infezione.
Dialisi Peritoneale e Trapianto

L’immunosoppressione continuativa potrebbe preservare


la funzione residuale dell’innesto, ma aumenta il rischio
d’infezione per S.Aureus dell’exit-site o di peritonite per
gram-negativi. Questi pazienti dovranno essere osservati
più attentamente. Badue e collaboratori7 hanno osservato
un gruppo più ampio di pazienti nel Registro di Dialisi e
Trapianto dell’ Australia e La Nuova Zelanda. Questo studio
dimostrava che i pazienti che iniziano la DP per fallimento del
trapianto avevano risultati simili a quelli che iniziano la DP per
disfunzione dei loro propri reni. Hanno anche osservato che
sia la DP come la HD sono trattamenti ugualmente effettivi nei
pazienti che hanno rigettato il trapianto.

2 11
Dialisi Peritoneale: Una guida per la pratica clinica

Bibliografia
1. Meier-Kriesche H, Kaplan B. Waiting time on dialysis as the strongest
modifiable risk factor for renal transplant outcomes: A Paired Donor
Kidney Analysis1.Transplantation. 2002; 74(10):1377-1381.
2. Cancarini GC, Sandrini S, Setti G, Bossini N, Cassamali S, Pertica
N, Maiorca P. Transplantation outcome in patients on PD and HD.
Contributions to Nephrology. 2006;150:259-70
3. Winnearls CG, Mason PD. Chronic Renal Failure: Renal
Replacement Therapy. In Morris PJ (ed.) (2001) (5th edition)
Kidney Transplantation: Principles and Practice. W.B.Saunders,
Philadelphia. p42
4. Bakir N, Surachno S, Sluiter W, Struijk D. Peritonitis in peritoneal
dialysis patients after renal transplantation. Nephrology Dialysis
Transplantation 1998; 13(12): 3178-3183
5. De Jonge H, Bammens B, Lemahieu W, Maes BD, Vanrenterghem
Y. Comparison of peritoneal dialysis and haemodialysis after renal
transplant failure. Nephrology Dialysis Transplantation. 2006
Jun;21(6):1669-74
6. Puttinger H. Peritioneal dialysis in patients with chronic kidney-graft
failure. Wien Klin Wochenschr. 2005;117 Suppl 6:35-9
7. Badve SV, Hawley CM, McDonald SP, Mudge DW, Rosman JB,
Brown FG, Johnson DW; ANZDATA Registry PD Working Committee.
Effect of previously failed kidney transplantation on peritoneal dialysis
outcomes in the Australian and New Zealand patient populations.
Nephrology Dialysis Transplantation 2006 Mar;21(3):776-83. Epub
2005 Nov 9.

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