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La Riabilitazione della frattura

di femore nell’anziano
Dott. Angelo Briganti

RIABILITAZIONE INTENSIVA
OSPEDALE di CORREGGIO
RIABILITAZIONE:
• Reintegrazione di una persona, ritorno restituzione a una
normale attività, efficienza (Zingarelli)
• Branca della medicina che comprende tutte le manovre
terapeutiche che mirano alla prevenzione e alla riduzione
degli esiti invalidanti delle malattie, con il fine di migliorare la
qualità della vita della persona in relazione al suo ambiente e si
propone
ƒ diagnosi,
ƒ valutazione della disabilità,
ƒ trattamento precoce adeguato e correlato con i farmaci
(Encyclopedie Medico Chirurgicale)
Cause di frattura di femore

• Osteoporosi
Instabilità posturale

Debolezza muscolare
Deficit di cammino
Deficit di equilibrio
• Cadute accidentali:
Condizioni morbose

Riduzione del visus


Gravi sieroartropatie
Pat. Neurologiche
Pat. del piede
Ipotensione ortostatica
Psicofarmaci, farmaci
Osteoporosi

• Prevenzione Primaria
‰ Dieta ricca di Ca e Vit. D (prodotti lattiero-caseari, uova e pesce)
‰ Esposizione al sole
‰ Regolare attività fisica nell’età giovane adulta

• Prevenzione secondaria
‰ Esercizio fisico e corretta igiene posturale

Terapia sostitutiva
estrogenica
‰ Farmacologica: supplementi di Ca e Vit D + Bisfosfonati
Ranelato di Stronzio
SERM: raloxifene
Osteoporosi ed esercizio fisico
L’esercizio è in grado di prevenire 1% della perdita di
massa ossea e deve fornire una stimolazione moderata, in
senso compressivo, intermittente e prolungata nel tempo

Tipi di Esercizio:
¾ Esercizi sito specifici della Dott.ssa Sinaki
¾ Attività aerobica a carico naturale (camminata, ballo, salire le
scale)
¾ Esercizi di resistenza con pesi o elastici

Da evitare assolutamente esercizi che comportino


flessione o torsione eccessive del rachide, movimenti
improvvisi ed esplosivi !
Esercizi Dott.ssa Sinaki
Riabilitazione della instabilità posturale

• L’equilibrio si mantiene attraverso lo spostamento ripetuto dei


segmenti corporei originato da continue azioni involontarie e
coordinate di contrazione e rilassamento muscolare tale da
correggere continuamente la posizione del baricentro affinchè
questo non esca dalla base di appoggio
• L’equilibrio è regolato da:
- sensibilità propriocettiva
- sistema visivo
- sistema vestibolare
- sistema cerebellare
- sistema muscolare
Riabilitazione dell’instabilità posturale

• Esercizi propriocettivi
• Esercizi di potenziamento muscolare
• Esercizi di mobilità articolare passivi ed attivi
• Esercizi di correzione della postura ipercifotica
- potenziamento muscolatura estensori del tronco
- stretching della catena muscolare posteriore
- respiratori con educazione diaframmatica e costale
Ginnastica propriocettiva

• Consente di riprogrammare i normali schemi motori di


movimento, di rieducare i riflessi propriocettivi al fine di
ottenere un ottimale controllo articolare attraverso un perfetto
gioco muscolare,
• La propriocezione intesa come percezione della posizione
articolare e del movimento articolare può essere stimolata con
opportuni esercizi :
- Tracking e stretching
- Tavolette propriocettive di Freeman
- Pedana Stabilometrica
Ginnastica propriocettiva

• La tavoletta di Freeman con base a mezza luna con


un solo asse di movimento consente esercizi di
flesso-estensione, prono-supinazione, inversione-
eversione poi si passa alla tavoletta a base sferica
che permette movimenti combinati di circonduzione
Ginnastica propriocettiva
Ginnastica propriocettiva

• La Pedana Stabilometrica tramite un software


fornisce un feedback visivo e consente di regolare la
distribuzione dei carichi, di disegnare dei tracciati, di
seguire percorsi costringendo il sistema
neuromuscolare ad un lavoro di continua correzione
per mantenere il corpo in equilibrio, verificando in
tempo reale la precisione o gli errori commessi
Caratteristiche dell’esercizio fisico per
l’anziano
• Personalizzato in relazione a:
- Età
- Struttura fisica
- Condizioni cliniche generali
- Stile di vita
- Grado di osteoporosi
- Abitudine all’esercizio fisico
• Costante e regolare: il paziente deve essere
addestrato ad eseguire esercizi al domicilio
• Ripetitivo: per acquisire sicurezza, rapidità e precisione del
gesto
Ausili
In singoli casi è necessaria la prescrizione di:
• Ausili per la deambulazione (bastoni, girelli)
• Comoda
• Maniglioni nel bagno per i trasferimenti
• Calzature adeguate con suola antiscivolo e predisposte per plantari
• Corsetto dorso-lombare per coadiuvare il mantenimento della postura
corretta, evitare movimenti scorretti, ridurre il dolore, migliorare la
propriocezione, ridurre o prevenire la ipercifosi dorso-lombare
• Ortesi d’anca (Hip-protector) per attenuare l’impatto delle cadute
Frattura di femore

• Frattura pertrocanterica (laterale) trattata con intervento


conservativo di osteosintesi con bloccaggio dei frammenti
fratturati con mezzi di sintesi (placche e/o viti e/o chiodi)
Frattura di femore
• Frattura del collo (mediale) trattata con:
- intervento di sostituzione della porzione prossimale del
femore con una protesi metallica (endoprotesi) fissata in
genere con cemento acrilico
- nel soggetto con coxartrosi precedente o con buona
aspettativa di vita viene sostituito anche il cotile acetabolare
(artroprotesi totale)
Obiettivi del trattamento riabilitativo
• Mobilizzazione precoce per prevenire le complicanze
dell’allettamento
- TVP
- Infezioni respiratorie e urinarie
- Lesioni da decubito
- Decondizionamento muscolare con aggravamento della ipotrofia e
perdita dello schema motorio del cammino
• Contenimento della sintomatologia dolorosa
• Contenimento della disabilità cercando di ripristinare la
precedente autonomia, vincendo la frequente paura del pz di
ricadere
• Ridurre il rischio di ri-cadute attraverso l’inizio precoce di
ginnastica propriocettiva che consenta di ricostruire una
sensibilità profonda con l’aiuto delle strutture recettoriali rimaste
indenni e con l’utilizzo di altri sistemi come la vista
• Reinserimento il più precoce possibile del paziente nel suo
ambiente di vita
Protocollo riabilitativo dei pazienti
sottoposti ad intervento
di osteosintesi o endoprotesi
Dal 1° giorno iniziare compatibilmente con le condizioni generali
del pz la mobilizzazione al letto e il posizionamento seduto in
carrozzina
• Occorre preparare una serie ben precisa di esercizi che il pz
deve eseguire con la collaborazione dei familiari
• Ogni esercizio va spiegato e ne va mostrata l’esecuzione

Dal 2° giorno aumentare gradualmente l’indipendenza del


paziente concedendo una maggiore mobilità (insegnare
verbalmente piuttosto che aiutare fisicamente)
• Iniziare la deambulazione con il girello aumentando
gradualmente il carico e la lunghezza dei tragitti evitando il
dolore
Protocollo riabilitativo dei pazienti
sottoposti ad intervento
di osteosintesi o endoprotesi
Dalla 4°- 5°giornata se il pz è in grado di caricare può iniziare esercizi
propriocettivi di variazione del baricentro e esercizi di stretching dei
flessori d’anca
• Il pz deve diventare il più indipendente possibile nella esecuzione degli
esercizi
• Continuare a deambulare almeno due volte al giorno con assistenza
• Quando ha acquistato un buon equilibrio con l’uso di 2 bastoni si
esercita a salire le scale portando avanti l’arto sano e a scendere
portando avanti l’arto operato
• Fino a quando il pz presenta instabilità di bacino o dolore utilizzare 2
bastoni quindi abbandonare il bastone omolaterale
• Abbandonare il secondo bastone più tardivamente soprattutto nei casi
in cui il pz tende ad avere una deambulazione viziata
• Dopo questa tappa la rieducazione mira a correggere eventuali difetti
di marcia
Protocollo riabilitativo dei pazienti
sottoposti ad intervento
di artroprotesi totale

• Iniziare posizionamento seduto in carrozzina 3°-4° giornata

• Verticalizzazione con girello e carico sfiorante in 4°-5° giornata

• Deambulazione con deambulatore o 2 bastoni per 1 mese

• Abbandonare il bastone controlaterale in genere dopo un altro


mese quando comunque il pz non avverte più dolore ed è in
grado di deambulare senza basculare il bacino
Esercizi propriocettivi
Criteri di dimissione

• Essere autonomo nei passaggi posturali dal letto

• Essere in grado di deambulare con ausili per ameno 15 metri

• Essere in grado di usare eventualmente con ausili i servizi

• Se tali criteri non sono soddisfatti o il paziente vive solo o sono


presenti al domicilio barriere architettoniche tali da limitare la
sua autonomia, è necessario proseguire il trattamento
riabilitativo non in regime ambulatoriale ma di degenza
(lungodegenza, RSA)
Esercizi e consigli per il domicilio
Esercizi e consigli per il domicilio
Esercizi e consigli per il domicilio
Regole da seguire scrupolosamente
dopo intervento
di endoprotesi o artroprotesi totale
• Utilizzare inizialmente un cuscino per mantenere l’abduzione
d’anca, evitando l’adduzione, la flessione superiore ai 90° e
l’intrarotazione
• La cyclette è possibile effettuarla dalla 20° giornata
• Non ruotare all’interno l’arto inferiore operato per almeno 2 mesi
• Non sedersi accavallando le gambe per 2 mesi
• Usare l’alza-water per 2 mesi cercando di fissarlo bene
• Mettere un cuscino sulla sedia per almeno 1 mese
• Nel sedersi, alzarsi, le ginocchia vanno sempre tenute
leggermente aperte
• Salire e scendere dal letto verso il lato operato
• Salire le scale con sequenza:stampella-gamba sana-gamba
operata
Regole da seguire scrupolosamente
dopo intervento
di endoprotesi o artroprotesi totale

• Scendere le scale con la sequenza: stampella-gamba operata-


gamba sana
• All’uscita dall’Ospedale procurarsi sedie con braccioli che
utilizzerà per i primi 2 mesi dopo l’intervento
• Evitare per i primi 2 mesi di camminare su terreni accidentati e
di sollevare oggetti pesanti
• Evitare aumento del peso corporeo
• Per sedersi in macchina, disporsi in modo che l’arto sano sia
verso la vettura, sedersi lasciando le gambe fuori dalla vettura e
successivamente metterne dentro una per volta
Ausili e ortesi

Il loro utilizzo consente di recuperare la deambulazione e una


maggiore autonomia nelle ADL precocemente anche quando il suo
livello di abilità o il tipo di trattamento chirurgico non lo
consentirebbero e comprendono:

¾ Ausili per la la terapia e addestramento: Standing, Parallele


¾ Ausili per la mobilità personale: Deambulatore, Quadripode, Tripode,
Stampelle con appoggio ascellare, Bastone canadese, Bastone
¾ Ausili per la cura e protezione personale: Alza WC, Maniglioni, Sedia
per doccia Infilacalze, Infilascarpe, Pinze afferaoggetti
¾ Ortesi per la deambulazione: Tutore bacino-coscia rigido, Tutore
gamba-piede, Plantari anatomici, Rialzo
Ausili
Conclusioni

La prevenzione primaria e secondaria della frattura di


femore nasce pertanto da interventi multidisciplinari in
cui geriatri, fisiatri, ortopedici, fisioterapisti cooperano
assieme con azioni multifattoriali finalizzate a ridurre i
tassi di caduta e di lesione da caduta comprendenti:

¾ valutazione e adeguamento della terapia farmacologica


¾ istruzioni comportamentali al pz e ai familiari
¾ modificazioni ambientali
¾ programmi di attività di fisica per migliorare la
deambulazione, l’equilibrio e la forza muscolare