GINECOLOGIE C3

VULVOVAGINITELE
Inflamatiile vaginului se numesc vaginite sau colpite, ele fiind asociate de obicei
cu cele vulvare constituind vulvovaginitele. De asemeni unele vulvovaginite se
insotesc si de inflamatii ale glandelor anexe (Bartholinite), uretrei (uretrite) si mai
ales ale colului uterin (exo si endocervicite).
Clasificare
Dupa agentii care le cauzeaza ele pot fi:
-infectioase (bacteriene, parazitare, micotice, virale),
- prin agenti chimici (toxice, medicamentoase)
- prin agenti fizici (vaginita de iradiere, prin corpi straini).
In raport cu varsta la care apar ele sunt variabile:
- la fetite mucoasa vaginala este subtire, acest fapt explicand frecventa crescuta a
vulvovaginitelor cu germeni banali si frecvent asociate cu prezenta parazitilor
(oxiuri) patrunsi in cavitatea vaginala ingusta.
-la femeia adulta se intalnesc frecvent vaginitele produse de boli cu transmitere
sexuala.
Tipurile cele mai frecvente de vaginite sunt:
– vaginita bacteriana – aceasta fiind rezultatul inmultirii excesive a unei bacterii
care se gaseste in mod normal in vagin, ducand la modificarea echilibrului florei
vaginale (Gardnerella vaginalis)
-candidoza vaginala data de o ciuperca Candida Albicans
-tricomoniaza vaginala cauzata de un parazit (Trichomonas Vaginalis) care se
transmite prin contact sexual
-vaginita atrofica data de continutul scazut in estrogeni al mucoasei vaginale care
apare la menopauza
Etiologie
Cauza aparitiei este reprezentata de o modificare a echilibrului florei vaginale,
infectiile sau reducerea nivelului de estrogen dupa menopauza. Regiunea vulvo-
vaginala este usor accesibila infectiilor datorita deschiderii in mediul exterior,
vecinatatii cu rectul, traumatismului sexual, modificarile florei vaginale normale
pot fi determinate de:

1
-tratamente cu antibiotice, citostatice, corticosteroizi, antivirale
-contraceptivele
-modificarile hormonale (mai ales in timpul sarcinii)
-diabet zaharat prost controlat
-dispozitive contraceptive intrauterine (sterilet)
-dusuri intravaginale frecvente
-stari de imunosupresie (SIDA)
-chisturi sau polipi vaginali
-spermicide sub forma de crema sau bureti
-excese sexuale
-mictiunile si defecatia pot favorizarea migrarea florei din rect sau din uretra in
vagin
Simptomatologia vaginitelor
- este dominata de prezenta unei scurgeri vaginale anormale numita leucoree.
Arsurile sunt consecinta iritatiei produsa de leucoree si duc adesea la confuzii cu
cistita (infectia urinara).
Pruritul (mancarimea) este un alt simptom prezent, mirosul dezagreabil si
dispareunia (durerea la contactul sexual) insotesc vaginitele.
In plus unele semne si simptome depind de tipul vaginitei:
-vaginita bacteriana: se observa o secretie vaginala alb cenusie, urat mirositoare
(miros de peste) mai evidenta dupa contactul sexual
-in candidoza principalul simptom este pruritul, insotit de o secretie alba,
vascoasa cu aspect branzos
-tricomoniaza se manifesta prin aparitia unei secertii galbui sau gri verzui cu
aspect spumos.
Secretiile vaginale normale reprezinta modalitatea vaginului de a se curata si de a
mentine o stare de echilibru. In mod normal ele sunt transparente sau au o
culoare alb tulbure, si un miros usor, nicidecum neplacut. Ele variaza in raport cu
fazele ciclului menstrual, la ovulatie fiind mai abundente, translucide. Orice
modificare in cantitatea, mirosul sau culoarea secretiilor impune o vizita la medic.
Diagnostic
Pentru a diagnostica vaginita se impune un examen ginecologic cu recoltarea unei
mostre de secretie vaginala pentru a fi analizata la microscop, acest lucru
permitand identificarea agentului care a produs infectia.

2
Complicatii
In general infectiile vaginale nu dau nastere unor complicatii grave.
In ce priveste vaginita bacteriana sau tricomoniazica, nediagnosticata si netratata
se poate asocia cu complicatii ginecologice si obstetricale (ale sarcinii) – femeile
cu vaginita bacteriana au un risc crescut deca dezvolta boala inflamatorie pelvina
(inflamatia organelor genitale interne – uter, trompe, ovare), infectii urinare,
inflamatii ale glandelor din vagin, iar femeile insarcinate au un risc crescut de
nastere prematura.
Tratamentul este diferentiat in functie de cauza care a produs infectia:
– in tratamentul vaginitei bacteriene se indica antibiotic: metronidazol sub forma
de tablete, ovule intravaginale;
-candidoza se trateaza cu antimicotice pe cale orala (Flucovim) si locala (ovule,
geluri, creme) Clotrimazol, Gynozol, Canesten, Lomexin;
-tricomoniaza se trateaza cu metronidazol pe cale orala (Flagyl, Atrican) si locala
sub forma de ovule – Klion, Tergynan;
-vaginita atrofica presupune administrarea de creme, comprimate sau ovule cu
continut de estrogeni – Colpotrophine.
Masuri generale de prevenire a vaginitelor:
-purtarea lenjeriei din fibre naturale (bumbac, matase)
-evitarea lenjeriei prea stramte sau din materiale sintetice care permit
acumularea caldurii si a umezelii
- dusuri intravaginale doar daca sunt prescrise de ginecolog, acestea pot perturba
echilibrul florei vaginale normale
-interzicerea folosirii unui sapun prea agresiv sau cu actiune antibacteriana
-evitarea bailor fierbinti frecvente
-mentinerea nivelulului glicemiei cat mai aproape de valoarea normal(in cazul in
care pacienta are diabet)
-protejarea de bolile cu transmitere sexuala
-efectuarea unui control medical anual care sa includa examen ginecologic, test
Babes Papanicolau.

CERVICITA
Cervicita (endocervicita) este o inflamație a colului uterin.

3
Etiologie
Cauza principală de imbolnavire este infecţia prin transmitere sexuală. De cele
mai dese ori, cervicita poate fi provocată de gonoree, de tricomonază, de
chlamydia, de ureaplasma, de virusul papilloma uman, de virusul herpes.
Deoarece infecţiile enumerate mai sus, rareori se limitează la afectarea colului
uterin şi, de regulă, se extind la alte organe, cervicita, de multe ori, nu este o
boală separată, ci doar una dintre multele manifestări ale infecţiei genitale.
Frecvent, odată cu cervicita, la femei pot fi detectate semne de uretrită, de colpita
(vaginită), de endometrită, de anexită.
În cazuri rare, cauza cervicitei poate fi reacţia alergică la spermicide, la
prezervative sau la preparatele pentru igiena intimă.
Simptomatologie
Principalele simptome ale cervicitei acute (endocervicitei) sunt:
 scurgerile vaginale urât mirositoare, purulente, spumoasa;
 mâncărimea în zona inghinală;
 durerile în partea de jos a abdomenului
 durerile în timpul urinării şi necesitatea frecventă de a urina;
 durerile în timpul actului sexual şi scurgerile vaginale sanvinolente după
actul sexual;
 scurgerile vaginale de culoare întunecată în perioada dintre două
menstruaţii.
Cervicita cronică, de multe ori, nu se manifestă prin niciun simptom.

Influenţa cervicitei asupra evoluției sarcinii

Prezenţa cervicitei la femeile gravide creşte riscul de infecţie fetală intrauterină
(cu infecţia care a declanşat inflamaţia colului uterin).
Mai mult decât atât, pe fondul cervicitei, creşte semnificativ riscul de naştere
prematură, de greutate mică a copilului la naştere şi de complicaţii ale infecţiei la
mamă după naştere (de exemplu, endometrita).

4
Tratamentul cervicitei în timpul sarcinii se stabileşte în funcţie de tipul infecţiei
care a provocat boala.
Investigatii
Principalele metode ale diagnosticului cervicitei sunt:
Examinare la medicul ginecolog. În timpul examinării medicul evaluează starea
pereţilor vaginului şi a colului uterin. Prezenţa unor eliminări vaginale abundente
şi urât mirositoare, roşeaţa şi iritaţia vaginului şi a colului uterin, precum şi
eliminarea puroiului din canalul cervical sunt cele mai frecvente semne ale
cervicitei, pe care medicul le poate observa în timpul examinării.
Pentru a preciza cauzele bolii, medicul poate solicita efectuarea frotiului
microbiologic convenţional din vagin şi a frotiului citologic (testul Papanicolau).
În cazurile în care frotiul nu dă rezultate corecte, medicul poate prescrie o analiză
PCR pentru depistarea infecţiilor sexuale.
În funcţie de simptomele bolii şi de schimbările detectate în timpul unui examen
pelvian, medicul poate solicita unele analize şi teste suplimentare (testul pentru
sifilis, ecografia organelor pelviene, analiza generală de urină şi de sânge, etc.)
În timpul examinării cu privire la cervicită, medicul ginecolog poate detecta la
femeie eroziunea colului uterin, leucoplazia sau displazia.
Pregatire consult de specialitate
Renunţaţi la contactele sexuale pentru 1-2 zile înainte de a merge la medic;
1. Cu 2-3 zile înainte de examinare, nu aplica spălături vaginale şi renunţa la
orice mijloace de igienă intimă;
2. Cât mai curând posibil, înainte de investigaţie, nu mai utilizeaza niciun
medicament sub formă de supozitoare vaginale, de pastile sau de spray-uri,
în cazul în care utilizarea lor înainte de test nu a fost specificată, în
prealabil, de medicul dumneavoastră.
3. Igiena organelor genitale externe ar trebui să aibă loc seara, înainte de test
– doar cu apă caldă. În dimineaţa zilei de examinare nu trebuie să se spele.
4. Este recomandabil să nu urineze timp de 2-3 ore înaintea vizitei la
ginecolog.
Tratamentul cervicitei

5
Tratamentul cervicitei (endocervicitei) depinde de tipul infecţiei care a provocat
boala.
Deoarece multe dintre infecţiile care cauzează cervicita sunt contagioase şi se
transmit prin contact sexual, tratamentul ambilor parteneri sexuali, în cele mai
multe cazuri, este obligatoriu.
Chiar dacă bărbatul nu are niciun semn de boală, aceasta nu înseamnă că el nu
este infectat. Clamidioza, trichomoniaza şi gonoreea la bărbaţi pot să se dezvolte
absolut asimptomatic.
Înainte de începerea tratamentului, medicul poate cere efectuarea unui test de
sarcină. Acest lucru este strict necesar, deoarece unele medicamente care sunt
utilizate pentru a trata cervicita pot afecta în mod negativ dezvoltarea sarcinii.
Dacă se dovedeşte că femeia este gravidă – medicul va alege un tratament
special, în condiţii de siguranţă.
Medicamente pentru tratamentul cervicitei
Tratamentul principal al cervicitei (endocervicitei) este administrarea
antibioticelor care inhibă dezvoltarea infecţiei. Alegerea antibioticului o
efectuează medicul curant, în funcţie de tipul infecţiei care a cauzat boala.
Adesea, antibioticele pentru tratamentul cervicitei se administrează sub formă de
supozitoare vaginale sau sub formă de cremă.
Daca agentul etiologic este vreunul dintre virusurile incriminate, atunci
tratamentul va fi reprezentat de antivirale.
BOALA INFLAMATORIE PELVINA(BIP)
Boala inflamatorie pelvina (BIP)
Boala inflamatorie pelvină (BIP) este un termen general care se referă la infecția
tractului genital femenin superior (uter, ovar, trompe uterine, peritoneul
ligamentelor largi). BIP se folosește pentru a înlocui termenii vechi ca
endometrită, anexită, salpingită, metroanexită. Trebuie menționat însă că BIP nu
include endometrita post partum (infecție la nivel endometrial apărută imediat
după naștere). Această infecție este răspândită, considerându-se că aproximativ
10% dintre femeile aflate la vârsta reproductivă vor dezvolta această patologie.
BIP trebuie diagnosticată și tratată corect având în vedere că poate să crească
riscul de SEU (sarcină extrauterină) și poate să determine apariția sterilității.
Agenți patogeni responsabili de producerea BIP:

6
  Chlamydia trachomatis- aproximativ 40-50% din cazuri
 Gonococul- aproximativ 20-30% din cazuri
 primele două microorganisme în aproximativ 25% din cazuri sunt prezente
concomitent la o pacientă cu BIP, modul de contactare al acestora este pe
cale sexuală
 Mycoplasmele
 Streptococi
 E. Coli
 Gardnerella
 Stafilococ Aureu
 Klebsiella
 Haemophylus Influenzae
Factori de risc implicați în apariția BIP:
 debut precoce al vieții sexuale
 parteneri sexuali multipli
 antecedente personale de boli cu transmitere sexuală
 antecedente personale de BIP
 nivel socio-economic scăzut
 montare DIU (sterilet)
 HSG (histerosalpingografie)
 chiuretaj uterin
Cea mai frecventa BIP se contactează în urma raporturilor sexuale neprotejate cu
mijloace mecanice contraceptive (prezervativ). Manoperele la nivelul sferei
genitale (montare DIU, HSG, chiuretaj etc), sunt responsabile de un procent mai
mic din totalul BIP.
Căi de inoculare:
 calea ascendentă (cea mai frecventă), de la nivelul colului agenții patogeni
migrează prin canalul cervical spre cavitatea uterină, trompe etc

7
  hematogenă
 limfatică
 prin contiguitate(vecinatate)
Semne și simptome:
Simptomatologia poate să fie absentă sau minimă, în cazul infecției cu Chlamydia
sau zgomotoasă în cazul altor agenți patogeni implicați.
 durere în etajul abdominal inferior
 durere la contactul sexual (dispareunie)
 leucoree urât mirositoare (leucoree=scurgere vaginală)
 hipertermie (38-400C)
 dismenoree (durere la menstruație)
 cicluri menstruale neregulate
 sângerări vaginale la sfârșitul actului sexual
 grețuri și vărsături
 disurie (durere în timpul micțiunii)
Diagnostic:
Pentru a putea pune diagnosticul de BIP avem nevoie de 3 criterii obligatorii și
criterii adiționale.
Criterii obligatorii:
 durerea în etajul abdominal inferior
 sensibilitate anexială (la tușeul vaginal)
 sensibilitate la mobilizarea colului (la tușeul vaginal)
Criterii adiționale:
 leucoree
 hipertermie
 leucocitoză
 VSH crescut
8
  proteina C reactivă crescută (PCR)
Examinări paraclinice:
 determinarea VSH, PCR, leucocite
 examinări bacteriologice (col, abces tubo-ovarian, etc)
 examinări serologice (pentru Chlamydia)
 ecografia (evidențiază elemente patologice cum ar fi un abces tubar,
hidrosalpinx)
 laparoscopia (este considerată gold standardul în diagnosticul BIP). Având
în vedere că este o examinare minim invazivă se folosește în cazul în care
apar complicațiile BIP (abces tubar, hidrosaplinx, abces tubar rupt) sau în
cazul în care nu avem un diagnostic după epuizarea celorlalte mijloace de
diagnostic descrise mai sus.
Diagnostic diferențial:
 cauze de abdomen acut chirurgical (apendicita acută, colecistită acută, SEU-
sarcină extrauterină, chist ovarian torsionat sau rupt)
 cauze de abdomen acut medical (colică renală, pielonefrite, colite)
Complicațiile BIP:
 complicații acute (piosalpinx, abces tubar, abces tubar rupt, abces al
Douglasului, pelviperitonită)
 complicații cronice (sterilitatea, crește riscul de SEU, metroragii, durerea
pelviană cronică, sindrom aderențial, sindrom Fitz-Hugh-Curtis-reprezintă
formarea de aderențe perihepatice și trebuie luat în calcul la pacientele
care au avut în antecedente BIP și care au dureri în etajul abdominal
superior)
Profilaxia BIP presupune educarea populației cu privire la viața sexuală, limitarea
la un singur partener sexual, folosirea mijloacelor contraceptive eficiente și
împotriva bolilor cu transmitere sexuală (prezervativ), tratarea corectă a ambilor
parteneri (chiar dacă sunt asimptomatici), testări serologice în cazul în care avem
un nou partener sexual.
Tratamentul BIP:

9
De cele mai multe ori tratamentul se face ambulator, însă sunt cazuri în care este
necesară internarea în spital pentru tratarea BIP.
Criterii pentru internarea în spital a unei paciente cu BIP:
 BIP la o femeie însărcinată
 pacientă imunodeprimată
 infecție cu HIV
 imposibilitatea administrării terapiei antibiotice orale
 lipsa de răspuns la antibioterapia orală (72 ore tratament)
 prezența sau suspiciunea complicațiilor acute
 diagnostic incert
 nu poate fi exclusă o altă cauză de abdomen acut chirugical (SEU,
apendicită acută)
Pentru tratarea BIP avem la dispoziție un tratament medicamentos și un
tratament chirurgical (este folosit doar în momentul în care nu avem răspuns la
tratamentul medicamentos sau atunci când avem BIP complicată).
Tratamentul medicamentos al BIP:
 Ofloxacină po. 2x400mg/zi 14 zile +Metronidazol po. 2x500mg/zi 14 zile sau
Clindamicină po. 4x450mg/zi 14 zile
 Doxiciclină po. 2x100mg/zi 14 zile +cefalosporină generația III doză unică
administrare parenterală
 Doxiciclină iv. sau po. 2x100mg/zi
 Cefotenam iv. 2x1g/zi
 Clindamicină iv. 3x300mg/zi +Gentamicină iv. sau im. 2mg/Kg corp
 Ofloxacină iv. 2x400mg/zi +Metronidazol iv. 3x500mg/zi
 Ampicilină iv. 2x1g/zi +Gentamicină iv. 160mg/zi +Metronidazol iv.
2x500mg/zi
Tratamentul chirugical al BIP:

10
Se indică în cazul în care pacienta nu răspunde la tratamentul medicamentos,
avem peritonită sau abcese tubare rupte. Asociat tratamentului chirugical vom
avea în continuare și un tratament antibiotic. În funcție de severitate sau de
localizarea colecțiilor purulente putem opta pentru diferite tehnici chirugicale.
Dintre acestea amintesc:
 Laparoscopia
 Laparotomie
 Colpotomia posterioară
 Puncția ghidată ecografic

11