1

LA STRUTTURA DEL DSM-5

Gianfranco Buonfiglio
AFPP 2014
Allinizio, larte del puzzle sembra unarte breve, di poco
spessore, tutta contenuta in uno scarno insegnamento della
Gesalttheorie: loggetto preso di mira- sia esso un atto
percettivo, un sistema fisiologico o, nel nostro caso, un puzzle
di legno- non una somma di elementi che bisognerebbe
dapprima isolare e analizzare, ma un insieme, una forma cio,
una struttura. Lelemento non preesiste allinsieme, non pi
immediato n pi antico, non sono gli elementi a determinare
linsieme, ma linsieme a determinare gli elementi: la
conoscenza del tutto e delle sue leggi, dellinsieme e della sua
struttura, non deducibile dalla conoscenza delle singole
parti che lo compongono: la qual cosa significa che si pu
guardare il pezzo di un puzzle per tre giorni di seguito
credendo di sapere tutto della sua configurazione e del suo
colore, senza aver fatto il minimo passo avanti

Georges Perec, La vie mode d emploi, 1978
Tr. it., La vita istruzioni per luso,
2
IL DSM-5
cambiamenti di orientamento nei principi diagnostici
A.F.P.P. Firenze 29 marzo 2014
Gianfranco Buonfiglio
Teorie e modelli, alcune dicotomie
Storia del DSM
Limpostazione del manuale, le scelte, nuovi approcci Sez I
Le singole categorie Sez II
Adeguarsi a nuove teorie e ai progressi nella ricerca Sez III
Sintomi Cross Cutting
Fattori culturali
La variabilit di genere
Il modello alternativo dei Disturbi di Personalit
Cosa cambiato dal DSM-IV Appendice

Disturbi della Nutrizione e dellAlimentazione
Dott. Corrado DAgostini

Intervallo
I Disturbi di Personalit nel DSM-5 e il Modello alternativo Sez III
Commenti e critiche al DSM-5
3
4
Alcune dicotomie


Validit / Attendibilit

Sistema Politetico / Sistema Monotetico

Approccio Nomotetico / Approccio Idiografico

Modello categoriale / Modello dimensionale

Diagnosi Descrittiva / Diagnosi Strutturale
5
Validit /Attendibilit
Il modello ateoretico di Spitzer

Applicato al DSM III con lobbiettivo di aumentare
lattendibilit delle diagnosi psichiatriche al tempo molto bassa

Approccio di tipo descrittivo col minor numero di inferenze
possibile, per ovviare alla estrema eterogeneit delle
teorie. Paradigma di Linnaeus: una descrizione accurata porta
alla comprensione
Esclusione delle etiologie spesso non note, sistema neo-
kraepeliniano (anche se Kraepelin ipotizzava cause organiche della
malattia)

Obbiettivo di aumentare anche la validit delle diagnosi.
Fallito proprio per la debolezza delle teorie e per le scarse
conoscenze etiologiche

Introduzione dei criteri diagnostici
6
Validit /Attendibilit
Validit (validity) Fra i molti tipi di validit ci interessa la
Validit di costrutto (costruct validity) che indica quanto un
sistema, un modello, una descrizione rappresentano o
misurano effettivamente la realt a cui si riferiscono

Attendibilit (reliability)
esprime il grado di concordanza delle diagnosi effettuate
sullo stesso paziente da operatori diversi in modo
indipendente. (Pu essere espressa da un coefficiente di
correlazione K che varia da 0 a 1)

Si pu raggiungere una attendibilit molto alta creando categorie con
regole di inclusione altamente riproducibili, la cui validit
estremamente scarsa (pensiamo alla classe che include tutti gli elementi
con quattro gambe; molto facile decidere se un elemento appartiene alla
classe, tranne poi ritrovarsi insieme cani e sedie)

Dal DSM III in poi migliorata lattendibilit delle diagnosi, ma non la
loro validit che rimane bassa e convenzionale
(vedi il problema della comorbilit)
7
Politetico / Monotetico
Criteri diagnostici
Numero minimo di criteri che caratterizzano un disturbo
Criteri di inclusione e di esclusione
Sistema politetico (pi coerente col modello ateoretico)
Tutti i criteri hanno lo stesso valore.
Si sceglie una soglia di inclusione stabilendo un numero minimo di criteri
necessari
Eccessiva eterogeneit
Secondo il DSM-III vi sono ben 93 modi diversi di soddisfare i criteri
diagnostici della personalit borderline, mentre due pazienti possono
soddisfare i criteri della personalit schizotipica senza avere in comune
nemmeno un criterio (Frances et al.,1990)
Necessit conseguente di innalzare la soglia di inclusione
Unico modo consentito dal sistema politetico, aumentando il numero dei
criteri necessari alla diagnosi
La psichiatria si separa dalla medicina, che usa di solito modelli monotetici

Sistema monotetico (sottende una qualche teoria)
Uno o pi criteri sono condizione necessaria per la diagnosi
(i sintomi di I rango di Schneider per la diagnosi di schizofrenia)
8
Nomotetico / Idiografico


Lapproccio nomotetico cataloga i dati secondo leggi
(nomos) categorie che includono i pazienti
Lapproccio idiografico guarda ci che specifico di ogni
singolo paziente (idios unico) per cercare di conoscere quello
che non sta nelle leggi conosciute
(Gordon Allport , a met del XX secolo in America)


Riferimento allaltra pi nota dicotomia fra scienze naturali
Naturwissenschaften] e scienze dello spirito o scienze umane
[Geisteswissenschaften], proposta da Dilthey nella seconda met
dell800, oggi forse non pi attuale
9
Modello categoriale / Modello dimensionale

Modello categoriale
Malattia separata dalla salute
Ogni disturbo (categoria) nettamente separato dallaaltro
Le forme intermedie, la quota di realt che non riesco a collocare
nelle mie categorie occupano uno spazio a parte, che diventa una
nuova categoria (il famigerato NAS , Non Altrimenti Specificato). La
coerenza formale sembra salva, ma
Implica un maggiore livello di astrazione e la concezione di prototipi,
difficilmente osservabili, ma utili nellincontro con la grande variabilit
dei fenomeni clinici

Modello dimensionale
Individua diverse dimensioni. Ogni fenomeno clinico varia
quantitativamente su un continuum di valori ordinati (figurativamente
come su una retta). Ad esempio i tratti della personalit,
dellumore,della cognizione.
Il modello dimensionale si adatta meglio a molti aspetti della realt
10
Rapporto fra sensibilit e specificit di un test
11
Le edizioni del DSM

Primo DSM 1844


DSM-I 1952
DSM-II 1968

DSM-III 1980 Introduzione dei Criteri Diagnostici
DSM-III-R 1987

DSM-IV 1994
DSM-IV-TR 2000

DSM-5 maggio 2013
12
La task force del DSM-5
1999 Task force A.P.A. (25 mln $) D.J. Kupfer, D.A. Regier
13 gruppi di lavoro
Febbraio 2010 I bozza sul sito http://www.dsm5.org
Criteri diagnostici, il loro razionale, i dati
di ricerca che li sostengono, il confronto
col DSM-IV
Aprile 2010Termine per le proposte di
modifiche
Maggio 2011 II bozza. Giu 2011 termine per le proposte di
modifiche
2012 III bozza con relative consultazioni
Totale di 13000 commenti
1 dicembre 2012 il Comitato dei garanti (board of trustees)
dellAPA approva ufficialmente il DSM-5
maggio 2013 presentazione del DSM-5
13
DSM-5 Table of Contents
DSM-5 Classification
Preface
Section I: DSM-5 Basics
Introduction
Use of the Manual
Cautionary Statement for Forensic Use of DSM-5
Section II: Diagnostic Criteria and Codes
Section III: Emerging Measures and Models
Assessment Measures
Cross-Cutting Symptom Measures
Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity
World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0
Cultural Formulation
Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders
Conditions for Further Study
Appendix
Highlights of Changes From DSM-IV to DSM-5
Glossary of Technical Terms
Glossary of Cultural Concepts of Distress
Alphabetical Listing of DSM-5 Diagnoses and Codes (ICD-9-CM and ICD-10-CM)
Numerical Listing of DSM-5 Diagnoses and Codes (ICD-9-CM)
Numerical Listing of DSM-5 Diagnoses and Codes (ICD-10-CM)
DSM-5 Advisors and Other Contributors
14



























Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders
Bipolar and Related Disorders
Depressive Disorders
Anxiety Disorders
Obsessive-Compulsive and Related Disorders
Trauma- and Stressor-Related Disorders
Dissociative Disorders
Somatic Symptom and Related Disorders
Feeding and Eating Disorders
Elimination Disorders
Sleep-Wake Disorders
Sexual Dysfunctions
Gender Dysphoria
Disruptive, Impulse-Control, and Conduct Disorders
Related and Addictive Disorders
Substance use Disorders
Neurocognitive Disorders
Personality Disorders
Paraphilic Disorders
Other Mental Disorders
Medication-Induced Movement Dis. and Other Adverse Effects of Medication
Other Conditions That May Be a Focus of Clinical Attention
Section II - Diagnostic Criteria and Codes
15
1- Impostazione generale e principi del DSM-5
Sez. I
(obbiettivi)

Ridurre la comorbilit fra disturbi

Ridefinire i confini sfumati fra alcuni disturbi

Ridurre il ricorso alluso della categoria NOS
In alcuni casi abbassando la soglia di inclusione

Maggiore attenzione alle specificit di genere e culturali

Garantire lomogeneit massima con l I.C.D. 10 (negli USA da
ottobre 2014) e col futuro I.C.D. 11

Integrare i dati provenienti dalla ricerca genetica, dalla
neuroimaging, dalle neuroscienze e dalle ricerche pi
avanzate
16
2-Impostazione generale e principi del DSM-5
Sez I

Abolito il sistema Multiassiale (mod. biopsicosociale, George Engel, 1977)
Assi I, II e III Accorpati
Asse IV Importanti fattori psicosociali e ambientali(asse Z
ICD-10-CM)
Asse V Disabilit Glob Ass. Funct (GAF) , WHODAS basata
sulla ICF (Int Class of Funct, Dis. And Health)
Abolita la divisione fra disturbi dell infanzia e dell et adulta
La diagnosi si estende allintero corso della vita
La sintomatologia varia durante il corso della vita
Promosso un approccio dimensionale
per migliorare la validit delle diagnosi. Di fatto viene mantenuta una
impostazione di tipo categoriale
Potenziato il concetto di spettro
connettore fra patologie contigue con limiti sfumati, spesso identificate
tramite lindividuazione di clusters di sintomi
Modello alternativo del DSM-5 per i Disturbi di Personalit
Level of Personality Function
17
3-Impostazione generale e principi del DSM-5
Sez I
Nuova diagnosi di Spettro autistico che comprende
D. Autistico D. Asperger D. pervasivo dello sviluppo
Semplificati i criteri per Dist. Bipolare e Dist. Depressivo
Con eliminazione della restrizione del lutto

Eliminata la distinzione fra abuso e dipendenza

Migliorata la distinzione fra alcuni disturbi neurocognitivi come
Alzheimer e Hungtington
Il Global Assessment Functioning (asse V DSM-IV)
sostituito con la WHO Disability Assessment Schedule (WHO-
DAS) che si
basa sulla International Classification of Functioning Disability
and Health (ICFDH)
18
Definizione di disturbo mentale
Sez I

Consideriamo disturbo mentale una sindrome che raggruppa
disturbi clinicamente significativi, individuali di
Cognizione
Regolazione delle emozioni
Comportamento
Ad essi corrisponde una disfunzione nei processi Psicologici,
Biologici, dello Sviluppo che sottendono il funzionamento
mentale
Tali condizioni determinano un Disagio e una Disabilit Sociale,
Occupazionale o di Altre Attivit
La risposta culturalmente attesa ad un evento non una
malattia mentale
Comportamenti socialmente devianti e conflitti fra lindividuo
e la societ non sono malattia mentale


















19
Undici indicatori di possibili criteri diagnostici
Sez I
Substrati neurologici condivisi
Tratti familiari
Fattori di rischio genetici
Specifici fattori di rischio ambientale
Marcatori biologici
Antecedenti di temperamento
Anormalit nei processi emotivi o cognitivi
Similarit dei sintomi
Decorso della malattia
Alta comorbilit
Risposta condivisa al trattamento
20
La Sez III del DSM-5

Alla Sez III affidato il compito di integrare nel DSM-5 il
punto di vista dimensionale


Considerare la variabilit dei sintomi intraindividuali

Quando si applica un criterio monotetico, graduare
lintensit dei sintomi

Quando si applica un criterio politetico discriminare la
diversa intensit dei sintomi e le diverse combinazioni

Prendere in considerazione il vissuto del soggetto nei
confronti dei sintomi








21
Misurazioni della sintomatologia trasversale Sez III
Cross-Cutting Symptom Measures

Proposta una valutazione globale, trasversale rispetto a tutte le
diagnosi, di tipo dimensionale attraverso luso di
quattro scale di valutazione
due interviste per la formulazione culturale del caso clinico

Le uniche scale sul manuale. Altri 60 strumenti di valutazione sono
scaricabili liberamente dal sito Internet dellAPA
Sono scale di valutazione, sia auto- che etero-somministrate, e
misurano
La gravit dei disturbi per molte diagnosi, per diverse fasce di et
La disabilit, misurata tramite la WHODAS 2.0, dellOMS
La personalit, per adulti e per ragazzi, anche per un informant
Lo sviluppo precoce e ambiente familiare del bambino
Interviste per una formulazione culturale del caso, (Cultural
Formulation Interview [CFI])
Altri strumenti ancora
22
Glossario dei concetti culturali di disagio
Sez III

Ataque de nervios America Latina
Dhat syndrome Asia meridionale
Khyl cap Cambogia
Kufungisisa Zimbawe
Maladi moun Haiti
Nervios America Latina
Shenjing shuairuo Cina
Susto America Latina
Taijin Kyofusho Giappone
23
Disturbi di Personalit Comparazione DSM-5, DSM-IV e PDM
DSM-5

DP Paranoide
DP Schizoide A
DP Schizotipico

DP Antisociale
DP Borderline
DP Istrionico B
DP Narcisistico


DP Evitante
DP Dipendente C
DP Ossessivo-Comp.

Altri DP

Esclusi nella Sez III
DSM-IV

DP Paranoide
DP Schizoide A
DP Schizotipico

DP Antisociale
DP Borderline
DP Istrionico B
DP Narcisistico


DP Evitante
DP Dipendente C
DP Ossessivo-Comp.

DP NAS

PDM

Disturbi Paranoidi di P
Disturbi Schizoidi.


Disturbi Psicopatici
Disturbi Sadici e sadom
Disturbi Isterici
Disturbi Dissociativi
Disturbi Masochistici
Disturbi Narcisistici
Disturbi Fobici
Disturbi Dipendenti
Disturbi Ossessivo-Comp
Disturbi somatizzanti
Disturbi Ansiosi
Misti /Altri Disturbi
Disturbi Depressivi
24
Condizioni per ulteriore studio
Sez III

Sindrome psicotica attenuata
Episodi depressivi con ipomania di breve durata
Disturbo da lutto persistente complicato
Disturbo da uso di caffeina
Disturbo da gioco con Internet
Disturbo neuro-comportamentale associato a
esposizione alcolica prenatale
Disturbo da comportamento suicidario
Automutilazione non suicidaria
25
Obbiettivi futuri
Sez III

Individuare cluster di disturbi secondo la dimensione
Internalizzazione /Esternalizzazione
per favorire un approccio
dimensionale


Identificare markers biologici



Viene comunque scelto esplicitamente un sistema in sostanza

CATEGORIALE
26
Cambiamenti dal DSM IV al DSM-5
Appendice
Neurocognitive Disorders
Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders
Bipolar and Related Disorders
Neurodevelopmental Disorders
Depressive Disorders
Anxiety Disorders
Dissociative Disorders
Trauma and Stressor-Related Disorders
Somatic Symptom and Related Disorders
Obsessive-Compulsive and Related Disorders
Disruptive, Impulse-Control, and Conduct Disorders
Gender Dysphoria
Sleep-Wake Disorders
Sexual Dysfunctions
Feeding and Eating Disorders
Substance-Related and Addictive Disorders
Personality Disorders
Paraphilic Disorders
27
Schizofrenia

Scompaiono i cinque sottotipi del DSM-IV
(paranoide, disorganizzato, catatonico, indifferenziato, residuo)
perch poco attendibili, validi e stabili
Introdotto il concetto di spettro schizofrenico,
che ricomprende le caratteristiche dei sottotipi esclusi

Tipizzazione della schizofrenia nella Sezione III
tramite una scala di valutazione delle Dimensioni della gravit della
sintomatologia psicotica valutando otto aspetti o dimensioni
allucinazioni deliri - linguaggio disorganizzato - comportamento
psicomotorio anormale - sintomi negativi - ristretta espressione delle
emozioni (avolition) - deficit cognitivi depressione maniacalit
La Catatonia acquista una autonomia descrittiva e pu
comparire allinterno di altri disturbi (psicotici,
depressivi, medici, ecc.)
28
Disturbi depressivi e bipolari


Abolita la categoria dei Disturbi dellumore, sostituita
da due categorie
Disturbi bipolari e disturbi correlati
Disturbi depressivi

Nuova diagnosi
Disturbo di disregolazione dirompente dellumore
Per prevenire labuso della diagnosi di disturbo bipolare nei bambini

Nuova diagnosi
Disturbo disforico premestruale
che nel DSM IV era Condizione per ulteriore studio
29
Disturbi dansia
Dai Disturbi dAnsia vengono scorporati
Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC)
Disturbo da stress post-traumatico (PTSD)
Che diventano categorie diagnostiche a se stanti
Allinterno dei Disturbi dansia vengono separati
Disturbo di panico
Attacco di panico (specificatore di altre diagnosi)
Agorafobia
Panico e lagorafobia non sono pi collegati
Allinterno dei disturbi dansia vengono inclusi
Ansia di separazione
Mutismo selettivo
Nel DSM IV nel capitolo della psichiatria infantile)
Allinterno del DOC (categoria diagnostica separata)inclusi
Disturbo da accumulo (hoarding),
Disturbo da escoriazione cutanea
Tricotillomania (nel DSM IV tra i D. del controllo degli impulsi)
30
Identit di genere
Nuova diagnosi
Disforia di genere (gender dysphoria)
Nel DSM IV allinterno dei Disturbi sessuali come Disturbo
dellidentit di genere


Non viene quindi pi considerata un disturbo sessuale, e
risulta ridotta la connotazione di patologia. Vi era
l intenzione di eliminarla come era avvenuto per
lomosessualit, ma hanno poi prevalso considerazioni sulle
possi bi l i t di accesso al l e cure erogate dal l e
compagnie di assicurazione ( Drescher, 2010, Vance et al.,
2010; Zucker, 2010)
31





Disturbi della nutrizione e dellalimentazione

Dott. Corrado DAgostini
32
33
Seconda parte
I Disturbi di Personalit nel DSM-5 e il
Modello alternativo DSM-5
per i Disturbi di Personalit
Commenti e critiche al DSM 5
34
I Disturbi di Personalit nel DSM-5 e il
Modello alternativo DSM-5
per i Disturbi di Personalit
35
Disturbi di Personalit Comparazione DSM-5, DSM-IV e PDM
DSM-5

DP Paranoide
DP Schizoide A
DP Schizotipico

DP Antisociale
DP Borderline
DP Istrionico B
DP Narcisistico


DP Evitante
DP Dipendente C
DP Ossessivo-Comp.

Altri DP

Esclusi nella Sez III
DSM-IV

DP Paranoide
DP Schizoide A
DP Schizotipico

DP Antisociale
DP Borderline
DP Istrionico B
DP Narcisistico


DP Evitante
DP Dipendente C
DP Ossessivo-Comp.

DP NAS

PDM

Disturbi Paranoidi di P
Disturbi Schizoidi.


Disturbi Psicopatici
Disturbi Sadici e sadom
Disturbi Isterici
Disturbi Dissociativi
Disturbi Masochistici
Disturbi Narcisistici
Disturbi Fobici
Disturbi Dipendenti
Disturbi Ossessivo-Comp
Disturbi somatizzanti
Disturbi Ansiosi
Misti /Altri Disturbi
Disturbi Depressivi
36
Vicende alterne dei DP nella stesura del DSM-5

Verificata la poca consistenza sperimentale delle differenza
fra asse I e asse II
La Commissione di lavoro presieduta da Andrew Skodol
propone labolizione di 5 categorie
Paranoide, Schizoide, Borderline (Come nel PDM e nella
SWAPP), Narcisistico, Dipendente
Reazioni internazionali
Reintroduzione del D. Narcisistico
Reintroduzione del D. Borderline e esclusione del D. Istrionico

Proposta di un modello con elementi dimensionali e monotetici
Reazioni internazionali
Intervento di autorit dellAPA che ritorna alle 10 categorie
del DSM IV
Il modello dimensionale viene proposto nella Sez III come
modello alternativo Dimissioni di Roel Verheul e John Livesley
37
Disturbi di personalit
Criteri generali per la diagnosi

Criterio A. Compromissioni significative del s e del funzionamento
interpersonale (empatia o intimit)

Criterio B. Uno o pi domini del tratto patologico della personalit o
sfaccettature/aspetti del tratto

Criterio C. La compromissione nel funzionamento della personalit e
lespressione del tratto della personalit dellindividuo sono
relativamente stabili nel tempo e costanti tra le situazioni

Criterio D. La compromissione nel funzionamento della personalit e
lespressione del tratto della personalit dellindividuo non
sono meglio compresi come normativi per la fase di sviluppo
individuale o per lambiente socio-culturale

Criterio E. La compromissione nel funzionamento della personalit e
lespressione del tratto della personalit dellindividuo non
sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di
una condizione medica generale
38
Disturbi di Personalit

Nel manuale sono confermate le 10 categorie del DSM IV, ma nella sez
III viene proposto un Modello alternativo per i D.P. con solo 6 categorie
e con una impostazione di tipo dimensionale

Criteri diagnostici

1 Identit
S
2 Auto

direzionalit
Criterio A
elementi di funzionamento
della personalit valutati 3 Empatia
tramite la LPFS Funzionamento
interpersonale
4 Intimit

Criterio B Domini e sottodomini (tratti)
39
Ogni dominio prevede una polarit opposta e definisce
un continuum sul quale possibile collocare anche le
caratteristiche di pazienti che non hanno un DP o
aspetti normali della personalit
Disturbi di Personalit
Criterio B
40
Disturbi di Personalit Criterio B
5 Domini e 27 Sottodomini o tratti o sfaccettature (facets)
Affettivit negativa (versus Stabilit emotiva)
Labilit emotiva, Ansiet, Insicurezza alla separazione,
Tendenza alla sottomissione, Ostilit, Perseverazione, Depressivit,
Sospettosit, Affettivit ristretta

Distacco (versus Estroversione)
Ritiro, Evitamento emotivo, Anedonia, Depressivit,
Affettivit ristretta, Sospettosit

Antagonismo (versus Gradevolezza)
Manipolativit, Tendenza allinganno, Grandiosit, Ricerca di attenzione,
Insensibilit, Ostilit

Disinibizione (versus Scrupolosit)
Irresponsabilit, Impulsivit, Distraibilit,
Tendenza al rischio, mancanza di Rigido perfezionismo

Psicoticismo (versus Lucidit)
Credenze ed esperienze inusuali, Eccentricit,
Disregolazione cognitiva e percettiva
41
Disturbi di personalit
Dispositivo diagnostico
Individuati 6 disturbi categoriali specifici
Antisociale , Evitante , Borderline , Narcisistico
Ossessivo-Compulsivo , Schizotipico
La diagnosi si basa sullapplicazione di due criteri A e B

Criterio A
Viene valutato su di un continuum il livello di compromissione dei
4Elementi di funzionamento della personalit: Identit , Auto-
direzionalit , Empatia e Intimit appartenenti alle due aree
del SE e delle RELAZIONI INTERPERSONALI

Ognuno dei 4 elementi viene valutato con laSelf and
Interpersonal Functioning Scale , che prevede 5 punteggi, da 0
a 4, ed positivo se raggiunge il puneggio2
Sono necessari almeno due elementi positivi per soddisfare il
criterio A
42
Disturbi di personalit
Dispositivo diagnostico



Criterio B Valutazione delle 5 dimensioni e delle 25 sottodimensioni o
sfaccettature Affettivit, Negativa, Distacco, Antagonismo,
Disinibizione , Psicoticismo


Presenza di un certo numero di tratti fra quelli specifici per ogni
disturbo
Ogni disturbo prevede una specifico gruppo di tratti
Per alcuni disturbi criterio politetico (numero minimo di tratti)
Per altri criterio monotetico (fra i tratti previsti uno obbligatorio)

43
Procedura diagnostica I
1. presente una compromissione del funzionamento della personalit
(nellambito del s e in quello interpersonale) ?

2. Se presente, valutare il livello di compromissione del soggetto
dellambito del S e in quello interpersonale. Scala dei Livelli del
Funzionamento di Personalit. Misura il livello di organizzazione
della personalit (come indicato dal PDM, 2006)
3. presente uno dei sei tipi di disturbi di personalit (PD)
contemplati dal DSM-5?
Si risponde adottando i 5 criteri per la diagnosi di DP

4. Se presente, valutare il tipo e la gravit di compromissione e del
disturbo.
Descrizione della personalit articolata secondo 5 grandi domini
Affettivit, Negativa, Distacco, Antagonismo,
Disinibizione , Psicoticismo
e 28 sottodomini o trait-facets valutati con la Personality
Inventory for DSM-5 (PID-5)
44
Procedura diagnostica II

5. In caso contrario, presente un PD-Trait Specified (PDTS)?
Sostituisce i famosi disturbi di personalit NAS del DSM-IV-TR
Accoglie i casi prima classificati in uno dei 4 DP aboliti
Paranoide Schizoide Istrionico Dipendente

6. Se presente un PDTS, identificare e elencare i tratti/domini che
caratterizzano il soggetto e valutare la gravit della
compromissione.

7. Se, in presenza di un PDTS, si desidera stilare un profilo di
personalit dettagliato e utile per la formulazione del caso clinico si
proceda con la valutazione dei sottodomini.

8. In assenza sia di un tipo specifico di PD sia di un PDTS, valutare la
presenza dei tratti/domini specifici e dei relativi sottodomini
qualora fossero utili nella formulazione del caso clinico
45
Disturbi di personalit
Origini delle 4 dimensioni del criterio A
(Elementi di funzionamento della personalit)

Sid Blatt (2006) proponendo lidea di due polarit fondamentale
della personalit

Introiettiva
(ad esempio i paranoidi introversi, gli ossessivo-compulsivi, i
narcisistici e i depressi autocritici)
Si riferisce allarea della self-definition, Identit e
Autodirezionalit

Anaclitica
(ad esempio i borderline abbandonici, i dipendenti e gli istrionici)
Si riferisce allarea della relatedness, cio dellEmpatia e
dellIntimit.

La stessa polarit stata recepita nel PDM per i Disturbi depressivi
di personalit
46
Disturbi di personalit
Origini delle dimensioni del criterio B

Five Factor Model (FFM) di Costa & McCrae , 1988 (noto come Big Five)

Personality Psychopathology Five (PSY-5) di Harkness & Mc
Nulty, 1994
Descrive cinque dimensioni generali di personalit,ciascuna delle
quali ha sotto di s alcune sottodimensioni (facets, facce o
sfaccettature)

Altre

La SNAP di Clark,1993 LEPI di Eysenck
Il PF Questionnaire di Cattell, La SNAP di Clark ,
Il TCI di Cloninger, Il DAPP-BQ di Livesley
La SASB della Benjamin La polarit fondamentale di Blatt
La SWAP di Shedler & Westen, ecc.
47
La ricerca di Westen sui
Disturbi di Personalit

Metodo basato sulla comparazione con dei prototipi
(prototype matching).
Approccio alternativo a quello del DSM
Categoriale come il DSM, ma con fondamento clinico e
empirico
Non politetico a differenza del DSM
I DP sono delle configurazioni globali, delle Gestalt
Pattern non smontabili aggiungendo o togliendo uno o
pi criteri diagnostici
I prototipi si applicano anche alla personalit sana
Proposto anche per altre diagnosi psichiatriche

Westen et al. (2012) American Journal of Psychiatry, 2012, 169,
48
Modello prototipico di diagnosi per i
Disturbi di Personalit Westen

- Un campione randomizzato di 1.201 psichiatri e psicologi
clinici statunitensi ha descritto un proprio paziente,
selezionato in modo casuale e affetto da un disturbo
della personalit Shedler-Westen Assessment Procedure-II
- Lanalisi fattoriale ha prodotto 10 diagnosi di personalit,
clinicamente coerenti, organizzate in tre cluster
sovraordinati: internalizzante, esternalizzante e
borderline-disregolato
- Selezionate le descrizioni col punteggio pi elevato per
costruire un prototipo di ogni sindrome di personalit
- In un secondo campione di pazienti stato raggiunto un
elevato accordo e un livello minimo di comorbilit
- Questi 10 prototipi diagnostici sono empiricamente fondati e
clinicamente rilevanti
49

Struttura gerarchica
delle diagnosi di personalit Westen
50
DSM-5



Affettivit negativa
Distacco
Antagonismo
Disinibizione
Psicoticismo

25 sottodimensioni
Five Factor Model
(FFM) di Costa & Mc
Crae (c.d.Big Five)

Nevroticismo
Estroversione
Apertura
Gradevolezza
Scrupolosit

27 sottodimensioni

Schedule for Nonadaptive and Adaptive
Personality (SNAP) di Clark (1993)


Diffidenza
Manipolazione
Aggressivit
Autolesivit
Percezioni bizzarre
Dipendenza
Esibizionismo
Sentirsi sempre in diritto (Entitlement)
Distacco
Impulsivit
Correttezza
Dipendenza da lavoro (Workaholism)

Tellegen & Waller (2002) li considerano
sottodimensioni delle seguenti tre scale

Emozionalit negativa
Emozionalit positiva Disinibizione/
Costrizione

Eysenck Personality
Inventory
(EPI; Eysenck, 1947,
1991)

Estroversione
Nevroticismo
Psicoticismo

Krueger & Tackett
(2003), 2 polarit
Internalizzazione
depressione
ansia
somatizzazioni
Esternalizzazione
impulsivit
uso di sostanze
comportamento
antisociale
51
Commenti e critiche al DSM 5
52
Commenti e critiche al DSM-5
Ritardato luscita del manuale

Modifiche importanti come la reintroduzione del DP narcisistico, la
non esclusione del DP borderline la non introduzione di una
Sindrome da rischio psicotico
Dure reazioni di Robert Spitzer e di Allen Frances, molto
autorevoli perch erano stati i capi delle task force dei due
precedenti DSM
American Journal of Psychiatry pubblica una presa di posizione
congiunta di prestigiosi ricercatori, teorici e psicoterapeuti di
diverso orientamento (Shedler, Beck, Fonagy, Gabbard, Gunderson,
Kernberg, Michels e Westen)
In Italia numerose voci critiche: Vittorio Lingiardi, Paolo Migone,
Francesco Mancini, Massimo Recalcati e molti altri
53
Commenti e critiche al DSM-5

lAPA si vista costretta a nominare una commissione di vigilanza

Campagna denominata Boycott DSM-5, mirata esplicitamente
a boicottare lacquisto del manuale una volta pubblicato

La British Psychological Society. Con posizioni radicali sullabuso
delle diagnosi

Critche per i rapporti con le case farmaceutiche (Carlat 2000,
Moynihan, Cassels 2005; Withaker 2010 Casgrove 2006

Critiche alla invasione di campo delle diagnosi nei comuni aspetti
della vita (Horwitz e Wakefield,
54
Modelli alternativi di sistemi diagnostici

Gruppo di ricerca del National Institute of Mental Health (NIMH)
(Insel et al., 2010; Miller, 2010) propone

Research Domain Criteria (RDoC)
Criteri di classificazione basati sui circuiti neuronali coinvolti
Opposto al sistema descrittivo del DSM

Gi identificati cinque dominii, che corrispondono ad
altrettante regioni cerebrali e vie neurochimiche
Emotivit, negativa, emotivit positiva, processi cognitivi,
processi sociali, sistemi di regolazione/arousal

Sotto-dominii a seconda di particolari circuiti neurali.
Ad esempio, la emotivit negativa prevede tre sottotipi:
paura (disfunzione dellamigdala e delle aree connesse), stress e
ansia (disfunzione dellasse ipotalamico-pituitario-surrenale )

Ambizione di correlare la ricerca sui RDoC alla pratica clinica
55
Allen Frances 1

La definizione del disturbo mentale nel DSM-5
Vaga
Poco utile per
- Stabilire i confini fra normalit e patologia, zona molto
affollata
- Decidere quali diagnosi devono far parte della
classificazione DSM-5
- Decidere se una data persona deve essere considerata un
paziente o meno

Le malattie pi gravi, chiaramente riconoscibili,
sono meno comuni
56
Allen Frances 2
Ci che definiamo disturbo mentale
un costrutto utile per scopi

Clinici
Di ricerca
Forensi
Epidemiologici e statistici
Amministrativi

Educativi
Ma un modo di descrivere
la realt e non il solo
57
Allen Frances 3

Ogni anno negli USA

40 milioni di persone ricevono una diagnosi psichiatrica
(20- 25% pop.)
10 % di bambini vengono diagnosticati ADHD

Negli ultimi 15 anni
Aumento di 40 volte della diagnosi di DB nellinfanzia
Aumento di 20 volte della diagnosi di Autismo nellinfanzia


Sopra i 32 anni, nel corso della vita, 50% della popolazione
riceve una diagnosi di disturbo dAnsia, il 40% di disturbo
nellUmore, il 40% di Dipendenza da sostanze
58
Allen Frances 4

I pericoli del dsm-5

Aumento delleccesso di diagnosi (falsi positivi) e
delleccesso di trattamenti farmacologici
Medicalizzare la normalit: aumentando la
frenesia delle case farmaceutiche

Medicalizzare la criminalit: incubo forense e
abuso della psichiatria

59
Allen Frances 5
Previsioni delle conseguenze
delluso delle diagnosi col DSM-5

Peggioramento delle 3 epidemie verificatesi nell infanzia col
DSM-IV Disturbo bipolare Autismo ADHD

Decine di milioni di nuove diagnosi negli USA
Nuove categorie diagnostiche con scarse evidenze di ricerca
Abbassamento della soglia per alcune diagnosi
Lobbiettivo della prevenzione pericoloso in assenza di tre
condizioni che nella diagnosi psichiatrica non sussistono
Diagnosi accurata (bassa % di falsi positivi)
Terapia efficace
Trattamenti sicuri
60
Allen Frances 6
Conflitto di interessi nella task force del DSM-5

NON economico con lindustria farmaceutica

NON professionale per la pratica clinica

Ma

conflitto di interessi intellettuale

Alte ambizioni intellettuali ( a differenza del DSM-IV)
Grande preoccupazione per i falsi negativi (i pazienti che
possono andare perduti) scarsa per i falsi positivi
Amore per il proprio oggetto di ricerca
61
Allen Frances
Le undici diagnosi pi problematiche del DSM-5

1) Disturbo di disregolazione dirompente dellumore
Gli scatti di rabbia diventeranno un disturbo mentale, e
coloro che ne patiranno di pi saranno i bambini ai quali
verranno dati dei farmaci. Si profila la nascita di una quarta
moda dopo l ADHD, lAutismo e il D.Bipolare infantile

2) Il normale lutto diventer Depressione maggiore, e tante
persone che hanno perduto una figura amata prenderanno
farmaci inutili impoverendo i significati della loro vita

3) Le normali dimenticanze e debolezze cognitive della vecchiaia
verranno diagnosticate come Disturbo neurocognitivo lieve,
creando falsi allarmi e sofferenze in persone che non
svilupperanno mai una demenza vera e propria, e anche in
quelle che la svilupperanno dato che non vi terapia per
questo disturbo
62
4) La diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattivit
delladulto subir unulteriore ascesa, con aumento dellabuso
di stimolanti nel mercato parallelo delle droghe da strada

5) A causa dellabbassamento della soglia dei criteri del
Disturbo da alimentazione incontrollata (Binge Eating
Disorder), abbuffarsi di cibo dodici volte in tre mesi non sar
pi segno di golosit o disponibilit di buon cibo, ma di
malattia mentale.

6) Col nuovo concetto di spettro le diagnosi di Autismo si
ridurranno dal 10% al 50%, fatto positivo di per s, che
potrebbe per portare ad una drastica riduzione di insegnanti
di sostegno
63
7) Le persone che abusano per la prima volta di droghe verranno
messe nella stessa categoria diagnostica dei tossicodipendenti
di lunga data, che hanno diverse necessit, prognosi e uno
stigma correlato

8) Il concetto di dipendenze comportamentali, le nuove
dipendenze, proposto e non approvato, avrebbe favorito una
cultura secondo la quale tutto quello che piace molto diventa
un disturbo mentale; la dipendenza dal sesso stata
scartata, ma rimasta la dipendenza da gioco dazzardo
9) Il confine tra il Disturbo dansia generalizzato e la normale
ansia, gi poco chiaro, lo sar ancor meno. Aumenteranno i
pazienti ansiosi, che assumeranno ansiolitici a volte per
tutta la vita, con grande vantaggio delle case farmaceutiche
64
10) Labuso della diagnosi di Disturbo da Stress Post-traumatico
(PTSD) in psichiatria forense aumenter ancora di pi, con
effetti facilmente immaginabili

11) I Disturbi somatoformi del DSM-IV sono stati rinominati
Disturbi da sintomi somatici e baster che una persona con
una grave malattia fisica sia seriamente preoccupata per
ricadere in questa diagnosi
65
66