Correlati neurobiologici dei disturbi

dell’alimentazione

Vincenzo Manna
www. salus. it
 Caso clinico

Deborah e il suo specchio

MANNA, 2008
 Deborah nasce nel 1976 terzogenita, con un fratello più grande di
sette anni ed una sorella più grande di quattro anni.
La madre è una casalinga. Il padre un operaio.
Gravidanza problematica e non accettata dalla madre per problemi di
salute. Parto cesareo con depressione post-partum della madre.
Allattamento al seno per sei mesi.
Primi atti fisiologici e sviluppo psico-fisico nella norma.
Esantemi nell’infanzia. Asma allergico. Parotite a due anni.
Scolarizzata a sei anni.
Ottimi livelli di integrazione scolastica
e di apprendimento nella scuola
dell’obbligo con note di perfezionismo.
E’ tra le prime della classe.

Menarca a 12 anni. Scarse difficoltà e nessuna problematica psicologica rilevante in

epoca puberale, periodo in cui curava molto l’aspetto fisico ed era descritta come
“perfezionista ed ambiziosa” dalla madre.
Si iscrive al I° Liceo Linguistico e viene rimandata in mate-
matica. Reagisce in modo eccessivo all’evento con
depressione dell’umore, risentimento e rabbia
“…io ero brava, ma non ero una lecca c..o e non mi
arruffianavo i professori…”.
Si lega affettivamente ad un ragazzo più grande e molto geloso.
MANNA, 2008
 Nel 1993, a 17 anni, durante il terzo anno di liceo,
la madre nota con allarme una
eccessiva magrezza di Deborah
durante il bagno.
Deborah da un anno ha iniziato
un’intensa attività sportiva (corsa e
palestra) per tempi crescenti.
Si alimenta in modo irregolare e restrittivo.
Passa da 51 kg a 38 kg di peso in circa un anno. Abusa di
lassativi. Va in amenorrea. Viene ricoverata per dieci giorni
in reparto medico di un Ospedale Generale.

Successivamente, nell’estate del 1993, viene ricoverata

presso la N. P. I. della Università “La Sapienza” di Roma
(è ancora minorenne). Alla fine del 1993 viene ricoverata
in Casa di Cura e dimessa con diagnosi di
Anoressia Nervosa.
All’inizio del 1994 Tentato Suicidio e ricoveri reiterati in Casa di Cura.

MANNA, 2008
 Nel corso del 1994, migliorato almeno in apparenza il quadro clinico Deborah
si allontana dalla famiglia di origine, per esplicita conflittualità, e va a vivere
con amiche a Roma.

Da 1994 al 1999 fa la
“ragazza immagine”
in discoteca.

Ha una intensa vita sociale e diverse storie sentimentali,

ma resta infantile nelle richieste affettive.
Ideazione ossessiva. Rituali. Ordine.
Mantiene un’eccessiva
attenzione per il proprio corpo.

Fa uso eccessivo di alcolici,

amfetamine, benzodiazepine,
fumo, caffè, farmaci lassativi,
diuretici ed altre sostanze (?).
MANNA, 2008
 Nel 1997 si trasferisce in provincia, continuando a lavorare in una discoteca.
In quel periodo dichiara: “…. di essere cresciuta sola e senz’affetto”.
Inizia un intenso abuso di alcolici,
ha un insano rapporto con il cibo
con intense abbuffate.
Vomito ricorrente. Lassativi. Diuretici.
Nel 1999, a 23 anni, vari ricoveri per disturbo d’ansia con attacchi di panico,
disturbo ossessivo compulsivo, depressione dell’umore.
Deborah lamenta irrequietezza e distraibilità, incapacità a
mantenere l’attenzione, insonnia, ideazione a sfondo persecutorio.
Persiste la bulimia. Pesa 65 kg. Presenta evidente dismorfofobia
(arriva a mettere la colla sul naso di cui non accetta la gobbetta).
Dal 2000 torna nella famiglia di origine e passa il suo tempo
davanti allo specchio per molte ore al giorno.
Si ripresenta un’esplicita conflittualità con la madre ossessiva ed espulsiva.

Comincia a prodursi microtraumi ripetuti (abrasioni e le-

sioni cutanee per eccessiva “ igiene personale ”, si strappa
continuamente i capelli , le sopracciglia, i peli “superflui” ).
Ha episodi di gambling patologico ed compulsive
buying. Dorme il giorno ed esce di notte.

MANNA, 2008
 Nel 2000 ricovero in SPDC e diagnosi di
Disturbo di Personalità Borderline.

Nel 2001 ricovero in reparto medico per

tireopatia trattata con Tapazole ed Inderal.
Nel 2002 trascorre un anno in Comunità
Terapeutica dove viene descritta essere
“… insofferente nella condivisione degli
spazi… con gravi difficoltà nella elaborazione
delle problematiche personali… con
difficoltà nei rapporti interpersonali”.
Nel 2003, ritornata in famiglia,ulteriore ricovero
in SPDC per aggressività ed abuso d’alcol.

Successivamente inizia un’intensa relazione affettiva.

Dal 2004, dopo una storia di scarsa consapevolezza di
malattia, di scarsa compliance ed un basso livello di
funzionamento socio-lavorativo
Deborah chiede ed ottiene un aiuto specialistico.
Assume con relativa regolarità i farmaci prescritti.
Recupera una sufficiente stima di sé.
Riduce l’uso di alcolici ed i comportamenti bulimici.
Riprende il dialogo con la madre convivente.
Con fatica progetta il futuro e cerca lavoro.
MANNA, 2008
 Quali e quante diagnosi categoriali ha accumulato
Deborah nella sua storia clinica?

1 Anoressia Nervosa
 2 Depressione dell’Umore con Tentato Suicidio
 3 Abuso di alcool e sostanze

4 Bulimia Nervosa
 5 Disturbo del controllo degli impulsi, con aggressività,
ipersessualità, gambling patologico, compulsive buying
 6 Disturbo da attacchi di panico
 7 Dismorfofobia
 8 Disturbo borderline con ideazione paranoidea transitoria
e micro-autolesionismo.

ll suo è un caso di comorbidità psichiatrica ?

I suoi sintomi possono essere considerati espressione di una
sola categoria diagnostica ? Se si, quale ?
Esiste una comune fisiopatogenesi di sintomi tanto diversi ed
apparentemente lontani non solo sul piano clinico, ma
anche sul piano interpretativo neuro-funzionale?

MANNA, 2008
 MMPI effettuato nel 1999 (parte I)
Il soggetto ha risposto sinceramente agli items del test.

Il soggetto è gravemente disturbato e difficilmente riesce a evitare

comportamenti inadeguati.

Sono presenti delle carenze accentuate nella capacità di controllare i

comportamenti e le reazioni emotive.
Le idee del soggetto assumono caratteri nettamente ipocondriaci.
Somatizzazioni d’ansia.

A livello comportamentale ciò può tradursi anche in una riduzione dell’interesse

e dell’attenzione per l’ambiente sociale.

Il soggetto è profondamente depresso.

Possono essere presenti rallentamenti, povertà ideativa, polarizzazioni
pessimistiche.

E’ presente un’elevata quota d’ansia espressa in forme somatiche.

Sono possibili sintomi di conversione isterica.

MANNA, 2008
 MMPI effettuato nel 1999 (parte II)
Il soggetto ha risposto sinceramente agli items del test.

Sono possibili acting out.

Il soggetto tende ad essere impulsivo senza essere in grado di
valutare realisticamente le conseguenze dei suoi conportamenti.
L’adattamento agli stereotipi di comportamento del gruppo è carente.

E’ presente una certa difficoltà di adattamento ed una notevole dispersione di

interessi.
Il soggetto tende a praticare attività estensive piuttosto che intensive, attività
superficiali e poco durature piuttosto che profonde e costanti.
Vallo psicotico Pa(T83) Pt (T69) Sc (T77) che appare accompagnato dalle punte
nevrotiche alte.

situazione psicotica con copertura

Ciò può far pensare ad una
pseudo-nevrotica molto controllata (F > 75/80) o una produzione
isterica con sintomatologia di tipo dissociativo e disturbi del
pensiero a sfondo persecutorio (F < 75/80).

MANNA, 2008
 Comorbidità reale
oppure
comorbidità fittizia ?

Cosa trattare ?

Con quali priorità ?

Con quali terapie ?

MANNA, 2008
 Categorie
Diagnostiche ?
Continuum
Psicopatologico ?

Spettri sindromici ?

Dimensioni
psicopatologiche ?
MANNA, 2008
 Negli ultimi anni,
l’attenzione di molti clinici e
ricercatori è stata focalizzata
prima sulla
comorbidità psichiatrica
oggi sul
CONTINUUM PSICOPATOLOGICO
IN UNA NUOVA PROSPETTIVA

NOSOGRAFICA DIMENSIONALE

NON CATEGORIALE.
MANNA, 2008
 dei disturbi del controllo degli impulsi
 Piromania
 Comportamenti esplosivi intermittenti
 Serial killers
 Parafilie “attive”
 Onanismo (masturbazione compulsiva)
 Compulsioni sessuali
 Gambling patologico
 Cleptomania
 Autolesionismo
 Bulimia
 Tricotillomania
 Compulsive buying
MANNA, 2008
 IMPULSIVITÀ COME DIMENSIONE
PERVASIVA DELLO SPETTRO
AFFETTIVO-IMPULSIVO-ADDITIVO

Dist. Dist.
Dist.
Pers. Uso Ipomania
Contr.
Cluster Sostanze Mania
Impulsi
B Stati misti

Manna et al. Ital. J. Psychopathol. 2005

MANNA, 2008
 Alla ricerca di meccanismi patogenetici comuni
tra dipendenze e psicopatologia

Disturbi da Disturbi
Disturbi di
Personalità
Uso di dell’alimentazione
Cluster Sostanze
B

Disturbi del Disturbi dell’umore

Controllo Bipolarità / Stati misti
Ipomania / depressione agitata
degli Impulsi

Manna et al. Ital. J. Psychopathol. 2006 ; 12: 72-84

MANNA, 2008
 Il continuum Compulsività-Impulsività
(adattata da Hollander & Wong, 1995)

5 - HT
Compulsività Impulsività
DOC ANORESSIA TRICOTILLO - ACQUISTI ABUSO DI DP
MANIA COMPULSIVI SOSTANZE BORDERLINE
IPOCONDRIA

DIST. COMP.
GIOCO SESSUALE
DP
DEPERSON. AZZARDO ANTI SOCIALE
DIST. SINDROME
TOURETTE PATOLOGICO
DISMORF.
CORPOREO CLEPTOMANIA
BULIMIA

SOVRASTIMA DEL RISCHIO SOTTOSTIMA DEL PERICOLO

EVITAMENTO DEL PERICOLO RICERCA DEL RISCHIO
RICERCA NOVITA’

MANNA, 2008
 Alla ricerca di meccanismi patogenetici comuni
tra dipendenze e psicopatologia
Manna V, It. J. Psychopat. 2006; 12: 72-84

MANNA, 2008
 Alla ricerca di meccanismi patogenetici comuni
tra dipendenze e psicopatologia
Manna V, It. J. Psychopat. 2006; 12: 72-84

L’assunzione di cibo, i comportamenti sessuali e materno-infantili,

i comportamenti di fuga ed aggressione sono diretti verso
obiettivi essenziali per la sopravvivenza dell’individuo
e della specie.
La selezione naturale ha assicurato la sopravvivenza degli
organismi che esibivano questi comportamenti associati a
potenti proprietà di ricompensa.
Gli stimoli naturalmente gratificanti hanno capacità motivazionali
distinguibili in tre componenti:
1. COMPONENTE PREPARATORIA (DESIDERIO-APPETIZIONE);
2. COMPONENTE INCENTIVANTE (ECCITAMENTO-APPROCCIO);
3. COMPONENTE CONSUMATORIA (GRATIFICAZIONE-PIACERE).

MANNA, 2008
 Alla ricerca di meccanismi patogenetici comuni
tra dipendenze e psicopatologia

La componente preparatoria ed incentivante si associa a

cambiamenti ergotropi
(vigilanza, attivazione motoria, aumento del tono simpatico,
catabolismo) e sembra maggiormente correlata al tono
dopaminergico mesolimbico.
La componente consumatoria si associa a
cambiamenti trofotropi
(sedazione, anabolismo ed aumento del tono parasimpatico) e
sembra correlata non solo al tono dopaminergico mesolimbico,
ma anche al tono endorfinergico.
LE DROGHE MIMANO GLI STIMOLI NATURALI GRATIFICANTI.
ESSE HANNO PROPRIETÀ RINFORZANTI E MOTIVAZIONALI, CHE
ATTIVANO COMPORTAMENTI DI RICERCA ED
APPETIZIONE SPECIFICA (CRAVING),
CON ASPETTI SPESSO COMPULSIVI E, TALORA, IMPULSIVI
MANNA, 2008
 Alla ricerca di meccanismi patogenetici comuni
tra dipendenze e psicopatologia

CRAVING

IL CRAVING O APPETIZIONE PATOLOGICA PER LE SOSTANZE,

SI CARATTERIZZA PER:

 FORTE ATTRAZIONE COMPULSIVA O IMPULSIVA,

VERSO SITUAZIONI CHE PERMETTONO L’ASSUNZIONE DI SOSTANZE;

PRESENZA DI UNA COMPLESSA E VARIABILE

SINTOMATOLOGIA NEURO-VEGETATIVA;
 PRESENZA DI UNA COMPLESSA E VARIABILE
SINTOMATOLOGIA EMOTIVA (ANSIETÀ, ETC.);
 PRESENZA DI UNA COMPLESSA E VARIABILE
SINTOMATOLOGIA COGNITIVA (IDEAZIONE COMPULSIVA, ETC.);
 ATTIVAZIONE COMPORTAMENTALE
PER LA RICERCA E L’ASSUNZIONE DI SOSTANZE;
 INCAPACITÀ AD INTERROMPERE QUESTA ATTIVAZIONE
COMPORTAMENTALE, NONOSTANTE RISCHI, PERICOLI E DIVIETI;

 COMPORTAMENTI DI EVITAMENTO FOBICO DELLE CONDIZIONI DI ASTINENZA.

MANNA, 2008
 Alla ricerca di meccanismi patogenetici comuni
tra dipendenze e psicopatologia

LA DIPENDENZA DA SOSTANZE
COME STRESS CICLICO
Lo stress può essere considerato un fattore importante nel
mantenimento del ciclo d’assunzione delle droghe d’abuso.
Tale ciclo d’assunzione presenta quattro fasi riconoscibili:
1. La fase del “craving” inteso come bisogno compulsivo o impulsivo di
assumere sostanze;
2. La fase dell’assunzione, con tutti gli effetti connessi;
3. La fase d’ansia anticipatoria della fase astinenziale;
4. La fase d’astinenza con i sintomi specifici connessi, associati ad
aspetti emotivi di tipo depressivo, quali anedonia, apatia, disforia
ed irritabilità.
….la fase del “craving”……
MANNA, 2008
 Alla ricerca di meccanismi patogenetici comuni
tra dipendenze e psicopatologia

LA DIPENDENZA DA SOSTANZE
TRA STRESS E VULNERABILITÀ

Numerosi studi confermano il coinvolgimento funzionale di alcuni

neuro-peptidi a livello amigdaloideo e meso-cortico-limbico, quali CRF,
NPY e somatostatina nella vulnerabilità all’uso di sostanze e nella
risposta allo stress.
La dipendenza da sostanze risulta essere correlata a numerosi indici
neuro-biologici di vulnerabilità genetica che coinvolgono diversi
recettori per i neurotrasmettitori ed i neuro-peptidi, enzimi e citocromi.

Gli studi di genetica delle dipendenze da sostanze

hanno permesso di definire, già, diversi geni canditati
e specifici nella vulnerabilità a specifiche sostanze d’abuso.
(O.M.S. 2004)
MANNA, 2008
 Factors Contributing to Vulnerability
to Develop a Specific Addiction
use of the drug of abuse essential (100%)

Genetic Environmental
(25-50%) (very high)
• DNA • prenatal
• SNPs • postnatal
• other • contemporary
polymorphisms • cues
• comorbidity

• mRNA levels • neurochemistry

• peptides • behaviors
• proteomics Drug-Induced Effects
(very high)
MANNA, 2008
KreekKreek
et al.,
et2000
al., 200
 Natural Rewards Elevate Dopamine Levels

FOOD SEX

DA Concentration (% Baseline)
200 200
NAc shell
% of Basal DA Output

150 150

100 100

Copulation Frequency
15

Empty 10
50
Box Feeding
5

0 0
0 60 120 180 Female 1 Female 2
Time (min) Sample 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Number
Mounts
Intromissions
Ejaculations

Di Chiara et al. Fiorino and Phillips

MANNA, 2008
 Individually Group
Housed Housed Dominant
Subordinate

Reinforcers (per session)

50

40

30
* *
Dominant 20

10

0
S.003 .01 .03 .1

Subordinate Cocaine (mg/kg/injection)

Morgan,
Morgan, D.
D. et
et al.
al. Nature
Nature Neuroscience,
Neuroscience, 5:
5: 169-174,
169-174, 2002.
2002.

Images of axial sections obtained with PET, showing DA D2 receptors in nonhuman primates
that were initially tested while housed in separate cages and then retested after being
housed in a group. Animals that became dominant when placed in a group (a) showed
increased numbers of DA D2 receptors in striatum, whereas subordinate animals (b) did not.
(c) The levels of cocaine administration in the subordinate and the dominant animals. Note
the much lower intake of cocaine by dominant animals which possessed higher numbers of
DA D2 receptors. The temperature scale was used to code the PET images; radiotracer
concentration is displayed from higher to lower as yellow > red.
MANNA, 2008 Asterisks indicate significant differences in drug intake between groups
 A physiologic Release of Dopamine
300

250 Footshock
Dopamine (% Change) Sucrose
Cocaine
200 Nicotine
Alcohol

150

100

50
0 60 120 180 240

Time (min)
MANNA, 2008
 I DISTURBI DELLA FUNZIONE EDONICA

ANEDONIA (Ribot, 1897):

incapacità del paziente di provar piacere di qualunque tipo.

Nell’ambito dell’anedonia sono distinguibili due componenti:

1. l’incapacità di desiderare il contatto con stimoli
gratificanti;
2. l’incapacità di provar piacere, in rapporto a stimoli o
attività solitamente gratificanti.

I circuiti dopaminergici meso-cortico-limbici svolgono

un ruolo rilevante nei meccanismi della ricompensa ed in
quelle condizioni cliniche in cui la capacità di provar
piacere risulta alterata.
Numerosi studi hanno evidenziato l’importanza relativa:
 del tono oppioide a livello del NUCLEO ACCUMBENS;
 del tono GABAergico tronco-encefalico;
 del tono adrenergico e serotoninergico.
MANNA, 2008
 Qual è il correlato clinico di
un’alterata funzione del
sistema meso-limbo-corticale?

Una patologia funzionale dei circuiti

neuronali correlati alla gratificazione
quali sintomi induce ?
MANNA, 2008
 I DISTURBI DELLA FUNZIONE EDONICA
L’assunzione reiterata di droghe d’abuso:
1. alza la soglia di gratificazione
2. induce eventi neuro-adattivi che producono una
disregolazione omeostatica edonica (DISEDONIA)

Alcuni modelli animali (ratti tossicofili Fischer F344)

confermano che alterazioni della regolazione
omeostatica edonica (DISEDONIA) possono pre-
esistere all’assunzione di sostanze e trovare
paradossale compenso funzionale nell’uso di droghe.
In questa prospettiva, la DISEDONIA potrebbe indurre o
facilitare l’insorgere di un abuso di sostanze ed
essere sottesa a numerosi altri disturbi
comportamentali, in ambito psichiatrico.
MANNA, 2008
Manna et al. It. J. Psychopath. 2003; 1 (9): 71-92.
 I DISTURBI DELLA FUNZIONE EDONICA

Il termine di “disedonia” (disregolazione dell’omeostasi edonica)

potrebbe includere tutte le possibili variazioni qualitative e
quantitative della capacità di gratificazione del soggetto.
La capacità edonica, secondo alcuni studiosi, potrebbe essere
distinta in tre componenti fondamentali:
 l’impatto edonico;
 l’apprendimento della ricompensa;
 l’efficacia dell’incentivo a stimolare o deprimere “il piacere”.
L’impatto edonico sarebbe correlato all’attivazione elicitata dallo
stimolo incondizionato.
L’apprendimento della ricompensa sarebbe da correlare
all’apprendimento associativo tra stimolo condizionato e stimolo
incondizionato.
La terza componente rileverebbe, negli incontri successivi con lo
stimolo, quanto esso sia stato gratificante tanto da essere
successivamente ricercato. Risulta evidente come queste
diverse componenti siano evidenziabili anche nell’uomo,
soprattutto, in rapporto ai fenomeni di “craving” per le sostanze
d’abuso, ma anche per cibo, alcol, sesso e gioco d’azzardo.
MANNA, 2008 Manna et al. Dyshedonia It. J. Psychopath. 2003; 1 (9): 71-92.
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

Il DSM IV (1994) individua:

l’anoressia nervosa (AN) e la bulimia nervosa
(BN).
Caratteristica comune alle due sindromi è la presenza
di un’alterata percezione del peso e dell’immagine
corporea.
Nel DSM IV i disturbi alimentari che non rientrano
specificamente in queste due categorie sono
classificati come Non Altrimenti Specificati (NAS).
Di recente, però, il disturbo da alimentazione
incontrollata (DAI) ha ricevuto specifica attenzione ed
è stato inserito nell’appendice B del DSM IV.

MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

L’approccio nosografico DSM IV ai disturbi

dell’alimentazione resta un approccio diagnostico
categoriale.
A lungo si è dibattuto se i disturbi dell’alimentazione
vadano considerati in un “continuum” che va dal
comportamento alimentare “normale” al
comportamento alimentare patologico, includendo in
tale spettro diagnostico anche disturbi minori, quali il
seguire diete (dieting) o il fare abbuffate (binge) o se
invece i quadri clinici tipici, descritti
nosograficamente, vadano considerati categorie
discrete, distinte sul piano etio-patogenetico. (Polivy J,
Herman CP. 1987)

MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

Coloro che propongono l’inquadramento

diagnostico dimensionale sostengono che
esistono numerosi disturbi alimentari, nella
popolazione generale, distribuiti in modo
continuo e non discreto.
(Striegel-Moore RH. 1980)

In numerosi studi si è evidenziato, infatti, che

solo la metà dei soggetti, che si rivolgono
ad un servizio per la cura dei disturbi
alimentari, presenta quadri clinici
conclamati d’anoressia e bulimia nervosa.
MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

Paradossalmente, nella popolazione generale

i disturbi alimentari atipici, subclinici,
sottosoglia, o NAS sono tanto frequenti, se
non più frequenti, dei disturbi alimentari
conclamati, che hanno ricevuto
un’identificazione nosografica.
(Shisslak CM et al. 1995)

MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

La ricerca in ambito neurobiologico, neuro-

endocrinologico e psicofarmacologico ha
prodotto una messe di dati scientifici, sia
sperimentali sia clinici, sui fattori biologici
sottesi al comportamento alimentare
normale e patologico.
(Mauri MC et al. 1996; Kaye WH et al, 1998)

MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

In termini generali, il comportamento alimentare tende

alla conservazione dell’equilibrio omeostatico di un
organismo in un determinato contesto ambientale.

In tale ottica, il comportamento esibito da qualsiasi

essere vivente può essere interpretato, in prima
istanza, alla luce di questa finalità omeostatica, tesa,
in pratica, alla sopravvivenza, in condizioni di
benessere dell’individuo e alla conservazione della
specie.

MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

I sistemi neurali deputati alla complessa attività

regolatoria del comportamento alimentare, sono
integrati a livello ipotalamico mediale, in particolare
dai nuclei paraventricolari (PVN) e dai nuclei
ventromediali (VMN).

Tali nuclei svolgono un’articolata funzione

d’integrazione delle afferenze periferiche,
provenienti dall’apparato digerente, con prevalente
mediazione neuroendocrina, ma anche da altre aree
cerebrali, con prevalente neurotrasmissione
aminergica e neuromodulazione peptidergica.
(Jimerson DC et al. 1983)

MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

Una sintetica descrizione di questa complessa funzione

d’integrazione vede il coinvolgimento di:

 segnali di fame, mediati prevalentemente da

noradrenalina e neuropeptide Y;
 segnali di sazietà, mediati prevalentemente da
serotonina e colecistochinina;
 segnali di piacere, mediati prevalentemente da
dopamina e oppioidi endogeni;
 segnali metabolici, mediati prevalentemente da
insulina e peptina.

MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

Il tono noradrenergico centrale svolge

un’azione facilitante il comportamento
d’assunzione di cibo.
Il neuropeptide Y (NPY) ed il peptide YY sono
potenti stimolatori dell’appetito.
Il rapporto tra serotonina (5HT) cerebrale e
comportamento alimentare è sostanzialmente
circolare.
La sintesi di 5HT dipende dall’apporto
alimentare di triptofano, mentre, il
comportamento alimentare è sensibilmente
influenzato dal tono serotoninergico centrale.
MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

Nella AN è stato evidenziato un basso tono

serotoninergico centrale. L’ipertono
serotoninergico può essere considerato una
caratteristica di “tratto” neurobiologico, che
può facilitare la ricaduta. Le variazioni del
tono serotoninergico cerebrale, presenti nei
soggetti con AN, potrebbero correlarsi ad
aspetti psicopatologici di tipo ossessivo-
compulsivo, con tendenze all’anancasmo ed
al perfezionismo.
Nella BN è stata evidenziata una correlazione
inversa tra i livelli di 5HT e la frequenza
d’abbuffate.
MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

In un’ottica dimensionalistica, i disturbi

dell’alimentazione potrebbero essere interpretati
in un continuum di disfunzione serotoninergica.
Infatti, livelli elevati di 5HT indurrebbero condotte
anoressiche e comportamenti ossessivo-
compulsivi, mentre, bassi livelli di 5HT
produrrebbero condotte impulsive, con perdita
del controllo sul comportamento appetitivo,
quindi, abbuffate nei soggetti bulimici ed affetti
da “binge eating disorder” e “craving” specifico
per i dolci, anche nei soggetti obesi e/o depressi.
(Brewerton A. 1995; Wurtman JJ. 1990)

Il polipeptide colecistochinina (CCK) induce sazietà

negli animali e nell’uomo. (Geracioti TD et al, 1992)
MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

La dopamina svolge un ruolo fondamentale nei

circuiti mesolimbici implicati nel controllo della
funzione edonica. L’assunzione di cibo determina
rilascio di DA nei siti cerebrali già descritti e
coinvolti nel fenomeno del “reward”.

I soggetti con BN con alta frequenza di “bingeing

behavior” mostrano ridotti livelli di DA cerebrale.
(Jimerson DC. 1993)

Nella AN è stata evidenziata una riduzione delle

risposte neuroendocrine (GH, PRL) dopo stimolo
DA che persiste, almeno in parte, anche dopo
recupero del peso corporeo. (Halmi KA. 1995)
MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

Gli oppioidi endogeni stimolano il comportamento

alimentare, negli animali da esperimento, mentre
gli antagonisti oppioidi, come il naloxone,
tendono a diminuirlo. (Kaye WH. 1992)

I soggetti affetti da AN sottopeso presentano livelli

endorfinergici variabili e gli effetti di un
trattamento con farmaci agonisti/antagonisti
oppioidi induce effetti contrastanti. (Kaye WH. 1993)

E’ probabile che l’effetto degli oppioidi endogeni

sia bifasico, con effetti stimolanti il comporta-
mento alimentare, a livelli medio-bassi, ed
inibizione del comportamento alimentare, a
dosaggi elevati.
MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

I livelli endorfinergici tendono a normalizzarsi con il

recupero del peso corporeo, nei soggetti affetti da
AN.
Ciò induce ad ipotizzare un loro ruolo patogenetico,
nella perpetuazione del disturbo e nell’eventuale
ricaduta, ma non un ruolo causale, propriamente
detto. (Hubner HF.1993)
Nella BN si sono registrati dati contrastanti nello
studio del rapporto tra livelli endorfinici e
comportamento alimentare.
E’ stata però evidenziata una correlazione inversa tra
attività oppioide e disturbi depressivi dell’umore,
nonché una correlazione diretta tra livelli
endorfinici e frequenza delle abbuffate.
MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

La vasopressina e l’ossitocina sono due

polipeptidi ipotalamici con importanti effetti
neuroendocrini e cognitivi.

L’ossitocina, oltre a stimolare parto e lattazione,

svolge un ruolo d’antagonista dell’ormone
ACTH, anche in condizioni di stress, e tende a
ridurre il consolidamento dei ricordi ed a limitare
la rievocazione delle tracce mnesiche. (Jackson EK. 1995)

La vasopressina svolge una funzione di controllo

dell’osmolarità plasmatica a livello renale, ma
facilita, inoltre, il rilascio di ACTH nella reazione
da stress, potenziando le capacità mnesiche.

MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

Nella AN sono state evidenziate significative

alterazioni dell’increzione di vasopressina, che
non risponde più regolarmente alle variazioni
della natremia. (Mauri et al. 1996)

L’increzione d’ossitocina è diminuita, in corso di

AN, con una relativa prevalenza della
vasopressina.

Alcuni autori hanno correlato queste variazioni ai

disturbi del pensiero e delle funzioni cognitive,
proprie delle anoressiche sottopeso.

MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

La vasopressina è alterata tanto nei soggetti

bulimici che nei soggetti in sovrappeso, senza
comportamenti di vomito indotto.

Il CRF inibisce l’alimentazione nell’animale da

esperimento.

Nelle anoressiche sottopeso sono stati evidenziati

elevati livelli liquorali di CRF, ma anche elevati
livelli di ACTH e cortisolo plasmatici.

L’attività funzionale dell’asse ipofisi-ipotalamo-

surrenalica si normalizza, con il recupero del
peso, nella AN.
MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

L’increzione di CRF potrebbe svolgere un

ruolo nel mantenimento e nella ricaduta in
fase sintomatica della AN.

I soggetti affetti da AN tornati normopeso,

che mantengono un’iperincrezione di CRF
persistente, presentano, spesso, sintomi
di depressione.

L’iperincrezione di CRF può precedere o

promuovere sintomi anoressici, in soggetti
depressi.
MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

La frequenza del “binge-eating disorder”

secondo alcune stime, negli U.S.A. nella
popolazione generale raggiunge il 2- 5 %.

Il bisogno di mangiare è descritto dai

pazienti come incoercibile, preceduto da
un’ideazione ossessiva, a tematica
alimentare, che precede l’abbuffata, in
pratica il comportamento appetitivo
caotico e disordinato, che sembra
presentare le caratteristiche di una vera e
propria compulsione.
MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

La sensazione esperita è di un impulso

irrefrenabile all’assunzione di cibo,
smodato ed incontrollabile, sia per il tipo
d’alimenti assunti, sia per la durata
dell’abbuffata. (Apfeldorfer G. 1996)

I pazienti sono spesso disforici, con

slivellamento depressivo del tono
dell’umore e ansia.

Nella storia personale di questi pazienti

sono frequentemente presenti episodi di
violenza fisica e sessuale. (Yanoski SZ et al 1993)
MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

E’ stata evidenziata frequentemente una

comorbilità psichiatrica caratterizzata
dalla presenza di depressione maggiore,
distimia e depressione atipica. (Shisslak CM 1995)

Molto spesso si associa al DAI un disturbo

d’ansia generalizzata, l’abuso di sostanze
psico-attive e d’alcol, come pure il
disturbo borderline di personalità (14% dei
casi). (Ricca V et al. 1998)
MANNA, 2008
 Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

Nel paradigma interpretativo della disregolazione

omeostatica edonica, il DAI potrebbe essere
considerato come un disturbo da perdita di
controllo sul comportamento alimentare, nella sua
componente appetitiva.
E’ noto, infatti, che il glucosio ha effetti inibitori sulla
trasmissione dopaminergica, potenzia nell’animale
la catalessia indotta dall’aloperidolo, mentre il
comportamento stereotipato, indotto dall’amfeta-
mina, è ridotto nel ratto diabetico. (Dwyer DS 2001)
Una “disregolazione omeostatica edonica” potrebbe,
inoltre, svolgere un importante ruolo patogenetico
anche negli altri disturbi dell’alimentazione.
MANNA, 2008
 Dyshedonia
When your best just isn’t good enough

Malessere !?!
Dispiacere ?!?
Sconforto !?!
Vuoto ?!?

www. salus. it / psichiatria

MANNA, 2008
Manna V. et al. It. J. Psychopath. 2003
 Salutisti, in teoria 1.
A dispetto delle migliori intenzioni, un'alta percentuale di persone
cede alla gola in modo impulsivo. Uno studio olandese 2008

La strada dell’inferno è lastricata di buone intenzioni e, come

dimostra uno studio pubblicato su Journal of Nutrition Education
and Behaviour, anche quella del mangiar sano.

Un gruppo di medici e biologi nutrizionisti dell’Università olandese

di Wageningen, ha dimostrato che, a dispetto delle migliori
intenzioni, all'atto pratico quasi tutti cedono alla gola.

I rischi derivanti da una dieta ad alto tasso di zuccheri o colesterolo

sono noti alla stragrande maggioranza della popolazione.

Il contenuto calorico, in grassi (saturi e insaturi) e in minerali di

ogni cibo è riportato sulle confezioni per legge, proprio per
consentire a coloro che acquistano qualsiasi genere alimentare di
tener conto dell'apporto nutrizionale.
MANNA, 2008
 Salutisti, in teoria 2.
I ricercatori hanno voluto verificare il consumo di snack
considerati poco sani, come barrette dolci o caramelle sia
una scelta vera e propria, ponderata a priori, o se si tratti,
piuttosto, di un gesto compulsivo ed estemporaneo, volto
all’appagamento di un desiderio improvviso.

Per trovare la risposta, a 585 impiegati d’ufficio è stato

chiesto di esprimere una “intenzione di scelta” tra una una
mela, una banana (snack salutari), una barretta dolce o una
cialda sciroppata (snack non salutari).

Una settimana dopo, in un “bar laboratorio”, gli stessi

soggetti sono stati messi di fronte ai quattro tipi di spuntino,
per verificare se la scelta effettiva fosse coerente con le
intenzioni.

MANNA, 2008
 Salutisti, in teoria 3.
Risultato?

Quasi il 30 per cento di coloro che avevano manifestato

tendenze salutiste hanno poi scelto la barretta dolce o
la cialda.

Mentre il 90 per cento di chi che aveva dichiarato di

voler scegliere gli alimenti più nocivi per la salute ha
mantenuto la propria posizione.

Come era logico aspettarsi, la discrepanza tra teoria e

pratica si concentra prevalentemente sui cibi salutari, e
in negativo (passaggio da un cibo salutare ad uno più
nocivo).
MANNA, 2008
 Salutisti, in teoria 4.
“L’intenzione è dettata dal raziocinio, guidato
dalla neocorteccia, cioè la parte più esterna e
sviluppata del cervello”,

commenta Pascalle Weijzen, uno degli autori,

“mentre la scelta pratica poggia su meccanismi

che risiedono nella parte più antica del nostro
encefalo”.

È da notare, continua il ricercatore, che il “cambio di

bandiera” avviene più raramente tra coloro che
adottano quotidianamente una dieta sana.
MANNA, 2008
MANNA, 2008
 CINGOLO ANTERIORE
CORTECCIA (DLPFC)
ATTIVAZIONE IN TUTTI GLI
PREFRONTALE DORSALE SFORZI COGNITIVI
ELABORAZIONE DI
INFORMAZIONE “FREDDA” Aree primarie
(calcolo, previsione, decisione) corticali
PIANIFICAZIONE COGNITIVA motorie e sensoriali

Nuclei della
base
striato e talamo

Lobo
Temporale
CORTECCIA (OFC) Mediale ed
PREFRONTALE VENTRALE Amigdala
ELABORAZIONE DI
Ippocampo attivazione motoria
INFORMAZIONI “CALDE” Elaborazione “emotiva”
(vissuti) cognitiva ed
PIANIFICAZIONE EMOTIVA emotiva delle
memorie

MANNA, 2008
 L’UOMO È UN’UNITÀ BIO-PSICO-SOCIALE

PROBLEMATICHE PROBLEMATICHE
PSICOLOGICHE MEDICHE

Psichè Bios

Polis

PROBLEMATICHE
SOCIO-RELAZIONALI

MANNA, 2008
 La salute è benessere
bio-psico-sociale (WHO)

TRATTAMENTI TRATTAMENTI
PSICOLOGICI MEDICI
PERSONALIZZATI PERSONALIZZATI

Psichè Bios
PERSONA

Polis
TRATTAMENTI
SOCIO-RELAZIONALI
PERSONALIZZATI
MANNA, 2006
 Dal 2004 Deborah inizia un’intensa
Deborah relazione affettiva.

Chiede ed ottiene un aiuto

specialistico.

Assume con relativa

regolarità la terapia
prescritta
Recupera una sufficiente stima di sé.

Riduce l’uso di alcolici ed i

comportamenti bulimici.

Riprende il dialogo con la madre

convivente.

Progetta il futuro Passa sempre meno tempo

ed ha iniziato un davanti allo specchio.
lavoro d’ufficio.

MANNA, 2008
Grazie per l’attenzione !