Endodoncia

Clase 3
Apertura Endodntica

1. Acceso coronario directo al sistema de conductos radiculares no necesariamente plural, puede ser un
conducto
2. Esta forma predefinida debe permitir adecuada limpieza del diente y
3. Adecuado uso de instrumental dentro de ello no solo para limpiar, sino que tambin para obturar
tridimensionalmente y volumtrica del diente.

Requisitos: Esta maniobra debe permitir
o Remocin del contenido de la cmara
o Visualizar su piso para acceder al sistema de conductos
o Trabajar con nuestros instrumentos dentro de ellos y
o Lograr un adecuado relleno en longitud, cantidad y volumen

Debe adems:
o Poseer paredes definidas (limpias, soportadas) que puedan ser soporte de una restauracin temporal hasta
lograr la total rehabilitacin del diente una vez concluido el tratamiento endodntico.
Se hace una restauracin coronaria definitiva, posterior a la colocacin de una barrera coronaria (de
ionmero) en la zona cervical del tto endodntico, para evitar la infiltracin y fracaso del tto.

Conocer:
- Diagnostico clnico y radiogrfico qu problema tiene el dte y anatmicamente cmo est
- Anamnesis especifica y diagnostico pulpar (vital o necrtico) distinto es un dte infectado que
afectado, tienen evolucin. Por otro lado, la pulpa puede estar bien pero igualmente tener indicacin
endodntica por motivos restauradores (protsicos).
- Anatoma, cmara y conductos radiculares alteraciones, calcificaciones, estrechamientos del conducto
- Definir tipo de tratamiento (Complemento ciruga, Conservador, etc.) solo un tto, o con ciruga, o
maniobra que va a postergar un tto endodntico definitivo.
*No todo diente es tratable. Importante que nuestro tto es para mejorar, no empeorar.

La apertura es nuestra primera accin sobre el diente afectado, por lo que debemos considerar:
Estado, anatoma y edad del diente
Limitar o controlar lesiones periodontales, traumticas, cariosas y otras
Anestesiar? no siempre necesario, por ej. en estados necrticos, puede llegar incluso a ser molesto
Aislamiento absoluto (si o si)
Desinfeccin

En Apertura Endodntica, para poder acercarnos al xito debemos lograr:
1- Eliminacin del techo cameral: Mejor visin y evita: tinciones (depsitos de materia orgnica; restos
hemticos que infiltren y den tincin), evitar el ingreso de instrumentos en forma forzada, confusin en
acceso real, permanencia de materia orgnica (importante la irrigacin; si no eliminamos dejaremos restos
pulpares que provocan diente teidos).

2- Extensin por conveniencia: (luego de removido el techo) para ver, acceder, irrigar, medir, obturar, suavizar
y redondear los ngulos.

3- Definicin de planos de referencia: para medicin, instrumentacin y alivios del plano oclusal. Refuerzo de
paredes socavadas y debilitadas fracturables despus de logrado el acceso. Bisel coronario, favorece acceso
al tratamiento y posterior restauracin (evita retenciones de cualquier tipo).
planos inclinados o borde no definido no son planos de referencia (usar parmetros adecuados)
caninos tienen cspide, no borde incisal

1) Remocin techo cameral tener acceso rectilneo
- Facilita visin y acceso al sistema de conductos
- Evita instrumentos forzados, confusin en acceso real, permanencia de materia orgnica y grmenes
- Posibilita accionar y la entrega teraputica

2) Acceso amplio
- Extensin por conveniencia; permite ver, acceder, irrigar, medir y obturar adecuadamente
- Redondeado de ngulos y bisel favorece acceso al tratamiento y posterior restauracin

3) Refuerzos
- De paredes socavadas y/o debilitadas fracturables despus de logrado el acceso (de lo contrario no
resiste el tto)
- Conservacin del adecuado aislamiento de campo
- Evitar obstruir o sellar accesos
*al menos con ionmero, para evitar producir cualquier dao

4) Definicin y alivios de planos
- Lograr una adecuada y repetible referencia de instrumentos a emplear en el sistema de conductos
- Definir planos de referencia, aliviar planos con potencial riesgo de fracturas y/o trauma oclusal

Considerar
o Tener presente en cada caso clnico especifico la condicin previa de dicho diente y sus posibles variables
individuales (historial)
o Obtener la mayor informacin posible del caso, ver lo que hay y no solo lo que queremos o creemos (Rx)

Generalidades

1. Incisivos y caninos se abren por palatino, molares y premolares por oclusal (sin excepcin) ningn
diente se abre por proximal, ya que el instrumento entrara en forma forzada y dejara materia orgnica
sin remover.
2. En C y PM nunca extenderse a proximal, solo V-P/L puesto que ah se encuentran los conductos por
esto la restauracin operatoria es perpendicular a la apertura.
3. En esmalte usar diamante, en dentina carbide y/o diamante
4. En dientes anteriores dividir en 3 tercios la cara palatina en sentido proximal y tambin en sentido
incisal, y elegir el noveno central hacia V extenderse hasta 50%, hacia P/L hasta un 30-40%, y hacia
M-D debe ser muy leve.
5. Abrir en mitad de fosas o distancias intercuspideas en dientes posteriores
6. Punto de apoyo y referencias claras

Incisivo Central Superior

sirve tb para el ILS (con algunas precauciones) y los incisivos inferiores
(considerando las dimensiones)
o Forma apertura: ser de forma triangular de base incisal (issceles)
o Lugar: Noveno central de la cara palatina, limitado por el cngulo
o Piedra: redonda 14 o 18 de diamante, considerar refrigeracin segn velocidad
(obligado en alta velocidad) es bueno partir con baja V para marcar y as el
agua no entorpece la visin.
o Cngulo: es una referencia estable dado que no se desgasta como el borde incisal y es lmite de extensin
cervical en apertura en dientes muy desgastados no podemos hacer novenos como en uno completo, para
esto usamos el cngulo como referencia.

- Piedra diamante redonda
- ISO estandarizada
- Ejemplo (18 ISO = 1.8 mm)
- Velocidad alta, baja, s/a
- Tipo: activa o punta inerte
- Grano: medio o grueso
*grano que nos interesa en endo: entre negro y rojo (partculas entre 100 y 50 micrones)

La apertura endodntica consta de 3 etapas claramente definidas:
Entrada o penetracin
Agrandamiento o conformado
Terminacin o acabado

La Apertura comienza sin aislamiento absoluto, y una vez que llegamos a dentina, aislamos.

Incisivo Superior

Sobre la cara palatina en el noveno central limitado por el cngulo


Incisivo Central Superior

1 etapa
o Orientacin: en sentido perpendicular al eje mayor del diente (o cara palatina
del dte), remover esmalte, llegando a dentina aprox unos 2 mm (en este caso la
cabeza de la fresa)
o Una vez que llegamos a dentina, cambiar en sentido al eje mayor del diente o =
// a el y seguir (aqu ya estamos con aislamiento absoluto)
o Aislamiento absoluto

El no cambiar direccin expone a perforacin coronaria o ruptura del plano para prtesis fija, comprometiendo
las posibilidades de restaurar dicho diente

o Avanzar sin forzar, mantenerse centrado
o Caer en cmara pulpar
o En clnica puede: Sangrar, Drenar, Oler, Doler

Remover techo (remover retenciones), extenderse eliminando interferencias con baja velocidad, con suaves
movimientos de traccin hacia incisal y afuera para conformar la cavidad cuyo diseo ya conocemos y
elimina los cuernos pulpares
hacia abajo y proximal nos extendemos buscando los cuernos; se remueven los hombros linguales que
tienen todos los incisivos.

2da etapa:

o En esta segunda etapa se eliminaran ambos ngulos y
retenciones
o Eliminar hombro lingual con fresa y zonas retentivas (con fresa
de cuello largo) de adentro hacia fuera, ya que su permanencia
es nefasta debido a que puede retener materia orgnica,
adems de dificultar el real acceso al conducto, su
instrumentacin, la irrigacin de zonas, obturacin, etc.
o Delimitacin de la cavidad, redondeo de bordes y biselado (suavizar zonas retentivas)

3 Etapa:
o Considerar uso de fresas o piedras con extremos inactivos en delimitacin de ngulos internos de la cavidad
y no tocar el piso. (Ej.: Endo Z, Batt, Zekrya)
o Hacer exploracin de apertura y ubicacin del conducto radicular, verificar accesibilidad y visin
o Realizar maniobras y contornos finales. (Eliminacin de detritus, lavado, hemostasia, secado, indicaciones,
etc.)

Exploracin
- Exploracin de cavidad y reparos anatmicas: se realiza con sonda curva, recta o especifica de
endodoncia
- Exploracin de conductos: se realiza con explorador de conductos o Limas preferentemente K y
flexofiles, de dimetros menores (ej. 8 10 15)
- Buena visin
- Magnificacin de campo: esto incluye microscopio, lupas (con o sin iluminacin) e incluso espejo
cncavo

Incisivo Lateral Superior
o Variacin anatmica respecto al incisivo central (Curvatura apical)
o Tener en cuenta su menor volumen radicular y coronario, forma ms triangular a trapecial (triangulo va a
ser ms escaleno, no tan simtrico)
o Rige lo mismo que el central, sin embargo cautelar variables, y su apertura puede resultar
proporcionalmente mayor
o Adecuado conocimiento anatmico permite una tcnica de bajo riesgo

Canino superior
o Corona y raz voluminosa y larga
o Aletas marcadas en sentido V P
o Apertura ovoidea
o Presenta una cspide y ausencia de borde incisal lo que obliga a estar atento a un
parmetro anatmico de referencia exacta, repetible para las etapas siguientes.
A veces 3 mm no es sufienciente para llegar a dentina
Apertura en forma ovalada

Incisivo Central Inferior

o Sobre la cara lingual y en sentido perpendicular al eje mayor del diente, remover esmalte, llegando a
dentina
o Cambiar sentido fresa, paralelo al eje mayor del diente
o Apertura ms ovoide, levemente triangular, hacer extensin hacia vestibular en apertura y recordar segundo
conducto
o Son pequeos y su frecuente orientacin hacia lingual puede dificultar el acceso a cmara
o Considerar parmetros de apertura semejantes (no idnticos) a otros incisivos
o Especial inters a hombro lingual y buena visibilidad
*dejar grosor de dentina proporcional a ambos lados

Incisivo Lateral Inferior
o A diferencia del central, este es ms largo y levemente ms voluminoso
o La apertura resultante es algo mas triangular, dependiendo de la anatoma cameral
o Procedimiento semejante al ICI
o Cavidad algo ovoidea

Canino inferior
o Una cspide, una raz voluminosa, corona ms vertical, ngulo obtuso entre corona y raz
o Acceso debe ser en el noveno central, su forma final ovalada con mayor extensin V L; en dientes
atricionados la cavidad tiende a incisal (no solo en caninos)

Accidentes, errores y horrores:
Adecuado conocimiento anatmico permite una tcnica de bajo riesgo, evita desastres, sean
conceptuales o de procedimientos

Primer Premolar Superior
o Generalmente 2 conductos, sea uni o birradiculados
o Se abre perpendicular a la cara oclusal en el centro de la fosa, o perpendicular
al plano intercuspdeo
o Ya en dentina se buscan los cuernos hacia P o V, uno sobre cada conducto
(cuerno ms grande: V)
*cspide ms priminente cuerno ms prominente
o Machas variables anatmicas (Weine)
o Remocin techo cameral desde dentro hacia fuera con pincelado suave
o Principio de simetra: si en la zona vestibular de la apertura el conducto no se
encuentra centrado, entonces existe la posibilidad que sean 3 conductos
o Acceso a conducto a nivel de la unin entre corona y raz
o Extender convenientemente la cavidad, conformado acorde, verificando acceso, eliminando interferencias
etc.
o Adecuada conformacin segn el caso (normalmente tiene una forma ovalada)
las coronas protsicas cambian la anatoma; buscar con seguridad hacia el centro.
o Terminado y alisado de paredes

Segundo Premolar Superior (rige lo mismo que el anterior)
o Anatmicamente semejante al primero en su anatoma externa, cspides algo ms simtricas
o Suele ser unirradiculado pudiendo presentar las 4 opciones segn clasificacin de Weine
o Apertura ser muy semejante a la del primer premolar superior, acceso aceptablemente lineal

o
o

Ovalada
No confundir cuernos pulpares con entrada de conductos (remover techo) en el Lac ya se encuentra la
entrada a los conductos

Accidentes:
- Apertura insuficiente
- Cmara pulpar retrada
- Cambio de ejes por coronas protsicas
- Cautelar presencia de ms conductos
- Remocin techo insuficiente que confunde con furca, etc

Primer Premolar Inferior
o Descrito en algunos textos como el ms complejo e impredecible diente a
tratar
o Su corona desplazada y muy pequea cspide lingual, a expensas de la cual no
debe trabajarse
o Se abre perpendicular al plano intercuspideo de la cara oclusal (cmara
ubicada bajo cspide V) y luego me curvo y cambio el eje
o En este caso hay 2 fosas pequeas separadas por un mameln (puente) de esmalte en oclusal, no desviarse
del centro
o Apertura con precaucin adicional, seguir los mismos parmetros previos
o Acceso debe ser de forma ovalada, suele ser un solo conducto, pero tambin con mltiples variaciones en el
tercio apical, bifurcaciones, delta, etc.

Segundo Premolar Inferior
o Sus cspides son ms proporcionadas entre si
o Corona ms voluminosa y simtrica (ms fcil por eso)
o Anatoma radicular ms constante, suele ser una raz con un conducto
o Apertura de forma ovalada y perpendicular a cara oclusal (siempre en sentido V-L)

Primer Molar Superior
o Voluminoso, generalmente 4 cspides, 3 races (2V, 1P) y 4 conductos
o Apertura triangular de vrtice P y base V
o Se abre en fosa principal perpendicular a la cara oclusal, levemente a expensas de
la cspide MP donde encontraremos el cuerno. Y luego el conducto ms
voluminoso que es el P (apertura en palatino, levemente a expensas de mesial).
o Extender hacia distal (a expensas de vestibular), donde encontraremos conducto
DV, generalmente recto y bien accesible por su angulacin y orientacin
o Remover techo, seguir hacia mesial , siempre por base V de la cavidad
o Eliminar retenciones y especial atencin en este vrtice MV; ubicar el principal y
luego el segundo (1.5 2mm distancia) difcil de encontrar
*La forma de encontrar los conductos la determina siempre la forma externa del
diente.
o Algunos autores sugieren buscarlos empleando distintos marcadores (ej. azul de metileno), incluso como
etapa final de todo el tratamiento
o Si magnificado observar burbujeo de irrigante (hipoclorito). Nunca buscar a
expensas de centro o furca

Segundo Molar Superior

o Su anatoma suele ser semejante al primero, algo mas comprimido y menos voluminoso
o 3 races (2V Y 1P). Suelen ser 4 conductos
o Apertura triangular de vrtice P y base V (ms marcado que en el 1MS)
o Procedimiento es anlogo al anterior
o Por vestibular siempre estn los 2 conductos, por lo tanto esa es la base

*El color del techo (color de dentina habitual) es al color del piso (suele ser ms grisceo, translcido, opaco)
*A veces hay calcificaciones dentinarias que nos dificulta encontrarlo

Primer Molar Inferior
o Generalmente presenta 5 cspides y dos races, teniendo la mesial generalmente dos conductos. Puede
presentar la raz distal dos conductos.
o Su apertura es de forma trapecial de base mesial y vrtice distal
o Se accede perpendicular a la cara oclusal en la fosa mesial
(considerando la angulacin que puede tener)
o Se orienta y dirige hacia el cuerno pulpar distal (parte ms alta y
prominente), una vez alcanzado, hacer remocin de techo y luego
delimitacin hacia mesial de cavidad
o En mesial encontraremos los 2 conductos ms finos y definiremos la
fase geomtrica de la cavidad
o Segn amplitud del conducto distal tendremos un trapezoide o
triangulo

Segundo Molar Inferior
o Su apertura estar ligada a su anatoma particular
o Su forma y procedimiento ser muy parecido al primer molar, la forma de sus conductos especialmente un
C Shaped pueden obligar a extender la cavidad mas all de un trapecio o trapezoide
o Es frecuente que los conductos no coincidan con los cuernos pulpares
o Estrechez y retraccin de cmara, conductos finos, confluyentes, curvaturas, etc.
o En molares inferiores considerar la angulacin del diente en la arcada en sentido M-D y V-L (mesializados o
lingualizados, recordar anatoma y orientacin hacia el pice)
o Si es unirradiculado, tener mucha precaucin caja de sorpresas

Precauciones:
- Es necesario tener claro las relaciones anatmicas de un diente determinado, si su anatoma ha variado
por obturaciones o coronas etc.
- El temor a producir perforacin, escalones, falsas vas, etc. no puede ser obstculo a una adecuada
apertura
- Un error en la apertura se paga en cada una de las etapas siguientes; puede comprometer el xito de un
tratamiento endodntico
- Acceder adecuadamente al sistema de conductos es clave para lograr un adecuado tratamiento, es
conservar cimientos sobre los que se pueda efectivamente edificar

Terceros Molares
o Tmidos y discutidos
o Hay oportunidades en que el protesista o rehabilitador necesitara de su desvitalizacin
o Alta variabilidad, comenzando con un conducto nico y recto

Un adecuado estudio de ellos es necesario ya que pudiese anatmicamente realizarse pero su situacin tan
distal puede impedir el acceso, aislamiento, etc.

Recordar
- Estar consciente de las sustanciales diferencias con respecto a cavidades restauradoras (forma,
orientacin y tamao, por distintos objetivos a que obedecen)
- La predeterminacin geomtrica de las cavidades estar sujeta a modificaciones de la anatoma
individual y es recomendable tener muy presente la posicin del diente en cada arcada, as como la
posible orientacin de los pices al encontrar el conducto a tratar
- Ser excesivamente conservador puede salvar la corona, pero perder el diente.