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Obesità

L'obesità è una condizione medica caratterizzata da un eccessivo accumulo di grasso corporeo che può portare effetti negativi sulla salute con una conseguente riduzione dell'aspettativa di vita. [1][2]

Il termine deriva dal latino «obesitas», che indica la con-

dizione di chi è «grasso, grosso o paffuto», a sua volta derivato da «esum», participio passato di «ĕdere» («man- giare»), con l'aggiunta del prefisso «ob» («per, a causa di»). [3] L'uso del vocabolo «obesity» è documentato nella lingua inglese a partire dal 1611. [4]

Si tratta di una patologia tipica, anche se non esclusi-

va, delle società dette «del benessere». L'Organizzazione

mondiale della sanità definisce l'obesità attraverso l'indice di massa corporea (IMC), un dato biometrico che mette a confronto peso e altezza: sono considerati obesi i sogget-

ti con IMC maggiore di 30 kg/m 2 , mentre gli individui

con IMC compreso fra 25 e 30 kg/m 2 sono ritenuti in sovrappeso. [5]

Dieta alimentare corretta, esercizio fisico e approccio psi- cologico sono le basi per la terapia preventiva e curati-

va

dell'obesità; per favorire il trattamento possono esse-

re

prescritti farmaci dimagranti che agiscono riducendo

l'appetito o inibendo l'assorbimento del grasso. Come sta- bilito delle linee guida internazionali elaborate nel 1991, qualora l'IMC sia superiore a 40 kg/m 2 oppure sia com- preso fra 35 e 40 kg/m 2 con contemporanea presenza di fattori di rischio, si ricorre alla chirurgia bariatrica, per esempio introducendo un palloncino intragastrico. [6][7]

L'obesità rappresenta la principale causa di morte preve- nibile in tutto il mondo, con l'aumento della prevalenza

in

adulti e bambini, ed è considerata uno dei più gra-

vi

problemi di salute pubblica del XXI secolo. [8] Essa è

stigmatizzata in gran parte del mondo moderno (in par- ticolare nella civiltà occidentale), anche se in alcuni mo- menti storici è stata percepita come un simbolo di ric-

chezza e fertilità, come è tuttora in alcune regioni del globo. [2][9]

1 Storia e cultura

I Greci furono i primi a riconoscere l'obesità come un

disturbo medico: [10] Ippocrate scrisse che «la corpulenza

non è solo una malattia in sé, ma il presagio di altre». [2]

Il chirurgo indiano Susruta collegò l'obesità alle malattie

cardiache e al diabete: [11] egli raccomandava il lavoro fi- sico per curare i suoi effetti collaterali. [11] Nel corso della storia dell'umanità, la maggior parte delle popolazioni ha

dell'umanità, la maggior parte delle popolazioni ha Un uomo obeso. Ritratto di Alessandro dal Borro ad

Un uomo obeso. Ritratto di Alessandro dal Borro ad opera di Andrea Sacchi (XVII secolo).

lottato contro la scarsità di cibo: [12] l'obesità è pertanto ri- masta storicamente circoscritta a una minoranza, venen-

do considerata come un segno di ricchezza e di prosperi-

tà. Il sovrappeso era comune tra gli alti funzionari europei

nel Medioevo e nel Rinascimento, così come nelle antiche

civiltà dell'Asia orientale. [13]

Con l'inizio della rivoluzione industriale, ci si rese conto

di

come la potenza militare ed economica delle nazio-

ni

dipendessero anche dalla dimensione del corpo e dalla

forza fisica dei soldati e degli operai. [14] Nel XIX seco- lo, altezza e peso hanno quindi subìto un netto incremento

nel mondo occidentale e l'aumento della media dell'indice

di massa corporea ha svolto un ruolo significativo nello

sviluppo delle società industrializzate. [14] Nel secolo suc- cessivo è stato raggiunto il limite massimo del potenziale genetico di altezza, mentre il peso ha iniziato a crescere

1

2

1 STORIA E CULTURA

molto di più rispetto all'altezza, con il conseguente fe- nomeno dell'obesità. [14] A partire dagli anni cinquanta, l'aumento della ricchezza nei paesi industrializzati ha con- dotto a una diminuzione della mortalità infantile, ma con l'aumento del peso corporeo sono diventate più frequenti

le patologie a carico dei reni e del cuore. [14][15]

Molte culture nella storia hanno visto l'obesità come il

risultato di una debolezza caratteriale dell'individuo. Il personaggio «obesus» della commedia greca era una fi- gura di scherno. I cristiani hanno annoverato il cibo fra le manifestazioni dell'accidia e della lussuria, due dei set-

te vizi capitali. [9] Nella cultura occidentale contempo-

ranea, l'eccesso di peso è spesso considerato poco at- traente e l'obesità è comunemente associata a stereo- tipi negativi; la grassezza può essere inoltre motivo di discriminazione. [16]

La percezione della società occidentale riguardo al pe-

so corporeo è mutata profondamente dall'inizio del XX

secolo. Ciò sarebbe dimostrato dal fatto che l'altezza me- dia delle vincitrici di Miss America è aumentata del 2% dal 1922 al 1999, mentre al contempo il loro peso medio è diminuito del 12%. [17] Per contro, l'opinione comune

in

merito al valore ottimale di peso corporeo in termi-

ni

salutistici si è evoluta nella direzione opposta: in Gran

Bretagna il valore di peso per cui le persone vengono ri- tenute essere in sovrappeso era infatti significativamente più alto nel 2007 rispetto al 1999. [18]

L'obesità è ancora vista come un segno di ricchezza e be- nessere in molte parti dell'Africa; ciò è diventato partico- larmente comune da quando ha avuto inizio l'epidemia di HIV. [2]

1.1

Arte

Fra le prime riproduzioni scultoree del corpo umano, ri- salenti a un periodo compreso fra i 35 000 e i 20 000 anni fa, si annoverano le cosiddette Veneri paleolitiche, statui- ne raffiguranti donne obese che secondo alcuni rappre- senterebbero un simbolo idealizzato della fertilità, men- tre a parere di altri costituiscono una descrizione realisti-

ca della femminilità dell'epoca. [9] La corpulenza è invece

del tutto assente nell'arte greca e romana, in ossequio al

Durante il Rinascimento, alcuni esponenti delle classi so- ciali più elevate iniziarono a ostentare le loro imponenti dimensioni, come si può constatare per esempio nei ri-

tratti di Enrico VIII e di Alessandro dal Borro. [9] Il pit- tore Pieter Paul Rubens ha regolarmente raffigurato don- ne pingui, da cui l'aggettivo «rubensiana»; queste figu-

re femminili, tuttavia, mantengono ancora la forma «a

clessidra», indice di fertilità. [19] Nel mondo occidentale,

le opinioni sulla grassezza sono mutate rapidamente nel

corso dell'Ottocento: dopo secoli in cui l'obesità fu segno

di ricchezza e prestigio sociale, la magrezza cominciò ad

affermarsi come canone desiderabile. [9]

cominciò ad affermarsi come canone desiderabile. [ 9 ] La Venere di Willendorf , creata intorno

La Venere di Willendorf, creata intorno al 24 000-22 000 a.C.

1.2 Accettazione dell'obesità

Le organizzazioni che promuovono l'accettazione dell'obesità hanno conosciuto una crescita considerevole nel corso della seconda metà del XX secolo. [20] Lo scopo precipuo di tali associazioni consiste nel combattere le discriminazioni contro le persone grasse; [21][22] alcuni esponenti del movimento tendono altresì a minimizzare gli effetti negativi dell'obesità sulla salute. [23]

L'attivismo di questi gruppi resta tuttavia un fenomeno marginale. La statunitense National Association to Ad- vance Fat Acceptance (NAAFA), costituitasi nel 1969, si descrive come un'organizzazione per i diritti civili che si propone di porre fine alle discriminazioni basate sul peso corporeo. [24] L'International Size Acceptance Association (ISAA) è un'organizzazione non governativa fondata nel 1997 che promuove l'accettazione della grassezza. [23]

2.2

Impatto economico

3

2 Epidemiologia

Prima del XX secolo, l'eccesso di peso era una condi- zione rara. Nel 1997, l'Organizzazione mondiale della sa- nità (OMS) ha riconosciuto ufficialmente l'obesità come un'epidemia globale. [14] Nel 2005 l'OMS stimava che al- meno 400 milioni di adulti – pari al 9,8% della popolazio- ne mondiale – fossero obesi, con tassi più alti tra le donne rispetto agli uomini. [27] La frequenza dell'obesità subisce un incremento con l'età, almeno fino ai 50 o ai 60 anni, [28] e i casi registrati sono rapidamente aumentati soprattutto negli Stati Uniti, in Australia e in Canada. [29][30][31]

Se fino alla fine del XX secolo l'obesità era ritenuta un problema circoscritto alle comunità ad alto reddito, a par- tire dal XXI secolo la condizione è in aumento in tut- to il mondo, tanto nelle nazioni industrializzate quanto nei paesi in via di sviluppo; [32] gli incrementi maggiori si sono registrati nei contesti urbani. [27] L'unica regio- ne del mondo dove l'obesità non è frequente è l'Africa subsahariana. [2]

2.1 Il problema di salute pubblica

L'Organizzazione mondiale della sanità prevede che il sovrappeso e l'obesità potrebbero presto sostituire i più tradizionali problemi di salute pubblica come la denutrizione e le malattie infettive. [33] Gli sforzi degli or- ganismi della sanità pubblica tendono a combattere il pro- blema cercando di studiare e di correggere i fattori am- bientali responsabili della crescita del fenomeno: in molti paesi, per esempio, si è cercato di incentivare l'uso delle mense scolastiche – dove vengono proposti cibi selezio- nati – e di promuovere l'attività motoria, creando parchi pubblici, percorsi pedonali e piste ciclabili. [34][35][36]

Fra 1998 e il 2006, gli Stati Uniti e il Canada hanno pub- blicato delle linee guida federali per prevenire e contra- stare l'obesità negli adulti e nei bambini. [37] Nel 2004 il Royal College of Physicians, la Faculty of Public Heal- th e il Royal College of Paediatrics and Child Health del Regno Unito hanno presentato una relazione che ha evi- denziato il crescente problema dell'obesità nel paese. [38] Nello stesso anno, una commissione della Camera dei Co- muni ha pubblicato un'indagine più completa sull'impatto dell'obesità sulla società e sul suo trattamento. [39]

È allo studio una strategia di approccio globale finaliz- zata ad affrontare i crescenti tassi di obesità. Le ricer- che effettuate sono pervenute a definire tre contesti su cui è possibile intervenire: «a monte» del problema con l'osservazione dei mutamenti nella società; «nel mezzo» con progetti volti a modificare il comportamento degli in- dividui e a migliorare il loro stile di vita; «a valle» con il trattamento delle persone colpite dall'obesità. [40]

delle persone colpite dall'obesità. [ 4 0 ] Per poter accogliere le persone obese, gli uffici

Per poter accogliere le persone obese, gli uffici e i servizi pubbli- ci debbono dotarsi di attrezzature speciali, come sedie molto più ampie [41]

2.2 Impatto economico

Oltre alle sue conseguenze negative sulla salute, l'obesità conduce a numerosi problemi in materia di occupazione e di costi aumentati per la collettività; [42][43] questi effetti sfavorevoli insistono su tutti i livelli della società, a partire dai singoli individui fino alle imprese e ai governi.

Si presume che nei soli Stati Uniti la spesa per i pro-

dotti dietetici si attesti fra i 40 e i 100 miliardi di dollari all'anno. [44] Nel 1998, i costi sanitari attribuibili all'obesità negli USA sono stati di 78,5 miliardi dollari, pari al 9,1% di tutte le spese mediche, [45][46] mentre il costo dell'obesità in Canada è stato stimato in 2 miliar-

di di dollari canadesi nel 1997 (2,4% dei costi sanitari

totali). [47]

È stato dimostrato che i programmi di prevenzione

dell'obesità hanno ridotto il costo del trattamento delle malattie correlate; tuttavia, a causa dell'allungamento me- dio della durata della vita, le spese mediche complessi-

ve hanno subìto un incremento. I ricercatori concludono

pertanto che, malgrado i successi nell'ambito della pre- venzione dell'obesità, è improbabile che si registri una

riduzione delle spese sanitarie globali. [48]

La grassezza può portare anche alla stigmatizzazione so-

ciale e a forti svantaggi in materia di occupazione. [42] Ri-

spetto ai loro colleghi di peso normale, i lavoratori obesi hanno in media tassi di assenteismo più elevati: di con-

seguenza, i costi per i datori di lavoro si innalzano, an- dando a detrimento della produttività. [49] I lavoratori con

un IMC superiore a 40 kg/m 2 richiedono il doppio di do-

mande di indennità rispetto a quelli con un IMC nella nor-

ma: l'eccesso ponderale causa infatti un rischio superiore

di infortuni alle mani e alla schiena, dovuti a cadute e al

sollevamento di oggetti pesanti.

Alcune ricerche dimostrano inoltre che le persone obe-

se hanno minori probabilità di essere assunte e di conse-

4

3 EZIOLOGIA

guire una promozione. [16] I lavoratori grassi hanno anche

retribuzioni inferiori rispetto ai loro omologhi più magri;

le donne obese, in media, rendono il 6% in meno e gli

uomini obesi circa il 3% in meno. [50]

Settori specifici, quali le compagnie aeree, hanno preoc-

cupazioni particolari: a causa dei tassi crescenti di obesi-

corporeo è infatti alla base del 64% dei casi di diabete negli uomini e il 77% dei casi nelle donne. [63] L'aumento della massa grassa altera la risposta del corpo all'insulina, portando una resistenza a essa; l'incremento del tessuto adiposo genera anche uno stato proinfiammatorio [64][65]

e protrombotico. [66][67]

tà,

sono aumentati i costi per il carburante e le richieste

In generale, le conseguenze sanitarie dell'obesità rien-

di

posti a sedere più larghi, con conseguente calo degli

trano in due grandi categorie: le patologie ascrivibi-

introiti. [51] Nel 2000, il maggior peso dei passeggeri obesi

li

agli effetti di un aumento della massa grassa (co-

è costato alle compagnie circa 275 milioni di dollari. [52]

me l'osteoartrosi, l'apnea ostruttiva del sonno, la stig-

2.3 Effetti sulla salute

Il peso corporeo eccessivo è associato a diverse patolo- gie, in particolare a malattie cardiovascolari, al diabete mellito di tipo 2, alla sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, ad alcuni tipi di cancro e alla osteoartrosi. [2] Per- tanto l'obesità è causa di una riduzione dell'aspettativa di vita. [2]

2.3.1 Mortalità

L'obesità è una delle principali cause di morte preveni-

bile a livello mondiale. [8][54][55] Alcuni studi statunitensi

ed europei, effettuati su un campione a larga scala, hanno

dimostrato che il rischio di mortalità è più basso nei non fumatori con IMC compreso tra i 20 e i 25 kg/m 2 , [53][56]

così come nei fumatori con IMC compreso fra i 24 e i 27 kg/m 2 . [57][58] Fra le donne, a un IMC superiore a 32 kg/m 2 è stato associato un tasso di mortalità raddoppia-

to nell'arco di un periodo di 16 anni. [59] Negli Stati Uniti

l'obesità è stimata come causa di un numero di deces-

si compreso fra gli 111 909 e i 365 000 all'anno, [2][55]

mentre nell'Unione europea un milione di decessi (pari al 7,7% del totale) sono attribuiti al peso in eccesso. [32][60]

In media, l'obesità abbassa l'aspettativa di vita di circa

sei-sette anni: [2][61] in particolare, l'aspettativa di vita di-

minuisce di due-quattro anni in caso di obesità mode- rata (corrispondente a un IMC compreso fra 30 e 35 kg/m 2 ), [56] mentre l'obesità grave (IMC maggiore di 40 kg/m 2 ) riduce l'aspettativa di vita di dieci anni. [56]

2.3.2 Morbosità

L'obesità aumenta il rischio di molte patologie fisiche

e mentali. Queste sono comunemente indicate come

sindromi metaboliche [2] , combinazioni di disturbi medici che comprendono diabete mellito di tipo 2, ipertensione, ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia. [62]

Esistono malattie causate direttamente dall'obesità e di- sturbi connessi indirettamente a essa, attraverso mecca- nismi di condivisione di una causa comune, come una cat- tiva alimentazione o uno stile di vita sedentario. La corre- lazione fra obesità e condizioni specifiche varia; una delle più elevate riguarda il diabete di tipo 2: l'eccesso di grasso

matizzazione sociale) e quelle dovute all'incremento nu- merico delle cellule adipose (diabete, cancro, malattie cardiovascolari, steatosi epatica non alcolica). [2][66]

2.3.3 Il paradosso della sopravvivenza

Benché le conseguenze negative dell'obesità nella popo- lazione generale siano ben documentate grazie alle nume-

rose prove disponibili, in alcuni sottogruppi le condizioni

di salute sembrano migliorare con un aumento dell'IMC,

un fenomeno noto come paradosso della sopravvivenza negli obesi. [89] Il paradosso è stato descritto per la prima volta nel 1999 su persone in sovrappeso e obesi sotto- posti a emodialisi, [89] ed è stato successivamente indivi- duato anche in pazienti con insufficienza cardiaca e con arteriopatia obliterante periferica.

In uno studio del 2006 si valutarono alcuni soggetti con

scompenso cardiaco obesi (con IMC compreso tra 30,0 e 34,9), i quali mostrarono un tasso di mortalità inferiore ri-

spetto ai pazienti di peso normale; ciò è stato attribuito al fatto che spesso i soggetti scompensati perdono peso man mano che peggiorano le condizioni di salute e in tal ca-

so il peso in eccesso allungò la comparsa della cachessia,

stato spesso presente nei malati terminali. [90] Sono sta-

ti rilevati risultati analoghi in riferimento ad altri tipi di

malattie cardiache. Le persone con obesità di classe I e con problemi cardiaci non hanno maggiori tassi di anda-

re

incontro a nuove patologie cardiache rispetto a chi ha

un

peso normale e con disturbi cardiaci già presenti. Nelle

persone con maggiori gradi di obesità, tuttavia, il rischio

di ulteriori peggioramenti è aumentato. [91][92] Anche do-

po l'intervento di bypass cardiaco, nessun aumento della mortalità si è registrato in pazienti sovrappeso o obesi. [93] Uno studio ha evidenziato che il miglioramento della so- pravvivenza potrebbe essere spiegato dal fatto che le per-

sone con una grave obesità ricevono un trattamento me- dico più aggressivo in seguito a un problema cardiaco. [94] Nei pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostrut- tiva e da malattia arteriosa periferica, i benefici portati dall'obesità non si verificano.

3 Eziologia

A

livello individuale, la causa della maggior parte dei ca-

si

di obesità consiste in una combinazione di eccessivo

3.2

Stile di vita sedentario

5

apporto calorico e di scarsa attività fisica. [47] Un nume-

ro limitato di casi sono invece dovuti principalmente alla

genetica, a motivi di salute o a malattie psichiatriche. [95]

Più in generale, l'incremento del tasso di obesità nella po- polazione è attribuito a una dieta facilmente accessibile e appetibile, [96] alla maggior dipendenza dalle automobili e alla produzione meccanizzata. [97][98]

Uno studio del 2006 ha individuato dieci fattori che verosimilmente hanno contribuito alla diffusione dell'obesità: [99]

1. mancanza di sonno;

2. interferenti endocrini (inquinanti ambientali che interferiscono sul metabolismo dei lipidi);

3. diminuzione della variabilità della temperatura ambientale;

4. riduzione del tabagismo, dal momento che il fumo sopprime l'appetito;

5. maggior uso di farmaci che possono causare aumento di peso (per esempio, antipsicotici atipici);

6. un incremento proporzionale dei gruppi etnici che tendono a essere più pesanti;

7. gravidanza in una fase più tarda dell'età;

8. fattori di rischio epigenetici delle passate generazio- ni;

9. selezione naturale per il più alto indice di massa corporea;

10. accoppiamento selettivo che porta a un maggiore concentrazione di fattori di rischio dell'obesità (il che non necessariamente aumenta il numero di per- sone obese, ma aumenterebbe il peso medio della popolazione).

Sebbene vi siano evidenze concrete a sostegno

dell'influenza di questi elementi sulla crescente dif- fusione dell'obesità, le prove sono ancora insufficienti

e gli autori affermano che probabilmente i suddetti

fattori esercitano un peso inferiore rispetto alla dieta e

all'attività fisica.

3.1 Dieta

Il consumo calorico totale è stato messo in relazione con

l'obesità. [101] La disponibilità di energia alimentare pro capite varia sensibilmente tra le diverse regioni del mon- do ed è anche cambiata significativamente nel corso del tempo. [100] Fra gli inizi degli anni settanta e la fine degli anni novanta, le calorie mediamente disponibili per per- sona al giorno (ovvero l'apporto calorico degli alimenti acquistati) sono aumentate ovunque, fatta eccezione per l'Europa dell'Est. Nel 1996 gli Stati Uniti possedevano la

massima disponibilità con 3 654 calorie per persona, di- ventate 3 754 nel 2003. [100] Alla fine degli anni novanta gli europei godevano di 3 394 calorie per persona, nel- le aree in via di sviluppo dell'Asia c'erano 2 648 calorie per persona, mentre nell'Africa sub-sahariana gli abitanti potevano disporre di 2 176 calorie ciascuno. [100][102]

La diffusa disponibilità di linee guida nutrizionali [103] non è risultata sufficiente per combattere i problemi le- gati all'eccesso di calorie e agli errori nella scelta della dieta: [104] dal 1971 al 2000, per esempio, il tasso di obe- sità negli Stati Uniti è aumentato dal 14,5% al 30,9%. [105] Nel corso dello stesso periodo si è verificato un aumen- to nella quantità media di energia alimentare consumata:

per le donne, l'aumento medio è stato di 335 calorie al giorno (dalle 1 542 calorie del 1971 alle 1 877 calorie del 2004), mentre per gli uomini l'aumento medio si è atte- stato a 168 calorie al giorno (dalle 2 450 calorie del 1971 alle 2 618 calorie del 2004). La maggior parte di que- sta energia alimentare in eccesso è dovuta all'aumento del consumo di carboidrati piuttosto che al consumo di grassi. [106] Le fonti primarie dell'apporto extra di carboi- drati sono le bevande edulcorate, che ormai coprono qua- si il 25% dell'energia alimentare quotidiana nei giovani statunitensi; [14] il consumo di bevande zuccherate è rite- nuto uno dei fattori che hanno contribuito maggiormente al crescente tasso di obesità. [107][108]

crescente tasso di obesità. [ 1 0 7 ] [ 1 0 8 ] Consumo medio

Consumo medio pro capite di energia alimentare per persona al giorno tra il 1961 e il 2002 [100]

Anche i pasti fast food hanno concorso in misura consi- derevole alla diffusione dell'obesità. [109] Negli Stati Uniti il consumo di questi pasti è triplicato tra il 1977 e il 1995, mentre l'energia assunta è quadruplicata. [110]

Le politiche agricole e le tecnologie disponibili nel mon- do occidentale hanno portato a una diminuzione dei prez- zi degli alimenti. Negli Stati Uniti, le sovvenzioni ai col- tivatori di mais, soia, grano e riso hanno penalizzato il consumo di frutta e verdura. [111]

3.2 Stile di vita sedentario

Uno stile di vita sedentario gioca un ruolo significativo nell'obesità. [6] Nel mondo si è verificata una grande dimi- nuzione del lavoro fisicamente impegnativo: [112][113][114] conseguentemente almeno il 60% della popolazione

6

3 EZIOLOGIA

mondiale compie attività motorie insufficienti. [113] Ciò

è dovuto principalmente al crescente uso di mezzi di

trasporto meccanizzati e alla maggior disponibilità di elettrodomestici. [112][113][114] Anche nei bambini è sta- to documentato un calo nei livelli di attività fisica. [115] L'Organizzazione mondiale della sanità ha registrato una netta diminuzione del numero di persone che nel tempo libero si dedicano ad attività fisiche, mentre uno studio finlandese [116] è pervenuto a conclusioni sostanzialmente opposte. [117]

Tanto nei bambini quanto negli adulti è emersa una cor- relazione fra il tempo dedicato all'uso della televisione e

il rischio di obesità. [118][119][120]

3.3 Genetica

[ 1 1 8 ] [ 1 1 9 ] [ 1 2 0 ] 3.3

Un dipinto del 1680 di Juan Carreño de Miranda, raffigurante una ragazza che si presume soffrisse della sindrome di Prader- Willi [121]

Come per molte altre condizioni mediche, l'obesità è il

risultato di un'interazione tra fattori genetici e ambienta- li. Polimorfismi nei geni diversi che controllano l'appetito

e il metabolismo predispongono all'obesità; a partire dal

2006, oltre 41 di questi geni sono stati collegati allo sviluppo di obesità se contestualizzati in un ambiente favorevole. [122] Le persone con due copie del gene FTO (gene associato alla massa grassa e all'obesità) sono sta- te trovate, in media, pesanti 3-4 kg di più e con un ri- schio 1,67 volte maggiore di obesità rispetto a quelli senza

l'allele di rischio. [123] La percentuale di obesità che può essere attribuita a fattori genetici varia, a seconda della popolazione esaminata, dal 6% all'85%. [124]

L'obesità è una caratteristica peculiare in diverse sin- dromi, quali la sindrome di Prader-Willi, la sindrome

MOMO (la locuzione «obesità non sindromica» è talvol-

ta usata per escludere queste condizioni). [125] Nelle per-

sone con obesità grave a esordio precoce, definita da un esordio prima dei 10 anni di età e con un indice di mas-

sa corporea oltre tre deviazioni standard al di sopra del normale, il 7% presenta una mutazione del DNA. [126]

Gli studi che si sono concentrati su modelli di eredità, anziché su geni specifici, hanno rilevato che l'80% dei figli

di due genitori obesi sono obesi, a fronte del 10% circa

dei figli di due genitori di peso normale. [127]

L'ipotesi del gene risparmiatore postula che, a parità di condizioni ambientali, alcuni gruppi etnici sono più in- clini all'obesità. La loro capacità di approfittare dei rari periodi di abbondanza di cibo, da immagazzinare sotto forma di grasso, sarebbe vantaggiosa durante i periodi di carestia e le persone con riserve adipose maggiori avreb- bero maggiori probabilità di sopravvivenza; questa ten-

denza a conservare il grasso, però, è dannosa in una socie-

tà caratterizzata uno stile di vita sedentario. [128] Sarebbe

questo il motivo per cui gli indiani Pima, che si sono evo- luti in un ecosistema desertico, avrebbero sviluppato un

alto tasso di obesità dopo essere stati esposti a uno stile

di vita di matrice occidentale. [129]

3.4 Farmaci e malattie psichiatriche

Le patologie mediche che aumentano il rischio di obe-

sità includono le già menzionate sindromi genetiche ra- re, così come alcune patologie congenite o acquisite, tra cui l'ipotiroidismo, la sindrome di Cushing, il defi- cit dell'ormone della crescita [130] e – quanto ai disturbi del comportamento alimentare – la sindrome del disturbo

zione notturna. [2] L'obesità non è considerata un disturbo mentale e quindi non è elencata nel DSM come una ma-

lattia psichiatrica; [131] il rischio di sovrappeso e obesità

è tuttavia maggiore nei pazienti con disturbi psichiatrici rispetto ai soggetti che non presentano sintomi. [132]

Alcuni farmaci possono causare aumento di peso o cam- biamenti nella struttura corporea: tra questi si anno-

verano l'insulina, le sulfaniluree, i tiazolidinedioni, gli antipsicotici atipici, gli antidepressivi, gli steroidi, alcu-

3.5 Fattori di carattere sociale

I fattori genetici non sono sufficienti a spiegare la dif-

fusione dell'obesità a livello globale. [133] Per la spiega-

7

zione di questo fenomeno sono state elaborate numerose congetture.

La correlazione tra classe sociale e indice di massa cor-

porea varia in ragione del contesto geografico. Uno studio del 1989 ha rilevato come nei paesi industrializzati le don-

ne più facoltose avessero minori probabilità di essere obe-

se; nessuna differenza significativa, al contrario, è stata

osservata fra gli uomini appartenenti a diverse classi so- ciali. Nei paesi in via di sviluppo, invece, gli individui ap- partenenti ai ceti più elevati – comprese donne e bambini – presentavano un maggior tasso di obesità. [134] Un ag- giornamento di questo studio, effettuato nel 2007, è per- venuto alle medesime conclusioni con l'unica differenza

di una correlazione più debole, dovuta verosimilmente

agli effetti della globalizzazione. [135] Nei paesi sviluppa-

ti, i maggiori livelli di obesità e sovrappeso fra adulti e

adolescenti risultano correlati allo scarso reddito. [136]

Sono state proposte differenti spiegazioni per i suddetti fenomeni. Si ritiene, per esempio, che nei paesi industria- lizzati i ricchi possano permettersi cibi più sani e siano sottoposti a una maggiore pressione sociale a rimanere snelli; si pensa inoltre che essi abbiano più tempo da de- dicare alla propria forma fisica. Lo stress e la percezio-

ne di un basso prestigio sociale, per contro, potrebbero

concorrere ad aumentare il rischio di obesità. [133][136][137]

Il fumo ha un effetto significativo sul peso di un indivi- duo: coloro che smettono di fumare guadagnano in me- dia 4,4 kg per gli uomini e 5 kg per le donne in circa dieci anni. [138] Questi incrementi di peso hanno tuttavia influito poco sui tassi globali di obesità. [139]

Anche il numero di figli può costituire un fattore di ri- schio: per una donna con figli la probabilità di diven- tare obesa aumenta di circa il 7%, mentre per un uo- mo del 4%. [140] Ciò potrebbe essere in parte spiegato dal fatto che avere figli a carico comporta una riduzione dell'attività fisica, perlomeno nel mondo occidentale. [141]

Nei paesi in via di sviluppo l'urbanizzazione sta svolgen-

do

un ruolo determinante nella diffusione della grassezza:

in

Cina i tassi complessivi di obesità sono al di sotto del

5%, ma in alcune città superano il 20%. [142] Nella pri- ma infanzia, l'obesità può spesso essere addebitata alla malnutrizione: [143] i cambiamenti endocrini che si verifi-

cano durante i periodi di malnutrizione, infatti, possono favorire gli accumuli di grasso. [143]

3.6 Agenti infettivi

Lo studio degli effetti degli agenti infettivi sul metabo-

lismo è ancora nelle sue fasi iniziali. È stato dimostra-

to che la flora intestinale differisce tra soggetti magri e

obesi; non vi è tuttavia un'indicazione precisa che la ti- pologia di flora intestinale possa influenzare il potenzia- le metabolico. Questa alterazione può però essere deter- minante per la capacità di assorbimento dei nutrienti del cibo. Se tali differenze sono la causa diretta o il risulta-

to dell'obesità, deve ancora essere determinata in modo inequivocabile. [144]

Un'associazione tra virus e obesità è stata studiata ne- gli esseri umani e in numerose specie animali diverse; anche questa correlazione è ancora da determinare con precisione. [145]

4 Classificazione

con precisione. [ 1 4 5 ] 4 Classificazione Vista frontale e laterale di un grande

Vista frontale e laterale di un grande obeso con smagliature della pelle e ginecomastia. Il suo peso è di 146 kg e la sua altezza è di 177 cm, per un IMC di 47 kg/m².

L'obesità è una condizione medica in cui si è accumula- to del tessuto adiposo in eccesso nella misura in cui può portare a un effetto negativo sulla salute dell'individuo. [1] Essa è definita tramite l'indice di massa corporea (IMC) e attraverso ulteriori valutazioni relative alla distribuzio- ne del grasso e ai fattori di rischio cardiovascolare; [146][6] l'IMC è strettamente correlato alla percentuale di grasso corporeo e alla sua massa complessiva. [147]

Nei bambini e negli adolescenti, il peso forma varia con l'età e il sesso. Di conseguenza, in queste categorie l'obesità non è definita come un valore assoluto ma in re- lazione a un gruppo storico normale: un soggetto è rite- nuto obeso se il suo IMC supera il 95º percentile. [148] Si conviene di fare riferimento ai dati risalenti al periodo compreso fra il 1963 e il 1994, che non hanno risentito dei successivi incrementi di peso registrati nella popolazione mondiale. [149]

4.1 L'indice di massa corporea

L'indice di massa corporea (IMC o BMI, dall'inglese «bo- dy mass index») si calcola dividendo il peso del soggetto (espresso in chilogrammi) per il quadrato della sua altezza (espressa in metri).

Le definizioni di obesità e sovrappeso più comunemen- te utilizzate, elaborate dall'Organizzazione mondiale del- la sanità nel 1997 e pubblicate nel 2000, sono riportate nella tabella a fianco. [5]

In alcuni contesti sono state apportate delle modifiche al- le definizione dell'OMS. La letteratura chirurgica divide la «classe III» in ulteriori categorie i cui esatti valori so-

8

5 TRATTAMENTO

no ancora in discussione. [29] Dal momento che le popo- lazioni asiatiche sviluppano conseguenze negative per la salute con un IMC inferiore rispetto ai caucasici, alcune nazioni hanno ridefinito l'obesità: i giapponesi definisco- no l'obesità come un valore di IMC superiore a 25 [150] , mentre la Cina stabilisce un IMC maggiore di 28 per la diagnosi. [151]

4.2 L'obesità nei bambini

I valori di un sano IMC variano con l'età e il sesso del

bambino. L'obesità nei bambini e negli adolescenti è defi- nita come un IMC maggiore rispetto al 95º percentile; [148]

i dati di riferimento sono stati elaborati tra il 1963 e il

1994 e non sono stati influenzati dalla successiva diffu-

sione globale dell'obesità. [149] Nel XXI secolo, l'obesità infantile ha raggiunto proporzioni epidemiche in tutto il mondo. Il tasso di obesità nei ragazzi canadesi è aumenta-

to dall'11% del 1980 a oltre il 30% del 1990, mentre nei

bambini brasiliani l'incremento è stato dal 4 al 14%. [152] Per quanto riguarda l'Italia, i bambini dai 6 ai 12 anni nel 1976-1980 presentavano un tasso di obesità del 7%, men- tre – nella stessa fascia d'età – si passò al 12% del 1988-

1994 e al 15% nel 2000. Le regioni più interessate da

questo problema sono prevalentemente quelle dell'Italia Meridionale, tant'è che a Napoli si registra un tasso del 16,6%. In Campania, Puglia e Sicilia la popolazione in- fantile in sovrappeso raggiunge il 23,6% e quella obesa il

13,5%.

Come per la grassezza nell'età adulta, l'obesità nei bambi-

ni

e negli adolescenti può essere determinata da moltepli-

ci

fattori: si ritiene che la cattiva alimentazione e la scarsa

attività fisica siano le cause principali. [153] Dal momento che l'obesità infantile spesso persiste in età adulta ed è as- sociata a numerose malattie croniche, i bambini obesi so- no spesso controllati per l'ipertensione, per il diabete, per l'iperlipidemia e per la steatosi epatica. [47] I trattamenti utilizzati nei bambini mirano eminentemente a modifi- care lo stile di vita, giacché il ricorso ai farmaci non è consentito (negli Stati Uniti, per esempio, la FDA non ha approvato l'utilizzo di farmaci dimagranti per questa fascia di età). [152]

dimagranti per questa fascia di età). [ 1 5 2 ] L ' Orlistat (Xenical), il

L'Orlistat (Xenical), il farmaco più comunemente usato per trat- tare l'obesità, e la Sibutramina (Meridia), un farmaco ritirato a causa di effetti cardiovascolari indesiderati

dall'AIFA sia dall'FDA. I risultati sono tuttavia modesti, con una perdita di peso media pari a 2,9 kg da 1 a 4 anni,

e vi sono scarse informazioni su come il farmaco agisca

contro le complicanze a lungo termine dell'obesità. [158] Il

suo utilizzo è inoltre associato a disturbi gastrointestina-

li e sono state espresse delle preoccupazioni circa alcuni effetti negativi sui reni. [159]

Vi sono inoltre dei prodotti di libera vendita che non sono sempre riconosciuti nella loro efficacia, ma che sono stati sottoposti a studi controllati, quali il chitosano, la N-oleil-fosfatidil-etanolamina in associa- zione all'epigallocatechin-3-gallato, il fucus vesiculosus, l'iperico e l'efedra. [160] Sono in uso anche dei farmaci che non hanno un'indicazione specifica nell'obesità (off- label) e che fanno capo alle più disparate classi di far- maci come gli antidepressivi serotoninergici (fluoxetina e sertralina), gli antidiabetici (metformina), il bupropione e gli antiepilettici (topiramato e zonisamide). [160] Altre so- stanze utilizzate dal 1990 in poi (la fenilpropanolamina, la gonadotropina corionica e l'acido triiodotiracetico) so- no state valutate in diversi studi che ne hanno decretato la scarsa efficacia; solo l'efedrina e la caffeina sono im- piegate nella terapia dell'eccesso ponderale sin dal 1995 con risultati altalenanti. [160]

Il trattamento più efficace per l'obesità è comunque la chirurgia bariatrica, che comprende diverse componenti

d'azione [161][162] :

la chirurgia restrittiva, ottenibile con il bendaggio gastrico;

le procedure malassorbitive, come la diversione biliopancreatica;

i trattamenti di tipo misto, come il bypass gastrico.

5 Trattamento

Il principale trattamento contro l'obesità consiste

nell'associazione di dieta ed esercizio fisico. [47] Una dieta accurata può causare perdita di peso nel breve periodo; [154] tuttavia il mantenimento è spesso difficile e richiede un impegno costante nell'esercizio fisico oltre

a una corretta alimentazione. [155][156] La percentuale di

successo del mantenimento del peso a lungo termine con

il cambiamento dello stile di vita varia dal 2 al 20%. [157]

Un farmaco, l'Orlistat (Xenical), è disponibile dal 2006

ed è stato approvato per l'utilizzo a lungo termine sia possibilmente associata a ridotta mortalità e morbidità.

L'obiettivo della chirurgia bariatrica sarebbe quello di ot- tenere una perdita di peso significativa e a lungo termine,

9

Il confronto tra le varie tecniche favorisce in genere gli interventi malassorbitivi piuttosto che quelli puramente restrittivi. [161] Tuttavia, in presenza di indicazioni corret- te, ogni tipo di intervento ha possibili effetti duraturi sul peso con percentuali di perdita di eccesso ponderale com- prese tra il 50% e l'90% a 5 anni. [162] Per ogni trattamen- to si possono riconoscere complicanze talora rischiose e anche mortali, ma la loro individuazione e la conoscen- za dei mezzi a disposizione per trattarle ha progressiva- mente ridotto la mortalità post-operatoria rendendo più accettabile il rapporto fra rischio e beneficio. [161]

La chirurgia per l'obesità grave porta, come è noto, a per- dita di peso a lungo termine e una diminuzione della mor- talità complessiva. Uno studio del 2007 evidenzia che una perdita di peso compresa tra il 14% e 25% (a seconda del tipo di procedura eseguita) a 10 anni comporta una riduzione del 29% di tutte le cause di mortalità rispetto alle misure standard di perdita di peso. [163] Tuttavia, a causa del suo costo e il rischio di complicanze, i ricerca- tori stanno studiando altri trattamenti efficaci ma meno invasivi.

6 Negli animali

L'obesità negli animali domestici è comune in molti pae-

si. I tassi di sovrappeso e obesità nei cani negli Stati Uni-

ti variano dal 23% al 41% con circa il 5,1% che risulta

obeso. [164] Il tasso di obesità nei gatti è leggermente su- periore al 6,4%. [164] In Australia il tasso di obesità tra i

cani è pari al 7,6%. [165] Il rischio di obesità nei cani è aumentato se anche i loro proprietari sono obesi, mentre non è stata dimostrata una correlazione simile fra i gatti

e

i loro padroni. [166]

7

Note

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11 Collegamenti esterni

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12.2 Immagini

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12 FONTI PER TESTO E IMMAGINI; AUTORI; LICENZE

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