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Modulo 1

Fragilit e lesioni da decubito:


una relazione stretta - Note introduttive
Marco Trabucchi
Professore Ordinario, Cattedra di Neuropsicofarmacolgia,
Universit di Roma Tor Vergata
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia
Associazione Italiana Psicogeriatria

Le lesioni da decubito: un problema noto da tempo

I decubiti: un problema clinico che ha indotto secoli di attenzione

Son vecchio e vado declinando. Dalla mia piaga esce tanta materia che,
una libbra al giorno, in capo ad un anno, sarebbe pi di un barile e mezzo
di umore - (San Camillo sul letto di morte, 1614), ma che non ha ancora
trovato risposte realmente adeguate

La condizione dellanziano fragile il paradigma


della complessit

Un approccio rispettoso dell'anziano fragile si fonda


su una lettura complessa della sua condizione

La fragilit del paziente anziano richiede

Assessment multidimensionale
Approccio "narrativo" (il mondo reale)
Approccio di cura ispirato all'evidenza (medica e di nursing)
Continuit delle cure (defragmenting care)
Lavoro di quipe

La cura del paziente anziano fragile richiede

Cultura adeguata
Tempo
Strumenti tecnici (valutazione, prevenzione e interventi di cura)
Organizzazione
Controllo ripetuto nel tempo dei risultati

Modulo 2

Lassistenza allanziano fragile:


un problema clinico complesso
Renzo Rozzini
Responsabile Dipartimento di Geriatria, Ospedale Poliambulanza, Fondazone
Poliambulanza, Brescia
Gruppo di Ricerca Geriatrica

Fragilit
Fragilit la predisposizione alla rottura, al danno. Letimologia della parola
fragilit (da "frango", rompere) rimanda alla nozione di qualche cosa che se
sottoposto a una pressione, a un impatto, rischia di danneggiarsi facilmente
una nozione ampia e intuitiva, che pu avere ambiti di precisazione pi
diversi a seconda che se ne parli in fisica (dove esistono coefficienti esatti)
piuttosto che nei campi della morale o del sentimento, dove la valutazione
sar sempre pi "poetica" e affidata alla sensibilit individuale (Nahon, 1998)
La fragilit viene spesso identificata da parole che esprimono una condizione
simile come vulnerabilit o, come accaduto pi recentemente, come
condizione da contrapporre a robustezza (Cohen, 2000; Gillick, 2001; Clegg
et al., 2013)

Resilienza (Treccani, vocabolario on line)

Resilinza s. f. [der. di resiliente].

1. Nella tecnologia dei materiali, la resistenza a rottura per sollecitazione


dinamica, determinata con apposita prova durto: prova di r.; valore di r.,
il cui inverso lindice di fragilit.

2. Nella tecnologia dei filati e dei tessuti, lattitudine di questi a riprendere,


dopo una deformazione, laspetto originale.

Indice ADL o indice di Katz

Studies of Illness in the Aged


The Index of ADL; A Standardized Measure of Biological
and Psychosocial Function
Sidney Katz, MD, Amasa B. Ford, MD, Roland W. Moskowitz, MD
Beverly A. Jackson, BS and Marjorie W. Jaffe, MA, Cleveland

JAMA, Sept 21, 1963

La perdita delle BADL

Katz dimostr che il declino funzionale et-correlato segue una gerarchia


specifica un pattern
Alcune funzioni sono perse (cio il paziente diviene dipendente nel loro
svolgimento) prima di altre
La conoscenza dello stato funzionale attuale permette la conoscenza
di quanto stato perso

Lo stato funzionale come indicatore prognostico

Con la legittimazione clinica della funzione, la sua perdita stata considerata


dai ricercatori come via finale comune
La funzione la misura dellet biologica
La perdita funzionale un indicatore della progressione e del peso di diverse
malattie
La funzione un indicatore prognostico pi utile che la diagnosi di
specifiche malattie

Fragilit e sopravvivenza
Sopravvivenza a tre mesi in una popolazione di pazienti anziani ospedalizzati in un reparto per acuti
stratificata per stato di salute premorboso
Soggetti robusti

Con disabilit

Con disabilit e demenza

Sopravvivenza

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

20

40

60

Giorni dalla dimissione

80

100

Oltre la funzione: il concetto di fragilit

La clinica riconosce inadeguate le BADL e altre misure di funzione


Quando si perde la prima funzione BADL pu essere clinicamente troppo tardi
Necessit di identificare i precursori del declino per interventi clinici precoci
(come pre-diabete o pre-ipertensione)

Fragilit: alcune definizioni

Essere in uno stato di debolezza


Sofferente, malato, infermo,
debole, privo di energia

Un equilibrio precario facilmente


perturbabile
Sarcopenia

Essere in uno stato delicato

Sottopeso

L'opposto di robusto

Failure to thrive

Un eccesso di richiesta in una


condizione di ridotta capacit

Tendenza a cadere
Debolezza mentale

Misurare la fragilit

La fragilit stata definita come sindrome clinica oppure fenotipo clinico


(L. Fried)
La fragilit , in questo modo, uno stato transitorio; sebbene sia possibile la
stabilit, la maggior parte dei pazienti entra in una spirale di peggioramento
Kenneth Rockwood considera la fragilit una combinazione di molte e diverse
condizioni; una qualit continua, non una sindrome specifica; un accumulo
di deficit

Predittori di fragilit
Et molto avanzata
Perdita della vista

Deterioramento cognitivo
Depressione
Debolezza muscolare
Anormalit di equilibrio e deambulazione
Cadute
Uso di sedativi
Comorbilit

Epidemiologia della fragilit

Il 6,7% degli anziani residenti in comunit


Incidenza a 3 anni 7%
Aumenta con let:
3% a 65 anni
26% a 85-89 anni

Fried et al. J Gerontol Med Sci 2001:560:M146-M56

Biologia e fragilit
Disregolazione
asse IIS

fragilit
Cognitivit

Osteopenia
Resistenza
infezioni

Sarcopenia

Resistenza
insulina

Infiammazione
cronica
IL-6 e TNF-

IL-1, CNTF,
INF

Neuroni
ippocampo
Cortisolemia

Disfunzione
immunitaria

GH e DHEAS

Tono simpatico

Catabolismo
proteico

Malnutrizione

Testosterone

Rischio CV
Anoressia
senile

Leptina

Senin et al. Paziente anziano e paziente geriatrico - Medicina della complessit - Fondamenti di Gerontologia e Geriatria. Edises, Napoli, 2013

Fragilit e comorbilit

La comorbilit un fattore eziologico della fragilit e la frailty un predittore


indipendente di caduta, peggioramento della mobilit, ospedalizzazione e
morte
La fragilit aumenta il rischio di effetti dannosi da farmaci
La fragilit aumenta la suscettibilit al delirium, alle cadute, la comparsa di
ulcere da pressione, lincontinenza e lo stress del caregiver
La fragilit peggiora la prognosi delle malattie somatiche (aumento della
mortalit, riduzione del recupero funzionale)

Frailty come stato dinamico

Physiologic Capacity

At point 1: Risk Factors


for accelerated chronic
loss of physiological capacity.
e.g.: disease inactivity

At point 2: Risk Factors


for acute/subacute
loss of physiological capacity.
e.g.: Influenza Hip Fracture

At point 3: Risk Factors for blocked


recovery from physiological loss.
e.g.: depressive illness inactivating xxx
fear of falling malnutrition misbelief
that rest is healthful

1
1
2
2
3
Level of physiologic
capacity associated with
difficulty in recovery

Time
Buchner et al. Clin Geriatr Med 1992;8(1):1-17

Miglioramento del punteggio della Tinetti alla dimissione


Miglioramento stimato della Tinetti alla dimissione dovuto al deterioramento cognitivo,
comorbilit e malnutrizione e livelli della Tinetti all'ammissione
22-28

15-21

8-14

0-7

Rischio relativo

5
4
3
2
1
0

Scarsa
cognitivit

Rozzini et al. J Am Geriatr Soc 1997;45:250-2

Depressione

Elevata
comorbilit

Malnutrizione

Fragilit e multidimensionalit

Invecchiamento di successo

Vulnerabilit
sociale
Malattia
acuta

Malattia
cronica

Stato
mentale e
psicologico

Fragilit

Disabilit

Aging

Modulo 3

Lesioni da decubito:
epidemiologia e fattori di rischio
Michele Zani
Coordinatore Responsabile, Fondazione Le Rondini, Lumezzane (BS)
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

Prima distorsione: che cosa dice la letteratura?


Alberto Apostoli, nel libro Cura e assistenza al paziente
con ferite acute e ulcere croniche, sottolinea quanto segue:
...limpronta farmacologica terapeutica dellEBM ha orientato e
condizionato i filoni di ricerca generando nel campo del wound care
distorsioni pesanti. Nonostante si stimi che dal 75% al 95%
delle ulcere da pressioni sia prevenibile il numero di articoli
recensiti da MedLine relativi agli interventi terapeutici supera
di gran lunga quello degli interventi preventivi, educativi e
organizzativi

Seconda distorsione:
perdita di vista del paziente nel suo complesso

Nei corsi di formazione sulle ulcere cutanee la domanda e lattenzione


dominante : che medicazione devo usare per guarire questa ferita?,
nonostante sia noto da tempo che la risposta della medicazione
un aspetto secondario alla capacit di risposta del paziente
(Benbow 2007; Tovwler, 2001)

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (1)

Sapere ci di cui parliamo diventa indispensabile per avere uno sguardo


comune rispetto al problema e individuare precocemente i fattori di rischio
o aggravanti
troppo spesso ancora oggi mi trovo a discutere con colleghi di
lesioni di varia natura senza distinzione (da decubito, vascolare,
da trauma) e di conseguenza la risposta risulta indifferenziata...

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (2)

Definizione 1
definita lesione da decubito una lesione tessutale, con evoluzione necrotica,
che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere,
nei casi pi gravi, la muscolatura e le ossa
Essa la conseguenza diretta di un'elevata e/o prolungata compressione,
o di forze di taglio (o stiramento), causanti uno stress meccanico ai tessuti
e la strozzatura dei vasi sanguigni

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (3)

Definizione 2
Alla formazione di una lesione da decubito concorrono fattori che agiscono
localmente (compressione, forze di taglio, attrito, umidit) che interagiscono
con le caratteristiche proprie del distretto cutaneo e con le caratteristiche
del soggetto (et e comorbilit in primo luogo) e/o con particolari
condizioni (immobilit, malnutrizione ecc.) in cui il soggetto si trova in
conseguenza di una malattia o di un evento traumatico

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (4)

Descrizione della condizione 1


Le lesioni da pressione sono lesioni della cute e del tessuto sottocutaneo,
frequentemente in corrispondenza di una prominenza ossea, e sono il
risultato delle forze da pressione insieme alle forze da taglio
Sono pi frequenti in soggetti che non hanno abilit tali da alleviare
le forze da pressione in coincidenza delle prominenze ossee
Queste abilit sono spesso diminuite nei soggetti anziani, nei soggetti
malnutriti e nei soggetti con malattie acute o croniche scompensate

Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (5)

Descrizione della condizione 2


Le lesioni da pressione hanno un impatto negativo sulla qualit della vita
e spesso i soggetti affetti provano esperienze di dolore, associate
a paura, isolamento e ansia riguardo alla guarigione della ferita
e al peggioramento dello stato funzionale
anche stato dimostrato che la comparsa di lesioni da decubito
associata a un aumento del rischio di morte

Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (6)

Essere consapevoli che


molte ulcere sarebbero prevenibili se fossero messe in atto
tutte le azioni necessarie MA vero che non tutte sono evitabili

WOCN, 2009; Wallis 2010

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (7)

Fattori locali

1
Particolari condizioni

Fattori del soggetto

2
3

LDD
Dolore

Morte
Paura

Isolamento

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (8)
Il rischio organizzativo 1
I TEMPI DI INSORGENZA

Cure per acuti: entro le prime due settimane di ricovero ospedaliero


Unit di terapia intensiva: 72 ore dallammissione
Assistenza domiciliare: entro le prime quattro settimane dalla presa in carico del servizio
Cure a lungo termine: entro le prime quattro settimane dallammissione
Cure palliative: entro le due settimane che precedono la morte
Geriatria: prima settimana di ricovero in ospedale
Pazienti pediatrici in condizioni di criticit: primo giorno di ricovero in ospedale

Linea guida per la Prevenzione e Gestione delle Ulcere da Pressione (WOCN, 2010, p. 6)

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (9)
Il rischio organizzativo 2

Mancanza di un INFERMIERE SPECIALISTA allinterno di ogni struttura


Si tratta di un infermiere volontario che si interessa a questo problema
facendosi PUNTO DI RIFERIMENTO per i colleghi
Ovviamente persona STABILIZZATA, che sceglie di aggiornarsi
continuamente in questo ambito, che segue corsi di formazione specifici,
monitora i percorsi, suggerisce, fa consulenza e formazione a sua volta

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (10)
Il rischio organizzativo 3

Ci siamo?

I nostri numeri sono adeguati ai pazienti?

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (11)

Fattori locali

1
Particolari condizioni

Fattori del soggetto

2
3

LDD
Dolore

Morte
Paura

Isolamento
ORGANIZZAZIONE

Il progetto

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (12)
I numeri 1

USA: ne sono colpiti circa 1,5-3 milioni di persone, nel 70% dei casi
con et >70 anni, per una spesa sanitaria di 5 miliardi di dollari
(Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43)
AHRQ (Agency for Healtcare Research and Quality): riporta che il numero di
pazienti in ospedale con piaghe da decubito, sviluppate sia prima sia dopo
lammissione, aumentato dell80% dal 1993 al 2006 (dicembre 2008)

LDD: conoscenza. La cultura del problema (13)


I numeri 2

Prevalenza delle lesioni da decubito nei differenti setting


assistenziali
Reparti per acuti
Residenze Sanitarie Assistenziali
Assistenza domiciliare

Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43

0,4-38%
2,2-23,9%
0-17%

LDD: sensibilit.
Fattori di rischio negli strumenti di valutazione (1)

Il rischio di sviluppare unulcera da pressione determinato dalla


combinazione tra giudizio clinico e uso di uno strumento, valido
e affidabile, di valutazione del rischio. Si raccomanda luso di uno
strumento strutturato che sia stato testato in termini di validit e affidabilit,
come lindice di Braden (Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk),
lindice di Norton (Norton Pressure Sore Risk Assessment Scale) e lindice
di Waterlow (Waterlow Pressure Ulcer Risk Assessment Tool)

Best practice guideline Risk assessment and prevention of pressure ulcers. RNAO 2011

LDD: sensibilit.
Fattori di rischio negli strumenti di valutazione (2)

Conclusioni degli autori


Non ci sono evidenze che lutilizzo di strumenti che indicano il rischio
di contrarre una lesione da decubito ne riduca lincidenza
La valutazione del rischio di contrarre una lesione da decubito
una delle componenti integrate nella prevenzione delle lesioni ampiamente
utilizzate nella pratica clinica

Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration

LDD: sensibilit.
Fattori di rischio negli strumenti di valutazione (3)

La valutazione del rischio dovrebbe essere eseguita da personale


con adeguata formazione a riconoscere i fattori di rischio che contribuiscono
allo sviluppo delle LDD e sulle modalit con cui intraprendere e mantenere
idonee e corrette misure preventive
Tradizionalmente, il membro preferibile del team per eseguire la valutazione
del rischio un infermiere formato che abbia acquisito le specifiche
conoscenze e competenze

Royal College of Nursing - National Institute for Health and Clinical Excellence

LDD: sensibilit.
Fattori di rischio integrati (1)

La malnutrizione fortemente associata con il rischio di sviluppare lesioni


da decubito. Lo screening della malnutrizione dovrebbe quindi essere una
parte della valutazione del rischio. Le scale di Waterlow, Braden e Norton
dovrebbero essere integrate con scale specifiche quale il Mini Nutritional
Assessment. Misurare il peso, laltezza, le modificazioni del peso nel tempo
e il dosaggio di emoglobina, albumina, linfociti e colesterolo deve essere
fatto in tutti i casi, pur essendo consapevoli dei limiti di queste misurazioni

Mathus-Vliegen. J Gerontol 2004;59(4):355-60.

LDD: sensibilit.
Fattori di rischio integrati (2)

Numerosi studi hanno dimostrato un legame tra malnutrizione


e sviluppo di LDD
Fra i fattori di rischio legati allo stato nutrizionale quelli maggiormente
collegati al rischio di sviluppare LDD sono il basso BMI e lincapacit
di alimentarsi in modo autonomo
Un accurato e tempestivo screening dello stato nutrizionale per
lidentificazione dei soggetti a rischio di lesione cutanea un importante
passo per la prevenzione delle LDD, particolarmente nei pazienti fragili
con altri fattori di rischio"
Doley. Nutr Clin Pract 2010;25(1):50-60.

LDD: sensibilit. Pesare i fattori di rischio (1)


La valutazione del rischio generalmente utilizza checklist che identificano i maggiori
fattori di rischio che predispongono lindividuo allo sviluppo di lesioni da pressione

Queste checklist sono spesso sviluppate allinterno


di strumenti di valutazione come:

1. Scala di Norton (Norton 1975)


2. Scala di Waterlow (Waterlow 1985)
3. Scala di Braden (Braden 1987)
Si sostiene che vi sia una mancanza di consenso circa gli indicatori pi importanti
del rischio ed per questo che esistono pi di 40 scale del rischio che nascono
dal lavoro di Norton del 1975
Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration.

LDD: sensibilit.
Pesare i fattori di rischio (2)

chiaro comunque che i fattori di rischio che predispongono un soggetto


a sviluppare lesioni da pressione varieranno in relazione al setting di cura
ed quindi impossibile costruire uno strumento di valutazione unico per
tutti i soggetti in ogni setting di cura
Utilizzare uno strumento di valutazione del rischio comunque
raccomandato in tutte le linee guida internazionali di prevenzione

Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration.

LDD: sensibilit (1)


Indice di Braden
PERCEZIONE
SENSORIALE
Abilit a rispondere
in modo corretto
alla sensazione
di disagio correlata
alla pressione

4
Non limitata
Risponde agli ordini verbali. Non ha
deficit sensoriale che limiti la capacit
di sentire ed esprimere il dolore o il
disagio.

Raramente bagnato
Grado di esposizione La pelle abitualmente asciutta. Le
della pelle all'umidit lenzuola sono cambiate a intervalli di
routine.

UMIDIT

ATTIVIT
Grado di attivit
fisica

Cammina frequentemente
Cammina al di fuori della camera
almeno due volte al giorno e dentro la
camera una volta ogni due ore (al di
fuori delle ore del riposo).

Limitazioni assenti
Capacit di cambiare Si sposta frequentemente e senza
assistenza.
e di controllare le
posizioni del corpo

MOBILIT

NUTRIZIONE
Assunzione usuale
di cibo

FRIZIONE E
SCIVOLAMENTO

Eccellente
Mangia la maggior parte del cibo. Non
rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia
tra i pasti. Non necessita di integratori.

Leggermente limitata
Risponde agli ordini verbali ma non pu
comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di
cambiare posizione.

Molto limitata
Risponde solo agli stimoli dolorosi. Non pu
comunicare il proprio disagio se non gemendo o
agitandosi.

Completamente limitata
Non vi risposta (non geme, non si contrae o afferra)
allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di
coscienza o della sedazione.

oppure

oppure

oppure

Ha impedimento al sensorio che limita la capacit Ha impedimento al sensorio che limita la


di avvertire il dolore o il disagio in una o due
percezione del dolore o disagio almeno per la
estremit.
met del corpo.

Limitata capacit di percepire dolore in molte zone del


corpo.

Occasionalmente bagnato
La pelle occasionalmente umida, richiede un
cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno.

Spesso bagnato
Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola
devono essere cambiate almeno 1 volta per
turno.

Costantemente bagnato
La pelle mantenuta costantemente umida dalla
traspirazione, dall'urina ecc. Ogni volta che il paziente si
muove o si gira lo si trova sempre bagnato.

Cammina occasionalmente
Cammina occasionalmente durante il giorno ma
per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la
maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia.

Costretto in poltrona
Completamente allettato
Capacit di camminare severamente limitata o
Costretto a letto.
inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o
deve essere assistito nello spostamento sulla
sedia o sulla sedia a rotelle.

Parzialmente limitata
Cambia frequentemente la posizione con minimi
spostamenti del corpo.

Molto limitata
Completamente immobile
Cambia occasionalmente posizione del corpo o
Non pu fare alcun cambiamento di posizione senza
delle estremit, ma incapace di fare frequenti o assistenza.
significativi cambiamenti di posizione senza aiuto.

Probabilmente inadeguata
Raramente mangia un pasto completo,
generalmente mangia la met dei cibi offerti. Le
proteine assunte includono 3 porzioni di carne o
oppure
latticini al giorno, occasionalmente integratori
Si alimenta artificialmente con NPT, assumendo il alimentari.
quantitativo nutrizionale necessario.
oppure
Riceve meno quantit ottimale di dieta liquida o
enterale (con sondino).

Molto povera
Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia
pi di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. Due o meno porzioni
di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun
integratore.

Senza problemi apparenti


Si sposta nel letto e sulla sedia in modo
autonomo e ha sufficiente forza muscolare per
sollevarsi completamente durante i movimenti.

Problema
Richiede da una moderata a una massima assistenza nei
movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella
poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con
la massima assistenza. Sono presenti spasticit,
contratture, agitazione, che causano costante attrito
contro il piano del letto o della poltrona.

Adeguata
Mangia pi della met dei pasti, 4 porzioni o pi
di proteine al giorno. Usualmente assume
integratori.

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

Problema potenziale
Si muove poco e necessita di assistenza minima.
Durante lo spostamento la cute fa attrito con le
lenzuola o con il piano della poltrona,
occasionalmente pu slittare.

oppure
a digiuno o mantenuto con fleboclisi o assume
bevande per pi di 5 giorni.

LDD: sensibilit (2)


Indice di Braden

PERCEZIONE
SENSORIALE
Abilit a rispondere in
modo corretto alla
sensazione di disagio
correlata alla pressione

Non limitata
Risponde agli ordini verbali.
Non ha deficit sensoriale
che limiti la capacit di
sentire ed esprimere il
dolore o il disagio.

Leggermente limitata
Risponde agli ordini verbali
ma non pu comunicare
sempre il suo disagio o il
bisogno di cambiare
posizione.

Molto limitata
Risponde solo agli stimoli
dolorosi. Non pu
comunicare il proprio
disagio se non gemendo o
agitandosi.

oppure

oppure

Ha impedimento al sensorio
che limita la capacit di
avvertire il dolore o il
disagio in una o due
estremit.

Ha impedimento al sensorio oppure


che limita la percezione del
dolore o disagio almeno per Limitata capacit di
la met del corpo.
percepire dolore in molte
zone del corpo.

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

1
Completamente limitata
Non vi risposta (non
geme, non si contrae o
afferra) allo stimolo
doloroso, a causa del
diminuito livello di
coscienza o della
sedazione.

LDD: sensibilit (3)


Indice di Braden

UMIDIT
Grado di esposizione
della pelle all'umidit

4
Raramente bagnato
La pelle abitualmente
asciutta. Le lenzuola sono
cambiate a intervalli di
routine.

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

Occasionalmente
bagnato
La pelle occasionalmente
umida, richiede un cambio
di lenzuola extra una volta
al giorno.

Spesso bagnato
Pelle sovente ma non
sempre umida. Le lenzuola
devono essere cambiate
almeno una volta per
turno.

Costantemente bagnato
La pelle mantenuta
costantemente umida dalla
traspirazione, dall'urina ecc.
Ogni volta che il paziente si
muove o si gira lo si trova
sempre bagnato.

LDD: sensibilit (4)


Indice di Braden

ATTIVIT
Grado di attivit fisica

Cammina
frequentemente
Cammina al di fuori della
camera almeno due volte al
giorno e dentro la camera
una volta ogni due ore (al
di fuori delle ore del
riposo).

Cammina
occasionalmente
Cammina occasionalmente
durante il giorno ma per
brevi distanze con o senza
aiuto. Trascorre la maggior
parte di ogni turno a letto o
sulla sedia.

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

Costretto in poltrona
Completamente
Capacit di camminare
allettato
severamente limitata o
Costretto a letto.
inesistente. Non mantiene
la posizione eretta e/o deve
essere assistito nello
spostamento sulla sedia o
sulla sedia a rotelle.

LDD: sensibilit (5)


Indice di Braden

MOBILIT
Limitazioni assenti
Parzialmente limitata
Capacit di cambiare e di Si sposta frequentemente e Cambia frequentemente la
controllare le posizioni del senza assistenza.
posizione con minimi
corpo
spostamenti del corpo.

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

2
Molto limitata
Cambia occasionalmente
posizione del corpo o delle
estremit, ma incapace di
fare frequenti o significativi
cambiamenti di posizione
senza aiuto.

1
Completamente
immobile
Non pu fare alcun
cambiamento di posizione
senza assistenza.

LDD: sensibilit (6)


Indice di Braden

NUTRIZIONE
Eccellente
Assunzione usuale di cibo Mangia la maggior parte
del cibo. Non rifiuta mai un
pasto. Talvolta mangia tra i
pasti.
Non necessita di
integratori.

3
Adeguata
Mangia pi della met dei
pasti, 4 porzioni o pi di
proteine al giorno.
Usualmente assume
integratori.

oppure
Si alimenta artificialmente
con NPT, assumendo il
quantitativo nutrizionale
necessario.

Probabilmente
inadeguata
Raramente mangia un
pasto completo,
generalmente mangia la
met dei cibi offerti. Le
proteine assunte includono
3 porzioni di carne o
latticini al giorno,
occasionalmente integratori
alimentari.

Molto povera
Non mangia mai un pasto
completo. Raramente
mangia pi di 1/3 di
qualsiasi cibo offerto. Due o
meno porzioni di proteine al
giorno. Assume pochi
liquidi e nessun integratore.

oppure
Riceve meno quantit
ottimale di dieta liquida o
enterale (con sondino).

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

oppure
a digiuno o mantenuto
con fleboclisi o assume
bevande per pi di 5 giorni.

LDD: sensibilit (7)


Indice di Braden

FRIZIONE E
SCIVOLAMENTO

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

Senza problemi
apparenti
Si sposta nel letto e sulla
sedia in modo autonomo e
ha sufficiente forza
muscolare per sollevarsi
completamente durante i
movimenti.

Problema potenziale
Si muove poco e necessita
di assistenza minima.
Durante lo spostamento la
cute fa attrito con le
lenzuola o con il piano della
poltrona, occasionalmente
pu slittare.

Problema
Richiede da una moderata
a una massima assistenza
nei movimenti.
Frequentemente scivola nel
letto o nella poltrona.
Frequentemente richiede
riposizionamenti con la
massima assistenza. Sono
presenti spasticit,
contratture, agitazione, che
causano costante attrito
contro il piano del letto o
della poltrona.

Conclusioni

Allora oggi credo valga la pena di parlare di

presa in carico
del paziente a rischio

Modulo 4

Un corretto approccio nutrizionale


per la prevenzione e il trattamento
delle lesioni da decubito
Giuseppe Bellelli
Ricercatore, Dipartimento di Scienze della Salute, Universit degli Studi Milano-Bicocca
Geriatria A.O. San Gerardo, Monza
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

Definizione di malnutrizione

Malnutrizione: PEM, protein energy malnutrition


Per malnutrizione si intende un'alimentazione inadeguata rispetto ai fabbisogni
dell'organismo, che pu avvenire sia per una carente (marasma, ipovitaminosi)
che per una eccessiva introduzione di alimenti (obesit, aterosclerosi,
ipertensione)

Bianchetti et al. L'alimentazione dell'anziano, Masson 1993

Peso e mortalit
Fasce d'et

Mortalit predetta (%)

20-49

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
10

50-59

15

20

60-69

25

70-79

30

80-99

35

40

BMI (kg/m2)
Corrada et al. Am J Epidemiol 2006;163(10):938-49; Potter et al. J Gerontol 1988;43(3):M59-63

45

50

Elementi di epidemiologia
della malnutrizione

Frequency of Malnutrition in Older Adults: A Multinational


Perspective Using the Mini Nutritional Assessment
Matthias J. Kaiser, MD, Jrgen M. Bauer, MD, Christiane Rmsch, Dipl.-Biomath. (FH),
Wolfgang Uter, MD, Yves Guigoz, PhD, Tommy Cederholm, MD, PhD, David R. Thomas, MD, Patricia S.
Anthony, MS, RD, Karen E. Charlton, PhD, Marcello Maggio, MD, PhD, Alan C. Tsai, PhD, Bruno Vellas,
MD, PhD, and Cornel C. Sieber, MD, for the Mini Nutritional Assessment International Group

Nutrizione adeguata

A rischio

Malnutrizione

80
70

62,4

60

53,4

50
(%)

50,5

47,3

46,2
41,2

38,7

40

32,9

31,9

31,0

30
20

22,8
14,0

13,8

10
0

5,8

Ospedale
(n=1384)

Kaiser et al. J Am Geriatr Soc 2010;58:1734-8

Domicilio
(n=1586)

Comunit
(n=964)

8,5

Riabilitazione
(n=345)

Dati combinati
(n=4507)

Malnutrizione nei soggetti ospedalizzati per riabilitazione


Clinical characteristics of 1,113 patients newly and consecutively admitted to a department
of rehabilitation, according to age classes

Turco et al. JAGS 2011;59(4):762-3

Rischi associati alla malnutrizione

Thomas et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55(12):M725-34

Caratteristiche individuali associate alle lesioni da decubito (1)


Among hospitalizations principally for pressure ulcers, common co-existing diagnoses
varied by age, 2006
18-44 years

45-64 years

65-84 years

85+ years

Percentage (%)

80

60

40

20

Paralysis

Spinal cord
injury

Fluid and
electrolyte
disorders

Nutritional
disorders

Diabetes
without
complications

Dementia

AHRQ, Center for Delivery, Organization, and Markets, Healthcare Cost and Utilization Project, HCUPnet, Nationwide Inpatient Sample, 2006

Caratteristiche individuali associate alle lesioni da decubito (2)

Centre for Delivery, Organization, and Markets, Healthcare Cost and Utilization Project, HCUPnet, Nationwide Inpatient Sample, 2006

La sarcopenia si associa a un aumentato rischio di mortalit


nel medio periodo negli anziani ospedalizzati
Pazienti senza sarcopenia

Pazienti con diagnosi incerta

Pazienti con sarcopenia

Sopravvivenza cumulativa

1,0

0,9

0,8

p <0,001

0,7

0,6

20

40

60

Tempo al decesso (giorni)


Cerri AP et al, submitted

80

100

Criteri per la diagnosi clinica di cachessia

Calo ponderale 5% in 12 mesi in presenza di malattia (in alternativa BMI <20)

+
3

a. Riduzione della forza muscolare


b. Fatica
c. Anoressia
d. Riduzione della massa magra
e. Alterazione di parametri biochimici
Aumento degli indici di infiammazione (PCR >5 mg/l; IL-6 >4 pg/ml)
Anemia
In presenza di patologie sottostanti
Ipoalbuminemia (<3,2 g/dl)

Ewans. Clin Nutr 2008;27:793-9

Disturbi dellalimentazione e calo ponderale


Relationship between feeding difficulties and average weight in the 199 existing female residents
at the start of the study and the 194 newly admitted female subjects on admission
Extend of disability
None
Difficulty / group

Partial

Total

Weight (kg)

Weight (kg)

Weight (kg)

F-test

Existing

30

67.9

38

56.6

32

50.4

P<0.0001

New

50

62.4

42

57.6

56.0

P<0.05

Choosing

Bringing to the mouth


Existing

46

63.9

35

55.1

19

49.3

P<0.0001

New

69

62.4

23

55.1

51.6

P<0.001

Existing

36

66.6

28

56.5

36

50.8

P<0.0001

New

59

63.2

16

56.6

25

54.2

P<0.001

Existing

94

58.4

51.7

NS

New

89

60.3

11

56.0

NS

Chewing

Swallowing

Berkhout et al. Age Ageing 1998;27(5):637-41

Malnutrizione e lesioni da decubito in ospedali e case di cura


Multiple logistic regression model for malnutrition indicators associated (P<0.05)
with pressure ulcers in the nursing home

S.E.

Sig.

OR

Probably inadequate intake

0.349

0.127

0.006

1.418

1.106

1.818

Poor nutritional intake

0.929

0.428

0.030

2.532

1.094

5.862

BMI <18.5

0.929

0.267

<0.001

2.540

1.504

4.289

Undesired weight loss 5-10%

1.652

0.421

<0.001

5.230

2.292

11.934

Undesired weight loss <10%

1.601

0.782

0.041

4.960

1.071

22.964

Shahin et al. Nutrition 2010 26(9):886-9

95.0% CI

Influenza della demenza sul supporto nutrizionale


nel contesto perioperatorio
<100% of BMR
univariate analysis
95% CI
Average energy intake
(day 1-3 after surgery)

<100% of BMR
multivariate
analysis 95% CI

Odds
ratio

Upper

Lower

Odds
ratio

Upper

Lower

>85 years

1.82

1.07

3.08

0.03

1.70

0.91

3.18

0.09

Female sex

0.76

0.41

1.44

0.40

0.89

0.46

1.95

0.89

ASA score III/IV

1.39

0.85

2.29

0.19

0.82

0.44

1.54

0.54

Dementia

3.31

1.75

6.26

<0.01

2.64

1.10

6.35

0.03

Pre-fracture NMS 0-5

1.83

1.11

3.02

0.02

1.12

0.57

2.20

0.75

BMI <20

0.34

0.19

0.61

<0.01

0.21

0.10

0.42

<0.01

Nursing home residence

4.20

1.95

9.04

<0.01

2.62

0.97

7.06

0.06

Perioperative medical complication

2.39

1.29

4.45

0.003

3.19

1.40

7.26

<0.01

Delirium

1.44

0.84

2.46

0.18

1.56

0.74

3.29

0.24

Albumin <35 g/l

0.70

0.41

1.19

0.19

1.04

0.55

1.95

0.91

>100% of BMR indicates an average energy consumption less than the patients calculated basic metabolic rate for the first three
postoperative days.

Foss et al. Age Ageing 2007;36:538-43

Relazione tra disfagia e malnutrizione


The interdependency of protein-energy malnutrition (PEM), aging, and dysphagia

PEM

Elderly

Dysphagia

Hudson et al. Dysphagia 2000;15(1):31-8

Effetti della disfagia e del deterioramento cognitivo


sul rischio di malnutrizione
n 4700

n 1704

n 413

n 768

BMI <20

13,1

20,5

26,2

36,5

Malnutrition

5,6

13,8

19,4

26,2

6mo mortality

11,7

15,7

24,7

22,9

6mo WL >5 kg

8,8

11,1

20,6

18,8

Malnutrition was 3- to 5-times more prevalent in residents with dysphagia


and cognitive impairment than in those without

Kieswetter et al. Clin Nutr 2011;6:31-2

Screening e assessment della malnutrizione


Mini Nutritional Assessment as a useful method of predicting the development of pressure ulcers
in elderly inpatients
Predictive values of the Braden Scale and Mini Nutritional Assessment (MNA)
Sensitivity

Specificity

Positive
predictive value

Negative
predictive value

Subjective global assessment moderately to


severely malnourished plus Braden Scale score <15

0.57

0.78

0.16

0.96

MNA <8

0.97

0.42

0.11

0.99

Cut-Off

MNA

80
60
40
AUC= 0.7474
p<0.001

20
0

20

Braden Scale

100

40

60

80

100

100% - Specificity%

Yatabe et al. J Am Geriatr Soc 2013;61(10):1698-704

Sensitivity %

Sensitivity %

100

80
60
40
AUC= 0.6885
p=0.001

20
0

20

40

60

80

100% - Specificity%

100

Receiver operating
characteristic (ROC) curve
analysis of the Mini
Nutritional Assessment
(MNA; N=422) and Braden
Scale (N=239) for pressure
ulcer prediction. AUC=area
under the ROC curve

Mini Nutritional Assessment e stato funzionale come predittori


dello sviluppo di LDD in anziani ricoverati in ospedale per acuti
Characteristic

No PU, n= 624

PU, n= 47

P-Value

Age, mean SD

84.3 6.9

85.5 6.6

0.23

Female, n (%)

365 (58.5)

29 (61.7)

0.39

Dementia, n (%)

208 (33.3)

27 (57.4)

0.001

MMSE score, mean SD (range 0-30)

19.5 7.9

13 9.2

<0.001

MNA-SF total score, mean SD (range 0-14)

8.7 3.3

6.4 3.4

<0.001

Malnutrition, n (%)

233 (37.3)

28 (59.6)

0.002

Katz activity of daily living score, mean SD (0-6)

3.1 2.3

1.3 1.7

<0.001

Delirium on admission

147 (23.6)

25 (53.2)

<0.001

Sequential organ failure assessment score on


admission, mean SD (range 0-24)

1.9 2.0

2.7 2.3

0.02

Albumin serum levels on admission, mean SD

3.4 0.5

2.8 0.5

<0.001

C-reactive protein on admission, mean SD

6.2 7.6

10.9 9.8

0.002

Creatinine serum levels on admission, mean SD

1.3 0.9

1.4 1.1

0.69

65.2 43.7

77.4 61.4

0.08

Blood urea nitrogen on admission, mean SD

Mazzone et al. J Am Geriatr Soc 2014;62(7):1395-6

Management nutrizionale delle LDD

American Dietetic Association


Review

RESEARCH

Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers:


A Systematic Review and Meta-Analysis of
Observational Studies
Emanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, Mariangela
Rondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD

I pazienti con LDD:


presentano un aumento del fabbisogno energetico
(con conseguente sottostima dei fabbisogni mediante le normali metodiche)
non soddisfano i fabbisogni energetici con la normale alimentazione
(un deficit di circa 400 kcal/die per un individuo di 50 kg)

Indicazione indiretta al supporto nutrizionale proteico-energetico


Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111(12):1868-76

Perdita proteica associata alle LDD

Patients
Protein loss (g/day)
Wound site

2.0

2.1

1.5

1.9

Greater trochanter

Sacrum

Greater trochanter

Sacrum

DESIGN

22

21

24

25

Infection

Yes

No

Yes

Yes

Wound area

86.1

64.8

109.3

Wound fluid volume (l/h)

1820

1960

1110

1670

Yes

Yes

No

No

Parental

Oral

Oral

Parental

15

73.8

Debridement
Nutritional route
Protein intake
Nitrogen intake

4.7

2.4

11.8

4.7

Relative protein loss (%)

6.7

13.8

2.1

6.6

Serum albumin

1.9

3.6

2.7

3.6

C-reactive protein

7.6

3.6

7.4

Iizaka et al. Nutrition 2010;26(9):890-5

Integrazione della dieta con supplementi orali ad alto


contenuto proteico e calorico

Stratton et al. Ageing Res Rev 2005;4(3):422-50

Fabbisogni calorico e proteico in soggetti con LDD

Macronutrienti
Apporto calorico: 35-40 kcal/kg/die (NPUAP)
Apporto proteico: 1,2-1,5 g/kg/die (NPUAP) - 2,0 g/kg/die AHRQ
Arginina: non esistono indicazioni precise sulla dose ottimale

Doley. Nutr Clin Pract 2010;25:50-60

Integrazione della dieta con supplementi


di arginina, vitamina C e zinco
Dieta A

Dieta B

Dieta C

Punteggio PUSH

12
10
8
6
4
2
0

Tempo (settimane)
A= dieta ospedaliera standard
B= dieta ospedaliera standard + 2 tetrapak (alte proteine, elevato supplemento calorico, 500 kcal addizionali, 18 g di proteine,
0 g di grassi, 72 mg di vitamina C e 7,5 mg di zinco)
C= dieta ospedaliera standard + 2 tetrapak (supplemento di arginina prestabilito, 500 kcal addizionali, 21 g di proteine, 0 g di grassi,
500 mg di vitamina C, 30 mg di zinco e 9 g di arginina)

Limiti dello studio


Descrizione e caratteristiche cliniche dei pazienti per ogni gruppo di trattamento
Dieta A

Dieta B

Dieta C

Et (anni)

63,0 9,9

75,6 5,9

83,2 1,1

BMI (kg/m2)

24,4 1,0

25,6 0,8

20,6 1,5

Peso (kg)

63,0 2,6

68,8 5,8

59,5 8,7

Stadio 2

Stadio 3

Numero di pazienti

Stadio iniziale delle LDD


1

Stadio 4

Introito calorico medio quotidiano durante il periodo di studio rispetto alle richieste caloriche e proteiche quotidiane
stimate
Dieta A

Dieta B

Dieta C

Energia (kJ)

6473 650

6138 439

6688 274

Richiesta energetica stimata (kJ/die)

8100 672

7160 558

6780 589

Proteine (g)

69,6 8,2

60,8 6,1

74,4 4,6

Intorito proteico raccomandato (g/die)

88,2 3,6

96,2 8,2

80,5 14,0

Arginina (g)

3,5 1,1

4,4 1,7

10,4 0,2

110,7 37,0

123,5 13,5

573,9 13,7

8,7 0,8

13,7 0,7

37,1 0,5

Vitamina C (mg)
Zinco (mg)

Desneves et al. Clin Nutr 2005;54:979-87

Farmaconutrizione: nutrienti essenziali e ruoli

Arginina

Stimola l'anabolismo proteico (increzione di GH)


Azione antiossidante
Necessaria per la sintesi di NO (vasodilatatore, mediatore della risposta immunitaria,
neuro-trasmettitore, tossico per i batteri)

Zinco

Stimola il sistema immunitario


Stimola l'espressione genica
Stimola la sintesi proteica (tra cui il collagene)
Stimola la proliferazione cellulare

Vitamina C

Nutriente essenziale per la sintesi del collagene


Favorisce la proliferazione dei fibroblasti
Favorisce la formazione dei capillari
Favorisce l'attivit citotossica dei neutrofili
Antiossidante

Rame, selenio,
manganese

Attivit antiossidante (per catalisi enzimatica)

Selenio

Metionina, glutammina, cisteina, lisina e prolina


Vitamina E, vitamina A: sintesi proteica, attivit antiossidante, proliferazione cellulare

Farmaconutrizione con formula specifica:


nutrienti essenziali e ruoli

Arginina

Aumenta la deposizione di collagene (Scholl and Langkamp-Henken, 2001; Patel, 2005)


Migliora la funzione immunitaria (azione sui linfociti T) (Barbul et al, 1990; Kirk et al, 1993)
Aumenta la sintesi di ossido nitrico (vasodilatazione e angiogenesi) (Thompson and Fuhrman, 2005)

Zinco

Promuove la sintesi proteica (in particolare di collagene) (Harris and Fraser, 2004; Patel, 2005).

Vitamina C

Promuove la sintesi di collagene (Scholl and Langkamp-Henken, 2001)


Stimola la formazione di legami tra fibre di collagene
Attivit anti-ossidante (Meyer et al, 1994)

Selenio

Attivit anti-ossidante (Meyer et al, 1994)

Raccomandazioni attuali

Le attuali linee guida raccomandano:


un apporto calorico di 30-35 kcal/kg/die
un apporto proteico di 1,5 g/kg/die

Tuttavia, il supporto nutrizionale pu essere veramente una terapia aggiunta


possibile fare molto di pi oltre a fornire unadeguata quantit di calorie
(farmaco-nutrizione)
International Guidelines (2009)

Conclusioni

I pazienti con ulcere da pressione presentano un aumento del fabbisogno


energetico e proteico e non soddisfano tali fabbisogni con la normale
alimentazione; vi pertanto un indicazione al supporto nutrizionale
Farmaconutrizione: necessario fornire non soltanto un'adeguata quantit
di calorie e proteine al paziente con lesione da pressione ma anche un
maggior introito di aminoacidi e micronutrienti specifici (arginina, zinco e
vitamina C)
Importanza della supplementazione di specifici nutrienti per la guarigione
delle lesioni da pressione, in particolar modo se gravi

Modulo 5

Lesioni da decubito:
indicazioni per la prevenzione e il trattamento
Angela Peghetti
Infermiera, Presidente Associazione Italiana
per lo Studio delle Lesioni Cutanee (AISLeC), Pavia

Lesioni da decubito: una definizione operativa

Lesione tessutale con evoluzione necrotica che interessa la cute, il derma e gli
strati sottocutanei fino a raggiungere, nei casi pi gravi, la muscolatura e le
ossa
conseguenza diretta di unelevata e/o prolungata compressione o di forze di
taglio/stiramento causanti uno stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei
vasi

Update della Consensus Conference A.I.S.Le.C. sulle superfici antidecubito


Angela Peghetti, Andrea Bellingeri, Paola Traspedini, Paolo Chiari, Tiziana De Prospo, Elisabetta Paoletto.

Lo scenario internazionale
Studio di incidenza nazionale USA: su 51.842 pazienti, il 4,5% ha sviluppato una LDD
durante lospedalizzazione. Il rischio di mortalit stato maggiore (RR 2,81 - IC 2,443,23) nei pazienti ospedalizzati e a 30 giorni dalla dimissione (RR 1,69 IC 1,61-1,77)
Lospedalizzazione media stata di 4,8 giorni (IC 4,7-5,0) per gli individui che non
hanno sviluppato LDD e di 11,2 giorni (IC 10,19-11,4) per coloro che hanno sviluppato
una LDD (p <0,001)

Lyder et al. J Am Geriatr Soc 2012;60(9):1603-8

Aumento significativo della mortalit (p=0,047) nei pazienti ventilati che hanno
sviluppato una LDD

Manzano et al. J Eval Clin Pract 2014 May 22.

I 10 errori medici pi frequenti e costosi

Sono stati identificati le 10 tipologie di errore pi costose, il numero di errori e


il costo totale; i primi 5 rappresentano il 55% del costo totale degli errori. La
lista la seguente
1. LDD: 374.964 errori, 10.288$ per errore e 3858 milioni di $
2. Infezioni postoperatorie: 252.695 errori, 14.548$ per errore, 3676 milioni di $
3. Complicanze meccaniche correlate a device, procedure o trapianti: 60.380 errori,
18.771$ per errore, 1133 milioni di $

Da 30.000$ a 43.180$ per degenza ospedaliera

Alderen et al. Crit Care Nurs 2011;31(4):31-40

Indagine nazionale di prevalenza AISLeC 2010


1
8

Sono stati raccolti i dati di 3420


pazienti ricoverati presso 50
ospedali per una somma
complessiva di 112 reparti di
medicina e 55 reparti di area
intensiva

1
6
7
6

4
2
1

1
1

Prevalenza complessiva
78,52% et >70 anni

80,49%

Rianimazione 28,94%

19,52%

Medicina lungodegenza 17,98%


lesioni
non lesioni

AISLeC 2010

Linfermieristica basata sulle evidenze

Il processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche
utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le
preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili

DiCenso et al. Evidence Based Nursing 1998;1:38-40

Modello per le decisioni cliniche basate sulle evidenze

Capacit
clinica
individuale

Parametri e
aspettative
dei pazienti
Outcome
dei pazienti
migliorati

Migliore evidenza clinica disponibile

Haynes et al. ACP J Club 2002;136:A11-4

Le fonti delle evidenze


Piramide dell'evidenza
Rassegne sistematiche
e metanalisi

Studi randomizzati
controllati in doppio cieco
Studi di coorte
Studi caso-controllo
Serie di casi

Evidenza
Non evidenza

Case report
Punti di vista, editoriali, opinioni
Studi in vitro

Gerarchia delle evidenze pre-processate: il sistema delle 6 S


Sistemi

Point of care
Linee guida cliniche

Sommari

Testi Evidence Based

Sinossi di sintesi

Abstract di riviste EB
Revisioni sistematiche

Sintesi
Sinossi di studi singoli
Studi singoli

Cochrane Library
Abstract di riviste EB
Articoli originali
Clinical queries Medline

DiCenso et al. Evidence Based Nursing 2009;12(4)

Esempi

Linee guida NICE per la prevenzione e il management


delle LDD

Linee guida NICE 2014: prevenzione (1)


Algorithm A Identifying who is at high risk (neonates, infants, children, young people and adults)

NICE Clinical Guidance 179 http://www.nice.org.uk/guidance/cg179 Last Download on Jan 19th, 2015

Linee guida NICE: prevenzione (2)


Algorithm B Prevention of pressure ulcers in adults at risk and at high risk

NICE Clinical Guidance 179 http://www.nice.org.uk/guidance/cg179 Last Download on Jan 19th, 2015

Capisaldi della prevenzione:


paziente a rischio basso e moderato

Riposizionamento

Dispositivi per la distribuzione


della pressione

Al massimo ogni 6 ore

Attenzione in sala operatoria


e per i pazienti in carrozzina

Capisaldi della prevenzione:


paziente a rischio alto e altissimo

Skin assessment

Riposizionamento

Dispositivi per la
distribuzione della
pressione

Formare tutti i prof.


a riconoscere leritema

Al massimo ogni 4 ore

Usare materassi ad alta


tecnologia in tutti i setting

Degenerazione cognitiva,
peggioramento della mobilit,
della perfusione e delle
condizioni neurologiche

Raccolta dati
Raccolta dati accurata

Medicare prima?
A randomised controlled trial of the effectiveness
of soft silicone multi-layered foam dressings in the prevention
of sacral and heel pressure ulcers in trauma and critical
ill patients: the border trial

University of Melbourne & Melbourne Health

Santamaria et al. Int Wound J 2013 May 27.

Una scelta nuova: DO NOT

Non effettuare massaggi o frizioni sulla cute di adulti,


neonati, bambini e ragazzi al fine di prevenire le lesioni
da pressione

Skin massage

Non integrare lapporto nutrizionale per la prevenzione delle lesioni


da pressione se questo adeguato

Supporto nutrizionale

Non somministrare fluidi per via sottocutanea o ev per prevenire le


lesioni da pressione nei pazienti di tutte le et che presentano un
adeguato stato di idratazione

Fluidi sc/ev

NICE Clinical Guidance 179 http://www.nice.org.uk/guidance/cg179 Last Download on Jan 19th, 2015

Attenzione

Pressure Ulcers: Avoidable or Unavoidable?


Results of the National Pressure Ulcer Advisory
Panel Consensus Conference

Black et al. Ostomy Wound Manag 2011;57(2):24-37

Il trattamento

Management delle LDD negli adulti


Management of pressure ulcers in adults

NICE Clinical Guidance 179 http://www.nice.org.uk/guidance/cg179 Last Download on Jan 19th, 2015

Device per la ridistribuzione della pressione

Primo passaggio: RIMUOVERE LA CAUSA (se possibile)


Utilizzare materassi e/o cuscini ad alta tecnologia (di tipo dinamico)

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Valutazione delle LDD


Scala EPUAP-NPUAP

Eseguire una accurata


valutazione serve a:
definire gli obiettivi
registrare gli interventi

PSSTBATES JENSEN
Scala COLORE
Scala PUSH TOOL

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Debridement

Scegliere il tipo di debridement pi


indicato dopo aver considerato:

Autolitico

presenza di tessuto devitalizzato


tolleranza del paziente

Chirurgico

comorbilit
grado ed estensione dellulcera

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Biochirurgico

Rimane lindicazione!
A NON eseguire il debridement dellescara secca del tallone

Nutrizione e idratazione

Considerare e applicare un corretto


piano nutrizionale coinvolgendo le
specifiche professionalit

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Dressing
La scelta del tipo di medicazione deve tener conto:
degli obiettivi di trattamento
della compliance del paziente
delle risorse disponibili
della valutazione della lesione

Detersione

Medicazione
secondo i principi del MWH

Il dolore

Il dolore deve sempre essere considerato,


con particolare riferimento a:
momento dellassessment del paziente
scelta della medicazione
cambio di medicazione
esecuzione del debridement

DO NOT (1)

Non utilizzare un materasso standard per i pazienti adulti


portatori di LDD

Materasso standard

Non utilizzare di routine la pressione topica negativa nei pazienti di


tutte le et al fine di trattare le lesioni se non al fine di ridurre i
cambi di medicazione (ad es., importante produzione di essudato)

Pressione topica negativa

Non utilizzare di routine la terapia con larve (maggot) nei pazienti


adulti portatori di LDD

Terapia con larve (maggot)

Non utilizzare di routine il debridement enzimatico nei pazienti


adulti portatori di LDD

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Debridement enzimatico

DO NOT (2)

Non utilizzare di routine la terapia sistemica con


antibiotici al fine di curare le LDD
Non eseguire la terapia sistemica con antibiotici solo sulla base
di una coltura positiva della LDD in assenza di segni clinici
di infezione
Non utilizzare di routine antisettici o antimicrobici topici per curare
le LDD

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Antibiotici

Antibiotici

Antisettici o
antimicrobici topici

Modulo 6

Supplementi nutrizionali nel trattamento delle


lesioni da decubito: evidenze di letteratura
Emanuele Cereda
Medico Nutrizionista, Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica,
Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo, Pavia

Malnutrizione e LDD: una relazione nota

Review Article

Old Age, Malnutrition,


and Pressure Sores: An Ill-Fated Alliance
Elisabeth M. H. Mathus-Vliegen

Mathus-Vliegen. J Gerontol 2004;59(4):355-60

IMPROVING PATIENT CARE

Strategie per il trattamento delle LDD

| REVIEW

Pressure Ulcer Treatment Strategies


A Systematic Comparative Effectiveness Review
M.E. Beth Smith, DO; Annette Totten, PhD; David H. Hickam, MD, MPH; Rongwei Fu,
PhD; Ngoc Wasson, MPH; Basmah Rahman, MPH; Makalapua Motuapuaka, BS; and
Somnath Saha, MD, MPH

Treatments for pressure ulcers

Support surfaces
Nutritional support
Local wound applications
Surgical interventions
Adjunctive therapies

Adults with pressure ulcers

Harms: treatment complications


Pain
Dermatologic complications
Bleeding
Infection

Smith et al. Ann Intern Med 2013;159:39-50

Outcomes
Complete wound healing
Wound surface area
Healing time
Pain
Prevention of sepsis
Prevention of osteomyelitis
Recurrence rate

Interventi nutrizionali per la prevenzione


e il trattamento delle LDD: la review della Cochrane
THE COCHRANE COLLABORATION

Quattro studi hanno valutato gli effetti di interventi nutrizionali nel trattamento delle LDD: uno di
questi ha considerato supplementi di diversa natura, uno supplementi di zinco, un altro supplementi
proteici e due lacido ascorbico.
Questi lavori erano eterogenei relativamente alle caratteristiche dei soggetti inclusi, agli interventi e
agli outcome, pertanto non hanno consentito di impostare una metanalisi.
Non possibile trarre alcuna conclusione sicura sugli effetti della nutrizione enterale e parenterale
nelle prevenzione e nel trattamento delle LDD. necessario eseguire altri trial il cui disegno sia
metodologicamente adeguato.

Langer et al. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD003216.

Ruolo delle proteine della dieta


per la guarigione delle LDD
Obiettivo: Determinare leffetto di una supplementazione
proteica sulla guarigione delle LDD in pazienti con malnutrizione.
Disegno: Trial interventistico nutrizionale con assegnazione dei
pazienti non randomizzata in base allo stadio delle LDD e al tipo
di materasso.
Setting: Strutture di lungodegenza.
Pazienti: Ventotto pazienti con malnutrizione (et 72 +/- 18
anni, media +/- DS) per un totale di 33 LDD lombari. Nove
pazienti avevano LDD in stadio II, 8 in stadio III e 16 in stadio
IV.
Metodi: I pazienti hanno ricevuto supplementi nutrizionali liquidi,
in modalit enterale o in aggiunta ai pasti, contenenti un 24%
(61 g/l di proteine) o un 14% (37 g/l di proteine) del fabbisogno
proteico per 8 settimane.

Risultati: stato registrato un calo significativo delle superfici


delle LDD lombari totali dei 15 pazienti del gruppo 24% (4,2 +/7,1 cm2, p <0,02), ma non di quelle dei 13 pazienti del gruppo
14% (2,1 +/-11,5 cm2, p=NS). La variazione dellarea delle LDD
totali risultata correlata sia allintake proteico per kg di peso
corporeo (rs=0,50, p <0,01) sia allintake calorico per kg di peso
corporeo (rs=0,41, p <0,03) con la dieta. La diminuzione della
superficie delle LDD in stadio IV risultata significativamente
superiore (p <0,05) in 8 pazienti del gruppo 24% (7,6 +/- 5,8
cm2, p <0,02) rispetto a 8 pazienti nel gruppo 14% (3,2 +/16,4, p=NS). In questi 16 pazienti la diminuzione della superficie
delle LDD risultata inoltre correlata con lintake proteico con la
dieta per kg di peso corporeo (rs=0,63, p <0,01).
Conclusione: Una dieta altamente proteica pu favorire la
guarigione delle LDD in pazienti con malnutrizione ricoverati in
case di cura.

Il supporto proteico importante per migliorare il bilancio azotato


e permettere la sintesi di nuovo tessuto
Breslow et al. J Am Geriatr Soc 1993;41(4):357-62

Risultati di un ampio studio retrospettivo


N=882

The National Pressure Ulcer Long-Term Care Study:


Outcomes of Pressue Ulcer Treatments in Long-Term Care
Nancy Bergstrom, PhD, RN, Susan D. Horn, PhD, Randall J. Smout, MS, Stacy
A. Bender, MS, RD, Maree L. Ferguson, PhD, RD, George Taler, MD, Abby C.
Sauer, MPH, RD, Siohban S. Sharkey, MBA and Anne Coble Voss, PhD, RD

Sono stati realizzati due modelli di regressione multipla, uno per ciascuno gruppo (stadio II, stadio
III e stadio IV). La riduzione dellarea delle LDD in stadio II risultata maggiore con le medicazioni
umide (F=21,91, p <0,001) rispetto a quelle asciutte (F=13,41, p <0,001). Le LDD deterse con
soluzione fisiologica o sapone sono regredite meno (F=12,34, p <0,001) rispetto a quelle pulite con
altri detergenti quali antisettici, antibiotici o altri prodotti. Le variazioni dellarea delle LDD in stadio
III e IV sono risultate correlate a nutrizione enterale adeguata (F=5,23, p=0,02), nutrizione enterale
senza livelli di acuit superiori (F=3,94, p=0,048), estensione delle LDD stesse (molto estese:
F=120,89, p=0,001; estese: F=27,82, p=0,001) e tipo di medicazione (umida: F=14,70, p <0,001;
asciutta: F=5,88, p=0,02). Larea delle lesioni in stadio II e IV aumentava quando sottoposte a
debridement (F=5,97, p=0,02). I modelli sono risultati complessivamente significativi (stadio III e IV,
F=20,30, R2=0,06, p <0,001; stadio II, F=40,28, R2=0,13, p <0,001), ma non sono stati in grado di
spiegare a fondo landamento delle variazioni dellarea delle LDD

Bergstrom et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:1721-9

Trattamento delle LDD


Sintesi dei dati
103 RCT hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Per 83 di questi non erano disponibili informazioni sufficienti riguardo ai potenziali conflitti di
interesse finanziari degli autori. La qualit metodologica era variabile. La maggior parte degli studi stata condotta in setting di emergenza
(38 [37%]) o di lungodegenza (22 [21%]). Nei 12 trial che avevano valutato le superfici di appoggio, non sono emerse evidenze a favore di
alcune superfici rispetto ad altre. Nessun trial ha confrontato superfici specificamente progettate con superfici standard. Tra i 7 trial che
hanno considerato i supporti nutrizionali, uno studio di elevata qualit aveva evidenziato come il supplemento proteico, in un contesto di
lungodegenza, migliorasse la guarigione delle LDD rispetto al placebo (miglioramento del punteggio medio [DS] alla Pressure Ulcere Scale for
Healing di 3.55 [4,66 vs 3,22 [4,11], rispettivamente, p <0,05). Altri RCT sul supplemento nutrizionale hanno ottenuto risultati contrastanti.
Tra i 54 RCT svolti sulle medicazioni assorbenti, in uno la medicazione con calcio alginato risultata in grado di migliorare la guarigione
rispetto al destranomero in pasta (riduzione media settimanale della superficie delle LDD 2,39 cm2 vs 0,27 cm2, rispettivamente, p <0,001).
Nessunaltra medicazione si dimostrata superiore ai rispettivi confronti. Tra i 9 trial focalizzati sugli agenti biologici, in diversi casi sono
emersi benefici dallutilizzo di vari fattori di crescita topici. Tuttavia non chiaro leffetto migliorativo di questi agenti biologici sulle LDD meno
estese. Non sono emersi evidenti benefici tra i 21 trial che hanno studiato altre terapie, tra cui corrente elettrica, ultrasuoni, fototerapia e
vacuumterapia.

Conclusioni
Levidenza a favore delluso di supporti specifici o di medicazioni rispetto ad altri interventi limitata, cos come lo quella a favore dei
supplementi nutrizionali di routine o di altre terapie rispetto al trattamento convenzionale.

Reddy et al. JAMA 2008;300(22):2647-62

Supplementi per la guarigione delle LDD


Guarigione delle LDD nel tempo in base alla scala PUSH

Caratteristiche basali del campione (n=89)


Gruppo di
trattamento (n=56),
media (DS)

Controlli (n=33),
media (DS)

Peso (libbre)

157 (39,2)

160 (55,4)

BMI (kg/m2)

27 (8,8)

27 (7,9)

1381 (484,1)

1279 (520,9)

Proteine (g)

55 (18)

47 (29,4)

Punteggio PUSH
Gruppo di trattamento
(n=44), media (DS)

Controlli (n=27),
media (DS)

9,11 (4,15)

6,07 (2,65)

7,59 (4,85)

5,3 (4,2)

6,55 (5,19)

3,96 (4,42)

4,55 (5,28)

3,78 (4,66)

BUN (mg/dl)

25,2 (15,81)

21 (16,36)

3,55 (4,66)

3,22 (4,11)

Creatinina (mg/dl)

0,94 (0,469)

0,88 (0,498)

Settimana

1,5 vs 0,7 g/kg/die


Lee et al. Adv Skin Wound Care 2006;19(2):92-6

Caratteristiche

Kilocalorie (kcal)

Linee guida internazionali (2009)


1. Valutare lo status nutrizionale in ogni soggetto con LDD (Forza dell'Evidenza = C)
2. Assicurare un sufficiente apporto calorico [30-35 kcal/kg/die]
(Forza dell'Evidenza = B)

3. Assicurare un apporto proteico adeguato a ottenere un bilancio dell'azoto


positivo [1,5 g/kg/die] (Forza dell'Evidenza = B)

4. Assicurare e incoraggiare un adeguato introito giornaliero di liquidi


(Forza dell'Evidenza = C)

5. Proporre supplementi vitaminici e di sali minerali quando l'intake


dietetico scarso o vi sono evidenze di carenze confermate o sospette
(Forza dell'Evidenza = B)

Limiti delle linee guida


Lapporto calorico raccomandato nelle linee guida EPUAP/NPUAP
si basa su evidenze raccolte in gruppi di pazienti con patologia
cronica e per derivazione indiretta
1,5 g di proteine/kg

90 g (360 kcal)

Dieta
moderatamente
iperproteica

calorie da proteine 18%

Totale

2000 kcal/die (33 kcal/kg)

Bilancio energetico nei pazienti con ulcera (1)

American Dietetic Association


Review

RESEARCH

Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers:


A Systematic Review and Meta-Analysis of
Observational Studies
Emanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, Mariangela
Rondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD

Pressure ulcer patients

Source
Weighted
mean standard deviation
Median (50 percentile)
Interquartile range
(25-75 percentile)

Controls

Measured REE
(kcal/kg/d)

HB-predicted
REE (kcal/kg/d)

Estimated
requirements
(kcal/kg/d)

Energy intake
(kcal/kg/d)

Measured REE
(kcal/kg/d)

23.7 2.2

21.0 1.0

29.9 2.8

21.7 3.1

20.7 0.8

24.3

20.9

30.6

21.7

21.1

20.7 - 25.8

19.8 - 22.1

26.1 - 32.5

18.3 - 23.4

19.6 - 21.1

Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111:1868-76

Bilancio energetico nei pazienti con ulcera (2)


METABOLISMO BASALE

American Dietetic Association


Review

RESEARCH

Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers:


A Systematic Review and Meta-Analysis of
Observational Studies
Emanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, Mariangela
Rondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD

Studio

Differenza media percentuale (IC al 95%)

Alexander et al. (1995)

+21 (20, 22)

p <0,001

Liu et al. (1996)

+16 (15, 17)

p <0,001

Aquilani et al. (2001)

+21 (20, 22)

p <0,001

+6 (5, 7)

p <0,001

Sergi et al. (2007)

+22 (21, 23)

p <0,001

Effetto complessivo

+10 (9, 11)

p <0,001

Dambach et al. (2005)

0,00
Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111:1868-76

+15,00

+30,00

Bilancio energetico nei pazienti con ulcera (3)


INTAKE CALORICO

American Dietetic Association


Review

RESEARCH

Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers:


A Systematic Review and Meta-Analysis of
Observational Studies
Emanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, Mariangela
Rondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD

Studio

Differenza media (IC al 95%): kcal/kg/die


-11 (-15, -6)

p <0,001

Aquilani et al. (2001)

-2 (-9, 4)

p=0,481

Dambach et al. (2005)

-3 (-7, 1)

p=0,201

Sergi et al. (2007)

-14 (-18, -10)

p <0,001

Effetto complessivo

-8 (-14, -2)

p=0,012

Liu et al. (1996)

-20,00

Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111:1868-76

-10,00

0,00

+10,00

+20,00

Bilancio energetico nei pazienti con ulcera (4)

American Dietetic Association


Review

RESEARCH

Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers:


A Systematic Review and Meta-Analysis of
Observational Studies
Emanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, Mariangela
Rondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD

Indicazione indiretta al supporto nutrizionale


proteico-energetico

Per un individuo di 50 kg =
Deficit energetico totale giornaliero
~400 kcal/die

Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111:1868-76

Effetto degli interventi nutrizionali


sulla guarigione dellulcera

Evaluation of effects of nutrition intervention on


healing of pressure ulcers and nutritional states
(randomized controlled trial)
Takehiko Ohura, MD, PhD1; Toshio Nakajo MD2; Shingo Okada MD3; Kenji Omura, MD,
PhD4; and Kayoko Adachi5

Superficie delle LDD (cm2)

Controlli

Trattamento

100

kg/die
10

29,1 4,9 kcal


1,24 g
1

37,9 6,5 kcal


1,62 g
0
Pre

Sett. 0 Sett. 2 Sett. 4 Sett. 6 Sett. 8 Sett. 10 Sett. 12

Dispendio energetico basale


x 1,1 x 1,3-1,5
Ohura et al. Wound Rep Reg 2011;19:330-6

Approccio nutrizionale
Supporto nutrizionale
Malnutrizione correlata alla malattia
e ridotto intake calorico e proteico

Dieto-terapia
(pattern dietetico e contenuto proteico)

Farmaco-nutrizione

Riparazione tissutale

La cicatrizzazione un fenomeno che si evolve


in diverse fasi ed caratterizzato da una serie
di eventi cellulari, che conducono al ripristino
della funzione di barriera della cute

Flusso vascolare
Sintesi proteica
Stress ossidativo

Farmaconutrizione:
nutrienti essenziali e ruoli

ARGININA

ZINCO

VITAMINA C

RAME, SELENIO,
MANGANESE
ALTRI AMINOACIDI
E VITAMINE

Stimola lanabolismo proteico ( GH)


Necessaria per la sintesi di NO (vasodilatatore)
Stimola la sintesi proteica (collagene) e
la proliferazione cellulare
Essenziale per la sintesi del collagene
Favorisce la proliferazione dei fibroblasti
e la formazione dei capillari; antiossidante
Attivit antiossidante (enzimi)
Metionina, glutammina, cisteina, lisina, prolina,
vitamina E, vitamina A: sintesi proteica, attivit
antiossidante, proliferazione cellulare

Trattamento delle LDD: rassegna sistematica

Endpoint
Norris and Reymolds,
1971

Taylor et al,
1974

ter Riet et al,


1995

Primary Outcome
Measures and Quantitative
Estimate of Treatment
Effect

No. Eligible;
No. Completed
Study; Age

Setting;
Duration of
Treatment

Pressure
Ulcer Severity
at Baseline; Intervention

14; 3;
age range: 23-88 y

Long-term care;
24 wk

NA;
zinc sulfate vs placebo

Wound surface area mean net


change of ulcer volume: 10.1
mL for zinc sulfate vs 6.0 mL
for placebo (p<0.80)

Acute care;
4 wk

NA;
vitamin C (500 mg twice daily)
vs placebo twice daily

Mean reduction in wound


surface area after 1 mo: 84%
for vitamin C (500 mg twice
daily) vs 42.7% for placebo
twice daily (P<0.005)

Acute and longterm care;


12 wk

II, III, or IV;


vitamin C (10 mg twice daily)
plus placebo ultrasound vs
vitamin C (10 mg twice daily)
plus ultrasound vs vitamin C
(500 mg twice daily) plus
placebo ultrasound vs vitamin
C (500 mg twice daily) plus
ultrasound)

Wound surface area mean


absolute healing rates: 0.21
cm2/wk for intervention group
vs 0.27 cm2/wk for control
group

20; NA;
age range: 54-88 y

88; 77;
NA

Reddy et al. JAMA 2008;300(22):2647-62

Quality
of Trial

Effetto sulla guarigione delle ulcere di una soluzione


nutritiva arricchita di arginina in pazienti con decadimento
cognitivo severo

IMPACT OF PRESSURE ULCER HEALING OF AN


ARGININE-ENRICHED NUTRITIONAL SOLUTION
IN PATIENTS WITH SEVERE COGNITIVE
IMPAIRMENT

Valutazione dello stadio delle LDD


Dieta

50
40
30
20
10
0

60

Psst
(Pressure Sore Status Tool)

60

Psst
(Pressure Sore Status Tool)

60

Psst
(Pressure Sore Status Tool)

Dieta + ONS
Iperproteico con
ARG. + ZINCO + ANTIOX

Dieta + ONS
Iperproteico

50
40
30
20
10
0

10

15

Giorni
Benati et al. Arch Gerontol Geriatr 2001;7(suppl):43-7

50
40
30
20
10
0

10
Giorni

15

10
Giorni

15

Limiti dello studio

Ridotta dimensione campionaria (N=36)


Scarsa descrizione dei trattamenti nutrizionali randomizzati
Scarsa descrizione della popolazione
Risultati descritti solo graficamente

Trattamento con supplementi di arginina, vitamina C


e zinco in pazienti con LDD: studio randomizzato controllato

Dieta A

Dieta B

Dieta C

Punteggio PUSH

12
10
8
6
4
2
0

Tempo (settimane)
A= dieta ospedaliera standard
B= Dieta standard insieme a 2 supplementi ipercalorici e iperproteici
C= Dieta standard insieme a 2 supplementi ipercalorici e iperproteici addizionati con arginina, vitamina C e zinco
Desneves et al. Clin Nutr 2005;54:979-87

Limiti dello studio


Description and clinical characteristics of patients randomised to each diet group
Diet A

Diet B

Diet C

Age (years)

63.0 9.9

75.6 5.9

83.2 1.1

Body Mass Index (kg/m2)

24.4 1.0

25.6 0.8

20.6 1.5

Weight (kg)

63.0 2.6

68.8 5.8

59.5 8.7

Stage 2

Stage 3

Number of patients

Initial stage of pressure ulcer


1

Stage 4

Average daily dietary intake over the study period with comparison to estimated daily energy and protein requirements
Diet A

Diet B

Diet C

Energy (kJ)

6473 650

6138 439

6688 274

Est. energy requirements J (kJ/day)

8100 672

7160 558

6780 589

Protein (g)

69.6 8.2

60.8 6.1

74.4 4.6

Recommended protein intake (g/day)

88.2 3.6

96.2 8.2

80.5 14.0

Arginine (g)
Vitamin C (mg)
Zinc (mg)

Desneves et al. Clin Nutr 2005;54:979-87

3.5 1.1

4.4 1.7

10.4 0.2

110.7 37.0

123.5 13.5

573.9 13.7

8.7 0.8

13.7 0.7

37.1 0.5

Linee guida internazionali (2009)


1. Valutare lo status nutrizionale in ogni soggetto con LDD (Forza dell'Evidenza = C)
2. Assicurare un sufficiente apporto calorico [30-35 kcal/kg/die]
(Forza dell'Evidenza = B)

3. Assicurare un apporto proteico adeguato a ottenere un bilancio dell'azoto positivo


[1,5 g/kg/die] (Forza dell'Evidenza = B)

4. Assicurare e incoraggiare un adeguato introito giornaliero di liquidi


(Forza dell'Evidenza = C)

5. Proporre supplementi vitaminici e di sali minerali quando l'intake


dietetico scarso o vi sono evidenze di carenze confermate o sospette
(Forza dell'Evidenza = B)

Supporto nutrizionale nel trattamento delle LDD in pazienti


anziani ospedalizzati: studio randomizzato controllato

Disease-Specific, Versus Standard, Nutritional Support for the


Treatment of Pressure Ulcers in Institutionalized Older Adults:
A Randomized Controlled Trial
Emanuele Cereda, MD, Anna Gini, MD, Carlo Pedrolli, MD and Alfredo Vanotti, MD

Gruppo di trattamento

Controlli

Prima

Valore
ottenuto

Variazione

Prima

Valore
ottenuto

Calorie, kcal/die

1.441262

1,586211

145167

0,01

1.532230

1.848309

Carboidrati, %

51,53,5

49,03,5

-2,50,8

<0,001

51,05,3

51,341,9

0,30,9

0,12

0,20

Proteine, %

16,10,2

19,70,9

3,60,8

<0,001

16,62,1

16,41,1

-0,21,1

0,64

<0,001

32,43,5

31,33,6

-1,11,3

0,01

32,44,9

32,34,8

-0,10,6

0,38

0,58

kcal/die

27,35,5

30,04,0

2,73,0

0,01

24,86,6

29,44,7

4,63,1

<0,001

0,74

Nutriente

Variazione

316239

0,002

0,02

Grassi

Proteine, g/die
Arginina

1,10,2

1,50,2

0,40,1

<0,001

1,00,3

1,20,2

0,20,1

<0,001

0,001

2.004885

9.822888

7.8181.695

<0,001

2.322930

2.8881.402

566663

0,001

<0,001

0,002

<0,001

Da proteine, mg/die

227466

566663

Da formulazioni
mg/d
mg/kg/die

7.5901.261
3922

186,022,4

146,526,5

-<0,001

38,321

46,022,4

7,77,6

Zinco
g/die

14,45,9

26,72,4

12,64,3

<0,001

14,55,4

17,56,1

3,02,2

<0,001

<0,001

g/kg/die

0,260,10

0,510,07

0,240,11

<0,001

0,230,11

0,270,08

0,050,03

<0,001

<0,001

127,832,3

492,569,2

364,786,0

<0,001

144,046,9

201,457,9

57,466,0

0,007

<0,001

2,40,5

9,52,7

7,12,7

<0,001

2,30,6

3,20,9

0,91,1

0,007

<0,001

Vitamina C
mg/die
mg/kg/die

Cereda et al. 2009;57:1395-1402

Effetto di differenti supporti nutrizionali per il trattamento delle LDD


Settimana 8
Controlli

Trattamento
Punteggio PUSH

Punteggio PUSH

Settimana 12

0
-2
-4
-6
-8
-10

Trattamento

-4
-6
-8

-600
-900
-1200
-1500
-1800

+24%

Cereda et al. 2009;57:1395-1402

Riduzione dell'area
delle LDD (mm2)

Riduzione dell'area
delle LDD (mm2)

Controlli

-2

Trattamento

-300

-2400

Trattamento

-10

Controlli

-2100

Controlli

-300
-600
-900
-1200
-1500
-1800
-2100
-2400

+27%

* p <0,05

Limiti di questo studio


Ridotta dimensione campionaria (N=28)
Solo lesioni di recente insorgenza
65% dei pazienti in nutrizione enterale totale
Differente apporto proteico tra i bracci di trattamento (1,5 vs 1,2 g/kg/die)

Anche se lanalisi multivariata non mostrava


un effetto per tale differenza

Studio randomizzato controllato su un supplemento nutrizionale


con arginina, zinco e antiossidanti per la guarigione delle LDD

Oligo-Element Sore Trial (OEST)


Cereda E, Klersy C, Crespi A, Serioli M, DAndrea F,
per il gruppo di studio dell'Oligo-Element Sore Trial (OEST)

Cereda et al. Ann Intern Med 201

Razionale dello studio

Dimostrare l'importanza di assicurare nutrienti specifici per migliorare


la guarigione delle LDD (nutrimento malattia-specifico)

Dati farmacoeconomici (costo-efficacia)

Cereda et al. Ann Intern Med 2015

Oligo-Element Sore Trial (OEST): ricercatori e centri


Principal Investigator:
FEDERICO D'ANDREA MD, Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carit, Novara
Co-Project Investigator:
EMANUELE CEREDA MD, PhD Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

MULTICENTRICO

7 centri

DURATA

2,5 anni (febbraio 2010 novembre 2012)

DISEGNO

Modello di intervento: assegnamento in parallelo


Numero di bracci: 2
Mascheramento: in cieco

Cereda et al. Ann Intern Med 2015

Oligo-Element Sore Trial (OEST): criteri e disegno


dello studio
PARTECIPANTI

Pazienti con malnutrizione con LDD in stadio II,


III o IV seguiti al domicilio o ricoverati in
strutture di lungodegenza

INTERVENTO

Durata: 8 settimane
Locale: la migliore gestione possibile in accordo
con le linee guida
Nutrimento:
Dieta standard +
Formula specifica
[400 ml/die]

vs

Dieta standard +
Formula di controllo
[400 ml/die] (isocalorica-isonitrogena)

100 ml, 4 volte al giorno

Cereda et al. Ann Intern Med 2015

Oligo-Element Sore Trial (OEST): obiettivi


Endpoint primario
Variazione percentuale dell'area delle LDD dopo 8 settimane

Endpoint secondari
Guarigione completa
Riduzione dell'area pari al 40%
Incidenza di infezioni delle lesioni
Numero totale di medicazioni in 8 settimane
Variazione percentuale dell'area delle LDD dopo 4 settimane
Costo-efficacia
Cereda et al. Ann Intern Med 201

Oligo-Element Sore Trial (OEST): partecipanti e disegno


Valutati per l'eleggibilit (n=279)
Esclusi (n=79)
Mancato rispetto dei criteri di inclusione (n=74)
Rifiuto a partecipare (n=5)

Randomizzati (n=200)

Decessi (n=10)
Trasferiti (n=5)
Ricoverati (n=3)
Ritirati (n=5)
Decessi (n=6)
Trasferiti (n=1)
Ricoverati (n=2)
Ritirati (n=1)

Assegnati a formula
malattia-specifica (n=101)

Valutati a 4 settimane
(n=78)

Assegnati a formula
di controllo (n=99)

Popolazione ITT
modificata

Valutati a 8 settimane
(n=67)

Ammessi all'analisi
primaria (n=101)
Cereda et al. Ann Intern Med 2015

No malnutrizione
(n=24; 9%)

Valutati a 4 settimane
(n=79)

Valutati a 8 settimane
(n=71)

Popolazione
definitiva

Ammessi all'analisi
primaria (n=99)

Decessi (n=12)
Trasferiti (n=3)
Ricoverati (n=2)
Ritirati (n=3)
Decessi (n=4)
Trasferiti (n=0)
Ricoverati (n=2)
Ritirati (n=2)

Oligo-Element Sore Trial (OEST): caratteristiche generali


dei partecipanti, analisi primaria (n=200)
Caratteristiche

Formula specifica (N=101)

Formula di controllo (N=99)

32 (31,7)

31 (31,3)

81,1 (10,8)

81,7 (10,7)

Lungodegenza

64 (63,4)

68 (68,7)

Domicilio

37 (36,6)

31 (31,3)

2214 (2235)

2268 (2364)

II

27 (26,7)

34 (34,3)

III

28 (27,7)

31 (31,4)

IV

46 (45,6)

34 (34,3)

Sacro

65 (64,3)

63 (63,6)

Tallone

14 (13,9)

13 (13,1)

Trocantere

9 (8,9)

12 (12,1)

Glutei

3 (3,0)

5 (5,1)

Uomini, n (%)
Et, media (DS), anni
Setting di cura, n (%)
LDD primarie

Area, media (DS),

mm2

Stadio, n (%)

Localizzazione, n (%)

Altro

10 (9,9)

6 (6,1)

84 (83,2)

79 (79,2)

LDD multiple, n (%)

50 (49,5)

41 (41,4)

Punteggio Braden, mediana (DS)

11,2 (3,9)

11,8 (3,5)

Da >1 mese, n (%)

Cereda et al. Ann Intern Med 2015

70%

Oligo-Element Sore Trial (OEST):


caratteristiche cliniche dei partecipanti
Caratteristiche
Diagnosi principale, n (%)

Diabete, n (%)
BMI, media (DS), kg/m2
Calo ponderale indesiderato, n (%)
Albumina, media (DS), g/l
Emoglobina, media (DS), g/dl
Calorie necessarie, media (DS)
Calorie assunte, media (DS)

Proteine necessarie, media (DS)


Proteine assunte, media (SD)

Cereda et al. Ann Intern Med 2015

Qualunque demenza
Frattura del collo del femore
Danno cerebrovascolare
Lesione spinale
Disturbi psichiatrici
Malattia di Parkinson
Altro

kcal/die
kcal/kg/die
kcal/die
kcal/kg/die
% del necessario
g/die
g/kg/die
g/die
g/kg/die
% del necessario

Formula specifica (N=101)

Formula di controllo (N=99)

54 (53,4)
13 (12,9)
11 (10,9)
7 (6,9)
5 (5,0)
6 (5,9)
5 (5,0)
14 (13,9)
20,2 (3,6)
71 (70,3)
29 (6)
11,2 (1,1)
1410 (185)
27,6 (3,7)
960 (266)
19,0 (5,9)
71,0 (19,0)
77,1 (14,9)
1,5 (0,1)
41,5 (14,9)
0,82 (0,3)
55,1 (21,0)

53 (53,6)
14 (14,1)
12 (12,1)
6 (6,1)
6 (6,1)
4 (4,0)
4 (4,0)
14 (13,9)
21,2 (3,8)
71 (71,7)
29 (5)
11,2 (1,0)
1451 (237)
27,1 (3,1)
1026 (311)
19,3 (5,7)
68,6 (18,8)
80,5 (16,7)
1,5 (0,1)
43,3 (15,7)
0,82 (0,3)
55,1 (20,6)

Oligo-Element Sore Trial (OEST):


obiettivo principale, riduzione media dell'area alla settimana 8
Controlli

Formula specifica

0
-10

-20
-30
-40
-50
-60
-70

-45,4
[38,4-52,0]
-60,9
[54,3-67,5]

Differenza*: 18,7, IC al 95% 5,7-31,8, p=0,017


*Aggiustata per area delle LDD al basale, stadio delle LDD, setting di cura e centro del reclutamento
Cereda et al. Ann Intern Med 2015

Oligo-Element Sore Trial (OEST):


endpoint secondari su tutto il campione
Formula specifica
(N=101)

Controlli
(N=99)

Effetto*

Riduzione dell'area 40% alla


settimana 8, % (IC al 95%)

69,9 (59,5, 79,9)

54,1 (42,7, 65,5)

1,98 (1,12, 3,48)

0,018

Guarigione completa, % (IC al 95%)

16,9 (8,2, 25,6)

9,7 (2,1, 17,3)

2,16 (0,88, 5,39)

0,097

Riduzione dell'area alla settimana 4,


media % (IC al 95%)

37,2 (28,7, 45,8)

29,3 (21,9, 36,7)

1,08 (0,52, 2,24)

0,149

Infezioni delle lesioni, % (IC al 95%)

22,6 (11,8, 33,2)

21,6 (12,0, 31,1)

1,08 (0,52, 2,24)

0,83

34 (30, 38)

37 (34, 41)

-3 (-10, 4)

0,28

Endpoint

Numero di medicazioni, media


(IC al 95%)

* Secondo un modello lineare generalizzato aggiustato per centro del reclutamento, setting di cura, stadio e area delle LDD al basale
Differenza media (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]
Odds ratio (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]

Cereda et al. Ann Intern Med 2015

Oligo-Element Sore Trial (OEST): analisi secondaria su un sottogruppo di


partecipanti (n=157) con almeno una valutazione dopo il basale
Formula specifica
(N=78)

Controlli
(N=79)

Effetto*

62,9 (56,3, 69,4)

43,4 (35,9, 50,9)

17,1 (8,2, 26,0)

0,005

Riduzione dell'area 40% alla


settimana 8, % (95%CI)

73,1 (61,8, 82,5)

51,9 (40,4, 63,3)

3,65 (1,63, 8,21)

0,002

Guarigione completa, % (IC al 95%)

15,4 (8,2, 25,3)

7,6 (2,8, 15,8)

3,71 (1,05, 13,16)

0,042

Riduzione dell'area alla settimana 4,


media % (IC al 95%)

40,5 (32,7, 48,4)

25,9 (20,0, 31,7)

13,7 [4,8, 22,6]

0,003

Infezioni delle ferite, % (IC al 95%)

11,5 (5,4, 20,8)

17,7 (10,0, 27,9)

0,51 (0,16, 1,62)

0,25

31 (28, 34)

35 (31, 39)

-4 [0, 8]

0,059

Endpoint

Endpoint primario
Riduzione dell'area alla settimana 8,
media % (IC al 95%)

Endpoint secondari

Numero delle medicazioni,


media (IC al 95%)

* Secondo un modello lineare generalizzato aggiustato per centro del reclutamento, setting di cura, stadio e area delle LDD al basale
Differenza media (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]
Odds ratio (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]
Cereda et al. Ann Intern Med 2015

Oligo-Element Sore Trial (OEST): punti di forza e limiti


Punti di forza
Disegno
Comorbilit dei pazienti inclusi

Limiti
Solo pazienti con malnutrizione e in grado di assumere supplementi
nutrizionali liquidi
Setting
Cereda et al. Ann Intern Med 2015

Oligo-Element Sore Trial (OEST):


conclusioni
In conclusione, la somministrazione di una supplemento
nutrizionale arricchito con arginina (3g), zinco (9mg) e
antiossidanti (selenio 64 mcg, vitamina C 250 mg),
somministrato due volte al giorno, migliora la guarigione
delle LDD in pazienti con malnutrizione che ricevono un
supporto nutrizionale nellambito di un trattamento delle
lesioni basato sulle linee guida.
Gli interventi nutrizionali dovrebbero essere considerati
parte integrante della gestione delle LDD.

Evidenza di grado A
Cereda et al. Ann Intern Med 2015

Indicazioni delle linee guida


Forza dellevidenza
Statement

2009

2014

Prossimo aggiornamento

Valutazione nutrizionale

B?

Adeguato intake calorico

A?

A?

A?

A?

--

A!!

30-35 kcal/kg/die
Adeguato intake proteico
1,2-1,5 g/kg/die
Intake di farmaco-nutrienti

Modulo 7

La gestione complessiva del paziente anziano


con lesione da decubito: elementi clinici essenziali
Angelo Bianchetti
Responsabile Dipartimento Medicina e Riabilitazione, Istituto Clinico S. Anna, Brescia
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia
Scuola di Specializzazione in Geriatria, Universit di Brescia

Ulcere da decubito e fragilit

Geriatric syndrome: Pressure ulcers and frailty

Intrinsic factors
body structure and function:

Extrinsic risk /
environmental factors:

Activity

Participation

Instrinsic and extrinsic /


personal factors:

IFC: International classifications of functioning, disability, and health. World Helath Organization, 2001

Ulcere da decubito come "sindrome geriatrica"


Conviene riferirsi alle LDD in termini di sindrome geriatrica.
La compresenza di problematiche di mobilit, nutrizionali e cutanee
responsabile della comparsa di LDD e richiede interventi preventivi
multifattoriali e interdisciplinari
Cinque distinte sindromi geriatriche condividono fattori di rischio comuni:
incontinenza, cadute, delirium, disabilit e LDD.
stato suggerito che tali sindromi siano correlate alla fragilit nel suo
complesso
Il nursing deve essere orientato a identificare i fattori di rischio di fragilit nei
soggetti anziani con LDD e i fattori di rischio di LDD nei soggetti con fragilit
Campbell. Rehab Nurs 2009;34(6):242-7

Trattamento delle LDD negli anziani


Le LDD negli anziani non sono un fenomeno
isolato della cute, ma un fenomeno sistemico
che coinvolge linvecchiamento,
le comorbilit e la disabilit

Il trattamento efficace delle LDD


richiede un approccio complessivo
e multidisciplinare

Geriatri e clinici (internisti e MMG) devono


conoscere leziologia, la patogenesi
e il trattamento delle LDD
Jaul. Isr Med Assoc J 2013;15(9):512-5

Il soggetto anziano con piaga da decubito

LDD e fragilit: una relazione complessa e bidirezionale


Non esiste la gestione della piaga da decubito ma la gestione del paziente
con piaga da decubito
Ottimizzare le risorse, concentrando gli sforzi sui soggetti a rischio
La cura e la guarigione: obiettivi intermedi e finali
La qualit della vita
Educazione del paziente e del caregiver