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LO SVILUPPO DI SLOW MEDICINE

TRA FARE E PENSARE A 4 ANNI
DALLA FONDAZIONE
ATTI DEL TERZO CONGRESSO NAZIONALE

PAOLA ARCADI, FABRIZIO BENEDETTI , GIORGI O BERT,

CORRADO BIBBOLI NO, MARCO BOB BIO , ANTONIO
BO N A L D I , GI A N F R A N C O DO M E N I G H E T T I , EL I S A FR I S A L D I ,
L U C I A GU I D E T T I , AL A N PA M P A L L O N A , SI L V A N A
QU A D R I N O , P I E R RI C C A R D O R O S S I , NA D I A U R L I , SA N D R A
VE R N E R O , P A O L O VI N E I S , PA O L A ZI M M E R M A N N

COLLANA EBOOKECM
EBOOK PER L'EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA

EDIZIONI CHANGE 2015

Il presente libro accreditato come

Autoapprendimento FAD con riconoscimento ECM per:
tutte le professioni
solo attraverso apposita registrazione al sito
WWW.EBOOKECM.IT

Lo sviluppo di slow medicine tra fare e pensare a 4 anni dalla fondazione - Atti del terzo congresso nazionale

INDICE

Presentazione

UN PO DI STORIA DI SLOW MEDICINE

CAPITOLO 1. Slow Medicine: una scommessa, una
realt

Silvana Quadrino, Antonio Bonaldi, Sandra Vernero

CAPITOLO 2. Cos Slow Medicine: riflessioni in progress

22

Dal sito www.slowmedicine.it

CAPITOLO 3. Dove corre la medicina?

28

Silvana Quadrino

IMMAGINI E PENSIERI SULLA SALUTE

CAPITOLO 4. Come i cittadini rappresentano
limmagine di salute, di medicina, di cura

36

Silvana Quadrino

CAPITOLO 5. Slow medicine sui social network

39

Giorgio Bert

CAPITOLO 6. Scienza, bellezza, verit

50

Giorgio Bert

NUOVI MODELLI DI SALUTE E DI CURA

PER UN MONDO COMPLESSO
CAPITOLO 7. Pensieri e spunti per conversare di
salute e sistemi complessi
Antonio Bonaldi

65

CAPITOLO 8. L'ineludibile tensione tra conoscenza e

ignoranza: lesempio del cancro

72

Paolo Vineis

CAPITOLO 9. Scienza e umanesimo nella relazione

medico-paziente

79

Fabrizio Benedetti, Elisa Frisaldi, Lucia Giudetti, Alan Pampallona

CAPITOLO 10. Specializzazione e integrazione: il legame

che crea

88

Antonio Bonaldi

CAPITOLO 11. Propriet emergenti e autorganizzazione: che

cosa sono e come si possono promuovere nelle aziende
sanitarie

103

Antonio Bonaldi

COSA SIGNIFICA ESSERE SLOW

CAPITOLO 12. Sviluppi slow in ambito infermieristico

130

Paola Arcadi

CAPITOLO 13. Sviluppi slow in radiologia

150

CAPITOLO 14. Sviluppi slow in medicina generale

164

CAPITOLO 15. Sviluppi slow nel percorso di nascita

174

CAPITOLO 16. Sviluppi slow nel coinvolgimento di cittadini

e associazioni

180

Corrado Bibbolino, Elisa Busi Rizzi, Stefano Canitano

PierRiccardo Rossi
Nadia Urli

Paola Zimmermann

Lo sviluppo di slow medicine tra fare e pensare a 4 anni dalla fondazione - Atti del terzo congresso nazionale

CAPITOLO 17. Sviluppi slow negli ospedali

189

Marco Bobbio

AZIONI E TRASFORMAZIONI
IN UNA PROSPETTIVA DI RETE
CAPITOLO 18. Bombe, ingranaggi, sassolini e reti:
Slow Medicine e gli aspetti sistemici di un progetto
di cambiamento

201

Silvana Quadrino

CAPITOLO 19. Il progetto Fare di pi non significa fare

meglio e il suo sviluppo in una realt che pu cambiare

217

Sandra Vernero, Gianfranco Domenighetti

Note sugli autori

232

PRESENTAZIONE

FarePensareFare
Lo sviluppo di Slow Medicine fra fare e pensare
a 4 anni dalla fondazione
Atti del Terzo Congresso di Slow Medicine
Torino, 7 marzo 2015

Ci sono azioni che si compiono e si ripetono senza pensarci,

semplicemente perch si sempre fatto cos. Ci sono azioni che
producono pensiero, dubbi e crisi, perch accolgono la sfida del
cambiamento.
Slow Medicine ha riunito in questi quattro anni persone che
partendo dal loro agire quotidiano nei diversi ambiti della cura
hanno accolto il dubbio e la crisi e hanno deciso che un
cambiamento possibile.
Questo terzo congresso dedicato a loro, e a chi decide e decider
di scommettere su un fare capace di svilupparsi in pensiero e in
azioni nuove, per un nuovo modello di salute e di cura.

Lo sviluppo di slow medicine tra fare e pensare a 4 anni dalla fondazione - Atti del terzo congresso nazionale

CAPITOLO 1.
Slow Medicine:
una scommessa, una realt
Antonio Bonaldi, Silvana Quadrino, Sandra Vernero

Slow Medicine, cosa era

Per molti anni quella che oggi chiamiamo Slow Medicine stata
unidea che non aveva neppure ancora un nome: era la sensazione di
disagio che molti medici e professionisti sanitari sentivano crescere,
stretti fra le esigenze dellorganizzazione, laumento del carico
burocratico, le riduzioni del budget e le richieste di cittadini sempre
pi esigenti e insoddisfatti. Era la consapevolezza che fosse arrivato
il momento di fermarsi a riflettere su ci che stava accadendo nella
gestione dei servizi sanitari e nelle relazioni di cura, dominate dalla
frenesia del fare di pi senza valutare se avesse senso, fosse utile
per la salute e rispettoso della persona malata. Lidea, invece, come
scriveva Roberto Satolli sul Corriere della Sera nel 2008, parlando
gi allora di Slow Medicine, era quella di puntare soprattutto alla
qualit della vita anzich a unimprobabile guarigione.
Il termine Slow Medicine compariva qua e l, specie nei contesti in
cui pi evidente appariva linsensatezza e linconsapevole violenza di
una medicina accanitamente interventista. Parla di Slow Medicine
Dennis McCullogh nel libro del 2008 My Mother, Your Mother,
5

un invito a scegliere cure meno tecnologiche e pi orientate alla

qualit della vita, specie per gli anziani e per le persone a fine vita.
Ne aveva parlato, in Italia, Alberto Dolara primario di cardiologia
allOspedale Careggi di Firenze, riflettendo sui rischi di un approccio
sempre pi interventista, tecnologico e indifferente allidea di un
limite al fare. Slow Medicine diventata qualcosa di pi di unidea
3 anni fa, a partire dal primo abbozzo di una rete fatta di persone
che hanno messo in comune le loro esperienze nel campo della
sanit pubblica, del lavoro di cura, della formazione e della
comunicazione. Tutti, in qualche modo, vicini allesperienza di Slow
Food e certi che il termine slow non aveva nulla a che fare con la
lentezza cronologica, ma che si richiamava alla riflessivit, alla
consapevolezza, alla capacit di decidere in modo non automatico.
Tutti convinti dellimportanza di introdurre una visione sistemica
della cura e della possibilit di realizzare lincontro fra il sistema
sanitario e il sistema paziente-famiglia in modo pi sobrio,
rispettoso e giusto. Slow Medicine, insomma, nasceva come
scommessa sulla possibilit di fondare un nuovo modo di intendere
la salute, di preservarla e di curare le persone.
Fra fast e slow medicine
Quel primo abbozzo di rete si allargato rapidamente. Ben presto,
medici e professionisti sanitari di ogni tipo, associazioni di
professionisti sanitari, societ scientifiche e, sempre pi numerosi, i
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Lo sviluppo di slow medicine tra fare e pensare a 4 anni dalla fondazione - Atti del terzo congresso nazionale

cittadini, i malati e le loro associazioni si sono riconosciuti nelle idee

espresse dal manifesto di Slow Medicine e nelle tre parole chiave
con cui il manifesto definisce la medicina slow: sobria, rispettosa,
giusta. Per consolidare la rete per, era necessario definire in modo
sempre pi chiaro la differenza fra medicina fast e medicina
slow. Nel 2011, mentre Slow Medicine muoveva i suoi primi
passi, Antonio Bonaldi indicava 10 criteri per orientarsi fra fast e
slow medicine.

Dieci criteri per orientarsi tra fast a slow medicine

Raccomandava, inoltre, di agire con equilibrio, controllo e

moderazione: tre concetti che si legano strettamente a quelli di
sobriet, rispetto e giustizia. Infatti, la medicina che Slow Medicine
vuole contrastare quella degli eccessi e degli squilibri: eccesso di
prestazioni non suffragate da valide prove scientifiche, eccesso
dinterventi diagnostici; eccesso di fiducia nella tecnologia, eccesso
di aspettative nei confronti di una medicina individuata dalla
maggior parte dei pazienti come una scienza esatta, che come tale
deve garantire risultati rapidi e certi. Eccesso di enfasi su tutto ci
che pu essere additato come errore, mancanza, colpa da parte dei
medici e del servizio sanitario.
Qualche esempio? Il 51% di oltre 3.000 trattamenti impiegati nella
pratica clinica corrente non mai stato dimostrato efficace e il 3%
addirittura dannoso. Dopo 20 anni di follow-up si accertato che il
numero di decessi per cancro della prostata negli uomini sottoposti
allo screening con PSA non sono diversi da quelli del gruppo di
controllo. Peccato, per, che tra il 50 e il 70% degli uomini di oltre
50 anni di et, senza rischi di familiarit, si sottopone o stato
sottoposto a questo test di diagnosi precoce, ottenendo in cambio
un eccesso di trattamenti non privi di effetti dannosi e senza
significativi vantaggi per la loro salute. Supplementi di vitamine e
minerali non offrono alcun beneficio, anzi, sono potenzialmente
dannosi. Tuttavia negli Stati Uniti ne fa uso oltre la met della
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Lo sviluppo di slow medicine tra fare e pensare a 4 anni dalla fondazione - Atti del terzo congresso nazionale

popolazione e il fatturato di vendita, che nel 2010 ha raggiunto i 28

miliardi di dollari, in continua crescita. I check-up non riducono la
mortalit, non prevengono alcuna malattia, non evitano ricoveri,
disabilit o ansia, ma continuano ad essere ampiamente prescritti.
Basta digitare check-up medico su google per constatare con
quale vivida fantasia tali screening sono proposti ad un pubblico,
avido di benessere, ma totalmente ignaro delle trappole che essi
nascondono. Quasi la met (46%) delle prestazioni radiologiche
ambulatoriali sono inutili, ma molte Aziende sanitarie, per limitare le
liste dattesa, anzich preoccuparsi di agire sullappropriatezza delle
prescrizioni si rendono complici degli abusi, organizzando
addirittura lesecuzione degli esami radiologici di notte.
Gli esempi potrebbero continuare a lungo, in ogni ambito della
medicina, ma quello che ci preme sottolineare che tutto ci non
pi accettabile perch sta creando un disequilibrio insostenibile fra le
risorse e le richieste, tra le prestazioni sanitarie e la salute delle
persone. Un disequilibrio che agisce sui professionisti e sui cittadini
provocando incomprensioni, timori e sfiducia. In particolare, il
timore di non avere accesso ai miracoli della tecnologia e della
scienza che sembrerebbero poter guarire ogni male, ma solo per chi
ha la disponibilit economica per potersene valere; o, pi in
generale, di non poter avere tutto ci che nellimmaginario collettivo
potrebbe garantire salute e guarigione: esami e check-up a volont,
radiografie di ogni tipo (siamo uno dei Paesi al mondo con il
9

maggior numero di TAC e RM) e farmaci senza limiti e

possibilmente di ultima generazione.
Sostenibilit, razionalizzazione o razionamento?
in questa prospettiva che Slow medicine, in analogia a quanto gi
in atto negli USA con il nome di Choosing Wisely, nel dicembre
del 2012 ha promosso il progetto Fare di pi non significa fare meglio,
nella convinzione che, com avvenuto negli Stati Uniti, la spinta
allutilizzo appropriato e senza sprechi delle risorse disponibili debba
partire da una assunzione di responsabilit da parte dei professionisti
della salute e in primo luogo dei medici, in alleanza con pazienti e
cittadini. Il progetto prevede lattiva partecipazione di Societ
Scientifiche e Associazioni professionali, ciascuna delle quali
invitata a definire una lista di cinque esami diagnostici o trattamenti
a rischio dinappropriatezza, il cui utilizzo debba essere oggetto di
discussione tra professionisti e pazienti. Si tratta di pratiche che
sono effettuate molto comunemente in Italia, non apportano
benefici significativi ai pazienti ai quali vengono generalmente
prescritte e possono esporre i pazienti al rischio di subire effetti
dannosi. Non stato volutamente incluso tra i criteri di scelta quello
dellalto costo, perch il progetto non fosse considerato come un
razionamento di risorse.
La scelta di Slow Medicine rappresenta una scommessa che
consideriamo non pi rinviabile: la pressione a credere nei farmaci
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Lo sviluppo di slow medicine tra fare e pensare a 4 anni dalla fondazione - Atti del terzo congresso nazionale

e negli esami, esercitata senza pudore per evidenti motivi economici,

fa facilmente leva sui timori dei cittadini e dei malati, sulla loro
sofferenza, sul bisogno di credere nella possibilit di non ammalarsi,
di non soffrire, di guarire. Lidea che per la salute Fare di pi non
significhi fare meglio non facile da accettare, specie se fare
meno sembra fare rima con spending review.
Daltra parte anche per i medici la scelta di prescrivere in modo
appropriato non facile: in un clima caratterizzato dalla diffidenza,
dalla minaccia di denunce e anche dai tempi ristretti del colloquio
con i pazienti, proporre cautela, parlare dei rischi di sovradiagnosi,
dire di no al paziente che chiede la TAC per la lombalgia o gli
antibiotici per il raffreddore del figlio pu apparire molto bello,
molto giusto, molto nobile ma poco praticabile.
Nonostante questo, la proposta di cambiamento avviata da Slow
Medicine sentita e condivisa. Ad oggi (luglio 2014), il progetto
Fare di pi non significa fare meglio coinvolge 22 Societ
scientifiche Nazionali, oltre ad aver ricevuto ladesione convinta
della FNOMCeO, dellIPASVI, di Altroconsumo, Slow Food e di
alcune Associazioni di cittadini e pazienti. Il progetto, inoltre,
ufficialmente parte del movimento Choosing Wisely Internazional
che si costituito nel corso dellInternational Roundtable on
Choosing Wisely di Amsterdam, l11 e 12 giugno scorsi.
La definizione delle pratiche rappresenta, per, solo il primo passo
del progetto. Esso, si propone, infatti, altri importanti obiettivi,
11

quali: mettere a confronto i professionisti che lavorano in ambiti

diversi in modo da evitare il rischio di fornire ai pazienti indicazioni
divergenti o contraddittorie, migliorare il dialogo e la relazione tra
medici e pazienti e far passare il messaggio che in sanit non sempre
fare di pi meglio e non necessariamente il medico che prescrive
pi esami quello pi competente.
Una sperimentazione in Medicina Generale
La prima prova dellapplicabilit di una Medicina Slow in fase di
avanzata progettazione in due ASL della citt di Torino. Il punto di
partenza costituito dalla individuazione delle 5 pratiche a rischio
dinappropriatezza che la sezione SIMG di Torino ha effettuato su
incarico della SIMG Nazionale. Lobiettivo quello, ambizioso ma
fondamentale per Slow Medicine: promuovere un cambiamento di
paradigma che coinvolga medici, professionisti sanitari, cittadini,
pazienti, addetti allinformazione. Si tratta di provare a rispondere a
una domanda apparentemente impossibile: da dove cominciare? I
cittadini sono influenzati da quello che scrivono i giornali; i giornali
ricevono

informazioni

pilotate

dallindustria

(comunque

preferiscono lanciare notizie a sensazione piuttosto che predicare la

noiosa saggezza di scelte meditate), i medici non possono cambiare
le opinioni di tutti i loro pazienti, uno a uno. Altri professionisti,
associazioni di pazienti, gruppi di opinione, influiscono in modo

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Lo sviluppo di slow medicine tra fare e pensare a 4 anni dalla fondazione - Atti del terzo congresso nazionale

rilevante e incontrollato sulle convinzioni, sulle paure, sui pregiudizi

e sulle richieste.
La risposta : cominciamo da tutti, contemporaneamente.
Ovviamente al centro di questo cambiamento ci sono i medici: a
loro verr chiesto di scegliere le informazioni e le indicazioni che
caratterizzeranno la campagna di informazione Scegliamo con
cura. Saranno queste informazioni a circolare attraverso opuscoli e
materiali informativi distribuiti in situazioni diverse, messi a
disposizione del pubblico o presentati in incontri nei diversi luoghi
di aggregazione. La stampa locale contribuir alla diffusione delle
notizie sul progetto. I medici parteciperanno a incontri di
formazione sulle basi scientifiche che hanno portato alla
individuazione delle 5 pratiche e sulle competenze comunicative
necessarie per informare in modo efficace i pazienti.
Sono questi a nostro avviso i tre pilastri su cui si basa la nuova idea
di cura che Slow Medicine vuole sviluppare: linformazione rivolta ai
cittadini, lalleanza con gli organi di informazione, la formazione dei
professionisti. Il paziente al centro della nuova idea di cura un
paziente informato e consapevole, assertivo ma non conflittuale,
attivo nel percorso di cura. Accanto a lui, il medico con un ruolo di
orientamento, informazione indipendente e affiancamento nelle
decisioni.

13

Niente per me senza di me

Larticolo del BMJ Patient revolution e limmagine provocatoria
della copertina che lo accompagna, non mancano di suscitare, in
molti medici, reazioni indignate o preoccupate. La parola
rivoluzione spaventa e tocca uno dei nervi pi scoperti dei
professionisti sanitari: il timore di cedere terreno alle pretese, alle
richieste inappropriate, ai ricatti dei pazienti, in un clima di tensione
e di conflittualit che fa rimpiangere il buon tempo antico del
paziente deferente e silenzioso, che magari non faceva quello che il
medico gli prescriveva, ma almeno non pretendeva di dire la sua e di
essere anche ascoltato.
Fa da complemento a quellarticolo un libro recente, When doctors
dont listen che ha un sottotitolo illuminante e assai in linea con il
progetto di Slow Medicine: how to avoid misdiagnoses and unnecessary
tests. Anche questo libro propone una rivoluzione. Il soggetto a cui
ci si riferisce per evitare esami non necessari non , o non soltanto,
il medico, ma il paziente, al quale viene proposta una sfida: se il
medico non ascolta, bisogna essere capaci di farsi ascoltare. Come?
Non certamente con larroganza o con la minaccia di denunce e
ritorsioni. Wen e Kosowky propongono ai pazienti una lista di
azioni indicate come 911 action tip (azioni salvavita? Il 911 il
numero di soccorso equivalente al nostro 118). Si tratta di
indicazioni pratiche su come comunicare attivamente con il proprio
medico, come fare domande, quali domande fare. In una delle prime
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Lo sviluppo di slow medicine tra fare e pensare a 4 anni dalla fondazione - Atti del terzo congresso nazionale

action tip si legge: Partecipa attivamente alla visita. Mostra con esattezza in
che punto hai dolore. Spiega cosa fa migliorare o peggiorare il dolore. Chiedi al
dottore cosa sta cercando. Se le conclusioni del medico non ti convincono fagli
altre domande. E concludono con un invito al coraggio
comunicativo, quello che abitualmente definiamo assertivit: Puoi
dire con tranquillit al tuo medico voglio solo essere certo di capire cosa sta
succedendo al mio corpo.
Ma davvero possibile un atteggiamento di questo tipo? I medici
saranno disposti ad accettarlo? I pazienti sapranno accettare le
risposte dei medici anche quando non coincidono con le loro attese,
troppo spesso artificiosamente indotte dal mercato?
Molte delle obiezioni che abbiamo raccolto in questi primi tre anni
di vita di Slow Medicine partono da una visione pessimistica del
futuro della medicina, basata essenzialmente sulla individuazione dei
responsabili di una situazione che professionisti sanitari e cittadini
percepiscono come irrimediabilmente compromessa. La colpa , a
scelta, dei medici che hanno perso umanit; dei pazienti che sono
diventati aggressivi e minacciosi; del mercato del farmaco; della
spinta alluso di tecnologie sofisticate; delle scelte organizzative;
delle scelte politiche; della corruzione; della perdita dei valori
Allora? Da cosa cominciamo? Se usciamo dalla vertigine delle colpe
e proviamo a capire che cosa alimenta la situazione di scontro e di
incomprensione fra chi cura e chi curato che ha fatto invocare una
rivoluzione dei pazienti, ci rendiamo conto che una delle componenti
15

qualcosa di apparentemente impalpabile, ma in realt molto

concreto, che potremmo definire clima. Come scrive Vincenza
Pellegrino, in ogni contesto del sistema della cura si respira unaria di
probabile delusione, che precede e regola le interazioni: una quotidiana difesa
dalle pretese altrui o dalle altrui manchevolezze. In un clima di questo tipo
c una sola certezza: chi dovrebbe cambiare, rimediare alle sue
manchevolezze, diventare diverso e migliore sicuramente laltro.
Per questo, secondo noi, parlare di rivoluzione dei pazienti rischia di
indicare una strada di falso cambiamento, incapace di modificare la
sostanza di una relazione di cura in cui linevitabile asimmetria
relazionale fra chi cura e chi ha bisogno di cure produce uno
scontro da cui uno uscir vittorioso e laltro sconfitto.
Cosa siano vittoria e sconfitta in una relazione di cura pare difficile
definirlo: ma spesso la vittoria del paziente sembra coincidere con
lottenere i farmaci, gli esami, gli interventi che chiede,
indipendentemente dalla loro effettiva utilit; e la vittoria del medico
con laver fatto tutto il possibile per escludere quella che Wen e
Kosowsky definiscono lipotesi peggiore. Non importa se questo
ha richiesto esami, interventi, tempi e costi che potevano essere
risparmiati senza danno, anzi, probabilmente con vantaggio per il
paziente.
In un articolo citato in questi giorni da Partecipasalute Hazel
Thornton sostiene qualcosa di simile: Thornton afferma, infatti, che
considerare i pazienti come categoria a parte da coinvolgere o
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Lo sviluppo di slow medicine tra fare e pensare a 4 anni dalla fondazione - Atti del terzo congresso nazionale

risvegliare, contrapposta alla categoria dei medici o dei ricercatori,

non solo la premessa per mantenere una barriera al
riconoscimento di pari diritti, ma anche ormai anacronistico.
necessario un cambiamento di paradigma, che comporta il
riconoscimento di unuguaglianza di diritti e di legittimit di punti di
vista, per confrontarsi alla pari.
Il punto critico , per, proprio questo: un confronto alla pari
che dobbiamo proporre? Possono essere alla pari il malato
bisognoso di cure e di una relazione di cura competente, rispettosa e
attenta, e il curante che non ha bisogno del malato, quanto meno
non ha bisogno di essere curato da lui? Una relazione di cura non
pu che essere asimmetrica. Alla pari non sono neppure le
competenze, per quanto informato sia il paziente: anzi. proprio
dalla differenza delle competenze che pu nascere una relazione di
cura migliore. Il malato esperto della sua vita, che in quel
momento comprende sintomi, disagi, limitazioni, paure, parole
ascoltate, consigli ricevuti, rimedi tentati. di questa esperienza che
il medico deve tener conto, per utilizzarla nel percorso di diagnosi e
cura, per arricchire le sue ipotesi di lavoro e le possibili soluzioni, in
modo da tener conto non solo delle evidenze scientifiche ma anche
della specifiche esigenze della persona che ha di fronte. Il medico
deve sviluppare una nuova competenza comunicativa che eviti la
contrapposizione fra due posizioni che non si somigliano e si
escludono a vicenda, che valorizzi il pensiero e il racconto del
17

paziente, faciliti la comparsa di elementi descrittivi e narrativi che

non emergerebbero se non fosse creato il giusto spazio per renderli
dicibili. Che guidi le descrizioni, metta in evidenza connessioni,
espliciti le ipotesi, proponga e renda sostenibili e realizzabili le sue
proposte. Quello che Wen e Kosowsky suggeriscono ai pazienti
dovrebbe in realt essere proposto e reso possibile dal medico.
Tutto ci richiede competenza, preparazione, formazione, sviluppo
personale. Non ci sono medici cattivi, scriveva pochi giorni fa un
paziente su Facebook: ci sono medici che non sanno cosa dire o che
non sanno come dirlo. La goffaggine, limbarazzo, lincapacit di
dare il giusto spazio alle proprie emozioni produce comunicazioni
cattive. Il medico sembra cattivo, quando soltanto poco padrone
dello strumento comunicazione.
La nuova alleanza
questa la nuova via della medicina: non una rivoluzione, ma
unalleanza, in cui il medico (il professionista sanitario) non abdica al
suo ruolo di esperto della cura; in cui medico e paziente sono
impegnati alla pari, ma con apporti e responsabilit differenti, a dare
senso a sintomi, richieste, bisogni, proposte e scenari di cura. Slow
Medicine scommette sulla possibilit di riportare i processi di cura
alla loro dignit di interventi basati sulla scienza e coscienza del
professionista, ma declinati allinterno di una relazione di ascolto e

18

Lo sviluppo di slow medicine tra fare e pensare a 4 anni dalla fondazione - Atti del terzo congresso nazionale

di condivisione attiva delle proposte e delle scelte con il malato e

con la sua famiglia.
La medicina sobria di cui parliamo nel nostro manifesto
sicuramente quella che sta alla base del principio che fare di pi non
significa fare meglio. Ma solo se questo principio viene applicato
con attenzione alle migliori conoscenze scientifiche e con modalit
rispettose delle aspettative e dei desideri delle persone si eviter il
rischio che la sobriet venga percepita come una spinta al risparmio
e una limitazione del diritto dei cittadini ad avere ci che il mercato
della cura mette a disposizione. Rispettare le aspettative del paziente
non significa, come temono molti professionisti, accettare qualsiasi
richiesta: significa ammettere che il paziente, quella richiesta possa
farla, tenerne conto e orientarlo con competenza e autorevolezza a
vedere possibilit diverse e ad ammettere a sua volta che la sua
richiesta possa non essere accolta. Significa, in estrema sintesi, saper
comunicare in modo competente e professionale.
Significa, infine, introdurre nella relazione di cura il terzo principio
del nostro manifesto: il principio di giustizia, che ancora richiama i
temi dellappropriatezza su cui si basa il progetto Fare di pi non
significa fare meglio, e introduce nellidea di cura, lattenzione al
contrasto delle diseguaglianze e al diritto di tutti di accedere alle cure
pi appropriate. Sobriet, rispetto e giustizia costituiscono il
fondamento di unidea di cura che vorremmo vedere condiviso da
professionisti, cittadini, politici, amministratori, ricercatori e
19

responsabili dellinformazione. Una Slow Medicine per il 21 secolo,

come ci augura Richard Smith.
Bibliografia
McCullough D. My Mother, Your Mother: Embracing Slow
Medicine, the Compassionate Approach to Caring for Your Aging
Loved Ones. HarperCollins 2008.
Dolara A: Invito ad una Slow Medicine Ital Heart J Suppl. 2002
Jan;3(1):100-1.
Bonaldi A: Un nuovo approccio alla medicina. Salute e Territorio
2012; 191: 98-101.
BMJ Evidence Center: Clinical evidence Handbook 2012.
McCarthy M: Evidence does not support routine PSA testing, say
experts. BMJ 2013;346:f2982.
Guallar E et al: Enough Is Enough: Stop Wasting Money on
Vitamin and Mineral Supplements. Ann Intern Med. 2013;159:850851.
Krogsbll L T et al: General health checks in adults for reducing
morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review
and meta-analysis. BMJ 2012; 345: e7191.
Cristofaro M et al: Appropriateness: analysis of outpatient radiology
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http://www.choosingwisely.org/
Vernero S: Il progetto Fare di pi non significa fare meglio.
http://www.slowmedicine.it/fare-di-piu-non-significa-faremeglio.html
20

Lo sviluppo di slow medicine tra fare e pensare a 4 anni dalla fondazione - Atti del terzo congresso nazionale

Hurley R: Can doctors reduce harmful medical overuse worldwide?

BMJ 2014; 349:g4289.
Godlee F: Towards the patient revolution. BMJ 2014; 348:g1209.
L, Kosowsky J: When Doctors Don't Listen: How to Avoid
Misdiagnoses and Unnecessary Tests, St. Martins press 2013.
Pellegrino V: La mancanza reciproca , in Lempowerment nei
servizi sanitari e sociali a cura di Nicoli MA e Pellegrino V. Il
Pensiero Scientifico Editore, 2011.
Empowerment is inappropriate for equal citizens. Hazel Thornton.
BMJ 2013;346:f3573. 4 giugno 2013.
Giorgio Bert, Silvana Quadrino, Parole di medici parole di pazienti,
Il Pensiero scientifico editore 2002
Smith R: The case for slow medicine, 17 December 2012.
http://blogs.bmj.com/bmj/2012/12/17/richard-smith-the-casefor-slow-medicine/.
Pubblicato su Verona Medica, settembre 2014

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CAPITOLO 2.
Cos Slow Medicine:
riflessioni in progress
Dal sito www.slowmedicine.it

Slow medicine
- un percorso verso una cura sobria, rispettosa e giusta condiviso da
professionisti della salute, pazienti e cittadini;
- sostanzialmente un cambiamento di paradigma continuo, una
strada che si traccia nellaffrontarla, uno spazio aperto dove si
confrontano, su di un piano paritario, diversi percorsi di cura.
Confronto non significa competizione: lobiettivo di SM non ,
infatti, quello di stabilire quali percorsi siano pi giusti o pi
corretti in termini astratti, rispetto a teorie onnicomprensive o a
prove di efficacia, ma quali siano i pi appropriati nelle specifiche
situazioni cliniche. Nessuna medicina concettualmente slow;
- un sistema complesso in cui si incontrano e interagiscono
numerosi e diversi elementi: alcuni di essi rappresentano la medicina
scientifica, altri propongono modelli che la medicina occidentale
definisce non scientifici. Non sintende inventare unintegrazione
tra elementi spaiati, n di selezionare il buono di ogni modello per
22

Lo sviluppo di slow medicine tra fare e pensare a 4 anni dalla fondazione - Atti del terzo congresso nazionale

costruire un patchwork, n di colonizzare altre forme di pensiero e

di azione. Si tratta invece di rendere possibile che dal confronto
possa nascere un nuovo modello di cura condiviso, un sistema in cui
le relazioni, dinamicamente intercorrenti tra i diversi elementi che ne
fanno parte, producano cambiamento.

Slow Medicine
- propone unarea di confronto, di messa in discussione delle
proprie certezze, in cui sia possibile accogliere e rendere disponibili,
a vantaggio dei pazienti e dei cittadini e con la loro costante
collaborazione, ci che dalle diverse esperienze risulti utile o
vantaggioso in termini di salute, di benessere, di autonomia
decisionale, in una visione ottimistica di salute che consista
sostanzialmente in una vita pienamente e completamente
vissuta. Il paradigma dominante vede invece una competizione, una
guerra per il potere tra strutture piramidali o tra professionisti, da cui
il paziente di fatto schiacciato;
- ha visione sistemica, di rete; in nessun momento la visione
lineare, causa/effetto, dovrebbe essere prevalente o dominante.
Percorsi lineari sono tuttavia possibili e necessari, ma si tratta di
semplificazioni che non devono mai far dimenticare la complessit;

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- non propone verit: a partire dai dubbi infatti che aumentano le

conoscenze; chi crede di saper gi tutto per definizione fast.

Il professionista slow
- sa mettere in discussione i percorsi di cura tratti dallevidence based
medicine sulla base del rapporto tra benefici, rischi e incertezze, per
adattarli alle esigenze e ai valori del paziente e delle persone a lui
prossime;
- si pone una rigorosa linea etica: il paziente e le persone a lui
prossime sono al centro degli interventi, il cui scopo quello di
aumentarne

il

benessere

psico-fisico

lautonomia

anche

decisionale;
- fa molta attenzione ad evitare di manipolare i pazienti o utilizzarli
per il proprio vantaggio; evita di approfittare della loro fragilit per
creare dipendenza. Si assicura di non dare mai informazioni inesatte
o incomplete; evita di denigrare o sconsigliare le altre forme di
cura. Non crede e non fa credere ai pazienti di possedere la vera
completa conoscenza;
- ha una profonda consapevolezza di quali siano i limiti della
medicina e non propone al paziente trattamenti che siano troppo
onerosi da sopportare o con vantaggi troppo ipotetici e incerti;
24

Lo sviluppo di slow medicine tra fare e pensare a 4 anni dalla fondazione - Atti del terzo congresso nazionale

- consapevole che la salute si difende e si protegge a livello

sociale, economico, ecologico, sistemico e di conseguenza deve
essere al centro di tutte le politiche, non solo quella sanitaria: di qui
la necessit di una valutazione sistematica dellimpatto delle politiche
pubbliche sulla salute dei cittadini;
- , prima ancora che un tecnico competente, un educatore: di qui
la centralit degli aspetti comunicativi e relazionali del percorso
di cura, che implicano il costante coinvolgimento dei cittadini nella
gestione della salute;
- si pone le seguenti domande: qual il paradigma entro il quale si
riconosce la mia pratica? Ci che propongo funziona, ottengo cio
risultati utili per il benessere della persona? Con quali effetti dannosi
associati? Come misuro i miglioramenti?In che modo i percorsi che
propongo ai miei pazienti si integrano in modo utile e sostenibile
per lui con altri percorsi e con altri sistemi della cura con cui entra in
contatto?
- studia, ricerca e si confronta con altri professionisti, per poter
prospettare al paziente quale procedura documentata, quale
frutto di esperienza, quale opinabile;
- in grado di riconoscere quello che non sa e rifugge
allautoreferenzialit.
25

Slow medicine e le medicine altre

- Si preferisce il termine medicine altre perch non riteniamo
corretto parlare di alternative (parola che prevede conflitto tra
certezze: o luna o laltra), n quello di complementari, che sembra
implicare che una medicina sia pi vera delle altre, che ne
sarebbero un semplice complemento.
- In nessun caso le medicine altre devono essere usate in
sostituzione di trattamenti di provata efficacia. Come nelle pratiche
della medicina scientifica tradizionale anche per le medicine altre
devono essere valutati i possibili rischi e il rapporto tra benefici,
rischi e incertezze.
- I professionisti che intendono far parte di Slow Medicine devono
essere disposti a mettere in discussione i propri percorsi di cura.
Quelli di noi che si riconoscono nellevidence based medicine lo stanno
gi facendo tramite il progetto Fare di pi non significa fare meglio.
- Coloro che rappresentano medicine altre sono invitati, sia come
associazioni o gruppi di lavoro sia anche a livello individuale, a
individuare le pratiche che ritengono a rischio di inappropriatezza
nel loro ambito di cura, valutandone il rapporto beneficio-rischio;
questo per mostrare che non intendono portare in SM certezze o
ricette preconfezionate ma dubbi, interrogativi.
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NOTE SUGLI AUTORI

Paola Arcadi: Docente Corso Laurea Infermieristica, Univ. degli Studi Milano
Fabrizio Benedetti: Docente di Neurofisiologia e Fisiologia Umana, Facolt di
Medicina, Universit di Torino
Giorgio Bert: Docente di Semeiotica Medica allUniversit di Torino,
cofondatore dellAssociazione Slow Medicine
Corrado Bibbolino: Direttore di Dipartimento IRCCS INMI Spallanzani, Roma
Marco Bobbio: Responsabile Cardiologia AO S. Croce e Carle Cuneo
Antonio Bonaldi: Direttore Sanitario Azienda Ospedaliera S. Gerardo, Monza
Gianfranco Domenighetti: Universit della Svizzera Italiana, Direttivo Slow
Medicine
Elisa Frisaldi: Dipartimento di Neuroscienze Universit di Torino, Istituto
Nazionale di Neuroscienze
Lucia Giudetti: Fondazione Giancarlo Quarta Onlus, Milano
Alan Pampallona: Fondazione Giancarlo Quarta Onlus, Milano
Silvana Quadrino: Psicologa Psicoterapeuta e Couselor, cofondatrice dellIstituto
Change e dellAssociazione Slow Medicine
Pier Riccardo Rossi: Medico di Medicina Generale, Societ Italiana di Medicina
Generale e di Cure Primarie
Nadia Urli: Direttore attivit formative e di tirocinio, Dipartimento Scienze
Ostetriche e Neonatali, AOU Verona
Sandra Vernero: Dirigente Medico in Staff direzione dellAzienda USL di
Bologna e Responsabile progetto nazionale Fare di pi non significa Fare meglio
Paolo Vineis: Chair in Environmental Epidemiology, Imperial College London
Paola Zimmermann: Funzionario Federazione per il Sociale e la Sanit
Dachverband fr Soziales und Gesundheit
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