COVID-19 MANAGEMENT Pleural Hubbers team

Anamnesi clinica ed epidemiologica Diagnostica (Rapporto prima linea COVID19 SIMEU)

Esecuzione del tampone naso-faringeo
1. Febbre - Tampone naso-faringeo per Covid-19 in tutti i casi sospetti (da ripetere eventualmente a 72 ore se negativo
2. Tosse 2 o più criteri presenti? ma alto sospetto clinico- % non precisata di falsi negativi, sptt durante 1-3 gg dall’inizio dei sintomi)
3. Dispnea il paziente viene
4. Provenienza da zone considerate a rischio Il tampone e’ il gold standard ma
5. Contatto con persone con diagnosi confermata di covid19
fermato in pre Triage
essendo gravato da una percentuale di
falsi negativi, in caso di alto sospetto
FENOTIPI CLINICI, GESTIONE, TERAPIA DI SUPPORTO E TERAPIA ANTIVIRALE clinico-radiologico, la negatività non
LINEE GUIDA SIMIT 01.03.2020; RAPPORTO PRIMA LINEA COVID-19 SIMEU 06.03.2020 esclude, per cui gestire paziente come
covid+, ripetere tampone dopo 72 ore
Fenotipo 1 2 3 4 5 o eseguire BAL

Quadro paziente con paziente con Ipossia franca ad preARDS ARDS conclamata - EGA in aa al triage o al più presto (ossiemia normale, ipossia modesta > 60 mmHg, ipossia moderata-grave <
clinico febbre febbre + EGA, febbre, Necessità di CPAP Tipica dei maschi 35- 60 mmHg)
non addensamento addensamenti multipli per ottenere livelli 70y, SpO2 anche 35-
necessariament ad rx OPPURE Paziente responsivo a O2 accettabili di P/F 40, apparenti - Rx Torace, specifico, ma con sensibilità limitata in particolare nelle fasi precoci
e ipossia ad EGA ad alti flussi (SpO2 >90% condizioni meno gravi
sintomi con O2 10-15 L/min rispetto ai dati EA - Eco torace più sensibile rispetto a Rx Torace nei pazienti asintomatici e paucisintomatici; nei fenotipi 4-5
respiratori, (impegno interstiziale con linee B multiple > “white lung”) è predittivo per necessità di IOT (in presenza di
no ipossia da consolidamenti multipli)
EGA,
Rx negativo. - TAC più sensibile rispetto a Rx Torace, ma con problemi logistici
- LAB: emocromo, PCR, creatinina, glicemia, albumina, AST ALT, bilirubina, CPK, PT-INR, troponina, d-dimero
Procedere Eseguire ricoverare in Ricovero in area Ricovero in area Eco polmonare:
(prognosi sfavorevole), ricerca pneumococco, legionella, mycoplasma (segnalate coinfezioni con COVID!)
tampone se area medica, subintensiva subintensiva/ -sindrome interstiziale
paziente a
rischio secondo
può deteriorare
rapidamente
intensiva con linee B, sliding
conservato
Semeiotica TAC (esperienza Ospedale di Esine)
criteri standard oppure virare àtentativo di CPAP
verso - Sindrome interstiziale
miglioramento mista a multipli
consolidamenti
FASE PRESINTOMATICA
subpleurici e sliding Poche aree di iperdensità a vetro smerigliato, spesso
ridottoà mandatoria unilaterali, con coinvolgimento di rari segmenti.
intubazione precoce

PRIMA SETTIMANA DALL’INIZIO DEI SINTOMI

Le lesioni diventano bilaterali, più estese, diffuse, con
Supporto Trattamento Trattamento O2 àtarget SpO2: 92- SpO2 o FR: inizio Necessaria valutazione interessamento di numerosi segmenti. Si tratta
vitale sintomatico sintomatico 96% (88%-92% se BPCO CPAP/NIV PEEP 10 rianimatoria e
SpO2< 92% in AA o restrittivo severo) à cmH2O + FiO2 per trasferimento in
prevalentemente di aree a vetro smerigliato, con
o Frequenza rivalutazione a 30 minuti avere SpO2 92-96%, terapia intensiva. distribuzione preferenzialmente periferica ma anche
respiratoria (Fr) di SpO2 e Fr. 88%-92% (se BPCO o Pazienti ARDS: centrale, in alcuni casi con sovrapposizione di
> 30 atti minuto: • TARGET: restrittivo severo)à dopo 24h dalla
EMOGASANALISI continuare. Rivalutazione a 2 diagnosi di ARDS: ispessimento dei setti inter e intra-lobulari (crazy
• NON TARGET ore di SpO2 e Fr. desametasone 20 paving) e talvolta associate a ispessimento della pleura
. àfenotipo 4 TARGET: continuare mg/die per 5 giorni poi
NON TARGET SpO2 10 mg/die per 5 giorni
adiacente. Reperti rari sono versamento pleurico e
Applicare filtro o FR: -->fenotipo 5 (su linfoadenopatie
antibatterico / Alcuni centri stanno indicazione
antivirale prima testando CPAP in intensivistica).
della valvola PEEP! pronazione SECONDA SETTIMANA
Terapia Nessuna
Il pattern a vetro smerigliato si riduce ma è ancora
Lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 cp BID (durata Con sintomi severi richiedere Remdesivir (se
antivirale del trattamento da stabilire secondo evoluzione disponibile) dose da carico 200 mg/ev (day1) poi predominante e compaiono aree di consolidazione
clinica)
+
dose di mantenimento di
100 mg/ev/die da day2 a day10
parenchimale spesso con le caratteristiche della OP.
Clorochina 500 mg BID per 20 giorni +
O
Idrossiclorochina 200 mg BID (durata del
Clorochina o Idrossiclorochina
O EVOLUZIONE
trattamento da 5 a 20 giorni secondo evoluzione
clinica)
Lopinavir/ritonavir
+
La maggior parte dei pazienti va incontro a una
Clorochina o idrossiclorochina evoluzione favorevole con riduzione delle alterazioni
polmonari.
Alcuni pazienti si complicano manifestando un quadro
TC di franca ARDS.
• Comune ai pazienR COVID è la leucopenia, aumento LDH e PCR, associaR ad alcalosi respiratoria ad EGA, con
consolidamenR mulRpli ad Rx.
• Sintomi neurologici: Anosmia e ageusia frequentemente presenR anche negli asintomaRci; stato confusionale negli ipossici
• DescriXa frequentemente anche diarrea (sopraXuXo in corso di terapia anRvirale)
• La TC a volte è rischiosa in quanto necessita di conRnui trasporR di pazienR in altri reparR.
• CaraXerisRca comune osservata negli ospedali maggiormente coinvolR è che si assiste a
• Una fase pre epidemica di circa una seYmana con alcuni casi quoRdiani/sporadici segue la Opacità multifocali
• fase epidemica in cui i pazienR arrivano in due ondate, una intorno a mezzogiorno ed una intorno alle 20 bilaterali tendenti alla
radiografici

confluenza fino a
Dispositivi di protezione individuale opacamento completo
Quadri

Sequenza Vestizione: del polmone nei casi più

• Togliere oggeti personali gravi
• Eseguire igiene mani con soluzione
alcolica (30 secondi) Nelle fasi più avanzate dell’infezione l’esame
• Controllare integrità dispositivi RX del torace mostra opacità alveolari
• Indossare primo paio di guanti Videomultifocali
al seguente
bilateralilink:
• Indossare i calzari
• Indossare sovracamice e fissarlo https://www.facebook.com/100007198578513/videos/pcb.2448559675393876/252387
• Indossare la maschera facendola 1474529447/?type=3&theater&ifg=1
ecografici

aderire bene al viso

• Indossare occhiali di protezione
Quadri

• Posizionare cuffia e secondo paio di

guanti (sopra il polsino del camice -precoci aree di sindrome interstiziale multifocali bilaterali
Sequenza Svestizione:
-Sindrome interstiziale con linee B, sliding conservato àtentativo di CPAP
-Sindrome interstiziale mista a multipli consolidamenti subpleurici e sliding ridottoà
• Rimuovere primo paio di guanti e
sovracamice arrotolandolo su se intubazione
stesso
• Rimuovere cuffia
• Togliere occhiali
• Rimuovere la maschera toccando solo Approcci terapeuRci in sviluppo
gli eleastici
• Rimuovere i calzari
Rimuovere secondo paio di guanti • TOCILIZUMAB(TCZ - Acterma) Anticorpo
•
• Eseguire igiene delle mani monoclonale che determina il blocco del recettore A sx: Ruolo della IL6 in
per IL6 determinando una riduzione dell’attività diversi organi e apparati
della citochina stessa che è coinvolta nella tempesta
di citochine indotta da COVID 19. I criteri di utilizzo
Aspetti controversi: ACE inibitori e sartani sono: esteso danno polmonare; elevati livelli di IL6

• L’ipertensione arteriosa è una comorbidità comune tra i pazienti affetti da COVID • Protocollo in corso di applicazione in molti centri
• E’ stata osservata una prognosi peggiore nei pazienti in terapia con ACE inibitori. secondo nuove linee guida SIMIT
• Al momento la sospensione non è raccomandata per mancanza di evidenze
W. Li, M. J. Moore, N. Vasilieva, et al., Angiotensin-converting enzyme 2 is a functional receptor for the SARS coronavirus, Nature 426 (2003) 450-454. https://doi.org/10.1038/nature02145
Preprints 4 Febbraio 2020 Possible inhibitors of ACE2, the receptor of 2019-nCoV Chuanbo Huang1 et al. BMJ 2020; 368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m406 (Published 31 January 2020) Cite this as: BMJ • Il farmaco verrà messo a disposizione dal produttore A dx: interazione
2020;368:m406
Yushun Wan, Jian Shang, Rachel Graham, Ralph S Baric, Fang Li. Riconoscimento dei recettori da parte del nuovo coronavirus di Wuhan: un'analisi basata su studi strutturali decennali sulla SARS. Journal of in tutta Italia con il supporto dei reumatologi tocilizumab -IL6
Virology, 2020; DOI: 10.1128 / JVI.00127-20.
Hardman Lee Limbard, Goodman Gilman's. Le basi farmacologiche della terapia 2001; 829-832
L. Zhang, Y. Liu, Potential interventions for novel coronavirus in china: a systematic review, J. Med. Virol. (2020). https://doi.org/10.1002/jmv.25707
COVID-19 and the cardiovascular system Ying-Ying Zheng 1,2, Yi-Tong Ma 3 , Jin-Ying Zhang 1,2 and Xiang Xie 3 Nature Reviews | Cardiology https://sciencespeaksblog.org/2020/03/07/covid-19-on-igm-igg-tests-for-dx-and-anti-il-6-receptor-ab-for-rx-of-severe-covid-19/
 COVID-19 Behandlung Pleural Hubbers team
Anamnese und epidemiologische Daten Diagnostik (COVID19 SIMEU)

1. Fieber 2 oder mehr Kriterien

2. Husten
3. Dispnoe vorhanden? Esecuzione del tampone naso-faringeo
- Nasen-Rachen-Abstrich für Covid-19 bei allen Verdachtsfällen (Wiederholung eventuell nach 72h sollte der
4. Herkunft aus Risikogebiet Der Patient wird in der
klinische Verdacht trotz erstem negativen Abstrich weiter bestehen); es gibt eine nicht genau bekannte
5. Direkter Kontakt mit an COVD19 erkrankten Personen Prä-Triage angehalten Prozentzahl von falsch negativen Fällen, vorallem in den ersten 3 Tagen nach Symptombeginn
Der Abstrich gilt als gold standard –
KLINISCHE PHENOTYPEN, ÜBERNAHME, UNTERSTÜTZENDE THERAPIE UND ANTIVIRALE THERAPIE Methode, jedoch gibt es falsch negative
LEITLINIEN SIMIT 01.03.2020; FRONT-BERICHT COVID-19 SIMEU 06.03.2020 Fälle, sodass bei hohem klinischem oder
radiologischem Verdacht, der Pat. als
Phenotyp 1 2 3 4 5 COVID + behandelt werden muss. Nach 72
h Abstrich wiederholen oder BAL
KLINISCHES Patient mit Patient mit Eindeutige Hypoxie Prä-ARDS Eindeutlges ARDS durchführen)
BILD Fieber Fieber + Fieber Patient bedarf einer Tzpisch bei Männern -BGA in Raumluft vor oder in der Triage, jedensfalls sobald wie möglich (BGA norma, leichte Hypoxie pO2 > 60
Keine Multiple Herde im Rö- CPAP um ein 35-70y mmHg, mittel- bis schwergradige Hypoxie pO2 < 60 mmHg)
respiratorische Thorax-RX Thorax annehmbares P/F SpO2 auch um 35-40%
Beteiligung pathologisch Verhältnis zu - Thorax-Röngten: typisches Bild jedoch niedrige Sensibilität vor allem im Anfangsstadium
Keine Hypoxie (Verschattungen Patient spricht auf O2 erreichen Klinisches Bild jedoch - Thorax-Sono: im Vergleich zum Thorax-Rö höhere Sensibilität bei asymptomatischen und
in der ) mit hohem oft weniger schlimm paukisymptomatischen Patienten; bei den Phenotypne 4 und 5 (interstitielle Beteiligung und B-Linien -> “white
Blutgasanalyse Oder Flussvolumen an (SpO2 als bei den BGA- lung”) ausserdem weisend für Intunations-Indikation (bei multiplen Lungenherden)
Thorax-RX Hypoxie in der >90% mit O2 10-15 Werten zu erwarten - CT: höhere Sensibilität als Thorx-Rö, jedoch organisatorisch aufwendiger
negativ Blutgasanalyse L/Min) wäre
- LABOR: BB, CRP, Krea, BZ, Albumin, AST, ALT, Bilirubin, CPK, PT-INR, Troponin, D-Dimer (prognostisch
ungünstig!), Pneumokokken-Nachweis; Legionella, Mycoplasma (Hinweis auf Co-Infektionen mit COVI19)
Prozedere bei Stationäre Betreuung in Sub- Stationäre Lungen-Sono:
Risikopatienten Aufnahme in Intensiv Aufnahme Sub- -interstitielle
Abstrich internistischem Intensiv oder Beteiligung mit B- CT-STADIEN (Esine Krankenhaus Erfahrung)
Abiente Intensivstation Linien aber
Möglich sowohl erhaltenem Sliding
eine rasche àTherapieversuch PRÄ-KLINISCHE PHASE
klinische mit CPAP
Verschlechterun - Interstitielle
Wenige hyperdense, “ground glass” arAge Areale; oC
g als auch eine Beteiligung und einseiAg und mit Beteiligung nur weniger Segmente
rasche Heilung multiple pleuranahe
Lungenherde;
reduziertes sliding à ERSTE WOCHE AB SYMPTOMBEGINN
dringende Indikation Die Läsionen dehnen sich bilateral aus und betreffen
zu frühzeitiger
Intubation
mehrere Segmente. Dabei handelt es sich vor allem
Unterstützu Symptom- Symptom- O2 à Zielwert SpO2: 92- SpO2 oder AF: Beurteilung seitens
um “ground glass” Areale mit bevorzugt peripherer
ng der Behandlung Behandlung 96% (88%-92% bei CPAP/NIV PEEP 10 der aber auch zentraler Verteilung. In manchen Fällen
Vitalparam bekannter COPD oder cmH2O + FiO2 bis Intensivmedizinder
kommt es zu einer Überlagerung der verdickten inter-
eter Bei SpO2<92% in ausgepräter Restriktion) zum Erreichen von und eventuelle
Raumluft oder à Neubeurteilung von SpO2 92-96%, ( Verlegung oder intra-lobulären Septa (crazy paving) oder auch zu
einer SpO2 und Atemfrequenz 88%-92% bei einer Pleuraverdickung. Häufige Befunde sind
Atemfrequenz nach 30 Minuten: COPD) ARDS:-Patienten:
(AF) von > -Zielwert errreicht: Nach 2 h 24h nach ausserdem Pleuraergüsse und Lymphoadenopathie.
30/Min. -> weiter Neubeurteilung von Diagnosestellung ->
BLUTGASE! -Zielwert nicht erreicht - SpO2 und AF: desametasone 20 ZWEITE WOCHE
> up-grading auf Stufe 4 -Zielwert erreicht: mg/die für 5 Tage
weiter dann 10 mg/die für 5 Das “ground glass” Pa_ern ist rückläufig, bleibt aber
-Zielwert nicht Tage vorherrschend. Es bilden sich parenchimale
Vor der Benutzung des PEEP erreicht: up-grading (intensivmedizinische
Ventils nicht vergessen den auf Stufe 5 Indikationsstellung) Verdichtungen häufig mit dem Erscheinlungsbild einer
antiviralen In einigen Zentren OP.
bzw.antibakteriellen Filter wird CPAP in
einzusetzen Bauchlage getestet
Antivirale Keine
VERLAUF
Lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 cp BID (Dauer Bei schwergradiger respiratorischer Beteiligung
Therapie der Behandlung je nach klinischer Entwicklung) Remdesivir (wenn verfügbar). Loading dose 200 Bei einem Grossteil der PaAenten kommt es zu einer
+
Clorochina 500 mg BID für 20 Tage
mg/ev (day1) dann
100 mg/ev/die ab Tag 2 bis Tag 10 vollständigen Rückbildung der pathologischen
ODER + veränderungen: Bei einigen PaAenten entwickelt sich
Idrossiclorochina 200 mg BID (Behandlungsdauer Clorochina oder Idrossiclorochina
von 5-20 Tagen je nach Verlauf) ODER auch radiologisch ein eindeuAges ARDS-Bild.
Lopinavir/ritonavir
+
Clorochina o idrossiclorochina

• Praktisch alle COVID Patienten zeigen eine Leukopenie, den Anstieg von LDH und CRP und einer respiratorischen Alkalose
in den Blutgasen; ausserdem multiple Lungenherde im Thorax-Rö.
• Neurologische Symptome: Anosmie und Dyseusie , oft auch bei sonst asymptomatischen Patienten; Verwirrtheitszustand
bei den hypoxischen Patienten
• Häufig beschreiben: Durchfall (vorallem während der antiviralen Therapie) Muluple fokale
Radiologisches Bild

• Eine CT ist wegen des erforderlichen Patiententransportes machmal zu riskant

• In den stark bertoffenen Häusern wurde beobachtet, dass auf eine PRÄ-epidemische Phase von ca. 1 Woche mit nur Verschavungen, im
vereinzelten Fällen, eine EPIDEMISCHE Phase folgt, wobei da die Patienten täglich in 2 Hauptwellen ankommen und zwar
zu Mittag und um ca. 20.00 Uhr Verlauf konfluierend bis
hin zur kompleven
Individuelle Schutzvorrichtungen/Schutzkleidung
Verschavung der Lungen
Wasserdichte Handschuhe Ankleidungs-Sequenz
(doppelte Schicht) in schweren Fällen
• Persönliche Gegenstände entfernen
• Händewaschen (30 Sekunden lang Nelle fasi più avanzate dell’infezione l’esame
mindestens) mit alkoholhaltiger Lösung RX del torace mostra opacità alveolari
Wasserdichtes Schuhwerk •
•
Unversehrtheit der Schutzkleidung prüfen
Erstes Paar Handschuhe anziehen
Videomultifocali
unter dem folgenden Link
bilaterali
(wasserdichte Stiefel) • Schutzschuheanziehen https://www.facebook.com/100007198578513/videos/pcb.2448559675393876/252387
Sonographische

• Ischutzmantel anziehen
• Schutzmaske anziehen wobei darauf geachtet 1474529447/?type=3&theater&ifg=1
werden soll, dass sie gut am Gesicht anliegt
Darstellung

• Schutzbrille anziehen
Augen- und Gesichtsschutz Kopfbedeckung und 2. Paar Handschuhe
(Maske oder Schutzbrille)
•
anziehen -frühe bilaterale multifokale interstitielle Syndrom
Entkleidungs-Sequenz
-Interstitielle Beteiligung mit B-Linien und erhaltenem sliding à CPAP
-Interstitielle Beteiligung und multiple pleuranahe Lungenherde; reduziertes sliding à
• 1. Paar Handschuhe ausziehen
Schutzkleidung (Anzug / Kittel • Schutzmantel ausziehen und zusammenrollen dringende Indikation zu frühzeitiger Intubation
und Schürze; Kopfbedeckung) • Kopfbedeckung ausziehen
• Schutzbrille ablegen
• Schutzmaske ablegen wobei nur die Gummi-

•
Bänder angefasst werden sollten
Schutzschuhe ausziehen
Aktuelle Therapie-Ansätze
• 2. Paar Handschuhe ausziehen
Maske oder Atemschutzmaske Händewaschen
•
• TOCILIZUMAB(TCZ - Acterma) Monoklonaler
(flüssigkeitsbeständig, wenn sie
Antikörper der den IL6-Rezeptor blockiert. Dies Links: Rolle der IL6 in
mit einer Schutzbrille anstelle verschieden Organen und
einer Maske getragen wird).
reduziert die Zytochinen-Reaktion die das COVID
!9 auslöst. Die Indikation zur Therapie beseht bei Apparaten
ausgeprägter Schädigung der Lunge und hohen
Unsichere Wissenslage: ACE –Hemmer und Sartane IL6 Werten.

• Der Bluthochdruck ist eine häufige Begleiterkrankung bei COVID Patienten • Das Protokoll wird derzeit in mehreren Zentren
• Bei COVID Patienten mit laufender ACE-Hemmer Therapie wurde eine schlechtere Prognose dokumentiert nach den neuen SIMIT-Richtlinien angewendet.
• Aufgrund fehlender wissenschaftlicher Beweise , am Moment ist Absetzung nicht empfohlen
W. Li, M. J. Moore, N. Vasilieva, et al., Angiotensin-converting enzyme 2 is a functional receptor for the SARS coronavirus, Nature 426 (2003) 450-454. https://doi.org/10.1038/nature02145
Preprints 4 Febbraio 2020 Possible inhibitors of ACE2, the receptor of 2019-nCoV Chuanbo Huang1 et al. BMJ 2020; 368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m406 (Published 31 January 2020) Cite this as: BMJ • Das Medikament wird in Italien weitgehend von Rechts: Interaktion
2020;368:m406
Yushun Wan, Jian Shang, Rachel Graham, Ralph S Baric, Fang Li. Riconoscimento dei recettori da parte del nuovo coronavirus di Wuhan: un'analisi basata su studi strutturali decennali sulla SARS. Journal of Produkten mit Unterstützung von tocilizumab -IL6
Virology, 2020; DOI: 10.1128 / JVI.00127-20.
Hardman Lee Limbard, Goodman Gilman's. Le basi farmacologiche della terapia 2001; 829-832 Rheumatologen zur Verfügung gestellt.
L. Zhang, Y. Liu, Potential interventions for novel coronavirus in china: a systematic review, J. Med. Virol. (2020). https://doi.org/10.1002/jmv.25707
COVID-19 and the cardiovascular system Ying-Ying Zheng 1,2, Yi-Tong Ma 3 , Jin-Ying Zhang 1,2 and Xiang Xie 3 Nature Reviews | Cardiology https://sciencespeaksblog.org/2020/03/07/covid-19-on-igm-igg-tests-for-dx-and-anti-il-6-receptor-ab-for-rx-of-severe-covid-19/
 COVID-19 MANAGEMENT Pleural Hubbers team
Clinical presentation and epidemiological history Diagnostica (Rapporto prima linea COVID19 SIMEU)
Esecuzione del tampone naso-faringeo
1. Fever - Nasopharyngeal swab for Covid-19 in all suspected cases (to be repeated at 72 hours if negafve but high
2. Cough 2 or more criteria present? clinical suspicion- unspecified% of false negafves, especially during 1-3 days from the beginning of the
3. Dyspnea The patient is stopped in
4. Coming from areas considered to be at risk
symptoms)
5. Contact with people with confirmed diagnosis of covid19
pre Triage
Swab is gold standard but has a
percentual of false negatives,in case of
CLINICAL PHENOTYPES, MANAGEMENT, SUPPORT AND ANTIVIRAL THERAPY high clinical-radiological suspicion,
SIMIT-guidelines, 01 March 2020- First line SIMEU report COVID19, 06 March 2020 negative swab does not exclude, so
PHENOTYPE 1 2 3 4 5 manage as covid+, repeat swab after 72
CLINICAL fever, Fever + opacities on x- More severe preARDS, ARDS, hours or perform BAL
FEATURES respiratory ray OR hypoxia on hypoxia on ABG, Need for CPAP to Typical of 35-
symptoms not ABG fever, multiple obtain acceptable 70yr old males,
necessary opacities, levels of P/F SpO2 also 35- - ABG-FiO2 21% at triage or as soon as possible (normal oxyemia, modest hypoxia> 60 mmHg, moderate-
No hypoxia on patient 40%, apparent severe hypoxia <60 mmHg)
ABG, negative responsive to less serious
XRay high flow O2 conditions than - Chest Rx, specific, but with limited sensifvity in early phases
(SpO2> 90% ABG data
- Lung ultrasound more sensifve than Chest Xray in phenotypes 4-5 (intersffal pahern with mulfple B
with O2 10-15
L/min) lines> "white lung") and predicfve for IOT (in the presence of mulfple consolidafons)
- CT scan more sensifve than Chest X-ray, but with logisfcal problems
HOW TO Swab if patient Hospitalization in the Hospitalization Hospitalization in a Lung ultrasound:
PROCEDE at risk medical area, can in a sub- sub-intensive or - interstitial - LAB: CBC, PCR, creafnine, blood glucose, albumin, AST ALT, bilirubin, CPK, pneumococcal and legionella
according to deteriorate rapidly or intensive area intensive area syndrome with B urinary Agents, PT-INR, troponin, d-dimer (unfavorable prognosfc index)
standard veer towards lines, conserved
criteria improvement sliding >> HRCT scan (Esine Hospital experience)
attempt CPAP
- Interstitial
syndrome mixed
with multiple PRESYMPTOMATIC PHASE:
subpleural few areas of hyperdensity with ground glass, often
consolidations
and reduced unilateral, with the involvement of few segments
sliding>>
mandatory early
intubation
FIRST WEEK OF THE BEGINNING OF THE SYMPTOMS:
The lesions become bilateral, more extensive,
widespread, affecting numerous segments. These are
VITAL
SUPPORT
Symptomatic
treatment
Symptomatic
treatment
O2 à target
SpO2: 92-96%
SpO2 or FR: start CPAP
/ NIV PEEP 10 cmH2O
Resuscitation
assessment and
mainly areas with GG, with a preferentially peripheral
SpO2 <92% in FiO2 (88% -92% if + FiO2 to reach SpO2 ICU transfer but also central distribution, in some cases with
21% or Respiratory COPD or severe 92-96%, 88% -92% (if required. ARDS overlapping of thickening of the inter and intra-lobular
rate (Fr)> 30 acts restrictive). COPD or severe patients: after 24
/minute: After 30- restrictive) After 2 hours from the septa (crazy paving) and sometimes associated with
HEMOGASANALYSIS minutes re- hours re-evaluation >> diagnosis of thickening of the adjacent pleura. Rare findings are
evaluation of TARGET: continue ARDS>>
SpO2 and FR. NO TARGET: dexamethasone
pleural effusion and lymphadenopathy.
TARGET>> phenotype 5. 20 mg/day for 5
continue; Some centers are days then 10 SECOND WEEK:
NO TARGET>> testing CPAP in mg/day for 5
phenotype 4 pronation days (on an the GG pattern is reduced but it is still predominant
intensivist and areas of parenchymal consolidation often appear
Put antibacterial indication).
filter before PEEP with the characteristics of OP.
valve!
ANTIVIRAL none Lopinavir / ritonavir 200/50 mg 2 cp BID Lopinavir / ritonavir 200/50 mg 2 cp BID EVOLUTION:
THERAPY (duration of treatment to be determined
according to clinical evolution) +
(duration of treatment to be determined
according to clinical evolution) +
most patients undergo a favorable evolution with
Chloroquine 500 mg BID for 20 days OR Chloroquine 500 mg BID for 20 days OR reduction of lung changes. Some patients become
Hydroxychloroquine 200 mg BID (duration Hydroxychloroquine 200 mg BID (duration complicated by manifesting a typical ARDS pattern.
of treatment from 5 to 20 days according of treatment from 5 to 20 days according to
to clinical evolution) clinical evolution)

• Common to COVID patients is leukopenia, increased LDH and reactive C protein, associated with ABG respiratory alkalosis, with
multiple Rx consolidations.
• Neurological Symptoms: loss of taste and smell are frequently present also in asymptomatic patients; confusion in hypoxic patients
• Frequently described diarrhea (especially during antiviral Therapy)
• CT scan is risky as it requires continuous transportation of patients to other departments,
• A common feature observed in the hospitals most involved is that there is a pre-epidemic phase of about a week with some daily /
sporadic cases Bilateral multifocal
Xray features

• Following is the epidemic phase in which patients arrive in two waves, one around midday and one around 8 pm.
opacities tending towards
confluence and complete
Individual Protection Devices lung opacity in the most
Waterproof gloves (double Dressing Sequence: severe cases
layer) - Remove personal items
- Perform hand hygiene with alcoholic
solution (30 seconds) Nelle fasi più avanzate dell’infezione l’esame
Waterproof footwear - Check device integrity RX del torace mostra opacità alveolari
- Put on first pair of gloves Videomultifocali
on the bilaterali
following link:
(waterproof boots)
- Put on footwear https://www.facebook.com/100007198578513/videos/pcb.2448559675393876/252387
- Put on overcoat and secure it
Ultrasound

- Put on mask and adhere it well to the face.

1474529447/?type=3&theater&ifg=1
features

Eye and face protection (mask - Put on goggles

or goggles) - Put on cap and second pair of gloves (over -Early bilateral multifocal areas of interstitial syndrome
the cuff of the gown)
-Interstitial syndrome with B lines, conserved sliding à attempt CPAP
Protective clothing (suit / gown Undressing Sequence: -Interstitial syndrome mixed with multiple subpleural consolidations and reduced sliding
and apron; head covering) - Remove first pair of gloves and overcoat à intubation
by rolling it on itself
- Remove cap
- Remove goggles
Mask or respirator (resistant to - Remove the mask by touching only the Experimental therapeutic approaches
liquids if worn with goggles elastics
instead of a mask) - Remove footwear • TOCILIZUMAB(TCZ - Actemra) Monoclonal
- Remove second pair of gloves antibody that blocks the receptor for IL6 causing Left: Role of IL6 in differen
- Perform hand hygiene a reduction in the activity of the cytokine itself organs and systems
which is involved in the cytokine storm induced
by COVID 19. The criteria for use are: extensive
Controversial aspects: ACEinhibitors e sartans lung damage and high levels of IL6.
• High blood pressure is a common comorbidity among COVID patients
• A worse prognosis has been observed in patients receiving ACE inhibitors. Controversial the role of sartans. • Protocol is under application in several centers
• At the moment there is no significant evidence to suggest suspension following new SIMIT guidelines
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COVID-19 and the cardiovascular system Ying-Ying Zheng 1,2, Yi-Tong Ma 3 ✉ , Jin-Ying Zhang 1,2 ✉ and Xiang Xie 3 ✉ Nature Reviews | Cardiology https://sciencespeaksblog.org/2020/03/07/covid-19-on-igm-igg-tests-for-dx-and-anti-il-6-receptor-ab-for-rx-of-severe-covid-19/