TRATAMIENTO DEL MELASMA

La piel es el órgano más grande del cuerpo, está formada por tres
capas: epidermis, dermis e hipodermis, desde su exterior a su capa más
interna. La epidermis, es la capa más externa y se renueva continuamente. Los
queratinocitos de la capa basal se multiplican rápidamente e inducen la
formación de queratina. Intercaladas con los queratinocitos en distintos niveles
se encuentran otras células, como los melanocitos: encargados de la síntesis
de la melanina, las células de Langerhans y las células de Merkel. La epidermis
carece de vasos y nervios, se nutre por difusión desde la dermis.
Inmediatamente por debajo y separada por la membrana basal, está la dermis,
esta capa está formada por fibras colágenas y elásticas, que sirven de sostén y
alberga los plexos vasculonerviosos y a los anexos cutáneos. Debajo de la
dermis está el tejido celular subcutáneo constituido por adipocitos y elementos
vasculonerviosos (1).

El melasma es definido como el aumento de la pigmentación de la piel

caracterizado por parches simétricos y confluentes, de color pardo grisáceo,
principalmente en las áreas de la cara expuestas al sol como las mejillas, frente
y mentón. El melasma ocurre con mayor frecuencia en las mujeres en edad
fértil, en la mayoría de los casos parece estar relacionado con el embarazo, o
con el uso de anticonceptivos orales3 y algunos otros fármacos como los
antiepilépticos. La exposición al sol también es importante para el desarrollo del
melasma. (2)

Los estudios moleculares en la actualidad sobre melasma apuntan hacia

la investigación de los mecanismos moleculares implicados en la pigmentación
cutánea, entre los cuales se encuentran la expresión de integrinas por parte de
los melanocitos, entre otras la α-6 integrinas. Este proceso, que es estimulado
por la luz ultravioleta, permite expresar fenotípicamente el grado de
pigmentación de cada individuo. (2)

Otros estímulos dependientes de mecanismos moleculares que han sido

estudiados son la expresión de E-cadherinas, y el aumento de la transferencia
de melanomas a los queratinocitos gracias al incremento intracitoplásmatico de
prostaglandinas E2, D2 y 2α, que actúan como moléculas de reconocimiento
en las dendritas de los melanocitos. (2)

Estos mecanismos son determinantes para establecer la cantidad final

de melanina que se transfiere a lo largo de la vida, aumentando su intensidad
en caso de exposición a la luz solar. (2)

Una vez conocidos sobre la estructuración de la piel y los órganos

encargados de la pigmentación se puede definir al melasma como una
hiperpigmentación facial adquirida recurrente y multifactorial de la piel que
afecta a mujeres entre 20 y 45 años, resultando de una hiperactividad focal de
clones de melanocitos epidérmicos hiperfuncionantes (3).

Las metas en el manejo del melasma son: reducir la intensidad del

pigmento, disminuir el área de mancha, prevenir la recurrencia y mejorar la
calidad de vida del paciente. Para esto contamos con tratamiento de primera
línea que incluye la utilización de agentes despigmentantes tópicos, hasta
ahora considerados el estándar de oro, ya sea solos o en combinación para
crear sinergia; así como evitar factores agravantes como la exposición intensa
a la radiación uva, uvb, infrarroja y luz visible, el uso de anticonceptivos
hormonales y fármacos fotosensibilizantes. Otras opciones terapéuticas
incluyen agentes sistémicos, quimio exfoliación y otros procedimientos como la
realización de micropunciones o terapias con láser y luz como coadyuvantes
del tratamiento. (4)

La foto protección es la piedra angular del tratamiento ya que se ha

demostrado que la luz visible en pacientes con melasma promueve la
hiperpigmentación a través de la opsina 3 en los melanocitos, además de la luz
uv que induce no sólo aumento de pigmentación sino foto daño crónico e
incremento en la vascularización, por lo que se recomienda el uso diario de
agentes de protección solar inorgánicos como el dióxido de titanio y el óxido de
zinc que además contengan óxido de hierro, como es el caso de los
fotoprotectores con tinte, en lugar de agentes orgánicos que no protegen contra
el daño de la luz visible. (4)
 El tratamiento con despigmentante tópico según su mecanismo de
acción se divide en fenólico y no fenólico.

figura 1: mecanismo de acción de los despigmentantes

Fuente: https://www.medigraphic.com/pdfs/cosmetica/dcm-2020/dcm204m.pdf

Procedimientos láser y terapias con luz representan una opción de

tratamiento de tercera línea, en particular para pacientes con melasma
refractario. Actúan acelerando la eliminación de la melanina, pero no su
producción. Se sugiere su utilización en combinación con otros agentes tópicos
que inhiban la producción y/o transferencia de melanina. Es importante tomar
en cuenta que su uso puede representar mayor riesgo de efectos adversos,
incluyendo el aumento paradójico en la pigmentación, no se recomienda su uso
a largo plazo. (4)

Quimio exfoliación se ha utilizado como tratamiento complementario de

segunda línea debido a su capacidad para aumentar el remodelado epidérmico
y el recambio de queratinocitos. Consiste en la aplicación de una sustancia
química sobre la piel que causa una descohesión epidérmica controlada,
posteriormente induce regeneración para eliminar la melanina y detener la
transferencia de melanosomas. Los resultados de estudios actuales son
controvertidos, además de que carecen de una herramienta de evaluación
objetiva. Los efectos adversos potenciales conocidos incluyen irritación de la
piel e hiperpigmentación postinflamatoria. Entre los más comúnmente utilizados
están el ácido glicólico (ag), ácido salicílico (as) y ácido tricloroacético (tca). (4)

Su diagnóstico es clínico, aunque existen métodos auxiliares que son de

utilidad para determinar la profundidad del pigmento y con ello poder emitir el
pronóstico del resultado terapéutico; entre ellos se encuentra la lámpara de
Wood, que emite un haz de luz cuya longitud de onda es de 320- 400 nm, con
penetración hasta la dermis; a través de esta luz podemos clasificar al
melasma en cuatro tipos: (3).

1. Epidérmico o superficial: el pigmento se encuentra en toda la

epidermis, con la luz de Wood se acentúa la pigmentación; es el tipo más
común de melasma, tanto en hombres como en mujeres (3).

2. Dérmico o profundo: el pigmento se encuentra en la dermis; con la luz

de Wood no hay cambios en la intensidad de la pigmentación (3).

3. Mixto: la mayoría de los pacientes tienen un componente mixto; a

través de la luz de Wood, el componente superficial se hace más evidente en
algunas áreas, mientras que en el componente profundo no se observan
cambios. Corresponde al denominado melasma indeterminado, el cual se
observa en pacientes con fototipo V o VI; en esta variedad, la luz de Wood no
es útil (3).

En cuanto a su tratamiento el ácido tranexámico tópico e inyectable ha

sido estudiado como tratamiento alternativo del melasma. Sus estudios de
laboratorio sugieren que previene la pigmentación inducida por los rayos UV, y
su uso intradérmico, puede generar un rayo rápido. El mecanismo de acción de
este ácido sería el bloqueo de la conversión de plasminógeno en plasmina,
inhibiendo así el activador del plasminógeno. El más utilizado es el 3%,
usándolo dos veces al día. Existe también el AT inyectable, con la
concentración utilizada de 1,4 mg. Inyectable (3).

El tratamiento inyectable es mucho más eficaz que el tratamiento tópico.

Recordando que no ofrece muchos efectos adversos al paciente ofrece muchos
efectos adversos para el paciente. Existen estudios clínicos sobre el ácido
tranexámico por vía oral, a distintas dosis terapéuticas con los efectos adversos
más pronunciados en el grupo de estudio. Las contraindicaciones son:
hipersensibilidad, antecedentes de trombosis venosa profunda, tratamiento
anticoagulante, enfermedades tromboembolicas, neoplasia, antecedente de
accidente cerebro vascular encefálico o hemorragia subaracnoidea, embarazo
o lactancia, insuficienica renal grave, enfermedad cardiovascular o respiratoria
grave (3).
 REFERENCIAS:

1- Lasser EBSJ, Rodríguez EC. Microagujas y ácido tranexámico como

opción terapéutica para el melasma. Revisión de la literatura.
Dermatología Venezoelana [Internet]. 22 dec 2020 [citado el 31 de mayo
de 2023]; vol 58(2). Disponible en:
http://revista.svderma.org/index .php/ojs/article/view/1462/1442.
2- Alvarez J. Efecto despigmentante del extracto de Pino Marino Francés
(Pycnogenol®) en pacientes con hipercromía facial. Archivos
Venezolanos de Farmacología y Terapéutica [Internet]. 1 marzo 2014
[citado el 7 de junio de 2023]; vol 33(1):1–6. Disponible en: http://ve.sci
elo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-02642014000100001
3- Ramos-Cevallos JF, Lascano-Portero VM, Lluglla-López JC, Valle-Valles
DC. Ácido tranexámico para el tratamiento del melasma. Artículo de
revisión. Polo del Conocimiento [Internet]. 2022 Mar 16 [citado el 31 de
mayo de 2023];7(3):1162–73. Disponible en: https://polodelconocimient
o.com/ojs/index.php/es/article/view/3784
4- Guadalupe A, Villegas D, Guevara Hernández C, Mendoza IA.
Actualidades en el tratamiento de melasma News in the Treatment of
Melasma [Internet]. Medigraphic.com. [citado el 8 de junio de 2023].
Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/cosmetica/dcm-2020/dcm204m.pdf‌