La definizione di maltrattamento è cambiata nel tempo

È l’insieme di atti e carenze che turbano gravemente il bambino, attentando alla sua integrità corporea, al suo sviluppo
fisico, affettivo, intellettivo e morale, le cui manifestazioni sono la trascuratezza e/o le lesioni di ordine fisico, psichico
o sessuale da parte di un familiare o di altri che hanno cura del bambino.
IV colloquio criminologico – Consiglio d'Europa – Strasburgo 1981

Per maltrattamento all’infanzia si intendono tutte le forme di cattiva cura fisica e affettiva, di abusi sessuali, di
trascuratezza o di trattamento trascurante, di sfruttamento commerciale o altre, che comportano un pregiudizio reale
o potenziale per la salute del bambino, per la sua sopravvivenza, il suo sviluppo o la sua dignità nel contesto di una
relazione di responsabilità, di fiducia o di potere.
Oms, 1999

Ogni condizione che impedisce in termini permanenti e gravi lo sviluppo delle potenzialità innate di crescita di un
soggetto in età evolutiva
I° Rapporto sulla Condizione dell’Infanzia e della Preadolescenza, EURISPES e Telefono Azzurro, 2000
In questa definizione non si specifica o di caratterizza il tipo di maltrattamento, perché può anche essere qualcosa che
è relativo al contesto culturale o locale, che non tutti concepiscono come forma di maltrattamento. Ma se questa
condizione ha come effetto il perturbamento dello sviluppo del bambino anche se non è definibile accuratamente è di
per sé una forma di maltrattamento.

1793, con la Costituzione Francese viene sancito il diritto del bambino, che rimane però sulla carta perché la realtà di
lavoro minorile era presente.
Nei primi anni 20 del 1900 nella Dichiarazione di Ginevra vengono sanciti i diritti del bambino. La tutela è passiva, cioè
il fanciullo è un essere fragile e in quanto fragile deve essere tutelato

Nel 1959 con l’assemblea generale dell’ONU:

- si introduce il concetto che anche il minore al pari di qualsiasi altro essere umano sia un soggetto di diritti, è
di per sé un portatore di diritti e non come mero oggetto di tutela. Il minore diventa quindi un portatore di
interessi che devono essere tutelati in quanto a lui appartenenti, indipendentemente dagli interessi della
famiglia o dei genitori
- riconosce il principio di non discriminazione e quello di un’adeguata tutela giuridica del bambino sia prima
che dopo la nascita.
- Ribadisce il divieto di ogni forma di sfruttamento nei confronti dei minori e auspica l’educazione dei bambini
alla comprensione, alla pace e alla tolleranza
Il 20 novembre 1989 a New York l’Assemblea delle Nazioni Unite con la Risoluzione 44/25 adottava la Convenzione sui
diritti del fanciullo. Attualmente 193 Stati hanno ratificato la convenzione, un numero superiore a quello dei membri
dell’ONU, e questo significa che si è raggiunta la ratifica universale. Caso unico nella storia degli strumenti
internazionali sui diritti umani.
L’Italia ha ratificato la Convenzione il 27 maggio 1991 con la legge n. 176. L’applicazione della ratifica è stata
l’istituzione nel 2011 dell’agenzia AGA (autorità garante per l’infanzia e l’adolescenza). È l’organismo preposto a far
rispettare le norme e le pratiche per la tutela e l’assistenza dei minorenni maltrattati. Sembra però mancare un
sistema integrato che garantisca sufficienti strumenti per l’attuazione concreta di quelle leggi. A questo si affianca un
problema di scarsa “cultura” della violenza, che si evidenzia sia in un sommerso difficilmente calcolabile, ma evidente,
sia in una difficoltà a dotarsi di strumenti di conoscenza e monitoraggio del fenomeno, nonché di valutazione delle
politiche specifiche messe in atto. Si riscontra anche una insufficiente formazione degli operatori, anche di quelli del
mondo della scuola e della sanità, che dovrebbero saper riconoscere e farsi carico dei casi che intercettano
quotidianamente.

Questo problema è sommerso perché c’è:

- Scarsa consapevolezza delle dimensioni del problema e della sua importanza sulla salute della popolazione
- Scarsa conoscenza degli indicatori
- Scarsa conoscenza dei percorsi per la protezione del minore
- Scarsa propensione alla segnalazione ai Servizi Sociali e all’Autorità Giudiziaria

È importante conoscere i dati epidemiologici perché possono contribuire direttamente a prevenire il fenomeno del
maltrattamento in quanto:
- Offrono una definizione quantitativa del problema
- Forniscono informazioni sistematiche sull’incidenza e la prevalenza, le cause e le conseguenze a livello locale,
regionale e nazionale
- Consentono la precoce identificazione delle tendenze emergenti delle aree problematiche nel
maltrattamento infantile, i cambiamenti periodici e longitudinali nella prevalenza e nei fattori di rischio
- Suggeriscono priorità per la prevenzione
- Indicano i mezzi per valutare l’impatto degli sforzi di prevenzione
- Offrono un quadro sinottico sulla distribuzione geografica dei casi di maltrattamento
Al sud c’è più sommerso, perché considerando gli indicatori che ci indicano i principali fattori di rischio ai
maltrattamenti questa è l’unica spiegazione per la forbice tra nord e sud

Su 1000 minorenni italiani 8 sono maltrattati, invece su 1000 minorenni stranieri 20 sono maltrattati.

L’assistenza deve essere strutturata e deve comprendere diverse strategie.

La distinzione delle diverse forme di abuso e maltrattamento non è mai così netta da consentirne una differenziazione
utile ai fini della comprensione delle specifiche conseguenze psicologiche sul bambino.

L’attenzione alle dinamiche evolutive delle relazionali familiari indica una progressione, un aggravamento e un
moltiplicarsi dei maltrattamenti e degli abusi nel tempo, suggerendoci una sorta di processualità che inizia con
difficoltà coniugali, conflitti e violenza domestica che via via inducono cronicità e aggravamento della crisi che si
estende ai figli nelle forme di trascuratezza grave e/o di violenza fisica.

Ci sono diverse forme di maltrattamento, ma distinguere una forma dall’altra non è sempre corretto perché spesso c’è
un continuum, un’escalation. L’importante è intercettare il disagio nelle fasi iniziali.

Maltrattamento fisico:
Maltrattamento fisico che ha come conseguenza un danno, ma anche il fallimento nel prevenirlo. È importante
valutare quali risorse dispone la famiglia e quale attenzione nell’arginare danni, accudendo il bambino nel modo
opportuno.
Sono inclusi gli avvelenamenti intenzionali, il soffocamento e la sindrome di Munchausen per procura.
Alcuni autori includono l’omicidio infantile, le conseguenze delle ostilità tra gruppi e i danni determinati da pratiche
rituali

Maltrattamento psicologico:
È la forma di maltrattamento più frequente e spesso più difficile da riconoscere.
È di solito sottesa alle altre forme di maltrattamento. Fatto di ricatti, minacce, punizioni, indifferenza, squalifiche,
eccesso di pretese con richieste sproporzionate all'età.
Se perdura crea una relazione con l'adulto centrata sull'idea che il bambino vale poco, non è amato né desiderato.

Trascuratezza – negligenza:
Grave e/o persistente omissione di cure nei confronti del bambino e fallimento nel proteggerlo dalla esposizione a
qualsiasi genere di pericolo, incluso freddo o fame.
Ha come conseguenza un danno significativo per la salute o per lo sviluppo e/o un ritardo della crescita in assenza di
cause organiche.
Le manifestazioni principali sono scarsa cura nel vestiario, nella pulizia, nell'alimentazione e nella sorveglianza,
denutrizione, carente o assente assistenza medico-sanitaria, abbandono, elusione dell'obbligo scolastico ecc.

- Incuria: cure carenti rispetto ai bisogni fisici e psicologici del bambino

- Discuria: cure inadeguate rispetto al momento evolutivo del bambino
- Ipercuria: cure eccessive e preoccupazione inadeguata e dannosa
Abuso sessuale:
Coinvolgimento e sfruttamento del bambino in attività sessuali da parte di un partner preminente, anche in assenza di
violenza fisica.
Il fenomeno dell'abuso sessuale nel bambino è particolarmente complesso da riconoscere. Spesso è realizzato da
persone care e vicine al bambino che nutre quindi sentimenti contrastanti. Prova un senso di vergogna e colpa e sente
che per rompere il silenzio, il “segreto” che sancisce il rapporto con l’abusante, dovrà “tradire”, incolpare e perdere
quel rapporto speciale in cui è stato incastrato.

Violenza assistita:
american accademy of pediatrics 1998:
l’identificazione delle donne maltrattate da parte del partner e l’intervento a loro vantaggio è una delle azioni più
efficaci per prevenire la violenza sui bambini.
Con un bambino maltrattato dobbiamo chiederci se viene maltrattata anche la mamma, e il contrario o comunque
assiste alla violenza.

Conseguenze sulla salute:

Diversi studiosi hanno dimostrato che diverse avversità durante l’infanzia hanno un impatto sull’esordio di disturbi
psichiatrici.

Nella metanalisi si nota come l’abuso sessuale è un fattore di rischio che aumenta i vari outcome
Il cervello è modellato dalle esperienze che avvengono durante i primi anni di vita, quindi stress precoci influenzano lo
sviluppo del cervello, modificano le traiettorie evolutive e promuovono l’insorgenza di disturbi psicologici.
Le esperienze infantili sfavorevoli («childhood adversities») sono associate al 44% delle psicopatologie durante lo
sviluppo e il 30% negli adulti (Archives of Psychiatry, 2010) e sono le cause più frequenti di disturbi psicologici a tutte
le età.
Individui con ≥6 di 10 ACE ha una riduzione della vita quasi di 20 anni
L’esposizione a stress precoci genera effetti molecolari e neurobiologici che possono alterare lo sviluppo neurale in
una maniera adattiva
La disregolazione del fisiologico pruning delle sinapsi guida all’ipertrofia neuronale persistente e ai sintomi d’ansia.
In questi bambini avvengono delle modifiche anatomiche:
- Minore mienilizzazione
- Riduzione dell’area di integrazione del corpo calloso
- Minore integrazione dell’emisfero destro-sinistro
- Cambiamenti nel volume dell’amigdala

Nel programmare le strategie di prevenzione bisogna considerare le conseguenze a breve e a lungo termine.
Nell’anno tipo (2010), scelto dallo studio, il maltrattamento all’infanzia è costato allo Stato 13 miliardi di euro, a
copertura delle spese (dirette e indirette) generate dall’abuso. La spesa si attesta invece a circa 1 miliardo (940 milioni)
all’anno laddove sono considerati i costi correlati all’incidenza del fenomeno, ossia l’incremento prodotto dai soli casi
nuovi ogni anno.
Lo studio dimostra come la mancanza di investimenti sistematici di lungo periodo nella prevenzione del
maltrattamento produca maggiori costi sociali e sanitari per lo Stato nel breve e medio periodo.
Investire di più e meglio nella prevenzione della violenza sui bambini significherebbe, quindi, produrre un decisivo
cambiamento strutturale della politica della spesa con evidenti benefici economici per il bilancio dello Stato, oltre alla
realizzazione di una più efficace tutela dei diritti dei bambini.

Un’efficace azione di prevenzione va condotta sia intervenendo sul contenimento e la riduzione dei fattori di rischio,
sia rafforzando i fattori protettivi.
I fattori di rischio che aumentano la probabilità dei bambini di subire maltrattamenti sono:
- Sociali
- Comunitari
- Relazionali
- Individuali

Qualora non sia stata effettuata la prevenzione primaria bisogna ricorrere alla secondaria, ovvero intercettare i
bambini che vengono alla nostra attenzione. È stato visto che circa il 2-10% dei bambini visti in pronto soccorso sono
vittime di violenza; il 50% dei bambini con trauma cranico da maltrattamento erano stati valutati nel mese precedente
senza che fossero stati riconosciuti segni di maltrattamento; il 50,9% dei bambini morti per maltrattamento nei due
mesi precedenti erano stati valutati per segni/sintomi che potevano essere correlati al maltrattamento
Bisogna sempre considerare la discrepanza tra storia raccontata dai genitori e gravità della sintomatologia.
Gli indicatori di maltrattamento fisico sono:
- Sintomatologia neurologica importante, invece viene raccontato di un TC minore
- Lesioni intraddominali con storia di trauma minore
- Fratture costali multiple senza storia compatibile
- Frattura ossa lunghe in bambino che non cammina
- Fratture multiple in vari stadi di guarigione, le percosse sono continue
- Emorragie retiniche
- Lesioni cutanee traumatiche che riproducono la forma di un oggetto
- Ecchimosi atipiche per una caduta oppure in bambino che non cammina
- Ustioni a guanto, calzino con altre distribuzioni che suggeriscono immersione volontaria
- Fratture/avulsioni dentarie riscontrate casualmente

Se viene un bambino con trauma cranico bisogna sospettare maltrattamento e valutare se sono presenti:
- Emorragia retinica
- Apnea
- Fratture costali
- Fratture ossa lunghe
- Convulsioni
- Ecchimosi capo/collo
Se nessun segno è presente il valore predittivo positivo per maltrattamento è del 4%, se sono presenti tutti e sei è del
97%.

Il trauma addominale da maltrattamento è la principale causa di trauma addominale nei bambini sotto ai 2 anni.
Le fratture sospette sono a livello del:
- Femore < 1 aa (a spiroide, metafisaria)
- Omero < 15 m (spiroide/obliqua)
- Costole: multiple. Anteriori/posteriori

30% dei bambini maltrattati ha fratture molte delle quali sono occulte. Le fratture multiple sono in forte associazione
con il maltrattamento.
Ustioni: se sono localizzate a livello delle mani e piedi, oppure agli arti inferiori allora significa che il bambino è stato
immerso nel liquido bollente.

Le ecchimosi spontanee sono dovute a coagulopatie.

Il sospetto diventa concreto quando:

- Vengono riscontrati segni fortemente suggestivi di maltrattamento o abuso sessuale
- Chi accompagna il bambino riferisce di maltrattamenti/molestie sessuali da parte di…
- La madre riferisce maltrattamenti nei suoi confronti da parte del partner
- Un minore si reca da solo in PS/dal PLS e racconta una storia di maltrattamenti/molestie sessuali da parte di…

Allora bisogna:
- Segnalare all’autorità giudiziaria
- Proteggere il minore
- Segnalazione del caso ai servizi sociali
- Eventuale esecuzione di accertamenti “medico-legali”