Addome Acuto Prof Luca Volterrani

Università degli Studi di Siena. Dip.di Patologia Umana ed Oncologia. sez.
Scienze Radiologiche
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE
RADIOLOGIA UNIVERSITARIA
ADDOME ACUTO ? Guida alla diagnosi radiologica
Prof. Luca Volterrani

Cosa è l ADDOME ACUTO
Condizione clinica di dolore addominale

acuto associato o no a segni clinici e
laboratoristici più o meno numerosi.!
Università degli Studi di Siena Dip. Patologia Umana ed Oncologia - sezione di Scienze Radiologiche. Radiologia Universitaria
ADDOME ACUTO
clinica
• Diarrea • Vomito (caratteristiche)

• Febbre • Guazzo
• Alterazioni dell alvo • Bloomberg
• Leucocitosi • Resistenza parete
• Ematuria • Dispnea
Calo Hb o SHOCK
Lo stimolo nocicettivo si origina nelle corna posteriori del midollo ma non
si può chiamare dolore fino a che non giunge al cervello
ADDOME ACUTO
Perforazioni
Pancreatite acuta Appendicite
Colica biliare o renale Diverticolite
Occlusione intestinale Gastroenterite

Patologia infiammatoria Crohn
Infarto miocardico Ascessi
Infarto vasi mesenterici Pleuriti
Rotture o fissurazioni AAA Peritoniti diffuse
Leriche acuta Polmoniti LID/LIS

Patologia ginecologica Pericarditi
Farmaci
Addome post-operatorio
Sentenza cassazione su mancata diagnosi differenziale
….il fatto che i medici incorsero in un errore diagnostico e che

quell'errore fu causa della morte di una bambina sottoposta ad inutile
laparotomia esplorativa…….
..Si riteneva anche accertato che se i medici avessero compiuto una corretta diagnosi
(ossia, avessero individuato l'affezione virale al polmone) è più probabile che la
paziente sarebbe sopravvissuta e meno probabile che sarebbe deceduta….
Che la diagnosi di "addome acuto da peritonite", poi rivelatasi errata, fosse "sul
momento del tutto giustificata dai segni clinici e dai referti radiologici non esclude
che quegli stessi sintomi e quegli stessi accertamenti, o altri da farsi, avrebbero potuto
condurre non solo ad una diversa diagnosi, ma, soprattutto, all'individuazione di una
situazione polmonare e cardiologica che non consentiva di sottoporre la paziente
all intervento esplorativo ed alla preliminare, indispensabile e fatale anestesia!
Gli stimoli nocicettivi che
provengono dalla porzione
inferiore del torace e dall
addome superiore non sono
ben discriminabili perchè hanno
interneuroni comuni!
!
!
L ampiezza delle aree di sensibilità

viscerale è notevole e quindi non è
possibile discriminare stimoli
nocicettivi provenienti da zone
relativamente vicine.!
!
!
Anamnesi Esame obiettivo
80% circa delle diagnosi
al DEA 30 % degli
accessi per Esami emato-chimici
addome acuto
DEA : DOLOREEE !!! Imaging

ADDOME ACUTO
Anamnesi patologica remota e

prossima
Età e sesso Radiologo
o clinico
Eventuali terapie
Esame obbiettivo
TCMS
Gravità del paziente
Conoscenza delle patologie

Conoscenza diretta esami
diagnostici Radiologo
Disponibilità della tecnologia
Capacità di analisi deduttiva
RM
RX US
29 GENNAIO 2007!
Non cardiopatie/dolore ipogastrico/anamnesi patologica: coliche renali
PS: Infarto a. mesenterica ?
SESSO ETA del pz.
DOLORE
Sede Durata Modalità di insorgenza Caratteristiche
Anamnesi Remota, Prossima, Farmacologica
Imaging
ESAME OBBIETTIVO
Estratto da c.t.u. 2008
...avendo visionato direttamente

alla consolle in corso di
acquisizione le immagini di .... non
abbia considerato all atto della refertazione la netta
discrepanza di patologie rispetto alle immagini che aveva
visto qualche giorno prima …
Estratto da c.t.u. 2008
...concependo in modo evidentemente

riduttivo la propria professionalità come
quella di
lettrice passiva di immagini
……
Il radiologo è ……
un MEDICO !
•Valutazione delle indicazioni cliniche, della storia, della
sintomatologia del pz., di eventuali esami precedenti etc.
•Scelta del tipo di esame in base ai parametri precedenti
•Esecuzione diretta dell esame o stretta sorveglianza

(medico in formazione!)
•Valutazione dell esame ed eventuali fasi aggiuntive
ES.DIRETTO ADDOME
ES. DIRETTO ADDOME
US
RX convenzionale
RM
TCMS
TCMS
• Sempre mdc
• s. strato 2,5/3 mm. IR 1 mm.
• Distensione gassosa colon + ipotonizzante

(no se sospetto infarto o occlusione)
• Ricostruzioni MPR
ESAME DIRETTO DELL ADDOME
CHE COSA E L ESAME DIRETTO DELL ADDOME?
E un esame eseguito direttamente dal

radiologo con la perfetta conoscenza
dell anamnesi patologica, della
clinica e della semeiotica fisica di
quello specifico paziente
(scopia e grafia)
CORRELAZIONE SEMEIOTICA FISICA / ESAME DIRETTO DELL ADDOME
OSSERVAZIONE IN SCOPIA
RADIOGRAMMA IN SUPINO (BASI POLMONARI-SINFISI PUBICA, eventuali ernie)
RADIOGRAMMA PER VALUTARE GLI EFFETTI DELLA GRAVITA
(ortostasi; solo se impossibile raggio orizzontale)
SE POSSIBILE RADIOGRAFIA DIGITALE (CR migliore)
RX TRADIZIONALE A BASSI Kv (50-70)

(accentuazione differenze di densità)
CORRELAZIONE SEMEIOTICA FISICA / ESAME DIRETTO DELL ADDOME
Aria libera o intraintestinale Colon

Distensione delle anse
Distribuzione delle anse
Torace
Valvole conniventi
Spessore parete (anse giustapposte)
Liquido dentro le anse (livelli o marcata opacità) Scheletro
Pareti addominali
Liquido fuori delle anse (se in quantità sufficiente)
Masse addominali o retroperitoneali

Esiste un quadro di normalità ?
NO
Esiste un quadro di non normalità

La presenza di livelli idroaerei

NON
significa occlusione meccanica
Ileo post-operatorio
Farmaci
Infarto mesenterica
S. di Ogilvie
Iperidratazione Spessore anse !
Enterite
Ileo riflesso ipotonico scompensato
ILEO MECCANICO
Post farmaci (trapianto di midollo)
IPERIDRATAZIONE
Appendicite ? Dolore ipogastrio e q. inferiori. Diarrea
Enterite da salmonella
Occlusione intestinale ?
S. di OGILVIE
La presenza di aria extraintestinale

NON significa perforazione
Post-operatorio / Infarto mesenterica / Ascessi / PNX / etc.
La mancanza di aria libera peritoneale

NON esclude una perforazione
PERFORAZIONI COPERTE !!!
Perforazione diverticolo sigma
“Iniziale” retropneumoperitoneo e minima falda sottodiaframmatica da pneumoperitoneo.
Distensione delle anse del tenue che presentano multipli livelli idroaerei.
A carico del Colon dx è apprezzabile un’estesa alterazione della parete che presenta un aspetto
da pneumatosi e che potrebbe essere secondario a ischemia
Polmonari:
Asma, Bronchite, Enfisema,
Fibrosi polmonare, PEEP, Fibrosi
cistica
Malattie sistemiche:
Sclerodermia, LES, AIDS
Cause Intestinali
Morbo CELIACO
Stenosi pilorica,
Pseudoostruzione intestinale,
Enterite, Ulcera peptica,
Ostruzione intestinali, Ileo
paralitico, Malattia infiammatoria
intestinale, Colite ulcerosa,
Malattia di Crohn, Leucemia,
Perforazione diverticolare
digiunale, Malattia di whipple,
Parassitosi intestinale,
Collagenopatie (sclerodermia),
Diverticolite
Pneumatosi primaria:
Idiopatica, Intestinale Cistoide
(soprattutto colon)
Occlusione ?
Bloomberg e resistenza fossa iliaca DX
Università degli Studi di Siena Dip. Patologia Umana ed Oncologia - sezione di Scienze Radiologiche. Radiologia
Perforazione ileale coperta
Perforazione diverticolo
Perforazione colon
Bloomberg e resistenza
fossa iliaca DX
Appendicite
Perforazione coperta
a. 81. Dolore
addominale
diffuso da
alcuni giorni!
Perforazione sigma!
Perforazione sigma!
Flogosi appendice
a. 23. Dolore fossa iliaca SN. epiploica!
Bloomberg +
ADDOME ACUTO
BENESSERE
NOXA
Ileo riflesso spastico Restitutio ad

integrum
Ileo riflesso ipotonico Restitutio ad

integrum
Occlusioni croniche Ileo meccanico Occlusioni acute
QUELLO CHE IL CLINICO CHIEDE
TERAPIA CHIRURGICA O MEDICA
C è occlusione intestinale ?
Qual è il livello?
Qual è la causa?
C è sofferenza della/e ansa/e?
CHIRURGIA D URGENZA O DIFFERITA?
LESIONI PARIETALI INTRINSECHE LESIONI intraLUMINALI
CONGENITE: OCCLUSIONE INTESTINALE
Calcolo
OCCLUSIONE INTESTINALE biliare (ileobiliare)
Atresie e stenosi Meconio
Duplicazioni Corpi estranei
Arresto completo
Diverticolo di Meckel Parassiti
SEDE ILEALE
Imperforazione anale
INFIAMMATORIE:
del transito
LESIONI
Aderenze:
2/3
del contenuto
extraLUMINALI
dell intestino tenue o crasso dovuto ad un ostacolo meccanico
briglie
Ileocoliti aspecifiche Congenite 50-60%
Morbo di Crohn Traumatiche
Tbc ernie 15-20%
Infiammatorie
miscellanea
Granuloma esosinofilo Post-operatorie 20%
Diverticolite Neoplastiche (carcinosi peritoneale)
TRAUMATICHE: Ernie:
Ematomi parietali ILEO-BILIARE 0.3-1%
Esterne
Stenosi interne
NEOPLASTICHE Ematomi parietali
SEDE
Tumori maligniCOLICA Stenosi 1/3
Tumori benigni COMPRESSIONI ESTRINSECHE
neoplasie
VASCOLARI 60% o neoplastiche
(masse infiammatorie
Da infarto intestinale degli organi vicini)
volvolo
Da ematoma parietale 15-20%
Ischemiche:
flogosi 20-25%
Endometriosi
Stenosi post-irradiazione
Stenosi post-chirurgiche
Pneumatosi intestinale
C è occlusione intestinale ?
D.D.
Ileo riflesso (pancreatite, colica renale, lombalgia

IMA, pleurite, etc)
Farmaci (lassativi, neurolettici, antiepilettici,

chemioterapici)
Peudo-ostruzioni coliche
Infarto della mesenterica
Ileo post-operatorio. . . . . . etc

Ileo meccanico: ernia
Farmaci (RALTITREXED)
ILEO RIFLESSO IPOTONICO
Necessità di una nuova CONSENSUS CONFERENCE
diagnosi: CLINICA +ev. DIRETTA ADDOME + ev. ECO

complicanze: TCMS + ev. FNA
pseudocisti: US/TCMS/RM drenaggio (sintom. > 6 cm)
? ? ?
?CONCLUSIONI
? ?
CTSI ??
TC controllo evoluzione ???
C è occlusione intestinale ? QUASI SEMPRE

Qual è il livello? SPESSO
Qual è la causa? TALVOLTA
C è sofferenza della ansa/e? QUASI MAI
CHIRURGIA D URGENZA O
DIFFERITA?
SPESSO
VOLVOLO CECO
VOLVOLO SIGMA
K flessura SN!
T3 N1 M0!
Laparocele
2 ore
Tempo 0
6 ore
TC multistrato
C è occlusione intestinale ? SEMPRE

Qual è il livello? PRATICAMENTE SEMPRE
Qual è la causa? MOLTO SPESSO
C è sofferenza della ansa/e? SI (molti FN)
CHIRURGIA D URGENZA O DIFFERITA?
SI se alterazioni vascolari
Occlusione da briglia
TRANSITION ZONE
Cortesia Dr. Scaglione!

Occlusione da carcinosi
OCCLUSIONE INTESTINALE
OCCLUSIONE SEMPLICE
OCCLUSIONE AD ANSA CHIUSA
COMPLICANZE: ISCHEMIA, INFARTO, PERFORAZIONE
OCCLUSIONE CON STRANGOLAMENTO
Cortesia Dr. Scaglione!
Briglia con strangolamento del meso
Ernia strozzata
Diretta addome e TC
TCMS SEMPRE SUPERIORE ALL ESAME DIRETTO DELL ADDOME ?
SI
Allora sempre TCMS ? NO
COSTO (TCMS 40 volte superiore)
Impossibilità di esami ripetuti
DOSE (TCMS >150 es. diretti addome)

Diretta addome e TC
QUANDO L ESAME DIRETTO DELL ADDOME ?
Praticamente SEMPRE
QUANDO TCMS ?
Shock o netto calo di Hb!

Nelle occlusioni (Natura, sofferenza ansa)
Dolore addominale con es. diretto addome negativo (perforazioni coperte, diverticoliite)
Nel sospetto di infarto intestinale
Ogni qualvolta si desideri un approfondimento diagnostico

Addome acuto.
Guida alla diagnosi radiologica
QUALCHE…..
QUIZ
Caratteristiche del dolore
Anamnesi
Intenso, epigastrico
Ulcera gastro-duodenale
Esame obiettivo
Perforazione ? Difesa epigastrio
ES.DIRETTO ADDOME
Perforazione duodenale
Perforazione bulbo duodenale
Perforazione ansa
afferente in ERCP!
Perforazione ansa afferente in ERCP!
Anamnesi
Fianco SN aumento con palpazione

Terapia anticoagulanti
Esame obiettivo
Difesa
Anamnesi
Fianco SN aumento con palpazione

Turista inglese
in Piazza del Campo
Esame obiettivo
HB
Difesa
Es. Diretto addome ?? TCMS

Paziente con cirrosi
nota
Al DEA con quadro
di addome acuto
Hb 7,3
TCMS
Terapia con anticoagulanti
Dolore addominale con riduzione netta dell ematocrito
Richiesta DEA: rottura di AAA ?
TCMS
Angio. Embolizzazione
Anamnesi
Diffuso quadranti inferiori

Femmina 30 a.
Esame obiettivo
HB
Test di gravidanza + Difesa
ECT
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
Anamnesi
Diffuso o localizzato, irradiazione

Pregresse coliche renali verso inguine, interno coscia
Esame obiettivo
Litiasi reno-ureterale ? Stick!
Addome trattabile
ECT
Eventuale TCMS
Anamnesi
Più o meno intenso, diffuso

Fibrillazione cronica
Esame obiettivo
INFARTO? Poco tratt., ev. difesa
ES.DIRETTO ADDOME + TCMS

Infarto venoso mesenterica
Infarto arterioso
Anamnesi
Fossa iliaca SN palpazione

Femmina - febbre
Esame obiettivo
Salpingite? Difesa-Bloomberg +/-
ECOTOMOGRAFIA
Salpingite
Piosalpinge
39,5°, dolore addominale + intenso ai
quadranti inferiori, Bloomberg +!
39,5°, dolore addominale +
intenso ai quadranti inferiori,
Bloomberg +!
ASCESSO !
TUBO-OVARICO!
Università degli Studi di Siena, Dipartimento di Patologia Umana ed Oncologica – Sezione di Scienze Radiologiche, Radiologia Universitaria!
17 febbraio!
29 gennaio!
F.a. 54. Polmoniti recidivanti da
2 mesi Dolore addominale
diffuso da alcuni giorni e diarrea!
21 febbraio!
1 marzo!
4 marzo!
Enterite necrotizzante!
29 marzo!
2 aprile!
2 aprile!
1 marzo!
2 aprile!
ADDOME ACUTO
Anamnesi patologica remota e

prossima
Età e sesso Radiologo
Eventuali terapie
o clinico D
Esame obbiettivo I
A
TCMS
Gravità del paziente
Conoscenza delle patologie G

Conoscenza diretta esami Radiologo N
diagnostici
Disponibilità della tecnologia
O
Capacità di analisi deduttiva S
I
RM
RX US

Addome Acuto Prof Luca Volterrani

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Condizione clinica di dolore addominale

• Diarrea • Vomito (caratteristiche)

Colica biliare o renale Diverticolite

Occlusione intestinale Gastroenterite

Infarto miocardico Ascessi

Infarto vasi mesenterici Pleuriti

Rotture o fissurazioni AAA Peritoniti diffuse

Leriche acuta Polmoniti LID/LIS

….il fatto che i medici incorsero in un errore diagnostico e che

L ampiezza delle aree di sensibilità

80% circa delle diagnosi

DEA : DOLOREEE !!! Imaging

Anamnesi patologica remota e

Conoscenza delle patologie

Non cardiopatie/dolore ipogastrico/anamnesi patologica: coliche renali

Anamnesi Remota, Prossima, Farmacologica

...avendo visionato direttamente

...concependo in modo evidentemente

•Scelta del tipo di esame in base ai parametri precedenti

•Esecuzione diretta dell esame o stretta sorveglianza

•Valutazione dell esame ed eventuali fasi aggiuntive

• s. strato 2,5/3 mm. IR 1 mm.

• Distensione gassosa colon + ipotonizzante

CHE COSA E L ESAME DIRETTO DELL ADDOME?

E un esame eseguito direttamente dal

CORRELAZIONE SEMEIOTICA FISICA / ESAME DIRETTO DELL ADDOME

SE POSSIBILE RADIOGRAFIA DIGITALE (CR migliore)

RX TRADIZIONALE A BASSI Kv (50-70)

CORRELAZIONE SEMEIOTICA FISICA / ESAME DIRETTO DELL ADDOME

Aria libera o intraintestinale Colon

Liquido fuori delle anse (se in quantità sufficiente)

Masse addominali o retroperitoneali

Esiste un quadro di normalità ?

Esiste un quadro di non normalità

La presenza di livelli idroaerei

La presenza di aria extraintestinale

La mancanza di aria libera peritoneale

Bloomberg e resistenza fossa iliaca DX

Ileo riflesso spastico Restitutio ad

Ileo riflesso ipotonico Restitutio ad

Occlusioni croniche Ileo meccanico Occlusioni acute

TERAPIA CHIRURGICA O MEDICA

CHIRURGIA D URGENZA O DIFFERITA?

Ileo riflesso (pancreatite, colica renale, lombalgia

Farmaci (lassativi, neurolettici, antiepilettici,

Infarto della mesenterica

Ileo post-operatorio. . . . . . etc

diagnosi: CLINICA +ev. DIRETTA ADDOME + ev. ECO

C è occlusione intestinale ? QUASI SEMPRE

C è occlusione intestinale ? SEMPRE

CHIRURGIA D URGENZA O DIFFERITA?

Cortesia Dr. Scaglione!

OCCLUSIONE AD ANSA CHIUSA

COMPLICANZE: ISCHEMIA, INFARTO, PERFORAZIONE

OCCLUSIONE CON STRANGOLAMENTO

TCMS SEMPRE SUPERIORE ALL ESAME DIRETTO DELL ADDOME ?

Allora sempre TCMS ? NO

COSTO (TCMS 40 volte superiore)

Impossibilità di esami ripetuti

DOSE (TCMS >150 es. diretti addome)

QUANDO L ESAME DIRETTO DELL ADDOME ?