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ANTIMICÓTICOS

Las micosis son enfermedades infecciosas causadas por hongos. Pueden afectar la piel, uñas pelo o mucosas y
se llaman micosis superficiales o pueden comprometer tejidos u órganos profundos, en este caso se llaman
micosis sistémicas.

Acción sistémica:
A) Antibióticos: anfotericina B
B) Pirimidinas: flucitosina
C) Azoles (Triazoles): ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol
D) Alilaminas: terbinafina.
E) Equinocandinas: caspofungina, anidulafungina, micafungina

Acción sobre infecciones mucocutáneas y de anexos:


Antibióticos: griseofulvina, nistatina.

Tópicos:
1°generación: ác undecilénico
2°generación; Imidazoles: miconazol, clotrimazol, tolnaftato, clioquinol; fluconazol, bufonazol, butoconazol,
tioconazol, terconazol.

Anfotericina B.
Es el antimicótico con el espectro más amplio y de elección en la mayoría de las infecciones micóticas
sistémicas que ponen en peligro la vida.
Macrólido poliénico con 7 carbones unidos por un doble enlace a una cadena de micosamina
(aminodesoxihexosa), que le confiere hidrosolubilidad a pH extremos.

Espectro antimicótico: criptococo neoformans, histoplasma capsulatum, blastomyces, actinomices,


aspergilosis, esporotricosis, cándida y coccidioides immitis. Protozoarios: Leishmania brazilensis y Naegleria
fowleri. Sin acción antibacteriana.

Mecanismo de acción: se une al ergosterol de la membrana celular del hongo, alterando su permeabilidad
formando poros con salida de iones K+, Na+, H+ y moléculas pequeñas y la célula muere.

Farmacocinética: Administrado por vía I.V muy poco hidrosoluble, se absorbe como preparado de
desoxicolato de sodio.
- Por vía oral, sólo se absorbe 4%.
- Se une a lipoproteínas y eritrocitos un 90-95%;
- Distribuye a todos los tejidos. Penetra poco a LCR (2%), humor vítreo o líquido amniótico.
- En líquido pleural, sinovial, peritoneal penetra hasta 50%
- Metaboliza casi completamente en hígado. Se elimina por bilis y orina.
- Tiene efectos retardados hasta por 1-2 semanas.

Efectos indeseables: La administración rápida intravenosa causa fiebre, artralgia, cefalea, nausea, hipotensión
arterial, taquicardia y en ocasiones convulsiones. Para evitar estos efectos se debe administrar lentamente, en
solución alcalinizante, asociado a un antipirético, un antihistamínico, a veces también a un corticosteroide
(hidrocortisona 10 a 15 mg intravenosa).
Presentación: ABCD, AMPHOTEC: Anfotericina B en dispersión coloidal con sulfato de colesterilo. Dosis de 5
mg/k/dia
ABELCET: Complejo lipídico de anfotericina B 35% mol con dimerilfosfatidilcolina y fosfatidilglicerol en
proporción 7:3. Dosis 5 mg/k/día
AMBISOME: Anfotericina B 50 mg con 350 mg de lípidos (fosfatidilcolina, colesterol y fosfatidilglicerol) en
proporción molar al 10%. Dosis de 3-5 mg/k/día
Mayor costo y uso restringido a pacientes que no toleran la fórmula clásica o no responden al tratamiento.

Indicaciones: Sólo para uso hospitalario en infecciones por Micosis sistémicas graves.
Tratamiento de elección en: Candidiasis invasora, mucormicosis, meningitis criptocócica, histoplasmosis grave,
blastomicosis, coccidiomicosis, aspergilosis invasora, esporotricosis extracutánea, que no responden al
tratamiento con azoles.

Flucitocina
Análogo de Pirimidina, derivado fluorado de citosina descubierta en 1957 como antineoplásico.
Espectro farmacológico: activo contra criptococo neoformans, cándida albicans, cromoblastomicosis,
cladosporum, phialophora verrugosa.

Mecanismo de acción: Se activa por la enzima citosindesaminasa producida por los hongos, forma 3
metabolitos activos: 5-fluoracilo, 5-fluorodesoxiuridina y trifosfato de fluoridina que inhiben la síntesis de ADN
por inhibición de la enzima timidilato sintetasa. Las células humanas no producen estos metabolitos tóxicos.

Farmacocinetica: Por vía oral se absorbe 80%; alcanza concentración máxima en 2hr; se une poco a
proteínas;
-Distribuye a todo el organismo; en LCR alcanza el 80%, vida media 3-6hr, no se metaboliza.
- Elimina 60-80%, por filtración glomerular. En insuficiencia renal se acumula. Usar la mitad de la dosis, se
puede eliminar por hemodiálisis.
Efectos indeseables: enterocolitis; leucopenia, trombocitopenia, anemia; alteración de pruebas de función
hepática (aminotransferasas);
No usar dosis altas asociadas a anfotericina, causan nefropatía.

Indicaciones:
Cápsulas ANCOBON de 250 y 500mg Dosis de 100 mg/k/día fraccionada cada 6 horas en cándida albicans,
criptococo neoformans y cromoblastomicosis.
Dosis (no nefrotóxicas): 37.5mg/kg c/6hr asociado a 0.3mg/kg/día de anfotericina B en meningitis por
criptococo (anfotericina no penetra al LCR y flucitosina es buena opción).

Benzoimidazoles: Azolicos: Estructura química: anillo azólico de 5 átomos unido a otros anillos aromáticos.
Dos grupos:
a) Triazoles con 3 átomos de nitrógeno en anillo azolico para uso sistémico: itraconazol, terconazol, fluconazol
y voriconazol.
b) Imidazoles: con 2 átomos de nitrógeno en anillo azolico para uso tópico: clotrimazol, miconazol,
ketoconazol.

TRIAZOLES:
Son antimicóticos de amplio espectro.
Mecanismo: Inhiben la desmetilación del lanosterol a ergosterol, indispensable para la síntesis de la pared de la
célula micotica.
KETOCONAZOL:
Primer fármaco azólico por vía oral. Potente inhibidor de enzimas citocromo P450 de células de mamíferos y
humanas y menos selectivo de enzimas de hongos, con múltiples interacciones farmacológicas y efectos
secundarios como: Alargamiento QT, arritmia, bradicardia y taquicardia ventricular polimórfica, asociado a
antihistamínicos (astemizol y terfenadina).

Efectos gastrointestinales en el 20%: náusea, vómito, diarrea;


Erupción dermatológica, alopecia, hepatitis tóxica (ocasionalmente).
Por su acción inhibidora de hormonas suprarrenales y liberación excesiva de glucocorticoides, se usa en el
síndrome de Cushing.
Actualmente ya no se usa para efectos sistémicos por sus múltiples efectos indeseables, solo para uso externo.

ITRACONAZOL.
Menos tóxico que ketoconazol.
Acción antimicótica: de elección en infecciones no meníngeas por coccidiosis, histoplasmosis, blastomicosis,
cándida, criptococo, aspergillus.
ABS/DIST/ ELIM: Por vía oral mejor en ayuno y con pH ácido, los antiácidos (IBP, antagonistas de H 2 hidróxidos
de Al/Mg) reducen su absorción 50%. Por IV en pacientes que no toleran la vía oral o con aclorhidria.
Se combina 90% con proteínas del plasma y se deposita en tejido adiposo (>20 veces). No penetra al LCR.
Por hidroxilación en hígado, forma metil-hidroxi-itraconazol (con doble de acción del compuesto original)
Alcanza niveles útiles de concentración después de 4 a 7 días; tiene una vida media de 30hr.
EFECTOS ADVERSOS.-Aumenta niveles plasmáticos de fenitoina, antagonistas de Ca, neurolépticos,
benzodiacepinas, estatinas, digoxina y ciclosporina.
Reducen su concentración: carbamazepina, antiácidos, rifampicina, Hain
Aumentan su concentración: claritromicina, antivirales,
Alargamiento QT, arritmia, bradicardia y taquicardia ventricular polimórfica, con antihistamínicos (astemizol y
terfenadrina)
Gastrointestinales (7-10%): diarrea, náusea, vómito, Aumento de pruebas de función hepática
(aminotrasferasas) y aumento de triglicéridos. Hipopotasemia.
Dosis elevadas (+400 mg) afectan la síntesis de esteroides y causa los efectos endocrinos indeseables.
Disminuye la concentración y actividad de estrógenos: Causa ginecomastia, impotencia, trastornos menstruales,
infertilidad
No usar en mujeres embarazadas o que planean embarazarse.
SPORANOX, ISOX 15D: Cápsulas 100mg de liberación prolongada
Dosis: inicial de 200mg x 3 veces x 3 días, seguido de 200 mg/cada 24 hs durante 9-10 meses.
Por IV en pacientes que no toleran la vía oral o con aclorhidria.
Indicaciones: De elección en micosis causadas por histoplasma, blastomicosis y aspergilosis.
Meningitis por coccidios resistentes a tratamientos convencionales.
Esporotricosis, dermatofitosis y onicomicosis.

FLUCONAZOL:
Acción farmacológica/espectro: activo contra candidiasis, blastomicosis, histoplasma, meningitis por
criptococo, micosis sistémicas.
NO activo contra aspergilus. No son útiles para onicomicosis ni tiñas profundas.
ABS/DIST/ELIM: Muy hidrosoluble. Absorción completa por vía oral, (no se afecta por pH ni alimentos),
Se une a proteínas del plasma 12%; Distribuye a todo el organismo con niveles altos de concentración en
plasma, leche materna, esputo, saliva y LCR (90% mayor al del plasma)
Se elimina por orina >90%.
Efectos adversos: Cefalea, náusea, vómito, dolor abdominal
Menos efectos sobre enzimas microsomales hepáticas, con menos interacciones farmacológicas sobre fenitoina,
rifampicina, hipoglucemiantes orales, antivirales, cisaprida y anticoagulantes. No causa interacciones con
antihistamínicos
Disminuir la dosis en insuficiencia renal, Se elimina por diálisis peritoneal.
Malformaciones esqueléticas y cardiacas en recién nacidos de madres tratadas durante el embarazo
PRESENTACIÓN: DIFLUCAN, AFUNGYL Tab. 50, 150 y 200mg y Sol. I.V 2mg/ml
Dosis: adultos: 100-800mg/día; niños >2años: 3-6mg/kg/día.
Candiflu: Para candidiasis vaginal en tratamientos de 1, 3 y 5 días.
Candidiasis vaginal: Tabletas y óvulos vaginales de 150 mg una vez al día
Tratamiento de segunda línea de meningitis criptococica: dosis de 400-800 mg oral x día por 8 semanas,
después de un ciclo de 14 días de anfotericina B
Candidiasis mucocutanea diseminada.

VORICONAZOL:
Triazol de estructura similar a fluconazol, con mayor actividad en aspergilosis y candidiasis invasora.
Abs.dist.elim: Por vía iv y oral completa, no se altera por antiácidos, 58% se une a proteínas, alcanza
concentraciones útiles el tejidos y líquidos. Metaboliza por oxidación forma metabolito activo N oxido-
voriconazol y elimina por orina.
Efectos adversos: Alargamiento QT en pacientes con arritmia, con taquicardia helicoidal. Visión borrosa,
alucinaciones, confusión, fotofobia.
IV: nauseas, rubor, eritema, reacción anafiláctica.
Interacciones: aceleran el metabolismo de rifampicina, ritonavir, fenitoina, warfarina,
Presentación: fco ámpula 200 mg, tab 50 y 200 mg, Dosis iv: 6 mg/k c/12 hs lenta (3mg/k/hora) Oral 200 mg
c/12 hs
Indicaciones: aspergilosis y candidiasis invasora, esofágica, infecciones por Scedosporium y fusarium

TERBINAFINA
Acción fungicida y fungistática en dermatofitosis y onicomicosis por tricophyton, microsporum,
epidermophyton, cándida y pitirosporum.
Mecanismo: Bloquea la síntesis del ergosterol por inhibición de epoxidasa de escualeno micótico.
Uso por vía tópica y por vía oral, absorbe bien el 70%, se une más de 99% con proteínas plasmáticas y deposita
en piel, uñas y grasa hasta por varias semanas.
Bien tolerado, ocasionalmente trastornos del gusto, nausea, anorexia, dispepsia, cefalea, exantema.
No usar en embarazo por efectos teratogénicos.
Presentación y dosis: Lamisil tabletas de 250 mg. Oral una vez al día por 3 meses en onicomicosis ungüeal.
Crema al 1% para uso local.

GRISEOFULVINA: Derivada del hongo penicilium; insoluble en agua.


Fungistático; activo contra dermatofitos, microsporum, epidermofiton, tricofiton. No es efectivo en infecciones
por cándida albicans, aspergillus y nocardia.
Mecanismo de acción: penetra la membrana del hongo y rompe el huso mitótico a nivel de los microtúbulos
polimerizados, inhibe la mitosis y forma células multinucleadas. Se deposita en las células precursoras de
queratina y se une al hongo, que se elimina cuando se cambia el tejido por uno sano.
ABS/DIST/ELIM: oral, mejora administrado con alimentos ricos en grasa; mejor biodisponibilidad en preparados
microcristalizados, forma 6-metilgriseofulvina, metabolito activo que se deposita en tejido adiposo y se
elimina por orina lentamente (5 días).
Efectos indeseables: cefalea (15%), neuritis, visión borrosa, confusión, disminución de la concentración;
náusea, vómito, diarrea, pirosis, flatulencia, xerostomia, estomatitis; aumenta la concentración de alcohol y la
acción de anticoagulantes y disminuye la acción de estrógenos y el efecto anticonceptivo; hepatotóxico;
leucopenia, neutropenia; urticaria, eritema multiforme, fotosensibilidad; albuminuria, cilindruria. Dosis:
Grisovin tabletas de 125, 250 y 500 mg: Adultos: 500mg-1gr/día (fraccionada) y niños: 10-15mg/kg/día.
Dependiendo de la localización de la lesión, el tratamiento de piel y cuero cabelludo, por 4 semanas; uñas de 6 a
12 meses. Indicaciones: tiñas y micosis de piel, uñas, cabello por agentes susceptibles

NISTATINA:
Macrólido poliénico similar a anfotericina B. Activo contra candidiasis de mucosas (tubo digestivo y vaginal);
no es absorbible y por vía sistémica en muy tóxica; útil para queratitis, tiñas, candidiasis. Pocos efectos
adversos: sabor amargo, nausea. Aplicación cutánea, vaginal y oral. En preparados tópicos y polvo para
suspensión oral con 100.000 unidades por gramo, tabletas orales de 500,000 U. Preparados: Micostatin en
suspensión pediátrica, tabletas orales, ungüento y tabletas vaginales.

EQUINOCANDINAS:
Caspofungina, Anidulafungina, Micafungina.
Nueva generación de antimicóticos. Compuestos lipopeptídicos semisintéticos de amplio espectro
antimicótico, Activos sobre aspergillus sp, cándida, hystoplasma capsulatum, coccidioides immitis,
blastomyces dermatidis.

Mecanismo: inhiben la síntesis de 1,3 beta-D-glucano, componente de la pared celular micótica, alterando el
equilibrio osmótico de la célula fúngica, impidiendo su crecimiento y replicación. Carecen de toxicidad sobre la
célula humana porque el 1,3 beta-D-glucano no esta presente en las células de los mamíferos.
Por su gran tamaño molecular solo se administran por vía parenteral.
Se une a proteínas más del 95% se distribuyen a los tejidos en forma completa.

La eliminación del plasma es lenta y se metabolizan en hígado con semivida prolongada.


Caspofungina es hidrosoluble, su vida media es de 9 a 11 horas, se elimina en pequeñas cantidades por orina
sin modificación.
Anidulafungina tiene semivida más prolongada de 24 a 48 horas con mayor volumen de distribución.
Micafungina con semivida de 11 a 15 horas.

Reacciones adversas: Son bien toleradas.


Algunas reacciones de intolerancia leve gastrointestinales durante su administración.
No inhiben enzimas del sistema citocromo P450.
Algunos inductores enzimáticos: rifampicina, efavirenz, nevirapina, fenitoina, carbamazepina pueden disminuir
niveles séricos de caspofungina.
Preparados y dosis:
Caspofungina polvo de 50 y 70 mg por vía intravenosa en infusión salina en 60 minutos a dosis única de 70 mg
el primer día y 50 mg /día los siguientes días hasta finalizar el tratamiento en candidiasis invasiva, aspergilosis
invasiva resistente a otros antimicóticos.
Micafungina: 150 mg/día iv en candidiasis esofágica
Anidulafungina: 100 mg inicial y 50 mg/día por 14 días en candidiasis invasiva
Indicaciones: Segunda elección en tratamiento de candidiasis invasiva, aspergilosis invasiva resistente a otros
antimicóticos.

ANTIMICÓTICOS LOCALES
1°generación: ÁCIDO UNDECILÉNICO: Inhibe la síntesis de ácidos nucleicos y la permeabilidad de la
membrana de los hongos.
Tienen poca penetración a capas profundas, sólo a la capa córnea. La tasa de curación es menos de 50%.
No irrita los tejidos y rara vez causa sensibilización a concentraciones más del 10%.
Para uso externo en micosis superficiales leves: dermatofitosis (tiñas del pie), candidiasis, queratitis, exantema
del pañal y tiña crural.
MICOTEX, DESENEX ungüento, crema y polvo.
ANTIMICÓTICOS LOCALES RECIENTES
B) IMIDAZOLES: con 2 átomos de nitrógeno en anillo azólico para uso tópico.

2°generación: miconazol, clotrimazol, tolnaftato, clioquinol, bufonazol, butoconazol, tioconazol,


terconazol.
Indicados para tratamiento tópico de micosis superficiales que afectan el estrato corneo, incluyendo
dermatofitosis (tiñas), candidiasis mucocutanea, tiña versicolor, piedra, queratitis micotica. Tienen poca
penetración a capas profundas, sólo a la capa córnea. No útiles en onicomicosis, tiña del pelo, esporotricosis o
cromoblastomicosis.
MECANISMO: Inhiben la síntesis del ergosterol y la permeabilidad de la membrana de los hongos.

MICONAZOL.-Se deposita en el estrato córneo durante 4 días,


Índice de curación de tiña del pie en 95% y vulvovaginal de 80 a 95%;
Causa reacciones locales; para uso en vagina y piel:
LOTRIMIN: En piel loción y polvo y vaginal crema al 2 y 4 % y óvulos con 100 y 200 mg.
Dosis: ovulo de 100mg durante 7 días ó 200 mg durante 3 días vía vaginal por las noches.

CLIOQUINOL: Yodoclorohidroxiquinoleina, compuesto yodado que inhibe el desarrollo del hongo. No es


para uso oral.
Crema dérmica de Vioformo, para lesiones por micosis cutáneas superficiales.

TOLNAFTATO: antimicótico de uso externo, similar a clioquinol. Útil en dermatosis superficiales en


infección por Trichophyton rubrum, Microsporum, Epidermophyton y tiña versicolor. No en candidiasis. Alivio
de prurito en 24-72 hs.
TINADERM: polvo, solución y crema al 1%.

CLOTRIMAZOL: para uso vaginal (no se absorbe); Causa irritación local, prurito, eritema, para candidiasis
vaginal. Por vía oral causa irritación gastrointestinal leve. Presentación y dosis: crema y tabletas Canestén V: de
100, 200 y 500 mg: 1 tableta o un óvulo vaginal por las noches durante 1-7 días.

ECONAZOL: derivado de miconazol;


Efectos indeseables: irritación local, eritema, ardor, prurito. Cremas para piel y óvulos para uso vaginal.
PEVARYL crema al 1% 2 veces al día, óvulos una vez al día.

TERCONAZOL (TERAZOL) supositorio vaginal de 80 mg y crema vaginal al 0.4% de 3 a 7 días

BUTACONAZOl (FEMSTAT) crema vaginal al 2%, en 2º y 3º trimestre del embarazo por 6 días

TIOCONAZOL: Pobre absorción a través de piel y mucosas. Activo por vía tópica en tricophyton,
epidermophyton, malazezia furfur y cándida albicans. Puede causar reacción local. (VAGISTAT) ungüento con
300 mg, dosis de 4.6 g por las noches

BIFONAZOL: fungicida de amplio espectro y queratoplástico de lesiones de uñas afectadas. Tiene buena
penetración en las capas cutáneas infectadas, dura hasta 48 hs. Pocos efectos secundarios.
Presentación y dosis: Mycospor Onicoset solución al 1%. Uso diario en cura oclusiva.
Mycospor crema, polvo y spray al 1% cada 24 horas.
Tratamiento de dermatófitos (Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum), levaduras (Candidiasis,
Torulopsis, Rhodotorula, Malassezia furfur), mohos e infecciones mixtas por bacterias grampositivas
(estreptococos, estafilococos, Nocardia).