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Assistenza domiciliare

Famiglia
Assistenza
privata

SSN

Oggi... grande enfasi sullassistenza domiciliare


Profilo dei bisogni
Molti anziani
Alta prevalenza di
patologie croniche
invalidanti

Profilo delle risorse


Ridefinizione del
ruolo dellospedale
Meccanismi di
finanziamento

Crescente consapevolezza della efficacia e


appropriatezza delle cure domiciliari

Vantaggi per il paziente

Per la famiglia

Minor percezione del


dolore

Favorisce la
possibilit di
assistere il paziente

Non alterazione dei


bioritmi
Minor rischio di patologia
iatrogena

Minor senso di colpa

Mantenimento della rete

Per il Servizio
sanitario

di relazioni

Riduce i costi?

Evita la spersonalizzazione
Favorisce la riabilitazione

Bisogni semplici

Bisogni complessi

Programma semplice

Programma complesso

Bisogni
semplici

AD

Bisogni
complessi

ADI-A ADI-B
ADI-C
ADI-MED
riab infermiere programmata

Programma semplice

Programma complesso

L Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) una


assistenza sanitaria primaria
a domicilio di una persona non auto sufficiente,
con bisogni di salute complessi,
che richiedono la presenza di un quipe
in funzione degli obiettivi di salute individuali
e caratterizzata dellintegrazione professionale
secondo un programma personalizzato

Chi sono i possibili destinatari di A.D.I.?

Chi sono i possibili destinatari di A.D.I.?

malati terminali
incidenti vascolari acuti
gravi fratture in anziani
forme psicotiche acute gravi
malattie acute temporaneamente invalidanti
dimissioni protette da strutture ospedaliere
(D.L. 484 / 1996)

Chi sono i possibili destinatari di A.D.I.?

patologie e pluripatologie cronicodegenerative che determinano limitazione


dellautonomia

patologie acute temporaneamente invalidanti


pazienti in dimissioni protette, da reparti
ospedalieri

patologie che richiedono per la


sopravvivenza la nutrizione artificiale

patologie oncologiche in fase avanzata


patologie HIV correlate in fase avanzata
(accordo regionale Veneto)

Obiettivi dellA.D.I.

Assistere una persona,


temporaneamente o stabilmente non autosufficiente
e con bisogni di salute complessi
per garantirle il miglior livello e la massima valorizzazione
delle capacit residue di salute

Come?

Attivazione del processo: Medico di base o PLS


Valutazione multidimensionale dei bisogni

sanitari e sociali

del paziente e della famiglia

Verifica delle risorse disponibili

della famiglia

dellambiente

del Distretto

Definizione dellquipe assistenziale, in


funzione dei bisogni del paziente e della
famiglia
Stesura del piano di assistenza sociosanitaria
Attivazione dellassistenza secondo il piano
Verifica in itinere e alla conclusione

L Unit Valutativa Multidimensionale (UVDM)


la riunione sul caso multidisciplinare (case
conference), tra operatori di servizi diversi,
ospedalieri e territoriali, sanitari e sociali
(Comune), per la definizione del Piano
Assistenziale Integrato (PAI)

Il Piano Assistenziale Integrato (PAI) si basa


sulla definizione dei bisogni assistenziali della
persona e della sua famiglia, dai quali derivano
le azioni, gli attori e le risorse, i tempi e i modi e
gli indicatori di risultato. E unico, tagliato sui
bisogni specifici della persona ed variabile nel
tempo e nello spazio.

La Dimissione Protetta la modalit


assistenziale per la dimissione ospedaliera di un
paziente complesso in modo protetto con
continuit assistenziale tra lospedale e il
distretto socio-sanitario di residenza della
persona. Si programma attraverso unUVDM e la
definizione del PAI. Da una dimissione protetta
pu nascere unADI o un ricovero in struttura
intermedia (hospice, RSA, comunit protette,
etc.)

Il PAI MULTIDISCIPLINARE,
MULTIDIMENSIONALE
E MULTISETTORIALE
Gli interventi comprendono
il trattamento medico

MA
Anche le dimensioni sociale,
educazionale, emozionale,
culturale

Il piano assistenziale
basato su una
organizzazione
sociale e sanitaria che
unisca i Centri alle strutture sanitarie
locali e ai luoghi di vita (rete verticale)
unisca le varie istituzioni e dimensioni
della Comunit locale (reti orizzontali)

permetta a ogni paziente di accedere


alle cure disponibili secondo i principi di
equit ed efficacia reale

Struttura del PAI


Bisogni
Assistenziali
(sanitario e
sociale)
1.
2.
3.
.

Azioni

Attore-i,
risorse

Tempi,
modi

Indicatori di
risultato

Lquipe

Medici di
medicina
generale
Fisioterapisti

Pediatri di
libera scelta

Specialisti

Medici di
comunit
Operatori
tecnici
assistenza
Psicologi

Caposala
Logopedisti
Assistenti
sociali

Assistenti
domiciliari

Infermieri
Volontari

La famiglia

 Disponibilit dei familiari


 Effettiva possibilit di garantire
lassistenza necessaria
- care-giver principale
 Capacit di apprendere e saper svolgere
alcuni compiti assistenziali

 Condizioni ambientali

Il Servizio Sociale

Le prestazioni sono di competenza del Comune


Erogate in forma diretta o indiretta
(cooperative)

Il Servizio Sociale

 Collabora

nella pianificazione, gestione e


valutazione del piano di assistenza
individualizzato

 Contribuisce

alla rilevazione dei bisogni e


condizioni di rischio

Collabora con la famiglia

 Assiste

la persona

Il Volontariato

I progetti di assistenza domiciliare possono


prevedere il coinvolgimento attivo del volontariato,
specie nelle attivit di supporto alla famiglia

Integrazione
Multidisciplinare - sociale e sanitario
Multiprofessionale - fra operatori
Per il paziente e la famiglia e di
fondamentale importanza
percepire una rete di
professionisti che si occupa di
loro lavorando con un buon
livello di integrazione

Integrazione
Multidisciplinare - sociale e sanitario
Multiprofessionale - fra operatori

Competenza
professionale

Riconoscimento
dei ruoli e delle
competenze

Linguaggio comune

Cose da fare

 Avere come primo criterio di riferimento i bisogni

del paziente e organizzare l'quipe in funzione del


malato

 Coinvolgere la famiglia nelle decisioni in tutte le


fasi assistenziali

 Mantenere una coerenza nei messaggi e nelle


indicazioni alla famiglia e al paziente

 Definire i ruoli e i compiti di tutti i soggetti


coinvolti

 Scambiare le informazioni tra gli operatori

Cose da non fare

 Commentare al letto del paziente il comportamento e/o












le scelte degli altri operatori


Mancare di rispetto reciproco
Lavorare da soli
Invadere le competenze altrui
Coinvolgere troppi operatori
Considerare il paziente come propriet privata
Usare un linguaggio tecnico specifico per professionalit
(crea incomprensioni)
Assumere comportamenti burocratici
Pensare che i servizi territoriali servano solo per
fornire gli ausili o materiali (per gli ospedalieri)
Assecondare qualunque richiesta della famiglia