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1.
2.
3.
4.
5.
a.
Macro-rientro
Micro-rientro
Conduzione circolare
Per riflessione
Anatomico funzionale (circolo principale, anisotropico);
Rientro anatomico:Tachicardia atrio-ventricolare ortodromica, Tachicardia giunzionale
ortodromica, Flutter atriale di tipo 1, alcune TV
b. Rientro funzionale: Circolo principale: fibrillazione atriale; Anisotropico: TV sostenute
c. Blocchi
6. Disordini combinati: interazione tra foci automatici, interazione tra automaticit e conduzione
Se si eccettua il flutter atriale:
le aritmie da rientro che originano nella muscolatura degli atri o dei ventricoli sono sostenute da
piccoli circuiti (microrientri)
le aritmie che originano nel nodo AV o in presenza di vie accessorie coinvolgono circuiti di maggiori
dimensioni (macrorientri).
Requisiti.
I requisiti per linstaurasi di unaritmia da rientro sono:
1. Presenza di un circuito chiuso di conduzione (circuito anatomico o funzionale costituito da due
branche aventi un ingresso ed unuscita in comune)
2. Blocco unidirezionale (via ): il segnale pu andare dallalto verso il basso, ma non viceversa.
3. Presenza di una branca che o conduce lentamente o sufficientemente lunga
Se si verificano queste condizioni, lo stimolo che percorre la via alfa ripolarizzer la branca beta. Poich larea
pre-blocco si gi ripolarizzata o perch il circuito conduce lentamente o perch sufficientemente lungo, si
viene a creare un circolo vizioso (questo circuito causa delle tachiaritmie sostenute: tachicardia, flutter, FA).
Se:
Frequenza circuito rientro < Frequenza nodo SA non c ne accorgiamo
Frequenza circuito rientro > Frequenza nodo SA frega il ritmo al cuore
CLINICA
I pi frequenti quadri clinici di presentazione delle aritmie sono la morte improvvisa aritmica, la sincope, il
cardiopalmo, la dispnea, langina, le vertigini, gli eventi cerebrovascolari.
La presentazione clinica dellaritmia condizionata da:
Frequenza ventricolare
Funzione sistolica globale e compliance diastolica,
Patologia cardiaca associata (coronaropatia, valvulopatia, )
Patologie concomitanti del paziente (anemia, BPCO, cerebro-vasculopatia ischemica,)
Durata dellaritmia
Percezione individuale del paziente
SINTOMI DELLE ARITMIE
Sono piuttosto vaghi:
- PALPITAZIONI - CARDIOPALMO
soprattutto tipico delle tachiaritmie o comunque di aritmie benigne, raramente espressione di una forma
maligna
DEFINZIONE: Spiacevole consapevolezza del proprio battito cardiaco, percepito come abnormemente rapido,
lento, irregolare, intenso, mancante, anticipato, nel collo.
DIAGNOSI
Particolare attenzione allanamnesi deve essere posta nel caso in cui nel momento della nostra valutazione il
sintomo sia assente (ECG pu non essere significativo):
o frequenza
o caratteristiche cronologiche della crisi: sostenuta/intermittente (il paziente riferisce che il cuore
ballonzola o trotta o batte irregolare)/sporadiche, parossismi a inizio e fine bruschi
Linnesco pu essere brusco, parte e termina bruscamente, tipico delle tachiaritmie
ectopiche (quelle nodali, si sente che il cuore scatta e finisce di scattare di colpo) sono
aritmie parossistiche, iniziano rapidamente e altrettanto rapidamente finiscono, e altri casi
in cui il paziente riferisce esordio e defervescenza della palpitazione pi graduali.
o terapie farmacologiche concomitanti
o regolare/irregolare
o contesto di insorgenza (sforzo, stress)
o onset/end
o sintomi di accompagnamento (sintomi di attivazione simpatica di solito si associano a calo di gittata,
diaforesi, dispnea, crisi anginosa, poliuria ecc)
Non hanno valore specifico ma possono orientare verso il tipo di aritmia.
-
MORTE IMPROVVISA ARITMICA: si presenta come morte istantanea e nel 70% dei casi determinata da
fibrillazione ventricolare.
Entro 4-10 secondi dallinizio dellaritmia si hanno perdita di conoscenza e arresto respiratorio. In assenza di
manovre rianimatorie, la persistenza di fibrillazione ventricolare per 4-6 minuti comporta linizio di un danno
cerebrale irreversibile.
o
o
Prova da sforzo: lincremento del tono adrenergico, responsabile di cambiamenti della eccitabilit e
conduzione delle cellule miocardiche, associato allacidosi metabolica ed eventualmente allischemia
miocardica durante lo sforzo favorisce aritmie che possono verificarsi durante test ergometrico.
Registrazioni loop loop recorder :
esterni o interni (settimane o mesi)
attivati dal pz quando c levento sintomatico
Impiantabile
Tilt table test: serve per valutare il difetto di risposta autonomica in sincope vaso-vagale
Trattamento Studio elettrofisiologico endocavitario (SEF): comprende lo studio dei segnali elettrici
endocavitari mediante cateterismo cardiaco (in genere destro) e lo studio delle aritmie cardiache mediante
stimolazione elettrica programmata del cuore o test farmacologici (capire quali farmaci attivi dopo linduzione
delle aritmie con stimolazione over-drive con elettrocateteri) o trattamento (ablazione di fasci anomali) come
per WPW, o in FA
Alcune indicazioni allo studio elettrofisiologico endo-cavitario sono:
Pazienti con BAV II grado asintomatici (se blocco intra-hissiano stimolazione permanente). Non
necessita di studio il BAV I grado per la sua benignit e il BAV II grado sintomatico e il BAV III grado per i
quali la stimolazione elettrica permanente appropriata
Tachicardia a complessi QRS larghi
Pazienti sopravvissuti ad un arresto cardiaco (senza infarto acuto del miocardio)
Pazienti con tachicardia a QRS stretto, sintomatici per episodi frequenti o refrattari ai farmaci, da
sottoporre a terapia ablativa
Sindrome di WPW da sottoporre a terapia ablativa
Altri strumenti:
Ecocardiografia: Malattia cardiaca strutturale
Ergometria: Malattia coronarica
Test neurologici: EEG
BRADIARITMIE
Il difetto pu essere rappresentato da un semplice rallentamento dellimpulso (ad esempio il blocco AV di I grado) o
da un arresto della conduzione.
Classificazione libro:
CLASSIFICAZIONE riportata a lezione
Bradicardia sinusale
Disfunzione del nodo del seno
bradicardia sinusale
Pausa sinusale o arresto sinusale
blocchi SA
Sindrome bradicardia-tachicardia
Primo grado
Terzo grado
o emiblocco anteriore sinistra (EAS)
Blocchi intraventricolari
o emiblocco posteriore sinistro (EPS)
BBsin
BBdx
o blocco di branca destra (BBD)
CAUSE DI BRADIARITMIA
INTRINSECHE: patologie che interessano il tessuto di conduzione
o
aumentato tono vagale:
patologie funzionali: BSA, BAV, bradicardia spiccata in chi ha vagotono ,
BAV di II grado in genere di Mobitz II quindi con il fenomeno di LW in atleti ben allenati.
bradicardia fisiologica spiccata in un soggetto cardiopatico
o
ischemia del tessuto di conduzione:
= > degenerazione del tessuto connettivo di conduzione secondaria a :
condizioni di cronicit senza lesioni critiche, come nella cardiopatia ischemica in cui si possono avere eventi
bradiaritmici che sono equivalenti ischemici
sdr coronarica acuta, come nel caso dellinfarto (soprattutto IMA inferiore) . Infatti se la necrosi o lischemia
perinfartuale vanno ad interessare il tessuto di conduzione possiamo avere dei BAV, che un'altra modalit di
aritmia che pu complicare linfarto
disfunzione ventricolare (il ventricolo non si contrae bene, si posso sviluppare delle aritmie sia da instabilit
elettrica ( quelle ventricolari, che sono tachiaritmie) sia da difetto di pompa ( FA)
o
degenerazione fibrocalcifica
o
Patologie infiltrative (BAV):
ipotiroidismo per MPS
amiloidosi
sarcoidosi per infiltrazione granulomatosa
sclerosi sistemica
o
endocardite (reumatica)
o
patologie infettive come morbo di Lyme, Borelliosi alterazioni del tessuto specifico di conduzione (BAV)
o
trauma
o
alterazioni congenite
o
disturbi elettrolitici (iperkaliemia->rallenta la conduzione AV-> BAV )
ESTRINSECHE :
o
farmaci
beta bloccante
altri antiaritmici (anche se meno frequenti): amiodarone, dronedarone, sotalolo (mix betabloccante con azione sui
canali del K)
flecainide, propafenone
ARRESTO
SENO-ATRIALE
scappamento.
Nella malattia del nodo del seno il
blocco o larresto sinusale che non si
accompagna a ritmi di sfuggita efficaci
si posson notare periodi di asistolia
prolungati.
Eziologia
La malattia del nodo del seno solitamente determinata da una lesione a carico del tessuto di conduzione.
La lesione pu essere circoscritta al nodo del seno o pi estesa; in genere determinata da un processo ischemico,
infiammatorio o degenerativo.
Clinica
I sintomi della malattia del nodo del seno sono per lo pi secondari a ipoperfusione del cervello e si manifestano
quando la frequenza cardiaca molto bassa.
Il paziente presenta vertigini, lipotimie o sincopi.
Le manifestazioni di ischemia cerebrale, che seguono al deficit acuto della funzione cardiaca per la presenza di ause
i o meno rolungate della attivit del nodo del seno, sono raggruppate nella sindrome di Morgagni-Adam-Stokes
(MAS).
La sindrome di MA pu essere cos riassunta:
se lischemia cerebrale dura dai 2 ai 5 sec il paziente avverte una vertigine;
se dura - 10 sec perde conoscenza e cade; se lischemia persiste per pi di 1 sec, il paziente perde feci e
urine e compaiono convulsioni, cianosi e respiro stertoroso.
se lischemia si protrae oltre i 30 sec il paziente apparentemente morto.
La mancata perfusione del cervello che non si risolve entro 3-4 min porta a lesioni ischemiche irreversibili
delle cellule del sistema nervoso centrale.
Nella fase tachicardica della sindrome bradicardia-tachicardia i sintomi e segni sono quelli gi descritti nelle aritmie
ipercinetiche.
Diagnosi
Se il medico visita il paziente nel momento dei sintomi, riscontra una frequenza cardiaca molto bassa con
toni ritmici o aritmici a seconda dellaritmia presente. La pressione arteriosa sistolica in genere aumentata
mentre la diastolica ridotta.
Ci dovuto allaumento della gettata sistolica, che aumenta per compensare la riduzione della frequenza
cardiaca.
e il paziente viene visitato lontano dalla crisi, lobiettivit pu essere assolutamente normale.
ARRESTO SENO-ATRIALE
Diverso dal B A, perch in questo caso limpulso non parte.
Manca londa P, PQ non costante.
RITMO GIUNZIONALE
Eziologia:
Il ritmo giunzionale nasce dai pacemaker della giunzione atrioventricolare; esso si esprime quando viene a mancare
limpulso guida a origine pi prossimale (nodo del seno).
ECG:
successione ritmica di complessi QRS di aspetto norma- le con frequenza che solitamente varia da 40 a
60/min.
onde P di aspetto chiaramente anomalo, che hanno peraltro un rapporto costante col QRS ( secondarie ad
unattivazione atriale per via retrograda: tale attivazione retrograda si esprime con la formazione di unonda
P negativa, perch nasce dal NAV, quindi limpulso sale verso lalto anzich procedere verso il basso. La P
inclusa nel QRS e potrebbe mancare prima del QRS se la sua forma simile a un battito prematuro atriale.
QRS stretto
spesso espressione di un sovra-dosaggio digitalic
RITMO GIUNZIONALE ACCELERATO
60< FC < 100 bpm, si parla anche di ritmi agonici perch il tessuto di conduzione va in agonia
CAUSE: IMA, tossicit digitalica
BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE
Eziologia
ALTERAZIONI
ELETTROLITICHE E
DELLEQUILIBRIO
ACIDO-BASE
Iperkaliemia
Ipossiemia
BAV ACUTO
BAV RICORRENTE O CRONICO
CAUSE CARDIACHE SOVRADOSAGGIO DI
CAUSE CARDIACHE MALATTIE DEL
FARMACI/INTOSSICAZIONE
NODO DEL
TESSUTO
CONNETIVO
Infarto al miocardio Digitale
Malattie di LevSarcoidosi
Angina variante di
Farmaci antiaritmici
Lengre con fibrosi Sclerodermia
Prinzmetal
Antidepressivi triciclici
idiopatica del
Amiloidosi
Endocardite
fenotiazine
sistema di eccito
LES
batterica, in
conduzione
particolare della
Cardiopatia
valvola aortica con
ischemica
coinvolgimento
Cardiopatie
della parte
Stenosi aortica e
superiore del setto
insufficienza
interventricolare
aortica successiva
Miocardite
a spondilite
(reumatica, virale,
BAV chirurgico
batterica)
BAV congenito
Malattia di Chagas
BLOCCO di I GRADO
Criterio diagnostico: tutte le onde P sono condotte ma il tratto PQ misura > 0,20 ms.
Eziologia: pu essere dovuto a ipertono vagale (atleti), ipokaliemia, ischemia, miocarditi, cardiopatie congenite,
sclerosi dei tessuti di conduzione, farmaci (digitale, beta-bloccanti, calcioantagonisti non diidropiridinici,
amiodarone).
Terapia: Osservazione, controllo fattori correggibili, eventuale sospensione/sostituzione di farmaci.
BLOCCO di II GRADO
Criterio diagnostico: presenza di onde P che non sono condotte.
Classificazione:
tipo Mobitz 1,
tipo Mobitz 2,
avanzato.
TIPO MOBITZ I (Lucani-Wenckebach)
Progressivo allungamento del P-R fino a che unonda P non seguita dal QR .
Eziologia: in genere dovuto a ipertono vagale (atleti, ore notturne), farmaci, raramente nellIMA acuto inferiore.
La prognosi generalmente favorevole perch nei 2/3 dei casi ha sede soprahissiana.
Terapia: Osservazione, correzione fattori correggibili, sospensione farmaci che rallentano la conduzione
.
TIPO MOBITZ II
P-R costante, a intermittenza unonda P non viene condotta ai ventricoli (non seguita dal QRS).
Eziologia: quasi sempre dovuto a lesione organica (ischemica, sclerotica o altro) a sede sottonodale; farmaci.
Terapia: Indipendentemente dai sintomi richiede limpianto di pacemaker definitivo per lelevata probabilit di
progressione a BAV di III grado.
AVANZATO
Si presenta con la mancata conduzione ai ventricoli di due o pi impulsi atriali consecutivi (ad esempio due o tre
onde P non seguite da QR ) brusche e severe riduzioni della frequenza cardiaca, sintomatiche.
Ha sede quasi sempre sottonodale e compariranno QRS stretti se il blocco intrahissiano, QRS larghi se il blocco
sottohissiano.
Terapia: Impianto di pacemaker.
BLOCCO di III GRADO
Criterio diagnostico:
nessuna onda P condotta (completa interruzione della conduzione AV).
Il comando dei ventricoli preso da un ritmo giunzionale (sede del blocco nodale/soprahissiana QRS stretto e
frequenza 40-50 bpm; sede del blocco sottohissiana QRS largo e frequenza 30-40 bpm).
Eziologia:
congenito
processo sclerodegenerativo
infarto miocardio acuto (inferiore blocco nodale generalmente transitorio; anteriore blocco sottonodale
generalmente persistente)
cardiomiopatie
disionie (iperpotassiemia)
esiti di cardiochirurgia
farmaci
Terapia:
se non dovuto a cause reversibili sempre unindicazione a impianto del pacemaker.
BLOCCHI DI BRANCA
In caso di blocco di una delle due branche, limpulso potr raggiungere rapidamente il ventricolo non interessato dal
blocco e, successivamente, viaggiando lentamente attraverso miocardio comune, raggiunge laltro ventricolo.
Come conseguenza, caratteristica comune a tutti i blocchi di branca, il complesso QRS presenta una durata superiore
a 0,12 s. In base poi al tipo di branca interessata dal blocco, il complesso QRS presenta specifiche caratteristiche. Le
derivazioni migliori per riconoscerle sono V1 e V6. (cfr. determinazione dellasse cardiaco. Lasse perpendicolare
alla derivazione (periferica - frontale) in cui la somma delle deflessioni del QRS si avvicina maggiormente a zero.
Questo deve essere cercato in entrambe nelle due direzioni possibili.
BLOCCO DI BRANCA DESTRA
Non ha un grosso significato clinico e di solito ha un decorso benigno nel lungo termine.
Criteri per la diagnosi
Ritmo sopraventricolare + QRS 120 msec + osservare il QRS in V1, V2 e V6:
Onda R terminale in V1 e V2 (R, rR, rsR, r R o qR)orecchie di coniglio
Onda S impastata in DI e V6
Deflessione dellonda T opposta alla deflessione del complesso QRS (una T concorde pu suggerire ischemia o
infarto miocardico)
Dopo una iniziale attivazione settale (1), con r in V1 e s in V6, si ha una attivazione rapida lungo la branca sinistra (2),
con R in V6, e quindi una lenta, attraverso il miocardio comune, verso destra. Londa T negativa sulle derivazioni
precordiali destre e positiva nelle sinistre.
Eziologia
Nei bambini: secondaria alla chirurgia di correzione di malattie congenite come VSD (?) 25-81% (doppio
ventricolo destro, canale AV, tetralogia di Fallot operata 60-100%), in cui si esegue l intervento in prossimit del
sistema di his-Purkinje/tecnica chirurgica;
I pazienti con BBDx secondario a tetralogia di Fallot operata hanno un QRS >180 msec che pu favorire le
aritmie ventricolari e la morte improvvisa.
I pazienti con BBDx familiare e Sindrome di Brugada o di Kearns-Sayre sono a rischio per morte improvvisa.
Pu nascondere le caratteristiche del QRS di una pre-eccitazione ventricolare.
Nota: I pazienti affetti da difetto interatriale manifestano clinicamente la seguente triade: BBDx incompleto,
soffio sistolico e sdoppiamento fisso del II tono.
Fattori ereditari:
cromosoma 19, SCN5A (Sindrome di Brugada)
Fattori di rischio:
o chirurgia intracardiaca
o cardiomiopatia, miocardite, scompenso cardiaco congestizio, difetto del setto interariale, anomalia di
Ebstein
o Blocco di branca destra transitorio, frequenza dipendente (tachicardia sopraventricolare)
o Emiblocco anteriore destro nei bambini con esposizione perinatale a HIV;
Sindromi associate:
o Distrofia Muscolare di Douchenne e Distrofia miotonica
o Sindrome di Kearns-Sayre (miopatia mitocondriale)
o Sindrome di Brugada (malattia di canali del sodio, SCN5A)
o Trauma del torace,
o polimiosite
Prognosi
La prognosi generalmente benigna se il BBdx isolato; se la causa del blocco diversa la prognosi legata
alla malattia di partenza.
E importante eseguire ECG di controllo nel tempo poich la variazione di questo pu mostrare la
progressione della patologia in alcuni pazienti.
Il problema rappresentato dal dolore toracico in presenza di BBS, questa anomalia maschera le alterazioni di ST-T
da danno ischemica acuto; quindi nelliter diagnostico e decisionale del dolore toracico con BB opportuno luso di
metodiche alternative allECG (es. ecocardiografia).
La comparsa di un nuovo BBS in corso di IMA segno di ampio coinvolgimento del VS, spesso si associa a
scompenso cardiaco ed ha un significato prognostico negativo + In corso di IMA il BB unindicazione alla
terapia riperfusiva.
Nel BB cronico la prognosi dipende dallassociazione e dal tipo di malattia di base.
Negli anni pi recenti stata rilevata una maggior mortalit e peggiore qualit di vita nei pazienti con scompenso
cardiaco e BBS (QRS largo).
EMIBLOCCHI DI BRANCA
E possibile che il blocco riguardi soltanto il fascicolo anteriore o posteriore della branca sinistra.
Si parler in questo caso, rispettivamente, di emiblocco anteriore o posteriore.
EMIBLOCCO ANTERIORE SINISTRO osserver, sulle derivazioni periferiche, una deviazione dellasse del QR
compresa tra -45e -90.
EMIBLOCCO POSTERIORE SINISTRO Nellemiblocco osteriore sinistro la deviazione sar invece compresa tra
+110 e +180.
LEMIBLOCCO PO TERIORE SINISTRO ISOLATO raro e quando lo si trova generalmente associato con il
blocco di branca destro come blocco bifascicolare.
E possibile che un blocco di branca destra si associ ad un emiblocco posteriore di branca sinistra, oppure
BBDS associato a emiblocco anteriore sinistro in questo caso si parla di BLOCCO BIFASCICOLARE.
Altre
Varianti normali:
PQ apparentemente corto: soprattutto nella popolazione giovane possibile ritrovare un tempo di conduzione
atrio ventricolare particolarmente corto (circa 120 msec); tale reperto, rientra nella normalit e, nei casi in cui sia
presente anche un concomitante ritardo della deflessione intrinsecoide, pu contribuire alla erronea sensazione
di trovarci in presenza di una preeccitazione ventricolare da fascio di Kent. Una attenta analisi dell'intervallo PQ
(non inferiore a 120 msec) e del QRS (non superiore a 120 msec) permette di escludere la presenza di una
preeccitazione da via accessoria atrio ventricolare anche se non esclude completamente la presenza di una fibra
fascicolo ventricolare solitamente a ponte tra la branca destra ed il miocardio ordinario; tale diagnosi pu essere
effettuata solo mediante l'ausilio di mappaggio durante studio elettrofisiologico endocavitario.
Onda Q in D3: unonda Q strettamente limitata a D3 pu porre dei problemi di diagnosi differenziale con una
pregressa necrosi miocardica inferiore pur in completa assenza di precedenti ischemici. Tale onda Q solitamente
scompare con i profondi movimenti respiratori che peraltro positivizzano completamente il ventricologramma o
ne evidenziano una piccola onda R iniziale.
Aspetto RSR' in V1: una morfologia del ventricolograma con aspetto a tipo blocco di branca destro, inserita in un
QRS la cui durata ben al disotto dei 120 msec si ritrova in circa il 2-3% della popolazione generale sana. La
presenza della R' dovuta alla depolarizzazione di zone del ventricolo destro gi in condizioni normali attivate in
maniera ritardata rispetto alla globalit della massa ventricolare sinistra va ritenuta una variante normale dell'
elettrocardiogramma.
Anomalie isolate dell'onda T: anomalie morfologiche dell'onda T possono essere evidenti e porre dei problemi
di diagnosi differenziale con tutta una serie di patologie compromettenti la morfologia dell'onda T. Onde T bifide
sono soprattutto ritrovabili in et pediatrica. In et adulta pi frequente ritrovare delle T negative in
precordiali anteriori soprattutto nelle donne spesso incostanti e variabili con i pasti, la ingestione di acqua fredda
o la posizione del torace .
TACHIARITMIE
Classificazione:
Tachicardie sopraventricolari:
o Tachicardia sinusale
o Tachicardia atriale (ectopica)
o Fibrillazione atriale
o Flutter atriale tipico (comune e non comune) e atipico
o Tachicardia da rientro nodale
o Tachicardia da rientro atrio-ventricolare
o Tachicardia ortodromica del WPW
o Tachicardia antidromica del WPW
Tachicardie ventricolari
o Tachicardia ventricolare sostenuta (dura pi di 30 secondi oppure in mezzo a se non ha battiti normali)
o Forme particolari: TV da rientro branca-branca, TV infundibolare destra, TV fascicolate sinistra;
o Torsione di punta
o Fibrillazione ventricolare
o Flutter atriale
CLASSIFICAZIONE lezione
- Innesco atriale
o Eventi singoli legati a meccanismi di automatismo: battiti atriali prematuri o extrasistoli
o Eventi sostenuti:
-tachicardia atriale
-flutter atriale
-fibrillazione atriale
- nodale
o battiti nodali prematuri (extrasistoli dal NAV)
o tachicardia reciprocante nodale, da rientro intranodale (forma di tachicardia ectopica pi frequente)
o aritmie legate a vie accessorie (WPW, LGL) collegati a meccanismi di macrorientri che coinvolgono
anche il NAV e che possono causare tachiaritmie organizzate (tachicardie ectopiche) o fibrillazione
atriale.
- ritmi giunzionali
o accelerati: tachicardie che originano a livello nodale con un ritmo accelerato che non sia quindi uno
scappamento.
- ventricolari
o battiti ventricolari prematuri (extrasistoli ventricolari)
o tachicardia ventricolare (idiopatica, CAD, cardiomiopatia, sdr genetiche come brugada, )
o flutter e fibrillazione ventricolare, quelle che si verificano solitamente nei contesti di emergenza
malattie cardiache
o
coronaropatie
o
cardiopatia ipertensiva
o
cardiopatia valvolare
o
cardiomiopatia
o
miocardite, pericardite, endocardite
stimolanti
o
fumo
o
caffeina
o
alcool
o
cocaina
o
efedrina
disturbi elettrolitici (extrasistolia, tachiaritmie)
o
iper/ipokaliemia
o
ipomagnesemia
o
acidosi alcalosi
TACHICARDIE SINUSALI
Riconosce un meccanismo di esaltato automatismo normale.
Caratterizzata da FC > 100 bpm e sia le onde P sia il QRS sono identici ai complessi sinusali.
Eziologia:
sforzo, emozioni, febbre, farmaci simpatico-mimetici, anemia, ipertiroidismo, ipotensione. (Non espressione di
patologia cardiaca).
TACHICARDIA ATRIALE
Fisiopatologia:
nasce in genere da un focus ectopico allinterno degli atri (esaltato automatismo anormale), pi raramente riconosce
un meccanismo di microrientro.
Criterio diagnostico:
le onde P hanno una frequenza compresa tra i 130-210 bpm e sono di morfologia e di polarit diversa dalle
onde P sinusali.
La morfologia e la polarit variano a seconda della sede di origine della tachicardia. Se la frequenza delle
onde P alta o presente un BAV di secondo grado con fenomeno di Luciani Wenckebach, lintervallo PR si
allunga fino al blocco. In questo caso si tratta di tachicardia atriale con blocco (non tutte le onde P
vengono condotte ai ventricoli attraverso il nodo AV).
Il complesso QRS generalmente uguale a quello sinusale, ma pu essere allargato in caso di conduzione
aberrante e se presente una via anomala.
La tachicardia atriale di rado un fenomeno benigno: pu verificarsi in corso di malattia del nodo senoatriale, per la presenza di un focus autosostenentesi, nelle cardiopatie valvolari, nella cardiopatia ipertensiva.
TACHICARITMIE SOPRAVENTRICOLARI
Battiti prematuri (sinusali, atriali, giunzionali), aritmie.
Aritmie:
ad attivit elettrica sincronizzata. Tachicardie sopraventricolari (sinusali, atriali, giunzionali) e Tachicardie
atrio-ventricolari da via anomala.
ad attivit elettrica totalmente desincronizzata. Fibrillazione atriale
ad attivit elettrica parzialmente desincronizzata. Flutter atriale
FIBRILLAZIONE ATRIALE
Tachiaritmia sopraventricolare caratterizzata da attivazione irregolare e frammentaria degli atri, con temporanea
presenza di pi fronti donda che circolano in modo imprevedibile (microcircoli multipli).
Gli atri sono pervasi da 500 600 scariche al minuto a causa dei molti circuiti da rientro che si formano.
VEDI FILE FIBRILLAZIONE ATRIALE
FLUTTER ATRIALE
Tachicardia atriale da rientro dovuta ad un macrocircuito (il pi delle volte localizzato in atrio destro).
Classificazione. Tipico, atipico.
TIPICO
(istmo [ zona tra la cava inferiore e la cuspide] -dipendente): caratterizzato dal classico circuito atriale destro, con
limpulso che circola attorno agli osti delle vene cave, percorrendo il setto interatriale e la parete laterale dellatrio
destro; onde F a denti di sega nelle derivazioni inferiori.
COMUNE (A): denti di sega asimmetrici, con ascesa ripida e discesa lenta
NON COMUNE (B): denti di sega simmetrici, con ascesa e discesa di uguale pendenza
ATIPICO
qualunque altra sede del circuito d luogo a un flutter atipico (istmo-indipendente); onde F non a denti di sega nelle
derivazioni inferiori.
Il macrocircuito seguito dallimpulso nel caso di flutter tipico cos schematizzabile:
Diagnosi:
Costanza degli intervalli F F
Costanza della morfologia delle onde atriali
Aspetto caratteristico delle onde F
Frequenza atriale (250 350 bpm)
Diagnosi differenziale tra flutter e tachicardia atriale:
Flutter: P (o F)denti di sega con assenza di isoelettrica, frequenza ~ 300 b/m, conduzione 2:1
Tachicardia atriale: onde P separate da isoelettrica, frequenza<200b/m, conduzione 1:1, spiccata variabilit
dei cicli atriali (P-P).
TACHICARDIE DELLA GIUNZIONE ATRIO-VENTRICOLARE
Si distinguono due categorie:
1. tachicardia da rientro nodale
2. tachicardia da rientro atrio ventricolare.
TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE (TRNAV)
Forma di tachicardia reciprocante di pi frequente riscontro in clinica.
Eziologia
Laritmia sostenuta da un circuito intranodale.
Meccanismo:
il circuito di rientro costituito dal nodo atrio-ventricolare, le sue connessioni allatrio destro ed il tessuto muscolare
perinodale dellatrio. Le connessioni tra il nodo AV e latrio destro avvengono attraverso due vie:
1. quella lenta formata dal corpo del nodo e la sua connessione craniale con latrio
2. quella veloce, porzione caudale del nodo e sua connessione con latrio
Distinguiamo due tipologie:
1) Tachicardia da rientro slow-fast o comune, che avviene quando limpulso proveniente dallatrio destro
imbocca la via lenta (slow) e risale attraverso attraverso la via veloce (fast)
2) Tachicardia da rientro fast-slow o non comune, quando limpulso imbocca la via veloce e risale attraverso la
via lenta
Queste tachicardie iniziano con una extrasistole sopraventricolare e terminano con lo stesso meccanismo.
This slide illustrates the triangle of Koch, and anatomical landmarks used to visualize the location of the AV nodal
tracts. The three sides of the triangle are defined by the tricuspid valve annulus, the Tendon of Todaro, and the
ostium of the coronary sinus. The fast AV nodal pathway lies near the compact AV node along the Tendon of Todaro.
The slow AV nodal pathway is located along the tricuspid valve annulus near the ostium of the coronary sinus.
Clinica
Il pi delle volte si manifesta in giovani che presentano un cuore peraltro normale.
Come tutte le forme da rientro ha carattere parossistico (ovvero insorgenza e cessazione brusche).
La prognosi, in assenza di cardiopatie importanti, benigna, anche se episodi frequenti, non controllati dai
farmaci o che comportino una profilassi antiaritmica a lungo termine, possono influenzare notevolmente la
qualit di vita.
Gli episodi hanno carattere parossistico e possono essere scatenati da particolari eventi o situazioni: stress
psicofisici (attivit sportiva, sforzi banali, tensione per un esame,), spine irritative gastroenteriche, squilibri
elettrolitici, alterazioni ormonali (ipertiroidismo). La durata pu essere molto variabile, da pochi minuti a
giorni.
Queste ultime sono le uniche che possono avere conseguenze rilevanti da un punto di vista clinico, potendo
provocare una miocardiopatia (tachicardiomiopatia) con dilatazione e alterazione della funzione contrattile
( scompenso cardiaco), per fortuna generalmente reversibile con il trattamento della tachicardia stessa.
ECG
La morfologia e la posizione delle onde P fondamentale per distinguere una tachicardia da rientro nodale comune
(slow-fast) da una non comune (fast-slow).
Tachicardia da rientro nodale comune
londa P ed il QR sono quasi contemporanei.
Londa P inglobata nel QRS, tanto da non esserne
quasi distinguibile.
Lintervallo RP di regola < ai 70 ms
conduzione anterograda: LUNGA
conduzione retrograda: CORTA
Queste differenze sono dovute alla diversa refrattariet e velocit di conduzione delle due vie che partecipano al
rientro.
Onda P vicino al QRS:
Tachicardia nodale tipica
Tachicardia da rientro nel nodo AV (s. di WPW,
via anomala occulta)
Tachicardia atriale/flutter atriale 2:1 (massaggio
del seno carotideo/adenosina!)
TACHICARDIA DA RIENTRO ATRIO-VENTRICOLARE per la presenza di una via accessoria (pre- eccitazione)
Il circuito costituita da: nodo atrio-ventricolare + branche + miocardio ventricolare + via anomala.
Pre-eccitazione
fenomeno per il quale un impulso riesce ad attivare una zona miocardica distante dalla sua sede di origine
prima di quanto avrebbe se esso venisse condotto solo attraverso il normale sistema di conduzione;
la via accessoria anomala in grado di trasmettere limpulso pi rapidamente della via normale di conduzione.
Il fascio di Kent connette direttamente gli atri ai ventricoli, senza passare per il nodo AV e conduce limpulso
rapidamente (fibre rapide sodio-dipendenti) senza il rallentamento che avviene nel nodo AV.
I fasci accessori sono percorribili in entrambi i sensi: anterogrado e retrogrado.
Sindrome di Wolf-Parkinson-White
Coesistenza di segni di preeccitazione allECG e tachicardia sopraventricolare.
I pazienti sono sintomatici per cardiopalmo ed eventualmente con dimostrazione di episodi di tachicardia
parossistica o fibrillazione atriale nella loro storia (con rischio talora imprevedibile di progressione o di morte
improvvisa).
I pazienti portatori di vie accessorie sono predisposti allinsorgenza di tachicardie da rientro e quindi a
manifestare tutti i sintomi gi discussi a proposito della TRNAV.
Essi presentano inoltre una maggiore vulnerabilit atriale ed una suscettibilit a sviluppare fibrillazione
atriale che, se la via accessoria in grado di condurre impulsi molto ravvicinati, pu essere trasmessa ai
ventricoli cos velocemente da indurre fibrillazione ventricolare o sincope.
Classificazione
Tachicardia reciprocante ortodromica: limpulso proveniente dagli atri, attiva il ventricolo percorrendo il nodo
AV in senso anterogrado e risalendo attraverso la via accessoria;
Tachicardia reciprocante antidromica: limpulso imbocca la via accessoria e risale lungo il nodo. Poich la via
accessoria seguita fisiologicamente dal fascio di His e dalla conduzione ai ventricoli, il QRS sar pi largo del
normale.
Trattamento
Trattamento acuto:
Con i termini di contrazione prematura, battito prematuro, sistole prematura, extrasistole, battito ectopico
si indica una condizione nella quale gli atri o i ventricoli sono stimolati prematuramente, rispetto al battito
regolare, ad opera di uno o pi foci ectopici sia a livello atriale che ventricolare.
Le extrasistoli sono delle alterazioni del ritmo cardiaco, possono essere sporadiche o presentarsi ad intervalli
regolari, ad esempio dopo un battito sinusale (bigeminismo), dopo due battiti sinusali (trigeminismo), dopo
tre battiti sinusale (quadrigeminismo). Possono anche presentarsi a salve (tachicardia atriale non
sostenuta).
Si distinguono in sopraventricolari (originano dagli atri) e in ventricolari (originano dai ventricoli).
EXTRASISTOLI SOPRAVENTRICOLARI
possono essere del tutto asintomatiche o percepite come battito anticipato o mancante.
La prognosi generalmente benigna e non richiedono alcun trattamento.
RR irregolare morfologia Pectopica diversa da quella della P sinusale
Se il complesso prematuro si verifica tanto precocemente che il nodo AV non si del tutto ripolarizzato dal
precedente impulso, il nodo AV non sar in grado di condurre limpulso ai ventricoli e londa P prematura
non sar seguita dal complesso QRS (EXTRASISTOLE ATRIALE NON CONDOTTA)
BROAD QRS COMPLEX (extrasistole condotta con aberranza)
EXTRASISTOLI VENTRICOLARI
sono le aritmie ventricolari meno gravi e molto frequenti e sono caratterizzate da una morfologia allargata
del QRS> 0,12 (tipo blocco di branca).
Il QRS inoltre non preceduto da onda P ed seguito da una pausa compensatoria, in quanto il battito non
conduce a livello atriale.
Pertanto distanza tra i 2 QRS normali che precedono e seguono il QRS slargato uguale alla distanza che si
riscontra in due intervalli sinusali normali.
Lextrasistolia ventricolare, soprattutto nelle sue forme complesse spesso frequente in pazienti affetti da
cardiopatia, ma le extrasistoli ventricolari semplici sono spesso presenti anche in soggetti senza malattia
cardiaca.
Alle extrasistoli possono associarsi delle aritmie sostenute, cio delle tachicardie ventricolari che possono
essere considerate o no minacciose, cio possono o meno essere preludio di altri eventi aritmici (flutter,
fibrillazione ventricolare)che di solito portano a morte.
Definizione
BASSO RISCHIO
Nessuna extrasistole ventricolare
ESV occasionali (<1/min, <30/h)
ESV occasionali (>1/min, < 30/h)
MEDIO RISCHIO
ESV frequenti (> 30/h)
ALTO RISCHIO
ESV multiformi o poliatipiche
Bigeminismo
ESV ripetute
ESV a coppie
ESV in serie (3 o >) ( anche tachicardia ventricolare,
fibrillazione ventricolare)
E V precoce che interrompe londa T precedente.
Fenomeno di R su T con rischio di aritmie sostenute
Bigeminismo ventricolare:
TACHIARITMIE VENTRICOLARE
Battiti prematuri
1. Aritmie ad attivit elettrica sincronizzata:
Tachicardie ventricolari da rientro e da esaltato automatismo
Flutter ventricolare
2. Aritmie ad attivit elettrica totalmente desincronizzata: Fibrillazione ventricolare
3. Aritmie ad attivit elettrica parzialmente desincronizzata: Torsione di punta
TACHICARDIA VENTRICOLARE
una sequenza di tre o pi battiti di origine ventricolare (quindi al di sotto del fascio di His) a livello del miocardio di
lavoro o nel sistema di His-Purkinje, con una frequenza superiore a 100 bpm, solitamente compresa fra 130 e 250.
E caratterizzata da un QR largo, e viene distinta in base alla durata in forme non sostenute (< 30 secondi) e forme
sostenute (> 30 secondi e necessit di un intervento medico per revertire).
Nellambito della singola salva possiamo osservare QR tutti con la stessa morfologia (TV monomorfa) oppure QRS di
varia morfologia (TV polimorfa).
ECG: P non associata a QRS, QRS larghi, RR regolare, battiti di fusione, battiti di cattura sinusali.
La TV monomorfa pu confondersi con una FA con aberranza di conduzione (FA in presenza di un blocco di branca,
una branca resta refrattaria e non conduce mentre l'altra conduce), e le due non sono per nulla facili da distinguere;
se si arresta con il massaggio del seno carotideo o con l'adenosina era solo una FA con aberrranza.
Classificazione
TV sostenuta > 30 secondi
TV sostenuta < 30 secondi
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
Eziologia
Idiopatiche (infundibulo del ventricolo dx, forme fascicolari): TV sostenuta, monomorfa, recidivante che si
manifesta in soggetti esenti da cardiopatia organica documentabile
Secondarie
Monomorfa ripetitiva: TV non sostenuta che compare in brevi parossismi
Post infartuale: Linfarto miocardico determina un substrato favorevole per linstaurarsi di una TV da
rientro
- La TV una complicanza frequente e dell'IMA.
- Quando insorge < 48h non il rischio di aritmie fatali a distanza di tempo
e insorge dopo le 48h dall'evento acuto si associa ad del RR di svilupparne altre a distanza di
tempo e richiede l'impianto di un ICD (preferibile) o in alternativa una tx antiaritmica cronica
Nella displasia aritmogena del ventricolo destro: La presenza di ampie zone fibrotiche rappresenta il
substrato anatomico per il rientro
Nella miocardiopatia dilatativa o ipertrofica
Meccanismi di insorgenza
Rientro (v. area cicatriziale post-infartuale)
Attivit triggerata (post-potenziale, sensibili alladenosina)
Aumentato automatismo
A seconda di quanto grave la situazione eseguo una terapia farmacologica o cardioversione.
Clinica
Cause cardiache
Cardiopatia ischemica (sia acuta che cronica)
Cardiomiopatia dilatativa
Cardiomiopatia ipertrofica
Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro
Cardiopatie valvolari (specie aortiche)
Sindrome del QT lungo
Sindrome
di
Brugada(malattia
autosomica
dominante che causa TV e morti improvvise
soprattutto durante il sonno. Caratterizzato da
alterazioni tipiche all'ECG)
Cause extracardiache
Squilibri elettrolitici (ipo- iperpotassiemia, ipo
magnesemia)
Alterazioni dellequilibrio acido-base
Intossicazioni da farmaci (es. chinidina)
Distiroidismo
Alterazioni neurovegetative
Lo spettro delle manifestazioni cliniche nel paziente con TV molto ampio e pu andare dallassenza di sintomi, alla
dispnea, allangina, ai sintomi da ipoafflusso cerebrale fino alla morte improvvisa.
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE
TORSIONE DI PUNTA
La Torsione di Punta (TdP) una particolare forma di VT polimorfa con morfologia caratteristica (ruota
attorno ad un punto) e solitamente si associa ad un dell'intervallo QT basale.
Si caratterizza per la particolare morfologia dei complessi ventricolari, con il passaggio progressivo, nella
stessa salva, da complessi in cui prevale la S a complessi in cui prevale la R e viceversa, simulando continui
cambiamenti dellasse elettrico.
Si caratterizza inoltre per la frequenza elevata, solitamente compresa fra 150 e 300 bpm, per la tendenza
allinterruzione spontanea ed alle recidive, per la possibile evoluzione in TV monomorfa o in FV, per
lassociazione con lallungamento dellintervallo QT.
Si associa a disioniemia che interessa soprattutto i canali del potassio (ipokaliemia, ipomagnesiemia).
Queste disionie possono anche manifestarsi anche con QT lungo (pi tempo per la ripolarizzazione). La
sindrome del QT lungo (deficit dei canali del potassio), predispone alla torsione di punta.
FLUTTER VENTRICOLARE
Cos chiamato solo perch ha una frequenza simile a quello atriale (250-300bpm)
Difficile da individuare: complessi QRS, ST e le onde T sono ampie e contigue (non visibile una linea di base
tra le onde)
TOSSICITA DIGITALICA
Le aritmie indotte da tossicit digitalica, v.n [0.5-1.2 ng/mL] possono essere extrasistoli, TV non sostenute e
sostenute, monomorfe o polimorfe. Si curano con la lidocaina ev o meglio con i Fab contro la digossina.
SINDROME BRUGADA
La sindrome di Brugada una associazione tra un evento clinico (morte improvvisa) e un reperto
elettrocardiografico peculiare caratterizzato da blocco di branca destra, e sopra-slivellamento del tratto ST
nelle precordiali destre.
unalterazione dei canali ionici, spesso familiare, che si associa a fibrillazione ventricolare e morte cardiaca
improvvisa. Il pi tipico ECG il cosiddetto segno di Nava.
Chinidina
Disopiramide
Procainamide
EFFETTI
I farmaci appartenenti a questa classe:
riducono la velocit di innalzamento della fase 0 (dovuta all'apertura
dei canali per il sodio),
- prolungano la durata del potenziale d'azione cardiaco
- deprimono la conducibilit (dromo tropismo - ) e leccitabilit
CHINIDINA
PROCAINAMIDE
DISOPIRAMIDE
Gruppo I B (bassa)
- Fenitoina
- Lidocaina
- Mexiletina
- Tocainide
FENITOINA
LIDOCAINA
MEXILITINA
Gruppo I C (alta)
- Flecainide
- Propafenone
FLECAINIDE
ENCAINIDE
(batmotropismo - )
Si dissociano dai canali per il sodio con cinetiche intermedie. I canali
del sodio sono i responsabili dell'eccitazione rapida delle cellule
miocardiche: bloccando questi canali si rendono le cellule pi
refrattarie, ponendo un notevole limite alla genesi di impulsi troppo
rapidi o ectopici.
Applicazioni: utilizzata quasi esclusivamente nelle aritmie
sopraventricolari, riesce ad interrompere flutter e fibrillazione atriale
Effetti collaterali: vomito, dolore addominale, diarrea, anoressia
applicazioni: aritmie sopraventricolari e ventricolari ha un effetto
simile alla chinidina ma viene utilizzata quando alla prima si osserva
resistenza.
Effetti collaterali: rash, mialgia, fenomeno di Raynaud
Applicazioni: spesso utilizzata in combinazione con la mexiletina,
previene recidive nel caso di tachicardie ventricolari
Effetti collaterali: ritenzione urinaria, stipsi, glaucoma
Deprimono la conducibilit (dromotropismo -) e leccitabilit
(batmotropismo -) del tessuto leso o comunque depolarizzato.
Bench siano in grado di legare il canale per il sodio, non influenzano
significativamente il potenziale d'azione grazie alle rapidissime
cinetiche di dissociazione.
Sono farmaci relativamente sicuri che sono utilizzati soprattutto
nelle emergenze (infarto del miocardio, prevenzione di eventi
aritmici gravi).
utilizzata in caso di aritmie atriali e ventricolari da intossicazione di
farmaci
vertigini, atassia, coma, nistagmo, pi raramente malformazioni
fetali congenite
in caso di aritmie ventricolari e soprattutto in caso delle forme
ricorrenti;
parestesia, vertigini, confusione, delirio
Applicazioni: utilizzato in tachiaritmie acute e croniche si ottengono
efficaci risultati se somministrata in combinazione con propafenone
o amiodarone.
Per gli effetti indesiderati si deve interrompere il trattamento in
quasi il 40% dei casi
Effetti collaterali: disartria, tremore, diplopia, nistagmo
I farmaci che rientrano in questa categoria sono caratterizzati da
lente cinetiche di dissociazione dai canali del sodioe comprendono:
Deprimono la conducibilit a tutti i livelli (flecainide), comprese le vie
anomale, e prolungano il potenziale dazione.
Comunemente usati in PS per cardiovertire la FA parossistica.
viene usata prevalentemente per flutter atriale e fibrillazione atriale.
Viene utilizzata anche in et infantile e fetale.) il CAST (nome di una
ricerca clinica) tuttavia ha evidenziato un aumento del tasso di
mortalit dal 2,3 al 5,1 per infarto miocardico acuto non legato alle
onde Q
mostra talora effetti proaritmici
non commercializzata in Italia): le indicazioni sono simili a quelle
della flecainide
MORICIZINA
PROPAFENONE
Gruppo II
Beta bloccanti
- Acebutololo
- Atenololo
- Esmololo
- Metoprololo
- Propranololo
- Timololo
Gruppo III
- Amiodarone
- Sotalolo
- Azimilide,
- Bunaftina
- Dofetilide,
- Ibutilide,
- Nifekalant
- Tosilato di Bretilio
- Tedisamil
AMIODARONE
Farmaco molto vecchio, che era stato abbandonato dopo la scoperta dei
farmaci di classe I, che tornato di moda per l'evidenza della sua inerzia dal
punto di vista della tossicit nei pazienti con cardiopatia strutturale
(ipertensiva, post-ischemica), ma il problema che d effetti tiroidei.
Adesso esiste un nuovo farmaco (Dronedarone) non ancora in commercio in
Italia, che ha gli stessi effetti ma privo delle tossicit a livello tiroideo.
AZIMILIDE
DOFETILIDE
IBUTILIDE
NIFEKALANT
SOTALOLO
BRETILIO
Gruppo IV
Calcio antagonisti
- Verapamile
(controindicato nei
bambini con <
1nno di et)
Diltiazem
FIBRILLAZIONE ATRIALE
PREVENZIONE FARMACOLOGICA
I farmaci usati sono:
ANTIARITMICI PURI
ARITMIE VENTRICOLARI
Anzitutto devi distinguere aritmie benigne (EXTRASISTOLI) da aritmie potenzialmente letali (SOSTENUTE):
Le palpitazioni di solito sono indice di malattia benigna, sono dovute all'elevato stroke volume del battito successivo
a quello extrasistolico piuttosto che all'extrasistole stessa.
In assenza di una cardiopatia e in presenza di un ECG normale, un EO normale, un anamnesi altrimenti muta,
a queste aritmie non deve esser data importanza
solo nel caso in cui siano molto sintomatiche
- si pu ricorrere a basse dosi di bloccante (20 mg propranololo).
La maggior parte di queste aritmie sono sopraventricolari e si giovano del blocco
- si pu istruire il pz a fare delle manovre vagali, come: la manovra di Valsalva, compressione dei
bulbi oculari o massaggiarsi il seno carotideo.
-
La sincope, la lipotimia e le palpitazioni nel cardiopatico invece devono preoccupare e spesso sono
indice di aritmie sostenute, capaci di la GC per tempo sufficiente da flusso cerebrale.
In ogni caso nella valutazione si deve procedere ad un ECG basale, e se normale si deve fare un
Holter.
POTENZIALI BENEFICI
Quando ci sono i sintomi (palpitazione, poi uno si preoccupa e gliene vengono ancora di pi)
Quando possibile indurre una della mortalit (molto raro)
POTENZIALI RISCHI
aumentata mortalit, per effetto proaritmico (un po' meno l'Amiodarone e il Sotalolo) dei farmaci
antiaritmici
MORTALITA
studi soprattutto su aritmie ventricolari post eventi ischemici-studio CAST, interrotti perch i pazienti che
usavano i farmaci antiaritmici morivano prima. I farmaci che si usavano erano quelli di classe Ic (molicizina,
flecainide ) non vanno usati assolutamente.
Gli unici da usare nelle aritmie post ischemiche sono l amiodarone e se ci sono sintomi allora bloccanti
come sotalolo.
precipitarsi della disfunzione ventricolare, per effetto inotropo negativo della maggior parte (tranne i classe III,
che ce l'hanno minimo)
induzione di bradi aritmie ( bloccanti, ca antagonisti).
peggioramento aritmie, quindi indurre aritmie ipercinetiche
effetti non cardiovascolari-side effects
- il 25% delle persone che prendono Amiodarone sviluppano distiroidismo, di solito ipotiroidismo per
difetto di conversione del T4 inT3, spesso solo un'anomalia di laboratorio, il T H per tenere
normale il valore di T3 (equivalete dell'ipotiroidismo subclinico), altre volte serve dare la
supplementazione con Eutirox. Altre volte possono dare degli ipertiroidismi che sono delle vere rogne.
- l'Amiodarone pu dare anche Fibrosi polmonare.
indicazioni di massima
In base alla classe funzionale (I IV, non l'equivalente della NYHA), si va dalla sintomaticit, alle vertigini e
cardiopalmo (sensazione di tuffo in gola o di cuore che fa una capriola perch il cuore salta qualche battito), fino
all'angor, alle sincopi, al PEA (pulseless electric activity), all'ictus.
CLASSE FUNZIONALE di Leman:
(ha utilit scarsa)
- classe I: asintomatico, sintomi lievi ( tuffo alla gola, palpitazione isolata)
- classe II: testa leggera, dolore toracico, affanno, lipotimia
- classe III:
o sincope
o EPA
o Infarto
- classe IV: arresto cardiaco
-
psicologico-placebo. Naturalmente avrai escluso delle disionemie (K, NA, Ca, Mg), in assenza di disionemie il
beneficio dovuto alla fede.
-
Pz rianimato da arresto cardiaco (pazienti ischemici, pz con cardiomiopatia ipertrofica di solito, ma anche
dilatativa).
o Amiodarone (unico farmaco che pu avere beneficio dal punto di vista prognostico, ma in realt
riducono la frequenza delle aritmie) + indicazione mandatoria a ICD
Tracciato 1: RS, onda P positiva in D1, D2 con morfologia sempre uguale (londa P ha una polarit a 4 , quindi deve
essere positiva in D2 (asse D2 60, quello pi vicino allasse onda P), in D1 ( O) , quindi deve essere positiva in
tutte e tre, soprattutto in D1 e D2. PR sempre uguale, QRS sempre uguale: quindi un RS. FC bassa bradicardia
sinusale.
Tracciato 2: aritmia sinusale respiratoria, aspetto a fisarmonica, intervalli che gradualmente si allungano e si
accorciano con gli atti respiratori, influssi vagali possono modificare la frequenza di scarica. Se non sincrono con
atti del respiro una aritmia non respiratoria.
Tracciato 3: sdr bradi-tachi blocco seno-atriale (difetto della conduzione in cui il NSA non riesce a mandare lo
stimolo alla muscolatura atriale pu essere di I-non si pu vedere con un ECG di superficie- o II grado). B senoatriale di II grado, lo possiamo vedere con battiti che saltano, la distanza il doppio allECG (p,P), per stimolo non
condotto alla muscolatura atriale. BSA II grado, tipo II mobitz con ritmo 2 a 1, pu dare delle pause pi lunghe,
ritmo in cui ci sono 2 stimoli nodali, una sola contrazione atriale . Di solito fa parte della sick sinus sdr che pu avere
vari gradi di blocco SA e pu associarsi a varie malattie atriali: Sdr bradi-tachi-se ha manifestazioni anche
tachiaritmiche , SSS.
Tracciato 4: allungamento PR (0,12-0,20) BAV di I grado.
Tracciato 5: vedi distanze delle P (distanze tutte uguali) ma non tutte le P hanno un QRS dopo. BAV II grado, mobitz
I, 2:1 (allungamento del PQ progressivo fino a che salta una P fenomeno di Luciani Wenkebach). Questo pu
essere anche in atleti. Per capire se ok, fare un po di gradini, per inibire la scarica vagale con uno stimolo
simpatico e il BAV sparisce e dopo rifai ECG. Se un aritmia da vagotonia. In questo la manovra del senocarotideo,
che modula la conduzione AV, pu avere maggior effetto nel Luciani, perch pi probabile che abbia base di tipo
funzionale. Il fenomeno di Luciani c anche nel N A, ma qui vediamo solo le P che man mano si distanziano fino a
che una manca.
Tracciato 6: BAV II grado- , PR c sempre, ogni P su 2 seguita da un QR ( 2 P, 1 QR ). Conduce sempre con la stessa
tempistica, PQ sempre uguale con un rapporto di conduzione, ne conduce 1 su 2. BAV II grado, mobitz II con
rapporto di conduzione 2:1. Inoltre S profonda e slargata nelle derivazioni sinistre : D1, V5-V6 e complesso R in
derivazioni destre, ritardo di conduzioni nella parte destra del cuore-> BBdx incompleto (durata inferiore a 0,12).
Rispetto a BAV II grado, Mobitz I, questo pi serio, di solito in cardiopatico, blocco in fase pi bassa, potenzialit
evolutiva del BAV. Pi in in basso siamo nella sede del blocco, pi lento il ritmo idioventricolare che viene fuori.
Per ectopia ci deve essere un battito anticipato, intervalli pi brevi ; se bigeminismo P sempre pi vicina allaltra.
Tracciato 7: rapporti tra P e QRS sono del tutto sgangherati, dissociazione atrio-ventricolare. Le distanze tra le P
sono stesse e le distanze tra QRS anche. BAV di III grado completo con ritmo idioventricolare alto (nasce da una
sede alta per cui la depolarizzazione avviene per vie normali, QRS non allargato). P e QRS hanno il loro ritmo di
scarica, non sono in rapporto. Il paziente pu averesensazione di lipotimia, sincope o asintomatica, tipo persona
anziana FC 50, pu adattarsi e avere una gittata adeguata.
Tracciato 8: BBdx difetto di conduzione intraventricolare. I vettori ritardano a depolarizzare il cuore destro: R in
derivazioni a destra, S slargata in derivazioni sinistre. Pu essere benigno, congenito.
Tracciato 9: indicazione di patologia qui quasi sempre, BBsin QRS slargato, scompare onda di depolarizzazione
settale (Q) in D1 e V6. Si hanno onde monofasiche complessi R-R.