REGIONE LAZIO

AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE FROSINONE

Via A. Fabi, s.n.c. 03100 FROSINONE Tel. 0775 8821

Linee guida per dolore toracico

Scopo del documento
I sintomi toracici sono comuni e nella maggior parte sono causati da
condizioni benigne. Nei casi in cui la condizione a rischio di vita , il
trattamento ha maggiori probabilit di successo se iniziato immediatamente dopo
linsorgenza dei sintomi. Molti pazienti in gravi condizioni aspettano troppo a
lungo prima di richiedere assistenza e non sempre coloro che necessitano di
terapia o procedure urgenti vengono identificati tempestivamente dal Sistema
Sanitario.
Uno dei maggiori problemi con i sintomi toracici che essi sono variabili
e percepibili in maniera molto differente dai pazienti. Lintensit del dolore non
sempre segno di complicanze imminenti , quali larresto cardiaco .
Pertanto vi una evidente necessit di descrivere meglio le varie forme di
dolore toracico che possono essere pericolose allo scopo sia di ridurre lattuale
elevata mortalit extraospedaliera da arresto cardiaco , sia di escludere
rapidamente le condizioni benigne.
Il concetto di fondo che per molti pazienti i minuti persi sono dannosi ,
la diagnosi precoce cruciale e il trattamento immediato pu salvare la vita .
I pazienti con una condizione potenzialmente pericolosa dovrebbero poter
accedere ad un percorso rapido , una corsia preferenziale di diagnosi e
trattamento.(1-3)

Definizione
Per dolore toracico si intende una sindrome , caratterizzata da sensazioni
dolorose a carico del torace , comprese tra la linea della bocca e quella
ombelicale, spesso clinicamente drammatica ma del tutto soggettiva e poco
espressiva a livello diagnostico differenziale.
Sia in fase acuta che su base anamnestica rappresenta , contestualmente ,
la causa pi frequente di consultazione del medico ed un sintomo tra i pi
importanti e complessi del nostro organismo.
La diagnosi spesso difficoltosa sia perch non esiste una correlazione
tra lintensit del dolore e la gravit della patologia sottostante , sia perch
molte strutture toraciche possono dare origine ad una sintomatologia dolorosa
per molti aspetti simile , talvolta addirittura indistinguibile tra le diverse malattie.

Struttura Semplice di Staff di Direzione Generale

Protocolli Assistenziali e Linee Guida
Via A.Fabi, s.n.c. 03100 Frosinone Tel. 0775 882309

Epidemiologia
Nel 1997,come si evince dal CHEPER (Registro Multicentrico
Internazionale sul dolore toracico), il 5% dei pazienti che sono giunti al DEA
erano affetti da dolore toracico. Nellambito dei soli problemi cardiovascolari
per i quali i pazienti chiedono soccorso al DEA, il dolore toracico ne rappresenta
oltre il 50%.La prevalenza del dolore o del fastidio toracico varia in differenti
Paesi Europei .
Si osservato che una elevata percentuale di soggetti della popolazione
generale soffre di un qualche tipo di dolore toracico.
In uno studio condotto in Inghilterra su 7735 uomini , il 14% dei
soggetti soffriva di angina pectoris o aveva una storia di possibile pregresso
infarto acuto del miocardio e un ulteriore 24% lamentava dolore toracico
atipico.
La causa determinante il dolore toracico generalmente diversa a seconda
che il paziente venga visitato dal medico di famiglia , abbia attivato il servizio
per le emergenze , sia stato trattato dallo staff di una ambulanza o sia stato
valutato in un Dipartimento di Emergenza.(4-7)
La distribuzione delle eziologie in relazione ai quattro scenari riportata
nella tabella I.
Tabella I. Eziologia del dolore toracico in vari contesti clinici

Eziologia

Medico di
Medicina Generale
(1-3)

Cardiaca
Muscolo-scheletrica
Polmonare
Gastrointestinale
Psichiatrica
Altri

20
43
4
5
11
16

Centrale
118
(4)
60
6
4
6
5
19

Equipaggio
ambulanza
(5)
69
5
4
3
5
18

DEA
(6)
45
14
5
6
8
26

I valori sono espressi come percentuale.1.Lamberts et al.(8) ; 2: Klinkman et

al. ( 9); 3.Svavarsdttir et al.(10); 4. Herlitz et al.(11); 5. Herlitz et al.(12); 6. Karlson
et al.(13)
Non sorprende che il dolore toracico di origine cardiaca sia visto meno
frequentemente dal medico di famiglia (20%), mentre sono comuni i disordini di
tipo muscolo-scheletrico.
Un riassunto degli studi prospettici riguardanti la medicina generale in
Olanda, Inghilterra e Islanda illustrato nella tabella II.
La maggior parte degli episodi era causata da problemi scheletrici e
soltanto il 20% circa era di origine cardiaca.
I pazienti con dolore toracico senza una diagnosi organica spesso
soffrono di problemi psichiatrici come ansia, depressione o abuso di alcolici.

Tabella II. Diagnosi di pazienti con dolore toracico nella medicina generale.

________________________________________________________________________________
Disordine/malattia

Klinkman et al.
(n=396)

Psichiatrico
Cardiaco
Parete toracica/muscolo schelet.
Gastrointestinale
Respiratorio/polmonare
Embolia polmonare
Altri/nessuna diagnosi

8
16*
36
19
5
16

Lamberts et al.
(n=1875)
11
22**
45
2
3
17

Svavarsdttir et al.
(n=190)
5
18
49
4
6
2
16

I valori sono espressi come percentuale.: * diagnosi finale (episodio). Il 13% di tutte le
diagnosi cardiache era (possibile) infarto acuto del miocardio e l87% era angina pectoris; **
diagnosi finale:il 29%di tutte le diagnosi cardiovascolari era infarto del miocardio e il 37% era
angina pectoris.

Negli Stati Uniti il dolore toracico rappresenta una delle principali cause di
accesso in Pronto Soccorso e Dipartimento di Emergenza. E stato calcolato che
circa 4-6 milioni di pazienti di et =>25 anni accedono ogni anno al DEA per
dolore toracico acuto (rate di 27,7 visite annuali per 1000 persone),comportando
un costo di oltre 6 miliardi di dollari. (14)
Let media 53,7 anni per gli uomini e 54,7 anni per le donne.Sempre in
base ai dati nordamericani pi recenti (1995-1996) risulta che il dolore
toracico non traumatico costituisce l8.2% di tutte le visite in DEA, il 18% dei
ricoveri ospedalieri dal DEA ed oltre 1/3 dei ricoveri in UTIC provenienti dal DEA
.
Nellambito della popolazione dei pazienti che si presentano al DEA con
dolore toracico, solo in una parte di questi la valutazione iniziale consente di
diagnosticare con sicurezza una sindrome coronarica acuta oppure unorigine
sicuramente non cardiaca della sintomatologia. Nella maggioranza dei casi invece
la valutazione iniziale mediante ECG ed esame clinico non sufficiente per
classificare correttamente il paziente. Di conseguenza ne deriva che troppi
pazienti con dolore toracico vengono impropriamente ricoverati e troppi
impropriamente dimessi dal Dipartimento di Emergenza .
I dati provenienti da analisi effettuate prevalentemente negli USA
evidenziano che il 55% dei pazienti ricoverati in ospedale per dolore toracico
non ha malattie cardiache e che il 30 40% dei ricoveri in UTIC per dolore
toracico da sospetta sindrome coronarica acuta improprio.
Daltra parte la percentuale di pazienti , che si presentano in DEA con
infarto miocardico acuto o angina instabile e che a causa di una diagnosi non
corretta viene erroneamente dimessa , stimata intorno al 2-4%.
La mortalit cardiaca di questi pazienti circa doppia rispetto a quella dei
pazienti con IMA o angina instabile ricoverati. In uno studio prospettico recente
condotto su oltre 10.000 pazienti, le cause principali del mancato
riconoscimento di una sindrome coronarica acuta sono risultate essere: la
presentazione atipica dei sintomi, il sesso femminile con et <55 anni, la razza
non bianca ed un ECG non diagnostico ( 15 ).

Nel 10% degli IMA impropriamente dimessi dal DEA in causa un

mancato riconoscimento dei segni ECG di infarto da parte del medico non
cardiologo di Pronto Soccorso.
Unaltra causa importante di morte dopo dimissione dal DEA costituita
dalla dissezione aortica. Pazienti ad alto rischio per una dimissione
inappropriata (red flags), si ripresentano al DEA con la stessa sintomatologia
per la quale erano stati precedentemente rassicurati e rinviati a domicilio .(16 )
Dati ufficiali italiani su epidemiologia e gestione del dolore toracico
non sono oggi disponibili. Limpressione che forse finora prevalsa la
dimissione impropria, mentre oggi, aumentando anche nel nostro Paese la
preoccupazione delle possibili azioni medico-legali per malpractice, comincia
a diventare rilevante , come per gli USA , anche la problematica relativa ai
ricoveri impropri.
Lanalisi dei DRG, introdotti in Italia solo da pochi anni, dimostra il numero
crescente di dimissioni classificate nel DRG 143 (dolore toracico) nel quale
rientra la maggioranza dei pazienti impropriamente ricoverati per un dolore
toracico che si rivelato essere di origine non coronarica.
La gestione del dolore toracico in Pronto Soccorso oggi in Italia tuttaltro
che soddisfacente in assenza di protocolli standardizzati. Lesperienza maturata
negli USA nellultimo decennio attraverso le Chest Pain Units (CPU) , suggerisce
che una gestione cost-effective del dolore toracico possibile e non richiede
mezzi tecnici sofisticati.
Diversi studi hanno dimostrato che lattuazione di un protocollo
standardizzato riduce significativamente il rischio di misconoscere un
infarto miocardico evolvente, a fronte di una riduzione del numero di ricoveri
per dolore toracico.( 17 )
Analisi di costo-efficacia hanno inoltre dimostrato significativi vantaggi
economici per la CPU rispetto ad una gestione di routine tradizionale del paziente
con dolore toracico.
Nonostante lampia documentazione dei vantaggi delle CPU, in Italia
lattuale contesto di limitatezza delle risorse ne rende oggi proponibile
listituzione probabilmente solo in poche grandi realt.
Quello che invece possibile attuare anche nel pi piccolo ospedale
listituzione di Protocolli e Percorsi per la gestione ottimale del paziente con
dolore toracico.
Esistono in letteratura numerosi percorsi diagnostici, alcuni validati
attraverso le CPU su rilevanti casistiche di pazienti con dolore toracico. Lanalisi
di esperienze ormai collaudate rende possibile proporre linee guida generali di
comportamento attuabili in Italia, con gli opportuni adattamenti alle singole
realt organizzative locali.
Nell Azienda Sanitaria Locale di Frosinone , il dolore toracico ha una
incidenza sovrapponibile a quella riportata dal CHEPER (4) nel 1997 (5%) e a
quella rilevata in un Lavoro pubblicato nel 2000 (18) dallOspedale San Camillo
di Roma (5.1%) , rispetto a tutti gli accessi urgenti al DEA.
Infatti , nel corso del 2005 , gli accessi nei nostri Pronto Soccorso e nelle
Sedi di DEA di I Livello dei Presidi Ospedalieri di Frosinone e Cassino sono
stati complessivamente 202.223 e di questi 10.471 , pari al 5.17 % , erano
costituiti da pazienti affetti da dolore toracico nelle sue varianti di natura
cardiaca e non cardiaca.

Per la precisione le cause di natura cardiaca come infarto del miocardio,

angina, pericardite ed aneurisma dissecante dellaorta
rappresentano
complessivamente il 10.30 % di tutti gli accessi al Pronto Soccorso per dolore
toracico, mentre il restante 89.70 % rappresentato da cause non cardiache.
Allo scopo di dare un quadro complessivo della situazione epidemiologica
nel nostro Territorio , nella tabella III sono rappresentate le percentuali delle
cause di dolore toracico di origine cardiaca e non cardiaca.
Tab.IIIDistribuzione percentuale delle cause di dolore toracico su 10.471 accessi ai P.S.
dei Presidi Ospedalieri della ASL di Frosinone

________________________________________________________________________________
Cause Cardiache

Numero casi

Percentuale

Infarto
557
5,31
Angina
453
4,36
Pericardite
58
0,54
Aneurisma dissecante
10
0,09
_____________________________________________________________________________________
Cause non cardiache

Embolia
Pleuropolmonite
Pleurite
Pneumotorace

10
3
157
23

0,09
0,03
1,52
0,20

Esofagite
Colecistite
Colelitiasi
Ulcera Peptica

64
21
649
27

0,60
0,20
6,20
0,26

4
5

0,03
0,04

Nevralgia intercostale
Nevralgia int. Erpetica

Fratture costali
1060
10,11
Neurosi ansiosa
1519
14,50
Dolore Toracico NAS
5851
55,84
_______________________________________________________________________________________
Totale
10.471
Totale
100.00
_______________________________________________________________________________________

Classificazione
La classificazione pi congrua ed efficace, proposta dalle Societ
Scientifiche e dai Gruppi di Lavoro e basata sulla sede del dolore, riportata nella
tabella IV.(19)
Tab.IV -Classificazione del dolore toracico
Cause cardiache
Origine miocardica

Cardiopatia coronarica:Angina pectoris, Infarto miocardico acuto

Stenosi aortica
Prolasso della mitrale

Origine pericardica

Pericardite

Origine aortica

Aneurisma dissecante
Cause non cardiache

Origine polmonare

Embolia polmonare
bronchiectasia
Pneumotorace
Pleurite
Neoplasie pleuropolmonari

Origine gastrointestinale

Esofagiite, Ernia iatale

Ulcera peptica
Pancreatite acuta
Colecistite, colelitiasi

Origine muscolo scheletrica

Muscolare:M di Bornholm, Crampo intercostale

Scheletrica:S.di Tietze, Fratture, Neoplasie
Neurologica: Nevralgia erpetica, Radicolite

Origine funzionale

Neurosi ansiosa

Altre cause

Mastopatia
Tumori della parete toracica

Approccio al paziente con dolore toracico acuto.

Nei P.S. e nei DEA , larrivo di pazienti con dolore toracico acuto , attiva la
procedura del Trae.
Questa prima valutazione affidata a personale infermieristico esperto
che, applicando specifiche tavole di stima, in grado di identificare situazioni
cliniche ad alto rischio di vita, attribuendo un differente codice cromatico
durgenza per indicare le priorit con cui il paziente sar sottoposto allattenzione
del medico. (20-22)).
Per convenzione , la presenza di dolore toracico , impone lattribuzione
del codice giallo e rosso.
Il principale obiettivo delle varie componenti del triage la riduzione dei
sensibili ritardi , nella diagnosi e nella terapia , che possono verificarsi anche
dopo larrivo in ospedale del paziente con dolore toracico. A tal proposito le Linee
Guida della Task Force della Societ Europea di Cardiologia , per ridurre al
massimo i ritardi intraospedalieri , ritengono determinante il lavoro del personale
infermieristico che , dopo il triage del paziente con dolore toracico , deve
registrare di routine un ECG e portarlo subito dal medico per la refertazione ,
istituire un accesso venoso e fare un prelievo ematico per i test di laboratorio.
Una corretta diagnosi pu essere formulata non solo sulla base della
localizzazione, irradiazione e qualit del dolore, ma anche tenendo conto del
comportamento del dolore stesso: insorgenza, regressione, durata, frequenza,
nonch sintomi associati. (23)
In caso di accesso di un paziente con dolore toracico nel P.S. o al DEA lo
spazio temporale di intervento diversificato , passando da una risposta
diagnostico-terapeutica immediata in caso di arresto cardiaco ad una
eventuale osservazione per 24 ore in casi meno critici.
Gli obiettivi principali nel valutare e trattare i pazienti nel Dipartimento di
Emergenza sono.
Correggere le funzioni vitali
Stabilizzare le condizioni del paziente
Prevenire linstaurarsi di un danno permanente
Iniziare liter diagnostico
Iniziare il trattamento
Appare evidente che le condizioni cliniche del paziente , la raccolta dei dati
anamnestici , dei fattori di rischio e le caratteristiche del dolore sono di estrema
importanza nelle decisioni successive da assumere e nelle strategie diagnostico
terapeutiche.
Allo scopo di decidere se un paziente con dolore toracico abbia una
condizione sottostante pericolosa e quindi richieda un percorso diagnosticoterapeutico rapido , la valutazione dei sintomi di estrema importanza.
La maggior parte degli studi che hanno valutato la gravit dei sintomi in
relazione agli eventi , ha focalizzato lattenzione su pazienti con sospetta
sindrome coronarica acuta o sospetto infarto acuto del miocardio.(24-26)
Tuttavia si tenga ben presente che anche altre diagnosi , come la
dissezione aortica , lembolia polmonare ed lo pneumotorace, possono
richiedere un iter diagnostico-terapeutico altrettanto rapido.
Gli aspetti peculiari dei vari tipi di dolore sono illustrati nella Tabella V.

Tab.V. Aspetti caratteristici in vari tipi di dolore toracico.

Causa di dolore

Tipo
Di dolore

Dolore
riferito

Risposta
Risposta
a postura/
a cibo/
Movimento liquidi

Dolorabilit

Risposta
a nitrati

Dol. Card. Ischemico

Dol. Card.non Isch.
Malattia Polmonare
Pneumotorace
Muscolo-Schel.
Gastrointestinale
Aneurisma aortico
Psichiatrico

Viscerale
si
no
no
no
si
Viscerale
si
no
no
no
no
Vis/cut
di solito no
no
no
no
no
Vis/cut
no
si
no
di solito no
no
Cutaneo
no
si
no
si
no
Viscerale
a volte
no
si
no
no
Viscerale
si
no
no
no
no
Viscerale/
no
no
no
no
no
Cutaneo variabile
________________________________________________________________________________________________

Sempre ai fini di orientare la diagnosi e, quindi, le successive strategie

terapeutiche ed allocative del paziente, nello schema 1 viene riportato un
algoritmo in grado di facilitare la distinzione tra origine cardiaca e non
cardiaca del dolore toracico acuto (1) mentre nella tabella VI vengono riassunte
le cause di dolore toracico non ischemico. (1)

DOLORE
TORACICO
CARDIACO

NON CARDIACO

SINDROMI
CARDIACO NON
CORONARICHE
CORONARICO

Dermatologico

Angina
Stabile

Dissezione
aortica

Angina
instabile

Pericardite

Gastro
Intestinale

Muscolo
scheletrico

Pleuro
Polmonare

Infarto
Miocardico
Acuto

Schema.1 Algoritmo per la gestione del dolore toracico

Tab.VI - Cause non ischemiche del dolore toracico

_______________________________________________________________________________________

Malattia

Sintomi e segni differenziali

Esofagite da reflusso,
Spasmo esofageo

Non modificazioni dellECG

Pirosi
Peggiora in posizione supina, ma anche durante lo
sforzo della defecazione,come langina
Causa comune di dolore toracico
Tachipnea, ipossiemia, ipocapnia
Non congestione polmonare alla RX grafia toracica
Pu somigliare allinfarto della parte inferiore: ST
sopraslivellato
Iperventilazione
Diminuzione di PO 2 e PCO 2
Sintomo principale la dispnea
Auscultazione e radiografia del torace
Dolore monolaterale e legato ai movimenti
respiratori
Dolore intenso e migrante
Nella dissezione di tipo A talvolta ostruzione
dellostio coronario, di solito il destro, con segni di
infarto-postero-inferiore
Talvolta mediastino slargato alla RX torace
Nuova insufficienza aortica
Dolore influenzato da cambiamenti di postura e
respirazione
Sfregamenti ascoltatori
Sopraslivellamento di ST senza sottoslivellamento
reciproco
Dolore trafittivo con gli atti respiratori
Tosse come sintomo pi comune
Radiografia del Torace positiva
Dolorabilit alla palpazione
Dolore influenzato dai movimenti toracici
Non modificazione dellECG
Eruzione cutanea
Parestesie localizzate prima delleruzione cutanea
Esame clinico (lischemia della parete inferiore pu
somigliare alladdome acuto)
Sensazione continua di pesantezza nel torace
Nessuna relazione con lo sforzo
ECG normale

Embolia polmonare

Pneumotorace spontaneo

Dissezione aortica

Pericardite

Pleurite

Costo-condrite
Herpes zoster iniziale

Ulcera peptica, colecistite,

pancreatite
Depressione

_______________________________________________________________________________________

Alcuni elementi di diagnosi differenziale forniti , tipologia e

caratteristiche del dolore e condizioni cliniche del paziente , supportati da
9

esami bioumorali e strumentali, sui quali appresso si ritorner , consentono ,

nella maggior parte dei casi , di discriminare due tipologie di dolore toracico :
quello cardiaco , ischemico e non ischemico , e quello non cardiaco.

Dolore toracico cardiaco ischemico

La gravit dei sintomi e levoluzione finale nei pazienti con sindrome
coronarica acuta non sono direttamente correlate.(27)
Il dolore da ischemia miocardica riferito come sensazione di
costrizione o di bruciore o di masso che schiaccia il torace e talora si
accompagna a sensazione di angoscia.
E da ricordare che lischemia miocardica si manifesta , talora , non con il
dolore toracico ma con i cosiddetti equivalenti anginosi, quali la dispnea,
sudorazione, senso di indigestione, nausea e conati di vomito, o dolore
circoscritto ad aree in genere sede dellirradiazione del dolore toracico.
Dolore Toracico Tipico:
Dolore nelle sedi caratteristiche
retrosternali o con
irradiazioni caratteristiche
Non modificabile con movimenti o atti
respiratori
Associato ad ansia
Talvolta con sudorazione
Dolore Toracico Atipico : se non
riconosce queste caratteristiche
Alcuni pazienti dicono era il peggior dolore che abbia mai potuto
immaginare, mentre altri si lamentano solamente di un lieve fastidio toracico.
I pazienti con infarto acuto del miocardio confermato usano pi spesso
aggettivi come violento, intollerabile, terrificante e meno frequentemente
come pungente e fastidioso per descrivere il loro dolore.(28)
I Pazienti con una sindrome coronarica acuta nella maggior parte dei
casi descrivono il dolore come diffuso su unarea estesa della parete anteriore
toracica, non localizzato.(29-32)
Il tipico dolore dellangina pectoris si verifica a seguito di uno sforzo, di
una emozione improvvisa, di esposizione al freddo, o altro evento capace di
far aumentare il consumo di ossigeno.
Va ricordato tuttavia che il dolore da ischemia miocardica transitoria pu
insorgere anche a riposo e si esaurisce nellarco di circa 15 min.
Pertanto in presenza di un dolore toracico protratto, che duri da qualche
ora e che non esiti in infarto miocardico, si pu escludere la genesi ischemica.
Linterruzione dello sforzo pu comportare la scomparsa dellangina
insorta in corso di attivit fisica; il passaggio dal decubito supino alla posizione
seduta pu alleviare il dolore da pericardite o da ernia iatale; infine la
risoluzione del dolore toracico nellarco di 1-3 minuti , dopo lassunzione del
NTD per via linguale, suggerisce fortemente la genesi ischemica del disturbo,
anche se lo stesso farmaco pu risultare efficace in presenza di spasmo
esofageo o di colica biliare.

10

Nessun singolo carattere, pertanto, ha un valore patognomonico

Anche lintensit del dolore un carattere che aiuta poco a riconoscere
la causa della sintomatologia: infatti noto , nellambito della cardiopatia
ischemica , che il rapporto tra lentit dell ischemia miocardica e il dolore
estremamente variabile, e che tra i pazienti con cardiopatia ischemica
riconoscibile un continuum di intensit del dolore che va dalle forme di
ischemia silente a casi di dolore fiero , in assenza di rilevanti segni di
ischemia all ECG.
In un gruppo non selezionato di pazienti che si erano rivolti ad un
servizio di emergenza con sintomi di dolore toracico acuto, quelli che avevano
un dolore pi intenso avevano una pi alta probabilit di sviluppare un
infarto acuto del miocardio.(33)
Il fastidio o dolore toracico che si verifica in corso di sindrome coronarica
acuta di solito accompagnato da stimolazione del sistema nervoso
autonomo. Il paziente spesso appare pallido, sudato e freddo al tatto. Nausea e
vomito sono spesso presenti e indirizzano verso una causa cardiaca del dolore
toracico.
Nausea, vomito e dispnea sono pi frequenti nelle donne con infarto
acuto del miocardio , mentre la sudorazione pi frequente negli uomini.
Il dolore intenso suscita di per s attivazione simpatica e anche patologie
non cardiache come , la dissezione aortica , possono essere accompagnate da
importanti sintomi associati.
Un dolore allarmante che si accompagna a sintomi neurovegetativi
dovrebbe far avviare il paziente ad un percorso rapido, qualunque sia la
diagnosi.
I sintomi di accompagnamento al dolore
dovrebbero essere valutati
insieme ai segni di altre malattie, quali ad esempio infezioni, febbre, ansiet e
agitazione. (33-34)
Lelettrocardiogramma
E il mezzo pi semplice ed efficace nella prima fase delliter diagnostico.
Infatti, in presenza di un infarto acuto del miocardio, la riperfusione del
paziente si basa essenzialmente sulla valutazione clinica e sullo specifico
reperto del tratto ST.
LECG fornisce informazioni molto importanti al fine dellinterpretazione
del dolore toracico: lo scopo principale quello di identificare i pazienti con
ischemia miocardica.
Il sopraslivellamento del tratto ST in presenza di dolore toracico di
durata superiore a 30 min costituisce la principale variabile predittiva di
infarto acuto miocardio. Figura 1
La presenza di sopraslivellamento del tratto ST sufficiente per una
diagnosi certa di infarto ed in questi pazienti il dosaggio di markers
bioumorali non indispensabile.
L individuazione rapida e certa di questi pazienti con infarto miocardico
acuto consente di intraprendere al pi presto il pi appropriato trattamento.

11

Il sottoslivellamento ST indica ischemia miocardica ma la sua capacit

di identificare un IMA bassa e solamente il 50% dei pazienti alla fine
svilupper un infarto miocardio acuto.
Londa T negativa a branche simmetriche poco specifica di ischemia
miocardica ; nei pazienti con dolore toracico circa 1/3 svilupper infarto acuto
miocardico. Figura 2
In molti casi lECG non risulta significativo : i segni di ischemia
miocardica risultano mascherati ad esempio per BBS , ipertrofia
sovraccarico del ventricolo sinistro , ritmo da PMK - oppure mancano del
tutto .
Circa 1/3 dei pazienti con dolore toracico acuto ha un ECG normale: la
normalit del tracciato non esclude la presenza di ischemia miocardica acuta,
anche se probabilmente espressione di una condizione a basso rischio di
gravi eventi clinici a breve termine

12

Lassenza di alterazioni di tipo ischemico allECG, abbassa al 4% il

rischio di infarto acuto tra i pazienti con anamnesi positiva per cardiopatia
ischemica ed al 2% nei soggetti con storia negativa.
Inoltre, se il primo tracciato non diagnostico, indispensabile fare
ricorso ad ECG seriati o, ove possibile, ad un monitoraggio continuo a 12
derivazioni, capace, in particolare nei pazienti con dolore toracico acuto a basso
rischio, di dare ulteriori informazioni diagnostiche e prognostiche, consentendo
lidentificazione del sottogruppo che va incontro ad una prognosi
intraospedaliera pi severa (35-37).
I markers di danno miocardico
Il danno della membrana cellulare dei miociti, secondaria alla necrosi ,
libera macromolecole proteiche intracellulari ,chiamate genericamente markers
biochimici di necrosi miocardica ,utilizzati a scopo diagnostico e prognostico,
in integrazione con gli elementi elettrocardiografici e clinici.
Per lungo tempo la CK ed il suo isenzima MB , la LDH e la AST sono stati
utilizzati per porre diagnosi di infarto miocardico acuto e per differenziare
questo dallischemia miocardica transitoria senza necrosi cellulare. (38-39)
Attualmente per, a causa della loro bassa specificit , i Markers
tradizionali di necrosi miocardica sono considerati obsoleti e scarsamente
utili nellapproccio e nella gestione delle sindromi ischemiche coronariche
acute.
Un marker di danno miocardico dovrebbe possedere una serie di
caratteristiche ideali , segnalate nella tabella VII , per consentire una diagnosi
rapida e precisa di ischemia miocardica acuta.(40)

13

Tab. VII . Criteri per identificare il marker ideale di danno miocardico

_______________________________________________________________________________________

Comparsa precoce
Elevazione moderatamente persistente dei livelli circolanti
Accuratezza , specificit e precisione
Rapidit ed esecuzione semplice
Rapido ottenimento dei risultati
Favorevole rapporto costo-benefico

Nuovi markers bioumorali di danno miocardico sono attualmente

disponibili:essi sono decisamente pi sensibili e specifici rispetto ai vecchi e
consentono una diagnosi pi precoce ed accurata .
I marcatori cardiaci in discussione per la diagnosi di danno miocardico
in corso di IMA ( Tabella VIII ) sono essenzialmente la mioglobina, la troponina
e il CK-MB.
Tab. VIII. Temporizzazione delle concentrazioni ematiche di markers in corso di IMA
_______________________________________________________________________________________
Mioglobina
Troponina
CK-MB
_______________________________________________________________________________________

Peso molecolare
Tempo di comparsa-ore
Tempo di picco-ore
Durata-giorni

17
1-2
4-8
1

23
4-8
10-24
5-14

86
3-4
10-24
2-4

________________________________________________________________________________
La Mioglobina una proteina globulare di basso peso molecolare - 17.000
Daltons - presente in abbondante quantit nella cellula muscolare scheletrica
e cardiaca , assente invece nella cellula muscolare liscia.La Mioglobina
presente normalmente in circolo in minime concentrazioni in rapporto al
fisiologico turn-over cellulare e viene velocemente eliminata a livello renale
glomerulare .
In caso di danno cellulare muscolare anche minimo la Mioglobina viene
rapidamente immessa in circolo in abbondanti quantit: minimi incrementi di
concentrazione sono riscontrabili gi 1-2 ore dopo levento, raggiunge il picco
di concentrazione dopo circa 6-12 ore e successivamente decresce fino a
normalizzarsi gi dopo 18-24 ore .
La Mioglobina rappresenta pertanto il marker pi precoce di danno
cellulare muscolare .
La sua sensibilit diagnostica per infarto acuto del miocardio di circa il
50% alla 4 ora dallevento e raggiunge valori dell 8090% alla 6 8 ora .
In virt delle sue peculiari caratteristiche di precocit ed elevata
sensibilit la Mioglobina costituisce uno strumento prezioso ed insostituibile
nella gestione del paziente con dolore toracico acuto . (41)

14

La sua specificit, di contro , piuttosto bassa : innalzamenti della

concentrazione di mioglobina possono verificarsi in numerose condizioni
diverse dallinfarto miocardico acuto per esempio negli emodializzati cronici,
nei pazienti con danno muscolare acuto (compressioni del torace in corso di
rianimazione cardiopolmonare, defibrillazione elettrica, rabdomiolisi, trauma,
farmaci somministrati per via intramuscolare, sforzo intenso prolungato dei
maratoneti), nei miopatici cronici (polimiositi, distrofia muscolare di Duchenne,
miopatia idiopatica), nelle intossicazioni , oppure per effetto del semplice
esercizio fisico protratto.
Il valore limite superiore di normalit attualmente riconosciuto risulta di
90 microgr/L .
Il dosaggio della Mioglobina ad intervalli ravvicinati nelle prime ore
dallinizio della sintomatologia considerato attualmente lapproccio pi
adeguato al paziente con dolore toracico acuto di incerta natura ischemica
coronarica . Il risultato negativo di due o pi prelievi consecutivi ravvicinati
nellarco di alcune ore dallinizio dei sintomi consente una diagnosi certa di
esclusione di infarto miocardico acuto . (42)
La costante negativit del risultato al tempo 0 , ammissione al PSDEA , alla 4 e all 8 ora prova certa di assenza di necrosi miocardica
ma un risultato viceversa positivo non costituisce prova definitiva di
danno miocardico a causa della bassa specificit del test .
La Troponina costituita da tre subunit TnC, TnT e TnI di cui due, la
TnT e TnI, sono miocardiospecifiche. Esse non sono rilevabili nel sangue
della persona sana e costituiscono un marker di danno miocardico con valore
diagnostico anche in concentrazioni minimali corrispondenti ad un minimo
danno cardiaco o ad un microinfarto. Figura 3

15

In caso di danno miocardico compaiono in circolo circa 4-6 ore dopo

linizio della sintomatologia, aumentano fino a raggiungere il picco dopo 10-20
ore e persistono ad elevate concentrazioni generalmente 10 14 giorni , prima
di scomparire completamente.
Questo marker, pertanto, pu non essere documentabile nelle prime 6
ore dopo linizio dei sintomi per cui, in caso di negativit, deve essere ripetuto
entro le 6 ore successive.
Sono attualmente disponibili una metodica di determinazione
qualitativa, che permette di valutare solo la presenza della Troponina nel
sangue, e una quantitativa, che consente il dosaggio, ed assolutamente da
preferire in quanto permette la valutazione dinamica dei livelli plasmatici nel
tempo. Un incremento dei livelli plasmatici di Troponina in corso di SCA
non ST, anche in assenza di incremento di CK-MB, corrisponde ad un danno
miocardico minimo, ormai confermato a livello istopatologico. Lentit
dellaumento del marker ha un importante valore prognostico essendo
proporzionale al danno miocardico .
Un limite allimpiego di questo marker la molteplicit delle metodiche
di determinazione in uso , che non consente lassunzione di un unico valore
soglia e determina importanti differenze tra i diversi laboratori.
Un suo incremento oltre la soglia di positivit assolutamente specifico
per danno miocellulare ma non necessariamente per danno ischemico
coronarico acuto: valori fino a 8 10 volte il normale possono essere imputabili
a cause non acute e/o non coronariche (scompenso cardiaco cronico, edema
polmonare acuto, aritmie sostenute, embolia polmonare, stati settici ecc).
Nei casi dubbi la metodica quantitativa aiuta nella individuazione della
SCA attraverso la valutazione della curva di incremento nelle successive
determinazioni. (43)
Nella Tabella IX , sono segnalate le patologie di origine non ischemica , in
grado di determinare aumenti delle troponine cardiache (44) .
Tab. IX. Patologie di origine non ischemica che aumentano i livelli di Troponina
_______________________________________________________________________________________

Febbre reumatica acuta

Amiloidosi
- Trapianto cardiaco
- Trauma cardiaco (contusione, ablazione, cardioversione, cateterizzazione,
chirurgia cardiaca)
Cardiotossicit da chemioterapici
Insufficienza cardiaca congestizia
Pazienti in terapia intensiva
Insufficienza renale in fase terminale
Glicogenosi di tipo II (malattia di Pompe)
Emoglobinopatia con emosiderosi da trasfusione
Ipertensione, compresa la gestazionale ed Ipotensione, spesso con aritmie
Ipotiroidismo
Miocardite/Pericardite
Postoperatorio di interventi chirurgici non cardiaci
Embolia polmonare
- Sepsi
_____________________________________________________________________________

16

Il CK-MB, pur essendo uno dei parametri biochimici pi valutati nella

SCA, nelle due possibilit come attivit e/o come massa, presenta
limitazioni derivate dal fatto che bassi livelli sono presenti anche nel soggetto
sano e che si verificano incrementi anche per danni muscolo-scheletrici.
In corso di IMA la CK-MB presenta una tipica cinetica di rilascio: compare
in circolo circa 3-4 ore dopo linizio della sintomatologia, aumenta fino a
raggiungere il picco dopo 10-20 ore, per ritornare alla normalit entro 2-3
giorni dallinizio della sintomatologia.
La concentrazione plasmatica di CK-MB considerata fisiologica se
inferiore al 3% dellattivit totale, ovvero alla concentrazione di CK-MB
presente nel muscolo scheletrico.
IL CK-MB stato fino a tempi recenti il principale marcatore sierico
nella valutazione di SCA, rapido, accurato e costo- efficace, in grado di svelare
precocemente il reinfarto, ma ha molti limiti, soprattutto la mancanza di
cardiospecificit, la bassa sensibilit nelle fasi precoci (< 6 h) e tardive (> 36 h)
e nel rilevare il minor myocardial damage. (44-45)
I criteri enzimatici proposti dalle linee guida per la diagnosi di IMA
sono: aumento seriato e decremento della CK-MB nel plasma, con una
variazione > 25% tra ciascuno dei due valori successivi; aumento dell'attivit
CK-MB > 50% tra due campioni qualsiasi a distanza di almeno 4 ore; se
possibile un solo dosaggio, CK-MB massa > 5% dell'attivit CK totale
(Relative Index ) o > 2 volte il valore normale
.
In conclusione nessun marker attualmente disponibile presenta tutte le
caratteristiche ideali di precocit, sensibilit e specificit: la Troponina il
marker pi valido per lassoluta specificit e lelevata sensibilit anche per
danno miocardico minimo, la Mioglobina e il CK-MB isoforme possono essere
di aiuto nella diagnosi precoce (< 4h), ma la determinazione della Troponina
d la massima garanzia di specificit.
La Troponina un marcatore altamente sensibile e assolutamente
cardiospecifico e deve essere inserita nei protocolli accelerati di diagnosi in
DEA, come indicatore biochimico definitivo di danno cardiaco.
Laumento della Troponina indica un danno miocardico ma non indica il
meccanismo ischemico, perci lincremento da solo e non associato ad un
quadro clinico compatibile con ischemia , non autorizza alla diagnosi di IMA,
anzi deve spingere alla ricerca di cause diverse del danno cardiaco (che pure
presente e va valutato per i suoi effetti e per gli aspetti terapeutici). (46)
Per la diagnosi di IMA devono essere scelti 2 marcatori: uno precoce (< 6
ore dallesordio dei sintomi) e uno definitivo (> 6-12 h da sintomi, ma
altamente sensibile e specifico per danno miocardico e patologico per molti
giorni) .
Nei pazienti con ECG diagnostico per IMA non sono necessari i
marcatori cardiaci per la diagnosi .
In assenza di ECG diagnostico si suggerisce il seguente protocollo
operativo, tabella X , che prevede il dosaggio seriato del marcatore precoce, la

17

Mioglobina , e di un altro con elevata specificit , la Troponina , secondo il

seguente schema : ( 47)

Tab. X. Temporizzazione del dosaggio seriato di Markers di danno miocardico

Marcatore

ammissione

Mioglobina
Troponina

X
X

a 4 ore
X
X

a 8 ore
(X)
X

tra 12-24 ore

(X) facoltativo

Per gli Ospedali senza area di emergenza , sufficiente luso del solo
marcatore definitivo a tempi pi ampi :
Marcatore
TROPONINA

Ammissione
X

+ 6 ore
X

+ 12-24 ore
X

Lecocardiogramma
Lecocardiografia svolge un ruolo diagnostico rilevante nella diagnosi di
dolore toracico.
Alterazioni della motilit della parete ventricolare si verificano entro i
primi secondi dellischemia miocardia , pertanto le anomalie della cinesi
parietale del ventricolo sinistro allETT sono pi sensibili e precoci rispetto
allECG nella diagnosi di IMA e possono avere un ruolo fondamentale nella
diagnosi differenziale del dolore toracico.
Lutilizzazione di questo strumento diagnostico, nei soggetti con dolore
toracico, piuttosto eterogenea.
In Pronto Soccorso lecocardiografia sicuramente molto utile, anzi
necessaria, nei casi di dolore toracico di sospetta natura ischemica con ECG
non interpretabile, - ad esempio BBS, PMK, S. di WPW, ipertrofia ventricolare
sinistra- nelle prime ore dallinizio dei sintomi, le prime 2-4 ore, quando i markers
di necrosi miocardica non sono ancora in aumento; in questi casi lanalisi allETT
della cinesi segmentale parietale del ventricolo sinistro pu essere di prezioso
ausilio per la diagnosi di IMA
.
Meno utile invece risulta lETT di fronte ad un ECG gi diagnostico per
ischemia o infarto miocardico.
Lecocardiografia identifica altre possibili cause di dolore toracico acuto
quali la pericardite, l aneurisma dellaorta prossimale e lembolia polmonare.
LETE svolge un ruolo diagnostico insostituibile nella diagnosi di
dissecazione aortica con una sensibilit del 100%.

18

American College of Cardiology/American Heart Association

suggeriscono, in caso di dolore toracico, lesecuzione di un ecocardiogramma
finalizzata allesclusione di una valvulopatia, di una pericardite, di una
cardiomiopatia o di una dissezione aortica (48) .

Dolore toracico cardiaco non ischemico

Comprende la Pericardite , ove si apprezzano variazioni della intensit del
dolore in relazione ai cambiamenti della postura e degli atti respiratori , e la
Dissezione Aortica , in cui il dolore intenso , migrante con attivazione
simpatica , non modificabile dalla postura n dallassunzione di cibi o liquidi.
Pericardite
E uninfiammazione del foglietto che riveste il cuore.
In genere segue un episodio infettivo di tipo influenzale. Il dolore pu
essere simile al dolore ischemico.
Laspetto fondamentale del dolore pericardico la variazione di intensit
in rapporto con le modificazioni posturali e durante i movimenti respiratori.
Molto spesso acuto e penetrante e si riduce in posizione seduta,
eretta e piegata in avanti.
Linspirazione profonda e, occasionalmente, la deglutizione peggiorano
il dolore.
Gli esami da eseguire sono lelettrocardiogramma e ancor meglio
unecocardiogramma. (49)
Dissezione aortica

E la rottura della parete interna dellaorta. Il dolore molto intenso ad

insorgenza improvvisa e non aggravato dal respiro o dai cambiamenti di
posizione.
La sede toracica anteriore lungo la linea mediana ma molto spesso ad
irradiazione posteriore a livello interscapolare. Piuttosto frequentemente vi
una storia di ipertensione arteriosa in anamnesi, come nella cardiopatia
ischemica
La rilevazione della pressione differenziale degli arti superiori insieme ai
fattori di rischio sono i primi elementi che possono indurre la diagnosi.
LECG nell80% dei casi pu rilevare segni di ipertrofia ventricolare
sinistra e/o ischemia.
La Radiografia del torace il primo esame da effettuare nel paziente
con dolore toracico acuto e dispnea , ma raramente permette di porre il sospetto
di dissezione aortica.
Nel 70% dei casi pu evidenziare uno slargamento dellombra
mediastinica, ma soprattutto utile per escludere altre cause di dispnea quali
pneumotorace o versamento pleurico

19

Indagine di prima istanza la TAC con somministrazione di mdc ,

che presenta alta sensibilit e specificit e permette di visualizzare il flap
intimale caratteristico della dissezione e di definire lestensione (vasi
sopraortici , aorta ascendente), da cui dipendono le potenziali complicazioni ed il
tipo di trattamento.
Altra indagine di prima istanza rappresentata dalla ecografia
transesofagea , che consente di evidenziare la dissezione ed , inoltre , pu essere
effettuata al letto del paziente.(49)

Dolore Toracico di origine non cardiaca

Il dolore toracico rappresenta lepifenomeno di uno stato morboso che
pu interessare numerose strutture intratoraciche quali il cuore, lesofago, la
pleura, laorta, larteria polmonare, lalbero tracheobronchiale, il diaframma,
il mediastino, ma in via riflessa anche organi extratoracici come lo stomaco, il
duodeno, il pancreas e la colecisti, nonch tessuti del collo e della parete
toracica, compresa la cute, i muscoli, il rachide, le articolazioni condrocostali
e la mammella.
Una corretta diagnosi pu essere formulata non solo sulla base della
localizzazione, irradiazione e qualit del dolore, ma anche tenendo conto del
comportamento del dolore stesso: insorgenza, regressione, durata,
frequenza, nonch sintomi associati.
Vediamo ora in rassegna le principali patologie che determinano un dolore
a livello toracico.
Embolia polmonare

Il dolore pu essere simile a quello dellinfarto acuto del miocardio

quando lembolia massiva, mentre se di minore gravit la sintomatologia
dolorosa non retrosternale ma localizzata a vari livelli del torace, e presenta
i caratteri del dolore pleurico ( lancinante, trafittivo, superficiale ). Come
sintomo associato vi quasi sempre una difficolt respiratoria improvvisa e
non giustificata.
La valutazione clinica si basa sui fattori di rischio e sullevidenza allEGA
di unipossiemia associata allipocapnia.
LECG pu evidenziare segni di sovraccarico destro.
Il primo esame da effettuare al paziente con dispnea acuta la
radiografia del torace , che raramente consente di diagnosticare una embolia
polmonare , ma serve soprattutto per escludere altre cause di dispnea come lo
pneumotorace .
Lindagine di prima istanza nel sospetto di una embolia polmonare
la TAC , che presenta alta sensibilit e specificit.
Lesame
eseguito , sempre dopo somministrazione di mezzo di
contrasto per via endovenosa , consente la visualizzazione diretta del trombo
nelle arterie polmonari principali, fino ai rami segmentari ed i segni indiretti
dellembolia (infarto e ridistribuzione del circolo).

20

Altra indagine di prima istanza la scintigrafia polmonare ,

altamente sensibile ma poco specifica soprattutto per pazienti con BPCO o
addensamenti parenchimali.
Nel sospetto di embolia polmonare l Esame di seconda istanza
lecocardiografia , che pu essere utilizzata al letto del paziente ed in grado di
rilevare i segni indiretti dellembolia (cuore polmonare acuto), spesso
condizione indissociabile dellembolia polmonare.
Pleurite-pleuropolmonite-tumori polmonari
Il dolore determinato dallo stiramento della pleura parietale
infiammata ed simile per caratteristiche al dolore della pericardite. A causa
della irritazione pleurica infatti correlato agli atti respiratori e aggravato
dalla tosse o dallinspirazione profonda.
Nei tumori polmonari vi sono spesso associati altri disturbi
(dimagrimento progressivo, astenia, dispnea, emoftoe).
Lesame da eseguire in prima battuta una radiografia del torace.
Pneumotorace
E dovuto alla presenza di aria nella cavit pleurica. Il dolore insorge
bruscamente mentre il paziente a riposo e si presenta come un dolore acuto
a pugnalata e superficiale come qualit; si aggrava con gli atti respiratori e
con la tosse.
Lindagine di prima istanza la Radiografia del torace in ortostatismo
nelle due proiezioni standard, con eventuale proiezione aggiuntiva per apici ed
in inspirazione.
Nel caso di radiografia negativa , in paziente con forte sospetto di
Pneumotorace , indicata una TAC del torace senza mezzo di contrasto , con
algoritmo per finestra polmonare che permetta di visualizzare sottilissime
falde di pneumotorace, anche quelle localizzate in sede anteriore, le pi
difficili da valutare con la semplice radiografia.
Esofagite da reflusso ed ernia iatale
E la conseguenza dellincapacit dello sfintere esofageo inferiore di
prevenire il rigurgito di secreto gastroduodenale nellesofago. Il dolore
avvertito come una sensazione di bruciore retrosternale ; pu essere associato
a rigurgito acido dallo stomaco ed, in certi casi, irradiarsi ai lati del torace, al
collo, agli angoli della mandibola a al dorso.
Vi spesso una relazione del dolore con i pasti e la postura
(clinostatismo, flessione in avanti del tronco e, in generale, qualunque
manovra che aumenti la pressione addominale). Il disturbo pu trovare
sollievo dalla assunzione di antiacidi. E necessario un approfondimento
diagnostico con esame radiologico, , manometria ed Esame endoscopico
gastro-esofageo. (50)

21

Spasmo esofageo
E un disturbo motorio dellesofago che pu provocare dolore
retrosternale prolungato, di intensit costante, oppure spasmi dolorosi
durante o dopo la deglutizione.
Si verifica pi spesso dopo la 5^ decade di vita presentandosi pi
facilmente durante periodi di stress e di notte. (50)
La sede pi tipica quella retrosternale con irradiazione al dorso, ai lati
del torace, ma anche ad entrambi gli arti e agli angoli della mandibola.
Si associa spesso a disfagia ai liquidi o ai solidi, in genere per quelli
freddi; pu durare da qualche minuto ad alcune ore ed definito come
oppressivo.
Anche la somministrazione di nitroglicerina pu alleviare il dolore.
Lo spasmo va dimostrato con esame radiografico e manometrico.(50)
Rottura e/o perforazione dellesofago
E unemergenza spesso rapidamente letale che deve essere presa in
considerazione in pazienti che non hanno problematiche cardiopolmonari o
vascolari.
Il dolore in sede epigastrica con irradiazione infrascapolare e
retrosternale;
successivamente
possono
comparire
i
segni
di
un
pneumomediastino, caratterizzati da crepitii palpabili del sottocutaneo, del
torace , del collo e in sede sovraclaveare e cianosi.
Un attenta anamnesi che consideri i fattori di rischio (manovre
strumentali endoesofagee ,vomito ripetuto, storia di ulcera peptica, neoplasie e
ingestione di sostanze caustiche) insieme alla radiografia del torace orienter
nella diagnosi. (50)
Malattie gastro-bilio-pancreatiche
Le patologie delle vie biliari, insieme allulcera peptica e alla pancreatite
acuta, possono esordire con dolore in sede epigastrica con irradiazione
retrosternale.
Il dolore non correlato agli sforzi e spesso insorge in fase postprandiale
con durata maggiore rispetto alla cardiopatia ischemica.
Lanamnesi e lesame obiettivo rimangono sempre lapproccio
obbligatorio e fondamentale.
La palpazione importante per lindividuazione di difesa della parete
addominale e della sua trattabilit.
Importanti sono il segno di Blumberg positivo , diffuso o localizzato, la
apprezzabilit di masse endoaddominali , la positivit del segno di Murphy
nella colecistite, la presenza di punti dolenti come quello pilorico nell ulcera
o di un dolore a barra irradiantesi in sede dorso-lombare , tipico della
pancreatite acuta.
Da segnalare che lelettrocardiogramma , nelle pancreatiti acute e nelle
coliche biliari , pu subire alterazioni del tratto ST-T
tipiche della
cardiopatia ischemica , pur in assenza di malattia coronarica.

22

Possono essere di aiuto per confermare il sospetto clinico, gli esami

mirati di laboratorio e gli esami strumentali.
Lindagine di prima istanza , in urgenza , rappresentata dalla
Radiografia diretta addome , possibilmente in ortostatismo ed associata ad
una Radiografia del Torace.
Essa permette di visualizzare eventuali falde di aria libera
sottodiaframmatica , indice di perforazione di organi cavi , presenza di livelli
idroaerei , indice di ileo meccanico e/o dinamico, eventuale presenza di calcoli
radiopachi della colecisti.
Ulteriore esame da effettuare , nel sospetto di patologia del distretto
Gastro-bilio-pancreatico , rappresentato dalla Ecotomografia.
Trattasi di esame di veloce esecuzione , che pu essere effettuato al
letto del paziente , e consente di valutare forma , dimensioni e struttura degli
organi intraddominali , compreso il pancreas.
Permette , inoltre la valutazione della parete degli organi cavi , a patto
che siano preventivamente e/o fisiologicamente distesi da fluido , come la
colecisti , e di individuare la presenza di calcoli in colecisti ed eventuali
ispessimenti parietali , come in corso di colecistite.
Infine pu evidenziare la presenza di fluido nella cavit peritoneale , che
il segno indiretto di una perforazione , di processi flogistici e/o di
sanguinamento.
Nel caso di forti sospetti di una patologia dellapparato gastro-bilioPancreatico , con una ecografia negativa o non diagnostica a causa del
meteorismo , indicata una TAC delladdome.
Lesame deve essere effettuato previa somministrazione di mdc ev ,
anche senza somministrazione di Gastrografin per os.
E di facile esecuzione e si effettua in tempi molto brevi , specialmente
con lavvento della TAC Spirale.
Permette di valutare gli organi parenchimatosi addominali , le pareti degli
organi cavi come lo stomaco e la colecisti, (anche se per questo organo ha una
sensibilit inferiore rispetto allecotomografia ), eventuale versamento nella
cavit peritoneale in rapporto a perforazione o processi flogistici , presenza di
aria libera in rapporto a perforazioni , presenza di livelli idroaerei in rapporto
ad ileo dinamico e/o meccanico , con relativa individuazione della sede e
della natura dellostacolo meccanico ( 51).
Sindromi radicolari (Discopatie cervicali e sindromi dello stretto toracico
superiore)
Il dolore associato ad infiammazione o stimolazione meccanica delle
radici dei nervi spinali.
La compressione delle radici posteriori d origine ad un dolore acuto,
lancinante, associato spesso a parestesie , mentre dalle radici anteriori ha
origine un dolore sordo, profondo, meno localizzato, pi facilmente confuso
con il dolore anginoso.
Talvolta il dolore si presenta dopo prolungato riposo a letto ed tipico
della genesi radicolare il fatto che il dolore si accentui con i colpi di tosse o
con gli starnuti.
Utile eseguire un esame neurologico ed una elettromiografia. (52)
23

Costocondrite e dolori costali

E caratterizzata da dolore limitato alla parete toracica anteriore.
Lunico segno la dolorabilit alla palpazione delle articolazioni
costosternali.
Questo dolore viene alleviato dai farmaci antinfiammatori. (52)
Stati ansiosi
Molto spesso un dolore toracico accompagna stati dansia e pu essere
associato a: sensazione di ansiet, mancanza di respiro e incapacit ad
eseguire una inspirazione profonda e soddisfacente, astenia generalizzata,
palpitazioni e vertigini.Il dolore pu essere netto, intermittente, lancinante o
trafittivo, e si localizza spesso nellarea della mammella sinistra.
Spesso larea del dolore non pi grande del polpastrello di un dito ed
il dolore pu durare un attimo o persistere per ore o giorni; raramente insorge
con lo sforzo. (53)

Criteri per la diagnosi differenziale e la stratificazione

La raccolta anamnestica, le informazioni desumibili dai dati clinici, gli
esami di laboratorio e quelli strumentali, possono integrarsi in modo efficace
per fornire criteri utili in prima istanza, atti a definire non solo la probabilit
che il dolore sia di natura coronarica ma anche il rischio successivo di
eventi maggiori.
Gli Strumenti disponibili per la diagnosi e la stratificazione
La diagnosi e la stratificazione del rischio, fatte precocemente, sono
estremamente importanti per due ragioni: per programmare un trattamento
tempestivo in emergenza/urgenza e per definire il Reparto di Degenza (Unit
Coronarica, Degenza ordinaria ).
Contrariamente al passato, ove la diagnosi era prioritaria e spesso
prescindeva dalla stratificazione del rischio, attualmente queste due fasi
procedono in contemporanea, perch definendo il livello di rischio si delinea
non solo la guida per le decisioni operative ma, soprattutto, si vengono ad
innescare percorsi rapidi per le situazioni di emergenza/urgenza. .(27)
I dati clinici
Lanamnesi, raccolta anche in relazione ai fattori di rischio, una attenta
valutazione della sintomatologia ed uno scrupoloso esame fisico del paziente,
sono gli elementi essenziali per indirizzare la diagnosi nella fase iniziale.
Lassociazione sesso maschile, et avanzata e sintomi tipici ascrivibili ad
angina, accresce notevolmente la possibilit che ci si trovi di fronte ad un
paziente portatore di sindrome coronarica acuta. (54) .
Non vi sono poi peculiari caratteristiche del dolore toracico, capaci di
consentire la definizione di malattia cardiaca.

24

E pur vero per che tutti i Sanitari, con esperienza di

emergenza/urgenza, cosi come dimostrato nel Multicenter Chest Pain Study,
hanno ben chiara la sintomatologia del paziente con dolore toracico, nel quale
una sindrome coronarica acuta stata diagnosticata nel 22% dei casi con
dolore continuo di tipo urente, una pleurite nel 13% e dolore toracico
riprodotto dalla palpazione del torace solo nel 7% (55).
La probabilit di origine del dolore toracico acuto
In P.S. , il nodo centrale del problema, nelliter gestionale dei pazienti
con dolore toracico, rappresentato dalla valutazione della probabilit che essi
siano portatori di cardiopatia ischemica.
Questa operazione necessita di esperienza specifica, di grande sensibilit
e di attitudine ad interpretare l ECG ed i marcatori, integrati nel contesto
clinico anamnestico del quadro iniziale di presentazione.
Spesso a questo aspetto non viene data la centralit che merita, sia dalle
Linee Guida del dolore toracico sia dagli operatori che spesso vanno a focalizzare
impegno ed attenzione solo sulla lettura dei tracciati o sulla rapidit con la
quale, i Laboratori di Patologia Clinica, sono capaci di determinare i valori
di Troponina ( 56) .
Al contrario nel Pronto Soccorso, la stima della probabilit di essere in
presenza di una cardiopatia ischemica, dovrebbe diventare il fulcro del problema
attorno al quale far girare tutte le scelte operative, come proposto nel 1994 dalle
raccomandazioni della Agency for Healt Care Policy and Research (57).
Tale comportamento ribadito nelle recenti Linee Guida Americane
sullAngina Instabile e sullInfarto senza sopraslivellamento del tratto ST,
che raccomandano, ai medici di medicina durgenza, lobbligo di determinare
inizialmente, nei pazienti con dolore toracico acuto, la presenza o meno di una
sindrome coronarica acuta (58).
Per facilitare tale compito, le Linee Guida riassumono sintomi e segni
(tabella XI) che danno una graduazione, alta, intermedia e bassa, della
probabilit di essere in presenza di una sindrome coronarica acuta secondaria ad
aterosclerosi coronarica (59).
TAB XI. Elenco dei sintomi e segni che indicano probabilit di S.C.A. secondaria a
aterosclerosi.
Caratteristiche
Anamnesi

Obiettivit

Alta probabilit
Dol.Tor. analogo
ai precedenti
Storia di Infarto
acuto

Probabilit intermedia
Dol.Tor. come
sintomo principale
Et > 70 anni
Sesso maschile
Diabete mellito
Vasculopatia
periferica

Ins. Mitralica
Ipotensione
Edema Polmonare
ECG
Slivellamento (>0.5 mm)
del tratto ST
Inversione onda T
Markers cardiaci Aumento di CK-MB o
delle troponine

Onde Q patologiche
Anomalie ST-T gi
note
Normali

Bassa Probabilit
Recente uso di cocaina

Dol.Tor.riprodotto
dalla palpazione
Onda T piatta o invertita
ECG normale
Normali

25

Inoltre, allo scopo di ottimizzare questo processo cruciale relativo alla

gestione del paziente con dolore toracico acuto, lo stesso recente documento
americano sulla implementazione pratica delle raccomandazioni, ha predisposto
un elenco di parametri da valutare allarrivo in P.S. (59), Tabella XII.
Tab. XII . Elenco dei parametri da valutare allarrivo in P.S. del paziente con dolore
toracico
_______________________________________________________________________________________
Caratteristiche

Alto rischio

Anamnesi

Sintomi .ischemici
nelle prec. 48 h

Caratteristiche
del D.T.A.

Dol.Tor. prolungato
a riposo (>20min)

Obiettivit

Rischio intermedio
Infarto pregresso
Patologia cerebrovascolare
Vasculopatia periferica
Uso di aspirina
Ang. prolungata (>20min)
Ang. a riposo (>20 min)
Ang. sensibile ai
nitrati
Et >70 anni

Basso rischio

Ang. di nuova
insorg.(>2 sett)
Ang.di breve
durata (>20 min)

Edema polmonare
Ipotensione
Bradicardia o tachicardia
Et >75 anni
E.C.G.
Slivellamento transitorio
Inversione onda T
Normale
del tratto ST (>0.5mm)
Onde Q patologiche
Invariato durante
durante dolore
dolore toracico
Blocco di Branca di
nuova insorgenza
Tachicardia ventricolare
sostenuta
Markers cardiaci
Aumentati (troponine
Lievemente aumentati
Normali
>0.1ng/ml)
(troponine >0.1ng/ml)
________________________________________________________________________________________________

Comunque al di l delle raccomandazioni delle Linee Guida , nel

quotidiano lavoro in DEA o Pronto Soccorso, non pensabile far scaturire
qualsiasi decisione clinica , basandosi esclusivamente sui soli dati
elettrocardiografici o sul riscontro di valori negativi di Troponina.
Per cui se il paziente , con dolore toracico acuto , ha una storia di IMA o
stato precedentemente rivascolarizzato o diabetico o ha un alta probabilit
di essere portatore di aterosclerosi coronarica, non solo ne sconsigliabile la
dimissione, ma necessario programmare un ricovero con il relativo iter
diagnostico aggressivo, allo scopo di escludere una causa cardiaca di dolore
toracico. (60)
Il rule out
In Pronto Soccorso o nel DEA, nella pratica clinica del dolore toracico
acuto, solo il 15-20% dei pazienti mostra segni di un ECG diagnostico o
segni ematochimici di danno ischemico.

26

Quindi il problema reale dei medici di Pronto Soccorso non si configura

tanto nella identificazione di questa minoranza di casi, quanto nella corretta
differenziazione di quel 30-35% di pazienti con dolore toracico acuto, di
verosimile origine cardiaca, per i quali si impone il ricovero ospedaliero, dal
rimanente 50% di casi in cui la sintomatologia dolorosa sottende una origine
non cardiaca, che pu consentire una tranquilla dimissione ( 61 ).
Purtroppo per le cose non stanno proprio cos e , pertanto , la forbice tra
dimissione impropria, per mancata diagnosi, e ricovero inutile molto stretta.
Un Paziente non diagnosticato di infarto miocardico acuto, erroneamente
dimesso , va incontro ad una mortalit, a breve termine, di circa il 25% , pari
al doppio di quella attesa in caso di ricovero, con ripercussioni di carattere
medico-legale facilmente comprensibili (62-64-65).
Le considerazioni precedenti giustificano lavvio di tanti Studi effettuati
in questi ultimi anni, tutti dedicati alla identificazione di rule out, capaci di
consentire dimissioni rapide e sicure dai P.S.
In tutti gli studi viene segnalata come strategia fondamentale, quella della
dimissione di pazienti con dolore toracico acuto, che non presentino
anomalie al tracciato ECG o ematochimiche, durante una osservazione di 12
ore (66-68).
Sulla base del quadro complessivo finora trattato, quando un paziente
con dolore toracico acuto giunge al Pronto Soccorso o al DEA, gli operatori
hanno molti elementi di supporto per fare una rapida valutazione e
programmare liter dellurgenza di successive procedure.
Nella scelta dei comportamenti clinici, diagnostici e terapeutici, in
emergenza/urgenza, pu essere consultato il relativo algoritmo , presentato
nello schema 2. (1)

27

Schema2.Valutazione e trattamento dei pazienti con dolore toracico in P.S o DEA

Un altro utile strumento per la valutazione del rischio quello proposto

nel progetto T.R.i.P.P.S.S. II , relativo alla gestione del paziente con dolore
toracico acuto (69).
La popolazione target costituita dai pazienti che accedono al Pronto
Soccorso con dolore toracico acuto, che viene cos definito: Qualsiasi dolore
localizzato nella regione compresa tra il naso e lombelico o sintomo
equivalente insorto nelle 24 ore precedenti losservazione in P.S., regredito
o in atto, ma non riferibile a trauma pregresso o ad altra causa non

28

cardiovascolare immediatamente identificabile e potenzialmente secondaria

ad una possibile sindrome coronarica acuta (S.C.A.).
I pazienti che presentano solo questa condizione dolorosa , senza altri segni
o sintomi particolari , sono etichettati con il CODICE GIALLO.
Lattribuzione di questo codice prevede un ECG entro 10 minuti
dallingresso in Pronto Soccorso ed entro 30 minuti la definizione della
probabilit di S.C.A. in atto , attraverso lanamnesi , lesame clinico e lECG.(69)
Ai pazienti che, contemporaneamente al dolore toracico acuto , cos come
prima definito, presentano almeno uno dei sintomi segnalati nella tabella XIII,
viene attribuito il CODICE ROSSO.
Tab. XIII. Condizioni che, oltre al dolore toracico acuto , individuano un codice rosso.
Dispnea grave
Pallore cutaneo con sudorazione algida
Alterazione dello stato di coscienza ( anche se riferita)
FC < 50 oppure> 120
PAS < = 90 mm/hg
_______________________________________________________________________________________

I pazienti , identificati con CODICE ROSSO , devono avere un accesso

immediato alliter di emergenza , vanno sottoposti immediatamente ad ECG e
bisogna loro assicurare (69) :

1 o 2 linee venose di medio grosso calibro

Monitoraggio ECG e parametri vitali
Somministrazione di O2 ad alto flusso preceduta da eventuale EGA
Somministrazione di ASA , salvo controindicazioni ( Clinical Evidence:
nei pazienti con IMA laspirina riduce la mortalit, reinfarction ed
ictus. Il dosaggio ottimale di 160-325 mg in acuto).

Le raccomandazioni terapeutiche in letteratura , per i codici rossi sono (69):

In caso di ECG con sopraslivellamento del tratto ST , iniziare

riperfusione entro un ora
In caso di ECG con sottoslivellamento ST , iniziare terapia secondo
Linee Guida

Una volta effettuata la valutazione del rischio e dopo attribuzione del

codice, la gestione del paziente pu seguire due vie ben definite e precise:quella
del Paziente ad Alto Rischio e quella del Paziente senza Caratteristiche di
alto rischio.

29

Gestione dei pazienti ad alto rischio

Alterazioni delle funzioni vitali
Controllare, correggere e stabilizzare il respiro, lossigenazione
sanguigna e le alterazioni emodinamiche. L ipossiemia una causa insidiosa
di riduzione dello stato di coscienza e di confusione mentale, di disturbi della
conduzione cardiaca e di aritmie.Le aritmie e lo scompenso cardiaco acuto
vanno trattati secondo le linee guida della Societ Europea di Cardiologia
sulla gestione preospedaliera dellinfarto acuto del miocardio. (70)
Registrazione dellelettrocardiogramma in caso di dolore toracico, dispnea
o sincope.
Oltre alla storia clinica, l ECG lo strumento pi potente per fare
diagnosi di ischemia miocardica. Nel DEA in un paziente con dolore toracico
lECG deve essere eseguito e valutato da un medico, immediatamente per i
codici rossi ed entro 10 min dal ricovero per i codici gialli.
Sedazione del dolore.
Il dolore dovrebbe essere alleviato ancor prima dellinterpretazione
dellECG., perch provoca ansia e determina attivazione simpatica ed
aumento della pressione arteriosa.La morfina somministrata per via
endovenosa il farmaco di scelta. Il dosaggio dovrebbe tenere conto della gravit
del dolore, delle caratteristiche del singolo paziente e degli altri farmaci
somministrati, eventualmente ansiolitici.
I farmaci betabloccanti somministrati per via endovenosa sono efficaci se
si sospetta ischemia miocardica, in particolare in caso di tachicardia ed
ipertensione arteriosa. I nitrati dovrebbero essere utilizzati liberamente per
ridurre lischemia e le pressioni di riempimento cardiache, quando necessario.
Aspirina e terapia fibrinolitica.
Laspirina a rapida azione dovrebbe essere somministrata nella fase pi
precoce possibile ai pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta.
Esistono poche controindicazioni assolute allaspirina ma queste devono essere
valutate.
Se la terapia fibrinolitica non stata ancora somministrata nella fase
preospedaliera, essa deve essere iniziata prontamente nel dipartimento di
emergenza, quando indicata. Ogni ritardo >30 min nellinizio della terapia
fibrinolitica implica un riesame critico del sistema.
Lintervallo di tempo tra lingresso del paziente e linizio della fibrinolisi , il
cosiddetto tempo dalla porta allagocannula , dovrebbe essere regolarmente
misurato e mantenuto < 30 min. I pazienti potrebbero anche essere trasferiti
direttamente in una sala di emodinamica per essere sottoposti a coronarografia
urgente per un intervento di angioplastica primaria, qualora le strutture siano
disponibili.

30

Terapia antiaggregante piastrinica ed antitrombotica.

I pazienti con sindrome coronarica acuta, ma senza indicazioni alla
fibrinolisi beneficiano della terapia antitrombinica con eparina. Se essi
hanno livelli elevati di troponina T (> 0.1) la terapia con eparina a basso peso
molecolare migliora la prognosi. (71) Gli inibitori della glicoproteina piastrinica
IIb/IIIa hanno dimostrato di essere di beneficio nei pazienti ad alto rischio,
trattati con procedure interventistiche coronariche percutanee. Sia le
modificazioni ST-T allECG, sia gli aumentati livelli dei marker biochimici si
associano ad un alto rischio. ( 72-74) Laspirina in combinazione con il
clopidogrel ha ridotto lincidenza di morte, ictus ed infarto del miocardio
nello studio CURE pubblicato recentemente. ( 75 )
Per ulteriori dettagli vedi le line guida della Societ Europea di
cardiologia sullangina instabile e linfarto non Q.
Ricovero in unit coronarica.
I pazienti con dolore toracico persistente dovrebbero essere ricoverati
immediatamente presso una unit coronarica, una terapia intensiva o una
unit per il dolore toracico. In uno studio recente condotto in Israele la rapida
disponibilit della terapia riperfusiva farmacologica o interventistica si
associava ad una riduzione della mortalit del 53%. La mortalit a 30 giorni,
aggiustata per let dei pazienti,trattati nelle unit coronariche, era del 6.8%,
mentre per i pazienti,trattati nei reparti di medicina interna,era del 10.9%. (76)
Se vi scarsa disponibilit di letti in unit coronaria, dovrebbe essere
determinato il rischio individuale e bisognerebbe dare la precedenza ai
pazienti con rischio pi elevato. In particolare, dolore intenso e prolungato,
modificazioni di tipo ischemico allECG, test positivo per la troponina,
insufficienza ventricolare sinistra ed altre alterazioni emodinamiche sono
reperti che identificano pazienti ad alto rischio.
Pazienti con elettrocardiogramma normale.
Quando lECG ed i marker biochimici sono normali, ma il paziente ha
dolore toracico intenso o altre caratteristiche che indicano una condizione
grave, sono necessari unanamnesi accurata, lesame clinico ed un maggior
numero di esami di laboratorio. Lembolia polmonare, la dissezione aortica, la
pericardite acuta e lo pneumotorace sono rari rispetto alle sindromi
coronariche acute in Europa, sebbene siano tutte condizioni cliniche gravi che
mettono a rischio la vita del paziente.

Gestione dei pazienti senza caratteristiche di alto rischio.

Valutazioni di routine
Unaccurata anamnesi, incentrata sui sintomi che hanno motivato il
ricovero presso il Dipartimento di Emergenza, ed un esame obiettivo
approfondito, che includa la rilevazione della frequenza respiratoria, la

31

palpazione della parete toracica e dellepigastrio, lauscultazione cardiaca e

polmonare, sono la chiave per decidere tutte le ulteriori indagini, procedure
e terapie.
Esami strumentali e di Laboratorio.
LECG deve essere eseguito nel dipartimento di emergenza in tutti i
pazienti con dolore toracico. Fino al 30% degli infarti del miocardio sono
accompagnati da sintomi atipici oppure sono asintomatici (77). Nei pazienti
con dolore toracico e senza evidenza di ischemia miocardica, dovrebbe essere
eseguita una radiografia del torace, al fine di evidenziare ad esempio una
pleurite, una pleuropolmonite, un pneumotorace o tumori polmonari.
Dovrebbe essere prelevato un campione di sangue per determinare il
danno miocardico, anche in assenza di alterazioni ischemiche dellECG. Le
troponine e il CK-MB sono i test pi specifici di danno cellulare cardiaco. (78)
Test eseguiti al letto del paziente possono far risparmiare fino a 30 min
rispetto ad analisi sierologiche di laboratorio pi precise. Tali test, quando
eseguiti in modo corretto, sono attendibili nellevidenziare livelli di troponina
superiori al valore soglia. Tuttavia linterpretazione dei risultati, basata sulla
osservazione della variazione di colore di strisce reattive, pu essere difficile
anche per tecnici esperti. Una determinazione semiquantitativa disponibile
con un apparecchio di facile lettura ed affidabile come lanalisi quantitativa
della troponina nel riconoscere valori positivi superiori al valore soglia e
nellescludere danni miocardici anche piccoli. (79)
Per escludere la diagnosi di infarto del miocardio sono necessarie circa
10 ore tra linizio del sintomo sospetto e il momento in cui viene prelevato
lultimo campione di sangue. Ci vero anche nel caso si utilizzino i test a letto
del paziente. (80)
Il paziente pu essere dimesso e rimandato a casa se rimasto
asintomatico per 12 ore nel periodo di osservazione, se non vi sono nuove
modificazioni di tipo ischemico allECG e se non ci sono segni biochimici di
necrosi miocardica recente. Una prova da sforzo pu essere eseguita prima
della dimissione e pu essere utile per determinare la gravit dei sintomi e
dellischemia da sforzo ( Tab. XIV ).
Tab. XIV. Iter diagnostico di paziente senza chiari segni di sindrome coronarica acuta.

Esame fisico ( respiro, coscienza, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura

corporea e temperatura delle estremit, sudorazione, ecc.)
Radiografia del torace
Emogasanalisi da campione del sangue arterioso
Esami biochimici ( emocromo, proteina C reattiva, CK , creatinemia , mioglobina , CK-MB,
troponina , ecc.)

Ecocardigrafia transtoracica, in caso di alterazioni emodinamiche o comparsa di

nuovi soffi
Ecocardiografia transesofagea, TAC o RMN, se si sospetta una dissezione aortica
Scintigrafia polmonare o TAC spirale, se si sospetta unembolia polmonare
ECG da sforzo prima della dimissione, per rivelare una possibile ischemia
miocardia grave, a basso carico di lavoro

CK=creatinchinasi; RMN= risonanza magnetica nucleare; TAC= tomografia assiale computerizzata.

32

Conclusioni
Il lavoro ha affrontato tutti gli aspetti del dolore toracico acuto ed ha
dato un valido contributo alla gestione del paziente con e senza
caratteristiche di alto rischio di lesione ischemica , che resta pur sempre il
punto cruciale dellemergenza sia sotto il profilo diagnostico-terapeuticoassistenziale sia sotto laspetto squisitamente medico legale.
Sono stati forniti sufficienti elementi, anche attraverso la
stratificazione del rischio ed il rule-out, per gestire al meglio il paziente ,
allo scopo di ridurre al minimo il rischio di ricovero improprio, ma ancor di
pi , di non incorrere in unadimissione impropria.
Ma la gestione del dolore toracico , al di l del fatto che la medicina
durgenza sia affidata a medici e personale infermieristico esperti , necessiterebbe
di una organizzazione pi mirata ed articolata capace di affiancare alle UTIC
anche le Unit per il dolore toracico.
Purtroppo per , a causa delle limitate risorse economiche , solo ad alcune
grandi realt Ospedaliere stato concesso questo privilegio.
Il dolore toracico uno dei sintomi pi comuni nei dipartimenti di
emergenza, rappresentando il 5-20% delle visite (81-82): tuttavia solo il 1015% dei pazienti con dolore toracico ha un infarto acuto del miocardio (83-85).
Pertanto, sono stati fatti tentativi per organizzare la gestione di questi
pazienti al di fuori delle tradizionali unit coronariche.
I pazienti ad alto rischio e con una diagnosi immediata di sindrome
coronarica acuta dovrebbero essere ricoverati, senza indugio , in una UTIC.
I pazienti a rischio intermedio sono quelli che potrebbero essere gestiti
vantaggiosamente nelle unit per il dolore toracico. (86-87)
In circa il 50% dei pazienti ricoverati in ospedale per dolore toracico, la
causa dei loro sintomi non cardiaca (88). La maggior parte di questi pazienti
pu essere meglio valutata nelle unit per il dolore toracico piuttosto che nel
Dipartimento di Emergenza, per 12 ore dopo linizio dei sintomi.
In assenza di unadeguata osservazione, il rischio di dimettere un
paziente senza che sia stata diagnosticata correttamente una sindrome
coronarica acuta elevato.
Un modo per stimare questo rischio confrontarlo con il rischio nellera
pre-aspirina e pre-eparina , ove il 20-30% dei pazienti con angina instabile
andava incontro a morte o infarto acuto del miocardio entro 4 settimane.
Il rischio corrispondente oggi dell8% (89). Numerose strategie sono
attualmente in studio al fine di identificare meglio i pazienti ad alto rischio di
morte e/o di evoluzione in infarto acuto del miocardio. Queste strategie includono
la scintigrafia con tallio (90) o sestamibi (91) e lecocardiografia (92) , ma finora
non disponibile alcun algoritmo da raccomandare.
La struttura di una unit per il dolore toracico diversa da ospedale ad
ospedale, a seconda delle differenti configurazioni del dipartimento di emergenza,
deve essere attrezzata per la rianimazione dei pazienti e dotata di
unapparecchiatura adeguata per il monitoraggio del ritmo cardiaco, della
pressione arteriosa e della saturazione di ossigeno.
La sorveglianza costante dei monitor da parte di personale addetto non
sempre possibile e neppure necessaria.

33

Una scelta razionale rappresentata dai monitor con allarme per le

aritmie , capaci a monitorare il tratto ST con ECG continuo a 12 derivazioni,
allo scopo di avere informazioni diagnostiche e prognostiche precoci, che si
aggiungono ai markers (93).
Ma anche un semplice monitoraggio ECGrafico continuo con solo 3
derivazioni rappresenta un utile strumento non invasivo per lulteriore
stratificazione del rischio (94).
Le caratteristiche pi importanti delle unit per il dolore toracico sono il
personale medico ed infermieristico esperto, le indagini diagnostiche
accurate ed i trattamenti tempestivi, pi che le condizioni logistiche.
Il numero di pazienti con dolore toracico varia di giorno in giorno anche in
grandi dipartimenti di emergenza. Quindi il personale ed i posti letto dellunit
per il dolore toracico possono anche essere utilizzati per il trattamento di
pazienti con altre diagnosi che richiedano una attenta sorveglianza.
Le unit per il dolore toracico hanno dimostrato di essere un mezzo
sicuro , efficace ed economico per assicurare cure appropriate ai pazienti con
angina instabile e a rischio intermedio di eventi cardiovascolari.
Dopo questa panoramica su ci che sarebbe utile avere per gestire al
meglio il dolore toracico acuto , le considerazioni pratiche ci mettono in
condizioni di realizzare che , in assenza di Unit dedicate , di fondamentale
importanza fare ricorso a Linee Guida o raccomandazioni di comportamento
clinico , che unitamente al supporto clinico-logistico delle UTIC , possono
aiutare ad abbattere il numero di dimissioni improprie , dietro le quali si
nasconde spesso una pi elevata mortalit per infarto acuto del miocardio e ,
di conseguenza , un pi elevato rischio medico legale.

34

FLOW CHART
DOLORE TORACICO ACUTO

DOLORE TORACICO ACUTO

CONTROLLARE

OSSIGENAZIONE
ALTERAZIONI EMODINAMICHE

Anamnesi fattori di rischio

Valutazione clinica, polso e respiro
RX Torace

SEDARE IL DOLORE

MORFINA
ANSIOLITICI

TRATTARE

ARITMIE
SCOMPENSO CARDIACO

Esami Bioumorali:
Emocromo con piastrine, glicemia,
azotemia, azoto ureico, creatininemia,
LDH, amilasi, transaminasi, elettroliti,
mioglobina, troponina, CK-MB
Ecocardiografia
(B.B.S., W.P.W., Pace Maker,
Compromissione Emodinamica)

DOLORE TORACICO
CARDIACO

ISCHEMICO

DOLORE TORACICO
NON DEFINITO

DOLORE TORACICO
NON CARDIACO

NON
ISCHEMICO

35

FLOW CHART
DOLORE TORACICO CARDIACO ISCHEMICO
SINDROME CORONARICA ACUTA

ELEVAZIONE
PERSISTENTE
DEL TRATTO
ST

TROMBOLISI
PCI

ELEVAZIONE
NON PERSISTENTE
DEL TRATTO ST

EPARINA (EBPM o ENF)

ASA CLOPIDOGREL 1
BETA BLOCCANTI
NITRATI

ALTO RISCHIO

BASSO RISCHIO

SECONDA MISURAZIONE DI TROPONINA

GP IIb / IIIa
ANGIOGRAFIA CORONARICA

PCI, CABG O TERAPIA MEDICA

in base alle caratteristiche cliniche ed angiografiche
1 omettere CLOPIDOGREL se il paziente
andr incontro a CABG nei successivi 5 giorni

POSITIVIT

SECONDA
NEGATIVIT

STRESS TEST
ANGIOGRAFIA CORONARICA
36

FLOW CHART
DOLORE TORACICO ACUTO

DOLORE
TORACICO
CARDIACO

DOLORE
TORACICO
NON DEFINITO

OSSERVAZIONE 12/24 ORE

ECG SERIATI
MARKERS BIOUMORALI
(O 4 8 12 ORE)
ECOCARDIOGRAFIA T.T.

ISCHEMIC
O
ANGINA

DOLORE
TORACICO
NON CARDIACO

PLEURITE
PNEUMOTORACE
EMBOLIA POLMONARE
ESOFAGITE
GASTRITE

ECOCARDIOGRAFIA T.E.

PANCREATITE

TAC mdc
(Dissezione aortica)

DISSEZIONE AORTICA

TAC POLMONARE

COLELITIASI

ADDOME ACUTO
COLECISTITE

SCINTIGRAFIA V/P
(Embolia polmonare)

PATOLOGIA MUSCOLARE
PATOLOGIA SCHELETRICA

NON ISCHEMICO
DISSEZIONE AORTICA
PERICARDITE
PROLASSO MITRALICO

RX DIRETTA ADDOME
(Livelli idroaerei)

HERPES ZOSTER
NEUROSI ANSIOSA

ECO ADDOME
(Pancreatite)
(Colelitiasi)
(Colecistite)

DIMISSIONE
SE NEGATIVI
GLI ESAMI
37

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