IL RISCHIO DI CADUTA

SCALE DI VALUTAZIONE

Docente: MICHELA PAOLUCCI

Fisioterapista-Dott.ssa in Scienze della Riabilitazione
 IL CAMMINO
Il cammino è una delle azioni umane più stereotipate e al tempo stesso flessibili, il
cui scopo è muoversi nello spazio in condizioni di sicurezza e con il minimo
dispendio di energia.
La realizzazione del cammino avviene attraverso un pattern di movimento
complesso, in cui il Centro di Gravità (CG) del corpo viene mantenuto sopra
una base d’appoggio in continuo cambiamento, che richiede:

• La produzione di un ritmo locomotorio di base, cioè di una sequenza di passi con gli arti inferiori;
• Il continuo sostegno antigravitario del corpo
• Il controllo dinamico dell’equilibrio, cioè il mantenimento del CG del corpo all’interno di una base di
appoggio in continuo cambiamento
• La generezione di un’adeguata propulsione del corpo nella direzione voluta
• L’adattamento del movimento ai cambiamenti delle richieste ambientali e degli obiettivi
 PREREQUISITI DI UN CAMMINO
NORMALE
 La stabilità in appoggio: un paziente che ha un’instabilità in appoggio (per una paresi, paralisi,
insufficienza di reazioni di sostegno, un deficit articolare), è un paziente nel quale bisognerà capire se è
possibile un cammino normale, a seconda dell’entità del deficit
 La scioltezza in oscillazione (foot clearance in swing)
 Il corretto pre-posizionamento per il contatto iniziale: l’arto (l’anca, il ginocchio e la tibio-tarsica)
devono governare con le forze interne e tutte quelle forze esterne per cercare di far arrivare all’appoggio
iniziale il piede in una certa posizione, ovvero in supinazione, in pronazione o addirittura in appoggio di
punta. Chi arriva di punta è un equino di contatto, infatti deve arrivare di tallone in una condizione di
normalità.
 Adeguata lunghezza del passo: si parla di cammino normale se si ha un passo di lunghezza adeguata.
Per esempio, un passo di 10 cm è indice di qualcosa che non va.

 Garantire un passo che sia energicamente tollerabile: dove ci sia un risparmio energetico.
ALTERAZIONI PATOLOGICHE
DELLA DEAMBULAZIONE

Nel soggetto anziano sano l’insieme delle

lente modificazioni dell’invecchiamento
degli organi e degli apparati si fa risentire
naturalmente anche sulla deambulazione
ALTERAZIONI DELLA
DEAMBULAZIONE
• Riduzione della lunghezza del passo (accorciamento del passo);

• Aumento della fase di appoggio del piede al suolo (cammino più lento);

• Aumento del doppio appoggio dei piedi al suolo (incertezza nel camminare);

• Riduzione dell’ampiezza dei movimenti articolari dell’arto inferiore, in particolare

dell’anca;

• Un aumento della larghezza del passo

Riduzione della velocità del cammino

FATTORI CHE CONTRIBUISCONO AI DISTURBI DEL CAMMINO
NELLE PERSONE ANZIANE

• Malattie articolari degenerative  Deformità muscolo-scheletriche acquisite

• Interventi chirurgici o lesioni vascolari cerebrali pregresse
• Claudicatio intermittens
• Alterazioni sensoriali (per esempio disturbi visivi)
• Problemi cardiorespiratori
• Disturbi metabolici  Farmaci ( per es. psicotropi)
• Deficit cognitivi
• Paura di cadere
 LE CADUTE
(varie definizioni)

 Improvviso cambiamento, non intenzionale, di posizione che determina

l’atterramento o scivolamento della persona su un oggetto, sul pavimento o
al suolo. La caduta è anche definita come la conseguenza di una improvvisa
paralisi, attacco epilettico o spinta esterna (Tinetti)

 Ogni cambio di posizione improvviso e non intenzionale che porta un

soggetto ad urtare con qualsiasi parte del corpo

 Evento inatteso che porta una persona a terra da un livello più alto
• GLI AMBIENTI MAGGIORMENTE A RISCHIO DI CADUTA IN CASA SONO:
CUCINA , CAMERA DA LETTO, BAGNO, SCALE INTERNE ED ESTERNE

• LE FRATTURE DEL POLSO SONO PiU’ COMUNI DI QUELLE DELL’ANCA TRA I

65 E I 75 ANNI, MENTRE LE FRATTURE DI ANCA SONO PiU’ FREQUENTI IN
ETA’ AVANZATA PERCHE’ VI E’ UN RALLENTAMENTO DEI SISTEMI
BIOMECCANICI DELL’ANCA E DELLA CAVIGLIA CHE PROTEGGONO
ATTENUANDO LA CADUTA CON LA MANO

• LE CADUTE NON SONO PIU’FREQUENTI IN ETA’ ANZIANA RISPETTO AI

BAMBINI E AGLI ATLETI, MA C’E’ UN’ALTA INCIDENZA LEGATA AGLI ESITI
DELLA CADUTA STESSA
Le cadute possono essere responsabili di una
sindrome post caduta che genera:

• Dipendenza
• Perdita di autonomia
• Immobilità
• Depressione e limitazione delle attività della vita quotidiana
 SINDROME ANSIOSA POST CADUTA
(fall fear syndrome)
• Il paziente che è caduto una volta, che è stato operato, anziano, ospedalizzato, allettato per un certo
periodo e che ha subito un trauma legato a quello che è capitato molto spesso è un paziente che
diventa pauroso.

• Il paziente ha paura di muoversi, si chiude in casa, ha una sorta di immobilità, quindi non cammina
più tanto, sta spesso seduto proprio per evitare di rifratturarsi.

• Questo gli crea un peggioramento in termini di perdita di massa muscolare e forza, con comparsa di
disturbi della deambulazione e a lungo andare una possibilità di cadere di nuovo;

• ..di conseguenza LA CADUTA, soprattutto se l’evento si ripete, RIDUCE ANCORA DI PIU’

L’AUTOSTIMA DEL PAZIENTE che evita, ad esempio, di riferire di esser caduto, quando questa
caduta non ha portato nell’immediato a una condizione di nuova frattura.
 FATTORI DI RISCHIO DELLE CADUTE
Origine multifattoriale della caduta:

• Invecchiamento: ridotta velocità di reazione e adattamento alle situazioni estreme, a causa

dell’invecchiamento del SNC, del sistema muscolo-scheletrico, degli organi di senso
(vista-orecchio interno)

• Politerapie: psicotropi e assunzione di più di 4 farmaci (per esempio un pz iperteso e

dislipidemico assumerà almeno 4 farmaci al giorno, o un solo farmaco con più principi
attivi, ace-inibitore + diuretico + calcioantagonista associati ai farmaci per la dislipidemia)

• Alterazione del sistema cognitivo. (Demenza: prassia, attenzione, comportamentali,

giudizio)

• Incontinenza urinaria
 FATTORI DI RISCHIO DELLE CADUTE
Causa accidentale, o connessa a pericoli presenti nell’ambiente domestico, o meglio, l’interazione tra
pericoli identificabili presenti nell’ambiente domestico e l’elevata suscettibilità da parte del paziente
alla caduta.

L’andatura più rigida delle persone anziane, meno coordinata, il tono posturale diminuito e il
cambiamento delle strategie per conservare l’equilibrio

L’Ipotensione ortostatica legata a qualche disfunzione, patologia o farmaco; il calo ipostatico può
essere più marcato al mattino perché dopo un decubito prolungato la risposta dei barorecettori è
ridotta

Rallentamento dei riflessi protettivi (ad esempio riflesso di anca e caviglia), disturbi dell’equilibrio
statico e dinamico che portano alla comparsa più frequente di frattura;
 FATTORI PREDISPONENTI ALLA CADUTA
• Età > 80 aa (il 50% dei pz > 80 aa
cade)
• Sesso femminile
• Pregresse fatture
• Politerapi- Farmaci.
• Turbe dell’equilibrio (alterazioni
dell’orecchio interno)
• Artrosi arti inferiori/rachide
• Diminuzione della forza e della potenza
muscolare degli arti inferiori (Sarcopenia)
• BMI < 21 (la magrezza rappresenta un fattore di
rischio di caduta e di complicanze dovute alla
caduta)
• Alterata sensibilità arti inferiori (per esempio pz
diabetici che hanno alterazioni della sensibilità
causa di alterazioni del microcircolo)
• Ridotta visione
• Declino cognitivo
FATTORI DI GRAVITA’ DELLE CADUTE
Patologie alla base della caduta
(un pz anziano che cade a causa di una patologia, per esempio un ictus, è più grave
di un pz che cade perché semplicemente inciampa in casa)

Carattere ripetitivo delle cadute

Alterazioni della marcia e
(bisogna indagare la causa del ripetersi
dell’equilibrio
delle cadute)

Associazione di + 3 fattori di Aumento recente della

rischio per cadute frequenza delle cadute
 FATTORI DI RISCHIO
INTRINSECI ED ESTRINSECI DI CADUTA
FATTORI INTRINSECI sono quelli legati direttamente al paziente:
Polifarmacoterapia, Deterioramento cognitivo, età avanzata, patologie cardiache,
disturbi circolatori cerebrali

FATTORI ESTRINSECI sono quelle condizioni che riguardano l’ambiente:

Ambiente poco illuminato di sera, ricco di tappeti, utilizzo di sedie a rotelle, fili
pendenti che possono essere causa di caduta
FATTORI CHE INFLUISCONO SULLE CADUTE DELL’ANZIANO

Fattori precipitanti:
-Storia di pregresse cadute
-Uso di ausili per la deambulazione
 AUSILIO
Lo standard internazionale ISO 9999* definisce ausilio:
“…qualsiasi prodotto, strumento, attrezzatura o sistema tecnologico di
produzione specializzata o di comune commercio, utilizzato da una persona
disabile per prevenire, compensare, alleviare o eliminare una menomazione,
disabilità o handicap…”.

*ISO 9999 (1998) è la più diffusa classificazione degli ausili tecnici per disabili.
Ogni ausilio tecnico ha un suo codice che lo identifica e rende il linguaggio
standardizzato.
ISO è l'acronimo di International Organization for Standardization la federazione
mondiale di organismi nazionali di normalizzazione
 GLI AUSILI PER LA DEAMBULAZIONE
L’AUS
IL IO M
DAL L O
• bastoni; ATO D NOLATERA
ELL’AR L
TO SA E VA MESSO
• tripodi; NO o
dell’ar
• quadripodi;
to p i ù f o rt
e!
• stampelle antibrachiali;
• stampelle ascellari; L’IMPUGN
ATURA DE
deambulatori o girelli; ESSERE L BASTON
• E DEVE
ALL’ALTE
• rollators ZZA DEL
GRAN TR
ONCANTE
RE
 BASTONI
BASTONE
SEMPLICE

Oscillazione adeguata allo

schema crociato del passo

Valido per deambulazione

a due tempi o normale

Poco stabile
 BASTONI A PIU’ PUNTE
TRIPODE O
QUADRIPODE

Quadripode più stabile del Tripode

ma più ingombrante

Valido per deambulazione a tre

tempi

Buona stabilità per il raggiungimento e

mantenimento della stazione eretta
 STAMPELLE con appoggio
palmare, antibrachiale o sottoascellare

Servono per distribuire parzialmente il peso del

soggetto su un solo arto o su entrambi

Si utilizzano con schema del passo a tre tempi, a

due tempi e crociato

L’appoggio antibrachiale è regolabile per

adattarlo all’avambraccio, si utilizza per evitare il
carico sul polso e mano

Non utilizzabili per chi ha problemi di

coordinazione
 DEAMBULATORE

Si utilizza nei disturbi dell’equilibrio

Con i sottoascellari si utilizza per diminuire il

carico sugli arti inferiori distribuendolo anche
sugli arti superiori

Esistono vari tipi: semplice, con sottoascellari,

tappi e ruote, con sostegno pelvico

Non adatto alla deambulazione negli ambienti

esterni
 ROLLATOR
Deambulatore adatto agli
ambienti esterni con
possibilità di seduta, con
freni e predisposto a
portare una sacchetta
porta oggetti/spesa.
 SCALE DI VALUTAZIONE
DEL RISCHIO DI CADUTA
La somministrazione delle scale deve avvenire in fase di valutazione del paziente e
della sua presa in carico
Le scale di valutazione ci danno un’idea del paziente: se è a rischio di caduta, e se ci
sono eventuali difficoltà nei passaggi posturali, nei trasferimenti e nella
deambulazione
Alla fine del ciclo di Fisioterapia sarebbe utile risomministrare le scale per vedere
eventuali peggioramenti o miglioramenti del paziente al fine di riprogrammare un
piano di trattamento successivo o di consigliare delle indicazioni al paziente o al
caregiver che lo segue a domicilio per continuare a mantenere l’Autonomia ritrovata
o per utilizzare delle strategie compensatorie imparate in terapia.
 SCALA DI TINETTI
Per valutare il RISCHIO DI CADUTA

INTERPRETAZIONE DEL PUNTEGGIO:

(punteggio totale 28)

Basso rischio di caduta se punteggio >= 19

Elevato rischio di caduta se punteggio <=18
 TEST
TIMED UP AND GO
(GET UP and GO TEST)

Si misura il tempo in cui il soggetto si alza dalla sedia, percorre 3 metri, si gira e ritorna seduto.
Molto spesso, la maggior parte degli adulti lo completa in 10 secondi.

Gli anziani tra 11 e 20 secondi. Punteggi superiori a 14 sono patologici.

E’ direttamente correlata al rischio di cadere alle ADL.

Il percorso può essere compiuto anche con ausilio abituale dell’anziano


BERG BALANCE SCALE
(interpretazione del punteggio)
Se punteggio va da 42 a 56:
IL PAZIENTE E’ INDIPENDENTE
Se punteggio va da 21 a 45:
IL PAZIENTE DEVE USARE
UN AUSILIO NELLA DEAMBULAZIONE
Se punteggio va da 0 a 20:
IL PAZIENTE E’ IN CARROZZINA
O ALLETTATO
1. Dalla posizione seduta alla stazione eretta
Istruzioni: alzati. Cerca di non usare le tue mani come supporto.
(4) in grado di alzarsi, senza mani e si stabilizza indipendentemente;
(3) in grado di alzarsi indipendentemente utilizzando le mani;
(2) in grado di alzarsi utilizzando le mani dopo numerosi tentativi
(1) necessita una minima assistenza per alzarsi o per stabilizzarsi;
(0) necessita una moderata o massima assistenza per alzarsi.
2. Stazione eretta senza supporti
Istruzioni: Stai in piedi per 2 minuti senza supporti.
(4) in grado di stare in piedi con sicurezza per 2 minuti
(3) in grado di stare in piedi per 2 minuti con supervisione
(2) in grado di stare in piedi per 30 sec. senza supporti
(1) necessita numerosi tentativi per stare in piedi 30 secondi senza supporti
(0) non in grado di stare 30 secondi in piedi senza assistenza
SE IL SOGGETTO E’ IN GRADO DI STARE 2 MINUTI CON SICUREZZA IN PIEDI,
SEGNA PUNTEGGIO PIENO PER LA SEDUTA SENZA SUPPORTI, PROCEDI ALLA
VARIAZIONE DI POSIZIONE “ STAZIONE ERETTA A QUELLA SEDUTA”
3. Dalla posizione seduta senza supporti piedi sul pavimento
Istruzioni: stai seduto con le braccia conserte per 2 minuti.
(4) in grado di stare seduto con sicurezza e al sicuro per 2 minuti
(3) in grado di stare seduto per 2 minuti sotto supervisione
(2) in grado di stare seduto per 30 secondi
(1) in grado di stare seduto per 10 secondi
(0) non in grado di stare seduto senza supervisione per 10 secondi
4. Dalla stazione eretta alla posizione seduta
Istruzioni: siediti.
(4) seduto con sicurezza con minimo utilizzo delle mani;
(3) controlla la discesa attraverso l’utilizzo delle mani
(2) utilizza la parte posteriore delle gambe contro la sedia per controllare la discesa
(1) si siede indipendentemente ma non ha controllo della discesa
(0) necessita di assistenza per sedersi

5. Trasferimenti
Istruzioni: passa dalla sedia al letto ed indietro ancora. Una volta verso una
sedia con i braccioli e una volta verso una sedia senza braccioli
(4) in grado di trasferirsi con sicurezza e con solo il minor utilizzo delle mani
(3) in grado di trasferirsi con sicurezza e con un certo bisogno delle mani
(2) in grado di trasferirsi con suggerimenti verbali e/o supervisione
(1) necessita una persona per assistere
(0) necessita due persone per assistere o una supervisione per essere
sicuro
6. Stazione eretta senza supporti con gli occhi chiusi
Istruzioni: chiudi i tuoi occhi e stai fermo 10 secondi.
(4)in grado di stare in piedi 10 secondi con sicurezza
(3) in grado di stare in piedi 10 secondi con supervisione
(2) in grado di stare in piedi 3 secondi
(1) non in grado di tenere gli occhi chiusi 3 secondi ma rimane saldo
(0) necessita aiuto per evitare la caduta
7. Stazione eretta senza supporti con piedi uniti
Istruzioni: posizionai tuoi piedi insieme e stai in piedi senza tenerti.
(4) in grado di posizionare i piedi vicini indipendentemente e di stare in piedi
1 minuto con sicurezza
(3) in grado di posizionare i piedi vicini indipendentemente e per 1 minuto
con
supervisione
(2) in grado di posizionare i piedi vicini indipendentemente ma non di in
grado tenerla per 30 secondi
(1) necessita aiuto per mantenere la posizione ma in grado di stare in piedi
15 secondi con i piedi vicini
(0) necessita aiuto per mantenere la posizione e non è in grado di
mantenerla per 15 secondi
I SEGUENTI ITEM SONO DA ESEGUIRE MANTENENDO LA STAZIONE ERETTA
SENZA SUPPORTI
8. Allungarsi in avanti con il braccio disteso
Istruzioni: solleva il braccio a 90°. Distendi le tue dita e raggiungi davanti a te più
lontano che tu possa (l’esaminatore posiziona una riga alla fine della punta delle dita
quando il braccio è a 90°. Le dita possono non dovrebbero toccare la riga mentre si
allunga in avanti. La misura registrata è la distanza in avanti che le dita raggiungono
mentre il soggetto è nella posizione di maggior inclinazione in avanti.
(4) riesce ad allungarsi in avanti con sicurezza >25,7 cm.
(3) riesce ad allungarsi in avanti con sicurezza >12,85 cm.
(2) riesce ad allungarsi in avanti con sicurezza > 5,14 cm.
(1) si allunga in avanti ma necessita supervisione
(0) necessita aiuto per impedire la caduta
9. Raccogliere un oggetto da terra
Istruzioni: raccogli la scarpa/ ciabatta che è posta di fronte al tuo piede.
(4) in grado di raccogliere la scarpa con sicurezza e facilmente
(3)in grado di raccogliere la scarpa ma necessita supervisione
(2)non in grado di raccogliere ma si avvicina di 3.5 cm dalla scarpa e mantiene
l’equilibrio indipendentemente
(1) non in grado di raccogliere e necessita supervisione mentre prova
(0) non in grado di provare/ necessita assistenza per impedire le caduta
10. Girarsi per guardare indietro/sopra la spalla destra e sinistra
Istruzioni: girati per guardare sopra/oltre la spalla sinistra. Ripeti a sinistra.
(4) guarda indietro da entrambi i lati e il carico si trasferisce bene
(3) guarda dietro solo da un lato; l’altro lato mostra meno trasferimento del carico
(2) ruota solo obliquamente ma mantiene l’equilibrio
(1) necessita supervisione mentre ruota
(0) necessita supervisione per evitare di cadere
11. Ruotare di 360°
Istruzioni: ruota completamente in un cerchio completo. Pausa. Poi gira in un
cerchio completo nell’altra direzione.
(4) in grado di ruotare di 360° con sicurezza in <4 secondi da ogni lato
(3) in grado di ruotare di 360° con sicurezza da un solo lato in < 4 secondi
13. Stazione eretta senza supporti, un piede di fronte all’altro (tandem)
(2) in grado di ruotare di 360° con sicurezza ma lentamente
Istruzioni (dimostrarlo al paziente) Posiziona un piede direttamente di fronte all’altro.
(1) necessita una supervisione ravvicinata o suggerimenti verbali
Se tu senti che non può posizionare il tuo piede direttamente di fronte, cerca di fare un
(0) necessita di assistenza quando ruota
passo abbastanza avanti che il calcagno del piede davanti è innanzi all’alluce dell’altro
piede.
TRASFERIMENTO DINAMICO DEL CARICO MENTRE MANTIENE LA
(4) in grado di posizionare il piede a tandem indipendentemente e mentendosi per 30
STAZIONE ERETTA SENZA SUPPORTI
sec
(3) in grado di posizionare il piede avanti all’altro indipendentemente e mantenendosi
12. Contare il numero di step nel tempo toccando alternativamente con i
per 30 secondi
piedi uno sgabello di altezza prestabilita
(2) in grado di tenere un piccolo passo indipendentemente e mantenendolo per 30
Istruzioni: porta ciascun piede alternativamente sullo sgabello. Continua fino a
secondi
quando ciascun piede ha toccato lo sgabello per 4 volte.
(1)necessita aiuto per fare il passo ma può mantenersi per 15 secondi
(4) in grado di stare in piedi indipendentemente e con sicurezza e di
(0) perde l’equilibrio mentre fa il passo o in stazione eretta
completare gli 8 step in 20 sec.
14. Stare su una gamba
(3) in grado di mantenere indipendentemente e di completare gli 8 passi in 20
Istruzioni: stare su una sola gamba tanto quanto tu possa senza tenerti
secondi
(4) in grado di sollevare la gamba indipendentemente e tenendosi in equilibrio >10
(2) in grado di completare 4 passi senza aiuto con supervisione
secondi
(1)in grado di completare > 2 step necessita di una minima assistenza
(3) in grado di sollevare la gamba indipendentemente e tenendosi in equilibrio per 5-10
(0) necessita assistenza per evitare le cadute/ non in grado di provare
secondi
(2) in grado di sollevare la gamba indipendentemente e tenendosi in equilibrio > 3
secondi
(1) cerca di sollevare la gamba; non in grado di tenere l’equilibrio per 3 secondi ma
rimane in piedi indipendentemente
(0) non in grado di provare o necessita di assistenza per prevenire le cadute.
PUNTEGGIO TOTALE
INDICAZIONI SUL TRATTAMENTO RIABILITATIVO
Effettuare programmi di attività fisica, come esercizi di mobilizzazione articolare, di rinforzo muscolare, di stretching che possono
essere utili
Introdurre esercizi volti a sollecitare l’equilibrio statico e dinamico, la prontezza di reazione; personalizzando il trattamento
rispetto alle capacità del paziente e alle sue potenzialità residue, considerando esercizi adatti sia in posizione seduta che
in stazione eretta con appoggio

Proporre una serie di esercizi per l’equilibrio, che siano cuciti addosso al paziente che ho di fronte

Esercizi condotti in acqua

Il tai-chi, che si è dimostrato ormai una tecnica efficace per migliorare l’equilibrio

Incrementare la Vitamina D

Modificare l’ambiente

Educare il caregiver rispetto le modalità migliori per aiutare il paziente