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MALATTIE DELLAPPARATO LOCOMOTORE

Botmann & Perinmann

Appuntimed

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Indice
I.

TRAUMATOLOGIA

1. FRATTURE
1.1. IL PROCESSO RIPARATIVO DELLE FRATTURE . . . . . .
1.2. CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE . . . . . . . . . . .
1.3. ASPETTI CLINICI GENERALI . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.1. COMPLICANZE . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. TERAPIA DELLE FRATTURE . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.1. RIDUZIONE E CONTENZIONE DELLA FRATTURA
1.4.2. TERAPIA CONSERVATIVA . . . . . . . . . . . . .
1.4.3. TERAPIA CHIRURGICA . . . . . . . . . . . . . .

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3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
3.1. CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


2.1. FRATTURE DELLARTO SUPERIORE . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.1. FRATTURE DELLA MANO . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.2. FRATTURA DI POLSO . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.3. FRATTURA DELLAVAMBRACCIO . . . . . . . . . . .
2.1.4. FRATTURE MEDIALI DELLULNA . . . . . . . . . . . . .
2.1.5. FRATTURE MEDIALI DEL RADIO . . . . . . . . . . . .
2.1.6. FRATTURE DELLA TESTA DEL RADIO . . . . . . . . . .
2.1.7. FRATTURE OLECRANICHE . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.8. FRATTURE DEL CAPITELLO OMERALE . . . . . . . . .
2.1.9. FRATTURE DISTALI DELLOMERO: . . . . . . . . . . .
2.1.10. FRATTURE DELLA DIAFISI OMERALE . . . . . . . . . .
2.1.11. FRATTURE DEL COLLO CHIRURGICO DELLOMERO
2.2. FRATTURE DEL CINGOLO SCAPOLARE . . . . . . . . . . . .
2.2.1. FRATTURE INTRARTICOLARI DELLOMERO . . . . . .
2.2.2. FRATTURA CLAVICOLARE . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.3. FRATTURE DELLA SCAPOLA . . . . . . . . . . . . . .
2.3. FRATTURE DELLARTO INFERIORE . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.1. FRATTURE DELLE OSSA DEL PIEDE . . . . . . . . . . .
2.3.2. FRATTURE DELLARTICOLAZIONE TIBIO TARSICA . . .
2.3.3. FRATTURE DELLA GAMBA . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.4. FRATTURE DISTALI DELLA TIBIA . . . . . . . . . . . . .
2.3.5. FRATTURE DEL PIATTO TIBIALE . . . . . . . . . . . . .
2.3.6. FRATTURE DELLA PATELLA . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.7. FRATTURE FEMORALI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4. LE FRATTURE VERTEBRALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.1. CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.2. CLINICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.3. FRATTURE DEL RACHIDE CERVICALE . . . . . . . . .
2.4.4. FRATTURE DEL RACHIDE DORSO-LOMBARE . . . . .

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Indice
3.2. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.1. COMPLICANZE . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3. TERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4. PARTICOLARI TIPI DI LUSSAZIONE . . . . . . . . . . .
3.4.1. LUSSAZIONE DEL GOMITO . . . . . . . . . . .
3.4.2. LUSSAZIONE SCAPOLO OMERALE . . . . . .
3.4.3. LUSSAZIONE ACROMION-CLAVICOLARE . .
3.4.4. LUSSAZIONE DEL GINOCCHIO . . . . . . . .
3.4.5. LUSSAZIONE PATELLARE . . . . . . . . . . . .
3.4.6. LA LUSSAZIONE DANCA . . . . . . . . . . . .
3.4.7. LUSSAZIONE DELLA COLONNA VERTEBRALE
3.5. DISTORSIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.1. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.2. CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.3. DIAGNOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.4. TERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.6. LE FRATTURE-LUSSAZIONI . . . . . . . . . . . . . . . .
3.6.1. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA-LUSSAZIONE . . .

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II. PATOLOGIE ORTOPEDICHE DELLADULTO

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4. PATOLOGIA DELLA SPALLA


4.1. INSTABILIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.1. LUSSAZIONE PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.2. LUSSAZIONE RECIDIVANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.3. INSTABILIT ATRAUMATICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. LUSSAZIONI ACROMIO-CLAVICOLARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. SINDROME DA CONFLITTO ACROMIO-OMERALE O DA ATTRITO ACROMIO-OMERALE
4.3.1. QUADRO ANATOMOPATOLOGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3.2. QUADRO CLINICO E DIAGNOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3.3. TRATTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5. PATOLOGIA DEL GINOCCHIO


5.1. LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DEL GINOCCHIO
5.1.1. EZIOPATOGENESI . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.2. CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.3. DIAGNOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.4. QUADRI CLINICI E TRATTAMENTO . . . . . . . .
5.1.5. PRIMO SOCCORSO . . . . . . . . . . . . . . .
5.2. PATOLOGIA MENISCALE . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.1. CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.2. ANATOMIA PATOLOGICA . . . . . . . . . . . .
5.2.3. QUADRI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.4. TRATTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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6. CHIRURGIA DELLA MANO


6.1. SINDROME DEL TUNNEL CARPALE . . . . . . .
6.1.1. EZIOPATOGENESI ED EPIDEMIOLOGIA
6.1.2. QUADRO CLINICO . . . . . . . . . . .
6.1.3. DIAGNOSI . . . . . . . . . . . . . . . .
6.1.4. TRATTAMENTO . . . . . . . . . . . . . .
6.2. MALATTIA DI DUPUYTREN . . . . . . . . . . . .
6.2.1. EZIOPATOGENESI . . . . . . . . . . . .

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Indice
6.2.2. QUADRO CLINICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2.3. TRATTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3. TENOSINOVITI STENOSANTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.1. MALATTIA DI DE QUERVAIN . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.2. DITO A SCATTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4. FRATTURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4.1. DISTACCHI EPIFISARI DELLESTREMO DISTALE DEL RADIO
6.4.2. FRATTURE DELLESTREMO DISTALE DEL RADIO . . . . . . .
6.4.3. FRATTURE DELLO SCAFOIDE . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4.4. FRATTURE DEI METACARPI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4.5. FRATTURE E LUSSAZIONI DELLE FALANGI . . . . . . . . . .
6.5. ARTROSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.5.1. ARTICOLAZIONE TRAPEZIO-METACARPALE . . . . . . . .
6.5.2. ARTICOLAZIONI INTERFALANGEE . . . . . . . . . . . . . .
7. CHIRURGIA DEL PIEDE
7.1. ALLUCE VALGO . . . . . . . . . . .
7.1.1. ALLUCE VALGO GIOVANILE
7.1.2. ALLUCE VALGO ADULTO . .
7.2. SINDROME DI CIVININI MORTON .
7.2.1. ASPETTI CLINICI . . . . . . .
7.2.2. TRATTAMENTO . . . . . . . .

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8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
8.1. LOMBALGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.1.1. CLASSIFICAZIONE ED EZIOLOGIA . .
8.1.2. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . .
8.2. SPONDILOLISI . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.3. SPONDILOLISTESI . . . . . . . . . . . . . . .
8.3.1. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . .
8.3.2. TRATTAMENTO . . . . . . . . . . . . .
8.4. LOMBOSCIATALGIA E LOMBOCRURALGIA
8.4.1. ERNIA DEL DISCO . . . . . . . . . . .
8.4.2. STENOSI LOMBARE . . . . . . . . . .

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9. TUMORI OSSEI
9.1. TUMORI PRIMITIVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1.1. LOCALIZZAZIONE E ASPETTI ANATOMO-PATOLOGICI
9.1.2. QUADRI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1.3. DIAGNOSTICA STRUMENTALE E DI LABORATORIO . .
9.1.4. TRATTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2. TUMORI METASTATICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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10. INFEZIONI OSTEO-ARTICOLARI


10.1.CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.2.EZIOPATOGENESI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3.INFEZIONI ASPECIFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3.1. OSTEOMIELITE ACUTA EMATOGENA . . . . . . . . . . . . . . .
10.3.2. OSTEOMIELITE CRONICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3.3. SPONDILODISCITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3.4. ARTRITE SETTICA EMATOGENA . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3.5. OSTEOMIELITI E ARTRITI SETTICHE DA INOCULAZIONE DIRETTA
10.4.INFEZIONI SPECIFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.4.1. TUBERCOLOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Indice
11. ARTROSI
11.1.DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE . . . . . . .
11.2.FISIOPATOLOGIA E ANATOMIA PATOLOGICA
11.3.QUADRO CLINICO E DIAGNOSI . . . . . . . .
11.4.TRATTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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12. ZOPPIA

101

III. LESIONI OSTETRICHE, MALATTIE CONGENITE E DELLINFANZIA

102

13. LESIONI OSTETRICHE E ALTRE PATOLOGIE ACUTE DEL NEONATO


13.1.DISTACCHI CONDRO-EPIFISARI . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2.FRATTURE DIAFISARIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.3.PARALISI OSTETRICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.3.1. PARALISI OSTETRICHE DELLARTO SUPERIORE . . . .
13.3.2. PARALISI OSTETRICHE DELLARTO INFERIORE . . . .
13.4.IL TORCICOLLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.4.1. TORCICOLLO CONGENITO OSSEO . . . . . . . . . .
13.4.2. TORCICOLLO MIOGENO . . . . . . . . . . . . . . .

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14. PATOLOGIE CONGENITE


14.1.PIEDE TORTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.1.1. PATOGENESI . . . . . . . . . . . . . . . .
14.1.2. DIAGNOSI DIFFERENZIALE . . . . . . . .
14.2.DISPLASIA CONGENITA DELLANCA . . . . . .
14.2.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . .
14.2.2. PATOGENESI . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2.3. QUADRO ANATOMOPATOLOGICO . .
14.2.4. CRITERI DIAGNOSTICI E ASPETTI CLINICI
14.2.5. TERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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15. PATOLOGIE PEDIATRICHE ORTOPEDICHE DALLINIZIO DELLA DEAMBULAZIONE AI SEI ANNI


15.1.GINOCCHIO VARO E VALGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.DEFORMIT TORSIONALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.PIEDE PIATTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.1. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.2. TRATTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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16. PATOLOGIE ORTOPEDICHE DAI SEI ANNI SINO ALLADOLESCENZA


16.1.SCOLIOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.1.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.1.2. CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.1.3. ANATOMIA PATOLOGICA . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.1.4. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.1.5. TERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.I DISTACCHI EPIFISARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.3.EPIFISIOLISI DELLANCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.3.1. FISIOPATOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.3.2. ASPETTI CLINICI E RADIOGRAFICI . . . . . . . . . . . . .
16.3.3. TRATTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.4.OSTEOCONDRITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.4.1. ANATOMIA PATOLOGICA . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.4.2. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.4.3. PARTICOLARI TIPI DI OSTEOCONDROSI . . . . . . . . .

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Parte I.

TRAUMATOLOGIA

1. FRATTURE
Le fratture sono una categoria di traumi estremamente importante, in linea generale queste possono
essere classificate in:
F RATTURE DELLE OSSA LUNGHE che possono a loro volta essere classificate sulla base della loro
posizione ed entit.
F RATTURE DELLE OSSA BREVI nel contesto delle quali essenziale definire la posizione del danno.
la frattura una soluzione di continuit di un osso prodotta da una forza che supera i limiti di resistenza
del tessuto stesso, si tratta di:
Una lesione locale.
Che provoca una disfunzione sistemica e generale.
La malattia acuta, riconoscerla subito per curarla immediatamente fondamentale. In linea generale importante ricordare che nellapproccio alla frattura dobbiamo:
Obbedire allimperativo assoluto del radiogramma che signore della diagnosi e della cura.
Curare la frattura significa RIDURLA E IMMOBILIZZARLA .
Ridurre la frattura immediatamente essenziale: nessuna riduzione difficile entro le prime
10 ore dal trauma, dopo le 48 ore, lo divengono tutte.
Immobilizzare larto rigorosamente essenziale: in assenza di immobilit il callo non potr
formarsi.
Mobilizzare il fratturato precocemente essenziale: alla guarigione della frattura contribuisce
tutto lorganismo.
La frattura esposta una ferita che quasi sempre risulta infetta: il processo infettivo ha una porta
aperta a causa della frattura che va quindi curata prima il possibile.

1.1. IL PROCESSO RIPARATIVO DELLE FRATTURE


Quando un osso lungo si frattura, larea periferica alla frattura e lo spazio tra i due monconi viene
occupato da sangue stravasato, che rapidamente forma un coagulo. Le cellule delle estremit dei
monconi vanno incontro a necrosi.
Callo morbido (3 settimane), si forma dopo pochi giorni il callo osseo primario o morbido, che
deriva dal periostio e dal midollo osseo. Si distinguono un callo periostale e uno midollare che
procedono di pari passo per unire i monconi di frattura, ma con meccanismi diversi:
CALLO PERIOSTALE:
2 Dopo 3 giorni: le cellule del periostio in vicinanza proliferano e formano fibre collagene.
2 Dopo 10 giorni: il periostio ispessito vicino alla frattura e in misura progressivamente
decrescente a distanza. Alcune cellule dello stato profondo assomigliano a osteoblasti.
2 Dopo 15 giorni: tessuto cartilagineo nella sede di frattura. Allinterno ci sono tutti gli stadi
dello sviluppo della cartilagine e dellossificazione encondrale. A distanza dalla sede
di frattura si osservano numerose trabecole di tessuto osseo neoformato circondato da
osteoblasti, con inoltre fibroblasti, collagenee e arteriole e venule.
2 Dopo 20 giorni: la maggior parte del callo periostale in prossimit della sede di frattura
formato da trabecole di tessuto osteoide e cartilagine in vari stadi di maturazione e
calcificazione. Alla periferia dellosso neoformato e della cartilagine, vi uno spesso
strato di connettivo fibroso.
CALLO MIDOLLARE:
2 Dopo 3 giorni: la porzione superficiale (pi vicina alla linea di frattura) del tessuto midollare costituita da coaguli di fibrina e cellule ematiche. Nella porzione profonda (pi
lontana dalla frattura) sono presenti cellule mesenchimali indifferenziate.

1. FRATTURE
2 Dopo 10 giorni: il coagulo nella porzione superficiale pi compatto e contiene meno
cellule ematiche. La porzione profonda formata da numerose cellule mesenchimali.
La matrice intercellulare costituita da abbondante sostanza amorfa e fibrille collagene
neoformate contenente vasi neoformati.
2 Dopo 15 giorni: nella porzione superficiale del tessuto midollare sono presenti piccole
aree in cui ci sono condrociti. Nella porzione profonda ci sono trabecole di tessuto osteoide circondate da osteoblasti. Ci sono comunque cellule mesenchimali, fibroblasti e
vasi, con fibre collagene come matrice intercellulare
2 Dopo 20 giorni: porzione superficiale formata da tessuto cartilagineo con zone di iniziale
calcificazione. Nella porzione profonda vi sono piccole aree di cartilagine e un numero
pi elevato di trabecole di tessuto osteoide.
2 Successivamente, nella porzione superficiale diminuiscono le cellule e aumentano le
zone di cartilagine calcificata che si trasformano poi in tessuto osteoide per ossificazione
endocondrale. Le trabeole osteoidi si uniscono ai monconi di frattura.
Callo duro (3-4 mesi), nel momento in cui le estremit sono unite dal callo morbido inizia la fase
del callo duro che permane finch i frammenti non sono uniti da osso di nuova sintesi. Il processo
si esplica tramite:
Ossificazione encondrale: interessa soprattutto le regioni periferiche del callo, che, come
accennato, sono maggiormente ricche in cartilagine.
Formazione ossea intra-membranosa in un tessuto calcificato rigido, pi comune centralmente.
La formazione di callo osseo inizia nelle zone lontane dalla frattura (meccanicamente pigre) e
progredisce lentamente verso la frattura.
Rimodellamento, che comincia una volta che la frattura consolidata. Con il tempo avvengono
due processi:
Tessuto osseo spongioso per effetto del carico si trasforma in tessuto osseo compatto
Tessuto osseo neoformato non sottoposto a carico diretto viene riassorbito gradualmente e
quindi losso riassume la forma originaria.

1. FRATTURE

Figura 1.1.: Schematizzazione dei processi di riparazione della frattura.


Dal punto di vista pratico durante il processo riparativo:
La quiete del focolaio non necessaria.
Movimenti macroscopici nella fase iniziale della riparazione, quando ci sono ematoma e callo
fibroso, sono possibili e utili eventualmente a definire la riduzione della frattura.
Movimenti microscopici si possono eseguire nella fase di comparsa delle trabecole osteoidi: questi
movimenti favoriscono la proliferazione, ma non devono essere pi estesi, in caso contrario produrrebbero piccole fratture.
Immobilizzazione totale che fondamentale nelle fasi di ossificazione: in caso contrario gli osteociti vengono schiacciati e portati a morte dai movimenti della sostanza calcificata in precedenza.

1.2. CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE


Le fratture possono essere classificate sulla base di diversi parametri, tra le diverse classificazioni ricordiamo:
Eziologica, possiamo definire la frattura come:
Traumatica, questa pu essere dovuta a:
2 Trauma diretto.
2 Trauma indiretto:
3 Per flessione.
3 Per torsione.
3 Per compressione.
3 Per strappamento.

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1. FRATTURE

Patologica.
Chirurgica.
Sulla base del livello di interruzione:
Diafisaria.
Metafisaria.
Epifisaria.
Sulla base del numero di interruzioni:
Unifocali.
Bifocali.
Multifocali.
Sulla base dellallineamento dei segmenti ossei in:
Composte.
Scomposte.
Al momento della formazione le fratture sono praticamente sempre composte, la scomposizione
della frattura avviene a seguito della attivit muscolare successiva alla frattura.
Sulla base dellentit del danno, possiamo definire fratture:
complete, a loro volta suddivisibili sulla base della direzione della linea di frattura in:
2 Trasversali, perpendicolari allasse di sviluppo dellosso.
2 Oblique, diagonale rispetto allasse dellosso.
2 Spiroidi, secondarie alla torsione di un frammento osseo.
2 Complesse.
2 Comminute, fratture nelle quali losso stato rotto in numerosi pezzi.
2 Impattata, frattura caratterizzata dallincastrarsi di diversi frammenti ossei tra loro.
incomplete, a loro volta classificabili come:
2 A legno verde.
2 Infrazioni.
2 Infossamenti, tipici di calcagno e piatto tibiale.
Sulla base dello spostamento dei frammenti che pu essere:
Trasversale, ad latus.
Longitudinale, a sua volta suddivisibile in:
2 Cum compressione.
2 Cum distorsione.
Angolare o ad axim.
Rotatorio o ad peripheriam.
Sulla base della irradiazione della linea di frattura che pu essere:
Intracapsulare o extracapsulare.
Intrarticolare o extrarticolare.
Distacco epifisario che pu essere puro o misto. In linea generale il distacco epifisario un
problema molto serio: lepifisi la parte fertile dellosso, se non viene adeguatamente ridotta
e trattata nel modo giusto, la compromissione della proliferazione ossea pu divenire molto
importante. Soprattutto nel bambino dove il callo osseo si forma molto in fretta, un mancato
trattamento del distacco pu provocare alterazioni della crescita veramente importanti.
Sulla base della presenza di una comunicazione tra osso e superficie esterna:
Chiuse.
Esposte.
Comunicanti: in presenza di un qualsiasi tramite di comunicazione con lambiente esterno,
soprattutto post traumatico (vetro di una macchina o simili), losso risulta esposto ad agenti
patogeni molto pericolosi.
A seconda della deviazione che si viene a creare:
Deviazione in varo, cio avvicinamento allasse centrale.
Deviazione in valgo cio allontanamento dallasse centrale.
Spiroidi, cio fratture che presentano deviazioni miste.

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1. FRATTURE

1.3. ASPETTI CLINICI GENERALI


Esistono due soli segni di certezza relativi alla presenza di una frattura:
C REPITAZIONE .
P ERDITA DI MOBILIT .
Esistono invece numerosi segni di probabilit da prendere in considerazione:
Dolore.
Ecchimosi.
Tumefazione.
Deformit.
Atteggiamento della parte interessata.
Impotenza funzionale.

1.3.1. COMPLICANZE
GENERALI
Shock emorragico
Embolia adiposa
Tombosi venosa profonda (TVP): complicanza non rara. Tende a verificarsi nelle prime settimane.
La conseguenza pi temibile la tromboembolia polmonare. Per evitare questa complicanza,
che compare spesso negli arti inferiori, si effettua una terapia anticoagulante. I tipici pazienti a
rischio sono quelli operati per lesioni di arti inferiori se lintervento comporta lungo allettamento o
astensione dal carico prolungata.
Tetano
Gangrena diffusa
Piaghe da decubito: in pazienti allettati per molto tempo.
LOCALI
Esposizione della frattura
Frattura-lussazione: la frattura si associa a lussazione.
Lesioni nervose: negli arti per compressione o stiramento di un nervo periferico. Nelle vertebre per
interessamento del midollo spinale.
Lesioni vascolari:
Lacerazione: si tratta della pi grave. Si osserva un voluminoso ematoma con sindrome
ischemica periferica, se interessata una grossa arteria.
Compressione
Vasospasmo
Trombosi di unarteria principale: in questi ultimi casi ci sar una sindrome ischemica pi o
meno acuta con dolore, pallore, scomparsa dei polsi. Nelle fasi pi avanzate danni neuromuscolari.
Nelle lesioni venose si ha ematoma e un alterato deflusso, simile alla TVP.
Sindrome compartimentale: sindrome ischemica dei muscoli contenuti in un compartimento osteofibroso di un arto, causata dallematoma di frattura o dalledema dei tessuti molli circostanti, eventualmente accentuata dalla compressione esercitata da un apparecchio gessato troppo stretto. Lelevata pressione ostacola la circolazione venosa e linfatica provocando edema.
Ledema compromette la circolazione arteriosa con ischemia. Si ha come risultato quindi necrosi
muscolare con successiva fibrosi retrattile. La retrazione causa quindi deformit, come sindrome
ischemia di Volkmann dellavambraccio e della mano.
Quadro clinico con:
Dolore
Edema
Cianosi

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1. FRATTURE

Ipoestesia o anestesia
Paresi muscolare.
Si diagnostica misurando la pressione intracompartimentale. Si tratta facendo defluire lematoma
con larto in scarico e somministrando ossigeno. Se il quadro non migliora si deve effettuare, entro
8 ore della comparsa dei sintomi conclamati, una fasciotomia.
Lesioni viscerali: tipiche sono le lesioni della pleura e del polmone nella frattura costale, della
vescica o uretra nelle fratture del bacino.
Infezioni: invasione dei germi dallesterno in una frattura esposta.
Ritardo di consolidazione
Pseudoartrosi: i monconi sono distanti tra loro, non combaciano o ci sono dei tessuti molli in mezzo.
Necrosi epifisaria

1.4. TERAPIA DELLE FRATTURE


La terapia delle fratture pu essere condotta in due modi nettamente diversi tra loro.
1. Terapia conservativa, che prevede riduzione e immobilizzazione.
2. Terapia chirurgica che consente:
a) Ripresa immediata della funzionalit.
b) Mobilizzazione indolore dellarto.
c) Prevenzione della algodistrofia.

1.4.1. RIDUZIONE E CONTENZIONE DELLA FRATTURA


La riduzione della frattura, la terapia in assoluto pi eseguita in ambito ortopedico, pu essere suddivisa
in due grandi categorie:
R IDUZIONE INCRUENTA, che prevede di esercitare una trazione su un segmento e una contro trazione
su quello opposto. Si distingue in:
Estemporanea, eseguita in sedazione.
Trans-scheletrica, eseguita grazie alla applicazione di FILI DI KIRSCHNER che vengono inflitti
trasversalmente nellosso e collegati ad un peso per eseguire una trazione adeguata.
R IDUZIONE CRUENTA , chirurgica, si applica a fratture recenti non riducibili in modo incruento,
necessario aprire il focolaio di frattura e rimuovere gli ostacoli meccanici alla giustapposizione
dei due frammenti, la leva scheletrica viene quindi ripristinata dal punto di vista morfologico.
Anche la contenzione della frattura pu essere suddivisa in:
C ONTENZIONE INCRUENTA con gesso o tutore.
C ONTENZIONE CRUENTA con osteosintesi, si utilizzano cio mezzi metallici per ottenere la fissazione
della frattura, questa pu essere:
Trans ossea con placche, chiodi o viti.
Endomidollare.
Con fissatore esterno.

1.4.2. TERAPIA CONSERVATIVA


Prevede essenzialmente:
Riduzione a cielo chiuso.
Stabilizzazione che pu essere ottenuta con trazione e tramite tutore esterno.
Si tratta della terapia in assoluto pi utilizzata, una volta ridotta la frattura si immobilizza larto per un
periodo variabile a seconda del paziente e delle caratteristiche della frattura.

1.4.3. TERAPIA CHIRURGICA


La terapia chirurgica prevede lapposizione di un mezzo di osteosintesi, questo pu essere di tipo:

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1. FRATTURE
Flessibile quando consente il movimento delle due parti della frattura, i frammenti infatti si MUOVONO
NEL MOMENTO IN CUI VENGA POSTO DEL CARICO SU DI ESSI . Il comportamento dei frammenti pu essere
poi:
Elastico se tolto il carico i frammenti tornano in posizione fisiologica.
Plastico se tolto il carico i frammenti permangono spostati.
Fisso.
MEZZI DI SINTESI FLESSIBILI
I mezzi di sintesi flessibili, molto utilizzati, sono:
Chiodi endomidollari:
Kuntsher, danno una buona stabilit a flessione e forze di taglio, ma non sono in grado di
impedire torsioni e accorciamento.
Bloccanti, danno una stabilit maggiore soprattutto rispetto a torsioni e accorciamento, la
loro capacit di fissare dipende dalla lunghezza e dalle viti di sostegno.
Fissatori esterni, si tratta essenzialmente di tutori, nello specifico i fattori di stabilit sono:
Rigidit delle barre di connessione.
Distanza tra barra e asse dellosso: pi sono vicine le due strutture, maggiore la stabilit.
Numero, distanza e diametro delle viti di Schanz o dei fili utilizzati.
Fissatori interni, sono essenzialmente placche a ponte, sono essenziali per tenere assieme i frammenti di fratture comminute: facendo ponte su frammenti principali, possono tenere assieme
frammenti di dimensioni ridotte. Il meccanismo quello di un tutore elastico ma posizionato
allinterno.
La guarigione avviene in questo caso grazie alla formazione di un callo osseo stabilizzato dal fissatore,
in modo analogo a quanto avviene per una frattura trattata con gessatura.
MEZZI DI SINTESI CON STABILIT ASSOLUTA
Si indica con questo nome una tecnica in grado di bloccare i frammenti ossei anche sotto carico di
modo da impedirne il movimento in qualsiasi misura. Lunica tecnica in grado di dare un effetto di
questo tipo la COMPRESSIONE INTERFRAMMENTARIA , che consente una guarigione completa senza la
formazione di calli ossei visibili. Per ottenere una compressione interframmentaria sono necessari due
step:
1. Produzione di un precarico in compressione: si ottiene comprimendo i frammenti tra loro in modo
tale che le forze di trazioni che agiscano su di essi sotto carico non siano in grado di superare i
livelli di compressione stessa.
2. Produzione di frizione: una volta compressi i frammenti tra loro, si instaura una torsione che contrasta le forze che agiscono tangenzialmente.
I mezzi utilizzati sono:
Viti in compressione interframmentaria: la vite fa presa sulla corticale ossea e tiene uniti e compressi i frammenti. Questa tecnica pu essere utilizzata solo per fratture oblique e lunghe, non per
fratture di altro tipo in quanto la leva non sufficiente.
Placche che applicate assieme alle viti hanno la capacit di stabilizzare in modo molto importante tutta la struttura della frattura, se applicate sul lato di trazione svolgono azione di tirante,
possono inoltre fungere da ponte tra elementi ossei distaccati e frammentati.
Chiodi endomidollari, possono essere utili ma hanno una scarsa stabilit a lungo termine, sono
infatti molto elastici.
In caso di applicazione di questi mezzi, la riparazione della frattura avviene in modo differente:
1. Nei primissimi giorni post-intervento lematoma viene riassorbito e trasformato in tessuto di riparazione,
ricco di cellule mesenchimali immature.
2. Dopo poche settimane il sistema di Havers, composto dai canali che si collocano centralmente
agli osteoni e alle strutture ad essi correlate, inizia a rimodellare losso dallinterno: gli spazi stabili

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1. FRATTURE
tra i frammenti di frattura vengono riempiti di osso lamellare con orientamento trasversale rispetto
allasse longitudinale dellosso.
3. Nelle settimane successive le estremit degli osteoni in fase di crescita e rimodellamento raggiungono la frattura e la attraversano ovunque ci sia contatto unificando i due monconi.

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2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


Le fratture assumono caratteristiche differenti a seconda della loro localizzazione anatomica ovviamente.

2.1. FRATTURE DELLARTO SUPERIORE


2.1.1. FRATTURE DELLA MANO
Con questo termine si indicano le fratture delle ossa metacarpali e delle falangi, complessivamente
tali fratture si dividono in:
Diafisarie, trasverse oblique o spiroidi.
Metafisarie, prossimali, distali o del collo.
Epifisarie.
Comminute.
Alcune particolari fratture scomposte sono tali a causa della azione delle strutture muscolari su di esse:
Frattura della base del primo metacarpale, detta frattura o frattura lussazione di Bennett, molto
instabile vista lazione del muscolo abduttore lungo del pollice che tende a lussare il frammento
diafisario in direzione radiale.
Fratture diafisarie e metafisarie delle ossa metacarpali sottoposte allazione dei muscoli intrinseci,
tendono a presentare una deformit angolare a vertice dorsale.
La mobilizzazione deve essere precoce, il callo osseo sufficiente a garantire stabilit.
Le indicazioni chirurgiche includono:
Fratture articolari nelle quali impossibile ottenere riduzione sufficiente.
Fratture instabili dopo riduzione incruenta.
Fratture esposte con lesioni associate delle parti molli o perdita di sostanza ossea.
Fratture multiple.
Fratture in pazienti politraumatizzati.

2.1.2. FRATTURA DI POLSO


Le fratture del polso possono teoricamente interessare tutte le strutture del polso, ricordiamo compongono tale struttura:
1. Gli elementi distali di radio e ulna, tra loro articolati, risulta spesso coinvolta lestremit distale del
radio (EDR).
2. Gli elementi delle ossa della mano, in particolare:
a) Fila prossimale, partendo dal lato del pollice:
i. Scafoide o navicolare.
ii. Semilunare.
iii. Piramidale.
iv. Pisiforme.
b) Fila distale, a partire dal lato del pollice:
i. Trapezio.
ii. Trapezoide.
iii. Capitato.
iv. Uncinato.

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2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


FRATTURE DELLESTREMIT DISTALE DEL RADIO
Rappresentano circa un sesto del totale, soprattutto nel sesso maschile, fino a 30 anni, e femminile,
dopo i 50 anni. Il soggetto pi colpito resta comunque la donna anziana a seguito di caduta sulla mano. La frattura di polso si classifica generalmente sulla base del meccanismo della lesione
(classificazione di F ERNANDEZ), pu essere infatti dovuta a:
1. T IPO I O DA FLESSIONE , si dividono in:
a) I PERESTENSIONE DEL POLSO SUL VERSANTE DORSALE, la caduta si verifica ad avambraccio pronato,
si parla di frattura di P OUTEAU -C OLLENS e il la frattura si forma tipicamente nella zona metaepifisaria distale del radio e si associa a distacco della stiloide ulnare, anche se questo non
sempre si verifica. Dal punto di vista clinico si osservano:
i. Deformit a baionetta del profilo frontale della mano rispetto allavambraccio.
ii. Deformit a dorso di forchetta del profilo laterale del polso.
Ridotte e ingessate queste fratture si risolvono in 4-6 settimane, fondamentale quindi :
Fare diagnosi pi precocemente possibile.
Valutare che non siano presenti disturbi vascolari.
Il trattamento ambulatoriale si esegue come segue:
i. Riduzione della frattura previa anestesia locoregionale a livello della stessa, la riduzione
viene fatta tramite trazione.
ii. Fissazione in flessione e inclinazione ulnare.
iii. Esecuzione di radiografie di controllo.
iv. Immobilizzazione di sei settimane circa.
Non sempre necessario eseguire unimmobilizzazione con apparecchio brachio-metacarpale,
sufficiente un apparecchio antibrachio-metacarpale. Ove sia necessario si pu eseguire
un trattamento con fili intrafocali, tale trattamento ha il pregio di:
i. Non essere troppo traumatico.
ii. Evita limmobilizzazione: sintetizzato il braccio si risolve il problema praticamente completamente a livello dellarco di qualche giorno piuttosto che di un mese e mezzo.
La mobilit del braccio sar differente inoltre nei due casi, la riabilitazione nel secondo caso non necessaria. Molto raramente possono essere necessari interventi maggiormente
pesanti come:
i. Fratture marginali che vengono trattate con placche e viti, in particolare con placche
molto sottili in titanio.
ii. Fratture comminute a pi pezzi, Si esegue generalmente unosteosintesi con placca.
Sono possibili diverse complicanze:
i. Interessamento del nervo mediano del carpo.
ii. Distrofia simpatica riflessa o di Sudeck.
iii. Deficit funzionale per riduzione della flessione della mano, dovuto a un consolidamento della frattura senza che sia stata ripristinata la normale angolazione della superficie
articolare del radio.
iv. Pseudoartrosi della stiloide ulnare.
b) I PERFLESSIONE DEL POLSO, se la caduta avviene allindietro con avambraccio supinato e gomito
esteso, in questo caso si parla di frattura di S MITH -G OYRAND o C OLLENS INVERSA, il radio distale
viene proiettato sul versante volare. Si registra sul piano frontale deformit opposta per lo
spostamento volare del frammento distale che appare pronato rispetto alla diafisi.
2. T IPO II O FRATTURA DA TAGLIO della superficie angolare.
3. T IPO III O FRATTURA DA COMPRESSIONE della superficie articolare.
4. T IPO IV O DA AVULSIONE.
5. T IPO V O COMBINATE.

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2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA

Figura 2.1.: Frattura di Colles, tipica deformazione a dorso di forchetta a sinistra, aspetto radiologico a destra.
LA CLASSIFICAZIONE UFFICIALE DELLAO molto utilizzata identifica fratture di tipo:
A, fratture extrarticolari:
A1, ulna e radio integri.
A2, semplice del radio.
A3, pluriframmentaria del radio.
B, fratture articolari parziali, si dividono in:
B1, sagittale del radio.
B2, del margine dorsale del radio o FRATTURA DI B ARTON .
B3, del margine volare del radio o FRATTURA DI B ARTON INVERSA .
C, fratture articolari complete:
C1, del radio articolari semplici e metafisarie.
C2, del radio articolari semplice e metafisarie complesse.
C3, del radio pluriframmentate.
Le fratture possono dividersi tipicamente in articolari e ossee, il danno spesso pi che altro articolare,
soprattutto nel paziente anziano che presenta una cartilagine di per s stessa poco valida. La frattura
potr essere trattata, ma il paziente andr incontro ad artrosi del polso, inoltre il risultato del trattamento
non sar visibile e definitivo se non ad un anno dallinizio dello stesso.
LA DIAGNOSI si basa sul controllo radiografico, nello specifico:
RX con proiezioni standard nelle pose dorso volare e laterale, si valutano nello specifico alcuni
parametri:
Langolo di inclinazione ulnare della superficie articolare.
Langolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio.
Lindice radio ulnare distale, in proiezione dorso volare, misura la lunghezza delle ossa dellavambraccio una rispetto allaltra: fisiologicamente lulna in difetto rispetto al radio di un
millimetro.
TC viene utilizzata per fratture pi complesse.
LA TERAPIA si basa sulluso di:
Le fratture composte vengono gessate per 30 giorni.
Le fratture scomposte:
Riducibili e stabili, si trattano con riduzione incruenta e gessatura per fratture non scomposte,
si utilizza un apparecchio gessato brachio metacarpale per 40 giorni.

18

2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


Fratture scomposte vengono trattate con riduzione cruenta e stabilizzazione con fili di Kirshner.
Ove i frammenti siano numerosi, si procede alla rimozione chirurgica degli stessi per via volare
o dorsale.
FRATTURE DELLE OSSA DEL CARPO
Interessano soprattutto lo scafoide e in misura minore il piramidale, mentre
le fratture delle altre ossa sono estremamente rare. In linea generale:
Sono fratture spesso misconosciute a causa della dimensione delle
ossa e dellassociazione a fratture di altro tipo.
Impongono una riduzione perfetta: queste ossa sono rivestite quasi
completamente da cartilagine articolare, una riduzione parziale
porterebbe a fenomeni di artrosi a lungo termine molto importanti.
La diagnosi richiede radiografie su diverse proiezioni:
Proiezione dorso-volare e laterale.
Proiezioni oblique a 45 gradi per la colonna laterale, composta di
scafoide e trapezio.
Semisupinazione per la colonna mediale, composta di piramidale e
uncinato.
La frattura pi tipica quella dello scafoide carpale, rappresenta circa il
Figura 2.2.: Frattura
di
75% delle fratture del polso, spesso secondaria ad una caduta sullo stesso,
scafoide.
necessario ricordare alcuni aspetti fondamentali:
1. Il dolore pu localizzarsi al radio, ma il problema localizzato allo scafoide, piccolo osso centrale
nel polso: questo osso ha una vascolarizzazione estremamente precaria, tanto da poter essere
perso casomai vi fosse una compromissione. Lintervento deve essere precoce.
2. Clinicamente si registra essenzialmente dolore, soprattutto a livello della tabacchiera anatomica.
3. La radiografia iniziale, soprattutto se la frattura composta, non restituisce nulla, quindi le possibilit, in caso di dubbio diagnostico, sono due:
a) Si immobilizza per 15 giorni e si rivaluta una lastra che evidenzia, molto spesso, la linea di
frattura.
b) TC o risonanza magnetica, possono essere estremamente utili.
4. Seguono almeno due-tre settimane di immobilizzazione se non presente scomposizione, quindi:
a) Se la consolidazione risulta dopo questo periodo corretta e non si riscontra dolore, si lascia
libero il polso dopo 15 giorni.
b) Se vi sono dubbi relativi alla consolidazione si prolunga il gesso da 4 a 6 settimane.
c) Se la linea di frattura permane visibile o si riscontra necrosi, un trattamento chirurgico diviene essenziale: una vita da osso spugnoso viene posta in posizione in modo da bloccare i
segmenti ossei.

2.1.3. FRATTURA DELLAVAMBRACCIO


Le fratture dellavambraccio sono fratture abbastanza comuni che possono interessare uno o entrambe le ossa dellavambraccio stesso, sono tipiche di due categorie di pazienti:
Il giovane maschio.
La donna anziana.
Nel primo caso per meccanismo traumatico, nel secondo secondariamente ad osteoporosi.
Queste fratture possono essere classificate in:
Tipo A, rime di frattura semplici a decorso variabile, si dividono in:
A1, semplice isolata dellulna.
A2, semplice isolata del radio.
A3, semplice biossea.

19

2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


Tipo B, pluriframmentate, si caratterizzano per la presenza di un terzo frammento a cuneo, si
dividono in:
B1, pluriframmentaria isolata dellulna.
B2, pluriframmentaria isolata del radio.
B3, pluriframmentaria isolata biossea.
Tipo C, fratture complesse in quanto bifocali o comminute, si dividono in.
C1, complesse dellulna.
C2, complesse del radio.
C3, complesse biossee.
Le forme C1 e C2 sono tali indipendentemente dallo stato dellosso vicino.
Soprattutto le fratture di tipo biosseo si caratterizzano per dolore e deformit dellarto nonch impotenza funzionale.
Una valutazione attenta radiografica di polso e gomito necessaria per escludere la presenza di
lesioni aggiuntive, le proiezioni ortogonali sono sufficienti.
Il trattamento deve mirare soprattutto, per ragioni anatomiche, a ridefinire la curvatura fisiologica
del radio e pu avvalersi di tecniche di riduzione incruenta per fratture non scomposte o di riduzione
cruenta per fratture scomposte.

2.1.4. FRATTURE MEDIALI DELLULNA


Frattura tipicamente associata a trauma diretto, soprattutto nel maschio giovane a seguito di risse o alterchi o per
colluttazioni sportive. Si caratterizza per dolore, gonfiore
locale e crepitio,
Se si associa a dislocazione della testa del radio si parla
di lesione di MONTEGGIA .
Soprattutto nella variante Monteggia sono tipici i
danni alle strutture nervose:
Nervo radiale.
Nervo interosseo posteriore.
Il trattamento della frattura composta prevede la semplice immobilizzazione, lintervento chirurgico necessario
in caso di:
Fratture che siano scomposte per pi del 50% del
diametro diafisario.
Fratture i cui elementi ossei siano inclinati di pi di 10
tra loro.

Figura 2.3.: Frattura lussazione di Monteggia.

2.1.5. FRATTURE MEDIALI DEL RADIO


Frattura associata o a trauma diretto o a caduta sul polso a mano aperta
e stirata verso lesterno, si dividono a seconda della loro posizione in:
1. Fratture dei due terzi prossimali, probabilmente isolate.
2. Fratture del terzo distale, probabilmente associate a disfunzione dellarticolazione radio ulnare distale, in tal caso si parla di FRATTURA DI
G ALEAZZI , questa si distingue dalla precedente in quanto:
a) Il dolore diffuso anche al polso.
b) Spesso presente ematoma al polso.
c) Instabilit dellarticolazione del polso.
Le fratture composte di tipo non Galeazzi possono essere trattate con immobilizzazione dopo riduzione, le fratture di tipo Galeazzi e le fratture scomFigura 2.4.: Frattura

lus-

sazione

di

Galeazzi, aspetto

20

radiografico.

2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


poste necessitano di un intervento vero e proprio. La frattura di Galeazzi si
tratta con ripristino della continuit ossea e fissazione interna.

2.1.6. FRATTURE DELLA TESTA DEL RADIO


Simile alla frattura vista in precedenza per presentazione clinica e dovuta
di nuovo ad un trauma con caduta sulla mano aperta a braccio teso, si
osservano certamente dolore ed effusione a livello della articolazione. Dal punto di vista classificativo
riconosciamo, secondo la classificazione di Mason:
1. Tipo I, fessurazione o frattura marginale composta.
2. Tipo II, frattura marginale scomposta.
3. Tipo III, frattura comminuta dellintera epifisi.
4. Tipo IV, lussazione del gomito.
Generalmente il paziente presenta dolore in sede laterale, prono supinazione difficoltosa. Vanno
sempre valutati il polso e lavambraccio nella possibilit si tratti di una sindrome di Essex-Lopresti con
interessamento del legamento interosseo e dellarticolazione radio ulnare distale.
Per quanto concerne la diagnosi, necessario provvedere ad una radiografia in obliquo per identificare linteressamento di borse articolari o della capsula articolare quando ripiena di sangue.
Per quanto riguarda il trattamento:
Fratture scomposte a motilit limitata vanno trattate con intervento chirurgico, molto spesso
necessaria la protesizzazione soprattutto in caso di fratture comminute altrimenti impossibili da
trattare.
Se la frattura composta pu essere trattata con fasciatura e mobilizzazione precoce.
Se presente un importante ematoma, si procede al suo drenaggio aspetto che favorisce sia il
recupero funzionale che il dolore.

2.1.7. FRATTURE OLECRANICHE


Si verifica generalmente per trauma diretto o per avulsione dovuta a contrazione tricipitale, si registrano
ovviamente dolore, gonfiore e ecchimosi al gomito, impossibilit di estendere il gomito e crepitii locali.
La radiografia dimostra la presenza di frattura.
Fratture non scomposte si trattano con immobilizzazione a braccio a 90.
Fratture scomposte vengono aperte per ottenere continuit articolare e del tricipite.
Anche in caso di fissazione chirurgica interna, una certa riduzione della mobilit attesa.

2.1.8. FRATTURE DEL CAPITELLO OMERALE


Dovute generalmente ad una caduta a braccio teso, il paziente si presenta con:
1. Gomito gonfio.
2. Friabilt alla palpazione prossimale alla testa del radio.
3. Limitata motilit articolare.
Radiografie anteroposteriori e laterali sono necessarie per la diagnosi, la TC pu essere necessaria per
valutare a pieno il quadro ed identificare altre fratture presenti. Le fratture del capitello radiale possono
essere classificate in:
1. Tipo I frattura completa sul piano coronale.
2. Tipo II frattura a manicotto della cartilagine articolare.
3. Tipo III frattura comminuta del capitello.
4. Frattura coronale di capitello e troclea, classificata a parte.
Il trattamento viene eseguito come segue:
Fratture non scomposte vengono trattate con steccatura per 2-3 settimane, bisogna gessare
lavambraccio in pronazione di modo da ridurre la tensione sul capitello del radio.
Se la frattura scomposta di pi di 2 millimetri, si procede a fissarla previo intervento chirurgico: si
eliminano i frammenti non riposizionabili e si fissa.

21

2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA

2.1.9. FRATTURE DISTALI DELLOMERO:


Abbastanza tipica del paziente anziano, nel bambino linteressamento omerale tende a riguardare i
distacchi epifisari o rotture sopracondiloidee. Distinguiamo complessivamente fratture omerali distali:
Intra o extrarticolari.
Sopra e intercondilondiche: e fratture sopracondiliche, dette anche di GOYRAND SMITH , si verificano spesso secondariamente a caduta sul gomito in flessione, e interessano molto spesso il
nervo ulnare.
Del condilo esterno, del condilo interno o bicondiloidee, possono essere sulla base della morfologia definite ad Y, T, H o .
Comminute.
Delle superfici articolari, capitulum humeri e troclea.
Degli epicondili.
La classificazione in assoluto pi utilizzata e comprensiva divide le fratture di tale parte dellomero in:
Extrarticolari:
Sovracondiloidee, tipiche del bambino tra 5 e 10 anni, si distinguono in.
2 Fratture da distensione, per caduta sulla mano a gomito disteso.
2 Fratture da flessione, molto pi rare, per trauma diretto o urto violento.
Si dividono in:
2 Tipo I, composte.
2 Tipo II, scomposte con contatto verticale.
2 Tipo III, scomposte senza contatto.
Il paziente presenta un atteggiamento antalgico del gomito, in semiflessione, impotenza funzionale in flesso estensione, deformit in caso di scomposizione. A seconda del grado e
direzione di scomposizione potremo avere complicanze nervose anche gravi, con interessamento del nervo radiale o mediano; possibile lo sviluppo di una sindrome di Volkmann.
Epicondiloidee, possono interessare soprattutto lepicondilo mediale o epitroclea, frequente
nel paziente inferiore ai 20 anni (et di fusione del centro di ossificazione epicondiloideo con
la diafisi omerale). Il meccanismo che porta alla frattura un trauma indiretto con trazione
esercitata dai muscoli flessori e pronatore rotondo e legamenti, il frammento, trazionato, pu
inserirsi tra le superfici articolari e renderne impossibile il movimento.
Articolari:
Condiloidee, tipica la forma di frattura del condilo laterale nel bambino, si tratta di un
distacco epifisario in cui la rima di frattura pu interessare il nucleo di ossificazione del condilo
laterale o estendersi pi medialmente verso la troclea omerale.
Transcondiloidee ed intercondiloidee, fratture che interessano soprattutto lanziano,:
2 Transcondiloidee sono rare, si accompagnano a forme sovracondiloidee di frattura.
2 Intercondiloidee, pi frequenti, si caratterizzano per la separazione dei due condili tra loro
e dalla diafisi, la rima di frattura pu presentarsi, come descritto in precedenza, a Y, T, H
o .
Fratture delle superficie articolari, rare, ma possibili, soprattutto a livello del capitulum humeri.
Dietro lepitroclea troviamo il nervo ulnare: in questo contesto il rischio quello di ignorare danni anche
molto importanti a carico di strutture nervose fondamentali. Il trattamento pu avvenire:
Per fissazione interna, assolutamente indicata in caso di frattura intercondiloidea.
Artroplastica totale del gomito soprattutto nel paziente anziano.
Spessissimo sono necessarie riabilitazioni molto lunghe.

2.1.10. FRATTURE DELLA DIAFISI OMERALE


Si caratterizzano per la presenza di dolore, soprattutto in caso di movimento, e deformit associate ad
accorciamento della struttura dellosso e sua deviazione; si possono avere scrosci alla palpazione. Dal
punto di vista clinico importante ricordare che:
La posizione dei frammenti dipende dalla localizzazione della frattura in relazione alla spinta dei
pettorali, del deltoide, della cuffia dei rotatori e del latissimo.

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2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


indispensabile controllare il nervo radiale soprattutto per fratture dei terzi medio e distale dellomero.
La radiografia diagnostica.
Le complicanze possibili sono:
Esposizione.
Sanguinamento.
Lesione del nervo radiale che decorre a livello della superficie posteriore dellosso, nella
doccia di torsione. Si manifesta nel 5-10% dei casi con:
2 Mano cadente da deficit dellestensione delle articolazioni metacarpo falangee.
2 Ipoestesia.
2 Anestesia sul dorso del lato radiale della mano e del I e II dito.
Nella maggior parte dei casi si tratta solo di uno stiramento del nervo, ma importanti alterazioni si possono avere anche in caso di lacerazioni del nervo o di inglobamento o distensione
dello stesso nel callo osseo.
Per quanto concerne la terapia:
Riduzione con steccatura e trazione. la riparazione di una frattura diafisaria di omero tollera:
20 di inclinazione anteriore.
30 di varismo.
3cm di accorciamento.
La chirurgia va presa in considerazione per fratture aperte, pazienti politraumatizzati, fratture
patologie e fratture con danno vascolare.
Il 90% delle fratture di questo tipo pu essere trattato non chirurgicamente con successo.

2.1.11. FRATTURE DEL COLLO CHIRURGICO DELLOMERO


Fratture di tipo extrarticolare (il limite articolare il collo anatomico dellosso), rappresentano fratture
della regione metafisaria, le tuberosit sono in sede. Le fratture di questo tipo si possono sviluppare
essenzialmente in due modi:
1. Trauma diretto, caduta sulla spalla generalmente.
2. Trauma indiretto, caduta sul polso.
Si possono sviluppare fratture in adduzione, per caduta con braccio aperto sotto i 45, e abduzione,
con caduta a braccio aperto a pi di 45. Si registrano:
Dolore, gonfiore, ecchimosi.
La radiografia diagnostica, in caso di dubbio di interessamento delle tuberosit, si procede con
una TC.
Il trattamento prevede:
Per fratture non scomposte o lievemente scomposte si possono utilizzare:
Prima un Valpeau per due-tre settimane.
Quindi una serie di esercizi di Codman.
Le fratture scomposte in modo significativo vanno trattate con fissazione esterna o interna: lintervento preferenziale la fissazione interna con placche e viti.
Gli esercizi funzionali a ripristinare il range of motion andrebbero eseguiti prima il possibile per evitare
rigidit residue.

2.2. FRATTURE DEL CINGOLO SCAPOLARE


2.2.1. FRATTURE INTRARTICOLARI DELLOMERO
Sono fratture che coinvolgono la cuffia dei rotatori e le regioni della parte pi prossimale dellomero,
sono tipiche dellanziano. Si manifestano con:
Dolore a livello del collo omerale.
Deformazioni visibili nelle fratture da adduzione.
Ecchimosi.

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2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


Vanno sempre valutate complicanze eventualmente presenti:
Vascolari, valutando i polsi.
Nervose, il rischio che risultino coinvolti i plessi brachiale e circonflesso.
Cutanee.
Muscolari.
Le fratture di questo tipo possono essere suddivise in:
1. Fratture del collo anatomico, alla base della cartilagine articolare.
2. Fratture della grande tuberosit che determinano la dislocazione della tuberosit stessa in senso
posteriore e superiore per azione del muscolo sovraspinato.
3. Fratture della piccola tuberosit che determinano la dislocazione della stessa medialmente.
Esistono fratture poi a 3 o 4 pezzi a seconda del danno che si viene a creare e delle possibili complicazioni, la frattura pu inoltre estendersi alla testa articolare dellomero dando le cosiddette head
splitting fractures.
DIAGNOSI
La diagnosi richiede una valutazione attenta soprattutto radiologica:
LRX diretta lindagine prima, ma pu non essere sufficiente ad identificare tutti i frammenti.
La TC diviene fondamentale nel momento in cui sia necessario valutare i singoli frammenti e
lapproccio chirurgico.
TRATTAMENTO
Il trattamento procede tramite almeno due step in caso di frattura composta:
Immobilizzazione del braccio in posizione flessa.
Successiva riabilitazione con movimenti pendolari.
Se la frattura scomposta il trattamento dipende dal tipo di scomposizione:
Frattura delle tuberosit: si procede con mezzi di fissazione per bloccare la tuberosit associata
ai tendini che lanno dislocata.
Frattura della testa o del collo scomposta:
Si esegue una trazione longitudinale seguita da adduzione e rilasciamento.
Gessatura e immobilizzazione.
Prima di 3-4 settimane la mobilizzazione non consentita.
Per fratture scomposte che necessitano di terapia chirurgica si possono utilizzare:
Viti, relativamente fragili.
Inchiodamento centro midollare.
Fili percutanei.
In caso di interessamento vascolare con necrosi della testa omerale e disfunzione della cuffia dei
rotatori, si procede alla sostituzione protesica.

2.2.2. FRATTURA CLAVICOLARE


Frattura estremamente comune dopo caduta sulla spalla, si manifesta con dolore immediato alla sede
della frattura. Il coinvolgimento di strutture nerovscolari raro, ma possibile e va sempre controllato
considerando la sede del trauma. Viene classicamente suddivisa in:
1. Gruppo I fratture del terzo medio, 80% dei casi.
2. Gruppo II fratture del terzo distale, 15% dei casi.
3. Gruppo III fratture del terzo prossimale, 5% dei casi.
Clinicamente il paziente si presenta con:
1. Atteggiamento di difesa caratterizzato dal sostegno dellarto leso con la mano controlaterale e
inclinazione del capo dal lato della lesione al fine di tendere lo sternocleidomastoideo.
2. Dolore.

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2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


Mentre le fratture dei terzi medio e prossimale guariscono senza troppi problemi, le fratture del terzo
distale, se coinvolto il legamento coracoclavicolare soprattutto, possono essere molto problematiche.
Sono essenziali valutazioni radiologiche a varie angolazioni, anche se generalmente la proiezione
anteroposteriore sufficiente a definire la diagnosi.
Le complicanze possono essere piuttosto gravi anche se rare:
1. Lesioni pleuropolmonari.
2. Lesioni vascolari, soprattutto a carico della vena succlavia.
3. Lesioni del plesso brachiale.
Il trattamento si basa su:
Per fratture di tipo I o II chiuse prima riduzione quindi immobilizzazione, il tempo necessario alla
guarigione molto variabile in funzione dellet:
Nel neonato non si esegue alcun trattamento, guarisce in alcuni giorni.
3-4 settimane nei bambini.
4-6 settimane negli adolescenti.
6-8 settimane nelladulto.
Lintervento chirurgico diventa necessario per fratture di tipo II che sono instabili associate a
danno vascolare o nervoso, aperte o associate a mal posizionamento della spalla.

2.2.3. FRATTURE DELLA SCAPOLA


Molto rare, le pi comuni sono relative al margine glenoideo in concomitanza a lussazioni della spalla,
in generale importante classificare le fratture scapolari in:
1. Frattura della glena.
2. Frattura del collo.
3. Frattura del corpo.
4. Frattura della apofisi.
Il paziente si presenta con dolore e impotenza funzionale alla spalla, la terapia praticamente sempre
conservativa, con tutela dellarto superiore in tasca reggi braccio.

2.3. FRATTURE DELLARTO INFERIORE


2.3.1. FRATTURE DELLE OSSA DEL PIEDE
Le fratture delle ossa del piede si dividono in frattura del tarso, del metatarso e delle dita, in particolare
distinguiamo:
Fratture del tarso:
Frattura di calcagno, sono le fratture pi frequenti del tarso del piede, generalmente dovute
a caduta dallalto sul tallone. Il tipo di frattura che si viene a formare dipende dallazione
delle due forse assiali che si verificano, una superiore, determinata dal peso del corpo, e una
inferiore, determinata dallimpatto con il suolo. Tali fratture possono essere:
2 Fratture isolate delle apofisi.
2 Fratture isolate del corpo.
2 Fratture pluriframmentarie.
2 Lussazioni.
Si osservano chiaramente ecchimosi ed abbassamento apparente del malleolo, con impotenza funzionale associate anche a detensione del tendine achilleo se la frattura interessa
langolo postero superiore o la grande tuberosit dellosso.
La valutazione radiografica del tarso consente di definire L ANGOLO DI B OHLER , dato dallincrocio di due rette tese tra tre punti:
2 La prima tengente il punto superiore del talamo e il punto pi prominente della grande
tuberosit.
2 La seconda tangente il punto superiore del talamo e il punto pi prominente della grande
apofisi.

25

2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


Tale angolo fisiologicamente compreso tra 25 e 40 gradi, la sua misurazione consente di
definire:
2 Stadio I con angolo tra 10 e 15.
2 Stadio II con annullamento dellangolo.
2 Stadio III con inversione dellangolo.
I vizi di consolidazione sono molto importanti in questo contesto, si possono avere fenomeni
di limitazione funzionale e artrosi post traumatica o osteoporosi.
Fratture del tarso anteriore:
2 Frattura di scafoide, che si registra livello del tubercolo interno, della superficie dorsale, a
livello di tutta la struttura, lussazione.
2 Frattura di cuboide, rare associate a a trauma diretto sulla faccia esterna del dorso del
piede.
2 Frattura dei cuneiformi, fratture isolate, la diagnosi richiede osservazione attenta radiografie.
Frattura dei metatarsi, secondarie a trauma diretto, frequenti, si registrano dolore ed ecchimosi.
Queste fratture possono interessare:
Diafisi, possono essere semplici, multiframmentarie, chiuse o aperte.
Collo del metatarso, possono essere singole o multiple.
Base del V, dovute a strappamento per azione del peroneo breve.
Il trattamento incruento con bendaggio o gessatura.
Frattura delle dita

2.3.2. FRATTURE DELLARTICOLAZIONE TIBIO TARSICA


Fratture abbastanza comuni, caratteristicamente possono coinvolgere tutte le ossa che fanno parte
dellarticolazione, cio tibia, perone e astragalo1 . La classificazione pi utilizzata differenzia le fratture
della caviglia sulla base della loro eziologia in:
1. Supinazione con rotazione esterna.
2. Supinazione con adduzione.
3. Pronazione con adduzione.
4. Pronazione con rotazione esterna.
Le fratture della caviglia possono poi essere suddivise in fratture del pilone tibiale e dei malleoli.
FRATTURE DEL PILONE TIBIALE
Determinate da un insieme di forze che si traduce in un danno sul pilone tibiale, tali forze sono compressione, torsione, flessione e trazione. La classificazione secondo Weber prevede la distinzione in tre
tipi di frattura:
1. Formazione di un frammento anteriore e uno posteriore.
2. Formazione di un frammento anteriore.
3. Formazione di un frammento posteriore.
La frattura va studiata con radiografie antero posteriori e latero laterali, si esegue eventualmente una
TC per la valutazione dei frammenti.
Il trattamento chirurgico e va eseguito successivamente a trazione,
FRATTURE MALLEOLARI
Queste fratture possono coinvolgere o il malleolo mediale, il malleolo laterale o il malleolo posteriore o
combinazioni di essi. Sono tre i meccanismi di danno che possono provare tale frattura: adduzione, abduzione e rotazione. Le fratture dislocate possono essere poi essere bimalleolari o trimalleolari (malleolo
mediale e laterale o malleolo mediale, laterale e posteriore).
Queste fratture vengono classificate sulla base del meccanismo traumatico che le ha prodotte in:
1

Tibia e perone costituiscono unestremit ad incastro sulla quale si inserisce lastragalo.

26

2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


Tipo I, per adduzione, si caratterizzano per la presenza di una frattura trasversale del perone, sotto
la sindesmosi.
Tipo II, per abduzione, determina la frattura del perone al di sopra della sindesmosi, e del malleolo
tibiale.
Tipo III, per rotazione esterna, con frattura obliqua o spiroide del perone.
Tipo IV, per rotazione esterna, con frattura obliqua o spiroide della sindesmosi.
Il tipo IV rappresenta da solo il 50% delle fratture di questo tipo, il tipo III il 25%.
Clinicamente si registrano:
Storia di lesioni da torsione o distorsione, dolore acuto e inabilit a sostenere tutto il peso o parte
di esso.
Presenza di gonfiore e scarsa consistenza ad un malleolo o allintera caviglia, dolore alla mobilizzazione.
Le radiografie eseguibili sono anteroposteriore e laterolaterale, in alcuni casi da rifare dopo riduzione
se la frattura molto scomposta.
Il trattamento dipende dal tipo di frattura:
Le fratture stabili, che praticamente coinvolgono il solo malleolo mediale, possono essere trattate
con stabilizzatori.
Le fratture instabili vanno trattate in misura pi importante:
Placche.
Viti.
Se risulta interrotta larticolazione tra tibia e fibula, necessaria una fissazione con viti.
Il malleolo posteriore dovrebbe essere fissato se il frammento fratturato e dislocato interessa pi
del 25% della superficie articolare.
Le dislocazioni vanno ridotte immediatamente al fine di non compromettere i tessuti vitali circostanti la caviglia, anche se il trattamento chirurgico viene effettuato successivamente.

2.3.3. FRATTURE DELLA GAMBA


Con questo termine si indicano tutte le fratture extrarticolari che interessano contemporaneamente
tutte e due le ossa della gamba, sono spesso fratture esposte. La genesi si realizza per:
Trauma diretto, spesso dovute ad incidente stradale.
Trauma indiretto, spesso per torsioni o flessioni della gamba con la caviglia, si caratterizzano per
la presenza di una rima di frattura spiroide od obliqua.
Si possono classificare in:
Fratture semplici che possono essere:
Trasversali o oblique corte, provocate da traumi in flessione principalmente
Spiroidi o oblique lunghe, secondarie a trauma indiretto in torsione esterna, pi raramente
interna.
Fratture complesse, distinte in:
A tre frammenti.
Ad ala di farfalla per torsione, perone sempre fratturato.
Ad ala di farfalla per flessione, frequenti e spesso esposte.
Bifocali: secondarie a trauma diretto e violento, si caratterizzano in quanto sono presenti due
rime di frattura isolate da un frammento intermedio.
Comminute.
Per torsione, date da trauma indiretto.
Per flessione, risultano da traumatismo diretto, pi gravi e associate a trauma dei tessuti molli.
Queste fratture si associano spesso a lesioni associate quali:
1. Lesioni cutanee, si distinguono in tre tipi.
a) Tipo 1, ferita semplice.
b) Tipo 2, ferita lacero contusa, a bordi larghi.
c) Tipo 3, con perdita di sostanza cutanea e necrosi certa, non possono essere suturate subito.

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2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


2. Lesioni muscolari, solitamente modeste, possono per verificarsi fenomeni di lacerazione importanti.
3. Lesioni vascolari o nervose, rare, circa lo 0.5% di tali fratture presenta lesioni di poplitea o tronco tibio peroneale, possono essere presenti lesioni nervose nell1.4% dei casi. Le lesioni nervose
possono interessare:
a) Nervo sciatico popliteo esterno.
b) Nervo tibiale anteriore.
c) Nervo tibiale posteriore, pi raramente per interessamento della loggia posteriore.
La diagnosi e la valutazione della frattura vanno condotte con radiografia in proiezione anteroposteriore e laterale, unarteriografia urgente va richiesta in caso di sospetto di danno vascolare.
TRATTAMENTO
Dipende in modo molto stretto dalla localizzazione, distinguiamo:
Trattamento di tipo conservativo con riduzione manuale o su telaio di Boher seguita da gesso.
Viene considerato sufficiente nel momento in cui:
Il diametro dei due monconi sia sovrapposto almeno del 50%.
Angoli di varismo, valgismo e curvatura anteriore o posteriore siano inferiori a 5 gradi.
La rotazione sia inferiore ai 10 gradi.
Laccorciamento sia inferiore al centimetro.
Trattamento di tipo chirurgico, che si esegue mediante:
Viti metalliche, si usano raramente nelle fratture spiroidi.
Placche metalliche, utilizzate nelle fratture oblique lunghe e spiroidi.
Chiodi endomidollari, utilizzati per fratture oblique trasverse prevalentemente localizzate al
terzo medio. Il chiodo pu essere posizionato a cielo aperto o chiuso.
Fissatori esterni indicati nelle fratture esposte comminute chiuse e nella pseudoartrosi.

2.3.4. FRATTURE DISTALI DELLA TIBIA


Si tratta di fratture intrarticolari della tibia dovute a diverse ragioni, a seconda del danno che viene a
verificarsi si dividono in tre gruppi sulla base di:
Scomposizione.
Comminuzione.
Delle strutture ossee. Spesso produce grossi danni tissutali anche se chiusa visti i frammenti taglienti che
si generano.
La diagnosi si fa con radiografia, la TC utile per definire i piani terapeutici chirurgici.
Il trattamento prevede praticamente sempre la chirurgia: la frattura spesso difficile da trattare ed
fondamentale un planning preoperatorio per evitare di provocare danni ai tessuti molli circostanti
losso. Le preoccupazioni nellordine devono essere:
1. I tessuti molli.
2. La superficie articolare della tibia.

2.3.5. FRATTURE DEL PIATTO TIBIALE


Causate generalmente da un carico assiale con componente vara o valga, si verifica tipicamente nel
maschio tra 30 e 40 anni e nella femmina tra i 60 e 70: la frattura isolata pi comune nel primo caso
(maschio giovane), la frattura associata ad osteopenia con depressione del piatto tibiale risulta tipica
nel secondo caso. In linea generale lemipiatto tibiale esterno risulta pi comunemente interessato in
quanto pi fragile. Distinguiamo tre tipi di frattura:
1. Fissurazione: formazione di un cuneo osseo che si stacca dallestremo prossimale della tibia.
2. Compressione: formazione di unimpronta sullemipiatto tibiale per impatto del soprastante condilo femorale.
3. Fissurazione compressione: presenta entrambe le caratteristiche.

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2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


Le fratture del piatto tibiale si classificano quindi in:
1. Tipo I fissurazione del piatto tibiale laterale, dovuta a carico in valgismo.
2. Tipo II frattura del piatto tibiale laterale con compressione, tipica del giovane maschio.
3. Tipo III fissurazione con compressione del piatto tibiale laterale, tipica del paziente tra 30 e 50 anni.
4. Tipo IV frattura del piatto tibiale mediale.
5. Tipo V frattura bicondiloidea.
6. Tipo VI frattura con completa separazione di metafisi e diafisi.
Spesso si accompagnano ad un danno a carico del menisco (10-40% dei casi) o del legamento collaterale mediale (22% dei casi), rara la compromissione nervosa o vascolare. Si registra spesso un
versamento ematico massiccio che lacera la capsula articolare, il dolore forte ed esacerbato dalle
manovre semeiologiche tipiche.
Esami strumentali necessari sono:
Radiografia, si utilizzano proiezioni standard antero posteriore e latero laterale, accompagnate
spesso da proiezione obliqua per ottenere certezza diagnostica.
Stratigrafia e TC si possono utilizzare per studiare lanatomia della frattura prima di procedere
allintervento.
Il trattamento dipende in modo molto stretto dal tipo di frattura:
Trattamento non invasivo, raramente possibile, prevede:
Immobilizzazione per due settimane.
Posizionamento di un tutore rigido.
Inizio del carico parziale dopo 6 settimane.
Protezione della frattura almeno fino al terzo mese.
In alcuni casi si pone la frattura in trazione per un tempo prolungato, anche 4-18 settimane.
Trattamento chirurgico:
Per fratture di tipo I fissazione con viti percutanee.
Per fratture di tipo II: innesto osseo e fissazione con vite e piastra.
Per fratture di tipo III indispensabile lintervento a cielo aperto.
Per fratture di tipo IV la fissazione interna pu non essere necessaria, ma spesso purtroppo lo
a causa della scarsa qualit dellosso.
Per fratture di tipo V e VI la fissazione fondamentale, interna o esterna, con trazione ove
serva.
Il menisco va sempre ispezionato durante lintervento chirurgico.

2.3.6. FRATTURE DELLA PATELLA


Le fratture patellari possono verificarsi per diverse ragioni e con diverse modalit, in generale rappresentano l1% di tutti i traumi scheletrici, nello specifico:
1. Un trauma diretto alla rotula, generalmente provoca comminuzione dellosso.
2. Un carico indiretto provoca generalmente una frattura trasversa.
3. Uniperflessione del ginocchio pu causare fratture.
4. Possono verificarsi contusioni ossee o fratture osteocondrali.
Dal punto di vista clinico si registra un forte emartro accompagnato da gonfiore e dolore, essenziale
valutare la capacit del paziente di sollevare larto in tensione. La radiografia diagnostica nonostante il frammento dislocato possa essere palpato, ove vi siano dubbi relativi allentit del danno o
alla ripartizione dei frammenti della patella, si esegue una radiografia di confronto con la patella sana.
Molto importante la valutazione della capacit estensoria della gamba che pu essere largamente
compromessa.
Il trattamento dipende dallo stato della frattura:
Fratture composte possono essere trattate con immobilizzazione del ginocchio in estensione completa tramite ginocchiera gessata. La consolidazione richiede 6 settimane al termine delle quali,
se la consolidazione avvenuta bene, si pu ricominciare a mobilizzare il tutto.
Fratture comminute si trattano con mezzi di fissazione, si utilizzano soprattutto CERCHIAGGI AD OTTO
AVVOLTI A CHIODI CONFICCATI NEL CORPO DELLA ROTULA .

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2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


Fratture scomposte richiedono il trattamento a cielo aperto, cos come tutti gli spostamenti della
patella superiori a 3mm dalla normale superficie articolare.
Fratture trasverse con due frammenti possono essere trattate con la rimozione del frammento pi
piccolo.
La patellectomia un trattamento estremo da riservare a casi che non possono valersi di altro.

Figura 2.5.: Frattura di patella comminuta e suo trattamento con cerchiaggi.

2.3.7. FRATTURE FEMORALI


Fratture di questo tipo possono essere di tipo intra od extra capsulare, ma molto importante definire
anzitutto se tali fratture siano oblique o meno: se la frattura presenta unangolazione eccessiva, non
potr consolidarsi, se invece langolazione non molta, sottoposta a minimo carico potr permanere
in sede. Tra le fratture oblique le forme oblique verso il basso sono in assoluto le peggiori.
Il paziente si presenta tipicamente con:
Gamba ruotata.
Passiva.
Quanto importante ricordare che la classificazione in questione, molto utile nel paziente giovane,
perde significato nel paziente anziano nel quale la protesizzazione conviene sempre in quanto consente di riprendere rapidamente la deambulazione. Lutilizzo di mezzi di sintesi spesso limitato da due
fattori: la presenza di parti molli che tendono ad interporsi con i capi articolari e la presenza di un
tessuto osseo poco responsivo, che non risponde alla fissazione.
La classificazione pi classica delle fratture del femore suddivide le stesse sulla base della loro localizzazione in:
1. Fratture femorali distali.
2. Fratture della diafisi femorale.
3. Fratture subtrocanteriche.
4. Fratture del collo del femore, tipiche dellanziano.

30

2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


FRATTURE DISTALI DEL FEMORE
Lincidenza di questo tipo di frattura di 37 casi su 100.000 abitanti, circa il 5% delle fratture totali di
femore. Come tutte le fratture femorali, anche questa riconosce due quadri eziopatogenetici:
1. Il trauma diretto soprattutto nel maschio giovane.
2. Limpatto a bassa energia nella donna anziana.
Le fratture di questo tipo si dividono nettamente in:
E XTRARTICOLARI , a loro volta classificabili in:
Sopracondiloidee.
Metafisarie, che rientrano in realt nelle fratture della diafisi.
Il quadro dominato dalla compromissione articolare con emartro ecchimosi e deviazione del
ginocchio.
I NTRARTICOLARI , a loro volta classificabili in:
Unicondiloidee.
Bicondiloidee.
In questo caso diviene fondamentale una adeguata riduzione della frattura.
Una terza categoria rappresentata dalle fratture PERIPROTESICHE che si verificano poco al di sopra
della protesi.
La terapia spessissimo chirurgica:
Fratture intrarticolari si trattano con una placca laterale o con un fissatore esterno.
Fratture extrarticolari si trattano con placca laterale o chiodo endomidollare o fissatore esterno.
Il trattamento non operatorio della frattura indicato solo in pazienti con frattura minimamente dislocata o instabile clinicamente.
FRATTURE DELLA DIAFISI FEMORALE
Si tratta di fratture secondarie generalmente ad un trauma diretto, la struttura della frattura riflette il
tipo di carico cui sottoposta, per esempio:
In caso di piegatura, i frammenti sono detti a farfalla.
In caso di torsione, i frammenti sono generalmente spiraliformi.
Si manifestano generalmente con una deformazione ossea, accompagnata da perdita della consistenza nella sede di frattura. Dal punto di vista clinico:
Circa il 15% si presenta esposta.
Le lesioni vascolari sono rare, ma sono possibili fenomeni di tipo sistemico quali:
Compromissione vascolare dovuta alla presenza di una perdita di sangue a livello della
coscia.
Embolia grassa, dovuta allesposizione di componenti midollari.
LA CLASSIFICAZIONE si basa sulla sede della frattura che si associa, generalmente, ad un dato pattern
di presentazione:
Fratture del terzo superiore o prossimale mostrano per azione traente della muscolatura una deviazione ad axim.
Fratture del terzo medio mostrano:
Accavallamento ad latus dei due monconi, per azione dello psoas e dei muscoli pelvi trocanterici.
Sollevamento del moncone distale per contrazione degli adduttori e dei muscoli della coscia.
Fratture del terzo inferiore che presentano invece uno spostamento ad axim dei monconi.
DAL PUNTO DI VISTA CLINICO il paziente si presenta con:
1. Dolore.
2. Impotenza funzionale.
3. Deviazione assiale generalmente.

31

2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


Le complicazioni legate a tale frattura, come accennato, possono essere sistemiche, localmente possiamo avere un danno vascolare a carico della poplitea o della femorale e una irriducibilit dovuta
alla interposizione dei muscoli.
La diagnosi si basa sulla radiografia che pu rivelare diversi pattern di frattura:
1. Assente o minima comminuzione.
2. Comminuzione di meno del 50% dei due frammenti principali.
3. Comminuzione di pi del 50% della massa ossea.
4. Comminuzione totale.
LA TERAPIA dipende in modo importante dallet del paziente:
Nel paziente pediatrico sotto i 2-3 anni, si procede a posizionare una gessatura di parte del corpo
e dellarto, per pazienti pediatrici di et superiore, si tende ad eseguire prima una trazione per
3-6 settimane di modo da favorire uniniziale guarigione.
Il trattamento con gesso indicato nel paziente adulto, molte fratture possono essere trattate
con fili intramidollari accedendo dallanca o dal ginocchio senza aprire la sede di frattura.
Un tempo si utilizzavano apparecchi gessati che immobilizzavano tutto dalla pelvi al piede, ad oggi si
preferisce un approccio con trazione seguita da riduzione cruenta della frattura, la contenzione pu
essere ottenuta tramite:
Placche o viti.
Chiodo endomidollare.
Fissatore esterno.
FRATTURE PROSSIMALI DEL FEMORE (DEL COLLO E DEL MASSICCIO TROCANTERICO)
La parte prossimale del femore si suddivide tipicamente in:
Una parte extracapsulare, le cui fratture si definiscono extracapsulari.
Una parte intracapsulare, il cui interessamento definisce le fratture intracapsulari, maggiormente
difficoltose da trattare.
Il collo femorale ha una struttura estremamente precisa ed ordinata in fasci anatomicamente riconosciuti, la struttura trabecolare risulta composta di tre fasci o sistemi traiettoriali di resistenza:
1. Fascio trocanterico, teso tra i due trocanteri.
2. Fascio cefalico, posto verso la porzione superiore della testa.
3. Fascio arciforme, posto dalla corticale esterna della diafisi femorale alla porzione inferiore della
testa.
Una zona interposta tra questi tre sistemi e detta ZONA DI WARD rappresenta larea fisiologica di minor
resistenza del collo del femore, dove non inseriremo mai un mezzo di sintesi. Tipiche alterazioni di tale
struttura si verificano in corso di osteoporosi.
La vascolarizzazione del collo del femore molto importante dal punto di vista anatomico in quanto
spesso risulta compromessa come conseguenza a lungo termine di diverse fratture, si compone di:
1. Arteria circonflessa anteriore che irrora:
a) Grande trocantere.
b) Testa del femore.
2. Arteria circonflessa posteriore:
a) Grande trocantere.
b) Epifisi femorale.
Il rischio maggiore quindi sempre e comunque a carico della TESTA DEL FEMORE , che presenta unirrorazione maggiormente selettiva e limitata ad una sola arteria.
LA CLASSIFICAZIONE delle fratture prossimali del femore prevede la loro suddivisione in:
Fratture MEDIALI, praticamente sempre intracapsulari, a loro volta suddivisibili in:
Sottocapitate: interessano la zona immediatamente adiacente la testa del femore. Si base
prognostica si applica la classificazione di Garden che definisce quattro tipologie di frattura:

32

2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


2 Garden I: frattura con ingranamento, cio con compenetrazione dei monconi, trabecole
della testa verticalizzate rispetto a quelle dellarco interno.
2 Garden II: frattura senza spostamento, le trabecole del collo e della testa sono allineate.
2 Garden III: frattura scomposta in varismo e trabecole della testa orizzontalizzate rispetto
al collo.
2 Garden IV: frattura scomposta ma con trabecole ad orientamento normale, il moncone
del collo appare risalito e antiverso.
Mediocervicali: interessano la porzione media del collo anatomico.
Basicervicali: interessano la base dimpianto del collo anatomico.
Fratture LATERALI del collo del femore, praticamente sempre extracapsulari, in questo caso le regioni colpite sono pi vascolarizzate e quindi consolidano pi facilmente, il paziente recupera in
maniera pi veloce e meno scevra da complicanze. Si dividono in.
Intertrocanteriche che interessano lo spessore del grande trocantere e si irradiano verso il
piccolo.
Sottotrocanteriche, localizzate inferiormente al grande e al piccolo trocantere.

Figura 2.6.: Classificazione delle fratture di testa e collo del femore: a sinistra la classificaizone generale, a destra la
classificazione di Garden.

LA BIOMECCANICA DELLA FRATTURA diviene in questo contesto molto importante, soprattutto per le
fratture mediali, in questo contesto infatti le possibilit sono due:
O la testa del femore resta essenzialmente ferma, senza che vi siano significative modifiche della
dinamica.
O i due monconi si muovono reciprocamente:
Il moncone prossimale a causa della forza di carico tende a:
2 Muoversi verso il basso se la rima trasversa o la posizione valga.
2 Compattarsi se la rima orizzontale o la posizione vara.
Il moncone distale, soggetto alle forze muscolari, tender:
2 Risalire.
2 Ruotare verso lesterno.
Soprattutto per le fratture mediali quindi importante la linea di frattura:
Se posta tra 0 e 30 gradi, le forze che agiscono sui monconi tendono ad essere compattanti,
sufficiente quindi un mezzo di sintesi o una adeguata immobilizzazione a risolvere il problema.
Se posta ad una inclinazione tra 50 e 70 gradi soprattutto, le forze di taglio che si sviluppano
tendono a far scivolare i monconi rendendo impossibile una consolidazione adeguata.

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2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


IL TRATTAMENTO dipende in modo molto stretto dallet
del paziente e dalla natura della frattura: in linea generale nel paziente giovane si cerca un approccio conservativo, nel paziente anziano si ricorre praticamente sempre alla protesizzazione che risulta maggiormente efficace
in quanto evita immobilizzazioni prolungate. Le possibilit
sono:
Frattura mediale:
Avvitamento per fratture con minimo spostamento (minore di 20-30 gradi), si riserva al paziente
giovane.
Osteotomia per fratture con inclinazione importante (tra 50 e 70 gradi): si trasformano i due monconi tagliandoli di modo che la frattura passi da
quasi verticale a quasi orizzontale e possa quindi avvantaggiarsi delle forze di compattamento
precedentemente descritte.
Protesi totale o artroprotesi, utilizzata nel paziente
giovane in alcuni casi in quanto sostituisce larticolazione per intero, compreso il versante sul- Figura 2.7.: Frattura di collo di femore, trattata
losso dellanca, ma richiede un allettamento pi
con viti.
prolungato.
Protesi parziale o endoprotesi, utilizzate soprattutto nel paziente anziano: sostituiscono solo la parte
femorale dellarticolazione.
Fratture laterali vengono trattate con mezzi di sintesi
quali.
Chiodi di ender, vengono introdotti dal condilo mediale del femore attraverso unincisura, si
tratta di chiodi elastici con lieve grado di curvatura, ma non hanno una tenuta completa.
Vite placca, si ancorano le viti allinterno della testa passando per il collo, consente di
stabilizzare la frattura.
Chiodo endomidollare, il pi utilizzato in assoluto, penetra allinterno del canale midollare e
da maggiore stabilit alla frattura.
Protesi.
Solo poche fratture, parziali ed essenzialmente non scomposte, possono valersi di un trattamento con
trazione e gessatura, in alcuni casi pazienti non operabili vengono sottoposti a tale procedura.
Fondamentale, come gi accennato, il controllo del danno vascolare, che pu essere molto
importante e divenire evidente anche a distanza di settimane della frattura.

2.4. LE FRATTURE VERTEBRALI


Fratture essenzialmente a carico del rachide, le cui caratteristiche dipendono strettamente dalla localizzazione, ricordiamo:
D10-L2 la sezione in assoluto pi coinvolta, con una frequenza di circa il 55%.
C3-C7 spesso coinvolta, intorno al 13% dei casi.
L3-L5 17% dei casi.
C1-2 8% dei casi.
D1-D10 7% dei casi.
Le fratture in questione possono collocarsi nella parte anteriore, nellarco o nel corpo o nella parte
posteriore della vertebra. Dal punto di vista epidemiologico ricordiamo che si tratta di circa il 4% delle
lesioni fratturative dellapparato scheletrico e sono soprattutto registrate nel maschio tra 30 e 40 anni.

34

2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA

2.4.1. CLASSIFICAZIONE
Le fratture vertebrali possono essere classificate:
Sulla base della presenza o assenza di interessamento midollare:
Mieliche. Il midollo pu risultare interessato per due fenomeni:
2 Compressione dei frammenti ossei direttamente sulle formazioni nervose midollari e radicolare, possibile che la compressione sia mediata anche da fenomeni di ematoma
extra o intra murale, o per angolatura anomala del canale vertebrale.
2 Azione di taglio, pi o meno completa, del midollo.
Non mieliche.
Se presente un interessamento midollare infatti, il trattamento passa immediatamente al neurochirurgo.
Altra importante classificazione distingue le fratture vertebrali in:
Instabili: necessita di intervento chirurgico, tutte le fratture mieliche rientrano in tale categoria.
Stabili: riducibili con manovre o mezzi esterni, senza necessit di intervento diretto.
Le fratture possono essere valutate come stabili o instabili grazie alla classificazione a 3 colonne o
di Louis che suddivide il rachide in tre grandi colonne affiancate tra loro:
Posteriore, comprendente i processi posteriori e laterali della vertebra e la met anteriore del
canale vertebrale.
Intermedia, comprendente la parte posteriore del canale vertebrale e la met anteriore del
corpo vertebrale.
Anteriore, comprendente la met anteriore del corpo della vertebra.
Fratture che interessano pi di una colonna sono causa di instabilit.
Sulla base della localizzazione anatomica distinguiamo fratture:
Anteriori isolate o fratture del corpo vertebrale.
Posteriori o arcali.
Totali che interessano sia il corpo che gli archi posteriori.
Sulla base del meccanismo traumatico che le ha provate tali fratture possono essere classificate
come:
Da schiacciamento a cuneo, rappresentano il tipo pi classico di frattura, si verificano infatti
in caso di compressione assiale (caduta dallalto), in questo contesto il corpo vertebrale si
schiaccia e la vertebra assume un aspetto cuneiforme.
Comminute o da scoppio, si dividono in complete o incomplete, i fenomeni in grado di
provocarle sono due:
2 Iperflessione.
2 Rotazione.
In questi casi tipico lo spostamento del disco vertebrale o delle strutture ossee che possono
interessare il canale midollare.
Fratture lussazioni vertebrali, dovute a forze molto importanti dirette in varie direzioni che divengono in grado di indurre lo spostamento della vertebra superiore sulla sottostante, producendone lo schiacciamento.

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2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA

Figura 2.8.: Fratture vertebrali: a sinistra frattura comminuta, a destra frattura da compressione.

2.4.2. CLINICA
In linea generale si registrano:
1. Dolore.
2. Rigidit della colonna dovuta a contrattura antalgica della colonna.
3. Impotenza funzionale, a carico del rachide, direttamente correlata alla lesione in atto.
4. Deformit scheletrica del rachide.
Le indagini richieste per la definizione della malattia sono:
Radiografie semplici
Risonanze in caso di discordanza tra quadro clinico e radiologico.
Mielografia e TC nel caso in cui la risonanza magnetica non sia disponibile.
La analisi radiologica fondamentale per definire la stabilit della malattia: la prognosi di una instabilit disco ligamentosa si presenta nella maggior parte dei casi pessima. Naturalmente una frattura di
tipo mielico si caratterizzer per la presenza di segni e sintomi a carico del midollo.

2.4.3. FRATTURE DEL RACHIDE CERVICALE


Le fratture del rachide cervicale sono molto comuni per alcuni aspetti tipici delle vertebre di questarea:
Sono particolarmente minute.
Il supporto muscolare meno massiccio.
Il peso del capo vi grava direttamente.
Queste fratture vengono suddivise sulla base della vertebra interessata in:
Dellatlante.
Dellepistrofeo.
Delle ultime cinque vertebre cervicali.
FRATTURE DELLATLANTE E DELLEPISTROFEO
Strutture vertebrali del tutto peculiari, sono interessate da fratture del tutto particolari.
Le fratture dellatlante:
Si verificano soprattutto a livello dellarco posteriore, punto di minor resistenza.
Sono dovute ad una forza compressiva che agisce sul capo.

36

2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


Le fratture di epistrofeo:
Interessano principalmente il processo odontoideo della vertebra.
Sono dovute a compressione e flessione del capo.
Spesso si associano a lussazione o sublussazione di C1.
I sintomi, come atteso, sono dolore, rigidit del capo e nevralgia nel territorio delloccipite, raramente
queste sono presenti da sole, nella maggior parte dei casi infatti, vista la delicatezza della regione
anatomica, ci aspettiamo di trovare gravi lesioni bulbari, con interessamento soprattutto del centro
respiratorio, ed exitus.
LA FRATTURA DI JEFFERSON caratterizzata dalla frattura dellanello dellatlante a causa della forza
complessiva dei condili trasversi del suboccipite e superfici articolari dellepistrofeo.
LA FRATTURA DEL DENTE DELLEPISTROFEO pu presentare un quadro particolare:
Instabilit dolorosa del capo, il paziente si regge il capo da solo tra le mani (segno di Putti).
Torcicollo.
Difficolt di deglutizione.
Dolorabilit alla masticazione.
Disartria.
Scialorrea.
Paralisi del velo pendulo.
Si parla in alcuni casi di Frattura di Hangman: si tratta della frattura sia dei peduncoli che della parte
interarticolare della vertebra C2.

Figura 2.9.: A sinistra frattura di Jefferson, a destra frattura di Hangman.

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2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


FRATTURE DELLE ULTIME CINQUE VERTEBRE CERVICALI
Si tratta di fratture dovute a traumi che flettono bruscamente e schiacciano il rachide cervicale, spesso
accompagnate da complicanze midollari. Le lesioni di questo tipo di struttura si dividono in:
1. Lesione limitata alla spongiosa subcondrale.
2. Frattura discosomatica con scoppio del disco, il canale midollare pu risultare ristretto in questo
caso.
3. Frattura del margine anteroinferiore del corpo con strappamento del legamento longitudinale
anteriore.
4. Frattura del corpo vertebrale e dellapofisi articolare: in questo caso sar ristretto e lussato il
canale midollare.
IL TRATTAMENTO in linea generale prevede immobilizzazione con Minerva gessata dopo riduzione, il
trattamento chirurgico si esegue in caso di:
Irriducibilit.
Diastasi.
Et avanzata.
Mancata guarigione ossea dopo 20 settimane.
Lesioni nervose.
IN CASO DI FRATTURA POTENZIALMENTE MIELICA necessario immobilizzare il paziente come se avesse
una lesione cervicale con complicazione midollare, fino ad accertamento tramite imaging ottenuto
con RX, TC e risonanza magnetica. Se dovesse essere presente una lesione midollare, si proceder
allintervento chirurgico con decompressione midollare o stabilizzazione vertebrale entro 6-7 ore.

2.4.4. FRATTURE DEL RACHIDE DORSO-LOMBARE


Si tratta di una delle regioni pi colpite in quanto:
Zona di passaggio tra rachide dorsale, che rigido in cifosi, e rachide lombare, che mobile in
lordosi.
Molto importante anche il differente grado di movimento che si registra tra il rachide lombare e
quello dorsale: a livello lombare i movimenti sono di flesso estensione, a livello dorsale di torsione.
Le cause pi frequenti sono:
1. Incidenti stradali.
2. Incidenti sul lavoro.
3. Incidenti domestici.
Tali fratture si classificano tipicamente in:
Anteriori o del corpo vertebrale, a loro volta suddivisibili in:
Discoarticolari.
Somatiche.
Discosomatiche.
Posteriori o dellarco vertebrale, a loro volta suddivisibili in:
Apofisarie.
Dei peduncoli.
Delle lamine.
Degli istmi.
Totali, sia del corpo che dellarco vertebrale, si dividono in:
Con dislocazione.
Senza dislocazione.
Il paziente si presenta con dolore locale spontaneo, dolore locale alla digitopressione, rigidit del
rachide lombare, contrattura muscolare riflessa. Come sempre si possono verificare complicanze
midollari acute.

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2. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA


TRATTAMENTO
Analogamente a quanto detto in precedenza, se si sospetta una lesione midollare sar indispensabile valutare i parametri vitali del paziente e immobilizzare la colonna fino alla possibilit di avere
accertamenti radiologici. Il trattamento delle fratture di questo tipo dipende dal tipo di frattura:
Fratture mieliche vanno sempre decompresse.
Fratture amieliche possono essere di tipo:
Somatico e discosomatico, si trattano con riduzione della frattura e immobilizzazione con
corsetto gessato per tre mesi.
Discoarticolari, si immobilizza con corsetto gessato per 30-40 giorni.
Totali, si immobilizzano per 3-4 mesi.

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3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
Con il termine lussazione si indica la completa e permanente perdita di congruit tra due superfici
articolari, solitamente secondaria ad un trauma. I capi ossei risultano essenzialmente completamente
dislocati uno dallaltro, inducendo seri problemi di mobilit. Lapproccio generale a questo tipo di
patologia il seguente:
1. Esame radiografico, generalmente diagnostico.
2. Immobilizzazione per un periodo pi o meno prolungato a seconda dei casi, si va dalle due
settimane ai due mesi.
Lesame radiografico dovrebbe escludere la concomitanza di fratture che richiedono un trattamento
pi prolungato o uneventuale riduzione di tipo differente.

3.1. CLASSIFICAZIONE
Le lussazioni possono essere classificate sulla base di diversi parametri:
Sulla base della loro entit si dividono in:
Lussazioni complete, con perdita completa del contatto tra i capi articolari.
Sublussazioni, caratterizzate invece da incompleta perdita di contatto tra i due capi, condizione che spesso, soprattutto se associata a condizioni morbose maggiormente complesse,
pu evolvere in lussazione completa.
Sulla base della cronologia degli eventi traumatici che lhanno provocata, nello specifico:
Recenti, se si sono verificate entro 24-36 ore dallosservazione.
Inveterate, se si sono verificate a distanza di pi di 24 36 ore a seconda dellarticolazione
coinvolta.
Recidivanti se sono ripetute nel tempo.
Abituali se si ripetono anche in assenza di trauma.
Volontarie se si verificano per intenzione del paziente stesso.

3.2. ASPETTI CLINICI


Il paziente si presenta generalmente con:
1. Dolore.
2. Impotenza funzionale dellarticolazione.
3. Deformit dellarticolazione interessata.
4. Resistenza elastica ai tentativi di mobilizzazione passiva.
essenziale ricordare che la diagnosi definitiva radiologica e che nessun tentativo di riduzione pu
essere eseguito senza prima aver eseguito un esame radiologico completo.

3.2.1. COMPLICANZE
le complicanze possono essere immediate o tardive.
Immediate, se la lussazione associata a:
Compromissione vascolare e nervosa dellarea lesa, vanno sempre controllati i polsi e le
sensibilit periferiche.
Frattura del capo articolare.
Esposizione, molto rara.
Lesione dei tessuti periarticolari.

40

3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
Complicanze tardive, dovute alla eccessiva lassit articolare che si viene a formare dovuta a sua
volta alla scarsa capacit riparativa delle strutture legamentose, si possono avere:
Lussazioni recidivanti.
Necrosi asettica del capo lussato dovuta ad interruzione dei vasi nutritizi.
Ossificazioni periarticolari che inducono una alterazione della motilit articolare.

3.3. TERAPIA
In linea generale essenziale ottenere un adeguato livello di riduzione entro le prime 24-48 ore, e quindi
immobilizzare il capo articolare di modo da ottenere un adeguata riparazione dei tessuti. La terapia
chirurgica con riduzione cruenta diviene essenziale nel momento in cui si verifichino:
Irriducibilit per via incruenta.
Complicanze di qualsiasi tipo.

3.4. PARTICOLARI TIPI DI LUSSAZIONE


Le lussazioni pi comuni possono interessare:
Articolazione della spalla, nelle sue diverse componenti
Articolazione del gomito.
Articolazioni delle dita della mano, dovute a traumi diretti o indiretti, sono piuttosto frequenti. La
diagnosi radiografica. La riduzione con semplice trazione del dito spesso risolutiva, salvo non
siano presenti fratture.
Articolazione dellanca.
Articolazione del ginocchio.
Articolazione della colonna vertebrale.

3.4.1. LUSSAZIONE DEL GOMITO


Anche in questo caso dovuta o a caduta su braccio esteso o a incidente stradale, avviene soprattutto
in sede posteriore (80%) ma pu verificarsi anche in sede laterale o mediale o anteriore. Risultano
danneggiati sia il legamento mediale che quello laterale.
Prima che si verifichi un gonfiore eccessivamente diffuso, lesame clinico eloquente:
Larto in atteggiamento obbligato di semiflessione.
Qualsiasi tentativo di portare larto in posizione dritta, induce dolore.
Deformit.
La radiografia diagnostica.
indispensabile una valutazione neurologica e vascolare del braccio.
Il trattamento procede attraverso i seguenti step:
1. Verificare lintegrit vascolare e nervosa prima di procedere.
2. Ridurre la dislocazione e ripristinare la continuit, nello specifico la riduzione avviene in narcosi
trazionando distalmente larto e flettendolo.
3. Test della stabilit articolare sui piani laterali, varismo e valgismo cio, quindi:
a) Se la riduzione stabile, dopo pochi giorni di immobilizzazione si libera il paziente.
b) Se la riduzione instabile, unimmobilizzazione prolungata necessaria.
Limmobilizzazione va eseguita ad arto in posizione flessa a 90.

3.4.2. LUSSAZIONE SCAPOLO OMERALE


Si tratta della lussazione in assoluto pi comune, secondariamente a diversi aspetti, in primis la struttura
anatomica dellarticolazione (la superficie articolare dellomero tre volte superiore a quella della

41

3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
cavit glenoidea), quindi per la particolare esposizione dellarticolazione a traumi. Visto il praticamente costante danneggiamento delle strutture anatomiche circostanti larticolazione, la frequenza
di recidive veramente molto alta.
CLASSIFICAZIONE
Le lussazioni della spalla si suddividono in:
Anteriore, decisamente pi comune, 50 volte di pi, si sviluppa a braccio abdotto e ruotato
esternamente. Si suddivide in:
Sotto-coracoidea, la pi frequente in assoluto.
Sotto-glenoidea.
Infracoracoidea.
Sottoclaveare.
Posteriore, rara, si sviluppa a braccio flesso e ruotato internamente; meno dolorosa. Si suddivide
in:
Sotto-acromiale.
Sotto-spinosa.
Superiore o luxatio erecta.
ASPETTI CLINICI
Il paziente si presenta con:
Deformit a spallina dellarticolazione della spalla.
Dolore alla mobilizzazione.
Abduzione obbligata del braccio.
Reperto palpatorio di assenza della testa omerale a livello della cavit glenoide.
Possibile danneggiamento del nervo circonflesso per strappamento delle sue fibre, questo nervo
normalmente innerva la regione deltoidea e il muscolo deltoide.
Per quanto riguarda la valutazione radiologica, nonostante sia sufficiente una proiezione latero laterale
(in proiezione anteriore la diagnosi viene mancata nel 60% dei casi) per ottenere una visualizzazione
completa, essenziale indagare diverse proiezioni per definire la presenza di fratture:
1. Proiezione ad Y scapolare.
2. Proiezione ascellare.
3. AP e West point view.
Il trattamento viene condotto per riduzione esterna praticamente sempre, si procede ad una lieve
sedazione e analgesia per poi eseguire una trazione in linea con il braccio, con rotazione interna o
esterna a seconda dei casi. Lincidenza delle ricorrenze correlata a:
Et: pi anziano il paziente meno probabile la ricorrenza.
Trauma che ha provocato la dislocazione: pi importante il trauma, meno probabile che
levento si ripeta.
Entrambi i fattori sono correlati ad un aumento del rischio di danno alla cuffia dei rotatori.
TRATTAMENTO
Il trattamento prevede la riduzione durgenza dopo accertamento dellassenza di danno vascolare
o nervoso. In caso di lussazione anteriore si esegue la manovra di K OCHER , caratterizzata da trazione
dallalto verso il basso con braccio posizionato come segue:
Arto verso il basso.
Gomito flesso a 90.
Rotazione esterna.
Leggera adduzione e rotazione interna.

42

3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
Per ottenere un adeguato rilassamento muscolare si procede generalmente ad unanestesia, la riduzione
avvenuta testimoniata da un rumore netto di rientro in sede. Eseguita la riduzione si immobilizza
larticolazione:
1-2 settimane per il paziente sopra i 50 anni.
3-4 settimane per il paziente pi giovane.
Lintervento chirurgico essenziale in caso di complicanze, dislocazioni ricorrenti e casi particolari.

3.4.3. LUSSAZIONE ACROMION-CLAVICOLARE


Rara lussazione soprattutto presente in et pediatrica, prevede il distacco dellacromion scapolare
dalla clavicola con danneggiamento dei legamenti associati.
Spesso secondaria a trauma, i traumi pi comunemente registrati sono:
Caduta sulla spalla.
Trauma diretto
Nella maggior parte dei casi il capo clavicolare si sposta verso lalto, per azione del muscolo
trapezio, o portato verso il basso a causa del peso dellarto.
La diagnosi clinica e si basa sul SEGNO DEL TASTO DEL PIANOFORTE , semplicemente con la pressione di un
solo dito si ottiene una riduzione della lussazione il cui capo clavicolare rientra senza problemi, rilasciata
la pressione, il capo clavicolare torna a lussarsi. Lesame radiografico eseguito facendo sostenere al
paziente due pesi dimostra la presenza dellalterazione di allineamento tra i due capi articolari.
Il trattamento variabile a seconda che la lussazione sia:
Completa, ed necessaria in questo caso una riduzione cruenta con intervento chirurgico.
Incompleta, si propone in questo caso immobilizzazione della spalla con fasciatura di Dessault per
15-20 giorni.

3.4.4. LUSSAZIONE DEL GINOCCHIO


Lesione rara, generalmente successiva a traumi ad alta energia, pu essere classificata sulla base della
sua collocazione in:
1. Anteriore.
2. Posteriore.
3. Laterale.
4. Mediale.
5. Rotatoria in relazione alla posizione della tibia rispetto al femore.
Un minimo di tre legamenti risulta in questo contesto strappato, comune la lesione neurovascolare
vista la regione interessata, importante documentare quindi lo stato neurovascolare dellarto prima
e dopo la riduzione.
Il trattamento prevede:
Anzitutto riduzione condotta con trazione assiale, la riduzione pu mantenersi in modo spontaneo
o risultare non stabile, necessita quindi di fissazione esterna.
Il timing ideale della ricostruzione non stato appurato: alcuni ritengono sia meglio farla subito,
altri ritengono sia meglio aspettare che i tessuti molli recuperino dal trauma. Fanno chiaramente
eccezione:
Lussazioni aperte.
Forme con danno neurovascolare.
Inabilit a mantenere la postura eretta.
fondamentale ricordare che un assesment vascolare completo va sempre eseguito: la palpazione
dei polsi pu non essere sufficiente.

3.4.5. LUSSAZIONE PATELLARE


Pu essere traumatica o congenita, tra i fattori di rischio ricordiamo:
Sesso femminile.

43

3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
Ginocchio valgo.
Troclea femorale superficiale.
Condilo femorale laterale ipoplastico.
Lassit legamentosa.
La patella si disloca generalmente lateralmente, il legamento medale risulta quindi tirato o strappato.
La riduzione spesso spontanea: a permanere solo un versamento abbondante accompagnato da
una ridotta consistenza nelle aree del polo superiore della patella ed ecchimosi. Vanno esclusi:
Fratture della patella, soprattutto in caso di trauma.
Lassit legamentosa congenita.
La terapia si basa su immobilizzazione e riduzione dei carichi:
Il blocco in estensione per sei settimane risulta essere la scelta migliore.
Circa il 5% delle dislocazioni patellari richiede luso di altri mezzi di stabilizzazione: le ginocchiere
sono spesso utilizzate, ma non solo.
Per la valutazione essenziale la tecnica di MERCHANT : si tratta di una radiografia che consente la
valutazione della patella in relazione alla troclea femorale. In caso di sospetto di lesione intrarticolare
cartilaginea, possibile eseguire una artroscopia.

3.4.6. LA LUSSAZIONE DANCA


Lussazione che, teoricamente, dovrebbe essere estremamente rara vista la estrema stabilit dellarticolazione, questa risulta tuttavia frequente a seguito di traumi automobilistici dove il passeggero, a
gambe accavallate (posizione di massima esposizione dellarticolazione), sbatte violentemente sul cruscotto inducendo la fuoriuscita della testa del femore dallosso dellanca. molto grave in quanto
pu condurre rapidamente allo shock.
CLASSIFICAZIONE
Anche in questo caso la lussazione si divide in:
1. Posteriore, pi comune, deriva da impatti ad alta energia, si suddivide in:
a) Iliaca, con spostamento della testa del femore verso la fosa iliaca.
b) Ischiatica, con spostamento della testa del femore verso la spina ischiatica.
si presenta con:
a) Accorciamento.
b) Flessione.
c) Adduzione.
d) Intrarotazione.
Dellarticolazione. Un danno del nervo sciatico si verifica in questo caso nel 10-20% dei pazienti.
2. Anteriore, molto pi rara, pu presentarsi:
a) Pubica.
b) Otturatoria.
Si sviluppa ad articolazione estesa e ruotata verso lesterno, il paziente si presenta con anca:
a) Flessa.
b) Abdotta.
c) Ruotata verso lesterno.
3. Centrale: si tratta in realt di una frattura in quanto prevede la rottura della cavit glenoidea.
La riduzione deve essere precoce, lasciare il femore dislocato significa non consentire unadeguata
deambulazione e predisporre alla necrosi della testa dello stesso. Complicanze possibili sono:
Vascolari, vanno controllati con attenzione i polsi periferici, eventualmente evidente lo stato di
shock.
Nervose, con possibile compromissione del nervo sciatico.
Ossee, si associano a fratture del cotile.

44

3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
TRATTAMENTO
Il trattamento si basa su:
1. Riduzione diretta, da eseguire se lacetabolo non danneggiato (fratturato) e soprattutto per
lussazioni anteriori.
2. Per lussazioni posteriori necessario:
a) Prima applicare una trazione sulla linea di deformazione.
b) Quindi ruotare internamente ed esternamente.
c) Controllare la stabilit della riduzione.
Segue immobilizzazione con apparecchio gessato per 20-30 giorni circa.
fondamentale una riduzione precoce della lussazione, in caso contrario aumenta molto il rischio di
osteonecrosi e di complicanze. Ove non sia sufficiente la riduzione si procede al trattamento chirurgico,
questo indicato per:
Lesioni aperte.
Redislocazione dopo riduzione.
Spazio articolare occupato, per interposizione generalmente di tessuto molle.
In un paziente che ha subito una riduzione efficace, la mobilizzazione pu cominciare gi qualche
giorno dopo, il carico completo pu essere ristabilito solo dopo 4-6 settimane.

3.4.7. LUSSAZIONE DELLA COLONNA VERTEBRALE


Lesioni rare, generalmente conseguenza di incidenti stradali, caratterizzate dalla possibilit di provocare concomitanti gravi danni midollari, interessano praticamente solo il rachide cervicale (colpo di
frusta). Queste lussazioni possono essere divise in:
1. Lussazioni complete, associate spesso a danno midollare anche grave, fino alla tetraparesi o
allexitus, dipende dal grado della lesione. Si dividono a loro volta in:
a) Lussazioni cavalcanti.
b) Lussazioni incastrate.
2. Lussazioni incomplete, spesso associate a cervicalgie e cervicobrachialgie.
La terapia, quando possibile in ambito ortopedico, prevede riduzione con opportune metodiche e
posizionamento di un collare di Shwanz e immobilizzazione con minerva gessata.

3.5. DISTORSIONI
Le distorsioni sono perdite parziali e temporanee dei rapporti tra i capi ossei di unarticolazione accompagnata da lesione dei tessuti molli periarticolari, conseguente ad una brusca ed esagerata sia
su piani motilit fisiologica che su piani di motilit non fisiologica. Le articolazioni maggiormente colpite
saranno quindi articolazioni che permettono il movimento su un solo piano in quanto sono, di per s
stesse, pi prone a movimenti anomali, le pi colpite sono:
1. Tibio-tarsica.
2. Ginocchio.
3. Metacarpo-falangee.
La causa resta comunque un trauma che obbliga ad unescursione anomala della struttura articolare.

3.5.1. ASPETTI CLINICI


Si registrano, come atteso:
1. Dolore, dovuto al danneggiamento delle strutture prossime allarticolazione, questo pu manifestarsi.
a) Subito.
b) Progressivamente.
c) Solo tardivamente.

45

3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
Consentendo in alcuni casi di proseguire il proprio esercizio fisico o la propria attivit. Il dolore
in ogni caso SORDO, PULSANTE ED ESACERBATO DAL RIPETERSI DEL MOVIMENTO CHE HA INDOTTO LA
DISTORSIONE .
2. Impotenza funzionale, legata principalmente al dolore, in alcuni casi pu essere determinante la
presenza di una alterazione funzionale delle strutture di sostegno allarticolazione.
3. Tumefazione, dovuta a versamento.
4. Ecchimosi, che compare generalmente 24-48 ore dopo il trauma secondariamente a lesioni
vascolari di piccola entit.

3.5.2. CLASSIFICAZIONE
Seguendo un criterio generale, le distorsioni possono essere classificate in tre gruppi a seconda della
gravit e del quadro clinico e anatomopatologico, nello specifico distinguiamo:
1. Grado I, lesione di lieve entit dovuta a distensione della capsula articolare.
2. Grado II, lesione di media entit, dovuta a lacerazione parziale dei legamenti e parziale lacerazione, oltre che stiramento, della capsula articolare.
3. Grado III, lesione grave, caratterizzata da rottura di uno o pi legamenti ed ampie lacerazioni
capsulari. Instabilit articolare sempre presente.

3.5.3. DIAGNOSI
La diagnosi:
Si basa su criteri anamnestici, modalit ed entit del trauma, e clinici, valutazione del dolore
e segni associati. Dal punto di vista clinico importante ricordare che una valutazione corretta
delle distorsioni, soprattutto gravi, pu spesso essere condotta solo qualche giorno dopo il trauma
viste le conseguenze importanti che questo ha sui tessuti molli.
Si conferma con indagine radiologica che va sempre eseguita per dimostrare lassenza di traumi
fratturativi a carico delle ossa associate.
Spesso in concomitanza ad un trauma legamentoso si registra lavulsione di una piccola
porzione ossea.
Si possono eseguire radiografie dinamiche in grado di valutare lo stato dellarticolazione
anche quando sottoposta a carico.
Si possono eseguire ulteriori indagini per valutare la funzione complessiva dellarticolazione:
Ecografia.
Risonanza magnetica.

3.5.4. TERAPIA
Conservativa nella maggior parte dei casi, in linea generale si basa su ghiaccio, FANS e riposo; limmobilizzazione fondamentale:
Riduce il dolore.
Consente unadeguata ricostituzione delle strutture legamentose e capsulari danneggiate.
Il periodo di riposo generalmente 15-20 giorni. I trattamenti chirurgici si riservano essenzialmente a
danni legamentosi importanti o a fenomeni di lassit legamentosa cronica.

3.6. LE FRATTURE-LUSSAZIONI
Si tratta di fenomeni di lussazione associati a frattura, sono tipiche di alcune articolazioni in particolare,
soprattutto a livello dellanca e dellomero per esempio. Il trattamento di queste lesioni cruento
in quanto eseguita la riduzione della lussazione, essenziale eseguire unadeguata sintesi ossea per
ricostruire il tutto. Trattandosi di un trauma complesso, lesioni nervose, rigidit e lesioni necrosi vascolare
sono molto comuni.

46

3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI

3.6.1. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA-LUSSAZIONE


I tre pi comuni tipi di frattura lussazione sono:
1. F RATTURA - LUSSAZIONE DI M ONTEGGIA , frattura dellulna accompagnata da lussazione del capitello
radiale. Il rischio principale legato a compressione del nervo radiale.
2. F RATTURA - LUSSAZIONE DI G ALEAZZI , frattura della diafisi radiale nel terzo distale, frattura del processo
stiloideo ulnare e lussazione dellarticolazione tra radio e ulna.
3. F RATTURA - LUSSAZIONE DI B ENNETT, frattura della base del primo metacarpale con lussazione della prima articolazione carpo metacarpale, tipica conseguenza di caduta sulla mano a pollice
abdotto.

47

Parte II.

PATOLOGIE ORTOPEDICHE DELLADULTO

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4. PATOLOGIA DELLA SPALLA


ANATOMIA DELLA SPALLA
Larticolazione della spalla una enartrosi dotata di ampia libert di movimento.
La stabilit dei capi articolari assicurata da:
E LEMENTI ATTIVI: tengono attaccata la testa dellomero nella glenoide. Sono:
Tendine del muscolo sottoscapolare: si inserisce nella piccola tuberosit dellomero, detta
trochine.
Tendine del muscolo sopraspinato
Tendine del muscolo sottospinato
Tendine del muscolo piccolo rotondo: si inseriscono nella grande tuberosit dellomero,
detta trochite.
Capo lungo del bicipite: si inserisce nella porzione alta del cercine e passa tra le 2
tuberosit dellomero, cio la doccia bicipitale.
E LEMENTI PASSIVI:
Cercine glenoideo: deve contenere la testa dellomero
Capsula articolare
Legamenti gleno-omerale superiore, medio e inferiore.
La vascolarizzazione garantita dallarteria ascellare (proseguimento della succlavia) che si
ramifica in:
Arteria sottoscapolare
Arteria circonflessa posteriore: si anastomizza con lanteriore
Arteria circonflessa anteriore.
Linnervazione garantita dal plesso brachiale (C5-C6) grazie a:
Nervo soprascapolare: muscolo sovraspinoso e sottospinoso
Nervo sottoscapolare: muscolo sottoscapolare
Nervo circonflesso (o ascellare): decorre insieme allarteria circonflessa posteriore e penetra
nel muscolo deltoide
Lo spazio subacromiale uno area delimitata:
Superiormente: processo acromiale, processo coracoideo e legamento coraco-acromiale.
Inferiormente: cavit glenoidea.
Tende a ridursi a livello acromiale e dipende dal tipo di acromion:
I tipo: nessuna alterazione
II tipo: piccolo becco
III tipo: grande becco

4.1. INSTABILIT
Il termine instabilit della spalla usato per indicare sia le lussazioni recidivanti traumatiche, sia
le instabilit atraumatiche da lassit capsulo-legamentosa. Si lascia fuori da questa definizione la
lussazione traumatica primaria poich pu non ripetersi e quindi lasciare la spalla stabile.

4.1.1. LUSSAZIONE PRIMARIA


CLASSIFICAZIONE
Pu essere:

49

4. PATOLOGIA DELLA SPALLA


T RAUMATICA:
Traumi diretti (caduta sulla spalla)
Traumi indiretti (cadute sul gomito o sulla mano)
ATRAUMATICA.
A seconda della direzione della dislocazione si divide in:
L USSAZIONE ANTERIORE (90%): quattro variet anatomiche:
Sottocoracoidea (pi comune)
Sottoclavicolare: testa dislocata medialmente alla coracoide
Sottoglenoidea (rara): testa collocata antero-inferiormente alla glenoide.
Eretta (eccezionale): testa si colloca sotto la glenoide e larto ha una posizione coatta di
elevazione.
L USSAZIONE POSTERIORE (o sottospinosa): rara, ma importante perch facilmente misconosciuta e
identificata solo tardivamente.
LESIONI ANATOMO-PATOLOGICHE
Anteriori traumatiche: le principali alterazioni sono:
Distacco del cercine glenoideo dal bordo antero-inferiore della glenoide
Lesioni dei legamenti che rinforzano la capsula articolare nel versante antero-inferiore.
Anteriori atraumatiche: non c nessuna alterazione anatomica vera e propria. Ci pu essere
uno stiramento o una rottura dei legamenti antero-inferiori.
Posteriori: lesioni analoghe.
QUADRO CLINICO E DIAGNOSI
A NTERIORE: il paziente lamenta dolore, spesso violento. Il braccio addotto e leggermente extraruotato. Il segno obiettivo pi classico il segno della spalllina militare, palpando lacromion
si rileva al di sotto un vuoto invece che la testa dellomero.
P OSTERIORE: dolore meno marcato. Braccio addotto e intraruotato. Segno della spallina spesso
rilevabile, ma meno evidente.
La diagnosi strumentale viene effettuata con la radiografia, che ha lo scopo di evidenziare eventuali
fratture e localizzare la direzione della lussazione. Si deve effettuare una proiezione antero-posteriore e
una proiezione ascellare. Se questa impossibile per il dolore si deve effettuare una proiezione anteroposteriore nel piano della scapola. Se lascia dei dubbi si deve effettuare TC o proiezione ascellare
sotto anestesia.

Figura 4.1.: Tre quadri di lussazione, da sinistra verso destra: lussazione anteriore, lussazione eretta e lussazione posteriore.

50

4. PATOLOGIA DELLA SPALLA


TRATTAMENTO
Riduzione della lussazione e immobilizzazione della spalla.
A NTERIORE: varie manovre di riduzione. Le principali sono:
Manovra di Ippocrate: paziente supino e trazionare energicamente larto, mentre si effettua
una controtrazione con il piede posto sullascella del paziente.
Manovra di Kocher: comunemente usata.
2 Si traziona il braccio dal gomito, flesso a 90.
2 Successivamente si adduce ed extrarouta il braccio per mobilizzare la testa omerale.
2 Infine, si abduce ed intrarouta lomero per far rientrare la testa omerale nella cavit
glenoidea.
Si immobilizza con una fasciatura o un tutore per 3 settimane.
P OSTERIORE: si effettuano manovre opposte, cio adduzione e poi extrarotazione del braccio.
Immobilizzato poi in rotazione esterna a 45.
COMPLICAZIONI
La lussazione anteriore pu causare una lesione del nervo ascellare (in particolare del circonflesso)
che innerva il deltoide e la cute sovrastante. Ci pu esser anche una lesione dellarteria circonflessa
posteriore che decorre vicino al nervo ascellare.

4.1.2. LUSSAZIONE RECIDIVANTE


Dopo una prima lussazione traumatica, il paziente di norma riprende la completa funzione della spalla.
dopo un periodo di completo benessere pu avere una nuova lussazione per trauma violento quanto
quello precedente oppure minore. Questo fenomeno pu avvenire anche decine di volte. quando le
lussazioni sono numerose, esse avvengono per traumi modesti e il paziente riesce a ridurre la lussazione
da solo.
La probabilit di recidive maggiore tanto pi giovane il paziente al momento della prima lussazione. Gli adolescenti si rilussano una o pi volte in quasi la totalit dei casi.
La causa delle rilussazioni la lesione del cercine glenoideo (lesione di Bankart) e/o dei legamenti
capsulari.
Tra un episodio e laltro lE.O. della spalla negativo. Utile la TC e soprattutto la RM per dimostrare la
lesione del cercine.
In generale non viene attuato alcun trattamento se gli episodi sono 2. Se sono 3 o pi, vi pu essere
lindicazione chirurgica. Vari interventi, i pi usati sono:
Rifissazione alla glenoide del cercine glenoideo distaccato: si effettua mediante ancore infisse
sul bordo della cavit glenoide.
Trasposizione in basso dellapofisi coracoide: si distacca lapice della coracoide con i muscoli e
lo si fissa sul collo della scapola con una vite (si crea un ostacolo osteomuscolare alla lussazione
della testa omerale).
Si immobilizza la spalla per 2-6 settimane.

4.1.3. INSTABILIT ATRAUMATICA


Instabilit dovuta a uneccessiva ampiezza della capsula articolare e/o ad unabnorme lassit capsulolegamentosa.
Anamnesi: 3 tipi di storia di solito:
Il paziente riferisce di aver avuto inizialmente un lussazione per un trauma modesto e da allora
sublussazioni, ridottesi spontaneamente. A volte anche la prima una sublussazione.
Il paziente adolescente ha vere e proprie lussazioni per traumi modesti o senza alcun trauma ed
capace di ridurre la lussazione da solo.
Il paziente ha sublussazioni alternate a lussazioni, in assenza di traumi importanti.

51

4. PATOLOGIA DELLA SPALLA


Di solito la lussazione anteriore. Le manovre obiettivi importanti per la diagnosi sono:
M ANOVRA DELL APPRENSIONE: paura o anche dolore quando lesaminatore abduce ed extrarouta
il braccio e spinge la testa dellomero in avanti.
M ANOVRA DEL CASSETTO: si afferra il braccio e si spinge con forza anteriormente. Positiva se si
apprezza uneccessiva traslazione della testa omerale.
Nelle instabilit inferiori c invece il segno del solco: trazionando distalmente il braccio questo si sposta
verso il basso in misura maggiore che di norma e sotto lacromion si apprezza un solco.
Artro-TC e artro-RM sono utili per evidenziare leccessiva ampiezza della capsula articolare.
Se linstabilit modesta, il trattamento consiste nel rinforzare i muscoli che si oppongono alla lussazione (per esempio nelle forme anteriori il sottoscapolare, grande pettorale e grande dorsale).
Se la ginnastica inefficace e si pu effettuare un intervento di capsuloplastica, che riduce lampiezza della capsula articolare antero-inferiormente e/o posteriormente.

4.2. LUSSAZIONI ACROMIO-CLAVICOLARI


Si verificano per lo pi in et giovanile o media per cadute sul moncone della spalla.
Si dividono in tipi:
I: distorsione. Non ci sono lesioni macroscopiche dei legamenti acromio-clavicolari e coracoclavicolari. Dolore locale. Immobilizzazione con tutore per 2 settimane.
II: legamenti acromio-clavicolari sono rotti, mentre quelli coraco-clavicolari sono integri. Si tratta
di una sublussazione. Articolazione deformata per spostamento verso lalto dellestremo laterale
della clavicola. Immobilizzazione per 3 settimane.
III: legamenti acromio-clavicolari e coraco-clavicolari rotti. Clavicola dislocata in alto. Si pu
riposizionare premendo nellestremo laterale (segno del tasto di pianoforte). Immobilizzazione
per 3-4 settimane con pressore morbido sulla clavicolare.
IV e V: molto rare. Necessario lintervento:
Chiodi di Rush attraverso lacromion e la clavicola
Applicazione di una vite coraco-clavicolare.
Materiale a lento riassorbimento sopra la clavicola e sotto la coracoide.

4.3. SINDROME DA CONFLITTO ACROMIO-OMERALE O DA ATTRITO


ACROMIO-OMERALE
Si tratta di una patologia causata da un abnorme attrito tra la cuffia dei rotatori e il margine anteriore
nei movimenti di flessione e abduzione del braccio. La causa una forma dellacromion curvilinea
o ad uncino, che pu essere associata o meno da un abnorme spessore del margine anteriore dellosso. A volte per la causa unartrosi dellarticolazione acromio-clavicolare e/o osteofitosi dei capi
articolari.

4.3.1. QUADRO ANATOMOPATOLOGICO


Caratterizzato da reazione infiammatoria cronica della borsa sottoacromiale, che si ispessisce e diventa fibrotica. Nelle fasi avanzate sono interessati i tendini della cuffia, soprattutto il sopraspinoso.
Si pu dividere la patologia in vari stadi:
I stadio:
Verso i 20 anni.
Edema e microemorragie della borsa.
Dolore dopo lavoro prolungato con braccio in elevazione anteriore e rotazione interna, la
sintomatologia passa con il riposo.
II stadio:
Tra i 30-40 anni

52

4. PATOLOGIA DELLA SPALLA


Fibrosi della borsa
Tendinite del capo lungo del bicipite e sovraspinoso
Dolore in elevazione prolungata (recede con il riposo).
Da questo stadio non c pi regressione completa.
III stadio
Dopo i 40 anni
Lesioni tendinee gravi fino alla rottura
Dolori permanenti
Perdita di forza in elevazione.

4.3.2. QUADRO CLINICO E DIAGNOSI


Il paziente lamenta dolore alla spalla che tende ad essere continuo e persistente o recidivante. Nei
casi tipici c dolore nella flessione del braccio tra 30 e 120.
Diagnosi sospettata quando risultano dolorose:
Flessione attiva del braccio al sopra del piano orizzontale
Flessione passiva del braccio fino al massimo del movimento: manovra di attrito.
Elevazione contrastata del braccio abdotto e intraruotato: manovra di Jobe.
Non sono per manovre specifiche. Pu essere utile il test dellanestetico, positivo se linfiltrazione di 68cc di anestateico locale nello spazio subacromiale riduce nettamente o elimina il dolore per qualche
ora.
La radiografia pu evidenziare lampiezza dello spazio, la forma e lo spessore dellacromion. Esami di
II livello sono RM e artrografia. La Rm mostra la degenerazione della cuffia e esclude altre patologie.

Figura 4.2.: Sindrome da conflitto acromion-clavicolare: il tendine del sopraspinato risulta parzialmente rotto, la causa
unartrosi dellarticolazione acromio clavicolare con ipertrofia della capsula.

4.3.3. TRATTAMENTO
Inizialmente si usano anti-infiammatori e fisioterapia antalgica. Se sono insufficiente, si possono usare
1-2 infiltrazioni di un cortisonico a lento assorbimento nello spazio sottoacromiale.
Quando la sintomatologia persiste vi indicazione ad effettuare unacromionplastica, cio ampliare
lo spazio acromio-omerale rimuovendo la porzione inferiore del bordo anteriore dellacromion. Si pu
fare in artroscopia o a cielo aperto.

53

5. PATOLOGIA DEL GINOCCHIO


ANATOMIA DEL GINOCCHIO
Articolazione del tutto particolare, si tratta infatti di una struttura che, teoricamente, consentirebbe tutti i movimenti eccetto la rotazione (condiloartrosi), tuttavia la non congruit delle superfici articolari e le strutture che supportano larticolazione consentono movimenti praticamente solo
sul piano sagittale, si tratta quindi funzionalmente di una trocleoartrosi.
I CAPI ARTICOLARI coinvolti sono:
1. Femore, in particolare i condili dellepifisi distale, tra i quali si inseriscono i crociati.
2. Tibia, il piatto tibiale in particolare dove si poggiano normalmente i due menischi.
3. Patella o rotula che fa parte dellarticolazione femoro patellare.
I DUE MENISCHI che troviamo a livello del piatto tibiale sono essenziali nel fornire congruit alle
superfici articolari del ginocchio, nello specifico sono due:
Laterale che si colloca lateralmente e presenta una forma a maggiormente circolare rispetto
al controlaterale, prende rapporto con numerose strutture legamentose quali:
Legamenti crociati, anteriore e posteriore.
Legamento collaterale fibulare.
Dal menisco originano due legamenti detti meniscofemorali anteriore e posteriore che lo
ancorano alla struttura del femore.
Mediale, di forma semilunare, meno circolare, e risulta pi grande del suo corrispettivo
laterale, si inserisce nelle aree intercondiloidee.
Entrambi i menischi si compongono di fibre parallele e trasversali, queste ultime meno stabili. La
capsula articolare una struttura essenziale per la stabilit della articolazione, nello specifico
ricordiamo che questa:
Anteriormente riveste la patella.
Lateralmente e medialmente origina al di sotto degli epicondili femorali.
Posteriormente origina sopra i condili e nella fossa intercondiloidea.
A livello della tibia si inserisce appena sotto la cartilagine articolare.
Le BORSE che supportano larticolazione del ginocchio sono numerose:
1. Borsa sovrapatellare, che si colloca superiormente alla patella, tra il tendine del quadricipite
(prima che la avvolga) e le strutture ossee.
2. Borsa prepatellare, che si colloca tra cute e patella.
3. Borsa infrapatellare profonda, che si colloca tra legamento patellare e tibia, inferiormente alla
patella quindi.
I LEGAMENTI di sostegno, fondamentali dal punto di vista patologico, sono:
1. Patellare, robusto cordone legamentoso che dalla patella nel suo margine inferiore si porta
fino alla tuberosit tibiale.
2. Retinacoli patellari, cordoni fibrosi che si dipartono dalla superficie laterale della struttura
del quadricipite femorale per inserirsi ai lati della tuberosit tibiale. Si dividono in mediale
e laterale.
3. Collaterale tibiale o mediale.
4. Collaterale fibulare o laterale.
5. Popliteo obliquo, che origina dal semimembranoso a livello del tendine, si inserisce quindi
lateralmente a livello della capsula.
6. Popliteo arcuato, origina dal popliteo obliquo per inserirsi sulla testa della fibula.
7. Legamenti meniscali, discussi in precedenza.

54

5. PATOLOGIA DEL GINOCCHIO

8. Legamenti crociati, i due legamenti intracapsulari del ginocchio, si collocano e incrociano


nella fossa intercondiloidea. Si dividono in:
a) Anteriore, dalla parte anteriore del piatto tibiale, verso il condilo laterale del femore.
b) Posteriore, dalla parte anteriore del piatto tibiale, verso il condilo mediale del femore.

5.1. LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DEL GINOCCHIO


Si tratta di patologie che interessano i legamenti dellarticolazione e spesso anche la capsula (comunque i legamenti non sono altro che ispessimenti della capsula e quindi comunque corretto
chiamarle lesioni capsulo-legamentose).
I legamenti interessati possono essere:
Esterni alla cavit articolare: legamento collaterale mediale
Interni alla cavit articolare: legamento crociato anteriore e posteriore.
Entrambi.

5.1.1. EZIOPATOGENESI
Sono lesioni che si verificano a seguito di traumi distorsivi. I meccanismi pi frequenti sono:
T RAUMA IN VALGO FLESSIONE E ROTAZIONE ESTERNA : ginocchio in valgismo, semiflesso, con tibia in
rotazione esterna. Sono interessati in questo caso:
Legamento collaterale mediale.
Legamento crociato anteriore.
T RAUMA IN VARO FLESSIONE E ROTAZIONE INTERNA: ginocchio in varismo, semiflesso, con tibia in rotazione interna. La lesione interessa soprattutto il legamento crociato anteriore.
S OLLECITAZIONE IN VALGISMO A GINOCCHIO ESTESO, saranno colpiti in questo caso legamento crociato anteriore e legamento crociato posteriore.
S OLLECITAZIONE IN VARISMO A GINOCCHIO ESTESO si registrer quindi lesione del legamento crociato
posteriore e del legamento crociato anteriore.
Raramente si ha iperestensione (recurvato) o traumi dallavanti allindietro (tipo trauma di cruscotto).

5.1.2. CLASSIFICAZIONE
La distorsione viene distinta in tre gradi:
Grado I: legamenti e capsula vengono semplicemente stirati oltre il normale grado di elasticit
senza compromettere la resistenza meccanica
Grado II: il legamento subisce una lacerazione parziale senza interruzione di un numero pi o
meno elevato di fibre. La continuit del legamento conservata, ma la sua resistenza risulta
diminuita.
Grado III: legamento completamente rotto e inefficiente. Compare una mobilit preternaturale
dellarticolazione detta lassit articolare. Pu essere:
Acuta: fino a 2 settimane dal trauma
Subacuta: da 3 a 8 settimane
Cronica: dopo la completa risoluzione dei sintomi legati al trauma, di solito dopo 8 settimane.
A differenza delle lesioni di grado I e II, quelle di grado III incidono sulla stabilit dellarticolazione
e richiedono spesso un intervento chirurgico.

5.1.3. DIAGNOSI
ANAMNESI
Eventuali precedenti episodi distorsivi: si deve per prima cosa indagare per distinguere le lesioni
acute dalle recidive.

55

5. PATOLOGIA DEL GINOCCHIO


Sensazione avvertita dal paziente: importante ascoltare la descrizione della sensazione avvertita dal paziente nel momento del trauma. Se descrive la sensazione di spostamento del ginocchio, un importante rumore di scroscio o una sensazione di strappo allinterno dellarticolazione
probabilmente si tratta di un grado III. Il sintomo dolore meno correlato alla gravit della lesione.
Grado di impotenza funzionale susseguente al trauma: nelle lesioni gravi il paziente denuncia
instabilit.
Tumefazione articolare: la comparsa dopo poche ore indica emartro, tipico delle lesioni gravi di
strutture vascolarizzate, come il legamento crociato anteriore. La comparsa dopo alcuni giorni
indica idrarto ed caratteristico di lesioni meno gravi o di lesioni di strutture non vascolarizzate
(lesioni meniscali). Quindi anche le caratteristiche del liquido aspirato dal ginocchio costituiscono
un elemento importante.
Sintomi tra gli episodi: se presente lassit legamentosa cronica, si pensa siano presenti anche
fenomeni meccanici intra-articolari e quindi potenziali lesioni meniscali oltre alla lassit legamentosa.
ESAME OBIETTIVO
I SPEZIONE: nei traumi acuti in flessione, mentre nelle lassit croniche normale. Importante
notare eventuali ecchimosi, tumefazione articolare, ipotrofia del quadricipite.
PALPAZIONE:
Manovra di ballottamento rotuleo: per verificare o meno la presenza di tumefazione
Ricerca di punti dolorosi:
2 Compartimento interno:
3 Inserzione femorale del fascio profondo del legamento collaterale mediale (sotto al
tubercolo degli adduttori)
3 Inserzione distale del fascio superficiale del legamento collaterale mediale (profondamente alla zampa doca).
2 Compartimento esterno:
3 Zona prossimale al tubercolo di Gerdy: pu essere sede di una piccola avulsione
ossea da parte del legamento capsulare antero laterale.
Test di lassit legamentosa: cardine del processo diagnostico clinico. Si devono effettuare prima sul lato sano per evidenziare il normale grado di lassit. Dopo levento acuto si pu esaminare il ginocchio facilmente, ma dopo poche ore il dolore, la tumefazione e la contrattura
rendono difficile lesecuzione dei test. La positivit indica in tre gradi: +, ++, +++.
2 Test di valgo stress (valgizzazione della gamba) a ginocchio flesso a 30: paziente supino
si flette il ginocchio di 30. Si pone una mano allesterno dellarticolazione e si impugna
la caviglia con laltra. Si sollecita il ginocchio in abduzione con la mano che impugna la
caviglia. Se il test + o ++ indica una lesione del legamento collaterale mediale, mentre
se +++ indica una lesione anche del pivot centrale.
2 Test di varo stress con ginocchio flesso a 30: dopo aver fatto il test precedente si sposta
le mani in modo da esercitare uno stress in adduzione, con una mano allinterno del
ginocchio. Positivo in caso di lesioni del compartimento esterno (complesso capsulare
antero- e postero-laterale).
2 Lachman test: ha sostituito il test del cassetto anteriore a ginocchio flesso a 90 per la
diagnosi di lesione del crociato anteriore. Con paziente supino si mantiene il ginocchio
flesso a 30, si posiziona una mano prossimalmente e una distalmente al ginocchio. Mentre la mano posta sulla coscia stabilizza la posizione, si trasla in senso anteroposteriore
(spingendo verso il basso) con la mano posizionata distalmente al ginocchio. In caso di
lesione del crociato anteriore la gamba si sposta abnormente in avanti (sublussazione
anteriore della tibia).
2 Pivot shift, o Jerk, test: paziente supino, gamba intraruotata con lanca flessa a circa
40 e il ginocchio a circa 60. Se si esamina il ginocchio sinistro si afferra il piede con
la mano sinistra intraroutando larco mentre con la destra si esercita un valgo stress sul-

56

5. PATOLOGIA DEL GINOCCHIO


la porzione prossimale della faccia esterna della gamba. Poi si estende gradualmente
il ginocchio mantenendo il valgo e lintrarotazione. Test positivo se si percepisce uno
scatto legato alla brusca riduzione di una sublussazione patologica nel passaggio tra i
30 di flessione e lestensione. Positivo in caso di rottura del legamento crociato anteriore associata a compromissione delle strutture del compartimento esterno che consento
unintrarotazione tibiale patologicamente aumentata.
2 Test del cassetto posteriore: paziente supino con anca e ginocchio flessi a 90. Lesaminatore si siede sul piede e con le mani spinge posteriormente la gamba rispetto
al femore. Test positivo in caso di abnorme spostamento della tibia ed indica una rottura
del legamento crociato posteriore.
Valutazione della stabilit articolare attiva e passiva.
Misurazione perimetrali della coscia: evidenziare eventuali ipotrofie del quadricipite.

Figura 5.1.: Test di Lachmann.


DIAGNOSI STRUMENTALE
Lesame radiografico deve comunque essere eseguito in tutti i traumi distorsivi di una certa entit, ma
fornisce raramente indicazioni utili. TC e soprattutto RM offrono immagini ben definite delle strutture
articolari. Essendo per immagini statiche, lesame clinico della mobilit articolare rimane il cardine
della diagnosi.

5.1.4. QUADRI CLINICI E TRATTAMENTO


LESIONI ACUTE
LESIONI ISOLATE DEL LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALE Le lesioni di grado I e II sono caratterizzate da
dolore sulla faccia mediale del ginocchio, che tende a ridursi rapidamente dopo il trauma per ripresentarsi dopo alcune ore a freddo. Il legamento di solito stirato a livello dellinserzione femorale, con
vivo dolore in questa sede. Nelle lesioni di grado I il ginocchio non tende a gonfiarsi, mentre nel grado
II nei giorni successivi al trauma pu presentare un lieve idrarto reattivo. Trattamento conservativo con
immobilizzazione in getto o tutore per 1-4 settimane, seguita da fisiochinesiterapia.
Nelle lesioni di grado III si ha dolore e limitazione funzionale che impediscono il carico e la deambulazione. Il ginocchio tende a gonfiarsi (emartro) e il test del valgo stress mostra una lassit articolare.
Anche queste lesioni si possono trattare conservativamente con immobilizzazione da 4 a 6 settimane
con astensione dal carico. Chirurgia solo nei casi gravi.

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5. PATOLOGIA DEL GINOCCHIO


LESIONI ISOLATE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE Le lesioni complete sono conseguenza di
gravi traumi distorsivi. Il paziente instabile, c emartro con positivit al Lachman test e al pivot
shift test. Sono lesioni trattate chirurgicamente per via artroscopica in pazienti giovani. Non guariscono spontaneamente ma periste una lassit articolare rotatoria, particolarmente invalidante. Se
non trattata inoltre con il tempo porta alterazioni cartilaginee e lesioni meniscali. si usano innesti
tendinei autologhi prelevati dalla porzione centrale del tendine rotuleo o dai tendini del semitendinoso
o gracile.
Le lesioni incomplete non causano lassit tale da richiedere lintervento chirurgico, se non negli atleti
di alto livello.
LESIONI DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE E COLLATERALE MEDIALE Causano un quadro clinico
pi eclatante. Positivi i test per ambedue i legamenti. Se non trattate chirurgicamente portano a grave
instabilit cronica.
LESIONI ISOLATE DEL COMPARTIMENTO ESTERNO Sono lesioni rare che avvengono per sollecitazioni in
varismo. Nel grado I e II sono caratterizzate da dolore e talvolta idrarto. I test di lassit legamentosa
sono negativi. Si tratta immobilizzando larticolazione per 1-4 settimane.
Nelle lesioni di grado III il quadro clinico pi eclatante ed positivo il test del varo stress. Si trattano
con immobilizzazione per 4-6 settimane. Chirurgia riservata per casi gravi.
LESIONI ISOLATE DEL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE Si verificano per traumi dal davanti allindietro. Dolore di entit variabile ed emartro di solito presente. Test del cassetto posteriore positivo. Pur
non tendendo alla guarigione, danno una lassit non cos invalidante e quindi possono essere trattate
conservativamente con un programma di potenzialmente del muscolo quadricipite.
LASSIT CRONICA
Lesioni legamentose di grado III non riconosciute, non trattate adeguatamente o comunque non guarite. Coinvolgono pi frequentemente i legamenti crociati, soprattutto lanteriore. Il sintomo principale il cedimento e la sensazione di instabilit. Diagnosi confermata poi da test di mobilit positivi,
soprattutto il pivot shift test, se interessato il crociato anteriore.
Il trattamento consiste nella ricostruzione chirurgica.

5.1.5. PRIMO SOCCORSO


Le manovre da svolgere acutamente in un paziente con una distorsione del ginocchio vengono riassunte con la sigla RICE:
Rest Il paziente deve essere immobilizzato e non deve camminare
Ice Si deve porre del ghiacchio a livello locale per una decina di minuti (non a contatto con la cute)
Compression Si deve effettuare un primo bendaggio compressivo
Elevation Larto deve stare declive, in scarico.

5.2. PATOLOGIA MENISCALE


5.2.1. CLASSIFICAZIONE
La patologia meniscale si divide in:
Congenita: menisco discoide, conformazione del menisco a disco pieno. Si tratta di unanomalia
che riguarda quasi sempre il menisco esterno. Pu essere asintomatico o andare incontro a
rottura dando origine a scatti e blocchi articolari che compaiono in adolescenza.
Acquisita:

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5. PATOLOGIA DEL GINOCCHIO


Traumatica: i meccanismi traumatici pi spesso responsabili sono i traumi distorsivi e lestensione del ginocchio partendo dalla posizione accovacciata. Importante distinguere in:
2 Isolate
2 Associate a lesione legamentosa: la lesione del menisco pu avvenire nel trauma che
ha leso i legamenti oppure nel corso di cedimenti successivi a causa della perdita della
stabilit articolare.
Degenerativa: con linvecchiamento i menischi perdono elasticit, divengono meno mobili
e vanno incontro a degenerazione. La sede pi frequente il corno posteriore del menisco
interno. Anche in questo caso si dividono in:
2 Isolate
2 In presenza di condropatie (condro-meniscopatia) o gonartrosi manifesta.
Un particolare tipo di patologia meniscale sono le cisti meniscali esterne, causate da una
degenerazione pseudomucoide del menisco laterale, che si estrinseca verso lesterno causando una tumefazione dolorosa.

5.2.2. ANATOMIA PATOLOGICA


Le lesioni si distinguono in:
Longitudinali: parallele allasse maggiore. Un tipo particolare quello a menisco di secchia in
cui la porzione centrale, separatasi dal resto del menisco, si pu dislocare al di sotto del condilo
femorale impedendo la completa estensione del ginocchio.
Radiali: perpendicolari allasse maggiore
Orizzontali: parallele al piano del piatto tibiale
Complesse: combinazione di tipi.
Nelle cisti meniscali invece frequente trovare lesioni di tipo radiale o orizzontale del corpo-corno
posteriore del menisco esterno.

5.2.3. QUADRI CLINICI


Linsieme dei sintomi e segni che caratterizzano le lesioni meniscali viene detto SINDROME MENISCALE. I
sintomi sono:
Dolore: sintomo predominante. Intensit variabile. Localizzazione elettiva a livello dellemirima
interna od esterna a seconda del menisco interessato.
Blocco articolare meccanico in flessione: impossibilit ad estendere completamente il ginocchio.
Tipico delle lesioni longitudinali a manico di secchia.
Sensazioni di qualcosa che scatta o si sposta allinterno dellarticolazione.
I segni clinici sono:
Dolorabilit alla digitopressione sullemirima articolare corrispondente al menisco leso
Grinding test: accentuazione del dolore e della dolorabilit locale nella sollecitazione in massima
flessione e rotazione interna od esterna
Test di Ferrero: accentuazione del dolore nelliperestensione del ginocchio.
Idrarto: frequente ma non costante.
Ipotrofia del quadricipite:
Lesame di scelta per la diagnosi la RM.

5.2.4. TRATTAMENTO
Le lesioni traumatiche responsabili di sintomi marcati e invalidanti devono essere trattate chirurgicamente. Lintervento consiste nellasportazione della porzione di menisco rotta o degenerata e nella
regolarizzazione del residuo. Gli interventi vengono eseguiti in artroscopia.
In caso di lesione periferica, comprendente la porzione vascolarizzata del menisco, possono essere
eseguiti interventi di sutura (meniscopessi) che preservano le funzioni meniscali.

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5. PATOLOGIA DEL GINOCCHIO


Le lesioni degenerative senza rotture franche devono essere trattate conservativamente con fisioterapia e rieducazione funzionale.
La meniscectomia comporta una riduzione della superficie di contatto femoro-tibiale con aumento dei picchi di pressione sulla cartilagine che con il tempo porta ad alterazioni degenerative della
cartilagine. Una meniscectomia parziale selettiva artroscopia non provoca di solito problemi clinici
rilevanti.

60

6. CHIRURGIA DELLA MANO


ANATOMIA DELLA MANO
Lo scheletro della mano formato da tre porzioni:
Carpo
Metacarpo
Falangi.
Il carpo formato da 8 ossa brevi che si articolano tra loro, prossimalmente con le ossa
dellavambraccio e distalmente con quelle del metacarpo. Si possono dividere in:
Fila prossimale: in senso lateromediale composta da scafoide, semilunare, piramidale e
pisiforme (il pisiforme si trova sulla superficie ventrale dellosso piramidale)
Fila distale: in senso lateromediale composta da trapezio, trapezoide, capitato, uncinato.
Il metacarpo formato da cinque ossa lunghe, dette ossa metacarpali, numerate in senso lateromediale. Le basi si articolano con le ossa della fila distale del carpo, mentre le test si articolano le
le falangi prossimali delle dita.
Le falangi formano lo scheletro delle dita e sono tre (prossimale, media e distale) dallindice al
mignolo e due (prossimale e distale) nel pollice. Hanno lunghezza decrescente in senso prossimodistale. Sono composte da un corpo, una base e una testa. Nelle falangi distali la testa sostituita
da una lamina slargata e rugosa, la tuberosit, che accoglie lunghia.
ARTICOLAZIONI
Comprendono:
A RTICOLAZIONE RADIOCARPICA: articolazione condiloidea tra le facce articolari inferiori del radio
e del disco articolare (medialmente al radio) e la fila prossimale di ossa del carpo. Lulna non
partecipa allarticolazione perch c il disco articolare. La faccia articolare carpale del
radio divisa da una cresta in due superfici articolari per lo scafoide e il seminulare. C una
capsula fibrosa e dei legamenti di rinforzo:
Radiocarpico palmare: dal processo stiloideo del radio alle ossa semilunare, piramidale,
capitato.
Radiocarpico dorsale: dal margine dorsale del radio alle ossa semilunare e piramidale.
Ulnocarpico palmare: dal processo stiloideo dellulna alle ossa semilunare e piramidale.
Ulnocarpico dorsale (incostante)
Collaterale radiale: dal processo stiloideo del radio allo scafoide
Collaterale ulnare: dal processo stiloideo dellulna al piramidale e pisiforme.
A RTICOLAZIONI INTERCARPICHE :
Articolazioni tra le ossa della fila prossimale: sono artrodie tra le facce contigue dello
scafoide, semilunare e piramidale. Il pisiforme si articolare con la faccia palmare del
pidamidale. Le prime tre ossa sono unite da legamenti intercarpici palmari e dorsali
e da legamenti intercarpici interossei. Il pisiforme unito allunicinato dal legamento
pisouncinato e al quinto metarcapale dal legamento pisometacarpale.
Articolazioni tra le ossa della fila distale: sono artrodie che uniscono le facce contrapposte del trapezio, trapezoide, capitato, uncinato. Anche in questo caso ci sono
legamenti intercarpici palmari, dorsali e interossei.
Articolazione mediocarpica: tra le ossa della fila prossimale e quelle della fila distale. La
rima articolare a forma ad S e pu essere divisa in
2 Porzione laterale: artrodia tra scafoide e trapezio/trapezoide

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6. CHIRURGIA DELLA MANO

2 Porzione mediale: articolazione condiloidea che unisce lo scafoide, semilunare e piramidale (che formano una specie di cavit glenoidea) al capitato e uncinato (che
formano una specie di condilo)
Larticolazione unita da una capsula e dai legamenti palmare, dorsale e collaterali. Il
legamento palmare detto legamento raggiato del carpo perch unisce il capitato alle
ossa della fila distale e al secondo, terzo e quarto metacarpo.
A RTICOLAZIONI CARPOMETACARPICHE : sono artrodie, tranne quella del pollice che unarticolazione a sella. La capsula unica, rinforzata da legamenti carpometacarpali dorsali e
palmari e legamenti interossei.
A RTICOLAZIONI INTERMETACARPICHE : Artrodite tra le basi contigue dei quattro ultimi metacarpi.
Capsula articolare che comunica con la cavit articolare dellarticolazione carpometacarpica, rinforzata distalmente dai legamenti metacarpali palmari, dorsali e interossei. Le teste dei
metacarpi non sono a contatto ma sono collegate da un robusto fascio fibroso, il legamento
metcarpale trasverso profondo. Movimenti solo di scivolamento.
A RTICOLAZIONI METACARPOFALANGEE : articolazioni a condilo che uniscono le teste dei
metacarpi alle basi delle falangi prossimali. C una capsula, rinforzata dal legamento
palmare e robusti legamenti collaterali mediale e laterale.
A RTICOLAZIONI INTERFALANGEE: nove articolazioni a troclea (due per ogni dito tranne il pollice
che ne ha una). La capsula articolare rinforzata da un legamento palmare e da legamenti
collaterali mediale e laterali.
MUSCOLI
MUSCOLI DELL'AVAMBRACCIO

La fascia interossea suddivide lavambraccio in due compartimenti:


Anteriore: prevalentemente composto da muscoli con azione flessoria
Posteriore: prevalentemetne composto da muscoli con azione estensoria.
La fascia antibrachiale distingue anche i muscoli laterali.
I muscoli anteriori sono 8 disposti in 4 strati sovrapposi :
P RIMO STRATO: originano dallepicondilo mediale dellomero. In senso latero-mediale:
Muscolo pronatore rotondo: si fissa nel processo coronoideo dellulna.
Prona
lavambraccio e, a pronazione completa, flette sul braccio.
Muscolo flessore radiale del capo: si fissa con un lungo tendine alla base del secondo
metacarpo. Flette la mano e lavambraccio, partecipa alla pronazione e adduce inoltre
la mano.
Muscolo palmare lungo: lungo e sottile tendine che si dissa nellaponeurosi palmare.
tende laponeurosi palmare e flette la mano.
Muscolo flessore ulnare del carpo: lungo tendine che passa profondamente al retinacolo
dei muscoli flessori, nel canale del carpo, e si inserisce nellosso pisiforme. Flette e adduce
la mano.
S ECONDO STRATO: muscolo flessore superficiale delle dita: esteso muscolo che origina dallepicondilo mediale dellomero e dalla faccia anteriore del radio. A met dellavambraccio si
divide in quattro ventri che continuano ciascuno con un tendine. Passano nel canale del
carpo e giunti a livello della falange prossimale si dividono in linguette che si fissano nella faccia palmare della falange media. Nel canale del carpo i tendini del 3 e 4 dito passano
superficialmente a quelli del 2 e 5.
T ERZO STRATO:
Muscolo flessore profondo delle dita: origina dalla faccia anteriore dellulna, membrana
interossea e margine interosseo del radio, si divide in 4 ventri che continuano con un
tendine nel canale del carpo, profondamente ai tendini del muscolo flessore superficiale
delle dita. A livello della falange prossimale, attraversano lo sdoppiamento dei tendini
del flessore superficiale e si fissano nella faccia palmare della falange distale. Flettono
la falange distale del 2, 3, 4, 5 dito e cooperano alla flessione delle altre falangi e della
mano.

62

6. CHIRURGIA DELLA MANO

Muscolo flessore lungo del pollice: origina come il precedente con un tendine che passa
nel canale del carpo si inserisce nella falange distale del pollice. Flette la falange del
pollice.
Q UARTO STRATO: muscolo pronatore quadrato: muscolo piatto e quadrilatero. Origina dalla
faccia anteriore del quarto distale dellulna e si inserisce nel quarto deistale del radio. Prona
lavambraccio.
I muscoli laterali dellavambraccio sono ivnece posti nella parte antero-laterale dellambraccio e
sono:
Muscolo brachioradiale: origina dallepicondilo laterale dellomero e con un tendine si
inserisce nel processo stiloideo del radio. Glette lavambraccio sul braccio.
Muscolo estensore radiale lungo del carpo: origina dallepicondilo laterale dellomero e con
un tendine attraversa il secondo canale del retinacolo dei msucoli estensori e si porta nel dorso
della mano per inserirsi nella base del secondo metacarpo. Estende e abduce la mano.
Muscolo estensore radiale breve del carpo: origina dallepicondilo laterale dellomero e con
un tendine che decorre vicino a quello dellestensore lungo si inserisce alla base del terzo
metacarpo nella faccia dorsale. Estende e abduce la mano.
I muscoli posteriori dellavambraccio sono 8 e sono divisi in 2 piani sovrapposti:
P IANO SUPERFICIALE: in senso lateromediale:
Muscolo estensore delle dita: origina dallepicondilo laterale dellomero, prosegue in 4
tendini che passano nel quarto canale del retinacolo del muscoli estensori. A livello delle
falangi prossimali si dividono in tre linguette che si fissano nella falange media. Estende le
ultime 4 dita.
Muscolo estensore del mignolo: origina dallepicondilo. Il tendine passa nel quinto canale
del retinacolo dei msucoli estensori e si fonde con il tendine del muscolo estensore delle
dita. Estende il 5 dito indipendentemente dalle altre dita.
Muscolo estensore ulnare del carpo: origina dallepicondilo, il ventro fusiforme dienta poi
un tendine che, attraverso il sesto canale del retinacolo dei muscoli estensori, raggiunge
il dorso della mano dove si inserisce alla base del 5 metacarpo. Estende e adduce la
mano.
P IANO PROFONDO: in senso lateromediale:
Muscolo supinatore: piccolo muscolo che unisce lomero al radio.
Muscolo abduttore lungo del pollice: origina dalle facce psoteriori di radio e ulna, continua con un tendine che attraversa il primo canale del retinacolo dei muscoli estendori
e si inserisce nella porzione laterale del primo metacarpo. Abduce il pollice o la mano.
Muscolo estensore breve del pollice: origina dalla faccia posteriore del radio, circonda il
corpo del radio e passa nel primo canale del retinacolo dei muscoli estensori inserendosi
nella base della falange prossimale del pollice.
Muscolo estensore lungo del pollice: origina dallulna e con il tendine passa nel terzo
canale del retinacolo dei muscoli estensori. Si inserisce alla base della falange distale del
pollice. Estende e abduce il pollice.
Muscolo estensore dellindice: origina dalla faccia dorsale dellulna e con tendine attraversa il quarto canale del retinacolo dei muscoli estensori. Si fonde al tendine per
lindice del muscolo estensore delle dita. Estende lindice indipendentemente dalle altre
dita.
MUSCOLI DELLA MANO
Sono tutti situati nella superficie palmare e sono distinti in 3 gruppi:
G RUPPO EMINENZA TENAR: muscoli destinati al pollice. Sono 4:
Muscolo abdutore breve del pollice: pi superficiale. Origina dal tubercolo dello scafoide
e si inserisce alla base della falange prossimale del pollice. Flette e abduce il pollice.
Muscolo opponente del pollice: origina dal tubercolo del trapezio e si inserisce nel primo metacarpo. Sposta in avanti e medialmente il pollice e lo sposta internamente:
movimento di opposizione.

63

6. CHIRURGIA DELLA MANO

Muscolo flessore breve del pollice: origina dal trapezio, trapezoide e uncinato con due
capi che si uniscono per poi inserirsi nella falange prossimale del pollice. Flette e adduce
il pollice e coopera per il movimento di opposizione.
Muscolo adduttore del pollice: pi profondo. Origina con due capi dal trapezoide, capitato, unicinato e dal terzo metacarpo. Si inserisce nella base della falange prossimale.
Adduce e flette il pollice.
G RUPPO DELL EMINENZA IPOTENAR: muscoli per il mignolo.
Muscolo palmare breve: muscolo rudimentale cutaneo di forma quadrilatera posto tra il
sottocute e laponeurosi palmare. Corruga la cute delleminenza ipotenar.
Muscoli abduttore del mignolo: origina dal pisiforme e si inserisce nella falange prossimale
del mignolo. Abduce e flette il mignolo.
Muscolo flessore breve del mignolo: origina dalluncinato e e si inserisce nalla base dela
falange prossimale del mignolo. Flette il mignolo.
Muscolo opponente del mignolo: muscolo triangolare che origina dalluncinato e si
inserisce nel quinto metacarpo. Flette e adduce il mignolo.
Gruppo dei muscoli palmari: parte intermedia della mano.
Muscoli lombricali: quattro piccoli muscoli fusiformi tra i tendini del muscolo flessore
profondo delle dita che lo collegano ai tendini del msucolo estensore delle dita.
Muscoli interossei palmari: tre piccoli muscoli situati negli ultimi 3 spazi interossei della
mano tra le ossa metacarpali.
Muscoli interossei dorsali: quattro piccoli muscoli situati negli spazi interossei tra i
metacarpi, dorsalmente ai muscoli interossei palmari.
FASCE
A livello del polso la fascia antibrachiale e rinforzata da fibre connettivali disposte trasversalmente
che formano:
Dorsalmente: RETINACOLO DEI MUSCOLI ESTENSORI. Invia profondamente setti che individuano 6
canali percorsi da tendini dei muscoli estensori:
1 canale: abduttore lungo ed estensore breve del pollice
2 canale: estensore lungo e breve del carpo
3 canale: estensore lungo del pollice
4 canale: estensori delle dita e dellindice
5 canale: estensore del mignolo
6 canale: muscolo estensore ulnare del carpo.
Ventralmente: RETINACOLO DEI MUSCOLI FLESSORI. Forma il canale del carpo in cui passano i
tendini dei muscoli flessori. Viene suddiviso da un setto in:
Porzione laterale: tendine del muscolo flessore radiale del carpo e flessore lungo del
pollice
Porzione mediale: tendini dei muscoli flessore superficiale e profondo delle dita.
A livello della mano la fascia antibrachiale continua sulla superficie dorsale come fascia dorsale
della mano e sulla superficie palmare come aponeurosi palmare. Questultima ha una forma triangolare con base distalmente. In realt esiste unaponeurosi palmare superficiale, situata subito
sotto alla cute, e unaponeurosi palmare profonda situata profondamente ai tendini dei flessori.
A livello delle dita, le guaine tendinee sinoviali sono rivestite da guaine fibrose, continuazione
delle fasce della mano. Allinterno delle guaine tendinee sinoviali i tendini sono fissati da un
mesotendine.

6.1. SINDROME DEL TUNNEL CARPALE


Si tratta di una compressione del nervo mediano nel canale del carpo.

64

6. CHIRURGIA DELLA MANO

6.1.1. EZIOPATOGENESI ED EPIDEMIOLOGIA


Patologia pi frequente nelle donne in et perimenopausale. causata da un ispessimento idiopatico
del legamento trasverso del carpo. I fattori predisponenti sono:
Attivit che portano a frequenti movimenti del polso
Lavori che implicano una flessione di lunga durata dellarticolazione (come cucire e ricamare).
Una causa meno frequente una ristrettezza del canale per fratture scomposte dellepifisi distale del
radio.

6.1.2. QUADRO CLINICO


Il quadro clinico rappresentato da formicolii e ipoestesia nella regionale volare delle prime 3-4 dita
della mano. Pi raramente si tratta di un dolore che si irradia dal polso verso le dita. I sintomi tendono
ad aumentare nel riposo notturno per ristagno della circolazione venosa.

6.1.3. DIAGNOSI
Obiettivamente vi possono essere:
Dolore e parestesie irradiate quando si percuote con lindice sulla faccia volare del polso (manovra
di Tinel). Lo stesso avviene se si esercita una pressione prolungata con il pollice sul canale carpale.
Patognomonica la manovra di Phalen: provoca o acuisce i sintomi la flessione prolungata dei
polsi.
Segno di Fremont si chiede al paziente di afferrare tra pollice e indice un foglio di carta: se il
paziente afferra il foglio di carta senza flettere indice e pollice, cio semplicemente adducendo
il pollice sul metacarpo, il test positivo e indica una debolezza delleminenza tenar.
Nelle fasi pi avanzate, in cui colpito anche il ramo motorio del mediano, si ha ipotrofia delleminenza
tenar ed eventualmente un deficit di forza nellopposizione del pollice, come evidenziato dal test di
Fremont.
La diagnosi strumentale viene fatta con EMG motoria e sensitiva. Se c compressione si nota una
diminuzione della velocit di conduzione motoria e sensitiva del nervo con un aumento del tempo di
latenza.

Figura 6.1.: Da sinistra verso destra: tunnel carpale non trattato, anatomia del nervo mediano e del legamento trasverso
del carpo e manovra di Phanel.

6.1.4. TRATTAMENTO
Trattamento conservativo solo nei pazienti con compressione modesta con disturbi solo notturni. Si usa
un tutore che evita la flessione ed estensione del polso. Quando il dolore prevale si possono effettuare
infiltrazioni di cortisonico a lento assorbimento nel canale del carpo.
Il trattamento chirurgico (neurolisi) consiste nella sezione longitudinale del legamento trasverso del
carpo e resecazione parziale dei lembi laterali. Si isola il nervo dai tendini flessori e, se c ipertrofia
delle guaine tenosinoviali, si escindono le guaine.
Il trattamento pu essere eseguito in:
Mini open, sezionando il legamento trasverso del carpo, eseguendo una piccola incisione.
Incisione allargata, nel caso in cui siano presenti patologie articolari complesse e sia necessario
andare ad intervenire sulle articolazioni stesse, pi in profondit.

65

6. CHIRURGIA DELLA MANO

6.2. MALATTIA DI DUPUYTREN


Ispessimento e retrazione delle bandelette pretendinee dellaponeurosi palmare superficiale. Porta
progressivamente a flessione del dito o delle dita interessate.

6.2.1. EZIOPATOGENESI
Non si conosce completamente. Sicuramente i microtraumi ripetuti della mano svolgono un ruolo
provocando emorragie interstiziali responsabili di processi infiammatori cronici.
La presenza di una certa familiarit suggerisce lintervento di fattori genetici. Probabilmente anche
la capacit retrattile dei miofibroblasti importante per lo sviluppo o meno della malattia.

6.2.2. QUADRO CLINICO


La malattia inizia con la formazione di noduli fibrosi in corrispondenza di uno o pi dei raggi metacarpofalangei. I noduli, raramente dolorosi, aderiscono alla cute che assume un aspetto ombelicato. Con
il tempo i noduli si fondono formando tralci fibrosi tra loro e tra laponeurosi e la cute. Nelle fasi pi
avanzate spessi fasci fibrosi quasi acellulari, prominenti sotto la pelle, tendono ad estendersi alla faccia
volare delle prime due falangi, con flessione progressiva ed irriducibile del dito interessato. Le dita pi
interessate sono 4 e 5, seguiti dal 3.
Si riconoscono 5 stadi della malattia:
0: presente solo il nodulo
1: la flessione del dito da 0 a 45
2: la flessione del dito tra 45 e 90
3: la flessione del dito arriva a 135
4: massima flessione metacarpo-falangea e dellinterfalangea prossimale, mentre linterfalangea
distale iperestesa.

Figura 6.2.: Due casi di morbo di Dupuytren: a sinistra un grado maggiormente avanzato, a destra un nodulo cicatriziale
particolarmente visibile.

6.2.3. TRATTAMENTO
Nello stadio 0 e 1 non vi indicazione chirurgica. Non vi alcun trattamento efficace.
Negli stadi pi avanzati lintervento chirurgico lunico trattamento. Consiste in unapeneurectomia,
cio lescissione della fascia palmare retratta nella regione metacarpale e digitale, attraverso incisioni
cutanee a zig-zag.
La patologia pu recidivare, soprattutto quando lasportazione non stata radicale.

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6. CHIRURGIA DELLA MANO

6.3. TENOSINOVITI STENOSANTI


Condizioni patologiche che colpiscono i tendini con guaina sinoviale nelle zone in cui decorrono in
tunnel osteofibrosi.

6.3.1. MALATTIA DI DE QUERVAIN


Tenosinovite stenosante dellestensore breve e dellabduttore lungo del pollice nel condotto osteofibroso che essi attraversano a livello della stiloide radiale.
Sono colpite di solito le donne e sono predisposte da attivit che comportano unestensione del
polso con primo dito abdotto. In questo movimento il cambiamento del decorso dei tendini determina
un attrito contro la puleggia fibrosa del condotto con tendenza della guaina ad andare incontro a
flogosi cronica.
La guaina sinoviale ispessita e talora iperemica.
Il quadro clinico caratterizzato da dolore a livello della stiloide radiale, sia spontaneo, sia nei movimento del pollice. Obiettivamente pu esserci una tumefazione nella regione della stiloide radiale. Si
suscita dolore inoltre alla pressione dei tendini coinvolti o nella deviazioni ulnare forzata della mano
(manovra di Finkelstein).
Il trattamento consiste in anti-infiammatori per via generale e terapia fisica. Se sono inefficaci, come
spesso avviene, utile effettuare 1-2 infiltrazioni di cortisonico a lento assorbimento lungo il decorso dei
tendini. Nei casi pi resistenti c il trattamento chirurgico con sezione della guaina tendina e della
puleggia fibrosa soprastante.

6.3.2. DITO A SCATTO


Tenosinovite stenosante del flessore lungo del pollice o di entrambi i flessori delle dita (2-5). Si verifica
a livello dellarticolazione metacarpo-falangea al passaggio del tendine sotto la sua puleggia.
Nel bambino interessato di norma il pollice per un ispessimento primitivo della guaina del flessore
lungo questo dito. C difficolt ad estendere il dito. la difficolt aumenta fino a portare a blocco
permanente in flessione. A volte delle manovre di flesso-estensione possono risolvere il quadro. Altrimenti lintervento chirurgico indicato e consiste nel sezione la puleggia e la guaina tenosinoviale
longitudinalmente.
Nelladulto le dita pi interessate sono il pollice, il terzo e il quarto dito. La causa un ispessimento
della guaina sinoviale e della puleggia. Il tendine scatta nella flessione e nellestensione. La malattia
pu risolversi spontaneamente in pochi mesi. Se non avviene, si pu infiltrare con cortisonico a lento
assorbimento lungo la guaina del tendine interessato o trattare chirurgicamente, cio tenolisi (sezione
della puleggia e della guaina).

6.4. FRATTURE
6.4.1. DISTACCHI EPIFISARI DELLESTREMO DISTALE DEL RADIO
Si tratta del pi frequente dei distacchi epifisari e generalmente un distacco di tipo II di Salter-Harris,
con frattura della metafisi radiale. Si verifica per caduta sul palmo della mano e si ha dorsalizzazione
dellepifisi distale del radio.
Quadro clinico: deformit a dorso di forchetta del polso.
Trattamento: incruento in anestesia generale. Si flette e ulnarizza il polso che viene immobilizzato con
gesso brachio-metacarpale per 3-4 settimane. Raramente necesasria la fissazione del frammento
con fili di Kirschner.

6.4.2. FRATTURE DELLESTREMO DISTALE DEL RADIO


Comprendono:

67

6. CHIRURGIA DELLA MANO


Fratture della METAFISI DISTALE:
Frattura di Colles
Frattura di Goyrand
Fratture della EPIFISI RADIALE.
Si tratta di una distinzione non netta perch ci sono fratture pluriframmentarie che interessano entrambe le regioni.
Sono tra le fratture pi frequenti dello scheletro. Colpiscono adulti di ogni et, ma soprattutto anziani
osteoporotici. Quindi la frequenza pi elevata nelle donne.
FRATTURA DI COLLES
Causata dalla caduta sul palmo della mano. Linea di frattura pi o meno trasversale che interessa la
metafisi radiale. Si associa inoltre una frattura da strappamento dello stiloide ulnare.
Generalmente la frattura scomposta, ma con ingranamento, cio compenetrazione dei monconi.
Il frammento distale del radio presenta uno spostamento tipico in direzione radiale e dorsale. Il piccolo
frammento ulnare invece diastasato e spesso spostato radialmente.
QUADRO CLINICO-RADIOGRAFICO
Dolore nei movimenti e alla pressione
Tumefazione
Deformazione per lo spostamento dei frammenti: a dorso di forchetta se visto di lato per la dorsalizzazione del frammento e a baionetta se visto di fronte per la radializzazione del frammento
stesso.
La radiografia laterale mostra langolazione del frammento distale del radio, mentre quella anteroposteriore mostra lo spostamento radiale del frammento osseo.
TRATTAMENTO incruento. Riduzione della frattura e applicazione del gesso brachio-metacarpale per
30-35 giorni. Mentre un assistente fra una contro trazione afferrando il braccio sopra il gomito, loperatore effettua una energica trazione distale afferrando la mano. Dopo una fase iniziale di trazione
longitudinale, il polso viene flesso e deviato verso lulna per ridurre lo spostamento del frammento
distale. Se il frammento distale instabile si pu fissare con fili di Kirscher introdotti per via percutanea.
ESITI spesso residua una modesta riduzione dellarticolazione del polso. Se invece la riduzione inadeguata, residuano deformit che possono anche ridurre lampiezza del canale del carpo (sindrome
del tunnel carpale).
FRATTURA DI GOYRAND
Viene detta frattura di Colles inversa. causta da una caduta sul dorso della mano e quindi pi rara.
Il frammento radiale distale si dicloca ventralmente, invece che dorsalmente. Le altre caratteristiche
sono comuni con la frattura di Colles.
Nel piano laterale, la mano deformata a ventre di forchetta per la dislocazione ventrale del
frammento di frattura.
Il trattamento analogo a quello della frattura di Colles, solo che la riduzione viene effettuata estendendo il polso. La riduzione in questo caso meno stabile e con maggiore tendenza alla recidiva
della scomposizione.
FRATTURE PLURIFRAMMENTARIE
Fratture multiple dellestremit distale del radio, che possono avere le caratteristiche delle fratture
precedenti, ma che possono anche non avere una netta dislocazione dorsale o ventrale dei frammenti. interessata anche lepifisi radiale e sono quindi fratture articolari.

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6. CHIRURGIA DELLA MANO


Il trattamento diretto a ricostruire la continuit e la regolarit della superficie articolare. Consiste
nella riduzione incruenta con immobilizzazione o in trattamenti pi complessi con fissazione con fili di
Kirschner o lapplicazione di un fissatore esterno.
Siccome i risultati sono incerti, spesso si effettua un intervento a cielo aperto con riduzione della
frattura e applicazione di una placca a T o a L, con viti che fissano i frammenti di frattura.

6.4.3. FRATTURE DELLO SCAFOIDE


Lo scafoide losso del carpo che pi va in contro a frattura. Di verifica per caduta sul palmo della
mano con il polso iperesteso.
SEDE E TIPO DI FRATTURA
Pu coinvolgere:
Polo prossimale
Polo distale
Corpo (pi frequente).
Pu essere incompleta, ma pi spesso completa.
La frattura del corpo dello scafoide pu essere:
Trasversale
Obliqua pura
Leggermente obliqua
Verticale-obliqua: prognosi peggiore per tempo di guarigione e tendenza alla pseudoartrosi.
QUADRO CLINICO E DIAGNOSI
Si deve sospettare quando c dolore nella regione della tabacchiera anatomica, accentuato dalla
pressione locale, dalla pressione del primo dita e dalla difficolt a pro-supinare la mano a pugno
chiuso.
Diagnosi radiografica con proiezioni specifiche per lo scafoide. A volta lascia dei dubbi e quindi si
deve effettuare TC o RM, oppure si immobilizza per 15-20 giorni per poi ripetere la radiografia.
TRATTAMENTO
F RATTURE INCOMPLETE E COMPLETE COMPOSTE: apparecchio gesso antibrachio-metacarpale con
primo dito in abduzione. Limmobilizzazione dura da 45 giorni a 3 mesi a seconda del tipo di
frattura.
F RATTURE SCOMPOSTE O LE COMPOSTE DECISAMENTE OBLIQUE O VERTICALI - OBLIQUE: trattate chirurgicamente, con vite priva di testa che compatta i frammenti. Poi immobilizzazione per 30 giorni.
COMPLICAZIONI
Le principali sono:
P SEUDOARTROSI: relativamente frequente perch il liquido sinoviale si interpone tra i frammenti ostacola la consolidazione. Causa dolore e artrosi radio-scafoidea che pu generare una
panartrosi del carpo.
N ECROSI AVASCOLARE: pi rara e riguarda il frammento prossimale. Si tratta con una protesi parziale
o totale dello scafoide o in artrodesi tra il frammento distale dello scafoide e il semilunare.

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6. CHIRURGIA DELLA MANO

6.4.4. FRATTURE DEI METACARPI


FRATTURE DELLA BASE
Tipica quella della base del primo metacarpo e viene detta frattura di Bennett. Spesso c anche
la lussazione del primo metacarpo e quindi viene detta frattura-lussazione di Bennett. Il trattamento
consiste nella riduzione della frattura e delleventuale lussazione mediante trazione assiale e pressione
sul I metacarpo e immobilizzazione con gesso antibrachio-metacarpale per 25 giorni. Quando la
frattura instabile necessaria unosteosintesi a cielo chiuso con fili di Kirschner.
FRATTURE DIAFISARIE
Le fratture diafisarie possono essere:
Trasversali
Oblique
Spiroidi
Pluriframmentate.
Le fratture composte o lievemente scomposte vengono trattate con apparecchio gessato mentre
quelle scomposte o instabili a cielo chiuso con fili di Kirschner o a cielo aperto con viti e mini-placche.
FRATTURE DEL COLLO
Le fratture del collo del metacarpo sono di solito scomposte, per caduta in flessione della testa del
metacarpo. Una delle pi frequenti quella del V metacarpo. Si riducono manualmente con pressione sulla testa e in direzione opposta sulla diafisi. Immobilizzazione con gesso antibrachio-metacarpale.

6.4.5. FRATTURE E LUSSAZIONI DELLE FALANGI


Possono interessare:
Base
Diafisi
Testa.
Spesso sono fratture parcellari che interessano la superficie articolare e quindi richiedono riduzione
adeguata con stabilizzazione chirurgica quando necessaria.
Le lussazioni di unarticolazione interfalangea non sono rare e riguardano di solito la prossimale delle
ultime 4 dita. deve essere trattata in breve tempo trazionando la falange pi distale. Ci pu essere una
lussazione invertita (rara) che richiede trattamento chirurgico.

6.5. ARTROSI
6.5.1. ARTICOLAZIONE TRAPEZIO-METACARPALE
Lartrosi dellarticolazione trapezio-metacarpale, detta anche rizoartrosi, piuttosto frequnete nellet
senile, soprattutto nelle donne. Dolore alla base del primo metacarpo alla pressione e nei movimenti
del pollice, che man mano che la malattia prosegue si riducono di ampiezza. Nelle fasi terminali il
dito addotto e i muscoli delleminenza tenar ipotrofici, mentre la base del metatarso ipertrofica e
irregolare.
Le radiografie mostrano:
Riduzione dellampiezza dello spazio articolare
Irregolarit delle superfici articolari per usura ossea
Osteofiti e talora presenza di geodi
La base del metatarso pu apparire sublussata rispetto al trapezio.
Trattamento:

70

6. CHIRURGIA DELLA MANO


Fasi iniziali: terapia antiflogistica, fisica antalgica e cinesiterapia. A volte sono necessari infiltrazioni
di cortisonico a lento assorbimento
Fasi avanzate: indicazione chirurgica. Lintervento unartrodesi della trapezio-metacarpale o
unartroplastica (asportazione del trapezio e sostituirlo con una porzione di tendine raggomitolato.

6.5.2. ARTICOLAZIONI INTERFALANGEE


Lartrosi delle interfalangee distali una malattia a carattere ereditario, che colpisce di solito donne in
et medio-senile e senile.
Inizialmente: compaiono piccole nodosit molli e dolorose ai lati del tendine estensore (degenerazione mucoide dei tessuti periarticolari o cisti mucoidi)
Successivamente: noduli duri dovuti a osteofiti prominenti sotto la cute (nodi di Heberden). Scompare il dolore.
Fasi avanzate: III falange deviata dal lato radiale o ulnare.
Trattamento: asportazione dei noduli e artrodesi nelle fasi avanzate.
Lartrosi delle interfalangee prossimali pi rara, ma la presentazione simile con noduli duri sotto la
cute (nodi di Bouchard) formati da osteofiti.

71

7. CHIRURGIA DEL PIEDE


ANATOMIA DEL PIEDE
Il piede, assieme alla caviglia, rappresenta una struttura veramente molto complessa composta
di:
26 ossa.
33 articolazioni.
Centinaia di muscoli, tendini e legamenti.
Il piede pu essere grossolanamente suddiviso in tre parti:
1. R ETROPIEDE , composto degli elementi che partecipano allarticolazione della caviglia, sono:
a) Astragalo, che partecipa direttamente allarticolazione con le ossa della gamba.
b) Calcagno che si colloca inferiormente al talo o astragalo e risulta ad esso connesso
tramite larticolazione subtalare.
Al di sotto del calcagno troviamo un cuscinetto di grasso.
2. M EDIOPIEDE composto dalle ossa:
a) Cuboide.
b) Navicolare.
c) Tre cuneiformi.
Che costituiscono gli archi del piede.
3. AVAMPIEDE che composto dal metatarso e dalle falangi: si tratta di cinque sistemi ossei composti da ossa lunghe che vengono conteggiate a partire dal versante mediale (alluce) verso
quello laterale.
SCHELETRO
lo scheletro del piede una struttura molto complessa, questo pu essere suddiviso
grossolanamente in:
Tarso, composto da:
Calcagno, posto posteriormente, inferiormente e lateralmente rispetto alla struttura del
tarso, si tratta dellosso pi grosso in assoluto, questo pu essere suddiviso in due parti
grossolanamente:
2 Posteriore, o tuberosit calcaneare, della quale fanno parte i processi mediale e laterale, essenziali per linserzione dei tendini degli adduttori dellalluce e del del quinto
dito. Nella parte superoposteriore di questarea troviamo linserzione del tendine di
Achille.
2 Anteriore, caratterizzata dalla presenza soprattutto di diverse faccette articolari, tale
osso infatti prende rapporto con:
3 Il soprastante talo o astragalo, tramite ben tre superfici articolari.
3 Lantistante osso cuboide, tramite una superficie articolare anteriore.
Tra le due articolazioni troviamo, superiormente, il cosiddetto SENO DEL TARSO; specularmente sulla superficie inferiore troviamo il SUSTENTACULUM TALI, protuberanza ossea
a livello della quale si inseriscono diversi tendini tra cui quello del flessore lungo dellalluce. Lateralmente troviamo la TROCLEA PERONEALE a livello della quale si inserisce
il tendine del peroneo lungo.
Talo o astragalo, osso del tutto particolare, secondo per dimensione a livello del tarso,
un osso che:
2 Presenta la pi alta superficie percentuale rivestita di superficie articolare.
2 Presenta unirrorazione di derivazione posteriore, i vasi che lo nutrono arrivano cio
distalmente dallosso.

72

7. CHIRURGIA DEL PIEDE

Questosso viene convenzionalmente suddiviso in tre parti:


2 Testa, che articola con losso navicolare.
2 Collo, che si colloca tra corpo e testa e che di fatto ospita piccoli canali vascolari.
2 Corpo o processo posteriore, sul quale si trova la maggior parte della superficie
articolare dellosso:
3 Sulla parte superiore troviamo la troclea del talo che partecipa allarticolazione
della caviglia ospitando le superfici articolari per i malleoli. Lorganizzazione di
questa struttura garantisce la stabilit del mortaio della caviglia, tuttavia essendo la trocla lievemente pi alta anteriormente, tendenzialmente si sviluppa tipicamente un deficit di stabilit nel momento in cui il piede sia flesso
plantarmente.
3 Posteriormente alla superficie articolare troviamo due tubercoli, laterale e mediale, che delimitano il solco per linserzione del tendine del muscolo flessore lungo
dellalluce. In casi eccezionali il tubercolo laterale pu comporre un osso a s
stante, detto talo accessorio.
3 La parte inferiore del talo articola con il calcagno ed rivestita di cartilagine
articolare.
Vista la peculiare organizzazione vascolare dellosso, il flusso sanguigno non molto abbondante, aspetto che diviene molto rilevante in caso di frattura, nel momento in cui
infatti sia rotto il il talo, la guarigione necessiter di tempi molto prolungati.,
Cuboide, suddiviso in sei superfici:
2 Dorsale, diretta superolateralmente, offre attacco a numerosi legamenti.
2 Plantare, caratterizzata dalla presenza:
3 Anteriormente del solco peroneale, che ospita il tendine del muscolo peroneo
lungo.
3 Posteriormente la tuberosit, sede di origine o di attacco per numerosi tendini e
legamenti quali il legamento calcaneocuboide, alcune fibre del flessore breve
dellalluce e il tendine del tibiale posteriore.
2 Laterale, che presenta il solco che compone la parte laterale del solco peroneale.
2 Posteriore che ospita larticolazione con il calcagno.
2 Anteriore, che articola con quarto e quinto metatarsale.
2 Mediale, che articola con il terzo cuneiforme e con il navicolare (non sempre).
Navicolare o scafoide, piccolo osso di forma navicolare, articola posteriormente con il
talo, anteriormente con i tre cuneiformi e, anche se non sempre, lateralmente con il
cuboide. , analogamente alle ossa vicine, sede di inserzione di numerosissimi e diversi
legamenti.
Cuneiformi, si tratta di tre ossa:
2 Cuneiforme mediale.
2 Cuneiforme intermedio.
2 Cuneiforme laterale.
Si collocano anteriormente al navicolare o scafoide e medialmente al cuboide.
Metatarso, composto delle cinque ossa metatarsali, ossa lunghe, numerate, come
accennato, dal versante mediale a quello laterale.
Falangi, che si presentano in numero di due per il primo dito e in numero di tre per tutte le altre
quattro.
Molto importante ricordare la presenza di due piccole ossa, dette ossa sesamoidi1 del piede,
costantemente presenti sulla superficie plantare dellarticolazione metatarso falangea, si parla di:
Osso sesamoide tibiale o mediale.
Osso sesamoide fibulare o laterale.
Si tratta di ossa molto piccole unite tra loro da un legamento intersesamoideo, non superano i
15mm sul loro asse maggiore.
GLI ARCHI DEL PIEDE

73

7. CHIRURGIA DEL PIEDE

Gli archi del piede sono strutture funzionali composte dalle ossa del tarso e del metatarso, si tratta
di strutture che possono essere suddivise sulla base del piano in cui si collocano in:
Archi longitudinali, che sono due:
Mediale, composto da calcagno, talo, navicolare, tre cuneiformi e primi tre metatarsali.
Si riconoscono strutturalmente:
2 Un apice, rappresentato dalla superficie articolare del talo.
2 Due basi, o estremit, sulle quali il piede a riposo poggia, rappresentate dalla
tuberosit del calcagno posteriormente e dalle teste dei tre metatarsali coinvolti.
Il punto debole di questarco rappresentato dallarticolazione tra talo e navicolare,
rafforzata in ogni caso dalla presenza di numerosi legamenti e strutture tra cui ricordiamo
laponeurosi plantare per esempio.
Laterale, composto da calcagno, cuboide e quarto e quinto metatarsale. Presenta
anchesso:
2 Un apice rappresentato dallarticolazione talo calcaneare.
2 Due basi, composte dalla tuberosit calcaneare e dalla testa dei due metatarsali
coinvolti.
Archi trasversali, numerosi archi che dalla parte posteriore del tarso si portano anteriormente,
questi risultano completi nella parte posteriore del piede, mentre divengono sempre meno
completi e rivolti medialmente nelle parti pi anteriori dello stesso.
MUSCOLI DEL PIEDE
I muscoli del piede si suddividono in due grandi gruppi:
Estrinseci: si tratta di muscoli della gamba che di fatto trovano inserzione, tutti eccetto il popliteo, a livello del piede. Questi muscoli sono suddivisi dal piano di tibia e fibula in anteriori e
posteriori come noto:
Anteriori, suddivisibili su base funzionale in:
2 Estensori, come:
3 Il tibiale anteriore, che si inserisce in corrispondenza dellarticolazione tarsometatarsale, essenziale per lestensione del piede e la sua supinazione.
3 Estensore lungo delle dita, che origina a partire dalla superficie tibiale anteriore
per inserirsi in tutte le falangi dalla quinta alla seconda e al quinto metatarsale.
3 Estensore lungo dellalluce, dorsiflette il primo dito.
2 Peronali, si tratta di
3 Peroniero anteriore o terzo, il pi laterale, funzionalmente appartenente al gruppo
dei muscoli anteriori, si inserisce sulla faccia dorsale del quinto metatarsale, quindi
flette il piede.
3 Peroniero lungo, muscolo allungato e superficiale, si inserisce nel cuneiforme mediale originando dalla faccia mediale della fibula e portandosi alla pianta del
piede.
3 Peroniero breve, si inserisce a livello della tuberosit del quinto metatarsale,
originando dalla faccia laterale della fibula.
Questi ultimi due muscoli si occupano di abdurre ed extraruotare il piede.
Posteriori, suddivisi in due strati:
2 Superficiale, composto di:
3 Tricipite della sura, composto di gastrocnemio e soleo o gemelli, che di fatto convergono, originando da diverse sedi nella parte posteriore dellarto inferiore, a
livello del tendine achilleo.
3 Plantare, che origina dalla faccia mediale del femore per portarsi al tendine di
achille.
Innervati dal tibiale, sono tipicamente coinvolti nella sintomatologia dellernia discale.
2 Profondo, composto di:
3 Popliteo, che come accennato non raggiunge il piede, si inserisce infatti sulla
faccia posteriore della tibia.

74

7. CHIRURGIA DEL PIEDE

3 Flessore lungo delle dita, che origina dalla faccia tibiale posteriore fino alla
falange distale delle ultime quattro dita.
3 Flessore lungo dellalluce, che origina invece dalla faccia fibulare, per arrivare alla
falange distale del primo dito.
3 Tibiale posteriore, il pi profondo, si porta dalla superficie posteriore della tibia fino
alle tre ossa cuneiformi.
Intrinseci, che si suddividono nettamente in:
Muscoli della superficie dorsale, si parla di:
2 Estensore breve delle dita.
2 Estensore breve dellalluce.
I tendini di questi due muscoli decorrono in profondit rispetto ai sistemi tendinei dei muscoli estrinseci del piede, la loro funzione quella di estendere alluce e dita inserendosi
nelle rispettive aponeurosi, originano tutti dal calcagno.
Muscoli della superficie plantare, molto pi complessi, si suddividono in:
2 Muscoli dellalluce, si parla di:
3 Abduttore dellalluce, si estende dal calcagno fino allaponeurosi del primo dito
del piede. Abduttore e flessore debole, al di sotto del suo tendine troviamo il
tendine del flessore lungo del piede nel canale tarsale.
3 Flessore breve dellalluce, origina dal cuneiforme mediale, si inserisce nellaponeurosi dellalluce. Potente flessore plantare.
3 Adduttore dellalluce, muscolo particolare, si compone infatti di due capi, uno
trasverso che origina dalle regioni laterali del piede a livello del metatarso anteriore per inserirsi, decorrendo latero medialmente, alla base dellalluce, e uno
obliquo, che origina invece in prossimit delle ossa cuneiformi per inserirsi a livello
della base dellalluce.
2 Muscoli del quinto dito, si parla di:
3 Abduttore del quinto dito, grosso muscolo del quinto dito, origina a livello del
calcagno e decorre lateralmente, adduce il quinto dito.
3 Adduttore del quinto dito, che origina pi profondamente dal quinto metatarsale
per inserirsi in sede analoga allabduttore del quinto dito.
2 Muscoli centrali, ricordiamo:
3 Muscoli lombricali che originano dalla regione mediale del tendine del flessore
lungo delle dita, che si dipana lungo tutta la pianta, si inseriscono sul margine
mediale della falange prossimale.
3 Muscolo quadrato della pianta che origina da due protuberanze laterale e mediale, a livello del calcagno per inserirsi per inserirsi al margine laterale del flessore
delle dita.
3 Flessore breve delle dita che origina dal calcagno per inserirsi con tre tendini a
livello delle falangi seconda, terza e quarta.
3 Muscoli interossei dorsali e plantari tesi tra metatarso e prima falange delle dita da
seconda a quinta.

7.1. ALLUCE VALGO


Deformit dellavampiede, caratterizzata da sublussazione laterale della falange prossimale del primo
dito del piede sulla testa del primo metatarsale. Si associa a vari gradi di ingrossamento delleminenza
mediale dellepifisi distale del primo metatarso. Essenzialmente le due ossa, metatarsale e falangea, si
caratterizzano per i seguenti movimenti anomali:
A BDUZIONE E PRONAZIONE DELL ALLUCE .
A DDUZIONE E PRONAZIONE DEL PRIMO METATARSO.
Per definire il grado di evoluzione della malattia, si parla di:

75

7. CHIRURGIA DEL PIEDE


Angolo di valgismo dellalluce o metatarsofalangeo (tra primo dito e primo metatarsale). Definisce
il valgismo o la normalit.
Angolo intermetatarsale (tra primo e secondo metatarsale).
Rappresentati in figura, questi due angoli si presentano fisiologicamente come rispettivamente inferiore
a 15 e inferiore a 10. La comparsa dellalluce valgo patologico pu avvenire sia in et giovanile sia
in et adulta. A seconda del grado di alterazione dellangolo di valgismo, si riconoscono tre gradi:
I grado, tra 15 e 40 gradi.
II grado tra 40 e 60 gradi.
III grado sopra i 60 gradi.
Molto importante lo spostamento delle ossa sesamoidi che si collocano al di sotto dellarticolazione
metatarsofalangea del primo dito, queste possono spostarsi medialmente fino ad interporsi tra le due
articolazioni rendendo la correzione pi difficile.

7.1.1. ALLUCE VALGO GIOVANILE


Si caratterizza in quanto:
Spesso bilaterale.
Associate ad altre deformit del piede.
Colpisce prevalentemente il sesso femminile.
Presenta carattere ereditario.
Le cause di questo tipo di patologia possono essere molto diverse, ricordiamo:
1. Morfotipo cavo-valgo del piede, si caratterizza per una deformazione in varismo del primo cuneiforme
che induce un valgismo di tutto il resto del piede.
2. Valgismo calcaneare.
3. Pronazione accentuata.
4. Abduzione dellavampiede.
5. Sovraccarico mediale del piede.
6. Valgismo dellalluce.
Una patologia di questo tipo quindi pu essere dovuta alla presenza di diverse deformazioni a carico
delle strutture del piede.

7.1.2. ALLUCE VALGO ADULTO


Anche in questo caso sono colpite prevalentemente le donne, tuttavia la patogenesi completamente differente e complessa dove interagiscono fattori intrinseci ed estrinseci del piede, ricordiamo:
Fattori estrinseci:
Calzature a punta e tacco che inducono abduzione dellalluce e spostano il peso sullavampiede.
Questo spiega buona parte della predominanza femminile epidemiologica.
Piede egizio, piede cio dotato di un primo dito particolarmente lungo2 .
Alterazioni biomeccaniche come il piede piatto e il piede cavo valgo.
Artrite reumatoide e patologie neuromuscolari, patologie del collagene.
Dita a martello o in griffe (ad artiglio).
Fattori intrinseci come:
Cedimento progressivo del legamento metatarsale che allargando la pianta de piede, aumenta langolo intermetatarsale.
Pronazione sottoastragalica in fase propulsiva.
Avampiede addotto che induce un aumento dellangolo di abduzione dellalluce, squilibrio
di forze, aggravamento della fase propulsiva.
Dal punto di vista clinico una patologia ad insorgenza progressiva, a seconda dello stadio si caratterizza per la presenza di dolore pi o meno intenso, si definiscono quindi:

Si contrappone al dito Greco o di Morton che presenta un secondo dito particolarmente lungo, e al piede di Giselle, piede
che presenta almeno tre dita di lunghezza uguale tra loro.

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7. CHIRURGIA DEL PIEDE


I stadio, caratterizzato da esostosi reattiva, il problema essenzialmente estetico: la sublussazione
laterale dellalluce molto modesta, il dolore, che si localizza a livello della prima articolazione
metatarso falangea, causato dal contatto con la calzatura che diviene stretta. Si riconoscono
anche:
Callosit.
Ipercheratosi.
Patologie ungueali.
Secondarie ai difetti di appoggio.
II stadio, la deviazione laterale aumenta molto, in questi casi si verifica una lussazione vera e propria della prima articolazione metatarso falangea, aspetto che rende impossibile un adeguato
appoggio su di essa, vengono quindi sovraccaricate, per compenso, le teste dei metatarsi laterali, si sviluppano quindi callosit e dolore (metatarsalgia da trasferimento). Con il tempo si arriva,
a seguito del sovraccarico, alla sublussazione delle teste dei metatarsali esterni con formazione
delle dita in griffe.
La radiografia, che consente una valutazione delle strutture ossee e degli angoli intermetatarsale e di
valgismo dellalluce, conferma la diagnosi.

Figura 7.1.: Immagine radiologica e clinica di alluce valgo.


TERAPIA
La terapia varia sulla base dello stadio preso in considerazione:
1. Stadio I, la terapia conservativa e palliativa, si possono utilizzare:
a) Calzature adeguate, morbide soprattutto in pianta per limitare il dolore.
b) Ortesi per modificare lappoggio del piede e non sovraccaricare le teste metatarsali laterali.
c) Ginnastica correttiva in alcuni casi stata registrata come efficace.
Le evidenze a sostegno dellefficacia di questo approccio sono veramente limitate.

77

7. CHIRURGIA DEL PIEDE


2. Stadio II, il trattamento diviene in questa fase chirurgico, si possono eseguire:
a) Ricostruzione del legamento intermetatarsale con autoinnesto osteocartilagineo, stabilizza il
complesso di primo e secondo metatarsale.
b) Osteotomia percutanea del primo metatarsale stabilizzata con fili di Kirshner per un mese,
intervento che pu essere eseguito solo in assenza di fenomeni di artrosi.
c) Artrodesi in caso di fenomeni di artrosi o artrite, si fondono quindi i due capi articolari per
ottenere un certo grado di stabilit. Molto utilizzata in caso di paziente giovane con artrite.
d) Artroplastica con resezione di un capo articolare in modo da aumentare lo spazio tra il I
metatarsale e la falange prossimale. Si parla di procedura di Keller, valida soprattutto per
pazienti anziani.
In questi stadi diventa essenziale correggere, oltre allalluce, lo scorretto allineamento delle dita
esterne conseguenza della alterazione cronica dellappoggio, in questo caso si eseguono quindi
tenotomia dei flessori e degli estensori con asportazione della testa dei metatarsali esterni.
Lapproccio generale in ambito chirurgico il seguente:
a) Prima si cerca di ottenere una correzione dellangolo intermetatarsale, si pu agire prossimalmente o distalmente a seconda dei casi.
b) Quindi si valuta se sia possibile, una volta eseguita la prima correzione, ottenere un adeguato angolo di valgismo dellalluce, generalmente gi parzialmente corretto dallintervento
precedente.

7.2. SINDROME DI CIVININI MORTON


Sindrome dolorosa parossistica intercapito metatarsale, si manifesta con un dolore intollerabile localizzato in uno spazio intermetatarsale, dovuta alla presenza di un fibro neuroma di un nervo digitale
plantare.
Il neurofibroma in questione una forma tumorale di derivazione del connettivo intra e peri neurale
che risulta compresso da strutture quali:
Setti interlegamentosi.
Condili metatarsali.
Cisti.
Borse sierose.
Dipende ovviamente dalla localizzazione. Si dice molto spesso non si tratti di un vero e proprio neuroma, ma piuttosto di una degenerazione del nervo secondaria al trauma continuo.

7.2.1. ASPETTI CLINICI


La nevralgia dovuta alla compressione digitale nello spazio intercapito metatarsale, questo si verifica
in fase di compressione latero mediale globale dellavampiede. In linea generale:
Si palpa e vede una piccola tumefazione, questa si localizza, come il dolore, a livello della
seconda o terza testa metatarsale.
La nevralgia compare con la deambulazione e il carico, spesso accentuata da scarpa stretta
per ragioni anatomiche. La palpazione evoca dolore.
Recede con il riposo e lo scarico.
A volte percepibile un click alla palpazione.
importante ricordare che molto pi comune nella donna, circa 10 volte tanto, e anche in questo
caso nella donna che porta tacchi alti.
La diagnosi viene confermata non tanto dalla radiografia, che molto utile in ogni caso, ma dallecografia, soprattutto in mano esperta.

7.2.2. TRATTAMENTO
Pu essere di tipo:

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7. CHIRURGIA DEL PIEDE


Conservativo con antinfiammatori e ortesi, si possono inoltre eseguire delle infiltrazione di cortisonici.
Chirurgico, con rimozione del neuroma o di tutto il nervo, si esegue nel momento in cui il paziente
non risponda alla terapia conservativa.

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8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
8.1. LOMBALGIE
Con il termine lombalgia si indica un dolore al rachide lombare, pi comune tra i 30 e 55 anni, a
carattere acuto o cronico.
Dal punto di vista pratico la colonna vertebrale pu essere suddivisa in due grandi parti: il contenente, rappresentato dalle vertebre, e il contenuto, rappresentato invece dal midollo. Per quanto
riguarda la patologia dolorosa della colonna vertebrale, importante ricordare che:
La colonna vertebrale una struttura complessa dotata di un altissimo numero di articolazioni
sia reciproche (tra vertebre) sia con ossa esterne, differenti, come le coste: sufficiente unalterazione dei rapporti tra queste strutture, in misura pi o meno importante, per determinare una
patologia algica pi o meno importante.
Le radici nervose che fuoriescono dalla colonna vertebrale sono esposte in modo estremamente
importante a stimolazioni che inducono dolore, a partire dallernia del disco fino a patologie di
altra natura.
Le strutture nervose che dalla colonna vertebrale si irradiano verso la periferia, sono spesso interessate da patologie algiche, dette lombosciatalgie; in ambito ortopedico ci si occupa prevalentemente delle radici nervose da L4 a S1, soprattutto L5 la vertebra in assoluto pi colpita.

8.1.1. CLASSIFICAZIONE ED EZIOLOGIA


In linea generale la lombalgia pu essere classificata come di origine vertebrale o extravertebrale:
V ERTEBRALE , dovuta a:
F LOGOSI del complesso articolare vertebra-vertebra, si tratta di una patologia del tutto reversibile nel corso della quale il dolore dovuto alledema flogistico che:
2 Causa la stimolazione delle terminazioni nervose del plesso endorachideo e del tronco
primario posteriore.
2 Induce un dolore riferito a livello delle componenti articolari posteriori della vertebra, dei
muscoli paravertebrali e della cute.
una flogosi nella stragrande maggioranza dei casi provvisoria.
O STEOPOROSI: patologia che induce demineralizzazione ossea e diminuzione della quantit
delle trabecole, provoca microfratture che interessano la colonna vertebrale.
A RTROSI, alterazione che comporta la riduzione dello spazio tra i dischi vertebrali secondariamente a riduzione del volume e dellidratazione del disco vertebrale. Le conseguenze sono
importanti: la riduzione dello spazio tra una vertebra e laltra porta a riduzione e compressione della radice dovuta alla riduzione della superficie del forame di coniugazione. Non
sempre comunque la patologia diviene in questo senso sintomatica.
S PONDILITE ANCHILOSANTE DI M ARIE S TUPPEL: interessa tutti i ligamenti anteriori e posteriori della
colonna vertebrale. Si tratta di una patologia che rientra nellambito delle spondiloartriti sieronegative, di competenza quindi immunologica: sono possibili correzioni chirurgiche
parziali, ma inesorabilmente la colonna si irrigidisce e il paziente iperestende rachide e collo.
Patologia rara fortunatamente, si manifesta anche nel paziente giovane con una flogosi che
origina dalle sezioni pi caudali del rachide stesso, spesso associata ad HLA-B27.
S TENOSI SPINALE O VERTEBRALE: riduzione dellampiezza del canale vertebrale e compressione
del midollo. Tra la vertebra e larco posteriore un processo di tipo compressivo o comunque
in grado di ridurre il volume del canale induce una serie di conseguenze importanti quali
sofferenza ischemica del canale vertebrale. Valutata tramite risonanza magnetica, tratta-

80

8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE

bile chirurgicamente rimuovendo parte della regione posteriore della vertebra, in particolare
larco e strutture limitrofe, consentendo al midollo di ampliarsi.
P ROCESSI MECCANICI dalla malposizione per ipotrofia dei muscoli addominali al sovrappeso, si tratta di meccanismi che inducono una modifica complessiva dellintero organismo
producendo una alterazione del carico al rachide.
D EFORMAZIONI della colonna vertebrale, dalla scoliosi alla iperlordosi.
I STERIA E SIMULAZIONE: si parla di sindrome da cataplasma verde o sindrome da risarcimento.
E RNIA DEL DISCO, tipica causa di lombosciatalgia descritta in seguito.
S PONDILOLISI E SPONDILISTESI, descritte in seguito in modo pi dettagliato.
I NFEZIONI.
F RATTURE, descritte in precedenza.
N EOPLASIE PRIMITIVE E SECONDARIE del rachide e delle strutture limitrofe, in particolare ricordiamo:
2 Tumori del rachide primitivi e secondari, questi ultimi certamente pi comuni, sono cinque:
3 Prostata.
3 Mammella
3 Rene e surrene.
3 Polmone.
3 Tiroide.
Le lesioni da essi provocate possono essere di tipo osteoblastico o osteoclastico a seconda dei casi.
2 I tumori delle regioni prossime al rachide possono essere topograficamente suddivisi in
due categorie:
3 Extradurali, sono di competenza ortopedica.
3 Intradurali, sono di competenza neurologica.

E XTRAVERTEBRALE
PATOLOGIE RENO URETERALI .
PATOLOGIE VASCOLARI .
PATOLOGIE GINECOLOGICHE .
PATOLOGIE INTESTINALI .
P ROSTATITI .
A NEURISMA DELL AORTA ADDOMINALE, raramente oggi diagnosticato ad un livello di estensione
tale da dare una sintomatologia di questo livello.

8.1.2. ASPETTI CLINICI


Dal punto di vista obiettivo si riscontrano con variabile intensit:
1. Dolore spontaneo, localizzato al rachide lombare.
2. Contrattura delle masse muscolari paravertebrali cui consegue una forzata piega del rachide in
lieve flessione anteriore o laterale.
3. Rigidit del tronco, evidenziabile nei tentativi di flettere anteriormente il rachide.
Anzitutto importante distinguere due tipologie di lombalgia:
L OMBALGIA ACUTA , che si instaura improvvisamente senza causa apparente. Pu essere dovuta a:
Distensione acuta dellanulus.
Distorsione di articolazioni interapofisarie.
Clinicamente si registrano:
Dolore, acuto esacerbato in posizione seduta.
Rachide rigido in flessione lieve.
Atteggiamento scoliotico possibile dovuto alla contrattura asimmetrica della muscolatura
paravertebrale.
Movimenti limitati.
Dolorabilit alla pressione.

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8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
L OMBALGIA CRONICA , persistente da un arco di tempo significativo, si parla di settimane o mesi,
pu essere il risultato di un evento acuto o subacuto che cronicizza o presentarsi come tale. Le
possibili cause principali sono.
Protrusione dellanulus.
Artrosi intersomatica o interapofisaria.
Squilibri statico dinamici, associati per esempio a:
2 Obesit.
2 Scoliosi.
2 Gravidanza.
2 Ipocinesie.
2 Processi infettivi a carico del rachide.
2 Osteopatie metaboliche, dallosteoporosi alliperparatiroidismo.
2 Processi tumorali benigni come losteoma osteoide o il comunissimo angioma vertebrale.
Si caratterizza in quanto:
tipicamente presente al risveglio.
Peggiora durante la giornata.
Si caratterizza per periodi di maggiore o minore intensit.
La principale problematica legata alla limitazione dellattivit fisica cui consegue una diminuzione del trofismo muscolare del rachide, si innesca quindi un circolo vizioso cui consegue una
ridotta stabilit con peggioramento della situazione.
La valutazione del paziente va condotta con attenzione:
1. Anamnesi che deve valutare attivit lavorativa, attivit fisica e sue modificazioni, caratteristiche
del dolore.
2. Esame obiettivo che deve valutare:
a) Deformit.
b) Palpazione sulla linea delle spinose.
c) Impotenza funzionale con preclusione della flessione.
3. Diagnostica per immagini, vanno evidenziate soprattutto tramite radiografia deformit, fratture,
artrosi e scoliosi. Si possono eseguire TC e risonanze magnetiche ove necessario.
Il trattamento si basa:
Per le forme acute su riposo e antinfiammatori, prima per via intramuscolare poi per via orale.
Per le forme croniche si utilizzano antinfiammatori e riabilitazione utili a recuperare la postura e
riabilitare la muscolatura.

8.2. SPONDILOLISI
La spondilolisi uninterruzione di un peduncolo vertebrale, pu presentare posizione:
Peduncolare, con interruzione dello spazio tra tra corpo e arco vertebrale.
Istmica, con interruzione della porzione interarticolare.
Retro istmica, con interruzione della lamina.
Relativamente frequente, interessa soprattutto LA VERTEBRA L 5. La lisi generalmente interviene nei primi anni di vita, nellinfanzia e nelladolescenza dove forze stressogene inducono discontinuit delle
strutture in questione, si parla di frattura da durata:
Il quadro tipico quello del bambino che comincia a fare attivit fisica come karate o calcio, e
lamenta mal di schiena.
Il pediatra o ortopedico, se sospetta la patologia, deve far eseguire delle radiografie ben precise,
in particolare in quattro proiezioni:
Anteroposteriore, spesso negativa.
Laterale.
Oblique destra e sinistra: si caratterizza in quanto risulta visibile in questa proiezione il distacco,
si parla di decapitazione del cagnolino.
Spesso evolve in spondilolistesi, trattata in seguito, ma pu rappresentare un quadro a s stante.
La terapia si basa su:

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8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
1. Per forme asintomatiche su esercizi di rinforzo per la colonna e sullastensione da attivit fisica che
possa peggiorare il quadro.
2. Per forme sintomatiche su:
a) Riposo.
b) Utilizzo di busto ortopedico.
c) Artrodesi chirurgica ove necessario.

8.3. SPONDILOLISTESI
Si tratta dello SCIVOLAMENTO IN AVANTI DI UNA VERTEBRA SU QUELLA SOTTOSTANTE CAUSATA DALLA ROTTURA
O DALLA DEFORMAZIONE DELLE COMPONENTI POSTERIORI DELLA VERTEBRA che si oppongono con il disco articolare (anchesso in alcuni casi interessato) a tale movimento. Queste patologie possono essere
classificate in:
1. Spondilolistesi ontogeniche, dovute a spondilolisi del peduncolo vertebrale o allungamento dello
stesso, sono tipiche di infanzia e adolescenza e, come la spondilolisi, colpiscono le aree L5-S1.
2. Spondilolistesi acquisite, dovute a frattura acuta o di durata dellarco vertebrale posteriore, sono
tipiche del sollevatore di pesi.
3. Spondilolistesi iatrogene, successive ad interventi ortopedici di eliminazione delle componenti
vertebrali posteriori.
4. Spondilolistesi patologiche, dovute cio a patologie sistemiche o di altra natura, ricordiamo:
a) Morbo di Paget.
b) Osteogenesi imperfecta.
c) Ostecondroplasie.
d) Neoplasie.
5. Spondilolistesi degenerative, dovute a degenerazione del disco intervertebrale, tipico della donna sopra i 50 anni, interessa soprattutto le aree L4-5.
Dal punto di vista epidemiologico:
1. L4 risulta colpita in percentuale variabile dal 10 al 30% dei casi.
2. L5 risulta colpita nel 60-90% dei casi.
colpito soprattutto il maschio, circa due volte rispetto alla donna, con sintomatologia che emerge
intorno al quarto-quinto decennio.

Figura 8.1.: Spondilolisi a sinistra e spondilolistesi a destra.

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8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE

8.3.1. ASPETTI CLINICI


Questo tipo di patologia viene convenzionalmente suddivisa in:
1. Asintomatica, si tratta di forme di spondilolisi associate ad iperlordosii generalmente.
2. Sintomatica che pu manifestarsi in forme diverse:
a) L OMBALGIA, strettamente legata alla postura, dovuta alla degenerazione del disco intervertebrale e delle faccette articolari, il dolore quindi di tipo meccanico che peggiora con
lattivit e la gravit, quindi:
i. In stazione eretta.
ii. Con la dambulazione.
iii. Non migliora con la stazione seduta.
b) R ADICOLOPATIA , simmetrica che si irradia a tutto il percorso delle radici, generalmente a livello
degli arti inferiori. Pu peggiorare con il peggiorare dello scivolamento delle vertebre e dare
fenomeni di compressione radicolare. Si tratta in questo caso di una sciatalgia.
c) C LAUDICATIO VERTEBRALE , dovuta alla riduzione del volume del canale vertebrale secondario
allo scivolamento di una vertebra sullaltra; in grado di provocare importanti fenomeni
compressivi a carico del sacco durale e di alterare la circolazione del liquor e la funzione
delle radici nervose.
La radiografia laterale essenziale, in alcuni casi sono necessari risonanza magnetica o TC, in ogni
caso solo tali indagini consentono di classificare sulla base della gravit dello scivolamento il grado di
spondilolistesi, distinguiamo:
Grado I, con scivolamento tra lo 0 e il 25%.
Grado II, con scivolamento tra il 25 e il 50%.
Grado III, con scivolamento tra 50 e il 75%.
Grado IV, con scivolamento sopra il 75%.

8.3.2. TRATTAMENTO
Il trattamento pu essere:
Conservativo, si tratta il paziente con:
Letto rigido e immobilizzazione.
Masso terapia.
Corsetti e tutori ortopedici.
Fisioterapia e ginnastica medica.
Cruento, si eseguono artrodesi anteriore o posteriore dei corpi vertebrali, dipende essenzialmente
dal grado della malattia, distinguiamo approcci differenti a seconda del paziente e del sintomo:
Lombalgia pura, si eseguono riduzione e artrodesi.
Lombosciatalgia nel giovane, si eseguono riduzione, laminectomia e artrodesi.
Lombosciatalgia nellanziano, si eseguono riduzione e laminectomia, ma non artrodesi.
Essenzialmente, dopo riduzione gli interventi di artrodesi, fusione delle vertebre condotta o con
trapianti osteoperiostei o con stecche o mezzi di sintesi pi invasivi (anche placche e viti), o di
laminectomia possono essere eseguiti in combinazioni differenti, limportante decomprimere le
radici dei nervi spinali e garantire una maggiore stabilit alla colonna.

8.4. LOMBOSCIATALGIA E LOMBOCRURALGIA


Sindrome dolorosa che dalla regione lombosacrale si irradia con distribuzione radicolare allarto inferiore, nel territorio del nervo sciatico. Molte affezioni possono essere causa di lombosciatalgia:
1. Ernia discale, sicuramente la pi comune di tutte.
2. Artrosi interomatica e interapofisaria.
3. Anomalie congenite del rachide.
4. Processi infiammatori.
5. Turbe vascolari.

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8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
6. Processi tumorali ossei primitivi.
7. Anomalie del sacco durale e delle radici.

8.4.1. ERNIA DEL DISCO


Si tratta di della fuoriuscita del nucleo polposo del disco intervertebrale attraverso una lacerazione
dellanello fibroso di contenimento, che entra di conseguenza in contatto con il sacco durale e le radici
spinali. Colpisce prevalentemente il sesso maschile in et compresa tra 35 e 50 anni. La migrazione del
nucleo polposo pu determinare:
1. B ULDGING DISTALE , caratterizzata da sfiancamento delle lamelle del disco lungo tutta la sua circonferenza, in assenza di rottura completa.
2. E RNIA CONTENUTA , dal legamento longitudinale posteriore che risulta ancora intatto.
3. E RNIA PROTRUSA , con superamento del legamento longitudinale posteriore che risulta rotto.
4. E RNIA MIGRATA O ESPULSA , che ha perso completamente contatto con il suo tramite, non c pi
continuit.
Chiaramente tanto pi alto il grado di dislocazione, tanto pi importante sar il danno che si viene a
creare a carico delle strutture radicolari: si passa da fenomeni di irritazione a fenomeni di compressione
fino alla interruzione radicolare. Oltre al grado di migrazione possibile distinguere le ernie del disco
sulla base della sede di erniazione in:
1. A MIGRAZIONE CENTRALIZZATA , dove lernia protrude nella porzione posteriore del canale vertebrale
inducendo compromissione della cauda equina o delle due radici emergenti (dipende dal livello
ovviamente). Comune a livello di L4-5 con conseguente interessamento della radice S1.
2. A MIGRAZIONE POSTEROLATERALE , compromissione di una radice emergente dallo spazio intervertebrale corrispondente, se lerniazione avviene a livello di L4-5 sar interessata una radice di
L5.
3. A MIGRAZIONE LATERALE O EXTRAFORAMINALE , lernia protrude al di fuori del canale vertebrale, con
compromissione della radice emergente dallo spazio intervertebrale soprastante, se interessato
il disco tra L4 ed L5 la radice colpita sar L4.
4. M ASSIVA , emerge massivamente dal canale vertebrale con sindrome compressiva di pi radici
spinali, sintomatologia spesso bilaterale.
possibile inoltre classificare lernia su diverse basi:
In rapporto alla struttura del tessuto erniato:
Ernia immatura: il nucleo polposo ancora bianco, elastico, lucente e traslucido.
Ernia matura: il nucleo polposo diviene degenerato, giallastro, opaco, anelastico e sfilacciato.
In rapporto alla intensit delle alterazioni radicolari:
Ernia recente: con radice edematosa, ipomobile, iperemica.
Ernia inveterata: con radice assottigliata e fissata, con numerose aderenze al grasso periradicolare, alle strutture legamentose adiacenti.
EZIOLOGIA
Come noto la patologia in questione emerge molto spesso a seguito di uno sforzo che induce un
trauma sulla colonna vertebrale, certamente il trauma un importante momento patogenetico, ma si
tratta di un elemento che si sovrappone a fenomeni quali:
D EGENERAZIONE DELL ANELLO FIBROSO, associata allartrosi vertebrale come visto in precedenza.
S ENESCENZA DISCALE, caratterizzata da riduzione dellelasticit del disco e riduzione del suo contenuto acquoso.
T RAUMI, come accennato.
Il complesso di questi elementi facilita, a seguito anche di sforzi minimi come alzarsi da una poltrona,
il superamento da parte del nucleo polposo delle strutture dellanulus. I dischi maggiormente colpiti
sono gli ultimi due, tra le radici spinali L5 ed S1. Raramente interessato il disco tra L4-5, in tal caso si
parla di lombocruralgia.

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8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
ASPETTI CLINICI
Il paziente pu presentare:
Sintomi rachidei dovuti a lesione del nervo seno vertebrale (detto anche di Luska o ricorrente)
origina dalla periferia anteriore dei nervi spinali e alluscita dal forame di coniugazione rientra
nella colonna per innervare la stessa, in particolare il legamento longitudinale posteriore (quasi
sempre compromesso), lanulus, il periostio vertebrale, le capsule articolari e la dura madre. Il suo
interessamento si traduce in:
Dolore: inizialmente il dolore spontaneo, queste tende poi a recedere per lasciare spazio
ad una dolorabilit evocabile.
Rigidit, con netta limitazione dei movimenti del tronco.
Contrattura.
Scoliosi antalgica.
Appianamento o inversione della lordosi.
Sintomi radicolari dovuti a lesione delle radici dei nervi spinali, si tratta di una sintomatologia che
procede attraverso tre stadi:
Irritativo con:
2 Dolore.
2 Parestesie.
2 Iperreflessia.
Compressivo, caratterizzato da:
2 Dolore.
2 Ipoestesie.
2 Ipo e areflessie.
Il nervo comincia in questo stadio ad essere effettivamente compromesso.
Paralitico con:
2 Ipotono.
2 Ipoartofia muscolare.
2 Paralisi.
La funzione del nervo a questo punto del tutto compromessa.
SINDROMI CLINICHE CARATTERISTICHE associate allernia del disco sono due:
1. Lombocruralgia, con interessamento delle radici L2-3-4 che danno origine ai nervi femorale e
ischiatico.
2. Lombosciatalgia, con interessamento delle radici L4-5 ed S1-2 che danno origine al nervo ischiatico.
Molto importante quindi definire la differenza tra lombosciatalgie di tipo L4, L5 ed S1, soprattutto per
quanto concerne la distribuzione dei sintomi che , in ciascun caso, peculiare come emerge dalla
tabella 8.1. Chiaramente il tipo di sintomo presente sar variabile sulla base della fase della malattia
(irritativa, compressiva o paralitica).
L4

L5

S1

dolore

disestesia

debolezza

atrofia

riflessi

-regione lombare
-anca
-coscia laterale posteriore
-gamba anteriore
-sopra larticolazione sacroiliaca
-anca
-coscia laterale
-gamba
-sopra larticolazione sacroiliaca
-anca
-coscia posterolaterale
-gamba fino al tallone

-coscia anterolateromediale
-ginocchio anterolateromediale

quadricipite femorale

quadricipite femorale

riflesso rotuleo

-gamba laterale
-alluce

-dorsiflessione dellalluce
-difficolt a camminare sui talloni

minime

tibiale posteriore

-polpaccio posteriore
-tallone laterale
-lato del piede
-quinto dito

-flessione plantare
-flessione dellalluce
-difficolt a camminare sulle punte

gastrocnemio e soleo

achilleo

Tabella 8.1.: Distribuzione dei disturbi in caso di ernia del disco.

86

8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE

Figura 8.2.: Rappresentazione della distribuzione della disestesia e del dolore.


Oltre alle sindromi canoniche descritte in precedenza possiamo registrare:
Sindromi biradicolari, queste si presentano con un interessamento misto di due radici, generalmente S1 ed L5, si possono registrare sintomi e segni misti, ma importante ricordare che le
due radicolopatie possono presentare stadio evolutivo differente: la radice S1 pu essere in fase
irritativa, mentre L5 in fase compressiva per esempio.
Sindromi bilaterali, molto rare, dove la lesione soprattutto a carico di S1 si associa a sofferenza
delle radici sacrali sottostanti, si parla in questo caso di sindromi della sella equina. Tipici segni e
sintomi sono:
Ipoestesia a sella.
Turbe genitali.
Deficit sfinterici.
ESAME OBIETTIVO , eseguito dopo unadeguata anamensi, essenziale per la diagnosi, si osservano:
Scoliosi antalgica generalmente.
Appianamento o inversione della lordosi fisiologica.
Alterazione dei riflessi osteotendinei.
Deficit muscolotendinei.
Alterazioni della sensibilit, che possono essere anche molto importanti, dipende dallo stadio.
Alterazioni del trofismo muscolare.
Si possono eseguire diverse manovre semeiologiche, ricordiamo:
1. S EGNO DI D ELITALA: si evoca dolore a seguito di pressione digitale allemergenza delle radici
nervose vertebrali.
2. M ANOVRA DI L ASEGUE: con anca flessa a 90 si estende la gamba evocando dolore e incontrando
soprattutto resistenza.
3. Manovra di WASSERMANN: la flessione della gamba sulla coscia a paziente prono, evoca dolore,
soprattutto in caso di interessamento del femorale.
4. S EGNO DI VALLEIX, dolore alla pressione lungo il decorso del nervo sciatico. Si riconoscono in
particolare alcuni punti trigger:
a) In caso di sofferenza di L5 i punti sono:
i. Testa del perone.
ii. Faccia esterna della gamba.
iii. Doccia premalleolare esterna.
b) In caso di sofferenza della radice S1 i punti sono:
i. Regione glutea posteriore.
ii. Parte mediana della faccia posteriore della coscia.
iii. Gamba e collo del piede.
5. S EGNO DI DANDY, ipovalidit della flessione dorsale dellalluce contro resistenza.
Si possono eseguire inoltre valutazioni del grado di mobilit della colonna vertebrale, soprattutto in
flessione ed estensione, ma anche con movimenti lateralizzati.

87

8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
ESAMI STRUMENTALI
Gli esami strumentali che vanno sempre eseguiti sono:
Radiografia, essenziale per escludere:
Artrosi.
Anomalie congenite.
Processi tumorali.
In grado di provocare lombosciatalgia o cruralgia.
Saccoradicolografia
TC, molto utile nel momento in cui la sintomatologia sia anomala, per esempio biradicolare.
Risonanza magnetica.
Elettromiogramma ed elettroneurogramma, essenziali per la valutazione della funzione muscolare.
Ricordiamo in ogni caso che la diagnosi essenzialmente clinica e si basa su tre punti:
1. Et relativamente giovane del paziente.
2. Esordio generalmente brusco della sintomatologia.
3. Distribuzione strettamente radicolare dei disturbi.
TERAPIA
Anche in questo caso pu essere:
Incruenta, basata su riposo, tutori e antinfiammatori, in alcuni casi si possono utilizzare:
Decontratturanti.
Antinevritici.
Cruenta, basata su:
Asportazione dellernia:
2 Nucleoaspirazione per ernie contenute: si introduce un catetere fino al disco erniato e lo
si assorbe.
2 Rimozione a cielo aperto: si raggiunge chirurgicamente, recidendo i muscoli vertebrali e
il legamento giallo, lernia per rimuoverla.
Emilamino-artrectomia.
Microchirurgia.
Artrodesi.
Dipende essenzialmente dal grado di gravit della malattia.

8.4.2. STENOSI LOMBARE


Interessa soggetti di et compresa tra 50 e 70 anni, ed dovuta ad abnorme ristrettezza del canale
vertebrale osseo o dei forami intervertebrali. Risulta quindi compresso il sacco durale o le radici spinali.
La stenosi, che come accennato pu essere di tutto il canale o solo del canale radicolare, si distingue
in:
I DIOPATICA, caratterizzata da ristrettezza costituzionale del canale vertebrale: in un contesto di
questo tipo minime alterazioni della struttura vertebrale possono indurre stenosi.
S ECONDARIA , determinata su un canale vertebrale normale dalla presenza di fenomeni artrosici
estremamente importanti.
C OMBINATA .
La diagnosi:
indotta da sospetto clinico che riconosce una lombosciatalgia in un paziente:
Di et relativamente anziana.
Con modesta o assente lombalgia.
Con disturbo frequentemente bilaterale o pluriradicolare.
Con disturbo prevalentemente sensitivo.
Con claudicazione intermittente.
confermata grazie a mezzi radiodiagnostici quali:

88

8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
Saccoradicolografia che evidenzia il blocco del mezzo di contrasto a livello della stenosi.
TC ed RMN che evidenziano ristrettezza del canale vertebrale.
Il trattamento prevede la decompressione con laminectomia unilaterale o bilaterale, a seconda del
tipo e dellestensione della stenosi.

89

9. TUMORI OSSEI
I tumori ossei si dividono in:
P RIMITIVI:
Benigni
Maligni
A malignit intermedia.
M ETASTATICI.

9.1. TUMORI PRIMITIVI


Si dividono in:
Osteogenetici
Condrogenetici
Fibrogenetici
Mielogenetici
Angiogenetici.
Esistono poi tumori che hanno un grado talmente elevato che non possibile differenziare il tessuto.
Vengono definiti sarcomi indifferenziati ed un esempio il sarcoma di Ewing.

9.1.1. LOCALIZZAZIONE E ASPETTI ANATOMO-PATOLOGICI


TUMORI OSTEOGENETICI
Si dividono in:
B ENIGNI:
Osteoma-osteoide: tumore di piccole dimensioni formato da trabecole ossee immature bordate da numerosi osteoblasti (tessuto osteoide). La componente osteoide non supera il centimetro di diametro (nidus). C per sempre intorno una reazione osteoproduttiva, probabilmente conseguenza della stimolazione dei fattori di crescita degli osteoblasti del nidus
sullosso normale. Si pu localizzare in qualsiasi osso, di solito nelle ossa lunga in sede diafisaria
e metafisaria. Colpisce di solito bambini e adolescenti.
Osteoblastoma: tessuto osseo immaturo molto simile al nidus dellosteoma-osteoide, ma con
dimensioni che possono essere molto notevoli. Si localizza di solito a livello della colonna
vertebrale, del bacino e delle epifisi delle ossa lunghe. Et simile al precedente.
M ALIGNI: osteosarcoma: dopo losteocitoma il pi frequente tumore maligno dellosso. Colpisce
let infantile e giovanile e si localizza sopratutto nella metafisi delle ossa lunghe. Evoluzione rapida
con frequenti e precoci metastasi. Quadro istologico con trabecole ossee immature bordate da
osteoblasti atipici.
TUMORI CONDROGENETICI
Si dividono in:
B ENIGNI:
Osteocondroma o esostosi osteo-cartilaginea: fra i pi comuni tumori benigno dello scheletro.
Si localizza tipicamente nelle metafisi delle ossa lunghe. Costituito da un cappuccio cartilagineo e da una porte ossea. La componente cartilaginea forma osso con un meccanismo di
ossificazione encondrale e ha laspetto istologico della cartilagine di accrescimento. Esiste

90

9. TUMORI OSSEI
in una forma sessile e una peduncolata. Pu manifestarsi inoltre come forma isolata (esostosi
solitaria) o come forma diffusa (esostosi multiple, geneticamente trasmesse)
Condroma: si sviluppa di solito allinterno dellosso (encondroma), soprattutto a livello delle
falangi, metatarsi e metacarpi. Indebolisce losso e pu provocare fratture patologiche. Si
tratta di tessuto cartilagineo maturo con qualche figura mitotica, ma senza atipie. Esistono
anche in questo caso forme solitarie e forme multiple (encondromatosi). Se viene colpito un
emisoma si ha la malattia di Ollier.
M ALIGNI: condrosarcoma:
Forma periferica: origina dalla superficie esterna e si estrinseca verso le parti molli
Forma centrale: origina e si espande allinterno dellosso. Osteolitica e si presenta spesso con
aree di ossificazione encondrale.
Colpisce soprattutto bacino e metafisi delle ossa lunghe. I condrociti sono disposti a lobuli confluenti con atipie e mitosi. Tipico dellattivit adulta e senile.
TUMORI FIBROGENETICI
Si dividono in:
B ENIGNI: fibroma non ossificante o difetto fibroso metafisario: si localizza nelle metafisi delle ossa lunghe. Si localizza sotto alla corticale durante laccrescimento. Pu causare fratture patologiche. Di solito tende a guarigione spontanea con laccrescimento. Allistologia si notano fasci
di collagene a spirale con istiociti, cellule schiumose e depositi di emosiderina.
M ALIGNI :
Fibrosarcoma: si localizza a livello diafisario. Costituito da fibroblasti e fasci di fibrille collagene
a spina di pesce.
Istiocitoma fibroso maligno: si localizza nelle metafisi delle ossa lunghe. Disposizione delle fibre
circolare.
Entrambi tendono ad invadere rapidamente losso con osteolisi.
TUMORI MIELOGENETICI
Non esistono forme benigne. Tipico il mieloma o plasmocitoma. Le cellule tumorali sono plasmacellule. Si tratta del pi frequente tumore maligno primitivo dello scheletro. I corpi vertebrali e il femore
sono le ossa pi colpite.
TUMORI ANGIOGENETICI
Si dividono in:
B ENIGNI: angioma: spesso asintomatico e spesso localizzato nelle vertebre. gettoni di capillari
spesso dilatati e ripieni di globuli rossi.
M ALIGNI:
Emangioendotelioma: forma a malignit intermedia
Angiosarcoma: equivalente maligno.
SARCOMA DI EWING
Tumore maligno, terzo per frequenza dopo plasmocitoma e osteosarcoma. Deriva da elementi neuroectodermici (visto allimmunoistochimica). Cellule piccole, rotonde, tutte uguali. Contengono depositi di glicogeno PAS+. Si localizzano nelle diafisi e metafisi delle ossa lunghe. Colpisce nellinfanzia o
nelladolescenza.

91

9. TUMORI OSSEI

9.1.2. QUADRI CLINICI


Alcuni tumori benigni sono asintomatici: condromi, osteocondromi, angiomi, fibromi non ossificanti.
Losteoma-osteoide d sempre dolore, che tipicamente notturno. Se sono molto estesi possono
causare fratture patologiche o disturbi compressivi delle parti molli (tumefazioni periarticolari).
I tumori maligni invece esordiscono sempre con dolore intenso e resistente agli anti-infiammatori (dolore osteocopo, tipicamente notturno). La frattura patologica una complicazione rara ma temibile,
tipica del plasmocitoma e dellosteosarcoma. Frequenti sono invece le metastasi, soprattutto a livello
polmonare.

9.1.3. DIAGNOSTICA STRUMENTALE E DI LABORATORIO


Esame radiografico e scintigrafia ossea sono sempre stati perni della diagnosi.
Nei tumori benigni losteolisi a limiti netti, circondata da un orletto reattivo osteo-addensante. Nei
tumori cartilaginei ci sono calcificazioni allinterno del tumore. Nellosteoma-osteoide patognomonica una piccola formazione radiotrasparente (nidus) circondata da un alone di intensa reazione osteoaddensante. Le esostosi hanno carattersitiche escrescenze ossee a limiti netti, mentre langioma
ha un aspetto tipico a palizzata.
Nei tumori maligni il riassorbimento osseo predomina (aspetto a tarma tipico del sarcoma di Ewing)
e gli unici fenomeni reattivi sono quelli periostali che di manifestano con il triangolo di Codman e
dellimmagine a sole nascente nellosteosarcoma, e della reazione a sfoglia di cipolla tipica del
sarcoma di Ewing.
TC e RM hanno migliorata la diagnostica per immagini. La scintigrafia in generale poco positiva
nelle forme benigne (tranne osteoma-osteoide), mentre molto positiva in quelle maligna (tranne nel
mieloma in cui negativa).
Di fronte al sospetto di una forma maligna la conferma diagnostica sempre data dallesame
istologico su un campione bioptico.

9.1.4. TRATTAMENTO
Nelle forme benigne indicato lo svuotamento della cavit tumorale e il riempimento con innesti
ossei. Losteoma-osteoide pu essere asportato o distrutto con la termoablazione TC guidata mediante
lintroduzione nellosso di sonde che emettono onde ad alta frequenza.
Nelle forme maligne, si usa la chemioterapia neoadiuvante e adiuvante con metrotrezate, cis-platino,
deossirubicina, adriamicina e altri antiblastici associata a resezione chirurgica. La terapia radiante
ha concervato la sua indicaizone nel sarcoma di Ewing. La resezione viene effettuata eliminando il
segmento osseo colpito dal tumore con tutte le parti molle contigue e sostituzioen con innesti o protesi.

9.2. TUMORI METASTATICI


I tumori che pi frequentemente danno metastasi allosso sono:
Carcinoma della prostata
Carcinoma della mammella
Carcinoma del polmone
Carcinoma della tiroide
Carcinoma del rene
Carcinomi delle vie urinarie
Carcinomi del tubo digerente.
Nel bambino sono frequenti anche metastasi da neuroblastoma e nefroblastoma.
Arrivano emboli di cellule neoplastiche nel tessuto osseo spongioso che riccamente vascolarizzato. Le cellule tumorali si insediano e producono prostaglandine che in molti casi attivano il riassobimento osseo mediante il RANK-L. Si hanno quindi metastasi osteolitiche. Esisono anche metastasi
osteoblastiche (in cui vengono rilasciati fattori di crescita) e metastasi miste.

92

9. TUMORI OSSEI
Il dolore caratterizza linizio della malattia. continuo, spesso con recrudescenza notturna come i
tumori primitivi (dolore osteocopo). Dolore causato da prostaglandine sintetizzate dalle cellule tumorali
e dalle microfratture. Le fratture patologiche sono la complicanza pi temibile. Se sono colpite le
vertebre ci possono essere lesioni del midollo spinale con tetraplegia o paraplegia.
Il trattamento dipende dalla lesione primitiva, dalla localizzaione della metastasi e dal tipo di lesione.
Quanto migliore la prognosi della patologia primitiva, tanto pi radicale pu essere il trattamento della metastasi. In generale il trattamento prevede la stabilizzazione del segmento scheletrico con mezzi
di sintesi o la sua resezione e sostituzione con protesi interna. Le fratture patologiche sono trattate con
osteosintesi interna. Si associa comunque una terapia antiblastica (radioterapia e/o chemioterapia).

93

10. INFEZIONI OSTEO-ARTICOLARI


10.1. CLASSIFICAZIONE
I processi infettivi possono interessare:
Osso e midollo: OSTEOMIELITE
Osso e articolazione limitrofa: OSTEO - ARTRITE
Solo unarticolazione: ARTRITE.
Nel caso del rachide si usa il termine SPONDILODISCITE quando sono colpiti uno o due corpi vertebrali
ed il disco ad essi adiacente e DISCITE quando interessato solo il disco.

10.2. EZIOPATOGENESI
Si distinguono:
Infezioni aspecifiche o da germi comuni: il germe pi comune lo stafilococco aureo. Altri germi
frequenti sono stafilococco epidermidis, staffilococco -emolitico, emophilus influentiae, pneumococco, escherichia coli, pseudomonas aeruginosa, serratia marcescens, salmonella tiphi e
paratiphi.
Infezioni specifiche o granulomatose: le osteomieliti luetiche sono quasi scomparse nel nostro
paese, mentre le tubercolari sono ancora presenti.
Lagente infettivo pu raggiungere losso:
Per via ematica: generalmente da un focolaio cutaneo, tonsillare, intestinale, urinario o dentale
Per continuit: da un0infeszione dermo-epidermica
Per inoculazione diretta: nelle ferite penetranti o nelle fratture esposte.

10.3. INFEZIONI ASPECIFICHE


10.3.1. OSTEOMIELITE ACUTA EMATOGENA
PATOGENESI
Forma pi tipica di osteomielite. Frequente nel bambino. Localizzazione iniziale a livello metafisario,
soprattutto femore, tibia, radio, ulna e omero.
Il rallentamento del flusso a livello dei sinusoidi metafisari favorisce limpianto. Si instaura iperemia ed
edema che aumentano la pressione intraossea e quindi si ha dolore locale. Si forma pus che aumenta
ulteriormente la pressione e ulteriormente rallenta la circolazione. Si forma un ascesso sottoperiostale.
A volte pu esserci idrartro reattivo nellarticolazione vicino, mentre nelle parti molli vicine si forma
man mano un essudato infiammatorio. Dopo un po lascesso pu comunicare con le parti molli e
formare un tramite fistoloso. Nel frattempo i batteri vanno i circolo causano prima una batteriemia e
poi una setticemia. Ci possono essere focolai settici metastatici in altre sedi.
Se la metafisi entra in una diartrosi lascesso pu aprirsi nellarticolazione causando unartrite settica.
QUADRO CLINICO E DIAGNOSI
Lesordio acuto, con comparsa improvvisa di dolore a livello dellosso, dolorabilit e impotenza
funzionale. In breve tempo si hanno alterazioni delle condizioni generali come malessere, astenia,
anoressia e febbre. Quando linfezione si estende al di fuori dellosso si ha tumefazione delle parti molli.

94

10. INFEZIONI OSTEO-ARTICOLARI


La scintigrafia ossea e la RM sono i primi esami che si positivizzano (24-36 ore). Le radiografie mostrano
rarefazione ossea e reazione periostale dopo circa 3 settimane. Lesame radiografico non indicato
per la diagnosi precoce di osteomielite. Lecografia pu mettere in evidenza precocemente raccolte
ascessuali sottoperiostali.
TRATTAMENTO
Dopo lemocoltura o la coltura su materiale prelevato dal focolaio con agoaspirato, si deve iniziare il
trattamento antibiotico per via parenterale (penicillina sintetica o cefalosporina). Lantibiotico viene
poi modificato in base al risultato della coltura con antibiogramma.
Se dopo qualche giorno non migliora, si deve drenare lascesso.
COMPLICAZIONI
R ECENTI:
Setticemia
Ascessi metastatici
Artrite settica
TARDIVE:
Cronicizzazione dellosteomielite
Fratture patologiche
Rigidit articolare conseguente a contratture antalgiche
Disturbi della crescita secondari a distruzione della cartilagine di accrescimento.

10.3.2. OSTEOMIELITE CRONICA


Pu essere conseguenza di una forma acuta o pu instaurarsi come tale fin dallinizio quando il germe
poco virulento e le difese del paziente sono elevate. Si forma lascesso di Brodie: raccolta purulenta
circondata da osso sclerotico.
Nelle forme acute cronicizzate c quasi sempre un segmento di osso infetto devascolarizzato (sequestro) terreno di coltura per germi che non possono essere raggiunti da antibiotici. Di solito
contenuto di una cavit piena di pus circondata da osso sclerotico (sarcofago o cassa da morto).
Il dolore meno acuto e molto spesso non c febbre. Lesame radiografico dellascesso di Brodie
mette in evidenza unarea osteolitica pi o meno rotondeggiante a limiti abbastanza netti, circondata
da un alone sclerotico. I sequestri si vedono come frammenti ossei radio-opachi contenuti in aree pi
radiotrasparenti.
Trattamento chirurgico (drenaggio e sequestrectomia) e medico (antibioticoterapia).

10.3.3. SPONDILODISCITE
Si divide in:
S PONDILODISCITE EMATOGENA: colpisce soprattutto linfanzia
S PONSILODISCITE POST- CHIRURGICA: colpisce ladulto in circa il 2% dei casi sottoposti a chirurgia
vertebrale.
PATOGENESI
S PONDILODISCITE EMATOGENA: colpisce soprattutto la regione dorso-lombare. I germi dal circolo
paravertebrale raggiungono la vertebra nella regione anteriore del corpo, attraversano il piatto
cartilagineo e diffondono nel disco intervertebrale (colonizzato e distrutto). Se si forma pus, tende
a diffondersi antero-lateralmente.

95

10. INFEZIONI OSTEO-ARTICOLARI


S PONDILODISCITE POST- CHIRURGICA: i germi arrivano dallesterno soprattutto quando si effettua una
discectomia per ernia discale. Se il disco resta integro, linfezione si sviluppa in occasione di
artrodesi vertebrali.
QUADRO CLINICO
S PONDILODISCITE EMATOGENA: sintomi generali uguali allosteomielite acuta ematogena. Sintomatologia focale meno evidente. Dolore vertebrale pu essere modesto ed essere pi toracico o
addominale e indirizzare verso altre patologie. Allesame obiettivo si nota una limitazione antalgica dei movimenti del rachide con contrattura muscolare paravertebrale. Dolore alla pressione
delle apofisi spinose delle vertebre interessate.
La scintigrafia ossea e/o la RM sono i primi esami da prescrivere. La RM mostra precocemente una
alterazione di segnale del disco che appare ipointenso in T1 e iperintenso in T2, senza distinzione
tra nucleo polposo ed anello fibroso.
S PONDILODISCITE POST- CHIRURGICA: dopo pochi giorni dallintervento compare dolore vertebrale,
che diventa sempre pi intenso fino a impedire la stazione eretta. Vi spesso febbre persistente.
La ferita chirurgica pu essere arrossata secernere liquido siero-purulento. La RM lindagine
che da maggiore evidenza diagnostica nella fase iniziale dellaffezione. La scintigrafia ossea si
positivizza pi tardivamente.
TRATTAMENTO E COMPLICAZIONI
S PONDILODISCITE EMATOGENA: simile allosteomielite acuta ematogena. Sempre indicata per lapplicazione di un corsetto ortopedico per immobilizzare la colonna durante la fase attiva dellaffezione. In rari casi necessario il drenaggio dellascesso. Spesso il disco scompare e si ha una
fusione ossea spontanea tra le due vertebre adiacenti. Talora pu residuare in ipercifosi tale da
richiedere una correzione.
S PONDILODISCITE POST- CHIRURGICA: si devono somministrare antibiotico ad ampio spettro a dosi
massime tollerate. Se non migliora il quadro si pu sospendere per qualche giorno gli antibiotici,
fare una biopsia a cielo chiuso con antibiogramma e quindi cambiare il tipo di antibiotico.

10.3.4. ARTRITE SETTICA EMATOGENA


Quando i germi piogeni raggiungono unarticolazione diartrodiale per via ematica. Si tratta di una patologia pi frequente nei neonati e nei bambini, nei quali si associa a osteomielite acuta ematogena.
Negli adulti pu manifestarsi indipendentemente dallosteomielite.
EZIOPATOGENESI
I germi sono gli stessi dellosteomielite.
ANATOMIA PATOLOGICA
Lessudato purulento distrugge rapidamente la cartilagine articolare, mentre il tessuto di granulazione
infiltra la membrana sinoviale fino a riempire larticolazione. Con laumentare del pus la capsula si
distende e i capi tendono a sublussarsi o a lussarsi. Si ha quindi completa distruzione epifisaria con esiti
invalidanti.
ASPETTI CLINICI
Neonati: si tratta spesso di nati prematuri in cattive condizioni generali. Febbre assente e esami
di laboratorio poco significativi. Stato di malessere generale e pianto scatenato dai movimen-

96

10. INFEZIONI OSTEO-ARTICOLARI


ti. Anca pi colpita. Utile lecografia che mostra il versamento e la sublussazione. La puntura
evacuativa serve per la diagnosi e la coltura.
Bambini pi grandi e adulti: diagnosi sui segni clinici generali e locali di infezione sovrapponibili
a quelli dellosteomielite acuta ematogena. Ecografia utile. Precocemente positive anche RM e
scintigrafia ossea.
TRATTAMENTO
Trattata con urgenza per evitare sequele destruenti. Artrocentesi praticata appena si ha la conferma
della diagnosi. Al drenaggio chirurgico si associano antibiotici per via generale.
COMPLICAZIONI
Nei neonati leffetto destruente dellinfezione pu essere massivo con gravi instabilit e incongruenze
articolari residue di difficile trattamento. Nelladulto pu portare a artrosi precoce o, a volte, anchilosi
ossea.

10.3.5. OSTEOMIELITI E ARTRITI SETTICHE DA INOCULAZIONE DIRETTA


Si producono per penetrazione del germe nellosso o nellarticolazione direttamente dallambiente
esterno.
Aspetti clinici generali sovrapponibili a quelle ematogene. La ferita deve essere lavata abbondantemente, il materiale estraneo asportato, i tessuti necrotici escissi.

10.4. INFEZIONI SPECIFICHE


10.4.1. TUBERCOLOSI
EZIOPATOGENESI E LOCALIZZAZIONE
Incidenza notevolmente diminuita nei Paesi industrializzati. Le localizzazione osteoarticolari sono sempre secondarie ad una forma miliare o ad unaltra localizzazione secondaria (il bacillo raggiunge losso per via ematica). Le parti pi colpite sono la colonna vertebrale, le epifisi delle ossa lunghe e le
articolazioni.
Si forma necrosi caseosa e materiale similpurulento che forma una raccolta fluida definita ascesso
ossifluente o ascesso freddo (non ha segni di flogosi).
ASPETTI CLINICI
Nella spondilodiscite (detta anche morbo di Pott) si ha dorsalgia, cervicalgia o lombalgia a seconda
della sede. La colonna rigida e larticolarit diminuita, con contrattura muscolare riflessa. Condizioni
generali compromesse con astenia, anoressia e febbricola.
La RM consente di vedere il segmento colpito precocemente, mentre lRM in fase avanzata mostra la
distruzione della porzione anteriore dei corpi vertebrali e del disco, responsabile dellipercifosi (gibbo).
Lanca e il ginocchio sono le articolazioni pi colpite. Si ha dolore, tumefazione, limitazione dellarticolarit e zoppia (se interessato arto inferiore).
TRATTAMENTO
Terapia della TBC. Nella spondilodiscite se il danno modesto basta limmobilizzazione con corsetto.
Se il danno esteso, indicato il drenaggio dellascesso freddo somatectomia e discectomia del
metamero interessato e sostituzione dei corpi vertebrali con innesti ossei.

97

11. ARTROSI
11.1. DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE
Lartrosi una malattia degenerativa articolare a carattere evolutivo, che origina primativamente dalla
cartilagine articolare e, con il tempo, coinvolge le altre componenti dellarticolazione.
Differenza con artriti: la malattia primariamente degenerativa e non infiammatoria (anche se c
una componente infiammatoria reattiva). Inoltre nellartrosi sono colpite soprattutto le articolazioni di
carico, mentre nelle artriti il coinvolgimento simmetrico e spesso inizia con le mani.
Si dividono in:
P RIMITIVA: interessa articolazioni normali, senza causa apparente da giustificare la genesi del
processo degenerativo
S ECONDARIA: legata a patologie che hanno alterato la meccanico o la biologia dellarticolazione, soprattutto della cartilagine articolare. Sono comprese:
Deformit
Esiti di fratture e di alterazioni vascolare epifisarie
Malattie congenite o dellaccrescimento
Instabilit articolari post-traumatiche
Malattie infiammatorie
Infezioni dellarticolazione
Pregressi interventi chirurgici, malattie endocrine o neuropatie periferiche
Scoliosi.

11.2. FISIOPATOLOGIA E ANATOMIA PATOLOGICA


Lartrosi inizia da unalterazione della cartilagine articolare che tende ad assottigliarsi e a perdere le
proprie caratteristiche biomeccaniche. La matrice si impoverisce gradualmente della componente
proteoglicanica e glicoproteica. La superficie va incontro a fibrillazione e poi fissurazione.
I detriti prodotti stimolano la membrana sinoviale a dare sinovite reattiva. Losso subcondrale pu
andare incontro a microfratture, che tendono a guarire con osso riparativo. Losso tende a divenire
progressivamente pi denso, sclerotico e meno elastico.
Spesso si formano osteofiti marginali, iperplasia e successiva ossificazione del periostio, ossificazione
di parti di legamenti o tendini o di frammenti cartilagine distaccatisi dalla superficie articolare.
Si possono formare cavit cistiche (geodi) provocate dalla penetrazione di liquido sinoviale in soluzioni
di continuo dellosso.
Esposizione dellosso subcondrale e attriti causano dolore e rumori di scroscio nei movimenti. Il rimaneggiamento osseo pu portare a deformit per alterazione dei rapporti articolari e dellasse di
carico.

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11. ARTROSI

Figura 11.1.: Anatomia patologica dellartrosi: erosione cartilaginea (a), ulcerazione cartilaginea (b), riparazione
cartilaginea (c), osteofiti (d).

11.3. QUADRO CLINICO E DIAGNOSI


Il quadro clinico dominato da:
D OLORE: saltuario inizialmente, poi sempre pi frequente e infine continuo. Inizialmente si ha il
dolore con andamento a tre tempi: dolore nei primi movimenti, scomparsa o riduzione dopo una
certa attivit (riscaldamento) e poi riacutizzazione dopo sollecitazioni prolungate.
L IMITAZIONE FUNZIONALE: legata sia al dolore che alla ridotta mobilit articolare.
R IDUZIONE DELLA MOBILIT ARTICOLARE: inizialmente transitoria e poi continua, con atteggiamenti e
posture viziose.
I DRARTO
AUMENTO DI VOLUME DELL ARTICOLAZIONE
D EFORMIT ARTICOLARE NELLE FASI PI AVANZATE.
Diagnosi facile sulla base dei segni e sintomi clinici. LRX ancora lindagine pi valida per valutare
lentit delle alterazioni articolari. Le principali alterazioni apprezzate sono:
Riduzione della rima articolare: per assottigliamento della cartilagine articolare
Sclerosi dellosso subcondrale
Osteofiti marginali
Geodi nellosso subcondrale.
Segni radiografici accessori sono:
Corpi liberi endoarticolari, formati da frammenti osteo-cartilaginei distaccatisi da i capi ossei
Calcificazioni periarticolari e deformit assiali, (varismo o valgismo) dellarto
Necrosi ossea subcondrale.

99

11. ARTROSI

11.4. TRATTAMENTO
Pu essere:
C ONSERVATIVO:
Farmaci: FANS (associati a gastroprotettori). Spesso efficaci sono infiltrazioni intrarticolari di
cortisonici.
Fisioterapia: utile la cinesiterapia, attiva e passiva. Limita lipotrofia muscolare e evita contratture antalgiche.
Tutori ortopedici: riducono le sollecitazioni sulle articolazioni
C HIRURGICO:
Artroplastiche:
2 Artroplastiche di interposizione: si inserisce tessuto fibroso tra i capi articolari che funge
da cuscinetto
2 Artroplastiche di regolazione: regolano per via artroscopica le superficie osteo-cartilaginee
irregolari.
Perforazioni o microfratture osteo-cartilaginee: si provoca il sanguinamento e quindi si stimola
la rigenerazione della cartilagine.
Innesti osteocondrali e impianti di condrociti: si prelevano cilindri osteo-cartilaginei dal paziente
in sedi poco soggette a carico e si innestano nelle aree prive di cartilagine. Si possono
impiantare condrociti autologhi.
Osteotomie: si taglia un osso e si risalda con diversi rapporti per modificare le alterazioni
dellasse e le linee di carico. Si usa nel ginocchio osteotomizzando la metafisi prossimale di
tibia per correggere il varismo e la metafisi distale del femore per correggere un valgismo.
Artrodesi: fusione articolare. Trova indicazione come intervento di scelte per alcune sedi
(piede e caviglia= e come intervento di salvataggio in precedenti interventi di artroprotesi.
Artroprotesi ed endoprotesi.

100

12. ZOPPIA
La zoppia unalterazione della deambulazione, in linea generale si tratta di un processo complesso
organizzato in due parti:
1. Fase oscillante, compresa tra distacco ed appoggio del piede.
2. Fase di appoggio dellarto portante.
3. Fase di doppio appoggio, essenziale in quanto da la spinta necessaria alla fase oscillante successiva.
La zoppia una alterazione della deambulazione nella quale impedito il passo per cause meccaniche o funzionali, esistono numerosi tipi di zoppia, ricordiamo:
1. Z OPPIA DI FUGA, dovuta a dolore: il paziente cerca di ridurre il carico sullarto dolente. La CLAUDI CATIO DA DOLORE si caratterizza in quanto il paziente:
a) Presenta una fase di appoggio dellarto dolente ridotta.
b) Ha un appoggio corto e parziale.
c) Presenta una fase di oscillante rapida dellarto sano.
2. Z OPPIA DI CADUTA, dovuta a differenza di lunghezza degli arti. Si parla di CLAUDICATIO DA CADUTA ,
essenzialmente il compenso si realizza grazie ad equinismo del piede che allunga artificialmente
larto.
3. Z OPPIA AD INCHINO dovuta ad affezioni di mobilit a carico dellanca, si parla di CLAUDICATIO DA
RIGIDIT . Si registrano:
a) Rotazione del bacino verso il lato opposto.
b) Contrattura dellanca che si traduce in una forma di inchino.
c) Rigidit del ginocchio, con lancio dellarto anteriormente e di lato dopo aver sollevato il
fianco.
4. C LAUDICATIO DA INSTABILIT DELL ANCA, si caratterizza per:
a) Passo lento ed incerto.
b) Caduta dellemibacino o segno di Trendelemburg: nel momento in cui sia presente una lussazione dellanca, il paziente quando poggia sullarto colpito non riesce a sostenere lemibacino controlaterale, che collassa. Il fenomeno di Trendelemburg lasimmetria tra le due
creste iliache che si osserva guardando il paziente da dietro mentre cammina.
c) Oscillazione del tronco.
Se lalterazione bilaterale, landatura diviene simile a quella dellanatra o anserina.
5. Z OPPIA A SIGILLO dovuta a rigidit del piede.
6. C LAUDICATIO DA PARALISI FLACCIDA dovuta ad una mancata contrazione muscolare in caso di
paralisi degli estensori del piede, pu essere secondaria ad un interessamento di:
a) Sciatico popliteo esterno.
b) Radice L5.
Durante la fase oscillante, il piede in estensione dorsale, e striscia per terra, si parla di steppage.
Una maggiore flessione dellanca e del ginocchio compensano.
7. C LAUDICATIO DA PARALISI SPASTICA, comporta una contrattura con movimenti scoordinati a prevalenza flessoria, adduttoria e intrarotatoria, il soggetto cammina quindi con ginocchia vicine alla linea
di mezzo.

101

Parte III.

LESIONI OSTETRICHE, MALATTIE CONGENITE E


DELLINFANZIA

102

12. ZOPPIA
Le lesioni ostetriche congenite e dellinfanzia di competenza ortopedica sono classificabili essenzialmente in questo modo:
1. PATOLOGIE CONGENITE, come:
a) Anomalie embrionarie di formazione.
b) Piede torto.
c) Displasia-lussazione congenita danca.
2. PATOLOGIE ACUTE DEL NEONATO, come:
a) Torcicollo miogeno.
b) Lesioni da parto quali:
i. Fratture.
ii. Paralisi ostetriche.
c) Infezioni neonatali con interessamento articolare.
3. PATOLOGIE ORTOPEDICHE PEDIATRICHE VERE E PROPRIE, che colpiscono il bambino dai sei anni alla
pubert, si parla di:
a) Scoliosi.
b) Dorso curvo giovanile.
c) Cifosi.
d) Osteocondrosi.

103

13. LESIONI OSTETRICHE E ALTRE PATOLOGIE ACUTE DEL


NEONATO
Le lesioni ostetriche di competenza ortopedica sono evenienze abbastanza comuni, in linea generale
distinguiamo tre grandi tipologie di trauma:
1. D ISTACCHI CONDRO - EPIFISARI .
2. F RATTURE DIAFISARIE .
3. PARALISI OSTETRICHE
4. TORCICOLLO.
Le cause che possono favorire lo sviluppo di traumi di questo tipo sono:
Naturali, come la sproporzione materno fetale soprattutto.
Artificiali, legate allassistenza manuale o strumentale.

13.1. DISTACCHI CONDRO-EPIFISARI


I distacchi condro-epifisari sono essenzialmente delle fratture caratteristiche del neonato dovute alla
presenza di aree di minor resistenza a livello dellosso, rappresentate dalle cartilagini di accrescimento.
I distacchi condro-epifisari possono avvenire a livello di:
1. Estremo prossimale e distale dellomero.
2. Estremo prossimale e distale del femore.
3. Estremo prossimale della tibia.
4. Estremo distale della gamba.
Di fatto si tratta di una interruzione della fisi, che pu essere completa o incompleta, ove si verifichi un
distacco completo, si verificheranno delle scomposizioni dei frammenti che potranno essere:
A carico della diafisi dellosso se la lesione interessa lestremo prossimale.
A carico dellepifisi dellosso se la lesione interessa lestremo distale.
La diagnosi di questo tipo di lesione pu essere estremamente difficile, questo perch la radiografia
estremamente poco eloquente, lunica regola generale valida la seguente: SE SONO PRESENTI SEGNI
CLINICI DI FRATTURA (dolore, limitazione funzionale, crepitii, deformazione) E SEGNI RADIOLOGICI DI LUS SAZIONE , INDISPENSABILE SOSPETTARE UN DISTACCO EPIFISARIO. Nel momento in cui non si riesca a fare
diagnosi radiologica, fondamentale rieseguire un radiogramma qualche giorno dopo il primo, si potranno apprezzare delle apposizione ossee periostee eloquenti in sedi variabili a seconda del tipo di
trauma:
1. Laterali nella fisi dellomero prossimale.
2. Mediali e posteriori nella fisi distale dellomero e nella fisi prossimale del femore.
3. Posteriori nella fisi distale del femore.
Nella tabella 13.1 sono riportate le caratteristiche delle principali fisi.

104

13. LESIONI OSTETRICHE E ALTRE PATOLOGIE ACUTE DEL NEONATO

105
Table 13.1.: Caratteristiche dei principali tipi di distacco epifisario.

13. LESIONI OSTETRICHE E ALTRE PATOLOGIE ACUTE DEL NEONATO

13.2. FRATTURE DIAFISARIE


Le principali fratture diafisarie sono:
1. C LAVICOLA, la pi frequente in assoluto, colpisce:
a) Il 5 dei nati in presentazione cefalica.
b) L1,6 dei nati in presentazione podalica.
Comune soprattutto nel maschio e soprattutto a destra, a livello del III medio. Spesso tale frattura
asintomatica e pu simulare, visto linteressamento di strutture nervose, una pseudo paralisi.
2. O MERO, si verifica durante il disimpegno degli arti superiori, soprattutto a livello del terzo medio.
Clinicamente:
a) Se scomposta si associa a moncone prossimale abdotto e distale risalito.
b) Pu associarsi a paralisi del radiale.
La prognosi e buona e si tollerano angoli di riduzione fino a 50 e sovrapposizioni fino a 2 cm.
3. F EMORE, di nuovo associata a presentazione podalica, interessa soprattutto il terzo medio. Si
registrano:
a) Moncone prossimale flesso.
b) Moncone distale risalito.
La riduzione si esegue con trazione a cerotto, possono permanere importanti esiti.
4. AVAMBRACCIO.
5. G AMBA.
Nella maggior parte dei casi le patologie in questione sono unilaterali, difficilmente bilaterali, se dovessero
presentarsi multiple vanno considerate patologie complessi quali losteogenesi imperfecta o peggio
maltrattamenti.

13.3. PARALISI OSTETRICHE


Le paralisi ostetriche, dovute a danneggiamento delle strutture nervose periferiche, possono essere
suddivise in paralisi dellarto superiore e dellarto inferiore.

13.3.1. PARALISI OSTETRICHE DELLARTO SUPERIORE


Si tratta di lesioni conseguenti allo stiramento del plesso brachiale dovuto a trazione e rotazione esercitate a carico del collo nel tentativo di disimpegnare la spalla. Dal punto di vista epidemiologico:
1. Arriva a colpire un numero variabile da 0.4 a 2.5 per 1000 bambini nati vivi.
2. Si registra unincidenza leggermente maggiore nel maschio.
3. Il lato colpito prevalentemente il lato destro vista la posizione pi comune di impegno della
testa (OSIA o occipito iliaca sinistra anteriore).
4. I fattori predisponenti sono suddivisibili in:
a) Materni, quali:
i. Vizi strutturali del cingolo pelvico.
ii. Contrazioni uterine scoordinate.
iii. Oligoidramnios.
iv. Parto precipitoso.
b) Fetali, quali:
i. Macrosomia.
ii. Ipotonia.
iii. Sbarramento degli arti superiori nella presentazione podalica.
iv. Briglie amniotiche.
v. Presentazioni anomale.
c) Uso di forcipe o ventosa.
La causa di questo tipo di paralisi noto essere di tipo traumatico. Questo tipo di danno si verifica
soprattutto in caso di presentazione distocica e si pu verificare con due modalit:

106

13. LESIONI OSTETRICHE E ALTRE PATOLOGIE ACUTE DEL NEONATO


Allontanamento forzato della spalla con movimento di inclinazione e rotazione controlaterale, si
sviluppa in questo caso uno stiramento delle radici superiori del plesso brachiale.
Trazione forzata dellarto in elevazione, che induce stiramento delle radici inferiori.
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI
Le lesioni che si possono verificare a carico del plesso sono essenzialmente tre:
1. N EUROAPRASSIA , o contusione nervosa semplice: in questo caso abbiamo una perdita di funzione
dovuta alledema successivo allo stiramento, ma il nervo integro anatomicamente. La ripresa
praticamente sempre completa, raramente si possono avere esiti cicatriziali.
2. A SSONOTMESI , o interruzione dei cilindrassi sottoneurilemmatica, la porzione che si colloca a valle
della lesione degenera, ma il neurilemma (cellule di Schwann e loro membrana basale) risulta
integro. Il nervo compromesso in questo caso. La guarigione lenta ed incompleta e la sua
entit dipende dalla compromissione delle fibre interne al neurilemma.
3. N EUROTMESI , o interruzione completa del nervo: le radici nervose risultano avulse dal canale
spinale, strappate, con conseguente degenerazione prossimale del cilindrasse. Guarigione e
recupero sono impossibili.
ESITI DELLA LESIONE
Certamente si registrano:
Retrazioni cicatriziali del plesso brachiale.
Retrazione dei muscoli colpiti.
Retrazione ed ispessimento della capsula articolare.
Ipoplasia e deformit degli elementi ossei e articolari.
Il bambino clinicamente presenta dei segni ben precisi:
Arto in posizione anomala:
Nel neonato risulta intraruotato, con avambraccio pronato e dita semiflesse.
Dopo let neonatale il braccio permane intraruotato, il gomito flesso e lavambraccio in
pronazione.
Muscolatura flaccida: il braccio cade a terra. Solo con lo sviluppo della muscolatura del resto del
corpo diviene possibile sollevare larto con anteposizione (segno del trombettiere).
Disturbi simpatici: sono a carico dellestremit dellarto, come il guanto ischemico.
Riflesso di Moro presente solo nel lato sano.
Segno del foulard: se portiamo il braccio del bambino anteriormente al collo e a toccare con la
mano la spalla controlaterale, questo movimento risulta possibile. Normalmente il tono plastico
presente alla nascita non consente tale movimento: in presenza di miopatie o di paralisi del plesso
(flaccida) tale manovra risulta positiva.
Il radiogramma essenzialmente negativo, come lelettromiogramma nelle fasi iniziali della vita (iposviluppo), mentre la risonanza magnetica evidenzia le lesioni del plesso.
GLI ESITI DELLA LESIONE variano sulla base dellinteressamento dei metameri che compongono il
plesso, si distinguono quindi tre varianti cliniche:
C5-C6 O RADICOLARE SUPERIORE O DI E RB D UCHENNE (71%), le strutture nervose interessate sono:
Nervo circonflesso.
Nervo muscolo cutaneo.
La paralisi interessa quindi i muscoli:
Deltoide e sovraspinoso, che abducono ed elevano il braccio.
Sottospinoso e piccolo rotondo, che ruotano il braccio verso lesterno.
Bicipite brachiale e supinatore, che flettono e supinano lavambraccio.
C7-D1 O RADICOLARE INFERIORE O D EJERINE K LUMPKE (2%) le strutture nervose interessate sono essenzialmente:
Nervo mediano.

107

13. LESIONI OSTETRICHE E ALTRE PATOLOGIE ACUTE DEL NEONATO


Nervo ulnare.
Parte del nervo radiale.
I muscoli colpiti sono:
Flesso estensori della mano.
Eminenze tenar e ipotenar.
Lombricali.
Interossei.
Si registrano quindi:
Pronazione dellavambraccio.
Flessione della mano e delle dita.
Turbe della sensibilit dellavambraccio e della mano.
Se risulta interessato il simpatico cervicale in modo importante, si pu avere una sindrome di
Claude-Bernard-Horner.
C5-D1 O TOTALE (27%), lesione di tutte le radici del plesso, molto estesa quindi, sono colpiti i muscoli
dellarto superiore in toto praticamente, la posizione dellarto la seguente:
Arto intraruotato.
Avambraccio pronato.
Palmo della mano ruotato allinterno.
Polso e dita flesse.
Arto flaccido, abbandonato lungo il corpo e anestetizzato completamente.
Il grado di recupero e il tempo necessario sono molto variabili, ricordiamo che:
I tempi di recupero vanno da 1 a 18 mesi.
Si registra un miglior recupero nelle paralisi alte.
Fattori prognostici negativi sono:
Sindrome di Claude Bernard Horner.
Paralisi dei muscoli interscapolari che indica un interessamento prima della formazione dei
tronchi del plesso.

108

13. LESIONI OSTETRICHE E ALTRE PATOLOGIE ACUTE DEL NEONATO

Figura 13.1.: Struttura e distribuzione dei nervi del plesso brachiale.

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13. LESIONI OSTETRICHE E ALTRE PATOLOGIE ACUTE DEL NEONATO


LA TERAPIA si basa essenzialmente su:
1. Fisioterapia, pi precoce il possibile.
2. Ortopedia, cio essenzialmente tutori favorenti la corretta postura.
3. Chirurgia, per la correzione dei deficit residui.

13.3.2. PARALISI OSTETRICHE DELLARTO INFERIORE


Associate a presentazione podalica, sono paralisi molto pi rare, possono interessare il nervo tibiale
anteriore generalmente con conseguente deficit di:
Estensore lungo dellalluce.
Estensore comune delle dita.
Peronei.
Sono impossibili quindi movimenti di flessione dellarticolazione tibio tarsica, di estensione dellalluce e
di pronazione del piede. Il trauma in questo caso interessa le radici dello sciatico, ma lo sciatico risulta
nel suo insieme meno coinvolto rispetto a tibiale anteriore in quanto il suo diametro maggiore e si
associa quindi a maggiore elasticit.
La prognosi buona, la ripresa funzionale dei muscoli ottima se si eseguono adeguate fisiochinesiterapia ed elettroterapia.

13.4. IL TORCICOLLO
Con il termine torcicollo si indica una deviazione laterale e rotatoria permanente del capo. Il torcicollo
si distingue nettamente in due categorie:
1. Torcicollo da anomalie congenite di sviluppo o osteogeno, con interessamento a livello del rachide
cervicale.
2. Torcicollo congenito muscolare o miogeno, con interessamento del muscolo sternocleidomastoideo.
Esistono naturalmente forme acquisite, ricordiamo:
1. Muscolare.
2. Osteoarticolare.
3. Oculare.
4. Otogeno.
5. Da affezioni rinofaringee.
6. Da affezioni tiroidee.
7. Nervoso.

13.4.1. TORCICOLLO CONGENITO OSSEO


Si tratta di una patologia grave e, fortunatamente, rara, si associa infatti a vizi di formazione a livello
del rachide, ricordiamo:
Occipitalizzazione dellatlante.
Assimilazione assiale, cio la fusione di pi vertebre cervicali.
Scapola alta congenita, associata ad un atteggiamento completamente alterato dovuto a
meccanismi di compenso muscolare.
Emispondilia, cio sviluppo di solo mezzo corpo vertebrale con conseguente inclinazione obbligata della colonna.
Sinostosi di due o pi vertebre.
Spina bifida cervicale.
Si manifesta con:
Brevit e atteggiamento torsionale del collo.
Accorciamento del muscolo sternocleidomastoideo.
Limitazione dei movimenti.

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13. LESIONI OSTETRICHE E ALTRE PATOLOGIE ACUTE DEL NEONATO


Difficolt ad aprire la bocca problema che compare a 5 anni di et.
Scoliosi occipito cervicale o cervico dorsale senza curve di compenso.
Cefalea occipitale.
Essendo molto complesse le interazioni strutturali a livello cervicale, una TC per la valutazione del
rachide essenziale. La terapia si basa su:
Apparecchi correttivi come tutori, che limitino laggravarsi della deformit, data limpossibilit di
correggere alterazioni anatomiche.
Artrodesi chirurgica dei corpi vertebrali del segmento interessato.

13.4.2. TORCICOLLO MIOGENO


Malformazione secondaria ad alterazione del muscolo sternocleidomastoideo caratterizzata da un
viziato posizionamento del capo che si presenta:
Inclinato verso il lato della lesione.
Ruotato verso il lato opposto.
Pu essere classificato come:
Congenito, si pensa derivi da posizione anomala del feto nella via intrauterina che induce unischemia unilaterale del muscolo sternocleidomastoideo. Viene trattato sulla base della sua direzione con manovre correttive e fisiochinesiterapia.
Da ematoma dello sternocleidomastoideo: interessa circa 3 per mille nati vivi, un evento raro,
successivo soprattutto a parto distocico e caratterizzato da infarcimento emorragico del muscolo
in questione. Tale infarcimento, se significativo soprattutto, pu organizzarsi e provocare fibrosi e
retrazione delle fibre muscolari. La patogenesi sconosciuta, diverse teorie sono state proposte,
dal trauma allischemia alla flogosi. Dal punto di vista clinico il bambino presenta con una inclinazione laterale della testa e rotazione della faccia verso il lato opposto, possono essere presenti
deformazioni scoliotiche di compenso. Il trattamento si basa su:
Fisiochinesiterapia, che nell85% dei casi ottiene ottimi risultati.
Trattamento chirurgico che prevede tenotomia del muscolo.
ANATOMIA PATOLOGICA
Si registrano:
Assottigliamento del muscolo che risulta accorciato e di consistenza aumentata.
Focolai emorragici.
Trasformazione fibrosa cicatriziale.
Colorito alterato, diviene bianco tendineo.
Le fibre muscolari tendono a degenerare lasciando spazio a tessuto connettivo abbondante.
SINTOMATOLOGIA
La diagnosi pu risultare difficoltosa vista la scarsa dimensione del collo nel neonato. Si registrano in
ogni caso spesso, alla nascita, ematomi, soprattutto al capo sternale del muscolo e nel terzo distale,
con conseguenti:
Inclinazione laterale del capo dal lato della lesione.
Rotazione, la faccia guarda dal lato opposto della lesione.
Testa lievemente iperestesa, possono prevalere:
Fenomeni di rotazione se interessato il capo sternale.
Fenomeni di inclinazione se interessato il capo clavicolare.
La correzione fisica del difetto difficile in quanto contrastata dal muscolo retratto.
Si registra unasimmetria cranio facciale che tende ad accentuarsi con let, si parla di emiatrofia
omolaterale.
Scoliosi cervico-dorsale, di compenso.
La diagnosi differenziale diviene molto importante in questo contesto:

111

13. LESIONI OSTETRICHE E ALTRE PATOLOGIE ACUTE DEL NEONATO


1. Anzitutto vanno distinte forme di torcicollo osteogeno da forme di torcicollo miogeno.
2. Molto importante la diagnosi differenziale con forme di torcicollo sintomatico come:
a) Torcicollo infiammatorio.
b) Torcicollo neurologico.
c) Torcicollo traumatico.
TRATTAMENTO
La terapia si basa sulluso di un collare, inizialmente. Se questo non sufficiente, si procede con un
intervento chirurgico che deve essere pi precoce il possibile, altrimenti prevarranno forme di dismorfia
cranio facciale. In linea generale lapproccio il seguente:
Per bambini sotto lanno di et, si procede al posizionamento di un collare.
Per bambini di et superiore ad un anno si procede come segue:
Forme lievi vengono trattate con tenotomia fascio sternale e clavicolare.
Forme gravi vengono trattate con:
2 Tenomiotomia incidendo anche il capo mastoideo del muscolo con particolare attenzione a non recidere il nervo facciale.
2 Collare con gesso cervico toracico (detto a diadema).
2 Fisioterapia.

112

14. PATOLOGIE CONGENITE


Si parla essenzialmente di:
Anomalie di formazione.
Piede torto.
Displasia lussazione congenita dellanca.

14.1. PIEDE TORTO


Il piede pu andare incontro a diverse modifiche della sua posizione, ricordiamo alcune definizioni:
EQUINO esagerata flessione plantare.
TALO esagerata flessione dorsale.
VALGO atteggiamento di abduzione o piede lateralizzato.
VARO atteggiamento di adduzione o piede medializzato.
SUPINATO rotazione con appoggio sul margine esterno.
PRONATO rotazione con appoggio sul margine interno.
Si definisce come una deviazione permanente del piede, pu presentarsi in quattro varianti:
1. E QUINO - VARO SUPINATO (85% del totale delle forme di piede torto, soprattutto nel maschio), si
caratterizza per:
a) Flessione plantare o equinismo.
b) Adduzione del mesopiede e avampiede o varismo.
c) Inversione del piede o supinazione (appoggio sul margine esterno).
abbastanza comune, circa 1 su mille nascite, soprattutto nel maschio, forma uni- e bi-laterale
sono pi o meno equivalenti come incidenza. I fattori eziopatogenetici sono diversi, tra i principali
ricordiamo:
a) Ereditariet.
b) Fattori meccanici intrauterini.
c) Fattori neuromuscolari.
d) Fibrosi muscolo legamentosa, rafforzata dai rilievi anatomopatologici.
e) Arresto parziale dello sviluppo neonatale: si parla dellarresto dello sviluppo del piede durante la vita embrionale, dalla sesta alla decima settimana, in questo contesto il piede del
tutto formato ma in posizione varo equino supinata.
Si manifesta in diverse variet cliniche sulla base della gravit:
a) Grado I: deformit modica e correggibile manualmente.
b) Grado II: supinazione del piede rispetto alla gamba di 56 gradi, difficilmente correggibile
manualmente.
c) Grado III: supinazione del piede rispetto alla gamba di 90 gradi o pi, la correzione manuale
impossibile.
Il trattamento si basa su:
a) Interventi non invasivi: quali apparecchi gessati di contenzione, manipolazioni e tutori.
b) Interventi chirurgici: si eseguono soprattutto capsulotomie con allungamenti posteriori (in
alcuni casi anche mediale) con posizionamento di apparecchi gessati.
Nella realt dei fatti il trattamento dipende dallet e deve essere pi precoce il possibile:
a) Primi giorni di vita: parenti o pediatra mobilizzano il piede manualmente.
b) Decimo-quindicesimo giorno: si esegue correzione manuale con applicazione di un apparecchio femoro podalico per 8-10 giorni.
c) Si procede al rimodellamento e allapplicazione di un gesso.

113

14. PATOLOGIE CONGENITE


d) Entro i primi mesi di vita si procede allintervento chirurgico, ma non prima dei 45-90 giorni
(et anestesiologica), questo si basa su:
i. Allungamento del tendine achilleo con incisione a Z, se si esegue solo la tenotomia,
capace di risolvere pi del 90% dei casi, sufficiente unanestesia locale con sedazione.
ii. Capsulo-sindesmo-tomia tibiotarsica e sottoastragalica: si recidono sia le capsule articolari che i legamenti.
Segue il posizionamento di tutori gessati per evitare recidive e ricadute, il gesso viene posizionato di modo da ottenere:
i. 70 di abduzione.
ii. 5-10 di dorsiflessione.
e) Intorno ai 3-4 anni si esegue un ulteriore intervento se le correzioni sono andate a buon fine,
nello specifico si trasferisce il tendine del tibiale anteriore sul terzo cuneiforme.
2. TALO - VALGO PRONATO; il piede si presenta in estensione dorsale e pronazione e diminuzione della
flessione plantare, il retropiede si presenta valgo. Si associa a disfunzioni neurologiche e a displasia
dellanca. Il trattamento si basa su:
a) Manipolazioni.
b) Apparecchi gessati femoro-podalici.
Generalmente si risolve senza problemi.
3. VALGO - CONVESSO, detto anche piede a dondolo, si tratta di una rarissima ma grave deformit
congenita associata ad inversione della volta longitudinale.
4. M ETATARSO ADDOTTO, lavampiede appare addotto rispetto al retropiede, si divide in:
a) Lieve, lavampiede viene addotto sino ad oltre la linea mediana del piede.
b) Moderato, lavampiede viene addotto fino alla linea mediana del piede.
c) Grave, cio impossibilit di abdurre lavampiede.
Il trattamento si basa su:
a) Manipolazioni.
b) Apparecchi gessati e calzature modificate.
c) In caso di grave deformit, dolore, difficolt a calzare le scarpe, si interviene chirurgicamente.

Figura 14.1.: Piede torto congenito equino varo supinato.

114

14. PATOLOGIE CONGENITE

14.1.1. PATOGENESI
Sono state proposte diverse teorie patogenetiche, la pi accreditata permane legata ad un arresto
della crescita fetale del piede. Dal punto di vista evolutivo, il piede pu essere suddiviso in due porzioni:
Piede calcaneare, composto di perone, calcagno, cuboide, quarto e quinto metatarso e rispettive falangi.
Piede astragale, composto di tibia, astragalo, scafoide, primi tre cuneiformi, primo, secondo e
terzo metatarso e rispettive falangi.
Questi due gruppi di ossa crescono in modo asincrono:
VI-VII settimana si sviluppa prevalentemente il piede calcaneare, avremo quindi:
Perdita di equinismo.
Adduzione.
VIII-IX settimana si sviluppa il piede astragalico, producendo il piede definitivo. Solo in questa fase
il calcagno va a posizionarsi sotto lastragalo.
Alterazioni dello sviluppo quindi possono ridurre lefficacia dellultima fase producendo un piede torto.
In linea generale le alterazioni che si registrano anatomopatologicamente sono:
Testa dellastragalo spostata dorsalmente e lateralmente.
Collo dellastragalo che risulta corto.
Testa astragalica fusa con il corpo e in rapporto relativo con il navicolare (scafoide del tarso)
medialmente.

14.1.2. DIAGNOSI DIFFERENZIALE


Diviene essenziale in questo contesto la diagnosi differenziale con condizioni quali:
1. P IEDE TORTO DA SPINA BIFIDA , si registrano in questo caso alterazioni complesse della sensibilit e
non solo.
2. P IEDE TORTO DA PARESI SPASTICA , si registrano in questo contesto fenomeni tipici della paresi spastica.
3. P IEDE TORTO POLIOMELITICO, si accompagna a
a) Alterazione dei riflessi.
b) Impotenza funzionale dei muscoli.

14.2. DISPLASIA CONGENITA DELLANCA


Insieme di anomalie dello sviluppo delle strutture dellanca e dellarticolazione coxo-femorale, in particolare le strutture della CARTILAGINE ARTICOLARE ACETABOLARE , ma si registrano in particolare alterazioni:
Cotiloidee, in particolare del limbus o cercine cotiloideo.
Cefaliche.
Capsulolegamentose.
In linea generale pu essere classificata come:
1. Lieve, con displasia semplice: identificata la causa, il quadro pu risolversi.
2. Intermedia, con displasia con sublussazione.
3. Grave, con displasia con lussazione.
Dal punto di vista clinico si possono inoltre distinguere:
1. Prelussazione.
2. Sublussazione.
3. Lussazione franca.
4. Lussazione inveterata.
Tutte queste affezioni sono riferibili alla displasia congenita dellanca, ma non sempre presente
carattere di progressivit: una prelussazione pu permanere potenzialmente allinfinito.

115

14. PATOLOGIE CONGENITE

Figura 14.2.: Schema relativo alla gravit della displasia congenita danca: normale (A), displasia (B), sublussazione (C),
lussazione (D).

SVILUPPO DELLARTICOLAZIONE DELLANCA


Nel neonato la cavit cotiloide una struttura cartilaginea che risulta formata di tre porzioni:
Iliaca.
Ischiatica.
Publica.
La parte superiore, iliaca, risulta separata dalle due sottostanti da una cartilagine di accrescimento
detta ipsionoica o ad ipsilon vista la sua forma. Il bordo dellintera cavit rivestito inoltre dal LIMBUS
struttura cartilaginea che nelladulto diverr ciglio cotiloideo.
Fondamentale per garantire un adeguato sviluppo della cavit acetabolare la sollecitazione
uniforme che la testa femorale esercita su di essa, questo sviluppo avviene grazie a tre meccanismi:
1. Accrescimento interstiziale della cartilagine ad Y.
2. Ossificazione encondrale della cartilagine ad Y.
3. Ossificazione periostale, essenziale nello sviluppo di unadeguata profondit strutturale della
cavit cotiloidea.
essenziale quindi che la testa femorale (che comincia ad ossificare al terzo quarto mese dalla
nascita), cartilaginea, poggi perfettamente sulla cavit cotiloidea. Fisiologicamente nel neonato lasse del collo femorale rispetto alla cavit acetabolare risulta pi ampio rispetto a quello
delladulto, intorno ai 130-135 gradi.
Se per qualsiasi ragione le strutture acetabolari, tanto delicate in quanto composte dalla coordinazione di tre strutture, risultano non adeguatamente posizionate, la testa femorale, una volta
sottoposta a carico, pu essere predisposta alla lussazione.

14.2.1. EPIDEMIOLOGIA
Si tratta di una patologia che colpisce:
1. La razza bianca europea e centro-orientale: si passa dallo 0,7 al 2,5. Nella razza nera
praticamente sconosciuta.
2. Colpisce prevalentemente il sesso femminile con un rapporto di 5:1.
3. Spesso bilaterale (45% dei casi).
Sembra ci sia una trasmissione di tipo ereditario poligenico.

14.2.2. PATOGENESI
Le teorie patogenetiche maggiormente accreditate sono due:
1. D ISPLASIA ACETABOLARE : la cartilagine dellacetabolo, troppo debole, risponderebbe in modo
anomalo alle sollecitazioni esercitate dalla testa del femore che tenderebbe quindi a lussare.
2. L ASSIT CAPSULO LEGAMENTOSA dove a giocare un ruolo fondamentale sarebbe invece una generica disfunzione delle strutture contentive.

116

14. PATOLOGIE CONGENITE

14.2.3. QUADRO ANATOMOPATOLOGICO


Il quadro anatomopatologico associato a questo tipo di patologia :
Ovalizzazione dellacetabolo, con aumento del dimetro cranio caudale dello stesso, il tetto cotiloideo
risulta pi o meno inclinato di conseguenza.
Salienza smussa semicircolare situata nella porzione postero-superiore del bordo acetabolare:
viene definita neo limbus.
Poca profondit della cavit cotiloidea.
Sfuggenza del tetto cotiloideo.
Ritardo dellossificazione della testa femorale.
Valgismo eccessivo del collo femorale.
Lassit della capsula articolare.
Questi elementi anatomopatologici sono molto importanti nel momento in cui larticolazione venga
sottoposta a carico, in questo contesto infatti si verifica un netto peggioramento determinato dallo
spostamento lento e costante verso lalto della testa femorale:
Sublussazione:
La testa del femore risale dal fondo del cotile andando a comprimere in modo anomalo la
parte superiore o tetto dellacetabolo, questo determina una netta riduzione dellevoluzione
di tali strutture cartilaginee con ritardo ossificativo.
Coxa valga e antiversa: la testa si valgizza e tende ad antivergere in quanto non contenuta
adeguatamente.
Distensione della capsula e del legamento rotondo.
Alterazioni ipertrofiche del fondo dellacetabolo.
Retrazione muscolo tendinea degli attivatori dellanca.
Lussazione:
Risalita della testa del femore oltre il bordo acetabolare, sotto lala iliaca.
Formazione di una doccia di migrazione, un solco osseo determinato dallo spostamento
della testa.
Deformazione della testa femorale.
Distensione e ipertrofia della capsula e del legamento rotondo che peggiorano.
Inibizione della formazione ossea dellosso dellanca.
Obliterazione della cavit acetabolare: lipertrofia che origina dalla mancata sollecitazione
del fondo determina tale fenomeno.
Accorciamento dei muscoli pelvi femorali: soprattutto lo psoas iliaco che passa a ponte
sopra la testa femorale distesa diviene deformato a clessidra.
Lussazione inveterata, dopo i 4-5 anni: giunti ormai al termine della ossificazione delle strutture
dellanca, tutte le condizioni sopra descritte risultano maggiormente gravi.

14.2.4. CRITERI DIAGNOSTICI E ASPETTI CLINICI


Una diagnosi precoce essenziale per definire la presenza della malattia e poterla trattare, distinguiamo segni clinici di presunzione, probabilit e certezza.

117

14. PATOLOGIE CONGENITE


SEGNI CLINICI DI PRESUNZIONE
-asimmetrie delle pliche cutanee (cosce e natiche) e della rima vulvare
-tendenza alla extrarotazione, adduzione, flessione dellanca dovuta ad attivit dello psoas
-apparente lieve accorciamento dellarto
-rigidit articolare nellabduzione dellarto
-concomitanza di piede talo valgo o torcicollo miogeno
SEGNI CLINICI DI PROBABILIT
-manovra dello scatto di ortolani
-manovra dello stantuffo
SEGNI CLINICI DI CERTEZZA
-ecografia
-radiografia del bacino

Tabella 14.1.: Criteri diagnostici per la displasia congenita danca.


Ricordiamo che:
Le manovre di Ortolani e dello stantuffo sono manovre che risultano positive in caso di lassit
articolare importante, si utilizzano:
Il segno dello stantuffo si registra nel momento in cui a gamba e ginocchio flessi a 90 gradi si esegua una trazione verso lalto dellarto inferiore, ottenendo un movimento anomalo
dellosso femorale a livello dellanca.
La manovra di Ortolani o dello scatto prevede invece la rotazione dei due arti inferiori a
partire dalla gamba, si dimostra, vista la rotazione parallela non solo della gamba ma anche
della coscia, la presenza di una forte lassit articolare a livello dellanca. Si procede come
segue:
2 Paziente supino con ginocchia flesse e abdotte.
2 Movimento di flessione e abduzione degli arti inferiori.
Si valuta se si in grado di indurre sublussazione ruotando, esercitando una pressione mediale con il pollice e laterale con le altre dita, larto inferiore. Si percepisce, se la manovra
riesce, una sensazione palpatoria di scatto. Il tono muscolare aumenta rapidamente dopo
la sublussazione e il segno sparisce.
Per quanto riguarda la valutazione radiografica questa risulta essenziale a fine diagnostico, risulta infatti estremamente precisa: si valutano diversi angoli ossei visualizzabili unicamente tramite
questa tecnica. Molto importante la triade radio sintomatica di Putti:
Obliquit o sfuggenza del tetto cotiloideo: langolo che forma con lorizzontale delle due
cartilagini ipsiloniche supera i normali 25 gradi, arriva anche a 45.
Ectopia del femore laterale e superiore: il nucleo dellepifisi prossimale femorale si allontana
dal fondo acetabolare.
Ritardo di ossificazione o aplasia del nucleo cefalico del femore.

118

14. PATOLOGIE CONGENITE

Figura 14.3.: Displasia congenita danca in un infante.


SEGNI CLINICI CHE SI SVILUPPANO CON LA CRESCITA
Oltre ai criteri diagnostici, ottimali nella diagnosi precoce della malattia, si registrano con il tempo altre
alterazioni quali:
1. Limitata abduzione delle anche, soprattutto ad anche flesse: la testa femorale, sublussata, fatica
a rientrare nella sua cavit a causa della retrazione muscolare soprattutto.
2. Segni di lassit articolare, non ritenuti diagnostici in questo contesto, ma potenzialmente utili:
a) Segno di Trelat o della squadra: paziente prono con ginocchio flesso a 90, si extraruota
lanca portando lateralmente le gambe, il lato affetto, in virt di ipermobilit, presenter un
arco di rotazione maggiore.
b) Segno di Savariaud: se il bambino passa dalla posizione supina alla posizione seduta con
gamba estesa, larto affetto risulta considerevolmente pi corto di quello sano.
In caso di lussazione vera e propria si possono registrare:
1. Segno di Galeazzi: paziente supino con anche e ginocchia flesse, il ginocchio del lato colpito si
trova ad un livello inferiore.
2. Deformit del profilo dellanca.
3. Palpazione della testa in sede anomala.
4. Ritardo dellinizio della deambulazione.
5. Zoppia durante la deambulazione: in caso di lussazione bilaterale, si sviluppa un vero e proprio
fenomeno di Trendelemburg con andatura anserina conseguente.
6. Ipotrofia muscolare diffusa ai glutei e alla gamba colpita.

119

14. PATOLOGIE CONGENITE


DIAGNOSI
La diagnosi deve essere pi precoce il possibile e si avvale dei criteri sopra riportati, il sospetto diagnostico varia con let del paziente:
Alla nascita possibile eseguire solo il segno di Ortolani.
Al secondo mese un esame ecografico del bacino pu fare diagnosi.
Al quarto mese lesame radiografico evidenzia la sopra citata triade di Putti.

14.2.5. TERAPIA
La terapia della displasia congenita danca si basa su mantenimento di abduzione e flessione con
divaricatore, esistono due divaricatori:
1. Divaricatore di Putti, rigido a livello del ginocchio.
2. Divaricatore di Milgram, che viene posizionato a ginocchio flesso.
3. Trazione continua per 10-30 giorni, con cerotti legati a pesi che favoriscono il rientro dellosso in
sede (skin traction). Si utilizza quindi un apparecchio gessato che tiene le anche in flessione ed
abduzione per 12 settimane. Si utilizza soprattutto in fase di sublussazione e lussazione. Dal punto
di vista clinico si procede come segue:
a) Skin traction.
b) Controllo radiografico: quando la testa femorale scesa a livello della cavit acetabolare,
si procede alla riduzione.
c) Si immobilizza per 12-16 settimane.
La funzione del tutore di tenere la testa femorale centrata di modo da garantire un adeguato
recupero della funzione di sviluppo articolare e muscolare.
essenziale un intervento pi precoce il possibile, la prognosi buona entro i primi mesi, pessima a
4-5 anni. Ove necessario si procede alla riduzione cruenta e riposizionamento della testa femorale, si
eseguono:
Artrotomia.
Escissione del legamento rotondo.
Asportazione del limbus.
Limmobilizzazione post operatoria segue le stesse regole della immobilizzazione successiva a skin traction.

120

15. PATOLOGIE PEDIATRICHE ORTOPEDICHE


DALLINIZIO DELLA DEAMBULAZIONE AI SEI ANNI
Si tratta essenzialmente di:
1. Differenze di lunghezza degli arti.
2. Deviazioni assiali degli arti, soprattutto:
a) Tibia vara.
b) Varismo e valgismo del ginocchio.
c) Torsioni della gamba.
d) Antiversione dei colli femorali.
3. Errato appoggio plantare:
a) Piede piatto valgo.
b) Piede cavo valgo.
Nel corso dello sviluppo del bambino, sono normali modifiche di tipo rotatorio, torsionale e angolare a
livello degli arti, unevoluzione normale passa attraverso diversi stadi quindi, possibile che alterazioni
di tale normale evoluzione si traducano in patologia. Giusto quindi distinguere tra varismi e valgismi
fisiologici, provvisori e determinati dallo sviluppo, e varismi e valgismi patologici.

15.1. GINOCCHIO VARO E VALGO


Definiamo anzitutto:
Ginocchio varo, la presenza di uneccessiva distanza tra i due condili femorali mediali a piedi
uniti.
Ginocchio valgo, la presenza di uneccessiva distanza tra i due malleoli mediali a ginocchia unite.
Il ginocchio una delle articolazioni che in assoluto si modifica di pi nel corso della vita, come emerge
dalla tabella 15.1.
ET

ANGOLO

nascita
18-24 mesi
3 anni e mezzo
6-7 anni

varismo femoro tibiale di 10, intratorsione tibiale, extratorsione femorale


angolo femoro-tibiale neutro
valgismo femoro tibiale di 15
valgismo femoro tibiale di 5-7, come nelladulto

Tabella 15.1.: Normale sviluppo del ginocchio.


La valutazione di qualsiasi difetto del ginocchio deve essere condotta con ginocchio allo zenith,
necessario cio:
Comparare lasse longitudinale della coscia con quello della gamba per ottenere un valore in
gradi.
Misurare le distanze:
Intercondiloidea con caviglie a contatto nel varismo.
Intermalleolare con ginocchia a contatto nel valgismo.
Molto spesso inoltre tali deformazioni si correggono da sole con il tempo, a dimostrazione di questo si
ricordi che mentre tra i 3 e i 3 anni e mezzo si registra un 75% di valgismi, a 7 anni il 95% dei bambini
presenta le gambe in asse.

121

15. PATOLOGIE PEDIATRICHE ORTOPEDICHE DALLINIZIO DELLA DEAMBULAZIONE AI SEI ANNI

15.2. DEFORMIT TORSIONALI


Si tratta di patologie frequenti nel bambino in fase di accrescimento, spesso si tratta di curve fisiologiche che si risolvono in modo autonomo con laccrescimento. Generalmente non causa problemi
nellet adulta. Variazioni torsionali durante laccrescimento abbastanza comuni sono:
Neonati, si parla di:
Intratorsione tibiale.
Extratorsione femorale.
Contrattura in flessione.
Limitazione dellintrarotazione.
Infanti:
Extrarotazione della tibia aumentata.
Intrarotazione dellanca aumentata.
Molto spesso diverse deformit torsionali si traducono nel cosiddetto CAMMINO INTRAROTANTE , dovuto a:
1. Antiversione dei colli femorali.
2. Intratorsione tibiale.
3. Adduzione dellavampiede.

15.3. PIEDE PIATTO


Si tratta della pi frequente deformazione del piede nel bambino, caratterizzata da errato appoggio del piede per cui la volta mediale dello stesso appoggia al suolo. Si tratta di un abbassamento
dellarco plantare che pu associarsi a valgismo del calcagno.
BIOMECCANICA DEL PASSO
Il piede presenta fisiologicamente una struttura ad elica composta da:
Una pala anteriore che lavampiede
Una pala posteriore che il retropiede.
Un processo di avvolgimento e svolgimento che rappresenta quanto si trova tra le due
strutture.
Distinguiamo quindi due fenomeni:
Avvolgimento dellelica, che induce un aumento della volta e quindi supinazione.
Svolgimento dellelica, che induce un abbassamento della volta e quindi pronazione.
Normalmente quando camminiamo, il nostro piede si deforma secondo la seguente sequenza:
1. Appoggio del tallone.
2. Appoggio della pianta del piede.
3. Distacco del tallone.
4. Spinta propulsiva dellavampiede.
Nel passaggio dal primo al secondo step, si registra PRONAZIONE che facilita lappoggio della pianta
al suolo consentendo unadeguata percezione dello stesso, migliorando la stabilit, nel passaggio
invece tra la seconda fase e le ultime due, il piede si avvolge assumendo un atteggiamento di
cavitazione che facilita lazione della spinta propulsiva e migliora il sostegno del peso del corpo su
una base limitata.
Il piede piatto un piede quindi che non solo piatto, ma presenta un fenomeno di pronazione
prevalente con retropiede valgo e tendenza allappoggio sul calcagno. Nel piede piatto infantile
quindi le alterazioni presenti sono tre:
1. R IDUZIONE DELLA VOLTA PLANTARE .
2. T ENDENZA ALLA PRONAZIONE CON SVOLGIMENTO DELL ELICA .
3. A LTERAZIONE DEL RAPPORTO TRA ASTRAGALO E CALCAGNO dove il piede tende ad appoggiare prevalentemente su questultimo.
Tale alterazione pu essere classificata in tre gradi:

122

15. PATOLOGIE PEDIATRICHE ORTOPEDICHE DALLINIZIO DELLA DEAMBULAZIONE AI SEI ANNI


1. Grado I la volta mediale sfiora il terreno.
2. Grado II il contatto con il terreno completo.
3. Grado III limpronta della volta mediale deborda allinterno.
Analogamente a quanto detto in precedenza, queste alterazioni possono essere anche considerate,
entro certi gradi, fisiologiche, distinguiamo quindi dei SEGNI DI ALLARME E DEI SEGNI PATOLOGICI utili a
definire un confine tra le diverse patologie, come riportato nella tabella 15.2.
SEGNI DI ALLARME

SEGNI PATOLOGICI

non correggibilit del piattismo e del valgismo sulle punte dei piedi
piattismo di secondo grado dopo i 4 anni
piattismo di primo grado dopo i 6 anni

piattismo di secondo grado dopo i 5 anni


piattismo di primo grado dopo i 7 anni

Tabella 15.2.: Segni di allarme e patologici per il piede piatto.

15.3.1. ASPETTI CLINICI


Molto importante certamente distinguere tra:
I L PIEDE PIATTO CLINICAMENTE MA FUNZIONALMENTE NON PRONATO, dovuto alla presenza di abbonante grasso sottocutaneo in prossimit della curvatura del piede. Si distingue dal piede piatto in
quanto:
In presenza di dorsiflessione dellalluce ricompare la curvatura.
Non presente sintomatologia.
Va sempre distinto dal piede piatto in quanto non richiede trattamento.
I L PIEDE PIATTO CLINICAMENTE E FUNZIONALMENTE PRONATO, che la condizione patologica trattata in
questa sede, che si caratterizza per:
Mancata riducibilit per dorsiflessione dellalluce.
Deambulazione sui talloni molto difficoltosa.
Equilibrio su un piede solo molto precario.
Dolore dopo stazione eretta e deambulazione prolungata.
Dolore prevalentemente a sede mediale, legato a stiramento delle strutture plantari, si verificano spesso in questi pazienti:
2 Tendiniti.
2 Plantalgie da protrusione astragalica.
2 Talalgie da distensione dellaponeurosi plantare.
Allesame obiettivo registriamo quindi:
1. Eversione del retropiede.
2. Prominenza della testa talare.
3. Callosit.
4. Marcia alterata.
5. Valutazione della flessione plantare e dorsale della caviglia.
6. Alterazione dei rapporti tra retro e avampiede.
7. Alterazioni della marcia, si caratterizza per:
a) Prominenza del bordo mediale nel medio piede.
b) Eversione del calcagno.
c) Angolo di progressione del piede alterato.
d) Alzata sulle punte e varismo.

123

15. PATOLOGIE PEDIATRICHE ORTOPEDICHE DALLINIZIO DELLA DEAMBULAZIONE AI SEI ANNI

Figura 15.1.: Piede piatto.

15.3.2. TRATTAMENTO
Ricordiamo anzitutto che il trattamento riservato a piedi piatti con pronazione. Il trattamento viene
condotto con:
Ginnastica.
Plantari (ortesi) che possono essere:
Elicoidale.
Di sostegno della volta e supinazione del calcagno.
Martorel, composto da un quarto di sfera e supinazione del calcagno.
Intervento chirurgico, si esegue una ARTRORISI SOTTO ASTRAGALICA , cio si pongono dei tasselli di
plastica riassorbibili che vengono messi tra astragalo e calcagno (seno del tarso) che aprendo larticolazione portano il calcagno in posizione maggiormente verticale. Molti chirurghi trattano entrambi i piedi, nella realt dei fatti molto spesso il piede controlaterale a quello malato si
riadatta alle condizioni di normalit. Gli obiettivi sono.
Correzione del rapporto tra astragalo e calcagno.
Mantenimento della correzione fino alla ristrutturazione del retro piede.
In linea generale si procede in due step:
1. Riabilitazione accompagnata da ortesi con rialzo mediale (da non fare mai prima dei 5 anni).
2. Se la situazione non si risolta in modo soddisfacente, si pu ricorrere alla chirurgia (tra gli 8 e 13
anni generalmente).
Molto importante ricordare inoltre che un piede piatto infantile pu nascondere un piede cavo
latente, se viene quindi impostato un trattamento ortesico per il piattismo, si rischia di aggravare la
condizione di cavismo. Prima di procedere vanno valutati quindi:
La parte anteriore della suola delle scarpe: si consuma in modo decisamente maggiore visto il
sovraccarico.
Il consumo della parte esterna della suola delle scarpe in particolare a livello del tacco.

124

16. PATOLOGIE ORTOPEDICHE DAI SEI ANNI SINO


ALLADOLESCENZA
Si parla in questo caso di:
1. Scoliosi.
2. Dorso curvo giovanile.
3. Cifosi.
4. Osteocondrosi.

16.1. SCOLIOSI
Deviazione laterale della colonna vertebrale, persistente e non modificabile volontariamente, che si
accompagna a torsione e rotazione dei corpi vertebrali e di tutte le strutture anatomiche che con essi si
articolano, tale deviazione e rotazione deve essere tale da determinare spostamenti e deformit della
gabbia toracica, del cingolo scapolo omerale e del bacino. Va distinta dallATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO
che una deviazione funzionale laterale della colonna in assenza di rotazione dei corpi vertebrali.
importante ricordare che le scoliosi possono:
Essere composte da una o pi curve.
Una deviazione patologica determina generalmente una curva sopra o sottostante di compenso.
Prende il nome di destro o sinistro convessa a seconda del lato in cui rivolto lapice della curva.

16.1.1. EPIDEMIOLOGIA
Ricordiamo che:
Il rapporto tra maschi e femmine di 1 a 3.
Si registrano in circa il 2% della popolazione in et puberale.

16.1.2. CLASSIFICAZIONE
Le scoliosi si dividono in due grandi categorie:
1. S TRUTTURALI: si caratterizzano per una deformazione della struttura delle vertebre che induce alterazioni della conformazione della colonna stessa che non si correggono con modifiche posturali. I movimenti spinali sono alterati nella regione in cui presente lalterazione. Possono essere
classificate sulla base di:
a) Genesi in:
i. Idiopatiche.
ii. Congenite, sono generalmente dovute ad alterazioni significative a carico del rachide,
quali emispondili, dismorfie della cerniera lombo sacrale, sinostosi costali o simili.
iii. Acquisite.
Classificazione meglio discussa in seguito.
b) Et di insorgenza in:
i. Neonatali.
ii. Infantili (0-3 anni).
iii. Giovanili (3-10 anni).
iv. Adolescenziali, sopra i 10 anni.
c) Sede in:
i. Lombari.

125

16. PATOLOGIE ORTOPEDICHE DAI SEI ANNI SINO ALLADOLESCENZA


ii. Dorso-lombari.
iii. Dorsali.
iv. Cervico-dorsali.
v. Combinate.
d) Entit, si distinguono sulla base essenzialmente del grado di curvatura in:
i. Minori di 20 gradi.
ii. Tra 20 e 40 gradi.
iii. Sopra i 40 gradi.
2. N ON STRUTTURALI: sono assenti in questo caso deformazioni delle strutture vertebrali, la curva solamente, almeno allorigine, di tipo posturale e scompare se il soggetto si china in avanti. Possono
essere a loro volta suddivise in:
a) Posturale.
b) Isterica.
c) Radicolare.
d) Riflessa.
e) Da dismetria degli arti.
f) Da contrattura dellanca.
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA E CORRELAZIONI CON LET DI INSORGENZA
Dal punto di vista patogenetico, le scoliosi possono essere suddivise in:
Scoliosi ad eziologia nota, possono essere:
Congenite, si associano a:
2 Malformazioni quali:
3 Difetti di formazione della vertebra, come vertebre a cuneo o emivertebre.
3 Difetti di coniugazione come barra non segmentata unilaterale.
3 Miste.
2 Dismorfie della cerniera lombo sacrale o schisi posteriore emisacrale.
2 Sinostosi costali.
Acquisite, possono essere dovute a diverse cause, sono in generale ascrivibili a:
2 Lesioni della cartilagine di accrescimento dei metameri vertebrali come condrodistrofie,
infiammazioni o traumi.
2 Lesioni dellapparato neuromuscolare, come ipertonie muscolari asimmetriche o, rarissimamente, casi di esiti di poliomelite, soprattutto nellimmigrato in questo caso.
2 Lesioni toraciche come fibrotorace, interventi chirurgici e simili.
2 Lesioni ossee sistemiche o a focolaio.
2 Molto importanti le scoliosi statiche, secondarie ad obliquit del bacino dovuta a non
simmetria degli arti inferiori, se questa risulta di modico grado.
Scoliosi idiopatiche (80% di tutte le scoliosi, arrivano ad avere unincidenza del 2% nel paziente
adolescenziale). La causa ignota, si riconoscono certamente dei fattori di tipo muscolare, ereditario, familiare, da deficit vitaminico, da alterazione endocrina e miopatie, ma si tratta essenzialmente di associazioni pi che di veri e propri elementi patogenetici. Queste scoliosi vengono
canonicamente suddivise, come accennato in precedenza, in:
I NFANTILI da 0 a 3 anni, colpiscono in modo eguale maschio e femmina e nell80-90% dei casi
regrediscono in maniera spontanea. Queste scoliosi si dividono in:
2 Risolutive.
2 Evolutive.
Un indicatore utilizzato per la valutazione prognostica la misurazione dellangolo di Mehta:
si misurano i due angoli costo-vertebrali (sul versante convesso e sul versante concavo) a
livello dellapice della curva scoliotica, una differenza superiore ai 20 gradi per i due angoli
indice di evolutivit della patologia.
G IOVANILI, da 3 a 10 anni, prevale nel sesso femminile soprattutto a livello toracico. Ha
tendenza evolutiva.

126

16. PATOLOGIE ORTOPEDICHE DAI SEI ANNI SINO ALLADOLESCENZA


A DOLESCENZIALI, sopra i 10 anni. La forma pi frequente inizia con la pubert, prevalgono le
forme di moderata entit. La frequenza della localizzazione decisamente differente:
2 31% toraciche.
2 11% lombari.
2 10% toracolombari.
2 48% doppie maggiori.

16.1.3. ANATOMIA PATOLOGICA


Ogni forma di scoliosi presenta delle curvature come accennato, queste possono essere PRIMITIVE O
PRINCIPALI , prodotte da un agente eziologico, o SECONDARIE O DI COMPENSO, che si sviluppano nei tratti
sopra o sottostanti, al fine di compensare lo strapiombo vertebrale. Molto importante ricordare che
dal punto di vista antomopatologico si registrano delle alterazioni vere e proprie delle vertebre e delle
strutture circostanti, queste possono essere:
1. Rotazione di tutto il tratto vertebrale interessato e coinvolto nella curva, la rotazione in questione si
verifica attorno allasse longitudinale del rachide con torsione delle singole vertebre su s stesse.
In generale:
a) I corpi vertebrali si portano verso il lato convesso della curvatura.
b) I processi spinosi si portano verso il lato concavo della curvatura.
2. Deformazione dei singoli corpi vertebrali, dovuta ad alterazione dello sviluppo delle vertebre
stesse che subiscono un danno di tipo endocondrale. importante definire soprattutto:
a) Vertebra apicale, la vertebra che rappresenta lapice della curva sul piano frontale, essenzialmente la parte pi distale dellarco.
b) Vertebre estreme, che rappresentano il piano di apertura e chiusura della curva.
3. Deformazioni toraciche, si parla soprattutto di gibbo costale, in particolare distinguiamo.
a) Gibbo costale posteriore, si sviluppa dal lato della convessit della curvatura dorsale: le
apofisi spinose delle vertebre coinvolte ruotando trascinano con s la struttura costale, producendo un gibbo posteriore.
b) Gibbo costale anteriore, si sviluppa dal lato della concavit della curvatura dorsale: le apofisi
spinose delle vertebre coinvolte ruotando trascinano con s la struttura costale, producendo
un gibbo anteriore.
4. Modifica degli organi endocavitari che possono rappresentare una grave complicazione della
malattia, nello specifico ricordiamo:
a) Ipertrofia del cuore destro.
b) Stasi del circolo polmonare.
Molto importante inoltre definire il tipo di scoliosi che ci troviamo a valutare:
Scoliosi lombari, dotate di:
Curva principale in D11-L3.
Apice in L1-2.
Scoliosi dorso-lombari, dotate di:
Curva principale estremamente estesa, da D6-7 a L1-2.
Apice generalmente in D11-12.
Spesso in questo caso presente uno strapiombo.
Scoliosi combinate dorsali e lombari si caratterizzano invece per la presenza di due curve principali disposte ad S italica, si distinguono in:
Dorsale, si estende da D3 a D10.
Lombare, va da D11 a L3.
Scoliosi dorsali, caratterizzata da:
Una curva principale, definita da D4-6 a D11-12, con vertebra apicale in D8-9.
Due curve di compenso, una cervico dorsale e una lombare.
Scoliosi cervico dorsali, estese per 5-6 vertebre e con apice sulla D1-2.

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16. PATOLOGIE ORTOPEDICHE DAI SEI ANNI SINO ALLADOLESCENZA

16.1.4. ASPETTI CLINICI


Dal punto di vista clinico si registrano, eseguendo un esame del rachide in ortostatismo:
Incurvamento laterale, valutabile sulla base della linea delle apofisi spinose delle vertebre, si
possono eseguire delle valutazioni con filo a piombo che risultano molto utili, nello specifico:
Per la valutazione delle aree tronco pelviche si poggia il filo a piombo sulla vertebra prominente (settima vertebra cervicale).
Per la valutazione delle aree cervicali, il filo a piombo va teso a partire dallinion, a livello
della tuberosit occipitale.
Slivellamento del parallelismo tra:
Le due linee congiungenti le spalle e le creste iliache.
Le due scapole.
Nella donna si nota uno slivellamento dei due seni e, in alcuni casi, una differenza di volume
tra i due.
Asimmetria dei triangoli della taglia, si tratta degli angoli compresi tra il profilo esterno del corpo
e quello interno degli arti superiori. Si tratta di un parametro molto importante.
Strapiombo del tronco rispetto al bacino.
Accenno del gibbo costale con flessione anteriore del tronco: si parla di FORWARD BENDING TEST,
quando il paziente si piega in avanti, compare il gibbo, questo pu essere valutato con il gibbometro, una forma di livella, che confronti il grado di curvatura dei due emisomi in flessione
anteriore.
Molto importanti sono inoltre due valutazioni:
1. VALUTAZIONE DELLA LUNGHEZZA DEGLI ARTI: a volte un rialzo sufficiente, se presente un dislivello, a
correggere la scoliosi. La misurazione viene condotta a partire dalla spina iliaca anterior superiore
fino al malleolo interno.
2. D EFINIZIONE DELLA CURVATURA PRINCIPALE: si valuta tramite il BENDING TEST, si fa flettere la schiena al
paziente a destra e a sinistra, la curvatura che non scompare, quella principale. La curvatura
primitiva inoltre si caratterizza per la presenza di maggiori alterazioni vertebrali. Il bending test
viene condotto chiedendo al paziente di piegarsi dai due lati:
a) Da un lato registreremo accentuazione della curva primitiva e appianamento della curva di
compenso o sua inversione.
b) Dallaltro registreremo accentuazione della curva di compenso, ma non appianamento
della curva primitiva.
3. VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI CRESCITA SCHELETRICA, essenziale in questo contesto: la scoliosi dovrebbe
risolversi con il termine dello sviluppo, indispensabile definire quindi un punto di riferimento che
ci consenta di definire quanto sia definitiva la scoliosi che stiamo valutando. Si sfrutta in questo
caso il test di R ISSER o VALUTAZIONE RADIOLOGICA DEL NUCLEO DI ACCRESCIMENTO DELL ALA ILIACA , tale
nucleo di accrescimento ha uno sviluppo peculiare:
a) Cresce e si sviluppa dallesterno verso linterno della cresta.
b) Si fonde dallinterno verso lesterno della cresta.
Si riconoscono diversi stadi sulla base dellentit della fusione quindi:
a) Risser 1, intorno ai 13 anni.
b) Risser 5, intorno ai 15 anni,
In alternativa possibile valutare il nucleo di ossificazione della vertebra.

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16. PATOLOGIE ORTOPEDICHE DAI SEI ANNI SINO ALLADOLESCENZA

Figura 16.1.: Diversi casi di scoliosi, clinicamente e radiograficamente.


VALUTAZIONE RADIOGRAFICA
La valutazione radiografica del rachide scoliotico veramente molto importante, si tratta di una delle
principali risorse valutative e classificative. Si eseguono normalmente due radiografie:
In posizione eretta.
In posizione supina.
Aspetto che consente di distinguere nettamente scoliosi da atteggiamenti scoliotici: la scoliosi in
assenza di carico permane, latteggiamento scoliotico no. Questa tecnica consente inoltre di rilevare:
1. Alterazioni di forma dei corpi vertebrali, che divengono generalmente di aspetto trapezoide,
decrescono inoltre dalla vertebra apicale verso le vertebre esterne.
2. Entit della rotazione, questa pu essere valutata sulla base dello spostamento delle spinose verso
la concavit della curva.
3. Sede della curvatura.
4. Grado della curvatura tramite metodo di Cobb e la scala di Nash e Moe.
5. Et scheletrica del rachide tramite il test di Risser come accennato.
6. La correggibilit della curvatura eseguendo radiografie in massima inclinazione laterale destra e
sinistra.
Si possono ovviamente eseguire anche TC, risonanze magnetiche e scintigrafie.

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16. PATOLOGIE ORTOPEDICHE DAI SEI ANNI SINO ALLADOLESCENZA


IL METODO DI COBB consente di definire un angolo di curvatura e risulta estremamente utile nel definire la prognosi del paziente, nello specifico si procede come
segue:
Si esegue una radiografia in posizione supina anteroposteriore.
Si identificano la prima e lultima vertebra della curva: una vertebra sana presenta un corpo simmetrico nei due lati, le vertebre coinvolte presentano invece
un corpo alterato e deformato dalla scoliosi.
Si tracciano due linee: una allestremo superiore della vertebra che apre la
curva e una allestremo inferiore della vertebra che chiude la curva.
Langolo di Cobb pu quindi essere misurato in due modi:
Direttamente, valutando il punto di incontro delle due rette.
Geometricamente, valutando cio il punto di incontro delle perpendicolari
alle due rette tracciate.
I due angoli sono, ovviamente, coincidenti.
Figura 16.2.: Metodo
IL METODO DI NASH E MOE consente di definire il grado di rotazione delle vertebre,
di
nello specifico:
Cobb.
La vertebra viene suddivisa in sei settori: a partire dalla met della vertebra tre
da un lato e tre dallaltro.
Si definisce dove cade lapofisi spinosa rispetto ai sei quadranti identificati:
Se lapofisi spinosa cade allinterno del corpo vertebrale, vengono attribuite una, due o tre
croci a seconda che si trovi nel primo, secondo o terzo quadrante a partire dalla met.
Se lapofisi spinosa cade al di fuori del corpo vertebrale, si attribuiscono quattro croci.
PROGNOSI
La prognosi variabile a seconda dei casi, in generale buona per le scoliosi secondarie, meno per
le scoliosi idiopatiche che, come accennato, hanno un certo potenziale evolutivo. Ricordiamo alcuni
fattori particolarmente rilevanti:
Chiusura delle cartilagini epifisarie vertebrali che determina un blocco della progressiva evoluzione
della malattia.
Crisi puberale, periodo pi terribile in assoluto.
Et, la prognosi sar peggiore tanto maggiore sar il lasco di tempo intercorso tra la genesi della
malattia e la chiusura delle cartilagini epifisarie.
Tipo di curvatura, nellordine di prognosi da peggiore a migliore:
Lombare.
Combinata.
Dorso-lombare.
Dorsale.
Grado di deviazione angolare: minore la deviazione, migliore la prognosi.

16.1.5. TERAPIA
Il trattamento pu essere cruento o incruento a seconda del tipo di scoliosi, importante ricordare
che gli atteggiamenti scoliotici, differenziati dalle scoliosi come visto in precedenza, vengono corretti
con ginnastica associata a controlli posturali, le scoliosi vere e proprie invece:
Se secondarie a cause specifiche, come per esempio la riduzione della lunghezza di un arto,
vengono trattate sulla base della loro causa. Nel caso di mancata simmetria degli arti, si procede
con:
Rialzo dellarto ipometrico, se si verifica un peggioramento viene trattata come le forme
idiopatiche.
In caso di gravi dismetrie si esegue un allungamento dellarto.
Se idiopatiche si procede in modo dipendente dal grado di gravit:

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16. PATOLOGIE ORTOPEDICHE DAI SEI ANNI SINO ALLADOLESCENZA


Forme iniziali (sotto i 20 gradi), se sede e prognosi sono favorevoli, allora si procede con
esercizi muscolari specifici volti al controllo della muscolatura paravertebrale.
Forme intermedie (tra 20 e 40 gradi), si procede alluso di un busto ortopedico correttivo o
busto gessato o lettini. Nello specifico:
2 Busto di Milwakee, dotato di tre punti di appoggio: bacino, mento-occipite e gibbo. Si
utilizza per le forme di scoliosi toraciche alte o cervicali, lappoggio a livello del mento deve essere posizionato in modo adeguato, in caso contrario il rischio di indurre
prognatismo mandibolare.
2 Lettini correttivi per la rotazione vertebrale. Si utilizzano lettino di Risse e lettino di Cotenne.
Forme gravi (sopra i 40 gradi) vengono trattate chirurgicamente.
Forme gravissime, sopra i 70 gradi, vengono trattate in due step:
2 Uno o due mesi di halo-traction, cio trazione transcheletrica cranica.
2 Chirurgia.
Il trattamento chirurgico prevede lartrodesi che pu essere condotta:
Per via posteriore delle vertebre interessata dalla curvatura scoliotica con trapianti autoplastici: si eliminano i legamenti, si scheletrizzano alcune lamine e si recuperano i pezzi di osso per
poi rifissarli ottenendo artrodesi.
Per via anteriore, raggiunta la colonna, a seconda della sede, si posizionano lateralmente
delle viti e placche raddrizzando la stessa.
Particolare il trattamento delle scoliosi nel paralitico: se dobbiamo valutare la possibilit che si
formino delle piaghe da decubito, necessario non gessare il paziente ma utilizzare apparecchi
esterni fissati sullosso dellanca.

Figura 16.3.: Terapia della scoliosi.

16.2. I DISTACCHI EPIFISARI


Separazione traumatica del nucleo epifisario dalla sua sede metafisaria dimpianto, interessa esclusivamente il paziente pediatrico o molto giovane, in quanto si verifica a livello della CARTILAGINE DI
CONIUGAZIONE , sede di minor resistenza a livello dellosso a traumi diretti che viene persa con let
adulta. Si distinguono:

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16. PATOLOGIE ORTOPEDICHE DAI SEI ANNI SINO ALLADOLESCENZA


Distacco epifisario puro, quando interessata la sola cartilagine di coniugazione.
Distacco epifisario misto, quando si distacca anche un frammento di osso metafisario.
Queste patologie possono essere classificate sulla base dei criteri di Salter e Harris in:
Tipo 1, distacco epifisario puro, lintera epifisi distaccata.
Tipo 2, distacco epifisario misto, cio separato anche un frammento della metafisi come accennato.
Tipo 3, distacco epifisario incompleto.
Tipo 4, distacco epifisario incompleto con frammento metafisario.
Tipo 5, schiacciamento di tutta o parte dellepifisi.
Se vengono trattati rapidamente con trazione e immobilizzazione tramite gesso, vista la sede in cui si
verificano, possono guarire senza lasciare alcun segno.
I distacchi epifisari pi comuni si registrano a livello di:
1. Epifisi distale del radio.
2. Capitello radiale.
3. Condilo omerale esterno.
4. Epitroclea.
5. Epifisi prossimale dellomero.
6. Epifisi distale della tibia.
7. Epifisi prossimale della tibia.
8. Epifisi distale del femore.

16.3. EPIFISIOLISI DELLANCA


Lesione non infiammatoria della cartilagine di accrescimento epifisaria femorale superiore, insorge
nelladolescenza, in particolare periodo prepuberale, come una modificazione dei rapporti tra testa e
collo femorale: a seguito di un cedimento o lisi dellepifisi rispetto alla metafisi, la testa femorale scivola
verso il basso e posteriormente producendo listesi. Epidemiologicamente ricordiamo che:
Si tratta di unaffezione rara.
Prevale nel sesso maschile con un rapporto di tre a uno.
La massima incidenza si registra tra 12 e 15 anni.
per lo pi monolaterale.

16.3.1. FISIOPATOLOGIA
Lepifisiolisi dellanca riconosce due momenti patogenetici essenziali:
1. Diminuzione della resistenza della cartilagine di coniugazione, si tratta di un qualcosa di primitivo,
la cartilagine di accrescimento infatti si presenta:
a) Ipertrofica.
b) Irregolare.
c) Con ammassi nodulari di condrociti e calcificazioni.
Questa condizione aggravata da fattori quali la perdita della sostanza fondamentale con conseguente smascheramento fibrillare e comparsa di fissurazioni. Ad aggravare il quadro, e questo
spiega alcuni fatti epidemiologici come la particolare predisposizione di adolescenti obesi o con
disfunzioni ormonali, possono inserirsi:
a) Stress meccanico secondario ad obesit o attivit motoria eccessiva.
b) Sindromi da alterato equilibrio ormonale.
2. Intervento di fattori statici e dinamici, traumi compresi, che determinano dislocazione dellepifisi
femorale.

16.3.2. ASPETTI CLINICI E RADIOGRAFICI


Dal punto di vista clinico riconosciamo la presenza di:

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16. PATOLOGIE ORTOPEDICHE DAI SEI ANNI SINO ALLADOLESCENZA


P RE - EPIFISIOLISI , nonostante lassenza di un quadro radiologico o semeiologico positivo, allanamnesi sono riportati:
Dolenzia vaga alla coscia e al ginocchio.
Affaticabilit dopo prolungata stazione eretta.
E PIFISIOLISI ACUTA , manifesta clinicamente e radiograficamente:
Arto extraruotato, addotto e flesso.
Impotenza funzionale assoluta.
Zoppia evidente, non sempre associata a trauma recente.
La radiografia evidenzia lo scivolamento posterolaterale epifisario con allargamento della
cartilagine di accrescimento e diminuzione dellaltezza dellepifisi.
E PIFISIOLISI CRONICA , si tratta della forma pi comune, con decorso lento e sintomatologia caratterizzata da:
Dolori sordi ad anca e ginocchio.
Zoppia.
Deambulazione con arto extraruotato.
Limitazione dellintrarotazione e della flesso abduzione.
Anche in questo caso si registrano alla radiografia allargamento della cartilagine e alterato
rapporto tra epifisi e metafisi.
E PIFISIOLISI ACUTA SU CRONICA, caratterizzata dalla sovrapposizione di un evento traumatico anche
modesto ma che accelera il decorso della malattia provocando lo spostamento dellepifisi.
E PIFISIOLISI INVETERATA , esito di forme acute o croniche non riconosciute e non trattate, si registrano:
Perdita funzionale dellarticolazione molto importante, viene persa infatti la simmetria tra
testa e cotile.
Dismetria dellarto colpito.
La prognosi molto difficile da stabilire anche perch la patologia emerge spesso tardivamente con
un quadro subacuto, senza particolari manifestazioni precedenti.
COMPLICANZE
Si possono registrare:
1. N ECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA , si registra nel 60% dei casi, dovuta alla compromissione dei vasi
terminali che irrorano la testa (arteria circonflessa), la cui compromissione pu essere diretta o
secondaria a manovre di riduzione.
2. C ONDROLISI , condizione di flogosi cronica e irritazione della cartilagine articolare che si allarga
alle aree circostanti, pu portare alla anchilosi totale dellarticolazione.
3. D EFORMAZIONE IN VARISMO DEL COLLO FEMORALE con segni precoci di artrosi che limitano, in et
giovanile, la funzione articolare.

16.3.3. TRATTAMENTO
La diagnosi della malattia per ottenere una terapia efficace deve essere pi precoce il possibile, i
trattamenti possibili sono:
Trattamento incruento con:
Riduzione.
Gesso pelvi podalico, fino al piede, lasciando senza carico per 30 giorni, il tutto viene sostituito con un gesso pelvi condilico, fino ai condili femorali, senza carico per altri 3-7 mesi.
Trattamento cruento, prevede lutilizzo di mezzi di sintesi, si parla soprattutto di riduzione e fissazione senza gesso, si utilizzano mezzi di sintesi quali.
Fili di Kirshner.
Chiodi o viti soprattutto verso la fine dellaccrescimento.
Molto importante evitare lepifisiodesi, cio larresto della crescita della cartilagine.

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16. PATOLOGIE ORTOPEDICHE DAI SEI ANNI SINO ALLADOLESCENZA

16.4. OSTEOCONDRITI
Affezioni ad eziologia ignota caratterizzate da unalterazione di tipo NON INFIAMMATORIO (il termine
osteocondriti, molto utilizzato, sarebbe infatti improprio), che interessano soprattutto i nuclei di ossificazione:
Epifisiari.
Apofisari.
Di alcune ossa brevi.
Nel periodo in cui sono maggiormente soggetti a crescita. Si sviluppa essenzialmente una NECROSI
OSSEA ASETTICA che viene interpretata come il risultato di un danno di tipo vascolare, e non flogistico,
come:
Spasmo vascolare.
Occlusione vasale.
Ridotto apporto ematico.
Dal punto di vista pratico fortunatamente queste lesioni sono provvisorie, tendono cio a verificarsi per
periodi transitori e risolversi lasciando spazio ad una rigenerazione e ripresa della crescita. Dal punto di
vista epidemiologico riconosciamo delle sedi preferenziali:
1. Anca (30%) soprattutto a 6 anni.
2. Tibia (21%) soprattutto a 13 anni.
3. Vertebre (18%) a 15 anni soprattutto.
4. Calcagno (9%) a 9 anni soprattutto.
5. Secondo metatarsale (6%) soprattutto a 18 anni.
Prevale nel sesso maschile in tutte le sue localizzazioni praticamente, unica eccezione rappresentata
dal secondo metatarsale.

16.4.1. ANATOMIA PATOLOGICA


Si registrano:
Necrosi asettica con frammentazione trabecolare.
Irregolarit del raggruppamento e della disposizione dei gruppi isogeni, che si organizzano con lo
sviluppo cartilagineo, soprattutto nella parte profonda della cartilagine.
Penetrazione di gettate vascolo-connettivali.
Trabecole di tessuto osseo necrotico circondate da tessuto condroide.

16.4.2. ASPETTI CLINICI


Sono, come si pu immaginare, variabili a seconda della sede colpita, si possono registrare:
1. Dolori, saltuari dopo affaticamento soprattutto in assenza di chiari segni di obiettivit.
2. Condizioni generali sempre buone, non si registra un coinvolgimento sistemico.
3. Dolore locale pressorio.
4. Limitazione funzionale lieve.
5. Tumefazione locale.
La diagnosi viene condotta essenzialmente, dopo sospetto clinico, tramite radiografia, questa in
grado di evidenziale tre fasi di danno:
1. A DDENSAMENTO : si nota solo tessuto iperdenso uniforme, le trabecolature ossee scompaiono.
2. F RAMMENTAZIONE : le trabecole presenti si rompono sotto lo sforzo trazionale determinato dal processo necrotico, il nucleo di accrescimento appare rotondeggiante.
3. R ICOSTRUZIONE che si traduce generalmente in restitutio ad integrum come accennato, ma pu
associarsi a grave danno osseo.
La terapia si basa su:
Riposo.
Scarico, essenziale a favorire la riconsolidazione soprattutto delle epifisi ossee.
Immobilizzazione.

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16. PATOLOGIE ORTOPEDICHE DAI SEI ANNI SINO ALLADOLESCENZA


Chirurgia in caso di conseguenze deformanti.
Superata la patologia, non si apprezzano recidive. Se non trattata adeguatamente pu indurre ARTROSI .

16.4.3. PARTICOLARI TIPI DI OSTEOCONDROSI


Tutte le articolazioni possono essere interessate, ricordiamo in questa sede le forme maggiormente
comuni:
1. Osteocondrosi dellepifisi prossimale del femore o morbo di Legg-Calv-Perthes.
a) Abbastanza frequente tra i 4 e 12 anni, soprattutto nel sesso maschile.
b) La localizzazione generalmente unilaterale, ma nel 10% dei casi pu essere bilaterale.
c) Levoluzione lenta, oltre i 12 mesi.
Si sviluppa classicamente in tre fasi:
a) Degenerativa, caratterizzata da degenerazione della cartilagine epifisaria dove si registrano
vasi necrotici e stenotici trombizzati con fenomeni di fibrosi vasale. Losso spongioso subcondrale va incontro a degenerazione.
b) Necrotica, con necrosi delle strutture cartilaginee.
c) Riparativa.
Se non trattata adeguatamente, provoca deformazioni importanti (spianamento a fungo della
testa femorale) e incongruenza articolare. Dal punto di vista sintomatologico si manifesta con:
a) Dolore dopo affaticamento localizzato allanca con irradiazione al ginocchio lungo la zona
interna della coscia.
b) Claudicatio di fuga.
c) Adduzione e rotazione esterna dellarto.
d) Ipotrofia del quadricipite femorale.
Essendo la forma pi comune in assoluto, esistono dei criteri classificativi definiti valutabili alla
radiografia:
a) I gruppo, interessamento di una piccola porzione anterolaterale del nucleo epifisario.
b) II gruppo, interessamento della met anterolaterale.
c) III gruppo, interessamento dei due terzi antero laterali.
d) IV gruppo, interessamento di tutto il nucleo.
chiaro che se la malattia viene trascurata, le conseguenze divengono veramente importanti:
il nucleo si frammenta, necrotizza e il collo diviene tozzo, la cartilagine di coniugazione diviene
essenzialmente irriconoscibile. La prognosi buona per il gruppo I e II, peggiore per i gruppi III e
IV. Il trattamento incruento e si pu avvalere di due modalit:
a) Apparecchi gessati e tutori ortopedici pelvi condiloidei.
b) Contenimento mobile con tutori che consentono la deambulazione, ma mantengono lanca
in abduzione.
2. Osteocondrosi dellapofisi tibiale anteriore o morbo di Osgood-Shlatter.
a) Tumefazione locale, dolore alla palpazione e nelle sollecitazioni del quadricipite.
b) Ipertrofia, frammentazione e accentuazione del nucleo al radiogramma.
c) La malattia regredisce spontaneamente entro un anno, nelle fasi maggiormente dolorose si
sospende lattivit fisica e si utilizzano tutori.
3. Osteocondrosi dellapofisi posteriore del calcagno o morbo di Sever -Blenke.
a) Dolori saltuari in sede calcaneare, pu essere evocato dolore alla palpazione.
b) Il nucleo della grossa tuberosit del calcagno risulta frammentato o addensato.
c) Evolve e guarisce senza lasciare esiti generalmente, una soletta ortopedica con sospensione
dellattivit ginnico sportiva sufficiente.
4. Osteocondrosi dello scafoide tarsale o morbo di Kohler 1.
a) Dolore alla deambulazione.
b) Scafoide radiologicamente appiattito.
c) Il trattamento prevede luso di un gambaletto gessato.
5. Osteocondrosi dellepifisi prossimale del secondo metatarsale o morbo di Kohler 2.
a) Dolore sotto carico e claudicazione.

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16. PATOLOGIE ORTOPEDICHE DAI SEI ANNI SINO ALLADOLESCENZA


b) Appiattimento della testa del secondo metatarso alla radiografia.
c) Il trattamento limitato a solette ortopediche di sostegno.
6. Osteocondrosi del semilunare o morbo di Kiekbock.
7. Osteocondrosi della colonna vertebrale o morbo di Schuermann, interessa i piatti cartilaginei
vertebrali delle vertebre dorsali generalmente.
a) Clinicamente indolore e si manifesta con un incurvamento del dorso secondario ad accentuazione della cifosi fisiologica.
b) Radiograficamente si notano irregolarit e frastagliamento delle superfici superiore e inferiore
dei corpi vertebrali, questi assumono un lieve aspetto a cuneo anteriore.
c) Si tratta con tutori ortopedici o corsetti gessati antigravitari se la patologia pi grave.
OSTEOCONDROSI DISSECANTE
Forma di osteocondrosi che colpisce ladulto, si caratterizza in quanto interessa con un fenomeno
di necrosi parcellare solo una piccola parte, quella lenticolare, della cartilagine articolare dellepifisi
distale del femore. Pu interessare raramente epifisi distale dellomero e astragalo.
Il processo necrotico pu essere tanto distruttivo da determinare il distacco del frammento e la sua
caduta libera nellarticolazione.
Clinicamente:
Nelle fasi iniziali la sintomatologia lieve e intermittente, il dolore poco localizzato e si sviluppano eventualmente idrarti recidivanti.
Nelle fasi tardive se il frammento cade nellarticolazione, ne limita fortemente lestensione e
la flessione, in modo simile a quanto avviene in caso di blocco lemniscale.
Radiograficamente:
Si identifica, prima del distacco, una regione lenticolare lesa.
Con il distacco si nota un vero e proprio corpo intrarticolare libero.
Il trattamento prevede asportazione in artroscopia della zona lesa, se questa troppo grande,
pu essere fissata con viti.

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