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Indice
I.
TRAUMATOLOGIA
1. FRATTURE
1.1. IL PROCESSO RIPARATIVO DELLE FRATTURE . . . . . .
1.2. CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE . . . . . . . . . . .
1.3. ASPETTI CLINICI GENERALI . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.1. COMPLICANZE . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. TERAPIA DELLE FRATTURE . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.1. RIDUZIONE E CONTENZIONE DELLA FRATTURA
1.4.2. TERAPIA CONSERVATIVA . . . . . . . . . . . . .
1.4.3. TERAPIA CHIRURGICA . . . . . . . . . . . . . .
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3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
3.1. CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Indice
3.2. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.1. COMPLICANZE . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3. TERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4. PARTICOLARI TIPI DI LUSSAZIONE . . . . . . . . . . .
3.4.1. LUSSAZIONE DEL GOMITO . . . . . . . . . . .
3.4.2. LUSSAZIONE SCAPOLO OMERALE . . . . . .
3.4.3. LUSSAZIONE ACROMION-CLAVICOLARE . .
3.4.4. LUSSAZIONE DEL GINOCCHIO . . . . . . . .
3.4.5. LUSSAZIONE PATELLARE . . . . . . . . . . . .
3.4.6. LA LUSSAZIONE DANCA . . . . . . . . . . . .
3.4.7. LUSSAZIONE DELLA COLONNA VERTEBRALE
3.5. DISTORSIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.1. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.2. CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.3. DIAGNOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.4. TERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.6. LE FRATTURE-LUSSAZIONI . . . . . . . . . . . . . . . .
3.6.1. SPECIFICI TIPI DI FRATTURA-LUSSAZIONE . . .
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Indice
6.2.2. QUADRO CLINICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2.3. TRATTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3. TENOSINOVITI STENOSANTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.1. MALATTIA DI DE QUERVAIN . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.2. DITO A SCATTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4. FRATTURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4.1. DISTACCHI EPIFISARI DELLESTREMO DISTALE DEL RADIO
6.4.2. FRATTURE DELLESTREMO DISTALE DEL RADIO . . . . . . .
6.4.3. FRATTURE DELLO SCAFOIDE . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4.4. FRATTURE DEI METACARPI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4.5. FRATTURE E LUSSAZIONI DELLE FALANGI . . . . . . . . . .
6.5. ARTROSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.5.1. ARTICOLAZIONE TRAPEZIO-METACARPALE . . . . . . . .
6.5.2. ARTICOLAZIONI INTERFALANGEE . . . . . . . . . . . . . .
7. CHIRURGIA DEL PIEDE
7.1. ALLUCE VALGO . . . . . . . . . . .
7.1.1. ALLUCE VALGO GIOVANILE
7.1.2. ALLUCE VALGO ADULTO . .
7.2. SINDROME DI CIVININI MORTON .
7.2.1. ASPETTI CLINICI . . . . . . .
7.2.2. TRATTAMENTO . . . . . . . .
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8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
8.1. LOMBALGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.1.1. CLASSIFICAZIONE ED EZIOLOGIA . .
8.1.2. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . .
8.2. SPONDILOLISI . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.3. SPONDILOLISTESI . . . . . . . . . . . . . . .
8.3.1. ASPETTI CLINICI . . . . . . . . . . . .
8.3.2. TRATTAMENTO . . . . . . . . . . . . .
8.4. LOMBOSCIATALGIA E LOMBOCRURALGIA
8.4.1. ERNIA DEL DISCO . . . . . . . . . . .
8.4.2. STENOSI LOMBARE . . . . . . . . . .
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9. TUMORI OSSEI
9.1. TUMORI PRIMITIVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1.1. LOCALIZZAZIONE E ASPETTI ANATOMO-PATOLOGICI
9.1.2. QUADRI CLINICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1.3. DIAGNOSTICA STRUMENTALE E DI LABORATORIO . .
9.1.4. TRATTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2. TUMORI METASTATICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Indice
11. ARTROSI
11.1.DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE . . . . . . .
11.2.FISIOPATOLOGIA E ANATOMIA PATOLOGICA
11.3.QUADRO CLINICO E DIAGNOSI . . . . . . . .
11.4.TRATTAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Parte I.
TRAUMATOLOGIA
1. FRATTURE
Le fratture sono una categoria di traumi estremamente importante, in linea generale queste possono
essere classificate in:
F RATTURE DELLE OSSA LUNGHE che possono a loro volta essere classificate sulla base della loro
posizione ed entit.
F RATTURE DELLE OSSA BREVI nel contesto delle quali essenziale definire la posizione del danno.
la frattura una soluzione di continuit di un osso prodotta da una forza che supera i limiti di resistenza
del tessuto stesso, si tratta di:
Una lesione locale.
Che provoca una disfunzione sistemica e generale.
La malattia acuta, riconoscerla subito per curarla immediatamente fondamentale. In linea generale importante ricordare che nellapproccio alla frattura dobbiamo:
Obbedire allimperativo assoluto del radiogramma che signore della diagnosi e della cura.
Curare la frattura significa RIDURLA E IMMOBILIZZARLA .
Ridurre la frattura immediatamente essenziale: nessuna riduzione difficile entro le prime
10 ore dal trauma, dopo le 48 ore, lo divengono tutte.
Immobilizzare larto rigorosamente essenziale: in assenza di immobilit il callo non potr
formarsi.
Mobilizzare il fratturato precocemente essenziale: alla guarigione della frattura contribuisce
tutto lorganismo.
La frattura esposta una ferita che quasi sempre risulta infetta: il processo infettivo ha una porta
aperta a causa della frattura che va quindi curata prima il possibile.
1. FRATTURE
2 Dopo 10 giorni: il coagulo nella porzione superficiale pi compatto e contiene meno
cellule ematiche. La porzione profonda formata da numerose cellule mesenchimali.
La matrice intercellulare costituita da abbondante sostanza amorfa e fibrille collagene
neoformate contenente vasi neoformati.
2 Dopo 15 giorni: nella porzione superficiale del tessuto midollare sono presenti piccole
aree in cui ci sono condrociti. Nella porzione profonda ci sono trabecole di tessuto osteoide circondate da osteoblasti. Ci sono comunque cellule mesenchimali, fibroblasti e
vasi, con fibre collagene come matrice intercellulare
2 Dopo 20 giorni: porzione superficiale formata da tessuto cartilagineo con zone di iniziale
calcificazione. Nella porzione profonda vi sono piccole aree di cartilagine e un numero
pi elevato di trabecole di tessuto osteoide.
2 Successivamente, nella porzione superficiale diminuiscono le cellule e aumentano le
zone di cartilagine calcificata che si trasformano poi in tessuto osteoide per ossificazione
endocondrale. Le trabeole osteoidi si uniscono ai monconi di frattura.
Callo duro (3-4 mesi), nel momento in cui le estremit sono unite dal callo morbido inizia la fase
del callo duro che permane finch i frammenti non sono uniti da osso di nuova sintesi. Il processo
si esplica tramite:
Ossificazione encondrale: interessa soprattutto le regioni periferiche del callo, che, come
accennato, sono maggiormente ricche in cartilagine.
Formazione ossea intra-membranosa in un tessuto calcificato rigido, pi comune centralmente.
La formazione di callo osseo inizia nelle zone lontane dalla frattura (meccanicamente pigre) e
progredisce lentamente verso la frattura.
Rimodellamento, che comincia una volta che la frattura consolidata. Con il tempo avvengono
due processi:
Tessuto osseo spongioso per effetto del carico si trasforma in tessuto osseo compatto
Tessuto osseo neoformato non sottoposto a carico diretto viene riassorbito gradualmente e
quindi losso riassume la forma originaria.
1. FRATTURE
10
1. FRATTURE
Patologica.
Chirurgica.
Sulla base del livello di interruzione:
Diafisaria.
Metafisaria.
Epifisaria.
Sulla base del numero di interruzioni:
Unifocali.
Bifocali.
Multifocali.
Sulla base dellallineamento dei segmenti ossei in:
Composte.
Scomposte.
Al momento della formazione le fratture sono praticamente sempre composte, la scomposizione
della frattura avviene a seguito della attivit muscolare successiva alla frattura.
Sulla base dellentit del danno, possiamo definire fratture:
complete, a loro volta suddivisibili sulla base della direzione della linea di frattura in:
2 Trasversali, perpendicolari allasse di sviluppo dellosso.
2 Oblique, diagonale rispetto allasse dellosso.
2 Spiroidi, secondarie alla torsione di un frammento osseo.
2 Complesse.
2 Comminute, fratture nelle quali losso stato rotto in numerosi pezzi.
2 Impattata, frattura caratterizzata dallincastrarsi di diversi frammenti ossei tra loro.
incomplete, a loro volta classificabili come:
2 A legno verde.
2 Infrazioni.
2 Infossamenti, tipici di calcagno e piatto tibiale.
Sulla base dello spostamento dei frammenti che pu essere:
Trasversale, ad latus.
Longitudinale, a sua volta suddivisibile in:
2 Cum compressione.
2 Cum distorsione.
Angolare o ad axim.
Rotatorio o ad peripheriam.
Sulla base della irradiazione della linea di frattura che pu essere:
Intracapsulare o extracapsulare.
Intrarticolare o extrarticolare.
Distacco epifisario che pu essere puro o misto. In linea generale il distacco epifisario un
problema molto serio: lepifisi la parte fertile dellosso, se non viene adeguatamente ridotta
e trattata nel modo giusto, la compromissione della proliferazione ossea pu divenire molto
importante. Soprattutto nel bambino dove il callo osseo si forma molto in fretta, un mancato
trattamento del distacco pu provocare alterazioni della crescita veramente importanti.
Sulla base della presenza di una comunicazione tra osso e superficie esterna:
Chiuse.
Esposte.
Comunicanti: in presenza di un qualsiasi tramite di comunicazione con lambiente esterno,
soprattutto post traumatico (vetro di una macchina o simili), losso risulta esposto ad agenti
patogeni molto pericolosi.
A seconda della deviazione che si viene a creare:
Deviazione in varo, cio avvicinamento allasse centrale.
Deviazione in valgo cio allontanamento dallasse centrale.
Spiroidi, cio fratture che presentano deviazioni miste.
11
1. FRATTURE
1.3.1. COMPLICANZE
GENERALI
Shock emorragico
Embolia adiposa
Tombosi venosa profonda (TVP): complicanza non rara. Tende a verificarsi nelle prime settimane.
La conseguenza pi temibile la tromboembolia polmonare. Per evitare questa complicanza,
che compare spesso negli arti inferiori, si effettua una terapia anticoagulante. I tipici pazienti a
rischio sono quelli operati per lesioni di arti inferiori se lintervento comporta lungo allettamento o
astensione dal carico prolungata.
Tetano
Gangrena diffusa
Piaghe da decubito: in pazienti allettati per molto tempo.
LOCALI
Esposizione della frattura
Frattura-lussazione: la frattura si associa a lussazione.
Lesioni nervose: negli arti per compressione o stiramento di un nervo periferico. Nelle vertebre per
interessamento del midollo spinale.
Lesioni vascolari:
Lacerazione: si tratta della pi grave. Si osserva un voluminoso ematoma con sindrome
ischemica periferica, se interessata una grossa arteria.
Compressione
Vasospasmo
Trombosi di unarteria principale: in questi ultimi casi ci sar una sindrome ischemica pi o
meno acuta con dolore, pallore, scomparsa dei polsi. Nelle fasi pi avanzate danni neuromuscolari.
Nelle lesioni venose si ha ematoma e un alterato deflusso, simile alla TVP.
Sindrome compartimentale: sindrome ischemica dei muscoli contenuti in un compartimento osteofibroso di un arto, causata dallematoma di frattura o dalledema dei tessuti molli circostanti, eventualmente accentuata dalla compressione esercitata da un apparecchio gessato troppo stretto. Lelevata pressione ostacola la circolazione venosa e linfatica provocando edema.
Ledema compromette la circolazione arteriosa con ischemia. Si ha come risultato quindi necrosi
muscolare con successiva fibrosi retrattile. La retrazione causa quindi deformit, come sindrome
ischemia di Volkmann dellavambraccio e della mano.
Quadro clinico con:
Dolore
Edema
Cianosi
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1. FRATTURE
Ipoestesia o anestesia
Paresi muscolare.
Si diagnostica misurando la pressione intracompartimentale. Si tratta facendo defluire lematoma
con larto in scarico e somministrando ossigeno. Se il quadro non migliora si deve effettuare, entro
8 ore della comparsa dei sintomi conclamati, una fasciotomia.
Lesioni viscerali: tipiche sono le lesioni della pleura e del polmone nella frattura costale, della
vescica o uretra nelle fratture del bacino.
Infezioni: invasione dei germi dallesterno in una frattura esposta.
Ritardo di consolidazione
Pseudoartrosi: i monconi sono distanti tra loro, non combaciano o ci sono dei tessuti molli in mezzo.
Necrosi epifisaria
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1. FRATTURE
Flessibile quando consente il movimento delle due parti della frattura, i frammenti infatti si MUOVONO
NEL MOMENTO IN CUI VENGA POSTO DEL CARICO SU DI ESSI . Il comportamento dei frammenti pu essere
poi:
Elastico se tolto il carico i frammenti tornano in posizione fisiologica.
Plastico se tolto il carico i frammenti permangono spostati.
Fisso.
MEZZI DI SINTESI FLESSIBILI
I mezzi di sintesi flessibili, molto utilizzati, sono:
Chiodi endomidollari:
Kuntsher, danno una buona stabilit a flessione e forze di taglio, ma non sono in grado di
impedire torsioni e accorciamento.
Bloccanti, danno una stabilit maggiore soprattutto rispetto a torsioni e accorciamento, la
loro capacit di fissare dipende dalla lunghezza e dalle viti di sostegno.
Fissatori esterni, si tratta essenzialmente di tutori, nello specifico i fattori di stabilit sono:
Rigidit delle barre di connessione.
Distanza tra barra e asse dellosso: pi sono vicine le due strutture, maggiore la stabilit.
Numero, distanza e diametro delle viti di Schanz o dei fili utilizzati.
Fissatori interni, sono essenzialmente placche a ponte, sono essenziali per tenere assieme i frammenti di fratture comminute: facendo ponte su frammenti principali, possono tenere assieme
frammenti di dimensioni ridotte. Il meccanismo quello di un tutore elastico ma posizionato
allinterno.
La guarigione avviene in questo caso grazie alla formazione di un callo osseo stabilizzato dal fissatore,
in modo analogo a quanto avviene per una frattura trattata con gessatura.
MEZZI DI SINTESI CON STABILIT ASSOLUTA
Si indica con questo nome una tecnica in grado di bloccare i frammenti ossei anche sotto carico di
modo da impedirne il movimento in qualsiasi misura. Lunica tecnica in grado di dare un effetto di
questo tipo la COMPRESSIONE INTERFRAMMENTARIA , che consente una guarigione completa senza la
formazione di calli ossei visibili. Per ottenere una compressione interframmentaria sono necessari due
step:
1. Produzione di un precarico in compressione: si ottiene comprimendo i frammenti tra loro in modo
tale che le forze di trazioni che agiscano su di essi sotto carico non siano in grado di superare i
livelli di compressione stessa.
2. Produzione di frizione: una volta compressi i frammenti tra loro, si instaura una torsione che contrasta le forze che agiscono tangenzialmente.
I mezzi utilizzati sono:
Viti in compressione interframmentaria: la vite fa presa sulla corticale ossea e tiene uniti e compressi i frammenti. Questa tecnica pu essere utilizzata solo per fratture oblique e lunghe, non per
fratture di altro tipo in quanto la leva non sufficiente.
Placche che applicate assieme alle viti hanno la capacit di stabilizzare in modo molto importante tutta la struttura della frattura, se applicate sul lato di trazione svolgono azione di tirante,
possono inoltre fungere da ponte tra elementi ossei distaccati e frammentati.
Chiodi endomidollari, possono essere utili ma hanno una scarsa stabilit a lungo termine, sono
infatti molto elastici.
In caso di applicazione di questi mezzi, la riparazione della frattura avviene in modo differente:
1. Nei primissimi giorni post-intervento lematoma viene riassorbito e trasformato in tessuto di riparazione,
ricco di cellule mesenchimali immature.
2. Dopo poche settimane il sistema di Havers, composto dai canali che si collocano centralmente
agli osteoni e alle strutture ad essi correlate, inizia a rimodellare losso dallinterno: gli spazi stabili
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1. FRATTURE
tra i frammenti di frattura vengono riempiti di osso lamellare con orientamento trasversale rispetto
allasse longitudinale dellosso.
3. Nelle settimane successive le estremit degli osteoni in fase di crescita e rimodellamento raggiungono la frattura e la attraversano ovunque ci sia contatto unificando i due monconi.
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Figura 2.1.: Frattura di Colles, tipica deformazione a dorso di forchetta a sinistra, aspetto radiologico a destra.
LA CLASSIFICAZIONE UFFICIALE DELLAO molto utilizzata identifica fratture di tipo:
A, fratture extrarticolari:
A1, ulna e radio integri.
A2, semplice del radio.
A3, pluriframmentaria del radio.
B, fratture articolari parziali, si dividono in:
B1, sagittale del radio.
B2, del margine dorsale del radio o FRATTURA DI B ARTON .
B3, del margine volare del radio o FRATTURA DI B ARTON INVERSA .
C, fratture articolari complete:
C1, del radio articolari semplici e metafisarie.
C2, del radio articolari semplice e metafisarie complesse.
C3, del radio pluriframmentate.
Le fratture possono dividersi tipicamente in articolari e ossee, il danno spesso pi che altro articolare,
soprattutto nel paziente anziano che presenta una cartilagine di per s stessa poco valida. La frattura
potr essere trattata, ma il paziente andr incontro ad artrosi del polso, inoltre il risultato del trattamento
non sar visibile e definitivo se non ad un anno dallinizio dello stesso.
LA DIAGNOSI si basa sul controllo radiografico, nello specifico:
RX con proiezioni standard nelle pose dorso volare e laterale, si valutano nello specifico alcuni
parametri:
Langolo di inclinazione ulnare della superficie articolare.
Langolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio.
Lindice radio ulnare distale, in proiezione dorso volare, misura la lunghezza delle ossa dellavambraccio una rispetto allaltra: fisiologicamente lulna in difetto rispetto al radio di un
millimetro.
TC viene utilizzata per fratture pi complesse.
LA TERAPIA si basa sulluso di:
Le fratture composte vengono gessate per 30 giorni.
Le fratture scomposte:
Riducibili e stabili, si trattano con riduzione incruenta e gessatura per fratture non scomposte,
si utilizza un apparecchio gessato brachio metacarpale per 40 giorni.
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lus-
sazione
di
Galeazzi, aspetto
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radiografico.
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Figura 2.6.: Classificazione delle fratture di testa e collo del femore: a sinistra la classificaizone generale, a destra la
classificazione di Garden.
LA BIOMECCANICA DELLA FRATTURA diviene in questo contesto molto importante, soprattutto per le
fratture mediali, in questo contesto infatti le possibilit sono due:
O la testa del femore resta essenzialmente ferma, senza che vi siano significative modifiche della
dinamica.
O i due monconi si muovono reciprocamente:
Il moncone prossimale a causa della forza di carico tende a:
2 Muoversi verso il basso se la rima trasversa o la posizione valga.
2 Compattarsi se la rima orizzontale o la posizione vara.
Il moncone distale, soggetto alle forze muscolari, tender:
2 Risalire.
2 Ruotare verso lesterno.
Soprattutto per le fratture mediali quindi importante la linea di frattura:
Se posta tra 0 e 30 gradi, le forze che agiscono sui monconi tendono ad essere compattanti,
sufficiente quindi un mezzo di sintesi o una adeguata immobilizzazione a risolvere il problema.
Se posta ad una inclinazione tra 50 e 70 gradi soprattutto, le forze di taglio che si sviluppano
tendono a far scivolare i monconi rendendo impossibile una consolidazione adeguata.
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2.4.1. CLASSIFICAZIONE
Le fratture vertebrali possono essere classificate:
Sulla base della presenza o assenza di interessamento midollare:
Mieliche. Il midollo pu risultare interessato per due fenomeni:
2 Compressione dei frammenti ossei direttamente sulle formazioni nervose midollari e radicolare, possibile che la compressione sia mediata anche da fenomeni di ematoma
extra o intra murale, o per angolatura anomala del canale vertebrale.
2 Azione di taglio, pi o meno completa, del midollo.
Non mieliche.
Se presente un interessamento midollare infatti, il trattamento passa immediatamente al neurochirurgo.
Altra importante classificazione distingue le fratture vertebrali in:
Instabili: necessita di intervento chirurgico, tutte le fratture mieliche rientrano in tale categoria.
Stabili: riducibili con manovre o mezzi esterni, senza necessit di intervento diretto.
Le fratture possono essere valutate come stabili o instabili grazie alla classificazione a 3 colonne o
di Louis che suddivide il rachide in tre grandi colonne affiancate tra loro:
Posteriore, comprendente i processi posteriori e laterali della vertebra e la met anteriore del
canale vertebrale.
Intermedia, comprendente la parte posteriore del canale vertebrale e la met anteriore del
corpo vertebrale.
Anteriore, comprendente la met anteriore del corpo della vertebra.
Fratture che interessano pi di una colonna sono causa di instabilit.
Sulla base della localizzazione anatomica distinguiamo fratture:
Anteriori isolate o fratture del corpo vertebrale.
Posteriori o arcali.
Totali che interessano sia il corpo che gli archi posteriori.
Sulla base del meccanismo traumatico che le ha provate tali fratture possono essere classificate
come:
Da schiacciamento a cuneo, rappresentano il tipo pi classico di frattura, si verificano infatti
in caso di compressione assiale (caduta dallalto), in questo contesto il corpo vertebrale si
schiaccia e la vertebra assume un aspetto cuneiforme.
Comminute o da scoppio, si dividono in complete o incomplete, i fenomeni in grado di
provocarle sono due:
2 Iperflessione.
2 Rotazione.
In questi casi tipico lo spostamento del disco vertebrale o delle strutture ossee che possono
interessare il canale midollare.
Fratture lussazioni vertebrali, dovute a forze molto importanti dirette in varie direzioni che divengono in grado di indurre lo spostamento della vertebra superiore sulla sottostante, producendone lo schiacciamento.
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Figura 2.8.: Fratture vertebrali: a sinistra frattura comminuta, a destra frattura da compressione.
2.4.2. CLINICA
In linea generale si registrano:
1. Dolore.
2. Rigidit della colonna dovuta a contrattura antalgica della colonna.
3. Impotenza funzionale, a carico del rachide, direttamente correlata alla lesione in atto.
4. Deformit scheletrica del rachide.
Le indagini richieste per la definizione della malattia sono:
Radiografie semplici
Risonanze in caso di discordanza tra quadro clinico e radiologico.
Mielografia e TC nel caso in cui la risonanza magnetica non sia disponibile.
La analisi radiologica fondamentale per definire la stabilit della malattia: la prognosi di una instabilit disco ligamentosa si presenta nella maggior parte dei casi pessima. Naturalmente una frattura di
tipo mielico si caratterizzer per la presenza di segni e sintomi a carico del midollo.
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3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
Con il termine lussazione si indica la completa e permanente perdita di congruit tra due superfici
articolari, solitamente secondaria ad un trauma. I capi ossei risultano essenzialmente completamente
dislocati uno dallaltro, inducendo seri problemi di mobilit. Lapproccio generale a questo tipo di
patologia il seguente:
1. Esame radiografico, generalmente diagnostico.
2. Immobilizzazione per un periodo pi o meno prolungato a seconda dei casi, si va dalle due
settimane ai due mesi.
Lesame radiografico dovrebbe escludere la concomitanza di fratture che richiedono un trattamento
pi prolungato o uneventuale riduzione di tipo differente.
3.1. CLASSIFICAZIONE
Le lussazioni possono essere classificate sulla base di diversi parametri:
Sulla base della loro entit si dividono in:
Lussazioni complete, con perdita completa del contatto tra i capi articolari.
Sublussazioni, caratterizzate invece da incompleta perdita di contatto tra i due capi, condizione che spesso, soprattutto se associata a condizioni morbose maggiormente complesse,
pu evolvere in lussazione completa.
Sulla base della cronologia degli eventi traumatici che lhanno provocata, nello specifico:
Recenti, se si sono verificate entro 24-36 ore dallosservazione.
Inveterate, se si sono verificate a distanza di pi di 24 36 ore a seconda dellarticolazione
coinvolta.
Recidivanti se sono ripetute nel tempo.
Abituali se si ripetono anche in assenza di trauma.
Volontarie se si verificano per intenzione del paziente stesso.
3.2.1. COMPLICANZE
le complicanze possono essere immediate o tardive.
Immediate, se la lussazione associata a:
Compromissione vascolare e nervosa dellarea lesa, vanno sempre controllati i polsi e le
sensibilit periferiche.
Frattura del capo articolare.
Esposizione, molto rara.
Lesione dei tessuti periarticolari.
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3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
Complicanze tardive, dovute alla eccessiva lassit articolare che si viene a formare dovuta a sua
volta alla scarsa capacit riparativa delle strutture legamentose, si possono avere:
Lussazioni recidivanti.
Necrosi asettica del capo lussato dovuta ad interruzione dei vasi nutritizi.
Ossificazioni periarticolari che inducono una alterazione della motilit articolare.
3.3. TERAPIA
In linea generale essenziale ottenere un adeguato livello di riduzione entro le prime 24-48 ore, e quindi
immobilizzare il capo articolare di modo da ottenere un adeguata riparazione dei tessuti. La terapia
chirurgica con riduzione cruenta diviene essenziale nel momento in cui si verifichino:
Irriducibilit per via incruenta.
Complicanze di qualsiasi tipo.
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3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
cavit glenoidea), quindi per la particolare esposizione dellarticolazione a traumi. Visto il praticamente costante danneggiamento delle strutture anatomiche circostanti larticolazione, la frequenza
di recidive veramente molto alta.
CLASSIFICAZIONE
Le lussazioni della spalla si suddividono in:
Anteriore, decisamente pi comune, 50 volte di pi, si sviluppa a braccio abdotto e ruotato
esternamente. Si suddivide in:
Sotto-coracoidea, la pi frequente in assoluto.
Sotto-glenoidea.
Infracoracoidea.
Sottoclaveare.
Posteriore, rara, si sviluppa a braccio flesso e ruotato internamente; meno dolorosa. Si suddivide
in:
Sotto-acromiale.
Sotto-spinosa.
Superiore o luxatio erecta.
ASPETTI CLINICI
Il paziente si presenta con:
Deformit a spallina dellarticolazione della spalla.
Dolore alla mobilizzazione.
Abduzione obbligata del braccio.
Reperto palpatorio di assenza della testa omerale a livello della cavit glenoide.
Possibile danneggiamento del nervo circonflesso per strappamento delle sue fibre, questo nervo
normalmente innerva la regione deltoidea e il muscolo deltoide.
Per quanto riguarda la valutazione radiologica, nonostante sia sufficiente una proiezione latero laterale
(in proiezione anteriore la diagnosi viene mancata nel 60% dei casi) per ottenere una visualizzazione
completa, essenziale indagare diverse proiezioni per definire la presenza di fratture:
1. Proiezione ad Y scapolare.
2. Proiezione ascellare.
3. AP e West point view.
Il trattamento viene condotto per riduzione esterna praticamente sempre, si procede ad una lieve
sedazione e analgesia per poi eseguire una trazione in linea con il braccio, con rotazione interna o
esterna a seconda dei casi. Lincidenza delle ricorrenze correlata a:
Et: pi anziano il paziente meno probabile la ricorrenza.
Trauma che ha provocato la dislocazione: pi importante il trauma, meno probabile che
levento si ripeta.
Entrambi i fattori sono correlati ad un aumento del rischio di danno alla cuffia dei rotatori.
TRATTAMENTO
Il trattamento prevede la riduzione durgenza dopo accertamento dellassenza di danno vascolare
o nervoso. In caso di lussazione anteriore si esegue la manovra di K OCHER , caratterizzata da trazione
dallalto verso il basso con braccio posizionato come segue:
Arto verso il basso.
Gomito flesso a 90.
Rotazione esterna.
Leggera adduzione e rotazione interna.
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3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
Per ottenere un adeguato rilassamento muscolare si procede generalmente ad unanestesia, la riduzione
avvenuta testimoniata da un rumore netto di rientro in sede. Eseguita la riduzione si immobilizza
larticolazione:
1-2 settimane per il paziente sopra i 50 anni.
3-4 settimane per il paziente pi giovane.
Lintervento chirurgico essenziale in caso di complicanze, dislocazioni ricorrenti e casi particolari.
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3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
Ginocchio valgo.
Troclea femorale superficiale.
Condilo femorale laterale ipoplastico.
Lassit legamentosa.
La patella si disloca generalmente lateralmente, il legamento medale risulta quindi tirato o strappato.
La riduzione spesso spontanea: a permanere solo un versamento abbondante accompagnato da
una ridotta consistenza nelle aree del polo superiore della patella ed ecchimosi. Vanno esclusi:
Fratture della patella, soprattutto in caso di trauma.
Lassit legamentosa congenita.
La terapia si basa su immobilizzazione e riduzione dei carichi:
Il blocco in estensione per sei settimane risulta essere la scelta migliore.
Circa il 5% delle dislocazioni patellari richiede luso di altri mezzi di stabilizzazione: le ginocchiere
sono spesso utilizzate, ma non solo.
Per la valutazione essenziale la tecnica di MERCHANT : si tratta di una radiografia che consente la
valutazione della patella in relazione alla troclea femorale. In caso di sospetto di lesione intrarticolare
cartilaginea, possibile eseguire una artroscopia.
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3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
TRATTAMENTO
Il trattamento si basa su:
1. Riduzione diretta, da eseguire se lacetabolo non danneggiato (fratturato) e soprattutto per
lussazioni anteriori.
2. Per lussazioni posteriori necessario:
a) Prima applicare una trazione sulla linea di deformazione.
b) Quindi ruotare internamente ed esternamente.
c) Controllare la stabilit della riduzione.
Segue immobilizzazione con apparecchio gessato per 20-30 giorni circa.
fondamentale una riduzione precoce della lussazione, in caso contrario aumenta molto il rischio di
osteonecrosi e di complicanze. Ove non sia sufficiente la riduzione si procede al trattamento chirurgico,
questo indicato per:
Lesioni aperte.
Redislocazione dopo riduzione.
Spazio articolare occupato, per interposizione generalmente di tessuto molle.
In un paziente che ha subito una riduzione efficace, la mobilizzazione pu cominciare gi qualche
giorno dopo, il carico completo pu essere ristabilito solo dopo 4-6 settimane.
3.5. DISTORSIONI
Le distorsioni sono perdite parziali e temporanee dei rapporti tra i capi ossei di unarticolazione accompagnata da lesione dei tessuti molli periarticolari, conseguente ad una brusca ed esagerata sia
su piani motilit fisiologica che su piani di motilit non fisiologica. Le articolazioni maggiormente colpite
saranno quindi articolazioni che permettono il movimento su un solo piano in quanto sono, di per s
stesse, pi prone a movimenti anomali, le pi colpite sono:
1. Tibio-tarsica.
2. Ginocchio.
3. Metacarpo-falangee.
La causa resta comunque un trauma che obbliga ad unescursione anomala della struttura articolare.
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3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
Consentendo in alcuni casi di proseguire il proprio esercizio fisico o la propria attivit. Il dolore
in ogni caso SORDO, PULSANTE ED ESACERBATO DAL RIPETERSI DEL MOVIMENTO CHE HA INDOTTO LA
DISTORSIONE .
2. Impotenza funzionale, legata principalmente al dolore, in alcuni casi pu essere determinante la
presenza di una alterazione funzionale delle strutture di sostegno allarticolazione.
3. Tumefazione, dovuta a versamento.
4. Ecchimosi, che compare generalmente 24-48 ore dopo il trauma secondariamente a lesioni
vascolari di piccola entit.
3.5.2. CLASSIFICAZIONE
Seguendo un criterio generale, le distorsioni possono essere classificate in tre gruppi a seconda della
gravit e del quadro clinico e anatomopatologico, nello specifico distinguiamo:
1. Grado I, lesione di lieve entit dovuta a distensione della capsula articolare.
2. Grado II, lesione di media entit, dovuta a lacerazione parziale dei legamenti e parziale lacerazione, oltre che stiramento, della capsula articolare.
3. Grado III, lesione grave, caratterizzata da rottura di uno o pi legamenti ed ampie lacerazioni
capsulari. Instabilit articolare sempre presente.
3.5.3. DIAGNOSI
La diagnosi:
Si basa su criteri anamnestici, modalit ed entit del trauma, e clinici, valutazione del dolore
e segni associati. Dal punto di vista clinico importante ricordare che una valutazione corretta
delle distorsioni, soprattutto gravi, pu spesso essere condotta solo qualche giorno dopo il trauma
viste le conseguenze importanti che questo ha sui tessuti molli.
Si conferma con indagine radiologica che va sempre eseguita per dimostrare lassenza di traumi
fratturativi a carico delle ossa associate.
Spesso in concomitanza ad un trauma legamentoso si registra lavulsione di una piccola
porzione ossea.
Si possono eseguire radiografie dinamiche in grado di valutare lo stato dellarticolazione
anche quando sottoposta a carico.
Si possono eseguire ulteriori indagini per valutare la funzione complessiva dellarticolazione:
Ecografia.
Risonanza magnetica.
3.5.4. TERAPIA
Conservativa nella maggior parte dei casi, in linea generale si basa su ghiaccio, FANS e riposo; limmobilizzazione fondamentale:
Riduce il dolore.
Consente unadeguata ricostituzione delle strutture legamentose e capsulari danneggiate.
Il periodo di riposo generalmente 15-20 giorni. I trattamenti chirurgici si riservano essenzialmente a
danni legamentosi importanti o a fenomeni di lassit legamentosa cronica.
3.6. LE FRATTURE-LUSSAZIONI
Si tratta di fenomeni di lussazione associati a frattura, sono tipiche di alcune articolazioni in particolare,
soprattutto a livello dellanca e dellomero per esempio. Il trattamento di queste lesioni cruento
in quanto eseguita la riduzione della lussazione, essenziale eseguire unadeguata sintesi ossea per
ricostruire il tutto. Trattandosi di un trauma complesso, lesioni nervose, rigidit e lesioni necrosi vascolare
sono molto comuni.
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3. LUSSAZIONI E DISTORSIONI
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Parte II.
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4.1. INSTABILIT
Il termine instabilit della spalla usato per indicare sia le lussazioni recidivanti traumatiche, sia
le instabilit atraumatiche da lassit capsulo-legamentosa. Si lascia fuori da questa definizione la
lussazione traumatica primaria poich pu non ripetersi e quindi lasciare la spalla stabile.
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Figura 4.1.: Tre quadri di lussazione, da sinistra verso destra: lussazione anteriore, lussazione eretta e lussazione posteriore.
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Figura 4.2.: Sindrome da conflitto acromion-clavicolare: il tendine del sopraspinato risulta parzialmente rotto, la causa
unartrosi dellarticolazione acromio clavicolare con ipertrofia della capsula.
4.3.3. TRATTAMENTO
Inizialmente si usano anti-infiammatori e fisioterapia antalgica. Se sono insufficiente, si possono usare
1-2 infiltrazioni di un cortisonico a lento assorbimento nello spazio sottoacromiale.
Quando la sintomatologia persiste vi indicazione ad effettuare unacromionplastica, cio ampliare
lo spazio acromio-omerale rimuovendo la porzione inferiore del bordo anteriore dellacromion. Si pu
fare in artroscopia o a cielo aperto.
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5.1.1. EZIOPATOGENESI
Sono lesioni che si verificano a seguito di traumi distorsivi. I meccanismi pi frequenti sono:
T RAUMA IN VALGO FLESSIONE E ROTAZIONE ESTERNA : ginocchio in valgismo, semiflesso, con tibia in
rotazione esterna. Sono interessati in questo caso:
Legamento collaterale mediale.
Legamento crociato anteriore.
T RAUMA IN VARO FLESSIONE E ROTAZIONE INTERNA: ginocchio in varismo, semiflesso, con tibia in rotazione interna. La lesione interessa soprattutto il legamento crociato anteriore.
S OLLECITAZIONE IN VALGISMO A GINOCCHIO ESTESO, saranno colpiti in questo caso legamento crociato anteriore e legamento crociato posteriore.
S OLLECITAZIONE IN VARISMO A GINOCCHIO ESTESO si registrer quindi lesione del legamento crociato
posteriore e del legamento crociato anteriore.
Raramente si ha iperestensione (recurvato) o traumi dallavanti allindietro (tipo trauma di cruscotto).
5.1.2. CLASSIFICAZIONE
La distorsione viene distinta in tre gradi:
Grado I: legamenti e capsula vengono semplicemente stirati oltre il normale grado di elasticit
senza compromettere la resistenza meccanica
Grado II: il legamento subisce una lacerazione parziale senza interruzione di un numero pi o
meno elevato di fibre. La continuit del legamento conservata, ma la sua resistenza risulta
diminuita.
Grado III: legamento completamente rotto e inefficiente. Compare una mobilit preternaturale
dellarticolazione detta lassit articolare. Pu essere:
Acuta: fino a 2 settimane dal trauma
Subacuta: da 3 a 8 settimane
Cronica: dopo la completa risoluzione dei sintomi legati al trauma, di solito dopo 8 settimane.
A differenza delle lesioni di grado I e II, quelle di grado III incidono sulla stabilit dellarticolazione
e richiedono spesso un intervento chirurgico.
5.1.3. DIAGNOSI
ANAMNESI
Eventuali precedenti episodi distorsivi: si deve per prima cosa indagare per distinguere le lesioni
acute dalle recidive.
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5.2.4. TRATTAMENTO
Le lesioni traumatiche responsabili di sintomi marcati e invalidanti devono essere trattate chirurgicamente. Lintervento consiste nellasportazione della porzione di menisco rotta o degenerata e nella
regolarizzazione del residuo. Gli interventi vengono eseguiti in artroscopia.
In caso di lesione periferica, comprendente la porzione vascolarizzata del menisco, possono essere
eseguiti interventi di sutura (meniscopessi) che preservano le funzioni meniscali.
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2 Porzione mediale: articolazione condiloidea che unisce lo scafoide, semilunare e piramidale (che formano una specie di cavit glenoidea) al capitato e uncinato (che
formano una specie di condilo)
Larticolazione unita da una capsula e dai legamenti palmare, dorsale e collaterali. Il
legamento palmare detto legamento raggiato del carpo perch unisce il capitato alle
ossa della fila distale e al secondo, terzo e quarto metacarpo.
A RTICOLAZIONI CARPOMETACARPICHE : sono artrodie, tranne quella del pollice che unarticolazione a sella. La capsula unica, rinforzata da legamenti carpometacarpali dorsali e
palmari e legamenti interossei.
A RTICOLAZIONI INTERMETACARPICHE : Artrodite tra le basi contigue dei quattro ultimi metacarpi.
Capsula articolare che comunica con la cavit articolare dellarticolazione carpometacarpica, rinforzata distalmente dai legamenti metacarpali palmari, dorsali e interossei. Le teste dei
metacarpi non sono a contatto ma sono collegate da un robusto fascio fibroso, il legamento
metcarpale trasverso profondo. Movimenti solo di scivolamento.
A RTICOLAZIONI METACARPOFALANGEE : articolazioni a condilo che uniscono le teste dei
metacarpi alle basi delle falangi prossimali. C una capsula, rinforzata dal legamento
palmare e robusti legamenti collaterali mediale e laterale.
A RTICOLAZIONI INTERFALANGEE: nove articolazioni a troclea (due per ogni dito tranne il pollice
che ne ha una). La capsula articolare rinforzata da un legamento palmare e da legamenti
collaterali mediale e laterali.
MUSCOLI
MUSCOLI DELL'AVAMBRACCIO
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Muscolo flessore lungo del pollice: origina come il precedente con un tendine che passa
nel canale del carpo si inserisce nella falange distale del pollice. Flette la falange del
pollice.
Q UARTO STRATO: muscolo pronatore quadrato: muscolo piatto e quadrilatero. Origina dalla
faccia anteriore del quarto distale dellulna e si inserisce nel quarto deistale del radio. Prona
lavambraccio.
I muscoli laterali dellavambraccio sono ivnece posti nella parte antero-laterale dellambraccio e
sono:
Muscolo brachioradiale: origina dallepicondilo laterale dellomero e con un tendine si
inserisce nel processo stiloideo del radio. Glette lavambraccio sul braccio.
Muscolo estensore radiale lungo del carpo: origina dallepicondilo laterale dellomero e con
un tendine attraversa il secondo canale del retinacolo dei msucoli estensori e si porta nel dorso
della mano per inserirsi nella base del secondo metacarpo. Estende e abduce la mano.
Muscolo estensore radiale breve del carpo: origina dallepicondilo laterale dellomero e con
un tendine che decorre vicino a quello dellestensore lungo si inserisce alla base del terzo
metacarpo nella faccia dorsale. Estende e abduce la mano.
I muscoli posteriori dellavambraccio sono 8 e sono divisi in 2 piani sovrapposti:
P IANO SUPERFICIALE: in senso lateromediale:
Muscolo estensore delle dita: origina dallepicondilo laterale dellomero, prosegue in 4
tendini che passano nel quarto canale del retinacolo del muscoli estensori. A livello delle
falangi prossimali si dividono in tre linguette che si fissano nella falange media. Estende le
ultime 4 dita.
Muscolo estensore del mignolo: origina dallepicondilo. Il tendine passa nel quinto canale
del retinacolo dei msucoli estensori e si fonde con il tendine del muscolo estensore delle
dita. Estende il 5 dito indipendentemente dalle altre dita.
Muscolo estensore ulnare del carpo: origina dallepicondilo, il ventro fusiforme dienta poi
un tendine che, attraverso il sesto canale del retinacolo dei muscoli estensori, raggiunge
il dorso della mano dove si inserisce alla base del 5 metacarpo. Estende e adduce la
mano.
P IANO PROFONDO: in senso lateromediale:
Muscolo supinatore: piccolo muscolo che unisce lomero al radio.
Muscolo abduttore lungo del pollice: origina dalle facce psoteriori di radio e ulna, continua con un tendine che attraversa il primo canale del retinacolo dei muscoli estendori
e si inserisce nella porzione laterale del primo metacarpo. Abduce il pollice o la mano.
Muscolo estensore breve del pollice: origina dalla faccia posteriore del radio, circonda il
corpo del radio e passa nel primo canale del retinacolo dei muscoli estensori inserendosi
nella base della falange prossimale del pollice.
Muscolo estensore lungo del pollice: origina dallulna e con il tendine passa nel terzo
canale del retinacolo dei muscoli estensori. Si inserisce alla base della falange distale del
pollice. Estende e abduce il pollice.
Muscolo estensore dellindice: origina dalla faccia dorsale dellulna e con tendine attraversa il quarto canale del retinacolo dei muscoli estensori. Si fonde al tendine per
lindice del muscolo estensore delle dita. Estende lindice indipendentemente dalle altre
dita.
MUSCOLI DELLA MANO
Sono tutti situati nella superficie palmare e sono distinti in 3 gruppi:
G RUPPO EMINENZA TENAR: muscoli destinati al pollice. Sono 4:
Muscolo abdutore breve del pollice: pi superficiale. Origina dal tubercolo dello scafoide
e si inserisce alla base della falange prossimale del pollice. Flette e abduce il pollice.
Muscolo opponente del pollice: origina dal tubercolo del trapezio e si inserisce nel primo metacarpo. Sposta in avanti e medialmente il pollice e lo sposta internamente:
movimento di opposizione.
63
Muscolo flessore breve del pollice: origina dal trapezio, trapezoide e uncinato con due
capi che si uniscono per poi inserirsi nella falange prossimale del pollice. Flette e adduce
il pollice e coopera per il movimento di opposizione.
Muscolo adduttore del pollice: pi profondo. Origina con due capi dal trapezoide, capitato, unicinato e dal terzo metacarpo. Si inserisce nella base della falange prossimale.
Adduce e flette il pollice.
G RUPPO DELL EMINENZA IPOTENAR: muscoli per il mignolo.
Muscolo palmare breve: muscolo rudimentale cutaneo di forma quadrilatera posto tra il
sottocute e laponeurosi palmare. Corruga la cute delleminenza ipotenar.
Muscoli abduttore del mignolo: origina dal pisiforme e si inserisce nella falange prossimale
del mignolo. Abduce e flette il mignolo.
Muscolo flessore breve del mignolo: origina dalluncinato e e si inserisce nalla base dela
falange prossimale del mignolo. Flette il mignolo.
Muscolo opponente del mignolo: muscolo triangolare che origina dalluncinato e si
inserisce nel quinto metacarpo. Flette e adduce il mignolo.
Gruppo dei muscoli palmari: parte intermedia della mano.
Muscoli lombricali: quattro piccoli muscoli fusiformi tra i tendini del muscolo flessore
profondo delle dita che lo collegano ai tendini del msucolo estensore delle dita.
Muscoli interossei palmari: tre piccoli muscoli situati negli ultimi 3 spazi interossei della
mano tra le ossa metacarpali.
Muscoli interossei dorsali: quattro piccoli muscoli situati negli spazi interossei tra i
metacarpi, dorsalmente ai muscoli interossei palmari.
FASCE
A livello del polso la fascia antibrachiale e rinforzata da fibre connettivali disposte trasversalmente
che formano:
Dorsalmente: RETINACOLO DEI MUSCOLI ESTENSORI. Invia profondamente setti che individuano 6
canali percorsi da tendini dei muscoli estensori:
1 canale: abduttore lungo ed estensore breve del pollice
2 canale: estensore lungo e breve del carpo
3 canale: estensore lungo del pollice
4 canale: estensori delle dita e dellindice
5 canale: estensore del mignolo
6 canale: muscolo estensore ulnare del carpo.
Ventralmente: RETINACOLO DEI MUSCOLI FLESSORI. Forma il canale del carpo in cui passano i
tendini dei muscoli flessori. Viene suddiviso da un setto in:
Porzione laterale: tendine del muscolo flessore radiale del carpo e flessore lungo del
pollice
Porzione mediale: tendini dei muscoli flessore superficiale e profondo delle dita.
A livello della mano la fascia antibrachiale continua sulla superficie dorsale come fascia dorsale
della mano e sulla superficie palmare come aponeurosi palmare. Questultima ha una forma triangolare con base distalmente. In realt esiste unaponeurosi palmare superficiale, situata subito
sotto alla cute, e unaponeurosi palmare profonda situata profondamente ai tendini dei flessori.
A livello delle dita, le guaine tendinee sinoviali sono rivestite da guaine fibrose, continuazione
delle fasce della mano. Allinterno delle guaine tendinee sinoviali i tendini sono fissati da un
mesotendine.
64
6.1.3. DIAGNOSI
Obiettivamente vi possono essere:
Dolore e parestesie irradiate quando si percuote con lindice sulla faccia volare del polso (manovra
di Tinel). Lo stesso avviene se si esercita una pressione prolungata con il pollice sul canale carpale.
Patognomonica la manovra di Phalen: provoca o acuisce i sintomi la flessione prolungata dei
polsi.
Segno di Fremont si chiede al paziente di afferrare tra pollice e indice un foglio di carta: se il
paziente afferra il foglio di carta senza flettere indice e pollice, cio semplicemente adducendo
il pollice sul metacarpo, il test positivo e indica una debolezza delleminenza tenar.
Nelle fasi pi avanzate, in cui colpito anche il ramo motorio del mediano, si ha ipotrofia delleminenza
tenar ed eventualmente un deficit di forza nellopposizione del pollice, come evidenziato dal test di
Fremont.
La diagnosi strumentale viene fatta con EMG motoria e sensitiva. Se c compressione si nota una
diminuzione della velocit di conduzione motoria e sensitiva del nervo con un aumento del tempo di
latenza.
Figura 6.1.: Da sinistra verso destra: tunnel carpale non trattato, anatomia del nervo mediano e del legamento trasverso
del carpo e manovra di Phanel.
6.1.4. TRATTAMENTO
Trattamento conservativo solo nei pazienti con compressione modesta con disturbi solo notturni. Si usa
un tutore che evita la flessione ed estensione del polso. Quando il dolore prevale si possono effettuare
infiltrazioni di cortisonico a lento assorbimento nel canale del carpo.
Il trattamento chirurgico (neurolisi) consiste nella sezione longitudinale del legamento trasverso del
carpo e resecazione parziale dei lembi laterali. Si isola il nervo dai tendini flessori e, se c ipertrofia
delle guaine tenosinoviali, si escindono le guaine.
Il trattamento pu essere eseguito in:
Mini open, sezionando il legamento trasverso del carpo, eseguendo una piccola incisione.
Incisione allargata, nel caso in cui siano presenti patologie articolari complesse e sia necessario
andare ad intervenire sulle articolazioni stesse, pi in profondit.
65
6.2.1. EZIOPATOGENESI
Non si conosce completamente. Sicuramente i microtraumi ripetuti della mano svolgono un ruolo
provocando emorragie interstiziali responsabili di processi infiammatori cronici.
La presenza di una certa familiarit suggerisce lintervento di fattori genetici. Probabilmente anche
la capacit retrattile dei miofibroblasti importante per lo sviluppo o meno della malattia.
Figura 6.2.: Due casi di morbo di Dupuytren: a sinistra un grado maggiormente avanzato, a destra un nodulo cicatriziale
particolarmente visibile.
6.2.3. TRATTAMENTO
Nello stadio 0 e 1 non vi indicazione chirurgica. Non vi alcun trattamento efficace.
Negli stadi pi avanzati lintervento chirurgico lunico trattamento. Consiste in unapeneurectomia,
cio lescissione della fascia palmare retratta nella regione metacarpale e digitale, attraverso incisioni
cutanee a zig-zag.
La patologia pu recidivare, soprattutto quando lasportazione non stata radicale.
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6.4. FRATTURE
6.4.1. DISTACCHI EPIFISARI DELLESTREMO DISTALE DEL RADIO
Si tratta del pi frequente dei distacchi epifisari e generalmente un distacco di tipo II di Salter-Harris,
con frattura della metafisi radiale. Si verifica per caduta sul palmo della mano e si ha dorsalizzazione
dellepifisi distale del radio.
Quadro clinico: deformit a dorso di forchetta del polso.
Trattamento: incruento in anestesia generale. Si flette e ulnarizza il polso che viene immobilizzato con
gesso brachio-metacarpale per 3-4 settimane. Raramente necesasria la fissazione del frammento
con fili di Kirschner.
67
68
69
6.5. ARTROSI
6.5.1. ARTICOLAZIONE TRAPEZIO-METACARPALE
Lartrosi dellarticolazione trapezio-metacarpale, detta anche rizoartrosi, piuttosto frequnete nellet
senile, soprattutto nelle donne. Dolore alla base del primo metacarpo alla pressione e nei movimenti
del pollice, che man mano che la malattia prosegue si riducono di ampiezza. Nelle fasi terminali il
dito addotto e i muscoli delleminenza tenar ipotrofici, mentre la base del metatarso ipertrofica e
irregolare.
Le radiografie mostrano:
Riduzione dellampiezza dello spazio articolare
Irregolarit delle superfici articolari per usura ossea
Osteofiti e talora presenza di geodi
La base del metatarso pu apparire sublussata rispetto al trapezio.
Trattamento:
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71
72
73
Gli archi del piede sono strutture funzionali composte dalle ossa del tarso e del metatarso, si tratta
di strutture che possono essere suddivise sulla base del piano in cui si collocano in:
Archi longitudinali, che sono due:
Mediale, composto da calcagno, talo, navicolare, tre cuneiformi e primi tre metatarsali.
Si riconoscono strutturalmente:
2 Un apice, rappresentato dalla superficie articolare del talo.
2 Due basi, o estremit, sulle quali il piede a riposo poggia, rappresentate dalla
tuberosit del calcagno posteriormente e dalle teste dei tre metatarsali coinvolti.
Il punto debole di questarco rappresentato dallarticolazione tra talo e navicolare,
rafforzata in ogni caso dalla presenza di numerosi legamenti e strutture tra cui ricordiamo
laponeurosi plantare per esempio.
Laterale, composto da calcagno, cuboide e quarto e quinto metatarsale. Presenta
anchesso:
2 Un apice rappresentato dallarticolazione talo calcaneare.
2 Due basi, composte dalla tuberosit calcaneare e dalla testa dei due metatarsali
coinvolti.
Archi trasversali, numerosi archi che dalla parte posteriore del tarso si portano anteriormente,
questi risultano completi nella parte posteriore del piede, mentre divengono sempre meno
completi e rivolti medialmente nelle parti pi anteriori dello stesso.
MUSCOLI DEL PIEDE
I muscoli del piede si suddividono in due grandi gruppi:
Estrinseci: si tratta di muscoli della gamba che di fatto trovano inserzione, tutti eccetto il popliteo, a livello del piede. Questi muscoli sono suddivisi dal piano di tibia e fibula in anteriori e
posteriori come noto:
Anteriori, suddivisibili su base funzionale in:
2 Estensori, come:
3 Il tibiale anteriore, che si inserisce in corrispondenza dellarticolazione tarsometatarsale, essenziale per lestensione del piede e la sua supinazione.
3 Estensore lungo delle dita, che origina a partire dalla superficie tibiale anteriore
per inserirsi in tutte le falangi dalla quinta alla seconda e al quinto metatarsale.
3 Estensore lungo dellalluce, dorsiflette il primo dito.
2 Peronali, si tratta di
3 Peroniero anteriore o terzo, il pi laterale, funzionalmente appartenente al gruppo
dei muscoli anteriori, si inserisce sulla faccia dorsale del quinto metatarsale, quindi
flette il piede.
3 Peroniero lungo, muscolo allungato e superficiale, si inserisce nel cuneiforme mediale originando dalla faccia mediale della fibula e portandosi alla pianta del
piede.
3 Peroniero breve, si inserisce a livello della tuberosit del quinto metatarsale,
originando dalla faccia laterale della fibula.
Questi ultimi due muscoli si occupano di abdurre ed extraruotare il piede.
Posteriori, suddivisi in due strati:
2 Superficiale, composto di:
3 Tricipite della sura, composto di gastrocnemio e soleo o gemelli, che di fatto convergono, originando da diverse sedi nella parte posteriore dellarto inferiore, a
livello del tendine achilleo.
3 Plantare, che origina dalla faccia mediale del femore per portarsi al tendine di
achille.
Innervati dal tibiale, sono tipicamente coinvolti nella sintomatologia dellernia discale.
2 Profondo, composto di:
3 Popliteo, che come accennato non raggiunge il piede, si inserisce infatti sulla
faccia posteriore della tibia.
74
3 Flessore lungo delle dita, che origina dalla faccia tibiale posteriore fino alla
falange distale delle ultime quattro dita.
3 Flessore lungo dellalluce, che origina invece dalla faccia fibulare, per arrivare alla
falange distale del primo dito.
3 Tibiale posteriore, il pi profondo, si porta dalla superficie posteriore della tibia fino
alle tre ossa cuneiformi.
Intrinseci, che si suddividono nettamente in:
Muscoli della superficie dorsale, si parla di:
2 Estensore breve delle dita.
2 Estensore breve dellalluce.
I tendini di questi due muscoli decorrono in profondit rispetto ai sistemi tendinei dei muscoli estrinseci del piede, la loro funzione quella di estendere alluce e dita inserendosi
nelle rispettive aponeurosi, originano tutti dal calcagno.
Muscoli della superficie plantare, molto pi complessi, si suddividono in:
2 Muscoli dellalluce, si parla di:
3 Abduttore dellalluce, si estende dal calcagno fino allaponeurosi del primo dito
del piede. Abduttore e flessore debole, al di sotto del suo tendine troviamo il
tendine del flessore lungo del piede nel canale tarsale.
3 Flessore breve dellalluce, origina dal cuneiforme mediale, si inserisce nellaponeurosi dellalluce. Potente flessore plantare.
3 Adduttore dellalluce, muscolo particolare, si compone infatti di due capi, uno
trasverso che origina dalle regioni laterali del piede a livello del metatarso anteriore per inserirsi, decorrendo latero medialmente, alla base dellalluce, e uno
obliquo, che origina invece in prossimit delle ossa cuneiformi per inserirsi a livello
della base dellalluce.
2 Muscoli del quinto dito, si parla di:
3 Abduttore del quinto dito, grosso muscolo del quinto dito, origina a livello del
calcagno e decorre lateralmente, adduce il quinto dito.
3 Adduttore del quinto dito, che origina pi profondamente dal quinto metatarsale
per inserirsi in sede analoga allabduttore del quinto dito.
2 Muscoli centrali, ricordiamo:
3 Muscoli lombricali che originano dalla regione mediale del tendine del flessore
lungo delle dita, che si dipana lungo tutta la pianta, si inseriscono sul margine
mediale della falange prossimale.
3 Muscolo quadrato della pianta che origina da due protuberanze laterale e mediale, a livello del calcagno per inserirsi per inserirsi al margine laterale del flessore
delle dita.
3 Flessore breve delle dita che origina dal calcagno per inserirsi con tre tendini a
livello delle falangi seconda, terza e quarta.
3 Muscoli interossei dorsali e plantari tesi tra metatarso e prima falange delle dita da
seconda a quinta.
75
Si contrappone al dito Greco o di Morton che presenta un secondo dito particolarmente lungo, e al piede di Giselle, piede
che presenta almeno tre dita di lunghezza uguale tra loro.
76
77
7.2.2. TRATTAMENTO
Pu essere di tipo:
78
79
8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
8.1. LOMBALGIE
Con il termine lombalgia si indica un dolore al rachide lombare, pi comune tra i 30 e 55 anni, a
carattere acuto o cronico.
Dal punto di vista pratico la colonna vertebrale pu essere suddivisa in due grandi parti: il contenente, rappresentato dalle vertebre, e il contenuto, rappresentato invece dal midollo. Per quanto
riguarda la patologia dolorosa della colonna vertebrale, importante ricordare che:
La colonna vertebrale una struttura complessa dotata di un altissimo numero di articolazioni
sia reciproche (tra vertebre) sia con ossa esterne, differenti, come le coste: sufficiente unalterazione dei rapporti tra queste strutture, in misura pi o meno importante, per determinare una
patologia algica pi o meno importante.
Le radici nervose che fuoriescono dalla colonna vertebrale sono esposte in modo estremamente
importante a stimolazioni che inducono dolore, a partire dallernia del disco fino a patologie di
altra natura.
Le strutture nervose che dalla colonna vertebrale si irradiano verso la periferia, sono spesso interessate da patologie algiche, dette lombosciatalgie; in ambito ortopedico ci si occupa prevalentemente delle radici nervose da L4 a S1, soprattutto L5 la vertebra in assoluto pi colpita.
80
8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
bile chirurgicamente rimuovendo parte della regione posteriore della vertebra, in particolare
larco e strutture limitrofe, consentendo al midollo di ampliarsi.
P ROCESSI MECCANICI dalla malposizione per ipotrofia dei muscoli addominali al sovrappeso, si tratta di meccanismi che inducono una modifica complessiva dellintero organismo
producendo una alterazione del carico al rachide.
D EFORMAZIONI della colonna vertebrale, dalla scoliosi alla iperlordosi.
I STERIA E SIMULAZIONE: si parla di sindrome da cataplasma verde o sindrome da risarcimento.
E RNIA DEL DISCO, tipica causa di lombosciatalgia descritta in seguito.
S PONDILOLISI E SPONDILISTESI, descritte in seguito in modo pi dettagliato.
I NFEZIONI.
F RATTURE, descritte in precedenza.
N EOPLASIE PRIMITIVE E SECONDARIE del rachide e delle strutture limitrofe, in particolare ricordiamo:
2 Tumori del rachide primitivi e secondari, questi ultimi certamente pi comuni, sono cinque:
3 Prostata.
3 Mammella
3 Rene e surrene.
3 Polmone.
3 Tiroide.
Le lesioni da essi provocate possono essere di tipo osteoblastico o osteoclastico a seconda dei casi.
2 I tumori delle regioni prossime al rachide possono essere topograficamente suddivisi in
due categorie:
3 Extradurali, sono di competenza ortopedica.
3 Intradurali, sono di competenza neurologica.
E XTRAVERTEBRALE
PATOLOGIE RENO URETERALI .
PATOLOGIE VASCOLARI .
PATOLOGIE GINECOLOGICHE .
PATOLOGIE INTESTINALI .
P ROSTATITI .
A NEURISMA DELL AORTA ADDOMINALE, raramente oggi diagnosticato ad un livello di estensione
tale da dare una sintomatologia di questo livello.
81
8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
L OMBALGIA CRONICA , persistente da un arco di tempo significativo, si parla di settimane o mesi,
pu essere il risultato di un evento acuto o subacuto che cronicizza o presentarsi come tale. Le
possibili cause principali sono.
Protrusione dellanulus.
Artrosi intersomatica o interapofisaria.
Squilibri statico dinamici, associati per esempio a:
2 Obesit.
2 Scoliosi.
2 Gravidanza.
2 Ipocinesie.
2 Processi infettivi a carico del rachide.
2 Osteopatie metaboliche, dallosteoporosi alliperparatiroidismo.
2 Processi tumorali benigni come losteoma osteoide o il comunissimo angioma vertebrale.
Si caratterizza in quanto:
tipicamente presente al risveglio.
Peggiora durante la giornata.
Si caratterizza per periodi di maggiore o minore intensit.
La principale problematica legata alla limitazione dellattivit fisica cui consegue una diminuzione del trofismo muscolare del rachide, si innesca quindi un circolo vizioso cui consegue una
ridotta stabilit con peggioramento della situazione.
La valutazione del paziente va condotta con attenzione:
1. Anamnesi che deve valutare attivit lavorativa, attivit fisica e sue modificazioni, caratteristiche
del dolore.
2. Esame obiettivo che deve valutare:
a) Deformit.
b) Palpazione sulla linea delle spinose.
c) Impotenza funzionale con preclusione della flessione.
3. Diagnostica per immagini, vanno evidenziate soprattutto tramite radiografia deformit, fratture,
artrosi e scoliosi. Si possono eseguire TC e risonanze magnetiche ove necessario.
Il trattamento si basa:
Per le forme acute su riposo e antinfiammatori, prima per via intramuscolare poi per via orale.
Per le forme croniche si utilizzano antinfiammatori e riabilitazione utili a recuperare la postura e
riabilitare la muscolatura.
8.2. SPONDILOLISI
La spondilolisi uninterruzione di un peduncolo vertebrale, pu presentare posizione:
Peduncolare, con interruzione dello spazio tra tra corpo e arco vertebrale.
Istmica, con interruzione della porzione interarticolare.
Retro istmica, con interruzione della lamina.
Relativamente frequente, interessa soprattutto LA VERTEBRA L 5. La lisi generalmente interviene nei primi anni di vita, nellinfanzia e nelladolescenza dove forze stressogene inducono discontinuit delle
strutture in questione, si parla di frattura da durata:
Il quadro tipico quello del bambino che comincia a fare attivit fisica come karate o calcio, e
lamenta mal di schiena.
Il pediatra o ortopedico, se sospetta la patologia, deve far eseguire delle radiografie ben precise,
in particolare in quattro proiezioni:
Anteroposteriore, spesso negativa.
Laterale.
Oblique destra e sinistra: si caratterizza in quanto risulta visibile in questa proiezione il distacco,
si parla di decapitazione del cagnolino.
Spesso evolve in spondilolistesi, trattata in seguito, ma pu rappresentare un quadro a s stante.
La terapia si basa su:
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8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
1. Per forme asintomatiche su esercizi di rinforzo per la colonna e sullastensione da attivit fisica che
possa peggiorare il quadro.
2. Per forme sintomatiche su:
a) Riposo.
b) Utilizzo di busto ortopedico.
c) Artrodesi chirurgica ove necessario.
8.3. SPONDILOLISTESI
Si tratta dello SCIVOLAMENTO IN AVANTI DI UNA VERTEBRA SU QUELLA SOTTOSTANTE CAUSATA DALLA ROTTURA
O DALLA DEFORMAZIONE DELLE COMPONENTI POSTERIORI DELLA VERTEBRA che si oppongono con il disco articolare (anchesso in alcuni casi interessato) a tale movimento. Queste patologie possono essere
classificate in:
1. Spondilolistesi ontogeniche, dovute a spondilolisi del peduncolo vertebrale o allungamento dello
stesso, sono tipiche di infanzia e adolescenza e, come la spondilolisi, colpiscono le aree L5-S1.
2. Spondilolistesi acquisite, dovute a frattura acuta o di durata dellarco vertebrale posteriore, sono
tipiche del sollevatore di pesi.
3. Spondilolistesi iatrogene, successive ad interventi ortopedici di eliminazione delle componenti
vertebrali posteriori.
4. Spondilolistesi patologiche, dovute cio a patologie sistemiche o di altra natura, ricordiamo:
a) Morbo di Paget.
b) Osteogenesi imperfecta.
c) Ostecondroplasie.
d) Neoplasie.
5. Spondilolistesi degenerative, dovute a degenerazione del disco intervertebrale, tipico della donna sopra i 50 anni, interessa soprattutto le aree L4-5.
Dal punto di vista epidemiologico:
1. L4 risulta colpita in percentuale variabile dal 10 al 30% dei casi.
2. L5 risulta colpita nel 60-90% dei casi.
colpito soprattutto il maschio, circa due volte rispetto alla donna, con sintomatologia che emerge
intorno al quarto-quinto decennio.
83
8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
8.3.2. TRATTAMENTO
Il trattamento pu essere:
Conservativo, si tratta il paziente con:
Letto rigido e immobilizzazione.
Masso terapia.
Corsetti e tutori ortopedici.
Fisioterapia e ginnastica medica.
Cruento, si eseguono artrodesi anteriore o posteriore dei corpi vertebrali, dipende essenzialmente
dal grado della malattia, distinguiamo approcci differenti a seconda del paziente e del sintomo:
Lombalgia pura, si eseguono riduzione e artrodesi.
Lombosciatalgia nel giovane, si eseguono riduzione, laminectomia e artrodesi.
Lombosciatalgia nellanziano, si eseguono riduzione e laminectomia, ma non artrodesi.
Essenzialmente, dopo riduzione gli interventi di artrodesi, fusione delle vertebre condotta o con
trapianti osteoperiostei o con stecche o mezzi di sintesi pi invasivi (anche placche e viti), o di
laminectomia possono essere eseguiti in combinazioni differenti, limportante decomprimere le
radici dei nervi spinali e garantire una maggiore stabilit alla colonna.
84
8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
6. Processi tumorali ossei primitivi.
7. Anomalie del sacco durale e delle radici.
85
8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
ASPETTI CLINICI
Il paziente pu presentare:
Sintomi rachidei dovuti a lesione del nervo seno vertebrale (detto anche di Luska o ricorrente)
origina dalla periferia anteriore dei nervi spinali e alluscita dal forame di coniugazione rientra
nella colonna per innervare la stessa, in particolare il legamento longitudinale posteriore (quasi
sempre compromesso), lanulus, il periostio vertebrale, le capsule articolari e la dura madre. Il suo
interessamento si traduce in:
Dolore: inizialmente il dolore spontaneo, queste tende poi a recedere per lasciare spazio
ad una dolorabilit evocabile.
Rigidit, con netta limitazione dei movimenti del tronco.
Contrattura.
Scoliosi antalgica.
Appianamento o inversione della lordosi.
Sintomi radicolari dovuti a lesione delle radici dei nervi spinali, si tratta di una sintomatologia che
procede attraverso tre stadi:
Irritativo con:
2 Dolore.
2 Parestesie.
2 Iperreflessia.
Compressivo, caratterizzato da:
2 Dolore.
2 Ipoestesie.
2 Ipo e areflessie.
Il nervo comincia in questo stadio ad essere effettivamente compromesso.
Paralitico con:
2 Ipotono.
2 Ipoartofia muscolare.
2 Paralisi.
La funzione del nervo a questo punto del tutto compromessa.
SINDROMI CLINICHE CARATTERISTICHE associate allernia del disco sono due:
1. Lombocruralgia, con interessamento delle radici L2-3-4 che danno origine ai nervi femorale e
ischiatico.
2. Lombosciatalgia, con interessamento delle radici L4-5 ed S1-2 che danno origine al nervo ischiatico.
Molto importante quindi definire la differenza tra lombosciatalgie di tipo L4, L5 ed S1, soprattutto per
quanto concerne la distribuzione dei sintomi che , in ciascun caso, peculiare come emerge dalla
tabella 8.1. Chiaramente il tipo di sintomo presente sar variabile sulla base della fase della malattia
(irritativa, compressiva o paralitica).
L4
L5
S1
dolore
disestesia
debolezza
atrofia
riflessi
-regione lombare
-anca
-coscia laterale posteriore
-gamba anteriore
-sopra larticolazione sacroiliaca
-anca
-coscia laterale
-gamba
-sopra larticolazione sacroiliaca
-anca
-coscia posterolaterale
-gamba fino al tallone
-coscia anterolateromediale
-ginocchio anterolateromediale
quadricipite femorale
quadricipite femorale
riflesso rotuleo
-gamba laterale
-alluce
-dorsiflessione dellalluce
-difficolt a camminare sui talloni
minime
tibiale posteriore
-polpaccio posteriore
-tallone laterale
-lato del piede
-quinto dito
-flessione plantare
-flessione dellalluce
-difficolt a camminare sulle punte
gastrocnemio e soleo
achilleo
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8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
87
8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
ESAMI STRUMENTALI
Gli esami strumentali che vanno sempre eseguiti sono:
Radiografia, essenziale per escludere:
Artrosi.
Anomalie congenite.
Processi tumorali.
In grado di provocare lombosciatalgia o cruralgia.
Saccoradicolografia
TC, molto utile nel momento in cui la sintomatologia sia anomala, per esempio biradicolare.
Risonanza magnetica.
Elettromiogramma ed elettroneurogramma, essenziali per la valutazione della funzione muscolare.
Ricordiamo in ogni caso che la diagnosi essenzialmente clinica e si basa su tre punti:
1. Et relativamente giovane del paziente.
2. Esordio generalmente brusco della sintomatologia.
3. Distribuzione strettamente radicolare dei disturbi.
TERAPIA
Anche in questo caso pu essere:
Incruenta, basata su riposo, tutori e antinfiammatori, in alcuni casi si possono utilizzare:
Decontratturanti.
Antinevritici.
Cruenta, basata su:
Asportazione dellernia:
2 Nucleoaspirazione per ernie contenute: si introduce un catetere fino al disco erniato e lo
si assorbe.
2 Rimozione a cielo aperto: si raggiunge chirurgicamente, recidendo i muscoli vertebrali e
il legamento giallo, lernia per rimuoverla.
Emilamino-artrectomia.
Microchirurgia.
Artrodesi.
Dipende essenzialmente dal grado di gravit della malattia.
88
8. LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE
Saccoradicolografia che evidenzia il blocco del mezzo di contrasto a livello della stenosi.
TC ed RMN che evidenziano ristrettezza del canale vertebrale.
Il trattamento prevede la decompressione con laminectomia unilaterale o bilaterale, a seconda del
tipo e dellestensione della stenosi.
89
9. TUMORI OSSEI
I tumori ossei si dividono in:
P RIMITIVI:
Benigni
Maligni
A malignit intermedia.
M ETASTATICI.
90
9. TUMORI OSSEI
in una forma sessile e una peduncolata. Pu manifestarsi inoltre come forma isolata (esostosi
solitaria) o come forma diffusa (esostosi multiple, geneticamente trasmesse)
Condroma: si sviluppa di solito allinterno dellosso (encondroma), soprattutto a livello delle
falangi, metatarsi e metacarpi. Indebolisce losso e pu provocare fratture patologiche. Si
tratta di tessuto cartilagineo maturo con qualche figura mitotica, ma senza atipie. Esistono
anche in questo caso forme solitarie e forme multiple (encondromatosi). Se viene colpito un
emisoma si ha la malattia di Ollier.
M ALIGNI: condrosarcoma:
Forma periferica: origina dalla superficie esterna e si estrinseca verso le parti molli
Forma centrale: origina e si espande allinterno dellosso. Osteolitica e si presenta spesso con
aree di ossificazione encondrale.
Colpisce soprattutto bacino e metafisi delle ossa lunghe. I condrociti sono disposti a lobuli confluenti con atipie e mitosi. Tipico dellattivit adulta e senile.
TUMORI FIBROGENETICI
Si dividono in:
B ENIGNI: fibroma non ossificante o difetto fibroso metafisario: si localizza nelle metafisi delle ossa lunghe. Si localizza sotto alla corticale durante laccrescimento. Pu causare fratture patologiche. Di solito tende a guarigione spontanea con laccrescimento. Allistologia si notano fasci
di collagene a spirale con istiociti, cellule schiumose e depositi di emosiderina.
M ALIGNI :
Fibrosarcoma: si localizza a livello diafisario. Costituito da fibroblasti e fasci di fibrille collagene
a spina di pesce.
Istiocitoma fibroso maligno: si localizza nelle metafisi delle ossa lunghe. Disposizione delle fibre
circolare.
Entrambi tendono ad invadere rapidamente losso con osteolisi.
TUMORI MIELOGENETICI
Non esistono forme benigne. Tipico il mieloma o plasmocitoma. Le cellule tumorali sono plasmacellule. Si tratta del pi frequente tumore maligno primitivo dello scheletro. I corpi vertebrali e il femore
sono le ossa pi colpite.
TUMORI ANGIOGENETICI
Si dividono in:
B ENIGNI: angioma: spesso asintomatico e spesso localizzato nelle vertebre. gettoni di capillari
spesso dilatati e ripieni di globuli rossi.
M ALIGNI:
Emangioendotelioma: forma a malignit intermedia
Angiosarcoma: equivalente maligno.
SARCOMA DI EWING
Tumore maligno, terzo per frequenza dopo plasmocitoma e osteosarcoma. Deriva da elementi neuroectodermici (visto allimmunoistochimica). Cellule piccole, rotonde, tutte uguali. Contengono depositi di glicogeno PAS+. Si localizzano nelle diafisi e metafisi delle ossa lunghe. Colpisce nellinfanzia o
nelladolescenza.
91
9. TUMORI OSSEI
9.1.4. TRATTAMENTO
Nelle forme benigne indicato lo svuotamento della cavit tumorale e il riempimento con innesti
ossei. Losteoma-osteoide pu essere asportato o distrutto con la termoablazione TC guidata mediante
lintroduzione nellosso di sonde che emettono onde ad alta frequenza.
Nelle forme maligne, si usa la chemioterapia neoadiuvante e adiuvante con metrotrezate, cis-platino,
deossirubicina, adriamicina e altri antiblastici associata a resezione chirurgica. La terapia radiante
ha concervato la sua indicaizone nel sarcoma di Ewing. La resezione viene effettuata eliminando il
segmento osseo colpito dal tumore con tutte le parti molle contigue e sostituzioen con innesti o protesi.
92
9. TUMORI OSSEI
Il dolore caratterizza linizio della malattia. continuo, spesso con recrudescenza notturna come i
tumori primitivi (dolore osteocopo). Dolore causato da prostaglandine sintetizzate dalle cellule tumorali
e dalle microfratture. Le fratture patologiche sono la complicanza pi temibile. Se sono colpite le
vertebre ci possono essere lesioni del midollo spinale con tetraplegia o paraplegia.
Il trattamento dipende dalla lesione primitiva, dalla localizzaione della metastasi e dal tipo di lesione.
Quanto migliore la prognosi della patologia primitiva, tanto pi radicale pu essere il trattamento della metastasi. In generale il trattamento prevede la stabilizzazione del segmento scheletrico con mezzi
di sintesi o la sua resezione e sostituzione con protesi interna. Le fratture patologiche sono trattate con
osteosintesi interna. Si associa comunque una terapia antiblastica (radioterapia e/o chemioterapia).
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10.2. EZIOPATOGENESI
Si distinguono:
Infezioni aspecifiche o da germi comuni: il germe pi comune lo stafilococco aureo. Altri germi
frequenti sono stafilococco epidermidis, staffilococco -emolitico, emophilus influentiae, pneumococco, escherichia coli, pseudomonas aeruginosa, serratia marcescens, salmonella tiphi e
paratiphi.
Infezioni specifiche o granulomatose: le osteomieliti luetiche sono quasi scomparse nel nostro
paese, mentre le tubercolari sono ancora presenti.
Lagente infettivo pu raggiungere losso:
Per via ematica: generalmente da un focolaio cutaneo, tonsillare, intestinale, urinario o dentale
Per continuit: da un0infeszione dermo-epidermica
Per inoculazione diretta: nelle ferite penetranti o nelle fratture esposte.
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10.3.3. SPONDILODISCITE
Si divide in:
S PONDILODISCITE EMATOGENA: colpisce soprattutto linfanzia
S PONSILODISCITE POST- CHIRURGICA: colpisce ladulto in circa il 2% dei casi sottoposti a chirurgia
vertebrale.
PATOGENESI
S PONDILODISCITE EMATOGENA: colpisce soprattutto la regione dorso-lombare. I germi dal circolo
paravertebrale raggiungono la vertebra nella regione anteriore del corpo, attraversano il piatto
cartilagineo e diffondono nel disco intervertebrale (colonizzato e distrutto). Se si forma pus, tende
a diffondersi antero-lateralmente.
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11. ARTROSI
11.1. DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE
Lartrosi una malattia degenerativa articolare a carattere evolutivo, che origina primativamente dalla
cartilagine articolare e, con il tempo, coinvolge le altre componenti dellarticolazione.
Differenza con artriti: la malattia primariamente degenerativa e non infiammatoria (anche se c
una componente infiammatoria reattiva). Inoltre nellartrosi sono colpite soprattutto le articolazioni di
carico, mentre nelle artriti il coinvolgimento simmetrico e spesso inizia con le mani.
Si dividono in:
P RIMITIVA: interessa articolazioni normali, senza causa apparente da giustificare la genesi del
processo degenerativo
S ECONDARIA: legata a patologie che hanno alterato la meccanico o la biologia dellarticolazione, soprattutto della cartilagine articolare. Sono comprese:
Deformit
Esiti di fratture e di alterazioni vascolare epifisarie
Malattie congenite o dellaccrescimento
Instabilit articolari post-traumatiche
Malattie infiammatorie
Infezioni dellarticolazione
Pregressi interventi chirurgici, malattie endocrine o neuropatie periferiche
Scoliosi.
98
11. ARTROSI
Figura 11.1.: Anatomia patologica dellartrosi: erosione cartilaginea (a), ulcerazione cartilaginea (b), riparazione
cartilaginea (c), osteofiti (d).
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11. ARTROSI
11.4. TRATTAMENTO
Pu essere:
C ONSERVATIVO:
Farmaci: FANS (associati a gastroprotettori). Spesso efficaci sono infiltrazioni intrarticolari di
cortisonici.
Fisioterapia: utile la cinesiterapia, attiva e passiva. Limita lipotrofia muscolare e evita contratture antalgiche.
Tutori ortopedici: riducono le sollecitazioni sulle articolazioni
C HIRURGICO:
Artroplastiche:
2 Artroplastiche di interposizione: si inserisce tessuto fibroso tra i capi articolari che funge
da cuscinetto
2 Artroplastiche di regolazione: regolano per via artroscopica le superficie osteo-cartilaginee
irregolari.
Perforazioni o microfratture osteo-cartilaginee: si provoca il sanguinamento e quindi si stimola
la rigenerazione della cartilagine.
Innesti osteocondrali e impianti di condrociti: si prelevano cilindri osteo-cartilaginei dal paziente
in sedi poco soggette a carico e si innestano nelle aree prive di cartilagine. Si possono
impiantare condrociti autologhi.
Osteotomie: si taglia un osso e si risalda con diversi rapporti per modificare le alterazioni
dellasse e le linee di carico. Si usa nel ginocchio osteotomizzando la metafisi prossimale di
tibia per correggere il varismo e la metafisi distale del femore per correggere un valgismo.
Artrodesi: fusione articolare. Trova indicazione come intervento di scelte per alcune sedi
(piede e caviglia= e come intervento di salvataggio in precedenti interventi di artroprotesi.
Artroprotesi ed endoprotesi.
100
12. ZOPPIA
La zoppia unalterazione della deambulazione, in linea generale si tratta di un processo complesso
organizzato in due parti:
1. Fase oscillante, compresa tra distacco ed appoggio del piede.
2. Fase di appoggio dellarto portante.
3. Fase di doppio appoggio, essenziale in quanto da la spinta necessaria alla fase oscillante successiva.
La zoppia una alterazione della deambulazione nella quale impedito il passo per cause meccaniche o funzionali, esistono numerosi tipi di zoppia, ricordiamo:
1. Z OPPIA DI FUGA, dovuta a dolore: il paziente cerca di ridurre il carico sullarto dolente. La CLAUDI CATIO DA DOLORE si caratterizza in quanto il paziente:
a) Presenta una fase di appoggio dellarto dolente ridotta.
b) Ha un appoggio corto e parziale.
c) Presenta una fase di oscillante rapida dellarto sano.
2. Z OPPIA DI CADUTA, dovuta a differenza di lunghezza degli arti. Si parla di CLAUDICATIO DA CADUTA ,
essenzialmente il compenso si realizza grazie ad equinismo del piede che allunga artificialmente
larto.
3. Z OPPIA AD INCHINO dovuta ad affezioni di mobilit a carico dellanca, si parla di CLAUDICATIO DA
RIGIDIT . Si registrano:
a) Rotazione del bacino verso il lato opposto.
b) Contrattura dellanca che si traduce in una forma di inchino.
c) Rigidit del ginocchio, con lancio dellarto anteriormente e di lato dopo aver sollevato il
fianco.
4. C LAUDICATIO DA INSTABILIT DELL ANCA, si caratterizza per:
a) Passo lento ed incerto.
b) Caduta dellemibacino o segno di Trendelemburg: nel momento in cui sia presente una lussazione dellanca, il paziente quando poggia sullarto colpito non riesce a sostenere lemibacino controlaterale, che collassa. Il fenomeno di Trendelemburg lasimmetria tra le due
creste iliache che si osserva guardando il paziente da dietro mentre cammina.
c) Oscillazione del tronco.
Se lalterazione bilaterale, landatura diviene simile a quella dellanatra o anserina.
5. Z OPPIA A SIGILLO dovuta a rigidit del piede.
6. C LAUDICATIO DA PARALISI FLACCIDA dovuta ad una mancata contrazione muscolare in caso di
paralisi degli estensori del piede, pu essere secondaria ad un interessamento di:
a) Sciatico popliteo esterno.
b) Radice L5.
Durante la fase oscillante, il piede in estensione dorsale, e striscia per terra, si parla di steppage.
Una maggiore flessione dellanca e del ginocchio compensano.
7. C LAUDICATIO DA PARALISI SPASTICA, comporta una contrattura con movimenti scoordinati a prevalenza flessoria, adduttoria e intrarotatoria, il soggetto cammina quindi con ginocchia vicine alla linea
di mezzo.
101
Parte III.
102
12. ZOPPIA
Le lesioni ostetriche congenite e dellinfanzia di competenza ortopedica sono classificabili essenzialmente in questo modo:
1. PATOLOGIE CONGENITE, come:
a) Anomalie embrionarie di formazione.
b) Piede torto.
c) Displasia-lussazione congenita danca.
2. PATOLOGIE ACUTE DEL NEONATO, come:
a) Torcicollo miogeno.
b) Lesioni da parto quali:
i. Fratture.
ii. Paralisi ostetriche.
c) Infezioni neonatali con interessamento articolare.
3. PATOLOGIE ORTOPEDICHE PEDIATRICHE VERE E PROPRIE, che colpiscono il bambino dai sei anni alla
pubert, si parla di:
a) Scoliosi.
b) Dorso curvo giovanile.
c) Cifosi.
d) Osteocondrosi.
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Table 13.1.: Caratteristiche dei principali tipi di distacco epifisario.
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13.4. IL TORCICOLLO
Con il termine torcicollo si indica una deviazione laterale e rotatoria permanente del capo. Il torcicollo
si distingue nettamente in due categorie:
1. Torcicollo da anomalie congenite di sviluppo o osteogeno, con interessamento a livello del rachide
cervicale.
2. Torcicollo congenito muscolare o miogeno, con interessamento del muscolo sternocleidomastoideo.
Esistono naturalmente forme acquisite, ricordiamo:
1. Muscolare.
2. Osteoarticolare.
3. Oculare.
4. Otogeno.
5. Da affezioni rinofaringee.
6. Da affezioni tiroidee.
7. Nervoso.
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14.1.1. PATOGENESI
Sono state proposte diverse teorie patogenetiche, la pi accreditata permane legata ad un arresto
della crescita fetale del piede. Dal punto di vista evolutivo, il piede pu essere suddiviso in due porzioni:
Piede calcaneare, composto di perone, calcagno, cuboide, quarto e quinto metatarso e rispettive falangi.
Piede astragale, composto di tibia, astragalo, scafoide, primi tre cuneiformi, primo, secondo e
terzo metatarso e rispettive falangi.
Questi due gruppi di ossa crescono in modo asincrono:
VI-VII settimana si sviluppa prevalentemente il piede calcaneare, avremo quindi:
Perdita di equinismo.
Adduzione.
VIII-IX settimana si sviluppa il piede astragalico, producendo il piede definitivo. Solo in questa fase
il calcagno va a posizionarsi sotto lastragalo.
Alterazioni dello sviluppo quindi possono ridurre lefficacia dellultima fase producendo un piede torto.
In linea generale le alterazioni che si registrano anatomopatologicamente sono:
Testa dellastragalo spostata dorsalmente e lateralmente.
Collo dellastragalo che risulta corto.
Testa astragalica fusa con il corpo e in rapporto relativo con il navicolare (scafoide del tarso)
medialmente.
115
Figura 14.2.: Schema relativo alla gravit della displasia congenita danca: normale (A), displasia (B), sublussazione (C),
lussazione (D).
14.2.1. EPIDEMIOLOGIA
Si tratta di una patologia che colpisce:
1. La razza bianca europea e centro-orientale: si passa dallo 0,7 al 2,5. Nella razza nera
praticamente sconosciuta.
2. Colpisce prevalentemente il sesso femminile con un rapporto di 5:1.
3. Spesso bilaterale (45% dei casi).
Sembra ci sia una trasmissione di tipo ereditario poligenico.
14.2.2. PATOGENESI
Le teorie patogenetiche maggiormente accreditate sono due:
1. D ISPLASIA ACETABOLARE : la cartilagine dellacetabolo, troppo debole, risponderebbe in modo
anomalo alle sollecitazioni esercitate dalla testa del femore che tenderebbe quindi a lussare.
2. L ASSIT CAPSULO LEGAMENTOSA dove a giocare un ruolo fondamentale sarebbe invece una generica disfunzione delle strutture contentive.
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14.2.5. TERAPIA
La terapia della displasia congenita danca si basa su mantenimento di abduzione e flessione con
divaricatore, esistono due divaricatori:
1. Divaricatore di Putti, rigido a livello del ginocchio.
2. Divaricatore di Milgram, che viene posizionato a ginocchio flesso.
3. Trazione continua per 10-30 giorni, con cerotti legati a pesi che favoriscono il rientro dellosso in
sede (skin traction). Si utilizza quindi un apparecchio gessato che tiene le anche in flessione ed
abduzione per 12 settimane. Si utilizza soprattutto in fase di sublussazione e lussazione. Dal punto
di vista clinico si procede come segue:
a) Skin traction.
b) Controllo radiografico: quando la testa femorale scesa a livello della cavit acetabolare,
si procede alla riduzione.
c) Si immobilizza per 12-16 settimane.
La funzione del tutore di tenere la testa femorale centrata di modo da garantire un adeguato
recupero della funzione di sviluppo articolare e muscolare.
essenziale un intervento pi precoce il possibile, la prognosi buona entro i primi mesi, pessima a
4-5 anni. Ove necessario si procede alla riduzione cruenta e riposizionamento della testa femorale, si
eseguono:
Artrotomia.
Escissione del legamento rotondo.
Asportazione del limbus.
Limmobilizzazione post operatoria segue le stesse regole della immobilizzazione successiva a skin traction.
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ANGOLO
nascita
18-24 mesi
3 anni e mezzo
6-7 anni
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SEGNI PATOLOGICI
non correggibilit del piattismo e del valgismo sulle punte dei piedi
piattismo di secondo grado dopo i 4 anni
piattismo di primo grado dopo i 6 anni
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15.3.2. TRATTAMENTO
Ricordiamo anzitutto che il trattamento riservato a piedi piatti con pronazione. Il trattamento viene
condotto con:
Ginnastica.
Plantari (ortesi) che possono essere:
Elicoidale.
Di sostegno della volta e supinazione del calcagno.
Martorel, composto da un quarto di sfera e supinazione del calcagno.
Intervento chirurgico, si esegue una ARTRORISI SOTTO ASTRAGALICA , cio si pongono dei tasselli di
plastica riassorbibili che vengono messi tra astragalo e calcagno (seno del tarso) che aprendo larticolazione portano il calcagno in posizione maggiormente verticale. Molti chirurghi trattano entrambi i piedi, nella realt dei fatti molto spesso il piede controlaterale a quello malato si
riadatta alle condizioni di normalit. Gli obiettivi sono.
Correzione del rapporto tra astragalo e calcagno.
Mantenimento della correzione fino alla ristrutturazione del retro piede.
In linea generale si procede in due step:
1. Riabilitazione accompagnata da ortesi con rialzo mediale (da non fare mai prima dei 5 anni).
2. Se la situazione non si risolta in modo soddisfacente, si pu ricorrere alla chirurgia (tra gli 8 e 13
anni generalmente).
Molto importante ricordare inoltre che un piede piatto infantile pu nascondere un piede cavo
latente, se viene quindi impostato un trattamento ortesico per il piattismo, si rischia di aggravare la
condizione di cavismo. Prima di procedere vanno valutati quindi:
La parte anteriore della suola delle scarpe: si consuma in modo decisamente maggiore visto il
sovraccarico.
Il consumo della parte esterna della suola delle scarpe in particolare a livello del tacco.
124
16.1. SCOLIOSI
Deviazione laterale della colonna vertebrale, persistente e non modificabile volontariamente, che si
accompagna a torsione e rotazione dei corpi vertebrali e di tutte le strutture anatomiche che con essi si
articolano, tale deviazione e rotazione deve essere tale da determinare spostamenti e deformit della
gabbia toracica, del cingolo scapolo omerale e del bacino. Va distinta dallATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO
che una deviazione funzionale laterale della colonna in assenza di rotazione dei corpi vertebrali.
importante ricordare che le scoliosi possono:
Essere composte da una o pi curve.
Una deviazione patologica determina generalmente una curva sopra o sottostante di compenso.
Prende il nome di destro o sinistro convessa a seconda del lato in cui rivolto lapice della curva.
16.1.1. EPIDEMIOLOGIA
Ricordiamo che:
Il rapporto tra maschi e femmine di 1 a 3.
Si registrano in circa il 2% della popolazione in et puberale.
16.1.2. CLASSIFICAZIONE
Le scoliosi si dividono in due grandi categorie:
1. S TRUTTURALI: si caratterizzano per una deformazione della struttura delle vertebre che induce alterazioni della conformazione della colonna stessa che non si correggono con modifiche posturali. I movimenti spinali sono alterati nella regione in cui presente lalterazione. Possono essere
classificate sulla base di:
a) Genesi in:
i. Idiopatiche.
ii. Congenite, sono generalmente dovute ad alterazioni significative a carico del rachide,
quali emispondili, dismorfie della cerniera lombo sacrale, sinostosi costali o simili.
iii. Acquisite.
Classificazione meglio discussa in seguito.
b) Et di insorgenza in:
i. Neonatali.
ii. Infantili (0-3 anni).
iii. Giovanili (3-10 anni).
iv. Adolescenziali, sopra i 10 anni.
c) Sede in:
i. Lombari.
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16.1.5. TERAPIA
Il trattamento pu essere cruento o incruento a seconda del tipo di scoliosi, importante ricordare
che gli atteggiamenti scoliotici, differenziati dalle scoliosi come visto in precedenza, vengono corretti
con ginnastica associata a controlli posturali, le scoliosi vere e proprie invece:
Se secondarie a cause specifiche, come per esempio la riduzione della lunghezza di un arto,
vengono trattate sulla base della loro causa. Nel caso di mancata simmetria degli arti, si procede
con:
Rialzo dellarto ipometrico, se si verifica un peggioramento viene trattata come le forme
idiopatiche.
In caso di gravi dismetrie si esegue un allungamento dellarto.
Se idiopatiche si procede in modo dipendente dal grado di gravit:
130
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16.3.1. FISIOPATOLOGIA
Lepifisiolisi dellanca riconosce due momenti patogenetici essenziali:
1. Diminuzione della resistenza della cartilagine di coniugazione, si tratta di un qualcosa di primitivo,
la cartilagine di accrescimento infatti si presenta:
a) Ipertrofica.
b) Irregolare.
c) Con ammassi nodulari di condrociti e calcificazioni.
Questa condizione aggravata da fattori quali la perdita della sostanza fondamentale con conseguente smascheramento fibrillare e comparsa di fissurazioni. Ad aggravare il quadro, e questo
spiega alcuni fatti epidemiologici come la particolare predisposizione di adolescenti obesi o con
disfunzioni ormonali, possono inserirsi:
a) Stress meccanico secondario ad obesit o attivit motoria eccessiva.
b) Sindromi da alterato equilibrio ormonale.
2. Intervento di fattori statici e dinamici, traumi compresi, che determinano dislocazione dellepifisi
femorale.
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16.3.3. TRATTAMENTO
La diagnosi della malattia per ottenere una terapia efficace deve essere pi precoce il possibile, i
trattamenti possibili sono:
Trattamento incruento con:
Riduzione.
Gesso pelvi podalico, fino al piede, lasciando senza carico per 30 giorni, il tutto viene sostituito con un gesso pelvi condilico, fino ai condili femorali, senza carico per altri 3-7 mesi.
Trattamento cruento, prevede lutilizzo di mezzi di sintesi, si parla soprattutto di riduzione e fissazione senza gesso, si utilizzano mezzi di sintesi quali.
Fili di Kirshner.
Chiodi o viti soprattutto verso la fine dellaccrescimento.
Molto importante evitare lepifisiodesi, cio larresto della crescita della cartilagine.
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16.4. OSTEOCONDRITI
Affezioni ad eziologia ignota caratterizzate da unalterazione di tipo NON INFIAMMATORIO (il termine
osteocondriti, molto utilizzato, sarebbe infatti improprio), che interessano soprattutto i nuclei di ossificazione:
Epifisiari.
Apofisari.
Di alcune ossa brevi.
Nel periodo in cui sono maggiormente soggetti a crescita. Si sviluppa essenzialmente una NECROSI
OSSEA ASETTICA che viene interpretata come il risultato di un danno di tipo vascolare, e non flogistico,
come:
Spasmo vascolare.
Occlusione vasale.
Ridotto apporto ematico.
Dal punto di vista pratico fortunatamente queste lesioni sono provvisorie, tendono cio a verificarsi per
periodi transitori e risolversi lasciando spazio ad una rigenerazione e ripresa della crescita. Dal punto di
vista epidemiologico riconosciamo delle sedi preferenziali:
1. Anca (30%) soprattutto a 6 anni.
2. Tibia (21%) soprattutto a 13 anni.
3. Vertebre (18%) a 15 anni soprattutto.
4. Calcagno (9%) a 9 anni soprattutto.
5. Secondo metatarsale (6%) soprattutto a 18 anni.
Prevale nel sesso maschile in tutte le sue localizzazioni praticamente, unica eccezione rappresentata
dal secondo metatarsale.
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