CAPITOLO 10: DISTURBI DELL’UMORE

Il termine “psicopatologia” ha una lunga storia e significati controversi:

− può essere vista secondo prospettive concettuali e metodologiche differenti
− può essere definita come ciò che pertiene ad altri campi di studio e di pratica riguardanti la
sofferenza mentale
Nella sua accezione più diffusa, il termine “psicopatologia” viene usato per fare riferimento all’insieme dei
disturbi mentali, ovvero tutti quei disturbi classificati nel DSM (insieme in continua evoluzione).

Schultze-Lutter hanno proposto di suddividere la psicopatologia in tre aree:

 psicopatologia Descrittiva
 psicopatologia Clinica
 psicopatologia Teoretica

Obiettivi della psicopatologia Descrittiva:

a) identificare e descrivere i fenomeni soggettivi dell'esperienza psichica in modo completamente libero da
pregiudizi ed interpretazioni derivanti da differenti orientamenti culturali e scientifici → possibilità di
usare un linguaggio condiviso tra i clinici e di favorire una comunicazione semplice e comprensibile ai
pazienti
b) esplorare approfonditamente l'esperienza soggettiva, in funzione di una piena comprensione della
natura psicologica e psicopatologica dei fenomeni identificati e descritti
cfr. metodo fenomenologico in psicopatologia di Jaspers
Tale approccio evita il rischio di attribuire superficialmente e riduttivamente alla categoria dei fenomeni
psicopatologici ciò che invece patologico non è: un colloquio incentrato sulla “caccia ai sintomi” rende
impossibile comprendere e far comprendere al paziente come ciò che vive, pensa e agisce abbia un senso e
che il confine tra normale e patologico o, meglio adattivo e disadattivo, non è sempre così chiaro.

Partendo dalla psicopatologia descrittiva, la psicopatologia clinica è in grado di identificare fenomeni (idee,
emozioni, comportamenti, sintomi) raggruppabili coerentemente in sindromi. È soltanto la prima tappa di
una serie di verifiche (da quelle di natura psicometrica a quelle di natura eziopatogenetica) che potrebbero
consentire di arrivare a formulare l'ipotesi della presenza di un disturbo mentale.

La psicopatologia teoretica ha lo scopo di sviluppare connessioni tra il “comprendere” e lo “spiegare”, dal

momento che consente di costruire un ponte tra l'approfondita conoscenza dell'esperienza soggettiva, la
coerenza verificabile delle caratteristiche comportamentali, la loro natura sindromica o di disturbo, lo studio
di alterazioni a livello biologico e neurobiologico e di processi di natura eziopatogenetica.

Questa triplice caratterizzazione della psicopatologia può essere considerata come uno strumento per
rendere più coerenti le conoscenze del rapporto tra mente e cervello, tra il mondo dell'esperienza
soggettiva e le sue fondamenta biologiche.

Il termine “psicopatologia” è usato per la prima volta da Emminghaus nel trattato Psicopatologia generale
come introduzione allo studio dei disturbi mentali (1878) e si è universalmente diffuso grazie alla
Psicopatologia generale di Jaspers (1913), che ne rimane ancora oggi il fondamento.

L’importanza concettuale e soprattutto metodologica della prospettiva di Jaspers risiede nella distinzione tra
due modi di conoscere:
 Comprensione → senso e valore dell’esperienza soggettiva (seppure nella sua “anormalità”)
 Spiegazione → reificazione della vita mentale posta in una dimensione naturalistica governata da leggi
scientifiche

La comprensione si inserisce in un approccio fenomenologico con un metodo osservativo e descrittivo.

Essa si propone di rendere evidenti in quanto tali gli stati mentali che i pazienti vivono, senza sovrapporre
all’osservazione di essi alcuna interpretazione (cfr. sintomi come unità morbose).
In questa prima accezione, il termine “psicopatologia” si colloca in prossimità di termini come nosografia e
nosologia, tanto da poter essere usato in due ulteriori differenti significati:
− per fare riferimento a un quadro nosografico nel suo insieme
− per fare riferimento all’insieme dei sintomi che caratterizzano un determinato disturbo

La spiegazione si pone invece nella prospettiva di identificare le leggi scientifiche, oggettive e universali, che
causano e regolano i fenomeni mentali. Quest’accezione ha carattere specialistico e il termine
“psicopatologia” fa riferimento a una disciplina che si propone di sviluppare una riflessione di carattere
epistemologico sulla natura delle operazioni conoscitive (e terapeutiche) con il quale il clinico guarda e si
avvicina alla patologia mentale.
Mentre il livello dell’operatività clinica coincide con un’attività empirica di carattere diagnostico-terapeutico,
la psicopatologia in quanto disciplina va alla ricerca regole e concetti generali e si configura quindi come
disciplina di secondo livello. La psicopatologia in quanto disciplina si pone un interrogativo di fondo: in quali
e quanti modi è possibile e opportuno avvicinare, conoscere, capire, comprendere e curare i disturbi
mentali?

Jaspers, di fatto, afferma che è possibile spiegare qualcosa senza comprenderlo.

L’opera di Jaspers, così intesa, introduce nella clinica e nel ragionamento clinico una coscienza
epistemologica indispensabile ad orientarsi nella varietà di metodi ai quali i clinici hanno da sempre fatto
ricorso per colmare quel gap conoscitivo che ha da sempre caratterizzato il campo dei disturbi mentali
(“disturbi” in quanto irriducibili all’ambito delle discipline biomediche).

Minkowski → la patologia mentale non può essere osservata, descritta e trattata soltanto come una
“patologia dello psicologico”, vale a dire ridotta all'espressione “insensata” di un disturbo biologico.
Secondo Gardner e Kleinman, è evidente che qualcosa è andato storto sul piano della ricerca e della clinica:
→ al posto di una diagnosi basata sul ragionamento clinico abbiamo un miscuglio di liste di sintomi
→ i trattamenti biologici hanno forti limiti e le nuove scoperte della genetica e delle neuroscienze sono
lontane dall'offrire un reale aiuto ai problemi delle persone
→ esiste una grave confusione tra psicopatologia e nosografia psichiatrica
→ la tecnologia ha incrementato il versante della “spiegazione” a scapito della “comprensione”
→ es. la semplificazione estrema dei criteri diagnostici del DSM trascura la ricchezza della conoscenza
psicopatologica come fondamento della diagnosi (confusione tra psicopatologia in senso ampio e criteri
del DSM)
È necessario avvicinare i disturbi mentali non solo dal punto di vista di una “patologia dello psicologico”, ma
facendo riferimento a una “psicologia del patologico”: una prospettiva che, sulla base dell'adozione del
metodo clinico, introduca una dimensione psicologica anche nel mondo della patologia.

Di fronte al disturbo non si tratta quindi soltanto di descrivere le deviazioni dalla norma del funzionamento
psicologico normale quanto piuttosto di approfondire la natura e la modalità di esistenza che la persona
esprime attraverso sintomi di cui è portatore ma al tempo stesso autore al fine di elaborare modelli del
funzionamento mentale nella patologia che facciano da guida al trattamento.

Mentre il modello medico concentra l'attenzione sulla malattia e sui suoi sintomi, il metodo clinico tiene in
particolare considerazione il ruolo svolto dalla persona.
Il metodo clinico ha carattere storico-clinico ed ermeneutico-comprendente, che privilegia la ricerca di
senso in ogni manifestazione umana (anche patologica). La ricerca di senso si rivolge alla comprensione del
senso personale e dei significati condivisi delle condotte umane, nella loro dimensione consapevole o meno,
a partire dalla descrizione e analisi delle esperienze vissute.
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE, DISTURBO DEPRESSIVO
MAGGIORE, DISTURBO DEPRESSIVO PERSISTENTE
CARATTERISTICHE CLINICHE
I disturbi dell’umore (che comprendono disturbi depressivi, bipolari e maniacali) sono alterazioni dello stato
affettivo primario dell'individuo che consistono in periodi prolungati di estrema tristezza o estrema
esaltazione euforica o entrambi; sono molteplici e possono presentare livelli di gravità differente.
Le modalità di trattamento possono variare molto a seconda del livello di gravità.

La depressione è un disturbo internalizzante caratterizzato da sintomi:

 Depressivi
 Cognitivi
 Neurovegetativi
 Psicomotori

L’episodio depressivo maggiore è un fatto transitorio in cui si rileva un cambiamento rispetto al precedente
livello di funzionamento del soggetto.
Episodio depressivo maggiore: secondo il DSM-5 prevede un’ipotesi di diagnosi se sono presenti almeno 5
tra i seguenti criteri:
a) presenza per almeno 2 settimane, quasi ogni giorno, per la maggior parte del giorno, di almeno 1 di
questi sintomi:
1) Umore depresso
2) Mancanza di interesse o piacere nelle attività quotidiane (anedonia)
b) presenza per almeno 2 settimane, quasi ogni giorno, per la maggior parte del giorno di:
 Marcata diminuzione del peso non determinata da una dieta o incremento del peso, marcata
diminuzione o incremento di appetito
 Problemi di sonno (insonnia o ipersonnia)
 Agitazione o Rallentamento psicomotorio, non limitati a sensazioni soggettive di irrequietezza o
rallentamento
 Faticabilità o mancanza di energia
 Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti)
 Ridotta capacità di pensare, concentrarsi o prendere decisioni
 Pensieri ricorrenti di morte, ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico o un tentativo di
suicidio

Episodio depressivo: assenza lifetime di precedenti episodi depressivi.

Disturbo depressivo maggiore: storia di almeno due episodi depressivi lifetime separati.

La diagnosi secondo il DSM-5-TR può essere formulata se la sintomatologia crea un disagio clinicamente
significativo o una compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti non
spiegati da uso di sostanze o malattia medica.
Inoltre, il DSM-5-TR esclude le seguenti diagnosi: episodio maniacale o ipomaniacale, disturbo
schizoaffettivo, schizofrenia, disturbo schizofreniforme, disturbo delirante, disturbo dello spettro della
schizofrenia, disturbi psicotici non altrimenti specificati.

L’ICD-11 consente la formulazione della diagnosi in assenza di precedenti episodi maniacali, ipomaniacali o
misti, che indicherebbero invece la presenza di un disturbo bipolare.

Nel DSM V si specifica che nel lutto la diagnosi di depressione maggiore viene contemplata solo se c’è
qualche sintomo specifico oltre al “naturale” processo di elaborazione del lutto.
Non sono più presenti le specifiche precedentemente contenute nel DSM IV che parlavano di Depressione
Maggiore in concomitanza al lutto solo laddove c’era una durata maggiore o uguale a 2 mesi,
compromissione marcata, ideazione suicidaria.

Disturbo Depressivo Persistente o Disturbo Distimico (Distimia): caratterizzato da un umore cronicamente

depresso per la maggior parte del tempo quasi ogni giorno, accertato lungo un periodo di almeno due anni.
I sintomi che causano compromissione sono gli stessi ma meno gravi di quelli presenti nell’episodio
depressivo maggiore.

La diagnosi di distimia secondo il DSM-5 prevede i seguenti criteri:

a) umore depresso per la maggior parte della giornata, quasi ogni giorno, per un periodo di almeno 2 anni
(con interruzione dei sintomi non superiore a due mesi)
b) durante lo stato di umore depresso, presenza di almeno 2 dei seguenti sintomi:
 Appetito molto scarso o eccessivo
 Insonnia o Ipersonnia
 Ridotta energia o Astenia
 Bassa autostima
 Difficoltà a concentrarsi o indecisione
 Disperazione

In base all'età di esordio, il disturbo depressivo persistente può avere un esordio precoce (prima dei 21
anni) o tardivo (a 21 anni o più).

La diagnosi di distimia può essere formulata se vi è compromissione funzionale e se il paziente non ha mai
presentato episodi maniacali o ipomaniacali nel corso della vita, non è diagnosticabile in presenza di
disturbo ciclotimico.
La diagnosi, infine, può essere formulata dopo aver escluso le seguenti diagnosi: disturbo schizoaffettivo
persistente, schizofrenia, disturbo dello spettro della schizofrenia con alta specificazione o senza
specificazione, altro disturbo psicotico, uso concomitante di sostanze o una malattia fisica.

Analogamente, l’ICD-11 propone che durante i primi due anni di disturbo depressivo persistente non vi
siano periodi di due settimane o più in cui i sintomi siano sufficienti a soddisfare i criteri diagnostici
dell'episodio depressivo e che il paziente non presenti una storia di prevalenza lifetime di episodi maniacali,
misti o ipomaniacali.

Quando ha una durata di molti anni è difficile differenziare il disturbo distimico dal funzionamento abituale
dell’individuo, non va confuso con lo stile introverso o ritirato che è caratteristica di temperamento.

Da sempre, la nosografia di riferimento in psicologia clinica e psichiatria si è focalizzata su una descrizione

trasversale dei disturbi mentali, trascurando che, come tutti i fenomeni naturali, anche le malattie si
evolvono nel tempo presentando uno sviluppo tipicamente longitudinale.
Ciò consente di osservare:
a) Sintomi prodromici → manifestazioni cliniche iniziali lievi che potrebbero evolvere nella fase acuta, ma
anche regredire o rimanere stabili nel tempo
b) Fase acuta del disturbo → fase in cui i sintomi spesso inducono il paziente a richiedere aiuto ed
impongono un trattamento
c) Sintomi residui → postumi della fase acuta sebbene permangano sintomi tali che il paziente non
percepisce di essere completamente guarito o di stare pienamente bene

In questa prospettiva, Fava e Kellner hanno introdotto la stadiazione come strumento per migliorare la
procedura diagnostica e terapeutica.
Si identificano quattro fasi nello sviluppo di un disturbo mentale:
1) stadio I – fase Prodromica (tra l'insorgenza dei sintomi prodromici e l'insorgenza delle manifestazioni
caratteristiche del disturbo) → inizia qualche sintomo della sfera depressiva oppure di natura non
depressiva ma con un lieve cambiamento e un leggero declino funzionale dell’individuo; tali sintomi non
depressivi (ansia generalizzata, irritabilità, primi segni di anedonia, disturbi del sonno) o depressivi
(tristezza, depressione sottosoglia) non sono tali da raggiungere la soglia diagnostica dei comuni sistemi
nosografici
2) stadio II – fase Acuta → episodio depressivo maggiore
3) stadio III – fase Residuale → sintomi residui depressivi (umore depresso, senso di colpa, disperazione) o
anche non depressivi (problemi di sonno, ansia generalizzata, irritabilità, scarso o assente appetito,
libido ridotta) o distimia che procurano disagio o scarsa performance nella vita quotidiana, ma hanno
intensità sottosoglia (al di sotto della soglia diagnostica); tali sintomi potrebbero essere dovuti alla
parziale persistenza del disturbo o al peggioramento di un tratto anormale della personalità
preesistente e possono essere fattori di rischio per una ricaduta
4) stadio IV – fase Cronica → perdurare dei sintomi nel lungo periodo a bassa intensità; presenza di
depressione ricorrente o depressione doppia (compresenza di distimia e depressione maggiore)

La visione longitudinale dell'evoluzione del disturbo permette non soltanto di sapere in quale fase della
malattia il paziente si trova, ma soprattutto di definire il grado di progressione della stessa.
Questo ha importanti implicazioni nel trattamento della depressione unipolare, poiché i sintomi residui
rappresentano la porta di ingresso della ricaduta e necessitano pertanto di essere trattati.

Vi è una crescente consapevolezza che i sintomi psicologici che non raggiungono la soglia per soddisfare la
diagnosi formale di un disturbo psichiatrico secondo i principali sistemi nosografici hanno ugualmente
interesse clinico in quanto influenzano negativamente la qualità di vita dei pazienti.
Tra questi, hanno ricevuto particolare attenzione:
 Demoralizzazione
 Umore irritabile

DEMORALIZZAZIONE
È possibile formulare la diagnosi di demoralizzazione qualora il paziente presenti la percezione per almeno
un mese di essere incapace di affrontare alcuni problemi urgenti della vita e/o senta l’incolmabile mancanza
di un adeguato supporto da parte degli altri (helplessness), sebbene mantenga la capacità di reagire a ciò
che la vita gli propone. A questo si può aggiungere uno stato di hopelessness, ovvero la consapevolezza di
aver disatteso le aspettative proprie e degli altri e la convinzione che non ci siano soluzioni ai problemi e alle
difficoltà attuali.

La demoralizzazione è clinicamente diversa dalla depressione maggiore e necessita di un’accurata diagnosi

differenziale:
− possono essere concomitanti
− la depressione maggiore non implica necessariamente demoralizzazione
− la hopelessness è probabile che sia collegata a uno stato depressivo e può fornire una connotazione di
gravità alla diagnosi di disturbo depressivo maggiore (ma può essere una sindrome anche
assolutamente indipendente)
− la demoralizzazione può rappresentare un possibile stadio prodromico alla depressione e al
comportamento suicidario

La demoralizzazione può incrementare il rischio di problemi organici in quanto è chiara l'associazione tra
demoralizzazione e disturbi somatoformi e tra demoralizzazione e comportamento abnorme di malattia
(somatizzazione o ansia per la salute).
Inoltre, la demoralizzazione si associa a minor benessere psicologico e bassa qualità della vita.

UMORE IRRITABILE
L'umore irritabile consiste in episodi brevi o prolungati di irritabilità difficile da contenere
− può far parte delle sindromi psichiatriche
− il paziente nota che deve fare un maggiore sforzo per controllare il proprio temperamento o talvolta
può presentare esplosioni verbali o comportamenti improntati all'irascibilità
− è sempre spiacevole per l'individuo e la sua manifestazione è priva di effetto catartico
− ha un impatto significativo sul decorso delle malattie mediche e sull’adozione di stili di vita poco sani

EPIDEMIOLOGIA
Più di una persona su dieci va incontro a un disturbo depressivo nel corso della vita.
Il disturbo depressivo maggiore:
 tassi di prevalenza lifetime variano tra il 2 e il 28%
 tassi di prevalenza a 12 mesi si attestano tra l’1,1% e il 10,4%
 risulta più frequente nelle donne

Gran parte dei pazienti con depressione ha un decorso ricorrente con remissione soltanto parziale tra gli
episodi piuttosto che con un pieno recupero:
 la persistenza di sintomi nei periodi intercritici (sintomi residui) è un importante fattore di rischio per la
ricaduta
 almeno 1/3 paziente ha una ricaduta depressiva entro 3 anni
 8 soggetti su 10 che soffrono di un disturbo depressivo maggiore hanno uno o più episodi depressivi nel
corso della vita
 probabilità di ricaduta del 70-80% rispettivamente dopo il secondo e terzo episodio

Disturbo depressivo maggiore:

 alti livelli di comorbilità con disturbi psicologici (disturbi d’ansia, da uso di sostanze, da ADHD) e fisici
(diabete, malattie cardiache)
 aumenta il rischio di mortalità del 60-80%

Disturbo depressivo persistente:

 tassi di prevalenza lifetime che variano tra il 4,5% e il 18%
 femmine più colpite dei maschi
 maggiore prevalenza, rispetto alla depressione non cronica, di storia familiare (familiari di I grado) per
disturbi dell'umore, esordio precoce dei sintomi depressivi, maggiori livelli di alessitimia
 maggiori livelli di nevroticismo, minore estroversione, stili interpersonali maggiormente evitanti, ostili e
sottomessi, livelli più alti di ruminazione rispetto alla depressione non cronica
 tassi elevati di comorbilità per i disturbi d'ansia, i disturbi di personalità, i disturbi somatici e il
comportamento suicidario

Demoralizzazione:
 altamente prevalente in pazienti con malattie mediche e psichiatriche
 più frequente nelle femmine rispetto ai maschi
L’umore irritabile:
 tassi di prevalenza del 10-15% in pazienti seguiti in contesti medici e fino al 46% in pazienti con disturbi
endocrini

EZIOPATOGENESI - FATTORI GENETICI O NEUROBIOLOGICI

L’eziopatogenesi dei disturbi dell’umore è di tipo multifattoriale, quindi caratterizzata dall'interazione tra
fattori biologici, psicologici e socio-ambientali (fattori predisponenti su base biologica o personologica
possono incrementare la vulnerabilità individuale nei confronti dell'insorgenza e del mantenimento dei
disturbi dell'umore in risposta ad avversità ambientali).
La depressione si verifica per via di alterazioni a livello di monoamine neurotrasmettitoriali (serotonina,
dopamina e noradrenalina) e alterazioni endocrine.

Ipotesi monoaminergica (anni Cinquanta) → la depressione è associata a una carenza nella trasmissione
neurotransmettitoriale a livello dei sistemi delle monoamine (serotonina, noradrenalina e dopamina).
Tale ipotesi è oggi superata, in quanto non spiega molti fenomeni clinici, fra i quali:
− la variabilità nella presentazione clinica degli episodi depressivi maggiori
− il fatto che alcuni pazienti rispondano a un farmaco antidepressivo e altri no
− il fatto che gli antidepressivi necessitino di un tempo di circa 2-4 settimane dall'inizio del
trattamento per manifestare il proprio effetto terapeutico
Oggi si pensa che i recettori per la serotonina siano iposensibili.

Rispetto al dibattito nature/nurture, è stato osservato che:

− i familiari di primo grado di soggetti con depressione maggiore hanno un rischio di circa 3 volte
maggiore di sviluppare un disturbo depressivo
− ricerche sui gemelli evidenziano un 37% di ereditabilità per il disturbo depressivo maggiore
Quindi, più di 1/3 della varianza va quindi attribuito a fattori genetici, un ruolo moderatamente
importante che può determinare una predisposizione a fronte di ulteriori eventi stressanti.
Si tratta di configurazioni poligeniche (più che di uno specifico “gene dell’umore”), ossia di combinazioni di
più geni che meglio spiegano l’estrema varietà psicobiologica presente nei disturbi depressivi.

Nel corso degli anni, le ricerche hanno anche supportato l'ipotesi del coinvolgimento del sistema
neuroendocrino, sostenuta dai risultati sperimentali che evidenziano nei pazienti depressi livelli di cortisolo
(ormone dello stress, di solito prodotto per prepararci di fronte a minacce) più alto rispetto alla popolazione
generale.
Nel lungo periodo l’iperproduzione di cortisolo dà luogo a sintomi simili quali quelli della depressione.
L'ipersecrezione di cortisolo potrebbe essere dovuta a una sovraeccitazione dell’amgidala che causa
anomalie neuroendocrine, un'iperattività dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene e ad un'alterazione dei
meccanismi di feedback autoregolatori sottostanti.
Tale sovraeccitazione dell’amigdala è spesso causata da stressor importanti durante l’infanzia
(maltrattamenti, abbandoni, assenza di supporto).

Negli ultimi anni, crescente sviluppo ha avuto anche l’approccio PNEI (Psico-Neuro-Endocrinologia).
In quest’ambito, sembra che ci sia un ruolo chiave anche del microbiota intestinale alla base della relazione
intestino-cervello che sembra influenzare lo sviluppo del comportamento emotivo, dei sistemi di
modulazione dello stress e del dolore e dei sistemi neurotrasmettitoriali cerebrali.

È importante, inoltre, considerare i fattori iatrogenetici dati dalla sospensione o riduzione degli
psicofarmaci, soprattutto farmaci antidepressivi.
La sospensione di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SSRI) produce
sintomi psichiatrici che possono essere confusi con una vera ricaduta o ricorrenza della malattia originale.
I sintomi della sindrome di astinenza si possono classificare in:
 nuovi sintomi di astinenza → sintomi psichici (es. ansia, irritabilità, aggressività) e/o fisici (es.
tachicardia, diarrea, mioclonie) che non erano presenti prima del trattamento farmacologico
 sintomi da rimbalzo → ricomparsa di sintomi che erano presenti prima dell'inizio del trattamento ma
che si presentano con un'intensa maggiore
 disturbi persistenti post-astinenza → ricomparsa di sintomi che erano presenti prima dell'inizio del
trattamento o anche di nuovi sintomi aggiuntivi che persistono per più di sei settimane dopo
l'interruzione del farmaco

EZIOPATOGENESI – FATTORI PSICOLOGICI

Teoria cognitiva della depressione – Beck (anni Sessanta) → ruolo degli schemi cognitivi e delle distorsioni
cognitive nell’insorgenza e mantenimento degli stati depressivi.
I pazienti con disturbo depressivo presentano schemi cognitivi disfunzionali rigidi e caratterizzati da pensieri
irrealisticamente negativi (“Non riesco a superare l’esame; quindi, sono un fallito”); tali schemi cognitivi
possono essere latenti per un lungo periodo e attivarsi in concomitanza con l'esposizione a eventi di vita
stressanti, diventando quindi pensieri automatici negativi.

Secondo Beck, gli schemi cognitivi rigidi e negativi sono ripetuti automaticamente dall’individuo che non se
ne rende conto (processo di ruminazione) e lo portano a effettuare previsioni pessimistiche su tre aspetti
fondamentali, definiti “triade cognitiva” e che riguardano il:
 Sé (“Non valgo niente, la vita stessa non ha senso”)
 Mondo (“Nessuno mi vuol bene, la vita mi tratta male”)
 Futuro (“È tutto inutile, le cose andranno male sempre qualunque cosa io faccia”)

La triade cognitiva depressogena, nella teoria di Beck, tende a mantenersi stabile perché si regge su alcune
credenze negative irrealistiche (bias cognitivi), fra cui:
 pensiero dicotomico
 attenzione selettiva
 sovra generalizzazione
 catastrofismo

Teoria del senso di impotenza appreso (learned helplessness) – Seligman (1972) → l’esposizione ripetuta a
stimoli ambientali incontrollabili e avversi può promuovere la convinzione che la situazione avversiva non
sia evitabile, da cui ne consegue un senso di impotenza riguardo alla situazione.
Seligman propose che questo senso di impotenza appreso potesse, almeno in parte, spiegare i sintomi
depressivi; tuttavia, la teoria non è risultata in grado di spiegare perché alcuni individui manifestano sintomi
depressivi in risposta a un fattore di stress incontrollabile e altri no.

Teoria dell'attribuzione causale – Abramson (1978) → versione revisionata della teoria del senso di
impotenza appreso, secondo cui il tipo di attribuzione causale può influenzare il rischio di insorgenza di stati
depressivi.
Abramson ipotizzò che i soggetti inclini alla depressione fossero caratterizzati da uno stile attribuzionale
depressivo, ovvero dalla tendenza ad attribuire gli insuccessi e gli eventi negativi della loro vita a difetti del
proprio carattere.

La teoria dell'attribuzione causale è stata successivamente rivista in una forma più articolata.
Teoria della disperazione (hopelessness) → l'umore depresso e legato a un senso generale di disperazione,
ovvero la persona si aspetta unicamente esiti sfavorevoli persistendo la convinzione di non avere la
possibilità di cambiare la situazione.

Alcuni studi enfatizzano il possibile il ruolo delle caratteristiche di personalità come fattori di vulnerabilità
per gli stati depressivi, in particolare il nevroticismo come fattore di rischio per la depressione maggiore e la
distimia.
Le caratteristiche di personalità sono state indagate dal modello psicodinamico.
Freud assimilò la depressione al lutto → nella depressione, il paziente si identificava con una persona o con
qualcosa che perdeva o veniva a mancare e questo faceva sì che la rabbia rimossa dall'oggetto esterno
perso fosse diretta verso sé stesso con conseguente riduzione dell'autostima.

Nelle formulazioni più recenti della psicoanalisi, la teoria di Blatt, riprendendo Freud, postula l’esistenza di
due tipologie di depressione:

 Depressione Anaclitica (dal greco “appoggio”)

  caratterizzata da preoccupazioni interpersonali, senso di solitudine, incapacità, inadeguatezza e
angoscia di abbandono
 tema centrale è la perdita di qualcosa di esterno di essenziale importanza per l'autostima e
l'equilibrio emotivo del soggetto
 tipica di un'organizzazione di personalità che si basa sul bisogno di vicinanza affettiva, di intimità
e di fiducia verso l'altro
 il soggetto ricerca armonia e sintesi e ha difficoltà a percepirsi autonomo e indipendente
 il soggetto si sente meno al sicuro quanto più percepisce la distanza dagli altri significativi
 tendenza ad incolpare gli altri per i propri errori

 Depressione Introiettiva
 caratterizzata da preoccupazioni su di sé come centro dell'attenzione, quindi sul senso di fallimento
personale, sugli insuccessi e i fallimenti, sull’autocritica e su un'autovalutazione negativa
 tema centrale è il continuo scrutinio di sé, il valore che la persona ritiene di avere, l'autostima, il
bisogno di avere il controllo della propria vita, la libertà di giudizio sulle proprie esperienze e sulla
vita in generale
 tipica di un'organizzazione di personalità che si basa sul bisogno di autonomia, poco influenzabile
dai giudizi esterni
 il soggetto è costantemente attento a preservare il proprio spazio di autonomia ed è poco
disponibile a concedersi alla condivisione degli affetti
 il soggetto si sente meno al sicuro quanto più percepisce la vicinanza con gli altri
 tendenza ad incolpare sé stessi anche quando la propria responsabilità è marginale

EZIOPATOGENESI – FATTORI AMBIENTALI

Il ruolo degli eventi della vita come fattore di rischio per l'insorgenza e il mantenimento del disturbo
depressivo maggiore è ampiamente riconosciuto.
I pazienti con disturbo depressivo hanno un rischio circa 2 volte maggiore di essere stati esposti durante
l'infanzia e l'adolescenza a eventi di vita stressanti (es. abuso sessuale o fisico, violenza domestica,
trascuratezza da parte dei genitori). Analogamente, i pazienti con disturbo depressivo hanno un rischio circa
3 volte maggiore di essere stati esposti a eventi di vita stressanti recenti (entro 12 mesi dall'esordio).
L'esposizione a eventi di vita stressanti è un fattore di rischio anche per la distimia: i pazienti con distimia
hanno un rischio circa 2 volte maggiore di essere stati esposti a eventi di vita precoci e ad eventi di vita
recenti.

Tuttavia, non tutti i pazienti con depressione maggiore o distimia riportano una storia di eventi di vita
precoci o recenti, così come gli eventi di vita precoci e recenti sono prevalenti anche tra coloro che non
presentano una diagnosi di disturbo dell'umore.
Il ruolo degli eventi di vita è quindi certamente importante, ma non sufficiente nella patogenesi della
depressione e della distimia, ed essi devono essere considerati insieme ad altri elementi quali la
vulnerabilità biologica e personologica.

Non abbiamo una teoria eziologica della depressione definitiva ma sicuramente essa non può essere
spiegata da teorie monodimensionali o semplicistiche. Data la sua causalità multipla lo psicologo clinico
dovrà ricostruire ad personam fattori in gioco nello specifico episodio depressivo.

TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE MAGGIORE

La farmacoterapia e la psicoterapia rappresentano i trattamenti di prima scelta per la depressione maggiore.
Il trattamento della fase acuta è finalizzato a favorire la remissione e il ripristino del funzionamento
premorboso.
Tuttavia, poiché la remissione parziale tra gli episodi sembra essere la regola, oltre al trattamento della fase
acuta, i trattamenti devono essere volti a prevenire la ricaduta (NON basta arginare i sintomi ma serve
puntare al benessere!)

Diverse strategie terapeutiche sono state descritte in letteratura per la prevenzione delle ricadute
depressive:
− Interventi di mantenimento (prosecuzione del trattamento farmacoterapia o psicoterapico dopo la
risoluzione dei sintomi acuti)
− Approccio sequenziale (utilizzo di un tipo di trattamento, farmacoterapia o psicoterapia, nella fase acuta
della depressione e di un altro tipo di trattamento nella fase residua)

La psicoterapia di mantenimento può favorire una riduzione dei tassi di ricaduta e fa sì che la gravità dei
sintomi sia minore, fornendo complessivamente ai pazienti la possibilità di mantenere, consolidare e
generalizzare le strategie competenze acquisite durante la fase acuta del trattamento.

PSICOTERAPIA
Il paziente con depressione maggiore di moderata gravità tende a prediligere la psicoterapia alla terapia
farmacologica.
NB: indagare e tenere conto della preferenza espressa dai pazienti in relazione alla modalità terapeutica è
importante in quanto costituisce un potente moderatore della risposta alla terapia).
Nonostante ciò, la psicoterapia integrata con i farmaci aumenta le probabilità di successo del 10-20%.

Secondo alcune linee-guida, i trattamenti per la fase acuta della depressione maggiore possono essere
distinti in trattamenti di prima scelta e trattamenti di seconda scelta:
a) Trattamenti di prima scelta
− Cognitive Behavior Therapy (CBT)
− Interpersonal Psychotherapy (IPT)
− Behavioral Activation (BA)
b) Trattamenti di seconda scelta
− Mindfullness-Based Cognitive Therapy (MBCT)
− Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP)
− Problem-Solving Therapy (PST)
− Short-Term Psychodynamic Psycotherapy (STPP)

La psicoterapia da proporre al paziente dovrebbe essere identificata in base alle evidenze della letteratura
scientifica ed al relativo stadio di malattia in cui il paziente si trova:
 fase prodromica → psicoterapia interpersonale
 episodio depressivo maggiore → terapia cognitivo-comportamentale (è la più consigliata) o psicoterapia
interpersonale
 fase residuale → terapia cognitivo-comportamentale, ma meglio Well-being Therapy e Mindfullness-
Based Cognitive Therapy
 episodio depressivo maggiore cronico → Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy
Nella mindfullness, indicata soprattutto nei casi di depressione ricorrente, il paziente impara a collocarsi in
un’ottica decentrata più “protettiva”.

L'obiettivo del trattamento dei disturbi dell'umore non dovrebbe essere solo orientato alla riduzione dei
sintomi depressivi, ma anche a favorire un incremento dei livelli di resilienza e di benessere (cfr. definizione
di salute mentale dell’OMS).
In quest’ottica, Fava introduce la Well-being Therapy (terapia per il benessere psicologico), una terapia
breve che mira a favorire il conseguimento di un funzionamento ottimale e bilanciato tra le dimensioni del
benessere psicologico, promuovendo il raggiungimento dell’eutimia.
La WBT:
− è adatta per il trattamento di seconda o terza scelta dei disturbi depressivi
− particolare riferimento alla diminuzione della vulnerabilità alle ricadute e alla modulazione del
benessere psicologico e dell'umore
− ruolo nei disturbi depressivi in condizioni cliniche caratterizzate da resistenza al trattamento, perdita di
efficacia clinica degli antidepressivi, presenza di comorbidità di disturbi persistenti post-astinenza,
esposizione a traumi, comorbidità con malattie mediche
− contrasto di comportamenti suicidari (dimensione del benessere relativa agli scopi)
− diminuzione dell’esperienza del dolore mentale

Le linee-guida dell’istituto NICE si basano sulla struttura concettuale stepped care, ossia sul principio
gerarchico di massimizzazione dei risultati e minimizzazione dei costi, secondo cui ogni step rappresenta un
intervento, dal meno invasivo al più organizzato e contenitivo, a seconda della gravità della sintomatologia.
 Step I (sindromi depressive lievi) → CBT, interventi supportivi e psicoeducativi
 Step II (sindromi depressive da lievi a moderate) → psicoterapia a bassa intensità e CBT di Gruppo
 Step III (depressione moderata-severa) → farmaci + psicoterapia a alta intensità e di coppia
 Step IV (casi di depressione gravi con rischi autolesivi) → farmaci + psicoterapia e mindfulness
Si suggerisce quindi un approccio integrato a seconda della gravità del disturbo depressivo con trattamento
farmacologico e diversi approcci psicoterapeutici.

FARMACOTERAPIA
A partire dagli anni Cinquanta, l'introduzione degli antidepressivi inibitori delle monoammino ossidasi e
degli antidepressivi triciclici ha rivoluzionato il trattamento della depressione unipolare.
Da allora la ricerca sugli antidepressivi è proliferata e sono stati proposti altri farmaci come gli inibitori
selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione di serotonina-
noradrenalina (SNRI).

Farmaci principali:
 IMAO (Iproniazide) sono i primi farmaci a livello storico e rendono inattivi gli enzimi che ossidano le
monoamine (noradrenalina, serotonina, dopamina)
 Antidepressivi Triciclici (Imipramina) consentono a una maggiore quantità di monoamine di
raggiungere il recettore e eccitarlo inibendo la ricaptazione che avverrebbe altrimenti (55-70% di
efficacia) ma hanno alcuni effetti indesiderati (aumento di peso, stanchezza, ansia)
 SSRI Inibitori Selettivi della ricaptazione della serotonina (Citalopram, Zoloft), la loro azione sui
neurotrasmettitori è più specifica dei triciclici e ha meno controindicazioni (55-70% di efficacia)
NB: quando un miglioramento compare va mantenuto lo stesso dosaggio per 6 mesi; evitare
interruzioni brusche; continuare per almeno 6 mesi da fine dell’episodio depressivo per evitare
recidive

Altri trattamenti
 Stimolazione magnetica transcraniale consiste nell’applicazione di campi magnetici al cervello diretti
su precise aree cerebrali (in caso della depressione la stimolazione della corteccia prefrontale
dorsolaterale sinistra); ha già una robusta base empirica

Per decenni il mantenimento della terapia antidepressiva nel lungo termine (ovvero dopo che i sintomi acuti
si sono risolti) è stato riconosciuto come approccio da preferire per ridurre il rischio della ricaduta
depressiva.
Non tutta la letteratura è omogenea sulla bontà di tale trattamento: l'uso prolungato di farmaci
antidepressivi presenta svantaggi perché richiede da parte del paziente un elevato livello di compliance e
spesso si accompagna ad effetti collaterali e reazioni avverse al farmaco.
Una valida alternativa è la cosiddetta terapia intermittente che prevede l'uso degli antidepressivi limitato
alla fase acuta, con gli antidepressivi gradualmente ridotti e infine sospesi.
MODELLO SEQUENZIALE DI TRATTAMENTO
Un approccio alternativo al trattamento del disturbo depressivo rispetto all'impiego della farmacoterapia o
della psicoterapia consiste nell'utilizzo in modo sequenziale di due diversi tipi di intervento: il trattamento A
(farmacoterapia o psicoterapia) viene utilizzato nella fase acuta; il trattamento B viene utilizzato nella fase
residua.
L'utilizzo dei due trattamenti in sequenza, anziché in parallelo, si basa sull'evidenza che l'uso congiunto di
farmacoterapia e psicoterapia ha effetti piuttosto modesti nei disturbi dell'umore.

In base al modello sequenziale, gli obiettivi terapeutici sono definiti sulla base della risposta del paziente al
primo trattamento ed il secondo trattamento viene utilizzato se si ritiene possa fornire un contributo
importante al benessere dei pazienti.

L’applicazione più comune del modello sequenziale è rappresentata dall'utilizzo di farmaci antidepressivi
nella fase acuta della depressione e dalla terapia cognitivo-comportamentale durante la fase residua.
In casi di depressione grave, infatti, può essere necessario aspettare che i sintomi siano alleggeriti dai
farmaci e iniziare il percorso dopo 20 giorni dalla prima assunzione.

TRATTAMENTO DEL DISTURBO DEPRESSIVO PERSISTENTE

La terapia con antidepressivi appare un'opzione per il trattamento della distimia, anche se devono essere
tenuti in considerazione la limitata efficacia e gli effetti collaterali legati alla terapia antidepressiva cronica.
Relativamente alle terapie psicologiche, la CBASP sembra essere maggiormente efficace rispetto ad altri tipi
di psicoterapia nel formato sia individuale che di gruppo.
L'uso combinato di CBASP e farmacoterapia ha prodotto effetti statisticamente superiori rispetto alle
monoterapie.

La natura persistente di questo disturbo richiede un trattamento prolungato, per cui una buona relazione
clinico-paziente e una costante condivisione delle decisioni terapeutiche risultano di fondamentale
importanza per aumentare la compliance al trattamento nel lungo termine.

DISTURBO BIPOLARE E DISTURBO CICLOTIMICO

CARATTERISTICHE CLINICHE
Il disturbo bipolare rappresenta una categoria di disturbi dell'umore la cui diagnosi è vincolata dalla
presenza lifetime o current di almeno un episodio maniacale, ipomaniacale o misto.

Episodio maniacale: alterazione grave dell’umore caratterizzata da umore anormalmente e

persistentemente elevato, espanso o irritabile, incremento delle attività finalizzate (sociale, lavorativa,
scolastica, sessuale) o dell'energia per circa una settimana, per gran parte del giorno, quasi ogni giorno.
Esso è tale da compromettere il funzionamento abituale con almeno 3 sintomi (4 nel caso di umore
irritabile) tra:
 Autostima ipertrofica o grandiosità
 Diminuito bisogno di sonno
 Loquacità maggiore del solito
 Fuga delle idee o pensieri che si succedono rapidamente
 Distraibilità (attenzione troppo facilmente deviata da stimoli)
 Agitazione psicomotoria
 Coinvolgimento in attiva potenzialmente dannose (shopping compulsivo, comportamento sessuale
sconveniente, investimenti in affari avventati)
Secondo il DSM, il quadro clinico può essere diagnosticato se l'episodio non è dovuto ad uso di sostanze o a
malattia medica.
In seguito ad un episodio maniacale, il 90% va incontro ad altri episodi maniacali o depressivi e il 10% prima
o poi si suicida.

Episodio ipomaniacale: sintomatologia analoga a quella dell'episodio maniacale ma caratterizzata da

un'intensità più lieve, per una durata di almeno 4 giorni consecutivi; non richiede ospedalizzazione e non
causa una marcata compromissione del funzionamento dell'individuo.

Episodio misto o Stato misto: alterazione patologica del tono dell'umore nella quale sono presenti
contemporaneamente sintomi maniacali e depressivi per periodi di tempo prolungati (es. paziente che
contemporaneamente piange e ride).
Secondo il DSM-5, un episodio dell'umore viene definito misto se sono presenti almeno 3 sintomi
solitamente osservabili in episodi maniacali (o ipomaniacali) ed in episodi depressivi.
L’ICD-11 definisce episodio misto quell'episodio che è caratterizzato dall'alternanza molto rapida tra sintomi
maniacali e depressivi per la maggior parte dei giorni per un periodo di almeno due settimane.

Tipologie di disturbo bipolare:

 Disturbo bipolare di tipo I → caratterizzato dalla presenza nella storia clinica del paziente di almeno 1
episodio maniacale o misto che può alternarsi anche a episodi depressivi (ma diagnosi anche in assenza
di episodi depressivi)
 Disturbo bipolare di tipo II → caratterizzato dalla presenza nella storia clinica del paziente di almeno 1
episodio ipomaniacale e almeno 1 episodio depressivo maggiore distinti
 Disturbo ciclotimico → alterazione dell’umore cronica caratterizzata da frequenti sintomi ipomaniacali,
non meglio spiegati da un episodio ipomaniacale, e sintomi depressivi, non meglio spiegati da un
episodio depressivo maggiore, che si verificano per un periodo di almeno due anni per la maggior parte
del tempo (diagnosi possibile anche in assenza di episodi maniacali, ipomaniacali, misti o depressivi)

La maggior parte dei pazienti con disturbo bipolare I o II ha inizialmente un episodio dell'umore depressivo
e poi un episodio maniacale o ipomaniacale.
Nel corso della malattia gli episodi depressivi, se presenti, durano molto più a lungo degli episodi maniacali
o ipomaniacali.
Il disturbo bipolare ha comunemente un decorso cronico e ricorrente.

I soggetti con disturbo ciclotimico sono spesso poco riconosciuti ma rappresentano una realtà clinica
importante:
 Oscillazioni del tono dell'umore continue e irregolari per lunghi periodi di tempo
 Umore che spesso vira bruttamente
 Periodi intercritici rari
 Altamente eterogeneo nella manifestazione

Stadiazione per il disturbo bipolare:

 stadio 1 (fase prodromica) → ciclotimia o sintomi prodromici lievi o aspecifici (es. aumentata fiducia in
sé stessi, elevata energia, umore elevato, oscillazioni dell’umore)
 stadio 2 → manifestazione acuta di un disturbo depressivo maggiore, di un episodio maniacale o di un
episodio ipomaniacale
 stadio 3 (fase residuale) → sintomi residui con marcata compromissione cognitiva e del funzionamento,
nonostante il trattamento con stabilizzatori dell’umore
 stadio 4 → episodi acuti (depressivo, maniacale o ipomaniacale) nonostante il trattamento con
stabilizzatori dell’umore

Applicazioni cliniche della stadiazione:

− identificazione e trattamento dei sintomi residui può ridurre la probabilità di episodi di ricaduta
 − non sono presenti evidenze solide che suggeriscano che l'intervento farmacologico precoce in fase
prodromica possa essere opportuno, in quanto la probabilità di evoluzione dallo stadio 1 alla fase
acuta della malattia è bassa

EPIDEMIOLOGIA
Tassi di prevalenza lifetime:
 disturbo bipolare di tipo I → tra lo 0,08% e il 2,1% e nessuna differenza tra maschi e femmine
 disturbo bipolare di tipo II → tra lo 0,3% e l’1,6% e maggiore diffusione nelle femmine
 disturbo ciclotimico → tra lo 0,4% e il 2,5% e maggiore rischio per le femmine

I pazienti con disturbo bipolare presentano alti tassi di comorbilità con altri disturbi psichiatrici tra cui i
disturbi d'ansia, il disturbo da alimentazione incontrollata, i disturbi di personalità e i disturbi da uso di
sostanze.
Inoltre, rispetto alla popolazione generale, riportano una maggiore prevale di malattie mediche croniche
(sindrome metabolica, emicrania, obesità, diabete mellito di tipo II, disturbi cardiovascolari ed elevati tassi
di mortalità).

I tassi di suicidio tra le persone con disturbo bipolare sono da 20 a 30 volte superiori di quelli della
popolazione generale.

EZIOPATOGENESI - FATTORI GENETICI NEUROBIOLOGICI

Il tasso di insorgenza varia tra il 15% e il 30% negli individui con un familiare di primo grado affetto da
disturbo bipolare ed è del 75 % in coloro che presentano due familiari di primo grado affetti.
Il tasso di concordanza tra i gemelli monozigoti è del 40-45% e tra gemelli dizigoti è del 4-6%.
→ NB: è il disturbo che ha la componente genetica più alta di ereditabilità in tutto l’ambito clinico.

Il meccanismo eziologico è simile a quello della depressione e nell’eziologia sembrano essere coinvolti
alcuni polimorfismi nei geni che codificano per il Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF).
Inoltre, numerose ricerche supportano l'ipotesi del possibile coinvolgimento del sistema neuroendocrino: i
pazienti con disturbo bipolare presentano un’iperattivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, come
evidenziato dall'aumento dei livelli basali di cortisolo, dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) e dell'ormone
di rilascio della corticotropina (CRH); l'attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene sembra maggiore
durante gli episodi maniacali, sebbene possa persistere anche durante la fase di remissione.

EZIOPATOGENESI - FATTORI PSICOLOGICI

Modello dei sistemi di attivazione e inibizione comportamentale – Gray (elaborato per i disturbi d’ansia) →
identifica due sistemi comportamentali:
a) sistema di inibizione comportamentale (BIS) → reattivo agli stimoli condizionati di punizione o
frustrazione che elicitano una risposta di inibizione comportamentale
b) sistema di attivazione comportamentale (BAS) → reattivo agli stimoli condizionati di ricompensa che
regolano i comportamenti finalizzati al raggiungimento di scopi, incrementa di stati affettivi positivi,
la motivazione alla ricompensa, l'attività motoria, l’arousal e la socievolezza
È stato ipotizzato che una disregolazione del BAS possa, almeno in parte, spiegare le caratteristiche cliniche
del disturbo bipolare in quanto un’iperattivazione potrebbe essere legata ha un incremento dei sintomi
maniacali/ipomaniacali mentre una bassa attivazione potrebbe essere associata ad anedonia o avolizione,
tipici della frase depressiva.

Neale → eventi di vita che l'individuo percepisce come una minaccia alla propria autostima potrebbero
attivare pensieri grandiosi al fine di prevenire la presa di consapevolezza delle sottostanti cognizioni
depressive; schemi cognitivi disfunzionali potrebbero contribuire all'insorgenza e al mantenimento di mania
o ipomania in risposta a eventi di vita positivi.
Le teorie cognitive di Abramson e Beck impiegate per la spiegazione della depressione unipolare sono state
estese per spiegare anche l'insorgenza e il mantenimento degli episodi depressivi nel disturbo bipolare.

Infine, il temperamento è stato considerato un possibile fattore esplicativo dell'eziologia del disturbo
bipolare e in questa prospettiva la ciclotimia è stata considerata come uno stile temperamentale
(temperamento ciclotimico) associato a oscillazioni dell'umore e impulsività.
Il temperamento ciclotimico è un fattore di vulnerabilità per l'insorgenza del disturbo bipolare e può
influenzarne il decorso.

EZIOPATOGENESI - FATTORI AMBIENTALI

I pazienti con disturbo bipolare hanno un rischio circa 3 volte maggiore di essere stati esposti nell'infanzia o
nell'adolescenza eventi di vita stressanti (es. abuso fisico o sessuale o emotivo, trascuratezza).
L'esposizione a eventi di vita precoci sembra avere un valore prognostico negativo, nel senso di una
maggiore probabilità di esordio precoce, sintomi gravi, elevata comorbilità con altri disturbi psichiatrici e
fisici, più rapida alternanza degli episodi, maggior numero di episodi e maggior rischio suicidario.

Inoltre, i pazienti con disturbo bipolare riportano una maggiore frequenza di eventi di vita stressanti prima
dell'insorgenza di episodi maniacali o ipomaniacali o depressivi rispetto alla popolazione generale:
− eventi di vita che implicano sostanziali variazioni dello stile di vita e soprattutto del ritmo sonno-veglia
potrebbero favorire l'innesco di episodi depressivi
− eventi di vita che implicano l'anticipazione o il raggiungimento di un obiettivo potrebbero favorire
l'innesco di episodi maniacali/ipomaniacali
Secondo Post e colleghi, i fattori di stress psicosociale sono decisivi per l'esordio depressivo, mentre gli
episodi successivi sembrano scatenarsi spontaneamente con un aumento della frequenza nel tempo.

Alcune caratteristiche personologiche e cliniche dei pazienti con disturbo bipolare aumentano la possibilità
di avere condotte che espongono a eventi di vita stressanti.
Fattori predisponenti su base biologica e/o personologica possono incrementare la vulnerabilità individuale
per l'insorgenza e il mantenimento del disturbo bipolare in risposta a eventi di vita stressanti.

Gli studi suggeriscono che uno scarso supporto sociale e alti livelli di emotività espressa possono essere
associati a una maggiore probabilità di ricorrenza del disturbo bipolare, con una maggiore gravità dei
sintomi e un decorso più sfavorevole.

TRATTAMENTO DEL DISTURBO BIPOLARE

La terapia farmacologica, gli interventi psicoeducativi finalizzati a modificare lo stile di vita del paziente e la
psicoterapia, sia da soli che combinati, rappresentano i trattamenti di prima scelta del disturbo bipolare.

Il trattamento della fase acuta di mania, ipomania, stato misto ed episodio depressivo devono essere
finalizzati a favorire la remissione dei sintomi e il ripristino del funzionamento psicosociale premorboso.
Tuttavia, la natura cronica e ricorrente del disturbo bipolare rende importante la prevenzione degli episodi
di ricaduta e talvolta difficile il ripristino del funzionamento premorboso.

TRATTAMENTO DEL DISTURBO BIPOLARE - FARMACOTERAPIA

La fase acuta di mania e ipomania è trattata farmacologicamente con stabilizzatori dell'umore o con farmaci
antipsicotici.

Il ruolo degli antidepressivi per il trattamento della depressione nei pazienti con disturbo bipolare è oggetto
di dibattito, poiché il loro uso è associato ad una maggiore probabilità di viraggio dell'umore dalla
depressione alla mania o ipomania, soprattutto nei pazienti con disturbo bipolare di tipo I.
Per questo l'antidepressivo, quando necessario, deve essere prescritto in concomitanza con lo stabilizzatore
dell'umore.

La terapia a lungo termine del disturbo bipolare, finalizzata quindi a prevenire le ricadute, si basa sui farmaci
stabilizzatori dell'umore o sulla terapia con litio che ancora oggi il gold-standard per la prevenzione delle
recidive sia depressive che maniacali.

Le diverse opzioni terapeutiche devono essere discusse con il paziente e/o con il suo caregiver e le sue
preferenze devono essere considerate prima della selezione del trattamento.
È inoltre necessario un attento monitoraggio dei pazienti durante le varie fasi del trattamento per
riconoscere precocemente potenziali effetti collaterali.

TRATTAMENTO DEL DISTURBO BIPOLARE - TERAPIA PSICOLOGICA

L'utilizzo di strategie psicosociali come la psicoeducazione (fornire informazioni sulla natura del disturbo e
sui possibili trattamenti) rivolta al paziente e alla sua famiglia rappresenta un approccio efficace per favorire
l'identificazione e la gestione dei sintomi di avvio di un nuovo episodio depressivo, maniacale, ipomaniacale
o misto e lo sviluppo di strategie di coping appropriate.
Le conseguenze positive sono un minor stigma, una minore negazione della patologia, una maggiore
compliance e lo sviluppo di stili di vita più sani.

La terapia cognitivo-comportamentale è a oggi terapia gold-standard, utile come accompagnamento per

gran parte della vita, con l’obiettivo di:
 aiutare il paziente ad accettare la propria malattia
 aiutarlo a fronteggiare le fasi depressive e valorizzare le proprie competenze
 aiutare la famiglia a cercare un equilibrio riconoscendo segnali prodromoci delle fasi maniacali e
depressivi
 le fasi maniacali sono associate a un minor stigma sociale

La terapia cognitivo-comportamentale è indicata come approccio terapeutico di seconda scelta per il

trattamento della fase acuta della depressione e come terapia di mantenimento, in particolare nei pazienti
con basso numero di episodi di malattia e forme meno gravi.
È stato suggerito che la terapia cognitivo-comportamentale sia strutturata in 20 sessioni individuali proposte
nell'arco di sei mesi, sebbene possano essere richieste sessioni aggiuntive.

Alcune evoluzioni della terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento del disturbo bipolare sono la:
− Recovery-focused Cognitive Behavior Therapy
− terapia cognitivo-comportamentale di gruppo
− terapia focalizzata sulla famiglia (sia per la fase acuta che di mantenimento)
− Interpersonal and Social Rhythm Therapy (trattamento di terza scelta per la fase acuta della depressione
e terapia di mantenimento)

TRATTAMENTO DEL DISTURBO CICLOTIMICO - FARMACOTERAPIA E

PSICOTERAPIA
La farmacoterapia gold-standard a oggi è anche qui la terapia con litio che aiuta a prevenire le recidive
depressive e maniacali.
Il litio e gli anticonvulsivanti possono essere impiegati nel medio e nel lungo termine.

Gli antidepressivi dovrebbero essere utilizzati come seconda o terza scelta e solo per la sintomatologia
depressiva grave di lunga durata quando la terapia con gli stabilizzatori dell'umore ha fallito.
Se proprio necessaria, la terapia con antidepressivi dovrebbe essere della minor durata possibile e
attentamente monitorata per ridurre al minimo il rischio di viraggio dell'umore verso la mania o l’ipomania.
In generale, un attento monitoraggio del paziente nel corso del trattamento consente di identificare
precocemente gli effetti collaterali, di fornire al paziente informazioni relative alle diverse fasi della terapia e
agli obiettivi terapeutici, elementi essenziali per il mantenimento di una buona relazione medico-paziente
(scarso coinvolgimento del paziente aumenta il rischio di bassa compliance).

L’uso sequenziale della terapia cognitivo-comportamentale (6 sessioni) seguita dalla WBT (4 sessioni) si è
dimostrato efficace nella riduzione dei sintomi depressivi e ipomaniacali e nella riduzione dei tassi di
comorbilità con patologia psichiatrica.

CONCLUSIONE
I disturbi dell'umore rappresentano una condizione altamente disabilitante che necessita di essere
riconosciuta, diagnosticata, inquadrata clinicamente in modo completo e trattata.

La diagnosi effettuata secondo gli attuali sistemi nosografici necessita di essere integrata dallo studio
longitudinale della malattia attraverso il modello di stadiazione.
Il clinico è poi tenuto a fare una valutazione completa del quadro clinico che tenga conto di tutti i fattori
biologici, psicologici e sociali che possono agire come fattori di rischio per l'esordio o il mantenimento del
disturbo, nonché di tutti quei fattori che hanno un'azione protettiva e necessitano di essere coltivati.

La definizione e la scelta del trattamento devono essere filtrate dal giudizio clinico prendendo in
considerazione una serie di variabili tra cui la gravità della sintomatologia, la comorbilità, la storia dei
precedenti trattamenti e le preferenze del paziente.
Il clinico è chiamato a proporre trattamenti adeguati per la fase di malattia in cui il paziente si trova sulla
base delle evidenze scientifiche.

Durante le diverse fasi del trattamento è necessario un attento monitoraggio del paziente al fine di
identificare precocemente i potenziali effetti positivi o negativi della terapia proposta e dove il paziente si
stia trovando nel percorso di recupero funzionale.

L'obiettivo del trattamento dei disturbi dell'umore non può limitarsi alla riduzione dei sintomi depressivi, ma
deve creare, o potenziare dove già presente, eutimia.
Lo stato di eutimia è caratterizzato da:
 assenza di disturbi dell'umore
 presenza di stati affettivi positivi
 presenza di benessere psicologico (flessibilità, coerenza, resilienza e tolleranza all'ansia o alla
frustrazione)

SUICIDIO
Tipologie di suicidio:
 Suicidio: qualunque atto a esito fatale
 Suicidio mancato: atto suicidario fallito ma potenzialmente mortale
 Suicidio tentato: intenzione non è tanto togliersi la vita quanto esprimere un gesto vendicativo di
protesta o di richiamo

In caso di depressione il suicidio è del 7% negli uomini e 1% tra le donne.

Il paziente depresso non vede il suo stato come transitorio, non riesce a ricordare un passato felice e
davanti a sé vede solo un eterno dolore: il suicidio può apparire a volte l’unica strada.

Culturalmente è un comportamento che si scontra con le maggiori religioni, ma in alcune epoche storiche
era una alternativa percorribile (filosofia stoica).
Allo psicologo è richiesta valutazione dell’ideazione suicidaria: quanto a lungo questo pensiero distoglie
l’attenzione, parlarne in terapia non è un tabù può essere anzi fonte di sollievo e condivisione.
È da indagare l’impulsività, la tendenza al passaggio all’atto e il significato che può stare dietro a tale gesto:
 gesto estremo per conquistare un amore perduto
 modo per ricongiungersi a una persona amata (coniugi anziani)
 ritorsione per punire gli altri e indurre colpa
 tentativo di riparare colpe reali o presunte (aborti, fallimenti)
 tentativo di liberarsi da sentimenti ritenuti inaccettabili (impulsi pedofili, desideri omosessuali)
 frutto di un impulso momentaneo e incontenibile

La valutazione della gravità prende in considerazione:

 gravità dei tentativi precedenti
 storia dei tentativi precedenti
 presenza acuta di ideazione suicidaria
 condizione psicologica di grave disperazione
 morte come sollievo, ristoro da tribolazioni insopportabili
 storia familiare con presenza di suicidi
 assunzione eccessiva di alcol
 presenza di episodi recenti di perdita
L’indice di aver tentato il suicidio in precedenza ha un alto valore prognostico.

Lo psicologo clinico lavora in prima istanza per proteggere la vita del paziente, per cui può essere necessario
in questi casi prevedere incontri quotidiani e fornire la massima reperibilità telefonica.
Cosa fare:
 richiamare alla mente le ragioni per morire le ragioni per vivere
 rivalutare le une e le altre su una base oggettiva e secondo un punto di vista neutrale
 suggerire il dubbio sulla stabilità delle proprie convinzioni attuali
 elencare su un foglietto le ragioni per vivere e insistere perché il paziente tenga il foglietto a portata di
mano
 programmare una serie di attività da mettere in atto all’apparire di pensieri suicidari (numeri di
emergenza)
 costruire un piano per iniziare ad affrontare lo specifico problema che è causa del desiderio di suicidio
 se necessario pianificare al minuto in accordo con il paziente le successive 24 ore

L’accertamento di un rischio consistente può costringere lo psicologo a infrangere il segreto professionale

anche accettando il rischio di compromettere la relazione terapeutica: può infatti essere opportuno mettere
in allerta i familiari, per indicare di eliminare armi o farmaci tossici e di lasciare il paziente solo il meno
possibile.
Può rendersi necessario prendere contatto con i servizi di salute mentale per valutare l’ipotesi di un
recupero ospedaliero eventualmente anche con TSO.