Psicopatología I

Definición de PSICOPATOLOGIA
El término adquiere su significación actual por la obra de Karl Jaspers
Psicopatología General. Jaspers aspira a delimitar la Psicopatología como
una ciencia que se ocupa del dominio de los conceptos y las reglas
generales del acontecer psíquico patológico. Realiza un emprendimiento
teórico totalizante, construye una teoría general de las cuestiones
relativas a la enfermedad psíquica, a la patología mental, una
psicopatología que aspira a lo universal.

Etimológicamente, el término está formado por tres palabras de origen

griego: psyché: alma, espíritu o mente; pathos: afección, dolencia o
sufrimiento y logos: tratado, razón o estudio. Etimológicamente, por lo
tanto, se puede definir a la Psicopatología como estudio del padecimiento
mental.

Primera definición
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La Psicopatología es una disciplina emergente del tronco de las Ciencias

Naturales, cuyo objeto de estudio, la teorización acerca de las
enfermedades mentales, tratando de determinar semiología, curso y
etiología. Su actividad es eminentemente teórica, no terapéutica. La
Psicopatología no apunta a la cura de la enfermedad mental, pero sus
elementos son necesarios para la cura. Su centro de interés es la
enfermedad en general y no el enfermo en particular. La Psicopatología
General supone una labor semiológica (estudio de signos que orientan en
una pesquisa diagnóstica) y propedéutica (es el conjunto de saberes y
disciplinas que hace falta conocer para preparar el estudio de una materia,
ciencia o disciplina, constituye una etapa previa a la metodología)
exhaustiva que intenta describir y agrupar las enfermedades mentales
según sus síntomas, procurando afirmarse sobre estructuras conceptuales
sólidas.

Actualmente la Psicopatología es una disciplina que organiza la

enfermedad mental sobre la base de muy diversos marcos referenciales,
por lo que sería lícito hablar de Psicopatologías. Esta diversidad de marcos
teóricos se explica por la pluralidad de criterios acerca de la salud y la
enfermedad. Según se privilegie determinados aspectos de estos criterios,
se fundamentará la Psicopatología.

Principales áreas
 Psicopatología General: estudia todos los hechos psíquicos
anómalos.
 Psicopatología Especial: estudia con más detalle los numerosos
campos de la Psicopatología General.

Ramas de la PSICOPATOLOGIA
 Semiología: estudio de los signos que orientan en la pesquisa
diagnóstica, es el arte de interpretar signos y darles un significado.
 Etiología: estudio de los determinantes que originan la enfermedad
mental.
 Nosografía: descripción, diferenciación y denominación de las
enfermedades mentales.

Las teorías en la PSICOPATOLOGIA

Se caracterizarán tres de las grandes teorías psicopatológica: la teoría
derivada de la psiquiatría clásica, la derivada de la fenomenología y la
derivada del psicoanálisis. Cada una de ellas intenta explicar distintos
aspectos de la enfermedad mental.

 La teoría psiquiátrica clásica busca describir y organizar el conjunto

de las enfermedades mentales a partir de los síntomas manifiestos,
de lo fenoménico. De ellas derivan las teorías psiquiátricas
contemporáneas (DSM V y CIE 11).
  La Psicopatología fenomenológica busca comprender y explicar la
enfermedad mental.
 Las teorías psicoanalíticas, que buscan comprender y explicar las
causas del padecimiento mental.

Importante tener en cuenta cada uno de los marcos referenciales implica

una concepción diferente de modelo de la mente y la enfermedad mental.

Las teorías psiquiátricas en psicopatología

Las psiquiatrías, desde sus comienzos hasta nuestros días se han

encargado de construir “nomenclaturas” (sistema de nominación). En el
campo psiquiátrico, la nomenclatura introduce un orden, ubica una
afección respecto de otra y permite su conocimiento y desarrollo
conceptual.

La Psiquiatría es la especialidad médica que estudia, con fines

esencialmente terapéuticos, la patología mental. Es una rama de la clínica
médica que atiende las enfermedades mentales con el fin de curarlas o
aliviarlas. Se diferencia de la Psicopatología en que es un conocimiento
que se ocupa del enfermo en particular, acude donde el enfermo para
recoger datos, signos y síntomas, confeccionar una historia clínica e
indagar, en un corte transversal, en todas las circunstancias vecinas. El
psiquiatra está impedido por la urgencia: la curación o alivio. Al
psicopatólogo, por el contrario, nada lo apremia, salvo concluir su tarea: la
elaboración de un cuerpo de conocimiento científico y universalmente
válido para la mayoría de las enfermedades mentales. El Psiquiatra y la
Psiquiatría se ocupan del enfermo único, nunca le son dados dos enfermos
iguales. En cambio, la Psicopatología busca las generalidades que
permiten agrupar a las enfermedades mentales en síntomas y síndromes.

La teoría fenomenológica

Jaspers estuvo formado dentro de una disciplina científica, conservó

siempre el interés por integrar la ciencia con el pensamiento filosófico.
Formula su filosofía existencial. Extrae conceptos de la filosofía de Husserl
y toma las ideas de la “comprensión” y del “sentido” de Dilthey. Este autor
diferenciaba las ciencias del espíritu de las ciencias de la naturaleza: en las
primeras se comprende, en las segundas se explica.

Las ciencias del espíritu van más allá de la observación de los fenómenos.
Comprenden las acciones de los hombres, sus pensamientos, sus
sentimientos y sus deseos. El acto de comprender implica necesariamente
a la empatía.

Jaspers clasifica los fenómenos en comprensibles compartidos por todos a

partir de la propia experiencia e incomprensibles se caracterizan por su
inaccesibilidad a la comprensión y necesitan de una explicación. Al separar
netamente los fenómenos psicopatológicos en comprensibles e
incomprensibles se marca una diferencia tajante, un salto empírico de
orden cualitativo entre las neurosis y las psicosis. Lo cuantitativo y gradual
está presente solo en lo comprensible, es decir en las neurosis y sus
desarrollos en general. Estos fenómenos son variedades
cuantitativamente anormales del modo de ser y no constituyen
verdaderas enfermedades.

Jaspers diferencia desarrollos y procesos. La historia normal de un

individuo es una línea sin cortes en el sentido de la continuidad
psicológica. Cuando una enfermedad mental irrumpe bruscamente en la
vida del sujeto, produce en determinado momento un corte, ahí comienza
el proceso. Los procesos evolucionan por episodios agudos denominados
fases y brotes y determinan cambios cualitativos en el sujeto. El desarrollo
se define como una evolución gradual en la vida de un sujeto (neurosis y
anomalías del carácter).

La noción de proceso está asociada a la noción de psicosis. El estudio de

las psicosis hace presente una dimensión de lo psíquico que no puede
comprenderse, sino que requiere ser explicada.

La teoría psicoanalítica

Para el psicoanálisis, la neurosis es una “afección psicógena cuyos

síntomas son la expresión simbólica de un conflicto psíquico que tiene sus
raíces en la historia infantil del sujeto y constituyen un compromiso entre
el deseo y la defensa”.
En sus inicios, Freud distinguió las neurosis actuales (neurosis de angustia,
hipocondría y neurastenia) de las psiconeurosis de transferencia (neurosis
obsesiva, histeria de angustia, histeria de conversión). Mientras que a las
primeras les atribuye una causa actual y fisiológica, por disfunción
somática de la sexualidad, considera a las segundas como producto de un
conflicto psíquico infantil que permanece inconsciente.

En la actualidad el psicoanálisis considera que las dificultades reales de la

vida son insuficientes para producir el trastorno, por lo que siempre es
necesario que exista previamente un conflicto interno anclado en el
pasado (fijación). Estas fijaciones pueden darse por déficit o exceso de
gratificación en alguna de las organizaciones de la sexualidad infantil.

Las diferentes formas de neurosis dependen de la organización de la

sexualidad infantil en que se hayan producido la fijación. Los síntomas
expresan una manera de conciliar entre la satisfacción pulsional (erótica y
agresiva) y la oposición del yo impuesta por las exigencias del superyó.

Para el psicoanálisis la neurosis es la consecuencia de una deficiente

estructuración del yo, incapaz de controlar las mociones pulsionales del
ello y las exigencias del superyó y la realidad. El neurótico es un personaje
que fracasa ente sí mismo y en sus relaciones interpersonales y sociales.

Síntoma, síndrome, enfermedad y trastorno

Estos conceptos se tratan de palabras con mucha fuerza, porque a nivel
popular acostumbran a asociarse a la falta de salud y los problemas en el
organismo, algunos de los cuales podrían ser crónicos y por lo tanto no
tener cura.

El síntoma es un conjunto de signos (signo es que constituye la unidad

mínima diferenciable y observable, sea esta conductual o referida por el
paciente, estudiada desde la perspectiva del diagnóstico). Por ejemplo, un
tic simple no necesariamente se deba asociar con una neurosis obsesiva,
pero si el tic apareciera asociado con ideas de carácter desagradable e
incomprensible sumado al relato del paciente de accesos de angustia,
estaremos ya en presencia de un cortejo sintomático. Se trata de un
conjunto de signos y síntomas que nos permiten identificar un cuadro
psicopatológico.

En el ámbito de la salud, un síntoma es la expresión de un estado

anómalo, es decir, la consecuencia de un fenómeno que se está
manifestando en un cuerpo, o bien podría ser una “falsa alarma”.

Un síntoma puede ser muchísimas cosas, y el hecho de que estén

presentes no sirve como confirmación definitiva de que la salud de alguien
se vea comprometida.

El síndrome es una amalgama de síntomas que cuentan con un estudio

previo y se dan de manera simultánea. Debido a que los síndromes están
respaldados por un estudio anterior, existe un cuadro clínico que se
vincula a todos sus síntomas. Una característica importante de los
síndromes es que no siempre presentan alteraciones anatómicas, además
pueden presentar variaciones con el tiempo, hasta el punto de que
podrían desaparecer. Pueden tener causa genética, causa externa, causa
social o causa desconocida. Los síndromes no siempre alterarán la salud
del que lo sufre y pocas veces lo harán de forma letal.

Las enfermedades son entidades clínicas relacionadas con problemas de

salud. Por ello, también poseen un conjunto de síntomas previamente
estudiados que se dan de forma conjunta. No obstante, también debe
existir una causa biológica conocida o un cambio identificable que
produzca en el cuerpo o ambas características.

El concepto de trastorno sirve simplemente para describir las señales del

estado de anormalidad y de alteración de la salud en el que se encuentra
una persona, ya que muchas veces no queda muy claro si los
desequilibrios bioquímicos asociados a algunos trastornos son lo que
produce los síntomas o son un producto de una dinámica de interacción
entre la persona y su entorno.

En vez de entender por trastorno algo estático, relacionado con la

genética, la enfermedad y las lesiones, un trastorno puede ser en realidad
la consecuencia del hecho de habernos visto involucrados en un conjunto
de situaciones ligadas al contexto en el que vivimos y que hacen que
hayamos entrado en una dinámica de comportamientos que perjudican
nuestra salud. La causa del trastorno, por tanto, no tiene por qué poder
ser reducida a una parte muy concreta del cerebro que funciona de
manera anormal.

Es decir, el trastorno no es algo fijo como una enfermedad sino que es

susceptible de cambios, son entidades interactivas que pueden
modificarse por explicaciones, conocimientos, interpretaciones.

No hay que confundir los conceptos trastorno mental con el de

enfermedad mental, Los trastornos mentales pueden ser el resultado de la
presencia de varias enfermedades mentales, mientras que la enfermedad
mental suele ser tratada como una condición por sí sola que implica
cambios en el pensamiento, la emoción o el comportamiento (o una
combinación de estos) y se asocia con angustia y/o problemas en el
rendimiento social, laboral o familiar.

Un trastorno mental no siempre es evidente de forma inmediata ya que

muchas personas que tienen trastornos mentales pueden seguir teniendo
un funcionamiento muy alto en diferentes áreas de su vida, este puede ser
tratado mientras la persona continua en su casa y con su vida, realizando
algunos cambios en esta, pero una enfermedad mental suele requerir
intervención médica y generalmente es más obvia para un observador
externo.

Series Complementarias (Freud)

Freud utiliza principalmente el concepto de serie complementaria para
explicar la etiología de la neurosis; pero también puede aplicarse a otros
sectores, en que interviene igualmente una multiplicidad de factores que
varían en razón inversa entre sí”.

Al principio ello sucede en relación con el problema del

desencadenamiento de la neurosis: desde el punto de vista etiológico, no
se trata de elegir entre el factor endógeno, representado por la fijación, y
el factor exógeno, representado por la frustración; ambos varían entre sí
en razón inversa. Por otra parte, la fijación puede a su vez dividirse en dos
factores complementarios: constitución hereditaria y experiencias
infantiles. El concepto de serie complementaria permitiría situar cada caso
dentro de una serie, según la parte relativa que corresponda a la
constitución, a la fijación infantil y a los traumatismos ulteriores.

Primeras Experiencias 1ra serie

Constitucional Sexuales Infantiles

Frustración o
Disposicional
2da serie (predisposición)
Hecho
Traumático

Normalidad o
Patología

Conceptos y relación entre psicopatología y Psiquiatría

La psicopatología asume la misión de elaborar la observación psiquiátrica
en teoría del conocimiento del hecho psiquiátrico. La psicopatología es la
fundamentación científica de la psiquiatría, para lo cual precisa delimitar
conceptos generales con validez universal en el campo de la patología
psíquica. Su centro de interés es el hecho psiquiátrico, por lo tanto su
cuerpo de doctrina integra los conocimientos procedentes de la relación
dialéctica sujeto-objeto: personalidad, conducta patológica, estructura
familiar, perimundo social, etc.

La psiquiatría se ha definido como: rama de la medicina, que se ocupa del

estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos
psíquicos, entendiendo como tales tanto las enfermedades propiamente
psiquiátricas como las patologías psíquicas, entre las que se incluyen los
trastornos de la personalidad.

Las diferencias entre psiquiatría y psicopatología son:

 1) La psicopatología tiene por objeto el establecimiento de reglas y
conceptos generales, mientras que la psiquiatría se centra en el
caso morboso individual.
2) La psicopatología es una ciencia en sí misma, la psiquiatría toma la
ciencia como medio auxiliar, pero trascendiéndolo hasta llegar al
arte médico, que tiene su sentido en el quehacer práctico y en
relación terapeuta-paciente.
3) La psicopatología va descomponiendo al ser humano en funciones
psíquicas aisladas con el fin de analizar adecuadamente las leyes
que rigen cada una de ellas, aunque sin perder de vista las
conexiones funcionales intrapsiquicas. Por otro lado, la intención de
la psiquiatría se centra en el hombre enfermo.
4) La psicopatología se desentiende de la terapéutica, eje y meta final
de la psiquiatría.

La psiquiatría tiene una estrecha relación con:

1) La patología médica general que atiende al ente morboso físico y

sigue el modelo orgánico o médico.
2) La neurología, cuyo objeto de estudio es la patología de la vida de
relación instrumental que permite establecer las relaciones
mecánicas sujeto-objeto.
3) La psicología, que tiene por objetivo la organización estructural no
patológica del sujeto normal con su medio.
4) La sociología, cuyo interés se centra en los fenómenos sociales
colectivos.

La patología médica y la neurología son el fundamento del modelo

biológico, la psicología propicia los modelos conductuales e intrapsiquicos,
y la sociología es la base del modelo sociológico.

Aunque la psiquiatría desde el punto epistemológico se la considere una

ciencia en evolución, es evidente que tiene dificultades para sintetizar
conocimientos y elaborar teorías. Dichas dificultades son:
 1) Dificultad para aprehender el fenómeno psíquico por varias
razones:
 La introspección y la observación, que todavía las vías regias para la
captación de fenómenos psíquicos, están sujetas a múltiples
condiciones por su carácter subjetivo.
 En el mismo fenómeno psicopatológico coexisten ineludiblemente
dos factores: el biológico, que da estabilidad y constancia al
fenómeno, y el psicosocial, que le confiere la dimensión individual
y/o cultural. Esta doble condición dificulta su aprehensión objetiva.
 Escasa correlación de los síntomas y los estados psíquicos y la base
biológica que los sustenta.
 El hombre es el objeto y el sujeto que interviene en la captación del
signo psicopatológico.
2) Contaminación ideológica de la psiquiatría, ya que es especialmente
sensible a las crisis sociales y a la manipulación ideológica.

Barrios ha estudiado el desarrollo de la psicopatología descriptiva. La

psicopatología descriptiva se sustentó en los postulados básicos:

a) La estabilidad de las manifestaciones psicopatológicas.

b) La asociación duradera de la entidad y las manifestaciones que
sirven a su diagnóstico.
c) Las manifestaciones psicopatológicas son signo de un desajuste
orgánico interno.

En relación con este último punto es importante señalar que el

componente biológico que implica todo fenómeno psicopatológico
confiere a esta una constancia y estabilidad que se mantiene y ha
permitido establecer sistemas de diagnósticos y nosotoxicos.

Barrios estableció una calibración del signo psicopatológico a dos niveles:

1) superficial, que permite la estructuración de definiciones

operativas e instrumentos diagnósticos.
2) profunda, que se elabora desde algoritmos o imperceptibles
elementos de diagnósticos, que dan lugar a decisiones
 profundas y se transmiten por tradición oral, ya que de basan
no sólo en la estructura física de signo psicopatológico, sino
en relación del resto de funciones, a la conducta general del
sujeto y al marco externo en el que se manifiesta el
fenómeno.

Concepto enfermedad mental

Los límites son claros con las enfermedades médicas, pero se difuminan
cuando nos acercamos a los comportamientos especiales o anormales. La
pregunta acerca de cuándo una conducta anómala es una enfermedad
conlleva a la carga notable de inquietud filosófica y de hecho la
consideración científica de lo que es un trastorno psíquico varía con el
tiempo, es decir, comportamientos que antes eran valorados como
patológicos hoy no se incluyen en los actuales sistemas diagnósticos y, por
el contrario, se incluyen otros que eran considerados vicios, maldad
humana o normales.

El problema es que en el contexto de la psiquiatría se integran 3 tipos de

trastornos (dejando al margen las toxicomanias y los trastornos psíquicos
de causa orgánica). Entonces tenemos:

1. Las psicosis, en las que el sujeto pierde el contacto con los criterios
de la realidad y se instala en un mundo cualitativamente distinto.
Son las verdaderas enfermedades mentales en sentido estricto.
2. Los trastornos psíquicos no psicóticos, que comportan síntomas y
un sufrimiento para el paciente o riesgo de vida.
3. Trastorno de personalidad, en los que la patología viene dada por
agrupaciones de rasgos peculiares que hacen sufrir al sujeto o le
generan importantes conflictos en la relación interpersonal y/o
social.

Es fundamental delimitar cada uno de estos cuadros por variadas razones:

1. Unos comportan síntomas clínicos, mientras que otras generan

conflictos pero no síntomas.
2. La personalidad se introduce como factor que condiciona el
tratamiento y el pronóstico de los otros trastornos.
 3. Los tratamientos son básicamente distintos, según se trate de
psicosis, neurosis o trastornos de personalidad.

Entonces las enfermedades mentales quedan delimitadas por los

siguientes elementos:

 Representan una ruptura biográfica.

 La enfermedad genera experiencias subjetivas desagradables.
 Se restringe la libertad personal.
 Se presenta como un conjunto organizado y constante de síntomas,
que permiten al clínico reconocerlos en un síndrome que configura
un diagnóstico preciso.
 Tienen un curso y un pronóstico predecibles.
 Son sensibles generalmente a un tratamiento biológico específico.

La distinción entre enfermedades mentales y otros trastornos psíquicos se

establece en función de:

a) En las enfermedades se constata una base genética, inexistente en

las patologías psicosociales.
b) Solo se detectan anomalías biológicas en las enfermedades
psíquicas.
c) En las enfermedades se produce una ruptura biografía y en las
patológicas una continuidad que traduce la prolongación de
conflictos que parten del estado premorbido.
d) En las enfermedades se observa una coherencia y estabilidad clínica
y diagnostica, mientras que en los trastornos de base psicosocial se
producen fluctuaciones sintomáticas y los cuadros son menos
estables, lo cual da lugar a más cambios diagnósticos que en las
enfermedades psíquicas.
e) Las enfermedades psíquicas no son sensibles a las influencias del
medio, por lo contrario, son arreactivas al mismo, mientras que los
trastornos psicosociales son reactivos a las incidencias externas.
f) En las enfermedades la respuesta a los tratamientos biológicos es
sensiblemente más positiva que otros abordajes, mientras que en
los trastornos neuróticos o de personalidad ocurre lo contrario, es
 decir, una respuesta pobre a los tratamientos biológicos y positiva a
la psicoterapia.

Salud mental en medicina

Contexto historico:

La medicina se ha ocupado de aliviar, curar y prevenir las enfermedades

con los procedimientos disponibles más adelantados de cada época.

En los últimos 100 años se fue conformando un movimiento que ha

puesto más el acento en la salud que en la enfermedad, en preservar,
cuidar y mantener la salud de las personas, las familias y en la comunidad
en general y tomar medidas de prevención para evitar la enfermedad.
Este pasaje que va de curar la enfermedad a proteger la salud, supone
salir de una determinación exclusivamente biológica de la enfermedad a
una concepción más amplia de la salud, con los componentes biológicos,
psicológicos y sociales que la sostienen.

Este difícil pasaje, ha sido acompañado y asistido por la creciente

preocupación generada en el mundo en torno a la salud mental de las
personas, a cómo cuidarla y preservarla y a cómo evitar el desarrollo de
los trastornos mentales. Inicialmente este movimiento se denominó
higiene mental y más recientemente salud mental.

Es considerada una condición del individuo, relativa a sus recursos

personales y al contexto familiar y asocio ambiental que lo rodea. Implica
asignar valor a la vida mental y emocional, individual o grupal y defender
la como un bien común.

De las desgracias a los que los seres humanos se ven sometidos, los más
amenazantes son aquellos en torno a la salud, con sus secuelas de dolor,
sufrimiento y amenaza de muerte. Padecer es "sentir física y
corporalmente un daño, dolor, enfermedad, pena o castigo; sentir los
agravios, injurias y pesares que se experimentan" y también "estar
poseído de una cosa nociva o desventajosa...soportar, tolerar y sufrir".

La definición incluye sin discriminar, fuentes corporales y mentales del

sufrimiento y en su última parte sugiere una interpretación posible:
padecer es estar expuesto pasivamente a una intrusión que viene de
afuera y toma posesión de una persona indefensa. Tal es, a menudo, la
sensación que tiene el enfermo.

Medicina

Con Sydenham se impuso la idea de clasificar las enfermedades sobre la

base de los síntomas y signos presentes. Por el camino de las relaciones
clinico-patologicas se demostró que los síntomas suelen tener como base
lesiones anatómicas. Luego se hizo lugar en la patología a las alteraciones
funcionales del organismo. Más tarde sobrevino el descubrimiento de los
factores etiológicos de algunas enfermedades y el comienzo de las
terapéuticas específicas para cada una de ellas.

La psiquiatría

Durante siglos la enfermedad mental había sido atribuida a causas

sobrenaturales, brujería, posesión demoníaca, etc. y los enfermos
mentales habían sido considerados con una mezcla de temor y rechazo. Al
paciente se lo aislaba o quedaba librado a curanderos, hechiceros o
sacerdotes. Luego aparecieron los grandes hospicios, verdaderos
depósitos humanos donde los enfermos recibían un trato indiscriminado y
humillando y se los confinaba de por vida. Se utilizaban con ellos los
métodos más cruentos porque no se los consideraba seres humanos.

En el 1789 Pinel cortó las cadenas con que se aprisionaba a "los

alienados". El paciente mental empezó a ser considerado como enfermo y
sus derechos comenzaron a ser respetados. Se fue organizando una
especialidad de la medicina para su tratamiento, la psiquiatría.

En 1845, Griesinger, afirmó que las enfermedades mentales son

enfermedades del cerebro. Aunque se admitía cierta influencia de factores
ambientales o psicológicos, se interpretaba a la enfermedad metal como
el resultado de ciertas causas de origen biológico, como herencia, lesiones
cerebrales, etc. En esta concepción, el sujeto padecía pasivamente una
enfermedad mental, no era sujeto de ella. Durante ese periodo, las
grandes instituciones manicomiales continuaron asistiendo a los pacientes
ahora con un trato humano más respetuoso.

Salud mental
Una propuesta de definición

Toda posible definición de salud mental es problemática y compleja ya

que ninguna puede dar cuenta de todo el campo que abarca. Se ha
sugerido esta:

"Estado de relativo equilibrio e integración de los elementos conflictivos

constitucionales del sujeto de la cultura y de los grupos- equilibrio e
integración progresiones; con crisis previsibles e imprevisibles, registrables
subjetiva u objetivamente- en los que las personas o grupos participan
activamente en sus propios cambios o en los de su entorno social".

Vamos a destacar ciertos puntos

 Más allá de sus múltiples acepciones, lo mental interesa como

concepto operativo: la mente es el Iugar virtual desde donde el Yo
otorga sentido a la experiencia, donde se vincula consigo mismo y
con sus objetos, donde puede percibir, sentir, pensar y recordar (y
olvidar) Io vivido. Virtual quiere decir un lugar de existencia
aparente, no real, aunque tenga la virtud de producir efectos. Lo
mental habla de la capacidad de simbolización del ser humano, de
aquello que le permite acceder y compartir la cultura y la
socialización y que lo separa del resto de los animales. Salud Mental
hace referencia al estado o situación de la vida mental de la
persona.
 Cualifica la vida mental de la persona, interroga sobre su “calidad”
de vida, trata de comprender lo que es valioso, importante, util,
destacado para esa persona, no para el observador. El cualificar la
vida mental plantea un dilema: es abrir juicio, atribuirle cosas y el
riesgo de deslizarse a un problema de valores: que es “bueno o
malo” o “mejor o peor”, cómo se determina y por quién si la misma
persona, su familia, la comunidad social, el profesional que lo asiste.
 Considera al Yo de la persona como sujeto (por oposición a persona
como objeto), en su subjetividad, sus experiencias, sus fantasías, su
historia única e irrepetible.
 Salud Mental toma especialmente en consideración el concepto de
vínculo, como fundante de tas estructuras mentales y a su vez,
sostén de las mismas.
 Tiene en cuenta conflicto inconsciente, que es el aspecto
constitutivo más importante de la vida mental y que está siempre
necesariamente involucrado en los vínculos. Nos determina como
sujetos radicalmente divididos, vulnerables a influencias
inconscientes. El conflicto, motor de crecimiento y salud o de
detenimiento y patología transita en vínculos intra e
interpersonales. Esto implícita la concepción del funcionamiento
dinámico de la mente, esto es de fuerzas que se contraponen y
luchan entre sí. El Yo de la persona está enfrentado a lo reprimido
inconsciente pero expuesto a su influencia. Por eso, cuando habla,
no siempre sabe lo que quiere ni quiere lo que pide.
 Considera a las personas en el desarrollo de las etapas sucesivas de
un ciclo vital, lo cual permite la inclusión de la historia en el devenir
humano y el pasaje de las generaciones.
 La idea presente en la definición es que la salud mental es parte de
un proceso que hay que considerar en el tiempo, que tiende a la
salud en la medida en que predominen tendencias integradoras en
equilibrio dinámico inestable con toda suerte de factores que
conducen al desequilibrio.
 Se mencionan indicadores que pueden ser tornados como expresión
subjetiva de salud mental: bienestar, placer, confort, logros, etc. Su
interpretación es polémica. Implica dar reconocimiento a los
“tendencias” personales o deseos en el recorrido que hacen por el
camino de su satisfacción o insatisfacción, correlato inevitable de las
experiencias de la vida.
 La toma en consideración de la salud mental permite al sujeto un rol
protagónico a través de la participación activa en el contexto en que
le toca vivir. La salud mental es sostén de la autonomía,
responsabilidad y el estar a cargo de uno mismo. Estos elementos
 se detallan al tratar adultez. Incluye permitirse el cuidado de los
demás cuando sea necesario. La participación activa supone una
actitud transformadora de las circunstancias, a diferencia de estar
adaptado sumisamente al propio entorno. Cuestiona criterios de
salud basados en que la norma es lo normal.

Dos aspectos en Salud Mental

Cuando se hace referencia a Salud Mental están presentes dos aspectos

no separables del todo. Uno de ellos se interroga acerca de que es la salud
mental y el otro acerca de cómo se la preserva. Aunque ambos están
íntimamente relacionados, constituye un problema el que compartan el
mismo nombre.

Salud mental y psicopatología

Las neurosis o más exactamente, las psiconeurosis constituyen en la
nomenclatura psiquiátrica y psicoanalítica una categoría mayor, como las
psicosis y las perversiones.

Si se define como proceso neurótico, se trata de "una afección psicógena

cuyos síntomas son la expresión simbólica de un conflicto psíquico que
tiene sus raíces en la historia infantil del sujeto y constituyen un
compromisos entre el deseo y la defensa". Se habla de conflicto psíquico
cuando se enfrentan aspectos o exigencias internas contradictorias, que
se desplieguen como fuerzas en pugna dentro de las estructuras dela vida
mental del sujeto, que son relativamente contenidos por este, sin dejar
por eso de perturbar sus vínculos externos. El conflicto puede ser
manifestó o la más delas veces latente, pudiendo expresarse en este caso
de un modo formado en el conflicto manifiesto y traducirse especialmente
por la forma de síntomas neuróticos.

El término de Neurosis agrupó un número de entidades psicopatológicas

con un tipo determinado de síntomas especiales.

Todas comparten una etiología en común: derivan de impulsos

inconscientes provenientes del complejo de Edipo, cuya percepción el Yo
anticipa como peligrosa y que conduce a los mecanismos de defensa ya
mencionados que se manifiestan como síntomas neuróticos.
Represión primaria
Las descripciones que presenta puede desprenderse que se trataría de
tres procesos distintos. Con el fin de simplificar vamos a denominar
represión primaria estructural a la tratada en la parte I, represión primaria
orgánica a la tratada en la parte II y represión primaria funcional a la
tratada en la parte III.

Represión primaria estructural

a) Es desencadenada por el displacer resultante de la insatisfacción

producida por la recarga alucinatoria de la vivencia de satisfacción o
de dolor.

b) Su mecanismo consiste en inhibir la carga de determinadas huellas

mnémicas, sobrecargando otras (contracarga).

c) Topológicamente estaría ubicada entre el Icc y el Prcc, o entre el

ello y el yo. Demarcaría el límite entre esas zonas del aparato
mental.

d) Temporalmente su ocurrencia tendría lugar una vez establecida la

vivencia de satisfacción y el deseo, estando en funcionamiento el
proceso primario y el principio del placer. Se trata de la supresión
de un funcionamiento ineficaz para la descarga.

e) Su ocurrencia implicaría el establecimiento del segundo nivel de

ligadura.

f) Debido a ella se establecerá el proceso secundario; regirá el

principio de realidad, se pasará de la identidad de percepción a la
identidad de pensamiento. Quedarán establecidas las características
del funcionamiento del Prcc, o de las partes preconscientes del yo.
En este sentido podríamos decir que esta represión primaria
estructural inaugura el Prcc. Esta circunstancia y la señalada en el
ítem c) me llevan a denominar estructural a esta represión primaria.

g) Afecta a todas las pulsiones para alcanzar el logro de la acción

específica.

h) Abre el camino a una descarga directa, eficaz y placiente.

 i) Al posibilitar el logro de la acción específica, permite el acceso al
objeto externo para la satisfacción directa de esa pulsión.

j) Afecta a toda nueva pulsión que ingresa en el aparato mental en

cualquier momento del desarrollo de éste. Se puede pensar que una
vez concluido el desarrollo no habría lugar para pulsiones
novedosas.

k) No parece tener relación con la patología psiconeurótica, aunque tal

vez ésta se pueda dar en caso de su no establecimiento, deficiencia
o pérdida. Es difícil imaginar la supervivencia de un individuo cuya
represión primaria estructural no le posibilite la satisfacción de sus
necesidades vitales.

Represión primaria orgánica

a) La represión primaria orgánica está determinada concurrentemente

por un factor orgánico, biológicamente heredado, y por la
“educación”, las influencias de la relación con el objeto, que exige la
supresión de determinadas pulsiones. La importancia que Freud
atribuye al componente biológico en la determinación de esta
represión primaria me lleva a denominarla orgánica.

b) Su mecanismo consiste en inhibir la carga de determinadas huellas

mnémicas sobrecargando otras (contracarga).

c) Topológicamente estaría ubicada entre el Icc y el Prcc, o entre el

ello y el yo.

d) Temporalmente su ocurrencia tendría lugar una vez ya establecida

la acción específica acorde con el principio de realidad. Se trata de
la supresión de un funcionamiento eficaz hasta ese momento del
desarrollo.

e) Su ocurrencia implicaría la pérdida del segundo nivel de ligadura.

f) Debido a ella se pierde la posibilidad de procesar secundariamente

las pulsiones de que se trate. Volverá a tener lugar el proceso
primario y el principio del placer. Se formará un acervo de huellas
mnémicas inaccesibles para el Prcc, “que nunca fueron accesibles
 para él”. En este sentido podríamos decir que esta represión
primaria orgánica inaugura el inconsciente reprimido, o lo
“dinámicamente inconsciente”.

g) Hasta 1926 se consideraba que afectaba exclusivamente a las

pulsiones sexuales para impedir el logro de la acción específica. A
partir de “Inhibición, síntoma y angustia” se considera que también
afecta a las pulsiones destructivas.

h) Cierra el camino a una descarga directa, eficaz y placiente. En caso

de ocurrir dicha descarga, será displaciente. Solamente podrán
ocurrir descargadas por caminos sustitutos.

i) Al impedir el logro de la acción específica, cierra el acceso al objeto

externo para la satisfacción directa de esa pulsión.

j) Afecta a las pulsiones correspondientes a cada etapa libidinal, cada

vez que debe ser abandonada en el proceso del desarrollo.
Concluye con la represión primaria orgánica del complejo de Edipo.

k) Es fuente de origen de la patología tanto en su deficiencia, o su

pérdida, como en el hecho de ser condición necesaria de la
represión secundaria.

Represión Primaria Funcional

a) La represión primaria funcional está determinada por la situación

traumática, la inundación del aparato mental por una cantidad de
estímulo interno o externo que no le es posible procesar.

b) Su mecanismo consiste en ligar la carga a determinadas huellas

mnémicas.

c) Topológicamente estaría ubicada en la superficie del aparato, en

relación con la recepción de estímulos externos o, principalmente,
internos (tal vez entre el Icc y el cuerpo o entre el ello y el cuerpo).
 d) Temporalmente su ocurrencia tendría lugar antes de que el aparato
pueda funcionar procesando los estímulos. Se trata de suprimir una
situación desorganizante del aparato mental.

e) Su ocurrencia implicaría el establecimiento del primer nivel de

ligadura.

f) Debido a ella se establece el pasaje de la cantidad a cualidad. Se

adjudica significación al estímulo al relacionarlo con objetos
estableciendo vivencias de dolor y satisfacción. Se establece el
proceso primario y comienza a regir el principio del placer. En este
sentido podríamos decir que esta represión primaria inaugura el
funcionamiento del aparato mental. Esta circunstancia y la señalada
en el ítem h) me llevan a denominar funcional a esta represión
primaria.

g) Afecta a todas las pulsiones, para que puedan ser procesadas por el
aparato mental.

h) Abre el camino al funcionamiento del aparato; luego podrán ocurrir

las represiones primarias estructural u orgánica.

i) Al establecer la cualificación de la cantidad por la vinculación con la

huella mnémica de la percepción del objeto, establece la fijación a
él, creando el objeto interno, que se va a convertir en
representación-meta para el logro de la satisfacción de esa pulsión.

j) Afecta a toda cantidad que ingresa en el aparato mental en

cualquier momento del desarrollo de éste.

k) Aunque este tipo de represión primaria ocurre generalmente

durante el desarrollo, hasta la represión del complejo de Edipo,
podría ocurrir también después. Es fuente de la patología al ser
condición necesaria de la represión secundaria y de los otros
mecanismos de defensa.

NEUROSIS
Las neurosis son enfermedades de la personalidad caracterizadas por
conflictos intrapsiquicos que inhiben las conductas sociales. Producen una
perturbación del equilibrio interior del neurótico. A este respecto, dichas
reacciones neuropatías constituyen las firmas de enfermedades mentales
crónicas "menores", es decir, desestructura menos profundamente que
las psicosis el sistema del Yo en sus relaciones con la Realidad.

La fisonomía clínica de las neurosis viene caracterizada:

a) Por síntomas neuróticos.

b) Por carácter neurótico.

Es más real y más claro decir que en las psicosis los trastornos negativos o
deficitarios, la debilidad del Yo, la regresión de la actividad psíquica, son
importantes hasta el punto de constituir lo esencial del cuadro clínico, y
que el "psiquismo restante" se organiza a un nivel inferior; mientras que
en las neurosis los trastornos negativos están menos marcados, la
regresión es menos profunda y el psiquismo restante se organiza a un
nivel más elevado, próximo al normal. Todo esto se justifica el
mantenimiento de la distinción entre neurosis y psicosis sin llevarlas a un
punto muerto.

El segundo aspecto fundamental de la clínica de las neurosis consiste en

que estas formas de existencia patología son vividas como un malestar
interior desbordante de angustia. Por lo menos, así sucede mientras las
"técnicas" inconscientes de de defensa contra la angustia, que constituyen
el trasfondo de los síntomas, ni han conseguido plenamente su efecto.

El neurótico no puede continuar siendo descrito como un portador, por así

decir, pasivo de síntomas. Sus síntomas, el los fabrica y es esto lo que
confiere a la neurosis esta estructura artificial que desorienta a algunos
médicos sin experiencia.

Estudio clínico de las conductas neuróticas:

Ante todo, debemos describir al neurótico en su fisionomía y según su

faceta que nos presente, es decir haciendo una suerte de inventario de las
conductas y de los síntomas que forman la semiología de las neurosis.

A) Las anomalías de la actividad sexual: los trastornos de la sexualidad

son constantes en los neuróticos. La práctica psicoanalítica ha revelado la
importancia de las inhibiciones sexuales. Tres de estos aspectos
neuróticos son la masturbación, la impotencia y la frigidez.

B) Las manifestaciones inconscientes de la agresividad: el neurótico es un

ser que tiene "dificultad para vivir": su humor es inestable, intolerante,
contradictorio, tiene "mal carácter". Las dificultades que se encuentran en
sus satisfacciones libidinales dan cuenta de esta tendencia a las conductas
agresivas complicadas y disimuladas, ya que tienen miedo de su propia
violencia al igual que al miedo a su propio deseo. A menudo la agresividad
se encuentra inconsciente y se manifiesta por medio de conductas
irónicas, sarcasmos, terquedad o bien queda implicada en conductas de
indiferencia, indecisión o en actos frustrados.

La agresividad no puede ser vivida como tal sin la angustia, y los

procedimientos de la neurosis tenderán a desplazarla, a invertirla, a
volverla contra uno mismo, etc.

C) Los trastornos del sueño: aparecen con gran frecuencia. La dificultad

puede referirse a la conciliación del sueño, que necesita un abandono a la
pasividad contra el que el sujeto lucha activamente. Puede referirse a la
continuidad del sueño, por una acentuación de la presión de las pulsiones
reprimidas que se vuelven insoportables para el durmiente. La neurosis de
angustia, que comporta trastornos del sueño más frecuentes y más
intensos que las neurosis constituidas, origina este miedo de una manera
casi directa: el sujeto tiene miedo de soñar en la situación reprimida.

D) La Astenia Neurótica: los estados de fatiga constituyen un fondo

común a todos los estados neuróticos. Ya que la fatiga es el más corriente
de los síntomas que expresan inconscientemente la lucha contra los
instintos sexual es o agresivos.

 Cuando la fatiga neurótica constituye el síntoma prevalente, se

habla de neurastenia. Este término aporta a los estados de fatiga
crónica un marco cómodo y un intento de justificación orgánica.
 No puede disociarse la fatiga neurótica de la neurosis
hipocondríaca, en la cual la perpetua preocupación por la salud da a
lugar a una continua búsqueda de dolores y de sensaciones
anormales, en algunas o todas las partes del cuerpo.
E) Los estigmas o trastornos funcionales neuróticos: los clínicos han
relacionado con el estado neurótico, trastornos del desarrollo psicomotor
tales como la enuresis, la tartamudez, los tics.

Estos estigmas neuróticos tiene el interés de recordarnos que la

estructuración del Yo no puede ser disociada de los demás elementos de
maduración del sistema nervioso.

Fénichel dice que "todos los fenómenos neuróticos se basan en una

insuficiencia del apartado normal de control. Se les puede comprender
como descargas involuntarias de urgencia que ocupa el lugar de las
descargas normales. La insuficiencia del aparato de control puede
producirse de dos maneras: ya sea por el aumento de flujo de estímulos (el
aparato psíquico está invadido por demasiada excavaciones en la unidad
de tiempo y es incapaz de controlarlas) y esta situaciones son llamadas
'traumáticas', ya sea porque antiguos bloqueos de las descargas hayan
establecido en el organismo una barrera contra las tensiones, de modo
que las tensiones normales actúan ahora como si fueran traumáticas". La
primera sería de hechos corresponden de un modo bastante general a la
angustia y que la segunda serie de hechos corresponden más bien a los
síntomas neuróticos y a sus mecanismos de defensa, más o menos
elaborados y complejos: son los modos de funcionamiento de esta
complicación defensiva los que constituyen los mecanismos de defensa
del Yo o mecanismos neuróticos. Estos medios de protección son
esencialmente inconscientes.

Estas "defensas" ocasionales en los sujetos normales, se convierten en la

ley misma de su organización para los Yo neuróticos.

1) Represión: reprime las pulsiones.

2) Regresión: retorna a las satisfacciones libidinales primitivas.
3) Desplazamiento: sustituye el objeto de la angustia.
4) Aislamiento: fragmenta la situación ansiogena.
5) Introyección: el sujeto penetra en su interior una persona
deseada, temida u odiada. Incorporación imaginaria.
 6) Anulación: hacer lo contrario que el 5, frecuencia a imaginar
el acto o el pensamiento precedente. También un modo de
anulación es la trasformación en su contrario.
7) Formaciones Reactivas: son conductas manifiestamente
inversas de los efectos latentes.
8) Identificación: reside en la apropiación, más o menos
inconsciente, del papel representad por el "otro".

Las características del Yo neurótico

 Se caracteriza por la lucha que impone contra sus pulsiones.

 Por los mecanismos de defensa que forman los síntomas de la
neurosis o los rasgos neuróticos.
 Es un Yo débil, obligado a defenderse contra un terrible peligro
interior, imaginario o inconsciente, a fin de trasformar por la misma
neurosis y sus símbolos, el drama de su ser incompleto en existencia
soportable.
 Tiene el Yo como autor y no solo como actor.

Aspectos clínicos y psicoanalíticos del carácter neurótico y algunos

aspectos biosomaticos del neurótico:

1) Carácter neurótico y neurosis del carácter: el desequilibrio

instintivoafectivo que constituye el fondo del carácter, traduce
en sus diversas formas características, la depresión, la angustia y
el malestar de los sujetos marcados así con el sello
"neuropaticos". Desde el punto de vista "genético" teniendo en
cuenta la fijación a los estados libidinales, pueden describirse un
cierto número de tipos de caracteres neuróticos:
a) El carácter narcisista.
b) El carácter oral.
c) El carácter anal.
d) El carácter sadomasoquista.
2) Los aspectos biosomaticos del neurótico:
a) Herencia.
b) El estudio de los factores morbofisiologicos.
c) Estudio psicometrico del neurótico.
Clasificación de las neurosis

En la práctica, la clasificación de las clases que componen la neurosis

queda frustrada por las numerosas formas intermedias o formas mixtas.
Hay una forma básica: la neurosis de angustia. Después hay tres neurosis
fuertemente "estructuradas": la neurosis fóbica (histeria de angustia), la
neurosis histérica (histeria de conversión), y la neurosis obsesiva.

NEUROSIS DE ANGUSTIA
(Estado de ansiedad crónica o constitucional. La personalidad ansiosa)

Se entiende esta neurosis por las manifestaciones de una angustia

permanente. Esta aparece determinada por el desequilibrio
hormononeurovegetativo. Freud la llamaba "neurosis actuales", dando a
entender que estaban inmediatamente unidas a un substrato orgánico
activo.

En relación a los estados agudos de angustia, estas conductas están

compuestas por todos los síntomas de una ansiedad caracterizada desde
el punto de vista fisiopatológico por un "terrero ansioso", y desde un
punto de vista psicopatológico, por un perpetuo estado de alerta y de
miedo.

Descripción clínica: la neurosis de angustia comporta crisis sobre un fondo

constitucional de inestabilidad emocional.

Cuando la crisis es importante, tiene lugar el cuadro del acceso de

angustia o crisis emocional mayor. Pero si se trata más corrientemente de
crisis menos completas, cuyo cuadro clínico se descompone en elementos
somático y psíquicos con gran prevalecía de la angustia física.

Los somáticos: Los elementos somáticos de la crisis generalmente son

puestos en primer plano por el enfermo.

1) Síntomas respiratorios: ante todo la disnea, pero también se

observan acceso de tos, hipo, bostezo, crisis disfonicas o incluso
afonicas.
2) Los síntomas cardiovasculares: palpitaciones, taquicardia, etc.
 3) Los síntomas digestivos: espasmos gástricos o intestinales, crisis
de nauseas, vómitos o diarrea.
4) Los síntomas urinarios: estranguria ("tartamudeo o balbuceo de
la vejiga"), el tenesmo vesical, la poliuria.
5) Los síntomas neuromusculares: temblores, desfibrilaciones
faciales, y crisis dolorosas pseudoreumaticas.
6) Los síntomas sensitivosensoriales y cutáneos: sudores
profundos, zumbido en los oídos, visión nublada, etc.

Los psiquicos: hay 3 aspectos fundamentales de este estado afectivo:

 Peyoracion imaginaria de la existencia.

 La espera de un peligro.
 El desorden.

NEUROSIS FOBICA
Está caracterizada por la sistematización de la angustia sobre personas,
cosas, situaciones o actos, que se convierten en el objeto de un terror
paralizador.

Con la neurosis de angustia hemos descrito una forma neurótica "mal

formada", ya que la angustia difusa traduce simplemente la tensión
interior, siendo una imposibilidad de descargar la energía pulsional. Por
ello se llama "flotante" y hemos podido compararla a una nebulosa.
"Nombrar" este sufrimiento vago, indefinido, mejor aún, "localizarlo" en el
espacio periférico, es, por medio de un gesto mágico pero eficaz, liberarse
de él: este "mecanismo de defensa" es el desplazamiento, y el síntoma así
constituido es una fobia. En tanto el síntoma, la fobia es un medio
específico intenso, cuyo estímulo es proyectado al exterior para disminuir
la angustia. Le permite a la fobia reacciones adecuadas, medidas de lucha
"contrafobicas", es decir una actividad de descarga.

Existe una forma de neurosis típica en la que la fobia representa el

síntoma prevalente. La conducta neurótica no se limita a la expresión de
una angustia específica, sino que se complica con medios de defensa y
contracatexis. Estos síntomas y estos medios de defensa constituyen la
estructura complicada de esta Neurosis, ya que tiende a reemplazar la
angustia de un peligro interno por el medio de un peligro externo.
Estudio clínico: hay infinitas formas de fobia, por lo que es más fácil
describirla bajo el aspecto de su "manifiesto", hay que estudiar primero la
situación fóbica y después las conductas ligadas a ella.

A. Las situaciones fóbicas: la clínica de esta neurosis nos muestra

situaciones patógenas, donde al simbolismo del objeto de la fobia
se mezcla un complejo afectivo particular del sujeto. Estas
"situaciones" se reducen a un número pequeño de temas.
a) Los temas fóbicos: el más frecuente se refiere a la fobia del
espacio. Se manifiesta en el miedo de salir o angustia a las
calles: en el miedo a los espacios descubiertos (agorafobia);
en el miedo a los espacios cerrados (claustrofobia). Es más
difícil cuando la angustia aparece en condiciones más
"especializadas".

En la mayor parte de las fobias de los adultos, la angustia es

desencadenada por el espacio en condiciones donde se mezclan en
proporciones diversas estos tres temores fóbicos esenciales: vértigo
fóbico, el miedo a la oscuridad, el miedo a los medios de trasporte, el
miedo a la muchedumbre (una de sus variantes es el trac, miedo a hablar o
aparecer en público).

Otra categoría de fobia se refiere esencialmente al medio social: fobia al

enrojecimiento (critofobia), la fobia al contacto humano, a mirar a tal
persona, al hablar con un agente de policía, etc.

También puede persistir en el adulto fobias que son consideradas como

restos directos de experiencias infantiles.

 Restos de fobias de la primera infancia, conciernen a los grandes

animales conocidos por el niño por experiencia directo u oída.
 Restos de fobias de la segunda infancia, conciernen a los animales
pequeños, cuya amenaza sentida como un atentado a la integridad
corporal, convenga una horrible repulsión.

Es importante destacar la importancia de la visión en la situación fóbica:

todos los síntomas están en relación con situaciones visuales. Cada una
aparece como una fantasía nueva, como una invención personal, mientras
que la posición neurótica siempre es la misma. Por ello, lo signos aparecen
muy diversos, y es preciso que así sea, para desorientar al sujeto y hacerlo
soportar, por medio de eso, la situación de angustia real.

B. Las conductas fóbicas: consiste en recurrir a estratagemas para

conjurar la angustia.
a) Las conductas por evitación: el sujeto se comporta de manera
que evita el objeto de miedo, lo que conduce a conductas de
fugas muy diversas, según la forma y la intensidad de la
angustia subyacente.
b) Las conductas de tranquilizacion: corresponde una conducta
de tranquilizacion. Lo más frecuente es la presencia de un
personaje (a veces escogido, a veces anónimo): se trata sobre
no estar solo. También a menudo puede ser una habitación o
un objeto que cumple la función de hacerlos sentís
seguros/protegidos.

El carácter fóbico: se ha descrito rasgos de comportamiento que pueden

constituir el armazón caracterial del neurótico fóbico, portador de los
síntomas ya estudiados, pero que también pueden encontrarse sin
síntomas, a título de "neurosis latente" o de "carácter neurótico". Hay dos
aspectos fundamentales:

 El constante estado de alerta: el fóbico se alarma ante todo lo que

surge de sí mismo, del claroscuro del mundo interior.
 La actitud de huida: puede traducirse a dos maneras opuestas:
• La actitud pasiva: conduce a exposiciones de inhibición que
puede ser parciales o totales.
• La actitud inversa de esta pasividad: es una "huida hacia
delante", se expresa por el carácter "altivo" y por un
comportamiento de desafío.

HISTERIA
Es una neurosis caracterizada por la hiperexpresividad somático de las
ideas, imagines y de todos los afectos inconsciente. Sus síntomas
constituyen las manifestaciones psicomotrices, sensoriales o vegetativa de
esta "conversión somática". Por eso se llama a esta neurosis "histeria de
conversión". Pero el histérico debe ser definido aún en relación a la
estructura de su persona, caracterizada por la psicoplasticidad, la
sugestibilidad y la formación imaginaria de su personaje.

Son necesarios estos dos elementos para definir la histeria:

• La fuerza inconsciente de la realización plástica de las imágenes

sobre el plano corporal (conversión somática).
• La estructura inconsciente e imaginaria del personaje del histérico.

Estudio clínico de los síntomas: experiencia clínica que Sydenham

designaba como "proteiforme" al conjunto de la sintomatología.

Puede considerarse una ordenación de tres grupos de los síntomas

multiformes de la histeria:

1. Los paroxismos: las crisis neuropatías.

2. Las manifestaciones duraderas: por inhibición de las funciones
psicomotrices de sistema nervioso.
3. Los trastornos viscerales o tisulares: "trastornos funcionales"
descritos a veces en la histeria.

1) Paroxismos, crisis, manifestaciones agudas: todos estos se centran en la

crisis histérica pero que es necesario describir, ya que las otras
manifestaciones paroxísticas son fragmentos o derivados que pueden ser
observados cotidianamente.

a) Los grandes ataques de histeria: tenemos los pródromos,

período epileptoide, periodo de contorsiones, periodo de
trance o actitudes pasionales, período terminal o verbal.
b) Formas menores: son las crisis nerviosas, estas crisis son
degradadas o camufladas pero tienen el mismo valor en
cuanto a los síntomas descriptos.

Existen crisis atípicas más difíciles de diagnosticar:

• La crisis sincopal.
• Las crisis sintomatológicas del tipo extrapiramidal.
• La histerioepilepsia.
 • Crisis tetaniformes.

c) Los estados crepusculares y los estados "segundos": acá se

encuentran los estados propiamente dichos, el sonambulismo
y las fugas histéricas.
d) Las amnesias paroxisticas: se caracteriza en su carácter
sistemático. Lo más frecuente es la amnesia lacunar, consiste
en olvidar acontecimientos penosos.
e) Los ataques catalépticos: la catalepsia sólo realiza una imagen
del estado fisiológico correspondiente. Pueden observarse
anestesiar y a veces sacudidas musculares. Este estado no es
completamente inconsciente ni amnésico. Puede durar horas
o días.

2) Los síndromes funcionales duraderos: son generalmente inhibiciones

funcionales que pueden referirse a todos los aspectos de la vida de
relación.

 Parálisis que se clasifican en sistemáticas o focalizadas:

• Las sistemáticas son parálisis de un movimiento o de un
grupo de movimientos coordinados por una misma
significación funcional.
• Las focalizadas son las parálisis de un miembro.
 Las contracturas y los espasmos.
 Las anestesias.
 Los trastornos sensoriales

3)Las manifestaciones viscerales: la vida inconsciente puede actuar sobre

fenómenos vitales y por consecuencia puede expresarse por medio de
desarreglos viscerales. Las principales manifestaciones histerooganicas:
los espasmos, las algias y los trastornos tróficos.

El carácter histérico: el carácter, la personalidad y la mentalidad del

histérico siempre ha sorprendido a los clínicos, por eso se ha insistido
sobre tres aspectos fundamentales del carácter:
  Sugestibilidad: psicoplasticidad.
 Mitomanía: no cesa de falsificar sus relaciones con los demás.
 Alteraciones sexuales: insatisfacción sexual.

Podemos completar estos rasgos clásicos del retrato con un cierto número
de análisis de su personalidad:

 La inconsistencia de la persona: la máscara del personaje oculta

completamente a la persona.
 La represión amnésica de los acontecimientos reales: desaparecen
los recuerdos reales y los sustituyen con lagunas o mentiras.
 Falsificación de la existencia: además de vivir en un mundo ficticio
por la represión sino que además no ceda de obtener "beneficios
secundarios" de su neurosis por una serie de erotización de la
imaginación. Se convierte en una técnica de satisfacción libidinal.

NEUROSIS OBSESIVA
Se define por el carácter forzado (compulsivo) de los sentimientos, de las
ideas o de las conductas, que se imponen al sujeto y se le llevan a una
lucha inextinguible, sin que, no obstante, el mismo deje de considerar
irrisorio este parasitismo incoercible.

De aquí los caracteres clásicos de las obsesiones: incoercibilidad,

automatismo, lucha y conciencia de la enfermedad. Pero la neurosis
obsesiva debe definirse también por la estructura propia de la persona del
obseso, enteramente sometida a las obligaciones, que le prohíben ser el
mismo.

La neurosis obsesiva se caracteriza clinicamente:

1. Por la emergencia de fenómenos obsesivos que se refiere a tal o

cual idea, representación o situación, convertida en preocupación
exclusiva.
2. Por los medios de defensa del obsesivo contra su propia obsesión,
medios que a su vez se convierten en obsesivos.
3. Por una clase de trastornos intelectuales y afectivos que
constituyen los estigmas psicasténicos del obsesivo.
Los síntomas: dichos síntomas son agrupados en 4 grupos.

A) El pensamiento compulsivo: al sujeto lo invade ideas

obsesivas que se le imponen a pesar de él.
B) La actividad compulsiva: el sujeto experimenta una
tendencia a los actos violentos, impulsivos,
particularmente temidos o no deseados.
C) Los ritos del pensamiento mágico: el sujeto se siente
forzado a realizar actos repetitivos de carácter
simbólico.
D) Psicastenia: esta lucha agotadora es a la vez el
efectivo y la causa de una astenia psíquica.

El carácter y la persona de obsesivo:

La neurosis obsesiva tiene por condición y como infraestructura una forma

patologica de organización del Yo. Se ha insistido ha sobre la debilidad en
las operaciones de la síntesis psiquiátrica de estos neuróticos abulicos,
fatigados y desorientados; ya sobre ñas fuerzas inconscientes y represivas
del Super-Yo inconsciente, de estos desdichados que se martirizan con
cierto goce.

La persona obsesiva no consigue constituirse más que a través de una

abusiva sumisión a una constricción ideal y abstracta, siendo dueña
absoluta de su propia esclavitud.

Los rasgos del carácter: en conjunto, el comportamiento afectivo del

sujeto es simbólico en el sentido de que mantiene, bajo disfraces
aparentes, las conductas arcaicas del período sadicoanal (rasgos directos
con tendencia al placer). De esta regresión pueden resultar cuatro
combinaciones:

a) Satisfacción regresiva (erotismo anal).

b) Su contrario (forma reactiva opuesta a la satisfacción).
c) Rebelión contra el adiestramiento en la limpieza (agresiva
sádica).
d) Su contrario (formación reactiva opuesta a esta
agresividad).
Semiología
Semiología clásica.
Los grandes clínicos clásicos dieron un fuerte impulso al análisis de los
síntomas y mostraron muy bien como los grandes síndromes mentales
constituyen una especie de mosaico de síntomas, del cual importa
conocer su conjunto característico para conocer y analizar los cuadros
clínicos de manera correcta.

Se ha pensado, en efecto, que la observación psiquiátrica no puede ser ni

puramente objetiva, ni puramente subjetiva, sino en esencial del
conocimiento clínico de las enfermedades mentales está constituido por el
"encuentro" de médico y enfermo. El examen clínico psiquiátrico
constituye el más singular de los coloquios singulares, puesto que está
fundado sobre una penetración intersubjetiva entre el espíritu
observador, que pretende comprender, y el espíritu del paciente, que
abandona o retrae el contacto con el otro. En este sentido que han podido
ser colocados, en el primer plano de la clínica psiquiátrica, las intuiciones,
el contacto y los intercambios efectivos constituidos de este encuentro.
De la misma manera la penetración, es decir, el análisis estructural, que da
un sentido global a los trastornos vividos por el enfermo, aparece como un
método de aproximación y de observación adornado frecuentemente con
el término de análisis existencial.

Examen somático
El examen clínico de los diversos aparatos y de las diversas funciones es
absolutamente indispensable a la investigación semiológica psiquiátrica,
cualquiera que sea el aspecto clínico de la enfermedad mental (psicosis o
neurosis). El psiquiatra debe examinar y observar a su paciente tango en
lo que concierne a su hábito, su biotipología, su déficit somáticos
generales, sus malformaciones y deficiencias sensoriales, motrices o
morfológicas, como lo que respecta a sus diversos sistemas funcionales
(aparato respiratorio, aparato cardiovascular, aparato digestivo, aparato
urinario, examen ginecológico).
Examen neurológico
Es necesario practicar un examen neurológico metódico que comporte la
exploración de las diversas funciones sensoriales y sensorio-motrices de
los diversos pares craneales: del equilibrio y de la marcha, de la motilidad
refleja y voluntaria y de las diversas modalidades de la sensibilidad.

Se concederá particular interés:

1. A los trastornos motores y psicomotores de tipo piramidal y

extrapiramidal.
2. Al profundo estudio de las funciones del lenguaje, agnosias y
apraxias.

La finalidad de este examen sistemático de las funciones nerviosas es

poner en evidencia el proceso cerebral, que puede estar en relación más o
menos directamente con la enfermedad mental presenta el paciente.

Es importante tener en cuenta algunos trastornos o síndromes

neurológicos para el diagnóstico etiológico de ciertos síndromes mentales:
los estados oligofrénicos, los estados demenciales, los estados
confusionales.

Examen psiquiátrico
Este examen debe intentar establecer una semiología precisa y hacer un
balance completo de todos los síntomas presentados por el enfermo. Este
debe ser prolongando, repetido, profundo y técnico.

Condiciones particulares de este examen que el médico deberá adaptarse:

al medio familiar, cuando se trate de un enfermo agitado o reacio, y el
medio hospitalario.
Observación clínica
Debe comportar con una anamnesis muy detallada, una hoja de
observación cronológica, y documentación paraclínica y terapéutica.

Hay tres planos semiológicos siguientes:

 La semiología del comportamiento y de las conductas sociales: la

semiología se limita a describir, sin penetrar demasiado en la
estructura profunda de los trastornos. Así observar desde la
superficie estas conductas, dejando de lado el conjunto de la
desorganización psíquica de la cual forman parte. Se trata de una
semiología de urgencia.
 La semiología de la actividad psíquica basal actual: la semiología
realiza una especie de corte transversal a través de las experiencias
morosas. Este análisis deja de lado las alteraciones durables de la
personalidad, que estos trastornos actuales pueden enmascarar o
deformar.
 La semiología del sistema permanente de la personalidad: acá la
semiología realiza una especie de corte longitudinal que interesa al
sistema dinámico de la organización permanente del Yo. Esta
semiología es la más profunda, no es posible, sino en la medida en
que los trastornos de vida psíquica actual son nulos o poco
importantes (mayormente enfermedades mentales crónicas).

Semiología del comportamiento

Un examen sistemático del comportamiento comprenderá el estudio
cuidadoso:

 De la presentación.
 De las reacciones al examen y al contacto con el médico.
 Del comportamiento cotidiano.
 De las reacciones antisociales.

Presentación: es una especie de "ralenti", se observara, sucesiva y

minuciosamente el tipo físico, la mímica, el porte, la locución y la actitud
general.
Las reacciones al examen y al contacto con el medio: estos síntomas
admiten naturalmente una infinidad de variaciones y matices. Hay tres
actitudes fundamentales del paciente: la de confianza, la de oposición y la
de indiferencia.

El comportamiento en el curso de la vida cotidiana: sea a través de la

observación directa, a través de observaciones del paciente o de los que le
rodean, conviene observar bien en qué condiciones aquel se adapta a las
convivencias y reglas de la vida social del grupo en el que vive. Estos son
los trastornos de comportamiento en lo que concierne a:

•Los cuidados corporales. La limpieza y la disciplina esfinteriana.

•El dormir y el sueño.

•Las conductas sexuales.

•Las conductas de alimentación.

•La vida familiar.

•La actividad profesional y laboral.

Las reacciones antisociales: ciertos trastornos de comportamiento se

presentan en forma de reacciones antisociales más o menos graves. Estas
destacan del conjunto femenino cuadro clínico como un síntoma central
que a veces resume por sí sólo el problema psiquiátrico bajo su aspecto
médico-legal. Cada uno de estos actos pueden distribuirse según una
escala de grabaciones que va de lo más automático a lo menos
automático, y siguiendo este orden, tenemos esta semiología:

• Fugas: se designan las conductas de deambulación, de vagabundaje,

que alejan al sujeto de su hogar o de su domicilio.

• Suicidio: constituye la más frecuente reacción antisocial de la

patología mental. Es por ello que, en psiquiatría se habla con
frecuencia de las ideas de suicidio. Pero estas ideas son la expresión de
un trastorno instintivo muy profundo, en donde se imbrican la angustia
y el delirio.
  Atentados contra la moral: las anomalías del comportamiento
sexual son frecuentes, ya sea en forma de trastornos habituales del
comportamiento o de actos impulsivos que constituyen graves
delitos o crímenes. Estas anomalías se las clasifica en dos categorías.
En el primer grupo tenemos las anomalías de la elección objetal, o
sea las anomalías concernientes al estímulo de orgasmo. Puede
tratarse de auto-erotismo, de fijación de personas prohibidas o
insólitas; de búsqueda de personas del mismo sexo o de sustitución
de una figura humana: animales u objetos. Y en el segundo grupo
están los que tratan de deformaciones del acto sexual, consistentes
en no obtener el orgasmo sino a través de medios de derivación o
de substitución: erotización del dolor sufrido, erotización del dolor
provocado, erotización de la mirada, erotismo de las funciones
excretorias.

Todas estas conductas anormales se presentan en la clínica y

especialmente en la práctica medico-legal, según cuatro modalidades
principales:

1) Impulsos automáticos inconscientes y con frecuenta amnesicas.

2) Excesos del comportamiento sexual sintomáticos de una
importante desintegración de la conducta y de las capacidades
de juicio.
3) Obsesiones-impulsivas del tipo de exhibicionismo obsesivo.
4) Súbitas y brutales impulsiones perversas.
 Robo: desde el punto de vista semiológico, el robo es una reacción
antisocial que tiene carácter patológico con mucha frecuencia.
 Incendio: las tendencias incendiarias se manifiestan con bastante
frecuencia en el comportamiento los enfermos mentales. Se trata
de una manifestación antisocial que tiene lugar casi exclusivamente
en el medio rural.
 Homicidio: los actos de agresividad homicida no son muy
frecuentes, pero su carácter a veces súbito, paradójico o
sanguinario, hace temer particularmente esta suprema reacción
antisocial. Hay una serie de actos homicidas patológicos avanzando
desde el más automático al más consciente:
 a) Impulsiones homicidas inconscientes y amnésicas.
b) Reacciones homicidas de dementes y de los confusos.
c) El homicidio delirante.
d) Obsesión impulsiva al homicidio.

Semiología psíquica basal actual

La semiología de la actividad basal actual es la del campo de la conciencia.
El enfermo metal como todos los hombres, la organización de la vida
psíquica actual corresponde a la experiencia presentemente vivida. Y esta
experiencia está constituida por el conjunto de fenómenos psíquicos que
componen el campo de la conciencia en cada instante de la existencia.

Jaspers dice que la conciencia es "la vida psíquica en un momento dado",

por lo que cada momento del tiempo corresponde a una experiencia
vivida en correlación con un cierto orden o un cierto desorden, una cierta
diferenciación activa o un relajamiento dela conciencia. Es precisamente
este "estado actual" de la vida psíquica lo que debe ser analizado y
revisado.

Semiología de la claridad y de la lucidez del campo de la

conciencia
Tiene como objeto el estudio de los trastornos de la conciencia. Se
observaran los grados de claridad del campo de la conciencia desde su
abolición total (coma, síncope, sueño) hasta el embotamiento, la
obnubilación simple, pasando por la confusión y los estados
crepusculares. Se trata de una serie de grados de conciencia que van
desde la inconsciencia hasta la vigilancia.

Semiología de la orientación temporo-espacial

Está caracterizada por la confusión mental. El confuso, por efecto, ha
perdido la capacidad de reconocer lugares y el orden cronológico. Esta
desorientación comporta junto a la pérdida de la orientación temporal y
espacial, una pérdida de lo que se ha denominado orientación alopsiquica
y autopsiquica.
Semiología de los trastornos de la memoria
Recordar donde uno está en relación a los puntos cardinales del espacio,
no solo trata de orientarse sino también de hacer un acto de memoria.
Efectivamente la actividad mnesica esta aplicado en la base de toda
operación psíquica. Es por ello que los trastornos de la memoria son
síntomas de una particular importancia en semiología psiquiátrica.
Tenemos:

 Las amnesias: cuando la memoria está alterada en su capacidad de

retención de los recuerdos se trata de una "amnesia de fijación".
Cuando la memoria está afectada en su capacidad de evocar los
recuerdos pasados, se trata de una "amnesia de evocación". Las que
con mayor frecuencia se observan son "las amnesia de tipo antero-
retrogrado", puesto que el trastorno afecta simultáneamente a la
fijación y a la evocación.
 Las hipermnesias: se presentan bajo la forma de una exaltación
incoercible de la evocación de recuerdos. Estos últimos llegan a
hacerse "obsesivos", tal síntoma se encuentra sobre todo en la
excitación maníaca, en el curso de ciertas evoluciones demenciales.
 Las paramnesias: son falsificaciones del acto mnesico, y mezclan el
pasado y el presente, lo real y lo imaginario en la percepción.

Semiología de la afectividad de base u "holotimica"

Entendemos por la denominación los afectos, que entran en la experiencia
sensible en forma de lo que se denominan los sentimientos vitales, el
humor y las emociones. Esta noción de afectividad de base, así entendida
elude sin excluir los sentimientos complejos que constituyen lo que a
veces se ha denominado la capa superior o catatimica, formada por la
afectividad elaborada en sistema personal de tendencias complejas.

Estos afectos basales constituyen el "teclado" sensible de la experiencia ya

que cada momento o modalidad de esta, tiene una tonalidad afectiva más
o menos viva, vivencias según el registro de placer o de dolor, de la
euforia o de la angustia. Son pues, las perturbaciones de esta capa
afectiva "holotimica" de la experiencia vivida las que forman los síntomas
como:
  Los afectos depresivos (dolor y angustia): son los que expresan la
insatisfacción y la tensión de las pulsiones. Tiene tres niveles de
regresión:
-En el nivel de regresión más profundo se trata de trastornos del
humor o de los sentimientos vitales, o de las emociones
paroxísticas.
-En el nivel de regresión menos profunda, se distinguen los
sentimientos vitales y las emociones que están relacionadas con
situaciones imaginarias.
-Por último en el nivel de regresión menos acusado todavía, estos
afectos son reactivos a las situaciones reales, es decir, que bajo la
forma de emociones o de trastornos de humos los afectos son tan
solo cuantitativamente patológicos. Se trata de reacciones afectivas
excesivas por débiles estímulos.
 Los afectos expansivos (alegría y placer): expresan júbilo ligado a la
satisfacción de las necesidades vitales y de los complejos
pulsionales. Podemos distinguir tres niveles de síntomas:
-Al nivel inferior de regresión afectiva de la experiencia vivida estos
afectos están representados por sentimientos vitales globales en los
que predominan estas tonalidades afectivas.
-En un nivel de menor regresión afectiva, los afectos expansivos y
alegres son vividos en relación con experiencias imaginarias.
-En un grado menos profundo de regresión, estos afectos están en
relación con las situaciones reales, pero las reacciones exuberantes
estallan con una intensidad anormal.

Semiología de la actividad sintética de base

En este lugar debemos describir los trastornos que manifiestan
disminución del "fondo mental". Empezaremos por distinguir lo que
generalmente se confunde: la actividad sintética que está en la base de las
operaciones de la inteligencia, y la inteligencia en tanto que facultad
discursiva y reflexiva de juicio, integrada en el sistema de la personalidad.
Aquí, en este nivel semiológico, en el que el clínico intenta penetrar la
estructura actual de la mente, es tan solo el funcionamiento operacional
de la inteligencia lo que constituye el objeto de este análisis cualitativo. Se
trata de aprender aquello que está perturbado en el dinamismo de estas
operaciones intelectuales fundamentales, como lo son la atención, la
abstracción, el manejo de los esquemas ideoverbales y el curso del
pensamiento.

Semiología de la percepción
En un corte transversal de la actividad psíquica en un momento dado, los
diversos aspectos de la memoria, la afectividad o la psicomotricidad no
pueden ser separados más que de una manera artificial. Ocurre con la
patología de la percepción que, en el fondo, los resume a todos. En efecto,
en la medida en que intentamos describir y clasificar los fenómenos
morbosos vivenciadas por el enfermo y registrados por el observador
durante el examen, en la medida en que se trata esta experiencia
actualmente vivencias, el paciente nos presenta esta experiencia tal como
él la vive, es decir, como una "percepción de realidad" a la cual se adapta
más o menos bien. No obstante, el acto perceptivo en tanto que
"percepción de los objetos" tiene una categoría propia, cuyo síntoma más
típico es la "percepción sin objeto" (alucinación). Las diversas variedades y
subvariedades de alucinaciones constituyen la gama de los trastornos
psicosensoriales.

a) Alucinaciones psicosensoriales: visuales, acústicas,

olfativas y gustativas, táctiles, cenestésicas y del esquema
corporal, motrices o cinestesicas.
b) Alucinaciones psíquicas o seudoalucinaciones: psiquicas-
visuales, acustico-verbales y psicomotoras verbales.
c) Síndrome de automatismo mental: sensaciones parásitas,
el triple automatismo motor, fenómenos de
desdoblamiento mecánico del pensamiento, y fenómenos
de pequeño automatismo mental.
Exploración psiquiátrica
La exploración psiquiátrica es un ejercicio de valoración y síntesis
transversal del comportamiento verbal y no verbal de un paciente,
incluyendo su nivel cognoscitivo y de vigilancia. Requiere unos
conocimientos, una relación interpersonal y unas técnicas, con el fin de
elaborar un diagnóstico y diseñar un tratamiento.

En la evaluación psicopatológica el elemento fundamental e

imprescindible es la entrevista, cuya técnica se debe conocer y manejar
adecuadamente. En ella hay que ser capaz de:

a) Obtener la información para generar hipótesis de

diagnóstico y tratamiento.
b) Articular una buena síntesis de los datos objetivos,
subjetivos y racionales.
c) Generar confianza y empatía en la comunicación.

Existen otros métodos auxiliares como los cuestionarios, valoraciones

psicométricas e incluso ciertas exploraciones radiológicas, pero
generalmente todos estos son complementarios y nunca excluyen el valor
de la entrevista (valor que alcanza el diagnóstico y el tratamiento).

En función de quien solicite la evaluación, se distingue entre la evaluación

general y la consulta clínica. Otros tipos de evaluación como la urgente, la
médico-legal, la administrativa, la forense y la de peritaje, tiene una
formalizaron específica.

Las condiciones de la exploración psiquiátrica también varían según el

lugar, siendo el contexto hospitalario el más exhaustivo, ya que puede
observar directamente la conducta del paciente, mientras que en el
contexto ambulatorio suele haber mayor perspectiva longitudinal. Las
evaluaciones efectuadas en otros lugares como residencias, centros de
hospitalización parcial, cárceles, entre otros, estarán influenciadas por:

a) Grado de observación de la conducta de que pueda

disponerse y fiabilidad de la misma.
b) Disponibilidad de lugares privados para la realización de la
entrevista.
 c) Disponibilidad de evaluaciones y pruebas diagnósticas
médicas generales.
d) Probabilidad de que la información escrita en los registros sea
confidencial y mantenida como tal.

En cualquier caso, antes de efectuar una evaluación, es preciso considerar

si existen las condiciones de seguridad, exactitud y confidencialidad
necesarias para llevar a cabo.

Otro valor propio de la exploración psiquiátrica es que incluye y valora

especialmente la naturaleza y características de la relación más allá de la
mera constatación de los signos de enfermedad. En otros términos, la
psicopatología no es solamente un inventario descriptivo, sino una
experiencia fenomenológica de relación.

Para desarrollo de una buena entrevista deben incluirse cuatro

ingredientes fundamentales:

 La empatía
 Calidez
 Respeto
 Concreción

Generalmente es necesario combinar los dos tipos clásicos de entrevista:

la directiva y la no directiva. Con la entrevista directiva se obtiene mejor
información sobre la presencia y la ausencia de determinados síntomas,
así como sobre la frecuencia, severidad, contexto, duración y cualidad de
los mismos. Sin embargo, el estilo directivo es mucho menos eficaz frente
a problemas familiares y nuevas manifestaciones. Un interrogatorio
demasiado directivo puede limitar la expresión y comunicación del
paciente, mientras que el abuso del silencio y de posturas no directivas
puede producir desconcierto y angustia. Naturalmente un punto cardinal
serán el grado de conciencia o autopercepción de trastorno psíquico
(insight) que tenga el propio enfermo, así como los objetivos y
expectativas que tenga respecto a la evaluación que se le está
practicando.
Exploración psicopatológica
En esta exploración se trata de evaluar el estado de diversas funciones
psíquicas, y detectar y describir sus anomalías. Este ejercicio no consiste
solamente en la búsqueda de un inventario de signos y síntomas. Además
de recoger y captar el fenómeno a través de la observación y la
descripción, es preciso también darle un sentido y comprenderlo, lo que
se lleva a cabo con metidos de explicación o de interpretación.

Como toda exploración clínica esto conduce necesariamente a la

generación de hipótesis diagnósticas y terapéuticas. En este sentido la
valoración de los síntomas psicopatológicos debe hacerse siempre que sea
posible en una perspectiva económica, funcional y significativa.

Disponemos de cuatro métodos para evaluar el estado psicopatológico

de un paciente:

a) Observación: se aprecia el aspecto, la vestimenta y

arreglo, estado de vigilia, actividad psicomotora e incluso
expresión afectiva.
b) Conversación: además de los datos sobre articulación del
habla, atención concentración y pensamiento, se obtiene
información indirecta muy importante en una atmósfera
informal en la que el paciente probablemente se muestre
menos defensivo frente al médico.
c) Exploración: se examinan las diversas manifestaciones de
funciones no tan aparentes como el ánimo, la percepción,
el contenido de pensamientos o ideación, criterio de
realidad y, autoevaluación y juicio.
d) Pruebas o exámenes específicos psicométricos para
determinar ciertos rendimientos como la memoria, la
orientación, la concentración, etc.

Las áreas más relevantes que deben ser evaluadas en toda exploración
psiquiátrica son:

 Apariencia general y reacción al contacto.

 Nivel de conciencia o vigilia.
 Orientación temporoespacial.
 Memoria.
 Percepción.
 Pensamiento.
 Afectividad.
 Manifestaciones somáticas psicopatológicas.