Psicopatolagia Critica: Guia Didaticn Para Estudantes e Profissionais Rogério Paes HenriquesDiz-se que, na antiga India, um grupo de cegos de nascenca {oi a0 fardim zoolégico real conhecer o elefante. Como 0. animal era imenso, cada qual sé teve como tatear uma parte dele; assim, um deles apalpoll as orelhas, outro a tromba, Outro, ainda, o rabo, ¢ assim por diante... Tando tido somente tuma visa0‘de sua parte, ja quenenhum dos cegos 6 apreende- fa pa sta totalidade, cada qual descrevia 0 elefante a sua! maneira, 0 que gerou acaloradas discussées entre cles. Fosa Parébola poderia retratar por analogia a atual dispersao do campo psicopatolégico, caracterizado por uma babelzacio Linguistica aparentemente caética, Esse caos aparente reflete especifcidade desse campo em sua diversidade de pespectivas EPistemolégicas e de métodos de pesquisa, isto €, de teorias ©rplicativas e de modos de abordagem do seu “objeto” (0 sofrimento psiquico), conforme se récorra & psiquiatria, sicandlise, a fenomenologia, 3 historiografia etc, Tal diversi de um indice superlative da vacaggo do campo pscopatolo- gico a transciscjpimaridade ede sua abertura a ; © nao um efeito rebote de uma suposta falta dé rigor 0. impasse surge se 0s cegos da pardbola hindu tomarem- Nourose Histérica (tipo dissociativo) > Nourose obsessiva ————> _T. Obsessivo-Compulsivo (ro, Percebe-se no quadro acima que nove novos transtornos surgi- rama partir de trés velhas neuroses ¢ quatro categorias (j4 que a histeria ja era dividida em duas), ou seja, o quantitativo mais do que dobrou, Esse aumento progressivo no mimero de cédigos assemelha-se ao conto de Jorge Luis Borges, Do Rigor na Cién- cia, no qual os personagens cartégrafos de um reino, nao mais salisfeilos com a aproximagao inexata que 0s mapas que pro- duziam proporcionavam, resolveram confeccionar um mapa do tamanho do proprio territério a ser cartografado, despojando-o, assim, de sua propria funcionalidade representativa. Reprodu- 20, @ seguir, 0 texto de Borges e o triste fim dado a esse mapa “mais realista do que o Rei”, como diz. 0 provérbio: Naquele Império, a Arte da Cartografia alcancou tal Perfeicéo que o mapa de uma tinica Provincia ocupa- va toda uma Cidade, e 0 mapa do império, toda uma Provincia. Gom o tempo, esses Mapas Desmesurados, nio foram satisfat6rios ¢ os Colégios de Gartégrafos, Jevantaram um Mapa do Império, que tinka o tama- nho do Império e coincidia pontualmente com ele. Menos Aleitas ao Estudo da Cartogratia, as Geracées, Soguintes entenderam que esse dilatado Mapa cra Inutil e nao sem Impiedade o entregaram as Incle- méncias do Sal e dos Invernos. Nos dosertos do Oeste, perduram despedacadas Ruinas do Mapa, hebitadas por Animais e por Mendigos; em todo 0 Pais néo hé ontra reliquia das Disciplines Geogréficas. (Suérezconhecer tanto os motivos como as vias dessa trans- formagao. Com esse propésito, ele buscard se aprofun- dar ne histéria do desenvolvimento e nas particulari- dados do delirio. (Freud, 1911/2010, p. 24). Miranda: Viajes de Varones Prudentes, livro quarto, cap. XLV, Lérida, 1658) Talvez o futuro da série do DSM e da CID, em se insistindo na mesma metodologia adotada a partir do DSM-IH, j4 esteja va- ticinado nesse antigo texto fictfcio de Suérez Miranda, criagdo de Borges. De modo geral, os psicélogos praticamente restringem o uso lo DSM ou CID para fins de comunicacao, como uma espécie ile “Iingua franca” que permite a interacdo entre profissionais has equipes multiprofissionais de satide e entre os pesquisa- (lores académicos, haja vista sua utilidade quase nula a pratica clinica psicoterépica’, Os diagnésticos sindrémico e nosolégico importam a clinica psi- quidtrica para o estabelecimento do prognéstico e para a escolha do tratamento médico (farmacolégico) mais adequado. Do mes- mo modo, o diagndstico estrutural importa a clinica psicanalitica para a definigao do tipo de vinculo transferencial que 0 anali- sando tende a estabelecer com o analista » para o manejo clinico 5.2 Psicopatologia Baseada em Evidéncias? adequado dessa relagio, pelo viés da fala, Enquanto o diagnésti- co sindrémico e/ou nosolégico 6 0 ponto de chegada da clinica psiquidtrica (j4 que definem a previsio do caso e a prescrigo terapSutica], o diagnéstico estrutural é 0 ponto de partida da cli- nica psicanalitica, aberta a causalidade psiquica e, mais parti- cularmente, a imprevisibilidade dos efeitos do inconsciente. Em sua classica comparagio analégica, Freud (1917/1996) diz que a psicanélise relaciona-se com a psiquiatria assim como a histolo- gia relaciona-se com a anatomia; contrapondo-se aos laudos emi- tidos pelo psiquiatra assistente de Schreber, assinala que: A 6* edig&o da CID (CID-06), de 1948, foi a primeira a contem- plar uma seg4o destinada aos transtornos mentais’, Logo apés uta publicagao, surgiu a 1* edigao do DSM (DSM-1), em 1952. O. 1)SM surge como alternative & CID, vindo contemplar a deman- (la dos psiquiatras norte-americanos, que criticavam o descom- pusso entre os transtornos mentais encontradas em solo est uinidense e aquelas descritas na CID. Com o passar do tempo, p\ses manuais foram sendo revisados ¢ ampliados até suas edi- bos atuais: CID-10 e DSM-IV-TR; na ocasiao da elaboragdo des- 408 manuais, houve uma série de consultorias entre a American Psychiatrie Association, responsdvel pelo DSM, e a Organizagdo Mundial de Saiide, promotora da CID, que resulteria numa for- nuilagdo de cédigos ¢ termos em comum acordo. interesse do psiquiatra por tais formagies deliran- tes se esgola, normalmente, ao constatar a operagao do delirio e sua influéncia na vida do paciente; seu espanto néo marca o inicio de sua compreensio. Jé 0 psicanalista, partindo de seu conhecimento das psi- coneuroses, supde que mesmo formagdes mentals tao extraordinérias, tao afastadas do pensamento humano habitual, tiveram origem nos mais universais ¢ com- preensiveis impulsos da vida psfquica, @ gostaria de spite assinala que o DSM-II, de 1980, (.) desconsidera a existéncia de um Sujeito na cau- sagdo dos transtornos mentais (...) Nascide da psi-quiatia universitéria_norte-americana, conhecida como escola de St. Louis, 0 DSM-III teria por modelo aresposta padréo @ administracdo de uma substéncia quimica especifica. Este procedimento denominado critério operacional pretendia preencher a auséncia de signos patognoménicos ¢ de exames de laboratério em psiquiatria, e, ao medivalizé-la, a retizaria de uma ifluencia filoséfica a que estaria submotida (..] (Loi- to, 2001, p. 197) Desde entio, os diagnésticos psiquiatricos se confirmam opera- cionalmente em fancao da resposta positiva frente a uma con- duta farmacolégica; assim, confirma-se 0 diagnéstico de trans- toro bipolar no caso de boa responsividade aos estabilizadores do humor, descartando-se tal diagnéstico nos casos rofratérios a tal intervencao qufmica. Essa “pasteurizagao” dos manuais nosogréficos contemporéne- os em psiquiatria, que se supde serem “descritivos ¢ atedricos”, implicou seu afastamento radical da fenomenologia e, também, da psicanélise, Para a psiquiatria (re)medicalizada contempora- nea (dita “biolégica”), esses saberes séo téo indignos de figurar numa nosografia cientifica quanto a metafisica clissica 0 para a filosofia kantiana, A consequéncia prética, como jé dissemos, 6 o aumento da confiabilidade do diagnéstico (facil monte reprodu- tivel) © uma grande perda referente a sua validade (dificilmente identifica aquilo que se propée identificar); isso se nota na pa- tologizagio ¢ na modicalizagéo sem precedentes que se vive na atualidade de fenémenos normais (toma-se, por ex., a tristeza por depressao, a agitagéo por hiperatividade, a irritabilidade por dis- timia etc.), dada a banalizacao do diagnéstico, reduzido a listas doscritivas de sinais e sintomas. E a indtistria farmacéutica 96 perde, ainda, para a industria bélica em termos de lucratividade. \# PSICOPATOLOGIA CRITICA. 1s O exemplo da pulverizacdo das depress6es nas nosografias con- lempordneas, reduzidas a meras sindromes ¢ confundidas com a tristeza comum, 6 emblemético. Tomemos a classificagao de Jaspers (1985) para as depressées, com base nos seus conceitos dle process, reagao e desenvolvimento. Circunscreve-se 0 processo quando ha ruptura do desenvolvi- mento existencial (biogréfico) e surgimento de um evento novo, que produz alteracao permanente da vida psiquica (personali- dade); refere-se & alteragao patolégica que surge sem clara rela- iio ou nexo causal com a personalidade pré-mérbida, de forma nao compreensivel (natureza endégena). Pode-se entender a de- pressdo endégena como um processo depressivo, associado & ostrutura psicética — dai a extensao de seu campo semantico: dopressio “psicotica”, “melancélica”, “vital”, “mafor” etc. Esta so earacteriza por uma vivéncia de insuficiéncia radical (triste- za vital}. Durante a fase depressiva, é muito dificil estabelecer vinculo psicoterapéutico adequado com o paciente devido a au- sOncia de investimentos afetivos de sua parte; 0 paciente nao lonta convencer o entrevistador de sua infelicidade ¢ sofrimen- to. A hipotimia e a inibicdéo psicomotora (que pode chegar ao stupor) tendem a predominar no quadro clinico. |i. nogdo de reagdo pressupde sempre um fator desencadeante pxterno (vivéncia), responsével pela deflagragao do transtorno inental de forma compreenstvel ¢ relacionado as caracteristicas iin personalidade do sujeito (ex: reagoes depressivas, paranoi- hs otc,]; nao ha ruptura da personalidade. Segundo Jaspers: “As 1ucdes auténticas, cujo conteitdo tem conexao compreensivel pm a vivéncia, que ndo se dariam sem a vivéncia; ¢ cujo curso \de da vivencia e de suas conexdes. (...) existe a tendéncia jor ao reconhecimento claro da doenga, ficando o pacien-te em condigées de encaré-la como algo completamente alheio" (1965, p. 460), A ideia de uma depressio reativa aponta para a existéncia de episédios depressivos psicologicamente compre- ensiveis, no sentido de se poderem estabelecer nexos causais entre um evento estressor ambiental e os sintomas depressi- vos; nao ha quebra da biogratia do sujeito. A ansiedade 6 um elemento sempre presente nosso caso (inquietago psicomo- tora: 0 paciente nao para quieto, insone, irritado, anda de um lado para o outro, desespera-se). H4 vivéncia de insuficiéncia narcisica, ou seja, hé, mesmo que implicitamente, uma deman- da enderegada ao outro, sendo esse tipo mais responsivo aos tratamentos psicoterapicos. Por fim, hé ainda o desenvolvimento psicologicamente anormal e compreensivel de uma personalidade, como no caso das per- sonalidades depressivas, oligofrénicas, psicopticas ou neuréti- cas; nao ha ruptura da personalidade. Comparando-se o desen- volvimento com 0 proceso: ‘Sic critérias biogréficos do processo: 0 aparecimento, da novidade em espago de tempo curto, temporalmen- te localizével, a concomiténcia de sintomas conheci- dos variados a esse tempo, a auséncia de causa desen- cadeadora ou de vivéncia suficientemente baseada, Falamos, ao contrério, em desenvolvimento de uma, personalidade, desde que possamos compreender, no Conjunto das categorlas biograficas, o que veio a acon- tecer, pressupondo a normalidade bioldgica do evento basico (Jaspers, 1985, p. 847). A nogio de um desenvolvimento depressive aponta para as cha- madas personalidades depressivas. Tais porsonalidades apresen- tam-se sob um fundo psiquico de depresséo cronica de intensi- dade leve ¢ duradoura (os sintomas deve permanecer por mais de dois anos), codificadas pelos manuais nosograficos contem- poraineos sob a insignia “distimia” ou “transtorno distimico”. Ca- racteriza-se por baixa autoestima, aumento da fadiga, desanimo, anedonia, dificuldades de concentragao ¢ de tomada de decisao, mau-humor crénico, irritabilidade @ pessimismo. Nao chega a constituir propriamente uma depresséo clinica. Diferentemente das depressdes endégena e reativa, nao hé ruptura sibita do equi- Iibrio afetivo, os sintomas distimicos permanecem como um fundo vivencial, apresentando-se como menos disfuncionais, Jaspers nos fornece subsfdio etiolégico para se pensar em uma diferenga qualitativa entre as depress6es @, portanto, em uma diversidade de condutas terapéuticas a elas correspondentes. Acontece que 0 “abandono da etiologia’” pela CID-10 e pelo DSMCIV-IR implicou, também, 0 abandono da distingéio quali- lativa entre as depresses; assim, todas as depressoes foram reu- hidas no grupo dos “transtornos do humor”, sendo entendidas como variagdes quantitativas (de intensidade: leve, moderada © grave) de um mesmo fenémeno psicopatolégico subjacente: 4 disfungao cerebral. Isso tem implicado a uniformizagio das condutas terapéuticas para os quadros depressivos em torno da proscrigéo medicamentosa. A tentativa da psiquiatria contem- pordinea de se adequar ao paradigma da “medicina baseada em ovidéncias”, adotando “critérios operacionais” para a diagnose se afastando de toda “influéncia filosGfica” (seja da fenomeno- logia, seja da psicandlise) nesse campo, acabou por transforma- la, como assinala Joel Birman, num “canteiro de obras da in- «\istria farmacéutica” (2001, p. 22). (om relagao a crescente influéncia do DSM no Brasil e seu in- pontivo ao uso de questionarios e tabelas na pratica diagndstica,7 sé Noénto Pans Hrentaves <> # PsteoPATOLosiA cRITICA. » Bastos nos faz: tum importante alerta: “Deve-se tomar cuidado com os modelos americanos de avaliagdo, pois nos Estados Unidos existe uma longa tradigao cultural e religiosa do culto & verdade, doa a quem doer, Aqui no Brasil, nao 6 assim; dizer a verdade explicitamente pode ser considerado inadequado, deselegante ou ofensivo. Por isto, questionérios ou porguntas formais nao costu- ‘mam funcionar bem em nosso meio” (Bastos, 2000, p. 80). condigées relacionadas ao pathos (dor, sofrimento, incapacita- (ao e morte), que 86 vao ser consideradas patolégicas em funcéo dos contextos hist6rico e cultural’. Young (1997) fornece um oxomplo nesse sentido: a invencao do “transtorno do estresse p6s-traumético”, nos Estados Unidos, na década de 1970, em funcao da demanda social dos veteranos da Guerra do Vietné, incapacitados para o trabalho, Vale lembrar que a clinica 6 antes uma arte, que uma ciéncia, A s avaliacao cientificista dos transtornos mentais baseada exclusiva- mente em listas de sintomas, como no DSM-IV-TR, é frequente- ‘mente falha ou, no ménimo superficial. Aprender a ouvir, antes de enquadrar, classificar ou rotular, é uma tarefa mais prolongada ¢ frdua do que parece. Citando o célebre aforismo de Hipécrates: “a vida 6 breve, a arte 6 longa, a oportunidad é fugaz, a experiéncia 6 enganadora, a avaliagao 6 dificil” (apud Bastos, op. cit., p. 79). 0 controversas as opiniées acerca do diagnéstico emitidas pe- las diferentes vertentes “psis”. Enquanto algumas atribuem ao «liagndstico apenas uma funcio de controle, que visa 8 estigma- tizagdo e & segregacio dos “diferentes” e “questionadores”, ou- {ras The atribuem uma importancia desproporcional que acaba por extrapolar seus reais alcances e limites. Entre tais extromos oncontram-se varias nuances de opinides, dentre as quais a nos- sia, acima descrita, Como finalidades do diagnéstico psicopatoldgico (sindrdmico e nosoldgico) destacam-se: (1) permitir ao sujeito atribuir sentido uo seu sofrimento, inserindo-o no registro simbdlico da nome- . Permite aos profissionais: (2) definir a gravidade de um lado e, se possivel seu prognéstico (previséio do desfecho do (uso); (3) elaborar agdes terapéuticas e preventivas mais efica- os: decidir entre uma quimioterapia imediata ou uma psicote- jupia, prevenir os riscos de um estado perigoso para o préprio puciente e seu entorno (suicfdio, agressividade, agitagao etc.); (4) comunicar-se de modo mais preciso com outros profissio- ‘ais e pesquisadoros, por intermédio de uma lingua franca que possibilite a troca de informagoes. 5.3 O Diagnéstico como Bassola para a Clinica 0 termo diagnéstico vem do grego diagnosis, que significa “dis- cernimento”, “capacidade de distinguir’, sendo formado pelo “conhecer”. prefixo dia = “através” e pelo sufixo gignosko ‘Acreditamos que 0 diagnéstico psicopatolégico tem um impor- tante papel na comunicagio entre profissionais de satide ¢, tam= bém, na prética clinica, permitindo a instauragao de uma dialé- lica entre o particular e 0 universal, por intermédio do ato per formativo de nomear uma experiéncia atormentadora singular e, assim, produzir realidades. Cabe ressaltar que as sindromes eas doengas so constructos sociais® e, como tais, podem ser crindas, modificadas ou, até mesmo, descartadas; constituem ontre as principais caracteristicas do diagnéstico de um trans- jorno menial, destacam-se:“0 sé Rosinio Pars Ienmaees “6 + baseia-se, preponderantemente, nos dados clinicos colhidos na entrevista, composta de: ANAMNESE (do grego ana = nova + mnesis = memoria; “re- momoragao"), coleta da histéria de vida do sujeito e de sou ado- ecimento; inclui-se aquilo que é relatado pelo paciente, seus familiares e/ou conhecidos. EXAME PS{QUICO, também chamado EXAME DO ESTADO. MENTAL ATUAL, que consiste no exame das fung6es mentais ditas superiores com base na semiologia; inclui-se aquilo que 6 observado pelo entrevistador. OBS: os testes psicolégicos ou neuropsicolégicos, assim como os exames clinicos Inboratoriais ¢ as técnicas de neuroimagem fun- cional, so complementos importantes, principalmente no que tange ao diagnéstico diferencial com as doengas orgénicas, po- 6m, ndo constituem o instrumento principal da diagnose, sendo a clinica soberana nesso aspecto. + De modo geral, nfo existem sintomas psicolégicos total- mente especificos (sintomas patognoménicos) de um deter- minado transtorno mental. Assim, o fato de se constatar presenga de delirios (falsos juizos da realidade) num dado paciente nao é suficiente para se Ihe rotular de paranoico; embora o delirio seja um dos tracos fundamentais da para- noia, nao Ihe é exclusive. + Em inGmeros casos, 86 6 possivel estabelecé-lo com a obser= vacao do curso da doenga; é relativamente comum alterar-se © diagnéstico com 0 decorrer do caso; isso se coaduna com 0 “critério operacional” adotado pelas nosografias atuais: 6 a res: PSICOPATOLOGIA CAITICA posta & medicagio quo acaba por confirmar ou nao a hiptese diagnéstica inicial. + E sempre pluridimensional, isto é, deve-se levar em conta as varias dimens6es (biol6gica, psicolégica, sociocultural ete.) que perpassam a vida do sujeito, Os quadros a seguir ilustram a di- mensao plural proposta para a diagnose: Diagndstico pluridimensional do DSMV (Dalgalarrondo, 2000, p. 34) Lixo 1 — Diognéstico de Transtorno Mental (Bsquizotrenta patanoide Episédio dlopressivo gravo, Dependéncia ao dlcool, Anorexia nervosa etc) Bixo 2 ~ Diagndsti dda personalidade © do Nivol Intelectual (Porsonalidade | histrioniea, Persons \de borderline etc., Retardo Mental love, moderado ete.) xo 9 ~ Diagndstco dle ranstomos sométicos associades (Diaboto, bipartnsdo | ‘torial, cose hepética, infecco urinéria etc.) iso 4 Problemas Psicossociais Eventos da Vida Desencadeantes ou Associados (Morte de uma pessoa prdxima, separacéo conjugal, fala de apoio social, viver tzinho, deseraprego, pobreza extrema, detoncio, exposicao a dasastres etc) iso § — Avaliagdo Global do Nivel de Funcionamento Psicossoeial (Bom fiincionamento familiar e ocupacional, incapacidade de lidar com. 9 propria jene, nao saber lider com o dinheiro, depeudéncia de familiares ou servigos is nas atvidades socials ou na vide didria; tata-se de uma escala quo varia, a 100) tuemos um exemplo do livro de casos clinicas (reais) do SM-IV, mais especificamente 0 caso intitulado “Adoentada” Spitzer ef. al., 1996, p. 282-284): Uma mulher casada, do 38 anos, veio a uma clinica de satide mental com a queixa principal de depres- sio. No tiltimo més, ela vinha sentindo-so deprimida, tinha ins6nia, chorava com frequéncia e percebia quee 6 Rootnto Pass Hemniavss 96 tinha fraca concentracao, fadige ¢ inleresse diminuido, poratividades. A paciente conta que, quando crianga, estava sei pre adoantada e estivera deprimida desde que o pai abandonow a familia, quando ela esteva com 10 anos, Aparentemente, ela foi levada a um médico, devido a isso, que recomendou que a mae desse & paciente um pouco de vinho antes de cada refeigéo. Sua adoles- céncia foi normal, embora ela diga que ora tfmida. Fla terminou o segundo grau aos 17 anos e comegou a tra- balhar como escrituréria em uma loja de departamen- tos. Casou-se mais ou menos na mesma época, mas © casamento foi infeliz; ela discutia frequentemente ‘om o marido, om parte davido a sua indiferonca o dor sexual durante o intercurso, Aos 19 anos, ola comegou a beber pesadamente, com episédios compulsivos e tremores matinais, que alivia- vam tomando flcool tao logo se levantava pela manba. Ela sentia-se culpada por nao cuidar adequadamente, de seus filhos em razao de seu hébito de beber, Aos, 21 anos, foi baixada em um hospital psiquistrico, onde, recebeu o diagnéstica de alcoalismo e depressao, sendo tratada com antidepressivos. Apés a alta, ela continuow, ‘ebendo quase que ininterruptamente; quando estava ‘om 29 anos, foi novamente hospitalizada, desta voz.na unidade de tratamento para o alcoolismo, ¢ desde en- tdo permaneceu abstémia, Ela foi baixada subsequente- ‘mente em hospitais psiquidtricos dovido a um misto do, sintomas fisicos e depressivos, tendo sido tratada em, uma destas ocasides com um curso de terapia eletro- convulsiva, quo produziu pouco alivio. ‘A paciente refere “norvosismo” desde a infancia; ela tambem admite espontancamonte ser adoontada dos- de sua juventude, com uma sucessao de problemas fisicos que os médicos, frequentemente, diziam serem ss PSICOPATOLOGIA cKITICA -« e resultados de sous nervos ou depressio. Bla, entretan- to, acredita que tem um problema fisico que ainda néo foi descoberto pelos médicos, Além do “norvosismo”, ela tem dores tordcicas e recebeu de varios médicos, a informagao de que tem um “coracéo nervoso”. Ela, froquentemento, vai a médicos om fungéo de dor ab- dominal, ¢ jé recebeu o diagndstico de “célon espés- ico”. Bla j4 consultou quiropréticos por dores lomba- res, dores nas extremidades ¢ anestesia na ponta dos dedos. Trés meses atrés, ela teve vomitos, dor torécica e dor abdominal, sendo hospitalizada para fazer uma historoctomia. Desde entao, ela vern tendo repetidos, ataques de ansiedade, episédios de desmaios que afir- ma estarem associados com inconsciéncia que duram mais de 30 minutos, vomitos, intolerincia a alimen- los, fraqueza e fadiga. Ela submeteu-se a cirurgia para abscess na garganla, A paciente tem quatro irmaos, tendo sido criada pela mée depois que o pai saiu de casa. Seu pai, conforme, ela soube, era um alcodlico que more aos 53 anos de cdncer na figado. Apesar de uma infincia financei- ramente diffcil, a paciente conchuiu 0 segundo grau trabalhou 2 anos, sendo forgada a demitit-se em razéo de suas constantes enfermidades. Ela casou-se aos 17 anos e continua casada com 0 mesmo homem, Seu marido é, conforme ela, um alcodlico que apresenta alguns perfodos de instabi- Tidade no trabalho. Eles tém discutido sobre sexo 0 finangas. Tém 5 filhos, cujas idades variam dos 2 aos, 20 anos. A paciente admite que, atualmente, sente-se deprimi- da, mas acha que isso ocorre porque “seus horménios nao foram corrigidos”. Hla ainda esta em busca por uma explicagio médica para seus problemas fisicos ¢ psicolégicos.Nao 6 nossa intengio aqui tragar 0 raciocinio semiolégico (ver cap. 6 abaixo) que nos permite, associado & anamnese, formular hip6teses diagndsticas sindrmicas ¢ nosolégicas para 0 caso clinico em questo; antes, pretendemos, a partir desse caso, ilustrar a pluridimonsionalidade do diagnéstico, tal como pro- posta pelo DSM-IV. ‘Avaliagao multiaxial do DSM-IV de “Adoentada” (Spitzer ot al, 1996, p. 284) Eizo 1 ~"Transtomo de Somatizagio ‘Transtomno Depressivo Maior, Recorrente, Lave Dependéncia de Alcool, em Remissdo Completa Mantida ixo 2 ~Diagndstico protelado Bixo 3 Nenu Eixo 4~Maltiplos problemas com 0 mazido iso § ~ AGF = 50 (nivol mais alto atual e no passedo) Dalgalarrondo (2000, p. 34) destaca, ainda, a importancia, para fins diagnésticos e terapduticos, das formulagées psicodinami- cae cultural do caso: Formulagio Psicodindmica do Caso Quais conflitos afotives s4o mals importantes neste paciente? Contlitos relatives 8 soxualidade, Dindmica afetiva da familia, Conflites relativos @ icentidade ppsleossocial, Que tipo de transforécia o paciente estabelece com. os profissionais {da satide? Que sontimentos contratransferenciais desperta nos profissionais que 6 tralam? Que mecanismo de dafesa utiliza preponderantemente? Qual o padrao relacional do pacieate? Qual «estrutura clinica, do ponto de vista psicanalitico [nourose, psicaso, perversio)? ‘Trata-se da formulagio diagnéstica mais importante a clinica psicolégica, de modo geral. Com relagdo a essa importancia, destaco um caso clinico do Instituto de Psiquiatria da Univer- sidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFR)), relatado por dois psicanalistas dessa instituigdo (Figueiredo & Ten6rio, 2002). ‘Trata-se de um caso de uma senhora idosa, que deu entrada nessa mesma inslituicao apresentando um quadro estuporoso e que foi diagnosticada, durante sua internagéo de um més, como neurética pelos psicanalistas da equipe multiprofissio- nal (ver quadro na p. 67 acima); essa senhora apresentava um. historico de mais de 20 anos de tratamento psiquiétrico, que inclufa internagdes recorrentes em diversas instituigdes nas quais se Ihe aplicava, em média, cinco sessdes de eletroconvul- soterapia ao longo de cada estada asilar. Em suma: trata-so da descoberta tardia de uma estrutura neurética histérica, tratdvel por benzodiazepinicos e psicoterapia, que havia sido tratada até entao, pela psiquiatria, como se fosse uma psicose esquizofré- nica, Emblemético caso para se pensar nas implicagGes de uma ‘clinica do olhar”, psiquidtrica, ¢ de uma “clinica da escuta”, icanalitica. Rormulagio Cultural do Caso Como é0 meio sociocultural atual do paciente (bairro de pariferia,favela, morador tle rua, de uma instituigao ete.)? Como 0 pacionte e seu moio cultural conccbem be representam seu transtorno? Quais as suas teorias etiolégicas © de cura? Como ‘6a identidade étaica e cultural do paciente? Qual ¢ como é sua religiosidade? Como 6 paciente e seu melo cultural encaram o dlagndstico © o tratamento psiquitrco “oficial”? O pacienta é migrante, de érea rural? Como isso interfere hho diagnéstico 6 terapbutica? Qual a “linguagom das emogbes” que utiliza? Quel (impact das mydanas soioeltrats plas ua 0 pacinte pastou sobre seu lranstomo mental?a6 SS Rooiate Pare Hennigurs ~6 Quanto a formulagio cultural do caso, vale destacar o traba- Tho de Duarte (1986), que circunscreve as metaforas somaticas —‘sofrer dos nervos”, “doenga nervosa”, “nervosismo” otc, — utilizadas pelas “classes trabalhadoras urbanas” para designar © adoecimento psiquico. Tais metéforas denunciam um enten- dimento biolégico acerca das causas subjacentes e, por conse- guinte, do tratamento dos transtornos mentais. Nesse sentido, sao conhecidos casos atendidos ambulatorialmente em satide menial, nas grandes metrépoles, por ex., nos quais os pacientes tomam até trés condugdes uma vez por semana para buscar a modicagao psicotrépica de alto custo na farmédcia central do Es- tado, mas nao frequentam sessGes de psicoterapia no ambulaté- rio de seu proprio bairro. No caso “Adoentada’, relatado acima, © complexo semantico associado ao “nervoso”, utilizado pela paciente para se referir ao sofrimento que a acomotia desde a sua inféncia, e ouvido pela mesma da boca de varios médicos, teria alguma correlacao com sua incessante ¢ incansavel busca de uma causa fisica para seus males? Além disso, a anélise da religiosidade do paciente também é crucial para sua adesdo ou ndo ao tratamento médico-psicol6gi- co. As vezes, 0 que se entende como “resisténcia” ao tratamento “cientifico” 6 mera descrenga do paciente nesse tipo de condu- ta, tendo em vista suas concepgées, muitas vezes, religiosas sobrenaturais acerca de seu adoecimento, associadas & posses- séo. Conhecendo-se a importancia do simbolismo para a oficé- cia terapéutica (Lévi-Strauss, 19852; 1985b), qualquer clinico sensalo, diante desse impasse, construiria uma alianga com 0 paciente, tentando empaticamente conquistar sua confianga e The mostrar que as crengas religiosas eo saber cientifico nao sio, necessariamente, autoexcludentes — como reza o fanatis- ‘mo tanto religioso quanto cientifico. BIBLIOGRAFIA AMARAL, J. R. Recentes Mudangas no Diagnéstico ¢ Classificagao em Psiquiatria, Jornal Brasileiro de Psiquiatria. 45 (8): 453-459, ago/1996. APA — AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2000) Manual Diagnéstico e Estatistico de Transtornos Mentais. Quarta Lidigao —Revis- ta (DSMAV-TR). Porto AAlogre: Artmed, 2002. BASTOS, C. L. Manual do Exame Psiquico: uma introducio pratica psicopatologia. 2 od. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. BORGES, J. L. Do Rigor na Giénoia, In: 0 Razedor. Obras Completas. vol. II. Sao Paulo: Globo, 1999, p. 247. BIRMAN, J. 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Embora intimamente associada a linguistica, a semiologia geral ndo se rostringe a ela, dado que o signo transcende a esfera da I{ngua; sio também signos os ges- {0s @ 0s comportamentos nao verbais, os sinais mateméticos, os signos musicais etc. Bixistem, basicamente, trés tipos de signos: (1) fcones; (2) in- ces ou indicadores; (3) simbolos. Os icones resultam de re- Incdes de semelhanga entre o significante ¢ o significado, por x. as pinturas realistas, as fotografias, os mapas que tendem a teproduzir em menor escala e com: grande exatidao os territé- tios mapeados, os atalhos na drea de trabalho de nosso compu- lndor, que reproduzem iconograficamente os programas a eles Correspondentes etc. Os indices caracterizam-se pela existéncia He uma relagéo de contiguidade entre o significante e o signifi-cado, por ex., fumaga indicando fogo, nuvem negra indicando chuva, febre indicando infecga0, as pegadas e fezes frescas de animais na selva indicando sua proximidade, nas investigac6 criminais qualquer indicio que comprove a participagao do suspeito no crime etc. Nos simbolos (ou signos linguisticos), a relagao entre o significante e o significado é convencional ¢ arbitréria; corresponde a qualquer alo de nominagao, por ex., chamar o pafs no qual vivemos de Brasil, a deturpagio grave do julgamento de realidade de “delfrio”, os quadros clinicos deli- rantes de “sindrome paranoide” e assim por diante. QUADRO GERAL DAS FUNCOES MENTAIS NO EXAME PSIQUICO | (Dalgalarrondo, 2000, + Ringdes mais afeladas nos transtomnos psicongénicos': consciéncia (lu Vigilancia), atenglo, oriontagao, moméria, inteligéncia o linguagem, + FungSes mais afetadas nos transtomos ofetivos, neurdticos e da personalidade: afetividade, vontade (motivagio, conagio), psicomotricidade, personalidad Ceardter"), conscloncia moral + Fungdes mais afetadas nos trmstomos psiedticos: sensopercepeto, pensamento (incluindo o delitio,alteragio do juizn de reatidade),vivencia do tempo, doespaco do eu, e linguagem. Os signos da psicopatologia so os sinais e sintomas dos trans- tornos mentais; sinais e sintomas sao indices dos transtornos mentais, enquanto os préprios transtornos mentais constituem simbolos, ou seja, constructos culturais que permitem, a par- tir do ato de nomeagéo, certo entendimento do sofrimento psiquico. Por ex., uma fala acelerada na qual as ideias nao s@ concatenam é um {ndice de exaltagéo do humor designada ar bitrariamente de “mania”, em psicopatologia, A semiologia ou semidtica psicopatolégica, ao se ocupar dos sinais e sintomas dos transtornos mentais, fundamenta a realizagio do exame psiquico, pilar do diagnéstico psicopatolégico. A semiotéoni refere-se aos procedimentos de observacao ¢ coleta dos sinais sintomas, assim como de sua interpretagdo; nos casos dos trans: tornos mentais, a semiotécnica concentra-se na entrevista dire tacom o paciente, com seus familiares e com as demais pessoa que com ele convivem. 6.1 Alteragées da Consciénci ‘istom, basicamente, trés dimensdes da consciéncia: da realidade (dimensio neurobiol6gica) Iucidez / vigilancia CoNScIBNCIA do eu (dimensio psicoldgica): “idantidade” ‘moral (dimensfo social) ‘onduta étiea issas trés dimensdes podem estar alteradas om fungio de trans- lornos mentais, por ex., no delirium (ver abaixo), altera-se a consciéncia da realidade, constatada pela correspondente de- sorientagao alopsiquica ou temporo-espacial; nos transtornos \lissociativos do espectro histérico sao frequentes as alteragées «la consciéncia do cu, dadas as crises de desorientacao autops!- quica; jé no transtorno da personalidade antisocial, uma grave ‘Apesar da diviso esquemitica apresentada a seguir, vale res: saltar que nao existem fungdes psfquicas isoladas e alteracées psicopatoldgicas desta ou daquela fungao; 6 sempre a pessoa sua totalidade que adaece.oo 6 Rostaio Pass Henmiaces alteragao da consciéncia moral se manifesta, dada a conduta transgressiva crOnica de seus portadores. GONSCIENGIA — do latim: cum + scio = conhecimento compartiada (consigo mesmo) + “0 conjunto dos rendimentos psfquicos num dado instante” (Keel Jaspers) 6.1.1 Quantitativas: rebaixamento da consciéncia Constituem os diversos graus de rebaixamento do nivel da cons- ciéncia da realidade (Iucidez/ vigilancia), que sempre possuem causas orgénicas. * Obnubilaco (ou turvacao) da consciéncia (et. latina: ob + nu- bilare = “por uma nuvem na frente”, “enevoar”): redugao global do nivel de consciéncia em grau leve a moderado. Diminuigao do grau de clareza do sens6rio, déficit da compreensio e da concentragio, pensamento conluso, perplexidade. + Sopor (torpor ou coma superficial): sono mérbido; bloqueio parcial da acdo espontinea; paciente pode reagir a estimulos sonoros intensos ¢ dolorosos. + Coma (ou coma profundo): nivel mais profundo de rebaixa- mento; auséncia de qualquer indicio de consciéncia e blaqueio ‘otal da ago espontanea e da sensibilidade. (organico-cerebral) aguda”, “psicose téxica”, “oncefalopatia metab6lica” e “reagéo exdgena de Bonhoeffer”. se FsIcorarOLoGIA cRITICA 6 ” Principal_sindrome associada ao rebaixamento do nivel da consciéncia: * Delirium: abarca o conjunto das “sindromes confusionais agudas” Alteragio bésica: rebaixamento do nivel de consciéncia (0 pa- ciente apresenta-se sonolento, confuso e com déficit cognitivo global). Alteragées secundarias: ilusdes ¢ alucinagdes visuais efou tdteis; ideias deliroides (muitas vezes, persecutérias); ansiedade inten- sa; labilidade afetiva {podem ocorrer estados de perplexidade, irritagdo, terror ou pavor); agitacao (ou, menos frequentemente, lentificagéo) psicomotora; ins6nia; desorientagdo alopsiquic Principais causas (Kaplan, 1997, p. 326): doenga do sistema nervoso central (por ex., epilepsia), doenca sistémica (por ex., insuficiéneia cardiaca) ¢ intoxicagao ou abstinéncia de agentes farmacol6gicos ou t6xicos. Delirium * Delivio t 4 sindrome orginica sintoma [alteragaa do nivel de conseiéncta) {alteracao do jutzo de realidade) O Delirium é também conhecido como “sindrome confus onal ", “psicose ex6g2na”,% 8 Rovisio Pass Henaioves = ORS: na evolucao do quadro clinico, o delirium manifesta-se com mais intensidade & noite e de madrugada quando as alteracées secundérias se intensificam, podendo ocorrer também sudorese profunda, tremores grosseiros febre. Alguns pacientes, inclu- sive, s6 se apresentam em estado confusional durante a noite, pormanecendo litcidos no dacorrer do dia. Passada a crise, 0 pa- ciente tem apenas uma vaga lembranga do que ocorreu. Ex.: José Aparecido, 38 anos, casado, mestre de obras, apo- sentado em virtude de frequentes internacées moti- vadas pelos excessos alcoslicos. Internado durante a, noite, quando apresentava intensa inquictagao psico- motora, Pela manha, ao ser examinado, revelou obnu- bilacdo da consciéncia ¢ alucinagées visuais. Passava as maos por cima da mesa, recolhia alguma coisa, mos~ travara a0 médico, algo inexistente em suas maos, © atirava-a para longe. (...) durante a noite manteve o estado de excitagio ©, a0 ser medicado, tentow agre- dir o enfermetro. Gritava sem cessar e, quando 0 en- fermeiro se aproximou para aplicar-Ihe uma injecao, orreu por entre os leitos da enfermaria e tentou abrir, a porta, Forneceu ao médico o seu nome e a sua ida- de de manoira correta, no entanto, encontra-se deso- rientado no tempo, no espago ¢ em suas relagdes com, as pessoas do ambiente, (..) Leu uma carta em papel, em branco que Ihe foi entregue e admitin que estava, em casa, Informou ao médico que, durante a noite, “os, ‘des ladravam’” ¢ ouviti “os passos dos soldados” que se aproximavam para prendé-lo.(... [parece] encontrar-se em estado [oniroide]. Nos dias seguintes, manteve-se 0, estado de animo ligeiramente eufotico. Disse que se en- contrava na clinica porque havia bebido muita e que, de agora em dianto, vai abandonar as bebidas. Admite, que esté onformo, mas ignora como fol trazido para @ clinica, Esclareceu que ouviu “estampidos e toques de campainhas”, Nao se recorda de ter agredido sua espo- sa. (Delirium tremens) (Paim, 1993, p. 187) '» rstcorarotogta cxttica. -« 2 Partindo da concepgio de Jaspers de que o estado de conscién- cia engloba todas as fungoes psfquicas, Bastos assinala que “( nenhum sintoma psicopatolégico tem valor em si mesmo na decorréncia de uma redugdo da consciéncia. Assim, em termos diagnésticos, de pouco valem uma alucinagéo, um pensamento incompreensivel, um déficit cognitivo, se o paciente se encon- tra obnubilado” (2000, p. 93) 6.1.2 Qualitativas: estreitamento da consciéncia Constituem os diversos graus de estreitamento da conscién- cia da realidade e do eu, cujas causas podem ser organicas ou nao. + Estados crepusculares: estreitamento transitério da consci- éncia, com a conservagao de uma conduta mais ou menos co- ordenada, Déficit da compreenstio do mundo exterior. Eventu- almente, apresentam-se alucinagdes ¢ ideias deliroides. Podem corer episédios de dascontrale emocional, atos agrossivos contra pessoas @ atos aparentemente incompreensiveis, como perambular a esmo sem destino, Ocorrem em quadros histéri cos agudos, em pacientes epilépticos (relacionado a confusio pés-ictal] e em intoxicagoes. Ex.: Joana, 29 anos, sofre de acessos epiléticos tipicos desde 0s 18 anos, com intervalos varlaveis de 1 més, 4 1 ano. No momento da internacao, devido ao es- tado crepuscular, Joana indica corretamente 0 cami nho percorrido, sabe 0 dia da semana e o més cor rentes. Alguns dias depois comecou a ficar agitada © foi necessério conservé-la isolada. Entoava canticos religiosos e rezava durante a maior parte da noite, falava da localidade rural onde morava e dizia queoe SS Rosé Paes Hewmaues “6 © seu tinico desejo era voltar para 14, Descjava en= tregar ao médico um cartao com o seu endereco na, referida localidade, mas as indicagdes contidas eram de seu enderego atual, na cidade (Joana jé havia se mudado ha tempos dessa zona rural). Em certos mo- ‘mentos respondia prontamente e de modo correto a determinadas perguntas e, instantes depois, voltava a divagar, deixando-se levar pelas ocorréncias até perder a consciéncia de sua propria situagéo: dizia nesses momentos que se encontrava na Arca de Noé, que nao tinha feito a sua refeigao @ que as Aguas ai da nao haviam penetrado em seu quarto. Informou a0 médico que a senhora W, havia Ihe trazido flo- res, muito embora ninguém da cl{nica soubesse da existéncia dessa suposta paciente, Durante horas se- guidas manteve um monélogo em tom untuosamente doutrinario ¢ prolixo com contetido mistico-religioso (Paim, 1993, p. 205-206; ligeiramente modificado).. + Estados dissociativos: na dissociagao completa, surgem perso- nalidades miiltiplas, geralmente de cardter psicodinamicamen- te complementar; assim, se a personalidade principal é recatada e séria, a secundaria (que pode ser mais de uma) provavelmente tera como caracteristicas 0 atrevimento e a fanfarronice. Outras formas dissociativas séo: as amnésias histéricas, nas quais oco~ re perda seletiva da meméria relacionada a eventos traumaticos especificos; as fugas histéricas, associadas A perda da meméria’ para eventos especificos (flight = “escapadas”] e desintegragio da identidade; as psicoses historicas, que so quadros pseudo- esquizofrénicos com alucinagGes ¢ ideias deliroides (chamadas “bouffées delirantes”); os fonémenos de transe’, despersonaliza- G0" ¢ desrealizagdo'. Ocorrem nas personalidades com tragos histéricos (sedugo, teatralidade, sugestionabilidade acentua- da, caréncia de atengao, imaturidade e frigidez sexual etc.) e em quadros de ansiedade intensa, Ex.: © sicorATotoata cRITICA. » ‘Um xerife de 46 anos relatou trés episédios do fuga dissociativa. Km cada ocasiao, ele se descobriu a cerca de 300 Km de distancia de casa. Quando voltava a si, imediatamente chamava a esposa, mas ele nunca s¢ Jembrava do que havia feito onquanto estava ausente, as vezes por diversos dias. Durante o tratamento, 0 xo- rife lembrou quem ele era durante ossas “escapedas”. ‘Aposar de sua profissao, ele se tornou um tipo fora da lei, que ele sempre havia admirado inconscientemen- te. Ele adotou um pseudénimo, bebia muito, mistura- va-se com pessoas rudes, ia a bordéis e a festas barra- -pesada (Barlow & Durand, 2008, p. 220). Os casos acima descritos nos mostram que estreitamentos da conscidncia do eu podem ou nao implicar alteragdes na cons- ciéncia moral, como no caso do xerife e no de Joana, respecti yamente, Entretanto, o transtorno da personalidade antissocial parece implicar um estreitamento primario da consciéncia mo- ral, com a preservaco da lucidez e da consciéncia do eu. Veja~ ‘mos um exemplo ilustrativo nesse sentido: Hank Allen foi condenado pelo homicidio de 10 mu- Iheres. Sua esposa, Jody, que testemunhou contra ele, trabalhava como sua ctimplice, atraindo as vitimas para a morte, Desojando realizar a fantasia de encontrar a “amante perfeita” do marido, Jody acompanhava-o a shopping, centers ou feiras e convencia garotas jovens a entra- rom em sua caminhonete personalizada. Uma vez ali, as vitimas eram confrontadas com seu marido, que segurava um revélver e as atava com fita adesiva. A maioria das vitimas era adolescente, embora duas das ‘iltimas fossem adultas; a mais jovem tinha 13 anos. A vitima mais velha, de 34 anos, era uma gargonete que, a0 sair tarde do estabelecimento, corta noite, baixou |© vidro de seu automével para falar com 0 casal, que estivera dentro do bar bebendo e agora se aproximava, Os Allen raptaram a mulher e levaram-na a sua pro= pria residéncia, Enquanto Jody ficou dentro de casa assistindo a um filme antigo na televisao, Hank ataca~ va sua vitima no fundo da caminhonete, obrigando-a, a “encenar" o papel da filha adolescente dele. Depois que ole terminou, Jody juntou-se a ele e serviu de mo- torista, afastando-se de casa nas primeiras horas da manbé, com o rédio em um volume altissimo para abafar os sons de sou marido no fundo do furgio, es- trangulando sua vitima, Naquela noite, o casal cele- brou o aniversério de Hank, ‘A maior parte das vitimas de Hank eram loiras, do constituicao mitida, como a filha do casal. Todas erat submetidas a abuso sexual, depois receblam tiros ou eram estranguladas; varias foram enterradas em covas, rasas. Uma delas, uma gravida de 21 anos quo pedi carona (Jody também estava gravida na época), foi os tuprada, estrangulada e enterrada viva na areia. Hank classificava o desempenho sexual de cada uma) de suas vitimas, sempre se certificando de que Jod soubesse que néo era ela a melhor. Jody tontava mo: Ihorar aos olhos do marido submetendo-se a todas suas exigencias. Mesmo quando finalmente separou: -se dele, ora incapaz de dizer “nao”. Apés varios mo: sos de saparacio, Hank telefonou a ex-esposa, pedin. do para se encontrarem mais uma vez. Hla concordot e, naquele dia, olos fizoram a nona ¢ a décima vitimas, A violéncia de Hank era um legado de seu pai, Quan’ do Hank nascou, sou pai de 19 anos estava cumprind pena por furto de auloméveis e por estelionato. Umi condenacio posterior deu-lhe uma pena por assall a mao armada, mas ele escapou. Fm uma saga sub sequente de recaptura, fuga, recaptura e fuga, ele as ‘@ psicoraroioaia cRITICA 1 sassinou um policial ¢ um carcereiro, cegando este ‘iltimo ao jogar 4cido em seu rosto, antes de espan- cé-lo até a morte, Pouco antes de ser executado, seu pai escreveu: “Quando matei aquele tira, isto me fez Sentir bem. Nao soi descrever o quanto me senti bom, porque a sensagéo era algo que me excitava a ponto da felicidade...” Ouvindo com frequéncia que seria exatamente como seu pai quando crescesse, aos 16 anos Hank soube que 0 pai fora recapturado e executado na cémara de gés, apos seu escondorijo ter sido delatado pela esposa. Hank confos- ‘sou & policia, posteriormente: “As vezes en [penso] em estourer a caboga dela... As vezes, eu queria colocar um revélver em sua boca e explodir aquela cabega..” Fm uma avaliagio psiquistrica forense, Hank revolow que ‘sua mae era o objeto de sua fantasia sexual mais intensa: Eu ia amarrar os pés dela no allo, penduré-la, tirar suas roupas, rodar scu corpo, pegar uma navalha, fax zer pequanos cortes, assim, bem pequenos, olhar © ‘sangue escorrendo, pingando de sua cabeca, Penduré- sla dentro do armério, passar cola de avido e depois to- ‘car fogo em seu corpo. Tatuar “vadia” em sua testa..” ‘A mie de Hank costumava beber e zombar do filho, {que urinou na cama até os 13 anos, chamando-o de “calcas mijadas” na frente de visitas. Um dos padras- tos puniu-o imporiosamente, forgando-o a beber uri- nna e queimando seu pulso com um cigarro. Ao tentar jintervir, a mae de Hank teve sua caboga ogazrada e golpeada com forea contra a parede. Daquele ponto fm diante ela uniu-se ao padrasto no abuso ativo de seuis filhos, Desde muito cedo, Hank tinha pesadelos de ser sufocado por meias de nylon e ser atado a uma cadeira em uma cimara de gis, enquanto um gas ver- de ontrava no ambiente.Hank comecou a roubar com um irmio mais velho aos 7 anos, ¢ aos 12 era levado ao juizado de menores, ‘Um ano mais tarde, foi mandado a Autoridade Juvenil da Califémia por cometer “atos libidinosos e lascivos" com uma menina de 6 anos. Na adolescéncia, enfren- tou demtincias por assalto 8 mao armada e furtos do auloméveis, Faltando habitualmente a escola, ele foi suspenso no sogundo grau, aos 17 anos, sendo repro- vado com nota minima em cinco matérias do curricu- Joe obtendo nota zero em cinco categorias de “cidada- nia”, Naquele mesmo ano, casou-se pela primeira vez. Frequentemente langado a inconsciéncia em brigas do. rua, ole entrou em coma por duas vezes, por um breve perfodo aos 16 anos e por mais de uma semana, aos, 20. (41) Hank casou-se sete vezes, 0 aspancou cada uma das esposas, as vezes com violéncia. A maioria dos casa- mentos nio durou mais que alguns mesos. Uma das esposas descreveu-o como “dominedor” ¢ disse que. “ele precisa estar sempre no controle", Uma outra, quo tove tufos de cabelas arrancados de sua cabeca, chamou-o de “Jekyll e Hyde” [personagens do livro O. Médico e o Monstro, de Robert Louis Stevenson), Ou- tra considerava 0 ex-marido “odioso”, contando que, quando ela disse que desojava a separagao, Hank vin: gou-se espancando seus pais. O primeiro casamento terminou quando ele golpeou a esposa com um mar telo. Ao abandoné-lo, esta substituiu a mae de Hank em sua fantasia central. Fles haviam casado 5 dias ap6s 0 nascimento de uma menina, e apés a separa Ao iniciou-se um litigio pela cust6dia. Apesar de seus extensos registros de agressdes, furios e violagées da condicional, Hank venceu. Quando estava com 23 anos, Hank iniciou um surto de crimes que cobriu cinco Estados norle-americanos. Roubando automéveis, assaltando & méo armada lojas, e bares, cle conseguiu escapar a captura, até sor final- mente pego e condenado por assalto & mao armada a um motel. Na penitenciéria, onde cumpria pena de 5, anos, ele molestou sua filha de 6 anos pela primeira vez, durante uma visita conjugal. Ao sor libertado, Hank foi viver com sua mae, que no o visitara durante seus 3 anos e meio na prisio. Enquanto estava ali, envolveu-se com uma mulher a quom engravidou ¢ certa vez chutow da cama, literal- mente, a0 ver recusado seu desejo de ter intercurso anal. Ele preferiu nao desposé-la, ela recordou mais tarde, porque “ele nio desejava ter essa responsabili- dade”. Treze dias depois que a companheira deu a luz, ele casou-se com outra mulher, sua quinta esposa. Ele estava com 28 anos, Hank e sua quinta esposa separaram-se quando ele foi liberado da condicional. Ele assumiu residéncia com sua filha de 13 anos, a quem logo engravidou. Bla submeteu-se a um aborto, Nesta época, sua filha subs- titufa sua primeira esposa em sua fantasia favorita, ¢ ele, frequentemente, estuprava-a no fundo do furgéo 0 qual ele o Jody atrairiam suas vitimas, Ela fora estu- prada pela primoira vez quando estava na quarta série e, durante os 6 anos seguintes, 0 pai atacava-a pelo menos uma vez por semana. Quando uma amiguinha, chegou para uma visita de 2 semanas, ele estuprou-a também. Ele estava com 30 anos, ¢ seu divércio da quinta es- posa ainda nao havia sido oficializado quando ele fot, morar com Jody. Ao se conhecerem, Hank jé fora de- tido em 23 ocasides diferentes. No verdo seguinte, ole foi despedido de seu emprego como motorista, Ele era demitido com frequéncia, ¢ isso, geralmente causava- -lhe impoténcia sexual. Um empregador chamou-o,na época, de “desajustado”, Umma semana antes ele ce- Jebrara seu aniversario sodomizando sua filha de 14 ‘nos, Quando @ menina finalmente informou as aulo- ridades sobre os 6 anos de abuso, Hank foi trocar de nome. Usando uma carteira de motorista roubada de tum policial estadual, ele obteve uma nova cartidao de nascimento o niimero da Previdéncia Social e se mu- dou com Jody para outra cidade. Logo apés sua tiltima detengao, Hank, um admirador de armas, possufe um rifle semiautomético, uma pis- tola automatica, dois revélveres e uma pistola de gros- so calibre. Ele estava trabalhando como garcom. Um colega de uabalho descreveu-o como mulherengo, ¢, disse que as mulheres telefonavam para Hank em seu ‘emprego a qualquer hore. Apés desliger, ele dava nota para cada uma. Diversas mulheres roferiam-se a ele como “Sr, Macho", Ele também era um bebedor pesa- do. Jody certa vez alertou-o de que dirigir e beber era uma combinagéo ‘legal. “Foda-se a lei”, rospondeu, Por seus crimes, ele recebeu miiltiplas sentengas de morte (Spitzer ot, al, 1996, p. 61-83), Esse caso talver ndo seja o mais ilustrativo da personalidade antissocial, j4 que constitui a tipologia classica do psicopata. Um dos maiores estudiosos contemporaneos do assunto, Robert Hare (1996), nao concorda com a identificagéo entre psicopatia e personalidade antissocial promovida pelo DSM e pela CID, @ considera a psicopatia como a forma mais grave de manifesta- ao do transtorno da personalidade antisocial; haveria, portan- to, diversas nuances de manifestagoes da personalidade antis- social, em cujo extremo (no dpice da perversidade) se encon- traria a psicopatia, A grande maioria dos portadores de trans- torno da personalidade antissocial séo transgressores crénicos eves nao saem por af cometendo as mesmas atrocidades quo + eicoraToLoGiA cRiTICA 1s © psicopata do caso acima, Todavia, 0 caso de Hank serve para ilustrar uma alteragio priméria da consciéncia moral, tipica da psicopatia, na auséncia de qualquer alteragéo da consciéncia da realidade (lucidez./ vigilancia) ou da consciéncia do eu (orien- lagéo com relagio a si mesmo), Aliés, o que caracterizaria os psicopatas seria, antes, a plena conscientizagéo dos sous atos deliberadamente transgressores, justificados pelo mais comple- to desprezo que eles nutrem por regras ¢ normas morais (ver Cleckley, 1988), 6.1.3 Alleragées Patolégicas do Sono SONO - 0 sono normal (cfclico) é uma alteragao fisiolégica da consciéncia, a0 qual podem associar-se algumas alteragdes pa- lolégicas: inicial diticuldade para adormecer (depresses anslosas e reativas) * pesadelos: so sonhos de contetido simbélico extremamente angustiante ou assustador * terror noturno: a crianga acorda apavorada no meio da noi- \e; nao estao diretamente relacionados aos sonhos normais, néo (endo qualquer contetido nem simbolismo passiveis de inter- pretagao, representando a mera repetigao de experiéncias trau- tnaticas; tende a desaparecer com o amadurecimento.+ sonambulismo: consiste em andar ou apresentar atividedes psicomotoras complexas durante 0 sono; em criangas, nado tem. nenhum significado psicopatol6gico, estando relacionado & ma- turacio tardia; em adultos, relaciona-se as situacdes de ansiedado intensa, desequilfbrio emocional ou conflitos psiquicos graves. + enurese noturna: corresponde a incapacidade da crianga em con- trolara diureso durante o sono; tal incapacidade, no adulto denomi- nna-se incontinéncia urindria ¢ esta relacionada a causas organicas, + narcolepsia: caracteriza-se por stibitos ataques de sono de curta duracao durante a vigflia ‘Semiotécnica da conscincia (Dalgalarrondo, 2000, p. 70): Lombrar quo o robaixamento do nfvel de consciéncia da realidade (Incidez / vigilincia) que sempre possui causas orginices,reporcute no funcionamento alobal do psiquismo; logo, o nivel do consciéncia deve ser avaliado om ieiro lugar [com isso, visa-s0averificar se outros sintomias psicopatoldgicos porventura observados so primérios ou secundarios a patologias orginicas) CObservar pela facies @ atitudo do paciento so 6 possivel nolar que ole esti dosperto ou sonolento, : a : Observar ee 0 pacionto ess prplexo, com difleuMade em nproender os estimulos ambientais. fu ae Lombrar que é pela orlentagao (principalmente temporo-espacial ou Alopsiquica) que muilas vezes se pode avaliar o nivel de conseiéncia. Geralmente, a desorientagio que ocorre devido a causas arganicas (confusional Doreen cepa meat ena eee caine progressive do nivel de conscleca € que 0 individu desoronta-se quanto fh espagn a, 86 por titim, quanta asi mesmo OBS: semelhangas com a Lef da Regressdo Mnémioa de Ribot —0 individuo que solre de amnésia orgénica (ende a perder os conteddos mnémicos na lardem e no sentido inversos em que os acquit ‘ clementos mais recentes > mais antiaos; 1 + olomentos mais complexos —+ mais simples I + elementos menos habituais ~+ mais familiares. i CONCLUSAO:dsoriontecooamnésta solctivas-indicias de quesejam psicogénicas PSICOPATOLOGIA CRITICA -« 107 6.2 Alteracées da Atongao ATENGAO: diregao da consciéncia, concentragéo mental sobre determinado estfmulo. Segundo Bleuler, seus dois aspectos basicos so: ‘TENACIDADE: atengio concentrada; capacidade de fixagéo da atengao sobre determinado estimulo. VIGILANCIA: atencao difusa; estado de alerta para os estimulos vindos do meio ambiente e do priprio organismo ~ permite a0 individuo mudar sou foco de um estimulo para o outro. uantitativas + Hipoprosexia (do grego: hypo = sob, abaixo; prosektikos = atento); déficit global da atengao com hipotenacidade ¢ hipovi- gilancia; pode ocorrer nos estados depressivos, na esquizofrenia e nas alteragées do estado de consciéncia (obnubilagéo ¢ sopor). + Aprosexia: perda total da capacidade de atengao; ocorre nos es lados estuporosos (estupor depressivo, catatonico, organico otc.) Qualitativas (Disproxexias; do grego: dys = mau, ruim, inadequado) + Hipervigilancia (do grego: hyper = sobre, além): geralmente acompanhada de hipotenacidade; ocorre na esquizofrenia ¢ em stados de grande excitagfio, como na mania, no uso de psicoes- limulantes, no TDAH e situagées de ansiedade [alguns autores, como Dalgalarrondo (2000, p. 72) e Paim (1993, p. 171), desig- nam hiperproxesia (sic.) essa altoragio da atengao).* Hipertenacidade: geralmente acompanhada de hipovigilan= ; ocorre na paranoia, em alguns quadros obsessivos e autis= tas, e nas depressdes graves; OBS: nao hé alteracao quantitativa da atengio no sentido de seu aumento global (“hiperproxesia” = hipervigilancia ¢ hipertena- cidade), uma vez que tal alteracdo também néo 6 possivel no nivel da consciéncia, Cheniaux (2008, p. 15) assinala que, apesar do alguns autores falarem em elevagao do nivel de consciéneia (ou “hiperlu dez”}, essa alteragao nao teria base empirica. Por ex., na into» cago por alucinégenos (LSD, mescalina, ecstasy etc.) haveri um aumento de intensidade das sensagées, do afeto, da memé- ria de evocagao etc.; todavia, isso se daria com prejuizos na ca- pacidade de concentragao, raciocinio, meméria de fixagao etc, ‘Trata-se de uma opiniao sensata, a qual endossamos aqui. Sendo a consciéncia “a sintese das fungdes mentais num dado momento” (Jaspers, 1985), a intonsificacio de algumas dessas fung6es implica o prejuizo de outras, Semiotcnica simplificada da atoncio (Dalgalaronda, 2000, p, 72} ‘A avaliagdo mais simples @ pritica da atongo 6 podir a0 paciente que olhe 08 objetos que estio no rocinto onde se raaliza a entrevista e que, logo em soguida, ropita de eabeca a quo vt, Prova de repetigdo de dfgitos (ulgto span): pode-se ao pactente que epita uma série de digitos que pronunciamos em vor.alta, de forma pausade, evitando- se tudo 0 que possa distrair 0 snjllo: 2-7/ 4.8/ 5-8-2! 6-9-4) 4-3-9) 7-2-8-6) EL7-BL/ 7583-6) 61GB! HOLA) FVA7-ALM ALT O adulto sem alteragies da atengio ropeto do sois a soto digitos. PsicoraToLaGia cRITICA @ 109 6.3 Alteragées da Orientagao ORIENTAGAO: capacidade de situar-se quanto a si mesmo (orientacao autopsfquica) quanto ao ambiente (orientacao alop- siquica = referente ao espago e ao tempo); usada para avaliagio do estado de consciéncia ¢ da capacidade cognitiva. Com relagao ao grau de complexidade da orientagao ¢ segundo a ordem crescente de aquisicao psfquica tem Autopsiquica. + spacial > Temporal Assim, um bobé que mal se equilibra com as préprias pernas jé 6 capaz de respondor quando chamado pelo seu nome proprio, © que 6 um indice de orientacio autopstquica, mesmo que pri- mitiva; contudo, esse mesmo bebé, provavelmente, s6 adquiriré a capacidade de se orientar no tempo a partir dos sete anos de idade, dada a complexidade do conceito de “tempo” e as habili- dades cognitivas necessarias para manejé-lo. Nos casos de alteragées da consciéncia por causas orginicas, a perda da capacidade de orientagio se dé na ordem inversa a aquisigao: Temporal + Espacial + Autopsiquica (: Semiotécnica da consciéncia iva-se a desorientagdo em fungio de sua causa:* desorientagao torporosa ou confusa: desorientacao por tur- vagao da consciénia; incapacidade de apreensio do real de for- ma clara e precisa; forma mais comum de desorientacao. + desorientagéo amnésica: desorientagio por déficit de memé- ria de fixagao; incapacidade de fixacao na meméria de informa oes ambientais basicas; tfpica da sindrome de Kosakoff, asso- ciada ao alcoolismo crénico. + desorientacao demencial: além da perda da meméria de fi- xacao, ocorrem déficits de reconhecimento (agnosias) e perda global da capacidade cognitiva; tipica dos quadros demenciais (Parkinson, Alzheimer etc.). * desorientagéo apatica ou abiilica: desorientagio por apatia efou desinteresse profundos; desorientagao causada por uma marcante alteragio da afetividade e/ou da vontade; ocorre nas depressdes graves, * desorientagao delirante: num fenémeno conhecido por “dupla orientacao”, o individuo que vivencia ideias delirantes muito in- tensas cré com conviccao que habita o lugar de seus delirios, ao ‘mesmo tempo em que reconhece corretamente onde estd, * desorientacao oligofrénica: individuos com graves déficits cognitivos podem ter dificuldade ou mesmo incapacidade para compreenséo das nogées de espago e tempo. * desorientacdo histérica: ocorre em quadios histéricos graves, geralmente acompanhada de alteragées da identidade pessoal ("possessio histérica”, p. ex.) da consciéncia do eu (dissocia- Gio histérica) “4 FSICOPATOLOGIA cRITICA a * desorientagao por desagregagao: ocorre com maior frequén- cia om pacientes esquizofrénicas crénicos, devido a desagrega- ao profunda do pensamento e a consequente desorganizacao acentuada da atividade mental. 6.4 Alteracdes das Vivéncias do Tempo e do Espago As principais alteragées patolégicas das VIVENCIAS DO TEM- POE DO ESPAGO ocorrem na mania e nas depressées: + mania: devido ao taquipsiquismo, onde hé aceleracio de todas as fungées psiquicas (pensamento, psicomotricidade, linguagem etc,), a passagem do tempo é percebida como ace- lerada; o individuo que apresenta um quadro manfaco des- conhece as fronteiras espaciais e vive como se todo o espago externo fosse seu, apresentando-se como extremamente inva- sivo e inconveniente. + depressies: devido ao bradipsiquismo, onde hé a lentificagio de todas as fungées psiquicas (pensamento, psicomotticidade, linguagem ete.), a passagem do tempo € percebida como lenta ¢ vagarosa; 0 depressivo vivencia 0 espago externo como muito oncolhido, contrafdo, escuro e pouco penetrivel. Outras alteragées patolégicas das vivéncias do tempo e do espago: + quadros de ansiedade: os pacientes descrevem uma “pres- io" do tempo, como se o tempo de que dispdem fosse sem- pre insuficiente (sensacao de “nao dar conta do recado” no prazo estabelecido).2 6 Roctnia Pars Hawmiaves + quadros obsessivo-compulsivos: os pacientes experimentam ocasionalmente uma lentificagao enorme de todas as ativida- des, principalmente quando devem completar uma tarefa. + quadros paranoides: o individuo vivencia o sou espago inter no como invadido por aspectos ameagadores, perigosos ¢ hostis do mundo; o espaco externo é vivenciado como invasivo, fonte de mil perigos e ameacas. + agorafobia: 0 espaco externo é percebido como sufocante, pe- rigoso e potencialmente aniquilador. 6.5 Alteracées da Sensopercepgao SENSOPERCEPCAO - é 0 processo pelo qual os estimulos sen soriais (visuais, tateis, auditivos, olfativos, gustativos, proprio- ceptivos e cenestésicos) sao recebidos pelos érgios dos sentidos e reconhecidos (percebidos) pela consciéncia do individuo. Diferencia-se a percepgao, apreensio cognitiva de um objeto externo e real, isto 6, localizado fora da consciéncia, da rep sentagdo ("re - apresentagao”), reprodugdo mnémica da imager de um objeto. | PERCEPGAO [REPRESENTAGAO |CORPOREIDADE (os abjetos sao | AUSENCIA DE CORPOREIDADE (a trdimensionsis) tiagem dos objetosébdimensionel) INTROJEGAO [os objetos estao localizados no espago subjetivo interno) EXTROJEGAO (08 objetos estéo | ocalizados no espago extemo} TITIDEZ (os conto dos cbs sto precisos} ZESCOR SENSORIAL (a porepat &| FAITA DE FRESOOR SIRSORAT es rSTABILIDADE ae Tn! AUSENCIA DE INFLUENCIA PELA ICI (aus 1 INFLUBNGIA | SOMA impetus eee | POSSTBLEDADE D epee eee | viet neat) IMPRECISAO. ‘imagem é constante, fe nem se modifica | NSTABILIDADE 6.5.1 Quantitativas: mudanga de intensidade Nosse caso, as sensopercepcdes adquirem uma intensidade anormal, seja para mais ou para menos. + Hiperestesia (do grego: aisthesis = sensacao): aumento da in- lonsidade das sensagoes; ocorre nas intoxicacdes por aluciné- yenos, na epilepsia, no surto esquizofrénico, na mania etc. F: (..) sinto cada palavra dita a mim ou nas proximida- des, cada passo humano que ouca, cada apito do trom de ferro, cada disparo de morteiros que é dado prova- velmante por barcos a vapor em viegens de recreacao etc., ao mesmo tempo como uma pancada dada na mi- nha cabeca, que provoca nela uma sensagio mais ou, menos dolorosa, mais dolorosa se Deus se retirou para ‘uma distancia maior, monos dolorosa se ele permane- ce mais proximo (Schreber, 1903/1995, p. 88).* Hipoestesia: diminuigéo da sensibilidade sensorial; ocorre em pacientes depressivos. * Anestesia: aboligao da sensibilidade; ocorre em estados gra- ves de turvagao da consciéncia e em pacientes histéricos (con- versao: nao segue leis bioldgicas). + Analgesia (do grego: algos = dor): perda da sensibilidade a dor, com a preservagao de outras formas de sensibilidade — tatil, térmi- ca e discriminat6ria; ocorre na histeria e nos estados estuporosos. 6.5.2 Qualitativas: mudanga de funcionalidade + Mlusdo (do latim illusionem = engano, fantasia, miragem, lo- 70, ludibrio): 6 a percepoao deformada de um objeto real ¢ presente; deve-se ao rebaixamento do nivel de consciéncia (ob- nubilagao/turvagao), a perturbacao da atencao e as influéncias emocionais (catat{micas). Depois da troca dos guardas ~ junto @ minha cama fi cava sempre um guerda, que, no meio da noite, era, substituido por outro -, acabaram dando-me algo pra dormir (...) € de fato concilies um pouco sono, que, nao me trouxe, contudo, nenhum efeito revigorante, ‘para o meu estado nervoso, Polo contrério, na manhé seguinte encontrava-me no estado de velha prostracaa, nervosa, téo profunda que vomitei o café da manhé que me trouxeram. Ao despertar tive uma impress particularmente assustadora do rosto totalmente de- composto_que_acreditei snfermeira {Schrober, 1903/1995, p. 58; grifo nosso). + Alucinagéo (do latim, alucinare = dementado, enlouqueci- do, privado de razao) é a percepgio de um objeto que no se encontra presente; 0 objeto alucinado se apresenta como algo estranho ao sujeito, que cré piamente na sua realidade (ausén- cia de critica). Segundo Mira y Lopez (apud Paim, 1993, p. 41), na alucinagao, a representagdo adquire as qualidades necessérias para ser acel- ta pelo juizo de realidade como percepeao. Sao caracteristicas das alucinagées: (1) nitidez sensorial; (2) projegaio para o exterior; (3) intensidade; (4) impressao de reali- dade; (5) valor emocional (Paim, op. cit., p. 43). Podem ser: (1) elementares ~ quando contém apenas os elemen- tos de uma sensagéo, por ex., chamas, clardes, pontos brilhan- los, rufdos etc.; (2) complexas ~ figuras, palavras, frases, posso- as, cenas estéticas ou em movimento etc. + Alucinagées visuais — variam desde as visdes de imagens sim- ples chamadas “fotopsias” (cores, bolas, pontos brilhantes etc.), lipicas da epilepsia, até visdes de cenas complexas (“alucina- ‘Ges cenogréficas"}; embora ocorram nas psicoses funcionais (esquizofrenias, melancolia/mania e paranoia), as alucinagdes visuais sao mais frequentes no delirium e nas psicoses exégenas desencadeadas por drogas. Exs.: (..) Mais tarde, quando pude voltar regularmente para 6 jardim, vi (.) dois s6is de uma vez no e6u, dos quais um devia ser 0 nosso Sol torrostre, 0 outro, a cons- tolagao de Cassiopéia, condensada em um tnico Sol (Schreber, 1903/1995, p. 78). Num dos dias subsequentes (...) eu vi o deus supe- rior (Ormuzd), dessa vez ndo com meu olho espiri-Subtipos de alucinagées visuais: liZiputianas (visdo de persona- gens mintsculos), autoscdpica (visao de si mesmo), extracampi- nas (visio localizada fora do campo sensorial). E: tual, mas com meu olho carnal. Bra 0 Sol, mas nao 0 Sol em sua aparéncia comum, conhecida por todos os, homens, mas rodeado por um mar de raios prateedos resplandecentes (..) a visao era de uma grandiosidade. magnificéncia tao imponentes que eu evitei olhar fi- xamonto para ela, procurando desviar a vista daquola, aparicao (Ibid. p. 120-121) Os milagres operados de diversos modos em meus; olhos, nos primeiros meses de minha estada [n clinica Sonnenstein], ficaram a cargo de “homiins culos” (...) Esses *hominculos” eram um dos fond- ‘menos mais notdvels e mesmo para mim, num certo sentido, dos mais enigméticos; ndo tenho a menor 7 aan eae r depois de ter visto, com meu olho espiritual, esses. “hominculos”, em imimeros casos, ¢ ouvido sua voz. O estranho no caso era que as almas ou nervos isolados (...) assumiam a forma de figuras humanas mingsculas (...] © como tais se imiscufam em pars te no interior do corpo, em parte na sua superficie externa. Os que se ocupavam de abrir @ fechar 08) olhos ficavam em cima dos olhos, nos supercflios, edo 14 puxavam as pélpebras para cima ¢ para bai xo, a sou bel-prazer, sorvindo-se de fios muito finos, semelhantes a fios de teia de aranha. Também aqui cram, via do rogra, um “pequeno Flechsig” e uni “pequeno von W.” [supostos perseguidores] (Schre ber, 1903/1995, p. 193; grifo nosso). # FstcoPATOLOGIA cxITICA uv? vras, frases, mtisicas etc.) — chamadas “alucinagoes auditivo- -verbais” (ou, téo somente, “alucinagdes verbais”). Exs. Palomenos nos primeiros anos, era totalmente inevité= vel para as meus nervos a necessidade de continuar a pensar, de responder &s perguntas foitas [polas vozes), de completar do ponto de vista estilfstico as frases in- terrompidas etc.; 86 com 0 correr dos anos consegui, pouco a pouco, que meus netvos (meu “subsolo”) se acostumassem, pelo menos em parte, a transformar as palavras ¢ locucées enunciadas, por meio da simples Tepeticéo, em pensamonto-de-nao-pensar-om-nada, ignorando, portanto, o estimulo que por si s6 levaria a continuar a pensar (Schreber, 1903/1995, p. 178). ‘Tocar piano e ler livros ou jornais — a medida que o esta do da minha cabeca o permite — sao os principais meios do dafesa; a isso sucumbem até mesmo as vozes esticadas a0 maximo. Para os momentos do dia, como & noite, em que isso néo 6adequado, ou quando uma mudanca da eti- vidade se torna uma necassidade do espitito, encontrei na ‘momorizacio de poesias um recurso extremamente bem -sucedido. Decorei um grands nimero de poesias, em particular baladas de Schiller, longos trechos dos dramas de Schiller © Goethe, ¢ também érias de éperas e poemas satiticos, entre outros, de Max e Moritz, de Jodo Felpudo e das fébulas do Spoktor, quo depois eu recito em silencioso verbotemus. Naturalmente, aqui néo se trata do valor lite- rério das poesias em si; qualquer ima, por mais insig- nificante que soja, até mesmo qualquer verso obsceno, vale ouro como elimento para o espirito em compa- ragio com as incriveis bobagens que de outro modo meus nervos soriam obrigados a escutar (Ibid., p. 180), Subtipos de alucinagées auditivo-verbais: (1) sonorizagéo do pensamento; (2) vozes que dialogam entre si; (3) vozes que co- mandam a agio. + Alucinagées auditivas ~ so as mais comuns; podem ser ele- :mentares (raidos, zumbidos, estalidos etc.) ou complexas (pala~us “6 Rockaio Pats Henntaves + Alucinacées tatois ~ sensagio de espetadas, choques, insetog ou pequenos animais correndo sobre a pele; é comum no deli rium tremens (alcodlico) e nos quadros de delirium desencade: ados por cocaina. + Alucinagdes olfativas e gustativas ~ sao relativamente raras manifestam-so goralmente como o sentir 0 cheiro e 0 gosto da coisas podres, de cadaveres, fezes, veneno etc., vindo acompa: nhadas de forte impacto emocional; ocorrem nas esquizofrenia ena paranoia, Ex.: (...) As almas ainda em proceso de purificagao se de nominavam, em gradagdes diversas, “sats”, “diabos! “diabos auxiliares”, “diabos superiores” e “diabos in) feriores”; ossa tiltima expressao parecia aludir a umd) estada subtorrinea. Os “diabos” (..) tinham uma cof peculiar (algo como vermelho-cenoura) ¢ w ‘em Coswig (que denominei como “cozinha do diabo") (Schreber, 1903/1995, p. 38; grifo nosso). * Alucinagées cenestésicas (do grego: koinos = comum) ~ si sensagdes anormais do esquema corporal: eérebro encolhendg; ffgado apodrecendo, cobra dentro do abdome etc.; geralmenté associam-se ao delirio de influéncia fisica; ocorrem nas esqui zofrenias (vivéncia do “corpo despedagado”) ¢ na melancolitl sendo conhecidos como “Sindrome de Cotard”. Exs.: (..) posso apenas assegurar que nenhuma recordagil da minha vide 6 mais segura do que os milagres 1 experimenta 9 sente no seu proprio corpo? (Schrebil 1903/1995, p. 128, n. 68; grifo nosso). (..) nao ha um Gnico membro ou érgéo do mou cor po que nao tenha sido durante um tempo prejudicado. por milagres, nem um tinico masculo que néo tenha sido distendido por milagre, para pd-lo em movimen- to ou paralisé-lo (..) (Ibid., p. 127). [sofri} todo tipo de modificacdes nas minhas partes se- xuais (..) retragio do membro viril (..) amolecimento do membro que se aproximava da mais completa dis- solugao (...) eu tive um outro coracio (..) repotidas ve- es introduziu-se em mim um “verme pulmonar” (..) uma parle mais ou menos considerdvel das minhas costolas foi temporariamente destrufda (..) vivi sem ‘estomago (...) 0 esofago e os intestinos foram dilace- rados ou desapareceram, a laringe, que mais de uma vyoz dogluti junto com o alimento (..) muitas vezes 0 meu cranio era como que serrado em varias diregées (..) bid, p. 127-131). + AlucinagGes cinestésicas (do grego: kinesis = agao de mover{- se], movimento) - sio sensagGes alternadas de movimentos corporais (ex: corpo afundando, pernas encolhenda, braco lovantando etc.); podem ocorrer nas esquizofrenias (sobretudo catatonices) e na historia; ocorrem com maior frequéncia em pacientes neurol6gicos. Alucinacées sinestésicas (sinestesia; do grego: syn = unio, juncéo; “sensagéo ou percepgao simultanea”) ~ ocorrem alu- nagées de varias modalidades sensoriais (auditivas, visuais, leis etc.) ao mesmo tempo; ocorrem com maior frequéncia no delirium, embora possam ocorrer também nas esquizofrenias @ nas formas graves de histeria. + Alucinose — 6 um tipo de “alucinagao visual ou auditiva” em «que o individuo mantém sua consciéncia critica, percebendo-acomo estranha a sua pessoa; apesar de enxergar a imagem ou ouvir as vozes, falta ao indivfduo a crenga na realidade de tais sensopercepces, portanto, ele nao reage afetivamente da forma como reagiria um esquizofrénico diante de uma alucinagio; as- sociam-se a causas orgénicas: losdes cerebrais, intoxicacao por alucinégenos, epilepsia, enxaqueca etc. Como ex., as visbes da freira e mistica Hildegarda de Bingen (1098-1180) associadas & aura enxaquecosa As visoes que vi, nfo as contemplei durante 0 sono, nem em sonhos, nem na loucura (...) mas acordada, alerta (...;eu as percebo com a vista desimpedida (..) (apud Sacks, 1997, p. 186). ‘Vi uma grande estrela, esplindida e belissima, e com cla uma imensa multidéo de estrelas cadentes que a acompanhavam em dirogao ao sul (...) E subitamento foram todas aniquiladas, transformadas em carvoes nogros (...)¢ langadas no abismo, de modo que eu nao mais as pude ver (Ibid., p. 188). Vozes que falam ao pacionte na 3° pessoa (“Fulano é mesmo um frouxo") ou falam com ele humilhando-o, desprozando-o, na alucinose alcoélica (ocorrem com lucidez da consciéncia), constituem outros exemplos. + Pseudoalucinagées ~ neste caso, 0 objeto percebido asso- melha-se 4 sua Imagem representativa, devido a caréncia de corporeidade de extrojegio; 0 paciente reconhece sua ori- gem intrapsiquica (s4o imagens ou vozes que vem de den: tro da mente), muito embora ndo haja consciéncia critica, O paciente alega: “6 como se fosse uma voz interna falando comigo” — ‘como se’ aqui deve ser entendido no sentido de nao perceber nitidamente a vor, e nao no sentido de descon: fiar de sua existéncia; pode ocorrer nas psicoses funcionais e onganicas, Vale ressaltar que qualquer termo definido negati- vamente, como 0 prefixo pseudo (em grego: “falso”) o atesta, 6 considerado pouco consistente, pois depende da validade de outro, no caso, o de alucinacéo, 6.6 Alleracées da Meméria MEMORIA COGNITIVA (ou PSICOLOGICA) ~ capacidade de re- gistrar, conservar ¢ evocar os fatos ja ocorridos; relaciona-se com o nivel de consciéncia, com a atengao e com o interesse afetivo. FATORES PSICOLOGICOS DO PROCESSO DE MEMORIZACAO, + Fixagio ~ assimilagao de novos contetidos. * Conservacao - acomodagao dos novos contetidos, a partir de sua associacdo com outros preexistentes. * Evocagio ~ capacidade de recuperar e atualizar os contetidos fixados; seu oposto 6 0 esquecimento. DIVISAO DA MEMORIA SEGUNDO O TEMPO DE FIXAGAO E EVOCACAO. + Meméria Imediata (ou de Curtissimo Prazo) ~ confunde-se com a atengio; capacidade imediata de retengao das informa- (Ges ~ depende da concentragao, da fadigabilidade e de um cer- {o treino; por ex., decorar um niimero de telefone para se fazer wma tinica chamada.m2 ener ree * Meméria Recente (ou de Curto Prazo) ~ capacidade de re- tengdo das informagoes por um perfodo curlo de tempo, des- de alguns minutos até 1 h; um exemplo nesse sentido sio as acaloradas discussdes nos corredores das universidades apés © término das aulas mais polémicas, tao logo esquecidas polos debatedores ao chegarem em case. + Meméria Remota (au de Longo Prazo) ~ capacidade de evoca- edo das informagdes ¢ acontecimentos ocorridos no passado, go- ralmente meses ou anos apés o evento; cabe ressaltar que nossa. memoria de longo prazo 6 seletiva e doponde do nosso investimen- to afetivo, jé que nao temos condigies de nos lembrar de todos os fatos que vivenciamos. O escritor argentino, Jorge Luis Borges, em seu conto Funes, o memorioso, assinala o drama e a opressdo que poderia se tornar a aquisicao por alguém de uma meméria prodi- giosa, associada a uma percepcao nao solotiva e exata do mundo} assim, seu personagem principal, Irineu Funes (cujo epiteto 6 “o memorioso"), a quem “(..) a menos importante de suas lembran- cas era mais minuciosa e mais viva que nossa percepgao de um prazer fisico ou de um tormento fisico” (Borges, 2001, p. 128), pas- sava 0s dias absorto om sous dois projetos mirabolantes: a constru- ao de um vocabulério infinito para a série natural dos nimeros @ de um catélogo mental de todas as imagens da lembranca — cujo teor indtil e intermindvel de tais empreendimentos nao The era estranho. “(...) ninguém (...) sentiu o calor e a pressdo de uma rea- lidade tao infatigavel como a que dia e noite convergia sobre o in- feliz Irineu (...)" (bid., p. 127). Assinalando a mera extravagéncia despropositada constituida polos inigualéveis dons perceplivos e mneménicos de Funes, eis as pentiltimas frases do narrador do conto: “Pensei que cada uma de minhas palavras (que cada um de meus gestos) perduraria em sua implac4vel meméria; entor- peceu-me o temor de multiplicar gestos intiteis”* (Ibid., p. 128). “+ MsicoraroLoats extrica = 1 LEI DA REGRESSAO MNEMICA DE RIBOT (LEI DE RIBOT) O individuo que sofre uma lesao cerebral tende a perder os con- tet:dos da memoria (esquecimento} na ordem e no sentido inver- so que os adquiriu: Elomentos recontomente adquirides > _Elementos mais antigos Blementos mais complexos + Blomentos mais simples Elomentos mais estranhos + Elomentos mais familiares (menos habituais) 6.6.1 Quantitativas: lembrangas perturbadoras ¢ esquecimentos * Hipermnésias - relacionada a aceleragéo geral do psiquismo, na qual as representacoes afluem rapidamente & consciénci: lipica dos quadros manfacos. + Amnésias (ou Hipomnésia) ~ ¢ a perda da meméria, seja a perda da capacidade de fixar novos elementos ou da capacidade de manter ¢ evocar contetidos mnémicos antigos; subdivide-se em: Quanto a causa: Amnésia Psicogénica ~ é a perda seletiva da meméria; o indi viduo esquece contetidos que tém valor psicolégico especifico (valor simbélico, afetivo) Amnésia Orgénica ~ 6 a porda néo seletiva da meméria, que segue a Lei de Ribot.