PSICHIATRIA

Cap.1 Concetto di disturbo mentale e sistemi nosografici

In psichiatria clinica la diagnosi è il risultato di un processo dinamico che si svolge all'interno della relazione medico-
paziente. Si deve sempre tener conto dell’effetto che la diagnosi potrà avere sul paziente e sul su contesto familiare.
La diagnosi clinica deve essere intesa come un processo che permette di organizzare le diverse informazioni, raccolte
durante il colloquio, allo scopo di raggiungere una più approfondita conoscenza del paziente inteso come persona, di
migliorare i trattamenti terapeutici, di ottenere una migliore aderenza terapeutica ad essi, di ottimizzare le valutazioni
psicodiagnostiche. Il processo diagnostico deve essere condotto con empatia e con grande rispetto per le condizioni di
salute del paziente.
I sistemi nosografici in psichiatria: DSM e ICD
In psichiatria la classificazione delle malattie mentali è cambiata di continuo negli ultimi due secoli, facendo regnare il
disaccordo sulla definizione dei singoli disturbi psichiatrici. Per superare questa mancanza d'accordo nel 1980 l'APA
(American Psychiatric Association) pubblicò il DSM-III che si differenziò dai precedenti per l'introduzione di criteri
diagnostici espliciti (criteri operativi) per ciascun disturbo, la scelta di basare la diagnosi sulla descrizione dei segni e
dei sintomi piuttosto che su ipotesi eziologiche, e per l'utilizzo di interviste semistrutturate per accertare la presenza
dei criteri operativi. Ciò ha portato ad una migliore attendibilità (accordo tra più osservatori), ma comunque ad una
scarsa validità (ciò che si misura è realmente ciò che si è proposti di misurare). Sull'onda del successo del DSM,
l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha pubblicato nel 1992 la decima revisione della Classificazione Statistica
Internazionale delle Malattie (ICD-10), elaborando i criteri diagnostici per i disturbi mentali di concerto con gli autori
del DSM-IV. Ciononostante, alcune differenze sono rintracciabili e riflettono soprattutto i diversi punti di vista della
psichiatria americana e di quella europea riguardo ad alcuni aspetti teorici controversi. Ad esempio nell’ICD-10, la
diagnosi di schizofrenia richiede una durata dei sintomi non inferiore a un mese mentre nel DSM-IV il limite
temporale è esteso a sei mesi.
Il concetto di disturbo mentale
La definizione di malattia è un problema irrisolto in psichiatria. La definizione di disturbo mentale che troviamo nel
DSM-V riflette la complessità del problema: "Un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da disturbi
clinicamente significativi nella cognizione, nella regolazione delle emozioni o nel comportamento di un individuo che
riflette una disfunzione dei processi psicologici, biologici o di sviluppo alla base del funzionamento mentale. I disturbi
mentali sono di solito associati a disagio significativo nella vita sociale, lavorativa o in altre attività importanti.”
Diversi elementi di questa definizione indicano la difficoltà di distinguere la salute dalla malattia mentale. Ma perché
è così difficile? La ragione risiede nella debolezza di ciascun criterio di morbilità che sono stati proposti nel corso
della storia del pensiero medico. Cronologicamente, il primo criterio a essere stato proposto è quello di sofferenza
soggettiva. In molte lingue europee la radice etimologica della parola “malattia” rimanda a un significato di
sofferenza. L’equivalenza tra malattia e dolore, oltre ad essere sostenuta dal senso comune, è ben fondata
biologicamente. Il dolore si è evoluto come segnale di allarme per l’organismo. In presenza di un danno ai tessuti si
attivano meccanismi neurofisiologici che causano una sensazione spiacevole e scatenano una risposta compensatoria.
Eppure la sofferenza è un criterio debole per definire la malattia mentale: alcuni disturbi psichiatrici non provocano
sofferenza nel paziente (es. disturbo schizoide di personalità), altri addirittura possono provocare piacere, come ad
esempio l’ipomania caratterizzato dall’euforia e da una condizione di totale benessere fisico e mentale; Inoltre, è
importante sottolineare che alcune condizioni psicologiche che si accompagnano ad un'intensa sofferenza soggettiva
non sono malattie mentali (es. lutto). Un altro criterio di morbilità che presenta molti limiti è quello di devianza
statistica. Il limite principale di questo criterio è che non tiene conto del fatto che una condizione statisticamente rara
sia un pregio e non un difetto (ad es. un QI alto). Il criterio di morbilità che in psichiatria ha di recente guadagnato un
crescente consenso è quello di disfunzione. Questo criterio postula che una condizione patologica, per essere tale,
deve comportare una diminuzione della funzionalità in uno o più ambiti della vita del paziente (carriera, relazioni).
Ponendo il fuoco dell’attenzione sugli esiti funzionali piuttosto che sulla sofferenza soggettiva o sulla devianza
statistica si possono evitare molti errori nell’attribuzione del giudizio di malattia.
La classificazione multiassiale
L’ultima edizione del DSM ha eliminato la classificazione multiassiale. Il DSM-IV prevedeva ce le informazioni
diagnostiche venissero riportate su cinque assi distinti, ognuno dei quali si riferiva a un diverso insieme di dati che,
complessivamente considerati, potevano aiutare il clinico a pianificare la terapia e a prevederne l'esito a medio e lungo
termine. Sull'Asse I sì riportavano tutti i vari disturbi o condizioni elencati nel DSM con l'eccezione dei disturbi di
personalità e del ritardo mentale, che venivano diagnosticati sull'Asse II. La logica che sottendeva la distinzione tra
Asse I e Asse II è riconducibile alla differenza che in medicina generale viene fatta tra malattie di stato e di tratto.
Quindi nell'Asse I andavano riportate quelle patologie ad esordio e decorso generalmente ben definito (stato), mentre
nell'Asse II quelle di personalità che sono caratterizzate da un esordio difficile da definire e che rimangono
relativamente invarianti nel tempo (tratto). Sull'Asse III venivano classificate le condizioni mediche generali in atto
potenzialmente rilevanti per la comprensione o la terapia del disturbo mentale classificato sull'Asse I. Lo scopo
dell’Asse III è semplicemente di assistere il clinico nella pianificazione dell’intervento terapeutico. L'Asse IV era
riservato alla registrazione dei problemi psicosociali e ambientali che possono influenzare la diagnosi, la terapia e la
prognosi dei disturbi di Asse I e Asse II. La registrazione nel DSM dei problemi psicosociali ha attribuito dignità
formale all'indagine sul ruolo dell'ambiente nel disturbo mentale. L'Asse V era dedicato alla registrazione del livello di
funzionamento globale. Questo concetto è legato a quello di disabilità. Per funzionamento globale si intende la
capacità di un individuo di lavorare, di sviluppare e di mantenere una rete di relazioni sociali, di vivere legami affettivi
duraturi ed emotivamente soddisfacenti. Quando il disturbo mentale interferisce con uno o più aspetti del
funzionamento si può affermare che il quadro psicopatologico si associa ad un livello più o meno grave di disabilità.
Nel DSM-IV il livello di funzionamento globale registrato sull’asse V era misurato mediante una scala “la scala di
Valutazione Globale del Funzionamento” VGF che ha un punteggio che varia da 1 (disabilità gravissima) a 100
(funzionamento superiore alla norma). Nel DSM-5, la misura della disabilità si attua mediante l’utilizzo di una scala
apposita elaborata dall’OMS, la WHODAS 2.0. La distinzione tra gravità dei sintomi e disabilità è di cruciale
importanza. Innanzitutto, è possibile che, a parità di gravità nella malattia, due pazienti abbiano un diverso livello di
disabilità. Il clinico non può ignorare questo aspetto perché la qualità di vita del paziente è indissolubilmente legata
alla capacità di lavorare, di sviluppare e di mantenere una rete di relazioni sociali. La scala VGF comunque è stata
criticata in quanto è in realtà una combinazione della gravità dei sintomi e della disabilità. La scala WHODAS
configura un approccio migliore alla misura della disabilità perché non contaminata dalla gravità dei sintomi.
Categorie e dimensioni
La classificazione delle malattie mediche è basata su un approccio categoriale: il morbillo e l’artrite reumatoide sono
entità morbose nettamente distinte tra loro. Anche le attuali classificazioni psichiatriche adottano un approccio
categoriale. Quindi, secondo questo approccio, la schizofrenia è un’entità morbosa distinta dal disturbo bipolare ed
entrambe queste sindromi sono distinte dalla salute mentale. La classificazione per categorie dei disturbi psichiatrici
offre il fianco a molte critiche. Le forme intermedie tra le sindromi psichiatriche sono così frequenti da richiedere la
creazione di categorie ibride nelle quali far rientrare quei pazienti che non si adattano ad essere inquadrati in forme
pure. Gli autori del DSM-5 hanno riconosciuto la rilevanza clinica dell’approccio dimensionale per la classificazione
psichiatrica. Infatti, nella parte introduttiva del manuale, hanno sottolineato la validità della suddivisione dei disturbi
psichiatrici in due grandi raggruppamenti organizzati secondo le dimensioni dell’internalizzazione (cioè presenza
rilevante di sintomi depressivi, ansiosi e di somatizzazione) e della esternalizzazione (cioè presenza rilevante di
impulsività, disturbi della condotta e uso di sostanze). La classificazione dimensionale presenta però degli svantaggi
così importanti da precluderne la diffusione nella pratica clinica. La classificazione dimensionale richiede
l’identificazione delle dimensioni e lo sviluppo di strumenti per misurarle. Entrambi questi compiti sono soggetti a
una revisione continua e manca un accordo generale su quali siano i modelli teorici migliore su cui basare l’approccio
dimensionale. La pratica clinica in psichiatria continua ad utilizzare la classificazione per categorie che, con tutti i suoi
limiti, rimane il sistema più semplice per comunicare tra medici e con i pazienti.
Il fenomeno della comorbilità psichiatrica
Il concetto di comorbilità nasce nell’ambito della medicina interna ed è definito in genere come ogni distinta entità
clinica aggiuntiva che c’è stata o che può comparire durante il decorso clinico di un paziente che ha la malattia indice
sotto osservazione. L’applicazione del termine in psichiatria assume connotazioni complesse. In psichiatria si
descrivono disturbi o sindromi a eziologia e patogenesi sconosciuta, quindi l’uso del concetto di comorbilità è
particolarmente delicato. Secondo alcuni autori la comorbilità indica la non meglio specificata associazione nello
stesso soggetto di sindromi, disturbi o malattie. Altri sottolineano l’importanza di introdurre l’elemento temporale
nella definizione di comorbilità.

Cap. 2. Semeiotica psichiatrica

L’uso corretto della terminologia medica è necessario, perché dimostra una chiara comprensione dei fenomeni clinici,
di conseguenza un corretto approccio diagnostico, garanzia per adeguate scelte terapeutiche e per chiare
comunicazioni tra clinici.
Umore: Secondo il DSM5 l'umore è un'atmosfera emotiva pervasiva e durevole attraverso la quale il mondo viene
percepito. Bisogna distinguere tra umore normale, eutimico, in cui il soggetto reagisce e corrisponde in modo
equilibrato, flessibile e congruo agli stimoli ambientali, e un umore patologico che, al contrario, è rigido, non si
modifica ai mutamenti delle circostanze, degli stimoli e dei loro significati correlati. L'olotomia si verifica quando
l'ideazione e il comportamento sono totalmente permeati dalla qualità affettiva presente (es. nel delirio olotimico
depresso ogni cosa sarà vissuta avrà sempre lo stesso unico significato depressivo). La catalimia si verifica quando
l'ideazione è influenzata, senza che sia invaso l'intero stato di coscienza, solo da una determinata rappresentazione,
ricca di carica affettiva.
I principali tipi di umore patologico sono:
Umore depresso: tono dell'umore di base costituito da una prevalenza dei sentimenti di tristezza, infelicità,
malinconia, dolore, pessimismo, colpa, avvilimento, di solito accompagnati da inibizione e rallentamento di tutta la
vita psichica. È accompagnato da modificazioni comportamentali, mimiche e gestuali. Spesso accompagnato da dist.
del sonno, perdita di appetito, deficit di concentrazione, di apprendimento e di memoria.
Umore maniacale: tono dell'umore caratterizzato da abnorme e stabile elevazione in senso esaltato ed euforico che si
accompagna ad accentuata distraibilità, diminuito bisogno di sonno, iperattività, accelerazione ideica e del linguaggio.
Correlati sono: scelta di abbigliamenti, acconciature e atteggiamenti chiassosi e stravaganti; comportamenti rischiosi;
eccesso di confidenza con estranei.
Umore disforico: stato d'animo in cui non prevale un chiaro orientamento dell'umore di tipo ansioso, depressivo o
delirante. È una miscela di diversi sentimenti quali insoddisfazione, irrequietezza, irritabilità, ansia, malumore,
aggressività, euforia, vissuti in genere in rapida successione e che provocano disagio e sofferenza.
Umore irritabile: L'irritabilità è una reazione emotivo-affettiva caratterizzata da scarso controllo dei sentimenti di
rabbia, di noia, di impazienza e di insofferenza.
Tristezza vitale: Peculiare sensazione somatica localizzata da alcuni malati nella zona del cuore e del torace

Affettività
L'affettività è la capacità di provare emozioni-sentimenti in condizioni ambientali e relazionali, mutevoli per
significato. Gli affetti hanno una durata e un'intensità diversa, e devono essere congrui con lo stimolo causale. I
disturbi dell'affettività devono essere valutati non in base a ciò che il soggetto riferisce, ma in base all'osservazione
delle modificazioni mimico-gestuali, comportamentali, motorie e neurovegetative correlate all'espressione
comportamentale, verbale, psicologica dello specifico vissuto affettivo.
Emozione: reazione affettiva a stimoli ambientali ad insorgenza improvvisa, di breve durata e di diversa intensità.
Sono sempre presenti una componente somatica, una psichica e una comportamentale.
Ansia: emozione che consiste in un sentimento di penosa aspettativa e allarme di fronte a un pericolo reale o
potenziale, immediato o imminente, associata a sintomi fisici di iperattività neurovegetativa e a un comportamento di
evitamento.
Ansia normale: l'ansia è presente di fronte ad un pericolo oggettivo ed è di carattere transitorio, è adeguata allo
stimolo ansiogeno, la reazione termina alla sospensione dello stimo ansiogeno, mette a disposizione dell’individuo le
risposte psicologiche, somatiche e comportamentali funzionali al superamento dell’ostacolo.
Ansia patologica: la reazione ansiosa diviene patologica quando: l'intensità e la durata della reazione sono
inappropriate allo stimolo, lo stimolo ansiogeno è percepito come minaccia alla propria integrità, e anziché ottimizzare
le risorse, ne determina un blocco paralizzante.
Ansia di tratto: caratteristica stabile e permanente della personalità, corrispondente alla tendenza a vivere la maggior
parte delle circostanze con un grado moderato di ansia.
Ansia di stato: condizione emotiva ansiosa vissuta dal soggetto in una determinata situazione.
Ansia anticipatoria: ansia che si manifesta quando si prospetta l'eventualità di affrontare una situazione temuta. Ansia
libera: ansia non legata ad alcun contenuto.
Ansia generalizzata: ansia persistente, protratta nel tempo, di moderata intensità, in relazione a svariate circostanze
della vita del soggetto. Il contenuto è mal definibile e variabile.
Ansia situazionale: reazione ansiosa che si manifesta solo in relazione a particolari circostanze.
Paura: emozione primordiale reattiva di fronte ad un pericolo esterno, definito, chiaramente riconosciuto dal
soggetto. Nell’ansia il timore è per un evento non sempre chiaramente rappresentato, proiettato nel futuro; nella paura
invece l’evento minaccioso è attuale e di regola chiaramente percepito.
Angoscia: stato di particolare intensità dell'ansia, con forte somatizzazione, localizzata soprattutto al precordio,
associato a sensazione di morte imminente. (sensazione di soffocamento, apprensione)
Fobia: correlato psicopatologico della paura, della quale conserva il rapporto con l’oggetto scatenante, che rimane
chiaro e conosciuto dal soggetto. Caratterizzato da emozione mista di timore, ripugnanza, raccapriccio, disgusto, fino
al terrore e all'orrore, nei confronti di qualcosa che normalmente non provoca tale reazione; riconoscenza da parte del
soggetto dell'assurdità della propria reazione; messa in atto di condotte di evitamento dell'oggetto fobico.
Fobia specifica: fobia relativa ad un oggetto specifico. (aracnofobia, agorafobia)
Agorafobia: fobia di tutte le situazioni o luoghi nei quali il soggetto pensa sia difficile o impossibile scappare o
ricevere aiuto, nell'eventualità che sopravvenga una crisi d'ansia.
Ansia sociale: reazione emotiva ubiquitaria, fisiologica, quando ci si trova ad affrontare nuove interazioni sociali o
performance in pubblico.
Fobia sociale: ansia sociale patologica, non più proporzionale per intensità alla situazione stimolo, che interferisce
con il funzionamento del soggetto.
Panico: reazione d'ansia di particolare intensità, intollerabile, di fronte a un pericolo, reale o potenziale, vissuto come
catastrofico e quindi terrorizzante.
Attacco di panico: crisi di panico a esordio improvviso, di durata limitata, che raggiunge la massima intensità
sintomatologica nell'arco di 10 minuti. L'attacco di panico può essere inatteso (accade spontaneamente, in assenza di
una situazione scatenante), situazionale (esordisce invariabilmente al presentarsi della situazione scatenante o quando
la si anticipi), predisposto dalla situazione (una determinata situazione aumenta la probabilità del verificarsi di un
attacco di panico, senza necessariamente determinarlo).
Ambivalenza affettiva: l’ambivalenza è uno stato d'animo in cui sono presenti, contemporaneamente, sentimenti e
atteggiamenti di polarità opposta. Il soggetto attribuisce, spesso inconsapevolemente, allo stesso oggetto significati di
attrazione e di repulsione. È generalmente vissuta con sofferenza dal soggetto ed è sperimentata come incapacità di
prendere una decisione, di assumere posizioni chiare e inequivocabili di fronte a richieste esterne.
Apatia: mancanza di risposta affettiva a stimoli esterni ed interni che normalmente provocano una risposta. Si
manifesta con la presenza di sintomi psicomotori quali rallentamento e inerzia.
Anedonia: diminuzione della capacità di provare piacere per qualsiasi tipo di esperienza vitale; situazioni usualmente
gradevoli non sono più capaci di suscitare piacere.
Appiattimento affettivo: notevole riduzione dell'espressione affettiva.
Alessitimia: incapacità di mettere in parola le emozioni e, secondariamente, la povertà della vita di fantasia, un
funzionamento cognitivo-affettivo appiattito sulla realtà del momento, la difficoltà nel distinguere sensazioni fisiche e
sentimenti.
Dissociazione affettiva: scollegamento tra l'avvenimento-stimolo e la risonanza emotiva-affettiva mostrata dal
soggetto.
Labilità affettiva: anomala variabilità degli affetti che comporta una notevole instabilità del tono dell'umore,
facilmente e rapidamente modificabile da stimoli incongrui o di scarsa importanza.
Perplessità: stato d'animo prolungato di dubbio con angoscia; il soggetto è incapace di esprimere giudizi di significato
di quanto accade nel mondo interno e attorno a sé.
Stato di eccitamento: corrisponde a una condizione di iperattività affettiva, in cui il paziente prova forti emozioni,
spesso intrise di aggressività, e, conseguentemente, parla, agisce e combatte con tutte le proprie forze.
Autismo: distacco dalla realtà e predominanza della vita interiore.
Memoria
Possiamo considerare la memoria come il meccanismo che consente a tutte le specie animali, in modo proporzionale
alla complessità dello sviluppo del sistema nervoso, di fissare, conservare, rievocare a livello della coscienza
esperienze e informazioni acquisite dal mondo interno ed esterno e immagazzinate nel cervello. Nell'uomo la memoria
è alla base della costruzione dell'identità. Può essere condizionata dall'affettività. Si può distinguere una memoria a
breve termine, che consente di ritenere per brevi episodi di tempo quantità limitate d'informazioni, e una memoria a
lungo termine, quando le informazioni vengono ritenute per tempi più lunghi e sono costituite da blocchi informativi
più ampi e significativi. Nell'ambito della memoria a lungo termine si possono distinguere due ulteriori tipi di
memoria: una dichiarativa (esplicita) e una procedurale (implicita). La memoria dichiarativa a sua volta si può
suddividere in episodica (capace di evocare determinate esperienze o episodi) e semantica (influenzata dai processi
educativi). Il processo mnestico può essere suddiviso in tre stadi: codificazione (momento in cui nuovo materiale
viene fissato in memoria), immagazzinamento (fase in cui gli elementi mnestici vengono collocati in memoria per
poter essere successivamente rievocati), e rievocazione del materiale archiviato.
In genere i disturbi psicopatologici della memoria sono distinti in disturbi quantitativi e qualitativi.
Disturbi quantitativi della memoria:
Ipermnesia: aumento delle capacità mnestiche; può essere globale o riguardare solo alcune settori. Se transitoria
dipenderà da stati affettivi deliranti e alterazione della coscienza.
Amnesie: perdita parziale o totale della capacità di fissare, archiviare e rievocare le esperienze passate. Il disturbo
mnestico compromette il funzionamento della memoria a lungo termine. Si parla di amnesia anterograda quando il
paziente sarà impossibilitato a rievocare avvenimenti successivi all'evento patogeno; di amnesia retrograda quando gli
avvenimenti non ricordati sono quelli precedenti l'evento patogeno; di amnesia retroanterograda quando i due deficit
sono compresenti; l'amnesia lacunare è relativa all'impossibilità di rievocare i ricordi di un arco delimitato di tempo;
l'amnesia elettiva riguarda solo determinati ricordi collegati tra loro da un significato comune; nell'amnesia
sistematizzata vi sarà difficoltà di ricordare episodi e questioni di importanza affettiva per il soggetto, e ad essa si
collega l'amnesia psicogena, deficit mnestico transitorio e reversibile, dovuto a motivazioni di ordine psichico, per lo
più conflittuali; l'amnesia dissociativa è un disturbo in cui il paziente è incapace di ricordare eventi importanti e
traumatici della storia personale.
Disturbi qualitativi della memoria:
Paramnesie: indica qualsiasi distorsione della memoria per un difetto nel processo di rievocazione. Si distinguono in:
Allomnesie: (o illusioni della memoria): ricordi reali ma incompleti, deformati per un'erronea localizzazione nel
tempo e nello spazio, dovuto principalmente all'influenza dello stato affettivo.
Pseudomnesie: (o allucinazioni della memoria): riguardano i falsi riconoscimenti di esperienze mai vissute e in cui
l'elemento della fantasia costituisce l'elemento caratterizzante, e i falsi ricordi, che possono essere creati dal pensiero
olotimico (tematica totalmente determinata da un particolare stato d'animo) o da un pensiero delirante, o da
confabulazioni (falsi ricordi dovuti ad un'attività fantastica che il soggetto mette in atto, senza alcuna intenzione
d'ingannare, per colmare le lacune mnestiche).

Volontà e psicomotricità
La psicomotricità viene considerata l'espressione a livello motorio, mimico-gestuale, del mondo affettivo-pulsionale-
motivazionale dell'individuo.
Tra i disturbi del comportamento psicomotorio e della volontà troviamo:
Abulia: mancanza di volontà, ridotto impulso ad agire e a pensare.
Impulso e impulsività: l'impulsività è l'incapacità di resistere a un impulso e a compiere azioni improvvise. L'impulso
è un atto incoercibile, verbale o psichico, non voluto né finalizzato a un particolare obiettivo strategico.
Eccitamento psicomotorio: aumento dell'attività psicomotoria che può andare da una modesta irrequietezza fino al
compimento di atti violenti ed impulsivi.
Rallentamento psicomotorio: riduzione generale di tutta l'attività motoria e delle funzioni cognitive del soggetto.
Arresto psicomotorio: il soggetto, in stato di coscienza vigile, non reagisce agli stimoli.
Catatonia: stato di arresto psicomotorio in cui il soggetto appare non cosciente rispetto all'ambiente circostante.
Catalessia: possibilità di far assumere passivamente al soggetto posture scomode che possono essere mantenute anche
a lungo. I pazienti si lasciano modellare come cera.
Sitofobia: rifiuto di alimentarsi
Negativismo: opposizione attiva o passiva, motoria e psichica, agli stimoli ambientali e alle richieste di ogni tipo.
Automatismo al comando: esecuzione di ordini senza considerazione del significato e delle conseguenze di ciò che è
stato richiesto. Il paziente esegue passivamente anche ordini privi di senso.
Stereotipia: ripetizione meccanica, continua, indipendente da motivazione, scopo e significato di comportamenti
motori, verbali, grafici.
Manierismi e bizzarrie: i manierismi sono espressioni mimiche, gestuali, verbali, in genere ripetute iterativamente, di
esagerata artificiosità; compiuti in modo goffo e artefatto, non sembrano corrispondere a reali sentimenti che
l'individuo prova, anche se vengono attuati in circostanze adeguate. Le bizzarrie sono comportamenti strani e
stravaganti, frequentemente accompagnati da significati allusivi, emotivamente penetranti e coinvolgenti, che
suscitano incertezza nell'osservatore.
Paracinesie: movimenti tipo coreo-atetosici (movimenti a scatti, molto rapidi associati a movimenti molto ampi e
lenti) con significato simbolico e presentazione variabile.
Acatisia: sensazione soggettiva di irrequietezza motoria, espressa dal bisogno di alzarsi e camminare,
dall'impossibilità a rimanere seduti, dal muoversi continuamente.
Distonia: disturbo motorio extrapiramidale costituito da contrazioni lente e involontarie della muscolatura del tronco e
degli arti.
Astasia, Abasia: incapacità di stare in piedi e di camminare normalmente; la deambulazione alcune volte è bizzarra,
non vi è presenza di lesioni organiche. Da sdraiato o seduto il paziente esegue perfettamente i movimenti della
deambulazione.
Aprassia: incapacità di eseguire un'attività motoria finalizzata a un determinato scopo in assenza di lesioni
neurologiche o di funzioni generali della psiche che possano spiegare l'insorgenza del disturbo. Può essere costruttiva,
quando il paziente non è in grado di disegnare forme bi- o tridimensionali, o ideativa, nella quale vi è un grave
disturbo della successione cronologica dei corretti movimenti per eseguire un'azione finalizzata a uno scopo.
Cataplessia: improvvisa e temporanea perdita del tono muscolare con caduta a terra del soggetto. Si può verificare in
particolari stati emotivi e nella narcolessia si associa ad attacchi di sonno.
Tic: movimenti involontari, stereotipati, spasmodici, rapidi, senza scopo apparente, di piccoli gruppi muscolari in
genere della faccia e del collo. Si osservano soprattutto in momenti di particolare stress o ansia.
Acting out: messa in atto di un comportamento non pensato; il paziente agisce impulsivamente, senza la mediazione
del pensiero, le proprie fantasie e i propri desideri inconsci.
Raptus: impulso improvviso a compiere azioni aggressive e violente.
Balbuzie: difficoltà dell'espressione verbale provocata da contrazioni spastiche tonico-cloniche della muscolatura
fono-respiratoria con conseguenze sulla regolarità e ritmicità del suo funzionamento.

Attenzione: L'attenzione è la capacità psichica, in stato di coscienza lucido, di mantenere l'attività della mente
focalizzata e indirizzata su un determinato oggetto concettuale o concreto. L'attenzione si correla inestricabilmente
con altre funzioni psichiche quali la coscienza, la volontà e l'affettività, oltre all'interesse. Possiamo riconoscere tre tipi
di attenzione: un'attenzione concentrata, distinta in volontaria (dovuta alla scelta e allo sforzo del soggetto) e
spontanea (l'interesse è primario nel selezionare l'oggetto di attenzione); attenzione dispersa o di base, tipica dello
stato normale cosciente di veglia; attenzione aspettante, tipica degli stati di allerta. Ansia, allarme-paura, depressione,
noia e fatica riducono la capacità di attenzione.
Disattenzione: una diminuzione globale delle capacità attentive e un aumento della sua fluttuazione.
Iperprosessia: aumento dell'attenzione raggiunto sotto l'effetto di droghe o altri agenti tossici.
Distraibilità: incapacità di focalizzare la propria attenzione: il soggetto si fa distrarre da fenomeni irrilevanti
dell'ambiente e non porta a termine il compito prestabilito.
Disturbi dello stato di coscienza
“Una persona è conscia se sperimenta qualcosa; di converso, se non sperimenta nulla, non è conscia.”
I disturbi dello stato di coscienza dipendono da diminuzioni delle capacità di orientamento spazio-temporale, della
lucidità (capacità di dirigere l'attenzione su contenuti chiaramente delineati), e dell'ampiezza del campo di coscienza
(capacità di essere consapevoli di un esteso numero di contenuti e parametri situazionali). In base a questi tre aspetti,
si usa distinguere fra quattro tipi di alterazione dello stato di coscienza: 1) alterazione ipnoide (corrisponde alle
caratteristiche del dormiveglia; il soggetto mantiene, seppur grossolanamente, la distinzione fra realtà e fantasia e fra
Io e mondo oggettivo); 2) alterazione crepuscolare (puro restringimento del campo di coscienza, per cui il soggetto
mantiene un controllo attentivo solo su un limitato circolo ideo-affettivo); 3) alterazione onirica (viene a mancare del
tutto il controllo normale; insieme con disorientamento spazio-temporale e compromissione dell'attenzione,
compaiono allucinazioni, deliri, disorganizzazione della forma del pensiero, reazioni affettive esagerate); 4)
alterazione oniroide (pur essendo in grado di orientarsi nel tempo e nello spazio, il soggetto perde la capacità di
discriminare fra realtà e fantasia). Infine, il termine dissociazione determina una perdita temporanea dell'unità delle
funzioni psichiche. (un soggetto compie un’azione senza avere piena coscienza della propria identità).

Disturbi della percezione

È possibile suddividere i disturbi della percezione in distorsioni sensoriali e false percezioni: nel primo caso uno
stimolo sensoriale è percepito in modo distorto, nel secondo si produce una percezione che non corrisponde ad uno
stimolo esterno.
Distorsioni sensoriali:
Sono distorsioni sensoriale le alterazioni dell'intensità della percezione, in particolare l'iperestensia (colori vivacissimi,
luce abbagliante) e l'iperacusia (suoni e rumori più forti del solito), e quelle della forma degli stimoli, come la
micropsia (vedere gli oggetti rimpiccioliti), la megalopsia (vedere gli oggetti ingranditi), la dismegalopsia (vedere gli
oggetti ingranditi solo da una parte). Si può anche verificare una difficoltà nell'integrare due canali sensoriali
concomitanti, con un'impressione soggettiva di conflitto fra i significati veicolati, ad esempio, dalle immagini e dalla
voce (scissione della percezione).
False percezioni:
Illusione: implica una forte componente immaginativo-fantastica, le più comuni sono quelle affettive, cioè
determinate da uno stato d'animo intenso al punto di far apparire uno stimolo insignificante ben più significativo; la
pareidolia, invece, si forma senza retroterra affettivo specifico ed è comune fra i soggetti non patologici, e consiste nel
trasformare, attraverso una generosa aggiunta di fantasia, una data forma in un percetto dettagliato e complesso, senza
peraltro che il percipiente creda che quell'oggetto sia effettivamente presente.
Allucinazioni: alterazioni della sensopercezione e possono colpire qualsiasi canale sensoriale
Allucinazioni uditive elementari: consistono in rumori, fischi musiche, solitamente non particolarmente fastidiosi.
Allucinazioni uditive verbali: sono uno dei più comuni sintomi delle psicosi funzionali; si possono verificare voci
dialoganti fra di loro riferendosi al paziente in terza persona, voci commentanti il comportamento del paziente, voci
imperative che "obbligano" il paziente a fare determinate cose. Per comportamento allucinatorio si intende il
parlare/litigare del paziente con le voci stesse e una serie di gesti meno eclatanti, che comunque fanno capire che il
paziente interagisce con queste voci. È stato ripetutamente confermato che le allucinazioni verbali sono accompagnate
da fenomeno della sub-vocalizzazione, piccoli movimenti dei muscoli della fonazione contemporanei al pensiero, pur
senza parole pronunciate. Si registra quindi attualmente un consenso sull'ipotesi che le allucinazioni verbali derivino
dal dialogo interno e della sub-vocalizzazione.
Allucinazioni visive: sono difficilmente distinguibili da semplici distorsioni visive; sono più frequenti in condizioni
organiche che nelle psicosi funzionali. Molte sostanze psicomimetiche inducono forti alterazioni del percetto visivo,
incluse allucinazioni; specie con l'LSD sono possibili sinestesie, ovvero la percezione di uno stimolo sensoriale
attraverso altri canali sensoriali (“sento il gusto dei colori”). Una rara forma di allucinazione visiva è quella
autoscopica, in cui il paziente vede il proprio viso e il proprio corpo come se ne fosse distaccato.
Allucinazioni cenestesiche o somatiche: sono quasi costantemente legate a un'elaborazione delirante. Accanto alle
allucinazioni somatiche superficiali (termiche e tattili), si descrivono allucinazioni somatiche kinestetiche che
consistono in percezioni di contrazione, vibrazione, stiramento dei muscoli o articolazioni. Le allucinazioni viscerali
sono descritte dai pazienti schizofrenici e psicotici depressivi come dolori e movimenti abnormi a carico degli organi
interni. Fra le allucinazioni tattili rientrano quelle sessuali a carico degli organi genitali, che possono giungere ad
elaborati vissuti di coito o stupro.
Allucinazioni olfattive: hanno grande risonanza affettiva.
Allucinazione gustativa: spesso si accompagnano a deliri di avvelenamento. Il soggetto sente un sapore cambiato di
una bevanda o in un cibo, convincendosi che sia prova di un tentativo di avvelenamento.
Allucinazioni ipnagogiche e ipnopompiche: comuni anche nella popolazione generale, le allucinazioni ipnagogiche
hanno luogo durante l'addormentamento, e quelle ipnopompiche durante il risveglio, dando l'impressione al soggetto
di essere svegliato dall'allucinazione.
Allucinazioni funzionali: hanno luogo contemporaneamente a percezioni della stessa modalità sensoriale. Talvolta
l'allucinazione si pone sullo sfondo di rumori. (es. allucinazione uditiva e percezione visiva)
Allucinazioni riflesse: l'allucinazione e il precetto normale concomitante sono di modalità sensoriali diverse. (sentire
una voce ogni volta che viene usato un coltello)
Allucinazioni dissociative: si tratta in genere di figure umane intere, spesso colloquianti con il soggetto, con alta
frequenza nei mesi e negli anni successivi ad un lutto importante.
Allucinazioni negative: mancata percezione, più che altro visiva, di uno stimolo presente nel campo percettivo, in
assenza di patologie degli organi di senso.
Pseudoallucinazioni: esperienze percettive in cui il percetto ha luogo in uno spazio interno e non esterno, e le
immagini non hanno carattere concreto, ma figurativo. Si ha la coscienza che non si tratta di una vera percezione, ma
di una percezione con l'occhio della mente.
Allucinosi: percezione allucinatoria della cui realtà non oggettiva il soggetto sia immediatamente consapevole e che
corrisponda a patologie organiche.

Disturbi del contenuto del pensiero

Idee prevalenti: Il concetto di idea prevalente corrisponde a un'idea o un gruppo di idee che dominano la vita del
soggetto per lungo tempo o indefinitamente, sono sostenute da un forte investimento emozionale, appaiono
irragionevoli all'esterno, anche se di per sé non corrispondono a contenuti impossibili. Non vengono vissute come
egodistoniche.
Delirio: Col termine delirio ci si riferisce genericamente a una credenza personale falsa, basata su un'inferenza
scorretta sulla realtà esterna e sostenuta fermamente, a dispetto di quanto quasi ogni altra persona crede e a dispetto di
ovvie prove o evidenze del contrario. Si possono distinguere i deliri in base alla congruità/incongruità del tema del
delirio con l'umore, e al carattere bizzarro o meno del tema del delirio. Ulteriori specificazioni formali sul delirio
concernono la sistematizzazione o meno della tematica delirante, l'estensione del delirio a tutta la vita psichica del
soggetto o solo a un suo settore. Anche se i contenuti specifici di ogni delirio sono molto variegati e dipendono dal
retroterra culturale e sociale del singolo, i grandi temi del delirio sono molto variegati e dipendono dal retroterra
culturale e sociale del singolo, i grandi temi del delirio sono gli stessi a prescindere dai tempi e dai luoghi.
Delirio di riferimento: il soggetto crede di essere spiato, che gli altri alludano a lui con frasi a doppio senso o con
gesti dal significato simbolico, che la radio, televisione e giornali si riferiscano a lui. Spesso si crede siano state poste
delle telecamere nella propria abitazione. Si parla di delirio di errata interpretazione quando non solo delle persone,
ma intere situazioni sono interpretate in senso autoreferenziale. Spesso le idee di riferimento scaturiscono da un forte
senso di colpa. A volte l'autoriferimento rientra in un contesto delirante di grandezza.
Delirio di persecuzione: il sogg. è convinto che qualcuno, o un'organizzazione, vogliano arrecargli un danno fisico o
morale, farlo impazzire o ucciderlo. È utile capire se il danno temuto dal soggetto è, ai suoi occhi, una punizione per
presunte colpe, perchè in questo caso il delirio di persecuzione è congruo con l'umore depresso. Allo stesso modo, la
persecutorietà è congrua all'umore maniacale, se il persecutore attacca il soggetto per invidia delle sue doti.
Delirio di grandezza: ritenere di essere dotati di qualità speciali. Può giungere fino all'identificazione stabile con
personaggi famosi, magari dell'antichità. Alcuni pazienti sostengono di aver compiuto grandi scoperte scientifiche o di
aver inventato macchine straordinarie (delirio inventivo).
Delirio di errata identificazione (o misidentificazione delirante): il soggetto, pur percependo correttamente chi gli
sta attorno, lo identifica in modo abnorme (può essere convinto che sconosciuti siano vecchi amici che devono
comunicargli un messaggio importante). Vi sono casi di pazienti che credono che tutto intorno sia una finzione, una
recita (sindrome di Fregoli), o che altre persone si spaccino per i propri familiari (sindrome di Capgras).
Delirio genealogico: il soggetto riferisce di non essere figlio di quelli che tutti reputano i suoi genitori. Di solito i
genitori veri, secondo il soggetto, sono persone importanti (famose, fantastiche).
Delirio di gelosia: il soggetto si convince che il partner è infedele, adducendo prove fantasiose e sottoponendo spesso
il partner a verifiche e controlli sfiancanti.
Delirio erotomanico: si basa sulla convinzione di essere amati da una persona, spesso di alto lignaggio o comunque
rivestita agli occhi del soggetto di autorità.
Delirio di colpa: il sogg. sente di aver portato alla rovina la famiglia a causa dei propri disturbi psichici. Nei casi più
gravi il paziente può sentirsi responsabile di crimini molto gravi o di meritare punizioni severe per i propri presunti
reati.
Delirio di rovina: nella forma più comune, si tratta di soggetti depressi, convinti di aver condotto la propria famiglia
alla rovina economica, per spese eccessive. Possono essere presenti anche scenari d'imprigionamento per debiti o di
morte per fame. Nelle forme più estreme, il soggetto è convinto che il mondo stia per finire o che il mondo sia tutto
marcio e in avanzato stato di decomposizione.
Delirio di negazione o nichilistico: il soggetto nega di avere delle parti del corpo visibili o, più spesso interne (“Non
ho la testa” “Non ho più il cervello”). Il quadro è anche noto come sindrome di Cotard.
Delirio ipocondriaco: consiste nella convinzione che vi sia qualcosa di gravemente disfunzionante nel proprio corpo.
Alto rischio suicidario.
Delirio dismorfico: il soggetto è penosamente certo della bruttezza o mostruosità di qualche parte del proprio corpo.
Delirio di trasformazione corporea: convincimento delirante che il corpo intero o le sue parti stiano trasformandosi.
Nel giovane psicotico è abbastanza frequente il delirio di trasformazione nel sesso opposto.
Ricordi deliranti e deliri fantastici: ricordi di avvenimenti che non possono aver avuto luogo e in contenuti che
contraddicono grossolanamente le leggi della fisica.
Delirio dermatozoico o di infestazione: soggetti per lo più in età presenile o senile si lamentano di dispercezioni
cutanee in zone più o meno distinte del corpo, esprimendo una convinzione fermissima circa la presenza di vermi o
altri parassiti sotto la pelle.
Delirio querulomane o di querela: i soggetti si convincono di aver subito gravi torti e si rivolgono ripetutamente alle
autorità giudiziarie, con forte partecipazione affettiva e del tutto incapaci di distogliersi dall'idea del danno ricevuto,
dando luogo ad annose controversie nelle aule dei tribunali e continuando spesso a importunare i giudici anche dopo
l'emissione di sentenze.

Disturbi dell'esperienza dell'Io

Sono disturbi che implicano un venir meno della distinzione tra interno ed esterno, fra contenuti propri e altrui.
Diffusione del pensiero: è la convinzione che i propri pensieri siano sentiti/conosciuti dagli altri, nel momento in cui
sono pensati.
Eco del pensiero: il soggetto sente i propri pensieri ripetuti ad alta voce o come un eco immediatamente seguente al
pensiero stesso.
Furto del pensiero: il soggetto riferisce che i pensieri gli sono stati portati via, per cui egli non ha più pensieri.
Inserzione del pensiero: il soggetto crede che alcuni pensieri nella sua mente non siano prodotti del suo pensiero, ma
siano stati inseriti nella sua mente da una forza esterna.
Delirio di influenzamento somatico: il sogg. è convinto che il suo corpo sia influenzato, posseduto, manovrato a
distanza, di solito ad opera di apparati, ipnosi, microchip. Spesso i vissuti corporei in questione sono di natura
sessuale.
Delirio di influenzamento della volontà e/o delle emozioni: il soggetto si lamenta del fatto che non sia lui a
compiere dei movimenti o delle azioni, o che le emozioni che prova non siano le sue ma siano state messe dentro di
lui a sua insaputa, da qualche entità esterna.
Disturbi della forma del pensiero:
Disturbi intrinseci del pensiero:
Pensiero concreto o concretismo: tendenza del soggetto a selezionare una qualità fisica di un concetto o di una cosa,
a spese del significato globale.
Iperinclusione: è l'inclusione di aspetti falsi o irrilevanti in un concetto o categoria, e dunque corrisponde ad un
ampliamento inappropriato dei confini di una categoria o di un concetto.
Illogicità: consiste nella tendenza a offrire spiegazioni bizzarre, del tutto contrarie a ogni forma di logica.

Disturbi del linguaggio e del discorso:

Disturbi del volume e della modulazione della voce: il soggetto può costantemente parlare con voce abnormemente
alta o bassa o indurre nell'ascoltatore un effetto bizzarro a causa della completa mancanza d'intonazione.
Disturbi quantitativi: alcuni pazienti parlano continuamente, tanto da rendere difficile per il clinico interloquire o
fermarli (logorrea); altri presentano un'accelerazione e un accavallamento dei pensieri che rende difficile concludere
qualsiasi discorso (fuga del pensiero); in alcuni casi non rispondono alle domande e non proferiscono parola
(mutismo), o parlano in modo lento e stentato, con difficoltà a trovare le parole (rallentamento dell'eloquio), o
rispondono con monosillabi o frasi ridotte al minimo (povertà dell'eloquio), o rispondono con un adeguato numero di
parole ma senza dire praticamente nulla (povertà di contenuto dell'eloquio); altre volte il paziente s'interrompe a metà
di una frase non ricordandosi più cosa si voleva dire (blocco del pensiero), oppure impiega molto tempo a rispondere
ad una domanda pur avendola capita chiaramente (aumentata latenza di risposta). L'insieme di povertà dell'eloquio,
povertà di contenuto dell'eloquio, blocco e aumentata latenza di risposta costituiscono l'alogia.
Disturbi qualitativi:
Ruminazione: continua insistenza del soggetto sullo stesso tema, senza mai giungere ad una conclusione.
Verbigerazione: ripetizione molto frequente di parole e frasi intere.
Circostanzialità: perdersi in dettagli superflui o francamente insignificanti, per cui ogni tema affrontato dal soggetto
si traduce in interminabili discorsi.
Tangenzialità: consiste nel rispondere in modo parzialmente o totalmente irrilevante.
Deragliamento: l'argomento del discorso si allontana sempre più, fino a perdere la connessione con la domanda posta.
Il soggetto tipicamente non ha la consapevolezza di aver perso il filo del discorso.
Incoerenza: l'incoerenza si distingue dal deragliamento, in quanto la mancanza di continuità si estende all'interno
delle singole frasi, rendendo il discorso incomprensibile.
Neologismo: singole parole coniate dal soggetto e prive di significato generalmente riconosciuto, oppure di
espressioni costituite da parole accostate insieme bizzarramente.
Risposte di traverso: risposte date di getto, assurde e contrastanti con altre risposte date immediatamente prima.
Disturbi della referenzialità: si tratta di disturbi della comunicazione di frequente riscontro, in cui il soggetto si
esprime in modo tale da mettere in difficoltà l'ascoltatore, che si trova di solito costretto a chiedere ulteriori
precisazioni o chiarimenti.

Depersonalizzazione e derealizzazione: L’esperienza della meità (o del concernente il me). I disturbi della meità,
che concernono la distinzione meità/estraneità, prendono il nome di esperienze di estraneamento e si suddividono in
depersonalizzazione autopsichica, depersonalizzazione somatopsichica e depersonalizzazione allopsichica o
derealizzazione. Il vissuto di estraneità si applica rispettivamente all'Io psichico (mi sento distaccato dalle mie
esperienze), all'Io fisico (quando mi guardo allo specchio è come se non mi riconoscessi), e al mondo circostante (la
strada in cui abito mi sembra estranea). La dimensione metaforica dell'affermazione traccia il confine tra
depersonalizzazione e delirio.
Ossessioni e compulsioni: Le ossessioni consistono in pensieri, ma anche immagini o impulsi, che il soggetto sente
come inappropriati, intrusivi, egodistonici, non sotto il proprio controllo; sono persistenti o ricorrenti; il soggetto tenta
di reprimerli o neutralizzarli. A loro volta le compulsioni sono comportamenti o azioni mentali ripetitive che vengono
compiute in risposta a un'ossessione, o seguendo regole molto rigide; sono dirette ad evitare qualche fatto grave o
semplicemente a ridurre il disagio del soggetto. I più frequenti pensieri ossessivi riguardano la possibilità di
contagiarsi o essere contagiati, il dubbio relativo all'aver compiuto un'azione, il pensiero di non aver messo
sufficientemente in ordine le cose (simmetria). Tipica immagine ossessiva è quella a contenuto pornografico in
persone sessuofobiche, mentre frequenti impulsi ossessivi sono quelli di uccidere un bambino piccolo (spesso il
proprio) e quello di urlare frasi sacrileghe durante una funzione religiosa. I più frequenti comportamenti compulsivi
consistono nel ripetuto lavarsi, mettere in ordine, controllare (washing, ordering, checking), oltre all'accumulo di
oggetti inutili (hoarding). Tipici atti mentali compulsivi sono il ripetuto pregare, contare, dire parole fra sé e sé.
Disturbi dell'intelligenza
Una definizione semplice d'intelligenza è la capacità di risolvere problemi e di adattarsi a nuove esigenze. Si tratta di
una dimensione psichica su cui incidono pesantemente l'età e la scolarità. Si definisce Quoziente Intellettivo (QI) il
rapporto tra età mentale ed età cronologica del soggetto, moltiplicato per 100. L'ambito di punteggi dell'intelligenza
normale è 80-120; tra 50-70 si parla di ritardo mentale lieve; 35-55 ritardo mentale moderato; 20-40 ritardo mentale
severo; inferiore a 20-25 ritardo mentale profondo.

Cap. 4 Relazione medico-paziente, colloquio, anamnesi e esame psichico

Introduzione e note storiche
Il rapporto medico-paziente ha subito nel corso del tempo diverse trasformazioni che hanno determinato
progressivamente il passaggio da una relazione di tipo gerarchico a un rapporto di collaborazione. Il malato non viene
più considerato un oggetto passivo ma spinto ad assumere un ruolo attivo. La relazione terapeutica in psichiatria è il
nucleo attorno al quale ruota tutto l'insieme terapeutico, farmacologico e non. L'alleanza terapeutica è il rapporto di
collaboratività che si stabilisce tra lo psichiatra e il paziente, con lo scopo di costruire, attraverso una dimensione
interpersonale, un rapporto di fiducia e di cooperazione reciproca. L'alleanza terapeutica è la base relazionale sulla
quale costruire un progetto terapeutico che consenta al paziente e al medico di programmare insieme il percorso
terapeutico articolato nei tempi e nei modi necessari per affrontare lo specifico disturbo. Vengono identificati
principalmente due tipi di alleanza: la helping alliance e la working alliance. Nella helping alliance il malato considera
il medico utile e supportivo. Un possibile limite di questo modello è l'instaurarsi di un colloquio costituito da domande
e risposte, senza dialogo e senza spiegazioni, dove il paziente accetta il farmaco scelto dallo psichiatra. In queste
situazioni si deve riequilibrare il rapporto, trasformando il malato passivo in malato attivo, partecipe al dialogo, al
rapporto col medico, alle scelte da prendere compresa quella della terapia. Nella working alliance si ha la condivisione
da parte dello psichiatra e del paziente, di interpretazioni simili sulla causa e i motivi del disagio, associata alla
sensazione di un'evoluzione positiva nella capacità di collaborazione del malato al programma terapeutico. Per
sviluppare un efficace e adeguato rapporto medico-paziente lo psichiatra deve essere cosciente di lavorare non con un
insieme di sintomi ma con un essere umano dotato di personalità, di sentimenti, di sensibilità e di intelligenza. Il fine
ultimo della creazione di una buona relazione medico-paziente è garantire un'accettazione delle cure, dunque
un'aderenza al trattamento prescelto, sia esso farmacologico che psicoterapeutico. Una previsione di aderenza al
trattamento potrà essere possibile solo se il medico riesce ad inquadrare le diverse variabili in gioco: la storia del
paziente, le sue capacità di insight, il suo atteggiamento nei confronti dei farmaci, l'idea che si è fatto del disturbo e di
come questo abbia modificato la sua vita, la sua idea di star meglio, la rete familiare e sociale che ha intorno, le
modalità con cui stabilisce e mantiene le relazioni interpersonali (stile di attaccamento). Il luogo, spaziale, temporale e
mentale, in cui tutti gli elementi in gioco dovrebbero essere raccolti e dove dovrebbero essere gettate le basi per la
creazione di un campo terapeutico è il colloquio.
Il colloquio psichiatrico
Il colloquio psichiatrico è il maggiore strumento semeiotico che permette di conoscere e di valutare lo stato psichico
attuale e precedente dell'essere umano. Esistono una serie di aspetti che vanno oltre la comunicazione verbale,
principale strumento della narrazione, da elicitare nel corso del colloquio. Tali elementi offrono chiavi interpretative
che gettano luce sulla sfera emozionale del paziente, e comprendono il timbro della voce, la posizione del corpo,
l'atteggiamento e l'espressione del viso, lo sguardo. Oltre a questi aspetti formali del racconto, verbali e non verbali,
vanno ricercati alcuni contenuti tra i quali: la storia dei sintomi, del loro esordio e del loro decorso; i life stress events
precipitanti; l'ambiente familiare pregresso e attuale; il significato dei sintomi nella vita del paziente; la vulnerabilità
emozionale. Gli scopi fondamentali del colloquio sono: raccogliere notizie sul malato; identificare i sintomi del
soggetto per arrivare a una diagnosi; stabilire il rapporto medico-paziente; prescrivere una terapia. Il colloquio ci
permette di formulare una diagnosi psichiatrica. Tuttavia, riuscire a formulare una diagnosi non è un compito facile
poiché il malato psichico di frequente ignora, maschera o non accetta i propri sintomi, la propria diversità dalle altre
persone e la frattura con il mondo esterno. Il medico quindi deve essere in grado sia di mettere a proprio agio il
paziente sia di cogliere i significati nascosti. Il colloquio deve svolgersi in un ambiente tranquillo, il medico durante
l'intervista deve utilizzare un linguaggio accessibile, senza tecnicismi, deve evitare di dare giudizi e fare battute, deve
dimostrare interesse, partecipazione, rispetto e competenza, non deve dare l'impressione di avere fretta. La durata di
un colloquio può andare da un minimo di 30 minuti a un massimo di 90, a seconda del contesto e della disponibilità
del paziente. L’opportunità di prendere appunti durante il colloquio è argomento discusso. Lo psichiatra, per decidere
se prendere appunti o meno, dovrebbe chiedere se la persona è favorevole o meno, e comunque il prendere appunti
non deve interferire con la fluidità del colloquio o interromperne la continuità. La presenza di altre persone al
colloquio (familiari o amici) è da valutare: la pratica più comune è di ammettere uno o due familiari a patto che questo
corrisponda alle volontà del paziente. È comunque molto importante il colloquio con il solo paziente che permette al
malato stesso di raccontare fatti e avvenimenti di cui potrebbe provare vergogna in presenza di terzi. Se è necessario
integrare le informazioni ottenute dal paziente con quelle dei familiari, li si può convocare in un secondo momento.
Per quanto riguarda la cronologia degli eventi, e la modalità di raccolta di questi nel corso del colloquio, è preferibile
raccogliere prima le notizie sulla condizione attuale e successivamente condurre l'inchiesta anamnestica dall'esordio
della sintomatologia psicopatologica fino all'episodio presente. Quando si svolge un colloquio bisogna sempre cercare
di seguire un percorso nella propria mente, che vada dalla descrizione dei sintomi a un'ipotesi diagnostica, in modo da
sapersi orientare anche nella raccolta dei dati, facendo domande mirate e consequenziali. Lo psichiatra in questa
relazione a due diventa un osservatore-partecipe che deve essere in grado di mantenere un adeguato equilibrio tra
coinvolgimento con i vissuti del paziente e distanza oggettiva. Bisogna ricordare che questo rapporto non è a senso
unico: anche il paziente giudica e osserva il terapeuta. Si viene a creare un'area comunicativa all'interno della quale si
fondono elementi provenienti dal paziente e dal medico, creando una nuova dimensione relazionale, che si può
definire campo terapeutico.

Struttura del colloquio psichiatrico.

Il colloquio comprende una fase iniziale, una fase intermedia e una fase finale.
La fase iniziale è la fase di presentazione di entrambe le parti (medico e paziente). Se lo psichiatra è in grado di
stabilire immediatamente una risonanza emotiva con il malato avrà maggiori possibilità di ottenere le informazioni di
cui ha bisogno. Importante in questa fase è far capire al soggetto che quello che dice è importante e viene preso sul
serio dal medico. Nella fase intermedia vengono discussi in dettaglio i sintomi, si indaga la presenza di eventuali altri
disturbi oltre a quelli principali e si completa la storia del paziente. Nella fase finale il medico riassume le
informazioni ottenute durante il colloquio, offre al paziente l'opportunità di fare domande, effettua la prescrizione,
accertandosi che il soggetto abbia compreso le modalità con cui il regime terapeutico va seguito, e fissa
l'appuntamento successivo.
Importante è il primo colloquio, nel quale vengono a crearsi e a prendere vita le dinamiche che influenzeranno in
modo positivo o negativo questa relazione a due, e di conseguenza l'alleanza terapeutica e l'aderenza al trattamento.
Nel primo colloquio il medico deve: 1) indagare e conoscere i sintomi che hanno portato il soggetto a chiedere aiuto,
come si sono manifestati e che decorso hanno avuto fino a quel momento; deve indagare sull'ambiente dello sviluppo
del soggetto, sulle sue vulnerabilità; deve sapere in che modo il paziente vive e si spiega quello che gli sta accadendo,
che significato hanno i sintomi e la malattia per la sua vita, quali sono le sue aspettative e le sue speranze rispetto alla
consultazione, alla terapia. Lo scopo è procurarsi notizie che permettano di stabilire l'identikit del paziente prima e
dopo dell'insorgenza della sua malattia. 2) Deve instaurare le condizioni per la creazione della relazione medico-
paziente, punto di partenza per una futura alleanza terapeutica. 3) Quando occorre deve prescrivere i farmaci
spiegando al paziente i motivi della scelta e gli eventuali effetti collaterali. 5) Deve cercare di coinvolgere il paziente e
di sottolineare il suo ruolo attivo nel monitoraggio e nel reporting degli effetti, terapeutici e collaterali. Deve
coinvolgere la rete familiare nella costruzione dell'alleanza.
I colloqui successivi mirano ad: integrare ed eventualmente correggere le informazioni ottenute nella prima intervista;
verificare le difficoltà incontrate nel seguire la prescrizione; valutare la risposta al trattamento; aggiustare la posologia
(dosaggi e tempi); rafforzare la relazione medico paziente; rafforzare il feedback della famiglia. Le diverse modalità di
impostazione del colloquio dipendono dalla situazione che l'ha determinato, dal tipo e dalla gravità della malattia,
dalla personalità e dalla cultura del paziente.
Anamnesi psichiatrica
L'anamnesi deve essere accurata e veritiera: le notizie fornite dal paziente (anamnesi soggettiva) si devono confrontare
con le notizie date dai familiari (anamnesi obiettiva). Se le notizie fornite dal paziente non corrispondono con quelle
fornite dai familiari bisogna confrontare i dati contraddittori in modo da avere una corretta ricostruzione degli
avvenimenti o comunque tenere in considerazione tali discrepanze nella valutazione del quadro clinico. Nel colloquio
psichiatrico deve essere considerata anche l'anamnesi patologica e fisiologica, sia perché tutta una serie di malattie
organiche presenta anche sintomi psichiatrici, sia perchè la presenza di malattie importanti durante l'età evolutiva o
successivamente può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi psichici nell'età adulta o per la loro
cronicizzazione. L'anamnesi familiare comprende le informazioni riguardanti le condizioni di salute, l'occupazione,
lo stato civile, l'età e il comportamento dei genitori, di fratelli e sorelle, il tipo di relazione presente all'interno della
famiglia, le condizioni sociali ed economiche della famiglia. Importante è valutare la presenza di patologie
psichiatriche in ascendenti e collaterali poiché diverse patologie psichiatriche presentano un andamento familiare.
L'anamnesi personale fisiologica comprende le informazioni riguardanti: il tipo di parto, il tipo di allattamento, lo
sviluppo psicomotorio, possibili anomalie dello sviluppo, la scuola, l'attività lavorativa. Per le pazienti di sesso
femminile si riportano informazioni sull'epoca del menarca ed eventualmente della menopausa. Sono importanti le
notizie relative alla vita sessuale e alla vita coniugale. Informazioni utili sono anche quelle relative alle abitudini
alimentari, l'uso di tabacco, alcol, sostanze e farmaci.
L'anamnesi patologica remota e prossima comprende informazioni su malattie internistiche, interventi chirurgici e
traumi subiti dal paziente. Si dovranno raccogliere informazioni anche sulla personalità premorbosa, ossia ricostruire i
tratti temperamentali e caratteriali del paziente antecedenti l'esordio della patologia, attraverso le notizie riferite
direttamente dal soggetto o dai familiari. Bisogna valutare con attenzione il modo di reagire del paziente agli
avvenimenti della vita, l'umore, le relazioni sociali, il carattere, l'iniziativa, l'attività intellettuale e gli interessi, le
abitudini. La conoscenza della personalità risulta utile ai fini diagnostici, soprattutto nelle patologie all'esordio: alcuni
tratti temperamentali, infatti, costituiscono fattori di rischio per l'instaurarsi di patologie successive.
Nell'anamnesi psicopatologica è necessario esaminare la sintomatologia attuale, i precedenti episodi psichiatrici e gli
antecedenti psichiatrici. Per valutare la sindrome psicopatologica attuale in modo corretto occorre: valutare la
sintomatologia dal suo esordio; verificare se l'uso di sostanze o situazioni mediche hanno preceduto l'instaurarsi del
disturbo attuale; verificare il ruolo di eventi psicosociali stressanti quali lutto, traumi, problemi lavorativi o altri nello
scatenamento della patologia psichica; stabilire di quanto, in che modo e in quale ambito il disturbo psicopatologico
ha modificato il funzionamento del paziente; riordinare in ordine cronologico gli eventuali trattamenti farmacologici
assunti in precedenza e l'esito ottenuto non solo in termini di efficacia ma anche di tollerabilità ed eventuali effetti
collaterali; accertarsi se il paziente ha effettuato delle psicoterapie e con quali risultati; valutare gli esami clinici
precedenti e attuali; valutare i fattori di rischio; informarsi se per il paziente si tratta di un primo episodio e, nel caso di
un ricovero, di una prima ospedalizzazione o di una ricaduta; in questo caso, indagare sugli episodi e sui ricoveri
precedenti, motivazioni ed esiti; verificare se ha mai effettuato un Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO). Nella
valutazione degli episodi precedenti bisogna stabilire per ciascun episodio: l'esordio e il decorso dei sintomi; se
l'esordio è associato a particolari life events, a uso di sostanze o a una condizione medica generale; come questi
sintomi hanno influito sul funzionamento del paziente; i trattamenti farmacologici/psicoterapeutici effettuati e l'esito
ottenuto; il numero di ricoveri e se il ricovero ha seguito la procedura TSO. Infine bisogna indagare la presenza di
disturbi psichiatrici nella prima e nella seconda infanzia. È importante riuscire ad identificare i fattori di rischio e i
fattori protettivi che hanno influenzato la continuità o la discontinuità di ogni disturbo dell'età evolutiva. Utile è il
grafico life chart, nel quale vengono riportati graficamente i dati anamnestici, gli antecedenti, i life events, gli episodi
pregressi, i ricoveri precedenti, i trattamenti effettuati fino al momento della consultazione attuale. In modo da avere
un quadro completo e di rapida consultazione.

Esame psichico
Lo status psicopatologico, ossia l'esame psichico del paziente eseguito al momento del primo incontro con
l'esaminatore, è una parte fondamentale del colloquio psichiatrico. Durante l'esame psichico l'esaminatore deve
osservare il paziente nella sua totalità valutandone con attenzione e in modo obiettivo lo stato mentale e i
comportamenti osservabili durante l'intervista. Scopo dell'esame psichico è quello di fotografare gli elementi
psicopatologici osservabili nel paziente (segni), riportare i principali sintomi psicopatologici da questi presentati, in
modo tale da poter, a distanza di tempo, verificare i cambiamenti ottenuti con il trattamento. Lo status non esaurisce
l'indagine psicopatologica, che va integrata nei diversi momenti del colloquio; specifiche aree sintomatologiche, se
non espressamente riferite dal paziente, vanno esplorate nel momento della raccolta dell'anamnesi psicopatologica. I
parametri da esaminare sono: stato di coscienza, osservando durante il colloquio psichiatrico l'aspetto del paziente,
la rapidità con la quale risponde alle domande, la prontezza di reazione agli stimoli esterni e il comportamento
motorio. È bene porre al paziente domande dirette che permettano di valutare le sue funzioni cognitive superiori ("che
giorno è oggi?" orientamento temporale; "da qui, che strada fa per tornare a casa?" orientamento spaziale; "chi l'ha
accompagnata?" orientamento verso le persone). Se il paziente risponde in modo corretto si passerà a domande più
complicate; atteggiamento nei confronti del medico, al fine di trarre informazioni sullo stile di attaccamento, che è
indice delle modalità di relazione interpersonale, inoltre aiuta il medico a determinare le modalità su cui impostare la
relazione terapeutica; aspetto e cura di sé curato o trascurato, abbigliamento adeguato; mimica facciale e attività
motoria valutando il comportamento motorio a livello quantitativo e qualitativo possiamo, trarre informazioni sul suo
stato emotivo; linguaggio, tenendo conto delle caratteristiche di quantità, velocità di produzione e spontaneità
(logorroico, rallentato, monotono); pensiero, analizzato sulla base degli elementi di forma e contenuto. Per forma del
pensiero si intendono le caratteristiche quali accelerato, rallentato, circostanziale, tangenziale, per contenuto s'intende
l'eventuale presenza di idee prevalenti e deliri. In caso di delirio il paziente spesso è restio nel parlarne, conservando
un'assoluta riservatezza costruita su false risposte, negazioni e paure. Il medico ne viene a conoscenza grazie alle
informazioni fornite dai parenti o amici che hanno notato un comportamento diverso, strano, bizzarro o che hanno
ricevuto le confidenze dal soggetto interessato. Di ogni delirio è necessario valutarne il contenuto, la coerenza, la
partecipazione affettiva, il grado di convincimento e di critica; sensopercezioni, ossia la verifica della presenza
eventuale di illusioni e/o allucinazioni. Di queste bisogna specificare il sistema sensoriale coinvolto, il contenuto, le
circostanze in cui si presentano, i rapporti con il comportamento e l'ideazione, se sono presenti costantemente e se
vengono vissuti come reali. Tali disturbi sono riscontrabili negli stati psicotici, in patologie organiche o in caso di
assunzione di sostanze. Il paziente non sempre riferisce di questi disturbi; affettività e umore, attraverso la
verbalizzazione dello stato d'animo, i contenuti del pensiero e il comportamento del paziente; ansia, che può
presentarsi in forma libera o somatizzata. L'ansia somatizzata si esprime attraverso la mimica facciale, la gestualità,
con la presenza di determinati sintomi somatici e neurovegetativi; memoria, o attraverso la confessione diretta del
paziente di disturbi mnestici, o attraverso domande precise; attenzione, valutando la distraibilità del soggetto, la
prontezza nel rispondere alle domande o prove di calcolo; insight, ossia il livello di coscienza e di consapevolezza di
malattia. L'analisi di questa caratteristica permette di stabilire sia la gravità del disturbo sia il tipo di approccio
terapeutico da seguire.

Cap. 9 Schizofrenia
Il termine ‘schizofrenia‘ è stato coniato dallo psichiatra svizzero, Bleuler nel 1908. Il termine usato dal medico
svizzero sostituiva quello utilizzati fino a quel momento da Kraepelin, che aveva utilizzato la denominazione di
‘Dementia Praecox’. La schizofrenia è un disturbo psichiatrico cronico ad etiologia sconosciuta, che colpisce fra lo 0,5
- 1,5% della popolazione adulta complessiva. L’esordio è precoce e avviene per lo più fra la tarda adolescenza e
giovane età adulta. L’età di esordio per gli uomini è unimodale (18-25 anni), quella per le donne è bimodale (25-35 /
45-59 anni). È una patologia che si osserva soprattutto in classi socio-economiche svantaggiate ed è spesso associata a
problematiche quali la disoccupazione e un ambiente familiare disfunzionale, caratterizzato da conflitti e scarsa
comunicazione. I sintomi possono essere distinti in sintomi positivi e in sintomi negativi. I sintomi positivi
comprendono: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato. Le allucinazioni sono
disturbi della percezione comuni nelle persone affette da schizofrenia. Si tratta di percezioni che non hanno alcun
riscontro nella realtà. Sebbene le allucinazioni possano interessare qualsiasi senso (udito, vista, tatto, gusto ed olfatto),
la forma più comune di allucinazione in corso di schizofrenia è data dal sentire le voci. Le voci possono descrivere le
attività del paziente, conversare con lui, avvertirlo di eventuali pericoli o impartirgli degli ordini. I deliri sono
costituiti da convinzioni personali irrazionali ed erronee che non hanno alcun riscontro nella realtà, che vengono
mantenute nonostante l'evidenza di prove contrarie. I temi dei deliri possono avere diversi contenuti: deliri di
persecuzione, credono irrazionalmente di essere vittima di inganni, minacce, avvelenamenti o cospirazioni; deliri di
grandezza, a causa dei quali la persona ritiene di essere un personaggio famoso o importante. Alcuni pazienti
manifestano deliri bizzarri, come credere che un vicino li stia controllando tramite onde magnetiche o che i personaggi
della televisione stiano inviando loro messaggi o ancora che i loro pensieri vengano divulgati ad altri. Pensiero
disorganizzato. I soggetti con schizofrenia spesso non presentano una normale fluidità dei pensieri. I pensieri vanno e
vengono rapidamente, la persona non è in grado di concentrarsi su un unico pensiero per molto tempo e tende a
distrarsi ed a perdere la concentrazione. I soggetti con schizofrenia possono non essere in grado di decidere cosa sia
importante, e cosa non lo sia, in una situazione. A volte non riescono a collegare i pensieri in sequenze logiche al
punto che questi diventano disorganizzati e frammentari. Questa assenza di continuità logica dell'ideazione, definita
con il termine "disturbo del pensiero", rende la conversazione con questi pazienti molto difficile e può provocarne
l'isolamento sociale. Se chi lo ascolta non riesce a dare un senso a ciò che il paziente sta dicendo, si sente a disagio e
tende ad isolarlo. I sintomi negativi comprendono: ritiro sociale, appiattimento affettivo, anedonia (diminuzione della
capacità di provare piacere), abulia (mancanza di volontà, ridotto impulso ad agire), alogia (un pensiero improduttivo
poco fluido e idee che si susseguono con lentezza). L’appiattimento affettivo si manifesta con una grave riduzione
della capacità di esprimere emozioni. I soggetti affetti da schizofrenia possono non mostrare i segni caratteristici delle
normali emozioni (parlano con un tono monotono, mostrano una ridotta mimica facciale e sembrano estremamente
apatici). Inoltre, possono allontanarsi dagli altri evitando ogni tipo di contatto e quando sono obbligati ad interagire
possono non avere nulla da dire, come riflesso del loro "pensiero impoverito". La motivazione risulta molto ridotta
come l'interesse o la gioia di vivere. Nei casi più gravi, il paziente può trascorrere giorni interi senza fare niente ed
addirittura senza occuparsi dell'igiene della propria persona. Questi problemi correlati all'incapacità di esprimere le
emozioni o la propria motivazione, estremamente problematici per familiari ed amici, rappresentano i sintomi della
schizofrenia e non devono essere considerati difetti del carattere o debolezze personali.
Il DSM5 ha eliminato la classificazione in sottotipi della schizofrenia presente invece nella precedente versione e che
comprendeva il tipo: paranoide, disorganizzato, catatonico, indifferenziato, residuo.
I criteri adottati dal DSM 5 per la diagnosi di schizofrenia sono:
A. Due o più dei seguenti sintomi, ciascuno presente per una parte di tempo significativa durante il periodo di un
mese. Almeno uno di questi sintomi deve essere presente: 1. Deliri 2. Allucinazioni 3. Eloquio disorganizzato
(per es. deragliamento o incoerenza) 4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico 5.
Sintomi Negativi (diminuzione dell’espressione o delle emozioni, o abulia)
B. Per una significativa parte di tempo dall’esordio del disturbo, il livello di funzionamento in una o più delle
aree principali, come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé è marcatamente al di sotto del livello
raggiunto prima dell’esordio.
C. Segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve comprendere
almeno 1 mese di sintomi che soddisfano il criterio A, e piò comprendere periodi di sintomi prodromici o
residui. Durante questi periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere evidenziati soltanto da
sintomi negativi oppure da due o più sintomi elencati nel criterio A in forma attenuata (es. convinzioni
stravaganti, esperienze percettive inusuali).
D. Il disturbo schizoaffettivo e il disturbo depressivo o bipolare con caratteristiche psicotiche sono stati esclusi
perché: 1. non si sono verificati episodi depressivi maggiori o maniacali in concomitanza della fase attiva dei
sintomi, oppure; 2. se si sono verificati episodi di alterazione dell’umore durante la fase attiva, essi si sono
manifestati per una parte minoritaria della durata totale dei periodi attivi e residui della malattia.
E. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o a un’altra condizione medica.
Il DSM5 ha inoltre introdotto una valutazione psicopatologica dimensionale. Le dimensioni considerate sono 8: deliri,
allucinazioni, eloquio disorganizzato, abnorme comportamento psicomotorio, sintomi negativi le altre 3 indagano altri
aspetti quali depressione, mania e impoverimento cognitivo. Diagnosticata la schizofrenia, ad un pz può essere
attribuito un punteggio da 0 (assente) a 4 (grave) ad ogni dimensione.
La diagnosi è una diagnosi per esclusione. L’esclusione di casi organici (demenze, tumori) è supportata dall’esame
medico generale, dalle analisi di laboratorio e dalle indagini radiologiche. L’esclusione di un quadro psicotico dovuto
ad intossicazione o ad astinenza da sostanze è anch’essa sostenuta da analisi di laboratorio, che evidenzino la presenza
di sostanze d’abuso nelle urine e nel sangue.
La maggior parte degli studi evidenzia un calo abbastanza brusco delle performance cognitive. Le difficoltà maggiori
sotto il piano cognitivo riguardano l'attenzione, la memoria episodica e le funzioni esecutive. Per quanto concerne
l'attenzione, i pazienti schizofrenici commettono tipicamente troppi sbagli al Continous Performance Test (CPT), non
schiacciando il pulsante quando dovrebbero (comparsa dello stimolo bersaglio), o schiacciandolo quando non
dovrebbero (comparsa di stimoli irrilevanti). Mostrano difficoltà anche nell’eseguire lo Stroop test, una prova che
testa l'attenzione selettiva, in cui si chiede al soggetto di nominare il colore di stampa di parole incongrue (parola rosso
stampata in blu). Per quanto riguarda la memoria episodica, i pazienti schizofrenici ricordano meno bene brani
narrativi, composizioni grafiche, parole e, parallelamente, apprendono con maggiore difficoltà informazioni presentate
ripetutamente. Le capacità di pianificare e di risolvere problemi sono denominate funzioni esecutive. Si notano
performance compromesse dei pazienti schizofrenici durante l'esecuzione del più classico test per le funzioni
esecutive, il Wisconsin Card Sorting Test (WCST), in cui si chiede al soggetto di identificare il criterio di
categorizzazione di una serie di carte di vario tipo che gli vengono mostrate.
Il decorso della schizofrenia è caratterizzato dall’aspetto del declino. C’è una fase premorbosa caratterizzata da un
funzionamento normale del soggetto, per poi proseguire con uno stadio prodromico in cui la malattia non si è ancora
manifestata e sono presenti dei sintomi molto lievi e sfumati, successivamente abbiamo la fase acuta in cui i sintomi si
acutizzano, per poi arrivare alla fase finale caratterizzata da sintomi residui e cognitivi.
Le ipotesi eziopatogenetiche riguardano:
Fattori genetici: Studi sui gemelli hanno evidenziato tassi di ereditabilità pari all’80%. Sono stati riscontrati dei
polimorfismi per quanto riguarda il gene che codifica per la disbindina (proteina presente nei muscoli e nel sistema
nervoso).
Ipotesi del neurosviluppo: anomalie nella formazione delle sinapsi e nella migrazione neuronale durante lo sviluppo
cerebrale fetale.
Ipotesi neurodegenerativa: progressiva perdita della funzione neuronale durante il decorso della malattia.
L’ipotesi dopaminergica: è noto che i farmaci psicotici riducono l’attività dopaminergica e al contrario le sostanze che
la potenziano, come cocaina, anfetamina, abbiano effetti psicotizzanti. Si ipotizza che l’iperattività della via
dopaminergica mesolimbica determini produzione di sintomi positivi, mentre i sintomi negativi e alcuni deficit
cognitivi sono riconducibili a un deficit dopaminergico in certe aree frontali. Le molecole antipsicotiche di prima
generazione permettono di agire sui sintomi positivi (bloccano i sistemi dopaminergici della via mesolimbica) ma
contemporaneamente potenziano quelli negativi ed anche i sintomi cognitivi.
Trattamento: Il trattamento di elezione della schizofrenia è rappresentato attualmente dal trattamento farmacologico
con antipsicotici o neurolettici. Oltre 40 differenti molecole sono classificate come antipsicotici. Accanto ai circa 30
antipsicotici di prima generazione (APG), che includono aloperidolo e cloropromazina, sono oggi disponibili 9
antipsicotici di seconda generazione (ASG), detti anche atipici, che sono considerati altrettanto efficaci degli APG,
ma con minore tendenza a determinare effetti secondari extrapiramidali e la discinesia tardiva, e con migliori effetti
sui sintomi negativi, sui deficit cognitivi. Fra gli attuali ASG, la clozapina si distingue per la sua documentata
efficacia sulla schizofrenia resistente al trattamento, ma il suo uso è ancora limitato dai rischiosi effetti collaterali.
Altri ASG sono: aripripazolo, olanzapina, quetiapina, risperidone, sertindolo. Alcuni pazienti rispondono meglio a un
farmaco rispetto che ad un altro, ed è compito del clinico l'identificazione rapida dell'ASG più indicato. La
prescrizione farmacologica per il trattamento della schizofrenia è abitualmente molteplice e complessa: oltre agli
antipsicotici spesso vengono aggiunti ipnoinduttori, antidepressivi, stabilizzatori e ansiolitici, ma è anche frequente la
prescrizione di più antipsicotici contemporaneamente, di prima e di seconda generazione. La scelta del farmaco
dipende da molti fattori: precedenti gradi di risposta ad altri trattamenti psichiatrici, passata esperienza di effetti
collaterali, profilo degli effetti collaterali dei farmaci, preferenza del pz inclusa la via di somministrazione,
formulazioni disponibili del farmaco (compresse, iniezioni), aderenza del pz al trattamento. Prima del trattamento
vanno presi in considerazione: parametri vitali, BMI, ECG, test di gravidanza. Possibili approcci terapeutici accanto al
trattamento farmacologico: psicoterapia finalizzata all’aderenza dei trattamenti, arte terapia, cognitivo
comportamentale, interventi familiari, psicoterapie dinamiche, psicoeducazione. I trattamenti biologici non
farmacologici includono la terapia elettroconvulsivante e la stimolazione elettrica a corrente diretta.

Cap.10 Disturbo schizoaffettivo, disturbo delirante, disturbo psicotico breve

Nei disturbi dello spettro schizofrenico rientrano anche: il disturbo schizoaffettivo, il disturbo delirante e il disturbo
psicotico breve. Il termine psicotico fa riferimento in maniera diretta ai sintomi positivi (deliri, allucinazioni e
disorganizzazione del pensiero e del comportamento). Il disturbo schizoaffettivo è una forma mista tra aspetti
schizofrenici ed aspetti dell’umore, quindi fa riferimento ad:
A un periodo di malattia in cui si manifesta un episodio dell’umore (episodio depressivo maggiore o episodio
maniacale) insieme ai sintomi del criterio A della schizofrenia (sovrapposizione tra sintomi psicotici ed affettivi).
B Durante lo stesso periodo di malattia si sono manifestati deliri o allucinazioni per almeno 2 settimane in assenza di
rilevanti sintomi dell’umore (sintomatologia psicotica senza sintomi affettivi).
C I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio di alterazione dell’umore sono presenti per una considerevole parte
della durata totale dei periodi attivi e residui della malattia (l’umore rappresenta una parte considerevole del quadro
clinico).
D Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a
una condizione medica generale.
Può essere di tipo bipolare o di tipo depressivo. Incidenza è stimata tra lo 0.5 - 0.8% della popolazione. L’età media di
insorgenza è tra i 24/27 anni. Non sembrano esserci grande differenze d’incidenza tra i due sessi. Diversi studi hanno
evidenziato che il rischio di disturbo schizoaffettivo cresce sostanzialmente in caso di un parente di I grado con
diagnosi di schizofrenia, disturbo bipolare o disturbo schizoaffettivo. La diagnosi differenziale va effettuata con: il
disturbo bipolare con sintomi psicotici non congruenti con l’umore, il disturbo depressivo maggiore, schizofrenia,
condizioni organiche che producono una combinazione di sintomi affettivi e schizofrenici, intossicazione da sostanze,
disturbo da uso di sostanze.
Disturbo psicotico breve:
Si tratta di un disturbo caratterizzato da insorgenza generalmente acuta di sintomi psicotici e transitorietà del quadro
clinico. Il disturbo ha maggiore incidenza presso le nazioni in via di sviluppo. Il genere femminile è più rappresentato
rispetto a quello maschile. L'età di esordio è raramente successiva ai 50 anni.
A Presenza di uno o più dei sintomi seguenti. Almeno uno di questi deve essere presente. 1. Deliri
[Link] 3. Eloqui disorganizzato 4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
B La durata di un episodio del disturbo è di almeno 1 giorno ma meno di 1 mese, con successivo pieno ritorno al
livello di funzionamento premorboso
C Il disturbo non è meglio spiegato da un disturbo depressivo maggiore o da un disturbo bipolare con caratteristiche
psicotiche oppure da un altro disturbo psicotico come schizofrenia o catatonia e non è attribuibile agli effetti
fisiologici di una sostanza.
Una volta finito l’episodio vi è un totale ritorno ai livelli di funzionamento premorboso. Fra i fattori di rischio
possiamo riscontrare una situazione di broken home (separazione, perdita o assenza di almeno un genitore prima dei
15 anni, tossicodipendenza di almeno un genitore, ecc.). I più comuni sintomi sono le allucinazioni verbali e i deliri di
persecuzione. I temi deliranti sono spesso di carattere religioso e, solitamente, centrati su tematiche concernenti la
morte. La distinzione con i disturbi schizofrenici e schizoaffettivi può essere fatta: per la durata dell'episodio, per i
rapidi cambiamenti dei temi deliranti, per gli improvvisi cambiamenti d'umore e per l'angoscia. Il problema
terapeutico è comune a quello della schizofrenia. È affrontato con l’impiego congiunto di stabilizzanti dell’umore
(Sali di litio, valproato), antidepressivi e antipsicotici.
Disturbo delirante
Il disturbo delirante è una forma di delirio cronico. Con il termine “Delirio” si fa riferimento ad una: falsa convinzione
basata su erronee deduzioni riguardanti la realtà esterna, che viene fermamente sostenuta contrariamente a quanto tutti
gli altri credono e a quanto costituisce prova ovvia e incontrovertibile della verità del contrario. Il delirio è un sintomo
aspecifico transnosografico che può essere presente in un’ampia gamma di disturbi, in associazione ad altri sintomi.
Nel caso del disturbo delirante esso rappresenta la caratteristica “specifica” del disturbo, ne costituisce l’asse
portante e assume un ruolo “primitivo” nei confronti di qualunque altra manifestazione associata. L'aspetto
fondamentale del disturbo delirante nei sistemi nosografici attuali è un delirio persistente, sistematizzato, centrato su
un unico tema non bizzarro, non associato a schizofrenia, non secondario a disturbo dell'umore, ad affezioni cerebrali
o ad assunzione di sostanze. Il DSM5 rispetto al DSM4 ha introdotto alcune lievi modifiche. Nel criterio A non è più
richiesto che i deliri debbano essere non bizzarri.
A. La presenza di uno o più deliri con una durata di 1 mese o più.
B. Il criterio A per la schizofrenia non è mai stato soddisfatto (le allucinazioni se presenti, non sono preminenti e
sono correlate al tema delirante; es. sensazione di essere infestato da insetti associato al delirio di infestazione).
C. Il funzionamento, a parte l’impatto del delirio o delle sue ramificazioni, non risulta compromesso in modo
marcato, e il comportamento non è chiaramente bizzarro o stravagante.
D. Se si sono verificati episodi maniacali o depressivi maggiori, questi sono stati brevi rispetto alla durata dei periodi
deliranti.
E. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o un’altra condizione medica e non è meglio
spiegato da un altro disturbo mentale, come il disturbo di dismorfismo corporeo o il disturbo ossessivo-
compulsivo.
Eziopatogenesi: Si pensa ad un'interazione fra personalità, ambiente e situazione conflittuale scatenante, per cui di
solito è possibile comprendere come dall'iniziale costituzione di un'idea prevalente [idee che si formano in dipendenza
di stati affettivi intensi; assumono un carattere di importanza e di priorità rispetto agli altri contenuti mentali, tanto da
dominarli in maniera temporanea o duratura (preoccupazioni)], per reazione a situazioni esistenziali, si giunga
all'edificazione del sistema delirante. In quest'ottica è chiaro che ogni cosa di cui il soggetto possa vergognarsi
costituisce un fattore di rischio del disturbo delirante: anomalie fisiche, bassa scolarità, basso ceto sociale, status di
immigrante etc. Altro importante affluente patologico è l'isolamento sociale, come quello determinato da deficit
sensoriali (specie uditivi), l'incarceramento, o il vivere fra gente che parla un'altra lingua. Tra le varie forme di delirio
troviamo:
Il delirio di persecuzione è molto frequente. Il paziente, che già da tempo si sente sottovalutato e trattato
ingiustamente, si accorge che le persone non lo salutano più calorosamente come prima e lo evitano. Di conseguenza,
egli si irrita, diventa più diffidente e comincia a scrutare più attentamente il comportamento di chi lo circonda,
trovando numerose indicazioni del fatto che gli altri complottano segretamente per danneggiarlo e per minare la sua
posizione; se qualcuno si mostra particolarmente gentile, è solo per nascondere le vere intenzioni. È spiato, degli
investigatori privati lo seguono; per la strada la gente ride di lui, lo guarda sprezzantemente, frasi innocue sono in
realtà piene di malizia, le sue lettere sono aperte e lette, poi richiuse. Il cerchio dei persecutori tende spesso ad
allargarsi; il paziente può reagire cambiando zona di residenza o città, ma dopo un po’ si accorge che lo conoscono, lo
stavano aspettando, il tormento ricomincia. A capo della persecuzione c'è spesso una persona nota, un ex partner, un
parente acquisito, un collega. Il delirio di grandezza assume più che altro la configurazione del delirio inventivo, del
delirio genealogico, o del delirio mistico-profetico. Nel primo caso il paziente, insoddisfatto delle proprie
occupazioni, comincia a rivolgersi a progetti di grande respiro, che gradualmente divengono il fulcro della sua vita.
L'idea di divenire famoso e di accumulare enormi ricchezze, grazie all'invenzione, catalizza tutte le sue energie. Pur
mancando delle cognizioni tecniche necessarie, il paziente si mette a schizzare disegni, a costruire modelli, a cercare
fondi, a cercare di ottenere brevetti. Pochi schizzi su un foglio dovrebbero bastare per costruire le più complicate
macchine, senza bisogno di scendere in dettagli. La crescente delusione nel constatare la mancanza di riconoscimento
della propria opera spinge poi il paziente al risentimento nei confronti della gente, che non si rende conto del valore
delle sue invenzioni, o verso altri inventori che avrebbero rubato le sue idee. Nel caso del delirio genealogico, si tratta
di una persona che, dopo un lungo periodo di fantasticherie, finisce per convincersi di non essere figlio dei propri
genitori, ma di qualche personaggio o casata particolarmente famosi. Tutta l'esperienza del paziente inizia a ruotare
attorno all'intuizione delirante: suo padre in una lite usa espressioni pesanti, che non userebbe mai con un proprio
figlio, i suoi genitori impallidiscono quando lo vedono entrare nella camera e si fanno tutti seri, o fanno, in sua
presenza, "non a caso", il nome di un personaggio importante; per strada la gente distinta lo saluta con atteggiamento
confidenziale. Si sviluppa, di solito, tutta una serie di falsi ricordi a supporto del tema delirante: il paziente ricorda
ancora le sale sontuose del castello da cui fu preso per essere messo nella famiglia che lo ha allevato etc. Spesso il
paziente assume i modi e la sicurezza del vero aristocratico e non è raro che trovi pure delle persone che lo
assecondano e lo seguono. Inevitabilmente viene a scontrarsi con la famiglia importante di cui pretende di essere
parte; a forza di insistenze per essere riconosciuto, il paziente finisce per essere denunciato per molestie. Tipicamente,
però, non reagisce ai rifiuti con forte rabbia.
Ulteriore tipo di delirio di grandezza è il delirio mistico-orofetico, che prende di solito spunto da intuizioni improvvise
sul proprio essere stato chiamato dal Signore a svolgere un ruolo importante nella storia del mondo; è particolarmente
frequente che si tratti di persone con un discreto carisma e buone capacità oratorie, in grado di suggestionare e
plagiare adepti. Il delirio di gelosia è tra le forme più frequenti di disturbo delirante, interessa prevalentemente uomini
in età matura (40-50 anni). Il delirio è concentrato sulla figura della partner, nel senso che il paziente è continuamente
intento a raccogliere prove della sua infedeltà, spiandola, controllandola, esaminando lo stato della sua biancheria
intima, sottoponendola a interrogatori sfiancanti; quasi sempre seguono gravi stati di conflitto coniugale, e
l'aggressività del paziente può giungere a farsi pericolosa. La figura del rivale rimane il più delle volte avvolta
nell'oscurità e la rabbia del paziente è molto più concentrata, di solito, sulla partner che sul rivale. L 'erotomania è per
lo più osservata in donne fra i 40-60 anni, nubili e prive di relazioni sentimentali significative, di ceto sociale modesto.
La paziente si convince di essere amata da un uomo altolocato, o comunque di ceto sociale più alto, di solito sposato, e
comincia a perseguitarlo con telefonate, lettere, a volte anche scenate in pubblico. Decodifica parole e gesti dell'uomo
sempre nel senso di messaggi rivolti a lei, per chiederle di avere pazienza e continuare ad aspettarlo; questo vale anche
per eventuali esternazioni dell'uomo contro la paziente. Spesso la vittima è costretta a ricorrere alla forza pubblica per
arginare l'assedio della paziente e questo può portare a ricoveri coatti di quest'ultima. I pazienti con delirio
dismorfofobico, sono convinti che una parte del loro corpo sia brutta o deforme. La certezza della parte deforme si
accompagna a tentativi di modificare chirurgicamente la parte e a idee di riferimento sulle reazioni di scherno e
disprezzo da parte degli altri, che a loro volta inducono un crescente ritiro sociale. Cospicuo è il rischio di suicidio. Il
disturbo delirante olfattivo consiste nella convinzione di emanare cattivi odori (dalla pelle, dalla bocca, dalla
vagina); questi odori sono percepiti più che altro in presenza di altri; parole e gesti degli altri sono interpretati come
riferiti al cattivo odore. Tipicamente, dopo tentativi falliti di coprire l'odore con profumi, deodoranti e simili, si
verifica un ritiro sociale. Il delirio dermatozoico corrisponde alla certezza di essere infestati a livello intra- o
sottocutaneo da parassiti, spesso con concomitante prurito. Sembra più frequente nelle donne fra i 50-70 anni e si
accompagna con un elevato livello di sofferenza, che può spingere i pazienti a girare per cliniche con frammenti di
pelle da far esaminare. Il deliro ipocondriaco si distingue dalla comune ipocondria per la qualità di certezza e
incorreggibilità assunta dalla convinzione di avere una malattia incurabile o fatale. Il paziente chiede trattamenti
radicali, rivolgendosi a più medici.

Cap.11. Le demenze
Negli ultimi decenni, l'invecchiamento della popolazione ha determinato un aumento significativo dei disturbi affettivi
e ansiosi della terza età. Nell'Unione Europea, l'Italia detiene il primato del paese con la popolazione più anziana e con
la natalità più bassa. Fortunatamente, la perdita di funzioni cognitive non si accompagna inevitabilmente al processo
di invecchiamento cerebrale come dimostrato dal fatto che solo uno su tre degli ultraottantacinquenni è affetto da
demenza. Il cervello senile rispetto a quello di un giovane adulto, è di peso ridotto e presenta una riduzione
volumetrica della sostanza grigia. Questo fenomeno si verifica per una semplificazione graduale dell'albero dendritico,
una progressiva rarefazione dei contatti sinaptici e una riduzione del volume cellulare. Sul versante
neurotrasmettitoriale si assiste a un impoverimento di tutti i sistemi in particolare di quello colinergico.
Fortunatamente, grazie alla plasticità della arborizzazione dendritica e alla ridondanza dei circuiti neuronali, il sistema
rimane efficiente anche dopo che una buona parte di esso si è deteriorata. Con “riserva cognitiva” si intende la
resilienza del sistema al danno neuropatologico. In altri termini, i soggetti con elevata riserva cognitiva sono in grado
di mantenere buone prestazioni cognitive nonostante vi sia un processo neuropatologico in corso. Sono molteplici
fattori che contribuiscono all'incremento della riserva cognitiva di un individuo; i principali sono: il livello di scolarità,
il tipo di professione svolta, lo stile di vita e le attività svolte durante il tempo libero. Gli elementi portanti che
definiscono la demenza sono: una sindrome (ovvero un insieme di segni e sintomi) caratterizzata da disturbi cognitivi
acquisiti (ovvero la compromissione delle funzioni cognitive non deve essere congenita) che rappresenta un
peggioramento rispetto allo stato precedente e che sono sottesi da un danno permanente del tessuto cerebrale. Le
funzioni cognitive colpite comprendono: memoria, pensiero astratto, funzione critica, linguaggio, orientamento
spazio-temporale. La vigilanza è solitamente conservata. La compromissione è di entità tale da minare l'autonomia
funzionale del soggetto. I sintomi psichici e comportamentali sono parte integrante della sindrome. Nel complesso il
5-10% dei soggetti ultrasessantacinquenni è colpito da demenza. Il 50% delle donne ultranovantenni è affetto dalla
malattia contro il 25% degli uomini.
L’interesse nei confronti dei fattori di rischio per demenza è rivolto all'intero arco della vita: una bassa scolarità e uno
scadente livello socioeconomico nella vita giovane-adulta si sono dimostrati tra fattori di rischio più importanti. Le
donne sono più a rischio. Una ridotta attività fisica una scarsa rete sociale durante l'età adulta accrescono il rischio di
demenza senile, al contrario il prendere parte ad attività ricreative si associa un rischio ridotto. Un elevato consumo di
alcol è un fattore di rischio mentre il consumo di modiche quantità un fattore protettivo. L'ipertensione costituisce un
fattore di rischio di demenza vascolare indipendente dall’ictus ed è legata in un rapporto causale con lesioni della
sostanza bianca sottocorticale che sono un riscontro frequente nei soggetti con demenza di Alzheimer in età avanzata.
Anche l’obesità e ipercolesterolemia nella vita adulta sono state associate a demenza.
Classificando l'elemento in base all'età di esordio si distinguono le demenze pre-senili da quelle senili; in base alla
prognosi invece distinguiamo forme neurodegenerative e forme reversibili.
In ambito neurologico le demenze sono classicamente suddivise sulla base della sede delle lesioni a seconda del
prevalente interessamento corticale o sottocorticale.
Nel primo caso il deficit mnesico è precoce insieme a deficit delle funzioni cognitive strumentali (afasia, aprassia,
agnosia) mentre i deficit motori compaiono più tardivamente insieme a una flessione timica solitamente su base
reattiva. Le forme a prevalente interessamento sottocorticale, al contrario, mostrano turbe del cammino e
parkinsonismo precoci, umore depresso e apatia e prevalente compromissione delle funzioni esecutive. La demenza
più frequente è senza dubbio la malattia di Alzheimer che costituisce oltre il 50-60% dei casi seguita dalla demenza su
base vascolare.
Malattia di Alzheimer: Nel 1907, Alzheimer descrisse il caso di una donna di 51 anni che aveva sviluppato un
progressivo declino cognitivo, disturbi della percezione e inadeguatezza nella sfera psicosociale. In base all'età di
esordio dei sintomi clinici sono distinguibili forme di malattia di Alzheimer esordio precoce (intorno ai 50 anni) che
costituiscono solo il 5% di tutti i casi di Alzheimer e hanno carattere familiare. Le forme di malattia di Alzheimer che,
invece, hanno carattere sporadico ad esordio oltre i 60 anni di età riconoscono quale fattore genetico il polimorfismo
della apolipoproteina E il cui genere si trova sul cromosoma 19. Il meccanismo fisio-patologico che è stato
riconosciuto essere alla base della malattia di Alzheimer è la precoce e selettiva perdita di neuroni del sistema
colinergico in particolare a livello delle strutture coinvolte nei processi di memoria. L’esordio di questa forma è
insidioso poiché lento e caratterizzato da sintomi aspecifici, il decorso progressivo caratterizzato da precoce
prevalente coinvolgimento la memoria e della capacità di astrazione e inconsapevolezza di malattia, mentre solo nelle
nella fase più avanzata di malattia compaiono disturbi comportamentali.
Demenza vascolare: I pazienti che si presentano con quadri di demenza vascolare mostrano segni di molteplici
lesioni ischemiche cortico-sotto-corticali, più facilmente riscontrabili a sinistra. Le alterazioni della sostanza bianca
determinano l’interruzione dei circuiti di proiezione corticosottocorticali, indispensabili per la velocità nell’eseguire i
compiti cognitivi. Secondo i criteri più comunemente impiegati, si può parlare di demenza vascolare probabile quando
esiste un impairment cognitivo oggettivo che compromette le attività comuni del vivere sociale, con coesistenza di
segni neurologici focali compatibili con la diagnosi di ischemia cerebrale.
Demenza a corpi di Lewy: Comprende almeno il 15-20% delle demenze spesso erroneamente diagnosticate come
malattia di Alzheimer. Si tratta di una malattia neurodegenerativa caratterizzata dalla formazione di corpuscoli
circolari, corpi di Lewy, da colui che li descrisse per primo nel 1912. Sono piccole formazioni intra-neuronali fatte di
iperaccumuli di ubiquitina, una proteina che ha funzione neuroprotettiva. Le caratteristiche cliniche principali della
demenza a corpi di Lewy consistono in un declino cognitivo progressivo che vede coinvolte principalmente
l’attenzione e l’abilità visuo-spaziale oltre che la memoria in presenza di segni extrapiramidali. Il paziente presenta un
declino evidente ma a decorso fluttuante, con periodi di lucidità che possono durare oltre le 24 ore intervallati da
episodi di più severa confusione. La documentata ipersensibilità al trattamento con neurolettici rende difficile la
gestione dei disturbi psicotici di questi pazienti.
Demenza fronto-temporale: Le demenze fronto-temporali, costituiscono il 2-9% di tutti i casi di demenza. È una
forma neurodegenerativa che colpisce prevalentemente i lobi frontali e temporali e si manifesta con sintomi che
coinvolgono sin dall'esordio di malattia il comportamento (disinibizione, perdita del controllo sociale, stereotipie),
l'affettività (apatia, disinteresse, perdita di empatia), il linguaggio (monotonia, riduzione dell'iniziativa verbale).
Idrocefalo normoteso: È un'affezione dovuta a dilatazione ventricolare, associata, in alcuni casi, a variazioni
ricorrenti e transitorie della pressione endocranica. Non si conosce l'esatta causa dell'idrocefalo dell'anziano.
L'associazione di disturbi nella deambulazione, deficit cognitivi e difficoltà nella minzione sono una triade
fondamentale per porre il sospetto di questa forma di demenza che potrà essere facilmente confermato dal
neuroimaging. La presenza di disturbi della marcia è condizione necessaria e talvolta sufficiente per porre la diagnosi;
dal punto di vista cognitivo, invece, il paziente con idrocefalo normoteso si presenta abulico, apatico, disinteressato. Il
decadimento cognitivo vero e proprio avviene molto gradualmente ed è caratterizzata da disturbi prevalentemente
attentivi. Non sono quasi mai presenti afasia, agnosia mentre la depressione fa parte del quadro clinico che è
generalmente considerato il segno prognostico più sfavorevole dell’idrocefalo cronico. Infine, i disturbi sfinterici,
essenzialmente di tipo minzionale, sono disturbi precoci nella storia naturale della malattia. Il solo trattamento efficace
è lo shunt (sciant), ovvero il posizionamento di un catetere di drenaggio dal ventricolo laterale a una cavità sierosa o
ematica del corpo.

Il Mini Mental State Examination, proposto da Folstein, rappresenta un valido strumento di screening delle funzioni
cognitive, utile anche a valutarne le modificazioni nel tempo e applicabile anche in casi di grave deterioramento. Nei
10-15 min richiesti per il test che si articola in 11 item, vengono esplorate le seguenti aree: orientamento temporale,
orientamento spaziale, memoria immediata, attenzione e calcolo, memoria di richiamo, linguaggio, copia di disegno. Il
punteggio totale può andare da un minimo di 0 (massimo deficit cognitivo) a un massimo di 30 (nessun deficit
cognitivo) con un punteggio soglia di 23-24. L’indice di Barthel rappresenta uno degli strumenti di valutazione
funzionale più noti per la semplicità d’impiego e l’elevata affidabilità. Fornisce un punteggio indicativo delle capacità
del soggetto di alimentarsi, vestirsi, gestire l'igiene personale, lavarsi, usare i servizi igienici, spostarsi dalla sedia a
letto e viceversa, deambulare in piano, salire e scendere le scale, controllare gli sfinteri. Il punteggio pieno, assegnato
solo se il paziente esegue tutte le attività senza la presenza di personale di assistenza, è 100 e indica la completa
indipendenza. La scelta dei test da sottoporre e la loro esecuzione sono solitamente affidate a personale qualificato che
sarà in grado di fornire allo psichiatra un quadro di quali sono le aree principalmente coinvolte. Nonostante la raccolta
della storia clinica e l'osservazione del paziente rimangano i cardini nell'approccio diagnostico a un soggetto con
sospetto di demenza, esistono indagini di laboratorio d'obbligo per inquadrare correttamente un soggetto con deficit
cognitivi: esame emocromocitometrico, azotemia, creatininemia, elettroliti, test di funzionalità tiroidea ed epatica,
aspetto proteico e lipidico, dosaggio di vitamina B12 e acido folico. Crescente l’impiego di tecniche di neuroimaging
in particolare quelle di tipo funzionale come la PET.
Il trattamento delle demenze prevedo un approccio combinato, farmacologico e ambientale/riabilitativo. Nel lavoro
d'equipe lo psichiatra avrà il compito di instaurare una solida alleanza con il paziente e la famiglia o i caregiver;
monitorare periodicamente l'evoluzione della sintomatologia cognitiva e comportamentale e l'adeguatezza della
supervisione da parte del caregiver nonché la presenza di eventuali negligenza/abuso. I farmaci utilizzati sono la
memantina e gli inibitori dell'acetilcolinesterasi che hanno un effetto pro-colinergico. I sintomi non cognitivi hanno un
impatto rilevante sul decorso clinico e sull'autonomia del paziente e rappresentano il motivo più frequente di richiesta
di consulenza specialistica ed istituzionalizzazione. Non trattare la psicosi o l’agitazione nella demenza ha
potenzialmente molte conseguenze, quali atti di aggressività auto ed eterodiretta e prematura istituzionalizzazione. I
farmaci antipsicotici rappresentano la prima scelta nel trattamento dei sintomi non cognitivi, tuttavia, il loro uso deve
essere limitato nel tempo e le posologie ridotte alla minima dose efficace, attenuando la sintomatologia senza, se
possibile, produrre eccessiva sedazione al paziente. La via di somministrazione da preferire è sempre quella orale,
quando questo non risulti possibile è possibile utilizzare quella intramuscolo. Al di là della prestazione terapeutica, è
indispensabile educare il caregiver a rendere partecipe il soggetto di quanto gli sta accadendo intorno perché la
deprivazione di stimoli può favorire l'insorgenza di disturbi del comportamento.

Cap.14 I disturbi dell’umore

L’umore è uno stato emotivo di base, un’atmosfera emotiva pervasiva e durevole che influenza profondamente
l’aspetto e la percezione di sé, degli altri e dell’ambiente in generale. I disturbi dell’umore sono condizioni
psicopatologiche caratterizzate da variazioni del tono dell’umore che avvengono spontaneamente, sono di durata
eccessiva e si accompagnano ad un’ampia gamma di sintomi: psicomotori, cognitivi, neurovegetativi. A differenza del
DSM4 il DSM 5 separa i disturbi depressivi dai disturbi bipolari. Nella categoria dei disturbi depressivi il DSM 5
include: il disturbo depressivo maggiore, il disturbo depressivo persistente, il disturbo di disregolazione
dirompente dell’umore, il disturbo disforico premestruale, il disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci, il
disturbo depressivo dovuto a un’altra condizione medica, il disturbo depressivo NAS.
La depressione è un disturbo a elevatissima prevalenza nella popolazione generale. I rischi di morbilità per la
depressione della popolazione generale sono stimati tra il 7-12% tra i maschi e il 20-25% tra le femmine. È un
disturbo che può colpire tutte le fasce d'età, anche se l'età media d'esordio è intorno ai 25 anni con l'evidenza di due
picchi, uno nell'adolescenza tra i 15 e i 19 anni e l'altro nella prima età adulta, tra i 25 e i 29 anni.
Le manifestazioni cliniche della depressione sono molto eterogene e sono caratterizzate da una serie di sintomi a
carico dell'umore, della psicomotricità, della sfera cognitiva e somatovegetativa. Nell'area affettivo/emotiva
(umorale) si raggruppano i sintomi che manifestano una modificazione dei vissuti del soggetto verso sé stesso, verso
gli altri e verso la realtà. L'umore è abitualmente depresso; il paziente vive una condizione di tristezza, di pessimismo,
di scoraggiamento, che colora di sé tutti gli aspetti della sua vita, e che non è modificabile da avvenimenti, positivi e/o
negativi, che possano verificarsi nel corso del tempo. L'esperienza depressiva patologica, pur essendo simile nelle sue
caratteristiche generali alla tristezza, se ne distacca qualitativamente per la sua pervasività, persistenza e
immodificabilità, e soprattutto per la dimensione assunta dal dolore, fenomeno primario e centrale della depressione. Il
dolore del depresso è un'esperienza soggettiva di difficile definizione e comunicazione, anche e soprattutto da parte
del paziente, e deriva dall'idea di un male presente, attuale e immodificabile. Si caratterizza per la sua costante
presenza e per la sua pervasività, interessa tutta la vita ed è l'elemento centrale dell'umore depresso. In alcuni casi il
vissuto depressivo viene espresso solo somaticamente, anche in questo caso sotto forma di dolore: cefalee, dolori
osteoarticolari, dolori epigastrici (depressione mascherata). A questo più associarsi una diminuzione della capacità di
provare gioia e piacere, fino all'anedonia: il paziente prova un senso di noia, di distacco e di inadeguatezza verso ciò
che abitualmente gli dava piacere, e questo può coinvolgere anche gli aspetti più biologici della vita, quali mangiare,
bere, l'attività sessuale. Altro sentimento fondamentale della depressione è la perdita dell'attaccamento affettivo: il
paziente avverte una sensazione di profondo distacco nei confronti delle persone alle quali è legato affettivamente, e
tale sensazione viene percepita dal soggetto molto dolorosamente, come un sentimento di mancanza di sentimento, del
quale spesso si sente colpevole. Legata alla perdita del senso del piacere è la perdita del senso del comico: il paziente
non riesce a partecipare al piacere e al divertimento degli altri, anzi, spesso se ne sente irritato, perchè vedere altri che
gioiscono accentua la sua sensazione di lontananza, di estraneità e di impotenza. Sentimenti centrali della depressione
sono colpa, inutilità, bassa autostima, sentimenti negativi verso sé stessi. Il depresso si sente profondamente colpevole
di quella che percepisce come una sua incapacità e inettitudine, si vergogna e si sente inutile per sé e per gli altri,
arrivando ad odiarsi e a volersi eliminare. L’hopelessness e l’helplessness sono due sentimenti caratteristici del vissuto
depressivo. In alcuni casi l'umore depresso si accompagna a sintomi di ansia, quali tensione e inquietudine, che può
arrivare fino all'angoscia. Un elemento pressoché costante riguardo l'area della psicomotricità è il rallentamento
psicomotorio: i movimenti spontanei sono globalmente ridotti, qualsiasi azione richiede uno sforzo notevole ed è
presente un profondo senso di astenia (sensazione generalizzata di stanchezza psico-fisica). La mimica è ridotta, la
fronte aggrottata e gli angoli della bocca abbassati; lo sguardo è triste, smarrito e spento. Nel caso contrario si può
avere agitazione psicomotoria, che si manifesta con irrequietezza, continua necessità di muoversi, parlare, torcere le
mani e dita, come a voler comunicare la propria sofferenza. Alcune forme cliniche si caratterizzano per la preminenza
dei sintomi della sfera psicomotoria (depressione melanconica, depressione agitata). Il rallentamento è anche
evidenziabile nella sfera cognitiva, manifestandosi in maniera caratteristica con difficoltà a mantenere l'attenzione e
la concentrazione e con disturbi della memoria, in alcuni casi talmente gravi da porre problemi di diagnosi
differenziale con il deterioramento (pseudodemenza). Il contenuto del pensiero è caratterizzato dalla presenza di idee
prevalenti incentrate attorno a vissuti di colpa, rovina, malattia e di indegnità. Nei casi più gravi tali idee possono
assumere carattere delirante, soprattutto di tipo nichilistico (delirio di colpa, di rovina). L'ideazione suicidaria può
manifestarsi o come un'idea forte, stabile, avvertita per un lungo periodo di tempo, o come impulso improvviso. Il
paziente può riferirla come vago desiderio di essere morto, oppure può presentarla con un ruolo più attivo, fino al
“progetto suicidario”, in cui è spesso evidenziabile una strategia vera e propria. Il linguaggio si presenta scarso nel
contenuto, monosillabico; il paziente effettua lunghe pause e aumenta il tempo di latenza alla risposta; il tono della
voce è basso e monotono. Riguardo l'area somatovegetativa, un sintomo precoce è la riduzione della libido.
Frequente è la riduzione dell'appetito, che può arrivare fino a perdere ogni interesse per il cibo e a dover essere
stimolato per alimentarsi. Al contrario, può essere presente un aumento dell'appetito (iperfagia) fino a manifestazioni
di tipo bulimico. Altro sintomo caratteristico della depressione è l'insonnia, che si manifesta caratteristicamente sotto
forma di risvegli notturni multipli (insonnia centrale) e di risveglio precoce al mattino (insonnia terminale). Nella
depressione atipica si può riscontrare, al contrario, ipersonnia. Quadri dolorosi e disfunzionali si trovano a carico di
diversi organi e apparati: dolori al rachide e agli arti inferiori, cefalea, disturbi gastrointestinali. I sintomi somatici
della depressione sono presenti con grande frequenza nel quadro clinico generale e in alcuni casi possono essere gli
unici sintomi che il paziente lamenta (depressione mascherata).
Per poter fare diagnosi di un episodio depressivo maggiore, il DSM-5 richiede:
A Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e
rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da
1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere (anedonia).
1. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente
triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota: Nei bambini e negli adolescenti
l’umore può essere irritabile
2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno,
quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)
3. Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5%
del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno. Nota: Nei
bambini, considerare l’incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali
4. Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
5. Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente
sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
6. Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno
7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni
giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)
8. Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o
osservata dagli altri)
9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o
un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.
B I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di
altre aree importanti
C I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un
medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).
D La presenza di un episodio depressivo maggiore non è meglio spiegato da un disturbo schizoaffettivo, da
schizofrenia, da disturbo schizofreniforme, delirante o da altri dello spettro psicotico.
E Non c’è stato un episodio maniacale o ipomaniacale
Il DSM 5 non modifica sostanzialmente i criteri diagnostici del DSM 4 ma elimina il criterio di esclusione di lutto.
-Il disturbo depressivo persistente o disturbo distimico è un disturbo cronico caratterizzato dalla presenza di umore
depresso, sentimenti di inadeguatezza, colpa, irritabilità e rabbia, ritiro sociale, perdita di interessi che persistono per
almeno 2 anni, durante i quali non si verificano episodi depressivi maggiori, ma una costante presenza di sintomi
attenuati. I sintomi associati sono: alterazioni dell’appetito e del sonno, ridotta autostima, ridotta energia. Nel 40% dei
soggetti con disturbo distimico si verifica nel corso della vita un episodio depressivo maggiore: tale condizione prende
il nome di depressione doppia. Altra comorbilità importante è quella con il disturbo da abuso di sostanze, in quanto i
pazienti distimici tendono a far fronte al loro stato cronicamente depressione con assunzione di alcol o sostanze
stimolanti, come cocaina o marijuana.
I criteri diagnostici per il Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente sono:
A. Gravi e ricorrenti scoppi di collera manifestati verbalmente e/o in modo comportamentale che sono
grossolanamente sproporzionati nell’intensità o nella durata alla situazione o alla provocazione.
B. Gli scoppi di collera sono coerenti con lo stadio di sviluppo.
C. Gli scoppi di collera si verificano, in media, tre o più volte la settimana.
D. L’umore tra uno scoppio di collera e l’altro è persistentemente irritabile o arrabbiato per la maggior parte della
giornata, quasi tutti i giorni, ed è osservabile da parte di altri.
E. I criteri A-D sono stati presenti per 12 mesi o più. Durante tale periodo, l’individuo non ha avuto un periodo
della durata di 3 mesi o più consecutivi senza sintomi.
F. I criteri A e D sono presenti in almeno due contesti (casa, scuola) e sono gravi in almeno uno di questi.
G. La diagnosi non dovrebbe essere posta per la prima volta prima dei 6 anni o dopo i 18 anni d’età.
H. Dall’anamnesi e dall’osservazione, l’età d’esordio dei criteri A-E è prima dei 10 anni.
I. Non vi è mai stato un periodo distinto della durata di più di un giorno durante il quale sono stati soddisfatti i
criteri sintomatologici completi, a eccezione della durata, per un episodio maniacale o ipomaniacale.
J. Esclusione di altri disturbi mentali
K. Esclusione sostanze e condizione medica
I disturbi depressivi indotti da sostanze/farmaci sono caratterizzati dai sintomi depressivi associati all’utilizzo di
una sostanza e che tali sintomi depressivi persistano al di là della durata prevista dagli effetti o dall’astinenza dalla
sostanza. Il disturbo depressivo insorge durante o entro 1 mese dopo l’utilizzo di una sostanza. Il disturbo deve
causare un disagio clinicamente significativo o una compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre
aree importanti. Alcuni farmaci possono portare all’insorgenza di sintomi depressivi. Diviene importante capire se il
disturbo era già presente prima dell’uso del farmaco o delle sostanze d’abuso.
Nella categoria di “altro disturbo depressivo specificato” il DSM-5 fa rientrare quei quadri clinici i cui sintomi
depressivi causano un disagio clinicamente significativo o una compromissione del funzionamento sociale, lavorativo
o altre aree importanti, ma che non soddisfano tutti i criteri per un disturbo specifico depressivo.
Eziopatogenesi:
Fattori genetici: I dati ottenuti dagli studi condotti su famiglie, su bambini adottivi e su gemelli indicano che la
trasmissione genetica è di grande importanza eziologica nella patogenesi dei disturbi dell’umore. Studi sui gemelli
suggeriscono un’ereditabilità dal 40 al 50%.
Lo stress psicosociale ha una stretta correlazione con l'insorgenza della depressione. Infatti, gli eventi di vita (life
events), come: la perdita (lutto, separazione, licenziamento, trasloco), cambiamenti di stile di vita, mancanza di
supporto sociale, in sinergia con la presenza di vulnerabilità individuale possono favorire l’insorgenza del disturbo.
La depressione è da ricondurre ad alterazioni morfo-funzionali delle reti di neuroni, queste alterazioni sono:
diminuzione del tasso di proliferazione delle cellule staminali neuronali, diminuzione della sopravvivenza dei
neuroblasti e dei neuroni immaturi. Queste alterazioni sono correlate a basse concentrazioni di BDNF (fattore
neurotrofico che nutre il neurone). Un ruolo importante è rivestito anche dai fattori evolutivi, l'ambiente affettivo
della prima infanzia, in particolare la relazione madre-bambino, può contribuire all'aumento della vulnerabilità nei
confronti della depressione. In questo ambito il ruolo svolto dal sistema dell'attaccamento risulta determinante,
attraverso la formazione di vari stili di attaccamento insicuro che contribuiscono a sensibilizzare l'individuo agli eventi
stressogeni, favorendo lo sviluppo di aspettative negative e di rifiuto, in particolare verso eventi di perdita e di
separazione che non consentono di instaurare meccanismi di conforto in grado di fronteggiare positivamente le
esperienze dolorose.
Sono state sviluppate anche diverse ipotesi eziologiche della depressione in campo psicologico.
La teoria psicanalitica sulla genesi della depressione postula che questa sia legata alla rabbia introiettata in seguito
alla perdita precoce dell'oggetto d'amore, divenuto parte dell'Io del soggetto (introiezione dell’oggetto d’amore). Freud
distingueva il normale processo di lutto, legato alla perdita di un oggetto reale, dalla depressione melanconica, in cui
l'oggetto perso non è reale ma emozionale. Questo porterebbe il soggetto a dirigere la rabbia, che nelle fasi del
normale processo di lutto è diretta verso l'oggetto esterno, verso di sé. A questa prima teoria, Freud successivamente
affiancò quella dell'eccessiva rigidità del Super-Io: i pazienti depressi hanno un Super-Io severo, legato alla colpa di
aver mostrato aggressività verso le persone amate. Melanie Klein collega la depressione a un mancato superamento
della posizione depressiva, fase normale dello sviluppo psichico del bambino: a causa di una scarsa qualità delle prime
relazioni materno-infantili, tale posizione non viene superata.
Il nucleo centrale attorno al quale si organizzano le teorie comportamentali è quello dell'apprendimento per
condizionamento operante, secondo il quale i nostri comportamenti, affetti, emozioni vengono appresi dall'ambiente
circostante, secondo un gioco di rinforzi positivi e negativi. In quest'ottica la depressione viene interpretata come
dovuta alla perdita dei rinforzi ambientali che sostenevano l'umore e l'autostima del soggetto, rinforzi che, per lo più,
derivano da soggetti significativi, ora scomparsi. Successivamente, il comportamento del soggetto depresso esercita un
effetto negativo sul suo ambiente, che si riflette su di lui come ulteriore rinforzo negativo.
Il modello della learned helplessness è basato su un modello animale della depressione proposto da Seligman. Il
modello trae le sue origini da una serie di esperimenti, durante i quali fu osservato che cani sottoposti a uno shock
inevitabile, in un contesto di condizionamento pavloviano, mostravano un deficit nell'area motivazionale (tentavano
raramente di sfuggire), nell'apprendimento (fallivano nel compito di apprendere nuove tecniche di risposta) e nell'area
emozionale (mostravano un'estrema passività). Gli sperimentatori deducevano che tale helplessness (sentimento di
non poter essere aiutato) veniva appreso dall'animale in risposta alla situazione dalla quale non riusciva a sfuggire, e
che diventava per esso incontrollabile.
La teoria cognitiva della depressione è stata proposta da Beck. Il punto di partenza di tale teoria è l'assunto centrale
della teoria dell'organizzazione cognitiva: i pensieri (cognizioni, ipotesi, aspettative) di un soggetto ne determinano le
reazioni emozionali. Nel caso della depressione, è l’idea “non valgo niente” a determinare un’emozione di tristezza e
di depressione e l’idea “niente potrà mai cambiare” a determinata un’emozione di sfiducia nel futuro. In quest'ottica la
depressione appare, piuttosto che un disturbo legato ad un'alterazione dell'affettività, un disturbo del pensiero. Beck
parla di distorsioni cognitive e individua una triade cognitiva disfunzionale, patognomonica della depressione. Tale
triade comprende un'idea negativa di sé, del mondo e del futuro.
Nell'ottica delle ipotesi evoluzionistiche, la depressione e i suoi sintomi possono essere intesi sia come reazione
adattiva che come segnale di disadattamento all'ambiente circostante. Il comportamento sintomatico del soggetto può
essere interpretato sia come segnale per il gruppo, sia come un risparmio di energie fisiche e psichiche in una fase
difficile ma transitoria. Le depressioni più gravi, quelle che non si risolvono spontaneamente, e in cui è presente una
marcata componente somatica, vengono interpretate come fallimenti dell'adattamento, che inducono comportamenti
disadattivi nel soggetto, tra i quali particolarmente importanti sono il ritiro sociale marcato, la compromissione
funzionale, la perdita d'interesse e della progettualità.
I neurotrasmettitori coinvolti nella depressione sono in particolare: serotonina, noradrenalina e dopamina. Nel
caso di malattia depressiva è presente uno squilibrio tra rilascio e ricaptazione di queste sostanze che determina la
carenza dei mediatori nello spazio sinaptico.
La terapia dei disturbi depressivi, oggi, prevede diverse possibilità di trattamento, che vanno dalla terapia
farmacologica alla psicoterapia.
Per quanto riguarda la terapia farmacologica esistono diverse classi di farmaci che attualmente vengono usati nella
terapia dei disturbi depressivi:
Gli Inibitori Selettivi della ricaptazione della Serotonina (SSRI) (Fluoxetina, Fluvoxamina, paroxetina, sertralina)
sono il trattamento d'elezione per i disturbi depressivi, grazie alla buona efficacia e alla minor comparsa di effetti
collaterali. Il meccanismo d'azione è rappresentato dal blocco selettivo della ricaptazione della serotonina che ne
favorisce una maggiore concentrazione nello spazio intersinaptico. Possono presentarsi insonnia, disfunzioni sessuali,
cefalea, agitazione, aumento dell'ansia. È da tener presente la possibilità di un'eventuale sindrome serotoninergica
(agitazione, mioclono, diarrea, sudorazione, delirium, iperpiressia e in rari casi morte).
Gli Inibitori del Reuptake della Noradrenalina e della Serotonina (SNRI) sono utili nei casi resistenti o gravi di
depressione e nei casi in cui la depressione si accompagna a sintomi d'ansia. Gli effetti collaterali sono simili a quelli
degli SSRI
Gli Inibitori Selettivi del Reuptake della Noradrenalina sono utili nei casi di depressione caratterizzata da
rallentamento psicomotorio e compromissioni cognitive.
Gli Antidepressivi triciclici TCA (Amitriptilina, clomipramina, imipramina ecc). Questa classe di farmaci è la prima
ad essere stata impiegata nel trattamento della depressione. Le sue caratteristiche farmacologiche sono
prevalentemente un'azione serotoninergica e noradrenergica. L'effetto principale sul SNC è quello di diminuire la
depressione piuttosto che elevare il tono dell'umore, oltre a determinare un miglioramento dell'ansia e dei sintomi
somatici. Possono causare effetti collaterali quali sedazione, confusione mentale, effetti cardiovascolari, stipsi,
aumento della sudorazione, disfunzioni sessuali, eritemi cutanei.
La funzione degli Inibitori della monoamminossidasi IMAO (Fenelzina, L-deprenyl) consiste nella regolazione del
contenuto monoaminico all'interno del sistema nervoso. Dopo molte settimane dal trattamento inducono una
modificazione recettoriale che consiste nella diminuzione dei recettori adrenergici e serotoninergici. Gli effetti
collaterali degli IMAO sono generalmente i più gravi: vertigini, cefalea, insonnia, stipsi, disturbi della memoria,
visione offuscata, edemi periferici, eloquio confuso, ipostenia, scosse miocloniche, disfunzioni sessuali.
Particolarmente importante è l'interazione degli IMAO con gli alimenti dovuta all'aumento dei livelli plasmatici di
tiramina (azione ipertensiva). Gli approcci psicoterapeutici indicati nel trattamento della depressione sono: la
Terapia Cognitiva, che consiste in un trattamento a breve, volto a testare e correggere le percezioni negative
soprattutto la triade cognitiva: sentimenti d'impotenza e disperazione riferiti a se stessi, al proprio futuro e al proprio
passato. La Terapia Comportamentale è basata sulle premesse della teoria dell'apprendimento; di breve durata e
altamente strutturata, volta ad eliminare specifici e circoscritti comportamenti indesiderati. La Psicoterapia a
orientamento Psicoanalitico è una terapia introspettiva di durata indeterminata volta a raggiungere la comprensione
dei conflitti e delle motivazioni inconsce che possono alimentare e quindi mantenere la depressione. La Terapia di
Sostegno, di durata indeterminata, mira a fornire al soggetto un sostegno emotivo. Indicata soprattutto nelle crisi
acute, come un lutto, o nell'arco di tempo in cui il paziente comincia a guarire da una depressione maggiore, ma
ancora non è in grado di partecipare a una terapia più impegnativa e interattiva.

Cap.14.2 Il Disturbo Bipolare

La caratteristica principale del disturbo bipolare è rappresentata dai cambiamenti del tono dell’umore in senso
patologico. Oscillazioni fisiologiche del tono dell'umore, tra gli estremi della tristezza e della gioia, sono esperienze
comuni e quotidiane, in genere scatenate da agenti esterni. Tali oscillazioni rivestono un ruolo di adattamento, poiché
consentono all'individuo di modellare e adeguare le proprie reazioni alle condizioni ambientali. Nei disturbi
dell'umore questi meccanismi fisiologici sono alterati; i cambiamenti dell'umore diventano patologici in quanto: non
sono prevedibili, frequentemente fluttuanti ma senza la presenza di evidenti fattori precipitanti; incontrollabili, le
risposte emozionali sono reazioni inappropriate rispetto agli eventi e vanno oltre la possibilità di controllo; prolungati,
persistono cioè per un lungo periodo di tempo; estremi e eccessivi, con alti e bassi frequenti nel corso degli anni;
accompagnati da altri cambiamenti associati, nei pensieri, nel modo di comportarsi, e anche nei sistemi biologici, tutte
modificazioni che compromettono il funzionamento giornaliero; sconvolgono il modo di vivere, causano cioè
problemi significativi in colui che ne soffre e/o negli altri.
A differenza del DSM4 il DSM 5 separa i disturbi depressivi dai disturbi bipolari. Nella categoria dei disturbi bipolari
troviamo: Il disturbo bipolare I, il disturbo bipolare II, il disturbo bipolare ciclotimico, il disturbo bipolare
dovuto ad un’altra condizione medica, il disturbo bipolare indotto da sostanze/farmaci, il disturbo bipolare
NAS.
Il disturbo bipolare di tipo I è caratterizzato da episodi di depressione maggiore e mania. L’episodio maniacale è
caratterizzato da un’immotivata e traboccante allegria ed euforia primaria (cioè non è in relazione con eventi), da una
modificazione del corso ideico, con fuga delle idee ed aumento delle associazioni, iperattività, logorrea, tono di voce
elevato, possono essere presenti deliri congruenti con il tono dell’umore: di grandezza, mistici. Si evidenziano
alterazioni delle funzioni cognitive, quali deficit dell'attenzione e della concentrazione. Non sono rari disturbi
psicosensoriali, come illusioni, allucinazioni di tipo uditivo e visivo transitori. È costante una diminuzione delle ore
totali di sonno per mancanza della sensazione di stanchezza, aumento dell'appetito, aumento del desiderio sessuale. Il
soggetto è estremamente instabile ed è sufficiente spesso un modesto stimolo stressante esterno affinchè subentrino
rabbia, irritabilità, aggressività o profonda tristezza, fluttuazioni solitamente di breve durata, con ritorno, nel giro di
qualche minuto o di qualche ora, alla precedente condizione di euforia.
I criteri indicati dal DSM5 per un episodio maniacale sono:
A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo, o irritabile, della durata di
almeno una settimana e presente per la maggior parte del giorno quasi tutti i giorni.
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un
livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):
- autostima ipertrofica o grandiosità
- diminuito bisogno di sonno (per es. si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno)
- maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare
- fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
- distraibilità (cioè, l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti)
- aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria
- eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es.,
eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).
C. I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto
D. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento
lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l’ospedalizzazione per
prevenire danni a sé o agli altri, oppure sotto presenti manifestazioni psicotiche.
E. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o
altro trattamento), o di una condizione medica generale.
Il disturbo bipolare di tipo II è caratterizzato da episodi di depressione maggiore e da “alti” meno intensi denominati
ipomania. L'episodio ipomaniacale rappresenta una condizione caratterizzata da una modesta elevazione dell'umore,
chiarezza e positività dei pensieri, incremento delle energie e dell'attività, in genere senza compromissione della
funzionalità socio-lavorativa. Il paziente appare allegro, vivace, assertivo, sicuro di sé, produttivo, instancabile, con
limitate necessità di riposo. È presente distraibilità, ma il giudizio di realtà è solo parzialmente compromesso; l'umore,
come nella mania, è instabile con comparsa di stati improvvisi di disforia e irritabilità, soprattutto quando il soggetto
viene contraddetto. I quadri ipomaniacali sono spesso sottostimati perché non riconosciuti e quindi non adeguatamente
indagati e trattati.
I criteri indicati dal DSM5 per un episodio ipomaniacale sono:
A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile e di aumento
anomalo e persistente dell’attività finalizzata o dell’energia, della durata di almeno 4 giorni consecutivi, e
presente per la maggior parte del giorno quasi tutti i giorni.
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore e di aumento di energia o attività tre (o più) dei seguenti sintomi
(quattro se l’umore è solo irritabile) sono stati presenti, rappresentano un cambiamento evidente rispetto al
comportamento abituale e si manifestano a un livello significativo:
- autostima ipertrofica o grandiosità
- diminuito bisogno di sonno (per es., sentirsi riposato dopo solo 3 ore di sonno)
- maggiore loquacità del solito, o spinta continua a parlare
- fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
- distraibilità, come riferita o osservata
- aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), o agitazione psicomotoria
- eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (es. acquisti
incontrollati, comportamenti sessuali sconvenienti o investimenti finanziari avventati
C. L’episodio è associato a un evidente cambiamento nel funzionamento, che non è caratteristico dell’individuo
quando è asintomatico.
D. L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel funzionamento sono osservabili dagli altri.
 E. L’episodio non è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento sociale o
lavorativo o sociale, o da richiedere l’ospedalizzazione. Se sono presenti manifestazioni psicotiche, l’episodio è,
per definizione, maniacale.
F. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco o
altro trattamento) o di un’altra condizione medica.
Il disturbo bipolare ciclotimico è caratterizzato da uno stato dell’umore instabile, con alti e bassi di intensità
inferiore a quella del disturbo bipolare I e II. Il disturbo ciclotimico è caratterizzato da un'alterazione cronica
dell'umore, presente consecutivamente per almeno 2 anni. Per porre diagnosi di disturbo ciclotimico è necessaria la
presenza di diversi episodi ipomaniacali e di periodi con sintomi depressivi, la sintomatologia depressiva non deve
raggiungere i criteri di gravità e durata dell'episodio depressivo maggiore. L'esordio è spesso precoce, nell'adolescenza
o nella prima età adulta. La caratteristica principale è una notevole labilità del tono dell'umore con rapidi passaggi,
anche nell'ambito della stessa giornata. Tali pazienti vengono spesso definiti lunatici, incoerenti, imprevedibili e
inaffidabili. Nel disturbo ciclotimico è frequente la presenza di abuso di sostanze e alcol come tentativo di autocura, la
loro instabilità li porta spesso a cambiare residenza, città, amici e lavoro. Tale condizione spesso determina in questi
individui una notevole difficoltà nelle relazioni, nell'attività lavorativa e nella vita affettiva, ma nella maggioranza dei
casi non è presente una coscienza di malattia, e in genere giungono all’osservazione dietro richiesta dei familiari.
Disturbo bipolare e correlati indotti da sostante/farmaci: Il criterio fondamentale è un’importante e persistente
alterazione dell’umore che predomina il quadro clinico ed è caratterizzato da umore espanso, elevato o irritabile, con o
senza umore depresso. Vi deve essere prova nella storia, dall’esame fisico o dai dati di laboratorio che i sintomi si
siano sviluppati durante o subito dopo l’intossicazione da sostanza o durante la sospensione o dopo l’esposizione a
una medicina e che la sostanza in questione sia in grado di produrre tale sintomatologia.
Disturbo bipolare e correlati dovuti a diversa condizione medica: il criterio fondamentale è un importante e
persistente periodo di umore irritabile, aumento dell’attività o dell’energia che predomina il quadro clinico. Vi deve
essere prova dalla storia, dall’esame fisico o dai dati di laboratorio che il disturbo sia una diretta conseguenza
fisiopatologica di un’altra condizione medica e non sia spiegabile da altro disturbo mentale. La categoria disturbo
bipolare e disturbi correlati non specificati si applica a quelle condizioni cliniche nelle quali i sintomi caratteristici
comportano disagio significativo ma non soddisfano appieno i criteri diagnostici.
Il disturbo bipolare rappresenta attualmente un rilevante problema di sanità pubblica. In studi recenti emergono tassi
di prevalenza che si avvicinano al 4% della popolazione adulta. Non vengono evidenziate importanti differenze nelle
manifestazioni del disturbo bipolare per quanto riguarda il sesso. I disturbi bipolari presentano un'insorgenza più
precoce rispetto alle forme unipolari, con un'età media di 18 anni per il disturbo bipolare tipo I e di 22 per il disturbo
bipolare tipo II. Tende ad essere più frequentemente diagnosticato fra le classi sociali più elevate.
La presenza di una componente ereditaria è più definita per il disturbo bipolare rispetto ai disturbi depressivi
unipolari; il rischio di ereditarietà decresce in proporzione al materiale genetico condiviso tra gli individui. Infatti,
gemelli omozigoti hanno probabilità di sviluppare il disturbo bipolare, se l’altro gemello è affetto, pari al 33-90%; nei
gemelli dizigoti è pari al 5-25%. Secondo le teorie neurobiologiche, i disturbi dell'umore possono essere considerati
come disturbi della funzione chimica e fisiologica del cervello, in particolare sembrano dovuti a una deficienza di
neurotrasmettitori monoaminergici, in particolare noradrenalina, serotonina e dopamina. La disfunzione potrebbe
essere a livello recettoriale. Ovvero l’alterazione potrebbe coinvolgere gli eventi molecolari che seguono a cascata
l’occupazione del recettore da parte del neurotrasmettitore, che comporterebbe un’alterazione della risposta cellulare
nella trasduzione del segnale.
I pazienti affetti da disturbo bipolare sono i più inclini a commettere suicidio. Tra le diverse forme, il disturbo
bipolare tipo II presenta maggior rischio. Il rischio di suicidio è più frequente nei primi anni di malattia, nei pazienti
più giovani, e il rischio è maggiore nella fase depressiva. L'unico modo per scoprire la presenza o l'assenza di tale
sintomo in un paziente è andare a ricercarlo, ponendo durante la visita domande precise. È assolutamente falsa
l’opinione per la quale non si debba parlare del suicidio a un depresso per paura di instillare in lui un’idea alla quale
non aveva pensato in precedenza. Il terzo item di una delle più usate scale per misurare la depressione, la Hamilton
Rating Scale for Depression, investiga proprio la tendenza suicidaria del paziente. Inoltre i pazienti che hanno
familiari deceduti per suicidio hanno un rischio maggiore di morire nello stesso modo. Altra falsa convinzione da
smontare con fermezza è quella per la quale un paziente che parla dei propri intenti suicidari, o che commette un
tentativo di suicidio cosiddetto “dimostrativo”, non è a rischio morte. Vero è l’esatto contrario. Difficilmente una
persona si uccide senza che abbia lamentato in procedura tale proposito.
I disturbi psichiatrici che più frequentemente possono trovarsi associati al disturbo bipolare sono rappresentate
dall'abuso e dipendenza da alcol e droghe. L’uso di sostanze nel disturbo bipolare costituisce un fattore predittivo di
esito negativo, determina un aumento dell’instabilità sintomatologica, delle difficoltà diagnostiche, della possibilità di
cronicizzazione e del rischio di suicidio e una scarsa risposta terapeutica. L’abuso di sostanze dipenderebbe da un
tentativo di automedicazione, intesa come l’assunzione da parte del paziente di sostanze considerate di abuso per
modificare condizione psicologiche o psicopatologiche o il livello di funzionamento psicomotorio. Anche i disturbi
d’ansia sono stati riscontrati nel 44% dei soggetti con disturbo bipolare, soprattutto il disturbo di panico e il DOC.
Le terapie farmacologiche costituiscono un presidio indispensabile per il trattamento del disturbo bipolare. Il litio è il
farmaco di prima scelta nel trattamento acuto e di mantenimento dell'episodio maniacale. L’efficacia del litio è stata
dimostrata da numerosi studi controllati in doppio cieco contro il placebo, il tasso di risposta sembra essere tra il 60-
80%. Lo sviluppo di effetti collaterali è piuttosto frequente: aumento di peso, poliuria, polidipsia, tremore (che
peggiora durante i movimenti fini, con l'ansia e con la caffeina), tremore con parkonsonismo (a lungo termine),
riduzione del rilascio di ormoni tiroidei, sensazione di rallentamento psichico, difficoltà a concentrarsi, disturbi
mnestici, disturbi gastrointestinali, secchezza delle fauci, presenza di sapore metallico in bocca, alopecia,
peggioramento dell'acne, esacerbazione di psoriasi. Il dosaggio del litio deve essere mantenuto entro un range
terapeutico, al di sopra del quale può manifestarsi la tossicità.
Gli stabilizzanti del tono dell'umore (lamotrigina, acido valproico) appartengono alla classe degli antiepilettici. Sono
efficaci sia nel trattamento in acuto dell'episodio maniacale, sia come terapia di mantenimento. L'impiego di
antidepressivi andrebbe limitato alle forme depressive gravi, in associazione con stabilizzanti del tono dell'umore, e
la durata della terapia non dovrebbe andare oltre la risoluzione sintomatologica della fase acuta. Vanno preferiti quelli
di nuova generazione a quelli di vecchia.
L'utilizzo di antipsicotici è efficace nel trattamento dell'episodio maniacale acuto, nel trattamento dell'agitazione
psicomotoria, nel trattamento dei comportamenti aggressivi e nel trattamento della sintomatologia psicotica. Le
benzodiazepine sono utili, in associazione ad altri trattamenti, nel controllare l'ansia, l'agitazione, l'insonnia. Il loro
impiego, in considerazione della possibilità di indurre assuefazione e dipendenza, andrebbe limitato nel tempo. Uno
dei motivi fondamentali del fallimento delle attuali terapie farmacologiche nella malattia bipolare è la cattiva aderenza
terapeutica da parte del paziente. L'intervento psicoeducativo si propone come una strategia complementare al
trattamento farmacologico. Gli obiettivi della psicoeducazione sono: aumentare la coscienza di malattia, migliorare
l'aderenza farmacologica, evitare l'abuso di sostanze, imparare a identificare precocemente le ricadute e regolarizzare
lo stile di vita del paziente bipolare.
Cap.14.3 Disturbi dell’umore nel ciclo vitale femminile
Il disturbo disforico premestruale: Il termine “sindrome premestruale” si riferisce a una serie di sintomi fisici,
cognitivi, affettivi e comportamentali che si manifestano ciclicamente nella fase luteale del ciclo mestruale e si
risolvono rapidamente nella fase follicolare, ovvero a pochi giorni dall’inizio delle mestruazioni. Il 3-9% delle donne
con sindrome premestruale ha una sintomatologia più severa, causa di un notevole disagio soggettivo o di
un'importante compromissione funzionale, che soddisfa i criteri diagnostici per il disturbo disforico premestruale, un
disturbo psichiatrico riconosciuto dall'American Psychiatric Association. Nel 2013, con la pubblicazione del DSM5, il
disturbo disforico premestruale è stato finalmente collocato all'interno dei disturbi depressivi. L'esordio del disturbo
può venire in qualsiasi momento dopo il menarca e ricominciare in menopausa con la terapia ormonale sostitutiva. Si
può presentare in comorbilità con il disturbo depressivo maggiore, il disturbo bipolare, la bulimia nervosa, l'emicrania
e nei soggetti allergici. Sebbene non se ne conosca l'esatta eziopatogenesi, la terapia farmacologica consiste
nell'utilizzo di SSRI, somministrati in modo continuativo o esclusivamente durante la fase luteale o di terapia
ormonale. Il trattamento più efficace risulta comunque un approccio combinato psicoterapeutico e farmacologico.
Per poter porre diagnosti di Disturbo disforico premestruale il DSM5 indica i seguenti criteri:
1. Nella maggior parte dei cicli mestruali almeno 5 sintomi devono essere presenti nella settimana che precede la
comparsa delle mestruazioni, iniziano a migliorare entro pochi giorni dall’inizio delle mestruazioni, e diventano
minimi o assenti nella settimana successiva.
2. Devono essere presenti uno o più sintomi tra:
1. Labilità affettiva marcata ((notevole tristezza improvvisa, pianto ingiustificato, sbalzi d'umore)
2. Marcata irritabilità o rabbia o aumento dei conflitti interpersonali.
3. Marcato umore depresso, sentimenti di disperazione o perdita di speranza.
4. Ansia marcata, tensione o sensazione di essere agitato.
3. Uno o più dei seguenti sintomi devono essere presenti, raggiungere un totale di 5 sintomi quando combinati con i
sintomi del criterio B.
1. Diminuzione dell'interesse nelle attività abituali (lavoro, studio, sport, hobby, amici, famiglia ecc.).
2. Difficoltà di concentrazione
3. Letargia, facile affaticabilità, mancanza di energia
4. Modificazione dell'appetito, iperfagia e/o forte desiderio di specifici cibi.
5. Ipersonnia o insonnia.
6. Senso di sopraffazione e di perdita di controllo.
7. Sintomi fisici come indolenzimento e tensione al seno, dolore articolare e muscolare, sensazione di gonfiore,
aumento di peso.
D. I sintomi causano un disagio clinicamente significativo o interferiscono con il funzionamento lavorativo,
scolastico, sociale o relazionale.
E. Il disturbo non è semplicemente l’esacerbazione di un altro disturbo, come il disturbo depressivo maggiore,
disturbo di panico, disturbo di personalità. (anche se può presentarsi in comorbilità con qualsiasi di questi).
F. Il criterio A dovrebbe essere confermato dall’osservazione prospettica degli ultimi due cicli sintomatici
G. I sintomi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza o di un’altra condizione medica.

La depressione perinatale: Il periodo perinatale, che comprende il concepimento, la gravidanza, il puerperio e si

protrae fino a un anno dal parto, è una fase cruciale per la vita della donna che, attraverso una metamorfosi biologica,
neuroendocrina, psicologica, sociale e fisica, sarà condotta verso un’esperienza unica e irreversibile: la maternità.
Questa fase, rappresenta un passaggio impegnativo e insidioso, vissuto da molte donne con inquietudine e
preoccupazione. Dopo il parto, aspetti psicologici, risvolti sociali e mutamente ormonali, possono provocare
fluttuazioni del tono dell’umore lievi e transitorie note come maternity blues. Questa sindrome, che colpisce il 50-
80% delle donne nei 10 giorni successivi al parto, è caratterizzata da instabilità del tono dell’umore, tendenza al
pianto, tristezza, ansia, rabbia, pensieri negativi verso il neonato e scarsa progettualità. Trattandosi di sintomi che si
risolvono spontaneamente, in breve tempo, non è in genere necessario un intervento terapeutico, quanto piuttosto
un’opera di informazione e sensibilizzazione sulla natura del disturbo. Durante tutta la gravidanza e fino a un anno dal
parto il 10-20% delle donne sviluppa sintomi più severi e complessi che configurano un vero e proprio disturbo
psichiatrico: La depressione perinatale. I fattori di rischio sono: familiarità per disturbi dell’umore, aver sofferto di
depressione maggiore, disturbo bipolare, disturbo disforico premestruale, maternity blues, status di madre single, età
minore di 20 anni, avere più di 3 figli, violenza domestica, tabagismo, scarso livello socioeconomico, scarso supporto
sociale, presenza di eventi stressanti e ansia durante la gravidanza, traumi o lutti durante l’infanzia. Sono state inoltre
studiati altri fattori come la modalità di parto; sembra che il parto cesareo sia associato a una maggiore incidenza di
depressione, così come il parto traumatico e una gravidanza indesiderata. I sintomi della depressione perinatale non
sono diversi da quelli della depressione maggiore. Sintomi comuni nel peripartum sono: labilità emotiva, fluttuazioni
del tono dell'umore, difficoltà di concentrazione, preoccupazione per il benessere del neonato, sentimenti di inutilità,
colpa, inadeguatezza, difficoltà a identificarsi nel ruolo di madre e a interagire con il bambino, timore di perdere il
controllo, sensazione di limitazione della propria libertà, sintomi ossessivi riguardo la paura ho l'impulso di fare del
male a se stessa o al neonato. Gli atteggiamenti della madre nei confronti del figlio sono molto variabili e possono
includere il distacco, l’apatia, l’incuria, la frenesia, la paura di rimanere sola con il neonato per la paura di perdere il
controllo e commettere atti violenti. È quindi evidente, come tale disturbo abbia un impatto negativo sull’instaurarsi
della relazione madre-bambino e di conseguenza sulla salute psichica del nascituro, nel quale sono state riportate
alterazioni emotive e cognitive durante l’infanzia e un aumento dell’incidenza di psicopatologia nell’età adulta. La
depressione durante la gravidanza, quando non trattata, comporta un aumentato rischio di parto pretermine, basso peso
alla nascita, ritardo di crescita intrauterina, accelerazione del battito cardiaco fetale, pre-eclampsia, ridotto flusso
ematico placentare. Studi hanno evidenziato che, confrontate con madre non depresse, le donne con depressione
postpartum risultano meno empatiche e responsive ai richiami del figlio. La depressione materna può influire
negativamente sulla relazione con il partner, ma può anche contribuire allo sviluppo della depressione paterna. Il 10%
dei padri, infatti, sviluppa depressione perinatale. I fattori di rischio più significativi sono: una relazione sessuale poco
soddisfacente, età inferiore a 25 anni, bassi livelli socioeconomici e lavorativi. Nonostante l’entità e l’impatto della
depressione perinatale sulla donna, sulla prole, sulla famiglia e sulla maternità, si calcola che in circa la metà dei casi
il disturbo venga misconosciuto o non trattato. Questo aspetto è il risultato della tendenza a minimizzare o tacere la
malattia per senso di colpa, ignoranza e vergogna e dell’inadeguatezza dei programmi di screening, che si traduce in
un ritardo nell’attivazione di cure. L’identificazione dei casi a rischio dovrebbe essere programmata durante il
secondo trimestre di gravidanza, ovvero quando la gravidanza è più “sicura”. Le linee guida del NICE raccomandano
di ripetere lo screening dopo 4-6 settimana e a 3-4 mesi dal parto. Lo strumento psicometrico più utilizzato è l’EPDS
(l’Edinburgh Postnatal Depression Scale), una scala self report di 10 item, che misura la severità dei sintomi
depressivi nell’ultima settimana, con un punteggio che va da 0 a 30; in cui un risultato >9 indica una depressione
“possibile”, mentre uno score >= 12 depressione “probabile”. La diagnosi va successivamente confermata attraverso la
valutazione clinica.
Studiosi si sono occupati del rapporto tra disturbo borderline di personalità e depressione perinatale, sottolineando
come le generali modalità di funzionamento di queste donne possano interferire con la riorganizzazione identitaria e
relazionale richiesta dalla gravidanza e dalla maternità. Le donne con disturbo borderline di personalità
tendenzialmente svilupperanno con il figlio un attaccamento disorganizzato. Le neomadri con dist. borderline di
personalità esperiscono sentimenti di estraneità rispetto al loro figlio, percepiscono sé stesse come incompetenti nel
ruolo genitoriale, falliscono nell’interpretare gli stati d’animo del neonato e pertanto non rispondono adeguatamente ai
suoi bisogni.
Per le donne affette da disturbi affettivi, la nascita di un figlio rappresenta senza dubbio l’evento di maggior impatto
sul decorso del disturbo. Esistono evidenze chiare e consistenti di una relazione specifica tra gli episodi del disturbo
bipolare e il periodo perinatale. Spesso, le donne affette da disturbo bipolare incontrano ostacoli significativi da parte
degli operatori sanitari rispetto alla gravidanza, vengono spesso consigliate di evitare una gravidanza o terminarla per
evitare l’esposizione del feto ad agenti potenzialmente teratogeni ed evitare anche il rischio di ricadute del disturbo. I
medici che si trovano a curare donne affette da disturbo bipolare che programmano una gravidanza o che già sono
gravide affrontano la complessa sfida clinica di minimizzare i rischi per il feto e allo stesso tempo limitare le
conseguenze che un disturbo psichiatrico non trattato potrebbe portare alla madre, al nascituro e al nucleo familiare. I
fattori da considerare sono: il rischio dell’esposizione fetale ai farmaci utilizzati per tratta il disturbo bipolare; i rischi
per la paziente, per il feto e per la famiglia del disturbo psichiatrico non trattato nella madre; il rischio associato alla
sospensione della terapia di mantenimento. I rischi associati alla farmacoterapia in gravidanza possono essere
sintetizzati in 4 tipi: rischio di aborto; rischio di teratogenesi; rischio di tossicità neonatale o sindromi di astinenza
durante il primo periodo perinatale; rischio di sequele neurocomportamentali a lungo termine. I rischi associati
all’insorgere di una ricaduta nel periodo perinatale sono: la scarsa capacità di cura di sé, scarpa compliance alle cure
perinatali, effetti negativi sull’attaccamento madre-bambino e sullo sviluppo neurocognitivo, l’aumentato rischio per
comportamenti a rischio come fumo, abuso di alcol e sostanze. Questi fattori dovrebbero essere discussi con la
paziente e con il partner, idealmente prima del concepimento e con il coinvolgimento del ginecologo, e queste
discussioni dovrebbero essere riportate nella cartella clinica della paziente. Programmare la gravidanza quando la
paziente è eutimica e stabile da un periodo prolungato, permette di fare scelte terapeutiche ragionate ed evita di dover
interrompere o ridurre i farmaci improvvisamente. In passato si assumeva che la gravidanza avesse un effetto
protettivo sul decorso del disturbo bipolare. Studi più recenti riportano che la gravidanza potrebbe rappresentare un
periodo di rischio per ricadute, soprattutto in seguito alla sospensione della terapia farmacologica. Per quanto riguarda
il periodo postpartum è universalmente riconosciuto che questa fase della vita di una donna è associata a maggiore
vulnerabilità per ricadute nei disturbi dell’umore, con un tasso di ricadute tra 60-70%. Le donne affette da disturbo
bipolare dovrebbero essere chiaramente informate circa l’elevato rischio di ricadute associato alle prime settimana
dopo il parto. La profilassi con il litio, con anticonvulsivanti antimaniacali o con un farmaco antipsicotico dovrebbe
essere fortemente raccomandata, soprattutto per quelle donne che hanno sospeso la terapia in gravidanza. La psicosi
postpartum è un’emergenza medica associata a tassi elevati di suicidio e infanticidio che richiede trattamento
farmacologico immediato con agenti stabilizzanti dell’umore, antipsicotici e benzodiazepine solitamente in regime di
ricovero per garantire la sicurezza della madre e del neonato. La terapia con Sali di litio iniziata alcune settimane
prima del parto, immediatamente prima del parto o subito dopo porta a una riduzione del tasso di ricadute dalle 3 alle
5 volte, confrontato con donne non trattate.
Nell’ottica di un approccio integrato, il trattamento più efficace della depressione perinatale risulta dalla
collaborazione di diverse figure professionali che possano rispondere in modo funzionale al bisogno della donna,
affiancando al trattamento farmacologico, laddove necessario, un sostegno di tipo psicologico. In linea generale, già
nel corso del primo colloquio è fondamentale creare un clima accogliente in cui ogni membro dell’equipe sia pronto a
un ascolto attivo della storia e del disagio, ascolto che sia empatico e non giudicante.
L’esposizione del feto ai farmaci è associata a tre tipi di rischio: la teratogenesi, la tossicità neonatale e le
conseguenze dell’esposizione a lungo termine. La teratogenesi è evento esclusivo del primo trimestre di gravidanza.
La tossicità neonatale e le conseguenze a lungo termine, invece, possono correlare con l’esposizione ai farmaci
durante tutto il periodo di gestazione e anche l’allattamento. Non esiste molecola alla quale la placenta sia
impermeabile del tutto. Farmaci, molecole assunte con l’alimentazione e fattori biologici come virus possono
attraversare la placenta ed entrare nel circolo embrionale o fetale, determinando vari effetti.
Per teratogenesi si intende lo sviluppo anomalo degli organi nell'embrione che risultano, quindi, malformati sia dal
punto di vista funzionale che strutturale, per cause di varia natura. Tra queste, i farmaci assunti dalla madre in
gravidanza hanno una notevole importanza. I farmaci in gravidanza vanno assunti solo se strettamente necessari. Date
le molte occasioni in cui questo accade è necessario fare una distinzione delle classi di farmaci e dei relativi effetti
collaterali e teratogeni, affinché il clinico possa al meglio orientarsi nelle sue scelte. La Food and Drug Administration
ha pertanto catalogato i farmaci in categorie di rischio in gravidanza e allattamento.
Per quanto riguarda gli antidepressivi, in particolare quelli appartenenti alla classe SSRI/SNRI, la maggior parte dei
dati in letteratura al momento disponibili indicano l’assenza di un’associazione significativa tra esposizione al farmaco
nei primi 3 mesi di gravidanza e aumentato rischio di malformazioni maggiori. I rischi legati all'uso degli
antidepressivi riguardano la tossicità neonatale con la segnalazione di casi di ostruzione intestinale e ritenzione
urinaria. Nell’ambito dei farmaci ad azione ansiolitica, le benzodiazepine rappresentano ancora oggi la classe di
farmaci più utilizzata sia nella medicina generale sia a livello specialistico. Il loro utilizzo in gravidanza è tutt’oggi
sconsigliato nel primo trimestre, per il loro conosciuto rischio teratogeno (labbro leporino, palatoschisi); il loro
utilizzo nei trimestri successivi, specie nel terzo, deve essere condotto con cautela ed è consigliabile un aggiustamento
della dose nel periodo precedente il parto, per evitare effetti tossici sul neonato. Gli stabilizzanti dell’umore (litio
carbonato, la carbamazepina e l'acido valproico), il loro uso in gravidanza e allattamento è tutt'oggi sconsigliato,
eccetto che per il litio. I rischi legati all'uso degli stabilizzanti dell'umore in gravidanza possono essere: aumento del
rischio di malformazioni maggiori, per quanto riguarda l'allattamento, sono segnalati casi di cianosi, sonnolenza,
sedazione e ipotonia in caso di utilizzo di Litio; un certo numero di studi, tuttavia, suggerisce che il litio non sia una
controindicazione assoluta ad allattare al seno, se il pediatra monitorizza attentamente i livelli ematici di litio nel
lattante.
La depressione nel postpartum può essere affrontata attraverso interventi psicoeducativi, psicoterapia cognitivo-
comportamentale, terapia interpersonale e terapia psicodinamica. Gli interventi psicoeducativi sono interventi che
mirano a rendere la paziente consapevole della propria malattia, acquisendo una conoscenza del disturbo e dei suoi
sintomi. Gli interventi possono realizzati all’interno di gruppi costituiti da neomamme che si trovino nella stessa
condizione. La dimensione gruppale permette una maggiore accettazione attraverso il confronto e la condivisione
delle storie e dei sintomi. Coinvolgere il partner consente da un lato una maggiore conoscenza delle difficoltà della
paziente allo scopo di migliorare il suo supporto emotivo e dall’altro di minimizzare eventuali fattori di rischio come
la conflittualità di coppia. La terapia cognitivo-comportamentale ha, tra le sue premesse teoriche, il principio secondo
cui la sintomatologia depressiva nasce dall’innescarsi di un circolo vizioso tra pensieri, emozioni e azioni. lo scopo
generale diventa dunque quello di insegnare alla paziente un modo alternativo di pensare e quindi di agire. L'iter
terapeutico procede dall’identificazione dei pensieri disfunzionali e delle emozioni a questi legate, per introdurre poi
pensieri alternativi che modifichino lo stato emotivo e i comportamenti della paziente. Le caratteristiche principali di
questo orientamento sono l'essere una terapia centrata sul “qui e ora”, di breve durata, orientata allo scopo e che
prevede un ruolo attivo della paziente e del terapeuta. La paziente lavora al di fuori della seduta terapeutica mettendo
in pratica alle strategie che ha appreso in terapia svolgendo dei compiti che le vengono assegnati di volta in volta. La
psicoterapia psicodinamica concentra l’attenzione sul passato della paziente, considerato il terreno da cui hanno preso
vita le radici del disturbo attuale. Il sintomo, nella teoria psicodinamica, rappresenta una risposta inadeguata alla
realtà, risultato di meccanismi di difesa adottati nel corso della vita e che ora risultano disfunzionali. L’analisi è sui
conflitti passati e i rapporti irrisolti e sull’impatto che hanno sulla situazione attuale della paziente. La centralità della
relazione terapeutica si fonda sull’idea che nel rapporto col terapeuta verranno espresse le modalità difensive e le
dinamiche ripetitive che la paziente mette in atto nei suoi rapporti interpersonali. È una terapia che utilizza come
strumento psicologico il colloquio che comprende l’uso delle libere associazioni mentali prodotte dalla paziente fino
alle narrazioni della storia di vita. La terapia interpersonale è una terapia breve, focalizzata sui sintomi attuali della
paziente, sui rapporti interpersonali e sugli eventi di vita, e ha come obiettivo la risoluzione dei conflitti interpersonali
attuali. Lo scopo è quello di identificare e modificare il contesto maladattivo nel quale i problemi psicologici si sono
sviluppati. Il trattamento si compone di tre fasi: la fase iniziale, caratterizzata dall’identificazione dell’area
problematica, la fase intermedia, durante la quale il terapeuta e la paziente lavorano su tale area, e una fase finale in
cui vengono consolidati i progressi ottenuti durante il trattamento e si prepara la paziente a lavorare autonomamente. Il
ruolo del terapeuta è attivo ma anche direttivo, allo scopo di aiutare la paziente a sviluppare un’adeguata capacità di
problem solving. La frequenza delle sedute è settimanale all’inizio del trattamento, ma può divenire quindicinale
quando il quadro è stabile. La light therapy è il trattamento di scelta per la depressione ad andamento stagionale.
L’effetto antidepressivo, sarebbe mediato dall’azione della fototerapia sui circuiti monoaminergici e sul ritmo
circadiano, che sembra desincronizzato nelle donne con depressione peripartum. Sebbene emergano evidenze a favore
di un’azione antidepressiva, non è ancora chiaro se tale risultato sia attribuibile alla terapia oppure all’effetto placebo.
Considerando i potenziali effetti avversi dei farmaci antidepressivi sul feto e sul neonato, la light therapy, virtualmente
priva di effetti collaterali, rappresenta una scelta strategica e spesso efficace.
L’aborto spontaneo e la morte intrauterina sono complicanze della gravidanza che possono causare alle donne un
notevole grado di sofferenza psichica. Come nelle altre esperienze di perdita, la reazione somiglia a quella del lutto di
una persona amata, in più, l’indomani dell’aborto, presenta caratteristiche uniche: non esistono memorie tangibili del
figlio perduto, che viene raffigurato e ricordato secondo le aspettative e i sogni materni. Di solito il comportamento
della madre è simile a quanto si osserva in un lutto non complicato: un periodo iniziale di shock, seguito da sentimenti
di tristezza, colpa, vergogna talvolta accompagnati da sintomi somatici; un quadro clinico che si risolve gradualmente
nel giro di 6 mesi. In alcuni casi invece, i sintomi persistono più a lungo, ricalcando del tutto lo schema del lutto
complicato, che si accompagna a una reazione depressiva e può alla fine condurre a complicanze psichiatriche come il
disturbo post traumatico da stress, disturbi d’ansia, abuso di alcol o di sostanze, depressione maggiore e suicidio. Per
quanto concerne l’interruzione volontaria di gravidanza l’Italia possiede un tasso di abortività tra i più bassi dei paesi
industrializzati. Le conseguenze emotive di un IVG, possono anche portare ad un disturbo psichico, specie quando
esistono condizioni predisponenti o quando la donna interrompe la gravidanza per circostanze ambientali sfavorevoli.
Il periodo che va mediamente dai 42 ai 54 anni è detto climaterio o perimenopausa e comprende: la premenopausa,
caratterizzata da un insieme di sintomi che anticipano la menopausa anche di diversi anni (vampate di calore,
sudorazioni notturne irregolarità del ciclo mestruale). La perimenopausa rappresenta, con la pubertà, la gravidanza e il
peripartum, un periodo di passaggio e di cambiamento dal punto di vista fisico, psichico e sociale nella vita di una
donna. Avvengono in questa fase cambiamenti nell'umore e nel comportamento che possono essere fonte di disagio
psichico e possono necessitare di un intervento specialistico. Le donne che riportano i sintomi del climaterio più
frequentemente riportano anche sintomi di ansia e/o depressivi. Durante il periodo perimenopausale e post-
menopausale la donna può sviluppare sintomi associabili a una sindrome ansioso depressiva. È necessaria una
formazione adeguata degli operatori della sanità che vengono in contatto con la donna in questa fase per indagare i
diversi aspetti della salute mentale femminile e fornire eventualmente l’adeguato supporto. Un'ultima valutazione deve
essere riservata, nelle donne in età più avanzata, all’ eventuale compromissione cognitiva di queste pazienti, e
distinguere i disturbi depressivi dalle demenze. In generale, le alterazioni cognitive durante i disturbi depressivi sono
caratterizzate dalla reversibilità della condizione, della loro variabilità rispetto agli stimoli esterni, dall'essere esenti da
alterazioni del linguaggio. Tale condizione viene più comunemente chiamata pseudo-demenza. I disturbi della
memoria sono frequenti nel periodo perimenopausale e non presentano correlazione al successivo sviluppo di una
demenza. Il trattamento delle condizioni cliniche delle pazienti deve essere individualizzato a seconda della tipologia e
gravità della condizione e alla presenza o meno di terapia ormonale sostitutiva. Gli interventi non farmacologici come
la terapia cognitivo comportamentale, l’esercizio fisico e strategie per la gestione dello stress psicosociale sono
raccomandati.

Cap.15 Disturbi d’ansia e disturbi da trauma e da stress

È importante distinguere l’ansia dalla paura. La paura è un’emozione primaria finalizzata alla sopravvivenza. Le
strutture cerebrali coinvolte sono distinguibili in una via rapida ed in una via lenta. La via rapida gestisce le risposte
automatiche di paura. Lo stimolo arriva dall’esterno e se è una minaccia molto intensa il talamo invia il segnale
direttamente all’amigdala struttura chiave che regola la reazione di paura immediata dando origine alla reazione di
attacco/fuga senza mentalizzazione. La via lenta invece produce la reazione mentalizzata alla paura proiettando lo
stimolo anche sulla corteccia. La scelta di una delle due vie dipende dalla natura dello stimolo, più sarà intenso più
scatenerà la via rapida. L’ansia non differisce dalla paura come emozione, la differenza sta nell’assenza dello stimolo-
minaccia. L’ansia è una risposta di paura ad una previsione di pericolo. Il sintomo cardine dell’ansia è la
preoccupazione. L’ansia dipende anche dal nostro grado di attivazione dalla arousal. L'ansia (da angere: strangolare) è
uno stato di tensione emotiva a cui spesso si accompagnano sintomi fisici come tremore, sudorazione, palpitazioni e
aumento della frequenza cardiaca. L'ansia assume un carattere patologico quando non risulta proporzionata alle
vicende esistenziali di un soggetto o quando interferisce con le sue normali attività di vita. L'esperienza dell'ansia ha
due componenti: quella fisica (sintomi neurovegetativi, quali palpitazioni e sudorazione) e quella psichica (sentimenti
di paura e tensione). Pertanto l'ansia ha un'influenza, oltre che sul sistema nervoso vegetativo, anche sulle funzioni
psichiche superiori, quali il pensiero, la percezione, l'apprendimento. Essa può produrre la distorsione della
percezione, non solo del tempo e dello spazio, ma anche del significato degli eventi; tali distorsioni possono interferire
con l'apprendimento riducendo la concentrazione, la capacità di rievocare le nozioni apprese e di stabilire nessi
associativi.
Il DSM5 inserisce all’interno della categoria “Disturbi d’ansia”: Disturbo da attacchi di panico, il disturbo d’ansia
generalizzato, le fobie semplici e la fobia sociale. Nella precedente edizione in questa categorie erano compresi
anche il “disturbo post traumatico da stress” e “il disturbo ossessivo-compulsivo” che nel DSM5 vengono spostati in
altre categorie. Il dist. post traumatico da stress è entrato a far parte della categoria “Disturbi correlati allo stress”,
mentre il DOC acquisisce una categoria a sé “Doc e disturbi correlati”.
I disturbi d'ansia presentano un moderato rischio di emergenza eredo-familiare. La neurobiologia dei disturbi d'ansia si
basa sui meccanismi neuronali che sostengono la risposta condizionata di allarme/paura. Nella risposta condizionata
sono coinvolti diversi circuiti neuronali. Essi comprendono le vie che portano gli stimoli sensoriali esterni e viscerali
dalla periferia al talamo e quelle che da qui si dipartono: la via di collegamento sottocorticale che dal talamo dorsale
porta direttamente all'amigdala (short loop) e la via regolatoria più lenta, corticale, che comprende la corteccia
somatosensoriale primaria, l'insula e il giro del cingolo anteriore/corteccia prefrontale (long loop). Quest'ultima via
permette l'acquisizione di significato degli stimoli minacciosi attraverso l'elaborazione della corteccia. L'amigdala
riceve le informazioni relative agli stimoli che inducono paura ed ansia sia in modo non elaborato, che dopo
l'elaborazione della corteccia. I disturbi d'ansia potrebbero essere il risultato di uno squilibrio nel controllo del long
loop rispetto allo short loop. I dati più significativi evidenziano un coinvolgimento dei neurotrasmettitori. Il sistema
GABA è coinvolto in modo rilevante, come dimostra l'azione ansiolitica delle benzodiazepine. Il sistema della
noradrenalina è implicato soprattutto nelle reazioni autonomiche e motorie tipiche dello stress. La dopamina risulta
aumentata in pazienti che presentano questi disturbi. La serotonina sembra implicata in quanto è riconosciuta
l'importanza degli inibitori della ricaptazione della serotonina nella terapia dei disturbi d'ansia.
Disturbo d’ansia generalizzata (GAD)
La caratteristica fondamentale di questo disturbo è la presenza di un'ansia persistente, non legata alla presenza di
qualche particolare circostanza ambientale. Si tratta di un disturbo molto comune (2,5% -6,4%), le donne hanno un
rischio doppio rispetto agli uomini. I criteri diagnostici per il disturbo d'ansia generalizzata secondo il DSM 5 sono:
 A. Ansia e preoccupazioni eccessive che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a
riguardo di una quantità di eventi o di attività (prestazioni lavorative o scolastiche).
B. La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.
C. L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre o più dei seguenti sintomi (con almeno alcuni presenti nella
maggior parte dei giorni): irrequietezza, o sentirsi tesi o coi nervi a fior di pelle; facile affaticabilità; difficoltà
a concentrarsi o vuoti di memoria; irritabilità; tensione muscolare; alterazioni del sonno). * nei bambini è
richiesto un solo sintomo
D. L'ansia, la preoccupazione o i sintomi fisici causano un disagio clinicamente significativo o menomazione del
funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
E. L'alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale
F. Il disturbo non è meglio giustificato da un altro disturbo mentale.
Il GAD presenta il più alto tasso di comorbilità con altre diagnosi psichiatriche sia nell’ambito della stessa categoria
diagnostica (fobie, attacchi di panico) che nell’ambito delle forme affettive (depressione). È importante seguendo il
criterio E escludere che i sintomi siano dovuti a malattie come: ipertiroidismo, diabete, Malattie respiratorie (asma,
enfisema), Malattie cardiache (aritmie, insuff. cardiaca), Malattie metaboliche (anemia, ipoglicemia), Malattie
neurologiche (demenza, epilessia, scl multipla), Malattie neoplastiche. Alcune sostante possono provocare quadri
ansiosi come gli stimolanti (Caffeina, Cocaina, Allucinogeni) ma anche alcune condizioni astinenziali come
l’astinenza da alcool, narcotici o nicotina. Anche alcuni farmaci possono provocare sintomatologia ansiosa: alcuni
farmaci anticolinergici, alcuni farmaci antidepressivi, ormoni tiroidei. I farmaci serotoninergici in particolare gli SSRI
si propongono come intervento terapeutico più attuale nell’ansia generalizzata. Le Benzodiazepine rappresentano il
trattamento sintomatico a breve termine dell’ansia (ansia acuta) più utilizzato e più efficace con, però, elevato rischio
di dipendenza se assunto per periodi prolungati. È consigliata una terapia cognitivo comportamentale.
Disturbo di Panico:: L'attacco di panico è un sintomo che può manifestarsi come parte del quadro clinico di una
varietà di disturbi d'ansia. L'attacco di panico è definito dalla comparsa di quattro o più di una serie di sintomi:
palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia; sudorazione; tremori fini o a grandi scosse; dispnea o sensazione di
soffocamento; sensazione di asfissia; dolore o fastidio al petto; nausea o disturbi addominali; sensazioni di
sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento; derealizzazione o depersonalizzazione; paura di perdere
il controllo o di impazzire; paura di morire; parestesie (sensazione di torpore o formicolio); brividi o vampate di
calore, che raggiungono il picco nel giro di pochi minuti. Ci sono due tipi di attacchi di panico, atteso e inaspettato.
L’attacco atteso è quello che insorge a seguito di no stimolo o evento che già precedentemente era stato causa di
attacchi di panico. L’attacco inaspettato è quello che insorge per stimoli che in precedenza non erano stati origine di
attacchi. La diagnosi di disturbo di panico (DAP) corrisponde all’identificazione di ripetuti attacchi inaspettati di
panico. Almeno uno di questi deve essere seguito da un periodo di un mese o più di preoccupazioni persistenti
correlate all’attacco (paura di avere un attacco cardiaco, di impazzire) o da alterazioni comportamentali significative
legate agli attacchi (comportamenti finalizzati ad evitare l’attacco come l’evitamento di compiti o situazioni non
familiari). I sintomi non sono dovuti ad una condizione medica generale (ipertiroidismo, asma) né all’uso di sostanze.
Tipicamente il DAP esordisce con un attacco maggiore spontaneo a ciel sereno. La persistenza e la frequenza degli
attacchi genera nel paziente uno stato d'ansietà e paura continua che cresce lentamente all'avvicinarsi delle situazioni
temute (ansia anticipatoria); egli inizia ad attuare comportamenti di rassicurazione (farsi accompagnare da un amico) o
ad evitare le situazioni temute, e in alcuni casi può rimanere confinato a casa. A seguito dell'evitamento e della
limitazione della vita quotidiana possono insorgere anche sintomi depressivi. L'ansia anticipatoria può organizzarsi
progressivamente in un disturbo d'ansia generalizzata. Il disturbo, se non trattato, ha un decorso cronico caratterizzato
da fluttuazioni nell'intensità dei sintomi e variabilità nella frequenza degli episodi critici. L’età di insorgenza è nella
prima metà dei venti anni e il decorso è piuttosto variabile, in funzione delle terapie e del contesto ambientale. Le
caratteristiche cliniche sono simili per maschi e femmine ma il disturbo viene diagnosticato due volte di più nelle
donne. L’eziopatogenesi del disturbo è di tipo biologico. Da alcuni studi si è costatato che i soggetti che soffrono di
panico mostrano una reazione "si potrebbe dire quasi allergica" all'eccesso di anidride carbonica (e, infatti, il respirare
anidride carbonica pura può innescare un attacco nei soggetti predisposti). Questo a causa di alcuni chemorecettori
bulbari, sensibili alla CO2 che stimolano i centri respiratori per adeguare la respirazione alle necessità metaboliche,
svolgendo quindi, una funzione di allarme. La teoria di Klein prevede che questo sistema di allarme abbia una soglia
bassa per cui può trasmettere la percezione di una falsa asfissia e provocare quindi l’attacco di panico. Attualmente la
terapia medica convenzionale ritenuta più valida consiste nella somministrazione di SSRI (di prima scelta la
paroxetina) e benzodiazepine (diazepam/sintomatico/rischio di abuso). Alla terapia farmacologica vanno associate
terapie cognitivo-comportamentali, gruppi di sostegno e interventi psicoeducativi, training autogeno e ginnastica
respiratoria. Rischio alto di abuso di sostanze.
Fobie semplici o specifiche: La fobia è una paura intensa, relativamente inadeguata e sproporzionata rispetto allo
stimolo che l'ha provocata, che spinge la persona ad evitare la situazione scatenante. Le fobie specifiche sono limitate
a situazioni o oggetti ben definiti, come animali, luoghi, tuoni, buio, volare, spazi chiusi, andare nei gabinetti pubblici,
mangiare alcuni cibi, la vista di sangue o ferite, l'esposizione a malattie specifiche. La paura fobica può raggiungere in
alcuni casi l'attacco di panico ma con la differenza che può essere controllato con l'allontanamento dallo stimolo
fobico. La paura non è determinata dall'oggetto in sé, ma dalle conseguenze spaventose che il paziente immagina
possano derivare dal contatto con esso. I pazienti hanno la consapevolezza che il pericolo è minimo, ma ciò non riduce
la loro paura. Se il paziente si sente al sicuro da possibili contatti con lo stimolo fobico, la fobia specifica è
asintomatica, ma se la possibilità di affrontare le situazioni o gli oggetti temuti è meno prevedibile, l'ansia
anticipatoria diventa pervasiva e i pazienti risultano persistentemente ansiosi. Le fobie specifiche tendono ad avere un
esordio nella prima infanzia, e questo sembra essere correlato ad un evento traumatico, anche se è frequente che il
paziente non ricordi l'inizio specifico della paura. La fobia specifica, se non trattata, assume un decorso cronico. La
maggior parte dei pazienti adatta il suo stile di vita, al fine di evitare o minimizzare il contatto con lo stimolo fobico.
L'obiettivo del trattamento dei disturbi fobici è quello di attenuare la paura e l'evitamento fobico e migliorare il livello
di funzionamento del soggetto. Il trattamento farmacologico si è rilevato inefficace nelle fobie specifiche, sono
preferibili tecniche cognitivo- comportamentali come la desensibilizzazione sistematica. In caso di inefficacia del
trattamento psicologico sono consigliati BDZ e SSRI.
L’agorafobia: Il temine agorafobia, etimologicamente paura di spazi aperti, viene esteso all'ansia che insorge in
situazioni, come essere in luoghi dai quali sarebbe difficile o imbarazzante allontanarsi, nei quali potrebbe non essere
disponibile aiuto nel caso di un attacco di panico inaspettato o con la difficoltà di trovare rapidamente rifugio in un
posto sicuro, in genere la propria casa. I timori agorafobici hanno in comune tre temi principali: la lontananza da casa,
l'affollamento e il sentirsi prigionieri di un posto. I sintomi comprendono componenti psicologiche e aspetti di
attivazione vegetativa-somatica (palpitazioni, sudorazione, tremore, bocca secca). Nell'agorafobia, rispetto alle altre
fobie, sono più frequenti gli attacchi di panico, le idee ossessive, la paura di svenire o di perdere il controllo. Anche se
solitamente associati tra loro, l'agorafobia e il DAP possono presentarsi separatamente e per questo sono codificati in
modo indipendente nel DSM-5. Se un soggetto soddisfa i criteri per entrambi i disturbi, devono essere assegnate
entrambe le diagnosi.
Disturbo d’ansia sociale (fobie sociali): La fobia sociale (disturbo d’ansia sociale) è una paura marcata e persistente
di una o più situazioni sociali o prestazionali nelle quali la persona è esposta a persone non familiari o al possibile
giudizio degli altri. Il paziente riconosce che la sua paura è eccessiva e irragionevole, tuttavia non riesce a superarla. Il
fattore che determina l'insorgere della fobia sociale è il timore di sentirsi esposto al giudizio degli altri, provando
sensazioni di imbarazzo, ridicolo o di presenza inopportuna. La situazione fobica provoca quasi invariabilmente una
risposta di ansia che spinge il paziente a evitare la situazione o a sopportarla con notevole sofferenza. Tipiche
situazioni temute sono l'interazione con gli altri, la partecipazione a ricevimenti o riunioni, parlare in pubblico,
mangiare o scrivere alla presenza di altri. Le reazioni ansiose sono molto intense, iniziano molto prima dello stimolo e
non si attenuano con l'inizio della prestazione. Una storia di maltrattamenti nell’infanzia o difficoltà psicosociale può
essere predisponente allo sviluppo del disturbo. L'esordio della fobia sociale avviene in adolescenza. Nel trattamento
farmacologico della fobia sociale si sono rilevati efficaci la gran parte degli SSRI, gli SNRI (venlafaxina), i RIMA
(moclobemide), i TCA (clomipramina), l'olanzapina, alcuni anticonvulsivanti (gabapentin), e alcune BDZ
(clonazepam). Sempre miglior risultati con la terapia cognitivo-comportamentale. Presenta aspetti comuni con il
disturbo evitante di personalità.
Disturbi da trauma ed eventi stressanti: Eventi traumatici o stressanti possono dare origine a diversi disturbi.
Nell’adulto vi sono tre principali disturbi: il disturbo acuto da stress è un quadro clinico che si sviluppa in un
individuo che non presenta alcun altro disturbo mentale manifesto, in risposta ad uno stress fisico e/o mentale di
eccezionale portata e che in genere regredisce nel giro di ore o di giorni. In genere la risposta della persona comprende
paura intensa, sentimenti d'impotenza o di orrore. Vi è uno stato di obnubilamento (insensibilità, distacco emozionale);
possono essere presenti stati di derealizzazione o depersonalizzazione. I sintomi si risolvono rapidamente quando lo
stress cessa o l'individuo può essere allontanato dall'ambiente traumatico. Il disturbo di adattamento è una
condizione di malessere soggettivo e disturbo emozionale che insorge nel periodo di adattamento (entro 3 mesi) a un
significativo cambiamento di vita o alle conseguenze di un evento di vita stressante. Rispetto al DPTS si distingue per
una minore intensità e gravità del trauma e per la presenza di un quadro clinico meno grave. Il disturbo post-
traumatico da stress è invece una reazione intensa, prolungata e, a volte, ritardata, a un evento intensamente
stressante. È frequentemente riportato nelle vittime di stupri, nelle vittime di torture e di violenza politica, nei
profughi, nei sopravvissuti a disastri naturali e nei veterani di guerra. L'evento è qualificato come traumatico quando
ha implicato la morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o minaccia all'integrità fisica propria e altrui; inoltre
l'esposizione all'evento deve aver provocato una risposta affettiva intensa caratterizzata da paura, sentimenti
d'impotenza o di orrore. Tale situazione deve essersi presentata entro pochi mesi prima del manifestarsi della
sintomatologia. Il quadro clinico è dominato da tre gruppi di sintomi: i sintomi intrusivi, in cui il paziente rivive in
modo persistente l'evento; i sintomi di evitamento degli stimoli; le alterazioni negative della cognitività e
dell’affettività e i sintomi di iperattivazione. L'esperienza viene rivissuta dal paziente sotto la forma di ricordi
sgradevoli, sogni ricorrenti e sensazioni di rivivere l'esperienza. I flashback rappresentano la forma classica di ri-
esperienza del trauma. È indicata la terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma. Il trattamento
farmacologico è indicata quando i sintomi sono abbastanza gravi da precludere la psicoterapia, verte soprattutto sugli
SSRI (fluoxetina, paroxetina).
Disturbi d'ansia secondari: Il disturbo d'ansia dovuto a condizioni mediche è una conseguenza di una condizione
medica non psichiatrica. Non si tratta di una reazione psicologica a una malattia, quanto piuttosto di un meccanismo
fisiologico direttamente correlato alla espressione biologica della malattia primaria. I disturbi d'ansia indotti da
sostanze possono esprimersi come attacchi di panico, ansia notevole oppure ossessioni e compulsioni. I sintomi
devono seguire l'assunzione o la sospensione della sostanza e sono limitati nel tempo.
Cap.16 Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC)
Il DOC non è più considerato (come avveniva nel DSM4) una variante dei disturbi d’ansia, ma viene individuato
come entità nosologica autonoma insieme ad altri disturbi ad esso correlati. Il disturbo ossessivo-compulsivo è una
sindrome caratterizzata dalla presenza di due fenomeni distinti: i pensieri ossessivi e gli atti compulsivi. I pensieri
ossessivi (obsidere/assediare) sono idee, immagini o impulsi ricorrenti e persistenti, vissuti come intrusivi e
inappropriati, che causano ansia o disagio marcati. Sono di natura violenta o oscena, o semplicemente insensata. Le
ossessioni non sono perciò semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale. La persona
riconosce tali ossessioni come un prodotto della propria mente, ma altresì ne riconosce il carattere alieno rispetto alla
propria ideazione normale. Si tratta perciò di un'ideazione egodistonica, che la persona tenta di ignorare o di
sopprimere con altri pensieri o azioni. Nei casi più gravi vi può essere uno scarso insight, cioè la persona non
riconosce che le ossessioni sono eccessive o irragionevoli. Gli atti o rituali compulsivi (compellere/obbligare) sono
comportamenti ripetitivi e stereotipati che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta a un'ossessione,
secondo regole che devono essere applicate rigidamente. Tali comportamenti sono volti a prevenire o ridurre il
disagio, o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti. Questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in
modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi. Spesso
provocano imbarazzo, causando una notevole perdita di tempo. La resistenza al compiere queste compulsioni è
inizialmente elevata, ma tende a diminuire nel tempo, per una sorta di resa. Le ossessioni più frequenti sono quelle
riguardanti lo sporco e la contaminazione. I pazienti temono le conseguenze del contatto con l'oggetto contaminato o,
a volte, la paura di sentirsi non puliti e tendono ad evitare tale contatto. Altre ossessioni sono quelle a contenuto
aggressivo sia etero- che autodiretto, e sessuali: i pazienti sono afflitti dalla paura di poter arrecare danno agli altri, o
di commettere un atto sessualmente inaccettabile. Di solito i soggetti ritengono queste idee particolarmente ripugnanti
e tendono a controllare le loro paure con rituali di controllo, di confessione o di rassicurazione. Le ossessioni
dubitative riguardano le attività quotidiane (serrature, rubinetti dell'acqua e del gas e interruttori della luce). I pazienti
temono che una loro disattenzione possa causare disastri o eventi terribili e, spinti da un eccessivo senso di
responsabilità, possono trascorrere molte ore in rituali di controllo prima di uscire di casa. La necessità di simmetria
descrive l'impulso a ordinare o a sistemare le cose perfettamente o a eseguire comportamenti simmetricamente o in
modo equilibrato. I pazienti si sentono spinti a ripetere atti motori finché non raggiungono la sensazione dell'esattezza
o della perfezione. Queste ossessioni possono essere talvolta associate a un pensiero magico. Alcune forme peculiari
sono: la lentezza ossessiva primaria (modalità generalizzata di eseguire le azioni in modo prestabilito, ordinato e
simmetrico, rallentando i tempi di esecuzione), Il timore ossessivo dell’AIDS (dubbio e timore di aver contratto
l’AIDS), la bowel obssession (timore ossessivo che in pubblico si possano percepire i propri borborigmi intestinali e
di perdere il controllo sfinteriale), l’ossessione di urinare (preoccupazione di urinare in continuazione, in assenza di
una reale necessità fisiologica).
Il soggetto ossessivo-compulsivo può presentare altri disturbi come: fobie, depressione, tic o disturbo di Tourette,
l’abuso di sostanze e l’insonnia.
L'età d'esordio solitamente va tra i 10-40 anni. Il DOC è leggermente più frequente nelle donne che negli uomini. Il
decorso del DOC può essere episodico o cronico. Il DOC episodico è caratterizzato dalla alternanza di periodi in cui il
paziente manifesta il disturbo a intervalli di remissioni totale dei sintomi. Il DOC a decorso cronico presenta almeno 3
varianti: decorso cronico fluttuante (periodi di aggravamento alternati a periodi di remissione), decorso cronico stabile
(costante nel tempo), decorso cronico ingravescente (più grave caratterizzato dal progressivo peggioramento del dist.).
Terapia: La cura del DOC è un intervento complesso e di lunga durata. Due sono gli interventi efficaci: trattamento
farmacologico e la terapia cognitivo-comportamentale. Per ogni pz va individuato il trattamento più idoneo,
prendendo in considerazione l’età e le preferenze del pz, la gravità del quadro clinico, l’insight del pz. I farmaci più
indicati sono gli SSRI (inibitori selettivi del reuptake della serotonina) es. citalopram e l’escitalopram, potenti anti
ossessivi ancora non registrati in Italia. I primi benefici della terapia farmacologica si manifestano dopo 6-8 settimane
e la risposta completa dopo circa 12 settimane. I pz che non rispondono al trattamento possono giovarsi dell’aggiunta
di antipsicotici a basso dosaggio (aloperidolo I Generazione; risperidone II G). La terapia cognitivo-comportamentale:
il pz deve essere esposto agli stimoli che provocano i sintomi ossessivi compulsivi (es lo sporco) e lo si istruisce a
diminuire i rituali annessi. Vengono affiancate tecniche cognitiviste per acquisire consapevolezza dei pensieri
disfunzionali e per controllare l’automatismo.
Disturbi correlati al DOC (disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo):
Nel DSM-5 vengono individuati 9 disturbi correlati al DOC.
Disturbo di dismorfismo corporeo: Viene descritto dal DSM come l'eccessiva preoccupazione di apparire brutti o
deformi, soprattutto per quel che riguarda una precisa parte del corpo; spesso si tratta di un presunto difetto del viso
(naso, bocca, asimmetrie) che, seppur presente, appare del tutto sproporzionato al disagio espresso. Il paziente
trascorre il tempo osservandosi allo specchio e valutando il proprio aspetto fisico; non ama incontrare altre persone,
per timore che vedano e giudichino la sua deformità, alla quale, peraltro, attribuisce tutte le difficoltà e gli eventuali
insuccessi della propria vita. L'esordio avviene frequentemente in adolescenza e risente delle diverse variabili
socioculturali. Non è raro riscontrare depressione, fobia sociale e uso di sostanze. Complicanza frequente è il ricorrere
ad inutili interventi chirurgici il cui risultato è sempre insoddisfacente.
L’hoarding disorder: è caratterizzato dalla persistente tendenza ad accumulare oggetti indipendentemente dal loro
valore rendendo le aree domestiche invivibili e con scarsa igiene. Frequente è l’accumulo di giornali, borse, libri. Una
peculiare categoria costituisce l’accumulo di animali, con gravi risvolti igienico-sanitari.
Tricotillomania: Si tratta di un disturbo contraddistinto da hair-pulling (strapparsi capelli, sopracciglia, ciglia e peli
del corpo) con conseguenti zone estese di alopecia (traumatica) capaci di provocare un forte disagio nelle relazioni
significative del soggetto. Frequente è l'associazione con la tricofagia e a volte con altri comportamenti tensivi e
autoaggressivi. Il comportamento impulsivo dell'hair-pulling è inizialmente di natura episodica, tende nel tempo a
intensificarsi come frequenza e ogni singolo episodio può durare minuti ma anche ore, anche più volte al giorno, fino
ad occupare larga parte della giornata dell'individuo. A volte il gesto è rivolto verso altre persone, oppure si manifesta
la tendenza a strappare peli ad animali, giocattoli e materiali di vario genere. Il disturbo coinvolge di più il sesso
femminile e l'inizio è più frequente in età infantile. È spesso associato all’ Excoriation disorder: ricorrente
stuzzicamento della pelle, prevalente nelle donne, l’esordio è adolescenziale ed è spesso accompagnato dal DOC.
Doc o disturbo correlato indotto da sostanze/farmaci: Le sostanze psicoattive che possono indurre una
sintomatologia ossessiva-compulsiva sono gli stimolanti e altre sostanze come metalli pesanti e tossine. Possono
essere utili ai fini diagnostici accertamenti tossicologici-urinari.
Doc o disturbo correlato dovuto ad altra condizione medica: Alcuni esempi di condizione medica generale che
possono comportare DOC sono la corea di Sydenham e l’infarto cerebrale. Il decorso del disturbo segue il decorso
della condizione medica generale sottostante.
Altro specificato DOC o disturbo correlato: Sindromi che non soddisfano pienamente i criteri di nessun DOC, in
cui però si riscontrano le caratteristiche nucleari dello spettro di questi disturbi. Alcuni esempi: gelosia ossessiva:
preoccupazione eccessiva dell’infedeltà del coniuge. Koro: timore angosciante che il pene rientri nel corpo portando il
soggetto alla morte. Sindrome di riferimento olfattivo: caratterizzata dalla paura di emanare un odore corporeo
sgradevole.
Doc o disturbo NAS.

Cap. 17. Disturbi da sintomi somatici

La categoria disturbi da sintomi somatici del DSM5 sostituisce la precedente categoria dei disturbi somatoformi del
DSM4. Questa categoria di disturbi comprende una serie di forme cliniche accomunate dalla presentazione di sintomi
fisici, in assenza di reperti organici dimostrabili o di meccanismi fisiopatologici noti. Questo gruppo di disturbi è
caratterizzato prevalentemente da sintomi somatici o da preoccupazioni per la salute che sono associate a un disagio e
a limitazioni significative della qualità della vita. Il DSM 5 include in questa categoria cinque diverse sindromi:
Disturbo da sintomi somatici, Disturbo da ansia di malattia, Disturbo di conversione, Fattori psicologici che
influenzano altre condizioni mediche, Disturbo fittizio. Per ricevere una diagnosi di DSS è necessaria: la presenza
di almeno un sintomo somatico capace di creare forti limitazioni nella vita di tutti i giorni, per un periodo di almeno 6
mesi. Al sintomo somatico deve associarsi almeno una di queste risposte psicologiche o comportamentali: pensieri
eccessivi riguardanti la gravità dei sintomi, elevati persistenti livelli di ansia o impiego eccessivo di tempo ed energia
a causa della preoccupazione per il proprio stato di salute.
Il Dist. da ansia di malattia: Include i soggetti che, pur mantenendo la preoccupazione per la propria salute fisica,
non presentano sintomi somatici o, se li hanno, sono di leggera intensità. Quindi la presenza di sintomi somatici è la
discriminante su cui si fonda la diagnosi differenziale tra il dist. da ansia di malattia e il disturbo da sintomi somatici.).
Il Disturbo di conversione denominato nel DSM5 “Dist. da sintomi neurologici funzionali” rappresenta, insieme ai
disturbi dissociativi, la traduzione contemporanea della classica patologia isterica. Il termine conversione sta ad
indicare la trasformazione e lo spostamento di un conflitto dal versante psichico al versante somatico. Il sintomo fisico
rappresenterebbe la soluzione simbolica di un conflitto psichico che è al di fuori della consapevolezza del soggetto
(inconscio). La conversione permette al soggetto di ridurre l’angoscia connessa al conflitto (vantaggio primario). La
differenza rispetto agli altri disturbi somatoformi sta nel fatto che nella conversione la funzione di simbolizzazione è
integra, le emozioni sono rappresentate cognitivamente come sentimenti ben denominati e associati ad altrettante
sensazioni ed immagini. Nella somatizzazione invece, mancano completamente emozioni, fantasie ed elaborazioni
psichiche e i sintomi colpiscono direttamente il corpo. Per il DSM-IV, la diagnosi di disturbo di conversione richiede
la presenza di uno o più sintomi o deficit neurologici, interessanti l'area sensitiva o motoria, in assenza di una
condizione medica generale, di abuso di sostanze, e di una corrispondenza tra l'anatomia delle vie nervose e il sintomo
lamentato. Tra i più frequenti sintomi presentati vi sono anestesia e parestesie, paralisi motorie e atonia, afonia,
diplopia, vertigini, crisi pseudocomiziali, disfagia. Inoltre è importante la presenza di eventi stressanti nella vita del
soggetto che hanno preceduto e favorito la comparsa e l'esacerbazione del disturbo. Il disturbo è più frequente nel
sesso femminile, in paesi in via di sviluppo e all'interno di ambienti rurali. Tipicamente esordisce nell'adolescenza o
nella prima età adulta, e sembrano esserci evidenze di un rapporto causa-effetto tra eventi traumatici subiti
nell'infanzia, in particolare abusi fisici o sessuali, e il successivo sviluppo del disturbo. La diagnosi differenziale deve
partire dall'esclusione di una patologia organica, e passa per attacchi di panica, DPTS, e, come tutti i DS, da i disturbi
fittizi.
Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche: La caratteristica principale è la presenza di uno o più
fattori psicologici o comportamentali, per esempio stili di coping, che sembrano influire negativamente sulla
condizione medica del pz peggiorandone il decorso o intralciandone la cura (es. l’ansia che peggiora l’asma).
Il disturbo fittizio: I pz simulano o producono sintomi fisici o psicologici sia a loro stessi che agli altri. Per porre
diagnosi è necessario che i soggetti compiano di nascosto e volutamente azioni per causare o simulare malattia, senza
che ciò abbia l’obiettivo di incentivi esterni (riconoscimenti economici).
Epidemiologia: la prevalenza nella popolazione generale è piuttosto bassa. Studi condotti su pz ospedalizzati, inviati
a consulenza psichiatrica hanno rilevato una prevalenza tra lo 0,1%-9%.
Ipotesi eziopatogenetiche
Fattori biologici Amplificazione somatosensoriale: La riduzione della soglia sensoriale per la percezione cenestetica
sembrerebbe responsabile dello sviluppo di sintomi somatici funzionali, e tale fenomeno sarebbe da ricondursi ad uno
sbilanciamento dell'attività elettrica cerebrale verso l'emisfero non dominante. Ne deriva un permanente stato
d'ipervigilanza, una tendenza a pensare ed esprimersi attraverso sintomi somatici. Sembra essere presente una certa
componente genetica anche se non vi è accordo tra gli studiosi a riguardo.
Fattori psicologici teorie psicodinamiche: Tali teorie hanno riferito i DS principalmente a esperienze relazionali
precoci in ambito familiare, in grado di determinare difficoltà nel differenziare le esperienze psicologiche da quelle
somatiche. Il codice somatico diverrebbe la via unica di espressione di emozioni e sentimenti, un vero e proprio
modello comunicativo o, se non altro, un metodo efficace per richiamare l'attenzione su di sé. Anche l'esposizione del
bambino a malattie croniche dei genitori, o ad un loro modo distorto di vivere la patologia, potrebbe incrementare il
rischio di un dist. somatoforme in età adulta. La preoccupazione per il proprio corpo viene inoltre riletta come difesa
rispetto ad un senso di frammentazione del sé, come tentativo di recuperare la mancata integrità o, semplicemente,
come metafora attraverso la quale esprimere disagio psichico. Il concetto di ALESSITIMIA: Si riferisce all'incapacità
di verbalizzare i vissuti affettivi e di elaborare fantasie, tipica di molti pazienti che somatizzano. Sono stati associati
diversi tratti di personalità a questa tipologia di disturbi: Eccessiva introspezione, umore deflesso, scarsa stima di sé
e pessimismo, atteggiamento premorboso caratterizzato da ansia, preoccupazione verso le malattie, sintomi ossessivi.
L'abuso sessuale sembra essere strettamente associato ad una maggiore incidenza di disturbi somatici; l’abuso
comporterebbe un ritiro patologico all'interno del proprio corpo, nel quale e attraverso il quale avverrebbe l'esperienza
del sé. Fattori socioculturali: Il rischio di DS sembra aumentare all'abbassarsi del livello economico e culturale della
classe sociale di appartenenza.
Trattamento: L'alleanza terapeutica è il punto di partenza indispensabile per la buona riuscita del trattamento. Porre il
paziente di fronte ad alcuni principi psicoeducazionali di base come: chiedere l'opinione del paziente in merito alla
sua malattia; riconoscere la realtà dei sintomi; dare un nome alla malattia; spiegare che si tratta di un disturbo ben
conosciuto; spiegare le basi psicologico/biologiche del disturbo; non biasimare il paziente; potenziare le risorse del
paziente; enfatizzare la riduzione dello stress; dare speranza; coinvolgere il paziente nelle decisioni terapeutiche che lo
riguardano. La terapia farmacologica assume un ruolo importante, soprattutto nel caso di un sottostante disturbo
depressivo (SSRI; SNRI). Il trattamento d'elezione per i DS sarebbe però costituito dalla psicoterapia, secondo modelli
teorici e applicazioni tecniche diverse per i vari DS, da adattare alle specificità del paziente somatizzato e con tratti
alessitimici.
Un altro strumento diagnostico ampiamente utilizzato nell’ambito della ricerca in psicosomatica è il Diagnostic
Criteria for Psychosomatic Research, che si è rilevato valido e attendibile negli studi condotti fino ad ora su diverse
popolazioni cliniche. I criteri diagnostici per la ricerca in psicosomatica: Prendono in considerazione 12 sindromi
psicosomatiche; quattro si propongono di integrare la categoria del DSM riferita a fattori psicologici che influenzano
una condizione medica generale (alessitimia, comportamento di tipo A, umore irritabile, demoralizzazione). Le altre 8
sostituiscono o completano i DS. Nosofobia: paura persistente e infondata di soffrire di una precisa malattia,
nonostante esiti diagnostici negativi; Tanatofobia: senso di morte imminente o la convinzione di morire presto in
assenza di motivi medici; Ansia per la salute: amplificazione delle sensazioni somatiche e una generica apprensione
circa malattie e dolore. A differenza dell’ipocondria risponde alle rassicurazioni dei medici; Negazione della
malattia: negazione di avere una malattia o di avere bisogno di cure; Sintomi funzionali somatici secondari a un
disturbo psichiatrico: I sintomi funzionali somatici includono sintomi di attivazione neurovegetativa e devono
causare disagio, ricordo a ripetute cure mediche o un peggioramento della qualità della vita. Per poter formulare
diagnosi è necessaria un’anamnesi positiva per quanto riguarda una pregressa insorgenza di un disturbo psichiatrico
che includa tra i propri sintomi anche quelli somatici. Somatizzazione persistente: caratterizzata da un disturbo
somatico funzionale dalla durata di più di 6 mesi. Sintomi di conversione: per la diagnosi sono necessari uno o più
deficit che influenzano la funzione motoria o sensitiva non congrui rispetto all’anatomia e fisiologia dell’organismo
umano. Dagli esami clinici di laboratorio non devono emergere referti positivi. Reazione agli anniversari: legame tra
il manifestarsi delle reazioni e l’anniversario di eventi traumatici
Alessitimia: incapacità di verbalizzare vissuti affettivi e a elaborare fantasie, tipica di molti pazienti che somatizzano.
Comportamento di tipo A: soggetti caratterizzati da una lotta costante e stressante per raggiungere sempre di più in
un tempo sempre più breve. Rischio: malattie cardiovascolari; Demoralizzazione: condizione caratterizzata dalla
convergenza di distress psicologico e incompetenza soggettiva (sentirsi non in grado di fronteggiare le situazioni
stressanti); Umore irritabile: Scoppi di rabbia improvvisi sia verbali che comportamentali.
Cap. 18 I disturbi dissociativi
Nel DSM5 la dissociazione è definita come la sconnessione delle funzioni, solitamente integrate, della coscienza,
dell'affettività, della memoria, dell'identità o della percezione dell'ambiente. È importante distinguere la dissociazione
schizofrenica, che si riferisce a un disturbo del pensiero caratterizzato dalla rottura dei normali nessi associativi, dalla
dissociazione dei disturbi dissociativi, caratterizzata da una disregolazione della normale funzione integrativa
dell'identità, della memoria, dell'affettività e della coscienza. La coscienza appare, nei disturbi dissociativi, la funzione
primariamente compromessa. Coscienza definibile come integrazione reciproca dell’io con la realtà. I disturbi
dissociativi, in passato considerati molto rari, rappresentano al momento attuale, una diagnosi psichiatrica in aumento.
Le ragioni di tale aumento vanno ricercate sia nella più rigorosa definizione nosografica dei disturbi dissociativi, che
ne permette una più netta diagnosi, sia nell’aumentata incidenza di abusi e violenze infantili, esperienze traumatiche
fortemente legate ai fenomeni dissociativi.
La categoria dei disturbi dissociativi del DSM5 comprende: Amnesia dissociativa, Disturbo dissociativo
dell’identità (nel DSM4 denominato “Fuga dissociativa”), il disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione,
disturbo dissociativo altrimenti specificato, disturbo dissociativo non specificato.
Amnesia dissociativa: è per il DSM-5 l’incapacità di ricordare dati personali importanti, di solito di natura
traumatica, che risulta troppo estesa per essere spiegata come semplice tendenza a dimenticare. Inoltre non è dovuta a
effetti di sostanze, malattie neurologiche o condizioni mediche generali, ed è causa di significativo disagio o
menomazione nelle capacità sociali e lavorative. L'esordio è spesso improvviso e quasi sempre segue eventi quali
gravi incidenti, guerra, disastri naturali e, in generale, situazioni che mettano a repentaglio la vita o l'incolumità fisica.
L'amnesia dissociativa è anterograda (amnesia per gli eventi accaduti dopo l'evento stressogeno). Può essere
circoscritta, ovvero il soggetto è incapace di ricordare eventi che si sono verificati durante un periodo circoscritto di
tempo, o selettiva, se riguarda solo alcuni eventi relativi ad un periodo circoscritto di tempo. Al momento
dell'insorgere dell'amnesia, spesso sono presenti segni di un disturbo della coscienza, come perplessità,
disorientamento, derealizzazione; frequente è anche la cefalea. Generalmente ha una breve durata, da poche ore a
qualche giorno, e termina improvvisamente, spesso in concomitanza con il distacco dalla situazione traumatizzante. Il
soggetto è di solito consapevole della propria amnesia che spesso tende a minimizzare. Diagnosi differenziale - La
presenza di amnesia, senza altri segni di deterioramento cognitivo, e il rilievo di un evento stressogeno precedente
l'insorgere della sintomatologia dovrebbero indirizzare il clinico verso l'esclusione di condizioni neurologiche come
delirium e demenza. Anche nell’epilessia può essere presente amnesia; dirimente è la presenza di alterazioni
elettroencefalografiche.
Disturbo Dissociativo dell'Identità (DID), precedentemente definito “disturbo da personalità multiple”, è
caratterizzato, secondo i criteri del DSM5 come un disgregazione dell’identità da cui scaturisce la presenza nello
stesso individuo di due o più stati di personalità distinti accompagnata da una serie di segni e sintomi che
comprendono un’importante discontinuità nella percezione di sé e delle proprie azioni, alterazioni nell’affettività, nel
comportamento, nella coscienza, nella memoria, nella percezione, nelle capacità cognitive, nel funzionamento del
sistema sensitivo e motorio. Inoltre può essere caratterizzato da importanti amnesie riguardanti sia eventi traumatici
che notizie personali. La disgregazione dell’identità potrebbe essere descritta in alcune culture come un’esperienza di
possessione: la persona posseduta inizia a parlare o a comportarsi in maniera evidentemente diversa come se uno
“spirito” ne abbia preso il controllo. I soggetti con DID sono nella maggior parte dei casi donne. Le donne con
diagnosi di DID presentano frequentemente stati dissociativi acuti (amnesie, flashback, allucinazioni, autolesionismo).
La maggior parte dei ricercatori spiega l’origine del disturbo sulla base di un modello diatesi-stress (predisposizione
biologica/evento traumatico). Il numero di personalità diverse che possono alternarsi fra loro varia in letteratura tra
due e più di cento (in media 12): la transizione tra la personalità dominante (host) e la personalità subalterna (alter) è
spesso improvvisa e precipitata da uno stress psicosociale, dall'ipnosi o dall'uso di farmaci. Il ritorno alla personalità
dominante ha come caratteristica una cefalea molto intensa e l'amnesia per le azioni, le parole e i pensieri dell'alter.
Classicamente l'host non ha consapevolezza della presenza di altre identità, mentre gli alter hanno una consapevolezza
dell'host che può variare da caso a caso. Gli alter possono avere anche caratteristiche opposte all'host (sesso età razza);
solitamente con esso sono amichevoli, ma non sempre, dando vita in tal caso ad atti autolesivi, spesso può essere
presente un alter di tipo infantile. La permeabilità, come anche il grado di consapevolezza reciproca fra le diverse
personalità può variare nel corso del tempo: attraverso la coscienza dell'host possono affiorare i pensieri degli alter,
avvertiti come allucinazioni uditive; inoltre gli alter possono dar segno di sé attraverso il controllo delle azioni
dell'host, cosa che si traduce in esperienze di passività e deliri d'influenzamento. Diagnosi differenziale: Va distinto il
quadro con il disturbo borderline di personalità, infatti la presenza di identità diverse può essere equivocata con i
problemi di autoimmagine e l'instabilità dell'umore caratteristici del disturbo borderline. Possibile confusione col
disturbo bipolare a cicli rapidi, soprattutto quando le diverse personalità manifestano temperamenti opposti. Altra
differenziazione va fatta con l'amnesia dissociativa (in cui non si verifica l’alternanza con altre personalità). Tra le
condizioni neurologiche importante è la distinzione con l'epilessia parziale complessa i cui sintomi caratteristici hanno
breve durata.
Disturbo di depersonalizzazione\derealizzazione: la depersonalizzazione è quell’alterazione di coscienza dell’io che
si esprime attraverso la sensazione di estraneità e di distacco da sé stessi, dal corpo e dai propri processi mentali. È
definita secondo gli attuali sistemi di classificazione come l’esperienza persistente di sentirsi spettatore esterno di sé
stesso, dei propri processi mentali, delle proprie sensazioni e dei propri sentimenti. L’esame di realtà rimane intatto e
il pz prova disagio clinicamente significativo. La psicopatologia tradizionale distingue tre tipi di depersonalizzazione:
autopsichica (esperienza dell’automa); somatopsichica (esperienza extracorporea); affettiva (perdita di affetto delle
persone care). La derealizzazione consiste in un’alterazione della percezione o nell’esperienza del mondo esterno che
appare come estraneo o irreale. È definita dal DSM-5 come l’esperienza persistente o ricorrente di irrealtà e distacco
nei confronti del mondo esterno. Il soggetto si trova come in un sogno, cose e persone sono descritte come distorte,
irreali. L’esame di realtà rimane intatto. Come per gli altri disturbi dissociativi, è presente un’alta frequenza di eventi
traumatici in anamnesi: la depersonalizzazione e la derealizzazione sono risposte aspecifiche con significato difensivo
nei confronti di una situazione di pericolo. Hanno come scopo quello di produrre un distacco da eventi spiacevoli o
intollerabili. Sono frequentemente associate ad un senso di cambiamento del proprio corpo (parti che diventano +
piccolo o + grandi), deja vù, sintomi d’ansia, alterazione spazio temporale. Diagnosi differenziale: Diverse
condizioni mediche e psichiatrice annoverano nella loro possibile presentazione clinica fenomeni di
depersonalizzazione o di derealizzazione, quindi un’anamnesi accurata è fondamentale per dirimere il dubbio
diagnostico: la diagnosi differenziale si pone con malattie neurologiche (tumori, epilessia), uso o astinenza da
sostanze, altre condizioni psichiatriche come depressione, schizofrenia, disturbo di panico e disturbo post traumatico
da stress.
Disturbo dissociativo altrimenti specificato: Questa categoria comprende sia disturbi con sintomi dissociativi che
non soddisfino i criteri per gli altri disturbi dissociativi classificati, ma il clinico sceglie di specificare la ragione che a
suo parere ha determinato lo stato dissociativo preso in considerazione. Esempi sono il disturbo dissociativo di trance
e la sindrome di Ganser. Il primo si riferisce ad una totale o parziale perdita di consapevolezza dell’ambiente
circostante e può presentare movimenti stereotipati. La sindrome di Ganser è una condizione che si riscontra
soprattutto nei detenuti, in cui il soggetto produce volontariamente sintomi psichiatrici come rispondere in maniera
sbagliata a domande estremamente semplici; inoltre è presenta un'alterazione di coscienza che non soddisfa i criteri di
nessun disturbo. Si pone a metà fra i disturbi dissociativi e il disturbo fittizio.
Disturbo dissociativo NS: comprende disturbi con sintomi dissociativi che non soddisfano i criteri per nessuno dei
dist. Dissociativi classificati. Viene utilizzata nel momento in cui il clinico non dispone delle informazioni necessarie
o sceglie di non specificarle, per stabilire una diagnosi più accurata.
Ipotesi esplicative eziopatogenetiche
I fattori genetici non svolgerebbero un ruolo cruciale nello sviluppo di tali disturbi. Negli ultimi anni, sono emersi
sempre più dati a sostegno dell'ipotesi che l'esposizione alla violenza o a situazioni traumatiche alteri lo sviluppo del
cervello in formazione, interferendo nei normali processi di neurosviluppo. L'evento violento, traumatico o la
sensazione di minaccia influiscono sulla percezione sensoriale e sull'esperienza affettiva degli eventi durante
l'infanzia, innescando tutta la catena neurobiologica della risposta allo stress, con conseguente alterazione dei processi
di neurogenesi, migrazione, sinaptogenesi e differenziazione neurochimica. Studi sugli animali e sull'uomo hanno
evidenziato due tipi di risposta al pericolo: l'iperarousal (risposta di attacco o fuga) e la dissociazione (risposta di
sconfitta). La persistenza dello stimolo violento o traumatico indurrebbe modificazioni neurobiologiche permanenti a
livello dei sistemi coinvolti nella risposta allo stress: aumento del tono muscolare di base, aumento o diminuzione
della frequenza cardiaca, alterazioni del tracciato EEG; queste modificazioni hanno come correlato, sul piano
psicopatologico, lo sviluppo di una particolare sensibilità di tratto, o temperamentale, del soggetto nei confronti dei
fattori traumatici, che si estrinsecherà differentemente, a seconda del tipo di risposta prescelta, come iperarousal o
dissociazione. Tra i neurotrasmettitori coinvolti troviamo: il glutammato che svolge un ruolo centrale nelle funzioni
cognitive superiori, lo stress induce disregolazione nel rilascio di questo neurotrasmettitore compromettendo le
funzioni associative. Il ruolo del SNA nell’ambito dei disturbi dissociativi è stato evidenziato da una relazione inversa
tra alti livelli di dissociazione e bassi livelli di norepinefrina nel sangue, che spiegherebbe la minore reattività di fronte
a fattori stressanti e le difficoltà mnesiche che caratterizzano questi disturbi. L’asse ipotalamo-ipofisi-surrene ricopre
un importante ruolo nella regolazione della risposta allo stress. Nei pazienti con diagnosi di disturbo dissociativo è
stata riscontrata un’iperattività di base dell’asse.
Fattori Ambientali: La dissociazione sembra essere una difesa della mente di fronte ad eventi traumatici, una fuga
psicologica quando una fisica non è possibile: tali eventi possono essere maggiormente sopportabili tramite alterazioni
dissociative delle percezioni (depersonalizzazione e derealizzazione); possono essere resi inconsci (amnesia
dissociativa); possono essere frammentati nelle loro componenti cognitiva, affettive e somatiche (disturbo post-
traumatico da stress); o possono non essere riconosciuti come propri (disturbo dissociativo dell'identità). Tuttavia tali
esperienze traumatiche dissociate non rimangono silenti, ma sono esperite di nuovo tramite incubi notturni, flashback
e sensazioni improvvise. La dissociazione avviene il più delle volte spontaneamente: il bambino la attua consciamente
nel tentativo di reagire a stress non accettabili; con la ripetizione di questa strategia, la dissociazione diventa una
reazione automatica ed incontrollabile a un nuovo abuso o ad uno stimolo ad esso associato. In altri casi la
dissociazione può essere indotta da comportamenti autolesivi, binge-eating o condotta di eliminazione, tutti mezzi che
il soggetto attua volontariamente per diminuire la sofferenza legata ad eventi traumatici. L'età del soggetto al
momento del trauma è correlata alla gravità della sintomatologia, che appare maggiore nei soggetti abusati o
maltrattati prima dell'adolescenza. Sono state trovate correlazioni anche con lo stile di attaccamento, in particolare,
sembra che l'attaccamento disorganizzato sia in grado di provocare alterazioni di coscienza, con disorganizzazione del
comportamento in relazione all'ambiente circostante.
Comorbilità: In comorbilità con i disturbi dissociativi si trova la tossicodipendenza, disturbo di somatizzazione,
disturbi dell'umore, soprattutto bipolari, il disturbo di panico, il disturbo ossessivo-compulsivo, il DPTS e la
schizofrenia. Sono frequenti anche disturbi di personalità quali il disturbo borderline, il disturbo evitante e il disturbo
passivo-aggressivo. Se non adeguatamente trattati, i dist. Dissociativi assumono andamento cronico e difficilmente si
assiste a una remissione spontanea. Si tratta di disturbi molto gravi, oltre metà dei pazienti con diagnosi di disturbo
dissociativo hanno in anamnesi almeno un tentativo di suicidio e comportamenti autolesionistici. Può essere
necessario, nei momenti di maggiore esacerbazione della patologia, ricorrere a ricoveri in ambiente psichiatrico.
Un’importante disabilità che deriva da tali disturbi è l’incapacità di svolgere il ruolo genitoriale.
Il trattamento dei disturbi dissociativi si avvale prevalentemente di tecniche psicoterapiche. Le psicoterapie di
elezione sono: la supportivo-espressiva a orientamento pasicodinamico, la cognitivo-evoluzionista, l'ipnosi. La
farmacoterapia prevede come farmaci di prima linea gli SSRI per il trattamento dei sintomi depressivi; i betabloccanti
(propanololo) che hanno un ruolo nel controllo dell'ansia; gli ipnoinducenti e gli antidepressivi per la gestione
dell’insonnia.

Cap.19 I disturbi dell’alimentazione

La caratteristica comune a tutte le sindromi incluse in questa categoria diagnostica è una grave alterazione del
comportamento alimentare non causata da malattie di competenza internistica o chirurgica. Il DSM-5 prevede la
definizione di tre sindromi principali, l'anoressia nervosa, la bulimia nervosa e disturbo da alimentazione
incontrollata e di una condizione residuale (i disturbi dell’alimentazione altrimenti specificati e i disturbi
dell'alimentazione NAS) che raggruppano tutti quei casi che non arrivano a soddisfare pienamente i criteri
diagnostici per le tre sindromi principali.
-La caratteristica centrale dell’anoressia è la magrezza causata da un comportamento alimentare volontariamente
finalizzato alla perdita di peso o al mantenimento di un peso inferiore a quello normale. Il termine anoressia (che
significa perdita dell’appetito) è in realtà inappropriato perché le persone in realtà vorrebbero mangiare ma si rifiutano
di farlo per paura di ingrassare. Questa pausa è secondaria a un’alterazione dell’immagine del corpo che è percepito
come troppo grasso anche quando la condizione reale è di sottopeso e magrezza patologica. Nelle donne che
rappresentano la maggioranza dei pazienti, questa preoccupazione è rivolta soprattutto a quelle zone che
fisiologicamente rappresentano le sedi del deposito adiposo nel sesso femminile (glutei e cosce). Per la soglia
ponderale che autorizza a porre diagnosi di anoressia si adotta il criterio di un peso al di sotto dell’85% del peso
normale secondo le tabelle normative per età e sesso o l’indice di massa corporea uguale o inferiore a 17. Il DSM-5
distingue due sottotipi di anoressia: quello restrittivo e quello con abbuffate e/o condotte di eliminazione. Nel sottotipo
restrittivo l’alimentazione è ipocalorica, vengono regolarmente evitati cibi che fanno ingrassare e l’obiettivo del
controllo del peso viene raggiunto con un rigido controllo alimentare. Nel sottotipo con abbuffate invece il
comportamento alimentare è caratterizzato da alternanza di episodi di iperalimentazione compulsiva e di strategie
compensative come il vomito o l’assunzione di lassativi.
I criteri diagnostici per l'anoressia nervosa secondo il DSM-5 sono:
 A. Restrizione dell’apporto energetico relativo al bisogno, che induce un significativo basso peso relativamente
all’età, sesso, evoluzione dello sviluppo e salute fisica. Un significativo basso peso è definito come un peso
minore del minimo normale o, per i bambini e gli adolescenti, minore del minimo atteso.
B. Intensa paura di aumentare di peso o d’ingrassare, o comportamento persistente che interferisce con l’aumento di
peso, nonostante un peso significativamente basso.
C. Anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la forma del proprio corpo; inappropriata influenza del peso e
della forma del corpo sulla propria autostima, o persistente perdita della capacità di valutare la gravità della
attuale perdita di peso.
Due sottotipi: - Con Restrizioni durante gli ultimi tre mesi - Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione durante gli
ultimi tre mesi.
Livello di gravita secondo IMC: Lieve: BMI ≥ 17 Moderata: BMI 16- 16,99 Severa: BMI 15-15,99 Estrema: BMI <
15
La caratteristica centrale della bulimia è un comportamento alimentare caratterizzato da abbuffate combinate con
condotte di compensazione per evitare che l’ingestione di troppe calorie causi l’aumento del peso. Per abbuffate si
intendono degli episodi di durata variabile (da pochi minuti a 2 ore) durante i quali si ingeriscono grandi quantità di
cibo avendo la sensazione di non poter smettere o di non poter controllare quello che si mangia. Il paziente svuota il
frigorifero, mangiando tutto quello che trova. In altri casi l’abbuffata è frutto di un piano premeditato, il paziente
rumina mentalmente su quello che farà nelle ore successive, anticipando mentalmente il piacere dell’abbuffata. Le
condotte compensative, come vomito autoindotto, l’uso di lassativi, diuretici, digiuno o l’esercizio fisico, consentono
ai soggetti di limitare o eliminare l’aumento di peso. Il confine diagnostico tra bulimia e anoressia con abbuffate e
condotte di eliminazione è molto vago e si basa esclusivamente sulla valutazione del peso (sottopeso anoressiche,
normopeso o sovrappeso bulimiche).
I criteri diagnostici per la bulimia nervosa secondo il DSM-5 sono:
A. Ricorrenti di abbuffate. Un’abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti. 1) Mangiare in un periodo di tempo
circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella
che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili. 2) Senso di
mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di
mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).
B. Ricorrenti comportamenti di compenso volti a prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso-uso
improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci; digiuno o esercizio fisico eccessivo. C - Le abbuffate compulsive
e utilizzo improprio di mezzi di compenso avvengono in media almeno una volta a settimana per tre mesi.
C. La valutazione di sé è inappropriatamente influenzata dalla forma e dal peso del corpo. E - Il disturbo non si
riscontra soltanto nel corso di episodi di anoressia nervosa.
-Il disturbo da alimentazione incontrollata o BED (binge-eating Disorder) consiste nella presenza di abbuffate
identiche a quelle che si verificano nella bulimia ma in assenza di condotte di compensazione. Di conseguenza,
l’eccesso non compensato di ingestione calorica determina nei pazienti un sovrappeso o un’obesità vera e propria.
I criteri del Binge eating disorder:
A. Episodi ricorrenti di abbuffate. Un’abbuffata è definita dai due caratteri seguenti: 1) Mangiare,in un periodo di
tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di
quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili. 2) Senso
di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di
mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).
B. Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri: 1) Mangiare molto più
rapidamente del normale; 2) Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno; 3) Mangiare grandi
quantità di cibo pur non sentendo fame; 4) Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo
ingerite; 5) Provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo
C. Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio.
D. Le abbuffate avvengono, in media, almeno una volta la settimana per almeno sei mesi.
E. Non vengono usati comportamenti compensatori inappropriati e il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di
anoressia o di bulimia nervosa.
Il disturbo dell’alimentazione altrimenti specificato comprende tutti quei casi che non arrivano a soddisfare
pienamente i criteri diagnosti dei 3 disturbi e in cui il clinico specifica la ragione che impedisce la corrispondente
diagnosi completa. Il disturbo dell’alimentazione NAS comprende invece tutti quei casi in cui il clinico non
specifica la ragione che impedisca la diagnosi completa.
Nella diagnosi differenziale l’anoressia deve essere distinta da tutte le malattie croniche che determinano una perdita
di peso come ad esempio l’ipertiroidismo o il morbo di Crohn. La depressione ha molti sintomi in comune con
l’anoressia (perdita di peso,dist. del sonno). La diagnosi differenziale richiede che si indaghi la causa della
modificazione del comportamento alimentare: nella depressione il paziente lamenta mancanza di appetito, mentre
nell'anoressia il non mangiare è legato alla perdita di peso. Nella schizofrenia i deliri che inducono modificazioni nel
comportamento alimentare si incentrano su temi di contaminazione e avvelenamento e non riguardano il contenuto
calorico del cibo.
Epidemiologia: L'incidenza massima di anoressia si registra nelle donne (10 volte più degli uomini) di età compresa
tra i 15 e i 19 anni. L’incidenza dell’anoressia è aumentata durante il secolo scorso, a causa dell’influenza dei fattori
culturali sempre più indirizzati verso canoni di magrezza estrema. La bulimia viene riscontrata per lo più in donne di
età compresa tra i 20 - 24 anni. I tassi di prevalenza dell’anoressia e della bulimia sono sensibilmente più bassi nei
paesi non occidentali escluso il Giappone, questo dato conferma l’importanza dei fattori culturali nella genesi di tali
disturbi.
L'eziologia dei dist. del comportamento alimentare è da ricondurre all'interazione fra tre ordini di fattori: la
predisposizione genetica, le esperienze precoci, e l'ambiente culturale in cui la persona vive e, soprattutto, in cui si
trova ad affrontare i cambiamenti della pubertà. La predisposizione genetica è un fattore di rischio, è stata stimata una
percentuale di eredità dell’85% per l’anoressia e dell’83% per la bulimia. La dipendenza psicologica dalle figure
genitoriali, in particolare dalla madre, e livelli anormali di ansia di separazione sono caratteristiche psicologiche di
comune riscontro tra le pazienti con dist. dell'alimentazione. Le adolescenti che hanno una forma di attaccamento
insicuro riferiscono livelli anormali di preoccupazione per il loro aspetto fisico. La relazione tra attaccamento insicuro
materno e insoddisfazione per il proprio corpo è spiegabile tenendo presente che la sfiducia nelle relazioni personali si
accompagna a una bassa autostima e che, nell'adolescenza, l'aspetto fisico è un tema centrale delle preoccupazioni
riguardo l'accettazione sociale. Vi è un alto dato epidemiologico che segnala un'alta prevalenza di esperienze infantili
di abuso sessuale tra le pazienti bulimiche. I fattori culturali giocano un ruolo importante. In tutti i paesi che adottano
il cosiddetto "modello occidentale", i criteri estetici enfatizzano sempre di più la magrezza e una morfologia
femminile di tipo androgino. Le persone che sono particolarmente vulnerabili in termini di autostima e di identità
sociale possono reagire a queste pressioni culturali modificando in modo disfunzionale le proprie abitudini alimentari.
Anche l'ambiente microculturale gioca un ruolo importante: le atlete di certe discipline sportive, le danzatrici e le
modelle hanno infatti un rischio maggiore di sviluppare un disturbo del comportamento alimentare.
Decorso e prognosi: L'esordio dell'anoressia ha un picco bimodale: 14-15 anni e 18 anni. Circa due terzi delle
pazienti guariscono completamente, nelle restanti la situazione si cronicizza e spesso può portare alla morte. Entro il
primo anno dall'esordio, circa il 50% delle pazienti anoressiche presenta sintomi bulimici. L'età di esordio della
bulimia è attorno ai 18-19 anni. A 5-10 anni dall'esordio, il 50% delle pazienti bulimiche è guarito. La mortalità varia
dallo 0 al 3%. La presenza di disturbi di personalità caratterizzati da marcata impulsività peggiora la prognosi.
Comorbilità: I disturbi del comportamento alimentari sono spesso associati ad altri disturbi psichiatrici. L'abuso di
sostanze è molto frequente nella bulimia e nell'anoressia con abbuffate. Si possono riscontrare disturbi depressivi,
fobia sociale, disturbo d'ansia generalizzata, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi di personalità.
Complicanze: Le complicanze mediche dei disturbi del comportamento alimentare hanno tre cause diverse: la
denutrizione, le condotte di eliminazione e le abbuffate. Le complicazioni mediche dell'anoressia sono secondarie al
grave stato di denutrizione o alle condotte di eliminazione. Sono di comune riscontro, soprattutto nei casi di lunga
durata, anomalie nell'ematopoiesi e osteoporosi con conseguente fragilità ossea (a causa del mancato apporto di
calcio). Le pazienti che si autoinducono il vomito o che usano lassativi o diuretici presentano alterazioni del quadro
elettrolitico. Il vomito ripetuto può causare un'alcolosi metabolica, ipocloremia e ipokaliemia, condizioni che possono
causare gravi aritmie cardiache e in alcuni casi morte per arresto cardiaco improvviso. L'aumento degli enzimi sierici è
conseguenza di una degenerazione grassa del fegato. Tipiche della bulimia, oltre alle conseguenze già descritte per le
condotte di eliminazione, sono le complicanze delle abbuffate che possono causare in casi estremi dilatazione e rottura
dell'esofago e dello stomaco. Il vomito autoindotto causa erosione dentaria.
Terapia: La terapia dei disturbi del comportamento alimentare si basa sulla combinazione di 3 differenti strategie
d'intervento: psicoterapia cognitivo-comportamentale, farmacoterapia e counseling nutrizionale. Il ruolo dei farmaci
nell'anoressia sembra essere limitato alle dimensioni sintomatologiche secondarie all'anoressia, come gli SSRI per la
depressione. La terapia familiare è utile con pazienti di età inferiore ai 18 anni mentre le pazienti con età superiore
sembrano addirittura peggiorare con questo tipo d’intervento. Sulle pazienti di età maggiore è preferibile la terapia
cognitivo-comportamentale per modificare la percezione distorta dell'immagine di sé che è alla base della
sintomatologia anoressica. La terapia nutrizionale, è fondamentale per assicurare una ripresa graduale del peso
corporeo che sia accettata dal paziente. Un incremento di peso accettabile è compreso tra i 500 e i 1400g per
settimana. Il ritorno delle mestruazioni è indice di un ritorno alla normalità del peso. Anche sulla bulimia la terapia
cognitivo comportamentale è utile, allo scopo di insegnare alle pazienti a far fronte alle emozioni che precedono gli
episodi di abbuffata senza dover ricorrere all'ingestione compulsiva di cibo e di modificare le false credenze riguardo
alla percezione del proprio corpo. La combinazione di farmaci e terapia aumenta l'efficacia dell'intervento. L'unico
farmaco ufficialmente approvato per la terapia della bulimia è la fluoxetina. Il counseling nutrizionale è importante
per rieducare le pazienti bulimiche riguardo al reale potere ingrassante dei vari cibi e per impostare una dieta
bilanciata che eviti l'alternanza di fasi di eccessiva restrizione calorica e di abbuffate.
Cap.20 Disturbi di personalità
La personalità può essere definita come: una modalità strutturata di pensiero, sentimento e comportamento, che
caratterizza il tipo di adattamento e lo stile di vita di un soggetto e che risulta da fattori costituzionali, dello sviluppo
e dell’esperienza sociale. La personalità umana è modellata sia da fattori genetici che da influenze ambientali, in
proporzione variabile a seconda dei diversi tratti considerati, alcuni con un sostanziale impatto genetico, altri più
influenzati dall'ambiente. Importanti sono i concetti di temperamento e carattere; il temperamento inteso come
disposizione biologica, sottesa ad un substrato genetico, che determina il modo di rispondere a uno stimolo esterno
(modalità di approccio o evitamento), il carattere riferito agli aspetti comportamentali indotti dall’esperienza.
Per porre diagnosi di disturbo di personalità il DSM5 individua i seguenti criteri:
A. Una modalità di comportamento e di esperienza soggettiva marcatamente diversa da quella attesa in relazione
alla cultura individuale che si rende evidente in due o più delle seguenti aree:
1. Cognitiva (modalità di percepire o interpretare sé, gli altri, gli accadimenti)
2. Affettività (ampiezza, intensità, labilità o appropriatezza delle risposte emozionali)
3. Funzioni interpersonali
4. Controllo degli impulsi
B. Tale modalità è stabile, inflessibile e pervasiva attraverso un ampio raggio di situazioni sociali e personali
C. Ne risulta un significativo disturbo o difficoltà sociale, occupazionale o in altre aree rilevanti
D. Stabile, di lunga durata e di precoce esordio, giovanile o adolescenziale
E. Non può essere considerato come l’effetto di un altro disturbo mentale
F. Non è la conseguenza diretta di sostanze, farmaci o cause mediche diverse (ad es. trauma cranico).
Il DSM-5 suddivide i disturbi di personalità in gruppi (o cluster nel DSM4) in relazione all'affinità di tipo clinico-
descrittivo: il cluster A include i disturbi paranoide, schizoide e schizotipico, in cui i soggetti presentano un
comportamento bizzarro, eccentrico, strano; il cluster B è costituito dai disturbi istrionico, narcisistico, antisociale e
borderline, e i soggetti presentano un comportamento drammatico ed emotivo; il cluster C include il disturbo
evitante, dipendente e ossessivo; i soggetti presentano un comportamento di insicurezza e ansia. In questa categoria
rientrano anche: Cambiamento di personalità dovuto ad altra condizione medica, Disturbo di personalità NAS.
Le ipotesi eziopatogenetiche dei disturbi di personalità hanno rilevato l'influenza dei fattori genetici e, di contro, il
ruolo dei fattori ambientali e dello sviluppo, come la presenza di un ambiente familiare patologico o inadeguato e le
esperienze traumatiche precoci. Gli stressor psicosociali precoci producono effetti psicopatologici maggiori rispetto
agli stressor vissuti nell’età adulta. Le maggiori categorie di fattori di rischio di tipo ambientale sono: famiglie
disfunzionali, traumi infantili, stressor sociali. La prima categoria riguarda: la presenza di psicopatologia nei genitori
che oltre al rischio di trasmissione genetica si traduce in uno stile genitoriale inadeguato trasmesso mediante
modeling e apprendimento. Le esperienze traumatiche infantili riguardano, nel caso dei disturbi di personalità,
soprattutto abusi verbali, fisici ma in particolare abusi sessuali. Gli stressor sociali intesi come rapidi cambiamenti
all’interno della società, quali instabilità delle strutture tradizionali, la disgregazione familiare, possono influenzare la
formazione della personalità.
CLUSTER A – ECCENTRICO
Disturbo Paranoide di Personalità: Il soggetto affetto da disturbo paranoide di personalità è ipervigile, incapace di
rilassarsi e alla ricerca di significati nascosti che possano giustificare l'ostilità percepita nell'ambiente e nelle
relazioni interpersonali. Sentendosi costantemente minacciato, attribuisce agli eventi significati negativi e agli altri
intenzioni malevole. Percepisce le critiche, anche banali, come un affronto e reagisce, di conseguenza, con
indignazione, rabbia e, spesso, con vendicatività e aggressività. Lo stile cognitivo del paranoide è rigido, inflessibile
e caratterizzato da un'attenzione acutamente indagatrice. Sono frequenti le idee di riferimento e le elaborazioni di
sospetto e ostilità nei confronti del partner. Di conseguenza lo stile di vita del soggetto paranoide è tendenzialmente
solitario, in quanto l'altro è considerato un potenziale nemico, fonte di ogni inganno e raggiro. Diagnosi
Differenziale: Le idee di riferimento, la sospettosità, l'ipervigilanza e l'ostilità non raggiungono l’intensità di veri e
propri deliri come nel disturbo delirante. Il dist. Paranoide va inoltre distinto da cambiamenti di personalità dovuti ad
altra condizione medica, dai disturbi da uso di sostanze. Accomunato al disturbo schizotipico per la sospettosità, se
ne differenzia per l'assenza di comportamenti eccentrici e bizzarri e di distorsioni percettive.
Disturbo schizoide di personalità - Il disturbo si caratterizza per una seria compromissione delle capacità
relazionali. Le persone schizoidi manifestano scarso o nessun desiderio di entrare in relazione con gli altri e appaiono
estremamente isolate sul piano sociale; spesso non hanno amici o confidenti, raramente si fidanzano o si sposano e
preferiscono dedicarsi ad attività solitarie e a occupazioni che non richiedano di entrare in contatto con gli altri. Sul
piano affettivo, appaiono fredde, formali, distaccate, indifferenti agli affetti, estranee alle relazioni umane profonde.
Diagnosi Differenziale: L’isolamento sociale e l’espressione emozionale ristretta sono aspetti che il disturbo
schizoide ha in comune con gli altri disturbi del Cluster A; mancano tuttavia l'ostilità e la sospettosità tipiche del
paranoide e le distorsioni cognitivo-percettive dello schizotipico. Con il disturbo evitante di personalità, lo schizoide
condivide le caratteristiche del ritiro e dell’isolamento sociale, ma, a differenza della personalità evitante che
desidera intensamente intraprendere relazioni, ma le evita per paura di rifiuto, lo schizoide è scarsamente interessato
ai contatti sociali.
Disturbo schizotipico di personalità: I soggetti affetti dal disturbo schizotipico di personalità presentano un
comportamento strano ed eccentrico, associato a distorsioni cognitive e percettive che comprendono idee di
riferimento, illusioni corporee, esperienze insolite di chiaroveggenza o di tipo telepatico, pensiero magico,
linguaggio strano, vago e circostanziale. Tale eccentricità, in contrasto con le norme culturali, determina evidenti
difficoltà di adattamento e disagi relazionali e inficia significativamente il rapporto del soggetto con la realtà, che
può essere alterato anche da episodi psicotici transitori. I soggetti schizotipici spesso manifestano eccessiva ansia
sociale motivata da preoccupazioni paranoidi; l'affettività appare inibita o inappropriata. Diagnosi Differenziale: la
bizzarria e il pensiero magico non raggiungono il grado di disorganizzazione riscontrabile nella schizofrenia.
IL CLUSTER B - DRAMMATICO
Disturbo antisociale di personalità: (prevalenza maschile forse a causa di un bias) Il soggetto affetto da disturbo
antisociale di personalità presenta una modalità comportamentale socialmente irresponsabile che può dare origine ad
azioni sadiche e violente e che riflette l'inosservanza dei diritti degli altri, l'assenza di regole morali, di sentimenti di
lealtà, di colpa e di rimorso. Tali comportamenti possono violare le leggi del diritto con conseguenti sanzioni penali.
Le caratteristiche psicopatologiche nucleari del disturbo sono l'impulsività, l'incapacità di pianificare, l'irritabilità,
l'aggressività e la mancanza di rimorso; le manifestazioni del disturbo raggiungono un picco nell’età adolescenziale e
declino nell’età senile. Per la diagnosi il DSM5 richiede che il soggetto abbia almeno 18 anni e che i sintomi si siano
manifestati sin dai 15 anni e che sia stato precedentemente (prima dei 15 anni) diagnosticano “un disturbo della
condotta”. Diagnosi Differenziale: L’antisociale non possiede una significativa sovrapponibilità con altri disturbi e,
pertanto, è piuttosto improbabile che sorgano difficoltà diagnostiche. Nel tempo, il ruolo dei fattori sociali è stato
ridimensionato, attribuendo un peso considerevole a fattori biologici e genetici. Studi di neuroimaging hanno
evidenziato una riduzione volumetrica della sostanza grigia prefrontale e l'ipofunzione di tale area è associata alla
riduzione delle capacità di elaborazione degli stimoli, di programmazione, di previsione e di insight, fattori che
facilitano lo sviluppo di comportamenti impulsivi, disinibiti e irresponsabili.
Disturbo borderline di personalità: (prevalenza femminile) Il disturbo borderline di personalità è caratterizzato da
una marcata instabilità della regolazione affettiva, del controllo degli impulsi, delle relazioni interpersonali e
dell'immagine di sé. L'instabilità affettiva consiste in repentini cambiamenti di umore, con prevalenza dei sentimenti
di rabbia. L'impulsività si manifesta in aree potenzialmente pericolose per il soggetto (sessualità promiscua,
aggressività impulsiva, abuso di sostanze) e comprende anche i comportamenti suicidari e/o di automutilazione. Le
relazioni interpersonali sono instabili, intense e ambivalenti, caratterizzate da intense paure di abbandono anche per
separazioni solo temporanee, alternanza tra bisogno di dipendenza e insofferenza al legame. Di fronte agli eventi
stressanti e alle frustrazioni, possono insorgere esperienze dissociative e sintomi psicotici transitori. Questi soggetti
sono caratterizzati da meccanismi di difesa peculiari: la scissione: l’individuo affronta i conflitti emotivi
considerando sé stesso o gli altri (partener, terapeuta, genitori) come completamente buoni o completamente cattivi
non riuscendo a integrare le caratteristiche positive o negative di sé e degli altri in immagini unitarie. Spesso lo stesso
individuo sarà alternativamente idealizzato e svalutato. L’eziologia del disturbo borderline sembra essere
maggiormente associata a episodi di traumi infantili (trascuratezza, abuso) ma anche la componente genetica sembra
avere un certo peso. Diagnosi differenziale: La vivace e caotica affettività del borderline va distinta dalle
oscillazioni affettive dei disturbi bipolari e ciclotimici, che si muovono prevalentemente tra la depressione e la
mania/ipomania. Caratteristiche distintive del borderline sono la rabbia intensa e sentimenti cronici di vuoto e noia.
Anche il disturbo dipendente è caratterizzato dalla paura dell’abbandono, che tenta di evitare mettendo in atto
comportamenti compiacenti e sottomessi, mentre il borderline reagisce con rabbia, ostilità.
Disturbo istrionico di personalità: Le caratteristiche centrali del disturbo istrionico sono l'esagerata preoccupazione
per l'aspetto, l'eccessiva ricerca di attenzioni e il comportamento intensamente emotivo, drammatico, quasi teatrale.
Sul piano interpersonale, i soggetti istrionici appaiono seduttivi, civettuoli, provocatori e ogni loro azione è volta alla
ricerca di attenzione, di ammirazione e di rassicurazione; se questi desideri vengono frustrati, affiorano profondi
sentimenti di inadeguatezza e di angoscia che possono condurre a minacce ricattatorie di gesti autolesivi e a tentativi
di suicidio a scopo dimostrativo. Le espressioni affettive sono labili, superficiali ed esuberanti; sul piano cognitivo, i
soggetti istrionici sono distraibili, incapaci di mantenere a lungo la concentrazione e di analizzare criticamente i fatti.
Il loro linguaggio è impressionistico, superficiale e ricco di descrizioni iperboliche. Diagnosi differenziale: Il
contributo dei fattori ambientali sembra più rilevante dei fattori genetici, in particolare il ruolo dell'apprendimento,
dei rinforzi e di un'educazione che esalta gli stereotipi culturali nei riguardi dei due sessi. Come i dipendenti, anche
gli istrionici tendono a delegare e desiderano che gli altri si prendano cura di loro ma, a differenza dei dipendenti,
non amano rimanere nell'ombra e appaiono vivaci e seduttivi. A differenza dei borderline, gli istrionici mantengono
un senso stabile di sé e degli altri e non tendono ad esprimere rabbia quale emozione prevalente.
Disturbo narcisistico di personalità: I soggetti con disturbo narcisistico manifestano un senso grandioso della
propria importanza e del proprio valore, si sentono unici e speciali anche se il mantenimento della loro autostima
necessita di continue conferme dall'esterno. Di conseguenza le relazioni sentimentali negli ambiti sentimentale,
sociale e lavorativo sono improntate alla ricerca costante di ammirazione, anche attraverso la manipolazione e lo
sfruttamento. Una caratteristica nucleare del narcisista è la mancanza di empatia e la difficoltà a riconoscere e
comprendere le esigenze degli altri come autonome e diverse dalle proprie. Marcata invidia o sensazione di essere
invidiato. Questi soggetti manifestano scarsa tolleranza alle frustrazioni e reagiscono alle critiche o ai rifiuti con forti
sentimenti di rabbia, offesa, odio e vendicatività. Il nucleo emozionale del disturbo consisterebbe in una marcata
suscettibilità alla vergogna, un senso interiore di inadeguatezza e di vulnerabilità, con oscillazioni tra la grandiosità
esagerata del sé e una totale mancanza di valore. Diagnosi Differenziale: Le frequenti preoccupazioni ipocondriache
del disturbo narcisistico di personalità devono essere differenziate dai disturbi somatici e dall'ipocondria. Le
cosiddette fasi di scompenso narcisistico nella seconda metà della vita, caratterizzate da pessimismo, sconforto,
tristezza e rabbia impotente, vanno distinte da un vero e proprio disturbo depressivo. Meccanismi di difesa tipici
sono: proiezione e scissione.
IL CLUSTER C – ANSIOSO
Disturbo evitante di personalità: Il disturbo evitante di personalità si caratterizza per una modalità pervasiva di
ansia e disagio eccessivi che investe i contesti sociali e le relazioni intime quale conseguenza del timore della
disapprovazione, del rifiuto o del ridicolo. I soggetti evitanti manifestano scarsa autostima e una marcata
ipersensibilità alla critica, sia reale che immaginativa, tanto da evitare le attività che li espongono al giudizio degli
altri; possono apparire goffi, imbarazzati e inetti. Diagnosi differenziale: Il disturbo tende ad aggregarsi nelle
famiglie di pazienti ansiosi. Difficoltoso è distinguere il dist. evitante dalla fobia sociale, che presenta un quadro
pressoché sovrapponibile.
Disturbo dipendente di personalità: L'aspetto nucleare del disturbo dipendente di personalità è la necessità
pervasiva di cure e accudimento da parte degli altri che conduce a un comportamento eccessivamente sottomesso e
remissivo. I soggetti con tale disturbo appaiono incapaci di autodeterminarsi, tendono a delegare le decisioni e
rifiutano di assumersi responsabilità, necessitano di costanti rassicurazioni e hanno terrore della separazione e
dell'abbandono. I dubbi sulle proprie capacità, la mancanza di autostima e un senso di debolezza e vulnerabilità
inficiano ogni tentativo di autonomia; sul piano relazionale, tali soggetti tendono a legarsi a figure potenti verso le
quali manifestano un'eccessiva remissività allo scopo di evitare l'abbandono. Diagnosi differenziale: È frequente un
pattern di attaccamento ansioso-insicuro, particolarmente evidente nei modelli familiari che incoraggiano la
dipendenza mentre tendono a punire l'eccessivo individualismo.
Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità: I soggetti con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità
appaiono rigidi, inflessibili, scrupolosi e perfezionisti nelle dimensioni esistenziali, affettiva, sociale e occupazionale.
Sono caratterizzati da uno stile di vita improntato all'ordine, alla disciplina e al rigore che impongono non solo a sé
stessi, ma anche agli altri; sono ordinati, puntuali, organizzati e coscienziosi. Questa inflessibile modalità di essere
non corrisponde a un livello di performance superiore; piuttosto, tale perseveranza è improduttiva e rivela uno stile
maladattivo nell'eccessiva attenzione ai dettagli, nella perdita dello scopo finale, nell'inflessibilità e nel
perfezionismo che interferiscono con il completamento dei compiti. Le dinamiche del dovere e del controllo
appaiono centrali; sul piano relazionale, tali soggetti risultano piuttosto freddi e restii all'abbandonarsi a espressioni
emotive, che giudicano caotiche e illogiche. Diagnosi differenziale: È presente una componente genetica. Sul piano
psicodinamico, i tratti specifici del disturbo sono riferibili alle descrizioni psicoanalitiche del carattere anale,
caratterizzato da ordine, pedanteria, ostinazione, perfezionismo, inflessibilità. I genitori spesso hanno richieste
irragionevoli riguardo a standard elevati di comportamento e problematiche relative al controllo in termini moralistici
e colpevolizzanti. Il dist. ossessivo-compulsivo di personalità si differenzia dal dist. ossessivo-compulsivo per il suo
carattere egosintonico, i due disturbi possono essere diagnosticati separatamente se sono soddisfatti i criteri per
entrambi.
Trattamento: Il trattamento dei disturbi di personalità è spesso di difficile attuazione essendo i disturbi condizioni
maladattive stabili, vissute sintonicamente, integrate allo stile di vita del soggetto. Le attuali linee guida prevedono
l'integrazione di psicoterapie individuali, trattamenti farmacologici, attività occupazionali, riabilitative, interventi
psicosociali nell'ambiente e nella famiglia. La presenza di alterazioni cognitivo-percettive, come la sospettosità,
l'ideazione paranoide o di riferimento, il pensiero bizzarro e i sintomi psicotici transitori, rappresenta un'indicazione
alla terapia neurolettica. Gli antipsicotici atipici (clozapina) hanno manifestato una certa efficacia e una buona
tollerabilità in pazienti schizotipici e borderline con sintomi psicotici, mentre i neurolettici tradizionali risultano
efficaci per il controllo dell’impulsività. Tra gli stabilizzanti del tono dell’umore il litio è risultato parzialmente
efficace sull’instabilità emotiva dei soggetti borderline. I farmaci antidepressivi sono stati proposti per il
trattamento dei sintomi depressivi, dell'ideazione suicidaria, dell'ansia, dell'ossessività e dell'impulsività aggressiva.
Gli inibitori del reuptake della serotonina sono stati usati efficacemente per il trattamento dei sintomi affettivi dei
disturbi del Cluster C e B. Oltre le terapie farmacologiche, La terapia prevalente dei disturbi di personalità consiste
in interventi psicoterapeutici e psicosociali, che però spesso non risultano di facile attuazione a causa di una
difficoltosa alleanza di lavoro. Gli interventi dovrebbero mirare al contenimento delle dimensioni sintomatologiche e
a riposizionare le tendenze disadattive attraverso l'apprendimento di nuove modalità di comportamento.

Cap. 21 Disturbi della sfera sessuale

Nella sessualità dell’uomo, a differenza di quella degli animali sottesa da meccanismi nervosi riflessi, si trova
implicata tutta la vita affettiva dell’individuo; ciò permette di cogliere la complessità delle funzioni che ne sono alla
base, cioè la funzione riproduttiva e il piacere. Tali funzioni sono attivate dall’interazione di tre sistemi: sistema
genetico che determina il sesso, il sistema endocrino e il sistema nervoso che attraverso il SNA permette la
realizzazione dell’orgasmo. Mentre nell’animale tali sistemi interagiscono sinergicamente in un contesto
comportamentale istintivo, nell’uomo intervengono componenti psicologiche individuali, norme sociali e culturali
che influenzano in maniera diversa il vissuto e la condotta sessuale di ciascun individuo. Il DSM-5 identifica tre
distinte classi diagnostiche di disturbi della sfera sessuale: le disfunzioni sessuali, disforia di genere, i disturbi
parafilici.
Le disfunzioni sessuali: sono delle anomalie funzionali che interessano le quattro fasi della risposta sessuale: il
desiderio di compiere l’atto sessuale e le fantasie; l’eccitazione e l’orgasmo caratterizzati da modificazioni
fisiologiche che sottendono la sensazione soggettiva di piacere sessuale che raggiunge un apice; la risoluzione, con
la percezione di un benessere generale, associato a rilassamento muscolare. Si distinguono in permanenti (presenti
fin dall’inizio dell’attività sessuale), acquisite (se si sviluppano dopo un periodo di funzionamento normale),
situazionali o generalizzate se limitate a certe situazioni, partner o ambiente.
Eiaculazione ritardata: Difficoltà o incapacità ad eiaculare nonostante un’adeguata stimolazione sessuale e il
desiderio di eiaculare.
Disturbo dell’erezione: Incapacità di ottenere o mantenere un’adeguata erezione durante la maggior parte
dell’attività sessuale.
Disturbi dell’orgasmo femminile: Difficoltà a raggiungere l’orgasmo e/o la mancata riduzione di intensità delle
sensazioni orgasmiche durante la maggior parte dell’attività sessuale.
Disturbo dell’interesse sessuale/dell’eccitazione femminile: Assenza o significativa riduzione in almeno 3 dei
seguenti indicatori: interesse nell’attività sessuale, fantasie o pensieri erotici, iniziativa sessuale, eccitamento
sessuale, risposta agli stimoli sessuali, sensazioni genitali o non genitali durante l’attività sessuale.
Disturbi da dolore genito-pelvico\della penetrazione: persistente o ricorrente presenza di una o più dei seguenti
sintomi: incapacità di avere penetrazione vaginale, marcato dolore vulvare, paura o ansia di avere dolore, marcata
contrazione dei muscoli del pavimento pelvico
Disturbi del desiderio sessuale ipoattivo maschile: caratterizzato da carenza o assenza persistente di fantasie e
desideri di attività sessuale;
Eiaculazione precoce: insorgenza, senza che il soggetto lo desideri, della fase orgasmico- eiaculatoria prima,
durante o poco dopo la penetrazione;
Disfunzione sessuale indotta da sostanze/farmaci: disturbo della funzione sessuale sviluppatosi durante o
immediatamente dopo intossicazione o astinenza da sostanze o dopo l’esposizione ad un farmaco. La sostanza e il
farmaco coinvolti sono capaci di produrre sintomi di disfunzione sessuale.
Disfunzione sessuale altrimenti specificata: Include i casi in cui le caratteristiche sintomatologiche non
soddisfazioni i criteri diagnostichi di nessuna delle altre categorie, ma il clinico sceglie di specificare la ragione per
cui i criteri non soddisfano una specifica disfunzione sessuale.
Disfunzione sessuale NAS: Include i casi in cui le caratteristiche sintomatologiche non soddisfazioni i criteri
diagnostici di nessuna delle altre categorie e il clinico sceglie di non specificare la ragione per cui i criteri non
soddisfano una specifica disfunzione sessuale.
Le disfunzioni sessuali raramente sono determinate da una singola causa, nella maggior parte dei casi derivano
dall’interazione tra fattori organici e psicologici. Tra i fattori organici troviamo numerose condizioni mediche che
possono causare disturbi del ciclo di risposta sessuale come: malattie congenite (ipogonadismo), infiammatorie
(prostatiti, uretriti), neurologiche (sclerosi multipla, morbo di Parkinson), psichiatriche, endocrine (disfunzioni
tiroidee), cause traumatiche (fratture pelviche, radioterapia). Inoltre, diversi farmaci possono indurre disfunzioni
sessuali: come anti-ipertensivi, anticolinergici, psicofarmaci e sostanze di abuso. Secondo le teorie psicodinamiche
sono dovute a conflitti inconsci che originano da esperienze infantili e inducono ansia e senso di colpa nei confronti
del piacere erotico. Teorie più moderne si riferiscono a più fattori causali sia di natura intrapsichica (conflitti infantili
non risolti, educazione familiare repressiva) sia di tipo interpersonale e comportamentale (ansia per ignoranza
relativa alla sessualità, ansia da prestazione, scarsa comunicazione tra partner) che causano e mantengono il disturbo.
Trattamento: Il trattamento psicodinamico è rivolto all’analisi e risoluzione dei conflitti inconsci, al fine di
rendere l’impulso sessuale accettabile per l’IO, accusate spesso di una lunghezza eccessiva. La terapia
comportamentale, attraverso un programma di desensibilizzazione sistematica, ha come obiettivo di inibire la
risposta ansiosa appresa, legata al rapporto sessuale; La terapia di coppia, con lo scopo di ristabilire la
comunicazione tra i partner, consiste nel prescrivere specifici esercizi di focalizzazione sensoriale che consentono
alla coppia di ridurre l’ansia e distrarsi dalle preoccupazione relativa alla prestazione; La terapia integrata, che è
quella più efficace, integra gli approcci comportamentale, cognitivo, interpersonale con la comprensione
psicodinamica dei fattori psichici che sostengono le disfunzioni sessuali. Nel trattamento farmacologico troviamo il
sildenafil per la disfunzione erettile. Altri trattamenti per via orale sono la somministrazione di testosterone nei
soggetti con bassi livelli di ormone. Il trattamento chirurgico si realizza attraverso il posizionamento di protesi
peniene e l’esecuzione di interventi di rivascolarizzazione del pene negli uomini che presentano deficit di tipo
organico su base vascolare o interventi di plastica vaginale nelle donne che lamentano riduzione della sensibilità
vaginale.
Le parafilie: In passato chiamate perversioni, sono disturbi sessuali che determinano disagio, difficoltà
interpersonali o compromissione sociale e lavorativa, e sono caratterizzate per un periodo di almeno 6 mesi da
fantasie, impulsi o comportamenti sessuali che riguardano: oggetti inanimati, la sofferenza o l’umiliazione di sé
stessi o del partner, bambini o altre persone non consenzienti. Il DSM-5 classifica i disturbi parafilici in dieci
categorie:
Voyeurismo: osservare, senza essere visti, persone nude o che si spogliano o che fanno sesso. È accompagnato o
seguito dalla masturbazione. Nessun intento di attività sessuale con la persona osservata.
Disturbo esibizionistico: il piacere deriva dall’esibire i genitali a persone estranee che non se lo aspettano, senza
l’intento di stabilire un reale contatto sessuale con l’osservatore, e l’orgasmo è raggiunto durante la masturbazione.
Frotteuristico: Dal francese frotter = strofinare. Consiste nel toccare o nello strofinarsi contro persone non
consenzienti in ambienti affollati. L’orgasmo è raggiunto con la masturbazione durante o dopo l’atto.
Disturbo da masochismo sessuale: piacere connesso all’atto reale di essere umiliati, picchiati, fatti soffrire. Si
distingue una tipologia con asfissiofilia se il soggetto intraprende pratiche che comportano la restrizione della
respirazione.
Sadismo sessuale: eccitamento sessuale derivante dalla sofferenza psicologica e fisica del partner attraverso azione
reali e non simulate.
Disturbo pedofiliaco: Dal greco paidos/fanciullo e philia/amore indica il desiderio o messa in atto di attività sessuale
con uno o più bambini prepuberi (13 anni o più piccoli); il soggetto responsabili deve avere non meno di 16 anni e
deve essere 5 anni più grande del bambino. Può essere di tipo omosessuale o eterosessuale o essere rivolto ad
entrambi i sessi.
Disturbo feticistico: Consiste nell’eccitamento sessuale legato a oggetti inanimati, indispensabili per l’attività
sessuale (calzature, biancheria intima), o ad una specifica parte del corpo.
Disturbo di travestimento: presente quasi esclusivamente nei maschi eterosessuali, connesso all’atto di indossare
abiti del sesso opposto allo scopo di raggiungere l’eccitamento sessuale.
Disturbo parafilico altrimenti specificato: Include quei casi con caratteristiche che non soddisfano i criteri
diagnostichi di nessuna delle altre categorie, ma il clinico sceglie di specificare la ragione per cui i criteri non
soddisfano uno specifico disturbo parafilico. Es. scatologia telefonica (fare telefonate oscene), la zoofilia (atti
sessuali con animali), il parzialismo (interesse focalizzato per una singola parte del corpo).
Disturbo parafilico NAS: Include quei casi con caratteristiche non soddisfazioni i criteri diagnostichi di nessuna
delle altre categorie, ma il clinico sceglie di non specificare la ragione per cui i criteri non soddisfano uno specifico
disturbo parafilico.
Prettamente maschili (M/F=20:1), con esordio in adolescenza, con picco dell’espressione comportamentale tra i 15 e
25 anni che tende a ridursi dopo i 50 anni.
Eziopatogenesi: Le cause possono essere biologiche come alterazioni endocrine, segni neurologici, disturbi mentali
maggiori, ritardo mentale. Psicologiche: secondo la teoria psicoanalitica la parafilia è il risultato di un anomalo
processo di sviluppo sessuale, con persistenza nella vita adulta di elementi della sessualità infantile non risolti da
meccanismi di difesa e accettati dall’IO. Successive teorie sostengono che rappresentano sistemi di difesa precoci
contro l’angoscia di castrazione o separazione.
Trattamento: Per il trattamento terapeutico è indispensabile nel paziente la capacità di esprimere aiuto e stabilire
un’alleanza terapeutica. Molto utilizzata la terapia psicodinamica che, attraverso la comprensione e risoluzione delle
dinamiche e dei conflitti alla base del disturbo, permette di abbandonare le fantasie parafiliache e di trovare metodi
più adeguati di appagamento sessuale. Molto utilizzate sono le terapie comportamentali che attraverso tecniche di
desensibilizzazione sistematica o condizionamento avversivo mirano a diminuire l’interesse e la condotta parafilica.
A livello farmacologico viene utilizzata la castrazione chimica con farmaci antiandrogeni, che riducono lo stimolo
sessuale ma non hanno alcuna azione sulla deviazione parafiliaca. Altra opzione terapeutica sono i farmaci
antidepressivi serotoninergici che sviluppano effetti collaterali sessuali di tipo inibitorio.
Disforia di genere: L’identità di genere consiste nella consapevolezza di sé stessi come appartenenti a un sesso
piuttosto che a un altro, e connota gli aspetti psicologici del comportamento correlati alla mascolinità o femminilità.
È stato lo psicoanalista americano Stoller nel 1985 a postularne l’esistenza e a definirla come l’acquisizione conscia
e inconscia di appartenere al proprio sesso e non all’altro. Il sesso e il genere possono svilupparsi in modi conflittuali
o opposti sotto la spinta di influenze biologiche e fattore ambientali e culturali. La disforia di genere è una classe
diagnostica del DSM5, per fare diagnosi è necessaria la presenza di una forte e persistente identificazione con il
sesso opposto, e un persistente malessere riguardo alla propria assegnazione sessuale, o un senso di estraneità
riguardo al ruolo di genere del proprio sesso.
Eziopatogenesi: Gli studi che hanno esaminato le possibili cause biologiche coinvolte nel disturbo dell’identità di
genere hanno focalizzato l’attenzione prevalentemente su tre possibili cause quali la presenza di anomalie ormonali
perinatali; irregolare differenziazione morfologica di alcuni nuclei ipotalamici. Numerosi studi hanno mostrato un
forte contributo dei fattori genetici. Giocano un ruolo fondamentale nell’eziologia di tale disturbo anche diversi
aspetti psicologici e sociali. Una teoria considera il transessualismo come il risultato di un processo non conflittuale,
dovuto a una felice e prolungata relazione madre-figlio di simbiosi in cui il bambino identifica sé stesso con il genere
della madre. L’altra lo accomuna a un processo conflittuale in cui l’identità di genere continua a rimanere ambigua
nel corso dello sviluppo come difesa nei confronti dell’omosessualità.
Trattamento: Si presenta complesso e di difficile soluzione: i soggetti con tale disturbo solitamente si rivolgono al
medico con precise e ferme richieste di interventi che abbiano come unico scopo quello di modificare il loro aspetto
fisico. La terapia ormonale, prevede la somministrazione di ormoni specifici per ottenere la modificazione degli
aspetti somatici. Estrogeni nei maschi che determinano lo sviluppo delle mammelle e la riduzione dei testicoli,
testosterone nelle femmine che produce amenorrea, ispessimento e aumento dei peli del volto e del corpo e
l’abbassamento del tono vocale. La riassegnazione del sesso è una procedura chirurgica definitiva, e per questo
l’intervento deve essere preceduto da un periodo di 1-2 anni durante il quale il soggetto inizia a vivere come un
membro del genere opposto, e un altro biennio in cui viene sottoposto a terapia ormonale. Il trattamento
psicoterapeutico ha lo scopo di accertare in tali soggetti il bisogno profondo di cambiare sesso e aiutarli a sentirsi a
proprio agio con l’identità di genere che desiderano. Quindi, ha un importante ruolo di supporto.

Cap. 24 Tossicodipendenza, doppia diagnosi

Per sostanza psicoattiva si intende una sostanza che, introdotta nell’organismo, può alterare lo stato di coscienza o le
funzioni mentali. Molto semplice è la suddivisione in due categorie a seconda dell’effetto: sostanze neurodeprimenti
e sostanze psicostimolanti. Il DSM-5, a differenza di quanto accadeva nel DSM4, non separa le diagnosi di abuso e
dipendenza da sostanze ma sono state fuse in un’unica categoria denominata “Disturbi da dipendenza e correlati
all’uso di sostanze”. Il disturbo viene così considerato su un continuum da lieve a grave, i cui criteri per la diagnosi,
quasi identici ai precedenti criteri, sono stati uniti in un unico elenco di sintomi. Gli indici di gravità indicati sono: un
disturbo da uso di sostanze lieve è suggerito dalla presenza di 2-3 sintomi, moderato da 4-5 sintomi e grave da 6 o
più sintomi. I sintomi comprendono:
- La tolleranza (bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’effetto desiderato a
causa di un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità della sostanza)
- L’astinenza (sindrome fisica e psichica caratteristica per ciascuna sostanza; sintomi normalmente opposti
all’effetto della sostanza)
- L’uso pericoloso (es. prima di guidare)
- Problemi sociali/familiari dovuti all’abuso
- Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza
- La sostanza è assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto.
- Uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di
natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza
- Una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza
- Interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza
- Craving (forse desiderio o spinta all’uso della sostanza)
All’interno dei disturbi da uso di sostanze, il criterio del DSM4 relativo ai “problemi legali collegati a sostanze” è
stato eliminato dal DSM5 ed è stato aggiunto un nuovo criterio: “craving”, o forte desiderio o spinta all’uso di una
sostanza. Un’ altra importante differenza rispetto ai manuali diagnostici del passato è che il capitolo sui disturbi
correlati a uso di sostanze è stato ampliato per comprendere il disturbo da gioco d’azzardo. La nuova edizione del
DSM-5 ha riclassificato il gioco d’azzardo patologico nell’area delle dipendenze (addictions) sotto la denominazione
“disordered gambling” (gioco problematico).
Le ipotesi causali
Le sostanze hanno proprietà neurofarmacologiche differenti e agiscono in maniera diversa sui circuiti nervosi.
Tuttavia hanno l’identica proprietà di scatenare l’abuso e causare dipendenza. Si ritiene infatti che tutte le sostanze di
abuso, al pari dei più comuni stimoli gratificanti naturali, attivano la trasmissione nervosa in alcune aree cerebrali,
che costituiscono il reward centre – centro di gratificazione. Queste aree sono a trasmissione dopaminergica e
comprendono il nucleo accumbeus, l’amigdala, il talamo, che determinano a livello psicologico la motivazione. Le
sostanze, a differenza degli stimoli gratificanti naturali, attivano la trasmissione dopaminergica in modo continuo e
ripetitivo, senza pause di refrattarietà. Questa loro capacità costituisce il rinforzo positivo, che spinge il soggetto ad
istaurare un rapporto di bisogno e dipendenza con la sostanza. Questi stimoli, detti incentivi attivano la motivazione
e (ritorno nei luoghi della dipendenza, contatto con la sostanza), sarebbero responsabili del craving (dipendenza
psicologica alla sostanza). Anche i sistemi serotoninergici ed endorfinici sembravano rivestire un ruolo importante
nelle proprietà piacevoli rinforzarti delle droghe di abuso. Esistono anche studi che correlano l’abuso di sostanze al
sistema dopaminergico più nel suo complesso, ben al di là del solo reward centre. Ad esempio la cocaina provoca un
blocco del reuptake della dopamina con conseguente effetto euforizzante.
Molti studi condotti su gemelli, figli adottivi e gemelli cresciuti divisi, sembrerebbero evidenziare una certa influenza
dei fattori genetici sullo sviluppo di disturbi da abuso di sostanze. In realtà nessuno studio è privo di imprecisioni
metodologiche perciò l’ipotesi di una predisposizione genetica deve sempre tener conto del ruolo svolto dai fattori
ambientali e sociali. I soggetti che vanno incontro ad abuso o dipendenza presentano fattori di rischio- biologici,
psicologici, sociali- che li rendono più vulnerabili. Questo spiega perché non tutti sviluppano dipendenza o abuso. I
fattori sociali si dividono in influenze macrosociali e microsociali. Le prime comportano che un contesto di larga
disponibilità di sostanze favoriscano l’uso e l’abuso della sostanza, gli stessi soggetti mutate le condizioni del
contesto, quindi meno disponibilità di sostanze, mostrano un abbandono spontaneo dell’uso e dell’abuso e perfino
della dipendenza. Le influenze microsociali (famiglia, gruppo dei pari e gruppo di appartenenza professionale),
possono favorire o sfavorire l’uso di sostanze (es. genitori, colleghi che usano sostanze o meno). Alcuni tratti di
personalità possono essere predisponenti alla dipendenza, come ad esempio una personalità ad alta Novelty-seeking
come definita da Cloninger, ovvero quei soggetti alla costante ricerca di novità e di stimoli forti; anche un’affettività
negativa può fungere da fattore di rischio. Alcuni disturbi psichiatrici sono molto predisponenti alla dipendenza
come ad esempio:
Schizofrenia, Depressione e disturbo bipolare, Disturbi d’ansia.
La doppia diagnosi
Il termine doppia diagnosi indica la compresenza, in una stessa persona, di uno o più disturbi psichiatrici e di un
comportamento di tossicomania. L’abuso di sostanze si associa frequentemente con vari disturbi psichiatrici come:
schizofrenia, disturbi affettivi, disturbi di personalità, ed entrambe le condizioni sono un fattore di rischio per l’altra.
Classificazione in 3 classi:
1. pazienti con disturbo psichiatrico primario e tossicomania secondaria, riconoscibili perché la loro
sintomatologia psichiatrica persiste indipendentemente dalle dosi e dalle modalità di assunzione della sostanza.
La conseguenza del disturbo tossicomane può essere attribuita ad un tentativo di automedicazione.
2. pazienti con tossicomania primaria e disturbi psichiatrici secondari si riconoscono per l’insorgere dei
sintomi esclusivamente in rapporto a intossicazione acuta, astinenza o danni irreversibili al SNC.
3. pazienti in cui entrambi i disturbi sono primari in cui i due tipi di disturbi presentano un andamento clinico
indipendente.
L’obiettivo terapeutico primario sarà un compenso stabile della sintomatologia tramite la relazione terapeutica, la
somministrazione di farmaci e il momentaneo mantenimento dell’uso di sostanze. In un secondo momento, formulato
un chiaro progetto terapeutico con obiettivi ben definiti, si può procedere alla progressiva riduzione della sostanza.
Da non escludere è l’utilizzo di una psicoterapia individuale a orientamento analitico per svincolare i propri vissuti
dalla concretezza del comportamento di tossicodipendenza, traducendoli in prese di coscienza e significati emotivi.
Per pazienti più gravi resta una buona opzione il trattamento residenziale presso comunità terapeutiche specializzate.
Classificazione sostanze: Psicostimolanti, Allucinogeni e Deprimenti.
Psicostimolanti: Possono essere suddivisi in naturali e di sintesi. Tra i naturali troviamo la cocaina mentre tra quelli
di sintesi: le amfetamine (metamfetamina, metilfenidato). Hanno un effetto euforizzante, socializzante ed
energizzante. Usualmente le amfetamine vengono assunte in cpr e producono effetti meno intensi ma più prolungati
nel tempo mentre la cocaina viene inalata o fumata. I rischi per la salute dovuti all’uso di queste sostanze sono:
eventi cardiaci e cerebrovascolari (vasocostrizione), aritmie, miocardiopatia da uso protratto, crisi comiziali,
perforazione del setto nasale. La cocaina blocca il reuptake presinaptico di: Dopamina, Serotonina, Noradrenalina.
Induce la liberazione di dopamina dei neuroni del nucleo accumbens (stazione centrale del circuito della
ricompensa). Un’intossicazione da psicostimolanti provoca: Esaltazione, euforia, aumento dell’autostima, irritabilità,
miglioramento delle capacità mentali e fisiche e mancata sensazione di fatica, ipervigilanza, insonnia, iperattività,
agitazione psicomotoria. Inoltre sono riscontrabili segni e sintomi da attivazione del SNA: ipertensione, tachicardia,
midriasi, sudorazione. Riduzione del senso della fame e nei casi più gravi: sintomi maniacali, dist. del
comportamento (impulsività). L’astinenza da psicostimolanti provoca: deflessione del tono dell’umore, disforia,
depressione, apatia, scarsa spinta a fare le cose, stanchezza, ipersonnia, letargia e aumento dell’appetito. Nei casi più
gravi: idee suicidarie. La sindrome (crash) può durare anche diversi giorni in relazione all’uso della sostanza ed è
particolarmente forte nei soggetti che assumono cocaina. I disturbi psichiatrici connessi all’uso di psicostimolanti
sono: Delirium da intossicazione, Disturbo psicotico (Delirio paranoide, allucinazioni uditive e visive, sensazione di
avere insetti sotto la cute, comp. bizzarri ed aggressivi), Disturbo dell’umore (Sintomi ipomaniacali e depressivi),
Disturbo d’ansia (Crisi di ansia acuta, attacchi di panico, sint. Ossessivi).
Allucinogeni: Sono definite anche psichedeliche o psicotomimetiche. Tra le naturali troviamo: psilocibina (funghi) e
la mescalina (cactus). Tra quelle di sintesi troviamo: LSD, la ketamina e la fenciclidina. Inducono una perdita di
contatto con la realtà con sensazione di aumento/espansione della coscienza ed allucinazioni. Il loro meccanismo
d’azione è sconosciuto, probabilmente è implicato principalmente il sistema serotoninergico. Sono rari i casi di
dipendenza ed abuso. Un’intossicazione da allucinogeni comporta: alterazioni della sensopercezione, intensificazione
soggettiva delle percezioni (colori più vivaci, profumi intensi), senso di depersonalizzazione o di derealizzazione,
sviluppo di illusioni o allucinazioni prevalentemente visive e alterazione della percezione dello spazio e del tempo.
Sintomi psichiatrici come: ansia, depressione, idee di riferimento o franca ideazione paranoide, recupero mnestico di
esperienze passate: nascita. Segni e sintomi da attivazione del SNA: tachicardia, midriasi, sudorazione, tremore. I
disturbi psichiatrici connessi all’uso di allucinogeni sono: il delirium, il disturbo psicotico, il disturbo percettivo
persistente e attacchi di panico (bad trip).
Ecstasy – MDMA: Entactogeni: Letteralmente "sostanze che toccano dentro", cioè capaci di aumentare la capacità
di autoanalisi e di introspezione, altrimenti definite, come nel caso dell'ecstasy, "empatogene", vale a dire in grado di
generare empatia. Inducono: euforia, fiducia, spensieratezza, affabilità, felicità, accondiscendenza, apertura mentale,
loquacità. Alterazione della sensopercezione, aumento del sentimento di intimità con gli altri. I disturbi psichiatrici
connessi sono: Depressione (subdola), irritabilità, comportamenti impulsivi, disturbi psicotici, disturbi alimentari e
attacchi di panico. Sono legate al mondo del divertimento. Vengono assunte allo scopo di intensificare le sensazioni
individuali, favorire le relazioni e superare le inibizioni e sono caratterizzate da Poliabuso. Uso occasionale (fine
settimana).
Deprimenti: Troviamo gli oppiacei distinti in naturali (morfina), semisintetici (eroina) e sintetici (codeina);
Tranquillanti minori: benzodiazepine; Etanolo. L’intossicazione da oppiacei produce: iniziale euforia seguita da
apatia, rallentamento psicomotorio, sonnolenza, difficoltà a parlare, parola abburattata, alterazione della memoria e
dell’attenzione, sono scarsi i sintomi psichiatrici (Delirium da intossicazione, Disturbo psicotico, Disturbo
dell’umore), Raramente agitazione, aggressività, disturbi del comportamento. L’astinenza da oppiacei produce una
Sindrome intensa e di lunga durata caratterizzata da: umore disforico, nausea / vomito, dolorabilità muscolare,
crampi, rinorrea, lacrimazione, midriasi, piloerezione, sudorazione, diarrea, sbadigli, febbre, insonnia.
Cannabinoidi: in cui il principio attivo è il Tetraidrocannabinolo: MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate)
THC 0,5-14%, HASHISH (Resina di cannabis e fiori pressati) THC 2-20%, OLIO DI HASHISH THC 15-50%.
Azione sui recettori cannabinoidi che si trovano diffusi nel sistema nervoso centrale. I ligandi endogeni per questi
recettori si comportano come neurotrasmettitori. Inducono rilassatezza, piacevole senso di euforia, lieve
compromissione cognitiva. Non è marcata la dipendenza fisica e sindrome da sospensione. Un’intossicazione di
cannabinoidi induce: senso di rilassamento, euforia, alterazioni della sensopercezione: colori più brillanti,
intensificazione degli stimoli esterni, sensazione di rallentamento del tempo, alterazione delle abilità motorie (di
lunga durata). Alte dosi possono indurre derealizzazione e depersonalizzazione, Bad trip: ansia, reazione paranoide
transitoria. Iperemia congiuntivale, secchezza delle fauci, tachicardia, aumento dell’appetito. Gli effetti negativi a
lungo termine comprendono: in circa un terzo dei soggetti che fanno uso regolare di cannabis lievi forme di
depressione, ansia o irritabilità, letargia sia fisica che mentale e anedonia, aumento di peso e sindrome metabolica,
sindrome amotivazionale: passività, diminuzione degli impulsi e delle attività mirate ad uno scopo, facile
affaticabilità ed apatia. Sono state documentate atrofia cerebrale e suscettibilità alle convulsioni. Maggior rischio di
malattie polmonari (incluse neoplasie), Alterazione della risposta immunitaria, Rischio di difetti congeniti e leucemia
per i bambini esposti in utero.

Cap.25 Alcolismo
L’alcolismo è una grave minaccia alla salute fisica e psichica dell’individuo. In Italia gli ultimi dati ISTAT stimano
circa un milione di soggetti con problematiche alcolcorrelate. L’etanolo ha effetti sul sistema colinergico, inibendone
il rilascio di acetilcolina e causando problemi di memoria; A basse dosi l’alcol mostra effetti di disinibizione, con
l’aumentare delle concentrazioni plasmatiche l’alcol agisce principalmente come depressore del SNC. Il principale
sistema inibitore cerebrale è il GABA: l’etanolo aumenta la capacità del GABA di aprire i canali del cloro,
l’eccessivo flusso di cloro causa una paralisi dei neuroni con depressione dei centri respiratori e asfissia. L’etanolo ha
anche un’azione inibente i sistemi eccitatori cerebrali: l’effetto combinato di aumentata inibizione e diminuita
eccitazione è alla base della compromissione della funzionalità cerebrale causata dall’alcol. Il principale
neurotrasmettitore eccitatorio è il glutammato il cui recettore è NMDA. In seguito all’assunzione cronica di alcol si
ha un aumento dei recettori NMDA; ciò è alla base dello sviluppo di tolleranza e contribuisce all’ipereccitabilità che
si ritrova nell’astinenza alcolica con effetti neurotossici. I fattori genetici contribuiscono al rischio di sviluppare
dipendenza da alcol. Infatti figli di genitori alcolisti mostrano predisposizione all’abuso di alcol anche se adottati alla
nascita e allevati da genitori non alcolisti, e presentano una ridotta sensibilità agli effetti dell’alcol, predittiva di un
uso inappropriato. Tra i fattori psicopatologici, i tratti di personalità e disturbi mentali sono tra i fattori
maggiormente predisponenti alla dipendenza da alcol, assunto nel tentativo di correggere il disagio legato al disturbo
(automedicazione). Anche fattori di rischio ambientali e sociali possono contribuire all’insorgenza della dipendenza
da alcol come: vicende traumatiche personali, eventi stressanti, famiglie disagiate, genitori abusanti, ambienti
lavorativi pressanti, situazione di svantaggio socio-economico, gruppi di frequentazione a rischio.
Per fare diagnosi, devono essere presenti due o più sintomi tipici della dipendenza (vedi capitolo precedente) che
ricorrono in un periodo di 12 mesi: Nel DSM-5 è stato introdotto un indice di gravità clinica in funzione dei criteri
diagnostici soddisfatti (2-3 lieve; 4-5 media; da 6 severa).
Tra i disturbi reversibili indotti dall’alcol troviamo:
Intossicazione: caratterizzata da modificazioni psicologiche o comportamentali che si sviluppano durante o poco
dopo l’ingestione di alcol come comportamenti sessuali inappropriati o aggressivi, labilità emotiva, alterazioni della
capacità di giudizio. Tali modificazioni sono accompagnati da segni come pronuncia indistinta, incoordinazione,
deficit di attenzione o di memoria. Un sintomo rilevante è costituito dai vuoi di memoria o “blackout alcolici” che
consistono in singoli episodi di amnesia anterograda anche se il paziente appare sveglio e vigile.
Astinenza: È la sindrome che si sviluppa dopo la sospensione o la riduzione di un precedente consumo di alcol
persistente e prolungato. I sintomi comprendono: tremore alle mani, insonnia, allucinazioni, sudorazione eccessiva e
tachicardia, nausea, vomito. L’astinenza alcolica acuta dovrebbe essere sempre prevenuta riducendo
progressivamente il potus in quanto potrebbe condurre a complicazioni potenzialmente fatali.
Delirium: Stato confusionale che si può manifestare sia durante l’intossicazione sia durante l’astinenza. Il delirium
da astinenza è detto delirium tremens poiché accompagnato da tremore e costituisce la complicazione acuta più
grave dell’astinenza. Comunemente ha inizio tra il 2°-5° giorno di sospensione o drastica riduzione del potus e
comprende una serie di sintomi quali confusione, distorsioni percettive, allucinazioni visive o tattili, febbre,
tachicardia, ansia, sudorazione, insonnia. Andrebbe prevenuto con la progressiva riduzione della quantità di alcol
assunta.
Dist. psicotico indotto: caratterizzato dalla presenza di allucinazioni o deliri che si sviluppano entro un mese
dall’astinenza o dall’intossicazione e non sono meglio giustificati da un disturbo psicotico non indotto da sostanze. È
caratterizzato da allucinazioni in prevalenza uditive: il paziente sente voci che lo minacciano, lo insultato e lo
accusano.
Altri disturbi reversibili indotti: Dist. dell’umore, d’ansia, del sonno e della disfunzione sessuale. Per differenziare
un disturbo indotto dall’alcol da una comorbilità psichiatrica si fa riferimento essenzialmente al criterio temporale,
per cui si può considerare indotto un disturbo i cui sintomi siano insorti durante l’intossicazione o l’astinenza.
Disturbi persistenti indotti dall’alcol:
Esprimono il danno biologico arrecato al SN, per cui persistono anche dopo l’interruzione del potus.
Dist. amnestico indotto: È un deficit della memoria causato dall’uso prolungato dell’alcol. Conosciuto come
encefalopatia di Wernicke per la forma acuta, e sindrome di Korsakoff per la condizione cronica, la prima
caratterizzata da confusione, atassia, nistagmo; la seconda caratterizzata da amnesia anterograda e compromissione
della memoria recente, con presenza di confabulazioni, che consistono nella falsificazione del ricordo in stato di
coscienza lucida, senza voler imbrogliare l’interlocutore. Entrambi dovuti a deficit di tiamina.
Demenza indotta: È la presenza di deficit cognitivi multipli che producono una compromissione significativa del
funzionamento del paziente rappresentando un declino rispetto al livello precedente. I disturbi cognitivi
comprendono: deficit di memoria, afasia, aprassia, disturbo delle funzioni esecutive. Evidenze sperimentali
dimostrano la presenza di un danno cerebrale strutturale dovuto all’abuso di alcol. L’età avanzata e la presenza di
malattie fisiche favoriscono la comparsa della demenza indotta.
Altri disturbi persistenti indotti: Negli alcolisti sono riscontrabili patologie complesse come la malattia
Marchiafava-Bignami, la degenerazione cerebbellare.
Comorbilità: Sino a 1/3 dei pazienti psichiatrici può presentare nell’arco della vita un disturbo da uso di alcol. Ad
esempio un’associazione tra alcolismo e depressione è confermata da diversi studi, soprattutto nel genere femminile;
anche per i disturbi d’ansia l’associazione risulta maggiore nel genere femminile. Problematiche alcol-correlate sono
frequenti in pazienti che presenza disturbi alimentari, in particolar modo bulimici. Il disturbo da uso di alcol è
associato ai disturbi di personalità in modo particolare il disturbo borderline e il disturbo antisociale.
Problemi correlati all’alcol: L’alcol causa problemi come cirrosi, stati carenziali dovuti a malnutrizione, disturbi
digestivi e cardiocircolatori come ipertensione arteriosa, alterazione della dinamica respiratoria, danneggia le cellule
del sistema immunitario aumentando il rischio di infezioni e neoplasie. Riduzione di attesa di vita di almeno 10 anni
e altre probabilità di compiere tentativi di suicidio. Particolarmente drammatica la “sindrome feto-alcolica” in cui il
feto risente degli effetti teratogeni dell’etanolo riportando: malformazioni cardiache, ritardo psicomotorio, ridotto
accrescimento.
Trattamento: Il primo passo per la disintossicazione è costituito dalla riduzione delle bevande alcoliche di almeno il
10 % al giorno, a cui fare seguire la farmacoterapia antiastinenziale. Le benzodiazepine sono in grado di prevenire
una sindrome antiastinenziale, da ridurre poi di un 20% al dì. Il trattamento del disturbo da uso di alcol è
multimodale e integrato, ovvero basato sul counseling, sugli interventi psicosociali e riabilitativi. La terapia
farmacologica si avvale di farmaci come il: disulfiram, farmaco ad azione avversiva che blocca il catabolismo
dell’alcol comportando cefalee e problemi digestivi; tra i farmaci anti-craving e anticompulsivi abbiamo: gli alcol-
mimetici che imitano gli effetti dell’alcol; modulatori della ricompensa che riducono il craving in quando
diminuiscono l’effetto di rinforzo positivo derivante dall’assunzione di etanolo, farmaci che favoriscono il controllo
comportamentale SSRI. Il trattamento psicosociale è la parte più importante del mantenimento della sobrietà. La
riabilitazione prevede colloqui motivazionali, terapie espressive, tecniche CB. I gruppi di auto-aiuto e gli alcolisti
anonimi sono tra le più importanti ed economiche risorse per la cura dell’alcolismo.

Cap.29 Le urgenze psichiatriche

Le definizioni di urgenza in psichiatria sono numerose e spesso contrastanti. Una definizione riduttiva considera
l’urgenza in modo simile all’Emergency medica, come “una situazione serie e acuta che richiede un immediato
intervento”, definizione applicabile solo alle situazioni cliniche estreme come: il rischio suicidio; rischio di danni
fisici verso altre persone. Una definizione più ampia è quella proposta da Dubin e Weiss che definiscono
l’emergency come “la compromissione del funzionamento mentale di un individuo a livello che impedisce
l’adattamento relazionale del paziente con la famiglia e le persone significative del suo ambiente. Nel corso degli
ultimi anni si è verificato un notevole incremento delle richieste di urgenza psichiatrica, di ospedalizzazioni coatte o
volontarie e i servizi d’urgenza ospedalieri sono spesso sovraccarichi di richieste, che solo in parte sono legate a
disturbi psicopatologici strettamente psichiatrici. Queste strutture si trovano a dover gestire le situazioni più diverse,
avendo come risposta l’esclusiva possibilità del ricovero, con un aumento dei ricoveri impropri non solo psichiatrici,
ma anche medici. Nell’urgenza è prioritaria la valutazione dei problemi che si presentano, e l’individuazione di una
risposta terapeutica efficace. In termini generale l’intervento di urgenza prevede due fasi: la fase di valutazione e la
fase dell’intervento per ridurre il rischio o il danno possibile. Una delle condizioni che si verifica più comunemente
nelle urgenze è che il tempo disponibile per la valutazione è limitato. Si è sottoposti a notevoli pressioni per avere
una risposta in tempi brevi, pressioni che possono provenire dal paziente o dai familiari. Bisogna cercare di
contenere tali pressioni per avere il tempo necessario per raccogliere le informazioni che ci permettano di fare una
valutazione adeguata. Anzitutto è necessario valutare la situazione senza pregiudizi e in modo indipendente, senza
farsi indirizzare eccessivamente dalle informazioni che possiamo aver ricevuto in precedenza. L’atteggiamento con il
paziente deve essere di disponibilità ed empatia, nel tentativo di comprendere il suo punto di vista e parlare il suo
linguaggio. È necessario analizzare con attenzione tutto ciò che il paziente riferisce, raccogliendo gli elementi
necessari per capire se è manipolativo, se non è critico, se minimizza o se non dice la verità. Bisogna capire come
comportarsi con i familiari e se possono avere un ruolo utile durante l’intervista, o se al contrario hanno un effetto
negativo; in tal caso conviene sentirli in un secondo momento; in ogni caso vanno sempre intervistati in quanto
possono fornire informazioni importanti. In linea teorica, sarebbe necessario raccogliere informazioni: sui trattamenti
effettuati, su eventuali precedenti ricoveri, sull’uso di alcol e droghe. Andrebbero effettuati: esami fisici, neurologici
e prove di laboratorio. Ma le valutazioni in urgenza spesso richiedono tempi estremamente rapidi.
Il paziente violento: È necessario specificare che quando si parla di aggressività si intendono i comportamenti
caratterizzati da minacce verbali o fisiche, mentre per comportamenti violenti si intendono quelli caratterizzati da atti
di violenza contro oggetti, contro gli altri o contro sé stessi. La valutazione del rischio di violenza e la gestione dei
comportamenti violenti sono condizioni che si verificano frequentemente nelle urgenze psichiatriche. Alcune
attenzioni possono ridurre il rischio per il personale nella gestione di pazienti potenzialmente violenti: bisognerebbe
anzitutto, indagare e controllare la possibilità che il paziente sia armato; il paziente va valutato in spazi in cui non
siano presenti oggetti che possono essere utilizzati come mezzi di aggressione; le stanze per il colloquio devono
essere ampie e non isolate; conviene mantenere una distanza di sicurezza con il paziente e disporre di un facile
accesso alla porta di uscita. Va valutato rapidamente se le persone che accompagnano il paziente hanno un effetto di
contenimento, o al contrario ne accrescono l’aggressività. Vanno considerati attentamente i segni verbali o motori
che possono indicare la possibilità di comportamenti violenti: eloquio a voce alta, tensione, impulsi o atti violenti
contro oggetti. È utile rassicurare il paziente sulla sua sicurezza, ma porre chiaramente dei limiti agli atteggiamenti
aggressivi. Se si ha paura e non si dispone di personale adeguato, è meglio allontanarsi e proseguire la valutazione in
un secondo momento. La paura, infatti, può essere interpretata dai pazienti psicotici come una minaccia, mentre nei
pazienti antisociali può spingerli ad essere ancora più aggressivi e provocatori. I comportamenti violenti precedenti
sono i migliori predittori di futuri comportamenti simili. Vanno raccolte informazioni sulla frequenza e sulla gravità
dei comportamenti violenti pregressi. Vanno distinti i comportamenti di minaccia, che sono molto frequenti, dai veri
e propri atti violenti. Molti studi hanno confermato che la violenza è più frequente tra i pazienti giovani di entrambi i
sessi, anche se i maschi sono protagonisti di atti violenti più gravi. La presenza di ritardo mentale, una storia di
violenza infantile aumentano il rischio di atti di violenza. Il 60% delle aggressioni compiute in situazioni di urgenza
è attuato da pazienti schizofrenici. Nella schizofrenia l’aggressività e la violenza sono in genere legate a deliri
persecutori, spesso a carattere difensivo nel paziente che si sente minacciato. Il 20% dei pazienti con disturbo
bipolare in fase maniacale è violento, la violenza può essere diretta verso persone di tutti i tipi, in particolare verso
chiunque li ostacoli. I pazienti borderline presentano frequentemente rabbia, ostilità e comportamenti auto ed
eteroaggressivi. Il rischio di violenza aumenta se è presente abuso di sostanze e una storia di abusi nell’infanzia. I
pazienti con dist. Antisociale possono diventare aggressivi quando la loro immagine o la loro autostima vengono
minacciate, o quando non riescono ad ottenere ciò che vogliono, gli atti violenti sono spesso impulsivi e non
programmati. Comportamenti violenti possono essere associai ad abuso e intossicazione da droghe psicostimolanti e
allucinogeni, nelle psicosi post-partum, epilessia. Il 50% degli atti violenti commessi da pazienti psichiatrici è diretto
a familiari, in particolare contro i genitori. Alcune variabili ambientali correlati agli atti violenti sono: la presenza di
personale non adeguatamente formato, e anche la presenza di personale di sesso femminile. Una volta completata la
valutazione bisogna decidere e attuare l’intervento per limitare il rischio violenza. Ogni decisione va definita e
documentata ai fini medico legali. L’intervento principale è la decisione sul ricovero, che è necessario quando viene
valutato che c’è rischio di violenza. Per quanto riguarda la gestione dei comportamenti violenti, le possibili modalità
di intervento sono sostanzialmente di 3 tipi: L’intervento di contenimento verbale, l’intervento medico-
farmacologico e le misure di contenzione fisica.
Intervento verbale: Questi interventi possono essere utili con una discreta percentuale di pazienti. Le modalità di
attuazione comprendono: abbassare il tono della voce, condurre il colloquio in modo calmo, non giudicante, non
provocatorio, evitare un eccessivo contatto visivo, mostrare attenzione, essere concisi. È utile che questi interventi
vengano messi in atto da più persone (4-6) con una formazione specifica.
Il trattamento farmacologico: per il controllo dell’aggressività in acuto vengono sfruttati gli effetti di tipo sedativo
come benzodiazepine, gli antipsicotici. L’obiettivo del trattamento è quello di calmare il paziente senza indurre il
sonno, in modo da creare le condizioni per approfondire la diagnosi. Ovviamente, la via orale è preferibile, ma se il
paziente non è collaborativo è necessario ricorrere alla via parenterale intramuscolare o per via endovenosa.
La contenzione fisica: L’obiettivo è quello di ridurre al minimo gli interventi coercitivi. Se si decide di fare questo
intervento è necessario disporre di almeno 5 persone con una specifica preparazione, quattro che intervengono
direttamente ed una che spiega cosa e perché viene fatto. Per essere sicura va fatta ai quattro arti in quanto evita che
il paziente agitandosi possa farsi male. Bisogna controllare frequentemente il paziente e ridurla ai tempi strettamente
necessari. Questi interventi non modificano i successivi comportamenti violenti, non sono, quindi, un deterrente e
possono avere ricadute sfavorevoli sull’aderenza al trattamento nel tempo successivo.
Suicidio e rischio suicidio: Le richieste di valutazione per una condizione di rischio suicidio, sono molto comuni in
urgenza. Lo psichiatra che valuta il rischio di suicidio dovrebbe conoscere e saper gestire i suoi pensieri e i suoi
sentimenti su temi importanti come: l’importanza della libertà e della scelta personale nella decisione di suicidio, la
capacità di tollerare la possibilità della morte del suo paziente per suicidio. Confrontarsi con pazienti a rischio di
suicidio può generare avversione paura o ansia e uno psichiatra preparato deve conoscere e gestire le proprie reazioni
di fronte a tali situazioni. Se la nostra autostima è minacciata dalla possibilità del suicidio di un paziente, potremmo
agire in modo dogmatico nella valutazione e nelle decisioni sul trattamento, pressati più dalle nostre motivazioni
personale che dalle reali esigenze del paziente. Particolarmente problematici sono i pazienti che il medico predilige,
o con cui si identifica, in quanto c’è il rischio di minimizzare o negare la gravità della situazione. Il colloquio con il
paziente deve essere attuto in uno spazio adatto, bisogna evitare di essere interrotti e dedicare alla valutazione tutto il
tempo necessario. Tutte le minacce suicidarie vanno considerate attentamente, anche se sembrano manipolative,
dimostrative o rivendicative. L’intervista va condotta con empatia, calma, sicurezza, cercando un’alleanza
terapeutica che spesso è molto tenue dovendo comunicare su temi delicati. Se il paziente è accompagnato da familiari
o da altri conoscenti, bisogna valutare se è preferibile affrontare il colloquio con il paziente da solo. I familiari vanno
intervistati comunque in un secondo tempo. Il paziente deve poter parlare liberamente. Conviene iniziare con
domande più generali, e solo successivamente affrontare il tema del suicidio in modo diretto o completo. Discutere
del suicidio in modo diretto non significa spingere il paziente a elaborare in modo più preciso eventuali propositi
suicidari. Al contrario i pazienti spesso sono sollevati dalla possibilità di parlare liberamente di qualcosa che non
possono esprimere altrove. Ogni paziente a rischio va trattenuto fino a quando la valutazione non è stata completata
ed è stato deciso l’intervento più idoneo. Una storia di precedenti tentativi di suicidio è il fattore di rischio di maggior
valore clinico. Non raramente in urgenza ci si trova a valutare un pz che ha compiuto di recente un tentativo di
suicidio. Va distinto il suicidio dimostrativo dal suicidio mancato. Nel suicidio dimostrativo i mezzi utilizzati e gli
atti compiuti non erano idonei a procurare la morte, il pz ha richiesto aiuto o sapeva che sarebbe stato soccorso, il
gesto ha il significato di una richiesta di aiuto e di attenzione. Nel suicidio mancato, invece, i mezzi erano idonei, il
pz non ha richiesto aiuto ed ha scelto la modalità per non essere fermato quindi c’era una determinata volontà di
procurarsi la morte. I comportamenti parasuicidari sono particolarmente delicati; si tratta di tutti quei comportamenti
a rischio di morte, spesso ripetuti, con negazione dell’ideazione suicidaria. Ad esempio: ripetute overdose, incidenti
stradali poco chiari. I disturbi in cui la prevalenza di suicidio è maggiore sono i disturbi affettivi, in particolare la
depressione. Nella schizofrenia la prevalenza del suicidio è del 5-10%. È importante tenere presente che spesso i
pazienti schizofrenici non sono in grado di comunicare in modo diretto idee, propositi o intenti suicidari. L’alcolismo
è la diagnosi principale nel 25% dei suicidi. Nei disturbi di personalità il suicidio è più frequente tra i pz borderline e
antisociali. Elevati livelli di ansia, sia psichica che somatica, e l’impulsività sono fattori importanti nei pz a rischio.
Per gli uomini la frequenza si eleva con l’età con un picco tra i 70-75 anni; per le donne il picco è tra i 55-65 anni ma
sono in aumento i suicidi tra adolescenti e giovani adulti. Nei giovani una storia familiare di suicidio in particolare
nella figura materna aumenta il livello di rischio. Le donne effettuato tentativi di suicidio 4 volte più spesso degli
uomini, ma più frequentemente sono dimostrativi. Il rischio maggiore è tra chi non è mai stato sposato, seguito dai
vedovi. I disoccupati sono più a rischio, mentre tra le categorie professionali più a rischio troviamo: musicisti,
avvocati, medici in particolare psichiatri e dentisti. I lutti gli eventi di perdita, situazioni economiche difficili sono
fattori in rapporto con il rischio suicidio. C’è un rischio maggiore nei malati con malattie terminali e dolore cronico.
Gli interventi possibili vanno dall’inviare il paziente a casa con una terapia ambulatoriale, con adeguato supporto al
ricovero in reparto psichiatrico. Anche i pazienti gravemente depressi possono non essere ricoverati se i familiari
sono disponibili a controllare e seguire il pz a casa. I pz con ideazioni suicidaria, intossicati da sostanze e alcolici
vanno trattenuti, disintossicati e rivalutati quando lo stato di intossicazione si è risolto. Nei pz in stato di ebbrezza
alcolica spesso l’ideazione suicidaria rientra superata l’intossicazione. I pazienti ad alto rischio con gravi patologie
psichiatriche vanno in ogni caso ricoverati, anche se sono disponibili supporti esterni. La decisione sull’intervento
non è semplice, è utile coinvolgere i familiari nella decisione, e trovare una collaborazione. Se non si è sicuri della
valutazione del rischio, è meglio ricoverare il pz e valutare in modo più approfondito la situazione. Il suicidio può
avere implicazioni medico-legali, quindi la valutazione e le decisioni sull’intervento devono sempre essere ben
documentate. Può essere utile confrontarsi con altri colleghi.
Effetti collaterali o tossici dei farmaci psicotropi
Distonie acute: Caratterizzate da contrazioni toniche a collo, bocca, lingua, tronco accompagnate da ansia e dolore.
Compaiono precocemente dopo aver iniziato il trattamento con antipsicotici. Il trattamento si basa sulla
somministrazione di anticolinergici per via intramuscolare, può essere utile aggiungere BDZ che hanno effetto
miorilassante. Nel caso di distonia laringea (la più grave) molto rara che comporta problemi respiratori, se necessario
bisogna intubare il paziente.
Acatisia: sindrome psicomotoria che si manifesta con l'impossibilità di stare fermi, seduti, causa irrequietezza,
ansietà, parestesia e agitazione, comportando una volontà di muoversi in continuazione. Il trattamento consiste nel
ridurre l’antipsicotico alla dose minima efficace, dare BDZ.
Sindrome maligna da neurolettici: è un disturbo neurologico, più spesso causato da una reazione avversa ai
farmaci neurolettici o antipsicotici, che può portare il paziente a morte. La condizione è contraddistinta tipicamente
da rigidità muscolare, febbre, instabilità autonomica (polso o pressione arteriosa non regolari, diaforesi, tachicardia o
altre disritmie cardiache) e cambiamenti cognitivi, come delirio. Il trattamento va fatto in reparto di medicina o
terapia intensiva. I neurolettici vanno sospesi e vanno monitorate le funzionalità cardiovascolare e renale. Sono utili
le BDZ. Non vanno somministrati antipsicotici per le 2-4 settimane dopo la risoluzione del problema.
Agranulocitosi: condizione patologica acuta del sangue, caratterizzata da grave diminuzione del numero dei
granulociti e conseguente aumentata suscettibilità alle infezioni. Il trattamento va effettuato in reparto di ematologia.
Sindrome anticolinergica: caratterizzata da tachicardia, febbre, riduzione della mobilità intestinale, pelle secca e
arrossata, agitazione, allucinazioni visive, coma.
Sindrome serotoninergica: reazione tossica potenzialmente fatale che può verificarsi con farmaci ad azione
serotoninergica. È caratterizzata da ipertermia, rigidità, tremoti, cefalea, agitazione e nei casi più gravi coma e morte.
Delirium: È un’alterazione acuta e globale della funzione cerebrale, che può essere accompagnata da anomalie dello
stato di veglia. Caratterizzato da agitazione, iperattività. È una delle condizioni più comuni che si riscontrano in
ospedale. Nella maggior parte dei casi ha importanti legami con malattie mediche e chirurgiche che vanno
individuate e trattate. Compare nel giro di qualche ora o giorno; spesso inizia con lievi compromissioni
dell’attenzione o delle funzioni cognitive, e poi progredisce rapidamente verso un quadro conclamato. Sono preseti
dist. Dell’attenzione con distraibilità, i pz non focalizzano l’attenzione e non riescono a spostarla adeguatamente.
Possono essere presenti alterazioni della memoria sia anterograda che retrograda, il paziente appare disorientato nel
tempo, nello spazio o verso persone. L’eloquio è incoerente, disorganizzato spesso divagante e non pertinente con
frequenti spostamenti da un argomento all’altro. Sono presenti allucinazioni visive anche molto articolate. Le
dispercezioni posso condurre a comportamenti inadeguati congrui con le interpretazioni deliranti. Può essere presente
labilità affettiva con repentini passaggi da paura, collera, rabbia. È presente insonnia e la notte è il periodo in cui il pz
appare più agitato. Va eseguita diagnosi differenziale rispetto: depressione, demenza e schizofrenia. Il trattamento
prevede un controllo comportamentale, il paziente va seguito in un ambiente adeguato dove si sente sicuro e
orientato. La terapia farmacologica va valutata caso per caso evitando che l’evoluzione in delirium ipoattivo
determinando eccessiva sedazione e aumento della confusione. Tra i farmaci troviamo: aloperidolo, che ha limitati
effetti anticolinergici e non troppo sedativi ed è disponibile in tutte le forme di somministrazione. In alcuni casi
possono essere aggiunte BDZ.
Urgenze alcol-correlate
I pazienti con disturbi associati all’uso di alcolici sono molto frequenti in DEA; essi possono presentare diversi
problemi medici e medico-psichiatrici. Tra i quadri clinici principali che interessano l’urgenza troviamo:
l’intossicazione, l’astinenza e i disturbi psico-organici.
Intossicazione: I sintomi sono: disinibizione, atassia, parola impastata, compromissione della memoria recente,
vomito, nausea e sedazione. Il trattamento consiste nell’idratazione con somministrazione di vitamina B1(tiamina).
L’ideale sarebbe non dare farmaci sedativi, ma spesso sono necessari per controllare l’agitazione e il rischio di
suicidio, in questi casi non vanno somministrate le BDZ che possono peggiorare il quadro di intossicazione.
L’ubriachezza violenta è di difficile gestione, è preferibile contenere il pz e sedarlo in modo moderato per evitare
effetti rischiosi. I pz vanno trattenuti in ambiente medico sino a quando non sono sobri.
Astinenza: compare nei soggetti che hanno sviluppato tolleranza o dipendenza all’alcol. È determinata dalla
cessazione dell’assunzione di alcolici, volontario o per motivi medici. Inizia già entro le 24h dalla sospensione e si
estingue nell’arco di 2 settimane. Possono comparire sintomi somatici (tachicardia, febbre, anoressia) e sintomi
psichici (ansia, insonnia, depressione). Il trattamento va condotto in ricovero, utilizzando BDZ a lunga emivita, B1.
Delirium tremens: caratterizzato da: tachicardia, ipertensione, sudorazione, febbre e tremori; spesso sono presenti
allucinazioni visive o tattili con carattere macro e microzoopsie. È un delirium che si accompagna speso ad
agitazione e disturbi comportamentali, insonnia incubi. Il trattamento deve essere intensivo, in quanto è una patologia
grave che richiede frequenti controlli. Vanno somministrate: tiamina e neurolettici a basse dosi tipo aloperidolo.
Sindrome di Wernicke e sindrome di Korsakoff: sono encefalopatie caratterizzate da una sindrome amnestica
persistente legata all’abuso cronico di alcol. La s. di Wernicke è provocata da deficit di tiamina se trattata
rapidamente è in genere transitoria, sono presenti dist. Della memoria a breve termine, sonnolenza e stato
confusionale; il trattamento è basato sulla somministrazione di tiamina e di acido folico. La s. di Korsakoff è
caratterizzata da amnesia che interessa gli eventi recenti, sono caratteristiche la confabulazione e i falsi
riconoscimenti. Il trattamento è uguale a quella di Wernicke ma la prognosi non è ugualmente favorevole.
Urgenze da abuso di sostanze e farmaci
I disturbi da uso di sostanze sono in aumento dal 1990. Nei servizi di urgenza possiamo trovare diversi quadri di
intossicazione e astinenza.
Oppiacei: l’intossicazione comporta sonnolenza, miosi e depressione respiratoria. L’astinenza si accompagna ad
ansia, sbadigli, sudorazione, crampi addominali, anoressia, brividi. Dura in media 7-10 giorni e può essere
controllata con la somministrazione di metadone.
Sedativi-ipnotici: Le BDZ a dosaggi elevati e per tempi prolungati possono comportare, se sospese bruscamente,
una sindrome astinenziale che compare dopo 12-16 ore con BDZ a breve emivita e dopo 7-10 con quelle a lunga
emivita. I sintomi rientrano con la somministrazione di BDZ. La prevenzione di sindromi astinenziali viene fatta con
riduzione graduale delle dosi. L’intossicazione può comportare problemi respiratori e va trattata con flumazenil.
Cocaina, anfetamine e sostanze ad azione simpatico-mimetica: l’intossicazione da sostanze di questo tipo
determina euforia, iperattività motoria, grandiosità, disforia, tachicardia, ipertensione, allucinazioni uditive, visive.
Nei casi più gravi: epilessia, aritmia e coma. Il trattamento sedativo è basato sulle BDZ preferibilmente a brevi
emivita. Bisogna assolutamente evitare gli antipsicotici che abbassano la soglia convulsiva. L’astinenza può
accompagnarsi a insonnia, ipersonnia e sintomi depressivi. Spesso non è necessario somministrare farmaci.
Allucinogeni: i più comuni sono LSD, MDMA-ecstasy i funghi. Spesso è difficile distinguere se i quadri di psicosi
in relazione all’uso di sostanze siano legati all’intossicazione o siano disturbi psichiatrici slatentizzati dall’uso di tali
sostanze. I sintomi compaiono in genere dopo un’ora e durano 8-12 ore. Il quadro clinico più comune è il cosiddetto
“bad trip” in cui il paziente distingue con difficoltà i sintomi indotti dalla sostanza dalle situazioni reali, e teme di
star diventando pazzo. Se i sintomi psicotici persistono si deve valutare la possibilità di una psicosi slatentizzata.
Sostanze ad azione dissociativa: le più note sono il DMX e PCP e la ketamina. Queste droghe possono dare marcata
disinibizione, agitazione, allucinazioni uditive. La gestione comportamentale di questi pazienti è molto problematica,
può essere utile somministrare antipsicotici di nuova generazione per calmare il pz.
Cannabis: raramente può dare segni di intossicazione. Le psicosi indotte da cannabis sono rare e se presenti possono
avere valore prognostico di rischio per lo sviluppo di un disturbo schizofrenico.
Inalanti: Sono carburanti, vernici, solventi. Piccole dosi possono dare euforia, disinibizione; alte dosi allucinazioni,
delirium e depressione respiratoria. In genere sono sostanze molto tossiche, che possono dare danni epatici, renali e
cerebrali acuti anche gravi e persistenti.
Abuso da polisostanze: può esservi un abuso contemporaneo di alcol, farmaci, oppiacei, allucinogeni. Alcune
sostanze da sole hanno rischi limitati ma se combinate possono essere letali. Difficili sono le indicazioni del
trattamento, gli psicofarmaci vanno evitati perché possono aggravare il quadro clinico. Bisogna controllare i
parametri vitali e i pz vanno seguiti in ambiente medico.
Cap. 30 Il suicidio
Il suicidio è il risultato di una complessa interazione tra fattori psicologici, biologici e sociali. È sempre legato a
dispiaceri, vergogna, umiliazione, paura, terrore sconfitte e ansia; sono questi gli elementi del dolore mentale che
conducono a uno “stato perturbato”, uno stato della mente in cui il soggetto perde gli abituali punti di riferimento, si
sente angosciato, frustrato, senza aspettative nel futuro e in-aiutabile. Nel mondo circa 1 milione di persone
commette un suicidio ogni anno. È un evento raro nei bambini fino ai 12 anni di età e diventa più comune dopo la
pubertà ed è molto frequente oltre i 65 anni. Per quanto riguarda i fattori genetici è stato dimostrato un tasso di
concordanza superiore nei gemelli omozigoti rispetto ai dizigoti. L’epigenetica è la scienza che indaga come
l’ambiente regola il genoma, può permettere di comprendere come processi biologici influenzati da stress ambientali
e da avversità della vita aumentino il rischio di suicidio. La ricerca dimostra che soggetti adulti morti suicidi più
frequentemente avevano alterazioni biochimiche a livello dei regolatori dei geni. Sia per gli uomini che per le donne
la mortalità di suicidio cresce all’aumentare dell’età ma, mentre per le donne questo aumento è piuttosto costante, per
gli uomini si evidenzia un incremento esponenziale a partire dai 65 anni di età. L’andamento per età e genere lascia
intravedere come la dinamica di questo fenomeno sia influenzata da fattori di natura demografica, sociale ed
economica. Per gli uomini grande rilevanza ha il tradizionale concetto di maschio come potente e dominante, che
ammette l’espressione di sentimenti quali rabbia, aggressività ma non ansia, preoccupazione e fallimento. Poiché la
capacità di creare legami è un fattore protettivo, l’uomo è in questo svantaggiato, essendo poco incline, rispetto alle
donne, a parlare del proprio scoramento. La mortalità di suicidio negli uomini comincia ad aumentare proprio in
coincidenza dell’età del pensionamento che coincide spesso con una fuoriuscita dei figli dalla famiglia di origine,
eventi spesso associati ad una riduzione dei ruoli sociali e ad un restringimento delle relazioni. Tutto ciò
contestualmente al peggioramento dello stato di salute generale legato al naturale processo di invecchiamento. Tra i
fattori che possono aggravare il quadro vi è la perdita del coniuge. Il rischio suicidario aumenta con l’uso diffuso di
alcolici, la depressione economica, la disponibilità di armi, l’uso di combustibili tossici da uso quotidiano. Il metodo
più consueto di identificazione delle cause di suicidio è la cosiddetta autopsia psicologica. Si tratta di una raccolta di
informazioni con interviste a famigliari, medici e a quanti conoscevano il soggetto. I disturbi più a rischio sotto
questo profilo sono i disturbi dell’umore (depressione maggiore e disturbo bipolare) e l’abuso di sostanze. Fra i
pazienti con schizofrenia o disturbo schizoaffettivo è stata riscontrata una frequenza del 10%. Tra i disturbi di
personalità il borderline e l’antisociale risultano maggiormente a rischio. Il rischio di suicidio è maggiore nei pazienti
con patologie fisiche. Le patologie più frequentemente associate a comportamenti suicidari sono l’epilessia, la
sclerosi multipla, cancro e AIDS. La suicidologia è la scienza che si dedica a studiare il suicidio e come prevenirlo.
La suicidologia considera il suicidio come un tentativo estremo di porre fine al dolore insopportabile dell’individuo.
Tale dolore converge in uno stato chiamato comunemente stato perturbato nel quale si ritrova l’angoscia estrema e la
perdita di aspettative future. La complessità di intrecci tra fattori di rischio e protettivi per il suicidio ha stimolato la
formulazione di modelli utili a capire e prevenire il comportamento suicidario. Particolarmente illuminante il
modello diatesi-stress secondo cui l’agito suicidario è il risultato dell’interazione tra una vulnerabilità soggettiva e
alcuni stressor. La prevenzione del suicidio parte dallo psichiatra con una corretta valutazione del rischio suicidio.
Una corretta valutazione viene inficiata dal fatto che vi sono controreazioni del terapeuta alle emozioni comunicate
dal pz. Tra queste: avvertire il proposito suicida come minaccia alla propria immagina, angoscia evocata dal
paziente, aggressività verso il paziente. Il contatto con i servizi sanitari nel periodo che precede il suicidio è
frequente. Diventa quindi prioritario per gli operatori sanitari essere in grado di riconoscere e valutare i fattori di
rischio. Il colloquio psichiatrico è l’elemento essenziale nel processo di valutazione del rischio. Nel corso del
colloquio il medico deve raccogliere l’anamnesi medica, psichiatrica e l’esame mentale del paziente. Le informazioni
raccolte servono a identificare specifici fattori che possano incrementare o diminuire il rischio di suicidio. Nel corso
del colloquio sono presi in considerazione il modo in cui il paziente si presenta, le sue forze e le sue debolezze, la sua
storia personale. Le informazioni possono provenire dal colloquio con il pz o con i familiari. Nell’interazione è
importante tenere presente che credenze religiose o culturali sulla morte o sul suicidio potrebbero influenzare la
volontà del paziente nel parlarne apertamente. Vi sono alcune domande che potrebbero facilitare l’approfondimento:
Come si sente? Ha mai pensato seriamente al suicidio? Ha mai desiderato di essere morto? Si sente giù di umore?. I
segnali che denotato un rischio imminente sono: parlare di suicidio o morte, la perdita delle aspettative future, gravi
conflitti familiari, perdita del lavoro, usare espressioni come “magari fossi morto”, disfarsi di cose rare. Alcuni
strumenti che possono facilitare l’esame clinico sono: La scale for suicide ideation, P4, per questi strumenti è
consigliabile un attento esame delle risposte fornite dal pz. Attualmente i farmaci maggior mente usati sono il litio
(risulta la più efficace nella riduzione del rischio) e la clozapina. Un’ampia ricerca ha evidenziato anche una
riduzione dei rischi di suicidio con l’uso di antidepressivi. La psicoterapia risulta fondamentale soprattutto se basata
su un solido rapporto terapeuta pz. Il terapeuta eccessivamente preoccupato che il proprio paziente possa suicidarsi
non è in grado di aiutarlo. Spesso i pazienti possono utilizzare ricatti “Fai questo o mi suicidio” e il terapeuta rischia
di cadere in questa trappola per paura che il paziente possa realmente suicidarsi. In realtà questa è una modalità del
paziente per mettere alla prova il terapeuta, testando se si tratta di una figura capace di sostenere il ricatto. Una
relazione terapeutica stabile con una stabile alleanza è cruciale. In assenza di un’accertata malattia mentale o di una
patologia tale da incidere la capacità di libera determinazione, il medico non è obbligato, e non ha neanche il diritto,
a impedire ad un individuo di assumere la decisione di uccidersi. Se però un pz con un dist. Psichiatrico si suicida
potrà essere posto l’addebito di non aver valutato bene la gravità della malattia.

Cap.31 Psicofarmacoterapia
Gli psicofarmaci rappresentano oggi uno strumento fondamentale e spesso indispensabile nella terapia dei disturbi
psichici.
Ansiolitici-ipnotici: Gli ansiolitici-ipnotici appartenenti alla classe delle benzodiazepine (BDZ) rappresenta ancora
oggi, la classe più utilizzata. Il loro impiego a lungo termine può determinare condizioni di dipendenza fisica o
psicologica e, di conseguenza, la brusca interruzione del trattamento con questi farmaci può indurre sintomi da
sospensione. Alla classe delle BDZ appartiene una serie numerosa di farmaci che condividono lo stesso meccanismo
d’azione. Tutte le BDZ agiscono, infatti, attraverso una selettiva facilitazione dell’azione inibitoria del GABA a
livello del SNC. Le BDZ hanno indicazioni terapeutiche meno specifiche e più ampie rispetto a quelle di altre
categorie di psicofarmaci. L’impiego delle BDZ può essere considerato sia come somministrazione al bisogno sia
continuativa nel trattamento di alcuni disturbi d’ansia (disturbo di panico, dist. d’ansia generalizzato). Le BDZ sono
classificate secondo le loro caratteristiche principali caratteristiche farmacocinetiche: a) la lunghezza dell’emivita
plasmatica; b) il tipo di metabolismo. Possiamo distinguere BDZ a emivita medio-lunga e BDZ a emivita breve o
ultrabreve. Le prime sono caratterizzate da un’emivita superiore alle 24 ore o alle 48 ore. Queste, prima di essere
eliminate, vanno incontro a diverse tappe metaboliche a carico del fegato, per tale ragione sono sconsigliate negli
anziani e nei soggetti con alterata funzionalità epatica per evitare un loro accumulo nell’organismo. Le conseguenze
di un accumulo di BDZ, a livello del SNC, possono essere rappresentate da condizioni di eccessiva sedazione,
alterata performance psicomotoria e cognitiva. Le BDZ a emivita breve-ultrabreve sono caratterizzate da un’emivita
di eliminazione inferiore alle 24 ore come: lorazepam, etiozalam, camazepam. Nel caso di uno stato ansioso in cui è
richiesto trattamento farmacologico, è consigliabile utilizzare, una BDZ a emivita breve, riducendo così il rischio di
effetti indesiderati causati da un accumulo. Il dosaggio, i tempi e la frequenza della somministrazione, devono essere
individualizzati alle esigenze del singolo paziente. Come regola, è sempre opportuno iniziare con bassi dosaggi e con
una o due somministrazioni giornaliere, a scopo di saggiare la reattività individuale. L’individualizzazione del
dosaggio, che può essere raggiunta spesso entro la prima settimana di trattamento, deve permettere di stabilire per
ciascun paziente la “dose minima efficace” e il numero di somministrazioni necessarie per il controllo dell’ansia e
dell’insonnia. Anche la durata del trattamento deve essere individualizzata. L’ansia infatti, nelle sue diverse
manifestazioni cliniche, è una condizione psicopatologica che può presentare un decorso variabile e difficilmente
prevedibile. A meno che non emergano motivi che giustifichino una brusca interruzione del trattamento la
sospensione di una terapia con BDZ deve sempre avvenire in modo graduale. Durante la sospensione è consigliabile
un periodico controllo delle condizioni cliniche del paziente. Tra i problemi legati all’uso prolungato delle BDZ
troviamo la dipendenza e la tolleranza. La dipendenza da BDZ è molto diversa da quella che viene causata dalle
sostanze di abuso come gli oppioidi e l’alcol. Nel caso del BDZ, le caratteristiche cliniche che definiscono una
sindrome da sospensione sono nella maggior parte dei casi rappresentate da ansia, irritabilità, insonnia, sudorazione,
cefalea e nausea. I sintomi, quindi, sono difficilmente distinguibili da una condizione di notevole ansietà. È pertanto
importante che il medico sappia distinguere tra l’insorgenza di una sindrome da sospensione e la ricomparsa di una
condizione d’ansia prima controllata dalla BDZ. Fattori di rischio per l’insorgenza di una dipendenza troviamo:
dosaggi elevati, trattamento prolungato, tipo di personalità, contesto socio-culturale, stress. La tolleranza indica la
situazione in cui si rende necessario l’impiego di dosi sempre maggiori di farmaco per mantenere nel tempo gli
effetti terapeutici desiderati, nel caso delle BDZ, sembra rivestire una rilevanza clinica minore rispetto ad altre
sostanze. Gli effetti indesiderati delle BDZ, che sono tra gli psicofarmaci quelli più maneggevoli, molto spesso non
sono altro che un’accentuazione delle loro proprietà farmacologiche. I più frequenti: sedazione eccessiva,
diminuzioni delle performance psicomotorie e cognitive, più raramente: amnesia, disturbi gastrointestinali,
irrequietezza psicomotoria, vertigini. L’ingestione acuta, accidentale o volontaria, di dosi elevate di BDZ non
provoca fenomeni tossici tali da compromettere le funzioni vitali. Non sono stati segnalati fino ad ora casi mortali da
sovraddosaggio. È oggi disponibile un antagonista specifico delle BDZ che si è dimostrato in grado di spiazzarle dai
siti recettoriali specifici a livello del SNC. Questo farmaco è oggi considerato l’antidoto specifico delle BDZ in caso
di sovraddosaggio. Le BDZ possono essere considerate farmaci abbastanza sicuri sotto il profilo delle interazioni
farmacologiche- Le interazioni di una certa rilevanza sono quelle con le sostanze alcoliche e i farmaci che deprimono
il SNC, gli SSRI, i contraccettivi orali. Tra le interazioni delle BDZ, quella con le sostanze alcoliche è sicuramente
la più rilevante e a rischio. Le BDZ potenziano gli effetti di depressione che l’alcol esercita a livello del SNC e, di
conseguenza, l’assunzione delle due sostante può determinare fenomeni di depressione respiratoria e
cardiocircolatoria, talora letali. L’associazione tra BDZ e farmaci che deprimono il SNC (barbiturici, antistaminici)
determina un potenziamento dell’attività farmacologica dei singoli composti con effetti che possono presentarsi
anche a distanza di diverse ore dall’ultima assunzione di BDZ.
Ansiolitici non benzodiazepinici: Zolpidem, zopiclone e zaleplon o anche detti farmaci-Z sono chimicamente
diversi dalle BDZ, pur presentando lo stesso meccanismo d’azione. Entrambi potenziano, infatti, l’effetto inibitorio
del GABA sulla trasmissione nervosa. I farmaci-Z hanno una rapida insorgenza dell’effetto (30-90min.) e in generale
una durata inferiore a quella delle BDZ. Questi farmaci si caratterizzano, inoltre, per una serie di effetti indesiderati
inusuali quali allucinazioni e comportamenti inappropriati di cui il paziente rimane mnesico. Questi farmaci non
dovrebbero essere utilizzati in pazienti con storia di alcolismo o tossicodipendenza e il loro impiego non dovrebbe
superare le 4 settimane.
Pregabalin: è un derivato del GABA e la sua azione determina una riduzione del flusso dello stesso ione nel
terminale nervoso a cui segue una riduzione della liberazione di neurotrasmettitori. Dall’inibizione della liberazione
di neurotrasmettitori ad attività attivanti-eccitatorie (glutammato, noradrenalina) conseguono gli effetti clinici del
farmaco, quali l’effetto antalgico, antiepilettico e ansiolitico. È un farmaco indicato per la cura del dolore
neuropatico e come terapia aggiuntiva negli attacchi epilettici e più recentemente anche nel disturbo d’ansia
generalizzato. In caso di sospensione è suggerita una diminuzione graduale della dose nell’arco di almeno una
settimana. Gli effetti collaterali più comuni sono: vertigini, sonnolenza, aumento dell’appetito, capogiri.
-Farmaci antidepressivi: Tutti gli antidepressivi (AD) hanno come attività farmacologica comune, a livello del
SNC, un’azione sui neurotrasmettitori, in particolare noradrenalina e/o serotonina. L’azione svolta su tali
neurotrasmettitori, determina una loro maggiore disponibilità a livello sinaptico con conseguente potenziamento
della neurotrasmissione. Gli effetti a livello sinaptico degli AD si verifica a distanza di alcune ore dalla loro
somministrazione mentre l’effetto terapeutico si osserva almeno dopo 2-4 settimane di trattamento. La decisione di
trattare farmacologicamente un pz che presenta un episodio depressivo deve essere presa in base alla gravità delle
manifestazioni cliniche che caratterizzano l’episodio depressivo: a) la presenza e rilevanza dei sintomi
patognomonici, tristezza, astenia, apatia, idee di morte, anoressia, senso di colpa, comportamenti autolesivi; b)la
durata dell’episodio nel tempo (almeno 2 settimane per la maggior parte del tempo); c) il livello di compromissione
che la condizione depressiva ha determinato nei confronti dei rapporti sociali, familiari e nell’attività lavorativa o
scolastica. Non va trascurata l’analisi delle eventuali cause o fattori scatenanti che possono aver contribuito
all’insorgenza dell’episodio depressivo. Una corretta identificazione di tali fattori, può infatti, garantire un approccio
terapeutico più completo e personalizzato. Nel trattamento della depressione si possono prevedere tre fasi: la fase
acuta, la fase di proseguimento e quella di mantenimento. Nella fase acuta dell’episodio depressivo il controllo dei
sintomi è ottenuto tra la quarta e la quinta settimana del trattamento; sono possibili remissioni anche in tempi più
brevi. In ogni caso non è considerata corretta l’interruzione del trattamento prima di due mesi, poiché in alcuni
pazienti la risposta terapeutica potrebbe manifestarsi più tardivamente. Nella fase di proseguimento, quando cioè si è
raggiunto un controllo soddisfacente della condizione depressiva, il trattamento deve essere protratto allo scopo di
evitare la comparsa di ricadute per un periodo variabile dai 6 agli 8 mesi. Per quanto riguarda la fase di
mantenimento, utilizzata allo scopo di prevenire recidive depressive, l’orientamento attuale è quello di proseguire il
trattamento per diversi anni, in alcuni casi anche lifetime. Questa strategia di trattamento deve essere utilizzata,
ovviamente, soltanto quando è stata posta la diagnosi di depressione ricorrente.
Antidepressivi triciclici: Gli antidepressivi triciclici (ATC) hanno rappresentato per molti anni i farmaci di prima
scelta nella terapia della depressione. Tra i diversi ATC è documentata una sostanziale equivalenza nell’efficacia
terapeutica, mentre sono evidenziabili alcune differenze negli effetti indesiderati. L’ipotensione posturale è il più
comune tra gli effetti cardiovascolari che possono insorgere in corso di trattamento con questi AD. La frequenza e
l’intensità di tale effetto tende ad aumentare con l’età del soggetto. Aumento della frequenza cardiaca viene spesso
riportata dopo somministrazione di ATC, questo può indurre, un’angina nei soggetti con cardiopatia ischemica e uno
scompenso cardiaco in soggetti con insufficienza cardiaca in compenso labile. Gli effetti indesiderati a carico del
SNC comprendono alterazioni della performance cognitiva ed episodi di agitazione e confusione mentale. Sono stati
inoltre descritti disturbi alla motricità (tremori, atassia), sintomi psicotici (deliri e allucinazioni), e un rischio di
convulsioni generalizzate. L’aumento ponderale rappresenta un altro effetto indesiderato insieme ad alterazioni della
sfera sessuale come ad esempio: eiaculazione ritardata, impotenza, alterazioni della libido e anorgasmia. Un ulteriore
effetto indesiderato, anche se raro, è rappresentato dal rischio di sanguinamento, conseguente all’attività
antiaggregante di tali composti. In conclusione, devono essere considerati a rischio per un trattamento con ATC: i
pazienti epilettici, cardiopatici, anziani. Gli ATC sono tra gli AD quelli più a rischio di mortalità in caso di
sovradosaggio accidentale o volontario, soprattutto perché possono scatenare gravi disturbi del ritmo, della frequenza
e della conduzione cardiaca, con rischio di scatenare gravi aritmie fino all’arresto cardiaco. Gli ATC possono
interagire con numerosi farmaci: se assunti con SSRI si può determinare un aumento sino a quattro volte maggiore
dei livelli plasmatici di ATC con potenziale rischio di tossicità (gli SSRI inibiscono gli enzimi che dovrebbero
smaltire gli ATC). L’associazione tra ATC e antipsicotici tradizionali non è scevra dal rischio di interazioni infatti gli
antipsicotici possono aumentare fino al 50-100% le concentrazioni plasmatiche di ATC. Gli ATC se assunti con
BDZ possono determinare una riduzione della performance psicomotoria e cognitiva (entrambi sono antagonisti dei
recettori muscarinici, adrenergici).
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI): Gli SSRI rappresentano i farmaci che offrono, nel
trattamento della depressione e dei disturbi d’ansia, maggiori garanzie di tollerabilità e sicurezza in caso di
sovradosaggio. I vantaggi di questa classe di farmaci rispetto agli ATC risiedono soprattutto nel loro profilo
farmacologico caratterizzato da un’azione selettiva sulla serotonina. Tutti gli SSRI presentano un profilo di effetti
indesiderati abbastanza simile. Tali effetti sono in gran parte determinati dall’attività di potenziamento della
trasmissione serotoninergica che determina una stimolazione dei recettori 5HT1A. 5HT2 e 5HT3. La nausea è il
disturbo più frequentemente indotto dagli SSRI, un effetto dose-dipendente che tende ad attenuarsi o a risolversi con
il proseguimento del trattamento, in genere dopo 8-10 giorni. Può essere alleviata assumendo il farmaco a stomaco
pieno. Altri effetti sono vomito, diarrea e cefalea. Tutti gli SSRI sono associati al rischio di disturbi del ritmo sonno-
veglia. L’insonnia è un effetto dose-dipendente che tende ad attenuarsi con il proseguimento del trattamento. Nel
caso di una sua persistenza, può essere utile somministrare il farmaco al mattino e/o associare un farmaco
ipnoinducente. Irritabilità e ansietà sono effetti indesiderati meno frequenti che possono andare incontro a una
remissione nel tempo. Nei pazienti che presentano tali effetti può essere utile, inizialmente, associare una terapia
benzodiazepinica. La perdita di appetito è un effetto indesiderato poco frequente degli SSRI, anche se può risultare
di difficile individuazione essendo tipico della condizione depressiva. Le alterazioni della funzione sessuale
rappresentano effetti indesiderati frequentemente associati all’impiego di SSRI come ad esempio: deficit erettile,
ritardato orgasmo se non addirittura anorgasmia. Il maggior numero di segnalazioni per disturbi sessuali riguarda la
paroxetina in particolare per l’eiaculazione ritardata e proprio per questo suo effetto viene impiegata nel trattamento
dell’eiaculazione precoce. Gli effetti extrapiramidali (EPS) sono rari e riguardano: l’acatisia, parkinsonismo,
discinesia. Gli SSRI devo essere considerati farmaci abbastanza sicuri per la loro bassa tossicità in caso di
sovraddosaggio. Le più importanti interazioni farmacologiche riguardano gli SSRI e gli ATC con possibili
conseguenze cliniche come effetti extrapiramidali e compromissione della performance psicomotoria e cognitiva.
L’interazione tra SSRI e AP riguardano l’aumento delle concentrazioni plasmatiche dell’AP (es. clozapina e
fluoxetina). Gli SSRI possono determinare l’insorgenza di una sindrome serotoninergica nel caso di associazione con
altri composti in grado di potenziare la trasmissione serotoninergica (es. litio). Sindrome è caratterizzata da diarrea,
confusione mentale, febbre, brividi, nausea e vomito.
Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI)
Venlafaxina (VEN): La VEN è caratterizzata dall’inibizione della ricaptazione sia della serotonina sia della
noradrenalina. È caratterizzata da un’emivita plasmatica breve (5-12ore). La VEN può essere considerato un farmaco
di prima scelta nel disturbo d’ansia generalizzato e di seconda scelta per il disturbo di panico e ossessivo compulsivo.
Gli effetti indesiderati più frequenti sono: nausea, cefalea, insonnia, vomito. È un farmaco a rischio tossicità cardiaca
in caso di sovradosaggio, come dimostra la segnalazione di casi letali di pz che avevano assunto dosi eccessive a
scopo autolesivo. Vi è rischio di sindrome serotoninergica in caso di interazione con altri composti ad azione
serotoninergica.
Duloxetina (DLX): La DLX appartiene alla classe degli SNRI. Il suo profilo è caratterizzato dall’inibizione selettiva
della ricaptazione sia della serotonina che della noradrenalina. È indicata nel trattamento della depressione maggiore.
Gli effetti collaterali più frequentemente sono sonnolenza e insonnia, vertigini, nausea e stipsi. Più rari: diminuzione
della libido, anoressia, tremore, diarrea e vomito.
-Altri farmaci antidepressivi: Esistono AD appartenenti a classi farmacologiche differenti da quelle finora riportare
(non ATC, non SSRI, non SNRI)
Agomelatina (AGO): è un farmaco di recente introduzione sul mercato italiano, la cui efficacia terapeutica sulla
depressione maggiore è stata documentata da diversi studi controllati. Gli effetti collaterali più frequenti, riscontrati
in genere nelle prime due settimane di trattamento, sono nausea e capogiri. In caso di sovradosaggio sono stati
riportati casi di epigastralgia, sonnolenza, agitazione, ansia e tensione.
Bupropione (BUP): caratterizzato dall’inibizione selettiva della ricaptazione di dopamina e noradrenalina. Agisce
anche come antagonista dei recettori dell’acetilcolina di tipo nicotinico e per questo spesso è utilizzato come
sostegno nei programmi di sospensione del tabagismo, poiché diminuirebbe il craving e il piacere indotto dalla
nicotina. Il BUP è un farmaco di provata efficacia nel trattamento della depressione maggiore. A differenza degli
AD, noti per causare disfunzioni sessuali e aumento di peso, in molti studi si è dimostrato un aumento della libido e
una diminuzione del peso. Gli effetti indesiderati sono disturbi del sonno, secchezza della fauci e nausea, può
provocare crisi convulsive per cui è controindicato in pazienti epilettici. In caso di sovradosaggio il rischio di crisi
convulsive aumenta significativamente.
Mirtazapina (MIR): agisce sul sistema serotoninergico e noradrenergico. La sua efficacia antidepressiva è stata
documentata da diversi studi. Può essere utilizzata per le sue caratteristiche sedative, anche come ipnoinducente,
nelle persone che non tollerano o sono considerate a rischio per l’impiego di BDZ. Gli effetti indesiderati più
comunemente riportati sono: sonnolenza, eccessiva sedazione, aumento dell’appetito e di peso. Meno frequenti sono
alterazioni della sfera sessuale. La MIR presenta bassa tossicità in caso di sovradosaggio, caratterizzata da profonda
sonnolenza.
Trazodone (TRA): efficace nel trattamento della depressione. A bassi dosaggi può essere utilizzato come ansiolitico
o ipnoinducente, nelle persone che non tollerano o sono a rischio per l’impiego di BDZ. Gli effetti indesiderati sono:
sedazioni, vertigini, cefalea; raramente anche difficoltà urinarie, impotenza o inibizione dell’eiaculazione. Nei casi di
sovradosaggio i sintomi restano: profonda sonnolenza, atassia e vomito.
-Farmaci antipsicotici (AP): Gli antipsicotici “tradizionali”, denominati anche neurolettici sono farmaci che
inducono effetti farmacologici, attraverso un’azione esercitata sui mediatori che regolano la trasmissione del SNC e
periferico (SNA). I mediatori prevalentemente interessati dell’attività degli AP sono: dopamina, acetilcolina,
noradrenalina, serotonina e istamina. Gli AP hanno come caratteristica comune, quella di rallentare la
neurotrasmissione, attraverso il blocco di specifici recettori. L’impiego assai diffuso, negli ultimi 40 anni, degli AP
tradizionali nella pratica psichiatrica per il trattamento breve e a lungo termine della schizofrenia e di altri disturbi
psicotici, ha portato a identificarne sempre meglio le caratteristiche. Gli AP hanno un’indubbia efficacia sui sintomi
positivi della schizofrenia (delirio, allucinazioni ecc.) mentre sono molto meno risolutivi nei confronti di altri
sintomi, in particolare dei sintomi negativi (ritiro sociale, impoverimento affettivo ecc.), cognitivi (deficit di
memoria, dell’attenzione ecc.) e affettivi (depressione ecc.). Gli AP sono indicati anche nella terapia a lungo termine
della schizofrenia. La fase di stabilizzazione e di mantenimento possono avere una durata variabile, in funzione della
gravità della condizione clinica, della risposta terapeutica e della tollerabilità del trattamento. La scarsa tollerabilità
degli AP tradizionali e la conseguente bassa compliance al trattamento sono essenzialmente correlate all'induzione
degli effetti indesiderati, che possono manifestarsi sia nella fase acuta del trattamento che in quella di mantenimento.
Disturbi extrapiramidali: tutti gli AP tradizionali determinano la comparsa di disturbi extrapiramidali definiti nella
letteratura internazionale con la sigla EPS. Gli EPS comprendono l’acatisia, la distonia, il parkinsonismo e la
discinesia tardiva e la distonia tardiva. Gli EPS hanno un’incidenza variabile dal 40 all’80%. L'insorgenza può
essere acuta o tardiva e il decorso comprende sia forme reversibili sia persistenti anche dopo anni dalla sospensione
degli AP.
È importante sottolineare come gli EPS determinano alterazioni sia motorie che psichiche. La disforia soggettiva che
rappresenta una componente psichica, può manifestarsi anche in assenza di sintomi motori e indurre quindi errori
diagnostici e interventi terapeutici impropri e controproducenti. La disforia soggettiva riduce la compliance, peggiora
l'esito del trattamento e può indurre, per il grave disagio avvertito dal paziente, comportamenti autolesivi. La
componente emotiva e cognitiva del parkinsonismo indotta da AP tradizionali può indurre una condizione clinica che
è caratterizzata da ritiro e isolamento sociale, mancanza di iniziativa, depressione dell'umore, rallentamento
psicomotorio. Il più grave tra gli EPS è considerata la discinesia tardiva, che ha un'elevata incidenza e prevalenza ed
è irreversibile nel 30% circa dei pazienti trattati.
Altri effetti indesiderati: L’iperprolattinemia determina spesso una serie di disturbi come: amenorrea, dismenorrea,
metrorragia, impotenza nell’uomo, riduzione della libido, anorgasmia e rischio di osteoporosi in entrambi i sessi. La
gestione dell'iperprolattinemia da AP può prevedere una riduzione della posologia del farmaco o una sostituzione con
un composto a minor rischio. Un incremento ponderale anche cospicuo è spesso associato al trattamento neurolettico
sebbene fino a oggi una scarsa attenzione sia stata riservata a questo problema. L'aumento di peso si manifesta in
genere dopo alcuni mesi, raggiungendo il plateau dopo 1 o 2 anni. La patogenesi sarebbe riconducibile a una
modificazione del metabolismo dei carboidrati con accumulo di lipidi. Gli AP tradizionali inducono un
abbassamento della soglia convulsivante, e possono facilitare, perciò, in pazienti predisposti, l'insorgenza di crisi
epilettiche. L'ingestione acuta di dosi massime di AP è difficilmente letale se viene garantita al paziente
un’assistenza tempestiva. I sintomi clinici più frequentemente riportati sono rappresentati da fenomeni di depressione
cardiorespiratoria, marcati disturbi a carico del sistema extrapiramidale, ipotermia e stato comatoso. A volte possono
essere presenti convulsioni e ipertensione. Il trattamento dell'intossicazione acuta da AP è di tipo sintomatico e tende
al ripristino delle funzioni vitali compromesse. Alcune AP tradizionali possono determinare un aumento delle
concentrazioni plasmatiche degli ATC con conseguente rischio di tossicità e sono sensibili all'azione di alcuni SSRI.
Antipsicotici long-acting o depot di prima generazione: Sono disponibili farmaci AP tradizionali a lunga durata
d'azione, comunemente noti come AP depot o long-acting: flufenazina, perfenazina e aloperidolo decanoato. Queste
preparazioni contengono un AP iniettabile per via intramuscolare, che viene rilasciato molto lentamente nella
circolazione sanguigna e permette quindi di mantenere nel tempo l'effetto terapeutico. L'uso degli AP depot e
soprattutto indicato nei pazienti schizofrenici con scarsa adesione al regime stabilito di trattamento (bassa
compliance). La somministrazione necessita di essere bene individualizzata in ciascun paziente così come la scelta
del composto. Gli intervalli tra la somministrazione possono variare da 2 a 6 settimane, secondo la gravità della
patologia in atto e la tollerabilità al farmaco manifestata dal paziente durante il trattamento.
Antipsicotici di seconda generazione (ASG): Gli antipsicotici di seconda generazione o definiti anche “nuovo o
atipici” (clozapina, risperidone, paliperidone ecc.) hanno dimostrato la loro efficacia nel trattamento a breve e lungo
termine della schizofrenia e della psicosi correlate. Recenti studi supporta anche il loro impiego nel disturbo bipolare.
Gli ASG comportano effetti indesiderati ma una bassa incidenza di EPS rispetto a quelli tradizionali. È possibile
l'insorgenza di iperprolattinemia, ipotensione posturale, insonnia, incremento ponderale che, nel caso dell'olanzapina,
può essere anche di notevole entità con conseguenze negative sulla compliance dei pazienti. Per la quetiapina
l'effetto indesiderato di maggiore rilevanza è rappresentato da ipotensione ortostatica e sonnolenza. Per la clozapina
sono stati riportati incremento ponderale, ipotensione ortostatica, stipsi, ritenzione urinaria, scialorrea e convulsioni.
Per quanto riguarda l'aripiprazolo gli effetti più comuni sono rappresentati da stati di sedazione o irrequietezza,
vertigini e insonnia. Per quanto riguarda le potenziali interazioni sono tra ASG e AD e tra ASG E ATC in particolare,
la clozapina.
Antipsicotici long-acting o depot di seconda generazione: Gli AP di seconda generazione di cui sono disponibili
formulazioni depot o long-acting sono il risperidone, il paliperidone, l'olanzapina e l’aripiprazolo. Nel caso del
risperidone, l’inizio del trattamento richiede la supplementazione dell’AP orale per le prime 3 settimane di
trattamento e successivamente a ogni incremento dose, con una frequenza di somministrazione di 2 settimane. Per il
paliperidone non è necessaria alcuna supplementazione per via orale e sono previste due somministrazioni iniziali a
distanza di 8 giorni da eseguire nel muscolo deltoide a cui seguirà la somministrazione della dose di mantenimento.
Per quanto riguarda l'olanzapina pamoato sono previste diverse dosi di carico nei primi due mesi di terapia e, laddove
la situazione clinica lo consigli, la supplementazione orale.
-Stabilizzanti dell’umore: Gli stabilizzanti dell'umore rappresentano una classe di farmaci molto eterogenea che
presenta come caratteristica farmacologica principale e comune quella di essere efficace nel trattamento delle fasi
acute (maniacale, depressiva, mista) e nella profilassi del disturbo bipolare. Il disturbo bipolare è una malattia ad
andamento cronico-recidivante che può avere, se non curata, effetti devastanti sulla vita di un individuo,
determinando sia periodi di crisi caratterizzati da elevati livelli di sofferenza soggettiva, sia un decadimento della
performance psicosociale, con drammatiche conseguenze sull'ambiente familiare, lavorativo e sociale. Il trattamento
farmacologico rappresenta la strategia terapeutica di scelta, ma deve essere supportato da una serie di interventi
psicosociali strutturati. È prima di tutto indispensabile garantire un'adeguata adesione del paziente al regime di
trattamento che prevede l'assunzione sul medio-lungo termine dei farmaci prescritti e la collaborazione ai programmi
di monitoraggio che tali farmaci richiedono. Gli stabilizzanti dell'umore attualmente più impiegati nella pratica
psichiatrica sono: carbonato di litio, carbamazepina, valproato di sodio, lamotrigina.
-Litio carbonato: il litio è un catione monovalente che appartiene, al pari del Na e del K, al I gruppo della tavola
periodica degli elementi. Il litio ha una grande capacità di modificare la fisiologia delle membrane neuronali,
attraverso un'alterazione degli scambi Na e K. Nonostante, comunque, la grande quantità di dati biologici disponibili
sulle diverse attività del litio al livello del SNC, a tutt'oggi il meccanismo specifico con cui litio esercita la sua azione
anti maniacale e di prevenzione delle ricadute resta ancora sconosciuto. Il litio presenta un assorbimento abbastanza
rapido e completo (4-6 ore). Essendo uno ione, non si lega alle proteine plasmatiche né è metabolizzato a livello
epatico. L'eliminazione avviene, pertanto, quasi esclusivamente per via renale, mentre solo una percentuale
irrilevante è eliminata attraverso le feci, il sudore e la saliva. I problemi di dosaggio rivestono per il litio
un'importanza decisiva, sia per assicurarne l'efficacia terapeutica, sia per prevenire l'insorgenza di effetti collaterali e
tossici. Prima di iniziare il trattamento, si raccomanda di effettuare un accurato esame della funzionalità renale,
tiroidea, cardiaca e neurologica, oltre che delle condizioni fisiche generali del paziente. L'impostazione della terapia
e il mantenimento con il litio dovranno sempre essere accompagnati dal periodico controllo dei livelli sierici.
Le indicazioni terapeutiche per il carbonato di litio sono: 1) il trattamento della fase acuta dell’episodio maniacale, 2)
la prevenzione delle recidive maniacali o depressive nel disturbo bipolare, 3) la prevenzione delle recidive depressive
nei pazienti con depressione ricorrente, 4) il trattamento delle forse depressive “resistenti” a AD (il litio viene
associato al farmaco AD). L'efficacia del litio nei pazienti affetti da disturbi affettivi e ampiamente documentata da
una serie di studi. Nel trattamento dell'episodio maniacale acuto il litio viene proposto da solo, o in associazione con
AP nel caso in cui sia presente uno stato di forte agitazione psicomotoria e/o sintomi psicotici. Nella profilassi del
disturbo bipolare il litio rappresenta senz'altro il trattamento di prima scelta, nonostante sia segnalata da tempo una
significativa discrepanza tra i dati ottenuti dalla sperimentazione clinica controllata e il reale impatto del farmaco sul
decorso della sindrome in condizioni cliniche ordinarie. Una percentuale tra il 65 e il 95% dei pazienti in trattamento
con litio lamenta effetti indesiderati. Gli effetti renali sono quelli che richiedono maggiore attenzione e che più
frequentemente possono determinare l'interruzione del trattamento. La poliuria, presente in circa il 50% dei casi, per
quanto nella maggior parte dei casi lievi e reversibile può tuttavia essere persistenze e raggiungere l'intensità di un
franco diabete insipido neurogenico. La polidipsia è solitamente secondaria alla poliuria pur essendo stato
documentato un effetto diretto del litio sui meccanismi centrali di regolazione della sete. Rimane invece aperto il
problema di una possibile nefrotossicità del litio. Tra gli effetti neurologici va ricordato soprattutto il tremore,
presente nel 30-70% dei casi. Si tratta di un tremore fine delle mani accentuato sia dei movimenti volontari sia dal
mantenimento della postura che va differenziato da quello ad ampie scosse proprio dell'intossicazione da litio. Dal
punto di vista neuropsicologico sono riportate con discreta frequenza sensazioni di rallentamento psichico, difficoltà
di concentrazione e di memoria di non facile interpretazione in considerazione del possibile contributo della
patologia di base nel determinare lo sviluppo di sintomi cognitivi. Gli effetti metabolici ed endocrini meritano
analoga attenzione a causa della loro rilevanza epidemiologica e delle possibili conseguenze di tipo medico.
L'aumento ponderale si manifesta, infatti, nell’ 11-65% dei pazienti con una tendenza a presentarsi soprattutto nel
primo trimestre di trattamento e nel sesso femminile. Il monitoraggio della litiemia è raccomandabile per la prima
settimana di trattamento. il prelievo dovrà essere eseguito al mattino a distanza di 12 ore dall'ultima
somministrazione orale, prima di avere assunto la dose mattutina. Dopo la prima settimana la litiemia potrà essere
seguita in periodi più distanziati nel tempo, con scadenza settimanali durante il primo mese e successivamente una
volta al mese. Tra i fattori che determinano un aumento della litiemia ricordiamo le patologie che comportano la
ridotta funzionalità renale e le condizioni determinanti una perdita di liquidi ed elettroliti (vomito, diarrea, restrizioni
dietetiche e diete iposodiche). L’impiego di diuretici sodio-depletivi e di altri farmaci quali gli antinfiammatori può
determinare un aumento dei livelli plasmatici del litio con conseguente rischio di tossicità.
Carbamazepina: La carbamazepina presentano assorbimento piuttosto lento e variabile; il picco plasmatico si
raggiunge in media dopo 4-6 ore. L'emivita plasmatica dopo una singola somministrazione è di circa 35 ore, ma può
ridursi a 10-20 ore dopo somministrazione cronica a causa dell’autoinduzione enzimatica. Le indicazioni per
l'Impiego della carbamazepina sono: 1) il trattamento della fase acuta di un episodio maniacale, 2) la prevenzione
delle recidive maniacali o depressive nel disturbo bipolare. La carbamazepina può indurre una serie di effetti
indesiderati che richiedono la modificazione della posologia e in alcuni casi la sospensione del trattamento. Tra gli
effetti vanno ricordati soprattutto, per quanto rara, l’insorgenza di un’anemia aplastica, rash cutanei che possono
regredire spontaneamente, una reazione da ipersensibilità al farmaco, caratterizzata da febbre, epatosplenomegalia e
possibile interessamento di altri organi. Per quanto riguarda la tossicità da sovradosaggio, le più comuni
manifestazioni cliniche sono costituite da: midriasi, EPS, segni cerebellari e compromissione della coscienza fino al
coma. Per quanto riguarda le interazioni farmacologiche, la carbamazepina può ridurre i livelli plasmatici di vari
farmaci tra cui gli AP tradizionali e di seconda generazione, i contraccettivi orali, il valproato di sodio.
Valproato di sodio: Il valproato di sodio è un farmaco da tempo utilizzato nella terapia dell'epilessia, è rapidamente
assorbito, con un picco plasmatico dopo 14 ore dalla somministrazione orale; l'emivita varia dalle 5- 20 ore. Le
indicazioni cliniche del valproato di sodio sono:1) il trattamento della fase acuta di un episodio maniacale o misto, 2)
la prevenzione delle recidive maniacali o depressive nel disturbo bipolare. L'efficacia del valproato nel trattamento
dell'episodio maniacale/misto è ben documentata in letteratura e tale farmaco deve essere considerato una valida
alternativa al litio nei pazienti intolleranti o in quelli in cui tale farmaco è controindicato. La tollerabilità del
valproato è sostanzialmente buona, pur potendosi manifestare una serie di effetti indesiderati che possono richiedere
un aggiustamento del dosaggio e in alcuni casi la sospensione del trattamento. Tra gli effetti più rilevanti troviamo:
l'insorgenza di un grave quadro epatotossico e di una pancreatite acuta, effetti gastrointestinali (nausea, vomito). Per
quanto riguarda la tossicità da sovradosaggio, si sono osservati i sintomi quali sonnolenza, blocco cardiaco e coma.
Una delle complicazioni più frequenti è rappresentato dall' edema cerebrale.
Lamotrigina: La lamotrigina è un farmaco di comune impiego nel trattamento dei disturbi epilettici, recentemente
dimostratasi efficace nel trattamento di profilassi della depressione bipolare. Presenta un assorbimento intestinale
rapido e completo, non modificato sostanzialmente dalla presenza di cibo. Il picco plasmatico è raggiunto dopo circa
2-3 ore e l'emivita plasmatica è di circa 24 ore. Le indicazioni cliniche all'impiego della lamotrigina sono: 1) il
trattamento della depressione bipolare, 2) la prevenzione delle recidive maniacali e depressivi nel disturbo bipolare.
La lamotrigina è da considerarsi una valida alternativa al litio. Gli effetti cutanei meritano una particolare attenzione
nel trattamento con la lamotrigina. I rash tendono a manifestarsi generalmente nei primi giorni di trattamento e a
scomparire con la sospensione del farmaco. In alcuni casi può manifestarsi ipersensibilità al farmaco con febbre,
artralgie e epatomegalia. Più raramente possono determinarsi reazioni cutanee gravi e potenzialmente fatali, come la
sindrome di Lyll e Steven-Johnson. La tossicità da sovradosaggio presenta come sintomi più comuni: febbre, edema
facciale e un rash cutaneo morbilliforme interessante faccia, dorso ed estremità. L’associazione lamotrigina e sodio
valproato viene considerata un significativo fattore di rischio per l'insorgenza di gravi reazioni sistemiche che
seguono la comparsa di un iniziale rash cutaneo.
-Psicofarmaci in gravidanza: L'utilizzo degli psicofarmaci in gravidanza è una questione complessa che va
affrontata tenendo conto sia delle necessità di trattare un grave disturbo psicopatologico che insorge o si riacutizza
durante la gestazione, sia degli studi più recenti sulla sicurezza per il feto e il neonato di questi farmaci. Bisogna,
inoltre, tenere conto che un grave disturbo psichico in gravidanza può determinare una serie di eventi indesiderati che
possono compromettere sia l'esito della stessa gestazione sia lo sviluppo del feto e la salute del neonato. La decisione
di trattare o non trattare deve pertanto essere presa alla luce dei rischi-benefici. La letteratura internazionale supporta
il dato che gli SSRI e gli SNRI non sono farmaci teratogeni. Risulta, invece, ben documentata la possibilità che un
neonato esposto negli ultimi mesi di gestazione a un SSRI possa manifestare complicanze perinatali: pianto
eccessivo o assente, disturbi respiratori, difficoltà nella suzione, eccessiva sedazione o irrequietezza, disturbi
gastrointestinali. Le informazioni disponibili sulla sicurezza degli antidepressivi triciclici, possono essere considerate
rassicuranti per il rischio di teratogenesi, mentre è presente un rischio di complicanze perinatali. Le BDZ non sono
da considerare teratogene. L'esposizione alle BDZ durante il secondo trimestre di gravidanza è stata associata a una
maggiore frequenza di parti pretermine e di neonati con basso peso alla nascita. È stata riportata anche una sindrome
da sospensione che può manifestarsi nel neonato dopo pochi giorni dal parto ma talora anche più tardivamente,
caratterizzata da profonda sonnolenza, ipotonia muscolare, difficoltà nella suzione, oppure manifestarsi con difficoltà
respiratorie e/o disturbi gastrointestinali. È preferibile impiegare le BDZ a eliminazione rapida come il lorazepam e
lormetazepam, in quanto queste BDZ non impegnano particolarmente il fegato del neonato. L'uso di ansiolitici-
ipnotici è da evitare in quanto non sono disponibili dati affidabili sul rischio di teratogenesi e di tossicità perinatale
associate al loro impiego. Gli antipsicotici di prima generazione e di seconda non comporterebbero rischi di
teratogenesi ma potrebbero comportare, se assunti durante gli ultimi mesi di gravidanza un rischio di complicazioni
perinatali come: basso peso alla nascita, disturbi extrapiramidali, ittero e ostruzioni intestinali. Per quanto riguarda
gli stabilizzanti dell'umore, la somministrazione del litio deve sempre essere accompagnata da un regolare controllo
della litiemia, almeno ogni mese fino all'ottavo mese e settimanalmente nell'ultimo mese. È indispensabile che il
litio sia sospeso 24-48 ore prima del parto per evitare che il neonato possa andare incontro a complicazioni neonatali,
come ad esempio basso indice di Apgar, sedazione, difficoltà nella suzione. La carbamazepina comporterebbe un
rischio di malformazioni maggiori come ad esempio la spina bifida, potrebbe anche indurre nel neonato una fetal
carbamazepine syndrome caratterizzata da dimorfismi facciali e ipoplasia delle unghie della mano. Il sodio
valproato comporterebbe un rischio di malformazioni a carico del SNC in particolare la spina bifida. È stata anche
descritta una fetal valproate syndrome caratterizzata da ridotta crescita fetale, difetti cardiaci e dimorfismi facciali. I
neonati esposti nelle ultime fasi della gravidanza a sodio valproato sono stati riportati casi di epatotossicità,
bradicardia e sintomi da sospensione caratterizzati da irritabilità, difficoltà nella suzione e ipotonia muscolare.
Recentemente sono state documentate in neonati esposti anche alterazioni nel quoziente intellettivo, delle abilità
verbali e dell'attenzione. A differenza di altri stabilizzanti dell'umore non sono stati riportati finora rischi significativi
di complicanze perinatali con l'uso di lamotrigina.

Cap.34 Psicoterapia. Psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica

La psicanalisi è scienza dell'inconscio e cioè dei livelli più profondi della realtà emotiva ove le memorie affettive si
depositano e stratificano sin dalla primissima infanzia. La terapia psicanalitica è finalizzata alla presa di coscienza e
alla modulazione della realtà affettiva alla base dei fenomeni psicopatologici.
Aspetti centrali della terapia psicanalitica sono: il setting psicoanalitico; le interpretazioni dei sogni; l’analisi del
transfert e del controtransfert.
Il setting analitico è costituito da tutte le regole e le modalità che caratterizzano il contesto in cui si svolge la terapia
al fine di permettere un'adeguata osservazione e comprensione della realtà psichica del paziente. La durata della
terapia psicanalitica varia dai 3 ai 5 anni o più e non può essere definita sin dall'inizio del trattamento con una
frequenza di 3-5 sedute settimanali. La regola fondamentale del trattamento analitico resta quella classica delle libere
associazioni, indicazione fornita dall'analista per permettere l'espressione spontanea di pensieri fantasie ed emozioni
che emergono nel contesto delle sedute. La continuità delle sedute e la costanza del luogo dell'analisi, l'uso del lettino
(con la deprivazione sensoriale che in parte comporta la scomparsa dell'analista) costituiscono l’assetto istituito
dall'analista al fine di far emergere la realtà emotiva del paziente. Esso si associa a quello che viene considerato il
setting interno del terapeuta e cioè alle modalità con le quali l'analista modula il suo proporsi e il grado della sua
partecipazione emotiva. L’interpretazione dei sogni si basa sull’ipotesi avanzata da Freud che molti sogni siano
appagamento di desideri. Una delle chiavi interpretative è quindi che i sogni esprimano desideri e conflitti inconsci
sotto forma di simboli onirici. Capire un sogno significa analizzare il contenuto manifesto (ovvio e visibile) al fine di
scoprirne il contenuto latente (significato nascosto). Il transfert resta ancora oggi un aspetto centrale e distintivo
della cura psicanalitica. Freud considerava il meccanismo del transfert come quel processo per il quale il paziente
rivive sentimenti e desideri infantili originariamente riferiti alle figure genitoriali nella relazione con l'analista.
Inevitabilmente il transfert verso l'analista avrà un carattere ambivalente, fondato com’è sulle componenti positive e
di amore e di alleanza (transfert positivo) e su quelle distruttive l'opposizione e di odio (transfert negativo). Nella
cura analitica si alternano i due tipi di transfert e appare estremamente importante l'approfondimento di tutti gli
aspetti che caratterizzano il transfert negativo. Al transfert del paziente corrisponde nell'analista il controtransfert, e
cioè l'insieme delle reazioni emozionali, sia consce che inconsce, dell'analista. Freud considerava tale fenomeno un
intralcio al trattamento analitico. Attualmente si tende a valutarlo come componente costitutiva dell'interazione tra
paziente e analista che si rivela uno strumento importante nella comprensione del paziente e delle dinamiche che si
dispiegano nella relazione analitica. Secondo quest'ottica, la comprensione del controtransfert partecipa alla cura
analitica e l'analisi delle reazioni emozionali dell'analista possono costituire un elemento di grande ricchezza nello
scenario dell'analisi. Altro aspetto centrale della terapia analitica è l’esame dei meccanismi di difesa. I meccanismi
di difesa sono stati concettualizzare all'interno della teoria psicanalitica, inizialmente da Sigmund Freud seguito
successivamente da diversi psicanalisti, in particolare dalla figlia di Freud, Anna Freud nel suo libro “l’io ei
meccanismi di difesa”. Essi sono una funzione propria dell’io attraverso la quale questa istanza intrapsichica si
protegge da eccessive richieste libidiche o da esperienze di pulsioni troppo intense, che non è in grado di fronteggiare
direttamente. L’io messo di fronte ad un evento particolarmente intenso che genera angoscia mette in atto una serie
di meccanismi di difesa, cioè delle operazioni che servono a ridurre l'angoscia e a mantenere un contatto con la
realtà. Uno di questi meccanismi è la proiezione, che consiste nel mettere fuori ciò che dentro di noi rifiutiamo, che
sia un'idea o un sentimento. Ad esempio: l'impressione di essere odiato prende il posto del sentimento di odio verso
l'altro, una conflittuale coscienza di attrazione omosessuale è soppiantata dal fastidio per la presunta omosessualità
dell'altro. Un altro meccanismo di difesa è la rimozione. Che consiste nel respingere e nel mantenere nell'inconscio
rappresentazioni legate a una pulsione, siano esse ricordi, pensieri, immagini. Ad esempio quando dimentichiamo di
telefonare ad una persona che non abbiamo piacere di sentire. È importante distinguere la rimozione della
repressione che è un meccanismo di difesa cosciente. La formazione reattiva è un meccanismo di difesa che
corrisponde all'investimento di elementi cognitivo-affettivi contrari a quelli inconsci, ad esempio esagerata pulizia
come reazione all'inconscio spinta allo sporco, o esagerato avversione come reazione inconscia forte attrazione. La
razionalizzazione e intellettualizzazione sono due meccanismi che permettono di astrarsi dal contesto emotivo
passionale e a distanziarsi dalla componente emotiva. L'identificazione con l'aggressore, in cui l’Io, di fronte a una
persona minacciosa o semplicemente criticante, si identifica con quest'ultima, assumendo in qualche modo
l’atteggiamento minaccioso. La regressione è un ritorno del soggetto a fasi superate del proprio sviluppo, allo scopo
di sfuggire a pericoli incontrati nella fase di sviluppo più avanzata. Lo spostamento può essere impiegato dall’io per
trasferire l'investimento emotivo da una rappresentazione a un'altra. Il trattamento psicanalitico nell’età evolutiva
presenta delle modalità che lo contraddistinguono da quello dell’adulto. A gettare le basi teoriche e metodologiche,
che hanno permesso l'applicazione del trattamento psicoanalitico nei bambini, furono Anna Freud e Melanie Klein.
Per la Klein il gioco diventa strumento per avvicinare il mondo interno del bambino, in forma similare al modo in cui
libere associazioni e sogni costituiscono modalità privilegiate per approdare all'inconscio e agli aspetti conflittuali
degli adulti. Il setting analitico con i bambini prevede la possibilità di mettere il bambino nella condizione di
esprimere liberamente il suo mondo interno, con il gioco o il disegno, in una relazione con l'analista che diventa
immediatamente coinvolgente e comunicativa. L'approccio psicoanalitico ai bambini dovrebbe comportare un
coinvolgimento nel percorso terapeutico dei genitori, componente fondamentale nella motivazione al trattamento e
che devono quindi essere coinvolti nella alleanza terapeutica. Il trattamento psicoanalitico nei preadolescenti
comporta difficoltà tecniche da riferire al ridursi dei livelli di comunicazione con l'intensificarsi dei silenzi. Il
trattamento psicoanalitico è stato per molti anni non considerato adeguato per la psicopatologia adolescenziale, in
virtù dell'assunto che i fenomeni di regressione messi in moto dal processo analitico potessero contrastare i necessari
i fenomeni di separazione e di differenziazione propri dell'adolescenza. La psicoanalisi degli adolescenti richiede un
metodo, una sensibilità e una formazione del tutto particolari; l'adolescente è alle prese con un processo di scoperta
di se che deve trovare l'analista in grado di sostenere questa sua graduale acquisizione.
Cap.34.2 La psicologia analitica
“Psicologia analitica” è il termine cognato da Carl Gustav Jung per denominare il proprio metodo di ricerca e
descrizione della psiche umana. Inizialmente collaboratore di Sigmund Freud, Jung se ne distaccò per seguire un
proprio autonomo e differente metodo di studio. Il suo approccio alla psicologia enfatizzata la comprensione della
psiche attraverso l'esplorazione del mondo dei sogni, dell'arte e della mitologia, che vengono considerati
l'espressione degli aspetti creativi dell'inconscio umano. Come Freud, Jung definiva l’Io come la componente conscia
della personalità, tuttavia tra l’Io e il mondo esterno esisterebbe una persona, o maschera: il sé pubblico che viene
presentato agli altri e che si manifesta in particolare quando si adottano certi ruoli o si celano i sentimenti più
profondi. L’inconscio secondo Jung può essere suddiviso in due livelli: l’inconscio personale o ombra:
sovrapponibile a quello freudiano, derivante dalla rimozione dei contenuti che sembrano incompatibili con la
coscienza; l’inconscio collettivo: lo strato più profondo dell’inconscio, normalmente inaccessibile alla coscienza. La
sua natura è universale e transpersonale, i sui contenuti sono idee inconsce e immagini condivise da tutti gli esseri
umani denominati da Jung archetipi. Per Jung le esperienze universali (nascita, morte, male, rinascita) creano
archetipi (idee, immagini o modelli originari o primordiali). Gli archetipi esprimono esigenze umane fondamentali ed
è possibile coglierne una loro manifestazione nei sogni e nelle pratiche culturali. Tra gli archetipi troviamo: l’anima
(principio femminile) e l’animus (principio maschile). In particolare Jung riteneva che negli uomini sarebbe presente
l’anima e nelle donne l’animus. Jung propose l’esistenza di un archetipo del sé che rappresenterebbe la tensione
verso l’unità e la totalità. Egli riteneva che si diventi degli esseri umani più ricchi e completi quando si raggiunge un
equilibrio tra conscio e inconscio e anima e animus. Ipotizzava che l’archetipo del sé fosse rappresentato in tutte le
culture dai mandala (figure circolari). La psicologia analitica ritiene che esistano due tipi psicologici fondamentali,
caratterizzati da differenze innate di temperamento che si manifestano in modi diversi di percepire e reagire al
mondo. I tipi si distinguono in tipo: estroverso e introverso. Il tipo introverso è caratterizzato dalla tendenza della
libido a scorrere verso l'interno, connettendo l'individuo con il mondo dei pensieri, delle fantasie e dei sentimenti.
L'introverso funziona meglio al di fuori delle pressioni sociali, preferisce stare solo piuttosto che in grandi gruppi.
L'estroverso è caratterizzato da una tendenza innata della libido a scorrere verso l'esterno, orientando l'individuo in
particolare al mondo esteriore. Questo tipo psicologico da maggiore valore agli oggetti esterni (persone, cose),
mentre apprezza meno i valori interiori, ritenendoli espressione di debolezza. Ciascun individuo possiede entrambe
le tendenze, ma una, normalmente, è più sviluppata. L'obiettivo primario della psicoterapia junghiana e di stabilire
una relazione dialettica tra l’io e l'inconscio. Di particolare importanza sono le immagini emergenti dai sogni che,
oltre a focalizzare l'attenzione sui conflitti profondi dell'individuo, mostra nuove possibilità di sviluppo e di
risoluzione riconciliando gli opposti alla base delle situazioni conflittuali L'analista junghiano è scarsamente direttivo
in quanto ritiene che la guida appropriata del processo terapeutico sia la psiche stessa del paziente. Aspetto centrale
del lavoro psicoterapeutico è l'analisi dei sogni, il sogno portato in terapia viene ritenuto un'auto rappresentazione
simbolica dello stato interno del sognatore. L'interpretazione dei sogni si avvale di una tecnica specifica definita
amplificazione, personale e generale. L'amplificazione personale è attuata chiedendo al paziente associazioni persone
per ogni specifico aspetto o personaggio del sogno. L'amplificazione generale è attuata dal terapeuta sulla base della
sua personale conoscenza e cultura. In tal modo viene definito il contesto collettivo del sogno riferendolo non solo ai
problemi personali del sognatore, ma mostrandone anche il collegamento a un'esperienza generale dell'umanità. In
aggiunta all'esame dei sogni, il paziente viene incoraggiato all’uso di attività espressive e creative di ogni tipo.
Disegni, pitture e sculture, diari ecc. possono essere quindi suggerite come mezzi di espressione di materiale
inconscio.
Cap.34.3 La terapia cognitivo-comportamentale
L'approccio comportamentista, nato negli anni ‘50, si basava sul modello del condizionamento classico e operante, e
poneva al centro della psicologia, “scienza esatta”, l'analisi esclusiva dei fenomeni osservabili, vale a dire dei
comportamenti, lasciando fuori le ipotesi esplicative e le influenze di pensieri ed emozioni sui comportamenti, in
quanto non direttamente osservabili. La terapia comportamentale è diretta alla modifica, mediante diverse tecniche,
dei comportamenti disfunzionali, e all'apprendimento di nuovi comportamenti adattivi. La psicoterapia cognitiva nasce
tra la fine degli anni ‘60 e la metà degli anni ‘70. Il modello cognitivo classico riporta l'attenzione sugli elementi
interni, cognitivi ed emozionali, non direttamente osservabili ma indirettamente deducibili nella pratica clinica anche
comportamentista, e non spiegabili unicamente sulla base dei principi dell'apprendimento. La terapia cognitiva
standard propone la predominanza del pensiero sull'emozione nella creazione della realtà da parte del soggetto: non è
l'evento che determina la reazione emozionale, ma ciò che il soggetto pensa dell'evento. Il trattamento mira quindi
all'identificazione alla modifica dei pensieri disfunzionali (errori cognitivi) che rendono difficile il cambiamento. Il
modello psicopatologico cognitivo propone che la processazione degli eventi esterni e degli stimoli interni sia deviata
e pertanto distorca sistematicamente la costruzione che il soggetto fa delle proprie esperienze, portando a una serie di
errori cognitivi: generalizzazione, personalizzazione. Questo assunto di base è valido per tutte le condizioni
psicopatologiche, ciascuna delle quali è caratterizzata da specifici schemi cognitivi che racchiudono la conoscenza di
sé, degli altri e del mondo il cui soggetto vive. Tali schemi cognitivi si formano nel corso dello sviluppo all'interno
delle prime relazioni significative del soggetto, a partire da schemi innati, e pertanto rappresentano l'effetto di un
bilanciamento tra strutture innate, specie-specifiche, e apprese, sono una funzione dello stile di attaccamento e si
stratificano nella memoria, dando origine a strutture di conoscenza tacita di sé, spesso non apprezzabile a livello
cosciente. Lo stile di attaccamento collegato alla psicopatologia è l'attaccamento insicuro, situazione che si realizza
ogni qualvolta il genitore disattende, in vario modo, le richieste di accudimento del bambino. Possiamo distinguere
diversi tipi di attaccamento insicuro: Attaccamento insicuro ambivalente, attaccamento insicuro evitante,
l'attaccamento insicuro disorganizzato. Gli obiettivi della terapia cognitivo-comportamentale sono quelli di
individuare e modificare le strutture cognitive distorte, e di conseguenza indurre una modifica degli schemi
emozionali e dei comportamenti disfunzionali ad esse correlate; secondariamente il mantenimento a lungo termine dei
risultati ottenuti. La definizione degli obiettivi, proposti dal paziente, discussi e concordati con il terapeuta, viene
siglata con una sorta di contratto. Il ruolo attivo del paziente nella definizione degli obiettivi, l'immagine riflessa del
termine empirismo collaborativo, cioè quella dei due scienziati che confrontano tra loro diverse ipotesi su determinati
argomenti, il setting, che prevede paziente e terapeuta seduti l'uno di fronte all'altro, definiscono la qualità della
relazione terapeutica nella psicoterapia cognitiva: paritetica e collaborativa. Il ruolo del terapeuta è quello di
collaborare con il paziente nel raggiungimento degli obiettivi concordati, esaminando insieme il “punto di vista” del
paziente, confrontandolo con altre ipotesi di valutazione e di attribuzione di significato alla medesima realtà. Le sedute
hanno, in genere, una frequenza settimanale, una durata compresa tra i 45-60 minuti, e prevedono l'utilizzo di strategie
cognitive e tecniche comportamentali, applicate in misura in modalità diverse in funzione delle diverse situazioni
cliniche. Dal momento che la terapia cognitiva ha come suo focus primario i pensieri, il primo passo è quello di
dimostrare al paziente l'importanza di essi. La difficoltà che si incontra, in genere, su questo punto, è legata al
carattere telegrafico e automatico che i pensieri hanno. Tra le tecniche cognitivo comportamentali troviamo: stop del
pensiero, rilassamento, compilazioni di diari, modeling, desensibilizzazione sistematica. La tecnica che viene
impiegata più frequentemente nel cognitivismo classico è quella dell’ABC, in cui A corrisponde a un evento
(antecedente), B al pensiero che il soggetto riferisce a quell'evento (beliefs), C alle reazioni emotive e
comportamentali all'evento (conseguenze). La tecnica mira a evidenziare la stretta dipendenza di C da B e, di
conseguenza, a insegnare al soggetto a correggere B per modificare C. Il terapeuta può prescrivere al paziente di
prendere appunti su situazioni quotidiane che gli suscitino interesse o reazioni emotive e comportamentali
particolarmente intense. Gli appunti vengono poi discussi in seduta e, insieme al terapeuta. Tale tecnica allo scopo di
insegnare al paziente a soffermarsi sulle situazioni della propria quotidianità, osservando la correlazione tra i fatti, la
propria interpretazione di questi pensieri, le reazioni emotive comportamenti suscitati da tali interpretazioni. Una volta
divenuto abile in questa tecnica, si comincia a puntare sulla correzione degli errori così individuati. Vi sono dei pz
cosiddetti “difficili”, ovvero quei pazienti che, anche se in parte hanno beneficiato del metodo classico, e quindi, dopo
aver chiarito i processi cognitivi alla base del disturbo e aver elaborato alcune strategie mentali e comportamentali di
gestione della sofferenza emotiva, non riescono a controllare e modificare i propri comportamenti dannosi,
autolesionistici e spesso suicidari. Rientrano in questa categoria i disturbi di personalità, in particolare borderline, i
disturbi dello spettro traumatico. Per migliorare l'efficacia in questi pazienti, le tecniche cognitive standard sono state
modificate con l'aggiunta di elementi derivanti dal neocomportamentismo ma soprattutto dalla metacognizione e dalla
meditazione. Tali trattamenti comunemente chiamati di “terza generazione”, mirano a promuovere, nel paziente,
l'accettazione non giudicante delle proprie emozioni dolorose. Tra queste tecniche ricordiamo: la mindfulness-based
cognitive therapy e la terapia dialettico comportamentale. La mindfulness trae origine dalla contemplazione meditativa
del buddismo e consiste nel porre attenzione in un modo particolare: “intenzionalmente, nel momento presente e in
modo non giudicante”. La capacità di dirigere la propria attenzione verso questo obiettivo può essere sviluppata
mediante la pratica della meditazione. Tutti i fenomeni che si presentano alla coscienza durante la meditazione, come
percezioni, condizioni, emozioni, vengono osservati con cura ma non vengono mai valutati come buoni o cattivi. La
terapia dialettico comportamentale è un approccio sistemico cognitivo-comportamentale mirato al trattamento di
pazienti con disturbo borderline di personalità, specialmente per quei pazienti che mettono in atto comportamenti
autolesivi e/o a scopo suicidario. Questa terapia si prefigge come scopo di sostituire i comportamenti target
disfunzionali con altri adatti appresi in gruppi psicoeducazionali. La ricerca di prove di efficacia della terapia
cognitiva, si è arricchita dei contributi degli studi di neuroimaging. Dati significativi sono stati ottenuti con la PET, la
SPECT e la fMRI. Studi comparativi condotti con la PET su pazienti depressi che avevano risposto alla terapia
cognitivo comportamentale e alla paroxetina hanno mostrato che la risposta al trattamento era associata a variazioni
metaboliche significative in alcune aree cerebrali, con una successione temporale inversa nei due gruppi. Nel
campione che aveva risposto alla terapia cognitivo comportamentale si osservava una riduzione del metabolismo del
glucosio a partire dalla corteccia prefrontale dorsale, ventrale e mediale verso l’ippocampo (top down); nel gruppo che
rispondeva alla paroxetina la riduzione del metabolismo glucidico avveniva a partire dall’ ippocampo verso le aree
corticali (botton up). L’'andamento top-down sarebbe legato al modello e alla tecnica della terapia, cognitiva, che ha
come target primario le modificazioni dei sistemi della memoria e dell'attenzione, coinvolti nella cognizione, nel bias
affettivo e nell'elaborazione di informazioni maladattive.