Ilaria Curti – Odontoiatria V anno Ortodonzia – prof.

Gandini

Teleradiografia latero laterale e valutazioni cefalometriche

L'analisi cefalometrica nasce per lo studio antropomorfico, al fine di definire i diversi tipi umani.
Dato che studia lo scheletro del capo, il rapporto delle ossa mascellari fra loro e con altre strutture
(base cranica, dentatura, tessuti molli) e la crescita della regione facciale è stata ben presto sfruttata
in ambito ortodontico. Per una corretta diagnosi in ortodonzia servono quindi:
 esame clinico-anamnestico accurato
 OPT
 modelli in gesso
 set di fotografie facciali ed endorali
 teleradiografia (TRX) latero-laterale del cranio

Cenni storici

Negli anni '20-30 del secolo scorso si cominciò a standardizzare la tecnica radiografica ([Link]
propone una tecnica più precisa di quelle all'epoca adottate, suggerendo di utilizzare una distanza
fuoco-oggetto pari a circa 2 metri per ridurre la distorsione dell'immagine e di seguire il profilo
cutaneo con un filo di piombo per renderlo più evidente sulla TRX). Molti altri autori proposero poi
delle proprie modifiche a questo sistema: [Link] nel '26 inventò il cefalostato, che
immobilizzando la testa consentiva di ottenere un posizionamento del cranio standardizzato e
ripetibile; pensò quindi di confrontare i radiogrammi ottenuti con un metodo di sovrapposizione
della lastra a punti e linee di riferimento standard. I suoi studi, completati da [Link] e da allora
noti come “Bolton standard” hanno quindi reso possibile la definizione cefalometrica “normale” per
età e sesso. Ad oggi esistono dei veri e propri schemi (template) che possono essere sovrapposti alle
TRX per valutare quando un soggetto si discosta dalla normalità ortodontica.
Per risolvere il problema della deformazione dell'immagine e della visualizzazione dei tessuti sia
duri che molli, vari autori hanno proposto soluzioni diverse. Nel 1928 Simpson propose di usare
un'apparecchiatura potente (40 mA e 70KV) con distanza fuoco-film di 4,5 metri e tempo di posa
relativamente lungo (5 secondi). Per evidenziare il profilo inizialmente usò due pellicole, poste una
davanti e una dietro agli schermi di rinforzo 1; quest'ultima, rimanendo iposviluppata, mostrava
infatti il profilo del volto. Passò quindi all'uso di una sola pellicola che era chimicamente indebolita
nella zona del profilo. (schermi di rinforzo: riflettono i raggi X e favoriscono l'impressionamento
della lastra). Passò poi ad usare una sola pellicola chimicamente indebolita nella zona del profilo.
Per migliorare la rappresentazione dei tessuti molli Schwartz propose di spalmare della pasta al
bismuto sul profilo del paziente, mentre Korkhaus utilizzò la soluzione di Former per indebolire la
lastra nella zona del profilo, studiando al contempo una propria tecnica per la standardizazione della
TRX. A De Coster e ai suoi studi sulla deformazione dell'immagine (1936), infine, dobbiamo la
diffusione della tecnica teleradiografica in tutta Europa.

Tecnica teleradiografica

Il fascio emesso a un comune tubo radiogeno ha andamento conico (raggi divergenti) e pertanto
crea un ingrandimento delle immagini che è tanto più grande tanto più è ridotta la distanza fra
l'oggetto da radiografare e il tubo radiogeno.

1 Gli schermi di rinforzo riflettono i raggi X e favoriscono l'impressionamento della lastra riducendo la quantità di
radiazioni necessarie per un buon risultato (servono meno raggi perché la riflessione di quelli che ci sono è
sufficiente ad impressionare in modo corretto la lastra).
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 distanza tubo-oggetto 0,5 m = ingrandimento del 30%

 distanza tubo-oggetto 1,5 m = ingrandimento del 10% (usati oggi)
 distanza tubo-oggetto 0,4 m = ingrandimento del 4%
Un ulteriore ingrandimento deriva dall'eccessiva distanza fra oggetto da radiografare e film
radiografico: attualmente quindi usiamo un sistema in cui la distanza delle tre variabili è fissa
● testa fissa nel cefalostato a 1,5 m dal tubo radiogeno – vedi sotto per la posizione
● testa il più vicina possibile alla cassetta radiografica, a diretto contatto con schemi di
rinforzo a terre rare (riducono il tempo di posa e la quantità di radiazioni senza rendere
impura l'immagine, come facevano i primi schermi di rinforzo)
● milliamperaggio fisso (non modificabile) di 20 mA
● kilovoltaggio modificabile a seconda del paziente (65 KV nel paziente giovane, 70 KV nel
paziente adulto)
Nonostante l'adozione di questi sistemi di correzione rimane però una minima deformazione che
causa lo sdoppiamento delle strutture simmetriche: la parte di testa più lontana dalla sorgente,
infatti, appare leggermente ingrandita (es. orbita sinistra è più grande dell'orbita destra se la fonte
radiante si trova a destra).

Esistono tre diversi tipi di proiezioni TRX, riferiti ai diversi piani dello spazio:
 TRX latero-laterale: fascio radiante perpendicolare al piano sagittale → visualizzo il
profilo del soggetto; è la più usata, dato che il massimo della crescita ortognatica avviene
verso l'avanti e verso il basso (quindi è più facile da seguire sul piano sagittale);
 TRX postero-anteriore: fascio radiante perpendicolare al piano frontale (per ottenerlo si fa
in modo che il paziente guardi la cassetta con la lastra e abbia il tubo radiante dietro la
testa); utile valutare la presenza di asimmetrie gravi;
 TRX assiale o submento-vertice: fascio radiante perpendicolare al piano orizzontale;

I sistemi radiografici sono classificabili in due categorie

● Analogico, su pellicola con sali d'argento (da sviluppare)
● Digitale, disponibile in due forme
○ radiografia computerizzata (CR): la cassetta invece di contenere delle pellicole
analogiche contiene un detettore ai fosfori; questi fosfori sono impressionati dai raggi X,
di modo che quando il sensore viene inserito in uno scanner laser questo acquisisce
l'immagine in formato digitale; ha il grosso vantaggio di poter essere usato anche sui
radiografici vecchi (basta comprare il detettore e lo scanner, senza sostituire la macchina
per le radiografie);
○ radiografia digitale (CR): sfrutta un detettore CCD o C-MOHS che invia l'immagine
direttamente sul PC; richiede un'apparecchiatura dedicata ed è quindi più costosa;

Il capo del paziente viene bloccato nel cefalostato grazie a due appoggi a livello del condotto
uditivo esterno (olive) e uno a livello della glabella. Il capo del paziente viene di norma orientato
con il piano di Francoforte (piano che unisce il meato acustico esterno con il margine inferiore del
contorno dell'orbita) parallelo al pavimento. Per evidenziare il profilo una volta si spalmava del
solfato di bario sulla linea sagittale mediana; oggi si usano invece degli appositi filtri metallici.
Alcuni autori (Arnette) hanno proposto di valutare la “natural head position”, cioè la posizione che
assume normalmente il paziente in posizione fisiologica (in pratica, la posizione che il paziente
assumerebbe guardando l'infinito in uno specchio); alla base di questa teoria c'è l'idea che la nostra
postura solita non è quella di Francoforte, ma cambia da individuo a individuo, influenzando
l'aspetto facciale del paziente. Se si decide di seguire questa scuola di pensiero, si può poi eseguire
l'analisi cefalometrica prendendo come riferimento un filo a piombo e costruendo tutti gli schemi su
di un piano cartesiano in cui il filo rappresenta l'asse delle ordinate.
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La radiografia può essere eseguita con la bocca del paziente in varie posizioni:
 bocca chiusa in massima intercuspidazione: questa è la posizione usata più di frequente, a
cui quindi fanno riferimento le analisi cefalometriche del maggior numero di Autori;
 bocca chiusa in relazione centrica: questa posizione viene adottata quando si ha una
marcata discrepanza fra relazione centrica e massima intercuspidazione (se ci sono almeno
2-3 mm di slide CO-MIC); in particolare, è molto utile quando la mandibola scivola in
avanti o di lato per ovviare a dei precontatti esistenti;
 in posizione di riposo fisiologico (rest position): nei casi di riabilitazione totale e parziale
per rispettare o ristabilire la corretta dimensione verticale del paziente (tecnica di Slavice); è
comunque una posizione molto difficile da trovare (pronuncia di “mamma”, fare deglutire il
paziente imemdiatamente prima di scattare la teleradiografia etc.);
 bocca aperta: utile per visualizzare il condilo quando questo, in massima intercuspidazione,
viene nascosto dalle olive del cefalostato; ci permette di seguire bene il contorno del condilo
e di valutare il suo rapporto con l'eminenza articolare (in particolare se il condilo è posto
dietro, in corrispondenza o davanti al tubercolo articolare); a questo scopo però, tranne che
in caso di emergenza, si preferisce si ricorre ad una cone-beam o ad una risonanza
magnetica piuttosto che alla teleradiografia;

Errori della tecnica TRX: se l'immagine appare sdoppiata (oltre al normale sdoppiamento insito
nella tecnica, che deriva dalla conformazione a cono del fascio radiante) ma le olive del cefalostato
sono perfettamente sovrapposte (quindi il cefalostato non è storto), la causa dello sdoppiamento può
essere essere
● asimmetria delle strutture facciali (controllo il paziente se non me ne sono già accorta)
● non corretto posizionamento della testa (non centratura del cranio)
● movimento della testa:
 rollio: il capo del paziente si muove attorno ad un asse antero-posteriore e ad un asse di
rotazione verticale, causando uno sdoppiamento dell'immagine;
 beccheggio: movimento della testa su asse trasversale (movimento latero-laterale) che
produce una deformazione dell'immagine;

Una volta eseguita la teleradiografia fissiamo su di essa un foglio di acetato trasparente e con
l'ausilio di un negativoscopio eseguiamo un tracciato cefalometrico a nostra scelta (tecnica di
Giannì, tecnica di Ricketts etc). Cominciamo riportando le strutture anatomiche che servono per lo
studio del paziente, evidenziando su di esse quei punti di riferimento che permettono di costruire
piani, angoli e altre figure geometriche più complesse. Con i nuovi sistemi digitali possiamo
elaborare il tracciato direttamente a computer.

I parametri valutabili con il tracciato cefalometrico includono:

 rapporti della base cranica con il mascellare superiore e con il mascellare inferiore
 rapporto fra arcata dentaria superiore e inferiore
 rapporto fra denti e mascellari
 rapporto fra denti e base cranica
 rapporto fra strutture di cranio e faccia (finalizzata alla previsione di crescita)
 rapporto fra tessuti molli e tessuti duri
 rapporti fra radiogrammi eseguiti in tempi successivi, con e senza trattamento ortodontico
(attenzione perché il fattore operatore, pur non stravolgendo il quadro di insieme, fa in modo
che due tracciati eseguiti a distanza di tempo dallo stesso autore sulla stessa radiografia
spesso siano diversi fra loro, vedi sotto)
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Il riconoscimento dei punti di repere non è sempre agevole; ciò è dovuto sia ai limiti intrinseci alla
tecnica radiografica (es. distorsione per distanza fra sorgente e oggetto irradiato, riproduzione
bidimensionale di una struttura che in realtà è tridimensionale) sia alle difficoltà di posizionamento
e immobilizzazione del paziente; alcune strutture anatomiche, per esempio, possono risultare
sdoppiate. In questo caso si esegue il tracciato nella posizione intermedia fra i due profili o si fa
riferimento ad altre strutture anatomiche vicine a quelle considerate. Ogni tipo di scelta è sempre e
comunque opinabile (rischi legati all'approssimazione → rivendicazione di un minimo grado di
arbitrarietà).

Esistono attualmente più di 70 diversi sistemi di analisi cefalometrica, ognuno dei quali presenta
aspetti positivi e negativi; è impossibile sostenere che vi sia un metodo migliore in assoluto, mentre
è consigliabile correggere con senso critico gli svantaggi di una metodica con quelli di un'altra.
I dati forniti dall'analisi cefalometrica devono comunque essere considerati in un contesto più
globale, cioè devono essere integrati con i dati che provengono dall'anamesi, dall'esame clinico e
dai modelli (diagnosi confluente). Su questo concetto si basano gli Autori della scuola europea, i
quali ritengono che la “bio-tipologia” sia la base dell'indagine cefalometrica e della definizione di
“normalità”: la normalità viene quindi definita dopo avere valutato il tipo facciale (ectomorfo,
endomorfo) del paziente.

Le analisi dimensionali costituiscono comunque la maggioranza dei sistemi cefalometrici: in esse,

per i vari parametri presi in considerazione, si valutano un valore normale (valore medio riscontrato
nel maggior numero di casi all'interno del campione valutato dagli Autori, a cui si dà un significato
fisiologico) e una deviazione standard (valore che esprime l'ambito di oscillazione rispetto al
normale, in eccesso e difetto, all'interno del quale si rimane in ambito fisiologico). Per ogni analisi
dimensionale, quindi, indicheremo valore normale ± deviazione standard.

“Normale: le variazioni morfologiche si raggruppano intorno ad un valore intermedio che viene definito
normale statistico; in biometria la normalità corrisponde alla norma statistica ± una deviazione
standard: più il paziente si discosta dalla norma statistica, più è rara ma difficile da trattare la patologia

A seconda dei tracciati distinguiamo diversi tipi di misure:

 Lineari: distanze millimetriche fra punti, piani e proiezioni dei punti sui secondi; sono
molto sensibili ai problemi di deformazione e ingrandimento della TRX; variano a seconda
dell'età del paziente (a sei anni sono più corte che a dodici).
 Angolari: misuriamo angoli che si formano fra i vari piani; sono influenzati dalla forma
anatomica ma non dalle dimensioni della figura in esame.
 Posizionali: mettono in luce i rapporti reciproci fra strutture diverse, riferendole a particolari
strutture geometriche; non essendoci misurazioni effettive da eseguire, queste indagini sono
le più simili alle analisi bio-tipologiche.
 Miste: metodi che impiegano sia misurazioni normali che valutazioni posizionali.
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Quasi tutti gli Autori distinguono i pazienti secondo le tre classi di Angle e parlano di protrusione o
retrusione dei mascellari nei confronti del capo o di piani/archi di riferimento appositamente
costruiti. Schematizzando si può dare la seguente definizione:
 I classe scheletrica: rapporto eugnatico fra i mascellari; a questa classe appartengono i
soggetti i cui dati sono compresi nell'ambito della deviazione standard (variabilità ammessa
attorno ad un valore medio); valori superiori o inferiori defininiranno invece la condizione
di protrusione/retrusione di una base ossea.
 II classe scheletrica: mascellare superiore protruso, mandibola retrusa o combinazione delle
due condizioni (mascella protrusa e mandibola retrusa).
 III classe scheletrica: mascellare superiore retruso, mandibola protrusa o combinazione delle
due condizioni (mascella retrusa e mandibola protrusa).

Con le TRX possiamo eseguire

 Studi verticali: permettono di esaminare soggetti diversi, dei quali valutiamo caratteristiche
diverse in relazione al tipo di studio che si vuole eseguire.
 Studi longitudinali (come nel Bolton standard): consistono in un esame periodico dello
stesso soggetto, seguito per diversi anni allo scopo di valutarne la crescita, eugnatica o meno
 Verifica degli effetti delle apparecchiature nei pazienti in trattamento ortodontico
(sovrapposizione di tracciati cefalometrici: pongo i lucidi uno sull'altro, faccio combaciare
certi punti di riferimento e riporto le strutture di maggior interesse con colori diversi per
ogni fase di trattamento). Sono possibili diversi tipi di sovrapposizione:
 sovrapposizione di insieme: riferimento alla base del cranio (punti Ba-Na o S-Na)
 sovrapposizione locale:
■ in riferimento al mascellare superiore: centro la registrazione sulla spina nasale
anteriore (Sna) o posteriore (Snp) a seconda del tipo di crescita che mi interessa;
■ in riferimento alla mandibola: con riferimento alla regione anteriore e posteriore
della mandibola a seconda degli intenti;
 di solito usiamo metodi misti (la distinzione è puramente didattica);
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Strutture anatomiche di interesse cefalometrico

L'immagine radiografica di una TRX latero-laterale mostra:

 osso nasale  piramide basale  parete posteriore della
 osso frontale occipitale faringe e adenoidi
 seno frontale  processo mastoideo  laringe
 margine orbitale  condilo  osso ioide
 tetto dell'orbita  fessura pterigo-  terza vertebra cervicale
 osso zigomatico mascellare  seconda vertebra
 lamina cribrosa  seno mascellare cervicale (epistrofeo con
dell'etmoide  parte esterna delle fosse il dente)
 sutura sfeno-etmoidale nasali  prima vertebra cervicale
 seno sfenoidale  palato duro  primi molari e incisivi
 selle turcica  palato molle e velo permanenti
 apofisi clinoidee ant. pendulo  altri elementi dentari
 apofisi clinoidee post.  lingua

Alcune tecniche di analisi cefalometrica prevedono la valutazione di tutto il capo (es. Delaire).
Nell'ambito delle strutture sopra elencate si possono quindi individuare punti corrispondenti a parti
anatomiche o punti costruiti geometricamente:

1) Nasion (N): è il punto più avanzato, sul piano mediano sagittale, della sutura frontonasale.
2) Punto Sopraorbitario (Sor): è il punto più alto del margine orbitale.
3) Punto Orbitale Inferiore (Or): corrisponde al margine inferiore dell’orbita ed è il
riferimento anteriore del piano di Francoforte. Quando appare sdoppiato, come spesso
accade, si considera il punto medio fra i due punti orbitali della TRX.
4) Spina Nasale Anteriore (Sna): è il punto più avanzato del pavimento delle fosse nasali, che
corrisponde all’estremità anteriore del mascellare superiore sul piano sagittale mediano.
5) Spina Nasale Posteriore (Snp): è il punto più arretrato del palato duro, in cui ha inizio il
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velo pendulo. Si localizza sul prolungamento dell’estremità inferiore della fossa

pterigopalatina.
6) Punto Sottospinale o punto A di Downs (A): è il punto più interno della curva che unisce
la spina nasale anteriore al processo alveolare del mascellare superiore. Questo punto
rappresenta la zona di unione fra l'osso basale e l'osso alveolare e corrisponderebbe, secondo
alcuni autori, all'apice dell'incisivo centrale superiore. Secondo altri corrisponde invece ad
un punto situato 2-3 mm anteriormente al limite tra terzo medio e terzo apicale della radice
dell'incisivo.
7) Punto Sopramentale o punto B di Downs (B): è il punto più interno della curva che unisce
il margine alveolare della mandibola al pogonion osseo. Rappresenta il punto di unione fra
l'osso basale e quello alveolare. È difficile trovarlo se il paziente guardava in alto o in basso
durante la realizzazione della lastra.
8) Incision Superiore o Punto Incisale Superiore (INI+): è il punto che segna il margine
inferiore della corona dell'incisivo centrale superiore.
9) Incision Inferiore o Punto Incisale Inferiore (INI-): è il punto che segna il margine
superiore della corona dell'incisivo centrale inferiore.
10) Punto Coronale Superiore (I+): è il punto più avanzato della superficie vestibolare
dell'incisivo centrale superiore.
11) Punto Coronale Inferiore (I-): è il punto più avanzato della superficie vestibolare
dell'incisivo centrale inferiore-
12) Prosthion (Pr): è il punto più avanzato del processo alveolare fra gli incisivi centrali
superiori
13) Punto Infradentale (Id): è il punto più avanzato del processo alveolare fra gli incisivi
centrali inferiori
14) Punto Apicale Superiore (API+): è il punto che segna l'apice dell'incisivo centrale
superiore
15) Punto Apicale Inferiore (API-): è il punto che segna l'apice dell'incisivo centrale inferiore
16) Punto Occlusale Anteriore (OCLA): è il punto medio del segmento che unisce il punto
incisale superiore all'inferiore. È un punto importante perché rappresenta la determinante
anteriore del piano occlusale (anche se secondo alcuni Autori, in caso di gravi problemi di
overjet come morso molto aperto o molto profondo, non è affidabile e va sostituito da
valutazioni simili eseguite a livello dei premolari, come quelle proposte da Ricketts).
17) Punto Occlusale Posteriore (OCLP): è il punto medio della superficie occlusale dei primi
molari permanenti. Rappresenta la determinante posteriore del piano occlusale (ma è meno
contestato del punto OCLA).
18) Punto Inter-radicolare Molare (IR): corrisponde alla biforcazione delle radici vestibolari
del primo molare superiore.
19) Pogonion (POG): è il punto più anteriore della sinfisi mandibolare, cioè il punto più
prominente dell'eminenza mentoniera.
20) Gonion (GO): punto situato sull'angolo mandibolare, è determinato dalla bisettrice
dell'angolo formato dalla retta congiungente il menton al punto più basso dell'angolo della
mandibola e dalla retta che dal punto condilare si porta al punto più arretrato dell'angolo
della mandibola (costruzione geometrica).
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21) Menton (Me): è il punto più basso della sinfisi mentoniera (il punto in cui il margine
inferiore della mandibola si incontra con al sinfisi); secondo Giannì è il più rientrante sul
piano orizzontale del bordo inferiore della mandibola a livello della sinfisi.
22) Centro della Sinfisi Mandibolare (D): è rappresentato dall'intersezione dei massimi
diametri, orizzontale e verticale, della sinfisi mentoniera.
23) Gnathion (Gn): è il punto situato a metà distanza tra pogonion e menton. Lo si può trovare
con il metodo della bisettrice, come per il gonion: in questo caso si utilizza l'angolo formato
dalla linea che unisce il nasion al pogonion e dalla linea congiungente il menton al punto più
basso dell'angolo della mandibola (costruzione geometrica)
24) Punto Temporale (Te): poco usato, è localizzato al punto di intersezione fra la lamina
cribrosa e la linea maxillo-zigomatico-temporale, che corrisponde alla parete anteriore della
fossa infratemporale.
25) Key Ridge (Kr) o margine chiave: è il punto più basso del margine zigomatico oppure il
punto più basso della proiezione della parete anteriore della fossa infratemporale.
26) Opistion (Op): è il punto più arretrato del forame occipitale
27) Punto di Bolton (Bo): è il punto più elevato della fossetta situata posteriormente ai condili
occipitali. È un punto difficile da rilevare sulla lastra. Nei casi incerti si localizza nel punto
di mezzo tra Op e Ba.
28) Odontoide (Od): è il punto più alto dell'apofisi odontoide della seconda vertebra cervicale
29) Basion (Ba): è il punto mediano del margine anteriore del forame occipitale. Corrisponde al
punto più basso della piramide basale dell’occipitale, all'incrocio fra il suo margine anteriore
e quello posteriore.
30) Porion (Po): è il punto più elevato del meato uditivo esterno ed è il punto posteriore di
riferimento del piano di Francoforte; la sua identificazione sulla lastra è spesso difficile e
controversa (porion anatomico ≠ porion del cefalostato). Diversi Autori quindi utilizzano
diversi criteri di localizzazione. Di norma la scuola di pensiero di Pavia fa riferimento alla
localizzazione proposta da Tweed, corrispondente al margine superiore delle olive del
cefalostato.
31) Punto condilare (Pc): è il punto d’incontro del margine anteriore della piramide basale
dell’occipitale con il margine posteriore della branca montante della mandibola.
32) Punto articolare (Ar): è il punto più alto della testa del condilo; difficile da reperire.
33) DC: è il punto situato sul centro del condilo, sul piano della base del cranio Ba-Na.

Cefalometria di Ricketts
34) R1: è il punto più arretrato del margine anteriore della branca montante della mandibola
35) R2: è il punto in cui la parallela al piano di Francoforte passante per R1 interseca il margine
posteriore della mandibola
36) R3: è il punto più basso dell’incisura sigmoidea della mandibola
37) R4: è il punto in cui la perpendicolare al piano di Francoforte passante per R3 interseca il
margine inferiore della mandibola
38) Centro del Condilo (CC): è il centro geometrico del condilo.
39) Pt: è il punto di interserzione del bordo inferiore del foro rotondo con la parete posteriore
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della fossa pterigopalatina.

40) Xi: centro geometrico della branca montante, corrispondente all’incontro delle diagonali del
rettangolo definito dalle perpendicolari al piano di Francoforte passanti per R1 e per R2 e
dalle parallele al piano suddetto passanti per R3 e R4. Anatomicamente dovrebbe
corrispondere alla spina di Spix.

41) Centro della sella turcica (S): è il centro geometrico della sella, posto al punto di incontro
tra il diametro verticale e il maggior diametro trasversale. È molto attendibile e ben visibile.
42) SP: è il punto più arretrato della sella turcica.
43) IST (SI): è il punto più basso della sella turcica.
44) CL: è il punto più alto del contorno della apofisi clinoidea anteriore.
45) Tetto dell’orbita (RO): è il punto più alto della parete interna del tetto dell’orbita (punto di
registrazione)
46) Punto R (di registrazione): è il punto medio della perpendicolare a Nasion-Bolton passante
per S.
47) Punto E (Pogonion cutaneo): è il punto più sporgente, sul piano frontale, della regione
mentoniera.
48) Stomion: è la commessura labiale
49) Punto sopramentoniero: è il punto di mezzo tra B e Pog in corrispondenza del cambio di
curvatura del margine anteriore della sinfisi mandibolare

Analisi di Tweed
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Triangolo facciale diagnostico:

 Angolo FMA (Frankfurt-Mandibular Angle): angolo che si crea all'incontro fra il piano
mandibolare e il piano di Francoforte. Evidenzia sul piano sagittale, in senso verticale, il
tipo di crescita facciale del soggetto: è infatti direttamente influenzato dallo sviluppo
verticale della base cranica, del mascellare superiore e della mandibola, oltre che dall'altezza
dei processi alveolari e dei denti.
 FMA ≤ 24 → soggetto brachi-facciale
 FMA = 25 → soggetto meso-facciale
 FMA ≥ 26 → soggetto dolico-facciale

 FMIA (Frankfurt Mandibular Incisor Angle) – valore normale 68±1: l'angolo si forma al
punto di incontro fra il piano di Francoforte e l'asse dell'incisivo inferiore. FMIA evidenzia
sul piano sagittale, in senso antero-posteriore, l'inclinazione degli incisivi inferiori rispetto al
piano di Francoforte. È direttamente influenzato da forma e tonicità di lingua e labbra.
 FMIA < 67° → esoinclinazione degli incisivi inferiori
 FMIA = 68°±1° → normoinclinazione degli incisivi inferiori
 FMIA > 68° → endoinclinazione degli incisivi inferiori

 IMPA (Incisor Mandibular Plane Angle) – valore normale 87°±1°: l'angolo si forma al
punto di incontro fra il piano Go-Me e l'asse dell'incisivo inferiore. L'angolo IMPA
evidenzia sul piano sagittale, in senso antero-posteriore, l'inclinazione degli incisivi inferiori
rispetto al piano mandibolare. Il valore di IMPA è influenzato dallo sviluppo della
mandibola oltre che da forma e tonicità di lingua e labbra.
 IMPA < 86° → endoinclinazione degli incisivi inferiori
 IMPA = 87°±1° → normoinclinazione degli incisivi inferiori
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 IMPA > 86° → esoinclinazione degli incisivi inferiori

 Triangolo di Tweed: basato sull'analisi della posizione dell'incisivo inferiore rispetto al

piano di Francoforte ed al piano mandibolare Go-Me. I lati del triangolo sono il piano di
Francoforte, il piano mandibolare Go-Me e l'asse lungo dell'incisivo inferiore prolungato
fino al piano di Francoforte ed al piano mandibolare.
 IMPA (Incisor Mandibular Plane Angle) con valore medio di 90°±5°
 FMA (Frankfurt Mandibular Angle) con valore medio di 25°
 FMIA (Frankfurt Incisor Mandibular Angle) con valore medio di 65°

Non pago, Tweeed ha studiato anche la crescita di mascella e mandibola:

● Crescita di tipo A: 16≤FMA≤28° → crescita ortognatica senza variazioni ANB

○ se il soggetto è in prima classe rimane tale
○ se i rapporti occlusali sono di classe II e ANB > 4,5 parliamo di crescita di tipo A
sottodivisione, per cui la terapia consigliata è la TEO (Baffo), con prognosi favorevole

● Crescita di tipo B: 28≤FMA≤35 → crescita oraria in post-rotazione (iperdivergente)

○ la crescita della mandibola in post rotazione (crescita più accentuata verso il basso e
meno verso l'avanti, con comparsa di un viso allungato) di frequente si associa alla
presenza di un morso aperto scheletrico;
○ se ANB > 6° (II classe scheletrica) sono consigliate le estrazioni (altrimenti la prognosi
di crescita è sfavorevole)

 Crescita di tipo C: 16≤FMA → crescita antioraria (ipodivergente) con riduzione ANB

 se la crescita è prevalentemente orizzontale parliamo di crescita di tipo C sottodivisione;
 di frequente abbiamo gli incisivi inferiori impattano contro la faccia palatina dei
superiori causando due tipi diversi di problemi a seconda della maggiore o minore
tonicità dell'orbicolare:
■ se l'orbicolare è molto tonico abbiamo affollamento o recidiva degli inferiori
■ se l'orbicolare è poco tonico abbiamo vestibolarizzazione ed eventuale diastema dei
superiori
 di soluto questi problemi si manifestano alla fine del trattamento ortodontico;
 tendenzialmente il viso del soggetto con crescita di tipo C è quadrato (ridotta distanza fra
gli apici dei denti e il margine posteriore della mandibola);
Ilaria Curti – Odontoiatria V anno Ortodonzia – prof. Gandini
Ilaria Curti – Odontoiatria V anno Ortodonzia – prof. Gandini
Ilaria Curti – Odontoiatria V anno Ortodonzia – prof. Gandini

Metodo di Steiner

Altri punti particolari proposti da Steiner (oltre a quelli sopra, già visti in precedenza) includono:
 punto E di Steiner: piede della perpendicolare alla retta SN, tangente il punto più arretrato
del bordo posteriore del condilo;
 punto L di Steiner: piede della pependicolare alla retta SN passante per il Pog.

Per valutare la posizione relativa dei due mascellari (fra loro e con la base del cranio) si considerano
i seguenti angoli
● SNA (82±2°): angolo che determina la posizione della mascella
○ SNA > 84 → prognatismo superiore
○ SNA < 80 → retrognazia superiore
● SNB (80±2°): angolo che determina la posizione della mandibola
○ SNB > 82 → prognatismo inferiore
○ SNB < 78 → retrognazia inferiore
 ANB (2±2°): angolo differenza fra i due precedenti, determina la classe scheletrica
 ANB fra 0 e 4 → rapporto eugnatico
 ANB > 4 (SNA>>>SNB) → disarmonia sagittale di II classe
 ANB < 0 (SNB>SNA) → disarmonia sagittale di III classe
 SND (valore medio 77-78°): valuta la posizione della mandibola rispetto alla base
cranica (punto D non influenzato dalla crescita)
e le seguenti distanze millimetriche
● distanza S-E: media 22 mm (per posizione mandibola)
● distanza S-L: media 51 mm (per posizione mandibola)
● distanza Pog-NB: misurata sulla perpendicolare a NB passante per Pog
● distanza I-NB: misurata sulla perpendicolare a NB passante per I
● rapporto Pog-NB e I-NB (più importante del valore assoluto delle due distanze prese
singolarmente): idealmente i valori delle due distanze dovrebbero essere uguali, ma si
tollerano differenze < 4 mm; da 4 mm in su, si dovrebbero introdurre le estrazioni nel piano
terapeutico (per compensare lo spostamento posteriore degli incisivi).
Ilaria Curti – Odontoiatria V anno Ortodonzia – prof. Gandini

Per quanto riguarda i rapporti dento-scheletrici consideriamo i seguenti angoli

● SN^Ocla-Oclp: valore medio di 14; valuta inclinazione del piano occlusale
● Asse incisivo (I+^I-): valore medio di 131°
● Asse I+^Na: 22°
● Asse I-^NB: 25°
e le seguenti distanze
● I+NA: valore medio 4 mm
● I-NA: valore medio 4 mm

Il metodo Les Chevrons permette invece di pianificare il piano di trattamento in base alla posizione
degli incisivi (valutazione in base ai valori previsti, a fine trattamento, per l'angolo ANB e la
distanza Nb-Pogonion). Vedi libro pgg.91-93 per schema e spiegazione
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I movimenti dentali

Movimenti dentali - Aspetti istologici

Nel corso del tempo sono state compiute varie osservazioni sullo spostamento dei denti,
da Celso che identificava la pressione di un dito su un elemento come responsabile
dell’allineamento, fino ai giorni nostri.

Applicando una forza ad un elemento dentale, nella parte verso cui il dente tende a
spostarsi, e verso cui esercita pressione, si verifica riassorbimento osseo (fondamentale
perchè il dente si sposti). Viceversa nella parte da cui il dente tende ad allontanarsi, e in
cui esso esercita trazione delle fibre del legamento alveolo-dentale, si verifica
neoapposizione ossea, visibile con uno strato
molto radiopaco.

I denti si muovono nell’osso alveolare. L’osso compatto che delimita gli alveoli è definito
lamina dura o compatta alveolare. E’ formato internamente da osso fascicolato e
esternamente da osso lamellare.
L’osso che delimita i processi alveolari è costituito da:
★ Corticale esterna (vestibolare)
★ Corticale interna (linguale), costituite entrambe da osso compatto di tipo lamellare
★ Parte interna tra lamina corticale e la lamina dura è costituita da osso spugnoso

Lo spessore delle lamine corticali varia nelle differenti sedi:

✴ in generale la corticale vestibolare è sottile nella regione dei denti anteriori
➡ nel mascellare superiore la vestibolare è sempre più sottile della palatale
➡ nella mandibola la vestibolare è più sottile nelle regioni incisive, canine e
premolari (nelle regioni molari la situazione si inverte)
✴ l’osso spugnoso è maggiore nel mascellare superiore
➡ spostamenti dentali sono più difficili nella mandibola dove l’osso è più compatto

Composizione dell’osso alveolare

✓ Matrice organica: formata da
๏ osteoblasti, osteociti, osteoclasti
๏ fibre collagene (della matrice, dello Sharpey)
๏ sostanza fondamentale (proteoglicani, glicoproteine, fosfoproteine)
✓ Componente inorganica:
๏ Idrossiapatite
๏ Carbonati di calcio e altri sali

Il tessuto osseo di un pz giovane ha:

✴ spazi midollari più ampi
✴ maggiore componente cellulare
✴ canali
✴ lamina dura (o compatta alveolare) ha aperture più grandi e più numerose in
comunicazione con il LP (quella di un adulto è in genere densa e sottile)
➡ i movimenti dentali sono più veloci nei soggetti giovani, perchè il movimento è
facilitato dalla formazione di osteoclasti, il cui numero aumenta in base al numero
degli spazi midollari. E’ più facile perchè l’osso è più spugnoso.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I movimenti dentali

Formazione di tessuto osseo

Passa sempre attraverso le fasi di:
❖ Tessuto osteoide: prodotto dagli osteoblasti, si trova su tutte le superfici ossee dove
si è avuta la deposizione di nuovo tessuto osseo. La compattezza di questo nuovo
tessuto parzialmente calcificato che si è depositato sulla lamina dura spiega perchè
esso sia così ben visibile in radiografia. La calcificazione degli strati più profondi del
tessuto osteoide aumenta con l’aumentare dello spessore del nuovo tessuto mentre
lo strato superficiale generalmente rimane non calcificato.
❖ Osso fascicolare o a fasci: è il tessuto di recente calcificazione, basofilo, con un
elevato contenuto di sostanza fondamentale. Le cellule e i fasci fibrosi vengono
inglobati nell’osso fascicolare nel corso del suo ciclo vitale.
❖ Osso lamellare: si tratta dell’osso fascicolare maturato che si riorganizza con fibrille
più sottili nella sua matrice.

Legamento parodontale
Tessuto connettivo che ha lo scopo di mantenere i denti negli alveoli dentari, con funzione
di sostegno e di cuscinetto di ammortizzamento delle forze.
E’ in continuità con il connettivo della gengiva e comunica con gli spazi midollari dell’osso
attraverso canali vascolari. A livello del forame apicale è in rapporto con la polpa dentaria.
Occupa uno spazio di 0,5 mm attorno alla radice del dente, è costituito da:
★ cellule: soprattutto fibroblasti (produttori di fibre collagene), presenti anche
osteoblasti, osteoclasti, cementoblasti, cementoclasti, macrofagi, istiociti, mastociti,
cellule mesenchimali, residui epiteliali del Malassez
★ fibre: soprattutto fibre collagene, divise in fibre transettali (sopra-alveolari) e fibre
alveolari (fibre dello Sharpey, comprese nel cemento da una parte e nell’osso
dall’altra). Queste ultime divise in 4 gruppi (della cresta alveolare, orizzontali, oblique,
apicali)
★ sostanza fondamentale: glicosaminoglicani, glicoproteine, acqua
★ rete vascolare e rete nervosa: terminazioni nervose per dolore, temperatura e
sensibilità propriocettiva.
Lo spazio parodontale è riempito da un fluido, proveniente dal sistema vascolare, simile a
quello riscontrabile negli altri tessuti.

Risposta biologica del legamento parodontale

Perchè i denti non si spostano durante la masticazione?
Durante i normali atti masticatori, i denti e il parodonto sono sottoposti a
forze pesanti (fino a 50 kg, anche 100) e intermittenti (durata d’azione < 1 secondo)

Con questo tipo di forze il dente non si disloca nel PDL perchè la presenza del fluido
(incomprimibile) lo impedisce.
La forza è trasmessa alle pareti del processo alveolare che si flettono generando un
segnale piezoelettrico fondamentale nei fenomeni di riassorbimento e apposizione ossea.
La resistenza offerta dal fluido tissutale evita che durante la masticazione la pressione che
si sviluppa per durata inferiore al secondo causi dolore.

Una forza prolungata (> 2-3 secondi) fa si che fluido fuoriesca e che il dente si sposti nello
spazio del PDL, comprimendo i tessuti e causando dolore (I fase del movimento dentale:
dislocamento dente nello spazio del LP).
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I movimenti dentali

Movimento dentale fisiologico

Possono essere suddivisi in:

1. Movimenti pre-eruttivi: si verifica prima che elemento arrivi in arcata
2. Movimenti eruttivi: nel momento in cui si ha il processo di eruzione in arcata
3. Movimenti post-eruttivi: migrazione dentale in direzione mesiale degli elementi una
volta che hanno terminato l’eruzione (responsabili dell’affollamento). Si verificano in
tutto l’arco della vita del soggetto, sono detti anche movimenti terziari (registrando
l’occlusione del soggetto ad una certa età e ripetendo la registrazione dopo 20 anni
sicuramente si riscontrano degli spostamenti dei denti indipendentemente dal
trattamento ortodontico o no)

Lo spostamento, che interessa tutto l’osso alveolare (sia la compatta sia il tessuto
osseo spugnoso intersettale) avviene soprattutto in direzione mesiale per:
✴ usura punti contatto e sviluppo forze occlusali anomale, più frequenti nei soggetti
iperdivergenti rispetto agli ipodivergenti (prima si attribuiva la colpa al dente del
giudizio invece non è vero, esso non ha nessun ruolo)
✴ contrazione delle fibre transettali
✴ elasticità dei fibrociti
✴ cause filogenetiche: gli antenati si nutrivano di cibi duri che creavano grandi
diastemi e nell’evoluzione i denti tendevano a spostarsi per occupare questi
spazi. Oggi i cibi sono cambiati, non c’è più abrasione degli elementi dentari che
però hanno conservato il ricordo dello spostamento.

La migrazione dentale è fisiologica anche se:

★ paziente perde elemento dentario: i denti vicini all’elemento dentario avulso si
spostano cercando di occupare lo spazio lasciato libero
★ paziente con agenesia (laterali superiori) oppure con un solo elemento mancante
(migrazione linea mediana interincisiva superiore)

✦ Lato di tensione: lato dal quale il dente si

allontana: viene esercitata tensione delle
fibre periodontali

➡ Sulla superficie desmodontale:

Apposizione costante di nuovo tessuto
osseo (3-5 micron al giorno)
➡ S u l l a s u p e r fi c i e e n d o s t a l e :
Riassorbimento osseo, caratterizzato dal
succedersi ciclico di riassorbimento di tessuto
osseo fascicolato e apposizione di tessuto
osseo non fascicolato

✦ Lato di pressione: lato verso cui il dente si sposta, si esercita una pressione
➡ Sulla superficie desmodontale: riassorbimento osseo
➡ Sulla superficie endostale: apposizione costante di nuovo tessuto osseo

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I movimenti dentali

❖ Modeling (M): fenomeno attraverso cui l’osso cambia forma e dimensioni,

caratterizzato da siti indipendenti di riassorbimento e apposizione

❖ Remodeling (R): turnover interno dell’osso, caratterizzato da una sequenza accoppiata

di riassorbimento e apposizione.

Riassorbimento frontale diretto fisiologico

Caratteristica fondamentale dello spostamento dentale è il riassorbimento frontale diretto,
eseguito ad opera degli osteoclasti che sono a contatto diretto con la superficie
desmodontale. Gli osteoclasti sono molto più mobili ed attivi degli osteoblasti, anche se
sono numericamente inferiori (gli osteoclasti sono capaci di distruggere molto più tessuto
di quello che nello stesso tempo è prodotto). Studi morfologici durante il movimento hanno
dimostrato che su tutta la superficie alveolare la popolazione di osteoclasti è pari al 7%,
mentre la popolazione degli osteoblasti è pari al 47%.
Questo tipo di riassorbimento non si ritrova negli spostamenti dentali indotti
dall’apparecchiatura ortodontica, almeno non nelle prime fasi.

Le fasi di riassorbimento e apposizione si verificano in

focolai ristretti, in ogni focolaio si distinguono:
❖fasi di attivazione
❖fasi di arresto
❖fasi di inversione

Questo spiega perchè il PDL resta sempre attaccato

alla superficie desmodontale, anche sul lato del
riassorbimento.

Regional acceleratory phenomenon (RAP) - Fenomeno di accelerazione regionale

Sia un trauma sia una ferita chirurgica determinano risposte intense di modeling e
remodeling.
Ci sono delle tecniche che accelerano gli spostamenti dentali: dopo la chirurgia
ortognatica lo spostamento dentario e il finishing sono accelerati, così come dopo la
corticotomia.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I movimenti dentali

Movimento dentale ortodontico

Spostamento dentale indotto dall’applicazione di una apparecchiatura che produce una
forza.
Le caratteristiche del movimento dentale ortodontico sono simili a quelle osservate per la
migrazione dentale fisiologica ma essendo più rapido, i cambiamenti tissutali sono più
marcati ed estesi ed alcune reazioni sono specifiche.

Applicando una forza su un elemento dentario, si osservano cambiamenti importanti già

dopo un periodo piuttosto limitato (90 minuti), sia con forze leggerissime (5 grammi) sia
con forze pesanti (100 grammi).

✓ Riassorbimento osseo
L’applicazione di forze ortodontiche provoca riassorbimento osseo diretto solo in
condizioni sperimentali (cioè evitando di comprimere le fibre del PDL oltre i limiti che
provocano la ialinizzazione). Anche applicando forze leggere è quasi impossibile che si
verifichino tali condizioni.

I. I fase: Spostamento rapido

Inizialmente dopo 1-2 secondi si realizza una compressione delle fibre del PDL che
vengono schiacciate tra la radice dell’elemento dentario in movimento e la superficie
ossea sia con forze leggere che con forze pesanti. E’ reversibile.
Il liquido viene spremuto all’esterno dello spazio del PDL e il dente si sposta in questo
spazio (0,5 mm). Si verifica inoltre una deflessione del tessuto osseo alveolare e una
modificazione della permeabilità vasale, di entità diversa a seconda del tipo di forza
applicata.

➡Modificazioni vasali

F leggere: idealmente si dovrebbe avere una

compressione solo parziale dei vasi sanguigni, con
riduzione della tensione di ossigeno e la comparsa di
cambiamenti chimici (messaggeri inter/intracellulari
come PG e AMPc) capaci di innescare dopo circa 2
giorni un riassorbimento osseo uguale a quello dei
movimenti fisiologici (frontale diretto).

F pesanti: si verifica completa occlusione dei vasi

sanguigni del PDL dal lato della compressione, con
interruzione dell’irrorazione sanguigna e morte
cellulare. Si crea ialinizzazione -> scomparsa delle cellule con alterazioni nella sostanza
intercellulare. E’ una reazione successiva all’occlusione dei vasi causata dallo
spostamento ortodontico (i tessuti diventano ischemici perchè non ricevono più sangue).
Non è una vera e propria necrosi perchè le cellule residue si attivano e costruiscono nuovi
fasci di fibre collagene. Il movimento può riprendere solo quando l’osso sottostante al
tessuto ialinizzato è stato eliminato dal riassorbimento osseo sottominante.

La localizzazione e l’ampiezza della zona ialinizzata dipendono da:

★ Fattori meccanici
✴ Intensità della forza: applicazione di forze elevate aumenta l’estensione del
tessuto ialinizzato (forze leggere quindi riducono l’ampiezza delle zone acellulari)

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I movimenti dentali

✴ Durata di azione della forza: forze intermittenti hanno minor rischio di determinare
ialinizzazione rispetto a forze continue
✴ Tipo di movimento ortodontico: più frequente riscontrare ialinizzazione nel
movimento di torque rispetto a quello per esempio di estrusione
✴ Forze occlusali: Jigglling e trauma occlusale accentuano la formazione di zone
acellulari

★ Fattori anatomici
✴ Caratteristiche osso alveolare - età: nel giovane è più difficile la ialinizzazione
✴ Ampiezza della superficie di contatto: con una superficie ossea piatta e uniforme si
ha una zona acellulare grande
✴ Reattività individuale

II. II fase: Stasi

Corrisponde al limite di compressione delle fibre del PDL (dopo 1-3 giorni dall’applicazione
della forza). Fase di immobilità del dente causata dalla ialinizzazione, dovuta a occlusione
vasi sanguigni.
Dura 2-3 settimane e durante questo periodo si ha il reclutamento cellulare di osteoclasti
da aree contigue, che rende possibile il riassorbimento osseo.

N e l l o s p o s t a m e n t o fi s i o l o g i c o i l
riassorbimento osseo è attuato da
osteoclasti che dal PDL si dispongono a
d i r e t t o c o n t a t t o c o n l a s u p e r fi c i e
desmodontale della compatta alveolare ->
riassorbimento frontale diretto

Nello spostamento ortodontico occorre attendere l’arrivo di cellule provenienti da aree

vicine, non coinvolte, che iniziano ad invadere il tessuto ialinizzato con un ritardo di alcuni
giorni. Gli osteoclasti infatti compaiono nell’osso midollare vicino e iniziano ad attaccare la
superficie endostale del tessuto osseo adiacente alla zona acellulare -> riassorbimento
indiretto o sottominante.

Solo successivamente si avrà la ricomparsa degli osteoclasti sulla superficie

desmodontale -> riassorbimento osseo diretto (nelle fasi più avanzate del trattamento
ortodontico).

Frequenti riattivazioni della forza nel periodo iniziale portano ad un aumento di estensione
delle aree ialinizzate, provocando così nuovamente fasi di immobilità nell’elemento dentale
(tanto maggiore è ialinizzazione, tanto più difficilmente il movimento riprende).

Negli adulti una riattivazione frequente della forza tende a prolungare la durata del periodo
del riassorbimento indiretto.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I movimenti dentali

[Link] fase: Spostamento secondario

Avviene dopo la rimozione della zona di ialinizzazione da parte di osteoclasti provenienti
dagli spazi midollari che attaccano la superficie endostale del tessuto osseo.

➡ Dal lato di tensione avviene formazione di nuovo osso:

✤ aumento fibroblasti e osteoblasti
✤ deposizione nuovo tessuto collagene
✤ formazione e deposizione di tessuto osteoide che va incontro rapidamente a
calcificazione. Gli strati superficiali rimangono non calcificati e non sono visibili
radiograficamente.

Se si applica una forza pesante, nel tessuto osseo le trabecole saranno lunghe, sottili,
immature. Se si applica una forza leggera le trabecole saranno corte e di spessore
maggiore.

Rappresentazione
schematica del
movimento dentale in
seguito all’applicazione
di una forza pesante -
> riassorbimento
sottominante

Rappresentazione schematica
del movimento dentale in seguito
all’applicazione di una forza
leggera -> riassorbimento
frontale o di una forza pesante -
> riassorbimento sottominante

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I movimenti dentali

Ruolo cellulare nel movimento dentale

Osteoblasti - Osteoclasti

Derivano da due linee evolutive distinte, abbandonata la vecchia teoria che le faceva
derivare da un precursore comune (cellula mesenchimale indifferenziata).

✤ Osteoblasti: hanno come cellule progenitrici le cellule paravascolari.

I precursori più indifferenziati sono cellule di tipo fibroblastico contenute nel tessuto
connettivo del PDL in prossimità dei vasi.
In seguito ad uno stimolo adeguato queste cellule si differenziano in
osteoprogenitori incaricati che a loro volta si trasformano in preosteoblasti, i quali
per divisione mitotica danno origine agli osteoblasti maturi.

Esiste una particolare distribuzione di queste cellule nel PDL: le cellule

indifferenziate prevalgono nel tessuto connettivo paravascolare mentre nelle zone
più esterne (verso il cemento radicolare) sono più numerosi gli elementi maturi.

Sotto uno stimolo ortodontico la costrizione dei vasi sanguigni contro il tessuto
osseo porterebbe i preosteoblasti più differenziati a migrare in direzione opposta,
attraversando nuovamente il PDL, verso la superficie ossea dove diventerebbero
osteoblasti maturi.

✤ Osteoclasti: derivano da monociti in circolo

I promonociti derivati dal midollo osseo si differenziano in preosteoclasti, i quali
attraverso il circolo ematico raggiungono il PDL.

Non è chiaro se la trasformazione in osteoclasti avvenga all’interno del PDL o a

livello della superficie ossea.

Questo processo differenziativo e il reclutamento di precursori dal circolo sanguigno

è regolato da un insieme di fattori ormonali e di mediatori locali (paratormone, PG,
interleuchine).

Gli osteoclasti hanno pochissimi recettori biochimici: secondo alcuni autori i mediatori
agiscono sugli osteoblasti, ricchi di recettori specifici, i quali a loro volta attivano gli
osteoclasti -> cooperzione osteoblasti - osteoclasti

Reazioni cellulari nello spostamento indotto

Esistono due fasi ben distinte:

✦ fase di iperreazione cellulare: aumento numero OC

✦ fase di stabilizzazione: aumento dell’attività osteoblastica e dell’apposizione del
tessuto osseo. Si ristabilisce un equilibrio tra riassorbimento e apposizione.

Si verifica quindi un orientamento selettivo delle cellule:

✓ gli osteoclasti si dispongono prevalentemente sul lato in compressione
✓ gli osteoblasti sul lato in tensione

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I movimenti dentali

Tutto questo per effetto di alcuni fattori:

✦ fenomeni piezoelettrici: reazioni di natura fisica
✦ fenomeno tensione - compressione: intervento di mediatori chimici con funzione
chemiotattica
✦ modificazioni della tensione di ossigeno legate alle alterazioni vascolari (ipossia)

★ Teoria della piezoelettricità

Fenomeni piezoelettrici sono rappresentati da un flusso di ioni che attraversa un corpo
quando questo subisce una deformazione, in seguito all’azione di una forza.

Sono fenomeni tipici delle

strutture cristalline (nel nostro
caso i denti). Tali segnali
hanno elevata velocità di
decadimento, per cui si
registrano solo per pochi
istanti nel momento in cui
viene applicata la forza e nel
momento in cui questa viene
rimossa. Non si registrano
segnali elettrici nel periodo in
cui la F è costante.

Questi fenomeni si possono riscontrare anche durante il movimento ortodontico, con

cambiamenti di potenziale elettrico nello spazio extracellulare del PDL e nel tessuto osseo
adiacente.

Secondo l’ipotesi di Davidovitch, il flusso piezoelettrico determinerebbe modificazione

del potenziale di membrana delle terminazioni nervose periferiche con liberazione
nell’ambiente extracellulare di neurotrasmettitori quali il VIP (peptide vasoattivo
intestinale), la sostanza P, capaci di indurre attivazione cellulare e avere azione sui
recettori di fibroblasti e osteoblasti. Si genera una reazione infiammatoria.

La risposta piezoelettrica del tessuto osseo è particolare in quanto si registra:

★ maggiore concentrazione di cariche elettriche positive nella zona di riassorbimento
★ maggiore concentrazione di cariche negative nelle zone di apposizione

L’osso quindi si forma in prossimità del catodo e si riassorbe in prossimità dell’anodo.

Davidovitch ha dimostrato che l’applicazione di stimoli elettrici esogeni a basso voltaggio

provoca alterazioni nella risposta cellulare, aumentando l’attività cellulare nel PDL.

L’applicazione di una forza ortodontica, associata ad una stimolazione elettrica, comporta

un aumento del movimento dentale.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I movimenti dentali

Anche l’applicazione di campi elettromagnetici associati ad una forza ortodontica sono in

grado di influenzare e aumentare il movimento dentale.

★ Teoria biologica o della tensione - compressione

In seguito all’applicazione di una forza ortodontica ad un elemento dentale, dopo un
periodo iniziale di spostamento rapido, si ha una fase di stasi, in cui si riscontrano
degenerazione delle fibre collagene, alterazioni cellulari e vascolari.

Si instaura un vero e proprio processo infiammatorio sia nella zona di pressione, sia
nella zona di tensione del PDL
✴ Iperemia
✴ Fuoriuscita essudato dai vasi
✴ Diapedesi di elementi cellulari (linfociti, monociti-macrofagi, granulociti) e liberazione
di mediatori chimici

➡ Linfociti: sintetizzano un tipo di linfochina (Osteoclast Activating Factor) che

agendo sugli osteoclasti attiva il riassorbimento osseo.
➡ Macrofagi, leucociti, fibroblasti gengivali producono PG (soprattutto PGE) e
leucotrieni (LTH).
๏ PG sono responsabili dell’aumento dell’AMPc (Adenosin-mono-fosfato-
ciclico) intracellulare, stimolano il riassorbimento osseo (favorendo la
differenziazione dei promonociti ad osteoclasti) e inibiscono alcune cellule
della serie osteoblastica (soprattutto PGE2).
๏ Leucotrieni aumentano l’attività enzimatica delle collagenasi tissutali,
agiscono sui fibroblasti, aumentano la permeabilità di membrana agli ioni
Ca++, modulatori delle risposte cellulari

✤ Fosfolipasi A2 (sui fosfolipidi di membrana) producono acido arachidonico. Esso

attiva le ciclossigenasi per la formazione di PGs e attiva le lipossigenasi per la
formazione di leucotrieni (LTH)

➡ Citochine (interleuchine, tumor necrosis factor, interferoni): proteine a basso peso

molecolare, agiscono sul rimodellamento del tessuto connettivo

Interazione PGs + LTH

✦ Indometacina (FANS): blocca sintesi PGs e riduce riassorbimento osseo con
riduzione del movimento ortodontico
✦ Inibitore della lipossigenasi: riduzione LTH, riduzione ciclossigenasi, aumento PGs
ma non del movimento ortodontico.

Azione ormonale
✦ Paratormone: aumento PGs, AMPc intracellulare, numero OC, riassorbimento
osseo
✦ Calcitonina: aumento AMPc intracellulare delle cellule ossee

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I movimenti dentali

Varianti biologiche - Turnover tissutale

Condizioni metaboliche e terapie farmacologiche
✤ Aumento turn over
✓ gravidanza e allattamento: condizioni di ipocalcemia e di imbibizione tissutale da
estrogeni
✓ ipertiroidismo e iperparatiroidismo da ipocalcemia: per insufficienza renale cronica,
insufficienza apporto dietetico, patologie intestinali che danno malassorbimento,
cortisonici in fase acuta

✤ Ridotto turn over

✓ ipovitaminosi D
✓ rachitismo
✓ osteoporosi
✓ ipotiroidismo
✓ farmaci (difenilidantoina, bifosfonati, cortisonici in fase cronica)

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I movimenti ortodontici

Forze e movimenti ortodontici

Qual’è la forza ideale nel trattamento ortodontico?
La forza ideale è quel tipo di forza che dà la miglior risposta biologica con minori
alterazioni tissutali e con minor disagio o dolore per il paziente. Determina spostamento
simile a quello fisiologico (minor ialinizzazione possibile)

✤ Forze pesanti:
inducono blocco del flusso sanguigno (ialinizzazione), con conseguenti necrosi e
riassorbimento osseo sottominante.
✓ Si forma tessuto osteoide, poi mineralizzato: trabecole lunghe, sottili e immature

< 1 sec fluido PDL incomprimibile, flessione osso alveolare, si

genera segnale piezoelettrico

1 - 2 sec fuoriuscita fluido PDL, movimento del dente nel PDL

3 - 5 sec lato Pressione: occlusione capillari PDL

minuti Blocco afflusso sangue nel PDL compresso

ore necrosi cellulare nell’area compressa

3 - 5 giorni differenziazione cellulare negli spazi cellulari adiacenti, inizio

riassorbimento sottominante

7 - 14 giorni riassorbimento sottominante rimuove la lamina dura

adiacente al PDL compresso, inizio movimento dentale

✤ Forze leggere e costanti-intermittenti (5-10 grammi):

inducono lieve compressione del flusso sanguigno, sono in grado di limitare
l’ampiezza della zona ialinizzata e di determinare prevalentemente un
riassorbimento frontale diretto della lamina dura (spostamento costante dente).
✓ Si forma tessuto osteoide, poi mineralizzato: trabecole corte, di maggior
spessore.

< 1 sec fluido PDL incomprimibile, flessione osso alveolare, si

genera segnale piezoelettrico

1 - 2 sec fuoriuscita fluido PDL, movimento del dente nel PDL

3 - 5 sec fibre e cellule PDL si deformano, sul lato di pressione:

parziale restringimento capillari PDL, sul lato di tensione:
dilatazione capillari PDL

minuti alterazione circolazione sanguigna, variazione tensione

ossigeno, rilascio PG e citochine

ore cambiamenti metabolici: messaggeri chimici influenzano

attività cellule, cambia livello enzimatico

circa 4 ore aumenta livello AMPc e inizia differenziazione cellulare PDL

circa 2 giorni movimento dentario inizia quando OC e OB rimodellano lo

spessore osseo

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I movimenti ortodontici

L’effetto biologico di una forza ortodontica

dipende dalla sua intensità e dall’area
del PDL su cui questa agisce (forza per
unità di superficie).

Con forze leggere si ha uno spostamento

costante del dente senza mai fasi di stasi.

Con forze pesanti si forma grande area

ialinizzata che dura da 2 a 3 settimane.
Poi si riprende spostamento fino a
quando la forza è ancora attiva. Quando bisogna riattivarla si ha di nuovo fase dello
spostamento rapido e fase di stasi.

Teoricamente bisognerebbe avvalersi di forze che non superino il valore F = 25 g/cm2 di

superficie radicolare attiva.
➡ Questo comporta nel trattamento di pazienti parodontopatici l’impiego di forze
leggerissime essendo la loro superficie radicolare attiva molto ridotta.

Se le forze sono > di 400-500 g si tratta di forze ortopediche e non ortodontiche che negli
individui in fase evolutiva possono influenzare la crescita scheletrica.

Teoria delle forze differenziali - Storey e Smith (forza ideale e ancoraggio)

Per ogni spostamento dentale desiderato, occorre utilizzare una forza ideale, in grado di
determinare il movimento.

Quando si applica una forza si verifica sempre una controforza che determina anche uno
spostamento degli altri elementi dentari, che non sempre è desiderato.

Esempio: avulsione primo premolare. Utilizzando per la

chiusura dello spazio estrattivo, tecniche frizionanti con
molle ed elastici applicati tra il molare e il canino, si
possono ottenere differenti movimenti:

✦se la forza applicata è < 150 g: non si determina alcun

movimento (sia del canino, sia del molare)
✦se la forza applicata è di 200 g: distalizza il canino ma è
F insufficiente per mesializzare quinto e sesto
✦se la forza applicata è > 300 g: mesializzano il
premolare e il molare (il canino invece non si sposta
perchè essendo F troppo elevata gli si crea attorno
un’ampia zona di tessuto ialinizzato, di stasi che lo rende
immobile).

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I movimenti ortodontici

Fattori che influenzano le reazioni istologiche nel movimento ortodontico

✴ Intensità forza e modalità di applicazione: diminuzione della ialinizzazione con
forze leggere e costanti intermittenti (il rimaneggiamento osseo assomiglia di più a
quello fisiologico)
✴ Tipo di movimento: maggior zona di ialinizzazione in movimento di torque rispetto a
movimento di estrusione.
✴ Durata del movimento
✴ Condizioni anatomiche: posizione del dente, lunghezza radice, condizioni
parodonto. Le forze che determinano movimento fisiologico hanno intensità < di 25 g/
cm2 di superficie radicolare attiva.
✴ Densità ossea: si ottengono (con la stessa forza) risposte differenti a seconda del
tipo di osso in cui il dente si deve muovere (spugnoso, compatto).
✦ davanti all’osso spugnoso: zona ialinizzata che si forma è più estesa. Al
riassorbimento osseo indiretto si associa riassorbimento di tipo diretto (laterale o
periferico diretto): si realizza un doppio attacco osteoclastico. Per l’attivazione
degli osteoclasti davanti all’osso spugnoso serve forza più intensa.
✦ davanti all’osso compatto: zona ialinizzata è meno estesa. Si verificano entrambi i
tipi di riassorbimento ma l’indiretto avviene molto lentamente e quindi lo
spostamento dentale è frenato. Per provocare l’attivazione degli osteoclasti serve
una forza minore.
✴ Varianti biologiche:
✦ Età: L’osso di un pz giovane ha spazi midollari più ampi e una popolazione
cellulare più numerosa e più attiva. La compatta alveolare ha delle aperture più
ampie e più frequenti. Quindi gli spostamenti dentali sono più veloci.
✦ Turn over tissutale: il turn over osseo si riduce e rallenta all’aumentare dell’età. Il
trattamento è diverso tra adulto e bambino: nell’adulto uso forze molto leggere,
soprattutto all’inizio della terapia perchè il pool di cellule disponibili per iniziare la
cascata degli eventi è ridotto. Il turn over è influenzato anche da condizioni
ormonali, metaboliche e da trattamenti farmacologici.
✴ Forze occlusali: tipo di trauma occlusale o jiggling
✴ Reattività individuale

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Biomeccanica dei movimenti dentari

Biomeccanica dei movimenti dentari

Obiettivi trattamento ortodontico:

✓ creare un sistema di forze che permetta il controllo dei movimenti dentari nei tre piani
dello spazio, riducendo al minimo gli effetti collaterali e indesiderati.

Meccanica: parte della fisica che descrive gli effetti delle forze sui corpi.
Biomeccanica: è la meccanica applicata agli esseri viventi. Comprende
✓ Statica: studia le forze sui corpi in quiete o che procedono a velocità costante
✓ Dinamica: si occupa delle forze sui corpi in accelerazione

Importante valutare anche Resistenza offerta dai corpi alle forze agenti su di essi (denti/
tessuti vicini).

Forza = massa x accelerazione (F = m x a)

In ortodonzia, usiamo prevalentemente:

★ forza singola
★ coppia di forze
★ momento (che si viene a generare dall’applicazione di una forza)

Forza singola

Identificata da un vettore, caratterizzato da:

✦intensità o grandezza (m x a)
✦punto di applicazione
✦direzione (linea d’azione della forza)
✦verso

Per la legge della trasmissibilità, la forza può essere spostata lungo la sua linea d’azione
ma il suo effetto è costante, è indipendente dalla sua posizione.

I denti sono corpi rigidi (non cambiano forma sotto l’azione della forza), hanno
✤ Massa: quantità di materia di un corpo, indipendentemente dalla sua posizione nello
spazio
➡ Centro di massa: un corpo di dimensioni finite ha la propria massa concentrata in
un punto detto centro di massa. Il suo comportamento può essere previsto
considerando come se la forza agisse in quel punto.

✤ Peso: forza esercitata su un corpo dalla gravità

➡ Centro di gravità: punto in cui agisce la risultante della forza di gravità sul corpo

Spesso a livello delle arcate non agisce una forza singola ma più forze che nella loro
azione globale vengono rappresentate dalla forza risultante (applichiamo due forze).
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Biomeccanica dei movimenti dentari

✓ Se si applicano due vettori di forze (con stesso verso), la risultante delle forze sarà
data dalla loro somma: F1 + F2
✓ Se si applicano due forze con direzioni parallele ma verso opposto, la risultante è
data dalla loro differenza: F1 - F2 (forza più forte - forza più debole)
✓ Se il punto di applicazione è lo stesso ma le forze hanno direzione e verso diversi, la
risultante è identificata sulla diagonale del parallelepipedo che si viene a creare se
utilizziamo come lati le due forze (forza tira in alto, altra forza tira in basso: effetto è
una forza obliqua rispetto al punto di applicazione).

Vale la III legge di Newton: per ogni azione, esiste una reazione uguale e contraria (le
forze sono sempre prodotte a coppie, con uguale grandezza e verso opposto).
❖ Se noi applichiamo una forza (per distalizzare un canino), dobbiamo aspettarci una
reazione (mesializzazione premolare o sesto) se non prendiamo nessun tipo di
accorgimento (ancoraggio).

Ancoraggio
In ortodonzia, quando si pianifica il trattamento, a priori dobbiamo sapere se desideriamo
che gli elementi su cui viene scaricata la forza non si spostino assolutamente oppure se
devono spostarsi un po’ o molto.

Ci sono vari mezzi per modulare l’ancoraggio, alcuni si applicano a livello dentale, altri si
applicano a livello extra-dentale. Possono essere intra-orali (impianti), sistemi di
ancoraggio temporaneo (mini viti e mini placche), extra-orali (trazione extra orale,
dispositivo ortodontico generalmente chiamato baffo, maschera di Delaire).

Condizioni di ancoraggio

★ Massimo - tipo A
๏ I denti (posteriori) devono rimanere assolutamente
fermi ( vogliamo solo distalizzare il canino)
๏ I denti (posteriori) mesializzano di molto poco, fino a
1/3 dello spazio disponibile
๏ I denti (posteriori) devono spostarsi indietro per creare
ulteriormente spazio

★ Medio - tipo B
๏ I denti posteriori possono venire in avanti per un certo
tratto, da un terzo ai 2/3 dello spazio disponibile
(spostamento mesiale dei denti posteriori e distale dei denti
anteriori). E’ la situazione più semplice.

★ Minimo - tipo C
๏ I denti anteriori non si devono spostare o al massimo si
possono spostare indietro di un terzo dello spazio disponibile.
I denti posteriori devono invece spostarsi in avanti quasi ad
occupare tutto lo spazio disponibile (oltre i 2/3 spazio
disponibile)
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Biomeccanica dei movimenti dentari

Forze applicate ai denti

✤ Forze I classe
Elastici I classe: forze applicate nella stessa arcata, forze intra-arcata

✤ Forze II o III classe

Elastici II o III classe: forze che agiscono da una arcata all’arcata antagonista,
forze inter-arcata. Forze di azione in un’arcata e di reazione nell’arcata antagonista
➡ Elastici II classe: applicati in genere in situazioni in cui sia presente
malocclusione II classe., partono dalla regione canina superiore e si
agganciano alla regione molare inferiore (hanno un effetto distalizzante rispetto
ai denti dell’arcata superiore e mesializzante rispetto ai denti dell’arcata
inferiore).
➡ Elastici III classe: applicati in regione molare superiore e agganciati alla regione
canina inferiore. Queste forze hanno lo scopo di mesializzare l’arcata superiore
e distalizzare l’arcata inferiore.
Sono comunque forze che devono essere costanti e continue, il pz deve indossare
gli elastici 24 ore su 24 (toglie gli elastici solo durante i pasti e le manovre di igiene
orale).

✤ Forze fuori delle arcate

Agiscono a livello extra-arcata dentale, trazioni extra-orali (T.E.O.)

✤ Forze extra - dentali

Forze che non vengono applicate sui denti ma sui tessuti vicini, lip bumper
(allontana le forze dannose delle guance e delle labbra e consente alla lingua di
espandere l’arcata)

Trazioni elastiche II classe

In realtà analizzando sul piano sagittale la direzione della forza degli elastici di II classe, si
delinea un andamento obliquo dove la forza parte dall’avanti all’indietro e dall’alto verso il
basso.
Secondo la regola del parallelogramma, possiamo scomporre la forza in una componente
orizzontale (sagittale) e in una componente verticale.
Per cui gli elastici di II classe determinano:
❖ a livello del canino superiore: distalizzazione del canino ma anche un’estrusione
❖ a livello del molare inferiore: mesializzazione molare ma anche un’estrusione

Si verifica anche un cambiamento del piano occlusale: post-rotazione (si abbassa

avanti perchè canino estrude e si innalza dietro perchè molare estrude)
✴ effetto sfavorevole in pz con II classe

Sul piano frontale possiamo scomporre sempre le forze secondo una direzione verticale
e secondo una direzione che va da palatale a vestibolare.
❖ a livello canino superiore: componente estrusiva ma anche che tende a
vestibolarizzare
❖ a livello molare inferiore: componente estrusiva ma anche che tende a lingualizzare

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Biomeccanica dei movimenti dentari

Trazioni elastiche III classe

Direzione comunque sempre dal basso verso l’alto, dall’avanti all’indietro.
Secondo regola del parallelogramma, sul piano sagittale si ha:
❖ estrusione canino inferiore e sua distalizzazione
❖ estrusione molare superiore e sua mesializzazione

Cambiamento piano occlusale: ante-rotazione perchè estrude il canino inferiore

✴ effetto sfavorevole in pz di III classe

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Biomeccanica dei movimenti dentari

Sul piano frontale:

❖ canino inferiore dovrebbe estrudere e vestibolarizzare
❖ molare superiore dovrebbe estrudere e palatinizzare

Coppia di forze
Costituita da due forze che sono:
✤ uguali per intensità
✤ parallele
✤ di verso opposto
✤ con diverso punto di applicazione: non può derivarne la risultante

Esempio classico: inseriamo filo nell’attacco dritto (senza pre informazioni) e facciamo
una piega sul filo oppure filo è dritto ma attacco è preinclinato, pre informato (c’è
comunque scontro tra parte dritta e parte inclinata). Quando forziamo il filo nello slot,
essendoci una piega (o del filo o dello slot), si creano due punti di contatto e le forze che si
sviluppano sono assolutamente identiche, con verso opposto e due punti di applicazione.

A volte si ha l’azione contemporanea e sinergica di più forze

che possono avere un punto di applicazione comune ma
con direzioni diverse.

La risultante si calcola in base alla regola del

parallelogramma, scomponendo F1 + F2

Esempio: canino
✤applico catenella elastica sul bracket per
distalizzare
✤applico altra catenella sul braccino (power arm)
per cambiare il punto in cui viene applicata la
forza.

Alla fine quale sarà la forza risultante?

Regola del parallelogramma

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Biomeccanica dei movimenti dentari

Forze ortodontiche - Definizione secondo Jarabak e Fizzel

★ F lavoranti: forze che effettuano il movimento desiderato

★ F reciproche: forze che si generano dal lato opposto a quello in cui si desidera ci sia
il movimento, si sviluppano per III legge di Newton (azione e reazione) e producono
forze che possono essere desiderate o indesiderate, si sviluppano nelle zone di
ancoraggio (è la controparte rispetto all’elemento attivo che è quello che si vuole
spostare)

★ F parassite: si sviluppano a livello degli elementi dentari e non sono assolutamente

desiderate.

Quando per esempio bisogna dimezzare la curva di

Spee all’arcata inferiore e si inserisce un arco che
ha la curva di Spee invertita, come effetto parassita
si ha vestibolarizzazione incisivi inferiori.

Vogliamo chiudere spazio lasciato libero da un

premolare. Applichiamo catenella intra-arcata
dal lato vestibolare e troviamo forze che
tendono a chiudere spazio (mesializzanti e
distalizzanti) ma si verifica anche un effetto di
rotazione degli elementi. Per ovviare a queste
forze occorre applicare una catenella elastica
anche dal lato linguale per eliminare effetto
rotazione denti

★ F differenziali: vedi Storey e Smith. Correlate con intensità F e area radicolare da

spostare. Concetto di forze ottimali: movimento dentario effettuato in condizioni
biologiche e senza perdita di ancoraggio.

★ F resistenti: forze che limitano il movimento dentario, si generano in seguito:

✓ al contatto della radice con l’osso alveolare nella zona di pressione
✓ per effetto dello stiramento delle fibre del LP nella zona di tensione
✓ per presenza interferenze occlusali
Sono importanti come determinanti:
๏ la lunghezza della radice
๏ la mineralizzazione dell’osso
๏ tipo ed estensione del contatto
๏ entità della forza

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Biomeccanica dei movimenti dentari

★ F frizionanti: forze richieste per lo spostamento di un corpo contro la resistenza

causata dalla frizione.

Vengono a crearsi per effetto di un contatto tra il filo, lo slot

(binario in cui si inserisce il filo presente alla metà
dell’attacco) e il dente. Soprattutto con attacchi estetici di
ceramica si ha una grossa frizione tra il filo (soprattutto se filo
è in TMA o acciaio) e la ceramica di cui è composto l’attacco.
Queste forze frizionanti rallentano e si oppongono al
movimento dentario.

Attacchi a bassa frizione o attacchi self-ligating o autoleganti: progettati per ridurre al

massimo le forze frizionanti, sono attacchi che non prevedono l’applicazione di legature
elastiche per fermare il filo all’interno dello slot ma sono dotati di sportellini che si chiudono
e si aprono e trasformano lo slot dell’attacco in una specie di tubo. Se si applicano fili di
spessori minimi (0,10 - 0,12), essi possono scorrere liberamente all’interno del tubo e
quindi le forze frizionanti sono bassissime, nelle fasi iniziali si hanno movimenti molto
veloci dei denti.
In realtà però questi attacchi hanno grossi limiti.

Reitan divide le forze ortodontiche riferendosi alla durata della forza in:

➡ tipiche delle apparecchiature fisse

★ F continue: agiscono per lunghi periodi di tempo variando di poco l’intensità.

Se sono forze molto intense il rischio è quello di provocare danni pulpari e/o
radicolari irreversibili. Importante quindi che siano continue ma con bassa intensità
(leggere).
✓ Esempio di forza continua è un arco in nichel-titanio.

★ F interrotte: agiscono per periodi più brevi e tendono a diminuire l’intensità (che
arriva a 0).
Determinano una ialinizzazione ridotta e diminuiscono il rischio di recidiva per
aumento della formazione osteoide e di osso dal lato di tensione.
✓ Esempio di forza interrotta è un arco in acciaio (molto rigido).

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Biomeccanica dei movimenti dentari

➡ tipiche degli apparecchi funzionali (indossati dal pz almeno 14/24 ore)

★ F intermittenti: agiscono solo quando vengono applicate (quando apparecchio viene

indossato)
Diminuiscono la ialinizzazione ma aumentano il rischio di recidiva per scarse
modificazioni delle fibre periodontali e per il tipo di movimento impresso (tipping).

★ F funzionali: sono forze intermittenti e di scarsa intensità.

Favoriscono il riassorbimento osseo diretto e aumentano l’apposizione ossea dal
lato di tensione.
✓ utilizzate durante la terapia funzionale che si pone l’obiettivo di modificare e
indirizzare la crescita (scheeltrica e neuromuscolare) del pz verso la normalità.

Centro di resistenza - Centro di rotazione

I denti, oltre ad essere corpi rigidi dotati di un centro di massa e di un centro di gravità,
sono anche corpi appartenenti a sistemi di costrizione:
i denti non sono corpi liberi, i movimenti sono limitati dai tessuti di supporto (il dente
si trova costretto dai tessuti di supporto).

Posseggono un centro di resistenza e un centro di rotazione.

✤ Centro di resistenza (C. di R.) o centroide: è il punto attraverso cui la risultante
della forza provoca uno spostamento parallelo di tutti i punti del dente, movimento
chiamato anche di traslazione o movimento corporeo (se applico forza che passa
attraverso il C. di R. il dente trasla). E’ il centro verso cui provengono tutte le forze
che derivano dal peso dello stesso corpo. Tutti i punti si spostano della stessa entità,
nella stessa direzione e nello stesso verso. Difficile da ottenere perchè il dente si
sposta ma poi ruota anche. Ha una posizione fissa per ogni dente.
✤ Centro di rotazione (C. di Rot.): quel punto attorno cui ruotano tutti i punti del
dente. Cambia a seconda del tipo di movimento e della forza applicata, coincide
con il C. di R. solo nel movimento di traslazione.

Importante conoscerli perchè a seconda

della distanza tra il punto di applicazione
della forza e il centro di resistenza e di
rotazione si avranno spostamenti e
movimenti diversi.

La posizione del C. di R. è influenzata

dalle condizioni parodontali (in
particolare dal livello di osso alveolare di
supporto).

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Biomeccanica dei movimenti dentari

Posizione del centro di resistenza

La posizione risulta influenzata da numerosi fattori:
✤ lunghezza e morfologia radicolare (la parte ancorata è la radice)
✤ numero di radici
✤ livello di osso alveolare di supporto
✤ qualità dell’osso
✤ stato del parodonto

C. di R. dei denti monoradicolati (con livello di osso alveolare normale):

si trova a circa 1/4 - 1/3 della distanza fra la giunzione amelo-cementizia e l’apice
radicolare (al confine tra il terzo medio e il terzo coronale/(apicale??) della radice)
Considerando la porzione di radice circondata da osso alveolare, si trova al 33-40%
della distanza in tale porzione radicolare, partendo dalla cresta marginale andando
verso l’apice radicolare.

Se pz parodontopatico: il C. di R. si sposta apicalmente perchè bisogna considerare solo

la parte della radice inserita nell’osso
✓ Secondo Langlade, C. di R. localizzato al confine tra terzo medio e terzo apicale
radicolare
✓ Secondo Proffit localizzato nel punto di mezzo di quella parte radicolare del dente
inserita nell’osso.
✓ Secondo Burstone sarebbe più apicale, al 60% dell’apice radicolare.

C. di R. denti pluriradicolati
si trova vicino alla forcazione radicolare, sul
piano trasversale (soprattutto nel mascellare
superiore) è spostato palatalmente.

[Link] R. del processo alveolare mascellare

✴ se dentatura è unita fino al I molare: si trova tra
la radice del primo e del secondo premolare
✴ se dentatura è unita fino al II molare: si sposta
distalmente tra I e II molare

[Link] R. dell’intero osso mascellare

si trova a livello dell’arcata zigomatica

Nell’applicazione di apparecchiature mobili di tipo funzionale (soprattutto nelle II classi) è

importante conoscere dove si trovano i C. di R. del mascellare e della dentatura per
indirizzare correttamente le linee della forza e quindi la crescita che impedisca la post-
rotazione del piano del mascellare superiore.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Biomeccanica dei movimenti dentari

Per denti di morfologia regolare, con lunghezza radicolare normale, con livello osseo
normale, la distanza fra C. di R. e bracket (punto dove applichiamo forza) è:
★ 10 mm per gli incisivi
★ 13 mm per i canini
★ 8 mm per i molari
Ovviamente sono dei valori medi, per un pz con radici lunghissime non valgono più.
Se applichiamo delle forze in corrispondenza del bracket dei denti siamo lontani dal centro
di resistenza del dente, c’è sempre una distanza. Non possiamo applicare forza
direttamente sulla radice!
✓ Se radice è più corta, in seguito a riassorbimento: C. di R si sposta più
coronalmente
✓ Se livello osso è più basso: C. di R. si sposta più apicalmente

Una forza passante attraverso il Centro di Resistenza del dente determina un

movimento di traslazione pura di tutti i punti del dente nella direzione della forza
(spostamento parallelo all’asse maggiore del dente, senza modificazione il suo asse lungo
e la sua inclinazione, il sogno di ogni ortodontista). Il centro di rotazione invece risulta
essere all’infinito.

Una forza passante fuori dal Centro di Resistenza del dente (passante da qualsiasi
altro punto) crea un centro di rotazione e determina un Momento (F x d),
dove F è la forza applicata e d è la minima distanza tra C. di R. e linea di azione della
forza (punto applicazione della forza). E’ la tendenza di questa forza a far ruotare in un
certo senso l’elemento che noi dobbiamo spostare attorno a un punto fisso (C. di Rot.)
Il suo effetto sul dente sarà una combinazione di rotazione (causata dal momento) e di
traslazione (causata dalla forza).

M = F x d (g x mm) (orario/antiorario)

Più aumentiamo la forza, maggiore sarà momento. In

ortodonzia cerchiamo di ottimizzare l’entità della forza per
quel tipo di movimento, per quel tipo di dente, per quel tipo
di supporto che ha quel dente, cercando di applicare il più
vicino possibile al C. di R. per evitare al massimo
movimenti di tipo parassita.

✦ Tanto più la forza passerà vicina al C. di R. e tanto maggiore sarà l’effetto

traslatorio.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Biomeccanica dei movimenti dentari

✦ Viceversa tanto più la forza passerà lontana dal C. di R. e tanto maggiore sarà
l’effetto rotatorio.

Il momento è rappresentato da una freccia curva e la sua grandezza dipende dall’intensità

della forza e dalla distanza della linea d’azione della forza rispetto al C. di R. e si misura in
g x mm.

Se facciamo indossare al pz una placca mobile superiore dotata di una molla per
proinclinare l’incisivo superiore, essa agisce palatalmente e spinge la corona dell’incisivo
da palatale a vestibolare: forza applicata a livello coronale. Il dente non subisce uno
spostamento corporeo (non trasla in toto) ma si verifica un movimento di inclinazione o
tipping, caratterizzato dallo spostamento dei punti della corona del dente verso l’esterno e
dei punti della radice in direzione opposta.

Coppia di forze
★ Una coppia di forze, di uguali intensità, di
direzioni parallele ma di versi opposti,
determina una rotazione pura di tutti i punti del
dente attorno al C. di R. (che coincide con C.
di Rot).

★ Il momento della coppia è dato da F (intensità

della forza) x d (distanza fra le due rette
d’azione delle forze). Diverso dal momento
della F singola che non passa dal C. di R.

★ Non c’è alcuna traslazione perchè le forze

uguali e opposte si cancellano
reciprocamente, senza generare alcuna forza
risultante.

Le forze di una coppia sono “vettori liberi”: l’azione non dipende dalla sede del loro punto
d’applicazione rispetto al C. di R; è la stessa in ogni punto. Il dente ruota attorno al C. di R.

Centro di rotazione
✴è all’infinito nel movimento corporeo (o di traslazione
pura)
✴coincide con il C. di R. nella rotazione pura

✴ se ci sono associate traslazione e rotazione la sua

posizione può essere individuata tramite il tracciato del
dente in posizione prespostamento e in posizione post-
spostamento. Si disegnano due rette: una congiungente
gli apici radicolari, l’altra congiungente i punti incisali
delle corone (o i Centri di Resistenza). Dal punto medio
di ogni retta si tracciano le perpendicolari che si
intersecheranno nel Centro di Rotazione del dente.
25
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Tipi di movimento ortodontico

La distribuzione della forza sul PDL differisce a seconda del tipo di movimento ortodontico,
che può essere:
★ Tipping (versione o inclinazione)
★ Traslazione (movimento corporeo)
★ Rotazione
★ Estrusione
★ Intrusione
★ Torque
★ Raddrizzamento radicolare (uprighting)

Sia torque sia uprighting sono movimenti di tipo radicolare: l’uprighting è un movimento
radicolare in senso M-D, il torque è un movimento radicolare in senso V-P.

Il centro di Resistenza è fisso.

Il centro di Rotazione varia nella sua posizione in base a dove noi applichiamo la forza.

Sistemi di forze ortodontiche

➡ F singola (open coil):
✓ inclinazione incontrollata

➡ Coppia di F:
✓ rotazione pura
✓ inclinazione incontrollata

➡ Coppia di F + F singola:
✓ traslazione
✓ torque
✓ uprighting
✓ inclinazione controllata

A seconda del tipo di movimento, nel lato di pressione ci saranno delle zone più o meno
estese di compressione del PDL e dell’osso alveolare e quindi delle zone più o meno
estese di ialinizzazione. Per questo ci sono movimenti più associati a ialinizzazione
rispetto a altri.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Tipping (o versione o inclinazione)

Si verifica quando si applica una forza singola alla corona di un elemento dentario (per
esempio con una molla di un’apparecchiatura mobile).
Il dente ruota attorno ad un punto, che è Centro di Rotazione (in questo caso coincide
all’incirca con Centro di Resistenza).

PDL è compresso prevalentemente in due zone:

✴in corrispondenza della cresta alveolare

del lato verso cui il dente tende a
spostarsi

✴in prossimità dell’apice radicolare del

lato da cui la corona dentale tende ad
allontanarsi

Solo metà circa dell’area di PDL potenzialmente comprimibile è sottoposta a pressione e

quest’ultima, rapportata alla forza applicata, risulta essere molto elevata. Per questo
motivo le forze utilizzate per produrre movimenti di tipping dovrebbero essere piuttosto
leggere, < a 50-70 grammi.

Nel movimento di inclinazione (esempio margine alveolare incisivi inferiori), il contatto tra
la corona del dente e il margine osseo rischia di provocare una deiscenza (riassorbimento
margine alveolare) con conseguente mancanza di supporto e quindi recessione gengivale.
Sono movimenti molto particolari, occorre prestare molta attenzione soprattutto in
particolari zone della bocca.

Possiamo avere una specie di sottodivisione del movimento di inclinazione:

✤ controllato: voglio ottenere un movimento della corona senza che si sposti in senso
opposto la radice.
๏ Il centro di Rotazione è più apicale (se la radice non deve muoversi, deve
avere centro di rotazione sulla radice).
๏ La forza singola passa a livello del confine corona - radice.
๏ Una sola area di ialinizzazione: in teoria l’apice non si muove, per cui si ha
ialinizzazione nella zona di compressione

✤ non controllato: per spostare la corona di un dente fuori o dentro, si applica una
forza che con la stessa entità contemporaneamente sposta la corona e in senso
opposto la radice.
๏ Incontrollato: perchè agisco con la stessa entità anche sulla radice (non vado
solo sulla corona).
๏ Si realizza sia con F singola, sia con coppia di forze
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

๏ Il centro di Rotazione coincide con il centro di Resistenza. Può essere più alto,
più basso, medio
✦ tanto più il C. di Rot. è basso, tanto maggiore sarà il movimento di radice
rispetto a quello di corona
✦ tanto più alto (verso apice) è il C. di Rot., tanto maggiore sarà il
movimento di corona
✦ se medio: stessa entità di corona e di radice
๏ La forza singola passa a livello del bordo incisale.
๏ Due aree di ialinizzazione: una verso cui si muove la corona, quindi sul margine
alveolare nella direzione di spostamento, una a livello della radice sul lato
opposto, quindi più apicale.

Il tipping è tanto più controllato quanto più spostiamo il C. di Rot. verso l’alto: agiamo
quindi più sulla corona e meno sulla radice.

Non bisogna distinguerli con accezioni positive o negative: nessuno dei due tipi è migliore
dell’altro. Dipende da quello che vogliamo fare, se spostare di più la radice o la corona.

Nel movimento di uprighting vogliamo che si muova solo la radice e non la corona, per
cui :
๏ il centro di Rotazione è a livello del margine incisale/occlusale.
๏ l’area di ialinizzazione a livello radicolare nel senso verso cui intendiamo muovere la
radice

Movimenti controllati
➡ uprighting: di radice
➡ tipping controllato: di corona

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Esempio F singola per tipping

✤ Applicazione di una F il più vicino possibile al margine gengivale: poco movimento
radicolare
✤ Applicazione F a livello margine incisale: muovo tantissimo la radice, più di quanto
muova a livello coronale.

➡ Molla che spinge per portare in fuori incisivo erotto ectopicamente. Tanto più molla
è bassa, tanto più muoverò radice (corona va fuori e radice dentro). Se molla va
più a livello cervicale, si riesce a diminuire entità spostamento palatale dato alla
radice.
➡ Legatura o catenella elastica nell’apparecchiatura fissa: legatura per chiudere
spazio di estrazione. Dietro sono solidarizzati tra di loro e in teoria non si muovono
perchè sono in ancoraggio, mentre il dente che deve distalizzare (in genere
canino) subisce tipping incontrollato poichè corona va indietro e radice resta
avanti.

Esempio coppia di F per tipping

➡ Incisivo erotto in cross: utilizzo placca con una molla da attivare in maniera da
spingere in avanti l’incisivo. In questo caso la placca è masticante anteriormente
perchè devo rialzare il morso per far scavallare il dente. Se lascio in occlusione la
molla spinge dietro al dente e spinge anche incisivo inferiore.
(Placca non masticante: non c’è resina interposta in occlusione, masticante: c’è resina
interposta in occlusione).

Spostando in avanti un dente con movimento di tipping noterò dei margini gengivali diversi
rispetto ai denti contigui in posizione corretta perchè il dente spostandosi ha lasciato la
radice palatale. Per cui la sua eruzione attraverso la gengiva comporterà un’emergenza
assolutamente diversa rispetto agli adiacenti. Posso correggere il tutto con
apparecchiatura fissa (infatti in un soggetto in crescita non porta particolari problemi
perchè tanto poi farò terapia multibrackets).

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Uprighting o raddrizzamento radicolare

Movimento radicolare in senso M-D per raddrizzare l’asse di un elemento inclinato in

senso M-D.
Non si deve muovere la corona ma si deve raddrizzare la radice (durante la chiusura di
uno spazio post-estrattivo oppure a seguito di perdita di un dente da lungo tempo).

Utilizziamo coppia di F + F singola.

✦ Coppia di F: la solita, piega sul filo o attacco già pre inclinato con filo dritto. Ne
deriva un movimento indietro della radice e un movimento avanti della corona. Può
essere l’inclinazione del filo rispetto all’attacco o l’inclinazione dell’attacco rispetto al
filo.
✦ F singola: contrasta (e quindi neutralizza) la F della coppia di F che porta in avanti la
corona (io voglio solo che si sposti la radice), deve avere la stessa entità della F che
porta in avanti la corona.
➡ Risultante: azione di una F sulla radice

Il raddrizzamento di radice più tipico è quello che richiede il protesista nei soggetti che
hanno perso il I molare, per cui il secondo molare mesializza inclinandosi con la corona:
protesista ha bisogno di raddrizzare il molare per fare pilastro per un ponte. Per fare
questo potrebbero esserci obiettivi diversi:

✤riaprire spazio post estrattivo: portare indietro corona e

far venire avanti radice (è un tipping controllato).

✤chiudere spazio post estrattivo: portare avanti radice

senza portare indietro corona (anzi, possibilmente portare
ancora avanti corona). Questo movimento è sicuramente
più difficile della riapertura dello spazio.

In questi casi non si tratterebbe più di un movimento di

uprighting radicolare puro, in pre protesica quello che
impropriamente viene definito uprighting non è un puro
movimento radicolare ma bensì un raddrizzamento del
dente che comporta un movimento radicolare insieme a
un movimento coronale. Il significato di uprighting nella
p r a t i c a a s s u m e q u i n d i u n s i g n i fi c a t o d i v e r s o
dall’uprighting teorico puro.

Nell’immagine: sistema di chiusura degli spazi mediante

molle superelastiche tese tra i power arms. Accorciando o
piegando i power arms, si cambia la linea d’azione della
forza applicata.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Importante calcolare il momento che non deve superare per i molari 1500-2000 g/mm

Per ottenere questo movimento si possono usare:

✤ sistemi di forze staticamente indeterminati: utilizzo delle manovre tecniche che

prendono l’arcata in un’unica unità, faccio un bandaggio completo dell’arcata (non
suddivido in settori). Fondamentale se ho unica unità è vedere qual’è la distanza fra i
brackets e il tubo del molare e che tipo di filo uso, perchè devo usare un filo elastico
(altrimenti applico una forza altissima utilizzando un filo rigido da mettere in un tubo
che è tutto inclinato verso l’avanti). Tanto più è la distanza tra bracket e tubo, tanto
maggiore sarà l’elasticità.
✴ distanza inter-brackets
✴ elasticità/rigidità dell’arco

➡ pieghe di secondo ordine sul filo

➡ anse a T
➡ diversa inclinazione brackets (sistemi Straight-wire)

✤ sistemi di forze staticamente determinati: si utilizzano di più per ottenere l’uprighting

dei molari. Permettono un miglior controllo dell’azione che andiamo a svolgere,
riusciamo a distribuire le forze in maniera più adeguata e ad attivare e disattivare
meglio in maniera più controllata. Con un filo unico è difficile, si va a scaricare la
forza altrettanto sull’ancoraggio e sul dente da muovere, qui invece no perchè
segmentiamo tra una zona attiva e un reattiva. La zona attiva è il dente di cui
dobbiamo modificare l’inclinazione, la zona reattiva sono tutti gli altri denti dell’arcata
solidarizzati tra di loro che fanno un blocco unico di ancoraggio.

➡ leve o molle di uprighting: si solidarizza completamente tutto il resto

dell’arcata, si utilizza o realizza una molla inserita nel dente che deve essere
raddrizzato con un occhiello che sollevato va ad agganciarsi sul filo dell’unità
di ancoraggio. Il momento sarà dato dalla distanza dal punto di applicazione
della forza al centro di resistenza per l’entità della forza applicata. L’entità
della forza viene misurata con un dinamometro, sollevando la molla fino al
punto in cui deve essere agganciata. Tanto più è bassa passivamente, tanto
più grande sarà la forza che vado ad applicare. Tanto più la leva è lunga,
tanto ho un minor rapporto carico / deflessione e quindi si scarica
riattivandosi la molla in maniera molto più costante e delicata.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Vari tipi di agganci per le molle:

legate sul molare
agganciate sul filo
legate ad un bracket insieme al filo
infilate in tubi o slot verticali
inserite verticalmente su un altro dente

Se presente dente giudizio?

✤ Se bisogna fare apertura spazio: se terzo molare non è molto utile nell’economia
dell’arcata per altri motivi va tolto, se devo aprire spazio vuol dire che devo andare
indietro con la corona, quindi il dente del giudizio lo impedisce.
✤ Se invece bisogna chiudere spazio: a maggior motivo il terzo molare va lasciato,
perchè bisogna portare avanti la radice e quindi fa comodo avere uno stop dietro per
la corona.

Normalmente quando si riapre uno spazio (anche se era spazio di un molare perso), si
ripristina spazio di un premolare.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Traslazione o movimento corporeo

Il dente si sposta senza modificare l’inclinazione dell’asse lungo, movimento parallelo a se

stesso di tutto l’elemento.

Si applica alla corona di un elemento dentario una forza singola (F1) associata ad una
coppia di forze (forze di uguale intensità, aventi direzioni parallele, punti di applicazione
diversi e versi opposti) che neutralizzi il momento di F1 oppure modificando il punto di
applicazione della forza, in modo che questa passi per il centro di Resistenza del dente.

Il movimento corporeo implica che la radice venga mossa parallelamente alla superficie
ossea interna dell’alveolo. In questo tipo di movimento, tutti i punti del dente, sia coronali
sia radicolari, si spostano nella stessa direzione e nella stessa misura.

Lo realizziamo applicando F singola + coppia di F.

๏ La forza singola dovrebbe passare per il centro di Resistenza.

๏ Il centro di rotazione è all’infinito, tutti gli elementi si muovono della stessa entità
nella stessa direzione, per cui non si crea un centro di Rot. se applichiamo la forza a
livello del C. di R.

L’area del PDL del lato verso cui il

dente si muove viene compressa
in modo uniforme, dall’apice
radicolare sino alla cresta
alveolare, (riassorbimento
osseo), perchè la radice si muove
parallela a se stessa. (ricorda in
seguito alla compressione si ha
fase di plateau in cui dente non si
muove per la compressione del
PDL e dello spazio periodontale,
poi comincia l’area di ialinizzazione
che tiene fermo dente per un po’ e
si ha poi riassorbimento che fa
iniziare movimento ortodontico).

๏ si muove tutto: area di ialinizzazione avrà stesso spessore su tutta radice

Per i movimenti corporei la forza da applicare varia a seconda della tecnica adottata:
➡ 150-200 grammi nella tecnica di scivolamento (con un sistema frizionante l’entità
della forza è superiore)
➡ 80-100 grammi nelle tecniche a bassa frizione

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Clinicamente secondo alcuni Autori è impossibile ottenere un movimento corporeo ideale

perchè si riesce molto difficilmente ad applicare la forza in corrispondenza del centro di
resistenza.
Con le normali apparecchiature fisse che agiscono a livello coronale si verifica in genere
prima inclinazione e poi uprighting, che realizzano insieme lo spostamento corporeo.

Esempio coppia di forze:

Non sono bandati tutti i denti, c’è un solo sezionale che viene modellato prima di essere
inserito. E’ l’inclinazione del terminale del sezionale (non è infatti dritto ma inclinato in
modo da spingere radice e corona). Si genera una coppia di forze che spinge indietro la
radice e in avanti la corona.

➡ applico poi F singola: ansa di retrazione che viene attivata (aperta di tot millimetri in
base alla forza che devo applicare). Forza singola non solo neutralizza la
componente coronale della coppia di forze (altrimenti si avrebbe solo movimento di
radice) ma viene applicata come entità il doppio rispetto a quella della coppia di
forza, perchè anche la corona deve andare indietro.

Nell’uprighting applico una F singola che neutralizza la forza della coppia di forza che
sposta la corona (in modo che si inclini solo la radice), nella traslazione applico una forza
doppia di intensità rispetto a quella della coppia di forza che sposta in avanti la corona.

Non riusciamo a calibrare così perfettamente l’entità delle forze, quello che otteniamo
durante un movimento corporeo di traslazione del nostro dente è una serie di tipping e
traslazioni: all’inizio c’è movimento in cui si muove la corona, poi c’è il momento in cui va
indietro la corona, riattivando ridiamo un tipping e poi la corona torna indietro.

Importante è diminuire il più possibile il movimento di tipping iniziale della corona

๏ utilizzare archi il più possibile a pieno spessore: devono riempire il più possibile lo
slot dell’attacco, non deve esserci gioco
๏ larghezza bracket: più è largo l’attacco, maggiore è il controllo che riusciamo ad
avere
๏ accupost (o power arm): ganci saldati gengivalmente sull’attacco che consentono di
applicare la forza più apicale, quindi avvicinarsi al C. di R. del dente

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Torque

Movimento radicolare in senso vestibolo-palatale (linguale).

La corona non si sposta.

๏ Il dente viene fatto ruotare attorno ad un C. di Rot. localizzato a livello del margine
occlusale della corona.

Molto spesso capita di sentire parlare di torque corono-vestibolare: errore grave, il torque
è un movimento di radice non di corona! Per cui è definito come un movimento radicolo
palatale o vestibolare (per spostare la corona verso fuori, parlo di torque radicolo palatale).

Lo ottengo con coppia di F + una o più F singole.

➡ Coppia di forze e neutralizzo spinta sulla corona con F singola (elastico o piega a
stop sull’arco), in modo che corona non si muova e si muova solo radice.

➡ Per dare torque si usa arco rettangolare a pieno spessore: la coppia di forze è la
torsione del filo rettangolare rispetto all’attacco che è passivo (tecnica Edgewise)
oppure l’inclinazione dell’attacco (slot preinformati) con filo dritto che inserito inclinato
tenderà a tornare orizzontale (tecnica Straight-wire).

➡ F singola: può essere elastico su filo che blocca posizione corona, un’ansa a
contrarre oppure posso bloccare filo dietro al tubo del molare e quindi non c’è
possibilità di scorrimento.

Tecnica Edgewise

Filo rettangolare inserito nell’attacco: la

torsione del filo prima dell’inserimento resta
nella memoria del filo che inserito dritto
tende a ritornare nella posizione data dalla
nostra torsione.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Tecnica Straight-wire

Si utilizzano degli attacchi pre informati

(che contengono quindi le informazioni di
angolazione, inclinazione e prominenza
vestibolare) e inserendo l’arco rettangolare
dritto si ha il torque.

Diversi tipi di torque:

★ Passivo - attivo
➡ passivo: arco rettangolare entra passivamente nello slot e non sviluppo delle
forze, non creo torque VP delle radici.
➡ attivo: quello che metto in bocca sviluppa un movimento radicolare vestibolo-
palatale

★ Positivo - negativo
➡ positivo: torque radicolo-palatale. Unico torque positivo è quello degli incisivi
superiori.
➡ negativo: torque radicolo- vestibolare. In tutto il resto dell’arcata superiore e in
tutta l’arcata inferiore.

★ Continuo - progressivo
➡ continuo: per quel settore è uguale per tutti i denti, come entità e grado di
inclinazione. Tipico del settore anteriore, sia superiore che inferiore (incisivi
hanno stessi valori di torque).
➡ progressivo: nei settori posteriori, l’inclinazione radicolo - vestibolare aumenta
progressivamente andando dall’avanti all’indietro, soprattutto nell’arcata inferiore
( da -15° a -30°). Questo sia per motivi estetici che funzionali: nell’arcata inferiore
il torque rispecchia la curva di Wilson.

L’arco base, in acciaio rettangolare a pieno spessore, si estende dai bracket dei molari a
quelli dei canini, poi piega in basso e si appoggia contro la superficie vestibolare degli
incisivi in corrispondenza del margine inferiore degli attacchi.
L’arco ausiliario è un arco TMA che si inserisce anteriormente nei bracket degli incisivi.
Quando è passivo i suoi lunghi bracci si trovano diretti in alto nel vestibolo; quando è
attivato i suoi bracci sono tirati in basso ed agganciati mesialmente al molare.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Rotazione

Movimento del dente intorno all’asse lungo.

Ruotando si hanno 2 zone di pressione e 2 zone di tensione (nei denti con radice ovale).
In teoria è un movimento di derotazione perchè non ruotiamo un dente che è dritto ma
deruotiamo un dente storto.

Si ottiene con coppia di forze.

๏ si ha rotazione pura del dente attorno ad un C. di Rot. che è coincidente con il C. di
R.
๏ se le forze applicate hanno due intensità diverse, si ha rotazione eccentrica del
dente: movimento combinato di rotazione e traslazione.
๏ Il movimento è più facile negli incisivi centrali superiori e nei premolari inferiori perchè
hanno radici tondeggianti. In tutti gli altri denti (con radice ovale) si creano 2 zone di
pressione e 2 zone di tensione.

Distinzione in base a forze applicate:

✓ assiale: avviene lungo l’asse maggiore (coppia di F). Si applica F dal lato vestibolare
che tira in un senso e dal lato palatale che tira nell’altro -> coppia di forze tipica della
rotazione pura.
✓ marginale: avviene lungo un asse parallelo all’asse lungo. Si applica una coppia di F
ma sullo stesso lato: sotto l’arco si pone un cuneo di derotazione (una specie di
barilotto) attaccato a due alette dell’attacco. Quando arco passa sopra pigia s questo
barilotto e spinge verso l’interno. Dall’altro lato il filo rimane più sollevato (perchè c’è
sotto il barilotto) e quando lo lego tiro le alette, dove una spinge dentro e una spinge
fuori. Applicazione di 2 forze, 1 dal lato più distante dall’arco, 1 dal lato del dente
tangente all’arco.

La rotazione ha un alto rischio di recidiva. Durante la rotazione stimoliamo e

modifichiamo tutto il PDL e le sue fibre periodontali. Nella regione apicale si verifica
allungamento e disposizione obliqua dei fasci fibrosi di sostegno che potenzialmente
potrebbero ritornare nella posizione originaria, causando recidiva a fine trattamento.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Le modificazioni sono:
❖ nella zona media: modificazioni stabili
❖ nella zona apicale: riorganizzazione lenta
❖ fibre sopralveolari: riorganizzazione molto lenta. La presenza di fibre ossitalaniche ed
elastiche nella regione marginale tende ad aumentare la contrazione delle strutture
sopralveolari, inducendo ulteriore recidiva.

Significa che se ruotiamo il dente e poi lo molliamo, le fibre non si sono ancora
riorganizzate e quindi ritornano al punto di partenza trascinandosi dietro il dente.

➡ recidiva prevista oltre i 230 gg, quasi a un anno

➡ recidiva va corretta nei primissimi tempi della terapia

Per minimizzare recidiva rotazione:

✦ correzione in fasi iniziali di terapia: così poi tutto il resto del trattamento fa da
contenzione (il dente ruotato è legato al filo e quindi bloccato)
✦ ipercorrezione: non fermarsi quando è a posto ma andare un pelino oltre, alcuni gradi
in più rispetto a quanto considerato necessario per l’esatto posizionamento del delnte
mosso
✦ contenzione lunga
✦ tanto più stretta sarà la posizione punti contatto del dente deruotato, tanto maggiore
sarà la contenzione di tipo fisiologico
➡ Minimizzare le recidive con fibrotomia circonferenziale in cresta: a terapia ultimata
eliminare almeno fibre sopralveolari ma si tratta comunque di un intervento invasivo
e i pareri riguardo la reale efficacia sono contrastanti.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Intrusione

Movimento che avviene lungo l’asse lungo del dente in direzione apicale, per portare il
dente e la radice più nell’osso.

๏ La più tipica intrusione è quella degli incisivi superiori.

๏ Vogliamo comunque intrudere senza modificare l’inclinazione dell’asse lungo

Si ottiene con F singola + coppia di forze oppure 2 coppie di forze.

๏ Coppia di forze: piega posteriore a livello del molare, code piegate verso su che
tirano in su gli incisivi.
➡ La forza è applicata davanti al C. di R. per cui la corona oltre ad intrudere cerca di
vestibolarizzare.
➡ Per cui applico un’altra coppia di forze che porti la corona indietro (è una
torsione del filo per contrastare la vestibolarizzazione della corona.).

๏ F singola: elastico e blocco del filo dietro per non far muovere corna, associato ad
una coppia di forze

Richiesta nei casi di morsi profondi dentali e nei casi di sorrisi gengivali.

Con apparecchiature rimovibili è molto difficile da effettuare: l’effetto di queste

apparecchiature è più che altro un blocco di un’ulteriore eruzione dei denti anteriori e un
aiuto per l’estrusione dei denti posteriori.

In passato si riteneva che l’intrusione fosse sempre accompagnata da accorciamento degli

apici, in seguito a riassorbimento radicolare.. In realtà con forze leggere e continue e
particolari tecniche ortodontiche (tecnica dell’arco segmentato) si determina un
riassorbimento osseo e la radice del dente potrà così muoversi apicalmente, riducendo il
pericolo di riassorbimento radicolare.

Per non vestibolarizzare troppo gli incisivi superiori con arco di intrusione considero:
la posizione del C. di R. del dente e il punto di applicazione della forza:
❖ se ho inclinazione normale dell’incisivo, applicando l’intrusione (arco piegato
posteriormente) si scatena un momento rotazionale essendo davanti al C. di R. del
dente.
❖ se incisivo già in partenza è più vestibolarizzato, la distanza dal C. di R. è maggiore
per cui il momento rotazionale è ancora maggiore.
❖ se invece incisivo è troppo dritto, la distanza e quindi il momento rotazionale al
contrario diminuiscono. Non faccio qui un’intrusione pura ma lascio che il momento
parassita di reazione faccia la sua funzione, fa comodo.
❖ se incisivo è molto palatinizzato il momento che si crea rischia di peggiorare la
palatinizzazione della corona, perchè la linea di azione della forza passa dietro il C.
di R.

Per evitare di applicare la forza molto avanti rispetto a C. di R. si può applicare la forza
dietro agli incisivi laterali, quindi si legano tra di loro gli incisivi e l’arco attivo che porta
all’intrusione va legato a livello dei laterali posteriormente oppure faccio una molla messa
posteriormente e agganciata su un sezionale posto avanti costruito in un certo modo.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Stesso discorso per gli incisivi inferiori: anzi, vestibolarizzando troppo gli incisivi nel
movimento iniziale di intrusione rischio deiscenza ossea, per cui anche qui si può legare
l’arco attivo di intrusione dietro gli incisivi inferiori.

Intensità forze
Le forze devono essere leggere e intermittenti: è un movimento a rischio di
riassorbimento apicale della radice, soprattutto nei pz parodontopatici.

➡ la zona di pressione infatti è a livello dell’apice

★ 20 grammi per incisivi (centrali superiori)

★ 25 grammi per canini inferiori
★ 10-15 grammi per dente nei pz adulti (perchè è
ridotta la superficie radicolare attiva)
facile recidiva -> contenzione

Alcuni Autori raccomandano l’intrusione nei pz affetti

da malattia parodontale caratterizzata da perdite
d’osso orizzontali e/o da tasche infraossee. Infatti con
un adeguato trattamento parodontale prima della
terapia ortodontica è possibile ricostruire un parodonto
funzionale e sano in modo da poter eseguire in una
fase successiva l’intrusione dei denti senza che si creino tasche patologiche. Ovviamente
è fondamentale controllo e rimozione placca.

Si può fare intrusione asimmetrica, in caso di inclinazione del piano occlusale, fissando
l’arco solo da un lato. Si può fare anche per un singolo dente.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Estrusione

Spostamento lungo l’asse maggiore del dente in direzione occlusale.

Possibilità comunque più teorica che reale in quanto difficilmente la forza estrusiva
utilizzata passa per l’asse lungo del dente (e quindi per il C. di R.). Infatti spesso la forza è
applicata vestibolarmente rispetto al C. di R, altre volte può essere linguale o palatale. Ciò
comporta che si verifichi contemporaneamente un movimento di tipping del dente ed una
zona corrispondente di compressione del PDL.

Si ottiene con F singola + coppia di forze.

๏ F singola: tirando verso basso la radice va fuori e la corona va più dentro.

๏ Coppia di forze: torsione dell’arco all’interno dello slot in modo che si applichi un
torque per portare la corona verso l’esterno (controllando quindi F singola che
lingualizza). Si può ottenere in vari modi, con elastici, con arco slivellato, con fili
superelastici.

Si richiede nei casi di morsi aperti dentali oppure di canini inclusi.

Nel caso di canini inclusi non abbiamo il controllo della radice (come viene viene in
posizione), la valutazione radicolare sarà fatta successivamente in arcata.

Intensità forze
Anche nell’estrusione servono forze leggere (max 25-30 gr/dente) ed è facile la recidiva:
meglio fare ipercorrezione e mantenere a lungo la contenzione.

Si osserva la ridisposizione dei fasci fibrosi durante

e dopo il movimento dentale.

E’ un movimento in cui in teoria non si ha

compressione del PDL ma solo tensione.

I fasci di fibre si allungano e come risultato della

tensione ossea esercitata da questi fasci di fibre
stirate si ha apposizione ossea.

Durante il livellamento dei denti in un trattamento ortodontico multibrackets qualche dente

intrude e qualche dente estrude, un discorso diverso va fatto invece se abbiamo un
obiettivo preciso.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

L’ estrusione di un dente comporta inevitabilmente anche l’estrusione del parodonto: in

certe situazioni fa comodo, in altre no.

✴ se occorre recuperare una radice di un dente fratturato per esporla maggiormente

oltre la cresta ossea perchè il protesista o il conservatore ne hanno bisogno: il
parodonto non deve seguire
➡ questa una volta veniva chiamata estrusione rapida, cioè più rapidamente si
estrude, meno il parodonto segue. Ma in realtà è stato smentita perchè all’inizio la
radice esce senza il parodonto ma dopo tempo si riforma comunque.
➡ oggi si fanno invece delle fibrotomie durante l’estrusione per recuperare
l’elemento al di fuori del parodonto (alcuni Autori consigliano fibrotomie molto
frequenti, ogni 2-3 settimane)
★ Estrusione rapida:
✤ recupero radice
✤ recupero margini della corona clinica rimasti al di sotto della cresta alveolare

Situazioni cliniche:
✦ fratture corono-radicolari
✦ carie sottogengivali
✦ perforazioni radicolari
✦ fratture coronali del terzo radicolare
In questi casi infatti lo scopo della terapia è quello di estrudere la radice
dell’elemento dentale fuori dal parodonto, aumentando la distanza fra giunzione
amelo-cementizia e cresta alveolare, per poi poter dotare il dente di una corona
artificiale (ciò possibile combinando quindi eruzione forzata del dente alla fibrotomia
gengivale).

★ Estrusione lenta:
avviene insieme ai tessuti parodontali perchè vogliamo riformare osso. Porta
all’avulsione o estrazione ortodontica: cioè estrusione lenta che determina
fuoriuscita dell’elemento e ricreazione del parodonto e dell’osso utile poi per la
protesi o impianto.
✤ ricreare nuovo osso nella zona cervicale
✤ migliorare il contorno gengivale
✤ migliorare attacco parodontale
✤ ridurre la profondità delle tasche

➡ Nei difetti ossei verticali si fa estrusione di un singolo dente: man mano che
estrude si ritocca la corona, si fa molto lentamente, bisogna dare tempo all’osso
di riorganizzarsi: in genere per avere rimodellamento osseo non meno di 6
mesi, non deve essere tolto immediatamente ma lasciato dai 6 mesi a 1 anno.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Tipi di movimento ortodontico

Modellamento del complesso dento-parodontale

Il dente non si sposta attraverso il suo osso di sostegno ma avviene come se trascinasse
con sè il suo osso di sostegno (Fontenelle)

Otteniamo una traslocazione dento-alveolare, cioè rimodellamento dell’insieme del

complesso dento-parodontale, non è dente che taglia osso ma si sposta insieme al suo
alveolo, al suo PDL, al suo osso.

Le reazioni tissutali non interessano solo la lamina cribriforme del processo alveolare ma
anche il tessuto osseo posto a distanza maggiore.
In determinate condizioni si può ottenere uno spostamento del dente con tutto il suo
tessuto di sostegno, cioè con tutto il parodonto che lo circonda, tessuti gengivali
compresi.

➡ Esempio: spostamento di un elemento del settore anteriore da una emiarcata

all’altra emiarcata (superando ostacolo della sutura palatina).

Questo mette in discussione le teorie classiche secondo le quali il movimento può

avvenire entro certi limiti anatomici rappresentati dalla corticale, dalle suture e dalla
membrana sinusale e si possono spiegare solo ammettendo che avvenga un
modellamento e un rimodellamento su versanti opposti anche nel tessuto osseo posto a
maggiore distanza dall’elemento dentale.

Per cui, spostando il dente con delle forze adeguate, si ottiene da un lato il riassorbimento
idoneo affinchè il dente possa muoversi in quella direzione e si lascia all’osso dall’altra
parte il tempo di riorganizzarsi e neoformarsi nella zona lasciata libera dal dente.

Nei settori laterali, spostando un dente in cresta edentula si ottiene il ripristino e

rimodellamento della cresta. Infatti spesso richiedono di spostare per esempio un
premolare indietro per ricreare osso e lasciare libero lo spazio che lascia il premolare con
osso per fare poi un impianto.

Usare F leggere e costanti per evitare continue formazioni di zone di ialinizzazione.

(in una situazione fisiologica)

Qualsiasi movimento realizzato in situazioni di parodonto infiammato (ovvero in mezzo al

rudo) non porta miglioramenti ma porta a grossi danni.
Non è il parodonto ridotto (con osso ridotto) che riduce le possibilità di movimento e quindi
di trattamento ma il parodonto infiammato!!
Se ridotto pensiamo al centro di resistenza che varia (è più all’apice) ma possiamo fare il
trattamento (variano i principi di biomeccanica).

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I sistemi di forze

I sistemi di forze

Ogni movimento dentale (traslazione, rotazione o movimento combinato traslatorio e

rotatorio) è determinato da un preciso sistema di forze, che è l’insieme delle forze e dei
momenti generati dalle apparecchiature ortodontiche.

In un sistema di forze è fondamentale definire:

★ la direzione e il verso della risultante, perchè ciò determina la direzione del
movimento dentale.

Si può calcolare la risultante delle forze sviluppate dall’apparecchiatura ortodontica

con:
✦ metodo geometrico: regola del parallelogramma
✦ metodo analitico: utilizzando la trigonometria, scompone ogni forza nelle sue
componenti orizzontale e verticale. Sommando tutte le componenti orizzontali e
tutte le verticali tra loro, si calcola la forza risultante con il teorema di Pitagora.

Questo va bene se si tratta di rette aventi un punto di applicazione comune

(sistema di forze concorrenti).
Altrimenti se il sistema è costituito da forze non concorrenti, si calcolano i momenti
sviluppati da queste forze per trovare il punto di applicazione della forza risultante.

Forze concorrenti:
è possibile calcolare
la risultante delle
forze sviluppate
dall’apparecchiatura
ortodontica mediante
il metodo geometrico

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I sistemi di forze

★ il rapporto fra il Momento diviso per la forza al Centro di Resistenza (d = M/F),

che è uguale alla distanza perpendicolare fra la linea d’azione della forza e il Centro
di Resistenza, ed è strettamente in relazione con il tipo di movimento dentale.
d=M/F

✦ M / F = 0 mm : si ha traslazione pura. Significa che la linea d’azione della

forza risultante passa esattamente per il C. di R. del dente, essendo la distanza
perpendicolare fra la linea d’azione della forza risultante e il C. di R. uguale a 0.
✦ M / F = 5 mm : si ha tipping controllato, con il C. di Rotazione a livello
dell’apice radicolare. C’è uno spostamento quasi solo coronale. La linea di
azione della forza passa circa a metà fra il C. di R. e il bracket.
✦ M / F = 10 mm : si ha tipping incontrollato, con il C. di Rotazione quasi in
corrispondenza del C. di Resistenza. C’è uno spostamento della corona in un
senso e della radice in senso opposto. La linea d’azione della forza passa a
livello dei bracket.
✦ M / F = - 2 mm / - 5 mm : si ha torque, con il C. di Rotazione a livello del
margine incisale. C’è solo spostamento radicolare. La linea d’azione della forza
passa sopra il C. di Resistenza.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I sistemi di forze

Stabilito il sistema di forze desiderato al C. di Resistenza, è possibile determinare il

sistema di forze equivalente che occorre porre in corrispondenza del bracket.

✴ Esempio 1: se applicassi una forza F passante per il C. di Resistenza otterrei una

traslazione pura del dente. Per ottenere lo stesso effetto, lavorando al bracket, dovrei
applicare la stessa forza F più un momento opposto a quello che F genererebbe al
C. di R.
✴ Esempio 2: se applicassi un momento al C. di Resistenza otterrei una rotazione pura
del dente. Per ottenere lo stesso effetto, lavorando al bracket, dovrei applicare lo
stesso momento (perchè il momento è generato da una coppia di forze e le forze di
una coppia sono vettori liberi.
✴ Esempio 3: per avere al C. di Resistenza l’azione combinata di una forza e di un
momento, dovrei applicare al bracket una forza.

Se si considera il rapporto M / F al bracket, esso esprime la distanza fra il bracket e la

linea d’azione della forza. Ne consegue che,
✤ per valori = 10 mm, essendo la forza passante per il C. di R. del dente, si avrà
traslazione pura.
✤ per valori = 5 mm, la forza passerà tra bracket e C. di R., producendo tipping
controllato
✤ per valori = 12-15 mm di rapporto M / F al bracket, la forza passerà sopra al C. di R.
e si avrà torque.

Differenti tipi di
movimento
realizzabile a
seconda della linea
di azione della
forza, della
differente posizione
del C. di Rot., della
diversa
compressione del
PDL e della cresta
alveolare.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I sistemi di forze

✤ Ad esempio si supponga di retroinclinare un incisivo superiore con un arco

vestibolare di un apparecchio rimovibile, che agisce vestibolarmente sulla corona con
una forza di 40 grammi.
➡ Al C. di R. si avrà una forza singola (40 grammi) e un momento (40 x 10 = 400
grammi/mm).
➡ Il movimento sarà di tipping incontrollato, con M / F al C. di R. = 10 mm o M / F
al bracket = 0 mm (la linea d’azione della forza passa a livello dei bracket).
➡ Il C. di Rotazione è localizzato quasi in corrispondenza del C. di Resistenza.
๏ C’è spostamento della corona in un senso e della radice in senso opposto. Un modo
per ridurre la rotazione della radice potrebbe essere quello di applicare la forza più
vicina al C. di Resistenza, magari con un attacco che presenti un braccio rigido sopra
la corona clinica.
๏ Un altro modo per controllare il tipping consiste nell’applicare a livello coronale un
secondo momento di uguale intensità ma controbilanciante rispetto al momento
prodotto dalla prima forza.

Se si ha a disposizione un’apparecchiatura ortodontica fissa, un’altra modalità per

generare il momento necessario per controllare la posizione radicolare è data dall’uso di
un arco rettangolare, quando viene inserito nello slot rettangolare del bracket. Il filo è
sottoposto a torsione. I due punti di contatto sono localizzati ai margini opposti del filo
rettangolare, dove c’è contatto con il bracket. I bracci della coppia pertanto sono
abbastanza piccoli e le forze necessarie a creare un momento adeguato devono essere
rilevanti. Quindi nell’arretramento corporeo degli incisivi centrali, la forza distalizzante
dovrebbe essere piccola (F 40 grammi con M = +400 g/mm) mentre le forze torcenti
sull’attacco devono essere molto elevate ( infatti se lo slot è di 0,5 mm, la F deve essere =
800 grammi in modo che M = - 400 g/mm).

Le forze e i momenti in un sistema di forze sono sempre in equilibrio fra loro, in accordo
con le leggi di Newton (principio di inerzia, di accelerazione e di azione - reazione).

Nel sistema esiste:

✓ un’unità attiva (rappresentata dai denti che devono essere mossi)
✓ un’unità reattiva (detta anche unità di ancoraggio o passiva e rappresentata
dai denti che non si devono muovere).

Si ha:
✦ coerenza assoluta: quando nel sistema sia nell’unità attiva sia nell’unità passiva le
forze e i momenti sono desiderati
✦ incoerenza: quando sia nell’unità attiva sia nell’unità passiva le forze e i momenti
non sono voluti
✦ coerenza relativa: quando nella parte attiva ci sono forze e momenti voluti e nella
parte reattiva le forze e i momenti non desiderati sono evitati grazie ai sistemi di
ancoraggio.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati I sistemi di forze

★ Sistema di forze staticamente determinato: quando si possono calcolare con

esattezza le forze e i momenti
➡ filo inserito dalla parte attiva in un bracket mentre dall’altra parte (nella parte
reattiva) è legato vicino al bracket con un solo punto di contatto.

★ Sistema di forze staticamente indeterminato: quando non si possono calcolare le

forze e i momenti.
➡ forze e momenti sviluppati nello Straight Wire da un arco inserito nei brackets
dipendono da numerose variabili, non da ultimo dalla configurazione dei brackets
stessi, di impossibile quantificazione precisa.

✴ Nelle meccaniche frizionanti i sistemi di forza sono staticamente indeterminati.

✴ Nelle meccaniche non frizionanti i sistemi di forza possono essere sia staticamente
determinati sia staticamente indeterminati.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Accelerazione dei movimenti dentari

Accelerazione dei movimenti dentari

Cooperazione osteoblasti - osteoclasti durante il riassorbimento osseo

Osteoblasti e osteoclasti collaborano tra di loro e in particolare gli osteoblasti rendono

possibile l’attivazione degli osteoclasti. Durante il processo di attivazione o inibizione degli
osteoclasti si parla del complesso RANKL / RANK - OPG.

Complesso RANKL - RANK - OPG

Osteoblasti sono dotati di un

recettore, RANKL (recettore
dell’attivatore del fattore nucleare K
beta ligando), il quale quando viene
legato dal recettore RANK, che è
posseduto dai precursori degli
osteoclasti, induce l’attivazione e la
formazione degli osteoclasti e quindi
il riassorbimento osseo.

Per cui il legame RANKL - RANK è cruciale per la differenziazione, la funzione e la

sopravvivenza degli osteoclasti.

OPG (Osteoprotegerina): altro fattore cellulare di derivazione osteoblastica che, invece,

interrompe il legame RANKL - RANK richiamando il recettore di RANKL, inibendo
l’osteoclastogenesi.

La scoperta del sistema recettore attivatore del fattore nucleare RANKL - RANK - OPG è
stata fatta alla fine degli anni ’90.
Prima si riteneva che la formazione degli osteoclasti fosse regolata da fattori espressi
da osteoblasti/cellule stromali ma non si era capito che ligandi e recettori appartenenti
alla superfamiglia del tumor necrosis factor fossero coinvolti nel processo di remodeling
osseo.

M-CSF - fattore stimolante colonie di macrofagi: è un altro fattore stromale derivato

anche lui da cellule osteoblastiche cruciale per il reclutamento e la differenziazione dei
precursori degli osteoclasti.
Si ritrova in osteoblasti e fibroblasti del PDL e nell’osso alveolare nei primi periodi del
movimento dentale: forze compressive determinano aumento pressione dell’M-CSF negli
osteoblasti. Aumenta questo fattore nella zona di pressione e aumenta di conseguenza il
numero di osteoclasti.
La somministrazione locale di una dose ottimale di M-CSF aumenta in modo significativo il
numero degli osteoclasti, accelerando i movimenti dentari nei ratti.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Accelerazione dei movimenti dentari

Accelerazione dei movimenti dentari

Molte sono le tecniche che sono state studiate e molte sono quelle che prevedono
l’intervento del chirurgo. Un tempo si considerava l’osteotomia, oggi la corticotomia.

I processi di demineralizzazione e di rimineralizzazione dell’osso alveolare dopo

corticotomia assomigliano ai RAP (regional acceleratory phenomenon) e indicano
aumentata attività di remodeling osseo.
Gli interventi che vengono fatti inducono il RAP proprio perchè si hanno in queste zone dei
processi di modelling e remodelling.

Inoltre altri interventi non chirurgici, in grado di stimolare remodeling osseo, possono
accelerare il movimento dentale.

Benefici potenziali
✦ durata del trattamento inferiore
✦ minori effetti indesiderati: problemi igiene orale, riassorbimento radicolare, apertura
spazio embrasure gengivale
✦ aumento envelope di spostamento dentale, ci sono meno limiti
✦ maggiore stabilità post-trattamento

Storicamente
I primi tentativi di accelerazione dentale sono stati fatti durante il periodo di Angle, nel
1890, quando si tagliava la corticale e la midollare di tutto l’osso (osteotomia) al fine di
ridurre la resistenza meccanica durante lo spostamento dentale, l’accelerazione si
eseguiva più che altro per effetto di una distrazione osteogenetica, non per induzione dei
RAP.

Intorno al 1950 Kole introdusse la corticotomia, cioè la perforazione della sola corticale
(senza interessare la midollare), utilizzate inizialmente in combinazione con
l’osteotomia.

Successivamente si notò che la sola corticotomia era in grado di determinare movimenti

dentali più veloci (velocità raddoppiata rispetto ai movimenti tradizionali), con minor
distruzione tissutale e minor rischi di danni parodontali e pulpari. L’effetto di accelerazione
si verificava principalmente nelle prime settimane dopo l’esecuzione della procedura
chirurgica e era circa 2-3 volte più veloce del normale.

Furono quindi sviluppate varie tecniche di corticotomie (si tratta di un intervento di

nicchia in realtà, non viene praticato da tutti):
★ Tecnica di Wilcko: AOO (Accelerated Osteogenic Orthodontics) o PAOO
(Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics) o Wilckodontics
✤ lembi mucoperiostei
✤ decorticazione circoscritta
✤ aumento osseo

Interventi cruenti che accelerano ma hanno molti svantaggi, tra cui:

- dolore
- gonfiore ed ematoma
- morbidità

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Accelerazione dei movimenti dentari

- costo (in aggiunta a quello della tp ortodontica tradizionale)

Chirurgia piezoelettrica
Fu sviluppata in risposta ai limiti della corticotomia.
Invece di lembi a pieno spessore si eseguono piccoli tagli verticali nei tessuti gengivali e
nel periostio sino a raggiungere la corticale. Si inseriscono innesti ossei in tunnel che
congiungono i tagli verticali.
Inoltre molti moderni apparecchi piezochirurgici incorporano vibrazioni ad alta frequenza.

Ortodonzia Surgery-first
Strategia terapeutica per ridurre in modo significativo la durata del trattamento di pz che
necessitano di chirurgia ortognatica.
Infatti i movimenti dentari dopo chirurgia sono molto più veloci (RAP stimolati dalla ferita
chirurgica ossea). Pz fa prima intervento maxillo-facciale e poi inizia ortodonzia, sfruttando
i tagli del chirurgo per accelerare gli spostamenti. Normalmente invece si esegue prima
ortodonzia e poi intervento.
Necessità di selezione attenta del pz in cui sia possibile effettuarla.

Accelerazione senza chirurgia

✤ AcceleDent: apparecchio in grado di produrre vibrazioni che sembrino incrementare
la velocità dei movimenti dentari in paziente con tp fissa. Non ci sono ancora studi
peer-reviewed sull’effetto clinico dell’apparecchiatura se non su animali da
laboratorio (hanno applicato una vibrazione per 8 minuti una volta alla settimana).

✤ Irradiazione con laser low-energy - LLLI Low Level Laser Irradiation: non c’è
consenso unanime in letteratura, anzi alcuni studi dicono che i movimenti vengono
rallentati. Comunque è facile da usare e non è invasivo

✤ Campi elettromagnetici e correnti elettriche

✤ Con ormoni (ormone paratiroideo)
✤ Con farmaci (PGE2, PGE1, trombossano A2)

Riassorbimento radicolare e movimento ortodontico

Purtroppo durante l’applicazione delle forze ortodontiche si può determinare un
riassorbimento radicolare, evenienza abbastanza frequente.
La prima osservazione di riassorbimento radicolare fu fatta da Schwarzkopf nel 1887.

In seguito anche altri Autori hanno osservato il fenomeno e la cosa più preoccupante
emerge dal fatto che confrontando studi istologici e studi radiografici spesso il
riassorbimento radicolare non è visibile radiograficamente (non è diagnosticabile), magari
perchè le lacune di riassorbimento lungo la superficie radicolare sono molto piccole.
Sono visibili invece tramite TC.

★ Uno studio clinico di circa 10 anni fa ha valutato in maniera scientifica il riassorbimento

radicolare dopo 6 mesi dall’inizio della terapia ortodontica.
➡ hanno effettuato radiografie periapicali prima dell’inizio della terapia e poi dopo 6
mesi in un gruppo di pz molto ampio (circa 290)

Conclusioni
✴ circa 4,1% dei pz ha un riassorbimento di almeno 1,5 mm dei 4 incisivi superiori
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Accelerazione dei movimenti dentari

✴ circa il 15,5% ha almeno 1 incisivo superiore con riassorbimento di almeno

2 mm tra il terzo e il nono mese dall’inizio della terapia.
✴ Il rischio è maggiore soprattutto per i denti con radici lunghe sottili e curve

Prima di una terapia ortodontica è indispensabile informare i pz perchè il rischio è

comunque elevato.

★ Un altro studio sui cani ha studiato l’entità del riassorbimento radicolare in base alla
forza applicata
➡ sono stati indotti dei movimenti ai premolari dei cani applicando delle forze o
continue o intermittenti, di intensità variabili.

Conclusioni
✴ Riassorbimento radicolare aumenta se la forza dura più nel tempo e in base a l
tipo di spostamento radicolare, più i denti vengono spostati più aumenta il rischio
✴ Forze intermittenti danno meno danni radicolari rispetto alle forze continue.
✴ L’intensità della forza non è così decisiva, forse anche le forze continue e leggere
possono determinare riassorbimento radicolare.

Riassorbimento radicolare interno

✦ infiammazione cronica pulpare
✦ virus herpes zoster

Riassorbimento radicolare esterno

✦ reimpianto dentale
✦ impattamento
✦ infiammazione periapicale
✦ necrosi pulpare
✦ associato a ameloblastoma, tumore a cellule giganti, lesioni fibro-ossee
✦ associato a malattie endocrine e sistemiche (asma, sd. Ehler-Danlos,
ipoparatiroidismo, morbo di Paget, sd di Turner, ipofosfatasia). Ecchimosi, ematomi.

Nel processo di riassorbimento sono coinvolti i dentinoclasti, attivati da:

✤ fattore attivante osteoclasti
✤ fattore chemiotattico per i macrofagi
✤ prostaglandine
✤ prodotti batterici

Nel sito di riassorbimento si forma tessuto connettivo fibroso che riempie la cavità e nelle
lacune di riassorbimento si trovano osteoclasti multipli.

Cosa fare se intercetto radiograficamente il riassorbimento durante il trattamento?

Sospendere i movimenti dentali attivi e attendere il processo di riparazione, quindi dopo
3-6 mesi terminare la terapia nel più breve tempo possibile.

Il Processo di riparazione inizia dal centro della cavità riassorbita, è costituito

prevalentemente da cemento cellulare che copre il sottile strato di cemento acellulare
iniziale. E’ visibile in tutti i denti con una grande variabilità individuale.
Si ha la risposta maggiore (82%) tra la 6° e la 7° settimana di mantenimento (rispetto alla
2° o 3° settimana, 35-44%).
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Le apparecchiature ortodontiche - Placche e Crozat

Le apparecchiature ortodontiche (Scribante)

Classificazione delle apparecchiature ortodontiche

a. Mobili
Rimosse dal cavo orale direttamente dal paziente
★ Intraorali - tutte le componenti sono all’interno del cavo orale
✓ Passivi (contenzione) - mantenere risultato ottenuto ( cioè posizione raggiunta
da denti) tramite gli strumenti attivi
๏ Placche
๏ Positioners
๏ Essix
๏ Splints gnatologici

✓ Attivi meccanici - la parte attiva dell’apparecchiatura è un oggetto meccanico

๏ Placche (con viti, molle...)
๏ Crozat
๏ Positioners
๏ Essix
๏ Invisalign

✓ Attivi ortopedico - funzionali - la parte attiva è un’azione di tipo funzionale,

cioè che agisce sui muscoli, sulla funzione masticatoria, non tanto
meccanicamente sui singoli elementi dentari
๏ Placche (semplici o doppie, con scudi, piani inclinati, valli)
๏ Monoblocco
๏ Bionator
๏ Kinetor
๏ Bass, Lehman, Chateau, Sander
๏ Twin-blocks
๏ Bite-blocks
๏ Frankel
๏ Bimler
๏ Placca Cervera
๏ Morfocorrettore funzionale
๏ Lip Bumper

★ Extraorali - una parte dell’apparecchiatura ha un appoggio sui tessuti extraorali,

dovendo svolgere una funzione ortopedica è indispensabile un appoggio
extraorale per dissipare le forze non volute
✓ TEO: si usa per la II classe scheletrica
✓ J-Hooks: si utilizzavano per i canini
✓ C-modeler
✓ Mentoniera: si usa per la III classe scheletrica
✓ Maschera Delaire: maschera III classe per stimolare crescita mascellare
superiore
✓ Maschera Grummons
✓ Casco (foot-ball, ciclismo)

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Le apparecchiature ortodontiche - Placche e Crozat

b. Amovibili
Rimossi dal cavo orale del paziente solo dall’ortodonzista, il pz non è in grado da
solo
★ Arco linguale: servono per sfruttare il leeway space
★ Arco palatino
★ Barra palatale
★ Quadhelix
★ Bottone di Nance

c. Fissi
Apparecchiature cementate sugli elementi dentari che non possono essere rimosse
nè dal paziente nè dall’operatore se non a fine terapia
★ Attacchi / bande / fili - Apparecchiature multibrackets
✓ Edgewise
✓ Begg
✓ Tip Edge
✓ Straight Wire
★ Bottoni linguali e palatini
★ Disgiuntore palatale
★ Power arms
★ Archi linguali e palatini
★ Barre e quadhelix
★ Iron cross
★ Herbst: per la correzione della II classe nei pz che sono verso la fine della
crescita o che non sono collaboranti
★ Jasper Jumper
★ Sistemi distalizzanti fissi: soprattutto distalizzatori molari superiori
★ Impianti osteointegrati e miniviti
★ Retainers fissi incollati direttamente

Apparecchiature mobili
Funzioni
✤ Azione dentale o dento-alveolare: spostano principalmente i denti o facilitano il
rimodellamento dell’osso a livello della regione dentaria
➡ placche e crozat

✤ Azione ortopedica
➡ apparecchi funzionali

✤ Contenzione
➡ attiva: se occorre dare ipercorrezione o piccoli movimenti in alcuni settori che
non abbiamo ancora raggiunto con terapia convenzionale
➡ passiva: mantenimento passivo risultato raggiunto

✤ Disfunzioni ATM
➡ bite, docce, placche

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Le apparecchiature ortodontiche - Placche e Crozat

PLACCHE

Sono stati i primi apparecchi utilizzati in ortodonzia (1938 con Schwarz), inizialmente
fabbricate in caucciù, poi in resina auto o fotopolimerizzante. Sono molto semplici da
ottenere, si parte da uno stampo della bocca e si costruisce una sovrastruttura, possono
essere applicate sia nell’arcata superiore (ricoprono palato duro e superficie palatina dei
denti) sia nell’arcata inferiore (ricoprono le superfici linguali dei denti e si estendono in
misura ridotta sulle parti molli per evitare eccessive interferenze col pavimento della
bocca).

Sono formate da:

a. Corpo in resina
Indispensabile che si adatti perfettamente alla superficie dei denti e dei tessuti molli,
al fine di ottenere una buona ritenzione, evitando l’eventuale insorgenza di decubiti.
✤ masticante: fascia la parte occlusale degli elementi. Utilizzata quando vogliamo
evitare eruzione e ricreare effetto bite. I vantaggi del rialzo occlusale sono:
✓ eliminazione delle interferenze occlusali durante la vestibolarizzazione di uno o
più elementi dentali;
✓ maggiore ritenzione causata dalle forze occlusali;
✓ effetto splint gnatologico in pz affetti da disordini cranio-cervico-mandibolari;
✓ facilitazione al riposizionamento mandibolare nei casi di cross-bite monolaterali;
✓ controllo della verticalità nei pz dolico facciali
✓ possibilità di favorire un’estrusione di uno o più denti scaricando il contatto
occlusale della resina
✓ possibilità di rinforzare l’ancoraggio, sfruttando anche l’arcata antagonista
mediante un aumento delle indentature occlusali
✓ possibilità di sfruttare l’effetto ortopedico dell’avanzamento mandibolare
provocato dalle indentature (Bite-blocks), da piani inclinati (Twin-blocks), da
perle e scudi di avanzamento (Bass).
✤ non masticante: lascia libera la parte occlusale degli elementi. Utilizzata quando
è sufficiente che sui denti ci sia ancoraggio.

Funzione corpo in resina:

✴ attiva: se corpo ha una vite, delle battute (punti di contatto), dei piani inclinati
✴ passiva: corpo fa da supporto da altre parti

b. Mezzi di ancoraggio e ritenzione - sostengono corpo in resina, servono a garantire

ritenzione e stabilizzazione della placca, che tende a dislocarsi sia per il movimento
dei tessuti molli, sia per le forze reattive prodotte dai dispositivi attivi inseriti per
spostare gli elementi dentari.

✤ Ganci:
✓ Adams: i più utilizzati in ortodonzia, vanno ad abbracciare il primo molare
superiore, hanno un abbraccio sia mesiale sia distale, per cui buona tenuta e
buona stabilità.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Le apparecchiature ortodontiche - Placche e Crozat

✓ Sfera o palla: hanno una forma di palla o sfera, si trovano negli spazi
interprossimali della regione dei premolari, permettono ritenzione
supplementare
✓ Dominique e Korn: meno diffusi, quando sui primi molari superiori permanenti
sono già presenti bande o altre apparecchiature ortodontiche. Vengono infatti
utilizzati quando non basta la funzione della placca e quindi per esempio il pz
deve portare la placca di giorno e una TEO di notte. Per cui non avendo tutta
l’arcata a disposizione per costruire i mezzi di ancoraggio ma delle bande dove
è fissata un’altra apparecchiatura, usiamo questi ganci che fanno incastrare la
placca non su un dente naturale ma su un dente dove è già stata cementata
altra struttura ortodontica (come per esempio tubo per TEO). Sono formati da
una molla ad occhiello con un prolungamento parallelo al tubo della banda.
✓ A filo: ganci mutuati dalla protesi, non si usano molto in ortodonzia
✓ Resinato: vengono utilizzati solo quelli resinati sull’arco vestibolare
✓ Adams modificati: vengono customizzati dal tecnico in fase di costruzione a
seconda delle nostre indicazioni, magari per dare alloggio a determinate
strutture per effettuare movimenti particolari o attaccare elastici

✤ Arco vestibolare:
✓ Passivo: sola funzione di mantenimento e ritenzione, contenzione e guida
๏ Classico: prende settore frontale
๏ Continuo: segue tutto il decorso dell’arcata
๏ Resinato: oltre ad avere la parte in metallo è stato ricoperto di una resinatura
per aumentare la contenzione e ritenzione

✓ Attivo: fornito di omega che attivate permettono piccolo movimento del dente o
di un gruppo di elementi (in genere frontale), nonchè anche il mantenimento di
alcuni elementi disinclusi (canini) per evitare recidiva. Hanno anche funzione di
retroinclinare o proinclinare settori dentari (ma in questo caso diventano molto
ingombranti perchè per aumentare l’elasticità del filo fanno tanti giri, più un filo è
lungo più è elastico).
๏ Lungo: parte dalla zona molare e presenta ansa di attivazione a livello zona
premolare
๏ Medio: fuoriesce dalla placca a livello mesiale del primo premolare, forma
un’ansa in corrispondenza della bozza canina.
๏ Corto: fuoriesce mesialmente ai canini, provvisto di anse rovesciate.

c. Mezzi di espansione
✤ Vite centrale: affogata nella resina del corpo che viene sezionato a metà per
permettere distanziamento della metà destra e sinistra, ha funzione di espandere
arcata superiore, sia in maniera simmetrica che in maniera differenziata (magari
allargare maggiormente settori anteriori rispetto a posteriori). Di solito un giro
completo di vite corrisponde ad un’espansione di circa 1 mm, ovvero 1/4 di giro
corrisponde ad un’attivazione di 0,25 mm.
✓ Vite a 3 vie (Bertoni)
✓ Vite centrale a ventaglio: fulcro nella zona posteriore, situata nella placca più
avanti e più in alto possibile. Determina allargamento localizzato alla regione
anteriore.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Le apparecchiature ortodontiche - Placche e Crozat

✤ Molla di Coffin: arco metallico che permette di essere attivato dall’ortodontista

allargandolo e trasferendo movimento di allargamento alle arcate dentarie
basandosi sulla memoria elastica del metallo.

d. Ausiliari: tutte le strutture che non sono fondamentali per il funzionamento e la

ritenzione della placca ma ausiliarie, quindi danno funzioni in più rispetto alla
funzione base della placca.

➡ Meccanici:
Sono dei mezzi meccanici che portano a movimenti specifici e selettivi, in genere
sono affogati nella resina.
✤ Molle: servono per riportare in arcata elementi erotti in posizione ectopica che non
possono essere ancora agganciati con apparecchiature fisse. Molla viene di volta
in volta allungata e il dente segue movimento impresso dalla molla. In genere
costruite con filo in acciaio di diametro variabile da 0,4 a 0,7 mm.
✓ a Z semplice: usata quando lo spazio a disposizione è limitato o quando è
necessario variare la direzione della forza.
✓ a Z doppia
✓ a balestra o a braccio: formata da un braccio che è a contatto col dente, da un
occhiello che è la parte attiva e da una coda che è la parte affogata nella resina.
La direzione secondo cui si sposta il dente è sempre perpendicolare all’asse del
braccio nel punto di contatto dente-molla.
✓ Molla a dito
✓ Placca Celtin
✓ Molle flapper o a grembiule: per vestibolarizzare un solo elemento dentario
(flapper) o per arretrare incisivi (grembiule)
✓ Molle da torque: esplicano la loro forza quasi esclusivamente vestibolarmente
alla corona degli incisivi nella zona più cervicale possibile.
✤ Viti settoriali: sono come le viti da espansione che montate nella resina in punti
differenti, possono portare ad avere funzioni specifiche in un certo settore della
bocca. Esempio è un cross bite su un singolo elemento non accompagnato da
motivazione scheletrica che può essere risolto con molla applicata su resina e vite
settoriale attivata.
✤ Microviti: hanno la stessa funzione delle molle, molto specifica su un elemento
dentario, affogate all’interno della resina che se girate comportano la fuoriuscita di
un pistoncino (in materiale termoplastico) che porta movimento all’elemento
dentario ectopico. Si preferiscono comunque le molle perchè la memoria elastica
del filo è sicuramente più efficace e costante nel tempo, in quanto trasmette un
movimento più leggero e fisiologico, soprattutto se il filo viene piegato a
serpentina.
✤ Elastici: il tecnico prepara degli agganci particolari sulla placca, hanno la funzione
di evitare l’eccessiva proinclinazine di certi settori o di dare un minimo di
correzione di classe.
✤ Supporti in resina

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Le apparecchiature ortodontiche - Placche e Crozat

➡ Funzionalizzanti:
Non agiscono su un singolo elemento meccanicamente ma agiscono sulla funzione
masticatoria, alterano la funzione masticatoria e muscolare. Si tratta di precontatti
che vengono posti per guidare la crescita dei mascellari, possono essere a contatto
con le arcate e con le ossa oppure con i soli muscoli e i tessuti molli.

✤ Griglia linguale: controllano la funzione della lingua (interposizione della lingua tra le
arcate dentarie). Associata alla rieducazione con esercizi logopedici. Azione non è
meccanica sull’occlusione ma funzionale, cioè la mancanza del contatto della lingua
provoca un’alterazione della funzione e di solito la chiusura del morso aperto
anteriore, nonchè una rieducazione della lingua che rimossa la griglia dovrebbe
rimanere nella posizione corretta.
✤ Rampa linguale: sono delle strutture resinose che fanno scorrere gli elementi
linguali lungo delle rampe. Non si utilizzano molto.
✤ Battuta anteriore: è una parte resinosa su cui il gruppo frontale occlude, lasciando
liberi i settori laterali. Per cui si ha arresto della crescita in cui abbiamo battuta e
stimolo della crescita nei settori dove non c’è. La utilizziamo nei soggetti in cui
vogliamo aprire il morso.
✤ Valli avanzamento: sono dei piani inclinati lungo cui gli incisivi inferiori scorrono
portando gli elementi dentari inferiori volutamente in avanzamento, guidano la
mandibola in una posizione più avanzata. Questo comporta una stimolazione dei
centri di crescita e quindi un rimodellamento della mandibola e una correzione della II
classe scheletrica. Nei soggetti con incisivi retroinclinati possono andar bene, con il
vallo si proinclinano, ma nei soggetti con incisivi già proinclinati il vallo non va bene,
vestibolarizza troppo incisivi. In questi casi si può inserire all’interno della resina una
struttura fatta a stampo sulle corone degli incisivi, detta capping, che permette un
minimo di controllo della proinclinazione.
✤ Aletta laterale: sono delle strutture che quasi non toccano gli elementi, sono
funzionali perchè tentano di spostare la simmetria della crescita, stimolano paziente
a chiudere in una determinata posizione che gli diamo noi e quindi stimoliamo la
crescita a livello mandibolare in maniera simmetrica soprattutto per i pazienti con
asimmetrie.

➡ Ausiliari per estetica: in caso di agenesia o edentulia, prevediamo delle placche

estetiche per sostituire la mancanza dell’elemento.
➡ Ausiliari per mantenimento spazio:

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Le apparecchiature ortodontiche - Placche e Crozat

CROZAT

Hanno la stessa funzione delle placche. Non si utilizzano più perchè le placche sono più
duttili, più facili da utilizzare, permettono al tecnico delle saldature più semplici (resine)
mentre questi sono costruiti in maniera più complessa.

Hanno una struttura simile alla placca senza avere la resina, sono completamente in
metallo. Sono rimovibili.

Hanno delle guide di ritenzione, la possibilità di arrivare leve con dei braccini di estensione
di certi elementi e di inglobare piccole molle per lo spostamento di singoli elementi.
Possono aggiungere ausiliari e ganci per elastici.
Vale la stessa massima per la placche e i crozat.

La scelta è data:
❖ dalla malocclusione
❖ dall’età del pz
❖ dalla collaborazione del pz: tecnicamente le placche sono così duttili che possono
risolvere tutti i tipi di malocclusione ma spesso richiedono un tipo di collaborazione
che va dalle 12-14 ore al giorno che il pz non riesce ad ottenere (per questi spesso
utilizziamo apparecchiature fisse).

Se pz porta all’ortodontista una placca linda e pulita...vuol dire che non ha utilizzato a
dovere l’apparecchiatura.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

Problematiche trasversali

Una volta fatta la diagnosi e accertati i diversi obiettivi di trattamento, la priorità viene
sempre data alle problematiche di tipo trasversale.
Successivamente o in contemporanea ci si occupa delle problematiche di tipo sagittale
e per ultimo di quelle verticali (non esiste una terapia delle problematiche verticali ma
semplicemente nell’impostazione degli obiettivi di trattamento si deve cercare perlomeno
di non peggiorarle).

✓ Recentemente (SIDO Spring 2015) è stato detto che le problematiche verticali

possono essere affrontate prima di quelle sagittali: intendendo le verticali di tipo
dentale (morso aperto, morso profondo) va bene riabilitarle prima (se non chiudo
morso aperto, lingua continua sempre ad infilarsi oppure se non intercetto morso
profondo la lingua sarà bloccata nella sua crescita) ma questo non è corretto perchè
bisogna comprendere anche le problematiche scheletriche. Bisogna tener conto della
tipologia scheletrica per impostare il piano di trattamento, cercando di migliorare o
non peggiorare la verticalità.

Le problematiche trasversali sussistono quando non c’è una

Concordanza trasversale
che è una corrispondenza tra le misure lineari a livello dei punti di contatto tra le arcate,
ovvero le distanze fra:
✤ fosse centrali primi molari superiori
✤ cuspidi centrali-vestibolari primi molari inferiori
che devono essere uguali affinchè ci sia una concordanza trasversale.

In fase di dentatura decidua, i rapporti trasversali tra le arcate si valutano a livello:

1. distanza tra fosse centrali dei primi molari decidui superiori
2. distanza tra le cuspidi distovestibolari dei primi molari decidui inferiori

Discrepanza trasversale DT = 1 - 2

Anatomia mascellare superiore

Le due ossa del mascellare occupano simmetricamente il terzo medio della faccia e
delimitano inferiormente e lateralmente la cavità nasale.
Le ossa che articolano con l’osso mascellare sono craniali (frontale ed etmoide) e facciali
(nasale, lacrimale, conca inferiore, vomere, zigomatico, palatino). Tutte queste ossa sono
legate al mascellare tramite suture (la sutura intermascellare unisce tre coppie di ossa).
Anteriormente si trova il premascellare, in zona mediana i processi palatini del mascellare
e posteriormente le ossa palatine. Queste ultime articolano a loro volta posteriormente con
i processi pterigoidei dello sfenoide.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

Anomalie occlusali trasversali

Quando appunto non c’è una concordanza trasversale:
★ Morso a forbice (cross-over)
★ Morso testa a testa
★ Morso incrociato (cross-bite)

➡ Ciascuna di esse può essere presente in modo mono o bilaterale.

a. Discrepanza trasversale positiva: l’arcata superiore è larga relativamente all’arcata

inferiore.
‣ La distanza misurata a livello delle fosse centrali dei primi molari superiori è
maggiore rispetto a quella misurata a livello delle cuspidi centrali-vestibolari inferiori.

➡ E’ quella che definisce il morso a forbice.

Morso a forbice: molto spesso è limitato ad una sola parte dell’arcata, ad un solo
settore o ad un solo dente.
✦ La completa discrepanza trasversale positiva (cross-over generalizzato dei
settori laterali) configura la Sindrome di Brody: tutta l’arcata superiore cade
all’esterno dell’arcata inferiore (cuspidi palatali superiori vanno all’esterno delle
cuspidi vestibolari inferiori). Si tratta comunque di una sindrome rara.

Hand articulator: articolatore manuale, si spostano i modelli in mano e si vede al meglio

quale sia l’alterazione di trasversalità, di solito portando in avanti la mandibola in una
situazione di II classe la discrepanza diminuisce.

b. Discrepanza trasversale negativa: l’arcata superiore è stretta rispetto all’arcata

inferiore.
‣ La distanza misurata a livello delle fosse centrali dei primi molari superiori è minore
rispetto a quella misurata a livello delle cuspidi centrali-vestibolari inferiori.

➡ Definisce il Cross-bite.

Cross-bite:
✴ Limitati: limitato ad un singolo dente. Se non si toglie in deciduo, il permanente
esce in cross e si incastra.
Correzione con elastici da criss-cross: elastici inter-arcata, abbracciano
dall’interno un elemento superiore e dall’esterno un elemento inferiore
Elastici da criss-cross invertito: nel cross over di un singolo dente con elastici
posti vestibolarmente sul dente da tirare dentro e lingualmente sui due denti
da tirare fuori.

✴ Esteso: nella maggior parte dei casi siamo di fronte a riduzione dei diametri
trasversali dell’arcata superiore, ovvero ad un deficit strutturale mascellare
superiore.
๏ Simmetrico: frequente
๏ Asimmetrico: raro

✴ Monolaterale: solo uno dei due lati risulta essere posizionato in senso
trasversale in maniera anomala.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

✴ Bilaterale: tutta l’arcata superiore occlude all’interno rispetto all’arcata inferiore,

anche solo nei due settori laterali, non per forza anteriormente.

Eziopatogenesi contrazione mascellare superiore

✦ Fattori endogeni - genetici

✓ Micrognazia osso basale

✦ Fattori esogeni - deficit alveolare

✓ Abitudini viziate
✓ Respirazione orale
✓ Deglutizione atipica
Sono tutte quelle situazioni di alterata funzionalità in cui il mascellare superiore
viene frenato e impedito nella sua crescita e nel suo sviluppo di tipo trasversale.

Correlazioni tra respirazione e morfologia cranio-facciale

Sono stati fatti tanti studi di vario tipo dal 1870 ad oggi e la letteratura a riguardo è molto
vasta:
- studi clinici
- studi su animali da esperimento
- studi radiografici
- studi rinomanometrici

Le conclusioni affermano che con una respirazione nasale normale si verifica una crescita
ortognatica corretta. In presenza di una respirazione di tipo orale si realizza una crescita
disgnatica nei mascellari.

➡ Un soggetto che respira con la bocca aperta per far passare l’aria è costretto ad
avere la lingua bassa (altrimenti l’aria non passa). Tenendo la lingua bassa viene a
mancare una spinta trasversale di sviluppo sulla volta palatina e sul mascellare
superiore: la nostra crescita è sempre un equilibrio di forze centripete e centrifughe.
➡ Si ha quindi una contrazione mascellare.
➡ La respirazione orale determina la necessità per il paziente di iperestendere il capo
come se cercasse di aiutarsi ad introdurre l’aria.

✤ Facies adenoidea: aspetto tipico del respiratore orale

๏ faccia allungata
๏ incompetenza labiale corretta solo con importante contrazione muscolatura
periorale
๏ bocca aperta
๏ naso affilato e sottile
๏ narici immobili o ipomobili
๏ sguardo assonnato
๏ occhi inclinati verso basso
๏ difficoltà di concentrazione per mancanza ossigenazione corretta
๏ ragadi e secchezza labbra
๏ mancata detersione e scopertura a livello incisivi (lesioni cariogene)
๏ ipertrofia e arrossamento gengive

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

Eziopatogenesi respirazione orale

Legata ad alterazione vie aeree superiori:
❖ ipertrofia adenoidea e tonsillare
❖ ipertrofia turbinati
❖ deviazione setto
❖ allergia
A livello tele rx si osserva infatti ingombro delle adenoidi e restringimento del tratto della
pervietà delle vie aeree superiori.

➡ La lingua resta bassa e quindi la mandibola cresce in post-rotazione. Se in più a questo

si associa ipertrofia delle tonsille, la lingua oltre a stare bassa si sposta in avanti perchè
ha l’ingombro dietro: quindi oltre alla crescita in post-rotazione può esserci crescita in
avanti (casi di III classe iperdivergenti).

Solow, studio del 1977: circolo vizioso che si realizza in presenza respirazione orale

ostruzione spazio naso - faringeo

-> feedback neuro - muscolare
-> cambi posturali cefalici
-> stiramento tessuti molli (spinte centripete)
-> vettori di forza sullo scheletro
-> modificazioni morfologiche (soprattutto mandibola)
-> ostruzione spazio naso - faringeo

E’ un circolo vizioso che va interrotto indipendentemente dal momento eziopatogenetico

che ha portato alla situazione funzionale alterata.

Una diminuzione delle dimensioni delle vie aeree -> comporta inevitabilmente un aumento
dell’altezza inferiore viso durante la crescita

★ Pz nato geneticamente con mascellare stretto e quindi con fosse nasali strette che
determinano respirazione orale oppure è la respirazione orale che porta alla
contrazione mascellare?!
Ognuno dei fattori può avere vari ruoli:
✴ruolo determinante
✴ruolo predisponente
✴ruolo coadiuvante
Non è importante e non sempre è facile identificare il primum movens eziopatogenetico di
questa situazione ma ai fini terapeutici non ha nessuna importanza stabilire quale sia,
l’importante è interrompere questo ciclo funzionale e di conseguenza strutturale negativo.

La mandibola è la scatola: se il coperchio (mascella) è gravemente più piccolo della

scatola, il coperchio cade all’interno della scatola quando cerco di chiudere. Se invece è
inadatto, appena appena più piccolo, si appoggia da una parte e dall’altra scivola ma
comunque la scatola non si chiude.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

✓ Contrazione grave
Cuspidi vestibolari superiori contattano il tavolato occlusale inferiore ->
cross-bite bilaterale senza deviazione mandibolare (accoglie al suo interno il
mascellare superiore)
Per quanto scorretta è comunque una situazione stabile in occlusione.

✓ Contrazione lieve
Precontatti in chiusura (soprattutto a livello canino)
Latero deviazione mandibolare -> la mandibola devia e cerca il maggior
numero di contatti per essere in una posizione stabile
✤ cross-bite monolaterale dal lato della laterodeviazione
✤ deviazione linea mediana inferiore verso lato della laterodeviazione
✤ variazioni sul piano sagittale:
dal lato della laterodeviazione: rapporti soprattutto di II classe
dal lato opposto: rapporti I o addirittura III classe

Con la correzione di solito la mandibola ritrova la sua posizione, si corregge il cross-bite

legato alla laterodeviazione funzionale della mandibola e si corregge anche la linea
mediana e le variazioni sul piano sagittale.

Screening clinico cross-bite

Il cross-bite è legato ad una laterodeviazione funzionale oppure è un’alterazione
strutturale?
La diagnosi di laterodeviazione funzionale si fa sempre a livello clinico.
❖ In max apertura:
✓ laterodeviazione funzionale: allineamento linee mediane (perchè la mandibola è
simmetrica)
✓ laterognazia: mancato allineamento linee mediane
Anche in caso di deviazione di origine dentale le linee mediane non si
allineano in max apertura (se denti si spostano per agenesia o
sovrannumerario)

❖ In chiusura guidata: dopo aver decondizionato la muscolatura

๏ scompare deviazione mandibolare
๏ simmetrizzazione settori laterali
๏ si evidenzia l’entità della discrepanza (vedo quanto l’arcata superiore è più
stretta)
๏ si evidenziano i precontatti devianti

Come azione terapeutica utile il molaggio occlusale degli elementi che entrano in
precontatto, per poi procedere con la correzione della trasversalità dell’arcata superiore
(basta solo questa correzione per riposizionare correttamente la mandibola).
Un intervento precoce è spesso risolutivo: lasciando una laterodeviazione per tanti anni si
rischia invece una risultante scheletrica (la mandibola chiudendo in maniera anomala
cresce più da un lato che da un altro e diventa un’anomalia di tipo strutturale).

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

Perchè il cross-bite monolaterale è un problema grave da intercettare

precocemente?
✓ crea cospicue interferenze dentali in fase dinamica
✓ slivellamento p. occlusale
‣ innalzamento lato cross
‣ abbassamento lato non cross
✓ evoluzione da laterodeviazione funzionale a laterognazia (asimmetria strutturale)
✓ effetti dannosi ATM
‣ condilo lato cross: rotazione e traslazione in alto e indietro
‣ condilo opposto: traslazione, abbassamento e avanzameno (viene in distrazione
rispetto a cavità glenoide). Portare il condilo in distrazione significa accelerarne e
favorirne la crescita. Il lato opposto al cross è quindi quello che crescerà di più.

Se si sospetta una asimmetria di tipo strutturale

✦ prima si faceva TRX postero-anteriore in relazione centrica
✦ oggi CB

Intervento precoce è fondamentale: prevenire e intercettare la problematica!

Terapia

Terapia per discrepanza trasversale superiore: Espansione del mascellare superiore

Due tipi di espansione: rapida e lenta. Sono stati fatti tanti studi a riguardo, quello che è
certo è che si tratta di due manifestazioni biologiche differenti.

✦ Rapida: forza continua di elevata intensità (forze ortopediche) che comporta

l’apertura (attivazione) della sutura palatina mediana, aumentando la dimensione
trasversale del mascellare superiore
‣ ialinizzazione massiccia che si crea attorno al dente su cui siano ancorati
impedisce movimento ortodontico -> la forza quindi si scarica sulla struttura che
li supporta e quindi si ha apertura ortopedica della sutura palatina mediana. In
realtà un po’ di spostamento dento-alveolare con inclinazione vestibolare dei
denti c’è comunque ma molto meno evidente.
‣ forza trasmessa all’osso basale

✦ Lenta: forze leggere, 0,6-0,7 mm alla settimana, ideale azione uniforme nel tempo
‣ effetto di rimodellamento dento-alveolare (denti si spostano con il loro osso)
‣ effetto ortopedico (influenza sulla sutura palatina) solo in età precoce, nei
soggetti estremamente giovani

Come scuola pavese, l’approccio per queste problematiche varia a seconda dell’entità.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

❖ Discrepanza trasversale lieve

๏ con o senza laterodeviazione
๏ in assenza di respirazione orale
privilegiamo una correzione di tipo dento-alveolare
➡ quadhelix
➡ placca acrilica con vite centrale

❖ Contrazione mascellare superiore (lieve o grave) + Respirazione orale

๏ con o senza laterodeviazione, anche in dentatura decidua ma con respirazione orale
occorre azione di tipo ortopedico
➡ disgiuntore

R.M.E. - Rapid Maxillary Expansion

La disgiunzione rapida del palato è una manovra terapeutica ortopedico-ortodontica che

produce in breve tempo risultati clinici molto evidenti.

Espansore palatale risale alla metà del 1800.

Ideato da Kingsbury e da Angell (ottennero la separazione del mascellare superiore con
un’apparecchiatura fissata per mezzo di bande all’arcata superiore e provvista di una vite
posta orizzontalmente sul palato). Goddard anche ha pubblicato. L’espansore ha avuto
comunque fasi alterne di successo e di sfavore.
Autori favorevoli erano Black, Brown, Hawley. Autori contrari erano Case, Kemple, Mc
Quillen, Angle, infatti per l’importanza di questi Autori la manovra è caduta in disuso fino al
1950.
Poi dal 1956 con Derichsweiler e Korkhaus e dal 1959 con Haas la tecnica è stata ripresa
ed è tornata in voga. Oggi sicuramente ha un ruolo di primaria importanza tra i mezzi
terapeutici a nostra disposizione.

In ambito ortodontico non c’è nessuno contrario alla correzione trasversale attraverso
l’uso dell’espansore palatale quando c’è indicazione terapeutica corretta.

Il disgiuntore classico è formato da una vite centrale dalla quale si dipartono 4

prolungamenti laterali saldati di solito a bande.

L’espansore palatale ha avuto anche molti studi a proposito dei vari tipi di vite che
possono essere utilizzati. Il fatto che si utilizzi una vite piuttosto che un’altra è legata
soprattutto all’esperienza e alla praticità.
✤ Isaacson: vite (molla compressa) messa trasversalmente
✤ Superscrew: attivata con chiave inglese
✤ Hyrax: vite centrale, si centrano i buchini con la chiavetta
✤ Ragno: vite centrale, apertura a ventaglio, tende ad aprire di più nella zona anteriore

Esistono varie viti con vari numeri, scelte in base all’entità della correzione richiesta e
della dimensione del palato (non si può mettere vite da 11 in un bambino con dentizione
decidua). Le viti consentono un allargamento da 6 a 14 mm.
Al centro della vite c’è una rotellina con 4 buchini, man mano se ne gira uno e compare
l’altro: il giro di una vite completa porta all’espansione di 0,8 mm, ogni buchino è un
quarto di giro. L’apertura viene accompagnata da guide telescopiche.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

Attività suturale
Le suture sono da considerarsi come luoghi di crescita, influenzabili da fattori ambientali e
non come centri di crescita: continui rimodellamenti e riassorbimenti con apposizione di
nuova sostanza fanno parte della crescita e del metabolismo suturale.

Melsen, tramite prelievi autoptici, ha dimostrato nell’uomo che la sutura palatina ha aspetti
differenti, divisibili in 3 stadi:

[Link] dell’età infantile: la sutura in sezione

frontale ha una forma di Y con il vomere posto
nell’incavo a forma di V tra le due ossa mascellari.

2. Stadio di sviluppo del periodo giovanile: la

sutura diviene più ondulata

[Link] dell’adolescenza: la sutura ha un

andamento molto tortuoso con considerevole
incremento dell’interdigitazione e formazione di
ponti ossei in alcuni punti.

Esistono poi due epoche fondamentali delle suture:

✦ la prima in cui compare il primo segno di chiusura, che indica che il limite massimo di
crescita suturale è stato raggiunto
✦ la seconda è quella in cui è avvenuto il completamento della chiusura suturale che
rende perciò difficile utilizzare forze ortopediche

In letteratura ci sono pareri discordanti sull’epoca e sulle modalità di mineralizzazione delle

suture cranio-facciali: più frequentemente avviene nella III decade di vita.
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

Anche le differenti parti di una stessa sutura si obliterano con enorme variabilità: nella
sutura palatina mediana per esempio normalmente l’inizio della mineralizzazione avviene
più rapidamente nella parte orale rispetto a quella nasale e in quella posteriore rispetto a
quella anteriore.

Costruzione espansore su bande - espansore bondato

Normalmente è fatto su bande, con ancoraggio sui denti con bande (tipicamente era su 4
bande, ora si tende a farlo su due).
✦ Si provano bande su denti, tipicamente:
✓ su 4 bande: si considerano i due molari permanenti e i primi molari decidui o i
due premolari a seconda del tipo di dentizione.
✓ su 2 bande: secondi molari decidui (ogni volta che si può, quindi con radici integre
e abbastanza stabili, è la soluzione da preferire, anche in presenza dei primi molari
permanenti) o primi molari permanenti.

Perchè sui secondi molari decidui e non sui molari permanenti? Perchè comunque
applichiamo delle forze ortopediche sui denti e quello che si contestava era il fatto
che a livello radicolare dei denti sottoposti a queste forze si provocassero danni al
parodonto o riassorbimenti nel lato verso cui venivano spinti (vestibolarmente). E’
vero che possono esserci queste problematiche ma si è visto che queste si
correggono da sole. Ma se posso usare dei denti decidui che poi vanno persi tanto
meglio. In ogni terapia ortodontica quando possibile applichiamo le forze su denti
decidui.

✦ Impronta di precisione
✦ Si tolgono bande e si alloggiano in corrispondenza dei denti su cui sono state provate
✦ Si cola il modello in laboratorio: le bande rimangono nel modello
✦ Si sceglie la vite, viene sagomato e preparata per essere saldata ai quattro bracci con
le bande
✦ La cementazione viene effettuata con cemento vetroionomerico o con compomero

Utilizzare sempre anche un braccino metallico saldato tra le due bande per lato per
rendere la struttura più rigida. Se non ci sono due bande, viene fatta un’estensione
sul braccio che arriva fino al canino.

Dispositivi possono essere forniti di molle ausiliarie o di bracci palatali (che nel caso
di trazione postero-anteriore devono essere ben appoggiati direttamente alle
superfici palatine dei denti frontali e devono essere presenti anche i bracci
vestibolari per applicare trazioni collegate a maschera facciale).

In soggetti iperdivergenti al fine di limitare la postrotazione mandibolare è possibile

utilizzare disgiuntori incollati, costituiti da due blocchi di resina che inglobano i
settori laterali.

- Modello di Haas: la parte laterale viene inglobata nella resina per aumentare la
rigidità ma crea difficoltà igieniche

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

Espansore bondato -Alternativa per saldatura: docce in resina, al posto delle bande

Disgiuntore, su bande o splints acrilici, consente comunque un intervento precoce perchè

è facilmente realizzabile senza tanta collaborazione da parte del paziente e ha un’azione
rapida e molto evidente, oltre ad essere efficace ed efficiente.

➡ Genitore si rende conto in quanto poco tempo si riesce a correggere tutto (ampia
soddisfazione), è fisso e pz può anche non collaborare (pz lo sopporta bene)

Attivazione
★ da 2 a 3 buchi al giorno
➡ 1 giro completo = 4 buchi = 0,8 mm

Si fa utilizzando delle chiavette molto corte o piegate nella parte terminale di circa 50° che
entrano solo con la punta in bocca, sono più facili da usare rispetto a prima. Meglio legarle
con un filo per evitare accidentali ingestioni.

Che forza scarichiamo sui denti?

➡ F sui denti per ogni attivazione (per ogni buchino) = da 1,5 a 5 kg

Man mano che avviene l’attivazione, queste forze si accumulano, la resistenze resistono
ed è per questo che la forza può essere avvertita ed essere molto diversa a seconda delle
resistenze che incontra.

Tempi attivazione: circa 7-14 giorni

In realtà 7 giorni si facevano prima con 3 giri secchi al giorno, ora si tende più ai 14
facendo due giri al giorno, raramente se ne fanno 3 (con 3 si dà un carico maggiore e non
importa arrivare al risultato finale una settimana prima).

La valutazione della correzione deve essere clinica: non al tavolino facendo i conti ma
guardando il paziente in bocca e arrivando all’ipercorrezione

❖ Ipercorrezione: contatto cuspide palatale superiore con vestibolare inferiore prima che
vadano in cross-over

In caso di scementazione, una volta tolto l’apparecchio conviene girare in senso

retrogrado la vite di alcuni fori e riprovarlo, verificando così il perfetto adattamento delle
bande.

Bloccaggio
Una volta raggiunto il grado di espansione desiderato, bisogna bloccare la vite.
Oggi esistono viti che si bloccano da sole, hanno uno stop che impedisce alla vite di
tornare indietro passivamente. Una volta si bloccavano con legature metalliche o resina.
Importante bloccare perchè quando espando ho delle resistenze che tentano di spingere
dentro, per cui una volta finita l’espansione c’è il rischio che queste resistenze facciano
girare indietro la vite, perdendo l’espansione.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

Mantenere in situ minimo 6 mesi perchè metabolicamente la frattura (diastasi) che

abbiamo creato a livello della sutura palatina mediana deve ripristinarsi e portare alla
guarigione che dia certezza di stabilità.

Disgiuntore bondato - Quando utilizzarlo?

Vantaggi
✤ soggetti open-bite, iperdivergenti (in questi soggetti si tende ad aumentare lo strato di
interposizione nei settori posteriori, se bondato quindi è ovvio che ci sia rialzo
posteriormente)
✤ cross-bite estesi (svincolo occlusione): devo per forza svincolare occlusione per
cercare di correggere il cross totale
✤ scarsa collaborazione alla poltrona: invece di provare bande e prendere altra
impronta, posso usare stesse impronte del modello di studio, duplicarlo e realizzare
espansore con due splints in resina lì sopra
✤ piani inclinati: per favorire una posizione mandibolare che vogliamo forzata in un
certo modo. Si parla anche di indentazione, nel senso di obbligare la mandibola a
chiudere in un certo modo quando il pz chiude.

Svantaggi
✤ difficoltà igieniche: cementando sui denti due splints in resina, è difficile pulire i denti
che restano inglobati nella resina
✤ difficile valutazione della fine dell’attivazione: difficile valutare quando bloccarlo, non
vediamo il contatto tra le cuspidi che si vede con le bande (ipercorrezione). Come
alternative si può segnare con una linea rossa all’interno della resina la linea delle
cuspidi palatali, per visualizzare meglio quando queste entrano in contatto con le
vestibolari inferiori
✤ minor comfort: ho un rialzo

Resistenze alla disgiunzione

★ Strutture scheletriche adiacenti che si articolano con mascellare: frontale,
zigomatico e sfenoide
★ Suture perimascellari
✴ fronto - mascellare
✴ fronto - zigomatica
✴ zigomatica - temporale
✴ soprattutto zigomatico - mascellare: oppone la maggior resistenza all’espansione

Lo sfenoide è a contatto con una parte posteriore del mascellare, le ossa palatine
articolano con i processi pterigoidei dello sfenoide. Quando l’azione del disgiuntore
produce l’apertura della sutura, i rapporti con lo sfenoide (che non è provvisto di suture)
limitano la possibilità alle ossa palatine di separarsi. Anche l’osso zigomatico si oppone
alla separazione dei mascellari ma in modo meno drammatico.
La resistenza aumenta progressivamente con la maturità scheletrica. Tanto più è
calcificata tanto maggiori saranno le resistenze.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

Modificazioni indotte dalla disgiunzione

a. Effetti scheletrici dell’espansore palatale rapido

1. Apertura sutura palatina mediana: rarissimamente solo nei soggetti giovani in modo
simmetrico, il più delle volte avviene un’apertura a ventaglio, sia sul piano
orizzontale (più avanti che dietro), sia sul piano frontale (si apre più in basso che in
alto). Questo perchè la parte superiore e la parte posteriore del palato sono ancorate
al resto del massiccio facciale, quindi dove incontrano più resistenze

2. Aumento cavità nasali: aprendosi anche sul piano frontale, è ovvio che ci sia anche
questo aumento, percentualmente inferiore ma esiste (può essere un aiuto per la
respirazione)
3. Allargamento dei processi pterigoidei dello sfenoide nella parte posteriore

L’apertura è tanto più semplice tanto meno la sutura è calcificata e il soggetto è giovane.
La terza decade di vita è il momento con cui si realizza più facilmente la chiusura della
sutura palatina. E’ più facile ottenere espansione palatale in un maschio di età più
avanzata rispetto alla femmina, che dopo il menarca è molto complicata da espandere.

✦ Variazioni suturali durante la crescita

✦ Separazione per frattura con formazione di ponti ossei
✦ Estrema variabilità di chiusura della sutura per differente maturazione e differenti
richieste funzionali estrinseche

4. Discesa piano bispinale

5. Spostamento punto A: non è predicibile, ce ne accorgiamo con la valutazione
cefalometrica. Quando si realizza è estremamente
favorevole nelle terapie delle III classi dove vogliamo che
cresca più il mascellare (espansione palatale è molto
utilizzata nelle terapie delle III classi).

Perchè a volte si sposta e a volte no? Teoria di

Biederman :
-se le strutture posteriori resistono, il punto A viene in avanti,
fa perno e per aprirsi e ruotare inevitabilmente viene in
avanti.
-Se invece non resistono e cedono il punto A resta fermo e
non avanza.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

6. Postrotazione mandibolare (temporanea): non veniva usato infatti per soggetti con
aumento dimensioni verticali ma in realtà è effetto temporaneo

b. Effetti dentali dell’espansore palatale rapido

1. Diastema interincisivo: tende ad arrivare alle dimensioni di un dente, nulla di
preoccupante, anzi è il segnale che tutto va bene (tra il 3° e 7° giorno). Una volta
bloccato l’espansore, gli incisivi tendono ad avvicinarsi non corporalmente perchè
l’osso in mezzo non c’è ma con un leggero movimento di tipping e palatinizzandosi.
2. Tipping dento-alveolare settori laterali superiori: inclinazione vestibolare dei denti di
ancoraggio dell’espansore. Il fatto che le cuspidi palatali superiori
facendo questo entrino in contatto con le cuspidi vestibolari inferiori
sul versante interno comporta anche una leggera espansione
dell’arcata inferiore.

3. Leggera espansione arcata inferiore

4. Aumento distanza apici incisivi mascellari
5. Aumento ampiezza intermolare
6. Aumento perimetro arcata superiore: aumento diametro 1 mm = 0,7 mm sull’arcata.
C’è indicazione all’espansione per ottenere maggiore spazio ma se indicazione è di
tipo scheletrico (altrimenti si fa espansione lenta).

REP / REM: alla luce dei nuovi studi si è visto come l’espansore rapido sia valido anche
per correzione lieve o moderato affollamento anche in assenza di cross-bite. Attenzione
perchè in assenza di cross-bite può bastare un’espansione dento - alveolare, non è
necessaria per forza espansione rapida.

✦ Disgiuntore su bande:
➡ Punto A si muove maggiormente in direzione anteriore

✦ Disgiuntore bondato in resina:

➡ Minor abbassamento spina nasale anteriore: maggior controllo inclinazione piano
palatale
➡ Minor aumento altezza facciale anteriore (Sna-Me): per questo viene utilizzato di
più negli iperdivergenti
➡ Minor tipping dentale: perchè è ancoraggio esteso su più denti (la barra palatale
non ha la stessa rigidità dell’espansore in resina)

Può capitare di dover saldare l’espansore su denti cariati o in condizioni non buone: non si
usa nè il bondato nè il bandato ma un espansore con delle coroncine preformate.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

Indicazioni espansione palatale rapida

➡ Insufficienza diametro trasversale mascellare
❖ Vera
❖ Relativa: aumento diametro trasversale mandibola (il coperchio è piccolo perchè la
scatola è grande), rapporti occlusali alterati ( II-III classe, se con hand articulator
porto avanti mandibola mi accorgo che coperchio è insufficiente)
❖ Compensata: non c’è cross in bocca ma solo per compensazione dentale (linguale
inferiore e vestibolare superiore). I denti mascherano il cross, si compensano,
sono imbarcati. Anche a livello frontale i compensi dentali possono imbrogliare e
nascondere (o a volte dare indicazioni precise): in una III classe può non esserci il
cross anteriore perchè i superiori si vestibolarizzano e gli inferiori si lingualizzano,
si compensano.

Vantaggi
★ Miglioramento respirazione nasale: crollo delle resistenze nasali all’inalazione dopo
REP (crollo tanto più evidente quanto soggetto è giovane ma tende a mantenersi nel
tempo), allargamento parziale delle fosse nasali, miglioramento pervietà vie aeree
superiori per avanzamento mandibola.
★ Miglioramento estetica del sorriso: più sorriso è pieno meno si vede il nero (corridoi
vestibolari)
★ Miglioramento udito: il fatto che il palato sia stretto comporta uno stiramento dei
muscoli peristafilini (che aprono e chiudono le tube dell’orecchio) che essendo
crampiformi non funzionano. Si ha ristagno di muco e otiti che non rispondono
all’antibiotico (si instaura un circolo vizioso). La correzione dell’anatomia palatale
condiziona:
๏ funzionalità muscolare dell’ostio tubarico
๏ normalizza attività della membrana timpanica
➡ Scomparsa ipoacusia di trasmissione per via aerea dopo il trattamento con REP
★ II classi da retrusione mandibolare: favorisce il rialloggiamento mandibolare
(spontaneo o successivamente indotto: spesso la mandibola va da sola oppure viene
stimolata con la nostra terapia sagittale).
★ III classi da retrognazia mascellare: favorisce il riposizionamento linguale. Se ho un
palato stretto, la lingua non ci sta sopra perchè è troppo stretto e quindi resta basta.
Dando spazio all’arcata superiore la lingua si riposiziona nel mascellare.
★ III classi: attivazione sutura palatina mediana e delle suture perimascellari (buon
risultato soprattutto con terapia ortopedica perchè è meglio lavorare con un
mascellare che è attivo e non spento), aumento ANB per avanzamento punto A e
postrotazione mandibolare, aumento spazio dinamico per la lingua (possibile postura
più alta)

Nella terapia delle III classi si usano ganci per trazione postero-anteriore per
l’avanzamento del mascellare dopo che si è espanso.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

Disgiuntore in dentizione decidua e mista precoce

✤ rapido
✤ non richiede collaborazione
✤ utilizzato tranquillamente soprattutto se soggetto è giovane

➡ Laterodeviazione funzionale: correzione spontanea dopo espansione

Deviazione mandibolare (cross-bite monolaterale):

se persiste dopo disgiunzione perchè intervento è stato tardivo e ha favorito
crescita asimmetrica della mandibola oppure se c’è associata una problematica di
tipo strutturale, si procede con:
✤ attivatore
✤ placca con aletta
✤ bite di riposizionamento

Nella terapia funzionale sono state costruite delle apparecchiature che fan si che quando
pz chiuda vada a portare la mandibola dal lato opposto rispetto al lato verso cui è deviata
(se deviata a dx vuol dire che si è avuta crescita eccessiva a sx, quindi bisogna stimolare
crescita del condilo a destra e avere apparecchio che porti la mandibola a chiudere a
sinistra). Non si usa molto perchè comunque non è confortevole per il paziente, è
ingombrante e non riscontra molta compliance. Come tutte le apparecchiature funzionali
devono essere portate il più possibile dal pz. Per mantenere la mandibola di lato si
possono usare anche alette di lato, oppure intercuspidazione a livello incisivi che fa in
modo che si possa chiudere solo in un modo, da un lato c’è resina masticante, dall’altro no
(dal lato dove stimoliamo la crescita dobbiamo fare in modo che denti entrino in contatto
nella nuova posizione e quindi favorire un’estrusione). Per fare riattivazione ogni volta
prendo una cera di posizione (masticone) e delle impronte nuove.

Dal punto di vista scheletrico, nell’rx PA la profondità mascellare evidenzia rispetto al piano
fronto-facciale la differenza tra un lato e l’altro.

Disgiuntore in dentizione permanente

Il risultato dipende dal grado di ossificazione delle suture mediana e perimascellari,
l’attività può essere a vari livelli: più la maturità è stata raggiunta, maggiore sarà la
calcificazione e la saldatura della sutura palatina mediana e minore il risultato a livello
ortopedico (a livello dentale comunque ci arriviamo).

★ Attività suturale -> espansione rapida

➡ Pz giovani: 2/3 scheletrica, 1/3 dentale
➡ Adolescenti: 1/3 scheletrica, 2/3 dentale

Recidiva
Documentate recidive anche a distanza di 5-6 anni. La recidiva è più facile se vengono
mantenute le alterazioni funzionali che avevano portato alla diminuzione del diametro
trasverso del mascellare. Esiste poi la componente di correzione dento-alveolare che non
è quella che cerchiamo ma che comunque si realizza con REP, dobbiamo quindi tenerne
conto e bloccare in ipercorrezione.
‣ Ipercorrezione: contatto cuspidi palatali superiori con le cuspidi vestibolari inferiori,

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Problematiche trasversali - REP

‣ Recidiva guidata: tenendo presente che parte della correzione è dento-alveolare,

bisogna fermarsi in iper per accettare la recidiva guidata, che non si realizza con
REP in bocca ma nel momento in cui REP viene tolto e che altro non è che la
normalizzazione dell’inclinazione che abbiamo provocato. Questo il motivo per cui si
tiene in situ minimo 6 mesi. Se pz deve proseguire terapia per altri motivi, utilizzando
apparecchiature successive avremo modo di controllare la recidiva. Se il pz è piccolo
e non deve mettere altri apparecchi, potremo lasciare il REP in sede anche per un
anno, facciamo contenzione maggiore.

Tempi di contenzione
Vari studi dimostrano che:
❖ la forza residua che si evidenzia alla fine della terapia si dissipa in 5-7 settimane
❖ il rimodellamento osteo-cartilagineo sufficiente a contrastare la recidiva si ha dopo
12-14 settimane - per questo lasciamo la contenzione almeno 6 mesi
L’assenza di una adeguata contenzione determina una recidiva del 45%.

Rischio di recidiva dipende dal grado di:

✦ riequilibrio morfo-funzionale tra mascellare e ossa cranio facciali
✦ ripristino equilibrio forze muscolari: modificando le dimensioni a livello scheletrico e
strutturale, anche i muscoli devono ritrovare il loro equilibrio
✦ buona intercuspidazione occlusale: migliore sarà l’intercuspidazione, migliore sarà il
controllo che avremo (quindi meno recidiva)
✦ riabilitazione funzionalità respiratoria e linguale: se non correggiamo la funzionalità
della lingua, non otteniamo alcun successo!

Disgiunzione assistita chirurgicamente

Opportuno nei pz che hanno superato il picco di crescita. Risulta comunque sconsigliabile
attivare e insistere se dopo 7-10 giorni non si sono verificati segni clinici di disgiunzione. Si
rischia infatti di creare danni al parodonto e comparsa recessioni.

Dopo aver cementato l’apparecchio, il chirurgo effettua osteotomia Le Fort I che interessa
anche la sutura pterigo-palatina e la sutura palatina mediana a livello della spina nasale
anteriore. Durante e dopo l’intervento si può procedere all’attivazione dell’apparecchiatura
che di solito viene gestita secondo i canoni di una normale disgiunzione, sino ad ottenere
un’adeguata ipercorrezione.

Questa tecnica ha diversi vantaggi:

✦ le forze richieste all’apparecchiatura sono minori e limitate nel tempo (minori danni
parodontali)
✦ si possono ottenere disgiunzioni asimmetriche eseguendo l’intervento
monolateralmente
✦ in alcuni casi di III classi lieve ove sia necessaria solo una piccola correzione, è
possibile facilitare l’avanzamento del mascellare superiore con una maschera
facciale applicata appena dopo disgiunzione chirurgica.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Quadhelix

❖ Discrepanza trasversale lieve

๏ con o senza laterodeviazione
๏ in assenza di respirazione orale
privilegiamo una correzione di tipo dento-alveolare
➡ quadhelix
➡ placca acrilica con vite centrale

Apparecchiature che possono essere utilizzate sono:

✤ molla di Coffin (1881): placca di ebanite con incorporata una molla centrale
✤ arco palatino a W: introdotto da Ricketts per ottenere un’espansione palatale in pz
con morso incrociato non solo di tipo dentale ma anche scheletrico. Questo è stato
modificato con l’aggiunta prima di due anse elicoidali posteriori, poi con due anse
anteriori, arrivando ad ottenere il quadhelix, che con l’aggiunta di due spire ha
ottenuto un aumento del range di forza (con un aumento della flessibilità).
✤ placca di Schwarz: placca in resina le cui due metà sono congiunte da una vite
centrale che opportunamente attivata è in grado di espandersi in senso trasversale.
Secondo alcuni Autori questa metodica (largamente utilizzata in Europa) presenta
come inconveniente l’intermittenza della forza di espansione prodotta dall’attivazione
della placca (se confrontata alla forza di tipo continuo della molla di Coffin)
✤ crozat: sempre rimovibile ma solo in metallo

Queste apparecchiature sono utili soltanto in caso di cross-bite di tipo dentale, dato che il
loro effetto consiste principalmente nell’inclinazione vestibolare delle corone dentarie.
L’azione ottenuta è la conseguenza di un movimento dentale di tipping (tipico
dell’applicazione di una forza singola a livello coronale). Alcuni Autori sostengono una
leggera azione espansiva sulla sutura e sull’osso basale e alveolare se applicati durante la
prima infanzia (5-8 anni) e portati assiduamente.

Quadhelix
Ideato da Ricketts nel 1975, si chiama così perchè ha 4 eliche. Ha trovato ampia
diffusione per la relativa semplicità di costruzione e di uso, unita ad una grande efficacia e
rapidità nel raggiungimento dei risultati.

Fatto con filo metallico con una forma a W che può essere 0,9 o 0,8 di diametro
✴ filo rotondo acciaio 0,36’’
✴ Rocky Mountain acciaio 0,27’’
saldato o collegato mediante opportuni attacchi alle due bande molari, ingloba nel suo
sviluppo 4 spire.

Composto da:
✦ 4 spire: più inglobiamo spire e filo, maggior elasticità diamo al sistema
✦ un ponte anteriore
✦ due ponti laterali
✦ due estensioni palatali
➡ fino ai canini
➡ fino al gruppo frontale (con o senza ulteriori spire)

❖ Se si vuole ottenere la vestibolarizzazione dei soli molari si costruisce un quadhelix

con bracci esterni che appoggiano solo sulla faccia palatale di questi denti.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Quadhelix

❖ Se si desidera la vestibolarizzazione di un molare e la relativa stabilità controlaterale,

si modella un braccio esterno che contatti il maggior numero di denti dal lato di
ancoraggio e il braccio controlaterale a contatto solo del dente che si desidera
vestibolarizzare.

✴ Il numero di denti a contatto dei bracci esterni influisce sull’espansione che potrà
essere regolata in modo asimmetrico.

Si può ottenere espansione monolaterale:

se ho bisogno di allargare e correggere l’arcata solo da un lato, devo mettere in
ancoraggio l’altro perchè attivandolo comunque lo attivo in modo simmetrico.

❖ dal lato di ancoraggio:

‣ torque radicolo-vestibolare sul molare che deve rimanere stabile: quando attivo
ottengo un movimento coronale vestibolare e un movimento radicolare palatale.
Lo posso fare agendo sul terminale dell’apparecchiatura, sia di tipo orizzontale (un
filo sovrapposto che fa la curva) sia di tipo verticale.
‣ aumentare il numero di denti a contatto con il braccio esterno del quad-helix
mediante rialzi masticanti in resina: tutti i denti devono essere a contatto, il
braccino deve agire su di un dente per volta, tanti denti contro un dente, dove ci
sono tanti denti il movimento è circa neutralizzato.

๏ Oppure ancora per ottenere l’espansione asimmetrica e quindi aumentare

l’ancoraggio da un solo lato si costruisce un’aletta in resina che parte dal braccio
esterno e si appoggia sull’emiarcata inferiore.
๏ Prolungando i bracci esterni anteriormente sino agli incisivi controlaterali sarà
possibile ottenere anche la correzione di un lieve cross-bite anteriore.
๏ Per ottenere un’ulteriore espansione dei settori anteriori si può aumentare l’elasticità
del sistema inserendo delle loops supplementari e ottenendo l’Esa o Pentahelix.
๏ Se si desidera un maggior ancoraggio o una derotazione molare invece che
un’espansione si eliminano le anse anteriori e si aggiunge un bottone in acrilico tipo
bottone di Nance (Bihelix). Questo si può utilizzare anche nell’arcata inferiore
inserendolo nei tubi linguali molari.

✓ Obiettivo: coordinazione delle arcate (rapporto cuspide-fossa)

✓ Principale indicazione: insufficienza diametro trasversale arcata superiore (ma con
una correzione richiesta non particolarmente importante).

Utilizzo in dentatura decidua, mista o permanente anche in associazione con altre

apparecchiature.

✤ azione ortopedica massima -> solo in giovane età

✤ azione ortodontica prevalente -> all’aumentare dell’età

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Quadhelix

Vantaggi
★ azione non solo trasversale
★ rapidità azione
★ assenza di collaborazione
★ associazione con ortodonzia multibrackets: espansore palatale invece è abbastanza
rigido e non permette molti movimenti, questo può essere usato come ancoraggio
per i molari o per allargare

Svantaggi
★ azione ortopedica limitata: basta utilizzarlo con l’indicazione terapeutica corretta
★ possibili deformazioni: può spostarsi e creare problemi
★ possibili decubiti o infiammazioni gengivali: può appoggiarsi ai tessuti molli ma
bastano corretti controlli e corretta impostazione
★ tipping dentario: spingendo sugli elementi, bisogna evitare di inclinarli (inclinazione
corono-vestibolare eccessiva sui molari superiori). Per correggere questo si dà
torque radicolo-vestibolare alla parte inseribile oppure si ingloba direttamente torque
sulle bande molari prima della cementazione.
★ disinserimento ripetuto: bloccarlo sempre mediante legature metalliche

Indicazioni quad-helix
✦ Espansione molare mono o bilaterale: può essere attivata anche solo da un lato
✦ Espansione premolare mono o bilaterale
✦ Espansione incisiva
✦ Contrazione molare mono o bilaterale: non contrae sui premolari perchè è poggiato
solo sui molari (per espandere invece basta braccio)
✦ Contrazione premolare
✦ Rotazione molare: per ruotare i molari si lavora sulle code di queste apparecchiature
✦ Rinforzo all’ancoraggio
✦ Schermo per la deglutizione anteriore
✦ Schermo per la deglutizione laterale
✦ Morso incrociato anteriore posizionale: per far scavallare morso, occorrono rialzi

Può essere
❖ saldato alle bande molari: non lo usiamo quasi mai perchè l’attivazione di una
apparecchiatura fissa saldata o viene fatta direttamente in bocca ma è difficilmente
calibrabile oppure deve essere rimossa, riattivata e rimessa in bocca e quindi se
saldata vuol dire scementata ogni volta.
❖ disinseribile: pz lo ha sempre in bocca ma ad ogni controllo noi possiamo sfilarlo
lasciando le bande cementate in bocca, attivarlo e riposizionarlo. Tubicini sulle bande
a livello palatale si chiamano lingual shift e qui si inserisce coda dell’apparecchio, in
due modi a seconda che il tubo sia orizzontale o verticale:
๏ inserzione verticale con attacchi 3D: l’aspetto linguale dei denti inferiori non
contatta nel tavolato occlusale, quindi più comoda inserzione verticale per l’arcata
inferiore (inserire orizzontalmente con la lingua è sicuramente più problematico
che non schiacciare verticalmente!!)
๏ inserzione orizzontale: molto più comoda per l’arcata superiore, quando pz chiude
le cuspidi palatali sono sul tavolato occlusale inferiore e le linguali contattano la
superficie palatale superiore, quindi se verticale per l’arcata superiore l’ingombro è
maggiore.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Quadhelix

❖ preformato: sui decidui non va bene, non ci sta, sono tutti troppo grandi per i decidui
❖ realizzato da noi alla poltrona: nel sistema 3D ci sono poi dei transfer per adattare
sul modello quello ad inserzione verticale. Prendiamo modello, con bande provate
sul pz, si fa impronta e si mettono bande nell’impronta, si cola l’impronta e rimangono
le bande nell’impronta con i tubicini inseriti. Scegliamo il quad-helix e lo adattiamo sul
modello.

Se vogliamo invece trasferire l’informazione senza togliere le bande al paziente

usiamo i transfert: inserisco nelle bande che ho in bocca il primo transfert, faccio
impronta e mi rimane fuori una codina del transfert. Prendo secondo transfer, lo
metto sulle due codine che fuoriescono dall’impronta e colo con gesso. Nel gesso
resta integrato quello che riproduce fedelmente il lingual shift che ho in bocca. In
questo modo si può fare adattamento direttamente sul modello, riducendo i tempi di
lavoro alla poltrona.

Comunque ogni quad-helix va adattato in bocca con delle pieghe di compenso. In teoria la
cosa ideale è mettere questa apparecchiatura in bocca in modo passivo, in modo che pz si
abitui. E poi le attivazioni vanno fatte una per volta (per derotare, per contrarre...).
Pieghe di compenso a livello dei premolari (altrimenti non riesco ad adattarlo) e se arriva
fino agli incisivi faccio piega di compenso dopo premolari per abbracciare canini e incisivi.
Per conoscenza: è stato inventato il Palatal Expander da Arndt nel 1993, una specie di
quad-helix con la parte centrale in nickel-titanio 0,35 + acciaio 0,32: la parte in Ni-Ti viene
riscaldata, raffreddata, attivata in bocca e mantiene la sua elasticità e tende ad allargare
perchè sono fili a memoria elastica (ma non abbiamo il controllo e l’entità dell’attivazione
che noi diamo).

Attivazione del quad-helix saldato

- in bocca
- si scementa, si attiva, si rimette in bocca

Si fa con una pinza a 3 becchi, che ha contrapposti un becco da un lato e due becchi
dall’altro.
✦ sul ponte anteriore: col becco singolo verso incisivi e 2 becchi dal lato palatale.
Schiacciando divergono i bracci dietro sui molari che tendono ad andare verso fuori.
✦ sui settori laterali: di compenso, all’interno il becco singolo, all’esterno i due becchi.
Schiacciando rientrano i bracci di prima, i molari tornano dentro (si contrasta la
rotazione mesiale del molare prodotta dalla prima attivazione) e si allarga invece il
braccio verso premolari e canini

Entità di attivazione deve essere data dal lingual shift.

Poi si procede alla cementazione con un comune cemento vetroionomerico per bande
ortodontiche. I controlli vengono fatti ogni 2-4 settimane e si verifica lo stato di
cementazione delle bande, l’assenza di compressioni o di piaghe mucose, il grado di
attivazione. Segue un adeguato periodo di contenzione (almeno 6 mesi), che inizia
quando si raggiunge ipercorrezione. Alla fine della contenzione si rimuove oppure si
utilizza come ancoraggio ortodontico per altre terapie.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Quadhelix

Accessori
★ Griglia per la deglutizione atipica: bisogna pensarla prima perchè o utilizziamo
quelle con i bracci molto lunghi avanti ma non sono sufficienti oppure si salda su
entrambi bracci perchè mano a mano che avviene attivazione i bracci si allargano
(non può essere su uno solo!). Si monta su una placca o su un quad-helix. La griglia
fissa si usa per la deglutizione infantile ma quando si può evitare meglio, è
comunque una cosa fissa che interferisce non solo con la fonazione ma anche con la
masticazione. Un pz con spazi tra incisivi nella maggior parte dei casi avrà una
spinta sfavorevole della lingua (può non esserci il morso aperto perchè la lingua non
si infila tra le due arcate ma spinge su tutto il gruppo frontale superiore e inferiore)

Normalmente preferiamo mettere una griglia linguale nelle ore libere del pz in modo
che possa fare esercizi di logopedia con lingua libera, se la collaborazione è scarsa
non si va da nessuna parte, non serve a nulla.
Bisogna agire contemporaneamente: se non riabilitiamo lingua c’è recidiva ma se
non chiudiamo la possibilità alla lingua di andare in quella posizione lei continuerà
ad andarci e non riuscirà ad abituarsi alla nuova posizione. Sono comunque due
cose sinergiche (ortodonzia e logopedia). Può essere fissata dopo una prima fase
di quad-helix, solo con un arco.

Quad-helix
Utilizzato anche come
➡ Contenzione dopo R.M.E.
➡ Rifinitura forma arcate: espansore allarga ma non facciamo nulla sui denti solo con
l’espansore, dobbiamo passare a qualcos’altro.

80
Ortognatodonzia Terapia - Fabiana Galati Terapia delle II classi - TEO

Terapia delle problematiche sagittali - II classe

Rappresentano una serie di malocclusioni molto frequenti. Possono essere:

✤ scheletriche (legate a osso basale)
✤ di tipo dento-alveolare

Colpiscono 1/3 popolazione statunitense:

✓ 38% OJ 3-4 mm
✓ 15% OJ > 4 mm

Modalità di correzione nel pz adulto:

✦ Ortodontica: si ricorre ad estrazioni (IV superiori, V inferiori)
✦ Ortopedica - chirurgica MF
✦ Ortodontica - chirurgica MF

Ma nel pz in crescita si può fare davvero ortopedia? La II classe può essere conseguente
a:
✴ eccesso mascellare
✴ difetto mandibolare: la retrusione scheletrica mandibolare è la più frequente e
diffusa (in un campione preso in esame da MacNamara).
✤ In realtà non ci sono pareri comuni circa la valutazione della protrusione
mascellare e della retrusione mandibolare, articoli successivi hanno dimostrato
come tutto può dipendere dal particolare indicatore cefalometrico utilizzato. Infatti
se:
‣ si utilizza l’angolo facciale di Downs solo il 27% del campione presenta
retrusione mandibolare.
‣ si utilizza l’angolo NA-FH il 56,3% del campione presenta protrusione
mascellare.
✴ combinata

Inoltre i tessuti molli che rivestono denti e osso spesso mascherano la realtà dento-
scheletrica della disarmonia facciale (fondamentale visualizzare la fotografia).

Discrepanza trasversale tra mascellare superiore e mascellare inferiore: se si

articolano i modelli manualmente (hand articulator) si osserva che la mascella risulta
essere contratta rispetto a mandibola. Occorre infatti spesso correggere la dimensione
trasversale della mascella e quindi procedere con un’espansione (perchè comunque la
discrepanza trasversale non si corregge da sola nel corso degli anni).

➡ Solo nelle lievi II classi da retrusione mandibolare, la correzione della discrepanza

trasversale consente anche un’autocorrezione della discrepanza sagittale.

MacNamara faceva paragone con piede che non riesce ad avanzare

se la scarpa è stretta. Allargando il mascellare è possibile che la
mandibola possa andare avanti.

Prima di tutto correzione discrepanza trasversale, poi terapia II classe.

81
Ortognatodonzia Terapia - Fabiana Galati Terapia delle II classi - TEO

Situazione bambini 2-3 anni fino a 7 anni

‣ prevalenza malocclusioni decresce dal 70% al 58%: questo perchè si ha una
correzione spontanea di open bite anteriori, OJ eccessivi e malocclusioni di III
classe.
‣ esiste anche un’alta % di correzione spontanea anche per le II classi
‣ rapporti II classe per i molari decidui: 19-43%
‣ prevalenza II classe canina: 30-70%

๏ Focus a 3 anni: se osserviamo una II classe, possiamo pensare che si corregga

da sola. Spiegare ai genitori l’importanza della correzione delle abitudini viziate.

Ma le malocclusioni di II classe dopo l’eruzione del I molare permanente raramente

o mai si risolvono spontaneamente. Sono necessarie modificazioni nel processo di
crescita attraverso apparecchiature ortopediche.

★ Effetto ortopedico: cambiamento nella posizione delle ossa cranio-facciali indotto

dalla terapia. L’applicazione delle forze in ortopedia dento-facciale dura circa 2-3 anni
e deve iniziare il più presto possibile. Sono apparecchiature in genere mobili che
agiscono con forze intermittenti. Ovviamente questo cambiamento di entità e
direzione di crescita deve essere permanente in natura.

Particolari tipi di dieta sono riusciti a cambiare la conformazione cranio-facciale: una dieta
costituita da cibo prevalentemente duro, stimola la crescita verticale del ramo e quindi
l’ante-rotazione della mandibola. Così come studio della scuola pavese sui ratti nutriti con
diete elastiche ha dimostrato una crescita significativa del ramo.

Abitudini culturali di alcuni gruppi etnici dimostrano come sia possibile modificare in modo
permanente la crescita: donne giraffa in Thailandia che fin da piccole indossano collari
(applicazione inizia presto e dura per tantissimo tempo).

Si è in grado di modificare la crescita agendo in un periodo di tempo limitato e con stimoli

intermittenti in soggetti che comunque crescono fino a 18-20 anni?

E’ più efficace applicare un dispositivo che stimoli la crescita della mandibola o contrasti lo
sviluppo mascellare superiore?

Presidi terapeutici II classe

Due categorie:
★ apparecchiature funzionali: agiscono stimolando la crescita della mandibola e
frenando la crescita del mascellare superiore
★ trazione extra - orale (cervicale, combinata, temporale): agiscono tramite
inibizione della crescita mascellare superiore

Le malocclusioni di II classe se intercettate al timing e al momento opportuno si

correggono molto efficacemente.

82
Ortognatodonzia Terapia - Fabiana Galati Terapia delle II classi - TEO

Trazione extra - orale - TEO

Apparecchiatura per la terapia delle II classi prevalentemente da eccesso del mascellare

superiore.
Ideata e diffusa alla fine 1800 da Kingsley e Angle, poi ha avuto un periodo di stop e si è
ripresa con Kloehn e ha avuto grande sviluppo in America fino al giorno d’oggi.
➡ Fino a qualche decennio fa però in America non veniva mai usata, gli americani non
credevano a questo tipo di apparecchio, pensavano di poter intervenire sulla
componente dentale (trattavano i pz in dentizione permanente e eseguivano spesso
estrazioni).

Il più famoso studio sulla TEO invece è quello di Wieslander, dove sono stati valutati gli
effetti della TEO a distanza di 6 anni:
✦ distalizzazione molare: si deve arrivare a ipercorrezione (lieve III classe).
✦ modificazioni della crescita mascellare
✓ risultati stabili, recidiva minima e fisiologica

In europa la [Link] Melsen ha eseguito vari studi ed è una delle più sfavorevoli per
l’applicazione della trazione extra-orale. Ha fatto però degli studi sui pz adulti. Dimostrava
come si arrivava a risultati temporanei, con recidiva costante e effetto rebound.

La maggior parte degli autori comunque oggi sostiene l’efficacia e l’efficienza di questa
apparecchiatura.

TEO - Azione
★ ortopedica: si oppone alla crescita in senso mesializzante della mascella
★ ortodontica: distalizzazione a livello dei molari superiori

Deve essere indossata almeno 14 ore al giorno (durante le ore notturne più qualche ora in
giornata) e la terapia deve iniziare abbastanza precocemente (va bene comunque
aspettare eruzione dei I molari permanenti per mettere bande).

TEO - Componenti
✤ Dispositivi di ancoraggio: bande molari, tubi affogati in resina
✤ Arco facciale (extra ed intra-orale):

Arco extra-orale
fuoriesce in corrispondenza delle commessure labiali,
preparato in modo che possa esserci uno spazio di
almeno 3 mm tra l’arco interno e la superficie V dei denti.
Le due estremità terminano con un gancio per permettere
l’inserimento della parte attiva.
‣ corto: più corto dell’intra-orale
‣ medio: uguale all’intra-orale
‣ lungo: più lungo dell’intra-orale

! ! Arco intra-orale
" diametro 1 - 1,3 mm, inserito nei tubi, acciaio, saldato nella zona centrale all’extra
! arresto molare (stop): baionetta, omega, saldatura, friction stop - per impedire che
" possa avanzare nel tubo della banda in senso distale.

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Ortognatodonzia Terapia - Fabiana Galati Terapia delle II classi - TEO

✤ Appoggio pericranico con elemento attivo (trazione elastica): cuffia, fascia

cervicale che tramite elastico, molla sono collegate a ganci dell’arco. Utile sostituire
una volta al giorno gli elastici e valutare ai controlli l’intensità della forza applicata con
un dinamometro.
In base alla trazione elastica distinguiamo
✓ TEO cervicale bassa: fascia cervicale sul collo
✓ TEO temporale: cuffia
✓ TEO combinata
" " e quindi 3 diversi tipi di trazione (cervicale, temporale e combinata).

" Inoltre a seconda del tipo di appoggio pericranico si può modificare la direzione
" della forza.

Applicazione TEO
✦ Bande molari: arco inserito nei tubi saldati alle bande molari (I molari superiori in
genere, a volte II molari superiori e raramente molari da latte). Il tubo è vestibolare,
quindi sta vestibolarmente rispetto al centro di Resistenza del dente.
✦ Dispositivi rimovibili: tubi affogati nella resina di attivatori, placche, posizionatori
✦ Archi di apparecchiature fisse multibrackets: la tecnica di Tweed prevede l’utilizzo di
J Hook, che sono delle particolari TEO con i bracci separati. Sono dei braccini fatti
ad uncino che vengono agganciati all’arco durante la terapia multibrackets, servono
per distalizzare in genere i canini (tecnica ormai praticata da pochi ortodontisti,
complicata e richiede molta collaborazione, che attualmente è sempre più difficile da
ottenere).

Prima di applicare la forza è indispensabile verificare che le due estremità dell’arco intra-
orale siano completamente passivizzate nei tubi molari, cioè che si inseriscano senza
incontrare resistenza.

Con la TEO possiamo ottenere:

★ Effetti ortopedici - più frequenti

➡ F > 300 grammi lato
" Si hanno effetti ortopedici non solo sulle suture ma anche su altre ossa cranio-
" facciali (sutura pterigopalatina, sfenoide)
✤ diminuzione o arresto della velocità di crescita mascellare superiore (in alcuni
casi dimostrato arretramento punto A)
✤ postrotazione o anterotazione del piano palatino: in genere comunque
postruota.
✤ postrotazione o anterotazione mandibolare: entrambi effetti a seconda del tipo
di trazione che applichiamo;
✓ se la TEO determina anche estrusione del I molare superiore: si ha post-
rotazione mandibolare perchè il molare fa da cuneo posteriormente
(aumento altezza verticale)
✓ se la TEO determina intrusione I molare superiore: si ha ante-rotazione
mandibolare
✤ riduzione angolo ANB
✤ modificazione piano occlusale
✤ aumento o riduzione altezza facciale anteriore inferiore: in base a post o ante-
rotazione mandibolare.

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 Ortognatodonzia Terapia - Fabiana Galati Terapia delle II classi - TEO

Effetti ortopedici si esplicano:

๏ sia a livello alveolare
๏ sia a livello osso basale
➡ con lo scopo di avere diminuzione o arresto sul piano sagittale della velocità di
crescita del mascellare superiore

✤ Se pz è ipodivergente (deep-bite brachicefalo):

✦ scopo: estrudere I molare superiore
✦ e quindi contrastare la crescita in anterotazione.
✦ Con estrusione otteniamo post-rotazione mandibolare

✤ Se pz è iperdivergente (open-bite dolicocefalo):

✦ scopo: intrudere I molare superiore
✦ e quindi contrastare la crescita in post-rotazione
✦ Con intrusione otteniamo crescita in ante-rotazione

Es. TESIA: trazione extra-orale superiore incisiva alta (proposta da Schudy), si può
ottenere intrusione incisivi, arresto crescita spina nasale anteriore e anterotazione piano
palatino.

★ Effetti dentali - ortodontici

➡ F < 150 - 200 grammi lato

Movimenti dentali vano valutati nei tre piani dello spazio:

❖ sagittali
❖ verticali
❖ trasversali

Individuare e avere sempre ben chiari:

✓ centro di resistenza
✓ linea d’azione della forza: linea che congiunge il punto di origine con il punto di
applicazione della forza. Nella TEO:
✦ Punto di origine: appoggio pericranico (cervicale, occipitale, parietale)
✦ Punto di applicazione: estremità esterna estrema dell’arco extra-orale.
Perchè non è dove l’arco intra-orale si inserisce nel tubo? Poichè l’arco intraorale si
inserisce con una certa precisione nel tubo molare, il sistema arco extra-intra orale
si può considerare come un power arm saldato alla banda e quindi il punto di
applicazione della forza corrisponde all’estremità dell’arco extra-orale.

La pendenza della linea d’azione della forza cambia se cambiano il punto di origine
e il punto di applicazione della forza: posso cambiare l’appoggio, posso cambiare
l’altezza del braccio esterno della trazione, posso abbassare o alzare i baffi esterni,
posso accorciarli o allungarli.

Effetti della TEO dipendono da:

๏ Vettore forza: direzione della F applicata, punto applicazione, intensità, verso
๏ Durata dell’azione della F: ricorda che la TEO va indossata almeno 14 ore
๏ Crescita pz
๏ Collaborazione pz

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Ortognatodonzia Terapia - Fabiana Galati Terapia delle II classi - TEO

✤ Se la linea di azione della forza attraversa il C. di Resistenza si avrà movimento

corporeo traslatorio (il dente si sposta della stessa entità e direzione con tutti i suoi
punti).
✤ Se la linea di forza non attraversa il C. di Resistenza il dente si inclina (e ruota).

Nel dettaglio gli effetti della TEO nei 3 piani dello spazio riferiti al movimento del molare:

✴ Effetti sagittali della TEO

✤ Forza sopra il CR: tipping corono-

mesiale. Più grande è la distanza tra la
linea d’azione e il C. di Resistenza,
maggiore è il tipping del dente.

✤Forza per il CR: traslazione. Se

applico TEO e voglio distalizzare in
modo corporeo il molare, l’arco extra-
orale deve essere un po’ indirizzato in
alto, altrimenti non sono in
corrispondenza del C. di Resistenza.

✤Forza sotto il CR: tipping corono-

distale

La linea di azione della forza può essere cambiata variando o il punto di origine o il punto
di applicazione della forza o entrambi.
Il punto di origine dipende dall’appoggio pericranico usato, che può essere fisso o in
grado di variare l’altezza di applicazione degli elastici.
❖ TEO bassa (low pull) - appoggio cervicale: ancoraggio nella parte posteriore del
collo e linea d’azione della forza diretta verso il basso, provoca estrusione molare.

❖ TEO media - appoggio orizzontale: ancoraggio posto nella zona occipitale e

direzione della forza orizzontale. Ciò dovrebbe favorire una distalizzazione molare
senza estrusione.

❖ TEO alta (high pull) - appoggio temporale-parietale: viene usata come ancoraggio
la parte posteriore alta della testa. Si dovrebbe avere intrusione dei molari superiori.

❖ TEO combinata: si utilizza contemporaneamente appoggio cervicale e temporale.

La direzione della forza è orizzontale. Ciò dovrebbe favorire una distalizzazione
molare senza estrusione. A seconda delle esigenze terapeutiche si potrà aumentare
l’intensità della forza nella parte temporale o cervicale dell’apparecchiatura.

Il punto di applicazione della forza può essere variato modificando l’estremità del braccio
esterno della TEO variando la lunghezza del braccio (più o meno componente estrusiva),
l’angolo tra arco interno e esterno o entrambi.

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Ortognatodonzia Terapia - Fabiana Galati Terapia delle II classi - TEO

✴ Effetti trasversali
! Si possono ottenere espansione, contrazione, rotazione, movimenti distali.

✤Forza vestibolare al CR: distorotazione coronale. Applicata in

sede V, ha direzione in senso distale.

✤ Agendo sull’arco intraorale: posso espanderlo o contrarlo e determinare altri

movimenti in senso trasversale dei molari.

" Se primi molari sono un po’ contratti: con pinza

posso modificare la parte terminale dell’arco interno, la
espando e ottengo espansione molari.

Se sono troppo espansi:

posso contrarli

Posso dare piega di toe in per distoruotarli o di toe

out per mesioruotarli.

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Ortognatodonzia Terapia - Fabiana Galati Terapia delle II classi - TEO

Posso agire quindi sulla parte terminale dell’arco interno della trazione per ottenere dei
movimenti di espansione o contrazione, di mesio o distorotazione.

✴ Effetti verticali

Dal momento che l’arco extra orale a cui è applicata la forza è

posto a una certa distanza dal C. R. molare, si verifica durante
‣ Intrusione: vestibolarizzazione corona, palatinizzazione
radice
‣ Estrusione: palatinizzazione corona, vestibolarizzazione
radice

✤ Forza intrusiva vestibolare al CR: tipping corono -

vestibolare.
➡ Se la linea di azione della forza passa al di sopra del
C. di R. molare (TEO alta), si avrà intrusione e tipping
corono-vestibolare

✤ Forza estrusiva vestibolare al CR: tipping corono -

palatale. La TEO è bassa, la linea d’azione va verso il
basso.
➡ Se la linea di azione della forza passa al di sotto (TEO
bassa) si avrà estrusione e tipping corono-palatale.

" Non è possibile produrre movimenti corporei dal momento che il punto di
" applicazione della forza è situato occlusalmente e vestibolarmente rispetto al C.
" Resistenza molare.

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Ortognatodonzia Terapia - Fabiana Galati Terapia delle II classi - TEO

Movimento molare a seconda della TEO applicata (direzione della forza) in

combinazione alla lunghezza del braccio esterno (corto, medio, lungo) e
all’inclinazione (alto, medio, basso).

✦ TEO cervicale - bassa

✤ Azione distalizzante: utile per esempio nei casi

di grave affollamento superiore, dove manca lo
spazio per l’eruzione di alcuni elementi
(soprattutto canini). Anche se la strada più
semplice è magari l’estrazione, con una buona
collaborazione si risolvono con TEO.
✤ Estrusione

Richiesta in caso di crescita in anterotazione

✦ TEO combi - orizzontale

✤ Azione distalizzante

! Richiesta in caso di crescita

! ortognatica.

✦ TEO temporale - alta

✤ Intrusione
✤ Azione distalizzante quasi nulla
" Se richiesta azione distalizzante la
" TEO deve essere quindi combinata.

Richiesta in caso di crescita in postrotazione.

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 Ortognatodonzia Terapia - Fabiana Galati Terapia delle II classi - TEO

Si ha quindi distalizzazione dei I molari (denti bandati) ma per effetto delle fibre transettali
spesso si ha parziale distalizzazione dei premolari per trascinamento, soprattutto si
distoruotano. Si vede nei pz che collaborano molto, è un indicatore positivo della
collaboraizone del paziente.
Negli anni l’opzione terapeutica -TEO- ha visto alternanza di atteggiamenti favorevoli e sfavorevoli. In passato utilizzo in pz adulti sottoposti a trattamento multibrackets
con estrazioni. Attualmente tale metodica è stata superata dall’avvento delle miniviti ortodontiche. Ancoraggio con miniimpianti VS trazione extraorali (in pz adulti
biprotrusi con avulsioni di 4 premolari: 1) i minimpianti consentono un miglio controllo sia anteroposteriore sia verticale dell’ancoraggio rispetto all’ancoraggio con
TEO; 2) l’ancoraggio con minimpianti consente una maggiore retrazione degli incisivi superiori e minor perdita di ancoraggio a livello dei primi molari superiori.

TEO asimmetrica
Capita spesso clinicamente di avere II classi asimmetriche: II classe lieve da un lato e II
classe grave dall’altro.
Sono casi difficili da trattare con successo in quanto è difficile distalizzare in modo corretto
l’arcata.

➡ Trazione con bracci extra-orali asimmetrici, per distalizzare maggiormente il lato più
grave con un braccio più lungo o più spostato.

Si verificano però effetti indesiderati (infatti non viene più applicata):

" Calcolando il prodotto vettoriale: forza x distanza normalizzata a linea d’azione da
" [Link] R.
si osservano delle
✓ Forze lateralizzanti: che causano spostamenti
‣ in senso palatino del molare dal lato più lungo
‣ in senso vestibolare del molare del lato più corto
➡ Quindi di conseguenza si creano dei cross-bite.

Altro tentativo di ottenere trazione asimmetrica è stato fatto

mediante la saldatura dell’arco esterno asimmetrico
all’arco interno tramite un sistema a pivot.

➡ forze lateralizzanti sono assenti o minime

Ma è molto difficile evitare che il lato in cui si vuole

ottenere maggiormente distalizzazione non vada contro la
guancia del paziente!

Come si fa allora distalizzazione asimmetrica dei molari?

๏ Si associa la TEO simmetrica a vari ausiliari

‣ In associazione a barra palatina attivata a distalizzare in modo asimmetrico,

mediante piega di toe-in monolaterale. La parte terminale dell’arco si oppone alla
distorotazione del molare da non distalizzare con una piega di toe-out.
‣ In associazione ad apparecchiature in resina (attivatore, placca con vallo di
avanzamento), bloccando con la resina e un gancio che lo ancori all’apparecchio
la distalizzazione del molare che non si desidera spostare e dall’altro lato
permettendo libertà di movimento al molare controlaterale.

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Ortognatodonzia Terapia - Fabiana Galati Terapia delle II classi - TEO

Accessori
★ Ganci per elastici e elastico anteriore: serve per retroinclinare incisivi superiori
★ Piano metallico anteriore (arco C - Cervera o arco di Gross): blocca l’eruzione
dei denti frontali (da canino a canino) e consentire maggior estrusione settori
posteriori. Sarà utile soprattutto nei pz brachicefali.
★ Piano inclinato in resina: consente di avanzare mandibola, funziona anche da
dispositivo funzionale (applicato sull’arco C), ha un’azione non solo sul mascellare
ma anche sulla mandibola di cui stimola crescita in senso mesiale.

Vantaggi TEO
✤ Ancoraggio extraorale: se ci serve distalizzazione molare senza avere altri effetti
sfavorevole su altri denti, funziona molto bene
✤ Semplicità di applicazione e uso
✤ Costo contenuto

Svantaggi TEO
✤ Collaborazione pz: una mobilità dei molari è un segno clinico di collaborazione del pz
✤ Discomfort
✤ Movimento traslatorio difficile: molto difficile arrivare con linea d’azione forza a livello
C. di R.
✤ Possibili danni iatrogeni legati all’utilizzo TEO: è un’apparecchiatura usata tantissimo
nel mondo, ad oggi in letteratura sono stati riportati solo 11 casi di danni agli occhi
dovuti all’arco che andava negli occhi del pz.
➡ 4 casi durante gioco: si raccomanda al pz di non giocare con la TEO
➡ 4 casi per rimozione impropria dell’apparecchiatura: quando l’apparecchiatura
viene inserita e disinserita, soprattutto quando si allaccia la fascia elastica,
occorre mantenere in situ l’arco premendo con due dita anteriormente. Se non
si fa per effetto fionda è possibile ledere la cute della guancia e anche gli occhi.
➡ 3 casi problematiche durante sonno

" Esiste una variante con un accessorio di sicurezza (una specie di molla da balia)
" per evitare la fuoriuscita accidentale dell’arco interno dai tubi. In realtà però è molto
" difficile da inserire e utilizzare (in più occorreva anche una banda sul settimo).

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale

Terapia funzionale delle II classi

Dalla teoria della Matrice funzionale di Moss:

La formazione e la crescita dei mascellari viene notevolmente influenzata dall’azione
modulatrice degli stimoli funzionali.

Forma e funzione sono strettamente correlate tra loro e si condizionano reciprocamente.

Influenza biunivoca.

❖ Funzione corretta: sviluppo armonico della forma

❖ Funzione alterata: può modificare la forma dei mascellari e delle arcate dentarie.
❖ Di contro una anomalia di forma costringe la funzione ad adattarvisi.

➡ Esempio clinico: problematica respirazione orale rispetto alle caratteristiche cranio

facciali dei tessuti molli del pz
In realtà non è stata ancora dimostrata in modo univoco la correlazione tra respirazione
orale e anomalie occlusali e scheletriche cranio facciali, i risultati sono ancora controversi.
Alcuni sostengono tramite studi fatti su rx che ci sia una correlazione tra l’aumentata
resistenza respiratoria e la morfologia cranio facciale, altri invece che dimostrano che non
esiste alcuna correlazione.
Anche studi fatti su animali da esperimento dimostrano la correlazione: se si alterava la
respirazione di questi animali essi dimostravano caratteristiche cranio facciali simili. Uno
studio su capre invece non dimostra alcuna correlazione.
Limiti dei modelli animali: alcuni animali sono respiratori orali obbligati a causa
dell’anatomia delle strutture faringee e quindi quando vengono forzati ad una respirazione
orale in condizioni estreme si verificano modificazioni talmente esagerate da non poter
essere trasferite all’uomo.

Recentemente sull’AJO è stato pubblicato un articolo che attraverso una revisione

sistematica afferma che esiste comunque un rapporto statistico a favore dell’associazione
tra disturbi respiratori e disarmonie cranio-facciali.
La conclusione è che comunque c’è bisogno di altri studi meglio strutturati per arrivare
veramente a dimostrare che chi ha problematiche di respirazione ha delle caratteristiche
peculiari a livello dello scheletro cranio facciale.

E’ molto probabile che ci sia una relazione stretta tra forma e funzione: la muscolatura è
l’elemento dinamico, mentre lo scheletro è l’elemento statico. Si agisce sulla muscolatura
la quale può a sua volta influenzare la crescita scheletrica.

Come può agire la terapia funzionale?

Il metodo funzionale agisce con 2 modalità che mirano a modificare la crescita e/o la
funzione in fase di sviluppo (non si può effettuare terapia funzionale in pz adulto, non si
può modificare componente crescita!):
★ allontanamento di forze (eliminazione di stimoli dannosi)
★ applicazione di forze (che attuino modifiche desiderate)

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale

Si può applicare:
✦ sia per problematiche trasversali: asimmetrie
➡ Apparecchiature funzionali ibride per asimmetrie strutturali di soggetti in crescita:
ibrido perchè è masticante avanti e da un solo lato, scaricato (non masticante)
dall’altro lato, per fare in modo che possa correggere l’asimmetria. A volte si può
aggiungere un grande scudo vestibolare di lato che arriva fino al fornice e ha la
funzione di stirare anche il periostio e quindi di indurre un rimodellamento non solo
neuromuscolare ma anche scheletrico.
✦ sia per problematiche sagittali
✴ Crescita mandibolare: più facile stimolare che inibire
✴ Crescita mascellare: più facile frenare che stimolare

➡ E’ più facile quindi trattare le II classi rispetto alle III. Le II classi hanno più alta
probabilità di successo.

! Le III sono la sfida più difficile per l’ortodonzista, hanno una prognosi che dipende
! molto dall’entità della crescita mandibolare.

Timing ideale per iniziare la terapia delle II classi?

E’ un argomento dibattuto e controverso. Soprattuto in America la questione di fondo era
capire se fosse meglio trattare il paziente in due fasi differenti (terapia intercettiva in fase
dentale mista - sospensione - terapia fissa multibrackets) oppure direttamente in fase di
dentizione permanente.

➡ Secondo uno studio del 2007: Il trattamento in tarda infanzia è efficace come il
trattamento in media infanzia: riduce il trattamento a una sola fase evitando la fase di
mantenimento prima del periodo della terapia fissa. Non ci sono differenze
significative in termini di valori finali.
! E’ meglio quindi iniziare la terapia verso la fine della fase mista - inizio della fase
! permanente.

➡ Un nuovo studio del 2013: il trattamento ortodontico precoce per pz con denti
superiori prominenti è più efficace nella riduzione dell’incidenza dei traumi incisali
rispetto al trattamento nella prima adolescenza. Non vengono rilevati altri vantaggi.

Una delle apparecchiature più usate e studiate è il Twin Block: costitutita da due placche,
una per l’arcata superiore e una per l’inferiore. Queste due placche articolano tra di loro
attraverso dei piani inclinati che obbligano il paziente ad articolare con la mandibola
spostata in avanti e in basso.

Sono stati fatti vari studi relativi all’efficacia del Twin Block, anche in relazione al timing del
trattamento.

➡ Studio del 2009 che valutava il trattamento precoce (fase mista) con Twin Block
rispetto al trattamento in adolescenza: iniziando troppo precocemente la terapia con
Twin Block possono esserci degli svantaggi, come
๏ aumento aspettative paziente: il pz pensa di migliorare in fretta ma in realtà il
cambiamento è lento
๏ aumento della durata e del costo
๏ occlusione finale non è ottimale e spesso si perde la compliance del paziente
93
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale

! Quando ci si avvicina al picco di crescita, c’è una risposta maggiore della

! mandibola, il trattamento dura meno e non si rischia di perdere compliance pz.

! Vantaggi limitati:
๏ riduzione OJ
๏ cambio di pattern scheletrico favorevole (ma limitato)
๏ aumento dell’autostima del paziente
๏ 15% dei pazienti non necessita di un ulteriore intervento ortodontico in
adolescenza

➡ Altro studio del 2009: il trattamento con Twin Block migliora l’attrattività di un profilo di
II classe e quindi anche l’autostima.
➡ Studio 2013: problematica del bullismo. Per quel che riguarda le caratteristiche
fisiche riportate dalle vittime del bullismo, la prima è rappresentata dai denti (denti
prominenti e retrognazia mandibolare). Intervenire quindi con terapia precoce può
trovare una giustificazione anche nella salvaguardia da atti di vandalismo nelle
scuole.

Approccio terapeutico II classi

★ II casse scheletrica LIEVE
✓ da protrusione mascellare: TEO
✓ da retroposizione mandibolare, da ipomandibolia o da abitudini viziate:
apparecchi funzionali

★ II classi scheletriche GRAVI

✓ tecnica combinata: TEO + Funzionale

Ortopedia funzionale II classe

✤ Scopo: influenzare il sistema neuro-muscolare dell’apparato stomatognatico ->
modificare i rapporti e le dimensioni delle strutture ossee

Obiettivi terapia funzionale per la II classe scheletrica

1. Stimolare la crescita anteriore della mandibola
2. Rimuovere l’eventuale retrusione funzionale della mandibola: a volte ci sono degli
impedimenti all’avanzamento, per esempio in caso di arcata mascellare stretta la
mandibola si trova impossibilitata ad avanzare.
3. Contrastare o ridirezionare la crescita in eccesso del mascellare
4. Rispristinare la normale ampiezza dei mascellari: in genere questa è la prima azione
da intraprendere, agire sulle dimensioni trasversali
5. Controllare le displasie verticali: decideremo il tipo di apparecchiatura a seconda
anche del tipo di crescita verticale del soggetto
6. Ripristinare la normale attività muscolare
7. Effettuare la correzione dell’inclinazione dei denti frontali: dove sia presente un
compenso dentale, bisogna eliminarlo altrimenti la mandibola non può avanzare.
8. Facilitare la migrazione mesiale dei molari e dei premolari inferiori e rallentare
l’analogo movimento di quelli superiori: si scarica la resina dal contatto con i molari

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale

e premolari inferiori. Questi nella loro eruzione eromperanno ma si sposteranno

anche mesialmente mentre i denti superiori rimarranno a contatto con la resina.
9. Controllare la crescita verticale dento-alveolare: dobbiamo inquadrare la II classe
anche dal punto di vista della verticalità, sarà diverso il controllo della crescita a
seconda del pz ipo o iperdivergente. Se dobbiamo trattare pz ipo bisogna stimolare
la crescita dei settori laterali posteriori. Negli iper dobbiamo bloccare la crescita dei
settori posteriori.

★ Funzione comune a tutti gli attivatori (apparecchiature funzionali): indurre

avanzamento mandibolare di grado variabile.

La diversità delle risposte terapeutiche dipende da:

✤ caratteristiche strutturali dell’apparecchio
✤ morso di costruzione: clinico deve registrare impronte e morso di costruzione in cera
che simula la posizione che l’apparecchiatura funzionale farà assumere alla
mandibola
✤ risposta individuale del paziente

Terapia funzionale può essere:

❖ Pura: non hanno nulla di attivo, sono attivatori liberi in bocca (senza ganci o senza
elementi attivi, c’è solo la resina).
! Sono molto scomodi perchè non sono per nulla ritentivi ma sono più efficaci perchè
! il pz deve impegnare di più la muscolatura per mantenere in sede l’apparecchio. E’
! più difficile avere la collaborazione del pz perchè non c’è ritenzione.

❖ Ibrida: associazione di forze meccaniche e funzionali (attivatori con ganci, molle, viti,
TEO). Sono più utilizzati perchè meglio tollerati dal pz.

Effetto sull’apparato stomatognatico

★ Dento-alveolari
✤ Estrusione: se scarichiamo resina
✤ Intrusione o arresto eruttivo: se blocchiamo superficie occlusale con contatto con
la resina
✤ Vestibolarizzazione
✤ Lingualizzazione
✤ Espansione: tutti questi movimenti prevalentemente con dei componenti meccanici
attivi che si possono inserire.
✤ Distalizzazione denti arcata superiore: forze muscolari provocate dall’attivazione
✤ Mesializzazione denti arcata inferiore: soprattutto per il contatto dei denti inferiori
con le nicchie e i piani inclinati della resina
✓ Effetto sfavorevole di un’apparecchiatura funzionale è che gruppo frontale
inferiore, se non viene controllato, va incontro a vestibolarizzazione. Effetto non
voluto nella correzione della II classe perchè se gli incisivi vanno in avanti
95
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale

bloccano l’avanzamento della mandibola (prestare particolare attenzione anche

ad evitare che gli incisivi superiori si retroinclinino).

★ Scheletrici
! Con ridirezionamento del vettore di crescita per azione diretta sul condilo per
! modifiche della matrice funzionale:
✦ mascellari:
✓ inibizione o rallentamento della crescita in senso anteriore (pareri discordi tra
Autori)
✓ rallentamento della crescita verticale (specialmente se si associa una TEO alta)
✓ modifiche dell’inclinazione del piano palatale (per abbassamento della spina
nasale anteriore)

✦ mandibolare: è possibile provocare un incremento di crescita della mandibola.

✓ sull’articolazione temporo-mandibolare: contribuiscono in modo variabile al
successo della terapia (dimostrati soprattutto con RM con Herbst, su scimmie
da laboratorio dove la protrusione mandibolare è in grado di stimolare la
crescita condilare e di rimodellare la cavità glenoide)
๏ incremento di crescita del condilo: la cartilagine articolare del condilo è
una cartilagine secondaria che reagisce al dislocamento mandibolare con
una crescita di recupero.
๏ rimodellamento della cavità glenoidea: sia quando si applicano apparecchi
funzionali fissi (Herbst) che producono un avanzamento mandibolare
passivo, sia con apparecchi funzionali rimovibili che provocano
rimodellamento della cavità glenoidea legato all’accorciamento dei muscoli
protrusori (pterigoideo esterno).
๏ riposizionamento anteriore del condilo: determina la produzione di alcuni
ormoni che riducono i feed-back negativi che limitano la crescita; lo
spostamento anteriore del condilo facilita l’irrorazione della zona
retrodiscale -> rimodellamento articolare. Altri parlano di segnali di
trasduzione dovuti a forze di stiramento.
✓ sulla crescita di ramo e corpo della mandibola: si può far poco, effetti sul
ramo dipendono dal turnover osseo del pz e dall’indice di crescita tissutale.
✓ sull’angolo della mandibola: idem, effetto è molto lungo. La morfogenesi
dell’angolo sembra essere geneticamente determinata quindi impossibile da
modificare.

➡ Studio di revisione sistematica letteratura: 2/3 degli studi analizzati riportavano

un significativo aumento nella lunghezza totale della mandibola come risultato
di un trattamento attivo con apparecchi funzionali. La quantità di crescita
supplementare nella crescita mandibolare risulta maggiore quando il
trattamento viene realizzato vicino al picco di crescita valutato sulla maturità
scheletrica (fine dentale mista - inizio permanente).
➡ Inoltre la risposta al trattamento è migliore se i pz sono normo o ipodivergenti.
Nei soggetti iperdivergenti la risposta al trattamento è più complicata.
‣ Pz II classi normo o ipo hanno prognosi migliore degli iper.

★ Neuro-muscolari
! L’inserimento di un apparecchio in bocca per un periodo di tempo prolungato
! cambia il comportamento neuromuscolare dell’apparato stomatognatico. Gli effetti
96
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale

! sono legati all’entità di spostamento in basso e in avanti della mandibola, secondo il

! morso di costruzione.

Durante la fase di retrusione della mandibola intervengono dei riflessi da stiramento e

contrazioni muscolari volontarie.
-mascellare: forza distalizzante e intrusiva
-sulla mandibola e sui denti inferiori: forza di reazione che
tende anche a vestibolarizzare i denti frontali. Apportare
delle modifiche all’apparecchiatura perchè ciò in genere
non è voluto.

Morso di costruzione
❖1 strato cera rosa dura: si modella sull’arcata superiore
+
❖2 o più strati Ceradent morbida: dipende dallo spessore
che vogliamo far raggiungere ad apparecchiatura
preparato sull’arcata superiore del modello (in studio o tecnico), si registra portando la
mandibola del pz in avanti e in basso.

Di quanto avanti e di quanto verso basso?

Non c’è risposta univoca, dipende dalla scuola, dal pensiero. Alcuni autori addirittura già
dal primo morso fanno chiudere i pz con incisivi testa a testa. Altri preferiscono delle
attivazioni più graduali e fanno costruire un apparecchio con attivazione limitata che poi
viene riattivato dopo 3-4 mesi. Il massimo rendimento da contrazione muscolare per
allungamenti minori o uguali al 20% della lunghezza delle fibre

★ più aumenta rialzo: più diminuisce avanzamento (meno riesco a far avanzare
mandibola!)
★ più diminuisce rialzo: più aumenta avanzamento - più morso di costruzione è
basso, più avanzerà mandibola

Poichè il sistema neuromuscolare si adatta dopo pochi mesi alla nuova posizione imposta
dall’attivatore, è necessario riattivare l’apparecchio ogni 3-4 mesi per evitare la
riduzione della risposta terapeutica.
❖ direttamente in bocca
❖ in laboratorio con un nuovo morso di costruzione

Se i pz collaborano poco e indossano l’apparecchiatura per un periodo di tempo inferiore a

quello richiesto (almeno 12-14 ore) non si ottengono le modifiche richieste e previste e il
pz assume una doppia chiusura (Sunday bite o morso della domenica): riesce a
chiudere in avanzamento ma poi riesce anche a chiudere in posizione retrusa perchè le
modifiche non sono ancora stabili a livello dell’ATM.
✦ Controllare sempre durante tutta la terapia la buona funzionalità delle ATM e la
sintomatologia muscolare, poichè si tratta di pz in crescita in cui stanno maturando
sia le componenti scheletriche sia quelle neuromuscolari.

Tempi
In genere si indossa di notte: di notte aumenta produzione di ormoni della crescita e
diminuisce attività muscolare.
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale

✓ Tempi consigliati
‣ 12/14 ore attivatori molto rialzati (perchè è più difficile ottenere collaborazione)
‣ 14/16 ore attivatori meno rialzati

L’altezza dell’attivatore dipende dalla tipologia di crescita verticale del paziente.

✴ Pz iperdivergenti: altezza cospicua
✴ Pz ipodivergenti: non occorre che morso di costruzione sia alto

Terapia in media dura 1 anno e mezzo se sono apparecchi rimovibili. Se invece sono
apparecchi fissi può durare anche 8-10 mesi.
C’è comunque il rischio che ci sia recidiva per cui conviene, soprattutto di notte, far
indossare delle placchette con vallo di avanzamento che mantengano mandibola in
posizione avanzata, fino a quando il pz ha un’occlusione stabile. Nel momento in cui
riusciamo ad ottenere un’occlusione (intercuspidazione) tale per cui c’è un incastro
perfetto tra le arcate non c’è più recidiva.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale per le II classi

Terapia II classi - Apparecchi funzionali fissi e mobili

Apparecchiature funzionali rimovibili

Si svilupparono molto in Europa (approccio più funzionale), mentre furono trascurate in

America (dove si svilupparono di più le apparecchiature fisse, visione più meccanicistica
dell’occlusione).

Apparecchiatura funzionale: modifica la posizione della mandibola portandola

generalmente in avanti e in basso. La pressione creata dallo stiramento dei muscoli e dei
tessuti molli viene trasmessa ai denti e alle strutture scheletriche con conseguenti
movimenti dentali e modifiche del pattern di crescita.

Due grandi famiglie in base a tipo di avanzamento mandibolare creato.

Avanzamento mandibolare è provocato da:
✤ Stimoli a partenza mucosa:
✦ alette linguali di resina (presenti nel monoblocco): obbligano con contatto mucoso
il pz a mantenere la mandibola in avanti
✦ perle linguali (Bass)
✦ scudo linguale (Lehman)
✦ Scudi linguali e vestibolari (Fraenkel)

✤ Stimoli derivanti da rapporti occlusali obbligati dei denti del pz nella resina:
✦ Attivatore
✦ Bionator
✦ Kinetor (Stockfisch)
✦ Bite block (Woodside)
✦ Doppie placche (Chateau e Sander)
✦ Twin block (Clark)

Il precursore delle apparecchiature è il monoblocco di Robin all’inizio del 1900 come

presidio terapeutico passivo nel trattamento di neonati affetti dalla sindrome che da lui
prende il nome (micromandibolia e LPS) per prevenire la glossoptosi. Sindrome di Robin
colpisce 1/8500-30000 nati, spesso la lingua è disposta posteriormente o è retratta
(glossoptosi), c’è ostruzione vie aeree superiori (pz non riesce a respirare, a mangiare). La
glossoptosi e la micrognazia non richiedono la chirurgia, per aiutare respirazione e
nutrizione a volte è richiesta distrazione mandibolare, intervento di LPS tra 6 mesi e 1
anno e mezzo, 2 anni.

Successivamente negli anni ’20 Andresen in Norvegia ideò un dispositivo (prendendo

spunto da Robin e modificando la placca di Kingsley), in seguito chiamato attivatore, allo
scopo di correggere discrepanze sagittali in pz in crescita modificando il pattern neuro-
muscolare. Questa fu la prima apparecchiatura funzionale e divenne la base del sistema
norvegese di trattamento.

Questo apparecchio era comunque opposto a quello proposto da Angle negli Stati Uniti,
che sosteneva l’uso di apparecchiature fisse per ottenere un posizionamento preciso dei
denti (nella metà del XX secolo vi era una netta differenza tra l’ortodonzia americana e
quella europea, negli anni ’60 furono poi introdotti in America i funzionali e in Europa le
apparecchiature fisse).

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale per le II classi

★ Monoblocco
Detto monoblocco proprio perchè è un blocco unico di resina. La parte in resina contatta
direttamente l’arcata superiore e inferiore, procurando l’avanzamento mandibolare
secondo il morso di costruzione. Gli stimoli a partenza mucosi sono dovuti alla parte di
resina che contatta la mucosa al di sotto della lingua.

Morso di costruzione consigliato:

✴ attivazione sagittale: avanzamento circa 3 mm
✴ attivazione verticale:
‣ altezza poco maggiore del free-way space se pz è ipo o mesodivergente
‣ altezza 2-3 mm oltre il free-way space se il pz è iperdivergente, questo per attivare
la muscolatura facciale che negli iper è molto ipotonica (non contrasta la crescita
mandibolare in post-rotazione).

Accessori in filo (ganci a palla, a sfera, di Adams, molle...) possono svolgere azione:
✦ di espansione trasversale: con vite centrale
✦ spostamento di alcuni elementi: con molle a Z o a dito per proinclinare. Per
mantenere inalterata l’inclinazione si usano molle da torque per i superiori e un arco
vestibolare o un capping con resina per gli inferiori.
✦ eliminazione interferenze labiali: con archi vestibolari che servono anche a
retroinclinare

Uno degli effetti sfavorevoli dell’attivatore (e di molti apparecchi funzionali) è indurre una
proinclinazione degli incisivi inferiori: la superficie linguale a contatto con la resina
dell’apparecchiatura in seguito all’attivazione della stessa va in avanti determinando come
effetto finale indesiderato la proinclinazione. E’ indesiderato perchè si oppone alla
correzione della II classe scheletrica (non vogliamo che siano proinclinati gli inferiori, si
proinclinano nel compenso).
Per evitare questa proinclinazione possiamo dire al tecnico di aggiungere:
‣ un arco vestibolare inferiore che viene attivato a retroinclinare oppure
‣ un capping in resina che abbraccia gli incisivi inferiori e si oppone alla proinclinazione
degli stessi.

Nei settori laterali è possibile bloccare l’eruzione dei denti interponendo della resina
oppure favorirla tramite il contatto con i piani inclinati.
Dipende dal tipo scheletrico verticale:
✦ nei pz iperdivergenti: bloccare l’estrusione dei denti posteriori (metto resina). Posso
anche prevedere una leggera intrusione e allora aggiungo materiale di resina
termoplastica elastica che stimola il mordicchiamento (e quindi fa fare esercizi alla
muscolatura facciale del soggetto).
✦ nei soggetti ipodivergenti: dovremmo favorire estrusione tramite contatto con i
piani inclinati e spostando vestibolarmente i denti laterali per mezzo della vite
centrale.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale per le II classi

★ Attivatore
Esistono vari tipi di attivatore che hanno preso il nome dai vari autori che hanno apportato
anche piccole modifiche all’idea originale dell’avanzamento mandibolare per la correzione
del difetto scheletrico.
Originale di Andresen-Haupl (quello che utilizziamo oggi è un derivato), lo denominò
Retentionsplatte, utilizzato per la prima volta nel giugno del 1908 con lo scopo di fare una
placca di contenzione per la figlia (sottoposta a terapia per malocclusione di II classe). Al
termine della contenzione prevista per la figlia notò che non solo era stata mantenuta
l’occlusione ma anche migliorata. Inizialmente si chiamava mantenitore biomeccanico
attivo e veniva usato al termine delle terapie fisse.
Andresen fu aiutato dall’austriazo Karl Haupl, convinto che solo e soltanto le
apparecchiature funzionali potessero indurre delle modificazioni (inizia a diffondersi
concetto di terapia funzionale). Scrissero un libro, “Ortodonzia funzionale dei mascellari”.

Caratteristiche
✦ vulcanite
✦ no resina acrilica palatale: palato libero
✦ molla di Coffin: arco in filo metallico modellato con una forma a omega (serviva per
espandere arcata superiore)
✦ loops in regione canina
✦ no parti attive (molle, viti) a muovere denti: per espansione bastava molla di Coffin

Basi razionali per ideare questo tipo di apparecchio si ispirano alla teoria della matrice
funzionale di Moss:
❖ forma intimamente collegata alla funzione
❖ apparecchiatura -> stimola l’attività dei muscoli elevatori e protrusori mandibolari
❖ Si parla di Ortodonzia funzionale (Sistema Norvegese: perchè nato e diffuso
inizialmente qui)

Morso di costruzione consigliato dai vari Autori

✴ Attivazione sagittale:
‣ Andresen: avanzamento circa 3-6 mm
‣ Regola generale: massima posizione protrusa - 3 mm
‣ Petrovic, Shaye: avanzare gradualmente di 2-3 mm
" Non esiste un avanzamento mandibolare ideale che abbia un fondamento
" scientifico. Ognuno dice la sua e tutto funziona.
✴ Attivazione verticale:
‣ Andresen: 2-4 mm (entro il freeway space)
‣ Harvold, Woodside, Herren Shaye: molto alto, soprattutto negli open (oltre il
freeway space)

★ Apparecchio di Bass
Placca palatina (meno ingombrante perchè solo superiore) masticante (resina contatta
tutti i denti superiori) in cui è presente una vite centrale (possono esserci anche ganci, tubi
per la TEO, arco vestibolare, molle da torque per non variare inclinazione incisivi) e in cui
sono inserite due perle in resina che contattano la mucosa linguale degli incisivi inferiori,
mantenendo la mandibola in posizione avanzata (sono la componente attiva).

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale per le II classi

Sono presenti scudi labiali e vestibolari tipo Fraenkel che hanno scopo di allontanare
forze della muscolatura delle guance e del labbro che hanno direzione centripeta
contrastando espansione arcate.

❖ L’effetto non è in senso P-A sui denti dell’arcata inferiore ma solo sull’osso basale
inferiore, sfruttando la posizione indotta dalle due perle sublinguali. Per avere un
maggior effetto di restrizione della crescita mascellare è opportuno associare una
TEO:

★ Placche di Lehman e Rivolì

Quella di Lehman è la più famosa, quella di Rivoli assomiglia molto. Vari tipi di placche con
una o due viti per l’espansione superiore ed un vallo inferiore sostenuto da fili
metallici modellati con anse (per essere poi attivate) per l’avanzamento mandibolare
(mancano gli scudi laterali e vestibolari). Mancano gli scudi vestibolari laterali e anteriori.

Oppure (placca di Rivolì) invece di modificare le anse del filo per spostare in avanti il vallo
di avanzamento ci sono delle viti.

Si può inserire una TEO nei tubi collocati nella resina oppure incorporare TEO
direttamente nella placca (dalla resina fuoriescono i bracci esterni della TEO).

★ Apparecchio di Fraenkel (FR - Regolatore di Funzione)

L’Autore giunse al concetto di “spazio funzionale”: uno spazio fisiologico entro il quale di
possono svolgere respirazione e masticazione. Secondo Fraenkel gli aspetti più importanti
perchè si stabiliscano le condizioni fisiologiche di sviluppo e di crescita sono: condizioni
adeguate di spazio nella cavità orale e in quella faringea, acquisizione e maturazione di
modelli fisiologici nell’atteggiamento posturale della muscolatura orofacciale,
funzionamento corretto delle diverse valvole oro-nasali (creazione giusto sigillo orale).

La terapia differisce dalla terapia ortopedica dell’attivatore e dei suoi derivati perchè lo
scopo del regolatore di funzione è quello di correggere prima di tutto i difetti funzionali.

4 tipi principali:
✤ FR-1 e FR-2 per le II classi (I e II divisione)
✤ FR-3 per le III classi
✤ FR-4 per iperdivergenti

Ha difficoltà di costruzione e un notevole costo

economico, per cui non viene molto usato a
Pavia.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale per le II classi

Componenti
E’ l’unico apparecchio a ritenzione tissutale.
✓ fili che connettono vari scudi (e stabilizzano
apparecchio)
✓ 2 scudi vestibolari:
" Gli scudi devono essere molto estesi, durante la
" presa delle impronte è importante prendere " b e n e
" anche il fornice. Hanno lo scopo di:
๏ determinare stiramento del periostio
๏ diminuire pressione negativa guance (consentire
sviluppo trasversale arcate)
๏ aumentare l’azione della lingua
๏ espandono la capsula periorale in direzione laterale costringendo i tessuti molli
ad adattarsi strutturalmente (spostamento corporeo in blocco dei settori laterali
durante la permuta)
✓ 1 scudo labiale (due bottoni): funzione di diminuire la pressione delle labbra sugli
incisivi inferiori. La rima orale labiale inferiore trova contatto con la superiore:
ripristino del sigillo orale
✓ 1 linguale: obbliga la mandibola in posizione anteriore
๏ lo stimolo sensoriale provocato dallo scudo linguale attiva i recettori del dolore
nel periostio (pz avverte fastidio) e in seguito al feedback (risposta di difesa)
stimola i protrusori ad eliminare tale segnale di disturbo.
✤ l’allenamento muscolare è efficace se ottenuto gradualmente. Sono
apparecchiature rimovibili che hanno forze che agiscono in maniera
intermittente.
✤ possibilità di avanzamento graduale degli scudi

Morso di costruzione iniziale prevede un

avanzamento mandibolare ridotto e successive
modifiche permettono riattivazione progressiva:
possibile tramite viti collocate negli scudi vestibolari:
si può cambiare quindi la posizione dello scudo
vestibolare e linguale.

Nei pz open si costruiscono scudi vestibolari

particolarmente estesi nella zona posteriore, in modo
da stimolare la crescita della branca montante con
conseguente chiusura dell’angolo goniaco e
anterotazione mandibolare.

Genera poco fastidio al pz anche nell’eloquio e può essere portato praticamente tutto il
giorno.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale per le II classi

★ Bionator

Ideato da Balters, che parlava di

❖ “spazio dinamico” (mundraum): spazio vuoto presente in bocca circondato
anatomicamente dalle labbra e dalle guance e rappresentato funzionalmente da ciò
che lo riempie, cioè lingua e saliva
❖ “funzione della lingua”

Apparecchiatura funzionale per ripristinare uno spazio dinamico ottimale attraverso la

rielaborazione di un equilibrio funzionale (tra F centrifughe e F centripete) che influenza
la conformazione più o meno regolare delle arcate, assicurando, quindi, anche il ritorno
alle fisiologiche funzioni orali. Determinante azione principe sulla lingua.

➡ Tanti studi in letteratura, molto utilizzato: timing ideale è appena prima del picco di
crescita, ovvero quando appare concavità al bordo inferiore della seconda e terza
vertebra (CVMS II). Si ha crescita condilare in direzione posteriore.

Caratteristiche
✤ l’ingombro ridotto favorisce la compliance del paziente (deve essere portato quasi a
tempo pieno)
✤ l’ansa palatale guida la lingua nella posizione corretta
✤ arco vestibolare esteso fino ai molari: si eliminano così le interferenze di guance e
labbra
✤ se le parti in resina vengono sostituite con polimeri termoplastici, vengono stimolate
maggiormente le funzioni muscolari
✤ mancanza di contatti attivi con i denti: non ci sono ganci di ritenzione o a sfera
✤ libertà di movimento in bocca in posizione di morso funzionale: è abbastanza libero
in bocca, pz deve fare una specie di ginnastica. Errato o addirittura dannoso tentare
di bloccarlo con un qualsiasi mezzo.
✤ stimolazione muscolare verso una dinamica corretta
✤ guida per la lingua

Componenti
✦ Filo transpalatino (o arco o barra palatale o ansa linguale) tipo molla di Coffin
✦ Filo labiale anteriore e nei settori laterali. Le parti laterali hanno due funzioni:
‣ tengono lontani tessuti molli delle guance, favorendo eruzione denti
‣ spostano lateralmente le superfici della capsula periorale, aumentando spazio
orale
✦ Resina acrilica in zona anteriore o laterale può essere presente o è scaricata a
seconda dei casi. La stabilità dell’apparecchio è data esclusivamente da resina che
nella zona delle ali laterali riempie dal lato linguale lo spazio interocclusale (non
copre dal alto vestibolare per permettere l’espansione in senso laterale dell’arcata).

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale per le II classi

Vari tipi
✓ Bionator I - Standard
✴ II classe
✴ alterazioni respiratorie

filo passa a terzo inferiore corona incisivi

superiori

✓Bionator II - Schermato
✴morso aperto: presente resina nel
settore anteriore (si deve impedire che
lingua si infili)
✴deglutizione atipica
✴atteggiamenti viziati lingua
" " filo passa a metà beanza

✓ Bionator III - Inverso

✴ III classe
✴ ansa al contrario: rivolta in avanti

filo passa metà altezza corona incisivi inferiori

๏ Corpo in resina: dimensioni il più ridotte possibili (manca parte palato) - bordi
arrotondati, occupa parte linguale dell’arcata mandibolare e parte della mascellare
๏ Ansa linguale: non riduce la massa globale ma ne limita l’azione anomala
indirizzandola verso l’azione terapeutica richiesta.
‣ Ansa Bionator I e II: abbassa la lingua e limita l’azione della punta sul mascellare
e sui frontali superiori. Emerge dalla resina in corrispondenza del I premolare e
dopo essersi diretta in alto corre con direzione posteriore, forma una ampia curva
e ritorna dall’altro alto.

‣Ansa inversa Bionator III: favorisce

l’arretramento ma lascia libera la punta di agire
sul mascellare per stimolarne la crescita.
Indicato anche quando serve un’azione
trasversale superiore

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale per le II classi

★ Doppie placche di Chateau e Sander

Apparecchi simili.
Quella di Sander è formata da due placche (superiore e inferiore) che articolano tra di loro
attraverso due zanche (anse o parti metalliche) riattivabili che dalla superiore contattano
con l’inferiore, mantenendo la mandibola in posizione avanzata. In genere sia superiore
che inferiore sono dotate di vite centrale.

✤ alla placca superiore può essere collegata una TEO

Meccanismo d’azione più simile a quello dell’attivatore in quanto esiste uno stretto contatto
con i denti dell’arcata superiore e inferiore.

Spesso però si rompono le zanche, a Pavia non è molto usata.

★ Condolino di Sander
Nella correzione della verticalità eccessiva, quindi II classi iperdivergenti gravi, Sander
ha inventato questo dispositivo, costituito sempre da due placche che articolano tra di loro
non attraverso le zanche ma attraverso una specie di molla da balia posta lateralmente
con lo scopo di intrudere settori posteriori. Se pz collabora molto si ottengono bei risultati.

La terapia dei difetti verticali (o eccessi o difetti) è quella più difficile che dà meno risultati
possibili.
Se un pz è un open rimarrà sempre un open. L’azione di questi dispositivi è di non
peggiorare ulteriormente la verticalità in eccesso o in difetto.

★ Bite block
Inventato da Woodside. Indicato soprattutto negli open bite: blocco in resina
perfettamente adattato alle arcate che non ricopre il palato.

✤ Nei pz deep-bite: favorire eruzione denti settori laterali inferiori nelle II classi e dei
superiori nelle III classi
✤ Nei pz open-bite: spessore resina aumentato, con molle interposte tra i due bite in
resina per intrudere o meglio frenare l’estrusione dei denti dei settori laterali.

Può interessare completamente le arcate o essere limitato ai settori laterali: in quest’ultimo

caso i due blocchi in resina possono essere uniti da una barra palatale se si vuole fissare
all’arcata superiore o da una barra linguale se si vuole fissare all’arcata inferiore.

L’autore più che alla possibilità di aumentare la lunghezza mandibolare nelle II classi,
crede alla possibilità di un rimodellamento del condilo e della cavità glenoide con
conseguente avanzamento del complesso articolare, che insieme all’arresto della crescita
verticale nei settori laterali, favorisce la correzione delle II classi open.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale per le II classi

★ Kinetor (Stockfisch)
Usato anche questo negli open. Placca in resina dotati di tubi elastici in polimero che
stimolano le contrazioni muscolari e il mordicchiamento:
✴ irrobustimento dei muscoli
✴ intrusione dei settori laterali

★ Twin Block
Spesso utilizzato dalla scuola pavese per la terapia delle II classi. Ideato da Clark nel
1977.
✦ Due placche (superiore e inferiore) rimovibili che articolano con piani inclinati di 70°,
tenendo la mandibola in posizione avanzata secondo il morso di costruzione. Placca
superiore ha questo piano inclinato che articola con l’inferiore, quando pz indossa la
placca per chiudere completamente i denti deve assumere la posizione data dai piani
inclinati.
✦ Cementazione almeno della placca superiore per le prime due settimane: secondo
autore il dispositivo deve essere indossato sempre (24 ore su 24 ore: azione molto
rapida). Ma li lasciamo in genere mobili e chiediamo al pz di indossarlo almeno 16
ore.
✦ Deep e Open
✦ Si possono associare elastici II classe o TEO.
✦ Archi, viti, molle possono muovere singoli denti.

➡ Tanti studi anche qui: il periodo migliore anche in questo caso corrisponde al picco
di crescita o subito dopo. Se si inizia troppo presto si ha piccolo cambiamento
scheletrico.

Morso di costruzione
✓ OJ < 10 mm: rilevato in maniera da causare avanzamento testa-testa
✓ OJ > 10 mm: si esegue prima attivazione di 7-8 mm, seguita da una riattivazione
successiva.
✓ Altezza: 2 mm a livello interincisale, 4-5 mm nei soggetti iperdivergenti.

Riattivazione
❖ in laboratorio
❖ alla poltrona con aggiunta di resina che polimerizza a freddo (poco preciso)
❖ viti di avanzamento inglobate nella placca superiore

Attenzione alla cementazione: non cementare l’apparecchiatura per tutta la durata del
trattamento in quanto può determinare decalcificazioni e carie soprattutto se dotato di
capping nella placca inferiore, in associazione all’assunzione di bevande gassate.

registrazione del morso

di costruzione
per la fabbricazione di
apparecchiature funzionali

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale per le II classi

Terapia II classi scheletriche gravi

➡ Associare terapia funzionale + TEO: tecnica combinata

✴ Normo-verti-bite scheletrico: TEO combinata (cervicale e occipitale) su bande

molari + apparecchiatura funzionale

✴ Deep-bite scheletrico: TEO cervicale su bande molari + apparecchiatura

funzionale scaricata nei settori laterali

✴ Open-bite scheletrico: TEO occipitale su apparecchiatura funzionale (non ha

bande sui molari, tubo per TEO inglobato nella resina, questo per evitare che
peggiori la post-rotazione mandibolare in quanto uno degli effetti delle
apparecchiature funzionali è determinare la post-rotazione della mandibola. Se
associata invece a TEO e linea azione forza passa tra C. di R. della dentatura
superiore e del mascellare superiore ci si oppone alla post-rotazione mandibolare).

★ Teuscher
Dotato di tubi per TEO direttamente inglobati nella resina. Presenti anche molle da torque
per incisivi superiori. Altro effetto negativo dell’apparecchaitura funzionale è retroinclinare
gli incisivi superiori che non devono essere retroinclinati altrimenti si oppongono alla
correzione della II classe. Inserendo resina termoplastica si controlla la verticalità.
Anche il Bass può avere tubi per la TEO.

Dimensione verticali
★ Scheletrica:
‣ dolico cefalo: aumento altezza, tessuti molli stirati (contrattura eccessiva del
muscolo mentale, mento a pallina da golf)
‣ ipodivergente: abbondanza tessuti molli non sostenuti da altezza verticale
adeguata, solco labio-mentoniero accentuato
★ Dentale:
‣ overbite aumentato
‣ overbite negativo

Non sempre le due situazioni sono associate, può esserci iperdivergente scheletrico con
deep-bite dentale.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale per le II classi

Terapia ortopedica intercettiva

★ Tentare di correggere o non fare aggravare i problemi scheletrici verticali
★ Precedenza ai problemi scheletrici verticali rispetto ai problemi dentali verticali.
★ Correggere i problemi funzionali
★ E’ più difficile correggere i problemi scheletrici verticali che i sagittali
★ Attenzione alla recidiva: muscoli restano iperattivi per tutta la vita, si modificano
poco

✤ Morso profondo scheletrico

" Crescita della branca montante mandibolare è maggiore rispetto alla crescita
" dei processi alveolari.

➡ Strategie terapeutiche:
❖ estrudere settori laterali: scaricando la resina nei settori laterali
❖ intrudere o bloccare eruzione nei settori anteriori: dispositivo masticante nei
settori anteriori
❖ tentare di dirigere la crescita mandibolare in post-rotazione
" Attenzione alla recidiva.

➡ Tipi di apparecchiature
" Qualsiasi dispositivo costruito facendo in modo che i settori laterali possano
" estrudere e gli anteriori siano bloccati va bene.
๏ monoblocco scaricato nei settori laterali
๏ TEO cervicale: induce estrusione
๏ TEO Cervera con bracci esterni alti
๏ Doppio bite metallico: due piattini di metallo saldati tra di loro, pz contatta nei
settori anteriori, lateralmente possono estrudere i settori laterali.
๏ Placca C: sempre con placca anteriore

✤ Morso aperto scheletrico

" Crescita della branca montante mandibolare è minore della crescita dei
" processi alveolari

➡ Strategie terapeutiche
❖ bloccare o tentare di intrudere settori laterali
❖ eventualmente estrudere settori anteriori: se presente morso aperto dentale
❖ stimolare crescita della branca montante
❖ tentare di dirigere la crescita mandibolare in ante-rotazione
- eliminare abitudini viziate - aumentare il tono muscolare
➡ Tipi di apparecchiature
" Qualsiasi cosa che abbia un contatto nelle zone posteriori (masticante), meglio se
" associata a TEO alta che si opponga a post-rotazione mandibolare.
๏ monoblocco con TEO
๏ placca con TEO temporale
๏ griglia antilinguale
๏ Barra di Goshgarian
๏ TEO temporale
๏ Kinetor di Stockfisch
๏ Twin block con magneti
๏ Bionator II

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale per le II classi

๏ Magneti che si respingono tra di loro

๏ Attivatore con resina termoplastica
๏ Bite block
๏ Fraenkel
๏ Condolino di Sander

Apparecchiature funzionali fisse

Si utilizzano quando ci sono pz che hanno già superato il picco di crescita: modificazioni di
crescita bambini/adolescenti. Fase dentale permanente, hanno poco tempo per crescere e
presentano discrepanza scheletrica notevole, al limite essere considerati pz borderline
candidati alla chirurgia ortognatica.

Opzioni terapeutiche per malocclusioni scheletriche di II classe

✤ Pre-adolescenti (hanno da poco iniziato picco di crescita): apparecchi funzionali
✤ Adolescenti e giovani adulti: ortopedia? chirurgia? Camouflage?
" Camouflage: estrarre denti per consentire spostamenti dentali e migliorare
" occlusione senza modificare le basi scheletriche. Il problema è dal punto di vista
" estetico (si appiattisce di molto il profilo).

Crescita regione ATM

Crescita craniofacciale può continuare sia negli uomini che nelle donne oltre i 30 anni.
Teoricamente quindi possiamo applicare dispositivo funzionale anche negli adulti.
Studi su scimmie adulte hanno evidenziato come apparecchi applicati siano in grado di
stimolare la crescita condilare e il rimodellamento della cavità glenoide. Istologicamente
sono state evidenziate zone di cartilagine di crescita non mineralizzata e mesenchima nei
pz adulti, quindi in grado di rispondere agli stimoli.

Sia l’osservazione di terapia di fratture condilari sia osteotomie mandibolari sia terapie di
coordinazione condilo meniscali dimostrano come l’ATM nell’adulto riesce a rimodellarsi.

Tanti studi sull’applicazione dell’Herbst nei pz adolescenti e giovani adulti. Aumenta il

prognatismo mandibolare (profilo convesso) ma soprattutto con gli esami di RM si vede
segno condilo rimodellato.

Terapia II classi pz adolescenti e adulti- Tipi di apparecchiature

Che apparecchi si possono usare? Qualsiasi tipo, l’importante è che venga indossato 24
ore su 24 perchè bisogna recuperare il tempo perso prima. Sono tutti apparecchi che
portano la mandibola in avanti e in basso ma con azione continua.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale per le II classi

✤ apparecchi mobili: teoricamente si ma portarli 24 ore non è il massimo del comfort

✤ apparecchi fissi:
✓ herbst
✓ MARA
✓ Prolider
✓ Jasper Jumper
✓ Forsus
✓ Sabbagh

➡ Mandibola posizionata in avanti e in basso, portati per 8-10 mesi, terapia

sufficientemente veloce (con rimovibili si parla di 1 anno e mezzo, 2 anni).

★ Apparecchio di Herbst
Funziona come un’articolazione artificiale tra il mascellare superiore e la mandibola 24 ore
su 24 ore. Apparecchio ad appoggio dentale.
Ha un meccanismo telescopico bilaterale (cannula che accoglie un pistone) agganciato su
bande o più spesso a fusioni in cromo-cobalto oppure a splint in resina acrilica.
➡ Scopo: Mantiene la mandibola in posizione protrusa.

Herbst lo presenta per la prima volta nel 1905 a Berlino. Non ha gran successo (accusato
di provocare problemi parodontali) fino al 1979, anno in cui Pancherz ne dimostra la
possibilità di stimolare la crescita del condilo mandibolare.

✤ Tubo: la cui lunghezza determina il grado di avanzamento

✤ Pistone: abbastanza lungo da non fuoriuscire dal tubo durante l’apertura massima
(fuoriesce e poi non riesce più ad entrare causando la rottura dispositivo). Non
troppo lungo lungo da fuoriuscire distalmente dal tubo -> danni mucosa e lesioni da
decubito. Ricordare comunque ai pz di non aprire in modo esagerato la bocca.
✤ Perni: per il tubo, saldato distalmente alla banda del primo molare superiore
✤ Fusioni in cromo-cobalto sul primo molare e sui due premolari. Le bande non
vengono molto usate perchè vengono scaricate forze enormi che provocherebbero
problemi al parodonto.
✤ Splint in resina: in genere i superiori sono due e l’inferiore può essere unico e
rivestire anche incisivi inferiori (con lo scopo di ridurre l’effetto di proinclinazione degli
incisivi inferiori). In realtà studi scientifici hanno dimostrato che non serve a nulla, si
proinclinano comunque.

Direzioni delle forze prodotte

✦ Sagittali: distalizzazione e tipping corono-distale dei molari superiori, proinclinazione
gruppo frontale inferiore
✦ Verticali: intrusione molari superiori e incisivi inferiori
✦ Trasversali: forza agisce vestibolarmente al centro di resistenza dei molari, per cui si
ha tipping corono-vestibolare dei molari superiori (che può essere contrastato
dall’applicazione di una barra transpalatale).

★ Cambiamenti scheletrici
‣ stimolazione crescita mandibolare: apparecchio più efficace
‣ rimodellamento condilo, cavità glenoide
‣ inibizione crescita mascellare

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia funzionale per le II classi

‣ altezza verticale invariata: non determina post-rotazione mandibolare

‣ se aggiungiamo vite centrale si può aumentare diametro trasversale

★ Cambiamenti dentali
‣ spostamento mesiale dentatura inferiore
‣ proinclinazione incisivi inferiori
‣ spostamento distale dentatura superiore (tipping distale corone), associata a loro
intrusione o inibizione estrusione (effetti simili a quelli TEO occipitale)
‣ distalizzazione superiore

★ Effetti sul profilo

‣ riduce la convessità del profilo dei tessuti molli

★ Effetti sul sistema masticatorio

‣ difficoltà masticatorie nei primi 7-10 giorni (si deve adattare a nuova posizione
mandibola)
‣ lievi disturbi occasionali (sensibilità alla palpazione dell’ATM e dei muscoli
masticatori)
‣ attività muscolare: normalizzata attività EMG

➡ TMD: non provoca disordini temporomandibolari a lungo termine nè causa alcun

cambiamento avverso alla posizione del disco. Anzi, nel caso in cui ci sia
dislocamento anteriore del disco, può portare a ricattura del disco.

Panchez dice di attivarlo portando subito testa a testa incisivi ma può essere attivato
anche gradualmente. Per la cementazione si usano cementi vetroionometrici ricchi di
fluoro.

Vantaggi
✴ non richiede collaborazione pz
✴ funziona 24/24 ore
✴ tempo di terapia attiva breve (6-8 mesi)
✴ non determina post-rotazione mandibolare

Svantaggi
✴ discomfort iniziale
✴ costo
✴ tipping corono-distale ed intrusione molari superiori
✴ proinclinazione incisivi inferiori

Herbst modificato - HTH

Invece di avere il tubo che accoglie i pistoni, ci sono dei nuovi modelli (HTH) fatti tipo
canna da pesca: sistema telescopico in cui non c’è rischio che pistone fuoriesca e non c’è
problema ulcerazione. Pz può compiere movimenti di lateralità.

Apparecchi fissi rigidi alternativi all’Herbst - MARA (Mandibular Anterior

Repositioner Aplliance)
Non c’è più cannula con pistone ma dall’arcata superiore fuoriesce una specie di scudo
che va ad articolare con un sistema cementato all’arcata inferiore.
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia III classi

Malocclusioni di III classe

Importante intervenire precocemente. Più difficili da trattare.

Dismorfosi ad eziologia multifattoriale: mascellare superiore piccolo o retroposto e/o
mandibola grande o anteroposta.
Grave e invalidante sotto il profilo estetico e funzionale. Interessa circa 5% della
popolazione caucasica anche se le percentuali sono più elevate nelle popolazioni
asiatiche.
In dentizione decidua interessa il 18% delle malocclusioni e in dentizione mista il 3%.

➡ Obiettivi: porre una diagnosi eziologica precoce, in modo da definire una terapia
ortodontica - ortopedica corretta per
✴ arrestare o modificare il vettore di crescita scheletrica, riducendo la percentuale di
III classi chirurgiche
✴ armonizzare i rapporti scheletrici
✴ ridurre l’entità e la complessità dell’intervento chirurgico

Classificazione III classi - secondo Moyers

• III classe vera, scheletrica o basale
• III classe falsa o pseudo III classe
‣ funzionale o posizionale: cross bite anteriore che allunga mandibola in avanti
‣ dentale (I classe scheletrica)

Classificazione III classi - secondo Sfondrini, Fraticelli, Gandini

• III classi dento-alveolari
• III classi funzionali da dislocazione anteriore della mandibola per precontatti
• III classi scheletriche e dentali
• III classi da iperplasia e prognatismo mandibolare
• III classi da ipoplasia e retrognazia mascellare
• III classi da ipoplasia mascellare e iperplasia mandibolare

Elementi diagnostici e prognostici

★ Parametri clinici:
❖ ereditarietà: è familiare più che ereditaria, ci può essere un’espressione diversa
dei geni e a volte si esita in una esasperazione del difetto. Un padre con III, una
madre normo-occlusa con la mascella piccola: il bambino eredita la mandibola del
padre e la mascella della madre e si ha caso eclatante gravissimo. Chiedere
sempre se c’è qualcuno in famiglia.
❖ età: intervenire in età precoce si, perchè una terapia ortopedica giusta mirata e
corretta può modificare sia la direzione sia l’entità di crescita scheletrica,
importante intervenire da piccoli, anche 5 anni. A fine crescita la terapia avrà
un’impostazione diversa: dobbiamo decidere se lasciare il compenso dentale e
non modificare le basi ossee oppure fare ortodonzia prechirurgica.
❖ sesso: femmine più facili da curare dei maschi, nelle femmine si finisce prima di
crescere, nei maschi la mandibola cresce di più (tp fissa nelle terze classi si
instaura a fine crescita, maschi finiscono a 18-20 anni). Nei maschi la terapia, la
contenzione e l’osservazione sono più estesi.
❖ gravità discrepanza scheletrica: maggiore è la discrepanza sagittale maggiore è
la gravità trattamento. Più facile stimolare la funzione che frenarla, quindi più facile
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia III classi

stimolare la crescita che frenarla. Se abbiamo un ipersviluppo mandibolare siamo

più in difficoltà rispetto ad un iposviluppo mascellare.
‣ iposviluppo mascellare: terapia ortodontico-ortopedico
‣ ipersviluppo mascellare: chirurgia
‣ forme miste: terapia ortodontico-ortopedica e successiva terapia chirurgica di
riduzione mandibolare
" In tutti i pz con malocclusione terza classe è doveroso tentare tp ortopedica perchè
" anche se la malocclusione non si corregge totalmente, un domani andando incontro
" a chirurgia il chirurgo dovrà effettuare spostamenti inferiori (ci sono dei limiti agli
" spostamenti, mascellare non si può spostare di 1 centimetro e mezzo altrimenti va
" in necrosi)
❖ tipologia scheletrica: brachicefali - deep (prognosi migliore), dolicocefali - open
(prognosi riservata). Open sono sempre più gravi dei deep. Nei long face angolo
ANB tende a stringersi, sembra meno grave ma in realtà è più grave.
❖ asimmetrie: possono esserci discrepanze trasversali, laterodeviazioni
mandibolari, è importante intervenire precocemente perchè un difetto dentale che
ostacola la mandibola (funzionale) si trasforma in un apparecchio funzionale che
fa crescere la mandibola in maniera non congrua (laterognazia).
❖ rapporti dentali: qualsiasi malocclusione che sia di II o III classe ha sempre un
compenso dentale, i denti cercano un’occlusione con modificazioni dento-alveolari
in zona anteriore. In III classe i denti incisivi inferiori retroinclinano, i superiori
vestibolarizzano. In una II classe succede il contrario, spesso sono retro inclinati i
superiori. Nelle pseudo III classi invece ci sono contatti dentali (retroinclinazione
superiori - vestibolarizzazione inferiori) che determinano uno scivolamento
mandibolare (per contatti dentali anomali). Forzando questi pz con movimenti
guidati vanno testa a testa. Se c’è un rapporto anteriore alterato: si ha crescita non
controllata della mandibola e ostacolo meccanico allo sviluppo sagittale
mascellare. Senza una adeguata diagnosi e terapia intercettiva, una III classe
funzionale è destinata a diventare una III classe strutturale per stimolazione dei
processi di apposizione ossea della zone di accrescimento.
❖ tessuti molli: che ingannano a volte, spesso III classi hanno una postura bassa e
anteriorizzata della lingua, spesso in funzione della ventilazione per ipertrofia
tonsillare. Quindi la lingua che si mette bassa favorisce una migliore respirazione
ma induce prognatismo mandibolare e iposviluppo mascellare. Inoltre ci può
essere macroglossia (Down, linfangioma della lingua o tumori ipofisari come
macromegalia) che induce ipersviluppo mandibolare.
‣ Come si fa diagnosi di macroglossia? Prendere bastoncino abbassa lingua, si
posiziona sui molari e lingua deve stare nel piano. Se tenta di uscire è
macroglossia vera.
‣ Diagnosi di postura linguale? Metodo di Dahan: si valuta la parallela al piano
mandibolare che passa per angolo superiore dell’osso ioide che deve incrociare
II vertebra cervicale. Se passa sotto è postura linguale bassa.
" Tx molli grossi mascherano e tono è importantissimo: ipotono labbro inferiore non
" frena la crescita della mandibola e ipertono labbro superiore ostacola crescita
" mascellare. Pz con schisi hanno spesso III classe perchè cicatrice sul labbro
" ostacola crescita mascellare.

★ Parametri cefalometrici
❖ ANB riedel
❖ AoBo Jacobson: vedi variazioni AoBo in base a inclinazione piano occlusale.
❖ Relazione spaziale incisivi
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia III classi

‣ con questi 3 valori si può fare diagnosi III classe

❖ Ricketts
‣ Angolo della deflessione cranica
‣ Posizione del Porion
‣ Posizione del ramo
‣ Rapporto molare
‣ Convessità negativa e angolo facciale 90°: iposviluppo mascellare superiore e
normosviluppo mandibolare
‣ Convessità negativa e angolo facciale >90°: ipersviluppo o anteroposizione
mandibolare
❖ APo Cervera
❖ Analisi Sassouni, Cobin, Enlow, Delaire

Non sempre è possibile prevedere il destino finale di una III classe: l’ortopedia può
modificare la prognosi in modo significativo MA la potenzialità genetica non è
preventivabile (prevedibile direzione e vettorialità crescita ma no entità). I casi con forti
deviazioni dagli standard cefalometrici e/o con uno o più segni clinici prognostici
sfavorevoli sono pz chirurgici.

Le componenti cranio facciali che variano danno origine a diverse combinazioni di tipi
facciali che variano non in maniera lineare ma bensì in maniera fattoriale.

Intervento precoce - pz con ipoplasia mascellare

Trattamento ortopedico consente:
✴ recupero dimensionale e morfologico dell’arcata
✴ miglioramento dell’estetica facciale (aspetto psicologico)
✴ minor rischio inclusione canini e II premolari
✴ condizioni più favorevoli in caso di una eventuale evoluzione chirurgica: la terapia
intercettiva non corregge la malocclusione ma il chirurgo sposterà meno le basi
ossee.
✴ stimolare crescita sagittale mascellare e rallentare, se possibile, crescita mandibolare
✴ simmetrizzare
✴ eliminare eventuali abitudini viziate
➡ Evitando: accanimenti terapeutici, sfavorevoli compensi - si dà un bel colpo
ortopedico subito, si segue il pz e poi si vede come va a finire

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia III classi

5 fasi della terapia III classi

1. Fase ortopedico-scheletrica
Scopo:
✤ stimolare crescita mascellare e frenare o deviare il potenziale di crescita mandibolare
✤ favorire post rotazione mandibolare nei pz brachicefali e mesodivergenti
✤ ipercorreggere, se possibile, i rapporti dentali e scheletrici: I classe quasi tendente a
II, overjet e overbite 1-2 mm in più

✓ Inizio: in età precoce (4-5 anni), presto appena pz è in grado di collaborare

✓ Durata 1 anno
Maschera di delaire postruota il mascellare e gummy slile come conseguenza
Cosa si usa?
Di tutto di più con lo stesso concetto alla base: stimolo mascellare e blocco mandibola.

★ Maschera facciale: anche se in un'epoca precedente erano già stati fatti tentativi di
correggere la crescita dei soggetti in III classe, i primi studi approfonditi sui rapporti
A-P nelle terze classi gravi furono oggetto di studio solo a partire dagli anni '60,
inizialmente solo con analisi cefalometriche e quindi anche con valutazioni
morfologiche e istologiche. Nel 1968 Nelson presentò un apparecchio che come
ancoraggio utilizzava un casco da football, ma il primo a proporre un apparecchio
codificato attualmente ancora usato fu Delaire (ragion per cui le maschere facciali
vengono definite “maschere di Delaire”, nonostante esistano anche modelli diversi
proposti da vari autori egualmente ben funzionanti). Nella sua prima versione, le
forze applicate erano molto più importanti di quelle che oggi si utilizzano (1 kg per
lato rispetto ai 350 g per lato che applichiamo oggi); ciò era legato al fatto che
inizialmente Delaire propose questo sistema per la correzione di problemi in pazienti
con labiopalatoschisi, in cui quindi le forze da applicare per ottenere un risultato
visibile dovevano essere maggiori.
! Componenti
✴ Porzione intra-orale: due archi, V e P, in filo di acciaio di diametro 1-1,1 mm,
saldati a bande cementate ai I molari superiori o ai II molari decidui e collegati
tra loro da legature interprossimali molto stabili. Per limitare la
vestibolarizzazione degli elementi l’arco V è scostato dai denti mentre quello P
è tangente alle superfici dei denti a livello dei colletti. Distalmente ai canini
sull’arco V è presente una piega a gomito che trasmette parte della
sollecitazione anteriore ai molari. L’estrusione, inevitabile, viene contrastata dai
contatti occlusali. Anteriormente ci sono anse o uncini per l’applicazione degli
elastici per la trazione (uncini possono essere inseriti anche in docce in resina)
✴ Porzione extra-orale: maschera vera a propria, costituita da un appoggio
frontale (frontalino) e a seconda dei modelli da vari tipi di appoggio (mentoniero
secondo Delaire, zigomatico secondo Grummons, caschetti da ciclista secondo
Navarro), le maschere più evolute hanno una parte scorrevole per regolare
l’ancoraggio. Il comfort può essere aumentato imbottendo gli appoggi o
rivestendoli.

" Indicazioni alla trazione P-A

✤ scelta d’elezione per brachignazie mascellari senza coinvolgimento
mandibolare
✤ prognazia mandibolare al suo esordio
✤ brachignazia nelle LPS
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia III classi

✤ insufficienza premaxilla e retroalveolie superiori se manca spazio per canini

✤ ipermandibolia se si tenta di evitare soluzione chirurgica
" Va applicata il più precocemente possibile, da sola o in unione con altri apparecchi.
" Applicata solo di notte con forza di intensità pari a 300-350 grammi per lato.

๏ Effetti scheletrici:
‣ post-rotazione mento: mento spinto indietro e in basso quando la maschera
viene collegata all’arco intraorale tramite gli elastici (inclinazione compresa tra
30-45° tra parte intra ed extra orale della maschera: bisogna rispettare
inclinazione per non causare danni ai tessuti molli)
‣ spostamento in basso e indietro punto B -> apertura angolo ANB
‣ aumento verticalità: va bene in pz deep ma non in iper dove sarebbe meglio
utilizzare maschera di Grummons.
✦ Maschera di Grummons: ad appoggio zigomatico, quindi non spinge in
basso e indietro il mento ma scarica la sua forza a livello zigomatico, dove
sono presenti appoggi abbastanza grandi per distribuire meglio il carico.
Due difetti: tende a creare decubiti importanti perchè la pelle è più sottile e
peggiora il vuoto presente a livello zigomatico nei soggetti III classe.
✦ Associare maschera facciale a mentoniera che applica forza solo verticale
senza causare post-rotazione mandibola.
" " La forza applicata alla maschera determina una reazione ripartita sul mento
" " e sulla fronte inversamente proporzionale alla lunghezza del braccio: più si
" " sposta in basso il punto di applicazione della trazione sulla maschera
" " maggiore è la reazione che si scarica sul mento.
‣ avanzamento punto A e SNA
‣ occlusione tendente a raggiungere I classe
๏ Effetti dentali:
‣ molare superiore trazionato in avanti ed estruso: arco interno per
contrastare questo movimento viene spesso dotato di piega distale al canino
che si oppone all’effetto estrusivo indesiderato (tende ad intruderlo) ma
permette il movimento in direzione anteriore.
‣ ideale ottenere ipercorrezione a livello molare (I classe tendente alla II) e
minima estrusione incisivi superiori (morso profondo che funga da freno per
la recidiva, incarcerando mandibola dietro mascella).

" E’ impossibile applicare una forza puramente verticale od orizzontale per

" contrastare in modo mirato la direzione di crescita condilare. La riduzione della
" dimensione mandibola può essere ottenuta solo ed esclusivamente con la chirurgia.

★ Mentoniera: anni fa si era pensato di associarla alla maschera, ha solo una

componente verticale che si oppone alla crescita verso basso del mento, pur
permettendo il movimento di arretramento sul piano orizzontale. Oggi poco utilizzata
(difficile compliance). Le variazioni mandibolari conseguenti a questo tipo di
apparecchio includono: chiusura angolo goniaco, minore incremento crescita
mandibolare, cambiamenti istologici ATM, spostamento in alto e in avanti punto A.

★ Placche masticanti con elastici di III: soprattutto nei pz molto giovani e open,
preferiamo un dispositivo composto da due placche (superiore e inferiore) dotate di
piani lisci masticanti e munite di ganci di Adams (a cui si attaccano gli elastici di III) e
di agganci per la trazione PA (connessione alla maschera facciale). Sono semplici,
poco ingombranti (molta compliance), dovrebbero essere indossate 24 ore. Non
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia III classi

vengono cementate (per migliore igiene) ma hanno ritenzione ottima (perfetto

adattamento della resina ai denti, coperti per 1/3 in zona V). Alla placca superiore si
aggiungono perle di Tucat, ganci a sfera, vite per espansione).
➡ Utili per pz dolico per cercare di limitare la post-rotazione (anche se elastici III
comunque creano post-rotazione - estrusione molari superiori). Per limitare la
rotazione oraria della mandibola si può associare mentoniera a trazione alta e
se si usa trazione PA si dovrebbe evitare appoggio mentoniero (Grummons).
➡ Effetto finale: estrusione incisivi superiori per frenare crescita mandibola.

★ Perla di Tucat: semplice dispositivo con ruotina in resina che è libera di girare su
una barra transpalatale saldata ai primi molari o incorporata in un altro dispositivo
(placca) per la trazione PA. La lingua, dopo aver fatto ruotare la ruota, tocca la zona
retroincisiva spingendo il mascellare in avanti e annullando contemporaneamente
qualsiasi azione sulla mandibola. Occorre verificare che non ci siano impedimenti al
movimento della lingua (frenulo linguale corto). Per ottenere un corretto riferimento
per il posizionamento della perla, si spennella la lingua con bario e si chiede a pz di
portarla il più indietro e il più in alto possibile e poi si scatta tele rx.
➡ Utile sia durante trattamento con maschera (per intercettare funzione linguale),
sia durante fase successiva (per rieducare funzione neuromuscolare).

★ Arco di Theuvény (con maschera di Delaire o Grummons): detto anche ferula di

Delaire - Theuveny, è una ferula palatale dotata di due anse V che permettono di
connettere gli elastici alla maschera facciale. Una volta si collegava con legature.

★ Disgiuntore rapido (con uncini per trazione)

★ Quadhelix

2. Fase ortopedico-funzionale
Scopo:
✤ controllo e guida recidiva
✤ rieducare la muscolatura periorale e la postura linguale
✤ consigliare attività sportiva che renda sistema muscolo scheletrico recettivo allo
stimolo funzionale

Apparecchi
★ Placca Pavia III: ha lo scopo di rieducare la muscolatura linguale e periorale ai nuovi
rapporti dento-scheletrici ottenuti. Presenta 2 profonde estensioni sublinguali, una
perla di Tucat nella zona palatale posteriore per modificare la postura linguale bassa.
Il pz viene invitato a giocare con la perla e a esercitare pressione con la lingua nella
zona della pre-maxilla. E’ possibile aggiungere vestibolarmente uno scudo
disinseribile. Nei settori laterali la resina si adatta perfettamente all’arcata inferiore,
ne ricopre la superficie occlusale ed è stabilizzata da ganci di Adams e a sfera. Se pz
è respiratore orale si può schermare con la resina la zona anteriore in modo da
obbligarlo a respirare col naso.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia III classi

★ Bionator III: a livello canino e incisivo la parte in resina oltrepassa di circa 2 mm il

bordo incisale degli incisivi. Il morso di costruzione è registrato in posizione retrusa
ma non forzata della mandibola, in modo da permettere spostamenti in avanti degli
incisivi superiori ed esercitare una lieve pressione all’indietro sull’arcata inferiore.
Morso risulta leggermente aperto affinchè gli incisivi superiori possano scavallare gli
inferiori. I limiti di questo apparecchio sono che questo carica la mandibola e scarica
la porzione mascellare anteriore (dove è desiderata una crescita). La scuola di Pavia
ha modificato il Bionator aggiungendo degli scudi V superiori in grado di operare un
adeguato stimolo di crescita in particolare nella pre-maxilla. Le anse buccinatorie
sono costruite più in alto. La parte in resina sulla mandibola a livello incisivi è più
estesa e spessa, in modo che lingua non riesca ad infilarsi sotto ma vada verso l’alto
e funzioni come ascensore.

★ Frankel III - FR3: produce espansione parte superiore capsula oro-facciale,

principale responsabile della retrusione mascellare, stabilendo uno spazio funzionale
per una crescita normale. A differenza di quello per le II classi, i bottoni labiali sono
sulla regione superiore (5 mm sopra al margine gengivale). Mancano gli scudi
linguali e l’ansa canina.

★ Apparecchio di Bonè

★ Ascensore linguale di Saragnac: si ispira alla rampa linguale. Viene costruito con
doppia impronta che registri la situazione della lingua in posizione alta.
Particolarmente indicato per riorientare la dinamica linguale senza interferire
negativamente sui movimenti linguali stessi. Ha degli scudi di resina molto affollati
sotto la lingua, manda lingua in alto e evita la postura scorretta.

★ Perla di Tucat: indicata sia durante il trattamento con maschera, sia in fase
successiva per rieducare funzione muscolare.

★ Placche di Planas: il contatto obbligato fra la placca superiore e inferiore richiede la

contrazione di vari gruppi muscolari, ma permette oltre all'educazione funzionale
della muscolatura anche un riorientamento del piano occlusale, una correzione delle
retroposizioni mandibolari o delle promandibolie e una facilitazione dei movimenti di
lateralità. In funzione del tipo di malocclusione da trattare le placche presentano
diverse inclinazioni: nei pazienti di III classe essi hanno delle piste inclinate verso
l'alto in senso antero-posteriore → stimolo di retropulsione che impedisce
l'aggravarsi della situazione anatomica. La placca inferiore spesso presenta anche,
in zona retroincisiva, un piano lievemente inclinato per opporsi ad un eventuale
morso inverso. È possibile aggiungere, oltre alle piste che guidano i movimenti della
mandibola, vari accessori: molle, viti di espansioni, uncini.

3. Fase di osservazione
✤ durata variabile in base a età
✤ contenzione attiva notturna con apparecchiature funzionali o mentoniera (forze < 250
grammi per lato)
✤ se necessario richiedere tele latero-laterale
✤ controlli periodici ogni 3-5 mesi

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia III classi

✤ intensificare visite di controllo e valutare maturità scheletrica in vicinanza del picco

crescita (per eventuale reintervento ortopedico con colpetto di maschera durante
picco crescita)

4. Fase ortodontica
✤ Solo a crescita ultimata: femmine 17, maschi 19-20.
✤ Si fanno avulsioni se necessario: quinti in alto e quarti in basso
✤ Si usano normalmente attacchi pre-regolati e attacchi capovolti sui 4 incisivi: perchè
incisivi in III sono vestibolarizzati, attacco ha il torque radicolo palatino quindi se non
lo capovolgiamo gli incisivi si mettono orizzontali. Invece capovolto il torque diventa
radicolo vestibolare.
✤ elastici III classe
✤ direzionali su arcata inferiore
✤ maschera Delaire su arco 0.019 x 0,025: con forza minore (100 grammi massimo)

" Eccezioni:
In caso di pz in crescita con grave disallineamento (incisivo ruotato, canino in su, in giù)
spieghiamo ai genitori che non si tratta di trattamento definitivo ma temporaneo, lo
riallineamo solo per farlo vivere decentemente ma non è una roba definitiva.

5. Fase di contenzione
✤ Quando la componente ereditaria non si è dimostrata rilevante da un punto di vista
eziologico e le disfunzioni neuromuscolari sono state corrette, i cambiamenti
raggiunti con la terapia sono stabili.
✤ Recidiva di più nei pz open: non è la III classe la tomba dell’ortodonzia ma il pz iper!
La recidiva è dovuta alla crescita differenziale della mandibola e della mascella
(mandibola cresce di più e termina dopo!). Si riduce il rischio di recidiva quando nella
prima fase si riesce a raggiungere ipercorrezione e morso più profondo del normale
(ostacolo alla crescita mandibolare).

➡ Post rotazione mandibolare: avviene quasi sempre nelle prime fasi della terapia
(precontatti posteriori, movimento verticale mascellare, appoggio mentoniero)
" difficilmente controllabile: auspicabile nei brachi, controindicata nei dolico.

"
Tentativi di controllo post-rotazione mandibolare con contenzione
✦ Mentoneira
✦ Maschera di Grummons
✦ Caschetti: da ciclista da portare di notte, al caschetto si collegava un piano con degli
elastici
✦ Maschere modificate: mentoniera di Hickham con due baffi dove si mettevano elastici

Il compenso nelle III classi può essere accettabile solo a fine crescita come un
compromesso in situazioni di scarsa gravità in pz che rifiutano l’intervento.
Ma ad un compenso dento-alveolare è preferibile uno slittamento mandibolare
(diminuzione rischio TMD -> teoria di Arnett: l’adozione di meccaniche di compenso blocca
la mandibola, con potenziali danni all’ATM).

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia III classi

Arco di Sato: cura III classi con multi-loop. Casi di Sato hanno occlusione a posto ma
estetica non bellissima.

All’8-9° mese di trattamento fare OPT per vedere dove stanno andando radici ed
eventualmente riposizionare attacchi.

Recidiva
Legata ala crescita differenziale della mandibola e della mascella.
✓ Mandibola cresce 1,7 mm all’anno in più della mascella.
✓ Il mascellare superiore termina di crescere 18-24 mesi prima della mandibola.
✓ La mandibola termina di crescere circa 2 anni dopo il termine della crescita staturale.

Conclusioni
★ Fondamentale terapia intercettiva III classi, soprattutto in maniera precoce
★ Eliminare squilibrio morfologico e funzionale per avere maggiori possibilità di
successo e minor rischio di recidiva se si interviene prima
★ No soluzioni di compenso
★ No accanimento terapeutico

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ausiliari

Ausiliari

Apparecchiature molto semplici e molto utilizzate in ortodonzia, che in realtà sembrano

semplici ma all’atto pratico presentano alcune difficoltà.

Barra transpalatale (TPA o BPT)

Introdotta nella seconda metà del ‘900, formata da una omega costruita su un filo in
acciaio che si inserisce su degli sheat di inserzione (tubicini saldati alle bande) e decorre
trasversalmente sulla volta del palato, collegando tra loro i molari superiori. Non è un
apparecchio mobile ma amovibile, può essere rimosso solo da noi e non dal pz.

✤ acciaio 0,7 o 0,8 o 0,9 mm

✤ TMA (beta Titanio) 0,32 x 0,32 mm: più rara

Nella parte mediana è presente un’ansa che deve essere scostata 1-2 mm dalla mucosa
del palato, può essere rivolta sia mesialmente che distalmente (quella mesiale è più
confortevole per il pz).

Funzione
✦ ancoraggio: mantiene elementi a cui viene interconnessa in ancoraggio per poterne
muovere altri
✦ funzione attiva: crea movimenti dentali

Utilizzata sia in dentatura mista sia in dentatura permanente anche in associazione a

terapia fissa.

Può essere:
✴ saldata: ha il grosso vantaggio di rimanere ferma, non dobbiamo fare nulla se non
cementarla ed educare il pz a non scementarla. Viene usata per ancoraggio.
✴ rimovibile: ha una funzione attiva, molto più gestibile ma anche più complessa da
utilizzare, va attivata dall’ortodonzista spostando i terminali che si inseriscono nei
tubicini puntati alle bande sui primi molari.

Azione sui molari

❖ Stabilizzazione e ancoraggio
‣ Moderato: anche se perdiamo dello spazio non importa
‣ Reciproco: gruppo che deve muoversi si aspetta da gruppo controlaterale
movimento uguale e contrario
‣ Massimo: più difficilmente ottenibile, un gruppo di denti si sposti e un secondo
gruppo rimanga fermo

❖ Derotazione sul sesto: possiamo ottenerla solo con barre a inserzione, non con
quelle saldate in laboratorio. E’ il primo movimento che riusciamo a fare
‣ guadagno per i settori laterali di 1-2 mm per emiarcata (correggendo anche lievi II
classi)
‣ si svolge facendo ruotare il molare su se stesso facendo perno sulla radice
palatale. Può essere fatta da un solo lato.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ausiliari

Come facciamo a capire se il molare ha bisogno di rotazione?

Ricketts (più usato): prendiamo retta ideale

che unisce la cuspide DV del I molare
s u p e r i o r e c o n l a c u s p i d e M P, l a
prolunghiamo e se essa arriva in
corrispondenza del canino controlaterale, il
molare ha una rotazione corretta, se invece
arriva in corrispondenza dei premolari o
addirittura dei molari, vuol dire che è
presente una rotazione del molare.

Andrews: il molare superiore deve avere 3 punti di contatto con l’arcata

antagonista, cuspide MV I molare superiore deve occludere nel solco del I molare
inferiore, la cresta marginale distale del I molare superiore è in contatto con cresta
marginale mesiale del II molare inferiore, la cuspide MP del molare superiore deve
occludere nella fossa centrale dell’inferiore.

Celtin: le superfici vestibolari dei I molari superiori devono essere parallele le une
alle altre e alla linea mediana sagittale.

Si spostano i terminali della banda: la banda viene

prima provata in maniera passiva, cioè in modo
che i terminali abbiano la stessa angolazione dei
tubicini presenti sui molari. Creando delle pieghe
(leggere pieghe di toe ad entrambi i terminali) si
ottengono dei movimenti in modo che una volta
inserita la banda, il molare vada incontro al
movimento impresso sul terminale piegato.
Per verificare la piega, si inserisce un solo
terminale e si legge la posizione di quello
controlaterale.

❖ Distalizzazione:
‣ asimmetrica: distalizziamo da una parte sola, si utilizza un arco sezionale che
unisce il I e il II molare controlaterale rispetto al lato dove si vuole distalizzare

‣ simmetrica: è necessaria una distalizzazione sequenziale. In un primo tempo la

barra viene attivata per ottenere la rotazione di un molare e quindi la
distalizzazione del molare controlaterale.

Deruotando da un lato e distalizzando controlateralmente, per passare dopo circa 2

mesi all’attivazione opposta.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ausiliari

➡Attivazione fatta con procedura di read out, si legge

all’interno del tubicino controlaterale l’attivazione che
ha la barra, non legandola sul molare da distalizzare,
la si piega verso la zona posteriore in modo che
terminale abbia azione di distalizzazione e poi viene
attivata bloccando il filo nel terminale.

Dopo circa 6-8 settimane viene effettuata l’attivazione

opposta.

Se la barra viene attivata con una rotazione distale unilaterale, si genera una forza
mesializzante dal lato della rotazione ed una forza a direzione distale dal lato
controlaterale: per controllare la forza mesializzante che è indesiderata, si può
utilizzare una TEO a bracci simmetrici, che facilita la distalizzazione da un lato e
controlla la mesializzazione e la rotazione dall’altro.

❖ Tip-back - Tip forward (inclinazione corona distalmente o mesialmente)

Aumentiamo le informazioni di toe in e toe out con una pinza a traghetti.

‣ L’attivazione per l’inclinazione distale di un lato determinerà automaticamente

un’inclinazione mesiale dal lato opposto.
- Questo effetto secondario può essere annullato con una TEO o arco di base
con tip-back posteriore per l’intrusione degli incisivi superiori. In questo modo
dal lato di ancoraggio ci saranno due forze opposte che tendono ad annullarsi
mentre dal lato opposto due forze consensuali che favoriscono l’inclinazione
distale della corona.

Celtin consiglia nei casi di derotazione dei I

molari, una leggera espansione della barra, al
contrario nella rotazione dei II molari, una
leggera contrazione.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ausiliari

❖ Espansione e contrazione (leggere): non sono movimenti ortopedici, se serve più

espansione utilizziamo quadhelix o REP.

‣ Si può ottenere espansione asimmetrica inserendo torque radicolo-vestibolare dal

lato che non vogliamo espandere, favorendo un tipping corono-vestibolare dal lato
in cross-bite.
‣ Non si agisce sui terminali ma sull’omega allargandola (aumentando la distanza
tra i due ponti o riducendo la forma dell’omega) aumenta la distanza tra i due
molari superiori.

❖ Torque RV - RL: il terminale inserito all’interno dello sheat può essere piegato su se
stesso.
Spesso applicando delle forze sul molare superiore perdiamo in torque, cioè la sua
posizione angolare. La barra viene attivata con pinza per archi linguali: si dà una
torsione ai terminali che andranno inseriti negli attacchi.

๏ Tutte le volte che attiviamo la barre per ottenere un torque monolaterale, si

producono effetti indesiderati dal lato controlaterale: in caso di torque radicolo-
vestibolare si produrrà un movimento intrusivo a carico del dente sottoposto al
torque e estrusivo a carico del molare controlaterale. Sul piano trasversale la
corona del molare tende invece a spostarsi anche in direzione palatale. Effetti
opposti si hanno per il torque radicolo-palatale.

❖ Intrusione: è molto complesso, in realtà sono davvero limitate le possibilità intrusive

della barra.
Il movimento si basa sulla posizione dell’omega: se essa passa anteriormente o
posteriormente al piano dell’arco della barra. Aumentando la superficie di appoggio
della lingua sulla barra (inglobando un bottone di resina nell’ansa centrale e
tenendola leggermente più bassa nel cavo orale) si ottiene questo movimento.
➡ quando l’ansa è posta in avanti la forza intrusiva viene esercitata dalla lingua, le
radici vengono inclinate distalmente e la corona viene inclinata mesialmente.

Una volta raggiunta la posizione molare desiderata (ipercorrezione), la barra può essere
utilizzata per la stabilizzazione molare sfruttando l’ancoraggio reciproco che si oppone alla
loro rotazione e alla loro contrazione/espansione, quando si usano forza intra-arcata.
Quando si usa come ancoraggio, si può costruire senza ansa mediana al fine di
aumentare il rapporto carico/deflessione.

Per la costruzione e la gestione utilizziamo:

- pinza a becco d’uccello per fili grossi
- pinza per archi linguali: ha delle scanalature per formare i terminali dell’ansa e per
adattarli senza deformarli
- pinza di Weingart: per inserire e disinserire la barra negli attacchi in bocca al
paziente.

Come si fanno a scegliere?

Si prende il modello della bocca del paziente, si misura la distanza tra il tubo del I molare
di destra e quello di sinistra (calcolo volta palatina) adattando un filo di acciaio sul palato e
stendendolo poi in orizzontale vicino ad un righello oppure utilizzando un righello morbido
tipo quelli dell’ikea. A questa misura vanno tolti 2 mm, cioè la distanza fra l’ansa centrale e
il palato.
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ausiliari

Le barre vengono fornite piatte e l’ortodontista deve sagomarle e renderle conformi alla
forma del palato, dando il torque, il toe-in voluti.

Procedura di read-out: si dà una forma grossolana, per vedere poi l’attivazione si inserisce
in uno dei due terminali e si vede dove casca dalla parte opposta.

Accorgimenti
๏ Paracadute: filo interdentale legato sulla barra perchè se dovesse scivolare il pz
potrebbe ingerirla. Basta legare il filo alla barra e al dito.
๏ Adattamento in senso verticale: evitare di avere uno spazio tra la barra e il palato > 2
mm. Se troppo alta possono esserci decubiti molto dolorosi sulla mucosa, se bassa
può lasciare stampino sulla lingua e creare ulcere
๏ Bloccarla con elastici o legature metalliche a livello dei terminali

Ausiliari palatali
Possono essere aggiunti alla barra:
★ Braccini laterali: a mimare un quadhelix, allungando l’azione della barra sulla zona
dei premolari
★ Barra a inserzione verticale: molto rare
★ Barre adattate con griglie anteriori: togliendo la barra si crea un ausiliario puro
costituito dalla griglia per il controllo della deglutizione (venivano utilizzate molto
prima dotate di spuntoni che provocano dolore, infatti si parlava di terapia
nocicettiva). Il bambino deve intendere la griglia come un aiuto e non come una
punizione.
★ Bottone di Nance: struttura resinosa a forma palatale in cui la barra viene affogata o
dal tecnico o da noi per aumentare ancora di più l’ancoraggio (ancoraggio molari +
ancoraggio della mucosa). Utilizzata spesso nei casi di morso profondo in cui gli
incisivi inferiori entrerebbero in contatto con l’arco lungo la superficie palatale degli
incisivi superiori. Il bottone può essere saldato o rimovibile.
★ Provvisori in estensione: in attesa della guarigione o dell’osteointegrazione

Lip bumper
Prima veniva utilizzato molto, il Prof. Sfondrini sosteneva: “Un lip bumper non si nega a
nessuno”. Oggi invece non viene prescritto a tutti.

Esercita un ruolo fondamentale nel recupero dello spazio a livello dell’arcata inferiore.

Formato da:
★ Arco metallico vestibolare in acciaio con diametro 1,1 mm
★ Anse di compensazione bilaterali (posteriori o anteriori), generalmente mesiali ai tubi
molari, ma possono essere più avanti a livello dei canini o più dietro, servono ad
attivare e disattivare l’apparecchiautra
★ guaina in plastica o scudo in resina anteriore: dove si appoggia sulla parte
vestibolare, esistono scudi molto rifiniti. La funzione comunque è sempre quella di
scostare dai denti inferiori il labbro inferiore: lo scostamento del labbro comporta che
la lingua possa agire in modo libero su questi elementi e quindi possa riallinearli. Lip

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ausiliari

bumper schermato ha una guaina più spessa: più è spessa, più l’azione sul labbro
è marcata.
★ tubi di diametro 0,45 mm sui I molari

Si applica sempre all’arcata inferiore, sono rari i casi in cui lo applichiamo all’arcata
superiore. E’ rimovibile.

Si applicano le bande sul I molare (o sul II molare deciduo), si attaccano tubi da 0,45 mm
e si inserisce il lip bumper. Le anse vengono modellate per permettere adattamenti antero-
posteriori, trasversali e verticali.

La pressione esercitata dal labbro viene trasmessa posteriormente ai molari inferiori

stabilizzandoli o distoinclinandoli mentre a livello della regione incisivo-canina viene
neutralizzata dalla presenza dell’apparecchio.

Il lip bumper deve essere scostato di circa

2-3 mm dalla superficie vestibolare dei
denti anteriori e 4-5 mm dai denti
posteriori.
Il segmento anteriore passa a 1/2 della
corona clinica, anche se può essere più
alto o più basso

Deve essere portato 24 ore al giorno:

questo perchè agisce su un muscolo che
viene allontanato e su un muscolo che
viene guidato (lingua) e che non può
essere indirizzata solo di notte ma sempre.
Non si può fissare solo perchè non si
riuscirebbe bene a pulirlo.

Indicazioni
✤ Mantenimento leeway space: blocchiamo la mesializzazione del I molare
permanente. E’ la funzione principale.
✤ Raddrizzamento molari mesio-inclinati
✤ Rotazione molari (toe-in): molto complessa, più facile avere una rotazione non voluta
che crearla appositamente
✤ Distalizzazione molari: pz deve essere molto compliante e collaborante, lip bumper
deve essere schermato.
✤ Intrusione: facendo passare il lip bumper nella porzione più inferiore
✤ Vestibolarizzazione incisivi: per azione della spinta della lingua
✤ Rinforzo ancoraggio
✤ Livellamento piano occlusale (autocorrezione spee): effetto strascico, prima vengono
gli altri e poi può esserci un cambiamento del piano occlusale
✤ Possibilità di aggancio per elastici (III e criss-cross): o con omega già costruita o con
omega costruita apposta.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ausiliari

Effetto funzionale
✦ Controllo e schermo sull’azione della muscolatura periorale
✦ Aumento della spinta linguale, libera di agire: perchè il lip bumper scosta il labbro e
libera l’azione della lingua che può allineare i denti.

Slice: riduzione interprossimale del diametro MD di un dente deciduo per favorire

l’eruzione di un elemento permanente. Si fa sempre con apparecchiature che siano in
grado di mantenere lo spazio del leeway space, come appunto il lip bumper.
Alla fine la terapia termina con diastemi. E’ comunque lunga (2-3 anni) perchè deve
seguire la crescita del soggetto.

Funzione di aumento diametro trasversale inferiore

Segmenti laterali scostati, l’aumento è legato alla proinclinazione degli incisivi e al tipping
distale dei molari. Si ottiene con l’allontanamento meccanico dei terminali e facendo
passare il lip più distanziato rispetto al decorso a filo nei settori laterali.
✓ 5 mm da molari a premolari
✓ 3 mm da canini
E’ difficile comunque che si voglia avere un aumento del diametro trasversale
anteriormente a livello inferiore.

L’arco arriva in genere a metà della corona clinica, ma può anche essere:
๏ lip bumper alto: più occlusale. Si verifica distoinclinazione molare (azione di leva
arriva dal basso) e vestibolarizzazione degli incisivi (il labbro non riesce a toccare sui
denti)
๏ lip bumper medio
๏ lip bumper basso: più gengivale. Si verifica effetto intrusivo sui molari e di
mantenimento sulla posizione degli incisivi, perchè il labbro nella sua porzione
superiore riesce ad appoggiarsi ai denti e quindi li mantiene in quella posizione

Effetto meccanico - Azione sui I molari

❖ Derotazione
❖ Distalizzazione:
❖ Intrusione

E’ più facile che siano effetti indesiderati dovuti alla mancata attivazione corretta del lip
bumper piuttosto che movimenti ricercati.

Per ottenere questi movimenti basta piegare i terminali che si inseriscono nelle bande.

Si mette comunque in dentatura mista, difficile che si usi in dentatura permanente.

Indicato in tarda dentizione mista. In caso di grave affollamento o di perdita prematura
monolaterale di un canino deciduo, si consiglia di iniziare il trattamento in dentizione mista
precoce.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ausiliari

Arco linguale
Formato da un filo metallico di diametro 0,7 - 0,9 mm che si appoggia ai colletti dei denti in
prossimità del margine gengivale. Ha una forma a fungo e le sue estremità possono
essere saldate alle bande o inseribili e disinseribili nei tubi linguali.

✦ Saldato: più comoda da inserire ma non è attivabile

✦ Rimovibile: scomoda per l’ortodonzista ma ha più funzioni
‣ inserzione verticale: si preferisce per comodità, dotato dei sistemi 3D con transfert
‣ inserzione orizzontale

Funzioni
➡ Mantiene i sesti in posizione, è un lip bumper più comodo per il pz perchè non passa
anteriormente, non deve essere inserito e rimosso
Ha il vantaggio di essere molto semplice, detergibile e comodo da portare, ha lo
svantaggio di poter sostenere la sola funzione di mantenere i sesti, è praticamente solo
passivo. Utilizzato in dentatura mista o permanente.

In dentizione permanente e negli adulti viene utilizzato quando per aumentare lo spazio
disponibile si deve eseguire stripping nei settori laterali.

Azione
๏ Passivo: mantenitore di spazio
๏ Attivo: vestibolarizzazione incisivi, distoinclinazione molari (aumentando l’omega). I
movimenti sono molto più limitati rispetto a lip bumper.

Importante che ci sia un contatto con gli incisivi inferiori, basta 1 mm di distanza tra l’arco
e gli incisivi per vanificare l’azione di mantenimento.

Ma perchè con l’arco linguale, che ha comunque un’inserzione verticale come la barra,
non possiamo ottenere gli stessi movimenti di tip e di torque della barra? Per questioni
biomeccaniche: con la barra posso fare il read out e capire l’entità del movimento, con
l’arco invece ho un diametro più piccolo, delle omega più piccole e quindi un’elasticità
dell’apparecchiatura inferiore e una rigidità molto più alta (dare delle pieghe di torque o di
tip al molare inferiore che è comunque inserito in un osso più spesso non è impossibile ma
estremamente complesso).

Conclusioni
Si tratta di tre apparecchiature molto semplici ma dall’utilizzo non semplice, vengono
utilizzate molto ma danno spesso origine a problemi e difficoltà, come la precisione con cui
vogliamo ottenere i movimenti.

Montati tutti su bande, non su attacchi diretti: gli attacchi supportano forze più basse,
l’area di adesione di un attacco è più piccola.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia ortodontica fissa

Terapia ortodontica fissa

Gli apparecchi ortodontici fissi fecero la loro prima apparizione in letteratura grazie al
medico francese Fauchard che descrisse l’uso della bandelette (nastro d’oro o di argento
provvisto di fori attraverso cui si facevano passare delle legature che lo forzavano contro i
denti: in questo modo era possibile provocare spostamenti dentali). L’apparecchiatura
però mancava di stabilità e si potevano ottenere solo movimenti di tipping coronale.

Alla fine del XIX secolo Angle diede inizio alla moderna ortodonzia fissa. Dopo vari
tentativi giunse nel 1928 alla creazione dell’Edgewise (arco di taglio), tuttora molto usato.

Applicazione bande e attacchi

Un’apparecchiatura ortodontica fissa è composta da:

๏ elemento attivo: rappresentato in genere da un arco metallico oppure da molle in
Ni-Ti
๏ attacchi o brackets: in cui viene inserito e bloccato il filo, sono dispositivi provvisti di
un solco rettangolare orizzontale per accogliere l’arco. Sono incollati agli elementi
dentari tramite bondaggio diretto.
๏ bande metalliche: cementate ai denti

Gli spostamenti dentali sono provocati dall’elasticità del filo oppure da vari dispositivi
ausiliari come molle in Ni-Ti o catene elastiche.

★ Attacco ortodontico: dispositivo tramite la cui interazione con l’arco, si ottiene il

corretto posizionamento del dente nelle tre dimensioni dello spazio.
Può essere
❖ metallico (diretto/da puntare): ritenzione fornita da un reticolo metallico posto alla
base.
❖ ceramico (solo diretto): si legano allo smalto grazie a ritenzioni meccaniche alla
base o a legami chimici tramite silani. Determinano aumentata frizione tra slot e filo
con difficoltà di ottimizzare forze e ancoraggi, durano meno rispetto ai metallici,
possono abradere smalto vicino, possono fratturarsi, sono più difficili da rimuovere e
hanno la superficie più ruvida e porosa.
❖ plastico - policarbonato (solo diretto): sono estetici ma poco resistenti alle forze
masticatorie e di distorsione (frequenti rotture e slot si usura con perdita controllo
dente)

✦ Attacco indiretto: possiede una basetta liscia per la saldatura (puntatura) ad una
banda ortodontica metallica
✦ Attacco diretto: possiede basetta ritentiva che ne consente l’incollaggio diretto al
dente con la tecnica della mordenzatura acida dello smalto

Tipi di attacchi
✤ Senza informazioni: Edgewise standard con slot perpendicolare alla basetta,
spessore uguale per tutti
✤ Pre-informati: sono prodotti con informazioni di spessore, angolazione, inclinazione
già inseriti

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia ortodontica fissa

Slot: fessura in cui viene inserito arco. Due tipi di misure:

‣ Slot .018
‣ Slot .022

Tutti attacchi hanno un sistema di riferimento, di solito è il pallino che è disto-gengivale.

Più l’attacco è piccolo meno c’è controllo sulla rotazione, più l’attacco è lungo più controllo
rotazione.

★ Banda ortodontica: anello metallico (solitamente d’acciaio) che adattato al singolo

dente, consente la cementazione di un attacco ortodontico ad essa precedentemente
saldata con puntatrice
" Le bande possono essere:
❖ prepuntate: già con attacchi saldati
❖ lisce

! Saldatura perchè non c’è saldame, non è una brasatura. Con le punte
dell’apparecchio si trasferiscono elettroni e per effetto Joule si fondono i due metalli e la
banda diventa un unico pezzo con l’attacco. Si fa con l’apparecchio in studio oppure è la
stessa cosa in fabbrica.

Oggi si usano bande preformate, disponibili in forme e misure diverse che possono essere
adattate con una precisione paragonabile a quella delle bande costruite direttamente sulla
superficie dei denti. Sono anche disponibili bande con la superficie interna ruvida per
migliorare la ritenzione.

A volte prima di posizionare la banda, si devono usare separatori per consentirne il

passaggio attraverso i punti di contatto (M e D).
✴ fili di ottone: si fa passare un’estremità da vestibolare a linguale senza ledere la
papilla, poi si ricongiungono le due estremità vestibolarmente e si taglia filo.
✴ separatori elastici (a striscia o ad anello): aprendo una klemmer o usando filo
interdentale
✴ mollette di separazione: presentano un occhiello che va posto sempre vestibolare

Vengono lasciati lì per qualche minuto o per giorni e consentono di aprire lo spazio
per infilare la banda. Sono sempre radiopachi in modo da essere recuperati nel
caso in cui non dovessero più vedersi (se vanno nel parodonto creano tanti danni!).

Le indicazioni all’utilizzo di bande anzichè attacchi diretti sono rappresentate dall’utilizzo di

forze pesanti (TEO, disgiuntore, barra transpalatale) oppure quando la superficie smaltea
è incompatibile con un bondaggio efficace (fluorosi).

Accessori sulle bande

➡ 1.6 e 2.6
✓ triplo tubo convertibile: attacco che ha tre buchi, un foro per la TEO in basso, un
tubo ausiliario (archi di intrusione, leve, power arms) e in mezzo il tubo principale.
Convertibile perchè sul tubo principale è incastrato un tubo (linguetta) metallico
che all’occorrenza possiamo togliere e trasformare il tubo in attacco. Si mette
palatale e sulla puntina si possono mettere legature di sicurezza per la barra
palatale.
✓ lingual sheat palatale
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✓ doppio tubo: inserzione per arco di base e inserzione per TEO

➡ 3.6 e 4.6
✓ doppio tubo convertibile: ha linguetta metallica che possiamo togliere, uno per
arco principale e uno per archi ausiliari.
✓ doppio tubo con inserzione per lip bumper
✓ bottone linguale: per elastici criss-cross

➡ 1.7, 2.7, 3.7, 4.7

✓ tubo singolo
✓ bottone linguale o palatale
✓ quando serve su 1.7 e 2.7 lingual sheat: se pensiamo di usare una barra
palatale

Cementazione bande
Cementi vetro-ionomerici resina rinforzati (hanno maggior adesione dell’ossifosfato di
Zn, rilasciano F-).
Anni fa si scementavano più facilmente e c’erano molti più problemi di carie da banda
perchè si usavano i cementi all’ossifosfato.

Sequenza di lavoro
‣ prova bande
‣ pulire e asciugare la superficie del dente
‣ isolare tubo o bracket con cera o burro di cacao: in modo che cemento non penetri
all’interno del tubo (rendendo poi difficile l’inserimento dell’arco).
‣ mettere il cerotto
‣ preparare il cemento
‣ inserire il cemento nella banda
‣ posizionare e adattare la banda sul dente (spingibande manuali o a mordere):
spingiamo con lo spingibande nei 4 angoli della banda dove è più spessa, per evitare
che si rompa. Nei molari e premolari inferiori la pressione va esercitata più
vestibolarmente che lingualmente.
‣ rimuovere gli eccessi di cemento
‣ fotopolimerizzare o attendere 5 minuti

Posizionamento corretto della banda

" Il margine occlusale deve essere
๏ alla stessa altezza nei due versanti (vestibolare e linguale)
๏ alla stessa altezza a livello delle creste marginali, negli spazi interprossimali

La maggior parte degli attacchi ha delle tacche che si fanno corrispondere con il solco
vestibolare. Se non c’è la tacca si mette il margine mesiale del tubo in corrispondenza
della sommità della cuspide MV.

Una volta le bande si costruivano, col nastro metallico si creava la banda da adattare in
bocca. Poi col cemento all’Ossifosfato di Zn (Harvard) si cementava tutto. Ovviamente ci
voleva un sacco di tempo in più.

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Bonding diretto in ortodonzia

Incomincia ad avere grande diffusione negli anni ’80 del secolo scorso grazie
all’introduzione della tecnica di mordenzatura acida dello smalto.

Bonding (incollaggio) diretto degli attacchi sulla superficie dei denti attraverso un legame
mediato dal composito tra lo smalto e la base dei brackets.

Caratteristiche dell’adesivo ortodontico ideale

❖ adeguata forza di adesione al dente: resistere a normali forze di masticazione ma
senza essere troppo eccessiva altrimenti danneggiamo smalto durante debonding
❖ possibilità di aderire sia agli attacchi in metallo che in ceramica che altri materiali
❖ stabilità cromatica nel tempo
❖ tempi adeguati di manipolazione
❖ facilità distacco e rimozione eventuali residui

Resine ortodontiche
✓ autopolimerizzabili (mono o bi-componenti)
✓ fotopolimerizzabili (monocomponenti)

‣ Vantaggi resine fotopolimerizzabili

๏ Monocomponente
๏ Facile manipolazione
๏ Tempi di lavoro molto lunghi
๏ Alcune resine hanno rilascio F-

Fasi del bonding

✴ isolare il campo (retrattori, rulli di cotone)
✴ pulire superficie con pomice e lavare: tramite strumenti rotanti a bassa velocità
✴ mordenzare per 15-30 secondi con gel di acido ortofosforico al 37%
✴ lavare abbondantemente e asciugare
✴ applicare resina liquida sulla superficie del dente (primer)
✴ applicare resina liquida e pasta sulla base del bracket
✴ posizionare il bracket sul dente, allineando correttamente
✴ premere (per ridurre la quota di adesivo) e rimuovere gli eccessi di materiale
adesivo: ci sarà una buona resistenza del legame e sarà più facile il debonding a fine
terapia (rimozione di minore adesivo). Rimuovere gli eccessi anche per ridurre
rischio infiammazione e accumulo placca.
✴ illuminare (se fotopolimerizzabile), attendere (se autopolimerizzante)

Bonding indiretto
Largo uso nella tecnica linguale. Attacchi applicati in laboratorio sui modelli in gesso
(adeguatamente isolati) e quindi inglobati in una mascherina stampata con la
termostampatrice che serve per il trasferimento in bocca. Indaginoso e costoso.

Debonding
Rimozione degli attacchi metallici effettuata tramite apposite pinze. Se si rompe l’aletta
bisogna fresare il resto dell’attacco con frese diamantate. E’ stato proposto anche il
debonding termico, tramite apporto di calore all’attacco (consigliato per attacchi in
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia ortodontica fissa

ceramica e per denti con DV o ricostruzioni per evitare di fratturare corona). Rimozione del
composito con frese al carburo di tungsteno.

Fili ortodontici
La terapia ortodontica fissa consiste nell’applicare forze e/o momenti agli elementi dentari
mediante deformazione di fili metallici, che possono essere prodotti sotto forma di barrette
oppure di archi preformati.

Nel corso della storia sono stati usati vari materiali, a partire dall’oro. Oggi giorno si può
scegliere tra una varietà molto estesa di fili.

➡ Materiali a memoria di forma - SMA: Shape Memory Alloys

" Abilità di alcuni materiali di “ricordare” una forma, perfino dopo deformazioni
" piuttosto marcate. Una volta deformati a basse temperature, nella loro fase
" martensitica, questi materiali ritornano spontaneamente alla loro forma originaria
" pre-deformazione dopo averli riscaldati.
" Tutti i materiali a memoria di forma presentano 2 distinte fasi cristalline stabili,
" funzione della temperatura e del carico applicato:
✤ fase austenitica (a temperatura più alta)
✤ fase martensitica (a temperatura più bassa)
" L’effetto a memoria di forma è quindi sia termico sia meccanico.

Proprietà dei fili ortodontici

✤ Ritorno elastico (springback): definito anche massima deformazione elastica o
massima flessibilità, è misura di quanto un filo può essere deformato senza subire
deformazioni permanenti e senza superare il limite di elasticità. Elevati valori di
springback consentono di applicare grosse attivazioni con un conseguente aumento
del tempo di lavoro dell’apparecchiatura. Saranno quindi richiesti minori cambi di
arco e riattivazioni dell’apparecchio.
✤ Rigidità o rapporto carico deflessione (stiffness): una bassa rigidità consente di
applicare forze più leggere, una forza più costante nel tempo durante la deattivazione
e una maggiore facilità nell’applicare una determinata forza.
✤ Modellabilità: elevata modellabilità permette di piegare il filo nelle configurazioni
desiderate senza che si fratturi.
✤ Energia immagazzinata o modulo di resilienza: rappresenta il valore dell’energia
disponibile per muovere i denti.
✤ Biocompatibilità e stabilità nell’ambiente
✤ Unibilità: capacità di attaccare dispositivi ausiliari ai fili mediante saldature o
puntature.
✤ Attrito: si verifica tra filo e attacco nella chiusura degli spazi post-estrattivi con
meccaniche a scorrimento. Un attrito notevole può determinare perdita di ancoraggio
e fenomeni di binding con spostamenti dentari minimi o assenti.

Filo ideale
✴ Grande springback
✴ Ridotta rigidità
✴ Elevata modellabilità e resilienza
✴ Buona biocompatibilità e stabilità ambientale
✴ Ridotto attrito di superficie
✴ Capacità di unione mediante saldatura
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia ortodontica fissa

Tipi di fili ortodontici

Filo Ritorno Rigidità Modellabi Energia Biocompati Attrito

elastico lità immagazzi bilità
nata

Acciaio ridotto elevata buona ridotta buona ridotto

inox

Cromo- ridotto elevata buona ridotta buona ridotto

Cobalto

Nickel- elevato ridotta scarsa elevata buona ridotto

Titanio

Beta- medio media buona media buona elevato

Titanio

Intrecciato ridotto ridotta media ridotta buona ??

★ Acciaio inossidabile
✴ ha sostituito l’oro
✴ elevato modulo di elasticità e grande rigidità
✴ elevata rigidità: vantaggiosa per resistere alle deformazioni causate da forze di
trazione intre o extra orali e per rinforzare l’ancoraggio.
✴ ritorno elastico minore
✴ energia immagazzinata minore di quella immagazzinata da beta-titanio e Ni-ti:
significa che sviluppano forze maggiori che dissipano in un ridotto periodo di
tempo, quindi richiedono riattivazioni e cambi di arco più frequenti.
✴ fili acciaio rettangolare: chiusura spazi estrattivi o abbinati a elastici II e III classe o
per espressione torque
✴ fili acciaio tondo: utilizzati nelle fasi di finishing
✴ livelli ridotti di attrito bracket/filo: offrono ridotta resistenza allo spostamento
★ Intrecciato
✴ costituito da acciaio inox in una serie di fili sottili uniti insieme per dare luogo a
sezioni tonde o rettangolari.
✴ bassa rigidità
✴ deflessione elastica massima più elevata
✴ impiegati nella fase iniziale della terapia per livellare e allineare denti e nelle fasi
finali di finishing
★ Cromo-Cobalto
✴ ritorno elastico inferiore
✴ maggiore resistenza alla fatica e alla distorsione
✴ elevato modulo di elasticità: distribuiscono forza alla dentatura che è 4 volte quella
del NiTi
★ Nickel-Titanio
✴ ridotto modulo di elasticità
✴ buon ritorno elastico e flessibilità: permettono ampie deformazioni elastiche (usati
quando servono ampie deformazioni ma forze leggere)
✴ immagazzina una maggiore quantità di energia: aumenta efficienza clinica in
quanto sono richiesti minori cambiamenti di arco o riattivazioni
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia ortodontica fissa

✴ per una determinata attivazione, producono forze più costanti rispetto a quelle dei
fili in acciaio inox
✴ riducono il tempo richiesto per correggere rotazioni e allineare e livellare denti
malposti, riducono il numero di correzioni da apportare alla loro forma (riducono
tempo alla poltrona)
✴ innalzamento della temperatura determina effetto a memoria di forma, capacità di
ritornare alla forma originaria quando viene riscaldato
✴ scarsa modellabilità: vengono meglio utilizzati come sistemi preformati
★ Beta-Titanio
✴ modulo elasticità minore dell’acciaio e il doppio di quello della lega NiTi: utile
quando servono forze minori di quelle dell’acciaio ma maggiori di quelle NiTi
✴ Ritorno elastico > acciaio: può essere inflesso quasi il doppio senza subire
deformazioni permanenti
✴ rilasciano la metà della forza prodotta da fili in acciaio: utile se si vuole inserire a
pieno spessore filo nei brackets per un migliore controllo torque
✴ buona modellabilità
✴ attrito maggiore delle altre leghe

★ Allineamento iniziale e livellamento: fili in grado di rilasciare forze continue e

leggere, con ampio range di deattivazione -> fili NiTi
★ Stadi intermedi: spesso richiedono loops, pieghe a V, archi di utilità -> fili Beta-
Titanio.
★ Meccaniche di scorrimento: utili fili che hanno ridotto attrito -> fili Cromo-Cobalto
★ Fasi terminali: utili fili con elevata modellabilità, per realizzare ottima
intercuspidazione che possa mantenersi stabile nel tempo -> fili Cromo-Cobalto

Tecnica Edgewise standard

E’ alla base di qualsiasi trattamento ortodontico fisso ed è impensabile praticare le
procedure più recenti senza avere una buona conoscenza di questa tecnica. Fino
all’avvento della Straight Wire (metà anni ’70) era l’ortodonzia principale.

✤ Si posizionano bande e attacchi alle altezze prestabilite, in corrispondenza del centro

della faccia vestibolare della corona clinica.
✤ Gli attacchi sono senza informazioni
✤ Lo slot orizzontale deve essere perpendicolare all’asse maggiore del dente (tranne
nei casi estrattivi in cui a livello dei canini e premolari c’è un’inclinazione di 2-4° per
contrastare il tipping legato alla chiusura degli spazi post-estrattivi)

✤ Attacchi posizionati ad una distanza prefissata dal

margine incisale dei denti, indipendentemente dalla
lunghezza delle loro corone cliniche. Sui II molari gli
attacchi devono essere il più occlusali possibili.
Attacchi hanno alette gemellari.

➡ Le differenti altezze tra i vari elementi consentono di allineare i margini incisali

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia ortodontica fissa

Sequenza archi
❖ fili spessori ridotti (0,012” -0,014”) di tipo Australiano
❖ archi rotondi 0,018” - 0,020”
❖ fili rettangolari in acciaio 0,019” x 0,025” su slot 0,022” x 0,028”

Fasi trattamento
✤ livellamento: fili più elastici hanno scopo di portare slots allo stesso livello
✤ distalizzazione canino
✤ distalizzazione gruppo frontale o allineamento: spazio creato da spostamento canini
chiuso allineando e arretrando gruppo frontale con anse sull’arco rettangolare
✤ finitura: con archi leggeri
✤ contenzione: obbligatoria, anche per trattamenti semplici
Trattamento dura da 18 a 36 mesi. Obbligatoria la contenzione.

Costruzione Archi
Archi si costruiscono partendo da fili dritti rotondi o rettangolari.
✤ rotondi: sagomati manualmente con pinza a becco di uccello
✤ rettangolari: si utilizza apposito strumento

Una volta modellati vanno adattati alla forma d’arcata ideale

e coordinati in modo tale che l’arco inferiore sia contenuto
nel superiore, con uno spazio di circa 1 mm nella zona
anteriore.

Pieghe I, II e III ordine

Secondo questa tecnica è indispensabile eseguire sull’arco alcune pieghe al fine di
riuscire ad ottenere un’occlusione ideale a fine trattamento.
Le informazioni vengono inserite piegando i fili con pieghe di I, II e III ordine.

★ Pieghe di I ordine
" Sono quelle eseguite sul piano orizzontale, cioè in senso VL e seguono le superfici
" V delle arcate. Sono quelle di in-out.

✦Inferiormente: a livello degli incisivi le superfici V

formano un arco di cerchio continuo, a livello canini (che
hanno dimensione VL maggiore) si deve eseguire una
piega tra laterale e canino (off-set). A livello I premolare
piega analoga ma meno accentuata. Linea prosegue
continua fino al I molare dove esiste una grossa
sporgenza verso l’esterno che viene compensata con un
altro off-set fra V e VI. Infine poichè il II molare è più
piccolo del I, tra i due si esegue solo una leggera piega
verso l’interno (toe-in).
134
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia ortodontica fissa

✦Superiormente: si deve realizzare una piega verso

l’interno fra centrale e laterale (in-set) e una sporgenza
arrotondata (bozza canina) a livello del canino per
compensare i diversi spessori dei denti. I premolari
presentano dimensioni simili a quelle dei canini; invece a
livello del I molare si deve realizzare un off-set tra V e VI,
mentre si esegue una leggera piega verso l’interno (toe-
in) tra I e II molare.

★ Pieghe di II ordine
! Si costruiscono dopo aver eseguito le pieghe di I ordine e di III ordine. Interessano il
" piano verticale. In genere sono tutte simmetriche.
" Possono essere: pieghe a V, pieghe di controllo MD (tip-back, tip-forward, pieghe di
" compenso), pieghe artistiche, anse a omega, anse di livellamento a sviluppo
" verticale, a sviluppo orizzontale e misto, anse di apertura e di chiusura degli spazi.

! Non le facciamo in questo caso perchè gli attacchi sono strategicamente posizionati
! dal margine incisale.

★ Pieghe di III ordine

! Possono essere eseguite solo su fili quadrati o rettangolari, torcendo il filo lungo il
" suo asse maggiore: per realizzarle si utilizzano contemporaneamente due pinze di
" Tweed a becchi piatti. Sono le pieghe del torque.
" Inserendo nell’attacco l’arco che ha subito la torsione, si crea una coppia di forze
" che sposta la radice in un senso e la corona nell’altro: per evitare il movimento della
! corona ed ottenere esclusivamente uno spostamento radicolare (torque) si deve
! aggiungere una forza singola.
✤ Il torque si considera positivo quando sposta la radice verso l’interno della
cavità " orale (TRP) e negativo quando sposta la radice vestibolarmente
(TRV).
✤ Il torque passivo registra l’inclinazione naturale delle arcate senza produrre
spostamenti sul dente (filo entra nel bracket passivamente senza alcuno
sforzo). Ciò si verifica quando non si vuole modificare l’inclinazione del dente e
quindi le superfici del filo devono essere parallele a quelle dello slot. Il torque
attivo è finalizzato a variare l’inclinazione del dente: il filo viene forzato nello
slot e si trasmette un’informazione per la presenza di torsione sul filo

La tecnica Edgewise richiede quindi:

✦ tempo
✦ manualità

Con il passare del tempo e l’evolversi della tecnologia fu sempre più sentita l’esigenza di
trovare un sistema per ottenere buoni risultati con minore necessità di piegare i fili e con
meccaniche semplificate. Si giunse così a sviluppare il concetto di una apparecchiatura
ideale preregolata.

135
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia ortodontica fissa

Attacchi preinformati - Tecnica dell’arco dritto (Straight Wire)

Evoluzione di Edgewise: utilizza sempre slot rettangolare ma le informazioni sono

preinserite nei brackets anzichè nel filo.

Verso fine anni ’60 si iniziò a valutare un sistema in cui gli attacchi avessero già le
informazioni desiderate: apparecchiatura preregolata.

Andrews: le sei chiavi dell’occlusione ideale (vedi diagnosi)

★ Corona clinica: corona anatomica - 1,5 mm
★ FAAC: Asse vestibolare della Corona Clinica
★ FA: punto asse vestibolare, punto medio FAAC - centro corona clinica. Ha studiato
tutte le caratteristiche utilizzando FA come punto di riferimento. Ha ricavato dei valori
che ha inserito nella sua apparecchiatura.

Ha riportato le sei chiavi dell’occlusione sugli attacchi: considerando che aveva trovato le
caratteristiche ideali dell’occlusione, decise di incorporare queste caratteristiche in
un’apparecchiatura ortodontica.
Ha immaginato ogni slot come un’estensione del piano medio trasverso (piano che
comprende FA) del dente corrispondente e tutti gli slots dell’arcata come giacenti su uno
stessoo piano (piano di Andrews) quando i denti corrispondenti sono in posizione
ottimale.
➡ ciò rende possibile allineare tutti i denti utilizzando un arco a pieno spessore privo di
pieghe.

Ha considerato: area del bracket, contorno verticale, angolazione, inclinazione, offset

molare superiore, contorno orizzontale, prominenza vestibolare, profondità della curva di
Spee.

Ha progettato brackets le cui basi contenessero informazioni relative a prominenza

vestibolare, tip, torque, con conformazione tale da permettere ai brackets di essere
applicati senza basculamenti e con la dovuta precisione.

Quindi se durante il bandaggio gli attacchi vengono posizionati in modo che le alette di
legatura siano parallele al FACC e il margine superiore e inferiore siano a uguale distanza
dal margine gengivale e occlusale della corona, verranno lette tutte le informazioni ideali.

L’accurato monitoraggio dell’apparecchiatura consente di:

✓ sfruttare al massimo le sue potenzialità
✓ ridurre i tempi di trattamento

Posizionamento verticale degli attacchi

La distanza tra il margine incisale e il centro dell’attacco è molto importante per la corretta
espressione delle informazioni contenute nell’attacco stesso.
Posizionando correttamente gli attacchi riduco i tempi di trattamento e aumento l’efficacia
della terapia.

136
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Terapia ortodontica fissa

★ Gli attacchi preinformati posizionati alla medesima distanza dal margine incisale, su
denti di diversa grandezza, danno differenti valori di torque e di in/out (perchè
nell’attacco ci sono informazioni che vengono lette in maniera diversa).
★ Con il centro dell’attacco preinformato (centro della base) posizionato in
corrispondenza del centro della corona clinica, come suggerito da Andrews, vengono
espressi i valori di altezza e torque corretti. Deve essere tutto allineato: FA - centro
della base dell’attacco - centro dello slot.

Se abbiamo valore di 20° gradi di torque, o il dente è grande o il dente è piccolo, se

mettiamo l’attacco lì le informazioni saranno di 20°.

★ Usando il centro della corona clinica si annullano gli errori di posizionamento in

altezza dovuti alla differente grandezza dei denti.
‣ Un dente con radice lingualizzata (corona vestibolarizzata) appare più corto:
rischiamo di posizionare male l’attacco.
‣ Per evitare errori di posizionamento verticale dobbiamo osservare la corona clinica
da una prospettiva verticale, stando perpendicolari alla superficie.
‣ La presenza di gengive infiammate o ipertrofiche riduce la lunghezza apparente
delle corone cliniche.

Posizionamento orizzontale degli attacchi

★ L’apparecchiatura è correlata alla corona clinica e ogni attacco è posizionato con le
alette parallele all’asse lungo della corona.
★ Importante anche la forma dell’arcata, che aiuta a non commettere errori: attacchi
romboidali sono più facili da sistemare rispetto a attacchi rettangolari.
★ Per evitare errori di posizionamento orizzontale dei denti anteriori bisogna osservare
direttamente la superficie vestibolare.

Posizionamento bande e tubi molari

I denti posteriori vanno controllati dal lato occlusale in visione indiretta (con l’ausilio di uno
specchietto) e monoculare.

➡ Problema di In-out: Adesivo in eccesso tra base e dente causa errori di spessore e
rotazione (il sistema legge un’informazione sbagliata) e porta errore di in-out (più
palatale).

Circa il 75% degli ortodontisti utilizza attacchi preinformati.

Esistono poi anche attacchi con adesivo predosato sulla basetta - APC: dobbiamo solo
prendere attacco e posizionarlo sulla superficie del dente.

Incollaggio su superfici speciali

๏ Superfici in ceramica: utilizzare acido fluoridrico/microsabbiatrice e un primer per la
ceramica (silano).

๏ Superfici in resina: creare microritenzioni utilizzare acido fluoridrico o sabbiare e un

primer per resina.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Fasi della terapia ortodontica fissa

Le fasi della terapia ortodontica fissa

1. Controllo iniziale dell’ancoraggio

2. Allineamento e livellamento delle arcate - controllo dell’overbite
3. Trattamento II e III classe
4. Chiusura dello spazio e meccaniche di scorrimento
5. Finitura del caso
6. Contenzione

Tipi di trattamento fisso

Ci sono tanti tipi di trattamento ortodontico.

๏ Arco dritto (straight wire): filo dritto a cui sono attaccati tutti brackets
๏ Arco segmentato: arco avanti unito a un altro pezzo di arco dietro tramite una molla
(non è un unico pezzo)

Tipi di meccaniche se vogliamo chiudere spazi (muovere denti):

❖ Frizionanti: c’è una molla che unisce l’arco e fondamentalmente il dente scorre
lungo l’arco attraverso lo slot, creando una frizione
❖ Non frizionanti: i denti non si spostano, non scorrono lungo il filo. Uso molle, TEO,
J-Hook ma i denti non scorrono, se voglio chiudere spazio avvicino i due gruppi di
denti.

Sistema MBT - Mclaughlin-Bennett-Trevisi

1. Controllo iniziale dell’ancoraggio

Le manovre utilizzate per contrastare gli effetti indesiderati durante le fasi iniziali del
trattamento in modo che l’allineamento ed il livellamento vengano ottenuti senza che le
caratteristiche iniziali della malocclusione peggiorino (Bennett - McLaughlin).
Prima cosa da chiedersi è se ci sono dei denti che non voglio che si muovano.

Va pensato nei tre piani dello spazio:

✤ orizzontale: il controllo dell’ancoraggio in senso trasversale mantiene la
coordinazione tra le arcate: i fili vanno tutti coordinati tra di loro.
✤ verticale: il controllo dell’ancoraggio in senso verticale è molto importante
specialmente nei soggetti iperdivergenti, dove non dobbiamo creare post-rotazione.
✤ laterale: il controllo precoce dell’ancoraggio in senso sagittale dalle prime fasi di
trattamento permette il successivo controllo dell’overjet e del profilo a fine
trattamento.

2. Allineamento e livellamento delle arcate - controllo overbite

Obiettivo è di ottenere l’allineamento dei denti e di correggere le discrepanze verticali,
livellando le arcate.

★ Controllo della forma d’arcata: i lavori di ricerca e le osservazioni cliniche

suggeriscono che esistono grandi variazioni delle forme d’arcata umana e che non
esiste un’unica forma d’arcata che possa essere usata per tutti i casi ortodontici. Se
la forma originale del paziente viene modificata durante il trattamento vi è una forte
tendenza (fino al 70%) a che la forma d’arcata possa ritornare alla sua dimensione
originale dopo la rimozione dell’apparecchiatura. Una delle poche cose su cui tutti
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Fasi della terapia ortodontica fissa

ortodontisti sono d’accordo è che non si debba modificare la distanza intercanina: se

cambio troppo forma modifico troppo distanza e ho recidiva maggiore. Cercare di
rimanere il più vicino possibile alla forma d’arcata del pz (esistono dei template da
sovrapporre all’arcata del pz che indicano più o meno la forma). Esistono archi
diversi per ogni tipo di forma.

➡ Tre forme d’arcata:

! Secondo la classificazione di Chuck (1932) le forme d’arcata umana si suddividono
! in 3 ! gruppi:
‣ affusolata: pz dolico
‣ quadrata
‣ ovoide: pz brachi

★ Applicazione dei dispositivi di ancoraggio

! Uno dei più semplici sistemi di controllo dell’ancoraggio è la TEO (a seconda di
! come viene sistemata può darci vari tipi di ancoraggio). Altro dispositivo che ci dà
! ancoraggio in tutte le direzioni è la barra palatale, dove lingua si appoggia sul
! palato e spinge (ma ovviamente se non la attivo in espansione e contrazione i denti
! non si muovono). Stessa cosa arco linguale.
๏ Ancoraggio sagittale *Discorso miniviti
๏ Acoraggio verticale
๏ Ancoraggio trasversale

★ Attacchi sul maggior numero di denti

! Apparecchiatura deve cercare di includere il maggior numero di denti. Ci sono delle
! eccezioni: i denti che sono fuori arcata andrebbero inseriti solo dopo che abbiamo
" creato spazio.

★ Selezione e sequenza degli archi

๏ inizio: sezione rotonda più sottile e elastica
‣ 0,012 Australiano - si usava prima
‣ 0,0155 intrecciato
‣ 0,016 HANT (Nickel Titanio termoattivo): viene raffreddato (cambia reticolo
cristallino), diventa più morbido e a 37° tende a tornare alla forma originale
che abbiamo scelto e allinea dente.
๏ poi: fili più rigidi di sezione maggiore e fili rettangolari (che leggono anche
informazioni del torque)

✤ Sequenza classica
a. 0,15 - 0,175 Twist Flex oppure 0,012 Austaliano
b. 0,014 - 0,016 - 0,018 Australiano o SS
c. 0,020 Australiano o SS
d. Arco di lavoro: 019 x 025 SS con uncini saldati
e. Rifinitura: 014 Australiano o SS oppure .016 Hant

! Tutti questi fili con l’avvento dei nuovi materiali sono stati sostituiti da due fili che
! costano di più ma riducono i tempi di lavoro e arrivano prima all’acciaio per il
! torque:
✴ .016 Hant: per la fase iniziale
✴ .019 x .025 Hant: per la fase di lavoro
✴ Arco in acciaio .019 x .025 per la informazioni di torque
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Fasi della terapia ortodontica fissa

★ Gestione degli ancoraggi e degli eventuali spazi di estrazione

! Dobbiamo ovviamente durante la fase iniziale gestire l’ancoraggio in relazione alle
! necessità del caso. Quando mettiamo il primo arco le informazioni di tip presenti
! nell’apparecchiatura possono fare in modo che il gruppo frontale tenda a
! vestibolarizzare (accentuando quindi il morso profondo). Dobbiamo valutare se
! vogliamo che questa cosa succeda oppure no.

! Accorgimenti: filo presenta una piega (bend back) nella parte distale terminale. In
! questo modo, piegando il filo dietro, gli incisivi non riescono a vestibolarizzare.
! Oppure altra cosa è il lace-back, cioè filo metallico legato sotto l’arco a livello del
! canino che evita che la corona del canino vada in avanti.

★ Controllo overbite
๏ Utilizzare TEO basse: estrudono posteriori e morso anteriormente si apre
๏ Posizionare gli attacchi anteriori superiori ed inferiori leggermente più
occlusalmente: bandaggio personalizzato (li metto un po’ più bassi del normale e
quando si allineano tendono ad intrudere un pochino)
๏ Bandare i secondi molari nelle fasi iniziali del trattamento (eccetto che negli
iperdivergenti)

! La correzione dentale del morso profondo deve mirare a:

✤ Pz iperdivergenti: intrusione settori anteriori
✤ Pz ipodivergenti: estrusione settori posteriori
✤ trattamento non estrattivo: archi ausiliari e elastici II classe (hanno componente
estrusiva sui molari inferiori)
✤ trattamento estrattivo: la maggior parte delle meccaniche del trattamento non
estrattivo va bene anche per l’estrattivo.
➡ usare forze leggere durante l’allineamento e livellamento: altrimenti rischiamo di
avvicinare le corone e lasciare dietro le radici -> effetto “otto volante”: usando
catenella in fase di allineamento per chiudere spazi e accelerando quindi tempi,
le arcate si imbarcano, aumenta la curva di Spee, le radici sono lontane
➡ usare forze leggere durante la chiusura degli spazi

! Il trattamento precoce del morso aperto anteriore

✤ rimozione dei fattori ambientali sfavorevoli (adenoidectomia, mioterapia)
✤ RPE nei casi con contrazione mascellare
✤ Trattamento precoce: Barra palatale, TEO alta, mentoniera verticale per
contrastare l’eruzione dei molari.
✤ Trattamento con terapia fissa:
➡ Considerare l’estrazione di 4 premolari nei casi con affollamento e protrusione.
➡ Se l’arcata inferiore non richiedere estrazioni e i molari sono in classe II per più
di 3-4 mm, considerare l’estrazione dei soli premolari superiori; se la classe II è
minore di 3-4 mm, considerare l’estrazione dei secondi molari superiori.
➡ Utilizzare barre palatali, TEO alte
➡ Posizionare gli attacchi anteriori superiori ed inferiori leggermente più
gengivalmente (in modo da estrudere)
➡ Non bandare i II molari nelle fasi iniziali del trattamento

! Uso degli elastici intermascellari - regola generale

๏ Pz iper: preferire elastici corti (es. 3-5) per avere meno componente verticale
๏ Pz ipodivergenti: preferire elastici lunghi (es. 3-6)
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Fasi della terapia ortodontica fissa

★ Pazienza: trattenere le corone, lasciare muovere le radici!

✓ la fretta è cattiva consigliera
✓ non forzare le meccaniche
✓ trattenere le corone, lasciare muovere le radici

La fase di allineamento e livellamento si completa con l’arco 019 x 025 SS

3. Trattamento della II e III classe

4. Chiusura dello spazio e meccaniche di scorrimento

! Può essere necessaria sia nei casi estrattivi che nei casi non estrattivi: viene
! effettuata nello stesso modo.
✴ Nei casi con estrazioni di premolari otteniamo approssimativamente 7 mm di
spazio per quadrante (tale spazio va gestito a seconda delle necessità del caso)

Controllo dell’equilibrio di ancoraggio

! Le diverse situazioni cliniche richiedono condizioni di ancoraggio diverso:
✦ Massimo: denti posteriori non devono mesializzare - devo tirare indietro tutto
gruppo frontale. Necessario in caso di:
‣ affollamento grave
‣ protrusione e/o grave overjet

✤ Mantenere o mettere in atto dispositivi di sostegno di ancoraggio

✤ Includere i II molari nel sistema di chiusura dello spazio
✤ Considerare l’estrazione dei I premolari: al posto dei II, così abbiamo
meno denti da distalizzare
✤ Usare elastici intermascellari + TEO

✦ Medio: chiusura reciproca - spazio chiuso in parte uguale dalla distalizzazione

settore anteriore e mesializzazione posteriore
‣ affollamento medio
‣ protrusione media

✤ Giocare con le possibilità di variazione dei sistemi di controllo

dell’ancoraggio A-P a seconda delle necessità clincihe

✦ Minimo: denti posteriori devono mesializzare - gruppo frontale non deve

andare indietro (per esempio pz ha profilo non bello che non deve essere
modificato!)
‣ affollamento lieve
‣ protrusione lieve

✤ Eliminare eventuali sostegni di ancoraggio

✤ Non includere nel sistema di chiusura dello spazio i secondi molari
✤ Considerare l’estrazione dei secondi premolari
✤ Usare elastici intermascellari

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Fasi della terapia ortodontica fissa

Livellamento - Allineamento Controllo OJ - Chiusura spazio

Bend back

Bandaggio II molari

Estrazioni

Dispositivi ausiliari

Torque

Elastici intermascellari

Forze leggere

! Prima di iniziare la chiusura dello spazio, occorre rivalutare gli obiettivi del
! trattamento (eventualmente eseguire una nuova T-Rx) e di conseguenza valutare la
! necessità di ancoraggio.

! Metodi di chiusura dello spazio

1. Archi con anse di chiusura:
! Si fa piega nell’arco, quando si inserisce la piega viene aperta e il ritorno elastico fa
! si che l’ansa tenda a richiudersi e questo provoca la chiusura dello spazio.
➡ margine di azione limitato: dipende molto dal filo utilizzato
➡ forze pesanti: possono però causare riassorbimento radici
➡ necessità di maggior ancoraggio: essendo le forze più elevate ho bisogno di
maggior controllo perchè ho maggiori effetti indesiderati

2. Meccaniche di scorrimento con forze pesanti

➡ Forze pesanti -> deflessione (effetto “otto volante”) -> scarso controllo
dell’ancoraggio, si approfondisce ancora di più il morso.

3. Meccaniche di scorrimento con forze leggere

➡ Forze leggere -> ridotta deflessione dell’arco -> buon controllo dell’ancoraggio

Chiusura dello spazio - Sistema MBT

1. Movimento di gruppo
2. Meccanica di scorrimento
3. No anse di chiusura
4. Forze leggere e continue: 100-150 grammi
5. Buon controllo tridimensionale: per non perdere torque anteriormente, per
non avere interferenze nei settori posteriori e per evitare rotazioni.
6. Buon controllo del bilanciamento dell’ancoraggio

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Fasi della terapia ortodontica fissa

Estrazioni
Le facciamo per esempio in caso di:
✓ biprotrusione: estrazione per diminuire affollamento - mancano > 7 mm

Elastici intermascellari

Stripping (riduzione interprossimale)

Si fa quando c’è necessità di togliere mezzo dente, di solito quando mancano 3-4 mm e
non conviene fare estrazione.

❖ Tecnica proposta da Sheriland anni ’70-’80: consente di togliere un poco di smalto

per ogni punto di contatto, di solito nella zona anteriore (spesso ci sono anche forme
alterate). Sfruttando la forma degli incisivi che è leggermente triangolare riesco a
guadagnare relativamente tanto spazio sacrificando poca sostanza dentale.
❖ Mediamente tolgo 0,2 - 0,3 mm (posso arrivare anche a 0,5 mm ma poi diventa
tanto)

Si pratica con criterio ma si pratica molto, le critiche mosse contro sono:

✴ aumenta incidenza carie: non è vero
✴ rischio salute parodontale: certo che se lo faccio male il parodonto va in sofferenza

A volte si fa anche nei settori posteriori.

Si usano strisce abrasive o manipoli che hanno dischetti con movimento reciprocante.

Rimozione degli attacchi - Debonding

Pinza con cui faccio collassare attacco. Poi pulisco dente con dischetti (da grana grossa a
grana fine) perchè ci sarà del composito sulla superficie del dente.
Consiglio è quello di lavorare a secco con aria in modo tale da capire quando finisce
composito e inizia smalto.
Dopo questo passo pasta da profilassi.

La quantità del composito che resta sulla superficie dipende dal sistema utilizzato per il
bonding: con il sistema classico tende a rimanere più composito, con sistemi adesivi self-
etching resta meno composito perchè la forza di adesione di questi sistemi è inferiore.

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Ortodonzia linguale, allineatori e attacchi a bassa frizione (autoleganti)

Ortodonzia linguale
Cenni storici
I primi esempi di apparecchiatura linguale appaiono con Farrar nel 1889 (arco linguale
rimovibile) come rudimentali supporti a quelle vestibolari.
Questa tecnica nasce in Giappone negli anni ’70 del secolo scorso. Non nasce
primariamente per soddisfare le esigenze estetiche ma per le richieste di alcuni pz che
praticavano arti marziali e per i quali l’apparecchio fisso esterno avrebbe comportato
probabili ferite alle labbra.

Negli Stati Uniti, contemporaneamente e indipendentemente, si lavora ad un progetto

similare. Craven Kurz e Jim Mulick creano degli attacchi di plastica da applicare sul lato
linguale per consentire un trattamento ad una ragazza impiegata del Bunny Playboy Club.

Moody Alexander, Wick Alexander, John Gorman, James Hilgers, Craven Kurz, Bob
Scholz, John Smith crearono quindi una task forza sotto l’egida di Ormco per sviluppare
una serie di attacchi per il trattamento linguale.

Principi di biomeccanica
Oltre che per l’invisibilità, l’apparecchiatura linguale presenta vantaggi biomeccanici
rispetto alla vestibolare.
➡ Gli attacchi linguali ci permettono di applicare le forze ortodontiche molto più vicine al
centro di resistenza del dente.
Il momento che si crea sarà quindi minore, consentendo un movimento preciso e quindi
tendenzialmente più corporeo.

Set-up ortodontico
Nelle vestibolari non è necessario il set-up (riposizionare i denti nella posizione finale del
trattamento), per il linguale è invece fondamentale.
Si parte da impronte di precisione, non in alginato., si segnano denti con dei riferimenti e
poi si separano (si segano dal modello). Addirittura alcuni colano due volte i modelli e
prendono i denti alterni, cioè da due modelli (per essere sicuri di avere i denti più integri
possibili). Questi vengono poi riposizionati in modo ideale secondo il modello
dell’ortodonzista. Su questo set-up vengono realizzati archi a fungo individualizzati.

Oggi esistono dei robot che sono in grado di piegare tutta la serie degli archi, da quello
iniziale a quello finale. Una volta inseriti vengono piegati tutti gli archi.

Attacchi ortodontici linguali

Per la tecnica linguale vengono utilizzati attacchi specifici i quali presentano uno slot cui
viene inserito un arco specifico per la tecnica linguale (arco a fungo).
Lo slot utilizzato è di dimensioni 0,018” ed è di tipo rettangolare, consentendo il controllo
tridimensionale del dente (torque compreso).

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A seconda del tipo di attacco e delle casa produttrice, in base al tipo di inserzione dell’arco
nello slot esistono:
- inserimento orizzontale (parallelo alla superficie occlusale)
- inserimento verticale (perpendicolare alla superficie occlusale)
- inserimento misto: orizzontale posteriore, verticale anteriore

Posizionamento indiretto degli attacchi linguali

L’applicazione dei bracket linguali tridimensionali richiede sempre un’applicazione di tipo
indiretto con set-up e misurazioni e preparazione di differenti sistemi di trasferimento.
Questo perchè le variazioni anatomiche individuali della superficie linguale dei denti
possono determinare grandi variazioni del torque che, conseguentemente variano anche
tutte le altre informazioni (altezza, inclinazione, rotazioni, in-out).

Sono stati ideati diversi metodi:

✤ TARG - Torque Angulation Reference Guide
Utilizzava lamelle di metallo per capire quali fossero basette di metallo che si avvicinavano
meglio al tipo di dente.

✤ SLOT MACHINE
Si utilizzano dei parallelometri che andavano a posizionare correttamente attacco.

✤ TARG 2 con DALI - Dessin Arc Lingual Informatisè

Attacco messo vicino alla superficie del dente, venivano poi controllati con orologi o
strumenti digitali i valori di torque e tipping.

✤ CLASS - Custom Lingual Appliance Set-Up Service

Posizionare adesivo sull’attacco che viene posto sul dente, si controllano tutti valori e alla
fine si polimerizza adesivo se il tutto va bene. Si ottiene così la basetta con la resina di
resina individualizzata per quel dente.

✤ Hiro System (Scuzzo e Takemoto)

Sistema di trasferimento è fatto da cappettine in resina.

✤ Incognito (Cad-Cam)
Wickmann. Si parte sempre da impronte di precisione, dalle impronte si colano i modelli e
si fa set-up manualmente. Si fa poi scansione 3D sul modello e si ottiene l’immagine 3D.
Sul modello 3D al computer si disegnano e posizionano gli attacchi. Una volta posizionati
tutti gli attacchi si stampano in cera e si fondono con lega aurea.
Il grande vantaggio di questa tecnica è che mentre in tutti gli altri sistemi c’è uno spessore
in composito che compensa la differenza tra l’attacco standard e la parte linguale del
dente (individualizzazione è fatta dalla basetta) qui invece l’attacco è già individualizzato e
quindi più preciso e meno ingombrante.

Vari sistemi di trasferimento in bocca: mascherine rigide in silicone, mascherine

trasparenti, guscio di plastica trasparente in bocca. Il bondaggio è indiretto.

Indicazioni al trattamento
Grazie ai miglioramenti delle tecniche e dei materiali, secondo i cultori oggi è possibile
trattare praticamente ogni tipo di malocclusione, dalla I classe ai casi chirurgici. E’ sempre
consigliabile, nei casi più severi, ponderare con attenzione questo tipo di trattamento,

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specie se non si ha grande confidenza con questo tipo di meccaniche e non si è acquisita
un’adeguata manualità.

Gestione clinica
✦ Istruire pz a non mangiare cibi duri e a non sovraccaricare gli attacchi
✦ Bandare i secondi molari (eccetto che nei casi iperdivergenti in cui possiamo farlo
dopo)
✦ Utilizzo di sistemi particolari di legatura (double over-tie: essendo l’attacco molto
piccolo, la catenella viene fatta passare sopra e sotto in modo da impegnare il più
possibile il filo nello slot e fargli leggere il torque.) per esprimere e mantenere il
torque durante la retrazione.
✦ Correzione precoce delle rotazioni eventualmente con legature ad hoc (hanno
inventato delle apposite legature: rotation tie o lazo, chiamato così perchè viene
fatto girare intorno al dente)

Sequenza degli archi

1. Allineamento e livellamento: NiTi 0,012” o 0,014”
2. Controllo 3D: NiTi SE o Cuniti 0,016 x 0,022” - poi TMA 0,0175 x 0,0175
3. Archi di lavoro: 0,016 x 0,022” SS
4. Finissaggio: TMA 0,0175 x 0,0175” oppure SS 0,016”

Meccaniche di lavoro
‣ Di solito si utilizzano meccaniche di scorrimento ma anche non frizionanti
‣ Si impiegano ausiliari come gli elastici intra e inter arcata
‣ Spesso vengono impiegate le miniviti come rinforzo d’ancoraggio
‣ E’ possibile montare anche l’apparecchio di Herbst

Attacchi linguali a controllo 2D

✤ Non hanno slot rettangolare ma due alette ricurve (non è possibile quindi
l’espressione del torque)
✤ Buon controllo di inclinazione e rotazione
✤ Possibile incollaggio diretto
✤ Possibile eseguire bandaggi da 3 a 3 fino a 6 a 6 in una o entrambe le arcate.
✤ Utili nei casi di risoluzione di affollamento anteriore (anche da recidiva), nei morsi
profondi con affollamento e/o lingualizzazione, chiusura di diastemi, morsi incrociati.
✤ E’ possibile se necessario associare manovre di stripping

Sequenza archi
✓ Si utilizzano archi preformati per tecnica linguale a sezione rotonda NiTi 0,012” -
0,014” e 0,016”
✓ La grandezza dell’arco viene scelta in base alla dimensione delle arcate (piccola,
media, grande)
✓ L’arco viene individualizzato in base al numero di denti bondati in modo da creare
l’arco a fungo
✓ Le pieghe vengono eseguite con pinze e trattando termicamente l’arco (60° C)

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Allineatori trasparenti
Sono una serie di mascherine trasparenti termostampate di spessore inferiore a 1 mm
prodotti con un sistema CAD-CAM occlusale.

๏ Sono simili a placche occlusali e ricoprono le corone cliniche e la gengiva per circa 2
mm
๏ Ogni allineatore è progettato per muovere ciascun dente per 0,25-0,3 mm al
massimo
๏ è indicata per pazienti adulti o adolescenti con dentatura permanente
๏ è richiesto un certo grado di collaborazione
๏ ciascuna mascherina va indossata per almeno 400 ore(20-22 ore/die per 2
settimane)
๏ necessitano di corso di certificazione per poter essere utilizzati

Gli inventori dell’Invisalign sono due studenti di Economia di Stanford: Zia Chishti e Kelsey
Wirth. Wirth pare avesse avuto un’esperienza negativa con l’ortodonzia fissa al liceo
mentre Chisti aveva da poco terminato il trattamento e gli era stata data una mascherina
trasparente termostampata di contenzione. Notò che, se stava un po’ di tempo senza
portarla, i denti si disallineavano e che, quando la rimetteva, i denti ritornavano al loro
posto. La conclusione era che le mascherine potevano servire oltre che per contenzione
anche per muovere i denti.

I due scoprirono che l’idea era già stata valutata da anni dagli ortodontisti ma nessuno
l’aveva applicata al computer. Grazie alle conoscenze informatiche di Chishti, i due
idearono un programma CAD-CAM per la progettazione e la realizzazionenel di ‘97
un
trattamento ortodontico fatti con mascherine trasparenti. Questo portò alla creazione della
loro azienda, l’Align Technologies. Iniziarono a commercializzare negli Stati Uniti.

Limiti dei movimenti

✴ Dato che è un’apparecchiatura rimovibile, il controllo di alcuni movimenti è
abbastanza limitato, anche con l’ausilio di bottoni in resina ad hoc (attachements).
✴ Il movimento più predicibile è il tipping.
✴ Movimento corporeo, raddrizzamento e rotazioni sono movimenti difficili da ottenere.
✴ Possono essere aggiunti bottoni estetici per meccaniche inter arcata (elastici II/III
classe, verticali) o bottoni palatali con rischio di rendere più instabile l’allineatore.

Indicazioni per il trattamento

★ Ideali
‣ affollamenti, diastemi lievi o moderati (1-5 mm)
‣ morso profondo (classe II/2)
‣ cross bite, contrazioni non scheletriche
‣ lievi o moderate recidive

★ Difficoltosi
‣ affollamenti e diastemi > 5 mm
‣ discrepanze sagittali > 2 mm (trattabili aggiungendo elastici interarcata)
‣ discrepanze CO-CR
‣ Rotazioni dentali > 20°
‣ Morsi aperti (trattabili in alcuni casi non gravi aggiungendo degli elastici verticali)
‣ Estrusioni

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‣ Tipping > 45°

‣ Estrazioni (chiusura spazi non avviene con movimento corporeo ma con tipping!)

Possibilità di trattamento
➡ monoarcata e/o biarcata
➡ solo settore frontale (3-3) o arcata completa

Allineatori e occlusione
✴ Gli allineatori sembrano essere meno efficienti delle apparecchiature fisse nella
risoluzione dei problemi posteriori (inclinazione vestibolo-linguale coronale, contatti
occlusali, relazioni occlusali e overjet). Alcuni autori riportano addirittura un
peggioramento.
✴ Anche sulla correzione dell’overbite non c’è univocità sui risultati.
✴ Intrusione posteriore: a causa dello spessore delle mascherine si può verificare
un’intrusione posteriore tra 0,25 e 0,5 mm, fanno effetto bite-block.

Gestione del trattamento

➡ Durata del trattamento: dipende dalla complessità dei movimenti richiesti, numero
degli allineatori, numero di ore/die in cui vengono portati.
➡ Mediamente sono 4-6 mesi ma si può arrivare anche a più di un anno
➡ Solitamente si consegna la prima mascherina poi si fanno controlli ogni 6 settimane,
regolandosi anche in base alla eventualità di eseguire stripping.
➡ Una volta finita la terapia, può essere necessaria una fase di rifinitura di solito con
1-4 allineatori
➡ Contenzione
➡ Migliore igiene specie nei pz parodontali

Realizzazione mascherine
❖ Impronte in PVS (monofase o putty wash) con portaimpronte in plastica monouso e
registrazione dell’occlusione in PVS
❖ Set fotografico intra e extra orale, OPT e TRX ( a seconda dei casi)
❖ Caricamento delle immagini e compilazione del piano di trattamento on line
❖ Simulazione del trattamento dopo 2-4 settimane
❖ Dopo l’approvazione del trattamento vengono realizzati i modelli plastici di ogni
singola fase su cui vengono stampate le mascherine. Un fascio di luce laser passa
sulla resina, polimerizzandola, e creando il modello.

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Attacchi Autoleganti a bassa frizione

Evoluzione o rivoluzione? Ma sono così nuovi?

➡ Articolo di Steiner 1933: C’è un’apparecchiatura ortodontica migliore? Alla luce delle
conoscenze di quello che sappiamo adesso possiamo capire se esista o meno
un’apparecchiatura migliore delle altre.

In realtà gli attacchi autoleganti compaiono intorno agli anni ‘30 del 900 (non sono così
nuovi) ed erano tutti di tipo passivo. Uno di questi proposto da Boyd era dotato di uno
sportellino scorrevole a forma di U in grado di trattenere il filo formando una parete rigida
esterna.

Nel 1935 viene proposto l’Edgewise Russel Lock che presentava una vite a testa piatta,
alloggiata sulla faccia anteriore dell’attacco. Essa poteva essere allentata per ottenere una
traslazione corporea o attivata per ottenere torque su archi quadrati o rettangolari.

Un altro proposto da Ford nello stesso anno era dotato di un anello circolare che,
ruotando, tratteneva il filo creando un tubo esterno.

Per 40 anni poi non si parla più di attacchi autoleganti e riprendono negli anni ’70 quando
Wildmann propone l’Edgelock fornito di uno sportellino per il controllo del torque. Simile
era anche il Mobil Lock di Sander della Forestadent che mediante uno strumento apposito
permetteva di aprire o chiudere un disco semicircolare che fungeva da quarta parete,
trasformando il bracket in un tubo.

Speed di Hanson (Strite Industries) 1980

Negli anni rivisto l’attacco con lo sportellino, adesso è in NiTi. Ha una clip elastica in NiTi
che scorre da gengivale a occlusale, attivabile con uno strumento di utilità.

Activa di Pletcher: proposto dopo ma aveva problemi con lo sportellino che si apriva.

Vantaggi apparecchiature autoleganti rispetto alle tradizionali

✦ inserimento, rimozione e legatura degli archi più veloce
✦ Ingaggio e trattenuta del filo più sicure
✦ Livelli di frizione più bassi
✦ Trattamento più efficiente e quindi più breve
✦ Miglior controllo di placca
✦ Trattamento meno fastidioso
✦ Interazione con i tessuti e la matrice funzionale (come Fraenkel)

Caratteristiche di un attacco autolegante ideale (secondo Harradine)

1. facile da aprire e chiudere con forze leggere e con qualunque sezione di un arco
2. non deve mai aprirsi spontaneamente
3. il meccanismo non si deve mai bloccare nè deformare
4. il meccanismo non deve nascondere nè l’attacco nè l’ingaggio del filo
5. non si deve bloccare se c’è una minima quantità di cemento in eccesso
6. deve consentire una facile applicazione/rimozione dei normali ausiliari (catenelle,
lace back) senza che interferiscano con il meccanismo

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia linguale, allineatori e autoleganti

7. deve permettere un facile posizionamento/rimozione di uncini e di tutti i normali

ausiliari (catenelle, ecc) sull’attacco (cosa peraltro molto più frequente rispetto ai
brackets tradizionali)
8. deve avere una dimensione MD e una distanza interbracket adeguate per consentire
un buon controllo dei movimenti
9. deve garantire livelli di adesione al dente e di rifinitura adeguati

Cosa è la frizione?
Frizione: è la resistenza al movimento quando un oggetto si muove tangenzialmente
contro un altro.
Ff viene indicata come frizione statica cioè la forza che serve per iniziare il movimento tra
due superfici dallo stato di quiete
Fn è la frizione dinamica cioè la forza che contrasta lo scivolamento di un oggetto
rispetto all’altro ed ha generalmente un modulo minore.

✓ La forza frizionale statica è sempre maggiore di quella dinamica quindi per iniziare il
movimento dobbiamo applicare una forza di intensità maggiore rispetto a quella
necessaria per continuarlo.
✓ Se vengono impiegate meccaniche di scorrimento, come nella tecnica Straight-wire,
diventa fondamentale valutare l’entità dell’attrito generato dalle varie componenti del
sistema mediante il quale si sviluppa la biomeccanica.
✓ Il coefficiente di frizione è indipendente dall’ampiezza della superficie ma dipende dai
materiali delle due superfici a contatto e dal modo in cui sono state lavorate:
utilizzando un filo in NiTi e un attacco in ceramica, si crea una frizione esagerata.
Infatti hanno inventato degli attacchi in ceramica con lo slot in metallo o con dei
trattamenti di superficie particolari.

Frizione in ortodonzia
La classica definizione di frizione descrive il valore più grande della frizione statica come il
prodotto tra il coefficiente di frizione statica e la risultante della forza che agisce
perpendicolarmente all’arco.

La frizione influenza l’ampiezza del movimento ortodontico: tale movimento riassume in sè

le leggi della fisica e della fisiologia.
La condizione dinamica dell’apparato stomatognatico rompe ed azzera i blocchi causati
dalla frizione che si creano tra dente e attacco, creando un movimento più simile ad un
dente di sega che ad un continuo delicato scorrimento.
La frizione quindi condiziona le meccaniche di scorrimento.

Le forze leggere e continue sono unanimamente riconosciute come le più efficienti nel
produrre movimento dentario con il minimo sforzo, il minore discomfort per il paziene e la
minima possibilità di lesione tissutale.
L’area della superficie radicolare, la densità ossea e le interferenze occlusali possono
condizionare le forze agenti sul singolo dente mentre la frizione tra l’attacco e l’arco
aggiunge un’ulteriore variabile.

Altri fattori influenzanti la frizione sono:

‣ materiale di attacco e filo, misura dello slot, lunghezza dell’attacco, distanza
interbracket
‣ diametro, sezione, rigidità, torque attivo e rugosità filo
‣ angolo tra filo e slot, velocità di scorrimento, usura, saliva e sistema di legatura
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia linguale, allineatori e autoleganti

Circa il 50-60% delle forze applicate al dente vengono “bruciate” per vincere la frizione.

Le apparecchiature autoleganti sono apparecchiature a bassa frizione in cui l’arco, non

essendo costretto da legature elastiche o metalliche, può scorrere liberamente all’interno
dello slot.

Possono essere classificati in:

✤ passivi: provvisti di un meccanismo passivo che, trasformando lo slot in un tubo,
assicura l’arco al suo interno
✤ attivi: sono provvisti di uno sportello flessibile che blocca l’arco nello slot e
interagisce o meno con questo a seconda del diametro del filo

Fasi del trattamento

★ Allineamento e livellamento
❖ la maggior parte delle tecniche consiglia l’uso di un arco iniziale ,014 (SE o Cu
NiTi)
❖ in casi molto affollati si può utilizzare 0,012
❖ dolore e discomfort rispetto ad attacchi tradizionali: dati non concordanti
❖ cambio arco mediamente dopo 10 settimane
❖ gli archi successivi sono generalmente compresi tra 0,016 x 0,022 e 019 x 025
NiTi SE o Cuniti
❖ Durata: 10-20 settimane, controlli da 6 a 10 settimane
❖ Si possono impiegare archi NiTi con antiSpee/ superSpee e/o extra torque
❖ La fase di allineamento e livellamento termina con l’inserimento dell’arco in acciaio
❖ Prima di passare agli archi di acciaio, viene eseguita una OPT e il ribondaggio
degli attacchi non correttamente posizionati.

★ Archi di lavoro
❖ sono di solito archi in acciaio a pieno spessore rispetto allo slot (017 x 025 - 019 x
025)
❖ Durata: 20-40 settimane, controlli da 4 a 8 settimane a seconda delle meccaniche
impiegate e dal tipo di malocclusione.

★ Finissaggio
❖ sono di solito archi in TMA a pieno spessore rispetto allo slot (017x025, 019x025)
per correggere in-out, angolazione, inclinazione, interdigitazione
❖ Altri sistemi prevedono uso di archi in acciaio intrecciato
❖ Durata: 10-20 settimane, controlli da 4 a 6 settimane
❖ Impiego di elastici di classe/verticali/per correggere la mediana

Cosa ci promettono i sistemi a bassa frizione?

✓ legature più veloci
✓ meno frizione
✓ trattamento più veloce
✓ meno dolore
✓ meno appuntamenti
✓ meno estrazioni
✓ minori riassorbimenti radicolari
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia linguale, allineatori e autoleganti

✓ espansione: la lingua si sveglia e inizia a lavorare in espansione, (effetto Frankel, si

sveglia la biozona)
✓ migliore igiene
✓ minori problemi parodontali: forze più leggere e igiene migliore

Attacchi autoleganti ed espansione

➡ Revisione della letteratura: alcuni articoli dicono che c’è stata espansione, alcuni che
non ci sia stata. In conclusione quello che non vogliamo sono proprio fenestrazioni e
deiscenze: sicuramente cambia la forma d’arcata e c’è espansione maggiore con i
sistemi a bassa frizione. Studio con CB ha dimostrato che l’osso a livello V dei II
premolari è diminuito e che in realtà solo pochi pz hanno dimsotrato espansione. In
realtà lo studio non è stato fatto solo su attacchi autoleganti. Quindi tutto dipende
dalle forze utilizzate.

Attacchi autoleganti e migliori performance cliniche

➡ Sembra non esserci risparmio significativo di tempo alla poltrona
➡ Incisivi inferiori sembrano essere un poco meno inclinati
➡ Non sono stati trovati grandi studi a riguardo

Contenzione e stabilità post trattamento: per averle serve

➡ mantenere la forma d’arcata originale
➡ distanza intercanina dovrebbe essere mantenuta
➡ posizione più stabile dell’incisivo inferiore è quella pre-trattamento
➡ l’avanzamento dell’incisivo inferiore è instabile e dovrebbe essere considerato come
fattore gravemente inficiante la stabilità del gruppo frontale inferiore post-trattamento.
Il fatto che ci sia meno proinclinazione incisiva con gli autoleganti dovrebbe essere
considerato come un qualcosa di buono.

Attacchi autoleganti e riassorbimento radicolare

➡ Non c’è nessuna differenza con tradizionali e il riassorbimento è legato alla durata
del trattamento ortodontico.

Suggerimenti e trucchi
✓ Stop sull’arco: servono per evitare lo scivolamento dell’arco. Vanno posizionati
mesialmente al punto di maggiore affollamento
✓ Bottoni, mezzi attacchi e legature atipiche: se i denti sono molto inclinati
✓ Espansione: i vincoli inibiscono l’espansione quindi NO barre, quad-helix, TEO, archi
linguali
✓ Cambiando le meccaniche e le forze in gioco, cambiano le necessità di ancoraggio:
forze più leggere, meccaniche frizionanti -> minor necessità di ancoraggio
✓ Estrazioni fatte in base a estetica facciale: le modificate richieste estetiche (maggior
protrusione incisiva) e le meccaniche dei sistemi a bassa frizione hanno come risultato
meno trattamenti estrattivi.

Il futuro sarà sempre più verso sistemi individualizzati: impronte e CAD-CAM, che
producono filo e attacchi personali. Trattamento più veloce e anche migliore perchè
individualizzato.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia e TMD

Ortodonzia e TMD

Quando si parla di TMD si parla di una problematica che riguarda in generale

l’apparato masticatorio (muscoli e ATM), quindi di disturbi muscolo-scheletrici.
I pz si rivolgono all’odontoiatra pensando che siano disturbi di origine dentale ma spesso il
dolore parte dalla faccia e dal collo.

I TMD hanno eziologia poco nota: più che un fattore unico ci sono più fattori che incorrono,
alcuni che prevalgono alcuni che hanno un’importanza minore.

❖ in passato si riteneva che l’occlusione fosse uno dei disturbi alla base dei TMD:
attualmente l’occlusione è un fattore minore nell’eziopatogenesi.

➡ Articolo scuola di Napoli: si pone delle domande intelligenti che sono spesso quelle
che il pz rivolge al dentista
๏ La malocclusione causa TMD?
๏ Il trattamento ortodontico causa TMD? Soprattutto in America c’erano molte cause
medico legali a tal proposito
๏ Come si esegue un trattamento ortodontico in pz con segni e sintomi di TMD
prima o durante la terapia?
๏ I TMD possono causare malocclusioni (acute o croniche)?

Si è cercato di rispondere a queste domande di questo articolo.

1) La malocclusione causa TMD?

Negli anni 30’ su una rivista di otorinolaringoiatria Costen pubblicò un articolo (1934) in
cui dimostrava che alcuni cambiamenti dell’occlusione, legati a una perdita di dimensione
verticale posteriore, ad un deep-bite potessero portare all’insorgenza di problematiche
riferite dal pz all’orecchio ma legate a cambiamenti anatomici dell’ATM. L’articolo
pubblicato però aveva osservato solo 11 pz.

Negli anni 60’: Ramfiord si concentra sui cambiamenti a livello masticatorio per
problematica di tipo muscolare, mediante elettromiografie, valutando come un fattore
causale del bruxismo la discrepanza tra RC e OC con una contrazione asincrona tra
temporale e massetere. Il campione analizzato era sempre minimo, 34 pz.

‣ Numerosi altri studi hanno indagato il comportamento della componente masticatoria

per problematiche di malocclusione. Emergono risultati contraddittori, alcuni
sostengono che con problematiche articolari possano esserci asimmetrie, atri invece
sono contrari.
❖ Non è perfettamente chiara la relazione tra interferenze occlusali e anomalie della
funzione masticatoria.

➡ Altro studio del gruppo di Napoli: hanno pianificato un campione di soggetti sani (11
studentesse di Napoli) e hanno provato ad inserire nell’occlusione delle interferenze
occlusali (foglietti d’oro) applicate sia in zone in cui effettivamente davano
interferenze sia in zone in cui non davano interferenze. Le interferenze erano alcune
vere, alcune finte. Registrando l’attività muscolare dopo una settimana, è stato
dimostrato che:

153
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia e TMD

✓ effettivamente le interferenze attive (vere) portavano ad una riduzione dell’attività

del massetere, mentre quelle finte non cambiavano l’attività elettromiografica.
✓ in realtà era tutto solo transitorio perchè poi si sistema tutto.
✓ Nessuna di queste ragazze dimostrò segni e sintomi TMD durante il trattamento e
molte si adattarono bene alle interferenze occlusali. Può esserci l’anomalia ma ci
si adatta.
✓ Limiti: campione di gente sana senza attività parafunzionali.

➡ Sulla base dello studio precedente, un altro studio si è posto il problema di valutare
cosa succede applicando l’interferenza occlusale in soggetti che già hanno TMD.
✓ Il campione era costituito da soggetti con dolore miofasciale.
✓ Le interferenze occlusali attive riducevano l’attività del massetere e determinavano
dolore muscolare masticatorio: con pz già affetti da TMD, l’interferenza può
provocare dolore.

" Questo accadeva nei soggetti ipervigili

✴ Ipotesi dell’ipervigilanza: ipervigilanza è un’abitudine percettiva, in cui il
soggetto amplifica le sensazioni avverse, (invece di adattarsi esse viene
amplificata). Se l’attenzione è focalizzata abitualmente sulle sensazioni di un
particolare tipo, la loro amplificazione cresce e diventa autonoma (tolta la causa
persiste).

➡ Thompson verso gli anni 60: ipotizzò che le malocclusioni di II classe erano
caratterizzate da uno spostamento del condilo che andava indietro e in alto e quindi
sottolineava l’importanza della terapia ortodontica per riportare il condilo in avanti e in
basso e liberare la mandibola (è quello che si fa con attivatori quando ci sono II
classi da retrusione).

➡ Alla fine degli anni 80 Greene and Laskin hanno pubblicato una lista di 10 miti
della relazione orto-TMD, che sono tuttora argomento di dibattito.

1. Alcuni tipi di malocclusione (Classe II divisione 2, deep - overbite, crossbite

soprattutto monolaterale, scissor bite, interferenze occlusali) sono più a rischio di
sviluppare TMD (qualsiasi cosa che dia interferenza).
๏ Nella II classe 2 divisione gli incisivi retroinclinati (o solo i centrali o tutti e 4)
bloccano la mandibola che resta incarcerata e non riesce ad andare avanti.
2. Una guida incisale eccessiva o un’assenza totale di guida incisiva (open bite) sono
più a rischio di sviluppare TMD.
3. Grandi discrepanze- disarmonie scheltriche maxillo-mandibolari sono più a rischio
di sviluppare TMD.
4. Sono importanti le rx pre-trattamento di entrambe le ATM. Occorre valutare la
posizione di ogni condilo nella propria fossa e il trattamento ortodontico deve
mirare a provocare una buona relazione a fine terapia (“buona posizione” è
definita come quella centrica del condilo nella fossa).
๏ Non devono esserci grossi cambiamenti e OC deve coincidere con RC.
5. La terapia ortodontica quando ben eseguita riduce il rischio di sviluppare TMD.
6. Il finishing occlusale finale che fornisce specifiche guide occlusali riduce il rischio
di sviluppare TMD.
7. Alcune procedure ortodontiche o alcuni apparecchi sono più a rischio di sviluppare
TMD.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia e TMD

8. I pz adulti con alcuni tipi di disarmonie occlusali, che presentano sintomi di TMD,
probabilmente richiedono alcune forme di correzione occlusale per guarire e stare
bene.
9. La retrusione mandibolare da causa naturale o iatrogena da terapia è uno dei
fattori maggiori eziologici di TMD.
10. Quando la mandibola è distalizzata, il disco articolare può scivolare davanti al
condilo.
๏ Può crearsi sublussazione o lussazione.

In realtà questi 10 miti sono stati pian piano riconsiderati e smentiti. Studi scientifici EBM
non riescono a dimostrare se la terapia ortodontica possa essere preventiva o curativa dei
TMD. Nonostante ci sia la credenza che alcune malocclusioni siano più associate a segni
e sintomi di TMD, non si è riusciti a dimostrare nulla, gli studi pubblicati fino ad ora sono
criticabili e non condotti secondo rigorosi disegni scientifici.
Non si può dire quindi che un open o un cross facciano aumentare rischio TMD.

Guardando in dettaglio qualche malocclusione:

✦ overbite e overjet aumentati: studi EBM non dimostrano alcuna relazione con TMD
✦ cross posteriore monolaterale
✴ in età pediatrica: è più a rischio un cross mono rispetto a un bilaterale perchè pz
inizialmente ha una deviazione funzionale della mandibola che incontrando
precontatti è costretta a deviare; se non si corregge diventa asimmetria
scheletrica. Importante correggere cross per normalizzare crescita mandibola e le
funzioni della muscolatura (queste anomalie muscolari che interessano prima
muscoli cranio facciali si possono propagare a livello della muscolatura distale
corpo e secondo alcuni potrebbe esserci rischio di sviluppare asimmetria di tutto lo
scheletro intero). Trattare un bambino con cross assicurando la non comparsa del
click futuro è un errore (studi di RM confermano che l’espansione mascellare in
bambini con cross non cambia la posizione del disco nè la sua configurazione).

✴ in giovani adolescenti: bambini che non sono stati trattati, in uno studio sempre
di Napoli che ha compreso 1300 adolescenti emerge che non c’è associazione tra
cross e click (dislocamento riducibile disco). Il cross non è un fattore di rischio del
click.

✴ in adulti: studio più datato, pubblicato nel 93, ha valutato soggetti adulti divisi in 5
categorie con problemi (dislocazione discale con riduzione, dislocazione discale
senza riduzione, osteoartrosi ATM, osteoartriti, mialgia) più gruppo controllo. La
conclusione è che il rischio per un pz con cross di sviluppare dislocamento rispetto
a un sano è 3,3 volte maggiore.

Relazione causa - effetto

La maggior parte degli studi più recenti rifiuta o riduce l’importanza dei fattori occlusali
nell’eziologia dei TMD. Se la malocclusione fosse davvero così importante, perchè si
verifica alta prevalenza di TMD nel sesso femminile e in età di 30-40 anni mentre le
malocclusioni sono distribuite equamente tra sesso ed età?

L’occlusione oggi è considerata come un cofattore

Altri fattori eziologici: trauma, parafunzioni, disturbi psicosociali, sesso, genetica e
meccanismi ad azione centrale.
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia e TMD

➡ Studio di Roma: hanno valutato prevalenza TMD in 580 soggetti, divisi in genere,
sesso, classe Angle, deviazione mediana, lato prevalente masticazione. I TMD non
sono associati a nulla di questi criteri.

La malocclusione causa alterazioni posturali?

Pz riferiscono male alla gamba, alla schiena..esistono queste correlazioni?
➡ Sempre il gruppo di Napoli, insieme a quello di Bologna ha pubblicato un articolo
sull’effetto delle interferenze occlusali sulla postura del corpo (e non sull’attività del
massetere).
" Hanno inserito delle interferenze occlusali in composito (hanno aumentato da 0 a 2
" mm altezza denti) e hanno valutato come potessero cambiare la postura del corpo.
" Eseguite le misurazioni almeno 10 giorni prima delle interferenze, poi subito dopo
" (1 giorno dopo), poi 7 e poi 14 giorni registrando tutto, occhi aperti, chiusi, denti a
" contatto.

๏ Si è visto che le interferenze non modificano la postura, soltanto la mandibola

registra lieve cambiamento dopo l’inserimento queste interferenze. Il muscolo
massetere all’inizio ha una variazione e poi si stabilizza. Quindi la risposta
teoricamente è no: interferenza occlusale è difficile che cambi la postura.

In realtà ci vorrebbero tanti studi, studi fatti bene e soprattutto a lungo termine.

La malocclusione causa TMD? Risposta non univoca, i fattori occlusali comunque sono di
importanza minore.

2) La terapia ortodontica causa TMD?

Nel 95 un gruppo di ortodontisti e protesisti ha pubblicato un articolo che conclude che

non c’è associazione tra tp ortodontica e insorgenza TMD.
(1)Troviamo segni e sintomi di TMD anche in soggetti sani
(2)Segni e sintomi TMD aumentano con l’età, soprattutto con adolescenza (TMD che
insorgono durante terapia possono non essere correlati al trattamento)
(3)La terapia ortodontica eseguita in adolescenza in genere non aumenta o non riduce
la probabilità di sviluppare TMD in età più tardiva. In passato alcuni orto vendevano
trattamento ortodontico assicurando che non si potesse sviluppare dopo TMD:
questo è falso perchè terapia può arrivare a creare un’occlusione ottimale ma non è
detto che poi altri fattori non possano intervenire
(4)Le estrazioni dentali per motivi terapeutici ortodontici non aumentano il rischio di
sviluppare TMD: è stato dimostrato che non è vero che le estrazioni aumentano
TMD. Negli Stati Uniti ortodonzisti avevano paura ad estrarre perchè poi subivano
cause.
(5)Non vi è aumento di rischio di TMD associato a nessun tipo particolare di meccanica
ortodontica. Prima si pensava che alcune facessero aumentare.
(6)Sebbene l’acquisizione di un’occlusione stabile sia lo scopo razionale di ogni terapia
ortodontica, il non ottenimento di un’occlusione ideale gnatologica non provoca
segni e sintomi di TMD.
(7)Non è stato dimostrato alcun metodo efficace nella prevenzione dei TMD.
(8)In presenza di gravi segni e sintomi di TMD, una semplice terapia ortodontica può
ridurne la presenza in molti pazienti se correttamente studiata.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia e TMD

Oggi alcuni autori ritengono che i TMD possono essere causati da dislocazione posteriore
del condilo da:
✤ retrazione mandibolare da terapia ortopedico-ortodontica (mentoniera)
✤ estrazioni dei premolari superiori
Tuttavia la correlazione tra dislocazione discale e posizione posteriore del condilo è
controversa.
Soggetti asintomatici possono avere condilo anteriorizzato o in posizione media o
posteriorizzata nella fossa.

➡ Nel 2009 articolo speciale, i miti della gnatologia ortodontica: si trattano tutti i miti
e le credenze circa la relazione ortodonzia e TMD, in particolare c’è riferimento alla
relazione centrica che negli anni è stata arbitrariamente spostata in posizione
postero superiore, attualmente è in posizione antero-superiore. Sembra che
posizione anteriore centrica possa essere migliore di una posizione retrusa, anche se
in alcuni pz la posizione retrusa è la norma.

➡ Alcune apparecchiature si pensava fossero più a rischio: studio analizzando pz con

queste apparecchiature, monitorati per 20 anni. Si è visto che TMD aumentano con
età ma nessuna apparecchiatura ha una causa maggiore di insorgenza. Inoltre non
esiste nessuna relazione causale tra terapia ortodontica (eseguita con qualsiasi
tecnica) e insorgenza TMD.

➡ Articolo genetica: variante di un gene, un enzima che codifica per COMT che è
associato alla risposta del dolore. Quando è presente variante genetica e quindi
enzima ha minore attività, i pz sono più sensibili al dolore se trattati
ortodonticamente, quindi maggior rischio di TMD.

➡ Revisione della letteratura più recente: terapia ortodontica non aumenta rischio di
sviluppare TMD, così come non c’è nessuna evidenza per sostenere che il
trattamento ortodontico vada bene per curare TMD.

3) Come trattare pz con TMD prima dell’inizio o durante la terapia ortodontica?

Prima terapia
Se il TMD insorge prima della tp ortodontica: si fa diagnosi (invio a specialista gnatologo
che fa diagnosi differenziale), si risolve TMD secondo protocollo conservativo,
farmacologico, cognitivo-comportamentale, apparecchi occlusali. Dopo aver risolto questa
problematica si parte con ortodonzia.
Vietato iniziare tp orto se pz presenta dolore facciale!

Pz con problematiche muscolari unilaterali o dislocamento possono avere beneficio da

splint.

Durante terapia
Se invece durante ortodonzia si verifica insorgenza TMD, immediatamente si interrompe
trattamento attivo. Si risolve problematica e solo dopo si riprende terapia ortodontica
(soprattutto il dolore non deve essere più presente).
Stop al trattamento attivo: riprenderlo solo dopo la scomparsa del dolore facciale!

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia e TMD

4) I TMD possono causare malocclusione?

SI. Ci sono TMD che possono essere legati allo sviluppo sia dello scheletro che del
muscolo (iper o ipoplasia) oppure acquisiti (neoplastica, infiammatoria). Molti possono
determinare malocclusioni. I più frequenti sono:
✓ Iperplasia condilare monolaterale:
" interessa il condilo che ad un certo punto diventa iperplastico e inizia a crescere in
" eccesso, insorge dopo i 20 anni o in età giovane adulta, quindi il pz sviluppa
" asimmetria facciale con " deviazione punto medio della sinfisi verso il lato sano,
" spesso presente anche cross -> malocclusione che si sviluppa lentamente. Questo
" permette eruzione di compenso dei denti mascellari e mandibolari, crescita verso il
" piano occlusale che si inclina e crescita verso il basso del processo alveolare
" mascellare e crescita verso l’alto del processo alveolare mandibolare per cercare di
" mantenere il contatto occlusale.
*slide HH e HE
! Per fare diagnosi:
✤ segni clinici: deviaizone sinfisi, cross, inclina piano occlusale
✤ tomografia computerizzata
✤ scintigrafia ossea: per vedere captazione differente. Se la differenza di
captazione tra i due condili è maggiore 10% uno dei due è iperplastico. Si
esegue o una condilectomia alta oppure si fa condilar shaving (si rasa quindi il
condilo di 2-3 mm togliendo la cartilagine e la parte più alta dell’osso
subcorticale)

✓ Condroma o osteocondroma
" Interessa età adulta, è una sindrome che si trasmette in modo autosomico
" dominante, crescita rapidissima intorno ai 40 anni, denti non sono capaci di
" erompere in modo " compensatorio, asimmetria ma open bite perchè non si verifica
" compenso.

✓ Artrite
" Colpisce i soggetti giovani se è idiopatica giovanile, insorge prima dei 16 anni e
" persiste almeno 6 settimane. Interessa spesso ATM quasi fino all’80%. E’
" misconosciuta, interessamento iniziale spesso asintomatico. Dolore inizialmente
" profondo, aumenta con masticazione, fonazione e funzioni, a volte gonfiore a livello
" orecchio e limitazione movimenti mandibolari.

" Questo tipo di patologia cambia completamente forma della testa del condilo e
" quindi la funzione, spesso c’è open causato da perdita altezza ramo e spesso II
" classe. Mandibola va in post rotazione.

" Diagnosi:
✤ test laboratorio: fattore reumatoide, sedimentazione degli eritrociti
✤ TC o RMN per vedere come cambia morfologia condilo e eminenza articolare.

" Terapia:
" sicuramente farmacologica ma anche di tipo ortopedico-funzionale, chirurgia
! ortognatica e osteo-distrazione.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia e TMD

➡ Articolo recentissimo della Quintessenza: dati epidemiologici sull’associazione TMD

e occlusione
✤ In soggetti adulti i segni di malocclusione hanno una prevalenza che non dipende
da patologia articolare o muscolare
✤ Le interferenze occlusali non sono da considerare come fattori eziopatogenetici

➡ Articolo del 2014:

✤ malocclusione non è correlata al click, sono stati divisi pz e ci sono solo due
eccezioni, si ribadisce con ultimi lavori il concetto di prima

➡ Se si cercano però riviste di osteopatia e postura, si dice esattamente l’opposto e

cioè che i bambini e adolescenti con open-bite anteriore e cross posteriore hanno un
rischio maggiore di 1.2 di sviluppare TMD e se ci sono altre malocclusioni il rischio
aumenta di 2-4 volte.

Terapia (NO)
Numerosi approcci possibili dal punto di vista ortodonzista.

Sono molti gli approcci terapeutici:

★ Autoterapia e la terapia di comportamento: informazioni precise al pz sul tipo di
disturbo e sulle regole di comportamento e postura per evitare di far peggiorare TMD
(non masticare gomme, assumere postura corretta in ufficio, cornetta del telefono,
non sbadigliare in modo esagerato con la bocca, ridurre il movimento con un pugno)
✴ spesso già solo queste brevi regole possono aiutare pz e migliorare
sintomatologia.

★ Biofeedback: spesso c’è giovamento con aiuto dato da tecniche di rilassamento,

psicologo, psicoterapia, questo è stato dimostrato da revisioni della letteratura.

★ Splint occlusali - bite: soprattutto quelli di stabilizzazione sono quelli più utilizzati,
raccomandati per terapia TMD, perchè dovrebbero riuscire a fornire OC normale
riducendo l’attività muscolare masticatoria. In genere funzionano in quasi tutti i pz,
alcuni invece non hanno nessun beneficio ma nella maggior parte dei casi si, anche
se ad oggi non ci sono giustificazioni che questi splint siano migliori di quelli placebo.

➡ Qualche anno fa pubblicato lavoro che ha valutato gruppo 80 pz finlandesi che

soffrivano di TMD. Sono stati suddivisi in 2 gruppi, uno trattato con splint associati a
esercizi per la muscolatura, uno invece trattato solo con esercizi per la muscolatura.
Esercizi erano movimenti attivi (apertura, lateralità e protrusiva con mandibola in
posizione di max per qualche minuto e poi movimenti attivi ma con contro resistenza,
pz che si oppone e poi esercizi stretching con dita). Pz doveva ripetere 7-10 volte.
Dopo un mese (quindi nel breve periodo) si è visto che non ci sono benefici ulteriori
offerti dal bite rispetto ai soli esercizi. Tutti hanno beneficio, o bite o no. Ci si chiede
quindi se nel breve termine sia etico o no consegnare placca.

➡ Tesi di Toronto: questi splint occlusali di stabilizzazione nella terapia dei TMD sono
davvero efficaci? Sono stati inseriti 9 studi divisi tra vari interventi di controllo (no

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia e TMD

trattamento, splint di controllo, splint prefabbricati, splint inibitori nocicettivi

trigeminali, splint di riposizionamento anteriore.
" In generale lo splint di stabilizzazione e i trattamenti controllo hanno effetti positivi
! nel ridurre i sintomi TMD, tutti portano benefici ma non ci sono differenze
statisticamente significative tra ! loro.

Riposizionamento anteriore: in passato soprattutto per la dislocazione si facevano portare

splint che portassero avanti mandibola

➡ Anzi alcuni studi dimostrano che splint prefabbricati hanno stessa efficacia di quelli
individualizzati. Allora è etico farli su misura quando gli altri vanno bene comunque?
✤ tanti questioni aperte, si spera la risposta arriverà nel futuro

A Pavia si utilizzano splint costruiti da odontotecnico più che altro perchè quelli preformati
non hanno ritenzione efficace.
✴ Placca di rilassamento muscolare: è la più frequentemente impiegata,
generalmente ancorata all’arcata superiore ha lo scopo di liberare l’articolazione
dalla guida occlusale. Viene utilizzata nell’iperattività muscolare, nei casi di miosite e
nelle retrodisciti da trauma. Può essere applicata all’arcata inferiore quando, nei casi
di cross bite posteriore-anteriore, sia necessario iniziare all’arcata superiore una
terapia ortodontica fissa in pz disfunzionali.
✴ Placca occlusale anteriore (bite plane): è sempre superiore e libera l’occlusione
dall’interferenza dei settori posteriori poichè in occlusione l’unico contatto è a livello
degli incisivi. Impiegarlo con cautela solo per limitati periodi tempo poichè la
mancanza di contatto posteriore rende l’occlusione molto instabile e può essere
dannosa. Si utilizza negli stati di instabilità ortopedica o nelle alterazioni acute dello
stato occlusale.
✴ Placca occlusale posteriore (bite plane): viene impiegata in caso di perdita della
dimensione verticale posteriore o di notevoli riposizionamenti anteriori mandibolari.
E’ applicata all’arcata inferiore ed è costituita da due parti in resina dura che
ricoprono solo i settori posteriori e sono unite tra loro da una barra metallica. Il
problema maggiore è la mancanza di contatto dei denti anteriori e quindi la possibilità
di sovraeruzioni.

➡ Molaggi occlusali: in realtà revisione letturatura dimostra che non sia possibile
affermare la validità del trattamento, si usa poco, è procedura irreversibile.
➡ Atroscopia e artrocentesi inserendo HA: non ci sono ancora dati a supporto

Conclusioni
a. L’occlusione, una volta considerata principale e unica causa TMD, oggi ricopre ruolo
secondario.
b. L’ipermobilità articolare non ha un chiaro legame con i TMD
a. I trattamenti ortodontici tradizionali non causano nè incrementano prevalenza TMD
b. L’utilizzo dei molaggi occlusali nei pz ortodontici non ha supporti scientifici
c. L’uso degli splint occlusali può arrecare beneficio nel trattamento dei TMD
d. I trattamenti con EMG biofeedback sono risultati validi per i TMD
e. Sulle iniezioni di HA a livello articolare come terapia dei TMD non c’è abbastanza in
letteratura per supportare nè rifiutare

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia prechirurgica

Trattamento ortodontico pre-chirurgico (Beccari)

Rispetto ad anni fa oggigiorno è sempre più frequente incontrare pazienti che chiedono di
essere trattati per migliorare l'estetica del loro sorriso.
Con malocclusioni di una certa gravità è impossibile pensare di ottenere obiettivi
soddisfacenti per il pz che garantiscano anche stabilità nel tempo e rispetto dei progetti di
funzionalità dell’apparato stomatognatico: intervento combinato ortodontico-chirurgico.

Pz in crescita
Le nostre potenzialità d’azione sono maggiori, possiamo intervenire su un pattern di
crescita per cui viene più facile modificare e ridirezionare la crescita. Ma comunque risulta
molto difficile l’intervento, soprattutto se abbiamo pz maschi con malocclusione di III
classe.
Nei casi in cui la crescita non sia ancora ultimata è possibile ridurre gli alterati rapporti
scheletrici con un trattamento intercettivo mirato, che determina inevitabilmente anche
uno spostamento dentale nella direzione della corretta relazione occlusale favorendo la
comparsa di un compenso dentoalveolare che può limitare il raggiungimento di una
completa correzione scheletrica: II classe con retromandibulia trattata con attivatore nel
tentativo di stimolare la crescita mandibolare e frenare la crescita del mascellare, in cui si
provoca vestibolarizzazione incisivi inferiori e retroinclinazione superiori (ostacolo al
trattamento).

Discrepanza scheletrica moderata

Problema più delicato è quando ci sono delle situazioni intermedie (meno gravi),
discrepanze scheletriche in cui uno può pensare di raggiungere obiettivi soddisfacenti che
però non sempre corrispondono al successo della terapia. Si creano delle situazioni di
compenso.
A fine crescita, se la discrepanza scheletrica è moderata, con profilo accettabile, è
possibile ricorrere ad un camouflage solo ortodontico mediante un compenso dentale
della discrepanza.

Discrepanza scheletrica grave

In presenza di una discrepanza grave il camouflage ortodontico non è proponibile perchè i
compensi sarebbero talmente grandi da compromettere non solo l’aspetto estetico ma
anche la salute dei tessuti dentali e parodontali e la stabilità del risultato. In questi casi il
trattamento ortodontico-chirurgico rappresenta l’unico modo di raggiungere i classici
obiettivi del trattamento ortodontico: buona estetica dentale e facciale, occlusione
funzionale, stabilità dei risultati, buona salute parodontale, funzionalità ATM, aspettative e
desideri del pz.

Che si tratti di un pz adulto o di un pz in crescita, i nostri tentativi di compensare una grave

discrepanza scheletrica purtroppo aumentano i compensi dentali (soprattutto a livello degli
incisivi) e quindi la difficoltà della situazione.

Nei pz in cui optiamo per l’intervento chirurgico, il lavoro è proprio quello di andare a
rimuovere i compensi che si sono creati. Introdotti da un precedente intervento
ortodontico, ortodontico-intercettivo, ortodontico-fisso o che si sono creati
spontaneamente.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia prechirurgica

Trattamento ortodontico pre-chirurgia: trattamento di decompenso, ortodonzia

inversa
Ortodonzia inversa rispetto a quello che farei se decidessi di fare un compenso della
malocclusione
L’ortodonzia prechirurgica comporta un peggioramento temporaneo dell’occlusione e
dell’estetica del paziente.

E’ una situazione-scelta estremamente critica e definitiva: non possiamo dire al pz

proviamo e poi se va male facciamo chirurgia. Le meccaniche da applicare sono opposte!
In un caso accentuiamo i compensi presenti in natura, nell’altro li dobbiamo eliminare.

Scopi dell’ortodonzia prechirurgica

Il raggiungimento di una buona intercuspidazione durante l’atto chirurgico migliora la
stabilità inziale delle basi ossee e fornisce una buona stabilità finale, essenziale per il
controllo della possibile recidiva postchirurgica. Una buona preparazione prechirurgica
rende possibile l’intervento previsto, permettendo una maggiore qualità del risultato e
diminuendo la durata della terapia ortodontica post-chirurgica.
Ortodonzia pre-chirurgica: migliore intercuspidazione possibile prima dell'atto chirurgico,
agendo in modo indipendente dall’occlusione sulle due arcate:
✦ allineamento
✦ eliminazione dei compensi dentari: il processo di eliminazione dei compensi, a
seconda del tipo di malocclusione che il paziente aveva in partenza può:
✓ creare spazio: decompensazione degli incisivi inferiori in III classe, che da
retroinclinati si vestibolarizzano.
✓ richiedere spazio: decompensazione degli incisivi superiori in III classe, di cui si
corregge l'eccessiva vestibolarizzazione tramite retroinclinazione
✦ corretto posizionamento degli incisivi: è una delle manovre più difficili,
fondamentale è la posizione dell'incisivo superiore (chiave estetica), che determina
la linea di condotta terapeutica stabilendo gli obiettivi terapeutici di un pz chirurgico.
✦ coordinamento trasversale delle arcate: non sempre si possono avere arcate
coordinate con la terapia pre-chirurgica (dipende dal tipo di intervento programamto).

L'avvento delle tecniche di fissazione rigida interna, oltre ad aumentare la stabilità

dell'intervento permette di applicare forze ortodontiche in breve tempo dopo la chirurgia:
alcuni Autori, quindi, consigliano di semplificare molto la correzione ortodontica, limitandosi
a correggere rotazioni e discrepanze trasversali per ottenere una buona coordinazione fra
le arcate. Il completamento della terapia avviene dopo la chirurgia con livellamento e
modifica dei torque. La possibilità va sempre discussa con il chirurgo e non può essere
applicata nei soggetti dolicocefalici, in cui per evitare ogni effetto estrusivo nella fase post-
chirurgica si cerca di completare i movimenti ortodontici prima della chirurgia.

La chirurgia maxillo-facciale si basa su:

✴ Frattura controllata di LeFort I superiormente
✴ Osteotomia sagittale bilaterale del ramo mandibolare inferiormente
Mobilizzati i segmenti ossei, il chirurgo deve poi stabilizzarli secondo l’occlusione che
abbiamo dato noi.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia prechirurgica

Scelta dell'apparecchiatura

L'apparecchiatura ortodontica, fissa, ha come scopi:

❖ permettere i movimenti ortodontici che sono necessari per una buona preparazione
alla chirurgia;
❖ stabilizzare l'occlusione sia durante l'intervento che durante la fissazione
intermascellare post-chirurgica;
Si consiglia quindi di ricorrere ad una terapia fissa con attacchi Edgewise Standard o
preinformati, che permettono di stabilizzare al meglio le arcate.

Essendo per la maggior parte pz adulti, è ovvio che ci sia una richiesta di
apparecchiature estetiche:
✦ ortodonzia linguale: possibile preparare pz con ortodonzia linguale? se vogliamo farci
del male si, altrimenti lasciamo perdere. E’ infatti estremamente complesso:
‣ non si ha un perfetto controllo come nell’ortodonzia tradizionale
‣ durante intervento chirurgico il chirurgo, prima di applicare placche e viti di
osteosintesi, deve bloccare l’arcata superiore all’arcata inferiore. Questo di solito
si fa con legature metalliche molto strette applicate sulle due arcate. Dal lato
linguale questo non può essere fatto. Per cui al massimo possiamo preparare i pz
con l’ortodonzia linguale e quando arriviamo in procinto dell’operazione
applichiamo degli attacchi vestibolari per facilitare la fissazione intermascellare
durante l’intervento.
✦ allineatori: stesse considerazioni, possiamo usarli prima ma poi appena prima
dell’intervento usiamo attacchi vestibolari.
✦ attacchi miniaturizzati: limitano il controllo della posizione del dente, soprattutto per
quanto riguarda rotazioni e tipping radicolare
✦ attacchi in policarbonato: non essendo sufficientemente rigidi tendono a deformarsi e
a scolorirsi con il passare del tempo;
✦ attacchi in ceramica: rimangono forse i migliori per un trattamento estetico ma
comunque non privi di critiche:
‣ alto rischio frattura: si rompono più facilmente, sono più rigidi quindi più fragili.
Complicanze frequenti includono la rottura delle alette durante la legatura degli
archi o dell'attacco nei movimenti di torque
‣ maggior attrito tra arco e attacco in ceramica: questo risolto dalle aziende con
l’inserimento di uno slot metallico nell’arco in ceramica
‣ abrasioni: se si crea precontatto tra margine o bordo incisali degli incisivi superiori
e gli attacchi posti sugli incisivi inferiori. A scopo preventivo è quindi bene
prevedere la posizione finale delle arcate nella fase post-chirurgica e cercare di
ricorrere a questi attacchi in pochi casi ben selezionati, possibilmente solo nella
superiore (tanta cautela nell'inferiore).

Apparecchiature programmate - attacchi con informazioni

Non esistono controindicazioni all'uso di apparecchiature programmate; specialmente nei
casi estrattivi in cui si adotta una tecnica di scivolamento per la chiusura degli spazi.
❖ facilitano la decompensazione: anche se a volte sono necessari piccoli
aggiustamenti dell'arco o nel posizionamento dell'attacco sul dente (attacco
capovolto che fornisce ad asempio all’incisivo palatinizzato un torque radicolo-
vestibolare)
❖ utili nei casi estrattivi
❖ evitare prescrizioni estreme
❖ attacchi autoleganti possono essere usati
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia prechirurgica

Scuola pavese: Attacchi gemellari con slot 0,022 - in alternativa allo slot 0,18 -
arrivando ad impiegare archi 0,019” x 0,025”
๏ attacchi incollati con ganci: utili per la fase successiva post-chirurgica con elastici
(fissazione)
๏ bande su primi molari e premolari inferiori a volte (se previsti precontatti)
๏ tubi diretti o bande su secondi molari: per quanto possibile si cerca di limitare l'uso
delle bande per minimizzare gli effetti sul parodonto e ridurre il rischio di carie.
Preferire tubi diretti.

✤ In caso di chirurgia segmentaria occorre creare uno spazio inter-radicolare sufficiente

nella zona di sezione in modo da evitare di danneggiare le radici dentali e facilitare il
taglio → si ottiene con pieghe di secondo ordine sull'arco o scambiando l'attacco
destro con il sinistro in caso di attacchi con tip preinserito o inclinando gli attacchi in
modo adeguato durante la fase di bonding;
✤ I ganci non devono causare irritazioni gengivali, ma devono essere presenti per
permettere l'uso di elastici intermascellari, molto utili soprattutto nella fase di rifinitura
post-chirurgica dell'occlusione;
✤ I secondi molari devono sempre essere inclusi nell'apparecchiatura, in modo da
evitare indesiderabili estrusioni che possono essere causa di gravi interferenze
occlusali.

Preparazione del paziente

Prima di qualsiasi percorso è fondamentale inquadrare il pz.

Programmazione del pz al trattamento
✓ anamnesi: attenzione a diabete, patologie croniche, di coagulazione, donne in età
fertile (se devono programmare gravidanza non facciamo questo trattamento). Anche
l'assunzione di farmaci deve essere valutata: il ricorso cronico a FANS e/o
corticosteroidi può per esempio interferire con i movimenti dentali (questi farmaci,
infatti, hanno effetti sul metabolismo dell'osso).
✓ problemi dentali: eventuali denti cariati, otturazioni infiltrate o terapie canalari
incongrue devono essere trattate prima di cominciare la terapia ortodontica; per le
corone molto distrutte si consiglia una ricostruzione protesica anche temporanea,
che consenta il corretto posizionamento di una banda o di un attacco diretto. La
presenza dei terzi molari spesso è un ostacolo alla realizzazione di alcune
osteotomie, nel qual caso i denti devono essere eliminati (parere del chirurgo
determinante).
✓ problemi parodontali: nel caso di parodontopatia attiva devono essere messe in atto
tutte le normali procedure terapeutiche (scaling, curettage, eventuali lembi per
terapia a cielo aperto), in modo da cominciare la terapia solo quando il problema
parodontale è oramai sotto controllo. Anche il controllo dell'igiene è un fattore
fondamentale (in un paziente che non ha un'igiene adeguata non si può
programmare un intervento complesso come quello chirurgico-ortodontico); si può
prevedere l'utilizzo di collutori specifici a base di clorexidina
✓ protesi: protesi incongrue e sovra/sottocontornate devono essere sostituite con
soluzioni provvisorie bene eseguite e sufficientemente robuste; in qualche caso è
necessario sostituire completamente tutte le protesi presenti, anche se congrue: ad
esempio, nel caso visto in classe (soggetto in terza classe con due protesi troppo
spesse sugli incisivi superiori) sarebbe stato impossibile ottenere un'occlusione di I

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia prechirurgica

classe con gli incisivi così spessi, sostituiti quindi da corone più sottili e
anatomicamente congrue.
✓ Valutazione psicologica finalizzata ad individuare false aspettative: è fondamentale
capire se il paziente ha delle aspettative irraggiungibili che creerebbero al termine di
un trattamento molto complesso un paziente molto insoddisfatto. È indispensabile,
inoltre, informare al paziente che nella fase pre-chirurgica si assiste spesso ad un
peggioramento sia estetico che funzionale, rassicurandolo sulla normalità di questa
situazione.

Linee guida per il trattamento delle malocclusioni

A seconda del tipo di malocclusione da trattare possiamo distinguere, a scopo didattico, i
seguenti gruppi di pazienti in cui operare delle correzioni pre-chirurgiche.
✤ III classi scheletriche
➡ III classi open-bite
✤ II classi scheletriche
➡ II classi open-bite
➡ II classi deep-bite
✤ Discrepanze trasverali
✤ Asimmetrie scheletriche

Trattamento ortodontico prechirurgico delle malocclusioni di III classe

Le terze classi scheletriche gravi sono sempre considerate delle malocclusioni difficili da
correggere con il solo trattamento ortodontico (sono la sfida più difficile), specie nei
soggetti di sesso maschile in età evolutiva, in cui i risultati sono molto poco prevedibili. Le
terze, infatti, sono le classi in cui più spesso si verificano clamorose recidive,
compensazioni patologiche, difficoltà di intervento e risultati in generale poco
soddisfacenti, soprattutto dal punto di vista estetico. L'accanimento terapeutico in questi
pazienti non apporta miglioramenti, a fronte di un aumentato rischio di danni iatrogeni.

La terapia ortodontica classica in questi pazienti gravi e “tardivi” infatti crea:

✤ buoni risultati occlusali: quando va bene si raggiungono ma al prezzo di una scarsa
stabilità di risultato (non coincidono con la creazione di un profilo armonico e di
un’estetica adeguata).
✤ scarsa stabilità
✤ rischio di danni iatrogeni all’ATM: compressione a livello distale della mandibola che
crea compressione all’ATM, con qualsiasi tipo di meccanica, in pazienti predisposti
può causare la comparsa di un danno all'ATM.
✤ scarso o nullo miglioramento estetico: anche se ben condotto il trattamento di una III
classe difficilmente porta ad un miglioramento del profilo e dell’estetica. Il profilo
piatto o addirittura concavo della terza infatti è molto difficile da trattare, anche se il
trattamento è stato ben condotto e l'occlusione è stata corretta.

Soggetti a fine crescita -> chirurgia

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia prechirurgica

Obiettivi del trattamento prechirurgico delle III classi

❖ eliminazione dei compensi dentali: posizionando correttamente i denti nei tre piani
dello spazio (retroinclinare incisivi superiori, vestibolarizzare inferiori).
❖ coordinazione trasversale delle arcate: le linee mediane possano coincidere una
volta terminata la chirurgia (è inutile centrarle se sono disallineate per causa di un
difetto scheletrico che la chirurgia punta a risolvere: dobbiamo invece fare in modo
che dopo l'intervento chirurgico le mediane si allineino perfettamente o quasi); se si
opta per una chirurgia segmentata si devono sempre preparare i segmenti dell'arcata
in modo che la coordinazione trasversale si possa ottenere con l'intervento
chirurgico.
❖ allineamento, correzione delle rotazioni
❖ Livellamento e chiusura degli spazi: non sempre sono da raggiungere. Se per
esempio si ricorre ad un intervento di osteotomia segmentata (spaccare mascellare
non in due ma in più pezzi), la chiusura degli spazi non è necessaria, ma anzi
dannosa: il chirurgo infatti dovrà eseguire dei tagli fra i denti per riallineare i
segmenti, e gli spazi gli consentiranno di non danneggiare le radici degli elementi
vicini
❖ corretta gestione dei casi con Bolton alterato: può rappresentare un problema
nella coordinazione delle arcate durante l'intervento chirurgico (specie se
l'alterazione riguarda il gruppo frontale, da 3 a 3).

Decompensazione degli incisivi superiori

Gli incisivi superiori sono vestibolarizzati e quindi devono essere retroinclinati, con
un’attenta gestione dell’ancoraggio.
• retrazione: (110° sul piano bispinale se non è prevista una rotazione)
• estrazione dei primi premolari: questo se la vestibolarizzazione è eccessiva oppure è
presente in concomitanza un affollamento.
• ancoraggio: rinforzato da elastici di II, BTP, TEO. E’ fondamentale al fine di ottenere
una completa decompensazione un perfetto controllo dell’ancoraggio. Nei pz III
classi open bite le TEO dovrebbe avere una direzione che eviti ogni movimento
verticale dei molari.

Sequenza di archi per decompensazione

‣ arco 0,014-0,016 NiTi: fase di livellamento
‣ (archi australiani 0,016-0,020): se serve avere un buon controllo della curva di Spee,
sono molto rigidi e la controllano in maniera più rapida.
‣ arco 0,020 x 0,020 NiTi
‣ arco 0,019 x 0,025 NiTi
‣ arco in acciaio 0,019 x 0,025: permette la retrazione dei denti frontali con un
buon controllo del torque
‣ coordinazione archi superiori: superiore più grande dell'inferiore, per un
corretto rapporto trasversale fra le arcate. Se siamo in condizioni
estremamente critiche di ancoraggio faremo la retrazione prima del canino
e poi del gruppo frontale, anche se questo comporta un temporaneo
inestetismo per il paziente (creazione di uno spazio dietro all'incisivo
laterale); altrimenti preferiamo fare una retrazione da 3 a 3.

La necessità di non estrudere gli incisivi durante la retrazione richiede di disegnare anse di
rotazione con una componente verticale molto intrusiva o di inserire una curva di Spee
accentuata nell'arco superiore.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia prechirurgica

Nel caso in cui si possa accettare una lieve perdita di ancoraggio si può ricorrere ad una
tecnica di scivolamento (può essere adottata anche nei casi di ancoraggio massimo se
si utilizza ogni giorno una TEO e si crea un perfetto ingranaggio delle cuspidi dei molari
superiori con del composito, al fine di contrastarne la mesializzazione; l'ancoraggio può
anche essere rinforzato con l'uso di impianti osteointegrati o di miniviti). La meccanica di
scivolamento utilizza un arco in acciaio che scivola indietro all'interno degli attacchi,
guidato da una molla inserita in un gancio a crampone.

Attenzione: per ragioni biomeccaniche l'operazione di correzione delle III classi causa una
certa estrusione degli incisivi inferiori, che non è facile da controllare come nel paziente
con una corretta chiusura (le arcate in posizione di III classe sono completamente
“slegate” e rendono molto difficile il controllo della verticalità, che pure è fondamentale per
non trovarsi un paziente con verticalità aumentata al momento dell'intervento chirurgico).

L'agenesia dei due incisivi laterali superiori non è rara in una terza classe scheletrica; in
questo caso si può ricorrere alla chiusura degli spazi con la trasformazione dei canini in
incisivi per raggiungere un OJ negativo sufficiente per raggiungere un buon risultato
estetico post-chirurgico. L'apertura degli spazi e la sostituzione implantoprotesica degli
elementi mancanti sarebbe più corretta dal punto di vista gnatologico e darebbe un
migliore risultato estetico; il più delle volte, però, non permetterebbe una sufficiente
decompensazione degli incisivi.

Quando non posso compensare? Se il piano occlusale non è molto alterato quanto ad
inclinazione, un indice di Wits minore di -5 1 è considerato un limite invalicabile alla terapia
di compenso (arcata mandibolare molto più protrusa della mascellare, con OJ invertito e
molto negativo). In questo caso, quindi, per un risultato esteticamente accettabile e
funzionalmente corretto è necessario ricorrere alla terapia chirurgica.

III classi open

✤ dual plane: da non confondere con il dual bite, cioè la tendenza del paziente a
chiudere in due posizioni diverse, spesso per una non completamente corretta
modifica della funzione. Nei pazienti dual plane sono chiaramente presenti due piani
occlusali differenti (quindi due altezze diverse all'interno della curva) in cui si trovano
rispettivamente i denti del settore anteriore (da 3 a 3 o, più spesso, da 2 a 2) e del
settore posteriore. In qualche caso è bene non correggere questo slivellamento su
due piani, ma la decisione va sempre presa insieme al chirurgo, dato che la terapia
ortodontica influenza molto il tipo di intervento che viene eseguito in sala operatoria:
➡ preparazione su due piani verticali: si ha meno recidiva post-chirurgica ma si
obbliga il chirurgo a fare un intervento segmentato, dove il mascellare superiore
una volta separato con una LeFort viene diviso in 3 segmenti che devono essere
livellati a seconda della tipologia del paziente (impattando il posteriore o
estrudendo il segmento anteriore). Se si fa questa ortodonzia si devono lasciare
degli spazi tra i denti. Ottenibile con un arco continuo con pieghe verticali che
seguono il dislivello del piano occlusale o con una divisione in tre segmenti
dell'arco; archi continui privi di piegatura non vanno utilizzati se si prevede il
ricorso ad una chirurgia segmentata, che richiede spazio sufficiente fra i denti per
l'esecuzione di un taglio osteotomico verticale che non danneggi le radici vicine;
per ottenere la divergenza fra le radici vicine si ricorre a pieghe a V nel caso di un
arco continuo o in una modellazione particolare degli archi segmentati;

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➡preparazione su di un singolo piano: corretto livellamento dell'arcata:

attenzione perché l'uso di un'arco continuo determina un'estrusione degli elementi
anteriori che potrebbe recidivare favorendo la ricomparsa di un open bite in fase
post-chirurgica.
✤ curvatura accentuata verso l’alto dell’arcata superiore
✤ non utilizzare archi continui se prevista chirurgia segmentata: arco continuo con step
verticali
✤ adeguato spazio per l’osteotomia interdentale

Decompensazione degli incisivi inferiori

Di solito non è particolarmente problematica, anche in presenza di un lieve affollamento
possiamo usare:
‣ arco rotondo in acciaio 0,014 o 0,016 con anse verticali nel settore anteriore per
riallineare gli incisivi ed espanderli.
‣ arco australiano 0,014 o 0,016 con omega a stop sui molari: leggermente lungo (una
volta inserito nei tubi molari e legato in senso postero-anteriore, deve trovarsi a circa
2 mm dagli incisivi e dovrebbe provocare la vestibolarizzazione degli incisivi).

Limiti della decompensazione degli incisivi inferiori

✦ asse della sinfisi: talvolta l'inclinazione dell'incisivo è sbagliata in conseguenza di
una forma errata della sinfisi non dell’incisivo in sè (diversa dalla normale forma a
goccia); in questi casi non possiamo spostare gli incisivi e buttarli fuori dall’osso.
✦ ridotto spessore della sinfisi: può essere di ostacolo (specie nei soggetti open la
sinfisi è molto sottile: l'osso così ridotto, quindi, è insufficiente per realizzare un
corretto movimento dei denti)
! ! Per risolvere questi problemi si può ricorrere a
➡ osteodistrazione della sinfisi: eseguita prima dell'intervento chirurgico
maggiore (= in questo caso, quindi, il paziente subisce due interventi in due
tempi diversi), consiste in una dislocazione in avanti del segmento anteriore (la
sinfisi viene tagliata nella sua zona mediana e dotata di un distrattore che viene
riattivato dal paziente a casa); ciò porta ad un peggioramento importante
dell'overjet negativo, che verrà corretto al momento del riposizionamento
chirurgico delle ossa;

✦ biotipo gengivale (sottile): esponiamo maggiormente il paziente al rischio di

recessioni gengivali e riassorbimento radicolare.
! ! Per risolvere questo problema:
➡ applicare forze leggere;
➡ eseguire, in presenza di insufficiente gengiva aderente, un trattamento
parodontale preventivo per il ripristino del tessuto di sostegno;

L'entità dell'overjet negativo e la classe canina determinano lo spazio chirurgico

disponibile per correggere chirurgicamente la discrepanza scheletrica.

Elastici intermascellari di II classe

✤ facilitano la chiusura degli spazi inferiori
✤ aumentano l’overjet negativo specie nei pz in cui la decompensazione rischia di
determinare l’apertura di spazi

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✤ favoriscono la decompensazione degli incisivi: soprattutto aiutano a chiudere lo

spazio in arcata creato dalla decompensazione favorendo la migrazione mesiale dei
denti dell’arcata inferiore.
✤ peggiorano temporaneamente l’occlusione e l’estetica favorendo l’instaurarsi di una
III classe piena molare e canina

In presenza di affollamento inferiore è necessario eseguire un'attenta previsione dello

spazio che si renderà disponibile in arcata dopo la vestibolarizzazione dei settori inferiori;
se questo spazio non è sufficiente per correggere la situazione di affollamento si possono
eseguire:
๏ stripping nei settori laterali
๏ eccezionalmente estrazioni inferiori: la scelta nelle III classi ricade di solito sui
secondi premolari o, molto spesso in caso di incisivi laterali piccoli o conoidi,
sull'incisivo inferiore; in questo caso però è necessario sempre realizzare un set-up
diagnostico per simulare il risultato, generalmente ottimo dal punto estetico, e
presentarlo al paziente; in questo set-up si suggerisce di simulare anche il
rimodellamento conservativo o protesico dei conoidi;

La decisione estrattiva nella preparazione prechirurgica deve sempre essere preceduta da

un'attenta analisi dell'indice di Bolton.

La presenza di agenesie o la perdita di elementi dentali può complicare il trattamento

ortodontico pre-chirurgico: può aver innescato dei movimenti parassiti dei denti adiacenti
(spostati tutti dal lato in cui il pz ha perso i denti).
★ inferiori: difficile la chiusura degli spazi (impianti?). Difficile conciliare le meccaniche
di decompensazione dell'arcata inferiore con l'assenza degli elementi inferiori
★ monolaterali: valutazione della simmetria di arcata (ridistribuzione degli spazi,
chiusura con estrazione compensatoria). Per una corretta valutazione si traccia
l'ideale mediana dell'arcata e si presta particolare attenzione all’andamento della
forma dell’arcata rispetto alla mediana (particolare attenzione all’andamento della
linea che congiunge le cuspidi dei canini) e al confronto tra la linea interincisiva
inferiore e la linea mediana del viso.
★ agenesia degli incisivi laterali superiori: consigliabile una chiusura degli spazi

Molto spesso i denti dei settori inferiori posteriori sono lingualizzati come forma di
compenso di un'eccessiva ampiezza mandibolare; la decompensazione non è facile
perché i contatti dentali nell'abituale occlusione pre-chirurgica si oppongono a questo
movimento. Per di più un completo raddrizzamento degli elementi posteriori
comporterebbe un'eccessiva discrepanza trasversale dopo il riposizionamento sagittale
dei mascellari, da correggere con osteotomia mediana della mandibola o espansione
chirurgica/chirurgicamente assistita del mascellare superiore. Sul piano trasverso
l'obiettivo è quindi quello di creare forme di arcata compatibili con quelle della base ossea
sottostante. Eventuali discrepanze trasversali che si rendessero evidenti dopo il
riposizionamento sagittale devono essere di pertinenza chirurgica: il limite massimo di
un'espansione ortodontica, infatti, è di 1-2 mm a livello molare.

Durante la fase pre-ortodontica è impossibile eseguire una retroposizione della mandibola

da usare per una simulazione dell'intervento; per valutare la conseguenza della
preparazione quindi si ricorre a
✓ impronte periodiche per valutare le relazioni antero-posteriori e trasversali;
✓ controllo clinico dell'inclinazione degli incisivi associato sempre anche alla
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia prechirurgica

realizzazione di una TRX latero-laterale;

Gli archi chirurgici 0,019-0,025'' sono archi in acciaio rettangolari, posti su entrambe le
arcate e lasciati in sede passi per almeno 30 giorni prima dell'ultima registrazione pre-
operatoria (necessaria per la realizzazione degli splint chirurgici che il chirurgo utilizza
durante la fase di chirurgia per svincolare l'occlusione del paziente dalla posizione
abituale, vedi sotto). La caratteristica tipica degli archi chirurgici è quella di possedere, in
corrispondenza di ogni spazio interdentale, dei gancini che permettono di fissare
strettamente le due arcate in posizione corretta (bloccaggio intermascellare).

Caso clinico: intervento combinato per la correzione di una III classe (= il chirurgo lavora
sia sull'arcata superiore che su quella inferiore)
✴ esecuzione di un taglio che riproduce la linea di frattura di una LeFort I;
✴ posizionamento di uno splint chirurgico sull'arcata inferiore;
✴ l'arcata superiore, che si muove essendo staccata dal resto del mascellare, viene
fatta combaciare con inferiore;
✴ legatura delle due arcata in posizione (bloccaggio intermascellare);
✴ posizionamento delle placche per la ritenzione dell'arcata superiore in posizione
corretta;
✴ la mandibola viene sbloccata e sottoposta ad osteotomia, utilizzando un secondo
splint che aiuta un corretto posizionamento (se l'ortodonzista è stato bravissimo e il
chirurgo è molto preciso il secondo splint può non essere necessario: l'arcata
inferiore viene posizionata direttamente in modo corretto);

Trattamento ortodontico prechirurgico delle malocclusioni di II classe

Il trattamento pre-chirurgico differisce sostanzialmente in base alla dimensione verticale

anteriore; negli open e nei deep-bite, quindi, solo le fasi iniziali della terapia pre-
chirurgica saranno simili (come in tutti i trattamenti convenzionali):
‣ risoluzione di eventuali affollamenti
‣ eliminazione delle rotazioni

Le discrepanze dento-dentali vanno individuate ed eliminate prima dell'intervento

chirurgico, per ottenere la migliore intercuspidazione possibile; diversi sono invece gli
interventi finalizzati al livellamento, alla coordinazione trasversale e alla chiusura degli
spazi, non sempre ottenibili prima del trattamento.

Tutte le volte che si è di fronte ad una II classe e si provoca l'avanzamento mandibolare

si assiste alla comparsa di un cross-bite posteriore (clinicamente la valutazione viene
fatta chiedendo al paziente di protrudere la mandibola fino ad ottenere una posizione di I
classe canina; una valutazione più precisa viene quindi eseguita con i modelli in gesso a
mano nell’ipotetica posizione post-chirurgica con canini e molari in I classe): nel 90% dei
casi ciò si traduce in una situazione di incoordinazione posteriore, con la mandibola
posteriormente più larga del superiore. Molte II classi scheletriche, infatti, non presentano
problemi trasversali in occlusione abituale; questi problemi si rendono però evidenti
quando le arcate sono manipolate in un'ipotetica I classe.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia prechirurgica

Espansione palatale in pz adulti

La risoluzione della discrepanza trasversale con sistemi tradizionali (quadhelix, barre
palatali, elastici da criss-cross) nei soggetti adulti è abbastanza complessa e possibile fino
ad un'espansione massima di 4 mm (1-2 mm per lato): oltre infatti il rischio di recidiva è
eccessivamente elevato; in presenza di recessioni gengivali e di un osso vestibolare
sottile, inoltre, l'espansione tradizionale rappresenta un'ulteriore controindicazione a
meccaniche di espansione che prevedono un tipping dentale.

Esistono però delle soluzioni chirurgiche - Coordinazione trasversale chirurgica:

➡ espansione palatale chirurgicamente assistita (disgiuntore cementato ai denti);
➡ osteotomia totale del mascellare superiore e sua divisione in segmenti laterali che
vengono riposizionati durante l'intervento (tecnica segmentata);

Espansore di Haas
Un'ulteriore alternativa proposta da alcuni Autori è rappresentata da un particolare
espansore palatale, l'espansore di Haas.
✤ Dotato dei normali ancoraggi sui denti e di appoggi mucosi
✤ Attivazione a giorni alterni
✤ Displacement of the alveolar process (rimodellamento): più che una disgiunzione
delle suture, questo apparecchio induce il rimodellamento dei processi alveolari

๏ Controindicazioni: severa ipoplasia del mascellare, recessioni gengivali vestibolari,

denti già molto inclinati vestibolarmente, sleep apnea

Perché le differenze DEEP vs OPEN?

Posizionale finale degli incisivi nelle retromandibolie determina:
✦ entità dell’avanamento mandibolare: l'abbassamento della sinfisi a sua volta
determina un aumento dell'altezza facciale anteriore
✦ altezza facciale anteriore postchirurgica: un aumento dell'altezza è auspicabile nel
soggetto deep-bite, che trae giovamento dall'aumento di dimensioni verticali del viso
(in questi soggetti, quindi, non si tenta di livellare la curva di Spee); in un soggetto
open, invece, per evitare l'indesiderato aumento di una dimensione verticale già
eccessiva è necessario ricorrere ad un attento controllo della dimensione verticale,
con appiattimento della curva di Spee ed intrusione degli incisivi tramite archi di
intrusione (tecnica segmentata).

Il livellamento della curva di Spee non produce ma richiede spazio.

Nei pazienti con altezza facciale inferiore normale (normo-vertibite scheletrico) il

livellamento della curva di Spee andrebbe ottenuto prima dell'atto chirurgico con
l'intrusione degli incisivi inferiori. Con l'avanzamento chirurgico della mandibola non
associato ad intrusione, infatti, si verificherebbe una post-rotazione mandibolare con
aumento dell'altezza facciale anteriore (e conseguente creazione di open-bite).

★ Pz deep
Nei pazienti con retromandibulia associata a diminuita dimensione verticale
anteriore i movimenti ortodontici relativi al livellamento dell'arcata mandibolare sono
rimandati ad una fase post-chirurgica, per migliorare l'efficienza del trattamento, la stabilità
del risultato e il miglioramento estetico del paziente:
✦ nella fase pre-chirurgica le potenti forze muscolari dei soggetti deep-bite sono di
ostacolo al livellamento dell'arcata mandibolare; nella fase post-chirurgica,
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia prechirurgica

l'avanzamento è più semplicemente indotto con l'uso di elastici verticali nei settori
medi dell'arcata, grazie alla presenza di contatti occlusali solo a livello incisivo e
molare (morso aperto laterale);
✦ la presenza del deep-bite fa in modo che l'avanzamento mandibolare
chirurgicamente indotto sia più stabile, per effetto di una rotazione oraria della
mandibola anteriore (post-rotazione);
✦ il deep-bite pre-avanzamento chirurgico, infine, favorisce il miglioramento estetico del
paziente short-face dato che il movimento della mandibola in basso e in avanti
permette di aumentare l'altezza facciale anteriore;
Nella fase pre-chirurgica, quindi, si rispetta la curva di Spee presente; l'arcata mascellare
viene invece generalmente livellata prima della chirurgia.

Il livellamento delle arcate richiede spazio in arcata; la contemporanea presenza di un

affollamento e/o la necessità di ridurre la protrusione degli incisivi inferiori (che
limiterebbero l'avanzamento mandibolare) richiedono talora l'esecuzione di estrazioni
nell'arcata inferiore. La scelta estrattiva ricade spesso sui primi premolari inferiori, in modo
da permettere la perfetta decompensazione degli incisivi inferiori; nel caso in cui si
desideri completare il livellamento dell'arcata in fase post-chirurgica è utile lasciare
qualche millimetro (2-3) di spazio in arcata, per non modificare la posizione degli incisivi
durante il livellamento post-chirurgico.

L'intervento chirurgico in un pz II classe deep include:

➡ LeFort superiore con abbassamento della mascella e creazione di un gap nel sito
osteotomico (riempito con blocchetti di osso xenologo)
➡ mentoplastica per aumentare altezza verticale anteriore;

★ Pz open
Il trattamento chirurgico nei soggetti open quasi sempre prevede:
➡ LeFort I a livello mascellare, seguito da impattamento dell'arcata superiore in uno o
più segmenti; in questo modo si elimina il fulcro posteriore e si permette alla
mandibola di anteruotare spontaneamente in avanti (a volte questo è sufficiente per
correggere la discrepanza sagittale);
➡ l'osteotomia con avanzamento della mandibola viene praticata per accentuare la
rotazione in avanti nei casi in cui la sola LeFort con impattamento non sia sufficiente
a correggere la II classe e l'open-bite;
➡ eventuale mentoplastica (spesso questi pazienti hanno una sinfisi molto sottile e
poco pronunciata, esteticamente poco piacevole);

Perché l'inclinazione del mento sia corretta il piano superiore deve trovarsi a circa 90°
rispetto alla “true vertical line” di Arnett; dal punto di vista chirurgico per avere una corretta
proiezione del mento è attualmente molto in voga la pratica di manipolare il piano
occlusale, che più anteruota più permette di spostare in avanti il mento. Problema: gli
interventi che prevedono la manipolazione del piano occlusale sono più rischiosi.
La posizione dell'incisivo superiore (chiave estetica) viene stabilita mettendo la testa del
paziente in NHP (natural head position, ricreata chiedendo al paziente di parlare con
un'immaginaria persona della sua stessa altezza posta davanti a lui) e tracciando una
linea perpendicolare al suolo passante per la spina nasale anteriore SNA: per essere
correttamente orientato, l'incisivo superiore deve cadere all'incirca su questa linea

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia prechirurgica

Perché la correzione del soggetto long-face sia efficace occorre seguire alcune regole:
✦ nelle II classi open ogni movimento ortodontico previsto va eseguito prima della
chirurgia: ogni tipo di meccanica ortodontica post-chirurgica, infatti, porterebbe ad
un'estrusione dentale, potenziale fonte di recidiva;
✦ se è prevista una chirurgia segmentata l'arcata superiore non deve essere livellata
con un arco continuo, ma con la tecnica dual plane: il ricorso ad un arco continuo
porterebbe infatti all'estrusione del settore anteriore e ad una leggera intrusione dei
settori posteriori; questi movimenti non permetterebbero un'ottimale correzione
chirurgica e porterebbero ad un elevato rischio di recidiva post-chirurgica. Fin
dall'inizio, quindi, occorrerà ricorrere ad una tecnica segmentata o, più raramente, ad
un arco continuo dotato di anse verticali;
✦ i diversi segmenti di arcata preparati devono essere allineati e preparati in modo tale
da lasciare un adeguato spazio fra le radici dentali, dove il chirurgo effettuerà il taglio
osteotomico interdentale: lo spazio può essere ottenuto per incompleta chiusura di
uno spazio post-estrattivo o da una divergenza radicolare dei denti adiacnti al sito
osteotomico, ottenuto con opportune pieghe sugli archi sezionali;
✦ evitare forze intrusive sui molari (come quella che si crea adottando una TEO con
trazione alta): ogni effetto di intrusione infatti tenderà a recidivare in fase post-
chirurgica, favorendo la comparsa di un open-bite;

Trattamento ortodontico prechirurgico delle discrepanze trasversali

✦ Obiettivo: forma di arcata compatibile con quella della base ossea sottostante
✦ Limite massimo dell’espansione ortodontica in pz adulti solo per correzioni in
espansione di 1-2 mm per lato e sempre in presenza di uno spessore osseo
sufficiente a tollerare un tipping vestibolare delle corone dentarie. Espansioni più
importanti, infatti, possono determinare la comparsa di recessioni gengivali e hanno
un'altissima tendenza alla recidiva

Possibilità terapeutiche a disposizione:

✤ Espansione lenta: camouflage delle discrepanze trasversali
✤ Espansione assistita chirurgicamente (SARPE): la chirurgia permette di ridurre la
resistenza all'espansione, minimizzando i danni radicolari e parodontali (l'intervento
rende necessaria una minore forza per disgiungere la sutura palatina). Se sono
previsti concomitanti spostamenti verticali e/o sagittali del mascellare (correzione di II
e III classe) il paziente deve essere sottoposto a due interventi distinti:
➡ espansione chirurgica
➡ correzione sagittale
I due interventi sono però singolarmente più semplici rispetto all'intervento unico e
quindi comportano minori rischi (che comprendono, ai due estremi peggiore e meno
grave, la necrosi del segmento osseo osteotomizzato e la necrosi di un singolo
elemento dentario).

Per evitare il il ricorso a due interventi distinti si è proposto il ricorso ad una

chirurgia segmentata del mascellare superiore, in modo da correggere in un unico
tempo difetti sagittali, verticali e trasversali; l'espansione ottenuta con la tecnica
segmentata inoltre sarebbe più stabile. La preparazione di questi pazienti deve
seguire regole precise e quindi va progettata in collaborazione con il chirurgo, che
deve valutare con particolare attenzione i rischi connessi ad un'eccessiva

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia prechirurgica

segmentazione del mascellare superiore.

✤ Osteotomia totale del mascellare superiore e sua divisione in segmenti laterali

che sono riposizionati in modo corretto in corso di intervento.
✤ Osteotomia mediana mandibolare: indicata in presenza di una mandibola troppo
larga con mascellare normale: l'ostectomia permette infatti di restringere la
mandibola nella zona della sinfisi, dove l'ortodontista deve creare un grosso
diastema per consentire al chirurgo l'eliminazione dell'eccesso di osso presente.
Poco utilizzata (sono necessari diastemi multipli nell'arcata inferiore, da chiudere per
ottenere il diastema anteriore desiderato).

Espansione chirurgicamente assistita

La chirurgia è un metodo per compensare le resistenze alla disgiunzione suturale, che
aumentano con l'età; la sutura mediana infatti si aprirebbe a qualunque età, ma al suo
movimento si oppongono le resistenze rappresentate dalla sutura zigomatico-mascellare
e, in minor misura, dalla sutura pterigo-mascellare. La chirurgia, applicabile solo in pazienti
di età inferiore ai 20-30 nni, è rappresentata da una LeFort incompleta, che consiste
nell'interruzione chirurgica del pilastro zigomatico-mascellare. Il paziente viene inviato in
sala operatoria con un disgiuntore palatale già cementato ai denti. Una volta che le zone
che si oppongono alla disgiunzione sono state indebolite, il disgiuntore viene subito in sala
operatoria, per vedere già in sala operatoria se si ha la comparsa di un minimo diastema
interincisivo (segno che la terapia ha funzionato). Il paziente dimesso passa quindi nelle
mani dell'ortodontista, che:
❖ valuta l'espansione ogni 5-7 giorni circa;
❖ verifica la possibilità di correggere in un secondo momento l'eventuale II classe
presente (chiedendo al paziente di protrudere la mandibola fino a dove può);
❖ provvede all'ipercorrezione del difetto (al massimo si lascia che il paziente recidivi un
filino in un secondo momento): se le retromandibulie sono molto gravi si arriva quasi
a simulare una sindrome di Brodie in occlusione abituale, per ottenere rapporti che si
normalizzeranno al momento della correzione sagittale;

L'espansione (2 giri di vite al giorno) deve essere completata nel giro di 4-6 settimane per
essere efficace; se non si inizia subito la terapia (già in sala operatoria), infatti, nelle zone
di indebolimento strutturale (linea della LeFort I) si riformano le resistenze che erano
scomparse. Il disgiuntore viene quindi bloccato per circa 6 mesi (utili mezzi di contenzione
come quadhelix, barra transpalatale, arco ausiliario vestibolare). Secondo vari Autori,
l'eliminazione strutturale del mascellare superiore permette di ridurre il rischio e l'entità
delle recidive.

In letteratura sono presenti vari studi che dimostrerebbero come l'intervento di

indebolimento strutturale consenta un'apertura parallela dei due segmenti mascellari
(diversa dall'apertura a ventaglio tipica della disgiunzione rapida ortopedica); ciò
permetterebbe di
✴ evitare l'inclinazione dei processi alveolari
✴ ottenere un'espansione più omogenea su molari e canini

Disgiuntori ad appoggio osseo

In alternativa ai classici disgiuntori si possono usare anche dei disgiuntori applicati molto in
alto nel palato, per non applicare forze sui denti ma lavorare in prossimità del centro di
resistenza diminuendo gli ipotetici effetti a livello parodontale e dentale (anche se questo
174
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia prechirurgica

complica non poco il compito del chirurgo) e per iniziare il trattamento ortodontico con più
calma. Poiché esiste sempre e comunque la tendenza alla recidiva, si consiglia di
❖ introdurre una barra palatina che riduca il collasso dei processi alveolari
❖ incollare lateralmente un filo che solidarizzi i denti ed eviti il collasso dei denti in fase
post-operatoria

Espansione chirurgica: indicata dopo i 35 anni, prevede l'esecuzione di più tagli (intervento
più complesso). Dopo l'esecuzione della frattura di LeFort il mascellare superiore viene
diviso in pezzetti eseguendo due tagli parasagittali + un taglio di svincolo verticale; in
questo modo si ottengono 3 segmenti che sono riposizionati in base alle indicazioni fornite
da uno splint chirurgico o, secondo la teoria di Arnett, anche senza lo splint. Perché il
chirurgo lavori in sicurezza è compito dell'ortodonzista creare, durante la preparazione
pre-chirurgica, un minimo di spazio fra le radici dove il chirurgo deve eseguire il taglio.

La massima espansione ottenibile è di 10 mm (oltre si va incontro alla necrosi del

segmento osseo), ma il risultato sembra essere meno stabile di quello ottenibile con
l'espansione chirurgicamente assistita. Ciò in parte deriva dal fatto che con l'espansione
chirurgica raramente si cerca l'ipercorrezione del difetto, che secondo alcuni autori
(Merlini) va invece ottenuta con l'uso di splint occlusali rinforzati e contenzione ortodontica
immediata.

Ad ogni paziente il suo intervento.

★ Paziente in crescita: espansione ortodontica rapida

★ Paziente a termine crescita, fino a 25-30 anni: espansione chirurgicamente
assistita
★ Pazienti di età > 30 anni: osteotomie mascellari mediana e laterale
★ Pazienti di età > 40 anni: osteotomia mascellati mediana, laterale e anteriore

Trattamento ortodontico prechirurgico delle asimmetrie scheletriche

I pazienti asimmetrici sono pazienti più complessi degli altri da trattare, specie per le
difficoltà che si riscontrano nell'individuare un asse di riferimento (mediana di riferimento):
in caso di asimmetria grave del mascellare, infatti, spesso si verifica anche una deviazione
del naso dallo stesso lato del mento, che rende necessario oltre all'intervento sui
mascellari anche una rinoplastica correttiva (gli interventi possono essere eseguiti
contemporaneamente o in due tempi).

L'ortodonzista dovrà occuparsi dell'eliminazione dei compensi dentali prima dell'intervento:

✦ deviazione delle linee mediane → le mediane devono essere centrate sulle basi
ossee di appartenenza (spesso si la differenza fra arcata superiore e inferiore viene
accentuata: è quindi doveroso informare il paziente che questo peggioramento
verrà poi compensato con la chirurgia);
‣ linea interincisale superiore centrata sul rafe palatino;
‣ linea interincisale inferiore centrata sulla fossetta mentoniera del bordo
sinfisario;
✦ inclinazione vestibolare o linguale degli elementi posteriori, che permetteva al
paziente di masticare decentemente → questa forma di compenso è
particolarmente difficile da rimuovere ma va eliminata prima dell'intervento
175
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Ortodonzia prechirurgica

chirurgico;
✦ simmetrizzazione del torque degli elementi posteriori (per quanto possibile);

Gli strumenti che ci permettono di ottenere questo risultato per accentuare l'asimmetria
(poi corretta dalla chirurgia) includono:
✤ trazioni elastiche asimmtriche, che permettono di ottenere una decompensazione
con
➡ rapporti di III classe sul lato iperplasico
➡ rapporti di II classe sul lato ipoplasico
✤ estrazioni simmetriche con diverso sfruttamento dello spazio estrattivo
✤ estrazioni asimmtriche (raro)
✤ possibile ricorso ad impianti e trazioni extra-orali di vario genere come metodo di
ancoraggio

La decompensazione è più efficace nei casi estrattivi.

Nei pazienti più complessi da trattare si ricorre ogni tanto alla vecchia tecnica di
osteosintesi a filo, che nella maggior parte dei casi oggi è stata soppiantata dall'utilizzo di
placche e viti, più confortevoli per il paziente; la terapia a filo infatti prevede, per
stabilizzare le arcate che sono più instabili, l'uso di bloccaggi fra le due mascelle che
rendono molto difficoltosa l'alimentazione. Nei casi di gravissima alterazione della
simmetria mandibolare si può usare questa tecnica per avere un maggiore controllo del
risultato (se il paziente è disposto ad aumentare la sua collaborazione).

Anche se tutti gli ortotonzisti concordano sul fatto che il trattamento chirurgico è
sicuramente ideale per correggere un'asimmetria scheletrica, è importante decidere se per
il paziente è necessaria una correzione completa dell'asimmetria o se è possibile ricercare
una forma di compenso per mascherare il difetto (es. nei casi gravi è possibile eseguire la
centratura del solo mento lasciando inalterati i rami mandibolari e non modificando
l'occlusione). I pazienti infatti di norma notano in modo maggiore un'asimmetria trasversale
del volto rispetto ad un'asimmetria verticale e danno maggiore importanza alla deviazione
del mento rispetto a quella degli angoli mandibolari. In presenza di occlusione accettabile
e funzione mandibolare soddisfacente, quindi, si può ricorrere alla sola osteotomia del
bordo inferiore della mandibola, volta a centrare il mento trasversalmente. Un'eventuale
inclinazione del piano occlusale, invece, può essere corretta in modo adeguato solo in
modo chirurgico.

176
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Trattamento ortodontico dei casi borderline

I casi clinici borderline: diagnosi e terapia ortodontica (Beccari)

Sono i casi più delicati. Negli ultimi anni da un lato è aumentata la richiesta di trattamento
con finalità estetiche: nella nostra società l’aspetto estetico ha un ruolo estremamente
importante, ognuno di noi quando vede un soggetto che non conosce tende a catalogare
da un punto di vista del carattere l’aspetto estetico, soprattutto del viso e del volto. Nei
fumetti per esempio una persona brutta e cattiva la facciamo diventare III classe, nel
mondo dell’arte stessa cosa (vedi Giuda nel’Ultima Cena di Leonardo). La persona quindi
sente proprio il giudizio e di conseguenza ne viene influenzata la qualità della vita, la
scelta del partner, l’aspetto lavorativo. Per questo motivo molte persone vengono a
richiederci di cambiare.

Le tecniche chirurgiche d’altronde hanno fatto tanti cambiamenti, si sono evolute, sequele
post-operatorie sono molto più accettate dal pz (una volta non si faceva la fissazione rigida
con le placche ma una fissazione a filo che obbligava il pz alla fissazione intermascellare
dopo l’intervento chirurgico, oggi il pz dopo una settimana ha una vita normale).

Sono aumentate di molto anche le tecniche ortodontiche: i dispositivi no compliance che

non richiedono la collaborazione da parte del pz portano a risultati davvero molto
importanti (esempi: distalizzatori molari, utilizzo mini-viti per ottenere ancoraggio, placche
zigomatiche per ottenere intrusione dei settori posteriori nella correzione posteriore degli
open bite, dispositivi funzionali fissi come Forsus)

Tutti ci consentono di ottenere grossi spostamenti funzionali nel pz: non tutto però si deve
ricondurre a concetti occlusali. Quando i pz non hanno discrepanze scheletriche così
eclatanti da indirizzarci senza dubbio verso la chirurgia, abbiamo un dilemma di scelta tra
l’intervento chirurgico e l’intervento di camouflage: bisogna essere estremamente prudenti
e non farsi influenzare da concetti basati esclusivamente su parametri occlusali.

✦ L’occlusione non è tutto: la I classa canina, la I classe molare, riduzione OJ, OB non
devono essere il fulcro della nostra scelta perchè il raggiungimento di una I classe
non sempre è il raggiungimento di un successo terapeutico.
✦ Cercare di capire quali sono i desideri del pz: noi facciamo ortodonzia, non facciamo
miracoli, se pz vuole modificare tratti del viso non possiamo farlo. Spieghiamo
sempre al pz la strada da intraprendere, i rischi, i benefici e valutiamo se il suo
desiderio possa essere rispettato, decidiamo sempre insieme al pz e al chirurgo.
✦ Valutare se trattamento ortodontico possa risolvere i problemi occlusali senza
peggiorare l’estetica (perchè al pz va bene così): se in una II classe grave, facciamo
estrazione 2 premolari superiori e retrazione gruppo frontale, riduciamo OJ. Se
l’obiettivo era la riduzione dell’OJ abbiamo ottenuto un successo ma se il pz aveva
un naso lunghissimo e facciamo l’estrazione dei 2 premolari, il naso diventa ancora
più lungo!

177
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Trattamento ortodontico dei casi borderline

Quale è il limite della gravità di un’occlusione che giustifica un intervento

chirurgico? Quando dobbiamo intraprendere la strada chirurgica e quando
possiamo rimanere nei limiti del camouflage?

✤ L’entità del movimento dentale richiesto rientra nel range possibile?

Normalmente lo spostamento di un dente all’interno dell’osso alveolare non è un
problema. Anche se esistono limiti:
๏ maggiore è lo spostamento di un dente all’interno dell’osso alveolare e maggiore
sarà la possibilità di avere riassorbimenti radicolari;
๏ un limite invalicabile è rappresentato dalla corticale, per esempio durante la
retrazione gruppo frontale in una II classe quando la radice inizia ad entrare in
contatto con la corticale interna palatale non si può far nulla, la corticale non si
deforma, crea una barriera per cui non c’è possibilità di neo formazione ossea.
๏ Lo spessore della corticale non è lo stesso in tutti i soggetti, alcuni ne hanno di
più, alcuni di meno (soprattutto i deep hanno maggiore entità di corticale e
permettono maggiore spostamento, gli open spesso hanno limite più ristretto).

✤ Il risultato del camouflage sarà esteticamente accettabile?

๏ L’obiettivo non è solo raggiungere una I classe ma avere un risultato
esteticamente accettabile, sia in senso antero - posteriore sia in senso verticale (in
un open non possiamo procedere con estrusione anteriore per creare contatto a
meno che non vogliamo vedere due metri di gengiva quando sorride).

Ad una buona occlusione non sempre corrisponde un successo terapeutico: occorre

attenta analisi dei parametri dell’estetica.

Altri obiettivi del trattamento

✦ Salute parodontale: non provocare recessioni gengivali
✦ Limitare il riassorbimento radicolare: più ampio è il movimento, maggiore sarà il
rischio, soprattutto se si è a contatto con la corticale
✦ Rispetto funzionalità ATM: applicazione forze estreme a livello della mandibola può
creare compressioni a livello dell’articolazione o varie forme di dislocazioni del disco
articolare
✦ Stabilità dei risultati: nostro trattamento deve garantire al pz una stabilità del risultato
raggiunto che si ottiene con corretti rapporti occlusali in armonia con rapporti
condilari, con una buona intercuspidazione e senza stressare troppo la componente
muscolare.

178
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Trattamento ortodontico dei casi borderline

Limiti dei movimenti che possiamo ottenere

Profitt ha fatto un piccolo esercizio abbastanza

famoso, Envelope of discrepancy, in cui ha cercato
di simulare la posizione ideale degli incisivi, ovvero
l’origine degli assi cartesiani.

Ci sono tre aree concentriche ovoidi che regolano la

posizione degli incisivi. E’ una simulazione dell’entità
dei movimenti che si possono ottenere all’interno della
bocca: basandosi solo su spostamenti dentali il limite è
la prima area concentrica. Quando c’è sommatoria di
movimenti dentari e di modificazione del pattern di
crescita i movimenti sono possibili nell’area
intermedia. Gli spostamenti ottenibili quando si fa
approccio chirurgico sono quelli dell’area più grande.

❖ Se ci limitiamo a poter spostare solo i denti, l’entità

del movimento è minore.

❖ Se pz ha discrepanza scheletrica abbastanza grave

ed è in fase di crescita possiamo intervenire sia sulla
fase ortopedica che sulla componente dentale.

❖ Con la chirurgia è possibile ottenere spostamenti ancora maggiori

Camouflage: intendiamo quindi uno spostamento esclusivamente dentale (ortodontico)

che vada a risolvere la discrepanza scheletrica mediante un compenso dentale.
Nei casi in cui la crescita non sia ancora ultimata è possibile ridurre la divergenza
scheletrica con un trattamento ortopedico intercettivo mirato.

Indicazioni al trattamento con camouflage

❖ Pazienti a fine crescita: in realtà si può parlare di camouflage anche nei pz in crescita
ma se lo intendiamo come uno spostamento solo dentale senza modificazioni
scheletriche ovviamente i pz sono a fine crescita.
❖ II classi scheletriche lievi o moderate
❖ III classi scheletriche lievi: i miglioramenti estetici sono però estremamente scarsi
❖ Buon allineamento dentale: spesso per ottenere un camouflage bisogna ricorrere alle
estrazioni (se in un pz faccio estrazioni per fare il camouflage di una malocclusione e
c’è anche grave affollamento, potrebbe esserci minor sfruttamento dello spazio
recuperato perchè una parte va a risolvere l’affollamento).
❖ Buone proporzioni facciali in assenza di gravi discrepanze verticali: devono essere
proporzioni adeguate non gravi dismorfismi sui quali non posso agire, restano
inalterati, così come non devono esserci gravi discrepanze verticali che non
riusciamo a controllare. Nei soggetti iperdivergenti quando decidiamo per il
camouflage e iniziamo terapia fissa, la prima cosa che succede appena mettiamo gli
attacchi e facciamo leggero livellamento della curva di Spee è il peggioramento del
morso aperto (vengono eliminati tutti i piccoli compensi che si sono formati
spontaneamente). A maggior ragione con le apparecchiature programmate.

179
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Trattamento ortodontico dei casi borderline

Opposte strategie di trattamento (chirurgico VS camouflage) implicano scelte definitive.

Nel caso di una preparazione prechirurgica vanno rimossi tutti i compensi dentali che
spesso si creano spontaneamente e che potrebbero essere accentuati durante il
camouflage. Nelle II classi si ha retroinclinazione degli incisivi superiori e
vestibolarizzazione degli incisivi inferiori, nelle III classi al contrario si ha
vestibolarizzazione degli incisivi superiori e linguoversione degli incisivi inferiori.
➡ Per eliminare questi compensi si ricorre alla estrazione dei premolari inferiori nelle II
classi abbinate all’uso di elastici di III classe e dei premolari superiori nelle III classi
con elastici di II. Questo permette di ottenere con l’intervento uno spostamento ideale
delle basi scheletriche e contemporaneamente un’occlusione corretta.
Sottile osso alveolare nelle III classi iperdivergenti o nei biprotrusi
Nelle III classi open (dove è presente un sottile osso alveolare sia vestibolarmente sia
lingualmente all’apice dell’incisivo inderiore) può essere rischioso per il parodonto
(recessioni e riassorbimento) sia una compensazione dentale (retrazione) che una
decompensazione pre chirurgica (vestibolarizzazione). Per limitare i danni al parodonto:
‣ forze leggere e prolungate
‣ trattamento parodontale preventivo in caso di insufficienza di gengiva aderente

Per ottenere risultati esteticamente accettabili anche in casi di sinfisi sottile durante la
preparazione prechirurgica, l’ortodontista sarà costretto a vestibolarizzare gli incisivi
inferiori.

Importanza di una accurata analisi estetica laterale e frontale

Alla fine del trattamento il pz giudicherà il trattamento terapeutico guardandosi allo
specchio non valutando di quanto si è riusciti a modificare l’ANB. Una buona occlusione
non corrisponde automaticamente a una buona estetica.

Analisi frontale
★ Asse di simmetria: nasion cutaneo, menton cutaneo, punta del naso, filtro del labbro
superiore (il più importante) e linea interincisiva, dovrebbero essere tutte sulla stessa
linea.

★ Parallelismo tra linea interpupillare, linea della rima orale e piano occlusale che va
diviso in anteriore e posteriore. Se c’è mancato parallelismo del settore anteriore del
piano occlusale con la linea che collega le due pupille (a patto che sia dritta perchè a
volte c’è uno slivellamento delle due orbite) è probabile che possa essere di
pertinenza ortodontica. Se lo slivellamento riguarda il settore posteriore è di
pertinenza chirurgica. Valutiamo lo slivellamento mettendo una forchetta in bocca al
pz.

★ Lunghezza del labbro superiore (19-22 mm - labbro superiore-subnasale):

individuare soggetti con labbro corto perchè in presenza di sorriso gengivale
potrebbe esserne la causa

★ Esposizione del sorriso: esposizione dovrebbe essere da 3/4 di corona incisivo fino a
2 mm di gengiva. Non è un’indicazione di tipo assoluto, si tollera una maggiore
esposizione gengivale proprio perchè si pensa che con l’età ci sia una parziale

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Trattamento ortodontico dei casi borderline

caduta del labbro, i tessuti diventano più lassi e il labbro copre di più. Vedere gli
incisivi inferiori invecchia il pz in maniera terribile.

Analisi laterale
★ Linea estetica di steiner
★ Angolo facciale: glabella-subnasion-pog Cutaneo (165°-175°). Nelle II tende a
diventare più acuto, nelle III tende ad appiattirsi.
★ Spessore del labbro superiore 10-14 mm: se dobbiamo retrarre gli incisivi per ridurre
l’OJ, dobbiamo verificare che il labbro sia in grado di sopportare il movimento, se
sottile si sposta indietro con gli incisivi.
★ Lunghezza del naso 14-17 mm: un naso lungo fa riflettere molto sulla possibilità di
fare un trattamento con retrazione del labbro.
★ Angolo naso-labiale 90-115° (columella - sottonasale - punto più avanzato labbro
superiore).

Attenzione a non creare eccessive aspettative al pz quando lavoriamo al computer e

facciamo simulazioni.

Analisi di Arnett
Il pz è in posizione naturale, si traccia la verticale che passa per la glabella, la punta del
naso, la metà del labbro superiore e inferiore, il punto mediano del mento e da questa si
tracciano le perpendicolari passanti per il piano bipupillare, i piani dell’arcata superiore e
inferiore (passanti per le cuspidi canine), il piano del mento.
Le zone dove maggiormente si rilevano asimmetrie sono in ordine di frequenza mento,
angolo mandibolare e guance.

Per esaminare l’armonia delle varie sezioni di un volto sul piano frontale, lo si divide in 3
porzioni delimitate da: linea del cuoio capelluto, linea mediana delle sopracciglie, linea
subnasale e linea del mento.
Il terzo inferiore (il più importante per la diagnosi e il trattamento) si scompone
ulteriormente in 3 parti con 4 rette: subnasale, margine del labbro superiore e inferiore,
mento.

Adeguata informazione del paziente sui rischi dell’intervento chirurgico

๏ rischi generali di un intervento (anestesiologico, complicanze)
๏ possibile perdita di sensibilità: può esserci paresi dell’alveolare inferiore anche per
mesi, perdita sensibilità labbro superiore (che poi in genere si riforma)
๏ possibile recidiva soprattutto in caso di un avanzamento mandibolare a volte
imputabile ad un riassorbimento condilare progressivo: complicanza sfavorevole che
riguarda soprattutto le donne per un alterato metabolismo degli estrogeni (mandibola
risucchiata da una ventosa a livello condilare) e una predisposizione (condili sottili,
iniziali segnali di disfunzione dell’ATM prima dell’intervento). Si manifesta anche 3-4
mesi dopo l’intervento.
๏ Meno frequenti le recidive nelle III classi trattate chirurgicamente (tranne nei casi
open), sono più facili nelle II

Vari studi dimostrano come non ci siano differenze significative tra i pz trattati
ortodonticamente e quelli trattati chirurgicamente: si raggiungono risultati estetici
soddisfacenti in entrambi i casi, la funzione cranio-mandibolare e la stabilità degli incisivi
inferiori non mostrano differenze. L’unica cosa è che alcuni pz chirurgici presentano
recidiva da imputare probabilmente al riassorbimento condilare.
181
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Trattamento ortodontico dei casi borderline

Esistono casi borderline in pz ancora in fase di crescita?

Certo, sono giovani pz con gravi discrepanze scheletriche che ci pongono davanti ad una
scelta difficile: intraprendere un trattamento ortodontico (riducendo la discrepanza e
cercando di fare in modo che il pz possa comunque fare chirurgia se il nostro trattamento
non dovesse avere successo) oppure attendere la fine della crescita per fare della
chirurgia.

Cosa valutiamo cefalometricamente nella III classe?

❖ ANB negativo
❖ Indice Wits negativo (> -5): discrepanza tra le proiezioni del punto A e del punto B sul
piano occlusale
❖ Inclinazione incisivi inferiori: maggiore è l’inclinazione linguale degli incisivi inferiori e
vestibolare dei superiori, peggiore sarà la prognosi
❖ Rapporti occlusali di III classe, con OJ negativo
❖ Asimmetria: fattore di prognosi sfavorevole, è indice di disordine di crescita
❖ Familiarità

E nella II classe?
❖ ANB positivo: > 7-8°
❖ Indice di Wits: è meno importante
❖ Rapporti occlusali di II classe
❖ Profilo convesso

In questi pz cosa fare?

La Scuola pavese consiglia anche in questi casi estremamente gravi con prognosi dubbia
di intraprendere comunque un trattamento intercettivo, con alcuni limiti:
✓ Adeguata informazione pz e genitori: spiegare tutti i limiti del trattamento
✓ Crescita residua pz
✓ Compliance nel portare apparecchiature: soprattutto funzionali fisse.

Il pz potrà essere curato, deve essere monitorato, va valutata a distanza la risposta alla
crescita e alla terapia e in base alla risposta si decide se continuare o lasciare che il pz
cresca.
๏ Evitare comunque manovre irreversibili (estrazioni) perchè questo potrebbe
pregiudicare le scelte successive.
๏ Riteniamo di dover intervenire ortopedicamente anche nei casi gravi in età precoce.
Non bisogna eccedere con un trattamento quando la prognosi e i risultati sono
sfavorevoli.

Terapia intercettiva in fase di crescita delle discrepanze sagittali

✤ Più facile il trattamento di una II che di una III

✤ Le II classi deep hanno una prognosi più favorevole: la compromissione estetica
negli open è più marcata.
✤ Le III classi deep sono più facili da trattare perchè si può sfruttare la post rotazione
mandibolare e aumentare la dimensione verticale posteriore
✤ Possono essere intercettate le asimmetrie mandibolari da iposviluppo mandibolare
182
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Trattamento ortodontico dei casi borderline

➡ II classi suddivisioni: rotazioni mandibolari sul piano orizzontale, rapporti I classe

molare da un lato e II classe piena dall’altra, a volte senza evidente asimmetria
facciale. L’eziopatogenesi è oscura. Alcuni hanno ipotizzato delle eruzioni
distopiche dei molari: molari inferiori che crescono più distalmente da un lato
(quello dove si instaura la II classe). In questi casi è molto difficile la terapia: non si
riescono a curare.

Evitare trattamenti prolungati in presenza di prognosi estremamente sfavorevole.

Indici prognostici sfavorevoli in III classe ancora in fase crescita

✴ Presenza familiarità
✴ Gravità discrepanza scheletrica e dentale
✴ Presenza asimmetrie e di un open bite scheletrico
✴ Presenza di disturbi all’ATM: qualsiasi dispositivo crea una compressione a livello del
condilo
✴ Incisivi già compensati
✴ Sesso: molto più rischiosi pz maschi perchè nelle femmine il menarca dà un segnale
sulla crescita residua

Camouflage di una II classe in pz adulti

Può essere ottenuta con
★ estrazioni di 1.4 e 2.4 oppure
★ estrazioni di 1.4 2.4 e 3.5 4.5

Questo si può fare quando siamo nelle condizioni di dare risultato esteticamente
soddisfacente, ovvero quando sono presenti:
‣ angolo naso labiale chiuso con labbro prominente e naso non eccessivamente lungo
‣ overjet non superiore ai 5-6 mm: impensabile avere OJ di 1 cm e pensare di ridurlo
con estrazioni (esiste limite a spostamento dentale)
‣ adeguato spessore del labbro superiore (>12 mm) con sufficiente proiezione sul
profilo: labbro spesso tollera meglio, un labbro sottile invece segue la retrazione degli
incisivi con rapporto di 1:1, per ogni mm di retrazione, il labbro va indietro di 1 mm
‣ deficit mandibolare lieve o assente: se profilo è estremamente convesso, è una follia
fare un camouflage, soprattutto dal punto di vista estetico
‣ competenza labiale ed assenza di gravi discrepanze verticali: una II classe open non
si presta a camouflage a meno che non sia lieve - ANB < 6°
‣ assenza crescita in open - Lieve proinclinazione degli incisivi inferiori
- Adeguato spessore osseo palatale

Caso clinico: spesso capita di avere tutta l’arcata superiore convergente per riuscire a
trovare il contatto con l’inferiore: negli obiettivi della terapia è indispensabile espandere
l’arcata (fino ad ipercorrezione) per promuovere poi l’avanzamento mandibolare. In seguito
all’applicazione del disgiuntore, si procede con Herbst.

Le II classi open sono una bella sfida: spesso peggiorano durante la fase iniziale di
livellamento (si ha estrusione dei settori laterali che determina una post rotazione
mandibolare che a sua volta peggiore la II classe e l’open). Occorre quindi una corretta
valutazione del sorriso in un soggetto open (individuare soggetti con eccesso verticale
mascellare superiore), l’esposizione corretta va da 3/4 corona a 2 mm di gengiva, i pz con

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Trattamento ortodontico dei casi borderline

labbro corto o con eruzione passiva oppure con corone corte che possono dare un’alterata
esposizione degli incisivi durante il sorriso.
La distanza interlabiale a riposo deve essere compresa fra 1 e 5 mm (importante fare le
foto con le labbra in rest position dicendo la parola mamma, con le labbra chiuse e con il
sorriso).
Tutte queste caratteristiche non solo sono di difficile soluzione senza l’ausilio della
chirurgia ma sono suscettibili di peggioramento in caso di camouflage.

I casi deep sono sicuramente più semplici da curare, in quanto l’eventuale estrusione
dentale tenderà a migliorare l’occlusione.

Le II classi II divisione sono più facilmente trattabili con un camouflage e un compenso

dentale:
✴ solitamente la discrepanza scheletrica è minore (II classi lievi o addirittura secondo
alcuni III classi mancate)
✴ spesso sono casi deep in cui le meccaniche sono più favorevoli
✴ lo spessore di osso alveolare nella zona anteriore è maggiore: maggior range di
movimento della radice all’interno dello spessore osseo

Forsus (simile ad Herbst): crea ancoraggio anteriore nella zona inferiore per poter
promuovere mesializzazione molari e mantiene ancoraggio superiore.

Studi clinici in letteratura a supporto camouflage

Quasi tutti gli studi dicono che la percezione del paziente sulla qualità del risultato
raggiunto è identica, il pz è ugualmente soddisfatto come pz che subisce trattamento
ortodontico chirurgico.
Unica eccezione è data da trattamenti ortodontici finiti con un’eccessiva proinclinazione
degli incisivi inferiori.

La durata della terapia di camouflage è però maggiore rispetto ad un intervento

ortodontico - chirurgico.

Vantaggi camouflage
‣ minor complessità trattamento
‣ minor costo
‣ risultato simile

Camouflage di una III classe scheletrica in pz adulti

✴ Meccaniche di III classe: elastici III classe
✴ Estrazione 3.4 e 4.4: per promuovere retroinclinazione incisivi (sempre con molta
cautela)
✴ Estrazione di 3.4, 4.4, 1.5 e 2.5: per promuovere mesializzazione molari superiori
✴ Estrazione di un incisivo inferiore: si fa abbastanza spesso, è la più utilizzata
✴ Estrazione dei primi molari inferiori e superiori: molto rara, si fa perchè la
mesializzazione dell’arcata superiore avviene molto più velocemente e
spontaneamente dell’inferiore e questo aiuta a recuperare la classe molare.

184
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Trattamento ortodontico dei casi borderline

Il miglioramento estetico sarà scarso e localizzato alle arcate dentarie, tranne in alcuni
casi: nei deep bite con scivolamento mandibolare in MI saranno possibili lievi modifiche
del profilo poichè si arriva testa a testa partendo da posizione di morso inverso anteriore
per poter mettere in contatto i molari. Se questi pz tollerano un aumento dell’altezza
verticale posteriore (mettiamo prima un bite per verificarlo), è possibile favorire un
riposizionamento mandibolare e miglioramento estetico.
Bennet, alla domanda: fino a dove possiamo compensare incisivi? Rispondeva: fino ai
valori normali della pressione arteriosa, 120-80 (superiore-inferiore).

✓ La presenza di eventuali disturbi all’ATM potrebbe essere accentuata dall’utilizzo di

elastici di III classe
✓ L’aumento di un compenso dentale già in atto potrebbe avere severe
controindicazioni estetiche, parodontali e funzionali
✓ La presenza di un eventuale open bite scheletrico limita lo sfruttamento di una post-
rotazione mandibolare
✓ Il trattamento difficilmente potrà portare a un miglioramento estetico

Discrepanze trasversali
In pz adulti interveniamo ortodonticamente solo in caso di lievi contrazioni dell’arcata
superiore e con sufficiente supporto parodontale (per tollerare un tipping vestibolare delle
corone dentarie).

➡ Cone beam: ausilio fondamentale, è possibile vedere la quantità di osso,

l’inclinazione dei denti, la necessità di fare espansione. Ma comunque non possiamo
esagerare e farla a tutti.

Obiettivo: forma di arcata compatibile con quella della base ossea sottostante, buona
coordinazione con arcata ossea antagonista.
➡ limite massimo dell’espansione ortodontica 1-2 mm per lato

Possibilità sono:
✤ Espansione lenta
✤ Espansione rapida: ottimi risultati fino a 14-16 anni nelle femmine e fino a qualche
anno in più nei maschi, anche se non esiste un’età limite precisa (estrema variabilità
chiusura suture). Se dopo 8-10 giorni non compare il diastema interincisivo, si
interrompe la disgiunzione per evitare eccessivi danni radicolari e paradontali.
✤ Espansione assistita chirurgicamente
✤ Espansione chirurgica
✤ Osteotomia mediana mandibolare: pratica molto rara

★ Espansione lenta - Espansore di Haas

❖ Un’attivazione ogni 3-5 giorni
❖ Obiettivo: dislocamento dei processi alveolari, non un’apertura delle suture
❖ Ancorato su bande, ha anche appoggi mucosi in resina sulla superficie del palato, in
modo da distribuire spinta anche sul palato
❖ Recidive: se espansore dentale, se mancata ipercorrezione, se short retention
❖ Rischi: tip dentale (aumenta rischio recessioni), open bite (abbassamento cuspide
palatale determina post-rotazione mandibolare)
❖ No aumento volume vie aeree: ma comunque in un soggetto adulto è un obiettivo
difficile da ottenere
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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Trattamento ortodontico dei casi borderline

❖ Vantaggi: minori costi, nessun intervento chirurgico, nessun dolore post operatorio,
minor costo sociale

Utilizzarlo in pz limite (fascia età 14-18 anni) in cui prevediamo possibile insuccesso
disgiunzione classica.

Espansione ortodontiche eccessive in soggetti adulti:

✴ recidiva
✴ recessioni gengivali

Controindicazioni
✓ Severe ipoplasie del mascellare (5 mm): nessun dubbio, proponiamo chirurgia
✓ Molari superiori con tip vestibolare (sentita con palpazione): facciamo CBCT di
controllo
✓ Presenza di recessioni e/o sanguinamento al sondaggio
✓ Presenza di asimmetrie del mascellare
✓ Presenza di sleep apnea

Palatal expander: quadhelix in NiTi

Conclusioni
★ Valutazione accurata in primis dei dati diagnostici
★ In caso di dismorfismi gravi: non ci sono dubbi sulla scelta del trattamento, che sarà
ortodontico - chirurgico. Importante non intraprendere terapia solo ortodontica per
assecondare i desideri del paziente, che porterebbe a risultati fallimentari (possiamo
solo allineare le arcate)
★ In casi dubbi borderline, dobbiamo valutare la possibilità di raggiungere i classici
obiettivi del trattamento ortognatodontico rispettando i desideri del paziente:
‣ buona estetica dentale e facciale
‣ occlusione funzionale
‣ stabilità dei risultati
‣ salute parodontale
‣ rispetto dell’ATM

186
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Contenzione

Contenzione

La terapia ortodontica comprende una

✤ fase preventiva: controlliamo i pz in crescita, procedure di prevenzione dello
sviluppo delle malocclusioni
✤ fase terapia attiva: di solito parte con fase ortopedico-funzionale in età scolare
✤ terapia fissa

✴ In età adulta: si parte direttamente dalla terapia fissa (di ortopedico funzionale si può
fare ben poco se non esercizi di educazione funzionale per la lingua)
✴ Nei soggetti adulti con asimmetrie: si procede con terapia ortodontico-chirurgica

Alla fine comunque tutte le terapie convergono nella contenzione.

Perchè la contenzione?
Una legge non scritta degli anni ’80 citava: se gli ortodonzisti sono capaci di mettere i denti
nel posto giusto, questi non si sposteranno mai per tutta la vita. C’era la convinzione che
una buona occlusione, solo con le forze di masticazione, potesse automantenersi.
In realtà studi longitudinali hanno dimostrato che non è così, anche i casi trattati con la
massima perizia possibile vanno incontro a recidiva, cioè tentativo dei tessuti di tornare
nella posizione precedente a quella della terapia ortodontica.

Cause di recidiva
✤ Persistenza dell’agente eziologico: malocclusioni dovute all’interposizione della
lingua non si correggono se non si riposiziona la lingua.
✤ Errori diagnostici e/o terapeutici: si tratta di una recidiva iatrogena
✤ Potenziale residuo di crescita: soprattutto nelle III classi e soprattutto nei maschi
✤ Mancata ipercorrezione
✤ Trattamenti troppo veloci: portano alla recidiva con una probabilità maggiore rispetto
ai trattamenti condotti lege artis. La terapia funzionale dura da un anno e mezzo a 3
anni, la terapia fissa dura dai 2 ai 3 anni. Le terapie ortodontiche di 6 mesi portano
solo al movimento dei denti non alla loro stabilizzazione. Occorre del tempo da dare
ai tessuti parodontali e alle componenti neuromuscolari per riorganizzarsi.
✤ Squilibri muscolari: ricollegati per esempio alla lingua, alla muscolatura periorale
✤ Squilibrio occlusale: stabilità favorita da una buona intercuspidazione tra le arcate e
da un corretto orientamento delle radici nella compagine ossea.
✤ Mancata collaborazione del paziente: in genere è prevedibilissima, un pz che ha
collaborato con la maschera di Delaire o con la TEO collabora anche con la
contenzione.
✤ Fattori ereditari
✤ Terzo molare: anche se le ultime revisioni della letteratura ci dicono che a discapito di
quello che si pensava prima (quando ottavo era sempre responsabile
dell’affollamento post trattamento), in realtà il terzo molare non influisce più di tanto
sugli incisivi. E’ stato fatto uno studio su soggetti che non hanno mai effettuato
terapie ortodontiche e che hanno un perfetto allineamento o che hanno agenesia del
terzo molare, ed è stato dimostrato come nel corso del tempo si assiste comunque
ad un affollamento dovuto a squilibri muscolari e forze masticatorie. Il terzo molare
può essere quindi causa di movimenti ma non è sempre lui la causa principale.
Risulta comunque utile la germectomia nei casi in cui la carenza di uno spazio
eruttivo sia chiaramente evidenziabile.

187
Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Contenzione

L’ortodonzista deve ricorrere durante il trattamento attivo a precise manovre che gli
consentano di prevenire situazioni a elevato rischio di recidiva:
✓ rimuovendo i fattori eziologici alla base della disgnazia anche con terapie di tipo
intercettivo
✓ eseguendo il più precocemente possibile movimenti che più facilmente recidivano
(rotazione)
✓ evitando un’eccessiva rapidità di trattamento
✓ evitando di modificare la larghezza dell’arcata inferiore e variandone il meno
possibile la lunghezza
✓ ipercorreggendo la malocclusione
✓ ricercando una situazione di equilibrio tra le forze intra ed extra orali
✓ creando un’intercuspidazione corretta che rappresenta la miglior contenzione
occlusale

Contenzione
Tentativo che si attua, tramite adeguate apparecchiature e/o appropriate procedure, per
mantenere inalterati o per migliorare i rapporti dentali o scheletrici ottenuti tramite il
trattamento ortodontico.

Un periodo di contenzione risulta quasi sempre necessario al termine del trattamento

ortodontico attivo al fine di consentire alle fibre periodontali di riorganizzarsi e alle struttura
dento-alveolari, ossee basali e muscolari di consolidare il nuovo equilibrio raggiunto.

✤ Contenzione naturale: quella che si supponeva essere l’unica contenzione negli

anni ’80, ovvero l’intercuspidazione corretta dei denti che tenderà ad automantenersi
nel corso del tempo
✤ Contenzione attiva: attivabile con dei piccoli movimenti, è in grado di sviluppare
dinamicamente un progressivo e ininterrotto passaggio dalla terapia attiva alla
stabilità (mantenendo per esempio l’apparecchiatura funzionale utilizzata per la
correzione al fine di controllare la crescita residua).
✤ Contenzione passiva: mantiene lo status quo nel corso del tempo

Contenzione differenziale: porre precisa attenzione verso il sito particolarmente a rischio

di recidiva per quello specifico paziente.

Durata della contenzione

Varie opinioni di differenti Autori:
❖ deve essere il più breve possibile (max 1 anno)
❖ deve corrispondere almeno a metà del periodo del trattamento ortodontico attivo
❖ deve essere mantenuta sin dopo la fine della crescita e dopo l’eruzione degli ottavi
❖ deve essere la più lunga possibile, in alcuni casi deve durare per tutta la vita
❖ deve essere adattata al caso in questione:
๏ casi che non richiedono contenzione
➡ cross-bite anteriore con buoni rapporti scheletrici e dentali
➡ cross-bite posteriore con buona intercuspidazione
➡ inclusione o malposizione dei II premolari inferiori
๏ casi che richiedono un periodo limitato di contenzione
๏ casi che richiedono una contenzione permanente o semi-permanente
➡ espansione arcata inferiore per motivi di crescita ed estetici
➡ casi con spazio in eccesso (chiusura diastemi, senza aver eliminato causa diastema)

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Contenzione

➡ casi di gravi rotazioni specialmente in pz adulti: rotazione è il movimento più

difficile da correggere e più facile da recidivare.
➡ III e II classi scheletriche in fase evolutiva

Come scegliere il tipo di contenzione

✦ gravità e tipo di disgnazia trattata
✦ caratteristiche anatomo-funzionali del paziente
✦ qualità del risultato raggiunto: soprattutto nei casi di terapia lunga, valutiamo il tipo di
occlusione che abbiamo raggiunto
✦ età ed esigenze professionali del soggetto: collaborazione del pz varia a seconda
dell’età, del lavoro (pz che viaggia molto) e dello stile di vita (consideriamo due
sistemi di contenzione in modo che al fallimento di uno possa esserci un altro
sistema pronto ad agire)
✦ collaborazione

Mezzi di contenzione

1) Dispositivi meccanici
★ Fissi - da preferire nei casi di scarsa collaborazione o di elevato rischio di
recidiva:
➡ archi linguali o palatali: soprattutto all’arcata inferiore per evitare cambiamenti di
lunghezza o larghezza e evitare recidiva di rotazione
➡ sezionali linguali e/o vestibolari: legati agli attacchi, mantengono diametro
intercanino nell’arcata inferiore
➡ splintaggi intra - extra smalto: più frequente extra-smalto, il filo viene fissato con
resina composita previa mordenzatura dello smalto sulla superficie linguale.
Importante passivizzare completamente il filo pena l’insorgenza di indesiderati
movimenti di alcuni denti. Il vantaggio di fissarlo solo sui canini è sicuramente di
tipo igienico. Oggi si fanno anche in fibra di resina, fornita in strisce di vario
spessore. Può essere utilizzato in combinazione con altri retainers rimovibili.
➡ splintaggi con retainers fusi: indicati soprattutto nei pz parodontopatici, applicati
in genere alla superficie palatale del gruppo frontale superiore, dopo grossi
movimenti sul piano verticale e sagittale.
➡ protesi fisse: elementi affollati o parodontalmente compromessi che poi
vengono protesizzati

★ Mobili:
➡ placche palatine e/o inferiori: le palatine semplici sono in materiale acrilico con
arco vestibolare metallico o in nylon trasparente. Esempio sono le placche di
Hawley o le placche di Gianelly (resina adattata alla superficie linguale dei denti
e arco vestibolare a partenza retromolare in contatto con superficie vestibolare
dei denti)
➡ mascherine acriliche stampate termoformate: si utilizzano fogli di spessore 0,5
mm con cui si fanno mascherine che non interferiscono con l’occlusione. Sono
estetiche e possono fare da supporto per i gel dello sbiancamento domiciliare.
➡ ferule acetaliche: possono essere complete, estese a tutta l’arcata o parziali.
Dotate di memoria elastica consentono di costruire dispositivi di contenzione sia
passivi sia leggermente attivi se progettati su set-up.

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Contenzione

➡ attivatori: soprattutto per la contenzione dei casi di correzione della dimensione

verticale scheletrica o della II classe scheletrica quando al termine del
trattamento permane un potenziale di crescita sfavorevole da tenere sotto
controllo.
➡ positioner: detto anche posizionatore elastico funzionale, è stato uno dei più
frequentemente utilizzati. Si tratta di un apparecchio elastico capace di subire
deformazioni e di restituirle sia come forze attive che possono produrre piccoli
spostamenti (chiusura piccoli spazi o leggeri spostamenti vestibololinguali) sia
come forze passive che contrastano la recidiva. E’ un unico blocco flessibile a
forma di ferro di cavallo che ingloba contemporaneamente le due arcate,
superando di 2-3 mm il colletto, dà un controllo tridimensionale di tutte le arcate
dentarie. Anteriormente si osservano dei fori di aerazione attraverso i quali i pz
respirano (non va bene per pz con problemi respiratori). Va portato per 4-6
settimane tutta la notte e il più possibile di giorno, dopo questo periodo si può
portare solo di notte. Ovviamente la collaborazione richiesta è massima.
➡ spring-retainer: da canino a canino dotato di componente attiva linguale
anteriore, molto efficace nella prevenzione recidiva affollamento incisivo
inferiore. Struttura in filo di acciaio aderente ai canini al livello del colletto,
rivestita di resina (a volte non rivestita). Spesso utilizzato per l’arcata inferiore
nei pz che non hanno igiene ottimale.
➡ mentoniera: utilizzata in associazione ad apparecchi di altro genere nel
trattamento delle III classi per frenare la crescita della mandibola. Utilizzata
anche per contrastare gli effetti indesiderati prodotti da altre apparecchiature
(come maschera di Delaire)
➡ Crozat: interamente in lega metallica, minor ingombro delle placche, maggior
precisione di esecuzione e minor usura..
➡ scheletrati

★ Parzialmente rimovibili:
➡ TEO
➡ Delaire
➡ lip bumper
➡ archi linguali e palatini

Si possono associare nello stesso caso dispositivi fissi e mobili per le due opposte
arcate: associazione tra placca palatale superiore o mascherina stampata e
splintaggio da canino a canino per l’inferiore.

2) Procedure chirurgiche
★ Fibrotomia sopracrestale (soprattutto per recidive di rotazione)
★ Glossectomia
★ Germectomia ottavi

3) Procedimenti gnatologici
★ Molaggio selettivo
★ Ricostruzioni coronali
★ Stripping

4) Procedimenti morfo-funzionali
★ Esercizi di riabilitazione muscolare: logopedia, esercizi con lingua

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Ortognatodonzia, Terapia - Fabiana Galati Contenzione

Vantaggi contenzione fissa

✴ notevole efficacia
✴ ingombro minimo e invisibile
✴ buona estetica
✴ collaborazione del paziente non richiesta

Svantaggi contenzione fissa

✴ impossibilità di graduare l’impiego
✴ impossibilità di applicare forze ausiliarie (che trasformano, all’occorrenza, una
contenzione passiva in attiva)
✴ impossibilità di determinare l’epoca di rimozione: finchè c’è funziona al 100%
✴ difficoltà igieniche, può rompersi
✴ impedimento del fisiologico adattamento occlusale

Contenzione mobile (positioner)

Indicazioni
‣ chiusura spazi delle bande
‣ coordinamento arcate
‣ correzione piccole discrepanze vestibolo-linguali
‣ miglioramento intercuspidazione, rotazioni e inclinazione assiale
‣ raggiungimento equilibrio occlusale senza molaggio
‣ mantenimento risultato ottenuto con trattamento

Controindicazioni
‣ scarsa collaborazione del paziente
‣ riposizionamenti troppo importanti

Quando fare la contenzione

In età evolutiva
๏ ipercorrezione
๏ contenzione attiva (circa 1 anno): pz che ha corretto la II classe con TEO, continua
a mettere TEO magari a notti alterne
๏ controlli periodici: almeno ogni 3-4 mesi

A crescita quasi ultimata

๏ contenzione attiva (circa 1 anno)

A fine crescita
๏ contenzione passiva (circa 1 anno)

Modificazioni tissutali e morfologiche che modificano il risultato ottenuto con il trattamento ortodontico:
✓ Spostamento centripeto della dentatura
✓ Prevalenza di forze peri-orali
✓ Riduzione capacità di sostegno parodontale

Pag. 446 ci sono i vari tipi di contenzione in relazione alla malocclusione.

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