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linformatore

endodontico
La compattazione verticale
della guttaperca calda
Dal concetto alla creazione:
una visione in anticipo di quarantanni
Un sigillo venuto da Boston
Schilder in Italia e nel mondo
Nr. 1 Anno 2006
Volume Numero 1, Anno 006
P o s t e I t a l i a n e S . p . A .
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Herbert Schilder,
B.A., D.D.S.
DI
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Ortograda Chirurgia Ritrattamenti
-ICRO%NDODONZIA#HIRURGICA
Il Dr. Castellucci ha capacit didattiche veramente eccezionali, cosa non molto comune nell'ambito odontoiatrico,
oltre che una profonda quanto innegabile preparazione e un oculato aggiornamento. Di una cosa sar sempre grata
ad Arnaldo: per essere riuscito ad infondermi la passione e l'entusiasmo per l'Endodonzia, per cui mi accingo sempre
con grande felicit ad eseguire nuove terapie canalari, sempre col fine di migliorarmi. (Dr.ssa Maria Teresa Sberna)
Il corso del Dr. Castellucci stato per me uno dei pi belli che ho avuto occasione di frequentare. Ha cambiato il mio
modo di vedere l'Endodonzia, che ora mi piace e mi gratifica, mentre prima la consideravo noiosa. Tutti dovrebbero
frequentare un corso con lui: sar una cosa piacevole, non solo per gli insegnamenti, ma anche per la disponibilit e
la bravura del relatore. (Dr.ssa Rada Innamorato)
Prima di fare il corso con il Dr. Castellucci, ogni molare era un'angoscia! Adesso l'80% del mio lavoro Endodonzia
e prevalentemente su molari, vissuta non pi come stress ma quasi come un hobby. Dal corso si capisce quali sono i
REALI obiettivi dell'Endodonzia e i mezzi veramente UTILI per raggiungerli, cos che l'applicazione di un metodo
rigoroso e al tempo stesso semplice e ripetibile ci d risultati sempre prevedibili. (Dr. Fabrizio Cardosi)
Sommario
LInformatore
Endodontico
Pag. 50 Schilder in Italia e nel mondo
Dallalbum dei ricordi di Arnaldo Castellucci
La compattazione verticale
Pag. 6 della guttaperca calda
Herbert Schilder, BA, DDS
Pagina Pubblicitaria
linformatore
endodontico
LA RIVISTA CHE TI GUIDA
PASSO PASSO
NELLA PRATICA
Endodontica
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NELLA PRATICA
Endodontica
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EndoAgenda 2006
Vol. 9, Nr. 1
1 Trimestre 2006
Un sigillo venuto da Boston.
Pag. Chiaccherando col numero uno dellendodonzia mondiale
Intervista di Eugenio Orr
Dal concetto alla creazione:
Pag. 0 una visione in anticipo di quarantanni
Robert Kaufmann, DMD, MS
Kenneth S. Serota, DDS, MMSc
Clifford J. Ruddle, DDS
Pag. 45 With his passing, an era has gone.
Bryan Marquard, Boston Globe, January 30, 2006
Pag. 46 Corsi e Congressi
Direttore Responsabile
Dr.Arnaldo Castellucci
e-mail: castellucci@dada.it
Impaginazione e grafica copertina
Massimo Cappellaccio
Comitato Scientifico
Dr. Enrico Cassai, Dr. Marco Colla,
Dr. Giampaolo Conforti, Dr.ssa Antonella
DellAgnola, Dr. Lucio Della Toffola,
Dr.ssa Rada Innamorato, Dr. Davide
Pansecchi, Dr. Stefano Patroni,
Dr. Claudio Pisacane, Dr.ssa Alessandra
Rossi, Dr. Luigi Scagnoli, Dr. ssa Ornella Tulli
Dr. SimoneVaccari
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Finito di stampare nel Maggio 006
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Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
Il 25 gennaio 2006, allet di 77 anni, scomparso Herbert Schilder. Era nato a
Brooklyn, New York, ma dal 1966, anno in cui divenne Presidente di uno dei primi
corsi di specializzazione in Endodonzia, leg indissolubilmente il suo nome a quello della
Boston University, che lo nomin Professore Emerito nel 2000.
Quando il professor Schilder si affacci alla professione, solo 40 dentisti in tutta
lAmerica praticavano lEndodonzia e non esistevano corsi di specializzazione post-
laurea; uno tra i primi ad essere istituito, con pochi mezzi e con pochi specializzandi (a
quei tempi) fu proprio quello della Boston University.
Tra i maggiori contributi che vanno riconosciuti a Schilder c senzaltro quello di aver
saputo introdurre una predicibilit (termine che oggigiorno va molto di moda, ma si pensi
agli anni 60 in cui Bashkar parlava di cisti con possibilit di guarigione intorno al
60%!) della guarigione delle lesioni di origine endodontica, guarigione che si pu ottenere
seguendo dei principi fondamentali (che cio sono il fondamento dellEndodonzia odierna)
che lui stesso ha formulato. Ad iniziare dai principi di detersione e sagomatura, per arrivare
alla formulazione della tecnica di compattazione verticale della guttaperca riscaldata.
Fu Schilder che per primo parl di sistema di canali radicolari e non pi di canale,
intendendo con questo concetto affermare lestrema complessit anatomica che ci troviamo di
fronte ogni giorno; fu Schilder che per primo parl di porte di uscita, trasformando quindi
unentit anatomica (lapice che va rispettato) in un momento patogeno (la fuoriuscita di
batteri e tossine nellapparato di sostegno del dente); fu Schilder che per primo abbandon
la defnizione di cisti o granuloma per approdare alla defnizione di Lesione di Origine
Endodontica, comprendendo in ci le potenzialit totali di guarigione; fu Schilder che
sottoline limportanza dei canali laterali nel sostenere le lesioni di origine endodontica,
e daltra parte la sua tecnica di chiusura permise lindividuazione clinica di quei canali
laterali che fno ad allora si potevano vedere solo nelle tavole anatomiche di Hess.
Il suo modo pragmatico di affrontare lendodonzia si sempre rivelato vincente, perch
per lui parlavano i risultati che si riuscivano ad ottenere seguendo i suoi principi. Mi
ricordo che spesso, i partecipanti ai corsi della Continuing Education che si tenevano
alla Boston University gli obiettavano che, eseguendo la cavit di accesso secondo le sue
direttive, diventava troppo facile fare la terapia endo. E Schilder, serafco, rispondeva
invariabilmente che si erano gi dati la risposta da soli: perch complicarsi la vita
inutilmente fn dallinizio?
Oggi sono diffusissimi gli strumenti rotanti in nichel titanio e si sostiene giustamente
che il movimento che lo strumento ideale deve avere allinterno del canale quello di
rotazione. Il movimento che Schilder ci aveva insegnato a dare agli strumenti, volendo
usare la sua terminologia, detto envelope of motion, che altro non se non una
rotazione in uscita dal canale dello strumento precurvato. Lapproccio che viene oggi
giorno usato ed insegnato quello crown-down, contrapposto allo step-back (temine
questo dato da altri alla sua tecnica) di Schilder. Ma se guardiamo bene il signifcato
delle ricapitolazioni che Schilder ci ha insegnato a fare per portare strumenti
progressivamente pi grandi in posizioni progressivamente pi apicali, ci accorgiamno
Caro Herbert, ci mancherai!
che esse hanno insite in s un approccio crown-down. Pertanto, anche senza usare la
moderna strumentazione e la moderna terminologia, dobbiamo dire che ancora una volta
Schilder ci aveva gi insegnato le cose che oggi facciamo tutti i giorni e che aveva previsto
e predetto quello che sarebbe stato il futuro dellEndodonzia.
Aveva la capacit innata di comunicare in modo effcace dei concetti diffcili, indicando
la via logica per la loro comprensione. Questo modo di affrontare la professione, unito
ad una verve oratoria non indifferente, lo faceva diventare uno dei pi seguiti speaker
a livello internazionale; praticamente ha tenuto lezioni e conferenze in ogni continente,
tranne lAntartide. E se l ci fosse stata unUniversit, senzaltro ci sarebbe andato! Le
lezioni che teneva per noi studenti erano sempre affascinanti, sia che parlasse della tecnica
di sagomatura, sia che ci raccontasse delle sue partecipazioni alla Maratona di Boston.
Quando teneva una conferenza, nessuno gli toglieva gli occhi di dosso, o si addormentava:
quellomino in camicia, cravatta e scarpe da ginnastica riusciva a tenere sempre in pugno la
platea e a sfoderare i suoi sorrisi quando fniva di spiegare qualche argomento. Come diceva
sempre Harold Levin, uno dei primi graduate di BU e divenuto poi uno dei suoi pi grandi
amici, anche se un piccolino, quando entra in una stanza tutti lo ascoltano sempre fno
alla fne e nessuno si azzarda ad interromperlo.
Per chi dedica allendodonzia tutta la sua vita professionale, Schilder rappresenta
il punto di partenza, da cui far derivare tutte le implementazioni a questa specialit;
per chi fa endodonzia solo di tanto in tanto Schilder un riferimento imprescindibile,
anche se molte volte misconosciuto; per i nostri bambini, che forse continueranno la nostra
strada, Schilder invece diventato un personaggio, visto che anche gli amici dellacquario
del pesciolino Nemo (nel cartoon della Disney-Pixar) conoscono la Tecnica di Schilder.
Grazie, Herb
Cristiano Fabiani
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Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
Lobiettivo dellEndodonzia ortograda
rappresentato dalla completa deter-
sione del sistema dei canali radicolari,
seguita dallotturazione tridimensio-
nale del restante spazio endodontico.
Numerosi studi clinici ed istologici
confermano la frequente esistenza di
diramazioni, delta e canali multipli
presenti nelle singole radici (Figg. 1-
6).
1-3
Il successo clinico aumentato
dalladozione di tecniche che consen-
tono di sfruttare al massimo le poten-
zialit di detergere e quindi otturare
interamente il sistema canalare in ma-
niera effcace, duratura e ripetibile.
Molte e valide tecniche endodontiche
Herbert Schilder,
BA, DDS
La compattazione verticale
della guttaperca calda
sono state negli anni costruite sulla
triade della strumentazione, sterilizzazio-
ne e riempimento dei canali radicolari.
La moderna Endodonzia, riconoscendo
la grande quantit di problemi biolo-
gici ed anatomici esistenti, ha gradual-
mente modifcato la precedente triade
in detersione e sagomatura, sterilizzazione
meccanica e otturazione tridimensionale.
4,5

Questa maniera pi precisa di consi-
derare le problematiche biologiche e
meccaniche connesse alle terapie endo-
dontiche ha portato a ottenere risultati
pi soddisfacenti.
Le pi alte percentuali di successo
delle terapie endodontiche derivanti da una migliorata detersione e sago-
matura e da una pi efficace ottura-
zione del sistema canalare ha lette-
ralmente modificato il modo di con-
siderare la patologia periapicale e le
capacit di guarigione delle lesioni di
origine endodontica da parte dellin-
tero mondo odontoiatrico.
Le lesioni apicali di origine endodon-
tica, che in passato venivano trattate
chirurgicamente, oggi vengono tratta-
te con successo per via ortograda, sen-
za chirurgia (Fig. 7). Con il graduale
miglioramento delle tecniche cliniche,
Figura 7
Ritrattamento ortogrado del 6,
terapia endodontica ortograda del 5
necrotico e del 7 pulpitico.
a. Radiografia preoperatoria. Si noti
la dimensione della cisti causata dalla
necrosi pulpare del secondo premola-
re e dalla terapia incongrua del primo
molare.
b. Radiografia postoperatoria.
c,d. Radiografie di controllo dopo 4
anni. Si noti la guarigione avvenuta
senza terapia chirurgica e senza aver
eseguito alcuna medicazione inter-
media con idrossido di calcio o pasta
iodoformica!!!
Figura 1 - 6
Le radiografie postoperatorie confer-
mano lattualit delle tavole di Hess e
lesistenza del complesso Sistema dei
Canali Radicolari evidenziato in vivo
con la compattazione verticale della
guttaperca calda secondo la tecnica
del Prof. Schilder.
3a 3b 4a 4b
5a 5b 6a 6b
1a 1b 2a 2b
7c
7a 7b
7d
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Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
Profilo dellAutore. Il Prof. Herbert Schilder era nato a Brooklyn, New York e ha frequen-
tato il Washington Squame College, New York University (BA 1948) ed il College of Dentistry,
New York University (DDS 1953). Nel 1956 ha completato il Teaching and Research Fellowship
in Endodontics presso la Temple University e pi tardi diventato Fellow of the International
College of Dentists e yellow of the American College of Dentists. Nel 1966 divenuto Prfofessor
and Chairman della Boston University School of Dental Medicines Department of Endodontics,
carica che ha mantenuto fino allanno 2000, quando diventato Professore Emerito. Nel 2003
poi andato in pensione.E stato Presidente dellAmerican Association of Endodontista, director del-
lAmerican Board of Endodontics, primo Vice President dellAmerican Dental Association, President
Massachusetts Dental Society e President del Temple Israel, Boston, Massachusetts. Il Prof. Schilder
ha scritto oltre 100 articoli scientifici, stato coautore di numerosi testi di Endodonzia e ha tenuto
corsi e conferenze nei pi importanti congressi nazionali ed internazionali in pi di 25 paesi.
la vecchia e ingannevole paura dellepi-
telio apicale, delle lesioni croniche, dei
tragitti fstolosi etc. negli ultimi due
decenni si ridotta considerevolmente.
La detersione e la sagomatura sono forse
la conditio sine qua non di una buo-
na tecnica endodontica. Il concetto
comprende due importanti obiettivi.
La detersione richiede la rimozione di
tutto il substrato organico dal sistema
dei canali radicolari, ovverosia il tessu-
to necrotico, i residui pulpari e i bat-
teri. La sagomatura richiede lo sviluppo
di una forma logica che ogni clinico
possa poi riempire in maniera effcace.
Ugualmente importante inoltre il
concetto che, quando eseguita in ma-
niera corretta, la sagomatura facilita la
detersione: impossibile detergere in-
teramente un canale non sagomato.
4,5
Una volta ottenuta la completa de-
tersione, si raggiunto concomitan-
temente la sterilizzazione meccanica
attraverso la rimozione fsica dei mi-
crorganismi insieme con il sottostante
substrato organico. Ci riduce enor-
memente il bisogno di medicamenti
nella moderna endodonzia.
Pertanto, dopo una corretta diagno-
si ed un giusto piano di trattamento,
lendodonzia clinica pu essere consi-
derata come una precisa estensione del-
lodontoiatria restaurativa. Pu infatti
essere vista come una cavit con certe
ovvie modifche biologiche ed anato-
miche. In odontoiatria restaurativa
loperatore cerca di rimuovere tutte le
lesioni cariose e di preparare una forma
cavitaria logica (G.V. Black
6
) che possa
ricevere un restauro tridimensionale, il
pi possibile ermetico. Nella maggior
parte dei casi le lesioni cariose sono
localizzate nella porzione coronale del
dente e durante la rimozione della ca-
rie si rimuovono tutti i microrganismi
correlati al processo carioso. Ne deriva
che la maggior parte dei restauri den-
tali sono anche coronali o nella porzio-
ne cervicale della superfcie radicolare.
Per la professione odontoiatrica do-
vrebbe essere facile a questo punto
perdere i limiti imposti dalle vecchie
credenze e dalle vecchie tecniche en-
dodontiche e capire il parallelo esi-
stente con lodontoiatria restaurativa.
In endodonzia il problema principale
rappresentato dal materiale necrotico
e/o potenzialmente necrotico presente
nelle radici e nei sistemi canalari.
La detersione e sagomatura del
canale radicolare
Pertanto, la forma cavitaria richiesta
per la rimozione effcace del substrato
e per una otturazione tridimensionale
predicibile quella che si estende dal
forame apicale fno alla cavit daccesso
coronale. Per meglio descrivere la tec-
nica di compattazione verticale della
guttaperca calda, necessario ricorda-
re alcuni dei pi importanti obiettivi
meccanici che stanno alla base della
preparazione di questa forma cavita-
ria. Lesatta tecnica raccomandata dal-
lautore per detergere e sagomare gi
stata descritta dettagliatamente altro-
ve.
4,5
Un canale radicolare ben sagomato
quello che presenta una conicit pro-
gressiva, con i diametri che diminui-
scono in senso corono-apicale. Per
sviluppare la forma conica loperatore
deve preparare attentamente i milli-
metri pi apicali in maniera da assi-
curare che ogni diametro trasverso del
canale preparato sia via via maggiore
procedendo in direzione coronale.
Inoltre necessario rispettare le cur-
ve naturali delle radici e dei canali
radicolari. Un canale ben sagomato
deve tenere conto di queste curvature
frequenti e normali e deve mostrare
un fow, ovverosia dare un senso di
scorrimento. In altre parole, la sa-
gomatura conica deve esistere su pia-
ni multipli, date le normali curvatu-
re del canale originale. La diffcolt a
questo punto consiste nellimparare a
sagomare i canali in modo che risulti-
no raddrizzati nei loro terzi coronale e
medio ma mai nel terzo apicale. Que-
sto facile da imparare. Un canale ben
sagomato richiede che i suoi forami
apicali non vengano trasportati, sti-
rati, lacerati, perforati o intasati, tutti
errori comuni, questi citati, quando si
considera la sola strumentazione.
Infne, il forame apicale deve essere
mantenuto il pi piccolo che sia pra-
tico e non deve essere allargato oltre
la sua misura originale. Dal punto di
vista pratico, per poter compattare la
guttaperca calda, la dimensione mini-
ma per eseguire correttamente la tec-
nica pu essere considerata da 0,20 a
0,25 mm.
4,5
Quando loperatore ha sviluppato una
certa abilit nel sagomare corretta-
mente i canali radicolari, lotturazione
diventa unesperienza relativamente
semplice e ricca di soddisfazioni.
Tecniche di otturazione
Lo scopo dellotturazione in endodon-
zia consiste nel sigillare permanente-
mente la maggior parte possibile del
sistema canalare deterso e sagomato.
Esiste ampia evidenza che il fattore
determinante per il successo in en-
dodonzia la totalit con la quale il
sistema canalare viene sigillato.
7
E
universalmente accettato il fatto che
lotturazione canalare pi desiderabi-
le quella eseguita con un materiale
dimensionalmente stabile e non rias-
sorbibile, coadiuvato da un cemento.
8

Idealmente, il cemento deve costituire
solo una piccola porzione del materiale
da otturazione, allo scopo di ridurre le
possibilit che venga disciolto e subi-
sca retrazioni, come fanno la maggior
parte delle paste e dei polimeri.
9
Tecniche miscellanee
Per raggiungere questi obiettivi sono
state descritte numerose tecniche e
tutte pi o meno portano ad un cer-
to grado di successo clinico. Eucaper-
ca, cloroperca e simili utilizzano la
solubilit della guttaperca nel cloro-
formio ed in alcuni olii essenziali per
produrre fsicamente una mescolanza
plastica che, condensata lateralmente,
dovrebbe replicare ragionevolmente
bene lanatomia interna del sistema
dei canali radicolari. In realt, quando
queste tecniche vengono eseguite fe-
delmente, si pu vedere che si riempie
un certo numero di canali accessori. A
queste tecniche, tuttavia, si accompa-
gnano la diffcolt di controllare il mo-
vimento apicale del materiale rammol-
lito, il potenziale potere irritante del
cloroformio sui tessuti periapicali e la
notevole retrazione che segue quando,
dopo il trattamento, il cloroformio e
gli olii essenziali si volatilizzano.
4
In passato hanno goduto di grande po-
polarit i cono dargento usati con il
cemento come materiale da otturazio-
ne canalare. I coni dargento hanno il
vantaggio di poter attraversare canali
anche molto stretti e curvi. Sono mol-
to radiopachi e, se usati bene, sono in
grado di sigillare gli apici di molti ca-
nali radicolari. Sfortunatamente per,
dal momento che essi sono preformati,
non possono adattarsi alle complesse
anatomie della maggior parte dei ca-
nali radicolari. Inoltre, quando i fo-
rami apicali sono ovali, impossibile
sigillarli senza affdarsi in massima
parte al cemento, dal momento che il
cono dargento di sezione rotonda pu
5
Pag. - 10 Pag. - 11
Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
impegnarsi in solo due punti, senza
otturare completamente un forame ec-
centrico (Fig. 8a). Lesperienza, negli
anni, ha dimostrato un gran numero
di fallimenti che avvenivano dopo che
il cemento era stato riassorbito, con
conseguente infltrazione non solo api-
calmente ma anche lungo lintero cono
dargento (Fig. 8b).
La condensazione laterale della gut-
taperca unitamente allutilizzo di ce-
menti stata da tempo insegnata ed
utilizzata per ottturare i canali radico-
lari. Lo scopo quello di condensare
lateralmente i cono di guttaperca uno
contro laltro e contro le pareti denti-
nali in maniera da ottenere unottura-
zione densa e bene adattata. Dal punto
di vista tattile si ha la sensazione di
aver creato una massa omogenea. Sfor-
tunatamente per con questa tecnica i
coni di guttaperca non si fondono mai
a creare una massa omogenea (come in
realt avviene con le tecniche che com-
binano la guttaperca con i solventi).
7

Al contrario, i coni scivolano e scor-
rono uno sullaltro fno a che, una vol-
ta terminata la fase di condensazione,
non restano congelati in un mare di
cemento (Fig. 9).
Questo comporta una grande quanti-
t di cemento nellotturazione fnale,
conseguenza peraltro non desiderabile.
La compattazione verticale della guttaperca calda
Inoltre se, come accade, la condensa-
zione laterale e soprattutto a livello
dei terzi medio e coronale, ne deriva
uno scarso miglioramento delladatta-
mento apicale del cono master. Recen-
ti studi hanno dimostrato che il sigillo
apicale ottenuto con la condensazione
laterale migliora quando lo spreader
viene utilizzato molto vicino allapice.
In queste circostanze, lo spreader fun-
ziona in realt come un compattatore
verticale.
10
In realt, gli spreader vengono solo
raramente portati molto in profondit
Figura 9
f, g. Sezioni trasversali di radici tratta-
te in vivo con la tecnica di Schilder ed
estratte per motivi parodontali.
Le sezioni sono state eseguite a mm
dallapice.
h, i. Sezioni trasversali di radici tratta-
te in vivo con la tecnica di Schilder ed
estratte per motivi parodontali.
Le sezioni sono state eseguite a 4 mm
dallapice.
8a 8b
Figura 8
a. Il cono dargento non pu sigillare
correttamente un forame eccentrico.
b. Foto al MES di un premolare supe-
riore trattato endodonticamente con
un cono dargento. Sezione trasversale
a circa mm dallapice. Si noti la pre-
senza del cono dargento nel canale,
circondato da qualche isola di cemen-
to e da enormi vuoti (0x).
9f 9g
9h 9i 9a 9b
Figura 9
a. Radice mesiale di un primo molare
inferiore, trattata con la tecnica di
condensazione laterale ed estratta per
motivi parodontali.
b. La foto eseguita nel corso di una
terapia chirurgica mostra i vari coni
condensati lateralmente.
Figura 9
c. Radice distale di molare inferiore
trattato in bocca con tecnica di con-
densazione laterale ed estratto.
d. La stessa radice dopo diafanizza-
zione.
e. Molare inferiore trattato con tec-
nica di condensazione verticale di
guttaperca calda.
9c 9d 9e
Pag. - 1 Pag. - 1
Vol. 9, Nr. 1 2006
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Endodontico
allinterno dei canali, e solo nei denti
frontali. La maggior parte dei canali dei
molari presumibilmente otturati con
la condensazione laterale sono in realt
riempiti da un cono singolo generosa-
mente affondato in una grande quantit
di cemento. Lintroduzione dei fnger
plugger fa pensare che loperatore stia
cercando di risolvere questo problema.
Le paste come unico materiale da ot-
turazione sono state usate da pi di un
secolo e vengono utilizzate ancor oggi.
Esse si appellano a due fatti. Primo,
esse possono essere veicolo di agenti
farmacologici o possono essere agenti
farmacologici esse stesse. Un esempio
rappresentato dalla pasta di Sargenti
contenente paraformaldeide e dalla pa-
sta iodoformica di Walkhoff. La lista
interminabile e ancor oggi vengono in-
trodotte paste con potenzialit chimi-
che esotiche. In secondo luogo, e questo
condiviso da una pletora di nuovi ma-
teriali e tecniche, queste paste possono
essere introdotte nei canali anche non
adeguatamente detersi e sagomati o ad-
dirittura non detersi e sagomati affatto.
Anche se con tali paste si pu raggiun-
gere un certo grado di successo, nessuna
quantit di disinfettante chimico potr
mai neutralizzare un sistema canalare
grossolanamente contaminato. Daltra
parte, la moderna endodonzia dimostra
che un canale completamente deterso
necessita di una scarsissima assistenza
farmacologica. Le paste farmacologiche
sono un anacronismo, la cui promessa
di semplicit assicura la loro presenza
nellarmamentario odontoiatrico, nono-
stante la non predicibilit dei risultati
che forniscono.
Tecnica di compattazione verticale
della Guttaperca calda
La compattazione verticale della gut-
taperca calda unisce una ragionevole
facilit di esecuzione con la massima
effcacia nellotturazione di canali sem-
plici e di canali pi complessi. Fortu-
natamente, la guttaperca pu essere
ammorbidita non solo chimicamente,
ma anche con il calore. Questo fatto,
insieme con i migliorati metodi di de-
tersione e sagomatura, fa s che il siste-
ma dei canali radicolari sia riempito in
maniera pi razionale di quanto fosse
possibile prima.
La tecnica di compattazione verticale
della guttaperca calda dipende, in gran
parte, dalla possibilit di posizionare
i plugger direttamente nei canali ra-
dicolari, cos come i condensatori per
lamalgama possono essere sistemati
nelle cavit per otturazioni coronali. I
cambiamenti graduali nella forma dei
canali radicolari preparati rendono ci
possibile.
4,5
Questi cambiamenti nella
preparazione del canale, comunque,
erano una risposta tanto al bisogno di
una totale detersione e rimozione dei
substrati quanto alle esigenze della
compattazione verticale.
E stata trovata una felice soluzione.
Canali meglio preparati sono pi puli-
ti; canali pi puliti contengono meno
batteri e meno substrati tossici;
11
una
migliore modellazione ha portato ad
una miglior pulizia e questo ora per-
mette il facile posizionamento degli
strumenti per un agevole compatta-
mento della guttaperca, leggermente
ammorbidita, direttamente nella parte
pi profonda dei canali radicolari pre-
parati.
In defnitiva, si ottiene unaccurata pe-
netrazione nel sistema dei canali radi-
colari, compresi signifcativi canali ac-
cessori. Con questa tecnica, si vedono
molto spesso canali accessori riempiti
nel terzo medio e nel terzo cervicale
delle radici, cos come nelle bifdit,
trifdit e delta apicali (Fig. 10).
7
Oc-
casionalmente vengono riempiti anche
canali ausiliari che portano alla base di
tasche infrarosse e a lesioni delle bifor-
cazioni e triforcazioni prima resisten-
ti alla terapia. In un campione di pi
di 10.000 pazienti trattati con questa
tecnica nel Reparto di Endodonzia
della Goldman School of Graduate
Dentistry allUniversit di Boston, il
40% dei pazienti presentava allesame
radiografco postoperatorio canali ac-
cessori dimostrabilmente riempiti.
12

Questi valori sono costanti e si sono
ripetuti anno dopo anno con variazioni
solo minime da parte di operatori che
adoperavano accuratamente la tecnica.
La tecnica prevede il pre-posiziona-
mento di appropriati compattatori
della guttaperca nel canale radicolare
preparato, la selezione e la preparazio-
ne di un cono principale di guttaperca,
lalloggiamento del cono principale
nel canale con una piccola quantit di
cemento, lammorbidimento control-
lato della guttaperca con un portatore
di calore e la graduale compattazione
verticale della guttaperca ammorbidita
nello spazio del sistema dei canali ra-
dicolari detersi e sagomati. Idealmen-
te, un microflm di cemento dovrebbe
circondare lotturazione fnale di gut-
taperca.
9
La compattazione verticale
produce otturazioni dense ed omoge-
nee di guttaperca con contenuti mini-
mi di cemento. Tutte le signifcative
porte di uscita sono permanentemente
sigillate
7
.
La tecnica consiste nel catturare la
massima quantit di guttaperca am-
morbidita con i plugger appropriati
e nel muovere verso lapice il mate-
riale intrappolato. In questa tecnica,
in nessun momento i plugger entrano
in contatto con le pareti dentinali del
canale preparato. Fare ci sarebbe asso-
lutamente antitetico con le basi della
tecnica, poich un otturatore incunea-
to nel canale preparato non pu assolu-
tamente compattare la guttaperca ad esso
apicale (o sopra di esso, o apicalmente,
o nella parte apicale del canale). Anche
la pressione verticale essenziale nel-
la compattazione della guttaperca per
compensare la potenziale contrazione
che si ha quando il materiale ritorna
alla temperatura corporea. Qualsiasi
tecnica termoplastica che non com-
prenda la compattazione verticale ri-
sulter in una riduzione graduale di
volume dellotturazione canalare ori-
ginale.
13
La tecnica abbastanza semplice, ma
deve essere eseguita con precisione se
si vogliono raggiungere ottimi risul-
tati in ciascun caso. Lo strumentario
costituito da una serie di otturato-
ri, o compattatori, plugger, e da uno
strumento che funziona come porta-
Figura 10
a. La radice mesiale di questo primo
molare inferiore presenta unanatomia
complessa con numerosi canali laterali
(Dr. Michael Scianamblo).
b. Un altro caso di anatomia comples-
sa di un molare inferiore, bene evi-
denziata dallotturazione eseguita con
compattazione verticale di guttaperca
calda (Dr. Clifford Ruddle).
La compattazione verticale della guttaperca calda
10a 10b
Pag. - 14 Pag. - 15
Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
tore di calore. I plugger sono segnati
con tacche poste a 5 mm una dallaltra
(Fig. 11), cos che in ogni momento
loperatore pu conoscere la profondit
alla quale sono usati dentro il canale
radicolare preparato. Sono disponibi-
li due lunghezze. Gli strumenti pi
corti hanno circa 23 mm di lunghez-
za operativa e sono stati progettati
originariamente per essere usati nei
denti anteriori. Nella pratica clinica,
la maggior parte dei sistemi dei canali
radicolari possono essere otturati eff-
cacemente con la serie di otturatori pi
corti, essendo i pi lunghi riservati a
canini e incisivi insolitamente lunghi.
Langolo delle estremit del compatta-
tore rispetto al manico lo stesso per
tutti gli strumenti ed stato proget-
tato in maniera che la serie pi corta
si inserisca ugualmente bene nei denti
posteriori e negli anteriori.
I portatori di calore (Fig. 12) somiglia-
no agli spreader nel senso che sono
sottili e conici e terminano a punta.
Comunque, non sono mai usati con
pressione o messi in contatto con la
dentina. Sono progettati per cedere
calore alla guttaperca nel canale radi-
colare. Il metallo nelle estremit ope-
rative stato attentamente modifcato
cos che gli strumenti possono essere
usati ripetutamente fno ad un anno
senza ossidarsi.
Quando necessario, lestremit ope-
rativa pu essere svitata dal manico e
sostituita senza eccessiva spesa.
I plugger (sia la serie lunga sia la corta)
sono disponibili in una serie di estre-
mit operative dai diametri gradual-
mente varianti da 0,4 a 1,5 mm (Ran-
som and Randolph, Toledo, Ohio).
Inoltre gli strumenti sono distinti con
una numerazione convenzionale da 8 a
12 con le mezze misure, cos che un n
0
8 corrisponde a 0,4 mm, un 81/2 corri-
sponde a 0,5 mm e cos via. In questa
maniera disponibile una grande va-
riet di diametri di compattatori per
lavorare in canali radicolari di qualsiasi
ampiezza. Bisogna capire, comunque,
che per lotturazione effcace di qual-
siasi canale sono necessari non pi di
due, o al massimo quattro, plugger.
I coni di guttaperca che sono pi vali-
di per questa tecnica sono quelli della
serie conica (fne, fne-medium,
medium e cos via) (Fig. 13a) piut-
tosto che quelli della cosiddetta serie
standardizzata (20, 25, 30 etc.) (Fig.
13b).
Sebbene la qualit dei componenti del-
la guttaperca sia la stessa in entrambe
le serie, conica e standardizzata, di
qualsiasi marca, la serie standardizzata
non conveniente da usare poich non
fornisce una suffciente quantit di
guttaperca per ottenere unimpronta
effcace del sistema dei canali radico-
lari. LAutore preferisce usare coni di
guttaperca Mynol (Mynol Chemical
Co., Broomall, Pa) con questa tecnica,
ma coni di guttaperca Healthco (Heal-
thco Inc., Boston, Mass.) e Hygienic
(Hygienic Dental Manufacturing Co.,
Akron, Ohio) sono sostituti accettabi-
li.
Come stato suggerito sopra, desi-
derabile una quantit minima di ce-
mento per assicurare il miglior sigillo
del sistema canalare. I risultati di una
indagine condotta con il microscopio
elettronico a scansione mostrano che,
nonostante la natura di parete contro
parete della guttaperca in un canale
otturato nelle tre dimensioni, la gut-
taperca non si lega mai alla superfcie
dentinale. La quantit di cemento usa-
ta dovrebbe essere mantenuta al mini-
mo poich precedenti indagini hanno
dimostrato che eccessive quantit di
cemento tendono sia allo scioglimento
sia alla retrazione dopo un certo pe-
riodo di tempo.
11
Per diverse ragioni,
con questa tecnica lautore preferisce
usare Kerr Sealer (Kerr Co., Romulus,
Mich.) (Fig. 14). Tuttavia pu essere
usato uno qualsiasi dei tanti cementi
non irritanti con cui loperatore si tro-
va a proprio agio, dato che, quando la
tecnica eseguita in modo appropria-
to, il cemento costituir solo un micro-
flm intorno allotturazione completa
di guttaperca.
13a
12a
13b
Figura 13
a. Coni di guttaperca non standardiz-
zati, utilizzati nella tecnica di compat-
tazione verticale.
B. Coni di guttaperca standardizzati,
utilizzati nella tecnica di condensazio-
ne laterale.
Figura 11
I plugger utilizzati per la compat-
tazione: a sinistra un plugger della
serie Posterior e a destra uno della
serie Anterior per i canini di 0
millimetri.
La compattazione verticale della guttaperca calda
11
Figura 12
a. Portatori di calore da scaldare sulla
fiamma del becco bunsen.
b. La sorgente di calore Touchn Heat.
12b 14
Figura 14
Cemento endodontico Kerr Pulp
Canal Sealer.
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LInformatore
Endodontico
La compattazione verticale della guttaperca calda
La piccola quantit di cemento usata
in questa tecnica viene depositata nel
canale preparato con una spirale di
lentulo. Sebbene questi strumenti
siano stati progettati per essere usati
montati su contrangolo, dovrebbero
essere usati, in questa tecnica, soltan-
to a mano (Fig. 15). pericoloso e
sconsigliato introdurre cemento in un
canale radicolare preparato, con laiuto
di un micromotore.
Fino a poco tempo fa, il calore per que-
sta tecnica era fornito da un portatore
di calore e dalla famma del becco Bun-
sen. Questo resta un mezzo per ottene-
re calore conveniente per quei denti-
sti che hanno becchi Bunsen montati
sul loro riunito. Le famme ad alcool
danno un calore inadeguato e i fornelli
portatili a butano riscaldano troppo e
possono essere pericolosi quando usati
in uno studio dentistico. Attualmen-
te sono disponibili diverse sorgenti di
calore senza famma ben progettate
che riscaldano effcacemente un porta-
tore di calore. Lautore preferisce usa-
re il riscaldatore di punte metalliche
distribuito dallAnalytic Technology
Corporation, Redmond, Wash. Que-
sto apparecchio riscalda la punta di un
portatore di calore fno al colore rosso
ciliegia in un secondo, mentre lappa-
recchio stesso resta a temperatura am-
biente, senza produrre nessun calore
di per s n nello studio dentistico.
Inoltre, sono disponibili portatori di
calore controllati elettricamente, ma
sono necessari dei fli che uniscano la
sorgente elettrica con la parte posterio-
re dello strumento (Nota del traduttore:
Quando Schilder scrisse il presente capitolo,
lattuale Touchn Heat era diventato solo
da poco disponibile). La tecnica essen-
zialmente la stessa a prescindere dalla
scelta delloperatore sulla sorgente di
calore.
Il cono di guttaperca principale deve
essere scelto accuratamente. La pre-
parazione del cono il punto di inizio
per una buona otturazione del sistema
dei canali radicolari. La maggior parte
dei coni di guttaperca che sembrano
impegnarsi dopo una prima intro-
duzione nel canale radicolare non si
impegnano apicalmente ma, in realt,
si impegnano lateralmente da qualche
parte, ad una certa distanza dallapice
della radice. Questo fatto ben noto
rende desiderabile, quindi, tagliare
una certa parte del cono originale al
fine di avere la massima quantit pos-
sibile di guttaperca apicale (Fig. 16).
E inoltre necessario che la guttaperca
apicale venga compattata efficacemen-
te per otturare completamente il cana-
le, obiettivo che raggiunto pi facil-
mente con la compattazione verticale
che con la condensazione laterale.
I coni di guttaperca pi frequente-
mente usati come coni principali per
i canali ben preparati sono solitamente
fne-medium, medium o large
per i denti anteriori e fne-medium
e medium per i denti posteriori.
Qualsiasi scelta, naturalmente, pu es-
sere conveniente nel singolo canale e
bisogna tenere bene in mente che i ca-
nali che sono stati ben detersi e ben sa-
gomati riceveranno facilmente questi
coni. I coni di guttaperca fne sono
raramente necessari e i coni fne-fne
non sono usati mai. Quando devono
essere riempiti canali larghi di denti
anteriori, spesso preferibile schiaccia-
re leggermente i coni large o extra-
large al fne di ridurre leggermente la
loro conicit.
In ogni caso, la parte apicale del cono
di guttaperca deve essere tagliata cos
che non venga utilizzata lestremi-
t a punta. Questa parte di qualsiasi
cono di guttaperca di scarso valore
nellotturare effcacemente il canale.
Con la rimozione selettiva di varie
quantit della porzione apicale di un
cono di guttaperca, un cono di qual-
siasi dimensione pu essere facilmente
adattato per fornire una grande variet
di coni principali. Durante ladatta-
mento, le punte dei coni di guttaperca
sono tagliate con forbicine sterili e la
prova del cono accompagnata da un
controllo radiografco.
Il cono principale adattato deve essere
sistemato a circa 0,51mm di distan-
za dal termine radiografco del canale,
deve mostrare una ritenzione apicale
(tug back) e deve fornire suffciente
quantit di guttaperca per la succes-
siva compattazione. La ritenzione o
tug back si riferisce alla sensazione
tattile di impegno apicale (Fig. 17).
In questo momento, in canali conici
Figura 15
a, b. Il cemento pu essere portato
allinterno del canale con uno stru-
mento manuale.
15a
15b
17
Figura 16
Il cono di guttaperca appuntito deve
essere tagliato in modo che il suo dia-
metro in punta sia leggermente mag-
giore del diametro del forame apicale.
16
Figura 17
Il cono preparato deve essere legger-
mente pi corto rispetto alla lunghez-
za di lavoro e di conicit leggermente
inferiore rispetto alla conicit del
canale radicolare, in modo che il suo
frizionamento e quindi impegno sia
nella zona apicale.
Pag. - 1 Pag. - 1
Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
La compattazione verticale della guttaperca calda
ed ovoidali, preferibile introdurre un
cono supplementare lateralmente per
avere pi massa di guttaperca prima
che si inizi la compattazione (Fig. 18).
Il cono supplementare solitamente
medium, non fne-fne come nella
condensazione laterale. Lobiettivo del-
la tecnica di compattare la guttaperca
piuttosto che comprimere il cemento
idrostaticamente.
I pochi plugger da usare in ogni singo-
lo caso sono ora provati nel canale (Fig.
19). Come si detto sopra, lessenza
della tecnica di catturare la massima
quantit di guttaperca ammorbidita e
di compattarla verticalmente. Di con-
seguenza, luso di un plugger sottile
nella parte ampia di un canale prepa-
rato ineffcace, dato che un tale plug-
ger penetrer nella guttaperca senza
compattarla effcacemente (Fig. 20).
E ugualmente senza senso usare un
plugger di grosso calibro nella porzio-
ne stretta di una preparazione canala-
re, dato che lo strumento si impegner
contro le pareti dentinali e sar incapa-
ce di compattare il materiale ammor-
bidito.
Per esempio, si pu stabilire che per
otturare un certo sistema di canale ra-
dicolare preparato sono adatti i nume-
ri 101/2, 9 e 91/2. Quindi gli strumenti
devono essere tarati nel canale cos che
loperatore conosca ciascuno strumento
e si trovi a suo agio con ciascuno di essi
a ciascun livello del canale preparato.
La taratura pu indicare alloperatore
che il plugger n 101/2 scende con-
venientemente alla profondit di 10
mm, il n 10 scende conveniente-
mente alla profondit di 15 mm e il
n 91/2 scende bene alla profondit di
20 mm. In questo caso, loperatore sa
che quando esegue la compattazione,
lo strumento n 101/2 non sar usato
pi gi di 8 mm, il n 10 non pi gi
di 13 e il n 91/2 non pi gi di 18
mm, cos che si avr una buona com-
pattazione con ciascuno strumento.
Tutti questi numeri sono dati solo per
esempio e naturalmente variano da
caso a caso.
In questo momento viene scelto anche
il portatore di calore di appropriata
ampiezza.
I plugger gi provati e il portatore di
calore sono ora sistemati in maniera
adeguata sul vassoio del riunito vicino
alla sorgente di calore scelta, mentre
si prepara il cemento canalare. Ricor-
date, comunque, che in questa tecnica
solo il portatore di calore riscalda-
to intenzionalmente; i plugger sono
usati a temperatura ambiente durante
tutto il procedimento di compatta-
zione. Il riscaldamento dei plugger in
qualsiasi momento non necessario
ed anche dannoso alle loro propriet
metallurgiche accuratamente studiate.
Il cemento deve a questo punto esse-
re preparato solitamente secondo le
direttive del fabbricante e/o secondo
speciali requisiti richiesti dalloperato-
re. Nella maggior parte dei casi, lau-
tore preferisce aumentare leggermente
il rapporto polvere/liquido del Kerr
Sealer per ottenere un impasto che,
mentre ancora fuido, in un certo
senso pi denso di come suggerisce il
fabbricante.
La tecnica sar ora portata avanti me-
diante una serie di compattazioni della
guttaperca ammorbidita utilizzando
i plugger, riscaldando di nuovo con
il portatore di calore, ulteriormente
compattamento con i plugger, ancora
riscaldando e compattando pi in pro-
fondit nel canale. In questa maniera,
pu essere presa una vera e propria
impronta precisa della met apicale o
del terzo apicale del sistema dei canali
radicolari.
Una piccola quantit di cemento
introdotta a mano nel canale prepa-
rato con laiuto di una spirale di len-
tulo. Bisogna aver cura di applicare
il cemento in modo uniforme per la
lunghezza del canale senza usare trop-
po materiale. Lobiettivo di ottenere
unotturazione di guttaperca e non
unotturazione costituita principal-
mente da cemento. Il terzo apicale del
cono principale preparato rivestito
di cemento (Fig. 21) ed delicata-
mente reinserito nel canale radicolare
fino a che raggiunta la massima pro-
fondit.
Una radiografia presa a questo punto
indica che questo cono di guttaperca
apparentemente compatto ancora da
0,5 a 1 mm dal termine radiografico
19a
Figura 19
a-c. I plugger devono essere tarati
prima, per accertarci di non toccare le
pareti di dentina.
19b 19c
Figura 18
Nei canali ellittici si aggiunge un cono
supplementare per avere maggior
massa di guttaperca da compattare
fino dalle zone pi coronali.
18
20
Figura 20
La compattazione inizia sempre con il
plugger di maggior diametro, in quanto
il plugger sottile affonderebbe nella
guttaperca ammorbidita dal calore
senza esercitare alcuna pressione.
Figura 21
Il terzo apicale del cono viene rivesti-
to di cemento.
21
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Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
La compattazione verticale della guttaperca calda
del canale. Una radiopacit oltre que-
sto punto, sebbene non grave, signi-
fica o che il cono principale non era
stato ben provato allinizio o che
stata usata uneccessiva quantit di
cemento.
La parte del cono principale cementato
che si estende dentro la cavit di acces-
so viene ora rimossa con un escavatore
caldo (Fig. 22). Lescavatore pu essere
riscaldato o con un becco Bunsen o un
riscaldatore di punte metalliche. Il pi
grosso plugger provato prima, in que-
sto caso il n 101/2, viene usato ora per
compattare la guttaperca nella porzio-
ne cervicale del canale, con una serie di
spinte verticali di 2 o 3 mm (Fig. 23).
Le spinte di compattazione, in questa
tecnica, sono sempre brevi, con la pres-
sione che viene portata da dita e polso,
mai da braccio e spalla. bene ripete-
re che lobiettivo in ogni caso quel-
lo di catturare la massima quantit di
materiale ammorbidito e di spostarla
gradualmente in avanti. In pratica il
plugger viene introdotto al centro del-
la massa, mosso apicalmente di 2 o 3
mm, ritirato leggermente e reinseri-
to in modo da compattare anche quel
materiale che era stato superato nella
spinta precedente. Questo processo
ripetuto una o due volte prima che sia
aggiunto altro calore alla guttaperca.
Luso ritmico del portatore di calore e
dei plugger ora cominciato. Il por-
tatore di calore viene riscaldato fno
a diventare rosso ciliegia, inserito di-
rettamente nella parte centrale della
guttaperca fno a una profondit di
soli 3 o 4 mm e rapidamente rimos-
so (Fig. 24). E importante che ogni
volta che si usa il portatore di calore,
questo sia abbastanza caldo da trasfe-
rire calore alla massa di guttaperca
e da essere ritirato facilmente dalla
guttaperca prima che questa si con-
geli sullo strumento stesso, causando
uninvolontaria rimozione del cono di
guttaperca a uno stadio iniziale del
processo di compattazione. Una volta
che la compattazione andata avanti
pi profondamente nel canale, im-
possibile rimuovere involontariamen-
te la guttaperca in tal modo.
Allorch il portatore di calore riti-
rato, la temperatura della guttaperca
elevata solo nella zona immediata-
mente intorno a esso e apicalmente
in misura di circa 3 o 4 mm. La gut-
taperca non un conduttore di calore,
ma un materiale isolante. Laumen-
to della temperatura nel terzo apicale
del canale avviene solo gradualmente
in un periodo di vari minuti mentre
continua lalternanza di riscaldamento
e compattazione. E sbagliato credere
che la temperatura della guttaperca
nellintero canale radicolare sia istan-
taneamente elevata con la prima o la
seconda applicazione di calore o che la
temperatura della guttaperca nel terzo
apicale venga elevata come nel terzo
medio e cervicale del canale.
14
Studi fatti con termocoppie hanno in-
dicato che la guttaperca apicale pu
essere resa plastica ad una temperatura
che va da 40 a 44
0
C. In realt, impos-
sibile elevare la temperatura nei 2 mm
apicali di pi di 9
0
C sopra la tempe-
ratura corporea, anche se uno cerca di
farlo deliberatamente.
14
Per tornare al
nostro esempio, il portatore di calore
22
Figura 22
Il portatore di calore asporta la parte
di cono che sporge dallimbocco
canalare.
23a
Figura 23
A-C. Alternando portatore di calore
e plugger il livello di compattazione
si sposta in zone sempre pi apicali,
mentre gli eventuali canali laterali si
riempiono automaticamente.
23b 23c
24a 24b
Figura 24
a. Riscaldamento della guttaperca
mediante il portatore di calore. Lo
strumento caldo viene inserito per
-4 mm al centro della massa di
guttaperca e quindi viene estratto
rapidamente. La temperatura della
guttaperca si eleva solo nelle imme-
diate vicinanze del portatore di calore
ed apicalmente di circa -4 millimetri.
b. Ogni volta che il portatore di calo-
re viene rimosso dal canale, esso si
porta dietro una piccola quantit di
guttaperca. In questo modo il livello di
compattazione si sposta gradualmente
in zone sempre pi apicali.
Pag. - Pag. -
Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
La compattazione verticale della guttaperca calda
rimosso e immediatamente il plugger
n 101/2 ripete il processo di compatta-
zione verticale, venendo affondato pri-
ma centralmente nella massa ammor-
bidita, portato fuori leggermente per
riprendere il materiale ammorbidito, e
compattando ancora una volta o due. Il
plugger rimosso; il portatore di calo-
re riscaldato ancora, riapplicato alla
profondit circa di 3 o 4 mm, e ritira-
to; e si ripete la compattazione con il
plugger n 101/2.
Ora stanno succedendo due cose im-
portanti, che dovrebbero essere nota-
te. Una che il livello di lavorazione
della guttaperca nel canale radicolare
preparato sembra automaticamente
muoversi pi in profondit nel canale
stesso. Laltra che la temperatura del-
la guttaperca apicale si sta lentamente
elevando di alcuni gradi sopra la tem-
peratura corporea. La guttaperca api-
cale diventer presto plastica.
Il livello di lavorazione della guttaper-
ca si sposta progressivamente pi in
profondit per due motivi. Il primo
che la massa di guttaperca ammorbi-
dita, che compattata verticalmente
nel canale preparato e sagomato coni-
camente, automaticamente riceve una
componente di forze laterali. Questo
dipende da normali leggi di fisica e
non richiede alcuna spinta laterale da
parte delloperatore. Il secondo moti-
vo che, mentre il processo continua
e la guttaperca viene ben compatta-
ta nel canale radicolare, loperatore
rimuove periodicamente e selettiva-
mente piccole porzioni di guttaperca
ogni volta che estrae il portatore di
calore. In un tempo molto breve, il
processo di compattazione raggiunge
il terzo medio del canale radicolare
preparato.
Presto diventa necessario scegliere un
plugger di diametro leggermente pi
piccolo allorch si raggiunge la parte
pi stretta del canale. Nellesempio
usato sopra, loperatore passer dal
plugger n 101/2 al n 10 allorch il
processo di compattazione si avvicina
ad una profondit di 8 mm allinterno
del canale. Si ricordi che il plugger
n 101/2 era stato presistemato a una
profondit massima di 10 mm, pro-
fondit alla quale si era indicato che
sarebbe stato impossibile unulteriore
efficace compattazione. Il plugger n
10 ora pi adatto per catturare la
massima quantit di guttaperca mor-
bida al fine di procedere con leffica-
ce otturazione del sistema dei canali
radicolari. Il procedimento di riscal-
damento e compattazione della gut-
taperca ripetuto come sopra.
In questo processo, utile rimuovere la
guttaperca quanto pi possibile dai
lati della preparazione canalare, cos
che il livello di lavoro mantenuto re-
lativamente liscio alla fne di ciascuna
serie di spinte verticali. Ci assicura
una buona compattazione della massa.
Inoltre, si vedr pi tardi che vi pos-
sono essere piccoli inconvenienti nel
cercare di completare il procedimento
con piena riuscita, se in questo mo-
mento vengono lasciate signifcative
quantit di guttaperca e/o di cemento
nelle pareti canalari.
Allorch il riscaldamento e la com-
pattazione ritmica procedono pi pro-
fondamente nel canale, la temperatura
della guttaperca allestremit apicale
si alza leggermente al di sopra della
temperatura corporea. Studi con ter-
mocoppie hanno individuato con pre-
cisione i livelli di temperatura incon-
trati a ciascuno stadio della tecnica e a
ciascun livello del canale.
Si possono ottenere profli termici che
descrivono accuratamente la maniera e
il ritmo con cui la guttaperca apicale si
trasforma in un materiale semirigido e
quindi in uno plastico (Fig. 25). Seb-
bene queste misurazioni siano di con-
siderevole interesse per i ricercatori,
importante conoscere clinicamente tre
cose:
1) la trasformazione graduale
2) la guttaperca apicale ha bisogno di
essere elevata solo da 3 a 8
0
C sopra la
temperatura corporea per poter essere
spostata
3) se non si aggiunge ulteriore calore
intenzionalmente, la guttaperca com-
pattata sigiller effcacemente la por-
zione terminale del canale radicolare
preparato, ritorner rapidamente alla
temperatura corporea e resister al suc-
cessivo movimento al di l del termine
della preparazione canalare.
14
La prece-
dente sagomatura corretta del canale
render abbastanza semplice il sigillo
apicale del sistema dei canali radicola-
ri.
Nella maggior parte dei casi, la par-
te apicale del canale sigillata quan-
do la compattazione avviene da 5 a 7
mm dallapice.
14
Ci, naturalmente,
unapprossimazione, ma offre una
gamma clinicamente utile agli ope-
ratori che sono nuovi a tale tecnica.
Normalmente non ci si aspetta che il
movimento apicale della guttaperca
avvenga quando la compattazione sta
avendo luogo nel terzo cervicale del
canale, n dovrebbe essere necessario
lavorare pi vicino di 5 mm dallapi-
ce in casi normali. Fermandosi pi o
meno a 5-7 mm, la porzione del canale
sar sigillata con, in molti casi, uno o
pi canali accessori.
Come si indicato, il sigillo o il tap-
po della porzione terminale della pre-
parazione canalare pi effcace con
questa tecnica. Ci vero anche quan-
do la preparazione canalare pu essere
involontariamente ovoide o eccentrica.
Dato che la guttaperca apicale non
mai fusa, il controllo apicale eccel-
lente. Le variazioni di questa tecnica
che impiegano guttaperca surriscalda-
ta ed eccessivamente plasticizzata au-
mentano le probabilit di estrusione di
guttaperca oltre il termine della prepa-
razione. Allo stesso modo, le variazioni
alla tecnica della guttaperca calda che
non applicano la compattazione verti-
cale alla massa ammorbidita allorch
si raffredda alla temperatura corporea,
favoriscono la perdita di volume del
materiale dellotturazione fnale.
14
Quando usata adeguatamente, la tec-
nica pu o no mostrare radiografca-
mente una piccola quantit di cemen-
to in contatto apicale con il legamento
parodontale. Ci si osserva pi fre-
quentemente al di la di signifcativi
canali accessori che alla fne del cana-
le principale stesso. Questo materiale
innocuo. Il lettore deve ricordare la
nota distinzione fra sovra-riempimen-
to e iper-estensione verticale di canali
radicolari sottoriempiti.
15
Cio, il ma-
teriale (coni dargento, guttaperca, pa-
Figura 25
Profilo termico della guttaperca nella
zona apicale del canale preparato.
Pag. - 4 Pag. - 5
Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
La compattazione verticale della guttaperca calda
ste) pu essere iper-esteso o estruso al
di l di un sistema di canali radicolari
che non stato riempito tridimensio-
nalmente o sigillato dal materiale. Ci
costituisce una iper-estensione vertica-
le di un sistema di canali radicolari che
pu tuttavia essere sia non pulito sia
sotto-riempito. In tali condizioni, si pu
supporre che lo stillicidio di tossine
batteriche e di enzimi proteolitici, de-
rivanti dal substrato organico residuo,
conduca allinsuccesso clinico.
Il sovra-riempimento, daltra parte,
rappresenta una condizione in cui lin-
tero sistema dei canali radicolari stato
otturato nelle tre dimensioni e del ma-
teriale in pi situato oltre i confni del
sistema canalare stesso. Studi istologici
condotti sulluomo e infniti casi clinici
dimostrano che, in queste condizioni, il
materiale in eccesso innocuo.
4
Quel-
lo che desiderabile il riempimento
tridimensionale del sistema dei canali
radicolari, condizione raramente rag-
giunta nel passato. Quando si ottiene
una otturazione tridimensionale, il ma-
teriale in eccesso irrilevante.
Per tornare al nostro esempio, con il
plugger n 10, o qualche momento
dopo con il plugger n 91/2, la porzione
apicale della guttaperca sar resa plasti-
ca nella porzione terminale della prepa-
razione canalare. Ci, naturalmente, va-
ria da caso a caso, a seconda soprattutto
della lunghezza e dalla forma della pre-
parazione. Se fosse stato necessario com-
pattare pi in profondit nel canale, in
questo caso oltre 13 mm, loperatore
sarebbe passato al plugger n 91/2, se-
condo le informazioni ottenute quando
i plugger erano stati provati, secondo i
principi delineati sopra.
I dentisti che imparano questa tecnica
rapidamente si accorgono della somi-
glianza tra la compattazione vertica-
le della guttaperca e la condensazione
dellamalgama. A parte la necessit di
trasferire ritmicamente il calore alla
guttaperca via via che la compattazio-
ne prosegue, le due tecniche sono note-
volmente simili per quanto riguarda la
sensibilit tattile.
Una volta che la porzione apicale del si-
stema del canale radicolare stata sigillata
tridimensionalmente, ci che rimane della
preparazione canalare otturato rapidamen-
te con un procedimento noto come riempi-
mento a ritroso o back-packing.
Il back-packing consiste nellinserimento
di segmenti di guttaperca di 3 fno a 4
mm pi o meno, nellammorbidirli con
il portatore di calore, e nel compattarli
in maniera simile a quella sopra descritta
(Fig. 26). I segmenti di guttaperca sono
Figura 26
d. Compattazione in una massa omo-
genea di guttaperca.
e Si porta un secondo frammento di
guttaperca nel canale.
f. Il frammento viene spinto a contatto
della massa di guttaperca canalare.
g. Applicazione del calore.
h Compattazione in una massa omo-
genea di guttaperca.
26f
Figura 26
Otturazione in direzione apico-coro-
nale o back-packing.
a. Si porta un piccolo frammento di
guttaperca nel canale.
b. Il frammento viene spinto a contat-
to della massa di guttaperca canalare.
c. Applicazione del calore.
26g 26h
26d 26e
26a 26b 26c
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Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
La compattazione verticale della guttaperca calda
ottenuti tagliando ordinari coni di
guttaperca. Chiunque sia interessato
a praticare questa tecnica deve sempre
avere pezzi disponibili di segmenti di
guttaperca pretagliati di varia ampiez-
za, anche se, in ogni caso, possono es-
sere usati per la compattazione da due
a quattro segmenti. In realt, unonda
di applicazione di calore e compatta-
zione stata portata ritmicamente in
direzione apicale allinterno del canale
radicolare preparato ed ora ripetuta
in direzione coronale fno a che il cana-
le non riempito completamente.
Per facilitare il riempimento a ritro-
so, opportuno disporre accanto luno
allaltro una scelta di questi segmenti
di 3-4 mm di guttaperca di vari dia-
metri (Fig. 27). Naturalmente, pi
effcace usare segmenti relativamente
piccoli nella parte pi profonda del
canale e pi grossi nella parte pi am-
pia. Luso di segmenti grossi di gut-
taperca nella parte pi profonda del
canale pu portare a dei vuoti nellot-
turazione fnale che, bench di scar-
sa importanza, indicano mancanza di
familiarit con la tecnica. Dei vuoti
possono presentarsi anche se cemento
o guttaperca stata lasciata senza cura
sulle pareti del canale durante la com-
pattazione in direzione apicale (Fig.
28). I segmenti di guttaperca possono
aderire a questo materiale che residua
lateralmente prima che riescano ad
unirsi con la massa di guttaperca del-
la parte pi profonda del canale, in-
terferendo con luniformit di quello
che dovrebbe essere un rapido e facile
processo di riempimento a ritroso.
Nei casi in cui si desiderano degli
spazi per perni, loperatore ha la pos-
sibilit di terminare il procedimento
al punto pi profondo della com-
pattazione in direzione apicale o in
qualsiasi punto del riempimento a
ritroso. A causa della frequenza con
cui si osservano significativi canali
accessori nel terzo medio e nel terzo
cervicale del sistema dei canali radi-
colari, molti operatori preferiscono
la seconda possibilit per otturare
questi canali ausiliari completando il
riempimento a ritroso cervicalmente
e rimuovendo poi la guttaperca per
lo spazio del perno, utilizzando pas-
sivamente una fresa di Gates Glidden
(Union Broach Co., Long Island City,
N.Y.).
Dato che unonda verticale di com-
pattazione avvenuta allinizio lungo
lintera lunghezza del canale radicola-
re, la scelta fnale della preparazione
dello spazio per il perno in denti con
un canale singolo opzionale.
Nei denti pluriradicolati preferibile
completare sempre la fase di riempi-
mento a ritroso, cos che la guttaperca
calda possa essere compattata anche
nella camera pulpare con condensa-
tori da amalgama di dimensione ap-
propriata. Ci offre lopportunit di
riempire importanti canali accessori
del pavimento della camera pulpare,
che si aprono nelle biforcazioni e tri-
forcazioni. Il riscaldamento e la com-
pattazione sono eseguiti come descrit-
to sopra, ma, a causa della quantit di
guttaperca coinvolta, pi convenien-
te usare come portatori di calore degli
escavatori a cucchiaio. Gli escavatori
a cucchiaio possono essere riscaldati
sia con la famma del becco Bunsen
sia con il riscaldatore di punte metal-
liche. Quindi, quando si desiderano
spazi per perni nei pluriradicolati, si
impiega il metodo di rimozione della
guttaperca ruotando passivamente la
fresa di Gates-Glidden. In ogni caso,
il risultato fnale un canale radico-
lare riempito da parete a parete con
guttaperca dimensionalmente stabile.
Studi recenti dimostrano lassoluta
integrit della rimanente porzione
di guttaperca indipendentemente dal
tipo di tecnica impiegata per la pre-
parazione del perno.
Le tecniche sopra descritte sono state
usate nella pratica clinica per quasi
due decenni. In questo tempo, que-
ste tecniche sono state sottoposte a
studi approfonditi, tra essi studi sulle
propriet termofsiche della guttaper-
ca,
14,16
studi al microscopio elettroni-
co a scansione di sistemi canalari non
detersi, detersi ed otturati,
11,17
analisi
microbiologiche e biochimiche dei
substrati organici dei sistemi di cana-
li radicolari non puliti,
18-20
prepara-
zione di sezioni seriate delle radici di
centinaia di denti per sviluppare cen-
tinaia di migliaia di sezioni per stu-
diare lanatomia dei sistemi dei canali
radicolari,
21,22
studi delle pressioni
applicate ai compattatori e alle pareti
canalari sia nella condensazione late-
rale sia nella compattazione vertica-
le,
13
studi sulla stabilit dimensionale
di unampia variet di cementi cana-
lari,
23
come anche studi sulla permea-
bilit dei sistemi dei canali radicolari
otturati e unampia osservazione di
denti trattati clinicamente in vivo e
successivamente estratti per losserva-
zione diretta delleffcacia dellottu-
razione tridimensionale, condotta sia
con il microscopio elettronico a scan-
sione sia con metodiche di diafanizza-
zione, che permettono unosservazio-
ne diretta delleffcacia delle tecniche
di otturazione.
7
Quello che si raggiunge in questa tec-
nica un accurato duplicato del cana-
Figura 27
Frammenti di guttaperca di varie
dimensioni. Per eseguire il back-
packing di un canale ne servono
solo alcuni.
27
28a 28b
Figura 28
a, b. Il cemento o la guttaperca
inavvertitamente lasciati sulle pareti
canalari durante la fase discendente
(down-packing) corono-apicale del-
lotturazione possono essere respon-
sabili di vuoti.
Pag. - Pag. -
Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
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BIBLIOGRAFIA
La compattazione verticale della guttaperca calda
le radicolare con guttaperca compat-
tata in maniera uniforme. La quantit
di cemento canalare usato deve essere
minima, deve costituire non pi di un
microflm, e deve essere distribuita in
maniera omogenea intorno allottu-
razione di guttaperca. Laghi di ce-
mento canalare, comuni nella tecnica
di condensazione laterale, in questa
tecnica sono evitati. Il microflm di
cemento misurabile solo in unit
Angstrom lungo la maggior parte del
canale.
9
I canali accessori o sono puliti entran-
doci direttamente con allargacanali e
lime o sono ripuliti delle scorie per
dissoluzione dei substrati da parte
dellipoclorito di sodio.
12
Essi sono
riempiti di guttaperca, con una com-
binazione di guttaperca e cemento o
con solo cemento.
7
I canali accessori
sono effcacemente riempiti di gut-
taperca pi spesso di quanto possano
effettivamente valutare coloro che
non hanno dimestichezza con la tec-
nica (Fig. 29).
Figura 29
a. Incisivo centrale superiore trattato
in bocca ed estratto per motivi paro-
dontali: nella radiografia era visibile
solo un canale laterale, mentre la dia-
fanizzazione ne ha evidenziati quattro.
b-g. Diafanizzazione di elementi den-
tari trattati da studenti che stanno
imparando la tecnica: se i canali radi-
colari sono stati preparati lege artis
anche in mani inesperte si ottengono
risultati eccellenti.
Traduzione del capitolo
Vertical compaction of warm gutta percha
Herbert Schilder, B.A., D.D.S.
In: Techniques in clinical endodontics
Edited by Harold Gerstein
W.B. Saunders Company, 1983
29a
29e 29f 29g
29b 29c 29d
La traduzione e la parte iconografica sono
state curate dal Dr. Arnaldo Castellucci.
Pag. - 0 Pag. - 1
Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
Dal concetto alla creazione:
una visione in anticipo di
quarantanni
Robert Kaufmann, DMD, MS
Kenneth S. Serota, DDS, MMSc
Clifford J. Ruddle, DDS
In principio era il caos,
il vasto sconfnato abisso,
oltraggioso come un mare;
scuro, rovinoso e selvaggio.
(Milton)
Le cinque et delluomo vengono
generalmente distinte in: et delloro,
dellargento, del bronzo, degli eroi e
del ferro. Lendodonzia a sua volta
passata attraverso svariate epoche che
costituiscono altrettante fasi evolutive
in direzione di una sempre maggiore
predicibilit del successo della tera-
pia. Allinterno del Pantheon di dei e
guru, chi persegue leccellenza clinica
svetta isolato come un faro. Con il suo
articolo fondamentale Cleaning and
shaping the root canal system,
2
il
Dottor Herbert Schilder ha cambiato
per sempre le tecniche endodontiche.
Nellarticolo sono infatti formulati gli
innovativi e rivoluzionari concetti che
definiscono i cinque obiettivi mecca-
nici per ottenere uneccellente sagoma-
tura e detersione del sistema dei canali
radicolari. Il corpus della sua opera ci
ricorda che, se i progressi tecnologici
possono fornirci di volta in volta nuovi
e pi efficaci strumenti, la visione il
pilastro in grado di sostenere una tera-
pia efficace sotto tutti gli aspetti.
Il Dottor Schilder stato uno dei
primi endodontisti a comprendere che
la forma ottenuta con la preparazione
canalare determinata dal movimen-
to dello strumento utilizzato per la
sagomatura piuttosto che dal design
dello strumento stesso. In base alla sua
teoria, le preparazioni di forma conica,
lisce e in grado di consentire un age-
vole scorrimento del materiale ottu-
rante devono avere diverse dimensioni
a seconda dellanatomia del dente (Fig.
1). Schilder si rese conto che ruotan-
do lo strumento, invece di muover-
lo avanti e indietro secondo il meto-
do tradizionale, si potevano ottenere
eccellenti forme conichecome quella
mostrata nellimmagine (Fig. 2). Le
sue teorie su questo sviluppo di movi-
mento (envelop of motion) portaro-
no alla definizione delle tecniche coro-
no-apicali (crown-down) e, quarantan-
ni pi tardi, ispirarono il design degli
strumenti in nichel-titanio con coni-
cit multiple. Il Dottor Schilder ci ha
lasciati alla fine di Gennaio del 2006.
Questo articolo stato scritto per ono-
rare il suo enorme contributo allarte e
alla scienza dellEndodonzia.
Il Dottor Schilder ha riconosciuto i
problemi che il tradizionale approccio
apico-coronale (step-back) della stru-
mentazione canalare, in voga allepoca,
poteva creare se usato in combinazione
con una tecnica di otturazione basata
su un movimento di va e vieni, incre-
mentato da un movimento circonfe-
renziale. La tecnica appena descritta
rischiava di determinare gradini, per-
forazioni da stripping, intasamenti,
perdita della perviet apicale ed una
miriade di danni iatrogeni. Come al-
ternativa, Schilder mise a punto la tec-
nica denominata envelop of motion
, che prevede lutilizzo di reamer K
manuali. La porzione lavorante del rea-
mer viene precurvato a semicerchio.
Tenendo il manico verticalmente, man
mano che il reamer ruota, viene gene-
rato lenvelop (Fig. 3). Le sue dimen-
sioni dipendono dalla curva descritta
nella rotazione; pi grande la curva,
pi grande lenvelop (conicit),
pi piccola la curva, pi piccolo
lenvelop (conicit).
Il reamer precurvato viene inserito
passivamente nel canale fno ad un
momento prima che si impegni. Vie-
ne cos a contatto con il canale in due
punti in prossimit della punta e
nella parte pi ampia della curva (la
pancia). Se il reamer viene spinto pi
avanti nel canale, si sviluppa unulte-
riore pressione laterale man mano che
la curva vistosa spinge con forza sem-
pre maggiore la pancia contro la parete
canalare. Una precurvatura pi ridotta
comporta una minore pressione latera-
le, cio un minore lavoro da parte della
pancia e una minore azione di taglio in
quellarea. Non si ricorre mai al mo-
vimento a stantuffo. Tutto il lavoro si
svolge in uscita, in modo da prevenire
il rischio di gradini.
In primo luogo, con laiuto di una ra-
diografa preoperatoria eseguita con
tecnica dei raggi paralleli e bene an-
golata, si effettua una determinazione
arbitraria della lunghezza di lavoro.
Nella stragrande maggioranza dei casi
ci si aspetta che la penetrazione inizia-
le non raggiunga il forame apicale. La
collocazione passiva di uno strumento
precurvato nel canale impedisce allo
stesso di penetrare inavvertitamente
attraverso il forame apicale, mentre
la curva del canale lo induce a com-
portarsi come una molla riducendo al
minimo la profondit di penetrazione.
Cos, durante la fase iniziale della stru-
mentazione, loperatore continua ad
alesare senza raggiungere il termine
apicale. Lo stop di gomma posiziona-
1 2
Figura 1
Curve radicolari, concavit radicolari
esterne e varianti dellanatomia
interna caratterizzano il sistema dei
canali radicolari.
Figura 2
Le ramificazioni del sistema dei
canali radicolari visualizzate in tre
dimensioni dopo una riproduzione
microstrutturale dimostrano la
complessa sinergia tra i requisiti
tecnici della sagomatura e limperativo
biologico di una detersione integrale
necessaria alla predicibilit del
successo del trattamento.
3
Figura 3
Lenvelop of motion si ottiene
precurvando il reamer e ruotando lo
strumento in uscita durante il ciclo di
lavoro.Tutto il lavoro si incentra sul
movimento in uscita dello strumento
ovviando cos al rischio di fare gradini.
Pag. - Pag. -
Profilo dellAutore. Il Dr. Robert Kaufmann esercita la professione a Winnipeg, Canada,
con attivit limitata allEndodonzia fino dal giorno della sua specializzazione avvenuta nel
1986 presso la Boston University, School of Graduate Dentistry. La sua tesi di specializzazione,
dal titolo The Envelop of Motion Technique and its Effect on Final Canal Shape stata esegui-
ta sotto la guida del suo maestro il Dr. Herbert Schilder. Il Dr. Kaufmann insegna presso lUni-
versit di Manitoba ed ha tenuto numerose conferenze in congressi nazionali ed internazionali. Il
Dr. Kaufmann pu essere contattato attraverso il suo sito www.endoexperience.com.
Profilo dellAutore. Il Dr. Clifford Ruddle fondatore e direttore dellAdvanced Endodontics,
un centro internazionale per laggiornamento in Endodonzia, con sede aq Santa Barbara, California.
E Assistant Professor of Graduate Endodontics presso la Loma Linda University e la Unversity of
California, Los Angeles, Associate Clinical Professor alla University of California, San Francisco ed
Adjunct Assistant Professor of Endodontics presso la University of the Pacific, School of Dentistry. Il
Dr. Ruddle noto per le sue conferenze, i suoi corsi,i suoi articoli clinici, i suoi manuali e per i suoi video
e DVD. Pu essere contattato al numero 800 753 3636 o visitando il suo sito www.endoruddle.com.
to a questo livello, che corrisponde alla
prima di una serie di conicit defnite
dalla forma del canale.
Per separare le fbre di collagene del-
la polpa e ripulire il tessuto residuo in
modo da consentire una pi profonda
irrigazione iniziale si usano lime K di
diametro molto ridotto (#10 e #15)
o dei tiranervi. Nella maggior parte
dei canali viene utilizzato un reamer
di diametro 20/.02, sebbene, qualora
si incontrino canali calcifcati coronal-
mente, si possano inizialmente usare
reamer di dimensioni inferiori (#10
o #15). Finch lo strumento non vie-
ne forzato nel canale e la punta non
impegnata attivamente, si verifcher
lallargamento coronale o allargamen-
to del corpo. Un allargamento precoce
del corpo del canale consente un mag-
giore controllo durante la preparazione
del terzo apicale. Ci trova conferma
nella maggior parte dei nuovi sistemi
in Nichel-Titanio, che si dimostrano
effcaci strumenti di sagomatura /al-
largamento coronale.
Lo strumento viene estratto dal cana-
le eseguendo un movimento rotatorio
di 360 gradi. La velocit di uscita di-
pende dalla curvatura del canale; pi
dritto il canale, pi profondo linse-
rimento iniziale; nei canali che presen-
tano curvature vistose, la penetrazione
iniziale minore. Anche la velocit di
rotazione variabile. Nei canali pi
dritti i reamer possono essere ruota-
ti pi rapidamente, anche se occorre
ritirare lo strumento pi lentamente
ed effettuare un maggior numero di
rotazioni per singolo utilizzo. I cana-
li curvi di solito richiedono un minor
numero di rotazioni e una pi rapida
uscita del reamer.
Il successivo reamer di maggiori di-
mensioni ugualmente precurvato e
viene misurato tenendolo accanto al
precedente e regolando lo stop di gom-
ma. Dopo lutilizzo nel canale, lo stop
viene riposizionato e invariabilmente
si nota che pi corto rispetto allo
stop dello strumento precedente dello
spessore di uno stop o due. Non ven-
gono effettuate misurazioni numeri-
che; la profondit di penetrazione vie-
ne accertata per mezzo di una misura-
zione comparativa. Il Dottor Schilder
ci ha insegnato che pi importante
lasciare che gli strumenti trovino da
s la propria profondit. Egli poneva
laccento sul fatto che ogni canale ha
la sua conicit e che cercare di forzare
uno strumento fno a una predetermi-
nata lunghezza pu solo portare a fare
dei gradini. Si tratta di uno scarto no-
tevole rispetto alla tecnica di strumen-
tazione step-back in voga allepoca.
La Figura 4 mostra i mezzi per deter-
minare la natura della conicit che
stata creata e illustra grafcamente se
il caso stato trattato a suffcienza per
creare una forma ottimale. Essa mostra
come una moltitudine di conicit con-
corra alla sagomatura fnale. Se lango-
lo risulta troppo piatto o acuto, signi-
fca che necessario creare una forma
pi vicina ad un imbuto o ad un cono.
Il risultato di questa azione il signi-
fcativo raddrizzamento limitato alla
parte coronale del canale per consentire
di sondare pi agevolmente lanatomia
apicale. Se certi elementi dellangolo
non sono corretti, cio gli stop sono
tutti posizionati alla stessa lunghezza
negli strumenti pi piccoli, si intuisce
la presenza di un eccessivo parallelismo
in corrispondenza dellapice. Occorre
una migliore separazione tra gli stop
per ottimizzare la conicit nella zona
prossima al forame apicale. opportu-
no creare una zona di controllo apicale
puntiforme o lineare con una grande
conicit in corrispondenza del minore
diametro apicale.
2

La serie dei reamer utilizzati pu in-
cludere strumenti di diametro 70 e
80, a seconda del diametro e della cur-
vatura del canale. Tutti gli strumenti
vengono usati allo stesso modo, anche
se ciascuno si ferma poco prima di
aver raggiunto la lunghezza di quello
precedentemente utilizzato. Nessuno
strumento deve essere inserito nel ca-
nale alla medesima profondit. La ran-
domizzazione del lavoro effettuato al
momento di estrarre lo strumento dal
canale previene la formazione di inta-
samenti e gradini. Dopo linserimento,
necessario precurvare nuovamente il
reamer, dal momento che lenvelop
si appiattisce dopo ogni utilizzo. La
randomizzazione della pancia, che la-
vora contro la parete canalare, impe-
disce allo strumento di raggiungere lo
stesso punto ogni volta. Lunica parte
dello strumento che si trova attiva-
mente a contatto con le pareti canalari
la pancia,la porzione convessa dello
strumento precurvato, mentre la pun-
ta non si impegna mai e risulta perci
ininfuente. La perviet viene verifca-
ta frequentemente ed necessaria una
costante e copiosa irrigazione. Lelimi-
nazione di misurazioni con scale milli-
metrate, ad eccezione della lunghezza
di lavoro, stabilisce un regime in cui
il canale stesso a dettare la forma in
base alla dimensione del suo diametro
e alle sue caratteristiche di sinuosit.
La ricapitolazione, secondo la defni-
zione del Dottor Schilder la rein-
troduzione in sequenza di una serie di
reamer collocati in precedenza nello
spazio del canale radicolare. Il termine
stato spesso confuso con il concetto
di ricapitolazione che indica ripetuti
controlli della perviet con strumenti
gi posizionati precedentemente. La
ricapitolazione non semplicemente
un controllo della perviet. Il controllo
della sagomatura creata una funzione
del numero di ricapitolazioni effettua-
te. La ricapitolazione sposta pi apical-
mente la pancia dei reamer precedente-
mente introdotti nel canale. In questo
modo, il canale dirige la formulazione
della sua forma originaria e la conicit
che si sviluppa muove in direzione del-
lapice, creando una sagomatura conica
in profondit e da ultimo aumentando
la densit dellotturazione.
Prima di iniziare ad utilizzare la serie
di reamer si usano delle piccole lime di
ricognizione (#10 e #15) per determi-
nare la lunghezza di lavoro. Unaccu-
rata determinazione della lunghezza di
lavoro fa s che il canale detti la propria
confgurazione spaziale durante luti-
lizzo dellenvelop of motion. Quan-
do venne introdotta questa tecnica, i
localizzatori elettronici apicali aveva-
no fatto da poco la loro comparsa nello
strumentario endodontico. Per verif-
care laccuratezza della sagomatura, il
Dottor Schilder si affdava ad un pri-
mo strumento allapice radiografco
e ad un ultimo strumento allapice
radiografco. Il punto di riferimento
pi apicale era il termine radiografco
del canale. Non c dubbio che lo stru-
mento in corrispondenza del termine
radiografco si trovi effettivamente fuo-
ri dallo spazio canalare, cionondimeno
la tecnica consentiva di mantenere la
4
Figura 4
Le frecce indicano larea della pancia
della lima che idealmente compie il
lavoro. La curvatura della lima
esemplifica la curva ideale per ottimiz-
zare lenvelop of motion. Langolo
determinato dalla posizione degli stop
relativamente allasse degli strumenti
indica il grado di conicit creato. Pi
piatto langolo, minore la distanza
tra gli stop, maggiore la conicit;
maggiore langolo, maggiore la
distanza tra le profondit raggiunte
dagli strumenti, minore la conicit.
Pag. - 4 Pag. - 5
Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
Profilo dellAutore. Il Dr. Kenneth Serota ha ricevuto la Specializzazione in
Endodonzia ed il Master of Medical Sciences Degree in nuclear medicine dalla Harvard-
Forsyth Dental Center di Boston, MA. Nel 1981 ha ricevuto il Memorial Research Award
dallAmerican Association of Endodontists per il suo lavoro di medicina nucleare applicata
alla patologia dentale. Nel 1987 ha ricevuto il ODA Award of Merit per la sua dedizione
allinsegnamento ed stato scelto per ricevere il Fellowship della Pierre Fauchard Academy of
Dentistry International. Fa parte dellEditorias Board della rivista Endodontic Practice, il
fondatore di ROOTS (un gruppo di discussione internazionale in internet focalizzato sullEn-
dodonzia) ed infine program coordinator del reparto di Continuing Education della facolt di
Odontoiatria dellUnversit di Toronto.
posizione del forame apicale, mentre la
perviet canalare garantiva che il fora-
me non era stato spostato rispetto alla
sua collocazione originaria.
Laspetto coronale del corpo del canale
viene quindi raccordato con la cavit
daccesso tramite le frese di Gates Glid-
den di diametro 3 o 4 (a seconda della
dimensione del canale). Queste frese
sono collocate passivamente nellorifzio
canalare e attivate durante la loro uscita
con movimento tipo pennello. La rif-
nitura del terzo apicale effettuata con
lime manuali precurvate, una volta che
la ricapitolazione ha ottenuto la forma
desiderata nel corpo del canale.
Lobiettivo di questa tecnica il man-
tenimento del diametro apicale tanto
piccolo quanto serve (approssimativa-
mente il calibro di una lima di diame-
tro 20 o 25) per assicurare la corretta
densit del sigillo apicale durante lot-
turazione. Durante la penetrazione ini-
ziale ciascun reamer usato in sequenza
arriver a pochi millimetri dalla lima
target, perci poche ricapitolazioni
basteranno per ottenere la forma de-
siderata. Ruotare i reamer in corri-
spondenza del termine apicale non
previsto da questa metodica. Il terzo
apicale viene esplorato per constatare
la presenza di forami multipli e di con-
seguenza sagomato e misurato tramite
lime manuali con un movimento di va
e vieni, la cui ampiezza tale da ridur-
re notevolmente il rischio di trasporto
del forame apicale (Figg. 5a, 5b).
In teoria, la tecnica dellenvelop of
motion crea uno strumento a co-
nicit multipla utilizzandone uno a
conicit costante. La teoria del Dottor
Schilder di fatto un approccio basato
su un movimento rotante con un con-
gegno a conicit multipla. Una velocit
pari a 300 rotazioni al minuto pu es-
sere prontamente ottenuta utilizzando
reamer manuali e tuttavia comporta un
minor rischio di rottura dello strumen-
to. Qualora poi un reamer fosse sotto-
posto ad eccessiva torsione essendosi
impegnato troppo contro la dentina, il
clinico si renderebbe certamente conto
che lo strumento si sta svitando.
Il design a conicit multiple di alcu-
ni strumenti rotanti in Nichel-Titanio
stato modellato sulla base di quanto
detto fnora. La miriade di design degli
strumenti di tutti i sistemi in Nichel-
Titanio accomunata dal fatto di spo-
stare la conicit apicalmente lungo il
canale con strumenti rotanti e approc-
cio corono-apicale (crown down). Ci
rappresenta la naturale applicazione dei
principi che il Dottor Schilder ha intro-
dotto decenni fa e fa proprio il motto,
originariamente riferito allarchitettura
e al design, secondo il quale tutto ci
che vecchio ancora nuovo.
La tecnica dellallargamento preco-
ce sostenuta dal Dottor Schilder ha
acquisito una popolarit sempre mag-
giore nel corso degli anni ed dive-
nuta lo standard per la maggior parte
dei sistemi di strumenti endodontici.
La tecnica, ad ogni modo, nella sua
originaria concezione richiedeva molti
strumenti e svariate ricapitolazioni
mediante una serie di lime. Per questa
ragione veniva percepita come una
procedura lunga e laboriosa. Con lin-
troduzione del nichel-titanio, parso
saggio disegnare un set di lime dalle
geometrie innovative che avrebbero
sia duplicato che semplificato la tecni-
ca di Schilder. Le geometrie delle lime
in NiTi ProTaper (Dentsply/Tulsa
Dental, Tulsa OK) combinano questo
metodo di sagomatura ereditato dal
passato che si avvale di uno strumento
dal design costante, con gli attua-
li progressi della meccanica e della
metallurgia per produrre strumenti
NiTi a conicit multiple.
Con la tecnica di allargamento precoce,
una volta che i due terzi coronali del-
la preparazione sono stati sagomati in
maniera ottimale, viene sondato il ter-
zo apicale del canale, stabilita la lun-
ghezza di lavoro e confermata la per-
viet del forame. In sostanza, una volta
accertatisi dellesistenza di un sentiero
di percorribilit riproducibile fno al
forame apicale, le lime per la sagoma-
tura ProTaper S1 e S2 raggiungono la
lunghezza di lavoro con uno o pi pas-
saggi, e infne vengono usate le lime
di rifnitura ProTaper. Queste ultime
hanno una conicit costante da D
1
a D
3

e poi conicit decrescenti da D
4
a D
16
.
Questa caratteristica del loro design
migliora la fessibilit, riduce la zona
di impegno e fa s che il lavoro delle
lime di rifnitura sia limitato alle loro
porzioni apicali. importante consi-
derare che tale conicit via via decre-
scente rispetta le concavit radicolari
esterne, riduce il rischio di uneccessiva
preparazione dei due terzi coronali del
canale e lascia la massima quantit di
dentina residua.
3
Recentemente sono
state aggiunte due lime di rifnitura di
diametro maggiore, precisamente F4
(40/06) e F5 (50/05) (Fig. 6).
Thomas Carlyle ha scritto: Oggi
diverso da ieri: noi stessi cambiamo;
come possono le nostre opere e i no-
stri pensieri, nel loro continuo sforzo
di adeguamento, restare sempre gli
stessi? Il cambiamento, in verit,
doloroso; ma sempre necessario; e se
la memoria ha forza e valore, lo stes-
so vale per la speranza. Non si deve
dimenticare che la tecnologia produce
il cambiamento ma la visione che in-
fonde energia in ogni cosa.
Le prospettive e gli orizzonti che ci
aspettano nei corridoi del futuro sono
invariabilmente il risultato di una pas-
sione inesauribile e di una ricerca osti-
nata. Una ricerca assolutamente solita-
ria, per quanto nobile. Grazie, Dottor
Schilder
5a
5b
Figura 5
a. La densit di otturazione la dottri-
na dellendodonzia. I diametri concen-
trici di dimensione decrescente, natu-
rale risultato dellenvelop of motion,
sfruttano al massimo il potenziale reo-
logico di qualsiasi materiale termopla-
stico, e assicurano acquisita la perfetta
riproduzione dello spazio canalare.
b. La caratteristica sinuosit ottenuta
con le lime ProTaper indipendentemen-
te dal grado di curvatura o dalla natura
sinusoidale dello spazio canalare, assicu-
ra uno scorrimento ininterrotto fino al
forame apicale (Per gentile concessione
del dottor John West).
Figura 6
Le lime Universal ProTaper uni-
scono i concetti teorici con il design
modellato al computer, che garantisce
efficienza ed efficacia nella sagomatura
dei canali radicolari.
6
1) - SCHILDER H: Cleaning and shaping the
root canal system, Dent Clin North Am 1:,
6-6, 174.
2) - SEROTA KS et al.: Predictable
Endodontic Success:The Apical Control Zone.
Oral Health :10 October, 75, 00.
3) - RUDDLE CJ: The Protaper technique,
Endodontic Topics 10:17-10, 005.
BIBLIOGRAFIA
Traduzione dellarticolo originale
From Concept to Creation:
A Vision Forty Years On
Oral Health, February 3, 2006
Pag. - Pag. -
Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
tante che ha appreso dal suo maestro,
Grossman?
R. Credo che ci che ho veramente
imparato da lui sia stato lessere meto-
dico.
Vale a dire fare tutto step by step -
un passo dopo laltro. Nel mio lavoro
tutto deve essere esatto, preciso, sotto
controllo, svolto con metodo.
Era una persona del tutto dedita al suo
lavoro. Ogni volta che poi ho cambiato
qualcosa di ci che lui faceva, ho sen-
tito che lui ne era compiaciuto, non ne
era scontento.
D. Ha dovuto affrontare molti pre-
giudizi prima di veder affermate le
proprie idee?
R. In principio alcuni dei miei pro-
fessori apprezzavano le mie teorie ma
altri, coloro che per molti anni aveva-
no avuto qualcosa da sostenere, erano
prevenuti, ritenevano le mie sole be-
stemmie. Ero accettato solo da coloro
che non avevano una loro canzone da
cantare. In seguito ho provato su me
stesso che non fa piacere insegnare en-
dodonzia per ventanni e poi vedere
spuntare qualcuno allimprovviso che
ti dice che hai sbagliato tutto. Cosa si
dovrebbe rispondere? Grazie giovane
collega, sono contento che tu mi abbia
mostrato tutti gli errori che ho com-
messo durante il mio cammino. Ti rin-
grazio molto!
Ora molti dei miei professori ancora in
vita mi danno ragione. C solo volu-
to molto tempo. Ed divertente veder
ora accettate le proprie idee un po in
tutto il mondo.
LA DIGA IN ENDODONZIA
D. Luso della diga importante per
il buon esito di ogni trattamento en-
dodontico. Diversi dentisti che sono
daccordo con questa affermazione, in
realt non la usano sempre nella prati-
ca quotidiana.
Quali sono i motivi per cui la diga
deve essere usata?
R. Ti dir: sono sorpreso. Credo co-
munque che ci che dici sia vero. Di-
rei che la diga importante per molte
ragioni. La prima che quando si ha
a che fare con una polpa morta, in cui
non vi pi vascolarizzazione, il den-
te si trova in una condizione di scar-
sa resistenza alle infezioni. Lobiettivo
principale quindi ripulire il canale
dei microrganismi esistenti, non ag-
giungerne altri.
Vi sono poi delle valide ragioni medi-
co-legali per usarla. Molti, tanti pro-
cessi sono stati intentati negli USA
contro dentisti i cui pazienti avevano
ingerito un reamer o un fle. Per cui
anche coloro che prima erano scettici
hanno preso ad usarla. Tieni presente
che attualmente i chirurghi orali dopo
lestrazione di un molare superiore ten-
dono a non curettare lalveolo proprio
per non incorrere in possibili guai.
La diga, isolando il dente, consente di
concentrarsi su quello che si sta facen-
do ed aiuta a tenere lontani gli altri
problemi.
A volte mi capita di lavorare senza diga
perch la situazione anatomica non me
lo consente. Poich nel mio studio
sono aiutato da due assistenti, capita
che talora vi siano sei mani nella bocca
del paziente che cercano, per esempio,
di allontanare lipoclorito dalla bocca
o tenere la saliva fuori dal dente. Ti as-
sicuro, allora, che la situazione diventa
insostenibile.
E se questo mi capita con un pazien-
te al quale, magari, cinque anni prima
era stato curato un dente con la diga,
sai che cosa mi dice?
Intervista al Prof. Herbert Schilder di
Eugenio Orr, pubblicata nella rivista
Dental Express Sardegna, anno II,
n 7 1988, in occasione di un corso
di aggiornamento tenuto dal Prof.
Schilder a Cagliari nello stesso anno.
Un sigillo venuto da Boston
Chiacchierando col numero uno
dellendodonzia mondiale
LA SCHEDA
HERBERT SCHILDER
Docente e Direttore del reparto di En-
dodonzia presso la Boston University,
School of Graduate Dentistry da ven-
ticinque anni, noto in tutto il mon-
do per la tecnica della condensazione
verticale della guttaperca che da lui
prende il nome. Autore di circa sessan-
ta tra testi e lavori originali sul tema
endodontico, nell85 e 86 ha ricoperto
la carica di presidente dellAmerican
Association of Endodontists.
Si laureato nel 53 presso la New York
University, College of Dentistry
Dal 75 membro dellInternation
College of Dentistry (FICD)
Dal 79 membro dellAmerican Colle-
ge of Dentists (FACD)
Presidente della Massachusetts Dental
Society
Direttore dellAmerican Board of En-
dodontists
Membro Onorario della European So-
ciety of Endodontology
La faccia agrodolce, un sorriso amaro, il
corpo nervoso, il tono di voce basso che ogni
tanto scoppia in una risata straordinaria-
mente acuta, ironica, contagiosa.
Pochi gesti, ma rapidi e decisi, la dialetti-
ca caparbia dellopinion leader risoluto, le
rughe della sua fronte si presentano peren-
nemente increspate come a sottolinearne la
vivacit intellettuale unita ad una perso-
nalit calma e rif1essiva ma pragmatica.
Herbert Schilder uno dei maestri della
moderna endodonzia.
Il suo nome, unito a quello della sua tecni-
ca per la condensazione verticale della gut-
taperca, ha fatto il giro del mando.
Se le nostre cognizioni sulleziologia, la pa-
togenesi, la terapia e la prevenzione delle
malattie della polpa con le relative impli-
cazioni in campo conservativo e protesico,
sono progredite in maniera cos spettacolare,
il merito spetta soprattutto a lui.
D. La costante e progressiva tenden-
za, da parte dei pazienti e dei loro
dentisti, a curare i denti piuttosto che
estrarli, ha di conseguenza determina-
to un rapido e diffuso interesse verso
lendodonzia, una materia in passato
circondata dal mistero e non conosciu-
ta nei suoi reali aspetti fsio-patologici.
Quali sono state, a suo parere, le ragio-
ni profonde di tale mutamento?
R. Prima di tutto, ragioni econo-
miche e sociali; perch per praticare
1odontoiatria ad un buon livello oc-
corre un ampio ceto medio che neces-
siti di cure dentali.
Poi occorre una tecnologia che forni-
sca le apparecchiature adeguate e delle
possibilit di apprendimento per farla
funzionare. Venticinque anni fa lItalia
si stava ancora riprendendo dalla se-
conda guerra mondiale e vi erano po-
che persone interessate a discutere di
tali argomenti nelle Universit. Si fa-
ceva poca ricerca e, daltro canto, erano
veramente pochi i pazienti sensibili a
praticare questo tipo di cure.
Ma ora il livello di benessere aumen-
tato, si vedono persone ben vestite,
gente che viaggia, che si sposta con
facilit. Altrettanto avvenuto nel
campo dellendodonzia. Si dovuto
aspettare che avvenissero dei muta-
menti nella societ e la seconda cosa
che dovuta avvenire stata suscitata
dallinteresse, in modo che i dentisti
acquistassero fducia in se stessi e nelle
cure che avrebbero praticato.
Ogni altra considerazione deriva da
queste.
D. Qual linsegnamento pi impor-
Pag. - 40 Pag. - 41
Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
non si ripulisce al meglio il canale. Solo
talvolta funzionano, questo il moti-
vo per cui taluni le usano. Ritornando
a Sargenti: ti riferisco solo ci che ebbe
a dirmi un giorno, e cio che quando
avesse avuto bisogno di una cura cana-
lare sarebbe venuto da me, a Boston, a
farsela fare, perch solo io saprei attua-
re la mia tecnica che, secondo lui, ri-
chiede troppa abilit. Son convinto che
le mie mani non sono molto diverse, a
tal scopo, da quelle di chiunque prati-
ca con scrupolo lodontoiatria.
D. Che cosa pensa delluso dei coni
dargento e della terapia canalare con
ossido di calcio?
R. Credo che la terapia con ossido di
calcio non abbia alcuna importanza at-
tualmente nel mondo dellendodonzia,
allinfuori dellItalia e della Francia.
Negli USA non viene commercializza-
to. So come dovrebbe agire, ma so an-
che che chi la usa non ama discuterne
con i colleghi.
Riguardo ai coni dargento, li ho uti-
lizzati io stesso per molti anni, ma poi
li ho abbandonati perch non consen-
tono una valida otturazione del cana-
le nelle tre dimensioni. Credo che su
mille endodontisti americani solo cin-
que li usino ancora.
D. Parliamo di incappucciamento di-
retto della polpa.
R. Ogni dentista dovrebbe fare solo
cose con cui si sente a proprio agio.
Molti dentisti incappucciano la pol-
pa, ma io non lo raccomando. Il mio
dipartimento non lo raccomanda, n
il dipartimento di odontoiatria opera-
tiva, n il dipartimento di protesi, n
molti altri.
Perci diciamo come vanno spesso le
cose. Meno sofsticato il livello del-
lendodonzia, maggiori sono gli incap-
pucciamenti della polpa. E viceversa.
E suffciente attuare la terapia in una
sola seduta?
R. Devo dire che quando si ha solo un
breve periodo di tempo programmato
non si pu portare a termine un buon
lavoro.
Ma che cosa realmente il tempo di
una serie di visite programmate? In
una seduta successiva si pu scoprire
un secondo canale che magari era sfug-
gito nella precedente.
IL CEMENTO IDEALE
Lampia disponibilit di diversi tipi di
cementi canalari sta forse ad indicare
che quello ideale non stato ancora
inventato. Mi dica quale usa lei nella
pratica quotidiana.
R. Uso solamente il cemento della
Kerr, il Pulp Canal Sealer. E dispo-
nibile in capsule pi un faconcino di
liquido. Di solito invece che una sola
capsula pi una goccia, io uso una cap-
sula pi un terzo di unaltra capsula,
conservando la polvere che rimane per
sporcare un po la punta del plugger
durante la condensazione. Agendo in
questo modo ho constatato che il ce-
mento non perde le sue caratteristiche
ma diventa pi duro.
D. Come tratta le urgenze nel suo
studio? Qual la sua ricetta per la sin-
drome pulpare acuta?
R. La diagnosi deve essere rapida; il
dolore violento, intermittente e mal
localizzabile. Il test del caldo spesso ri-
solutivo ed caratterizzato da un dolore
che insorge tipicamente dopo una laten-
za di un secondo per poi scomparire.
D. Che tipo di anestesia pratica?
R. Come per ogni trattamento endo-
Come mai non mi mette la diga an-
che questa volta?
Forse si tratta di un problema di cul-
tura dentale. E importante quindi che
diventi parte della pratica quotidiana
di ognuno.
D. Una delle cause pi frequenti del-
linsuccesso della terapia edodontica
lincompleta otturazione del canale.
A questo proposito, qual il rilievo da
attribuire alla presenza di eventuali ca-
nali laterali?
R. I canali laterali giocano un ruolo
molto importante, in quanto oggi si sa
che sono presenti lungo tutto il canale
radicolare in circa il 40% dei casi.
Ti potrei mostrare molti casi in cui
sono presenti delle lesioni grandi
quanto ununghia di un pollice, casi
in cui lapice sembra che vada bene ed
invece la lesione sta l. Ebbene, spesso
la vera causa da ricercare in un canale
laterale che non stato riempito. Ogni
porta duscita deve essere sigillata.
Questa deve essere la logica conclusio-
ne di una terapia canalare condotta po-
sitivamente a termine.
D. Le basi razionali della chirurgia
endodontica hanno anche esse subito
dei cambiamenti. Quando crede che
lapicectomia resti lunica alternativa
alla terapia canalare?
R. Lunica indicazione alla chirurgia
il miglioramento del sigillo apicale.
Se questo gi esiste, la chirurgia non
necessaria. Se invece la lesione di ori-
gine endodontica, deriva cio da pro-
blemi allinterno del canale radicolare,
-non intendo cisti di natura diversa- la
sola indicazione resta il miglioramento
del sigillo apicale.
D. Ognuno di noi possiede in studio
strumenti elettronici o dispositivi ad
ultrasuoni utili alla propria professio-
ne. Il materiale che invece utilizziamo
pi spesso per lotturazione dei cana-
li, la guttaperca, ha pi di centodieci
anni. E ancora questo il materiale di
scelta, e perch?
R. E senzaltro molto importante.
Labbiamo infatti utilizzata su milioni di
persone, verifcando che stabile mecca-
nicamente e dimensionalmente, restan-
do esattamente come la metti, tanto che
con essa si potrebbe ottenere unottima
impronta dei canali radicolari.
I GRATTACIELI DI NEW YORK
Quando ero uno studente, Grossman
predisse che in futuro avremmo ottu-
rato i canali con un cemento che allora
veniva utilizzato nellindustria aero-
nautica. Sapevo che ci non sarebbe
mai avvenuto ed infatti cos stato.
Chi affascinato dalle novit?
Se vai a New York noterai che ogni anno
cambiano qualche grattacielo. Prima
lo buttano gi e poi lo ricostruiscono.
Ma questo non un miglioramento,
solo una variazione. Molta gente sente
solo il bisogno di cambiare.
Cos stato con lHydron, un materia-
le tremendo che prima veniva utilizza-
to in chirurgia plastica: prima andato
su, poi ricaduto gi come una palla
di piombo. Ci che non va, in realt,
non la guttaperca, ma il modo di
usarla. Conosci Sargenti? Lui un mio
buon amico, svizzero.
Quando ero presidente dellAmerican
Association of Endodontists, fui luni-
co che gli rivolse la parola durante
unassemblea. Ognuno ha delle paste
con cui otturare i canali. Cos gli In-
glesi hanno le loro paste, altrettanto i
Francesi, etc. Sono tutte sostanze che
non possono funzionare bene fno a che
Un sigillo venuto da Boston
Chiacchierando col numero uno dellendodonzia mondiale
Pag. - 4 Pag. - 4
Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
poco da dire. La ditta che lo produceva
fallita e si trasferita in unaltra citt.
Per quanto riguarda la pistola che
inietta la guttaperca calda un sistema
per chi si illude che basti non pulire
bene e sagomare il canale.
Daltro canto se il canale fosse ben pu-
lito e sagomato sarebbe suffciente un
plugger per la condensazione.
D. Pu illustrarmi le fasi pi impor-
tanti del trattamento endodontico alla
maniera di Schilder?
R. Cleaning and shaping, pulire e
sagomare i canali. Questi sono i prin-
cipi basilari dellendodonzia. Il nostro
trattamento deve essere sempre con-
dotto pensando che i canali non hanno
una forma conica, bens contengono
infniti piani nello spazio, possiedono
una loro tridimensionalit. Dopo una
seduta dedicata al pretrattamento, nel
corso della quale ho proceduto ad eli-
minare la dentina cariata e gli eventua-
li residui di amalgama, cingendo poi
il dente con una banda ortodontica od
un anello di rame ed otturando con del
cemento allossifosfato, in seconda se-
duta mi accingo alla preparazione ed
otturazione dei canali. Applicata la
diga, mi porto verso la camera pulpare
con una fresa a palla n 4 o n 6 con
un numero di giri ridotto a 75.000 per
apprezzare meglio la caduta della fresa
in cavit.
SCIVOLANDO COME I GATTI
D. Come si elimina la polpa?
R. Mediante un tiranervi al quale ap-
plico una rotazione di 180. Poi irri-
go con ipoclorito di sodio alternato ad
H2O2 mediante una siringa con ago
n 22 nella quantit di 1-2 ml ad ogni
passaggio. Scatto una Rx, quindi ini-
zio il cauto sondaggio con una lima
n 10, la cui punta ho adeguatamente
precurvato. Dopo di ci procedo con
i numeri superiori. In queste fasi non
bisogna fght the canal, combattere
contro il canale. I movimenti devono
essere lenti, scivolando come i gatti...
Arrivato in genere al n 35 comincio
la ricapitolazione. Gli strumenti ora
procedono meglio in direzione apica-
le perch langolo dincidenza cam-
biato.
D. Cosa si intende per ricapitolazione?
R. Signifca ritornare allultimo stru-
mento che arrivava, nella sequenza
precedente, allapice radiologico.
D. Che strumenti utilizza in genere?
R. I Flexofles prodotti dalla Maillefer,
in quanto sono molto fessibili e non
tendono ad impuntarsi contro le pareti.
D. Pu riassumere le fasi salienti della
condensazione verticale?
R. Poich ci che pi importa ladat-
tamento del cono alle pareti del canale,
non la sua lunghezza, ricerco il cono
pi adatto tra i non standardizzati ta-
gliandone adeguatamente la punta.
Poi lo inserisco nel canale. Bisogna
avere la sensazione tattile dellattrito
del cono lungo le pareti del canale e
della resistenza che offre togliendolo.
Resistenza che non deve essere a met
canale, ma allapice. Quindi sporco
un po la punta del cono col cemen-
to ed un altro po lo inserisco nel ca-
nale con un lentulo girato a mano. A
questo punto inserisco il cono, e per
scaldare la guttaperca utilizzo un heat
carrier elettrico della Analytic Techno-
logy che agisce in pochi secondi. Uno
strumento simile, lEndotec, prodotto
dalla Caulk, la quale peraltro produ-
ce anche i miei strumenti, del tutto
dontico su polpa vitale, somministro
sempre dellanestetico che, negli in-
feriori, inietto a livello tronculare.
Non pratico mai lintraligamentosa.
Con lanestetico che rimane (circa un
quinto di una carpule) pratico anche
uniniezione sulla gengiva linguale in
un punto che sta a met fra il bordo
gengivale del dente interessato ed il
pavimento della bocca. Se iniettando
si esercita molta pressione, il punto
esatto, siamo sotto il periostio. Lane-
stetico che utilizzo la xylocaina al 2%
con epinefrina. Procedendo in questo
modo devo ricorrere allanestesia intra-
pulpare solo una o due volte allanno.
D. Come procede poi il trattamento?
R. Dopo aver inserito la diga, ne-
cessaria la massima asepsi. Quindi eli-
mino le parti cariate del dente, asporto
la polpa camerale con un tiranervi, ir-
rigo abbondantemente con ipoclorito
di sodio e termino inserendo sul fondo
della cavit un primo pellet di cotone
sterile seguito da un altro modicamen-
te inumidito di cresatin. Sigillo infne
tutto con del Cavit, preoccupandomi
di alleggerire locclusione sul dente in-
teressato.
Trattato in questo modo il dente po-
trebbe star bene anche per tre o sei
mesi, anche se a noi sar sufciente che
passi una settimana per completare la
cura canalare.
D. E vero che in genere piuttosto
riluttante a prescivere antibiotici?
R. Si. Uno dei pochi casi in cui li pre-
scrivo lascesso alveolare acuto. In
questi casi, dopo aver drenato la cavi-
t, consiglio al paziente di fare degli
sciacqui con acqua e sale (Quanto? Un
po...) per due minuti ogni mezzora.
Quindi, a scopo ansiolitico, gli conse-
gno una ricetta con la prescrizione di
un antibiotico e la raccomandazione
di prenderlo solo a tarda sera se senti-
r dei dolori, cosa che avviene di rado.
A proposito di antibiotici: sai quante
persone sono morte lanno scorso negli
USA per shock anaflattico da penicil-
line? Quaranta. E sai quante da AIDS
contratto nello studio odontoiatrico?
Neanche una. Quindi, piuttosto che
occuparsi tanto di questa nuova ma-
lattia, sarebbe meglio preoccuparsi di
evitare queste morti. Io, da parte mia,
quando diventa indispensabile, pre-
scrivo leritrocina.
CONDENSAZIONE LATERALE,
CLOROPERCA, McSPADDEN ED
ALTRO.
D. Qual il suo parere sulla tecnica
della condensazione laterale della gut-
taperca, uno dei sistemi pi utilizzati
oltre oceano?
R. Mi sembra proprio un non-senso,
unaberrazione logica. Da sezioni se-
riate esaminate al microscopio risulta
che il canale si presenta occupato da un
agglomerato di coni con delle lacune a
fanco, a volte vuote, a volte occupate
dal cemento.
D. E gli altri sistemi utilizzati per
condensare la guttaperca?
R. Il cloroformio, utilizzato per am-
morbidire la guttaperca, presenta di-
versi aspetti negativi. Per esempio, la
cloroperca che ne deriva un mate-
riale che tende a retrarsi in modo in-
controllabile. Inoltre si dimostrato
che il cloroformio tende a permanere
allapice per diversi giorni. Non di-
mentichiamo che la Food and Drugs
Administration sospetta che sia cance-
rogeno. Io non lo uso.
Sul compattatore di Mc Spadden c
Un sigillo venuto da Boston
Chiacchierando col numero uno dellendodonzia mondiale
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Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
Bryan Marquard, Globe Staff | January 30, 2006
With his passing,
an era has gone
Dal Boston Globe del 30 Gennaio 2006
When Herbert Schilder graduated from dental school in
the early 1950s, there were no graduate programs in end-
odontics and only a few dozen dentists nationwide who
focused their practices on this specialty.
By the time Dr. Schilder retired in 2003 from the Boston
University School of Dental Medicine, which he helped
found, he had trained hundreds of endodontists. He had
also invented a widely used approach to a dental procedure
the mere mention of makes many cringe. No one may wish
to undergo a root canal, but for those who do, the Schilder
technique makes the process less painful and the healing
more effective.
Dr. Schilder, who had lived in Newtona for several decades,
died Wednesday of Lewy body dementia. He was 77.
Although he was a respected lecturer who had spoken in
many countries, it takes nothing away from Dr. Schilders
professional renown to note that outside dental circles his
name and root canal technique are best known for a scene
in the movie Finding Nemo.
About a half hour into the 2003 flm, Nemo is in an
aquarium in a dentists offce when the fsh line up against
the glass to watch a squirming, yelping patient.
Root canal, and by the looks of those X-rays, its not
gonna be pretty, says Peach, the starfsh. A moment later,
Peach adds, Now hes doing the Schilder technique.
The scene -- less amusing, perhaps, for the dentally squea-
mish -- made Dr. Schilders name world famous in a way
only achieved through popular culture. Someone associated
with the script had undergone a root canal, then quizzed
the endodontist about the particulars, according to Dr.
Schilders family and colleagues, and the Schilder tech-
nique ended up in the movie.
The family took Dr. Schilder, who was ill at the time, to
a theater to see Finding Nemo, said his son, Richard
of Belmont.
He was tickled pink, his son said. He fnally made it
to Hollywood.
Dr. Schilder grew up in Brooklyn, N.Y. He followed his
older brother to Washington Square College, which is now
part of New York University, and then to the NYU Col-
lege of Dentistry.
But I never reached the place of my brother, who was out-
standing in many ways said Stanley Schilder, a retired
dentist in Forest Hills, N.Y.
Dr. Schilder, who served for two years in the Army Den-
tal Corps, became a professor and chairman of the Boston
University School of Dental Medicines department of
endodontics in 1966.
He was a pioneer in the specialty of endodontics, said
Spencer Frankl, dean of the BU School of Dental Medi-
cine. He was able to lift the specialty to a whole different
level because of his understanding of the anatomy of the
tooth structure and how materials could be used for the
treatment of a diseased dental pulp.
Harold Levin, a North Shore dentist who was in the
second graduating class trained by Dr. Schilder, became
a lifelong friend of his mentor. He said Dr. Schilders
research developed instruments many specialists still use to
open and clean root canals.
A root canal is a space inside a tooth, Levin said, and
when it gets infected it raises hell.
Root canal therapy involves cleaning out the infected tis-
sue and treating the remaining area so it wont become
reinfected. In the Schilder technique, gutta-percha -- a
plastic substance from Malaysian trees -- is heated and
pushed into the space vertically, then compacted. The sub-
stance expands as it cools, flling the area.
Dr. Schilders use of these steps and materials is an ef-
fective way to ease the pain of the procedure and ensure
long-term success, Levin said.
Along with his research, Dr. Schilder was known for his
engaging and incisive lectures, which his brother said
were extemporaneous. Dr. Schilder, he said, had a near-
photographic memory and never seemed to need notes.
When he lectured, no one took their eyes off him or went
to sleep, Stanley Schilder said. He controlled the audi-
ence. I always said he should have been an actor.
As a leader in his feld, Dr. Schilder basically spoke on ev-
ery continent except Antarctica, his son said, and if they
had built a university, he would have spoken there, too.
Said Levin, He was one of those bigger-than-life people
who, even though he was a little guy, when he walked into
a room everyone listened to what he had to say.
Dr. Schilder was also a runner most of his life, a passion
he passed along to many of his students -- some of whom
returned to visit him on Boston Marathon weekend -- and
to his son, who became a running coach and has run 15
Boston Marathons. On Marathon Day, the family would
walk a few blocks from their Newton home to cheer run-
ners up Heartbreak Hill.
Along with his academic work, Dr. Schilder also was in-
volved in many philanthropic endeavors, including Beth
Israel Deaconess Medical Center, the American Jewish
Historical Society, and Combined Jewish Philanthro-
pies of Greater Boston. The Herbert Schilder chair in
endodontics was the frst named chair at BUs School of
Dental Medicine, where he and his wife, Joan, donated a
laboratory dedicated to endodontic research.
He was really a giant in his feld, Frankl said. With
his passing, an era has gone.
Un sigillo venuto da Boston
Chiacchierando col numero uno dellendodonzia mondiale
inutile.
D. Quanti plugger le occorrono di so-
lito?
R. Di solito ne uso tre, dall8 al 10.
Quindi, scaldando e condensando, ar-
rivo a 5-6 mm dallapice, ricontrollo
radiografcamente (uso un sistema ra-
pido che richiede solo 15 secondi) e
poi passo dalla fase discendente a quel-
la ascendente riempiendo i due terzi
coronali con dei pezzetti di guttaperca
scaldati e compattati.
Se tutto si svolto senza intoppi - le
mie assistenti hanno lordine, in que-
sta fase, di non disturbarmi neanche
se la casa dovesse bruciare. Credo co-
munque di non correre questo pericolo
in quanto il mio palazzo costruito in
acciaio e vetro... - allora la tecnica ha
richiesto nel complesso solo pochi mi-
nuti.
LENDODONZIA DI DOMANI
D. Di quali ricerche si sta occupando
attualmente il suo Istituto?
R. Abbiamo diversi progetti. Ci stia-
mo interessando, per esempio, delle
propriet chimico-fsiche e termiche di
certi materiali dentali; di enzimi e tos-
sine batteriche che fniscono dal siste-
ma dei canali allinterno dellosso; di
rigenerazione dellattacco parodontale;
di studi al microscopio elettronico sul
danno dei tessuti causato dalle tossine
di origine endodontica;
A Boston abbiamo un vero esercito
di laureati che seguono i nostri corsi
postgraduate e che ci aiutano nella ri-
cerca.
D. Scruti ora nella sua sfera di cristallo
e provi a rivelarmi quale sar il futuro
dellEndodonzia.
R. Il futuro dellEndodonzia consister
nel fornire di una buona Endodonzia
le aree che ancora non ne usufruiscono.
In questo senso c ancora spazio per
i prossimi venti, cinquantanni forse,
fno a quando non esister pi la carie.
Sono certo che delle buone tecniche
esistono, il livello delleconomia mon-
diale va migliorando, per cui possiamo
essere ottimisti.
LItalia proprio il miglior esempio del
progresso in endodonzia negli ultimi ven-
ticinque anni.
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Vol. 9, Nr. 1 2006
LInformatore
Endodontico
Notizie da tutto il mondo
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Foto 2
Corso estivo di perfezionamento
presso la Boston University. Dal 4 luglio
al 4 agosto 17 un gruppo di odontoiatri
italiani guidati dal Dr. Giorgio Lavagnoli,
ha preso parte ad un corso di perfezio-
namento presso la Boston University. Il
programma si articolato in due setti-
mane di lezioni teoriche su argomenti
di Parodontologia ed Endodonzia, con
conferenze anche su temi di Pedodonzia,
Ortodontia e Protesi.
Al corso hanno partecipato: Prof. Maurizio
Bergamini di Firenze, Dr. Giorgio Carusi
di Ponsacco, Dr.Arnaldo Castellucci di
Firenze, Dr.ssa Biancamaria Castellucci di
Firenze, Dr. Giacomo Cavalleri di Verona,
Dr. Piergiorgio Cavedon di Vicenza, Dr.
Adriano Celato di Trieste, Dr. Giancarlo
Cocchi di Pistoia, Dr. Sergio Deganello di
Verona, Dr. Giovanni Dondi DallOrologio
di Bologna, Dr. Gianni Gagliardi di Napoli,
Dr. Giorgio Lavagnoli di Milano, Dr. Enrico
Lukacs di Napoli, Dr. Giuliano Maino di
Thiene, Dr. Maurizio Motosi di La Spezia,
Dr. Bruno Peltrone di Roma, Dr. Nicola
Perrini di Pistoia, Dr. Mauro Ricciulli
di Modena, Dr. Francesco Riitano di
Soverato, Dr.Virgilio Rosati di Roma, Dr.
Agostino Scipioni di Roma, Dr. Giuseppe
Seghieri di Milano, Dr. Giancarlo Severi
di Roma, Dr.Vincenzo Spina di Roma, Dr.
Vito Tarantini di Roma, Dr. Carlo Valsesia
di Como, Dr. Gaetano Vitali di Milano.
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Foto 6
Alcuni dei partecipanti al corso fotografati
davanti allingresso della Boston University.
Si riconoscono tra gli altri il Dr. Francesco
Riitano ed il Dr. Nicola Perrini.
Foto 3
Alcuni dei partecipanti durante un break. Si riconosce
in prima fila sulla destra il Dr. Nicola Perrini.
Foto 4
Il Dr.Vincenzo Spina beve un drink durante la pausa.
Foto 5
Il Prof. Schilder fotografato tra il Dr. Giacomo Cavalleri,
il Dr.Arnaldo Castellucci ed il Dr. Bruno Peltrone.
Fondata nel 1963, la Goldman
School of Graduate Dentistry ha
radici che risalgono al 1958, anno
in cui la Boston University School
of Medicine apr un reparto di
Stomatologia per istruire i neolau-
reati nel campo dellOdontoiatria. A
quel tempo, listituto era il solo in
tutto il paese dedicato unicamente
ad istruire a livello specialistico nel
campo della Chirurgia Orale, del-
lOrtodonzia, della Parodontologia,
dellEndodonzia, della Pedodonzia,
della Protesi, della Patologia Orale e
della Salute Dentale Pubblica.
Nel corso degli anni la scuola ha con-
tinuato rapidamente a svilupparsi e
maturare, spostandosi dalla sua picco-
la sede originale a quella attuale, rap-
presentata da una costruzione moder-
na e ben equipaggiata, costruita in
risposta allespansione dinamica delle
attivit di insegnamento, delle iscri-
zioni e della ricerca. Sotto la guida
del Dr. Henry M. Goldman, un pio-
niere dellodontoiatria, la scuola ha
dato particolare rilievo ai rapporti tra
odontoiatria e medicina nel campo
dellinsegnamento odontoiatrico e
della salute orale.
Nel 1978, il Board of Trustees of
Boston University decise di nomina-
re la scuola in onore del suo fondato-
re, come riconoscimento dei brillanti
risultati ottenuti dal Dr. Goldman,
del suo intuito, della sua energia e
tenacia.
La Gol dman School , uni ca nel
suo genere e parte di uneminente
University e Medical Center, conti-
nua a contribuire in maniera signi-
ficativa alla professione odontoiatri-
ca e alla salute dentale della nostra
societ.
Spencer H. Frankl
Schilder in Italia e nel mondo
Dallalbum dei ricordi di Arnaldo Castellucci
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