EXAMEN FISICO:

- GENERAL: Paciente en regular estado general piel y mucosas levemente

deshidratadas normocoloreadas, orientada en las tres esferas psíquicas, de
complexión regular.
 CONCIENCIA: Conservada
 LENGUAJE/PALABRA: coherente
- SIGNOS VITALES:
 PA:
 FC:
 FR:
 Tº:
 Sat%:

EXAMEN FISICO SEGEMENTARIO:

- CABEZA:
 Cráneo: normocefalo, cabello con baja implantación, no masas, no
hundimientos presentes, no alopecia.
 Ojos: simétricos, pupilas isocoricas, fotorreactivas, escleras
anictericas.
 Oídos: simétricos, pabellón auricular normoinjerto, conducto auditivo
externo permeable, no secreciones, con leve disminución auditiva.
 Nariz: Tabique nasal central, narinas permeables, no pólipos
nasales, no secreciones.
 Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda, arcada dentaria
incompleta, lengua con macroglosia, y amígdalas hipertróficas.
- CUELLO:
 Cilíndrico, móvil, tráquea central, pulsos carotideos bilaterales en
buena amplitud y forma, no se palpa adenopatías
- TORÁX:
 Simétrico, normodinámico, sin retracciones costales ni subcostales,
movimientos de Amplexion y amplexación conservadas.
 Axilas: no visible ni palpable
 Mamas: simétricas, sin nodulaciones palpables
 Ápex: no visible ni palpable
 Corazón: ruido cardiaco normofonéticos, no soplos audibles
 Pulmones: buena expansibilidad en ambos hemitórax, frémito vocal
presente y normal en ambos campos pulmonares, resonantes a la
percusión en ambos campos pulmonares, murmullo vesicular normal
y presente en ambos campos pulmonares, no se auscultan
estertores ni crepitantes.
- ABDOMEN: semigloboso, no se evidencian cicatrices, peristalsis presente y
normal, RHA positivos, depresible a la palpación, no dolorosa a la palpación
superficial y profunda, no masas ni visceromegalias palpables.
- GENITALES EXTERNOS: adecuados para la edad y el sexo.
- EXTREMIDADES SUPERIORES: simétricas, no deformaciones, no se
visualizan ganglios.
- EXTREMIDADES INFERIORES: simétricas, no deformaciones, no se
visualizan ganglios, debilidad funcional de las extremidades inferiores con
ausencia de sensibilidad superficial, y presente la sensibilidad profunda.
Presencia de ulcera del pie izquierdo.
EXAMEN NEUROLOGICO:

- CONCIENCIA: actualmente paciente orientado en tiempo, persona, y

espacio, sin afectación de pares craneales hasta donde se puede valorar.
En el cuello no hay rigidez de nuca; no Kerning no Brudzinsky presente.
 Escala gasglow: 15/15
- CONDUCTA: aspecto de cooperación, buena actitud, no fuga de ideas, no
bloqueo, no neologismo.
- ESTADO DE ANIMO: preocupación, no depresión, no ansiedad, no estrés.
- SENSORIO: orientación, lugar tiempo, persona, espacio.
- INTELECTO:
 Memoria: recuerda nombres, lugares, fecha de nacimiento de
nacimiento de los hijos.
 Información general: recuerda nombre del presidente nacional.
 Lenguaje: buena articulación de palabras y espontaneidad. No
afasia, no disartria, no agrafia.

EXAMEN DE COORDINACION MARCHA Y EQUILIBRIO

- MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ANORMALES: no fibrilaciones, no

fasciculaciones, no temblores, no corea, no convulsiones, no tics.
- EXAMEN DE LA MARCHA: negado por la condición del paciente
- ESTACION DE PIES (Romberg): negado por la condición del paciente.
- TONO: ligera hipotonía del lado derecho del miembro superior.
- FUERZA DE GRUPOS MUSCULARES: negado por la condición del
paciente.
 Signo de barre: negativo
 Signo de mingazzini: negativo
Brazos y antebrazos: normal
 Manos y dedos: normal
Muslos y piernas: sin movimiento.

Pies y dedos: con disminución de movilidad y disminución de sensibilidad

- SENSIBILIDAD:
 Dolor: lado derecho sup.+++ lado izquierdo sup +++
Lado derecho inf. + lado izquierdo inf +
 Térmica: lado derecho sup.+++ lado izquierdo sup +++
Lado derecho inf. + lado izquierdo inf +
 Táctil: lado derecho sup.+++ lado izquierdo sup +++
Lado derecho inf. + lado izquierdo inf +

EXAMEN DE PARES CRANEALES:

- OLFATORIO: sin patología aparente

- OPTICO: agudeza visual normal, distingue colores primarios
- OCULOMOTORES (III, IV, VI): no estrabismo, no nistagmos, no ptosis no
exoftalmo, pupilas isocoricas y fotorreactivas, movimientos oculares
normales.
- TRIGEMINO: tiene sensibilidad en toda su cara, el paciente puede
masticar, apretar fuertemente y hacer movimientos con la mandibula.
- FACIAL: hace gestos y muecas, puede distinguir entre salado, agrio y
amargo.
- COCLEAR: prueba de Weber y Rinne no realizada.
- GLOSOFARINGEO: reflejo nauseoso presente
- ESPINAL: puede encoger hombros, puede girar la cabeza al lado derecho y
al lado izquierdo.
- HIPOGLOSO: no fasciculaciones, no atrofia de la lengua.