5 ISSN 0030-5979 Mensile - Anno LI - n. 5 - giugno 2015 - Poste Italiane SpA - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv.

onv. in L.27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Milano

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giugno 2015

SPRING SUMMER 2016

WORLD
st
PREMIERE
1 JULY 2015
Intervista
Ortopedia Viciguerra,
Piacenza
Inchiesta
Un altro passo verso
la dematerializzazione
dei documenti
Attualità
Stampa 3D, nasce
un consorzio ad hoc
Speciale
Prevenzione delle
lesioni da decubito

All’interno trovate le esclusive

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 SOMMARIO Nº 5 Giugno
OPINIONE 4 SPECIALE PREVENZIONE
di Michele Clementi DELLE LESIONI DA DECUBITO
AGENDA 6 La cura non si può improvvisare 44
di Elisa Papa
di Roberta Grisotti

INTERVISTA Il taglio della spesa

Il piede tra innovazione e le lesioni da decubito 50
di Elisa Papa
e tradizione 8
di Roberto Tognella ORTOPEDIA
INCHIESTA Le patologie
Fatturazione elettronica, un ulteriore del rachide cervicale 52
di Nicoletta Modenesi
INTIMAX passo verso la dematerializzazione
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20125 Milano dei documenti 14 Gonartrosi, patologia frequente
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di Valentina Sirtori 35 anni di amore per le calzature 60
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Ortopedici & Sanitari
2 giugno 2015
 opinione

Michele Clementi, segretario Assortopedia

B
Una uona parte della bozza di riforma dell’Assistenza Protesica è
ispirata da necessità economiche. Mettere a gara ausili complessi

riforma
non significa, a detta del ministro della Salute, che il risultato della
procedura pubblica saranno dispositivi di livello “basico”, perché

orientata al
le Regioni e le Asl saranno dotate di opportune linee guida che
consentiranno loro di esperire gare che tengano conto anche della qualità.
Purtroppo l’esperienza quotidiana ci racconta un’altra storia. Le gare sono

risparmio? quasi sempre una modalità di acquisto che allontana la qualità e che tende,
inutilmente, al risparmio. Spesso ciò che offre punti qualità in una gara è
costituito dal numero di furgoni presenti in azienda, e con ciò ho detto tutto.
Regioni e Asl, che reclamano dal Governo maggiori fondi stanno già applicando alcuni
stralci delle bozze della riforma (ovviamente quelli economicamente vantaggiosi).
Ogni fine anno assistiamo al crollo delle autorizzazioni (sono finiti i soldi). Con la
scusa dell’extraregionalità di alcune aziende, le Asl cercano – invano – di decurtare
i preventivi ricevuti del 20%, solo perché trattasi di aziende di altra Regione. Alcune
Asl rifiutano i preventivi per i plantari destinati a bambini minori di età ma superiori ai
10 anni. C’è una Regione che ha decurtato del 20% gli aggiuntivi riferiti ad alcune
classi di dispositivi. Altre Asl del Triveneto insistono nel richiedere il triplo preventivo su
dispositivi medici dell’elenco 1 o chiedono lo sconto del 5% in nome della spending
review (che in realtà dice altro). Un’Asl della Sicilia autorizza preventivi con diciotto
mesi di ritardo. La quasi totalità delle Asl italiane collauda con ritardi molto forti,
posticipando in tal modo anche il momento della fatturazione. Si fanno ancora gare
su dispositivi su misura (ginocchio elettronico). Si pubblicano gare costose da istruire
on line, con una richiesta massiccia di documenti, per aggiudicare la fornitura di un
rialzino wc pediatrico (alla fine, la procedura di erogazione costa più del bene erogato).
E stendiamo un velo pietoso sui tempi di pagamento e sulla fatturazione elettronica.
Tutto ciò premesso, perché dovremmo credere che questa riforma non
sarà – come sarà – tutta tesa al risparmio e non curante del crollo della
qualità del dispositivo fornito? Quali esempi virtuosi abbiamo per confidare
in un uso intelligente delle gare, visto che l’efficacia del dispositivo fornito
al massimo ribasso (perché così sarà) interessa a pochi soggetti?

Ortopedici & Sanitari

4 giugno 2015
 Agenda

a cura di Roberta Grisotti

3 luglio 2015 Dal 22 al 25 ottobre 2015

Ancona Milano
CORSO TEORICO PRATICO SU FEMORO-ROTULEA TECNICHE PER LA LOMBALGIA E LA CERVICALGIA
Il Teatro Ridotto delle Muse di Ancona ospiterà il “Corso teorico Il corso “Tecniche funzionali e fasciali
pratico su femoro-rotulea”, che sarà suddiviso in quattro sessioni per la lombalgia e la cervicalgia”
dedicate ai seguenti argomenti: inquadramento e generalità; inquadramento consente ai partecipanti di avvicinarsi
di dolore e instabilità; il dolore anteriore di ginocchio; l’instabilità femoro- a tre tecniche manuali (tecnica di
rotulea; la cartilagine nel dolore e nell’instabilità; l’artrosi femoro-rotulea. rilasciamento passivo posizionale, tecnica di Sutherland
http://www.ortopediciesanitari.it/91432 e tecnica “Facilitated positional release” di Schiowitz),
mettendole a confronto, illustrandone le differenti manovre
Ciascuno di essi manuali per le principali patologie lombari e cervicali.
25 e 26 settembre 2015 sarà il tema http://www.ortopediciesanitari.it/05015
Genova di un panel di
CONGRESSO NAZIONALE discussione che,
DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA traendo spunto
Il congresso della Società Piemontese, da una lettura Dal 23 al 25 ottobre 2015
Ligure e Lombarda di Ortopedia “storica”, in cui verranno riproposti i Milano
e Traumatologia (Splott) si pone concetti di Francesco Pipino a cui è INFILTRAZIONI DELLA COLONNA
come obiettivo la una rivisitazione, dedicato il congresso, vedrà coinvolti Il corso “Infiltrazioni della colonna”, oltre che insegnare la tecnica infiltrativa
alla luce delle attuali conoscenze autorevoli relatori impegnati in una di tutte le articolazioni del rachide cervico-dorso-lombare e dell’articolazione
ed esperienze, di alcuni argomenti: revisione critica degli stessi sulla sacro-iliaca, si sofferma sulla metodologia diagnostica clinica, insegnando ai
la spondilolistesi, il piede torto, la base delle acquisizioni più moderne. professionisti a eseguire le infiltrazioni con le indicazioni e controindicazioni, le
chirurgia conservativa dell’anca e http://www.ortopediciesanitari. quantità e il dosaggio di farmaco. Saranno sviluppate le conoscenze necessarie
le fratture del femore prossimale. it/16222 a ottenere una certezza di prognosi e di guarigione. Verranno eseguite delle
sessioni di pratica su pezzi anatomici di animali per
imparare il feeling che trasmettono le varie strutture
Dal 4 al 7 ottobre 2015
anatomiche quando vengono infiltrate. La terapia
Ferrara
infiltrativa è un presidio estremamente importante in
CONGRESSO NAZIONALE SIMFER
medicina dello sport, reumatologia, ortopedia e fisiatria.
Il congresso nazionale della Simfer, ospitato dalla struttura
http://www.ortopediciesanitari.it/75304
Fiere-Congressi di Ferrara, fornirà ai riabilitatori clinici e
ai ricercatori l’opportunità di rivedere i concetti di base e
avanzati relativamente agli strumenti diagnostici e terapeutici della neuroriabilitazione
e acquisire quanto di nuovo è emerso dal rapido sviluppo delle conoscenze in
27 e 28 novembre 2015
questo campo. Particolare attenzione sarà dedicata agli strumenti specifici per
Salsomaggiore Terme (PR)
misurare l’efficacia dei principi manageriali come il raggiungimento degli outcome
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
previsti per il paziente, la sostenibilità economica e la soddisfazione degli utenti.
NELL’ANZIANO
http://www.ortopediciesanitari.it/17346
“Dalla prevenzione al recupero
funzionale e al contenzioso”
17 ottobre 2015 è il tema del 13° Corso di
Milano Ortopedia, Traumatologia
LESIONI TRAUMATICHE E POST TRAUMATICHE DEL POLSO E DELL’AVAMBRACCIO e Medicina Legale che
Si svolgerà presso l’Aula Magna dell’Istituto si svolgerà in concomitanza del sesto Convegno di Traumatologia Clinica e
Ortopedico Gaetano Pini, il convegno “Lesioni traumatiche e post Forense. Si parlerà di biologia e biomeccanica sulla resistenza
traumatiche del polso e dell’avambraccio” dedicato alle seguenti dell’osso; colonna, bacino e arto superiore; patologia ossea
tematiche: traumi del polso; fratture dell’avambraccio; la membrana dell’anziano; trauma e riabilitazione nell’athletic young old. È
interossea; la radioulnare distale; osteosintesi; protesica. inoltre previsto un workshop sul dolore cronico nell’anziano.
http://www.ortopediciesanitari.it/18137 http://www.ortopediciesanitari.it/67630

Ortopedici & Sanitari

6 giugno 2015

Intervista
Fiore all’occhiello
dell’Ortopedia Viciguerra
di Piacenza sono le
ortesi plantari che
l’azienda produce ancora
manualmente servendosi
dell’aiuto prezioso della
baropodometria
L’ortesi plantare è la vera specialità
dell’officina ortopedica
Ortopedici & Sanitari
8 giugno 2015
Roberto Tognella
Il piede tra
innovazione
e tradizione
D
a quasi cinquant’anni
l’Ortopedia Viciguerra è
attiva a Piacenza. Nata
con la produzione e la
vendita di corsetteria,
l’ortopedia ha presto ampliato la sua
offerta coprendo molti ambiti del settore.
L’azienda è oggi condotta da Simona
Viciguerra, tecnico ortopedico, la quale
ha affiancato fin da giovanissima la
madre nell’attività e vanta oggi una
trentennale esperienza nel settore.
Sua madre avviò l’attività nel 1977
«Dopo un’esperienza da dipendente
che durava ormai da una trentina d’anni,
mia madre decise di aprire una piccola
attività in proprio per la produzione e la
vendita di corsetteria su misura, proprio qui
nell’attuale sede in via Cristoforo Colombo
a Piacenza. Per avviare anche l’attività di
ortopedia serviva un’abilitazione, fu così
che abbracciai la professione di tecnico
ortopedico frequentando la scuola a Milano.
Ricordo quei quattro anni da pendolare
tra la mia città e il capoluogo lombardo
ai quali seguirono, dopo il diploma, un
praticantato presso un’ortopedia a Fidenza
e molti corsi di specializzazione in Italia e
all’estero. Acquisii così quelle competenze
che mi permisero di inserirmi nell’ortopedia
di famiglia. Il punto vendita si ampliò
per fare spazio a nuove lavorazioni su
misura, plantari, ortesi e qualche tutore,
tralasciando, invece, la produzione di
protesi e di corsetti per scoliosi».
Produzioni che oggi sono, a
distanza di trent’anni, la specialità
della vostra ortopedia.
«L’Ortopedia Viciguerra punta oggi sia
sulla vendita di articoli sanitari sia sul su
misura. Continua la produzione di busti,
ma l’ortesi plantare è la vera specialità
della nostra officina ortopedica».
Fin dagli studi a Milano il piede
è stata la sua passione…
«Mi ha sempre attratta quest’ambito
dell’ortopedia, perché esso cela un
mondo incredibilmente ampio che spazia
dalla biomeccanica alla posturologia,
ed eterogeneo perché riguarda
pazienti di tutte le età, dal bambino
che muove i primi passi all’anziano
che si trova in difficoltà a deambulare.
Ciascun caso è a sé stante, tutto da
studiare per individuare la soluzione
migliore che lo farà star meglio…».
A proposito di bambini…
«I problemi legati all’appoggio podalico
sono notevolmente diminuiti rispetto al
passato. Forse perché si guarda con un
occhio più attento il piede del bambino.
Lo fa il pediatra, lo fanno i genitori, lo
fa anche la nostra ortopedia…».
In che senso?
«Offriamo per i bambini un esame
baropodometrico gratuito, uno screening
preventivo per individuare eventuali
anomalie del passo o della struttura
anatomica del piede: tipico caso è il
piede piatto. Cerchiamo in questo modo
di collaborare con il pediatra, il medico
di famiglia o il fisiatra. L’esame si svolge
sempre in un clima molto gioioso e
cordiale, spesso per mettere a proprio agio
il piccolo paziente ci togliamo il camice
bianco. Tutto diventa un gioco, qualcosa
di divertente, intrigante per il bambino».
Dai due ai novant’anni, un
plantare per tutte le età…
«Per l’adulto l’approccio è diverso in
relazione all’età, alla patologia da trattare.
Il più complesso è il paziente anziano che
con l’avanzare degli anni incontra sempre
più difficoltà che alterano in qualche modo
la qualità della vita. E questo anche per
 Plantari flebologici,
reumatici e podifer
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Il plantare Podifer di nuova concezione è la scelta ideale per un

maggior benessere e comfort nella deambulazione. Nonostante una
linea ultra-sottile che lo rende adatto ad ogni calzatura, questo plantare
antare
presenta un’elevata stabilità. Vanta inoltre caratteristiche di lunga
durata e comodità di calzata dovute all’impiego di materiali speciali
ali
quali un rivestimento tessile esterno ed uno strato inferiore in PU.
La parte anteriore può essere adattata a misura.
La scocca rigida conferisce maggiore stabilità all’appoggio del
piede, aumentando la stabilizzazione in prono-supinazione.

Numero fax per gli ordini

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 Intervista
quanto riguarda il cammino: l’anziano
fatica a camminare bene. Noi dobbiamo
aiutarlo individuando la soluzione più
corretta, nei dovuti modi, cercando un
approccio più psicologico, empatico…».
L’Ortopedia Viciguerra è diretta da Simona Viciguerra, tecnico ortopedico con esperienza trentennale nel settore
La pedana baropodometrica, strumento d’indagine prezioso
Ortopedici & Sanitari
10 giugno 2015
C’è anche lo sportivo.
«Dopo l’anziano è il cliente più ricorrente.
Parlo dello sportivo amatoriale over
quaranta, runner appassionato piuttosto
che calciatore ociclista. Oggi lo sport lo
si fa spesso oltremodo non riconoscendo
i propri limiti e così se ne pagano le
conseguenze. Il problema che ci troviamo
ad affrontare è molte volte causato da un
eccessivo utilizzo dei piedi in un corpo non
correttamente allenato. Si corre per 25-
30 km quando il fisico ne regge parecchi
meno. A queste prestazioni atletiche non
segue un adeguato recupero: lo sportivo
amatoriale spesso dopo lo sport va a
lavorare. Quindi: problemi da sovraccarico,
ma anche problemi a seguito di patologie
che determinano un appoggio scorretto
del piede poco compatibili quindi con
l’attività sportiva. Il plantare può quindi
correggere in questo caso l’appoggio o
alleviare i problemi da sovraccarico».
La pedana baropodometrica è uno
strumento d’indagine prezioso.
«Una bella invenzione perché consente di
analizzare in profondità con misurazioni,
dati, comparazioni, il piede e le sue
problematiche. Un valido aiuto a quello
che l’occhio non vede. Uno strumento
diagnostico a supporto dell’attività del
tecnico ortopedico, che non può in
alcun modo sostituire l’esperienza e le
competenze di quest’ultimo. Io i plantari li
produco ancora in modo artigianale con
presa d’impronta su calco o su schiuma
fenolica – quando necessaria – non mi
sono lasciata tentare dal cad cam e da
una macchina che il plantare lo fa da
sé. Vecchia scuola, quindi, anche se
con qualche apertura a tecnologie che
in qualche modo possano integrare,
supportare con dati oggettivi la mia
analisi empirica fondata su trent’anni di
esperienza nella costruzione di queste
ortesi. Il cliente a volte ci chiede se
effettuiamo l’analisi computerizzata del
passo. Il riscontro baropodometrico e
la risposta alle molte domande che gli
vengono in mente e che non ha potuto

La realizzazione dei plantari segue i metodi tradizionali
L’Ortopedia Viciguerra prode busti in stoffa fin dal 1977
rivolgere al medico nei pochi minuti della
visita, vedo che lo appagano. Il cliente,
sempre più informato, anche grazie
alla rete, esce da noi soddisfatto».
Già… la rete.
«Oggi il paziente si informa, naviga,
partecipa a forum, fa domande e
riceve risposte sul web e questo gli
permette di conoscere a fondo la propria
problematica. Quando arriva da noi è molto
preparato. Questo comporta da parte mia
conoscenze sempre più approfondite:
fortunatamente ho cominciato ad
amare lo studio quando ho iniziato ad
appassionarmi alla mia professione.
Questo mi ha regalato molte soddisfazioni
non ultima quella di partecipare come
relatore a molte conferenze specialistiche,
l’ultima all’Università del Sacro Cuore di
Piacenza sul tema “piede dell’anziano”.
Poter condividere la propria esperienza è
meraviglioso dopo tanti anni di attività».
Nuove tecnologie, ma anche
nuovi materiali…
«Le novità sono continue, molte volte
interessanti. Chiedo quindi spesso la
collaborazione dei pazienti affinché li
testino. Il cliente, soprattutto lo sportivo,
è sempre ben propenso a provare le
novità quando gliele proponiamo. Per
quanto riguarda i materiali ci forniamo
soprattutto da aziende tedesche, a mio
avviso insuperabili in termini di sicurezza,
stabilità in appoggio e garanzia…».
Per completare il piede, la calzatura.
Anche questa tedesca?
«Qui i produttori italiani sono imbattibili.
Anche quando parliamo di piedi complessi
e delicati come quelli dell’anziano,
le calzature italiane sono altamente
performanti con tomaie particolari,
suole biomeccaniche, contrafforti e
predisposizione per il plantare. C’è
stata in questi ultimi anni una notevole
evoluzione in ambito calzaturiero, molte
sono le scarpe dedicate ad attività come
il walking. Spesso, se non i media, è
lo stesso medico a prescrivere una
salutare camminata giornaliera».
Realizzate anche tutori.
«Pochi, a dire il vero, molle peroneali
per lo più. Proponiamo tutori predisposti
mentre, per quanto riguarda quelli
su calco, indichiamo all’utenza le
ortopedie specializzate. Non abbiamo
mai sviluppato questo ambito perché
la richiesta è sempre stata marginale.
Lo specialista indirizza, infatti, i propri
pazienti verso i centri ortopedici della
Romagna che da sempre si occupano
di produrli con competenza».
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 11
 Intervista
La vostra ortopedia nasce
con i busti in stoffa
«Una produzione su misura che non
abbiamo abbandonato. C’è ancora
qualche richiesta, anche se davvero
sporadica rispetto al passato. Me ne
occupo personalmente o Antonella, la mia
brava collaboratrice che lavora con noi
ormai da venticinque anni. Il medico tende,
da diversi anni, a non prescrivere più i busti
tradizionali – per intenderci quelli in stoffa
pesante con bacchette rigide e allacciature
– e a orientarsi verso i preconfezionati.
Busti di ottima qualità, questi ultimi, purché
vengano adeguatamente personalizzati
dal tecnico ortopedico. Grazie alla nostra
notevole competenza in questo ambito,
siamo in grado di effettuare qualsiasi
Oltre al su misura viene proposta un’ampia
offerta di articoli sanitari e ausili
Ortopedici & Sanitari
12 giugno 2015
L’Ortopedia dispone di un’ampia e selezionata scelta di calzature di qualità di produzione italiana
adattamento al fine di rendere davvero
performante ed efficace l’ortesi. La clientela
questo lo sa, per tale motivo si affida a noi».
C’è poi la sanitaria…
«Abbiamo alleggerito notevolmente
l’offerta di elettromedicali, un mercato oggi
a pannaggio della vendita on-line e dei
negozi specializzati in elettrodomestici ed
elettronica. Non siamo più competitivi in
questo ambito, ma continuiamo a fornire
alcuni elettromedicali specifici anche a
noleggio. Qui il servizio qualificato fornito al
cliente – in termini, per esempio, d’istruzioni
di utilizzo – paga, il cliente è disponibile
a riconoscere a questo servizio quel quid
in più. La sanitaria propone poi l’offerta
classica dai deambulatori, ai bastoni, agli
ausili da passeggio, alle carrozzine, alla
corsetteria, ai letti ortopedici. La vendita di
articoli sanitari è una voce importante per
la nostra ortopedia, c’è richiesta soprattutto
da parte delle persone anziane. Il servizio
sanitario supporta sempre meno l’utente
e quest’ultimo non può aspettare deve
quindi acquistare a sue spese un prodotto
di qualità a un prezzo accessibile».
A proposito di servizio sanitario,
quattro anni fa la decisione di
non fornire più Asl e Inail…
«È stata una decisione sofferta ma
necessaria. Siamo stati convenzionati per
26 anni, ma la situazione era diventata
insostenibile, vuoi per il tariffario inchiodato
su prezzi obsoleti da molti anni, vuoi
per i pagamenti a lungo termine che ci
esponevano in modo non trascurabile con
le banche. Così quattro anni fa abbiamo
comunicato all’Asl la nostra decisione.
I primi tempi, non nascondo, sono stati
preoccupanti, c’è stato un crollo del
lavoro, al quale fortunatamente è seguito
un incremento significativo delle vendite
di carrozzine e di altri ausili. Oggi questa
scelta ha pagato, siamo riusciti a risolvere
situazioni cronicizzate che ci impedivano
di lavorare in totale serenità e l’Ortopedia
ha raggiunto un suo nuovo equilibrio
finanziario che ci permette di guardare
con maggiore serenità al futuro».
Il futuro, appunto…
«Ciò che un po’ mi rattrista è che
quest’attività non avrà un seguito, non ci
sarà un ulteriore passaggio generazionale,
come è stato tra me e mia madre, perché
mio figlio ambisce a tutt’altra attività
professionale. Pensando a un futuro più
vicino, invece, sarà all’insegna dell’ulteriore
crescita professionale: non si finisce mai
d’imparare. Mi piacerebbe, inoltre, investire
su nuove apparecchiature diagnostiche.
Oggi si parla molto di postura, un
ambito davvero intrigante che potrebbe
essere condiviso collaborando con altre
professionalità mediche come l’oculista,
il dentista, il fisioterapista. Sarebbe bello
globalizzare, ma a volte anche no perché è
molto difficile mediare».
© RIPRODUZIONE RISERVATA

Inchiesta
Dallo scorso 31 marzo
tutte le fatture verso la
Pubblica Amministrazione
devono essere
elettroniche: un ulteriore
passo verso un Paese
più moderno e in linea
con il resto del mondo
Ortopedici & Sanitari
14 giugno 2015
Stefania Somaré
Fatturazione elettronica
Un ulteriore passo verso
la dematerializzazione
dei documenti
C
on l’evolvere delle tecnologie
digitali e informatiche, negli
ultimi anni l’Information
Technology si è pian piano
inserita anche nella Pubblica
Amministrazione, soprattutto grazie a
un processo normativo che di volta in
volta chiede un piccolo sforzo in più non
solo alla Pubblica Amministrazione ma
anche alle aziende che operano con
essa. Le ragioni per trasferire buona parte
della documentazione della Pubblica
Amministrazione, e quindi anche di quella
sanitaria, in un formato digitale sono
tante, prima tra tutte una velocizzazione
dei processi. Accanto a questa possiamo
poi elencare un risparmio di spazio
fisico, sempre meno necessario per
l’archiviazione, e un miglioramento della
qualità che non viene minata da perdite
di documenti, errori di riscrittura e chi
più ne ha più ne metta. Ma vediamo
un po’ di storia del processo. Tutto ha
avuto inizio nel 2005 con l’introduzione
del Codice dell’amministrazione digitale,
voluto dal Decreto Legislativo numero 82,
al cui articolo 42 si legge: «Le pubbliche
amministrazioni valutano in termini di
rapporto tra costi e benefici il recupero
su supporto informatico dei documenti
e degli atti cartacei dei quali sia
obbligatoria o opportuna la conservazione
e provvedono alla predisposizione dei
conseguenti piani di sostituzione degli
archivi cartacei con archivi informatici,
nel rispetto delle regole tecniche
adottate ai sensi dell’articolo 71». Da
quel momento i passaggi verso una
Pubblica Amministrazione completamente
informatizzata sono stati parecchi, ma
ancora non abbiamo raggiunto l’obiettivo,
forse anche perché parte dei dipendenti
che operano negli uffici della Pubblica
Amministrazione sono un po’ restii al
cambiamento. Recentemente un altro
piccolo passo è stato fatto: dallo scorso
31 marzo, infatti, tutte le fatture inviate
alla Pubblica Amministrazione da parte
di aziende e liberi professionisti devono
essere in formato elettronico: una
rivoluzione digitale che ha colpito anche
le officine ortopediche che operano
con la Pubblica Amministrazione. Un
rivoluzione necessaria, se si pensa
che la fatturazione elettronica è già
presente in molti Stati esteri e che
dovrebbe portare parecchi vantaggi ai
diversi fornitori, non ultimo, pagamenti
più veloci. Non mancano però le
 La normativa Iva prevede che
non ci siano salti di numerazione
nell’archivio delle fatture e
quindi, a meno che l’azienda non
decida di trasferire in formato
elettronico anche le fatture
verso privati o enti differenti
dalla Pubblica Amministrazione,
è richiesta la creazione di un
gestionale Iva separato per le
nuove fatture elettroniche

perplessità. Afferma Michele Clementi

di Assortopedia: «la fatturazione
elettronica ha già richiesto una serie
di interventi informatici preparatori da
parte delle aziende fornitrici. I timori
sono proprio legati all’incapacità di e particolari, obbligando il fornitore a della Pubblica Amministrazione, senza
raggiungere i due obiettivi fondamentali memorizzare le tante richieste particolari, eccezioni. Il cambiamento “epocale”
di questa innovazione, che dovrebbero ripetendo operazioni già eseguite al riguarda essenzialmente le modalità
essere la velocizzazione dei processi fine di accontentare il proprio cliente». di trasmissione e di archiviazione delle
e dei pagamenti e la semplificazione/ L’affermazione di Clementi riassume fatture, piuttosto che il contenuto delle
trasparenza». Tra i principali dubbi lo stato dell’arte della questione. stesse. La Finanziaria del 2008, in cui è
vi è la possibilità «che ogni azienda Vediamo ora di approfondire il tutto. stata prevista la fatturazione elettronica,
sanitaria, come si teme, adotterà non indica modifiche rispetto al contenuto
una propria procedura particolare, 31 marzo: ultima tappa informativo della fattura, che resta quello
chiedendo adempimenti o piccole di una rivoluzione tradizionale con riferimento al Dpr n.
modifiche alla norma del processo, «L’obbligo della fatturazione elettronica, 633/1972 (e successive modifiche e
cosa che ci porterebbe nella tipica in vigore dallo scorso 6 giugno nei integrazioni), che riporta le informazioni
situazione italiana in cui si è sommersi confronti di ministeri, enti nazionali di obbligatorie poiché rilevanti ai fini fiscali»,
solo da eccezioni, perché ogni Asl avrà previdenza e agenzie fiscali, a partire dal spiega l’avvocato Luigi Moschetti, dello
avanzato richieste procedurali personali 31 marzo è stato esteso all’intero settore studio legale associato Ferraro Mirra. «La
vera rivoluzione consiste nell’abolizione
I CODICI NECESSARI PER LA FATTURA della fattura cartacea, sostituita da un
La nuova fatturazione elettronica richiede l’inserimento di codici identificativi della Pubblica documento informatico, dal contenuto
Amministrazione cui è diretta che dovrebbero velocizzare tutte le verifiche effettuate dal Sistema non modificabile una volta generato, in
di Interscambio e quindi velocizzare i pagamenti. Sono essenzialmente due: il Codice Univoco cui l’attestazione della data, l’autenticità
Ufficio e il Codice Identificativo Gara. Il primo “è una informazione obbligatoria della fattura dell’origine e l’integrità del contenuto
elettronica e rappresenta l’identificativo univoco che consente al Sistema di Interscambio
sono garantite con la firma elettronica
(Sdi), gestito dall’Agenzia delle Entrate, di recapitare correttamente la fattura elettronica
all’Ufficio destinatario”: può essere reperito sia sull’ordine, sia sull’apposito sito iPA. Deve qualificata dell’azienda. La conseguenza
essere poi inserito il codice identificativo di gara (Cig), tranne i casi di esclusione dall’obbligo è che la Pubblica Amministrazione
di tracciabilità di cui alla legge n. 136 del 13 agosto 2010, che si trova esso pure sull’ordine. non riterrà più valide le fatture su
carta, le quali non saranno pagate

Ortopedici & Sanitari

giugno 2015 15
 Inchiesta
neppure in via parziale fino all’invio del
documento in formato elettronico».
Quella del 31 marzo è stata però una
scadenza anticipata: nella Finanziaria
2008 tale scadenza era stata fissata
al 1° giugno di quest’anno.
«A essere sinceri, la data anticipata
era stata fissata lo scorso giugno,
quindi le aziende fornitrici di beni e
servizi della Pubblica Amministrazione
la conoscevano», interviene Marco
Castaldi, manager di Credit System,
azienda milanese che si occupa di
recupero e gestione del credito pubblico
e privato. Prosegue Castaldi: «C’era
tuttavia la speranza che tale data venisse
posticipata, perché molte aziende non
erano pronte – e non lo sono ancora
– dal momento che aspettavano di
sapere se il formato previsto per la
realizzazione della fattura elettronica
fosse definitivo». L’adeguamento al nuovo
tipo di fatturazione infatti è abbastanza
complesso. Spiega ancora Castaldi:
«Il fatto è che la normativa italiana
ha previsto un formato particolare,
il cui contenuto è strutturato e cui la
trasmissione è vincolata alla presenza
del Codice
Ortopedici & Sanitari
16 giugno 2015
LA FIRMA DIGITALE E POSTA ELETTRONICA
Per garantire la massima tracciabilità e la massima sicurezza dell’origine, la fattura elettronica deve
essere firmata con firma digitale, capace di garantire l’autenticità e l’integrità di un documento
scambiato e archiviato con mezzo informatico. Per quanto riguarda l’invio, se si decidesse di
effettuare l’invio in azienda, serve la posta elettronica certificata che garantisce ora e data di
spedizione e di ricezione, provenienza e integrità del contenuto. La Pec consente di inviare e
ricevere messaggi con lo stesso valore legale di una raccomandata con avviso di ricevimento.
Univoco Ufficio, tant’è che molte delle grado di prendersi carico della cosa,
aziende ancora non allineate sono nonché la creazione di un archivio
multinazionali, spesso caratterizzate dedicato. Infine, la normativa Iva prevede
da una minore flessibilità gestionale che non ci siano salti di numerazione
interna e che si trovano a dover gestire nell’archivio delle fatture e quindi, a
le fatture verso la nostra Pubblica meno che l’azienda non decida di
Amministrazione in modo differente trasferire in formato elettronico anche le
rispetto a quanto accade verso la fatture verso privati o enti differenti dalla
Pubblica Amministrazione di altri Paesi. Pubblica Amministrazione, è richiesta la
Vi sono altri aspetti, tuttavia, che hanno creazione di un gestionale Iva separato
reso difficile la preparazione a questo per le nuove fatture elettroniche». In
passaggio. Innanzitutto, è richiesta effetti, concorda Moschetti, «la novità
la firma elettronica per garanzia di comporta un differente approccio
autenticità d’origine e l’integrità del nella fase dell’emissione della fattura
contenuto. Inoltre, la fattura deve e della sua conservazione: le aziende,
essere conservata nello stesso formato fornitrici di beni e servizi alle Pubbliche
elettronico con cui è stata inviata Amministrazioni, devono quindi dotarsi di
alla Pubblica Amministrazione, il che software dedicati alla gestione dell’intero
comporta l’individuazione di un manager ciclo, relativo alle nuove modalità di
con caratteristiche fatturazione». Oppure rivolgersi a enti
specifiche in terzi che gestiscano il tutto per loro.
Vi è poi un ulteriore fatture che rende
peculiare il tutto: la creazione di un
interlocutore ad hoc, che si
pone come passaggio
intermedio tra l’azienda
e la Pubblica
Amministrazione.
Si tratta del
Sistema di
Interscambio,
che è emanazione
dell’Agenzia
delle Entrate.
Il Sistema di Interscambio
«Un interlocutore assolutamente
nuovo è rappresentato dal Sistema
di Interscambio, gestito dall’Agenzia
delle Entrate e dedicato alla ricezione
dei documenti contabili, al controllo
e allo smistamento verso la Pubblica
Amministrazione destinataria della
fattura. Le modalità di invio al Sistema
di Interscambio», sottolinea Moschetti,
«posso essere diverse: quella più
gettonata è senz’altro l’utilizzo della
propria posta elettronica certificata,
ma è previsto anche l’inoltro attraverso
i portali web di Entratel, Fisconline o
Carta nazionale dei servizi dell’Agenzia
delle Entrate. Una raccomandazione:
qualsiasi modalità si scelga, occorre
sempre inserire il codice identificativo
univoco dell’ufficio destinatario (si trova
all’Indice Pubblica Amministrazione).
In caso di dimenticanza, il documento
non verrà recapitato all’Ente debitore,
vagando senza meta nel Sistema di
Interscambio e senza la possibilità
che l’azienda sia pagata».
Ma perché identificare un soggetto
nuovo per la mediazione tra Pubblica
Amministrazione e fornitori? La risposta è
“semplice”. «Il Sistema di Interscambio è,
come detto, una piattaforma dell’Agenzia
delle Entrate che ha compiti di controllo,
verifica e convalida delle fatture, oltre
alla funzione di monitorare la spesa
pubblica, per cui l’azienda manda la
fattura prima al Sistema di Interscambio
che effettua i controlli e poi la inoltra
all’ufficio destinatario», dice Castaldi.
Tra le criticità legate al nuovo tipo di
fatturazione vi è quella dell’archiviazione
delle fatture elettroniche. Come visto
poco sopra, infatti, «tanto i fornitori
quanto la Pubblica Amministrazione
sono tenuti a conservare le fatture
elettroniche», evidenzia Moschetti.
La Pubblica Amministrazione
non riterrà più valide le fatture
su carta, le quali non saranno
pagate neppure in via parziale
fino all’invio del documento
in formato elettronico
«L’aspetto più rilevante consiste
nell’indicizzare in modo univoco la
fattura, la quale va poi inserita in un
lotto di conservazione, tanto di una
marca temporale e firma digitale del
responsabile della conservazione. Nel
concreto, la fase di archiviazione sarà
semplificata da soggetti terzi e accreditati
che forniscono questo genere di servizio.
Anche in questo caso un consiglio:
meglio conservare, unitamente alla
fattura, anche le notifiche rilasciate dal
Sistema di Interscambio, considerato
che stiamo parlando della trasmissione
ufficiale delle propri documenti contabili».
Come visto sopra, una scelta possibile
è di trasformare tutte le fatture in
formato elettronico, anche quelle che
hanno come destinatari clienti diversi
dalla Pubblica Amministrazione. E in
effetti questa sembra proprio essere
l’intenzione del Governo, «che ha scelto
di puntare sulla fatturazione elettronica
anche come volano per digitalizzare tutti
i sistemi di archiviazione delle aziende
e andare verso l’“azienda elettronica”,
un’azienda moderna che utilizza al
meglio le tecnologie informatiche a sua
disposizione», ricorda Castaldi. «Le
altre motivazioni sono, ovviamente,
garantire la trasparenza e il monitoraggio
della spesa pubblica. A mio parere
l’idea è buona, ma è difficile far capire
alle aziende straniere perché l’Italia
abbia sempre le sue unicità».
In ogni caso, le criticità sono molte e
occorre stare attenti a non commettere
errori. Anche pensando al Codice
Univoco Ufficio qualcosa da dire c’è:
si dovrebbe infatti trovare nell’apposito
indice, se non fosse che «gli uffici sono
qui archiviati per codice fiscale e non per
partita Iva, mentre di norma le aziende
archiviano i clienti per partita Iva. Sempre
pensando ai Codici Univoci, c’è poi da
sottolineare una forte criticità: la norma
ha infatti lasciato alle Amministrazioni
la possibilità di scegliere se essere
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 17
 Inchiesta
identificate da un unico Codice Univoco,
o se averne più d’uno, a seconda
degli uffici. In questo secondo caso,
pare chiaro che identificare il codice
corretto da inserire in fattura è ancora
più difficile. Un consiglio utile è utilizzare
il Codice Univoco Ufficio dell’ordine
emesso dalla Pubblica Amministrazione»,
spiega ancora Castaldi. Insomma, gli
adeguamenti sono tanti e aprono due
prospettive, messe in evidenza da
Moschetti: «l’azienda può adeguare i
propri sistemi contabili per emettere
fatture elettroniche oppure può rivolgersi
a intermediari, quindi a soggetti terzi,
che forniscono strumenti di supporto
per la compilazione, trasmissione e per
la conservazione sostitutiva della fattura
elettronica prevista dalla legge». Ma
vediamo ora quali sono i soggetti che
devono effettuare fattura elettronica.
Qualsiasi modalità si scelga
per l’invio al Sistema di
Interscambio, occorre sempre
inserire il codice identificativo
univoco dell’ufficio destinatario.
In caso di dimenticanza, il
documento non sarà recapitato
all’ente debitore, vagando
senza meta nel Sistema
di Interscambio e senza la
possibilità che l’azienda sia
pagata
Fattura elettronica:
una vera rivoluzione?
Quali sono i soggetti che devono fatturare
con la nuova modalità? «Inizialmente
era sembrato che i liberi professionisti
non rientrassero nel novero, poi una nota
del Ministero dell’Economia dello scorso
febbraio ha chiarito, includendo anche
Ortopedici & Sanitari
18 giugno 2015
FATTURAZIONE ELETTRONICA IN QUATTRO PUNTI
Il sito del Sistema di Interscambio (http://www.fatturapa.gov.it/export/fatturazione/
it/index.htm) riporta una serie di indicazioni per guidare l’azienda e il libero
professionista nella fatturazione elettronica. Proviamo a schematizzare. Per
effettuare la fattura elettronica bisogna compiere quattro passi fondamentali:
predisporre la fattura - fondamentale saperla nominare in modo corretto, il nome della fattura
deve essere composto dal codice paese_identificativo univoco trasmittente_progressivo
univoco del file, dove l’identificativo del trasmittente è in sostanza il codice fiscale;
firmare la fattura attraverso una firma elettronica certificata - per ottenerla è necessario
rivolgersi a uno dei certificatori autorizzati, il cui elenco si trova sul sito http://www.
agid.gov.it/agenda-digitale/infrastrutture-architetture/firme-elettroniche;
inviare la fattura al Sistema di Interscambio tramite uno dei canali possibili;
dopo l’invio il trasmittente può monitorare lo stato di consegna del proprio messaggio.
i professionisti. In effetti, la Finanziaria perché già in passato alcune norme
del 2008, che ha introdotto la fattura in sembravano andare in questa direzione,
formato elettronico, prescrive l’obbligo ma poi si sono trovati “trucchi” per fare
per qualunque soggetto economico diversamente. In Italia è abbastanza
titolare di partita Iva che entri in rapporto comune che ci siano libere interpretazioni
con la Pubblica Amministrazione. Oltre delle norme che rendono poi difficili i
alle aziende fornitrici di presidi ortopedici, pagamenti. Al momento non ci sono
dunque, anche il singolo professionista avvisaglie in questa direzione, ma
tecnico ortopedico, se titolare di partita stiamo su chi va là», sottolinea Castaldi.
Iva, è tenuto a osservare le nuove «Inoltre in questi primi mesi potrebbero
regole», afferma Moschetti. Concorda esserci più svantaggi che vantaggi,
anche Castaldi, che sottolinea però perché è necessario che il rodaggio
come «siano previste agevolazioni per del sistema sia concluso. Solo in alcuni
i liberi professionisti che lavorano poco casi delle Pubbliche Amministrazioni,
con la Pubblica Amministrazione». per poter effettuare dei test veritieri,
Fin qui tutto chiaro. Ma quali sono le hanno anticipato i termini per l’emissione
tempistiche? «Una volta a regime», della fattura elettronica, prevedendo
spiega Castaldi, «potrebbero volerci pagamenti a 30 giorni per le aziende che
circa 24-48 ore dall’invio della fattura al partecipavano a questa sperimentazione.
Sistema di Interscambio all’arrivo della Un fatto è però inequivocabile: quello
stessa all’ufficio competente. All’inizio della fatturazione elettronica è solo un
si sono verificati dei problemi perché primo passo. «Al momento la fattura che
alcuni codici identificativi, pur essendo arriva in formato elettronico in un ufficio
corretti, non erano ancora attivi». della Pubblica Amministrazione deve
Ora la situazione dovrebbe essersi sì essere archiviata in questo formato,
normalizzata, almeno sotto questo punto ma poi per avere l’ok al pagamento
di vista. Ma tanta fatica per adeguarsi alle è necessario che sia stampata,
nuove modalità porteranno pure qualche protocollata e così via, seguendo tutto
vantaggio alle aziende: vediamo quali. l’iter burocratico che c’è sempre stato.
«Il vantaggio principale dovrebbe essere La vera rivoluzione sarebbe andare a
che la Pubblica Amministrazione non toccare quell’iter e renderlo tecnologico
dovrebbe avere più scuse per dilungare e snello. Comunque, se anche solo si
i pagamenti, arrivando a pagare ai arriverà a pagare i creditori entro 60 giorni
famosi sessanta giorni richiesti dalla in tutte le Regioni d’Italia, sarà già un vero
legge. Il condizionale è però d’obbligo successo», conclude Castaldi.
© RIPRODUZIONE RISERVATA
 Stefania Somaré
Attualità
Critiche al Decreto
sui nuovi LEA
S
Falabella, Fish: ancora una econdo Vincenzo Falabella,
volta disattesa l’autonomia presidente Fish – Federazione
Italiana per il Superamento
decisionale del disabile dell’Handicap, «quando si
analizza il testo del Decreto
sui nuovi Lea, per la parte che riguarda
le persone con disabilità, corre
l’obbligo, metodologico e politico, di
raffrontare il corposo testo proposto con
quanto previsto dalla linea di intervento
6 (Salute, diritto alla vita, abilitazione
e riabilitazione) del “Programma di
azione biennale per la promozione dei
diritti e l’integrazione delle persone
con disabilità”, Decreto del Presidente
della Repubblica approvato il 4 ottobre
Ortopedici & Sanitari
20 giugno 2015
2013. Pur riconoscendo il notevole
sforzo tecnico e alcuni elementi di
positività – prosegue Falabella – il
nostro movimento rileva che i nuovi
Lea sembrano ignorare largamente
ciò che di fondamentale è accaduto
in termini di produzione scientifica,
di atti internazionali, di elaborazione
italiana su alcuni elementi centrali
per la disabilità, per i diritti umani,
per le pari opportunità. Negli ultimi
anni è cambiato il paradigma stesso
sulla disabilità: da sanitarizzante a
bio-psicosociale. In particolare:
• nel maggio 2001 l’Oms ha pubblicato
l’ICF, la “Classificazione internazionale
del funzionamento, della salute e della
disabilità”, strumento che consente
da un lato di descrivere funzioni
e strutture corporee, dall’altro le
attività e la partecipazione e infine
i fattori ambientali del disabile.
• il 13 dicembre 2006 a New York è
stata approvata la “Convenzione delle
Nazioni Unite sui diritti delle persone
con disabilità”, ratificata dall’Italia con
la legge 18/2009. Un Atto Internazionale
che indica alcuni principi ai quali le
normative nazionali dovrebbero rifarsi,
primo tra tutti che la persona con
disabilità deve essere protagonista
delle scelte che la riguardano».
Falabella sottolinea come di questi
documenti nulla compaia del testo del
Decreto: «né lo schema del Dpcm né i
“principi per l’erogazione di ausili, ortesi
e protesi”, pongono come riferimento
esplicito alcuna codificazione
internazionale riconosciuta, quale l’ICF
che sarebbe stato uno strumento di
eccezionale efficacia, ad esempio,
negli interventi di natura abilitativa
(riabilitativa), anche per assumere
linguaggi e approcci omogenei e
consentire efficienti comparazioni. E
ancora, riferendoci alla Convenzione
di New York, se leggiamo, solo a
titolo di esempio, la parte del DPCM
che riguarda le “erogazioni di ausili,
protesi, ortesi” non possiamo che
rilevare quanto sia marginale il
ruolo della persona (empowerment)
nella costruzione del progetto
riabilitativo, nella scelta dell’ausilio,
nel controllo della sua efficacia. Si
tratta di una procedura prescrittiva
e autorizzativa, prevalentemente
medica o amministrativa. L’erogazione
di ausili (compresi quelli per la
mobilità), al contrario, dovrebbe
“permettere alle persone con disabilità
di ottenere e conservare la massima
autonomia, le piene facoltà fisiche,
mentali, sociali e professionali, e il
pieno inserimento e partecipazione
in tutti gli ambiti della vita”. (articolo
26, Convenzione Onu). Inoltre, ci
rammarichiamo per la dispersione
di questo patrimonio di elaborazione
internazionale: ciò tradisce ancora una
volta l’adesione italiana a una logica
“sanitarizzante” delle situazioni».
Eppure, riprende Falabella «già nel
2000, con l’articolo 14 della Legge
328, si era espresso molto bene
che alle persone con disabilità la
continuità assistenziale è garantita
attraverso il progetto individuale che
coordini ed implementi interventi
sanitari, sociali e di tutela per l’intero
arco della giornata e per tutti i
giorni dell’anno. Questo cardine
va assunto anche nella così detta
integrazione sociosanitaria. Eppure
questo cardine manca nel Dpcm».
Valutazione della disabilità:
indefinita e insoddisfacente
Se secondo Falabella ci sono molte
mancanze “politiche” nel testo
provvisorio del Decreto, non mancano
alcuni aspetti pratici da cui prendere le
distanze. Prima tra tutti la valutazione
della disabilità, «che ancora una volta
rimane indefinita nei criteri, e soprattutto
nelle finalità... senza dimenticare che
nel Decreto sui Lea alcuni concetti,
quale la “non autosufficienza”, restano
ancora senza definizione». Inoltre
troviamo che la “valutazione diagnostica
multidisciplinare” sia prevista con
estrema genericità dall’articolo dedicato
alla “Assistenza sociosanitaria alle
persone con disabilità”. «Un altro
elemento centrale è quello dell’accesso
ai servizi per la salute», riprende
Vincenzo Falabella
Falabella, che spiega: «è un ambito in
cui le persone con disabilità soffrono
significative discriminazioni. Intervenire
efficacemente significa assicurare,
innanzitutto, un’informazione adeguata,
integrata e comprensibile. Ciò
imporrebbe, ad esempio, garantire la
presenza di personale appositamente
formato e la predisposizione di percorsi
preferenziali all’interno della sanità, il
tutto nel rispetto dell’articolo 26 della
Convenzione Onu». Conclude quindi
Falabella: «il decreto del Presidente
della Repubblica del 4 ottobre 2013
ha approvato il “Programma di azione
biennale per la promozione dei diritti
e l’integrazione delle persone con
disabilità”, che alla linea di azione n. 6,
prevede molti dei punti qui evidenziati
come impegno di intervento normativo
da parte del Governo e delle Regioni.
Tutto ciò, incomprensibilmente, non
è avvenuto». Quindi il Decreto pare
essere deficitario non solo dal punto
di vista tecnico per la fornitura degli
ausili e le discrepanze tra elenchi del
Nomenclatore, aspetti di cui abbiamo
già parlato, ma anche per la visione
della disabilità che ne deriva.
© RIPRODUZIONE RISERVATA
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 21

Attualità
Pensato per favorire lo
sviluppo della tecnologia
della stampa 3D nel mondo
della tecnica ortopedica, il
Consorzio si propone anche di
favorire il dialogo tra le parti,
sempre con uno sguardo
rivolto anche all’estero.
Ortopedici & Sanitari
22 giugno 2015
Stefania Somaré
Stampa 3D
Nasce un consorzio
ad hoc
Q
uella della stampa 3D è
una tecnologia che anche
nel nostro Paese si sta
pian piano affacciando
al mondo della Sanità,
toccando anche il comparto delle ortesi.
Ovviamente non tutti nel mondo della
tecnica ortopedica considerano la
stampa 3D la tecnologia del domani, ma
questo accade per tutte le novità che
possono in un certo senso rivoluzionare
il lavoro di una categoria. Al contrario,
ci sono alcuni che vedono nel 3D
Printing il futuro, non solo del proprio
lavoro, ma anche del mondo delle
protesi. Ma bisogna stare attenti.
Stampa 3D in sanità: servono
esperienza e competenza
«Il mercato della stampa 3D sta
crescendo di anno in anno», sottolinea
Orges Thika, responsabile commerciale
ed esperto di stampa 3D della start
up Plife Technology, operante anche
in ambito protesico. «L’accesso a
sempre più tecnologie permette a tanti
di sperimentarsi o di avviare vere e
proprie attività, anche in ambito medicale
e ortopedico, un settore che ha però
bisogno di competenze ed esperienza.
Infatti, per muoversi in totale sicurezza
serve sapere e conoscere a fondo tutte
le regole che guidano questo ambito, sia
a livello software che a livello tecnico.
Noi abbiamo acquisito tutto questo negli
ultimi anni di lavoro, prima personalmente
e poi con la nostra start up, Plife».
Ma se le informazioni da avere e la
conoscenza da aver sviluppato è così
tanta, come potrà un “semplice” tecnico
ortopedico affacciarsi al mondo della
stampa 3D e magari integrare questa
tecnologia nel proprio lavoro? Proprio
per favorire questo passaggio di
informazioni è nato il Consorzio Stampa
3D, ideato da Sergio Carpenteri del
Centro Ortopedico Essedi di Marnate,
in provincia di Varese. «Il Consorzio»,
interviene Carpenteri, «si occuperà dello
sviluppo e della produzione di prodotti
ortopedici, apportando notevoli vantaggi
e innovazione con le tecnologie digitali».
Ma chi farà parte di questo Consorzio?
Tra i principali partner ci sarà proprio la
start up Plife, che metterà a disposizione
del Consorzio le proprie competenze,
perché i suoi fondatori credono in questo
progetto. Vediamo chi li affiancherà.
Porte aperte ai tecnici interessati
«I principali attori del Consorzio
Stampa 3D sono le persone e le loro
competenze», spiega Carpenteri.
«Quello che farà la differenza sono
proprio le forti capacità e l’eterogeneità
del gruppo. L’intuizione è stata nostra,
ma subito ci siamo mossi per ricercato
le figure tecniche competenti per partire
con il progetto. Fortunatamente il nuovo
fermento che c’è a livello lavorativo
e produttivo ci ha fatto incontrare la
già nominata start up Plife Tecnology,
e in particolare Orges Thika, esperto
di stampanti 3D e di pianificazione
strategica, insieme a Gabriele Giglio,
digital designer e Andrea Giglio, esperto
di grafica e animazione 3D». Ma il
gruppo non può certamente chiudersi
qui. «Il Consorzio è infatti aperto alle
aziende ortopediche che si assoceranno,
nonostante ancora ci sia molta confusione
e un po’ di timore rispetto a questa nuova
tecnologia, ma siamo sicuri che alla
fine molti aderiranno», spiega ancora
Carpenteri, che evidenzia come «la
parola chiave del progetto è sinergia.
Accanto a questa parola, ce n’è poi
un’altra altrettanto importante: rete o
network, inteso come i legami che si
stanno creando intorno a questo progetto:
la rete sta dimostrando grande interesse,
entusiasmo e incoraggiamento».
Un sostegno al progetto che non
può che far piacere ai fondatori del
Consorzio, soprattutto se si considera
che la stampa 3D scuote dal profondo
la tecnica ortopedica, prevedendo
l’acquisizione di un nuovo paradigma
perché crediamo in questo cambiamento
potrà trasformarsi in opportunità per
diverse persone». Riprende Carpenteri:
«l’impossibilità di accedere al credito
da parte delle aziende ortopediche
sta bloccando l’innovazione, lo
sviluppo e soprattutto la ricerca.
Per evitare che in futuro avvenga
l’inevitabile collasso, abbiamo cercato
una soluzione… E siamo arrivati a
credere che l’unica soluzione sia la
condivisione e la collaborazione da
parte delle aziende, insieme all’impegno
comune: siamo certi che una più ampia
visione e l’utilizzo di queste tecnologie
potrebbe essere una risposta alla crisi
e alle difficoltà del momento. Certo, è la
“nostra risposta”». Una risposta che si
mostra però in linea con quanto accade
in tanti altri ambiti, in cui la sinergia e la
collaborazione di diversi attori di una rete
riesce a scardinare le difficoltà e ridona
respiro e innovazione. Probabilmente
non è più tempo di muoversi da soli. Ma Sergio Carpenteri

lavorativo, aprendo quindi la strada a
una sfida: «innovare processi che si
portano avanti da decenni non è una
cosa semplice, ma il fatto di trovare
riscontri positivi ci incoraggia ad andare
avanti su questa strada», sostiene Thika.
«Il mercato continuerà a evolversi e a
portare sempre più tecnologie additive, e
ciò porterà solo valore aggiunto al lavoro
che faremo. Dare la possibilità di avere
prodotti sempre più velocemente e più
precisi migliorerà anche la vita dei nostri
clienti. Credo che questa tecnologia porti
con se davvero una nuova rivoluzione
industriale. Se abbiamo deciso
insieme a Carpenteri di partecipare a
questa iniziativa è anche per questo
e ci interessa sia per un discorso di
collaborazione a livello di competenze
(il nostro ruolo sarà quello di gestione
e formazione di queste tecnologie), sia
come sarà organizzato il Consorzio?
Collaborazione tra aziende,
con un occhio all’estero
«Questa iniziativa porterà diversi
Centri Ortopedici a unirsi e formare
un grande gruppo che lavorerà anche
con le tecnologie digitali e di additive
manufacturing. Mettere insieme diverse
competenze porterà sicuramente ad
avere una “value proposition” più forte.
Poi che cosa potrà portare sarà il tempo
a dircelo», ammette Thika, che assicura
però: «sicuramente vogliamo fare le cose
bene e questo richiederà del tempo.
Fare le cose bene significa soprattutto
condividere assieme una visione e una
filosofia dell’operato che vada anche
al di là del discorso economico. Come
detto, dunque, vogliamo impostare delle
solidi basi perché ciò permetterà poi
a tutti di lavorare meglio. Allo stesso
tempo, però, vogliamo essere concreti
e cercare di partire il prima possibile.
Stiamo parlando con diversi Centri che
stanno dimostrando un interesse verso
questa iniziativa: questo può farci solo
che piacere e stiamo lavorando per
capire quale potrà essere la strada
migliore per tutti». E intanto «stiamo
guardando anche all’estero», aggiunge
Carpenteri. «Al momento stiamo
sviluppando canali che permettano di
arrivare nel mercato tedesco. All’estero le
cose si stanno già muovendo da tempo,
per cui sono un po’ più avanti rispetto
a noi, ma porteremo valore aggiunto
grazie anche al laboratorio di ricerca
e sviluppo». A breve sarà accessibile
un sito web dedicato al settore, che
illustrerà tutte queste iniziative.
© RIPRODUZIONE RISERVATA

Ortopedici & Sanitari

giugno 2015 23
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nella fragilità
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ossea
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entro e non oltre il 31/12/2015

autori:
Luca Dalle Carbonare
dirigente medico, professore aggregato medicina interna, U.O.C. di Medicina Interna D,
Policlinico G.B. Rossi, Università di Verona
Ermes Vedovi
dirigente medico presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona, specializzato in Terapia Tecniche Nuove S.p.A. è provider standard n.
Fisica e Riabilitazione, svolge attività di docenza 1585 per erogare programmi di formazione
ECM a tutte le professioni sanitarie.

Tecniche Nuove S.p.A. si assume la responsabilità

Il corso deve essere completato tassativamente per i contenuti, la qualità e la correttezza
entro il 31 dicembre 2015 etica di questa attività formativa ECM.

Ortopedici & Sanitari

giugno 2015 25
 Corso ECM a distanza: modulo didattico 5

Ausili del tronco

nelle varie età e patologie
Ausili del tronco nella fragilità ossea

Luca Dalle Carbonare
dirigente medico, professore
aggregato medicina interna, U.O.C.
di Medicina Interna D, Policlinico G.B.
Rossi, Università di Verona
Ermes Vedovi
dirigente medico presso l’Azienda
Ospedaliera Universitaria di Verona,
specializzato in Terapia Fisica e
Riabilitazione, svolge attività di
docenza
1. Introduzione
La fragilità ossea rappresenta una
condizione clinica assai invalidante e
caratterizzata da morbidità e anche
mortalità elevate. Le fratture da fragilità
possono coinvolgere qualsiasi segmento
scheletrico, ma risultano più frequenti
a carico delle ossa in cui la componete
trabecolare è maggiore cioè vertebre, collo
del femore, polso, collo dell’omero, coste.
L’osso spongioso, infatti, ha un maggior
turnover rispetto all’osso corticale per
cui, dopo i 40 anni, per il prevalere del
riassorbimento sulla neoformazione ossea,
si assiste a una riduzione progressiva
della resistenza, per assottigliamento
e perforazione delle trabecole e a
una maggiore incidenza di fratture.

1. Introduzione 13.5. TLSO: controllo sagittale

2. Anatomia e struttura dell’osso 13.6. TLSO: controllo sagittale e coronale
3. Fisologia dell’osso 13.7. TLSO: controllo triplanare
4. Crescita ossea 13.8. TLSO: ortesi tipo “body jacket”
su misura con controllo triplanare
5. Controllo del rimodellamento osseo
13.9. TLSO: ortesi tipo “body jacket”
6. Invecchiamento e menopausa per un controllo triplanare leggero
7. La massa ossea 14. Ortesi cervicali
8. Meccanismi di variazione della densità 15. Esempi di ortesi cervicali
scheletrica
15.1. CO: cervicale
9. Ausili del tronco nella fragilità ossea
15.2. CTO: cervico-toracica
10. Esempi di fasce ortopediche
16. Ortesi per deformità vertebrali
11. Ortesi vertebrali rigide
16.1. Principi e componenti delle ortesi
12. Componenti delle ortesi vertebrali per le deformità vertebrali
convenzionali (metalliche)
17. Ortesi cervico-dorso-lombo-sacrali (CTLSO)
13. Esempi di ortesi rigide: ortesi vertebrali
convenzionali ed equivalenti contemporanei 17.1. Collocazione delle placche
classificate in base all’orientamento nei piani
spaziali 17.2. Triangolo delle forze
13.1. LSO: controllo sagittale 17.3. Curve dorsali alte
13.2. LSO: controllo sagittale-coronale 18. Ortesi dorso-lombo-sacrali (TLSO)
13.3. LSO: controllo coronale e di estensione 18.1. Adattamento della placca
(flessione di Williams)
13.4. TLSO: controllo di flessione
(ortesi per l’iperestensione)

Ortopedici & Sanitari

26 giugno 2015
La sintomatologia delle fratture
da fragilità è la stessa di quelle
traumatiche e dipende dalla sede e
dalla gravità (entità e scomposizione
dei frammenti). Sintomi comuni sono
il dolore e l’impotenza funzionale.
Il dolore rappresenta il più precoce e
invalidante sintomo associato alle fratture.
Pertanto, nella gestione di queste situazioni
cliniche, il controllo del dolore rappresenta
uno degli obbiettivi principali insieme alla
prevenzione di ulteriori episodi fratturativi.
Per comprendere quali siano i presidi
ortesici disponibili e i criteri di scelta
per utilizzarli adeguatamente nelle
diverse situazioni, è necessario e utile
avere i fondamenti della composizione
strutturale dell’osso e dei meccanismi
che portano alla maturazione scheletrica
e le cui alterazioni possono consurre
a un incremento della fragilità.
Le fratture da fragilità possono
coinvolgere qualsiasi segmento
scheletrico, ma sono più
frequenti a carico delle ossa in
cui la componete trabecolare è
maggiore, cioè vertebre, collo del
femore, polso, collo dell’omero,
coste
2. Anatomia e struttura dell’osso
L’osso è un tessuto connettivo specializzato
e dinamico che si rimodella costantemente
durante l’arco della vita e che, insieme
alla cartilagine, costituisce il sistema
scheletrico, con funzione meccanica,
protettiva per gli organi interni e il
midollo, e metabolica, quale riserva per
il calcio, il magnesio, il fosforo, il sodio
e altri ioni necessari per le funzioni
omeostatiche dell’organismo. I suoi
costituenti fondamentali sono, come
in tutti i tessuti connettivi, le cellule e la
matrice extracellulare. Quest’ultima è
costituita da una fase solida minerale
in stretta associazione con una matrice
organica, che per il 90-95% è costituita
da fibre di collagene di tipo I, solitamente
orientate in una direzione preferenziale.
Il preferenziale orientamento delle fibre
collagene è l’alternanza strato per strato,
conferendo all’osso una tipica struttura
lamellare: questa organizzazione delle
fibre permette la maggiore densità di
collagene per unità di volume di tessuto.
L’organizzazione del collagene influenza la
quantità e il tipo di componente minerale
dell’osso: le lamelle, infatti, possono
essere parallele le une alle altre nel caso
in cui si depositino lungo una superficie
piatta nell’osso trabecolare e nel periostio,
o concentriche se sulla superficie di
un canale centrato da uno o più vasi
sanguigni, il canale di Havers, formando gli
osteoni, unità funzionali dell’osso compatto.
Gli osteoni, o sistemi Haversiani, hanno
forma cilindrica con diametro di circa 0,2
mm e lunghezza di alcuni millimetri. Il vaso
sanguigno centrale vascolarizza la struttura
e collega tra loro gli osteoni mediante i
canali perforanti, o di Volkmann. Le lamelle
sono poi circondate da spirali di collagene,
le cui variazioni di verso rinforzano
l’osteone. La componente minerale
dell’osso, costituita da calcio e fosfato,
può essere definita come idrossiapatite
[Ca10(PO4)6(OH)2] scarsamente
cristallizzata e viene depositata in stretta
relazione con le fibrille collagene, con
una collocazione ben precisa negli spazi
tra le fibrille e nella matrice. La risultante
organizzazione architettonica della parte
minerale e della matrice determina la
formazione di un materiale particolarmente
adatto a sopportare stress meccanici.
La parte non collagenica della matrice,
caratterizzata solo in parte, è eterogenea
ed è rappresentata sia da proteine di
derivazione plasmatica, come l’albumina
e l’ 2-HS-glicoproteina, sia da numerose
proteine prodotte localmente: queste
comprendono sia proteine di adesione
cellulare e di segnalazione sia proteine
leganti il calcio e proteoglicani; alcune
contribuiscono all’organizzazione di fibrille
collagene e altre regolano il processo
di mineralizzazione e il legame della
componente minerale alla matrice.
All’interno dell’osso, nelle cosiddette
lacune, si trovano delle cellule, gli
osteociti: derivano da cellule formanti
osso, gli osteoblasti, che rimangono
intrappolati all’interno della stessa matrice
da essi prodotta, che successivamente
calcifica. Il giovane osteocita conserva
la maggior parte delle caratteristiche
del suo progenitore, ma presenta sia
minori dimensioni sia un ridotto volume
degli organelli deputati alla sintesi
proteica (reticolo endoplasmatico
rugoso, apparato di Golgi), e questo si
accentua con l’invecchiamento cellulare,
insieme a un accumulo di glicogeno
nel citoplasma. Anche gli osteociti sono
in grado di sintetizzare nuova matrice
ossea sulla superficie delle lacune; il
loro destino sarà poi quello di essere
fagocitati insieme agli altri costituenti
minerali durante il riassorbimento osseo.
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 27
 Corso ECM a distanza: modulo didattico 5
Gli osteociti presentano numerosi e lunghi
processi cellulari ricchi di microfilamenti,
che si mettono in contatto solitamente
tramite gap junctions con quelli di altri
osteociti, o con processi provenienti
direttamente da cellule che si trovano lungo
la superficie ossea (osteoblasti o cellule
dell’endostio o del periostio). Tali processi
si organizzano durante la formazione della
matrice e prima della sua calcificazione:
essi formano una rete di sottili canalicoli
che attraversano l’intera matrice ossea.
Lo spazio compreso tra la membrana
plasmatica degli osteociti e la stessa
matrice ossea, che si trova poi tanto
nelle lacune quanto nei canalicoli, è lo
spazio periosteocitico, riempito di fluido
extracellulare osseo. In tale fluido la
concentrazione di calcio è di 0,5 mmol/l:
il fatto che nel plasma sia superiore, 1,5
mmol/l, sta a rappresentare il costante
flusso di ioni calcio al di fuori dell’osso.
La maggior parte del turnover osseo,
comunque, avviene a livello della
superficie ossea e soprattutto a livello
endostiale; quest’ultima è una superficie
morfologicamente eterogenea e questo
riflette le svariate attività cellulari
coinvolte nel rimodellamento.
3. Fisiologia dell’osso
L’osso è un tessuto metabolicamente
attivo che cresce e si modella sotto
l’influenza di forze meccaniche e stimoli
ormonali e biochimici che con l’età ne
modificano dimensioni e superficie.
La presenza, in questo tessuto di calcio,
sottoforma di cristalli di idrossiapatite,
risulta il 99% della quota circolante
nell’organismo. Infatti, il calcio nella
fisiologia, ricopre diversi ruoli: come
sali di calcio di fornire la struttura dello
scheletro e le ossa, mentre come ione
(Ca++), a livello extracellulare, interagisce
con numerose reazioni biochimiche come
Ortopedici & Sanitari
28 giugno 2015
contrattilità muscolare, cofattore della
cascata della coagulazione in particolare
nel fattore VII, IX, X e protrombina ecc.
Nel siero il calcio si trova in tre forme
differenti: come ione Ca++, con il 50% del
calcio totale, calcio legato a proteine (nella
quasi totalità albumina) con frequenza
del 40% e calcio complessato con citrato
e ioni fosforo nell’ordine del 10%. Ogni
grammo per decilitro di albumina lega
0,8mg/dl di calcio. Questa regola viene
usata per correggere la calcemia totale
in caso di variazioni delle quantità di
albumina. Riduzioni della concentrazione
dell’albumina sierica condizionano una
diminuzione dei valori di calcio. I gruppi
carbossilici dell’albumina che veicolano,
in maggior percentuale, il calcio risentono
molto delle modificazioni del pH. Infatti in
caso di acidosi acuta, pH basso, il calcio
serico aumenta mentre in un quadro di
alcalosi acuta, pH alto, i valori di calcemia
si ridurranno. Nelle cellule il principale
trasporto di calcio cellulare avviene nel
rivestimento interno della membrana
mitocondriale. In particolari cellule, il calcio
modula il rilascio dei prodotti di secrezione
come per alcuni neurotrasmettitori, nella
secrezione dell’insulina, dell’amilasi
e dell’aldosterone. Questo ruolo di
trasmissione e controllo che il calcio ricopre
a livello cellulare è stato denominato da H.
Rasmussen e collaboratori come secondo
messaggero. Nel bilancio metabolico
del calcio, la funzione di secondo
messaggero, porta sia al controllo come
modulatore cellulare nel rilascio degli
elementi secreti sia la correlazione con
AMP ciclico con un complesso scambio
tra i due sistemi. Il flusso di informazioni
avviene per differenti vie metaboliche la
fosfoinositol C-kinasi e la calmodulina.
L’infanzia e l’adolescenza sono
caratterizzate da un rilevante aumento della
massa ossea insieme a una progressiva
crescita non solo in senso longitudinale,
ma anche nelle dimensioni e nella forma
delle ossa e questo viene attuato grazie al
complesso processo del rimodellamento
osseo. Questo continuo rimodellamento è
il risultato di due opposte attività cellulari,
la neoformazione e il riassorbimento,
attuate rispettivamente dagli osteoblasti
e dagli osteoclasti. Nell’ultimo scenario
della vita, la senescenza, il rimodellamento
osseo è incrementato a vantaggio della
fase di riassorbimento. Ciò determina
un aumento del turnover, riduzione della
massa ossea e calo del calcio corporeo.
Nell’invecchiamento si assiste, perciò, a
un’alterazione dell’omeostasi del calcio,
intracellulare versus extracellulare. In tal
senso sarà necessario, in tale periodo
di vita, un’adeguata dieta con supporto
di calcio stesso. Nel 1994 si era tenuto
una conferenza internazionale: NIH
Consensus Development Conference
on Optimal Calcium Intake, dove furono
date delle linee guida per stabilire il
quantitativo di calcio corretto per soggetti
oltre i 65 anni. Si definì che, generalmente,
nella dieta del soggetto anziano, non
istituzionalizzato, si assiste a un ridotto
apporto della quota calcica alimentare.
Riguardo a tali osservazioni si consigliò
una supplementazione di 1500 mg al
giorno anche se questa indicazione
è ancora oggetto di discussione.
4. Crescita ossea
Durante l’accrescimento, il nuovo
tessuto osseo viene depositato in
quantità maggiore rispetto a quanto ne
viene riassorbito e questo si traduce in
una modifica di massa e volume dello
scheletro, che garantisce lo sviluppo di
una normale architettura, in base alle
esigenze meccaniche e metaboliche.
Questo processo fisiologico, noto con il
termine di “modeling”, oltre a verificarsi
nell’epoca della crescita, si osserva anche
in alcune situazioni patologiche, come
l’ipoparatiroidismo e l’osteodistrofia renale;
può anche essere indotto da alcuni farmaci
anabolizzanti, come il teriparatide, utilizzati
nel trattamento delle malattie fragilizzanti.
Nell’adulto si ha invece il remodeling,
processo in cui viene depositato tanto
osso quanto ne viene riassorbito, senza
osservare le rilevanti trasformazioni
morfologiche che si verificano durante
la crescita: il perfetto equilibrio tra
riassorbimento e neoformazione, che
garantisce l’integrità scheletrica in
condizioni fisiologiche, si verifica all’interno
delle unità multicellulari di rimodellamento
osseo, le Basic Multicellular Units (BMU).
La sintomatologia delle fratture
da fragilità è la stessa di quelle
traumatiche e dipende dalla
sede e dalla gravità
L’area interessata, detta anche “remodeling
space”, rappresenta il numero di BMU
attivate nell’unità di tempo per superficie
ossea considerata, il quale aumenta
e diminuisce in modo direttamente
proporzionale al turnover osseo.
Il rimodellamento, inoltre, viene attivato
continuamente non solo sulla singola
trabecola, ma su tutta la superficie ossea:
l’accelerazione della sua attività, quindi,
interesserà l’organismo in tutti i distretti
scheletrici, per l’azione multifocale di
diverse BMU, determinando l’entità
del rimaneggiamento dell’osso.
Ciascuna BMU è costituita principalmente
da due tipi cellulari: osteoclasti attivati
che rimuovono l’osso mineralizzato
creando una lacuna e osteoblasti che
andranno a occupare questa cavità
ossea e provvederanno alla sintesi e alla
mineralizzazione dell’osteoide, elemento
costitutivo della matrice. Il risultato
netto del remodeling è la formazione
e il rinnovamento degli osteoni.
Il processo riassorbitivo inizia con la
proliferazione e il differenziamento dei
precursori midollari degli osteoclasti.
Questi hanno la stessa origine dei
macrofagi e la loro sopravvivenza e
maturazione, osteoclastogenesi, richiedono
fattori specifici come Macrophage Colony
Stimulating Factor (M-CSF) e il contatto
con le cellule stromali e gli osteoblasti. Gli
osteoblasti, infatti, producono Receptor
Activator for Nuclear Factor B Ligand
(RANKL), recettore della famiglia del Tumor
Necrosis Factor (TNF), che lega RANK
espresso sugli osteoclasti e ne stimola
la proliferazione e il differenziamento
e l’osteoprotegerina (OPG), che al
contrario inibisce questi processi.
Una volta maturi, gli osteoclasti vanno
incontro ad attivazione: si fondono
formando cellule plurinucleate che
aderiscono alle superfici ossee tramite
integrine, formano un’area dedicata
alla distruzione (ruffled border) della
matrice ossea e attivano un pacchetto
di geni coinvolti nel riassorbimento.
Successivamente intervengono gli
osteoblasti per ricoprire la parte erosa,
richiamati da fattori locali, come il
Tissue Growth Factor- (TGF- ), le
Bone Morphogenetic Proteins (BMP) e il
Fibroblast Growth Factor (FGF), liberati
durante il precedente riassorbimento.
Seguono poi le fasi di proliferazione e
differenziamento in elementi cellulari
in grado di produrre matrice ossea: gli
osteoblasti possono restare intrappolati al
suo interno diventando osteociti, oppure
diventare bone-lining cells nel caso in
cui si trovino sulla superficie della BMU.
Il loro destino sarà poi quello di essere
fagocitati insieme agli altri costituenti
minerali nel corso di successive riattivazioni
del riassorbimento osseo. La rete di
canalicoli che interconnette tra loro gli
osteociti forma un complesso sistema
tridimensionale che funge da sensore per
carichi meccanici e traumi, e trasmette
segnali in superficie in grado di attivare
i processi di modeling e remodeling.
Quando l’attività del complesso
cessa, l’unità morfologica neoformata
viene definita Bone Structural Unit
(BSU): il tempo necessario per
completarla è di circa 3-6 mesi.
La crescita ossea prosegue
approssimativamente fino ai 18 anni
e, dopo una fase di consolidamento,
raggiunge attorno ai 30 anni il suo apice di
compattezza, vale a dire il picco di massa
ossea. La massa ossea incrementa in
maniera sorprendente durante la crescita
ed è ormai assodato come il quantitativo
di osso acquisito durante questa fase della
vita sia uno dei principali determinanti
della futura resistenza alle fratture. La
massa scheletrica aumenta da circa
75-90 g alla nascita fino a 2400-3300 g
nel giovane adulto, nella femmina e nel
maschio rispettivamente, con un contenuto
in calcio che, da circa 25 g nel neonato,
raggiunge nell’adulto 1200 g, con un
turnover giornaliero dell’ordine di 400 mg.
Come già detto, l’adolescenza è il periodo
in cui si concentra la crescita maggiore,
con un incremento che può giungere
sino al 25% del picco di massa ossea nei
due anni in cui la velocità di acquisizione
è più rapida. Tuttavia al momento del
picco di crescita staturale, maschi e
femmine raggiungono il 90% della loro
altezza definitiva ma solo il 57% del loro
contenuto minerale osseo totale, per
arrivare invece al 90% attorno ai 18 anni.
La crescita dei diversi segmenti scheletrici
non è uniforme, in considerazione
del fatto che l’osso trabecolare, che
rappresenta il 15% dell’osso totale e
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 29
 Corso ECM a distanza: modulo didattico 5
l’osso corticale, che costituisce il restante
85%, sono sottoposti a stimoli ormonali
e meccanici molto diversi tra loro.
L’età esatta in cui la massa ossea
raggiunge il suo picco non è ancora nota
ed è verosimile che possa essere diversa
nel distretto trabecolare, maggiormente
rappresentato a livello assiale, rispetto
a quello corticale, che corrisponde allo
scheletro appendicolare. Per il tratto assiale
si ipotizza che il picco di massa ossea si
collochi al termine della seconda decade di
vita e che già nel corso della terza decade
vi possa essere un’iniziale perdita minerale.
Per quanto riguarda, invece, lo scheletro
appendicolare, esistono dati contrastanti
con variazioni anche molto ampie, che
localizzano il picco tra i 18 e i 35 anni.
Riduzioni della concentrazione
dell’albumina sierica
condizionano una diminuzione
dei valori di calcio
Maschi e femmine hanno, inoltre, grandi
differenze in termini dimensionali e
strutturali a livello assiale: l’area e la
dimensione dei corpi vertebrali nelle
donne, infatti, sono inferiori a quelle
dell’uomo di pari età, peso e altezza.
L’area di sezione risulta essere di circa
l’11% inferiore nelle ragazze in età pre-
pubere e diventa del 25% confrontando
soggetti adulti: ciò è dovuto al differente
assetto ormonale e può in parte spiegare
la maggiore incidenza di fratture
vertebrali nella donna rispetto all’uomo.
Diversamente, per quanto riguarda
l’osso corticale, non sembrano esserci
significative differenze tra i due sessi:
a pari età, peso e altezza, i parametri
dimensionali e geometrici del femore sono
simili negli uomini e nelle donne, a indicare
che in questo distretto più che il sesso è
Ortopedici & Sanitari
30 giugno 2015
il carico meccanico generato dalle forze
muscolari a condizionare forma e struttura.
Oltre a ciò, altri fattori ambientali
permettono di incrementare l’accumulo
di massa ossea durante la crescita:
l’apporto di calcio con la dieta e
l’attività fisica, soprattutto con carico,
che ha un effetto sulla BMD che
permane anche a lungo termine.
Un ulteriore determinante della massa
ossea è rappresentato dall’influenza
genetica: vari studi hanno stimato che
l’ereditarietà rende ragione di circa un 60-
80% della variabilità e che può cambiare
con l’età e da un distretto scheletrico
all’altro. Infine, significative diversità
sono legate alla razza di appartenenza:
sebbene nei bambini prepuberi la BMD
trabecolare sia simile in tutte le razze,
dopo la maturità sessuale essa aumenta
in modo decisamente maggiore in quella
nera rispetto alla bianca (34% contro 11%),
nonostante una sostanziale uguaglianza
dimensionale. Ecco, quindi, la base teorica
della minore resistenza delle vertebre e
la maggiore incidenza di fratture a livello
dello scheletro assiale della popolazione
bianca, anche se non tutti gli studi
concordano sulle differenze razziali della
BMD. Al contrario, a livello corticale, la
razza sembra influenzare maggiormente
l’aspetto dimensionale rispetto a quello
densitometrico: l’area di sezione è
maggiore nella razza nera rispetto alla
bianca, e ciò garantisce un notevole
vantaggio dal punto di vista biomeccanico.
5. Controllo del rimodellamento
osseo
Il controllo del rimodellamento osseo è un
meccanismo complesso atto preservare
l’omeostasi dell’organismo che risulta
dall’interazione tra stimoli meccanici,
ormonali e fattori di regolazione cellulare
prodotti localmente, quali citochine,
prostaglandine e fattori di crescita. Il
nostro corpo è in grado di mantenere,
infatti, costanti i livelli di calcio, magnesio
e fosfato, sia nel compartimento
intracellulare sia nei fluidi extracellulari,
grazie all’azione coordinata dell’intestino,
sito di assorbimento, del rene, sito di
escrezione, e dello scheletro, principale
sede di deposito di tali ioni. I flussi minerali
attraverso questi tre distretti anatomici
sono regolati dal paratormone (PTH) e
dalla 1,25-diidrossivitamina D3, forma
attiva della vitamina D, cioè il calcitriolo.
La vitamina D è un composto steroideo,
prodotto nella cute dall’azione della luce
del sole, nella banda dei raggi ultravioletti
o assunto per via alimentare come vitamina
D2 che si trova nel lievito o nei vegetali,
o come vitamina D3, nel pesce grasso
come salmoni, sgombri, nell’olio di fegato
di merluzzo e nel tuorlo d’uovo. Tuttavia
alle nostre latitudini non è sufficiente
l’attivazione a livello cutaneo, tanto più nei
mesi invernali e inoltre l’apporto alimentare
normalmente è carente, soprattutto
il progredire dell’età e in eccesso di
melanina cutanea, risulta quindi necessaria
un’adeguata supplementazione, in
particolare in soggetti affetti da osteoporosi.
La vitamina D è peraltro un composto
inerte che deve essere sottoposto a
due successive idrossilazioni, una a
livello epatico e l’altra a livello renale, per
passare alla forma biologicamente attiva
diidrossilata (calcitriolo), la cui produzione
è a sua volta strettamente regolata dalla
calcemia e dall’azione di fosfati e PTH.
La vitamina D possiede innumerevoli
effetti: inibisce la proliferazione e il
differenziamento di molte tipologie
cellulari, sia normali sia tumorali,
modula il sistema immunitario, aumenta
la produzione di insulina e reprime il
sistema renina-angiotensina-aldosterone,
ma principalmente mantiene la
calcemia a valori normali promuovendo
l’assorbimento di calcio a livello
intestinale e attivando il riassorbimento
osseo da parte degli osteoclasti.
In particolare, la concentrazione sierica
di calcio ionizzato Ca2+, che presiede a
molte funzioni biologiche cellulari, deve
essere mantenuta anche a spese del
contenuto minerale osseo. Per esempio,
per far fronte alla riduzione del Ca2+,
il PTH agisce attraverso processi con
diversa latenza d’azione: nell’arco di
pochi minuti aumenta il riassorbimento
tubulare renale incrementando la
concentrazione di calcio extracellulare,
successivamente attiva il riassorbimento
osseo mediato da osteoclasti e osteociti
e infine stimola l’assorbimento intestinale
promuovendo la sintesi di calcitriolo a
livello del tubulo prossimale renale.
L’ipercalcemia, invece, inibisce la
secrezione di PTH e stimola i recettori del
nefrone distale, riducendo il riassorbimento
netto di calcio. È stato dimostrato che
il PTH agisce anche sugli osteoclasti,
ma solo in maniera indiretta, tramite le
azioni sulla linea osteoblastica. Tuttavia
i meccanismi con cui il PTH incrementa
la formazione ossea non sono chiari:
sembra aumentare il numero di cellule
osteoprogenitrici e quindi di osteoblasti
che producono fattori di crescita
come IGF-1 e FGF-2, portando a una
maggiore neoformazione ossea.
Anche gli estrogeni giocano un ruolo
importante nel metabolismo calcico e
nel controllo locale del rimodellamento
osseo. In ambito metabolico, infatti, essi
aumentano la concentrazione plasmatica
della vitamina D, modulano la sensibilità
del riassorbimento osseo PTH-indotto,
modificano la secrezione endogena di
calcitonina e sembrano inoltre svolgere
un’azione diretta sulla sintesi dei recettori
intestinali per la 1,25(OH2)D3 favorendo
così l’assorbimento intestinale di
calcio. Per quanto concerne il turnover
osseo, gli estrogeni sembrano inibire
la produzione di fattori che fungono da
attivatori del riassorbimento (IL-1, IL-6 e
TNF) e possono aumentare localmente
la produzione di fattori stimolanti la
neoformazione (TGF- e IGF-1).
Dal punto di vista ormonale, gli estrogeni
sono i più importanti steroidi sessuali
coinvolti nella maturazione scheletrica,
in quanto anche il testosterone viene
convertito a estrogeno da una specifica
aromatasi presente nelle cellule
osteoblastiche. Squilibri ormonali nel corso
dello sviluppo, ritardi puberali, alterazioni
come l’amenorrea o l’ipogonadismo
ipogonadotropo, deficit del recettore
estrogenico o dell’aromatasi nell’uomo
comportano dunque variazioni nella massa
ossea. Tra gli effetti della menopausa sulla
fisiologia scheletrica il più rilevante è senza
dubbio l’incremento nel turnover osseo,
a favore del riassorbimento; a questo
contribuisce il bilancio negativo del calcio
che si registra normalmente nell’anziano.
Un altro determinante della massa ossea
è rappresentato dal profilo genetico: vari
studi hanno stimato che l’ereditarietà renda
ragione di circa il 60-80% della variabilità
dei livelli di massa ossea soprattutto nei
giovani a carico dello scheletro assiale.
Ulteriore conferma del ruolo della genetica
si è avuta da studi che riportano un
legame tra massa ossea e alcuni geni,
come per esempio quelli codificanti
per il recettore della vitamina D o per il
collagene di tipo I. Infine, alcune diversità
paiono legate alla razza di appartenenza:
la razza sembra infatti influenzare la
massa ossea a livello trabecolare e
l’area di sezione a livello corticale,
garantendo un notevole vantaggio dal
punto di vista biomeccanico nei neri
rispetto ai bianchi. Tra i numerosi fattori
“ambientali” che influenzano la massa
ossea, l’attività fisica soprattutto quella
sotto carico, ha un ruolo preponderante
sulla densità minerale ossea, Bone
Mineral Density (BMD), con effetti che
permangono anche a lungo termine.
Oltre all’attività fisica, tra i fattori ambientali
che influenzano la BMD, vi è l’apporto
di calcio con la dieta, particolarmente
nel periodo di accrescimento.
La crescita ossea prosegue
approssimativamente fino ai
18 anni e, dopo una fase di
consolidamento, raggiunge
attorno ai 30 anni il suo apice di
compattezza, vale a dire il picco
di massa ossea
6. Invecchiamento e menopausa
Numerosi dati in letteratura ci indicano che,
una volta raggiunta la maturità, lo scheletro
va incontro a un processo progressivo
di riduzione della BMD. La donna, per
esempio, nel corso della vita perde il
42% della BMD spinale e il 58% di quella
femorale e curiosamente la velocità di
perdita, in assenza di patologie specifiche,
non varia significativamente fra il periodo
postmenopausale e l’8ª-9ª decade.
Alla base di questa progressiva
riduzione della BMD vi è uno
squilibrio nel remodeling, e cioè una
riduzione netta della neoformazione
ossea rispetto al riassorbimento.
Accanto a questa variazione quantitativa,
si verificano anche cambiamenti qualitativi,
sia macroscopici sia microscopici, legati
al deterioramento della microarchitettura
trabecolare, alle variazioni dimensionali,
alla presenza di micro-rotture, a deficit
di mineralizzazione e all’aumentato
turnover osseo. La presenza di patologie
o di trattamenti farmacologici specifici,
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 31
 Corso ECM a distanza: modulo didattico 5

asse cranio caudale

Figura 1.

la malnutrizione, il deficit di vitamina

D, il deficit estrogenico nella donna
e androgenico nell’uomo, il fumo,
variabili genetiche e ambientali possono
ulteriormente accelerare questi processi.
L’apparato scheletrico, tuttavia, è in
grado di mettere in atto meccanismi di
compenso per preservare la propria
resistenza, come per esempio l’ipertrofia
delle trabecole residue e l’aumento
dei diametri dell’osso corticale.
Recenti evidenze hanno anche focalizzato
l’attenzione sulla componente adiposa del
midollo osseo, che aumenta in maniera
significativa con l’avanzare degli anni.
Questo potrebbe determinare un aumento
del differenziamento dei precursori
mesenchimali in senso adipocitico
invece che osteoblastico, con un’ulteriore
riduzione dell’attività neoformativa.
In particolare, per quanto riguarda le
donne, già parecchi anni prima della
menopausa, e cioè durante il periodo di
transizione della perimenopausa, quando
comincia il declino della produzione
ormonale, sono evidenti cambiamenti
nella massa ossea e nel metabolismo
del calcio. Gli estrogeni sono gli ormoni
ovarici che hanno il maggior impatto
sul metabolismo minerale osseo e sul
differenziamento osteoblastico, sebbene
sia i progestinici sia gli androgeni
possano avere un po’ di influenza.
Il maggior effetto è senza dubbio un
incremento nel turnover osseo, a favore
del riassorbimento. Alla perdita ossea
coopera un bilancio negativo del calcio
dovuto a una riduzione dell’assorbimento
di calcio a livello intestinale e del
riassorbimento a livello tubulare renale
cui partecipano anche i ridotti livelli
ematici di vitamina D. La menopausa
può associarsi, dunque, a un periodo
di perdita ossea che proseguirà sino al
termine della vita e che può contribuire
asse sinistra-destra
(latero-laterale)
piano coronale
(frontale)
significativamente allo sviluppo di
fratture osteoporotiche in donne anziane,
in particolare in coloro che hanno
avuto un ridotto picco di massa ossea
durante il periodo di accrescimento.
7. La massa ossea
La densità minerale ossea o BMD,
importante dal punto di vista diagnostico
e terapeutico, viene oggi adeguatamente
valutata attraverso l’esecuzione di una
densitometria ossea a raggi X (Dual-Energy
X-Ray Absorptiometry, DEXA), in grado di
quantificare con buona approssimazione
il contenuto minerale e di raggruppare
i pazienti in diverse classi di rischio.
Recenti studi indicano che la BMD
è simile nei due sessi prima della
pubertà, risulta superiore nella donna a
livello della pelvi e del rachide dopo la
maturità sessuale e diventa maggiore
nel maschio in tutto lo scheletro nel
piano trasversale
(assiale)
asse anteroposteriore
(dorso-ventrale)
piano sagittale
corso della terza decade, periodo in cui
vi è appunto il picco di massa ossea.
Dopo la pubertà, la BMD non correla
più con età, sesso, peso, altezza,
superficie e BMI, ma riflette invece
l’incremento dello spessore trabecolare,
dovuto, almeno in parte, all’azione degli
steroidi sessuali in fase tardo-puberale,
che modificano l’assetto ormonale e il
metabolismo proteico e calcico. Una
volta raggiunta la maturità, lo scheletro
va incontro a una progressiva riduzione
della BMD: la donna, per esempio, nel
corso della vita perde il 42% della BMD
spinale e il 58% di quella femorale.
8. Meccanismi di variazione
della densità scheletrica
Accanto alle variazioni quantitative
descritte, si verificano anche cambiamenti
qualitativi, sia macroscopici sia
microscopici, legati al deterioramento

Ortopedici & Sanitari

32 giugno 2015
della microarchitettura trabecolare, alle
variazioni dimensionali, alla presenza di
micro-fratture, a deficit di mineralizzazione
e all’aumentato turnover osseo.
Questi processi parafisiologici possono
essere, inoltre, accelerati da situazioni
quali malnutrizione, carenza di Ca++
o vitamina D, deficit estrogenico nella
donna e androgenico nell’uomo, scarsa
attività fisica e fumo. Il turnover dell’osso
viene anche alterato in diverse patologie,
tra le quali troviamo la malattia di Paget
dell’osso, l’iper- e l’ipoparatiroidismo. È
comunque ben noto che anche fattori
esterni come l’utilizzo di corticosteroidi o
l’immobilizzazione protratta comportino
alterazioni del metabolismo osseo.
Tali alterazioni portano a squilibri tra
riassorbimento e formazione ossea e/o a
un’incrementata attivazione delle BMU.
L’apparato scheletrico, tuttavia, è in
grado di mettere in atto meccanismi di
compenso per preservare la propria
resistenza, come per esempio l’ipertrofia
delle trabecole residue e l’aumento
dei diametri dell’osso corticale.
Recenti evidenze hanno anche focalizzato
l’attenzione sulla componente adiposa del
midollo osseo, che aumenta in maniera
significativa con l’avanzare degli anni.
Questo potrebbe determinare un aumento
del differenziamento dei precursori
mesenchimali in senso adipocitico
invece che osteoblastico, con un’ulteriore
riduzione dell’attività neoformativa.
L’osteoporosi è la patologia sistemica
dello scheletro più comune, caratterizzata
da una riduzione nella massa ossea
che si associa a un deterioramento
microarchitetturale del tessuto osseo
responsabile dell’aumento della fragilità
ossea. Questa definizione sottolinea il
concetto che la fragilità ossea non è
conseguenza solo della ridotta BMD, ma
anche del danno architetturale che ne
deriva: infatti sia a livello dell’osso corticale
sia trabecolare la ridotta resistenza
meccanica è sproporzionatamente
più elevata di quanto comporterebbe
la semplice perdita di massa.
Al momento del picco di crescita
staturale, maschi e femmine
raggiungono il 90% della loro
altezza definitiva ma solo il 57%
del loro contenuto minerale
osseo totale, e arrivano al 90%
verso i 18 anni
La forma più comune è l’osteoporosi
primaria involutiva, suddivisibile in due
sottotipi, la forma postmenopausale, che si
osserva nelle donne dopo la menopausa
e si associa più frequentemente a
fratture vertebrali o del polso e la
forma senile, di uguale frequenza nei
due sessi e che vede come distretto
maggiormente coinvolto il collo femorale.
I fattori di rischio che contribuiscono
all’instaurarsi e all’aggravarsi
dell’osteoporosi sono molteplici. Il sesso
femminile si trova particolarmente esposto
al rischio, sia per la minore massa ossea
sia per il ruolo svolto dagli ormoni sessuali,
in particolare gli estrogeni, nella donna.
La perdita di massa ossea può aversi
prevalentemente a livello corticale,
con rimodellamento endostale e in
corrispondenza dei canali di Havers,
oppure prevalentemente a livello
trabecolare. Il rimodellamento corticale
comporta l’espansione dello spazio
midollare, a scapito della corticale
che va incontro a un progressivo
assottigliamento e trabecolarizzazione:
questo è un processo in genere lento e
costante nel tempo ed è caratteristico
della forma senile. Per quanto riguarda
invece il rimodellamento trabecolare,
esso possiede un turnover maggiore
che lo rende più suscettibile alla perdita
di massa ossea; questo meccanismo
prevale nell’osteoporosi postmenopausale
(dove si assiste a fasi di rapido
riassorbimento trabecolare) e in alcune
forme secondarie, per esempio quella
da glucocorticoidi. L’entità della perdita
di massa ossea dipende sia dalla
durata sia dalla velocità del processo
ed è proprio in rapporto a questo
secondo fattore che si può distinguere
l’osteoporosi ad alto turnover, perdita
di massa ossea con rimaneggiamento
accentuato, da quella a basso turnover,
con rimaneggiamento ridotto.
Come già ampiamente discusso, la densità
scheletrica diminuisce fisiologicamente
con l’età, in entrambi i sessi: la perdita
di massa ossea comincia nell’uomo dal
quarto decennio, con andamento lineare,
mentre nella donna dopo la menopausa.
La caduta degli estrogeni dopo
la menopausa è il momento più
significativo nella patogenesi
dell’osteoporosi nella donna, infatti
la riduzione di massa ossea subisce
una rapida accelerazione non appena
i livelli di gonadotropine plasmatiche
incrementano e quelli di estradiolo si
riducono. Il tasso di perdita tende a
decrescere nel tempo raggiungendo
un plateau dopo circa 10 anni.
Oltre all’azione sul rimodellamento, gli
estrogeni sembrano svolgere un ruolo
importante sull’attività della 1-alfa-idrossilasi
renale, responsabile della conversione
del calcifediolo, metabolita idrossilato
in posizione epatica, in calcitriolo, il
metabolita più attivo nel promuovere
l’assorbimento di calcio a livello intestinale.
A conferma dell’importanza delle variazioni
ormonali, il rischio di osteoporosi aumenta
nelle donne con menopausa precoce e
con periodi di amenorrea durante l’età
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 33
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fertile, che si può avere, per esempio, in
giovani donne affette da iperprolattinemia,
anoressia nervosa o in atlete professioniste.
Allo stesso modo risultano più a rischio
i soggetti di costituzione fisica esile o
sottopeso, verosimilmente per la minore
influenza dei fattori meccanici nei
processi di osteogenesi, come anche
per il ridotto corredo di tessuto adiposo,
che possiede la capacità di convertire
gli steroidi surrenalici in estrogeni e
successivamente di immagazzinarli.
Più facilmente identificabili nel sesso
maschile, anche se presenti in entrambi
i sessi, sono invece i fattori legati
all’invecchiamento. Si nota infatti che i
marcatori di deposizione ossea tendono
a ridursi con l’età a indicare che la
neoformazione decrementa, verosimilmente
in rapporto al calo di numero delle cellule
mesenchimali vitali che danno origine
alla linea osteoblastica. L’assorbimento
intestinale di calcio si riduce con
l’invecchiamento, parallelamente ai
livelli plasmatici di calcitriolo. Tale
riduzione è dovuta alla diminuita attività
della 1-alfa-idrossilasi renale, che
comporta una progressiva riduzione
della calcemia, abbinata a incremento
del PTH plasmatico, configurandosi
così un quadro di iperparatiroidismo
secondario. Ciò conduce a un aumentato
riassorbimento osseo, che non viene
bilanciato da un’adeguata neoformazione.
9. Ausili del tronco
nella fragilità ossea
Come già accennato, le fratture vertebrali
sono tra le più invalidanti insieme a quelle
di femore. Possono essere gravate da
importante sintomatologia dolorosa e
disabilità. Nelle fratture vertebrali da
fragilità il dolore è di tipo meccanico, ossia
si accentua in ortostasi per il carico e si
riduce in clinostasi. Queste caratteristiche
Ortopedici & Sanitari
34 giugno 2015
del dolore sono legate al continuo
ripetersi di microfratture trabecolari che
possono arrivare a causare il cedimento
del soma vertebrale. Il dolore osseo, a
seconda della severità e del numero
di fratture, può persistere per diverse
settimane e poi lentamente ridursi. In molti
casi, però, residua una dolenzia diffusa
per coinvolgimento della muscolatura
del dorso. Le fratture vertebrali, infatti,
causano ipercifosi nel tratto dorsale e
invertono la lordosi in quello lombare
generando notevoli squilibri posturali
responsabili di contratture muscolari
dolorose che persistono per molto tempo,
talvolta per sempre (rachialgia cronica).
Quando l’ipercifosi dorsale è grave e
si associa a inversione della lordosi
lombare, può essere presente dolore ai
fianchi, che si irradia anteriormente per
contatto delle ultime coste con le creste
iliache e deformità della gabbia toracica
con compromissione della dinamica
respiratoria. Tutti gli elementi fin qui descritti
consentono di comprendere l’importanza
della scelta di un’ortesi adeguata per
la gestione delle fratture da fragilità.
Le ortesi vertebrali sono raccomandate
per tre motivi fondamentali: supporto
addominale, trattamento del dolore e
controllo del movimento articolare e della
corretta postura dei segmenti interessati.
Un supporto al tronco è indicato quando
i pazienti presentano una muscolatura
addominale o vertebrale debole. Le ortesi
vertebrali potrebbero essere utili per
diminuire l’intensità del dolore vertebrale
quando è da ostacolo alla funzionalità
della colonna. È necessario controllare il
movimento quando potrebbe predisporre
l’insorgenza di una frattura o di un’altra
patologia nel soggetto affetto da fragilità
ossea. Le ortesi vertebrali, in questo
specifico ambito, vengono realizzate per
mantenere la fisiologica curvatura della
colonna e non solamente un mantenimento
dell’allineamento anatomico, come
avviene per la scoliosi e l’ipercifosi. Le
ortesi vertebrali vengono generalmente
classificate in base alla zona vertebrale
a cui sono destinate. Alcuni esempi
sono le ortesi sacrali (SO), ortesi lombo-
sacrali (LSO) e le ortesi toraco-lombo-
sacrali (TLSO). Questi acronimi comuni
sono utilizzati a livello internazionale.
Le ortesi vertebrali sono proposte
in semirigide e rigide. Le ortesi
semirigide sono composte da fasce
che si trovano in commercio di varia
grandezza, forma e materiale. La fascia
viene progettata in base alla zona del
corpo da stabilizzare, dalla quantità
di controllo necessario e dalle misure
anatomiche del soggetto stesso.
Le fasce possono apportare un certo
grado di immobilizzazione alla colonna
grazie a una confezione anelastica
composta da tessuti morbidi o Dacron
rinforzati da tiranti rigidi e flessibili;
queste fasce non conferiscono però la
stessa immobilizzazione che si ottiene
con le TLSO rigide. I tiranti posteriori
in acciaio con molle, nel caso siano
presenti, possono essere ridefiniti
per sistemare una deformazione o
per favorire una postura corretta.
Molti autori raccomandano di ridurre
la lordosi per curare le contratture
muscolari lombo-sacrali. Le fasce tese
a sufficienza aumentano la pressione
intracavitaria, cosa che contribuisce
a sostenere l’addome e a diminuire il
carico assiale sui corpi vertebrali.
Le fasce possono risultare efficaci
nel trattare il dolore provocato dalle
contratture muscolari in quanto
riducono l’attività della muscolatura
vertebrale e addominale. Tuttavia,
se utilizzate per un periodo di tempo
prolungato, la muscolatura potrebbe

atrofizzarsi e aumentare la possibilità
di recidiva della lesione. Per questo
motivo, le fasce vanno utilizzate solo
per il periodo di tempo necessario.
10. Esempi di fasce ortopediche
Le fasce sacro-iliache servono a trattare
solamente il bacino. Esse avvolgono la
pelvi; l’estremo superiore si posiziona a
livello della vita mentre quello inferiore a
livello del bacino. Queste fasce forniscono
un supporto minimo alla colonna e sono
generalmente utilizzate per aumentare
la pressione nella circonferenza
addominale in patologie di lieve entità.
Le fasce lombo-sacrali comprendono
il bacino e l’addome. Esercitando
una pressione circonferenziale,
aumentano la pressione intracavitaria
nell’addome trasmettendo un
sistema di pressione semirigido in
tre punti sulla colonna lombare.
La fascia lombo-sacrale va a coprire
la zona che va dall’appendice xifoide
fino al di sopra della sinfisi pubica nella
parte anteriore e fino alla giunzione
sacro-coccigea nella parte posteriore.
Se si tratta di una fascia per donne, la
parte posteriore si estende fino alla plica
del gluteo per ridurre il movimento in
pazienti con dei fianchi ben sviluppati.
Le fasce dorso-lombari aumentano
l’effetto leva dei busti. La zona coinvolta è
la stessa delle fasce lombo-sacrali, tranne
per la parte posteriore che va al di sotto
delle spine scapolari. Inoltre le stringhe
che avvolgono le spalle esercitano una
forza all’indietro per estendere la colonna
dorsale. Le fasce dorso-lombo-sacrali
servono fondamentalmente per ricordo
cinestesico con il fine di controllare
il movimento della colonna dorsale;
tuttavia, non conferiscono la rigidità
sufficiente per evitare tale movimento.
Per questo motivo, si è discussa la
Figura 2.
funzione delle fasce dorso-lombo-sacrali
come mezzo di supporto del tronco
ma non per controllare il movimento.
11. Ortesi vertebrali rigide
Molte ortesi vertebrali che si trovano in
commercio offrono una maggiore rigidità
rispetto a quella conferita dalle fasce.
Questo tipo di ortesi può controllare il
movimento su piani specifici. Alcuni
dispositivi limitano il movimento solamente
su un piano, mentre altri lo limitano su tutti
e tre i piani. Diversi produttori forniscono
ortesi che conferiscono un simile controllo.
Quindi, la scelta di una specifica ortesi
rigida varia notevolmente in base alla
gravità della lesione e alla stabilità della
colonna. Un altro aspetto importante da
considerare nella scelta dell’ortesi è la
tolleranza del paziente. Per alcuni pazienti,
il fatto di dover indossare e togliere l’ortesi
può rappresentare uno sforzo eccessivo;
perciò è importante considerare anche
questo aspetto per preservare l’autonomia
del paziente. La preferenza del medico
è determinante nella scelta dopo avere
individuato il movimento o i movimenti
che è necessario controllare. Per cercare
di fornire un quadro di riferimento per la
selezione dell’ortesi basata sul controllo del
movimento sui vari piani, descriveremo in
seguito le parti che compongono le ortesi
vertebrali in metallo tradizionali. Queste
parti, in diverse combinazioni, apportano
dei controlli divergenti alla colonna.
12. Componenti delle ortesi
vertebrali convenzionali
(metalliche)
Per produrre le ortesi vertebrali in metallo
si utilizzano solitamente leghe di alluminio
radiotrasparenti e malleabili, nonostante
abbiano la forza sufficiente per mantenere
la propria configurazione. La cosa
migliore sarebbe che le ortesi venissero
fabbricate su misura per adattarsi a
misure anatomiche concrete in modo da
poter apportare un adeguato controllo del
movimento fornendo il miglior effetto leva
possibile. La fascia toracica è situata in
modo che il bordo superiore poggi 24 mm
al di sotto dell’angolo minore della scapola.
La fascia può attraversare orizzontalmente
la spalla o con una convessità maggiore
per fornire l’altezza massima nella linea
mediana, preservando così le scapole. Ai
lati delle scapole, il componente scende
verso il basso per salvare le ascelle. Il
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 35
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componente termina immediatamente
prima della linea mediana laterale del
corpo o della linea ascellare media
trocanterica, definita da una bisettrice del
corpo nell’ascella e nel trocantere. Nella
linea mediana, il bordo inferiore della
fascia pelvica si poggia sull’unione sacro-
coccigea. A lato della linea mediana, il
dispositivo scende verso il basso per
contenere la muscolatura dei glutei per
terminare immediatamente prima della
linea ascellare media trocanterica. Questa
curva serve a migliorare l’effetto di leva
dell’ortesi. Le barre paravertebrali vengono
ridefinite per seguire la muscolatura
paravertebrale. Nella LSO, le barre
possono essere verticali e passare dalla
fascia pelvica a quella toracica. In quelle
dorso-lombari, molto spesso lo spazio tra
le barre paravertebrali si restringe verso
l’estremo superiore per seguire la riduzione
del diametro coronale delle vertebre. Nelle
TLSO, le barre paravertebrali terminano
al di sotto della spina scapolare. Le barre
A B
Figura 3.
Ortopedici & Sanitari
36 giugno 2015
laterali seguono la linea ascellare media
trocanterica dal bordo superiore della
fascia toracica fino al bordo inferiore della
fascia pelvica. La fascia interscapolare
si trova all’interno dei bordi laterali delle
scapole, con il bordo inferiore al di sopra
dei bordi inferiori delle scapole. Tutte le
ortesi in metallo possono essere indossate
con una fascia o con un pannello anteriore
dello stesso materiale della fascia.
13. Esempi di ortesi rigide:
ortesi vertebrali convenzionali
ed equivalenti contemporanei
classificate in base
all’orientamento nei piani spaziali
13.1. LSO: controllo sagittale
Questa ortesi è composta da una fascia
toracica, una pelvica e due paravertebrali.
Questo tipo di dispositivo è indicato per
diminuire completamente il movimento
sul piano sagittale, sia in flessione sia in
estensione. Il meccanismo comprende
due sistemi di pressione a tre punti.
Il controllo della flessione si ottiene
attraverso due forze dirette all’indietro
(appendice xifoide e pube) e una forza
rivolta in avanti (punto medio delle barre
paravertebrali). Il controllo dell’estensione
è ottenuto attraverso due forze dirette
in avanti (fascia toracica e pelvica) e
una forza diretta all’indietro dal punto
medio del pannello della fascia. Questa
ortesi utilizza dei pannelli in plastica
(ABS) anteriori e posteriori rivestiti da
una schiuma morbida traspirabile. Le
chiusure in entrambi i lati permettono di
adattare il supporto. I pannelli possono
essere riscaldati e rimodellarsi per
adattarsi ai lineamenti anatomici.
13.2. LSO: controllo sagittale-coronale
Questa ortesi include una componente
di controllo coronale attraverso l’aggiunta
di barre laterali. L’eponimo per questa
ortesi è LSO: stile Knight, fa riferimento a
Knight, che scoprì una versione dell’ortesi
nel 1884. L’ortesi attuale è composta da
una fascia toracica, una pelvica, due
paravertebrali e due laterali. Oltre al
sistema a tre punti per il piano sagittale,
questa ortesi possiede un sistema di
pressione a tre punti sul piano coronale
per limitare la flessione laterale.
Attualmente, la struttura dell’ortesi è
la stessa ma con rivestimenti morbidi;
inoltre, può essere adattata al paziente.
13.3. LSO: controllo coronale
e di estensione (flessione di Williams)
Questa ortesi è composta da una fascia
toracica, una pelvica, due laterali e due
oblique. Le barre oblique apportano
integrità alla struttura. I dispositivi di
fissaggio della fascia toracica e delle
barre laterali sono mobili. Questa ortesi
è progettata per permettere il movimento
sul piano sagittale. Quando il paziente
indossa il dispositivo, si stringe una

cinghia pelvica anelastica in modo da
potersi flettere liberamente limitando
comunque l’estensione. Williams
descrisse per la prima volta questa
ortesi nel 1937 per il trattamento della
spondilolistesi; tale dispositivo continua a
essere prescritto per questa patologia.
13.4. TLSO: controllo di flessione
(ortesi per l’iperestensione)
Numerosi produttori hanno messo sul
mercato questo tipo di ortesi in vari stili e
dimensioni. Una di queste è costituita da
una struttura in alluminio con cuscinetti nel
pube, sullo sterno e sulla linea mediana
laterale del tronco. TLSO: stile Jewett,
si riferisce a Jewett, che descrisse
questo dispositivo nel 1937. Altri modelli
apportano un controllo del movimento
simile a quello che avviene attraverso
un sistema di pressione a tre punti.
Questo sistema applica due forze dirette
all’indietro (cuscinetti dello sterno e del
pube) e una forza uguale ma opposta
nel cuscinetto lombare. L’ortesi limita
la flessione del tronco del paziente.
13.5. TLSO: controllo sagittale
Eponimo TLSO: modello Taylor, si riferisce
a Taylor, l’ortopedico di New York che
descrisse questa ortesi nel 1863. È
composta da una fascia pelvica, due
paravertebrali e una interscapolare e da
cinghie ascellari. Fornisce due sistemi
di pressione a tre punti in flessione e
estensione per la colonna dorsale e
lombare. La fascia interscapolare esercita
la forza necessaria in avanti per limitare
l’estensione, e le cinghie ascellari una
forza all’indietro per diminuire la flessione.
13.6. TLSO: controllo sagittale e coronale
Tale ortesi combinata è conosciuta con
il nome di ortesi TLSO di Knight-Taylor.
È composta da una fascia toracica, una
Figura 4.
pelvica, due paravertebrali, due laterali,
una interscapolare e cinghie ascellari.
Grazie a tutte queste componenti, questa
ortesi limita la flessione, l’estensione e la
flessione laterale della colonna lombare e
toracica. Nell’immagine qui sotto possiamo
vedere i sistemi di pressione a tre punti
(figura 2). L’ortesi California Knight-Taylor,
è il dispositivo equivalente attuale.
13.7. TLSO: controllo triplanare
Questa variante dell’ortesi Knight-Taylor
è composta da una fascia toracica con
prolungamenti sottoclavicolari, una
fascia pelvica, due barre paravertebrali
e due barre laterali. L’aggiunta dei
prolungamenti sottoclavicolari, chiamati
nel linguaggio colloquiale prolungamenti
“a corno di vacca”, aggiungono un
ulteriore controllo sul piano trasversale
a questa ortesi. Quando il paziente
cerca di ruotare la colonna dorsale verso
destra o sinistra, tale rotazione viene
fermata dalla fascia toracica, mentre il
prolungamento sottoclavicolare limita
il movimento. La TLSO di Aspen è
l’equivalente attuale dell’ortesi descritta.
13.8. TLSO: ortesi tipo “body jacket”
su misura con controllo triplanare
La TLSO in materiale termoplastico rigida
su misura è indicata in caso si necessiti
di un controllo totale. Viene prodotta su
calco gessato del paziente. È in grado
Figura 5.
di apportare una stabilità triplanare
più efficace grazie al suo adattamento
intimo con il tronco e la parte pelvica
e scapolare. È spesso rivestita da una
morbida imbottitura in schiuma.
Il corsetto tipo body jacket può
essere bivalve o monovalve con
apertura anteriore (figura 3).
L’altezza della TLSO è determinata
dall’altezza vertebrale che si vuole
ottenere. Nel body jacket xifoideo, il
bordo antero-superiore si trova sopra
l’appendice xifoide di 2,5 cm. Quando
questa ortesi viene adattata al corpo
di una donna, dovrebbe terminare al di
sotto del seno per non comprimere le
parti più morbide. Se si vuole conferire
una stabilizzazione più prossimale,
l’ortesi può comprendere anche il seno
e terminare al di sotto del manubrio
dello sterno di 2,5 cm. In una variante
di questa ortesi, il corsetto si trova
all’altezza dell’appendice xifoide con un
prolungamento dello sterno in metallo
e con imbottitura. Questa variante
conferisce una stabilizzazione prossimale
simile, ma rende più sopportabile
il caldo; tuttavia è molto utile per le
donne per adattare il seno (figura 4).
13.9. TLSO: ortesi tipo “body jacket”
per un controllo triplanare leggero
Un nuovo modello abbastanza recente
introdotto all’interno della vasta gamma
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 37
 Corso ECM a distanza: modulo didattico 5
di ortesi TLSO su misura è il body jacket
leggero. Questa ortesi è composta da
una struttura rigida avvolta da morbida
schiuma. La struttura può essere esterna
o trovarsi tra due strati di schiuma. La
schiuma si trova lungo tutto il corsetto.
La struttura rigida va dai 2,5 e i 3,75 cm
entro i limiti della schiuma. Le ortesi di
tipo body jacket leggere presentano
solitamente un’apertura anteriore. Il
vantaggio di questo corsetto sta nel
fatto che è più leggero rispetto ai body
jacket tradizionali. Risultano quindi
particolarmente adatti per gli anziani, nei
quali lo strato sottocutaneo è minimo; in
questo caso, il peso e la comodità del
Figura 6.
Ortopedici & Sanitari
38 giugno 2015
busto sono di fondamentale importanza
per agevolare il trattamento (figura 5).
14. Ortesi cervicali
Le ortesi cervicali sono indicate per il
trattamento del dolore e il controllo del
movimento della colonna cervicale. La
maggioranza di questi dispositivi sono
prefabbricati. Diversi modelli offrono
gradi di stabilizzazione diversi. Come il
resto delle ortesi vertebrali, i dispositivi
di questa categoria vengono identificati
in base al livello di stabilizzazione che
si ricerca. In alcuni casi si richiede
solamente la stabilizzazione della
colonna cervicale; queste ortesi vengono
Figura 7.
chiamate ortesi cervicali (CO). Nel caso
si voglia raggiungere una stabilizzazione
massima, l’ortesi si estende fino al
torace, utilizzando spesso le spalle
e la parte alta della colonna dorsale
come base per un’immobilizzazione
aggiuntiva della colonna cervicale.
15. Esempi di ortesi cervicali
15.1. CO: cervicale
In generale, le ortesi cervicali
prefabbricate possono essere classificate
in morbide, semirigide e rigide. Le
ortesi cervicali morbide, conosciute
anche come collari in schiuma,
agiscono principalmente come ricordo
10°
20°
cinestesico per l’individuo allo scopo
di ridurre un movimento eccessivo. Vi
sono collari semirigidi e rigidi in vari
modelli prefabbricati. Nell’insieme,
queste ortesi riducono il movimento
cervicale sul piano sagittale molto di
più rispetto ai collari in schiuma, non
conferendo però un controllo adeguato
della flessione laterale e della rotazione.
Le ortesi con barre possono apportare
un controllo aggiuntivo della colonna
cervicale. Questo tipo di ortesi conferisce
un’immobilizzazione maggiore della
colonna cervicale grazie all’imbottitura
occipitale, mandibolare, sternale
e toracico. La maggior parte delle
ortesi di cui abbiamo parlato prima
possono essere modificate con un
prolungamento toracico per rendere
la stabilizzazione del controllo del
movimento della parte inferiore della
colonna cervicale più efficace.
15.2. CTO: cervico-toracica
Un’ortesi cervico-toracica disponibile in
commercio e utilizzata frequentemente
per controllare il movimento è
l’immobilizzatore sterno-occipitale-
mandibolare. Questa ortesi è composta
da una placca sternale con componenti,
un’imbottitura e una barra mandibolare,
e un’imbottitura e barre occipitali.
Controlla abbastanza bene il movimento
di flessione, specialmente nei segmenti
cervicali più bassi, anche se in realtà
permette un certo grado di estensione
grazie al cuscinetto occipitale a perno.
Le ortesi cervico-toraciche di tipo Halo
conferiscono un controllo del movimento
triplanare nella colonna cervicale. Queste
ortesi sono composte da un anello di
halo fissato al cranio con dei chiodi, un
gilet per il torace e una superstruttura
che collega l’anello con il gilet. È l’ortesi
che fornisce il maggior controllo possibile
della colonna cervicale; tuttavia, la
mancanza di contatto totale fa sì che
compaia il fenomeno denominato
slittamento intersegmentale. Una CTO a
contatto totale come la CTO tipo Minerva
o di Miami potrebbe apportare una
migliore immobilizzazione intersegmentale
della colonna cervicale. Tuttavia,
nonostante il movimento intersegmentale,
il fissaggio tramite halo è di solito
migliore per consolidare la frattura.
16. Ortesi per deformità vertebrali
L’obiettivo principale dal punto di
vista clinico delle ortesi indicate per il
trattamento di una deformità vertebrale
è evitare la progressione di una curva
aberrante. Ciò si ottiene stabilizzando
la colonna sopra il bacino in vari modi.
La progettazione dell’ortesi dipende
dal grado e dall’entità della curva
(o curve) presenti. A seconda del
modello di ortesi il grado di correzione
cambia, ma i principi alla base della
stabilizzazione sono gli stessi: massimo
controllo, carico trasversale, correzione
della curva ed effetto combinato.
16.1. Principi e componenti delle ortesi
per le deformità vertebrali
Il massimo controllo denota le limitazioni
meccaniche imposte sulla colonna
dalle ortesi. La finalità in tutte le ortesi
dell’interfase pelvica è fissarle in modo
rigido alla base della colonna. Per esempio,
l’anello cervicale del corsetto di Milwaukee
limita l’oscillazione laterale mantenendo
la testa e il collo sopra il bacino.
Il controllo e la stabilizzazione della cintura
pelvica (attraverso la cresta pelvica) e
della zona cervicale (attraverso l’anello
cervicale), nel corsetto di Milwaukee,
fa sì che questi corsetti siano migliori
per la correzione della scoliosi rispetto
a quelli senza anello cervicale.
17. Ortesi cervico-dorso-lombo-
sacrali (CTLSO)
I criteri fondamentali per il trattamento
ortesico di conservazione delle deformità
vertebrali furono descritti da Blount
e Moe negli anni ‘50. Iniziarono
a utilizzare le ortesi di Milwaukee,
un dispositivo prodotto a partire
dall’acciaio e dal cuoio e che si
estendeva dal bacino fino alla mandibola
e alla nuca. Il dispositivo apportava
trazione longitudinale assieme a
un’imbottitura laterale sulle costole
più dislocate sopra il lato convesso
della deformità. La finalità dell’ortesi
era controllare la scoliosi per evitare
o rimandare l’intervento chirurgico.
Con la vecchia ortesi Milwaukee, la
trazione esercitata sulla mandibola
provocava problemi alla funzione
e struttura dell’articolazione
temporo-mandibolare (ATM).
La contenzione del rachide cervicale,
nell’attuale ortesi di Milwaukee, è
modellata con vari materiali quali
acciaio inox e carbonio e non esercita
pressione sulla mandibola; il dispositivo
include un appoggio pre-glottico
e due cuscinetti occipitali. Parte
della trazione attiva viene ottenuta
quando il paziente estende il collo.
17.1. Collocazione delle placche
Le placche toraciche e lombari servono
a diminuire la curva attraverso un carico
trasversale della colonna fragile.
La placca toracica è a forma di “L” e
spesso è prodotta a partire da polietilene
a bassa densità, con un’imbottitura in
schiuma nella parte a contatto con la
cute del soggetto. Questa componente
ortesica è a forma di arco a partire
dalla parte posteriore fino a quella
anteriore, seguendo il contorno del
tronco. Le misure variano da paziente
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 39
 Corso ECM a distanza: modulo didattico 5

a paziente e quindi è necessario
personalizzare e modulando le varie
spinte sul soggetto stesso. La spinta
si adatta nel lato convesso della curva
e si posiziona sopra la costola che
si articola con la vertebra apicale e
la costola inferiore sottostante. La
sezione trasversale della placca copre
la parte mediale della parte convessa
della muscolatura paravertebrale
fino alla linea coronale media.
Questa placca comprende tutto il
quadrante postero-laterale del tronco.
La parte verticale posteriore della placca
a “L” si adatta al di sotto della barra
paravertebrale del lato convesso della
sovrastruttura, in modo che tale barra
possa delinearsi verso l’interno per
aiutare la forza di derotazionale anteriore
distribuire il carico sui corpi vertebrali.
Poiché la parte ortesica di correzione
toracica viene posta sopra una fascia
flessibile in dacron, si utilizza un
dispositivo trasversale in alluminio
sopra la barra anteriore per allontanare
la fascia dal soggetto nella regione
anteriore alla linea coronale media. Il
contatto anteriore si oppone direttamente
alla forza esercitata sopra la placca
toracica e diminuisce il carico.
Nel paziente con ipocifosi, la placca
toracica viene collocata lateralmente,
in modo da eliminare la forza di
derotazione anteriore. L’anello cervicale
dovrebbe spostarsi anteriormente alla
linea mediana per cercare di creare
una forza intersomatica cifotizzante.
La placca lombare è triangolare, in
modo da poter essere collocata al di
sotto delle costole e al di sopra della
cresta iliaca. Tale placca è prodotta
in polietilene ad alta densità. Molto
frequentemente viene integrata nella
cesta pelvica (nel corsetto di Milwaukee
attuale). La collocazione deve avvenire
direttamente all’apice della curva nel
lato convesso del quadrante postero-
laterale. La parte trasversale è simile
a quella della placca toracica sul lato
convesso del quadrante postero-laterale.
17.2. Triangolo delle forze
La forza della spinta lombare viene
esercita all’interno della cresta iliaca
e della placca toracica; ciò genera un
sistema di forze a tre punti. La placca
toracica forma un triangolo con la placca
lombare integrata nella cesta pelvica e con
una placca ascellare, entrambe contro-
laterali. Le forze di opposizione hanno
un ruolo fondamentale, cioè indirizzare e
stabilizzare l’ortesi sul piano coronale. Nel
caso di curve doppie che richiedono sia
la placca lombare sia la placca toracica,
quattro punti di contatto apportano due
triangole di forza a tre punti (figura 6).
Il carico della placca ascellare è relativa
alla forza della placca toracica. La placca
si tende fino a quando l’ortesi è verticale
e il tronco del paziente è centrato.
17.3. Curve dorsali alte
Il trattamento ortesico delle curve
scoliotiche nella colonna cervico-dorsale
è controverso. Anche nei migliori dei casi,
la riduzione delle curve dorsali più alte

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Ortopedici & Sanitari

40 giugno 2015
 con l’utilizzo delle ortesi è un’operazione
difficile. Blont e Moe affermarono che il
bordo dell’anello della spalla è utilizzato
per caricare le curve alte e per comprimere
la spalla nel lato convesso (che si alza
dopo aver applicato il carico trasversale).
Tradizionalmente, queste potevano essere
caricate solo minimamente, dato che il
lato contro-laterale dell’anello cervicale
entra in contatto con il paziente in
risposta alla forza ascellare trasversale,
generando una reazione dell’anello del
collo, uno scompenso al tronco e problemi
in generale al paziente (figura 7).
Gli studi sul il trattamento ortesico
in caso di scoliosi dorsale alta sono
difficili, dato che la percentuale di
pazienti con curve dorsali alte è piccola
e non ci sono dati disponibili riguardo
l’evoluzione naturale di queste curve.
18. Ortesi dorso-lombo-sacrali
(TLSO)
Le TLSO sono indicate per il trattamento
di curve con vertici in o al di sotto
della D8. L’adattamento delle ortesi
TLSO per il trattamento conservativo
della scoliosi ebbe inizio con l’ortesi
di Boston. Il concetto iniziò come un
metodo per trattare curve distali o con
apice in D10 con lo stesso design della
cesta pelvica nella zona della cintura
pelvica, eliminando però la sovrastruttura
delle ortesi cervico-dorso-lombo-
sacrali. L’ortesi di Boston è cambiata
fino ad arrivare a un sistema di modelli
prefabbricati che si adattano alle
esigenze di ogni paziente. Attualmente
viene impiegata per trattare tutte le curve
con apice fino a D8 ed è la TLSO più
utilizzata per il trattamento della scoliosi.
A differenza dell’ortesi di Milwaukee,
sono state progettate numerose TLSO.
L’ortesi di Lyonnaise venne progettata
originariamente in Francia, con modifiche
negli Stati Uniti. L’ortesi di Lyonnaise fu la
prima TLSO utilizzata per il trattamento di
curve dorsali con vertebra limite superiore
a D8, così come per il trattamento di
curve dorso-lombari e lombari più distali.
18.1. Adattamento della placca
Vi sono vari tipi di ortesi per il trattamento
conservativo della scoliosi. Ognuna
ha delle caratteristiche diverse ma per
certi aspetti sono uguali. Le ortesi per
scoliosi hanno gli stessi parametri di
adattamento, pressione e forza delle
placche. Tutte le TLSO collocano le
placche allo stesso modo dell’ortesi
di Milwaukee. Dato che le TLSO non
hanno l’anello cervicale per garantire
un allineamento di compensazione
della colonna cervico-toracica, un
adattamento sbagliato della forza di
opposizione nella TLSO può provocare
uno scompenso vertebrale.
Le fratture vertebrali sono un fenomeno
molto invalidante: il ricorso ad adeguati
presidi ortesici costituisce senza dubbio
un approccio fondamentale per limitare
e controllare le gravi conseguenze
cliniche di questi eventi, migliorando
la qualità di vita dei pazienti che
incorrono in questa grave esperienza.

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Ortopedici & Sanitari

giugno 2015 41
 Corso ECM a distanza: modulo didattico 5

Questionario di valutazione dell’apprendimento ECM

Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per il superamento del test di valutazione
dell’apprendimento è necessario rispondere correttamente all’80% delle domande proposte.

Informiamo i lettori che nei questionari online le domande e le risposte saranno pubblicate in
ordine casuale (diverso a ogni accesso al sito), come definito nella nuova normativa ECM dalla
Commissione Nazionale Formazione Continua del Ministero della Salute.

1 Qual è il maggior costituente

della matrice organica?
Idrossiapatite
Osteociti
Fibre collagene di tipo II
Fibre di collagene di tipo I
2 Quali sono le dimensioni degli
osteoni, o sistemi Haversiani:
Oltre un centimetro
Circa 0,2 mm di diametro e
lunghezza di alcuni millimetri
3-4 micron di diametro
Hanno dimensione variabile tra 1 e
10 millimetri
3 Cos’è la BMU?
Bone and Muscolar Unit
Basic Multicellular Units
Bone Morphogenetic Unit
Body Mass Unit
5 Per un controllo ottimale del rachide
al passaggio dorso-lombare la
lunghezza del corsetto dovrebbe
andare:
dal processo xifoideo alla sinfisi
pubica anteriormente
dal muscolo pettorale alla sinfisi
pubica anteriormente
dal terzo medio dello sterno alla
sinfisi pubica
nessuna delle altre risposte
6 Il trattamento con collare cervicale
ha come obiettivo:
il sostegno del rachide cervicale
con conseguente rilassamento
muscolare cervicale
l’immobilizzazione del rachide
con conseguente riduzione del
dolore da instabilità delle faccette
articolari
il blocco della rotazione del rachide

4 A quale età si raggiunge il picco di

massa ossea?
con diminuzione del rischio di
instabilità rotatoria
A 16 anni nessuna delle altre risposte
A 45 anni
Tra i 14 e i 16 anni
Intorno ai 18 anni

Ortopedici & Sanitari

42 giugno 2015
7 Le fratture vertebrali stabili sono
caratterizzate da:
arco posteriore integro
arco posteriore coinvolto
somatiche
amieliche
8 L’ortesi Minerva garantisce:
migliore limitazione del movimento
del tratto cervicale alto
migliore limitazione del movimento
del tratto cervicale medio e basso
migliore limitazione del movimento
del tratto cervicale medio
tutte le altre risposte
9 La Halo vest è il sistema rigido di
immobilizzazione più importante,
specialmente nelle fratture del tratto
cervicale:
alto
medio
basso
nessuna delle altre risposte
10 La Halo vest consente di:
mantenere i movimenti del tratto
cervicale
impedire lo slittamento
intersegmentale
consolidare la frattura
immobilizzare la colonna cervicale
11 Il meccanismo di azione delle ortesi
nelle fratture vertebrali somatiche
consiste nel:
prevenire la flessione della colonna
toraco-lombare con un sistema di
contenimento a più punti di presa
e ridurre-limitare il carico sulla
colonna intermedia e posteriore
prevenire l’estensione della colonna
toraco-lombare con un sistema di
contenimento a più punti di presa
e ridurre-limitare il carico sulla
colonna posteriore
prevenire la flessione della colonna
toraco-lombare con un sistema di
contenimento a più punti di presa
e ridurre-limitare il carico sulla
colonna anteriore
tutte le altre risposte
12 L’obiettivo principale di un’ortesi
indicata per il trattamento di una
frattura/deformità vertebrale è:
impedire la degenerazione
artrosica
impedire lo slittamento
intervertebrale
consolidare la frattura
evitare la progressione di una curva
aberrante
13 Qual è il ruolo dell’anello cervicale
del corsetto di Milwaukee?
Prevenire la degenerazione
artrosica
Impedire lo slittamento
intervertebrale
Limitare l’oscillazione laterale
Evitare la progressione
della frattura
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 43

Speciale
Prevenzione
delle lesioni
da decubito
Nel contesto del
Poliambulatorio Specialistico
Pacini l’unità ambulatoriale
di II livello per la Vulnologia
opera a Milano per la
diagnosi e trattamento
della patologia ulcerativa
cutanea acuta e cronica
Devices a ultrasuoni per la detersione
meccanica e il debridement avanzata
Ortopedici & Sanitari
44 giugno 2015
Roberto Tognella
La cura non si può
improvvisare
L
a gestione delle lesioni cutanee
croniche (LCC) rappresenta,
a causa dell’importanza
numerica, della complessità e
costi del fenomeno, una delle
sfide principali per un Sistema Sanitario
avanzato. L’entità del fenomeno è
importante, sia per il numero di pazienti
coinvolti sia per i tempi e le risorse
necessari per il trattamento del problema.
Le LCC sono debilitanti, dolorose,
provocano immobilità o marcata riduzione
dell’autonomia individuale e riducono la
qualità di vita del paziente. Nella pratica
clinica esse sono di consueto riscontro,
nonostante ciò l’estensione del problema
è relativamente poco conosciuta per la
mancanza di studi epidemiologici su vasta
scala. In Italia, la raccolta dei dati non è
ancora precisa e uniforme e la scarsità
di studi epidemiologici non consente una
stima esatta dell’ampiezza del fenomeno.
La natura cronica delle lesioni con
tendenza alle recidive e la multifattorialità
etiopatogenetica, condizionano spesso
cure prolungate e ospedalizzazioni
frequenti, che incidono sfavorevolmente
sui costi sanitari e sui tempi di degenza,
rendendole difficilmente inquadrabili nella
sfera di competenza di un solo specialista,
richiedendo un approccio multidisciplinare.
La situazione in Lombardia
In Lombardia le LCC vengono trattate in
ambiente ospedaliero o in strutture territoriali
da specialisti di varia estrazione, con
modalità e trattamenti difformi anche per
lo stesso tipo di lesione e quadro clinico.
Sul territorio vengono affidate alle cure
d’infermieri di società pattanti accreditate
con modalità Voucher o ancora più
spesso a quelli che operano privatamente
(professionisti non specificatamente formati
e certificati), con o senza la supervisione
del Medico di Medicina Generale e la
saltuaria consulenza di uno specialista in
quanto mancano servizi e centri dedicati,
mancano univoche, ben delineate e comuni
Linee Guida Regionali di prevenzione,
classificazione, stadiazione e trattamento
sia medico sia chirurgico, manca la
comunicazione e l’integrazione tra le strutture
del territorio e i centri ospedalieri. Nella realtà
attuale solo in rare occasioni queste figure
professionali lavorano in maniera integrata
e di concerto. Tutto ciò si traduce in una
personalistica “own experience based”
modalità di trattamento del paziente che
si limita a un approccio terapeutico della
lesione cronica in quanto tale e non dei
suoi moventi patogenetici con conseguente
possibile potenziamento della cronicità.
Come logica conseguenza si assiste a
un’inefficacia terapeutica per trattamenti
incongrui, ripetitivi, spesso eseguiti con
metodi empirici, utilizzo irrazionale di risorse
umane e strumentali, allungamento delle liste
d’attesa, aumento dei costi, disorientamento
e disagio dei pazienti. Il processo
assistenziale viene così frammentato per
sede, tipologia d’interventi e operatori, in
quanto mancano percorsi assistenziali
definiti, per la gestione delle lesioni cutanee. I
pazienti afferiscono a più servizi ambulatoriali
o a vari specialisti, oltre che essere seguiti
sul territorio. È proprio da queste carenze
che è nasce la necessità d’individuare
nuove figure professionali, come il vulnologo,
e di implementare nuovi modelli, anche
nel privato, di integrazione fra territorio e
ospedale e di percorsi diagnostico terapeutici
(PDTA) improntati su criteri di appropriatezza
ed efficienza, al fine di assicurare al
paziente quella continuità assistenziale e
la necessaria integrazione sociosanitaria.
Dal servizio domiciliare a quello
ambulatoriale
La gestione del paziente portatore di LCC
necessita della sinergia di un gruppo
Giuseppe Maierà (nella foto a sinistra) e Stefano Trovò, infermieri con esperienza nel settore, hanno
fondato l’unità ambulatoriale di I livello in ambito privato per la prevenzione e diagnosi del piede
diabetico e di II livello per la Vulnologia nel contesto
del Poliambulatorio Specialistico Pacini a Milano
di cura medico-infermieristico coeso
e in grado di condividere strategie di
prevenzione e percorsi di cura. Tale è
stata la motivazione che ha portato due
infermieri con esperienza pluriennale
e comprovata nel settore, Stefano
Trovò e Giuseppe Maierà, a ricercare
soluzioni organizzative e assistenziali
che rispondessero ai bisogni dell’utente
mediante un approccio innovativo e
focalizzato. «La cura delle lesioni cutanee
è un ambito al quale ho iniziato a dedicarmi
con impegno già durante la mia attività
presso una struttura ospedaliera pubblica»,
racconta Stefano Trovò. «Nel 2009 decido
per la libera professione e per il Servizio
di Cure Domiciliari. Incontro numerosi
pazienti che pur avendo interpellato i più
svariati professionisti sanitari del settore
– i cosiddetti pellegrinaggi vulnologici –
non sono riusciti a risalire a una diagnosi
eziologica con conseguente cronicità
del loro status ulcerativo. Negli anni ho
frequentato corsi di specializzazione
in Lombardia e fuori regione fino ad
approdare al Master di I livello in
Vulnologia presso l’Università degli Studi
di Torino che ha cambiato radicalmente
il mio modus operandi e le modalità
di approccio a questi pazienti».
Un modello ambulatoriale dedicato
«Per una migliore integrazione nelle
diverse fasi dei Percorsi Diagnostici
Terapeutici è necessario che l’infermiere
acquisisca attraverso Master Universitari,
conoscenze e competenze specifiche ma
soprattutto sviluppi una grande dedizione
e una professionalità che non si possono
improvvisare», racconta Giuseppe Maierà,
infermiere specializzato in Wound Care,
che dal 1997 collabora in regime libero
Caso 1 – Paziente affetta da anemia sideropenica
con LCC cronica all’arto inferiore inveterata, a
etiologia venosa. Trattamento con ultrasuoni
professionale con il Servizio di Cure
Domiciliari e che 2007 ha intrapreso
un percorso specialistico dedicato alla
cura delle lesioni cutanee, frequentando
la prima edizione dei Master di I livello
presso l’Università degli Studi di Torino e
la prima edizione della Scuola Superiore
Italiana, del polo Universitario di Asti,
conseguendo il diploma di ICWS (Italian
Certified Wound Specialist). «L’esperienza
maturata a domicilio, ci ha fatto ben
comprendere le criticità legate al territorio,
l’esigenza e l’importanza di un cambio
direzionale verso una gestione integrata
della patologia ulcerativa cutanea, quello
che gli anglosassoni definiscono “Disease
Management”, in altri termini un approccio
alle cure che vede il paziente come
persona al centro del percorso clinico. Tale
sistema integrato di cure presuppone un
intervento sanitario a più livelli che vanno
dall’educazione del paziente all’autocura,
all’applicazione di linee guide, a consulti
medico-infermieristici appropriati, all’offerta
di un servizio adeguato. Si è sempre più
concretizzata nel tempo la necessità di
un modello ambulatoriale dedicato, con
metodologia d’approccio alle lesioni, di tipo
avanzato, mediante l’impiego di presidi
e dispositivi diagnostico-terapeutici di
nuova concezione in grado di garantire
una risposta al problema dell’aumento
delle lesioni cutanee, legato all’incremento
della popolazione anziana, specie in
Italia che conta una delle popolazioni
più vecchie del pianeta e di renderne
più efficiente la gestione e la cura».
Il concetto
Un modello Ambulatoriale Vulnologico che
esprima il concetto del Wound Care Center,
molto diffuso nel mondo anglosassone,
al fine di avere sul territorio una struttura
periferica privata in grado di accogliere
e gestire tutti quei pazienti con ferite
caratterizzate da difficoltà di riparazione e di
offrire una risposta puntuale alla risoluzione
di tali problematiche attraverso l’attivazione
di percorsi di diagnosi e trattamento
appropriati, mediante la consolidata
esperienza nel settore dell’infermiere
vulnologo e degli altri professionisti del
centro, le raccomandazioni della medicina
basata sulle prove di evidenza (EBM, EBN,
EBP), le consensus conference di settore
e mediante la continua integrazione con i
Medici di Medicina Generale e con gli altri
specialisti dei vari ambulatori di II livello e
dei centri interdipartimentali di III livello: da
questa idea nasce l’unità ambulatoriale di I
livello in ambito privato per la prevenzione
e diagnosi del piede diabetico e di II livello
per la Vulnologia (diagnosi e trattamento
della patologia ulcerativa cutanea acuta e
cronica) nel contesto del Poliambulatorio
Specialistico Pacini di via Pacini 15.
Un team multidisciplinare
di esperti
«Le lesioni cutanee rappresentano
un problema rilevante sia in termini di
sofferenze umane sia di costi economici»,
spiega Maierà. «Il trattamento di questa
patologia deve coinvolgere in modo
attivo e integrato professionalità diverse
per una pianificazione d’interventi e un
approccio di equipe verso una visione
sistemica del problema dal punto di
vista clinico, terapeutico e assistenziale
e con un interesse scientifico. Abbiamo
scelto di dare vita a un servizio articolato
su diversi livelli di cura e organizzato in
team con condivisione degli obiettivi in
modo da garantire la multidisciplinarietà
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 45
 Speciale
Prevenzione
delle lesioni
da decubito
e l’interdisciplinarietà necessaria a dare
la migliore risposta al paziente. Il team di
riferimento include: l’infermiere dedicato,
il chirurgo vascolare, il diabetologo,
l’infettivologo, il nefrologo, il podologo,
il dermatologo, il chirurgo plastico, il
tecnico ortopedico e l’ortopedico. Al
centro del team è collocato il paziente
che va considerato come un membro
rispettato del gruppo, dal momento che
la comprensione e la collaborazione
dello stesso sono fondamentali».
«Le ferite difficili e il piede diabetico
sono complicanze di altre patologie»,
sottolinea Maierà, «la cui prognosi
può prevedere tempi anche molto
lunghi, con la tendenza a recidivare
facilmente. Molto spesso provocano
un deterioramento della qualità di vita
e presentano delle problematiche di
trattamento ad alta complessità legate
alla malattia stessa, alla localizzazione
della ferita, alle condizioni generali e,
in alcuni casi, a pregressi trattamenti
sbagliati. L’attività degli operatori che
esercitano all’interno dell’ambulatorio
è di prendersi cura in modo olistico
dei pazienti affetti da queste patologie
spesso fortemente debilitanti, dolorose,
Caso 1 – Paziente affetta da anemia sideropenica con LCC cronica all’arto inferiore
inveterata, a etiologia venosa. Fotografia post trattamento con ultrasuoni
Ortopedici & Sanitari
46 giugno 2015
che provocano immobilità o marcata
riduzione dell’autonomia individuale e ne
riducono la qualità della vita. L’obiettivo
dell’attività ambulatoriale di Vulnologia
è identificare i bisogni degli utenti e
fornire un’assistenza personalizzata,
appropriata alle loro specifiche condizioni
cliniche: diagnosi e trattamento di
“lesioni cutanee acute e croniche” –
chirurgiche, traumatiche, ustioni minori,
venose, arteriose, miste, infette, post
traumatiche, post attiniche, diabetiche, da
pressione, infiammatorie, neoplastiche,
ematologiche». Dopo un’accurata
valutazione anamnestica preliminare delle
cause (Diagnosi Etiologica) viene definito
un piano terapeutico personalizzato
che può essere attuato a livello locale
sia avvalendosi di presidi medicali
(medicazioni tradizionali, avanzate, bio-
attive, bendaggi compressivi) sia di ausili
medicali quali: i dispositivi a ultrasuoni per
la detersione meccanica e il debridement
avanzato, dispositivi digitali per la
riepitelizzazione avanzata (NPTW), per la
gestione delle linfostasi (radiofrequenza –
pressoterapia sequenziale intermittente),
e per la gestione delle onico-distrofie
ungueali (trapano motore)».
Caso 2 - Pre trattamento con derider a ultrasuoni
Il lavoro di squadra
è fondamentale
La nascita dell’ambulatorio dedicato nel
contesto di una struttura poliambulatoriale
privata, è stata l’occasione per creare
un’efficiente sinergia tra i diversi
professionisti e quelli di altri centri. Un
esempio viene da un recente caso clinico
di una paziente di 78 anni seguita da una
struttura ospedaliera pubblica di Milano,
affetta da anemia sideropenica, portatrice
di una lesione cronica inveterata (dieci
anni) a etiologia venosa con estensione a
manicotto sulla gamba destra (quasi 70 cm²
di superficie) di complessa gestione per
la presenza di segni sub clinici d’infezione
legati a una carica microbica datata. In
questo lasso di tempo la paziente aveva
chiesto la consulenza di diversi specialisti
del settore senza mai risalire a una diagnosi
e all’impostazione di un trattamento
risolutivo. «La paziente, tramite il Servizio
di Cure Domiciliari, è giunta presso il nostro
ambulatorio. I professionisti del Centro
l’hanno sottoposta a un inquadramento
generale e locale, (Assessment) per una
prima valutazione», spiega Trovò. «Come
primo step, è stato eseguito un esame
clinico generale e un’attenta raccolta
 Caso 2 -
Trattamento
con derider
a ultrasuoni

anamnestica, un successivo esame terapia mirata in base all’esito dell’esame

semeiologico vascolare mediante ricerca
dei polsi periferici e la rilevazione del
rapporto pressorio caviglia braccio (meglio
noto come ABI Ankle Brachial Index o
indice di Winsor) che ci ha consentito
di escludere una natura non ischemica
della lesione ulcerativa. Infine, è stato
effettuato un accurato esame obiettivo
locale della lesione (sede, forma, numero,
fondo, bordi e/o margini, essudato, cute
peri-lesionale), che ci ha permesso di
riscontrare la presenza di segni clinici e sub
clinici d’infezione (biofilm). In un secondo
step è stato pianificato un intervento
congiunto con il chirurgo vascolare e
attuato uno “sbrigliamento meccanico”
attraverso l’impiego di un debrider a
ultrasuoni con una completa rimozione del
tessuto devitalizzato dal letto di lesione
(slime) che si era compattato sul fondo
e ne aveva ostacolato la guarigione. È
stato controllato il dolore procedurale
con anestetici locali di superficie in
formulazione spray e successivamente la
paziente è stata sottoposta a un esame
colturale qualitativo e quantitativo al fine
di identificare e isolare l’agente microbico
presente nei tessuti profondi e monitorare
l’entità della proliferazione responsabile
del processo infettivo. È stato eseguito,
inoltre, un esame istologico per escludere
un’etiologia sistemica di tipo infiammatorio
della lesione. La paziente è stata poi trattata
localmente con medicazione antimicrobica,
previa un’accurata igiene dell’arto e
detersione dell’ulcera, un’antisepsi e la
gestione della cute peri-lesionale con
creme emollienti. Il chirurgo vascolare ha
poi dato indicazione al confezionamento
di un bendaggio compressivo mobile
quale terapia etiologica e/o causale del
processo ulcerativo e all’assunzione di
un antibiotico terapia empirica a scopo
profilattico in attesa di procedere con
microbiologico. In un terzo momento è stato
programmato un incontro alla presenza
anche del tecnico ortopedico per valutare
la sussistenza di importanti deformità
articolari (dita a martello). È stato eseguito
un esame obiettivo del piede fuori carico
per una valutazione delle articolazioni
mediante studio dei ROM (Range of
Motion), della lassità legamentosa e
una ricerca di sintomi e segni tipici
delle sindromi pronatorie (ipercheratosi
da sovraccarico e da conflitto con la
calzatura). Successivamente, la paziente
è stata sottoposta a esame obiettivo del
piede in carico statico (su podoscopio) e
dinamico (su pedana baropodometrica).
Per ristabilire l’uniformità del carico è stato
confezionato un plantare con caratteristiche
specifiche di scarico delle zone soggette a
iperpressione ed è stata data indicazione
all’uso di una calzatura temporanea da
medicazione in grado di contenere il piede
medicato e bendato. In un quarto step la
paziente è stata valutata da un podologo,
che ha predisposto il confezionamento
di un’ortesi in silicone a correzione della
deformità e a scopo preventivo per
evitare ulcere da sovraccarico, eventuale
macerazione e compressione a livello
interdigitale. Infine, è in programma a
breve un quinto step con il chirurgo
plastico che prevede la rivalutazione
dell’intero percorso terapeutico. In caso
di mancato controllo dei segni clinici
d’infezione e di un eventuale arresto
del processo di rigenerazione tissutale
potrebbe essere preso in considerazione
il ricorso alla terapia cellulare correttiva».
Prevenzione ed educazione
Un’importante problematica gestionale
è rivestita dal paziente portatore di
lesioni cutanee da pressione che è
essenzialmente ipomobile, per cui il
Caso 2 – Post trattamento con derider a ultrasuoni
più delle volte non può spostarsi dal
proprio domicilio per afferire a un’unità
ambulatoriale, necessita per cui
dell’attuazione di un piano assistenziale nel
suo contesto abitativo e socio-familiare che
valorizzi e sostenga le risorse ambientali
e umane disponibili e garantisca il
raggiungimento dei risultati programmati
in appropriatezza e sicurezza (A.D.I). «Gli
obiettivi del piano assistenziale saranno:
identificazione dei pazienti a rischio
avvalendosi di strumenti validati come
le scale di valutazione; potenziamento
della mobilità; miglioramento dello stato
nutrizionale e di idratazione; miglioramento
dell’igiene corporea; controllo
dell’incontinenza mediante presidi anali
e uretrali; riduzione dell’umidità, impiego
corretto delle superfici di supporto;
riduzione delle forze di taglio e di frizione»,
spiega Maierà. «Nello sviluppo di un
piano di assistenza per il trattamento
della lesione da pressione non ci si deve
limitare unicamente alla valutazione
delle lesioni, ma bisogna considerare il
soggetto nella sua totalità. La lesione è
un’espressione cutanea delle condizioni

Ortopedici & Sanitari

giugno 2015 47
 Speciale
Prevenzione
delle lesioni
da decubito
generali di una persona e dell’alterazione
del suo equilibrio metabolico, pertanto
deve essere affrontata secondo una
visione olistica che riconduca alle
cause che l’hanno determinata. È
indispensabile un inquadramento a
360° e una presa in carico globale
seguendo un approccio multidisciplinare
onde ricavarne un maggior numero di
dati che ci permettano di individuare
e di risolvere le criticità che hanno
determinato il manifestarsi della lesione.
Il primo step dell’approccio al paziente
portatore di lesione cutanea da pressione
è l’inquadramento clinico diagnostico
generale noto col termine anglosassone
di Patient Assessment, il secondo step è
l’inquadramento clinico-morfologico locale
della lesione, il Wound Assessment».
In primis, dimenticare l’ulcera
«ll miglior approccio iniziale», continua
Trovò, «è, in primis, dimenticare l’ulcera
a favore del procedimento clinico
tradizionale che prevede: un’accurata
anamnesi patologica remota che indaga
sulla malattia di base, comorbilità
associate, fattori di rischio. Anamnesi
fisiologica: che indaga sullo status
bio-psico-sociale, stato nutrizionale,
BMI, pliche cutanee, peso quotidiano,
fattori favorenti il rischio di ulteriori
lesioni ulcerative; anamnesi famigliare:
indaga i fattori favorenti (familiarità per
diabete e malattie dismetaboliche);
anamnesi farmacologica: indaga sui
farmaci aggravanti lo stato ulcerativo
(corticosteroidi, immunosoppressori,
citostatici, anticoagulanti); anamnesi
patologica remota: indaga la lesione
(momento di esordio e modalità, pregressi
episodi ulcerativi, processi infettivi,
interventi chirurgici, sede, profondità,
dimensioni, misurazione, documentazione,
stadiazione, descrizione del letto di
Ortopedici & Sanitari
48 giugno 2015
Attività di screening vascolare: rilevazione del rapporto pressorio caviglia braccio,
ABI (Anckle Brachial Index) con sistema automatico digitale
lesione, bordi e/o margini, essudato, cute
peri-lesionale, eventuali processi infettivi
in atto, entità e estensione, la presenza
di dolore e le sue caratteristiche».
Il piano terapeutico
Dopo la valutazione iniziale, i pazienti,
i familiari e il caregiver dovrebbero
ricevere dal professionista le informazioni
necessarie per essere in grado di
comprendere il trattamento e partecipare
attivamente alla realizzazione del piano
terapeutico. Il piano terapeutico dovrebbe
riflettere i valori del paziente e definire in
modo esplicito gli scopi del trattamento, in
generale la guarigione ma a volte lo scopo
relativo al confort può avere la precedenza.
I capisaldi sono tre ugualmente
importanti ed essenziali e devono essere
considerati in modo simultaneo:
1 - la valutazione e il sostegno nutrizionale:
una corretta e variata alimentazione
che rispetti il bilancio energetico e
l’identificazione e correzione di eventuali
deficit nutrizionali sono componenti
essenziali del piano di assistenza.
2 - la gestione dei carichi sui tessuti: la
“condicio sine qua non” è che il paziente,
costretto a letto o su carrozzina, non
dovrebbe poggiare sulla lesione. Se la
lesione si trova in un’area circoscritta come
il calcagno o la nuca, si dovrebbero usare
ausili di posizionamento per sollevarla
dal piano d’appoggio (cuscini, cunei in
poliuretano o tutori removibili per l’off
loading), efficaci anche in prevenzione.
Altro intervento per la gestione dei
carichi sui tessuti e per la riduzione delle
forze tangenziali di attrito e frizione è
l’uso attento di adeguate tecniche di
posizionamento e di sistemi di supporto
per il riposizionamento (teli di scorrimento).
Ma il caposaldo del piano di assistenza
sono le superfici di supporto statiche o
dinamiche che non sostituiscono i cambi
posturali ma ne riducono la frequenza
e diminuiscono la pressione di contatto
sulle lesioni e, se associate a un congruo
trattamento locale, sono in grado di
coadiuvare il processo di guarigione
contrastando l’intervento delle forze
tangenziali di frizione. La scelta e l’utilizzo
delle superfici sono direttamente legati
alla valutazione del rischio ma anche
alla valutazione dello stadio della lesione
e soprattutto alla valutazione globale
della persona, come sottolineano le
Linee Guida europee e internazionali.
3 - il trattamento locale: la metodologia
impiegata nella preparazione del letto
della ferita, “Wound Bed Preparation”
è fondamentale per raggiungere
l’obiettivo della guarigione.
I cardini di tale processo comprendono
l’inquadramento del paziente in “una
visione olistica globale” che tenga
conto delle sue individualità, delle sue
personali necessità e la gestione della
lesione secondo un “approccio integrato
e coordinato” mediante l’impiego di
linee guida per il trattamento. I principi
della WBP possono essere sintetizzati
nell’acronimo TIME, termine anglosassone
che riassume le componenti cliniche
e cellulari da considerare e gli ostacoli
da rimuovere per favorire la guarigione

Trattamento delle linfostasi con devices ad alte frequenze in associazione
alla pressoterapia sequenziale intermittente
delle lesioni. Si tratta di una moderna
impostazione, basata sull’osservazione
delle caratteristiche visibili delle lesioni
(tessuto, infiammazione e/o infezione,
essudato, margine epiteliale) e sugli
interventi più appropriati da attuare, per
un’ottimale gestione, quali: la rimozione
della carica necrotica, e del tessuto
devitalizzato (debridement), la gestione
dell’essudato (moisture balance), il
controllo della carica microbica (bacterial
balance) e la rimozione della carica
cellulare, cellule morte o precocemente
invecchiate (cellular burden).
Il trattamento
Il trattamento locale prevede anzitutto
il rispetto dei criteri di asepsi. «Questo
primo step è fondamentale per evitare
un’ulteriore contaminazione della lesione
nonché contaminazioni crociate; buone
pratiche d’igiene, come un’accurata pulizia
e disinfezione ripetuta delle mani, l’uso di
indumenti protettivi idonei, camici, guanti,
telini e di strumenti sterili. Il professionista
deve garantire alti standard d’igiene
efficace e di misure preventive nella
cura delle lesioni», sottolinea Maierà. «Il
secondo step riguarda l’igiene dell’area
perilesionale con acqua e sapone per la
rimozione di residui medicali, secrezioni
e collanti vicini al letto di lesione.
Il terzo step prevede, invece, la detersione
dell’ulcera, mediante applicazione di
soluzioni detergenti e/o acqua corrente
potabile o soluzione salina e/o di
ringer usate sia per tamponamento
di garze imbevute, sia per irrigazione
mediante siringhe o attraverso l’azione
di apparecchi d’irrigazione. Gli effetti
ottenuti dipenderanno dalle caratteristiche
della soluzione, dalla sua temperatura,
dal pH e dalla pressione con cui viene
applicata. Il terzo step è l’antisepsi da
attuare solo in presenza di segni clinici
di infezione e per un periodo di tempo
limitato, fino alla regressione dei segni
di flogosi sulla cute peri-lesionale (2/4
settimane). L’utilizzo di soluzioni diluite
di antisettici va considerato con estrema
cautela nella gestione locale delle lesioni
cutanee. Dalla letteratura emergono
elementi discordanti: essi possono
effettivamente fornire un vantaggio, ma per
gli effetti di tossicità locale e la possibilità
di selezionare germi resistenti, anche se
in misura minore rispetto agli antibiotici
topici, la maggior parte degli autori ne
sconsiglia l’uso (WUWHS Toronto, 2008).
Il quarto step riguarda la gestione della
cute peri-lesionale, la quale deve essere
al centro delle strategie di prevenzione per
mantenerne la sua integrità o correggerne
eventuali alterazioni. È consigliato
l’utilizzo di creme idratanti ed emollienti
per contrastarne l’eccessiva secchezza
o creme barriera, per proteggerla
dall’eccessiva umidità. Il quinto step,
infine, la medicazione, il cardine della
gestione delle lesioni verso la detersione,
è rappresentato dalla cura locale,
coadiuvata da medicazioni idonee. Il ruolo
della medicazione è quello di promuovere
e mantenere le migliori condizioni affinché
il complesso processo di riparazione
tissutale possa iniziare a proseguire senza
ostacoli fino alla guarigione della lesione,
nonché di proteggere l’area lesionata
dalle possibili contaminazioni ambientali.
La gamma di medicazioni a disposizione
degli operatori è ampia e la scelta dipende
dalle caratteristiche cliniche della fase in
cui si trova la lesione e dai fattori quali, la
stadiazione, localizzazione, le dimensioni
e l’eventuale infezione. Alcune possono
essere utilizzate da sole (medicazioni
primaria) o in associazione con altre
(medicazione secondaria). A seconda
della loro struttura e composizione
possono essere utilizzate per il
controllo dell’essudato e/o della carica
microbica, possono alleviare il dolore,
promuovere il debridement autolitico
o creare e mantenere un ambiente
umido sul letto di lesione per facilitare la
produzione del tessuto di granulazione
e il processo di riepitelizzazione».
Conclusioni
La collocazione di un ambulatorio
dedicato alla cura delle ferite difficili
all’interno della complessa rete di servizi
sanitari presenti sul territorio, favorisce
l’integrazione di varie professionalità
(l’infermiere vulnologo, il medico di
medicina generale e medici specialisti),
garantisce elevati standard operativi
e continuità assistenziale, promuove
l’educazione del paziente e della famiglia
in merito all’autogestione della malattia,
al riconoscimento dei segni e sintomi di
instabilità, all’acquisizione di stili di vita
adeguati, garantisce una gestione globale
e coordinata degli interventi assistenziali
e del team multidisciplinare e infine
favorisce quelle sinergie che possono
garantire l’appropriatezza degli interventi
in termini di efficacia ed efficienza.
In poche parole facilita il processo di
guarigione delle lesioni cutanee.
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Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 49
 Roberto Tognella
Speciale
Prevenzione
delle lesioni da
decubito
Il taglio della spesa
e le lesioni
da pressione

S
Sia dal punto di vista iamo tra le Nazioni a più sanitaria nazionale. Uno studio pubblicato

preventivo sia dal punto elevato tasso di crescita

di vista legislativo l’Italia
è notevolmente indietro
rispetto ai Paesi del Nord
Europa nella patologia delle
lesioni da pressione
anagrafica. Lo evidenziano
i dati Istat, che sottolineano
come entro il 2060 il 22%
della popolazione italiana avrà più di
80 anni, valore più che raddoppiato
rispetto a quel 10% registrato all’inizio
del nuovo millennio. Un vero e proprio
campanello d’allarme per la Sanità
pubblica, che aggraverà ulteriormente
quadri già preoccupanti come quello
delle lesioni da decubito o da pressione,
un problema sociale allarmante che
già oggi incide fortemente sulla spesa
dal Journal of Wound Care (Posnett J,
et al. The resource impact of wounds
on health care providers in Europe.
Journal of Wound Care. 2009; 18:4)
evidenzia come il 20-25% di posti letto
ospedalieri sono occupati da pazienti
con ulcere da pressione e che il 60-
80% di questi pazienti ha sviluppato
questo tipo di ulcere durante il ricovero
in ospedale. Uno studio condotto a
livello nazionale su un campione di oltre
13mila pazienti ricoverati in 24 strutture
ospedaliere (Ulcere da pressione:
prevenzione e trattamento. Regione

Ortopedici & Sanitari

50 giugno 2015
Toscana; Programma Nazionale per le
Linee Guida, Istituto Superiore di Sanità
documento 3 del 2005, update 2008),
ha documentato un tasso di prevalenza
di lesioni da pressione pari al 10,97%,
mentre una valutazione per singoli reparti,
in un ulteriore studio, ha evidenziato come
in rianimazione, neurochirurgia e geriatria
le prevalenze salgono rispettivamente al
26,6, 13 e 11%. Dati Aiuc – Associazione
Italiana Ulcere Cutanee, evidenziano
come ogni anno oltre 2 milioni di pazienti
richiedono l’assistenza medica per
problemi correlati alla presenza di ulcere
cutanee e tra esse le lesioni da pressione.
Sempre da Aiuc si sottolinea come la
risoluzione di una lesione da pressione
al quarto stadio – quando di risoluzione
si può parlare, visto che la lesione può
cronicizzare e non richiudersi – può
costare alla sanità fino a 55.000 euro.
Il 14% dei ricoverati ne soffre
Sebbene siano soprattutto gli anziani
a sviluppare questo problema le
lesioni da pressione interessano tutte
le età, come sottolinea Elia Ricci,
responsabile del Centro Ferite Difficili
presso la Casa di Cura San Luca
Pecetto Torinese, segretario incoming
WUWHS. «Sebbene il 75% dei portatori
di lesioni cutanee croniche siano ultra
settantacinquenni, quella delle lesioni
da pressione è una patologia che
interessa tutte le età ed è in crescita.
Circa il 14% dei pazienti ricoverati in
strutture ospedaliere presenta una lesione
da pressione se utilizziamo come metro
di classificazione le indicazioni riportate
nelle linee guida di società scientifiche
europee come WUWHS – World Union
of Wound Healing Societies, le quali
definiscono lesione da pressione già
quell’eritema cutaneo, quell’arrossamento
della pelle in una zona di pressione, che
non scompare con la digitopressione.
Si tende purtroppo ed erroneamente
a considerare lesione da pressione,
invece, solo quella con la piaga aperta,
evidenza di un quadro clinico grave
che ha superato i sistemi di protezione.
Se consideriamo tale la lesione da
pressione le percentuali di incidenza
scendono al 2-3%. Un dato, comunque,
allarmante che evidenzia come un milione
di italiani nell’arco della loro esistenza
svilupperà una lesione da pressione».
Prevenzione e spending review
La prevenzione rimane la strada
da percorrere per contenere e
affrontare efficacemente il problema:
«Prevenzione», continua Ricci,
«significa focalizzarsi sull’igiene,
quindi lavare la persona allettata e
mobilizzarla con regolarità ogni due
ore. Un valido alleato sarà il presidio
antidecubito, materassi dedicati, a
pressione alternata, che ridurranno
ulteriormente il carico pressorio.
Certo il continuo contenimento della
spesa sanitaria nazionale, i tagli sulla
sanità pubblica operati attraverso la
spending review, non hanno giovato:
la carenza di personale infermieristico
impedisce di mobilizzare il paziente agli
intervalli consigliati, i presidi antidecubito
erogati dal Sistema Sanitario Nazionale
sono del tutto inadeguati se il diametro
di ciascun elemento che costituisce
il materasso per svolgere un’efficace
azione dovrebbe essere di 15-20 cm e
i presidi forniti hanno elementi, invece,
di 5 cm di diametro. Assolutamente
più economici, ma inefficaci».
Una legislazione arretrata
«In quanto a prevenzione l’Italia è
parecchio arretrata rispetto ai Paesi del
Nord Europa», continua Ricci, «mentre
in termini di conoscenza la situazione
è notevolmente migliorata rispetto al
passato. Oggi le scuole infermieristiche
trattano adeguatamente il problema
delle lesioni da decubito dal punto di
vista della prevenzione e della cura.
Sono nate diverse società scientifiche
che fanno cultura su questa patologia
che – come sottolineano i dati raccolti,
per esempio, in Stati Uniti e Gran
Bretagna, dove questa patologia è
monitorata – è tra le prime cinque voci
di spesa dei sistemi sanitari nazionali.
Sempre nel nostro Paese, carente è
anche la legislazione a riguardo.
Il materiale di medicazione è a carico
del cittadino se a domicilio – esclusione
fatta per poche regioni, tra cui la Regione
Piemonte, che riconosce ancora la
fornitura anche ai malati domiciliari.
L’iva per il materiale da medicazione è
al 22% nonostante una legge preveda
un’imposta sul valore aggiunto del 4%.
Peccato che manchi un decreto attuativo
che consenta l’applicazione di tale legge.
Questo comporta che il cittadino sborsi
di tasca propria i denari o che si rechi
presso una struttura sanitaria per la
medicazione periodica. Questo con
una ripercussione enorme sui costi
sanitari se pensiamo che il materiale
da medicazione incide soltanto per
il 5% sul costo di una medicazione
erogata in una struttura pubblica.
Tutt’altro quadro è quello di Paesi
come la Gran Bretagna, dove molto
si fa per la prevenzione. Per esempio,
sono stati istituiti i cosiddetti “legs
club” nell’ambito di centri anziani,
dove i pazienti vengono medicati e
istruiti da personale infermieristico,
alleggerendo così il carico e la spesa
del Sistema Sanitario Nazionale, che si
occuperà invece dei casi più gravi».
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Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 51

Ortopedia
Quali sono i principali
problemi ai quali può
andare incontro il tratto
superiore della colonna
e in quali casi si trae
beneficio dall’utilizzo di
un’ortesi, ossia di un
collare cervicale idoneo?
Ortopedici & Sanitari
52 giugno 2015
Nicoletta Modenesi
Le patologie
del rachide cervicale
P
er comprendere meglio le
patologie alle quali può andare
incontro il tratto cervicale, può
essere utile qualche breve
cenno di anatomia di questa
zona. «Nella colonna», spiega Fabio
Tresoldi, responsabile del reparto di
Chirurgia del Rachide del Policlinico San
Marco a Zingonia (Bergamo) – Gruppo
Ospedaliero San Donato, «si possono
distinguere tre segmenti: quello cervicale,
quello dorsale e quello lombare. Questi tre
tratti si differenziano per la loro forma. La
colonna vertebrale presenta, infatti, una
forma ideale “a doppia esse”: la curva
verso avanti viene chiamata lordosi, mentre
quella verso dietro viene detta cifosi. I due
tratti verso avanti, ossia le due lordosi, sono
quella cervicale e quella lombare. Quella
verso dietro è quella dorsale. Questa è
una forma ideale derivata dall’evoluzione:
per una serie di distribuzione ottimale
di carichi, infatti, questa è la forma che
permette all’uomo di stare in piedi».
«Scendendo nel particolare», aggiunge
Fabio Tresoldi, «quello cervicale è il primo
tratto vertebrale. Per colonna cervicale
si intendono le prime sette vertebre
della colonna a partire dalla nuca e si
identificano per la loro curva verso avanti,
aspetto molto importante per le patologie
di cui tratteremo in seguito, perché quando
si verifica una modificazione di questa
curva si possono associare diverse
sintomatologie e anche (ma non sempre)
dolore. Può testimoniarlo chiunque
abbia subìto un tamponamento
stradale, soprattutto se donna e
con un collo particolarmente esile
o lungo: analizzando la radiografia
cervicale eseguita al Pronto
soccorso in occasione di un
incidente, si accorgerà di aver
avuto una rettilineizzazione
ovvero un’inversione di
questa fisiologica lordosi
del tratto cervicale».
«Non dobbiamo dimenticare»,
prosegue Tresoldi, «che il
tratto cervicale ha il compito
importante di sostenere la testa,
che è molto pesante, soprattutto
come quantità di energia che può
sviluppare sulla colonna cervicale,
perché si muove esercitando diverse forze,
centrifughe e centripete, e le linee lungo le
quali si sviluppa questa energia cambiano
e si modificano in continuazione. Quindi la
colonna cervicale ha questo ruolo molto
importante di sostenere la testa, la quale ha
un impatto meccanico molto stressante su
questa parte della colonna».«Dal punto di
vista anatomico, cercando di semplificare
al massimo, si può immaginare tutta la
colonna vertebrale», aggiunge Fabio
Tresoldi, «come un tubo che fino a un
certo punto, circa la dodicesima vertebra
toracica, contiene il midollo spinale, mentre
sotto a questo livello ci sono solamente
le radici lombari. Quindi a livello del tratto
cervicale, la colonna contiene il midollo
spinale. Questo contenitore ha come dei
piccoli forellini sui lati da cui escono delle
specie di “fili” che partono dal midollo
spinale, che sono le radici nervose cervicali
che arrivano fino agli arti superiori, cioè
alle braccia e alle mani. Dentro a questo
tubo passano dei fasci nervosi che vanno
a servire gli arti inferiori, ma partono a 90
gradi dei fasci nervosi che vanno a servire
invece gli arti superiori. Una problematica
a livello della colonna cervicale può
quindi interessare sia gli arti superiori che
quelli inferiori». «Interessante è notare»,
puntualizza Tresoldi, «che problematiche
che nel rachide cervicale interessano gli
arti superiori possono riguardare sia il
movimento che la forza e il dolore, mentre
a livello degli arti inferiori si tratta solamente
di disturbi deficitari, che riguardano
cioè la forza e la sensibilità, ma non il
dolore. Il dolore agli arti inferiori, quando
presente, viene quindi sicuramente dal
tratto lombare, non da quello cervicale,
mentre la sensazione di debolezza alle
gambe o disturbi di forza e di equilibrio
possono venire da un problema cervicale
e si tratta delle cosiddette mielopatie».
Quali sono i principali problemi
«Nell’ambito delle patologie a carico del
rachide cervicale», ci spiega Tresoldi,
«possiamo distinguere tra quelle di
origine traumatica e quelle degenerative.
Sostanzialmente però possiamo affermare
che il meccanismo fisiopatogenetico alla
base è legato allo stesso meccanismo,
ossia alla modificazione della “scatola”,
del “contenitore”. La differenza
sostanziale è che nelle patologie di
origine traumatica queste modificazioni
si realizzano in modo acuto e improvviso:
da una colonna normale, per un trauma,
come per esempio un incidente stradale,
ci possono essere delle modificazioni,
dalla distorsione del rachide cervicale
fino a una vera e propria frattura. La più
frequente modificazione è rappresentata
dalla distorsione del rachide cervicale. A
volte ci possono essere delle distorsioni
cervicali, ossia dei colpi di frusta, così
violenti da determinare delle piccole
fratture di processi spinosi, che si
chiamano processi trasversi o apofisi
spinosi. Sono delle fratture di appendici
della vertebra, anche se in sé e per sé la
vertebra non è così coinvolta. Più spesso
però si può incorrere nella classica
distorsione cervicale, che consiste nel
raddrizzamento o nell’inversione della
curva cervicale stessa. Questo determina
una condizione clinica che si può definire
di instabilità: in pratica, il meccanismo
è quello della brusca flesso-estensione,
provocata per esempio da una frenata
improvvisa o da un tamponamento per cui
la testa viene spinta rapidamente in avanti
e poi rapidamente di nuovo all’indietro.
Questo comporta che la colonna
cervicale, che è costituita da sette
vertebre che fra loro sono connesse da
dischi intervertebrali il tutto tenuto insieme
da un insieme di legamenti e di tendini, a
seguito del brusco movimento va incontro
a un’instabilità di tutto il sistema, senza
arrivare alla frattura vera e propria, ma
l’intero sistema ne soffre, cioè si stressa.
A seguito di questo trauma, infatti, questi
legamenti diventano più lunghi, meno
solidi rispetto a prima. Tutto questo fa sì
che inizialmente la colonna si rettilineizzi,
Fabio Tresoldi
o addirittura che la curvatura si inverta,
per la contrattura antalgica della
muscolatura (il cervello infatti risponde al
trauma, bloccando la muscolatura) in fase
acuta, poi si possono formare nel tempo
dei fenomeni degenerativi. Laddove vi
è stato, infatti, uno stress meccanico, ci
può essere la formazione di osso, con
la presenza di osteofiti, che sono delle
incrostazioni che si formano all’interno
del tubo. Tipicamente gli osteofiti
che si localizzano non nel mezzo, ma
lateralmente, danno luogo alle brachialgie
(quando la compressione si localizza
cioè vicino al nervo di uscita), cioè
dolore al braccio e disturbi di forza, che
rappresentano la situazione più frequente
come incidenza. Se invece gli osteofiti,
ossia questi accumuli di osso che
tendono a restringere la sezione del tubo,
si localizzano nel mezzo, possono dare
luogo alle mielopatie, cioè a compressioni
del midollo spinale. In pratica, la natura
dei problemi che possono derivare
è legata anche a una condizione di
“geografia”, cioè a dove si localizzano
gli osteofiti e alle zone quindi in cui
avviene e si realizza la compressione».
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 53
 Ortopedia
«Passando invece ai problemi di natura
degenerativa», prosegue Tresoldi, «le
mielopatie sono in genere situazioni
tipiche dell’anziano o comunque dell’età
avanzata e tipicamente si presentano con
difficoltà a camminare, con debolezza
e con difficoltà nella minzione, cioè a
urinare, disturbo spesso erroneamente
confuso con i diffusi problemi alla
prostata tipici della stessa età. In pratica,
i problemi di natura degenerativa
sono legati all’invecchiamento delle
strutture della colonna, per cui viene
in qualche modo ristretto il canale
cervicale o i fori di cui abbiamo parlato
in precedenza, con la conseguenza di
formazione di incrostazioni, chiamate
osteofiti». «Nell’ambito dei problemi
Ortopedici & Sanitari
54 giugno 2015
di natura degenerativa», aggiunge
Tresoldi, «dobbiamo parlare anche
della degenerazione dei dischi o delle
strutture legamentose, che portano alla
modifica della forma della colonna,
e quindi anche del tratto cervicale,
per cui il collo si irrigidisce e cambia
forma e possono manifestarsi alcuni
disturbi. È importante, però, in questa
sede sottolineare il concetto che non
sempre le deformazioni del rachide si
accompagnano alla clinica: spesso le
modificazioni non comportano dolore e
per questo non vengono diagnosticate.
L’esame che rileva questi problemi, come
le mielopatie, è la risonanza magnetica
nucleare, ma vi si ricorre di solito solo
quando il paziente avverte dolore o si
sono manifestati disturbi neurologici,
come perdita di forza agli arti».
«I fenomeni degenerativi sono
rappresentati dalle ernie, dalle discopatie
cervicali che possono verificarsi con
il passare degli anni. Ma, in un certo
senso, si può affermare che tutte quante
queste problematiche abbiano anch’esse
un’origine traumatica, nel senso che
all’origine dei problemi degenerativi
cervicali c’è sempre un cattivo utilizzo
del tratto cervicale, ossia traumi non
acuti, come il cattivo posizionamento
della testa, che a lungo andare, con il
passare degli anni, determinano questi
problemi, che sono gli stessi provocati
in modo acuto da un incidente.
Un’attività lavorativa stressante, che
impegna molto la testa in una posizione
scorretta, incide molto di più
sul tratto cervicale che su
quello lombare. Per questo
sarebbe importante
modificare quelle cattive
abitudini che a lungo
andare determinano
uno stress sulla colonna
e, in particolare, sul tratto cervicale.
L’ernia cervicale rappresenta una delle
conseguenze di questo stress: tra le
vertebre infatti ci sono dei cuscinetti,
che si chiamano dischi intervertebrali.
L’ernia si determina quando la parte
interna del disco, che si chiama nucleo
polposo, fuoriesce lateralmente,
andando a comprimere una radice
cervicale e provocando quindi dolore».
«Anche se il termine fa paura non tutti
sanno che le cosiddette ernie cervicali
“espulse” in realtà hanno una percentuale
di regressione spontanea molto alta.
Circa l’80% di esse, infatti, regredisce
da sola dopo circa venti giorni dalla fase
acuta in cui si manifesta la brachialgia,
cioè il dolore al braccio. Questo si
spiega molto facilmente dal punto di
vista anatomico perché, quando si
verifica un’ernia espulsa, esce il nucleo
polposo che ha una grandissima
percentuale di acqua e fuori dalla sua
sede si disidrata in poco tempo».
Quando serve un’ortesi
«Sia nel caso di una distorsione cervicale,
ossia di un dolore di origine traumatica,
sia nel caso di un’ernia espulsa, ossia
di una patologia degenerativa, con
presenza di dolore al braccio, l’utilizzo di
un’ortesi, ossia di un collare cervicale è
utile», spiega Tresoldi. «Essa non è utile
come elemento terapeutico prolungato
in caso di problemi degenerativi, perché
a lungo andare tende a indebolire il
sistema muscolare che sostiene la
colonna. Invece è fondamentale utilizzare
un’ortesi cervicale nella fase iniziale dopo
un traumatismo o nella fase iniziale di
una sintomatologia acuta cervicale».
«Questo perché nel traumatismo»,
aggiunge Tresoldi, «il collo ha subito
un violento stress meccanico e deve
essere rimesso nella sua posizione
fisiologica, cioè naturale: bisogna cioè
cercare di ridargli la sua naturale curva
verso l’avanti (detta lordosi) e lasciarlo
in questa posizione per un po’ di tempo
in modo che le strutture legamentose
che sono state tirate siano a una
lunghezza ideale e intanto inneschino
i meccanismi riparativi al loro interno.
Diversamente, se non si portasse l’ortesi,
ossia il collare cervicale, le strutture
legamentose (che sono due grossi
legamenti, uno davanti e uno dietro e
si chiamano longitudinali) si riparano
ugualmente, ma diventerebbero più
lunghi, perdendo alcune caratteristiche
elastico-meccaniche funzionali.
Perderebbero cioè la loro funzione di
trattenere, dato che diventerebbero
più lunghi. Se questo sistema,
infatti, non è ben teso, si muove in
continuazione e non si ripara nel
modo ottimale, con la conseguenza
che il collo diventa più instabile e
quindi tende a muoversi di più». i movimenti, riduce al tempo stesso nel post operatorio si utilizza il collare
«Il collare cervicale ideale è quello di anche l’impatto meccanico tra l’ernia, per circa venti-trenta giorni. Si ricorre alla
tipo Philadelphia, con un appoggio ossia il pezzetto che è espulso, e la chirurgia al primo comparire di problemi
mento-sterno: con questo tipo di ortesi, radice cervicale per ridurre dolore. Si neurologici, perché la chirurgia è in grado
infatti, la testa rimane leggermente tratta comunque, come già si è spiegato di arrestare unicamente la progressione
stesa, perché il collare ha la funzione di sopra, solo di una questione di tempo del disturbo, non lo fa migliorare. Nel
immobilizzare la testa nella posizione perché nell’80% dei casi l’ernia cervicale caso della chirurgia, l’utilizzo del collare
ideale, leggermente in avanti. L’ortesi espulsa si riassorbe spontaneamente in serve a far fusione: siccome il problema
deve essere portata per un periodo poco tempo, circa venti giorni. Il collare è di natura compressiva e la chirurgia
sufficiente, ossia almeno quindici giorni in questo caso deve essere portato deve liberare questo buco, una volta
continuativamente, cioè sia di giorno fisso per quattro-cinque giorni e poi aperto e decompresso, togliendo parte
che di notte. Indossarla è una misura gradualmente occorre cominciare a della vertebra, al posto di quello che
terapeutica assolutamente indispensabile toglierlo di notte perché bisogna tenere si toglie occorre mettere dei supporti,
e ideale quando per esempio si prende ferma la zona cervicale senza arrivare dei sostegni: questi “pilastrini” che si
il classico colpo di frusta, soprattutto per però a bloccare la muscolatura, che mettono hanno bisogno di un po’ di
le donne che hanno una muscolatura altrimenti si indebolirebbe troppo». «Il tempo per fondersi tra di loro. Questo
più debole e soprattutto se il collo è collare di tipo Philadelphia», conclude processo risulta tanto più efficace,
lungo, perché aumenta la leva». Tresoldi, «deve essere utilizzato anche tanto più questi punti di connessione
«Nell’ernia espulsa», prosegue Tresoldi, in tutte le condizioni post chirurgiche rimangono fermi e immobili e il collare
«è altrettanto consigliabile l’utilizzo di che lo richiedono. Per esempio, nel ha proprio questa funzione, quella di
un collare di tipo Philadelphia: in questo caso della mielopatia cervicale, che far sì cioè che la fusione sia ottimale».
caso perché, riducendo notevolmente comporta una compressione sul midollo,
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Ortopedici & Sanitari

giugno 2015 55
 Patrizia Castellacci
Ortopedia
Gonartrosi
Patologia frequente
nell’uomo
N
L’articolazione del ell’evoluzione filogenetica,
ginocchio può andare l’uomo è il tipico mammifero
bipede. L’arto inferiore,
incontro a patologie con i suoi tre distretti
infiammatorie che articolari, viene utilizzato
ne riducono le per camminare, per correre e per saltare.
possibilità motorie L’articolazione del ginocchio – che per la
sua complessità strutturale sembrerebbe
destinato a un esteso numero di movimenti
articolari – in effetti manifesta una motilità
limitata alla flessione e all’estensione
della gamba sulla coscia; la rotazione, e
altri movimenti articolari, sono in pratica
impediti dalla presenza dei due legamenti
crociati e dai forti legamenti intra- ed
extra-articolari. Si vedrà in seguito come
l’articolazione del ginocchio possa andare
incontro a patologie infiammatorie e
degenerative che riducono ulteriormente
le possibilità motorie, al contrario della
articolazione dell’anca e della caviglia,
mobili in flessione, estensione, rotazione,
abduzione e adduzione. Tuttavia, la
robusta struttura muscolo-ligamentosa
che fa parte dell’intera articolazione del
ginocchio permette performances, per
esempio il sollevamento di grandi pesi,
senza che le sue componenti articolari ne
debbano soffrire. A livello del ginocchio
si verifica poi una trasmissione del peso
corporeo alla gamba: all’articolazione
del ginocchio spetta perciò anche
un importante compito statico.
Brevi richiami di anatomia
L’articolazione del ginocchio è un
ginglimo angolare, con due gradi di
libertà in flessione e uno in estensione.
Sul piano frontale, grazie agli assi
longitudinali del femore e della tibia, è
possibile notare un valgismo fisiologico.
Le ossa coinvolte nell’articolazione
del ginocchio sono il femore, la rotula
(o patella) e la tibia. Molti legamenti
concorrono a tenere in situ il ginocchio:
Ortopedici & Sanitari
56 giugno 2015
molto importanti sono i legamenti
crociati anteriore e posteriore, i quali
prendono inserzione sull’eminenza
intercondiloidea e si incrociano a livello
della fossa intercondiloidea; i legamenti
collaterali, mediale o tibiale, e laterale o
fibulare, che si originano dagli epicondili
femorali per poi prendere inserzione
rispettivamente sulla tibia e sulla testa
del perone, il legamento patellare, che
unisce la patella alla tuberosità tibiale.
Alla marcata convessità sagittale dei
due condili femorali non corrisponde
una pari concavità delle superfici tibiali.
L’armonia fra le superfici articolari viene
perciò stabilita dall’interposizione di due
menischi, uno mediale e uno laterale.
Questi hanno forma di semianelli e il
loro spessore si riduce procedendo
dalla periferia al centro; visti in sezione
hanno quindi profilo triangolare.
Il menisco laterale forma un cerchio
pressoché completo; quello mediale
è interrotto sul lato interno e ha quindi
forma di C. Con le loro estremità (o
corna), i menischi si fissano sulla
porzione intercondiloidea della tibia.
Anteriormente, i due menischi sono uniti
tra loro da un legamento trasversale, il
legamento trasverso del ginocchio.
Come ogni diartrosi, il ginocchio è
circondato da una capsula articolare,
formata da una parte esterna e da una
interna, che costituisce la membrana
sinoviale; quest’ultima delimita la cavità
articolare dove versa il suo prodotto
di secrezione: il liquido sinoviale.
La membrana sinoviale tappezza la
superficie interna della capsula fibrosa
con una disposizione caratteristica.
Anteriormente si prolunga al di sotto
del muscolo quadricipite per formare
la borsa sinoviale sovrapatellare;
posteriormente forma una doccia a
concavità posteriore nella quale vengono
accolti i legamenti crociati, che sono
pertanto extra-articolari. La capsula
articolare e le strutture connettivali peri-
articolari sono ricche di nocicettori e di
recettori tattili responsabili del senso
di posizione dei segmenti articolari.
La cavità articolare del ginocchio è la più
ampia di tutte le articolazioni. Si estende
oltre lo spazio interarticolare, portandosi
in alto verso la patella e includendo
l’articolazione femoro-patellare nonché
la borsa sovrapatellare. La membrana
sinoviale, che segue la capsula articolare
e si riflette sui capi ossei intracapsulari
fino ai limiti delle cartilagini articolari,
si estende alla borsa sovrapatellare e
ai lati della patella, delimitando anche
altri recessi della cavità articolare situati
dietro a ciascun condilo femorale. È
ricca di frange villose soprattutto in
vicinanza dell’interlinea articolare.
Diagnostica per immagini
La prescrizione più comune e più semplice
per l’accertamento di una gonartrosi
è l’esame radiologico sotto carico di
entrambe le ginocchia; anche se un
ginocchio non palesa sintomatologia
clinica e quindi i requisiti per l’indagine
radiologica, l’esame è egualmente utile
per eventuali paragoni con il ginocchio
controlaterale. Il tecnico radiologico,
o il tecnico ortopedico ovvero il
medico che rilascia il referto vanno
subito a ricercare i segni strutturali sul
radiogramma: sclerosi subcondrale,
assottigliamento della cartilagine
articolare, riduzione della rima articolare.
Nel caso che questa indagine non
abbia chiarito i dubbi dei sanitari, è
opportuno un’indagine ecografica per
mettere in evidenza alterazioni delle
componenti connettivali e muscolari
dell’articolazione, tenendo come ultima
ratio la risonanza magnetica nucleare.
Fattori di rischio
I principali fattori marcatamente
responsabili di aumentare il rischio di
sviluppo di una gonartrosi a distanza di
tempo sono numerosi: predisposizione
genetica, valgismo o varismo, traumi
sportivi, meniscectomie, lesioni dei
legamenti, sovrappeso e obesità, vita
sedentaria, attività fisica professionale.
Clinica
La gonartrosi è una patologia degenerativa
che colpisce un ginocchio o anche
entrambe le ginocchia. In pratica, la
cartilagine che riveste le articolazioni poco
per volta perde elasticità, si indurisce, si
assottiglia, si fissurizza, si frammenta. A
questo punto i capi articolari non riescono
più a scorrere gli uni sugli altri, e in fase
avanzata della patologia le alterazioni
strutturali portano a deformazioni ossee
più o meno marcate. Come è ben noto,
l’80% degli anziani over 75 va incontro
a queste alterazioni strutturali con le
conseguenti ripercussioni funzionali;
ma anche un 5% di adulti, a causa di
un’usura, precoce o eccessiva, delle
cartilagini presenta la patologia descritta.
Per quanto riguarda la diagnosi clinica,
è da sottolineare la non frequente
discrepanza clinico-radiologica rilevata
dai sanitari, specialmente in soggetti
giovani e adulti. Infatti, un dolore alla
digitopressione sull’aspetto mediale della
tibia può essere indice di un’artrosi di
quel ginocchio (la radiologia confermerà)
ovvero l’espressione di una discopatia
della terza lombare priva di sintomi locali
ma con proiezione algica periferica a
livello della zampa d’oca (anche in questo
caso la radiologia del rachide lombare
può confermare). Oltre al dolore locale, la
gonartrosi provocherà rigidità articolare,
scrosci ai movimenti residui, difficoltà
alla deambulazione con accenno alla
zoppia, o addirittura ricorso all’ausilio
di un bastone, talora cute regionale
abnormemente calda e senso di peso per
un verosimile versamento anche di lieve
entità e consapevolezza di possedere un
ginocchio. Anche i cambiamenti climatici, e
soprattutto l’umidità, accentuano i sintomi,
pur non aggravando la patologia in sé.
Quando la degenerazione della cartilagine
del ginocchio è molto avanzata, il dolore
diventa continuo, anche durante il sonno.
La gonartrosi è responsabile della
limitazione funzionale, ossia la diminuita
capacità di movimento, fino alla zoppia.
A impedire maggiormente il movimento,
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 57
 Ortopedia
vi sono poi le contratture dei muscoli
satelliti dell’articolazione. Il soggetto tende
a mantenere l’arto inferiore in adduzione
e ad appoggiarlo il meno possibile,
assumendo un’andatura zoppicante. La
gonartrosi senza le opportune terapie
e in mancanza di adatti tutori, può
condurre il paziente fino all’immobilità.
Terapia medica
La terapia medica della gonartrosi è ricca
di farmaci tradizionali o appartenenti
alla medicina alternativa complementare
per favorire l’azione analgesica e anti-
infiammatoria nelle forme acute ovvero
nelle frequenti recidive. Tuttavia, in
alternativa, è da prendere in seria
considerazione l’utilizzo di sostanze
capaci di compensare i deficit delle
strutture articolari come la cartilagine
articolare e la membrana sinoviale. Queste
sostanze possono essere somministrate
per via generale, ma anche per via
locale con introduzione della sostanza
nella cavità articolare con le giuste
Ortopedici & Sanitari
58 giugno 2015
precauzioni al fine di evitare infezioni
locali. Le sostanze più comunemente
usate allo scopo sono le seguenti:
Glucosamina – la carenza o l’assenza di
questo aminozucchero causa la distruzione
delle cartilagini delle articolazioni delle
mani, dei piedi e delle ginocchia: le
superfici articolari durante i movimenti di
flesso-estensione del ginocchio sfregano
le une contro le altre, causando flogosi,
versamenti e dolori articolari. È noto che
la glucosamina è un componente naturale
che l’organismo è capace di sintetizzare,
ma con il procedere dell’invecchiamento
la capacità dell’organismo di sintetizzarla
si riduce, con la conseguente necessità
di una sua integrazione. La glucosamina
supplementare può così promuovere la
ricostruzione della cartilagine favorendo il
ripristino della funzionalità della cartilagine
articolare. Gli integratori di glucosamina
possono ridurre i dolori articolari, senza
provocare disturbi collaterali avversi.
Acido ialuronico – costituisce
uno dei principali componenti del
tessuto connettivo e del liquido
prodotto dalla membrana sinoviale.
Le sue caratteristiche sono:
• la capacità di trattenere l’acqua nei
tessuti, la formazione di collagene con
aumento della plasticità dei tessuti;
• l’idratazione cutanea;
• proprietà cicatrizzanti e antinfiammatorie;
• è privo di controindicazioni o di
effetti collaterali indesiderati.
Collagene – è la principale proteina del
tessuto connettivo. Ha la funzione di
rendere più forti ed elastici diversi tessuti
e organi. Il collagene è la complessa
molecola capace di attivare i processi
riparativi di tutti i tessuti del corpo
umano. Con l’età, la quantità di collagene
prodotta dall’organismo diminuisce
notevolmente. Gli integratori naturali di
collagene favoriscono la riparazione
del tessuto connettivo ubiquitario.
Ozono medicale – si tratta di una miscela
di ossigeno e di ozono molto diluito
da iniettare direttamente nella cavità
articolare. Questo trattamento è molto
efficace, nelle forme acute e croniche
della gonartrosi, nel ridurre sino alla
scomparsa la flogosi, le infezioni latenti e
il dolore articolare. Non esistono pericoli
di infezioni endoarticolari in quanto
il gas ozono è il più forte ossidante
conosciuto e quindi risulta essere
battericida, viruscida, funghicida. Questo
trattamento è di solito contemporaneo
alla introduzione delle sostanze più sopra
citate. È quindi una valida alternativa
alla terapia medica tradizionale,
eseguibile senza limiti e in assenza di
controindicazioni di qualsiasi genere.
Terapia fisica
La terapia strumentale della gonartrosi
è molto varia, potendosi utilizzare la
tecarterapia, gli ultrasuoni, la laserterapia, o
la magnetoterapia. Con quest’ultima terapia
è possibile programmare la frequenza,
l’intensità e la durata del campo magnetico
in dipendenza delle condizioni acute o
croniche della patologia del ginocchio,
talora localizzata non solo a livello intra-
articolare ma anche peri-articolare.
Tutori ortopedici
In genere, i pazienti affetti da una patologia
gonartrosica hanno notevole difficoltà a
svolgere le attività quotidiane, il lavoro
fisico e a praticare attività sportive,
anche se amatoriali. L’applicazione di un
tutore riduce il dolore e permette quindi
un’attività, seppur modesta. La maggior
parte dei tutori sono del tipo a spinta o
a trazione del centro del ginocchio.
In epoca moderna il superamento di tutori
riferibili a semplici ginocchiere ha portato
all’impiego di tutori capaci di mantenere
caldo il ginocchio, di acquisire stabilità
posturale, funzionalità e infine tollerabilità.
Disponendo di una grande varietà
di modelli tutoriali, è necessario,
più che opportuno, di:
Alterazioni anatomopatologiche articolari nell’artrosi
Stadi
progressivi di
interessamento
articolare
• preoccuparsi della
stabilizzazione della rotula,
• di indossare un tutore dopo la
chirurgia, piccola o grande che sia,
• che dia la possibilità di graduare
progressivamente la flesso-estensione e la
possibilità di coinvolgere anche la coscia.
Ovviamente, utilizzando questi presidi,
va sempre controllata la condizione della
circolazione venosa periferica al fine di
evitare dannose compressioni e gravi
rischi di comparsa di tromboflebiti.
Il tutore, prescritto dal medico
ortopedico e applicato poi dal tecnico
ortopedico, va tenuto sotto attento, ma
non esagerato, controllo dal paziente, il
quale ove rilevasse difficoltà di qualsiasi
genere, deve fare presente il suo
problema senza esitazione al tecnico
ortopedico in modo tale da impedire
che un presidio terapeutico si trasformi
in una spiacevole complicazione.
Nei casi nei quali il presidio per il ginocchio
artrosico non tuteli ulteriormente la seppur
ridotta funzionalità dell’arto colpito,
sarà necessario prevedere l’impianto
di una protesi totale di ginocchio.
Tutori e fisiokinesiterapia
Una patologia cronica del ginocchio
esige non solo il presidio tutoriale di cui si
è detto, ma inevitabilmente deve essere
stilato un programma di fisiokinesiterapia
che comprenda la stimolazione faradica
dei muscoli satelliti dell’articolazione
del ginocchio e la massoterapia.
Infatti, l’uso dei tutori tenderebbe a
ipotrofizzare la muscolatura dell’arto
inferiore con la conseguente limitazione
funzionale già in parte compromessa.
Terapia globale del ginocchio
artrosico
Poiché è stato detto che un ginocchio
artrosico limita discretamente la vita di
un paziente, si suggerisce una piena
collaborazione tra medico ortopedico,
medico fisiatra e tecnico ortopedico
affinché il paziente affetto da gonartrosi
avanzata possa utilizzare i consigli:
• terapeutici dell’ortopedico (farmaci
anti-infiammatori, integratori della
funzione intra-articolare, tutori),
• fisiokinesiterapici del fisiatra
(stimolazione faradica della
muscolatura satellite, massoterapia),
• pratici del tecnico ortopedico,
responsabile dell’applicazione del
tutore con la sua completa tolleranza
da parte del paziente e del periodico
controllo sull’utilità del tutore.
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Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 59
 Stefania Somaré
Intervista all’azienda
Ecosanit
35 anni di amore
per le calzature
N
Calzature ortopediche ata nel 1980, Ecosanit è
in serie made in Italy, un’azienda che pensata
e fondata da Doriano
dotate di certificazione Veri «sulla base della mia
di qualità Uni 11533 esperienza ospedaliera
come ferrista di sala operatoria. Finalità
dell’azienda, realizzare calzature tecniche
predisposte alla contenzione dei plantari e
sistemi computerizzati per lo studio della
postura e la progettazione e produzione
di ortesi plantari, con un sistema cad/
cam che utilizzasse i dati raccolti su
pedane baropodometriche e scanner
tridimensionali». In questi trentacinque
anni Ecosanit ha perseguito il suo scopo,
sempre attenta a puntare sulla qualità dei
propri prodotti. «Tutte le nostre calzature»,
interviene Veri, «sono certificate Uni 11533,
certificazione che esiste da circa un anno.
Ma anche prima, i requisiti standard cui
facevamo riferimento erano quelli delle
calzature da lavoro, antinfortunistiche,
che sono molto più stringenti di quelli
della norma scritta appositamente per
il nostro settore». E non finisce qui. Per
Ecosanit puntare sulla qualità significa
infatti, e soprattutto, conoscere tutto il
ciclo di produzione della calzatura.
Calzature dalla A alla Z
Come si diceva, «il punto di forza maggiore
dell’azienda è la conoscenza profonda
dell’intero ciclo di produzione di tutta la
calzatura, partendo dalla progettazione
del prodotto e dalla prototipazione, che
Ortopedici & Sanitari
60 giugno 2015
viene fatta tutta internamente con il lavoro
di modellisti qualificati che vengono da
Scuole Tecniche Professionali di settore,
ma non solo. Infatti ci avvaliamo anche
della consulenza di stilisti che coniugano il
mondo della moda con la calzatura tecnica,
rendendola più accattivante dal punto di
vista dell’estetica e nella scelta di materiali
e pellami, con una particolare attenzione
ai colori con tendenza moda», spiega Veri,
che continua: «Nella mia azienda prestiamo
molta attenzione all’intero ciclo produttivo,
fatto di laboratori interni che garantiscono
la produzione delle calzature, da un pronto
magazzino, riassortimenti in stagione e
calzature su misura, e dal mantenimento
di laboratori esterni per non disperdere
professionalità importanti che vengono
da una tradizione calzaturiera decennale
nella produzione della calzatura». Tra
i prodotti di Ecosanit ci sono calzature
tecniche di tutte le tipologie, non solo
ortopediche, ma anche da lavoro, per
il settore sanitario e calzature da tempo
libero, tutte accomunate dal grande confort
in grado di offrire e dalla continua ricerca
tecnica svolta in azienda sui bisogni del
piede. «Di recente abbiamo iniziato a
tessere relazioni anche con il mondo dello
sport, avviando delle collaborazioni con
aziende importanti, come per esempio
KTM moto e bici, e con professionisti di
affermato valore, tra cui Maurizio Fondriest,
campione del mondo di ciclismo, e Orlando
Pizzolato, vincitore della Maratona di New
York. Abbiamo inoltre stretto collaborazioni
con la Global Professional Tennis Coach
Association». E non finisce qui. «Per quanto
riguarda le patologie, vorrei ricordare
che recentemente abbiamo presentato a
Roma, nel corso del Congresso Nazionale
sul Piede Diabetico, un Protocollo Clinico
Strumentale di confronto statistico della
Gestione dell’Ipercarico Plantare, tra
ortesi realizzate con tecnica cad/cam e
 Doriano
Veri
realizzate su calco, in pazienti con diabete.
Il lavoro è stato svolto con l’Università
di Perugia». Ma parlare di calzature
Ecosanit significa parlare di una ricerca
approfondita per i migliori materiali e la
miglior progettazione per dare il massimo
confort al piede. Vediamo come.
Grande attenzione
a ogni parte della calzatura
In Ecosanit nulla è lasciato al caso. «Le
nostra calzature sono ipoallergeniche e
questo grazie al tipo di lavorazione scelta,
che è fatta partendo da pellami a concia
mista vegetale per il tomaio e a concia
100% vegetale per la fodera. Inoltre, la
concia vegetale consente di conservare
la morbidezza del pellame stesso»,
spiega Veri. «Inoltre le nostre suole sono
in poliuretano con propellenti naturali
come l’acqua, che le rendono 100%
biodegradabili e quindi ecosostenibili».
La scelta di materie prime di qualità è
infatti uno dei punti cardine del lavoro
di Ecosanit. Tra le altre materie prime si
trovano, per esempio, le resine naturali
utilizzate per la produzione dei plantari
estraibili delle calzature, «plantari che
sono estraibili per consentirne il lavaggio
a 50°C e mantenere sempre alta l’igiene
delle proprie scarpe», sottolinea Veri.
Ma soprattutto, «le nostre calzature
hanno il marchio CE, il che significa
che ogni componente della calzatura
è stato sottoposto a prove di collaudo,
in particolare: per la tomaia e la fodera
resistenza allo strappo, permeabilità al
vapore d’acqua, coefficiente del vapore
d’acqua, valore di Ph; per plantare e
sottopiede valore di Ph, assorbimento
d’acqua e deassorbimento d’acqua;
per la suola, resistenza allo strappo e
resistenza alla flessione». E proprio alla
certificazione di qualità Doriano Veri tiene
in modo particolare, tanto da essere
stato attore della nascita della norma
Uni 11533 che assicura la qualità delle
calzature ortopediche predisposte per i
plantari. L’idea è che le calzature destinate
al mondo dell’ortopedia devono avere
un plus rispetto alle altre, per tutelare il
tecnico ortopedico e il produttore, oltre
che per dare garanzia di qualità all’utente
finale. Il tecnico ortopedico ora sa che
esiste un prodotto certificato e riconosciuto
che non è in alcun modo confondibile
con un prodotto calzaturiero normale.
Per noi è una questione di correttezza e
trasparenza». Ma quella della norma Uni
è una storia in cui Doriano Veri, come
detto, ha avuto un ruolo importante.
La nascita della certificazione
Uni 11533
«Era il febbraio del 2010 quando - tramite
l’interessamento di Assocalzaturifici
Confindustria cui sono iscritto, e con la
collaborazione del Cimac, che è l’Ente
riconosciuto dal Ministero dell’Industria
per la certificazione delle calzature - chiesi
che venisse istituita una Sottocommissione
Ausili presso l’Uni per certificare le
Calzature di Serie Predisposte a contenere
un plantare. Il motivo di questa mia
richiesta era semplice: volevo colmare un
vuoto esistente: non c’era alcuna normativa
che supportasse la marcatura CE delle
calzature. La marcatura CE è infatti, a tutti
gli effetti, un’autocertificazione rilasciata
dal produttore o da chi mette in commercio
la calzatura, ma non è supportata da
alcun test che certifichi quanto dichiarato.
La normativa avrebbe avuto l’obiettivo
di fornire all’utente finale un prodotto
realmente certificato e avrebbe valorizzato
il lavoro delle officine ortopediche e il
loro operato con la fornitura di prodotti
specifici, rintracciabili solo all’interno
dei loro negozi. Ma non solo… Nel mio
pensiero, la normativa doveva poi essere
SCARPE E NON SOLO...
Ecosanit è certamente nota per le
sue scarpe, ma questi non sono i soli
prodotti che interessino al tecnico
ortopedico. Racconta Doriano Veri,
fondatore dell’azienda: «la divisione
Ecotecnology si occupa di sviluppare
sistemi di ausilio nel settore dell’ortopedia,
tra cui pedane pressorie, scanner 3D,
podoscopi elettronici, suolette elettroniche
per esami baropodometrici frese a
controllo numerico e stampanti 3D per
la produzione di ortesi plantari, mole
da banco e anche flessibili pensili.
portata a conoscenza del Ministero della
Salute, che avrebbe dovuto tenerne conto
nell’elaborazione del nuovo Nomenclatore
Tariffario per riconoscere il valore reale
della calzatura di serie predisposta e per
dare un parametro di valutazione ai medici
prescrittori. Purtroppo questo ultimo punto
non si è verificato e al momento le calzature
ortopediche in serie sono state eliminate
dalla bozza del nuovo Nomenclatore.
Comunque, per far meglio comprendere
l’importanza dell’esistenza della Uni 11533,
se nel 2010 i Nas e un controllo Asl fossero
entrati in officina ortopedica sarebbe
bastata l’autocertificazione delle scarpe
presenti perché le calzature venissero
dichiarate non nocive. Ma se una persona
necessita di scarpe ortopediche è perché
ha dei problemi e si aspetta di trovare un
prodotto superiore a quello che si trova al
mercato o in un negozio di calzature». Ora
non è più così e si possono certificare le
calzature ortopediche come Uni. Continua
Veri: «prima che ci fosse questa norma
Uni ho sempre fatto certificare le nostre
calzature dal Cimac, come se fossero
calzature di sicurezza, calzature che
richiedono prestazioni ancora superiori
rispetto alla nuova certificazione. Le nostre
calzature sono sempre state certificate
come se fossero dispositivi individuali».
© RIPRODUZIONE RISERVATA
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 61

Intervista all’azienda
Jacuzzi®, Audionova, Missaglia
e Handytech sono alcune delle
principali realtà che hanno
preferito Seniorlife e con la
quale costituiscono il progetto
SeniorDesign, che punta a
proporre una linea di prodotti e
servizi specifici e di alta qualità
per il benessere degli over 65.
Seniorlife intende allargare
i suoi orizzonti stingendo
accordi di collaborazione
con il maggiore numero di
ortopedie in tutta Italia
Montascale
Seniorlife
Ortopedici & Sanitari
62 giugno 2015
Aldo Rossi
SeniorDesign,
un progetto rivoluzionario
I
l marchio Seniorlife non necessita di
presentazioni: l’azienda di Vimercate,
nota in primo luogo come produttore
di montascale, collabora da tempo
con seicento ortopedie in tutt’Italia
per promuovere la distribuzione dei
propri prodotti nei confronti del cliente
finale. Da anni Seniorlife ha ampliato la
propria offerta, allargando la gamma
dei montascale (con l’aggiunta di
modelli dritti a poltroncina realizzati in
collaborazione con Platinum Stairlifts
Ltd.) e affiancando essa altri prodotti
rivolti agli over-65, come la poltrona a
sollevamento Unica, gli scooter elettrici
per la mobilità e le vasche con porta.
L’ampliamento dell’offerta è stato ottenuto
anche attraverso accordi di distribuzione
stipulati con altre aziende: è il caso di
Kymco Healthcare, importante produttore
di scooter elettrici, che nel 2012 ha
affidato a Seniorlife la distribuzione in
esclusiva della propria divisione. In questi
ultimi tempi, quindi, Seniorlife ha iniziato
a definire i contorni di un particolare
modello di business, nel quale l’azienda
si propone come partner privilegiato
per produttori blasonati che intendono
vendere prodotti per il benessere degli
over 65 o per la mobilità di persone
con limitate possibilità di movimento,
quelli che generalmente richiedono
una visita a domicilio dal cliente.
La capacità di contribuire alla
progettazione dei prodotti per gli over
65 e, soprattutto, la forza della rete
distributiva (che oltre alle ortopedie
comprende anche 600 farmacie, negozi
monomarca, negozi di aziende partner,
consulenti che effettuano direttamente
visite a domicilio) rendono Seniorlife
un partner attraente per i produttori di
marca interessati a questo specifico
mercato. Recentemente, infatti,
l’azienda ha stipulato alcuni nuovi
accordi di distribuzione, inquadrati
nell’ambito di un progetto di comarketing
denominato SeniorDesign, e oggi è
quindi in grado di offrire alle ortopedie
opportunità ancora più interessanti.

I nuovi marchi distribuiti
«Il nome SeniorDesign sottolinea la
grande attenzione all’aspetto del design
e della progettazione, in senso estetico e
funzionale, che caratterizza tutti i prodotti
della nostra offerta, prodotti fabbricati
unicamente da aziende leader nei
loro rispettivi settori», sostiene Andrea
Ferretti, presidente e general manager
di Seniorlife Italia. Vediamo quindi quali
sono i partner che oggi si uniscono a
Seniorlife, tramite accordi di distribuzione
esclusiva, nell’ambito del progetto di
comarketing SeniorDesign. Iniziamo
da Jacuzzi®, marchio famosissimo nel
settore degli idromassaggi, che ha ora
messo a punto una nuova linea di prodotti
per over 65 comprendente vasche con
porta e docce ad accesso facilitato.
L’elenco si amplia con Missaglia, marchio
storico nel settore dell’arredamento,
che ha recentemente arricchito il
proprio catalogo con una serie di mobili
specificamente rivolti all’assistenza alle
persone non autosufficienti in ambito
Scooter Kymco Healthcare
Andrea Ferretti
domestico (vedi riquadro). Aderisce al
progetto anche Handytech, azienda
specializzata negli allestimenti speciali
per gli autoveicoli, che consentono
di trasportare carrozzine o di issare a
bordo gli scooter elettrici. Completano
la lista dei partner le società AudioNova,
che produce apparecchi acustici,
e Progetto Assistenza (servizi alla
persona a domicilio). Contestualmente
al progetto di comarketing, Seniorlife
ha annunciato l’inizio della distribuzione
IL LETTO E IL COMODINO
MISSAGLIA
Tra i prodotti che si sono recentemente
aggiunti all’offerta Seniorlife sono compresi
un letto e un comodino realizzati da
Missaglia, costruttore di mobili affermato in
ambito ospedaliero. I prodotti distribuiti da
Seniorlife sono però rivolti espressamente
all’ambiente domestico e sono quindi
caratterizzati da un design molto
piacevole e curato. Vediamone in breve le
caratteristiche principali. Abbraccio è un
letto medico per ambiente domestico, un
dispositivo medico che nasce con l’intento
di aiutare le famiglie nell’accudimento
dei loro cari non più autosufficienti. La
gamma comprende un modello standard,
che si caratterizza per l’altezza da terra
regolabile da 40 a 80 centimetri, e un
modello Alzheimer, che - come suggerito
dalla pratica medica - ha un’altezza da
terra compresa tra 22 e 62 centimetri.
Si chiama Friendly, invece, il comodino
attrezzato per l’assistenza delle persone
anziane. Di forma cilindrica, comprende
un frigorifero ed è dotato di una presa
per la ricarica del cellulare. Può essere
corredato di rotelle e consente di regolare
l’altezza del piano d’appoggio superiore.
di due specifici prodotti: una vasca
con porta firmata Jacuzzi® e il letto
Abbraccio firmato Missaglia.
Le strategie di Seniorlife
Il progetto SeniorDesign costituisce un
elemento fondamentale nelle strategie di
Seniorlife, che con questa iniziativa intende
mettere a frutto i propri punti di forza e, al
contempo, rendere la propria offerta ancora
più attraente per il cliente finale over-65.
«Spesso sono le aziende produttrici che
si rivolgono a noi», afferma Ferretti, «per
chiederci di collaborare nella progettazione
dei loro prodotti destinati agli over 65 o per
affidarcene la distribuzione in esclusiva.
Questo avviene perché le aziende
riconoscono Seniorlife come un partner
particolarmente qualificato per accedere
al mercato degli over 65. In questo modo»,
prosegue Ferretti, «la nostra offerta si
arricchisce di prodotti di qualità, divenendo
sempre più completa e qualificata».
Seniorlife punta infatti a presentarsi al
cliente finale come un punto di riferimento
capace di soddisfare una grande varietà di
esigenze; a questo proposito va ricordata
l’iniziativa AdvantAGE, un programma cui
partecipano numerose aziende che offrono
condizioni agevolate agli over 65 (tra esse
i supermercati Unes, Ikea Family, Banca
San Paolo, Lavazza, Unipol Assicurazioni).
Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 63
 Intervista all’azienda

Vasca Jacuzzi Letto Missaglia (modello Abbraccio Standard)

I vantaggi per le ortopedie facilitare un successivo contatto tra i prodotti diviene più attraente e quindi
Forte di un’offerta ancora più ampia clienti stessi e i consulenti di Seniorlife. In l’opera di segnalazione richiesta alle
e qualificata, Seniorlife intende oggi cambio l’azienda ovviamente riconosce ortopedie dovrebbe risultare facilitata.
allacciare rapporti di collaborazione con alle ortopedie un compenso economico. «Lavorare con noi è molto interessante
un maggior numero di ortopedie. «Le «Offriamo alle ortopedie la possibilità di per le ortopedie, perché possiamo
ortopedie sono un canale strategico valorizzare il loro rapporto di fiducia con offrire una gamma di prodotti molto
per Seniorlife e intendiamo ampliare i clienti finali, generando un’interessante ampia, prodotti che danno garanzie
ulteriormente questa rete», sottolinea entrata economica aggiuntiva, e al perché realizzati dalle migliori aziende
infatti Ferretti. La natura del rapporto tempo stesso di presentarsi agli over 65 dei rispettivi settori, a livello mondiale»,
proposto non cambia: alle ortopedie viene come un punto di riferimento per tutte le sostiene infatti Ferretti. Un ulteriore aiuto
richiesto di promuovere attivamente i loro esigenze», commenta il presidente arriverà dalle nuove attività di promozione
prodotti Seniorlife nei confronti dei clienti della società. La novità, con il lancio del messe in campo da Seniorlife. Tra esse
finali, di agire cioè come segnalatori per progetto SeniorDesign, è che l’offerta di la creazione di un catalogo-magazine
trimestrale, SeniorMag, che viene spedito
a casa dei clienti e distribuito nei punti
SENIORLIFE E IL MOBILITY CENTER DI EXPO 2015 vendita. Il catalogo-magazine contiene
Seniorlife gioca un ruolo determinante nel garantire la mobilità dei visitatori anziani e le brochure di tutti i prodotti distribuiti e
disabili a Expo 2015. Spiega Andrea Ferretti, presidente e general manager di Seniorlife Italia:
l’elenco completo dei punti vendita facenti
«L’organizzazione di Expo ha affidato in esclusiva la gestione dei servizi di mobilità per anziani e
disabili a Mobility Center, società costituita da Seniorlife e da RPA Martelli, concessionario Kymco parte della rete distributiva. «Inoltre»,
Healthcare di Milano. Grazie a Mobility Center, per la prima volta anche in Italia i visitatori hanno aggiunge Ferretti, «il nostro “programma
la possibilità di prenotare online gli ausili alla mobilità, come gli scooter elettrici». Il servizio ortopedie” prevede la fornitura ai negozi di
principale di Mobility Center è il noleggio di “mobility scooter” elettrici a quattro ruote e ausili materiale promozionale, come espositori,
per garantire l’accessibilità di Expo ad anziani e disabili. Il visitatore potrà ritirare il mobility
video, demo. Il contatto regolare con
scooter presso l’info point di Cascina Triulza, Padiglione della Società Civile, e visitare Expo in
piena libertà. La prenotazione del servizio può essere fatta tramite il call center multilingua al Seniorlife è assicurato da quindici
numero verde 800 121203, oppure attraverso il sito di Mobility Center. Inoltre una app dedicata al agenti che visitano periodicamente le
servizio di Mobility Center fornirà tutte le informazioni sui servizi principali e gli eventi di Expo. ortopedie e dai nostri capi area».

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Ortopedici & Sanitari

64 giugno 2015
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 Barriere
architettoniche
a cura di Silvia Ceruti

Ascensore in condominio e disabilità: legittimità

Per fare spazio all’ascensore era stata ristretta la rampa di scale e l’inquilino del primo piano
si era rivolto alla magistratura sostenendo che l’architettura del villino era stata alterata e che
adesso per le scale non sarebbe potuta passare una barella di soccorso. A fronte dell’ordine
di smontare l’ascensore in questione, che era stato installato per consentire una più agevole
mobilità a due anziani che abitavano all’ultimo piano, si era proposto ricorso. Ricorso accolto
dalla Corte di Cassazione, Sezione II, che con la sentenza n. 18334/2012 nel sottolineare
che non esistono norme che possano vietare l’installazione di mezzi che facilitano la vita dei
disabili, ha sospeso l’ordine di smontare l’ascensore ordinando però ai giudici della Corte
d’Appello di Genova di tenere conto nella nuova valutazione di merito, della sussistenza o meno
delle condizioni per il passaggio di un’eventuale barella di soccorso. Si legge nella sentenza
della Suprema Corte che è «ormai superata la concezione di una radicale irrecuperabilità dei
disabili» e che la «socializzazione deve essere considerata un elemento essenziale per la loro
salute, tale da assumere una funzione sostanzialmente terapeutica assimilabile alle stesse
pratiche di cura e riabilitazione». Inoltre secondo i giudici il “semplice disagio” che una miglioria
provoca a un condomino non può bloccare l’applicazione delle norme, ratificate dall’Italia nel
2009, che obbligano «gli Stati a rimuovere la condizione di minorità, che non nasce solo dalla
condizione fisica del disabile, ma anche dall’esistenza delle barriere che ne impediscano la piena
partecipazione alla vita sociale, e che pone attenzione specifica alla questione dell’accessibilità».

Alunno con handicap e diritto all’istruzione Access City Awards 2015

«Il diritto all’istruzione è parte integrante
del riconoscimento e della garanzia dei
diritti dei disabili, per il conseguimento di
quella pari dignità sociale che consente il
pieno sviluppo e l’inclusione della persona
con disabilità». Il principio riportato è stato
espresso dalle Sezioni unite civili della
Corte di Cassazione nella sentenza n.
25011, depositata il 25 novembre 2014,
secondo cui il sostegno all’alunno disabile
va sempre garantito altrimenti si è di
fronte a una condotta discriminatoria da
parte delle istituzioni scolastiche. I giudici
hanno così respinto i ricorsi presentati
da un istituto scolastico e dal Ministero
dell’Istruzione contro una sentenza della
Corte d’Appello di Trieste che aveva
accertato la natura discriminatoria della
decisione dell’amministrazione scolastica,
assunta in base alla legge 67/2006,
di non concedere l’insegnamento di
sostegno per 25 ore settimanali (erano
state prima 6 e poi 12) a una bambina
con handicap grave iscritta alla scuola
d’infanzia. La Corte d’Appello aveva
condannato il Ministero a risarcire con
cinquemila euro il danno non patrimoniale
ai genitori della piccola, deciso in primo
grado. Nella sentenza n. 25011 si legge
che «una volta che il Piano educativo
individualizzato (Pei), elaborato con il
concorso determinante di insegnanti (e di
operatori sanitari individuati dall’Asl, ndr)
e della scuola di accoglienza e di operatori
della sanità pubblica, abbia prospettato il
numero di ore necessarie per il sostegno
scolastico dell’alunno che versa in
situazione di handicap particolarmente
grave, l’amministrazione scolastica è priva
di un potere discrezionale, espressione
di autonomia organizzativa e didattica,
capace di rimodulare o sacrificare in
via autoritativa, in ragione della scarsità
delle risorse disponibili per il servizio,
la misura di quel supporto integrativo
così come individuato dal piano».
Prima classificata la svedese Borås, seconda la capitale
finlandese Helsinki, medaglia di bronzo a Lubiana, capitale
della Slovenia. Stiamo parlando delle città accessibili
per tutti (“Access city Awards”) e del premio promosso
dalla Commissione Europea, in occasione della Giornata
internazionale delle persone con disabilità. Premio
consegnato appunto alla città svedese premiata per
“l’approccio globale e strategico” all’accessibilità e come
“buon esempio di azione locale per aiutare a rimuovere
le tante barriere che le persone con disabilità ancora
devono affrontare nella loro vita quotidiana”. Il premio
è stato consegnato durante la conferenza, organizzata
ogni anno dalla Commissione europea per celebrare
questa data, in collaborazione con il Forum europeo sulla
disabilità. Ricordiamo che dal 2010, 189 città dell’Unione
europea hanno partecipato alle cinque edizioni del Premio.
Quest’anno, menzioni speciali sono andare a Logroño
(Spagna) nel settore degli edifici e degli spazi pubblici;
a Budapest (Ungheria) per il suo lavoro nel campo dei
trasporti; ad Arona (Spagna) e a Lussemburgo per le
strutture e i servizi pubblici. Se il Nord Europa è in pole
position, l’Italia non si è mai classificata tra le finaliste.

Ortopedici & Sanitari

66 giugno 2015
 2015

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 Barriere
architettoniche

Fisioterapista e fisiatra: competenze
Il Consiglio di Stato, Terza sezione, con la sentenza n. 752/2015, ha
respinto il ricorso dell’Associazione Italiana Fisioterapisti della Basilicata e
confermato una delibera della Regione secondo la quale «il fisioterapista
può erogare prestazioni al singolo paziente solo su prescrizione del fisiatra
o di medico specialista e può utilizzare solo alcune apparecchiature
elettromedicali». In particolare, si legge nel provvedimento in esame
che «l’autonomia del fisioterapista può svolgersi, in coerenza con il
sistema normativo nazionale, solo sul presupposto delle prescrizioni
indicate dal fisiatra, quale coordinatore dell’equipe riabilitativa, in
quanto i requisiti posti per le professioni sanitarie, e che legittimano
il loro esercizio, rispondono all’interesse di ordine generale di tutela
della collettività contro il rischio di un trattamento non appropriato».
Installazione di servoscala
Un condomino con difficoltà motorie aveva fatto installare a proprie spese
un servoscala nello stabile in cui risiedeva. Deceduto il condomino, i restanti
condomini ne chiedevano la rimozione motivando la richiesta con il fatto che,
da un lato, l’installazione limitava l’uso del bene comune e dall’altro deturpava
il decoro dello stabile. Il giudice di pace accoglieva in parte la richiesta degli
attori e ordinava che il servoscala non venisse rimosso almeno fino a quando
la vedova del deceduto ne avrebbe potuto usufruire. Non soddisfatti, gli
eredi hanno proposto appello e da ultimo la Corte di Cassazione Civile, nel
confermare il giudizio di merito di non rimozione dell’impianto, con la sentenza
n. 25872/2010, ha sottolineato che il servoscala in questione «non limita l’uso
delle scale per gli altri condomini e non ne deturpa il decoro, al contrario è
un mezzo di miglioramento del bene comune e nemmeno in casi eccezionali
come un trasloco limita le operazioni necessarie in quanto è facilmente
smontabile in tutto o in parte e di conseguenza facilmente rimontabile».

Dipendente disabile e illegittimità del licenziamento

Illegittimo il licenziamento del lavoratore disabile
per inidoneità dello stesso allo svolgimento delle
sue mansioni per sopravvenute condizioni di
salute. Questo è il principio espresso dalla Corte
di Cassazione, con la sentenza n. 4757 del 10
marzo 2015, che ha così confermato quanto
già pronunciato in primo e secondo grado ove
le Corti di merito avevano dichiarato priva di
efficacia l’interruzione del rapporto di lavoro
e ordinato la reintegrazione del lavoratore. Le
decisioni di merito si basavano principalmente
su due motivazioni. La prima sul fatto che «il
licenziamento veniva intimato solo dopo la visita
effettuata dal medico aziendale e prima che la
commissione sanitaria si fosse pronunciata in
merito alla vicenda», la seconda sul fatto che
“il datore di lavoro dichiarava l’impossibilità
di adibire il lavoratore allo svolgimento di
mansioni lui compatibili senza che ne avesse
concretamente e specificatamente verificato la
possibilità”. Rigettata in primo e in secondo grado
la domanda di licenziamento, il datore di lavoro
proponeva quindi ricorso eccependo anche un
vizio di motivazione in relazione all’art. 41 della
Costituzione e all’art. 30 legge n. 183/2010, per
avere il giudice territoriale fatto una valutazione di
tipo organizzativo, valutazione di competenza del
solo datore di lavoro. A tale proposito, la Suprema
Corte ha chiarito che nel caso in esame, «il
Giudice territoriale non ha agito in sostituzione del
datore di lavoro ma ha esclusivamente verificato
la legittimità e la veridicità di quanto dichiarato dal
datore di lavoro». Datore di lavoro che tra l’altro
non ha mai sostenuto che gli impiegati esaurissero
l’organico aziendale. Inoltre sul presupposto che
se da un lato l’esercizio dell’attività economica
privata, garantito dall’art. 41 della Costituzione non
è sindacabile nei suoi aspetti tecnici dall’autorità
giurisdizionale, dall’altro esso deve comunque
svolgersi nel rispetto dei diritti del lavoratore e
della salute. Ne consegue che la norma citata
non viene violata dal Giudice che «dichiara il
licenziamento intimato per sopravvenuta inidoneità
fisica alle mansioni assegnate, senza che il
datore di lavoro abbia accertato se il lavoratore
potesse essere addetto a mansioni diverse e di
pari livello, evitando trasferimenti di altri lavoratori
e alterazioni dell’organigramma aziendale». In
poche parole, secondo la Corte di Cassazione, «il
datore di lavoro prima di licenziare il lavoratore
disabile avrebbe dovuto, una volta appurate
l’inidoneità fisica del dipendente, divenuto nel
frattempo disabile e inidoneo a svolgere quei
determinati compiti, verificare in concreto la
possibile ricollocazione dello stesso a svolgere
mansioni compatibili con la sua disabilità».

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0239090332, cristina.suzzani@tecnichenuove.com)
Hanno collaborato a questo numero:
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