(Internal Medicine) ECG Medical Training

Ecg Medical Training
vol.1 Elettrofisiologia e Fisiopatologia
OTTOBRE 1997
I
Ecg Medical Training
MC I
Medical Channel Information
M a r k e t i n g I n f o r m a t i o n Te c h n o l o g y
via Fatebenefratelli, 5 - 20121 Milano tel. 02/6597.136 - fax 02/6597.372 E - mail: mktnetmi@mbox.vol.it
Investment
1. La Missione
&
Banking
Group
La missione di Investment & Banking Group sviluppare le potenzialit di relazione di ogni uomo con i mercati economici, sociali, culturali.
2. Gli Obiettivi
L'obiettivo di Investment & Banking Group sviluppare per i propri clienti i servizi di relazione necessari a ottimizzare i loro processi di interdipendenza con i loro mercati.
3. Le Strategie
La strategia di Investment & Banking Group sviluppare per i propri clienti nuove e pi efficienti reti di relazione sui loro mercati sulle quali poter concentrare pi efficacemente la forza.
4. La Struttura
La struttura di Investment & Banking Group organizzata su societ delegate per aree di competenza e aree di mercato.
Medical Channel Information

1. La Societ
Medical Channel Information la societ di Investment & Banking Group delegata allo sviluppo del Sistema Salute.
MCI
2. La Missione
La missione di Medical Channel Information sviluppare la potenzialit di relazione degli individui e delle istituzioni con il sistema salute.
3. Gli Obiettivi
L'obiettivo di Medical Channel Information realizzare per i propri clienti i servizi di relazione necessari a ottimizzare i loro processi di interazione e di comunicazione con le diverse componenti del sistema sanitario: medici generalisti e specialisti, istituti pubblici e privati di cura, universit, Ussl, aziende farmaceutiche, cittadini-utenti.
4. Le Strategie
La strategia di Medical Channel Information sviluppare per i propri clienti nuove e pi efficienti reti di relazione con i propri mercati sulle quali poter concentrare pi efficacemente la forza.
M a r k e t i n g I n f o r m a t i o n Te c h n o l o g y
1. La Societ
Marketing Information Technology la societ di Investment & Banking Group delegata allo sviluppo dell'information technology.
2. La Missione
La missione di Marketing Information Technology sviluppare la potenzialit di relazione degli individui e delle istituzioni con gli strumenti dell'information technology.
3. Gli Obiettivi
L'obiettivo di Marketing Information Technology sviluppare per i propri clienti nuovi strumenti necessari a ottimizzare i loro processi di comunicazione con i propri mercati.
4. Le Strategie
La strategia di Marketing Information Technology sviluppare per i propri clienti nuove e pi efficienti reti di relazione con i propri mercati sulle quali poter concentrare pi efficacemente la forza.
C o m i at o Te c n i c o
Il presente corso stato realizzato dallo staff di Medical Channel Information. Il capitolo sulle fisopatologie stato supervisionato dal dottor Giovanni Magenta, Servizio di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione , Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis, Ospedale Niguarda C Granda, Milano
MC I
MC I
E. C .G. COME SI FA COME SI LEGGE

SINTESI COMITATO TECNICO
MC I
ELETTROCARDIOGRAMMA STORIA ELETTROFISIOLOGIA ANATOMIA
SINTESI
ESERCIZIO
MC I
E.C.G. COME SI FA LO STRUMENTO GLI ELETTRODI LE DERIVAZIONI
SINTESI
ESERCIZIO
LO STRUMENTO ...................
MC I
LECG la registrazione dellattivit elettrica del cuore. Non misura direttamente la funzionalit meccanica del cuore ovvero la funzionalit della contrazione e la sua performance. LECG non consente di rilevare direttamente anormalit nella struttura cardiaca (valvolare o ventricolare). LEcg registra i cambiamenti elettrici generati dagli eventuali difetti strutturali.
REPORT
LO STRUMENTO ...................
MC I
Lapparecchio che consente lesecuzione di un elettrocardiogramma costituito essenzialmente da un galvanometro. Questo strumento in grado di evidenziare leventuale esistenza di differenza di potenziale tra due punti a cui siano collegati gli elettrodi dellelettrocardiografo; vista la ridotta inerzia del galvanometro possibile registrare fedelmente le variazioni della differenza di potenziale in funzione del tempo.
REPORT
LO STRUMENTO
LECG la registrazione dellattivit elettrica del cuore. Non misura direttamente la funzionalit meccanica del cuore ovvero la funzionalit della contrazione e la sua performance. LECG non consente di rilevare direttamente anormalit nella struttura cardiaca (valvolare o ventricolare). LEcg registra i cambiamenti elettrici generati dagli eventuali difetti strutturali. E inoltre necessario ricordare che ECG non registra tutta lattivit elettrica del cuore. Gli elettrodi piazzati sulla superficie del corpo registrano solo le correnti trasmesse nella loro area, vi sono quindi aree elettriche del cuore che restano nascoste o silenti. Inoltre necessario ricordare che lECG registra la somma di potenziali elettrici prodotti da moltissime cellule muscolari cardiache. La presenza di EGC normale non implica che il funzionamento di tutte le cellule sia normale. Al di l di queste limitazioni lECG estremamente utile per supportare la diagnosi di specifiche condizioni cardiache e pu aiutare nella valutazione e nella gestione di molte patologie. Lapparecchio che consente lesecuzione di un elettrocardiogramma costituito essenzialmente da un galvanometro. Questo strumento in grado di evidenziare leventuale esistenza di differenza di potenziale tra due punti a cui siano collegati gli elettrodi dellelettrocardiografo; vista la ridotta inerzia del galvanometro possibile registrare fedelmente le variazioni della differenza di potenziale in funzione del tempo. Il tracciato elettrocardiografico viene registrato in vario modo (oscilloscopio, carta termosensibile, carta comune con pennino ad inchiostro). Convenzionalmente lapparecchio regolato in modo che differenze di potenziale pari a 1 mV corrispondano a deflessioni del pennino del galvanometro di 10 mm.; un secondo di registrazione corrisponde a 2,5 cm di scorrimento sulla carta. Sono disponibili da qualche anno elettrocardiografi computerizzati che sono in grado di fornire una interpretazione diagnostica piuttosto precisa del tracciato elettrocardiografico . E ovvio che si rende comnque sempre necessaria una ulteriore conferma da parte di personale medico esperto in elettrocardiografia.
MC I
E.C.G. COME SI LEGGE L'INTERPRETAZIONE L'E.C.G. NORMALE LA FISIOPATOLOGIA
SINTESI
ESERCIZIO
MC I
ELETTROFISIOLOGIA
Il potenziale di azione delle cellule Il potenziale di azione transmembrana Il fronte di eccitazione L'esplorazione del potenziale di azione Il tracciato ecg
SINTESI
MC I
ANATOMIA
Nodo seno atriale Attivazione atriale Nodo atrioventricolare, His, Fibre di Purkinje Attivazione del ventricolo
SINTESI
MC I
GLI ELETTRODI
Torace e conduzione Elettrodi degli arti Elettrodi toracici
SINTESI
MC I
LE DERIVAZIONI
Derivazioni standard Derivazioni bipolari Derivazioni unipolari Il monitoraggio continuo
SINTESI
MC I
L'INTERPRETAZIONE
L'interpretazione ECG Ritmo e frequenza cardiaca Tempi di conduzione Asse elettrico del QRS Morfologia del QRS Ripolarizzazione ST,T
SINTESI
MC I
L'E.C.G. NORMALE
Ritmo del nodo seno atriale Siti di scappamento Onda P e Intervallo PR Complesso QRS Intervallo QT Segmento ST e Onda T
SINTESI
MC I
Aritmie
Caratteri generali Disfunzione del nodo senatriale Ritmi ectopici prematuri Ritmi ectopici di scappamento Disturbi di conduzione Preeccitazione ventricolare
LA FISIOPATOLOGIA Alterazioni Morfologiche

Ipertrofia atriale Ipertrofia ventricolare
Cardiopatia Ischemica
Caratteri generali Infarto miocardico acuto Aneurisma ventricolare
SINTESI
ELETTROCARDIOGRAMMA ............................... Sintesi
MC I
La costruzione della macchina elettrocardiografica risale ai primi del Novecento ad opera di W Einthoven. Proseguendo gli studi sull'elettricit animale e sul "potenziale di lesione", cominciati da Matteucci (1814), Du Bois Reymond (1841) ed Heimholtz (1850) Einthoven costru il primo elettrocardiografo a tre derivazioni.
MC I
Il principio che ha condotto allelettrocardiografia che ogni cellula muscolare cardiaca, in conseguenza permeabilit ionica della membrana cellulare miocardica e dalla differenza di potenziale tra lambiente intra ed extra cellulare, stimolata a contrarsi da un processo elettrico denominato potenziale di azione.
MC I
Il potenziale di azione registrato dallECG si compone di due processi che si manifestano con modi diversi nelle diverse aree del miocardio: la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimolo elettrico attraverso le cellule cardiache la ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allo stato di riposo.
MC I
La depolarizzazione, una volta iniziata in unarea della membrana di una cellula miocardica, si diffonder autonomamente come unonda (il fronte di eccitazione) a tutta la membrana della cellula e da qui a tutte le cellule che con la prima sono in contatto elettrico.
MC I
Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene a crearsi una coppia di cariche in movimento denominate dipolo. rappresentato da una carica positiva (+) seguita da una negativa (-). Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze della cellula, il dipolo di depolarizzazione pu essere registrato sotto forma di onda o di deflessione
ELETTROCARDIOGRAMMA ............................... Sintesi Londa o deflessione :
MC I
positiva se il dipolo di depolarizzazione si muove verso lelettrodo negativa se il dipolo di depolarizzazione si allontana dallelettrodo. bifasica se il dipolo di depolarizzazione ad angolo retto rispetto allelettrodo.
MC I
Il tracciato ECG registra due processi fondamentali depolarizzazione - attraverso londa P e il complesso QRS ripolarizzazione - attraverso il segmento ST e le onde T ed U su carta millimetrata
MC I
Normalmente limpulso cardiaco sorge nelle cellule pacemakers del nodo Senoatriale (SA) localizzato in alto nellatrio destro vicino alla vena cava superiore. Da questo punto limpulso si diffonde verso il basso e alla sinistra attraverso latrio destro e sinistro e raggiunge il nodo atrioventricolare (AV) localizzato vicino alla parte superiore del setto interventricolare.
MC I
Dopo un ritardo, lo stimolo si diffonde attraverso il nodo Atrioventricolare e il fascio di His. Questo si divide nella branca destra e sinistra. La destra scorre lungo il setto intervetricolare e dentro il ventricolo destro. Da questo punto le piccole fibre di Purkinje distribuiscono lo stimolo nella grande massa muscolare del ventricolo destro
MC I
Simultaneamente la branca destra trasporta lo stimolo gi verso il setto interventricolare alla massa muscolare del ventricolo sinistro, sempre attraverso la via delle fibre di Purkinje
MC I
Londa P rappresenta la diffusione dellattivazione elettrica nel miocardio atriale Il complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio ventricolare Londa T rappresenta il recupero elettrico del miocardio ventricolare
LA STORIA .............
MC I
La costruzione della macchina elettrocardiografica risale ai primi del Novecento ad opera di W Einthoven. Proseguendo gli studi sull'elettricit animale e sul "potenziale di lesione", cominciati da Matteucci (1814), Du Bois Reymond (1841) ed Heimholtz (1850) Einthoven costru il primo elettrocardiografo a tre derivazioni.
REPORT
LA STORIA
In seguito ai contributi di Galvani e Volta, lo studio dell'elettricit animale ripreso da C. Matteucci (1814) ed E. Du Bois Reymond (1841). Essi rilevarono una netta differenza di potenziale quando un elettrodo era fissato su un nervo o un muscolo intatto e l'altro su una parte lesa. Questo "potenziale di lesione" fu esattamente interpretato da Du Bois come manifestazione di una negativit interna della cellula a riposo. Heimholtz (1850) riusc a misurare la velocit del potenziale di azione lungo il nervo. W. Einthoven (1903) cre il primo elettrocardiografo dotato di tre derivazioni ( derivazioni degli arti). La parte essenziale dell'apparecchio progettato da Einthoven consisteva in galvanometro a corda composto da una elettrocalamita posta tra due poli tra cui era teso un filo argentato. Una lampada ad incandescenza con un microscopio di ulluminazione e di proiezione, posti ai lati della corda ne proiettavano l'ombra sulla feritoia di una macchina fotografica dietro cui scendeva un nastro di carta sensibile a velocit costante. L'ombra proiettava gli spostamenti della corda derivanti dagli impulsi elettrici registrati producentdo il tracciato ECG.
IL POTENZIALE DI AZIONE DELLE CELLULE ...............................
MC I
Ogni cellula muscolare cardiaca stimolata a contrarsi da un processo elettrico denominato potenziale di azione. Il potenziale di azione, registrato dallECG, si compone di due eventi fondamentali : la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimolo elettrico attraverso le cellule cardiache la ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allo stato di riposo.
REPORT
IL POTENZIALE DI AZIONE ...............................
MC I
Per studiare il potenziale di azione necessario distinguere le cellule del cuore in base ai diversi modi di condurre il processo dI depolarizzazione cellule del miocardio comune - (cellule rapide) cellule segnapassi - (cellule lente)
REPORT
IL POTENZIALE DI AZIONE ...............................
MC I
Il potenziale di azione sempre composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).

+ 40 + 20 0 - 20 mV - 40 - 60 - 80 - 100 1 2
0
100 m sec 100 m sec

4 0 3
soglia
0 4
3 4
mV
-100
durata del ciclo
Potenziale di azione cellula del miocardio REPORT
Potenziale di azione cellula segnapassi
CELLULE DEL MIOCARDIO .COMUNE .............. .......... Potenziale di azione fase 4: Condizioni di riposo
MC I
In condizioni di riposo ciascuna cellula muscolare caricata o polarizzata. Lambiente esterno rispetto alla cellula muscolare caricato positivamente (ioni positivi di sodio (Na) e calcio (Ca) che non possono entrare nella cellula, mentre lambiente intracellulare presenta una carica negativa (ioni positivi di potassio (K) che fluiscono lentamente verso lesterno).
REPORT
MIOCARDIO COMUNE POTENZIALE DI AZIONE .......................... Fase 4: Condizioni di riposo La perdita lenta di ioni potassio nellambiente extracellulare determina la negativit (-) dellambiente intracellulare rispetto a quello extracellulare (+).
Na Ca Ca
MC I
Na
K
Ca Ca Na
Na
REPORT
MIOCARDIO COMUNE POTENZIALE DI AZIONE: ............................ Fase 0, Depolarizzazione Quando una cellula muscolare in condizioni di riposo viene attivata, linterno della cellula diviene improvvisamente positivo(+) mentre lesterno negativo(-) per la rapida entrata del catione sodio (canali rapidi) e del catione calcio (canali lenti).
REPORT
MC I
Ca
Na K Ca Na
Na
Ca
MIOCARDIO COMUNE ......................... Potenziale di azione: fase 0, depolarizzazione
MC I
La rapida variazione di polarit negli ambienti intra od extracellulare durante la fase 0 viene denominata depolarizzazione. Durante la depolarizzazione la cellula muscolare viene attivata per la contrazione. La depolarizzazione rappresenta il processo elettrico registrato allECG.
REPORT
MIOCARDIO COMUNE ......................... Potenziale di azione: Fase 1,2,3, ripolarizzazione Dopo la depolarizzazione le cellule muscolari ritornano al loro precedente stato di riposo mediante un processo denominato ripolarizzazione. Il fenomeno composto dalle fasi 1,2,3 del potenziale di azione.
REPORT
Ca Ca Na
MC I
Na Ca
Fase 2
Na Ca
Na
CELLULE DEL MIOCARDIO COMUNE .........................
MC I
Potenziale di azione: Fase 1,2,3, ripolarizzazione FASE 1: i canali rapidi per il sodio si chiudono improvvisamente, mente i canali lenti per il calcio rimangono aperti FASE 2 (plateau): il continuo afflusso di calcio allinterno della vellula viene bilanciato dal flusso di potassio verso lesterno della cellula. FASE 3: i canali per il calcio si chiudono mentre il potassio continua a fluire verso lesterno
REPORT
POTENZIALE DI AZIONE DELLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CELLULE.SEGNAPASSI
MC I
Le cellule segnapassi promuovono limpulso elettrico che attiva le cellule muscolari. Le cellule segnapassi vengono denominate cellule automatiche, poich sono in grado di promuovere limpulso in maniera spontanea.
REPORT
DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE NELLE CELLULE SEGNAPASSI .......................................
MC I
I processi di depolarizzazione e ripolarizzazione (potenziale di azione) risultano essere differenti nelle cellule segnapassi rispetto alle cellule muscolari. In condizioni di riposo ( fase 4) presente un flusso lento di potassio in direzione extracellulare. Contemporaneamente si verifica una graduale entrata di sodio allinterno delle cellula, che consente di raggiungere una soglia di voltaggio critica alla quale si verifica un inizio spontaneo della fase 0 del potenziale di azione (depolarizzazione).
REPORT
DEPOLARIZZAZIONE DELLE . . . . . . . . . . . .SEGNAPASSI . . . . . . . . CELLULE . . . . . . . . . . . . . . .

Riposo
MC I
Depolarizzazione
Ca
Na
Ca
Ca
Na Na
Ca
K
Ca Ca
Ca
Na
Na
Ca
Na
Ca
REPORT
DEPOLARIZZAZIONE DELLE CELLULE SEGNAPASSI ...................................
MC I
La depolarizzazione della cellula segnapassi causata da un flusso di calcio allinterno della cellula attraverso canali lenti. Il processo di ripolarizzazione (fasi 1,2,3) delle cellule segnapassi simile a quello osservato per le cellule miocardio normali.
REPORT
IL POTENZIALE .DI . . . . . . . . . .TRANSMEMBRANA . . AZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MC I
La membrana cellulare miocardica (sarcolemma) costituita da un doppio strato di molecole fosfolipidiche. Entrambi gli strati orientano le parti non polarizzate ( e idrofobiche) delle molecole verso la parte centrale della membrana.
REPORT
MC I
Fluido extracellulare Strato fosfolipidico esterno Strati fosfolipidici non polarizzati e idrofobi Strato fosfolipidico interno Fluido intracellulare
REPORT
MC I
Queste parti costituiscono intorno alla cellula una barriera ad alta resistenza caratterizzata da propriet di permeabilit ionica. Gli elementi fosfolipoproteici del sarcolemma agiscono infatti come porte o canali attraverso i quali si realizzano trasferimenti ionici. Tali canali risentono dellattivit dei campi elettrici adiacenti aprendosi chiudendosi ciclicamente.
REPORT
MC I
Il potenziale di membrana a riposo nasce dalla distribuzione asimmetrica degli ioni ai due versanti della membrana cellulare. A riposo, la differenza di potenziale, determinata dal rapporto delle concentrazioni intra ed extracellulari del potassio, rimane ad un livello costante di circa - 90 mV. Applicando alla cellula uno stimolo di intensit sufficiente a far crescere il potenziale di membrana fino ad un livello critico detto potenziale di soglia (-60 mV) si ottiene invariabilmente il potenziale di azione.
REPORT
IL FRONTE DI ECCITAZIONE ................................
MC I
La depolarizzazione, una volta iniziata in un area della membrana di una cellula miocardica, si diffonder autonomamente a tutta la membrana della cellula e da qui a tutte le cellule che con la prima sono in contatto elettrico.
REPORT
IL FRONTE DI ECCITAZIONE ................................
MC I
Questa onda, chiamata fronte di eccitazione, ha una direzione, che dipende dal luogo di origine della depolarizzazione e dalla distribuzione anatomica del miocardio disponibile alla depolarizzazione rispetto al punto di origine, ed ha una grandezza che dipende dalla massa miocardica depolarizzabile.
REPORT
L ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI .........................................
MC I
Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene a crearsi una coppia di cariche in movimento denominate dipolo. Tale dipolo rappresentato da una carica positiva (+) seguita da una negativa (-). Londa di attivazione viene condotta dalla carica positiva (+) del dipolo di depolarizzazione. Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze della cellula, il dipolo di depolarizzazione pu essere registrato sotto forma di onda o di deflessione.
REPORT
L ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI ......................................... Le tre leggi fondamentali dellelettrocardiografia: 1. legge 2. legge 3. legge
MC I
REPORT
MC I
1. Si registra una deflessione verso lalto o positiva quando il dipolo di depolarizzazione si muove verso lelettrodo. In tale condizione il capo positivo del dipolo che si muove verso lelettrodo.
REPORT
MC I
2. Si registra una deflessione verso il basso o negativa quando il dipolo di depolarizzazione si allontana dallelettrodo. In tale condizione lelettrodo vede la coda negativa del dipolo che si sta allontanando.
REPORT
MC I
3. Se la depolarizzazione diretta ad angolo retto rispetto allelettrodo o alla derivazione si vedr una piccola deflessione bifasica.
REPORT
IL TRACCIATO ECG ...................... Il tracciato ECG registra: la depolarizzazione , ovvero la diffusione dello stimolo attraverso il muscolo cardiaco che produce londa P dagli atri
R
MC I
P Q 0 S 0,2 0,4
T U 0,6 0,8
REPORT
IL TRACCIATO ECG ...................... .... e il complesso QRS dai ventricoli...

P Q 0 S 0,2 0,4 0,6 R
MC I
T U 0,8
REPORT
IL TRACCIATO ECG ...................... la ripolarizzazione , ovvero il ritorno del muscolo stimolato allo stato di riposo, che dagli atri produce il segmento ST e le onde T (normalmente non visibili allECG) e dai ventricoli il segmento ST, le onde T e le onde U.
0 R
MC I
P Q S 0,2 0,4
T U 0,6 0,8
REPORT
IL TRACCIATO ECG ......................
MC I
LECG registrato su carta millimetrata. Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unit di tempo: ogni lato di quadrato piccolo (1mm) equivale a 0.04 secondi, ogni lato di quadrato grande (1 cm) (grassetto) equivale a 0,20 secondi
REPORT
IL TRACCIATO ECG ......................
MC I
Sulle linee verticali sono rappresentate le unit di voltaggio: ogni lato di quadrato piccolo (1 cm) equivale a 0.1 millivolt, ogni lato quadrato grande (grassetto) equivale a 0,5 millivolt.
REPORT
IL TRACCIATO ECG ......................
MC I
LECG standardizzato per misurare il voltaggio. Talvolta in presenza di ipertrofia ventricolare il voltaggio risulta essere eccessivo con i normali standard, allora possibile adeguare lo standard a met in modo da ridurre laltezza (5 mm = 1 Mv) oppure in altri casi possibile raddoppiare lo standard per avere interpretazione delle onde meno visibili. La velocit standard di registrazione ECG di 25 mm/sec.
REPORT
ELETTROFISIOLOGIA .......................... Sintesi
MC I
Ogni cellula muscolare cardiaca stimolata a contrarsi da un processo elettrico denominato potenziale di azione. La presenza del potenziale di azione determinata dalla permeabilit ionica della membrana cellulare miocardica e dalla differenza di potenziale tra lambiente intra ed extra cellulare.
MC I
Tale differenza, a riposo, di -90 mV. Applicando alla cellula uno stimolo di intensit sufficiente a far crescere tale potenziale fino a 60 mV (potenziale di soglia) si ottiene invariabilmente il potenziale di azione.
MC I
Il potenziale di azione registrato dallECG si compone di due processi: la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimolo elettrico attraverso le cellule cardiache la ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allo stato di riposo.
MC I
Per studiare il potenziale di azione necessario distinguere le cellule del cuore in base ai diversi modi di condurre il processo di depolarizzazione cellule del miocardio comune - (cellule rapide) c h e s i depolarizzano per sollecitazione esterna cellule segnapassi - (cellule lente) che promuovono limpulso in modo spontaneo Il potenziale di azione composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).
MC I
La depolarizzazione, una volta iniziata in un area della membrana di una cellula miocardica, si diffonder autonomamente come unonda (il fronte di eccitazione) a tutta la membrana della cellula e da qui a tutte le cellule che con la prima sono in contatto elettrico.
MC I
Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene a crearsi una coppia di cariche in movimento denominate dipolo. Tale dipolo rappresentato da una carica positiva (+) seguita da una negativa (-).
MC I
Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze della cellula, il dipolo di depolarizzazione pu essere registrato sotto forma di onda o di deflessione
ELETTROFISIOLOGIA ..........................
MC I
Sintesi Tale deflessione sar: positiva se il dipolo di depolarizzazione si muove verso lelettrodo negativa se il dipolo di depolarizzazione si allontana dallelettrodo. bifasica se il dipolo di depolarizzazione ad angolo retto rispetto allelettrodo.
MC I
Il tracciato ECG registra due processi fondamentali depolarizzazione - attraverso londa P e il complesso QRS ripolarizzazione - attraverso il segmento ST e le onde T ed U su carta millimetrata Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unit di tempo (1mm=0.04 sec.) Sulle linee verticali sono rappresentate le unit di voltaggio (1cm=0.1 mV)
ELETTROFISIOLOGIA
IL POTENZIALE DI AZIONE DELLE CELLULE
Ogni battito cardiaco (contrazione meccanica) preceduto da un impulso elettrico. Ogni cellula muscolare cardiaca viene stimolata a contrarsi attraverso un processo elettrico denominato potenziale di azione. Indipendentemente dalla fisiologia o patologia del tracciato registrato lECG raccoglie il segno di due eventi fondamentali che costituiscono il potenziale di azione: la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimolo elettrico attraverso le cellule cardiache la ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allo stato di riposo. Le cellule del cuore sono divisibili in due categorie in base alle diverse modalit di condurre il processo di depolarizzazione: cellule del miocardio comune - cellule rapide: definite cos perche la loro depolarizzazione dipende dallentrata nella cellula del sodio attraverso canali rapidi cellule segnapassi - cellule lente: definite cos perch la loro depolarizzazione dipende dallentrata nella cellula di calcio attraverso canali lenti. Il potenziale di azione composto da 5 fasi (0,1,2,3,4). La comprensione di tale processo determinante per una corretta valutazione della generazione delle onde ECG, ed un valido aiuto per la comprensione di come i farmaci (antiaritmici), gli squilibri elettrolitici (ipo o ipertalassemia) ed altre condizioni possono influenzare alcune componenti dell ECG. La maggior parte dei farmaci antiaritmici alterano alcune fasi del potenziale di azione. Tali farmaci possono ad esempio rallentare o ritardare i normali processi di depolarizzazione e di ripolarizzazione per la prevenzione o il trattamento delle aritmie.
ELETTROFISIOLOGIA
IL POTENZIALE DI AZIONE DEL MIOCARDIO COMUNE
In condizioni di riposo ciascuna cellula muscolare caricata o polarizzata. Lambiente esterno rispetto alla cellula muscolare caricato positivamente, mentre lambiente intracellualre presenta una carica negativa, il potenziale di azione direttamente correlato alla differenza di carica esistente tra questi due ambienti (intra ed extra cellulare). I cationi rappresentano particele (ioni) caricati positivamente che intervengono nella generazione del potenziale di azione. In condizioni di riposo nellambiente extracellulare predominano cationi sodio (Na) e calcio (Ca). Questi cationi non possono entrare allinterno delle cellule in condizioni di riposo. Allinterno della cellula predomina ol catione potassio (K). A riposo il potassio fluisce lentamente nellambiente extracellulare. Questa perdita lenta di ioni potassio nellambiente extracellulare determina la negativit (-) dellambiente intracellulare rispetto a quello extracellulare (+). Questo movimento di ioni mentre la cellula muscolare in condizioni di riposo viene denominato fase 4 del potenziale di azione . Durante la fase 4 il potassio fluisce lentamente nellambiente extracellulare, provocando la negativit dellambente intracellulare rispetto a quello extracellulare. Quando una cellula muscolare in condizioni di riposo viene stimolata ( attivata) , linterno della cellula diviene improvvisamente positivo (+) mentre lesterno negativo (-). Questa variazione , fase 0 , del potenziale di azione viene causata da una rapida entrata allinterno delle cellula del catione sodio . Il sodio entra allinterno della cellula attraverso vie chiamate canali rapidi. Durante la fase O del potenziale di azione si aprono anche unaltra serie di vie o porte denominate canali lenti, attraverso le quali i cationi calcio entrano lentamente allinterno della cellula. Il flusso di sodio e calcio allinterno della cellual provoca linversione di cariche tra ambiente intracellulare (+) e quello extracellulare (-).
ELETTROFISIOLOGIA
IL POTENZIALE DI AZIONE DEL MIOCARDIO COMUNE
La rapida variazione di polarit negli ambienti intra od extracellulare durante la fase 0 viene denominata depolarizzazione . Durante la depolarizzazione la cellula muscolare viene attivata per la contrazione. La depolarizzazione rappresenta il processo elettrico registrato allECG. Nelle cellule muscolari atriali la fase 0 del potenziale di azione (depolarizzazione) si correla con londa P dellECG. Nelle cellule muscolari ventricolari la fase 0 del potenziale di azione (depolar izzazione) si correla con il complesso QRS. Immediatamente dopo la depolarizzazione ( fase 0 del potenziale di azione) le cellule muscolari ritornano al loro precedente stato di riposo mediante un processo denominato ripolarizzazione. Anche il processo di ropolarizzazione viene registrato ECG. Il fenomeno di ripolarizzazione composto dalle fasi 1,2,3 del potenziale di azione. In tal modo viene ripristinata la polarit della cellula muscolare: lambiente extracellulare torna ad essere positivo, qello intracellulare negativo. Le tre fasi del processo di ripolarizzazione sono rappresentate: Fase 1: i canali rapidi per il sodio si chiudono improvvisamente, mente i canali lenti per il calcio rimangono aperti Fase 2 (plateau): il continuo afflusso di calcio allinterno della vellula viene bilanciato dal flusso di potassio verso lesterno della cellula. La fase 2 si correla con il segmente ST dellEcg. Fase 3: i canali per il calcio si chiudono mentre il potassio continua a fluire verso lesterno. La fase 3 si correla con londa T dellECG. Completato il processo di ripolarizzazione la cellula pronta per essere nuovamente attivata o depolarizzata.
ELETTROFISIOLOGIA
POTENZIALE DI AZIONE DELLE CELLULE SEGNAPASSI
Le cellule segnapassi, localizzate prevalentemente a livello del nodo SA , ma presenti anche in altre sedi, promuovono limpulso elettrico che attiva le cellule muscolari. Le cellule segnapassi vengono denominate cellule automatiche, poich sono in grado di promuovere limpulso in maniera spontanea. I processi di depolarizzazione e ripolarizzazione (potenziale di azione) risultano essere differenti nelle cellule segnapassi rispetto alle cellule muscolari. Nella cellula segnapassi in condizioni di riposo ( fase 4 del potenziale di azione) ancora presente un flusso lento di potessio in direzione extracellulare . Contemporaneamente si verifica una graduale entrata di sodio allinterno delle cellula, fenomeno che non presente nella cellula muscolare. Con lentrata di sodio nella cellula durante la fase 4 viene raggiunta una soglia di voltaggio critica alla quale si verifica un inizio spontaneo della fase 0 del potenziale di azione (depolarizzazione).. La depolarizzazione della cellula segnapassi causata da un flusso di calcio allinterno della cellula attraverso canali lenti. Diversamente da quanto si verifica per le cellule muscolari , nelle cellule segnapassi non si attua lentrata di sodio attraverso i canali rapidi. Il processo di ripolarizzazione (fasi 1,2,3) delle cellule segnapassi simile a quello osservato per le cellule miocardio normali.
ELETTROFISIOLOGIA
IL POTENZIALE DI AZIONE TRANSMEMBRANA
La differenza di potenziale transmembrana della cellula miocardica dovuto alle caratteristiche di permeabilit della membrana stessa agli ioni che determina un gradiente ionico transmembrana. La membrana cellulare miocardica (sarcolemma) costituita da un doppio strato di molecole fosfolipidiche. Lo strato pi esterno presenta la parte polarizzata (e idrofilica) della molecola orientata verso lesterno, in contatto con il fluido extracellulare. Lo strato pi interno orienta queste componenti verso linterno della cellula, in contatto con il fluido intracellulare. In questo modo entrambi gli strati orientano le parti non polarizzate ( e idrofobiche) delle molecole verso la parte centrale della membrana. La componente idrofobica dei fosfolipidi del sarcolemma costituisce una barriera ad alta resistenza intorno alla cellula. Questo involucro mostra delle propriet di permeabilit ionica differenziale. Gli elementi fosfolipoproteici del sarcolemma agiscono come porte o canali attraverso i quali si realizzano trasferimenti ionici. I canali risentono dellattivit dei campi elettrici adiacenti e modificano la loro attivit nel tempo configurando una apertura e una chiusura ciclica di canali ionici selettivi.
ELETTROFISIOLOGIA
Tutte le cellule cardiache in condizioni di riposo sono polarizzate. Questo significa che la parte intracellulare ha una carica negativa rispetto allambiente extracellulare. La differenza di potenziale transmembrana della cellula miocardica a riposo misurato in questo modo risulta nellordine di -90 mV. Questo potenziale qualche centinaio di volte maggiore di quello registrato alla superficie del corpo come ECG. Il potenziale di membrana a riposo nasce dalla distribuzione asimmetrica degli ioni ai due versanti della membrana cellulare , combinata con la diversa permeabilit della membrana a determinati ioni. La permeabilit differenziale e le diverse concentrazioni ioniche sono entrambi rilevanti, in maniera indipendente , a determinare il potenziale di membrana. Quando la membrana a riposo la differenza di potenziale effettivamente determinata dal rapporto delle concentrazioni intra ed extracellulari del potassio e rimane ad un livello costante di circa 90 mV. Questo potenziale di membrana a riposo viene sconvolto quando la cellula viene stimolata in maniera sufficiente ad indurre la depolarizzazione. Quando uno stimolo applicato ad una cellula con un normale potenziale di azione di riposo, sar possibile far scaturire un potenziale di azione solo se lo stimolo di intensit sufficiente a far crescere il potenziale di membrana fino ad un livello critico detto potenziale di soglia (-60 mV). Quando questo livello raggiunto si ottiene invariabilmente il potenziale di azione.
ELETTROFISIOLOGIA
Durante la depolarizazione linterno della cellula diviene transitoriamente positivo rispetto allesterno. Questa depolarizzazione indotta invariabilmente seguita da un proceso spontaneo di ripolarizzazione:; un cambio di stato lento e complesso attraverso il quale si ripristina lo status quo del potenziale a riposo. Lintero processo di depolarizzazione-ripolarizzazione si chiama potenziale di azione. Se il potenziale di azione viene indotto in un certo punto della membrana cellulare, si diffonde invariabilmente a tutte le altre parti della membrana di quella cellula ed anche alle membrane delle cellule che si trovano in continuit elettrica con la prima.
ELETTROFISIOLOGIA
IL FRONTE DI ECCITAZIONE
Lattivazione elettrica consiste nel processo di depolarizzazione e di difusione della depolarizzazione della membrana cellulare miocardica. Le cellule miocardiche sane ed a riposo sono polarizzate. Ci significa che la membrana cellualare ha accumulato cariche elettriche positive allesterno e negative, in ugual numero , allinterno della cellula. Questo stato di cose perdura fino a quando una interferenza esterna (naturale o artificiale) provoca la depolarizzazione, che non solo abolisce la distribuzione normale delle cariche elettriche sui due versanti della membrana cellulare, ma implica una inversione della distribuzione normale. Nelle cellule miocardiche la depolarizzazione non avviene spontaneamente, deve essere provocata. Quando per la depolarizzazione stata iniziata in una qualunque area della membrana di una cellula miocardica, si diffonder autonomamente a tutta la membrana della cellula e da qui a tutte le cellule che con la prima sono in contatto elettrico. La depolarizzazione si propaga autonomamente perch ai confini di una zona depolarizzata e una zona polarizzata si realizzano condizioni simili a quelle di una batteria con cariche positive adiacenti a cariche negative con la produzione di piccoli flussi elettrici locali che inducono la depolarizzazione delle zone contigue. Il processo si ripete fino alla completa depolarizzazione della membrana cellulare. In tal modo la depolarizzazione si diffonde come una onda lungo le membrane delle cellule miocardiche . Questa onda ha una direzione - che dipende dal luogo di origine della depolarizzazione e dalla distribuzione anatomica del miocardio disponibile alla depolarizzazione rispetto al punto di origine, ed ha una grandezza che dipende dalla massa miocardica depolarizzabile.
ELETTROFISIOLOGIA
L'ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI
Durante la fase di depolarizzazione di una cellula muscolare, lambiente extracellulare positivo diviene negativo. Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene a crearsi una c o p p i a d i c a r i c h e i n m ov i m e n t o d e n o m i n a t e d i p o l o . Tale dipolo rappresentato da una carica positiva (+) seguita da una negativa (-). Londa di attivazione viene condotta dalla carica positiva (+) del dipolo di depolarizzazione. Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze della cellula, il dipolo di depolarizzazione pu essere registrato sotto forma di onda o di deflessione. Per convenzione una deflessione verso laltro rappresenta il movimento della carica positiva (+) 8 verso lelettrodo. 2 3 Una deflessione verso il basso rappresenta lallontanamento della carica 6 dallelettrodo. La deflessione 7 verso lalto o verso il basso di un onda si verifica a seconda di quale parte del 1 4 dipolo si affacci verso 5 lelettrodo (la parte negativa o positiva) e della direzione del movimento del dipolo di depolarizzazione.
ELETTROFISIOLOGIA
L'ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI
A partire dalle precedenti considerazioni possibile definire tre leggi fondamentali dellelettrocardiografia: 1. Si registra una deflessione verso lalto o positiva quando il dipolo di depolarizzazione si muove verso lelettrodo. In tale condizione il capo positivo del dipolo che si muove verso lelettrodo. 2. Si registra una deflessione verso il basso o negativa quando il dipolo di depolarizzazione si allontana dallelettrodo. In tale condizione lelettrodo vede la coda negativa del dipolo che si sta allontanando. 3. Se la depolarizzazione diretta ad angolo retto rispetto allelettrodo o alla derivazione si vedr una piccola deflessione bifasica. Durante la fase di ripolarizzazione (ricarica) della cellula muscolare, lambiente extracellulare da negativo ridiviene positivo. Quando tale processo elettrico attraversa la cellula viene a crearsi una coppia di cariche opposte denominate dipolo di ripolarizzazione. Tale dipolo (opposto a quello di depolarizzazione) consiste in una scarica negativa (-) seguita da una positiva (+). Londa di ripolarizzazione viene condotta dalla carica negativa (-) del dipolo di ripolarizzazione. Quando il dipolo di ripolarizzazione si muove verso lelettrodo viene registrata una deflessione verso il basso (negativa). Tale fenomeno si verifica in quanto il capo negativo del dipolo si muove verso lelettrodo. Quando il dipolo di ripolarizzazione supera lelettrodo viene registrata una deflessione verso laltro o positiva per lallontanamento della coda negativa del dipolo.
ELETTROFISIOLOGIA
IL TRACCIATO ECG
Il tracciato ECG, normale o anormale, registra due processi fisiologici fondamentali: la depolarizzazione , ovvero la diffusione dello stimolo attraverso il muscolo cardiaco che produce londa P dagli atri e il complesso QRS dai ventricoli la ripolarizzazione , ovvero il ritorno del muscolo stimolato allo stato di riposo, che dagli atri produce il segmento ST e le onde T (normalmente non visibili allECG) e dai ventricoli il segmento ST, le onde T e le onde U. LECG registrato su carta millimetrata. Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unit di tempo: ogni lato di quadrato piccolo (1mm) equivale a 0.04 secondi, ogni lato di quadrato grande (1 cm) (grassetto) equivale a 0,20 secondi Sulle linee verticali sono rappresentate le unit di voltaggio: ogni lato di quadrato piccolo (1 cm) equivale a 0.1 millivolt, ogni lato quadrato grande (grassetto) equivale a 0,5 millivolt. LECG standardizzato per misurare il voltaggio. Talvolta in presenza di ipertrofia ventricolare il voltaggio risulta essere eccessivo con i normali standard, allora possibile adeguare lo standard a met in modo da ridurre laltezza (5 mm = 1 Mv) oppure in altri casi possibile raddoppiare lo standard per avere interpretazione delle onde meno visibili. La velocit standard di registrazione ECG di 25 mm/sec.
ELETTROFISIOLOGIA
IL TRACCIATO ECG
Il tracciato ECG registra tre diverse deflessioni: ONDA P - che rappresenta la diffusione della attivazione elettrica nel miocardio atriale, nel tracciato normale costituita da una deflessione di piccola ampiezza, lenta, arrotondata che precede il complesso QRS. Laltezza normalmente inferiore a 3 mm , la durata inferiore a 0.11 secondi. COMPLESSO QRS - che rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio ventricolare. Di solito la deflessione pi ampia dellECG , ha sempre una forma puntuta . La presenza e lampiezza del complesso QRS sono descritte da regole convenzionali: * la lettera R - rappresenta la prima deflessione positiva verso lalto, segnata R se intensa o r se meno pronunciata. * la lettera R - rappresenta ogni seconda deflessione positiva verso lalto * la lettera Q - rappresenta una onda negativa che precede una R, segnata Q oppure q a seconda dellintensit * la lettera S - rappresenta una prima deflessione negativa che segue una R, segnata S oppure s a seconda dellintensit (S una eventuale seconda deflessione negativa) * le lettere QS - rappresentano complessi interamente negativi ONDA T - che rappresenta il recupero elettrico del miocardio ventricolare; segue obbligatoriamente lattivazione elettrica e deve completarsi prima che sia possibile una nuova attivazione. E ampia ed arrotondata, separata dal QRS da un intervallo costante per ogni ECG.
ELETTROFISIOLOGIA
IL TRACCIATO ECG
Il tracciato ECG misura inoltre quattro intervalli fondamentali Intervallo PR, compreso tra linizio dellonda P e linizio del complesso QRS. Lintervallo normale compreso tra 0.12 a 0.2 secondi Intervallo QRS , compreso tra inizio e fine del complesso QRS, la cui durata normale uguale o inferiore a 0.1 secondo Intervallo QT , compreso tra linizio del complesso QRS e la fine dellonda T, varia a seconda della frequenza cardiaca Intervallo QT: limiti superiori della norma
Frequenza cardiaca al minuto 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Uomini e bambini (sec) 0,49 0,47 0,45 0,43 0,42 0,40 0,39 0,38 0,37 0,36 0,35 0,35 0,34
Donne (sec) 0,50 0,48 0,46 0,44 0,43 0,42 0,41 0,39 0,38 0,37 0,36 0,36 0,35
Limpan BC e Limpan BS : ECG pocket guid. Chicago 1987 p.24
ELETTROFISIOLOGIA
IL TRACCIATO ECG
Frequenza cardiaca (intervallo R-R) calcolata in due modi: a. contare il numero di quadrati grandi di tempo compresi tra due onde R successive e dividere la costante 300 per questo numero. Per un alternativa pi accurata dividere 1500 per il numero di quadrati piccoli di tempo compresi tra due onde R b. contare il numero di cicli completi (da un QRS al seguente) realizzati ogni 6 secondi e moltiplicare per 10 Una frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti minuto significa brachicardia, una frequenza superiore a 100 battiti chiamata tachicardia.
TORACE, ARTI E CONDUZIONE ...................................
MC I
Il torace si comporta come un volume conduttore, cio come un conduttore il cui voltaggio pu variare considerevolmente nelle diverse zone. La posizione degli elettrodi sul torace influenza la registrazione elettrocardiografica: la precisione della loro posizione sul torace quindi fondamentale per una corretta registrazione.
REPORT
TORACE, ARTI E CONDUZIONE ...................................
MC I
Gli arti si comportano come conduttori lineari, possiedono cio lo stesso voltaggio in tutti i punti della loro lunghezza e possono essere quindi considerati come prolungamenti dei cavi degli elettrodi.
REPORT
ELETTRODI DEGLI ARTI ...........................
MC I
Gli elettrodi degli arti registrano le forze elettriche provenienti dal cuore come se queste fossero osservate alla giunzione tra gli arti e il tronco (spalla e anca-inguine). Gli elettrodi dovrebbero essre posizionati al di sotto delle spalle e al di sopra dellinguine
REPORT
ELETTRODI DEGLI ARTI ........................... Gli elettrodi devono essere posizionati sul braccio destro (RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra (GS). Lelettrodo posto sulla gamba destra un elettrodo di terra (neutro).
MC I
REPORT
ELETTRODI TORACICI .........................
MC I
Il torace un volume conduttore, in conseguenza di questo gli elettrodi toracici o precordiali devono essere posizionati su aree specifiche della parete toracica. E' rilevante definire le posizioni standard dei 6 elettrodi toracici :
REPORT
ELETTRODI TORACICI ......................... V1: Quarto spazio intercostale, linea parasternale destra V2: Quarto spazio intercostale, linea parasternale sinistra V3: Quinto spazio intercostale tra V2 e V4
MC I
REPORT
ELETTRODI TORACICI ......................... V4: Quinto spazio intercostale, linea emiclaveare sinistra V5: Quinto spazio intercostale, linea ascellare anteriore V6: Quinto spazio intercostale, linea ascellare media
MC I
REPORT
GLI ELETTRODI .................. Sintesi
MC I
Le posizioni degli elettrodi sono state fissate tenendo conto delle differenti propriet di conduzione del torace e degli arti e della esigenza di effettuare un monitoraggio quanto pi possibile completo delle dinamiche elettriche cardiache. Il torace (volume conduttore) pu presentare variazioni di voltaggio nelle sue diverse parti: il corretto posizionamento degli elettrodi quindi importante per effettuare una buona rilevazione standard
GLI ELETTRODI .................. Sintesi
MC I
Gli arti (conduttori lineari) non presentano variazioni di voltaggio possono essere considerati prolungamenti dei cavi degli elettrodi.
GLI ELETTRODI .................. Sintesi Gli elettrodi degli arti devono essere posizionati sul braccio destro (RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra (GS). Lelettrodo posto sulla gamba destra un elettrodo di terra (neutro).
MC I
GLI ELETTRODI .................. Sintesi Gli elettrodi toracici o precordiali devono essere posizionati su aree specifiche della parete toracica.
MC I
GLI ELETTRODI
TORACE E CONDUZIONE
La possibilit di effettuare una rilevazione Ecg consentita dalla presenza di uno o pi elettrodi fissati fisicamente sul corpo del paziente. La posizione dellelettrodo di rilevazione esercita una profonda influenza sul tipo di rilevazione ottenuta. Per capire come posizionare in modo ottimale gli elettrodi necessario definire la differenza tra Conduttore lineare, che possiede lo stesso voltaggio in tutti i punti della sua lunghezza, e Volume conduttore in cui il voltaggio pu variare considerevolmente nelle diverse zone. Il torace si comporta come un volume conduttore , quindi la posizione degli elettrodi sul torace influenza di fatto la registrazione elettrocardiografica. La posizione precisa degli elettrodi sul torace quindi fondamentale per una corretta registrazione. Gli arti si comportano come conduttori lineari, possono essere quindi considerati come prolungamenti dei cavi degli elettrodi. Gli assunti che stanno alla base della scelta delle derivazioni elettrocardiografiche ,note come ipotesi del triangolo di Einthoven, sono: * Il torace un volume conduttore omogeneo: le differenze tra i segmenti sono relativamente piccole quindi possibile registrare gli impulsi a partire da diverse zone del torace. * Le forze elettriche (come somma o come media) prodotte in un ciclo cardiaco possono essere considerate prendere origine da un dipolo (sequenza di carica negativa e positiva) situato al centro del cuore
GLI ELETTRODI
TORACE E CONDUZIONE
* Le derivazioni degli arti avvertono variazioni di potenziale solo sul piano frontale * Il dipolo al centro del cuore il centro di un triangolo equilatero i cui vertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle) delle estremit arti superiori (arto destro R, arto sinistro L) e dellarto inferiore sinistro (inguine sinistro, arto inferiore sinistro F). E importante distinguere tra derivazioni ed elettrodi gli elettrodi sono placche di metallo usate per rilevare le correnti elettriche del cuore, le derivazioni mostrano le differenze di voltaggio (potenziale) tra elettrodi posti sulla superficie del corpo.
GLI ELETTRODI
ELETTRODI DEGLI ARTI
Gli elettrodi degli arti devono essere posizionati sul braccio destro (RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra (GS). Lelettrodo posto sulla gamba destra un elettrodo di terra (neutro). Gli elettrodi degli arti registrano le forze elettriche provenienti dal cuore come se queste fossero osservate alla giunzione tra gli arti e il tronco (spalla e anca-inguine). Gli elettrodi dovrebbero essere posizionati al di sotto delle spalle e al di sopra dellinguine. Gli elettrodi degli arti presentano una colorazione standard: Braccio destro (BD)- rosso Braccio sinistro (BS) - giallo Gamba destra (GD) - nero Gamba sinistra (GS)- verde
GLI ELETTRODI
ELETTRODI TORACICI
Gli elettrodi toracici o precordiali vengono posizionati su aree specifiche della parete toracica. Una collocazione non corretta pu rendere patologico un ECG normale. Le posizioni standard dei 6 elettrodi toracici sono: V1: Quar to spazio intercostale, linea parasternale destra V2: Quarto spazio intercostale, linea parasternale sinistra V3: Quinto spazio intercostale tra V2 e V4 V4: Quinto spazio intercostale, linea emiclaveare sinistra V5: Quinto spazio intercostale, linea ascellare anteriore V6: Quinto spazio intercostale, linea ascellare media Si faccia attenzione in particolare alla posizione di V6 sulla linea ascellare media. Se si sistemano troppo anteriormente V5 e V6 non si registrano in modo corretto i potenziali ventricolari sinistri.
RITMO E FREQUENZA CARDIACA ...................................... Il ritmo normale del cuore
MC I
Il ritmo del cuore costituito dalla sequenza ordinata delle depolarizzazione miocardiche. Solo le onde P e i complessi QRS sono significativi per il ritmo. Il ritmo pu quindi essere analizzato in ogni derivazione in cui siano chiaramente individuabili londa P ed il complesso QRS.
REPORT
RITMO E FREQUENZA CARDIACA ...................................... Il ritmo normale del cuore
MC I
Il ritmo normale del cuore sinusale: la depolarizzazione inizia nel nodo seno atriale, si diffonde nel miocardio atriale, raggiunge il nodo atrio ventricolare, si diffonde ai ventricoli lungo il fascio comune di His, le branche destra e sinistra e la rete del Purkinje, originando la depolarizzazione ventricolare.
REPORT
RITMO E FREQUENZA CARDIACA ......................................

FA S I D E L L ' O N DA D I D E P O L A R I Z Z A Z I O N E 1. Attivazione del nodo senoatriale 2. Inizio della depolarizzazione del miocardio atriale 3. Arrivo dell'onda al nodo AV 4. Completamento della depolarizzazione atriale 5. Arrivo dell'onda al fascio di His 6. Arrivo dell'onda alle branche 7. Arrivo dell'onda al tessuto del Purkinje 8. Inizio della depolarizzazione del miocardio ventricolare 9. Completamento della depolarizzazione del miocardio ventricolare
MC I
REPORT
RITMO E FREQUENZA CARDIACA ...................................... Il ritmo sinusale se:
MC I
Ritmo sinusale derivazione DII
le onde P sono presenti le onde P hanno un ritmo regolare
REPORT
MC I
le onde P devono avere la morfologia abituale per il soggetto la frequenza delle P deve essere nellambito di 60-100 al minuto ci deve essere unonda P per ogni complesso QRS
REPORT
MC I
londa P deve precedere il QRS lintervallo P-R deve essere normale e costante il complesso QRS deve avere la morfologia abituale per il soggetto
REPORT
CALCOLO DELLA FERQUENZA CARDIACA ............................
MC I
La frequenza cardiaca viene calcolata come numero di battiti cardiaci per minuto.Esistono tre metodi diversi di calcolo: Metodo 1500 - Si esegue contando il numero di quadrati piccoli compreso tra due QRS consecutivi e dividendo tale numero per 1500.
REPORT
MC I
Metodo R - R - Si esegue partendo da un complesso QRS in cui il picco dellonda R cada sulla linea pi scura della carta millimetrata. Se il QRS successivo cade sulla linea scura successiva la frequenza cardiaca sar pari a 300 battiti min. Se la distanza pari a due linee scure la frequenza sar 150 battiti min.ecc.
REPORT
MC I
Metodo dei 6 secondi - Particolarmente utile in presenza di ritmi irregolari. Si calcola contando il numero di complessi QRS presenti in 6 secondi e moltiplicando il valore ottenuto per 10. Si noti che in generale la parte alta della carta millimetrata ECG contrassegnata da indicazioni verticali ogni 3 secondi.
REPORT
L'INTERPRETAZIONE ECG ..............................
MC I
Linterpretazione ECG deve essere condotta in modo sistematico attraverso fasi successive di controllo: Contrassegnare ogni tracciato con i dati anagrafici del soggetto e con la data della registrazione Controllare la calibrazione dellamplificatore per avere una scala corretta delle deflessioni
REPORT
CONTROLLO QUALITA' DELLA REGISTRAZIONE ............................ Accertare che non vi siano spostamenti dalla linea isoelettrica di base
MC I
REPORT
CONTROLLO QUALITA' DELLA REGISTRAZIONE ............................ Accertare che non vi siano tremori muscolari provocati dal freddo, movimenti del paziente o Parkinson.
MC I
REPORT
INTERPRETAZIONE .......................
MC I
Il tracciato ECG contiene due tipi diversi di informazioni: Ritmo del cuore ovvero la sequenza temporale delle depolarizzazioni miocardiche Lo stato fisico del cuore ovvero morfologia delle deflessioni.
REPORT
INTERPRETAZIONE ECG ............................
MC I
Generalmente si ritiene importante che il tracciato sia letto ed interpretato senza conoscere la situazione clinica del paziente(interpretazione primaria). In seguito si deve riconsiderare tale interpretazione alla luce dei dati clinici del paziente (interpretazione secondaria)
REPORT
TEMPI DI CONDUZIONE ATRIOVENTRICOLARE.(INTERVALLO.PR). ........................ .............. ...
MC I
Lintervallo PR rappresenta il tempo necessario per la depolarizzazione atriale (onda P) ed il tempo richiesto allimpulso per percorrere lentamente la giunzione AV ed attraversare le branche del fascio di His fino allinizio della depolarizzazione ventricolare (complesso QRS).
REPORT
TEMPI DI CONDUZIONE ATRIOVENTRICOLARE.(INTERVALLO.PR). ........................ .............. ...

FA S I D E L L ' O N DA D I D E P O L A R I Z Z A Z I O N E 1. Attivazione del nodo senoatriale 2. Inizio della depolarizzazione del miocardio atriale 3. Arrivo dell'onda al nodo AV 4. Completamento della depolarizzazione atriale 5. Arrivo dell'onda al fascio di His 6. Arrivo dell'onda alle branche 7. Arrivo dell'onda al tessuto del Purkinje
MC I
La normale durata dellintervallo PR varia dai 0,12 fino ai 0,20 secondi nelladulto.
REPORT
TEMPI DI CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE (INTERVALLO QRS, INTERVALLO QT) ..............................
MC I
Lintervallo QRS rappresenta il tempo necessario alla depolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed misurato dallinizio del complesso QRS fino al suo punto terminale denominato punto J. La normale durata dellintervallo QRS inferiore a 0.10 sec. in tutte le derivazioni.
REPORT
TEMPI DI CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE (INTERVALLO QRS, INTERVALLO QT) .............................. Lintervallo QT rappre- FASI DELL'ONDA DI DEPOLARIZZAZIONE senta il tempo necessario alla depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare. Viene misurato dallinizio del complesso QRS al 8. Inizio della depolarizzazione termine dellonda T. del miocardio ventricolare La normale durata del- 9. Completamento della depolarizzazione lintervallo QT di 0.35 del miocardio ventricolare - 0.45 secondi.
REPORT
MC I
ASSE ELETTRICO QRS .......................... Definizione
MC I
La depolarizzazione si diffonde nei ventricoli in direzioni diverse e variabili. Esiste comunque una direzione predominante della depolarizzazione ventricolare chiamata asse elettrico medio del QRS L asse elettrico Qrs pu essere determinato facendo riferimento alle sei derivazioni verticali I,II,III, aVr, aVl, aVf. (sistema esassiale di riferimento)
REPORT
ASSE ELETTRICO QRS .......................... Calcolo
MC I
Per calcolare lasse medio QRS necessaria una scala. Nel sistema esassiale di riferimento, per convenzione, le estremit positive degli assi delle derivazioni I,II,III sono localizzate a 0,+60,+120; le estremit positive degli assi aVR, aVL e aVF sono localizzate a -150,-30,+90. L estremit positive delle derivazioni I (0) e aVL(-30) sono dirette verso la parte sinistra o laterale del cuore.
REPORT
ASSE ELETTRICO QRS ..........................

Neg
-120 +aVR -150 +180 +150 +120
+
MC I
aVL
DERIVAZIONE LATERALE DEGLI ARTI
a ti vo
aVR
-60 + -30 aVL 0 +30
+
-90
+90
+60
+
REPORT
Po s i t i v o
aVF +
aVF
DERIVAZIONE INFERIORE DEGLI ARTI
ASSE ELETTRICO QRS .......................... Calcolo
MC I
Le estremit positive delle derivazioni II(60), III (120), e aVF(90) sono dirette verso il basso o la parte inferiore del cuore. Lestremit positiva di aVR invece diretta verso la parte destra del corpo.
REPORT
ASSE ELETTRICO QRS .......................... Asse normale di riferimento
MC I
Lasse del QRS rappresenta come si detto la direzione media della depolarizzazione ventricolare. Nelladulto lasse normale del QRS rivolto verso il basso e a sinistra. Sul sistema di riferimento esassiale lasse normale di riferimento compreso tra 0 e 90, con variazioni tra -30 e 110.
REPORT
ASSE ELETTRICO QRS .......................... Anomalie
MC I
Le anomalie dellasse del QRS, denominate deviazioni assiali costituiscono una direzione anomala della depolarizzazione ventricolare. Se lasse diretto verso il quadrante superiore sinistro si in presenza di una deviazione assiale sinistra (DAS). Si verifica quando lasse del QRS giace tra -30 e -90 Se lasse rivolto verso il quadrante inferiore destro si in presenza di una deviazione assiale destra (DAD).
REPORT
ASSE ELETTRICO QRS .......................... Anomalie
MC I
La condizione in cui lasse del QRS diretto verso il quadrante superiore di destra viene denominata deviazione assiale destra estrema, asse indeterminato o terra di nessuno.
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS ..........................
MC I
La forma del complesso QRS in ogni specifica derivazione dipende dalla direzione della depolarizzazione ventricolare registrata dalla derivazione stessa. Ogni derivazione registra un complesso QRS con forma particolare, poich ogni derivazione guarda il cuore da una direzione differente.
REPORT

R L L
MC I
F F
REPORT
MC I
Il normale complesso QRS presenta una comunque predominanza positiva (sopra la linea di base) nelle derivazioni: che guardano il cuore da sinistra (I aVL, V5, V6) che guardano la porzione inferiore del cuore (II, III, aVF).
REPORT
MC I
Il complesso QRS invece prevalentemente negativo (sotto la linea di base) nelle derivazioni che guardano il cuore da destra (aVR, V1,V2). Il complesso QRS bifasico nelle derivazioni V3,V4 e talvolta in III.
REPORT

aVR
QRS positivo QRS negativo
MC I
V4
QRS bifasico
V1
QRS negativo
aVL
QRS positivo QRS positivo
V2
QRS negativo
V5
QRS positivo
aVF
V3
QRS bifasico
V6
QRS positivo
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS DERIVAZIONI TORACICHE .......................... Nelle derivazioni toraciche la fase 1 avviene per prima e da sola: la derivazione V1 la vede come positiva, la derivazione V6 la vede come negativa.
2 1
2 1 3
MC I
3 V1 vede le onde
in questa sequenza temporale
V1 La deflessione QRS tipica in V1 negativa
V1 vede queste tre onde
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS DERIVAZIONI TORACICHE .......................... Le fasi 2 e 3 sono simultanee: V1 vede la fase 2 come positiva e la fa s e 3 c o m e negativa, V6 vede la fase 2 come negativa e la fase 3 come positiva.
REPORT
3 1
2 1 3 V6
MC I
V6 registra la fase 1, seguita dalla risultante delle fasi 2 e 3.
V6 vede tre onde
La deflessione QRS tipica in V6 positiva
MORFOLOGIA DEL QRS PROGRESSIONE DELL'ONDA R ..........................
MC I
Avremo quindi le seguenti rappresentazioni del complesso QRS V1, V2,V3, mostrano una piccola onda positiva iniziale seguita da un onda negativa pi grande. V4,V5, V6, mostrano una piccola onda negativa iniziale seguita da unampia onda positiva
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS PROGRESSIONE DELL'ONDA R ..........................
MC I
Questa rappresentazione detta anche Progressione dellonda R
V1
V2
V3
V4
V5
V6
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS ROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA ..........................................
MC I
Le rappresentazioni possono subire modificazioni in base a variazioni della morfologia cardiaca dei diversi soggetti. E importante essere avvertiti di questo perch tali variazioni morfologiche possono determinare grandi differenze nellaspetto del QRS senza alcuna implicazione patologica.
REPORT
DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS ........................................
MC I
Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalle seguenti grandezze: Altezza dellonda R (della prima onda positiva sopra la linea di base) Profondit dellonda Q (di ogni onda negativa iniziale sotto la linea di base) Profondit dellonda S (di ogni onda negativa che segue londa R)
REPORT
DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS ........................................
MC I
Durata dellonda Q (tempo in secondi dallinizio onda Q sino al punto in cui la risalita di R incrocia la linea di base) Durata totale QRS Tempo di attivazione ventricolare (tempo dallinizio dellonda q al picco dellonda R)
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS CRITERI DI NORMALITA' ........................................
MC I
1. Voltaggio minimo: almeno unonda R nelle derivazioni toraciche deve essere pi alta di 8 millimetri 2. Voltaggio massimo: londa R pi alta delle toraciche non deve superare i 27 millimetri londa S pi profonda delle toraciche destre non deve superare i 30 millimetri la somma tra la R pi alta toracica sinistra e la S pi profonda toracica destra non deve superare i 40 millimetri
REPORT
MC I
3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasi derivazione toracica non deve superare i 0,10 secondi 4. Dimensioni dellonda Q: la durata di unonda q toracica patologica se uguale o superiore a 0,04 secondi (un quadratino) le q toraciche non devono avere una profondit superiore ad 1/4 dellaltezza dellonda R della stessa derivazione
REPORT
MC I
5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni con complessi qR non deve superare la durata di 0,04 secondi ( un quadratino)
REPORT
SEGMENTO S -T,T RIPOLARIZZAZIONE DEL VENTRICOLO ..........................
MC I
Il segmento S-T definito come lintervallo tra il termine del complesso QRS e linizio dellonda T; costituisce linizio della ripolarizzazione ventricolare. E ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabile in V2 e V3. Il segmento ST normalmente isoelettrico ovvero non sopra o sotto il precedente segmento PR non deve mai deviare pi di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, in nessuna delle derivazioni precordiali.
REPORT
ONDA T .........
MC I
Londa T rappresenta la fine della ripolarizzazione ventricolare, segue sempre il complessoQRS e di norma orientata nella stessa direzione del complesso QRS. E necessario comunque tener conto delle diverse derivazioni: V1 - l80% degli adulti normali ha una onda T positiva ed il 20% unonda piatta o negativa. Unonda T negativa non patologica a meno che non fosse positiva nelle precedenti rilevazioni del soggetto.
REPORT
ONDA T .........
MC I
Se c una inversione di T in V2 con T positiva in V1 il quadro senzaltro patologico. V3-V6- Londa T sempre positiva in queste derivazioni. Linversione di T in esse sempre anormale (salvo rari casi)
REPORT
ONDA U .........
MC I
Si osserva seguente alla onda T nelle derivazioni toraciche o precordiali.
REPORT
RITMO DEL NODO SENO ATRIALE ......................................
MC I
Normalmente le cellule segnapassi automatiche del nodo SA generano impulsi ad una frequenza compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.
SITI DI SCAPPAMENTO. NODO ATRIOVENTRICOLARE .................................
MC I
La giunzione Atrioventricolare (AV) caratterizzata da una frequenza cardiaca compresa tra 40 e 60 bpm. Quando il nodo AV prende il sopravvento per frequenze comprese tra 40 e 60 bpm, in presenza di insufficienza del nodo Senoatriale il ritmo che ne risulta definito ritmo di scappamento giunzionale
SITI DI SCAPPAMENTO. NODO ATRIOVENTRICOLARE .................................
MC I
Le cellule segnapassi ventricolari presentano una frequenza di scarica intrinseca compresa tra 15 e 40 bpm. Se gli impulsi provenienti al di sopra dei ventricoli non sono in grado di raggiungere le cavit ventricolari, queste ultime si attivano ad una frequenza compresa tra 15 e 40 bpm. Questo ritmo definito come ritmo di scappamento ventricolare.
L'ONDA P: ATTIVAZIONE ATRIALE ...........................
MC I
Londa P normalmente positiva nelle derivazioni I,II, aVF,e V4-V6 Londa P bifasica nelle derivazioni III,aVL e V1-V3 Unonda P normale si presenta lievemente arrotondata senza picchi n annodamenti. Laltezza normalmente inferiore a 3 mm e la durata minore di 0,11 sec.
TEMPO DI CONDUZIONE: INTERVALLO P-R ...........................
MC I
E misurato dallinizio dellonda P allinizio del complesso QRS, rappresenta il tempo necessario per la depolarizzazione atriale ed il tempo richiesto allimpulso per percorrere lentamente la giunzione AV ed attraversare le branche del fascio di His fino allinizio della depolarizzazione ventricolare.
TEMPO DI CONDUZIONE: INTERVALLO P-R ...........................
MC I
La normale durata dellintervallo PR varia dai 0,12 fino ai 0,20 secondi nelladulto. La sua durata inversamente proporzionale alla frequenza cardiaca. Pu risultare pi breve della norma nei neonati.
COMPLESSO QRS ...........................
MC I
Le caratteristiche del complesso QRS normale sono: 1. Voltaggio minimo: almeno unonda R nelle derivazioni precordiali deve essere pi alta di 8 millimetri 2. Voltaggio massimo: londa R pi alta delle precordiali non deve superare i 27 millimetri londa S pi profonda delle precordiali destre non deve superare i 30 millimetri
COMPLESSO QRS ...........................
MC I
la somma tra la R pi alta precordiale sinistra e la S pi profonda precordiale destra non deve superare i 40 millimetri
3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasi derivazione precordiale non deve superare i 0,10 secondi
COMPLESSO QRS ...........................
MC I
4. Dimensioni dellonda Q: la durata di unonda q precordiale patologica se uguale o superiore a 0,04 secondi (un quadratino) le q precordiali non devono avere una profondit superiore ad 1/4 dellaltezza dellonda R della stessa derivazione 5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni con complessi qR non deve superare la durata di 0,04 secondi ( un quadratino)
L'INTERVALLO QRS .......................
MC I
Lintervallo QRS rappresenta il tempo necessario alla depolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed misurato dallinizio del complesso QRS fino al suo punto terminale denominato punto J. La normale durata dellintervallo QRS inferiore a 0.10 sec. in tutte le derivazioni. Pu risultare pi prolungato nelle derivazioni toraciche rispetto a quelle degli arti.
L'INTERVALLO QT .....................
MC I
Lintervallo QT rappresenta il tempo necessario alla depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare. Viene misurato dallinizio del complesso QRS al termine dellonda T. La normale durata dellintervallo QT di 0.35 - 0.45 secondi. La lunghezza varia a seconda dellet, del sesso e principalmente della frequenza cardiaca, nei confronti della quale ha un rapporto inversamente proporzionale.
SEGMENTO ST .................
MC I
Il processo di ripolarizzazione del ventricolo segnalato al suo inizio dal segmento ST e alla sua fine dallonda T. Il segmento ST definito come lintervallo tra il termine del complesso QRS e linizio dellonda T; costituisce linizio della ripolarizzazione ventricolare. E ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabile in V2 e V3.
SEGMENTO ST .................
MC I
Il segmento ST normalmente isoelettrico, non sopra o sotto il precedente segmento PR Non deve mai deviare pi di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, in nessuna delle derivazioni precordiali. Dislocamenti di maggiore entit indicano la presenza di ischemia , danno, sovraccarico, infarto ed altre condizioni. La linea isoelettrica il livello orizzontale di registrazione nel momento in cui non vi attivit cardiaca e cio durante lintervallo P-T.
ONDA T .........
MC I
La morfologia dellonda T varia nelle diverse derivazioni: V1 - l80% degli adulti normali ha una onda T positiva ed il 20% unonda piatta o negativa. Unonda T negativa non patologica a meno che non fosse positiva nelle precedenti rilevazioni del soggetto. V2 - Il 95% degli adulti normali mostra unonda T positiva ed un 5% una T piatta o negativa. Unonda T piatta o negativa ha 1/20 probablit di essere normale.
ONDA T ..........
MC I
Se si osserva una inversione di T in V2 con T positiva in V1 il quadro senzaltro patologico. V3-V6- Londa T sempre positiva in queste derivazioni. Linversione di T in esse sempre anormale (salvo rari
L'INTERPRETAZIONE
L'INTERPRETAZIONE ECG
Linterpretazione ECG deve essere condotta in modo sistematico attraverso tre fasi successive di controllo: Documentazione Controllo qualit della registrazione Interpretazione DOCUMENTAZIONE E necessario contrassegnare il tracciato con i dati anagrafici del soggetto e con la data della registrazione CONTROLLO QUALITA' DELLA REGISTRAZIONE Non devono esserci spostamenti dalla linea isoelettrica di base
Non devono esserci tremori muscolari provocati dal freddo, movimenti del paziente o Parkinson
L'INTERPRETAZIONE
L'INTERPRETAZIONE
Controllare la calibrazione dellamplificatore per avere una scala corretta delle deflessioni Il tracciato ECG contiene due tipi diversi di informazioni:
Ritmo del cuore ovvero la sequenza temporale delle depolarizzazioni miocardiche Morfologia delle deflessioni ovvero lo stato fisico del cuore. In particolare, riguardo alla morfologia del QRS nelle derivazioni toraciche: V1 deve avere un complesso rS
V6 deve avere un complesso qR
Generalmente si ritiene importante che il tracciato sia letto ed inter pretato senza conoscere la situazione clinica del paziente(interpretazione primaria). In seguito si deve riconsiderare tale interpretazione alla luce dei dati clinici del paziente (interpretazione secondaria)
L'INTERPRETAZIONE
RITMO E FREQUENZA CARDIACA Il ritmo normale del cuore
Il ritmo del cuore costituito dalla sequenza ordinata delle depolarizzazione miocardiche. Ci signifca che solo le onde P e i complessi QRS sono significativi per il ritmo. Il segmento S-T e londa T non hanno rilevanza. Il ritmo pu quindi essere analizzato in ogni derivazione in cui siano chiaramente individuabili londa P ed il complesso QRS. Il ritmo normale del cuore sinusale: la depolarizzazione inizia nel nodo seno atriale, si diffonde nel miocardio atriale, raggiunge il nodo atrio ventricolare, si diffonde ai ventricoli lungo il fascio comune di His, le branche destra e sinistra e la rete del Purkinje, originando la depolarizzazione ventricolare. Per affermare che il ritmo sinusale bisogna controllare alcuni aspetti: le onde P devono essere presenti le onde P devono avere un ritmo regolare le onde P devono avere la morfologia abituale per il soggetto la frequenza delle P deve essere nellambito di 60-100 al minuto ci deve essere unonda P per ogni complesso QRS londa P deve precedere il QRS linter vallo P-R deve essere nor male e costante il complesso QRS deve avere la morfologia abituale per il soggetto
L'INTERPRETAZIONE
CALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA
La frequenza cardiaca viene calcolata come numero di battiti cardiaci per minuto. Il termine frequenza cardiaca normalmente implica la frequenza ventricolare, numero di complessi QRS al minuto, ma possibile riferire questo termine alla frequenza atriale (numero di onde P al minuto). Esistono tre metodi diversi di calcolo validi per entrambe le frequenze.
Metodo 1500 - e il modo pi preciso di calcolare la frequenza

cardiaca, ma pu essere utilizzato unicamente in presenza di ritmi regolari. Si esegue contando il numero di quadrati piccoli compreso tra due QRS consecutivi. Poich per ogni minuto vi sono 1500 quadratini (0,04 sec. per quadatino) si dovr dividere il numero di quadrati ottenuto per 1500.
Metodo R - R - veloce ma per risultare accurato deve essere

utilizzato unicamente in presenza di ritmi regolari. Si esegue partendo da un complesso QRS in cui il picco dellonda R cada sulla linea pi scura della carta millimetrata. Se il QRS successivo cade sulla linea scura successiva la frequenza cardiaca sar pari a 300 battiti min. (la distanza 5 quadratini e 1500/5=300). Se la distanza pari a due linee scure (10 quadratini) la frequenza sar 150 battiti min.Tre linee corrispondono a frequenza 100 , quattro linee a 75 e in successione 60 e 50. Ricordare i numeri 300,150,100, 75,60,50 per un rapido conteggio delle frequenze.
L'INTERPRETAZIONE
CALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA: METODO 1500 E METODO RR
Numero quadratini tra onde R 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Frequenza cardiaca 300 250 214 188 167 150 136 125 115 107 100 94 88 83 79 75 71 68 65 62 60 58 56 54 52 50 48 47 45 44 43 42 41 39 38 37
L'INTERPRETAZIONE
CALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA Metodo dei 6 secondi - il modo pi facile ma meno accurato
per il calcolo della frequenza. Tale metodo fornisce una stima particolarmente utile in presenza di ritmi irregolari. Si calcola contando il numero di complessi QRS presenti in 6 secondi e moltiplicando il valore ottenuto per 10. Si noti che in generale la parte alta della carta millimetrata ECG contrassegnata da indicazioni verticali ogni 3 secondi.
L'INTERPRETAZIONE
TEMPI DI CONDUZIONE Atrioventricolare - intervallo PR
Lintervallo PR rappresenta il tempo necessario per la depolarizzazione atriale (onda P) ed il tempo richiesto allimpulso per percorrere lentamente la giunzione AV ed attraversare le branche del fascio di His fino allinizio della depolarizzazione ventricolare (complesso QRS). La normale durata dellintervallo PR varia dai 0,12 fino ai 0,20 secondi nelladulto. La sua durata inversamente proporzionale alla frequenza cardiaca. Pu risultare pi breve della norma nei neonati
Intraventricolare - intervallo QRS, intervallo QT Lintervallo QRS rappresenta il tempo necessario alla
depolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed misurato dallinizio del complesso QRS fino al suo punto terminale denominato punto J. La normale durata dellintervallo QRS inferiore a 0.10 sec. in tutte le derivazioni. Pu risultare pi prolungato nelle derivazioni toraciche rispetto a quelle degli arti.
Lintervallo QT rappresenta il tempo necessario alla depolarizzazione

e ripolarizzazione ventricolare. Viene misurato dallinizio del complesso QRS al termine dellonda T. La normale durata dellintervallo QT di 0.35 - 0.45 secondi. La lunghezza varia a seconda dellet, del sesso e principalmente della frequenza cardiaca, nei confronti della quale ha un rapporto inversamente proporzionale.
L'INTERPRETAZIONE
INTERVALLO QT LIMITI SUPERIORI DELLA NORMA
Frequenza cardiaca 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Uomini e bambini sec. 0,49 0,47 0,45 0,43 0,42 0,40 0,39 0,38 0,37 0,36 0,35 0,35 0,34 Donne sec. 0,50 0,48 0,46 0,44 0,43 0,42 0,41 0,39 0,38 0,37 0,36 0,36 0,35
Fonte: Lipman BC e Lipman BS,ECG Pocket Guide, Chicago 1987
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
Lo stimolo della depolarizzazione si diffonde attraverso i ventricoli in direzioni diverse e var iabili di momento in momento.
5 1
5 1 4 2 3
4 2 3
5 2 4
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
Come si evince dalla figura possibile descrivere la direzione e la grandezza di cinque principali fasi di depolarizzazione. In realt la direzione della depolarizzazione ventricolare cambia in modo continuo. Teoricamente sarebbe quindi necessario disegnare un numero infinito di vettori istantanei. Per rappresentare il continuo variare della grandezza e della direzione dellonda di depolarizzazione venticolare sinistra possibile far ricorso ad una linea curva che rappresenta lansa vettoriale. Lansa vettoriale produce deflessioni diverse nelle varie derivazioni. La forma del complesso QRS in ogni specifica derivazione dipende dalla direzione della depolarizzazione ventricolare registrata dalla derivazione stessa. Ogni derivazione registra un complesso QRS con forma particolare, poich ogni derivazione guarda il cuore da una direzione differente.
L L
F F
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
Evidentemente, anche se il ventricolo produce un ansa e non una sola freccia, possibile individuare una direzione predominante dellansa stessa. Questa direzione predominante pu essere formalizzata come media dei singoli assi delle diverse derivazioni. Tale direzione media del complesso QRS detta asse elettrico medio del QRS. Lasse elettrico rappresenta la direzione delle forze elettriche cardiache. E importante determinare la direzione principale del flusso di corrente durante la depolarizzazione ventricolare (asse QRS) in ognuna delle 12 derivazioni ECG. Ma nel disegnare lasse medio sul piano frontale possibile procedere facendo riferimento alle sei derivazioni verticali I,II,III, aVr, aVl, aVf. Il sistema esassiale di riferimento, pone insieme in una unica figura le sei derivazioni degli arti al fine di determinare lasse del QRS.
eg ati vo N
-120 +aVR -150 +180 +150 +120
+
-90
-60 + -30 aVL 0 +30

+
+90
+60
+
Po s i t i v o
aVF +
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
Per calcolare lasse medio QRS necessaria una scala. Per convenzione il polo positivo della derivazione I a 0 gradi. Tutti i punti sottostanti sono negativi, quelli soprastanti sono positivi. I segni + e - utilizzati in tale sistema di riferimento non hanno niente a che fare con il fatto che il complesso QRS si presenti prevalentemente positivo o negativo in una determinata derivazione. Sono attribuzioni convenzionali usati solo per identificare lasse elettrico. Nel sistema esassiale di riferimento, le estremit positive degli assi delle derivazioni I,II,III sono localizzate a 0,+60,+120; le estremit positive degli assi aVR, aVL e aVF sono localizzate a -150,-30,+90.
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
Immaginando di porre il sistema esassiale di riferimento, con tutti i sei assi delle derivazioni, direttamente sulla superficie corporea, vediamo che le estremit positive delle derivazioni I (0) e aVL(-30) sono dirette verso la parte sinistra o laterale del cuore. Tali derivazioni sono denominate derivazioni laterali degli arti. Le estremit positive delle derivazioni II(60), III (120), e aVF(90) sono dirette verso il basso o la parte inferiore del cuore. Tali derivazioni sono denominate derivazioni inferiori degli arti. Lestremit positiva di aVR invece diretta verso la parte destra del corpo.
aVR
aVL
DERIVAZIONE LATERALE DEGLI ARTI
aVF
DERIVAZIONE INFERIORE DEGLI ARTI
Lasse del QRS rappresenta come si detto la direzione media della depolarizzazione ventricolare. Nelladulto lasse normale del QRS rivolto verso il basso e a sinistra. Sul sistema di riferimento esassiale lasse normale di riferimento compreso tra 0 e 90, con variazioni tra -30 e 110.
L'INTERPRETAZIONE
IL METODO DEL QUADRANTE
Il metodo del quadrante rappresenta il modo pi semplice e veloce per la determinazione dellasse QRS. Non fornisce una misurazione precisa ma rende possibile una collocazione, in pochi secondi, dellasse allinterno di uno dei quattro quadranti del modello esassiale. Si considerano solo le derivazioni I e aVF Esaminare la derivazione I - se il complesso QRS a predominanza positiva significa che la direzione del flusso di corrente diretta verso lestremit positiva della derivazione I (quadranti di destra) . Se la predominanza negativa la direzione opposta. Tratteggiare i quadranti corrispondenti alla direzione del flusso di corrente in D I Esaminare aVF - e tratteggiare i quadranti verso cui si dirige il flusso di corrente, se positiva quelli inferiori, se negativa, quelli superiori. Lasse del QRS si trova nel quadrante in cui si manifesta una predominanza positiva.
L'INTERPRETAZIONE
aVF Asse Normale DI aVF
aVF + aVF Deviazione assiale sinistra
DI
aVF
aVF + aVF Deviazione assiale destra
DI
aVF
aVF + aVF Asse Indeterminato -
DI
aVF
aVF +
L'INTERPRETAZIONE
Le anomalie dellasse del QRS, denominate deviazioni assiali costituiscono una direzione anomala della depolarizzazione ventricolare. Se lasse diretto verso il quadrante superiore sinistro si in presenza di una deviazione assiale sinistra (DAS). Si verifica quando lasse del QRS giace tra -30 e -90. Possibili cause di DAS sono rappresentate dalla dilatazione ventricolare sinistra, dallipertrofia ventricolare sinistra, dai processi legati allinvecchiamento, dallinfarto del miocardio, dallemiblocco anteriore sinistro, dal pacing endocardico. Se lasse rivolto verso il quadrante inferiore destro si in presenza di una deviazione assiale destra (DAD). Si verifica quando lasse del QRS compreso tra +90 e +180. Le condizioni che determinano un aumento del lavoro del ventricolo destro, ipertensione polmonare, stenosi polmonare, embolia polmonare acuta, costituiscono possibili cause di DAD. Altri fattori sono lipertrofia ventricolare destra, le cardiopatie congenite (difetto setto interatriale, tetralogia di Fallot), dallinfarto del miocardio, dallemiblocco posteriore sinistro, dal pacing epicardico. La condizione in cui lasse del QRS diretto verso il quadrante superiore di destra viene denominata deviazione assiale destra estrema, asse indeterminato o terra di nessuno.
L'INTERPRETAZIONE
MORFOLOGIA DEL COMPLESSO QRS
Avremo quindi le seguenti rappresentazioni del complesso QRS V1, V2,V3, mostrano una piccola onda positiva iniziale seguita da unonda negativa pi grande. V4,V5, V6, mostrano una piccola onda negativa iniziale seguita da un ampia onda positiva
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Questa rappresentazione detta anche Progressione dellonda R Anomalie nella progressione dellonda R possono indicare situazioni patologiche: Scarsa progressione dellonda R: il complesso QRS non assume una predominanza positiva a partire da V4 oppure londa non aumenta da V1 a V3. Si osserva nellinfarto anteriore o settale, nellipertrofia ventricolare sinistra e in altre patologie. Transizione anticipata : il complesso QRS assume predominanza positiva prima della norma nelle derivazioni V1 e V2. Osservabile nellinfarto miocardico posteriore, ipertrofia ventricolare destra, e pu essere una variante del neonato. E comunque necessario tener conto della possibilit di alterazioni morfologiche del cuore normale.
L'INTERPRETAZIONE
ROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA
Le rappresentazioni possono subire modificazioni in base a variazioni della morfologia cardiaca dei diversi soggetti. E importante essere avvertiti di questo perch tali variazioni morfologiche possono determinare grandi differenze nellaspetto del QRS senza alcuna implicazione patologica. Il fenomeno principale riguarda la rotazione oraria ed antioraria del cuore. La rotazione riguarda la posizione elettrica relativa dei due ventricoli, ma pu essere concepita anche in termini di posizione anatomica relativa. Lasse attorno cui si pu immaginare che il cuore ruoti va da una posizione anteriore bassa ed a sinistra (sopra lanca sinistra anteriormente) ad una posizione alta ed a destra (sopra la spalla destra). E possibile che lungo questasse il cuore manifesti diversit morfologiche rappresentabili nei termini di una rotazione oraria o antioraria. Tale rotazione ha influenza sul tracciato ECG perch modifica la posizione relativa delle derivazioni rispetto allattivazione elettrica del ventricolo. In caso di rotazione oraria: V1, V2,V3, V4 e V5 mostrano una piccola onda positiva iniziale seguira da unonda negativa pi grande. V6 mostra una piccola onda negativa iniziale seguita da unampia onda positiva. In caso di rotazione antioraria: V1 mostra una piccola onda positiva iniziale seguira da unonda negativa pi grande. V2,V3, V4 e V5 V6 mostrano una piccola onda negativa iniziale seguita da unampia onda positiva
L'INTERPRETAZIONE
DIMENSIONE DEL COMPLESSO QRS
Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalle seguenti grandezze: Altezza dellonda R (della prima onda positiva sopra la linea di base) Profondit dellonda Q (di ogni onda negativa iniziale sotto la linea di base) Profondit dellonda S (di ogni onda negativa che segue londa R) Durata dellonda Q (tempo in secondi dallinizio onda Q sino al punto in cui la risalita di R incrocia la linea di base) Durata totale QRS Tempo di attivazione ventricolare (tempo dallinizio dellonda q al picco dellonda R)
L'INTERPRETAZIONE
CRITERI DI NORMALITA'
1. Voltaggio minimo: almeno unonda R nelle derivazioni toraciche deve essere pi alta di 8 millimetri 2. Voltaggio massimo: londa R pi alta delle toraciche non deve superare i 27 millimetri londa S pi profonda delle toraciche destre non deve superare i 30 millimetri la somma tra la R pi alta toracica sinistra e la S pi profonda toracica destra non deve superare i 40 millimetr i 3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasi derivazione toracica non deve superare i 0,10 secondi 4. Dimensioni dellonda Q: la durata di unonda q toracica patologica se uguale o superiore a 0,04 secondi (un quadratino) le q toraciche non devono avere una profondit superiore ad 1/4 dellaltezza dellonda R della stessa der ivazione 5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni con complessi qR non deve superare la durata di 0,04 secondi ( un quadratino)
L'INTERPRETAZIONE
MORFOLOGIA DEL COMPLESSO QRS
La fase 1 avviene per prima e da sola:
2 1
1 3 V1 vede le onde in questa sequenza temporale
V1 La deflessione QRS tipica in V1 negativa a derivazione V1 la vede come positiva, la derivazione V6 la vede come negativa. Le fasi 2 e 3 sono simultanee: V1 vede la fase 2 come positiva e la fase 3 come negativa, V6 vede la fase 2 come negativa e la fase 3 come positiva. V1 vede queste tre onde
3 1
2 1 3 V6
V6 registra la fase 1, seguita dalla risultante delle fasi 2 e 3.
V6 vede tre onde
La deflessione QRS tipica in V1 positiva
L'INTERPRETAZIONE
ROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA
Le rappresentazioni possono subire modificazioni in base a variazioni della morfologia cardiaca dei diversi soggetti. E importante essere avvertiti di questo perch tali variazioni morfologiche possono determinare grandi differenze nellaspetto del QRS senza alcuna implicazione patologica. Il fenomeno principale riguarda la rotazione oraria ed antioraria del cuore. La rotazione riguarda la posizione elettrica relativa dei due ventricoli, ma pu essere concepita anche in termini di posizione anatomica relativa. Lasse attorno cui si pu immaginare che il cuore ruoti va da una posizione anteriore bassa ed a sinistra (sopra lanca sinistra anteriormente) ad una posizione alta ed a destra (sopra la spalla destra). E possibile che lungo questasse il cuore manifesti diversit morfologiche rappresentabili nei termini di una rotazione oraria o antioraria. Tale rotazione ha influenza sul tracciato ECG perch modifica la posizione relativa delle derivazioni rispetto allattivazione elettrica del ventricolo. In caso di rotazione oraria : V1, V2,V3, V4 e V5 mostrano una piccola onda positiva iniziale seguita da unonda negativa pi grande. V6 mostra una piccola onda negativa iniziale seguita da unampia onda positiva. In caso di rotazione antioraria: V1 mostra una piccola onda positiva iniziale seguita da un onda negativa pi grande. V2,V3, V4 e V5 V6 mostrano una piccola onda negativa iniziale seguita da unampia onda positiva
L'INTERPRETAZIONE
DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS
Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalle seguenti grandezze: Altezza dellonda R (della prima onda positiva sopra la linea di base) Profondit dellonda Q (di ogni onda negativa iniziale sotto la linea di base) Profondit dellonda S (di ogni onda negativa che segue londa R) Durata dellonda Q (tempo in secondi dallinizio onda Q sino al punto in cui la risalita di R incrocia la linea di base) Durata totale QRS Tempo di attivazione ventricolare (tempo dallinizio dellonda q al picco dellonda R)
L'INTERPRETAZIONE
CRITERI DI NORMALITA'
1. Voltaggio minimo: almeno unonda R nelle derivazioni precordiali deve essere pi alta di 8 millimetri 2. Voltaggio massimo: londa R pi alta delle precordiali non deve superare i 27 millimetri londa S pi profonda delle precordiali destre non deve superare i 30 millimetri la somma tra la R pi alta precordiale sinistra e la S pi profonda precordiale destra non deve superare i 40 millimetri 3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasi derivazione precordiale non deve superare i 0,10 secondi 4. Dimensioni dellonda Q: la durata di unonda q precordiale patologica se uguale o superiore a 0,04 secondi (un quadratino) le q precordiali non devono avere una profondit superiore ad 1/4 dellaltezza dellonda R della stessa derivazione 5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni con complessi qR non deve superare la durata di 0,04 secondi (un qadratino)
L'INTERPRETAZIONE
SEGMENTO S - T, T RIPOLARIZZAZIONE DEL VENTRICOLO
Il processo di ripolarizzazione del ventricolo segnalato al suo inizio dal segmento ST e alla sua fine dallonda T.
Il segmento S-T
Il segmento definito come lintervallo tra il termine del complesso QRS e linizio dellonda T; costituisce linizio della ripolarizzazione ventricolare. E ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabile in V2 e V3. Il segmento ST normalmente isoelettrico, non sopra o sotto il precedente segmento PR Vi un solo criterio per valutare la normalit del segmento S-T: non deve mai deviare pi di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, in nessuna delle derivazioni precordiali. Dislocamenti di maggiore entit indicano la presenza di ischemia, danno, sovraccarico, infarto ed altre condizioni. La linea isoelettrica il livello orizzontale di registrazione nel momento in cui non vi attivit cardiaca e cio durante lintervallo P-T.
Punto J
Segmento PR
Segmento ST
L'INTERPRETAZIONE
ONDA T MORFOLOGIA E CRITERI DI NORMALITA'
Londa T rappresenta la fine della ripolarizzazione ventricolare, segue sempre il complesso QRS e di norma orientata nella stessa direzione del complesso QRS. E necessario comunque tener conto delle diverse derivazioni: V1 - l80% degli adulti normali ha una onda T positiva ed il 20% unonda piatta o negativa. Unonda T negativa non patologica a meno che non fosse positiva nelle precedenti rilevazioni del soggetto. V2 - Il 95% degli adulti normali mostra unonda T positiva ed un 5% una T piatta o negativa. Unonda T piatta o negativa ha 1/20 probablit di essere normale. Inoltre se c una inversione di T in V2 con T positiva in V1 il quadro senzaltro patologico. V3-V6- Londa T sempre positiva in queste derivazioni. Linversione di T in esse sempre anormale (salvo rari casi in giovani adulti normali con onda negativa in V3 oltre che V1 e V2)
ONDA U
Si osserva seguente alla onda T nelle derivazioni toraciche o precordiali.
L'INTERPRETAZIONE ECG .............................. Sintesi
MC I
L'interpretazione ECG deve essere condotta in modo sistematico attraverso tre fasi successive di controllo: Documentazione Qualit della registrazione Interpretazione
L'INTERPRETAZIONE ECG .............................. Sintesi
MC I
Il tracciato ECG contiene due tipi diversi di informazioni: Ritmo del cuore documentato dalla sequenza temporale delle depolarizzazioni miocardiche Lo stato fisico del cuore documentato dalla la morfologia delle deflessioni
iL RITMO DEL CUORE ......................... Sintesi
MC I
Il ritmo del cuore costituito dalla sequenza ordinata delle depolarizzazioni miocardiche ed quindi segnalato dalle onde P e dai complessi QRS.
IL RITMO DEL CUORE .........................

FA S I D E L L ' O N DA D I D E P O L A R I Z Z A Z I O N E 1. Attivazione del nodo senoatriale 2. Inizio della depolarizzazione del miocardio atriale 3. Arrivo dell'onda al nodo AV 4. Completamento della depolarizzazione atriale 5. Arrivo dell'onda al fascio di His 6. Arrivo dell'onda alle branche 7. Arrivo dell'onda al tessuto del Purkinje 8. Inizio della depolarizzazione del miocardio ventricolare 9. Completamento della depolarizzazione del miocardio ventricolare
MC I
IL RITMO DEL CUORE ......................... Sintesi
MC I
Il ritmo normale del cuore sinusale ed caratterizzato: dalla presenza e dalla regolarit del ritmo delle onde P in un intervallo compreso tra i 60 ed i 100 al minuto. dal fatto che ad ogni onda P corrisponda un complesso QRS ad essa seguente dalla costanza e normalit dell'intervallo PR. dalla morfologia abituale delle onde P e del complesso QRS.
IL RITMO DEL CUORE ......................... Sintesi
MC I
Esistono tre metodi per calcolare il ritmo del cuore: il metodo 1500 il metodo RR il metodo dei 6 secondi
IL RITMO DEL CUORE ......................... Sintesi Tempi di conduzione
MC I
L'intervallo PR, che misura il tempo necessario per la depolarizzazione atriale e per il trasferimento dell'impulso ai ventricoli, deve avere una durata compresa tra i 0,12 ed i 0,20 secondi.
MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI ......................................... Sintesi
MC I
L'intervallo QRS, che misura il tempo necessario per la depolarizzazione dei ventricoli, deve avere una durata inferiore ai 0,10 secondi L'intervallo QT, che misura il tempo necesario alla depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare, deve avere una durata di 0,35/0,45 secondi.
MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI ......................................... Sintesi L'asse elettrico del QRS
MC I
La direzione predominante della depolarizzazione ventricolare chiamata asse elettrico medio del QRS. Nell'adulto l'asse normale del QRS rivolto verso il basso e a sinistra. Nel sistema di riferimento esassiale l'asse normale compreso tra 0 e 90 gradi con variazioni tra - 30 gradi e + 110 gradi.
MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI ......................................... Sintesi Morfologia del QRS
MC I
La forma del complesso QRS varia a seconda delle derivazioni che lo esaminano. Ha predominanza positiva nelle derivazioni che lo guardano da sinistra (DI, aVL,V5,V6) e in quelle che esaminano la porzione inferiore del cuore (II,III, aVF). E' negativo nelle derivazioni che guardano il cuore da destra (aVR, V1 , V2). E' bifasico nelle altre (V3,V4)
MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI .........................................

aVR
QRS positivo QRS negativo
MC I
V1
QRS negativo
V4
QRS bifasico
aVL
V2
QRS negativo
V5
QRS positivo
aVF
V3
QRS bifasico
V6
QRS positivo
MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI ......................................... Sintesi Segmento ST
MC I
Il segmento St misura l'intervallo tra il termine del complesso QRS e l'inizio della ripolarizzazione ventricolare (onda T). Normalmente isoelettrico ovvero non sopra o sotto il precedente segmento PR.
MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI ......................................... Sintesi Onda T
MC I
L'onda T rappresenta la fine della ripolarizzazione ventricolare ed di norma orientata nella stessa direzione del complesso QRS.
NODO SENO ATRIALE ............................... Normalmente gli impulsi elettrici originano dal nodo Seno Atriale posto nella porzione superiore dellatrio destro alla radice della Vena cava superiore (VCS), nel solco terminale.
MC I
nodo seno atriale
REPORT
NODO SENO ATRIALE ...............................
MC I
Gli impulsi elettrici originano spontaneamente dal nodo SA ed attivano (depolarizzano) le cellule muscolari atriali ad una frequenza compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.
REPORT
ATTIVAZIONE ATRIALE .......................... Limpulso elettrico originatosi dal nodo SA viaggia attraverso tre vie di conduzione (vie internodali anteriore A, media M e posteriore P) dallatrio destro al nodo atrioventricolare (AVN).
MC I
REPORT
ATTIVAZIONE ATRIALE .......................... Unulteriore via interatriale denominata fascio di Bachman (BB), trasmette limpulso elettrico allatrio sinistro. Queste vie trasmettono inoltre limpulso elettrico alle cellule muscolari atriali. La depolarizzazione delle cellule muscolari atriali determina la formazione dellonda P allECG
REPORT
MC I
NODO ATRIOVENTRICOLARE, FASCIO DI HIS, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FIBRE. DI. PURKINJE
MC I
Il tessuto di conduzione completato dal nodo atrioventricolare, dal fascio di His e dalle fibre di Purkinje.
Nodo SA Nodo AV Fascio comune Branca sinistra Branca destra Fascicolo postero-inferiore
Fascicolo antero superiore
REPORT
NODO ATRIOVENTRICOLARE .................................
MC I
Le tre vie di conduzione atriali giungono al nodo atrioventricolare che agisce come una stazione secondaria (area di ritardo) in cui vengono rallentati gli impulsi provenienti dagli atri. Questo ritardo operato dal nodo AV fornisce il tempo necessario agli atri per contrarsi e pompare sangue nei ventricoli.
REPORT
FASCIO DI HIS ................. Dopo il ritardo allinterno del nodo AV limpulso entra in una breve via che si chiama fascio di His. Il fascio di His si divide in due importanti vie di conduzione denominate branca destra e branca sinistra. Al di sotto del setto membranoso il fascio di HIS (asterisco) si biforca in branca destra e sinistra.
REPORT
MC I
FASCIO DI HIS .................
MC I
La branca destra si divide poi in due branche pi piccole ed infine in una particolare rete di conduzione denominata sistema di Purkinje. La branca sinistra si divide in due parti, la divisione anteriore e posteriore (fascicoli), che raggiungono il ventricolo sinistro.
REPORT
SISTEMA PURKINJE TEMPO CONDUZIONE .........................
MC I
Le fibre di Purkinje sono costituite da una fine arborizzazione del tessuto di conduzione e si difondono sulle superfici endocardiche ventricolari. Tali fibre conducono limpulso alle cellule muscolari del ventricolo destro.
REPORT
ATTIVAZIONE DEL VENTRICOLO .................................... Lattivazione ventricolare inizia nella parte alta e sinistra del setto interventricolare e si diffonde da sinistra a destra nel setto e verso il basso dallendocardio allepicardio nelle pareti libere dei due ventricoli. La successione di questi stadi definisce il complesso QRS.
REPORT
MC I
ANATOMIA
NODO SENO ATRIALE
Normalmente gli impulsi elettrici originano dal nodo Seno Atriale posto nella porzione superiore dellatrio destro alla radice della Vena cava superiore (VCS), nel solco terminale.
nodo del seno

Gli impulsi elettrici originano spontaneamente dal nodo SA ed attivano (depolarizzano) le cellule muscolari atriali. Normalmente le cellule segnapassi automatiche del nodo SA generano impulsi ad una frequenza compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.
ANATOMIA
NODO SENO ATRIALE
nodo del seno istologia Allistologia il nodo del seno una struttura ricca in tessuto collageno situata sotto il grasso subepicardico sopra la cresta terminale e centrata dellarteria del nodo del seno. Se un nodo SA non in grado di generare un impulso prende il sopravvento un segnapassi di scappamento posto pi in basso (nella giunzione Atrioventricolare o nei ventricoli). Questo sito di scappamento inferiore agisce come un supporto che scarica a frequenze inferiori. I siti di scappamento presentano una minore frequenza di scarica intrinseca. La giunzione AV caratterizzata da una frequenza cardiaca compresa tra 40 e 60 bpm. Quando il nodo AV prende il sopravvento per frequenze comprese tra 40 e 60 bpm, in presenza di insufficienza del nodo SA il ritmo che ne risulta definito ritmo di scappamento giunzionale.
ANATOMIA
ATTIVAZIONE ATRIALE
Limpulso elettrico originatosi dal nodo SA viaggia attraverso tre vie di conduzione (vie internodali anteriore A, media M e posteriore P) dallatrio destro al nodo atrioventricolare (AVN).
FO - forame ovale un sito di riferimento topografico
ANATOMIA
ATTIVAZIONE ATRIALE
Unulteriore via interatriale denominata fascio di Bachman (BB), trasmette limpulso elettrico allatrio sinistro. Queste vie trasmettono inoltre limpulso elettrico alle cellule muscolari atriali. Le cellule muscolari atriali vengono attivate (depolarizzate) in maniera organizzata man mano che limpulso viaggia attraverso queste vie di conduzioni atriali specializzate.
Latrio destro costituito da una porzione liscia (seno) e trabecolata (auricola) con muscoli pettinati. In esso sboccano la vena cava superiore, la vena cava inferiore ed il seno coronarico. La cresta terminale d inserzione ai muscoli pettinati dellauricola e separa questultima dalla porzione sinusale. Si osservi la fossa ovale nel setto interatriale (freccia).
ANATOMIA
ATTIVAZIONE ATRIALE
Nella porzione liscia dellatrio sinistro sboccano le vene polmonari, nel setto si vede il versante sinistro della fossa ovale.
La depolarizzazione delle cellule muscolari atriali determina la formazione dellonda P allECG
ANATOMIA
NODO ATRIOVENTRICOLARE, FASCIO DI HIS, FIBRE DI PURKINJE
Il tessuto di conduzione completato dal nodo atrioventricolare, dal fascio di His e dalle fibre di Purkinje.
Nodo SA Nodo AV Fascio comune Branca sinistra Branca destra Fascicolo postero-inferiore
Fascicolo antero superiore
ANATOMIA
NODO ATRIOVENTRICOLARE
Le tre vie di conduzione atriali giungono al nodo atrioventricolare (nodo AV, giunzione AV). Il nodo AV agisce come una stazione secondaria (area di ritardo) in cui vengono rallentati gli impulsi provenienti dagli atri. Questo ritardo operato dal nodo AV fornisce il tempo necessario agli atri per contrarsi e pompare sangue nei ventricoli.
ANATOMIA
FASCIO DI HIS
Dopo il ritardo allinterno del nodo AV limpulso entra in una breve via che si chiama fascio di His. Il fascio di His si divide in due importanti vie di conduzione denominate branca destra e branca sinistra.
Al di sotto del setto membranoso il fascio di HIS (asterisco) si biforca in branca destra e sinistra. La branca destra si divide in due branche pi piccole ed infine in una particolare rete di conduzione denominata sistema di Purkinje. La branca sinistra si divide in due parti, la divisione anteriore e posteriore (fascicoli), che raggiungono il ventricolo sinistro. Il fascicolo anteriore trasmette limpulso alla porzione anteriore del ventricolo sinistro. Il fascicolo posteriore trasmette limpulso alla porzione posteriore del ventricolo sinistro. I fascicoli anteriore e posteriore conducono limpulso alle fibre di Purkinje e attraverso di esse alle cellule muscolari del ventricolo.
ANATOMIA
SISTEMA PURKINJE - TEMPO CONDUZIONE
Le fibre di Purkinje sono costituite da una fine arborizzazione del tessuto di conduzione e si difondono sulle superfici endocardiche ventricolari. Tali fibre conducono limpulso alle cellule muscolari del ventricolo destro. Lintervallo di tempo tra linizio dellonda P e linizio del complesso QRS denominato intervallo PR e rappresenta il tempo necessario per la depolarizzazione atriale ed il tempo richiesto allimpulso per percorrere lentamente la giunzione AV ed attraversare le branche del fascio di His fino allinizio della depolarizzazione ventricolare. La normale durata dellintervallo PR varia dai 0,12 fino ai 0,20 secondi nelladulto. La sua durata inversamente proporzionale alla frequenza cardiaca. Pu risultare pi breve della norma nei neonati.
ANATOMIA
ATTIVAZIONE DEL VENTRICOLO
Lattivazione ventricolare inizia nella parte alta e sinistra del setto interventricolare e si diffonde da sinistra a destra nel setto e verso il basso dallendocardio allepicardio nelle pareti libere dei due ventricoli.
Lintera sequenza della depolarizzazione ventricolare un fenomeno di grande complessit, ma possibile semplificarlo in tre stadi : 1. depolarizzazione del setto interventricolare 2. depolarizzazione delle pareti libere del ventricolo destro 3.depolarizzazione della parete libera del ventricolo sinistro La successione di questi stadi definisce il complesso QRS.
ANATOMIA ............. Sintesi Nor malmente limpulso cardiaco sorge nelle cellule pacemakers del nodo Seno Atriale localizzato in alto nellatrio destro vicino alla vena cava superiore.
MC I
ANATOMIA ............. Sintesi Da questo punto limpulso si diffonde verso il basso e alla sinistra attraverso latrio destro e sinistro e raggiunge il nodo atrioventricolare (AV) localizzato vicino alla parte superiore del setto interventricolare.
MC I
ANATOMIA ............. Sintesi Dopo un ritardo, lo stimolo si diffonde attraverso il nodo Atrioventricolare e il fascio di His. Questo si divide nella branca destra e sinistra. La destra scorre lungo il setto intervetricolare e dentro il ventricolo destro.
MC I
ANATOMIA ............. Sintesi Da questo punto le piccole fibre di Purkinje distribuiscono lo stimolo nella grande massa muscolare del ventricolo destro.
MC I
ANATOMIA ............. Sintesi Simultaneamente la branca sinistra trasporta lo stimolo gi verso il setto interventricolare alla massa muscolare del ventricolo sinistro, sempre attraverso la via delle fibre di Purkinje.
MC I
ANATOMIA .............
MC I
Londa P rappresenta la diffusione dellattivazione elettrica nel miocardio atriale.

R
P Q 0 S 0,2 0,4
T U 0,6 0,8
ANATOMIA .............
MC I
Il complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio ventricolare
R
P Q 0 S 0,2 0,4
T U 0,6 0,8
ANATOMIA .............
MC I
Londa T rappresenta il recupero elettrico del miocardio ventricolare

R
P Q 0 S 0,2 0,4
T U 0,6 0,8
DERIVAZIONI STANDARD ............................
MC I
La scelta della posizione delle derivazioni elettrocardiografiche si basa su assunti noti come ipotesi del triangolo di Enthoven: a. Il torace un volume conduttore omogeneo: il che significa che pur essendoci differenze tra le diverse aree del torace, possibile situare punti di osservazione dellimpulso elettrico cardiaco (derivazioni) ottenendo rilevazioni comparabili.
REPORT
DERIVAZIONI STANDARD ............................
MC I
b. Le forze elettriche (come somma o come media) prodotte in un ciclo cardiaco possono essere considerate prendere origine da un dipolo (sequenza di carica negativa e positiva) situato al centro del cuore c. Il dipolo al centro del cuore il centro di un triangolo equilatero i cui vertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle) delle estremit arti superiori (arto destro R, arto sinistro L) e dellarto inferiore sinistro (inguine sinistro, arto inferiore sinistro F)
REPORT
DERIVAZIONI BIPOLARI ............................
MC I
Tre derivazioni sono definite bipolari perch richiedono due elettrodi (+) e (-) per la registrazione. Tali derivazioni registrano le forze elettriche generate dai due elettrodi come sottrazione dei rispettivi vettori di depolarizzazione-ripolarizzazione. La loro funzione quella di offrire una rappresentazione intermedia rispetto a quella delle derivazioni polari semplici.
REPORT
DERIVAZIONI BIPOLARI ............................
MC I
Per convenzione si identificano : DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-) guarda al cuore da sinistra, da una posizione anatomicamente pi bassa di quella della derivazione unipolare del braccio sinistro (L) DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-) guarda al cuore da una posizione a sinistra di quella della derivazione unipolare della gamba sinistra (F) DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro o (-) guarda al cuore da una posizione che sta alla destra
REPORT
DERIVAZIONI UNIPOLARI ............................
MC I
Le tre derivazioni unipolari degli arti richiedono un solo elettrodo per la registrazione. Per ciascuna di esse tale elettrodo considerato positivo e registra i vettori in rapporto ad un punto di riferimento centrale. Sono designate con la lettera a (aumentate) e V (unipolari): aVR: Braccio destro positivo (+) aVL: Braccio sinistro positivo (+) aVF: Gamba sinistra positiva (+) Tutte le derivazioni toraciche V1-V6 sono unipolari.
REPORT
IL MONITORAGGIO CONTINUO ..................................
MC I
In ambiente ospedaliero viene effettuato il monitoraggio ECG continuo a letto del paziente con una o pi derivazioni. Il sistema di monitoraggio a 3 elettrodi utilizza un elettrodo positivo (+) uno negativo (-) e uno neutro (terra). E possibile monitorare una derivazione degli arti alla volta collocando gli elettrodi positivi e negativi nelle posizioni appropriate e lasciando lelettrodo di terra sempre nella stessa posizione sotto la clavicola sinistra.
REPORT
IL MONITORAGGIO CONTINUO ..................................
MC I
Il sistema di monitoraggio a 5 elettrodi usa i 4 elettrodi degli arti collocati in modo convenzionale, mentre il quinto elettrodo viene posizionato in V1- V6 a seconda di quanto desiderato.
REPORT
DERIVAZIONI STANDARD ............................ Sintesi
MC I
La scelta della posizione delle derivazioni elettrocardiografiche si basa su tre assunti: a. Il torace un volume conduttore omogeneo b. Le forze elettriche prodotte in un ciclo cardiaco prendono originano da un dipolo situato al centro del cuore c. Il dipolo al centro del cuore il centro di un triangolo i cui vertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle), delle estremit degli arti superiorie dellarto inferiore sinistro
DERIVAZIONI STANDARD ............................ Sintesi
MC I
Le derivazioni elettrocardiografiche si distinguono in Derivazioni Bipolari che registrano le forze elettriche generate da due elettrodi offrendo una rappresentazione intermedia rispetto a quella delle derivazioni polari semplici. Derivazioni Unipolari che richiedono un solo elettrodo per la registrazione che viene effettuata in rapporto ad un punto di riferimento centrale.
DERIVAZIONI BIPOLARI ........................... Sintesi
MC I
Per convenzione si identificano : DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-) guarda al cuore da sinistra DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-) guarda al cuore da una posizione a sinistra di quella della derivazione unipolare della gamba sinistra (F) DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro o (-) guarda al cuore da una posizione che sta alla destra della derivazione unipolare della gamba sinistra.
DERIVAZIONI BIPOLARI ........................... Sintesi

DI
MC I
DIII
DII
DERIVAZIONI UNIPOLARI ........................... Sintesi
MC I
Le tre derivazioni unipolari sono designate con la lettera a (aumentate) e V (unipolari): aVR: Braccio destro positivo (+) aVL: Braccio sinistro positivo (+) aVF: Gamba sinistra positiva (+) Tutte le derivazioni toraciche V1-V6 sono unipolari.
MONITORAGGIO CONTINUO ................................ Sintesi
MC I
In ambiente ospedaliero viene effettuato il monitoraggio ECG continuo a letto del paziente con una o pi derivazioni. Il sistema di monitoraggio a 3 elettrodi utilizza un elettrodo positivo (+) uno negativo (-) e uno neutro (terra). E possibile monitorare una derivazione degli arti alla volta collocando gli elettrodi positivi e negativi nelle posizioni appropriate e lasciando lelettrodo di terra sempre nella stessa posizioni sotto la clavicola sinistra.
MONITORAGGIO CONTINUO ................................ Sintesi
MC I
Il sistema di monitoraggio a 5 elettrodi usa i 4 elettrodi degli arti collocati in modo convenzionale, mentre il quinto elettrodo viene posizionato in V1- V6 a seconda di quanto desiderato.
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI STANDARD
La registrazione ECG equivalente al disegno di un ritratto o una fotografia. Se si desidera conoscere pi a fondo le caratteristiche di un volto necessario ritrarlo da diverse angolature: di fronte, di lato, da dietro. Una angolatura non abbastanza. Per questo necessario avere diversi punti di rilevazione che si chiamano derivazioni. Gli assunti che stanno alla base della scelta delle derivazioni elettrocardiografiche, note come ipotesi del triangolo di Einthoven, sono: * Il torace un volume conduttore omogeneo: le differenze tra i segmenti sono relativamente piccole quindi possibile registrare gli impulsi a partire da diverse zone del torace. * Le forze elettriche (come somma o come media) prodotte in un ciclo cardiaco possono essere considerate prendere origine da un dipolo (sequenza di carica negativa e positiva) situato al centro del cuore * Le derivazioni degli arti avvertono variazioni di potenziale solo sul piano frontale * Il dipolo al centro del cuore il centro di un triangolo equilatero i cui vertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle) delle estremit arti superiori (arto destro R, arto sinistro L) e dellarto inferiore sinistro (inguine sinistro, arto inferiore sinistro F) Una volta posizionati gli elettrodi degli arti sulla superficie corporea, le forze elettriche provenienti dal cuore sono convogliate dalla superficie corporea allapparecchio ECG.
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI STANDARD
Le forze elettriche vengono quindi rappresentate in 6 derivazioni degli arti designate come I,II,III,aVR,aVL,aVF e in 6 derivazioni toraciche V1,V2,V3,V4,V5,V6. Le derivazioni degli arti: DI,DII,DIII, aVR,aVL ed aVF esplorano tutte il piano frontale e sono tutte lontane dal cuore. Di solito sono in grado di fornire informazioni sullandamento dominante delle manifestazioni elettriche del cuore piuttosto che sul comportamento di aree specifiche come il ventricolo destro o sinistro. Le derivazioni toraciche V1-V6 esplorano tutte il piano orizzontale. Ognuna sovrasta una certa zona del miocardio ventricolare ed in grado di dare informazioni dettagliate su di essa (p29 Gold) Linsieme delle 12 derivazioni offre quindi unimmagine tridimensionale della depolarizzazione-ripolarizzazione atriale e ventricolare. aVL,DI,V5, V6 vedono il versante anteriore laterale del cuore, spesso hanno aspetto simile tra loro DII , aVF, DIII vedono il versante inferiore del cuore spesso hanno aspetto simile tra loro
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI BIPOLARI
Le prime tre derivazioni I, II,III sono definite bipolari perch richiedono due elettrodi per la registrazione. Per ogni derivazione bipolare un elettrodo dellarto viene definito in modo arbitrario positivo (+) e laltro negativo (-). Le derivazioni bipolari registrano le forze elettriche generate dai due elettrodi come sottrazione dei due vettori di attivazione elettrica (depolarizzazione-ripolarizzazione). Per convenzione si identificano: DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-) DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-) DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro o (-) Osserviamo le deflessioni provocate in R L ed F (gli estremi del triangolo di Einthoven) da un evento di depolarizzazione: (p14 fig 15 Row). L essendo ad angolo retto rispetto al vettore di depolarizzazione non registra nulla R vede il vettore da dietro e registra una deflessione negativa F vede il vettore di fronte e registra una deflessione positiva La somma delle tre registrazioni (sulla base dellipotesi del triangolo equilatero) uguale a zero. Quando lelettrodo indifferente formato riunendo insieme R L F usato come riferimento, la derivazione ottenuta contrassegnata con V (Voltaggio). E questo il caso delle derivazioni unipolari VR,VL, VF e per le toraciche V1-V6.
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI BIPOLARI
Lutilizzo delle derivazioni bipolari stato realizzato in modo empirico in modo da ottenere una rappresentazione intermedia rispetto a quella derivante dalle derivazioni polari, Einthoven prov le diverse connessioni finch non ottenne deflessioni verso lalto in tutte e tre le derivazioni. Queste posizioni identificate empiricamente sono diventate convenzioni e inserite nel selettore di ogni elettrocardiografo. In questo modo si ottiene che: DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-) guarda al cuore da sinistra, da una posizione anatomicamente pi bassa di quella della derivazione unipolare del braccio sinistro (L) DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-)guarda al cuore da una posizione a sinistra di quella della derivazione unipolare della gamba sinistra (F) DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro o (-) guarda al cuore da una posizione che sta alla destra della derivazione unipolare della gamba sinistra.
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI UNIPOLARI
Le tre derivazioni unipolari degli arti richiedono un elettrodo ciascuna per la registrazione. Tali derivazioni sono designate con la lettera a (aumentate) e V (unipolari), quindi aVR, aVL,aVF. Per ciascuna derivazione unipolare lelettrodo dellarto specifico considerato positivo e registra le forze elettriche in rapporto ad un punto di riferimento centrale creato elettronicamente riunendo R,L,F. La lettera a sta ad indicare che le forze elettriche registrate vengono elettronicamente ampliate. aVR: Braccio destro positivo (+) aVL: Braccio sinistro positivo (+) aVF: Gamba sinistra positiva (+) Tutte le derivazioni toraciche sono unipolari. Ciascun elettrodo , analogamente a quanto osser vato per gli ar ti, positivo.
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI DEGLI ARTI
Massima deflessione negativa R
Deflessione nulla L I
Deflessione nulla III L F I III F II
Massima deflessione positiva
II R
l vettore di attivazione elettrica (depolarizzazione) registrato dalle sei derivazioni degli arti nel seguente modo, tenendo conto che la depolar izzazione procede verso il basso e a sinistra: DII registra ampia deflessione positiva F deflessione positiva di ampiezza inferiore a DII DI e DIII deflessione positiva di ampiezza inferiore a F L non registra alcuna deflessione R registra deflessione negativa
DERIVAZIONI
MONITORAGGIO CONTINUO
In ambiente ospedaliero viene effettuato il monitoraggio ECG continuo a letto del paziente con monitoraggio di una o pi derivazioni. Il sistema di monitoraggio a 3 elettrodi utilizza un elettrodo positivo (+) uno negativo (-) e uno neutro (terra). E possibile monitorare una derivazione degli arti alla volta collocando gli elettrodi positivi e negativi nelle posizioni appropriate e lasciando lelettrodo di terra sempre nella stessa posizioni sotto la clavicola sinistra. Il sistema di monitoraggio a 5 elettrodi usa i 4 elettrodi degli arti collocati in modo convenzionale, mentre il quinto elettrodo viene posizionato in V1- V6 a seconda di quanto desiderato.
ARITMIA: CARATTERI GENERALI .....................................
MC I
Per aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dal normale ritmo sinusale. Le cause di aritmia sono cos classificabili: disturbi di formazione dellimpulso a livello del nodo senoatriale sviluppo di depolarizzazioni ectopiche premature comparsa di depolarizzazioni ectopiche di scappamento disturbi nella conduzione di depolarizzazioni normali combinazioni di queste cause
REPORT
MC I
Le aritmie sono classificate nelle seguenti classi Disfunzione del nodo senoatriale Ritmi ectopici prematuri: di origine atriale Ritmi ectopici prematuri: di origine ventricolare Ritmi ectopici di scappamento Disturbi di conduzione Preeccitazione ventricolare
REPORT
MC I
Nella valutazione delle aritmie si devono analizzare le onde P ed i complessi QRS rispetto a 5 parametri basilari: 1. Frequenza 2. Regolarit 3. Intervalli 4. Rapporto tra onde P e complessi QRS 5. Presenza di attivit
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
CARATTERI GENERALI DELL'ARITMIA
Per convenzione un normale ritmo sinusale definito da una frequenza cardiaca compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto con origine dal nodo del seno. Per aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dal normale ritmo sinusale. Le cause di aritmia sono cos classificabili: disturbi di formazione dellimpulso a livello del nodo senoatriale sviluppo di depolarizzazioni ectopiche premature comparsa di depolarizzazioni ectopiche di scappamento disturbi nella conduzione di depolarizzazioni normali combinazioni di queste cause
LA FISIOPATOLOGIA
Classificazione delle aritmie
Disfunzione del nodo senoatriale Tachicardia sinusale Bradicardia sinusale Aritmia sinusale Arresto sinusale Battiti prematuri atriali Segnapassi migrante Tachicardia sopraventricolare automatica Tachicardia sopraventricolare da microrientro Tachicardia sopraventricolare da macrorientro Flutter atriale Fibrillazione atriale Battiti prematuri ventricolari Ritmo idioventricolare Tachicardia ventricolare Flutter ventricolare Torsione di punta Fibrillazione ventricolare Ritmi ectopici di scappamento Ritmi atriali di scappamento Ritmi giunzionali di scappamento Ritmi ventricolari di scappamento Blocco senoatriale (SA) Blocco atrioventricolare di II grado tipo I (Winkenbach) Blocco atrioventricolare di II grado tipo II (Mobitz) Blocco atrioventricolare di III grado (completo) Blocco di branca destro Blocco di branca sinistro Emiblocco anteriore sinistro Emiblocco posteriore destro Preeccitazione ventricolare
Ritmi ectopici prematuri: di origine atriale
di origine ventricolare
Disturbi di conduzione
LA FISIOPATOLOGIA
CARATTERI GENERALI DELL'ARITMIA
Nella valutazione delle aritmie si devono analizzare le onde P ed i complessi QRS rispetto a 5 parametri basilari: 1. Frequenza - delle onde P ( atriale) e dei complessi QRS (ventricolare) - le due frequenze devono essere uguali. 2. Regolarit - delle onde P e dei complessi QRS, gli intervalli P-P ( tra due P successive) ed R-R (tra due R) devono essere uguali. 3. Intervalli - Lintervallo PR e lintervallo QRS devono essere nei limiti della normalit 4. Rapporto tra onde P e complessi QRS - vi deve essere unonda P per ciascun complesso QRS. 5. Presenza di attivit ectopica - Non si devono osservare complessi prematuri o di scappamento. Per analizzare il ritmo necessario scegliere di osservare la derivazione in cui le onde P sono pi facilmente visualizzabili. Questo proprio delle derivazioni inferiori (II,III,aVF) e delle toraciche (V1,V2). Per una corretta analisi della morfologia delle P e dei QRS indispensabile lutilizzo di pi derivazioni elettrocardiografiche.
DISFUNZIONE DEL NODO SENOATRIALE .............................
MC I
I disturbi nella formazione dellimpulso a livello del nodo senoatriale comprendono: le modifiche della frequenza di scarica: brachicardia, tachicardia e aritmia sinusale lassenza della depolarizzazione del nodo senoatriale:
REPORT
MC I
Nelle disfunzioni del nodo SA che determinano modifiche della frequenza di scarica, i criteri per il ritmo sinusali sono normali ma: Bradicardia sinusale: la frequenza sinusale inferiore a 60 battiti al minuto Tachicardia sinusale: la frequenza sinusale superiore a 100 battiti al minuto Aritmia sinusale: si alternano rimi di frequenza e pi rapida (la frequenza sinusale non costante)
REPORT
MC I
Arresto sinusale: caratterizzato da una interruzione transitoria del ritmo sinusale di durata variabile, di solito seguito da una ripresa della normale attivit. E espressione o di mancata formazione dellimpulso a livello del nodo del seno o a blocco di trasmissione dellimpulso stesso (le due possibilit non sono distinguibili allECG di superficie).
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
DISFUNZIONE DEL NODO SENOATRIALE
I disturbi nella formazione dellimpulso a livello del nodo senoatriale comprendono le modifiche della frequenza di scarica (tachicardia e brachicardia, aritmia sinusale) e lassenza della depolarizzazione del nodo senoatriale (arresto sinusale) Bradicardia sinusale - Tutti i criteri per il ritmo sinusali sono normali ad eccezione della frequenza sinusale che inferiore a 60 battiti al minuto Pu essere dovuta ad un aumento del tono parasimpatico (allenamento fisico, massaggio del seno carotideo, manovra di Valsalva, manovra di Mueller, dolore, aumento pressione intracranica, sonno) ad una riduzione del tono simpatico (farmaci beta bloccanti) cause di origine non vegetativa (Ipotermia,ipotiroidismo, ittero ostruttivo, Malattia senoatriale, sepsi da Gram negativi, depressione, squilibrio elettrolitico)
Ritmo normale DII
Bradicardia Sinusale DII
LA FISIOPATOLOGIA
Tachicardia sinusale - Tutti i criteri per il ritmo sinusali sono normali ad eccezione della frequenza sinusale che superiore a 100 battiti al minuto Pu essere dovuta ad un aumento del tono simpatico (esercizio, emozione, stress, dolore, ipotensione, anemia, ipovolemia, insufficienza cardiaca congestizia, uso di farmaci adrenergici) a una diminuzione del tono parasimpatico (atropina, deficit vegetativi) cause non vegetative (iperpiressia, pertiroidismo)
Ritmo normale V1
Tachicardia sinusale
LA FISIOPATOLOGIA
Aritmia sinusale - Tutti i criteri per il riconoscimento di ritmo sinusale sono rispettati ma si alternano rimi di frequenza e pi rapida (la frequenza sinusale non costante) Pu essere dovuta a cause respiratorie, con incrementi della frequenza durante inspirazione e rallentamenti durante lespirazione (pi comune nei giovani). Arresto sinusale - Caratterizzato da una interruzione transitoria del ritmo sinusale di durata variabile, di solito seguito da una ripresa della normale attivit. E espressione o di mancata formazione dellimpulso a livello del nodo del seno o a blocco di trasmissione dellimpulso stesso (le due possibilit non sono distinguibili allECG di superficie). Pu essere dovuto: aumento del tono vagale processi ischemici o degenerativi (fibrosi, infiammazione) che interessano il nodo del seno tossicit da farmaci (digitale, antiaritmici)
BATTITI ECTOPICI PREMATURI ..................................
MC I
Un battito ectopico prematuro quando ha origine al di fuori del nodo senoatriale e si verifica anticipatamente r ispetto alla sequenza dei battiti precedenti. I battiti ectopici possono essere atriali: caratterizzati da alterazioni della normale morfologia delle onde P ventricolari: caratterizzati da alterazioni della morfologia dei complessi QRS.
REPORT
RITMO ECTOPICO ..................................
MC I
Il ritmo ectopico si distingue dal battito ectopico per il fatto che nel primo caso laritmia sostenuta (sequenza di almeno tre ectopie) mentre, nel secondo, il disturbo limitato ad un solo battito.
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE .......................................... I ritmi ectopici di origine atriale comprendono: Battiti ectopici prematuri atriali Segnapassi migrante Tachicardie sopraventricolari Flutter atriale Fibrillazione atriale
MC I
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE ............................. I ritmi ectopici di origine ventricolare comprendono Battiti ectopici prematuri ventricolari Ritmo idioventricolare Tachicardia ventricolare Flutter ventricolare Torsioni di punta Fibrillazione ventricolare
MC I
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE BATTITI ECTOPICI PREMATURI ATRIALI ..........................................
MC I
Sono battiti il cui ciclo cardiaco ha origine da una depolarizzazione che avviene allinterno degli atri, ma al di fuori del nodo senoatriale. Sono caratterizzati da una depolarizzazione atriale ectopica (P) che si verifica anticipatamente rispetto alla prevista depolarizzazione di origine senoatriale (intervallo PP pi breve dellusuale ciclo PP).
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE ..........................................
MC I
Segnapassi migrante In questo caso i battiti ectopici atriali hanno diversi punti di origine; alcuni originano nel nodo seno atriale, altri in vari foci situati in varie sedi dellatrio e/o della giunzione atrio ventricolare. Ne risulta un ritmo relativamente regolare (la frequenza di scarica dei vari foci simile), con morfologia delle P e intervallo PR variabili in continuazione.
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI ..........................................
MC I
Il termine "tachicardia" viene utilizzato per indicare che la frequenza della depolarizzazione atriale o ventricolare magggiore di 100 battiti al minuto ; per quanto attiene alle forme di tachicardia "patologica" ci si riferisce alla presenza di almeno tre battiti ectopici consecutivi
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI .......................................... Possiamo distinguere :
MC I
1) tachicardie atriali ectopiche da aumentato automatismo; 2) tachicardie atriali da microrientro 3) tachicardie sopraventricolari da macrorientro
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE FLUTTER ATRIALE ..........................................
MC I
Il flutter atriale da considerarsi come un particolare tipo di tachicardia atriale da rientro la cui frequenza atriale compresa tra i 250 ed i 350 battiti ed prossima , nella maggior parte dei casi, ai 300 battiti minuto. Lattivit atriale si manifesta con un aspetto ECG a denti di sega, particolarmene evidente nelle derivazioni D2,D3, aVF e V1
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE FIBRILLAZIONE ATRIALE ..........................................
MC I
E una aritmia molto pi frequente rispetto al flutter atriale. Lalterazione EGC costituita dalla mancanza di una depolarizzazione coordinata del miocardio atriale,zone molteplici del miocardio atriale si depolarizzano indipendentemente le une dalle altre.
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE BATTITI ECTOPICI PREMATURI VENTRICOLARI ...........................................
MC I
I battiti ectopici ventricolari sono battiti che originano da un focus ectopico che situato in qualsiasi porzione del miocardio ventricolare. Lextrasistolia ventricolare riscontrabile praticamente in ogni forma di cardiopatia organica. In questo caso importante sottolineare come la prognosi sia legata alla natura della cardiopatia organica sottostante piuttosto che alla sola presenza dellaritmia
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE .............................
MC I
Ritmo idioventricolare E una aritmia ventricolare che si verifica sulla base di un esaltato automatismo di un focus ventricolare. E una forma aritmica che si riscontra principalmente in pazienti con infarto miocardico acuto ed caratterizzata da sequenza di tre o pi battiti extrasistolici ventricolari con frequenza compresa tra 60 e 120 minuti.
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE TACHICARDIA VENTRICOLARE ...............................
MC I
La tachicardia ventricolare un ritmo cardiaco rapido con frequenza compresa generalmente tra 140 e 220 battiti al minuto, che pu originare da qualsiasi porzione del miocardio ventricolare.
REPORT
MC I
Vi sono due meccanismi di origine: Tachicardia ventricolare da rientro: un battito ventricolare prematuro si verifica con un tempo tale da permettere il rientro dellimpulso con perpetuazione dellaritmia. Tachicardia ventricolare automatica: quando esiste un focus ectopico ventricolare tale da permettere una scarica ripetitiva.
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE TACHICARDIA VENTRICOLARE ............................... Vi sono due meccanismi di origine:
MC I
Tachicardia ventricolare da rientro: un battito ventricolare prematuro si verifica con un tempo tale da permettere il rientro dellimpulso con perpetuazione dellaritmia. Tachicardia ventricolare automatica: quando esiste un focus ectopico ventricolare tale da permettere una scarica ripetitiva.
REPORT
MC I
La tachicardia ventricolare si presenta molto raramente in assenza di cardiopatia organica. Non praticamente possibile riconoscere le due forme di tachicardia allECG di superficie.
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE FLUTTER VENTRICOLARE .............................
MC I
Aritmia estremamente grave, di solito prefatale, con caratteristiche simili a quelle della tachicardia ventricalare con QRS di durata e morfologia anormale con una frequenza compresa tra i 180 ed i 250 battiti al minuto.
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE TORSIONE DI PUNTA .....................
MC I
Un tipo insolito di tachicardia ventricolare . Il ritmo simile ad una tachicardia vetnricolare in quanto sono presenti QRS rapidi, quasi regolari, con aspetto sovrapponibile ad un battito extrasistolico ventricolare. Laspetto dei QRS per variabile, nel giro di pochi battiti, da positivo a negativo
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE .....................
MC I
Questa aritmia rappresenta lo stato pi avanzato del deterioramento di una sequenza organizzata di depolarizzazione del miocardio. Durante la fibrillazione ventricolare piccole aree di miocardio si depolarizzano a caso senza alcun coordinamento con le aree adiacenti. LECG che ne risulta caratterizzato da onde estremamente irregolari
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI PREMATURI
Un battito prematuro quando si verifica anticipatamente rispetto alla sequenza dei battiti precedenti. Un battito ectopico quando la sua origine avviene al di fuori del nodo senoatriale. Possiamo riconoscerlo per lalterazione della normale morfologia dellonda di depolarizzazione corrispondente alla camera (atriale o ventricolare) in cui ha origine il battito stesso. I battiti ectopici atriali sono caratterizzati da alterazioni della normale morfologia delle onde P; i battiti ectopici ventricolari da alterazioni della morfologia dei complessi QRS. La maggioranza dei battiti prematuri di tipo ectopico e, viceversa, la maggioranza dei battiti ectopici prematura. Un battito ectopico non prematuro pu essere solo un battito di scappamento, che si verifica quando un segnapassi secondario sfugge allinibizione normalmente indotta dallonda di depolarizzazione. Si verificano solo nel contesto di una frequenza rallentata.
La maggioranza dei battiti prematuri sono ectopici e viceversa Molto raramente i battiti prematuri non sono ectopici (battiti sinusali prematuri) Pi spesso i battiti ectopici non sono prematuri (battiti di scappamento)
Il ritmo ectopico ha origine fuori dal nodo senoatriale. Si distingue dal battito ectopico per il fatto che nel primo caso laritmia sostenuta (sequenza di almeno tre ectopie) mentre, nel secondo, il disturbo limitato ad un solo battito.
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
Battiti ectopici prematuri atriali Sono battiti il cui ciclo cardiaco ha origine da una depolarizzazione che avviene allinterno degli atri, ma al di fuori del nodo senoatriale. Sono caratterizzati da una depolarizzazione atriale ectopica (P) che si verifica anticipatamente rispetto alla prevista depolarizzazione di origine senoatriale (intervallo PP pi breve dellusuale ciclo PP). Poich tutte le parti di miocardio atriale sono in continuit elettrica tra di loro, quando si verifica una depolarizzazione in sede ectopica, questa si diffonde necessariamente allintero miocardio atriale. Londa di depolarizzazione ha una origine ectopica, la morfologia della P quindi diversa da quella della P sinusale. Londa di depolarizzazione, dopo aver raggiunto il nodo atrioventricolare si trasmette ai ventricoli lungo le normali vie di conduzione: la morfologia dei QRS e ST generalmente non significativamente diversa da quella dei battiti sinusali. Si pu verificare una conduzione intraventricolare aberrante, se il nodo AV conduce un impulso prematuro ai ventricoli, quando le vie di conduzione sono refrattarie. In quetso caso il QRS pu apparire allargato e di morfologia anomala). Lintervallo tra linizio della P ectopica e linizio della successiva P leggermente pi lungo dellintervallo consueto PP (comunque lintervallo RR tra i battiti normali che precedono e seguono quello extrasistolico inferiore al doppio del normale RR).
LA FISIOPATOLOGIA
Le derivazioni migliori per la valutazione dellattivit atriale sono II,III, aVF,V1.
Battito ectopico prematuro atriale isolato; dopo quattro ritmi sinusali il quinto prematuro con onda P anticipata rispetto alla P - derivazione toracica)
LA FISIOPATOLOGIA
Segnapassi migrante In questo caso i battiti ectopici atriali hanno diversi punti di origine; alcuni originano nel nodo seno atriale, altri in vari foci situati in varie sedi dellatrio e/o della giunzione atrio ventricolare. Ne risulta un ritmo relativamente regolare (la frequenza di scarica dei vari foci simile), con morfologia delle P e intervallo PR variabili in continuazione.
Segnapassi migrante
LA FISIOPATOLOGIA
Tachicardie sopraventricolari Il termine "tachicardia" viene utilizzato per indicare che la frequenza della depolarizzazione atriale o ventricolare magggiore di 100 battiti al minuto; per quanto attiene alle forme di tachicardia "patologica" ci si riferisce alla presenza di almeno tre battiti ectopici consecutivi (New York Heart Association). Per la classificazione delle tachicardie sopraventricolari si pu utilizzare un criterio basato sul meccanismo elettrofisiologico che determina il fenomeno aritmico. Possiamo cos distinguere , semplificando per quanto possibile il problema: 1) tachicardie atriali ectopiche da aumentato automatismo; secondarie alla depolarizzazione automatica di un focus ectopico che pu essere localizzato a vario livello nei due atri. 2) tachicardie atriali da microrientro; in questo caso un battito prematuro atriale con adeguata collocazione temporale nell'ambito del ciclo cardiaco incontra una combinazione di refrattariet delle varie strutture atriali favorevole all'innesco di un "cortocircuito" che mantiene l'aritmia. 3) tachicardie sopraventricolari da macrorientro; anche in questo caso abbiamo un battito anticipato, che pu essere atriale o ventricolare, con adeguata collocazione temporale che, grazie ad un 'adeguata combinazione di refrattariet , in grado di innescare un cortocircuito nel cui percorso sono compresi atrio, ventricolo, nodo atrioventricolare e vie di conduzione atrioventricolari anomale(es. fascio di Kent, via "lenta " del nodo AV etc).
LA FISIOPATOLOGIA
Le forme automatiche e da microrientro possono essere presenti in pazienti senza cardiopatia organica, specialmente in et avanzata; pi frequentemente si risocntrano in pazienti con valvulopatia, miocardiopatia, cardipatia ipertensiva, cardiopatie congenite; queste forme possono einfine essere conseguenza di tossicit farmacologica (digitale). La frequenza della depolarizzazione atriale dipende dalle condizioni locali della zona da cui origina l'aritmia, ma sempre inferiore ai 250 al minuto (per frequenze superiori si parla di flutter atriale); la morfologia dell'onda atriale varia a seconda della sede di origine (onda P politiva nelle derivazioni inferiori per tachicardie originanti nella parte alta degli atri, onde P negative nelle derivazioni inferiori per aritmie ad origine in prossimit del piano atrioventricolare). I QRS in corso di tachicardia atriale, presentano di norma morfologia uguale a quella abituale, ma possibile anche la comparsa di ritardi della conduzione intraventricolare frequenza dipendenti.La conduzione a livello del nodo atrioventricolare pu essere 1:1 (frequenza delle P uguale alla frequenza del QRS) o pu essere caratterizzata da vario grado di blocco atrioventricolare (conduzione 2:1 o 3:1) con conseguenza frequenza del QRS inferiore a quella delle P.
Tachicardie sopraventricolari
LA FISIOPATOLOGIA
Flutter atriale Il flutter atriale da considerarsi come un particolare tipo di tachicardia atriale da rientro la cui frequenza atriale compresa tra i 250 ed i 350 battiti ed prossima , nella maggior parte dei casi, ai 300 battiti minuto.Valgono per il flutter le stesse considerazioni epidemiologiche fatte per le tachicardie atriali. In conseguenza della durata delle onde di flutter (onde F) e della loro rapida frequenza non vu sufficiente tempo per i verificarsi di un intervallo isoelettrico tra onde F consevutive. Per questo motivo lattivit atriale si manifesta con un aspetto ECG a denti di sega, particolarmene evidente nelle derivazioni D2,D3, aVF e V1. La frequenza del QRS di solito inferioore alla frequenza atriale (conduzione 2:1,3:1 ecc) e pu variare di momento in momento. La morfologia del QRS in assenza di ritardi di conduzione intraventricolari frequenza dipendenti, normale..
Ecg nel flutter atriale
LA FISIOPATOLOGIA
Fibrillazione atriale E una aritmia molto pi frequente rispetto al flutter atriale. Lalterazione EGC costituita dalla mancanza di una depolarizzazione coordinata del miocardio atriale,zone molteplici del miocardio atriale si d e p o l a r i z z a n o i n d i p e n d e n t e m e n t e l e u n e d a l l e a l t r e. Nella fibrillazione atriale: non sono riconoscibili onde P o F. Al contrario visibile una linea di base irregolare che con deflessioni di ampiezza variabile. Queste onde irregolari prendono il nome di onde di fibrillazione (f).
Fibrillazione Atriale (V1)
Non si pu parlare di frequenza della depolarizzazione atriale per la mancanza di depolarizzazione coordinata. E possibile conoscere la frequenza approssimativa con cui le onde di depolarizzazione raggiungono in nodo AV . Essa in un intorno di 600 battiti minuto. La fibrillazione atriale non trattata di solito caratterizzata da una frequenza ventricolare rapida ed irreolare , compresa tra i 120 ed i 200 battiti minuto. I QRS hanno laspetto abituale per il soggetto, gli intervalli RR sono variabili in modo totalmente imprevedibile.
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
Battiti ectopici prematuri ventricolari I battiti ectopici ventricolari sono battiti che originano da un focus ectopico che situato in qualsiasi porzione del miocardio ventricolare. Lextrasistolia ventricolare riscontrabile praticamente in ogni forma di cardiopatia organica; particolarmente frequente il riscontro in pazienti con cardiopatia ischemica, con patologie cardiache caratterizzate da ipertrofia della parete ventricolare, con miocardiopatie e miocarditi. Laritmia pu essere anche secondaria a tossicit di farmaci (es. digitale). Extrasistolia ventricolare pu essere presente anche in soggetti senza cardiopatia organica. E importante sottolineare come la prognosi sia legata alla natura della cardiopatia organica sottostante piuttosto che alla sola presenza dellaritmia. Aspetto elettrocardiografico: Il QRS si presenta precocemente rispetto a quanto atteso sulla base dei precedenti intervalli R-R. La morfologia del battito extrasistolico diversa da quella dei battiti sinusali dello stesso soggetto; la durata del QRS di 0,12 sec o pi. In linea di massima unectopia originante a livello del ventricolo destro ha aspetto tipo blocco di branca sinistra; al contrario, unextrasistole insorta a livello del ventricolo sinistro si presenta con morfologia tipo blocco di branca destra. Il tratto S - T e le onde T sono normali. Di solito la depolarizzazione non viene trasmessa in modo retrogrado lungo il nodo AV e lattivit di depolarizzazione sinusale prosegue senza interruzioni. Londa P del successivo battito sinusale si verifica come previsto e con morfologia normale.
LA FISIOPATOLOGIA
Lintervallo R-R che segue il battito ectopico prematuro pi lungo del consueto intervallo R-R. Si parla di pausa compensatoria (intervallo R - R + RR = 2 RR). In alcuni casi lextrasistole cade tra due normali battiti sinusali, senza modificare lintervallo RR; si parla allora di extrasistole interpolata
Dopo il quarto battito si verifica un battito ectopico ventricolare prematuro
Per bigeminismo extrasistolico ventricolare si intende la continua alternanza tra un battito extrasistolico ed un normale battito sinusale.
Ritmo sinusale, il battito R su T dopo il secondo e il quinto battito sinusale innesca una tachicardia ventricolare.
LA FISIOPATOLOGIA
Il fenomeno R su T interviene quando il battito extrasistolico marcatamente anticipato e cade a livello del picco della T del battito precedente. In tale fase della ripolarizzazione il miocardio elettricamente particolarmente instabile e pu pertanto essere indotta una forma aritmica ripetitiva (es. tachicardia ventricolare). Ritmo idioventricolare E una aritmia ventricolare che si verifica sulla base di un esaltato automatismo di un focus ventricolare. E una forma aritmica che si riscontra principalmente in pazienti con infarto miocardico acuto ed caratterizzata da sequenza di tre o pi battiti extrasistolici ventricolari con frequenza compresa tra 60 e 120 minuti.
Ritmo idioventricolare
LA FISIOPATOLOGIA
Tachicardia ventricolare La tachicardia ventricolare un ritmo cardiaco rapido con frequenza compresa generalmente tra 140 e 220 battiti al minuto, che pu originare da qualsiasi porzione del miocardio ventricolare. Vi sono due meccanismi di origine della tachicardia ventricolare. Tachicardia ventricolare da rientro: un battito ventricolare prematuro si verifica con una collocazione temporale, allinterno del ciclo cardiaco, tale da permettere il rientro dellimpulso con perpetuazione dellaritmia. Tachicardia ventricolare automatica: si verifica quando esiste un focus ectopico ventricolare che presenta un automatismo esaltato tale da permettere una scarica ripetitiva. La tachicardia ventricolare si presenta molto raramente in assenza di cardiopatia organica; pi frequentemente si associa a cardiopatia ischemica ed ipertensiva, a cardiopatia, a cardiopatia valvolare, a vari tipi di cardiopatia congenita. Tale aritmia pu essere infine conseguenza di tossicit da farmaci. Non praticamente possibile riconoscere le due forme di tachicardia allECG di superficie. Si osserva la rapida successione di tre o pi battiti prematuri ventricolari, ciascuno dei quali appare come una extrasistole ventricolare; Solitamente non vi retroconduzione agli atri dellattivit ventricolare (dissociazione ventricolo/atriale); il normale ritmo sinusale usualmente continua indipendentemente dalla tachicardia ventricolare, ma non riconoscibile allECG standard.
LA FISIOPATOLOGIA
Laspetto del singolo QRS della tachicardia dipende dalla sede di origine. In line di massima le tachicardie ad origine dal ventricolo destro hanno aspetto del QRS tipo BBS, quella ad origine dal ventricolo sinistro hanno QRS tipo BBD.
Tachicardia ventricolare (V1)
LA FISIOPATOLOGIA
Flutter ventricolare Aritmia estremamente grave, di solito prefatale, con caratteristiche simili a quelle della tachicardia ventricalare con QRS di durata e morfologia anormale con una frequenza compresa tra i 180 ed i 250 battiti al minuto. Il quadro differisce dalla tachicardia ventricolare per il fatto che le deflessioni del QRS hanno morfologia meno definita, al punto che il loro aspeto identico se si capovolge il tracciato.
Flutter ventricolare
LA FISIOPATOLOGIA
Torsione di punta Un tipo insolito di tachicardia ventricolare . Il ritmo simile ad una tachicardia vetnricolare in quanto sono presenti QRS rapidi , quasi regolari, con aspetto sovrapponibile ad un battito extrasistolico ventricolare. Laspetto dei QRS per variabile. Si verifica una deviazione ritmica dellasse cardiaco con una variazione dellaspetto dei QRS nel giro di pochi battiti da positivo a negativo. Laritmia spesso a regressione spontanea e frequentemente recidiva.
Torsione di punta
LA FISIOPATOLOGIA
Fibrillazione ventricolare Questa aritmia rappresenta lo stato pi avanzato del deterioramento di una sequenza organizzata di depolarizzazione del miocardio. Durante la fibrillazione ventricolare piccole aree di miocardio si depolarizzano a caso senza alcun coordinamento con le aree adiacenti. LECG che ne risulta caratterizzato da onde estremamente irregolari. Quando diversi gruppi di fibre si depolarizzano simultaneamente, pu comparire una deflessione ampia, simile a quella di un battito prematuro ventricolare; in altri momenti i voltaggi possono essere molto bassi, non sono riconoscibili segmenti ST n onde T. Lattivit meccanica assente nel cuore fibrillante; si tratta di aritmia rapidamente mortale, se non trattata.
Fibrillazione ventricolare
RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
MC I
I ritmi di scappamento sono dovuti a depolarizzazione tardiva di segnapassi latenti, conseguente all incapacit del segnapassi fisiologico pi alto (nodo senoatriale) di inibire la scarica del segnapassi ectopico.
REPORT
RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO .......................................
MC I
Ogni segnapassi sussidiario pu dare origine ad un singolo battito discappamento o ad un ritmo di scappamento. Battiti e ritmi di scappamento avranno le caratteristiche morfologiche del battito o ritmo ectopico che origina dalla stessa sede e possono essere quindi di origine giunzionale o ventricolare
REPORT
RITMI GIUNZIONALI DI SCAPPAMENTO ...........................................
MC I
Il ritmo giunzionale regolare , lento , di origine giunzionale. La morfologia dei battiti di questo ritmo sar esattamente uguale di quella dei battiti giunzionali prematuri.
REPORT
RITMI . . . . . . . . . . . . . . . . DI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .VENTRICOLARI . . . SCAPPAMENTO
MC I
La situazione pi comune in cui si verifica un ritmo di scappamento ventricolare il blocco atrioventricolare totale , quando nessuna delle depolarizzazioni atriali condotta ai ventricoli. Occasionalmente si pu manifestare un ritmo di scappamento ventricolare,anche per una presenza contemporanea di depressione della funzione sinusale e del nodo AV
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO
I ritmi di scappamento sono dovuti a depolarizzazione tardiva di segnapassi latenti, conseguente all incapacit del segnapassi fisiologico pi alto (nodo senoatriale) di inibire la scarica del segnapassi ectopico. Normalmente gli scappamenti avvengono quando si riduce la frequenza dei segnapassi pi alti. In generale pi distale la sede anatomica del segnapassi, pi bassa la sua frequenza intrinseca. In ordine discendente di frequenza intrinseca si ha: Nodo senoatriale Nodo atrioventricolare Fascio di His Branche Rete di Purkinje Miocardio ventricolare
giunzione atrioventricolare
ventricolo
Ogni segnapassi sussidiario pu dare origine ad un singolo battito discappamento o ad un ritmo di scappamento. Battiti e ritmi di scappamento avranno le caratteristiche morfologiche del battito o ritmo ectopico che origina dalla stessa sede.
LA FISIOPATOLOGIA
Ritmi giunzionali di scappamento Il ritmo giunzionale regolare, lento, di origine giunzionale. La morfologia dei battiti di questo ritmo sar esattamente uguale di quella dei battiti giunzionali prematuri. I QRS hanno la morfologia uguale a quella normale e durata normale. Lattivit atriale generalmentenon distinguibile ma se riconoscibile le onde P hanno plarit opposta a quelle sinusali.
Ritmo di scappamento giunzionale. Non si vedono P.
Ritmo di scappamento giunzionale con onda P (invertita) che segue il QRS.
Ritmo di scappamento giunzionale con onda P (invertita) che precede il QRS
Ritmo di scappamento giunzionale con onda P (invertita) all'interno del QRS e visibile come deformazione del suo picco.
LA FISIOPATOLOGIA
Ritmi ventricolari di scappamento La situazione pi comune in cui si verifica un ritmo di scappamento ventricolare il blocco atrioventricolare totale , quando nessuna delle depolarizzazioni atriali condotta ai ventricoli. Occasionalmente si pu manifestare un ritmo di scappamento ventricolare,anche per una presenza contemporanea di depressione della funzione sinusale e del nodo AV I QRS hanno morfologia aberrante come avviene per i battiti ectopici ventricolari, sono allargati ( 0,12 secondi), lattivit atriale o assente o completamente dissociata da quella ventricolare.
DISTURBI DI CONDUZIONE .............................
MC I
I disturbi di conduzione costituiscono un gruppo definito di disturbi del ritmo in cui il difetto di base un malfunzionamento di uno o pi meccanismi implicati nella conduzione dellimpulso dalla sua sede di origine ai ventricoli.
REPORT
MC I
Le patologie della conduzione pi frequenti sono localizzate a livello atrioventricolare (giunzione AV) e si definiscono con la dizione generica di blocco cardiaco.
REPORT
DISTURBI DI CONDUZIONE ............................. Il blocco cardiaco classificato come segue:
MC I
Blocco di primo grado: ogni depolarizzazione atriale che raggiunge il nodo AV trasmessa ai ventricoli. Blocco di secondo grado: alcune depolarizzazioni atriali sono condotte ai ventricoli ed altre no Blocco di terzo grado: nessuna depolarizzazione condotta ai ventricoli.
REPORT
DISTURBI DI CONDUZIONE ............................. Esistono poi altre forme di blocco :
MC I
Blocco di branca destro (BBDX) ,conseguenza di un ritardo o di un blocco della conduzione attraverso la branca destra del fascio di His. Blocco di branca sinistro(BBS), rappresenta la conseguenza di un ritardo o di un blocco di conduzione attraverso la branca sinistra del fascio di His.
REPORT
MC I
Emiblocco fascicolare anteriore sinistro(EAS), conseguenza di un ritardo di conduzione del fascicolo anteriore della branca sinistra del fascio di His Emiblocco fascicolare posteriore sinistro (EPS), conseguenza di un ritardo di conduzione del fascicolo posteriore della branca sinistra del fascio di His. Blocchi di branca bilaterali situazioni caratterizzate da disturbi della conduzione interessanti contemporaneamente la branca destra e quella sinistra del fascio di His.
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
I disturbi di conduzione costituiscono un gruppo definito di disturbi del ritmo in cui il difetto di base un malfunzionamento di uno o pi meccanismi implicati nella conduzione dellimpulso dalla sua sede di origine ai ventricoli. I pi comuni sono quelli che interessano la conduzione atrioventricolare. Gli atri sono completamente isolati elettricamente dai ventricoli per la presenza dellanulus atrioventricolare. Normalmente la conduzione elettrica tra atri e ventricoli evviene tramite nodo AV e la sua continuazione , il fascio di His. Le patologie della conduzione localizzate a livello atrioventricolare sono in assoluto le pi frequenti e spesso si definiscono con la dizione generica di blocco cardiaco. Il blocco cardiaco un disturbo di conduzione (transitorio o permanente) della giunzione AV. Il blocco pu avvenire per disturbo di conduzione localizzato: negli atri nel nodo AV nel fascio di His nelle branche in qualunque combinazione dei precedenti siti. Il blocco cardiaco classificato come segue: Blocco di primo grado : ogni depolarizzazione atriale che raggiunge il nodo AV trasmessa ai ventricoli, c un QRS per ogni P. Blocco di secondo grado: alcune depolarizzazioni atriali sono condotte ai ventricoli ed altre no Blocco di terzo grado : nessuna depolarizzazione condotta ai ventricoli, i QRS sono del tutto indipendenti dalle onde P.
LA FISIOPATOLOGIA
Blocco atrioventricolare di I grado E quasi sempre dovuto ad un ritardo di conduzione situtao a livello sovramisiano. Il blocco atrioventricolare di I grado consiste nel fatto che la depolarizzazione atriale viene trasmessa ai ventricoli con ritardo. Questo ritardo riconoscibile per il costante allungamento dellintervallo PR. Il PR normale compreso tra 0,12 e 0,20 secondi, nel blocco AV di primo grado lallungamento del segmento generalmente modesto (0,21-0,40 sec). Sono stati descritti rari casi con intervallo PR di durata fino a 0,7 - 0,8 s sec. P e QRS hanno morfologia ed asse abituali.
Blocco atrioventricolare di I grado
Blocco atrioventricolare di II grado Laspetto comune di tutti i tipi e livelli di blocco AV di secondo grado che alcune depolarizzazioni atriali sono condotte attraverso il tessuto di conduzione AV ed altre no. Per porre diagnosi blocco AV di II grado ci devono essere pi P che QRS nel periodo di osservazione . In altri termini il rapporto tra P e QRS (QRS/P) deve essere sempre inferiore ad 1.
LA FISIOPATOLOGIA
Blocco atrioventricolare di II grado tipo I (Wenckenbach) Questo disturbo di conduzione spesso localizzato a livello del nodo AV. Il blocco AV di secondo grado stato descritto per la prima volta nel 1899 da Wenckenbach. Si riscontra una normale attivazione sinusale degli atri con un allungamento progressivo dellintervallo P-R finch una P non condotta ai ventricoli (non si registra il complesso QRS successivo) . Dopo questo battito bloccato il PR si accorcia bruscamente (ritorna normale) ed il ciclo ricomincia (periodismo di Luciani Wenckenbach). Conseguenza inevitabile dellallungamento dellintervallo PR una progressiva riduzione degli intervalli RR (se la frequenza di base sinusale costante)
Blocco atrioventricolare di II grado
LA FISIOPATOLOGIA
Blocco atrioventricolare di II grado tipo II (Mobitz) La sede di questo blocco prevalentemente il fascio di His e le branche, quindi un disturbo infranodale. Si riscontra meno frequentemente del blocco di tipo I. E stato descritto per la prima volta nel 1924 da Mobitz. Periodicamente unonda P non condotta ai ventricoli in assenza di variazioni del PR dei battiti precedenti. Gli intervalli Ppe PR , dei battiti condotti, sono costanti. Le P hanno la forma abituale ( se la depolarizzazione atriale ha avuto inizio dal nodo del seno), ed i QRS hanno anchessi la forma abituale.
Blocco atrioventricolare di II grado tipo II
LA FISIOPATOLOGIA
Blocco atrioventricolare di III grado (completo) La conduzione AV completamente bloccata. Lattivazione elettrica ventricolare avviene solo in virt di battiti di scappamento ventricolare e le depolarizzazioni atriali e ventricolari sono completamente indipendenti ( vi dissociazione AV). La frequenza ventricolare pi bassa di quella atriale. Onde P: la depolarizzazione atriale di origine sinusale. In questa situazione le onde P avranno quindi la morfologia abituale . La frequenza regolare e tende ad essere pi elevata della sinusale abituale a riposo (90-110 battiti) complessi QRS: lattivit ventricolare indipendente e si realizza solo come ritmo di scappamento ventricolare .La sede di origine anatomica del ritmo di scappamento dipender dalla sede del blocco e determiner la morfologia del QRS.Se il focus nella porzione distale del fascio di His il QRS avr morfologia e durata normali e frequenza relativamente elevata (5060 min). Se lo scappamento ventricolare basso i QRS saranno allargati e di forma alterata con frequenza pi bassa (20-40 min).
Blocco atrioventricolare completo
LA FISIOPATOLOGIA
Blocco di branca destro Il blocco di branca destro (BBDX) rappresenta la conseguenza di un ritardo o di un blocco della conduzione attraverso la branca destra del fascio di His. Pu essere presente in pazienti senza evidenza clinica di malattia cardiaca ma pu anche essere riscontrato in quasi ogni tipo di cardiopatia: cardiopatia ischemica, ipertensiva, patologie cardiache che determinano ipertrofia e/o sovraccarico ventricolare destro, difetti settali.
LA FISIOPATOLOGIA
Caratteristiche elettrocardiografiche del BBDX Il complesso QRS ha durata maggiore o uguale a 0,12 secondi (se maggiore blocco completo, se compreso tra 0,10 e 0,12 blocco incompleto) Precordiali sinistre: - presenza di unonda S ampia o profonda ( V5,V6) che rappresenta la ritardata attivazionedel ventricolo destro - tratto ST obliquo verso lalto con onda T positiva
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Blocco di branca destro
LA FISIOPATOLOGIA
Precordiali destre: - aspetto RSR con R pi alta e larga di R - ritardo nella deflessione intrinseca (oltre 0,06) - tratto ST obliquo verso il basso con onda T negativa Derivazioni periferiche - onda S allargata Per la diagnosi del blocco di branca sono usate prevalentemente le derivazioni V1 e V6
LA FISIOPATOLOGIA
Blocco di branca sinistro Il blocco di branca sinistro (BBS) rappresenta la conseguenza di un ritardo o di un blocco di conduzione attraverso la branca sinistra del fascio di His. E raramente presente in soggetti che non presentano evidenza di cardiopatia organica.
Si pu riscontrare in quasi tutti i tipi di cardiopatia: cardiopatia ischemica, patologie con ipertrofia ventricolare sinistra, cardiomiopatie, cardiopatie congenite che coinvolgono il setto. Caratteristiche elettrocardiografiche fondamentali del BBS Il complesso QRS ha durata maggiore o uguale a 0,12 secondi (se maggiore blocco completo, se compreso tra 0,10 e 0,12 blocco incompleto)
LA FISIOPATOLOGIA
Precordiali sinistre: - assenza dellonda Q fisiologica - complesso completamente positivo con uncinature e impastamenti (sommit am o a plateau) - ritardo nella deflessione intrinseca (> 0,09) - tratto ST obliquo verso il basso Precordiali destre: - complesso interamente negativo o con piccola R iniziale - tratto ST obliquo verso laltro con onda T positiva
V2
V1
Derivazioni periferiche D1 e a VL con morfologia simile alle precordiali sinistre D2,D3 e aVF con morfologia simile alle precordiali destre Per la diagnosi del blocco di branca sono usate prevalentemente le derivazioni V1 e V6
V6
LA FISIOPATOLOGIA
Emiblocco fascicolare anteriore sinistro Lemiblocco anteriore sinistro (EAS) rappresenta la conseguenza di un ritardo di conduzione del fascicolo anteriore della branca sinistra del fascio di His. E un disturbo pi comune rispetto allemiblocco posteriore sinistro (EPS). Il fascicolo anteriore lungo e sottile e lapporto ematico proviene da un unico vaso , caratteristica che lo rende pi vulnerabile rispetto al fascicolo posteriore. Si pu manifestare in pazienti affetti da di cardiopatia ischemica, con ipertrofia ventricolare sinistra, con cardiopatie congenite, con enfisema polmonare, con patologie degenerative o infiammatorie del tessuto di conduzione. Il complesso QRS prolungato (compreso tra 0,8 e 0,11 sec) E presente una deviazione assiale sinistra : lasse del QRS compreso tra -30 e - 90 , provocata dalla depolarizzazione anomala della porzione del ventricolo sinistro. Nelle derivazioni I e aVL si notano una piccola onda q ed unalta onda R.
LA FISIOPATOLOGIA
Nelle derivazionei II III ed aVF si nota una piccola onda r ed una onda S profonda.
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Emiblocco anteriore sinistro
LA FISIOPATOLOGIA
Emiblocco fascicolare posteriore sinistro Lemiblocco posteriore sinistro (EPS) rappresenta la conseguenza di un ritardo di conduzione del fascicolo posteriore della branca sinistra del fascio di His. Il fascicolo posteriore breve , spesso, e fruisce di apporto ematico da due rami aVL arteriosi, caratteristica che lo rende meno suscettibile a lesioni ischemiche. La comparsa di un EPS quindi ritenuta indice di un danno miocardico esteso con implicazioni verosimlmente pi gravi rispetto quelle di EAS. Pu essere conseguenza di cardiopatia ischemica, interventi cardiochirurgici, cardiopatie congenite. II Il complesso QRS prolungato (compreso tra 0,8 e 0,11 sec) E presente una deviazione assiale destra: lasse del QRS compreso tra + 90 e +180. Nelle derivazioni I e aVL si notano una piccola onda r ed una onda S profonda. Nelle derivazionei II III ed aVF si nota una piccola onda q ed unalta onda R Solitamente non sono presenti q in V5 e V6
LA FISIOPATOLOGIA
Blocchi di branca bilaterali Con questo termine si intendono situazioni caratterizzate da disturbi della conduzione interessanti contemporaneamente la branca destra e quella sinistra del fascio di His. Si possono verificare le varie possibilit: Blocco bifascicolare a. Blocco di branca destra + emiblocco anteriore sinistro b. Blocco di branca destra + emiblocco posteriore sinistro c. Blocco di branca sinistra o destra con conduzione rallentata Blocco trifascicolare: situazione con evidenza di conduzione atrioventricolare rallentata e blocco bifascicolare. tutte queste condizioni come quelle con evidenza ECG di alternanza di BBDX e BBS sono caratterizzate da estesa compromissione del tessuto di conduzione e sono pertanto relativamente ad elevato rischio di sviluppo di blocco AV di III grado.
PREECCITAZIONE VENTRICOLARE .......................................
MC I
Quando, accanto alle normali vie di conduzione atrioventricolari (nodo AV), sono presenti altre vie costituite da tessuto muscolare non specializzato che collegano elettricamente atrii e ventricoli e pu verificarsi una attivazione anticipata di una porzione di miocardio ventricolare. Si parla allora di preeccitazione ventricolare.
REPORT
PREECCITAZIONE VENTRICOLARE .......................................
MC I
Questi stati sono classificabili nel seguente modo Wolff-Parkinson-White : e presente un fascio muscolare che collega direttamente il miocardio atriale ventricolare (fascio di Kent). Lown-Ganong-Levine: vi una connessione anomala tra miocardio atriale ed il fascio di his (fascio di James). Preeccitazione da fibre di Mahaim la via anomala localizzata tra il fascio di His ed il miocardio comune.
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
PREECCITAZIONE VENTRICOLARE
Quando, accanto alle normali vie di conduzione atrioventricolari (nodo AV), sono presenti altre vie costituite da tessuto muscolare non specializzato che collegano elettricamente atrii e ventricoli, si pu verificare una attivazione anticipata di una porzione di miocardio ventricolare. Si parla allora di Preeccitazione ventricolare. In questi casi il complesso QRS un complesso di fusione derivante dalla diffusione dello stimolo, sia attraverso la via anomala (che ha la velocit di conduzione maggiore del nodo AV), che attraverso le normali vie di conduzione atrioventricolari. Le vie anomale di conduzione atrioventricolare possono essere localizzate in sedi diverse e determinare pertanto dei quadri elettrocardiografici distinti. Nel medesimo paziente la preeccitazione ventricolare pu essere pi o meno evidente in momenti diversi; si possono pertanto avere quadri elettrocardiografici che variano, senza soluzione di continuo, dallassoluta normalit al francamente patologico. 1) Wolff-Parkinson-White E presente un fascio muscolare che collega direttamente il miocardio atriale ventricolare (fascio di Kent). La via di conduzione anomala pu essere localizzata ovunque a livello dellanulus fibroso atrioventricolare; in alcuni casi possono essere contemporaneamente presenti vie anomale multiple. Il quadro elettrocardiografico caratterizzato da: onda P normale; tempo PQ abbreviato ( 0,12); presenza di alterazioni secondarie della ripolarizzazione. In base alla morfologia del QRS preeccitato possibile identificare con una certa precisione la sede della via anomala (es. settale, laterale dx o sx etc.)
LA FISIOPATOLOGIA
PREECCITAZIONE VENTRICOLARE
2) Lown-Ganong-Levine In questo caso presente una connessione anomala tra miocardio atriale ed il fascio di his (fascio di James). Il quadro elettrocardiografico il seguente: onda P normale; intervallo PR abbreviato ( 0,12) normale QRS normale ripolarizzazione ventricolare. 3) Preeccitazione da fibre di Mahaim La via anomala localizzata tra il fascio di His ed il miocardio comune. Il quadro elettrocardiografico che ne deriva caratterizzato da: normali onde P; normale intervallo PR; presenza di onda delta; QRS allargato (> 0,12); anomalie secondarie della ripolarizzazione ventricolare.
IPERTROFIA ATRIALE .........................
MC I
Ecausata da numerose condizioni cliniche che determinano un incremento del lavoro atriale o che impongono un sovraccarico di volume allatrio destro o sinistro. Tale condizione spesso associata ad un ingrandimento ventricolare.
REPORT
IPERTROFIA ATRIALE .........................
MC I
Lipertrofia atriale si esprime elettrocardiograficamente con alterazioni dellonda P. Londa P normale ha una durate inferiore a 0,11 e una ampiezza inferiore a 2,5 mm.; il superamento di tali limiti deve fare ipotizzare la possibile presenza di ipertrofia atriale. Queste alterazioni vengono meglio osservate nelle derivazioni inferiori II III aVF e nelle precordiali V1 e V2.
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
IPERTROFIA ATRIALE
Ecausata da numerose condizioni cliniche che determinano un incremento del lavoro atriale o che impongono un sovraccarico di volume allatrio destro o sinistro. Tale condizione spesso associata ad un ingrandimento ventricolare. Cause comuni dellingrandimento atriale sono rappresentate dalle patologie valvolari, dalle cardiopatie congenite e dalle broncopneumopatie croniche (con interessamento dellatrio destro), dalle condizioni assoiate ad ipertrofia delle pareti ventricolari (es cardipatia ipertensiva). Lipertrofia atriale si esprime elettrocardiograficamente con alterazioni dellonda P. Londa P normale ha una durate inferiore a 0,11 e una ampiezza inferiore a 2,5 mm.; il superamento di tali limiti deve fare ipotizzare la possibile presenza di ipertrofia atriale. Queste alterazioni vengono meglio osservate nelle derivazioni inferiori II III aVF e nelle precordiali V1 e V2. Lingrandimento atriale destro determina un onda P alta ed appuntita (superiore a 2,5 mm) nelle derivazioni inferiori (II, III, a VF) detta anche P polmonare
Nell'ipertrofia atriale sinistra l'onda P in DII bifida e ampia. La componente terminale pu essere accentuata.
II
Nell'ipertrofia atriale sinistra l'onda P in V1ha una componente negativa (terminale) prevalente.
III
LA FISIOPATOLOGIA
IPERTROFIA ATRIALE
Lingrandimento atriale sinistro determina un onda P plurilombata o a forma di M con durata superiore a 0,11, nelle derivazioni inferiori (I, II , aVL) ; in V1 e V2 si osserva una P bifasica con prevalente componente ngativa . Tale aspetto viene definito come P mitralica
IPERTROFIA VENTRICOLARE ...............................
MC I
Lipertrofia ventricolare (aumento della massa muscolare) viene provocata da quelle condizioni cliniche che comporanto un sorvraccarico di pressione o di volume ventricolo. Cause comuni di ipertrofia ventricolare sono le patologie valvolari, lipertensione arteriosa ed alcune patologie congenite. Si manifesta elettrocardiograficamente con alterazione del QRS (altezza, durata, asse) del segmento ST e dellonda T;
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
IPERTROFIA VENTRICOLARE
Lipertrofia ventricolare (aumento della massa muscolare) viene provocata da quelle condizioni cliniche che comporanto un sorvraccarico di pressione o di volume ventricolo. Cause comuni di ipertrofia ventricolare sono le patologie , lipertensione arteriosa ed alcune patologie congenite. Lipertrofia ventricolare si manifesta elettrocardiograficamente con alterazione del QRS (altezza, durata, asse) del segmento ST e dellonda T; le alterazioni della ripolarizzazione (ST-T) sono tipiche dei quadri elettrocardiografici di cosiddetto sovraccarico ventricolare (espressione di alterazioni della muscolatura cardiaca particolarmente acute e presumimbilmente reversibili). Quadro elettrocardiografico di ipertrofia ventricolare destra derivazioni precordiali onde R>S in V1 deflessione intrinseca > 0,03 in V1 ampie onde S in V5-V6 sottoslivellamento ST ed inversione onda T in V1 - V3. derivazioni periferiche onde R alte in aVR ampie onde R con sottoslivellamento ST ed inversione della T in aVF deviazione assiale destra (>=110 gradi) I criteri diagnostici delle derivazioni periferiche non sono di per s diagnostici ma devono associarsi a positivit dei criteri delle derivazioni precordiali.
LA FISIOPATOLOGIA
IPERTROFIA VENTRICOLARE
Quadro elettrocardiografico di ipertrofia ventricolare sinistra: derivazioni precordiali onde R di voltaggio > 27 mm in V5 o V6, somma del voltaggio delle S in V1 e delle R in V5 V6 > 35 mm deflessione intrinseca > 0,05 in V5 V6 lintervallo QRS pu essere > 0,10 in V5 V6 s o t t o s l i ve l l a m e n t o S T e d inversione onda T in V5 V6 cuore orizzontale: onde R >= 13 mm in aVL(se lasse elettrico non > -30 gradi) alterazioni di VAT, della durata QRS e della ripolarizzazione come descritto perle precordiali cuore verticale: onde R > 20 mm in aVF alterazioni di VAT, di durata QRS e della ripolarizzazione come descritto per le precordiali.
II
III
Da rilevare che frequentemente lasse elettrico inferiore a -30 gradi. La somma della R in DI e dlla S in DIII > 26 mm.
CARDIOPATIA ISCHEMICA: CARATTERI GENERALI ...............................
MC I
La diagnosi di cardipatia ischemica non pu basarsi unicamente sui risultati dellECG. E necessario ricordare come il quadro ECG sia generalmente del tutto normale quando il tracciato registrato in assenza di sintomi anginosi. Alterazioni persistenti del quadro ECG si riscontrano unicamente in pazienti con esiti di infarto miocardico o con recenti episodi ischemici di particolare gravit.
REPORT
CARDIOPATIA ISCHEMICA: MC I CARATTERI GENERALI ............................... Lischemia del miocardio dovuta ad una insufficienza temporanea e reversibile dellapporto ematico al muscolo cardiaco. Questa condizione si esprime elettrocardiograficamente con alterazioni del tratto ST con sopraslivellamento o sottoslivellamento a seconda delle diverse lesioni. delle onde T. normalmente positive ed asimmetriche, divengono negative e simmetriche
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
CARDIOPATIA ISCHEMICA: CARATTERI GENERALI
La diagnosi di cardipatia ischemica non pu basarsi unicamente sui risultati dellECG. Linterpretazione del tracciato deve sempre essere associata ad una attenta raccolta dei dati anamnestici e ad una precisa analisi delle caratteristiche dei sintomi soggettivi. Bisogna poi ricordare come il quadro ECG sia generalmente del tutto normale quando il tracciato registrato in assenza di sintomi anginosi. Alterazioni persistenti del quadro ECG si riscontrano unicamente in pazienti con esiti di infarto miocardico o con recenti episodi ischemici di particolare gravit. Lischemia del miocardio dovuta ad una insuficienza temporanea e reversibile dellapporto ematico al muscolo cardiaco. Questa condizione si esprime elettrocardiograficamente con alterazioni del tratto ST e dellonda T. Normalmente positive ed asimmetriche, le ond T divengono negative e simmetriche (alterazioni primarie dellonda T). In altri casi onde T basalmente negative possono positivizzarsi (psudonormalizzazione delle T) Viene considerata espressione di ischemia anche la comparsa di onde T positive ampie e simmetriche. Le alterazioni del segmento ST possono essere di due tipi. Il sopraslivellamento del segmento ST si manifesta in presenza di una lesione ischemica a tutto spessore; laspetto tipico dellangina vasopastica (di Prinzmetal). Il sottoslivellamento del segmento ST, il quadro di pi frequente riscontro, si manifesta in presenza di una lesione ischemica subendocardica (porzione interna della parete ventricolare)
LA FISIOPATOLOGIA
CARDIOPATIA ISCHEMICA: CARATTERI GENERALI
Le sopradescritte alterazioni del trato ST e delle onde T, anche combinate tra loro (frequente lassociazione del sottoslivellamento ST con inversione delle T) si manifestano nelle derivazioni che esplorano la porzione di muscolo cardiaco interessata dal fatto ischemico (si veda anche quanto descritto per linfarto miocardico) Lischemia del tessuto di conduzione pu causare aritmie ipocinetiche di vario tipo.
CARDIOPATIA ISCHEMICA: INFARTO MIOCARDICO ACUTO ..............................
MC I
Con il termine di infarto miocardico si intende la morte di porzioni di muscolo cardiaco, secondaria ad una mancanza protratta di sufficiente apporto ematico. Il reperto elettrocardiografico caratteristico costituito dalla comparsa di onde Q patologiche nelle derivazioni relative allarea danneggiata.
REPORT
CARDIOPATIA ISCHEMICA: INFARTO MIOCARDICO ACUTO ..............................
MC I
V1
V2
V3
V4
V5
V6
infarto a tutto spessore della parete ventricolare sinistra

REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
CARDIOPATIA ISCHEMICA INFARTO MIOCARDICO ACUTO
Con il termine di infarto miocardico si intende la morte di porzioni di muscolo cardiaco, secondaria ad una mancanza protratta di sufficiente apporto ematico. Il reperto elettrocardiografico caratteristico costituito dalla comparsa di onde Q patologiche nelle derivazioni relative allarea danneggiata. Le onde Q patologiche sono espressione della perdita di ogni attivit elettrica delle porzioni di cuore infartuato. Le onde Q anomale si definiscono sulla base dei seguenti criteri: - durata maggiore di 0,04 -rapporto Q/R =25% o pi. La comparsa di evidenti onde Q depone per un interessamento dellintero spessore della parete ventricolare (infarto miocardico transmurale). In altri casi si verifica unicamente una riduzione dellampiezza delle onde R in assenza di onde Q; si parla allora di infarto miocardico non Q , caratterizzato dallinteressamento della sola porzione subendocardica del muscolo cardiaco. Il quadro elettrocardiograico dellinfarto miocardico transmurale presenta una evoluzione caratterizzata da quattro stadi successivi; il passaggio di uno stadio al seguente avviene in tempi estremamente variabili da paziente a paziente. La rapidit dellevoluzione influenzata anche dal tipo di terapia (evoluzione rapida in pazienti sottoposti a trombolisi efficace).
LA FISIOPATOLOGIA
I stadio: e presente onda Q con modesta ampiezza seguita da importante sopraslivellamento ST a convessit superiore (onda di Pardee)
a)
b)
c)
d)
e)
sopraslivellamento del segmento ST
II stadio: sono presenti onda Q evidente , sopraslivellamento ST ed inversione dellonda T . Il sopraslivellamento ST si riduce progressivamente.
a)
b)
c)
d)
e)
onde Q anormali e inversione delle T
LA FISIOPATOLOGIA
III stadio: persiste londa Q, il tratto ST toranto sulla linea isoelettrica ed seguito da onda T invertita
a)
b)
c)
d)
e)
onde Q anormali inversione delle T, ST nella norma
IV stadio: persiste unicamente londa Q ; londa T si normalizzata. Nel 30% dei casi col tempo londa Q regredisce totalmente o non pi riconoscibile come sicuramente patologica.
a)
b)
c)
d)
e)
onde Q anormali , T, ST nella norma
LA FISIOPATOLOGIA
Riconoscimento della sede dellinfarto
Le derivazioni orientate verso larea infaruata presenteranno anomalie ECG sia a carico del complesso QRS, che del segmento ST e dellonda T, le derivazioni esploranti il tessuto circostante presenteranno normali caratteristiche morfologiche.
Infarto parete anteriore miocardio di norma secondario ad occlusione dellarteria coronaria discendente anteriore occlusione arteria coronaria circonflessa alterazioni in V1 - V4 riduzione onda R, comparsa onde Q o complessi QS
Infarto parete laterale miocardio Infarto parete inferiore miocardio Infarto parete posterire miocardio
alterazioni in I, aVL, V5,V6
riduzione onda R, comparsa onde Q o complessi QS
occlusione arteria alterazioni in II, riduzione onda R, III, aVF coronaria destra comparsa onde Q (o raramente della o complessi QS circonflessa) occlusione arteria coronarica destra ALTERAZIONI R alte, sottoslivellamento IN V1 E V2 ST e T positive
ANEURISMA VENTRICOLARE ...............................
MC I
Nei pazienti sopravvissuti ad un infarto miocardico acuto, si sviluppa una cicatrice fibrosa non contrattile a livello dellarea infartuata.La cicatrice infartuale risulta ipocinetica rispetto al miocardio normale. Si parla di aneurisma quando la zona infartuata si muove verso lesterno durante la sistole (discinesia). Un sopraslivellamento persistente del segmento ST (che non regredisce nel giro di pochi giorni o poche settimane dalla fase acuta) indicativo di aneurisma ventricolare.
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
ANEURISMA VENTRICOLARE
Nei pazienti sopravvissuti ad un infarto miocardico acuto , si sviluppa una cicatrice fibrosa non contrattile a livello dellarea infartuata.La cicatrice infartuale risulta ipocinetica rispetto al miocardio normale, o diviene del tutto immobile.Si parla di aneurisma quando la zona infartuata si muove verso lesterno durante la sistole (discinesia). Un sopraslivellamento persistente del segmento ST ( che si manifesta nella fase acuta ma non regredisce nel giro di pochi giorni o poche settimane) indicativo di aneurisma ventricolare.
FISIOPATOLOGIA .................... Sintesi
MC I
Le fisiopatologie pi utilmente esplorabili attraverso lECG possono essere raggruppate in tre grandi categorie: le aritmie le alterazioni morfologiche le cardiopatie ischemiche
FISIOPATOLOGIA .................... Sintesi Aritmie
MC I
Per aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dal normale ritmo sinusale.
FISIOPATOLOGIA .................... Sintesi Aritmie
MC I
Le aritmie sono classificate nelle seguenti classi Disfunzione del nodo senoatriale Ritmi ectopici prematuri: di origine atriale e di origine ventricolare Ritmi ectopici di scappamento Disturbi di conduzione Preeccitazione ventricolare
FISIOPATOLOGIA .................... Sintesi Aritmie: Disfunzione del nodo senoatriale
MC I
I disturbi nella formazione dellimpulso a livello del nodo senoatriale comprendono: le modifiche della frequenza di scarica : brachicardia, tachicardia e aritmia sinusale lassenza della depolarizzazione del nodo senoatriale: arresto sinusale
FISIOPATOLOGIA .................... Sintesi Aritmie: Ritmi ectopici prematuri
MC I
Un battito ectopico prematuro quando ha origine al di fuori del nodo senoatriale e si verifica anticipatamente rispetto alla sequenza dei battiti precedenti.
FISIOPATOLOGIA .................... Sintesi I battiti ectopici possono essere
MC I
atriali: caratterizzati da alterazioni della normale morfologia delle onde P ventricolari: caratterizzati da alterazioni della morfologia dei complessi QRS.
FISIOPATOLOGIA .................... Sintesi Aritmie: Ritmi ectopici di origine atriale I ritmi ectopici di origine atriale comprendono: Battiti ectopici prematuri atriali Segnapassi migrante Tachicardie sopraventricolari Flutter atriale Fibrillazione atriale
MC I
FISIOPATOLOGIA .................... Sintesi Aritmie:Ritmi ectopici di origine ventricolare I ritmi ectopici di origine ventricolare comprendono Battiti ectopici prematuri ventricolari Ritmo idioventricolare Tachicardia ventricolare Flutter ventricolare Torsioni di punta Fibrillazione ventricolare
MC I
FISIOPATOLOGIA .................... Sintesi Aritmie:Ritmi ectopici di scappamento
MC I
I ritmi di scappamento sono dovuti a depolarizzazione tardiva di segnapassi latenti, conseguente all incapacit del segnapassi fisiologico pi alto (nodo senoatriale) di inibire la scarica del segnapassi ectopico.
FISIOPATOLOGIA .................... Sintesi Aritmie: disturbi di conduzione
MC I
I disturbi di conduzione costituiscono un gruppo definito di disturbi del ritmo in cui il difetto di base un malfunzionamento di uno o pi meccanismi implicati nella conduzione dellimpulso dalla sua sede di origine ai ventricoli. Le patologie della conduzione pi frequenti sono localizzate a livello atrioventricolare (giunzione AV) e si definiscono con la dizione generica di blocco cardiaco.
FISIOPATOLOGIA .................... Sintesi Aritmie: preeccitazione ventricolare
MC I
Quando, accanto alle normali vie di conduzione atrioventricolari (nodo AV), sono presenti altre vie costituite da tessuto muscolare non specializzato che collegano elettricamente atrii e ventricoli e pu verificarsi una attivazione anticipata di una porzione di miocardio ventricolare. Si parla allora di preeccitazione ventricolare.
FISIOPATOLOGIA .................... Sintesi Alterazioni morfologiche: Ipertrofia atriale
MC I
Ecausata da numerose condizioni cliniche che determinano un incremento del lavoro atriale o che impongono un sovraccarico di volume allatrio destro o sinistro. Tale condizione spesso associata ad un ingrandimento ventricolare
FISIOPATOLOGIA ....................
MC I
Sintesi Alterazioni morfologiche: Ipertrofia ventricolare Lipertrofia ventricolare (aumento della massa muscolare) viene provocata da quelle condizioni cliniche che comporanto un sorvraccarico di pressione o di volume ventricolo. Cause comuni di ipertrofia ventricolare sono le patologie valvolari, lipertensione arteriosa ed alcune patologie congenite.
FISIOPATOLOGIA .................... Sintesi Cardiopatie ischemiche
MC I
Lischemia del miocardio dovuta ad una insufficienza temporanea e reversibile dellapporto ematico al muscolo cardiaco. Questa condizione si esprime elettrocardiograficamente con alterazioni del tratto ST con sopraslivellamento o sottoslivellamento a seconda delle diverse lesioni. delle onde T. normalmente positive ed asimmetriche, divengono negative e simmetriche
FISIOPATOLOGIA ....................
MC I
Sintesi Cardiopatie ischemiche: infarto miocardico acuto Con il termine di infarto miocardico si intende la morte di porzioni di muscolo cardiaco, secondaria ad una mancanza protratta di sufficiente apporto ematico. Il reperto elettrocardiografico caratteristico costituito dalla comparsa di onde Q patologiche nelle derivazioni relative allarea danneggiata.
L'ECG NORMALE .................... Sintesi Ritmo del nodo seno atriale
MC I
Il ritmo cardiaco garantito dallazione delle cellule segnapassi automatiche del nodo senoatriale (SA). Normalmente tali cellule generano impulsi ad una frequenza compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.
L'ECG NORMALE ....................
MC I
Sintesi Esistono poi altri siti automatici di attivazione (siti di scappamento), normalmente inibiti dallazione delle cellule SA. il nodo atrioventricolare caratterizzato da una frequenza cardiaca compresa tra 40 e 60 bpm. le cellule segnapassi ventricolari con una frequenza di scarica intrinseca compresa tra 15 e 40 bpm.
L'ECG NORMALE .................... Sintesi Onda P: attivazione atriale
MC I
La depolarizzazione atriale rappresentata elettrogaficamente dallonda P (di norma positiva o bifasica). Unonda P normale si presenta lievemente arrotondata senza picchi n annodamenti. Laltezza normalmente inferiore a 3 mm e la durata minore di 0,11 sec.
L'ECG NORMALE .................... Sintesi Complesso QRS
MC I
La depolarizzazione ventricolare rappresentata elettrograficamente dal complesso QRS. Le caratteristiche del complesso QRS normale sono fissate in termini di voltaggio minimo (almeno una R pi alta di 8 millimetri) voltaggio massimo (la R pi alta deve essere < 27 millimetri
L'ECG NORMALE .................... Sintesi Complesso QRS
MC I
durata massima ( non deve superare i 0,10 secondi) dimensioni dellonda Q ( patologica se uguale o superiore a 0,04 secondi (un quadratino) tempo di attivazione ventricolare non deve superare la durata di 0,04 ( un qadratino)
L'ECG NORMALE .................... Sintesi L'intervallo QRS
MC I
Lintervallo QRS rappresenta il tempo necessario alla depolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed misurato dallinizio del complesso QRS fino al suo punto terminale denominato punto J. Di norma inferiore a 0,10
L'ECG NORMALE .................... Sintesi Segmento ST
MC I
Il processo di ripolarizzazione del ventricolo segnalato al suo inizio dal segmento ST (lintervallo tra il termine del complesso QRS e linizio dellonda T) e alla sua fine dallonda Il segmento ST normalmente isoelettrico, non sopra o sotto il precedente segmento PR Non deve mai deviare pi di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, in nessuna delle derivazioni precordiali.
L'ECG NORMALE .................... Sintesi Onda T
MC I
La morfologia dellonda T varia nelle diverse derivazioni: V1 - l80% degli adulti normali ha una onda T positiva V2 - Il 95% degli adulti normali mostra unonda T positiva Se c una inversione di T in V2 con T positiva in V1 il quadro senzaltro patologico. V3-V6- Londa T sempre positiva in queste derivazioni. Linversione di T in esse sempre anormale
L'ECG NORMALE .................... Sintesi L'intervallo QT
MC I
Lintervallo QT rappresenta il tempo necessario alla depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare. Viene misurato dallinizio del complesso QRS al termine dellonda T.
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING .................................................. Sintesi
MC I
Electrocardiographic Medical Training un corso base finalizzato ad introdurre i principi di applicazione ed interpretazione dellelettrocardiografia. Il corso organizzato attorno a tre aree principali: Lelettrocardiogramma Ecg: come si fa Ecg: come si legge
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING .................................................. Sintesi Lelettrocardiogramma
MC I
In questa sezione si esplora in sintesi la storia della disciplina elettrocardiografica, e si propone una panoramica dei prinicipi elettrofisiologici ed anatomici che sorreggono la registrazione e linterpretazione del tracciato. Si spiega in altri termini cosa c dietro luso odierno della tecnologia elettrocardiografica.
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING .................................................. Sintesi Ecg: come si fa
MC I
In questa seconda sezione si considerano gli aspetti tecnici e metodologici che introducono ad un effettivo uso dello strumento. Come e dove si fissano gli elettrodi, cosa sono le derivazioni, come devono essere utilizzati i segnali che esse definiscono.
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING .................................................. Sintesi Ecg: come si legge
MC I
In questa terza ed ultima sezione si introducono gli elementi fondamentali che consentono di interpretare i tracciati elettrocardiografici: i principi di lettura, le caratteristiche dellECG normale, le principali fisiopatologie rilevate dallo strumento: aritmie, alterazioni morfologiche, cardiopatie ischemiche.
MC I
Il programma stato progettato per consentire un uso a diversi livelli di approfondimento in relazione alla durata del lavoro di aula. Ogni sezione caratterizzata dalla presenza di una sintesi che consente di accedere, attraverso una sequenza ordinata di lucidi, ai principali contenuti proposti.
MC I
Il programma stato progettato per consentire una rielaborazione, fuori dallaula, dei contenuti del corso. Ogni argomento introdotto da un lucido che ne sintetizza gli elementi principali, e da un report che lo approfondisce ulteriormente. Ogni sezione o elemento di EMT direttamente esportabile su piattaforme Office (Windows e Mac) senza perdere le sue caratteristiche grafiche.
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING .................................................. Sintesi Avvertenze
MC I
La natura introduttiva del programma non consente un suo utilizzo come sistema esperto idoneo a garantire una effettiva gestione del processo di interpretazione del tracciato elettrocardiografico.
ECG COME SI LEGGE ....................... Sintesi L'interpretazione ecg
MC I
L'interpretazione ECG deve essere condotta in modo sistematico attraverso tre fasi successive di controllo: Documentazione Qualit della registrazione Interpretazione
ECG COME SI LEGGE ....................... Sintesi L'interpretazione ecg
MC I
Il tracciato ECG contiene due tipi diversi di informazioni: Ritmo del cuore documentato dalla sequenza temporale delle depolarizzazioni miocardiche Lo stato fisico del cuore documentato dalla la morfologia delle deflessioni
ECG COME SI LEGGE ....................... Sintesi Il ritmo del cuore
MC I
Il ritmo del cuore costituito dalla sequenza ordinata delle depolarizzazioni miocardiche ed quindi segnalato dalle onde P e dai complessi QRS.
ECG COME SI LEGGE ....................... Sintesi
MC I
MC I
Il ritmo del cuore Il ritmo normale del cuore sinusale ed caratterizzato: dalla presenza e dalla regolarit del ritmo delle onde P in un intervallo compreso tra i 60 ed i 100 al minuto. dal fatto che ad ogni onda P corrisponda un complesso QRS ad essa seguente dalla costanza e normalit dell'intervallo PR. dalla morfologia abituale delle onde P e del complesso QRS.
MC I
Il ritmo del cuore Il ritmo cardiaco garantito dallazione delle cellule segnapassi automatiche del nodo senoatriale (SA) che generano impulsi ad una frequenza compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto. Esistono poi altri siti automatici di attivazione (siti di scappamento), normalmente inibiti dallazione delle cellule SA.
ECG COME SI LEGGE .......................
MC I
Sintesi Morfologia delle deflessioni La morfologia delle deflessioni definita Dalla registrazione dei processi di depolarizzazione atriale: onda P (di norma positiva o bifasica , lievemente arrotondata senza picchi n annodamenti di altezza normalmente inferiore a 3 mm e la durata minore di 0,11 sec.). Dalle grandezze che rilevano i tempi di conduzione: l'intervallo PR, L'intervallo QRS (Di norma inferiore a 0,10), l'intervallo QT (di norma compreso tra i 0.35 - 0.45 ).
ECG COME SI LEGGE .......................
MC I
Sintesi Morfologia delle deflessioni Dalla registrazione dei processi di depolarizzazione ventricolare ecomplesso QRS, la cui morfologia varia a seconda delle derivazioni che lo esaminano ed caratterizzata da numerose condizioni di normalit. Dalla registrazione dei processsi di ripolarizzazione del miocardio: Segmento ST (di norma isoelettrico) e onda T (di norma positiva).
ECG COME SI LEGGE .......................
MC I
Sintesi Le fisiopatologie Le fisiopatologie pi utilmente esplorabili attraverso lECG possono essere raggruppate in tre grandi categorie: le aritmie le alterazioni morfologiche le cardiopatie ischemiche
ECG COME SI LEGGE .......................
MC I
Sintesi Le fisiopatologie: le aritmie Per aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dal normale ritmo sinusale.
ECG COME SI LEGGE .......................
MC I
Sintesi Le aritmie sono classificate nelle seguenti classi: Disfunzione del nodo senoatriale Ritmi ectopici prematuri: di origine atriale e di origine ventricolare Ritmi ectopici di scappamento Disturbi di conduzione Preeccitazione ventricolare
ECG COME SI LEGGE .......................
MC I
Sintesi Le fisiopatologie: alterazioni morfologiche e cardiopatie ischemiche Le alterazioni morfologiche pi rilevanti per lECG sono le ipertrofie atriali e ventricolari Tra le cardiopatie ischemiche esplorabili si include linfarto miocardico acuto.
ECG COME SI FA .................. Sintesi Elettrodi
MC I
Gli elettrodi sono elementi conduttori utilizzati per rilevare le correnti elettriche presenti nel cuore. Le posizioni degli elettrodi sono state fissate tenendo conto delle differenti propriet di conduzione del torace e degli arti e della esigenza di effettuare un monitoraggio quanto pi possibile completo delle dinamiche elettriche cardiache.
MC I
Gli elettrodi devono essere posizionati sugli arti e sul torace del paziente.
MC I
Gli elettrodi degli arti devono essere posizionati sul braccio destro (RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra (GS). Lelettrodo posto sulla gamba destra un elettrodo di terra (neutro). Gli elettrodi toracici o precordiali devono essere posizionati su aree specifiche della parete toracica.
ECG COME SI FA .................. Sintesi
MC I
ECG COME SI FA .................. Sintesi Derivazioni standard
MC I
Le derivazioni elettrocardiografiche sono strumenti di rilevazione delle differenze di voltaggio rilevate dagli elettrodi.Si distinguono in Derivazioni Bipolari che registrano le forze elettriche generate da due elettrodi.. Derivazioni Unipolari che richiedono un solo elettrodo per la registrazione
ECG COME SI FA .................. Sintesi Derivazioni bipolari
MC I
Convenzionalmente sono bipolari : DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-) guarda al cuore da sinistra DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-) guarda al cuore da una posizione a sinistra di quella della derivazione unipolare della gamba sinistra (F)
ECG COME SI FA .................. Sintesi Derivazioni bipolari
MC I
DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro o (-) guarda al cuore da una posizione che sta alla destra della derivazione unipolare della gamba sinistra.
ECG COME SI FA .................. Sintesi Derivazioni unipolari
MC I
Le tre derivazioni unipolari sono designate con la lettera a (aumentate) e V (unipolari): aVR: Braccio destro positivo (+) aVL: Braccio sinistro positivo (+) aVF: Gamba sinistra positiva (+) Tutte le derivazioni toraciche V1-V6 sono unipolari.
ECG COME SI FA .................. Sintesi Le 12 Derivazioni

aVR V
12 3 45 6
MC I
aVL I
III
aVF
II
ELETTROCARDIOGRAMMA ............................. Esercizio La freccia rappresentata nella figura indica la direzione del dipolo di depolarizzazione miocardica e le differenti derivazioni che lo esaminano sono numerate da 1 a 8.
8 2 7 4
MC I
3 6 1 5
ELETTROCARDIOGRAMMA ............................. Esercizio
MC I
Osservando le diverse deflessioni a - h associarle alla corretta derivazione tenendo conto dellenunciato delle leggi fondamentali dellelettrocardiografia. a b c d e f g h
ELETTROCARDIOGRAMMA ............................. Esercizio Alternative 1. 2. 3. 4. 5,6 - f,h ; 3,4 - a,d; 7,8 - b,g; 2- e; 1-c 5,6 - f,h; 3,4 -e,c ; 7,8 - b,g; 2 - a; 1 - d 3,4 - a,d; 2 - c ; 1- e; 7,8 - f,h; 5,6- b,g 1,2 - f,h; 3,4 - a,d; 5,6 - b,g ; 7-c; 8- e
MC I
ELETTROCARDIOGRAMMA ............................. Esercizio Risposta 1 - ATTENZIONE STOP
MC I
Riconsidera le leggi dellelettrocardiografia che indicano 1. Si registra una deflessione verso lalto o positiva quando il dipolo di depolarizzazione si muove verso lelettrodo. 2. Si registra una deflessione verso il basso o negativa quando il dipolo di depolarizzazione si allontana dallelettrodo.
MC I
MC I
Riconsidera le leggi dellelettrocardiografia che indicano 1. Si registra una deflessione verso lalto o positiva quando il dipolo di depolarizzazione si muove verso lelettrodo. 2. Si registra una deflessione verso il basso o negativa quando il dipolo di depolarizzazione si allontana
MC I
ELETTROCARDIOGRAMMA ............................. Esercizio Risposta 3 - OTTIMA RISPOSTA
MC I
La distribuzione delle deflessioni coerente con lenunciato delle leggi fondamentali dellelettrocardiografia.
MC I
Riconsidera le leggi dellelettrocardiografia che indicano 1. Si registra una deflessione verso lalto o positiva quando il dipolo di depolarizzazione si muove verso lelettrodo. 2. Si registra una deflessione verso il basso o negativa quando il dipolo di depolarizzazione si allontana dallelettrodo.
MC I
ECG COME SI LEGGE .......................
MC I
Esercizio Si consideri il seguente tracciato ECG:
V1
II
V2
III
V3
aVR
V4
aVL
V5
aVF
V6
ECG COME SI LEGGE ....................... Esercizio
MC I
1. Sulla base dello studio del ritmo individuare se il caso registra: a. Tachicardia b. Ritmo sinusale c. Bradicardia d. Ritmo ectopico
ECG COME SI LEGGE ....................... Esercizio
MC I
2. Sulla base dello studio morfologico delle deflessioni, il caso registra A. Anomalia atriale sinistra B. ECG nella norma C. Infarto anteriore recente D. Blocco di branca destra
ECG COME SI LEGGE ....................... Esercizio a. ATTENZIONE STOP
MC I
NellaTachicardia sinusale: la frequenza sinusale superiore a 100 battiti al minuto
ECG COME SI LEGGE ....................... Esercizio b. OTTIMA RISPOSTA
MC I
La frequenza costante e compresa tra 60 e 100 battiti al minuto
ECG COME SI LEGGE ....................... Esercizio c. ATTENZIONE STOP
MC I
Nella bradicardia sinusale: la frequenza sinusale inferiore a 60 battiti al minuto
ECG COME SI LEGGE ....................... Esercizio d. ATTENZIONE STOP
MC I
Nella aritmia sinusale: si alternano rimi di frequenza pi lenta e pi rapida (la frequenza sinusale non costante)
ECG COME SI LEGGE ....................... Esercizio A. ATTENZIONE STOP
MC I
Lanomalia atriale dovrebbe essere segnalata da onde P di durata e morfologia anomale (difasiche) in V1 e DII. In questo caso lesistenza di onde P difasiche in DII (ma di durata normale) pu far pensare ad una anomalia atriale. Altre alterazioni morfologiche , pi marcate, inducono a favorire altre ipotesi interpretative.
ECG COME SI LEGGE ....................... Esercizio B. ATTENZIONE STOP
MC I
Il tracciato mostra una progressione anormale dellonda R da V1 a V4 e un significativo sopraslivellamento del segmento ST
ECG COME SI LEGGE ....................... Esercizio C. OTTIMA RISPOSTA
MC I
Linterpretazione determinata dalla presenza di una progressione anormale dellonda R da V1 a V4 e un significativo sopraslivellamento del segmento ST in V1V5.
ECG COME SI LEGGE ....................... Esercizio D. ATTENZIONE STOP
MC I
Il blocco di branca destra dovrebbe essere segnalato da un complesso RSR in V1.
ECG COME SI FA .................. Esercizio
MC I
Tenendo conto di quanto indicato riguardo alle derivazioni bipolari, che registrano la differenza tra vettori simultanei, identificare il corretto posizionamento di DI, DII, DIII in una rilevazione a 12 elettrodi
ECG COME SI FA .................. Esercizio A

DI DII
MC I
D
DI DII DI
B
DI
DIII
DII
DIII
DIII DIII DII
ECG COME SI FA .................. Esercizio A. ATTENZIONE STOP
MC I
Le derivazioni bipolari sono DI = braccio sinistro positivo + braccio destro negativo DII= arto inferiore sinistro positivo + braccio sinistro negativo DIII= arto inferiore sinistro positivo + braccio destro negativo
ECG COME SI FA .................. Esercizio B. ATTENZIONE STOP
MC I
ECG COME SI FA .................. Esercizio C. OTTIMA RISPOSTA
MC I
Hai calcolato bene la posizione delle derivazioni. Nel caso della DI quale regola hai seguito? a. DI= F + inverso di R b. DI= L + inverso di R c. DI= F + inverso di L d. DI= L + inverso di F
ECG COME SI FA .................. Esercizio D. ATTENZIONE STOP
MC I
ECG COME SI FA .................. Esercizio a. ATTENZIONE STOP
MC I
ECG COME SI FA .................. Esercizio b. OTTIMA RISPOSTA
MC I
Effettivamente DI registra il vettore sottrazione tra braccio sinistro e braccio destro, e si trova a vedere il cuore da sinistra in una posizione sottostante alla derivazione unipolare del braccio sinistro.
ECG COME SI FA .................. Esercizio c. ATTENZIONE STOP
MC I
ECG COME SI FA .................. Esercizio d. ATTENZIONE STOP
MC I

(Internal Medicine) ECG Medical Training

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Ecg Medical Training

vol.1 Elettrofisiologia e Fisiopatologia

Medical Channel Information

Medical Channel Information

E. C .G. COME SI FA COME SI LEGGE

LA FISIOPATOLOGIA Alterazioni Morfologiche

ELETTROCARDIOGRAMMA ............................... Sintesi

ELETTROCARDIOGRAMMA ............................... Sintesi

ELETTROCARDIOGRAMMA ............................... Sintesi

ELETTROCARDIOGRAMMA ............................... Sintesi

ELETTROCARDIOGRAMMA ............................... Sintesi

ELETTROCARDIOGRAMMA ............................... Sintesi Londa o deflessione :

ELETTROCARDIOGRAMMA ............................... Sintesi

ELETTROCARDIOGRAMMA ............................... Sintesi

ELETTROCARDIOGRAMMA ............................... Sintesi

ELETTROCARDIOGRAMMA ............................... Sintesi

ELETTROCARDIOGRAMMA ............................... Sintesi

IL POTENZIALE DI AZIONE DELLE CELLULE ...............................

IL POTENZIALE DI AZIONE ...............................

IL POTENZIALE DI AZIONE ...............................

Il potenziale di azione sempre composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).

100 m sec 100 m sec

Potenziale di azione cellula del miocardio REPORT

Potenziale di azione cellula segnapassi

MIOCARDIO COMUNE ......................... Potenziale di azione: fase 0, depolarizzazione

CELLULE DEL MIOCARDIO COMUNE .........................

POTENZIALE DI AZIONE DELLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CELLULE.SEGNAPASSI

DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE NELLE CELLULE SEGNAPASSI .......................................

DEPOLARIZZAZIONE DELLE . . . . . . . . . . . .SEGNAPASSI . . . . . . . . CELLULE . . . . . . . . . . . . . . .

DEPOLARIZZAZIONE DELLE CELLULE SEGNAPASSI ...................................

IL POTENZIALE .DI . . . . . . . . . .TRANSMEMBRANA . . AZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IL POTENZIALE .DI . . . . . . . . . .TRANSMEMBRANA . . AZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IL POTENZIALE .DI . . . . . . . . . .TRANSMEMBRANA . . AZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IL POTENZIALE .DI . . . . . . . . . .TRANSMEMBRANA . . AZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IL FRONTE DI ECCITAZIONE ................................

IL FRONTE DI ECCITAZIONE ................................

L ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI .........................................

L ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI .........................................

L ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI .........................................

L ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI .........................................

IL TRACCIATO ECG ...................... .... e il complesso QRS dai ventricoli...

IL TRACCIATO ECG ......................

IL TRACCIATO ECG ......................

IL TRACCIATO ECG ......................

ELETTROFISIOLOGIA .......................... Sintesi

ELETTROFISIOLOGIA .......................... Sintesi

ELETTROFISIOLOGIA .......................... Sintesi

ELETTROFISIOLOGIA .......................... Sintesi

ELETTROFISIOLOGIA .......................... Sintesi

ELETTROFISIOLOGIA .......................... Sintesi

ELETTROFISIOLOGIA .......................... Sintesi

ELETTROFISIOLOGIA .......................... Sintesi

Frequenza cardiaca al minuto 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Limpan BC e Limpan BS : ECG pocket guid. Chicago 1987 p.24

TORACE, ARTI E CONDUZIONE ...................................

TORACE, ARTI E CONDUZIONE ...................................

ELETTRODI DEGLI ARTI ...........................

ELETTRODI TORACICI .........................

GLI ELETTRODI .................. Sintesi

GLI ELETTRODI .................. Sintesi

RITMO E FREQUENZA CARDIACA ...................................... Il ritmo normale del cuore

RITMO E FREQUENZA CARDIACA ...................................... Il ritmo normale del cuore

RITMO E FREQUENZA CARDIACA ......................................