• https://www.youtube.com/watch?

v=BSEFrJE2cq0
• A bexiga é um órgão muscular liso. Ela armazena temporariamente a
urina proveniente dos rins através dos ureteres até que o corpo esteja
preparado para a excretar através da uretra.
• A bexiga encontra-se inferiormente ao peritônio, assentando no 
assoalho pélvico. Nas mulheres, a sua superfície inferior assenta na
sínfise púbica e a parede posterior está em contacto com a vagina e o 
útero. Nos homens, a superfície inferior da bexiga assenta na sínfise
púbica e na próstata, posteriormente está o terço distal do reto.
• O músculo detrusor constitui a
parede da bexiga, ele forma o
esfíncter interno da uretra em torno
do colo da bexiga. O músculo
detrusor contrai em torno dos
orifícios ureterais quando a bexiga
contrai de forma a prevenir refluxo
vesicoureteral (refluxo de urina
para os ureteres).
• O reflexo de micção é um reflexo que permite o ato fisiológico da micção
quando a bexiga está cheia. À medida que a bexiga se enche com urina, a
pressão dentro da bexiga aumenta lentamente até que se atinja o ponto
máximo. Isto traduz-se na necessidade de urinar, sentida pela medula espinhal
 através do plexo hipogástrico inferior. A medula espinhal envia em seguida
sinais através do mesmo plexo que causam a contração do músculo detrusor e
o relaxamento do esfíncter interno da uretra. O córtex cerebral consegue
sobrepor-se a este reflexo, controlando voluntariamente o relaxamento do
esfíncter externo da uretra. Isto é especialmente relevante, pois permite que
uma pessoa possa adiar a micção até que se encontre numa situação
socialmente adequada para o fazer. 
Kenhub, 2019.
Reflexo da Micção
O detrusor é formado por
musculatura lisa (contração
involuntária), com fibras que são
polidirecionais. Desta forma a
bexiga é praticamente esmagada
durante a contração em todas as
direções, eliminando a urina.

A bexiga possui nervos com

conecções de limiar elétrico
baixo, ou seja a transmissão
elétrica ocorre muito
rapidamente. Quando o potencial
de ação atinge o músculo, logo
ele avança por todo ele.

O ureter se conecta a bexiga

posteriormente no TRÍGONO, que
recebe a urina vinda do ureter.
O colo da bexiga, tem de 2 a 3 cm. A sua
porção inferior é nomeada uretra
posterior e juntos formam o esfíncter
interno.
O esfíncter interno tem função
decontrair, impedindo o esvasiamento
vesical.

Obs: O reflexo da micção vai trabalhar na

tentativa de vencer a atuação do esfícter
interno, para que ocorra o esvasiamento.

Obs: todos os músculos acima são de

contração incoluntária.

Abaixo do esfíncter interno existe o

diafragma urogenital (esfincter externo),
que é formada por musculatura
esquelética, de contração voluntária.
• O SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO é
o responsável por ARMAZENAR e
RETER.
• O SISTEMA NERVOSO
PARASSIMPÁTICO é o responsável
por ESVASIAR.

• Os neurotransmissores interagem
com os receptores para que ocorra
a função.
SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO
No inicio do reflexo, um potencial de ação vai
desenvolver pelas ramificações a nível de T12
até L3, nos nervos simpatico.

O NEROTRANSMISSOR principal é a
NORADRENALIDA (NORAEPINEFRINA),
RECEPTORES alfa e beta. O neurotransmissor
interage com os receptores. Os alfa estão em
maior quantidade no colo, na atividade de
contração. Os beta no corpo e no trigono,
fazendo com que a bexiga expanda e relaxe.
Dessa forma, temos um cenário de bexiga
relaxada e expandida e exficter interno
contraido. Favorecendo assim o
armazenamento e a retenção da urina.
SISTEMA NERVOSO PARASIMPÁTICO

Com o aumento da pressão na bexiga, um

potencial de ação vai desenvolver pelas
ramificações a nível de S1-S2, nos nervos
parasimpatico.
O NEROTRANSMISSOR principal é a
ACETILCOLINA, RECEPTORES muscarínicos. O
neurotransmissor interage com os receptores.
A acelitconina estimula os receptores no colo
vesical, na atividade de RELAXAMENTO . E no
corpo da bexiga, fazendo com que ela contraia.
Dessa forma, temos um cenário de bexiga
contraida e exficter interno relaxado.
Favorecendo assim o esvasiamento vesical.
• SISTEMA NERVOSO
SOMÁTICO
- Esfincter Externo:
Recebe invervação do NERVO
PUDENDO, no nível de S2- S3.

A contração do esfíncter externo

ocorre voluntáriamente. Então
quando queremos, contraímos os
músculos para que eles não
permitam a saída da urina e quando
desejamos urinar, relaxamos,
permitindo a eliminação.
• A bexiga é o órgão responsável pelo
armazenamento e esvaziamento da urina. Para
que isso aconteça existe o envolvimento de
vários componentes do sistema neurológico,
controlado pelo circuito neuronal lombossacral.
Ou seja, nervos que trazem informação
sensorial ao cérebro e devolvem a informação
motora até a bexiga. Devido diversas
disfunções algumas pessoas podem perder o
controle nesse sistema e desenvolver uma
condição chamada de bexiga neurogênica. Ela
é um problema na bexiga causada por uma
disfunção neurológica, resultando na
incapacidade de controlar o ato de urinar. Suas
causas são bastante variadas, podendo advir
de  um acidente vascular encefálico (AVE), um 
trauma na cabeça, demência, 
doença de Parkinson, ou ou pode ser um
problema no trajeto do nervo do cérebro até a
bexiga, por exemplo, um trauma medular. 
A figura mostra que durante a micção normal, as
fibras aferentes da bexiga do reflexo da micção
estão sinalizando sua plenitude (que a bexiga está
cheia) para as fibras eferentes da bexiga através
de neurônios espinhais, que são então
influenciados pelo feedback supraespinhal. Na
bexiga hiperativa, acredita-se que há uma perda
do feedback supraespinhal, com isso a pessoa
perde o reflexo normal da micção.
Disfunções nesse processo regular podem resultar em duas
complicações -  Bexiga hiperativa (contração excessiva dos
músculos e perda involuntária da urina); Bexiga hipoativa
(quando os músculos não conseguem contrair no momento
adequado e a bexiga estende demais). Isso pode trazer diversos
prejuízos na vida funcional do paciente, além de complicações
fisiológicas (problemas nos rins, infecções, etc.). 
 NEUROFISIOLOGIA DO
TRATO URINÁRIO
INFERIOR
- A medida que a bexiga enche, impulsos chegam
ao córtex cerebral, dando a sensação de 1º
desejo miccional, normalmente por volta de
200-300ml.

- Durante a micção / esvaziamento:

• O relaxamento do piso pélvico e do músculo

estriado uretral, ocorrem ANTES da contração do
detrusor. A contração do detrusor, que vem em
seguida, aumenta a pressão intra-abdominal.

• Caso a micção seja interrompida

voluntariamente, isso ocorre por contração do
fenômeno pélvico, que provoca um aumento
rápido da pressão intrauretral, que excede a
pressão intravesical e assim interrompe o fluxo
urinário.
Orientações para Treinamento Vesical
Como fazer o Treinamento Vesical? Seguir os seguintes passos:
1) Fazer diário miccional por 24 horas. a. Pode registrar apenas os horários das micções. b. Não há necessidade de registrar o volume.

2) Após, urinar “pelo relógio”, em intervalos regulares, usando inicialmente o menor intervalo entre as micções, conforme identificado
no diário miccional. a. Tipicamente começar com intervalos de 1 hora (enquanto acordada). b. Intervalos menores (como 30 minutos ou
menos) podem ser necessários em pacientes que costumam urinar em intervalos de menos de 1 hora.

3) Controlar a urgência (desejo de urinar) entre as micções programadas com técnicas de distração, relaxamento e contrações da
musculatura do assoalho pélvico. a. Técnica de distração: realizar cálculos matemáticos mentalmente. b. Técnica de relaxamento:
realizar respirações profundas. c. Técnica de contrações da musculatura do assoalho pélvico: realizar contrações rápidas dos músculos
do assoalho pélvico.

4) Após 2-7 dias com menos sintomas de urgência e/ou incontinência, aumentar o intervalo entre as micções. a. Usualmente progredir
com 15-30 minutos a mais de intervalo. b. Os intervalos devem ser gradualmente aumentados até que seja atingido intervalo de 2-4
horas com, no máximo, poucos episódio de urgência e/ou incontinência. Aumentar o intervalo entre as micções. a. Usualmente
progredir com 15 a 30 min a mais de intervalo. b. Os intervalos devem ser gradualmente aumentados até que seja atingido intervalo de
2 a 4 horas, com poucos episódios de urgência e/ou incontinência. O treinamento vesical pode demorar até 6 semanas para provocar
melhora no padrão miccional.
• O treinamento vesical, também conhecido como reeducação
vesical, consiste em educação do paciente sobre seus hábitos
miccionais associado a regime de micção programada com
aumentos graduais do intervalo entre as micções. É um
tratamento que ajuda o paciente a “segurar mais urina”, de
forma que consiga urinar com menor frequência e com
menos episódios de urgência e incontinência. O treinamento
vesical é frequentemente realizado em conjunto aos
exercícios da musculatura do assoalho pélvico (exercícios de
Kegel).
https://aps.bvs.br/aps/o-que-e-e-como-orientar-o-treinamento-vesical/
• A bexiga hiperativa é uma condição que tem como principal
causa a hiperatividade do músculo detrusor e que afeta
muitas mulheres.
• Um dos métodos utilizados na fisioterapia é a
eletroestimulação do nervo tibial posterior (PTNS), cujo
objetivo é impossibilitar a contração involuntária do
músculo detrusor de forma exacerbada.
• Uma revisão sistemática de literatura, que utilizou artigos de
ensaios clínicos randomizados encontrados na base de
dados Cochrane.
• O tratamento através da eletroestimulação percutânea no
nervo tibial posterior (PTNS) torna-se um método eficaz,
para o controle da frequência urinária, a noctúria e a
incontinência urinária de urgência, garantindo a melhora
dos sintomas da bexiga hiperativa referida pelos pacientes.
• Embora não exista um valor exato, considera-se que 10-17%
da população mundial já teve algum sintoma de bexiga
hiperativa.
• O nervo tibial posterior é constituído por fibras motoras e
sensitivas, que emergem de L5-S3, onde se originam
também algumas fibras do sistema nervoso parassimpático
(SNP), as quais são responsáveis pela inervação da bexiga. O
estímulo proporcionado a este nervo ocasiona redução da
contração involuntária do músculo detrusor, e tem como
principais vantagens o baixo custo e a ausência de reações
adversas.
• A incontinência urinária (IU) pode ser definida como qualquer
perda involuntária de urina que determine desconforto social ou
higiênico e seja demonstrável de modo objetivo (ABRAMS et
al., 2002). Estudos indicam que até 40% das mulheres
americanas tem algum grau de IU (ANGER et al., 2006). Uma
parcela delas ainda apresenta esse problema com interferência
em atividades cotidianas, como nas relações interpessoal e
sexual. Apesar disso, muitas ainda não procuram auxílio
médico.
CÂNDIDO et al., 2021
• A incontinência é uma condição estigmatizante em muitas
populações(2), o que ocasiona dificuldade em obter dados
epidemiológicos consistentes. Talvez por causa do estigma,
essa condição está associada a baixas taxas de busca por
cuidados de saúde(2). Apesar disso, os estudos mostram que
aproximadamente 12,4% das mulheres jovens(3), 45% das
mulheres de meia-idade e pós-menopausa (4), e 75% das
mulheres mais velhas experimentam alguma perda involuntária
de urina(5). Os custos anuais com cuidados de rotina para o
manejo da IU nos Estados Unidos são estimados em US$ 50-
1000 por pessoa(6). Saboia, et al., 2017
• Um estudo realizado com a população brasileira (SOLER et al., 2017) demonstrou que a
prevalência de sintomas do trato urinário inferior aumenta com a idade, sendo de 36,1% em
homens e 57,4% em mulheres na faixa etária dos 40-49 anos, elevando para 60% em
homens e 73,5% em mulheres de 60-69 anos. Acima dos 70 anos a prevalência é ainda
maior, 71,3% em homens e 95,6% em mulheres. Destes sintomas, urgência miccional e IU de
urgência foram os que mais incomodam os homens e perdas urinárias involuntárias, enurese
noturna e gotejamento pós-miccional os que mais incomodam as mulheres, evidenciando
que a IU, em suas mais diversas formas, merece atenção especial. As perdas urinárias
impactam negativamente a qualidade de vida das pessoas, demonstrando que muitos
sentem vergonha de frequentar lugares públicos devido ao medo de perder urina ou mesmo
pela falta de banheiro e acabam por se afastar de familiares e amigos gerando muitas vezes
um quadro de depressão ligado à IU (KWON et al., 2010). Especificamente em idosos, o
distúrbio do sono causado pelo aumento da frequência urinária noturna e risco de queda
relacionada são as queixas mais prevalentes (KO et al., 2005; NAZARIPANAH et al., 2018).
• Mulheres geralmente apresentam IU de estresse ou urgência,
enquanto homens tendem a apresentar problemas prostáticos
e, portanto, problemas relacionados à incontinência contínua. É
válido lembrar também que diversas medicações,
especialmente relacionadas a próstata, podem provocar um
quadro de IU.

CÂNDIDO et al., 2021

• O armazenamento de urina e posterior esvaziamento da bexiga
é um processo fisiologicamente complexo e, para que possa
ocorrer de forma adequada, é necessário que diferentes
músculos, nervos parassimpáticos, simpáticos, somáticos e
sensoriais trabalhem conjuntamente. A falha de qualquer uma
dessas estruturas pode culminar no desenvolvimento de IU
(BARACHO, 2002; GIRÃO, 1997). Considerando - se isso, a IU
pode ser dividida em cinco tipos clínicos distintos, de acordo
com o mecanismo fisiopatológico envolvidos (TABELA 1).
CÂNDIDO et al., 2021
• O principal exemplo de incontinência resultante de distúrbios uretrais é a IU
de esforço, que resulta de uma insuficiência esfincteriana. Nessa situação, a
pressão de resistência da musculatura uretral torna-se reduzida e, com isso, o
fechamento da uretra fica incapaz de impedir o fluxo urinário, ainda que a
pressão intravesical esteja normal. Diversos fatores podem explicar essa
insuficiência esfincteriana, como alterações anatômicas e defeitos no
esfíncter intrínseco da uretra. A redução nos níveis séricos de estrogênio, por
exemplo, reduz a vascularização periuretral e promove a atrofia da
musculatura local, estimulando o desenvolvimento desse tipo de
incontinência. Esse é um dos principais motivos pelos quais a IU é mais
comumente encontrada em mulheres idosas.
CÂNDIDO et al., 2021
• Apesar disso, diversos outros fatores também já foram
correlacionados com distúrbios uretrais, como fraqueza anatômica,
idade avançada, cirurgias pélvicas prévias e obesidade. (BARACHO,
2002; KOBASHI, 2012;3 WOOD et al., 2014).

CÂNDIDO et al., 2021

• Por fim, ainda que sejam clinicamente menos comuns, outros
mecanismos fisiopatológicos também podem levar ao
desenvolvimento da IU. No caso da incontinência paradoxal, por
exemplo, os pacientes apresentam um transbordamento de urina
quando a bexiga apresenta-se mais cheia do que sua capacidade
máxima. Esse processo pode resultar de processos obstrutivos do
trato urinário inferior.

CÂNDIDO et al., 2021

AVALIAÇÃO DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA
O impacto na qualidade de vida de um paciente incontinente pode ser
avaliado através de questionários, como o King’s Health Questionnaire
(KHQ). Essas avaliações visam identificar a presença de sintomas de IU,
bem como seus impactos relativos na vida do doente. O questionário
citado já possui uma versão traduzida e validada para o idioma
português.

CÂNDIDO et al., 2021

Tratamento da IU
• Dentre os medicamentos, a terapia de reposição hormonal com estrógenos tem sido
descrita como uma terapêutica eficaz no controle da IU em mulheres na pósmenopausa.
A reposição desse hormônio agiria sobre a uretra, aumentando sua pressão de
fechamento e facilitando a reposta a agonistas dos receptores α-adrenérgicos. Ainda que
diversos estudos tenham demonstrado melhora clínica dos sintomas com esse
tratamento, é possível que isso se deva ao fato de que o estrógeno aumenta a sensação
de bem-estar geral do usuário. Os potenciais benefícios devem ser avaliados sob a luz
dos possíveis riscos dessa terapia, visto que alguns trabalhos constataram que a
utilização desse hormônio está relacionada com um maior risco de desenvolver
neoplasias mamárias e uterinas. Por esse motivo, o emprego dessa terapêutica para o
controle da IU ainda é considerado controverso e sua dosagem ideal, via de
administração e duração do tratamento nunca foram nitidamente esclarecidos.
CÂNDIDO et al., 2021
Tratamento Cirúrgico
• O tratamento cirúrgico é atualmente a principal terapêutica para a IU
de esforço, ainda que seja reservado para os casos refratários ao
tratamento conservador. A escolha da técnica mais apropriada para
determinado caso sempre é um desafio, pois deve levar em
consideração inúmeros fatores como: correto diagnóstico, índices de
recidiva, integridade do sistema esfincteriano uretral e experiência do
cirurgião.

CÂNDIDO et al., 2021

• Na prática clínica, a ocorrência da IU parece ser
constantemente negligenciada e, ainda, é bastante
estigmatizada3,4. Comumente, portadores de IU sentem-se
constrangidos pelo medo do odor, de parecer sujos e, nos
homens, de ser vistos como impotentes4.

Carneiro, Jair Almeida et al

• Nesse contexto, perpetua-se um impacto negativo na qualidade
de vida do paciente idoso, para quem a IU representa um
importante problema higiênico e social. A respeito dessas
repercussões negativas, um estudo evidenciou que a presença
de IU está associada à menor satisfação com a vida entre
idosos não institucionalizados5.

Carneiro, Jair Almeida et al

• Assim, as idosas costumam ser mais afetadas, embora a prevalência em
ambos os sexos seja expressiva. Essa maior prevalência de IU nas idosas
ocorre porque as mulheres são mais predispostas a desenvolver esse agravo
do que os homens. Isso advém das diferenças no comprimento uretral e na
anatomia do assoalho pélvico, de efeitos da gestação e do parto sobre os
mecanismos de continência e de alterações hormonais, caracterizadas pelo
esgotamento dos folículos ovarianos e hipoestrogenismo progressivo. Ainda,
muitas mulheres consideram erroneamente a IU como um fenômeno normal
do próprio envelhecimento. Adicionalmente, grande proporção de queixas de
IU estão relacionadas ao esforço físico (IU de esforço), o que contribui para as
diferenças de prevalências entre os sexos7,8.

Carneiro, Jair Almeida et al

O fato de andar com auxílio e o relato de queda no último ano
mostraram interferência na ocorrência de IU entre idosos do
sexo masculino. Um estudo demonstrou que os pacientes idosos
que necessitavam de auxílio para se locomover, tais como
bengala ou outros dispositivos, tiveram maior chance de
apresentar IU, em comparação àqueles que eram capazes de
andar sem auxílio22. As alterações de mobilidade dificultam o
acesso desses idosos ao banheiro e, dessa forma, podem
predispor à perda involuntária de urina22.
Carneiro, Jair Almeida et al
• Na literatura, pesquisas também apresentam esse resultado7,26. A
perda involuntária de urina pode causar isolamento social,
alterações no sono e na sexualidade27. Um inquérito com 1.094
mulheres idosas na Turquia mostrou ainda que a IU afeta as
atividades de vida diária. No referido inquérito, 13,7% das idosas
relataram ter caído ao levantar-se do vaso sanitário, 34,3%
sentiam vergonha e 46,5% restringiam a ingestão de líquidos em
virtude da ocorrência de IU28. Há evidências de que a IU também
pode estar associada à ocorrência de ansiedade e
depressão7,8,29.
Carneiro, Jair Almeida et al
PELVE
Nas Figuras 1.3 e 1.4 é possível visualizar com mais detalhes o osso do quadril e o sacro,
respectivamente. A linha terminal da pelve é a junção da linha que começa no sacro e segue como arqueada do
ílio com a linha pectínea do púbis. Essa linha delimita a abertura superior, ou estreito superior, da pelve,
importante referência anatômica para a divisão da cavidade pélvica descrita adiante (Figura 1.5).
Figura 1.3 Osso do quadril. A. Vista lateroposterior. B. Vista anteromedial.
A pelve tem como principal função receber o peso
corporal transmitido pela coluna vertebral e
transferi-lo aos membros inferiores, e é por isso que
ela é estruturada para ser forte e resistente. Suas
articulações são as sacroilíacas, posteriormente, e a
sínfise púbica, anteriormente.

A cavidade abdominal é contínua com a cavidade

pélvica no tronco. A linha terminal que forma o
estreito superior da pelve é uma referência
anatômica que subdivide a pelve em duas cavidades:
uma superior, conhecida como pelve falsa ou pelve
maior, e a inferior ao estreito, conhecida como pelve
verdadeira ou pelve menor. Esta última aloja os
órgãos pélvicos (reto, bexiga, útero, vagina, tubas
uterinas e ovários) no corpo feminino. A cavidade
pélvica verdadeira é delimitada inferiormente pelos
músculos conhecidos como diafragma pélvico.
Abaixo do diafragma pélvico, a região é denominada
períneo.
Movimentos da pelve

Foram realizados estudos que tornaram possível a visualização de

movimentos artrocinemáticos e osteocinemáticos das articulações
sacroilíacas durante a marcha e outras atividades. É importante
ressaltar que a amplitude desses movimentos é limitada, sendo
considerada entre 1 e 3 graus. Entre esses movimentos pélvicos, dois
são conhecidos como nutação e contranutação (Figura 1.7). Durante a
nutação, ocorre a aproximação das asas dos ílios em direção ao plano
mediano do corpo e um afastamento dos túberes isquiáticos; ao
mesmo tempo, ocorre o direcionamento anteroinferior da base do
sacro e um movimento pósterossuperior do cóccix. Durante o período
expulsivo no parto vaginal, acontece esse movimento de nutação da
pelve. Na contranutação as asas dos ílios se afastam da linha média do
corpo, e os túberes isquiáticos se aproximam dela. A base do sacro se
movimenta na direção pósteros superior, enquanto o cóccix se
direciona anteroinferiormente.
Órgãos internos da pelve

As vísceras pélvicas incluem porções finais dos sistemas urinário,

digestório e genital (Figura 1.8). Os órgãos urinários e
digestivo pélvicos são: partes pélvicas dos ureteres, bexiga urinária,
uretra e reto; os órgãos genitais internos femininos incluem
ovários, tuba uterina, útero e vagina.
Ureter
Os ureteres são tubos musculares lisos que atingem 25 a 30 cm de
comprimento e desempenham a função de conectar os rins à
bexiga urinária. As partes pélvicas dos ureteres seguem nas paredes laterais da
bexiga, entrando na sua face externa distantes
um do outro aproximadamente 5 cm. As contrações do músculo detrusor da
bexiga atuam como esfíncter, bloqueando o refluxo
de urina para os ureteres quando a bexiga se contrai, o que aumenta a pressão
interna durante a micção. A urina é transportada
dos rins para a bexiga por meio de movimentos peristálticos dos ureteres,
sendo levadas algumas gotas de urina a intervalos de
aproximadamente 20 s. Os nervos dos ureteres são do plexo autonômico
adjacente, e a condução do estímulo nociceptivo/dor
segue as fibras simpáticas dos nervos espinais, chegando aos gânglios
sensitivos da medula espinal e nos segmentos medulares
T10-L2 ou L3. A dor de ureter geralmente é referida no quadrante inferior
ipsilateral do abdome, especialmente na região
inguinal (virilha)
Bexiga
•
A bexiga urinária é um órgão oco constituído de músculo liso forte e resistente, e que apresenta alta distensibilidade: o músculo
detrusor. A bexiga desempenha a função de reservatório temporário de urina e tem tamanho, formato e localização variáveis de
acordo com o seu estado de plenitude e o estado dos órgãos adjacentes. Quando vazia, a bexiga do indivíduo adulto ocupa a
pelve verdadeira e é separada dos ossos púbicos pelo espaço retropúbico. Ela também apresenta um ápice, paredes superior,
inferolateral e posterior. Na região inferior da bexiga existe o colo, que é fixado pelos ligamentos vesicais laterais e pelo arco
tendíneo da fáscia da pelve, além de seu componente anterior, o ligamento puboprostático em homens e pubovesical em
mulheres. Vale destacar que, nas mulheres, como a face posterior da bexiga está apoiada na face anterior da vagina, a fixação
lateral desta ao arco tendíneo da fáscia pélvica, o paracolpo, torna-se um relevante meio de sustentação com o qual a bexiga
conta.
Em relação à inervação da bexiga, as fibras simpáticas são conduzidas das regiões torácica inferior e lombar superior da
medula espinal até os plexos vesicais (pélvicos), especialmente a partir dos nervos hipogástricos. As fibras parassimpáticas
provenientes dos segmentos sacrais da medula espinal também alcançam a bexiga através dos plexos esplâncnicos pélvi
Uretra

A uretra feminina tem cerca de 4 cm de comprimento e segue anteroinferiormente do

óstio interno da bexiga até o óstio externo
da uretra. O canal uretral, que tem a função de transportar a urina da bexiga para o
meio externo, situa-se anteriormente à vagina, e seu eixo é paralelo ao dela. A uretra
segue com a vagina através do diafragma da pelve, do músculo esfíncter externo da
uretra e da membrana do períneo. As fibras nervosas que inervam a uretra têm origem
no plexo vesical e no nervo pudendo.

As fibras aferentes viscerais da uretra caminham em direção à medula espinal através

do plexo esplâncnico, e as fibras aferentes somáticas seguem para a medula a partir do
nervo pudendo. O segmento medular no qual os nervos aferentes da uretra fazem
sinapse é S2-S4.
 Reto
O reto é a porção pélvica do sistema digestório e
mantém continuidade proximal com o colo sigmoide, e
distal com o canal anal. A junção do colo sigmoide
com o reto se dá anteriormente à vértebra S3, e a
junção anorretal situa-se anteroinferiormente à
extremidade do cóccix. A flexura anorretal de
aproximadamente 80° influencia o mecanismo para
continência fecal, sendo mantida, durante o estado de
repouso, pelo tônus do músculo puborretal e pela sua
contração ativa durante as contrações peristálticas, se
não for o momento ideal para que ocorra a defecação
(Figura 1.9). A parte terminal dilatada do reto é a
ampola retal, que recebe e mantém a massa fecal que
se acumula até o momento da sua expulsão. A
inervação do reto provém dos sistemas simpático e
parassimpático, e as fibras aferentes viscerais seguem
as fibras parassimpáticas até os gânglios sensitivos
dos nervos espinais S2-S4.
Ovários
Os ovários são as gônadas femininas que
produzem os oócitos (gametas femininos).
Além dos gametas, as gônadas também
produzem hormônios sexuais femininos e são
suspensas por uma subdivisão do ligamento
largo do útero denominada mesovário. Os
capilares sanguíneos e linfáticos e os nervos
ovarianos cruzam a margem da pelve,
entrando e saindo da face superolateral do
ovário dentro do seu ligamento suspensor.
Medialmente no mesovário, encontra-se um
curto ligamento útero-ovárico, também
conhecido como ligamento próprio do ovário,
que fixa o ovário ao útero. Assim, os ovários
costumam ser encontrados entre o útero e a
parede lateral da pelve.
Como o ovário fica suspenso na cavidade
abdominal e não é recoberto pelo peritônio, o
oócito expelido durante a ovulação passa para
a cavidade peritoneal e, em seguida, é
aprisionado pelas fímbrias da tuba uterina e
conduzido para a ampola, onde pode ser
fecundado.
Tubas uterinas
As tubas uterinas têm
aproximadamente 10 cm de
comprimento e desempenham a
função de transporte dos oócitos
liberados
pelo ovário durante a ovulação, além
de servir de local habitual para que
ocorra a fecundação. As tubas uterinas
estão fixadas por uma membrana
chamada mesossalpinge e se estendem
lateralmente a partir dos cornos
uterinos, abrindo-se na cavidade
abdominal, próximo aos ovários.
As tubas uterinas podem ser divididas
em quatro partes, da porção lateral para a
medial:
• Infundíbulo: extremidade distal da tuba
fimbriada com processos digitiformes
que se abrem na cavidade peritoneal a
partir do
óstio abdominal.
• Ampola: porção mais dilatada da tuba,
onde normalmente ocorre a fecundação
do oócito.
• Istmo: porção mais estreita da tuba,
que entra no corno do útero.
• Parte uterina: porção curta intramural
da tuba que se abre no óstio uterino
para a cavidade do útero.
Útero

O útero é um órgão muscular

oco que apresenta paredes
espessas e aloja o embrião e
o feto no período da
gravidez. O útero não
gravídico se localiza na
pelve verdadeira e possui as
seguintes partes: fundo,
corpo, istmo e colo (ver
Figura 1.10).
Útero
O corpo do útero se posiciona
sobre a bexiga, e seu colo
permanece entre a bexiga
urinária e o reto. Na mulher
adulta, o útero encontra-se
antevertido, inclinado
anterossuperiormente em
relação ao eixo da vagina, e
antefletido, fletido
anteriormente em relação ao
colo (Figura 1.11)
Útero
É importante destacar os meios de fixação e sustentação desse órgão. A
sustentação dinâmica do útero ocorre por meio do diafragma pélvico,
especialmente durante momentos ou situações de aumento de pressão
intra-abdominal, como ocorre em tosse ou espirro.

A fixação se dá por ligamentos.

Colo do útero
O colo é a porção final cilíndrica do útero, tem em torno de 2,5 cm de
comprimento e é dividido em duas partes: uma
supravaginal, entre o istmo e a vagina; e uma vaginal, que se projeta na parte
superior da parede anterior da vagina. Ao corte, é
possível discriminar as camadas ou lâminas do útero da mais interna para a
mais externa: endométrio, miométrio e perimétrio.
Além disso, pode-se visualizar a sua cavidade (dentro do corpo do útero),
semelhante a uma fenda, que apresenta os cornos do
útero, regiões onde penetram as tubas uterinas e o canal cervical (dentro do
colo uterino). A cavidade do útero, o canal cervical
do colo do útero e o lúmen vaginal constituem o canal do parto atravessado
pelo feto no final da gravide
Vagina
A vagina é um canal fibromuscular com aproximadamente 10 cm de comprimento e se estende do
colo do útero até o seu óstio externo, que se abre juntamente com a glande do clitóris, o óstio externo
da uretra e as glândulas vestibulares menores no vestíbulo vaginal, uma fenda situada entre os lábios
menores da vulva feminina. A abertura externa da vagina é parcialmente obliterada na maioria das
mulheres virgens por uma prega denominada hímen. Após sua ruptura, os pequenos fragmentos que
permanecem na borda do óstio externo da vagina são denominados carúnculas himenais.
A vagina serve de canal para escoar o líquido menstrual, constitui o canal do parto, e recebe e
envolve o pênis e o sêmen durante a relação sexual. Esse órgão normalmente se encontra colapsado,
e sua mucosa tem numerosas pregas transversais que se assemelham a rugas. O canal vaginal situa-
se inferiormente ao colo do útero, lateralmente ao músculo levantador do ânus e à fáscia pélvica,
posteriormente ao fundo da bexiga e à uretra, e anteriormente ao reto.
A porção mais inferior da vagina possui inervação somática que provém do nervo perineal profundo,
um ramo do nervo pudendo. A maior parte da vagina, três quartos superiores, tem inervação visceral
proveniente do plexo nervoso uterovaginal, que é um dos plexos pélvicos que se estendem do plexo
hipogástrico inferior até os órgãos pélvicos.
As fibras aferentes que transmitem impulsos dolorosos do colo uterino e da vagina seguem as fibras
parassimpáticas através dos plexos uterovaginal e hipogástrico inferior e dos nervos esplâncnicos
pélvicos, para chegar aos corpos celulares nos gânglios sensitivos dos nervos espinais S2-S4.
 VULVA

Os órgãos genitais externos (monte púbico, lábios maiores e menores, clitóris, vestíbulo vaginal, bulbos do vestíbulo e
glândulas vestibulares maiores e menores) no conjunto são chamados de pudendo feminino ou vulva. O pudendo feminino
serve como tecido sensitivo e erétil durante a excitação sexual, apresenta a função de orientar o fluxo urinário e serve de
barreira para evitar a entrada de corpo/material estranho nos órgãos genitais internos e nos órgãos do sistema urinário (Figura
1.12).
Clitóris

É um órgão erétil feminino localizado

anteriormente no vestíbulo vaginal, no ponto de
encontro dos lábios menores da vulva. O
clitóris tem a função de excitação sexual na
mulher e aumenta de tamanho após a sua
estimulação tátil, por ser muito inervado e
vascularizado. Ele se divide em glande, corpo e
ramos. A glande é a única parte exposta na vulva
e é protegida pelo prepúcio do
clitóris (lâminas provenientes dos lábios
menores).
Vestíbulo vaginal

É a região circundada pelos lábios menores do pudendo, na qual se

apresentam a abertura dos óstios uretral e vaginal e os
ductos das glândulas vestibulares maiores e menores.
Bulbos do vestíbulo

• São duas massas de tecido

erétil com 3 cm de
comprimento, que se situam
lateralmente ao óstio
vaginal. São homólogos ao
bulbo do pênis e cobertos
inferior e lateralmente pelos
músculos bulboesponjosos
(Figura 1.13).
ASSOALHO PÉLVICO
A cavidade da pelve é demarcada inferiormente
pelo diafragma pélvico musculofascial, que fica
suspenso na parte superior e
desce centralmente até a abertura inferior da pelve
em forma de funil. Além desse diafragma, outros
músculos, fáscias e
ligamentos formam o assoalho pélvico, que
apresenta a função de sustentação de órgãos
internos, proporciona ação esfincteriana para
uretra, vagina e reto, e possibilita a passagem do
feto no canal do parto.
 Diafragma pélvico
O diafragma da pelve é constituído pelos músculos coccígeo e levantador do ânus, além de suas fáscias de revestimento, que
se situam na pelve menor, separando a cavidade pélvica acima do diafragma da pelve e o períneo abaixo dele (Figura 1.14).
O músculo coccígeo se fixa na borda lateral da porção inferior do sacro e do cóccix, e seu ventre carnoso situa-se sobre o
ligamento sacroespinal, onde também se fixa. O músculo levantador do ânus, uma faixa larga de músculo, é a maior e mais
importante parte do diafragma pélvico. Está fixado anteriormente aos corpos do púbis e posteriormente às espinhas
isquiáticas e a um espessamento na fáscia obturatória denominado arco tendíneo do músculo levantador do ânus. Este
músculo tem três partes (Figura 1.15), que são assim conhecidas:

Puborretal: porção mais medial, mais estreita e espessa do levantador do ânus. Forma uma alça em forma de U que contorna
posteriormente a junção anorretal. O puborretal tem um papel importante na manutenção da continência fecal.

Pubococcígeo: porção mais larga e intermediária; entretanto, é a parte menos espessa do músculo levantador do ânus e
apresenta fixação lateral ao puborretal. O músculo pubococcígeo surge anteriormente no corpo do púbis e suas fibras laterais
se fixam no cóccix. Suas fibras mediais fundem-se às do músculo contralateral para formar uma rafe fibrosa, parte do corpo
anococcígeo. Alças de fibras musculares mais curtas do pubococcígeo se fundem à fáscia ao redor de estruturas da linha
mediana do assoalho pélvico e são denominadas, em mulheres: pubovaginal,
puboperineal e puboanal.
fixam no cóccix. Suas fibras mediais fundem-se às do músculo contralateral para formar
uma rafe fibrosa, parte do corpo anococcígeo. Alças de fibras musculares mais curtas do
pubococcígeo se fundem à fáscia ao redor de estruturas da linha mediana do assoalho
pélvico e são denominadas, em mulheres: pubovaginal, puboperineal e puboanal.

Iliococcígeo: porção posterolateral do músculo levantador do ânus, apresenta sua

origem no arco tendíneo e na espinha isquiática, e se funde posteriormente ao corpo
anococcígeo.

O músculo levantador do ânus constitui um assoalho dinâmico para cumprir sua função
de sustentação de vísceras abdominopélvicas. Em quase todo o tempo, suas três partes
mantêm contração tônica, o que viabiliza a manutenção da continência fecal e urinária;
há também contração ativa em situações diversas, como tosse, espirro, vômito, dentre
outras.
Períneo
Uma linha imaginária que une os túberes
isquiáticos separa o períneo em duas regiões
triangulares: uma anterior, o trígono
urogenital; e uma posterior, o trígono anal
(Figura 1.16). O Corpo do períneo é o local
de convergência e entrelaçamento de fibras
musculares, incluindo os seguintes
músculos: bulboesponjoso, esfíncter externo
do ânus e músculos transversos superficial e
profundo do períneo (Figura
1.17)
Os músculos do espaço superficial do períneo são:

Isquiocavernoso: envolve o clitóris e está associado a compressão e

manutenção da ereção do mesmo.

Bulboesponjoso: tem sua fixação no corpo do períneo e circunda a parte mais

inferior da vagina. Agindo em conjunto com o bulbo do vestíbulo, constrita a
vagina durante a coaptação.

Tranverso superficial do períneo: origina-se na face interna do ramo do ísquio

e se insere no corpo do períneo. Esse músculo funciona como auxiliar do
transverso profundo.

Os músculos do espaço profundo do períneo são:

Transverso profundo do períneo: apresenta fixação na face interna do ramo do
ísquio, e a maior parte das suas fibras se insere no corpo do períneo. Algumas
fibras se inserem na parede lateral da vagina.
• Esfíncter da uretra: fixa-se na face interna do ramo inferior do púbis e na
parede lateral da vagina. Somente poucas fibras desse músculo passam
posteriormente à uretra.

Os músculos do períneo são inervados pelo ramo perineal do nervo pudendo

(S2-S4).

O nervo perineal apresenta dois ramos: o ramo perineal superficial, que dá

origem aos nervos labiais (cutâneos) posteriores, e o ramo perineal profundo,
que inerva os músculos profundos e superficiais do períneo, a pele do
vestíbulo vaginal e a túnica mucosa da porção inferior da vagina.

O nervo dorsal do clitóris é o principal nervo sensitivo do órgão genital

feminino, sobretudo a glande do clitóris, que normalmente é muito sensível.
Os distúrbios do assoalho pélvico podem resultar de propriedades
mecânicas inadequadas das estruturas de sustentação, como o
comprometimento dos músculos ou ligamentos, ou mudanças na rigidez
e na fáscia pélvica, associadas a alterações em níveis hormonais durante
a gravidez.
O músculo coccígeo é inervado pelos ramos nos nervos espinais S4 e
S5, enquanto o músculo levantador do ânus – puborretal, pubococcígeo
e iliococcígeo – é inervado pelo nervo para o músculo levantador do
ânus (ramos de S4), o nervo anal inferior e o plexo coccígeo (pequena
rede de fibras nervosas formadas pelos ramos anteriores de S4-S5 e os
nervos coccígeos)
Monte púbico

O monte púbico se apresenta como uma elevação adiposa, arredondada,

anterior à sínfise púbica. A quantidade de tecido
adiposo nessa região aumenta na puberdade e reduz-se no
envelhecimento. Após o período de puberdade, o monte púbico é
recoberto por pelos pubianos.
Lábios maiores e menores do pudendo

Os lábios maiores são pregas miocutâneas externas que se estendem do

monte púbico de cada lado e se inserem no corpo
tendíneo do períneo (em direção ao ânus). Esses lábios, que apresentam
pelos após a puberdade, protegem o clitóris e os óstios
uretral e vaginal externo. A fenda existente entre os dois lábios maiores
é denominada rima do pudendo
A inervação da tuba uterina é proveniente do plexo ovárico e, em parte,
do plexo uterino. As fibras aferentes que conduzem
a sensação de dor das tubas ascendem através das fibras simpáticas do
plexo ovárico até os segmentos medulares T11-L1.
Vulvodínia
A vulvodínia consiste no desconforto ou dor vulvar crônico, com
duração mínima de três meses, caracterizada como ardor,
irritação ou prurido, esses sintomas não devem ser associados à
infecção, dermatose, doença neurológica ou neoplasia
identificável na região genital. A fisiopatologia desta condição é
pouco elucidada e atualmente acredita-se que ela tem origem
multifatorial.
A vulvodínia é uma situação bastante desconfortável para a
mulher e a dor pode durar horas ou dias após a relação sexual.
Essa afecção acomete milhares de mulheres a cada ano, desde a
adolescência à menopausa. Interfere diretamente na autoimagem
feminina e afeta a qualidade de vida dessas pacientes, com impacto
físico, psicológico, sexual e social.
Moraes, Mariana Couto et al., 2019
Vulvodínia
Queixas Comuns:

• “Tenho muita dor na vagina. Já tratei com todo tipo de medicação e nada resolve.”
• “Tive muitos episódios de candidíase. Não tenho mais o corrimento, exames estão
negativos, mas a dor me persegue.”
• “Achava que era ressecada e não conseguia ter relação por dor. Mas com o tempo
passei a ter o incomodo mesmo sem a penetração. Sinto muita queimação na entrada
da vagina. Ninguém sabe o que eu tenho, Dra. Preciso de ajuda.”
• “Quando toco na região logo antes da entrada da vagina sinto uma dor absurda.
Consultei muitos médicos e até hoje não resolveu. Pesquisei na internet e acho que é
vulvodínia.”
Esses sintomas acometem a região genital da mulher, principalmente
na área do intróito e face interna dos pequenos lábios, podendo se
estender até o clitóris. Se não tratada, essa doença pode comprometer a
qualidade de vida, impactando a sexualidade na grande maioria de
mulheres portadora somada aos impactos psicológicos presente em
algumas dessas.
Vulvodínia
• Condição limitante caracterizada por:
• ardência,
• irritação,
• coceira,
• sensação de “picada”,
• fisgadas,
• dor intensa ao toque ou tentativa de penetração ou sensibilidade à pressão,
• dor durante a relação sexual e em outros casos mesmo sem relação sexual,
• desconforto com inserção de tampões, coletores e aplicadores vaginais,
• piorar com o uso de roupas justas, exercícios como cavalgar e andar de bicicleta em alguns casos,
• impactos emocionais decorrência da impossibilidade de ter relação sem dor como questionamentos sobre
a feminilidade, inseguranças com relacionamento, ansiedade, depressão e evitação de parceiros.
Vulvodínia
• As mulheres afetadas podem sofrer incômodo ao realizar tarefas simples,
como andar de bicicleta e usar calça jeans, ou até mesmo durante o ato
sexual, impedindo o toque íntimo e a penetração. Como outras doenças que causam
dor nessa região, a evolução será para redução do desejo sexual, dificuldade de
orgasmo, redução da frequencia de relações sexuais e com isso impacto direto na
satisfação sexual do casal.
• Geralmente ela é confundida com outras infecções, em especial com a candidíase, o
que acaba retardando o diagnóstico e podendo até agravar os sintomas.
• A vulvodínia não tem uma causa específica, mas pode estar associada a questões
psicológicas, hormonais, história de candidíase de repetição, dermatites ou traumas
na região, maior percepção da dor entre outros. A teoria mais aceita seria a de dor
neuropática iniciada por lesão primária ou disfunção do sistema nervoso com
terminações nervosas nociceptivas em maior número e calibre, que podem
contribuir para maior sensibilidade.
• Desafio 1: Sou uma mulher normal apesar de querer e não conseguir ter penetração vaginal? Pontos relacionados à
autoimagem e a identidade feminina desvinculada do papel da mulher em relação ao homem. Ressignificação do papel da
mulher no relacionamento.
• Desafio 2: Necessidade de bolar estratégicas para manejar a dor, quando a mulher opta por não falar sobre o diagnóstico com
a parceria sexual.
• Desafio 3: Dificuldade em ser clara sobre a doença com o parceiro pelo medo de impactar negativamente o relacionamento.
• Desafio 4: Conseguir falar sobre vulvodínia com o parceiro da maneira que ele entenda a doença e os impactos que geram o
silêncio sobre o assunto e a demora em falar.
• Desafio 5: Lidar com os sentimentos de ter sido enganado (quando o parceiro é o mesmo de antes do diagnóstico) e
sentimentos de rejeição por parceiros após o diagnóstico (quando não entendem o motivo de evitar contato físico).
• Desafio Estrelinha: Decidir não ter mais penetração com dor. Interromper o ciclo de manter o relacionamento e permitir sexo
com dor ou achar que é normal sentir dor. 
• “Não quero mais ter sexo com dor!” Quando essa decisão é tomada e a mulher resolve que não passará mais por isso
existem dois caminhos: A busca por tratamento ou a decisão de evitar relações sexuais.
• Algumas mulheres começam a evitar relacionamento e rejeitam parceiros pelo medo da dor e preferindo parceiros não
tão interessados em sexo.
 Vulvodínia
• Diagnóstico de Vulvodínia
• O diagnóstico é de exclusão, ou seja, afastamos outras causas para então fechar o
diagnóstico dessa doença. Mas a hipótese deve ser lembrada já na primeira consulta e
alertar a mulher sobre essa possibilidade.
• Uma conversa detalhada para saber sobre sintomas e situações agravantes, estresse,
medicamentos, infecções do trato geniturinário (vaginose, candidíase, condiloma,
tricomoníase e infecção urinária), cirurgias e traumas na região é necessária. Além de
afastar a possibilidade de irritantes como sabonetes e absorventes. 
• Outras condições estão frequentemente presentes em mulheres com vulvodínia:
• síndrome da fadiga crônica,
• cistite intersticial,
• fibromialgia,
• síndrome do intestino irritável,
• estresse pós-traumático,
• depressão,
• enxaqueca,
• candidíase recorrente.
Vulvodínia
A vulvodínia pode ser classificada em generalizada e localizada, sendo
que a última corresponde a 80% dos casos e caracteriza-se pela dor ao
toque em área específica: vestíbulo (vestibulodínia), clitóris
(clitorodínia) ou unilateral (hemivulvodínia). A vulvodínia generalizada é
descrita como dor ou queimação na vulva, incluindo monte pubiano,
grandes e pequenos lábios, vestíbulo e períneo.

Moraes, Mariana Couto et al., 2019

Vulvodínia
Pode ainda ser classificada de acordo com a existência de fatores
desencadeadores (provocada, espontânea ou mista) e quanto ao início
das queixas (primária ou secundária) e ao padrão temporal
(intermitente, persistente, constante, imediata ou diferida).

Moraes, Mariana Couto et al., 2019

Vulvodínia
• No exame físico a área externa deve ser avaliada antes da tentativa
de realizar o exame especular, que nesse caso servirá para afastar
infecções e possibilitar coletas de material. Em algumas
situações evitamos a manipulação do canal vaginal em um primeiro
momento para evitar maior reforço aos momentos de dor. Outro
ponto importante é a avaliação de contratura muscular
involuntária pensando em vaginismo. Mais um desafio, já que
mulheres com vulvodínia também podem apresentar defesa durante o
exame físico contraindo por medo de sentir dor.
Vulvodínia

Utilizamos o Teste do Cotonete (Q-

tip test) para identificar os pontos
dolorosos e acompanhar a evolução e
resposta ao tratamento.
Vulvodínia
Ao exame, especificamente na inspeção vulvar, deve-se procurar por
alterações sugestivas de alguma outra patologia (dermatoses ou lesões
malignas e ficar atento a sinais de infecção e atrofia).
O exame especular pode ser útil para afastar infecção concomitante por
fungos e outras colpites e para a coleta de material para cultura quando
necessário.
O exame físico deve ainda incluir a pesquisa de vaginismo, condição
comumente associada à vulvodínia.
Moraes, Mariana Couto et al., 2019
Vulvodínia
O diagnóstico de vulvodínia é de exclusão e, apesar de não ser
obrigatório, pode ser estabelecido diante do teste do cotonete positivo,
no qual a paciente gradua a dor sentida ao toque da genitália externa
com um cotonete.

Moraes, Mariana Couto et al., 2019

Vulvodínia
Sabe-se que o tratamento da vulvodínia é desafiador, demanda
algumas semanas e, por vezes, pode não resultar em melhora
completa. Alguns autores acreditam que é uma abordagem baseada
em “tentativa e erro”. Atualmente, existem diversas abordagens
disponíveis, sendo elas não invasivas e até tratamentos invasivos.

Moraes, Mariana Couto et al., 2019

Vulvodínia
• INTERVENÇÕES FARMOCOLÓGICAS:
Existem ainda, várias opções farmacológicas para o tratamento da vulvodínia. Agentes
nociceptivos buscam dessensibilização da região e redução do desconforto vulvar. A
lidocaína pode ser usada em curtos períodos, mas não é indicada para uso contínuo. A
capsaicina, derivada da pimenta, não deve ser a primeira escolha, mas pode ser uma
alternativa. A toxina botulínica do tipo A é um tratamento de segunda linha e ainda
existem estudos em desenvolvimento sobre esta substância. Agente anti-inflamatórios
como corticosteroides tópicos não são uma boa opção, pois em baixas doses não
possuem eficácia, mas em altas doses provocam efeitos colaterais. Outros anti-
inflamatórios, como o interferon, não são recomendados devido à falta de estudos.

Moraes, Mariana Couto et al., 2019

Vulvodínia
O tratamento hormonal tópico parece apresentar boa eficácia, mas ainda
é necessário mais estudo sobre essa aplicação. Medicamentos sistêmicos
podem ser usados na abordagem terapêutica do quadro. O uso de
antidepressivos é controverso, portanto não deve ser o tratamento de
primeira escolha. Alguns autores acreditam que as pacientes pode se
beneficiar do uso de anticonvulsivantes, mas os estudos ainda são
escassos. Ao pensar na origem neural da vulvodínia, autores acreditam
que agentes da dor neuropática sejam uma opção no tratamento. Dessa
classe de medicamentos, a gabapentina é a mais utilizada, mas ainda não
tem-se uma conclusão definitiva sobre sua eficácia.
Moraes, Mariana Couto et al., 2019
Vulvodínia
• A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA: tem bons resultados no tratamento da
vulvodínia, mas, assim como qualquer outra cirurgia, possui riscos. Não
existem muitas análises criteriosas sobre esse tipo de abordagem, pois é
difícil comparar e controlar esses estudos. Dessa forma, o tratamento
conservador ainda é preferido em relação ao cirúrgico. Podem ser feitas a
excisão local, nos casos onde é possível delimitar pequeno trecho de
hipersensibilidade ao toque, e na maioria dos casos, a vestibulectomia deve
ser uma alternativa em caso de falha do tratamento não invasivo.

Moraes, Mariana Couto et al., 2019

Vulvodínia
• https://www.youtube.com/watch?v=ARvyvvu7Nfg
- tempo: 3:30.
Em alguns casos o tratamento cirúrgico com vulvectomia para Vulvodínia pode ser
uma opção:

• Pacientes com dor localizada provocada,

• ou quando a sensibilidade acontece com toque mesmo que com leve pressão,
• sem que o sintoma apareça espontâneamente,
• e sem que ocorra dor contínua.

Apesar de aproximadamente 85% das pacientes relatarem cura ou melhora notável

dos sintomas após a cirurgia, existe o risco de recorrência de sintomas ou piora da
dor.
A vestibulectomia total é a excisão mais comum, porém não há certeza
de sucesso e os sintomas podem ser reincidentes futuramente. Ela
envolve a extirpação de toda a pele e mucosa vestibular até a porção
proximal da uretra, podendo ser unilateral ou bilateral, vai depender da
sintomatologia referida pela paciente.

O afastamento do trabalho varia de 7 a 14 dias a depender do tipo de

profissão e da evolução do caso.

Após 60 dias a paciente retorna para avaliação e só nesse período

realizamos o teste de sensibilidade para avaliar a resposta ao tratamento.

- A fisioterapia é de extrema importância no pós cirúrgico.

Vulvodínia
A intervenção psicológica é uma boa opção no tratamento do quadro.
Existem terapias individuais, de casais e em grupo, cuja escolha deve
ser avaliada para cada paciente. Essa abordagem visa reduzir a dor,
restabelecer a função sexual e melhorar a qualidade de vida da mulher.
A terapia cognitivo comportamental mostrou bons resultados nos
estudos.

• A fisioterapia do assoalho pélvico também busca melhora do quadro a

partir de diversas técnicas e apresentou boa eficácia.
Moraes, Mariana Couto et al., 2019
• A Fisioterapia Pélvica para realização dos exercícios para o assoalho
pélvico sob supervisão e a eletroneuroestimulação elétrica
transcutânea (TENS) vaginal também apresentam comprovação
científica e são indicadas para vulvodínia.
• Pesquisas estão acontecendo para uso de laser CO2 e Led porém
ainda sem significância estatística. A Aplicação de Toxina
Botulínica não apresentou resposta nos estudos.
O tratamento da vulvodínia deve ser sempre individualizado e
interdisciplinar. O manejo é longo, com remissão ou controle dos sintomas.
Não se deve superestimar o tratamento para não causar frustração nas
pacientes, uma vez que a promessa da cura não pode ser oferecida.

A oportunidade de contato sexual com preliminares e a necessidade de não

focar apenas na penetração, no geral, como no vaginismo, pode resultar em
desfecho positivo ao final. Quando as crises são superadas, esses casais
podem ter vida sexual melhor do que outros casais que vivenciam a
sexualidade rápida, sem profundidade, sem conexão e nunca tiveram o
desafio de superar o sexo-doloroso.
Para o Parceiro
• Sua parceira finalmente conseguiu comunicar com você sobre Vulvodínia. Sua ajuda é fundamental para que a sua
mulher não sinta que deve escolher entre cuidar da saúde ou manter o relacionamento com você. Durante o
tratamento, busque alternativas de intimidade entre vocês enquanto a penetração só ocorreria, infelizmente, na
presença de dor. 
• Quando a mulher decide não ter mais dor e busca o tratamento, a pressão do parceiro ou o discurso que gera
culpa ou insegurança só dificultam o tratamento.
• É comum mulheres abandonarem o acompanhamento por acharem que sempre sentirão dor e aceitam essa condição.
Não precisa ser assim. Por isso preciso tanto do seu apoio, como companheiro, para conseguir tratá-la.
• Não temos cura para essa patologia ainda, mas nosso objetivo é melhorar a qualidade de vida de vocês e conseguir
restaurar a funcionalidade principalmente para que a dor não esteja presente (nem de forma calada e sofrida). 
• Alguns parceiros se sentem enganados quando descobrem que a parceira sentia dor. Entendo. Só faço o convite para
nos colocarmos no lugar de quem tem a dor e a frustração de não ter encontrado a solução ainda. A maioria
das mulheres esconde a dor e tolera a dor por medo e insegurança. É hora de fortalecer a relação e reduzir esse
medo e a insegurança, não o contrário. Casais que superam quadros assim juntos saem fortalecidos e em geral
desenvolvem a sexualidade de forma mais profunda. Pense nisso.
Maia,  Thalia
DISPAREUNIA
• Algumas possíveis causas para a dor na relação sexual ou dispareunia:
• Falta de lubrificação natural devido a menopausa, parto recente, amamentação, uso de
medicamentos que afetem os níveis de hormônios femininos ou por falta de excitação;
• Tratamentos oncológicos (rádio e/ou quimioterapia);
• Inflamações / Infecções genitais ou problemas dermatológicos;
• Lesões causadas por parto, cirurgias ou acidentes;
• Doenças como: endometriose, cistite, miomas uterinos e doença inflamatória
pélvica;
• Vaginismo, que consiste na contração involuntária dos músculos da parede vaginal;
• Vulvodínia, dor crônica vulvar.
Maia,  Thalia
DISPAREUNIA
• Questões psicológicas também podem afetar a saúde sexual e
provocar dores durante o sexo, dentre os quais:
• Sensação de vergonha, culpa ou medo relacionado ao sexo;
• Estresse, ansiedade e depressão;
• Problemas no relacionamento entre os parceiros, interferindo até
que os dois não se sintam à vontade durante a relação;
• Traumas, como abuso sexual, estupro.
Maia,  Thalia
 Vaginismo
• “Nunca consegui ter penetração. Fico nervosa só de pensar em me relacionar com
alguém e evoluir para o sexo.”
• “Sou casada há 4 anos. Vivo bem com meu marido sem penetração, porém queremos
ter um filho e não sei mais o que fazer.”
• “Casei virgem recentemente e não consegui perder a virgindade. Preciso de ajuda,
tem algo de errado com a minha vagina.”
• Mas vamos entender primeiro do que se trata o Vaginismo?
• Podemos dizer que vaginismo é a tensão ou contração involuntária acentuada da
musculatura do assoalho pélvico durante tentativa de penetração, impossibilitando
penetração completa ou parcial.
Exemplos do Efeitos do Vaginismo
 Vaginismo
• A contração ocorre nos músculos do períneo, chegando a envolver o
ânus e em alguns casos também a parte interna dos músculos da
coxa e barriga. Sua intensidade pode variar de ligeira, tolerando
algum tipo de penetração, a grave, impossibilitando qualquer
penetração.
• O vaginismo pode ser primário ou secundário. Primário é quando a
dificuldade sexual se manifestou desde a primeira tentativa de
penetração e secundário é aquele que surge após um período de vida
sexual ativa.
 Vaginismo
• As causas dos músculos do assoalho pélvico contraírem acontecem
como um ciclo vicioso: a dor na relação gera mais contração, que
gera mais dor e mais evitação da relação. Chega a um ponto que só
de imaginar em ter relação sexual a mulher pode contrair a
musculatura e sentir dor.

• Uma das causas para a ocorrência do vaginismo é a ansiedade por

medo antes da penetração vaginal.
VAGINISMO
 Vaginismo
Os fatores que contribuem para o vaginismo geralmente estão ligados à:

• educação sexual repressora e punitiva,

• influências das crenças religiosas,

• vivências sexuais traumáticas.

• Existem também as causas físicas, como anormalidades do hímen, anormalidades congênitas,

atrofia vaginal, endometriose, lesões na vagina, tumores e infecções sexualmente
transmissíveis. Essas causam dor e, em algumas situações podem evoluir para vaginismo e
vuldonínia.
 Vaginismo
• A mulher com vaginismo, mesmo com essa condição pode ter desejo,
excitação, lubrificação e orgasmo, conseguindo ter outras formas
de prazer sexual que não seja a penetração. Porém, sabemos que
para grande parte dos casais a penetração tem sua importância,
ainda que não seja fator determinante para o prazer feminino.
 Vaginismo
Tratamento:
Alguns dos recursos de fisioterapia são técnicas de terapia manual,
dessensibilização associada ao uso de dilatadores, respiração
diafragmática, exercícios para o assoalho pélvico, diferentes
modalidades de estimulação elétrica e termoterapia.
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• Autor: Beatriz la Féria • Revisor: Nicola McLaren MSc
Última revisão: 04 de Novembro de 2021 -
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