Indice 1 Premessa ........................................................................................................................2 2 Triage: Cenni Storici .....................................................................................................2 3 La realt Italiana ............................................................................................................3 4 I codici di gravit ...........................................................................................................4 4.

1 Codice rosso....................................................................................................5 4.2 Codice giallo ...................................................................................................6 4.3 Codice verde ...................................................................................................7 4.3 Codice bianco .................................................................................................8 5 Il triage oggi ..................................................................................................................9 6 Obbiettivi del triage .....................................................................................................10 7 Tipi di triage ................................................................................................................11 7.1 Triage semplice e trattamento rapido............................................................11 7.2 Sistema START ........................................................................................11 7.3 Triage avanzato .............................................................................................14 8 Undertriage e overtriage ..............................................................................................14 9 Psicologia dellemergenza e auto protezione ..............................................................15 10 Conclusioni ................................................................................................................17 Bibliografia ......................................................................................................................18

Premessa
Mi sono diplomato come Infermiere Professionale nel 1993. Dal 1996 lavoro presso lASL di Rimini. Dopo unesperienza iniziale nel reparto di Medicina Generale, ho chiesto e ottenuto il trasferimento al Dipartimento di Emergenza. Durante la mia esperienza professionale, prima in Pronto Soccorso e successivamente al 118, largomento triage, sia intra che extra ospedaliero, stata una costante che mi ha accompagnato fino ad oggi.

Triage: Cenni Storici

TRIAGE: questa parola di origine francese che significa semplicemente "selezionare" trova applicazione nel settore sanitario inerente allorganizzazione delle AREE CRITICHE e nello specifico nei dipartimenti di emergenza e accettazione. Nonostante le sue origini risalgano al XVIII sec. questa tecnica di selezione, si evoluta soprattutto nellultimo decennio e viene praticata a tuttoggi negli ospedali che comprendono un Pronto Soccorso o nellambito del soccorso extra-ospedaliero. Durante let napoleonica le prime esperienze di TRIAGE trovano la loro applicazione nei campi di battaglia. A questo proposito si ricorda il chirurgo francese Barone Jean Dominique Larry, che organizz i primi soccorsi ponendo per la prima volta dei criteri di priorit riguardo alle ferite e agli interventi sanitari necessari. In epoca pi recente ritroviamo il TRIAGE ad esempio nella Guerra di Corea e Vietnam con caratteristiche pi evolute e perfezionate sia riguardo al metodo di applicazione sia alla sua organizzazione1.

M. A. Bressan: Organizzazione del Triage in Pronto Soccorso. Ed. PI-ME, Pavia, 2001, p. 11.

Successivamente ha trovato collocazione anche nel settore civile portando un notevole miglioramento nellorganizzazione dei servizi sanitari durgenza. Nella sua versione moderna il Triage ha preso corpo negli anni Sessanta negli Stati Uniti, dove una quota importante della popolazione non aveva una copertura assicurativa sanitaria e il Pronto Soccorso era lunica struttura tenuta per legge federale (COBRA legislation) a prestare gratuitamente la prima assistenza. Oltre allutilizzo pratico, soprattutto nellultimo decennio, si sono moltiplicati i documenti teorici riguardo il TRIAGE, elaborati sia da paesi europei quali Gran Bretagna, Francia e Italia, sia dagli Stati Uniti, infatti, nel 1966 proprio negli Stati Uniti la National Accademy of Sciences e il national Research Council prepar un documento sulle patologie da incidenti, indicando come le maggiori cause di morte nelle persone giovani fossero i traumi. Altra esperienza fondamentale quella dellIrlanda del Nord, dove lutilizzazione di Unit Coronariche Mobili ha dimostrato come un intervento sanitario immediato sul campo incida in modo significativo sulla mortalit.

La realt Italiana
Per quanto riguarda lItalia, la svolta si ebbe con il D.P.R.128/69 che per la prima volta deline le fondamentali caratteristiche dei servizi di Pronto Soccorso e introdusse il concetto di organizzazione dipartimentale. In seguito col DPR 27 marzo 1992 venne definito il ruolo infermieristico. Le prime esperienze di Triage in Italia sono cominciate allinizio degli anni Novanta in Pronto Soccorso con elevato volume di utenza e in mancanza di precise disposizioni legislative. Nella realt disomogenea dei Pronto Soccorso italiani sono

presenti diverse modalit di fare Triage, riconducibili talvolta a forme rudimentali, spesso attuate senza che vi sia la piena consapevolezza di questa funzione. In alcuni Pronto Soccorso, limitatamente a determinate fasce orarie, la selezione attuata da personale non infermieristico (amministrativo o ausiliario) che compila una lista dattesa in ordine di arrivo, registra il sintomo principale riferito e si basa su una sommaria impressione della gravit del malato per accelerare laccesso in ambulatorio; la documentazione si limita alla registrazione dei dati anagrafici a fini amministrativi. In altre situazioni il Triage gestito in modo non continuativo da personale infermieristico non dedicato; non quindi basato sulla professionalit e sullesperienza e, in assenza di procedure formalizzate, privo di documentazione e applica una priorit di accesso spesso influenzata dalla modalit di arrivo del paziente (deambulate, con mezzi di soccorso o propri) e dal personale che opera sui mezzi di soccorso. Talvolta non possibile avere a disposizione spazi per una valutazione completa del paziente e per la rilevazione dei parametri vitali; tali operazioni vengono in parte sostituite dai rilievi ispettivi: il cosiddetto Triage di bancone. Il modello di Triage completo (globale) prevede che un infermiere specificatamente formato, con unanzianit di servizio in Pronto Soccorso predeterminato e abituato a operare secondo i protocolli propri di quella struttura, sia presente costantemente nella zona di arrivo dei pazienti e sia in grado, in base al sintomo/problema che il paziente presenta, di valutare la gravit della situazione e la necessit di assistenza e di stabilire le priorit di acceso. Questo il solo sistema in grado di superare la logica della lista dattesa basata sullordine di arrivo e di raggiungere completamente lobiettivo, modulandosi su principi metodologici standardizzati, arrivando allassegnazione di un codice di gravit.

I codici di gravit
In Italia vengono utilizzati vari sistemi di codifica che prevedono un numero di categorie di gravit variabile da tre a cinque; lorientamento prevalente per un sistema con 4 categorie, che risulta non troppo complesso e che si presta bene a stratificare quella maggioranza di utenti che si collocano in una posizione intermedia tra la situazione di non urgenza e quella di vera e propria emergenza2. Quanto alla denominazione, sono stati adottati codici numerici, sigle, colori, ecc. Nella maggior parte dei Pronto Soccorso italiani ci si orientati per lutilizzo dei cosiddetti codici colore, che risultano di immediata comprensione e comunicazione dei confronti dellutenza. Come gi detto i codici colore identificano quattro livelli di gravit: Codice Rosso Questo codice viene assegnato ai pazienti in imminente pericolo di vita, cio ai pazienti in cui vi in atto il cedimento di uno dei tre parametri vitali: 1. apparato circolatorio 2. apparato respiratorio 3. stato di coscienza Per tali pazienti laccesso alle sale visita immediato e non vi tempo di attesa. Alcuni esempi di Codice Rosso: Arresto respiratorio; Arresto cardiaco (assenza di polsi); Alterazione di uno o pi parametri vitali; Perdita improvvisa di coscienza in atto post-traumatica o non conseguente

a traumi;

G.F.T. Gruppo Formazione Triage: Triage infermieristico. Ed. McGraw-Hill, Milano, 2000, p.24.

- Cefalea acuta con associati segni neurologici (stato confusionale, segni di lato, disartria); Crisi psicotica acuta; Insufficienza respiratoria acuta (dispnea marcata) con rumori respiratori

udibili (rantoli, sibili), cianosi e frequenza respiratoria < 10 o > 34 atti/minuto; Ustioni estese oltre il 15% della superficie corporea; Sanguinamenti in atto con alterazione dei parametri vitali; Una o pi fratture esposte con alterazione dei parametri vitali; Ferite penetranti del torace, collo, testa, addome, pelvi; Politrauma; Amputazione di arto, dita escluse.

Codice Giallo Viene assegnato ai pazienti con problemi gravi, per i quali pu essere presente l'alterazione di una delle tre grandi funzioni vitali (respiratoria, cardiocircolatoria, nervosa ). Il personale del Pronto Soccorso si presta per ridurre al minimo i tempi di attesa. Per tali pazienti laccesso alle sale visita immediato, compatibilmente con altre emergenze in atto. Il tempo medio di attesa non dovrebbe superare i dieci minuti. E necessaria una rivalutazione del paziente dopo 5-15 minuti. Alcuni esempi di Codice Giallo: Insufficienza respiratoria in assenza di alterazione dei parametri vitali; Dolore toracico tipico insorto da poche ore o ancora in atto, (dolore

retrosternale od epigastrico irradiato al giugulo-mandibola od alle braccia con o senza dispnea, presenza di pallore e/o sudorazione), in assenza di alterazione dei

parametri vitali3; Dolore toracico atipico ma associato a dispnea e/o pallore e/o sudorazione,

spontaneo o post-traumatico od in paziente cardiopatico o diabetico; Importante dolore addominale spontaneo o post-traumatico in assenza di

alterazioni dei parametri vitali; Recente sincope o astenia persistente associata a presenza di bradiaritmia o

tachiaritmia minacciosa rilevabile al polso radiale (frequenza cardiaca compresa tra 50 e 160 battiti/minuto); Paziente neoplastico in fase terminale (diagnosi espressa sulla richiesta del

curante) o molto sofferente per dolore o neoplastico anziano genericamente cachettico; Ematemesi e melena in atto in assenza di alterazioni dei parametri vitali; Emoftoe in atto in assenza di alterazioni dei parametri vitali; Alterazioni dello stato di coscienza con deficit di lato, disartria, deviazione

della rima orale, in assenza di cefalea acuta e G.C.S.> 12; Cefalea acuta non accompagnata da segni neurologici in paziente non

cefalalgico; Crisi ipertensiva ( con PA minima > 110 mmHg) Epistassi massiva in atto; Febbre associata a segni meningei e/o a stato confusionale insorto dopo o contemporaneamente alla febbre; Fratture esposte di un arto in assenza di sanguinamenti copiosi o

alterazioni dei parametri vitali;

G.F.T. Gruppo Formazione Triage: Triage infermieristico. Ed. McGraw-Hill, Milano, 2000, p.36.

Frattura non esposta di due o pi segmenti ossei (mani e piedi esclusi); Estese fratture lacero-contuse con sanguinamento copioso in atto; Traumi del torace e/o addome causati da dinamica complessa senza

alterazioni dei parametri vitali. Codice Verde Sono interventi differibili. Il paziente non in pericolo di vita e viene assistito dopo i casi pi urgenti. Per tali pazienti laccesso agli ambulatori avviene dopo i codici rossi e gialli. Il paziente va rivalutato ogni 30-60 minuti. Alcuni esempi di Codice Verde: Coliche addominali in assenza di vomito ripetuto, sudorazione profusa,

pallore; Febbre oltre i 38C; - Vomito e/o diarrea persistenti; Calo ponderale recente senza altra sintomatologia; Toracoalgie atipiche non associate a sudorazione, pallore, dispnea; Epistassi modeste; Corpi estranei corneali non penetranti; Cefalea, non associata a segni neurologici, in paziente cefalalgico noto; Emoftoe anamnestica; Melena pregressa (non in atto) in paziente asintomatico (assenza di pallore,

sudorazione, dispnea, astenia); Vertigini (in assenza di cefalea acuta, disturbi della coscienza, segni

neurologici). - Traumatismi di uno o pi arti, in assenza di fratture esposte e/o di estese ferite sanguinanti (assenza dei criteri per codice superiore di gravit);

Traumatismi del cranio in assenza di segni neurologici associati e di ferite

penetranti; Traumatismi di torace /addome non associati a pallore, dispnea,

sudorazione. Codice Bianco Sono i casi meno gravi. Generalmente si tratta di situazioni che dovrebbero essere risolte dal Medico di Medicina Generale. I pazienti vengono comunque assistiti, ma solo dopo che il personale ha risolto i casi pi urgenti. Per tali pazienti laccesso agli ambulatori avviene dopo i codici rossi, gialli e verdi. Queste prestazioni sono soggette al pagamento del ticket. Alcuni esempi di Codice Bianco: Febbricola persistente da diversi giorni; Tonsilliti e faringiti presenti da pi giorni dolori articolari, non traumatici,

presenti da diverso tempo; Dolori articolari post-traumatici ove il trauma risale a diversi giorni prima; Congiuntiviti presenti da pi giorni; Otalgie; Odontalgie, Dispepsia; Dermatiti croniche, Abrasioni cutanee; Punture dinsetto non recenti (oltre le tre ore)e non associate ad alcun

corteo sintomatologico se non il pomfo in sede di inoculo; - Palpitazioni soggettive,

- Calo ponderale; - Ferita superficiale unica di minima entit.

Il triage oggi
Nel sistema sanitario moderno il TRIAGE rappresenta uno strumento essenziale nei servizi di emergenza. La metodica del TRIAGE deve fondamentalmente essere : - di facile applicazione - di facile comprensione; - adeguato alle capacit di chi lo pratica

Per triage intendiamo, quindi, una metodologia con la quale si stabiliscono le priorit assistenziali, cio la precedenza di intervento dettata in base alla gravit delle lesioni riportate dal paziente4. Durante il quotidiano normale svolgimento delle attivit di soccorso si soliti affrontare situazioni con pochi feriti e tanti mezzi, ci permette ai soccorritori di agire in tranquillit e attribuire la massima importanza a qualsiasi lesione. In caso dincidente o catastrofe con molteplici feriti invece viene eseguito il triage: questa tecnica valutativa risulta utile soprattutto in queste situazioni di emergenza, poich il rapporto soccorritore-vittima quasi sicuramente sbilanciato.

Valerio Gai: Triage: procedimento decisionale al servizio del paziente. C.G. Edizioni Medico

Scientifiche, Torino, 2002, p. 26.

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Il dovere del soccorritore salvare pi vite possibili e per fare questo la situazione straordinaria impone un comportamento nuovo, razionale che qualcuno potrebbe definire freddo e distaccato: andare contro limpulso umano di ascoltare tutti, lasciandoci coinvolgere affettivamente; ma questo non deve accadere5!

Obiettivi del triage

Il triage prevede il pronto riconoscimento di parametri vitali, quali : Coscienza Respiro Polso

Gli obiettivi principali sono: Stabilire una priorit di trattamento Stabilire una priorit di evacuazione Rivalutazione continua dei parametri

Tipi di triage
1 Triage semplice e trattamento rapido Il metodo di origine anglosassone (in inglese: Simple Triage And Rapid Treatment - START) stato sviluppato invece con l'intento di permettere ai primi soccorritori, non necessariamente specializzati in campo medico, di individuare le vittime pi gravemente colpite. Il metodo permette sostanzialmente di aprire le vie aeree
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Valerio Gai: Triage: procedimento decisionale al servizio del paziente. C.G. Edizioni Medico Scientifiche, Torino, 2002, p 50.

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bloccate e fermare gravi emorragie. Quando poi arriver nella zona altro personale di soccorso ai pazienti verr fatto un nuovo triage, saranno trattati, stabilizzati e trasportati. S.T.A.R.T.6 (Triage semplice e trattamento veloce) un sistema semplice di triage che pu essere effettuato da personale addestrato allemergenza oppure anche da persone laiche. Questo metodo stato creato dai pompieri di Newport Beach California nei primi anni '80, in collaborazione con Hoag Hospital, come risposta ai vari incidenti con pi vittime frequenti nella zona. Nel 1983 viene diffuso ai paramedici in servizio sulle ambulanze americane e poi all'estero. In Italia viene reso operativo nel 1990 preso gli aeroporti milanesi come procedura standard in occasione di crash aerei

S.T.A.R.T. acronimo di Simple Triage And Rapid Treatment, per applicare tale protocollo il soccorritore deve porsi 4 semplici domande ed eseguire se necessarie solo due manovre, disostruzione delle vie aeree ed arresto di emorragia esterna imponente .

1. IL PAZIENTE PUO' CAMMINARE ?

Se si va considerato verde, cio con bassa priorit di soccorso, e passare al prossimo ferito. Se non cammina, si passa alla seconda domanda.

2. QUALE E' LA FREQUENZA RESPIRATORIA DEL PAZIENTE ?

Se assente, si tenta con la disostruzione delle vie aeree ed il posizionamento di cannula orofaringea. Se ancora assente il respiro viene considerato non salvabile e si passa oltre. Se invece riprende si considera rosso e si procede al prossimo. Se la

http://www.codice-3.org/3g/start.htm

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frequenza maggiore di trenta atti/minuto si considera rosso e si passa al prossimo paziente. Se uguale o inferiore a trenta atti/minuto si passa alla domanda seguente

3. E' PRESENTE IL POLSO RADIALE ?

Se presente il polso radiale, si pu attribuire al paziente una pressione sistolica di almeno 80mmHg, L'assenza di polso significa unipotensione dovuta a diversi fattori, con scompenso cardiocircolatorio quindi si considera il paziente rosso, si posiziona in antishock rispettando l'allineamento del rachide e si passa oltre7. Se presente si passa all'ultima domanda

4. IL PAZIENTE RISPONDE AD ORDINI SEMPLICI ?

Se risponde a richieste semplici come: apri gli occhi o tira fuori la lingua vuol dire che la funzione celebrale sufficientemente presente e si considera giallo. Se il paziente non risponde alle richieste si categorizza rosso, si pone in posizione laterale di sicurezza rispettando l'allineamento del rachide e si passa oltre.

http://www.google.it/url?sa=t&rct=j&q=ipasvi%20triage&source=web&cd=5&ved=0CD0QFjAE&url=h ttp%3A%2F%2Fwww.ipasvibergamo.it%2Fvarie%2FSistemi%2520di%2520traige...doc&ei=FfqzTraDH ab54QTIhpyCBA&usg=AFQjCNECA-RVFcMuYOpyAAGSmyrx3sphw&sig2=xxo_gpQWJAzgVfrINgQ44g&cad=rja, p.7.

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3 Triage avanzato L'obiettivo del triage avanzato fornire uno strumento efficace ed efficiente sia per il medico che per il paziente, garantendo il costante monitoraggio della condizione clinica e dei parametri vitali del paziente L' obiettivo generale del nostro lavoro di individuare le modalit di selezione e di gestione in fase di triage del paziente fragile per orientare nel miglior modo possibile il suo percorso intra-ospedaliero e quello successivo a domicilio, cercando di diminuirne il pi possibile i ricoveri.

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Undertriage e overtriage Lundertriage e il lovertriage sono due concetti chiave che sono di importanza fondamentale a capire il processo di triage8. Undertriage il processo di sottovalutazione della severit di una malattia o di una ferita. I tassi accettabili di errore nell undertriage sono attorno al 5% . Overtriage il processo di sopravvalutazione della severit di una patologia o di una ferita. I tassi accettabili di overtriage sono, in media, fino a 50%, nel tentativo di evitare l' undertriage. Sono numerosi i fattori che influenzano la capacit di offrire un'assistenza d'urgenza efficace e i tassi di mortalit in caso di disastri e attentati. Ma un triage corretto sulla scena del disastro fondamentale. L'impiego di staff medici esperti per controllare l'accesso alle differenti aree ospedaliere in grado di ridurre considerevolmente l'overtriage e consentire un utilizzo ottimale delle risorse. E' pertanto opportuno identificare accuratamente i pazienti affetti da trauma grave, al fine di ridurre al massimo le percentuali di "overtriage" (attivazione del team per pazienti risultati, a posteriori, gestibili al di fuori di un approccio multi-disciplinare) e di "undertriage" (mancata attivazione del team per pazienti che si sarebbero giovati di una valutazione multi-disciplinare). L'overtriage determina un utilizzo improprio di risorse e quindi costi assistenziali ingiustificati. Al contrario, l'undertriage condiziona una sottostima delle necessit del paziente, con possibili risvolti negativi in termini di morbilit e mortalit. La procedura pi diffusamente accettata nel mondo (e fatta propria anche dalle

R. Zanotti, Filosofia e teoria del Nursing, Ed. SUMMA, PD 2002, p. 68.

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"Linee Guida Aziendali dell'AUSL di Modena per la gestione intraospedaliera dei pazienti con grave trauma"), prevede un sistema basato su due diversi livelli: il primo quello di un'attivazione automatica, da parte della Centrale Operativa del 118, in caso di alterazione dei parametri vitali del paziente o per evidenza di lesioni anatomiche gravi; il secondo si basa su un'attivazione mediata da una rivalutazione medica in caso di presenza di almeno un indicatore di impatto violento o di rischio clinico aumentato per et, gravidanza, malattie croniche. L'applicazione di tali criteri conduce ad una percentuale di ovetriage del 30-50% e di undertriage del 5%, considerate accettabili nell' ambito dei vari sistemi.

Psicologia dellemergenza e auto protezione Il triage impone alcune considerazioni etiche e morali estremamente impegnative. Dobbiamo innanzi tutto considerare che ci troviamo di fronte ad un evento tragico e catastrofico. Pertanto dovremo accettare immediatamente lidea che trovare dei pazienti deceduti unipotesi assai probabile. Chi esegue il triage ben consapevole che la differenza tra lassegnare un codice Blu o Giallo pu fare la differenza tra salvare o abbandonare una persona al suo destino. Il nostro scopo principale salvare il massimo numero di vite possibile ma non detto che riusciremo a salvare tutti poich partiamo in una situazione di svantaggio. Dunque sarebbe inutile usare le poche risorse a disposizione per soggetti che dimostrano una bassa probabilit di sopravvivenza; dovremo concentrare gli sforzi verso chi presenta buone probabilit di recupero, a scapito di pazienti che presentano quadri clinici potenzialmente o sicuramente involutivi nelle ore successive. In caso

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contrario rischieremmo di sprecare tempo e risorse preziosi, lasciando che altri pazienti si aggravino ulteriormente e aumentando il numero di vittime non recuperabili. Inoltre non dovremmo mai cedere ad atti di eroismo, valutando bene lambiente circostante allevento per evidenziare eventuali pericoli per i soccorritori e le vittime; perdere un soccorritore per un incidente, aumenta il numero di vittime da evacuare e riduce il numero di operatori sanitari addestrati disponibili, costituendo uno spreco di risorse. Le urla, il dolore, lo stress emotivo, la vista del sangue, sono tutte componenti che rischiano di distogliere lattenzione dai principi pi importanti impedendo una fredda razionalit decisionale. Bisogna imparare a estraniarsi dal contesto quanto basta per mettere ordine allenorme quantit di stimoli e dinformazioni visive che giungono simultaneamente al nostro cervello. La messa in atto di questi meccanismi, permettono di rimanere competenti ed efficaci, mantenendo davanti ai nostri occhi lunico vero obiettivo: portare il maggior numero di paziente vivi in ospedale.

Conclusioni Linfermiere ha per sua natura il compito relativo allassistenza e quindi valutazione diretta del paziente che gli affidato. Per cui gestire la fase del triage, che di per s e un momento di valutazione dinamica e che e quindi insito nella monitorizzazione continua dei pazienti, contemporaneamente una logica conseguenza e un importante stimolo di crescita professionale. Troppo spesso in questi anni mi sono trovato a collaborare con colleghi, che pur non avendo ne esperienza ne la giusta preparazione, hanno dovuto ugualmente

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affrontare situazioni che li hanno messi a dura prova dal punto di vista professionale e di conseguenza dal lato umano. In quanto riportato precedentemente, facile capire quanto pu essere complicato gestire alcune fasi del triage, soprattutto in ambito extra ospedaliero. Sarebbe logico quindi, che le Aziende Sanitarie Locali, compresa la mia, prendessero in seria considerazione lipotesi di pretendere un percorso professionale specifico, prima di accedere a reparti come il 118. A questo aggiungerei anche una formazione teorico pratica mirata alla comprensione e gestione di eventi critici. Troppo frequentemente i colleghi pi giovani vengono chiamati a compiti al di sopra delle loro possibilit, con la speranza, da parte dei nostri superiori, che si auto formino sul campo senza grossi incidenti di percorso. Altro aspetto a mio avviso importante, sarebbe la possibilit di avare un supporto psicologico, che ci segua professionalmente nel tempo e che sia disponibile quando abbiamo la necessit di confrontarci con un esperto, per cercare di metabolizzare esperienze che ci hanno messo a dura prova da un punto di vista professionale ed umano.

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Bibliografia

Maria Antonietta Bressan: Organizzazione del Triage in Pronto Soccorso. Ed. PI-ME, Pavia, 2001.

G.F.T. Gruppo Formazione Triage: Triage infermieristico. Ed. McGraw-Hill, Milano, 2000.

Valerio Gai: Triage: procedimento decisionale al servizio del paziente. C.G. Edizioni Medico Scientifiche, Torino, 2002.

http://www.codice-3.org/3g/start.htm

Federazione Nazionale Collegi IPASVI (Bergamo)

R. Zanotti, Filosofia e teoria del Nursing, Ed. SUMMA, PD 2002

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