Universit degli Studi di Padova

Facolt di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea per Infermiere













Leducazione terapeutica nella gestione del Catetere
Venoso Centrale a lunga permanenza, studio di un
cambiamento procedurale














Candidato: Da Fr Erika
Relatore: D.D.S.I .Bernardi Paola

Correlatore: D.A.I. Dorigo Mara


Anno Accademico 2001 2002













A tutti quelli che mi hanno insegnato a crederci
a quelli che ci credono

Ai miei cari

















































I I n nd di i c ce e

I I n nt t r r o od du uz zi i o on ne e 1 1

C Ca ap pi i t t o ol l o o I I P Pa ar r t t e e B Bi i b bl l i i o og gr r a af f i i c ca a
I I . . I I I I l l C Ca at t e et t e er r e e V Ve en no os so o C Ce en nt t r r a al l e e ( ( C CV VC C) ) 2 2
I.I.1 Cos, indicazioni, vantaggi ............................................................................................................. 2
I.I.2 I tipi di CVC a lunga permanenza .................................................................................................... 3
CATETERI CENTRALI TUNNELLIZZATI (Hickman-Broviac, Groshong,) .............................................................3
CATETERI CENTRALI TOTALMENTE IMPIANTATI - Port......................................................................................4
I I . . I I I I L Le e c co om mp pl l i i c ca an nz ze e c co or r r r e el l a at t e e a al l C CV VC C e e l l a a l l o or r o o
p pr r e ev ve en nz zi i o on ne e 5 5
I.II.1 Complicanze correlate allinserzione............................................................................................. 5
I.II.2 Complicanze locali........................................................................................................................... 5
I.II.3 Complicanze sistemiche ................................................................................................................. 6
I.II.4 Complicanze meccaniche ............................................................................................................... 7

C Ca ap pi i t t o ol l o o I I I I A An na al l i i s si i D De el l P Pr r o ob bl l e em ma a
I I I I . . I I L L i i n nd da ag gi i n ne e 8 8
II.I.1 I risultati, elaborazione grafica ....................................................................................................... 9
II.I.2 Lanalisi e la discussione dei dati ................................................................................................ 13
I I I I . . I I I I L Le e D Di i a ag gn no os si i I I n nf f e er r m mi i e er r i i s st t i i c ch he e M Ma ag gg gi i o or r m me en nt t e e
P Pr r e es se en nt t i i c co or r r r e el l a at t e e a al l C Ca at t e et t e er r e e V Ve en no os so o C Ce en nt t r r a al l e e 1 15 5
II.II.1 Ansia correlata a imminente inserzione di CVC e ad insufficiente conoscenza della
procedura ........................................................................................................................................................ 15
II.II.2 Rischio di disturbo dellimmagine corporea .............................................................................. 15
II.II.3 Rischio elevato di coping inefficace della persona ................................................................... 16
II.II.4 Rischio di compromissione delle interazioni sociali ................................................................. 16
II.II.5 Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico................................................. 17
II.II.6 Rischio di deficit nella cura di s (bagno/igiene personale) ..................................................... 17
II.II.7 Rischio elevato dinfezione.......................................................................................................... 18



C Ca ap pi i t t o ol l o o I I I I I I L L e ed du uc ca az zi i o on ne e T Te er r a ap pe eu ut t i i c ca a, , L Le e P Pr r o op po os st t e e
O Op pe er r a at t i i v ve e
I I I I I I . . I I G Gl l i i i i n nt t e er r v ve en nt t i i d di i E Ed du uc ca az zi i o on ne e T Te er r a ap pe eu ut t i i c ca a 1 19 9
III.I.1 Quali motivazioni al processo educativo.................................................................................... 19
III.I.2 Quali modalit - Il bagaglio dellInfermiere educatore.............................................................. 20

I I I I I I . . I I I I Q Qu ua al l i i C Co on nt t e en nu ut t i i P Pr r o op po os st t a a O Op pe er r a at t i i v va a 2 23 3
III.II.1 Descrizione ed introduzione al presidio tema 1..................................................................... 23
III.II.2 L'igiene di vita tema 2............................................................................................................... 23
III.II.3 La medicazione tema 3............................................................................................................. 24
III.II.4 Il lavaggio del catetere tunnellizzato tema 4........................................................................... 27
III.II.5 Il trattamento infusivo tema 5 .................................................................................................. 29
III.II.6 Il prelievo ematico dal CVC e laccesso al CVC PORT tema 6............................................. 30
III.II.7 Le complicanze principali punto 7 .......................................................................................... 33
I I I I I I . . I I I I I I L La a v va al l u ut t a az zi i o on ne e d de el l P Pr r o og gr r a am mm ma a E Ed du uc ca at t i i v vo o 3 34 4
III.III.1 Le domande valutative ............................................................................................................... 34
III.III.2 La griglia di valutazione ............................................................................................................. 36
III.III.3 Ipotesi di diagramma di flusso per lo sviluppo dellautonomia gestionale dellutente
portatore di CVC ........................................................................................................................ 37
C Co on nc cl l u us si i o on ne e 3 38 8

A Al l l l e eg ga at t i i
A Al l l l e eg ga at t o o 1 1 P Pr r o op po os st t a a o op pe er r a at t i i v va a, , O Op pu us sc co ol l o o G Gu ui i d da a
a al l l l a a G Ge es st t i i o on ne e
d de el l C CV VC C T Tu un nn ne el l l l i i z zz za at t o o
A Al l l l e eg ga at t o o 2 2 Q Qu ue es st t i i o on na ar r i i o o
A Al l l l e eg ga at t o o 3 3 D Di i a ag gr r a am mm ma a i i n n c ca as so o d di i M Ma an nc ca at t o o R Ri i t t o or r n no o
E Em ma at t i i c co o
A Al l l l e eg ga at t o o 4 4 S Sv vi i l l u up pp po o t t a ab be el l l l a a 1 1, , i i T Ti i p pi i d di i C CV VC C
A Al l l l e eg ga at t o o 5 5 A Ap pp pr r o of f o on nd di i m me en nt t o o s su u C Co om mp pl l i i c ca an nz ze e: :
I I n nf f e et t t t i i v va a s si i s st t e em mi i c ca a
e e O Oc cc cl l u us si i v va a

B Bi i b bl l i i o og gr r a af f i i a a


Introduzione
Il destinatario apprezza ci che capisce, se ci che capisce lo aiuta a migliorarsi (anonimo)
[da Infermiere Pavia n2, 2000]

Nel 1999 nellazienda dellULSS7-Veneto stato avviato il progetto di miglioramento della
qualit assistenziale domiciliare denominato Progetto Barbara, volto al recupero del ruolo attivo
della famiglia nella gestione assistenziale. Il modello concettuale infermieristico vede al centro
dellassistenza lutente e la sua famiglia, la loro compliance, lo sviluppo delle loro potenzialit, la loro
qualit di vita.
I primi risultati di questo progetto mettono in evidenza limportanza delleducazione, in relazione alla
figura infermieristica, che in questo modo trova espressione pratica di quanto per troppo tempo
rimasto solo un enunciato legislativo o deontologico; lInfermiere educatore, guida che fornisce
allutente tutti gli strumenti tecnici, cognitivi, comportamentali necessari a gestire la malattia assieme
allquipe.
Dai risultati forniti da questa primo progetto il servizio infermieristico dellazienda ULSS7-Veneto ha
promosso un lavoro di ricerca sanitaria finalizzata, finanziata dalla Regione Veneto, il progetto Linee
guida per lo sviluppo e lapplicazione della competenza infermieristica relativa alleducazione
terapeutica i cui obiettivi possono essere cos espressi:
- per lutente: essere pronto a conoscere la propria malattia, gestire le implicazioni terapeutiche ed i
presidi necessari, prevenire le complicanze tramite stili di vita e comportamenti corretti;
- per lInfermiere: mettere in atto il processo educativo una scommessa relativamente nuova
giacch per troppo tempo figura legata al ruolo di esecutore, passare quindi dal saper fare al
saper far fare una risorsa cruciale per due motivi: crescita del singolo e di tutto il gruppo
professionale, aumentato riconoscimento di professionalit da parte dellutente/societ.
Attraverso questo tipo di lavoro lutente potr verosimilmente migliorare il suo stato di salute,
rappresentata da:
equilibrio psichico/emozionale, lutente conosce, attivo e convive pi coscientemente con la
propria situazione di malattia;
stato fisico, lutente gestisce con maggior tempo e responsabilit le cure, limitando inoltre
lincidenza e la gravit delle complicanze;
equilibrio/rapporti sociali, il malato non mai visto come elemento singolo bens come soggetto
inserito nel suo contesto familiare, amicale, sociale, lavorativo, in particolar modo il care-giver
elemento di gestione, sostegno, vicinanza e mediazione nei diversi momenti; la famiglia inserita
nel processo di nursing alla pari dellutente (accertata, posti degli obiettivi, effettuati gli interventi
educativi, valutata).
Per favorire leducazione terapeutica sono necessari degli strumenti che coadiuvino lInfermiere nel
suo operato, per questo motivo ed in questo contesto inserita questa tesi di Laurea per Infermiere,
volta alla strutturazione di un programma educativo infermieristico e del relativo strumento di
supporto (opuscolo), riguardanti la gestione del CVC. Le finalit del lavoro quella di aiutare lutente e
chi gli sta vicino a convivere con una situazione che necessita di un processo di adattamento e di
nuove abilit.
I.I Il Catetere Venoso Centrale (CVC)
I.I.1 Cos, indicazioni, vantaggi
I dispositivi intravascolari sono diventati duso comune nelle pratiche medico assistenziali, poich,
permettendo laccesso al circolo ematico, creano il tramite per la somministrazione della terapia
endovenosa.
Una delle principali responsabilit per il personale infermieristico la corretta
somministrazione e gestione della terapia; risulta quindi di notevole importanza per lInfermiere
conoscere, valutare, gestire i vari tipi di dispositivi intravascolari. La terapia endovenosa pu essere
somministrata attraverso una via periferica o centrale, focalizziamo quindi lattenzione sulle
indicazioni discriminanti la scelta di un accesso centrale:
la durata infusionale: infusioni a lungo termine (mesi, anni); eventuale necessit di infusioni
rapide ;
il tipo di soluzione infusa: antibiotici, chemioterapici, nutrizione parenterale totale (NPT),
emoderivati, soluzioni al elevato pH o ipertoniche, soluzioni e farmaci vescicanti, grosse quantit
di soluzione.
Le condizioni e il quadro di salute dellutente rappresentano poi lonnipresente e
fondamentale fattore soggettivo di tutte le scelte cliniche e assistenziali. La grossa portata e il
diametro dei vasi interessati fanno s che il flusso infusionale non sia ostacolato attorno alla punta del
catetere, grazie a questo con una via centrale abbiamo sia una rapida diluizione della soluzione
somministrata (neutralizzando cos leffetto lesivo sulla parete vasale che avrebbero soluzioni molto
concentrate o irritanti a livello periferico) sia la possibilit di infondere velocemente grosse quantit di
liquidi.
Il catetere venoso centrale (CVC) un piccolo catetere biocompatibile di lunghezza variabile
fatto di materiale soffice e flessibile (silicone, gomma siliconata, poliuretano, PVC); inserito da una
grossa vena e fatto avanzare, grazie ad un introduttore lacerabile, finch la parte distale si trovi a
livello del terzo medio prossimale della vena cava superiore; la parte prossimale del CVC
rappresenter il sito dingresso alle soluzioni utilizzate per i diversi scopi clinici.
Il sito dinserzione generalmente una vena che reflua dalla testa,
dal collo o dalle braccia entra in cava superiore e rispettivamente
la vena succlavia, la vena giugulare esterna o interna, la vena
anonima destra o sinistra; in alternativa potr essere scelta come
Figura 1: Il Catetere Venoso Centrale
sito daccesso (anche se raramente) la vena femorale reflua dallarto inferiore destro o sinistro. La
procedura dinserzione viene effettuata dal Medico in modo sterile, che avr valutato precedentemente
il miglior sito daccesso per quel paziente e per le sue esigenze; il ruolo dellInfermiere sar quello di
effettuare una corretta preparazione del paziente, di strumentazione durante tutta la procedura, del
mantenimento di una stretta sterilit del materiale fornito, di spiegazione della procedura al paziente,
di valutazione dei bisogni dellutente in quel particolare contesto.
I vantaggi della terapia venosa centrale:
- facile reperibilit di una via infusiva e diminuzione dei tempi per eseguire le terapie;
- rapida infusione di farmaci e liquidi associati alla biodisponibilit pari a zero ottenibile della
somministrazione endovenosa, quindi alta rapidit deffetto in situazioni di urgenza ed
emergenza;
- possibilit di raccogliere campioni per le indagini ematochimiche riducendo la necessit di
ripetute punture (diminuzione del disagio del paziente correlato ad esse) con conservazione
dellintegrit delle vene periferiche;
- possibilit di misurare la pressione venosa centrale, importante indicatore della funzione
cardiocircolatoria;
- riduzione del rischio di irritazione vasale dovuto a liquidi irritanti.
Per le sue peculiarit la gestione del CVC sar competenza infermieristica soprattutto in area critica, in
area oncologica (pazienti che necessitino di CHT), gastroenterologica (pazienti con gravi disordini del
sistema gastro intestinale che richiedano NPT), in aree caratterizzate da pazienti con malattie
croniche.
I.I.2 I tipi di CVC a lunga permanenza
CATETERI CENTRALI NON TUNNELLIZZATI (Honh, Picc, Midline)
Presidi utilizzati soprattutto in area critica (terapie intensive, post-operatori, etc.), sono CVC a breve-media
permanenza. Non vengono analizzati in quanto lutente non dovr verosimilmente gestire in autonomia e
inserire nel proprio contesto quotidiano la convivenza col presidio.
CATETERI CENTRALI TUNNELLIZZATI (Hickman-Broviac, Groshong,)
I cateteri tunnellizzati sono inseriti nel sistema vascolare tramite le grosse vie reflue dalla parte superiore del
corpo, laccesso pi comunemente usato quello subclaviale (per la minor incidenza di infezioni correlate
allinserzione in questo sito e alla semplice tunnellizzazione sul torace). Linserimento necessita di procedura
chirurgica in anestesia locale, la punta del catetere viene fatta avanzare fino a livello centrale con la tecnica di
Seldinger su filo guida tramite introduttore peel away, quindi una porzione di circa 8 cm tunnellizzata
attraverso lo spazio sottocutaneo e fatta uscire dalla pelle ad un punto prescelto e adeguato sul torace. I CVC
tunnellizzati sono in silicone perch meno trombogenici e pii biocompatibili rispetto al PVC, disponibili in
misure da 70 a 90 cm circa, sono forniti di un polsino interno (manicotto sottocutaneo) di fissaggio.
Disponibili da 1 a 3 lumi , ci per permettere la concomitante somministrazione di sostanze incompatibili
allinfusore. Opportuno puntualizzare che nella gestione dei cateteri multivia
ogni lume dovr ricevere un separato trattamento come fosse un dispositivo a
s stante in quanto le diverse vie si intendono sino alla parte pi distale.
Vantaggi: questo tipo di catetere pu rimanere in sede a lungo termine,
da mesi fino a pi anni se non si presentano complicanze, sono presidi
utilizzati per pazienti con patologie croniche che richiedono terapie
endovenose importanti a medio-lungo termine anche continuativamente.
Svantaggi: il catetere ha un discreto rischio di rotture, di complicanze
infettive, necessita di buone capacit di monitoraggio; infine un CVC
tunnellizzato richiede precisa cura e gestione rispetto medicazioni e lavaggi,
effettuabili da personale attento e correttamente addestrato. Inoltre i cateteri
tunnellizzati possono avere un effetto negativo sullimmagine corporea ed
impatto rispetto a praticabilit di nuoto, bagno, etc.
Figura 2: CVC tunnellizzato
Grochong monolume

CATETERI CENTRALI TOTALMENTE IMPIANTATI - Port
Il CVC totalmente impiantato composto dal cateterino di silicone (di tipo
Hickman o Broviac) sospinto, come per gli altri accessi centrali, fino alla cava
superiore; lestremit prossimale del catetere per un tratto tunnellizzata
sottocute ed al termine connessa ad una camera in materiale plastico o
metallico con setto autosigillante di gomma siliconata, tale serbatoio viene
impiantato in una tasca sottocutanea a livello toracico, addominale, degli arti.

Tabella N.1 I tipi di CVC a lunga permanenza (sviluppo in allegato n. 4)


Hickman/Broviac Groshong PORT
Inserzione
misure
materiali
Subclaviale,
tunnellizzato, di
silicone, dai 70 ai
90 cm. Broviac
dimensioni minori
(pz pediatrici o
cachettici)
Subclaviale, tunnellizzato,
di silicone dai 70 ai 90 cm
Subclaviale, impiantato / catetere in
silicone, camera in materiale plascico
o metallico, setto autosigillante in
gomma siliconata
Accesso /
sistema di
chiusura
Raccordo alla
parte prossimale
del catetere,
chiusura tramite
clampaggio con
morsetto (di cui il
catetere fornito)
Raccordo alla parte
prossimale del catetere. E'
fornito di valvola interna
di chiusura (Valvola di
Groshong) in punta o nel
cono connettore (vedi all.
4)
Raccordo tramite punzione della cute
sopra il setto autosigillante, con
apposito ago di Huber (vedi allegato
4). Il catetere pu avere o meno la
valvola interna
Vantaggi /
svantaggi
tunnellizzati
S: Rischi embolia
gassosa e rotture
esterne da
morsetto
V: Diminuzione drastica
di rischi di embolia ed
occlusione da
stazionamento ematico
Vantaggi V: Permettono infusioni continue (es per NPT) o
molto frequenti (+ di 3vt/settimana) / necessarie
abilit gestionali ma con buone possibilit
autogestione utente
V : Assenza protesi esterne con minor
rischio infettivo/ minor peso
gestionale (no medicazione, meno
lavaggi) / minor disagio pz (immagine
corporea, igiene, possibilit nuoto, no
necessit abilit gestionali)
Svantaggi S: L'utilizzo di meno di 1 vt/settimana
diminuisce i benefici del presidio / elevati costi
mantenimento (lavaggi e medicazioni) / possibile
effetto negativo su immagine corporea, necessari
adattamenti per igiene personale, sport / maggior
rischio infettivo rispetto PORT
S: infusione continua e accessi
frequenti (+ di 3vt/settimana) possibili
ma riducono i vantaggi dell'impianto
(frequenti punture o presenza raccordo
esterno continuo) / possibile reazione
negativa alla puntura / minor
maneggevolezza all'accesso e
autogestione per lavaggi complessa /
se trattamento<3 mesi non indicato
l'impianto maggior costo sistema
Figura 3: Le zone
dimpianto del PORT.
I.II Le complicanze correlate al CVC e la loro prevenzione
Di seguito verranno illustrate le principali complicanze correlate al CVC sotto forma di tabelle,
in allegato numero 5 lo sviluppo di infezione sistemica e occlusione, con particolare rilievo nella
prevenzione, dove la figura infermieristica trova ampio spazio (linee guida del CDC di Atlanta, i lavaggi
con sol. eparinata).
I.II.1 Complicanze correlate allinserzione (tabella n 2)
Sanguinamento Pneumotorace (PNX) Puntura arteriosa
Causa Correlata a manovre
inserzione
Entrata daria nella pleura
polmonare da puntura durante
le manovre dinserzione
Puntura accidentale
dellarteria durante manovre
inserzione
Diagnosi
segni
sintomi
incidenza
Perdita o accumulo di
sangue dal sito
dinserzione oltre le
24 ore o in modo
abbondante
Diagnosi radiografica in
genere prima delle
manifestazioni cliniche
(dolore toracico, dispnea,
cianosi, ridotti o assenti
rumori respiratori); incid. fra
l1 e 5%
Comparsa sangue pulsante
nellago (se ignorata pu
portare a sanguinamento
interno ed emotorace fino a
shock ipovolemico); incid.
fra l1,5 e 4%
Terapia Applicare
medicazione
compressiva e
ghiaccio per qualche
ora dopo inserzione
Non necessaria se pnx<20%
dello spazio pleurico (far
mantenere posizione
semiseduta), se >20%
posizionamento drenaggio
toracico
Applicare subito adeguata
pressione continua per il
tempo necessario al
tamponamento
Prevenzione Valutazione storia
clinica paziente
(eventuale terapia
anticoagulante in atto)
Posizionamento pz in Trendelemburg e che evidenzi il sito
interessato (telino sotto le spalle, extrarotazione, etc). Corretta
informazione al pz sulla procedura e sulla collaborazione attiva
necessaria (posizione ferma); eventualmente ecoguida

I.II.2 Complicanze locali (tabella n 3)
Infezione locale Stravaso/infiltrazione
Causa
Rottura asepsi durante inserzione,
medicazioni o lavaggi, mantenimento
medicazioni non adeguate, compr.
immunitaria, suture irritate
Posizionamento improprio punta CVC,
fissurazione o dislocamento, occlusione o
fibrin sleeve; malposizionamento ago nei
PORT
Diagnosi
segni sintomi
Arrossamento, dolore, calore, gonfiore del
sito di fuoriuscita, del tunnel o della tasca
del PORT (eventualmente eritema e pus)
Edema, perdita liquidi da sito fuoriuscita del
catetere (a seconda della soluzione infusa
anche bruciore)
Terapia Monitoraggio TC, eventualmente pomate
antibiotiche e/o trattamento antibiotico
sistemico, se peggioramento rimozione
CVC
Sospensione infusione, testare ritorno
ematico, radiografia, eventualmente antidoto
se necessario in base a soluzione stravasata
Prevenzione Vedi prevenzione infezione sistemiche Testare sempre funzionalit presidio prima
dellinfusione, non muovere ago PORT
fissato, educare paziente a chiudere roller
stringitubo se avverte stravasi
I.II.3 Complicanze sistemiche (tabella n 4)


Trombosi Venosa Centrale
(TVC)
Infezione sistemica
(CrBSI)
Embolia polmonare
Causa
Formazione trombo che
ostruisce totalmente o
parzialmente un segmento del
sistema venoso intratoracico
profondo (triade Virchow,
danno parete vasale e stasi da
CVC, alterazione
emodinamica da patologia o
Chemioterapia)
Microrganismo
(stafilococchi, Gram neg.,
enterococchi, candida),
fattori favorenti sono
dispositivi in PVC,
poliuretano e polietilene,
maggior numero di lumi,
durata cateterizzazione ed
ospedalizzazione, n.
procedure invasive, igiene pz
Ostruzione improvvisa di un
ramo arterioso del circolo
polmonare da un embolo
gassoso (con dosi>50 ml
daria rapidamente, si pu
avere rilievo clinico, non con
microbolle) o trombotico
(come conseguenza di TVC,
per questo tipo vedi tabella
precedente)
Diagnosi
segni sintomi
incidenza
Strumentale (doppler,
flebografia), clinica (edema
sito venipuntura, collo,
faccia, braccio, con turgore e
dolore relative vene dal lato
interessato); incid. 1,5 60%
(ampio range per ricerche sia
su TVC manifeste che con
diagnosi solo strumentale)
Isolamento stesso mic.mo
(specie ed antibiogramma)
da colture quantitative e
semiquantitative da un
tratto di catetere o da sangue
(prel. periferico) in pz con
sintomi clinici di sepsi
(febbre>38C con brivido,
leucocitosi, nausea,
deterioramento generale
organismo), incidenza 2,77
infezioni per 1000 gg
dispositivo (CVC tunn),
0,21 infezioni per 1000 gg
dispositivo (PORT)
Clinica, difficolt
respiratoria, rumori assenti
o diminuiti nella zona
interessata, ipotensione,
aumento PVC, crepitii in
zona precordiale, se non
trattato alterazioni coscienza
fino a svenimento e collasso
Terapia
Localizzare trombo,
impacchi caldo umidi, non
usare larto sul lato per
punture, se necessari
trombolitici o rimozione
CVC
Emocoltura periferica e
centrale a tempo 0 e dopo
terapia, antibioticoterapia
mirata, terapia sintomatica,
rimozione CVC,
monitoraggio par. vitali,
inserimento CVC in altro
sito se necessario
Se gassoso (blocco
immediato catetere,
posizionamento pz (per 20
30 min) sul lato sn con testa
verso il basso in modo che
laria possa entrare
nellatrio dx ed essere
eliminata attraverso arteria
polmonare); se trombotico
(vedi TVC)
somministrazione O2,
intervento medico urgente
Prevenzione
Utilizzo CVC non
trombogenici del minor
calibro possibile, eseguire
regolarmente lavaggi o
flusso minimo costante nel
CVC
Vedi allegato numero 5 per
linee guida CDC, NRC e
BCSH
Per gassoso: eliminare tutta
laria dal deflussore,
insegnare al pz la manovra
di Valsalva durante le fasi
dinserimento del CVC,
utilizzo connessioni
LuerLock, clampaggio
catetere Hickman, non far
svuotare completamente
sacche o flaconi; per
trombotico vedi TVC

I.II.4 Complicanze meccaniche (tabella n 5)

Migrazione /
dislocamento
Rottura/ fissurazione Occlusione
Causa Deviazione punta catetere
durante linserzione, rara in
vivo. Causata da
meccanismi non
precisamente chiariti,
fattori favorenti accessi
tosse, vomito, starnuti;
posizionamento punta nel
terzo medio o superiore
vena cava
Pinch off (schiacciamento
catetere fra clavicola e 1^
costa in posizionamento
subclaviale) eccessiva
pressione durante i flush,
uso aghi troppo lunghi con
tappi perforabili, uso
forbici e oggetti taglienti,
uso improprio guida
metallica durante
inserzione, debolezza
materiale di catetere in uso
da molto tempo
Meccanica (linea infusiva
piegata o chiusa, pompa
mal funzionante, ago di
Huber mal posizionato,
pinch-off); intraluminale
(presenza nel lume di
precipitati, trombi, coaguli
ematici); extraluminale-
fibrin sleeve (deposito
fibrina a sacco punta
esterna CVC)
Diagnosi
segni
sintomi
incidenza
Radiografica, si manifesta
con occlusione totale o
parziale del catetere, dolore
toracico, a schiena, spalla
fino a orecchio; durante
infusioni possibili segni
stravaso, giugulare distesa
e gorgoglii; possibile
variaz. lunghezza CVC
esterno
Mancato ritorno di sangue
in aspirazione, difficolt
allinfusione (per pinch
off); se rottura ed
embolizzazione frammento
di catetere segni e sintomi
come embolia tab.
precedente; conferma
radiologica per
laccertamento. Incidenza
0,1 1% (per pinch off)
Inizialmente difficolt a
prelievo ma non in
infusione (effetto valvola a
palla BVE, ball valvle
effect) fino a totale
impossibilit anche in
infusione.
Incidenza BVE da fibrin
sleeve 30%
Terapia In primis riposizionamento
idraulico tramite brevi e
brusche iniezioni di
fisiologica, se non efficace
tramite guida a J per via
femorale.
In ultimo rimozione e
riposizionamento su guida
Controlli radiografici;
rimozione catetere o
frammento embolizzato se
fissurazione, rottura
catetere o distorsione con
restringimento del lume. Se
rottura esterna clampare a
monte, disinfettare punto
coprirlo con garze sterili,
rimozione CVC
Iniezioni urokinasi
continua o a boli secondo
valutazione e prescrizione
medica (vedi allegato
numero 3 diagramma in
caso di mancato ritorno
ematico)
Prevenzione Valutare segni e sintomi,
informare il paziente
sullevitare movimenti
bruschi e violenti, tensioni
del catetere durante la
gestione
Corretto posiz. subclaviale.
Rx di controllo se segni di
pinch off; non usare oggetti
taglienti o forbici; non
usare siringhe >10 cc
(creano eccessiva
pressione), calmpare
Hickman solo nella parte
predisposta, non stringere
troppo tappini e raccordi
Lavaggi regolari catetere
con soluzione fisiologica
ed eparinata con tecnica
push-pause e pressione
positiva (vedi allegato
numero 5 per indicazioni
lavaggi)



II.I Lindagine
Il lavoro di tesi ha portato ad effettuare unindagine sui portatori di CVC a lunga permanenza, questa
ricerca si svolta tramite la distribuzione di un questionario a tutti gli utenti interessati afferiti nella settimana
dal 16 al 22 settembre 2002 ai servizi di D.H. Oncologico del P. O. di Vittorio Veneto, di Terapia Antalgica
del P.O. di Conegliano e al Servizio Infermieristico di Assistenza Domiciliare di tutto il territorio dellULSS
7 Veneto; previa autorizzazione del Direttore Generale e dei Dirigenti delle U.O. interessate.
Il campione rappresentato dal 100% degli utenti contattati.
Si voluta utilizzare tale indagine per di individuare le aree critiche nella gestione del presidio da
parte degli utenti e per verificare la loro percezione delle informazioni ricevute sullargomento, a questo fine
si sono utilizzati dati grezzi e incrociati provenienti da pi domande; si scelto lo strumento del questionario
per poter raggiungere con agevolezza la maggior parte degli utenti interessati e per assicurare il massimo
della riservatezza dei dati; il questionario stato accompagnato da una lettera di presentazione firmata dal
Direttore Generale, di seguito si riporta integralmente tale lettera, per il questionario rimando allallegato
numero 2.

REGIONE DEL VENETO
AZIENDA ULSS N. 7
PIEVE DI SOLIGO (TV)
Servizio Infermieristico
GenLIIe umIgIIu,

quesLu AzIendu SunILurIu Iu uLLIvuLo un progeLLo dI rIcercu, In coIIuboruzIone con II corso dI Iuureu
per nIermIere deII`UnIversILu dI Pudovu, sosLenuLo duIIu RegIone VeneLo, IInuIIzzuLo uIIo svIIuppo
deIIe cupucILu educuLIve deII`nIermIere per mIgIIorure Iu quuIILu dI vILu deI MuIuLo e deIIu suu
umIgIIu, neIIe sILuuzIonI cronIcIe.

ConsupevoII cIe soIo duI dIreLLI InLeressuLI sI possono Lrurre Ie InIormuzIonI necessurIe uIIo
svIIuppo dI sLrumenLI IInuIIzzuLI uI mIgIIorumenLo deIIu quuIILu deII`ussIsLenzu sI rILenuLo
IndIspensubIIe uLLuure deIIe moduIILu dI coInvoIgImenLo degII uLenLI.
n purLIcoIure, per poLer comprendere neI mIgIIor modo possIbIIe I bIsognI deIIe persone cIe
devono convIvere coI cuLeLere venoso cenLruIe (CVC) e cIIedIumo genLIImenLe dI voIer oIIrIre II Suo
prezIoso uIuLo rIspondendo uIIe domunde uIIeguLe.

SI soLLoIIneu cIe I duLI deI quesLIonurIo, dI cuI gurunLILu Iu LoLuIe rIservuLezzu, surunno
rIeIuboruLI neI Iuvoro dI LesI deIIo sLudenLe InIermIere Du r ErIku e cosLILuIrunno Iu buse per Iu
cosLruzIone dI supporLI InIormuLIvI per Ie persone porLuLrIcI dI cuLeLere venoso cenLruIe, ecco percI
Iu Suu coIIuboruzIone IondumenLuIe per Iu rIuscILu dI quesLo Iuvoro.

RIngruzIundoVI IIn d`oru per Iu VosLru ImporLunLe coIIuboruzIone porgIumo I pI cordIuII
suIuLI.

PIeve dI SoIIgo, 1z.oq.zooz DRETTORE GENERAE
- DoLL. ALLIIIo Orso -


II.I. 2 Lanalisi e la discussione dei dati
I primi 3 grafici illustrano la tipologia dutente per et, tempo permanenza del presidio e tipo dello
stesso, evidenziando una grezza prevalenza di CVC tunnellizzati Groshong, permanenza da 4 a 12 mesi,
utente adulto.
La distribuzione della provenienza dei questionari, grafico 4, denota la necessit che tutti gli
interventi progettati rientrino nellambito di unazione integrata territorio-ospedale.
I grafici 5 6 - 7 evidenziano sicuramente un impatto sul modello igienico dellutente a causa del
CVC, in secondo luogo anche sul modello relazionale e sullimpiego del tempo libero.
Dato questo possiamo affermare come il modello adattivo acquisito per effettuare ligiene corporea
sia disomogeneo e confuso, ben il 41% degli utenti infatti effettua bagno o spugnature (entrambi modelli
errati); degli utenti che fanno il bagno (e non potrebbero perch portatori di tunnellizzato) l83% dice di aver
ricevuto il massimo delle informazioni su come effettuare ligiene; per gli utenti che effettuano ligiene a
pezzi (cosa in linea di massima non necessaria) il 66% esprime di aver ricevuto informazioni scarse, se il
disagio manifesto lattesa di informazioni maggiore.
Possiamo quindi concludere che a riguardo delligiene le informazioni sono fornite, ma in modo non
strutturato e certamente senza effettuarne una verifica, interventi quindi ben lontani dalleducazione
terapeutica.
Il grafico 8 evidenziando luso del presidio indiviua la popolazione clinica-tipo, rivelando bassa
(quasi nulla) incidenza delluso di CVC per NPT ed alta per terapie infusive (verosimilmente chemioterapie,
vista anche la provenienza dei questionari) e quindi la maggioranza di popolazione oncologica.
Si nota anche che luso del dispositivo per il prelievo ematico piuttosto basso; se in parte ci
giustificabile a causa di fenomeni occlusivi (soprattutto withdrawal occlusion, riportato in bibliografia con
alta incidenza, il 30%) o di malfunzionamento del presidio ci meriterebbe un approfondimento per capire se
non entri in causa una bassa conoscenza da parte degli operatori, non consueti alla manutenzione del presidio,
del suo uso per il prelievo ematico.
Il grafico 9 evidenzia unalta percentuale di non conoscenza del presidio da parte dellutente anche
se la percezione delle informazioni ricevute a riguardo alta; vale quindi lo stesso discorso mosso per
ligiene, cio, che quantomeno le informazioni date non esauriscono le esigenze dellutente, anche se
esigenze non manifeste. Entrando nel vivo della stretta gestione del CVC ed incrociando dati provenienti da
pi domande:
grado di autonomia espresso dallutente (grafico 10);
frequenza accessi effettuati (grafico 11);
giudizio delle informazioni ricevute su lavaggio mani, medicazione, lavaggio CVC (grafico tabella 12).
Si evidenzia un concetto di autonomia parzialmente distorto ed errato, chi si dichiara infatti
autonomo nel 77% dei casi effettua gli stessi accessi di chi completamente dipendente.
Medio basse sono le informazioni percepite sugli argomenti strettamente gestionali, soprattutto se
lutente si dichiara totalmente o completamente dipendente; ci, unito ad unalta percentuale di non risposta,
ci fa pensare che lutente non ritiene che linformazione debba essergli fornita e tantopi normale ed
inalterabile la sua dipendenza dalla struttura e dagli operatori.
Il bisogno educativo o anche solo informativo sulla gestione stretta del CVC non percepito,
bisogno che lInfermiere deve far emergere, per rendere scelte ed espressioni dellutente veramente libere.
Grafico 17 - Rispetto alla gestione ordinaria
del CVC (medicazioni e lavaggi) l'utente
pensa:
17,9%
15,4%
41,0%
5,1%
71,8%
Fonte di difficili e gravosi
spostamenti
Non causa problemi
Potrebbe essere affrontata con
maggior autonomia
E' bene sia effettuata solo dagli
Infermieri
altro
Grafico 18 - Se s, rispetto a cosa il CVC
fonte di preoccupazioni
33,3%
26,7%
6,7%
13,3%
60%
che si sfili
che gli altri lo notino
che insorgano complicanze
che provochi dolore
altro
Le informazioni sono state fornite allutente con una buona prevalenza dal personale infermieristico,
ci va visto come monito ad una strutturazione e ad una valorizzazione del ruolo educativo del professionista.
Il grafico 13 illustra una verosimile incidenza (anche se la percezione dellutente non vale la
diagnosi e quindi non statisticamente rilevante) delle complicanze compatibilmente alla letteratura; anche il
punto di riferimento su chi contattare in caso di complicanze non rileva particolari problematiche (grafico
14).
Il grafico 15, inerente le modalit di rifornimento del materiale presenta unalta percentuale di non
risposte o di non serve; ci fa pensare ad una mancata percezione dellimpegno gestionale che comunque
comporta il presidio (es. la medicazione quando si stacca o si inumidisce), il 45% di questi si dichiara
autonomo o parzialmente autonomo nella gestione.
Esplorando la compliance e laccettazione del presidio (grafico 16) si nota una buona immagine
clinico-terapeutica dello stesso; quando si esplora lansia (grafico 17) ecco che una buona fetta esprime
preoccupazioni a riguardo della comparsa di complicanze o di tipo relazionale.
Si nota infine, nellultimo grafico, il 18, un prevalere di atteggiamento passivo dellutente di
fronte alla struttura ma anche lemergere di disagi relativi a spostamenti e concomitante desiderio di
autonomizzazione.
Conclusioni Lindagine evidenzia le seguenti aree critiche:
necessit di modelli integrati ospedale territorio;
processo informativo infermieristico ben lontano dalleducazione e scarso in varie tematiche;
effettuazione, da parte dellutente, di procedure basilari verosimilmente in modo errato:
accettazione passiva del presidio e della dipendenza dalle strutture da parte dellutente;
richiesta, in alcuni utenti, di maggior consapevolezza, conoscenze, autonomia.
Pertanto si pu ipotizzare che lassenza di un processo educativo strutturato, comprensivo dellelemento
valutativo, induca lutente ad una dipendenza dalle strutture.



II.II Le Diagnosi Infermieristiche maggiormente presenti, correlate al catetere
venoso centrale
II.II.1 Ansia correlata a imminente inserzione di CVC e ad insufficiente
conoscenza della procedura, correlata a minaccia reale o percepita secondaria
a malattia
Lo stato in cui la persona prova un senso di turbamento (apprensione) unito allattivazione del
sistema nervoso autonomo, in risposta ad una minaccia vaga ed imprecisata
Obiettivo: la persona presenter minor ansia
Criteri di risultato: la persona condivider i propri sentimenti riguardanti la prevista inserzione del
catetere e dir cosa aspettarsi durante linserzione;
riferir di provare meno ansia dopo linsegnamento;
user un meccanismo di coping efficace per la gestione dellansia.
Interventi:
rinforzare la spiegazione del Medico sulla procedura, informarlo deventuale opportunit
approfondimenti;
spiegare al cliente cosa si deve aspettare durante la procedura, spiegargli che pu fornire la sua
collaborazione alla miglior riuscita della stessa;
illustrare i passaggi immediatamente successivi allinserzione (rx torace, medicazione, punti sutura etc.);
iniziare il processo educativo riguardante la gestione del CVC;
fornire al cliente e ad i familiari lopportunit di condivisione dei loro sentimenti, paure, credenze
riguardo la malattia, leventuale inizio della chemioterapia, trasmettendo senso di speranza;
identificare i clienti a rischio di adattamento inefficace (debolezza dellio, inefficaci capacit di
risoluzione dei problemi, mancanza di motivazione, controllo esterno, condizioni di salute generale non
buone, mancanza di sistemi di sostegno positivi, condizioni economiche instabili, rifiuto del counselling).
II.II.2 Rischio di disturbo dellimmagine corporea correlato a variazione
dellaspetto secondaria a presenza di CVC tunnellizzato
Lo stato nel quale la persona a rischio di provare una disgregazione nel modo di percepire il proprio
corpo
Obiettivo: la persona avr unimmagine di s positiva
Criteri di risultato: la persona metter in atto nuovi modelli di coping;
dichiarer e dimostrer accettazione del proprio aspetto (guarder e toccher il
CVC);
dimostrer volont e capacit di riprendere la responsabilit di ruolo e cura di s.
Interventi:
incoraggiare la persona ad esprimere le sue preoccupazioni riguardanti la presenza di CVC
(incoraggiando la persona a fare domande, chiarendo eventuali misconcetti);
stabilire una relazione Infermiere-cliente basata sulla fiducia (garantendo la privacy durante i colloqui,
evitando critiche negative, dimostrando un ascolto empatico);
promuovere linterazione sociale (fornire opportunit di condivisione con persone che stanno vivendo
esperienze simili, preparare le persone significative al cambiamento fisico ed emozionale dellutente,
aiutare la famiglia nelladattamento e nello sviluppo di ruolo supportivo dellutente);
aiutare nella risoluzione dellalterazione dellimmagine corporea incoraggiando a guardare e toccare
insieme il catetere, la medicazione; consigliare attivit che assecondino la nuova immagine corporea (es.
comprare nuove maglie, foulard etc.);
dare inizio alleducazione terapeutica per la cura del CVC (famiglia e utente), partendo dallillustrazione
dei vantaggi del presidio; se necessario indicare alla persona le risorse disponibili sul territorio.
II.II.3 Rischio elevato di coping inefficace della persona correlato a regime di
cura di s complesso, a mancanza di conoscenze
Lo stato in cui la persona rischia di essere incapace di gestire adeguatamente i fattori di stress
interni o ambientali a cause di risorse adeguate (fisiche, psichiche, comportamentali e/o cognitive)
Obiettivo: la persona possiede un livello di coping adeguato alla situazione di salute
Criteri di risultato: la persona identificher le proprie risorse, i propri modelli di coping e
le conseguenze comportamentali che ne derivano;
prender decisioni e le accompagner con azioni appropriate per modificare le
situazioni che provocano stress nel suo ambiente;
accetter un supporto attraverso la relazione con lInfermiere.
Interventi:
stabilire un rapporto col paziente basato sulla fiducia (vedi D.I. disturbo immagine corporea);
accertare lattuale stato di coping della persona;
aiutare la persona a sviluppare idonee strategie di risoluzione dei problemi basate sulle sue risorse e sulle
sue prevedenti esperienze (analizzando insieme i punti di forza e debolezza sulla base di esperienze
vissute e supportare i comportamenti di coping risultati funzionali);
mobilitare la persona tendendo ad un graduale aumento di attivit (stimolare ad includere tali attivit che
un tempo sono state gratificanti nella routine quotidiana, trovare sfoghi che favoriscano un senso di
autorealizzazione e autostima);
facilitare il supporto emotivo da parte di altre persone chiamate ad affrontare sfide analoghe;
fornire allutente tutte le informazioni del caso (vedi interventi educativi altre D.I.).
II.II.4 Rischio di compromissione delle interazioni sociali correlato ad
imbarazzo, secondario a presenza di CVC tunnellizzato
Lo stato nel quale la persona a rischio di ricevere risposte negative, insufficienti o insoddisfacenti dalle
proprie interazioni
Obiettivo: la persona presenter delle interazioni sociali soddisfacenti
Criteri di risultato: la persona identificher il comportamento che impedisce la socializzazione;
metter in atto comportamenti sociali costruttivi e dimostrer di mantenere le
attivit precedentemente poste in essere (lavoro, studio, etc.);
la famiglia promuover strategie atte ad una socializzazione efficace.
Interventi:
permettere alla persona di comunicare le sue emozioni rispetto alla presenza di CVC;
esplorare insieme alla persona le sue potenzialit e le sue risorse positive promovendo lautostima;
fornire un supporto per il mantenimento delle abilit sociali e per la riduzione dellisolamento sociale;
sviluppare unalleanza con la famiglia, perch favorisca le relazioni sociali dellutente.
II.II.5 Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato
a regime complesso nella cura del CVC, ad insufficiente conoscenza di segni
e sintomi di complicanze, dei supporti assistenziali territoriali e non
Un modello in cui la persona rischia di incontrare delle difficolt nellintegrare nella sua vita quotidiana
un programma di trattamento di una malattia e delle sue sequele, che realizzi specifici obiettivi di salute
Obiettivo: la persona gestir efficacemente il regime terapeutico
Criteri di risultato: la persona/famiglia metter in atto i comportamenti prescritti per la gestione
del presidio e la prevenzione delle complicanze ad esso correlate;
descriver i servizi socio sanitari territoriali ed ospedalieri per il supporto alla
gestione e per il follow up;
riferir una riduzione dellansia correlata alla paura dellevento sconosciuto, ai
misconcetti, ad informazioni scorrette ricevute in precedenza;
spiegher i metodi atti ad inserire la cura del CVC nel proprio stile di vita.
Interventi:
incoraggiare paziente e famigliari a fare domande, ad esprimere eventuali preoccupazioni su tutto quanto
concerne il CVC;
insegnare, usando termini semplici e un tono di voce pacato e regolare, ad effettuare la medicazione, il
lavaggio, valutando lapprendimento con dimostrazioni di ritorno; si possono illustrare e discutere
insieme, anche a pi riprese, i contenuti dellopuscolo; rendere familiare allutente il materiale
necessario;
insegnare a monitorare regolarmente lo stato cutaneo del punto dinserzione, a riconoscere segni e
sintomi di complicanze, a misurare la temperatura corporea;
fornire informazioni sui riferimenti assistenziali (territoriali e ambulatoriali) in caso di dubbi e necessit
riguardanti il CVC, in caso di comparsa di segni e sintomi di complicanze.
II.II.6 Rischio di deficit nella cura di s (bagno/igiene personale) correlato a
scarsa conoscenza delle tecniche adattive necessarie secondarie a presenza di
CVC tunnellizzato
Lo stato in cui la persona presenta una diminuita capacit di svolgere o completare da sola le attivit
legate alle pulizie personali

Obiettivo: la persona effettuer in modo adeguato ligiene personale/doccia
Criteri di risultato: la persona svolger le attivit di pulizia personale al livello ottimale atteso o riferir
soddisfazione per i risultati malgrado le limitazioni;
dimostrer la capacit di usare strumenti adattivi;
esprimer una sensazione di benessere e di soddisfazione per la pulizia del
corpo.
Interventi:
insegnare alla persona a mantenere lambiente del bagno semplice, ordinato e pulito facendo in modo che
tutti gli strumenti necessari siano a portata di mano, mantenendo la privacy e la tranquillit durante le
procedure;
dimostrare allutente come confezionare uno strumento di copertura della medicazione, nel caso si
inumidisca la medicazione va cambiata;
fornire le indicazioni per strumenti ed ausili adattivi al livello necessario (sedia o sgabello nella vasca o
nel bagno, doccia a telefono, garze sterili, medicazioni adesive trasparenti grandi tipo opsite o pellicola
plastica resistente es. sacchetti da congelatore robusti pi cerotto con buona adesivit allacqua);
stabilire, se necessario, una collaborazione con un familiare nella gestione delligiene personale totale;
incoraggiare il paziente a mantenere un igiene frequente e meticolosa anche come strumento preventivo
allinfezione.
II.II.7 Rischio elevato dinfezione correlato ad accesso al circolo sanguigno
secondario a presenza di CVC
Lo stato in cui lorganismo ad elevato rischio di essere invaso da agenti opportunistici o
patogeni da fanti endogene o esogene
Obiettivo: la persona non presenter segni e sintomi di infezione
Fattori correlati: sede di possibile invasione di microrganismi secondaria a presenza di
linea invasiva (CVC); compromissione delle difese dellospite
secondaria a terapia farmacologia (chemioterapia,
immunosoppressori); aumentata durata della degenza in ospedale .
Criteri di risultato: la persona dimostrer la tecnica del lavaggio delle mani disinfettante;
dimostrer la conoscenza dei fattori di rischio infettivi e di segni e
sintomi dinfezione;
adotter le corrette precauzioni relative alla cura del catetere.
Interventi:
adottare una tecnica asettica e seguire gli appostiti protocolli per quanto riguarda tutte le
procedure inerenti il CVC;
evitare daggiungere altre soluzioni alla NPT;
staccare le emulsioni contenenti lipidi o emoderivati e cambiare il deflussore
immediatamente dopo linfusione;
vedere le raccomandazioni per la prevenzione delle complicanze infettive al capitolo I.II;
insegnare al cliente e/o al caregiver tutte le tecniche e le conoscenze necessarie ad una manutenzione
corretta del CVC e al monitoraggio del punto dinserzione, di segni e sintomi infettivi.
III.I Gli interventi di educazione terapeutica
Questa tesi si sviluppa in coerenza con il progetto di ricerca sanitaria finalizzata dellazienda ULSS 7
Veneto teso allo sviluppo di linee guida sulleducazione terapeutica.
Infatti, partendo dal presupposto che la gestione ordinaria dei cateteri venosi centrali a lunga
permanenza unarea di pertinenza infermieristica e che lutente deve convivere per mesi, a volte per anni,
con questo presidio, ne deriva che il ruolo dellInfermiere diventa sempre di pi quello di supporto
alladattamento alla gestione che non quello di gestore in primis.
Il ruolo di supporto alladattamento, di aiuto alla convivenza passa senza dubbio attraverso
leducazione sanitaria, essa a sua volta si sviluppa attraverso un rapporto di tipo supportivo fra utente e
professionista.
Lassistenza infermieristica definita dal profilo professionale (Decreto Ministeriale 739/94) come il
servizio alla persona e alla collettivit, essa si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e
complementari, di natura tecnica, relazionale ed educativa. Nello specifico gli interventi di natura tecnica
relativi al CVC fanno riferimento al capitolo bibliografico (cap.I) ed alla parte sui contenuti delleducazione
terapeutica (cap III.II), esploriamo quindi a questo punto le capacit relazionali ed educative che deve
possedere lInfermiere per dare corpo interamente alla propria professione.
III.I.1 Quali motivazioni al processo educativo
Tra i vari modelli concettuali di salute proposti e facendo riferimento a quello secondo G. Bert
(1984) cio salute intesa come il miglior equilibrio dinamico fra persona (fisica e psichica) e ambiente, ne
deriva che lalterazione di questo equilibrio porti la malattia, che pu quindi essere concepita non solo come
semplice incidente ma come loccasione per ricercare un nuovo equilibrio attraverso un processo di crescita
di consapevolezza e di responsabilit.
La persona sana, ha benessere nella misura in cui capace di vivere in modo consapevole e libero,
valorizzando tutte le energie in suo possesso per realizzare il fine che gli proprio, in ogni situazione
concreta in cui viene a trovarsi, facile e lieta o difficile e dolorosa.
Prendiamo quindi in mano il codice deontologico dellInfermiere e andiamo a vedere cosa ci dice sul
suo ruolo educativo, larticolo 4 cos recita:
4.1 LInfermiere promuove, attraverso leducazione, stili di vita sani e la diffusione di una cultura della
salute [...];
4.2 LInfermiere ascolta, informa, coinvolge la persona e valuta con la stessa i bisogni assistenziali [...];
4.3 LInfermiere, rispettando le indicazioni espresse dallassistito, ne facilita i rapporti con la comunit e le
persone per lui significative, che coinvolge nel piano di cura.
Infine, da puntualizzare come la formazione dellattuale Infermiere comprenda lo studio
delleducazione sanitaria e prevenzione come materia sia a s stante che a pi riprese nello studio del nursing.

Essendo il campo proprio di attivit e responsabilit dellInfermiere determinato da (Legge 26/02/99
n. 42) i contenuti del profilo professionale, dal codice deontologico e dalla formazione dellordinamento
didattico, ci delegittima lintervento educativo al pari di tutti i doveri dellInfermiere.
Ecco perch grosso spazio occupa il tema della comunicazione dellInfermiere col paziente,
comunicazione come modalit di informazione e di adesione rispetto al progetto assistenziale; al fine di
coinvolgere lutente e la sua famiglia, di stimolare lespressione dei loro bisogni e delle loro scelte.
Un aspetto molto rilevante e attuale nel dibattito bioetico quello del rispetto delle indicazioni
formulate dall'assistito; oggi lattenzione allautonomia del paziente, fino allestremo
dellautodeterminazione, ha spostato il fulcro della relazione operatore sanitario cittadino paziente segnando
una maturit della riflessione etica. Tuttavia massima attenzione va prestata alle eventuali conseguenze
drammatiche che potrebbe portare lasciare tutto nelle mani del paziente, quindi lobiettivo diventa una
mediazione fra il modello paternalistico e quello fondato su unintransigente autonomia del paziente.
Tale mediazione si realizza nella parte in cui lInfermiere si impegna, rispetto al cittadino utente, di
insegnarli i comportamenti pi adeguati per ottimizzare il suo stato di salute; in questo senso la
professionalit dellInfermiere dovr permettergli di capire fin dove la volont dellutente va assecondata e
dove prender vita invece quel processo di insegnamento-informazione volto a far comprendere allutente
dove sta il meglio per la sua salute.
Nellambito della gestione ordinaria del CVC a lunga permanenza troveremo facilmente pazienti che
si affideranno passivamente e totalmente allistituzione e che esprimeranno le loro scelte in questo senso, il
professionista dovr fornirgli tutte le informazioni che fanno s che questa scelta diventi realmente libera e
consapevole.

III.I.2 Quali modalit - Il bagaglio dellInfermiere educatore
Un operatore sanitario che voglia svolgere in modo efficace il proprio ruolo deducatore deve essere
portatore sostanzialmente di due cose:
un bagaglio di solide e specifiche conoscenze tecniche;
un approccio relazionale pedagogicamente corretto.
Le conoscenze tecniche non sono quindi condizione sufficiente al raggiungimento del nostro
obiettivo, essendo leducazione ben pi complessa di uno sterile trasferimento di nozioni.
Il processo educativo richiede un approccio pedagogico corretto, esso si basa innanzitutto sullo
sviluppo di un rapporto Infermiere paziente di tipo supportivo.
La relazione supportiva una relazione umana tra due persone di pari dignit, una relazione
cooperativa particolare tra una persona che in stato di bisogno e una che mette a sua disposizione la propria
competenza professionale.
Nel rapporto supportivo loperatore si prefigge come obiettivo di condurre il paziente al massimo
grado di autonomia possibile e di benessere; anche se vi sono momenti in cui il paziente sar totalmente
dipendente dalloperatore lo scopo ultimo sar quello di supportarlo offrendogli tutti gli strumenti per
raggiungere lautonomia di cui pu essere capace.
Gli elementi di fondo della relazione supportiva sono:
fiducia (la convinzione che loperatore sanitario capace di fornire aiuto e assistenza in caso di necessit
e che di fatto lo far, gli elementi da cui scaturisce un clima di fiducia sono una buona comunicazione,
disponibilit allascolto e coerenza nelle proprie azioni e tra le parole e le azioni);
empatia ( la capacit di percepire i sentimenti e le emozioni di unaltra persona, il risultato di un
rapporto professionale equilibrato col paziente senza rischiare n il coinvolgimento emotivo n
lisolamento affettivo);
interessamento (significa accettazione incondizionata dellaltro come persona in tutti i suoi aspetti
gradevoli e sgradevoli, si esprime soprattutto con la comunicazione non verbale);
autonomia ( lo scopo del rapporto supportivo, il comportamento di un soggetto quando vede minacciata
la sua salute o la sua identit fisica tende ad essere meno maturo, regressivo, passivo; occorre quindi
lottare attivamente contro questa tendenza di cui lutente attore e vittima portando questi al livello di
autonomia personalizzato sulla valutazione di quellutente);
reciprocit ( lo strumento che consente di realizzare lautonomia, per reciprocit si intende che ognuno
dei soggetti del rapporto d il proprio contributo in vista del raggiungimento dellobiettivo miglioramento
o guarigione; reciprocit significa dialogo, significa dare al paziente le informazioni necessarie e trarre da
lui tutte le notizie utili evitando errori o sprechi denergia).
Altri elementi sono importanti da conoscere per costruire un rapporto educativo:
caratteristiche buon metodo educativo pertinente rispetto agli obiettivi, adatto allutente, commisurato
alle risorse, gestibile dagli operatori;
condizioni che permettono di apprendere facilitare la partecipazione, evitare giudizi, creare un buon
clima, gestire compiti e tempi, non prevaricare, contribuire alla discussione, dare rilievo ai temi emersi;
il contesto della comunicazione accoglienza, calore, tutela della privacy, comfort, tempo;
attenta consapevolezza della comunicazione non verbale le parole da sole sono, soltanto una parte del
messaggio e possono dire anche lesatto opposto di ci che in realt si pensa o si sente.
Il linguaggio non verbale riveste grandissima importanza nel processo di
comunicazione; esso manifesta la parte pi vera ed inconscia di noi, ne deriva che quindi
loperatore la debba saper cogliere nel suo utente interlocutore e debba essere il pi possibile
consapevole dei messaggi che egli stesso invia a livello non verbale, su questi ultimi infatti che
si gioca la relazione col paziente; si seguito elenco gli aspetti fondamentali della comunicazione
non verbale:
distanza e livello fra interlocutori stare vicino alla persona, sedersi di fianco, accanto, di fronte;
cercare di capire dove arrivi il suo bisogno di spazio personale per non essere n invadente n creare
distanze (ci sfavorisce contatto e comprensione), stare allo stesso livello, alla stessa altezza
(entrambi seduti o chinarsi);
la postura, lespressione del viso, movimenti con le mani e gestualit che esprimano attenzione,
tranquillit, concentrazione evitare di sedersi in atteggiamento svagato, di gesticolare troppo
evidenziando tensione, di assumere espressioni annoiate o distratte;
direzione dello sguardo e contatto visivo importante guardare negli occhi quando si
interloquisce con lutente ed esprimere attraverso essi ascolto, attenzione, comprensione;
il contatto corporeo particolare interesse hanno i segni di conforto (toccare un braccio, mettere la
mano sulla spalla etc. ) e il contatto fisico durante le procedure infermieristiche. Il contatto corporeo
un modo importante e profondo di far sentire la propria presenza, il supporto, la disponibilit, la
vicinanza, tutti elementi essenziali per un rapporto comunicativo terapeutico corretto;
il tono di voce, le pause espressive, il silenzio va usato un tono pacato, regolare ma non
flebile n dimesso, non si deve parlare velocemente o creare periodi troppo lunghi; il silenzio
pu essere usato come espressione di ascolto, pazienza e per enfatizzare certi punti del
discorso.
lascolto la base per qualunque rapporto, un processo attivo di attenzione allaltro, va unito ad un
atteggiamento globale di ascolto che comunichi Lei una persona che vale, il suo problema
importante ed io sono pronto a dedicarle del tempo, ascoltare significa aiutare lutente a parlare della sua
situazione, chiedere di esprimersi, significa saper creare le condizioni adeguate allespressione dei
bisogni dellutente;
nel processo comunicativo altre tecniche successive allascolto, terapeuticamente efficaci sono
riaffermare (ripetere al paziente ci che si ritiene sia il pensiero principale che il paziente ha voluto
esprimere Mi sembra daver capito che...), rispecchiare (si invita il paziente stesso a riflettere
analizzando pensieri e temi ricorrenti del problema Cosa pens sarebbe opportuno fare riguardo...),
focalizzare (soprattutto se il paziente tende a fuggire o ad essere elusivo, consiste nel riportare il discorso
su un argomento che si valuta importante); riassumere (alla conclusione del colloquio utile riepilogare e
puntualizzare gli aspetti pi importanti emersi dal dialogo), tutti queste tecniche permettono anche di
verificare la comprensione ed ottenere un feed back.


III.II Quali contenuti Proposta operativa
La finalit di questo sottocapitolo quella di strutturare il processo educativo relativo
al CVC sulla scorta delle criticit emerse dai risultati dellindagine e sulla base dellevidenza
scientifica derivante dalla ricerca bibliografica.
Infatti, se da un lato il progetto educativo per il singolo utente rientra nel progetto
terapeutico-riabilitativo o palliativo, definito nel contesto pi ampio della valutazione
multiprofessionale e dellaccertamento infermieristico, dallaltro non pu prescindere
dallessere applicato in modo strutturato: questo determina la differenziazione dalla semplice
informazione. Di seguito verr illustrata la proposta operativa del programma educativo
suddiviso per temi secondo il seguente modello operativo:
descrizione dellargomento;
descrizione dei materiali da impiegare;
descrizione della procedura e relative motivazioni scientifiche a sostegno;
programmazione dei tempi (in mancanza di letteratura al proposito si ipotizzano tempi
indicativi);
verifica delle conoscenze o delle abilit apprese.
Lopuscolo informativo, a cui si fa riferimento, viene riportato in allegato n. 1, tale
strumento relativo alla gestione del CVC tunnellizato, esso ha il significato di essere un
supporto alleducazione individuale e non un sostituto dellintervento infermieristico.
III.II.1 Descrizione ed introduzione al presidio tema 1
Descrivere il CVC, illustrandone struttura, posizionamento, vantaggi (riferimento a capitolo I e
allegato di sviluppo dei quadri sinottici), si possono utilizzare pi immagini, far vedere un CVC dimostrativo
ed usare l'opuscolo come guida e promemoria. Questo punto la base del progetto perch permette da un lato
di aumentare o verificare il grado di consapevolezza e dallaltro di motivare limportanza del rispetto delle
varie procedure, senza esso si rischia di vanificare una buona riuscita di tutti i temi successivi.
Tempo minimo previsto, per la realizzazione dellintervento educativo, 20 minuti, pi brevi richiami
durante i temi sviluppati a seguito.


III.II.2 L'igiene di vita tema 2
Il primo passo per una buona accettazione del presidio, nonch il primo importante
aspetto della vita dellutente investito dal posizionamento di CVC tunnellizzato, ligiene
personale.
E quindi fondamentale fin dallinizio effettuare una buona educazione sullargomento per favorire ladattamento precoce; si legga insieme
lopuscolo nella parte: igiene totale/doccia, puntualizzando di evitare il bagno in quanto con limmersione sono maggiori i rischi di contaminazione della
medicazione, si illustrino i materiali e la procedura necessaria a garantire una corretta igiene.
Materiale necessario per la protezione della medicazione
Sacchetti di plastica robusti, nuovi e puliti;
Scotch adesivo per medicazioni resistente allacqua;
Forbice pulita.
Procedura Motivazione
tagliare un pezzo di plastica dal sacchetto usando
la forbice, di misura 2-3 cm maggiore rispetto alla
medicazione per ogni lato
la copertura devessere abbondantemente superiore
rispetto alla medicazione, sar minore il rischio di
bagnarla
fissarlo bene sopra la medicazione col cerotto
lungo tutto il perimetro
la plastica va fissata con cura per svolgere al
meglio la sua funzione di copertura
a questo punto potr effettuare una normale doccia,
facendo attenzione a non frizionare col sapone o
passare con vigore vicino al cerotto
il sapone potrebbe far venir meno ladesivit del
cerotto, qualora si insista sulla pulizia circostante
dopo la doccia togliere la protezione, ispezionare la
medicazione, se umida dovr essere la cambiata
secondo la normale procedura di MEDICAZIONE
se umida la medicazione va cambiata perch
lumidit irrita la cute e aumenta il rischio infettivo

Tempo minimo dedicato a seduta 15 minuti, tempo minimo per dimostrazione di ritorno
10 minuti.
I punti finora sviluppati, punti 1 2 dovranno essere trattati nei primi 10 giorni dopo il
posizionamento del CVC, in pi incontri (posizionamento, 1^ medicazione, levare le suture sul
punto dinserzione).
III.II.3 La medicazione tema 3
Con leducazione relativa alla tecnica di medicazione si entra in uno degli aspetti pi
delicati del progetto, in quanto assieme al tema del lavaggio del catetere, richiede il maggior
sviluppo di abilit e conoscenze da parte dellutente e rappresenta il fattore critico rispetto
alle complicanze infettive.
Per la medicazione si illustri la check list come segue, utilizzando lopuscolo come
supporto.
La medicazione del punto demergenza cutanea va eseguita indicativamente ogni 7
giorni e ogni qual volta si stacchi, si sporchi o si inumidisca.
Durante la procedura risultano fondamentali per prevenire complicanze infettive due
aspetti:
il lavaggio antisettico delle mani;
il rispetto di una tecnica rigorosamente asettica.
Materiale necessario
un paio di guanti non sterili (eventualmente 2 paia);
kit per medicazione sterile (contenente telo sterile, disinfettante monodose, garze e
batuffoli sterili, guanti sterili);
in alternativa confezione garze sterili, confezione batuffoli sterili, disinfettante cutaneo,
guanti sterili o ferro sterile;
cerotto sterile premedicato (tipo Mepore);
alcool denaturato, eventualmente sol. fisiologica;
cerotto adesivo (tipo Micropore o Hipafix);
sapone antisettico.

Procedura Motivazione
preparare il materiale occorrente sul piano di
lavoro
rende pi agevole tutta lesecuzione e
permette di evitare di toccare oggetti
esterni al campo pulito
effettuare un lavaggio antisettico delle mani col
sapone antisettico avendo cura di massaggiare dita,
spazi interdigitali, unghie, fronte e retro della mano
e polsi per almeno 2 minuti
la maggior parte delle complicanze infettive
causata da microrganismi provenienti
dalle mani di chi gestisce il dispositivo
preparare il campo sterile o aprire le confezioni di
garze, batuffoli, il ferro
dopo il lavaggio delle mani bene gestire la parte
pulita della procedura preparando gli strumenti
sterili
mettere i guanti non sterili i guanti permettono di affrontare la parte sporca
della procedura e proteggono loperatore da
possibili infezioni
rimuovere la vecchia medicazione dallalto verso il
basso stabilizzando il catetere e gettarla
partire dallalto nel rimuovere la medicazione
permette di stabilizzare il catetere con una mano
evitando cos trazioni accidentali
ispezionare il punto duscita, il tunnel e la zona
circostante per evidenziare eventuali rossore,
gonfiore, dolore, avvisare il Medico se presenti
monitorare attentamente il sito permette di
evidenziare una potenziale complicanza sul nascere
levare e gettare i guanti sono sporchi e ci si appresta ad affrontare la fase
sterile della medicazione
indossare un nuovo paio di guanti puliti, prelevare
con il ferro sterile una garza sterile e prendendola
dagli angoli versarvi sopra un po dalcool
denaturato
si usano solo oggetti sterili perch siamo in
prossimit di un punto di accesso allorganismo,
lalcool ha potere sgrassante e permette di
rimuovere i residui di cerotto
pulire la cute circostante al sito di fuoriuscita dove
possono esserci residui di colla con movimento
rotatorio dallinterno verso lesterno, gettare la
garza
levare i residui di colla mantiene la pelle pulita e
riduce il senso di irritazione, se la pelle sensibile
si pu usare etere (solo in ospedale per il rischio
che entri in contatto col catetere danneggiandolo),
fisiologica, sapone neutro
con una nuova garza pulire con delicatezza il
catetere dai residui di colla, ancorandolo, iniziando
dalla parte prossimale verso quella distale fino a
met, poi nel senso opposto
pulire il catetere, con senso verso lesterno,
allontana colla e sporco dal sito di emergenza
cutanea e dal raccordo di chiusura (potenziali punti
dentrata di mic.mi), ancorare il catetere evita
trazioni accidentali
prendere un batuffolo sterile con il ferro e
tenendolo con questo versarvi del disinfettante,
per effettuare la disinfezione del punto
demergenza mantenere la tecnica pi sterile una
senza far toccare il contenitore del disinfettante ed
il batuffolo
provata misura per prevenire le complicanze
infettive, il contatto batuffolo-contenitore una
forma di contaminazione
ripetere il punto precedente per altre due volte,
cercare dasportare eventuali residui organici


lasciar asciugare leventuale eccesso di
disinfettante avendo cura di non soffiare,
eventualmente tamponare con una garza sterile la
cute circostante per asciugare la pelle
soffiare inquinerebbe il sito, lambiente cutaneo
umido pu creare meno adesivit della
medicazione e sensibilizzare la pelle
applicare la nuova medicazione partendo dalla
porzione adesiva che andr a contatto col catetere
far aderire bene catetere e medicazione protegge il
punto di fuoriuscita e diminuisce il rischio che la
medicazione si stacchi
posizionare la porzione del catetere che fuoriesce
ad asola, evitando torsioni o rotazioni, con la parte
terminale verso lalto
lo spazio morto creato dallasola protegge il
catetere da trazioni e spostamenti accidentali, da
sfregamenti o torsioni (movimenti nel sonno, etc)
la parte che fuoriesce del catetere pu venir coperta
da una medicazione Mepore grande o piccola,
fissata con una strisciolina di cerotto, per le signore
pu essere lasciata libera ed adagiata sotto il
reggiseno
lasciare al cliente la scelta di come preferisce
fissare il catetere viene incontro alle sue
preferenze, favorisce ladattamento ed inizia a
creare un processo di responsabilizzazione nei
confronti del presidio
rimuovere i guanti, porre in decontaminazione
eventuale ferro

lavare le mani per prevenire le infezioni crociate
etichettare la medicazione con sigle operatore e
data
questi dati ben in vista sono la partenza per una
corretta valutazione del prossimo operatore che
effettuer la medicazione (raffronto, tempo
intercorso, etc.)
documentare la procedura indicando stato cutaneo,
aspetto punto fuoriuscita, tipo medicazione,
informazioni fornite al cliente, atteggiamento e
livello compliance questi
la documentazione il punto di arrivo e di partenza
di tutto il processo di nursing

Per limpegno che richiede lacquisizione della procedura della medicazione si prevedono
diverse fasi per lacquisizione della procedura che sono nellordine:
fase 1 effettuazione procedura da parte dellInfermiere, concomitante spiegazione della stessa con le
motivazioni; favorire la familiarizzazione col materiale e col presidio (eventualmente anche con
luso di un CVC dimostrativo), tempo minimo 20 minuti;
fase 2 effettuazione del lavaggio mani disinfettante insieme utente-Infermiere, effettuazione
medicazione da parte dellInermiere con spiegazione delle motivazioni da parte dellutente,
tempo minimo 20 minuti;
fase 3 effettuazione del lavaggio mani disinfettante insieme, effettuazione della medicazione da parte
dellutente con spiegazione delle motivazioni, collaborazione da parte dellInfermiere in tutte le
fasi, tempo minimo 30 minuti;
fase 4 effettuazione lavaggio mani disinfettante e medicazione da parte dellutente in
autonomia, supervisione da parte dellInfermiere, tempo minimo 20 minuti; fase da
effettuare anche a distanza per verifica.
Devessere stimolato il dialogo e favorito lascolto tramite la costruzione di un rapporto di tipo
supportivo. Ogni fase deve prevedere del tempo a fine incontro dedicato a domande e chiarimenti di
dubbi.
III.II.4 Il lavaggio del catetere tunnellizzato tema 4
Il lavaggio periodico del catetere va effettuato per prevenire locclusione del sistema a
causa di coaguli/trombi, quindi per mantenere il catetere ben pervio e pulito anche da residui
delle soluzioni infuse.
La frequenza dei lavaggi, luso di soluzione eparinata e la sua concentrazione sono
stabilite da indicazione del Medico (in base a tipo di catetere, situazione del paziente,
frequenza duso del presidio, precedenti episodi di malfunzionamento o ostruzione etc.); in
linea generale i CVC valvolati vanno lavati con fisiologica + sol. eparinata ogni 7 8 giorni e
dopo ogni uso.
Particolare attenzione va prestata a non stringere con eccessiva forza tappi, raccordi,
siringhe col cono del catetere, ci infatti potrebbe causa problemi di rotture; sar sufficiente
connettere saldamente.
Materiale
un paio di guanti puliti;
un tappino sterile di chiusura (o batuffolo sterile con disinfettante se CVC chiuso con
tappino perforabile);
una siringa da 20 cc;
due fiale di soluzione fisiologica da 10 cc;
due siringhe da 10 cc;
una fiala di soluzione eparinata;
due garze sterili;
disinfettante;
sapone antisettico.
Procedura Motivazione
preparare tutto il materiale occorrente (motivazione vedi procedura medicazione)
effettuare lavaggio antisettico e mettere guanti (modo e motivazione vedi procedura medicazione)
aprire 2 fiale di sol. fisiologica e aspirarla nella
siringa da 20 cc. facendo attenzione a non
contaminare ago e soluzione, richiudere la siringa e
riporla nella propria confezione, in alternativa
aprire confezioni siringhe preriempite
bene preparare tutta la parte pulita della
procedura dopo il lavaggio delle mani,
fondamentale la sterilit della soluzione usata, le
siringhe preriempite riducono i passaggi ed il
conseguente rischio di contaminazione soprattutto
per persone non esperte
aprire la fiala di soluzione eparinata ed aspirarla
nella siringa da 10 cc., procedere come sopra

o 2 siringhe preriempite e
sterili di fisiologica da 10 cc
aprire confezione siringa da 10 cc preparare tutto loccorrente alla procedura per
evitare manipolazioni incongrue
svitare il vecchio tappino con la garza (o perforare
il tappo, accedere al clave)

luso della garza facilita la presa e assicura la
sterilit della connessione
disinfettare con garza sterile il punto di
connessione tappo-CVC (o il setto perforabile se
tappo perforabile o tappo clave connector)
disinfettare sempre i raccordi prima di accedervi
una misura necessaria di prevenzione delle
infezioni
connettere la siringa da 10 cc precedentemente
aperta facendo attenzione a non contaminarla
in base al tappo si user la siringa con (tappo
perforabile) o senza ago (clave, tappo perforabile)
esercitare aspirazione, se fuoriesce sangue
prelevarne circa 2-3 cc, sconnettere e gettare la
siringa (se aspirazione negativa vedi all. n 3 )
testare il ritorno del sangue valuta il buon
funzionamento del sistema e leventuale comparsa
di complicanze, i 2-3 cc di sangue contengono
eparina concentrata
connettere siringa da 20 cc con fisiologica ed
iniettarla per intero effettuando frequenti piccole
pause (tecnica stop&go), gettare la siringa
questa tecnica aumenta le turbolenze della
soluzione allinterno del lume permettendo una
miglior detersione
connettere la siringa con la soluzione eparinata ed
iniettare con tecnica stop&go, se il catetere
valvolato in punta effettuare alla fine una pressione
positiva (cio sconnettere mentre si iniettano gli
ultimi 1-2 cc), gettare la siringa
la tecnica descritta crea una pressione positiva
allinterno del catetere che impedisce il reflusso
di sangue dalla punta del catetere allinterno del
lume (il catetere valvolato sul cono crea
automaticamente tale pressione)
se presenti residui di sangue o soluzione sul
raccordo disinfettare con garza sterile, chiudere il
CVC con il nuovo tappino precedentemente aperto
facendo attenzione a toccarlo solo sulla parte
esterna (se tappo perforabile o clave sar
sufficiente disinfettare il tappo dopo la
deconnessione)
mantenere sempre il raccordo del CVC pulito, non
contaminare il tappino di chiusura, questo punto
una potenziale fonte dentrata di microrganismi
la documentazione il punto di partenza e arrivo
del processo di nursing e permette una valutazione
della situazione da parte di altri professionisti
documentare giorno, soluzione infusa, eventuali
resistenze o problemi incontrati
In caso di dubbi sul funzionamento della valvola contattare il Medico competente, si pu posizionare
un tappo valvolato come criterio aggiuntivo di sicurezza.
La confidenza con la tecnica di lavaggio va iniziata sin dal momento in cui si tratta la medicazione
(nella gran parte dei casi gli accessi prevedono medicazione e lavaggio del catetere) quando si sar giunti alla
fase 3 delleducazione relativa alla medicazione, anche questo tema educativo prevede lutilizzo
dellopuscolo e prevede spazio per domande e chiarimenti di dubbi. Va a sua volta suddiviso in fasi:
fase 1 spiegazione del significato e di tutta la procedura del lavaggio, tempo minimo previsto 20 minuti;
fase 2 spiegazione della procedura ed effettuazione da parte dellutente, supervisione e supporto
dellinfermiere, tempo minimo previsto 30 minuti;
fase 3 effettuazione della procedura da parte dellutente in autonomia con supervisione da
parte dellInfermiere, tempo minimo previsto 20 minuti, fase da effettuare anche a
distanza per verifica.

III.II.5 Il trattamento infusivo tema 5
Di seguito verr sviluppato un aspetto educativo da porre in essere qualora via sia la necessit di
infusioni a domicilio (NPT, infusioni di sol. idratanti, etc.), esso rappresenta un livello superiore di gestione
del presidio che necessita del coinvolgimento da parte del nucleo familiare e del care giver relativo.
In questo punto entrer in attivit anche il servizio ADI, lInfermiere quindi potr portare avanti il
processo educativo come risultato della continuit assistenziale fra struttura e territorio.
La sorveglianza dellinfusione va effettuata comunque dal care giver, si dovr educare al
monitoraggio del gocciolamento alla velocit prescritta e alluso del roller stringitubo.
Materiale necessario
un paio di guanti puliti;
una siringa da 10 cc;
una siringa da 10 cc;
una fiala di soluzione fisiologica da 10 cc;
soluzione da infondere;
deflussore;
regolatore di flusso (chiocciolina);
disinfettante;
una o due garze sterili.

Procedura
Motivazione
preparare tutto il materiale occorrente
(motivazione vedi procedura medicazione)
effettuare lavaggio antisettico e mettere guanti (modo e motivazione vedi procedura medicazione)
aspirare il contenuto delle due fiale di fisiologica
con la siringa da 20 cc in modo asettico, aprire
confezione siringa da 10cc
preparare la parte pulita della procedura
preparare la linea infusionale in modo asettico
raccordando soluzione-deflussore-regolatore di
flusso, porre il flacone della soluzione da infondere
ad un livello elevato e far defluire la soluzione
lungo tutta la linea, chiudere del tutto il regolatore
di flusso
effettuare questo passo in modo sterile essenziale
per assicurare la non contaminazione della
soluzione e della linea, riempirla evita complicanze
embolico-gassose, prepararla al livello adeguato la
rende pronta alla connessione
scollegare il vecchio tappino usando la garza
sterile disinfettata
disinfettare sempre i raccordi prima di accedere al
sistema, la garza facilita la presa
connettere sterilmente la siringa da 10 cc vuota ed
aspirare i primi 2-3 cc di sangue, sconnettere e
gettarla
essi contengono eparina concentrata
connettere la siringa da 20 cc, o le 2 preriempite da
10, ed effettuare un lavaggio stop&go
deterge il sistema dal sangue, la tecnica descritta
aumenta le turbolenze e quindi la pulizia del lume;
connettere la linea ed effettuare le infusioni alla
velocit necessaria, sorvegliare a tempi adeguati il
buone procedimento dellinfusione
il regolatore di flusso determina la velocit, si pu
inoltre disegnare una linea sul contenitore della
soluzione con un pennarello, indicando lorario a
cui la soluzione deve arrivare a quel punto
o 1 siringa preriempita e
sterile di fisiologica da 10 cc
a fine infusione sconnettere il deflussore con una
nuova garza sterile disinfettata

effettuare un lavaggio del sistema con fisiologica e
se prescritto soluzione eparinata
rimuove eventuali residui della soluzione infusa e
mantiene la perviet per luso successivo

Leducazione al trattamento infusivo (inizio, durata e fine infusione) va effettuata in pi
fasi, pu far riferimento allopuscolo, al termine di ogni incontro previsto spazio per
chiarimenti di dubbi e domande:
fase 1 effettuazione procedura da parte dellInfermiere, spiegazione della stessa e delle motivazioni,
tempo minimo previsto 20 minuti;
fase 2 effettuazione procedura in collaborazione utente (care giver) e Infermiere, spiegazione da parte
dellutente, tempo minimo previsto 30 minuti;
fase 3 effettuazione procedura da parte dellutente (care giver) in autonomia, supervisione
dellInfermiere, tempo previsto 20 minuti.

III.II.6 Il prelievo ematico dal CVC e laccesso al CVC PORT tema 6
Il seguente tema rappresenta un livello superiore di gestione del presidio e solo in
casi selezionati ed attentamente valutati potr venir posto in essere, necessario supporto di
un care giver motivato e attento, nellopuscolo non viene trattato proprio perch non
indirizzato alla gran parte degli utenti.
Leducazione andr iniziata dopo aver effettuato una valutazione positiva alla verifica
dell'apprendimento dei temi precedenti. A causa dellalto impegno richiesto dalle tecniche
non viene stabilito un programma in fasi ma questo andr effettuato tramite una stretta
valutazione volta per volta dallInfermiere.
Le procedure vogliono essere anche un riferimento per loperatore sanitario per
favorire lomogeneit dei comportamenti e di conseguenza la comprensione del significato
del tutto da parte dellutente, egli di conseguenza si sentir pi orientato, sicuro ed
eventualmente predisposto allapprendimento superiore.
Analizziamo prima il prelievo ematico.
Su un utente portatore di CVC il prelievo ematico va effettuato in via preferenziale
tramite il presidio; uno degli scopi dello stesso infatti evitare ripetute e fastidiose punture, a
maggior ragione se c difficolt nel reperire laccesso venoso periferico; per effettuare test
coagulativi preferibile il prelievo periferico, il risultato pu essere alterato
dalleparinizzazione del sistema anche dopo lo scarto di pi di 20 cc di sangue.
Da considerare che a volte i dispositivi venosi centrali possono non funzionare in
aspirazione (withdrawal occlusion) a causa di un manicotto di fibrina che si viene a formare
sulla punta del catetere. Dopo il prelievo necessario effettuare un lavaggio del sistema.
Materiale necessario
garze sterili (2);
disinfettante;
guanti puliti;
camicia per prelievi;
provette necessarie;
due fiale di soluzione fisiologica da 10 cc;
una siringa da 10 cc;
una fiala di soluzione eparinata;
tappino sterile classico, perforabile o clave.
Procedura Motivazione
preparare tutto il materiale occorrente (motivazione vedi procedura medicazione)
effettuare lavaggio antisettico e mettere
guanti
(modo e motivazione vedi procedura
medicazione)
aprire confezioni di: siringa da 10 cc,
siringa da 20 cc riempiendola con 2 fiale
fisiologica; siringa 10 cc riempiendola con
sol. eparinata
preparare la parte pulita della procedura
allinizio
prendere la garza sterile dagli angoli e
bagnarla con un po di disinfettante

disinfettare il raccordo catetere-tappino ed
aprire il dispositivo
disinfettare sempre i raccordi del sistema
prima di accedervi misura fondamentale
per prevenire le infezioni
raccordare la siringa da 10 cc ed aspirare la
quantit di sangue necessaria per lo scarto
10 cc per esami ematochimici standard; 0
cc per emocolture, la quantit necessaria
alla non contaminazione dei risultati di
laboratorio
staccare la siringa e raccordare la camicia,
riempire le provette
viene prelevato il campione non
contaminato da farmaci, da soluzioni che
possano alterare i risultati
effettuare un lavaggio del CVC come da
procedura, se il catetere non viene
utilizzato dopo il prelievo il lavaggio
comprende anche luso di soluzione
eparinata, in caso contrario solo soluzione
fisiologica


Analizziamo quindi laccesso al PORT.
Il CVC tipo PORT a differenza del CVC parzialmente impiantato totalmente sotto
cute, la sua parte distale rappresentata dalla camera col setto autosigillante in silicone; essa
se dopo il prelievo il CVC non
viene utilizzato per infusioni
andr punta ogni volta bisogni accedere al sistema, ci viene fatto con un ago non-coring
(esso permette la non lacerazione del setto della camera), importante localizzare saldamente
la camera sottopelle e identificare il setto, pungendolo al centro.
Materiale necessario
tre batuffoli sterili;
disinfettante;
guanti puliti;
ago di Huber (eventualmente del tipo con prolunga fornita di morsetto);
una siringa da 10 cc;
una siringa da 20 cc;
due fiale di soluzione fisiologica da 10 cc;
cerotto semplice o cerotto sterile premedicato (tipo mepore piccolo).


Procedura Motivazione
preparare tutto il materiale occorrente (motivazione vedi procedura medicazione)
effettuare lavaggio antisettico e mettere
guanti
(modo e motivazione vedi procedura
medicazione)
preparare la siringa da 20 cc riempiendola
con le due fiale di fisiologica da 10 cc,
riporla nella confezione sterile
bene preparare il materiale nella parte
pulita della procedura
aprire la confezione dellago di Huber, se
sistema con prolunga connettere la siringa
da 20 cc e preriempire il tubicino con la
fisiologica, sconnettere la siringa e riporla
senza contaminarla nel suo involucro,
riporre lago con prolunga nel campo sterile
della confezione
prima di accedere al sistema bisogna
riempire la prolunga per non rischiare
laspirazione dellaria in esso contenuta
aprire la confezione della siringa da 5 cc e
connetterla alla prolunga dellago
preparare la siringa connessa per testare
laspirazione
versare del disinfettante sui batuffoli sterili
e disinfettare la cute del torace dove c il
setto in senso circolare interno-esterno
la disinfezione del sito da pungere una
misura fondamentale per prevenire le
contaminazioni, il senso di pulizia porta lo
sporco verso lesterno
ripetere loperazione con un secondo
batuffolo

localizzare con sicurezza il setto del Port
con le prime 3 dita della mano non
il setto va identificato con sicurezza e
immobilizzato per far s che la punzione sia
dominante, con queste fissarlo e ancorarlo
bene al piano del torace
esatta e vada a buon fine, evitando
movimenti del setto
con la mano dominante inserire con
fermezza lago non-coring
(perpendicolarmente al piano del torace) al
centro del setto, fino a quando si avvertir
sotto la punta la base del serbatoio
il setto (per il materiale di cui composto)
crea abbastanza resistenza alla punzione
per cui lentrata deve essere decisa, sentire
la punta sulla base del serbatoio indica che
si in sede corretta e che lago inserito
per il suo intero
aprire la clamp della prolunga, testare
ritorno ematico aspirando con la siringa
vuota da 5 cc prima collegata, circa 2-3 cc
di sangue, clampare
il ritorno ematico la riprova definitiva di
un corretto posizionamento, i 2-3 cc di
scarto contengono eparina concentrata
fissare lago con un cerotto premedicato,
da questo punto in poi non effettuare
movimenti, rotazioni o torsioni dellago
spostamenti dellago potrebbero
danneggiare seriamente il setto di silicone
scollegare e gettare la siringa, connettere la
siringa da 20 cc con fisiologica, aprire la
clamp, lavare il catetere con la tecnica
stop&go, clampare la prolunga dellago
mentre si stanno iniettando gli ultimi 1-2 cc
di soluzione
necessario lavare correttamente il
sistema dal sangue per evitare ostruzioni
da questo punto si pu usare il dispositivo
per il motivo per cui stato creato
laccesso, per linfusione, per fare il
lavaggio con soluzione eparinata, per il
prelievo ematico (in questo caso da fare
dopo ladeguato scarto di sangue)

documentare la procedura



III.II.7 Le complicanze principali punto 7
Lutente dovr essere educato al riconoscimento dei principali sintomi di complicanze
rilevabili in prima persona o durante la gestione (riferimento a contenuti capitolo I.II e allegati
4 e 5).
I temi da trattare, facendo anche riferimento allopuscolo informativo, sono:
arrossamento, cute secernente, dolore, calore del punto di fuoriuscita del catetere,
infezione locale; rilevabile al monitoraggio del punto dinserzione e da sintomi soggettivi;
ostruzione del CVC, withdrawal occlusion; rilevabile alleffettuazione del lavaggio,
eventualmente da sintomi soggettivi;
trombosi venosa centrale; rilevabile da segni e sintomi, edema collo e braccio omolaterale
al catetere;
infezione correlata al CVC (CrBSI), rilevabile ad monitoraggio precoce di segni e sintomi.
Leducazione dovr prevedere particolare attenzione nel non trasmettere sentimento
di allarme o paura, dare invece rilievo alla prevenzione come strumento di drastica riduzione
del rischio delle complicanze (soprattutto di tipo infettivo). Infatti il mancato rispetto delle
procedure in asepsi (soprattutto punto daccesso al sistema e punto di fuoriuscita del CVC) e
la non scrupolosa igiene di vita sono le principali cause di complicanze infettive.
Fornire infine le informazioni necessarie sui riferimenti assistenziali disponibili per
riferire o risolvere la complicanze che possono presentarsi.


III.III La valutazione del programma educativo
Essendo il processo educativo a tutti gli effetti un processo di nursing non si pu tralasciare la
valutazione come punto conclusivo e di partenza delle eventuali modifiche o rafforzamenti da effettuare sul
processo stesso. Sono previste quindi delle domande valutative qui in ordine ma da porre verbalmente
allutente in sequenza varia, esse permettono di fotografare la situazione di apprendimento di quellutente.
III.III.1 Le domande valutative
Legenda di lettura
punti 0 Lutente identifica correttamente gli elementi, questi vengono sviluppati in modo
esatto e coerente rispetto ai contenuti del processo educativo;
punto 1 Lutente identifica in parte gli elementi corretti che vengono sviluppati in modo impreciso e/o
confuso rispetto ai contenuti del processo educativo;
punti 2 Lutente non identifica gli elementi corretti, questi vengono sviluppati in modo errato e confuso
rispetto ai contenuti del processo educativo.
1. Il CVC necessario per:
2 effettuare terapie infusive velocemente;
1 effettuare prelievi ematici ed eventualmente per terapie infusive;
0 effettuare terapie infusive senza dover ricorrere a ripetute punture, eventualmente anche per i
prelievi ematici.
2. Lutente descriva il catetere ed il posizionamento:
2 non descrive il presidio n posizionamento;
1 descrive solo una delle componenti o entrambe non integralmente;
0 descrive dove inserito, dove termina, la tunnellizzazione e le componenti del catetere.
3. Ligiene corporea completa:
2 possibile, si toglier la medicazione e di effettuer ligiene con spugnature o a pezzi;
1 possibile, si pu proteggere la medicazione ed effettuare a preferenza bagno o doccia;
0 importante e fondamentale, sar necessario proteggere la medicazione, il bagno sconsigliato.
4. Lutente esegue la procedura di protezione della medicazione:
2 non esegue la procedura o lo fa con molti errori;
1 esegue la procedura con errori e/o con difficolt;
0 esegue la procedura senza effettuare errori.
5. La medicazione va effettuata quando:
2 quando si stacca e non oltre i 10 giorni, avvisando lInfermiere ogni volta che la fa;
1 ogni 7/8 giorni;
0 ogniqualvolta si stacchi, si sporchi o si inumidisca e comunque non oltre i 7/8 giorni.
6. Prima di eseguire le procedure:
2 va raggruppato tutto il materiale che pu servire vicino al paziente;
1 va effettuato un lavaggio delle mani e preparato il materiale che pu servire vicino al paziente;
0 va effettuato un lavaggio delle mani antisettico dopo aver preparato il materiale indicato sul piano di
lavoro, vicino terr comunque il contenitore con tutte le sue scorte.

7. Effettuer il lavaggio mani prima di medicazioni e/o lavaggi:
2 con acqua e sapone per 5 minuti;
1 con acqua e sapone disinfettante, chiudendo il rubinetto con la salvietta;
0 con acqua e sapone disinfettante per 2 minuti, rispettando le aree pulite.
8. Il batuffolo per effettuare la disinfezione del punto di fuoriuscita del CVC:
2 sterile, si effettua la disinfezione tamponando il punto di fuoriuscita, si effettua 2 volte;
1 sterile, va messo disinfettante, si effettuano movimenti circolari pi volte;
0 sterile, va messo disinfettante con la tecnica del non contatto, si effettuano movimenti circolari pi
volte senza mai tornare indietro.
9. Lutente esegue la procedura di medicazione:
2 non esegue la procedura o lo fa con molti errori;
1 esegue la procedura con errori e/o con difficolt;
0 esegue la procedura senza effettuare errori.
10. Il lavaggio del CVC va effettuato:
2 ogniqualvolta faccia la medicazione, con soluzione fisiologica;
1 ogni 7 giorni, per mantenerlo pulito;
0 ogni 7/8 giorni, salvo diverse indicazioni, per mantenere il CVC funzionante e ben pervio.
11. In caso di difficolt alliniezione delle soluzioni durante il lavaggio:
2 eserciter pressione, finch non si sblocca il catetere;
1 chiuder il CVC con un nuovo tappino sterile e chiamer lospedale;
0 prover una seconda volta, comunque non esercitando una pressione eccessiva, eventualmente
chiuder il CVC con un nuovo tappino sterile e chiamer il servizio/Infermiere di riferimento.
12. Lutente esegue la procedura di lavaggio:
2 non esegue la procedura o lo fa con molti errori;
1 esegue la procedura con errori e/o con difficolt;
0 esegue la procedura senza effettuare errori.
13. Cosa deve monitorare per sorvegliare precocemente linsorgenza di complicanze infettive :
2 prurito sul punto di fuoriuscita del CVC e sul tunnel sottocutaneo, gonfiore lato omonimo;
1 presenza di febbre elevata con brivido, presenza di pus sul punto di fuoriuscita del CVC;
0 arrossamento e/o calore e/o dolenzia al punto dinserzione, eventuale comparsa di febbre.
14. Il trattamento infusivo domiciliare:
2 possibile se vi sono 2 familiari disponibili, prima va aspirato il sangue, il gocciolamento non
necessita di sorveglianza, a fine infusione si disinfetter il cono connettore e si metter il nuovo
tappino;
1 possibile, prima va fatto un lavaggio del presidio, va sorvegliato il gocciolamento quando si vuole,
a fine infusione far un altro lavaggio;
0 possibile entro determinati criteri, prima va testata la funzionalit del presidio, va sorvegliato il
gocciolamento ed a fine infusione un lavaggio con soluzione eparinata.
15. Lutente/care giver esegue la procedura di infusione:
2 non esegue la procedura o lo fa con molti errori;
1 esegue la procedura con errori e/o con difficolt;
0 esegue la procedura senza effettuare errori.

III.III.2 Griglia di valutazione dellapprendimento
Legenda singoli temi
punti 0 Lutente identifica correttamente gli elementi, questi vengono sviluppati in modo
esatto e coerente rispetto ai contenuti del processo educativo;
punto 1 Lutente identifica in parte gli elementi corretti che vengono sviluppati in modo impreciso e/o
confuso rispetto ai contenuti del processo educativo;
punti 2 Lutente non identifica gli elementi corretti, questi vengono sviluppati in modo errato e confuso
rispetto ai contenuti del processo educativo.



Data
Contenuti educativi somministrati
1^setti
mana
2^setti
mana
3^setti
mana
4^setti
mana
dopo 60
gg

A cosa serve il CVC
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Conoscenza relativa al CVC 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Conoscenza relativa alligiene completa 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Tecnica della protezione della medicazione 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
conoscenza dei tempi per la medicazione 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Conosce quando va effettuato il lavaggio
antisettico delle mani
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Tecnica del lavaggio antisettico delle mani 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Come prevenire la contaminazione del punto
dinserzione
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Tecnica della medicazione 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Conoscenza dei tempi per il lavaggio 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Conoscenze sulla gestione della resistenza alla
somministrazione in bolo
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Tecnica di lavaggio del CVC 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Conoscenza dei segni relativi a possibili
complicanze infettive
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Conoscenza dei prerequisiti per il trattamento
infusivo domiciliare
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Tecnica dellinfusione 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
data valutazione apprendimento globale utente
livello delle abilit acquisite

Legenda apprendimento globale
2 - non conosce le tematiche essenziali;
1 - conosce tematiche essenziali e le esegue correttamente (lavaggio antisettico,
medicazione, complicanze);
0 - conosce ed esegue correttamente le tematiche essenziali e le altre tematiche trasferite.

































Conclusione
Aumentare il livello di coping, lautonomia, le conoscenze dellutente; quindi la qualit di vita
nellambito della gestione del CVC lobiettivo di questa tesi, di questo progetto fortemente integrato
con la realt operativa infermieristica dellULSS 7 Veneto, che gestisce quotidianamente il presidio.
Quale livello dautonomia perseguire? Autonomia perch?
Sono le domanda che pi spesso hanno posto in dubbio loperatore del nursing durante lo
sviluppo di questo progetto.
Dobbiamo quindi considerare che, in quanto scienze delluomo e per luomo, la pedagogia ed
il nursing devono far ricorso a metodologie educative largamente individualizzate, per il
raggiungimento del livello di autonomia realizzabile per quellutente. Il rispetto della soggettivit
dellindividuo (inteso come sempre come insieme di fisico, psichico e ambientale) porter a
riconoscere che non per tutti sar prospettabile unautonomia totale ed il questo caso una totale
autogestione del presidio.
In particolar modo le situazioni in cui troviamo: utenti con deficit intellettivi o neurologici,
persone molto anziane, persone con livello culturale molto basso e persone che non comprendono la
lingua nazionale, autonomia e processo educativo sono difficilmente realizzabili; fortunatamente non
si tratta della maggior parte degli utenti e, inoltre, in tutti i casi difficili sopracitati si potr far forza
maggiormente sullo sviluppo delle potenzialit familiari.
Autonomia perch sinonimo di maggior qualit di vita del malato e della sua famiglia; basti
pensare nello specifico alla gestione ordinaria del CVC a lunga permanenza: al venir meno di ripetuti e
frequenti (spesso settimanali) accessi ospedalieri, accessi che possono risultare difficoltosi per il
trasporto dellutente, per lorganizzazione della famiglia, per la costruzione di progetti per il tempo
libero, per le vacanze e quantaltro.
Autonomia perch favorisce un aumento del senso di autostima, delladattamento al nuovo
stato di salute, perch diminuisce lansia correlata alla non conoscenza, allerrata conoscenza, alla
paura di sbagliare.
Autonomia perch ridurre allo stretto necessario e minimizzare gli accessi ospedalieri pu
diminuire il rischio di complicanze infettive dorigine nosocomiale (soprattutto in considerazione del
fatto che la maggior parte degli utenti ha anche problemi di immunodepressione), perch se ben
adattato e responsabilizzato, lutente e la sua famiglia possono diventare ottimi ed attenti gestori del
presidio, essi infatti possono dedicarvi tutto e pi tempo necessario e le conseguenze di una corretta
gestione danno i frutti sulla loro stessa salute.
Autonomia perch rende il paziente, utente, cittadino libero di scegliere consapevolmente.
Come metodi e strumenti innovativi possono venir presi in considerazione accessi
programmati di supporto alla gestione, di monitoraggio delle complicanze, per stimolare il dialogo
finalizzato a chiarimento di dubbi e domande; potrebbero crearsi dei piccoli gruppi di utenti portatori
di CVC (condotti da un Infermiere che abbia sviluppato approfonditamente le capacit educative e
relazionali sul tema) come spunto al dialogo, al confronto, come supporto e condivisione del nuovo
stile di salute indotto anche dalla presenza di CVC.
Interessante lo studio di Melville et all (1996) nel quale vengono comparate la sopravvivenza
ed i tassi di sepsi correlati a CVC a lunga permanenza (nel medesimo campione di utenti pediatrici con
necessit di TPN) gestito da personale sanitario in ambiente ospedaliero e dai familiari a domicilio.
I cateteri in ospedale durarono in media 175 giorni, contro una sopravvivenza a casa di 567
giorni; gli episodi settici si verificarono in media ogni 142 giorni in ospedale ed ogni 567 giorni a casa.
Come spiegare questa alta e significante differenza a favore della terapia domiciliare?
Considerando che nel tipo di microrganismi isolati dalle culture (da ospedale e da domicilio) sono
state riscontrate grosse somiglianze e comparabilit, ci suggerisce che la differenza in termini di
maggior salute non ascrivibile ad un aumentata virulenza dei mic.mi ospedalieri.
Lo studio suggerisce che la differenza cardinale sta nella diversa e miglior gestione del
catetere a casa rispetto allospedale.
Nellodierno clima di scarsit di risorse economiche, obbligatorio infine valutare il beneficio
economico derivante dalla gestione domiciliare e dalla diminuzione di costose complicanze infettive.
Da tutte queste considerazioni scaturisce il monito ad una specializzata, esperta e dedicata
cura del CVC a lunga permanenza e ad un educazione personalizzata, incisiva ed efficace tesa
allautonomia dellutente.







I







L LA A G GE ES ST TI IO ON NE E D DE EL L C CA AT TE ET TE ER RE E
V VE EN NO OS SO O C CE EN NT TR RA AL LE E T TU UN NN NE EL LL LI IZ ZZ ZA AT TO O







Gruppo di progetto della Ricerca Sanitaria Finalizzata, finanziata
dalla Regione Veneto:
Responsabile scientifico: Dorigo Mara;
Bortoluz Carla, Cavinato Tullio, Tonin Agostino, Favero Barbara,
Marcon Daniela, Bin Anna, Sech Sara, Dorigo Emanuela, Ongaro
Anna,
Dal Cin Livio, Bernardi Paola.

Testo a cura di:
Da Fr Erika

Grafica e disegni:
Da Fr Erika, Tonin Agostino

Ha collaborato il personale infermierisitco:
Bortolini Adriana, Giust Sonia, Marcon Carmela, Possamai Adriana, Rizzotto Maria
Luisa.


Si ringrazia per la collaborazione la ditta_____________

legenda


II
Educazione terapeutica
Opuscolo n 3



LA GESTIONE DEL CATETERE
VENOSO CENTRALE TUNNELLIZZATO








MARZO 2003








Indice
I I l l C Ca at t e et t e er r e e V Ve en no os so o C Ce en nt t r r a al l e e ( ( C CV VC C) )
t t u un nn ne el l l l i i z zz za at t o o. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I I V V
A cosa serve?
Cos?
Quanto pu rimanere in sede?
Quali sono le attivit consentite?
I I g gi i e en ne e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 4
Igiene ambientale
Ambiente e piano di lavoro
Igiene personale
La doccia
Il lavaggio antisettico delle mani
L Li i s st t a a m ma at t e er r i i a al l e e n ne ec ce es ss sa ar r i i o o e e s su ua a
c co on ns se er r v va az zi i o on ne e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 6
III

P PR RO OC CE ED DU UR RE E
L La a m me ed di i c ca az zi i o on ne e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 7
Quando
Materiale
Come si esegue?
I I l l l l a av va ag gg gi i o o/ / e ep pa ar r i i n ni i z zz za az zi i o on ne e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 9
Quando
Materiale
Come si esegue?
T Tr r a at t t t a am me en nt t o o i i n nf f u us si i o on na al l e e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 10 0
Materiale
Come si esegue?
E Ev ve en ni i e en nz ze e d da a s sa ap pe er r r r i i c co on no os sc ce er r e e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 11 1
I I N NF FO OR RM MA AZ ZI I O ON NI I U UT TI I L LI I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 13 3
Promemoria
Chi contattare, orari e numeri telefonici
IV
Il Catetere Venoso Centrale (CVC) tunnellizzato
A cosa serve?
Permette di effettuare terapie ed infusioni evitando di dover pungere ogni volta vene
periferiche, poich permette di accedere direttamente al circolo venoso centrale.
Pu essere utilizzato anche per la maggior parte dei prelievi di sangue necessari.
Cos?
Il CVC un piccolo tubicino flessibile di silicone morbido, resistente e ben tollerato.
E inserito con una tecnica semplice ed indolore (in anestesia locale).
1. Punto dinserzione: punto da cui
viene inserito il catetere in una
grossa vena del torace;
2. Tratto sottopelle: parte del catetere
che viene fatta passare sotto la pelle
dopo linserimento;
3. Cuffia: corrisponde ad un piccolo
rigonfiamento nel tratto sottopelle,
essa serve a mantenere ben ancorato
e fermo il catetere;
4. Punto di fuoriuscita: punto da cui
fuoriesce il catetere sul torace dopo
essere stato tunnellizzato, questo
punto andr sempre ben protetto da
una medicazione;
5. Cono connettore: parte terminale
del catetere che pu essere collegata a siringhe, deflussori delle flebo o ad altri
raccordi, quando il catetere non in uso va chiuso con un tappino che lo isoli
dallesterno.
La valvola: allinterno del cono connettore presente una valvola di sicurezza che
impedisce lentrata daria quando il catetere aperto
Quanto pu rimanere in sede?
Il CVC potr rimanere in sede fino a quando ve ne sar la necessit, se ben curato
anche oltre lanno.
Quali sono le attivit consentite?
Il CVC non impedir ne intralcer la maggior parte delle abituali attivit, anche se
sar necessario evitare l'immersione in acqua (bagno, nuoto, ect.)
Igiene ambientale
E necessario evitare che i microscopici microrganismi intorno a noi, presenti
nellaria e sulle superfici che ci circondano, si introducano nel nostro organismo.
Ecco perch la gestione delligiene di vita di un portatore di CVC (dato che si crea
un tramite fra ambiente esterno ed il corpo), richiede vari accorgimenti in merito a
pulizia, disinfezione, sterilit.
Questi microrganismi entrando in contatto col catetere e con tutti gli strumenti che
verranno usati nella gestione del Suo CVC, (in particolar modo a contatto diretto con
ladattatore a vite e durante la medicazione) sono una potenziale fonte di infezione
Ambiente e piano di lavoro
Tutte le manovre inerenti la gestione del CVC vanno eseguite in una stanza pulita,
quindi andr evitata la stanza da bagno o stanze dove vi sia abituale passaggio di
persone, spesso la camera da letto la pi indicata.
Durante tutte le procedure si consiglia: di predisporre una buona illuminazione, di
mettere a portata di mano un contenitore per i rifiuti (che andr vuotato alla fine), di
allontanare persone non coinvolte e animali e di chiudere porte e finestre per evitare
correnti daria. Si creer quindi un ambiente confortevole e sicuro.
E necessario preparare un piano di lavoro dove posare il materiale durante le
procedure.
Come preparare il piano di lavoro?
Lavarsi le mani;
lavare il piano (in plastica liscia o formica es. tavolino, mensola, piccolo
pannello) con acqua calda e sapone usando delle salviette pulite;
far asciugare allaria e versare un po di disinfettante per superfici es. sali
dammonio quaternario o alcool;
con delle nuove salviette passare il piano di lavoro e far asciugare allaria,
gettare tutte le salviette.
Igiene personale
Particolare attenzione va riservata a:
- al comune lavaggio delle mani e del corpo;
- pulizia della biancheria, specie quella intima poich viene
direttamente a contatto con la medicazione;
- pulizia dei denti almeno 2 volte al giorno in quanto sono un
potenziale ricettacolo di microrganismi vicino al catetere.
V
La doccia
Una pulizia accurata del proprio corpo il primo passo per diminuire la possibilit
dinfezioni e per sentirsi bene col proprio corpo, quindi non solo possibile, ma
indispensabile, effettuare la doccia seguendo alcuni piccoli accorgimenti.
E necessario proteggere la medicazione per impedire che il punto di fuoriuscita del
CVC venga a contatto con lacqua riducendo cos il rischio di contaminazione.
Come proteggere la medicazione?
Tagliare un pezzo di plastica da un sacchetto,
(es. da congelatore tipo robusto, nuovo) con
una forbice pulita, di misura 2-3 cm maggiore
rispetto alla medicazione per ogni lato.
Fissare bene il pezzo ottenuto sopra la
medicazione con scotch adesivo resistente
allacqua (tipo seta) lungo tutto il perimetro
come illustrato nella figura 1.
A questo punto potr effettuare una normale
doccia, facendo attenzione a non frizionare
col sapone o passare con vigore vicino al
cerotto.
Cosa fare dopo la doccia?
Dopo la doccia tolga la protezione in plastica ed ispezioni la sua medicazione, se
umida la cambi secondo la normale procedura per la medicazione pulendo bene la
cute del torace se vi sono residui di colla.
Il lavaggio antisettico delle mani
Oltre ai normali lavaggi delle mani, principale misura per
la prevenzione delle infezioni, prima della medicazione
e/o del lavaggio del CVC obbligatorio effettuare il
lavaggio antisettico come sotto descritto.
Togliere anelli, bracciali, orologio;
arrotolare le maniche fino al gomito;
bagnare mani ed avambracci con getto dacqua
corrente;
versare una discreta quantit di antisettico e
massaggiare con cura dita, spazi fra le dita, unghie,
fronte e retro della mano, polsi per circa 2 minuti
(tempo necessario perch lantisettico agisca);
sciacquare accuratamente;
asciugare con le salviette monouso o lasciugamano pulito;
chiudere il rubinetto a fine procedura utilizzando la salvietta o lasciugamano.
NB: Con questo lavaggio delle mani vengono eliminati molti microrganismi
normalmente presenti su di esse, si deve pertanto evitare una successiva
contaminazione o di toccare oggetti fuori dal piano di lavoro.
Pertanto non si devono usare maniglie delle porte, toccare vestiti, capelli (si
consiglia di raccoglierli con una fascetta e legarli se necessario); in caso contrario
necessario effettuare nuovamente il lavaggio disinfettante.
Lista materiale necessario e sua
conservazione
E utile e comodo tenere tutto il materiale necessario per la
gestione del CVC in un unico contenitore in plastica con
coperchio, lavato e disinfettato prima delluso. Qui dentro
vanno conservati:
Confezioni di batuffoli sterili;
confezioni di garze sterili;
cerotti per la medicazione sterili (Mepore);
siringhe da 10 20 cc sterili;
fiale di soluzione fisiologica sterile (sodio cloruro);
fiale di soluzione eparinata sterile (eparina sodica);
tappini di chiusura sterili;
cerotto adesivo;
sacchetti di plastica;
confezione di garze non sterili;
soluzione disinfettante;
sapone liquido antisettico;
alcool denaturato.

NB: Un oggetto si considera sterile quando su di esso sono stati eliminati tutti i
microrganismi, un oggetto sterile protetto in un involucro sigillato.
Una volta aperto e toccato non pi tale.
Verifichi sempre che le confezioni sterili siano integre, in caso contrario il contenuto
va gettato.
Sar sempre importante usare una tecnica che eviti il contatto e quindi la
contaminazione della parte delloggetto che deve rimanere sterile perch a contatto
diretto col catetere.
Figura 1
VI
La medicazione
La medicazione serve a mantenere il punto di fuoriuscita del catetere costantemente
pulito e protetto dallambiente esterno. E' in questo punto, se non attentamente curato,
che i microrganismi possono penetrare nel Suo corpo e provocare infezioni.
Quando
Va eseguita indicativamente ogni 7 giorni e comunque ogni qual volta si stacchi, si
sporchi o si inumidisca.
Materiale
Barattolo di disinfettante;
confezione di batuffoli sterili;
confezione di garze sterili;
cerotto medicato (tipo Mepore);
alcool denaturato.
Come si esegue?
Preparare il piano di lavoro e
predisporvi tutto il materiale elencato al
punto precedente;
effettuare un lavaggio antisettico delle
mani;
rimuovere la vecchia medicazione con
delicatezza dallalto verso il basso)
tenendo il CVC e facendo attenzione a
non tirarlo (vedi figura n2. Non usare
mai forbici o oggetti taglienti,
potrebbero danneggiare gravemente il
catetere);
osservare il punto di fuoriuscita del
catetere, se rosso, caldo, gonfio,
dolente o presenta secrezioni, ricopra
con una nuova medicazione e contatti il
personale sanitario;
aprire attentamente la confezione di batuffoli e delle garze, facendo attenzione a
non toccarne linterno;
prendere una garza dagli angoli, come vi ha insegnato lInfermiere, versarvi
dellalcool senza toccare la garza col flacone (mettendosi sopra il cestino);

passare la garza, tenendola sempre dagli
angoli, attorno alla cute coperta
normalmente dalla medicazione e
asportare gli eventuali residui di colla,
effettuare questa pulizia con movimenti
circolari senza mai tornare indietro (vedi
figura 3) gettare la garza al termine
delloperazione;
versare nella confezione dei batuffoli del
disinfettante senza entrare in contatto con
il flacone;
prendere un batuffolo saldamente con due
dita e pulire il punto di fuoriuscita del CVC
dalla cute con movimenti circolari e
senza mai tornare indietro (vedi figura 4),
formare tre cerchi; gettare il batuffolo nei
rifiuti;
ripetere i punto precedente 2 volte
rispettivamente con 2 nuovi batuffoli;
lasciar asciugare allaria leventuale
eccesso di disinfettante liquido sulla
pelle, bastano 30 60 secondi;
aprire la confezione del cerotto
premedicato e applicarlo facendo
attenzione a non toccare la parte in
tessuto interna;
la parte del catetere che fuoriesce dalla
medicazione va girata verso lalto e
fissata con un po di cerotto, facendo
attenzione a non torcere, piegare o tirare
il catetere; questa piega a vuoto evita
che il catetere sia sottoposto ad
accidentali trazioni e spostamenti da parte
degli indumenti;
si pu ricoprire la medicazione illustrata
in figura 5 con un altro cerotto tipo
Mepore.


Figura 5
Figura 4
Figura 2
Figura 3

VII
Il lavaggio/eparinizzazione
Il lavaggio periodico del catetere va effettuato per prevenire locclusione del catetere e
per mantenerlo ben funzionante e pulito anche al suo interno.
Quando
Il lavaggio normalmente va fatto ogni 7 - 10 giorni, salvo diversa indicazione.
Materiale
2 fiale di soluzione fisiologica (sodio cloruro);
1 fiala di soluzione eparinata (eparina sodica)
2 siringhe da 10 cc ed 1 da 20 cc;
garze sterili (1 o 2);
disinfettante.
Come si esegue?
Preparare il piano di lavoro e predisporvi tutto il materiale elencato al punto
precedente;
effettuare un lavaggio antisettico delle mani;
levare delicatamente il cerotto che funge da protezione e fissaggio al catetere ;
aprire la confezione della siringa da 20 cc e le fiale di fisiologica;
aprire il tappo protettivo dellago e aspirare la soluzione fisiologica;
far fuoriuscire laria in eccesso come vi ha insegnato lInfermiere, evitando
contaminazioni dellago, richiudere col tappo protettivo dellago, appoggiare la
siringa sul piano di lavoro;
aprire la confezione della siringa da 10 cc e la fiala di soluzione eparinata;
aprire il tappo protettivo dellago ed aspirare la soluzione eparinata;
far fuoriuscire laria in eccesso come vi ha insegnato lInfermiere e richiudere il
tappo protettivo dellago, appoggiare la siringa sul piano di lavoro;
aprire la confezione della siringa da 10 cc e la confezione del tappino sterile senza
toccare linterno;
mettere del disinfettante su di una garza sterile e con questa disinfettare il
raccordo tappino cono connettore e sempre impugnando la garza svitare il
tappino in movimento antiorario, gettare tappino vecchio e garza;
prendere la siringa da 10 cc, levare ago e copriago;
senza toccare i raccordi connettere la siringa da 10 cc ed aspirare fino alla
fuoriuscita di circa 2 - 3 cc di sangue, se non fuoriesce sangue non insista, vada al
punto successivo;
deconnettere e gettare siringa;
connettere la siringa da 20 cc (senza ago e
copriago, vedi figura n 6) con la
fisiologica e iniettarla per intero facendo
piccole e brevi pause, se vi sono resistenze alliniezione non forzare
eccessivamente, chiuda con un nuovo tappino sterile e ci contatti;
deconnettere e gettare la siringa;
connettere la siringa da 10 cc (senza ago e copriago) con la sol. eparinata ed
iniettarla per intero facendo piccole e brevi pause;
deconnettere e gettare la siringa;
prendere il tappino sterile e senza toccarne
la parte interna avvitarlo al cono (vedi
figura n 7) in modo saldo ma senza
stringere eccessivamente (stesso riguardo
va posto con qualsiasi connessione,
siringhe, raccordi);
se presenti residui di sangue sul cono
connettore asportarli con una garza sterile con la tecnica del non contatto;
fissare il CVC verso lalto facendo la piega a vuoto come descritto a fine
procedura medicazione.
Trattamento infusionale
A volte, entro determinati contesti, possibile effettuare delle infusioni a domicilio
(es. soluzioni idratanti o NPT); di seguito verranno date delle indicazioni a
proposito.
Le medesime soluzioni e linee infusionali non vanno mantenute per pi di 24 ore, a
questa scadenza quindi andr preparata una nuova linea infusionale e sostituita con
quella vecchia.
Materiale
Due garze sterili con disinfettante;
deflussore e regolatore di flusso (linea infusionale);
soluzione da infondere;
siringa da 10 cc (1);
siringa da 20 cc (1) riempita con fisiologica (2 fiale da 10 cc).
Come si esegue?
Preparare il piano di lavoro e predisporvi tutto il materiale elencato al punto
precedente;
effettuare un lavaggio antisettico delle mani;
preparare la siringa da 20 cc con la fisiologica;
aprire soluzione, confezioni di deflussore e regolatore di flusso, montare
asetticamente il sistema come vi ha insegnato lInfermiere;
Figura 6
Figura 7
Figura 6
VIII
preriempire il sistema e porlo ad un livello elevato come vi ha insegnato
lInfermiere, chiudere il flusso;
prendere una garza sterile dagli angoli, versarvi del disinfettante;
scollegare il vecchio tappino usando la garza sterile disinfettata;
connettere sterilmente la siringa da 10 cc vuota ed aspirare i primi 2-3 cc di
sangue, sconnettere e gettarla (questo perch prima di iniziare uninfusione bene
essere certi che il catetere sia ben funzionante ed eliminare i primi cc. di sangue
che contengono eparina concentrata dal precedente lavaggio;
connettere la siringa da 20 cc ed effettuare un lavaggio stop&go;
connettere il sistema ed effettuare le infusioni alla velocit impostata dal
regolatore di flusso;
durante linfusione bene sorvegliare il flusso, per i primi 5 minuti e poi
controllarlo ogni 2-3 ore circa, questo per rilevare blocchi dovuti a torsioni o
malposizionamenti del catetere;
a fine infusione sconnettere il sistema con una nuova garza sterile disinfettata;
effettuare un lavaggio del sistema con fisiologica e se prescritto soluzione
eparinata.
Evenienze da saper riconoscere
Come in tutte le procedure assistenziali in certi casi possono presentarsi delle
situazioni che escono dalla normalit. Esse sono per lo pi evenienze molto rare ed
alle quali si pu porre rimedio.
Sono situazioni che, chi convive col CVC, deve saper identificare; la tabella a seguito
Le d delle indicazioni al proposito e su cosa fare nel caso si presentino.
Quello che Lei pu fare per proteggersi da queste complicanze riconoscerne al pi
presto i segnali di allarme e riferirli al personale sanitario competente. La prevenzione
delle complicanze particolarmente incisiva quando consiste in igiene e disinfezione,
cose che la faranno sentire meglio col suo corpo e che diminuiranno drasticamente il
rischio di infezioni.
Di seguito sono riassunte in una tabella le evenienze pi frequenti.
PROBLEMA COSA FARE
Evenienze, segni e sintomi riguardanti il punto dinserzione / locali
la zona circostante il punto dinserzione
arrossata, gonfia, dolente, vi
presenza di secrezioni (possibile
infezione locale)
medichi correttamente e contatti il suo
servizio di riferimento fra quelli
elencati alla pagina successiva
la zona di contatto del cerotto presenta
rossore, prurito, gonfiore (possibile
allergia a colla cerotto)
cambiare il tipo cerotto, eventualmente
contatti un servizio
Evenienze riguardanti il catetere ed il suo funzionamento
distacco del tappino di chiusura (raro!) disinfetti con garza sterile il cono,
posizioni un nuovo tappino in modo
sterile e contatti un servizio
blocco del flusso durante uninfusione
domiciliare
controlli che lungo il sistema non ci
siano torsioni o strozzature, in caso
contrario provi ad effettuare un
lavaggio con 20 cc di fisiologica, se
trova resistenze contatti un servizio
completa impossibilit ad
aspirare/infondere (possibile
ostruzione)
controlli che lungo il tubicino non ci
siano torsioni o strozzature; in caso
contrario contatti un servizio
rottura del tubicino o del cono di
connessione (raro!)
chiuda il catetere, piegandolo e
fissandolo con del cerotto, nella parte
compresa tra linserzione e il punto di
rottura, contatti un servizio quanto
prima
Evenienze, segni e sintomi riguardanti problemi interni
febbre acuta (superiore ai 38C) non
imputabile ad altre cause soprattutto in
seguito a procedure sul catetere
(possibile infezione generalizzata)
contatti un servizio quanto prima
improvvisa e forte difficolt a respirare
(possibile embolia polmonare, raro!)
chiuda il catetere se sta effettuando un
infusione e contatti il 118 quanto prima
gonfiore a braccio e collo dal lato
dove posizionato il catetere
(possibile trombosi venosa)
contatti un servizio

Informazioni utili
Promemoria
Importanza del lavaggio antisettico delle mani
Importanza dell'igiene (doccia, lavaggio mani, biancheria pulita)
Medicare ogni 7 10 gg ed ogni volta che si presenta non integra
IX
Eparinare il catetere ogni 7 10 gg, preferibilmente dal luned al gioved

Chi contattare, orari e numeri telefonici

Medico di famiglia, tel. _____________

Servizio Infermieristico Assistenza
Domiciliare
Sede di _____________ tel. ________________

U.O. Terapia del dolore e cure palliative
Ospedale di Conegliano tel. 0438 658312
dal luned al venerd dalle 8 alle 15

U.O. Oncologia
Ospedale di Vittorio Veneto tel. 0438 567410
dal luned al venerd dalle 8 alle 17

Al di fuori di questi orari possibile contattare il Centro Rianimazione di Conegliano,
dove vi la disponibilit per complicanze URGENTI, 24 ore su 24


Non esiti mai a contattarci e ad esprimere qualsiasi Suo dubbio,
problema, osservazione o suggerimento, essi saranno sempre
oggetto di attento ascolto e valutazione da parte del personale
infermieristico e medico.




La cura e la manutenzione del Suo Catetere Venoso Centrale (CVC)
Tunnellizzato necessitano di nuove conoscenze e di piccoli adattamenti ma se curato
in modo esatto ed attento esso si riveler uno strumento di grande aiuto.

Questa una guida elaborata dagli Infermieri dell'Azienda ULSS 7
nell'ambito della definizione delle Linee Guida per leducazione terapeutica,
rivolgendosi a Lei e ad i Suoi familiari offre parte del supporto necessario a
gestire e quindi convivere serenamente con il CVC.

Essa stata pensata, infatti, per favorire ed integrare linformazione e
leducazione che supportano le conoscenze, la consapevolezza e quindi la
libert di scelta dellindividuo nel ciclo della salute.












Lavori eseguiti per conto della Regione del Veneto
- Ricerca Sanitaria Finalizzata - Venezia Italia.


XI




IX
ALLEGATO 2 - QUESTIONARIO

GenLIIe sIgnoruJe, e cIIedIumo corLesemenLe dI rIspondere uIIe
domunde deI quesLIonurIo con unu soIu opzIone, suIvo dove sIu IndIcuLo
dIversumenLe.
QuuIoru rIspondesse II IumIIIure I quesILI sI InLendono rIIerILI
uII`uLenLe.

1) uscIu d`eLu deI porLuLore dI CVC
Du o u ; unnI
Du 8 u 1q unnI
Du 1 u o unnI
Du 1 u q unnI
Du q6 u 6o unnI
Du 61 u ; unnI
OILre I ; unnI

z) Du quunLo Lempo eI porLuLore dI CVC
meno dI 1 mese
du 1 u mesI
du q u 6 mesI
du ; u 1z mesI
pI dI 1z mesI


) QuuII sono Ie uLLIvILu cIe Iu modIIIcuLo con II posIzIonumenLo deI CVC
(cnche piu di unc rispostc)
uLLIvILu IeguLe uII`IgIene e curu personuIe
uLLIvILu IuvoruLIvuJscoIusLIcu
uLLIvILu IeguLe uI Lempo IIbero (sporL, IobbIes)
reIuzIone dI coppIu
reIuzIonI socIuII (uscIre con II purLner, con gII umIcI)
uILro (specijiccre) ______________________
nessunu deIIe uILre rIsposLe (bcrrcre solo se non si sono utilizzcte cltre
risposte)

q) VI sono sLuLI uILrI IuLLorI cIe Iunno IncIso su quesLe modIIIcIe
10
si (qucli) ___________________
no

) Quundo eIIeLLuu un`IgIene corporeu compIeLu
pI voILe uIIu seLLImunu
uI momenLo deI cumbIo deIIu medIcuzIone
suILuurIumenLe
uILro _____________________

6) n cIe modo Iu eIIeLLuu
doccIu
bugno
uILro _________________
;) Per cIe scopo usuLo prevuIenLemenLe II CVC
(cnche piu di unc rispostc)
uIImenLuzIone (succIe nuLrIzIone)
LerupIe InIusIve (IIebo)
preIIevI emuLIcI

8) I Suo CVC composLo du:
cuLeLerIno cIe sporge duIIu peIIe
cuLeLerIno cIe sporge duIIu peIIe + morseLLo
cuLeLere soLLo peIIe + ruccordo esLerno uI momenLo deII`uso (LIpo
PORT)
non so

q) ReIuLIvumenLe uIIu medIcuzIone e uI IuvuggIo deI CVC eI e I SuoI IumIIIurI
sIeLe
uuLonomI
purzIuImenLe uuLonomI (soIo medIcuzIone)
compIeLumenLe dIpendenLI dugII operuLorI
X

1o) Come gIudIcu gII InsegnumenLI e Ie InIormuzIonI cIe e Iunno duLo suIIe
procedure e sugII urgomenLI soLLoeIencuLI su unu scuIu du 1 u

(rispondere cd oni punto) 1=mInIme J =mussIme
-In cIe modo eIIeLLuure I`IgIene corporeuJdoccIu con Iu
medIcuzIone

-come IuvursI Ie munI prImu deIIe procedure InerenLI II CVC
-In cIe modo deve Iure Iu medIcuzIone deI punLo d`InserzIone
-come Iure II IuvuggIo deI CVC
-LIpo, sLruLLuru e IunzIonI deI Suo CVC
-come procurursI II muLerIuIe per Iu gesLIone deI CVC
-come uccorgersI deI segnI e sInLomI deIIe compIIcunze
-u cII Iure rIIerImenLo se Insorgono compIIcunze
-LIpoIogIu deI servIzI socIo sunILurI LerrILorIuII
uILro(specIIIcure)________________________________

11) e InIormuzIonI e sono sLuLe IornILe du (cnche piu di unc rispostc):
medIcI deII`ospeduIe
InIermIerI deII`ospeduIe
medIco dI IumIgIIu
InIermIerI deII`ussIsLenzu domIcIIIure
uILrI (specIIIcure)__________________
1z) Du quundo porLuLore dI CVC sI sono presenLuLe uIcune deIIe seguenLI
evenIenze
osLruzIone deI CVC
urrossumenLo deIIu cuLe cIrcosLunLe II cuLeLere
punLuLe IebbrIII con conseguenLe rImozIone deI cuLeLere
compIIcunze cIe Iunno rIcIIesLo I`uccesso In ospeduIe per conLroIIo
compIIcunze cIe Iunno rIcIIesLo pI gIornI dI rIcovero e Iu
rImozIone deI cuLeLere
uILro _________________________
nessunu dI quesLe evenIenze
XI
1) Se Iu uvuLo unu deIIe evenIenze soprucILuLe cII Iu conLuLLuLo
repurLoJservIzIo ospeduIIero
medIco dI IumIgIIu
medIco dI guurdIu
InIermIerI deII`ussIsLenzu domIcIIIure
uILro (specijiccre)________________________
1q) `operuLore conLuLLuLo Iu rIsoILo II probIemu du soIo
si no

Se no, cII (operuLoreJservIzIo) sLuLo IuLLo InLervenIre
___________________________
1) Dove SI procuru II muLerIuIe reIuLIvo uI CVC
_____________________________
AveLe uvuLo dIIIIcoILu neI reperIre II muLerIuIe
si
no
Se si, quuII _______________________

16) A quuIe servIzIo sI rIvoIge per Iu gesLIone deI CVC (piu di unc rispostc)
repurLo dI ___________ospeduIe dI ___________ con cIe
Irequenzu ____________
umbuIuLorIo dI __________ospeduIe dI ___________ con cIe
Irequenzu _________
servIzIo domIcIIIure, con cIe Irequenzu ______________

1;) AveLe muI uLIIIzzuLo II servIzIo domIcIIIure per uILrI bIsognI
si, quuII ________________________
no

18) AII`InLerno deIIu Suu sILuuzIone dI suIuLe cosu pensu u proposILo deI CVC
(cnche piu di unc rispostc)
XII
un uIuLo ImporLunLe e IondumenLuIe neIIu gesLIone deIIe LerupIe
uno sLrumenLo necessurIo
uno sLrumenLo cIe non comporLu beneIIcI neIIu Suu sILuuzIone dI
suIuLe
uILro (specijiccre) ______________________

1q) Cose pensu rIspeLLo uIIu gesLIone ordInurIu deI CVC (medIcuzIonIJIuvuggI)
(cnche piu di unc rispostc)
IonLe dI dIIIIcIII e gruvosI sposLumenLI
non e cuusu probIemI, Iu gesLIone orgunIzzuLu correLLumenLe
poLrebbe essere uIIronLuLu con muggIoru uuLonomIu InsIeme uncIe uI
SuoI IumIIIurI
bene cIe sIu eIIeLLuuLu escIusIvumenLe dugII operuLorI sunILurI
uILro
(specijiccre)_______________________________________
__________

zo) I CVC e Iu suu gesLIone sono per eI IonLe d`unsIu o dI preoccupuzIone

si
no
Se si rIspeLLo u cosu?
cIe sI sIIII durunLe Iu medIcuzIone
cIe gII uILrI Io possuno noLure
cIe Insorguno compIIcunze IeguLe ud esso
cIe provocII doIore
uILro ______________________

z1) Su unu scuIu du 1 u , dove 1=mInImoJ=mussImo, quunLo I`ImpIunLo deI
CVC Iu mIgIIoruLo Iu VosLru quuIILu dI vILu?

XIII
1 z q


Lu ringruziumo per lu Sou preziosu colluboruzione

SpuzIo rIservuLo ugII operuLorI

Compilutore:

uLenLe uLenLe e IumIIIure IumIIIure
uppurLenenLe uI dIsLreLLo n. _____________ LIpo CVC___________
XV
ALLEGATO 3 - Diagramma decisionale in caso di mancato ritorno ematico
Tentativo di aspirazione sangue dal sistema



Resistenza allaspirazione
Campione di sangue ottenuto


Far cambiare posizione al paziente, muovere ed
alzare le braccia, respirare a fondo, far eseguire
manovra di Valsalva, porre il paziente in
Trendelemburg


Resistenza allaspirazione
Rimuovere la medicazione (qualora non sia
trasparente) ed osservare il catetere, il punto di
fuoriuscita, la linea infusionale per identificare
eventuali ostruzioni, un eventuale dislocazione
dellago in caso di PORT



Identificata occlusione meccanica Nessuna occlusione
meccanica

Correggere ostruzione meccanica, si pu dover
riaccedere in caso di PORT
Osservare eventuali sintomi e segni di
ostruzione venosa: edema del sito di
venipuntura e dallo stesso lato edema di collo,
faccia, braccio con turgore ed eventuale dolore
delle relative vene
Campione ottenuto Resistenza allaspirazione

.
Segni e sintomi presenti
Notificare al Medico competente e provvedere
nella collaborazione allespletamento ad
eventuali studi diagnostici

Irrigazione non effettuabile o successiva resistenza allaspirazione





Precipitati lipidici Precipitati non lipidici Trombo

Campione di sangue ottenuto
Segni e sintomi non presenti
Tentare irrigazione con 10 cc di
Sol. Fisiologica, non forzare se
irrigazione non effettuabile
Avvisare il Medico competente e in collaborazione determinare la
possibile causa ostruttiva, procedere in base alla decisione del
Medico
Campione di
sangue ottenuto
XVI


Etanolo Alcool deidratato N HCL Urokinase
ALLEGATO 4 Sviluppo tabella 1, i tipi di CVC
Cateteri Venosi Centrali tunnellizzati
Il manicotto per il fissaggio
A livello di 3-5 cm dal punto di uscita cutaneo vi un manicotto (corrispondente a cuff della figura 2) che
stimola la crescita dei tessuti ad esso circostanti assicurando un ancoraggio naturale del catetere, questo
fermaglio costituisce il formarsi di una vera e propria barriera che oltre che diminuire i rischi di dislocamento
del catetere offre una protezione di tipo fisico contro i microrganismi ascendenti. Il manicotto pu essere di
diversi materiali: Dacron, Poliestere; la sua parte esterna pu essere in spugna di Collagene impregnata di
antimicrobico (es. di ioni argento).
Nel caso che la matrice esterna del fermaglio sia in spugna di Collagene inizialmente essa in forma
compressa per favorire linserimento, dopo il posizionamento la matrice assorbe i liquidi fisiologici e si gonfia
fino a due volte rispetto alle dimensioni originali, tale matrice porosa esterna impregnata di antimicrobico offrir
anche unazione chimica contro le infezioni, ci fino a quando questa parte esterna non verr del tutto assorbita
dai tessuti (da 4 a 6 settimane ).
Hickman
Il CVC tipo Hickman appartiene alla categoria degli accessi vascolari
centrali a lunga durata, tunnellizzato; di gomma siliconata,.
LHickman ha la peculiarit di essere fornito, allestremit che
fuoriesce,
di un morsetto a bordi smussi, bisogner prestare estrema attenzione a tale morsetto, esso dovr essere
clampato ogni qual volta il catetere debba essere aperto o sconnesso, questo perch la parte terminale del
catetere aperta ed presente il rischio di embolia gassosa; il catetere necessita infine di adeguati lavaggi con
soluzione eparinata ad intervalli prestabiliti.
Broviac
E identico al catetere tipo Hickman ma di dimensioni minori, quindi indicato per pazienti con vasi
centrali di piccole dimensioni come bambini ed anziani cachettici; il lume pi piccolo meglio tollerato, di
contro questa ridotta dimensione pu limitarne luso (non possono essere infuse soluzioni multiple
contemporaneamente).
Groshong
Il CVC tipo Groshong un catetere tunnellizzato di misura e materiali comparabili allHickman.
La peculiarit di questo tipo di catetere la valvola di tipo Groshong, questa valvola a 3 posizioni sensibile
alle pressioni esercitate su essa, situata in prossimit della punta
arrotondata o nel cono connettore essa consente linfusione di liquidi e
laspirazione di sangue, quando non in funzione e non sottoposta a
pressioni la valvola si chiude.
Esempio di CVC Hickman monolume
XVII
La valvola progettata in modo che a pressioni comprese fra -7 e 80 mmHg, quindi in presenza di PVC normale
(da 0 a -5 mmHg), essa rimanga chiusa, ci impedisce il reflusso di sangue nel catetere (se PVC non superiore a
80 mmHg) e che laria non venga aspirata nel sistema venoso (se PVC non inferiore a -7 mmHg).
Qualora venga applicata una pressione positiva (es. boli, pompe, infusioni per gravit) la
valvola si aprir verso lesterno consentendo la somministrazione di liquidi nel sistema
circolatorio, invece se verr applicata una pressione negativa, tramite aspirazione, la valvola si aprir verso
linterno consentendo di ottenere il prelievo di campioni ematici.
I vantaggi forniti da questo sistema sono innanzitutto la maggior
sicurezza per il paziente che verr drasticamente ridotto sia il rischio di
occlusione, per mancato reflusso e quindi stazionamento di sangue nel
catetere, che quello di embolia gassosa, da entrata daria nel sistema
venoso per deconnessione del sistema.
Di conseguenza nella sua gestione il catetere Groshong non necessiter di
clampaggio n di uso sistematico di eparina nei lavaggi (vedere allegato n.5 ). Sono di largo uso cateteri di tipo
Groshong con la valvola posizionata allinterno del cono connettore, ci unisce i vantaggi del sistema a quelli di
una minor incidenza di problemi occlusivi.
Cateteri centrali totalmente impiantati - PORT
Con questo tipo di accesso centrale non si hanno parte esterne del
sistema che fuoriescono dalla cute come negli altri casi, solo al
momento della necessit duso verr punta la cute a livello del setto
del reservoir e posizionato lapposito ago che verr rimosso al
termine dellinfusione o del prelievo.
Generalmente come sede di impianto del Port viene scelta la zona
toracica a livello della fossa intraclaveare; la scelta della sede della tasca deve
prevedere una zona che ne assicuri la stabilit, che non ostacoli i movimenti del
paziente, che non crei punti di pressione e non interferisca con gli indumenti, bisogner inoltre tener conto
della quantit di tessuto sottocutaneo che si trover sopra il Port, se questo sar eccessivo potr causare
difficolt o impossibilit daccesso al setto stesso, viceversa se il tessuto sar troppo poco aumenter il rischio
di erosione cutanea sopra la tasca; la quantit adeguata dovrebbe essere fra 0,5 e 2 cm.
I vantaggi di questo sistema sono rappresentati dallassenza di protesi esterne con conseguente semplice
manutenzione, viene meno infatti la necessit di ripetute medicazioni ed i lavaggi diventano meno frequenti (se
non in uso ogni 3 4 settimane); le caratteristiche di questo sistema, con il minor numero di manovre e il
minimo contatto con lesterno, diminuiscono il rischio di infezioni. Non da ultimo il fatto che il paziente con Port
avr minor disagio psichico grazie ad unalterazione dellimmagine corporea quasi nulla, potr fare sport,
nuotare, fare il bagno tranquillamente.
Di contro limpianto e la rimozione del Port incidono maggiormente sui costi e pertanto non viene scelto per
terapie inferiori a 6 mesi; altro fattore negativo la minor maneggievolezza del presidio al momento delluso
soprattutto per il paziente ma anche per gli operatori sanitari in particolar modo se usato per infusioni frequenti;
la velocit dinfusione limitata; presente la possibilit di stravasi post-terapia. La puntura per accedere al
La valvola allinterno del
Il PORT (setto e ago)
Funzionamento della valvola Groshong
XVIII
sistema pu provocare disagio al paziente. Per queste caratteristiche il Port non viene utilizzato per la NPT
continua.
Gli aghi di Huber
Per accedere al setto del Port vengono utilizzati degli aghi particolari, non-coring, denominati aghi di Huber,
essi hanno la particolarit davere la punta angolata, ci permette unentrata ed uscita dal setto siliconico senza
asportarne alcun minimo frustolo, un ago con taglio standard determinerebbe delle lacerazioni della membrana,
rimarrebbero infatti dei microscopici frammenti allinterno della cavit dellago.
Gli aghi sono di varie lunghezze e diametri ed hanno raccordi
metallici o di plastica, disponibili anche con prolunghe;
esistono anche aghi cannula come il Sure-cath che permettono
un accesso continuo, sono ben tollerati dal paziente ed hanno
minor rischio di fuoriuscita dellago dal setto. Nelle terapie ad
infusione continua lago pu rimanere in sede da 7 a 10 gg. Il
setto del Port va punto sempre al centro inserendo lago perpendicolarmente, quando questo in sede non va
mosso per evitare danneggiamenti del setto; se lago non coring usato correttamente il setto pu essere
punto fino a 2000 volte.
Allegato 5 Approfondimento sulle complicanze
Batteriemia associata a catetere (Cr-BSI catheter related blood stream infection)
Si intende lisolamento dello stesso microrganismo (stessa specie ed antibiogramma) da una coltura
semiquantitativa o quantitativa di un tratto di catetere e dal sangue (prelevato preferibilmente da vena
periferica) in un paziente che presenta sintomi clinici di sepsi e nessuna altra apparente fonte di infezione; in
assenza di conferma laboratoristica, la scomparsa dei sintomi dopo la rimozione di un catetere sospetto da un
paziente con batteriemia pu essere considerata come prova indiretta di batteriemia associata a catetere.
Groeger et all hanno condotto uno studio comparativo molto vasto sulle complicanze infettive associate a
dispositivi intravascolari a lungo termine nei pazienti oncologici riportando tassi infettivi di 2,77 infezioni per
1000 giorni-dispositivo nei CVC parzialmente impiantati, di 0,21 infezioni per 1000 giorni.dispositivo nei CVC
totalmente impiantati; nello studio di Tolar et all la batteriemia associata a catetere viene riportata come
seconda complicanza con un tasso del 19,4%.
Il rischio di batteriemia, quando linfezione interessa lemergenza cutanea del catetere del 5%, se interessa il
tunnel o la tasca del Port oscilla dal 70 al 100% (Gosbell IB et all, Mayhall GG).
Le possibili fonti di infezione sono tre:
transcutanea: determinata dalla flora batterica del paziente o dalle mani del personale durante
linserimento o la gestione della medicazione;
endoluminale: determinata dalla contaminazione della sacca, dei fluidi infusi, del catetere e di tutta la
linea infusionale (deflussori, rubinetti, punti di connessione, manometri per misurazione PVC, etc.);
ematica: determinata da disseminazione ematogena di batteri provenienti da altre infezioni organiche.
Esempi di aghi non coring
XIX
Fattori favorenti e correlati alle infezioni sono il materiale del dispositivo (PVC e polietilene sembrano essere
meno resistenti ai microrganismi a causa della loro superficie irregolare che pu facilitare ladesione
microbica), il numero maggiore di lumi e la durata della cateterizzazione, le propriet intrinseche dei
microrganismi infettanti, leventuale depressione immunitaria dellospite, il numero di giorni dospedalizzazione,
il tipo di terapia e il numero di procedure invasive effettuate, dal tipo di educazione igienica dellutente,
dallambiente di impiego del sistema e dal rispetto delle linee guida di
gestione e prevenzione delle infezioni.
Le batteriemie correlate a catetere sono sostenute dagli agenti etiologici (con
la relativa distribuzione) riportati nella tabella a fianco, ricerche nellarco di
tempo 1992 1999 (MMWR , n. 51 , agosto 2002).
Altro interessante fattore correlato allinsorgenza dinfezione la presenza di
trombosi del catetere. La revisione di quattro recenti studi (Craft et all 1996,
Ray et all 1996, Nightingale et all 1997, Goey et all 1997) ha posto interessanti valori di somiglianza fra incidenza
di sepsi ed eventi trombotici occlusivi del catetere, fra infezione locale e TVC. Questo probabilmente dovuto
alla guaina fibrinica evolvente in un biofilm, uno slime che pu facilmente venir colonizzato da batteri e
funghi.
Riporto di seguito integralmente alcune affermazioni che rendono la portata del problema infettivo correlato ai
CVC, credo che pongono le basi per la creazione di una coscienza del problema in cui lInfermiere
intimamente coinvolto sia in prima persona sia come educatore dellutente che dovr gestire il presidio e
comprendere a fondo il rischio infettivo e la centralit della prevenzione.
Ogni anno negli USA si verificano 200.000 batteriemie nosocomiali, la mortalit per batteriemia del 25%;
il 70% delle batteriemie si osserva in soggetti portatori di CVC ed il 50% di queste 140.000 batteriemie sono
CVC correlate. Una sommaria estrapolazione del dato della mortalit globale consente di concludere che
ogni anno negli USA 17.500 soggetti perdono la vita per una batteriemia correlata allaccesso venoso
centrale (M.De Cicco et all, Quando espiantare, quando e come reimpiantare; atti 3 Congresso nazionale
GAVeCeLT);
Linfezione rimane la principale complicanza associata a dispositivi intravascolari, nonostante il supporto
della ricerca ed i passi della tecnologia il tasso delle infezioni correlate a catetere rimasto relativamente
costante rispetto al decennio trascorso (E.A. Krzywda et all. Clinical research, catheter infections:
diagnosis, etiology, treatment and prevention; The ASPEN, NCP abstracts 08/1999);
Lescalation delle antibiotico resistenze nei confronti dei patogeni pi comuni responsabili delle
batteriemie associate a catetere hanno creato una situazione pericolosa sia su scala nazionale che
internazionale. Con lesistente minaccia della perdita defficacia della vancomicina contro le infezioni
stafilococciche ed in assenza di terapie alternative, laumento della morbidit e della mortalit attribuibile
alle batteriemie nosocomiali certamente diventa prioritario. Tutto ci unito allalto tasso di complicanze
trombotiche associate alluso di cateteri intravascolari potr in futuro minacciare i benefici di questi
dispositivi, a meno che i professionisti si attivino: cogliendo la sfida di rendere effettiva una prevenzione
50% - Stafilococchi
(soprattutto
Aureus ed Epidermidis)
16% - Germi Gram negativi
13% - Enterococchi
8% - Candida
13% - Altri
XX
aggressiva e migliorando le strategie di trattamento, prima che sia troppo tardi (M.Ryder, The future of
vascular access: will the benefits be worth the risk?; The ASPEN, NCP abstracts 08/1999).
Segni e sintomi di Cr-BSI sono febbre superiore a 38 C con brivido senza altre apparenti cause (spesso dopo
manovre di lavaggio sul dispositivo), leucocitosi, nausea, vomito, malessere, deterioramento generale
dellorganismo.
Prevenzione larma pi importante ed efficace per affrontare una situazione complessa e delicata.
Lo schema che segue (in parte liberamente tratto da uno studio di Marchetti et all riportato agli atti del
congresso nazionale dellAniarti del 1998 ed in parte integrato con le pi recenti linee guida del CDC) riporta le
linee guida proposte dalle maggiori Commissioni Internazionali preposte a controllo e prevenzione delle
infezioni, esse comprendono il CDC (Centres for Disease Control and Prevention di Atlanta, 2002,
raccomandazioni suddivise per categorie), del BCSH (Comitato Britannico di Sorveglianza Ematologica, organo
del Royal College of Nursing di Londra, 1997, comportamenti suddivisi in essenziali, raccomandati, non
menzionati) e del NRC (Nursing Research Committee di Calgary, Canada, 1997, comportamenti suddivisi come
per il BCSH).
CATEGORIA 1 A misure fortemente raccomandate per tutti gli ospedali, sostenute da studi sperimentali ed
epidemiologici
Istruzione e formazione del personale sanitario con creazione di un team addestrato allinserimento ed alla
gestione dei cateteri venosi;
avviare sistema di sorveglianza delle CrBSI per poter identificare eventuali errori ed apportare modifiche;
lavaggio antisettico delle mani prima delle procedure dinserimento (raccomandato anche da BSCH e NCR);
valutare rischi e benefici di una sede dinserimento rispetto ad unaltra in base alla singola situazione,
negli adulti, se non controindicato, suggerito linserimento succlaviale;
rimuovere ogni accesso vascolare appena non vi siano pi indicazioni cliniche alluso;
non effettuare di routine la coltura della punta del catetere;
uso della clorexidina come disinfettante cutaneo prima dellinserzione e ad ogni medicazione; mancano
indicazioni univoche sulla concentrazione e sul solvente, CDC tintura di clorexidina al 2% in soluzione
acquosa, BCSH clorexidina in concentrazione non specificata, NCR clorexidina al 5% in alcool al 70%. Il
BCSH raccomanda prima dellinserizone anche tricotomia, detersione della cute con Hibiscrub, lavaggio
dei capelli con clorexidina (concentrazione e solvente non specificati).
Nello studio di Maki et all del 1991 si dimostr che luso della clorexidina era associato ad un
tasso di BSI inferiore dell84% rispetto ad altri antisettici. Raccomandati in categoria 1A anche altri
disinfettanti quali iodiopovidone al 10%, alcool al 70%, Tintura di iodio al 2%;
non applicare solventi organici per lantisepsi cutanea prima dellinserzione del catetere e durante le
medicazioni;
lavaggio antisettico delle mani prima e dopo la palpazione, linserimento, la sostituzione, luso di raccordi,
la medicazione dellaccesso vascolare (essenziale per il BCSH, raccomandato per lNCR), luso di guanti
non ovvia la necessit del lavaggio;
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si possono usare, secondo preferenza, garze sterili, semipermeabili, medicazioni trasparenti sterili per
coprire il sito di fuoriuscita;
non contaminare, tramite contatto, il sito dinserimento durante le medicazioni;
usare tecniche sterili massimali (camicie, cuffia, mascherina, telo grande) per linserimento dei CVC
indipendentemente dalla sterilit del luogo dinserimento (per il BCSH essenziale linserimento in S.O. o
in sala da cateterismo cardiaco);
vietata profilassi antibiotica (a meno che non siano situazioni particolari come CVC a lunga permanenza
con storie di CrBSI multiple precedenti);
non applicare di routine pomate antibiotiche sul sito di fuoriuscita del CVC (sconsigliato dal BCSH,
omettere luso abituale per lNCR);
sostituire la medicazione del sito quando si sporca, si bagna o necessaria lispezione dello stesso;
sostituire il deflussore, i raccordi, i rubinetti, le linee non meno frequentemente di 72 ore;
eseguire lantisepsi del raccordo usato con alcool 70% o iodoforo prima di accedere al sistema;
disinfettare il setto di gomma di flaconi multidose (con alcool 70%) prima di accedervi (cosa che va fatta
con dispositivo sterile); se stata compromessa la sterilit del flacone multidose il contenuto va gettato;
non usare flaconi monodose per una seconda somministrazione;
non usare routinariamente filtri per il controllo delle infezioni (aumentano le manipolazioni e quindi il rischio
dinfezione, pu diminuire il flusso e la disponibilit dei principi attivi circolanti, in particolar modo per
soluzioni contenenti destano, lipidi, mannitolo).
CATEGORIA 1 B misure fortemente raccomandate per tutti gli ospedali, sostenute da evidenze scientifiche e da
un forte razionale teorico anche se possono non essere stati condotti studi definitivi
non sostituire di routine il CVC come metodo per prevenire le infezioni;
non effettuare il cambio di CVC su filo guida se stata documentata infezione correlata al dispositivo, in
questo caso si dovr invece inserire il CVC su un altro sito;
sostituire il CVC a breve permanenza se si osserva pus sul sito dinserzione;
permettere allantisettico di asciugare prima dellinserzione del catetere (per iodopovidone minimo 2 minuti
o di pi se necessario);
negli adulti, per cateterizzazioni > 5 giorni, prendere in considerazione luso di CVC impregnati dantisettico
o antimicrobico;
usare un CVC a singolo lume a meno che non siano richiesti per la gestione del paziente accessi multipli;
miscelare le soluzioni per NP in farmacia sotto cappa a flussi laminari in condizioni di asepsi;
non usare le soluzioni per NP che evidenziano torpidit, precipitati e verificarne data di scadenza;
cambio sacche per NP contenenti lipidi, sangue o derivati entro max 24 ore dallinizio della
somministrazione, stesso limite temporale per il cambio di raccordi e linee infusive utilizzate per la loro
somministrazione (se emulsioni lipidiche da sole entro 12 ore);
chiudere i raccordi non in uso con gli appositi tappini;
palpare giornalmente il sito dallesterno della medicazione per evidenziare eventuale gonfiore, se presente
effettuare ispezione visiva del sito;
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assicurarsi che la procedura della medicazione sia compatibile col materiale del catetere;
cambiare la medicazione minimo una volta alla settimana (per adulti ed adolescenti) ed in base alla
situazione soggettiva;
avare di routine i CVC Hickman-Broviac con flush di anticoagulante, i Groshong possono non richiedere il
lavaggio routinario con un anticoagulante (raccomandato dal BCSH, esso indica anche la concentrazione
eparinica in 50U/ml per il lavaggio degli Hickman-Broviac; per il lavaggio dei sistemi PORT indica 100U/ml,
ogni qual volta si acceda al sistema o mensilmente se non utilizzato).
per laccesso al PORT usare dispositivi sterili e disinfettare facendo asciugare lantisettico.
CATEGORIA 1C misure richieste da disposizioni federali o statali, da norme o standard
indossare guanti sterili o puliti non sterili durante il cambio della medicazione (il BCSH indica luso di
guanti sterili).
CATEGORIA 2 misure suggerite in molti ma non in tutti gli ospedali, sostenute da studi clinici o epidemiologici,
da un forte razionale teorico
Sostituire i dispositivi needleless come per le altre parti della linea infusiva;
tenere una via solo per la nutrizione parenterale se presente catetere multilume;
incoraggiare il paziente a riferire agli operatori cambiamenti sul sito dinserzione e qualsiasi disagio
corretto al catetere;
usare preferibilmente contenitori monodose di farmaci e soluzioni;
effettuare la registrazione standardizzata sulla medicazione (che contenga operatore, data, tempo
permanenza catetere);
non sostituire il CVC solo sulla base di febbre isolata ma se si aggiunge una situazione emodinamica
instabile con sospetto di CrBSI;
preferibile luso di garza sterile per la medicazione se il sito secernente o eccessiva la sudorazione;
non immergere il catetere sottacqua, la doccia possibile con protezioni;
quando il rispetto di tecniche asettiche non assicurato (es. cateteri inseriti in emergenza) riposizionare il
catetere quanto prima e comunque non oltre le 48 ore.
TEMI IRRISOLTI punti sui quali non esistono sufficienti evidenze scientifiche o un consenso sulla loro efficacia
Uso dei cateteri impregnati nei pazienti pediatrici;
uso di medicazioni i impregnate di clorexidina;
necessit di medicazione per i CVC ben guariti nel punto dinserizone.

Gli interventi da mettere in atto di fronte ad una possibile CrBSI sono verificare altre possibili cause
dinfezione, eseguire la coltura da prelievi sia centrali che periferici, se viene identificato lo stesso
microrganismo la CrBSI accertata e verr effettuata da subito antibiotico terapia su base dellantibiogramma,
oltre che terapia sintomatica.
Il CVC in linea generale andr rimosso, tale decisione dipender dal tipo di microrganismo
responsabile, dalla presenza o meno di complicanze associate, dallo stato clinico del paziente, dalla risposta
allantibiotico terapia, dalla disponibilit daltri accessi venosi; se il CVC viene rimosso va effettuata coltura
XXIII
della punta; da monitorare attentamente i parametri vitali in particolar modo la temperatura corporea; al termine
dellantibiotico terapia va ripetuto esame colturale.
Qualora il dispositivo sia stato rimosso e permangano le indicazioni cliniche alluso dello stesso, andr
inserito in un sito diverso dal precedente.
Negli USA stato stimato che ogni infezione sistemica correlata a dispositivo intravascolare centrale
ha un costo di circa 30.000$ per caso, pari a circa 60 milioni delle vecchie lire.
I tassi di mortalit per batteriemia dipendono dallagente etiologico in causa, per lo Stafilococco aureo
va dal 16 al 34%, per i Batteri Gram negativi dal 5 al 28%; in caso di candiemia dal 50 all80%.
Occlusione del catetere
Locclusione del catetere rappresentata dallimpossibilit di prelevare sangue, di infondere, resistenza ai
lavaggi attraverso una o pi vie del CVC, essa pu essere di molteplici tipi:
meccanica: linea infusionale piegata o chiusa (es. da morsetto, rubinetti chiusi), pompa infusionale mal
funzionante, scollegata o sporca, malposizione o rottura del catetere, ago di Huber malposizionato o
ostruito, pinch off sindrome;
intraluminale: dovuta alla presenza nel lume del catetere di precipitati delle soluzioni infuse (di lipidi,
minerali, elettroliti in caso di TPN, di farmaci), di trombi, coaguli di sangue;
extraluminale: laggregazione di depositi di fibrina pu chiudere la superficie esterna del catetere e formare
un sacco attorno alla sua punta, il fenomeno del cosiddetto fibrin sleeve; si pu manifestare con difficolt
al prelievo ma non allinfusione (effetto valvola unidirezionale, ball valve effect, BVE) fino allocclusione
totale con possibile stravaso.
Nello studio di Tolar et all il BVE per fibrin sleeve, limpossibilit daspirare sangue nonostante il tentativo di
disostruzione con uso di urokinasi, ha un incidenza del 30%, complicanza pi riscontrata.
La formazione di questa guaina di fibrina attorno al tratto endovasale di CVC pu determinarne locclusione
parziale o totale; il primo segno della parziale formazione di un fibrin sleeve rappresentato da una parziale o
non soddisfacente portata del catetere in infusione o dalla totale impossibilit di reflusso ematico detta
withdrawal occlusion.
Per ripristinare il flusso stata suggerita liniezione di 1 2 ml di urokinasi alla concentrazione di 5000 U/ml,
manovra da ripetere dopo 2 4 ore se non vi ripristino del flusso. In caso di resistenza risultata efficace
linfusione continua attraverso il CVC di 200 U/Kg/hs di urokinasi per 12 24 ore. Il primo metodo appare poco
adatto a risolvere il problema poich il fibrin sleeve esterno al CVC e non subisce leffetto del trombolitico, il
secondo metodo sembra pi efficace.
Nonostante ci comunemente riscontrato il mancato ripristino del flusso del sangue a causa della
sostituzione progressiva della fibrina con tessuto fibroso (collageno e fibroblasti) sui quali il trombolitico non
pu esercitare alcun effetto. Gli interventi da effettuare in caso di mancato reflusso ematico o ostruzione del
sistema sono riportati in un diagramma decisionale in allegato (numero 3).
Prevenzione Il principale strumento preventivo dellostruzione leffettuazione regolare di lavaggi del
catetere con soluzione eparinata (i cosiddetti Flush), essi favoriscono il mantenimento della perviet del
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catetere. Le procedure di lavaggio possono variare in relazione ad abitudine e protocolli in uso, a schema e
frequenza di somministrazioni terapeutiche (cio tipo duso del presidio), al tipo di catetere impiegato.
Le soluzioni di lavaggio sono indicate per prevenire la trombosi intraluminale, considerando per che trombi e
depositi di fibrina sui cateteri possono servire come terreno per la colonizzazione microbica dei dispositivi e
che la trombosi appare essere uno dei pi importanti fattori associati a infezione nei CVC a lunga permanenza,
tale procedura potrebbe essere considerata anche nella prevenzione infettiva (anche se il CDC non d
indicazioni specifiche sul tema).
E da considerarsi il fatto che studi in vitro suggeriscono che la crescita di CoNS sui cateteri pu essere favorita
dalla presenza di eparina, al contrario essa pu essere inibita dallEDTA (acido etilendiaminatetracetico,
composto chelante) (Root et all, 1988), inoltre luso routinario di eparina anche a basse dosi associato a
trombocitemia, a tromboembolia e a complicanze emorragiche, infine luso di eparina nelle soluzioni contenenti
lipidi pu essere associata alla formazione di precipitati di calcio (Passanante et all, 1988). In linea generale i
cateteri Hickman-Broviac vanno lavati con soluzione eparinata, i cateteri Groshong possono non necessitare di
soluzione eparinata, in questultimo caso la letteratura fornisce indicazioni differenti e contrastanti.
Essendo un dispositivo dotato di valvola antireflusso il lavaggio con soluzione fisiologica dovrebbe essere
sufficiente per eliminare i residui della soluzione infusa e tale peculiarit di questo catetere dovrebbe impedire
in condizioni normali il ritorno di sangue nel catetere, quindi lo stazionamento e la formazione di occlusioni
intraluminali: nonostante ci sono frequentemente riportatati malfunzionamenti del sistema Groshong quali
withdrawal occlusion e reperto di residui di coaguli intraluminali (in cateteri esaminati dopo lespianto) (Tolar et
all 1996, Warner et all 1996); per questo motivo nelle linee guida riportate da presidi ospedalieri quali Padova,
CRO Aviano, Conegliano, Bologna, Castelfranco, e in molti altri si raccomanda luso di soluzione eparinata nei
cateteri Groshong.
Pur in assenza di evidenze scientifiche basare su studi clinici controllati e statisticamente validi lopinione dei
maggiori esperti nel campo considera che:
- la valvola Groshong, in condizioni normali non prevede necessariamente lutilizzo di flush eparinati, se la
valvola ben funzionante sufficiente il lavaggio con fisiologica;
- il lavaggio con soluzione eparinata ai dosaggi comunemente utilizzati (da 50 a 500 U/ml) un criterio
aggiuntivo di sicurezza ed consigliabile in caso di Groshong non utilizzato per lunghi periodi, dubbi sul
corretto funzionamento della valvola, pregressi episodi dostruzione per quel catetere o per quel paziente,
dispositivo utilizzato frequentemente per prelievi ematici o per trasfusioni;
- lutilizzo di soluzione eparinata senzaltro sconsigliabile quando il Groshong aperto e chiuso pi volte
nella stessa giornata, specie nei pazienti pediatrici (possono pi facilmente risentire delle piccole quantit
deparina iniettate in circolo) ed in tutte le situazioni in cui luso dellanticoagulante potrebbe provocare
effetti temibili per la persona.
La tabella che segue riporta due protocolli per il lavaggio, rispettivamente del Medical Education Consultants,
Ltd. Illinois e del National Institute of Health Maryland. Lesatto tipo di soluzione da usare, lammontare della
concentrazione eparinica, la frequenza del lavaggio vanno identificati su indicazione del Medico competente in
base alla situazione ed ai protocolli in uso nella struttura.
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Tabella di lettura
frequenza lavaggi
D= daily, giornalmente;
W= weekly, settimanalmente;
M= monthly, mensilmente, inteso
come ogni 4 settimane;
AEU= after each use, dopo ogni uso
Medical Education Consultants National Institute of Health
Soluzione Frequenza Soluzione Frequenza
Hickman Broviac 300U D + AEU 250U D + AEU
Groshong 20 ml NaCL W + AEU 10 ml NaCL W + AEU
PORT 500U M + AEU 500U M + AEU

Delle corrette tecniche da utilizzare durante i lavaggi ai sistemi per
favorire una migliore pulizia del sistema e sfavorire il reflusso ematico
nel catetere sono nellordine la tecnica del pushpause, consiste
nelliniziare e fermare liniezione diverse volte, per aumentare le
turbolenze allinterno del catetere cos da ottenere una migliore
detersione del lume; la tecnica della pressione positiva che consiste
nellestrarre la siringa (clampare il catetere, il tubo di raccordo o sfilare
lago se si sta usando un tappo perforabile) continuando ad iniettare lultima quantit di soluzione cos da
creare una pressione che vinca quella del sistema venoso sfavorendo lentrata di sangue nel catetere.


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