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DISFUNZIONI
VESCICO-SFINTERO-PERINEALI:
ASPETTI CLINICI
E DIAGNOSTICI

II
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DISFUNZIONE MUSCOLARE
PERINEALE
La disfunzione muscolare perineale si configura es-
senzialmente o come una ipovalidità prettamente
muscolare o come un disturbo neuromotorio fun-
zionale, interessanti la muscolatura perineale.
L’ipovalidità o insufficienza muscolare perinea-
le può essere definita come una ridotta prestazione
muscolare fasica o tonica essenzialmente a carico
dell’elevatore dell’ano (spesso etichettato come
muscolo pubo-coccigeo o PC).
Fra le turbe neuromotorie funzionali sfintero-
perineali (congenite od acquisite) meritano segnala-
zione il deficit della “chiusura” perineale allo sforzo
(contrazione riflessa perineale insufficiente od assen-
te) e alcune dissinergie funzionali perineali: fra esse
si annoverano le co-contrazioni perineali agoniste e
antagoniste e l’inversione del comando perineale.
È certamente noto che, durante la contrazione
muscolare perineale, in parecchie donne vengono
attivati altri gruppi muscolari, agonisti (adduttori,
glutei, pelvi-trocanterici) e antagonisti (addominali
e diaframma): già Kegel riferiva negli anni ’50 che
oltre il 40% delle donne non era in grado di attiva-
re selettivamente il muscolo pubo-coccigeo.
L’inversione del comando perineale poi rappre-
senta la più importante delle sinergie e, nel con-
tempo, la più nefasta per lo sviluppo di turbe della
statica pelvica: essa è caratterizzata da un partico-
lare pattern per cui, alla richiesta di contrarre il
muscolo pubo-coccigeo, la paziente attiva i muscoli
addominali (“spinge” invece di “trattenere”).
L’incidenza dell’inversione di comando è varia-
mente riportata dagli Autori (Minaire, 30%; Pignè
27%).
È da precisare che noi stessi usiamo il termine
di inversione solo quando si è in presenza della sola
attivazione della muscolatura addominale, riser-
vando il termine di co-contrazione perineo-addo-
minale o antagonista alla contemporanea attivazio-
ne della muscolatura addominale e perineale, an-
che quando v’è una prevalenza del reclutamento
motorio addominale.
P. DI BENEDETTO, L. IONA, C. DELNERI, R. GOTTARDO
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TABELLA 7.I.– Pattern muscolari in donne con incontinenza
urinaria e/o prolasso genitale.
Pattern muscolare n. di casi %
Elettiva contrazione del pubo-coccigeo 201 60,9
Co-contrazione muscoli agonisti 21 6,36
Co-contrazione antagonista 42 12,73
Inversione di comando perineale 12 3,64
Co-contrazione agonista/antagonista 54 16,36
Un nostro studio di qualche anno fa (dati non
pubblicati) effettuato su 330 donne (età media di
anni 55,12, range 23-90, mediana di 55, DS ±
13,1) affette da incontinenza urinaria e/o prolasso
genitale ha potuto evidenziare (Tab. 7.I) come l’os-
servazione di Kegel sia ancora attuale e come, con
le dovute differenze rispetto alla terminologia, i no-
stri dati siano molto vicini a quelli riferiti da
Minaire e Pigné. Se una vera inversione è presente
in soli pochi casi, è intuibile come – soprattutto in
presenza di grave deficit muscolare del pubo-cocci-
geo – si attivino più pattern disfunzionali muscola-
ri, fra loro variamente combinati, che riflettono un
cattivo reclutamento motoneuronale.
L’ipovalidità muscolare perineale può essere
una diretta conseguenza di un parto anche non ec-
cessivamente laborioso. A questo proposito Smith
et al. avrebbero dimostrato che è assai frequente
una parziale denervazione del piano perineale nel
post partum; similarmente gli stessi Autori hanno
evidenziato elettrofisiologicamente segni di interes-
samento del secondo motoneurone (probabile pato-
logia da stiramento dei nervi pudendi) nelle donne
affette da incontinenza urinaria da sforzo e/o da
prolasso genitale.
L’ipovalidità può anche essere secondaria a
una lacerazione od a una cicatrizzazione episioto-
mica: il meccanismo proposto per quest’ultima
evenienza è una inibizione antalgica dell’elevatore
dell’ano, quale si verifica a livello del quadricipite
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36 PARTE II – DISFUNZIONI VESCICO-SFINTERO-PERINEALI: ASPETTI CLINICI E DIAGNOSTICI
femorale in concomitanza a una patologia o a un
intervento a carico del ginocchio.
In alcune donne infine verrebbe meno durante
il puerperio – e non sarebbe mai più ripristinato –
il controllo corticale del perineo.
Traumi perineali a varia origine, interventi chi-
rurgici pelvici e patologie neurologiche intercorrenti
sono altre cause di insufficienza del pavimento pel-
vico, tramite uno o più dei seguenti meccanismi: sti-
ramento o rilassamento della muscolatura perineale,
perdita dell’angolo vescico-uretrale posteriore, inte-
ressamento loco-regionale delle sensibilità, cointe-
ressamento dei supporti fasciali e legamentosi.
La menopausa influenza poi negativamente,
attraverso la carenza estrogenica, i supporti con-
nettivali, inficiando il fattore “mucosa uretrale”,
responsabile probabilmente della riduzione post-
climaterica della massima pressione di chiusura
uretrale (ridotta mediamente del 30%).
Infine l’età, la riduzione dell’attività fisica e il
prolungato allettamento determinerebbero una ri-
duzione percentuale e una ipotrofia delle fibre fasi-
che dell’elevatore dell’ano. Studi bioptici avrebbero
dimostrato che, con l’età, in donne incontinenti di-
minuirebbero sia il numero che il diametro delle fi-
bre muscolari di tipo I e di tipo II.
Le turbe neuro-motorie sfintero-perineali tro-
vano talora una loro spiegazione in un deficit con-
genito o maturativo.
È risaputo che l’apprendimento degli automa-
tismi sfintero-perineali avviene fisiologicamente
durante la normale maturazione del controllo ve-
scico-sfinterico. Verso i 3 anni di età il bambino
impara a contrarre i muscoli perineali per dilazio-
nare la minzione e, verso i 4-5 anni, inizia a min-
gere anche in assenza di stimolo minzionale trami-
te un appropriato rilassamento sfintero-perineale.
A 6 anni circa il bambino, ormai in grado di inter-
rompere in qualsiasi circostanza l’atto minzionale,
è in grado di urinare in tempi e luoghi opportuni.
Non di rado alcuni soggetti (bambine in particola-
re) continuano a lamentare pollachiuria, stimolo
minzionale imperioso e, talvolta, fughe di urina in
assenza di stimolo: è probabile che ciò sia dovuto a
una ipotetica “instabilità uretrale” od a una defici-
taria inibizione detrusoriale periferica originantesi
da una anormale attività sfintero-perineale o da
una non possibile attivazione della muscolatura pe-
rineale (inquadrabile nel contesto delle turbe
aprassiche).
Nella vita adulta non è infrequente che una
donna vada incontro a una alterazione funzionale
perineale con perdita dell’automatismo addomino-
perineale e comparsa di incontinenza urinaria da
sforzo e/o di alterazione della statica pelvica: in
questi casi si riscontra, pressoché obbligatoriamen-
te, un deficit dell’elevatore dell’ano.
Una interessante osservazione, già da noi ipo-
tizzata e confermata da Deindl et al., è che in si-
tuazioni di stress una donna normalmente rimanga
continente per una serie di fattori, i più importanti
dei quali sono il tono muscolare del complesso mu-
scolare elevatore dell’ano-sfintere striato uretrale e
un connettivo funzionalmente intatto: studi elettro-
miografici hanno evidenziato solo un accenno a
contrazione riflessa della muscolatura perineale, a
eccezione dei casi in cui si sia proceduto a un trai-
ning di rinforzo muscolare.
Bibliografia consigliata
Deindl FM, Vodusek DB, Hesse U, Schüssler B. Activity
patterns of puboccygeal muscles in nulliparous con-
tinent women. Br J Urol; 72:46-51, 1993.
Di Benedetto P, De Poli S, Fabiani C et al. Esperienza pi-
lota in Italia nella riabilitazione uro-ginecologica.
In: Minini GF (Ed). Incontinenza urinaria femminile
e prolasso genitale: dalla diagnosi alla terapia. Clas
Intern, Brescia: 109-115, 1991.
Dolfo E, Di Benedetto P. Chinesiterapia pelvi-perineale.
ART, Trieste, 1993.
Gosling JA, Dixon JS, Critchley HOD, Thompson SA. A
comparative study of the human external sphincter
and peri-urethral levator ani muscles. Br J Urol; 53:
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and functional aspects of pelvic floor muscles in pa-
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nito-urinary prolapse and stress incontinence of uri-
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sculature exercises in the treatment of anatomical uri-
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