BEHAVIOR AND SYMPTOM IDENTIFICATION SCALE

BASIS-32 - # 332
Cognome e Nome.................................................................................. Data di nascita..................................

Codice Paziente....................... Valutatore............................................ Data valutazione...............................

ISTRUZIONI
Qui di seguito è riportato un elenco di problemi e di aree di funzionamento nella vita quotidiana
nei quali alcuni possono avere delle difficoltà. Usando come riferimento la scala sotto indicata,
faccia un cerchietto attorno al numero che meglio descrive le difficoltà che lei ha incontrato in
ciascuna area nel corso della SETTTIMANA PASSATA.
Risponda, per favore, a tutte le domande senza saltarne qualcuna. Se c’è qualche area che lei
considera non applicabile a lei, la valuti come “Nessuna difficoltà”.
N D D D D
Nel corso della settimana passata, in che di ess iff mo iffi no iffic es iffic
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misura ha avuto difficoltà nelle aree seguenti: co na liev col der oltà tev olt trem olt
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1. Gestire la vita quotidiana (ad esempio, essere

puntuale, maneggiare il danaro, prendere le
decisioni della vita quotidiana) ................................... 0 1 2 3 4
2. Responsabilità domestiche (ad esempio, far la
spesa, cucinare, fare il bucato, pulire, altre faccende
domestiche) ................................................................ 0 1 2 3 4
3. Lavoro (ad esempio, portare a termine un incarico,
livello di prestazione, trovare/mantenere un lavoro) .. 0 1 2 3 4
4. Scuola (ad esempio, prestazioni scolastiche, fare
i compiti, frequenza scolastica) .................................. 0 1 2 3 4
5. Tempo libero o attività ricreative ............................ 0 1 2 3 4
6. Adattamento ai più importanti stress della vita
(ad esempio, separazione, divorzio, cambiare casa,
lavoro, scuola, un lutto) .............................................. 0 1 2 3 4
7. Rapporti con i membri della famiglia ..................... 0 1 2 3 4
8. Stare assieme a persone al di fuori della famiglia . 0 1 2 3 4
9. Isolamento o sentimenti di solitudine .................... 0 1 2 3 4
10. Sentirsi capace di sentirsi vicino agli altri ............. 0 1 2 3 4
11. Essere realisti verso se stessi e verso gli altri ......... 0 1 2 3 4
12. Riconoscere ed esprimere le emozioni in modo
adeguato ................................................................... 0 1 2 3 4
13. Sviluppare indipendenza, autonomia .................... 0 1 2 3 4
 N D D D D
Nel corso della settimana passata, in che di ess iff mo iffi no
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misura ha avuto difficoltà nelle aree seguenti: co na liev col der oltà tev colt tremcolt
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14. Avere scopi o obiettivi nella vita ............................. 0 1 2 3 4

15. Mancanza di fiducia in sé, sentimenti negativi
verso se stessi ............................................................ 0 1 2 3 4
16. Apatia, mancanza di interesse nelle cose ............... 0 1 2 3 4
17. Depressione, mancanza di speranza ...................... 0 1 2 3 4
18. Pensieri o comportamenti suicidari ....................... 0 1 2 3 4
19. Sintomi fisici (ad esempio, cefalee, dolori e disturbi
vari, disturbi del sonno, dolori di stomaco, vertigini) 0 1 2 3 4
20. Paura, ansia o panico .............................................. 0 1 2 3 4
21. Confusione, concentrazione, memoria ................... 0 1 2 3 4
22. Pensieri o convinzioni disturbanti o irreali ........... 0 1 2 3 4
23. Sentire voci, vedere cose .......................................... 0 1 2 3 4
24. Comportamento maniacale, bizzarro .................... 0 1 2 3 4
25. Oscillazioni dell’umore, umore instabile ............... 0 1 2 3 4
26. Comportamento compulsivo, incontrollabile (ad
esempio, disturbi del comportamento alimentare,
lavarsi le mani, ferirsi) ............................................... 0 1 2 3 4
27. Attività o preoccupazioni sessuali .......................... 0 1 2 3 4
28. Bere bevande alcoliche ............................................ 0 1 2 3 4
29. Assumere droghe illegali, abusare di farmaci ....... 0 1 2 3 4
30. Controllare l’ira, scoppi di rabbia, violenza ......... 0 1 2 3 4
31. Comportamento impulsivo, illegale o imprudente 0 1 2 3 4
32. Sentirsi soddisfatti della propria vita .................... 0 1 2 3 4