La terapia

con microinfusore

Gruppo tecnologia -formazione-

Materiale per uso interno
UO Medicina Interna ad indirizzo Metabolico e Diabetologico
Questo manuale è di __________________________________________________

Questo manuale vuole essere uno strumento di

avvicinamento al mondo dei microinfusori …sentiti libero di
sottolinearlo, prendere appunti e …fallo tuo!
Troverai degli spazi per appunti a fine di ogni capitolo

A fine di ogni capitolo troverai questo piccolo

riquadro con sintetizzati i punti chiave da
ricordare.

Marzo 2021-Versione 1
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Marzo 2021-Versione 1
Indice

 Cosa è la terapia con microinfusore di insulina? Pag. 4

 Come funziona la terapia con microinfusore di insulina? Pag. 4

 Come è formato il microinfusore? Pag. 7

 Come è cambiata la terapia con microinfusore nel tempo? Pag. 10

 Vantaggi e svantaggi della terapia con microinfusore Pag. 14

 Quali sono le indicazioni all’utilizzo del microinfusore? Pag. 16

 Quale strumento scegliere Pag. 18

 Aspetti pratici :

 Dove si posiziona? Pag. 20

 Ogni quanto si cambia? Pag. 20

 Lo posso staccare? Se si per quanto tempo? Pag. 20

 Kit di sicurezza Pag. 21

 Principali problemi Pag. 22

 Glossario Pag. 27

 Pagine di appunti Pag. 28

 Allegati
 Cosa è la terapia con microinfusore di insulina?

La terapia insulinica sottocutanea continua con microinfusore (in sigla CSII, “Continuous
Subcutaneous Insulin Infusion”) è il gold standard della terapia insulinica intensiva, sia in
combinazione con il solo monitoraggio puntiforme della glicemia capillare che associato a un
sistema di monitoraggio in continuo del glucosio (sensore in real-time o sensore intermittente).
Rispetto alla terapia insulinica multiiniettiva, la modalità di somministrazione insulinica con pompa
sottocutanea mima più fedelmente la fisiologica secrezione insulinica pancreatica e permette
aggiustamenti più accurati della dose insulinica.

Come funziona la terapia con microinfusore di insulina?

Tutti i microinfusori utilizzano esclusivamente analoghi dell’insulina rapida (Aspart, Lispro e

Glulisina). L’utilizzo di insulina ultrarapida (come ad esempio l’insulina “Fast Insulin Aspart”),
nonostante i dati di farmacocinetica e farmacodinamica favorevoli rispetto agli analoghi rapidi,
non ha dimostrato di essere vantaggiosa in termini di miglior controllo glicemico all’interno del
CSII.
L’utilizzo di sola insulina rapida consente un assorbimento sottocutaneo relativamente costante e
riproducibile; l’insulina rapida inserita nel microinfusore viene utilizzata sia per l’infusione basale
che per il controllo dei boli.

Il microinfusore eroga insulina secondo due modalità:

- Continua, chiamata “Infusione basale”: erogazione continua di insulina con precise
quantità e velocità orarie (secondo “schemi di flussi basali” programmati o regolamentate
in modo automatico secondo algoritmi nei sistemi ibridi).
Ad eccezione dei sistemi ibridi (nei quali i flussi basali sono regolati in maniera automatica
dal microinfusore/sensore secondo preciso algoritmo), l’infusione basale può essere
aumentata o ridotta dal paziente per periodi temporali specifici legati ad attività fisica,
aumentato fabbisogno insulinici come in caso di malattia intercorrente. Questa tipologia di
basale è chiamata “basale temporanea”.

- Intermittenza, mediante “boli“: dose si insulina che viene erogata dal paziente o prima del
pasto (in base a carboidrati assunti e alla glicemie pre-prandiale) o per correggere delle
iperglicemie. Il quantitativo di insulina da erogare mediante “bolo” può essere “suggerito”
dal microinfusore grazie alla funzione di “calcolatore/suggeritore di bolo”(vedi pag. 5).

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I microinfusori offrono diverse tipologie di erogazione del bolo:

1) Bolo normale eroga un bolo pre-prandiale o un bolo correttivo immediato.

Questo bolo può essere utile: prima di un pasto valutando il quantitativo d’insulina in relazione ai
carboidrati di un pasto o di uno spuntino o per correggere valori alti di glicemia del paziente.

2)Bolo ad onda quadra: l’insulina viene erogata in maniera uniforme nel corso di un periodo di
tempo determinato dal paziente (tra 30 minuti a 8 ore).
Questo bolo può essere utile in caso di rallentamento della digestione e pasto ad alto contenuto di
cibi grassi o proteine.

3)Bolo ad onda doppia eroga una combinazione composta da un bolo normale immediato e un
bolo ad onda quadra successivo. Questo bolo può essere utile per gestione di alimenti complessi
(con carboidrati, grassi e proteine) e caratterizzati da un doppio picco iperglicemico, come la pizza.

NB: I sistemi ibridi hanno solo il bolo normale; non possono essere usati boli onda doppia o quadra

NB: I sistemi ibridi possono erogare boli automatici (indipendenti dal paziente) di insulina in caso
di iperglicemie

I microinfusori sono
dotati di
funzione

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“calcolatore/suggeritore di bolo” (che in alcuni modelli di microinfusori è chiamato bolo Wizard).
Questa funzione aiuta il paziente nella valutazione del quantitativo d’insulina da erogare a fronte
di un pasto e/o di un glicemia alta. Il paziente deve inserire il valore della glicemia e la quantità di
carboidrati (CHO) assunti. Il Suggeritore di bolo calcola automaticamente il bolo di insulina
necessario riferendosi a una serie di parametri pre-inseriti:

  Rapporto insulina/carboidrati (I/CHO), parametro che indica 1 unità di insulina quanti

grammi di carboidrati è in grado di “controllare”;

 Sensibilità insulinica o fattore di sensibilità insulinica (FSI), parametro che indica 1U di

insulina di quanto abbassa in mg la glicemia;

  Obiettivo glicemico, ossia che glicemia vorremmo avere in quel momento;

 Insulina attiva residua (chiamata anche “insulin on board”- IOB), ossia

la durata di azione dell’insulina. Generalmente viene impostata una
durata variabile da 120 a 240 minuti.

Le funzioni basale temporanea, bolo onda doppia e onda quadra e calcolatore

di bolo sono definite funzioni superiori del microinfusore; il loro utilizzo
richiede addestramento/educazione specifica.

 La terapia insulinica sottocutanea in continuo (CSII) mima più

fedelmente la fisiologica secrezione insulinica pancreatica.
 Tutti i microinfusori utilizzano esclusivamente insulina rapida che
permette l’erogazione di un flusso basale (programmato o automatico)
e di boli.
 Le funzioni superiori dei microinfusori comprendono la basale
temporanea, il calcolatore di bolo, e boli onda doppia e quadra.
 I moderni sistemi ibridi hanno infusione basale regolata da algoritmo,
boli solo normali a cui si possono aggiungere boli automatici erogati dal
sistema.

I miei appunti

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 Come è formato il microinfusore?

Distinguiamo due tipologie di infusori:

1. Dispositivi patchpump e micropump, che non hanno catetere. Sono strumenti di piccole
dimensioni, composti da solo pochi elementi: la pompa insulinica vera e propria (vedi fig 1)
e un dispositivo esterno per il comando da remoto (b), grande poco meno di un cellulare.
La patch pump e la micropump aderiscono perfettamente alla cute mediante una piccola
ago cannula che si inserisce direttamente sulla cute; vanno sostituite ogni massimo 3
giorni. Il telecomando esterno (chiamato PDM per il modello patch pump) consente di
controllare e gestire il microinfusore (erogazione dei boli…).

Fig. 1 Esempio di patch pump (1) e micropump (2) in commercio e loro componenti

(b)telecomando

1
1 2

(b)PDM 2

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 Punti di forza: dimensioni ridotte, senza catetere, semplici, vestibilità,
impermeabilità di alcuni modelli.
Punti di debolezza: attualmente non possibile integrazione con sistemi
real-time per la glicemia per automatismi (sistema integrato o ibrido),
possibilità di distacco della pompa dalla cute, contenuto ridotto di
insulina nel serbatoio (massimo 200UI), materiale di scarto, poco
precisi nell’erogazione dell’insulina.

2. Dispositivi tradizionali con agocanula e set infusionale. Sono formati da: a) microinfusore
di insulina b) serbatoio di insulina : cartuccia in materiale plastico che contiene l'insulina e
viene alloggiata all'interno del microinfusore. Il serbatoio può contenere fino a 300 unità di
insulina e viene caricato ogni due o tre giorni in corrispondenza del cambio del set di
infusione tramite una semplice procedura di riempimento. In alcuni microinfusori le
cartucce sono pre-riempite. c) set di infusione che comprende un tubicino sottile che
collega il serbatoio al sito di infusione sul proprio corpo. La cannula viene posizionata nel
sottocute tramite un piccolo ago introduttore che viene rimosso dopo l'inserzione. Il set di
infusione viene sostituito ogni due o tre giorni, o secondo le indicazioni del medico d)
telecomando esterno previsto solo per alcuni dispositivi; la maggior parte dei dispositivi ha
i comandi direttamente sul display (touch screan o con tasti)

Fig 2- Esempi di microinfusore con set di inserzione (1)

Tutti i microinfusori hanno serbatoio che contiene la cartuccia di deposito dell’insulina, il

vano per le batterie, uno schermo su cui visualizzare dati (alcuni modelli hanno la
possibilità di vedere i dati su device esterno), tasti di funzione che cambiano a seconda del
modello di microinfusore (o in alcune macchine sono integrati per funzione di touch
screan).

Fig. 3 Esempi di microinfusori con catetere e loro componenti

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 Punti di forza: integrazione con sistemi real time per la glicemia per
automatismi (sistema SAP o ibrido), serbatoio di diversa capienza (fino
a 300UI), minor materiale di scarto
Punti di debolezza: presenza del catetere, maggior ingombro, alcuni
dispositivi richiedono accesso in ospedale per ritiro cartucce pre-
riempite, alcuni dispositivi non posseggono device esterno.

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  Esistono infusori direttamente applicati alla cute (patch pump)
e altri tradizionali con agocanula, catetere e set infusionale
 Entrambi i modelli presentano punti di forza e debolezza, che
devono essere condivisi con il paziente nel momento della
scelta dello strumento.

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 Come è cambiata la terapia con microinfusore nel tempo?

Il mondo degli infusori è in continua e rapida evoluzione.

Per semplicità distinguiamo tre categorie (per corrispondenza con attuali modelli in commercio
vedere allegato 1).

1) Microinfusore tradizionale al quale può essere o meno associato un sensore per il

monitoraggio in continuo della glicemia (in continuo o ad intermittenza); i due sistemi non
comunicano fra di loro.
2) Microinfusore e sensore integrati (Sensor Augmented Pump Therapy- sistema SAP) dove il
microinfusore grazie alla comunicazione con un sensore in real time continuo di glicemia, è
in grado di sospendere automaticamente l’erogazione d’insulina in caso di ipoglicemie o
previsione di ipoglicemie.
3) Sistemi ibridi o ad ansa chiusa, costituiti da microinfusore + sensore per il monitoraggio in
continuo della glicemia real time + specifici algoritmi che sono in grado di modificare la
quantità di insulina da infondere in relazione ai dati del sensore.

Entriamo nello specifico dei due sistemi ad oggi maggiormente usati:

Microinfusore e sensore integrati (Sensor Augmented Pump Therapy- sistema SAP)

l Sistemi Integrati, formati da sensore in real time, trasmettitore e microinfusore, permettono il

monitoraggio, la trasmissione e la visualizza in continuo sul display del microinfusore dei valori di
glucosio.
L’integrazione sensore/microinfusore consente in caso di ipoglicemie o previsione di ipoglicemie
di interrompere l’erogazione basale di insulina.
Tale funzione, in alcuni modelli di sistema SAP è chiamata LGS (low glucose suspend) e
PLGS (predict low glucose suspend). 

La prima funzione LGS (figura a sinistra) permette al

microinfusore di sospendere l’infusione, per massimo di
due ore, quando il sensore rileva un valore di glucosio che
è al di sotto di una soglia per ipoglicemia stabilita per un
determinato paziente in assenza di intervento da parte
dello stesso paziente.

La funzione PLGS (figura a destra) permette al

microinfusore di sospendere automaticamente la
somministrazione di insulina quando, sulla base
dell’andamento della glicemia, viene prevista una
ipoglicemia e di riavviarla automaticamente al
risolversi della situazione di rischio. La funzione PLGS

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riduce gli allarmi di ipoglicemia rispetto alla precedente funzione LGS e rappresenta un’opzione
più sicura e discreta per il paziente.

Analoga funzione della PLGS, è quella offerta dalla tecnologia Basal-IQ, che si ritrova in un altro
microinfusore con sistema SAP. La tecnologia Basal-IQ, sospende l’erogazione di insulina basale
qualora nei successivi 30 minuti sia prevista una discesa al di sotto degli 80mg/dl. L’erogazione
riprende non appena il sensore in real time avrà una lettura di glicemie in rialzo: grazie a questo
viene evitato il cosiddetto “rimbalzo”, e la glicemia viene mantenuta stabile.
Questa tecnologia ovviamente sospende solo l’insulina basale: qualora dovessimo avere ancora
dell’insulina ancora attiva (esempio da un bolo precedente), è necessario agire con l’assunzione di
carboidrati per evitare l’ipoglicemia.

I sistema SAP dotati delle funzioni LGS e PLGS e Basal IQ, non sono tuttavia in grado di controllare
l’iperglicemia, che, invece, può essere efficacemente controllata dai sistemi ibridi o pancreas
artificiale ibrido.

Sistemi ibridi
 
Il pancreas artificiale (PA) ibrido o sistema ibrido è in grado di controllare in modo automatico la
somministrazione di insulina basale. Al momento del pasto necessita dell’intervento del paziente
che deve inserire nel sistema informazioni sull’apporto in carboidrati del pasto e confermare le
unità di bolo di insulina calcolate dal sistema. 
Il PA ibrido può essere “uni-ormonale”, se utilizza e regola l’infusione della sola insulina, oppure
“bi-ormonale” se infonde sia insulina sia glucagone.
Ad oggi in Italia vengono utilizzati sistemi uni-ormonali (insulina).
Questi sistemi sono formati da :
- un sensore per il monitoraggio in continuo della glicemia real time
- un microinfusore
- un algoritmo di controllo che chiude l’anello di regolazione mediante comunicazione via
Bluetooth. Questo algoritmo di controllo può essere di due tipologie: rispondere in tempo
reale alle variazioni dei livelli di glucosio del sensore (questo algoritmo è chiamato algoritmo di
controllo proporzionale integrale derivativo, in sigla PID) o predire il suo andamento nei
successivi 30 minuti (chiamato algoritmo di controllo predittivo, in sigla MPC). In questo modo
l’erogazione dell’insulina basale avviene in maniera variabile ed automatica per controllare sia
iperglicemie che ipoglicemie.

Questi sistemi, oltre ad avere una regolazione autonoma della infusione basale, prevedono anche
la presenza di boli correttivi automatici svincolati dal paziente per correzione di iperglicemie.

Il sistema ibrido che usa l’algoritmo MPC, ha la possibilità di impostare target glicemici stringenti
(100-110-120 mg/dl) e differenziati in caso di attività fisica (150 mg/dl). Tale tecnologia è chiamata
SmartGuard o modalità automatica del microinfusore.

L’altro sistema ibrido oggi disponibile utilizza la tecnologia chiamata Control-IQ, ovvero una
tecnologia che modifica la somministrazione di insulina basale con l’obiettivo di mantenere la
glicemia entro determinati range glicemici, differenti per fasce orarie e di attività (diurna, notturna
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ed attività fisica). Per far questo, tale tecnologia aumenta/riduce l’erogazione dell’insulina basale
fino ad un massimo di 4 volte il valore di partenza (con sospensione se raggiunto un livello di
ipoglicemia o erogazione di un bolo automatico se superati determinati livelli di iperglicemia).
Al paziente resta l’importante compito di inserire correttamente i carboidrati assunti al momento
del pasto rispondere alle richieste dello strumento.

Pancreas artificiale fai-da-te (DIYAPS)

Esiste oggi un fenomeno sempre più diffuso costituito da “Sistemi a circuito chiuso fai-da-te” o
sistema di  pancreas artificiale fai-da-te (DIYAPS).
Questi sistemi sono nati dall’esigenza dei pazienti che non trovavano nei sistemi in commercio
la possibilità di gestire in maniera personalizzata le proprie glicemie.

Questi sistemi vengono ideati e utilizzati da pazienti molto tecnologici che hanno sviluppato e
applicano sistemi a circuito chiuso ad accesso aperto (ad es. Il sistema Open Artificial Pancreas
[OpenAPS], Loop e AndroidAPS).

I DIYAPS ad oggi, non sono soggetti a una regolamentazione ed approvazione normativa e

pertanto non possono essere prescritti dal diabetologo.

Dobbiamo tuttavia conoscere la loro esistenza in quanto potrebbero avere una sempre più
capillare diffusione del prossimi anni.

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  Il mondo dei microinfusori è in continua e rapida evoluzione.
 Ad oggi distinguiamo microinfusori tradizionali con o meno
associato un sensore (continuo o intermittenza), sistemi con
microinfusore e sensore integrati (sistemi SAP) e sistemi ibridi o ad
ansa chiusa.
 Le tecnologie LGS, PLGS e Basal-IQ consentono nei sistemi SAP la
regolazione dell’insulina basale per il controllo delle ipoglicemie.
 Nei sistemi ibridi, l’algoritmo e le tecnologia SmartGuard e
Control-IQ consentono il controllo sia delle iperglicemie che delle
ipoglicemie.
 Sebbene non prescrivibili e non soggetti ad nessuna
regolamentazione, dobbiamo conoscere l’esistenza del fenomeno
dei “sistemi a circuito chiuso fai da te”.

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 Vantaggi e svantaggi della terapia con microinfusore

I potenziali benefici della terapia con CSII sono:

- un miglior controllo glicemico con riduzione dei livelli glicemici (riduzione della glicata, HbA1c);
- una riduzione della variabilità glicemica e un aumento del tempo trascorso in euglicemia. Questo
si può valutare mediante due parametri chiamati:
-“time in range” (in sigla TIR), che indica il tempo compreso fra glicemie 70-180 mg/dl
- coefficiente di variazione (in sigla CV), valutato come rapporto fra glicemia media e
deviazione standard (si esprime in percentuale).
- una minor frequenza di ipoglicemie, soprattutto quelle severe;
- riduzione della paura delle ipoglicemie;
- una riduzione del fabbisogno insulinico giornaliero;
- un miglioramento della qualità della vita grazie soprattutto alla riduzione della paura per
l’ipoglicemia e a una maggiore flessibilità nello stile di vita.

Gli studi randomizzati disponibili sono concordi nell’affermare che l’utilizzo di microinfusore più
sensore (Sensor Augmented Pump, SAP) rispetto al solo microinfusore riduce il tempo trascorso in
ipoglicemia e aumenta quello trascorso in euglicemia, con riduzione della variabilità glicemica.
Questi vantaggi sono ulteriormente potenziati se si utilizza una terapia con sistema ibrido. 

Bisogna tuttavia ricordare che la terapia con microinfusore richiede:

- Impegno e disponibilità a di tempo per corretta formazione/educazione per utilizzo della
macchina
- Obbligo di portare uno o più strumenti addosso
- Ottimale gestione della terapia insulinica intensiva (conoscenza del fattore di correzione,
utilizzo del conteggio dei carboidrati, capacità di correzione delle ipoglicemie, gestione
della iperglicemie e della chetonemia…).

Bisogna sempre condividere con il paziente i

potenziali vantaggi e svantaggi della terapia
con infusore.

Questo è il punto di partenza per una

corretta alleanza terapeutica e il successo
della terapia

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  La terapia con CSII presenta numerosi vantaggi, soprattutto se
integrata con sistema di monitoraggio in continuo della glicemie e
utilizzo di algoritmi (sistemi ibridi).
 Questa terapia richiede tuttavia corretta gestione e impegno da
parte del paziente; è’ fondamentale una condivisione e un “patto
di cura” prima dell’avvio della terapia con CSII.

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 Quali sono le indicazioni all’utilizzo del CSII?
Le principali indicazioni cliniche all’utilizzo dei sistemi con CSII sono:

Possibili indicazioni all’avvio e utilizzo della terapia con microinfusore sono:

- mancato raggiungimento del target glicemico per quel paziente con la terapia multiiniettiva
ottimizzata;
- ipoglicemia problematica e/o perdita della sensibilità all’ipoglicemia;
- stile di vita e richieste del paziente;
- elevata instabilità glicemica;
- programmazione di gravidanza e gravidanza;
- bassi fabbisogni insulinici;
- elevata insulino-resistenza;
- fenomeno “alba” (costituito da un rialzo delle glicemie nelle prime ore dell’alba per effetto
ormonale, con conseguenti iperglicemie al risveglio).

Il microinfusore può essere posizionato solo alle persone con

diabete tipo 1?

Recenti evidenze suggeriscono l’utilizzo della terapia con CSII anche

per il paziente con diabete tipo 2 non in buon controllo nonostante
la terapia multiiniettiva ottimizzata.
Rimangono da valutare i costi legati a questo tipo di approccio
terapeutico.

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  Diverse sono le possibili indicazioni all’avvio di terapia con
microinfusore di insulina
 La terapia con CSII può essere valutata anche in situazioni
particolari e ben selezionate nel paziente tipo 2

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 Quale strumento scegliere?

Oggi abbiamo moltissimi strumenti fra i quali scegliere.

La scelta dello strumento giusto per quel il paziente è il fondamentale per l’efficacia della terapia.

Cosa ci orienta nella scelta dello strumento?

1) Indicazioni cliniche. La presenza di ipoglicemie inavvertite o frequenti, ci deve orientare

verso sistemi combinati o ibridi nei quali può essere attivato un sistema di protezione verso
le ipoglicemie.
2) Caratteristiche del paziente. Valutare la gestione della terapia insulinica intensiva, le
abilità/competenze del paziente.
3) Caratteristiche dello strumento. Dobbiamo condividere con il paziente la scelta di un
sistema di patch pump o tradizionale, e altre caratteristiche proprie di ogni strumento
(cartuccia pre-riempita?, schermo touch? device esterno?)
4) Costi

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  Nella scelta della tipologia di microinfusore vanno considerati
aspetti clinici, caratteristiche del paziente, caratteristiche dello
strumento e costi

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 Aspetti pratici:

Dove posizionare il microinfusore?

Il set infusivo (per microinfusori con agocanula) o il dispositivo patch possono essere posizionati a
livello del sottocute di addome, braccia, cosce e glutei, in maniera analoga alle sedi di iniezione
della terapia insulinica con penna. Bisogna evitare di inserire il set di infusione:

- in un'area di 5 cm di diametro intorno all'ombelico

- dove il corpo si piega naturalmente molto
- in aree in cui gli indumenti potrebbero causare irritazioni
- dove vi è sono cicatrici o aree di cute lesionata

In caso di sistemi con aggiunta o integrazione di un sensore per il monitoraggio in continuo della
glicemia potranno essere posizionati su avambracci, addome, glutei…

Ogni quanto si cambia?

Il set di infusione si cambia ogni 3 giorni massimo Questo perché l’insulina all’interno della
cartuccia di plastica si degrada, ma soprattutto perché è necessario evitare le infezioni che
possono insorgere a causa dell’uso prolungato di uno stesso sito.

Per i microinfusori patch-pump il cambio è di tutta pompa ogni 3 giorni massimo. Questo
comporta sicuramente un maggior materiale di scarto e consumo.

Lo posso staccare il microinfusore ? Se si per quanto tempo?

Il paziente potrebbe avere esigenza di staccarsi il microinfusore (sport di contatto, rapporti

sessuali, doccia, piscina). E’ possibile farlo per un periodo non superiore alle 2-3 ore, da preferire
dopo l’erogazione di un bolo di insulina (es. per un pasto) e previo controllo di glicemia capillare
prima durante (ogni 30 minuti) e dopo il distacco del microinfusore per un eventuale erogazione di
un bolo correttivo.

Il distacco del microinfusore per un periodo superiore alla 2-3 ore, vista la
mancanza di una sottostante copertura di insulina basale, esporrebbe il paziente
a rischio di iperglicemie e chetoacidosi.

In situazioni particolari (vacanza, per periodi estivi, eventi particolari) il paziente potrebbe voler
tornare transitoriamente alla terapia multiiniettiva. Questo è possibile, stabilendo con il medico
modalità e tempistiche del passaggio.

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Marzo 2021-Versione 1
 Cosa deve sempre un paziente che porta il microinfusore?
Kit di sicurezza

Nei pazienti in terapia con microinfusore di insulina, non deve mai mancare:

1) penne d’insulina (sia analogo rapido che lento) ben conservate e non scadute
2) aghi per penna di insulina integri e non scaduti
3) strisce per la determinazione della chetonemia a livello capillare ben conservate e non
scadute (con relativo strumento per la corretta misurazione) da utilizzare in caso di
iperglicemia persistente e/o malattie intercorrenti
4) strisce e glucometro per la misurazione della glicemia
5) glucagone spray nasale in caso di ipoglicemie gravi con perdita di coscienza
6) un set completo per infusione (o un patch-pump nuova) ed una penna di insulina rapida
quando passo molte ore fuori da casa
7) sensore per il monitoraggio in continuo della glicemia se microinfuore associato/integrato
con sensore

Tutto quanto elencato nei punti 1,2,3,4,5 se si va in vacanza o si trascorrono più giorni fuori casa.
Il numero delle pompe/set e degli eventuali sensori (punto 6 e 7) dovrà essere valutato in base ai
giorni di soggiorno (utile portare sempre materiale di scorta).

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Marzo 2021-Versione 1
 Possibili problematiche in pazienti con microinfusore

In un paziente con microinfusore, le problematiche più frequenti a cui

potremmo essere chiamati a dare una risposta sono le seguenti:

1) Iperglicemie e chetoacidosi
2) Ipoglicemie
3) Problemi di infezione/lipodistrofia/atrofie nel sito di inserzione
del set
4) Problematiche tecniche (guasto o rottura micro)

Iperglicemie e Chetoacidosi

Davanti a una telefonata per “iperglicemie” severe e persistenti bisogna sempre raccogliere le
seguente informazioni: tipo di microinfusore che il paziente utilizza, sintomatologia clinica e da
quando questa è presente, valori della glicemia e della chetonemia (trend nel tempo), eventuali
provvedimenti già adottati e risultato.

1) Chiedere al paziente di effettuare boli di analogo rapido correttivo con microinfusore in

base al valore della glicemia riscontrato, all’obiettivo glicemico e al fattore di correzione (se
presente utilizzare calcolatore di bolo), invitando il paziente a ricontrollare la glicemia in
maniera seriata fino a normalizzazione della stessa.
Invitare il paziente ad adeguata idratazione (almeno 1 litro di acqua in un ora) e assunzione
di CHO se periodo di protratto digiuno (l’apporto di CHO deve essere valutato nella stima
del bolo di insulina).
-Invitare il paziente a controllare la chetonemia.

2) Se già effettuata correzione con microinfusore senza beneficio, invitare il paziente a:

- Effettuare correzione (con obiettivo glicemico e fattore di correzione) con penna di insulina
rapida sottocute.
- Cambiare set infusionale, cartuccia e sede di posizionamento del microinfusore (o della
patch pump).
- Verificare eventuali fuoriuscite di insulina dal microinfusore o guasti/errori dello strumento
- Proseguire stretto monitoraggio delle glicemie fino a normalizzazione delle stesse.
- Invitare il paziente ad adeguata idratazione (almeno 1 litro di acqua in un ora) e assunzione
di CHO se periodo di protratto digiuno (l’apporto di CHO deve essere valutato nella stima
del bolo di insulina).
- Effettuare il controllo della chetonemia capillare.

Ricordati di indagare:
- Se presente eventuale sintomatologia clinica indicativa per infezione in
corso (febbre o altro) o possibile chetosi (nausea, vomito, cefalea, alito
25 chetonico, malessere).
- Da quanto tempo sono presenti le iperglicemie e i sintomi. Maggiore è
Marzo
il tempo in cui il paziente è in 2021-Versione 1
iperglicemie, maggiore è il rischio di
sviluppare chetoacidosi.
-
 MA I CHETONI COSA SONO E PERCHE’ SONO PERICOLOSI?

I chetoni sono un sottoprodotto del metabolismo dei grassi. Per ricavare energia dai carboidrati
contenuti negli alimenti, l’organismo ha bisogno dell’insulina. Quando la quantità di insulina è
insufficiente, l’organismo comincia a metabolizzare i grassi e a produrre chetoni.

I chetoni possono essere molto pericolosi in presenza di glicemia elevata. Se i livelli di glucosio e di
chetoni nel sangue continuano ad aumentare, le condizioni fisiche possono peggiorare in maniera
grave e molto rapidamente. Il corpo comincia a disidratarsi e va incontro a uno stato acidotico:
con la perdita di liquidi e sali minerali, il pH si abbassa con un conseguente accumulo di acidi,
chiamati appunto chetoni, e l’insorgenza di una condizione nota come chetoacidosi diabetica.

La chetoacidosi diabetica è una condizione pericolosa e potenzialmente mortale. La maggior parte

dei casi di chetoacidosi diabetica può essere prevenuta. Il controllo della chetonemia consente di
ridurre il rischio di chetoacidosi diabetica.

MISURAZIONE DEI CHETONI

 Invitare il paziente con iperglicemie persistenti (generalmente >250 mg/dl) ad eseguire il

controllo dei chetoni nel sangue.
 Accertarsi con il paziente che le strisce in uso non siano scadute.

Misurando i livelli di chetoni nel sangue e, laddove necessario, intervenendo tempestivamente

con la somministrazione di dosi supplementari di insulina, con la reintegrazione dei liquidi e con
una consulenza medica è possibile evitare il ricorso a un trattamento di emergenza

Un livello di chetoni >1.5 mmol/L richiede intervento medico immediato e accesso in PS.

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  L’iperglicemia nel paziente con microinfusore richiede un rapido
intervento per evitare il rischio di chetoacidosi, complicanza acuta
associata al diabete tipo 1.
 Se presenti iperglicemie severe e persistenti bisogna sempre
raccogliere le seguente informazioni: tipo di microinfusore che il
paziente utilizza, sintomatologia clinica e da quando questa è
presente, valori della glicemia e della chetonemia (trend nel
tempo), eventuali provvedimenti già adottati e risultato.
 Tutti i pazienti con iperglicemie persistente devono misurare la
chetonemia nel sangue.
 Il digiuno prolungato può peggiorare la chetonemia.

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 Ipoglicemia

Il trattamento dell’ipoglicemia nel paziente con microinfusore prevede:

- Analogo trattamento consigliato al paziente in terapia mulitiniettiva (assunzione di 15 gr di

CHO semplici).
- Sospensione della pompa se ipoglicemie grave con somministrane da parte di terzi di
glucagone spray nasale o glucosata per via endovenosa.

- Valutazione delle cause che hanno determinato ipoglicemie (errato conteggio dei
carboidrati? Errata impostazione del bolo manuale? Non utilizzo del calcolatore di bolo?
Aumentata attività fisica? Assunzione di alcolici?) ed eventuale variazione di parametri
quali flussi basali, rapporti I/CHO, obiettivi glicemici e fattore di correzione.

Infezione del sottocute

Verificare con il paziente se sono state adottate le procedure corrette e l’igiene personale nel
posizionamento dell’infusore.

Se presenti segni di infezione locale (rossore, calore, dolore) consigliare localmente una pomata
antibiotica e eventualmente associare terapia antibiotica per via orale.

Raccomandare al paziente di NON USARE IL SITO FINO A COMPLETA GUARIGIONE.

Distrofie del sottocute

La presenza di lipodistrofie e/o atrofie cutanee comporta un alterato assorbimento di insulina con
conseguenza iperglicemia, più raramente ipoglicemia

Verificare attentamente il sito di inserimento dell’ago cannula, eseguire una corretta rotazione
delle sedi. Eventualmente cambiare tipologia di ago o di insertore usato.

Fig. 4 Esami di lipodistrofie e atrofia del sottocute.

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 Problematiche tecniche
Invitare il paziente a contattare il numero verde del Servizio Assistenza per sostituzione dello
strumento (generalmente inviato entro le 24-72 ore).

Il paziente, in attesa di nuovo strumento, dovrà proseguire la terapia insulinica con penne secondo
schema terapeutico basal bolus (o multiiniettivo) che trova nell’ultimo referto ambulatoriale.

PS Ricordarsi sempre di aggiornare terapia e dosaggi insulinici nei pazienti con microinfusori

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 Glossario

OBIETTIVO GLICEMICO : è il range, concordato fra medico e paziente, entro il quale devono
mantenersi i valori glicemici per avere un buon controllo della malattia. Esso deve essere
personalizzato e varia a seconda dei diversi momenti della giornata (prima dei pasti, dopo i pasti,
prima di coricarsi, per attività fisica..)

FATTORE DI SENSIBILITA’ O DI CORREZIONE : parametro che esprime quanto un unità di insulina

abbassa la glicemia (in mg/dl). Si ottiene dividendo un numero convenzionale (1800 o 1700) per le
unità di insulina giornaliere.

RAPPORTO INSULINA/CARBOIDRATI (I/CHO): parametro che indica quanti grammi di CHO

metabolizza una unità di insulina. Si può calcolare un rapporto approssimativo del rapporto I/CHO
dividendo un numero convenzionale (500) per le unità di insulina giornaliere. Il metodo più
accurato per la determinazione del rapporto I/CHO rimane il percorso con dietista con diario
alimentare. Solitamente varia nei tre pasti e deve essere periodicamente verificato.

TIME IN RANGE (TIR): tempo trascorso con glicemie comprese fra 70-180 mg/dl. Il TIR deve essere
adatattato a seconda del paziente che abbiamo d fronte (per gravide obiettivi più stringenti; meno
per paziente fragile). Generalmente viene considerato adeguato un TIR > 70%

CV (COEFFICIENTE DI VARIAZIONE): calcolato come SD (deviazione standard) divisa per la glicemia

media, è l'indicatore privilegiato per la misurazione della variabilità glicemica.
Viene considerato adeguato un CV <36%.

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 Il mio glossario

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