Data e ora:

A= B= C= D= E=
SITUAZIONE CONVINZIONI/ CONSEGUENZE MESSA IN EMOZIONI
SCATENANTE PENSIERI EMOTIVE E DISCUSSIONE CONSEGUENTI
DISFUNZIONALI COMPORTAMEN (PENSIERI
TALI FUNZIONALI
ALTERNATIVI)
Cosa è successo Cosa mi passava per Quali emozioni ho Come posso mettere in Quali emozioni provo
immediatamente la mente in nel provato? (valutarle discussioni i miei ora? (valuta l'intensità
prima?/Cosa stavo momento in cui mi con un'intensità da 1 pensieri disfunzionali da 1 a 10)
facendo? sono sentito male? a 10) (B)? Quali pensieri
Quali pensieri? Cosa alternativi potrebbero
mi stavo dicendo? esserci? Cosa direi ad
Quali immagini? un caro amico?

Quali sensazioni
fisiche ho provato?
Dove e con chi
(annotare le eventuali
persone presenti)

Quanto credo in Quali comportamenti

questi pensieri? ho messo in atto Quanto credo in questi
(valutali su una scala subito dopo? pensieri? (valutali su
da 0 a 10) una scala da 0 a 10)