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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Corso di Laurea in Logopedia

TESI DI LAUREA

L'ANARTRIA NELLA PARALISI CEREBRALE INFANTILE:


ESPERIENZA DI TRATTAMENTO LOGOPEDICO DELLE COMPETENZE

LINGUISTICHE NECESSARIE ALLA COMUNICAZIONE

ATTRAVERSO L'USO DI CODICI E STRUMENTI ALTERNATIVI

RELATORE: Log. Carla Leonardi

LAUREANDO: Gabriele Bianco

ANNO ACCADEMICO 2006-2007


La comunicación escrita es el vehículo más utilizado para la enseñanza y la
transmisión de la cultura, sin olvidar que estimula el desarrollo cognitivo, la
imaginación y que es la herramienta del pensamiento. Así, la lectura y la escritura se
constituyen en instrumentos que permiten mejorar el sistema lingüístico y comunicativo
del sujeto, proporcionándole la llave de acceso a otros aprendizajes.
Las posibilidades de comunicación que actualmente ofrece la tecnología de apoyo a las
personas que no poseen lenguaje oral se amplían enormemente cuando el código de
acceso es el alfabético*.

(López, C.I., Taibo, M.L.G., 2006. La alfabetización emergente en personas con


necesidades especiales de comunicación. Relazione presentata in occasione delle
Jornadas Nacionales de Sistemas Aumentativos de Comunicación,
Zaragoza, 24-25/03/’06).

*
La comunicazione scritta è il mezzo più utilizzato per l’insegnamento e la trasmissione della cultura,
senza contare che stimola lo sviluppo cognitivo, l’immaginazione e che è il fondamento del pensiero. In
questo modo, la lettura e la scrittura diventano strumenti che consentono di migliorare il sistema
linguistico e comunicativo del soggetto, fornendogli la chiave d’accesso ad altri apprendimenti. Le
possibilità di comunicazione che gli ausili tecnologici attualmente offrono alle persone che non
possiedono il linguaggio orale si ampliano enormemente quando il codice di accesso è quello alfabetico
(trad.libera).
A O., per la forza del suo sorriso.
Sommario

Introduzione ..................................................................................................................1

Capitolo Primo
PARALISI CEREBRALE INFANTILE
1.1 Definizione ...............................................................................................................2
1.2 Eziologia ...................................................................................................................4
1.3 Epidemiologia ...........................................................................................................6
1.4 Classificazione ..........................................................................................................7
1.4.1 In base alla sede della lesione ..............................................................................7
1.4.2 In base alla distribuzione topografica ...................................................................7
1.4.3 In base al tono muscolare ........................................................................................... 7
1.4.4 In base alla sintomatologia motoria ............................................................................ 8
1.4.5 In base alla gravità ...................................................................................................... 8
1.5 Principali quadri clinici ............................................................................................11
1.6 Disturbi associati ......................................................................................................13
1.6.1 Ritardo mentale ...................................................................................................13
1.6.2 Epilessia .............................................................................................................14
1.6.3 Disturbo della percezione ....................................................................................14
1.6.4 Danni sensoriali uditivi e visivi ............................................................................15
1.6.5 Disturbi di linguaggio ..........................................................................................16
1.6.6 Disturbi dell’apprendimento ................................................................................17
1.6.7 Difficoltà alimentari ............................................................................................17
1.6.8 Disturbi emozionali e comportamentali ................................................................17

Capitolo Secondo
I PREREQUISITI ALL’APPRENDIMENTO DELLA LINGUA SCRITTA
2.1 Premessa ...................................................................................................................19
2.2 Percezione, processamento fonologico e ortografico ...............................................19
2.2.1 Funzioni percettive essenziali per l’acquisizione del linguaggio .............................19
2.2.2 Lo sviluppo tipico e atipico della percezione fonologica ........................................21

III
2.2.3 La discriminazione fonologica .............................................................................23
2.2.4 Percezione fonologica e lettura ............................................................................26
2.2.5 La produzione fonologica ....................................................................................27
2.2.6 Memoria di lavoro fonologica ..............................................................................27
2.2.7 Le competenze metalinguistiche nell’apprendimento di lettura e scrittura – La
consapevolezza fonologica ......................................................................................... 28
2.2.8 Consapevolezza fonologica e P.C.I. ......................................................................30
2.2.9 Phonological recoding e processamento ortografico .......................................31
2.3 La morfosintassi .......................................................................................................32
2.3.1 Correlazione con la lettura ...................................................................................32
2.3.2 Caratteristiche specifiche dell’italiano ..................................................................33
2.3.3 La comprensione morfosintattica: difficoltà e corso evolutivo ................................34
2.3.4 Morfosintassi e P.C.I. ..........................................................................................37

Capitolo Terzo
AUSILI TECNOLOGICI: UTILIZZO DEL COMPUTER COME SOSTEGNO
ALL’APPRENDIMENTO LINGUISTICO E ALLA COMUNICAZIONE
3.1 Premessa .....................................................................................................................39
3.2 Dispositivi e programmi informatici per la disabilità.................................................39
3.2.1 Dispositivi di ingresso e metodi di accesso al computer .........................................39
3.2.2 Dispositivi di accesso diretto ...............................................................................40
3.2.3 Dispositivi di accesso indiretto .............................................................................45
3.2.4 Emulatori e programmi informatici ......................................................................46
3.2.5 L’output vocale come supporto all’apprendimento di lettura e scrittura e come
incentivo alla comunicazione ...............................................................................50

Capitolo Quarto
PROPOSTA SPERIMENTALE
4.1 Premessa ....................................................................................................................52
4.2 Caso clinico ...............................................................................................................53
4.2.1 Dati anamnestici di rilievo ...................................................................................53
4.2.2 Dati strumentali e clinici ......................................................................................53
4.2.3 Diagnosi clinica ..................................................................................................55
4.3 Valutazione pre-trattamento ......................................................................................56

IV
4.3.1 Osservazione del comportamento comunicativo linguistico spontaneo ....................56
4.3.2 Prove strumentali ................................................................................................56
4.3.3 La scelta degli ausili ............................................................................................58
4.4 Programma di trattamento .........................................................................................59
4.4.1 Premessa ............................................................................................................59
4.4.2 Obiettivi .............................................................................................................60
4.4.3 Materiali, metodi e realizzazione ......................................................................61
4.5 Risultati ......................................................................................................................64
4.5.1 Prove strumentali ................................................................................................64

Conclusioni ....................................................................................................................66

Bibliografia ....................................................................................................................67

Allegati ............................................................................................................................79

Ringraziamenti ............................................................................................. 86

V
Introduzione

Il presente lavoro nasce dall’esigenza di approfondire alcune tematiche inerenti il


trattamento logopedico dei soggetti affetti da P.C.I. (Paralisi Cerebrale Infantile) con
gravi alterazioni motorie e sviluppo intellettivo relativamente conservato. Il tentativo di
mettere a fuoco un piano di trattamento, in termini di efficacia ed efficienza, rivolto a
soggetti con patologie complesse, richiede un approfondimento delle reali competenze
di questi bambini, caratterizzate da una condizione multicomponenziale della patologia
che determina un’alta variabilità, non solo nell’architettura funzionale, ma anche nel
potenziale di sviluppo del singolo individuo, rendendo complesso il compito degli
studiosi e dei riabilitatori che affrontano questo problema.
Il contributo che questo studio vuole apportare è volto ad approfondire approcci
pertinenti al trattamento logopedico sia dal punto di vista teorico che applicativo.
L’obiettivo identificato è stato quello di migliorare alcune competenze deficitarie
relative alla discriminazione uditiva di alcuni fonemi e alla comprensione di strutture
morfosintattiche in una ragazza tetraplegica distonica di 12 anni. Tali competenze,
potenziabili attraverso un iter riabilitativo, erano quelle riconosciute necessarie
all’utilizzo funzionale dell’ausilio informatico ai fini comunicativi.
La fase di trattamento, della durata effettiva di 5 settimane, è stata preceduta da un
periodo di valutazione durante il quale, sulla base dei risultati ottenuti e delle
potenzialità individuate, si era giunti alla scelta di determinati ausili tecnologici.
Questi, secondo le competenze riconosciute nella ragazza, avrebbero svolto nel tempo
ed in misura sempre più efficace, il ruolo di ausilio per la comunicazione e
l’apprendimento. Tali strumenti, infatti, costituiscono oggigiorno, soprattutto nei
soggetti anartrici portatori di disabilità motoria, la più realistica possibilità di maturare
competenze comunicative tali da consentire un’interazione efficace con l’ambiente
circostante, con risvolti positivi in termini di integrazione nella società e acquisizione di
maggiori autonomie.

1
Capitolo Primo

PARALISI CEREBRALE INFANTILE

1.1 DEFINIZIONE

L’espressione Paralisi Cerebrale Infantile (PCI) è riconosciuta come turba persistente,


ma non immutabile, dello sviluppo della postura e del movimento, “A group of
disorders of development of movement and posture” (Bax 1964, Mutch 1992, Goldstein,
Rosenbaum, Leviton et al. 2005), dovuta ad alterazioni della funzione cerebrale, da
lesione avvenuta nel periodo pre-, peri- o post- natale, prima che se ne completi la
crescita e lo sviluppo.
Il termine turba indica una situazione, cioè uno stato finale, e non tanto una malattia,
condizione capace di evolvere in senso migliorativo o peggiorativo e teoricamente
anche di guarire.
L’aggettivo persistente rinforza il concetto di turba come condizione stabile e definitiva,
cioè non evolutiva, e viene solo in parte attenuato dall’aggettivo non immutabile, che
indica come siano tuttavia possibili cambiamenti migliorativi o peggiorativi, spontanei o
indotti. La lesione infatti, pur mantenendo un carattere non evolutivo, ha una influenza
sullo sviluppo di funzioni ed apprendimenti proporzionale alla gravità ed impedisce
l’acquisizione di esperienze ed abilità proprie dell’età. Tuttavia le richieste
dell’ambiente al sistema nervoso centrale (gnoso – prassiche, neuropsicologiche, ecc.) si
mantengono costanti e coerenti con l’età cronologica del soggetto, determinando un
progressivo aggravamento dello svantaggio ed una disabilità sempre più evidente,
risultante dal danno primitivo, unito ai deficit accumulati nel tempo.
L’espressione alterazione della funzione cerebrale sottolinea che la paralisi determina
l’incapacità dell’intero SNC, piuttosto che il deficit di uno o più dei singoli organi o
apparati che lo compongono (emisferi, cervelletto, tronco, ecc.). Nessuna funzione è
localizzata in una sola struttura cerebrale, ma tutte risultano dalla cooperazione di
strutture specifiche che costituiscono vie dove l’attività neuronale circola in maniera
sequenziale effettuando le operazioni proprie di ogni struttura (Berthoz, 1998, citato in
Ferrari, Lodesani, Muzzini, Sassi, 2005). Il termine cerebrale va perciò inteso in modo
olistico come sinonimo di SNC e non di cervello in quanto tale (un sistema, come
coalizione operativa fra diversi organi, apparati e strutture, è sempre qualcosa di più e di
2
diverso dalla somma delle singole parti che lo compongono). Solo in parte, infatti, è
possibile stabilire una correlazione significativa tra sede, tipo, timing e misura del
danno e natura e gravità della paralisi che ne consegue.
L’espressione crescita e sviluppo del sistema nervoso, che con una forzatura linguistica
si riferisce all’aggettivo cerebrale piuttosto che al sostantivo funzione, vuole significare
che la PCI si distingue dalla paralisi dell’adulto in quanto mancata acquisizione di
funzioni, piuttosto che perdita di funzioni già acquisite. L’espressione tuttavia rimane
ambigua perché non definisce a quali funzioni ci si riferisca, anche se generalmente
viene attribuita al controllo posturale, alla locomozione ed alla manipolazione.
In definitiva, sebbene il termine “paralisi cerebrale infantile” continui a essere il più
comunemente accettato, occorre precisare che il termine “paralisi” si riferisce solo alla
perdita parziale o totale dell’attività motoria, ma non alla presenza di movimenti
sincinetici, né al deficit qualitativo della motricità (consistente nella incoordinazione
tonico-posturale). Il termine più appropriato e riconosciuto da diversi studiosi negli
ultimi decenni è quello di “discinesia”.
Definire “cerebrale” il disturbo motorio è inappropriato, in quanto la sede del danno può
localizzarsi in una qualsiasi parte del sistema nervoso centrale: è più corretto utilizzare
il termine “encefalico”.
Anche il termine “infantile”, inoltre, è stato ritenuto impreciso, poiché potrebbe riferirsi
ad una seconda infanzia che si protrae oltre i tre anni di vita: per questo motivo è
preferibile usare il termine “precoce”.
Secondo tale analisi la formula più precisa per riferirsi a tale sindrome sarebbe quindi
“discinesia encefalica precoce non evolutiva” (Pfanner, Marcheschi, 1987.).
Nonostante queste numerose precisazioni, anche quest’ultima definizione, tuttavia, non
è soddisfacente a delimitare la complessa realtà di questa patologia, perché ne ignora
componenti determinanti come i disturbi cognitivi, i deficit sensoriali, della percezione
e della rappresentazione mentale, i disturbi dell’organizzazione prassica, le difficoltà di
apprendimento e quelle relazionali, per ricordare le più importanti. Le alterazioni
dell’azione e del controllo motorio costituiscono, in ogni caso, componenti sempre
presenti nella PCI, esplicite ed osservabili fin dai primi anni di vita. Pur non
rappresentandone in molti casi l’elemento più importante, esse vengono ancora
comunque considerate il cuore del problema.

3
1.2 EZIOLOGIA

Anything that can cause brain damage during the brain´s development can cause CP.
(Hallahan & Kauffman, 1994, p. 389)

Little (1862) fu il primo a relazionare il disturbo di tipo spastico, osservato in un gruppo


di bambini, con le difficoltà durante il travaglio del parto.
Uno studio fondamentale per una migliore conoscenza dell’eziologia della PCI fu il
National Collaborative Perinatal Project (NCPP), condotto da Nelson e Ellenberg. I due
autori (1986, citati in Martín-Caro, 1993, p.27 e Heward, 2000, p.355) studiarono
54.000 gravidanze avvenute, tra il 1959 e il 1966, in dodici ospedali universitari degli
USA, dalle quali emersero 189 casi di Paralisi Cerebrale. Da questo studio, conclusero
che, nonostante sia nota la vasta eziologia della Paralisi Cerebrale, una grande
percentuale dei casi rimane inspiegabile. Quanto ai fattori individuati durante il periodo
prenatale, constatarono che dei 189 casi appena il 37% faceva parte del gruppo delle
gravidanze ad alto rischio (Martín-Caro, 1993, p. 28) e che le complicazioni occorse
durante il parto, contrariamente a quanto previsto, non si manifestarono in una
percentuale significativa (Heward, 2000, p. 355). Lo studio condotto, inoltre, non
permise di dimostrare nessuna relazione diretta tra i diversi fattori eziologici e i
differenti sottotipi di Paralisi Cerebrale.
Un altro studio, citato da Rodrigues (1989), realizzato da Monreal nel 1985, “segnalò,
nel 60-70% dei bambini con diagnosi di Paralisi Cerebrale, storie familiari correlate ad
alcuni tipi di anomalie neurologiche” (p.20). Questo studio, secondo Rodrigues,
supporta l'idea dell’eziologia genetica della Paralisi Cerebrale. Per Gustavson e coll.
(1969), il 33% delle PCI atassiche possono essere conseguenza di un disturbo ereditario
di tipo autosomico recessivo.
La prematurità è uno dei fattori più frequenti per molti autori. Dati dello studio NCPP
mostrarono che il rischio di PCI aumenta quanto più diminuisce il peso del neonato.
Le malformazioni cerebrali rappresentano un’altra causa di PCI, nonostante non se ne
conosca l’esatta frequenza. Lo sviluppo delle tecniche di neuoroimmagine (in
particolare TAC e RMN) ha dimostrato come anomalie della migrazione neuronale e
altre digenesie cerebrali possano dar luogo a PCI (Poo, 1996, p.2).

4
I fattori eziologici vengono generalmente suddivisi in:

Fattori prenatali – Intervengono entro la 28° settimana di gestazione (16-21%), nel


primo trimestre di gravidanza (embriopatia) e/ o nei due ultimi trimestri (fetopatia).
Tra le cause prenatali sono da ricordare: malformazioni cerebrali da cause genetiche o
embriopatiche, lesioni cerebrali fetali ischemiche derivanti da processi infettivi virali
del gruppo TORCH (toxoplasmosi, rosolia, citomegalovirus, herpes) o batterici, da
miceti e da protozoi; fattori fisici (radiazioni) e chimici (farmaci e droghe). Fattori
materni quali malattie della madre ad andamento cronico come l'insufficienza
cardiocircolatoria, diabete. Patologia materno-fetale che induce alterazioni placentari o
che determina insufficiente apporto ematico e quindi d’ossigeno, realizzando quadri di
anossia cerebrale a danno del feto.
Fattori perinatali- dalla 28° settimana di gestazione al 10° giorno di vita (37-62%):
Fra le cause perinatali sono da ricordare quelle legate al parto come le lesioni
traumatiche dei vasi, le alterazioni di tipo meccanico, difficoltà respiratorie da
ostruzioni delle vie aeree o da depressione dei centri respiratori conseguenti ad anestesia
generale della madre. Altre cause sono i veri e propri traumi cranici. Frequentemente, i
meccanismi lesivi sono riconducibili a sindrome anossica, sindrome dismetabolica e
sindrome emorragica. Tra i fattori predisponenti vanno ricordati l’immaturità e la
prematurità.
Fattori postnatali (11-12%):
Fanno parte di questo gruppo le infezioni (encefaliti, per lo più virali, e
meningoencefaliti), le intossicazioni, i traumi cranici, le neoplasie, le emorragie
cerebrali, le encefalopatie epilettiche, gli stati di male convulsivi.
Fattori misti pre- e perinatali o fattori di rischio (19-21%): quando i fattori prenatali
e perinatali sono contemporaneamente presenti.
Cause sconosciute: quando l’eziologia non è dimostrabile.

Dalle diverse ricerche realizzate negli ultimi decenni emerge un’idea comune: la
difficoltà nel determinare con precisione l’eziologia della Paralisi Cerebrale risiede nel
fatto che le cause che intervengono possono essere molteplici e che la combinazione di
tali fattori varia a seconda dei casi (Martín-Caro, 1993; Heward, 2000).

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Ciononostante, Martín-Caro (1993, p.27), sostiene che se da una prospettiva medica lo
studio dell’eziologia possiede un’importanza fondamentale, nella prospettiva della
riabilitazione e dell’educazione, questa importanza è minore soprattutto perché

para hacer una adequada programación de las actividades a realizar con el niño, es de
mayor transcendencia conocer las necessidades que tienen que las causas que las han
provocado.
(p. 28)

1.3 EPIDEMIOLOGIA

L’incidenza della PCI, che nei paesi occidentali risulta ormai stabile, è stimata intorno
ai 2-3 casi ogni 1000 nati vivi.
L’incidenza è significativa nei bambini nati prematuri (in particolare sotto le 32
settimane di età gestazionale) e nei neonati di peso inferiore ai 1500gr.
La prevalenza è complessivamente stimata intorno a 1:500 bambini in età scolare.
Lo studio più significativo, poiché condotto regolarmente fino quasi ai giorni nostri, è
quello del gruppo svedese di Hagberg (1989). Tale studio mostra tra il 1954 ed il 1970
un decremento dovuto al miglioramento delle condizioni di vita (correzione
dell’ipoglicemia, aumento della nutrizione,…), che hanno permesso una diminuzione
della mortalità; dal 1970 al 1982 si è verificato invece un aumento della prevalenza
dovuta all’introduzione delle cure intensive (miglioramento delle condizioni di
sopravvivenza dei bambini con esiti di sofferenza fetale, con ricoveri in N.I.C.U.
sempre più efficienti) e alla diminuzione della mortalità perinatale; infine dal 1983 al
1990 si è verificato un processo di stabilizzazione dovuto al cessato aumento
dell’incidenza delle PCI nei nati pretermine e alla sua diminuzione nei nati a termine.
Nel corso del tempo si è verificata inoltre una modificazione della prevalenza e delle
caratteristiche cliniche delle diverse forme di PCI (aumento dei casi di diplegia e
tetraplegia spastica in corrispondenza alla diminuzione dei casi di emiplegia e atetosi,
O’Reilly, Walentynowicz, 1981), che riflette il cambiamento del livello di assistenza e
di prevenzione nelle fasi della vita fetale e neonatale, e che richiede un continuo
adeguamento dell’organizzazione delle strutture diagnostiche e terapeutiche.

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1.4 CLASSIFICAZIONE

1.4.1 In base alla sede della lesione del S.N.C. possono essere distinte quattro forme
principali:
• Forme piramidali (mono/emi/para/tetraparesi/plegia spastica)
• Forme extrapiramidali (atetosi, coreoatetosi, distonia)
• Forme cerebellari (atassia)
• Forme miste

1.4.2 In base alla distribuzione topografica la P.C.I. viene definita:


• Monoparesi/plegia: deficit motorio localizzato ad un solo arto.
• Paraparesi/plegia: deficit motorio localizzato agli arti inferiori in maniera bilaterale e
simmetrica.
• Emiparesi/plegia: deficit unilaterale, spesso di tipo spastico e con disturbo all'arto
superiore e inferiore.
• Triparesi/plegia: deficit di tipo spastico che interessa gli arti inferiori ed un arto
superiore.
• Tetraparesi/plegia: deficit a carico di tutti e quattro gli arti, in egual misura superiori e
inferiori. Tale quadro è il più grave perché dovuto a lesioni cerebrali più diffuse e
precoci. In Nord America si utilizza occasionalmente il termine pentiplegia per
riferirsi alle situazioni di tetraparesi/plegia in cui, oltre a quella degli arti, si rileva
anche una compromissione del capo (Miller, 2005).
• Diparesi/plegia: il disturbo motorio coinvolge i quattro arti, particolarmente quelli
inferiori. Vi è inoltre un coinvolgimento degli occhi nella maggioranza dei casi.
• Doppia emiparesi/plegia: è presente emiparesi/plegia, in misura diversa. nei due
emisomi.

Si parla di paresi quando il disturbo motorio è di grado lieve o medio, di plegia quando
il deficit è d’entità grave.

1.4.3 In base al tono muscolare


Martín-Caro (1993, p.35) opera la seguente distinzione in merito alle PCI:
• Isotonica- il tono muscolare è normale;
• Ipertonica- si osserva un aumento del tono muscolare;

7
• Ipotonica- si osserva una diminuzione del tono muscolare;
• Variabile- il tono muscolare è instabile.

1.4.4 In base alla sintomatologia motoria


Una delle classificazioni più conosciute è quella dell’American Academy for Cerebral
Palsy (1957, citata in De Negri, 1971), che distingue:
Forme spastiche: disturbi a carico del sistema piramidale, deputato al movimento
volontario. Ipertonia a carico dei muscoli flessori degli arti superiori e dei muscoli
estensori degli arti inferiori, con maggior coinvolgimento dei segmenti distali.
Forme atetosiche: disturbi extrapiramidali (disfunzioni del nucleo caudato o del
putamen) a carattere ipercinetico di grado, forma e intensità variabili. Sono
caratterizzate da movimenti involontari (o parassiti), incoordinati, aritmici
incontrollabili, lenti e tentacolari, che iniziano nei primi mesi di vita. Interessano la
faccia, la lingua e le estremità distali degli arti. Cessano a riposo ed aumentano
quando il soggetto accenna a movimenti volontari oppure è sottoposto a stimoli
emotivi.
Forme rigide: ipertonia di tipo extrapiramidale a carico dei muscoli sia agonisti
sia antagonisti, con resistenza ai movimenti passivi; sono interessati, in egual misura,
movimenti distali e prossimali.
Forme atassiche: difetto di coordinazione dei movimenti dovuto a lesione cerebellare
che comporta turbe dell'equilibrio, ipotonia, tremore intenzionale, dismetria,
adiadococinesia.
Forme con tremori: casi rari caratterizzati da ipercinesia distale, rapida.
Forme atoniche: casi rari caratterizzati da una grave riduzione del tono muscolare
ma possono anche rappresentare il sintomo iniziale di P.C.I. indipendentemente dal
tipo.
Forme miste: rappresentano le forme che derivano dalla combinazione delle forme
precedentemente elencate.

1.4.5 In base alla gravità


Questa classificazione si basa sul livello di gravità nella motilità e nella comunicazione.
Secondo Martín-Caro (1993) e Mckee et al (1983; citato in Heward, 2000, p.355), la
Paralisi Cerebrale può presentarsi con i seguenti gradi di compromissione:

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• Lieve- Nei casi lievi di PCI, il disturbo si avverte nella “precisione che richiedono i
movimenti fini” (Martín-Caro, 1993, p.34):
- nei soggetti è sviluppata la prensione di oggetti (opponibilità pollice-indice) e la
capacità di segnalare con il dito indice;
- si spostano autonomamente, nonostante presentino alcune difficoltà di equilibrio
e di coordinazione;
- a livello fono-articolatorio presentano lievi problemi articolatori, che non
interferiscono con la comprensione del discorso da parte degli interlocutori.
• Moderato- Nei casi moderati, motricità fina e grossolana sono colpite in egual misura:
- i soggetti possiedono un certo grado d’indipendenza nella realizzazione delle
ADL (activities of daily living) e la gestualità avviene con l’utilizzo della mano
aperta;
- si spostano mediante l’uso di ausili (girello, tripodi, carrozzina manuale o
elettrica, etc.);
- controllano i movimenti del capo;
- nonostante l’eloquio risulti generalmente comprensibile, presentano gravi
difficoltà di tipo articolatorio.
• Grave- I casi gravi presentano una quasi totale o una totale dipendenza dall’adulto per
lo svolgimento di tutte le ADL:
- nei soggetti non è presente la prensione di oggetti o la capacità di segnalare a
gesti in maniera efficace;
- si muovono in carrozzina manuale, elettrica o elettronica;
- hanno un cattivo controllo dei movimenti del capo;
- l’eloquio risulta incomprensibile (disartria grave) o del tutto assente (anartria);
- gli spostamenti attraverso l’uso di ausili (carrozzina) sono garantiti da una
assistenza continua del tutore.
Nei casi in cui la patologia condiziona pesantemente il livello intellettivo, è necessaria
un’assistenza continua del tutore, mentre nei casi in cui la gravità coinvolge
particolarmente la funzionalità motoria, ma vi sia una psiche sufficientemente
conservata, l’uso di ausili elettronici dedicati possono facilitare lo sviluppo di alcune
autonomie nelle attività quotidiane e nell’apprendimento.

Più recentemente, nel 1997 (aggiornato nel 2007), è stato proposto da un gruppo di
ricercatori americani e canadesi (Palisano, Rosenbaum et al.) il GMFCS (Gross Motor

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Function Classification System for Cerebral Palsy); si tratta di un approccio diverso alla
classificazione, basato sui concetti di disabilità e limitazione funzionale, volto a
determinare i bisogni del bambino al fine di decidere gli interventi terapeutici, nonché di
verificare la validità del progetto terapeutico.

• Livello I: il bambino cammina senza restrizioni sia in ambiente familiare che


all’esterno. Le limitazioni si evidenziano in abilità motorie più complesse (corsa, salto,
ecc…).
• Livello II: il bambino cammina senza l’uso di ausili in ambiente familiare, ma
presenta limitazioni e necessità di assistenza negli ambienti esterni. Sale le scale con
appoggio e non è in grado di correre o saltare.
• Livello III: il bambino cammina con l’aiuto di ausili sia in ambiente familiare che
all’esterno; in ambienti estranei o per lunghi percorsi deve essere trasportato. È in grado
di mantenere la stazione seduta in autonomia.
• Livello IV: il bambino non è in grado di camminare anche con l’uso di ausili e deve
essere assistito anche nei passaggi da seduto ad eretto. Mantiene la stazione seduta con
sostegno e per gli spostamenti utilizza la carrozzina (trasportato da terzi o
autonomamente in caso di carrozzina elettrica).
• Livello V: il bambino presenta gravi limitazioni dell’autonomia motoria anche con
l’uso di ausili. Non è in grado di mantenere la stazione seduta, né di controllare
stabilmente il capo; inoltre deve essere trasportato e assistito in tutte le posture.

Per ogni livello, inoltre, sono descritte le abilità funzionali e le limitazioni che
caratterizzano le diverse fasce d’età (prima dei 2 anni, dai 2 ai 4 anni, dai 4 ai 6 anni, dai
6 ai 12 anni, dai 12 ai 18 anni).

David Rodrigues (1989) e Luís Martín-Caro (1993) considerano che le classificazioni


utilizzate per la Paralisi Cerebrale “sono lontane dal fornire un quadro di riferimento
indiscutibile e sicuro” (Rodrigues, 1989, p.22) e entrambi riportano uno studio
realizzato nel 1984, in Australia, quale esempio di mancanza di “chiarezza funzionale”
(Martin-Caro, 1993, p. 35): sei medici (pediatri e neurologi) analizzarono 21 casi di
Paralisi Cerebrale e le diagnosi coincidevano solo per il 40% rispetto al tipo di
limitazione motoria (spasticità, atetosi, etc.), per il 50 % nella distribuzione topografica
(emiplegia, diplegia, etc.) e per il 60% rispetto alla gravità (lieve, moderata, grave).

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1.5 PRINCIPALI QUADRI CLINICI

I principali quadri clinici a tipologia lesionale sono:


• P.C.I. SPASTICA (60-80% dei casi di cui tetraparesi 40%; emiparesi 30%; diparesi-
paraparesi 20%; monoparesi 10%). La spasticità indica l’esistenza di una lesione a
livello piramidale (Rodrigues, 1989, Hallahan, 1994; Puyuelo & Arriba, 2000), che si
manifesta in un aumento esagerato di tonicità muscolare (ipertonia). La coordinazione
tra l’eccitazione di alcuni muscoli e l’inibizione dei rispettivi antagonisti non si
realizza, verificandosi un’esagerata contrazione quando i muscoli sono in estensione
(Martín-Caro, 1993). L’ipertonia permane anche a riposo e, “sebbene stabile
topograficamente, può mutare come conseguenza dell’attività tonica riflessa” (Gil,
González & Ruiz, 1997, p.295). La spasticità colpisce essenzialmente i movimenti
volontari (Rodrigues, 1989).
Caratteristiche delle tetraparesi spastiche sono: ipertonia e iperiflessia che
determinano ipomobilità, difetti dell’acuità e della percezione visiva, della motilità
oculare (strabismo), difetti dell’acuità e della percezione uditiva, epilessia, ritardo
mentale, disartria o anartria.
Per quanto concerne i disturbi a livello fono-articolatorio causati dalla spasticità,
Puyuelo e Arriba (2000) riferiscono che, in molti casi, l’esagerato aumento della
tonicità dei muscoli del torace e della nuca, così come la rigidità a livello glottico e dei
muscoli della lingua, provocano alterazioni dell’eloquio. Gli stessi autori riportano i
problemi più comuni, osservati in bambini spastici (pp. 16 e17):
- mimica povera, inespressiva, con fissazione dello sguardo;
- articolazione lenta, difficoltosa. L’inizio del discorso può essere caratterizzato
da un momento di blocco iniziale per poi erompere in forma di spasmo,
interrompendosi poco dopo l’inizio della frase per mancanza d’aria e obbligando
a respirazioni forzate. Le parole si susseguono incatenate l’una all’altra, con
conseguenti difficoltà di comprensione da parte di chi ascolta;
- la lingua è ipomobile;
- la respirazione è di tipo buccale, spesso insufficiente e superficiale, a causa della
spasticità dei muscoli inspiratori-espiratori;
- vi è presenza di scialorrea;
- la voce è monocordica e monotona.

11
• P.C.I. DISCINETICA (10-30%, di cui il 30% è rappresentato dalle forme coreo-
atetosiche e il 70% da quelle distoniche, Kyllerman, 1982). Causata da lesioni
sottocorticali a livello dei nuclei grigi centrali. Caratteristiche sono l’ipermobilità data
da variazioni del tono molto forti (tono fluttuante), con importanti incoordinazioni per
la presenza di movimenti parassiti che si sovrappongono ai movimenti volontari.
Per le forme coreiche prevalgono movimenti bruschi e prossimali, per le atetosiche
prevalgono movimenti parassiti vermicolari lenti e distali. Caratteristica comune di
queste due forme, secondo Kyllerman (1982), che le riunisce sotto la dicitura di forme
ipercinetiche, è l’incapacità di selezionare i movimenti in relazione al pattern e alla
sequenza programmata, con il risultato di un eccesso di movimenti di agonisti e
antagonisti in territori molto più ampi di quelli che dovrebbero essere coinvolti.
Le forme distoniche sono caratterizzate da improvvisi e abnormi cambiamenti del
tono muscolare, in particolare aumenti del tono nella muscolatura estensoria del
tronco indotti da stimoli emozionali, da cambiamenti della postura o da tentativi di
movimenti volontari degli arti. Le posture distoniche rappresentano contrazioni
toniche prolungate, lente e con elementi di torsione, che interessano un arto o la
muscolatura assiale. Movimenti distonici sono definiti i cambiamenti delle posture
distoniche, che possono tradursi in movimenti di forza elevata. In questi casi è sempre
presente un’attività primitiva riflessa che interferisce con qualsiasi tentativo di
movimento volontario. Vi è inoltre la tendenza ad assumere e mantenere posture
distorte e contorte, secondo uno stesso pattern stereotipo. Possono essere presenti
anche movimenti abnormi ed ipercinesie, ma mai con la stessa entità delle forme
ipercinetiche. In alcuni casi nelle forme distoniche possono essere presenti anche note
di spasticità, come peraltro nelle tetraperesi spastiche possono esservi tratti distonici.
Questi casi corrispondono alle forme miste distonico-spastiche ma, secondo
l’orientamento di Hagberg, devono essere inserite nelle forme discinetiche (Fedrizzi,
2004).
Gli stati di riposo, sonnolenza o febbre e determinate posture possono attenuare le
ipercinesie, mentre episodi di tensione emotiva possono accentuarle (Gil, González &
Ruiz, 1997).
Secondo Fedrizzi (2004) nelle forme ipercinetiche il linguaggio si presenta disartrico,
con variazioni brusche della fluenza, del tono e della sequenza dei suoni e vi sono
difficoltà nella masticazione e nella deglutizione con frequente scialorrea specie nei
primi anni. Le forme distoniche sono invece caratterizzate da un linguaggio

12
compromesso in misura variabile dall’anartria completa fino alla disartria con discreta
comprensibilità: in genere la possibilità di acquisire e di migliorare l’articolazione dei
fonemi perdura a lungo anche durante il periodo adolescenziale e spesso viene
favorita dal linguaggio scritto mediante l’uso di strumenti informatici. Si rilevano
inoltre, anche in questa forma, scialorrea e difficoltà di alimentazione dovute
all’incoordinazione dei movimenti di suzione e deglutizione.

• P.C.I. ATASSICA (3-5%). Si tratta di un disturbo congenito dovuto ad atrofia del


verme cerebellare o dell’intero cervelletto. Si ha un disturbo motorio che si esprime in
diversi tipi di fenomeni clinici tra cui: IPOTONO GENERALIZZATO ALLA
NASCITA; ATASSIA (instabilità delle posture e della marcia); DISMETRIA
(incoordinazione spazio-temporale del movimento dovuta a un’incapacità nel valutare
esattamente la distanza degli oggetti); IPERMETRIA (esagerata ampiezza del
movimento di un arto); TREMORE INTENZIONALE (causato da errori nel calcolare
la forza da impiegare, si manifesta o peggiora con l’azione); ADIADOCOCINESIA
(difficoltà nell’impiego alternato di muscoli agonisti e antagonisti); NISTAGMO;
DISARTRIA; BRADILALIA.
L’atassia compromette anche l’eloquio. La respirazione, la fonazione e l’articolazione
risultano prive di coordinazione, dando luogo a una voce debole e ad un eloquio
scoordinato e privo di ritmo (Puyuelo & Arriba, 2000).

1.6 DISTURBI ASSOCIATI

1.6.1 Ritardo mentale


È presente nel 50-60% dei casi (Giordano, Vertucci, Militerni, Ferraro, 1989). La
gravità del danno mentale non sempre è associata alla gravità del danno neuromotorio.
Lo sviluppo intellettivo nei bambini con forme distoniche risulta in diversi studi meno
compromesso rispetto alle forme di tetraplegia spastica: nel gruppo studiato da
Kyllerman (1982) lo sviluppo intellettivo risulta adeguato nel 35% di bambini con
forme distoniche. Diversi autori sottolineano che il livello intellettivo dei bambini con
forme distoniche è stato spesso sottostimato a causa delle difficoltà metodologiche della
valutazione cognitiva. Solo negli anni più recenti, con l’utilizzo di approcci più idonei
(test psicometrici, eventualmente utilizzati parzialmente con la somministrazione di
items ai quali il bambino può dare una risposta attraverso segnali di indicazione

13
gestuale, come il Columbia Mental Maturity Scale, le Matrici di Raven, il Pictorial Test
of Intelligence, alcuni items riadattati della scala Griffiths, Wisc-R e WPPSI o la più
recente scala LEITER-R), si è acquisita la consapevolezza della presenza di competenze
cognitive conservate anche in bambini anartrici e con comunicazione gestuale assente
(Fedrizzi, 2004)
Nelle forme coreoatetosiche invece, lo sviluppo cognitivo è per lo più normale e in
pochi casi il Q.I. è inferiore a 70 (Kyllerman, 1982).

1.6.2 Epilessia
L’epilessia è una patologia associata in più del 50% dei casi, manifestandosi più
frequentemente nei bambini tetraplegici e in quelli emiplegici (Aksu, 1990; Uvebrant,
1988).
La presenza di epilessia nelle forme distoniche viene segnalata da Fedrizzi (2004) nel
25% dei casi: spesso, specialmente nei primi anni di vita, la diagnosi differenziale, fra
crisi parziali e movimenti distonici ripetitivi, non è facile, e solo la registrazione con
video-EEG permette di verificare se le manifestazioni critiche siano o meno di natura
epilettica. Nelle forme coreo-atetosiche ha invece una scarsa incidenza ed è ben
controllata dai farmaci.

1.6.3 Disturbi della percezione


Con il termine percezione, si intende un processo attivo e adattivo, integrato e
complesso, attraverso cui la stimolazione sensoriale viene trasformata in esperienza
organizzata (Ferrari e Cioni, 2005).
Nella PCI possiamo riconoscere il differente comportamento clinico di bambini che
difettano di vigilanza percettiva nei confronti delle informazioni deputate al controllo
motorio e di altri che prestano, invece, un’attenzione eccessiva e immotivata ad ogni
nuova informazione e che, per questo, non riescono a concentrarsi.
Al primo gruppo appartengono i diplegici che manifestano un deficit di controllo
simultaneo, ovvero quei soggetti incapaci di mantenere diacronicamente stabili i livelli
di attenzione verso le informazioni necessarie per il controllo posturale, soprattutto
quando devono prestare contemporaneamente attenzione ad altre attività
gerarchicamente più elevate come parlare, leggere, ascoltare,ecc. Al secondo gruppo
appartengono invece i discinetici (specie gli atetosici), fra cui vi sono soggetti che
vengono catturati da ogni nuovo stimolo proveniente dall’ambiente interno o esterno,

14
indipendentemente dalla sua importanza o dalla sua significatività. Essi si dimostrano
perciò capaci di elevati livelli di attenzione, ma seriamente incapaci di concentrazione,
intesa come stabilizzazione selettiva dell’attenzione. Difettano cioè di controllo
sequenziale. Più nel dettaglio, nei soggetti discinetici, secondo Ferrari, Lodesani e
Muzzini (1993) errori percettivi possono conseguire a difficoltà di:
- Calibrazione: predeterminazione centrale della quantità di informazioni richieste.
- Soppressione: togliere dal campo di analisi le informazioni disturbanti
(separazione figura-sfondo).
- Collimazione: sovrapporre e confrontare le informazioni provenienti da apparati
percettivi diversi.
- Selezione: stabilizzazione dell’attenzione su una definita sorgente di informazioni
(l’attenzione segue lo stimolo più intenso o improvviso), la sua mancanza
contribuisce a ridurre la concentrazione.
- Competizione percettiva: un’informazione trasmessa lungo un canale riduce la
possibilità di trasmettere lungo lo stesso canale altre informazioni (teoria del
cancello).

1.6.4 Danni sensoriali uditivi e visivi


I disturbi uditivi sono presenti nel 10-20% dei casi (Bardier, 1980; Leobell, 1976;
Crikmay, 1977, citati in Puyelo, 1996): in genere in seguito a infezioni congenite da
citomegalovirus e da ittero nucleare. Vi possono essere disturbi dell’acuità uditiva
(ipoacusie neurosensoriali medio-gravi per lesioni cocleari o ipoacusie trasmissive per
compromessa funzionalità velofaringea e tubarica con otiti secondarie e infezioni del
rinofaringe a causa dell’alterata funzionalità del meccanismo respiratorio e deglutitorio
nei soggetti con P.C.I.) e disturbi della percezione uditiva (per lesione delle vie centrali
o come conseguenza di un’ipoacusia in fase pre/peri-verbale).
Deficit uditivi di origine neurosensoriale sono segnalati nei bambini con forme
distoniche, anche se con minor incidenza rispetto alle forme coreoatetosiche da ittero
nucleare (Fedrizzi, 2004).
I deficit visivi sono presenti nel 30-50% dei casi. Consistono in vizi di rifrazione (16%),
deficit della motilità oculare estrinseca e strabismo (47%), per lo più convergente;
cataratta congenita (1,8%) e deficit campimetrici sono relativamente rari; retinopatia del
prematuro (7%); atrofia o sub atrofia ottica (12%); paralisi sopranucleari dello sguardo;
deficit secondari alle reazioni posturali; nistagmi, cecità retinica, deficit dell’acuità

15
visiva di natura centrale (15%), deficit della percezione visiva (Douglas 1961;
Sabbadini e Bovini, 1975, citati in Sabbadini e Bovini, 1993).
Nell’emiplegia assume grande importanza l’emianopsia, presente nel 40% dei casi
studiati da Sabbadini (Sabbadini, 1961; Sabbadini e Pizzolato, 1965, citati in Sabbadini
e Bovini, 1993).
Diversi autori hanno riferito l’esistenza di difetti visuopercettivi in pazienti con diplegia
spastica (Koeda e Kenzo, 1992).
I disordini visivi hanno in genere un’incidenza inferiore nelle forme distoniche rispetto
alle forme spastiche; spesso vi è uno strabismo, o deviazioni di sguardo da paralisi
sopranucleare, mentre non sono presenti nelle forme pure i disordini visivi centrali tipici
delle lesioni da Leucomalacia periventricolare (Fedrizzi, 2004)..

1.6.5 Disturbi di linguaggio


È presente nel 60-80% dei casi (Thardieu, 1979; Chevrie-Mueller, 1979; Crikmay,
1977; Von Riper, 1974; Folkins, 1990; Raude, 1991; Crary, 1993, citati in Puyelo,
1996). C’è forte disomogeneità tra i diversi quadri. Data la complessa interazione di
fattori che possono essere presenti in misura variabile (compromissione neuromotoria
che influisce sulla coordinazione pneumo-fono-articolatoria, deficit uditivi, ridotte
prestazioni intellettive, difficoltà di controllo emotivo e compromissione delle capacità
relazionali), i disturbi saranno divisi in tre gruppi principali:
1) Anartria e disartria, causati da lesione organica di uno o più motoneuroni
centrali (piramidali, extrapiramidali, cerebellari). Consistono rispettivamente
nell’assenza o nell’alterazione dei movimenti finalizzati alla espressione
fonoarticolatoria verbale e non. Sono presenti inoltre alterazioni dei movimenti
bucco-facciali con incoordinazione dei movimenti automatico-involontari legati
alla funzione alimentare. La scialorrea può essere presente in grado variabile. Le
funzioni respiratoria, fonatoria, di risonanza risultano anch’esse alterate sia
come funzioni isolate, sia come attività coordinate con quella articolatoria.
2) disturbi di linguaggio secondari a danno sensoriale, ad alterazione della funzione
percettiva, ideomotoria, prassica, con conseguente alterazione del canale di feed-
back, o secondari a lesioni corticali;
3) il deficit intellettivo presente in molti casi in misura variabile, influisce sulla
formazione della struttura interna del pensiero e, in presenza di deficit psichico
grave, anche del linguaggio interno.

16
Pennington e McConachie (2001) evidenziano, inoltre, la dipendenza comunicativo-
linguistica dei bambini con P.C.I. dagli interlocutori, che assumono alti livelli di
controllo degli scambi comunicativi.

1.6.6 Disturbi dell’apprendimento


Nel bambino con P.C.I. sono riconoscibili disturbi dell’apprendimento che possono
interessare:
- la strutturazione spazio-temporale;
- la funzione practo-gnosica;
- lo schema corporeo;
- il linguaggio (ricettivo e produttivo);
- la funzione simbolica.
In particolar modo, i deficit della strutturazione spazio-temporale sono relativi
all’incapacità, da parte del bambino, di rappresentarsi mentalmente e concettualizzare
ciò che non ha potuto elaborare come dato percettivo spazio-temporale attraverso
l’esperienza. Emergono quindi notevoli difficoltà nel riconoscimento di strutture
ritmiche, d’analisi e sintesi di sequenze acustiche-fonologiche, di comprensione di
sequenze logico-temporali, di riconoscimento di sequenze visive e d’analisi e sintesi
visiva.

1.6.7 Difficoltà alimentari


Secondo Poo (1996, p.9), le difficoltà di alimentazione possono dipendere da diversi
problemi motori, tra i quali suzione debole, inadeguata coordinazione deglutitoria
(disfagia), etc. Sono frequenti problemi di broncoaspirazione (o inalazione) relazionati
alle difficoltà deglutitorie. Si possono presentare anche reflusso gastroesofageo, stipsi e
altre complicazioni che comportino una carenza nutrizionale e un inadeguato
accrescimento staturo-ponderale.

1.6.8 Disturbi emozionali e comportamentali

È possibile che si manifestino alterazioni comportamentali ed emozionali, in particolar


modo deficit attentivi e impulsività. Si possono riscontrare labilità emotiva, depressione,
dipendenza dall’adulto, e bassa autostima, specialmente durante l’adolescenza (Hurley e
Sorner, 1987). Questi disturbi si verificano principalmente quando il deficit motorio è
meno grave per diverse ragioni: difficoltà nell’acquisizione di conoscenze, difficoltà

17
nello stabilire relazioni interpersonali, motivata in alcuni casi dall’aspetto da disabile,
dai problemi linguistici e motori (De Ajuriaguerra, 1979).
In relazione agli effetti psicologici, lo sforzo eccessivo necessario alla realizzazione di
un singolo movimento volontario e il timore di un possibile fallimento costituiscono,
per Gil, González & Ruiz (1997), alcune delle cause che “contribuiscono alla
formazione di una personalità introversa, molte volte passiva e poco motivata
all’esplorazione dell’ambiente circondante” (p.296).
È infine doveroso sottolineare l’importanza dei rapporti del bambino con la famiglia, la
quale gioca un ruolo molto importante nella vita affettiva del piccolo e nella sua
capacità di instaurare rapporti positivi e favorevoli con le altre persone.
Nelle forme discinetiche (secondo Ferrari, Lodesani e Muzzini, 1993), la caratteristica
principale è la grande incontinenza emozionale. Generalmente questi bambini tendono
ad avere un’autostima eccessiva, che li porta a sopravvalutarsi prima e a deprimersi poi
per il risultato che non hanno saputo produrre. Sono pazienti che sanno decidere e per
questo scelgono, anziché essere scelti dagli altri. Sono in genere personalità forti con
grande carattere oppositorio. Questi bambini, infine, sanno decodificare meglio di altri il
“dialogo tonico” dell’interlocutore, comportandosi in base a quello che l’interlocutore
“sente”, anziché in relazione a quello che “dice”.

18
Capitolo Secondo

I PREREQUISITI ALL’APPRENDIMENTO DELLA LINGUA


SCRITTA

2.1 PREMESSA

Brizzolara (2001) distingue tra prerequisiti generali e specifici:


• generali
- sviluppo globale adeguato: attenzione, memoria, prassie, integrità sensoriale;
- sviluppo intellettivo generale nella norma;
- adeguato sviluppo del linguaggio orale (tra il 40% e il 60% dei bambini con
dislessia hanno un pregresso disturbo specifico di linguaggio);
• specifici di tipo verbale
- percezione (o analisi) uditiva;
- memoria di lavoro fonologica;
- consapevolezza fonologica (facente parte delle competenze metalinguistiche);
• specifici di tipo visivo
- memoria visiva;
- analisi e sintesi visiva;
- orientamento, in particolare serialità sinistra-destra.

2.2 PERCEZIONE, PROCESSAMENTO FONOLOGICO E ORTOGRAFICO

2.2.1 Funzioni percettive essenziali per l’acquisizione del linguaggio


L’abilità percettiva si sviluppa (con un massimo fra i 3 e gli 8 anni di età) in
conseguenza dell’educazione e dell’esperienza uditiva. Essa non è quindi uguale nelle
differenti culture umane e neppure nei singoli individui. Scopo della percezione uditiva
è di estrarre dall’insieme degli stimoli e delle informazioni uditive che vengono
indirizzate all’orecchio dalla trasduzione solo i pochi elementi che in ogni momento
possono essere utili. Quindi, in generale, ogni informazione uditiva verbale o non
verbale viene elaborata mediante i nove parametri proposti dalla Scuola foniatrica
torinese (Schindler, 1974), ovvero:
1. Coordinazione uditivo-motoria.

19
2. Separazione figura-sfondo.
3. Costanza timbrica (costanza della forma sonora in senso gestaltico).
4. Discriminazione silenzio-sonorità.
5. Discriminazione fra sonorità impulsive e continue.
6. Discriminazione suono-rumore.
7. Dinamica melodica (o di altezza).
8. Dinamica prosodica (o di intensità).
9. Discriminazione fra sonorità continue e sonorità continue periodicamente
interrotte.
Erber (1982) propone la seguente sequenza nell’evoluzione della percezione uditivo-
linguistica:
• Detezione
• Discriminazione
• Identificazione
• Riconoscimento
• Comprensione
Eisenson (1988), infine, individua sei funzioni percettive di base, la cui padronanza è
necessaria per permettere la normale percezione del linguaggio. Affinché un bambino
possa comprendere, produrre e, col tempo, divenire esperto nell’uso di un sistema
linguistico uditivo-orale, devono essere acquisite, inizialmente grazie a capacità innate e
successivamente attraverso l’esperienza e l’apprendimento, le seguenti capacità:
1. L’abilità di distinguere tra linguaggio e altri eventi uditivi.
2. L’abilità di recepire stimoli ordinati in sequenza (serializzazione).
3. L’abilità di ritenere la sequenza e di conservarne l’impronta sequenziale, così
che le unità che le compongono possano essere classificate secondo un certo
schema. Quest’obiettivo può essere raggiunto sia mediante la memoria sia
attraverso l’applicazione di una regola abbinata alla memoria.
4. L’abilità di confrontare lo schema acquisito con altri moduli già archiviati o con
precedenti tracce mnestiche.
5. L’abilità di conferire al modulo o alla traccia identificati un significato di un
certo tipo.
6. Per poter parlare occorre poi un sistema articolatorio che permetta la produzione
di un flusso o una sequenza di movimenti in grado di codificare, da un punto di
vista motorio, l’intenzione espressiva del bambino.

20
2.2.2 Lo sviluppo tipico e atipico della percezione fonologica
La maggior parte delle ricerche sullo sviluppo della percezione fonologica si sono
concentrate sui cambiamenti che avvengono nel primo anno di vita.
Fino agli anni ’80, la teoria più accreditata riguardante la percezione del linguaggio nei
primi mesi di vita era quella “universale”: secondo questa teoria, i bambini nascono con
la capacità di discriminare tutti i contrasti fonetici del linguaggio umano, poi
l’esposizione alla lingua materna determina (tra i 9 e i 12 mesi di vita) il mantenimento
della sensibilità ai contrasti specifici di quella lingua e la perdita della sensibilità per
quelli non rilevanti. Si osserva quindi il passaggio da un pattern di percezione
linguaggio-generale ad uno linguaggio-specifico.
Successivamente, è stato dimostrato da diversi autori (tra i quali Aslin e Pisoni, 1980)
che i neonati non sono in grado di discriminare tutti i contrasti vocalici e consonantici,
ma anche che non perdono la sensibilità per i contrasti non linguisticamente rilevanti:
alla nascita il bambino possiede capacità di processamento uditivo più generali, le quali
vengono poi modificate selettivamente grazie all’esposizione alla lingua materna; si
assisterebbe quindi a una riorganizzazione funzionale delle capacità percettive, piuttosto
che a una perdita di sensibilità.
Inoltre A.Walley (2005) ha sottolineato alcune ragioni teoriche per le quali è lecito
aspettarsi dei cambiamenti significativi nelle abilità percettive anche dopo i 12 mesi:
- durante l’infanzia vi è una crescita sostanziale del vocabolario, questa necessita
di cambiamenti (forse di natura qualitativa) nel modo in cui il linguaggio viene
rappresentato e processato;
- l’esposizione continuativa alla lingua deve avere delle influenze minime ma
comunque importanti sulla percezione, tenendo conto del fatto che il sistema
fonologico è aperto e flessibile fino ai 7 anni;
- ci si aspetta che l’acquisizione della lettura abbia un impatto significativo su
rappresentazione e processamento fonologico.
Quali, dunque, le cause di uno sviluppo percettivo atipico in soggetti dotati di una
buona acuità uditiva e in cui non vi sia l’evidenza di lesioni cerebrali focali?
La Tallal e diversi suoi colleghi hanno presentato una serie di ricerche dedicate alle
capacità percettive dei bambini con DSL (disturbo specifico di linguaggio) per gli eventi
uditivi, sia linguistici che non, e per quelli visivi (Tallal e Piercy, 1978). Tra ciò che è
emerso evidenziamo quanto segue:

21
1. Un evidente problema percettivo dei bambini con DSL è l’incapacità di
analizzare sequenze di eventi uditivi con intervalli tra uno stimolo e l’altro pari a
quelli del gruppo dei soggetti normali alla stessa età (150 msec. o meno). Questa
osservazione si è rivelata vera sia per i toni non verbali complessi che per i suoni
linguistici (fonemi). Inoltre i ricercatori hanno riscontrato nei soggetti analoghe
difficoltà quando il compito richiedeva esclusivamente una discriminazione del
tipo uguale-differente. La conclusione cui sono giunti è stata che “la manifesta
difficoltà di ordinamento sequenziale ...potrebbe essere considerata del tutto
secondaria al difetto di discriminazione” (Tallal e Piercy, 1973).
2. I problemi di discriminazione sono associati a una breve durata dello stimolo e
alla caratteristica di una rapida trasformazione dell’evento stimolante (rapida
transizione formantica). Tallal, Stark e Curtiss (1976, citati in Eisenson, 1988)
hanno riscontrato nei bambini con DSL una scarsa capacità di analizzare eventi
uditivi non verbali in rapida successione. In questo studio sono state citate anche
ricerche in cui gli stessi soggetti dimostravano una certa abilità nell’analizzare
vocali di sintesi prodotte in maniera stabile, ma uno scarso rendimento nella
prova di riconoscimento di consonanti occlusive di sintesi nell’ambito di sillabe
CV che richiedevano una capacità di analisi uditiva per strutture fonetiche in
rapido cambiamento. Tuttavia i bambini con DSL si comportavano
adeguatamente, eseguendo in modo corretto le discriminazioni, quando veniva
allungata artificialmente la durata delle sillabe CV, in modo particolare quella
della porzione iniziale dello spettro comprendente l’informazione acustica. Per
raggiungere tale scopo, i ricercatori si servivano di un sintetizzatore vocale
computerizzato.
3. Tallal, Stark e Curtiss (1976, citati in Eisenson, 1988) riferiscono anche che gli
errori di produzione linguistica in una prova di ripetizione erano correlati a errori
di percezione, soprattutto quando i suoni venivano presentati in gruppi. Alcuni
dei soggetti (5 su 12) erano in grado di discriminare tra consonanti occlusive e
vocali singole. Il loro rendimento era pari a quello dei controlli nella ripetizione
di vocali e consonanti occlusive singole. In tutti e 12 i soggetti con DSL era
presente, invece, un numero significativo di errori di produzione quando le
consonanti venivano presentate in gruppo. Chi non lamentava deficit percettivi
rendeva di più nella produzione linguistica su imitazione. Tallal e Piercy (1978)
riassumono così le indicazioni emerse da questo studio:

22
Questi rilievi suggeriscono che i deficit di produzione linguistica dei bambini
con DSL riflettano i loro difetti di percezione linguistica. I suoni pertinenti al
linguaggio che prevedono rapidi cambiamenti di gamma tonale, che ne rendono
ardua la percezione, sono per questi soggetti assai difficili da percepire e
vengono molto spesso riprodotti inaccuratamente (p.75).

2.2.3 La discriminazione fonologica


Jakobson (1968), Chomsky e Halle (1968) considerano il fonema (l’unità di base del
sistema fonologico del linguaggio parlato) un insieme di caratteristiche che permette
all’ascoltatore di distinguere un suono dall’altro. Tali caratteristiche sono il prodotto
della sede (organi articolatori e sedi coinvolte nella produzione del suono), delle
modalità di produzione e dell’impronta acustica. Quando i bambini imparano ad
articolare i fonemi, ciò che in realtà avviene è la percezione e produzione di una serie di
caratteristiche distintive (McReynolds e Engmann, 1975; Singh, 1976; Winitz, 1975,
citati in Eisenson, 1988). La caratteristica distintiva di un suono linguistico può essere o
presente (+) o assente (-) e in questo senso è considerata binaria rispetto alle molteplici
qualità che definiscono un singolo fonema, di cui la tabella 2.1 fornisce i termini più
frequenti. La tabella 2.2 illustra le caratteristiche distintive dei fonemi consonantici
della lingua italiana.
I bambini con ritardo di linguaggio incontrano maggiori difficoltà nel discriminare
suoni linguistici che presentano un’unica caratteristica differente rispetto a suoni diversi
in due o tre unità distintive; i maggiori ostacoli nella discriminazione dei suoni
consonantici sono costituiti dalle semiconsonanti, dalle fricative, dalle affricate, poi
dalle occlusive e per ultimo dalle nasali (Eisenson, 1988); in generale, i bambini con
ritardo di linguaggio richiedono un maggior intervallo di tempo tra i segnali linguistici
per poterli analizzare adeguatamente (ovvero per discriminarli e determinarne l’ordine
temporale, vedi sopra).
La capacità di discriminare i fonemi dipende inoltre dalla conoscenza delle parole. In
un’indagine condotta da Barton (1980, citato in Bortolini, 2005) su bambini inglesi dai
18 ai 24 mesi d’età, è stato dimostrato che i bambini sono in grado di discriminare
molto meglio tra fonemi di parole che conoscono piuttosto che tra fonemi di parole
nuove. Tra i 18-24 mesi e i 4-5 anni d’età i bambini sono capaci anche di categorizzare i
suoni linguistici in gruppi percettivi, devono però imparare quali tratti sono utili per
distinguere le differenze più significative nella produzione delle parole e questo
apprendimento avviene gradualmente in questo periodo (Bortolini, 2005).

23
Tab 2.1- Termini usati nell’analisi delle caratteristiche distintive dei suoni

Fonte: Eisenson (1988)

Tab 2.2- Caratteristiche distintive dei fonemi consonantici e vocalici dell’italiano

Fonte: Sabbadini, De Cagno, Michelazzo, Vaquer (2000)

24
2.2.4 Percezione fonologica e lettura
Lo sviluppo delle categorie fonetiche nella percezione dei suoni linguistici è molto
importante anche per l’apprendimento della lingua scritta. È ora infatti generalmente
riconosciuto che apprendere a leggere richiede un’esplicita conoscenza dei segmenti
fonemici della lingua parlata, perché un sistema di scrittura alfabetico è una
rappresentazione più o meno accurata della struttura fonologica della lingua parlata. Lo
scrivere, il leggere e il fare lo spelling sono spesso insegnati come attività che
richiedono molta abilità e necessitano di un apprendimento graduale, dato che implicano
l’associazione delle strutture sonore delle parole e lettere che nelle scritture alfabetiche
rappresentano i fonemi. Apprendere a leggere comporta l’analisi delle parole per
numero di suoni componenti, sillabe e così via (Bortolini, 1995).
Diversi studi hanno riscontrato nei cattivi lettori anomalie nella categorizzazione di
alcuni contrasti fonemici. Snowling (2000) riporta i dati di alcune ricerche in cui le
misure di percezione fonologica che differenziavano i cattivi lettori dai controlli erano
ottenute sulla base di prove che analizzavano la capacità di categorizzare e discriminare
i suoni linguistici. Sono emerse delle differenze nelle prove di percezione di consonanti
occlusive, come /b/, /d/, /g/, /t/ e /p/ (de Weirdt, 1988; Godfrey, Syrdal-Lasky, Millary e
Knox, 1981; Werker e Tees, 1987) e in quelle di percezione di stimoli artificialmente
compressi, time compressed speech, (Freeman e Beasley, 1978).
Alcuni ricercatori sono giunti a definire il deficit in lettura come un problema di
categorizzazione in cui le rappresentazioni fonologiche sarebbero poco definite, instabili
o inefficaci (Elbro, 1998; de Gelder e Vroomen, 1991; Fowler, 1991; Snowling,
Wagtendonk e Stafford, 1988).
Non è chiaro il motivo per cui le rappresentazioni fonologiche siano meno definite, ma
una spiegazione potrebbe risiedere nella presenza di un deficit percettivo. Tale deficit
potrebbe avere delle ricadute sull’accuratezza e la velocità di recupero
dell’informazione fonologica immagazzinata, inficiando inoltre la modalità con cui
l’informazione è codificata nella memoria di lavoro (Elbro, Borstrom e Petersen, 1998).
In uno studio successivo a quello del 1978 (vedi sopra), Tallal (1980) associò il deficit
di processamento degli stimoli uditivi in rapida successione anche ai disturbi di
apprendimento della lettura. Laasonen, Service e Virsu (2002) hanno dimostrato che la
correlazione del deficit di processamento temporale dell’input uditivo (valutato con un
compito di giudizio di ordine temporale) con la dislessia è presente anche in soggetti
adulti. Rey, De Martino, Espesser e Habib (2002) confermano la difficoltà di giudizio di

25
ordine dei fonemi in adulti dislessici ma sottolineano come il fattore critico sia la
brevità delle consonanti, non la loro rapida successione. Anche Ram-Tsur, Faust e
Zivotofsky (2006) ritengono che la difficoltà dei dislessici nei compiti basati sul tempo
sia indipendente dall’intervallo tra gli stimoli e denotano piuttosto come possibili cause
un deficit attentivo o della memoria a breve termine.

2.2.5 La produzione fonologica


Secondo Ferreira (2007), la produzione fonologica è l’abilità di produrre correttamente
le parole ed è stata descritta come un fattore rilevante per il successo nella lettura.
Un’abilità precoce nel pronunciare le parole senza errori fonologici può predire i
risultati in lettura (Scarborough, 1990). Studi condotti su bambini che presentavano
esclusivamente problemi di ordine fonologico in produzione confermano il maggior
rischio per questi bambini di sviluppare dei problemi di lettura (Snowling, Bishop e
Stothard, 2000).

2.2.6 Memoria di lavoro fonologica


La memoria di lavoro fonologica (o loop fonologico) comprende l’immagazzinamento
temporaneo dell’informazione verbale e fonologica, nonché il processo di ripasso
articolatorio (subvocal rehearsal component), che consiste nella manipolazione e nel
processamento dell’informazione acustica e fonologica (Baddeley, 2003). La
componente di immagazzinamento mantiene l’informazione fonologica per un tempo
limitato, mentre il processo di ripasso articolatorio impedisce il decadimento delle
informazioni immagazzinate.
La memoria di lavoro fonologica è stata relazionata alle abilità di lettura e spelling
(Gathercole, Willis e Baddeley, 1991; Hansen e Bowey, 1994; Wagner e Torgensen,
1987). La fonologia è uno strumento di ripasso (Baddeley, 1995) e opera come supporto
della memoria di lavoro durante i processi di lettura affinché il sistema abbia il tempo di
fondere i grafemi in parole e abbinare quest’ultime a contenuti semantici significativi
(Adams, 1990; Gathercole et al. 1991; Wagner e Torgesen, 1987). Brizzolara e coll.
(1999) hanno individuato nel deficit di memoria fonologica il fattore discriminante tra
bambini con disturbo di apprendimento in presenza o assenza di un precedente disturbo
specifico di linguaggio.
In diversi studi si è sottolineata l’importanza della fonologia nel funzionamento della
memoria di lavoro dei soggetti disartrici e molta enfasi è stata data alla possibilità di

26
sviluppare le componenti cognitive del loop fonologico nonostante la mancanza di una
normale articolazione (Baddeley e Wilson, 1985; Blischak, 1994; Dahlgren Sandberg,
2006).

2.2.7 Le competenze metalinguistiche nell’apprendimento di lettura e scrittura -


La consapevolezza fonologica.
Affinché il processo di apprendimento sia efficace, il bambino deve possedere anche
delle competenze metalinguistiche, oltre alle competenze linguistiche di base. Non è
sufficiente cioè che il bambino conosca la lingua parlata e padroneggi in modo corretto
la fonologia, la morfosintassi e il lessico.
Cossu (1988) ritiene che le operazioni di simbolizzazione che il bambino compie a
livello mentale per eseguire la doppia cifratura che lo porta dalla sequenza di lettere alla
struttura fonetica (conversione grafema-fonema) e, da questa, al significato, siano le
competenze metalinguistiche sulle quali si basa il processo di apprendimento della
lettura e della scrittura.
Studi clinici hanno rilevato la correlazione esistente tra competenze linguistiche,
metalinguistiche e apprendimento della lettura e della scrittura (Cornoldi, Colpo e
Gruppo M.T., 1981). Il bambino inizialmente sviluppa le competenze linguistiche, in
genere già presenti in età prescolare e acquisite tra i 4 e i 5 anni di età e che coinvolgono
la morfologia, il lessico e la fonologia. Successivamente apprenderà i processi di analisi
e di sintesi visiva e uditiva che gli permetteranno di padroneggiare in modo competente
le unità minime del linguaggio ed operare trasformazioni in modo appropriato.
Numerose ricerche, applicate a contesti linguistici differenti (per una rassegna, vedi
Share & Stanovich, 1995), hanno evidenziato l’importanza della consapevolezza
fonologica per l’acquisizione delle abilità di lettura; la consapevolezza fonologica viene
definita come la capacità di percepire e riconoscere per via uditiva i fonemi che
compongono le parole del linguaggio parlato, operando adeguate trasformazioni con
gli stessi (Bortolini, 1995).
È opportuno sottolineare come questa competenza non riguardi solo la capacità di
discriminare i suoni della lingua parlata, competenza che compare già nelle prime
settimane di vita, ma debba essere intesa come abilità consapevole di operare con le
unità sillabiche e fonetiche: questo vuol dire, ad esempio, saper segmentare una parola
nelle sillabe e nei fonemi che la compongono (abilità di analisi), saper fondere una
sequenza di sillabe o fonemi nella parola corrispondente (abilità di fusione), riconoscere

27
rime e allitterazioni, saper sostituire, aggiungere, togliere, spostare un fonema, saper
riconoscere e manipolare l’ordine di successione delle sillabe o dei fonemi di una data
parola. L’abilità metafonologica va, pertanto, analizzata nella sua complessità, che
comprende dapprima l’abilità di analisi-sintesi di sillabe e fonemi e solo
successivamente il riconoscimento della corrispondenza grafema-fonema, la capacità di
manipolare il segmento sillabico o fonologico, riconoscendogli la possibilità di entrare a
far parte di altre parole, di essere sostituito, di cambiare posizione, contribuendo così a
creare innumerevoli significati (Sidoli, 1999).
La rappresentazione più “naturale” sarebbe, quindi, quella sillabica, dato che essa ha un
suo preciso referente a livello acustico, presupponendo che lo sviluppo dell’attenzione e
della consapevolezza per le sillabe preceda quello per i fonemi (Wagner e Torgesen,
1987).
Per la lingua italiana la ricerca (Tressoldi et al., 1989; Lucca et al., 1991, citati in Sidoli,
1999) ha evidenziato come esista una relazione predittiva significativa fra
consapevolezza fonologica e abilità di lettura almeno nel primo anno di scuola
elementare.
Bryant e Bradley (1994) confermano l’esistenza di un nesso diretto tra la
consapevolezza fonologica e l’apprendimento della lingua scritta. Questi autori
sostengono, inoltre, una forte influenza dell’esposizione alla lingua scritta
nell’evoluzione di tali abilità. In particolare, ritengono che essa sia causa di una
modificazione qualitativa, con uno “sviluppo gerarchico” che, partendo dalle abilità di
analisi delle unità più grandi, quali sillabe, rime e iniziale di parola, condurrebbe verso
un’abilità di analisi di unità più piccole come i fonemi.
Duncan, Seymour e Hill (2000), in una rassegna della letteratura, osservarono
un’ulteriore trasformazione nel corso della scolarizzazione: mentre i processi
metafonologici in bambini della prima classe risultavano caratterizzati da un approccio
verso l’unità minima, nella quale fonemi e grafemi sono enfatizzati, nel secondo anno di
scuola, invece, apparivano maggiormente incentrati sulla presenza di strutture in rima
all’interno del magazzino lessicale. Secondo gli autori, questa nuova modificazione
della consapevolezza metafonologica verso le unità più grandi sarebbe funzionale a un
significativo miglioramento delle prestazioni nella lettura.

28
2.2.8 Consapevolezza fonologica e P.C.I.
Un importante interrogativo riguardante la popolazione di bambini anartrici è se questi
soggetti possano sviluppare una consapevolezza fonologica nonostante l’assenza di una
produzione verbale (Dahlgren Sandberg e Hjelmquist, 1997). In bambini con SSPI
(severe speech and physical impairments) il ruolo dell’articolazione e del ripasso
articolatorio nello sviluppo della consapevolezza fonologica e nella conversione
grafema-fonema (phonological recoding) è specialmente interessante. Individui con
SSPI hanno mostrato difficoltà nell’uso delle proprie abilità fonologiche in lettura e
spelling (Dahlgren Sandberg e Hjelmquist, 1997; Dahlgren Sandberg, 2001; Smith,
2001). Una possibile spiegazione potrebbe essere che le prove di consapevolezza
fonologica che non richiedono un lungo processamento sarebbero soggette a un
processo “semplificato” di percezione. Tuttavia, la decodifica e l’immagazzinamento
(encoding) richiedono un’elaborazione della struttura sonora, appesantendo
conseguentemente la memoria di lavoro e rendendo fondamentale il ripasso articolatorio
(Dahlgren Sandberg, 2006). Smith (2001) suggerisce, inoltre, che il ripasso articolatorio
potrebbe essere utilizzato per ovviare all’appesantimento della MBT, determinando ciò
uno svantaggio per gli individui privi di articolazione. In conclusione, i bambini con
anartria congenita potrebbero avere uno sviluppo atipico del ripasso articolatorio e,
come conseguenza, delle rappresentazioni fonologiche meno definite nella memoria di
lavoro. Anche le rappresentazioni lessicali sarebbero così meno definite, con
ripercussioni negative sulla lettura e sullo spelling (Elbro 1998).
Fino ad ora, la ricerca ha fornito delle prove di un certo grado di consapevolezza
fonologica in soggetti anartrici o gravemente disartrici, sebbene tale abilità non risulti
sempre intatta (Baddeley e Wilson, 1985; Bishop, 1985; Bishop, Byers Brown e
Robson, 1990; Bishop e Robson, 1989 a, b; Foley, 1993; Dahlgren Sanberg e
Hjelmquist 1996 a). I risultati di uno studio condotto su bambini anartrici in età
prescolare (quindi non esposti ancora a un training formale di lettura e scrittura) e senza
ritardo mentale hanno tuttavia indicato che questi soggetti presentavano delle difficoltà
con alcuni indicatori di consapevolezza fonologica, in particolare nella sintesi fonemica
e nell’analisi della lunghezza della parola (compito per il quale viene richiesto al
soggetto di indicare quale, tra tre parole presentate sottoforma di stimolo iconico,
contiene il maggior numero di suoni; da sottolineare che la difficoltà di questo compito
risiede anche nella maggior complessità del richiamo delle rappresentazioni fonologiche
rispetto al semplice riconoscimento, come riportato in Cleary, 2004). Il riconoscimento

29
di rime è risultato essere il compito più facile, sia nei bambini disabili che in quelli del
gruppo di controllo (Dahlgren Sandberg e Hjelmquist, 1997).
È stata dimostrata la relazione tra il minor livello di consapevolezza fonologica degli
individui anartrici e i loro risultati deficitari in attività di lettura (Berninger e Gans,
1986; Dahlgren Sandberg e Hjelmquist 1996 a; Dahlgren Sandberg e Hjekmquist 1996
b; Foley 1993; Smith, 1989). Foley (1993) ritiene che un certo grado di produzione
verbale possa facilitare le capacità di decodifica. Nel suo studio, i bambini che hanno
ottenuto i risultati migliori avevano usufruito di un feedback uditivo che probabilmente
ha funzionato come un sostituto della loro voce (dunque del ripasso articolatorio).
L’effetto facilitante del feedback uditivo sull’abilità di segmentazione fonemica
(spelling) è stato anche dimostrato dallo studio di Koke e Neilson (1987). Anche i
bambini disartrici dello studio di Foley hanno riportato risultati migliori quando veniva
consentito loro di leggere a voce alta (Foley, 1993).
Ciononostante, la letteratura riporta dei casi di bambini con ipoacusia preverbale che,
pur utilizzando la lingua dei segni in sostituzione del linguaggio orale e dimostrando
uno scarso livello di consapevolezza fonologica, avevano acquisito l’abilità di leggere e
scrivere correttamente: sembra che questi bambini, nella lettura, si avvalessero più delle
abilità visive rispetto a quelle fonologiche (Miller, 2001, 2002, citato in Hetzroni,
2004).

2.2.9 Phonological recoding e processamento ortografico


Collegato al processamento fonologico vi è quello che in letteratura anglosassone viene
chiamato phonological recoding, ma quest’abilità dipende, oltre che dalla fonologia,
anche dall’ortografia. Il phonological recoding, o conversione grafema-fonema è
l’abilita di tradurre la forma scritta in informazione sonora (Tunmer e Chapman, 2005).
È il processo in cui le rappresentazioni fonologiche vengono attivate tramite l’input
visivo dei grafemi. Richiede un rapido accesso a rappresentazioni fonologiche definite e
distinte, nonché la padronanza delle regole ortografiche necessarie all’abbinamento di
elementi tra i quali non intercorre una relazione univoca (Ferreira, 2007).
Le abilità di processamento ortografico includono il riconoscimento visivo automatico
dei segni grafici di lettere e combinazioni di lettere (Adams, 1990). L’analisi visiva
delle parole scritte non si limita a un’identificazione olistica dello schema visivo di una
parola intera, ma comprende l’analisi di grafemi, sillabe e morfemi (Prinzmetal,
Treiman e Rho, 1986). Nel linguaggio scritto esistono delle regole fisse per la

30
combinazione di grafemi che possono essere imparate e utilizzate per velocizzare la
decifrazione (Treiman e Bourassa, 2000). La competenza ortografica non è una
semplice decodifica di parole nella loro globabilità (whole word gestalts), ma un
processo analitico attivo che permette di riconoscere la lunghezza e la salienza visiva di
lettere e associazioni di lettere, nonché la loro posizione all’interno della parola
(Seymour e Elder, 1986). Nel processo di lettura e di segmentazione fonemica
(spelling), un subcomponente della memoria di lavoro, il “taccuino visuospaziale”
(visuospatial sketchpad), supporta il loop fonologico fornendogli l’informazione visuo-
ortografica da convertire in informazione fonologica (phonological recoding). È stata
suggerita l’esistenza di un sistema specifico di memoria di lavoro per le
rappresentazioni grafemiche chiamato buffer grafemico (Caramazza e Miceli, 1990). Il
buffer grafemico mantiene in memoria le unità grafemiche durante l’acquisizione di
nuove informazioni grafemiche, converte i grafemi in rappresentazioni fonologiche
(fonemi) durante il phonological recoding o li associa a entità semantiche. Al riguardo
Paulesu (2006), in uno studio comparativo fra l’italiano (lingua a ortografia regolare) e
l’inglese (lingua a ortografia irregolare), sottolinea come i vantaggi mostrati dai lettori
di ortografie regolari (italiano, spagnolo, etc.) non possano derivare esclusivamente
dall’uso di strategie fonologiche. Tale vantaggio sarebbe invece da attribuire alla
persistenza in memoria delle rappresentazioni fonologiche permessa dalla presenza di
unità ortografiche di dimensioni differenti (quindi dall’attivazione del buffer
grafemico).
Un modello interazionista di apprendimento della lingua scritta propone che i bambini
utilizzino tanto il processamento ortografico quanto quello fonologico, unitamente
all’informazione semantica e contestuale, in una fase avanzata della lettura (Lennox e
Siegel, 1998). Stanovich (1980) suggerisce inoltre che, in caso di malfunzionamento di
una di queste componenti di processamento, le componenti intatte cercheranno di
compensare quelle danneggiate.

2.3 LA MORFOSINTASSI

2.3.1 Correlazione con la lettura


La capacità di leggere dipende fortemente da abilità linguistiche generali (Cain, Oakhill
e Bryant, 2004), come quelle morfologiche, lessicali e sintattiche (Dixon, LeFevre e
Twiley, 1988; Kelly, 1996). Competenze linguistiche generali ben sviluppate possono

31
anche contribuire a migliorare quelle metalinguistiche (Cooper, Roth, Speece e
Schatschneider, 2002). Queste ultime, a loro volta, hanno ripercussioni positive con
l’apprendimento di lettura e scrittura (vedi sopra).

2.3.2 Caratteristiche specifiche dell’italiano


Secondo Devescovi e Pizzuto (1995), nell’acquisizione dell’italiano non è possibile
distinguere nettamente lo sviluppo morfologico (soprattutto di tipo flessivo) da quello
sintattico, ed è quindi più appropriato parlare di sviluppo morfosintattico. In italiano,
infatti, come in altre lingue romanze (e a differenza di altre lingue come l’inglese),
alcune informazioni sintattiche sono trasmesse tramite alterazioni morfologiche delle
parole. Ad esempio, le diverse terminazioni o flessioni del verbo esprimono non
soltanto le relazioni di tipo pragmatico e semantico di “persona” (1ª,2ª,3ª), o le categorie
di “numero” (singolare/plurale), ma anche l’informazione sintattica sul “soggetto” di
una frase (si confrontino le frasi il gatto insegue i cani e Il gatto inseguono i cani).
Questo consente ai parlanti italiani di non verbalizzare lessicalmente il soggetto della
frase nel 70% degli enunciati e di utilizzare, specie nel linguaggio parlato, tutti i
possibili ordini delle parole (Bates, 1976).
Nell’esaminare lo sviluppo morfosintattico è inoltre utile distinguere gli elementi
morfologici (o “morfemi”) che fanno parte della morfologia legata da quelli che fanno
parte della morfologia libera. I primi comprendono essenzialmente le diverse flessioni
dei verbi (per il tempo, modo e aspetto oltreché per la persona e il numero, ad es.,
lavo/laverò; laveresti; lavava/lavavano), dei nomi e degli aggettivi (per il genere e il
numero, ad es., rosso/rossa; rossa/rosse). Questi morfemi sono definiti legati perché
non possono essere separati dagli elementi lessicali cui si accompagnano. Rientrano
sempre nella morfologia legata i morfemi della morfologia lessicale o derivativa che
marcano la classe di appartenenza delle parole (come in bianco – imbiancare) e
consentono di modularne il significato (come in giornale – giornalino). La morfologia
libera comprende un insieme di elementi grammaticali (spesso definiti “funtori”) che
possono invece essere separati dagli elementi lessicali e che vengono elencati
separatamente nella grammatica: articoli, preposizioni (semplici e articolate), pronomi,
congiunzioni e connettivi.
Va notato infine che in italiano, come in altre lingue con una morfologia legata molto
ricca, le parole compaiono sempre in forme flesse (ad es., metto/metti/mettete), mai
come “radici” prive di terminazioni o suffissi (ad es., mett-). Una morfologia legata di

32
questo tipo è molto diversa da quella che si riscontra in lingue con una morfologia
legata molto povera come l’inglese, dove le parole normalmente hanno forme non flesse
analoghe alle rispettive radici (ad es., put = mettere/metto/metti), cui solo in alcuni casi
si aggiungono i suffissi flessivi (ad es., puts = mette). Tener presente queste diverse
tipologie morfologiche è importante per caratterizzare in modo appropriato e, ove
possibile, spiegare, i fattori che possono influenzare lo sviluppo morfologico: il
bambino italiano deve imparare delle regolarità di “scelta fra forme flesse alternative”
(ad es., cane/cani), mentre il bambino inglese deve imparare delle regolarità di
“presenza/assenza” di suffissi flessivi che solo in alcuni casi vanno “aggiunti” alle
parole generalmente non flesse (ad es., dog/dogs). Poiché tutte le parole dell’italiano
(eccetto avverbi e interiezioni), si presentano sempre in forma flessa – contengono
quindi sempre degli elementi morfologici – l’apprendimento del lessico e della
morfologia legata sono inestricabilmente connessi, in italiano, molto più che in altre
lingue dove le parole compaiono anche in forme prive di morfologia (Devescovi,
Pizzuto, 1995).
In accordo con altri autori, Pizzuto e Caselli (1992, 1994) sottolineano che la frequenza,
regolarità (anche fonoarticolatoria) e salienza percettiva degli elementi da apprendere
sembrano svolgere un ruolo importante nella strutturazione del processo di acquisizione
della morfosintassi. Ciò si ripercuote, in italiano, in una maggior difficoltà
nell’acquisizione della morfologia libera rispetto a quella della morfologia legata
(Chini, 1994), mentre per la lingua inglese vale l’affermazione opposta (Brown, 1973;
de Villiers e de Villiers, 1973).

2.3.3 La comprensione morfosintattica: difficoltà e corso evolutivo


Come riportato dagli studi di Chiosi e Cipriani (1995), fra i fattori linguistici che
possono maggiormente influenzare la comprensione di strutture frasali è importante
menzionare:
a) fattori di tipo morfosintattico, quali l’ordine delle parole all’interno della frase
(attribuzione del ruolo di agente al primo referente e di paziente al secondo
referente in frasi a struttura Soggetto-Verbo-Oggetto);
b) fattori di tipo semantico-lessicale, legati al carattere “animato/inanimato”
dell’agente, per cui il bambino si aspetta in genere che il referente animato
corrisponda all’agente dell’azione (ad esempio, nella frase “la carta brucia il
bambino”, il bambino può attuare inferenze scegliendo la figura in cui è il

33
bambino a bruciare la carta). Fattori di ordine semantico-lessicale intervengono
anche nella comprensione di strutture passive irreversibili. Ad esempio la frase
irreversibile “la mela è mangiata dalla bambina” può essere compresa
correttamente, prima ancora che sia padroneggiata la struttura passiva, in quanto è
il significato dei termini lessicali a imporre forti restrizioni sull’interpretazione
della frase, indipendentemente dall’ordine con cui le parole sono pronunciate; la
decodifica basata sull’applicazione dell’ordine SVO (“la mela mangia la
bambina”), conduce, infatti, ad un enunciato concettualmente non plausibile. Le
frasi reversibili invece non possono essere adeguatamente comprese finché il
bambino non ha acquisito regole morfosintattiche appropriate, in quanto
l’inversione di ordine tra i referenti dà origine ad una frase ugualmente plausibile
(ad esempio: “la bambina spinge il bambino/il bambino spinge la bambina” e “il
cane è tirato dall’uomo”/”l’uomo è tirato dal cane”).
I risultati dello stesso studio (condotto su bambini normodotati) suggeriscono inoltre,
per quanto concerne il processo di comprensione grammaticale, il seguente corso
evolutivo:
- Per quanto riguarda le strutture locative si osserva, in accordo con la letteratura
(Slobin, 1985), una più precoce comprensione dei locativi topologici
(sotto/sopra; giù/su; dentro/fuori; vicino/lontano) rispetto ai locativi proiettivi
(davanti/dietro; da-a; tra).
- Le flessioni nominali sono decodificate più precocemente rispetto a quelle
verbali e, tra queste, gli aspetti relativi al numero prima di quelli relativi al
tempo del verbo, in accordo con i dati di Caselli et al. (1993).
- A partire da 4 anni e 6 mesi i bambini iniziano a utilizzare in modo consistente
la strategia dell’ordine delle parole per decodificare sequenze Soggetto-Verbo-
Oggetto (SVO). Tuttavia, quando fattori di tipo concettuale (probabilità
dell’evento) o lessicale (carattere animato/inanimato dell’agente) entrano in
competizione con strategie sintattiche, le informazioni extrasintattiche tendono
ad avere maggior rilievo rispetto a quelle sintattiche fino a 5 anni (vedi anche
D’Amico e Devescovi, 1993). Ad esempio, nelle frasi dative, che possono essere
considerate strutture complessivamente facili, quando tre referenti sono animati
e la frase è improbabile, si rileva qualche incertezza fino a 6 anni e 6 mesi.
- Da 5 anni e 6 mesi i bambini iniziano a decodificare correttamente le frasi
passive, ma le passive reversibili improbabili vengono acquisite solo a partire da

34
6 anni e 6 mesi. Nelle fasce di età più precoci il punteggio d’errore molto elevato
sembra riflettere la tendenza a ipergeneralizzare la strategia dell’ordine delle
parole. In assenza di restrizioni semantiche (frasi reversibili), i bambini scelgono
infatti il corrispettivo attivo della frase stimolo (ad esempio nella frase “il
bambino è spinto dalla bambina” selezionano la figura in cui è il bambino a
spingere la bambina), in quanto l’applicazione rigida di una strategia basata
sull’ordine delle parole, porta ad attribuire al primo referente il ruolo di agente
dell’azione.
- Le frasi negative appaiono più difficili delle frasi affermative con analoga
struttura grammaticale. È interessante rilevare che nella comprensione di questi
enunciati, più che il fattore irreversibilità/reversibilità, è la modalità con cui è
rappresentata sul piano figurato la negazione che gioca il peso prevalente:
laddove è necessario un ragionamento di tipo deduttivo (frasi negative del tipo
cambiamento dell’oggetto dell’azione o frasi reversibili) l’acquisizione è più
tardiva (nonostante gli errori diminuiscano dopo i 6 anni, la percentuale di
bambini che comprendono correttamente queste strutture rimane inferiore al
90% anche nei gruppi di età superiore).
- Le frasi relative presentano una sequenza di acquisizione differenziata a seconda
del tipo di struttura frasale. Le frasi inserite Soggetto-Oggetto nelle quali sono
presenti 3 fattori di complessità linguistica (“il topo che il gatto rincorre ha il
formaggio in bocca”) risultano di difficile acquisizione. La difficoltà sembra
derivare dall’interazione tra la complessità strutturale (violazione della sequenza
dell’ordine SVO nella subordinata e del principio della minima distanza tra gli
elementi della frase principale; cambiamento del ruolo grammaticale del
pronome relativo) e l’alto grado di reversibilità dei referenti.
Sembra quindi che in età prescolare i bambini già dispongano di un repertorio
abbastanza ampio di procedure dirette a decodificare vari tipi di enunciato, ma che la
capacità di selezionare e integrare i diversi indizi informativi sia inizialmente limitata.
Ciò determina molteplici conflitti nella comprensione di strutture complesse e
conferisce allo sviluppo un carattere di discontinuità con fasi di apparente regressione
che riflettono la capacità di analisi non ancora sufficientemente coordinate con le
precedenti conoscenze. Karmiloff-Smith (1979) individua, nella fase compresa tra i 5 e i
7 anni, un periodo in cui la grammatica si “ristruttura” al servizio del discorso: i
cambiamenti riguardano non solo la quantità e i tipi di strutture che il bambino

35
padroneggia, ma anche il modo in cui il bambino usa un patrimonio apparentemente già
posseduto. Le cause di questo cambiamento sono ancora tutte da spiegare. Alcuni
autori, osservando analoghi cambiamenti in altri domini cognitivi, li ascrivono a
modificazioni nella strutturazione della memoria; altri, più attenti al ruolo delle
esperienze e delle interazioni sociali, fanno notare che in questo periodo i bambini
vengono introdotti nel mondo dell’istruzione formale. Certamente, in questo ambito per
la prima volta i bambini vengono sistematicamente esposti a discorsi decontestualizzati,
all’apprendimento della lettoscrittura, alla riflessione sul linguaggio. In altre parole, da
una parte l’input linguistico cui il bambino è esposto si arricchisce e si modifica, mentre
dall’altra egli ha accesso al mondo delle conoscenze metalinguistiche (Devescovi,
Pizzuto, 1995). Intorno a 7-8 anni, infine, il processo di comprensione sembra assumere
un carattere crescente di decontestualizzazione e generalizzazione che consente al
bambino di sviluppare un’attenzione selettiva per l’insieme dei principi linguistici che
regolano le diverse strutture (Chiosi e Cipriani, 1995).

2.3.4 Morfosintassi e P.C.I.


In letteratura sono pochi gli studi che si focalizzano sull’acquisizione della
morfosintassi da parte di bambini con paralisi cerebrale, e quelli esistenti provengono
perlopiù dalla ricerca anglosassone (si tenga, pertanto, conto di questo dato per l’analisi
delle considerazioni qui di sotto riportate).
La capacità di parlare certamente non è necessaria per l’acquisizione del linguaggio,
compresa l’acquisizione della morfologia grammaticale (lo dimostrano i casi riportati da
Fourcin, 1975 e Stromswald, 1994 – citati in Redmond e Johnston, 2001 - condotti su
casi circoscritti di individui che, sebbene affetti da anartria e disartria, avevano
sviluppato abilità linguistiche in linea con l’età cronologica). Ad ogni modo, è opinione
condivisa che i bambini anartrici e disartrici siano a rischio di manifestare problemi
nell’acquisizione del linguaggio in generale, nella comprensione linguistica (Berninger
e Gans, 1986; Dahlgren Sandberg e Hjelmquist, 1997; Udwin e Yule, 1990) e, forse,
nell’acquisizione della morfologia grammaticale in particolare. Questa tesi concorda
con l’ipotesi che le opportunità di produzione linguistica siano fondamentali per
l’apprendimento linguistico, facilitando nello specifico l’acquisizione della morfologia
grammaticale (Blockberger, 1997). Alcuni casi di bambini normoudenti figli di genitori
non udenti che (analogamente a quanto avviene per gli individui con anartria congenita)
avevano acquisito il linguaggio unicamente attraverso attività di tipo recettivo (come, ad

36
es., guardare la televisione) confermano tale ipotesi: Shiff e Ventry (1976)
individuarono infatti in questi bambini un alto rischio di compromissione linguistica,
nonostante l’assenza di altri fattori di rischio.
Le minori opportunità di produzione linguistica dei bambini con P.C.I. rispetto agli
individui normodotati si ripercuotono inevitabilmente sull’acquisizione linguistica in
generale. Le differenze fra questi due gruppi sono quantitative: anche nel caso in cui i
bambini con P.C.I. siano dotati di sistemi di CAA (comunicazione aumentativa e
alternativa), hanno comunque possibilità ridotte di produzione linguistica mentre, nel
caso in cui non dispongano di questi sistemi, tali possibilità divengono teoricamente
nulle. Le differenze possono anche essere qualitative: i bambini anartrici sono limitati
dal sistema di CAA utilizzato rispetto a cosa possono dire e a quali tipi di componenti
linguistiche possono manipolare. In particolare, la maggior parte dei sistemi di CAA
non fornisce ai bambini la possibilità di produrre morfemi grammaticali se non tramite
frasi pre-inserite (Blockberger, 1997).
È inoltre importante ricordare che anche i bambini con difficoltà cognitive possono
facilmente presentare problemi di ordine linguistico, comprese difficoltà specifiche
nell’acquisizione della morfologia grammaticale (Bishop, Byers Brown e Robson, 1990;
Blockberger, 1997); molto bambini affetti da P.C.I. sono infatti affetti da problemi di
carattere cognitivo (come il ritardo mentale, vedi Cap.1).

37
Capitolo Terzo

AUSILI TECNOLOGICI: UTILIZZO DEL COMPUTER COME


SOSTEGNO ALL’APPRENDIMENTO LINGUISTICO E ALLA
COMUNICAZIONE

3.1 PREMESSA

Any item, piece of equipment or product system whether acquired commercially off the
shelf, modified, or customized that is used to increase or improve functional capabilities
of individuals with disabilities.
(Definizione di “assistive technology”, pubblicata nella Public Law 100-407, USA
citata in Cook e Hussey, 1995, p.5)

Negli ultimi decenni, la comparsa sul mercato di una serie di applicazioni tecnologiche
destinate a persone con Bisogni Educativi Speciali (Special Educational Needs,
Necesidadaes Educativas Especiales), sviluppate secondo una prospettiva funzionale e
abilitativa ha permesso un miglioramento significativo nella qualità di vita di questi
individui, favorendone al contempo l’integrazione e la partecipazione alla vita sociale
(Soro-Camats, 2000).
I progressi tecnologici in campo informatico, soprattutto quelli riguardanti le aree della
comunicazione e degli apprendimenti scolastici, hanno costituito, specialmente per i
portatori di Paralisi Cerebrale, un vantaggio significativo per l’accesso ai contenuti
curricolari, tramutandosi conseguentemente in migliori opportunità formative e
lavorative (Suárez, Aguilar, Rosell e Basil, 2000).
I dispositivi standard per l’ingresso dell’informazione al computer sono la tastiera e il
mouse. Tuttavia, in molti casi il loro utilizzo costituisce un problema per gli individui
con P.C.I.: si ricorre perciò all’uso di quei sistemi e/o dispositivi alternativi che più si
adattano all’utente.

3.2 DISPOSITIVI E PROGRAMMI INFORMATICI PER LA DISABILITÀ

3.2.1 Dispositivi di ingresso e metodi di accesso al computer


Secondo diversi autori (Cook & Hussey, 1995; Sánchez, 1997; Suárez, Aguilar, Rosell e
Basil, 2000; Martín-Caro e Junoy, 2001) gli ingressi e i metodi di accesso al computer
possono essere di diversi tipi:

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• Accesso diretto - L’accesso al computer avviene direttamente tramite il proprio
corpo (voce, mano, dito, piede, occhio) o mediante un dispositivo specifico di
controllo. Nell’accesso diretto, non vengono utilizzati strumenti intermedi, per
cui l’attivazione del computer è immediata. È la forma più rapida ed efficiente
per consentire l’accesso al maggior numero di programmi informatici. Al
contempo, tuttavia, è il sistema che richiede di più all’utente, in termini di
precisione e controllo dei movimenti;
• Accesso indiretto – l’accesso al computer avviene indirettamente, tramite l’uso
di dispositivi intermedi (in particolare, tramite l’uso di sensori) per attivare le
opzioni desiderate e mediante l’impiego di programmi informatici specifici. I
sistemi di accesso indiretto sono destinati a persone con gravi limitazioni
motorie. Il sistema a scansione è il metodo di accesso più utilizzato e può essere
di due tipi: semplice e complesso. Nella scansione semplice il cursore scorre
automaticamente lungo tutte le opzioni fino ad arrivare a quella desiderata. La
scansione complessa permette di selezionare anticipatamente la riga o il blocco
in cui si trova l’opzione desiderata, rendendo il processo più rapido. Un altro
sistema di accesso indiretto è rappresentato dall’uso di sistemi codificati, come il
codice Morse. Analogamente al sistema precedente, richiede l’uso di sensori
(switches), ma è molto più veloce. D’altrocanto, però, richiede all’utente
competenze consolidate relative al ritmo e al controllo motorio sufficienti a
realizzare le pressioni corrispondenti ai punti e alle linee, nonché un livello
intellettivo tale da permettere l’associazione del codice all’ortografia.

3.2.2 Dispositivi di accesso diretto


Esiste una serie di soluzioni pensate per ridurre le difficoltà, legate all’utilizzo della
tastiera e del mouse convenzionali, a livello di motricità fine, controllo e coordinazione
dei movimenti, apprendimento all’uso e rapidità. Tra le numerosissime proposte
tecnologiche esistenti sul mercato destinate a favorire e migliorare l’accesso diretto al
computer, diversi autori (Cook & Hussey, 1995; Sánchez, 1997; Suárez, Aguilar, Rosell
& Basil, 2000; Martín-Caro e Junoy, 2001) individuano:
• Programmi che facilitano l’accesso al computer mediante la tastiera e il mouse
convenzionali. Di fatto, i sistemi operativi per computer Macintosh e il sistema
operativo Windows per computer PC consentono di configurare la tastiera e il
mouse in modo da renderli più accessibili a persone con Bisogni Speciali.

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L’opzione “Accesso facilitato” presente all’interno del “pannello di controllo” dei
computer con sistema operativo Windows permette di:
- sostituire la pressione simultanea di vari tasti, necessaria per alcune funzioni,
con la pressione sequenziale dei singoli tasti corrispondenti, rendendo così
possibile l’uso della tastiera con un solo dito (opzione “tasti permanenti”);
- ignorare le pressioni prolungate involontariamente sui tasti: per filtrare gli effetti
dovuti alla mancanza di controllo nel rilascio della pressione durante la scrittura
digitale, può essere utilizzata l’opzione “filtro tasti”, regolabile attraverso
l’impostazione personalizzata del tempo necessario alla ripetizione automatica
dei caratteri;
- controllare tutte le funzioni del mouse (direzionare il puntatore sullo schermo ed
effettuare le funzioni di click e trascinamento) attraverso il tastierino numerico
(opzione “controllo puntatore”).
È possibile impostare queste stesse configurazioni anche nei computer Macintosh,
i quali prevedono, inoltre, l’utilizzo di “macros”. Una macro consiste in una
successione di azioni realizzata mediante l’attivazione di un singolo comando.
Creando una macro, l’utente può automatizzare sequenze di tasti per realizzare
determinate attività. Con la sola operazione del comando che attiva la macro, si
eseguono tutte le operazioni della lista nello stesso ordine in cui appaiono in
quest’ultima (Sánchez, 1997, p. 84).
• Tastiere ergonomiche: si tratta di tastiere con svariate possibilità di inclinazione,
di disposizione dei tasti e di regolazione della sensibilità alla pressione necessaria
per attivarli. L’utilizzo di una griglia forata (o scudo) che permetta di circoscrivere
i tasti all’interno dei fori è, inoltre, una delle soluzioni possibili per evitare
l’attivazione involontaria di uno o più tasti dovuta alla mancanza di controllo
motorio. Inoltre, il copri-tastiera, in plastica adesiva trasparente, può risultare
indispensabile nei casi in cui si debba proteggere la tastiera dalla caduta di liquidi
(per lo più saliva), situazione molto frequente nei casi di patologia neuro-motoria;
• Tastiere espanse: si tratta di tastiere con tasti di grandi dimensioni (fino a 4-5 volte
i tasti normali) e/o più distanziati fra loro. Di conseguenza, a parità di tasti
disponibili, esse presentano dimensioni maggiori delle tastiere convenzionali. La
tastiera espansa appare intuitivamente l’ausilio più facile da utilizzare da parte di
persone con imprecisione del movimento (ad es. nel caso di bambini con P.C.I.),
poichè le ampie dimensioni, che favoriscono una buona visibilità dei caratteri,

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potrebbero agevolare la selezione del singolo tasto. In realtà, una volta risolte le
necessità relative alla postura, si evidenzia l’influenza determinata dalla scelta di
strumenti diversi in termini di economia di sforzo rispetto a particolari condizioni
ergonomiche. Sono quindi risultate migliori le scelte di tastiere di medie
dimensioni, con scudo superiore. Queste vengono posizionate nei punti strategici
rispetto al piano orizzontale più favorevole all’utilizzo dell’arto superiore più
funzionale, in sincronia con il movimento oculare per il controllo visivo. La
valutazione specialistica risulta, quindi, necessaria per capire se, in quali situazioni
e a quali costi, sia conveniente controllare uno spazio più o meno ampio, piuttosto
che proporre soluzioni alternative;
• Tastiere programmabili: le tastiere programmabili, o riconfigurabili, altrimenti
dette overlay keyboards o concept keyboards, sono l’espressione della massima
possibilità di personalizzazione di una tastiera. Si tratta di tastiere dall’uso
potenzialmente universale, utilizzabili con diverse disposizioni e dimensioni dei
tasti: sono costituite da un’ampia area sensibile (mediamente di dimensioni di
poco inferiori ad un foglio formato A3) che è suddivisa in aree elementari
(comunemente 128 o 256 aree). La programmabilità della tastiera risiede nel fatto
che è possibile associare alla pressione di ogni area elementare un particolare
significato (lettera, parola, comando, macro, etc.). Si può perciò, al limite,
realizzare una tastiera a 128 o 256 tasti tutti diversi. Assegnando però lo stesso
significato a più aree elementari adiacenti si possono creare delle macro-aree
omogenee, cioè dei tasti grandi di dimensioni e forma personalizzate. La tastiera
programmabile si presenta all’utente sotto forma di una rappresentazione grafica
(overlay) su cui premere. A differenza di una comune tastiera essa può essere
molto particolare e attraente: sull’overlay possono infatti essere presenti, oltre a
lettere, numeri, comandi e parole intere, anche immagini, simboli pittografici, etc.
Le tastiere configurabili presentano la possibilità di temporizzare la pressione dei
tasti (tempo di accettazione, autorepeat, etc.) e di essere utilizzate con un solo dito.
Alcune tastiere si programmano automaticamente inserendo gli overlays forniti in
dotazione; gli overlays personalizzati devono essere sviluppati e realizzati tramite
appositi software. Si intuisce la grande valenza didattica, ludica e riabilitativa di
questo tipo di strumenti. Ad es., una overlay keyboard può essere utilizzata, in
associazione a programmi che producano adeguati effetti sullo schermo, come
comunicatore simbolico o come gioco; in altri casi può servire per facilitare il

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compito cognitivo nell’uso di determinati programmi didattici, semplificando e
rendendo più immediata la relazione fra comando (causa) ed evento sullo schermo
(effetto). A fronte della grande flessibilità d’uso di questa categoria di strumenti,
va evidenziato che proprio la possibilità di realizzare tastiere molto diverse fra
loro pone alcune difficoltà per i disabili motori: per evitare pressioni involontarie
dei tasti in molti casi è necessario realizzare scudi forati “ad hoc” o ricorrere a
scudi generici multiforo non sempre comodi da usare;
• Touch screen: lo “schermo tattile” appartiene alla famiglia di quegli strumenti che,
sempre più spesso, si incontrano nei punti informativi all’interno di locali
pubblici. Si tratta di un’interfaccia costituita da uno schermo sensibile che si
antepone al monitor: il puntamento si ottiene toccando lo schermo (o con un dito o
con l’estremità di un punzone) e la selezione, singola o multipla, si attua
differenziando la pressione sullo schermo. E’ intuibile che per i disabili motori si
tratta di un sistema assai difficilmente praticabile: l’interesse è principalmente
legato all’immediatezza del puntamento (vado a toccare l’oggetto che voglio
selezionare) e, quindi, ad ambiti didattico-educativi o riabilitativi di persone con
disabilità principalmente cognitive.
• Dispositivi di controllo: si tratta di dispositivi che funzionano come estensione
corporea e sono utilizzati per l’indicazione e la pressione. I più utilizzati sono i
punzoni che possono essere manovrati mediante il capo (caschetto con asta, o
head-stick), i denti, il polso (es: nel caso dei tetraplegici il punzone può essere
fissato allo split di sostegno del polso) o la mano. I dispositivi di controllo servono
a diminuire la fatica, rendendo l’accesso al computer più facile di quanto lo
sarebbe se avvenisse direttamente attraverso il corpo;
• Dispositivi di puntamento alternativi al mouse convenzionale. Dal momento che
l’uso di un mouse convenzionale implica un buon controllo motorio e un’adeguata
percezione spaziale e direzionale, vi è molte volte la necessità di optare per
un’alternativa al mouse. Esistono vari dispositivi di puntamento alternativi al
mouse:
- dispositivi del tipo trackball: si tratta di una sorta di “mouse rovesciato”, di
modo che la pallina che attiva il movimento del cursore si colloca nella parte
superiore ed è l’utente a muoverla (al posto di dover spostare il mouse lungo una
superficie). Si possono utilizzare con il palmo della mano, un dito o tramite un
punzone. I pulsanti sono collocati di lato o nella parte centrale;

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- dispositivi del tipo joystick: Nel campo della disabilità, é importante sottolineare
che il joystick è il comando più diffuso per il controllo di apparecchiature
elettroniche (in primo luogo carrozzine elettroniche) e costituisce un’interfaccia
spesso consueta perché già utilizzata anche per scopi diversi dall’accesso al PC.
La lunghezza della leva, la forza di azionamento richiesta e l’escursione
angolare sono le grandezze fondamentali da valutare, insieme alla posizione dei
pulsanti e alla modalità di posizionamento e di ancoraggio della base. Negli
ultimi anni, con l’affermarsi del mouse come strumento imprescindibile di input,
si è giunti a prodotti ibridi che presentano la forma e l’azionamento caratteristici
di un joystick, ma l’elettronica di un mouse, e tali si possono definire a tutti gli
effetti. Infatti i modelli commercializzati anche in Italia consentono di
direzionare il puntatore sullo schermo in tutte le direzioni senza soluzione di
continuità e presentano una proporzionalità diretta fra angolazione della leva e
velocità del puntatore: questo significa, nella pratica, un puntamento fine ed
efficiente pari a quello del mouse, a patto di poter dosare le direzioni e la
pressione sulla leva. Questi sistemi sono di frequente utilizzati da disabili con
problematiche medio-lievi di controllo del movimento. Rispetto a mouse e
trackball presentano, infatti, alcune caratteristiche interessanti: la leva può essere
adattata (allungamento, adattamento del pomello, etc.) con relativa facilità, in
modo da assicurare l’appoggio della mano o l’impugnatura senza sforzo; la leva
può essere rilasciata senza alterare la posizione del puntatore e la posizione dei
pulsanti di selezione fa sì che il loro azionamento non interferisca in misura
minima o nulla sulla direzione. In commercio esistono modelli già forniti di
scudo di protezione per i pulsanti. Esistono, infine, dei joysticks manovrabili
attraverso la bocca o il mento, detti lipsticks;
- dispositivi di puntamento con il capo: una particolare categoria di sistemi di
puntamento comprende dispositivi nati per utilizzare i movimenti del capo al
fine di direzionare il puntatore sullo schermo. I modelli esistenti sono basati su
tecnologie a raggi infrarossi o ultrasuoni: un apparato trasmettitore emette un
segnale che viene ricevuto (nel caso degli ultrasuoni) o riflesso (nel caso degli
infrarossi) da un dispositivo presente sul capo della persona disabile. Questo
dispositivo può essere costituito da una cuffia o da un semplice pallino adesivo
di materiale riflettente da posizionare sulla fronte, o ancora da un dispositivo da
ancorare alla montatura di un paio di occhiali. Gli spostamenti del capo vengono

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così trasformati in spostamenti proporzionali del puntatore a video. Il “click” e il
“doppio click” sono realizzati mediante l’uso di sensori aggiuntivi, azionati con
qualsiasi parte del corpo: poiché questo tipo di strumentazioni risulta
particolarmente utile a persone con lesioni midollari alte o, comunque, con
quadri motori analoghi, va da sé che uno dei sensori di selezione più idonei può
essere quello a soffio.
• Programmi di riconoscimento vocale: si tratta di programmi che permettono di
controllare il computer mediante ordini vocali e di dettare un testo. Rappresentano
una soluzione per quelle persone con problemi motori gravi ma con un buon
linguaggio orale. Questi programmi prevedono, al fine di un riconoscimento
ottimale, un’accurata calibrazione vocale da parte dell’utente.

3.2.3 Dispositivi di accesso indiretto


Attualmente, attraverso l’uso di una tecnologia sempre più ricca e raffinata, è possibile,
da parte del soggetto disabile, sfruttare qualsiasi movimento residuo al fine di utilizzare
un computer (Martín-Caro e Junoy, 2001). A tal scopo, è necessario predisporre
periferiche personalizzate come, ad esempio, un sensore (o switch) e un programma
informatico, che consentano l’accesso al computer attraverso il sistema più adatto.
I sensori richiedono unicamente che l’utente riesca a padroneggiare un movimento con
una qualunque parte del corpo: muovere un dito, una mano, il capo, soffiare, emettere
un suono volontario, etc.
Esistono vari modelli di sensori, dai più semplici a più sofisticati; differiscono tra loro
nella forma, nel colore, nella dimensione e nel funzionamento.
Cook e Hussey (1995), Sánchez (1997) e Martín-Caro e Junoy (2001) li hanno distinti
secondo la modalità di attivazione dell’input:
• Sensori a pressione: si attivano mediante la pressione esercitata da una qualunque
parte del corpo (mano, dito, capo, mento, piede, etc.);
• Sensori a contatto: sono sensori che si attivano a causa della rilevazione di calore,
umidità, luce o qualsiasi altra modificazione indotta dal contatto corporeo. Sono
destinate a quelle persone che non riescono a esercitare una minima pressione su
di un oggetto;
• Sensori di spostamento: sono sensori dotati di un’asticella che si attiva quando
viene spostata. Possono essere attivati con le mani, la lingua o le labbra;

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• Sensori a suzione o a soffio: si utilizzano quando non è possibile controllare i
movimenti degli arti superiori, inferiori e del capo, ma è presente un buon
controllo della respirazione e della prensione labiale. I sensori si attivano mediante
il soffio o la suzione, realizzati attraverso un tubo dotato di boccaglio;
• Sensori a scivolamento: sono sensori che si adattano a qualunque parte del corpo
che l’utente sia in grado di utilizzare. Possiedono un piccolo recipiente in
mercurio che, quando viene mosso, aziona il sensore;
• Sensori sonori: sono costituiti da un microfono collegato al computer, che si attiva
con l’emissione di un suono qualsiasi al di sopra di una soglia stabilita;
• Sensori ad “altà sensibilità”: sono dispositivi (che aderiscono alla pelle) forniti di
sensori ad alta sensibilità in grado di percepire qualunque movimento o segnale
elettrico prodotto dal sistema neuromuscolare. Possono essere posizionati persino
sulle sopracciglia, sulle guance o sulle labbra.

3.2.4 Emulatori e programmi informatici


Tutti questi apparati possono consentire l’accesso a programmi informatici concepiti per
essere utilizzati specificatamente con il rispettivo sensore o con gli emulatori di tastiera
e di mouse.
Gli emulatori, (menzionati in Cook & Hussey, 1995; Sánchez, 1997; Suárez, Aguilar,
Rosell & Basil, 2000; Martín-Caro e Junoy, 2001) sono costituiti da un dispositivo che
si collega al computer (tramite porta USB) e da un software che permette di configurare,
per lo schermo o un altro supporto (ad es., tastiere programmabili), le funzioni
normalmente svolte dalla tastiera e dal mouse.
La grande potenzialità di un emulatore, secondo Sánchez (1997) e Suárez, Aguillar,
Rosell e Basil (2000), è quella di rendere possibile l’uso di processatori di testo, fogli di
calcolo, database, programmi di disegno o software didattici, senza dover ricorrere al
mouse o alla tastiera convenzionali. Questi programmi consentono inoltre di configurare
il tipo di scansione, la velocità, la dimensione dei caratteri e le funzioni da utilizzare,
secondo le necessità dell’utente (Martín-Caro & Junoy, 2001).
Secondo Cook e Hussey (1995), Basil (1996) e Suárez, Aguillar, Rosell e Basil (2000),
tra le varie soluzioni tecnologiche esistenti sul mercato per persone con gravi difficoltà
neuro-motorie, l’emulatore Ke:nx, commercializzato dalla Don Johnston Incorporate
(USA), si distingue da tutti gli altri per la varietà di soluzioni proposte. Ke:nx è un
ambiente per lo sviluppo di interfacce facilitate per il Macintosh. Esso consente ai

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disabili motori, che non possono utilizzare la tastiera ed il mouse comuni, l'adattamento
personalizzato di dispositivi di input alternativi, come tastiere programmabili, touch
screen, trackball, joystick, sensori di vario tipo, comunicatori. Ke:nx offre, infatti, una
scelta tra sette diversi metodi di input:
• Assisted Keyboard: non è altro che una tastiera normale il cui funzionamento è
leggermente modificato per renderla agibile a utenti con disabilità motorie lievi.
Permette le stesse opzioni attivabili tramite la funzione Windows di Accesso
facilitato.
• Concept Keyboard (vedi tastiere programmabili): più che alla gestione di
applicativi, questa tastiera è adatta allo sviluppo di tabelle di comunicazione. Ad
ogni tasto, infatti, è possibile assegnare un'icona appositamente disegnata, o
scelta nel vasto repertorio di linguaggi simbolici fornito da Ke:nx (Core Picture
Vocabulary, Compic, Pick 'n Stick, Picture Communication Symbols, Dynasyms,
Bliss). Allo stesso modo è possibile personalizzare il suono assegnato a un tasto,
sostituendolo con un file di parlato digitalizzato in lingua italiana;
• King/ Mini Keyboard: sono tastiere speciali con disposizione dei tasti modificata
rispetto alle tastiere normali, e con la possibilità di programmarne le funzioni in
modo diverso da quanto indicato dalle figure stampate sui tasti medesimi;
• Alternate Keyboard: le tastiere speciali dette "Alternate Keyboards" (come Key
Largo, Ke:nx On:Board, Unicorn 510, Unicorn Expanded) sono tastiere sulle
quali è possibile sistemare fogli stampati ricambiabili con il disegno dei tasti
(overlays). A ciascuno di questi ultimi, che possono variare per numero,
posizione e dimensioni, vengono assegnate 3 proprietà. Prima di tutto
l'immagine, scelta fra un vasto repertorio di icone, importata o disegnata con
l'apposito "icon editor". Poi il suono, a scelta tra il semplice beep del calcolatore,
la lettura digitalizzata del nome del tasto o un file di suono contenente messaggi
registrati. Infine la funzione, che, oltre all'input alfanumerico, può essere scelta
in una vasta gamma di operazioni, associabili ad un solo tasto;
• Morse Code: Ke:nx consente di utilizzare una versione estesa del codice Morse
per emulare le diverse funzionalità della tastiera e del mouse; A questo
proposito, Ke:nx prevede 3 possibili modalità di input: 1) a singolo switch, in cui
una pressione rapida produce il punto e una prolungata la linea, mentre per
l'invio del carattere è sufficiente una pausa; 2) a doppio switch, uno per i punti e

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l'altro per le linee, sempre con pausa per l'invio; 3) a triplo switch, uno per i
punti, uno per le linee ed il terzo per l'invio del codice al calcolatore;
• Scanning: Ke:nx consente di costruire facilmente degli emulatori di tastiera e/o
di mouse, configurando in modo estremamente flessibile delle matrici a
scansione attivabili mediante una grande varietà di sensori (o switch). Gli
elementi che compongono la matrice sono suddivisi in gruppi e sottogruppi, in
modo da rendere più spedito il processo di selezione. Premendo e rilasciando lo
switch, la matrice viene visualizzata sullo schermo in una posizione regolabile a
piacere dall'utente; subito viene avviata la scansione dei gruppi. Quando il
gruppo che contiene l'elemento da selezionare è evidenziato, l'utente preme
nuovamente lo switch ed avvia la scansione dei sottogruppi. Con un'ulteriore
attivazione del sensore si passa alla scansione degli elementi del sottogruppo ed
infine alla scelta del singolo elemento. L'utente può variare ovviamente la
velocità, oltre che il tipo, di scansione ed i tempi di risposta dello switch. Come
per gli altri metodi di input previsti da Ke:nx, ogni elemento della matrice è
costituito da 3 proprietà che l' utente può personalizzare: l'icona, il suono e la
funzione;
• On screen: la selezione di un elemento avviene in questo caso mediante l'utilizzo
del mouse (per gli utenti in grado di utilizzarlo) o di un sistema di puntamento
analogo. La finestra che visualizza la matrice di selezione può in ogni momento
essere spostata o rimossa dallo schermo. Il metodo di input può essere variato
attivando l'opzione "Auto Select Keys". Con questa modalità, l'utente non ha la
necessità di cliccare per selezionare ed attivare l'elemento su cui si trova il
puntatore del mouse; è sufficiente mantenere il puntatore sull’elemento scelto
per un periodo di tempo configurabile, per attivare il click generato
automaticamente dal programma.
Ke:nx, infine, permette di utilizzare alcuni dispositivi programmabili di comunicazione
alternativa con sintesi vocale (Real Voice, Liberator, Touch Talker, Light Talker,
DynaVox) per comandare direttamente il Macintosh e gestirne gli applicativi.
Speaking Dinamically Pro è un software di comunicazione aumentativa su schermo
(commercializzato dalla Mayer-Johnson, Inc, USA), che consente di creare tabelle di
comunicazione con uscita in sintesi vocale o con file audio digitalizzato. Si rivolge ai
soggetti che hanno bisogno di un ausilio o di un ambiente di esercitazione per la
comunicazione tramite l’utilizzo di tabelle con simboli iconici (disponendo di

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BoardMaker si può accedere direttamente a una libreria di circa 3000 simboli PCS). Il
programma consente anche di comunicare in forma scritta con tabelle alfabetiche. La
composizione dei messaggi può essere semplificata attivando funzioni di predizione
lessicale e di espansione delle abbreviazioni. Le frasi possono comunque contenere sia
simboli che testo. E' possibile far sì che le singole parole del messaggio vengano
evidenziate durante la lettura da parte del sintetizzatore vocale. Il programma può
inoltre lanciare altro software da una tabella e incorporare filmati QuickTime. Le celle
possono essere ingrandite una ad una per chi ha problemi visivi. L’accesso alle tabelle
può avvenire attraverso l'uso di un dispositivo a puntamento sulla tastiera alternativa o
attraverso il sistema a scansione.
Infine, Eurovocs Suite, è un pacchetto di programmi ideato per persone che hanno
difficoltà ad utilizzare la tastiera standard. La suite comprende tre programmi: una
tastiera a video, un programma di predizione e un programma di sintesi vocale del testo
digitato. I tre software possono essere utilizzati separatamente o in combinazione e
consentono di controllare il sistema operativo Windows e tutti i suoi applicativi. I
software sono inoltre di facile utilizzo e completamente adattabili alle specifiche
esigenze dell’utente. È presente una versione per l’italiano.
• Tastiera a video KeyVit:
- Modalità di controllo: la tastiera può essere utilizzata con il mouse tradizionale o
qualunque altro dispositivo di puntamento. L’inserimento del testo in un
documento si ottiene semplicemente cliccando sul carattere selezionato. Per le
persone che non sono in grado di gestire un sistema di puntamento, KeyVit può
essere controllata con la scansione (modalità automatica o manuale con 1 o 2
sensori);
- Temporizzazione: per facilitare le operazioni di selezione dei tasti con un sistema
di puntamento, è disponibile una funzione di autoclick temporizzata: sarà
sufficiente portare il cursore del mouse sul tasto che si desidera attivare e
mantenerlo fermo in quella posizione per un tempo prestabilito per ottenerne la
selezione. Tempi di accettazione e area della schermo sensibile sono configurabili;
- Layout di tastiera: il programma viene fornito con un numero di tastiere ideate
per facilitare l’uso di alcuni applicativi. Attraverso un’interfaccia guidata, è
comunque possibile modificare le tastiere esistenti o creare e salvare tutte le
eventuali nuove tastiere che si desidera configurare. In ogni layout di tastiera è
inoltre possibile personalizzare numero, funzione, dimensione e posizione dei

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tasti, colore di testo e sfondo, spaziatura tra i tasti. Una volta configurata è
possibile ridimensionare la tastiera semplicemente trascinando i bordi della
finestra che la contiene (come nei normali applicativi Windows).
• Predizione di parola Skippy: il programma di predizione di parola consente una
digitazione più rapida, soprattutto nel caso di utilizzo combinato con la tastiera a
video in modalità a scansione. E’ possibile memorizzare e personalizzare un numero
infinito di vocabolari di predizione. Il programma viene fornito con un dizionario di
base in lingua italiana. Anche il programma di predizione è completamente
configurabile per quello che riguarda la dimensione del carattere, colore del testo e
dello sfondo e altre caratteristiche interessanti nel caso di utilizzo da parte di utenti
con difficoltà visive.
• Vocalizzatore Doc Reader: per consentire una rilettura del testo digitato, Eurovocs
Suite comprende anche un Word Processor completo di tutte le funzioni di
impaginazione e salvataggio dei documenti, integrato con la sintesi vocale italiana
Realspeak.

3.2.5 L’output vocale come supporto all’apprendimento di lettura e scrittura e


come incentivo alla comunicazione
I dispositivi di sintesi vocale danno ai bambini anartrici la possibilità di avere un output
vocale. In ambito clinico-riabilitativo, l’efficacia di questa alternativa artificiale al
linguaggio parlato è stata scarsamente studiata (Smith, 2005). Si ritiene, tuttavia, che i
principali vantaggi forniti dall’output vocale siano tre: A) l’output vocale generalmente
aumenta la motivazione a esprimere i concetti verbalmente (Smith, 2005); B) l’output
vocale può consentire al bambino anartrico di parlare con persone più giovani, con
coetanei o altre persone prive della capacità e/o della pazienza di interpretare i simboli
visivi (Cosbey e Johnston, 2006); C) l’output vocale può dare al bambino anartrico
l’opportunità di sviluppare autonomamente un feedback fonologico (Dahlgren
Sandberg, 2006; Elbro, Rasmussen e Spelling, 1996; Foley e Pollatsek, 1999).
In merito alla relazione fra output vocale e apprendimento della lettura e scrittura,
Hetzroni (2004) ritiene che la sintesi vocale sia in grado di amplificare l’esposizione al
testo scritto, aumentando le possibilità degli individui con disabilità di accedere al testo
e di confrontare l’output vocale con quanto appena scritto (favorendo così lo sviluppo di
processi di autocorrezione). Altri autori (come Hutinger, Johanson, Stoneburner, 1996,
citati in Hetzroni, 2004) concordano nel riconoscere l’importanza dell’utilizzo di

49
dispositivi di output vocale e, più in generale, di ausili tecnologici al fine di compensare
i deficit, riportati da fruitori di CAA, in attività di lettura e scrittura.

50
Capitolo Quarto

PROPOSTA SPERIMENTALE

4.1 PREMESSA

A conclusione di una revisione sistematica della letteratura condotta nel 1992,


Koppenhaver e Yoder hanno segnalato che una porzione compresa tra il 50% e il 100%
di bambini con Paralisi Cerebrale, con differenze interindividuali dipendenti dal grado
di disabilità motoria e di compromissione dell’eloquio, non era in grado di leggere. Le
cifre indicate da Koppenhaver, Steelman, Pierce, Yoder y Staples (1993) sono più
pessimiste. Questi autori hanno evidenziato che un 70-90% dei fruitori di CAA mostra
uno scarso rendimento nelle attività di apprendimento della lingua scritta.
Il danno neurologico fa sì che i bambini con P.C.I., nell’approcciarsi alla lettura e alla
scrittura, si scontrino con delle barriere difficili da sormontare. Un livello adeguato di
competenza nei processi linguistici di ricezione (comprensione uditiva, lettura) e
produzione (eloquio, scrittura), che la maggior parte dei bambini normodotati sembra
acquisire spontaneamente, costituisce per questi soggetti una conquista estremamente
difficile, tale da richiedere nel tempo una continua revisione delle risorse personali ed
educative impiegate (Foley e Pollatsek, 1999). Inoltre, al fine di utilzzare il codice
scritto come sistema aumentativo e/o alternativo di comunicazione, dovranno imparare
a leggere e a scrivere prima di avere acquisito una reale competenza comunicativa,
mentre i bambini con sviluppo tipico acquisicono la lettura e la competenza
metafonologica solo dopo aver sviluppato la capacità di comunicare oralmente.
Nell’apprendimento della lettura e della scrittura sono coinvolti fattori cognitivi,
esperenziali, ambientali e culturali (Van Kleek e Schuele, 1987). Nel caso di persone
con P.C.I., sembra poco probabile che esista una causa unitaria per i problemi relativi al
linguaggio scritto; si ritiene piuttosto che i fattori precedenti interagiscano fra di loro,
impedendo così lo sviluppo dell’alfabetizzazione (Foley, 1993).
Fra le possibili spiegazioni per i problemi di acquisizione di lettura e scrittura dei
bambini con P.C.I. si è soliti includere le difficoltà generalizzate di linguaggio, una
conoscenza del mondo contenuta a causa di esperienze limitate, un’esposizione ridotta a
una varietà di attività connesse all’alfabetizzazione, un insegnamento inadeguato o

51
insufficiente del linguaggio scritto e poche opportunità di usare il linguaggio scritto in
modo vario e significativo (Foley e Eule, 1992).
Su questa stessa linea, per Basil (2000) le difficoltà di apprendimento della lettura
possono essere attribuite, da una parte, a una serie di fattori intrinseci alla patologia
stessa (come la compromissione dell’eloquio, una comprensione verbale limitata, i
problemi di memoria verbale e il basso grado di consapevolezza fonologica) e,
dall’altra, ai metodi di insegnamento, formali o informali, utilizzati nei confronti di
questi bambini.
Durante la fase iniziale del processo di alfabetizzazione, i bambini acquisiscono una
serie di abilità connesse con il linguaggio orale, la consapevolezza fonologica, la
consapevolezza del testo scritto e vengono avviati al processo di associazione grafema-
fonema. Tutte queste acquisizioni sono fondamentali affinché i bambini con P.C.I.
sviluppino un apprendimento formale della lingua scritta con maggiori probabilità di
successo (Light e Kent –Walsh, 2003).

4.2 CASO CLINICO

4.2.1 Dati anamnestici di rilievo


O., che è giunta recentemente presso il Servizio di Neuroriabilitazione, ha 12 anni e
presenta una diagnosi di tetraplegia atetosico-distonica da PCI avvenuta in epoca
perinatale per parto distocico alla 30° settimana di gestazione.
All’età di 2 mesi le è stata applicata una PEG, per reflusso gastroesofageo, rimossa a 11
anni per superamento delle problematiche disfagiche.
La ragazza, di madre lingua spagnola, è stata sottoposta a valutazioni che hanno
determinato lo sviluppo di un progetto riabilitativo che prevedeva la prescrizione di
ausili per lo sviluppo delle autonomie per la vita quotidiana e la comunicazione. Allo
scopo di abilitare la ragazza all'uso degli strumenti, sono stati svolti 3 cicli di
trattamento, 1 di terapia occupazionale e 2 di terapia logopedica.

4.2.2 Dati strumentali e clinici

TAC e RMN encefalica (eseguita a 2 anni d’età)


Compromissione dei gangli della base e della sostanza bianca bilateralmente.

52
Visita oculistica (eseguita a 7 anni d’età).
Presenza di ipermetropia, strabismo corretto.

Visita neuropsichiatrica (eseguita a 8 anni d’età).


Quadro motorio compromesso con notevole ipertono maggiore agli arti inferiori. Arti
superiori con maggiore interessamento a destra con note distoniche; riesce a utilizzare
meglio l’arto superiore sinistro anche se la funzionalità risilta ridotta. Da supina riesce a
portarsi in posizione quadrupedica con arti superiori estesi e arti inferiori in flessione.
Possiede carrozzina dotata di tavolo con incavo e deambulatore.

Visita foniatrica (esame obiettivo) (eseguita a 11 anni d’età).


Naso: pervio.
Orofaringe: ipertrofia tonsillare.
Au dx: M.T. retratta.
Au sx: cerume.
Presenza di scialorrea.
Deglutizione: difficoltosa.

Esame audiometrico (eseguito a 11 anni d’età).


Lieve ipoacusia trasmissiva, > a sx.

Valutazione cognitiva (tramite la scala di sviluppo cognitivo LEITER-R) (eseguita a


11 anni d’età).
QI/ punteggio
Sintesi: Punteggio ponderato =>
composto
Ragionamento fluido 10 62 SOTTO LA MEDIA

=> E’ presente un ritardo cognitivo di grado lieve.

Diagnosi funzionale (eseguita a 11 anni d’età).


- AREA COGNITIVA: la valutazione cognitiva tramite test standardizzati non
verbali evidenzia RM lieve. La bambina manifesta forte desiderio e curiosità
verso gli apprendimenti e determinazione nel raggiungimento degli obiettivi.

53
- AREA NEUROPSICOLOGICA: le memorie uditiva e visiva sembrano essere
sufficientemente in grado di supportare gli apprendimenti minimi. L’attenzione
appare fluttuante e risente molto dell’interesse che il compito evoca.
- AREA LINGUISTICO-COMUNICATIVA: la ragazza presenta un’anartria. I
livelli lessicale e morfosintattico dimostrano una competenza al di sotto dell’età
cronologica, mentre risulta ancora in fase di maturazione il livello
metafonologico e le competenze ad esso correlate.
- AREA AFFETTIVO-RELAZIONALE: si presenta disponibile e molto interessata
alla relazione con gli adulti e coi coetanei, la cui compagnia ricerca e gradisce.
Sta maturando una certa consapevolezza delle proprie difficoltà. Dimostra una
notevole sensibilità verso la frustrazione.
- AREA MOTORIO-PRASSICA: necessita di ausili per il mantenimento della
postura e per lo spostamento (motricità globale); utilizza l’arto superiore sinistro
con modalità di presa/rilascio per manipolare il joystick della carrozzina.
- AREA DELL’AUTONOMIA: è dipendente dall’adulto per i bisogni primari. Ha
recentemente acquisito l’alimentazione per via orale. Necessita di assistenza
anche per l’omogeneizzazione e/o triturazione dei cibi. È in grado di spostarsi
autonomamente utilizzando una carrozzina elettronica con buona sicurezza. Nei
cambiamenti di postura, se opportunatamente guidata e sollecitata, è in grado di
collaborare attivamente. In spazi ristretti è in grado di utilizzare il deambulatore.
- AREA SENSORIALE (A:vista- B:udito): A) porta lenti correttive; B) ipoacusia
trasmissiva sinistra di grado lieve che, però, non compromette la comprensione
del messaggio, né necessita di ausili protesici.

(A 12 anni d’età) Prova di Memoria Sequenziale Uditiva di Cifre (Digit Span WISC-
R): span pari a 5.

4.2.3 Diagnosi clinica


Tetraplegia distonico-atetosica, Anartria, RM lieve da esiti di PCI.

54
4.3 VALUTAZIONE PRE-TRATTAMENTO

4.3.1 Osservazione del comportamento comunicativo-linguistico spontaneo


La ragazza è vigile e reattiva e si dimostra spesso collaborante e attenta, sebbene in
modo discontinuo e per brevi periodi, nei confronti delle attività proposte. L’interazione
comunicativa è adeguata: O. dimostra un elevato desiderio comunicativo ed una grande
motivazione all’interazione, producendo brevi suoni vocalici modulati come atti
richiestivi ma anche come atti dichiarativi; mimica e contatto oculare, compatibilmente
con il quadro motorio compromesso, risultano adeguati. La paziente dimostra di avere
una discreta comprensione (produce, infatti, atti pertinenti rispetto alle richieste che le
vengono indirizzate), mentre la produzione verbale risulta gravemente compromessa dal
quadro anartrico. In sostituzione dell’espressione verbale, la ragazza spesso utilizza
gesti deittici unitamente a vocalizzi.

4.3.2 Prove strumentali

 Test di Identificazione di Parole Infantili T.I.P.I. 2 (Arslan, Genovese, Orzan,


Turrini, 1997): totale parole identificate = 92%.
 Prove di Prerequisito per la Diagnosi delle Difficoltà di Lettura e Scrittura PRCR
(Cornoldi, Miato, Molin, Poli, 1985) ,riadattate da De Mattia, 2002:
 Span di vocali: 3.
 Prove di percezione visiva:
- Analisi visiva semicerchi: 6/10 risposte corrette (subtest 1A1); 6/10 risp.
corrette (subtest 1B2).
- Analisi visiva lettere: 10/12 risposte corrette (subtest 1D2).
L’analisi qualitativa dei risultati rivela una netta prevalenza di errori di specularità.
 Prove di Fusione di Suoni tratte dall’ I.T.P.A. (Illinois Test of Psycholinguistic
Abilities, Kirk, McCarthy, Kirk, 1997), riadattate da De Mattia, 2002:
- Prova di sintesi sillabica: 7/7 risposte corrette.
- Prova di sintesi fonemica: 3/17 risposte corrette (l’analisi qualitativa degli
errori evidenzia che la capacità di fusione si limita a parole bifonematiche).
 Test di vocabolario recettivo PPVT-R (Dunn e Dunn, 1981; ed.italiana a cura di
Stella, Pizzoli, Tressoldi,): i risultati evidenziano un Q.V. inferiore a 65 e
corrispondono a un’età prestazionale compresa fra 8.7 e 9.6 anni d’età.

55
 Compito di discriminazione uditiva (Pinton, Zanettin, 1998): 29/37 items corretti.
Da un punto di vista qualitativo, si sono evidenziate le seguenti difficoltà di
discriminazione fonemica:

Contrasto fonemico N° di tratti in cui si differenziano (vedi Tab 2.2)

/m/ ~ /n/ 1

/b/ ~ /v/ * 1

/l/ ~ /r/ 1

/d/ ~ /t/ 1

/s/ ~ /ʦ/ 2

/d/ ~ /g/ 3

/t/ ~ /k/ 3

Si è registrato, inoltre, un errore nella discriminazione di un contrasto caratterizzato


da un processo di riduzione di gruppo consonantico (cancellazione della sibilante in
un nesso caratterizzato da sibilante + consonante).
I risultati si situano al di sotto del 30° percentile (prendendo come riferimento un’età
compresa fra 5 e 6 anni).

 CMF, “Valutazione delle competenze metafonologiche.” (Marotta, Trasciani,

Vicari, 2004 ) riadattato da Rinaldi (2006).


- Prova di consapevolezza sillabica: 8/15 items corretti.
- Prova di consapevolezza fonemica: 10/16 items corretti.
L’analisi dei risultati rivela un’età prestazionale compresa fra i 5 e i 6 anni d’età.

*
Tale errore percettivo è verosimilmente dettato da un fenomeno di “spagnolismo”. Nella lingua
spagnola, infatti, il fonema /v/ è assente. I grafemi b e v vengono così pronunciati entrambi allo stesso
modo come, a seconda dei casi, /b/ o /β/. (Per maggiori dettagli vedi Morales-Front, Núñez Cedeño,
1999, p.11).

56
 TCGB, “Test di comprensione grammaticale per bambini” (Chilosi e Cipriani,
1995).

Tipologia di frasi Num. di errori

Locative 0

Flessionali 3
In base all’età cronologica, i risultati si
Attive affermative 3 situano al di sotto del 10° percentile e
corrispondono ad un’età prestazionale
Attive negative 4,5
compresa fra 5.6 e 6 anni d’età.
Passive affermative 2

Passive negative 3

Relative 0

Dative 1,5

Tot. errori 17

 Prove di lettura MT per la scuola elementare (prima elementare, prova intermedia).


Prova di Comprensione (Cornoldi, Colpo, 1998), riadattata (vedi allegato 1):
3/15 items corretti (richiesto intervento immediato).

4.3.3 La scelta degli ausili


Negli ultimi mesi, la ragazza ha utilizzato un computer per la comunicazione e
l’apprendimento. La programmazione delle attività era mirata all’obiettivo di
identificare le competenze modificabili per permetterle di comunicare in maniera
autonoma, considerando i codici pittografico ed alfabetico come i più utilizzabili dalla
ragazza. Contemporaneamente alla proposta di decodifica di immagini per il trattamento
della comprensione morfosintattica attraverso la via visiva, è stata avviata all’uso di un
software di videoscrittura che prevede l’utilizzo di una tastiera virtuale (comandata
tramite l’utilizzo di un joystick in alternativa al mouse), associata a un predittore di
parola e a un sintetizzatore vocale. La ragazza ha finora dimostrato una forte
motivazione nell’uso di tale strumento e un’adeguata coordinazione oculo-manuale
nella selezione delle lettere e, in generale, nel puntamento del cursore.

57
Fra i prodotti esistenti sul mercato si è scelto di adottare il pacchetto Eurovocs suite,
comprendente al suo interno la tastiera virtuale KeyVit, il predittore di parola Skippy e il
vocalizzatore/word processor Doc Reader (vedi Cap.3). Questa scelta è stata dettata
dall’esigenza di avviare la paziente, nel più breve tempo possibile, all’uso del codice
scritto in alternativa a quello verbale e come supporto a quello mimico-gestuale. Inoltre,
la presenza della sintesi vocale Realspeak potrà consentire a O. non solo di vicariare il
feedback uditivo-verbale di cui è priva (favorendo il processo di controllo uditivo sulla
produzione scritta e, conseguentemente, di autocorrezione), ma anche di poter interagire
con l’ambiente circostante tramite il canale verbale, con indubbie ripercussioni positive
in termini di efficacia/efficienza comunicativa.
In fase di valutazione, si è osservato come le capacità relative alla lingua scritta non
siano ancora sufficienti per permettere l’uso corretto del codice scritto. O. infatti, in fase
decifrativa, utilizza prevalentemente un metodo di lettura globale. A causa dei problemi
di percezione uditiva, il processo di conversione grafema-fonema non è ancora
automatizzato. Di conseguenza la paziente è in grado di leggere parole già note,
incontrando un ostacolo di fronte a non-parole e parole sconosciute. Per quanto
concerne la produzione scritta, è dunque evidente come le difficoltà nella rievocazione
delle unità fonologiche, che inficiano in fase di lettura il processo di conversione
grafema-fonema, rendano estremamente difficoltoso il processo inverso.
Tuttavia, si ritiene necessario che alla paziente venga data fin da subito la possibilità di
familiarizzare con l’ausilio informatico predisposto, con la proposta di software
dedicato, nello svolgimento di attività inerenti il programma scolastico, al fine di
supportare gli apprendimenti. Nel frattempo, si interverrà sul versante percettivo-
uditivo, metafonologico e su quello morfosintattico, secondo un approccio che Fey
(1986, citato in Fey, 1998) definirebbe orizzontale (mirato cioè allo sviluppo simultaneo
delle diverse competenze), al fine di migliorare e consolidare il processo di lettura ed
utilizzare il sistema di scrittura con predizione di parola in modo più appropriato ai fini
comunicativi.

4.4 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO

4.4.1 Premessa
In seguito ai dati ottenuti in fase di valutazione, si è deciso di impostare la terapia su più
fronti contemporaneamente. Sono stati dunque programmati:

58
- un training percettivo-uditivo;
- un training metafonologico;
- un training morfosintattico.
Parallelamente a queste attività, si è raccomandato l’utilizzo dei softwares concordati
per lo svolgimento dei compiti scolastici (con supervisione dei genitori, dell’insegnante
di sostegno e dell’educatrice), così da consentire alla paziente di comprenderne, innanzi
tutto, le modalità di accesso e funzionamento.

4.4.2 Obiettivi
Premettendo che l’obiettivo di base è quello di potenziare la competenza comunicativa
della paziente (obiettivo a lungo termine per ovvie ragioni non conseguibile nell’esiguo
periodo di trattamento a disposizione), sono stati individuati i seguenti obiettivi
intermedi:
- migliorare le abilità di percezione fonemica;
- migliorare le abilità di consapevolezza fonologica;
- migliorare la comprensione grammaticale;
- migliorare le abilità di lettura;
- avviare all’uso del codice scritto tramite l’ausilio informatico.
All’interno dei quali possiamo distinguere i seguenti obiettivi specifici (cfr. Fey, 1986,
citato in Fey, 1998):
- migliorare le abilità di discriminazione fonemica relativamente alle difficoltà
riscontrate nel compito di discriminazione uditiva;
- migliorare la consapevolezza sillabica e la consapevolezza fonemica;
- migliorare la comprensione di frasi, selezionate in base alle carenze individuate dal
TCGB e proposte mediante l’utilizzo del codice scritto, al fine di intervenire al
contempo sulla lettura e sulla morfosintassi;
- migliorare l’abilità di conversione grafema-fonema, fornendo un adeguato feedback
uditivo (lettura a voce alta da parte del logopedista) in caso di difficoltà riscontrate
durante le attività di lettura; il feedback dovrà scemare gradualmente in favore del
consolidamento di un ripasso articolatorio silente da parte della paziente (vedi
Cap.2);
- migliorare la padronanza nell’uso dell’ausilio informatico durante attività di
scrittura spontanea e dettatura di parole e brevi frasi (volte a consolidare la abilità
qui di sopra elencate), attivando la sintesi vocale al fine di velocizzare l’utilizzo del

59
predittore di parola, in previsione di un impiego efficace del codice scritto a fini
comunicativi.

4.4.3 Materiali, metodi e realizzazione


Mentre la valutazione è avvenuta presso l’unità operativa autonoma di neuropsichiatria
dell’infanzia e dell’adolescenza (ULSS 16, Via Cave, PD), il trattamento si è svolto
presso il domicilio della paziente, al fine di riuscire a garantire una frequenza
trisettimanale durante le 5 settimane previste. La durata di una singola seduta era di
circa 1 h/ 1h e 30m, a seconda delle difficoltà riscontrate e dell’uso o meno dell’ausilio
informatico. Ogni seduta era dunque ripartita tra un momento destinato al trainig
percettivo-uditivo e/o al trainig metafonologico, unitamente a un momento destinato al
training morfosintattico e di lettura. Tale modalità diretta di intervento è stata inoltre
affiancata da un trattamento indiretto delle competenze prese in esame, sollecitando la
paziente, i genitori, l’educatrice e l’insegnante di sostegno all’utilizzo dei softwares
prescritti anche al di fuori della terapia.
Per il training percettivo-uditivo, si è scelto di ricorrere a materiali e a modalità di
realizzazione semplici. Compito della paziente era quello di discriminare fra stimoli
uguali o diversi, comunicando la sua risposta mediante l’indicazione manuale. A tale
scopo, veniva dunque sistemato su un ripiano agganciato alla carrozzina un foglio
formato A3 sul quale erano rispettivamente raffigurati due cerchi di colore uguale o
diverso. Nel frattempo il logopedista, al fine di proporre il compito in chiave ludica,
riponeva sul ripiano due biglietti sui quali erano scritte le configurazioni bersaglio
(capovolgendoli in modo tale che non fossero visibili), rivoltandoli solo dopo la risposta
della paziente, così da fornirle un riscontro immediato. In caso di risposta corretta,
veniva fornito alla paziente un rinforzo immediato (costituito da due banconote fac-
simile da 500€ di formato ridotto), mentre in caso contrario la vincita era assegnata al
logopedista. Gli stimoli utilizzati erano coppie di configurazioni VCV in cui il fonema
consonantico poteva essere lo stesso o variare, a seconda dei contrasti per i quali erano
stati individuati deficit di discriminazione in fase valutativa. Ogni partita comprendeva
11 valutazioni uguale/diverso e veniva ogni volta ripetuta, così che il totale di risposte
corrette era pari a un massimo di 22. All’interno di ogni configurazione VCV i due
fonemi vocalici coincidevano; sono state utilizzate le vocali /a/ ed /e/ (il fonema /e/ è
stato impiegato per confermare i risultati ottenuti con il fonema /a/). Come soglia di
criterio raggiunto (che però non implica necessariamente un’avvenuta generalizzazione)

60
si è scelto di considerare il 75% di risposte corrette. Così, quando questa soglia era
raggiunta in almeno due occasioni, si passava al contrasto successivo (per un elenco
dettagliato dei contrasti fonemici impiegati e dei risultati ottenuti durante questo tipo di
training si rimanda all’allegato 2).
Per il training metafonologico si è ricorso all’uso del software Giocare con le parole
(commercializzato dalla Erickson), il quale è organizzato in tre sezioni che propongono
le seguenti attività:
a. Giocare con le sillabe - differenziare e individuare la lunghezza delle parole;
riflettere sulla sillaba iniziale; scegliere una parola fra 2 e 3 data la sillaba iniziale;
scegliere, raggruppare e scrivere parole con sillaba iniziale uguale; cercare la parola
che inizia con la sillaba diversa; raggruppare le parole in base alla rima; costruire
frasi in rima;
b. Giocare con i fonemi: riconoscere il suono e la grafia dei fonemi; riflettere sul
fonema iniziale, scegliere una parola fra 2 e 2 parole fra 3, dato il fonema iniziale;
raggruppare le parole in base al fonema iniziale; cercare la parola che inizia con
fonema diverso;
c. Giocare con le parole: creare parole composte; abbinare parole uguali con
significati diversi; cambiare il fonema iniziale e all’interno di parola; aggiungere un
fonema all’inizio e all’interno di una parola; risolvere semplici rebus.
In particolare si è cercato di combinare l’uso di questo software con la tastiera a video
KeyVit (utilizzando l’opzione sempre in primo piano presente tra le impostazioni), per
consentire alla paziente di riuscire a svolgere l’attività che richiedeva di scrivere delle
liste di parole accomunate dalla sillaba iniziale.
Il materiale utilizzato per il training morfosintattico è stato invece ricavato dal software
Comprensione di frasi, scaricabile gratuitamente dalla rete all’indirizzo
<http://www.areato.org>.
Sono state realizzate delle cartelle di dimensioni A4 contenenti ognuna 4 figure,
secondo i raggruppamenti già presenti all’interno del software, assieme a delle tessere
plastificate (ognuna delle dimensioni di un decimo di foglio A4) sulle quali erano scritte
le frasi corrispondenti alle figure delle cartelle. Tale modalità cartacea è stata scelta al
fine di sfruttare al massimo l’interazione frontale logopedista-paziente in una prima fase
di trattamento, delegando l’uso del software a momenti esterni alla terapia diretta.
Spesso, infatti, soprattutto nelle fasi iniziali di alcuni tipi di terapia logopedica, l’ausilio
informatico può alterare le dinamiche di interazione, interponendosi fra paziente e

61
operatore. L’interazione diadica permette, invece, di incanalare meglio l’attenzione del
paziente, consentendo al terapista di soffermarsi assieme a quest’ultimo su eventuali
errori e difficoltà incontrate durante il trattamento. Da questo punto di vista, lo
strumento informatico è dunque più indicato per i momenti di esercitazione personale
(sempre, però, con supervisione da parte dell’adulto), al fine di generalizzare le
competenze e di poter controllare più indipendentemente il proprio ambiente di gioco e
di lavoro.
Per l’attività (proposta in chiave ludica) venivano utilizzate in ogni seduta 4 cartelle
differenti da 4 immagini l’una, divise in tre coppie (disposte in successione sul ripiano
d’appoggio agganciato alla carrozzina), secondo la modalità cartella A + cartella B,
cartella B + cartella C e infine cartella C + cartella D. Nel frattempo, il logopedista
avvicinava alla paziente 8 tessere (contenenti le frasi corrispondenti alle 8 figure
fornite), capovolte in modo da non rendere visibile la frase, richiedendo alla paziente di
sceglierne una qualsiasi mediante indicazione manuale. La tessera scelta veniva dunque
girata, così da renderne visibile il contenuto, e alla paziente veniva quindi richiesto di
leggere la frase ed indicare la figura corrispondente. Le modalità di rinforzo positivo
erano le stesse di quelle usate per il training percettivo-uditivo. In caso di evidenti
difficoltà e richieste d’aiuto da parte della paziente, il logopedista guidava la paziente
nel processo di fusione fonemica e sillabica: in prima battuta, mediante la scansione
periodica e numerica delle sillabe presenti nella parola (contando dunque a voce alta il
numero corrispondente alla sillaba indicata, seguendo un ritmo regolare), accompagnata
dalle approssimazioni articolatorie della paziente (non al fine di migliorarne
l’articolazione, ma piuttosto con lo scopo di verificare la corretta individuazione delle
sillabe e influire positivamente sulla correttezza di un futuro ripasso articolatorio
silente); in secondo luogo, nel caso di persistenza dell’errore, fornendo direttamente un
feedback uditivo alla paziente (specie per la decifrazione di gruppi consonantici,
iperarticolando al fine di evidenziarne i tratti distinitivi, aumentandone dunque
artificialmente la salienza percettiva); infine, tramite la spiegazione di vocaboli
sconosciuti, tentando di migliorarne la rievocazione mediante processi inferenziali in
caso di eventuali dimenticanze tra una seduta e l’altra, mediante la riproposta di
informazioni contestuali attinenti al significato da rievocare.
Le cartelle (e dunque il tipo di frasi proposte per la lettura) sono state scelte sulla base
delle difficoltà emerse nel test TCGB in fase valutativa e, in ogni seduta, venivano
proposte in ordine di difficoltà crescente (considerando come più difficili le tipologie di

62
frasi in cui O. aveva commesso più errori al test). Come soglia di criterio raggiunto si è
scelto di considerare, anche in questo caso, il 75% di risposte corrette (per un’analisi
dettagliata dei punteggi ottenuti in fase di trattamento, delle difficoltà emerse e dei
miglioramenti riscontrati, si rimanda all’allegato 3).
Si è inoltre prescritto l’uso dei softwares Giocare con le parole e Comprensione di frasi
anche al di fuori dell’orario di terapia, al fine di esercitare ulteriormente le competenze
sopra elencate e generalizzare gli apprendimenti, nonché lo svolgimento di compiti
scolastici di produzione scritta mediante l’utilizzo del software Eurovocs. Il tutto,
ovviamente, sempre con supervisione da parte dell’adulto (genitori, scuola, educatrice)
e con controlli e verifiche periodiche da parte del logopedista.

4.5 RISULTATI

4.5.1 Prove strumentali


 Prove di Prerequisito per la Diagnosi delle Difficoltà di Lettura e Scrittura PRCR
(Cornoldi, Miato, Molin, Poli, 1985) ,riadattate da De Mattia, 2002:
 Prove di percezione visiva:
- Analisi visiva semicerchi: 8/10 risposte corrette (subtest 1A1); 7/10 risp.
corrette (subtest 1B2).
- Analisi visiva lettere: 11/12 risposte corrette (subtest 1D2).
L’analisi qualitativa degli errori rivela una diminuzione degli errori di specularità
rispetto alla valutazione pre-trattamento.
 Compito di discriminazione uditiva (Pinton, Zanettin, 1998): 32/37 items corretti.
Da un punto di vista qualitativo, si sono evidenziate le seguenti difficoltà di
discriminazione fonemica:
Contrasto fonemico N° di tratti in cui si differenziano (vedi Tab 2.2)

/m/ ~ /n/ 1

/b/ ~ /v/ 1

/d/ ~ /g/ 3

Si è registrato, inoltre, un errore nella discriminazione di un contrasto caratterizzato


da un processo di metatesi e persiste l’errore nella discriminazione del contrasto
caratterizzato da un processo di riduzione di gruppo consonantico (cancellazione
della sibilante in un nesso caratterizzato da sibilante + consonante).
63
I risultati si situano al di sotto del 50° percentile (prendendo come riferimento un’età
compresa fra 5 e 6 anni)
 Prove di Fusione di Suoni tratte dall’ I.T.P.A. (Illinois Test of Psycholinguistic
Abilities, Kirk, McCarthy, Kirk, 1997), riadattate da De Mattia, 2002:
- Prova di sintesi sillabica: 7/7 risposte corrette.
- Prova di sintesi fonemica: 8/17 risposte corrette (l’analisi qualitativa degli
errori evidenzia che la capacità di fusione si limita a parole
tri/quadrifonematiche)..

 CMF, “Valutazione delle competenze metafonologiche.” (Marotta, Trasciani,

Vicari, 2004 ) riadattato da Rinaldi (2006).


- Prova di consapevolezza sillabica: 13/15 items corretti.
- Prova di consapevolezza fonemica: 13/16 items corretti.
L’analisi dei risultati rivela un’età prestazionale compresa fra i 6 e i 7 anni d’età.

 TCGB, “Test di comprensione grammaticale per bambini” (Chilosi e Cipriani,


1995).
Tipologia di frasi Num. di errori

Locative 0,5

Flessionali 1,5

Attive affermative 1,5


In base all’età cronologica, i risultati si
Attive negative 3 situano al di sotto del 10° percentile e
corrispondono ad un’età prestazionale
Passive affermative 0
compresa fra i 6.6 e i 7 anni d’età.

Passive negative 0,5

Relative 0,5

Dative 0,5

Tot. errori 8

 Prove di lettura MT per la scuola elementare (prima elementare, prova intermedia).


Prova di Comprensione (Cornoldi, Colpo, 1998), riadattata (vedi allegato 1):
9/15 items corretti (richiesta attenzione).

64
Conclusioni

Da un confronto fra i risultati ottenuti durante la valutazione pre-trattamento e i valori


registrati al termine dell’intervento, emerge un netto miglioramento della paziente a
livello di tutte le competenze prese in esame. Inoltre, è interessante notare come tali
miglioramenti abbiano probabilmente influito in maniera positiva anche su abilità non
direttamente trattate (in particolare, la percezione visiva).
All’osservazione, O. si dimostra oggi, anche a detta dei genitori, più attenta e
collaborante, riuscendo a mantenere attiva l’attenzione sostenuta per tempi maggiori. Il
processo di lettura non è sicuramente ancora consolidato, ma la paziente ha iniziato a
soffermarsi più a lungo sulle singole parole, cercando di rievocarne in maniera silente le
componenti percettivo-sonore per poi operare un processo di fusione. Inoltre, sta
imparando a mettere in atto strategie cognitive volte a inferire il significato di una
parola sconosciuta dalle informazioni co-testuali, al fine di comprendere il senso della
frase. Lo dimostrano i risultati ottenuti nella prova di comprensione MT: durante lo
svolgimento della prova la paziente, nonostante avesse espresso di non conoscere alcuni
vocaboli, è, in alcuni casi, riuscita a recuperare il significato della frase facendo leva
solo su informazioni di tipo morfosintattico.
Tutti gli obiettivi individuati alla fine della valutazione pre-trattamento sono stati
raggiunti, anche se ciò non significa che le competenze sulle quali si è intervenuto siano
state acquisite e molto lavoro è ancora necessario a tale scopo.
In riferimento alle metodiche utilizzate per il training morfosintattico, è poi importante
sottolineare come anche l’impiego del codice scritto in qualità di supporto alla
comprensione verbale presenti delle limitazioni, dal momento che, proprio evidenziando
più del linguaggio verbale quegli elementi grammaticali caratterizzati da scarsa salienza
percettiva, non ne rinforza la percezione uditiva. Ciò potrebbe spiegare il motivo per
cui, in entrambe le valutazioni condotte tramite il test TCGB, la tipologia di frasi con il
più alto livello d’errore rimane quella delle frasi attive negative (la particella non,
infatti, pur avendo una scarsa salienza percettiva, è in grado di capovolgere il senso
dell’intera frase). Di conseguenza, a periodi di training morfosintattico mediante codice
scritto, volti a rinsaldare la padronanza degli elementi più difficilmente percepibili,
andrebbero probabilmente sempre affiancati, nei soggetti con deficit percettivo-uditivi,
periodi di trattamento della comprensione caratterizzati da una sollecitazione del canale
uditivo-verbale.

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Camats, E., e Rossell, C. (Eds.), Sistemas de signos y ayudas técnicas para la
comunicación aumentativa y la escritura: principios teóricos y aplicaciones.
Barcelona: Masson.

75
Stanovich, K. (1980). Toward an interactive-compensatory model of individual
differences in the development of reading fluency. Reading research quarterly, 1, 32-
71.
Suárez, M. D., Aguilar, À., Rosell, C., e Basil, C. (2000). Ayudas de alta tecnologia
para el acceso a la comunicación y la escritura. In Basil, C., Soro-Camats, E., e
Rossell, C. (Eds.), Sistemas de signos y ayudas técnicas para la comunicación
aumentativa y la escritura. Barcelona: Masson.
Tallal, P. (1980). Auditory temporal perception, phonics, and reading disabilities in
children. Brain and language, 9, 182-198.
Tallal, P., e Piercy, M. (1973). Developmental Aplasia Impaired Rate of Non-verbal
processing as a Function of Sensory Modalità. Neuropsychologia, 2, 389-98.
Tallal, P., e Piercy, M. (1978). Defects of Auditory Perception in Children with
Developmental Dysphasia. In Wyke, M. A. (Ed.), Developmental Dysphasia. New
York: Academic Press.
Treiman, R., & Bourassa, D. (2000). The development of spelling skill. Topics in
Language Disorders, 20, 1-18.
Tunmer, W., e Chapman, J. (2005). Metalinguistic abilities, phonological recoding skill,
and the use of context in beginning reading development: A longitudinal study. In
Joshi, M., & Aaron, P. (Eds.) Handbook of orthography and literacy. New Jersey:
Lawrence Erlbaum Associates, Inc.
Udwin, O., & Yule, W. (1990). Augmentative communication systems taught to
cerebral palsied children: Findings from a longitudinal study 1. British Journal of
Disorders of Communication, 25, 295–309.
Uvebrant P. (1988). Hemiplegic cerebral palsy: aetiology and outcome. Acta Paediatr.
Scand. Suppl., 345, 1–100.
Van Kleek, A. e Schuele, C. (1987). Precursors to literacy: Normal development.
Topics in Language Disorders, 7 (2), 13-31.
Villiers, J.G. de, e Villiers, P.A. de (1973). A cross-sectional study of the acquisition
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Walley, A.C. (2005). Speech perception in childhood. In Pisani, D.B., Remez, R.E.
(Eds.), The handbook of speech perception. Oxford: Blackwell Publishing.
Weirdt, W. de (1988). Speech perception and frequency discrimination in good and
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Werker, J. F., e Tees, R. C. (1987). Speech perception in severely disabled and average
reading children. Canadian Journal of Psychology, 41, 48-61.

Siti web consultati

<http://www.leonardoausili.com>
Sito della società Leonardo, che si occupa di ausili informatici.

<http://www.areato.org>
Sito dell’Associazione Regionale Amici degli Handicappati, contenente una mediateca
dei softwares per la disabilità.

<http://www.erickson.it>
Sito del Centro Studi Erickson, che si occupa di integrazione delle persone disabili,
difficoltà di apprendimento, sostegno, psicologia e lavoro sociale attraverso la
produzione di libri, riviste, software didattici e servizi on line.

77
Allegato 1

Esempio di modalità di presentazione della Prova di Comprensione


(Cornoldi, Colpo, 1998), riadattata per consentire una visualizzazione
migliore degli elementi e una risposta tramite indicazione manuale.

DUE NAVI SONO NEL MARE

UNA BARCA È NEL MARE

LA NAVE È NEL MARE

78
Allegato 2

Training percettivo-uditivo

Data Contrasto fonemico % di successo


utilizzato
In configurazione VCV
22/01/’08 /asa/ vs /atsa/ 72
23/01/’08 /asa/ vs /atsa/ 86
24/01/’08 /ese/ vs /etse/ 81
/ada/ vs /aga/ 86
25/01/’08 /ese/ vs /etse/ 100
29/01/’08 /ada/ vs /aga/ 86
/ede/ vs /ege/ 91
30/01/’08 /ede/ vs /ege/ 95
31/01/’08 /ada/ vs /ata/ 100
/ata vs /aka/ 91
04/02/’08 /ata/ vs /aka/ 91
05/02/’08 /ete/ vs /eke/ 100
06/02/’08 /ama/ vs /ana/ 100
07/02/’08 /ala/ vs /ara/ 95
11/02/’08 /aba/ vs /ava/ 86
12/02/’08 /aba/ vs /ava/ 72
14/02/’08 /ebe/ vs /eve/ 77
18/02/’08 /ka/ vs /ska/* 86
19/02/’08 /aba/ vs /ava/ 91

*
configurazione volta a esercitare la discriminazione del contrasto caratterizzato da un
processo di riduzione di gruppo consonantico (cancellazione della sibilante in un
nesso caratterizzato da sibilante + consonante).
79
Allegato 3

Training morfosintattico

Data Cartelle % di successo Difficoltà riscontrate e miglioramenti


utilizzate
05/02/’08* 2 vs 3 62 • Difficoltà nella lettura di parole
4 vs 16 75 lunghe (quadrisillabiche, ad es.
principessa) e a bassa frequenza
d’uso (strega);
• Difficoltà nella decifrazione di
parole di cui la paziente ignora o
non ricorda la forma scritta
(conversione grafema-fonema non
consolidata);
• Scarso utilizzo di strategie di
compenso per superare le
difficoltà dell’esercizio;
• Tempi di attenzione limitati.
06/02/’08 2 vs 6 62 • Difficoltà nel riconoscimento delle
6 vs 13 87 flessioni di genere/numero;
13 vs 46 75 • Difficoltà nella decifrazione dei
locativi;
• Difficoltà nella comprensione di
frasi passive attive (inversione
agente/paziente);
• Migliorano le strategie di
compenso (autocorrezione alla
richiesta di confermare la
selezione);
• Aumento dei tempi di attenzione
con conseguente miglioramento
della decifrazione.
07/02/’08 3 vs 8 75 • Difficoltà nel riconoscimento delle
8 vs 27 75 flessioni di genere/numero;
27 vs 48 75 • Difficoltà nella decifrazione degli
aggettivi possessivi;
• Difficoltà nella decifrazione dei
locativi;
• Difficoltà nella comprensione di
frasi passive attive (inversione
agente/paziente);

*
Questa prima seduta è servita a sondare quale potesse essere la modalità di svolgimento dell’attività più
adatta alla paziente. Questa è la ragione per cui differisce dalle successive in termini di ordine di
presentazione delle cartelle.

80
11/02/’08 4 vs 73 87 • Difficoltà nella lettura di parole
73 vs 21 75 lunghe (quadrisillabiche ad es.
21 vs 69 75 fiammifero) e a bassa frequenza
d’uso (bambola);
• Difficoltà nella lettura di parole
con fonemi nasali (mamma,
nonna);
• Difficoltà nella lettura della
morfologia libera (preposizione
con);
• Persiste, anche se in diminuzione,
la tendenza a indicare la figura
senza aver terminato la lettura
della frase (strategia di compenso
alle difficoltà di lettura
palesemente inefficace);
• Migliorano le strategie di
compenso (autocorrezione alla
richiesta di confermare la
selezione);
• Nessuna difficoltà con la frase
attiva negativa (la bambina non
gioca).
12/02/’08 97 vs 60 87 • Difficoltà nella lettura dei
60 vs 19 87 digrammi “sc” e “gn”;
19 vs 41 87 • Difficoltà nella lettura di parole
quadrisillabiche (sigarette) e a
bassa frequenza d’uso (pipa);
• Difficoltà nella lettura della
morfologia libera (prep.articolate);
• Difficoltà nella decifrazione delle
flessioni verbali (tempo);
• Nessuna difficoltà nella
comprensione di frasi attive
negative (la maestra non scrive),
attive passive (la pipa è fumata
dall’indiano, le sigarette sono
fumate dagli indiani) e passive
negative (la pipa non è fumata
dall’indiano).
14/02/’08 37 vs 65 75 • Difficoltà nella flessione di
65 vs 62 75 numero dei verbi (vola/volano);
62 vs 22 87 • Difficoltà in frasi attive reversibili
(cartella 65): inversione
agente/paziente;
• Difficoltà nella lettura di parole
trisillabiche contenenti geminate
(rincorre);
• Difficoltà nella lettura del
digramma “sc”;

81
• Difficoltà nella lettura di
morfologia libera (prep.articolate)
e del sostantivo seguente in caso
di elisione dell’ultima vocale
(sull’albero);
• Difficoltà nella lettura di parole
contenenti gruppi consonantici
(sopra, morde);
• Difficoltà nelle relative inserite del
tipo SOGGETTO/SOGGETTO (il
serpente che è sotto la pietra
guarda la rana);
• Nessuna difficoltà nella
comprensione di frasi passive (la
banana per terra è presa dalla
scimmia);
• Nessuna difficoltà nella
comprensione di frasi negative sia
attive che passive, persino del tipo
OGGETTO ALTERNATIVO (la
banana non è presa dalla
scimmia, dove nella figura
corrispondente è rappresentata una
scimmia che prende una mela);
• Maggior tempo e attenzione
dedicati alla decifrazione;
• Comprensione di frasi relative
sottintese (il serpente guarda la
rana sotto la pietra).
18/02/’08 95 vs 61 75 • Difficoltà in frasi attive reversibili
61 vs 53 87 (cartella 95, 50): inversione
53 vs 50 62 agente/paziente;
• Difficoltà nella distinzione
semantica dei verbi leggere e
guardare (cartella 61)
• Difficoltà nella lettura di parole
contenenti gruppi consonantici
(portato, bistecca);
• Difficoltà nella lettura di
morfologia libera (prep.articolate);
• Difficoltà nella lettura di parole
con fonemi nasali (mano);
• Difficoltà nelle frasi lunghe
contenenti relative inserite del tipo
SOGGETTO SOGGETTO (Zorro
che ha la spada in mano ferma il
bandito) e relative finali del tipo
OGGETTO-SOGGETTO (Zorro
ferma il bandito che ha la spada
in mano);

82
• Nessuna difficoltà nella
decifrazione delle flessioni verbali
(tempo);
• Nessuna difficoltà nella
comprensione di frasi attive
negative (Zorro non ferma il
bandito).
19/02/’08 59 vs 38 75 • Persiste qualche difficoltà nelle
38 vs 68 87 flessioni di genere e di numero;
68 vs 57 62 • Difficoltà nella decifrazione dei
digrammi “ch” e “gl” (chitarra,
guinzaglio);
• Difficoltà nella decifrazione di
parole contenenti gruppi
consonantici (rincorso,
guinzaglio);
• Difficoltà in frasi attive reversibili
(Topolino tira Pluto/ Pluto tira
Topolino): inversione
agente/paziente;
• Lievi difficoltà
nell’interpretazione delle forme
passive, molto probabilmente
causate dalla difficoltà nelle
flessioni di genere e numero e
nella decifrazione di parole
contenenti gruppi consonantici;
• Difficoltà in frasi negative
attive/passive coordinate (Pluto
non è tirato e non tira);
• Migliora la comprensione degli
aggettivi possessivi.
21/02/’08 39 vs 96 62 • Difficoltà nella comprensione dei
96 vs 70 87 pronomi possessivi a livello di
70 vs 92 75 persona (suoi/loro → probabile
spagnolismo)
• Difficoltà nella lettura di parole
quadrisillabiche
(genitori,inseguito)
• Difficoltà nella lettura di parole
contenenti nessi consonantici
(insegue, capriola)
• Difficoltà nella lettura di parole
trisillabiche contenenti geminate
(tappeto, uccello);
• Difficoltà nella decifrazione di
locativi contenenti geminate o
nessi consonantici (dietro, sotto,
sopra);
• Migliora la comprensione delle

83
flessioni di genere e numero;
• Nessuna difficoltà nella
comprensione di frasi negative
attive del tipo AZIONE
ALTERNATIVA (il bambino non
fa la capriola, dove nella figura
corrispondente è rappresentato un
bambino che gioca);
• Migliora la lettura di parole
contenenti nessi consonantici
(scatola, mangia).

84
Ringraziamenti

Volevo innanzi tutto ringraziare la Log. Carla Leonardi, per avermi dato la possibilità di
incanalare le mie energie e la mia voglia di fare in un progetto riabilitativo che non soltanto
ha gettato le basi della mia maturazione professionale, ma che, concretamente, ha sortito
degli effetti positivi nella paziente e nel suo ambiente di vita familiare. Per modesti che
siano tali cambiamenti, la gratificazione ricevuta dall’averli favoriti personalmente con il
mio operato assume per me un altissimo valore.
Ringrazio la famiglia di O., che (oltre ad avermi ufficialmente iniziato alla consumazione di
mate) mi ha sostenuto e apprezzato fin da subito, contribuendo così indubbiamente alla
riuscita di questo progetto. L’amore, la forza e l’impegno dimostrati nel sostenere i diritti
della propria figlia, nello spronarla a sorridere e a reagire di fronte alle difficoltà hanno
costituito per me vere e proprie lezioni di vita.
Ringrazio la mia famiglia: mia madre, per l’operosità con cui, in tutti questi anni, ha saputo
prontamente nutrirmi, lavarmi e stirarmi panni e provvedere a tutte quelle altre piccole cose
che i figli irriconoscenti solo apparentemente ignorano; mio padre, per avermi infuso
curiosità, amore per la sapienza e per le discussioni filosofiche e non (in virtù di un
concetto di pòlemos, di cui, però, forse entrambi spesso abusiamo..); mio fratello, maestro
di buon senso ed enorme pazienza, che assieme a Chiara, ha saputo ravvivare l’intera
famiglia con la più dolce ed esaltante notizia dell’anno. A tutti, perché, se desidero lavorare
coi bambini in un futuro, certamente lo devo soprattutto a voi e al modo in cui mi avete
saputo crescere.
Ringrazio tutti coloro con i quali ho condiviso, sto condividendo e condividerò esperienze
musicali, perché i momenti vissuti per le strade, sui palchi o in sala prove rimangono fra le
esperienze più belle ed emozionanti che abbia mai provato. Dalle nostre note trasuda
passione, e questa passione la porto con me in tutto ciò che cerco di realizzare, perché sono
intimamente convinto che il mondo non smetterà mai di avere bisogno di musica.
Ringrazio i coinquilini di Montesanto, per aver condito di allegria e spensieratezza questi
ultimi mesi di videoscrittura, facendomi sentire per certi versi finalmente a casa.
Infine, un grazie enorme va a tutti quelli che agiscono localmente pensando globalmente,
anteponendo alle battaglie programmatiche una quotidiana e meno appariscente lotta alle
numerose abitudini insensate che contraddistinguono la nostra epoca: il futuro è nelle mani
di chi crede che ognuno di noi possa e debba fare la differenza.

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