Chirurgie plastica stagiu

Ziua 1 (13.11.17)
Oasele membrului superior
-humeru
-radius (lateral)
-ulna (median)
-carpiene
-metacarpiene
-falange

Miscarile membrului superior

Brat Antebrat
-flexie, extensie -flexie , extensie
-abductie, adductie -pronatie , supinatie
-rotatie laterala si mediala
-circumductie
Mana(articulatie radio-carpiana) Degete (articulatie meta-carpo-falangiana)
-flexie , extensie -flexie, extensie (toate degetele)
-abductie, adductie -flexie, extensie (doar ½ degete)
-circumductie -abductie, adductie

Police
-flexie, extensie
-abductie, adductie
-opozitie
Muschii membrului superior
Brat Antebrat
Anterior (n musculocutan) Anterior
-biceps brahial Plan 1(median) :
-brahial -rotund pronator
-coracobrahial -flexor radial carp
-palmar lung
Posterior (n radial) -flexor ulnar al carp (ulnar)
-tricep brahial
-anconeu Plan 2 (median)
-flexor superficial degete
Plan 3
-flexor profund degete (median
fascicul lat+ulnar fascicul
medial)
-flexor lung police (median)
Plan 4: patrat pronator
(median)
Lateral (superf-profunzime)-n -al treilea (fata mediala deget 3+lat
radial
-brahioradial
-lung extensor radial carp
-scurt extensor radial carp
-supinator
Posterior
Superficial (lateral-medial)- n 2-fata laterala metacarp 4
radial
-extensor degete
-extensor deget mic
-extensor ulnar al carp
-anconeu
Profund (lateral-medial)- n
radial
-lung abductor police
-scurt extensor police
-lung extensor police
-extensor index
Inervatia membrului superior (cu origine in plexul brahial)
Rr terminale plex: Rr colaterale plex:
Mana
Eminenta tenara
-scurt abductor police (median)
-scurt flexor police (median)
-opozant police (median)
-adductor police (ulnar)
Eminenta hipotenara (n ulnar)
-palmar scurt
-abductor deget mic
-scurt flexor deget mic
-opozant deget mic
Muschii lombricali (superf)
De pe tendoane m flexor profund
degete (primii 2 de median si ceilalti
de ulnar)
-primul lombrical (fata lat tendon deget
2)
- al doilea (fata lat tendon deget 3)
deget 4)
-al patrulea (fata mediala deget 4+fata
lat deget 5)
Muschii interososi (profund)
-palmari (n ulnar)
1-fata mediala metacarp 2
3-fata laterala metacarp 5
-dorsali (n ulnar)
1-fata mediala metacarp 1+fata laterala
metacarp 2
2-fata mediala metacarp 2+fata lat
metacarp 3
3-fata mediala metacarp 3+fata lat
metacarp 4
4-fata mediala deget 4 si fata laterala
deget 5
-n axial -n toracic lung
-n musculocutan -n subclavicular
-n median -n dorsal al scapulei
-n radial -n suprascapular
-n ulnar -nn pectorali lateral si medial
-n cutanat brahial si antebrahial medial. -nn subscapulari superior si inferior
-n toracodorsal

Nerv musculocutan
Inerveaza:
• mm din regiunea anterioara a bratului (biceps brahial+brahial)=flexie antebrat pe brat
• tegumentul antero-lateral antebrat (n cutanat antebrahial lateral)

Nerv radial (C5-C8)= mixt

Traiect si raporturi
-fata posterioara humerus
-iese prin sant bicipital lateral
unde se imparte in rr sale.
• R superficial= din sant o ia
pe anterior (printre mm rotund
pronator si brahioradial) apoi pe
posterior prin perforarea fasciei
antebrahiala (da 3 nn digitali
dorsali pt tegumentul degete 1-3)
*pt tegum fata posterioara deget
1-2, parte lat 3pana la articulatia
interfalangiana distala)
• R profund= din sant o ia pe
posterior pt muschii din loja
posterioara
Inerveaza
Motor
• mm din reg posterioara brat (triceps brahial, anconeu)=rr
musculare
• mm reg lateral antebrat -r superficial(brahioradial, lung
extensor radial carp , scurt extensor radial carp, supinator)
• mm reg posterioara antebrat-ram profund (extensor
degete ,extensor deget mic ,extensor ulnar al carp , anconeu, lung
abductor police ,scurt extensor police, lung extensor
police ,extensor index )= r profund
Senzitiv
• tegument fata posterioara brat =n cutanat brahial posterior
• tegument fata posterioara antebrat=n cutanat antebrahial
posterior
• r superf da 3 nn digitali dorsali :tegument fata post 1,
tegum gata posterioara 2+ 3 pana la articulatie interfalangiana
distala

Actiune=extensie (+alte) Leziuni nervului

-extensie brat • mana in flexie, in “gat de lebada”
-extensie antebrat pe brat
-extensie mana pe antebrat
-extensie degete pe metacarp
-extensie falanta mijlocie pe proximala
-extensie falanga distala pe mijlocie
-extensor deget mic
-extensie falanga proximala a policelui
-extensie police, abductor police
-extensie index
-supinator antebrat
-adductie mana
-adductor brat

Nerv median (C5-T1)=mixt

! Nerv al fortei=miscari de apucare (forta/flexie+opozitie)

Traiect si raporturi Inerveaza
-insoteste vasele Motor
brahiale pe anterior • mm din reg anterioara a antebratului (din toate planurile)= rr
-ajunge in santul musculare + n antebrahial interosos anterior (pt reg profunda)
bicipital medial si • mm eminentei tenare (scurt abductor police ,scurt flexor
trece sub aponevroza police ,opozant police) =rr musculare
bicipitala • primi 2 mm lombricali
-trece sub rotund Senzitiv
pronator, arcada • tegumentul eminententei tenare si palmare mijlocii (r palmara a
flexor superficial nervului)
degete • 3 nn digitali palmari comuni (in primele 3 spatii interosoase)
-in 1/3 distala antebrat *se impart in cate 2 mm digitali palmari proprii (pt tegum fata anterioara 1-3
e superficial + juma lat anterioara a 4)
-ajunge in reg *din nn digitali proprii pleaca rr dorsale pt tegum fetelor posterioare falanga
palmara si da 3 nn distala 2-3 si jum lat a fetei posterioare falanga distala deget 4
digitali palmari
comuni

Actiune=flexie, opozitie Leziunile nervului are 5 grade de compresie

-flexie antebrat pe brat (lezare parte distala ne intereseaza-la niv mainii)
-flexie mana pe antebrat 1)La nivelul mainii va fi in:
-flexie degete pe mana 2)tegumente hipo/atrofice la eminenta tenara
-flexie falanga proximala a primii 2 lombricali 3)mm eminentei tenare atrofiati
-flexie falanga mijlocie degete 2-5 4)pozitia policelui se duce in aceeasi plan cu
-flexie falanga distala degete 2-5 degetele (metacarpian 1 fuge din apozitie si
-police ajunge in aceeasi pozitie cu celelalte
• flexie falanga distala a policelui metacarpiene)
• flexie falanga proximala a policelui pe
metacarpian 1
• abductor police
“mana maimuta- simiana” !
• rotator metacarpian 1
• opozitie police
-pronatie
-adductie mana
Nerv ulnar (C8-T1)=mixt

! Nervul miscarilor de finete (abductie+adductie degete)

Traiect si raporturi: (merge
pe anterior):
-traiect medial pe brat
-la jumatatea bratului
perforeaza septul
intermuscular medial
-ajunge in reg posterioara brat
-ajunge in santul n ulnar pe
fata posterioara a
epicondilului medial
-ajunge intre flexor profund
degete cu a ulnara
-trece prin canal Guyon si aj
in reg palmara superficial de
retinaculului flexorilor in
canalul ulnar
-rr terminale:
• superficiala
• profunda
Inerveaza
Motor (2r)
• mm reg anterioare antebrat : flexor ulnar al carp , flexor
profund degete=rr musculare
• mm emitentei tenare : adductor police=r profund
• mm eminentei hipotenare: palmar scurt ,abductor deget mic,
scurt flexor deget mic, opozant deget mic =r superficial
• ultimii 2 mm lombricali 3,4=r profund
• mm interososi palmari+dorsali=r profund
Senzitiv (1r)
• tegumentul reg hipotenare =r palmar a nervului
• 2-3 rr digitale dorsale= tegumentul fetei posterioare deget 5,
fata posterioara deget 4 cu exceptia ½ laterala a fetei
posterioare a falangei distale , si ½ mediale a fetei posterioare
a degetului 3 pana la articulatia interfalagiana distala.
• 2 nn digitali palmari comuni= r superficial
*se impart in 2 nn digitali palmari proprii pt tegumentul palmar
deget 5, ½ mediala fata palmaa deget 4

Actiune Leziunea nervului

-flexor al mainii -tegumntele hipo/atrofice ale eminentei
-adductor al mainii hipotenare
-flexor falanga distala -mm eminentei hipotenare atrofiati
-flexie degete pe mana -atrofie mm interososi (santurile mm inteosori
-flexie mana pe antebrat sunt foarte mult adancite)
-adductie police
-cute transvrselae ale pielii din reg hipotenara
-abductor deget mic
-apropie metacarpianul 5 de axul mainii
-flexor falangelor proximale
-extensori falange mijlocii si distale
-adductori ai degetelor
-abductori degete

Examenul clinic al mainii

Mana reprezinta o unitate functionala
–organ de expresie si de recunoastere stereognozica a obiectelor
-asigura interactiunea cu mediul inconjurator
actiune de comunicare

O multitudine de concepte ale actiunilor sint constuite in creier prin senzatiile si uzul miinii ,acestea reprezinta
plasticitatea cerebrala
–proprietate a creierului de a-si modifica structura si functia ca raspuns la intensitatea si tipul
informatiilor primite.
traumatismele mainii afecteaza:
• -abilitatea pacientului de a inteactiona cu mediul
• -capacitatea de comunicare
◼ scopul principal al chirurgiei mainii consta in restaurarea structurilor afectate astfel incit sa se apropie de
fiziologic ,cu obtinerea unei reinsertii socio-profesionale adecvate
◼ In chirurgia mainii ,rezultatele depind de :
• - varsta pacientului
• - mecanismul de producere a traumaumatismului
• - statutul social
• - gradul de cooperare si motivatia

Pozitia normala a mainii= in pozitie relaxata (data de tensiunea dintre flexori si extensori)
❶Inspectie(se face concomitent cu palparea) ❷Motilitate,
– prin comparatie stanga/dreapta,pe anterior, pe posterior, borduri (radial, Vascularizatie,
ulnar) Sensibilitate
-tegumente: coloratie,temperatura, suplete, cicatrici, aderente, troficitate,
leziuni/plagi (localizare, profunzime, structuri interesate, contaminare, -puls a
sangerare),CS, formatiuni tumorale, defecte tegumentare, ulceratii. ulnara+radiala
-unghii
-relief osos -test Allen
-articulatii -test de reumplere
-muschi capilara

=atitudinea, posturi vicioase, malrotatii, malpozitii, modificari de relief -arteriografie,

(tumefactii, colectii, atrofii musculare) examen doppler
=amputatii (nivel, tip oblic/transvers)

Culoare tegumente
Paloare/alb=ane Cianoza - Hiperemie Icterice Negre=necr Echimoze=
mie albastru+plin(loca cauza locala= cauza generala oze (infectii, TM(lezarea
cauza locala = la/generala) arsura superf, in icter, TM, arsuri vaselor de
intreruperea cauza locala = degeratura, la nivel grave, sange/extravaza
fluxului sangvin intoarcerea infectie mainii+plante - degeraturi rea sangelui)=
la nivelul unei venoasa localizata,aler in alimentatie tardiv) fractura/entorsa
artere=lez deficitara=staza gii, fractura bogata in
nervoasa (in TM, venoasa (in morcov
tumori) TM:striviri)
cauza gen /sist= cauza generala=ic
anemie

Troficitatea tegumentelor (sugereaza leziuni nervoase-median/ulnar/radial)

In mod normal= normotrofice, elastice, hidratate
Troficitate modificata in:
• cauze generale: dermatologice, carente vitamine
• cauze locale:leziuni nervoase
Formatiuni tumorale
Sunt maligne/benigne
-melanom din melonocite (epitelioame- bazocelular, spinocelular)
-nevi pigmentari, vitiligo, pete pigmentare, psoriazis

Leziuni in urma TM
❶Escoriatie=julitura
❷Plagi
Ca adancime: superficiale/profunde
Ca forma: taiate (plagi liniare);
contuze (margini anfractuase)
Ca mecanism: prin taiere(cele
liniare), sfasiat, avulsionat, muscat,
strivit(contuze)
In functie de gradul de poluare:
nepoluate (plagi de sticla, cutit curat,
cutter, industrial); poluate (muscate,
cutit folosit pt carne,)
Indicatii
Forma plagii ne indica riscul de infectie. In cazul plagilor
contuze riscul de infectie este mai mare deoarece gradul de
poluare e mai mare deoarece tesutul mort/necrozat implicat
e mai mare (si tesutul mort nu se mai apara si e hrana pt
bacterii)
Plagile poluate nu se inchid.
Orice plaga se curata: betadina, apa oxigenata

*plagi muscate catel=contuza, mari,

! In sala:
• toaleta chirurgicala primara
se obs tesuturile lezate
• depridare=excizia tesuturilor compromise
*plagi muscate de pisica =
+deschiderea fasciei
punctiforme, mai dificile pt ca are loc
se face o excizie chirurgiala primara (tesutul devitalizat se
retentia dintelui (poate ramane chiar
excizeaza formandu-se o noua plaga curata pt a micsora
si in articulatii chiar daca plaga se
riscul de infectie + de a realiza o sutura)
vindeca. Duce la osteoartrita. Este f
• conservatie inervatie si vascularizatie
subtire si poate trece neobs si pe rx)
Plagile simple= sutura in primele 6 ore
*de om=f grave si extrem de poluate
Plagi contuze=depridare +sutura 24/48 ore
Plagi complexe= hemostaza, osteosinteza, reparare
tendon+nervi, vase, tegument
Plagi intens contaminate/poluate=acoperi defect tegumentar
si apoi reparare elementelor profunde
Profilaxie antitetanos.

Relieful osos
-integru, angulatii, deformat, depresiuni,
-TM cu fracturi (deschise, inchise), boli sistemice, tumori.
Articulatii
Simptome si semne:
-durere
-mobilitate afectata
-hiperemie
-forma modifica
Apar in infecii, boli autoimune, TM

Motilitate
Poate fi :
Pasiva= cand medicul realizeaza miscarile pacientului pentru a vedea integritatea articulatiilor
Activa(pune in evidenta prezenta miscarii, amplitudinii, fortei)= cand pacientul isi mobilizeaza singur,
miscarile fiind date de actiunea tendoanelor asupra muschilor
Testarea muschilor mainii
Muschi extrinseci Muschi intrinseci
-mm extensori comuni degete 2-4= prin extensie -mm interososi si lombricali= flexie AMF si
AMF extensie AIF

-m extensor propriu deget 2, si propiu deget 5= -abductia (interososi dorsali)si adductia deget 5
extensia degetelor 2 si 5 cand celelalte degete (interososi volari)
sunt flectate.

Pozitia mainii=data de tensiunii mm flexori +extensori

Modificarea pozitiei mainii in leziuni nervoase
Nerv median/ulnar/radial lezat

Tendoanele
Testele Verdan= testeaza tendoanele flexoare profunde si superficiale

Pentru flexorii superficiali degete 2-5= blocam celelalte degete pe masa de examinat, se solicita
pacientului sa efectueze flexia AIFP la degetul examinat.

Pentru flexorii profunzi degete 2-5= blocam toate degetele de la nivelul AIFP si se solicita pacientului
sa efectueze flexia din AIFD

Pentru police
-flexor lung de police asigura flexia falangei distale cand articulatia MF e fixa in abductie si extensie.
-extensorul lung permite retropulsia si extensia falangei distale de police
-tendonul lung abductor si scurt extensor fac abductia si extensia falangei proximale a policelui

*mm tenari= efectuarea pensei pulpo-pulpare si unghiale

*mm hipotenari=abbductie si adductie deget 5
? Cate tendoane are policele? ? Pacient cu leziune in
1 Flexori: scurt (nu are tendon); lung (1 tendon in planul profund al tendonul flexor profund al
antebratului) degetului 3 . Cum il
2 Extensori: scurt (1); lung (1) examinat?
Tendonul muschiului flexor
? Cate tendoane au celelalte degete? profund al degetelui 3 se
insera pe baza falangei 3
2 Flexoare: 2 tendoane (1 flexor profund, 1 flexor superficial)
Cum se insera flexoare? astfel ii vom bloca articulatia
Superficial: se imparte si se insera pe capul falangei 1 (pe fata si il pun sa faca flexia varfului
palmara) degetelui.
Profundul: trece printre superficial si se insera pe baza falangei 3 (pe
falanga distala) ? Unde se insera

3 Extensoare :1 de la extensor comun al degetelor care actioneaza tendoanele flexorilor?

pe degete 2-5 Superficial= pe capul falangei
2 proprii : index are unul (deget 2), mic are unul (deget 5) I
Profund=pe baza falangei 3
Intr-o anumita leziuni flectezi anumit deget

Vascularizatie
-a subclavie • a radiala= artera mainii distale (trece prin tabachera
-a axilara=elem central al anatomica si trece pe posterior, e superficiala si se ia pulsul
regiunii axilare la ea, face arcada palmara superficiala)
-a brahiala • a ulnara (a principala a mainii pt ca trece prin canal Guyon
-a humerala:radiala, ulnara, si formeaza arcada mainii palmare de unde pleaca toate aa
interosoasa digitale)
• a interosoasa (se pierde la niv articulatiei radio-carpiene)

Canal carpian
=cele 8 oase carpiene formeaza prin alaturarea lor o concavitat
anterioara denumita sant carpian. ?Continut ?
• Santul devine canal prin retinaculul flexorilor (o formatiune -nerv median
fibroasa care se insera pe tuberculul scafoidului si trapezului -9tendoane de flexie : 4
in lateral + osul pisiform si carligul osului hamat medial) tendoane flexoare superficiale
• tendoanele flexorilor superf+profund au o teaca sinoviala degete, 4 flexoare profunde,
comuna tendon flexor lung police
• tendonul muschiului flexor lung police are teaca sinoviala
separata

Sd de canal carpian=sd de compresie=presiune pe elementele lui

Mecanism: Cauze:
→prin micsorarea canalului (se strange canalul) -suprasolicitare, inflamatia
→prin cresterea volumului componentelor (ingrosarea tecilor tendoane si teci tendinoasa (in
de pe tendoane) artrita reumatoida), chisturi ale
Presiunea va genera cogestia venoasa cu edem al nervului articulatiilor carpiene)
nervului median + afectare prin anoxie a endoteliului
capilarelor nervului: atrofia, hipotrofia eminentei tenare, Tratament
dureri, “mana de maimuta” -initial reducere inflamatie
• durerea in teritoriul nervului sau furnicatori +inlaturare cauze
• parestezii in teritoriul nervului -teste de conducere nervoasa pt a
• slabiciune musculara+ antrofie/hipotrofia musculaturii confirma leziunea apoi
tenariene decomprimare chirurgicala sub
• miscare de opozitie a policelui din ce in ce mai dificila retinaculul flexorilor.
• percutarea usoara a n median in regiunea retinaculului

flexorilor determina aceste simptome (semn Tinel ) !

E progresiva.
Sensibilitatea-ne intereseaza pentru inervatie
=se verifica tot prin comparatie dreapta/stanga (intotdeauna bilateral)
Cum testam?
-palpare: membru cald/rece
-percutie: cu 2 obiecte ascutite (pacientul trebuie sa le distinga separat. Cu cat distanta scade iar
pacientul simpte cele 2 puncte distincte cu atat sensibilitatea e mai buna:2 compasuri)
Sensibilitatea e:
• termica=se apreciaza cu 2 eprubete cu apa calda/rece
• vibratila= cu diapazon
• dureroasa=prin intepaturi cu acul (pacientul trebuie sa diferentieze intepaturile de atingeri)

Tactila fina= cu tampon de vata

Testul Weber= se testeaza distanta la care cele 2 varfuri de compas se percep separat
Test Seddon (stereognozie)= identificarea cu ochii inchisi a unor obiecte dupa forma lor
Test picking up cronometrizat= apreciem intervalul de timp in care pacientul aduna o serie de
obiecte mici de pe masa

Puls artera radiala

Pulsul capilar
=timp de umplere vasculara dupa ce presez pe un tesut se goleste si apoi se umple

Daca timpul de umplere creste =puls capilar lent= tulburare arteriala

scade= rapid= deficit intoarcere venoasa
Principiile tratamentului chirurgical

! -cu garou (o ora si jumate)

-toaleta chirurgicala primara
-debridare (excizia tesuturilor compromis) deschiderea fasciei
-conservarea inervatiei si a venelor dorsale a mainii
-plagile simple suturate direct in primele 6 ore
-plagile contuze se debrideaza si se sutureaza la 24-48 ore
-plagile complexe (hemostaza “ la hematie”, osteosinteza, reparare tendoane, nervi, reparare vase,
acoperire cutanata-in urgenta sau urgenta mediata)
-profilaxie tetanos

Pansamente
-absorbante, antiseptice, sa nu fie compresive
-sa asigure un mediu de vindecare apropiat de cel fiziologic
-sa permita monitorizarea extremitatii operate
-sa permita elevarea postoperatorie si mobilizarea dinamica

Elevatia mainii
• scade edemul
• scade hemorgia postoperatorie
• favorizeaza drenajul venos

Recuperarea mainii
-tratament corect, prompt, in urgenta

Ziua 2 (14.11.17)
ARSURILE
-Tegumentul e cel mai mare organ al corpului, reprezentant 12-15% din greutatea corporala-
=traumatism (cea mai mare trauma suferita de organism) determinat de ag fiz/chim care au ca
rezultat plaga arsa (necroza tegumentara) si consecutiv acesteia o multitudine de afectari sistemice.

Etiologie
-arsuri termice: lichid fierbinte, vapori fierbinti, flacara, explozie, abraziune, contact, solare
-arsuri electrice:electrocutii, arsuri prin flama electrica
-arsuri chimice
-arsuri radice

! Plaga arsa e caracterizata de 2 marimi: suprafata+ profunzime

1.Ne interese suprafata unei arsuri
Calcularea suprafetei dupa regula cifrei 9 Calcularea suprafetei arse dupa regula palmei
• cap+ gat= 9% pacientului
• fiecare membru toracic=9% (2x9%) • Fiecare palma a pacientului (nu a
• torace+ abdomen anterior= 18% (9%+9%) medicului) reprezinta 1-1,25 % din
• torace+ abdomen posterior= 18% (9%x9%) suprafata corporala.
• fiecare membru pelvin=18% (2x18%)
• perineu=1%
2.Profunzimea (invelisul tegumentar are 3 straturi): epiderm, derm, hipoderm

Prognosticul in arsuri (scor ABSI-Abbreviated Burn Severity Index)

Dat de :
• sex : F1, M0
• suprafata arsa: 1% pt fiecare 10%
• gradul de arsura III= 1
• varsta pacient :
* 1-20=1
*21-40=2
*40-61=3
*61-80=4-5
• boli asociate: diabet, I.c, I.r, insuficienta pulmonara etc.
• TM asociate:fracturi, contuzii, plagi
• arsura cailor aeriene superioare (cea mai grava!!!=dubleaza prognosticul)
5-6 apar decese; 8-9 decese de 50%; >11 puncte= supravieturire exceptionala
Perioade de evolutie intr-o arsura:
Per de urgenta=3-5 zilede la accident (risc de soc, dezechilibre majore ce treuie corectate)
Per acuta=ziua 3/5 pana la vindecarea tegumentara (perioada chirurgicala, care urmareste
acoperirea tegumentara)
Per de reabilitare=de la vindecarea tegumantara pana la obtinerea unui rezultat definitiv acceptabil
• aici apare boala arsului

Boala arsului (reactii sistemice postarsura=fiziopatologia arsurilor)

– trauma= temperatura Lichidul extravazat vine din vase=soc (determinat
– toti mediatorii chimici se duc in zona de hipovolemie)=scade TA=sg se redistribuie in
arsurii si se activeaza= creste zonele de importanta maxima=are loc
permeabilitatea cu aparitia edemului metabolism anaeroba la nivelul organelor
– edemul in arsura este atat de mare incat defavorizate (hipoxemie la cele la care au scazut
se numeste “spatiul 3” (~20-30 L lichid se fluxul)=produce deseuri ce agraveaza
pierde in arsuri severe in primele 24 leziunile=anemie+ scaderea pompei miocardice=
ore)=sd de compartiment insuficiente multipla de organe (MSOF)
Tipuri de arsuri ce necesita ingrijiri de specialitate:
– arsuri cu scor ABSI >6
– la gravide, copii, varstnici (la copii grefele sunt ineficiente din cauza cresterii -fac bride
cicatrciale-vit de crestere a cicatricilor e max 70% )
 – arsuri mana, fata, circulare ale membrelor
– arsuri prin explozie, electrocutii, flama electrica, chimice
Sechele postcombustionale
=apar prin vindecarea cicatriceala (cicatrici rosii, durere la palpare, prurit pt ca se prind filete
nervoase)
• necesita tratament corect, si in arsuri grad III tratament prin excizie grefare precoce
• la copii grefele devin ineficiente in timpul cresterii
• complex terapeutic:pozitionare corecta, grefare in exces, imobilizare in pozitie functionala,
fizioterapie, mobilizare
• daca procedeele de tratament sunt neglijate=retractie cicatriceala in cateva zile
Pasii sunt: excizia tesuturilor cicatriceala apoi sutura directa, plastii in Z, grefare defect restant,
acoperire cu lambouri cutanate/locale/la distanta, expandare tisulara etc.

Arsuri termice
Clasificare: I, IIa, IIb, III
Arsurile termice=cea mai puternica trauma asupra organismului
Grad I Grad IIa Grad IIb Grad III
=sunt superficiale =intraepidermica care ajunge =ajunge in derm, =distrugere
situate strict la MB dar pe care o respecta afecteaza MB si o completa a
intraepidermic (nu si apare un exsudat distruge, si afecteaza straturilor pielii si a
ajunge la membrana • apa fierbinte vasele dar raman resurselor epitelile
bazala) • flacara viabile:partile profunde ( foliculi pilosi+gl
• arsuri solare • flama papile dermice, foliculi sebacee)
pilosi, glande
sudoripare
Apare flictena cu lichid clar ! Apare flictena
hemoragica+
microhemoragii !
Evolutie spontana Evolutie cu tratament Evolutia se face in 2 Evolutia se face in 2
catre vindecare, fara corect:vindecare etape: etape:
sechele necicatriciala cu restitutio ad 1)Detersia pe cale 1)Detersia(faza de
integrum naturala (faza de eliminare a zonei de
eliminare a zonei de necroza si
necroza si delimitarea delimitarea tesutului
tesutului viabil) viabil)
*uneori e posibil pe
2)Proces de epitelizare cale naturala
=refacerea epidermului *se face
din prin :chirurgicalizar
*marginile plagii e moderna (excizie
* din profunzime prin grefare precoce)
resturile epiteliale
ramase viabile/rezerve 2)Granularea
 epiteliale:partile (proliferarea t
profunde papile conjunctiv viabil
dermice, foliculi pilosi, restant impreuna cu
glande sudoripare (sunt vase de
captusite de t neoformatie)
epitelial=mici insule *epitelizarea nu
intre ele si acopera exista pt ca nu mai
sunt viabile rez
zona! epiteliale dar e
posibila din marg
Se vindeca lent in 3S cu plagii
Se vindeca in 7Z, fara Se vindeca in 7Z-2S, fara cicatrici . Procesul de Se vindeca foarte
cicatrici cicatrici sau cu cicatrici daca vindecare prin lent cu cicatrici
se agraveaza si se epitelizare vicioase.
suprainfecteaza (prin In 24 ore posibil
neglijare si maltratare) si aj la deces in arsuri
stadiul urmator extinse
Simptome (min- Simptome Simptome(mai Simptomele
moderat) • eritem +edem peri si accentuate) • durerea
• eritem sublezional • eritem+edem peri lipseste pt ca
• edem • durere intensa si sublezional TN sunt
• usturime • usturime • durere intensa distruse
moderata pana • frison • usturime intensa
la foarte intensa • deshidratare • frison
• senzatie de • mancarime la sf • deshidratare
caldura • mancarime la sf
locala/frison
• durere
• deshidratare (in
cazul zonele
mari)
• mancarime la sf
Tratament local Tratament Tratament Tratament
(unguente/spray) • in urgenta: racirea • accelerarea • aport
• oximet zonei detresiei (aplicare tegumantar
• expunere la aer • toaleta locala cu de chimioterapic (grefa de
in primele 8 ore Betadin local:Dermazin) piele libera
(da vindecare • evacuarea flictena • asistarea despicala
mai rapida) (doar lichidul si nu epitelizarii eventual
epiteliul) • rapel ATPA expandata)
*simptomele scad+vindeca • prevenirea • rapel ATPA
mai rapida infectiei: • preveni
• sau nu elimina flictena *AB cale generala infectia
doar daca e un serviciu *pansament local (pt a *AB
specializat preveni infectia iar fiind *pansamente
 • rapel ATPA plaga deschisa tesutul (cu tinta de a
• sa prevenim necrozat nu se apara). preveni infectia)
infectia(pansamente
zilnice, sterile,
expunere la aer)
• reevaluare la 24-48 ore

Complicatie majora a arsurilor

=infectia
Cheia tratamentului in arsuri
=reanimare electrolitica, prevenirea infectiei prin materiale sterile, pansamente sterile, expunere la
aer (in primele 8 ore)
Pasii intr-o arsura in prim ajutor
• il dezbracam (ii facem o toaleta sumara)
• evitam peirderea de caldura (il invelim intr-o folie/patura)
• ii prinzi o linie venoasa
• cat mai repede posibil transportat in centru specializat
Pasii intr-o arsura in spital
1.Reechilibrare hidro-electrolitica (daca in 24 ore pierde 20-30L 2.Sustinerea functiilor celorlalte
trebuie sa introducem in primele 8 ore jumatate din aceasta aparate
cantitate necesara pt 24 ore) • dializa
Necesarul de lichide in functie de: • evitam aparitia arsurilor la
• grad arsura niveluls stomacului
• suprafata arsa 3.Combatem anemia
Daca pierde 25 lichide/zi atunci ii perfuzam jumatate in primele 4.Functie respiratorie
8 ore 5.Alte

ARSURILE CHIMICE
Mecanism de producere Cauze
• prin actiune directa citotoxica intra in reactie chimica cu tesuturile si • ingestie
degaja caldura= caldura va arde tesuturile din jur soda
• are mecanism dublu: odata necroza produsa de arsura chimica+ caustica
temperatura • ingestie
Substanta toxica se infiltreaza in tesuturi si poate leza in continuare chiar daca accidentala
agentul a fost indepartat de
Suprafata substante
• de obicei mici, bine delimitate, prin stropirea de picaturi chimice:
• mai rar suprafete mari, cu prognostic prost clor
Substante chimice actioneaza pana in momentul in care vor fi indepartate= • stropire de
necesita indepartarea lor prin spalare (conditia nr.1 in arsuri chimice) picaturi la
Tratament nivel
– indepartare mecanica a agentului vulnerant oftalmic
– spalare cu apa din abundenta
– ingrijiri de specialitate in arsuri profunde

ARSURI ELECTRICE
Cauze (mecanisme) Curentul prezinta o poarta de intrare si una de iesire. El va arde tesuturile pe
– electrocutare unde trece
– prin flama= • electrocutatul e un politraumatizat
ca arsura • timp de 24-72 ore poate apare, inafara de complicatiile comune ale
termica arsurilor, tulb de ritm grave, deci necesita supraveghere
• apar si: distrugeri masive tisulare (deci interv chirurgicala de urgenta pt
excizia zonelor de necroza de coagulare, pt refacere flux sangvin si
oprire degradarii tisulare)
• se opteaza pt diverse procedee de acoperire a defectelor restante

• puterea descarcata de curent difera in functie de zonele corpului: alta in

zone mici si alta in zone mari (difera rezistenta zonelor)
• in functie si de tipul curentului:alternativ, continuu, fulger etc.
• in functie si de intensitate etc.
Fiecare tesut are o anumita rezistenta= deci daca e subdimensionat curentul il
va incinge

Pasii examinarii arsuri electrice (un pacient se prezinta la medicul de familia in urma unei
electrocutari fara niciun simptom)
– examen clinic, EKG, analize, semne vitale
 – il tinem sub observatie
– ne gandim la sd de compartiment (din cauza activarii mediatorilor chimice apare edemul=

spatiul 3) !
– curentul trece si prin cord=tulburari de ritm

! Sd de compartiment
*in 6 ore isi pierde bratul complet
Ia nastere prin:
– Leziunea se afla la nivelul muschiului (curentul trece prin
! Intr-o arsura circulara
(urgenta medicala) sd de
muschi si ii arde=aspect de carne de peste)
compartiment e suprafascial si
– fascia e extensibila dar pana la un punct si apoi devine
vom face:
inextensibila
• incizii de decompresiune
– edemul care creeaza spatiul 3 + fascia iti comprima
din tesut sanatos in tesut
vascularizatia
sanatos (deschidem si pe
– apare sd de compartiment la nivelul fasciei (lichidul
anterior+posterior)
localizat subfascial)
– fascia va comprima vascularizatia.
Compresia se realizeaza mai
– Musculatura are aspect de “carne de peste”=ne dam
intai la nivel venos (pt ca pres in
seama ca trebuie excizat
vene e mai mica)
Tratament
=fasciotomii largi

Degeraturile
=actiunea frigului asupra tesuturilor
=au aceeasi grade ca la arsuri
Cele mai frecvente= extremitati Pasii intr-o degeratura
-varful nasului -examinare+ incalzire treptata
-buze -hidratare
-pometi -toaletare degeratura pt ca necroza are risc de
-urechi infectie
-degete -pansament lejer (nu compresiv pt ca ii afectam
Mecanism vascularizatia deja afectata)
-frigul prelungit afecteaza vascularizatia= -AB pe cale generala
tesuturile se necrozeaza -anticoagulante
Apare: flictena, necroza, -vasodilatatoare
Conduita terapeutica
Pacientul trebuie sa fie stabilim hemodinamic si pierderea va fi mai mica
Chiar daca degeratura e franca, deci vizibila procedam astfel:
→nu se excizeaza sub nicio forma!
→”no man's land”
→tesuturile degerate pot deveni sanatoase in evolutie. Daca excizez necroza sigur va trece in
necroza
→doar tratam local+ general (prevenim infectia + vasodilatatoare) + asteptam si urmarim evolutia
Ziua 3 (15.11.17)
TENDOANE
Leziunile tendoanelor complicate cu distrugeri sau avulsii ale tesuturilor ce le acopera sau intens
contaminate nu se repara primar pt ca prioritatea e debridarea si acoperirea plagii urmand ca
repararea tendoanelor sa se faca secundar.

!Leziune tendon muschi flexor profund deget !Leziune tendon extensor propiu deget 2?
4? Tin pumnul strans si ridic deget 2
Tendonul se insera pe baza falangei 3 deci ii
blocam articulatia interfalangiana si il punem sa
faca flexie cu varful degetului

Mecanismele lezarii
– strivire
– taiere
– smulgere
Rezistenta tendoanelor (flexorii si extensorii difera dupa calibru, forta, tehnica suturii)
Flexorii sunt mai puternici deoarece determina miscarea de apucare (de forta), au calibru mai mare,
repararea e mai dificila, e nevoi de de rezistenta cand reparam. Dupa reparare nu il folosim decat
pana isi capata rezistenta
• sutura mai rezistenta, cea cu fir ascuns
Extensorii sunt mai putin puternici
• pt sutura e suficient 1 sutura cu fir in U

Reparare + Vindecarea tendoane lor

Ideal repararea primara in 24 ore de la accident. Daca nu poate fi facuta din cauza tipului leziunii
sau alte motive se face in:
– urgenta amanata in primele 72 ore
– urgenta primara intarziata de la 72-10/14 zile
– secundara precoce 10-14 zile
– secundara tardiva dupa 2 luni de la accident

Principii de reparare a tendoanelor

-aliniere precisa capete tendoanelor
-tehnica suficient de puternica sa reziste tensiunilor locale
-sutura in asa fel incat sa produca o minima trauma a tendonului si tesuturilor din jur
-cea mai folosita tehnica “Kessler modificata”= foloseste distributia tensiunii longitudinale in forte
de compresie transversale. Nodul e plasat intre capetele tendonului astfel incat e eliminata
posibilitatea de a impiedica mecanic glisarea tendonului.
 • Pt tendoanele flexoare= sutura rezistenta, cu fir ascuns
• pt tendoanele extensoare= e suficienta 1 sutura in U
Tendonul se vindeca in ~3S
Dupa repararea tendonului mana e imobilizata in atela gipsata timp de 3 S
-imobilizarea se face in asa fel incat sa scada tensiunea in tendoanele reparate si sa minimalizeze
riscul de rupere.
-la 72 ore postoperator cu mobilitate pasiva= mobilizare precoce asistata pe montaj Kleinert (fir de
nylon trecut transunghial si fixat la arc prin banda elastica permitand extesia activa si flexia pasiva).
-dupa ce inlaturam atela= gimnastica medicala

• dupa 2S de la repararea tendinoasa are aceeasi rezistenta ca in prima zi (descreste apoi in 2S

e ca in prima zi si dupa 3S rezistenta creste)
• miscarile se reiau progresiv de la 3S (niciodata mai devreme) cand deja si-a capatat rezistenta

Tendonul flexorului Leziunile tendonul extensoare

=apar mai rar din cauza ca sunt mai profunde =apar mai frecv din cauza expunerii mai superficiale
• sunt structuri mai groase pe fata dorsala a mainii
• se insotesc de retractie imediata • sunt structuri mai subtiri ca tendoanele
proximala necesitand tratament flexorilor
chirurgical -tenorafie directa • nu se insotesc de retractie imediata
proximala deci unele pot fi tratate prin
imobilizare

– punem atela 3S – punem atela pe palmar 3S

– atela se pune pe dorsal + in poz de – mana o pozitionam dreapta/ in extensie
flexie relativa
– mobilizare precoce pasiva dupa 72 ore – mobilizare precoce pasiva dupa 72 ore
– gimnastica medicala – gimnastica medicala

In lipsa miscarii, timp de 3S apare:

• Musculatura se atrofiaza,
• tendonul se scurteaza din cauza musculaturii atrofiate si a pozitie in flexie indelungata in atela
• apare redoare articulara
• cicatrizarea se face in bloc (de la nivelul tegumentului pana la tendonul lezat, deci se formeaza
o sudura, si trebuie sa rupem cumva aceasta sudura pentru ca tesuturile sa se cliveaza. Astfel
e necesara gimnastica recuperatorie
Miscarea pe care o reia pacientul are rolul de cliva tesuturile + pt disparitia redorii articulare
(articulatia e facuta sa se miste)

Tratament
-nu toate leziunile necesita tratament chirurgical
• rupturi ale benzilor centrale a tendoanelor extensoare la nivelul falangei medii sau distale pot
 fi reparate prin imobilizare
• acest lucru se poate realiza datorita excursiei scurte a aparatului extensor.
• La pacientii in varsta/cu probleme mentale

Complicatii ale repararii tendoanelor

– infectia
– ruptura tendonului in primele 6-8 S de la reparare cand se reia activitatea
– formare de aderenta (necesita gimnastica medicala + tenoliza la 6/9luni
– rigiditatea articulatiilor (necesita recuperare medicala+ artroliza)

Fracturi/ Leziuni osteoarticulare

Semne
De probabilitate
• echimoza, edem
• deformarea regiunii
• durere vie in punct fix
• impotenta functionala
De siguranta De certitudine
• mobilitate anormala in • Rx mana in 3 incidente
focarul de fractura (fata/profil/oblic)
• crepitatii osoase
• intreruperea continuitatii
osoase
• netransmiterea miscarii

Cea mai grava fractura

• de police
• metacarpian 1

Tratament (nechirurgical/chirurgical)
Nechirurgical/ortopedic=-simpla, inchisa, fara deplasare= imobilizare cu aparat gipsat 3-6S
Chirurgical=
Reducer inchisa:-osteosinteza
• brose Kirschner (le introducem prin varf-centromedular)
• tije (pentru oase lungi)
• placi si suruburi

Reducere deschisa (fracturi instabile, cominutive, intraarticulare, etc)

• fixator extern (in fracturi cominutive)

Alte:
- Tractiune continua transosoasa
– atrodeza (desfiintarea articulatiei si fixarea oaselor in pozitie de functie)
– artroplastie

Imobilizarea ~1 luna

Complicatiile
 – maluniune cu angulare, scurtare, malrotatie
– maluniune intraarticulara, pseudartroze
– adeziunea tendoanelor la calus, disfunctie mm interosoasi
– infectia
– aparitia hematomului postfractura ce duce la compresia in loja muschilor
Reparatii vasculare si nervoase
Exista 3 tipuri de nervi: motor, senzitiv, mixt
Nervii sunt alcatuiti in interior de fascicule nervoase
– fasciculele in nerv sunt separate: doar pt motor si doar pt senzitiv (nu mixti)

!In leziuni nervoase cele 2 capete sectionate sunt:

→un capul proximal= fenomen de regenerare nervoasa
→ un cap distal= fenomen de degenerare prin proces de autoliza

!Degenerarea e maxima si nu poate fi oprita (e completa in 25-30 de zile/ 4S)

!Regenerarea se realizeaza prin inmugurirea axonului (se produce un mugure axonal nou care
avanseaza distal spre organul tinta-proces numit regenerare axonala)
Unitatea de regenerare e formata din:
• axon
• mugure de regenerare (in varf are con de crestere)
• lamina bazala in care e intarit
Viteza de regenerare dupa traumatisme nervoase prin strivire e mai mare decat dupa sectiune si
sutura.
• La oameni e neliniara, scazand treptat in segmentele distale=1-2 mm/zi
Mecanism
Cand are loc separarea nervoasa (axotomie), apare aceasta unitate regenerativa, mai exact
mugurele la nivelul capatului proximal, prin pulsatii(creste/descreste), incearca sa isi gaseasca
partener in fascicului degenerat.
Dupa ce isi gaseste partenerul, regenerarea are loc si in capul distal, degenerat
• Apare mai intai un val de mugurii nepermamenti apoi la 2 zile mugurii definitivi.

!Viteza de regenerare nervoasa e:

• 1 mm/zi la adult (nefumatori, non alcoolice)=e maxima in ~2 ani continuu (dupa nu mai are
loc regenerarea)
• 4mm/zi la copii (<14 ani)

Aceasta valoare de 1 mm/zi ne incurca deoarece cu cat e mai proximala leziunea cu atat e nevoie de
un timp mai lung (dar noi dispunem doar de 1mm/zi <2 ani)
– de exemplu plexul cervical (~100 cm deci …....de zile) dar noi putem 73 cm regenerare in
 conditii normale=regenerarea nu prinde intreaga lungime a lui= va recupera incomplet
– la copii plexul e mai mic (50cm de la origine pana la mana) si regenerarea e de 4mm/zi timp
de 2 ani deci e suficienta

In cazul in care cei 2 ani trec fac “operatie paleativa” trebuie sa suplinez cumva functia (sa o refaci)
prin alte mijloace= daca nu se poate realiza flexia de exemplu, vom lua un extensor (ex.extensor
radial de carp) si il transformam in flexor (il aducem pe anterior)

Repararea unui nerv =Sutura

Principii
• Se realizeaza prin tehnici de microchirurgie
• repararea nu trebuie sa se faca in tensiune
• cand o reparare nervoasa nu se poate face fara tensiune folosim grefe nervoase
interfasciulare
• cand conditiile clinice+chirurgicale permit o reparare primara, trebuie realizata
• cand topografia interna a nervului permit, trebuie facuta sutura pe grupe fasciculare
• sutura epineurala o facem cand functia fasciculelor e mixta( fara o delimitare evidenta intre
cele senzitive si motorii)
• reeducare motorie si senzitiva pentru maximizarea rezultatelor

!Tehnici de neurorafie
=alegem tipul de sutura in functie de gradul de separare a fibrelor senzitive si motorii, nr+dimens
fasciule, procent de tesut epineural din structura nervoasa.

1)Sutura periepineurala mai usor (Deci doar invelisul=e o sutura pe grupe fasciculare)
• fasciculele in aceasta sutura se aliniaza perfect dupa desenul vascular al epinervului (trebuie
aliniate cap la cap + corect pt ca mugurele de regenerare isi cauta partenerul sau)
• la n median e usor de recunoscut/ evidentiat fasciculul motor ce duce la eminenta tenara
(situat antero-radial -gros, frumos, mare).

2)Fasciculara (e mai grea, ai material de sutura mai mult, timp operator mai mare)
• n median are ~11-12 (se invata fasculele motorii/senzitive:difera grosimea, stii distributia)

Daca nervul lezat a fost scurtat:

Il punem intr-o pozitie pentru al detensiona:
-daca e median pun in flexie
-daca e radial pun in extnsie

Indicatii si tehnici de grefare nervoasa

In cazul unor trunchiuri nervoase mai groase ca diamentrul grefonului, prepararea se face in functie
de aranjamentul fascicular:
• monofasciular= 1 fascicul mare
• oligofascicular= 2-4
 • oligofasciular cu 5-10 fascicule de dimensiuni manevrabile
• polifascicular=10-12 mici aranjate in grupuri
• polifascicular cu multe fascicule mici, difuze

Grefarea interfasciulara coreleaza selectiv fiecare grup fasciular de la capat proximal la distal printr-
un singur grefon de nerv cutanat (ex. Iau nerv sural).

Grefa nu e de preferat
– pentru ca grefa libera e nevascularizata deci se hraneste doar prin imbibitie pana la nasterea
unor noi vase deci recuperarea nu e mai buna, pierzi din start 50% din regenerare.

Metode alternative de rerarare nervoasa

-folosim un tub de silicon

Plasticitatea cerebrala
=creierul are capacitatea de a integra miscari noi (de exemplu in transplant de mana/ in operatii
paleative)

Complicatii sutura
-infectie
-rupere sutura

Semnul Tinnel
Se percuta traiectul nervului si apar senzatii de fulgeratii in distal.
Testul se pozitiveaza la 3S de la repaparea nervoasa si ramane astfel 2,5 luni.
• Percutia dinspre distal spre proximal indica nivelul leziunii
• percutia dinspre proximal spre distal indica nivelul progresiei reinervarii.
=senzatie de electrocutare: furnicaturi , amorteala pe tot traseul nervului median
Daca percutam zona unde sunt situatii mugurii/regenerare = semnul tinnel e pozitiv

Ne ajuta in examinarea bolnavului: vedem viteza de deplasare/de regenerare si determinam

evolutia
• in prima zi lovesc locul unde am reparat nervul= tinnel pozitiv
• in urmatoarele zile furnicaturile trebuie simtite mai distal fata de sutura

Exemplu:
-pozitiv la 15 cm fata de plaga deci a mers 150 zile
Iti dai seama de viteza de regenerare prin calcul (in functie de zile vezi si cm si invers)

-daca pacientul e la 15 cm si au trecut 200 de zile (deci repararea nu a fost facuta cum trebuie pt ca
viteza de regenerare e mica).

Vasele de sange
Arterele se repara mai usor: Venele se repara mai greu pentru ca nu au
• pt ca au o musculara deci peretii isi mentin musculara
structura, lumenul ramane deschis

Structura histologica-conditii de reparare

• intima trebuie sa junga in contact perfect pentru a nu se forma trombi
• adventicea arterelor e foarte fiabila, moale si poate interpune (intra in contact) cu intima cand
suturam= deci trebuie dezmanusata de adventice (prind cu pensa si o trag si o sectionez cu
foarfeca deci zona de sutura va fi libera)

Tipuri de suturi
1.Circulara/surjet
-la vase mici nu se poate
-la artera humerala e posibil pentru ca e mare
-sutura e mai stransa, sigura

2.Fir cu fir (fire separate)

• 2 fire la 180 grade sau 3 fire la 120 grade
• apoi adaug fire
Folosim niste clipsuri vasculare care se pun pe un suport, am blocat circulatia in ambele capete
(distal+proximal):
• pun 2 fire la 180 grade sau
• 3 fire la 120 grade

Suturez pe anterior apoi intorc vasul si suturez pe posterior.

Mai intai dam drumul capatului proximal pentru a da drumul la presiune si sa vedem daca sutura
tine.

Daca sunt vase mici (aa digitale- 1 mm)

– nu fac sutura circulara ci fir cu fir

! Ce situatie la niv unei artere mari (a. humerale) ma obliga sa nu folosesc sutura surjet?
• La copii pentru ca sutura nu creste odata cu artera

Replantari
Transportuarea segmentului amputat
• invelire in pansament umed (solutie ringer/ser fiziologic)
• introducem intr-o punga inchisa ermetic
• imersia in amestec de apa si gheta (2/3 apa + 1/3gheata)
Viabilitatea tesuturilor
Muschiul are nevoie foarte mare de oxigen= in 6 ore moare (ex. Antebrat, mana)
Degetul supravietuieste 24 ore (pt ca nu are muschi)

Prognosticul cel mai prost(pt ca vasc e mai proasta+ dimens mai mare) il are piciorul+ in sens distal:
si in special degetele de la picioare.

!Cum verificam viabilitatea segmentului?:

– culoare
– temperatura
– puls capilar
Ordinea de reparare (posttraumatic, amputatii, reconstrunctii in transfer liber)
• osul=osteosinteza
• muschi/ tendon(tenorafie)
• nervi (pt ca te incurca la repararea vaselor)
• vase (aa mai intai pt a revasculariza mai repede si dai drumul si produsilor de metaboliti deci
speli)
• tegument
! Raportul de reparare artere-vene= 1 artera si 2 vene
• daca nu am multe vv= am deficit de intoarcere venoase= pun lipitori= au anticoagulant ce
difuzeaza in tesut si sangele nu se trombozeaza.

Z4=16.11.17
Sd de compartiment/strivire
=urgenta chirurgicala, grup se semne si simptome ca urmare a cresterii presiunii intr-un spatiu
inextensibil cu compromiterea circulatiei si functionalitatii.
• il putem monitoriza ~30 minute
• el se instaleaza imediat daca nu in maxim 24 ore

Pasii de urmarire a unui sd de compartiment

-urmaresc 30 min -1 ora
-palpare lojei musculare are o anumita consistenta (creste presiunea din cauza ca fascia e
inextensibila de la un punct, se extinde max 5-10%. Crescand presiunea e afectata sistemul venos
primul apoi arterial+necesitatiile metabolice ale mm si nervilor nu e asigurat=ischemie+necroza
musculara si nervoasa)
• primul mecanism generator al sd e strivirea: citokine, creste permeabilitatea capilara, edem+
tulburari vasculare, creste presiunea =anaerobioza + produsi metaboliti anaerob

Cauze:
1)Scaderea volumului compartimentului (sutura fasciei, tractiuni)
2)Creste continutul compartimentului (tumori, sagerari, TM, arsuri, injectare, degeraturi, infectii)
3)Aplicarea de presiune externa: gips circular compesiv, bandaj compresiv.

Simptome: compresie pe nervi (amorteala, furnicaturi, dureri)

compresie vase: modifica vascularizatie (durerea data de ischemie), coloratie modificata
Diagnostic pozitiv:
• comparare membru afectat cu contralateral
• durere persistenta, progresiva, nu cedeaza la imobilizare, se accentueaza la mobilizare pasiva
*lipseste in stadii de ischemie nervoasa
• scaderea sensibilitatii
• diminuarea fortei de contractie musculara
• la palpare: loje antebrat in tensiune
• masurare presiune intracompartimentale: arteriografie, teste doppler

Dg diferential:
– leziune nervoasa
– leziune musculara
*in obstructie arteriala pulsul lipseste aici e persistent si slab
*in leziune nervoasa testul mobilizarii pasive e negativ

Tratament: decompresiune de urgenta=

fasciotomii largi din segment sanatos pana in segment sanatos pe dorsal si ventral (sa cumprinda
toata loja musculara=daca antebratul e afectat fac incizii de la niv bratului pana la mana).
• Daca aspectul masei musculare are aspect de carne fiarta= compromis= excizam
• fasciotomia se lasa: pana dispare edemul

Sd Volkman
=sd de compartiment neglijat
• afectare circulatorie severa
• degenerari musculara in 1/3 medie a antebratului
• sunt afectati muschii flexori profunzi deget 2-5, tendon flexor lung de police, rotund pronator

Simptome
Contractura localizaza
• intereseaza partial
tendoanele flexoare
profunde degete 2-5.
• contractura in flexie pe
2/multe degete, fara
tulburari senzitive
• muschii intrinseci sunt
putin afectati
Contractura moderata Contractura severa
• intereseaza tfp degete 2- • include degenerarea
5, tendon flexor lung muschilor flexori cat si
police, flexoarele digitale extensori
superficiale si tendoanele • sunt afectate toate
flexoare ARC degetele
• exista si tulburari de • tulburari de sensibilitate
sensibilitate in teritoriul in toate teritoriile
nervului median si ulnar nervoase
Tratament
-interventii paleative efectuate la cel mult 3-6 luni de la instalarea sd
-rezectia partiala a oaselor carpului si artodeza
-scurtare radius+ulna si sectionarea tendoanelor flexoare
-tenoplastii de alungire a tendoanelor
-transferuri tendinoase

Tratamentul complex si rezultatele nesatisfacatoare duc la concluzia ca solutia ideala in cazul sd

Volkman e preventia sa.

Infectiile mainii

Reconstructia de san
=interdisciplinar (oncolog+chirurg oncolog+plastician)
Cauze Optiuni pentru
• oncologice: tumori maligne reconstructia
• posttraumatic: striviri, arsuri, etc. mamara:
• infectioase • procedee
• genetice: amastie (sd Poland), hipogenezii, asimetrii etc aloplastice
Sd Poland: • procedee
-amastie san/ amastie san+areola+mamelon autologe
-amastie san+areola+mamelon+pectoral • combinate
-+/-asimetrie cutie toracica (coasteatrofiate)

Factori de risc pentru recostructia sanului: Alegerea timpului operator

• fumat – reconstructie imediata
• obezitate – reconstructie amanata
• boli pulmonare etc

Avantaje reconstructie Dezavantaje reconstructie

-rezultate cosmetice superioare
-marime si forma aproximate imediat
-consistenta asemanatoare cu cel
contralateral
-posibilitatea realizarii pliului submamar
-rezultat estetic stabil in timp
-amploarea procedeului chirurgical
-cicatrici, deficite functionale la niv zonei donoare
-durere, transfuzii, autotransfuzii
-contraindicate pt fumatori sau boli vasculare
-risc de necroze partiale sau totale ale lambourilor

Contraindicatii relative Contraindicatii absolute

• necesitatea RT adjuvante postoperatorii • toracotomie laterala anterioara
• reconstructie bilaterala • sani foarte mari la paciente care nu doresc
 • ptoza mamara semnificativa reductie
• istoric RT in axila

Stadii
Stadiul 1 Stadiul 2=excizam intrega glanda Stadiul 3
– e afectat ½ sau ¼ din mamara+ areola+ mamelon dar m – muschiul pectoral lipseste
san pectoral ramane – cicatricea postoperatorie
– excizam tumora Tratament: oncologica e mare si
– facem reconstructie • implant mamar retropectoral aderenta de torace+ de
cu grasime proprie + reducere si ridicare la coaste
(lipoaspiratie) sau celalalt – cicatrice plina de eroziuni
implant mamar • expander pana ajunge la – boala radica fibrozeaza
Tratament dimens dorita apoi il scot si vasele treptat= se
• spalare grasime cu pun implant mamar distruge vascularizatia
ser fiziologic +/- • implant expander (implant cu locala (tulb vasculare)
centrifugare +/- lasam 2 camera: un invelis Tratament
la scurs siliconic+gel siliconic intr-o=lambou miocutanat pta aduce
• grasimea se introduce cantitate de 1/3 din volumul vascularizatie, 1 fibra musculara
in cantitati mici din lui+ un tub+ banut metal are 700 capilare (din latissimus
zona in zona pentru a subcutanat care e o valva dorsi, drept abdominal, m fesier
se vasculariza (nu o situat la distanta de expandermare)
introducem toata pt a nu-l intepa) • deoarece pacienta are
odata) deja tulburari de
• sau recontruim cu Cum reconstituim areola mamara si vascularizare si odata cu
implant mamelonul? lamboul aducem vase noi
– grefa piele de la celalalt sfarc • deoarece trebuie asigurat
– tatuaj un volum cu grasime
– grefa de piele libera toata • si apoi implant daca
grosimea din zona inghino- volumul nu e suficient
valvulara (implantul se pune intr-o
alta interv chirurgicale, pt
a se face
neovascularitatie+lambou
l sa fie integrat)

Exista mai multe tipuri de lambouri cu pediculi primari si secundari, cu mai multi pediculi etc.

Lambou latissimus dorsi

Avantaje Dezavantaje
• deficite functionale si estetice minime la • nu e suficient de voluminos pt a asigura
nivelul zonei donoare simetria cu sanul contralateral (+implant,
• are pedicul lung deci putem face prin +/- ajustare san contralateral)
 tunelizare
• are un sg pedicul principal si mai multe
secundare

Muschi drept abdominal (artera epigastrica superioara+inferioara)

Avantaje Dezavantaje
– insa el aduce foarte mult tesut deci putem – greu de rotit pt ca are pedicul scurt deci
face un san mare (zona abdominala cu facem tranfer liber
exces tegumentar si t subcutanat)= volum – spitalizare lunga
tisular mare – sacrificare portiune din muschi
– tesutul traieste tot pe vase perforante – anatomie lambou
– in final suturam muschiul direct (inchidem – disectie musculara si tunelizare/transfer
defect-abdominoplastie simultana) liber
– aceeasi consistenta cu sanul contralateral
– rezultate bune si de durata

Contraindicatii absolute: Constraindicatii relative

• abdominoplastie anterioara (perforantele • fumat
sunt lezate deja) • lipoaspiratie abdominala
• incizii subcostale bilateral • alte operatii abdominale anterioara
• pacienti ce nu tolerea timp operator • cicatrici
prelungit + recuperare >4 S • boli pulmonare
• obezitate

Lamboul trebuie construit din vecinantate fara a sectiona pediculul (deci prin tunelizare se trece
latissimus dorsi in zona pectorala print-un canal subtegumentar)
Sau folosim un lambou prin transfer liber in care sectionam pediculul vascular (in cazul latissimus
dorsi pediculul vascular e lung si merge prin tunelizare)
• ne conditioneaza vascularizatia luata deoarece artera musculara respectiva va fi luata din zona
donoare
• tesutul va fii viabil prin perforantele musculare care hranesc t subcutanat deci ma voi folosi
doar de perforante fara a crea dezechilibru in zona donoare si suturez direct (prin
microchirurgia pe perforante)

Transferul liber
=tesut sau asociere de tesuturi axate pe un pedicul vascular care e sectionat si reanastomozate la un
alt pedicul vascular.
Indicatii: cand optiunile reconstructive autologe Indicatii relative:
sau cu implant nu sunt disponibilie, nu asigura -sectionare pedicul epigastric superior imposibil
suficient volum sau au esuat de realizat
• procedeu mai complex -mastectomie radicala
• anastomoze microvasculare cu risc de -iradiere
pierdere totala a lamboului -sant contralateral mare/mic
• rezultate estetice mai bune -esec al implantului anterior
-tesut abdomnal inferior in exces si dorinta de
abdominoplastie
Dezavantaje Complicatii:
-morbiditate la nivelul zonei donoare • necroza grasime si lambou partial
-durere postoperatorie • necroza totala lambou
-reducerea fortei musculare abdominale • seroame, hematoame
-eventratii • infectiile
• eventratii
• TVP sau embolie pulmonara
• deces

Conditiile lamboului compozit =musculo-cutan (muschiul aduce vascularizatie in zona deja

afectata)
– lungime corespunzatoare a pediculului (ne trebuie pedicul lung pt a-l roti)
– daca facem transfer liber nu avem conditii referitor la lungime