È FACILE

FAR SMETTERE DI FUMARE,

SE SAI COME FARLO
E SOPRATTUTTO SE COMINCI A FARLO

FABIO LUGOBONI
Il presente libro è accreditato come Autoapprendimento FAD con riconosci-
mento ECM per tutte le professioni, solo attraverso apposita registrazione al
sito www.ebookecm.it

COLLANA EBOOKECM
EBOOK PER L’EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA © 2018
INDICE

PRESENTAZIONE 8
CAPITOLO 1

COME NASCE QUESTO LIBRO 11

CAPITOLO 2

PER CHI È QUESTO LIBRO 13

CAPITOLO 3

PREMESSA METODOLOGICA 15
CAPITOLO 4

OPERATORI DI SALUTE E FUMO 17

CAPITOLO 5

IL FUMATORE: QUESTO SCONOSCIUTO 19

CAPITOLO 6

LA MOTIVAZIONE 24
CAPITOLO 7

IL TEMPO 29
CAPITOLO 8

IL SETTING 32
CAPITOLO 9

LA VALIGIA DELL’ ATTORE 37

Inquadramento diagnostico 37
I percorsi terapeutici 39

CAPITOLO 10

DIETRO ALLA SCRIVANIA, AL LAVORO 53

CASO A 53
CASO B 58
CASO C 62
 CAPITOLO 11

ALLA RICERCA DI UN’IDEA-GUIDA 65

CAPITOLO 12

TERAPIA DI GRUPPO 67
CAPITOLO 13

COME EVITARE LE RICADUTE 69

CAPITOLO 14

IL PROBLEMA DELL’INCREMENTO DI PESO 71

CAPITOLO 15

IL PAZIENTE CHE NON VUOLE PROVARE A SMETTERE 73

APPENDICE 1

FUMO E SALUTE 77
ALCUNI DATI DI LETTERATURA SCIENTIFICA 77

APPENDICE 2

LA DIPENDENZA NEUROCHIMICA 81
Gli effetti psicoattivi della nicotina 81
I recettori nicotinici 82
Proprietà di rinforzo, “vie del piacere” e dopamina 83
Le “azioni multiple” della nicotina ed il neuroadattamento 84
La genetica molecolare del tabagismo 86
Conclusioni 87
Bibliografia 87

APPENDICE 3

ASPETTI COMPORTAMENTALI E PSICOLOGICI NEL TABAGISMO 88

L’interazione tra processi psicologici, comportamento e ambiente 88
I processi psico-comportamentali 89
L’inquadramento dei processi psico-comportamentali
in criteri diagnostici di dipendenza 91
La componente “ambientale’” 92
La necessità di un cambiamento di paradigma 92
Bibliografia 93

APPENDICE 4

CAPIRE LA MOTIVAZIONE. AFFRONTARE LE RESISTENZE

DEL PAZIENTE CON IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE 95
Introduzione 95
Migliorare la compliance 97
Il colloquio motivazionale 100
CM: gli stadi del cambiamento 101
Il processo del cambiamento 103
 Ostacoli alla comunicazione 105
I cinque principi fondamentali del CM 111
Creare la motivazione: le abilità di base del CM 112
Evidenze di efficacia 114
Conclusioni 114
Bibliografia 115

APPENDICE 5

LA TERAPIA FARMACOLOGICA DEL TABAGISMO: UN UPDATE 117

Nicotina (NRT) 118
Bupropione 128
Vareniclina 132
Farmaci di seconda scelta 135
Conclusioni 137
Bibliografia 138

APPENDICE 6

ASPETTI FARMACOLOGICI E CLINICI NELL’USO DELLA CITISINA 146

Farmacologia e tossicologia 147
Uso clinico 148
Conclusioni 150
Bibliografia 151

APPENDICE 7

LA SIGARETTA ELETTRONICA 153

Cos’è, come funziona la sigaretta elettronica 154
Cosa contiene 155
Le emissioni di particolato (PM) 157
La tossicità 158
L’uso terapeutico 159
I giovani e gli aspetti educazionali 161
Conclusioni 162
Bibliografia 163

APPENDICE 8

IL PROCESSO DI RICADUTA 167

Il ruolo dell’operatore nel processo di ricaduta 173
Bibliografia 176

APPENDICE 9

IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO NEI PAZIENTI CON MALATTIE MENTALI 177

Cenni epidemiologici, neurobiologici e psico-sociali 178
Farmacoterapia 180
Considerazioni specifiche differenziali. 182
Conclusioni 184
Bibliografia 185
 A Paolo Mezzelani
Riferimento di vita e di medicina.
Senza di lui il mio percorso nelle dipendenze
non sarebbe stato nemmeno pensato
perché senza i suoi consigli avrei fatto il radiologo.

Ringrazio inoltre per la preziosa collaborazione

Christian Chiamulera,
Massimo Baraldo,
Biagio Tinghino
 Grazie al cielo, ho smesso di nuovo di fumare…! Dio! Come mi sento in forma.
Con istinti omicidi, ma in forma. Un uomo diverso. Irritabile, lunatico, depresso,
rude, nervoso, forse; ma i polmoni sono meravigliosi.
(A.P. Herbert)

Ho smesso di fumare da 3 anni, 4 mesi, 12 giorni e 27 minuti,

ma non ci penso affatto.
(Anonimo)
 INDICE

PRESENTAZIONE

Non so perché l’ho fatto,

non so perché mi sono divertito,
e non so perché lo farò di nuovo.
(Bart Simpson)

Mi capita spesso di chiedere ai fumatori che stanno affrontando un percor-

so di disassuefazione qual è l’ostacolo principale, la situazione che rischia – a
loro giudizio – di far mancare l’obiettivo. Quasi sempre la risposta è “La paura
di non farcela”. Dopo, molto dopo, vengono il problema della sindrome d’a-
stinenza, il timore di ingrassare e altri “fantasmi”. La situazione non è diversa
per gli operatori sanitari, medici in prima istanza. Anch’essi spesso si fermano
davanti alla possibilità di fallire, o si scoraggiano pensando di non avere le com-
petenze per aiutare le persone che fumano. Queste due difficoltà vengono poi
frequentemente motivate con la “mancanza di tempo”. Ne deriva purtroppo
la rinuncia a trattare quella che, invece, è la «prima causa di morte evitabile in
Occidente» (OMS). Nel migliore dei casi l’esito è una delega al Centro per il
Trattamento del Tabagismo più vicino, o una paternalistica raccomandazione
“Lei dovrebbe smettere di fumare”.
In realtà il trattamento del tabagismo è alla portata dei professionisti della
salute, purché si abbiano delle competenze di base che riguardano i farmaci di
provata efficacia, le corrette modalità di comunicazione col paziente, alcune
abilità relative all’approccio motivazionale.
Il pregio di questo lavoro di Fabio Luogoboni è di rendere fruibile tutto
ciò in modo semplice e chiaro. Dal momento che le risorse del Sistema Sani-
tario sono sempre più limitate e i compiti assegnati ai curanti crescono, risulta

8
 INDICE

È FACILE FAR SMETTERE DI FUMARE, SE SAI COME FARLO

PRESENTAZIONE

determinante il raggiungimento del risultato degli sforzi compiuti nei contesti

ambulatoriali.
Curare una persona dalla dipendenza da tabacco è una delle azioni più
vantaggiose sul piano del rapporto costi/benefici, più duratura in termini di
ricaduta di salute, più conveniente in termini di tempo dedicato, soprattutto se
confrontata con il trattamento di altre patologie croniche e invalidanti.
Questa guida al “fare” nasce dalla competenza clinica di uno dei principali
esperti italiani di dipendenze. Nonostante lo stile discorsivo essa non è basata
sul “buon senso” teorico, ma sulle più rigorose evidenze scientifiche e sarà
capace di soddisfare il bisogno di aggiornamento dei colleghi in un campo così
complesso com’è quello del tabagismo.

Biagio Tinghino
Presidente Società Italiana di Tabaccologia

9
 INDICE

PRIMA PARTE

10
 INDICE

CAPITOLO 1
COME NASCE QUESTO LIBRO

Dio è un fumatore di avana. Vedo le sue nuvole grige. So che fuma anche di notte.
(Serge Gainsbourg)

Credo valga la pena di raccontare brevemente come nasce un’idea: può

essere una curiosità ed è in un certo senso doveroso nei confronti del lettore.
Di mestiere faccio il medico e la cura del tabagismo è un mio interesse
primario da molti anni.
Ho letto il best-seller di Allen Carr È facile smettere di fumare se sai come farlo,
moltissimi fumatori l’hanno fatto dandone generalmente un buon giudizio e
riuscendo anche a smettere in una percentuale non trascurabile. I medici han-
no sostanzialmente ignorato questo best-seller. Ho letto il libro di Carr quattro
anni fa in uno sperduto villaggio tra le montagne del Tajikistan, dove mi trova-
vo per una missione umanitaria. Ricordo che, appena finito il libro, aprii con
insolita decisione il mio quaderno di viaggio e buttai giù le prime righe per
un futuro libro che avrebbe dovuto intitolarsi, polemicamente, “Smettere di
fumare non è affatto facile!” Volevo mettere a nudo l’eccessiva semplificazione
con cui Carr invitava i suoi lettori a smettere, senza alcuna terapia, dopo aver
demolito in loro uno ad uno i miti del fumo. Anni di lavoro con i tabagisti mi
rendevano ipercritico anche se il linguaggio diretto, incisivo e la complicità che
l’autore riusciva a instaurare con il lettore mi avevano coinvolto. Sono da anni
un ex-fumatore ma Carr non mi aveva colpito per questo, bensì per l’incisività
delle visioni che offre, per la capacità di usare un linguaggio globale davvero
notevole, testimoniata anche dal successo planetario del libro.
L’approccio di tipo sciamanico che Carr assume con il lettore-fumatore
(“Fai esattamente come ti dico e sicuramente riuscirai”), tende a far storcere il

11
 INDICE

È FACILE FAR SMETTERE DI FUMARE, SE SAI COME FARLO

COME NASCE QUESTO LIBRO

naso ai tabaccologi che dimenticano che tale approccio è stata la sola medicina
per millenni.
Il progetto di quel libro, dettato dalla reazione ai limiti scientifici di quanto
scritto da Carr, è rimasto confinato in quegli appunti “tagiki” per poi trasfor-
marsi a poco a poco in questo libro rivolto non ai fumatori ma ai loro terapeuti
e nel quale ho cercato di recuperare lo stile di Carr, piuttosto che demonizzarlo
(perché tutto si può dire del suo libro: irritante nelle sue certezze, apodittico,
non scientifico a tratti, ma non che sia noioso o non chiaro). Purtroppo la
maggior parte dei libri ed articoli scritti per convincere i riluttanti medici di
medicina generale (per i medici ospedalieri parlerei di franca resistenza) a cura-
re i propri pazienti per smettere di fumare mi sono sembrati generalmente no-
iosi, correttamente ligi al “verbo” delle linee-guida della letteratura scientifica,
ma pesanti, poco incisivi e memorizzabili con difficoltà. Così il gap tra bisogno
d’aiuto, non sempre espresso, dall’enorme numero dei fumatori e l’offerta di
sostegno spesso mal formulata dai loro medici di riferimento, resta grande.

12
 INDICE

CAPITOLO 2
PER CHI È QUESTO LIBRO

Chi non ha mai fumato, si perde il piacere di smettere.

(Pino Caruso)

Mi occupo di cura del tabagismo da vent’anni e di insegnamento universi-

tario del fenomeno da diciassette. Pur dirigendo uno dei più frequentati centri
anti-fumo d’Italia, resto fermamente convinto che il “tabaccologo ideale” sia il
medico curante del fumatore, medico di medicina generale (MMG) o il medi-
co specialista (cardiologo, pneumologo ecc.).
Questa convinzione nasce dal fatto che trattare il paziente motivato a smet-
tere è relativamente facile per tutti (anche se la cosa si fa più ardua con l’au-
mentare della dipendenza tabagica) e questo ha permesso “un posto al sole”
a un variegato campionario di medici, psicoterapeuti, educatori, erboristi, in
scomoda compagnia con pranoterapeuti e commercianti di svariati ed imma-
ginifici rimedi. Purtroppo i fumatori molto motivati sono pochi: la maggior
parte dei tabagisti si trova in uno stato di ambivalenza sintetizzabile nell’affer-
mazione “Prima o poi smetterò di sicuro, ma non oggi”. Tale ambiguità, tipica
degli stati di dipendenza, spesso è mal compresa dai medici che vedono con
chiarezza la priorità del danno ma molto meno la complessità della dipenden-
za. Tale cortina di gomma, ricca di tortuosi pensieri sul danno da fumo, può
aprire dei varchi di determinazione nei momenti in cui il paziente è emotiva-
mente coinvolto da un evento rilevante: potrebbe essere una malattia o un
aggravamento improvviso oppure uno scampato pericolo di salute. Ecco che
nessuno più del cardiologo che sta curando un fumatore infartuato, per fare
un esempio, avrà maggior ascendente nel far superare al paziente l’ambivalenza
e cercare di raggiungere una stabile astinenza dal fumo.

13
 INDICE

È FACILE FAR SMETTERE DI FUMARE, SE SAI COME FARLO

PER CHI È QUESTO LIBRO

Imparare a trattare il tabagismo non è difficile. I farmaci sono pochi, piut-

tosto maneggevoli e sicuri. L’atteggiamento da tenere verso i fumatori si impara
piuttosto rapidamente e migliora notevolmente nel tempo. È un’attività che
dà molta soddisfazione ai curanti perché i fumatori non dimenticano chi li ha
aiutati a smettere. Cosa serve allora? Interesse, come in tutte le cose, e tempo.
Soprattutto tempo!
Metto subito in evidenza questo fattore non perché sia la componente fon-
damentale, in realtà se ben usato l’impiego temporale è molto limitato per
questo genere di attività, ma perché la domanda ricorrente “Quanto tempo
mi porterà via tutto ciò?” sarà con ogni probabilità la prima che farà capolino
in ogni lettore, soprattutto se si tratta di un medico, quindi lo terremo ben
presente.
Per quanto riguarda l’interesse, spero che questo libro possa essere preso
in considerazione da ogni operatore di salute, anche se non laureato in medi-
cina, parlo dei farmacisti, infermieri, fisioterapisti, educatori, psicoterapeuti e
quanti si confrontano con il disagio del fumatore che desidera smettere senza
riuscirci.
Ho inoltre riservato un pensiero a tutti quei familiari che si sentono impo-
tenti di fronte all’apparente volontaria autodistruzione dei propri congiunti
fumatori; capire che vi è una logica e una chance per ogni fumatore e imparare
a conoscere qual è la maniera migliore per giocarla, anche se non necessaria-
mente in prima persona, non è cosa trascurabile.

14
 INDICE

CAPITOLO 3
PREMESSA METODOLOGICA

A mio padre una volta hanno detto:

“il fumo è una morte lenta”
e lui ha risposto “tanto non ho fretta”.
(Anonimo)

Solitamente i libri che si occupano di tabagismo iniziano con un capitolo

sui danni da fumo e su quanto faccia bene smettere. Si prosegue poi (non
sempre, purtroppo) con lo spiegare il fenomeno della dipendenza da nicotina,
dei costi sociali del fumo e così via. Questa impostazione, che seguo ancor
oggi con gli studenti, mi pare un po’ noiosa se rivolta a dei terapeuti, anche se
gli argomenti prima citati non sono certo trascurabili. Ho pensato quindi di
trattarli in appendice, dove chi è interessato a saperne di più può attingere fa-
cilmente ai dati scientifici, esposti da autentici esperti del settore. In appendice
si troverà pure un dettagliato approfondimento sul processo motivazionale con
descritte le abilità utili a tenere basse le resistenze e l’ambivalenza dei pazienti,
mentre nel testo principale questo verrà sintetizzato al massimo; in appendice
si potrà trovare un approfondimento farmacologico e un focus su fumo e di-
sturbi psichiatrici.
Ma tutto ciò che serve per iniziare a trattare i fumatori si trova nella prima
parte.
Si entra quindi subito nel vivo della questione trattamento. Ho immagina-
to (senza grande fatica, in realtà, poiché mi capita spesso con i miei allievi) di
aver il mio lettore seduto al fianco durante e dopo le visite effettuate nel nostro
ambulatorio del fumo. Quindi vi darò del tu e vi immaginerò come dei medici
che vogliono imparare da zero a trattare il tabagismo. Se non siete medici il

15
 INDICE

È FACILE FAR SMETTERE DI FUMARE, SE SAI COME FARLO

PREMESSA METODOLOGICA

discorso non cambia poi molto; pensate che sono pochissime le università di
medicina che dedicano qualche ora a spiegare il fenomeno della dipendenza
tabagica e a trattarlo ancor meno.
Cercherò di essere sempre diretto, pratico, senza perdere di vista le linee-
guida come è scientificamente corretto fare. Insomma, se mi riesce, vorrei esse-
re un Allen Carr che spiega le evidenze scientifiche messe per iscritto da Micha-
el Fiore, primo autore delle linee-guida americane per la cessazione del fumo.
Le affermazioni cercheranno di essere sempre documentate bibliografica-
mente anche se, con qualche resistenza mentale da ricercatore (ma sono, ci
tengo ad essere, soprattutto un clinico), ho scelto di non interrompere la flui-
dità del testo con i numeri di rimando bibliografico. In appendice, dove con i
colleghi riprenderò un tono più accademico, le voci bibliografiche documen-
teranno ogni affermazione che lo richieda con un apposito elenco alla fine di
ogni capitolo.
Ho fatto uso abbondante di tabelle perché il materiale è molto ricco e si
presta a sintetizzare i concetti base; d’altra parte fare conferenze sul fumo fa
parte del mio lavoro.

16
 INDICE

CAPITOLO 4
OPERATORI DI SALUTE E FUMO

I medici che fumano sono fiduciosi di godere dell’immunità professionale.

(Franco Lissandrin)

La sostanza più pericolosa dal punto di vista sociale? L’alcol. La più dan-
nosa per l’individuo? L’eroina. Ma la sostanza più micidiale, nel senso che
contribuisce al più alto numero di decessi, è sicuramente il fumo di tabacco,
responsabile nel mondo di un decesso ogni dieci secondi. Ogni fumatore, se
non smette, si vedrà depredare di sedici anni di vita.
«Niente come il fumo riunisce un concentrato di letalità, prevalenza e tra-
scuratezza, nonostante la presenza di terapie efficaci»; questa frase campeggia
sulle linee-guida americane per la cura del tabagismo.
E l’istruzione, la scolarizzazione, aiutano? Vi è in Italia un fenomeno singo-
lare: mentre tra i maschi i fumatori calano percentualmente con l’aumentare
del grado d’istruzione, nelle femmine succede esattamente il contrario.
È il momento di chiederti una cosa, non fondamentale ma importante:
fumi?
In Italia la percentuale dei medici che fuma è variabile: in uno studio con-
dotto qualche anno fa su 983 specialisti in pneumologia il 26,5% era fuma-
tore. I medici maschi fumano come gli altri laureati, seguendo il trend prece-
dentemente descritto per il grado d’istruzione, mentre le femmine laureate in
Medicina fumano più delle laureate in altre discipline, rappresentando, in uno
studio tra le laureate in Medicina nell’Italia del Sud, il 42%. In altre parole,
essere medico non offre alcuna protezione contro il fumo, anzi, essere medico
e donna sembra essere perfino un fattore di rischio.

17
 INDICE

È FACILE FAR SMETTERE DI FUMARE, SE SAI COME FARLO

OPERATORI DI SALUTE E FUMO

La prevenzione e le campagne di educazione sono importanti. Va peraltro

ricordato che negli Stati Uniti, Paese noto per la ormai trentennale lotta al
fumo, circa il 20% della popolazione adulta è tutt’ora fumatore. Tali dati sug-
geriscono ancora una volta che il proibizionismo non è il metodo più valido
per risolvere i problemi legati alla dipendenza da sostanze psicoattive; serve
piuttosto puntare su un’informazione capillare ed un’accessibilità alle cure, nel
massimo rispetto dei diritti di chi fuma e di chi non fuma.
Gli USA, che hanno fatto della lotta al fumo un obiettivo prioritario di
salute, sono un Paese dove solo il 2% dei medici fuma, stessa prevalenza del Re-
gno Unito, e dove un paziente non vedrà mai il proprio medico, se appartiene
a quella stretta minoranza di fumatori, accendersi una sigaretta. “Sarebbe non
professionale, come visitare un paziente con le mani sporche. Nel vostro paese
fuma più del 20% dei medici, come il resto della popolazione e negli ospedali
vedere personale sanitario fumare è un desolante spettacolo quotidiano” ha
detto ai miei studenti dell’Università di Verona il prof. Michael Fiore, massima
autorità della lotta al fumo negli USA ma buon conoscitore del nostro Paese.
Perché trascurare nel corso di laurea in Medicina una patologia come il
fumo che causa più di 80.000 morti in Italia ogni anno? Bisogna che l’insegna-
mento della cura del tabagismo, vera e propria malattia, divenga conoscenza
indispensabile per ogni laureato, come avviene per le malattie cardiovascolari,
il diabete ecc. Nonostante sia ormai noto quanto il fumo faccia male, prima
casa di morte evitabile secondo l’OMS, si continua a definirlo “vizio” toglien-
doli così il rango di malattia.
Purtroppo la classe sanitaria italiana, che non considera la disassuefazio-
ne da fumo una priorità, presenta al suo interno una prevalenza di fumatori
simile a quella della popolazione generale. È importante quindi creare, tra i
diversi attori interessati, una sinergia per la sensibilizzazione e la formazione,
cambiando credenze errate ed insegnando buone pratiche di comportamento
e strategie farmacologiche, educative e psicologiche efficaci.
In poche parole, venendo a noi, non è fondamentale che tu non fumi ma
lo è il fatto che, se sei fumatore, nessuno dei tuoi pazienti ti veda fumare e
che gli ambienti di lavoro siano rigorosamente smoke-free. Permettimi inoltre
di rivolgere a te, se fumi, anche solo qualche sigaretta, l’esortazione di Michael
Fiore: «Smetti di fumare: non è professionale per un operatore di salute». Vale
naturalmente per tutti gli operatori di salute.

18