Manuale di psichiatria

Parte Prima
ASPETTI GENERALI

.1 Introduzione alla psichiatria

La psichiatria si pone al confine tra scienze della natura e scienze delluomo.
La psichiatria ha rapporti con varie discipline. Nella seguente tabella, vengono discussi tali
rapporti e gli apporti di ciascuna di queste discipline alla psichiatria.

Rapporto e apporti Pro e contro

Neurologia Disturbi mentali con accertata Un approccio esclusivamente

base somatica tendono ad essere
ricondotti alla neurologia (es.
demenze); disturbi mentali senza
accertata base somatica restano
di competenza della neurologia
neurologico risulta riduttivo,
poich le disfunzioni mentali,
anche quando presente una
base organica accertata,
interagiscono in modo complesso
con il contesto socioambientale

Neurobiologia Lapproccio neurobiologico si La psichiatria clinica, al momento,

(neuroscienze) sviluppato fuori dalla psichiatra, non pu contare su ipotesi
ma riuscito a trasformarla neurobiologiche sufficientemente
progressivamente solide

Psicologia I fattori psicologici e le esperienze

di vita sono importanti per i
disturbi mentali

Filosofia Ogni discussione su concetti quali

coscienza, volont, etc, sconfina
facilmente in questioni filosofiche

Antropologia La malattia mentale coinvolge la

totalit dellindividuo, il contesto
delle relazioni interpersonali, la
cultura, il sistema di valori

Sociologia stato dato particolare rilievo alle

determinanti sociali dei disturbi
mentali
LE MATRICI STORICHE E GLI ORIENTAMENTI ATTUALI
La scuola di medicina Ippocratica, per la prima volta, consider i disturbi psichici malattie
come tutte le altre e non soprannaturali o divine.
Tra XVII e XVIII secolo, si ha la diffusione dei manicomi, istituti appositi per i malati
mentali. In questo modo, si creano le condizioni per losservazione clinica e compaiono medici, gli
alienisti, dediti allo studio e alla cura dei disturbati mentali. Si cercano lesioni organiche, ma, al
tempo stesso, si ritiene che la maggior parte delle cause delle malattie mentali siano su base
passionale.
Nella seconda met dell800, ci si rende conto dellimpossibilit di trovare correlati lesionali
di tutte le forme morbose, per cui linteresse viene rivolto alla delimitazione clinica di entit
sindromiche, con caratteristiche sintomatologiche e di decorso omogenee (forme morbose). In
questo senso:

Il contributo di Kraepelin, che distinse tra malattia maniaco depressiva e demenza

precoce

La contestazione al positivismo, negli ultimi decenni dell800 ed nei primi del 900, influenz
le idee ed il modo di operare della psichiatria. Ecco che cosa successe:
La clinica psichiatrica recuper interesse verso le esperienze soggettive del paziente
(vissuti)
Freud svilupp una teoria del funzionamento psichico che tendeva a ridurre la patologia
mentale a conflitti intrapsichici. Ne derivata una corrente di pensiero che, per quanto
di matrice naturalistica, si posta ben presto in contrapposizione al modello medico,
tendendo a interpretare lintera patologia mentale in chiave psicogenetica
Nei primi decenni del 900, lattenzione fu focalizzata sui determinanti sociali dei
disturbi psichici. Anche qui, si pass ben presto alla formulazione di modelli alternativi
a quello medico, come quello degli orientamenti relazionali (tutta la patologia mentale
sarebbe patologia della comunicazione)
Di origine diversa, sono invece gli orientamenti sociopsichiatrici, secondo i quali ogni
condotta deviante sarebbe relativa al contesto, ovvero una risposta logica ad un contesto illogico.
Secondo le posizioni pi radicali (antipsichiatria), inoltre, le malattie mentali, nel senso medico del
termine, non esistono.
Fino ai primi anni 70, stata privilegiata lottica psicodinamico, adesso, invece, ha ripreso
vigore lorientamento medico-biologico.

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EZIOLOGIA E PATOGENESI
Leziologia dei pi importanti disturbi sostanzialmente sconosciuta

Difficilmente, comunque, dovremo aspettarci cause uniche, necessarie e sufficienti

tradizione, in psichiatria, fare riferimento ad una tripartizione di cause. Vedi tabella

seguente.

Cause esogene Cause fisiche (tossiche, infettive, traumatiche, etc.) provenienti dallesterno e, pi in
generale, tutti i fattori organici che influiscono sullattivit mentale (anche tumori,
encefaliti, etc.)

Cause endogene Fattori allinterno dellorganismo, su base genetico-costituzionale. Non vi

corrisponde una lesione organica dimostrata

Cause psicogene Fattori che agiscono a livello psichico (avvenimenti, traumi, eventi stressanti, etc.)

Questa tripartizione ha dato origine ad una classificazione eziologia (disturbi esogeni,

endogeni, psicogeni) che ha fatto il suo tempo, anche se ancora abbastanza diffusa nel linguaggio
psichiatrico. Il suo limite stava nel considerare che i vari fattori si escludessero a vicenda.

Esempio: artificioso separare le depressioni endogene (a presunta genesi biologica)

dalle depressioni reattive: uneventuale vulnerabilit biologica rende, in vario grado,
suscettibili a manifestare episodi depressivi in relazione ad eventi pi o meno rilevanti

La ricerca farmacologia ha stimolato varie ipotesi eziopatogenetiche, mediante lo studio delle

risposte ai vari farmaci e del loro meccanismo di azione.

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 Oggi, possiamo distinguere vari fattori causali dei vari disturbi mentali. Sono riassunti nella
seguente tabella.

Fattori Descrizione Ipotesi di studio In particolare

Congeniti ampiamente Studi sui gemelli Fattori perinatali: ad esempio, la

documentato un carico adottivi, per stagionalit di nascita degli
genetico per molti disturbi discriminare variabili schizofrenici
mentali, in particolare per ambientali da variabili
i disturbi dellumore genetiche

Connessi Eventi precoci possono Alcuni comportamenti

allo sviluppo agire come sintomatici possono
sensibilizzatori per essere correlati a
e ad successive patologie, sia disturbi nelle relazioni
esperienze nel senso di svilupparle familiari
precoci che in quello di
Le ipotesi sono
(antecedenti) consentire
difficili da verificare
lapprendimento di
meccanismi di coping,
proteggendo da future
patologie

Attuali I fattori immediati delle
malattie. Sono i pi facili fattori sociali, ricerche
da indagare
Per quanto riguarda i Fattori biologici (tossici, infettivi, etc.),
sia intra che extracerebrali: indubbia
hanno riguardato il la correlazione tra alcuni sintomi e
clima emotivo in patologie con ritmi biologici
famiglia (emozioni (circadiano, stagionali)
espresse), come
Eventi stressanti (ES): sembrano
fattore influenzante il
addensarsi nei mesi precedenti
decorso ed il rischio
linsorgenza di varie patologie
di ricadute
Fattori sociali: condizioni di
emarginazione, particolari tipi di
relazioni familiari

Concomitant Variabili che Fattori inerenti il rapporto tra individuo

i e di II interagiscono con il e malattia (personalit, presa di
decorso, influenzandone posizione nei confronti dei disturbi,
ordine levoluzione naturale, meccanismi di coping)
cos che viene a mancare
Sistema sociale: atteggiamento e
una correlazione lineare
presupposti culturali dei familiari e
con il presunto processo
della societ
morboso
Eventi patologici: essi stessi possono
influire circolarmente sul proprio
manifestarsi e sulle ricadute

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Meccanismi patogenetici

Ipotesi psicologiche
Le teorie psicanalitiche privilegiano i meccanismi intrapsichici (conflitti, rimozioni) e le
vicissitudini emotive-pulsionali (fissazioni, regressioni).
Le teorie cognitivo-comportamentali accentrano lattenzione su errori di apprendimento,
condizionamenti, schemi cognitivi distorti, legati ad esperienze precoci (esempio, teoria
dellinfelicit appresa).

Ipotesi biologiche
Per quasi tutti i maggiori disturbi psichiatrici, si accumulano dati su alterazioni
neurotrasmettitoriali e recettoriali. Manca per una teoria unificante e non chiaro a quale livello
patogenetico si collochino queste alterazioni.

Ipotesi di correlazione
Si cerca di correlare le ipotesi della psicopatologia con quelle della neurobiologia. Uno dei
primi tentativi di correlazione riassunto nel:

Principio jacksoniano: molti stati psicopatologici sarebbero lespressione di una

dissoluzione funzionale dei centri superiori e della conseguente liberazione dei centri
inferiori

Da questo, deriverebbe la concomitanza di sintomi negativi, di deficit (ipovigilanza, alogia,

etc.) e sintomi positivi, di liberazione (onirismo, deliri, allucinazioni, etc).
Pi di recente, gli studi hanno lavorato allindividuazione dei sistemi funzionali,
allosservazione di modifiche recettoriali e neurotrasmettitoriali in relazione allo stress, alla ricerca
di dati circa linfluenza dellapprendimento sulla struttura neuronale e sulla espressivit genica.
Ipotesi neuroevolutive prospettano che anomalie maturative precoci (in fase embrionale e/o
adolescenziale) siano alla base della schizofrenia. Infine, studi hanno dimostrato che, negli animali,
esiste un meccanismo di sensibilizzazione neuronale per stimoli ripetuti subliminari (kindling).
Questo potrebbe spiegare un aumento di eccitabilit neuronale, in seguito a particolari esperienze di
vita o assunzioni di sostanze.

Nella seguente tabella, sono mostrati i pi semplici modelli causali di malattia.

Modelli a una dimensione una causa-una sindrome La malattia (entit morbosa) deriva da
un solo e specifico complesso causale

Modelli a due dimensioni vulnerabilit-stress La malattia (tipo di reazione, schema

preformato di risposta) scaturisce
dallinterazione tra una vulnerabilit
(congenita e/o acquisita) e pi o meno
specifici eventi stressanti

Conclusione: una data sindrome clinica pu essere considerata espressione di

uninterazione tra fattori causali scatenanti e modalit di risposta; il tipo di risposta a
sua volta funzione sia della storia passata, sia della struttura genetico-costituzionale

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DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE
La diagnosi fondamentale per formulare la prognosi e la scelta terapeutica.
Un limite peculiare della psichiatria, che rende le diagnosi poco chiare e carenti di punti di
riferimento e validatori esterni, la mancanza di sufficienti indicatori (marker) biologici e non,
correlabili con i quadri morbosi.

Questo significa che leziopatogenesi del disturbo non nota

In questi casi, si ricorre alla ricerca di altri fattori, per delineare il quadro sindromico:
Omogeneit di decorso
Familiarit specifica
A questi possiamo aggiungere:
Omogeneit di risposta al trattamento
Stabilit sindromica in contesti socioculturali diversi
Eventuale presenza di marker attendibili

La dicotomia di Kraepelin resta un punto di riferimento

I due grandi raggruppamenti psicosi maniaco-depressiva e demenza precoce includono tutte

le forme gravi di disturbo mentale, non reattive agli avvenimenti e non fondabili su base somatica
(psicosi endogene o funzionali).
Seguendo limpostazione sistematica di Schneider, restano a parte, da un lato, le psicosi su
base somatica accertata (psicosi organiche acute e croniche), dallaltro, i tipi di reazione agli
avvenimenti, le turbe di personalit e altri disturbi non assimilabili direttamente al modello medico
di malattia.
In questa concezione, ripreso il criterio gerarchico di Jaspers. La successione : disturbi
organici, schizofrenia, disturbi dellumore, nevrosi e disturbi di personalit. Ogni classe pu
presentare sintomi appartenenti alla classe inferiore, ma non viceversa.
La distinzione tra psicosi e nevrosi ha avuto larga diffusione soprattutto nella psichiatria di
ispirazione psicodinamica.

Psicosi Disturbo generalmente grave, con perdita di contatto con la realt,

sintomi inconsueti in soggetti normali (es. deliri, allucinazioni),
scarsa coscienza di malattia

Nevrosi Disturbo in genere meno grave, con conservazione del contatto con
la realt, sintomi che in proporzione ridotta possono ritrovarsi in
chiunque (es. ansia, ossessioni), buona coscienza di malattia

Il termine nevrosi si andato perdendo, perch molto contraddittorio. Invece, il termine

psicosi oggi usato per indicare sintomi quali deliri, allucinazioni, incoerenza ideativa, catatonia.

Negli anni 60-70, si prese coscienza della scarsa affidabilit della diagnosi psichiatrica,
poich il livello di accordo tra psichiatri diversi era desolante. Per ovviare a questo, si pens alla
definizione di criteri diagnostici semioperativi e condivisibili, che si limitano, salvo poche
eccezioni, al livello sindromico-descrittivo.
In questo contesto e con queste idee, stato elaborato il DSM III (Diagnostic and Statistic
Manual of Mental Disorders della American Psychiatric Association), pubblicato nel 1980, sotto la
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direzione di Spitzer. Lapproccio del DSM III stato sostanzialmente mantenuto nella versione
rivista del manuale del 1987, il DSM III-R, e nella nuova edizione del 1994, il DSM IV.
Ci che presente nel DSM sono sistemi categoriali e questo fatto pone i limiti di una
diagnostica quasi esclusivamente descrittiva, con modesti progressi a livello di eziopatogenesi.
I principali criteri informatori del DSM sono:
Atteggiamento quanto pi possibile ateoretico
Criteri diagnostici di inclusione ed esclusione
Diagnosi multiassiali: la diagnosi pu essere posta indipendentemente su vari assi (vedi
tabella). La valutazione multiassiale consente di non trascurare le varie informazioni
attinenti al disturbo, qualunque sia il rapporto tra gli assi (indipendenti o in relazione)
Le varie unit diagnostiche sono raggruppate in gruppi principali (disturbi dansia,
disturbi dellumore, disturbi somatoformi, etc). Viene persa la dicotomia tra nevrosi e
psicosi. I due termini si pongono trasversalmente ai gruppi diagnostici: allinterno di
questi ultimi i disturbi si distribuiscono lungo uno spettro di gravit, da forme
conclamate a forme attenuate e subcliniche

Asse I Diagnosi principali

Asse II Disturbi di personalit o ritardo mentale

Asse III Disturbi e condizioni fisiche concomitanti

Asse IV Problemi psicosociali e ambientali (eventi stressanti)

Asse V Livello di adattamento premorboso e attuale

Lapproccio gerarchico, impiegato in passato nella classificazione dei disturbi mentali,

permette di utilizzare una sola diagnosi, anche in presenza di sintomi riferibili a diverse entit
sindromiche. Questo modo di operare, in realt, risulta essere un impedimento nella ricerca e nella
pratica clinica, perch genera difficolt nel definire le interazioni a livello patogenetico tra disturbi
concomitanti.
Negli ultimi decenni, studi hanno evidenziato che lo stesso paziente presenta spesso pi di un
disturbo contemporaneamente. stato cos introdotto, nel 1970, da Feinstein, il termine di
comorbidit. Nel DSM IV, lapproccio gerarchico stato in larga parte superato. Ci permette di
designare diagnosi multiple di comorbidit tra diversi disturbi mentali.

Comorbidit: concomitanza di entit diagnostiche distinte nello stesso paziente in un

dato momento (comorbidit intraepisodica), nellintero arco di vita (comorbidit nel corso
della vita) e nei familiari (comorbidit familiare)

Anche lultima edizione dellICD (ICD-10), dellOSM, ha assunto unimpostazione analoga

al DSM, cosicch i due sistemi internazionali di classificazione possano avere un buon livello di
traducibilit.

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.2 Principi di Psicologia Clinica
C chi considera la Psicologia Clinica legata ad un equivoco, dato che loggetto di studio
potrebbe essere del tutto sovrapponibile a quello della psichiatria, per cui risulterebbe soltanto un
artificio legato a problemi di tipo professionale.
Dallaltro lato, c chi la considera unarea del tutto a s stante. Questa limpostazione che
vede la dimensione biologica e farmacologia da una parte e quella psicologica dallaltra.
Infine, vi una terza posizione che considera la Psicologia Clinica come unarea del corpo
psichiatrico, che contiene modalit diagnostiche e di intervento clinico basate su metodi
esclusivamente psicologici.

Loggetto della Psicologia Clinica , in larga parte, lo stesso della psichiatria: la

sofferenza mentale nelle sue diverse forme e manifestazioni

Analizziamo adesso il termine Psicologia Clinica:

Il termine psicologia deriva da psiche, parola greca che significa anima, soffio vitale,
mente, ed indica, quindi, unarea immateriale, sfuggente di per s ad
unoggettificazione e non percepibile con i sensi. Con il termine psicologia si indicano
le attivit superiori tipiche degli esseri umani (attivit che hanno a che fare con:
consapevolezza, relazioni affettive e cognitive con il mondo e con gli altri, pensieri,
affetti, ricordi, sogni, fantasie). Le attivit mentali hanno, di necessit, corrispettivi nel
corpo, in particolare nel SNC. La mente implica il cervello, ma non si identifica con
esso
Il termine clinica si riferisce al metodo clinico per lo studio del comportamento,
strumento costituito principalmente dal colloquio clinico

Colloquio clinico: situazione in cui osservatore e osservato si situano in un campo,

stabile e ben delineato, costruito per contenere ambedue, ma nel quale le modificazioni
che avvengono e che vengono registrate sono prevalentemente quelle dellosservato,
anche se esse cono stimolate dalla situazione che include osservatore e osservato

La psicologia e la psicopatologia dello sviluppo si sono affermate, nel XX secolo, col pensiero
di Freud e, negli Stati Uniti, di Meyer. Tale approccio si basa sulla considerazione che gli eventi
lascino tracce che influiscono sul successivo modo di affrontare la vita.
A volte, la Psicologia Clinica vista come una modalit di intervento alternativa a quella della
Psichiatria: lo psichiatra d i farmaci, cercando di abolire i sintomi; lo psicologo clinico cura con le
parole, cercando di capire il paziente e di aiutarlo. La Psichiatria attenta primariamente ai sintomi,
mentre la Psicologia Clinica pi diretta alla conoscenza di strutture di personalit retrostanti.
Oggi, non possibile vedere queste due discipline come diverse a causa di una dicotomia
corpo-mente. Ambedue i metodi devono essere applicati per comprendere la sofferenza psichica e le
condotte umane. Le attivit dello psichiatra e dello psicologo sono solo parzialmente distinte ed
hanno una larga parte in comune.

Attenzione centrata su Criteri di intervento

Psichiatra Condizioni di comparsa del sintomo, il suo Di psicopatologia e clinica

accompagnarsi con altri sintomi, fattori psichiatrica
eziopatogenetici, sistema nosografico

Psicologo clinico Articolazione dei fattori attuali con la storia, Psicodinamici, sociodinamici e di
le precedenti esperienze e la personalit dinamica istituzionale

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.4 Psicopatologia Generale

GENERALIT
Psicopatologia Generale: descrizione e classificazione delle alterazioni psichiche e
comportamentali, indipendentemente dagli specifici disturbi mentali in cui si trovano.
Alcune di queste alterazioni si ritrovano, in forma attenuata, anche in condizioni normali,
altre sono pressoch esclusive di condizioni patologiche

La psicopatologia tradizionale deriva la propria impostazione da:

Psicologia classica: descrive lattivit mentale in termini di facolt (facolt cognitiva,
facolt affettivo-istintiva, facolt volitiva), ciascuna comprensiva di specifiche
funzioni (pensiero, intelligenza, percezione, memoria, etc.)
Da qui deriva la consuetudine di descrivere i vari sintomi
psicopatologici nei termini di alterazione delle singole funzioni
Psicologia soggettiva, empatica ed introspettiva: tutti gli orientamenti volti a conoscere
e descrivere le esperienze psicopatologiche dal versante del paziente

Psicologia soggettiva, empatica ed introspettiva

Nella seconda met dell800, in cui la psichiatria si consolid come disciplina autonoma, prevalevano
le concezioni positivistiche, per cui le descrizioni cliniche si fondavano soprattutto sui comportamenti
osservabili, piuttosto che sui vissuti soggettivi.
In unottica antipositivista, nei primi decenni del 900, Jaspers contribu alla definizione di una
psicopatologia scientifica, centrando lattenzione sui vissuti personali del paziente.
Secondo Jaspers, i vissuti possono essere comprensibili, mediante immedesimazione,
indipendentemente dal fatto che siano spiegabili o meno con il metodo oggettivo delle scienze
naturali. I vissuti incomprensibili sono vissuti abnormi, ovvero che trascendono la gamma delle
esperienze normali, ma possono essere eventualmente spiegati causalmente.
Jaspers distingue tra:
Comprensibilit statica: dei contenuti attuali di coscienza
Comprensibilit genetica: derivazione dello stato attuale da vissuti antecedenti, mediante relazioni
comprensibili prima-dopo
La comprensibilit genetica trova presto un limite insormontabile nelle esperienze psicotiche, per cui
si passa allincomprensibile. Tipicamente incomprensibili sono i sintomi primari, espressione diretta
del processo morboso, mentre possono essere derivati comprensibilmente da questi i sintomi
secondari.

A livello interpretativo, la Psicopatologia descrittiva attuale si basa su:

Psicodinamica: i termini psicopatologici sono influenzati dal modello freudiano della
psiche (conscio-inconscio, Io-Es-SuperIo) e dai relativi costrutti (conflitto, rimozione,
meccanismi di difesa). Rispetto alla psicopatologia descrittiva classica, lattenzione si
sposta dalla forma al contenuto dei sintomi
Comportamentismo, cognitivismo: concetti rilevanti per i meccanismi di apprendimento
e formazione dei pensieri
Neurobiologia: una moderna psicopatologia non pu rinunciare ai contributi di questa
disciplina, i pi significativi tra i quali oggi sono quelli riguardanti la memoria la
coscienza, laffettivit
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 Psicologia sperimentale e quantitativa: operano ricerche sui principali fenomeni
psicopatologici (allucinazioni, deliri, disturbi ideativi, etc.) e misurazioni delle funzioni
che si prestano maggiormente a valutazioni quantitative (intelligenza, memoria)
Le fonti osservative della psicopatologia sono le seguenti:
Comportamenti direttamente osservabili
Vissuti altrui (del paziente in particolare), mediati dallespressione del linguaggio, colti
grazie alla capacit di empatia
Vissuti propri (di chi osserva), colti per introspezione

Fenomenologia: studio dei fenomeni soggettivi della vita psichica morbosa, ovvero
relativo alle fonti osservative vissuti altrui e vissuti propri

Infine, da ricordare che, per cogliere il significato dei sintomi, occorre tener conto del
contesto ambientale e relazionale in cui essi si manifestano. Inoltre, la semiotica di grande aiuto in
psicopatologia, in quanto si occupa della descrizione di sintomi e segni in relazione alle modalit
pratiche per metterli in evidenza.

Tabella riassuntiva:

Psicopatologia generale
Contributi

Impostazione Psicologia classica Suddivisione in tre componenti:

cognitiva, affettivo-istintiva, volitiva

Psicologia soggettiva, empatica Valorizzazione delle esperienze

ed introspettiva soggettive e del mondo interiore
dei pazienti

Influenze e contributi Psicodinamica Concetti di conscio-inconscio, Io-

attuali Es-SuperIo, conflitto, rimozione,
meccanismi di difesa

Comportamentismo, cognitivismo Modelli di apprendimento e di

formazione dei pensieri

Neurobiologia Studi su memoria, coscienza,

affettivit

Psicologia sperimentale e Ricerche su allucinazioni, deliri,

quantitativa disturbi ideativi, etc.

Fonti osservative Comportamenti manifesti

Vissuti propri e altrui

Strumenti Semeiotica

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COSCIENZA, ATTENZIONE, VIGILANZA
Coscienza: stato di consapevolezza di s e dellambiente. Il campo della coscienza
include la totalit della esperienze psichiche coscienti. Lautocoscienza lesperienza
soggettiva di s, lautoriflessione

Vigilanza: stato di veglia, ovvero il grado di attivazione delle funzioni di comunicazione

con lambiente esterno. soggetta a variazioni quantitative che determinano il livello di
intensit della coscienza

Attenzione: capacit di cogliere selettivamente specifici contenuti di coscienza (sia

esperienze interiori che stimoli ambientali). Determina il grado di lucidit della coscienza.
Si divide in attenzione passiva (stimoli o contenuti di coscienza richiamano lattenzione
indipendentemente dallo sforzo soggettivo) e attenzione attiva (il soggetto dirige
volontariamente lattenzione verso un dato stimolo o contenuto di coscienza)

La compromissione di queste funzioni interferisce inevitabilmente con il funzionamento

dellintera psiche. Per questo, la loro valutazione da ritenersi prioritaria.
Qui di seguito, dapprima, vengono descritte le alterazioni selettive di attenzione e vigilanza;
successivamente, si passa alle alterazioni meno selettive, coinvolgenti lintera strutturazione
dellattivit di coscienza.

Disturbi dellattenzione
Lattenzione richiede un adeguato livello di vigilanza ed influenzata da motivazioni,
interessi, stati emotivi.

Una compromissione dellattenzione attiva determina lincapacit di mantenere a fuoco

stimoli significativi

Questo si traduce in:

Distraibilit: lattenzione continuamente deviata da stimoli irrilevanti

Difficolt di concentrazione: difficolt di mantenere a lungo lattenzione attiva su un

dato compito

Alterazioni dellattenzione sono sempre presenti in disturbi della vigilanza e della coscienza,
ma si possono ritrovare anche in soggetti normali in condizioni di stanchezza.

Disturbi dellattenzione nei diversi quadri sindromici:

Stati depressivi Attenzione ristretta a determinati contenuti

Mania ridotta lattenzione attiva, mentre accentuata quella passiva

Schizofrenia Alterazione del filtro dellattenzione (selezione di informazioni rilevanti)

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Disturbi della vigilanza (disturbi quantitativi della coscienza)
I disturbi della vigilanza sono definiti anche alterazioni ipnoidi della coscienza. Possono
essere descritti secondo una scala quantitativa che va dallobnubilamento al coma:

Obnubilamento: lieve abbassamento dello stato di coscienza, con sonnolenza, difficolt

di attenzione e di concentrazione, innalzamento della soglia agli stimoli, conseguente
difficolt di comprensione, orientamento, percezione, elaborazione

Torpore: tendenza a cadere nel sonno se non sollecitati da stimoli, i movimenti sono
rallentati ed impacciati, ridotta la consapevolezza del mondo circostante, attenuate anche
le reazioni di evitamento di stimoli dolorosi

Sopore: il paziente incosciente, ma pu essere risvegliato con sollecitazioni energiche

Coma: il paziente non risvegliabile neanche con stimoli dolorosi

Lideazione sempre pi o meno rallentata e talora incoerente.

Un aumento della vigilanza anchesso un disturbo della vigilanza e, non necessariamente,
migliora le capacit attentive, ma anzi, se eccessivo, pu interferire sulla capacit di sostenere a
lungo lattenzione (concentrazione).
Gli stati di stupore sono connessi ad alterazioni di coscienza solo in alcuni casi, per cui
necessaria una diagnosi differenziale.

Stati di stupore (mutismo acinetico): paziente inaccessibile e mutacico, con movimenti

rallentati fino allarresto psicomotorio

Alterazioni ipnoidi della coscienza Patologie organiche cerebrali o extracerebrali, stati di

intossicazione

Aumento della vigilanza Condizioni pi o meno fisiologiche (stati di esaltazione,

ansia), assunzione di sostanze (anfetamine)

Stati stuporosi Disturbi organici, psicosi funzionali (depressione,

schizofrenia), isteria, reazioni catastrofiche allavvenimento

Disturbi della strutturazione di coscienza (disturbi qualitativi della coscienza)

Nel fenomeno coscienza intervengono varie funzioni strutturanti, deputate allintegrazione
delle varie attivit psichiche.
Vi sono variazioni fisiologiche dello stato di coscienza (veglia, dormiveglia, sonno, sogno).

Nei disturbi qualitativi della coscienza, vi unalterazione dei processi integrativi

dellinformazione, che si traduce in sintomi negativi, di deficit (incoerenza ideativa) e
positivi, di liberazione di meccanismi primitivi di pensiero (onirismo)

Alterazioni della vigilanza e dellattenzione sono componenti pressoch costanti del quadro.

Nel complesso, il quadro pu presentare:

Alterazioni del livello di vigilanza (sia riduzione che aumento)
Alterazioni dellattenzione (distraibilit, difficolt di concentrazione)
Disorientamento

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 Disturbi dellideazione
Deliri e dispercezioni
Difficolt a cogliere la realt circostante (appercezione) e a fissare le tracce mnestiche
Sul piano semeiotico, il disorientamento uno dei primi sintomi apprezzabili e valutabili.
Tuttavia, il disorientamento non patognomico dei disturbi di coscienza. Suggerisce, infatti,
disturbi su base organica (demenze, oligofrenie, disturbi dellattenzione e della memoria).

Disorientamento: difficolt a collocarsi nella realt attuale. In genere, progredisce da

una difficolt ad orientarsi nel tempo, nello spazio, nel riconoscimento di persone, fino
alla mancata consapevolezza della propria persona

Il principale tra i disturbi con compromissione dello stato di coscienza il delirium o stato
confusionale. Sono presenti, inoltre, lo stato crepuscolare e quello oniroide.

Delirium (stato confusionale): disorientamento, distraibilit, disturbi mnestici, incoerenza

ideativa, deliri frammentari (per lo pi a carattere persecutorio e a notevole
partecipazione emotiva), instabilit affettiva (paura, ansia, allarme, giocosit fatua,
perplessit), disturbi psicomotori, illusioni e allucinazioni, turbe vegetative (tachicardia,
sudorazione, ipertermia, etc.). Tipicamente, i sintomi sono fluttuanti nel corso della
giornata e tendono a peggiorare nelle ore serali e notturne. Si distinguono forme
ipoattive, con abbassamento della vigilanza, inibizione, scarsa sintomatologia produttiva
(pressoch equivalenti allobnubilamento di coscienza), da forme iperattive (delirium in
senso stretto), con ricca produttivit delirante allucinatoria di tipo onirico, ipervigilanza,
iperreattivit, irrequietezza motoria

Amenza: forma grave di delirium, con imponente compromissione somatovegetativa

Stato crepuscolare: restringimento del campo di coscienza con polarizzazione su pochi

contenuti ideoaffettivi, orientamento abbastanza conservato, condotta relativamente
finalizzata in relazione alla polarizzazione ideativa, percezione distorta del mondo
circostante (falsamento sistematico, connesso ai temi ideoaffettivi). Inizio e termine sono
di solito bruschi. La durata varia da minuti a giorni. Residua amnesia dellepisodio

Stato oniroide: si ritrovano tutte le componenti sintomatologiche del delirium. La

peculiarit consiste nel doppio fronte onirismo-adesione alla realt circostante, per cui il
paziente sembra oscillare tra una percezione dellambiente relativamente corretta e
lintrusione di esperienze simile a contenuti del sogno, con produzione delirante e
allucinatoria. Lorientamento discretamente conservato

Delirium Sofferenza organica cerebrale o extracerebrale (dismetabolica,

da intossicazione o astinenza da sostanze), psicosi funzionali
(melanconia e mania confusa, episodi confusionali in corso di
schizofrenia)

Stato crepuscolare Epilessia, isteria, reazioni catastrofiche, sonnambulismo, alcuni

stati ipnotici

Stato oniroide Stati tossici e infettivi, epilessia, psicosi atipiche (bouffe deliranti,
psicosi puerperali)

Altri stati di coscienza alterata Stati di estasi, trance, meditazione trascendentale, esperienze
psichedeliche (da uso di sostanze neurodislettiche, come LSD)

13
Tabella riassuntiva:

Attenzione Vigilanza Coscienza

Disturbo Incapacit di mantenere a Alterazioni ipnoidi della Alterazione dei processi

fuoco stimoli significativi
coscienza integrativi dellinformazione,
che si traduce in sintomi
negativi, di deficit
(incoerenza ideativa) e
positivi, di liberazione di
meccanismi primitivi di
pensiero (onirismo)

Alterazioni in In condizioni di stanchezza Variazioni fisiologiche dello stato di coscienza (veglia,

condizioni dormiveglia, sonno, sogno)
normali

Tipi di Distraibilit Obnubilamento Delirium: forma ipoattiva

disturbo (obnubilamento)
Difficolt di concentrazione Torpore
Delirium: forma iperattiva
Sopore
(delirium in senso stretto)
Coma
Stato crepuscolare
Aumento della vigilanza
Stato oniroide

Sintomi Alterazioni del livello di

vigilanza, alterazioni
dellattenzione,
disorientamento, disturbi
dellideazione, deliri e
dispercezioni, difficolt a
cogliere la realt circostante
e a fissare le tracce
mnestiche

Sindromi Disturbi della vigilanza e Patologie organiche Sofferenza organica

della coscienza, stati
depressivi, mania,
schizofrenia
cerebrali o extracerebrali,
stati di intossicazione,
condizioni pi o meno
fisiologiche (stati di
esaltazione, ansia),
assunzione di sostanze
(anfetamine)
cerebrale o extracerebrale,
psicosi funzionali, epilessia,
isteria, reazioni
catastrofiche, stati tossici e
infettivi, psicosi atipiche

Diagnosi Stati stuporosi

differenziale

14
MEMORIA

Un disturbo della memoria quasi sempre indicativo di una sindrome organica

Nei disturbi funzionali, la memoria pu subire interferenze secondarie ad altri processi

psicopatologici (disattenzione, disinteresse, polarizzazione su idee morbose, turbe ideative, etc.).

I disturbi della memoria possono essere inquadrati secondo vari fattori:

Tipo di memoria interessato Memoria ultrabreve, breve o lunga

Fase del processo di memorizzazione Registrazione, ritenzione, rievocazione o

compromessa riconoscimento

Genere di causa Organico o psicogeno

In psicopatologia, si distingue tra disturbi quantitativi (eccesso o difetto di memoria) e

disturbi quantitativi (distorsioni della memoria).

Disturbi quantitativi
Ipermnesie: aumento delle facolt menestiche, transitorio o permanente, globale o
selettivo. In relazione a stati emotivi pregnanti, possono esserci ricordi vividi o recupero
di ricordi apparentemente estinti, tristi nel depresso e piacevoli nelleuforico. Si possono
trovare in stati di coscienza alterata (estasi, ipnosi, stati tossici, stati crepuscolari
epilettici, stati in imminente rischio di morte) e in situazioni psicopatologiche, come
insufficienza mentale e disturbi ossessivi (es. ricordo di tutte le date degli ultimi decenni)

Ipo-amnesia: compromissione parziale delle capacit mnestiche, transitoria o

permanente

Amnesia: perdita di capacit mnestiche, transitoria o permanente

Amnesia Globale o diffusa Coinvolge lintero

passato
Ipo-amnesia
Lacunare Coinvolge un certo Retrograda Disturbo della
intervallo di tempo rievocazione

Anterograda Disturbo della

fissazione

Retroanterograda Sono presenti sia

amnesia retrograda
che anterograda

15
 Lamnesia talora selettiva (limitata ad alcuni contenuti psichici). I disturbi selettivi sono, in
genere, psicogeni.

Forme psicogene di amnesia: sono correlate a fattori psicologici (traumi intollerabili,

fuga da situazioni inaccettabili, conflitti intrapsichici, vantaggi secondari inconsapevoli).
Non alterato il meccanismo fisiologico della memoria. Inquadrate tra i disturbi
dissociativi

Forme organiche di amnesia: tra cui la sindrome amnestica, caratterizzata da amnesia

per i fatti recenti (disturbo della memoria breve). Sono accompagnate, generalmente, da
disorientamento e confabulazioni, cio falsi ricordi che colmano le lacune mnestiche

Disturbi qualitativi (distorsioni della memoria)

Sono detti anche paramnesie.

Disturbi del richiamo

Falsificazioni retrospettive: deformazioni di ricordi esistenti, per lo pi su base affettiva
(depressione, stati paranoici)

Deliri retrospettivi: deliri riferiti al passato (es. la convinzione di essere perseguitato da

anni, in un soggetto ammalato da pochi mesi)

Confabulazioni: falsi ricordi prodotti in corso di lacune mnestiche

Importante per la diagnosi differenziale, da considerarsi un prodotto dellimmaginazione

(disturbo del pensiero) e non un vero disturbo mnestico:

Pseudologia fantastica: invenzione di ricordi, per lo pi a contenuto grandioso o

esagerato, con consapevolezza parziale o assente, sulla base di un particolare contesto
psicogeno (personalit istrioniche)

Disturbi del riconoscimento

Paramnesie di identificazione: errata identificazione di situazioni nuove o persone
sconosciute con situazioni gi esperite o persone note

Vi pu essere, anche, confusione tra un presente realmente percepito e un ricordo falsamente

creato.

Dej vu: esperire una situazione attuale come gi vissuta in passato (falso senso di
familiarit). Si osserva in condizioni non patologiche (stanchezza, particolari stati emotivi)
e in sindromi del lobo temporale. Mantiene un livello di ambiguit, ovvero la sensazione
di aver gi vissuto lesperienza convive con limpressione che ci sia illusorio

Paramnesia reduplicativa: impressione di avere sperimentato, pi volte in passato, la

stessa esperienza

16
Tabella riassuntiva:

Descrizione Tipologie Quadri sindromici

Disturbi Eccesso o Ipermnesie Disturbi dellumore, stati

quantitativi difetto di di coscienza alterata,
memoria insufficienza mentale,
disturbi ossessivi

Ipo-amnesia Amnesia globale, Sindromi organiche,

Amnesia lacunare, retrograda, disturbi dissociativi
anterograda,
retroanterograda

Disturbi Distorsioni della Disturbi del Falsificazioni Depressione, stati

qualitativi memoria richiamo retrospettive, deliri paranoici
retrospettivi,
(paramnesie) confabulazioni

Disturbi del Paramnesie di Stanchezza, particolari

riconoscimento identificazione, dej vu, stati emotivi, sindromi
paramnesia del lobo temporale
reduplicativa

17
INTELLIGENZA
Intelligenza: capacit di risolvere i problemi. Si distingue una intelligenza teorica
(capacit di affrontare problemi astratti e di ordine generale, svincolati dal contingente)
da una intelligenza pratica (capacit di affrontare problemi pratici di interesse immediato)

Lintelligenza sottende altre funzioni psichiche e, quindi, difficilmente valutabile in caso di

alterazioni psicopatologiche di altro genere (disturbi di coscienza, dellattenzione, della memoria,
gravi disturbi ideativi, dispercettivi, dellumore).
Lintelligenza tende a declinare con let, fin dalla giovinezza.
Si distinguono disturbi primari dellintelligenza ad esordio precoce (insufficienze mentali) e
tardivo (demenze). Sono alterazioni permanenti, stabili o progressive. Ci sono, inoltre, deficit
intellettivi secondari ad altri disturbi psicopatologici (confusione mentale, depressione,
schizofrenia).

Ritardo mentale
Ritardo mentale (insufficienza mentale, oligofrenia, frenastenia): deficit intellettivo
congenito o comunque formatosi prima del completo sviluppo psicointellettivo. I soggetti
sono ipersensibili alla stima degli altri, timorosi dei cambiamenti; possono oscillare
dallestrema timidezza alla spudoratezza. Frequente associazione con lepilessia

Tipo di ritardo mentale QI

Casi al limite 90-70

Ritardo mentale lieve 69-50

Ritardo mentale moderato 49-35

Ritardo mentale grave 34-20

Ritardo mentale gravissimo <20

Le forme pi gravi sono spesso conseguenza di lesioni organiche o malattie genetiche.

Pseudoinsufficienza: ritardo mentale dovuto a fattori prevalentemente fisici o ambientali

che hanno ostacolato lapprendimento (difetti di organi di senso, carenze di stimoli,
carenze affettive) e quindi potenzialmente reversibile.

18
Demenza
Demenza: deficit intellettivo insorgente dopo che le capacit intellettive del soggetto si
sono completamente sviluppate (impennata dopo i 65 anni). Le cause di demenza sono
sempre organiche, su base degenerativa, vascolare, tossica, etc. Le demenze, spesso,
sono processi progressivi e irreversibili. Il soggetto, in fase avanzata, perde la
consapevolezza di s. La sindrome clinica non un deficit puro dellintelligenza, ma
coinvolge anche la memoria e la personalit

Deterioramento: decadimento intellettivo di grado lieve (tipico di fasi iniziali)

Pseudodemenza: forma di demenza secondaria ad altri disturbi psichici (inibizione su

base depressiva) e quindi tendenzialmente reversibili

Nella demenza schizofrenica, vi un ridotto utilizzo, piuttosto che una perdita di

intelligenza, in relazione alla sindrome amotivazionale.

Tabella riassuntiva:

Disturbo Descrizione Tipologie Cause/Sindormi

Disturbi Ad Insufficienza Congenito o Forme gravi Lesioni organiche o

primari esordio mentale formatosi prima malattie genetiche,
precoce del completo epilessia
sviluppo
psicointellettivo Forme lievi Non associate a
disturbi organici
specifici

Pseudoinsufficienz Potenzialmente Difetti di organi di

a reversibile senso, carenze di
stimoli, carenze
affettive

Ad Demenza Deficit intellettivo Organiche, su base

esordio insorgente che degenerativa,
tardivo coinvolge anche vascolare, tossica,
la memoria e la etc.
personalit

Deterioramento Decadimento
intellettivo di
grado lieve

Disturbi Pseudodemenza Confusione mentale,

secondari depressione,
schizofrenia

Demenza Ridotto utilizzo,

schizofrenica piuttosto che
perdita di
intelligenza

19
PERCEZIONE
Percezione: processo attraverso il quale le sensazioni diventano significative per il
soggetto, tramite la soppressione delle informazioni irrilevanti e lassociazione e
integrazione di quelle rilevanti con il patrimonio cognitivo

Le alterazioni delle percezioni di rilievo per la psicopatologia sono quelle che si verificano in
condizioni di integrit degli organi di senso.

Anomalie delle percezioni

Un oggetto reale percepito in modo distorto.

Iperestesia/ipoestesia: aumento o riduzione di intensit delle percezioni (colori pi

vivaci/pi sbiaditi, odori pi intensi, rumori attenuati, etc.). I due opposti casi possono
verificarsi, rispettivamente, nella fase maniacale e depressiva del disturbo bipolare.
Iperestesia si pu avere anche negli stati dansia e di intossicazione, ipoestesia negli
abbassamenti di vigilanza. Lintensit della percezione funzione, oltre che della soglia
sensoriale, anche dello stato emotivo e del livello di coscienza

Discromatopsie: alterazioni qualitative dei colori, osservabili in alcuni casi di

intossicazione da sostanze (digitale, allucinogeni)

Metamorfopsie: alterazioni di forma e dimensioni. Nello specifico, si hanno:

dismegalopsie (distorsioni dimensionali), porropsia (percezione di oggetti a distanza
maggiore del reale). Possono presentarsi in attacchi di panico, stati confusionali,
sindromi psicorganiche

Sinestesie abnormi: ad una sensazione reale, normalmente percepita, se ne associa

unaltra non appartenente allo stesso organo di senso (sensazione di dolore alla vista di
una persona, visione di colori alla percezione di certi suoni)

Falsamenti delle percezioni

Illusioni
Illusioni: travisamenti di una percezione; un oggetto reale funge da stimolo per una falsa
percezione. Lerrore passibile di correzione ad una successiva verifica

Fattori che favoriscono le illusioni:

Indefinitezza dello stimolo
Particolare atteggiamento di aspettativa, legato allo stato emotivo
Abbassamento dellattenzione
Le illusioni non sono indicative di una specifica patologia. Possono trovarsi in disturbi
dellumore, ansia, disturbi dello stato di coscienza. probabile che fenomeni illusionali concorrano
a formare alcune complesse esperienze dispercettive in schizofrenia e alimentino i deliri di
riferimento.

20
Allucinazioni
Allucinazioni: percezioni senza oggetto. Diversamente dai sogni, si verificano in
concomitanza di percezioni reali. Diversamente dallimmaginazione, sono dotate di
concretezza percettiva e non sono influenzabili dalla volont

Caratterizzate secondo Livello di complessit

vari assi Partecipazione emotiva
Influenza sul comportamento
Grado di consapevolezza

Disturbi in cui si possono Patologie degli organi di senso,

trovare sindromi psicorganiche, psicosi
funzionali

Fattori di influenza Deprivazione sensoriale Pazienti operati di cataratta, sordi,

isolamento ambientale

Stati emotivi Voci accusatorie in stati depressivi

Suggestione Visioni o voci in personalit isteriche

In concomitanza Deliri

Il fatto, che il soggetto non sia in grado di distinguere queste false percezioni dalla realt, non
del tutto vero. Infatti, si ha limpressione che egli attribuisca allallucinazione qualche qualit
diversa, rispetto alle percezioni reali. Rispetto a queste ultime, le allucinazioni possiedono meno
spesso la qualit di non privatezza: lallucinato, spesso, non convinto che gli altri possano
condividere la propria esperienza.
Nel corso del tempo, il soggetto pu imparare a convivere con le proprie dispercezioni ed
apprendere strategie per attenuarne il fastidio. Le esperienze allucinatorie sono spesso dissimulate e
negate, altre volte ammesse a domanda diretta.
Il delirio pu essere un tentativo di interpretare esperienze percettive abnormi. Viceversa,
alcune convinzioni deliranti possono sollecitare dispercezioni.

21
 Allucinazioni che interessano gli organi di senso:

Allucinazioni Descrizione Tipologie Sindromi

Uditive Il paziente ode suoni pi o Allucinazioni Suoni inanimati Sono le

meno definiti, con elementari allucinazioni pi
provenienza collocata nello frequenti nelle
spazio esterno. Possono Allucinazioni Incomprensibile bisbiglio psicosi funzionali
occupare gran parte della parafasiche (schizofrenia,
giornata, fino a diventare meno spesso
sottofondo di qualsiasi Voci Maschili o femminili, nella psicosi
attivit spesso di persone maniaco-
immaginarie, talora depressiva).
attribuite a persone reali, Quadri organici e
amichevoli od ostili, si tossici (alcolismo)
esprimono in frasi
ermetiche sincopate, con
neologismi

Colloquio di voci Voci dialoganti tra loro

Eco del pensiero Voci ripetono i pensieri del Schizofrenia

paziente

Visive Il paziente pu vedere Allucinazioni Nel delirium, visione, Disturbi su base

immagini elementari (lampi microzooptiche vissuta con terrore, di organica e con
di luce, fosfeni), figure pi o piccoli animali compromissione
meno definite, o anche dello stato di
scene complesse, statiche Allucinazioni Visione di piccole figure coscienza, di
o animate. Livello di lillipuziane umane origine lesionale,
concretezza variabile. tossica o
Possono combinarsi con dismetabolica
fenomeni uditivi

Gustative e Si sentono sapori e odori Quadri organici

olfattive inconsueti, per lo pi ed epilettici,
spiacevoli schizofrenia e,
meno spesso,
melanconia

Somatiche Riguardano la sensazione Allucinazioni Sentirsi toccare Disturbi della

somatica diffusa tattili coscienza dellIo
(sensazione propriocettiva e del corpo,
e viscerale). Hanno spesso Allucinazioni Sensazioni di umido schizofrenia
la qualit di avvenimenti idriche
somatici imposti
Allucinazioni Sensazioni di caldo/freddo
termiche

Allucinazioni Sensazioni di movimenti di

chienestetiche parti del corpo, di volare,
di sprofondare

Allucinazioni Sentirsi posseduti,

sessuali violentati

Allucinazioni Sensazioni dolorose

algiche

22
 Nei disturbi organici prevalgono le allucinazioni visive, nelle psicosi funzionali quelle
uditive

Le allucinazioni tendono ad essere vissute in maniera egodistonica (con maggior presa di

distanza) assai pi spesso nei disturbi organici, tossici e degli organi di senso che nei disturbi
funzionali.

Esperienze allucinatorie particolari:

Allucinazioni Descrizione Esempio Sindrome

Riflesse Uno stimolo di un organo di Un paziente ode voci

senso innesca allucinazioni minacciose ogni volta che
in un altro organo di senso vede una certa persona

Funzionali Dispercezioni scatenate da Voci che compaiono aprendo Schizofrenia cronica

una particolare stimolazione un rubinetto. Non vi una
di uno stesso organo di falsa interpretazione del
senso suono reale

Extracampiche Dispercezioni localizzate Visioni dietro le spalle

fuori dal normale campo
sensoriale

Ipnagogiche o Immagini visive (talora Non hanno significato

ipnopompiche uditive, tattili) che compaiono patologico
prima delladdormentarsi o
persistono ad occhi aperti al
momento del risveglio

Negative Non viene percepito uno

stimolo reale

Autoscopia Visione della propria In soggetti normali in

immagine corporea, condizioni di
proiettata allesterno. Pu stanchezza, alterazioni
esser interpretata come un dellumore, abuso di
disturbo della coscienza del sostanze. Sindromi
s corporeo psicorganiche, epilessia

Autoscopia Il soggetto non vede la

negativa propria immagine riflessa allo
specchio

Pseudoallucinazioni
Pseudoallucinazioni: false esperienze percettive, localizzate nello spazio interno
percettivo (es., voci dentro la testa). Differiscono dallimmaginazione, in quanto non sono
controllabili con la volont

I soggetti sono in genere consapevoli che gli altri non possono sentire o vedere quanto da loro
percepito.
Le pseudoallucinazioni non sono indicative di una particolare patologia: sono frequenti in
psicosi funzionali, nelluso di sostanze allucinogene o come sequela del loro uso, ma possono
verificarsi anche in stati emotivi intensi (es. il lutto).

23
 Quadri sindromici
I quadri caratterizzati da fenomeni allucinatori si definiscono allucinosi. Tra le allucinosi
uditive da menzionare lallucinosi alcolica.

Tabella riassuntiva:

Disturbo Tipologia Sindromi

Anomalie Un oggetto Iperestesia/ipoestesia Aumento o riduzione di Disturbo bipolare,

delle reale intensit delle abbassamenti di vigilanza
percepito in percezioni
percezioni modo distorto
Discromatopsie Alterazioni qualitative Intossicazione da
dei colori sostanze

Metamorfopsie Alterazioni di forma e Attacchi di panico, stati

dimensioni confusionali, sindromi
psicorganiche

Sinestesie abnormi Ad una sensazione

reale se ne associa
unaltra non
appartenente allo
stesso organo di senso

Falsamenti Illusioni Travisamenti di una Disturbi dellumore, ansia,

delle percezione. Lerrore disturbi dello stato di
passibile di correzione coscienza
percezioni ad una successiva
verifica

Allucinazioni Percezioni senza Patologie degli organi di

oggetto. Non sono senso; disturbi su base
influenzabili dalla organica e con
volont compromissione dello
stato di coscienza, di
origine lesionale, tossica
(alcolismo) o
dismetabolica; epilessia;
psicosi funzionali
(schizofrenia, psicosi
maniaco-depressiva)

Pseudoallucinazioni False esperienze Psicosi funzionali, uso di

percettive, localizzate sostanze allucinogene,
nello spazio interno stati emotivi intensi
percettivo. Non sono
controllabili con la
volont

24
PENSIERO
Pensiero: funzione relativa alla formazione delle idee e alla loro articolazione
(associazione, coerenza logica, ragionamento)

Disturbi formali del pensiero e del linguaggio

Disturbi dellideazione si possono ritrovare nella schizofrenia, in disturbi organici e dello stato
di coscienza, in psicosi affettive, in condizioni fisiologiche (stanchezza) e in seguito allassunzione
di sostanze.
Il pensiero schizofrenico (pensiero dissociato), molto studiato dagli psichiatri,
caratterizzato da allentamento delle associazioni ed uno dei sintomi principali della schizofrenia.
Tuttavia, tale tipo di pensiero non esclusivo degli schizofrenici e, daltra parte, non sempre la
schizofrenia caratterizzata da disturbi dellideazione.
I disturbi del pensiero sono rilevabili dalla valutazione delleloquio e dallautovalutazione del
soggetto. Vi sono alterazioni dei processi ideativi (difficolt nella fluidit del pensiero,
rallentamento, intoppi) percepite soggettivamente, prima di quando possano essere valutate
oggettivamente.
I disturbi descritti riguardano essenzialmente il flusso del pensiero, il modo di articolarsi
dellideazione cos come appare dalleloquio. Tali disturbi sono quelli positivi e negativi del flusso
del pensiero e quelli coinvolgenti prevalentemente il linguaggio. Esistono, per, altri disturbi non
inseribili in tale categoria (disturbi del controllo del pensiero).

Disturbi positivi del flusso del pensiero

Leloquio fluente, ma segue direzioni o ritmi inconsueti, che lo rendono meno
comprensibile

Tale tipo di disturbo corrisponde, in parte, al concetto di allentamento delle associazioni.

I disturbi positivi si osservano nella schizofrenia e nello stato maniacale, in ugual misura.

Deragliamento: le idee deviano in direzioni apparentemente non collegate con la

direzione di partenza; vi un allentamento dei nessi associativi

Tangenzialit: il soggetto risponde alle domande in modo obliquo, con risposte

vagamente attinenti o del tutto irrilevanti

Incoerenza: leloquio risulta pressoch incomprensibile, frammentato, disordinato sul

piano sintattico e grammaticale. Si associa spesso al deragliamento. Frequente nelle
alterazioni dello stato di coscienza

Illogicit: pensiero che non segue le consuete regole logiche

Circostanzialit: pensiero lento, con dettagli pi o meno irrilevanti che rendono prolisso
il discorso, ma la meta viene conservata. In personalit organiche epilettoidi e nelle
oligofrenie

Logorrea (impulso a parlare): aumento delleloquio spontaneo, in genere accelerato e

difficile a interrompersi

Eloquio distraibile: il discorso viene facilmente deviato da stimoli circostanti. Talora

procede per assonanza, pi che in base al significato

25
Disturbi negativi del flusso del pensiero
Il pensiero impoverito, scarso di contenuti, rallentato

Leloquio poco fluente o veicola poche informazioni. Si pu osservare anche una aumentata
latenza di risposta (depressione, stati confusionali).
I disturbi negativi del flusso del pensiero sono presenti nelle psicosi funzionali, ma, a
differenza di quelli positivi, sono pi frequenti nella schizofrenia.

Povert di eloquio: riduzione delleloquio spontaneo, con risposte brevi e poco

elaborate

Povert di contenuto: il soggetto fornisce informazioni molto scarse rispetto alla

quantit del discorso; il linguaggio vago, astratto, ripetitivo

Blocco: il flusso ideativo si arresta improvvisamente; soggettivamente si ha limpressione

che il pensiero sia svanito

Perseverazione: un certo pensiero persiste oltre il contesto che lo ha innescato (es. la

risposta ad una domanda persiste anche alle domande successive). Tipica dei disturbi
organici (demenze)

Disturbi del controllo del pensiero

Sensazione soggettiva di non essere completamente padroni di dirigere a piacimento i
propri pensieri

Pensiero ossessivo: idee che si intromettono nella coscienza in modo insistente, di cui il
soggetto non riesce a liberarsi anche se consapevole della loro assurdit. Ricorrenti
alcuni temi: scrupoli morali, religiosi, sessuali, timori di contaminazione, idee di ordine e
simmetria

Con il pensiero ossessivo, possono concomitare compulsioni (comportamenti atti a

rassicurare da queste idee) che possono assumere carattere ripetitivo e stereotipato (rituali
ossessivi).
Il pensiero ossessivo sintomo cardine del DOC. Occasionalmente si ritrova in stati
depressivi, schizofrenia, disturbi organici.

Alienazione del pensiero: sensazione di non essere completamente padrone del

proprio pensiero e che questo sia sotto il controllo di agenti esterni (inserzione,
sottrazione, diffusione, trasmissione)

Nel pensiero ossessivo, a differenza dellalienazione del pensiero, non vi il senso di

influenzamento dallesterno.
Lalienazione del pensiero si ritrova nella sindrome di automatismo mentale (parti del
pensiero si attivano indipendentemente dalla volont).

26
Disturbi coinvolgenti prevalentemente il linguaggio
Dissociazione tra pensiero ed eloquio

In casi estremi, laccelerazione ideativa cos elevata da tradursi in mutismo.

Si possono individuare tre categorie di dissociazione tra pensiero ed eloquio:

Descrizione Tipologia Sindromi

Disturbi Riguardano la fase Balbuzie

dellarticolazion efferente fonatoria
Inceppamento
e del linguaggio
Afonia isterica Disturbo psicogeno Isteria
transitorio, legato
ad eventi di
particolare
significato emotivo,
in cui vi
impossibilit di
parlare se non in
modo sussurrato

Afasie Difficolt di Lesioni corticali del

comprensione o di linguaggio
espressione

Disturbi Mutismo Isteria,

funzionali depressione,
schizofrenia,
disturbi organici,
stupore catatonico,
manierismo

Logorrea Espressione
dellimpulso a
parlare

Schizofasia Forma di Schizofrenia

(insalata di parole) linguaggio
particolarmente
disorganizzata ed
incomprensibile;
non sempre
correlata ad una
corrispondente
gravit del disturbo
ideativo

Ecolalia Ripetizione
automatica di
parole o frasi
dellinterlocutore

27
Deliri
Disturbi di contenuto del pensiero

I tre caratteri peculiari del delirio:

1. Una convinzione con assoluto senso di certezza
2. La non influenzabilit da parte del ragionamento o dellevidenza
3. La manifesta assurdit del contenuto, da un punto di vista socioculturale
Questa definizione caratterizza il delirio nella sua forma pi emblematica, ma nessuna delle
tre condizioni assoluta. Infatti, la tenacia, con cui un paziente attaccato al proprio delirio, non
sempre irriducibile. Vi sono, per contro, idee tenaci, irriducibili, fanatiche, che non vengono
ritenute deliranti, perch sono condivise dalla comunit.
Inoltre, il pensiero pu essere delirante anche senza che il suo contenuto sia assurdo (es. il
delirio di gelosia quando si stati effettivamente traditi). In questo caso, la morbosit del fenomeno
indicata dal modo con cui il soggetto adduce prove a dimostrazione delle proprie convinzioni.
Possiamo dare, quindi, una definizione pi precisa di delirio:
Delirio: errore morboso di giudizio, legato ad una alterazione della coscienza della realt
(sono compromessi il comune sentimento e giudizio di realt)

Nella pratica clinica, lintero contesto psicopatologico aiuta a identificare certe idee come
deliranti. La maggiore incertezza si pone nei casi di sistemi ideativi monotematici, coerenti,
verosimili, non accompagnati da altri sintomi psicopatologici di rilievo.
bene fare attenzione alla diagnosi differenziale con lidea prevalente:

Idea prevalente: contenuto di pensiero a forte tonalit affettiva che domina la coscienza
e la vita della persona, non assurdo o di cui il soggetto pu riconoscere il carattere
eccessivo (accessibile alla critica). Si consolida sulla base di personalit alterate e spinge
sovente allazione. Somiglia allidea ossessiva, per la dominanza pervasiva del pensiero,
ne differisce per la notevole carica affettiva e il carattere egosintonico

Pu darsi che vi sia un continuum tra alcune idee deliranti ed i corrispondenti deliri.

Tipi di delirio
Occorre distinguere tra:

Delusion: delirio lucido, in stato di coscienza vigile; un delirio pi o meno

sistematizzato

Delirium: delirio confuso, in stato di coscienza alterato; un delirio frammentario

sconnesso, mutevole

28
 Sulla base della concezione di Jaspers:

Descrizione Tipologia Sindrome

Delirio Fenomeno Percezione Una percezione reale Frequenti in

primario inderivabile a livello delirante viene interpretata esordi
psicopatologico secondo un significato schizofrenici
(incomprensibile) abnorme, in genere
autoriferito e di grande
rilevanza personale

Intuizione Lidea delirante irrompe

delirante nella coscienza
allimprovviso

Rappresentazione Un ricordo, unimmagine

delirante vengono investiti di un
significato abnomre

Delirio Derivabile da altri Interpretazioni Tentativo di dare un

secondario fenomeni deliranti senso ad esperienze
psicopatologici abnormi (es. deliri di
(deliroide) persecuzione,
conseguenti a voci
minacciose)

Elaborazioni Elaborazione da un
deliranti delirio primario

Deliri olotimici Derivazione da uno stato Psicosi

affettivo alterato (es. deliri maniaco-
di colpa) depressiva

Deliri Sviluppo delirante a base

caratterogeni cartterogena su innesco
di eventi significativi

Il delirio primario alcune volte appare improvviso, altre scaturisce da uno stato danimo a
forte e ambigua tonalit affettiva, come sforzo di dare un senso a questa atmosfera enigmatica
(Wahnstimmung: stato danimo o atmosfera delirante).
Bleuler critic la distinzione tra delirio primario e secondario, sostenendo che i deliri fossero
sempre secondari a disturbi dellumore (olotimia) o a complessi ideoaffettivi (catatimia).
Nella terminologia attuale, si parla di deliri congrui o incongrui allumore.

29
Fattori caratterizzanti il delirio
I deliri possono essere valutati su vari assi:
Tenacia della convinzione
Livello d bizzarria
Livello di sistematizzazione
Estensione (coinvolgimento di varie aree di pensiero)
Coinvolgimento emotivo
Influenza sul comportamento
Tra i deliri che maggiormente spingono allatto vi sono quelli di gelosia (pericolose condotte
aggressive) e quelli di colpa/ipocondria (suicidio).

Teorie
Nel soggetto delirante, pare vi sia unalterazione primaria del modo di esperire la realt.
Esiste uno stato danimo predelirante (Wahnstimmung), da cui germina il delirio nel tentativo
di dare un senso ad esperienze abnormi. Il delirio , quindi, un tentativo di raggiungere un nuovo
assetto cognitivo, meno ansiogeno e pi stabile.
Il fenomeno non sembra direttamente legato allintelligenza: la critica non viene distrutta,
essa si pone al servizio del delirio (Jaspers). Tuttavia, il delirante sembra difettare di meta-
pensiero, cio di consapevolezza critica delle proprie convinzioni. Un particolare deficit di potere
critico potrebbe essere alla base di ogni esperienza delirante, come pure un particolare assetto
cognitivo (incapacit di considerare opzioni alternative, tendenza a saltare alle conclusioni).
Possiamo ipotizzare che il delirio primario sia prevalentemente lespressione di una peculiare
esperienza abnorme, mentre il delirio secondario consegua da una alterazione cognitiva su base
affettiva o caratterologica, eventualmente in relazione a particolari avvenimenti.

Contenuti del delirio

Deliri di influenzamento: sensazioni di controllo (inserzione, sottrazione del pensiero),
esperienze di passivit, di essere oggetto di azioni esterne, posseduti, controllati.
Probabilmente, in rapporto con esperienze di alienazione e perdita dei confini dellIo.
Allorigine di sviluppi deliranti secondari (veneficio, persecuzione)

Deliri di riferimento: avvenimenti intorno al soggetto hanno un particolare significato che

lo riguardano, si riferiscono a lui. Di sostegno ad altri contenuti deliranti (persecuzione,
grandezza)

Deliri di persecuzione: lambiente esterno ostile al soggetto e sta tramando contro di

lui. I presunti persecutori possono essere indefiniti o ben identificati. Originano talora da
esperienze allucinatorie. Rientrano in questa categoria deliri di veneficio, di nocumento,
di rivendicazione

Deliri di grandezza: deliri di invenzione, salvazione, missione, genealogici, possesso di

poteri soprannaturali. Si verificano in sindromi psicorganiche, stati tossici (cocaina,
anfetamine), psicosi funzionali (nella mania, hanno spesso un carattere ludico, senza
intima convinzione), in quadri paranoici e parafrenici

Delirio di gelosia: convinzione morbosa di infedelt del proprio partner, con ricerca
ossessiva di prove. Sono possibili passaggi allatto (aggressione, omicidio). Espressione
di molteplici patologie, tipico delletilismo cronico. Pi frequente nelluomo

30
 Delirio erotomanico: il soggetto convinto che una persona sia innamorata di lui/lei. Pi
frequente nelle donne

Deliri ipocondriaci e somatici: il corpo malato, anormale o ha subito una

trasformazione. Spesso in rapporto di causa e/o di effetto con dispercezioni somatiche. In
particolare: delirio di infestazione (convinzione di essere infestati da piccoli animali)

Deliri mistici: riguardano tematiche religiose, spesso su sfondo di grandezza

(rivelazione, missione)

Deliri di colpa e di indegnit: il paziente si accusa di colpe mai commesse, spesso

inverosimili (es. essere la causa di un terremoto), di non essere degno di stare al mondo.
Tipici di condizioni depressive

Deliri nichilistici: il paziente non mai nato, il mondo non esiste. In sindromi
psicorganiche, schizofrenia, depressioni agitate soprattutto dellanziano (Sindrome di
Cotard)

Le sindromi
Delirium Deliri frammentari sulla base di un disturbo della
coscienza, con imponenti fenomeni dispercettivi, in
prevalenza visivi, e coinvolgimento emotivo

Delirio lucido Sindrome paranoide Deliri mutevoli, poco sistematizzati, frequenti

allucinazioni, affettivit e comportamento poco adeguati
o inadeguati al tema delirante

Sindrome paranoica Delirio coerente, sistematizzato, affettivit e

comportamento conformi al tema delirante, rare
allucinazioni

Sindrome parafrenica Delirio elaborato, fantastico, con produzione

allucinatoria, coinvolgimento affettivo e
comportamentale moderato (doppio fronte delirio/realt)

31
 Tabelle riassuntive:

Disturbi formali del pensiero e del linguaggio

(prevalentemente pensiero schizofrenico)

Tipologie Descrizione Sindromi

Disturbi Disturbi positivi Leloquio Deragliamento Schizofrenia, stato

rilevabili dalla del flusso del fluente, ma maniacale (in ugual misura)
valutazione segue direzioni Tangenzialit
delleloquio
pensiero o ritmi
(allentamento delle inconsueti, che Illogicit
associazioni) lo rendono
meno Logorrea
comprensibile
Eloquio distraibile

Incoerenza Alterazioni dello stato di

coscienza

Circostanzialit Personalit organiche

epilettoidi, oligofrenie

Disturbi negativi Il pensiero Povert di eloquio Stati confusionali, psicosi

del flusso del impoverito, funzionali (pi frequenti
scarso di Povert di contenuto nella schizofrenia)
pensiero contenuti,
rallentato Blocco

Perseverazione Disturbi organici (demenze)

Disturbi Dissociazione Disturbi

coinvolgenti tra pensiero ed dellarticolazione del
eloquio linguaggio (balbuzie,
prevalentemente inceppamento, afonia
il linguaggio isterica)

Afasie Lesioni corticali del

linguaggio

Disturbi funzionali Isteria, depressione,

(mutismo, logorrea, schizofrenia, disturbi
schizofasia, ecolalia) organici, stupore catatonico,
manierismo

Disturbi Disturbi del Sensazione Pensiero ossessivo Sintomo cardine del DOC;
rilevabili dall- controllo del soggettiva di si ritrova in stati depressivi,
autovalutazione non essere schizofrenia, disturbi
del soggetto
pensiero completamente organici
padroni di
dirigere a Alienazione del Sindrome di automatismo
piacimento i pensiero (inserzione, mentale
propri pensieri sottrazione,
diffusione,
trasmissione)

Disturbi di contenuto del pensiero

32
 (deliri)

A livello Delirio Fenomeno inderivabile a livello Percezione delirante,

psicopatologico primario psicopatologico. Espressione di una peculiare intuizione delirante,
esperienza abnorme rappresentazione
delirante

Delirio Derivabile da altri fenomeni psicopatologici. Interpretazioni deliranti,

secondario Consegue da una alterazione cognitiva su elaborazioni deliranti,
base affettiva o caratterologica, eventualmente deliri olotimici, deliri
(deliroide)
in relazione a particolari avvenimenti caratterogeni

Fattori Tenacia della convinzione

caratterizzanti il Livello d bizzarria
delirio Livello di sistematizzazione
Estensione
Coinvolgimento emotivo
Influenza sul comportamento

Contenuti del Deliri di In rapporto con esperienze di alienazione e perdita dei confini
delirio influenzamento dellIo. Allorigine di sviluppi deliranti secondari (veneficio,
persecuzione)

Deliri di riferimento Di sostegno ad altri contenuti deliranti (persecuzione, grandezza)

Deliri di Originano talora da esperienze allucinatorie

persecuzione

Deliri di grandezza In sindromi psicorganiche, stati tossici (cocaina, anfetamine),

psicosi funzionali, in quadri paranoici e parafrenici

Delirio di gelosia Possibili passaggi allatto. Tipico delletilismo cronico

Delirio erotomanico

Deliri ipocondriaci e In rapporto di causa e/o di effetto con dispercezioni somatiche

somatici

Deliri mistici

Deliri di colpa e di Condizioni depressive

indegnit

Deliri nichilistici In sindromi psicorganiche, schizofrenia, Sindrome di Cotard

Sindromi Delirium Delirio confuso, in stato di coscienza alterato, con imponenti fenomeni
dispercettivi

Delusio Delirio lucido, in stato di coscienza vigile; Sindrome paranoide, sindrome

n un delirio pi o meno sistematizzato paranoica, sindrome parafrenica

Diagnosi Idea prevalente Contenuto di pensiero a forte tonalit affettiva che domina la coscienza
differenziale e la vita della persona, accessibile alla critica

33
COSCIENZA DELLIO E DEL CORPO
Alterazioni della coscienza dellIo e del corpo si possono verificare in soggetti normali
(stanchezza, privazione sensoriale, stati emotivi intensi), in alcuni disturbi dansia e ossessivo-
compulsivi (depersonalizzazione), nei disturbi dissociativi (personalit multiple), nelle psicosi
funzionali (esperienze di passivit), nei disturbi somatoformi (dolore psicogeno, ipocondria), in stati
organici.

Disturbi della coscienza dellIo

Jaspers distingue quattro componenti della coscienza dellIo:

Descrizione Perdita della componente in

Coscienza di Ogni evento psichico attribuito Stati di depersonalizzazione, sentimenti di

autoattivit allattivit dellIo irrealt, sentimenti di perdita di sentimento,
sintomi catatonici

Unit dellIo In qualsiasi momento io so di essere Sdoppiamento di personalit

una sola persona

Continuit Consapevolezza della propria identit Certi esordi schizofrenici

dellIo

Confini Capacit di distinguere se stessi dal Esperienze di passivit e influenzamento,

dellio mondo esterno peculiari ma non esclusive di schizofrenici

Disturbi dellidentit: alterato il senso di unit e continuit di s (chi sono? cosa

faccio?), sia nel tempo che nellorganizzazione della personalit. Pu verificarsi in
condizioni normali, in genere in momenti di crisi (cambiamenti interni o esterni, crescita),
o in situazioni in cui il cambiamento deriva da uno stato patologico (esordio schizofrenico,
stati misti)

Depersonalizzazione: penosa sensazione di estraneit del proprio s

(depersonalizzazione autopsichica), della realt circostante (depersonalizzazione
allopsichica, derealizzazione), del proprio corpo (depersonalizzazione somatopsichica).
Si accompagna spesso anche ad un senso di estraneit dei propri sentimenti. Pu
essere una sindrome autonoma o un sintomo di altri disturbi (schizofrenia, depressione,
DOC, attacchi di panico). Talora si verifica in soggetti sani, soprattutto in alcune fasi della
vita (adolescenza) o in particolari situazioni (stanchezza, isolamento)

Sdoppiamenti di personalit: varie personalit coesistono o si alternano nel medesimo

soggetto

Disturbi concernenti il senso di confine dellIo: alterato il senso del confine dellIO
verso il mondo (diffusione del pensiero) e il mondo pu fare intrusione nellIo (inserzione
del pensiero). Definibili come esperienze di passivit. Tipiche ma non esclusive di esordi
schizofrenici. Comprendono tre serie di sintomi: 1) percezioni deliranti; 2) dispercezioni
(voci dialoganti, eco del pensiero); 3) esperienze di passivit (inserzione, sottrazione,
diffusione del pensiero, senso di azioni imposte, di corpo comandato)

34
Disturbi della coscienza del corpo
Schema corporeo: rappresentazione mentale del corpo nella sua disposizione spaziale
e tonico-posturale, direttamente influenzata dalle sensazioni afferenti. alterato in
disturbi neurologici

Immagine corporea: ulteriore livello di integrazione dello schema corporeo con il

contesto emotivo-cognitivo. Alterazioni sono osservabili in molte forme psicopatologiche
(dispercezioni, idee prevalenti, deliri)

Tre categorie di disturbi:

Disturbi associati a menomazioni fisiche (es. fenomeno dellarto fantasma)
Disturbi associati a lesioni neurologiche (alterazione dello schema corporeo)
Disturbi propriamente psicopatologi

Disturbi propriamente psicopatologi

Limmagine corporea distorta e polarizza lintera esistenza dellindividuo

Ipocondria Idea delirante di corpo minacciato da qualche grave malattia

Dolore somatoforme Corpo sofferente per sindromi dolorose non riconducibili a patologia organica

Avversione La convinzione in genere unidea Dismorfofobia

prevalente, talora delirio, ed
(verso il proprio corpo) (corpo percepito come deforme)
spesso accompagnata da
distorsioni percettive
Anoressia mentale
(corpo percepito come troppo grasso)

Transessualismo
(identit di genere sbagliata)

Depersonalizzazione Copro vissuto come estraneo

somatopsichica

Esperienze di Corpo alienato e influenzato dallesterno

passivit somatica

Sintomi di Menomazioni funzionali (paresi, anestesia, cecit, afonia, etc.), prive di

conversione substrato organico, collegate ad eventi traumatici e/o situazioni conflittuali

Alterazioni della coscienza del proprio corpo sono presenti in molteplici quadri
psicopatologici, sia come sintomi predominanti sia come sintomi associati (schizofrenia, disturbi
dellumore, disturbi dansia, somatoformi e dissociativi, disturbi alimentari psicogeni,
dismorfofobia, transessualismo).

35
Tabella riassuntiva:

Tipologie Descrizione Sindromi

Disturbi della Disturbi dellidentit Alterato il senso di In condizioni normali (momenti di crisi),
coscienza unit e continuit esordio schizofrenico, stati misti
di s
dellIo
Depersonalizzazione Sensazione di Sindrome autonoma, schizofrenia,
estraneit del depressione, DOC, attacchi di panico, in
proprio s,della soggetti sani (adolescenza, stanchezza,
realt circostante, isolamento)
del proprio corpo

Sdoppiamenti di Varie personalit Disturbi dissociativi

personalit coesistono o si
alternano nel
medesimo
soggetto

Esperienze di Alterato il senso Psicosi funzionali

passivit del confine dellIO
verso il mondo

Disturbi della Disturbi associati a Fenomeno dellarto fantasma

coscienza del menomazioni fisiche
corpo Disturbi associati a Alterazione dello
lesioni neurologiche schema corporeo

Disturbi Limmagine Disturbi somatoformi (ipocondria, dolore

propriamente corporea distorta somatoforme, dismorfofobia, anoressia
psicopatologi e polarizza lintera mentale, transessualismo,
esistenza depersonalizzazione somatopsichica,
dellindividuo esperienze di passivit somatica,
sintomi di conversione), schizofrenia,
disturbi dellumore, disturbi dansia,
dissociativi, stati organici

36
AFFETTIVIT

Laffettivit il complesso di sentimenti, emozioni, umore

Si pone a livello intermedio tra la vita istintivo-pulsionale e le attivit cognitive.

Umore: tono affettivo di base, condizionato da fattori costituzionali, biologici (ritmi

circadiani, condizioni fisiche, etc.) e biografici, che spesso sfuggono allintrospezione

Emozioni: stati affettivi limitati nel tempo, quasi sempre reattivi, spesso con marcate
manifestazioni vegetative

Sentimenti: stati affettivi pi stabili e prolungati, di tonalit piacevole o spiacevole,

esprimono la coloritura affettiva con cui lindividuo vive i singoli aspetti della realt e le
diverse persone con cui viene a contatto. Ci possono essere sentimenti somatici
localizzati (stimolo doloroso), sentimenti somatici diffusi o vitali (connessi alla cenestesi,
come il senso di benessere fisico, stanchezza, malessere); sentimenti psichici soggettivi
(gioia, paura, etc.); sentimenti psichici di valutazione di s o degli altri (vergogna, odio,
amore, etc.)

Umore
Le alterazioni dellumore sono tradizionalmente considerate lungo ununica dimensione, le cui
opposte polarit sono la depressione e la mania. Oltre a queste, esistono anche stati misti, disforia,
ottundimento affettivo.
Le alterazioni patologiche dellumore si distinguono da stati affettivi fisiologici (es. una
normale tristezza) per:
Intensit spesso maggiore
Mancanza di fattori scatenanti o sproporzione tra questi ed entit del disturbo
Decorso pressoch indipendente dagli avvenimenti esterni e protratto almeno per
settimane
Particolare fissit del tono dellumore
Frequente concomitanza di sintomi somatovegetativi
Alterazioni dellumore sono il sintomo cardine dei disturbi dellumore, ma si ritrovano
anche in altre patologie mentali ed organiche. In questo caso, si parla di disturbi dellumore
sintomatici o secondari.

Flessione del tono dellumore (depressione)

Senso di tristezza, disperazione, dolore morale. Si associa spesso a inibizione
ideativa e psicomotoria

Rispetto alla tristezza normale, persistente nel tempo, ha scarsa reattivit. una tristezza di
qualit diversa, vissuta anche a livello somatico (tristezza vitale): senso di oppressione, sofferenza
fisica, mal definibile, diffusa o localizzata (petto, stomaco).
Vi pu essere la sensazione di non riuscire a provare alcun sentimento, perdita di interessi,
incapacit a provare piacere (anedonia), abulia.
Lideazione, spesso rallentata, polarizzata su pensieri negativi, sensazione di non aver pi
alcuna via di uscita, propositi di suicidio. Pu raggiungere un carattere delirante (deliri ipocondriaci,
di colpa, di rovina, nichilistici).

37
 A livello motorio, si po arrivare allarresto psicomotorio. Altre volte prevale agitazione,
ansia, irrequietezza.
A livello somatico vi pu essere: anoressia, insonnia, dimagrimento, impotenza sessuale.
Alterazioni dei ritmi circadiani (peggioramento mattutino).

Elevazione del tono dellumore (euforia, mania)

Senso di euforia, di facilit nel perseguire gli obiettivi, di potenza

Il disturbo, in fase conclamata, detto stato maniacale, in forma attenuata stato

ipomaniacale.
Lesaltazione dellumore tradisce facilmente la sua instabilit: se contrastato, il paziente perde
la pazienza, diventa ostile, irascibile.
Concomita accelerazione ideativa, fino alla fuga delle idee, con logorrea e distraibilit. Non
sono rari i deliri (di grandezza, potenza).
A livello motorio, vi un impulso allattivit e disinibizione motoria, fino a gravi stati di
agitazione.
Linsonnia, anche grave o totale, non vissuta dal soggetto in modo negativo.

Disforia e stati misti

Disforia: umore irritabile a tonalit sgradevole

Pu essere interpretata come:

Uno stato indipendente da depressione ed euforia, connesso con laggressivit (III asse
affettivo)
Una commistione di polarit negativa e positiva, cio espressione di uno stato misto

Stato misto: commistione tra le due opposte polarit, depressiva e maniacale, con
combinazione delle fasi opposte della varie componenti (umore, ideazione, motricit)

Stati misti sono osservabili nelle fasi di passaggio tra episodi depressivi e maniacali.

Ottundimento e appiattimento affettivo

Riduzione o perdita della sensibilit emotiva, della capacit di provare emozioni
Ottundimento: perdita di sensibilit emotiva

Appiattimento: diminuzione della normale gamma delle emozioni

Si osservano soprattutto nella schizofrenia e in sindromi organiche.

38
Ansia
Lansia uno stato affettivo ubiquitario (presente in gran parte della patologia psichiatrica e
frequente anche in condizioni normali).

Lansia il correlato emotivo di situazioni di stress

Si sovrappone spesso alla paura, ma, rispetto a questa, lansia implica un senso di attesa (il
prefigurarsi un pericolo futuro, spesso indefinito) e, al contempo, di inadeguatezza alla situazione.
Lansia ha una componente psichica, una neurovegetativa ed una motoria. Vi un circolo
vizioso tra sintomi periferici e disagio soggettivo.
Entro certi limiti, lansia fisiologica. Oltre un certo limite si rivela controproducente e
interferisce con le prestazioni sia psichiche che motorie.

Lansia si definisce patologica quando sproporzionata allevento scatenante o

quando si manifesta in assenza di motivi apparenti o quando si protrae nel tempo

Angoscia: ansia intensa ad elevata componete somatica

Ansia anticipatoria: collegata al prefigurasi di un potenziale pericolo

Ansia generalizzata: apprensivit persistente, non collegata ad uno specifico stimolo

Attacco di panico: episodio parossistico, intenso, di breve durata, in cui il senso del
pericolo immanente, con imponenti sintomi vegetativi

Fobie: paure irragionevoli, collegate a specifiche situazioni. Lansia cresce con

lapprossimarsi della situazione temuta, fino ad episodi parossistici (attacchi di panico). Il
soggetto consapevole dellassurdit delle paure. Ne conseguono condotte di
evitamento

Fobie ossessive: paure ossessive che si impongono continuamente alla coscienza. Le

condotte di evitamento assumono un carattere compulsivo e ripetitivo

39
 Tabella riassuntiva:
Criteri di patologia
Intensit spesso maggiore
Mancanza di fattori
scatenanti o sproporzione
tra questi ed entit del
disturbo
Decorso pressoch
indipendente dagli
avvenimenti esterni e
protratto almeno per
settimane
Particolare fissit del tono
dellumore
Frequente concomitanza
di sintomi
somatovegetativi
Criteri di patologia
Sproporzionata allevento
scatenante
Si manifesta in assenza di
motivi apparenti
Si protrae nel tempo
40
Alterazioni dellumore
Disturbo Descrizione Caratteristiche
Depressione Senso di tristezza, Persistente nel tempo
disperazione, dolore
(flessione del Anedonia, abulia
morale
tono dellumore)
Ideazione rallentata e polarizzata su
pensieri negativi, talvolta delirante
A livello motorio: rallentamento o
agitazione, ansia, irrequietezza
A livello somatico: anoressia, insonnia,
dimagrimento, impotenza sessuale
Euforia, mania Senso di euforia, di facilit Soggetto ostile, irascibile
nel perseguire gli obiettivi,
(elevazione del Accelerazione ideativa, fino alla fuga
di potenza
tono dellumore) delle idee, talora deliri (di grandezza,
Stato maniacale (fase potenza)
conclamata)
Logorrea, distraibilit
Stato ipomaniacale (forma
A livello motorio: disinibizione fino a
attenuata)
gravi stati di agitazione
Insonnia
Stati misti Commistione tra le due Disforia
opposte polarit,
Osservabili nelle fasi di passaggio tra
depressiva e maniacale
episodi depressivi e maniacali
Disturbi Ottundimento (perdita di Presenti in schizofrenia e sindromi
dellumore sensibilit emotiva) organiche
sintomatici o
Appiattimento
secondari
(diminuzione della normale
gamma delle emozioni)
Ansia
Disturbo Descrizione
Ansia Apprensivit persistente, non collegata ad uno specifico stimolo
generalizzata
Angoscia Ansia intensa ad elevata componete somatica
Attacco di Episodio parossistico, intenso, di breve durata, in cui il senso del
panico pericolo immanente, con imponenti sintomi vegetativi
Fobie Paure irragionevoli, collegate a specifiche situazioni, con condotte di
evitamento
Fobie Paure ossessive che si impongono continuamente alla coscienza. Le
ossessive condotte di evitamento assumono un carattere compulsivo e ripetitivo
VITA ISTINTIVA

La vita istintiva costituisce il fondo motivazionale del comportamento, in parte

congenito, in parte plasmato da esperienze di vita precoci

Comportamento istintivo: comportamento non appreso, stereotipato, avente, come fine

ultimo, la conservazione della vita del singolo o della specie e, come scopo immediato, la
riduzione dello stato di tensione indotto da uno stimolo biologico

Lintervento del ragionamento limitato alla modulazione del soddisfacimento.

Disturbi della vita istintiva (disturbi della condotta): distorsioni nelle condotte connesse
alle varie aree pulsionali (aggressiva, alimentare, sessuale), in cui non possibile
scindere il fondo pulsionale dalle componenti affettive e cognitive. Spesso si tratta di
conflitti tra pulsioni ed altri fattori motivazionali

Disturbi della Disturbi di personalit (personalit sadiche, antisociali, esplosive), lesioni

condotta aggressiva organiche, abuso di sostanze (alcool), schizofrenia, suicidio (aggressivit
autodiretta), depressione (abbassamento dellaggressivit)

Disturbi della Anoressia mentale, bulimia, schizofrenia

condotta alimentare

Disturbi della Transessualismo, schizofrenia, parafilie, demenze, stati depressivi e ansiosi

condotta sessuale

Condotta alimentare
Anoressia mentale: patologica paura di ingrassare, che spinge al rifiuto del cibo. Non vi
unalterazione primaria dellistinto

Bulimia: patologica avidit per il cibo, che tende a manifestarsi in modo parossistico
(abbuffate)

Condotta sessuale

Disturbi dellidentit di Incongruenza tra identit di genere e Transessualismo, schizofrenia

genere sesso biologico

Deviazioni sessuali Soddisfacimento sessuale raggiunto Parafilie, demenze, stati maniacali

(parafilie) con comportamenti e/o partners
inconsueti

Disfunzioni sessuali Disturbi del desiderio, delleccitamento Stati depressivi e ansiosi

o dellorgasmo

41
VOLONT E PSICOMOTRICIT
Volont: spinta allazione a livello integrativo superiore. Consta di una componente
cognitiva (capacit di decidere tra alternative diverse) ed una energetica (forza di
volont). direttamente correlata allattivit motoria

Disturbi motori Descrizione Sindromi

Di primo livello Disturbi neurologici del movimento (paresi, Sempre indicativi di

discinesie, atassie) lesioni organiche

Di secondo livello Aprassie

Di terzo livello Disturbi della Alterazione primaria Indicativa di disturbi

psicomotricit funzionali
(catatonia)

Alterazione secondaria
ad altri disturbi
psicopatologici

Per il termine catatonia si possono discriminare quattro significati:

1. Una specifica alterazione del tono muscolare
2. Una sindrome clinica nellambito della schizofrenia
3. Una qualit particolare di molteplici disturbi psicomotori (impressione di meccanicit,
inespressivit, indipendenza da stati affettivi e atti volitivi): per questi ipotizzabile
una dissociazione tra volont, affettivit e movimento
4. Una sindrome clinica coinvolgente in vario modo, sia in senso iper- che acinetico, la
quale pu comparire nella schizofrenia e in vari altri disturbi psicotici, sia organici che
funzionali (es. psicosi affettive)

Eccitamento
Iperattivit motoria

Si va dallirrequietezza, allaffaccendamento, allagitazione psicomotoria, alla crisi di furore.

Si pu avere crisi pantoclastia (tendenza distruttiva verso tutto ci che circonda il soggetto) o
eccitamento catatonico (afinalistico, disorganizzato, con impressione di meccanicit).
Pu essere causata da: psicosi funzionali, psicosindromi organiche, abuso di sostanze, disturbi
di personalit e dansia.

Rallentamento
Si ha in forme depressive, in stati di torpore, nelle demenze e in altri disturbi organici.

Arresto psicomotorio
Riduzione dellattivit fino allarresto totale

In genere accompagnato da mutismo. In questi casi si parla di stupore.

42
Abulia
Riduzione della spinta volitiva

Ovvero, incapacit di prendere decisioni, di porre in atto decisioni prese.

Si verifica in stati depressivi, nella schizofrenia, in personalit abuliche.

Tic
Movimenti rapidi, ripetitivi, involontari

Esacerbati in condizioni di stress.

Impulsivit
La condotta esce dal controllo volontario, in genere in forma parossistica

Lazione appare insensata, imprevedibile.

Il soggetto priva un eccitamento crescente, un bisogno irresistibile che spinge al
soddisfacimento.
Limpulsivit pu essere primaria (catatonica) o secondaria ad altri fenomeni psicopatologici
(es. voci imperative, epilessia). In altri casi limitata ad aree specifiche (manie).
Diversamente dalle compulsioni, limpulso vissuto come egosintonico.

Negativismo
Opposizione verso domande, richieste o comandi di altre persone

Rilevabile dallopposizione ai comandi dellintervistatore clinico. Il negativismo pu essere

passivo, quando si ha semplice resistenza allinvito del clinico, o attivo, quando si ha lesecuzione
del movimento contrario. Si parla di negativismo anche nel caso di opposizione ad esigenze interne
(es. rifiuto ad alimentarsi).
Il negativismo tipico della sindrome catatonica, ma si ritrova anche in insufficienze mentali,
demenza, patologie organiche.

Mutacismo: ostinato rifluito a rispondere alle domande dellintervistatore

Obbedienza automatica
Esecuzione passiva di comandi a suggerimenti anche paradossali
Ecoprassia: il paziente imita ogni gesto dellintervistatore

Tipica della sindrome catatonica.

Manierismi, bizzarrie, stereotipie

Manierismi: comportamenti, frammenti di comportamento, posture, smorfie, gesti,
relativamente adeguati alle circostanze, ma strani, caricaturali

Bizzarria: senso pi generale di comportamento strano

Stereotipie: attivit motorie perseveranti, ripetitive ed incongruenti con il contesto

Nella schizofrenia cronica e catatonica, in insufficienza mentale e mania.

43
Catatonia (sintomo)
Rigidit muscolare, per resistenza attiva ai tentativi di movimento, talora con
immobilit e mantenimento delle posizioni imposte (catalessia)

Pu coinvolgere solo qualche segmento muscolare o essere generalizzata (arresto

catatonico). La posizione di arresto pu essere conservata su posture bizzarre (accoccolati,
atteggiamenti statuari).
Il sintomo pi caratteristico della sindrome catatonica.

Flessibilit cerea
Gli arti si oppongono ai movimenti passivi con una lieve tensione superabile

Osservabile in stati di catalessia.

Tabella riassuntiva:

Eccitamento Psicosi funzionali, psicosindromi organiche, abuso di

sostanze, disturbi di personalit e dansia

Rallentamento Forme depressive, stati di torpore, demenze e altri disturbi

organici

Arresto psicomotorio Stupore

Abulia Stati depressivi, schizofrenia, personalit abuliche

Tic Condizioni di stress

Impulsivit Pu essere primaria (catatonica) o secondaria ad altri

fenomeni psicopatologici (es. voci imperative, epilessia) o
limitata ad aree specifiche (manie)

Negativismo Sindrome catatonica, insufficienze mentali, demenza,

patologie organiche

Obbedienza automatica Sindrome catatonica

Manierismi, bizzarrie, stereotipie Schizofrenia cronica e catatonica, insufficienza mentale e

mania.

Catatonia (sintomo) Sindrome catatonica

Flessibilit cerea Stati di catalessia

44
PERSONALIT, TEMPERAMENTO, CARATTERE
Personalit: insieme delle caratteristiche di comportamento, di pensiero e di modalit di
relazionarsi agli altri, su base sia congenita che acquisita
Temperamento: fondo umorale che imposta le condotte del soggetto. Ha un pi diretto
fondamento biologico
Carattere: allude allo stile di comportamento, legato a fattori costituzionali e a modalit
apprese nei primi anni di vita
Personalit patologiche (disturbi di personalit): personalit poco adattive, tali da procurare
sofferenza soggettiva o disagio nelle relazioni sociali
Ad un dato temperamento corrispondono varie personalit:

Temperamento Personalit

Depressivo Evitante

Dipendente

Masochista

Passivo-aggressiva

Ipertimico Narcisista

Istrionica

Paranoide

Antisociale

Borderline

Irritabile Bordeline

Antisociale

Ciclotimico Bordeline

Antisociale

Modalit di relazione tra personalit e malattia:

La personalit pu essere espressione subclinica di malattia
La malattia pu residuare in una trasformazione della personalit
La personalit pu influire sulla modalit di manifestarsi della malattia (azione
patoplastica)
La personalit pu esser un fattore di rischio indiretto

45
.5 Semeiotica: il colloquio, lesame obiettivo, lanamnesi

INTRODUZIONE

In psichiatria, la principale forma di rilevamento costituita dal colloquio

Tuttavia, tale tecnica porta con s molti problemi, che vedremo qui di seguito.

Confusione terminologica
Uno stesso termine psichiatrico pu essere usato con accezioni diverse nei differenti contesti.
Inoltre, i termini psichiatrici sono entrati ormai nel vocabolario quotidiano.
Molto spesso uno stesso termine usato per descrivere il sintomo, la sindrome e la malattia.

Livello degli indicatori di malattia

Nella sintomatologia psichiatrica, si confondono e si intersecano elementi originati a diverso
livello. Questo perch in ogni espressione di malattia convivono:
1. I sintomi originati in via diretta dal processo morboso, non mediati da fattori
psicologici (es. febbre, dolore)
2. Le modificazioni individuali conseguenti alla reazione psicologica al malessere, che
risentono degli elementi caratterologici o temperamentali
3. Elementi connessi al modo in cui lindividuo cerca di comunicare il suo malessere
Questi tre livelli si ritrovano in ogni condizione di malessere. Mentre, nella semeiotica
medica, sono i sintomi di primo livello ad avere il massimo peso, in psichiatria i tre livelli sono
poco separabili tra loro.

Valore reale e valore simbolico

Un terzo elemento di confusione pu derivare dalla mancata distinzione tra valore reale dei
sintomi ed il loro presunto valore simbolico. Molti sintomi, infatti, hanno un significato clinico che
trascende il loro specifico contenuto (caratteristiche formali). Occorre, cio, distinguere quello che i
sintomi sono da ci che potrebbero voler dire.
I due piani interpretativi, che devono essere tenuti ben separati, sono:
Interpretazione del valore reale (diagnostica): ottica di valutazione clinico diagnostica
Interpretazione del valore simbolico (comprensione): chiave di lettura che mira ad
interpretare le dinamiche intrapsichiche di quel paziente in quel momento
Linterpretazione diagnostica il primo scopa del terapeuta, nel corso del primo contatto con
il paziente. Poi, i due livelli interpretativi devono integrarsi.

I sintomi psichiatrici si manifestano essenzialmente come vissuti e comportamenti

I vissuti sono esperienze intrapsichiche, soggettive, non direttamente accessibili a persona

diversa da chi le sperimenta. Gli altri possono conoscere il vissuto di una persona soltanto attraverso
laspetto comportamentale, ovvero attraverso la descrizione verbale del paziente e per via
extraverbale (espressione del volto, mimica, gestualit, etc.).
I comportamenti patologici, daltronde, sono direttamente osservabili solo se in atto al
momento del colloquio. Se i comportamenti patologici pi significativi sono avvenuti nel passato,
essi possono esser conosciuti solamente in quanto riferiti.

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 Conclusione: lo strumento principale della semeiotica psichiatrica la parola, o meglio, la
capacit di ascoltare le parole del paziente e di indirizzarle, di esplicitarle, di far
rievocare, di esplorare attraverso le parole i vissuti e i comportamenti pi salienti ai fini
della diagnosi. Il momento fondamentale della semeiotica psichiatrica , dunque, il
colloquio, durante il quale si esercita anche losservazione

IL COLLOQUIO PER LA RILEVAZIONE DEI SINTOMI PSICHIATRICI

A livello semeiologico, lo scopo del colloquio quello di rilevare i sintomi
presentati dal paziente
Il primo obiettivo del colloquio semeiotico quello di orientarsi, in senso diagnostico, per
grandi categorie (es. disturbi psicotici, disturbi dansia, demenza, disturbo affettivo).
La capacit di trovare gli elementi salienti per una diagnosi dipende, in gran parte, dal sapere
che cosa cercare, per cui necessario avere una buona preconoscenza dei disturbi psichiatrici. Il
procedimento diagnostico risiede in un interscambio continuo tra ipotesi diagnostica (che cosa
cercare) e verifica degli elementi che possono supportare o meno lipotesi.
Ci non sempre facile, perch il paziente pu:
Non essere consapevole del sintomo
Essere restio a confessare un disturbo di cui si vergogna
Sottovalutare o travisare alcuni sintomi
Essere incapace di verbalizzare alcuni stati danimo, per il suo livello culturale
Per ovviare a ci, occorre mettere il paziente nella migliore disposizione per narrare,
seguendolo con interesse, incoraggiandolo e svolgendo il colloquio in un ambiente tranquillo.
Una questione importante la maggiore e minore direttivit del colloquio da parte
dellintervistatore. bene, inizialmente, cercare di far parlare liberamente il paziente, con una
domanda iniziale molto aspecifica. Se il paziente parla disinvoltamente, utile lasciarlo esporre
liberamente e cercare precisazioni solo in seguito. Se, invece, il paziente divaga molto, meglio
guidarlo a restare sui punti significativi. Se, infine, il paziente restio a parlare, molto imbarazzato
o addirittura mutacico, allora diventa necessario interrogarlo con domande dirette.
Discutibile anche il fatto se sia opportuno che eventuali accompagnatori partecipino al
colloquio.

LESAME OBIETTIVO PSICHIATRICO

Definizione: insieme delle osservazioni che lesaminatore registra direttamente sullo stato
mentale dellintervistato, ossia sui cuoi modi di funzionamento intellettivo, emotivo,
comportamentale, sulle sue capacit e attitudini

Lesame obiettivo, in quanto si basa solamente sulle osservazioni dirette, desunte

dallintervista. Tuttavia, certe attitudini, sensazioni od emozioni non possono essere del tutto
rilevabili in via oggettiva e ci si deve affidare a quanto riferito dal paziente.
Lesame psichiatrico anche formale, in quanto registra non il contenuto del pensiero, ma il
modo di funzionare di questo, classicamente diviso nelle varie funzioni: memoria, concentrazione,
percezione, affettivit, etc.
Ne consegue che lesame obiettivo psichiatrico una sorta di metaosservazione che il medico
fa sulle modalit del colloquio, mentre il colloquio si svolge. A questo segue, alla fine del
colloquio, una sintesi delle osservazioni registrate in sede di colloquio.

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 Durante il colloquio, i singoli parametri da esaminare sono:

Aspetto: impressione generale che lesaminatore ha dellaspetto del paziente (modo di vestire, di
acconciarsi, caratteristiche inusuali, espressione del viso, tipo di contatto con il medico)

Attivit motoria: il paziente sta eccessivamente fermo, oppure si muove in continuazione; presenza
di tic, smorfie, tamburellamento delle dita o irrequietezza delle gambe; mimica adeguata al
racconto, esagerata o particolarmente povera e inespressiva

Eloquio: velocit del flusso verbale, volume della voce, tono, qualit della verbalizzazione (notare
se adeguata al livello socio-culturale, se presente manierismo), vivacit del racconto, aderenza al
tema, capacit logica del paziente, incongruenze, eccentricit della parola (neologismi, intoppi,
deragliamenti), gestualit che accompagna il parlare

Atteggiamento verso lesaminatore: se il paziente collabora volentieri, se aggressivo e

rivendicativo, se passivo, deferente, arrogante, etc.

Funzioni cognitive superiori: in genere non vengono esplorate sistematicamente nella pratica
ambulatoriale, perch il porre direttamente le domande, atte a investigare il loro funzionamento, pu
urtare la suscettibilit del paziente. Di solito, comunque, il colloquio fa capire se il paziente
lucido, orientato nel tempo e nello spazio, normalmente mnesico. Pertanto, lesame sistematico
delle funzioni superiori deve essere eseguito con molto tatto e solamente quando dal colloquio
emergano elementi tali da giustificare un tale approfondimento.

Altre funzioni cognitive: concentrazione, livello di informazione, capacit di risolvere semplici

problemi matematici. Sono da indagare (con appositi test) solo nel caso in cui se ne sospetti un
deficit. Unosservazione generale, che invece bene non trascurare, riguarda il livello culturale,
linteresse, la vivacit intellettiva e la capacit di apprendere

Ideazione: direzionalit del pensiero, ovvero scopo e intenzione del ragionamento (ripetitivit,
deragliamento, incoerenza, intrusioni, prolissit, labilit di associazioni, inconsequenzialit);
operazioni logiche messe in atto per seguire la direzione prescelta (coerenza, puntualit dei nessi
associativi); aspetti formali e quantitativi (ideazione accelerata o rallentata); contenuto del pensiero
(preoccupazioni, paure e fobie, idee ipocondriache, di riferimento, di nocumento, di colpa e di
rovina) e in che modo vengono vissute la idee (timore, possibilit, certezza)

Percezione: illusioni e allucinazioni. Qualora il paziente non lamenti spontaneamente fenomeni

dispercettivi, lesistenza di questi disturbi va indagata, con domande dirette, solo nel caso in cui si
sospetti o un processo psicorganico o uno stato psicotico (paranoia, delirio)

Umore: uno dei paramenti pi salienti. Indicazioni sullumore si possono ottenere da: a)
verbalizzazione diretta dello stato danimo; b) contenuti del pensiero (idee di inadeguatezza, di
colpa, di grandezza, preoccupazioni eccessive); c) comportamento generale del paziente (mimica,
gesti)

Esame fisico: viene effettuato solo nel caso ve ne sia bisogno

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ANAMNESI PSICHIATRICA

Storia psichiatrica

Per tracciare lanamnesi psichiatrica, si deve tenere di conto dei seguenti elementi:

Familiarit: esistenza di disturbi psichiatrici tra i familiari. Alcune delle patologie psichiatriche,
infatti, hanno un andamento familiare (depressioni maggiori e le forme bipolari, disturbi da ansia
acuta e agorafobia). La familiarit viene esplorata chiedendo al paziente se vi sono stati disturbi
psichiatrici tra i suoi familiari, cercando di sapere quali erano i sintomi, se e come sono stati curati,
come si risolta la malattia. Spesso, il paziente non in grado di fornire notizie sicure, per cui le
diagnosi su base familiare sono diagnosi di probabilit. Per questo motivo, non possiamo
considerare la negativit della familiarit come elemento di esclusione di una data patologia
psichiatrica

Sviluppo psicomotorio: accertare se i primi stadi di sviluppo si sono svolti regolarmente, onde
eludere cerebropatie infantili o altri difetti di apprendimento

Scolarit: livello raggiunto negli studi, eventuali difficolt scolastiche, rapporti con i compagni,
possono evidenziare deficit di apprendimento e/o integrazione. Improvvisi deficit nel rendimento
scolastico costituiscono una delle modalit pi comuni di esordio della schizofrenia

Eventi e ambiente dellinfanzia e delladolescenza: eventi di perdita o separazione e reazione a

tali eventi, clima familiare, attitudini educative dei genitori, rapporti tra i membri della famiglia

Personalit: di solito, si indaga con la domanda qual il suo carattere quando sta bene?. Lesame
dei tratti salienti della personalit pu essere un solido sussidio diagnostico (pazienti con disturbi
affettivi di tipo endogeno presentano un carattere attivo, estroverso, socievole, amante della
compagnia; gli schizofrenici sono di norma, anche prima dellesordio conclamato della malattia,
chiusi, introversi, timidi, sospettosi; gli ossessivi, meticolosi e pignoli). importante capire se gli
elementi costitutivi del disturbo in atto sono avvertiti come una sorta di frattura rispetto alla
personalit precedente (abituale modo di vivere e di reagire)

Storia lavorativa e sentimentale/matrimoniale atmosfera familiare, livello economico ed

eventuali cambiamenti di questi elementi

Precedenti psichiatrici: episodi simili a quelli in corso nella storia del paziente e come questi ha
reagito. Linchiesta deve essere condotta puntigliosamente

Eventi: si deve accertare se esiste una relazione tra esordio della malattia ed eventi esterni dotati di
particolare significato. In genere, il chiedere semplicemente se successo qualcosa che ha turbato il
paziente non d garanzie di un rilevamento corretto, per cui meglio fare affidamento allinchiesta
routinaria, con lesplorazione sistematica di cambiamenti nelle aree pi significative (lavoro,
famiglia, denaro, salute, tempo libero, amicizie, vita sentimentale)

49
Parte Seconda
LA CLINICA

.8 Disturbi mentali organici

INQUADRAMENTO GENERALE E CLASSIFICAZIONE

Definizione: alcune condizioni psicopatologiche causate da un sofferenza

cerebrale diretta o indiretta

Diagnosi: sufficiente lesistenza di un rapporto cronologico evidente fra reperto

somatico e disturbo psichico ed un andamento parallelo di entrambi

Si distingue tra:

Sindrome mentale organica: costellazione sintomatologia senza un riferimento ad

uneziologia (es. Sindrome dAnsia Organica, Demenza)

Disturbo mentale organico: una particolare sindrome mentale organica la cui eziologia
nota o presunta (es. Delirium da astinenza alcolica, Demenza multinfartuale)

Limpiego della categoria dei disturbi organici, tuttavia, non implica che i disturbi non
organici siano causati solamente da fattori psicologici. Nel DSM IV, questa categoria stata
eliminata. Al suo posto, stata introdotta la categoria dei disturbi cognitivi, che prescinde da ogni
riferimento eziologico e comprende quadri quali il delirium, la demenza, la sindrome amnestica e
disturbi cognitivi non altrimenti specificati. Le sindromi organiche dansia, dellumore, deliranti e
di personalit, nonch lallucinosi, vengono eliminate come categorie autonome ed inserite tra le
forme funzionali corrispondenti. Per questi quadri, la diagnosi (sullasse I) deve essere
accompagnata dalla dizione dovuti a condizioni mediche (da specificare sullasse III).

Le sindromi qui descritte possono essere ricondotte ai seguenti quadri:

Quadri con deficit cognitivi globali Delirium

Demenza

Quadri con deficit cognitivi parziali Sindrome amnestica

Allucinosi

Equivalenti funzionali Sindromi organiche dellumore, dansia, deliranti e di

personalit

Intossicazione ed astinenza legate alluso di

sostanze

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DELIRIUM O SINDROME CONFUSIONALE
Nel DSM IV, tutti i quadri confusionali confluiscono nella categoria del delirium, che viene
cos definita:

Definizione: disorganizzazione transitoria, reversibile e globale delle funzioni cognitive, il

cui sintomo principale dato dalla ridotta capacit a mantenere lattenzione sugli stimoli
esterni e di spostarla in maniera appropriata su stimoli nuovi; concomitano abitualmente
disorganizzazione del linguaggio, alterazioni dello stato di coscienza, fenomeni
dispercettivi, disturbi del ritmo sonno veglia, disturbi dellattivit psicomotoria e della
memoria, disorientamento temporo spaziale

Epidemiologia
Gli stati confusionali rappresentano probabilmente la patologia psichiatrica pi diffusa.

Quadro clinico e decorso

Esordio Relativamente brusco

Durata Solitamente breve, da alcune ore fino ad un massimo di 7-10 giorni

Andamento Fluttuante nel corso della giornata, con recrudescenza che compare al crepuscolo
e nelle ore notturne

Funzioni Attenzione, linguaggio, stato di coscienza, percezione, ritmo sonno-veglia,

compromesse psicomotricit, memoria, orientamento spazio-temporale

Sintomi Quando presenti, irrequietezza, difficolt di concentrazione, ipersensibilit agli

prodromici stimoli esterni, insonnia, sonno agitato con sogni vividi ed incubi

Periodo di stato Il paziente pu presentarsi attonito, perplesso o, al contrario, eccitato, confuso;

linguaggio frammentario; movimenti non coordinati; manca ogni forma di iniziativa
finalizzata; talora, il paziente non in grado di riconoscere le persone che lo
circondano e presenta turbe della memoria di fissazione e di rievocazione;
frequentemente, esperienze allucinatorie e deliranti

Risoluzione Termina per crisi, con un sonno profondo e prolungato fino a 24 ore

Dopo la Talora, persistono sintomi residui o compare la tendenza al deterioramento delle

remissione funzioni intellettive; in alcuni casi, si ha unevoluzione verso altri disturbi mentali
organici ad andamento cronico

Il quadro clinico tende ad assumere caratteristiche particolari, in relazione al fattore

eziologico:

Delirium tremens: tremore grossolano, marcata iperattivit del sistema nervoso

autonomo, con tachicardia e sudorazione, allucinazioni vivide di tipo uditivo tattile o visivo

Eziologia: caratteristico delle astinenze da alcool o da sostanze ad

azione sedativo-ipnotico-ansiolitica

Amenza: una delle forme cliniche pi gravi di delirium, con coinvolgimento affettivo
notevole, decadimento delle funzioni cognitive e compromissione delle condizioni fisiche

Eziologia: modificazioni patologiche della coscienza

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Eziopatogenesi
I fattori eziologici possono essere: encefalopatie metaboliche (carenze vitaminiche,
insufficienza epatica e renale, malattie endocrine, etc.), malattie cardiovascolari, stati infettivi,
intossicazioni (anestetici, sedativi, digitale, steroidi, analgesici, alcol, benzina, colle, veleni
industriali), astinenza da sostanze psicoattivi (alcol, sedativi-ipnotici, amfetamine, cocaina),
malattie neuronali (infarto cerebrale, emorragia intracranica, tumori intracranici, malattie
degenerative), attacchi epilettici, traumi cranici.
Il cervello immaturo, senescente o che abbia subito danni, sembra pi suscettibile allo
sviluppo di delirium. Infatti, il delirium pi frequente nei bambini e nei soggetti anziani. Altri
fattori predisponenti: deprivazione sensoriale, condizioni di stress.

SINDROMI AMNESTICHE
Secondo il DSM IV:

Definizione: turbe della memoria di fissazione e di rievocazione, riconducibili a cause

organiche specifiche, spesso in assenza di coscienza di malattia

Epidemiologia
La sindrome amnestica rara.

Quadro clinico e decorso

Si distingue tra:
Amnesia anterograda: riguarda gli eventi verificatisi dopo lesordio del disturbo

Memoria istantanea Rimane ben conservata, testimoniando lintegrit delle capacit

percettive

Memoria recente Compromessa la capacit di ricordare eventi avvenuti da pochi

minuti o poche ore

Consapevolezza di malattia Assente. Il paziente appare sorpreso quando viene messo di fronte
allevidenza dei suoi disturbi

Confabulazioni Riempiono le lacune mestiche

Amnesia retrograda: riguarda gli eventi verificatisi prima dellesordio del disturbo,
dei quali il paziente non ricorda pi niente, vengono conservate, tuttavia, alcuni
funzioni abituali, apprese nellinfanzia (leggere, scrivere, etc.)
Disturbi associati alle turbe mnestiche:
Disturbi del pensiero: rallentamento dellideazione, con tendenza a perseverare sugli
stessi contenuti; deficit di comprensione, con difficolt a coordinare i diversi dati
dellesperienza in maniera logica e coerente
Disturbi dellaffettivit: abbastanza marcati; sono presenti ansia, labilit emotiva,
oscillazioni dellumore
La sindrome di Wernicke e la psicosi di Korsakoff sono costellazioni sindromiche nelle quali
lelemento amnestico dominante.

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Eziopatogenesi
Cause pi comune: alcolismo associato a deficit di timina, traumi cranici, infarti cerebrali,
epilessia, malattie degenerative, quali il morbo di Alzheimer, anossia cerebrale, provocata da
intossicazione da monossido di carbonio o da tentativi di impiccagione.

Terapia
Il trattamento consiste, innanzitutto, nel rimuovere la causa responsabile del disturbo. Qualora
lagente eziologico abbia provocato lesioni neuronali irreversibili, come avviene nella maggior
parte dei casi, non sar possibile una restitutio ad integrum, ma solo un parziale recupero delle
funzioni danneggiate.

ALLUCINOSI
Definizione: entit sindromica caratterizzata da allucinazioni persistenti o ricorrenti, in
assenza di disturbi della coscienza, riconducibili ad una causa organica specifica

Nel DSM IV, lallucinosi scompare come categoria a se stante e viene fatta confluire nei
Disturbi Psicotici dovuti a condizioni mediche o indotti da sostanze.

Epidemiologia
Frequente tra soggetti che abusano di alcol ed altre sostanze psicotrope.

Quadro clinico ed evoluzione

Sintomi Allucinazioni uditive o, meno frequentemente, visive, in assenza di elementi

confusionali, di notevole vivacit sensoriale, proiettate allesterno del soggetto; pu
essere presente un notevole coinvolgimento affettivo (il soggetto pu vivere le
allucinazioni in modo angoscioso); possono concomitare tachicardia, sudorazione,
tremore (soprattutto nei casi di intossicazione o astinenza da farmaci)

Coscienza di In taluni casi

malattia

Decorso Dipende dalleziologia: durata di poche ore, nellingestione sporadica di un

allucinogeno; lunga durata o cronico, nelluso protratto di allucinogeni; decorso acuto,
talora recidivante, pi raramente cronico, nellallucinosi alcolica.

Eziopatogenesi
Cause pi comuni: uso di allucinogeni, cannabinoidi, abuso di alcol o sedativi, intossicazione
da digitale.
Altre cause: lesioni cerebrali, cecit, sordit.

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 Disturbi mentali secondari ad altre condizioni fisiche (disturbo
psicotico, dansia, dellumore, catatonico, di personalit)

INTRODUZIONE
Alcuni quadri sindromici si possono manifestare in concomitanza di malattie
fisiche

Non sempre facile, n possibile, determinare con esattezza il rapporto di causazione tra
disturbo somatico e sindrome mentale.
Nel DSM IV, le Sindromi Mentali Organiche vengono indicate come Disturbi Mentali dovuti
a condizioni mediche (comprendenti i disturbi psicotico, dansia, dellumore, catatonico e
modifiche di personalit), perch la contrapposizione delle Sindromi Mentali Organiche alle restanti
entit nosografiche pareva escludere per queste ultime qualsiasi substrato biologico.
In molti casi, tali disturbi mentali secondari ad altre condizioni fisiche sembrano rispondere
agli stessi trattamenti delle forme corrispondenti, non sostenute da malattie somatiche.
Per la diagnosi differenziale, latipicit del decorso e lassenza di precedenti anamnestici o di
familiarit sono caratteristiche distintive di tutte queste forme nei confronti dei corrispettivi
funzionali.
Oggi, riguardo a questo tipo di disturbi, molto diffuso lo studio dei rapporti tra
sintomatologia e localizzazione del processo biologico. La speranza di questi studi quella di
individuare un substrato neuroanatomico comune alle due manifestazioni, disturbi mentali dovuti a
condizioni mediche e disturbi funzionali.

EPIDEMIOLOGIA
Questi quadri rappresenterebbero circa il 20% di tutti i disturbi mentali dovuti a condizioni
mediche. Le manifestazioni affettive sarebbero le pi comuni, mentre i quadri psicotici i pi rari.

DISTURBO PSICOTICO DOVUTO A CONDIZIONI FISICHE

In questa categoria sono confluiti la Sindrome Organica Delirante e lAllucinosi Organica
del DSM III-R.

Definizione Disturbo caratterizzato da fenomeni deliranti o dispercettivi persistenti, indotti da

uno specifico fattore organico, in assenza di sintomi confusionali (delirium) o di
demenza

Pensiero Deliri di persecuzione e di riferimento, spesso scatenati dallassunzione di

sostanze amfetamino-simili, cocaina. Deliri di gelosia, negli alcolisti

Umore Tendenzialmente disforico; il paziente pu apparire perplesso, rallentato o agitato

Linguaggio Pu essere sconnesso o incoerente, ma in molti casi rimane ben struttrato

Altro Talora concomitano fenomeni ossessivo-compulsivi, pensiero magico, fenomeni

dispercettivi

Ambito lavorativo Compromissione marcata

e sociale

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Eziologia
Si pu osservare in malattie neurologiche e abuso di sostanze (alcol, amfetamina, cocaina,
cannabis, allucinogeni).

DISTURBO DANSIA DOVUTO A CONDIZIONI FISICHE

Lansia un sintomo frequente in numerose malattie neurologiche. Si pu presentare
allesordio di un quadro di delirium, nella demenza, in disturbi dellumore dovuti a condizioni
mediche e come riposta emotiva ad allucinazioni e deliri su base organica.
Tuttavia, per Disturbo dansia dovuto a condizioni mediche si intende una cosa ben precisa:

Descrizione Un fattore somatico noto causa attacchi di panico ricorrenti o manifestazioni tipo ansia
generalizzata

In assenza di Delirium, demenza, allucinosi

Remissione Con la risoluzione della patologia organica sottostante

In molti casi, la malattia fisica pu costituire lelemento scatenante ed il quadro ansioso pu

protrarsi anche dopo la sua remissione, con condotte di evitamento ed episodi critici, e pu
richiedere un trattamento indipendente.

Eziologia
Cause: iper o ipo-tiroidismo, varie patologie del SNC, episodi ischemici transitori, malattie
demielinizzanti, traumi cranici, tumori, stati di intossicazione da metalli pesanti, sostanze stimolanti
(cocaina, amfetamina, caffeina), sospensione di agenti ad azione sedativa (benzodiazepine, alcol).

DISTURBO DELLUMORE DOVUTO A CONDIZIONI FISICHE

Definizione: prevalente e persistente depressione o elevazione dellumore, in presenza di
un fattore eziologico organico

Possono associarsi deliri congrui o incongrui allumore.

Nel caso di una sindrome depressiva, i sintomi della sfera vegetativa (iporessia con
dimagrimento, insonnia, marcata faticabilit) vengono solitamente riferiti al disturbo organico.
Deve essere esclusa la presenza di delirium.

Eziologia
Fattori tossici o metabolici:
Episodi depressivi: corticosteroidi, allucinogeni, chemioterapici, contraccettivi orali,
alcol, ipnotico, benzodiazepine, sospensione di farmaci stimolanti o antidepressivi
Episodi maniacali: corticosteroidi, L-Dopa, IMAO, cocaina, amfetamina, LSD
Tuttavia, difficile stabilire se linsorgenza di depressione o mania a seguito di assunzione di
farmaci o sostanze rappresenti solamente la slatentizzazione di disturbo bipolare.
Altre cause: disendocrinie (manifestazioni depressive nellipotiroidismo, maniacali nelliper),
processi infettivi (lue, epatite, influenza, mononucleosi, AIDS), malattie neurologiche (sclerosi
multipla, Parkinson, ictus).

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DISTURBO CATATONICO DOVUTO A CONDIZIONI FISICHE
Presenza di catatonia in relazione ad una malattia somatica

La catatonia si pu manifestare con rallentamento, sino ad uno stato di catalessia o stupore, o

iperattivit motoria afinalistica e sganciata da ogni stimolo esterno.
Il paziente pu presentare, inoltre, negativismo, postura rigida, movimenti bizzarri, ecoprassia,
ecolalia o mutacismo.

Eziologia
Da varie malattie somatiche, soprattutto di tipo neurologico.

MODIFICHE DI PERSONALIT DOVUTE A CONDIZIONI FISICHE

Definizione Alterazione persistente della personalit o cambiamento di tratto persistente,

legati ad un fattore organico

Manifestazioni Marcata instabilit affettiva con oscillazioni dalla depressione alleuforia,

dallirritabilit allansia; esplosioni di rabbia o aggressivit sproporzionate;
ridotte capacit di giudizio e di critica, in particolare nelle in reazioni sociali;
apatia ed indifferenza; sospettosit o ideazione paranoidea

Decorso Correlato alla sottostante patologia organica

Andamento sociale Spesso compromesso

Se lagente etiologico interviene nella vita adulta, si osservano modifiche sostanziali o

unaccentuazione delle caratteristiche precedenti.
Sulla base delle manifestazioni prevalenti, il DSM IV distingue alcuni sottotipi diagnostici:
labile, disinibito, aggressivo, apatico, paranoide, con caratteristiche miste.

Eziologia
I traumi cranici sembrano le cause pi frequenti.
Altre cause: epilessia, sclerosi multipla, corea di Huntinghton, disendocrinie, quadri
dismetabolici, alcolismo cronico.

Terapia
Deve mirare, se possibile, alla rimozione o al trattamento della causa organica. In alcuni casi,
per, il fattore eziologico pu aver provocato danni neuronali persistenti e, quindi, la terapia pu
essere solamente sintomatica.

56
 Le demenze

INTRODUZIONE

Definizione
Disturbo mentale, acquisito, obiettivamente verificabile, caratterizzato dalla
compromissione della memoria a breve e a lungo termine, accompagnato da
un deficit del pensiero astratto, delle capacit di giudizio critico, delle funzioni
corticali superiori (fasie, prassie, gnosie) e/o da modificazioni della
personalit, in assenza di compromissione dello stato di coscienza, e di entit
tale da interferire significativamente con le attivit lavorative e sociali o con le
relazioni interpersonali.

Gli elementi caratterizzanti sono:

Declino delle funzioni intellettive (a differenza delle insufficienze mentali, in cui la
compromissione del livello intellettivo stata sempre presente)
Compromissione globale delle funzioni intellettive (coinvolge fasie, prassie, gnosie,
capacit di astrazione, memoria ed orientamento)
Mancanza di alterazione dello stato di coscienza (la compromissione delle funzioni
intellettive non secondaria a disturbi della coscienza)

NOSOGRAFIA DELLE DEMENZE

Il DSM IV distingue i seguenti quadri clinici: Demenza di Tipo Alzheimer, Demenza
Vascolare, Demenza Dovuta ad Infezione da HIV, Demenza Dovuta a Traumi Cranici, Demenza
Dovuta a Morbo di Parkinson, Demenza Dovuta a Morbo do Huntington, Demenza Dovuta a
Malattia di Pick, Demenza Dovuta a Malattia di Creutzfeldt-Jakob, Demenza Persistente indotta da
Sostanze, Demenza Dovuta ad Altre Malattie Generali, Demenza Dovuta ad Etiologia Multipla.
Il criterio diagnostico-classificatorio che utilizzeremo distingue, ad un primo livello, le
demenze primarie da quelle secondarie (conseguenti a patologie primitive di altri organi ed
apparati); ad un secondo livello, in base al meccanismo etiopatogenetico, distingue le forme
degenerative, vascolari, tossiche, endocrino-metaboliche, meccaniche, infiammatorie, neoplastiche
e da altre cause; infine, ad un terzo livello, distingue le diverse entit cliniche.

INVECCHIAMENTO E DEMENZA
Secondo alcuni autori, linvecchiamento fisiologico sarebbe solo una forma a decorso
lentissimo della demenza primaria ed insorgenza senile, per cui le differenze tra invecchiamento
fisiologico e demenza sarebbero solo quantitative e non qualitative.
certo che let un fattore di rischio per la demenza senile, ma una cosa sono i fattori di
rischio ed altra cosa i fattori etiologici. ampiamente dimostrato, inoltre, che tra invecchiamento e
demenza esistano processi comuni, ma questo non giustifica da solo il discorso quantitativo, dato
che, oltre un certo punto, intervengono differenze qualitative tali, per cui solo i dementi diventano
infermi irrecuperabili, incapaci di vita autonoma. Il fatto che non siamo ancora in grado di
cogliere il punto di passaggio, qualitativo e quantitativo, tra normalit e patologia.

57
SEMIOTICA CLINICA E STRUMENTALE
sempre necessario, in primo luogo, un accurato studio anamnestico-clinico, seguito dalle
indagini di laboratorio e strumentali suggerite dal giudizio clinico.

Esame anamnestico-clinico
Lindagine anamnestica mirata ad evidenziare:
Anamnesi familiare: presenza di familiari con disturbi psichiatrici, neurologici e/o
somatici, in qualche misura correlati alla patologia demenziale
Anamnesi fisiologica: presenza di insufficienza mentale, congenita o acquisita, o di
ritardo nello sviluppo psicomotorio; importanti anche le informazioni circa il livello di
scolarit, la storia occupazionale, le abitudini dietetiche e voluttuarie
Anamnesi patologica remota: possibili malattie neuro-psichiatriche e/o somatiche,
traumi cranici ed altre condizioni morbose
Anamnesi patologica prossima: tempi e modalit di esordio e di evoluzione del quadro
clinico

Qui di seguito, vedremo, per ogni aspetto/funzione della psiche, quali sono le informazioni
che si devono acquisire in un esame clinico:

Personalit premorbosa: lattenzione va rivolta allo stile comportamentale del soggetto, al livello
di adattamento ed integrazione sociale, al modo ed alla misura del cambiamento di interessi e
abitudini, ad episodi confusionali con o senza agitazione psicomotoria, ad alterazioni della vita
istintuale, del linguaggio e delligiene personale, alle limitazioni della capacit di vita autonoma.

Carattere: alterazioni, pi spesso con accentuazione dei tratti di personalit, ma talora anche con la
comparsa di caratteristiche opposte a quello preesistenti. In linea di massima, la personalit risulta
semplificata, impoverita e pi disinibita. Quando le modificazioni del carattere assumo un rilievo
preminente, si configura una Sindrome Organica di Personalit (coesistono, da una parte,
instabilit affettiva, ingiustificati scoppi dira, comportamenti socialmente sconvenienti, dallaltra,
apatia, indifferenza, perdita di interesse per le attivit abituali e, infine, religiosit, marcata
sospettosit).

Memoria: costantemente e precocemente alterata. Prima, si ha la perdita dei ricordi pi recenti, a

cui segue, pi tardivamente, la perdita dei ricordi remoti, fino allamnesia globale. La
compromissione della memoria fisiognomica pu giungere fino alla perdita della coscienza e della
propria identit. Nelle fasi iniziali, frequente lamnesia nominum (perdita progressiva della
capacit di denominare gli oggetti o le persone con il loro nome specifico e ricorso a parole passe-
par-tout). Non eccezionali le confabulazioni.

Orientamento: compromessa la capacit di riconoscere gli spazi (memoria topografica). I disturbi

dellorientamento, quindi, sono connessi a quelli della memoria. Si pu riscontrare il fenomeno
della spinta verso la casa. Va perduto anche lorientamento nel tempo: il paziente non sa ricordare
date e si alterano, inoltre, anche i parametri temporali, fino allinversione del ritmo sonno/veglia.

Attenzione: generalmente disturbata. Il soggetto si stanca facilmente e non riesce a portare a

termine lattivit iniziata; altre volte, polarizza lattenzione su di un pensiero e non riesce a spostarla
su di un tema diverso.

58
Pensiero astratto: difficolt ad affrontare problemi nuovi, ad acquisire nuove tecniche, a formulare
pensieri astratti, ad uscire dal concreto, dal mero significato letterale, a cogliere analogie e
differenze. In altre parole, il soggetto perde le attivit di base del pensiero (astrazione, analisi,
sintesi, etc.) e, parallelamente, perde anche il patrimonio intellettuale e culturale precedentemente
acquisito, la scale dei valori logici e le norme etiche e sociali. Di conseguenza, si hanno gravi deficit
di critica, autocritica e di giudizio, che lo portano ad anomalie della condotta.

Funzioni corticali superiori: variamente compromesse, fino a culminare della Sindrome Alogica
di Reich, caratterizzata da afasia, agnosia ed aprassia (compromissione della componente
intellettivo-semantica, senza o con scarsa compromissione degli elementi sensoriali). Per quanto
riguarda lafasia, la produzione del linguaggio compromessa in misura maggiore della
comprensione; con il progredire della malattia, il linguaggio si fa sempre pi vuoto, fino alla
comparsa del mutismo demenziale (il soggetto ha sempre una risposta, anche se vuota di
contenuti informativi, es. ecolalia). I disturbi della prassia si manifestano precocemente con gli
errori nelle sequenze gestuali complesse (disturbo della cognizione spaziale: errori topografici,
errore destra/sinistra, aprassia dellabbigliamento. Lagnosia pi tardiva e si manifesta con i
deficit di riconoscimento fisiognomico.

Linguaggio: i disturbi del linguaggio sono prodotti dal combinarsi dei disturbi della memoria e
cognitivi con lafasia. Progressivamente, il linguaggio si impoverisce, diventa meno comunicativo
ed informativo, cresce luso delle stesse espressioni e di luoghi comuni. I nessi sintattici diventano
pi lassi.

Umore: quasi sempre alterato in vario modo e grado. La sintomatologia depressiva la pi

frequente. Quando la componente depressiva acquista un particolare rilievo, si parla di Demenza
con Depressione.

Ipocondria: pu essere presente, fino al vero e proprio delirio di ipocondria e al delirio di Cotard.

Compulsivit: pu essere presente il fenomeno del collezionismo (raccolta di materiale, quasi

sempre irrilevante e di nessuna utilit, che viene riposto in luoghi segreti).

Attivit: si pu avere rallentamento psicomotorio o agitazione. In alcune fasi della malattia,

frequente laffaccendamento afinalistico. In questo ambito, possiamo collocare anche la tendenza a
fare fagotti per andare a casa. Nelle fasi finali, lirrequietezza motoria sostituita dallarresto
psicomotorio.

Percezione: i disturbi della percezione possono essere secondari alle alterazioni dellattenzione e
dello stato di coscienza (illusioni, falsi riconoscimenti) o primitivi (allucinazioni).

Contenuto del pensiero: sospettosit, idee prevalenti e vere e proprie idee deliranti. Tali disturbi
possono essere innescati dalla perdita delle capacit di critica e di giudizio, da disturbi della
memoria, da disturbi percettivi, o dal ridotto apporto sensoriale (sordit) o sociale. Quanto la
sintomatologia delirante assume un ruolo di rilievo nel quadro, si parla di Demenza con Sindrome
Delirante.

Coscienza: non dovrebbe essere alterata. In alcuni casi, tuttavia, si possono osservare alterazioni
della coscienza (stati di torpore di diversa profondit) generalmente di breve durata, che possono
ripetersi con una certa frequenza, tanto da caratterizzare il sottotipo Demenza con Delirium.

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Cognitivit Ridotta capacit di elaborare le informazioni

Compromissione del pensiero astratto (ridotta capacit di elaborare concetti, di cogliere analogie
e differenze fra parole, di comprendere il significato metaforico dei proverbi, etc.)

Perdita del patrimonio intellettivo acquisito in precedenza

Capacit Alterazione del giudizio critico in situazioni sociali

critiche e di
Scarsa o assente coscienza di malattia
giudizio
Ridotta capacit di valutare le conseguenze del proprio comportamento, di fare progetti adeguati

Memoria Difficolt di acquisire nuove informazioni e di consolidare le tracce mnestiche (memorizzazione)

Difficolt di richiamare alla memoria informazioni acquisite in passato (rievocazione)

Difficolt di riconoscimento dei ricordi e di localizzarli nel tempo e nello spazio

Disturbi dellorientamento nel tempo e nello spazio e rispetto alla persona

Funzioni Afasia motoria e/o sensoriale; linguaggio incoerente

corticali
Aprassia (soprattutto costruttiva)
superiori
Agnosia

Pensiero Sospettosit, idee prevalenti, idee deliranti

Attenzione Difficolt a mantenere a fuoco un argomento o a mantenere lattenzione concentrata o a

spostare il fuoco dellattenzione

Coscienza Ridotta lucidit della coscienza

Vigilanza Alterazione o inversione del ritmo sonno veglia

Percezione Falsi riconoscimenti, illusioni, allucinazioni

Attivit Agitazione o rallentamento psicomotorio

Affaccendamento afinalistico

Umore Umore prevalentemente depresso, ansioso, irritabile o giocoso

Instabilit affettiva, marcate oscillazioni del tono dellumore, scoppi di rabbia

Apatia, indifferenza o appiattimento affettivo

Personalit, Accentuazione (anche caricaturale) di tratti preesistenti

carattere
Comparsa di tratti contropolari rispetto a quelli preesistenti

Andamento Progressione dei sintomi irregolare, a scalini

nel tempo
Progressione graduale e regolare dei sintomi

Fluttuazione della sintomatologia

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DIAGNOSI
La diagnosi di demenza non una diagnosi di esclusione. Essa si basa su tre criteri (che
abbiamo accennato allinizio del capitolo):
Declino delle funzioni intellettive
Compromissione globale di tali funzioni
Mancanza di alterazione dello stato di coscienza
Una volta posta una diagnosi generica di demenza, indispensabile giungere alla
formulazione di una diagnosi etiologica.

QUADRI CLINICI

Demenze primarie o degenerative

Malattia di Alzheimer e demenza senile tipo Alzheimer (AD/SDAT)

Premessa La distinzione tra malattia di Alzheimer (AD), che insorge prima dei 65 anni, e la
demenza senile (o demenza senile di tipo Alzheimer SDAT), che insorge dopo i 65 anni, oggi
tende ad essere superata dalla visione unitaria, nella quale tutte e due le forme sarebbero di fatto
espressioni diverse di ununica entit anatomo-clinica.

Etiologia Mancano dati certi ed univoci. Linvecchiamento rappresenta un fattore di rischio, ma

non lunico. In proposito, vi sono varie ipotesi sulleziopatogenesi della malattia: ipotesi genetica
( stato proposto un modello ereditario di tipo autosomico dominante, a penetranza pressoch
completa), ipotesi tossica (intossicazione da alluminio), ipotesi immunologia (marcata alterazione
delle risposte immunitarie), ipotesi dei radicali liberi (ossidazioni incontrollate che portano a morte
neuronale).

Neuropatologia La AD/SDAT caratterizzata, a livello anatomico, da atrofia corticale (riduzione

di sostanza cerebrale) molto marcata. Inoltre, si possono rilevare peculiari lesioni istologiche e
degenerazione neurofibrillare.

Clinica Prendiamo in esame le varie fasi della AD/SDAT:

1. Fase prodromica (o reattiva): fase in cui predominano i sintomi psicopatologici.
Linsorgenza si pu avere dai 45 anni in poi ed generalmente subdola e lenta. Il
paziente, di solito, riferisce di sentirsi gi, malinconico, di stancarsi facilmente, di
essere diventato meno efficiente di prima e di commettere degli errori inspiegabili
nello svolgimento di attivit abituali, di avere disturbi di memoria, di avvertire una
sensazione spiacevole di cambiamento. Questo cambiamento avvertito anche dai
familiari, che possono descrivere il paziente come sospettoso o iracondo, meticoloso o
trascurato, autoritario o brontolone, taccagno o esigente, egoista o prodigo. La facciata
sociale e professionale ben conservata ed il paziente riesce a non far trasparire i
disturbi mnestici e cognitivi. Sono abbastanza frequenti gli episodi demenziali, di
breve durata, nei quali il soggetto ha un comportamento palesemente incongruo rispetto
alle circostanze e/o alle sue caratteristiche personologiche (disorientamenti spaziali in
luoghi ben conosciuti, falsi riconoscimenti, disorientamenti temporali, minzione in
luoghi e/o circostanze inappropriati, atti esibizionistici). Con il progredire del
deterioramento, questi episodi tendono ad aumentare, fino a diventare un conclamato
comportamento demenziale. Con linstaurarsi del comportamento demenziale, inizia

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 la fase successiva (fase neuro-psichiatrica). La durata della fase prodromica pu essere
da pochi mesi a pi di un anno.
2. Fase neuro-psichiatrica: fase in cui predominano i sintomi neuro-psichiatrici. La
durata di questa fase pu variare da 3 a 7 anni, in media. in questa fase che, di solito,
il paziente giunge al medico. I nuovi sintomi si sommano ai vecchi: alcuni disturbi, che
insorgono o si aggravano adesso (come i disturbi cognitivi, lafasia o il mutacismo),
inglobano o impediscono la manifestazione di altri deficit, evidenziati in precedenza.
Per quanto riguarda il disturbo della memoria, il soggetto, dalla iniziale difficolt a
memorizzare, passa precocemente ad una amnesia globale, con perdita completa del
patrimonio mnestico. opportuno distinguere questo disturbo demenziale dalla
Smemoratezza Senile Benigna, disturbo solo mnestico, non accompagnato da altri
deficit cognitivi. Nella fase neuro-psichiatrica, compare e si sviluppa la Sindrome
alogica di Reich ed il paziente perde, cos, ogni capacit di vita autonoma. Il deficit di
intelligenza si esprime con le azioni a rovescio, che denunciano gli errori di giudizio
critico. Si hanno, inoltre, disturbi attentivi, difficolt di astrazione, pensiero alogico,
incapacit di pianificare una condotta, prevederne le conseguenze ed apportare
eventuali correttivi, incapacit di riprodurre sequenze motorie anche semplici,
emotivit patologica (pi di frequente di tipo disinibitorio; pi tardi di tipo inibitorio,
con apatia ed abulia). La sintomatologia demenziale, anche in questa fase, pu essere
accompagnata da sintomi accessori: fenomeni di tipo ossessivo e collezionismo;
deliri di latrocinio, persecutori, ipocondriaci, di gelosia, che, per le caratteristiche stesse
della demenza, non arrivano mai a strutturarsi; fenomeni allucinatori (frequenti le
allucinazioni ipnopompiche, che si manifestano negli stati di dormiveglia); sintomi
depressivi (nella fase prodromica ed allinizio della neuro-psichiatrica) e sintomi
maniacali (in stadio pi avanzato), con impulsivit, irritabilit, euforia fatua, labilit
emotiva, apatia. Frequente laffaccendamento afinalistico, fino alla manipolazione di
tutti gli oggetti che capitano sotto mano, e, tipica di questa fase, anche la spinta
verso casa. Alla fine della fase neuro-psichiatria, il paziente giunge allo sfacelo
mentale, nel quale le residue e ridotte espressioni dellattivit psichica sono inadeguate
ai fini di una qualsiasi azione intelligente, anche minima.
3. Fase neurologica: fase in cui predominano i sintomi neurologici. I disturbi neurologici
sono gi presenti nella fase neuro-psichiatrica, ma la comparsa di alcuni quadri
neurologici segna il passaggio alla fase successiva. Tali disturbi possono essere:
disturbi parkinsoniani, disturbi della deambulazione fino allincapacit di camminare,
disturbi del controllo sfinterico. Il soggetto non parla, n emette alcun suono, non si
muove spontaneamente, non si alimenta, n mostra di avere bisogni di alcun tipo. La
durata di questa fase , in media, di un anno.
4. Fase internistica: difficilmente delimitabile dalla fase neurologica. Il paziente, ormai
stabilmente allettato, va incontro a patologie infettive e insufficienza miocardica, che
mettono fine alla vita del paziente. La durata di questa fase non supera, in genere, i sei
mesi.

Malattia di pick
La malattia di Pick una forma di demenza molto pi rara della malattia di Alzheimer.
Colpisce, di solito, let presenile. A livello anatomico e fisiologico, le disfunzioni sono differenti
rispetto alla malattia di Alzheimer. Inoltre, rispetto a questa, le funzioni mestiche e visuo-spaziali
restano conservate pi a lungo.
Consente una sopravvivenza, in media, di 8 anni.

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Corea di Huntington
Malattia ereditaria autosomici dominante, clinicamente caratterizzata da disturbi del
movimento, demenza e disturbi affettivi.
Let di esordio fra 25 e 45 anni.
Presenta una devastante perdita neuronale.

Demenze secondarie
Si distinguono in:
Demenze vascolari, quali la Demenza multinfartuale, causate dal danno anatomico
provocato dallarteriosclerosi cerebrale
Demenze infettivo/infiammatorie, tra le quali la AIDS-Dementia complex, in cui gli
agenti infettivi provocano danni al SNC e al SNP
Encefalopatie spongiformi trasmissibili, tra cui la malattia di Creuzfeldt-Jakob
(morbo della mucca pazza), causate da agenti infettivi non convenzionali che
distruggono le cellule nervose

63
.9 Disturbi da uso di sostanze: alcolismo

DEFINIZIONI
Definizione: gli alcolisti sono bevitori la cui dipendenza alcolica ha raggiunto livelli cos
alti da mettere in evidenza un marcato disturbo fisico o una chiara interferenza con la loro
salute fisica e mentale, con le loro relazioni interpersonali e con il loro atomico sviluppo
sociale ed economico; oppure quei soggetti che mostrano i segni prodromici di una simile
evoluzione patologica

La Sindrome da Dipendenza Alcolica (SDA) ha le seguenti caratteristiche:

Alterazione delle abitudini alcoliche: vi la ricerca dellalcol al di fuori di un contesto
alimentare o ricreativo e al di fuori della tolleranza socio-culturale
Alterato rapporto uomo-alcol: impossibilit di cessare lassunzione e perdita di
controllo nella limitazione dellassunzione
Dipendenza fisica: comprende sintomi psicofisici, provocati dalla cessazione o dalla
drastica riduzione delle abituali quantit di alcol, e il bisogno di ricorrere allalcol per
evitare la loro comparsa; inoltre, comprende la tolleranza (assuefazione) che determina
la necessit di aumentare le dosi per ottenere gli stessi effetti

EPIDEMIOLOGIA
I dati relativi alla reale diffusione dellalcolismo sono molto imprecisi.
Negli ultimi anni si registrato un sensibile aumento del consumo medio di alcol. Vi , oggi,
una nuova cultura del bere che incentiva luso di superalcolici e birra e prevede nuovi ritmi di
assunzione (aperitivi, digestivi). Inoltre, si assistito ad un abbassamento dellet media in cui si
inizia a bere e la riduzione del rapporto maschi/femmine.

EZIOPATOGENESI
Lassunzione eccessiva e prolungata di alcol in grado di provocare gravi danni allomeostasi
del nostro organismo. La gravit di queste conseguenze non dipende solo dalla durata dellabuso e
dallalcol ingerito, ma anche da parametri individuali (provenienza etnica, tolleranza congenita,
personalit, ambiente sociale).

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FATTORI PREDITTIVI
Eredit e ambiente concorrono in varia misura a determinare una condizione di alcol-
dipendenza.
Fattori di rischio possono essere: la solitudine, la disoccupazione, let giovanile, un basso
livello culturale, modelli culturali che utilizzano lalcol come simbolo di successo e considerano il
suo uso quotidiano come normale.
Possono essere considerati fattori predisponenti alcuni disturbi psichiatrici dellinfanzia, come
il Disturbo da Deficit dellAttenzione con Iperattivit.
Disturbi psichiatrici particolarmente predisponenti verso la SDA sono lansia e la
depressione:
Il comportamento alcolico appare secondario, in alcuni casi, al disturbo dansia, in
particolare al DAP e alla Fobia Sociale
Si ipotizzata la presenza di una base comune tra alcolismo e depressione; le forme
bipolari sembrano maggiormente correlate allalcolismo e, in particolare, luso di alcol
aumenterebbe nelle fasi maniacali
Si distinguono due tipi di personalit pre-alcoliche:
Alcolisti di tipo I: predisposti ai disturbi dansia e dellumore, con una forte coscienza
verso il problema della dipendenza
Alcolisti di tipo II: prevalentemente di sesso maschile, con esordio precoce, rapido
sviluppo di dipendenza e tratti antisociali di personalit

QUADRO CLINICO DELLA SINDROME DA DIPENDENZA ALCOLICA

La caratteristica principale della SDA limpossibilit di controllare lassunzione di

alcolici per modalit e quantit

Luso smodato di alcol risponde, inizialmente, a pressioni psicologiche e

successivamente ad un vero e proprio bisogno fisiologico, sorretto da fenomeni di
tolleranza e dipendenza

Cosicch, il paziente ricerca la sostanza alcolica solo per prevenire i sintomi di astinenza.

Decorso
Nelle prime fasi della malattia, quando la dipendenza si instaurata da poco, spesso non possibile
rilevare alcun segno fisico e nessuna alterazione dagli esami di laboratorio. Gi in questa fase, per, il
disturbo pu essere causa di disadattamento sociale, familiare e lavorativo.
In seguito, compaiono disturbi fisici, quali anoressia, nausea mattutina, vomito, diarrea, palpitazioni,
insonnia, amenorrea o impotenza, spesso associati, sul piano psicologico, a irritabilit, nervosismo,
vuoti di memoria. Poi si avranno anche i segni dellinsufficienza epatica, renale e pancreatica.
Il perdurare di uno stato di alcolismo cronico si associa ai seguenti sintomi: sindrome da astinenza
(convulsioni, allucinazioni, delirium), sindromi psicotiche (paranoia, allucinazioni, deliri), deficit
cognitivi che vanno da lievi turbe mnestiche, fino alla Demenza e alla sindrome amnestica.

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DISTURBI MENTALI INDOTTI DA ALCOL

Intossicazione alcolica acuta

Il quadro sindromico ha caratteristiche differenti a seconda della quantit di alcol ingerita ed
alla predisposizione individuale.

Si possono descrivere vari stadi: da una iniziale disinibizione, fino ad una grave
compromissione dello stato di coscienza che pu condurre alla morte

Livello di alcolemia Sintomi

Basso Lindividuo gioioso o irritabile, pi loquace del solito, con compromissione

della critica e del giudizio; lideazione accelerata, le percezioni sono
particolarmente vivaci, la mimica e la gestualit accentuate

Medio Tono dellumore disforico fino allaggressivit, con grave deficit dei
meccanismi di autocontrollo

Alto Incoordinazione motoria, disturbi sensoriali, sintomi vegetativi, riduzione

dello stato di coscienza fino alla perdita completa

Molto alto Stato comatoso, ipotermia; pu sopraggiungere la morte

Lo stato di ebbrezza, in genere, termina 12 ore dopo lultima assunzione, residuando uno stato
di malessere fisico, con disforia e depressione.

Astinenza alcolica
In soggetti con SDA, i sintomi di astinenza compaiono dopo 24-48 ore da una drastica
riduzione o cessazione dellassunzione di alcolici.
Il quadro pi grave al mattino, con la comparsa di tremori alle mani ed ai muscoli facciali,
nausea e vomito, aumento della sudorazione, irritabilit.
La fase acuta tende a risolversi dopo 2 giorni ed entro una settimana il disturbo scompare
completamente. Possono residuare labilit emotiva, umore depresso e disturbi del sonno.
Nei casi pi gravi, possono manifestarsi crisi epilettiche (grande male) o vi pu essere
unevoluzione verso il delirium.

Delirio da astinenza alcolica (delirium tremens)

Lesordio generalmente notturno, con insorgenza dopo circa 2-3 giorni di parziale o
completa astinenza, ed spesso preceduto da una fase prodromica (irritabilit associata a frequenti
oscillazioni dellumore, ansiet, tremori, torpore, insonnia, fenomeni dispercettivi).
I disturbi della coscienza caratterizzano la fase di stato, in cui il paziente passa rapidamente da
un parziale disorientamento spazio-temporale, ad uno stato confuso-onirico, in cui sono presenti
illusioni ed allucinazioni, vissute con grande partecipazione affettiva.
Sono compromesse gravemente anche le funzioni vegetative (febbre alta, sudorazione profusa
causa di disidratazione, tachicardia, rischio di collasso cardiocircolatorio).
La maggior parte della sintomatologia recede in pochi giorni, se il trattamento adeguato.
Residua una fase di sonno profondo e prolungato, dal quale il soggetto si sveglia lucido ed
orientato, senza memoria dellaccaduto.

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Allucinosi alcolica
Lallucinosi rappresenta una delle complicanze pi gravi dellalcolismo cronico

Si manifesta dopo un breve periodo di astinenza, in genere 48 ore, in soggetti con una lunga
storia di intossicazione alcolica. Lesordio in genere notturno.
Fase prodromica: insonnia, umore irritabile e labile, tremore agli arti e alla lingua.
Fase di stato: compaiono, dapprima, allucinazioni uditive non ben organizzate (suoni
indistinti, ronzii, fischi), che poi si articolano maggiormente e possono associarsi anche ad
allucinazioni visive; lo stato di coscienza rimane intatto, a differenza del delirium tremens.
Il contenuto allucinatorio rappresentato da temi di minaccia, denigratori e persecutori, a
volte paradossali anche per il soggetto stesso. Possono instaurarsi comportamenti di evitamento o di
difesa e, talvolta, condotte autolesive.
Il decorso pu variare da alcuni giorni ad alcune settimane.

Demenza
La demenza alcolica rappresenta una grave complicanza tardiva (non prima dei 35 anni).
Sono presenti marcati disturbi della memoria di fissazione e di rievocazione, deficit del
pensiero astratto e delle capacit di giudizio, modificazioni della personalit, turbe delle funzioni
corticali superiori (afasia, aprassia, agnosia).
Il soggetto manifesta una compromissione del funzionamento sociale e familiare, fino alla
completa perdita dellautosufficienza.

TERAPIA
La terapia finalizzata al raggiungimento di una astinenza duratura

Sul piano operativo necessario intervenire su pi livelli: medico, sociale, riabilitativo.

Misure terapeutiche e riabilitative non farmacologiche

Nellapproccio psicologico alla SDA, importante non adottare un atteggiamento
colpevolizzante, anche quando il paziente mostra scarsa collaborazione. Talvolta, dietro la
negazione, o altri atteggiamenti oppositivi, si nasconde una richiesta di aiuto.
I protocolli di terapia psicologica (psicoterapia) vengono condotti prevalentemente in centri
specializzati e prevedono vari livelli di intervento. La psicoterapia individuale mira al sostegno o
al recupero delle risorse personologiche. Le psicoterapie di gruppo sono quelle pi utilizzate: la
dinamica di gruppo mira a che il soggetto si riconosca come individuo malato e quindi bisognoso
di cure, attraverso il confronto di esistenze diverse segnate dallo stesso male, in modo che ogni
alcolista possa leggere la propria malattia nellesperienza degli altri. Questo il modello adottato
dagli Alcolisti Anonimi.
Inoltre, sono importanti anche gli interventi diretti sulla famiglia del paziente.

67
.10 Disturbi dellumore

INTRODUZIONE
Oscillazioni fisiologiche del tono dellumore svolgono un ruolo adattivo, in quanto,
influenzando la sfera cognitiva e comportamentale, consentono allindividuo di adeguare le proprie
reazioni alle condizioni ambientali.

Nei disturbi dellumore si verifica unalterazione dei meccanismi fisiologici di

regolazione dellumore: le variazioni dellumore avvengono spesso
spontaneamente, sono di durata ed intensit eccessive e si accompagnano ad
unampia gamma di sintomi

Kraepelin (1896) distinse tra malattia maniaco-depressiva e demenza precoce.

A partire dal 1950, sono state differenziate le forme unipolari da quelle bipolari. Oggi,
tuttavia, prevale nuovamente una concezione unitaria:

I disturbi dellumore costituiscono un continuum (spettro maniaco-depressivo) che

comprende, ad un estremo, i temperamenti affettivi (come ciclotimia e distimia) e le
patologie pi lievi (es. depressione maggiore), mentre, allaltro estremo, le
patologie pi gravi (es. disturbo bipolare I)

Ci nonostante, DSM IV e ICD-10 non hanno ancora accolto in pieno il concetto di spettro
maniaco-depressivo e trascurano gli aspetti cardine dei disturbi dellumore (temperamento
premorboso, modalit di esordio, caratteristiche del decorso, familiarit).

EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO

I disturbi dellumore sono molto diffusi nella popolazione generale (soprattutto depressione).
Circa il 20% della popolazione va incontro, nel corso della vita, ad episodi depressivi o maniacali,
con un rapporto di 1:3 tra forme unipolari e bipolari.
Sebbene non siano state chiarite le modalit di trasmissione genetica, gli studi concordano
sullalto tasso di familiarit dei disturbi dellumore.

Frequenza Rapporto Et di insorgenza

maschi/femmine

Depressione maggiore 5.8% 1:2 40-60 anni

Disturbo bipolare 0.4-1.2% 1:1 20-30 anni

Ciclotimia 0.4-3.5% 1:1 infanzia-adolescenza

Distimia 2.3-3.8% 1:1 infanzia-adolescenza

Tra i pazienti bipolari, presente unalta percentuale di celibi, nubili e separati. Ci pu essere
spiegato o con la giovane et di questi soggetti, o con linfluenza negativa che la malattia esercita
sui rapporti affettivi, oppure con la possibilit che lo stress della separazione costituisca, in soggetti
predisposti, un evento scatenante il disturbo.
Il disturbo bipolare risulta, inoltre, pi frequente nelle classi sociali pi elevate.

68
EZIOPATOGENESI
Lattenzione maggiormente centrata sui fattori biologici, anche se, dalla prima met del
900, sono state avanzate teorie di matrice psicodinamica, etologica e cognitiva.

Ipotesi biologiche
probabile che una particolare vulnerabilit ereditaria del SNC (sistemi biochimici,
neurotrasmettitoriali, neuroendocrini, etc.) si manifesti, in condizioni ordinarie, attraverso semplici
caratteristiche temperamentali e che, sulla spinta di fattori ambientali o quando vi un carico
genetico pesante, dia luogo ai diversi quadri clinici depressimi, maniacali o misti.

Ritmi biologici
La stagionalit sembra influenzare il decorso dei disturbi dellumore.
La depressione ha una frequenza massima in autunno e in primavera ed il numero di suicidi
risulta pi elevato in ottobre e maggio. Al contrario, leccitamento ricorre abitualmente in estate.
Questo andamento da attribuire ad una abnorme sensibilit allintensit della luce o ai suoi
bruschi cambiamenti, che si verificano appunto in autunno ed in primavera.
Negli anni 80, si individuato un sottogruppo di disturbi dellumore con decorso
esclusivamente stagionale.

Ipotesi etologiche e modelli animali

La tendenza alla bipolarit potrebbe rappresentare una sorta di anomalia primordiale che,
rivelatasi funzionale sia per il singolo che per il gruppo, stata via via sviluppata e trasmessa
durante levoluzione.
La malattia maniaco depressiva, soprattutto quando in forma lieve, arricchisce il bagaglio
esperienziale dellindividuo e ne sviluppa le potenzialit, poich gli consente di sperimentare una
vasta gamma di comportamenti e stati emotivi. Nellipertimia e nelle fasi ipomaniacali, infatti,
presente la ricerca di nuovi stimoli ed esperienze e risultano incentivati la creativit e lo sforzo di
emergere, di prevalere. Un simile atteggiamento, tuttavia, potrebbe degenerare in comportamenti
avventati e rischiosi, se non ci fosse il freno della fase depressiva, che suscita insicurezza, crea
dubbi, evidenzia i lati negativi.

Ipotesi cognitive
Unemozione, e quindi anche lo stato danimo depressivo, pu essere scomposta in due
componenti: pensieri e sensazioni fisiche. I pensieri deriverebbero da regole tacite o esplicite,
costruite nella prima infanzia, a partire dai processi di attaccamento e separazione dalle figure
genitoriali, e confermate nella seconda infanzia e nelladolescenza.
Nei primi anni di vita, i soggetti, che andranno incontro ad episodi depressivi, subirebbero
spesso un distacco precoce (morte di uno o di entrambi i genitori, allontanamento fisico e/o
affettivo dei genitori, indifferenza dei genitori verso i bisogni e le difficolt del figlio), esperienza
che porta a sviluppare unimmagine di s perdente.
Lequilibrio emotivo sar mantenuto, grazie al continuo sforzo di nascondere la propria
debolezza, finch non si verificano situazioni implicanti una perdita. Questi eventi vengono valutati
dal soggetto come un inevitabile risultato della propria incapacit e generano una reazione di
disperazione e demoralizzazione, che rapidamente si estende a tutti i settori dellesistenza, con la
comparsa dei pensieri automatici.

69
Ipotesi psicoanalitiche
La depressione rappresenta una reazione alla perdita di un oggetto di amore, sia reale che
fantastico.
Ci sono molte analogie tra la depressione ed il normale dolore conseguente ad un lutto, che
sono entrambi dovuti a perdita di qualcosa. Ma, mentre nel lutto prevale il dolore per la perdita
stessa, nella depressione sono pi frequenti i sensi di colpa, derivanti da una precedente ostilit
inconscia verso loggetto perduto, che viene poi rivolta verso si s.
La mania rappresenterebbe un meccanismo di negazione o un tentativo di risolvere i conflitti
che provocano i sentimenti depressivi.
M. Klein ha ipotizzato che, intorno al 6 mese di vita, ogni bambino attraversa una fisiologica
fase depressiva, conseguente alla scoperta che lo stesso oggetto pu avere aspetti buoni e cattivi. Se
lesperienza risulta troppo frustrante, si verifica una fissazione in questa posizione depressiva, per
cui successive esperienze di perdita causeranno la comparsa di un quadro clinico conclamato.

EVENTI SCATENANTI

I primi episodi maniacali e/o depressivi sono spesso precipitati da eventi

stressanti di natura psichica fisica o sociale, mentre il successivo decorso appare
indipendente da fattori esterni

Gli eventi scatenanti fanno emergere una patologia fino ad allora solo potenziale.
Possiamo distinguere le seguenti classi di eventi:
Eventi di perdita (reali o simbolici, gi accaduti o solo temuti)
Eventi aspecifici (incidenti stradali, disastri naturali, etc.)
Eventi positivi (promozione, nascita di un figlio, etc.).
stato visto che, a partire dalla fine della seconda guerra mondiale, i disturbi dellumore sono
aumentati. Questo pu essere dovuto al cambiamento dello stile di vita avvenuto in questi anni:
ciascuno di noi sottoposto ad un elevato numero di stimoli attivanti (viaggi, frequenti
cambiamenti di partner, etc.), sostiene ritmi incalzanti, usa spesso farmaci e sostanze che possono
accrescere leccitabilit (caff, t, etc.). A ci si deve aggiungere la larga diffusione delluso di
droghe (cannabinoidi, cocaina, etc.). Tutti questi fattori facilmente provocano un continuo stato di
tensione od una drastica riduzione del numero di ore di sonno, che a loro volta possono
scatenare episodi depressivi o maniacali.

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QUADRI CLINICI
I disturbi dellumore comprendono due quadri clinici fondamentali, depressione e mania, ed
una variet intermedia, in cui sono contemporaneamente presenti elementi delluno e dellaltro
quadro (stati misti).

Depressione maggiore
Esordio: improvviso o preceduto, per alcuni giorni o settimane, da sintomi di allarme (labilit
emotiva, tensione, astenia, disappetenza, difficolt di concentrazione, insonnia, cefalea) senza,
tuttavia, una particolare compromissione a livello lavorativo o sociale

Periodo di stato:

Flessione del Il soggetto si sente triste, cupo, avvilito, sfiduciato, abbattuto, pessimista, svuotato,
tono dellumore angosciato, disperato; oppure prova un senso di agitazione, di irrequietezza, di
tensione interna, di irritabilit, di ansia e nervosismo incessanti, che si
accompagnano allincapacit di stare fermo o rilassarsi e ad una sensazione di
attesa dolorosa

Malessere fisico Talvolta, tale tristezza pu esprimersi anche attraverso un malessere fisico,
localizzabile al torace e allo stomaco

Taedium vitae Quando la tristezza tanto profonda da provocare disgusto verso la vita

Umore statico Lumore depresso statico, impermeabile agli eventi esterni

Anedonia Viene persa la capacit di provare emozioni e soprattutto di avvertire le esperienze

piacevoli

Rallentamento Rilevabile gi dallaspetto esteriore del soggetto: soprattutto nelle forme medie e
dellattivit gravi, appare trascurato, invecchiato, chiuso in se stesso; stanco, dimesso, incerto;
manca della normale ricchezza e variabilit di gesti, il volto atteggiato ad
motoria unespressione di profondo dolore; i movimenti sono lenti, esitanti; evita di
manifestare le proprie opinioni rimanendo a lungo in silenzio; il tono della voce
sommesso, fievole, monotono
Il rallentamento si manifesta con un senso di apatia, indifferenza, astenia,
mancanza di energia, intensa stanchezza, per cui qualsiasi movimento risulta
difficile
Quando pi profondo, compare la tendenza a rimanere a letto o in poltrona lintera
giornata

Abulia Conseguenza del rallentamento motorio

Mancanza di programmi ed iniziative, incertezza, difficolt nel prendere decisioni; si
pu giungere fino al blocco completo, per cui il soggetto rimane esitante per ore,
incapace di compiere una scelta anche banale

Stupor depressivo Nei casi estremi si ha larresto psicomotorio

Agitazione motoria In alcuni casi (pi frequente tra le donne), il paziente appare irrequieto, non trova
pace, sente il bisogno di camminare; se seduto, accavalla continuamente le
gambe, torce le mani, tormenta i capelli; la sua mimica vivace ed esprime grande
sofferenza; il pianto drammatico; la produzione verbale aumentata.
Lepisodio dovrebbe essere pi correttamente diagnosticato come stato misto

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Rallentamento Si manifesta con un senso di ottundimento, di mancanza di chiarezza, di testa vuota
dellattivit o confusa; il flusso delle idee cristallizzato su pochi argomenti a contenuto
depressivo (ruminazioni mentali o idee coatte)
ideativa e
distraibilit La facile detraibilit, la difficolt a spostare lattenzione da uno stimolo ad un altro, la
mancanza di concentrazione rendono difficili leggere, scrivere, seguire una
discussione etc.

Flusso di pensieri Il pensiero veloce, disordinato ed instabile; ruota tormentosamente su temi

precipitoso depressivi, impedendo al soggetto di concentrarsi su altro
La presenza di questo sintomo dovrebbe indirizzare verso la diagnosi di stato misto

Idee prevalenti Visione negativa di se stesso, del mondo, del futuro

negative Il depresso perde la stima di s, si sente incapace, insufficiente, fallito, diverso dagli
altri, inferiore; queste idee di autovalutazione, che vengono rinforzate dalleffettiva
riduzione delle capacit a causa della depressione, sono scarsamente influenzabili
dalle rassicurazioni ed i tentativi di dimostrarne linfondatezza provocano spesso un
effetto opposto, trasformandosi in un nuovo motivo di auto-rimprovero

Idee prevalenti Il paziente si biasima per la propria abulia, per la pigrizia, per legoismo; ripensa
di colpa continuamente ad eventuali piccoli errori commessi in passato e che nella sua
mente si ingigantiscono

Idee di futuro Il futuro perde la prerogativa di possibilit, diventa ineluttabile e prestabilito

infausto

Idee di auto- Il paziente attribuisce la responsabilit del proprio stato al comportamento di

commiserazione familiari, amici o colleghi e, di conseguenza, assume atteggiamenti recriminatori nei
loro riguardi
Spesso indice di stato misto

Ipocondria Il dubbio di essere affetto da una malattia somatica spinge il depresso a sottoporsi a
continue visite mediche
Le idee ipocondriache traggono origine dai disturbi gastro-intestinali,
cardiovascolari, neuro-muscolari, respiratori e genito-urinari che possono
accompagnare la depressione

Deliri olotimici Deliri congrui allumore

Deliri di colpa, di dannazione, dindegnit, di povert, ipocondriaci, nichilistici

Deliri incongrui Deliri di persecuzione, riferimento, influenzamento, veneficio, inserzione e/o

allumore trasmissione del pensiero
Dovrebbero indirizzare verso la diagnosi di stato misto

Vissuto Scollamento tra tempo oggettivo e soggettivo, che risulta notevolmente rallentato
temporale rispetto al primo: il paziente ha limpressione che tutto si svolga la rallentatore, che
ogni cosa sia stagnante
alterato
Il soggetto, non avendo pi la capacit di proiettarsi nel futuro, si rifugia nel passato,
nellillusione di trovare sicurezza e protezione

Disturbi Nelle forme pi gravi

psicosensoriali
Illusioni o allucinazioni
In genere sono fenomeni transitori, frammentari e poco elaborati, come voci che
rimproverano precedenti errori o colpe

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Disturbi Insonnia; perdita dellappetito oppure iperfagia con ricerca di carboidrati; riduzione
neurovegetativi del desiderio sessuale fino al completo disinteresse, amenorrea o impotenza;
alterazioni dei ritmi biologici

Andamento La sintomatologia raggiunge il suo acme al mattino o al pomeriggio, mentre si

circadiano attenua dopo il tramonto

Suicidio La morte come unica via di uscita dalla sofferenza

Spesso di tratta di un proposito che non verr mai messo in pratica; in alcune
occasioni, invece, il suicidio giunge improvviso

Consapevolezza In genere conservata

di malattia Pu mancare del tutto nelle forme pi gravi, con profonde distorsioni cognitive e
percettive

Durata: in media 6-8 mesi, bench possa essere molto pi breve o superare i 2 anni

Risoluzione: talvolta improvvisa, nel giro di qualche ora; pi spesso avviene gradualmente ed il
paziente avverte unattenuazione progressiva dei disturbi; si possono alternare giorni di
miglioramento a giorni di peggioramento

La depressione maggiore si pu manifestare con le seguenti varianti:

Depressione con melanconia Corrisponde alla depressione endogena della nosografia classica.
Abituale assenza di eventi scatenanti, buon funzionamento della personalit premorbosa ed
interepisodica, frequente familiarit affettiva

Depressione reattiva Contrapposta alla depressione endogena, ha esordio strettamente collegato ad

eventi dolorosi. Lideazione prevalentemente polarizzata sullevento scatenante; mancano
inibizione motoria e le idee deliranti

Disforia isteroide Si manifesta prevalentemente tra le donne la cui personalit caratterizzata da

intensa preoccupazione per il giudizio degli altri, incapacit a tollerare i contrasti personali,
eccessiva risposta emotiva agli stimoli ambientali. Episodi anche minimamente negativi possono
scatenare depressione dellumore con idee e tentativi di suicidio. Tuttavia, di fronte ad un evento
positivo, il paziente cambia rapidamente umore, mostrandosi contento, persino euforico.

Depressione agitata Caratterizzata da irritabilit, tensione, irrequietezza motoria, idee e tentativi di

suicidio. Questo disturbo dovrebbe essere collocato allinterno degli stati misti.

Depressione con manifestazioni psicotiche Possono essere congrue o incongrue allumore, deliri
e/o allucinazioni. Costituisce il 10% di tutte le depressione e si manifesta in soggetti con un pesante
carico genetico.

Sindrome di Cotard Assai rara, colpisce prevalentemente donne anziane con problemi cerebrali
organici e con precedenti episodi maniaco depressivi. Dopo una fase iniziale con ansia e
depersonalizzazione affettiva, compaiono deliri nichilistici.

Depressione cronica Comprende tutti quegli episodi depressivi maggiori (10-20%) la cui
sintomatologia persiste per pi di 2 anni, in assenza di remissioni parziali o totali superiori ai 3
mesi. Superata la fase acuta, si attenuano i disturbi psicomotori e neurovegetativi, scompare

73
lalternanza diurna, mentre permangono ansia, tendenza al pessimismo, mancanza di energia,
perdita degli interessi, insicurezza.

Mania
Esordio: in genere, pi rapido rispetto alla depressione; pu insorgere nel giro di qualche ora; pi
spesso, preceduto da alcuni giorni di iperattivit, eccessiva gaiezza o irritabilit, loquacit ed
espansivit inusuali, ridotto bisogno di sonno, segni che gradualmente si intensificano dando luogo
al quadro conclamato

Periodo di stato:

Elevazione del tono Il paziente appare inusualmente allegro, euforico, felice, esuberante, cos
dellumore (euforia) ottimista da diventare superficiale; si entusiasma per un nonnulla; afferma di
sentirsi molto bene, di essere rinato, al massimo delle proprie capacit,
entusiasta della vita
Nei casi estremi, si manifestano sensazioni di beatitudine, illuminazione e
profonda sintonia con il resto dellumanit

Umore instabile Sono sufficienti piccole frustrazioni, minimi contrasti, anche un rumore intenso
o una visita non gradita, perch allo stato di benessere subentri rabbia,
aggressivit
Un ricordo doloroso o avvenimenti solo moderatamente penosi bastano a
provocare una profonda tristezza, crisi di pianto e persino idee di suicidio
Fluttuazioni dellumore di breve durata (pochi minuti o qualche ora)

Disforia In alcuni casi, il paziente pu essere volubile, incostante, sempre di cattivo

umore, intollerante, scontroso, aggressivo, oppure pu esprimere il suo
malcontento con lamentosit
Improvvisamente si affaccia un sorriso, una battuta, un atteggiamento
amichevole

Incremento Non riesce a stare a lungo fermo; impulsivo; ha una gestualit esagerata e
dellattivit motoria teatrale; uno sguardo mobile e vivace; mimica mutevole, ricca di smorfie;
repentini scoppi di pianto
Nelle forme pi gravi: disordine, trasandatezza nel vestire, scarsa igiene
personale

Affaccendamento Quando leccitamento motorio pi intenso; si pu arrivare fino a crisi

inconcludente pantoclastiche e furia maniacale; infine pu mettere in atto tentativi impulsivi
di suicidio

Aumento delle Laumento dellattivit motoria e la maggiore disponibilit di energie

attivit lavorative e consentono al paziente di eseguire anche i compiti pi pesanti senza avvertire
stanchezza
hobby

Logorrea Aumento della produttivit che spesso giunge alla logorrea

Non c bisogno di un interlocutore che partecipi attivamente
Linguaggio ampolloso e retorico, ricco di giochi di parole, battute divertenti,
volgarit; i concetti vengono spesso associati luno allaltro, senza seguire un
filo logico nei discorsi, e perdono la loro funzione di trasmettere informazioni

Insalata di parole Nei casi estremi, si ha una totale perdita dei nessi associativi, le parole sono
accostate perlopi in base ad assonanze

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Allentamento dei Non esistono pi regole, vincoli, convenienze da rispettare, mentre tutto
freni inibitori risulta semplice, a portata di mano

Pensiero accelerato Il pensiero accelerato e frammentato; le idee si affollano nella mente,

producendosi con grande fluidit e a ritmo incessante; nei casi pi gravi si ha
fuga delle idee

Sensazione di Sensazione di apertura mentale, di inusuale chiarezza, di aumento

apertura mentale dellefficienza intellettuale

Deficit cognitivi Deficit dellattenzione, di concentrazione, di sintesi e di riflessione

Il paziente incapace di occuparsi a lungo di un argomento, di portare a
termine un compito e, nelle forme pi gravi, persino di completare una frase

Disturbi psicosensoriali Illusioni, favorite dai deficit attentivi, e allucinazioni di tipo uditivo e visivo, in
genere fugaci e frammentate

Perdita di continuit Il paziente non in grado di veder il proprio agire proiettato nel tempo; vive
temporale esclusivamente nel presente, i cui confini vengono dilatati fino a comprendere
passato e futuro

Idee di grandezza Con ipervalutazione della propria forza fisica, dellaspetto estetico, delle
capacit intellettuali e delle disponibilit economiche; queste cose vengono
riferite in tono scherzoso, pi per vanagloria che per effettivo convincimento

Deliri congrui allumore Deliri di grandezza, tra cui sono frequenti le tematiche religiose; in questi
ultimi casi si possono associare allucinazioni visive ed uditive
Deliri di persecuzione, scatenati dalle reazioni di ostilit degli altri nei confronti
della mancanza di tatto e della litigiosit del paziente

Deliri incongrui allumore Deliri di persecuzione, scatenati da sensazioni di influenzamento corporeo,

eco del pensiero, voci dialoganti tra loro; nelle forme pi gravi compaiono un
offuscamento della coscienza e stupor catatonico, mutismo, negativismo

Rapporti In un primo momento, il paziente pu risultare piacevole, perch deduttivo

interpersonali allegro, sorridente; rapidamente, per, diviene insopportabile, perch fa
lunghissime telefonate o visite a qualsiasi ora, senza tener conto delle
esigenze dellinterlocutore, eccessivamente assertivo, vanaglorioso,
prolisso, inopportuno, privo di tatto

Disturbi Marcata riduzione del bisogno di sonno, in alcuni casi assenza di sonno per
neurovegetativi alcuni giorni; appetito aumentato, con dimagrimento a causa delliperattivit;
aumento dellattivit sessuale

Mancata coscienza Pur avendo superato in passato episodi analoghi, il paziente fermamente
di malattia convinto di star bene e, se contraddetto, pu reagire con aggressivit

Durata: da alcuni giorni fino a 4-6 mesi; rara levoluzione cronica

Risoluzione: in genere, nel giorno di qualche giorno si ha il ritorno alleutimia o il passaggio in

depressione o in uno stato misto

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 Levoluzione della mania in tre stadi di gravit crescente:
1. Stadio I: euforia, occasionalmente irritabilit, idee di grandezza, iperattivit
2. Stadio II: labilit dellumore con frequente disforia, accelerazione del pensiero che pu
giungere alla fuga delle idee, deliri di grandezza e paranoidi, agitazione psicomotoria
3. Stadio III: a prima vista difficilmente distinguibile dalle altre psicosi acute; umore
disforico, incoerenza, allentamento dei nessi associativi, deliri bizzarri, attivit
psicomotoria frenetica
La mania si pu manifestare con le seguenti varianti:

Ipomania La sintomatologia meno grave e mancano i deliri.

Mania euforica Prevale lesaltazione istintiva, emotiva ed affettiva: il paziente non avverte pi
stanchezza, sente esaltate le proprie capacit fisiche e psichiche, invaso da sensazioni di gioia, di
piacere e, talvolta, da esperienze di beatitudine ed illuminazione. La ricerca della soddisfazione
personale non ha pi freni, n viene arginata da consigli o regole morali.

Mania disforica Malumore, rabbia, litigiosit, esplosivit, insolenza, atteggiamenti recriminatori ed

arroganti.

Mania agitata Il quadro dominato da un intenso eccitamento psico-motorio, che prevale sugli
aspetti emotivi ed affettivi. Nei casi pi gravi, compaiono impulsi aggressivi verso persone e cose e
crisi pantoclastiche.

Mania delirante Dopo un esordio brusco, accanto ad insonnia e perdita dellappetito, compaiono
deliri congrui o incongrui allumore, allucinazioni e, talvolta, disorientamento spazio-temporale.

Mania confusa Rappresenta lo stadio evolutivo di maggior gravit della mania furiosa. Il
comportamento incoerente, caotico, confuso, incontrollabile. Lalterazione dello stato di coscienza
spesso favorita dalla presenza di alterazioni organiche a carico del SNC.

Mania mono ed oligosintomatica Il quadro clinico si esprime attraverso ununica manifestazione

sintomatologia (iperattivit gestuale, o logorrea, o delirio di grandezza, etc.), in assenza di altri
segni di eccitamento. Il paziente, per altri versi apparentemente normale, passa lintera giornata a
svolgere sempre lo stesso compito. Indica presenza di disturbi cerebrali organici.

Mania cronica Superata la fase acuta, si assiste o alla permanenza del tono dellumore irritabile-
disforico e di unindifferenza verso tutto ci che non riguarda il soddisfacimento dei propri desideri,
oppure ad una rigida cristallizzazione su tematiche deliranti, eventualmente accompagnate da
allucinazioni uditive. Si ha, inoltre, un graduale decadimento della memoria, delle capacit
intellettive, di giudizio e di critica.

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Stati misti
Definizione: quadri clinici in cui sono simultaneamente presenti, nello stesso soggetto e
nello stesso periodo, manifestazioni psicopatologiche di entrambe le polarit della
malattia maniaco depressiva

Vengono distinte tre forme di stati misti: forme classiche, forme attenuate, forme psicotiche.

Forme classiche Secondo Kraepelin, le alterazioni fondamentali della malattia maniaco depressiva
riguardano tre coppie di sintomi antitetici:
a. Umore: depresso esaltato
b. Psicomotricit: inibita eccitata
c. Ideazione: rallentata eccitata
Se queste coppie di sintomi si modificano contemporaneamente e nella stessa direzione, avremo le
forme pure di depressione e mania; se, al contrario, si verifica una dissociazione e, in un dato
momento, una di queste coppie si trova in una fase diversa rispetto alle altre due, si manifesta uno
dei sei possibili sottotipi di stato misto:
1. Mania con furore: agitazione motoria, accelerazione del pensiero, con umore depresso
ed irritabile (psicomotricit ed ideazione umore ); il paziente scontento,
insofferente, litigioso, eccessivamente sensibile alle frustrazioni
2. Depressione agitata: intensa agitazione psicomotoria, con ideazione rallentata e
focalizzata su tematiche deliranti di tipo depressivo, e umore malinconico, ma labile
(psicomotricit ideazione e umore )
3. Mania improduttiva: lumore gaio, euforico; unaumentata eccitabilit pu portare
ad improvvise ed immotivate esplosioni di aggressivit; lideazione rallentata
(psicomotricit e umore ideazione ) ed il paziente ha difficolt persino a
comprendere le domande e a rispondere; molto frequente
4. Stupore maniacale: umore euforico; rallentamento motorio, inibizione ideativa (umore
psicomotricit e ideazione ); il paziente appare tranquillo, lucido, presenta una certa
vivacit mimica, tuttavia risulta inaccessibile; questa forma costituisce spesso una fase
di passaggio dalla depressione alla mania
5. Depressione con fuga delle idee: accelerazione ideativa che pu giungere alla fuga
delle idee, che si associa ad umore depresso e rallentamento psicomotorio (ideazione
psicomotricit e umore )
6. Mania con inibizione motoria: umore euforico e accelerazione del pensiero, con
inibizione motoria (ideazione e umore psicomotricit )

Forme attenuate Si pu avere la sindrome depressiva mista, un quadro depressivo con una
sottostante componente eccitativa (presenza di sintomi quali umore disforico e/o labile, intensa
ansia, irrequietezza motoria, loquacit, accelerazione del pensiero, idee e tentativi di suicidio
soprattutto di tipo impulsivo, iperattivit sessuale, insonnia grave), oppure la ipomania ansiosa,
cio un quadro ipomaniacale associato ad una sintomatologia tipo ansia generalizzata (continuo
stato di preoccupazione per banali situazioni della vita quotidiana), oppure la ipomania disforia, un
quadro ipomaniacale associato ad impulsivit, irritabilit, condotte antisociali, abuso di alcol o
stupefacenti.

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Forme psicotiche Intensa sintomatologia produttiva delirante (deliri mistici, persecutori, di
influenzamento, di riferimento, ipocondriaci) ed allucinatoria, in genere associata ad umore
depresso o irritabile, eccitazione motoria, logorrea, sentimenti di depersonalizzazione o
derealizzazione; talvolta prevale uno stato confusionale con stupore. Rappresentano circa il 50%
degli stati misti. Possono evolvere verso il delirio cronico. La diagnosi differenziale nei confronti
dello spettro schizofrenico complessa.

La sintomatologia mista pi frequente fra le donne e compare spesso in et giovanile (20-35

anni).
In alcuni pazienti, gli episodi misti sono ricorrenti, mentre, nella maggior parte dei casi, tali
episodi misti si alternano a fasi depressive o maniacali pure.

La presenza di uno stato misto indice di maggiore gravit della malattia maniaco
depressiva

Questo perch le singole fasi hanno lunga durata, di frequente si sviluppano condotte
aggressive etero e auto-dirette, con conseguente elevato rischio di suicidio, e si ha la tendenza alla
cronicizzazione (20% dei casi).

Fattori eziopatogenetici Alterazioni organiche del SNC (traumi cranici, epilessia, malattie
neurologiche), cronico abuso di alcol, benzodiazepine e sostanze come cocaina, eroina e cannabis.
Potrebbero essere importanti anche i fattori ereditari, in quanto gli stati misti hanno una forte
familiarit e si manifestano, in genere, associati ad un carico genetico pesante.

78
Decorso
Nella maggior parte dei casi, il singolo episodio tende a risolversi, anche spontaneamente,
dopo un periodo di tempo variabile in base sia alla polarit (la mania dura meno della depressione e
dello stato misto), sia a fattori individuali.

La caratteristica principale della malattia maniaco depressiva rappresentata dal

decorso particolare: ripetersi o alternarsi in vario modo di episodi depressivi,
ipomaniacali, maniacali o misti, intervallati o meno da periodi di benessere completo o
parziale (intervalli liberi)

Disturbi unipolari
Manifestazioni cliniche rappresentante esclusivamente dalla depressione

Depressione Maggiore, episodio singolo Unico episodio depressivo, di intensit lieve, moderata o
grave, con o senza manifestazioni psicotiche. Circa nel 50% dei casi, questo episodio rappresenta
lesordio di una patologia dellumore pi complessa; nel restante 50%, lepisodio singolo tende a
rimanere isolato ed, in genere, stato scatenato da eventi stressanti; il decorso assume un
andamento cronico (superiore a 24 mesi).

Depressione Maggiore, ricorrente Due o pi episodi depressivi, separati da un periodo di benessere

parziale o completo di almeno due mesi, con mancanza di fasi ipomaniacali o maniacali. La
sintomatologia pu essere di intensit lieve, moderata o grave, con o senza manifestazioni
psicotiche. Il numero e la frequenza delle ricadute sono molto variabili, la media rappresentata da
5-6 episodi per 20 anni di malattia.

Disturbo depressivo minore Episodi depressivi della durata minima di due settimane che, pur
provocando un marcato disagio soggettivo, lavorativo e sociale, non presentano un numero di
sintomi sufficiente per la diagnosi di depressine maggiore.

Disturbo depressivo breve ricorrente Ricorrere di episodi depressivi con sintomatologia piena, ma
di durata molto breve (da 2-3 giorni a 2 settimane), con una frequenza elevata (almeno una volta al
mese per un anno). Provocano una marcata sofferenza personale o difficolt in ambito sociale e
lavorativo.

Disturbo Distimico (o Distimia) Vedi oltre.

Disturbi bipolari
Disturbo Bipolare I Forma pi grave di disturbo dellumore (pesante familiarit, insorgenza
precoce, tendenza a cronicizzare, alto numero di ospedalizzazioni, alto numero di suicidi e tentati
suicidi, elevato numero di ricadute, marcato disadattamento sul piano affettivo, lavorativo e
sociale). Alternarsi di episodi depressivi e maniacali o misti, con o senza manifestazioni psicotiche.
Il disturbo esordisce in genere con un episodio depressivo. Nel successivo decorso, tra le donne
prevalgono le ricadute depressive su quelle maniacali; nelluomo, si equivalgono.

Disturbo Bipolare II Uno o pi episodi maggiori, alternati ad almeno un episodio ipomaniacale. Ha

gravit intermedia tra il Bipolare I e la Depressione Maggiore ricorrente. La sintomatologia
espansiva piuttosto sfumata, mentre quella depressiva intensa. Di frequente riscontro sono
labuso di alcol e droghe e la comorbidit col disturbo da attacchi di panico e con il DOC.
Ladattamento sociale e lavorativo pu migliorare se non sono presenti irritabilit, impulsivit e
aggressivit ed , invece, presente una sintomatologia ipomaniacale lieve e prolungata nel tempo.

79
Disturbo Ciclotimico (o Ciclotimia) Vedi oltre.

Disturbo circolare continuo a cicli rapidi

Di solito, nelle fasi iniziali della malattia, si ha una contrazione dellintervallo libero, con
conseguente aumento della frequenza delle ricadute, il cui numero, dopo un certo periodo di tempo,
tende a stabilizzarsi. Quando ci non accade, le ricadute diventano sempre pi frequenti si
configura la forma clinica del Disturbo circolare continuo a cicli rapidi.

Tale disturbo caratterizzato da 4 o pi episodi per anno, con durata media di 2-3
mesi e con una fase depressiva molto pi lunga di quella espansiva

In passato, era raro, ma da circa 30 anni diventato molto pi frequente. una forma
particolarmente grave, che si manifesta principalmente tra le donne, in genere intorno ai 40 anni.
Nella maggior parte dei casi, si tratta di pazienti bipolari II.
Caratteristicamente, il passaggio dalla depressione allipomania avviene rapidamente, sotto
forma di switch, in genere durante lultima parte di una notte insonne.
La rapida ciclicit si pu manifestare in due modi:
Rapidi cicli ad esordio precoce: fin dalla comparsa della malattia maniaco depressiva
(prevalgono pazienti con temperamento ciclotimico)
Rapidi cicli ad esordio tardivo: il punto di arrivo dopo un decorso, talvolta di anni, di
vario tipo (prevalgono pazienti con temperamento ipertimico); la comparsa dei cicli
rapidi sembra pi pesantemente condizionata da eventi scatenanti
Si pensa che una delle cause di questo tipo di disturbo sia luso di antidepressivi, che possono
provocare un improvviso passaggio dalla depressione allipomania o alla mania, rendendo
lepisodio espansivo pi grave, soprattutto in soggetti ciclotimici e ipertimici. Si viene, cos, a
determinare una riduzione dellintervallo libero e la nuova depressione pi precoce e pi intensa.

Disturbo Affettivo Stagionale

Le ricorrenze maniaco depressive hanno un picco di maggiore incidenza in primavera ed in
autunno.

Ricorrenza stagionale degli episodi con depressione in autunno-inverno ed

eutimia, ipomania o mania in primavera-estate

Lepisodio depressivo, dopo una fase iniziale di ansia e irritabilit, caratterizzato da umore
depresso, mancanza di energie, riduzione dellattivit motoria, difficolt in campo lavorativo e
sociale, aumentato bisogno di sonno con sonnolenza diurna, aumentato appetito con ricerca di
carboidrati e relativo aumento di peso, netta riduzione della libido, inversione del tipico andamento
circadiano con peggioramento serale.
Il disturbo affettivo stagionale compare solitamente tra i 30 e i 40 anni, ha una, maggiore
incidenza tra le donne ed pi comune tra i bipolari II, meno tra i bipolari I, raro nei depressi
unipolari.

Disturbo Distimico (o Distimia)

Sintomatologia depressiva classica, ma con tonalit depressive pi sfumate, ad
esordio precoce, di durata superiore ai 2 anni, con brevi periodi di benessere
(giorni settimane)

Comporta una discreta compromissione sul piano lavorativo, sociale, affettivo. Presenta alta
comorbidit con altre patologie mentali, soprattutto disturbo ossessivo compulsivo ed abuso di alcol

80
o sostanze. Quando alla distimia si sovrappone, per un certo periodo, un episodio depressivo
maggiore, si parla di Depressione Doppia, che comporta una prognosi pi sfavorevole, un pi alto
rischio di suicidio ed una ridotta risposta alle terapie.

Disturbo ciclotimico (o Ciclotimia)

Caratterizzato da un esordio precoce, da una durata superiore ai 2 anni e da una
rapida e continua alternanza di sintomi depressivi ed ipomaniacali di moderata
intensit

Il temperamento ciclotimico costituisce una forma attenuata di ciclotimia.

TEMPERAMENTI AFFETTIVI

Il temperamento costituito essenzialmente dallabituale livello di energia

dinamica e dal profilo del tono dellumore

Il temperamento si riflette sia sullintensit con cui emozioni e sentimenti vengono vissuti ed
espressi, sia sul grado di risonanza affettiva degli avvenimenti esterni. Il temperamento condiziona
le esperienze relazionali pi antiche e, con queste, determina successivamente le modalit di
rapporto con lambiente esterno.

I temperamenti affettivi possono costituire anche delle forme subcliniche di

disturbo dellumore

La presenza di un temperamento premorboso di tipo affettivo influenza linquadramento

diagnostico. Infatti, se un soggetto con caratteristiche temperamentali di tipo ipertimico o
ciclotimico presenta una depressione maggiore ricorrente, sar opportuno inquadrare e trattare
questultima alla stregua di un disturbo bipolare. Inoltre, la presenza di una patologia
temperamentale si associa ad una pi precoce insorgenza di episodi maggiori ed ad un pi alto
numero di ricadute.
Vengono distinti 4 differenti tipi di temperamenti affettivi:

1) Temperamento Ciclotimico
Caratterizzato da continue oscillazioni dell'umore e delle energie che, puro non
raggiungendo una gravit tale da soddisfare i criteri per la diagnosi di episodio
maniacale o depressivo, influenzano la vita del soggetto

Le oscillazioni sono in genere improvvise, di breve durata (ore o giorni) o prolungate (in
relazione alle stagioni). Frequentemente, si ha una variazione circadiana dell'umore, con elevazione
dalla sera fino a tarda notte.
Linsorgenza delle oscillazioni pu essere spontanea o correlata ad eventi stressanti, ma
intensit e durata della reazione sono sempre sproporzionate allo stimolo, a causa di una spiccata
sensibilit ai rifiuti ed alle frustrazioni e di una eccessivo bisogno di approvazione.
Lumore passa rapidamente dalla gioia alla tristezza, all'irritabilit. Si alternano: ottimismo,
spensieratezza, briosit con pessimismo e pianto immotivato; iperattivit, intraprendenza con
mancanza di energie, perdita dello slancio vitale; intenso coinvolgimento in ogni attivit, ricerca di
nuovi interessi con indifferenza, distacco, apatia; eccessiva sicurezza in s con immotivato crollo
dell'autostima e insicurezza; intuitivit e creativit con difficolt di concentrazione, aridit
intellettiva; bisogno di contatti sociali, loquacit con isolamento, mutismo; ridotto bisogno di sonno
con ipersonnia.

81
 Il temperamento ciclotimico conduce ad un modo di vivere burrascoso: cambiare di frequente
lavoro, spostarsi da una citt all'altra, intraprendere attivit pericolose o illecite; anche la vita
affettiva tumultuosa (improvvisi innamoramenti, grandi delusioni, frequenti cambiamenti di
partner, promiscuit sessuale).
Il temperamento ciclotimico particolarmente frequente tra coloro che svolgono un lavoro
artistico.
L'instabilit emotiva pu essere aggravata dall'abuso di alcol o sostanze psicoattive.
I soggetti con temperamento ciclotimico vengono etichettati come nevrotici, psicopatici
antisociali, personalit borderline e non hanno, in genere, coscienza di malattia.

2) Temperamento Ipertimico
Umore e livello di energie stabilmente elevati

Il soggetto in genere allegro, vivace, esuberante, ma, soprattutto se contrariato, pu

diventare irritabile, esplosivo, litigioso. Ottimista e sicuro di s, viene attratto dalle novit, ricerca le
situazioni pi stimolanti ed ha sempre molti progetti alla cui realizzazione si dedica con entusiasmo
e determinazione. iperattivo e particolarmente resistente alla fatica fisica e intellettuale. Il suo
bisogno di sonno abitualmente inferiore alle 6 ore per notte.
Soggetti con temperamento ipertimico sono estroversi, espansivi, loquaci, assertivi,
intraprendenti e non hanno difficolt a instaurare rapporti interpersonali. Finiscono spesso con
loccupare il ruolo di leader nel gruppo.
Non sempre lipertimia comporta un buon adattamento sociale e lavorativo, perch talvolta
possono prevalere superficialit e scarsa tenacia, per cui il soggetto rivolge la propria attenzione ed i
propri sforzi a progetti sempre nuovi. Inoltre, leccessiva fiducia in s, la disinibizione, limpulsivit
possono provocare errori di valutazione ed indurre ad intraprendere azioni rischiose o illegali.
I soggetti con temperamento ipertimico non hanno abitualmente coscienza di malattia.

3) Temperamento Depressivo (o Distimico)

I soggetti presentano, in genere fin dallinfanzia, un umore stabilmente triste ed un
basso livello di energie

Abitualmente malinconici, cupi, di cattivo umore, incapaci di gioire, pessimisti, avvertono

qualsiasi impegno come un pesante fardello e sono sempre pronti a cogliere laspetto negativo di
ogni evento. Hanno scarsa fiducia in s e sono propensi allautocritica; si sentono spesso inadeguati
o in colpa, hanno paura di sbagliare e ripensano in modo assillante ad eventuali errori commessi;
insicuri, indecisi, scrupolosi e, talvolta, eccessivamente religiosi.
I soggetti con temperamento distimico hanno poche amicizie, una vita sentimentale piuttosto
limitata, scarsi interessi. In situazioni sociali possono assumere atteggiamenti di critica o di forte
scetticismo, oppure utilizzano un umorismo sarcastico.
Hanno sensazione di mancanza di energie, sono pigri ed hanno bisogno di dormire pi di 9 ore
per notte.
possibile la comparsa di isolati momenti contropolari, di breve durata, ad insorgenza
improvvisa e di tipo euforico.

4) Temperamento Irritabile
Alti livelli di energia associati ad umore abitualmente disforico, irritabile o
collerico, anche se sono possibili oscillazioni in senso depressivo o ipomaniacale

82
 I soggetti con temperamento irritabile sono, in genere, introversi, sgarbati, scontrosi,
aggressivi sul piano verbale, estremamente critici, invadenti, impulsivi; in tutto ci che accade
tendono a cogliere gli aspetti negativi, non tollerano scherzi, sono lamentosi.
Possono essere frequentemente presenti ansia, insonnia, elevata sofferenza personale,
difficolt di adattamento sul piano sociale ed affettivo, abuso di alcol e sedativi.

COMPLICANZE
Le complicanze pi comuni sono il suicidio, labuso di alcol e/o droghe ed il graduale
deterioramento della vita lavorativa, sociale, affettiva.

Abuso di alcol e droghe

In fase maniacale, lassunzione di alcolici un fenomeno continuo, mentre nelle fasi
depressive sporadico ed spesso espressione di un tentativo di autoterapia.
La cocaina viene usata dai soggetti bipolari in fase maniacale, per innalzare ulteriormente il
tono dellumore.
Lassunzione di marijuana pu scatenare linsorgenza di un disturbo bipolare e sembra
correlata con un incremento degli episodi ipomaniacali e maniacali e delle manifestazioni
psicotiche.
Ancora oggi non chiaro il nesso, a livello eziopatogenetici, tra malattia maniaco-depressiva e
abuso di alcol e/o sostanze psicoattive.
Labuso risulta pi frequente nella ciclotimia, nella distimia e nel disturbo bipolare II.

Influenza sullattivit lavorativa, sui rapporti sociali e sulla vita affettiva

Soprattutto le forme bipolari, per la frequenza delle ricadute, e la depressione a decorso
protratto, per la durata dellepisodio, tendono a provocare gravi disagi nella vita delle persone.
Loccupazione abitualmente il primo settore che ne risente. Poi, spesso, si verifica
lallontanamento di amici e conoscenti che non tollerano a lungo lirritabilit, linvadenza, la
sfrontatezza delleccitamento o le noiose lamentele monotematiche del depresso.
Con il tempo, tuttavia, i disagi pi frequenti si evidenziano nella vita affettiva e familiare.
un dato di fatto che il numero di divorzi tra i bipolari significativamente superiore a quello della
popolazione generale.
Non sempre, tuttavia, la presenza di un disturbo dellumore rappresenta un ostacolo nella vita
sociale e lavorativa. Infatti, il disturbo bipolare pu produrre una spinta a progredire nella scala
sociale. Un incremento delle abilit personali si verifica soprattutto in soggetti con temperamento
ipertimico o con fasi ipomaniacali prolungate. Il temperamento ciclotimico, invece, pu
rappresentare un vantaggio per coloro che svolgono unattivit creativa (continuo e rapido alternarsi
di stati danimo differenti, particolare intensit delle reazioni agli stimoli esterni, sensibilit nei
rapporti sociali, spiccata intuitivit).

COMORBIDIT

Il concetto di comorbidit ha sostituto la visione gerarchica dei disturbi mentali

Visione gerarchica: un disturbo gerarchicamente superiore pu essere responsabile
anche dei sintomi attribuibili ad un disturbo gerarchicamente inferiore

Comorbidit: co-esistenza, in uno stesso soggetto, di differenti disturbi psichiatrici con

pari dignit

Esistono tre tipi di comorbidit:

Intra-episodica: sintomi di pi disturbi si manifestano contemporaneamente
83
 Inter-episodica: diversi disturbi si alternano, nel tempo, nello stesso soggetto
Familiare: componenti di una stessa famiglia soffrono di patologie differenti
Per quanto riguarda i disturbi dellumore, le patologie pi frequentemente concomitanti sono:
abuso di alcol, uso di sostanze stupefacenti, disturbi somatoformi, disturbi alimentari e, soprattutto,
disturbi dansia (ansia generalizzata, attacchi di panico, fobia sociale, DOC).
La comorbidit si associa, in genere, ad una maggior gravit della sintomatologia.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Schizofrenia Un episodio dello spettro maniacale-depressivo, quando presenta

manifestazioni psicotiche, si differenzia male dalla schizofrenia, per cui
occorre far riferimento anche alla storia familiare, alle caratteristiche
premorbose del paziente, al decorso

Disturbo di Quando un episodio maniacale o depressivo insorge nelladolescenza e la

personalit bordeline sua sintomatologia prevalentemente rappresentata da comportamenti
antisociali; nei soggetti bordeline, tuttavia, non vi presenza di sintomi
neurovegetativi

Ansia generalizzata Nellansia, assenza di idee di suicidio, di alterazioni del sonno, dellappetito
e della libido, di oscillazioni circadiane dei sintomi

Per un miglior inquadramento dei disturbi dellumore:

1. La separazione tra episodio depressivo maggiore e depressione cronica
esclusivamente di ordine temporale, essendo, per convenzione, la durata di questultima
superiore ai 2 anni
2. La distinzione tra episodio depressivo maggiore e distimia si fonda sia sulla durata,
superiore ai 2 anni per la distimia, sia sullintensit della sintomatologia, minore nella
distimia
3. La rapida ciclicit si differenzia dalla ciclotimia per lintensit della sintomatologia,
piena nella prima, sub-sindromica nella seconda
4. Al contrario di quanto accade nella rapida ciclicit, in cui fasi espansive e depressive si
alternano rapidamente, negli stati misti sintomi delluna e dellaltra fase sono presenti
contemporaneamente

84
.18 Schizofrenia

DEFINIZIONE E CARATTERISTICHE
Schizofrenia: insieme di quadri clinici caratterizzati da evoluzione cronica,
deterioramento della personalit, sintomi psicotici (deliri, allucinazioni, catatonia, disordini
ideativi) almeno in alcune fasi del decorso; ha esordio in et giovanile ed altamente
invalidante

Nel 1893, Kraepelin raggruppa la Dementia praecox, separandola dal vasto settore della
paranoia.
Nel 1911, Bleuler introduce il termine schizofrenia (mente divisa), nellintento di meglio
definire e sviluppare il concetto di dementia praecox. Lintroduzione di tale termine sta ad indicare
una delle caratteristiche pi importanti del quadro, ovvero la scissione delle diverse funzioni
psichiche. Inoltre, il concetto di schizofrenia di Bleuler indica un gruppo di psicosi che, ad ogni
stadio, possono arrestarsi o regredire, ma non consentono mai una completa restitutio ad integrum;
che presentano unalterazione specifica del pensiero, del sentimento e del rapporto col mondo
esterno, non riscontrabile altrove. Fenomeni caratteristici sono il disturbo associativo, il tipo delle
allucinazioni e la generale coartazione emotiva.
La schizofrenia, cos intesa da Bleuler, un concetto pi ampio di quello di demenza precoce.
Vi possono essere incluse forme attenuate, sfumanti con la normalit ed i disturbi nevrotici.
Langfeld (1939) distingue una schizofrenia nucleare, a prognosi infausta, da psicosi
schizofreniformi, con esito favorevole. Queste ultime avrebbero insorgenza improvvisa, legata ad
eventi scatenanti, mostrando una forte componente affettiva e/o confusionale e una buona
personalit premorbosa.

Nel dibattito attuale, possiamo trovare la schizofrenia intesa nei seguenti modi:

Malattia specifica Quadro unitario, con una sequenza definita di eventi causali e una serie di
alterazioni patologiche tipiche ed univoche

Spettro di Estensione della posizione precedente

condizioni affini Il concetto di spettro schizofrenico comprende la schizofrenia cronica (disturbo
schizofrenico), la reazione schizofrenica acuta (disturbo schizofreniforme), la
schizofrenia borderline (disturbo schizotipico di personalit) e la personalit
inadeguata (disturbo schizoide di personalit)

Continuum Parte dai pi sfumati disturbi dellumore e attraversando la parte intermedia dei
schizo-affettivo disturbi schizoaffettivi, arriva ai pi gravi disturbi schizofrenici

Sindrome La condizione schizofrenica un particolare stato di funzionamento cerebrale

(via finale comune) patologico, indotto da fattori eterogenei

Molteplici Le varie sindromi raggruppate nel concetto di schizofrenia sono espressione di

sindromi/molteplici processi morbosi diversi: lo stesso quadro sindromico pu essere prodotto da
fattori eziopatogenetici diversi e, viceversa, quadri sindromici diversi possono
malattie essere prodotti dallo stesso processo morboso
Questa concezione vanifica operativamente il concetto di schizofrenia

85
EPIDEMIOLOGIA
Il rischio di contrarre il disturbo nellarco della vita valutato intorno all1%.
Riguardo al sesso, non ci sono differenze rilevanti, se non per let di esordio, pi tardiva nelle
femmine, e lesito pi favorevole sempre in queste ultime.
Viene riportata unincidenza maggiore nelle classi sociali meno agiate, che causata, si pensa,
alla deriva sociale, processo di selezione sociale inversa, causata dal disturbo.
Risulta influenzante anche la stagionalit di nascita, avendo riscontrato un rischio superiore
del 10% per i nati nei mesi freddi. Inoltre, la presenza di complicazioni ostetriche perinatali
considerata fattore di rischio per i soggetti con anamnesi familiare positiva per schizofrenia.
Nel periodo precedente lesordio schizofrenico, stata segnalata unelevata quantit di eventi
stressanti.

EZIOPATOGENESI
Le cause del disturbo sono eterogenee, con possibili effetti interattivi e di sommazione.

La sindrome clinica pu essere considerata espressione di uninterazione tra

fattori causali scatenanti e modalit di risposta

Il tipo di risposta funzione, a sua volta, sia della storia passata sia della struttura genetico-
costituzionale.

Fattori eziologici

Fattori Il disturbo Fattori La trasmissione del disturbo non sembra

endogeni conseguente a una genetici seguire il classico schema mendeliano, ma
modifica strutturale, possibile che via sia un gene di suscettibilit,
riconducibile a fattori che interagisce con i fattori ambientali
ereditari e
neuroevolutivi o Anomalie Anomalie nelle due fasi critiche dello sviluppo
neurodegenerativi epigenetiche del SNC
di sviluppo

Fattori Particolari esperienze Conflitti e Secondo la psicanalisi classica, vi una base

esterni di vita traumi psicogena acquisita; le psicosi sarebbero
sessuali psiconevrosi da difesa o nevrosi narcisistiche
specifici
Interazioni Secondo le teorie socio-relazionali, in un
comunicative contesto particolarmente disturbato ed
patologiche emotivamente coinvolgente, la schizofrenia
tra i membri sarebbe un tentativo mal riuscito di fronteggiare
familiari azioni patogene di famiglia e/o societ

Fattori Particolare risposta del Eventi La sommazione degli eventi stressanti favorisce
esterni cervello, tipo forma di stressanti linsorgenza della schizofrenia e pu avere
reazione precostituita effetto dirompente nelle fasi critiche della vita
aspecifici (specifica), in soggetti (sviluppo embrionale, primi 3 anni di vita,
vulnerabili adolescenza)

Alta emotivit In molte famiglie di schizofrenici, presente il

espressa particolare clima caratterizzato da
ipercoinvolgimento emotivo, critica e ostilit,
che costituisce una situazione stressante
protratta nel tempo

86
Fattori patogenetici
I fattori eziologici, precedentemente considerati, danno luogo al processo di disorganizzazione
morfo-funzionale della schizofrenia, ovvero:
1. Alterazioni nei sistemi neurotrasmettitoriali cerebrali: iperattivit del sistema
dopaminergico
2. Alterazioni neurofisiologiche cerebrali: insufficienza funzionale del lobo frontale;
asimmetria funzionale tra i due emisferi, con prevalenza frontotemporale sinistra
3. Alterazioni morfologiche cerebrali: atrofia di aree filogeneticamente antiche, collegate
allintegrazione delle emozioni

QUADRO CLINICO

Sintomatologia generale
Non vi sono sintomi patognomici

Tratto fondamentale e comune del quadro la perdita dellunit interna delle

attivit intellettive, emotive e volitive (Kraepelin)

Allucinazioni Pi frequentemente uditive; possono consistere in rumori, musica e, specialmente,

voci: frequente lesperienza di voci dialoganti tra loro che si esprimono in maniera
offensiva e denigratoria nei confronti del paziente

Idee deliranti Transitorie o durevoli; insensate, stravaganti; il loro contenuto viene cambiato pi o
meno rapidamente; frequentemente sono deliri persecutori, pi raramente di
influenzamento, di controllo, grandiosi, nichilistici, somatici, di trasformazione
corporea, erotici, mistico-religiosi
Associate al deficit del potere critico

Disturbo delle Perdita delle connessioni logiche del pensiero, perdita del controllo e del
associazioni direzionamento del flusso del pensiero
ideative Il pensiero diviene, nei casi estremi, incoerente, confuso e inaccessibile alla
comprensione da parte degli altri; in altri casi pu essere eccessivamente astratto o
eccessivamente concreto, impoverito nei suoi contenuti, mal modulato
affettivamente
Possono esserci disturbi formali del pensiero positivi (incoerenza, deragliamento,
tangenzialit, illogicit) e negativi (alogia, povert delleloquio e del contenuto
verbale)

Disturbi Grande distraibilit

dellattenzione

Disturbi della Caratterizzano linizio della malattia, con tono sentimentale triste o ansioso, a volte
vita emotiva unito a vivo eccitamento
Ottundimento emotivo (giudicato alla base dei disturbi dellattenzione): perdita della
compassione, del senso di convenienza, dello schifo e del pudore

Diminuzione Agitazione ed eccitamento motorio come manifestazioni inconsiderate di una

degli stimoli tensione interna; facilitata trasformazione degli impulsi motori in azioni: stereotipie
motorie (es. dondolamento), verbigerazione, manierismi, automatismi al comando
volitivi (catalessia, ecolalia, ecoparssia)

87
Stupor catatonico Il paziente, pienamente cosciente, immobile, mutacico e non risponde alle
stimolazioni

Eccitamento Attivit motoria incontrollata e afinalistica

catatonico

Disturbi Anomalie del sonno, del desiderio sessuale e di varie funzioni vegetative
somatici

Deterioramento Con laggravamento e la cronicizzazione del quadro clinico

della
personalit

Perdita di Con laggravamento e la cronicizzazione del quadro clinico

progettualit

Ritiro sociale Con laggravamento e la cronicizzazione del quadro clinico

Forme cliniche
Kraepelin distingue tre forme di schizofrenia:

Forma ebefrenica: malattia della prima et, specialmente dellepoca dello sviluppo;
caratterizzata da apatia, disinteresse, disadattamento, incapacit a svolgere le normali
attivit quotidiane, disorganizzazione ideativa

Forma catatonica: caratterizzata dalla presenza di manifestazioni motorie spasmodiche

e di arresto (stupore catatonico, negativismo, stereotipie, perseverazioni, impulsi fino ad
atti violenti, suggestionabilit con atti di obbedienza automatica)

Forma paranoide: caratterizzata da idee deliranti, disturbi psicosensoriali; ad esordio pi

tardivo e con minori alterazioni della personalit

Bleuler aggiunge a queste un quarto tipo di schizofrenia:

Schizofrenia semplice: vi si ritrovano solamente i sintomi fondamentali specifici; una

forma precoce e a evoluzione lenta, con una continuit di sviluppo da tratti caratteriali
preesistenti; il segno caratteristico lautismo

Il DSM IV contempla le forme classiche ebefrenica (schizofrenia disorganizzata), catatonica

e paranoidea ed, inoltre, prevede il tipo residuo (con sintomi negativi) ed il tipo indifferenziato (i
casi non classificabili nelle categorie precedenti). La schizofrenia semplice di Bleuler pu rientrare
nel tipo residuo o nel disturbo di personalit schizoide o schizotipico.
Recentemente stata proposta una suddivisione in due sole forme cliniche:
Tipo I: con sintomi positivi (deliri, allucinazioni, disorganizzazione produttiva del
pensiero, comportamento bizzarro e disorganizzato), decorso acuto e prognosi
relativamente buona
Tipo II: con sintomi negativi (alogia, appiattimento affettivo, anedonia, asocialit,
anergia, apatia, disturbi dellattenzione), deterioramento con deficit cognitivi e
alterazioni neurologiche; il decorso lentamente peggiorativo e la prognosi negativa

88
Interpretazione dei sintomi. Criteri diagnostici
Bleuler ha suddiviso i sintomi della schizofrenia secondo due criteri:

Sintomi duraturi o Sono sempre riscontrabili

fondamentali Disturbi delle associazioni e dellaffettivit, ambivalenza, autismo

Sintomi accessori Possono mancare

Sintomi primari Si originano direttamente dal processo patologico

Fondamentalmente disturbo delle associazioni

Sintomi secondari Prodotti dalla reazione alla patologia, effetti del disturbo
Quasi tutta la sintomatologia risulta secondaria

Schneider distingue:

Sintomi di primo Di elevato significato per la
ordine diagnosi di schizofrenia,
quando non possibile
trovare nessuna malattia
somatica di base
Eco del pensiero, voci sotto forma di discorsi e
repliche, voci di commento, esperienze di passivit
somatica, furto del pensiero ed altre esperienze di
influenzamento del pensiero, percezioni deliranti,
altre esperienze riguardanti costrizione della
volont, delle emozioni e degli impulsi

Sintomi di Di significato molto pi Altri disturbi psicosensoriali, intuizione delirante,

secondo ordine scarso per la diagnosi di perplessit, alterazioni dellumore depressive e
schizofrenia euforiche, sensazione di impoverimento affettivo,
altri non specificati

Non detto che, per la diagnosi di schizofrenia, debbano sempre esserci sintomi
di primo ordine, o almeno essi non sono sempre evidenti

I sintomi di primo ordine hanno costituito il primo tentativo di diagnosi operativa della
schizofrenia.

Nel DSM III-R, vengono introdotte importanti modifiche nellinquadramento della

schizofrenia, tra le quali:
Non c pi necessit della co-presenza di allentamento dei nessi associativi, pensiero
illogico, povert dei contenuti del discorso con appiattimento dellaffettivit,
deliri/allucinazioni, comportamenti catatonici o disorganizzati
Viene soppresso il criterio per il quale il disturbo deve iniziare prima dei 45 anni di et
Janzarik suddivide la schizofrenia in due forme: la prima dovuta a deragliamento dinamico
e la seconda a insufficienza dinamica. I sintomi negativi residui, come lapatia, sono dovuti a
deficit della personalit premorbosa, piuttosto che agli effetti del disturbo psicotico. Questi deficit,
come lalogia, costituirebbero, quindi, il nucleo centrale della forma clinica che, nel suo progredire,
si pu arricchire della fenomenica produttiva (ad esempio, per perdita della normale inibizione
conseguente allinsufficienza psichica).
Infine, secondo Berner, i sintomi di primo ordine di Schneider e alcuni dei sintomi
fondamentali di Bleuler (ambivalenza, depersonalizzazione, derealizzazione) sono espressione di

89
instabilit dinamica e non hanno specificit eziologica e, quindi, sono esclusi dalla sindrome assiale.
I sintomi fondamentali di Bleuler, di disturbo formale del pensiero, appiattimento affettivo e
neologismi criptici, sono ugualmente considerati aspecifici, ma solo nel senso di essere presenti,
oltre che nella schizofrenia (ritenuta prodotta dallinterazione tra predisposizione genetica ed eventi
stressanti), anche in psicosi organiche. Quindi, questi ultimi sintomi sono considerati caratteristici
della sindrome assiale che, una volta presente, lascerebbe insoluta solo la differenziazione con le
psicosi di origine organica. Con questi criteri, la schizofrenia viene definita in modo estremamente
ristretto.

Criteri diagnostici per la schizofrenia del DSM IV

A. Sintomi caratteristici: Due (o pi) dei seguenti, ognuno presente per una porzione di tempo significativa
durante un periodo di 1 mese (o meno se trattato con successo):
1) Deliri
2) Allucinazioni
3) Eloquio disorganizzato (ad es., frequenti deragliamenti o incoerenza)
4) Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
5) Sintomi negativi, cio appiattimento affettivo, alogia o assenza di volizione
Nota: richiesto solo un sintomo del criterio A se i deliri sono bizzarri o le allucinazioni consistono in una
voce che continua a fare commenti sul comportamento o sui pensieri della persona, o due o pi voci che
conversano tra loro.

B. Disfunzione sociale/occupazionale: Per una porzione significativa del tempo dallesordio del disturbo,
una o pi aree consistenti del funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di se
stesso sono marcatamente al di sotto del livello acquisito prima dellesordio (o quando lesordio
nellinfanzia o adolescenza, incapacit di raggiungere il livello atteso di acquisizioni interpersonali,
accademiche o occupazionali).

C. Durata: Segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve
includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo) che soddisfano il criterio A (cio
sintomi della fase attiva) e possono includere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante questi
periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati solo da sintomi negativi o
da due o pi sintomi elencarti nel criterio A presenti in forma attenuata (ad es., convinzioni strane,
esperienze percettive inusuali).

D. Esclusione di Disturbo Schizoaffettivo e dellUmore: Il Disturbo Schizoaffettivo e il Disturbo dellUmore

con Manifestazioni Psicotiche sono stai elusi o perch (1) nessun Episodio Depressivo Maggiore,
Maniacale o Misto intervenuto in concorrenza con i sintomi della fase attiva; o (2) se gli episodi
affettivi sono intervenuti durante sintomi della fase attiva, la loro durata totale stata breve
relativamente alla durata dei periodi attivo e residuo.

E. Esclusione di sostanze/condizione medica generale: Il disturbo non dovuto agli effetti fisiologici diretti
di una sostanza (ad es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale.

F. Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo: Se vi una storia di Disturbo Artistico o di un altro
Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, la diagnosi aggiuntiva di Schizofrenia viene fatta solo se sono anche
presenti consistenti deliri e allucinazioni per almeno 1 mese (o meno se trattati con successo).

Classificazione del decorso longitudinale (pu applicarsi solo dopo che almeno 1 anno sia trascorso
dallesordio iniziale dei sintomi della fase attiva):
Episodico Con Sintomi Residui Interepisodici (gli episodi sono definiti dal riemergere di sintomi psicotici
consistenti); specificare anche se: Con Sintomi Negativi Consistenti
Episodico Senza Sintomi Residui Interepisodici
Continuo (sintomi psicotici prominenti sono presenti lungo il periodo di osservazione); specificare anche
se: Con Sintomi Negativi Consistenti
Episodio Singolo in Remissione Parziale; specificare anche se: Con Sintomi Negativi Consistenti
Episodio Singolo in Remissione Completa
Altro o Non Specificato Profilo

90
PERSONALIT PREMORBOSA, DECORSO, COMPLICAZIONI
Rapporti con personalit premorbosa. Nel 50% dei casi non sono riscontrabili tratti di personalit
premorbosa distintivi del disturbo, nel 25% sono evidenziabili solo tratti aspecifici, quali elevata
sensibilit, instabilit, difficolt a stare con gli altri, e nel restante 25% possono, invece, essere
soddisfatti i criteri per il Disturbo Schizoide ed il Disturbo Schizotipico di personalit. Nel caso del
Disturbo Schizoide di personalit, in fase premorbosa, sono riscontrabili indifferenza per le
relazioni sociali ed una gamma ristretta di esperienze ed espressioni emotive, mentre nel caso del
Disturbo Schizotipico di personalit, relazioni interpersonali deficitarie, distorsioni cognitive o
percettive ed eccentricit di comportamento.

Fase prodromica. Si manifesta un netto, ma progressivo, cambiamento, che pu essere scambiato

per una crisi adolescenziale transitoria, per una manifestazione caratteriale intensa, o per una
reazione abnorme ad eventi stressanti. I caratteri distintivi, per, sono la persistenza e la tendenza al
peggioramento. I sintomi pi importanti sono il ritiro sociale e lo scadimento nelle attivit
scolastiche o lavorative e ricreative. Inoltre, possono manifestarsi nuovi interessi bizzarri,
alterazioni del pensiero, (allusivit, impoverimento dei contenuti, aumento del concretiamo a
scapito della capacit di astrazione), ansia pervasiva, irritabilit, distraibilit, difficolt di
concentrazione, perplessit, depersonalizzazione, dubbi sulla propria identit, impulsivit, bizzarrie,
insonnia. La durata di questa fase variabile: da giorni o settimane, nei casi a decorso acuto, a mesi
od anni, nei casi ad esordio subdolo o progressivo.

Fase attiva. Si manifesta dopo un periodo variabile (anche di anni), con la presenza di sintomi
tipici. Pu essere in relazione ad eventi stressanti, anche lievi. Si pu avere ununica fase attiva, a
cui segue poi la fase residua, oppure si possono avere pi fasi attive variamente intervallate.
Let di massima frequenza dellesordio ritenuta tra i 18 e 25 anni, con un lieve ritardo nelle
femmine.

Fase residua. Segue la fase attiva ed ha caratteristiche affini alla fase prodromica. Tuttavia, il
deterioramento delle capacit di funzionamento scolastico, lavorativo, sociale, familiare, affettivo
pi grave che nella fase prodromica.

Tipi di decorso. Circa un terzo dei pazienti va incontro a remissione completa, mentre in circa la
met dei casi si ha comunque un esito favorevole. Un numero significativo di pazienti tende, per,
ad andare incontro a cronicit.
Con il concetto di difetto, si intende lo stato funzionale psichico menomato, esito tipico della
schizofrenia, che, comunque, non va confuso con il ritorno alla personalit premorbosa, schizoide o
schizotipica. Segni caratteristici della condizione di difetto sono: alcune alterazioni del carattere
(ostinatezza, diffidenza, irritabilit, impulsivit), del comportamento (bizzarrie, indecisioni), del
linguaggio (modesto impoverimento, linguaggio manierato).
I fattori ambientali (organizzazione societaria, istituzioni, assetto familiare) e di lavoro possono
avere grande influenza sul decorso. stata registrata una pi alta percentuale di decorsi infausti nei
paesi a maggior sviluppo.

Complicazioni. Secondo un pregiudizio diffuso, il malato schizofrenico pu mettere in atto

comportamenti pericolosi. In realt, non stata dimostrata unincidenza maggiore di tali
comportamenti negli schizofrenici, rispetto alla popolazione generale.
Il suicidio ha unincidenza superiore negli schizofrenici, rispetto alla popolazione generale, ed
avviene spesso con modalit insolite e impulsive, senza i segni caratteristici prodromici che ne
permettono una maggiore prevedibilit.
91
Inoltre, gli schizofrenici sono spesso vittime della violenza altrui, date le loro ridotte capacit di
controllo e di previsione nei confronti delle minacce ambientali.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La diagnosi di schizofrenia deve essere posta dopo confronto con le categorie diagnostiche del
DSM IV qui riportate:
Altri Disturbi Psicotici
Disturbi Deliranti
Psicosi Reattiva Breve
Disturbo Schizofreniforme
Disturbo Schizoaffettivo
Disturbo Psicotico Indotto
Disturbi dellUmore: implicano i maggiori problemi diagnostici
Stati Bipolari Misti: problemi diagnostici particolari dovuti alla rilevante
instabilit del quadro, alla mescolanza di sintomi affettivi delle due
polarit e alle floride manifestazioni psicotiche
Disturbi dAnsia e Somatoformi
Disturbo da Attacchi di Panico: specie se con manifestazioni
psicosensoriali (depersonalizzazione, derealizzazione, etc.), con
comportamenti di evitamento, abuso di sostanze
Disturbo Ossessivo-Compulsivo: idee prevalenti e comportamenti
stereotipati
Ipocondria: idee prevalenti e comportamenti stereotipati
Disturbi Fobici: idee prevalenti e comportamenti stereotipati
Disturbi di Personalit Schizotipico, Borderline, Schizoide e Paranoide: manifestazioni
subcliniche, che soddisfano i criteri per i disturbi di personalit considerati, possono
essere espressione di fasi prodromiche di schizofrenia
Sindromi psicotiche conseguenti a condizioni mediche generali
Delirium
Demenza senile

92
.19 Le sindromi schizoaffettive

DEFINIZIONE E CARATTERISTICHE ESSENZIALI

NellICD10, le sindromi schizoaffettive sono definite come condizioni morbose

caratterizzate dalla presenza contemporanea di una sintomatologia di tipo
schizofrenica e di una di tipo affettivo (depressivo, maniacale o misto)

Il DSM IV, invece, oltre che alla concomitanza dei due tipi di sintomatologia, richiede anche
che il paziente abbia presentato in passato sintomi psicotici in assenza di alterazioni dellumore.

Non raramente, la diagnosi di sindrome schizoaffettiva provvisoria, destinata a

modificarsi, allorch la natura schizofrenica o affettiva della condizione morbosa si
rende manifesta

Per altri, invece, le sindromi schizoaffettive costituiscono unentit diagnostica autonoma, nei
confronti di schizofrenia e disturbi affettivi maggiori, cio una vera e propria terza psicosi.
Per altri ancora, esisterebbe un continuum, in cui le forme pure di schizofrenia e malattia
maniaco-depressiva occupano gli estremi e le sindromi schizoaffettive la parte intermedia.

QUADRO CLINICO
Secondo lICD10 esistono tre tipi di sindrome schizoaffettiva:

Sindrome Sintomi affettivi Sintomi schizofrenici

schizoaffettiva

Tipo maniacale Esaltazione del tono dellumore
Tipo depressivo Depressione del tono dellumore ed almeno
due dei seguenti sintomi caratteristici
depressivi:
Perdita degli interessi e della capacit di
provare piacere
Riduzione dellenergia, con aumentata
affaticabilit e diminuita attivit
Riduzione dellattenzione e della
concentrazione
Riduzione dellautostima e della fiducia in s
Idee di colpa e di inutilit
Visione pessimistica del futuro
Idee o atti di autoaggressivit o di suicidio
Almeno uno dei seguenti sintomi:
Eco del pensiero, inserzione o
furto del pensiero, diffusione del
pensiero
Deliri di controllo, di
influenzamento o di passivit
riferiti al corpo o a movimenti degli
arti o a specifici pensieri, azioni o
sensazioni; oppure percezioni
deliranti
Voci di natura allucinatoria che
commentano continuamente il
comportamento del paziente, o
che discutono di questi tra loro, o
altri tipi di voci allucinatorie che
provengono da qualche parte del
corpo

Disturbi del sonno Deliri persistenti di altro tipo che

sono culturalmente inappropriati o
Diminuzione dellappetito del tutto implausibili

Tipo misto Sindrome affettiva mista

Let media di esordio tra i 24 ed i 27 anni.

93
DECORSO E GRADO DI COMPROMISSIONE
Il decorso in genere episodico. Nelle forme di tipo depressivo, gli episodi tendono a durare
pi a lungo ed pi frequente, rispetto alle forme bipolari, la sintomatologia schizofrenica tra un
episodio e laltro.
Lesito psicosociale a lungo termine migliore di quello della schizofrenia e peggiore di
quello delle sindromi affettive maggiori. Inoltre, per le forme bipolari migliore che per quelle
depressive.

.20 Psicosi acute remittenti

Le psicosi acute remittenti si collocano tra Demenza Precoce e malattia Maniaco-
Depressiva: sono quadri psicotici che condividono manifestazioni comuni ad
entrambe le psicosi maggiori

Caratteristiche tipiche Sintomi tipici della schizofrenia, quali dissociazione ideica, deliri,
della schizofrenia allucinazioni ed ambivalenza

Caratteristiche tipiche Elementi clinici e di decorso, quali lesordio acuto ed il decorso

delle psicosi affettive remittente

Caratteristiche specifiche Presenza di eventi precipitanti di notevole impatto emotivo, un buon

delle psicosi acute livello di adattamento premorboso, spiccati sintomi affettivi, familiarit
per i disturbi dellumore, agitazione psicomotoria e buona prognosi,
remittenti almeno per quanto riguarda il singolo episodio

Per psicosi acute remittenti, intendiamo un gruppo eterogeneo di disturbi, tra i quali troviamo:
schizofrenia a buona prognosi, schizofrenia reattiva, psicosi schizofreniformi, psicosi reattive brevi,
psicosi psicogeniche, psicosi atipiche remittenti, psicosi cicloidi ed altre.
Questi quadri pongono diversi problemi di inquadramento diagnostico.

Psicosi schizofreniformi: manifestazioni simili alla schizofrenia, dalla quale differiscono

solo per durata e prognosi; i sintomi presentano una remissione completa entro sei mesi
dallinsorgenza

Psicosi cicloidi: comprendono la psicosi confusionale eccitato-inibita (con preminenti

sintomi simil-schizofrenici), la psicosi dansia-beatitudine (con oscillazioni timiche di ansia
ed estasi in presenza di deliri mistici o persecutori) e la psicosi motoria ipercinetico-
acinetica (con marcate anomalie dellaffettivit e della motilit che ricordano i disturbi
dellumore); sono caratterizzate da polimorfismo sintomatologico con disturbi del
pensiero e della motricit, oscillazioni del tono dellumore e confusione, decorso fasico
con remissione e ricorrenza degli episodi, prevalentemente in soggetti di sesso
femminile; spesso queste sindromi non sono distinguibili dalla mania e dalla stato misto
con sintomi psicotici

Psicosi reattiva breve: reazione ad un evento, in una personalit vulnerabile per

preesistenti disturbi o tratti devianti di personalit o basso livello intellettivo; possiede
numerose varianti (reazione paranoide acuta, sindromi confusionali reattive con disturbi
dellorientamento e dellattenzione, eccitazione o mania reattiva, psicosi reattiva
depressiva)

Gli inquadramenti nosografici attuali tendono a minimizzare il concetto di reattivit, che

descrive esclusivamente la relazione cronologica tra un evento e la comparsa del disturbo, poich la
reattivit agli eventi la caratteristica principale di tutti i disturbi mentali.
94
 Bouffe delirante (o psicosi delirante o allucinatoria acuta): sindrome psicotica
remittente, caratterizzata da unintensa produttivit delirante, con una vasta gamma di
sintomi tra i quali illusioni, allucinazioni, affettivit instabile e alterazione dello stato di
coscienza; lesordio improvviso, con rapida e completa remissione in pochi giorni o
settimane e tendenza alla ricorrenza del quadro clinico

SISTEMI NOSOGRAFICI INTERNAZIONALI (DSM E ICD)

Nel DSM IV, i sintomi psicotici si possono ritrovare nelle seguenti categorie:
Disturbi dellumore
Schizofrenia
Altri disturbi psicotici
Disturbo schizoaffettivo
Disturbo schizofreniforme
Psicosi reattiva breve
Disturbo delirante
Disturbo psicotico indotto
Disturbo psicotico non altrimenti specificato

Disturbo psicotico non altrimenti specificato: tutti quei casi caratterizzati da sintomi
psicotici (deliri, allucinazioni, incoerenza, marcato allentamento dei nessi associativi,
eccitamento catatonico o stupor, comportamento grossolanamente disorganizzato) che
per non soddisfano i criteri per nessun altro disturbo psicotico

NellICD10, i disturbi psicotici, che si pongono tra Demenza Precoce e malattia Maniaco-
Depressiva, hanno le seguenti caratteristiche: esordio acuto, in meno di due settimane); presenza di
un fattore stressante acuto associato, che si verifica tuttavia solo in una parte dei casi; condizione
rapidamente mutevole, variabile e polimorfa, con sintomi schizofrenici, che possono tuttavia anche
mancare.

QUADRO CLINICO
Esordio: improvviso, spesso in risposta ad un evento stressante di grande impatto emotivo o alla
combinazione di numerosi fattori stressanti di gravit minore, in soggetti giovani e generalmente
con tratti di personalit disturbati

Sintomi: deliri, allucinazioni, allentamento dei nessi associativi o comportamento grossolanamente

disorganizzato, che si accompagnano a profondi turbamenti emotivi, con bruschi cambiamenti della
tonalit affettiva o un soverchiante senso di confusione; il soggetto pu apparire agitato, con
espressione caricata della propria sofferenza, oppure perplesso ed incapace di descrivere i,proprio
stato danimo

Fase di stato: assai breve, con una durata media di poche ore o alcune settimane, dopo di che il
soggetto recupera completamento il livello di funzionamento preesistente

Fase residua: talora residuano minime alterazioni, come una lieve depressione dellumore

Decorso a lungo termine: tendenza a ripresentarsi di episodi psicotici, simili per modalit di
esordio e di decorso ai precedenti

95
PSICOSI PUERPERALI

Alcuni quadri psicotici acuti ad esordio nel post-partum

Le Psicosi Puerperali insorgono alla fine della gravidanza, in modo prevalentemente acuto,
per lo pi entro 2-6 settimane dal parto, con unincidenza tra 0,8 e 2,5 casi ogni 1000 parti.
Leziopatogenesi complessa, essendo coinvolte modificazioni biologiche, fattori genetici o tossici
e situazioni ambientali.

Quadro clinico: coesistenza di sintomi affettivi con elementi deliranti (il cui contenuto riguarda
lesperienza della maternit, la salute, la vita o lesistenza del bambino), allucinazioni, perplessit,
incoerenza, disorganizzazione evidente del comportamento, disorientamento, confusione mentale,
fuga delle idee, talora euforia, iperattivit, logorrea

La caratteristica clinica pi specifica la presenza di confusione: le pazienti appaiono

disorientate, perplesse, in stato sognante, pur conservando una relativa integrit delle funzioni
cognitive e mnesiche.

La coloritura affettiva di questi quadri spinge alcuni autori a classificarli tra i disturbi
dellumore. Nel DSM IV, invece, essi si trovano tra i disturbi psicotici non classificati altrove.

.21 Disturbi deliranti (paranoia), disturbo psicotico indotto, parafrenia,

psicosi allucinatoria cronica

INTRODUZIONE

Disturbi psicotici caratterizzati dalla presenza di manifestazioni deliranti e/o

allucinatorie, che insorgono in assenza di un disturbo dellumore di tipo
depressivo, maniacale o misto e che non si accompagnano ad un deterioramento
della personalit come nella schizofrenia

DISTURBI DELIRANTI (PARANOIA)

La manifestazione psicopatologica principale un delirio a struttura coerente e

sistematizzata, a contenuto plausibile seppure talora inverosimile; talvolta
possono essere presenti allucinazioni

Laffettivit ed il comportamento sono appropriati al contenuto del delirio e non si verifica

mai un deterioramento marcato della personalit.

Kraepelin separ la paranoia dalla dementia praecox. In seguito, lautonomia e la concezione

unitaria della paranoia sono state criticate ed stata proposta la separazione tra:
Forme a decorso cronico e prognosi sfavorevole: classificabili, secondo alcuni,
allinterno della schizofrenia paranoide
Forme relativamente benigne: insorgono in personalit abnormi, a seguito di particolari
stati affettivi
Queste ultime forme rispondono al concetto di delirio di rapporto sensitivo, introdotto da
Kretschmer, il quale lo distingue dal deliroide espansivo (la paranoia di Kraepelin) e dalla
schizofrenia di Bleuler.

96
 Delirio di rapporto sensitivo: si instaura in una personalit insicura-sensitiva (le cui
caratteristiche corrispondono alla combinazione di tratti depressivi, evitanti e paranoidi di
personalit); un avvenimento di regola banale (evento chiave) acquista un particolare
significato affettivo, sul quale si impernia il delirio che diviene progressivamente invasivo

Deliroide espansivo: la genesi del delirio analoga a quanto detto sopra, ma la

personalit ha caratteristiche contropolari, con una notevole componete stenica (tratti
ipertimici), combinata con rigidit, tendenza al fanatismo ed interpretativit

Kretschmer distinse tra forme deliranti pure, forme che insorgono nella malattia maniaco-
depressiva e forme che evolvono verso la schizofrenia. Indipendentemente dalle ipotesi
eziopatogenetiche, comunque caratteristica la costante compenetrazione tra delirio paranoico e
struttura di personalit (come si visto nel delirio di rapporto sensitivo e nel deliroide espansivo).

Nel DSM IV e nellICD10, la definizione della paranoia sovrapponibile a quella di

Kraepelin.

Epidemiologia
Molti pazienti non giungono ad osservazione, perch hanno convinzioni deliranti di
persecuzione o di gelosia che vengono tollerate dalla famiglia e dalle istituzioni sociali.
Il disturbo si manifesta in genere nellet adulta, con un picco compreso tra i 40 e i 50 anni.
Unalta percentuale di persone che manifestano il disturbo rappresentata da vedovi, separati
e divorziati. Sembrano, inoltre, prevalere le classi economiche pi disagiate.

Eziopatogenesi
Personalit premorbosa: persone steniche e diffidenti
Eventi stressanti: come dimostrano casi di folie deux, psicosi da emigrazione, psicosi da prigione
e da isolamento
Et: le persone anziane sono pi soggette a sviluppare tratti paranoidi

Quadro clinico
Il sintomo fondamentale il delirio sistematizzato e non bizzarro

Il quadro clinico si sviluppa in persone con elevata concezione di s, sospettosit, diffidenza,

tendenza allinterpretativit ed alla formulazione di giudizi rigidi e categorici (personalit
premorbosa).
Le convinzioni deliranti insorgono come unilluminazione improvvisa, di assoluta certezza
soggettiva, che non ha bisogno di prove ulteriori. I pazienti appaiono logorroici e circostanziati,
soprattutto quando si riferiscono al contenuto della loro esperienza delirante. Possono essere
presenti irritabilit, isolamento sociale, ostilit e comportamenti violenti.
Il paziente ricerca continuamente conferme alle proprie convinzioni e non tiene nella dovuta
considerazione i dati reali. Il delirio diviene sistematizzato, con una organizzazione interna ed una
propria logica. Infine, una volta che il presente organizzato in chiave delirante, lattenzione del
paziente si rivolge alle esperienze passate ed anche i ricordi vengono reinterpretati sulla base delle
nuove certezze.

97
 I temi del delirio:

Persecuzione o nocumento Convinzione che una persona o, pi spesso, un gruppo

siano ostili al paziente
In alcuni casi, il paziente, frustrato nei tentativi di farsi
credere dagli altri, pu decidere di farsi giustizia da solo
e commettere reati che vanno dalle ingiurie, alle
minacce, fino alle aggressioni o allomicidio

Rivendicazione o querela Convinzione erronea ed incorreggibile di aver subito

(querulomania) una qualche ingiustizia a cui consegue un
atteggiamento rivendicativo, con ricorsi ripetuti a
procedimenti giudiziari
una forma particolare di delirio di persecuzione

Gelosia Presunta infedelt del coniuge

(paranoia coniugale o In genere interessa individui di sesso maschile
sindrome di Otello) La gelosia morbosa un sintomo comune anche ad
altri disturbi (schizofrenia, epilessia, disturbi dellumore,
abuso di sostanze alcoliche e stupefacenti)

Erotomania o sindrome di De Una persona, solitamente di sesso femminile,

Clerambault convinta che unaltra persona sia innamorata di lei;
gesti o azioni casuali sono interpretati come messaggi
che rivelano la passione amorosa del presunto
corteggiatore
Se eventuali dichiarazioni amorose sono respinte, le
pazienti possono diventare aggressive e rivendicative

Somatico o paranoia Convinzione di avere una grave malattia fisica, di

ipocondriaca infestazione, di parassitosi, di avere un aspetto
sgradevole, di emanare odori repellenti
Frequente lassociazione con i casi di folie deux

Idee di grandezza Il paziente si ritiene un inventore, uno scienziato, un

profeta o un leader politico, capace di mutare i destini
dellumanit
meno comune tra i deliri paranoici ed difficilmente
distinguibile da alcune forme di mania cronica

Decorso
Talvolta, lesordio insidioso, anche se nei 2/3 dei casi la sintomatologia si manifesta in
maniera improvvisa.
La prognosi varia a seconda del tipo di delirio: pi sfavorevole per i deliri di grandezza e
gelosia (i pazienti possono migliorare, ma non si mostrano mai sufficientemente critici nei confronti
delle idee deliranti). La prognosi sembra pi favorevole nelle donne.
In genere, viene mantenuto un sufficiente adattamento sociale e lavorativo, anche se
presente un certo ritiro e isolamento. Solo alcuni casi presentano unevoluzione deteriorativa.

98
Diagnosi
Secondo il DSM IV, i disturbi deliranti durano almeno un mese, in assenza di un disturbo
dellumore, di un disturbo mentale organico e di sintomi schizofrenici (contenuto bizzarro dei temi
deliranti, disorganizzazione concettuale, allucinazioni). Se il disturbo dura meno di mese, si pone la
diagnosi di psicosi reattiva breve o di psicosi atipica (questultima categoria, nel DSM III,
prendeva il nome di disturbo paranoide acuto).
Occorre fare attenzione nella diagnosi, poich manifestazioni deliranti sono presenti in molte
patologie (disturbi mentali organici, schizofrenia, disturbi dellumore, alcolismo, abuso di
sostanze).
Gli individui con personalit paranoide sono sospettosi e diffidenti, ma non presentano deliri.

DISTURBO PSICOTICO INDOTTO (Folie deux)

Sistema delirante che si sviluppa in una persona in seguito ad una relazione stretta
con un individuo (caso primario) affetto da un disturbo psicotico con deliri
rilevanti: questi sono condivisi, almeno in parte, da entrambi i soggetti

Il contagio avviene solo in circostanze speciali:

Uno dei due individui un elemento attivo che gradualmente impone il proprio delirio
allaltro
necessario che i due abbiano vissuto una relazione molto stretta, per un lungo periodo
di tempo
Altre caratteristiche del disturbo:
Il delirio ha un contenuto plausibile ed persecutorio nel 70% dei casi
Il disturbo pi frequente fra le donne
La diagnosi nel caso primario non necessariamente di paranoia
In genere, il secondo individuo non ha un quadro grave quanto il primo
In alcuni casi possibile il coinvolgimento di pi persone (tre, quattro o pi)

Eziopatogenesi

Tipo di relazione Sorelle, coniugi, madre e figlio

Caso primario Di solito affetto da disturbo delirante, pi raramente schizofrenia, disturbo bipolare
ed altri disturbi psicotici
Dominante, intelligente, forte, autonomo e fantasioso

Caso indotto Ha in genere una diagnosi di ritardo mentale, disturbo di personalit, demenza o
affetto da disabilit fisiche
Sottomesso, meno intelligente, molto suggestionabile, dipendente, passivo,
socialmente inadeguato e fisicamente disabile

Una convivenza molto stretta, quasi di isolamento dal resto della societ, dovuta a fattori
economici, geografici, socio-ambientali o di patologia fisica, facilita un rapporto di dipendenza,
poich viene a mancare la possibilit di critica comparativa verso il contenuto del delirio (lavaggio
del cervello).

99
Quadro clinico
Il contenuto del delirio spesso si fonda su esperienze passate condivise da entrambi, con temi
persecutori, di grandezza, ipocondriaci o religiosi.
In genere, solo uno dei due membri coinvolti giunge allosservazione, di solito il caso
primario.

Possiamo distinguere due modalit di induzione del delirio:

Psicosi imposta: i temi deliranti sono trasmessi al secondo senza resistenza alcuna e
senza essere modificati; tali persone sono spesso caratterizzate da ritardo mentale o
gravi disturbi di personalit ed abbandonano il delirio dopo la separazione; si tratta, in
realt, di estrema suggestionabilit, piuttosto che di vera induzione di un processo
psicotico

Psicosi comunicata: lindotto sviluppa una psicosi vera e propria, dopo uniniziale
resistenza, adottando il contenuto del delirio primario, ma con la possibilit di una
ulteriore evoluzione; questi casi rispondono solo in parte alla separazione

Questi due tipi di psicosi indotta ne rappresentano gli estremi, tra un parziale aderenza al
delirio in un individuo suggestionabile e linfluenzamento di una psicosi separata in un individuo
delirante.

Una variante del disturbo pu essere considerata la psicosi collettiva (specie tra i movimenti
religiosi).

PARAFRENIA

Presenza di temi deliranti, in genere a contenuto fantastico, spesso accompagnati

da fenomeni dispercettivi, senza deterioramento della personalit, con
conservazione delle capacit intellettive e dellaffettivit

Kraepelin utilizz il termine parafrenia per un gruppo di disturbi che si poneva in posizione
intermedia tra la paranoia e la dementia praecox.

Il disturbo, in genere, esordisce in et adulta, con uguale distribuzione nei due sessi. Sono
presenti peculiari tratti di personalit premorbosa, quali sospettosit, indifferenza emotiva,
comportamenti eccentrici, scarso adattamento in ambito relazionale e nella vita di coppia, con
legami sentimentali di breve durata ed atteggiamenti ostili nei confronti del partner.
Nella fase conclamata, sono presenti deliri sistematizzati, a carattere fantastico ed
immaginativo ed a contenuto soprattutto persecutorio, in cui assumo un ruolo predominate i temi
sessuali. Spesso, i pazienti riconoscono come persecutori persone in stretta relazione con loro.
Sono sempre presenti allucinazioni floride, pi spesso uditive, ma anche cenestetiche, olfattive
e visive.
Una caratteristica peculiare della parafrenia che il mondo delirante fantastico e la realt
quotidiana si mantengono nettamente distinti, quasi come se fosse possibile mantenere un doppio
fronte di comportamento.
Il disturbo ha un andamento cronico, ma il paziente conserva un adeguato comportamento ed
un discreto adattamento sociale.

100
 Forme di parafrenia:

Parafrenia fantastica Floridi fenomeni allucinatori e temi deliranti di influenzamento

Parafrenia confabulatoria Temi di grandezza descritti in maniera vivace e fantasiosa

Parafrenia espansiva Idee deliranti di grandezza si associano spesso a temi persecutori e di

gelosia, ed lumore euforico o irritabile

Parafrenia sistematica Deliri di grandezza e persecuzione, associati ad allucinazioni uditive,

vanno progressivamente organizzandosi, con limplicazione di
personaggi importanti e potenze soprannaturali

PSICOSI ALLUCINATORIA CRONICA

Condizione psicotica, talora delirante, caratterizzata prevalentemente da

allucinazioni croniche, generalmente di tipo uditivo

I temi deliranti sono meno sistematizzati che nella paranoia e spesso sono sostenuti dalle
allucinazioni. Rispetto alla paranoia, tuttavia, il decorso meno stabile ed il funzionamento sociale
meno adeguato.
Talora, al termine di un episodio affettivo con sintomi psicotici incongrui, la componente
allucinatoria si cronicizza. Negli ultimi anni, una evoluzione di questo tipo si osservata sempre pi
di frequente con la diffusione delluso di alcune sostanze (cannabici ed altri allucinogeni), che
sembrano in grado di scatenare forme allucinatorie croniche in individui predisposti.

101
.22 Disturbi dansia
I disturbi dansia comprendono gran parte delle cosiddette sindromi nevrotiche, termine che
oggi andato in disuso.
Vediamo due modi di concepire lansia, secondo due importanti modelli:
Modello psicanalitico: lansia segnala il pericolo di fallimento dei meccanismi di
difesa inconsci ed , quindi, il momento psicogenetico fondamentale dei sintomi
nevrotici
Modello comportamentale: lansia una risposta a stimoli condizionati
La prima classificazione sistematica dei disturbi dansia si deve a Freud, il quale descrisse gli
aspetti clinici e psicopatologici fondamentali della nevrosi dansia, separandola dalla nevrosi
fobica. Per quanto riguarda gli attacchi di panico, egli rilev la loro indipendenza da fattori esterni
scatenanti. Infine, per quanto riguarda la nevrosi fobica, Freud la distinse anche dalla nevrosi
ossessiva, ipotizzando meccanismi psicogenetici differenti per i due disturbi.

Il termine nevrosi si riferisce alla presenza di conflitti inconsci ed alla attivazione

di meccanismi di difesa

Dello spettro nevrotico fanno parte le manifestazioni fobiche, ipocondriache, di

somatizzazione e di conversione, ma la mancanza di un fattore comune unificante i singoli disturbi
ha portato a rinunciare al termine Nevrosi nei sistemi classificativi introdotti a partire dagli anni
70.
Il superamento della visione unitaria delle nevrosi ha indotto la separazione tra ansia acuta
(Attacchi di Panico) e ansia cronica (Ansia Generalizzata).

Il DSM IV suddivide i disturbi dansia in:

Disturbo da Attacchi di Panico con o senza Agorafobia
Agorafobia senza storia di Disturbo da Attacchi di Panico
Disturbo da Ansia Generalizzata
Fobia Sociale
Fobia Specifica
Disturbo Ossessivo-Compulsivo (al quale dedicato il prossimo capitolo)
Disturbo da Stress Post Traumatico
Disturbo da Stress Acuto
Disturbo dAnsia dovuto a condizioni mediche (descritto altrove)
Disturbo dAnsia indotto da sostanze (descritto altrove)

102
DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO E AGORAFOBIA

Epidemiologia
Il DAP e lAgorafobia sono pi frequenti nelle donne.
Let di esordio tra i 15 ed i 35 anni.

Eziopatogenesi
Gli attacchi di panico possono essere indotti artificialmente in soggetti predisposti, tramite le
tecniche di induzione (infusione di lattato di sodio, inalazione di anidride carbonica,
iperventilazione). Questo ha permesso uno studio approfondito del fenomeno.
Lippocampo la regione del cervello preposta allintegrazione di informazioni sensoriali
multimodale, allo scopo di iniziare unappropriata risposta comportamentale di difesa. Durante un
attacco di panico, vengono riscontrate anomalie in questa regione: si ha un incremento dellattivit
neuronale. Si pensato che alterazioni neurotrasmettitoriali innalzino la sensibilit agli stimoli
ambientali, contribuendo alla genesi dei sintomi dansia.
Secondo Klein, gli attacchi di panico sarebbero innescati da unalterazione del meccanismo
fisiologico che regola lattivit respiratoria ed sensibile allaumento dei livelli di anidride
carbonica. Nei pazienti con attacchi di panico spontanei, tale meccanismo sarebbe iporegolato,
rispondendo anche ad aumenti minimi o assenti. Questa ipotesi spiega lipersensibilit, dei pazienti
con DAP, allinfusione di lattato di sodio ed allinalazione di anidride carbonica, nonch la facilit
con cui questi soggetti evitano situazioni in cui c rischio potenziale di asfissia.

Manifestazioni cliniche
Attacchi di panico: episodi parossistici dansia, che insorgono bruscamente,
raggiungono lintensit massima in pochi istanti e si esauriscono solitamente nellarco di
pochi minuti

Lesordio del DAP si ha con la comparsa improvvisa di un episodio critico di notevole

intensit, di solito durante una situazione di routine e, quasi sempre, il paziente ricorda con
precisione loccasione nella quale si verificato. Tuttavia, possibile che il primo episodio critico
si verifichi in situazioni drammatiche, di pericolo di vita o sotto effetto di stupefacenti; una volta
risolta questa situazione, comunque, gli attacchi continuano a ripetersi indipendentemente.
Gli attacchi, specialmente nelle fasi iniziali del disturbo, possono insorgere inaspettati, senza
un motivo scatenante immediatamente evidente (attacchi di panico spontanei o inattesi). Quando,
invece, compaiono in un contesto di aspettativa ansiosa, in situazioni temute che provocano disagio,
si parla di attacchi di panico situazionali.
Di solito, lesposizione a situazioni ansiogene aumenta la probabilit di avere attacchi, ma non
immancabilmente associata ad essi (come avviene in altri pazienti fobici).

103
 Possono distinguersi quattro modi di manifestarsi dei sintomi:

Manifestazioni Sintomatologia Descrizione

Soggettive Sensazione di malessere, sensazione di Il paziente esperisce un vissuto

annientamento, sensazione di catastrofe,
paura di morire, paura di perdere coscienza,
paura di impazzire, paura di perdere il
controllo, paura di provocare disastri, paura di
attirare lattenzione
dansia, in cui concomitano
sensazioni di impotenza, estremo
disagio, terrore, culminanti spesso
nella paura di morire o perdere il
controllo

Somatiche Sensazione di caldo e di freddo, dolore Comprendono sintomi

precordiale, oppressione toracica, sensazione cardiorespiratori, vestibolari,
di soffocare, costrizione faringea, sensazioni gastrointestinali, urinari e
vertiginose, nausea, crampi e dolori neurologici
addominali, cefalea, tachicardia, sudorazione,
inspirazioni forzate, tremori, ipertermia,
diarrea

Psicosensoriali Derealizzazione, sensazione di jamais v,

dj-vu, dj-vecu, modificazioni dellintensit
luminosa, modificazioni dellintensit uditiva,
depersonalizzazione, sensazioni vestibolari,
sensazione di accelerazione del corso del
pensiero, modificazione percettiva delle
distanze, rallentamento della nozione di
tempo

Comportamentali Autocontrollo mantenuto, interruzione delle Solitamente, la crisi non si

attivit svolte, fuga dal luogo o dalla accompagna a comportamenti
situazione, raramente atti incontrollati e clamorosi ed il soggetto tende a
pericolosi vivere in una situazione privata le
emozioni che prova

Non sempre gli episodi di DAP presentano tutti e quattro i tipi di sintomi. In tal caso si parla
di attacchi minori, distinguibili dagli attacchi maggiori anche per lintensit ridotta dellesperienza
ansiosa. Negli attacchi minori, i sintomi pi frequenti sono: vertigini, palpitazioni, difficolt a
respirare, sentimenti di irrealt, quasi sempre accompagnati da una sensazione improvvisa di
disagio e paura.
Al termine dellattacco di panico, possono permanere sensazioni di vuoto alla testa, tensione
muscolare, apprensione, vertigini, depersonalizzazione e derealizzazione, che talora si possono
protrarre per diversi giorni (fase post-critica).

Allesordio del DAP, gli episodi critici possono comparire con una frequenza media di 2-4 per
settimana. Non sono rari episodi critici ripetuti, ad intervalli brevi; in questo caso si parla di stato
di male ed il paziente appare agitato, irrequieto, in preda a tormento interiore, che spesso si associa
ad ideazione suicidaria.
Ben presto, gli attacchi vengono accompagnati dal timore che le crisi possano ripetersi ed il
paziente vive in uno stato di allerta persistente, di ansia intercritica, chiamato ansia anticipatoria.
Tale stato dura pi a lungo dellattacco di panico, anche per ore, cresce lentamente e pu
raggiungere unintensit tale da provocare sintomi fisici simili a quelli dellattacco.
Mentre possibile ridurre e controllare lansia anticipatoria (allontanandosi dalla situazione
temuta, cercando rassicurazione in una persona di fiducia), lattacco di panico, invece, tende a fare
il suo decorso, quando il meccanismo innescato. Tuttavia, quando lansia anticipatoria raggiunge
alti livelli di intensit, pu risultare pi invalidante degli attacchi stessi.

104
 In circa il 30% dei casi, dopo i primi attacchi di panico compare una fase di polarizzazione
ipocondriaca, in cui presente la convinzione di essere affetti da una malattia fisica ed il paziente
si sottopone a numerosi accertamenti. In genere, c il timore di una morte improvvisa, rafforzato
dal fatto che spesso non si pone una diagnosi per la sintomatologia presentata (quella degli
attacchi), spesso minimizzata dai medici.
Con lintensificarsi della frequenza delle crisi e per la tendenza ad associare gli attacchi con
situazioni specifiche, si sviluppano le condotte di evitamento: evitare di rimanere soli, di
allontanarsi da casa e tutte quelle situazioni in cui pu essere difficile essere soccorsi.

Agorafobia: quando le condotte di evitamento limitano le attivit quotidiane ed il

funzionamento sociale e lavorativo

Le situazioni che i soggetti agorafobici evitano sono abbastanza simili: luoghi affollati,
negozi, luoghi chiusi, autostrade, treni ed il rischio di rimanere completamente soli. Si sviluppa,
cos, la fobofobia, ovvero la paura di avere paura: levitamento di specifiche situazioni (in genere,
quelle in cui non possibile ricever aiuto in caso di un attacco improvviso) permette di controllare
la paura di avere attacchi improvvisi. Alcuni pazienti, diventano completamente incapaci di uscire
di casa, o possono allontanarsi solo accompagnati da una persona di fiducia.
I pazienti agorafobici, di solito, non evitano le situazioni in cui compaiono pi frequentemente
gli attacchi di panico, ma quelle, come appunto abbiamo detto, in cui pi difficile ricevere
soccorso. Per cui, rarissimo levitamento fobico di situazioni nelle quali, invece, si verificano
spesso gli attacchi di panico (guardando la televisione, durante il sonno, passeggiando allaperto,
stando nel bagno, durante il pasto, etc.).
Nei pazienti agorafobici, anche se la frequenza degli attacchi di panico diminuisce con gli anni
e la sintomatologia critica regredisce, le condotte di evitamento tendono a consolidarsi in un vero e
proprio stile di vita. Solitamente, lAgorafobia ha decorso cronico.
Circa il 30% dei soggetti agorafobici sviluppa demoralizzazione secondaria, con sentimenti
di colpa e inadeguatezza, per limpossibilit di condurre una vita normale. A differenza dei pazienti
con disturbi primari dellumore, gli agorafobici dormono bene, hanno un buon appetito, regolare
vita sessuale e coltivano interessi e attivit.

Circa un quarto dei pazienti con attacchi di panico ha sofferto di Ansia di Separazione e Fobia
Scolare nellinfanzia.

Decorso e complicazioni
Linstaurarsi di condotte agorafobiche rappresenta levoluzione pi comune del
DAP

Il decorso del DAP , comunque, molto variabile e non chiaro perch alcuni pazienti
continuino a presentare per anni episodi critici senza agorafobia, mentre altri quadri evolvono
rapidamente verso condotte di evitamento, quadri ipocondriaci, depressione ecc.

Forme cliniche di DAP

Attacchi di panico sporadici
Attacchi di panico senza evitamento fobico
Fobia sociale secondaria
Ipocondria secondaria
Agorafobia con attacchi di panico
Agorafobia con episodi critici minori e sporadici
Derealizzazione e depersonalizzazione secondaria

105
 In alcuni casi, le crisi si presentano in forma sporadica nella giovinezza o nelladolescenza e
scompaiono nellet adulta. Talora, residuano fobie isolate (claustrofobia, fobia degli aerei, del
mare aperto, etc.).
Soggetti con disturbi di panico ricorrenti, talora, finiscono con lassumere caratteristiche del
disturbo ipocondriaco, mentre le condotte di evitamento di tipo agorafobico non sono presenti,
oppure sono molto attenuate.
La fobia sociale secondaria, quando presente, centrata sul timore di avere una crisi in
pubblico e le situazioni sociali che vengono evitate sono, di solito, limitate ad alcuni ambiti (parlare,
mangiare o qualche altro tipo di performance in pubblico).
Una sintomatologia depressiva si pu presentare in seguito ad episodi critici e condotte di
evitamento, come conseguenza delle limitazioni esistenziali dovute al DAP, e si manifesta con
umore depresso, anedonia, sentimenti di inadeguatezza e di inutilit; tuttavia, rispetto ad un disturbo
primario dellumore, si ha una normale reattivit allambiente e sono assenti disturbi vegetativi,
rallentamento psicomotorio e ideazione suicida. Esistono, comunque, pazienti in cui la depressione
ha un decorso indipendente: pu comparire prima dellinsorgenza degli attacchi di panico o in fasi
in cui gli episodi critici sono meno frequenti e le condotte di evitamento meno gravi (comorbidit).
In pazienti con DAP e Agorafobia, quando tale disturbo complicato da depressione o abuso
di alcol o sedativi, il rischio di suicidio superiore a quello di pazienti con Depressione Maggiore.

Diagnosi
Nel DSM IV, DAP ed Agorafobia sono classificati in ununica categoria diagnostica. La
diagnosi di DAP viene posta quando sono presenti attacchi di panico ricorrenti, che insorgono
inaspettatamente nella fase iniziale, e si manifestano con quattro o pi sintomi. Si deve avere,
inoltre, almeno un mese con costante paura di avere unaltra crisi o con modifiche comportamentali
significative.

Diagnosi differenziale:

Malattie fisiche Labirintite, ipertiroidismo, ipotiroidismo, etc.

Disturbi da uso di sostanze Astinenza da benzodiazepine, assunzione di alcol, amfetamine,

caffeina, marijuana, cocaina, possono simulare una
sintomatologia ansiosa

Fobia sociale Nella fobia sociale primaria, non sono presenti episodi critici
spontanei, la paura non correlata al timore di avere un attacco di
panico e non si suscettibili alle rassicurazioni altrui, come nel
DAP

Fobia semplice Si manifesta sempre e solo durante lesposizione alloggetto

fobico, non sono presenti attacchi di panico spontanei ed il range
di situazioni evitate molto ristretto

Ansia generalizzata Presenta caratteristiche simili allansia anticipatoria del DAP, ma

le preoccupazioni non sono riferite a qualcosa di definito, bens ad
un vasto spettro di possibili eventi della vita di tutti i giorni

106
DISTURBO DA ANSIA GENERALIZZATA
Il GAD compare ufficialmente nei sistemi classificativi solo nel 1980, nel DSM III.

Disturbo da Ansia Generalizzata: condizione di ansia ed apprensione persistente, ad

andamento cronico, con manifestazioni somatiche e cognitive, in assenza di sintomi tipo
attacco di panico, fobie, ossessioni e compulsioni

Epidemiologia
Il GAD il disturbo pi comune, tra quelli dansia, nella popolazione generale.
Entrambi i sessi sono colpiti in egual misura; lesordio avviene prevalentemente tra i 20 ed i
30 anni; la durata in genere di molti anni.
Tutte le classi sociali sono colpite in egual misura.

Eziopatogenesi
Per la genesi del disturbo, sono ritenuti determinanti gli eventi negativi, quali la perdita di
persone significative in et infantile, e gli eventi di vita, a seconda della loro gravit, frequenza ed
esordio inatteso.
Si pensa, inoltre, che esista una predisposizione individuale al disturbo, connessa ad una
personalit con tratti dipendenti.

Manifestazioni cliniche e decorso

Il disturbo caratterizzato da uno stato di eccessiva ed incontrollabile
preoccupazione verso le varie circostanze della vita, con anticipazione
pessimistica degli eventi

A tale sintomo patognomico, si associano tensione motoria, faticabilit, disturbi del sonno,
irritabilit, manifestazioni a carico della vigilanza e dellattenzione:

Manifestazioni somatiche Respiro affannoso, palpitazioni, sudorazione, sensazione di nodo

alla gola, di testa vuota e leggera, vampate di caldo, disturbi gastro-
enterici, tensione muscolare, cefalea, tremori

Manifestazioni cognitive Ridotta concentrazione, facile distraibilit, disturbi mnesici ed

affettivi (irrequietezza, irritabilit, nervosismo)

Soggetti con GAD sostengono di aver vissuto lunghi periodi, in cui hanno sofferto di uno stato
di preoccupazione per numerose circostanze ordinarie della vita di tutti i giorni. Presentano, in
assenza di motivi adeguati, sentimenti di apprensione irrealistici, riguardanti salute ed incolumit
fisica dei familiari, situazione economica, con previsioni di sventura. Vivono, quindi, in uno stato di
allarme ed ipervigilanza continui, ma riescono a convivere con il disturbo, interpretandolo come un
proprio stile di vita.

Il GAD ha un decorso protratto, con fasi in cui la sintomatologia si attenua. La durata del
disturbo di oltre la met della vita del paziente.
Al GAD, pu sovrapporsi un episodio depressivo, in genere attenuato, corrispondente alla
Distimia.
Le complicazioni possono essere labuso di sostanze (alcol, stimolanti, caffeina,
benzodiazepine), a scopo autoterapeutico, oppure alterazioni della condotta alimentare, come
iperfagia.

107
Diagnosi
Secondo il DSM IV, la diagnosi di GAD si pone in presenza di una condizione dansia
persistente, in cui alla preoccupazione eccessiva o irrealistica, riguardo a varie circostanze di vita, si
associano i seguenti sintomi accessori: sentirsi sul filo del rasoio, faticabilit, difficolt di
concentrazione, irritabilit, tensione o dolenza muscolare, difficolt nelladdormentarsi o nel
mantenere il sonno. La durata deve essere di perlomeno 6 mesi e non devono essere presenti
attacchi di panico e/o agorafobia, ossessioni, compulsioni e fobie; lesordio non deve essere
collegato cronologicamente con un evento stressante di rilievo oggettivo.

Una condizione di ansia generalizzata si pu precedere, concomitare o seguire quadri

depressivi o psicotici, DAP, disturbi somatoformi o di personalit. In questi casi, si pu porre
diagnosi di GAD solo se loggetto della preoccupazione diverso da quello del disturbo associato.
Inoltre, la diagnosi di GAD va esclusa se sono presenti malattie fisiche in grado di sostenere una
sintomatologia ansiosa.

Diagnosi differenziale:

DAP Nel GAD, mancano le condotte di evitamento e la capacit di

cogliere elementi rassicuranti nellambiente circostante

Ansia anticipatoria nel DAP Rispetto al GAD, presenta una sintomatologia affine, ma differisce
per loggetto della preoccupazione

Depressione Anche se nel GAD pu essere presente umore depresso, mancano

altri sintomi tipici dei quadri depressivi, quali sentimenti di colpa,
ideazione suicida, risveglio precoce, rallentamento psicomotorio

FOBIA SOCIALE

Paura ed evitamento di situazioni in cui si esposti al giudizio degli altri (come

mangiare, bere, ballare, parlare, scrivere in presenza di altri), per il timore di
apparire imbarazzati, goffi, ridicoli o di agire in modo umiliante

Epidemiologia
La distribuzione nei due sessi circa 1:1, a differenza degli altri disturbi fobici che prevalgono
tra le donne.
Lesordio si ha tra i 15 e i 25 anni ed , in genere, graduale. Tuttavia, il disagio in situazioni
sociali e lansia prestazionale possono essere presenti fin dallinfanzia.
La richiesta di aiuto terapeutico si ha dopo circa 10 anni dallesordio ed determinata
dallinsorgenza di complicanze come depressione e alcolismo.

Eziopatogenesi
Nonostante non sia possibile ricondurre la FS ad un unico background familiare ed
ambientale, i fobici sociali, come altri pazienti fobici, hanno genitori iperprotettivi, che frequentano
pochi amici e sono ansiosi in situazioni sociali.
Il 50% dei fobici sociali ha vissuto linfanzia e ladolescenza con timidezza ed apprensione,
chiusura nei rapporti interpersonali e con un certo isolamento sociale. In questi soggetti, che
presentano una predisposizione per il disturbo fin dallinfanzia, la FS si svilupperebbe quando
aumentano le attivit al di fuori del contesto familiare.

108
 Nei fobici sociali sono presenti tratti abnormi di personalit, come bassa autostima, tendenza
irrazionale a vivere gli altri come critici e disapprovanti, concezioni rigide sulle condotte sociali
ritenute adeguate, tendenza alle fantasie in grado di generare ansia anticipatoria, allarme e tensione
quando si osservati, paura di situazioni in cui difficile allontanarsi senza risultare inopportuni,
esagerato timore che gli altri notino i sintomi dansia.

Secondo la prospettiva evoluzionistica, lansia sociale o prestazionale ha forte valore

adattivo, nella preparazione ad eventi interpersonali importanti. Generalmente, questo tipo di ansia
si attenua durante lesposizione alle situazioni stimolo, mentre nei fobici sociali no. Questi non
sembrano capaci di abituarsi alle situazioni sociali stressanti e allansia prestazionale; quando
osservati dagli altri, il livello di arousal neurovegetativo aumenta, scatenando palpitazioni, tremori,
vampate di calore, etc., e, quindi, si ha un aumento della tensione, che, a sua volta, innesca un
circolo vizioso che incrementa ulteriormente la sintomatologia.

Manifestazioni cliniche
Il sintomo nucleare del disturbo lipervalutazione del giudizio altrui

A questo conseguono: disagio nelle situazioni interpersonali, incapacit di controllare le

proprie reazioni e paura di apparire ridicoli, goffi o inadeguati. Tale timore sproporzionato,
rispetto alla reale entit delle situazioni da affrontare, perch non sempre mantenuta la capacit di
critica.
Quando si di fronte alla situazione temuta, si possono avere manifestazioni neurovegetative
(palpitazioni, vertigini, rossore, tremori, sudorazione, vampate di caldo). Il ripetersi di queste
situazioni negative, di tensione, rinforza le condotte di evitamento, poich il soggetto ha
effettivamente difficolt comportamentali, dovute ai sintomi neurovegetativi. Quindi, si sviluppano
sentimenti di inadeguatezza e inferiorit, si abbassa lautostima e, di contro, aumenta la tendenza a
vedere gli altri come critici e disapprovanti. Questo circolo vizioso impedisce alla persona di
esporsi a situazioni sociali e fa s che il disturbo cronicizzi e diventi altamente invalidante.
Anche nella FS presente lansia anticipatoria ed molto disturbante. Ad esempio, il sapere
che tra tre mesi dovr essere affrontata una situazione temuta, provoca una persistente attesa
ansiosa.

FS generalizzata: quando lo spettro delle situazioni evitate molto ampio, esteso a tutti i
contesti che richiedono interazioni con persone non familiari; tale forma del disturbo
molto invalidante, perch il soggetto non in grado di stabilire adeguati rapporti
interpersonali e sociali; la FS generalizzata per gran parte sovrapponibile al Disturbo
Evitante di Personalit

La povert di relazioni sociali presente anche nei disturbi schizotipico e paranoide di

personalit e nelle fase prodromica o residua di alcune forme di schizofrenia. Tuttavia, in questi casi
vissuta con distacco, a differenza della FS.

Decorso e complicazioni
Il decorso tende ad essere cronico e progressivamente invalidante.
In alcuni casi, si sviluppano episodi depressivi che possono assumere una andamento
autonomo. Lideazione e le condotte suicidarie sono frequenti.
Unaltra complicazione quella da abuso di sostanze e alcol. Lalcol viene usato a scopo
autoterapeutico, in quanto ha una forte azione disinibente e riduce i livelli dansia prestazionale.

109
FOBIE SEMPLICI O SPECIFICHE

Paura irrazionale di un oggetto o di una situazione specifici

Le fobie semplici pi comuni riguardano animali, altezze, sangue, temporali ed agenti

atmosferici, buio, alimenti. Sul piano clinico, esistono differenze sostanziali tra la fobia del sangue,
la fobia degli animali e altre fobie.
Il disturbo, nella maggior parte dei casi, compatibile con un adeguato funzionamento
sociale, familiare e lavorativo. Solo per una piccola percentuale, le fobie semplici raggiungono una
gravit tale da interferire con il funzionamento sociale.

Epidemiologia
Le Fobie Semplici sono molto comuni, la pi diffusa delle quali quella del proprio sangue,
delle iniezioni e delle ferite.
Lincidenza del disturbo pi alta nella prima infanzia e si riduce tra i 10 ed 30 anni,
diventando praticamente nulla dopo i 40.
Il disturbo pi diffuso tra le femmine.

Eziopatogenesi
Circa il 60% di pazienti con fobie semplici ricorda unesperienza traumatica, in presenza dello
stimolo fobico, allorigine del loro disturbo. Sembra esistere un periodo critico, nellinfanzia, per lo
sviluppo dei diversi tipi di fobia.
Gli stimoli alla base delle fobie hanno un significato ancestrale per la sopravvivenza: gli
uomini sono predisposti a sviluppare paura ed evitamento verso oggetti e situazioni potenzialmente
pericolosi per la specie.

Manifestazioni cliniche
I due sintomi caratteristici delle fobie semplici sono:
Paura: giudicata dal soggetto come irrazionale e sproporzionata rispetto allo stimolo;
commista a repulsione e disgusto
Condotte di evitamento: pi o meno invalidanti, a seconda della diffusione e la
possibilit di incontro con gli oggetti e le situazioni temute
Nei casi pi gravi, anche un filmato o una fotografia degli oggetti o delle situazioni temute
scatena una marcata risposta ansiosa, con fenomeni neurovegetativi. Possono comparire reazioni
clamorose, violente con fuga, comportamenti disorganizzati o stati di blocco. Lallontanamento
dallo stimolo fa abbassare i livelli dansia.
La paura non deriva dalloggetto in s, ma dalle conseguenze che il soggetto immagina
possano derivare dal contatto con esso.

Decorso e complicazioni
Le fobie semplici presentano una risoluzione spontanea nel tempo, tranne le fobie degli
animali che tendono a cronicizzate.
Quando una fobia semplice persiste dopo i 20 anni, in genere, si protrae per tutta la vita.

110
DISTURBO DA STRESS POST-TRAUMATICO

Il DPTS un peculiare quadro psicopatologico che si sviluppa in seguito ad un

evento scatenante di grande impatto emotivo

Caratteristiche del disturbo: successiva ripetuta esperienza di rivivere levento,

ipervigilanza e stato di allarme nei confronti delle stimolazioni esterne, distacco
emotivo dallambiente, ansia, evitamento fobico degli stimoli che possono
rievocare leventi traumatico

In altre parole, come se la persona continuasse a vivere lo stato emozionale dellevento

traumatico, anche a distanza di tempo. In tale stato di continua ipervigilanza, si inseriscono
improvvise esplosioni di aggressivit e collera. Nonostante ci, la persona avverte un fastidioso
distacco sul piano emozionale, che la fa sentire estranea a quanto accaduto.

Criteri diagnostici per il Disturbo da Stress Post-Traumatico secondo il DSM IV

A. Lindividuo stato partecipe di una esperienza traumatica di grande impatto emotivo (ad esempio seria
minaccia per la propria vita o integrit fisica, seria minaccia o pericolo per i propri figli, il coniuge o altri
stretti parenti o amici; improvvisa distruzione della propria casa o comunit; vedere unaltra persona che
stata recentemente o sta per essere seriamente ferita o uccisa per un incidente o una violenza fisica).
Durante lesperienza il soggetto ha provato sentimenti di paura intensa e non ha intravisto possibilit di
scampo.
B. Levento traumatico persistentemente riesperito in almeno uno dei seguenti modi:
1) Ricordi ricorrenti ed invasivi dellevento
2) Sogni ricorrenti dellevento
3) Improvviso agire o sentire come se levento traumatico stesse di nuovo verificandosi
4) Intenso disagio psicologico durante lesposizione ad eventi che simbolizzano o assomigliano in
qualche aspetto allevento traumatico, inclusi anniversari del trauma
5) Reattivit neurovegetativa durante lesposizione ad eventi che ricordano levento traumatico
C.Persistente evitamento degli stimoli associati con il trauma o obnubilamento della responsivit (non
presente prima del trauma) come indicato da almeno tre dei seguenti:
1) Sforzo di evitare pensieri o sensazioni associate con il trauma
2) Sforzo di evitare attivit o situazioni che ricordano levento traumatico
3) Incapacit di riportare importanti aspetti del trauma (amnesia psicogena)
4) Diminuzione marcata dellinteresse in attivit significative
5) Sentimenti di distacco o estraneit dagli altri
6) Ridotta affettivit
7) Mancanza di fiducia nel futuro
D.Sintomi persistenti di ipervigilanza (non presenti prima del trauma) come indicato da almeno due dei
seguenti:
1) Difficolt ad addormentarsi
2) Irritabilit o scoppi di rabbia
3) Difficolt di concentrazione
4) Ipervigilanza
5) Esagerata reattivit agli stimoli
E.La durata del disturbo superiore ad un mese.
F.Il disturbo compromette ladattamento sociale e lavorativo.
Specificare:
Acuto: se la durata inferiore a 3 mesi
Cronico: se la durata pari o superiore a 3 mesi
Con esordio tardivo: se lesordio successivo a sei mesi dopo levento

111
DISTURBO DA STRESS ACUTO
Di recente introduzione nel DMS IV. Presenta numerose affinit con il DPTS.

Il DSA si caratterizza per lo sviluppo di sintomi prevalentemente ansiosi e

dissociativi, entro un mese dallesposizione ad un evento traumatico; ha una
durata di perlomeno due giorni, ma non superiore a 4 settimane successive
allaccaduto

Se i sintomi persistono oltre un mese, occorre prendere in considerazione la diagnosi di DPTS.

Durante lesperienza stressante, o subito dopo, il soggetto presenta almeno tre dei seguenti
fenomeni: sensazione di ottundimento, distacco o assenza di risonanza affettiva, riduzione dei livelli
di coscienza, derealizzazione, depersonalizzazione, amnesia.
Il paziente spesso non capace di partecipare emotivamente alle esperienze quotidiane, non
trae soddisfazione dalle attivit, che solitamente producono piacere, e spesso prova sentimenti di
colpa, relativi allaccaduto; il mondo esterno ed il proprio corpo vengono vissuti come non
familiari, le capacit di concentrazione sono ridotte, cos come la memoria dellevento traumatico.
Levento traumatico viene continuamente rivissuto e vengono evitate tutte le situazioni che
possono ricordare lesperienza.

Il disturbo interferisce notevolmente con ladattamento sociale e lavorativo.

Si pu associare un episodio depressivo maggiore.
Se si sviluppano fenomeni psicotici, viene posta la diagnosi di Disturbo Psicotico Breve.

.23 Disturbo ossessivo-compulsivo

Pensieri ossessivi e comportamenti compulsivi fanno parte della vita quotidiana della maggior
parte delle persone. Tuttavia, quando tali pensieri o comportamenti raggiungono intensit e
frequenza tali da generare disagio soggettivo e interferire con il normale funzionamento sociale e
lavorativo, si parla di Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC).
Ossessioni: idee, pensieri, immagini o impulsi persistenti, che vengono esperiti come
intrusivi e senza senso e causano ansia e disagio marcati; non riguardano
semplicemente preoccupazioni eccessive sui problemi della vita quotidiana; il soggetto
tenta di ignorare o sopprimere tali pensieri o impulsi, o di neutralizzarli con altri pensieri o
azioni; riconosce, inoltre, che le ossessioni sono il prodotto della propria mente e che non
sono imposte dallesterno

Compulsioni: comportamenti ripetitivi o atti mentali che lindividuo sente di dover

eseguire, in risposta ad unossessione o secondo determinate regole che devono essere
applicate rigidamente; hanno lo scopo di neutralizzare o prevenire un disagio, un evento
o una situazione temuti; comunque, lattivit non connessa in modo realistico con ci
che essa dovrebbe neutralizzare, oppure eccessiva; latto compiuto con una
sensazione di coercizione e con desiderio di resistergli; in qualche fase del disturbo, il
soggetto riconosce il proprio comportamento come eccessivo o irragionevole

La diagnosi di DOC si pu porre quando i sintomi sono causa di un marcato disagio,

rappresentano una notevole perdita di tempo (pi di unora al giorno), o interferiscono
significativamente con la normale routine quotidiana, con il funzionamento lavorativo, con le
attivit sociali abituali o con le relazioni interpersonali.

112
EPIDEMIOLOGIA
Il DOC si distribuisce in egual misura nei due sessi, ha esordio precoce (di solito in et
giovanile).
Un numero elevato di pazienti non richiede lintervento terapeutico.

EZIOPATOGENESI

Genetica
Gli studi familiari non sembrano riportare una familiarit specifica per il DOC. Tuttavia, nei
familiari di primo grado stata evidenziata una prevalenza elevata di disturbi psichiatrici, in
particolare disturbi dellumore e disturbi dansia.
Un certo ruolo sembra essere svolto, quindi, da fattori esogeni o ambientali.

Teorie comportamentali
I fenomeni OC sono interpretati come comportamenti disadattivi appresi

Il condizionamento operante sembra essere il meccanismo coinvolto nella genesi e nel

mantenimento dei sintomi OC: il soggetto attua un comportamento ritualistico per ridurre lansia; se
tale scopo raggiunto, egli rinforza tale comportamento.

Teorie psicodinamiche
Secondo Freud, ossessioni e compulsioni sono risposte difensive allemergere di pulsioni
inconsce e possono esser dovute a:
Una precedente fissazione delle stesse pulsioni alla fase anale dello sviluppo
Una regressione delle dette pulsioni dalla fase genitale a quella anale, a seguito di
conflitti edipici
La riattivazione delle pulsioni primitive sviluppa uno stato di angoscia, che viene placato
mediante meccanismi di difesa:
Isolamento: non viene esperita la carica affettiva disturbante, quando una
rappresentazione ideativa o un impulso spiacevole sono messi in atto
Annullamento: la ripetizione iterativa, di gesti o azioni, annulla simbolicamente la
conseguenza di un impulso o di unidea ossessiva
Formazione reattiva: messa in atto di comportamenti opposti ai sottostanti impulsi (ad
esempio, rituali di pulizia possono mascherare limpulso a sporcarsi); questo
meccanismo responsabile di molti tratti caratteriali dellossessivo

113
 QUADRO CLINICO
Le compulsioni, spesso, sono la traduzione sul piano comportamentale delle idee ossessive e
attraverso di esse, almeno inizialmente, lindividuo tenta di ridurre lansia.

In base ai contenuti delle ossessioni, possiamo distinguere diverse forme cliniche di DOC:

Ossessioni Descrizione Compulsioni

Contaminazione Paura di contaminazione tramite sostanze Rituali di pulizia

e sporco infettive, escrementi, liquido seminale,
sostanze radio attive, etc
Sono le tematiche ossessive pi comuni e
sono pi frequenti nelle donne

Dubitative Timore di non aver eseguito correttamente Rituali di controllo

piccole incombenze quotidiane (aver chiuso
correttamente serrature, rubinetti dellacqua,
del gas, interruttori della luce)
Dubbio di avere omesso qualcosa di
importante

Preoccupazioni di ordine esistenziale, Non sono presenti comportamenti

filosofico, etico religioso compulsivi, per cui soggetti con questo tipo
di ossessioni si chiamano ossessivi puri

Paura di mettere in atto comportamenti Evitamento di armi, oggetti e situazioni

violenti, sia auto che etero-diretti, sia
verbalmente che fisicamente
potenzialmente pericolose
Rituali protettivi
Solo in rari casi gli individui commettono gli
atti aggressivi connessi alle loro paure

Numeriche Necessit di ordine e simmetria Rituali numerici

Il contenuto delle ossessioni pu modificarsi durante levoluzione del disturbo

Lentezza ossessiva primaria: sindrome caratterizzata esclusivamente da un
rallentamento nellesecuzione di tutte le attivit quotidiane e nella quale la quota ansiosa
trascurabile

Fobie ossessive: riguardano, di solito, lo sporco, le malattie, le contaminazioni o

potenziali veleni e sono presenti anche in assenza dello stimolo fobico esterno, il quale, a
differenza dei disturbi fobici, non temuto in s, ma per la sua capacit di evocare
ossessioni e compulsioni

114
 Sulla base del decorso del DOC, si possono distinguere due sottotipi di DOC:
Sottotipo episodico: episodi di malattia seguiti da intervalli completamente liberi da
sintomi; lesordio avviene dopo i 25 anni; prevalenza nelle femmine; minore presenza
di sintomi compulsivi, pi tipica la forma ossessiva pura; sintomi depressivi
insorgono contemporaneamente alla sintomatologia OC, o la precedono di qualche
giorno, e sembrano svilupparsi parallelamente e non in maniera reattiva
Sottotipo cronico: decorso continuo stabile, con esacerbazioni periodiche o con
progressivo deterioramento, ma sempre senza fasi di completa remissione; lesordio
prima dei 25 anni; il sesso pi colpito quello maschile; le compulsioni sono molto
frequenti; quando presenti, i sintomi depressivi si configurano come demoralizzazione
secondaria
Importanti parametri, per la valutazione clinica del DOC, sono i seguenti:
Resistenza: forza interiore con cui il paziente si oppone allimpulso o al pensiero
intrusivo; una caratteristica dinamica e variabile (pu essere elevata nellambito
lavorativo e minima in quello domestico, pu fluttuare da un giorno allaltro e durante
diverse fasi di malattia); pu anche essere assente
Interferenza: caratteristica dinamica correlata alla capacit del soggetto di adattarsi
alle ossessioni e alle compulsioni, non tenendo conto della reale gravit della
sintomatologia (il paziente pu negare che i rituali interferiscano con ladattamento
socio-lavorativo; pu ritenere normale stare sotto la doccia pi di due ore al giorno,
quando tale rituale presente da tanto tempo; un individuo pu funzionare
adeguatamente anche se trascorre quattro ore al giorno nel bagno)
Insight: grado di consapevolezza di malattia, pu variare enormemente; coloro con non
hanno alcuna consapevolezza di malattia rientrano nella psicosi ossessivo-compulsiva

PERSONALIT PREMORBOSA
La personalit Compulsiva ha le seguenti caratteristiche: estrema precisione e puntualit,
perfezionismo, dedizione al lavoro, incertezza, incapacit di esprimere emozioni. Gli individui con
questa personalit sono tristi e arcigni; controllano in maniera esagerata ogni loro emozione;
mancano di elasticit e di spontaneit; appaiono come possessivi, rigidi e moralisti, poco creativi,
con scarsa immaginazione; sono spesso indecisi ed hanno la tendenza a rimandare le decisioni; sul
piano delle relazioni interpersonali, appaiono molto formali, riservati, ipercritici e sensitivi.

In realt, solo la met dei pazienti DOC, presenta questo tipo di personalit.

115
.24 Disturbi somatoformi. Introduzione generale e classificazione
Caratterizzati da sintomi fisici non riconducibili ad alterazioni somatiche o
fisiologiche

Tali sintomi fisici si associano a disagio psicologico e manifestazioni affettive e cognitive,

tipiche di disturbi mentali. Inoltre, non sono prodotti intenzionalmente dal soggetto, che, quindi,
non in grado di controllarli volontariamente.

Nel capitolo dei Disturbi Somatoformi, il DSM IV inserisce:

Disturbo di Conversione
Disturbo di Somatizzazione
Disturbo da Dolore Somatoforme
Dismorfofobia
Ipocondria
Il concetto di conversione appartiene alla scuola psicoanalitica, mentre quello di
somatizzazione allapproccio fenomenologico e descrittivo.

Somatizzazione: un sintomo somatico non riferibile ad alcuna patologia fisica

conosciuta

Conversione: alterazione o perdita di una funzione fisica motoria, sensoriale o

neurovegetativa che, apparentemente, risulta espressione di un conflitto psicologico o
di una necessit

Spesso, sintomi di conversione e di somatizzazione concomitano nello stesso individuo,

contemporaneamente o in momenti successivi, delineando quadri tradizionalmente appartenenti alla
nevrosi isterica.
Ipocondria e dismorfofobia, invece, appartengono ad un ambito separato da quello dellisteria.
Infatti, in questi due casi, vi un disturbo del pensiero (ideazione ossessiva, prevalente o delirante),
mentre, nella conversione e nella somatizzazione, il sintomo somatico in primo piano ed il disagio
psicologico deducibile solo secondariamente.

Disturbo di somatizzazione: lamentele somatiche multiple e ricorrenti, della durata di

parecchi anni, per le quali stata richiesta lattenzione dei medici, ma che,
apparentemente, non sono dovute a nessun disturbo fisico

Disturbo di conversione: alterazione o perdita di funzionamento fisico, che suggerisce

un disturbo fisico, ma che, apparentemente, lespressione di un conflitto o di un
bisogno psicologico

Ipocondria: preoccupazione, paura o convinzione di avere una grave malattia fisica; il

soggetto pu interpretare, come evidenza di malattia, qualche segno o sensazione fisici;
anche quando presente un disturbo fisico concomitante, questo non risulta di entit tale
da giustificare lerronea interpretazione

116
 necessario distinguere i disturbi, che andremo a vedere in questo capitolo, dai seguenti:

Disturbo psicosomatico: viene presupposto un contributo psicologico allorigine di

malattie somatiche, caratterizzate da alterazioni fisiche specifiche e conosciute (ulcera
gastrica, asma bronchiale, colite ulcerosa, etc.)

Simulazione: produzione volontaria di sintomi fisici o psichici, falsi o grossolanamente

esagerati, motivata da scopi esterni (evitare obblighi militari o di lavoro, ottenere
risarcimenti finanziari, etc.)

Disturbo fittizio: caratterizzato da sintomi fisici o psichici che sono prodotti

intenzionalmente o finti da soggetto; tuttavia, tale produzione volontaria compulsiva ed
il soggetto incapace di controllare questo particolare comportamento

Disturbo da dismorfismo corporeo (dismorfofobia)

Disturbo dellimmagine corporea
Dismorfofobia: sensazione soggettiva di deformit o di difetto fisico, per cui il soggetto
ritiene di essere notato dagli altri, nonostante il suo aspetto rientri nella norma

Non una fobia, in quanto non c paura della bruttezza o della deformit. Infatti, tali
caratteristiche sono tollerate negli altri.

EPIDEMIOLOGIA E PATOGENESI
Relativamente raro.
Incidenza elevata in soggetti che richiedono trattamenti di chirurgia estetica.
La maggior parte dei soggetti con dismorfofobia non sono coniugati.
Et di insorgenza tra i 10 ed i 20 anni.

CARATTERISTICHE CLINICHE
La caratteristica fondamentale del disturbo la preoccupazione eccessiva per le proprie
presunte deformit, che la persona non riesce a tollerare. Il proprio aspetto vissuto come
mostruoso, repellente, disgustoso. Il soggetto pu ritenere che la correzione dei propri difetti possa
avvicinarlo alla perfezione.
Nelle forme pi gravi, il soggetto si ritiene decisamente deforme.

Non presente alcuna sensibilit alle rassicurazioni esterne.

Le preoccupazioni del soggetto dismorfofobico possono assumere, di volta in

volta, la forma di ossessioni, idee prevalenti o deliri.

Il soggetto ha difficolt a parlare con gli altri, teme di essere osservato, per paura di risultare
disgustoso o che il proprio difetto venga notato. Per questo, vengono messi in atto comportamenti
volti a camuffare le presunte deformit, nascondendole con il trucco, con le mani, con i capelli, con
particolari posture, con abbigliamenti che possono risultare bizzarri.
Durante la giornata, il soggetto pu passare molte ore allo specchio. I continui controlli del
proprio aspetto possono assumere un carattere compulsivo. Al contrario, alcuni pazienti possono
evitare tutte le superficie rifrangenti, per il timore di dover osservare le proprie mostruosit.

117
 Alcuni dismorfofobici possono essere ignari di anomalie veramente esistenti, che per non
sono loggetto delle proprie convinzioni. La consapevolezza dellassurdit delle proprie convinzioni
assai rara.

Ci che differenzia la dismorfofobia da un desiderio legittimo di migliorare il proprio aspetto:

Nella dismorfofobia, vi una reazione sproporzionata riguardo ad un difetto fisico
inesistente o di minima entit
Nella dismorfofobia, la preoccupazione viene espressa in modo vago
I dismorfofobici avvertono la necessit di fare qualcosa, senza saper precisare il tipo di
intervento, e raramente si ritengono soddisfatti delle modificazioni apportate: una volta
corretta una deformit, trovano una altro difetto che necessita di nuova correzione
La personalit premorbosa contiene tratti ossessivi e schizoidi. I soggetti sono sempre stati
timidi, hanno avuto poche amicizie e poche esperienze sessuali, partecipato poco ad attivit di
gruppo a scuola. presente necessit di precisione, rigidit e perfezionismo.
Il soggetto si preoccupa di raggiungere la perfezione in ogni attivit: tale perfezionismo fine
a s stesso e non mirato al raggiungimento di successo in ambito lavorativo e sociale.
I dismorfofobici provengono, in genere, da famiglie di buon livello sociale, in cui sono stati
educati in modo particolarmente severo, limitando, ad esempio, le attivit sociali extrascolastiche,
fino alla maggiore et.

Tra le manifestazioni psicopatologiche associate: sintomi depressivi, come profonda

tristezza, labilit emotiva, ritiro sociale, perdita di piacere e di interessi; oscillazioni disforiche
dellumore, con frequenti atteggiamenti aggressivi, spesso rivolti verso i familiari, incolpati di non
far niente per aiutare il paziente.

DECORSO E DISTURBI CONCOMITANTI

Si sviluppa, in genere, gradualmente a partire dalladolescenza. Talvolta, pu essere scatenato
da qualche osservazione innocente e banale di un familiare o di un amico.
Se non trattato, assume un decorso cronico, senza remissioni spontanee.
La parte del corpo, su cui sono incentrate le attenzioni, pu cambiare nel corso del tempo. La
modalit di espressione delle preoccupazioni pu passare da fasi ossessive a fasi francamente
deliranti.

Il disturbo compromette il funzionamento sociale, in tutti i settori della vita di relazione:

levitamento dei contatti interpersonali si estende dalle amicizie ai rapporti di lavoro. La vita
sessuale e sentimentale, di conseguenza, sono fortemente disturbate.
In seguito a questo isolamento, compaiono sentimenti depressivi e di autosvalutazione e, a
volte, anche ideazione e condotte suicidarie.
Una complicazione comune della dismorfofobia il ricorso ad interventi chirurgici non
necessari, talora anche multipli.
La dismorfofobia pu evolvere verso la schizofrenia, oppure pu presentare quadri affettivi,
con episodi prevalentemente depressivi, ma anche espansivi o misti, e quadri ansiosi. Altre volte,
concomita con disturbi della condotta alimentare.

118
 Disturbo di somatizzazione
Il termine somatizzazione stato introdotto nel 1943, pi recentemente rispetto a quello di
conversione, ed indica un disturbo fisico che esprime una nevrosi profondamente stabilita. La
definizione qui data vale anche per il concetto di conversione.

I sintomi fisici riflettono percezioni specifiche e non sono immaginari o prodotti

intenzionalmente

La definizione di disturbo di somatizzazione del DSM IV, riprende quella della sindrome di
Briquet:

Sindrome di Briquet: disturbo ad andamento cronico, caratterizzato da ricorrenti

lamentele per disturbi fisici che coinvolgono molteplici organi ed apparati, pur in assenza
di una documentabile base eziopatogenetica

Nella sindrome di Briquet, si ritrovano almeno 20 tra i seguenti sintomi: cefalee, cecit,
paralisi, anestesia (perdita della sensibilit), afonia, convulsioni, perdita di coscienza, amnesia,
sordit, allucinazioni, ritenzione urinaria, atassia, altri sintomi di conversione; stanchezza, nodo alla
gola, accessi di svenimento, annebbiamento della vista, debolezza, disuria; difficolt del respiro,
palpitazioni, attacchi dansia, dolori al torace, vertigini; anoressia, perdita di peso, marcate
variazioni del peso, nausea, gonfiore addominale, intolleranza ai cibi, diarrea, stipsi; dolore
addominale, vomito; dismenorrea, irregolarit mestruali, amenorrea, eccessive perdite mestruali;
indifferenza sessuale, frigidit, dispareunia (dolore genitale durante il coito), altre difficolt
sessuali, vomito per nove mesi di gravidanza; dolori alla regione posteriore, dolori articolari, dolori
alle estremit, dolori urenti a genitali bocca o retto, altri dolori somatici; nervosismo, paure,
sentimenti di depressione, necessit di interrompere il lavoro o incapacit di proseguire le usuali
attivit a causa del sentirsi malato, facili crisi di pianto, sentirsi senza speranza, pensare molto di
morire, desiderare di morire, pensare al suicidio, tentativi di suicidio.

EPIDEMIOLOGIA
Il disturbo colpisce molto pi le donne, con un rapporto femmine/maschi di 10:1. Sembra che
i fattori culturali siano la spiegazione di tale fenomeno.

EZIOPATOGENESI
I fattori genetici sembrano predisporre allo sviluppo della malattia. Tuttavia, anche condizioni
socio-economiche disagiate e basso livello culturale sono predisponenti.
Pazienti con somatizzazione presentano alextimia (incapacit di esprimere con parole i
sentimenti provati, senza fantasia e con luso di termini concreti), ma non ne chiaro il nesso di
causalit: quale delle due il fattore predisponente laltra.
In alcuni casi di somatizzazione, si possono ritrovare esperienze infantili di attenzione
eccessiva ai sintomi somatici, usati come forma di comunicazione intrafamiliare (le cosiddette
famiglie psicosomatiche). Tali forme di comunicazione, espressione di un intero ambiente socio-
culturale, permetterebbero di ottenere linteressamento dei familiari, evitando certi doveri o
risolvendo alcuni conflitti.
Secondo alcuni, un altro fattore predisponente potrebbe essere la presenza di sintomi fisici,
dolori o malattie, in altri membri della famiglia, ed agirebbe per imitazione o identificazione.
Malattie, insorte in et adulta, potrebbero precipitare o mantenere sintomi di somatizzazione.

119
QUADRO CLINICO

Criteri diagnostici per il Disturbo di Somatizzazione secondo il DSM IV

A.Una storia di molteplici fastidi fisici, con inizio prima dei 30 anni, che persiste per numerosi anni e d
luogo ad una richiesta di trattamento o ad un significativo livello di compromissione in ambito sociale,
lavorativo o in altre importanti aree di funzionamento.
B.Ognuno dei seguenti criteri deve essere stato soddisfatto, con la presenza dei singoli sintomi in qualsiasi
periodo del decorso del disturbo:
1) quattro sintomi dolorosi: una storia di dolore correlato ad almeno quattro differenti localizzazioni
funzionali (ad esempio, cefalea, addome, regione posteriore, estremit, petto, retto, durante le
mestruazioni, durante rapporti sessuali, o durante la minzione);
2) due sintomi gastrointestinali: una storia di almeno due sintomi gastrointestinali diversi dal dolore (ad
esempio, nausea, meteorismo, vomito al di fuori della gravidanza, diarrea o intolleranza a diversi
alimenti);
3) un sintomo sessuale: una storia di almeno un sintomo sessuale della sfera riproduttiva diverso dal
dolore (ad esempio, indifferenza sessuale, disfunzioni dellerezione o delleiaculazione, irregolarit
mestruali, eccessive perdite mestruali, vomito in gravidanza);
4) un sintomo pseudoneurologico: una storia di almeno un sintomo o deficit che suggerisce una
condizione neurologica, non limitata al dolore (sintomi di conversione come disturbi della
coordinazione o dellequilibrio, paralisi o debolezza muscolare localizzata, difficolt alla deglutizione
o nodo alla gola, perdita della voce, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita del tatto o sensazioni
dolorose, visione doppia, cecit, sordit, crisi epilettiche, sintomi dissociativi come amnesia; o
perdita di coscienza diversa dallo svenimento).
C.Criterio 1 oppure 2:
1) dopo unadeguata indagine, ognuno dei sintomi del criterio B non pu essere pienamente spiegato
con una condizione medica generale nota o con i diretti effetti di sostanze (droghe di abuso o
farmaci);
2) quando vi una patologia organica correlata, le lamentele somatiche o la conseguente
menomazione sociale o lavorativa risultano chiaramente eccessive rispetto a quanto ci si potrebbe
aspettare dalla storia, dai reperti fisici o di laboratorio.
D.I sintomi non sono intenzionalmente prodotti o simulati (come nel Disturbo Fittizio o nella Simulazione).

Le lamentele somatiche sono spesso descritte in termini vaghi e drammatici; durante il

colloquio con il medico, la storia passata riferita in maniera imprecisa, trascurando la corretta
successione temporale ed omettendo particolari importanti. I pazienti si lamentano di essere stati
malati per la maggior parte della loro vita.
In molti casi, presente una storia clinica complessa, con consultazioni specialistiche, ricoveri
e, talvolta, interventi chirurgici.
Si ha una notevole compromissione delladattamento sociale, familiare e lavorativo.
Possono concomitare brevi episodi di depressione agitata, scatenati da avvenimenti negativi o
da situazioni conflittuali, ed attacchi di panico sporadici. frequente la comorbidit con disturbi
dellumore e dansia.

I casi di somatizzazione sono rappresentati, in genere, da donne cresciute in famiglie di basso

livello socio-economico e culturale, con genitori alcolisti o antisociali e con difficolt in ambito
scolastico ed occupazionale. Spesso, presente una storia di abuso sessuale nellinfanzia o
nelladolescenza.
Le relazioni interpersonali di queste donne sono complesse e difficili, con disagi nella vita
familiare, separazioni o relazioni sentimentali instabili, frequenti problemi sessuali e trascuratezza,
negligenza o abuso verso i figli.
I tentativi di suicidio sono frequenti, messi in atto in modo inappropriato e non efficace, di
solito mediante ingestione di psicofarmaci.

120
 La personalit dei pazienti con somatizzazione presenta tratti istrionici, con accessi
improvvisi di rabbia, emotivit marcata, tendenza ad esporre i problemi con linguaggio e modalit
drammatiche, atteggiamenti seduttivi e manipolativi.

Il quadro sintomatologico del disturbo di somatizzazione comprende molti degli elementi

considerati tipici dellisteria.

Tavola comparata dei quadri clinici inclusi nellIsteria, secondo la classificazione tradizionale e
quella attualmente proposta dal DSM IV
Con il termine ISTERIA, si intende un quadro ormai classico di nevrosi, caratterizzato da molteplici ed
eterogenee manifestazioni somatiche e psichiche, a significato simbolico.
Listeria di conversione la manifestazione pi nota; si caratterizza per mutamenti sintomatici della
funzione fisica, che esprimono, inconsciamente ed in modo distorto, tendenze istintuali rimosse in
precedenza. Daltra parte, la sola rimozione non consente di eliminare langoscia; si rende quindi
necessario un ulteriore meccanismo difensivo, rappresentato dalla comparsa dei sintomi somatici (per
spostamento); questi sono costituiti da una rappresentazione ideativa delle tendenze istintuali rimosse e,
dal loro linguaggio corporeo, possono essere tradotti in linguaggio verbale, con le espressioni affettive
concomitanti, ma ormai separate dalloggetto originale. Allo stesso tempo, i sintomi rappresentano
indirettamente la forza difensiva in conflitto con i derivati delle pulsioni istintuali e la ricompensa o la
punizione per i desideri proibiti.
Listeria si configura, quindi, come la grande simulatrice, per la molteplicit e la variet di manifestazioni
somatiche con le quali si presenta, simulando tutta una serie di disturbi organici di ben diversa natura.
Uno degli elementi tipici dellisteria il cosiddetto carattere isterico, caratterizzato da suggestionabilit,
mitomania e disordini sessuali.
Accanto a questa pi nota forma di isteria, troviamo listeria dangoscia, una nevrosi caratterizzata dalla
presenza di ansia libera, sia come ansia generalizzata, sia come ansia critica con molteplici componenti
somatiche. Tale condizione dovuta ad un meccanismo di rimozione non perfettamente riuscito di un
conflitto in fase genitale edipica, non seguito dalladozione di altri meccanismi di difesa; tale incompleta
rimozione non consente di eliminare la componente affettiva legata al conflitto istintuale, pur consentendone
la cancellazione dalla coscienza.

NOSOGRAFIA CLASSICA NOSOGRAFIA ATTUALE (DSM IV)

Parossismi acuti (tipo grandi crisi o forme minori)
Sintomi somatici funzionali (pseudoneurologici,
motori o sensoriali)
Manifestazioni viscerali (spasmi, algie, alterazioni
trofiche)
Stati crepuscolari (alterazioni della coscienza);
amnesie parossistiche (alterazioni della memoria);
attacchi catalettici
Carattere isterico
Isteria dangoscia
Disturbo di conversione; disturbo di somatizzazione
Disturbo di conversione; disturbo di somatizzazione
Disturbo di somatizzazione
Disturbi dissociativi
Disturbi di personalit istrionico ed antisociale
Disturbo da attacchi di panico; disturbo da ansia
generalizzata

Nellisteria, vi una commistione tra sintomi di somatizzazione, di conversione e dissociativi,

che possono comparire nello stesso momento o in momenti diversi. La presenza di sindromi
dissociative, caratterizzate da alterazioni transitorie delle funzioni integrative di coscienza,
memoria, identit (stati crepuscolari, personalit multipla, fughe ed amnesie psicogene), sono
tuttavia meno frequenti.

121
DECORSO E COMPLICANZE
Lesordio avviene, in genere, durante ladolescenza, tra i 10 ed i 20 anni, o, pi raramente, tra
i 20 ed i 30 anni. Il quadro clinico, tuttavia, manifestato a pieno nella prima et adulta. Spesso,
particolari problemi sociali ed interpersonali possono precipitare lesordio della malattia.
La malattia ha decorso cronico, con fluttuazioni dellintensit e della frequenza della
sintomatologia, ma senza remissione completa e duratura.

Le complicanze sono numerose ed invalidanti, a causa dellalta comorbidit con depressione o

attacchi di panico. Quasi sempre, compare demoralizzazione, riduzione dellautostima e delle
abituali capacit pragmatiche.
Si possono associare, inoltre, tentativi di suicidio ed abuso di alcol e, pi raramente, di
oppiacei o altre sostanze.

DIAGNOSI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Nella pratica, la maggior parte dei pazienti con disturbo di somatizzazione non riesce a
soddisfare i criteri del DSM IV, sia per il ridotto numero di sintomi, che per let di esordio.

Diagnosi differenziale:

Disturbo di conversione Caratterizzato da lamentele relative a disturbi neurologici (sensoriali e

motori), che sono riscontrabili anche nel disturbo di somatizzazione.
Tuttavia, rispetto a questultimo, nella conversione tali sintomi sono gli
unici presenti, cio non sono associati a disturbi in altri apparati

Ipocondria Nellipocondria prevalgono il timore e la convinzione di essere affetti da

una malattia e la preoccupazione eccessiva per sintomi isolati e lievi.
Inoltre, sono presenti tratti ossessivi e marcato coinvolgimento emotivo,
anzich la teatralit e la vividezza descrittiva dei pazienti con
somatizzazione

Disturbo fittizio I sintomi sono sostenuti dalla spinta compulsiva a sostenere il ruolo di
malato e sono, quindi, prodotti intenzionalmente, a differenza del disturbo
di somatizzazione

122
 Disturbo di conversione
Compromissione di funzioni motorie o sensoriali, in assenza di un danno
allapparato neuromuscolare

I sintomi compaiono, solitamente, a seguito di una reazione emozionale ad un

evento o ad uno stress e risultano, in apparenza, collegati ad una situazione
psicologica conflittuale

Cenni storici
Freud fu il primo ad utilizzare il termine conversione (1894), e ad ipotizzare che i sintomi,
manifestati allinterno di quadri isterici, fossero dovuti ad un meccanismo psicologico.
Secondo Freud, dopo una grave situazione stressante, il ricordo dellevento represso, perch
inaccettabile dal punto di vista morale, e langoscia da esso generata si riversa sul corpo,
convertendosi in sintomo somatico. Il sintomo assume, in tal modo, un significato difensivo ed un
simbolo ed una soluzione parziale del conflitto psicologico sottostante.
In quegli anni, tuttavia, furono date anche altre spiegazioni dellisteria. Briquet, pur rilevando
limportanza dei fattori di stress, riteneva listeria un disturbo neurologico. Charcot, attribuendo i
sintomi ad un processo degenerativo del sistema nervoso, probabilmente su base ereditaria, pensava
che listeria fosse un particolare stato di coscienza, in cui il paziente avvertiva la perdita di alcune
funzioni fisiche.
Nel DSM III, la conversione isterica stata suddivisa in tre disturbi diversi:
Disturbo di conversione: caratterizzato da sintomi neurologici
Disturbo da dolore psicogeno: i sintomi sono limitati al dolore
Disturbo di somatizzazione: caratterizzato da una vasta gamma di sintomi fisici e da
una maggiore tendenza alla cronicit

EPIDEMIOLOGIA
La convinzione diffusa che il disturbo di conversione sia meno comune oggi, rispetto agli inizi
del 900, non confermata dai dati.
Le femmine sono pi colpite dei maschi.
Il disturbo pu presentarsi ad ogni et, anche se pi comune nelladolescenza.
Si riscontra pi frequentemente negli starti pi bassi della popolazione.

EZIOPATOGENESI
Negli Studi sullIsteria (1895), Breuer e Freud ipotizzano che i sintomi di conversione siano
causati da unesperienza a forte carica emozionale, che i pazienti non possono tollerare e che,
pertanto, rimuovono dalla coscienza. Il rimosso, tuttavia, si pu manifestare attraverso i sintomi di
conversione. Freud, inoltre, formul i seguenti concetti:
Vantaggio primario: i sintomi di conversione consentono di tenere sotto controllo le
pulsioni rimosse
Vantaggio secondario: i sintomi di conversione permettono di evitare le situazioni
esistenziali sgradevoli e di attirare lattenzione delle persone significative
Pi recentemente, stato ipotizzato che i sintomi di conversione dipendano, almeno in parte,
da alterazioni neurofisiologiche specifiche. Esisterebbe, infatti, un eccessivo arousal a livello
corticale, che impedirebbe agli impulsi afferenti dalle vie sensoriali e motorie di giungere alla
corteccia, riducendo, in tal modo, la percezione delle sensazioni fisiche o producendo alterazioni
123
 della motricit. Tale ipotesi spiega anche il fatto che i pazienti non siano molto ansiosi e restino
abbastanza indifferenti di fronte alla loro compromissione fisica.

QUADRO CLINICO
Lesordio improvviso, in relazione ad uno stress (in particolare, perdita di una persona cui si
molto legati, spesso in modo ambivalente), e la risoluzione rapida. Si giunge alla
cronicizzazione solo in casi in cui le situazioni conflittuali si protraggono nel tempo, oppure a causa
di vantaggi secondari, oppure quando esiste una patologia psichiatrica associata.

I sintomi sono innumerevoli e mutevoli: paralisi parziali o complete (solitamente agli arti),
attacchi semiepilettici, disturbi della coordinazione, afonia, diminuzione della sensibilit cutanea
(dalle parestesie alla completa analgesia, riferite ad aree estese, come il piede, il ginocchio o la
mano), disturbi della vista (dal restringimento del campo visivo fino alla cecit completa), vomito
psicogeno. Spesso, disturbi sensoriali e disturbi motori si manifestano contemporaneamente.
Tali sintomi interessano spesso aree corporee precedentemente colpite da malattia, oppure si
manifestano dopo essere stati osservati in qualche altro membro della famiglia.
Le descrizioni dei sintomi sono drammatiche ed elaborate; tuttavia, i pazienti non sembrano
eccessivamente preoccupati per il loro benessere fisico. Questo atteggiamento definito belle
indiffrence.

Sintomo di conversione Contraddizione rispetto ad un caso di reale interessamento neurologico

Disturbo del senso di La prova indice-naso con gli occhi chiusi effettuata correttamente
posizione

Cecit bilaterale I pazienti riescono a camminare senza colpire gli ostacoli

Cecit unilaterale Il riflesso pupillare intatto

Afonia I pazienti riescono a sussurrare parole o frasi in modo comprensibile

Disturbi della funzione La parte colpita flaccida, ma pu essere facilmente sollevata e, quando
motoria viene lasciata, cade in maniera meno pesante

Tremori Grossolani, in genere scompaiono a riposo

A volte, un disturbo di conversione pu rappresentare lesordio di disturbi pi gravi, come

schizofrenia, disturbi dellumore o disturbi mentali organici.

DIAGNOSI
Sintomi di conversione possono essere presenti in molti disturbi fisici o mentali. Al fine di una
diagnosi corretta, devono essere indagati i rapporti del paziente con persone che presentavano
sintomi analoghi (identificazione isterica), e precedenti manifestazioni somatiche, in corrispondenza
delle aree interessate dai sintomi di conversione (predisposizione somatica).
importante non affrettare una diagnosi di conversione, poich sintomi di conversione sono
presenti anche in patologie neurologiche, quali ictus, encefaliti, epilessia, sclerosi multipla, tumori e
traumi cranici.
La distinzione con il disturbo di somatizzazione non semplice. Tuttavia, nel DSM IV, sono
presenti criteri che rendono pi agevole tale diagnosi differenziale: il disturbo di conversione non si
associa a dolore in vari distretti corporei o a unalterazione del funzionamento sessuale.

124
 Ipocondria
Con il termine ipocondria, si identifica una vasta gamma si condizioni, che vanno dalla
semplice accentuazione ansiosa di un disturbo somatico reale, fino al delirio ipocondriaco.
Le preoccupazioni ipocondriache possono manifestarsi transitoriamente in condizioni normali
(per esempio, quando vengono apprese informazioni sulle malattie), oppure in condizioni di stress,
oppure con il sopraggiungere di un malanno.
Poi, ci sono casi in cui la preoccupazione per la propria salute, sostenuta da qualsiasi
sensazione corporea, diventa il motivo centrale dellesistenza per lunghi periodi o cronicamente.

In psicopatologia, lipocondria viene distinta in:

Transitoria reazione agli stress della vita
Ipocondria primaria (sindrome): disturbo autonomo, presente al di fuori di altri
disturbi psichiatrici
Ipocondria secondaria (sintomo): la preoccupazione per la propria salute pu essere il
contenuto di alcuni disturbi psichiatrici (ad esempio, il delirio ipocondriaco o di
trasformazione corporea, nella schizofrenia o nella depressione maggiore con
manifestazioni psicotiche)
Secondo il DSM IV:

Ipocondria primaria: interpretazione non realistica di sensazioni fisiche che vengono

considerate anomale, fino a giungere alla preoccupazione, paura o convinzione di avere
una malattia, non confermata dagli esami di laboratorio; tali paure o preoccupazioni non
sono sensibili alle rassicurazioni e allevidenza empirica, ma non sono comunque
dintensit delirante; la durata del disturbo deve essere di almeno 6 mesi; il disturbo non
deve essere secondario ad altre patologie psichiatriche

EZIOPATOGENESI
Modello psicanalitico. Secondo Freud, nellipocondria, la libido non viene pi soddisfatta dagli
oggetti esterni, ma si trasferisce sul proprio corpo, alla ricerca inconscia di gratificazione, la quale
viene trovata nei sintomi fisici. Secondo autori pi recenti, lipocondria rappresenta unintroiezione
sul proprio corpo di spinte aggressive ed ostili, causate da esperienze infantili negative. Tali spinte
vengono indirizzate sul corpo, perch non possono essere sfogate allesterno. Inoltre, sostengono la
ricerca costante di aiuto e rassicurazione, verso le figure significative (familiari e medici), ma
risultano inefficaci, per cui vengono rifiutate (espressione indiretta della rabbia). In alcuni casi,
lipocondria sarebbe un meccanismo difensivo, nei confronti di sentimenti di inutilit e mancanza di
autostima, i quali, quindi, verrebbero espressi attraverso il timore di alterazioni del funzionamento
corporeo, pi accettabili per il proprio s.

Modello cognitivo. Nellipocondria, gli schemi relativi allinterpretazione di s e delle sensazioni

corporee sono alterati, per cui la concezione del proprio corpo e della propria salute risulta distorta.
Segnali o piccoli disturbi fisiologici, venendo interpretati attraverso questo filtro, risultano
minacciosi e catastrofici. Lansia ed i sentimenti depressivi scatenati da questa errata
interpretazione producono attivazione neurovegetativa, la quale, a sua volta, potenzia gli schemi
cognitivi distorti, in un modello circolare che si rafforza nel tempo.

Modello sociopsicologico. Lincapacit di mantenere prestazioni elevate a livello sociale e

limpossibilit di risoluzione di problemi, vissuti come insormontabili, pu facilitare la tendenza ad
assumere il ruolo di malato. Tale ruolo, socialmente accettato, comporta lo sgravio di

125
responsabilit, senza provocare biasimo negli altri, e facilita atteggiamenti comprensivi ed empatici,
anche di fronte a reazioni di rabbia o irritabilit.

Al di l di quello che differenzia i tre modelli, possiamo comunque dire che malattie infantili,
spesso accompagnate da apprensivit, iperprotettivit e ipercontrollo da parte dei genitori, nei
confronti dei sintomi fisici del figlio, possono contribuire alla formazione del ruolo inconscio di
malato, pronto ad emergere di fronte ad esperienze reali, proprie o altrui, di malattia fisica.
Personalit narcisistiche, ossessive e masochistiche predispongono alla comparsa e al
mantenimento di disturbi ipocondriaci.

QUADRO CLINICO E MANIFESTAZIONI ASSOCIATE

Secondo il DSM IV, per porre diagnosi di ipocondria primaria, occorre riscontrare i seguenti
elementi:
1. Un processo cognitivo: uninterpretazione non realistica di sintomi fisici e di
sensazioni, che porta preoccupazione
2. Uno stato affettivo: una paura non realistica
3. Una convinzione di avere una malattia, che persiste nonostante la rassicurazione dei
medici, ma che non raggiunge il delirio
4. Un deterioramento nei rapporti sociali e nelle attivit lavorative

La diagnosi esclusa, quando i sintomi denunciati sono quelli di un attacco di

panico

La diagnosi di ipocondria pu essere posta in comorbidit con disturbi dansia e dellumore,

altri disturbi somatoformi e disturbi psicotici (disturbo delirante di tipo somatico, schizofrenia,
depressione maggiore con manifestazioni psicotiche), qualora la convinzione di malattia non
raggiunga il delirio.

In genere, gli ipocondriaci sono molto disponibili a parlare dei propri sintomi, disturbi e
lamentele, con familiari e conoscenti. La presunta malattia pu essere descritta con discrezione,
oppure con ostentazione di particolari intimi. Di fronte al medico, di solito, gli ipocondriaci sono
molto precisi e dettagliati e tendono a parlare dei loro sintomi, pi che ad ascoltare.

DECORSO, GRADI DI COMPROMISSIONE E COMPLICANZE

Il decorso , in genere, cronico, con oscillazioni della sintomatologia. Si pu andare da periodi
di relativo equilibrio, a periodi in cui vi unincessante richiesta di ricovero.
Familiari disinteressati o iperprotettivi possono rafforzare il dubbio della malattia. Anche il
medico deve essere cauto, perch potrebbe involontariamente spingere il paziente non soddisfatto a
rivolgersi ad altri specialisti. Inoltre, il vantaggio secondario pu rinforzare il mantenimento della
preoccupazione ipocondriaca.
La preoccupazione per la propria salute finisce con il limitare le possibilit esistenziali, nel
timore di esporsi a rischi. Nei casi meno gravi, si ha uneccessiva attenzione per il proprio stato (uso
di sciarpe, attenzione alle variazioni atmosferiche, alla scelta dei cibi, etc.); quando, invece, la
preoccupazione molto elevata, si pu giungere allastensione dal lavoro ed alla marcata riduzione
di ogni attivit.

Un soggetto ipocondriaco pu andare incontro a due rischi, di segno opposto: ripetere esami
inutili e talvolta rischiosi, ed essere trascurato, in presenza di una patologia organica reale.

126
.25 Disturbi dissociativi

INTRODUZIONE

Modificazione, improvvisa o graduale, temporanea o cronica, delle normali funzioni

integrative della persona

I disturbi dissociativi si dividono in quattro categorie, a seconda del tipo di modificazione:

Amnesia Psicogena (modificazione della memoria)
Fuga Psicogena (modificazione del comportamento motorio)
Personalit Multipla (identit personale sostituita da una nuova identit)
Disturbo di Depersonalizzazione (sentimento di irrealt)

AMNESIA PSICOGENA E FUGA PSICOGENA

Amnesia Psicogena: improvvisa incapacit di ricordare eventi o notizie importanti per il
soggetto, di estensione tale da non poter esser considerata una semplice dimenticanza;
pu riguardare lintera esistenza (amnesia generalizzata), o cominciare da un certo
momento ed estendersi fino al presente (amnesia continuativa), o riguardare tutti gli
eventi di uno specifico periodo (amnesia circoscritta), o essere relativa a particolari
avvenimenti (amnesia selettiva)

un disturbo raro, che colpisce prevalentemente adolescenti e giovani donne.

Cessato lepisodio, il soggetto cosciente di avere una lacuna mnemonica.
Lesordio brusco e spesso scatenato da situazioni che mettono a repentaglio la vita o
lintegrit fisica della persona, o da avvenimenti considerati intollerabili.
La durata variabile; la risoluzione improvvisa e completa.

Fuga Psicogena: improvviso ed immotivato allontanamento dal proprio ambiente

abituale (casa, lavoro), associato ad unalterazione dello stato di coscienza, che pu
giungere fino alla totale amnesia per la vita precedente e allassunzione di una nuova
identit (in genere, si tratta, in questi casi, di soggetti tranquilli ed introversi che diventano
socievoli e disinibiti, prendono un nuovo nome, una nuova residenza, si impegnano in
attivit sociali complesse)

Il disturbo pu insorgere in qualsiasi et.

Lesordio , in genere, improvviso e pu esser facilito dallassunzioni di grandi quantit di
alcol o dallo stress (calamit naturali, guerre, traumi fisici o psichici).
La durata variabile da poche ore a molti mesi; la risoluzione rapida.

Teorie eziopatogenetiche
La personalit di questi soggetti di tipo isterico (egocentrismo, immaturit, iperdipendenza)
e si sviluppa in seguito a particolari esperienze infantili (conflitti familiari, separazioni, lutti,
maltrattamenti). Di fronte ad eventi spiacevoli, questi soggetti reagirebbero con la dissociazione,
per proteggersi da sentimenti di depressione, disperazione o idee di suicidio.

127
PERSONALIT MULTIPLE
Personalit Multipla: presenza, in un soggetto, di due o pi distinte personalit,
ciascuna con propri pattern di percezione, relazione e convinzioni circa lambiente e se
stesso; almeno due di queste personalit periodicamente prendono il totale controllo del
comportamento della persona

Il disturbo compare nellinfanzia o nelladolescenza. Le pi colpite sono le donne.

Teorie eziopatogenetiche
Pi del 90% dei pazienti con personalit multipla presenta una storia di abusi (sessuali, fisici o
psicologici), da parte di familiari, durante linfanzia.
Il bambino potrebbe sviluppare un meccanismo di negazione che lo porta a pensare che quei
eventi siano successi a qualcun altro. Quando si ritrover di fronte ad eventi traumatici o ad alti
livelli di stress, utilizzer tale capacit per proteggersi dal dolore.

Quadro clinico
La personalit originaria non ha coscienza delle altre personalit, mentre queste
possono avere consapevolezza reciproca e dialogare tra loro

Il numero di personalit variabile. In genere, la personalit originaria timida, introversa,

incapace di grandi passioni, mentre le altre personalit hanno caratteristiche opposte.
Ciascuna personalit pu avere un proprio nome, un differente tono di voce, specifici valori ed
interessi, una propria identit sessuale ed una propria et, ma, in ciascun momento, presente una
sola personalit che interagisce con lambiente.
Il passaggio da una personalit allaltra spesso improvviso, pu essere preceduto da forti mal
di testa e precipitato da stress sociali.

Il decorso tendenzialmente cronico.

Il grado di compromissione lavorativo, sociale e familiare grave.
Il quadro clinico spesso complicato da disturbi di personalit, disturbi somatoformi, abuso di
alcol e/o psicofarmaci, disturbi alimentari psicogeni, tentativi di suicidio.
Possono essere presenti deliri ed allucinazioni.
Frequentemente, vengono messi in atto automutilazioni, omicidi e violenze sessuali.

Diagnosi differenziale con la schizofrenia: nella personalit multipla, non sono presenti
appiattimento emotivo, dissociazione ideoaffettiva, autismo.

128
DISTURBO DI DEPERSONALIZZAZIONE
Caratterizzato da:
Una sensazione soggettiva di irrealt, di estraneit di s stessi (depersonalizzazione
psichica), del proprio corpo (depersonalizzazione fisica), del mondo circostante
(derealizzazione)
Tale sensazione spiacevole e dolorosa, accompagnata da grande ansia
Non si tratta di fenomeni deliranti: il paziente cosciente che i cambiamenti avvertiti
non sono realmente avvenuti, ma come se fossero avvenuti
Una sensazione di riduzione degli affetti, fino alla loro totale perdita

Depersonalizzazione psichica: il senso della propria realt appare temporaneamente

perduto, mutato o sostituito con un sentimento di estraneit; i ricordi, le idee, lattivit
intellettuale sembrano irreali, la memoria meno efficiente e pronta; presente la
sensazione di non avere pi il controllo delle proprie azioni; il soggetto percepisce s
stesso da una certa distanza, si sente automatizzato, ha limpressione di unanestesia o
morte psichica

Depersonalizzazione fisica: sensazione che il proprio corpo sia in trasformazione,

estraneo, irreale; le estremit vengono percepite come se avessero cambiato
proporzioni; il corpo sembra aver cambiato consistenza o divenuto immateriale; si
associano anestesia sensoriale e parestesie

Derealizzazione: alterazione della percezione dellambiente circostante, per cui si ha

limpressione di avere perduto il senso della realt del mondo esterno, sentendosene
staccati, come separati da un vetro; le persone vengono percepite come marionette,
automatizzate, morte; le forme e le dimensioni degli oggetti appaiono mutate; possono
essere presenti anche unalterazione del tempo soggettivo e limpressione di
disorientamento spaziale

Compare di solito nellinfanzia e nelladolescenza. Sono pi colpite le femmine.

Fattori eziopatogenetici
La depersonalizzazione una risposta preformata del cervello, che ha lo scopo di proteggere
dagli effetti che una forte emozione, soprattutto lansia, potrebbe produrre sul comportamento.

Quadro clinico
Lesordio acuto, sotto forma di crisi tipo attacco di panico, e viene scatenato da
affaticamento, convalescenza, dolore fisico, deprivazione sensoriale, privazione del sonno, uso di
sostanze (messalina, LSD), esperienze fisicamente o emotivamente traumatiche. ipotizzabile che
il disturbo di depersonalizzazione rientri nel DAP, costituendone lestremo pi grave.
Personalit premorbosa: ansia di separazione, nellinfanzia, e dipendenza, insicurezza,
indecisione, timidezza, nella vita adulta.
Concomitano fenomeni di dej-vu, paura di impazzire o di perdere il controllo, comportamenti
di evitamento di tipo fobico, depressione dellumore, ruminazioni ossessive.

129
.26 Disturbi delladattamento
Eccessiva reattivit agli avvenimenti

Kretschmer (1952) distingue le risposte disadattive in tre categorie:

Reazioni primitive: quadri determinati da traumi emotivi in grado di provocare una
risposta immediata con marcate manifestazioni neurovegetative; il comportamento
analogo a quello degli animali che reagiscono in maniera automatica al pericolo esterno
Reazioni di personalit: alterazioni psicopatologiche, favorite da eventi non
drammatici, che, tuttavia, incidono sulle componenti pi fragili della struttura di
personalit
Sviluppi abnormi: non sempre ben distinguibili dalle reazioni di personalit;
comportano unaccentuazione di tratti di personalit anomali, a seguito di eventi esterni
di un certo impatto emotivo
Nel DSM IV:

Disturbi dellAdattamento: quadri reattivi ad un evento scatenante, che presentano

uninsorgenza ed una durata della sintomatologia in stretta relazione ad esso; non viene
fatta diagnosi di DA, se il quadro clinico specifico di altri disturbi mentali

Poich leccessiva reattivit agli avvenimenti una caratteristica di molti disturbi mentali,
viene da domandarsi se la categoria dei DA sia solo un artificio nosografico o meno, ideato per
inquadrare quelle condizioni psicopatologiche lievi e di durata limitata, che non soddisfano
pienamente i criteri per un disturbo mentale specifico.
Il DSM IV, inoltre, d per scontato che i disturbi dellasse I e II presentino unelevata
reattivit anche ad eventi di minima portata, cosicch il disadattamento che ne consegue sintomo
del disturbo e non unentit diagnostica separata.

EZIOPATOGENESI
Vediamo, anzitutto, come agisce lo stress a livello neurologico.
In condizioni fisiologiche, la percezione dello stressor determina una reazione adattiva
dellorganismo (processo normale di adattamento): di fronte ad un vento stressante compare
unattivazione di alcune zone del SNC (arousal). Quando, tuttavia, lo stress si protrae nel tempo, la
tolleranza del SNC verso gli stressor aumenta, creando una situazione di desensibilizzazione a
carico di tutti i sistemi. Si ha, quindi, unalterazione dei normali meccanismi adattivi, e, sul piano
psicologico, il potenziale patogeno dello stress dipende dalla misura di tale alterazione.
Il processo normale di adattamento permette il ripristino dellequilibrio psichico. Tale
processo si divide in fasi (fase di protesta, fase di rifiuto-negazione, disperazione, fase intrusiva,
fase elaborativa e fase di risoluzione), tappe obbligate che si ritrovano simili anche in molte altre
specie animali, ed , quindi, un pattern preprogrammato di risposta atto a garantire, in un primo
momento, la sicurezza fisica (con reazioni di fuga o lotta) e, in un secondo momento, ladattamento,
mediante lelaborazione cognitiva dellaccaduto.

130
 Se il processo di adattamento si arresta in una delle sue fasi, si possono configurare varie
manifestazioni psicopatologiche definite come Stress response syndrome:

Protesta Panico, paralisi, esaurimento

Rifiuto Evitamento maladattivo: ritiro sociale, compulsioni (suicidio, abuso di alcol e

di droga), impulsivit controfobica

Intrusione Agitazione, stato di allerta, stati confusionali, pensieri orpimenti, gesti

impulsivi, fenomeni neurovegetativi correlati

Elaborazione Ansia e stati depressivi, stati di congelamento (anaffettivit e ridotta

percezione sensoriale), alterazioni psicosomatiche

Risoluzione Mancato ripristino dei livelli di funzionamento precedenti (incapacit a

lavorare, creare, amare)

Oltre che da eventi negativi, lo stress prodotto anche da eventi positivi. Per questo motivo,
Paykel (1971) ha classificato gli venti vitali in desiderabili ed indesiderabili, elencandoli secondo
un gradiente di gravit.
Selye distingue tra:
Eustress: leggero stato di allerta che stimola lattenzione, la concentrazione e la
memoria, e riguarda eventi facilmente superabili
Distress: stress di maggiore intensit o durata che pu avere effetti dannosi

EPIDEMIOLOGIA
La maggior parte dei pazienti con DA sono adolescenti che hanno subito uno stress prolungato
per oltre un anno, che pu essere dovuto a problemi scolastici, problemi familiari, droga, divorzio o
separazione dei genitori. Negli adulti, lo stress pu essere dato da problemi coniugali, divorzio o
separazione, trasferimento, problemi finanziari.

QUADRO CLINICO
La sintomatologia del DA in parte mutuata da altri disturbi e pu essere varia.

Un sintomo caratteristico lincapacit di svolgere proficuamente la propria

attivit lavorativa o di studio e di mantenere relazioni sociali valide o gli interessi
abituali

Sentimenti di inadeguatezza e bassa autostima derivavo dallincapacit e

dellimpossibilit di adattamento allaccaduto, vissuto come irrimediabile

Altri sintomi:

Demoralizzazione Sentimenti di sconforto o di inadeguatezza, ridotta ricerca degli stimoli piacevoli,

innalzamento della soglia di risposta al piacere (ipoedonia), delusione,
pessimismo, risentimento, ostilit
Non comprende il rallentamento ideico e motorio tipico della depressione
maggiore

Desiderio di morte Legato alla sensazione che la vita abbia perso di significato

131
Difficolt di In relazione alla polarizzazione del pensiero sullevento
concentrazione

Sintomi vegetativi Diminuzione dellappetito, disturbi qualitativi e quantitativi del sonno

Ansia ed Con insonnia, preoccupazione per cose di poco conto, paura a stare soli,
apprensione tensione interna, ruminazione ossessiva su dettagli relativi allevento

Disturbo della Pu essere lunico sintomo del disagio adattivo

condotta Pi frequente negli adolescenti; comprende abuso di alcol e/o sostanze, fughe
da casa, piccoli furti, guida pericolosa, incuria dei diritti altrui

Sono presenti, inoltre, astenia, adinamia, disturbi della memoria, solitudine, irritabilit, rabbia,
ambivalenza e labilit affettiva.

DECORSO ED EVOLUZIONE
Il DA, in genere, non dura oltre i sei mesi.
Negli adolescenti, un DA pu precedere condizioni psicopatologiche pi gravi (quadri
psicotici, alcolismo, tossicodipendenza) e, negli adulti, pu evolvere verso una depressione
maggiore o lalcolismo.
In alcuni casi, il DA ha un decorso ricorrente: si ripresenta la momento di fronteggiare nuovi
eventi.

DIAGNOSI
Criteri diagnostici secondo il DSM IV
A.Reazione ad uno stressor (o stressor multipli) che avviene entro tre mesi dallinizio
dello7degli stressor
B.La natura maladattiva della reazione indicata dai seguenti criteri:
1) Sintomatologia eccessiva, rispetto alla reazione normale attesa, allo stress
2) Compromissione delle consuete attivit sociali o professionali (inclusa la scuola)
C.Il disturbo non incontra i criteri per un altro disturbo mentale specifico e non
rappresenta lesacerbazione di un altro disturbo mentale
D.I sintomi non rappresentano il lutto
E.Una volta che lo stressor (o le sue conseguenze) sono terminati, i sintomi non
devono persistere per pi di sei mesi

Il DSM IV propone, inoltre, una classificazione dei DA in sei tipi:

DA con ansia: irritabilit, preoccupazione e nervosismo
DA con umore depresso: depressione del tono affettivo, facilit al pianto e disperazione
DA con aspetti emotivi misti: depressione, ansia ed altre emozioni
DA con alterazioni della condotta: comportamenti trasgressivi della legge o dei diritti
altrui
DA con alterazioni miste della emotivit e della condotta
DA non altrimenti specificato: i sintomi non possono essere classificati in nessuna
categoria specifica

132
.27 Disturbi della condotta alimentare

INTRODUZIONE
Esiste un vasto spettro di condotte alimentari, patologiche e non, ai cui estremi (quindi in
posizione patologica) troviamo le anoressie legate a dimagrimento ed emaciazione, da un lato, e le
iperfagia con aumento di peso ed obesit, dallaltro.

Il DSM IV suggerisce di non effettuare la diagnosi di Bulimia in presenza di Anoressia

Nervosa, ma di specificare lAnoressia Nervosa a seconda della presenza o meno di sintomi
bulimici. Nel Disturbo da Crisi Bulimiche, la diagnosi di Bulimia Nervosa non pu essere posta, per
lassenza di condotte di eliminazione, ma viene incluso tra i Disturbi dellAlimentazione non
Altrimenti Specificati.

ANORESSIA NERVOSA

Presenza di gravi comportamenti autoimposti, tesi alla perdita di peso e

determinati dalla paura patologica dellingrassare, associati ad alterazioni della
sfera endocrina

Criteri diagnostici del DSM IV:

1. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello, o al di sopra, del peso minimo normale
per let e per laltezza
2. Intensa paura di ingrassare e diventare obeso, anche se il soggetto sottopeso o
addirittura emaciato; una paura patologica, ingiustificata, che non diminuisce con il
progressivo diminuire del peso
3. Disturbi dellimmagine corporea, con alterazione della percezione delle dimensioni del
proprio corpo, che talora pu essere delirante: la paziente afferma di essere normale o
grassa anche nella pi marcata emaciazione; altre volte, una parte del copro che viene
percepita in maniera distorta ed abnorme
4. Amenorrea secondaria, per almeno 3 mesi consecutivi, o ritardo nella comparsa del
menarca rispetto allet media
Il DSM IV identifica due sottotipi:
Tipo Restricter: la diminuzione del peso viene perseguita attraverso la dieta, il digiuno
e lesercizio fisico
Tipo Bulimico: si verificano regolarmente crisi bulimiche e/o condotte di eliminazione
(vomito autoindotto, uso di lassativi, diuretici, enteroclismi); in alcuni casi, le condotte
di eliminazione vengono attuate anche per lintroduzione di modeste quantit di cibo

Epidemiologia
La popolazione a rischio il sesso femminile tra i 12 ed i 25 anni (anche se circa il 5-10% dei
pazienti sono maschi).
stato registrato un aumento dellincidenza.
La malattia sembra pi diffusa tra ginnaste, danzatrici, atlete o modelle. Le classi sociali pi
colpite sono quelle medie ed elevate.

133
Eziopatogenesi

Teorie psicologiche
Teorie psicanalitiche. Lanoressia stata variamente descritta: regressione alla fase orale (Freud),
difesa contro fantasie inconsce di fecondazione orale (Abraham), un incompleto superamento della
fase schizo-paranoide (M. Klein). Secondo Bruch, precoci disturbi dellapprendimento sarebbero
responsabili dei disturbi dellimmagine corporea e dei disturbi della percezione e del
riconoscimento di stimoli quali la fame, la fatica, la debolezza. Altri autori considerano lanoressia
come una Fobia del peso: indipendentemente dallo stimolo iniziale che induce ad intraprendere una
dieta, il cibarsi o laumentare di peso sarebbero poi capaci di scatenare una grave ansia, mentre il
digiuno ed il dimagrimento servirebbero come condotta di evitamento.

Prospettiva relazionale sistemica. Pattern patologici nelle relazioni intrafamiliari sarebbero

responsabili del prodursi o del mantenersi del disturbo. La famiglia anoressica ha le seguenti
caratteristiche: rigidit, coinvolgimento eccessivo del figlio, mancanza di risoluzione dei conflitti,
iperprotezione con scarso sviluppo del senso di autonomia nel figlio. Secondo Palazzoni-Selvini, la
sensazione di inadeguatezza ed incapacit delle anoressiche talmente pervasiva, che linnata
necessit di potere e di autoaffermazione verrebbe soddisfatta solo dal rigido controllo sul proprio
aspetto emaciato.

Teorie socioculturali
Alcuni adolescenti mostrerebbero una marcata vulnerabilit verso lidentificazione della
bellezza con la magrezza, valore ampiamente divulgato dai media.

Teorie biologiche
Si ritiene che unalterazione ipotalamica possa contribuire al disturbo, con i seguenti fattori:
Alterazioni neuroendocrine: alcune sono secondarie alla perdita di peso; altre sono
correlate alle restrizioni caloriche, poich si normalizzano rapidamente con lingestione
si carboidrati, prima ancora che si verifichi un aumento di peso; altre ancora sono
indipendenti sia dalla perdita di peso, che dallintroduzione di carboidrati
Neurotrasmettitori: laumento dellattivit dopaminergica sarebbe alla base di alcuni
sintomi cardinali, come il ridotto bisogno di cibo e la perdita della libido; questo fattore
spiegherebbe anche la sovrapposizione tra laumento dellattivit motoria, tipica delle
anoressiche, e leccitamento motorio delle fasi espansive dei Disturbi dellUmore
Oppioidi endogeni: in condizioni di malnutrizione, si verifica un aumento dellattivit
oppioide, che potrebbe costituire una stimolazione specifica sullappetito con finalit
omeostatiche, oppure una conseguenza dello stress, che a sua volta potrebbe servire
come meccanismo adattivo per la riduzione delle richieste metaboliche
Anoressia come forma atipica del disturbo affettivo: alcuni markers biologici della
depressione sono presenti anche nelle anoressiche

134
Quadro clinico
Nella maggior parte dei casi, si tratta di bambine modello, docili, ubbidienti e remissive; sono
spesso presenti perfezionismo e competitivit: estremamente coscienziose, sono tese ad ottenere il
massimo da ogni loro prestazione; il loro rendimento scolastico in genere superiore alla media.
Lesordio pu essere acuto, talvolta scatenato da un commento, anche scherzoso, sulle
dimensioni corporee, ma in genere insidioso. Il disturbo pu presentarsi sotto laspetto di una
dieta innocente, altre volte mascherato da lamentale somatiche o da vari disturbi digestivi, che le
pazienti adducono come pretesti per giustificare una ridotta assunzione di cibo. Altre volte,
lesordio pi subdolo: la paziente inizia a disfarsi di nascosto del cibo (lo nasconde, lo sputa, lo
getta via, lo vomita).

Molti dei sintomi del quadro compaiono anche in soggetti normali sottoposti a
digiuno e sono, quindi, attribuibili alle carenze alimentari e alla perdita di peso:
elevati livelli di ansia, irritabilit, scarsa concentrazione, depressione dellumore,
labilit emotiva, indecisione, polarizzazione sul cibo, perdita degli interessi,
disturbi del sonno, riduzione della libido, accentuazione delle caratteristiche
ossessivo-compulsive precedenti, crisi bulimiche

La riduzione dellapporto alimentare, nella ricerca incessante della magrezza, avviene,

dapprima, con leliminazione dei cibi ad alto contenuto calorico e, successivamente, di qualunque
altro alimento. Il cibo accuratamente scelto e pesato, lalimentazione si fa standardizzata per
qualit e quantit, ed spesso ritualizzata.
Possono comparire condotte di eliminazione: vomito autoindotto, abuso di lassativi, di
diuretici e di anoressizzanti. Infine, nella maggior parte dei casi, le pazienti cercano di aumentare il
consumo energetico, mediante uniperattivit generica, soprattutto nelle fasi iniziali: sono sempre in
movimento, senza mai sedersi, affaccendate talvolta senza una vera finalit. Si impongono di fare
esercizio fisico, anche per ore, ogni giorno, con modalit quasi compulsive.
La maggior parte delle pazienti ammette di avere avuto fame, perlomeno nelle fasi iniziai
della malattia, ma di non essersi consentita lingestione del cibo per paura di aumentare di peso. La
fame latente riemerge, poi, sotto forma di crisi bulimiche, oppure di pensieri ossessivi sul cibo (le
pazienti hanno grande interesse nel parlare dei vari piatti, nel collezionare ricette, nel cucinare, e
pretendono che i familiari mangino i piatti preparati, senza tuttavia assaggiarne nemmeno un
boccone).
La malattia viene negata, linsight assente: le pazienti affermano di sentirsi perfettamente
normali, in piena efficienza, affatto malate. Allinizio del dimagrimento, compaiono spesso euforia
e maggiore estroversione, rinforzate positivamente dalle reazioni dellambiente (la paziente si sente
maggiormente accettata, oggetto di ammirazione e si fa pi disinvolta nei rapporti interpersonali).
Quando, tuttavia, la perdita di peso porta ad una grave emaciazione, lanoressica diviene oggetto di
critica e di pressioni per convincerla a mangiare, che rafforzano i suoi propositi di digiuno e la
tendenza allisolamento sociale.
Quando le condizioni generali si fanno ancora pi scadenti, liperattivit scompare e lumore
diviene depresso, sino alla comparsa, in molti casi, di un Episodio Depressivo Maggiore.

Disturbi associati
I Disturbi dellUmore, in particolare Depressione Maggiore e Distimia, possono presentarsi
subito prima lesordio o durante la malattia.
Spesso, sono presenti tratti ossessivo-compulsivi di personalit ed i Disturbo di Personalit
Evitante e Bordeline.

135
 Il sottotipo bulimico presenta spesso alcune caratteristiche peculiari: maggiore familiarit per
depressione e alcolismo, ospedalizzazione pi frequenti, cleptomania, abuso di alcol e farmaci, usao
di stupefacenti.

Decorso e prognosi
Spesso di tratta di un episodio singolo, seguito da una remissione pi o meno completa; altre
volte landamento pu essere ricorrente con oscillazioni tra remissioni e ricadute.
Dopo la remissione, malgrado la normalizzazione del peso corporeo, possono restare anomalie
del rapporto con il cibo, con restrizioni caloriche, costante preoccupazione per il peso, bulimia.

Diagnosi
Diagnosi differenziale:

Bulimia Nervosa Rispetto allAnoressia, le pazienti mantengono il loro peso in un ambito

normale o, pi raramente, sono sovrappeso; i disturbi dellimmagine
corporea, se presenti, sono meno gravi, lamenorrea incostante

Disturbi Somatoformi Presentano calo ponderale, conseguente ad risotto apporto di cibo

DAP

Schizofrenia Le alterazioni della condotta alimentare sono connesse ai deliri di

veneficio o di persecuzione

BULIMIA NERVOSA
Per lungo tempo, stata considerata una variante dellAnoressia.

La sua caratteristica essenziale la presenza di crisi bulimiche

Crisi bulimica: ingestione di una grande quantit di cibo ipercalorico; ad essa seguono
depressione, sensi di colpa ed una serie di comportamenti messi in atto per sbarazzarsi
del cibo ingerito o a prevenire laumento di peso che ne deriverebbe

Epidemiologia
Let di esordio in genere tra i 12 ed i 35 anni, con un picco intorno ai 18.
Le classi sociali pi colpite sono quelle medio-alte. Come nellanoressia, sono maggiormente
a rischio le ballerine, le atlete e le modelle.
pi frequente nelle femmine, con un rapporto di 50:1.

Eziopatogenesi
Secondo la teoria dellAddiction Model, o Modello della Dipendenza dal Cibo, la bulimia
una generica predisposizione allabuso di sostanze ed alla dipendenza conseguente. Esistono, infatti,
molte somiglianze, sul piano sintomatologico e comportamentale, tra la tossicodipendenza e la
bulimia.

Molte pazienti bulimiche sono sovrappeso durante ladolescenza, hanno unalta incidenza
familiare di obesit ed iniziano a presentare crisi bulimiche in concomitanza, o subito dopo, un
periodo di dieta.

Alcuni markers dei disturbi depressivi sono presenti anche nelle pazienti bulimiche, come, ad
esempio, la serotonina. Nella Bulimia, stata ipotizzata la compromissione della risposta
136
serotoninergica: alle abbuffate seguirebbe un aumento della serotonina, che consente di soddisfare
sia il senso della fame, sia di correggere la disforia o la depressione, che spesso scatenano la crisi
bulimica.

137
Quadro clinico
Sono presenti unintensa paura di ingrassare e preoccupazioni concernenti il peso,
la forma, le proporzioni o laspetto del corpo

Il desiderio di dimagrire non necessariamente presente ed alcune pazienti

desiderano mantenere il loro peso

La quantit di cibo ingerita, durante una crisi bulimica, enorme (in media dalle 5.000 alle
20.000 calorie). Le modalit di ingestione sono peculiari: con voracit, in fretta, spesso con una
sommaria masticazione, senza gustarne realmente il sapore, alternando cibi dolci e salati in modo
caotico, con la sensazione di compulsione e di perdita del controllo sul proprio comportamento. In
genere, la crisi avviene in segreto e le pazienti affermano di esperirla come qualcosa di
completamente diverso dalle altre modalit di alimentarsi.
I fattori che possono precipitare la crisi bulimica sono: tristezza, ansia, collera, stress,
solitudine o noia, molto pi raramente stati di benessere e euforia; avere assaggiato cibi proibiti o
altamente calorici; la vista del cibo. Durante la crisi, si producono un sollievo dallansia o dagli stati
danimo spiacevoli, che tuttavia temporaneo, perch presto subentrano il senso di colpa per aver
nuovamente perso il controllo, calo dellautostima, depressione dellumore, disgusto per s stesse,
desideri di morte o pensieri di suicidio. Per questo motivo, si ricorre alle condotte di eliminazione,
tra le quali la pi frequente il vomito autoindotto. Seguono, poi, abuso di lassativi e diuretici,
masticare il cibo e poi sputarlo, ed esercizio fisico intenso, praticato in maniera rigida e compulsiva.
Nella maggior parte dei casi, si ha almeno una crisi al giorno, seguita da vomito autoindotto, e
di durata inferiore alle due ore.

Disturbi associati
Spesso si associa a Anoressia Nervosa, Disturbo Distimico e Depressione Maggiore, Disturbi
di Personalit Evitante e Bordeline e DOC.
Possono essere spesso presenti, inoltre, cleptomania, alcolismo, uso di sostanze stupefacenti,
atti autolesivi, tentativi di suicidio.
Man mano che le condotte bulimiche aumentano, si ha un impoverimento della vita affettiva,
delle relazioni interpersonali e delle prestazioni lavorative. A ci segue, inevitabilmente, una caduta
dellautostima.

Decorso
Lesordio spesso associato con una dieta tesa a perdere peso; in altri casi, presente un
evento di perdita o separazione.
Il vomito compare dopo circa un anno dallesordio.
Il disturbo finisce con il sovvertire completamente le abitudini alimentari: le crisi si alternano
a periodi di digiuno o di rigide restrizioni.

138
.24 Disturbi personalit

INTRODUZIONE

I DP possono essere visti come disturbi della condotta sociale: percezioni,

cognizioni o risposte poco funzionali o maladattive in contesti interpersonali

Tratti di personalit: modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti

dellambiente e di se stessi, che si manifestano in contesti sociali e personali importanti e
sono tipici del funzionamento a lungo termine dellindividuo

Nei DP, tali tratti sono rigidi e non adattivi e causano, quindi, una significativa
compromissione del funzionamento sociale e lavorativo, oppure una sofferenza soggettiva.

I DP sono stati raggruppati in tre cluster:

Cluster A DP paranoide Comportamento insolito che riflette

(strano o eccentrico) DP schizoide un particolare assetto cognitivo
DP schizotipico (pensiero magico, ipersensivit)

Cluster B DP istrionico Atteggiamenti particolarmente

(melodrammatico, emotivo, DP narcisistico drammatici e teatrali, con frequente
imprevedibile o sgargiante) DP antisociale discontrollo degli impulsi
DP borderline

Cluster C DP evitante Soggetti ansiosi e timorosi, dal

(ansioso o pauroso) DP dipendente comportamento apparentemente
DP ossessivo-compulsivo finalizzato a ridurre lansia

Tale classificazione, che non si basa su elementi psicopatologici specifici, ma su aspetti

comportamentali, non ha molto riscontro nella realt clinica, ma rappresenta un utile strumento di
comunicazione tra i ricercatori.
I confini tra un DP e laltro, quindi, non sono netti e, spesso, vengono riscontrati pi DP
contemporaneamente.

Nel DSM, i DP sono considerati entit distinte dalle altre condizioni psichiatriche e sono
collocati su un Asse (Asse II) separato dagli altri disturbi mentali (Asse I). I DP possono
predisporre allo sviluppo di patologie dellAsse I e influenzarne le manifestazioni, il decorso e la
risposta ai trattamenti.
Tuttavia, non possibile distinguere nettamente tra Asse I e Asse II, come se i due tipi di
disturbi fossero eziologicamente differenti. utile, quindi, ricorrere al concetto di spettro di
malattia, secondo cui alcuni disturbi dellAsse I e dellAsse II, simili per caratteristiche descrittive,
terapeutiche ed eziologiche, sia pure con diversa modalit espressiva, potrebbero far parte di un
continuum di manifestazioni psicopatologiche: i DP sarebbero le condizioni meno gravi, ed
andrebbero sfumando nei disturbi maggiori, allaumentare della gravit.
Molti DP, quindi, rientrerebbero in uno spettro di patologie: il Disturbo Borderline con i
Disturbi dellUmore, il Disturbo Schizotipico con la Schizofrenia, il Disturbo di Evitamento con i
Disturbi dAnsia.
Bisogna considerare, inoltre, che anche le patologie maggiori hanno influenza sulla struttura
di personalit: un decorso prolungato di malattia influenza aspetti delle personalit, come lo stile
cognitivo, laffettivit ed il comportamento.

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CLASSIFICAZIONE
Disturbo di Personalit: presenza persistente di un modello di comportamento che si
discosta molto da quanto previsto dalla cultura dellindividuo e che si manifesta in almeno
due delle seguenti aree: cognitivit, affettivit, funzionamento interpersonale e controllo
degli impulsi; tale modello inflessibile e pervasivo in molte situazioni personali e sociali
e determina disagio o compromissione del funzionamento sociale e lavorativo; lesordio
si ha, in genere, nelladolescenza o allinizio dellet adulta

Cluster A (strano o eccentrico)

Caratterizzato da emotivit coartata, sfiducia nei confronti degli altri e tendenza
allisolamento sociale

Disturbo di personalit schizoide

Tipico di persone incapaci di istaurare e mantenere relazioni interpersonali
significative

Assenza di relazioni: mancano relazioni strette, sia in ambito familiare, che in amicizia; non ci sono
confidenti; i soggetti con DP Schizoide sono solitari, perch non desiderano stabilire rapporti
interpersonali con gli altri e scelgono, quindi, attivit solitarie; il desiderio di esperienze sessuali
con altre persone ridotto.

Emotivit appiattita: incapacit di esperire forti emozioni, freddezza e distacco, senza espressione
di sentimenti quali rabbia o gioia e con insensibilit alla critica o alla lode.

Tali persone possono ottenere discreti risultati in ambito lavorativo, ma solo in attivit che
non comportano il contatto interpersonale.

Disturbo di personalit schizotipica

Il modello di relazione interpersonale uguale a quello del DP Schizoide, ma qui
sono presenti anche eccentricit nellaspetto, nel comportamento nellideazione e
nelle percezioni

Caratterizzato da: povert di pensiero, linguaggio eccessivamente concreto o astratto,

esperienze percettive insolite (percezioni distorte o illusioni), credenze insolite (ad es. magiche),
attribuzione di significati speciali e personali ad eventi ordinari, senso di alienazione, abbigliamento
stravagante, isolamento sociale, tendenze paranoidi, sospettosit, affettivit coartata ed ansia nei
rapporti sociali.

Disturbo di personalit paranoide

presente la sospettosit del DP Schizotipico, ma mancano lisolamento sociale e
leccentricit

La caratteristica principale rappresentata da ipervigilanza e sfiducia nei confronti delle

intenzioni degli altri. Soggetti con DP Paranoide si aspettano sempre di essere raggirati, dubitano
della lealt di amici e colleghi e della fedelt del coniuge, vedono motivi nascosti nelle azioni degli
altri e negli avvenimenti, sono irascibili e serbano rancore a lungo per i torti subiti.

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Cluster B (melodrammatico, emotivo, imprevedibile)

Disturbo di personalit borderline

Nel DSM III, il DP Borderline era posto al confine di diverse patologie mentali: schizofrenia,
pseudonevrosi, organizzazione psicotica di personalit, disturbi dellumore.

Il DP Borderline caratterizzato da: fluttuazioni dellumore con intensa disforia, relazioni

interpersonali instabili ed intense, rabbia inappropriata o intensa, impulsivit o mancanza del
controllo della rabbia, abuso di sostanze, ricorrenti tentativi di suicidio o comportamenti
automutilanti, disturbi marcati e persistenti dellidentit personale, cronica sensazione di vuoto o
noia, tentativi di evitare un reale o immaginario abbandono, intolleranza alla solitudine con costante
ricerca di contatti interpersonali.
Possono essere presenti episodi depressivi, che, tuttavia, sono meno gravi e pi reattivi
allambiente di quelli riscontrati in altri DP.
Di frequente riscontro, anche brevi e transitori sintomi psicotici, quali idee di riferimento,
fenomeni dispercettivi e distorsioni cognitive.

Il quadro sovrapponibile in parte a Distimia, Ciclotimia e DP Schizotipico.

Disturbo di personalit istrionico

In passato, tale disturbo era nominato come DP Isterico. Nel DSM III, il temine isterico
stato sostituito con istrionico.

Emotivit esagerata e ricerca di attenzione

I pazienti con DP Istrionico sono iperemotivi, seduttivi, egocentrici, dipendenti.

Il DP Istrionico ha confini poco definiti e si sovrappone al DP Borderline per la tendenza a

drammatizzare le espressioni di depressione e di collera, i disturbi delle relazioni interpersonali, i
comportamenti manipolativi e gli atteggiamenti di dipendenza. Ci che differenzia i due DP,
nellambito dei comportamenti manipolativi:
I Borderline, rispetto agli Istrionici, avrebbero una tendenza pi spiccata ad atti
autodistruttivi
Negli Istrionici, sarebbero presenti comportamenti seduttivi e sessualmente provocanti
Gli Istrionici possono essere divisi in due gruppi caratterizzati da:
Comportamenti seduttivi ed esibizionistici, ma con un livello di funzionamento adulto
Grave regressione ad uno stile relazionale infantile ed impulsivo, simile a quello del DP
Borderline

Disturbo di personalit antisociale

Compromissione del funzionamento sociale e comportamenti criminali

Quasi sempre, si origina nellinfanzia come Disturbo della Condotta.

Caratterizzato da: fascino superficiale, assenza di deliri e di altri segni di pensiero irrazionale,
assenza di nervosismo, inaffidabilit, mancanza di sincerit di rimorso e di colpa, comportamento
antisociale immotivato, incapacit di apprendere dallesperienza, egocentrismo patologico,

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incapacit ad amare, mancanza di insight, vita sessuale superficiale, incapacit di pianificazione,
comportamenti di tipo criminale.
Molti comportamenti possono portare alla diagnosi aggiuntiva di DP Borderline, sebbene gli
Antisociali, in genere, non presentano lintensa dipendenza dei Borderline.

I dati indicano che, nelle famiglie in cui presente un individuo Antisociale, spesso presente
anche il Disturbo di Somatizzazione. Il comportamento antisociale si ritroverebbe, in maggioranza,
nel sesso maschile, mentre listrionico in quello femminile, ed possibile che entrambi condividano
gli stessi fattori genetici, che si esprimono poi in modo differente a seconda dei modelli di
socializzazione (maschile/femminile).

Disturbo di personalit narcisistico

Bisogno di alimentare lautostima mediante fantasie grandiose, ambizioni esagerate,
esibizionismo, sensazione che tutto sia dovuto, tendenza a strumentalizzare le persone per il
conseguimento dei propri scopi, esagerata sensibilit al giudizio degli altri, mancanza di empatia.

Cluster C (ansioso o pauroso)

Gli individui dellanxious cluster sono spesso ansiosi e manifestano
comportamenti finalizzati a ridurre lansia: evitamento di situazioni sociali
ansiogene (DP di Evitamento); evitamento delle decisioni per paura di sbagliare
(DP Compulsivo); mantenimento di posizioni subordinate a causa dellansia
associata allindipendenza (DP Dipendente)

Tali DP sono in stretto rapporto con i Disturbi dAnsia dellAsse I del DSM.

I DP dellanxious cluster presentano compromissione delle relazioni interpersonali e del

funzionamento occupazionale, ma non dellaffettivit, della cognizione o della percezione (aspetto
peculiare di DP Borderline, Schizotipico e Paranoide). Tuttavia, ipotizzale che i comportamenti
maladattivi, connessi allansia, siano il risultato di un meccanismo di adattamento ad un
malfunzionamento congenito non solo ansioso, ma anche affettivo e cognitivo. Ad esempio,
possibile che alcuni Compulsivi manifestino ordine e perfezionismo eccessivi, per compensare una
disorganizzazione cognitiva sottostante.

Disturbo di personalit evitante

Caratterizzato da introversione, inibizione, ansia e bassa autostima

Inoltre: ipersensibilit al rifiuto, paura di essere imbarazzati, desiderio di accettazione

incondizionata, eccessiva preoccupazione per pericoli potenziali e sensazione di disagio in
condizioni ordinarie.
Gli Evitanti evitano linterazione sociale, pur avendone desiderio e capacit, perch temono di
essere rifiutati. Tale isolamento sociale va distinto da quello di Schizoidi e Schizotipici, poich
questi ultimi hanno scarse capacit di interazione e la rifiutano pi o meno attivamente.
Per questo motivo, lo stile di vita degli Evitanti assai coartato e fonte di sofferenza per
lindividuo.

Il DP Evitante connesso ai Disturbi dAnsia, in particolare alla Fobia Sociale.

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Disturbo di personalit dipendente
Caratterizzato da comportamento dipendente e sottomesso, determinato dalla
paura di essere abbandonati

I Dipendenti lasciano che gli altri decidano al loro posto, trovano difficile iniziare o
completare un compito da soli, si disperano quando finisce una relazione. Il funzionamento sociale
solitamente adeguato, tranne quando richiesto un comportamento innovativo, assertivo, deciso.
Per evitare il temuto abbandono, i Dipendenti tollerano maltrattamenti, umiliazioni, si dicono
daccordo con le persone anche quando non lo sono.

Disturbo di personalit ossessivo-compulsivo

Caratterizzato da comportamento perfezionista, inflessibile, ipercoscienzioso

I Compulsivi sono eccessivamente preoccupati per i dettagli, per cui perdono di vista
lobiettivo finale dellazione e non riescono a portarla a termine, nel tentativo di mantenere standard
troppo elevati. Si sentono pi a loro agio nel lavoro, che nelle attivit di tempo libero e nei rapporti
di amicizia.
Sono inoltre presenti: difficolt a disfarsi di oggetti, anche di nessun valore, nellipotesi che
possano essere utili in futuro; ridotta risonanza emotiva nelle situazioni interpersonali.

Si ipotizzata una forte componete genetica del disturbo.

Il DP Compulsivo non correlato al DOC, ma piuttosto ai disturbi depressivi.

ALTRI DISTURBI DI PERSONALIT

Disturbo di personalit passivo-aggressivo

Caratterizzato da comportamento passivo od ostruzionistico, non per affermare la
propria volont, ma per respingere le richieste di adeguate prestazioni

Gli individui con tale DP rimandano, dimenticano o sono intenzionalmente inefficienti nei
compiti che preferirebbero non svolgere; si lamentano di ricevere richieste irragionevoli e diventano
polemici; criticano le persone che occupano una posizione di autorit, si risentono per i
suggerimenti per essere pi produttivi. Non sono coscienti della loro ostilit verso lautorit, sono
dipendenti e non hanno fiducia nelle loro capacit.

Il DP Passivo-Aggressivo si sovrappone a molti DP, in particolare al Borderline.

Personalit depressiva
Individui con assetto cognitivo e comportamentale di tipo depressivo: infelicit, mancanza di
allegria e di entusiasmo, sentimenti di esclusione; sono eccessivamente seri, privi di senso
dellumorismo, ipercritici nei confronti degli altri e di se stessi; hanno bassa autostima e tendenza a
provare sensi di colpa.

Sovrapponibile, in parte, alla Distmia.

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