MODULO PER LA RACCOLTA DATI

ATTESTATO DI PRESTAZIONE ENERGETICA - APE

Gentile cliente,
nel ringraziarvi della fiducia accordataci usufruendo dei nostri servizi, la invitiamo a seguire le indicazioni di
seguito elencate, al fine di avviare lo sviluppo della Prestazione energetica per il suo immobile.
1) Compilare in ogni sua parte la presente scheda raccolta dati A.P.E. - (Rev. A - Dicembre 2013) utilizzando le note
presenti a pag. 4 o rivolgervi al nostro call center tecnico ai seguenti numeri: 393

9015229 - 393 9441135

2) Spedire tramite fax o e-mail (info@systechsrl.com) i seguenti documenti:

a) pagina 1, 2 e 3 del presente documento compilato e firmato in tutti i campi richiesti;
b) planimetria dell'immobile (in scala 1:100) dove sia indicato il Nord e misure interne (almeno una stanza);
c) allegare Relazioni Tecniche, Perizie, descrizione di eventuali interventi di miglioria eseguiti;
d) allegare almeno una foto dell'esterno da cui si vedano gli eventuali edifici confinanti, foto di una stanza tipo
(direzione finestra) ed una foto o fotocopia della scheda tecnica del generatore (dove siano presenti i dati tecnici.

3) Copia del documento d'identit e Codice Fiscale del proprietario dell'immobile, in caso di societ documento
del rappresentante legale e certificato C.C.I.A.A. in corso di validit (max sei mesi).

Anagrafica richiedente
Titolo del soggetto compilatore

(1)

Possessore

Detentore

Persona fisica:
Nome

Cognome

Luogo di nascita

Cod.Fiscale
Prov.

Data di nascita

Persona giuridica:
Ragione sociale

Partita IVA

Indirizzo sede legale

N. telefono/cell:

Indirizzo e-mail:

Modalit di pagamento
Pagamento tramite Bonifico Bancario anticipato al costo di 349,00 Iva inclusa

Accettazione proposta economica e consenso al trattamento dei dati personali

Luogo e data (3):

Firma (3)

La presente scheda di raccolta dati lo strumento di rilevamento delle informazioni utili per lo sviluppo della documentazione tecnica richiesta dal firmatario alla Systech Italia Srl
Con la presente il firmatario si assume la piena responsabilit delle informazioni fornite a Systech Italia Srl per lo svolgimento delle attivit di ns. competenza ed accetta le condizioni economiche prescelte

Luogo e data (3):

Firma (3)
Manifestazione di consenso al trattamento dei dati personali - (Ex art. 23 DLgs 30 giugno 2003 n.196)

In conformit al Decreto Legislativo n 196 del 30 giugno 2003, ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di trattamento di dati personali, Vi informiamo che i dati in nostro possesso sono utilizzati per verifiche sul grado di soddisfazione dei
servizi offerti, per il trattamento di curricula, invio di promozioni o materiale pubblicitario di nuovi prodotti o servizi, inviti a manifestazioni, convegni, workshop, trasmissione di dati a mezzo fax a societ del gruppo, collegate o che
collaborano con Systech Italia Srl .
E' un suo diritto, secondo l'art. 7 del suddetto decreto, chiedere quali sono i Suoi dati sottoposti a trattamento, le modalit del loro utilizzo, e potr chiederne la correzione, cancellazione od opporsi al trattamento stesso tramite richiesta,
inviata per raccomandata a Systech Italia Srl con sede in Via Ufente, 20 04100 Latina quale Titolare dei dati.

Systech Italia S.r.l.

Via Ufente, 20 int. H 29 piano 04100 Latina
P. iva 02622030597
Tel. +39 (0) 773 411 008 (4 linee)
Fax +39 (0) 773 187 5180 (web fax) - +39 (0) 773 606 064 (2 linee)
www.systechsrl.eu - info@systechsrl.com
Rev. A - Dicembre 2013

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Ubicazione (4)
Indirizzo

n.

Citt

int.

Prov.

Cap

Dati catastali:
Anno costruzione

Foglio

Mappale/particella

Subalterno

Dati generali immobile (5)

Contesto abitativo

Centro citt

Isolato

Periferia

Tipologia edilizia

Edificio in linea e condominio oltre i 3 piani fuori terra

Edificio a schiera e condominio fino a 3 piani

Costruzione isolata (es. mono o plurifamiliare)

Edificio industriale, artigianale o commerciale

Posizione appartamento

Piano intermedio

Piano terra

Ultimo piano

Descrizione

Ambienti non riscaldati

Cantina/garage

Sottotetto

Vano scala

Con finestre/serramenti esterni

Tipo di copertura

In legno

Falda in laterizio

Soletta piana in laterocemento

Tipologia costruttiva

CLS armato

Muratura portante

Prefabbricato

Altro

Muratura perimetrale

Mattoni pieni

Semipieni o tufo

Pietrame into

Spessore mattoni

30

45

60

Mattoni forati

Interc. non isol.

Interc. isolata

Spessore isolante

Sup. utile appartamento (mq)

N livelli totali edificio

N livelli propria abitazione

Altezza netta interpiano (m)

N piani interrati riscaldati

N appartamenti totali presenti nel'immobile

Dati generali dell'impianto di riscaldamento (6)

Anno di installazione del generatore di calore

Potenza nominale al focolare del generatore di calore (kW)

Tipo di utilizzo

Riscaldamento

Riscaldamento + acqua c/s

Altro

Tipo di impianto

Autonomo

Centralizzato

Altro

Tipo di terminali

Radiatori

Pannelli radianti

Ventilconvettori

Tipo di distribuzione

Per piano

Colonne montanti

Specificare anno di installazione delle tubazioni

Tipo di regolazione

Centralina

Valvole termost.

Bruciatore

Altro

Tipo di generatore

A condensazione

Standard

Aria calda

Biomassa

Tipo di combustibile

Gasolio

Metano

GPL

Biomassa

Altro

Dati generali dell'impianto di acqua calda sanitaria (7) (compilare solo se diverso dal riscaldamento)
Anno di installazione del generatore di calore
Tipo di generatore

Tipo di combustibile

Solare Termico

Potenza nominale al focolare del generatore di calore (kW)

Boiler elettrico ad accumulo

Caldaia centralizzata

Boiler a gas (fiamma permanente)

Boiler a gas (scintilla di accensione)

Gasolio

GPL

Metano

Biomassa

Utilizzo di fonti rinnovabili (solo se presenti nell'immobile) (8)

Fotovoltaico:
Tipologia pannello

Silicio mono-cristallo

Silicio poli-cristallo

Silicio Amorfo

Inclinazione

30

60

Verticale

Latitudine

Sud

Sud/Ovest

Sud/Est

Est

Tipologia pannello

Non vetrato

Vetrato

A evacuazione

Inclinazione

30

60

Verticale

Latitudine

Orientamento

Sud

Sud/Ovest

Sud/Est

Est

Orientamento
Superficie m

Ovest

Solare termico:

Ovest

Superficie m2
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Ristrutturazioni importanti (9)

Specificare eventuali interventi e l'anno in cui sono stati eseguiti
Isolamento termico pareti perimetrali (Interno)

Anno

Isolamento termico pareti perimetrali (Esterno)

Anno

Isolamento termico copertura

Anno

Isolamento termico solaio su cantina

Anno

Isolamento termico solaio sottotetto

Anno

Isolamento termico solaio su terra

Anno

Sostituzione infissi

Anno

Altro:

N.B.: allegare tutta l'eventuale documentazione tecnica attestante gli interventi di ristrutturazione importanti!!!

Dati generali infissi (10)

Tipo infisso

Legno

Alluminio

PVC

Altro

Tipo di vetro

Singolo

Doppio

Basso emissivo

Altro

Tipo oscurante

Legno

Alluminio

PVC

Altro

Riportare le posizioni dei serramenti della tabella sottostante sulla planimetria da allegare.
Pos. Larghezza

Altezza

Quantit Orientamento N Ante

Tipologia / descizione

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

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NOTE PER LA COMPILAZIONE

1

Anagrafica richiedente
Indicare i dati personali del soggetto compilatre della scheda raccolta dati specificando se proprietario o detentore dell'immobile,
se persona fisica o giuridica, numero di telefono ed e-mail per contattare in caso di chiarimenti.

Modalit di pagamento
Barrare una o pi caselle per specificare la modalit di pagamento a voi pi consono.
Barrare la casella relativa alle attivit extra solo in caso di richiesta di sopralluogo ad un costo extra come indicato a pag. 1.

Raccolta firme
Le firme raccolte sul presente modello vengono utilizzate per autorizzare la ns. struttura a gestire e trattare i Vs. dati sensibili,
inoltre fungono da accettazione delle condizioni economiche di fornitura servizi e come autodichiarazione dei dati che ci inviate.

Ubicazione
Indicare l'ubicazione dell'edificio/abitazione con indirizzo, citt, provincia e C.A.P., anno di costruzione e dati catastali.

Dati generali immobile

Indicare il contesto abitativo dell'edificio, se centro citt, isolato o periferia.
Precisare la tipologia dell'edificio: costruzione isolata, edificio a schiera, edificio superiore ai tre piani.
Nel caso l'appartamento si trovi in condominio, indicarne la posizione, se in un piano intermedio, se al piano terra o all'ultimo piano
(specificando anche il piano).
Indicare ambienti confinanti non riscaldati con l'immobile oggetto.
Specificare la tipologia di copertura dell'edificio, se in piano o inclinato, in legno, laterizio o laterocemento
Indicare la tipologia costruttiva dell'immobile (es: muratura portante, telaio in calcestruzzo armato, pannelli prefabbricati, ecc) e
tipo di muratura perimetrale (mattoni pieni, semipieni o tufo, pietrame, forati, intercapedine isolata o non). Se in vostro possesso
lo spessore dell'isolante.
Indicare la superficie netta calpestabile dell'abitazione, espressa in metri quadrati.
Indicare il numero dei livelli complessivi di cui composto l'intero edificio.
Indicare il numero di livelli di cui composta la propria unit immobiliare.
Indicare l'altezza utile di un singolo livello abitativo espressa in metri.
Indicare il numero di piani interrati riscaldati se esistenti.
Nel caso di appartamento in condominio: dichiararlo e precisare la tipologia dell'edificio ed il numero di unit immobiliari presenti.

Dati generali impianto di riscaldamento

Indicare l'anno d'installazione del generatore di calore, indicare la data dell'ultima sostituzione e la potenza in KW.
Indicare se il generatore produce calore per il solo riscaldamento oppure usato anche per la produzione di acqua calda sanitaria
Indicare se trattasi di impianto autonomo o impianto centralizzato.
Indicare se trattasi di: termosifoni, pannelli radianti, ventilconvettori, ecc.
Indicare se trattasi di distribuzione a: colonne montanti o per piano.
Indicare l'anno d'installazione delle tubazioni dell'ipianto di riscaldamento.
Indicare se la regolazione effettuata con: valvole termostatiche, centralina programmabile, bruciatore modulante, ecc.
Specificare se la caldaia a condensazione o meno. Nel caso in cui non sia a condensazione, indicare il rendimento in percentuale
della potenza nominale del focolare, riportato sul libretto di uso e manutenzione della caldaia.
Indicare il tipo di combustibile usato: gas metano, gasolio, GPL, biomassa, ecc.

Dati generali impianto di acqua calda sanitaria

Compilare solo se diverso dal riscaldamento.
Indicare l'anno d'installazione del generatore di calore, indicare la data dell'ultima sostituzione e la potenza in KW.
Indicare l'eventuale tipologia di generatore di acqua calda sanitaria.
Indicare il tipo di combustibile usato: gas metano, gasolio, GPL, biomassa, ecc.

Utilizio di fonti rinnovabili

Indicare se si utilizzano fonti rinnovabili (fotovoltaico e solare termico), indicando la tipologia del prodotto e dell'installazione.
Allegare le schede tecniche dei prodotti.

Ristrutturazioni importanti
Si intende per ristrutturazioni importanti tutti gli interventi qui riportati:
isolamento termico pareti perimetrali (interni/estrni); isolamento termico copertura; isolamento termico solaio su cantina;
isolamento termico solaio sottotetto; isolamento termico solaio su terra; sostituzione infissi. Indicando l'anno dell'intervento.

10

Dati generali infissi

Indicare il tipo di telaio, vetro e se presenti gli avvolgibili o il sistema oscurante (persiane/scuri).
Indicare nella tabella le misure, le quantit, orientamento e tipologia dei serramenti prenenti nell'abitazione.
Riportare le posizioni dei serramenti (come da tabella) sulla planimetria da inviarci.

Systech Italia S.r.l.

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Rev. A - Dicembre 2013

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