Vers. 1.

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Prot
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MODULO RACCOLTA INFORMAZIONI PRELIMINARI

TERMOGRAFIA
ai sensi della UNI 9252:1988, UNI EN 13187:2000

Scheda

TT
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RICHIEDENTE: _____________________
NOME__________________________________COGNOME_________________________________________
INDIRIZZO _________________________________________________________________________ N._____
CAP.________________________COMUNE _____________________________PROVINCIA _____________
TEL.________________FAX_____________CELL. ________________E-MAIL_________________________
C.F._________________________________________ P.IVA_________________________________________
In qualit di:
Costruttore
Proprietario
Inquilino
Venditore
Altro (specificare)
REFERENTE___________________________________TEL._______________________________________
DATI EDIFICIO:
NOME EDIFICIO ________________________________ NUMERO APPARTAMENTO _________________
INDIRIZZO _________________________________________________________________________ N._____
CAP.________________________COMUNE _____________________________PROVINCIA _____________
TEL. CANTIERE ________________ ANNO DI COSTRUZIONE __________________________
Esistente
Nuovo
Ampliamento
MOTIVO DELLA TERMOGRAFIA
Diagnosi Energetica
Contenzioso
Perdita impianti idraulici

Rilevazione Ponti termici

Umidit
Distacchi

Infiltrazioni daria (con Blower)

Infiltrazioni daria (senza Blower)
Altro (specificare)_________________

CHECK LIST - A CARICO DEL RICHIEDENTE

A - DOCUMENTAZIONE GENERALE DA CONSEGNARE PRECEDENTEMENTE AL TEST
PIANTA APPARTAMENTO/EDIFICIO CON INDICAZIONI DEI PROBLEMI (eventuale)
DETTAGLI COSTRUTTIVI DEI NODI PRINCIPALI (se disponibili)

B PREPARAZIONE EDIFICIO/APPARTAMENTO PER IL GIORNO DEL TEST

CREARE UN SALTO TERMICO DI ALMENO DAI 5 AI 10C RISPETTO LAMBIENTE ESTERNO
SPOSTARE MOBILI E QUADRI DALLE PARETI ESTERNE
PER ALMENO 24 H PRIMA DELL'INIZIO DELLA PROVA, LA TEMPERATURA DELL'ARIA ESTERNA NON DEVE
ESSERE MAGGIORE DI OLTRE10C, RISPETTO ALLA TEMPERATURA ALLINIZIO DELLA PROVA.
PRESENZA DI MANUTENTORE (se si vuole controllare la manutenzione degli impianti)
DURANTE LA PROVA, LA TEMPERATURA DELL'ARIA ESTERNA NON DEVE VARIARE, RISPETTO AI VALORI
RILEVATI ALL'INIZIO DELLA PROVA, DI OLTRE 5C
DURANTE LA PROVA, LA TEMPERATURA DELL'ARIA INTERNA NON DEVE VARIARE, RISPETTO AI VALORI
RILEVATI ALL'INIZIO DELLA PROVA, DI OLTRE 2C

ING. MARCO BOSCOLO

Via R.Cattaneo 28 45100 Rovigo
Tel 338 4965653

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Prot
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Scheda

MODULO RACCOLTA INFORMAZIONI PRELIMINARI

TERMOGRAFIA
ai sensi della UNI 9252:1988, UNI EN 13187:2000

TT
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CARATTERISTICHE EDIFICIO
TIPOLOGIA:

Residenziale

Terziario (uffici)

Commerciale

casa indipendente N. PIANI___________

Altro________

singolo appartamento

condominio di N Appartamenti complessivi _____ di cui _______campione

altro (specificare)_______________________________________________
CARATTERISTICHE IMPIANTI
SE RICHIESTO INTERVENTO PER RICERCA PERDITE
IMPIANTO RISCALDAMENTO

autonomo

centralizzato

radiatori

fan-coil

FORO DAERAZIONE

presente

non presente

ACQUA CALDA SANITARIA

caldaia

scaldabagno elettrico

a pavimento

a parete

RICERCA IMPIANTI

CUCINA

Altro_________

NOTE
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Data______________

firma del richiedente

____________________________

Se interessati, spedire il modulo compilato e firmato alla mail termografia@marcoboscolo.it .

ING. MARCO BOSCOLO

Via R.Cattaneo 28 45100 Rovigo
Tel 338 4965653

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