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Cura e gestione delle lesioni cutanee; dalla tradizione alle medicazioni attive.

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Approccio terapeutico alle lesioni cutanee croniche deve seguire due direttive principali:
Terapia locale Terapia eziopatogenetica Per terapia locale si intendono tutti quei provvedimenti atti ad: Eliminare i fattori locali che ostacolano il processo di guarigione Favorire i processi di riparazione tessutale. In caso di lesione necrotica bisogna eliminare la necrosi In caso di ulcera con fondo fibrinoso, con abbondante essudato, bisogna rimuovere e assorbire gli essudati in eccesso. In caso di lesione granuleggiante si dovr facilitare la riepitelizzazione mantenendo un ambiente umido ma non bagnato.
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ANTISETTICI
Uso e limiti
Il primo atto terapeutico locale sar quello di pulire la lesione. Il lavaggio non va confuso con la disinfezione e detersione della ferita. Utilizzare SF o RL Sono gli unici prodotti che non hanno potere istolesivo! Utilizzare antisettici, antimicrobici solo in caso di sovrapposta infezione(es.ulcera diabetica).
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Quando si rende indispensabile l'uso di un antisettico, quale conviene utilizzare?

L'antisettco ideale dovrebbe avere i seguenti requisiti:

- Potenza e selettivit di azione; - Bassa tensione superficiale tale da essere spalmati; - Attivit anche alla presenza di essudati infiammatori; - Assenza di tossicit sulla cute; - Mancanza di potere allergico; - Basso costo.

A. BASSA Clorexidina, Metalli Pesanti ( Ag - Hg ) A. INTERMEDIA Composti Iodati Composti Clorati A. ELEVATA Ossidanti

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L'attivit dell'antisettico viene influenzata da una serie di fattori:

Fattori di resistenza offerti dai microrganismi, in particolar modo dai gram e dalle spore. Presenza di materiali organici o estranei. Concentrazione dell'antisettico. Tempo d'esposizione. pH. Temperatura. Gli antisettici sono inefficaci nelle infezioni da stafilococco aureometacillino, Peudomonas o lo Stafiloccocco Aureo si consiglia in tal caso lutilizzo di ANTIMICROBICI.
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ANTIBIOTICI AD USO TOPICO

Rifamicina (macrociclico = sintesi RNA) ampio spettro: max gram+, min gram- (no assorbimento x os, IM-IV (RIFOCIN)
Gentamicina (aminoglicoside = sintesi proteica) gram- (no assorbimento x os, IM (GENTALIN; con catalasi = CITRIZEN ANTIBIOTICO) Neomicina (aminoglicoside = sintesi proteica) ampio spettro, no pseudomonas no assorbimento x os, oto-nefrotossicita' x iv-im (con bacitracina = CICATRENE) Bacitracina (polipeptidico = parete cellulare) gram+, no pseudomonas nefrotossicita' iv-im, no assorbimento x os (con neomicina = CICATRENE)

Cloranfenicolo (sintesi proteica) ampio spettro (con collagenasi = IRUXOL )

Sulfadiazina (sulfonamidico = sintesi acido folico) ampio spettro (con argento = SOFARGEN; con acido ialuronico = CONNETTIVINA PLUS)

ATTENZIONE
In presenza di infezione della lesione si dovr sempre procedere con terapia antibiotica per via parenterale a cui si pu associare l'utilizzo topico di antisettici, antimicrobici ed antibiotici a specifica indicazione topica.

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LA DETERSIONE
La detersione ha lo scopo di rimuovere gli ostacoli alla guarigione. Pu essere:
ENZIMATICA AUTOLITICA MECCANICA CHIRURGICA
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LA DETERSIONE ENZIMATICA
Si avvale di enzimi proteolitici, proteasi e collagenasi. Non provoca dolore al paziente. Non genera sanguinamento. Richiede tempi lunghi ed inefficace in caso di tessuto necrotico o fibrinoso molto spesso. Va applicata 2/3 volte al giorno coperta con garza sterile. Dato che i prodotti adoperati sono di largo consumo (Iruxoll, Noruxol , ecc.) attenzione ad non utilizzarli su ulcere deterse perch distruggono il tessuto di granulazione. Infatti vengono adoperati nulle ulcere con eccesso di tessuto di granulazione. Non devono essere utilizzati in presenza di lesione con batteremia critica o infetta. Infine, proteggere sempre il margine perilesionale con pasta all'ossido di zinco o paraffina per evitare che questo sia danneggiato all'azione proteolitica.

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LA DETERSIONE AUTOLITICA
La detersione autolica si fonda sull'uso degli idrogeli, prodotti che agiscono idratando il materiale necrotico e/o fibrinoso adeso al fondo della lesione, favorendone il distacco. Non deve essere adoperato su lesioni molto essudanti perch si corre il rischio di macerare il margine e la cute perilesionale. Questo determina una condizione favorevole allo sviluppo di processi infettivi.
Infatti consigliabile proteggere i margini perilesionali con Pasta all'Ossido di Zinco ad alta concentrazione per evitare che questi siano macerati.

Tecnicamente l'utilizzo di IDROGEL necessita obbligatoriamente di una copertura secondaria con medicazione a base di IDROCOLLOIDI o con SCHIUME DI POLIURETANO

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Un particolare prodotto che ha mostrato una notevole efficace nel detersione autolitica e che differisce dagli idrogel il TENDERVET 24 che si presenta a forma di tampone che non necessita di copertura secondaria con idrocolliodi, ma di semplice garze per il suo fissaggio. Il tampone deve essere rimosso ogni 24 ore. Inoltre, a differenza degli idrogel, pu essere adoperato in condizione di batteriemia critica della lesione.

LA DETERSIONE MECCANICA
La metodologia pi adoperata di detersione meccanica WET TO DRY, che non altro l'apposizione di una garza umida all'interno di una lesione. Si attende che questa si asciughi legandosi al materiale presente sul fondo della lesione. Viene successivamente rimossa con energia, in modo che il materiale legato alla medicazione venga anch'esso portato via. Ha lo svantaggio di eliminare anche il tessuto in formazione. PROCEDURA DI DETERSIONE RARAMENTE APPLICATA. Si consiglia di adoperare LA DETERSIONE CHIRURGICA NELLE LESIONI DEL PIEDE NEL DIABETICO, perch pi rapida. E' indicate nelle lesioni infette e limita, nel caso in cui la lesione presenti una contaminazione batterica critica, il rischio di infezioni. Nelle ULCERE VENOSE si consiglia di adoperare la DETERSIONE AUTOLITICA .

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LA DETERSIONE MECCANICA

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LA DETERSIONE CHIRURGICA
La detersione chirurgica la tecnica pi rapida per ottenere la detersione della lesione. E' dolorosa, fatta eccezione per le ulcere neuropatiche, e pu determinare sanguinamento. Un eventuale anestesia deve essere di tipo loco regionale e non di tipo locale con tecnica d'infiltrazione. La cute perilesionale dopo infiltrazione con anestetico locale potrebbe andare incontro necrosi.

Nell'impossibilit di eseguire una anestesia locoregionale, si consiglia di applicare sulla lesione un'anestetico topico (ad es.:EMLA) in crema per circa 1 ora prima dell'intervento .
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LA DETERSIONE CHIRURGICA
Se facciamo procedere, da detersione autolitica, la detersione chirurgica, essa risulta pi rapida, semplice e meno traumatica. La detersione chirurgica consigliata in presenza di lesione infetta (dove controindicata la detersione autolitica) o su lesioni con presenza di materiale fibromembranosi che sarebbe difficile rimuovere con altre tecniche di detersione.
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LA MEDICAZIONE
Il concetto di medicazione ha subito negli ultimi anni una complessa metamorfosi. Da una medicazione che non interferiva con i processi di riparazione tessutale, si passati a medicazioni che cercano di determinare un ambiente ( umido) pi favorevole al processo di riparazione tessutale. Per giungere a tecniche di medicazione che cercano di ripristinare un corretto equilibrio biochimico e cellulare della lesione(es. gel pistrinico). Oggi si distinguono due categorie di medicazione: 1. TRADIZIONALE 2. ATTIVA.

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MEDICAZIONI TRADIZIONALI
Le distinguiamo in:
Semplici Antisettiche Grasse

Le garze semplici sono utilizzate sostanzialmente per l'occultamento della lesione.

Le antisettiche contengono sostanze capaci di abbattere la carica batterica. Le grasse sono medicazioni contenenti sostanze che ne riducono l'aderenza. Ha come obbiettivi il mantenimento dell'emostasi e la copertura antisettica della lesione. Contribuiscono al mantenimento di un ambiente secco e determinano frequentemente la formazione di croste sulla lesione con un notevole ritardo dei tempi di guarigione.
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MEDICAZIONI TRADIZIONALI
La medicazione tradizionale presenta degli svantaggi: Asportazione accidentale tessuto di granulazione.

Difficolt del paziente alla propria igiene (doccia)

Rischio di infezione Perdita di liquidi e disidratazione della lesione

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MEDICAZIONI AVANZATE
Le categorie di prodotti in questo momento presenti sul mercato delle medicazioni avanzate sono:
Alginati Poliuretani in schiume Idrogeli Idrocolloidi Idrofibre

Sono permeabili ai gas ed impermeabili a virus e batteri, riducendo il numero delle infezioni e determinando una stabilit termica che sicuramente contribuisce a ridurre i tempi di guarigione contribuendo al mantenimento di un micro-ambiente umido. Il loro limite che non possono essere utilizzate nelle lesioni cutanee infette. Ci sono in commercio medicazioni avanzate (Idrocolloidi e Schiume di Poliuretano, Idrofibre) contenenti Argento Micronizzato. Come il Contreet M (schiuma di poliuretano + argento micronizzato) adoperato per ridurre la recidiva settica nel trattamento delle ulcere degli arti inferiori sotto elstocompressione.
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MEDICAZIONI AVANZATE
In questo modo si cercato di dotare queste medicazioni anche di un potere antibatterico che le rende molto utili nelle lesione ad alto rischio di recidiva settica. Anche per questa tipologia di medicazione se ne sconsiglia l'uso su lesioni infette

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TIPOLOGIA ED INDICAZIONI DELLE MEDICAZIONI AVANZATE

SCHIUME DI POLIURETANO CARATTERISTICHE INDICAZIONI Struttura alveolare tridimensionaleLesioni moderatamente essudantiPermeabilit ai gasLesioni molto essudantiAssorbimento essudatoLesioni da decubitoContenimento sotto elastocompressioneLesioni vascolari IDROGEL CARATTERISTICHE INDICAZIONI Detersione autolitica Lesioni necrotico-fibrinoso Idratazione del tessuto necrotico e/o fibrinoso Come preparazione alla detersione chirurgica. Mantenimento d'ambiente caldo-umido Richiedono una medicazione secondaria ALGINATI CARATTERISTICHEINDICAZIONIDerivati dalle alghe Lesioni ad elevata essudazione Elevata capacit d'assorbimento Lesioni sanguinanti Attivit emostatica Necessitano di medicazione secondaria IDROCOLLOIDI CARATTERISTICHE INDICAZIONI Particelle idrofile matrice polimerica. Lesioni poco o moderatamente essudanti Formazione di gel con attivazione autolisi Protezione cute perilesionale Mantenimento d'ambiente caldo-umido

Si consiglia, comunque, di utilizzare le SCHIUME DI POLIURETANO nel trattamento delle ULCERE VENOSE, perch conservano una buona capacit di assorbimento anche sotto bendaggio elasto- compressivo
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Nelle lesioni del PIEDE NEL DIABETICO non infette, si consiglia di adoperare gli ALGINATI per la loro capacit di assorbimento e per il effetto autolitico determinato dall'Ac Mammuroico in esse contenuto

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MEDICAZIONI ATTIVE
Nell'ambito delle medicazioni attive sono state inclusi tutti quei prodotti che cercano di interferire positivamente, agendo su specifiche tappe, del processo di riparazione tessutale. Si possono individuare precise categorie di prodotto: Ac.Ialuronico (CONNETIVINA PLUS)

Regolatori della Metalloprotesi (PROMOGRAN) Collagene tipo I (CONDRESS)

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MEDICAZIONI ATTIVE
Tutti questi prodotti devono essere rigorosamente adoperati sul lesioni deterse. Applicarsi su lesioni con necrosi, fibrina o altro, significa sprecare il prodotto (spesso di costo elevato) e non ottenere il risultato voluto. Un prodotto che spesso stato adoperato in malo modo, il CONDRESS. Prodotto efficace nel condizionare in maniera positiva il processo di riparazione tessutale, utilizzato in passato sulle ulcere cutanee, indipendentemente dalla fase in cui essa si trovava, decretandone la sua inefficacia.
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MEDICAZIONI ATTIVE
NESSUNO DI QUESTI PRODOTTI POSSIEDE CAPACITA' DI DETERSIONE. VANNO APPLICATI SU LESIONI DETERSE E NON INFETTE PER SBLOCCARE O ACCELERARE IL PROCESSO DI RIPARAZIONE TESSUTALE

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MEDICAZIONI ATTIVE
Non esiste una medicazione che va bene per tutte le lesioni. Si dovr sempre valutare il fondo della lesione, la quantit d'essudato, la cute perilesionale ed altre situazioni locali concomitanti, perch queste ci guideranno nella scelta del prodotto.