IL VALORE DELLA PREVENZIONE

GIORGIO GILLI Professore Ordinario di Igiene Universit degli Studi di Torino

Quale prevenzione?
1. Normalmente si pensa che una maggiore efficacia dellaccertamento e delle cure !!! significa per pi pi durata della vita, pi malati, = >> costi sanitari << qualit della vita (prevenzione secondaria e terziaria); 2. Prevenzione primaria: a. Unampia proporzione delle patologie oggi cause di morbosit sono

prevenibili;
b. I miglioramenti nel profilo rischio per la salute di una popolazione possono portare a una riduzione dei costi sanitari ma non ad una migliore qualit della vita c. Programmi ben progettati e ben implementati (PARTECIPATI) possono risparmiare pi denaro di quello che costano.

Interventi preventivi, varie tipologie in relazione al livello di conoscenza, alla necessit di risorse ed allimpatto stimabile sulla salute umana
Dalla ricerca di base, allimpiego di biomarker quali fattori di rischio intermedi, ai trial preventivi Stili di vita, educazione Strutturali e concertati (interviene la politica) Interventi legislativi (interviene la politica)

Confronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalit standardizzato per tutte le malattie, tutte le et, per 100.000
Finlandia Francia Italia Spagna Europa

Confronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalit standardizzato per tutte le malattie, 0-64 anni, per 100.000
Finlandia Francia Italia Spagna Europa

Confronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalit standardizzato per malattie del sistema circolatorio, tutte le et, per 100.000
Finlandia Francia Italia Spagna Europa

Confronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalit standardizzato per malattie del sistema circolatorio 0-64 anni, per 100.000
Finlandia Francia Italia Spagna Europa

Confronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalit standardizzato per malattie ischemiche per tutte le et, per 100.000
Finlandia Francia Italia Spagna Europa

tasso di morbosit (ospedalizzazioni) x 100000

500 450 400

3000 2800 2600 2400 2200 2000 1800 1600

tasso di mortalit standardizzato x 100000

350 300 250 200

LE MALATTIE del SISTEMA CIRCOLATORIO in Italia

mortalit morbosit
1982 1984 1986 1988 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

1400 1200 1000

150 100

LE MALATTIE del SISTEMA CIRCOLATORIO in Finlandia

OECD Health Data 2009

Spesa sanitaria totale come percentuale del PIL, 2008

GDP
10 12 14 6 8
11,2 10,6 10,5 10,5 10,2 9,9 9,7 9,7 9,4 9,1 9,1 9,1 9,0

0
Francia Svizzera(2007) Austria Germania Belgio Portugallo(2006) Danimarca (2007) Grecia (2007) Svezia Islanda Italia Olanda 1 Spagna Irlanda UK Norvegia Finlandia EU Slovenia Slovacchia Ungheria Bulgaria (2007) Lussemburgo Rep.Ceca Polonia Lettonia (2007) Lituania Estonia Turchia (2007) Cipro (2007) Romania

Pubblico

8,7 8,7 8,5 8,4

8,3

Privato

8,3 7,8 7,3 7,3 7,2 7,1 7,0 7,0 6,6 6,1 6,0 5,7 5,5

Le spese per i programmi di la salute pubblica e prevenzione, 2008

IMPEGNO ECONOMICO % PER SANIT PUBBLICA ED INTERVENTI IN PREVENZIONE

Romania Finlandia Olanda Bulgaria (2007) Ungheria Slovenia Germania Svezia Slovacchia EU Estonia Rep.Ceca Belgio Spagna Svizzera(2007) Polonia Norvegia Francia Austria Islanda Lettonia (2007) Danimarca (2007) Lituania Italia Cipro

6,0 5,7 4,9 4,1 4,0 3,9 3,7 3,6 3,0

2,9
2,8 2,7 2,7 2,4 2,3 2,3 2,1 2,0 1,8 1,6 1,6 1,4 1,4 0,7 0,7

% della spesa corrente per la salute

OECD Health Data 2009

Spesa per farmaceutici per persona ( per capita pharmaceutical

products)
Pubblico Privato
Grecia (2007) Irlanda Francia Belgio Spagna Germania Austria Italia Slovacchia Portugallo(2006) Svizzera(2007) Islanda Svezia Ungheria EU Slovenia Finlandia Norvegia Cipro (2007) Rep.Ceca Lussemburgo (2006) Lituania (2007) Danimarca (2007) Bulgaria (2007) Lituania (2007) Polonia Estonia Romania 0 584 563 521 518 511 483 454 453 Spesa sanitaria: 1.7%PIL 420 >50% una spesa privata 413 403 401 392 389 376 374 373 327 320 312 299 271 265 240 239 235 224

Italia

Spesa rilevante e crescente per prodotti farmaceutici sia pubblica che privata

172 600 400 200

OECD Health Data 2010; Eurostat Statistics Database; WHO National Health Accounts.

2) COMPONENTI ECONOMICHE

Limpatto della componente epidemiologica: il caso dellobesit

In Italia i bambini obesi sono l11 % del totale (Stati Uniti il 14%) Stima: il numero di persone adulte obese aumenter del 2,4 % medio annuo da oggi al 2025 Poich il 70% dei bambini obesi oggi rischia di restare obeso da adulto e che in media 1/3 degli obesi adulti lo era da bambino, tra il 2025 e il 2050 la crescita sar del 2,8% medio annuo Una persona adulta obesa costa in media 719 euro in pi del costo sanitario pro capite medio di una persona non obesa

Limpatto della componente epidemiologica: il caso il diabete

In Italia ci sono circa 3 milioni di diabetici (>45 anni). Nel 2050 possibile determinare levoluzione del numero dei diabetici. Dato che si prevede un deciso incremento della popolazione al di sopra dei 65 anni, il numero di persone affette da questa patologia arriver a circa 4,5 milioni nel 2050

Ogni malato diabetico ha un costo (a valori attuali) di circa 3000 quindi al 2050 si arriver ad una maggiore spesa sanitaria per circa 2,3 miliardi di Euro

Diabetes Federation (2011)

North Karelia Project

Il progetto North Karelia Project

Il progetto North Karelia Project, esteso successivamente anche a livello nazionale, rappresenta uno straordinario esempio dellefficacia delle azioni e degli approcci volti al miglioramento dello stato di salute della popolazione, attraverso la promozione di uno stile di vita e di un regime alimentare corretto condotto a partire dal 1972 tra i residenti nella provincia finlandese Il progetto, che ha preso avvio in risposta alleccessivo numero di decessi da infarto registrati in North Karelia, aveva lobiettivo di ridurne il numero mediante la messa in atto di azioni volte a modificare le abitudini e i comportamenti di cittadini e imprese della comunit presa in esame. Questa ricerca ha messo in evidenza lo stretto legame esistente tra linsorgenza di malattie cardiovascolari e uno stile di vita non corretto (alimentazione non equilibrata, fumo, inattivit fisica e alcol), dimostrando che possibile intervenire riducendo il numero di eventi.

IL PROGETTO North Karelia

Negli anni 70 la Finlandia deteneva il pi elevato tasso al mondo di mortalit per cardiopatie, soprattutto a causa del tabagismo, della dieta troppo ricca di grassi e povera di verdure. PRINCIPALI INTERVENTI 1. eliminazione delle campagne pubblicitarie sui prodotti del tabacco, 2. introduzione di oli vegetali e latticini poveri di grassi, 3. cambiamenti schemi di pagamento dei prodotti agricoli collegando i compensi al contenuto di proteine del latte e non di grassi, 4. incentivi per le comunit che ottenevano la riduzione pi elevata dei tassi di colesterolo.

WHO, Regional office for Europe, European health for all database, Updated November 2007

North Karelia Project

Il progetto North Karelia Project

Le politiche messe in atto hanno riguardato cambiamenti significativi nel sistema sanitario e nel comparto agricolo e commerciale finlandese. Lindustria del cibo, ad esempio, ha collaborato con un progetto di promozione della dieta a basso contenuto di grassi e sale. Per quanto riguarda le abitudini alimentari, queste sono state modificate mediante il coinvolgimento delle scuole e dei media locali, per promuovere una cultura dellalimentazione corretta e diffondere comportamenti virtuosi. I risultati ottenuti mostrano il successo delle azioni poste in essere, ad esempio, se nel 1972 circa il 90% della popolazione era solita spalmare il pane con il burro, nel 1992 lo faceva solo il 15%. Il consumo di frutta e verdura aumentato da 20 Kg a persona nel 1972 a 50 Kg nel 1992

Consumo di burro pro-capite in Finland

Tasso di mortalit per malattie coronariche nella popolazione residente in North Karelia e in Finlandia
(uomini 36-59 anni dal 1969 al 2006)
Rate per 100 000

Malattie Malattiecoronariche coronariche

Inizio Progetto North Karelia Estensione del Progetto a livello nazionale North Karelia -85%
Tutte le cause Tutte le cardiovascolari Malattie Coronariche Tumori

19691971

2006

Differenza 1969-1971 to 2006

1328 680 489 262

583 172 103 124

-56% -75% -79% -53%

Finlandia -80%

Tasso di mortalit in North Karelia e in Finlandia per gli uomini tra 35 e 64 anni dal 1969 al 2005

Il tasso di mortalit generico per gli uomini si ridotto del 49%, per i decessi per malattie cardiovascolari e infarti si registrata una diminuzione rispettivamente del 68% e del 73%. La modifica delle abitudini e degli stili di vita ha permesso di ridurre in generale i fattori di rischio, permettendo di registrare miglioramenti significativi nei valori del colesterolo e della pressione arteriosa

COME SI SONO OTTENUTI QUESTI RISULTATI?

INTERVENTI INIZIO ANNI 70 1. eliminazione delle campagne pubblicitarie sui prodotti del tabacco, 2. introduzione di oli vegetali e latticini poveri di grassi, 3. cambiamenti schemi di pagamento dei prodotti agricoli collegando i compensi al contenuto di proteine del latte e non di grassi, 4. incentivi per le comunit che ottenevano la riduzione pi elevata dei tassi di colesterolo.

North Karelia Project

Il progetto North Karelia Project, esteso successivamente anche a livello nazionale, rappresenta uno straordinario esempio dellefficacia delle azioni e degli approcci volti al miglioramento dello stato di salute della popolazione, attraverso la promozione di uno stile di vita e di un regime alimentare corretto

Livelli di colesterolo negli uomini di et compresa tra 30-59 anni

North Karelia Project

FINRISK Studies 1997 & 2002

INTERVENTI

North Karelia Project

Abitudini alimentari nella popolazione finlandese (15-64 anni ) dal 1978 al 2010 Food
Burro sul pane Vegetali/ die Latte magro

Health Behaviour and Health among the Finnish Adult Population -surveys 1978-2010

Tipologia di latte abitualmente consumato in Finlandia 1978-2010

Health Behaviour and Health among the Finnish Adult Population -surveys 1978-2010

L'assunzione di grassi in Finlandia

40 30

Recommendations
Total fat (~ 30 EN%) SFA (~10 EN%) MUFA (10-15%) PUFA (5-10%)

En%
20 10 0 1969- 1982 1987 1992 1997 2002 Year 72

Apporto totale di grassi, apporto di acidi grassi saturi (SFA), monoinsaturi (MUFA) e polinsaturi (PUFA) in Finlandia dal 1972 al 2007. %E = % di energia

Fonte :Suvi M. Virtanen 2012

Riduzione del livello di colesterolo e interventi applicabili (effetto farmaci, effetto dieta, effetto combinato)

Valsta et al. Pub Health Nutr 2010

Grassi
La riduzione dellassunzione di tipologia di grasso nella popolazione ha richiesto un il lavoro sistematico di lunga durata La cooperazione con l'industria alimentare stata di fondamentale importanza - la disponibilit di grassi sani fondamentale cos come la disponibilit di prodotti lattiero caseari a basso contenuto di grassi e formaggi magri Leducazione alimentare dei consumatori stata fonadamentale Le variazioni del tipo di grasso si riflettono nei bassi livelli di colesterolo nel siero e ulteriore bassa mortalit per malattia coronarica

Riduzione dellassunzione di sale

Raccomandazione di ridurre l'assunzione di sale da parte del National Nutrition Council in 1978 1979-1982 Il progetto Salt Karelia settentrionale, con indagini sulla popolazione nel 1979 e nel 1982 campagne di mass-media, la cooperazione con l'industria alimentare per ridurre volontariamente il sale, l'istruzione del personale sanitario il progetto stato esteso dopo 3 anni di sperimentazione allintero paese L'opinione pubblica venuta a conoscenza dei rischi connessi allassunzione eccessiva di sale connessa con laumento della pressione arteriosa, E stato istituita una campagna di controllo regolare della pressione stessa, E stata istituita una regolamentazione (con decreti nazionali) delletichettatura di generi alimentari nel 1980

Sale
Legislazione, informazione dei consumatori: l'etichettatura obbligatoria per il contenuto di sale Il simbolo del cuore, una migliore scelta in un determinati gruppi di alimenti per quel che riguarda il contenuto di sale e il tipo di grassi (ma anche di fibre e di zuccheri) Sviluppo del prodotto: ad esempio, sali minerali, prodotti a base di carne, pane Seminari inerenti le problematiche connesse allassunzione di sale (pubblicazioni) per gli esperti di nutrizione e la comunit medica Informazioni sulla riduzione del sale: le organizzazioni non governative, ad esempio, l'Associazione finlandese per il cuore, le organizzazioni dei consumatori

FINDIET 1992, 1997, 2002 e 2007

Etichettatura sale negli alimenti: i criteri

Nutrition policy in Finland / SM Virtanen 2012

Assunzione media di sale in funzione della scelta di assumere cibi a basso o alto apporto di sale (Findiet indagine 2002)
Low salt 1 = basso contenuto di sale dei prodotti utilizzati sistematicamente Low salt 2 = basso contenuto di sale dei prodotti pi del 50% di riduzione di sale nelle ricette High salt 1 = utilizzo sistematico di prodotti con alto contenuto di sale High salt 2 = alto contenuto di sale nei prodotti pi 50% aumento di sale nelle ricette
Pietinen & al. 2007

Criteri per il Finnish Heart symbol

Prodotti lattiero-caseari, latte e altri prodotti simili Lo scopo quello di diminuire l'assunzione di grassi saturi, ma anche di aumentare l'assunzione proporzionale dei grassi insaturi

Gruppi di prodotti
Latte e prodotti simili

Criteri relativi ai gruppi di prodotti

Grassi 0.5 g/100 g Grassi saturi 33 % dei grassi totali No zucchero aggiunto Grassi 1.0 g/100 g Zuccheri < 12 g/100 g Grassi 0.5 g/100 g Grassi saturi 0.4 g/100 g Zuccheri < 12 g/100 g

Latte fermentato

Yogurt, quark e prodotti simili

Panna, creme e altri prodotti simili utilizzato in cucina

Grassi 10 g/100 g Grassi saturi 33 % dei grassi totali. Sodio 300 mg/100 g

Percentuale di uomini e donne in sovrappeso (BMI 25 kg / m) 1978-2010

Health Behaviour and Health among the Finnish Adult Population -surveys 1978-2010

Esempio dei Biscotti

Lazienda leader nella produzione di biscotti in Finlandia (LU Finland Ltd) ha rimosso circa 80.000 kg di SAFA (acidi grassi saturi) modificando i grassi utilizzati Tutti i grassi trans sono stati rimossi Per far ci ha iniziato ad usare olio di colza alimentare

Esempio della carne

Salt level in Finnish sausages
2.4

Carne prodotta da HK (azienda leader carne finlandese) annualmente dal 2007: Sale 40,000 kg in meno 150.000 kg meno saturi grassi nei loro prodotti

Salt concentration (%)

2.2

2.0

1.8

1.6 1975 1980 1985 1990

35

1995

YEAR

Prevalence of daily smoking in Finland in 19602010 and selected tobacco control actions

National Institute for Health and Welfare, Health Behaviour and Health among the Finnish Adult Population studies 19782010; Leppo & Vertio (1986).

L'uso di burro per la cottura

L'uso di burro sul pane

North Karelia Project

Consumo di burro pro-capite

L'uso di olio vegetale per la cottura (uomini di et 30-59)