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28 mag.-3 giu. 2013

La frattura salute-ecosostenibilit dopo lesclusione delle competenze sanitarie dai controlli

Ambiente, 20 anni senza Asl

Italia al palo tra caos normativo e aggravi burocratici - Il bilancio Siti
l 18 aprile 1993 si svolgeva il referendum che tolse la responsabilit dei controlli ambientali al Servizio sanitario nazionale. Il netto risultato (l82% vot s), fortemente auspicato dai movimenti ambientalisti, apr una fase di grandi speranze, ma anche di incertezze normative che durarono un decennio, fino alla creazione delle Agenzie regionali per la tutela ambientale (Arpa) in tutte le Regioni. Ma soprattutto quel referendum cre una frattura tra competenze sanitarie e ambientali che ha reso da allora in poi difficili le interazioni tra diverse professionalit e la gestione globale dei problemi ambientali. Alcune criticit di oggi si devono allinerzia dei legislatori di allora che rifuggirono da iniziative coraggiose nei casi di provati effetti sanitari e imposero spesso limiti basati sul solo criterio di precauzione. E non ci riferiamo solo ai casi pi clamorosi come gli inquinamenti industriali, lamianto o le discariche abusive. La legge 36/1994 (Legge Galli) sul Servizio idrico integrato non ancora applicata dappertutto (sono stati attivati solo 72

Ato su 90); gli acquedotti hanno perdite superiori al 35% e sono state aperte centinaia di procedure di infrazione da parte della Ue per gli scarichi; gli obiettivi sulla gestione dei rifiuti sono stati raggiunti in meno di 10 Province italiane su 110; e lItalia uno dei Paesi industrializzati con la minor raccolta differenziata, la minor quantit di rifiuti avviati ai termovalorizzatori e continue emergenze legate alla mancanza di efficaci sistemi di smaltimento; c stato uno sviluppo schizofrenico delle energie rinnovabili, con un lungo periodo di inerzia seguito da un eccessivo sviluppo legato a incentivi eccessivi soprattutto per il fotovoltaico che ha comportato diverse criticit; i presunti rischi ambientali con approcci parziali ai problemi hanno contribuito ai ritardi di diverse grandi opere che gi scontavano leccessiva burocrazia, le non rare malversazioni e i frequenti ricorsi alla magistratura. Sono sorti numerosi movimenti contro i termovalorizzatori, lalta velocit (No Tav), le escavazioni (No Cav), le trivellazioni per il petrolio (No Triv) e pi in generale atteggiamenti che rientrano nella definizione di

Sindrome di Nimby (Not in my back yard). Il quadro complesso in un contesto normativo che evoluto sotto la spinta delle direttive Ue ma senza politiche razionali per le autorizzazioni, i controlli e gli autocontrolli, divenuti sempre pi comuni. Nel 1999 fu affrontato dal legislatore il problema dei controlli ambientali in relazione ai rischi sanitari e soprattutto alle esigenze di disporre di laboratori di Sanit pubblica. Anche in questo caso la risposta del Parlamento fu debole e limitata a tre commi del Dlgs 229/1999 che auspicavano genericamente una collaborazione tra Ssn e Arpa.

Lefficacia di azione delle Arpa a macchia di leopardo nelle diverse Regioni e quasi ovunque soffrono di scarsi finanziamenti, peraltro derivati per larga parte dal Ssn. Sono diffuse le lamentele del mondo imprenditoriale per leccessiva burocrazia, discrezionalit e autoreferenzialit nelle modalit di rilascio dei pareri e nella conduzione dei controlli. Ci sono troppe norme ambigue e troppi preconcetti nei confronti delle aziende private, delle parti politiche considerate inaffidabili, degli enti locali e delle societ di gestione dei cicli dei rifiuti e idrico. E soprattutto non vi certezza che il rispetto di

tutte le norme vigenti eviti realmente i rischi rilevanti per la salute umana, come il recente caso Ilva ha dimostrato. E ci mentre la crisi economica e le politiche per la riduzione del debito pubblico rallentano lattuazione di misure per la prevenzione e la protezione del territorio. La prevenzione dei rischi sulla salute certamente gravato dalla difficolt di disporre di dati epidemiologici certi su molti fattori ambientali al centro dei dibattiti, come il recente studio Sentieri dellIss su 44 siti sensibili ha evidenziato. Ma soprattutto le questioni ambientali hanno assunto rilevanti connotati sociali e culturali e devono quindi essere trattate in questottica con un approccio multidisciplinare ai problemi e iter formativi adeguati. I decisori politici devono considerare e gestire tutti questi aspetti e gli operatori coinvolti tenerne in grande conto. Infine sempre pi frequente lintervento della magistratura su questioni ambientali anche in relazione alla salute umana, diritto costituzionalmente garantito e non contemperabile. E sempre pi spesso sono i giudici a decidere su questioni ambientali rile-

vanti come la chiusura di impianti, i sequestri, lattribuzione delle responsabilit penali e le sanzioni. La gestione delle politiche ambientali di questi 20 anni non quindi stata condotta in modo efficace come sperato e alcuni casi emblematici derivano da una gestione troppo superficiale dei rischi, senza una visione globale dei problemi anche per la mancanza di una necessaria interazione tra i professionisti della salute, responsabili dei controlli ambientali e decisori politici. Sono stati rilevati in questi anni atteggiamenti troppo passivi e prescrittivi da parte delle autorit competenti (Arpa, Asl ed Enti locali). Una corretta formazione multidisciplinare e una maggior responsabilizzazione delle parti sono da perseguire anche per non continuare a delegare alla magistratura la ricerca delle soluzioni. Una rinuncia di fatto, che rappresenta una sconfitta per tutte le parti e non necessariamente porta alle scelte pi razionali e cautelative. Carlo Signorelli Vice-presidente Siti
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Dagli anestesisti Siaarti lappello a non sbarrare le porte dei reparti di rianimazione

Apriamo le terapie intensive

Nessun pericolo: lingresso di familiari e amici benefico per tutti

nche in Italia i reparti di Terapia intensiva (Ti) stanno cambiando volto. Sia pur lentamente, infatti, ci si orienta sempre pi a realizzare anche nel nostro Paese il modello della Ti aperta. Per molti medici e infermieri lespressione Ti aperta rappresenta tuttora una sorta di ossimoro. Questo punto di vista in buona misura coerente con la storia che abbiamo alle spalle. Infatti, a partire dalla loro creazione, meno di cinquantanni fa, e per molti anni a seguire, i reparti di Terapia intensiva sono stati strutture chiuse dove laccesso di familiari e visitatori era considerato sfavorevolmente e, quindi, molto limitato. Tale strategia stata frequentemente motivata con i timori riguardo al rischio di infezioni, linterferenza con le cure, laumento dello stress per pazienti e familiari, e la violazione della confidenzialit delle informazioni. Di fatto il ricovero del paziente in Ti ha obbedito a lungo a quello che si potrebbe definire il principio della porta girevole, secondo il quale quando entra il paziente, i familiari vengono sospinti fuori. Le attuali conoscenze non solo hanno fatto venir meno questi timori ma hanno anche evidenziato che la separazione dai propri cari un importante motivo di sofferenza per il paziente ricoverato in Ti, e che uno dei bisogni pi importanti dei familiari quello di fare visita al paziente e stargli accanto. Molte ricerche hanno dimostrato che avere una persona cara ricoverata in terapia intensiva causa di grande sofferenza: tra i familiari vi unaltissima incidenza di ansia e depressione. Inoltre, un terzo sperimenta una condizione di stress post-traumatico, che perdura mesi dopo le dimissioni del parente: a 6-12 mesi di distanza dalla dimissione, a esempio, il 25% dei genitori di un bambino precedentemente ricoverato in terapia intensiva pediatrica presenta ancora problemi di stress post-traumatico. Numerosi studi suggeriscono che la liberalizzazione dellaccesso alla Ti per familiari e visitatori, non solo non in alcun modo pericolosa per i pazienti, ma anzi benefica sia per loro sia per le famiglie. In particolare non causa un aumento delle infezioni nei pazienti, mentre si riducono in modo significativo tanto le complicanze cardio-vascolari quanto i livelli di ansia. Inoltre, gli indici ormonali di stress sono pi bassi. Un ulteriore importante effetto positivo rappresentato dalla netta riduzione dellansia nei familiari. Cosa significa in concreto aprire la Ti? Non significa solo prolungamento dellorario di visita di familiari e amici ma, pi in generale, impegno perch alle competenze professionali e allalta tecnologia si associno alla cura del paziente critico capacit di relazione e di incontro. Lapertura della Ti si gioca quindi non solo sul piano temporale, ma anche su quello fisico e relazionale. Un parente, a esempio, potr accarezzare, baciare, tenere per mano il proprio congiunto met-

LE RICHIESTE DEGLI ARITMOLOGI DELLAIAC

Drg, stop ai tagli delle tariffe che mettono a rischio il cuore

l 28 gennaio 2013 stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale il decreto del ministero della Salute che fissa le nuove tariffe per la remunerazione per le prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, riabilitazione, lungodegenza e ambulatoriale (Tun). Il decreto prevede che leccedenza della tariffa rispetto alle nuove sia a carico dei bilanci regionali e che il recepimento delle nuove tariffe obbligatorio per le Regioni in piano di rientro. Tale decreto ministeriale prevede una drastica riduzione delle attuali tariffe (tariffa unica convenzionale) per le procedure di elettrofisiologia ed elettrostimolazione pari a circa il 20% (a fronte invece di una riduzione media complessiva del 4,5% dei Drg). Nello specifico: Drg per lablazione transcatetere (Drg 518 e 555) sono stati ridotti del 31 per cento; Drg per i pace-maker (Drg 117, 118, 552) del 39 per cento; Drg per i defibrillatori impiantabili (Drg 515, 535, 536 e 551) del 13 per cento. Si tratta di tagli incomprensibili e ingiustificati, soprattutto relativamente alle procedure di ablazione transcatetere che avevano gi tariffe inadeguate. Lo dimostra un report di Health technology assessment realizzato dallAiac (Associazione italiana di Aritmologia e cardiostimolazione) sulla procedura di ablazione transcatetere della fibrillazione atriale, la patologia aritmica pi frequente nella popolazione generale. Nellanalisi stato evidenziato come il costo medio di produzione della procedura di ablazione (9.455 euro) non sia oggi adeguatamente rimborsato dalla tariffa unica convenzionale (5.592 euro). Qualora fosse applicata la tariffa Tun, il rimborso si ridurrebbe a 3.962 euro, una cifra assolutamente incongrua rispetto al consumo di risorse. Considerazioni analoghe potrebbero valere sicuramente per altre procedure ablative ad alta complessit poich anche queste richiedono elevate competenze e consumo di risorse economiche (generato dal maggiore impegno di tempo, di risorse umane e dallutilizzo di materiali di consumo ad alto costo). Ladozione da parte delle Regioni delle nuove tariffe comporter certamente gravi problemi di sostenibilit per qualunque struttura, sia pubblica che privata, con conseguente drastica riduzione del numero di procedure elettrofisiologiche (in particolare quelle di ablazione transcatetere) eseguite su tutto il territorio nazionale. Paradossalmente, limpatto maggiore ricadr sui centri a pi alto volume e con maggiore esperienza che, in virt di tali caratteristiche, oggi eseguono anche i trattamenti pi complessi e a pi alto costo. Ovviamente, nella prospettiva del Sistema sanitario nazionale e del privato cittadino, facile prevedere una

Le valutazioni precedenti erano gi inappropriate

R. Magritte - La victoire (1939)

tendo definitivamente da parte barriere protettive, come camici e guanti, che non hanno reale utilit. Crescer inoltre la cura per una comunicazione attenta e partecipe con i familiari, facendo ogni sforzo perch essa non risulti, al contrario, compressa, frammentata e inefficace. C per ancora molta strada da percorrere e un consistente cambiamento culturale da realizzare. Il 70% delle terapie intensive in Svezia e il 20% in Gran Bretagna non pone limiti alle visite nel corso delle 24 ore. Attualmente, nel nostro Paese solo il 2% delle terapie intensive aperto; il quadro migliora per quelle pediatriche che nel 12% dei casi non pone limiti di visite nelle 24 ore. In Italia le Ti per adulti consentono in media due ore di visita al giorno; cinque sono invece le ore per quelle pediatriche. Inoltre un quarto dei reparti italiani non ha la sala daspetto per i familiari. La maggior parte degli ospedali, infatti, stata costruita prima della seconda guerra mondiale, quando le Ti non esistevano ancora. Terapia intensiva aperta non vuol dire per senza regole, ed utile e necessario porre alcuni paletti. In Ti si svolge un lavoro complesso e difficile: a familiari e visitatori si dovr chiedere non soltanto di avere la massima attenzione per tutti i pazienti del reparto, ma anche di rispettare alcune norme igieniche (a esempio, lavarsi accuratamente le

mani prima e dopo la visita), di sicurezza (non toccare apparecchiature o linee infusionali) e gestionali (uscire durante manovre di emergenza). Una terapia intensiva progettata e realizzata con porte e menti aperte, fornisce ai familiari il sostegno necessario per condividere le scelte terapeutiche e per sentirsi parte del processo assistenziale. Vedere con i propri occhi il lavoro svolto in Ti aiuta a rassicurare i familiari, rafforzando la convinzione che i loro cari sono assistiti in modo attento e costante. Inoltre, laccesso libero accresce la fiducia e lapprezzamento verso medici e infermieri. Lapertura della Ti e la presenza dei familiari accanto al malato non sono affatto una concessione ma rappresentano una scelta utile e motivata, una risposta efficace ai bisogni e ai diritti del malato e della sua famiglia. una scelta che chiede di rinnovare o rimodulare parte dei nostri comportamenti e che impegna a individuare soluzioni originali per ogni singola realt. Rappresenta certamente una sfida importante per medici e infermieri, ma consente di rinnovare e arricchire i gesti dellalleanza terapeutica tra la persona malata e quanti si prendono cura di lei. Massimo Antonelli Presidente Siaarti Alberto Giannini Responsabile del Gruppo di studio di bioetica della Siaarti
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maggiore difficolt di accesso al trattamento e un pesante allungamento delle liste dattesa. Inoltre, il ridotto numero di procedure verr eseguito ponendo estrema attenzione alla riduzione dei costi di produzione con disinvestimento sulle tecnologie pi moderne e innovative. Tutto ci ovviamente a discapito della qualit dellassistenza al malato e con costi incrementali legati alla minore efficacia e sicurezza delle procedure. LAiac, in qualit di Societ scientifica che rappresenta gli Aritmologi in Italia e referente unico per le problematiche aritmologiche della Federazione italiana di Cardiologia, ha sempre cercato di sviluppare strumenti per una miglior gestione della pratica clinica, quali linee guida, percorsi diagnostico-terapeutici, studi clinici e documenti sulla struttura e lorganizzazione dellAritmologia. Inoltre, negli ultimi anni Aiac ha dimostrato una grande attenzione alla promozione dellutilizzo di tecniche per il trattamento delle aritmie in una logica di efficacia, efficienza, sostenibilit economica e appropriatezza duso. Pertanto, considerate le pesanti ricadute che lapplicazione di tale norma avr, Aiac chiede di sospendere lattuazione del presente decreto per quanto riguarda il settore di competenza, e si rende disponibile da subito per una collaborazione con il ministero della Salute e Agenas finalizzata a una modifica costruttiva del sistema di rimborso, a partire da una revisione critica della codifica delle procedure di elettrofisiologia ed elettrostimolazione (che oggi non consente lidentificazione di quelle a maggiore complessit e consumo di risorse) e delle relative tariffe. La corretta identificazione e valorizzazione delle procedure, esclusivamente sulla base della complessit e del consumo di risorse, infatti presupposto imprescindibile per un utilizzo adeguato alle necessit cliniche e omogeneamente diffuso su tutto il territorio nazionale. Al contrario, la parziale compensazione con rimborsi pi elevati provenienti da altri Drg (anche dello stesso settore) non pu essere ritenuta accettabile in quanto non va a incentivare la diffusione delle procedure economicamente penalizzate, e potrebbe essere foriera di comportamenti opportunistici. Consapevole della necessit di contenere i costi sanitari, Aiac ritiene che i risparmi generati da un pi appropriato utilizzo delle risorse possano essere riallocati per compensare il maggior esborso economico a carico di procedure complesse, ancorch costo-efficaci, con conseguente miglioramento della qualit ed efficienza del servizio di cura erogato. Massimo Tritto Presidente Aiac Lombardia
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