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Universit degli Studi di Milano - Bicocca Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia

Storia della medicina: introduzione (1)

Storia della medicina: introduzione (2)

Storia Storia della della Medicina Medicina e della e della Sanit Sanit
Prof. Giancarlo Cesana

Il vero aspetto negativo della scuola quello di non far conoscere l'umano attraverso i valori che troppo spesso tanto inutilmente maneggia: mentre in ogni azione l'uomo rivela la sua indole, appare ridicolo (o tragico!) che vanamente si percorrano a scuola, attraverso lo studio delle varie manifestazioni degli uomini, alcuni millenni di civilt senza saper ricostruire con sufficiente precisione la figura dell'uomo, il suo significato nella realt (Milano Studenti) Chi non conosce la storia condannato a ripeterla (George Santajana)

I fatti, gli avvenimenti, sono sempre suggestivi di nessi. Incitano ad andare oltre, verso un'interpretazione, un approfondimento che li unisca in un insieme significativo. Sotto l'azzurro fitto del cielo qualche uccello di mare se ne va n sosta mai perch tutte le immagini portano scritto "pi in l" (Eugenio Montale)

Dipartimento di Medicina Clinica, Prevenzione e Biotecnologie Sanitarie

Storia della medicina: introduzione (3) Il medico non un veterinario non tanto perch si occupa di animali pi complessi, ma perch non si occupa di animali; si occupa di esseri che cercano il senso della loro sofferenza, ovvero il nesso tra la loro vita e il destino per cui si sentono fatti. La malattia il segno che questo senso definitivo delle cose, se esiste qualcosa di pi grande di noi. La malattia il richiamo, l'ultimo e pi terribile a ricercare questo senso. Da questa evidenza partita la lunga storia della medicina, in cui notevoli energie sono sempre state dedicate ad affrontare i temi fondamentali della umanit: il rapporto tra anima e corpo, tra psiche e soma, tra vita e morte.

Storia della medicina: le origini (1) Il rapporto tra uomo e malattia sempre stato drammatico. La malattia prima che un oggetto di ricerca una minaccia subita per secoli potendo fare poco o nulla. La sua descrizione ha avuto innanzitutto lo scopo di individuarla precocemente e di evitarla. La preoccupazione preventiva logicamente e cronologicamente precedente a quella del trattamento, in particolare di fronte alle grandi epidemie e pesti (forse dal latino peius, peggior malattia): peste di guerra o tifo petecchiale; peste dei cristiani o sifilide; peste nera o vaiolo nero emorragico; peste dell'ottocento o colera.

Storia della medicina: le origini (2) Nell'antichit gli ammalati erano innanzitutto allontanati perch pericolosi in quanto portatori di morte e disgrazie, attraverso umori, miasmi e spiriti maligni (i lebbrosari citati dal Vangelo erano citta autonome segregate dove si rifugiavano i soggetti che avevano perso i diritti civili). L'ignoranza e l'impotenza di fronte alla malattia sono ancora oggi, come ieri, causa di ricorso a pratiche magiche, stregonesche e istintive. Per lungo tempo, pur avvalendosi anche della osservazione empirica, la figura del medico si identific con quella del sacerdote e i recinti sacri, i templi costituirono i primi luoghi di cura (medicina teurgica).

Storia della medicina: le origini (3) Una rappresentazione mitologica delle medicina nella civilt pre-ellenica la messa in primo piano della figura di Asclepio (Esculapio), dio della guarigione, figlio di Apollo e Coronide, discepolo del medico Chirone. Venerato nel santuario di Epidauro, raffigurato mentre regge il serpente guaritore, considerato simbolo di rigenerazione salutare per la muta della pelle tipica dei rettili.

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Storia della medicina: le origini (5) Ippocrate e i suoi, con grande coraggio, oltre che spirito di osservazione e tenacia, si dedicarono a cercare quelle cose nascoste, partendo dalle quali sarebbe stato possibile modificare positivamente -cio non solo prevenire, ma trattare- le disfunzioni dell'organismo umano. La salute venne intesa come equilibrio o eucrasia e la malattia come squilibrio o discrasia tra i quattro liquidi o umori contenuti nel corpo: sangue, flemma (umore di natura non chiara che si raccoglieva alla base del cranio), bile chiara o gialla e bile nera o scura (anche questo umore collocato in zona non precisata).

Grazie ai filosofi scienziati (Talete, Anassimandro, Pitagora, Eraclito, Democrito, Empedocle) si realizz il passaggio dal mythos al logos (600-400 a.C) La nascita della medicina razionale si deve a Ippocrate e alla sua scuola (di Cos) che operarono nella Grecia del V-IV secolo a.C.

Nota (1) Storia della medicina: le origini (6) Venne cos formulata una teoria umorale dei processi patogenetici. L'eccesso o la deficienza di un umore causava uno squilibrio che poteva andare dalla semplice caratterizzazione del temperamento - sanguigno, flemmatico, collerico e melanconico- fino alla condizione morbosa. Per capire bisognava ricorrere pi che a riti magici all'uso dei cinque sensi, che unici erano in grado di valutare lo sbilancio presente. Per curare, attraverso rimedi naturali e chirurgici, si doveva rimuovere l'eccesso -con digiuno, vomito, purghe, salassi, svuotamenti- o sostituire il deficit diete speciali, medicine, sostegni di vario genere. Storia della medicina: le origini (7) Nella medicina ippocratica la malattia interessa sempre il corpo e lanima insieme (olismo). La tetrapartizione degli umori corrisponde a quella degli elementi primordiali (terra, acqua, aria, fuoco), delle stagioni, delle et della vita (puerizia, giovinezza, maturit, vecchiaia). Le cure sono antropologiche: ispezione/simpatia, palpazione del polso/stretta di mano, tocco della fronte/conforto, anamnesi/ascolto, prognosi/speranza. In terapia: contraria, contrariis curantur L'idea dell'equilibrio/squilibrio come fattori di salute/malattia era ed molto diffusa. In molte tradizioni popolari dell'America Latina all'equilibrio degli umori corrisponde l'equilibrio caldo/freddo. La tradizione Ayurvedica indiana (riconosciuta dalla OMS) ritiene l'universo e la vita costituiti da cinque elementi base: etere, vento, acqua, terra e fuoco. La medicina tradizionale cinese vede la salute come un equilibrio tra due principi cosmici contrastanti: yin - scuro, umido, acquoso e femminile- e yang - caldo, secco, coraggioso e maschile Nella medicina moderna il problema dello squilibrio umorale presente nel concetto di omeostasi e di feedback.

Storia della medicina: le origini (8)


Il Giuramento di Ippocrate Io giuro per Apollo medico e per Asclepio, per Igea e per Panacea e per gli dei tutti e le dee, che prendo a testimoni, che secondo le mie forze e il mio giudizio osserver questo giuramento e questi precetti: rispettare colui che mi ha insegnato quest'arte allo stesso modo che i miei genitori; dividere con lui il sostentamento e dargli ci di cui abbia bisogno; considerare i suoi discendenti come miei fratelli; insegnare loro l'arte, se vogliono apprenderla, senza mercede o condizioni; rendere partecipi delle istruzioni, dell'insegnamento e dell'intera disciplina i figli miei e quelli del mio maestro e poi i discepoli iscritti che hanno prestato giuramento secondo il costume medico, e nessun altro. Secondo le mie forze e il mio giudizio, prescriver la dieta per giovamento dei malati e mi asterr da ogni danno o violenza. Pur se richiesto, non dar ad alcuno farmaco mortale n dar consiglio siffatto: allo stesso modo non dar a donna rimedio abortivo. Puramente e santamente custodir la vita e l'arte mia: non far l'operazione della pietra [intervento per l'asportazione di calcoli], ma la lascer agli specialisti di questa operazione: in qualunque casa io entri, vi andr per giovamento del malato, astenendomi da ogni azione volontariamente dannosa e da contatti impuri con donne e uomini, con liberi e servi. Qualunque cosa io vegga o oda durante la cura, che non sia da divulgare, ovvero anche fuor della cura nei rapporti della vita, la tacer come cosa che non permesso dire.Se osserver questo giuramento e non lo violer, mi sia concessa vita e arte in buona fama presso tutti gli uomini, per sempre; il contrario, ove io trasgredisca e spergiuri.

Nota (2) Nuland SB: I figli di Ippocrate. Oscar Saggi, 1994, "il Giuramento non una dichiarazione religiosa; una assunzione di responsabilit piuttosto che un documento sacrogli dei non sono invocati in quanto provocano o guariscono una malattiaLa separazione della scienza dalla religione totale.". E' una dichiarazione religiosa proprio in quanto assunzione di responsabilit di fronte al divino. Gli dei infatti non sono invocati come guaritori ma come sostegno dell'azione del medico e giudici della sua verit. Non a caso, la fortuna del giuramento di Ippocrate, se vero che nellantica Grecia il suo valore era riconosciuto da una minoranza, legata al cristianesimo. Il Giuramento di Ippocrate (V sec. A.C.) venne scoperto e diffuso dalla civilt cristiana. (Dal ms. Vat. Urbin. gr. 64, f. 116)

Nota (2b) Con la secolarizzazione il giuramento di Ippocrate ha perso molto della sua importanza come testimone di una pratica professionale che dura da 25 secoli. L'atteggiamento di Ippocrate e della sua scuola improntato a un profondo rispetto religioso per la vita che non pu essere ridotto a un sentimento ecologico, coadiuvante della natura nel senso di non far danno. Per esempio, si deve tenere conto che nell'antica Grecia l'aborto era diffuso quanto dibattuto dalle scuole filosofiche: Aristotele lo riteneva possibile prima della vita animale; gli stoici e Platone facevano coincidere la vita con la nascita; i pitagorici facevano coincidere la vita con il concepimento e pertanto erano contro l'aborto. Storia della medicina: le origini (9) Storia della medicina: le origini (10) Galeno aggiunse alle dottrine ippocratiche una concezione del sistema anatomo-fisiologico che metteva insieme una teoria degli spiriti -naturale, vitale, animale- con osservazioni derivate da esperienze anche di natura anatomo-comparative (distinzione tra nervi sensitivi e motori, teoria della circolazione del sangue, diagnosi differenziale). Nonostante gli aspetti fortemente innovativi della sua opera, che ha introdotto una sorta di metodo sperimentale nell'indagine medica, Galeno (ingiustamente) accusato, per la sua permanente impostazione ippocratica, di avere svolto il ruolo di biologo-teologo con influssi nefasti nei secoli successivi, fino al Rinascimento.

Un'altra colonna della storia della medicina fu Galeno di Pergamo (129201), che lavor anche a Roma nel II secolo d.C.

Storia della medicina: il medioevo e il rischio della carit (1) Storia della medicina: le origini (11) La medicina romana era caratterizzata da un nucleo etrusco (arte divinatoria degli aruspici, igiene, terapie vegetominerali, protesi dentarie) e dalla penetrazione della medicina greca. Interessante lo sviluppo sanitario, attraverso ligiene pubblica, la medicina militare e i valetudinari. Nello sviluppo, prima di Galeno, importante Celso con il suo metodo enciclopedico (De re medica) Per molti secoli i conventi furono le sedi prevalenti di pratica della medicina, di conservazione della tradizione ippocratico-galenica, di scambi con i contributi della cultura bizantina e araba. Nel IX secolo venne fondata la Scuola Medica Salernitana, secondo la leggenda da un ebreo, un greco, un arabo e un latino, a testimonianza dell'ecumenismo e dell'universalit della scienza. Flos Medicinae Salerni, poemetto in versi leonini del XI-XII secolo, contenente i precetti fondamentali della Regola Sanitaria Salernitana.

Storia della medicina: il medioevo e il rischio della carit (2)

Ebbe particolare attenzione luso di erbe e piante a scopo medicinale. Le raccomandazioni venivano tramandate oralmente a cura degli ordini monastici, in particolare benedettini, cistercensi, certosini e francescani, i quali poi produssero veri e propri trattati che tenevano conto anche di esperienze che risalivano a molti secoli prima, di Egizi, Ebrei, Assiri, Fenici e Greci. L'insieme di queste conoscenze costituiva la medicina monastica nel cui ambito da segnalare la fioritura della Medicina dei Semplici, che ebbe il suo massimo esponente in Fra Domenico Palombi, monaco cistercense.

Storia della medicina: il medioevo e il rischio della carit (3) Lempirica coltura dei semplici si evolve negli orti botanici delle universit (tuttavia il primo orto botanico con finalit farmacologiche nasce nella Repubblica Veneta del XVI secolo), confluisce oltre che nei precetti della Scuola Salernitana, nellAntidotarium di Nicola Salernitano e nellArs Medendi di Cofone. L'erboristeria medioevale dura a lungo: avr un notevole potenziamento ed espansione commerciale a seguito delle grandi scoperte geografiche del secolo XVI; manterr una inevitabile importanza fino all'esplosione della ricerca e produzione farmacologica; dopo essere stata messa un po' in disparte da queste. riprender forza ai giorni nostri con l'aumento della sensibilit ecologica e dei desideri di ritorno alla natura.

Storia della medicina: il medioevo e il rischio della carit (4) Avicenna (Abu Ali Hssayn Ibn Sina 980-1037) medico arabo riprende e traduce Galeno. Si applica alla erboristeria e chirurgia

Storia della medicina: il medioevo e il rischio della carit (5)

Avicenna, che fu medico a Baghdad, era un filosofo per cui lantropologia della medicina era un aspetto del suo umanesimo orientale. Cos la sua opera una ricapitolazione sistematica delle teorie ippocratiche galeniche e della filosofia di Aristotile. Spetta al medicoindagare le cause materiali, formali e finali del corpo sano e malato

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Il vero fatto nuovo del medioevo la creazione degli ospedali. Gi nel primo medioevo le chiese e i monasteri si occupavano di assistere i poveri, gli ammalati, i pellegrini e i viaggiatori. Negli hospites appositamente creati la regola era che in questi uomini carichi di bisogno si doveva vedere Cristo stesso.

Laccoglienza degli ammalati era gia praticata dai primi centri di vita cenobitica dellOriente (nosokomion, oltre al xenodokion, brephotropheion, gerontokomion) Nei grandi monasteri medioevali si potevano trovare: linfirmarium, un cubiculum valde infirmorum, lhortus, un armarium pigmentorum, un armarium librorum. Cluaustrum sine armario est quasi castrum sine armamentario. La restitutio ad integrum della salute fisica tuttuno con quella della salute spirituale (olismo)

La svolta decisiva si ebbe nel secolo XII con Guido di Montpellier, che diede vita all'Ordine Ospedaliero dello Spirito Santo, specificamente dedicato alla cura degli ammalati. L'ordine venne approvato (1198) e sostenuto da Papa Innocenzo III, quando gi aveva dieci case nella Francia meridionale e la sede centrale a Roma, l'Ospedale dello Spirito Santo in Sassia. La regola dell'ordine definiva la cura dei malati e dei poveri come il primo compito degli aderenti. I principali paesi di diffusione furono l'Italia, la Francia e la Germania dove ancora oggi si trovano numerosi ospedali dello Spirito Santo.

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Storia della medicina: il medioevo e il rischio della carit (10) Per la prima volta nella storia umana gli ammalati non furono uomini e donne da allontanare o da evitare, ma da assistere. Per l'impossibilit di controllare le infezioni ci implicava un rischio mortale che venne accettato in via della consapevolezza cristiana che la morte e il limite fisico, cos imponente nella malattia, non erano le ultime parole sulla vita. Nonostante le durissime condizioni dell'esistenza, s'era diffusa una speranza pi grande, caratteristica di tutto il mondo occidentale e per nulla estranea ai successivi sviluppi della scienza e della medicina.

Storia della medicina: il medioevo e il rischio della carit (11) Tuttavia la medicina monastica venne frenata a cause delle preoccupazioni ecclesiastiche a riguardo dei monaci che per esercitarla lasciavano i conventi Un sinodo papale proibisce di studiare medicina ed esercitarla al di fuori del convento(1130). Inoltre poich Ecclesia abhorret sanguine (Tours 1163) medicina e chirurgia si separano sempre pi.

L'esempio di Guido di Montpellier fu contagioso. Venne imitato da numerose confraternite laiche e religiose e, con l'aumento della popolazione e delle citt, anche dalla borghesia che cominci a realizzare ospedali comunali, seppure non secolarizzati. Gli ospedali, secondo le conoscenze del tempo erano particolarmente accurati per l'areazione, i servizi igienici e la fornitura di acqua. Anche le tecniche erano pi evolute di quanto si pensi: basti pensare alle pratiche operatorie sui nervi e il cranio, alla individuazione della origine delle malattie veneree, all'uso dei raggi infrarossi nella cura del vaiolo, con accurati rapporti accessibili oggi.

Storia della medicina: il medioevo e il rischio della carit (12) Anche di fronte alle gravissime pestilenze che squassavano lEuropa (sono stati stimati 43 milioni di morti tra il 1347 e il 1350) il riconoscimento del valore della persona umana non cedette alla paura. Dopo secoli in cui gli appestati erano sfuggiti ed espulsi dalle citta, nel 1403 sorse a Venezia, sullisola di S. Maria di Nazaret, ad opera dei frati agostiniani, il primo ricovero, denominato lazzaretto dallerrata pronuncia di Nazarethun, il nome con cui era noto il loro monastero (la denominazione potrebbe risentire anche del fatto che, su unisola vicina, S. Lazzaro degli Armeni, era presente da tempo un ospedale per pellegrini.

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Daltra parte anche per impulso ecclesiastico nacquero e si diffusero le universit la prima fu quella di Bologna nel 1088 dove si cominci a insegnare sistematicamente la medicina, secondo laspirazione universalistica della conoscenza (uni-versitas = verso luno), per cui ogni conoscenza particolare introduttiva al significato totale della realt. Addirittura alcune universit, come quelle di Montpellier e di Parigi, da cui sarebbero originate Oxford e Cambridge, erano sotto la dipendenza diretta della autorit ecclesiastica.

E nel tardo medio evo (1200-300) che viene fissato il corso di medicina in sei anni. I medici vengono distinti dagli speziali (officine apotecarie) con le Ordinationes di Federico II (1240), il quale in precedenza aveva subordinato lesercizio della professione allottenimento di un diploma di abilitazione. Gli studenti di medicina debbono essere legati alla traditio, ma aperti alla ratio, la quale deve essere raccordata allexperientia (sine experientia nihil sciri potest). La medicina diventa scientia e ars, ovvero theorica armonizzata con una practica.

Storia Storia della della medicina: medicina: la la Peste Peste (1) (1)
Proveniente ProvenientedallHimalaya dallHimalaya(zona (zonadi diendemia endemiacome comeepizooziaepizooziapeste pestedei deiroditori roditoried ed epidemia-peste epidemia-pestedegli degliuomini). uomini). Prima Primaepidemia epidemianota notanel nel 542 542d.c. d.c. (sconvolto (sconvoltolimpero limperodi di Giustiniano); Giustiniano);ultime ultimeepidemie epidemiein in Europa Europanel nel 1720 1720e e1743 1743 Prodotta Prodottadalla dallaYersinia Yersinia Pestis Pestis(ma (maesistono esistonoun uncentinaio centinaiodi di bacilli bacillipestosi), pestosi), Coccobacillo Coccobacillodella dellaFamiglia Famigliadelle delle Enterobacteriacee endotossina .. Enterobacteriaceeche cheproduce produceun un endotossina Scoperta Scopertada daYersin Yersin durante durantel'epidemia l'epidemiadi diHong Hong Kong Kongdel del 1894. 1894. Battezza BattezzaPasturella PasturellaPestis Pestis in in onore onoredi diPasteur Pasteur poi poirinominata rinominataYersinia Yersinia

Storia Storia della della medicina: medicina: la la Peste Peste (2) (2)
Veicolata Veicolatadalla dallapulce pulcedel del ratto rattonero, nero, vettore vettoredei deibacilli bacilli sviluppatisi sviluppatisinel nel terreno terrenodi dicoltura colturadel del sangue sanguedel del topo. topo. IItopi topi morenti morentiescono esconoallaperto allapertoe ele lepulci pulcicambiano cambianoospite ospite infettando infettandoanche ancheluomo. luomo. E Epossibile possibileilil contagio contagiointerumano interumano(espettorato) (espettorato)

Storia Storia della della mediicina: mediicina: la la Peste Peste (3) (3)
Cause Causedella dellascomparsa scomparsa(misteriosa): (misteriosa): Case Casein in muratura muraturae etetti tettidi dicotto cottocon coneliminazione eliminazionedi dilegno legnoe e paglia paglia Topo Topomarrone marrone(pulce (pulcemeno menopestigena) pestigena)prevale prevalesul sultopo toponero nero poco pocoprobabile probabile Prevenzione Prevenzionefacile facilein inquanto quanto una unamalattia malattia importata importata Forme: Forme:bubbonica, bubbonica, setticemica, setticemica, polmonare polmonare Incubazione Incubazione2 2massimo massimo5 5giorni giorni Morte Morteda da1 1a a5 5giorni giornidalla dallacomparsa comparsadei deisintomi sintomi Il Il medico medicosi sitiene tienea adistanza distanzae efiuta fiutaililpomus pomus ambrae, ambrae, spugna spugnao o pallottola pallottoladi digarza garzaimbevuta imbevutadi diodori odoriper per rettificare rettificarelaere. laere. La La terapia terapia praticamente praticamenteinesistente. inesistente.

binomio binomio carestia-peste carestia-peste

carestia carestia

navi navi cariche cariche di di grano grano e e topi topi

peste peste
riduzione riduzione manodopera manodopera carestia carestia

Storia Storia della della medicina: medicina: la la Peste Peste (4) (4)
Attivit Attivitpreventive preventivedurante durante(e (edopo) dopo) lepidemia lepidemiadel del1300: 1300:
vengono vengono istituiti istituitigli gliUffici Ufficidi diSanit Sanit o o Magisteri, Magisteri, prima prima a aMilano, Milano, quindi quindia aVenezia Veneziae e Firenze Firenzee e poi poiin inogni ognicomune comuneitaliano italiano (in (in Europa dopo il 1500) Europa dopo il 1500) la lafigura figura del delmedico medico di disecondo secondo piano piano rispetto rispetto alla allagestione gestione politica politicae eamministrativa amministrativa viene regolamentato laccesso alle citta, lapprovvigionamento viene regolamentato laccesso alle citta, lapprovvigionamento di di cibo, cibo,di diacqua acquae e di dialtre altremerci merci(la (la quarantena quarantena,,codificata codificataper per la la prima volta a Reggio Emilia nel 1374) prima volta a Reggio Emilia nel 1374) Sono Sono previste previste norme norme per per levacuazione levacuazioneed ed ililseppellimento seppellimento dei dei cadaveri cadaveri Sono Sono proibite proibitele le manifestazioni manifestazionipubbliche pubbliche e e le leprocessioni processioni religiose religiose(ma (ma non nonovviamente ovviamentequelle quelle spontanee) spontanee) Sono Sono chiusi chiusii i locali localipubblici pubblicie e gli gli esercizi esercizisospetti sospetti (teoria (teoriadei dei miasmi) miasmi)

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (1)

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (2) Nel Rinascimento sorge un nuovo e progressivo interesse per il corpo umano. Andreas Vesal, professore a Padova (De humani corporis fabrica libri septem, Basilea, 1543) , pur continuando ad accettare la filosofia di Galeno, trova almeno 200 errori nelle sue dimostrazioni. Innova linsegnamento, praticato direttamente sul cadavere Padova un centro fiorente di studi anatomici, data lassenza nella Repubblica Veneta di divieti a effettuare autopsie. E centro anche di medicina (Montano) e di altre scienze (Galileo), attirando studenti da tutta lEuropa.

Il Rinascimento stato avviato in campo scientifico dallinsorgente interesse medievale per losservazione della natura: dalla scienza libresca alla scienza sperimentale di Alberto Magno e Ruggero Bacone (XIII secolo) Linvenzione della stampa da parte di Gutemberg contribu assai alla diffusione delle conoscenze nuove e vecchie (come, per esempio il De Materia Medica di Dioscoride Pedanio, chirurgo militare romano del primo secolo, tradotto da Pietro Maria Mattioli.

Nota (3)

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (3) Le autopsie erano operazioni scientifico rituali dove cerano un lettore commentatore, un incisore, un ostensore e il pubblico. Il professore era un medico letterato e non un chirurgo. Lasciava dissezionare ai cerusici e ai laureandi. Cos impar Vesalio. Nel cinquecento si sviluppa la pratica chirurgica insegnata dai maestri dellarte (chirurghi maggiori, in veste lunga) a serventi e infermieri (barbieri e chirurghi minori).

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (4) Proprio l'interesse per il corpo umano (e la sua perfezione) fu la causa della trascuratezza per gli ammalati Gli ospedali e lassistenza vennero abbandonati fino a Camillo de Lellis (1550-1614), soldato di ventura convertito, Inventore della croce rossa.

Le autopsie sono sempre state assai discusse Le prime dissezioni di cadaveri avvengono nella scuola medica di Alessandria, dove venne esportata la medicina ippocratica (III sec. a.C.) A Bologna, Mondino deLiuzzi seziona due cadaveri di donne (1315). Dal quattrocento le bolle papali rimuovono gli impedimenti alla dissezione dei cadaveri.

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (5) Un altro notevole contributo alla riforma della assistenza ospedaliera venne da Giovanni di Dio, portoghese (nato nel 1495), fondatore degli ospedali dei Fatebenefratelli. Qualcuno vuol fare del bene a se stesso? Fratelli miei, per amor di Dio, fate bene a voi stessi!. Considerato pazzo dopo la conversione (a 44 anni) venne ricoverato in manicomio. Uscitone si dedic per 11 anni a creare ospedali e ricoveri per i poveri (a Granada). Mor nel 1550. Scrive Lope de Vega: am tanto la povert che se avesse incontrato insieme un angelo e un povero, avrebbe lasciato langelo e abbracciato il povero.

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (6) Personaggio degno di nota fu Theophrast von Hohenheim detto Paracelso (14931541), medico, naturalista e filosofo. Polemico verso la medicina ippocratica e galenica: ce molto piu sapere nei miei lacci

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (7) Paracelso immaginava l'esistenza di arcana o mysteria concentrati negli astri a costituire un unico firmamento e ununica essenza, origine di tutti i fenomeni naturali. Pratic la nuova quanto sospetta procedura di produrre farmaci attraverso tecniche di trasformazione alchemica delle sostanze naturali: Venenum dosit solo facit Personaggio discusso, comunque rivalut Il "Metodo empirico " (experienz) contro le falsit del "metodo speculativo"

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (8) Paracelso venne soprannominato anche il Lutero dei medici. Bruci simbolicamente le opere della tradizione classica a Basilea nel 1527. Pensava la terapia basata sulla reintegrazione degli identici individuati nei minerali o vegetali che subivano o esprimevano le stesse influenze astrali. Dalla esperienza dei malati, dei quali lenisce le sofferenze con il laudano, trae laforisma similia similibus curantur, valevole sia in senso farmacologico che antropologico. Affermando che il buon medico la prima medicina introduce il concetto di effetto placebo.

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (9) Intanto nel 1500 si avviava una grande riforma ospedaliera, rappresentata esemplificativamente dallOspedale Maggiore di Milano (1456)

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (10) Lospedale si trasforma in fabbrica della saluta inserito con un suo ruolo produttivo nellurbanesimo rinascimentale. I medici sono professionisti e decidono dellaccettazione dei malati secondo patologie tendenzialmente omogenee. Lassistenza retta da un ministro (ecclesiastico), coadiuvato da conversi/e (persone pie) e da famuli/e per le mansioni pi umili. Lamministrazione laica e controllata dal governo.

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (11) NellOspedale Maggiore di Milano: Un letto per paziente. I letti sono disposti su due file, in locali alti 10 metri, con ampie finestre, con un servizio igienico ogni due letti (scarico fognario verso il naviglio). La disposizione delle sale a crocera (Filarete) con al centro un altare per celebrazioni liturgiche ritenute indispensabili per la guarigione (la crocera permetteva anche il controllo degli ammalati)

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (12) Con gli ospedali riformati (oltre a Milano, Brescia 1429, Venezia 1477, Firenze 1421, Ferrara 1440, S.Matteo Pavia 1449), il malato cronico viene indirizzato ad altri ricoveri (ospedale maggiore, non pi grande). Per le malattie infettive permangono i lazzaretti, sempre pi intesi come luogo di segregazione (con fossato e muro) temporanea, diversa per sospetti, infetti e convalescenti. A Milano i primi lazzaretti furono a Cusago e Crescenzago, poi siccome erano ritenuti troppo lontani, in citt a S. Gragorio.

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (13) Ma novit pi sostanziali per la scienza e la medicina vennero con Galileo e la sua introduzione del metodo sperimentale. anteporre lesperienza a qualsivoglia discorso fu precetto stimatissimo da Aristotile e di gran lunga anteposto al valore et alla forza dellautorit di tutti gli huomini del mondo.

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Nota (4) Cos lappello allesperienza non appello al semplice provare le cose, ma a un processo attivo, capace di vagliare la realt e di trovare in essa corrispondenze e rapporti. Popper (1902-1994), continuando la filosofia galileiana ha recentemente codificato questa constatazione nel principio della falsificabilit dell'ipotesi. Lesperienza non pu verificare una proposizione universale per quanti esempi adduca a suo sostegno, mentre basta un solo esempio contrario per falsificarla. La falsificabilit rappresenta il criterio di demarcazione fra le teorie scientifiche le teorie non scientifiche (le razionalit altre)

Nota (4b) Come ha riconosciuto lo stesso Papa Giovanni Paolo II la Chiesa Cattolica sbagli a condannare Galileo Appellandosi alla matematica come strumento esplicativo dell'esperienza, Galileo concorse in termini decisivi a definire la scienza come misurazione. Egli identific chiaramente le differenze tra scienza e filosofia o teologia. Da Galileo in poi, anche a motivo della grossolanit della condanna ecclesiastica, montata la pretesa della indipendenza, della unicit e della superiorit della conoscenza scientifica rispetto a qualsiasi altra conoscenza, in particolare di natura religiosa.

Elementi fondamentali del metodo di conoscenza galileiano erano le sensate esperienze e certe dimostrazioni . Bisognava potenziare i sensi veggano ora quanta sia la forza della verit, mentre listessa esperienza che pareva nel primo aspetto mostrare una cosa, meglio considerata ci assicura del contrario. (Comincia cos la messa a punto della strumentazione medica: invenzione del microscopio attribuita allolandese Zacharia Jansen (1590); Galilei insieme a Santorio inventa il termometro (1609).

Nota (4c)

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (15) Altre osservazioni importanti: Girolamo Fracastoro, veronese, pubblica nel 1530 il poemetto Syphilis sive de morbo gallico, in cui descrive levoluzione e la terapia della lue. Il suo trattato De contagione et contagiosis morbis, del 1546, pu essere considerato allorigine della moderna microbiologia. Gerolamo Cardano, pavese, pubblica nel 1561 il libro De utilitate ex adversis capienda, per cui viene considerato un precursore della moderna psichiatria. Ambroise Par, francese, barbiere-chirurgo militare, pratica la legatura delle arterie; riforma la tecnica operatoria, tanto da essere considerato il padre della moderna chirurgia.

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (16) Andrea Cesalpino, toscano, dimostra lesistenza della circolazione polmonare e afferma che il sangue giunge ai polmoni dal cuore e viene a contatto con laria proveniente dai bronchi. Gabriele Falloppio, a Padova, nelle Osservazioni anatomiche (1561) descrive con esattezza le strutture dellorecchio interno, cervello, occhio, intestino, e le tube uterine che da lui prendono il nome. Costanzo Varolio, bolognese, compie fondamentali scoperte sulla struttura del cervello (fra cui, appunto, il ponte di Varolio).

Ma se l'uomo pu veramente conoscere solo ci che misura, profondamente diviso in se stesso, perch amore, dolore, ricerca della felicit e del destino, che sono i suoi moventi pi profondi, in quanto non misurabili, non hanno alcuna dignit nella formazione della consapevolezza dell'io e delle cose. Invece l'esperienza -l'esperienza invocata da Galileodimostra che non cos. Esempio chiarissimo proprio la malattia

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (1) Nel XVII secolo iniziarono ad essere gettate le fondamenta della nuova scienza che fosse libera dal retaggio del medioevalismo galenico e diretta alla formulazione di leggi e principi generali attraverso lesperimento, pi che allosservazione scolastica dei fenomeni. Decisivo fu il contributo, oltre che delle altre scienze (Galilei, Newton, Keplero, Pascal), della filosofia (Cartesio, Bacone, Campanella). Nonostante tutto non si registrarono inizialmente grandi scoperte n in patologia, n in terapia, anche perch era difficile mettere ordine nel calderone delle innumerevoli dottrine mediche e scuole di pensiero.

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (2) Un tentativo di applicare il principio sperimentale anche alla medicina fu quello della sua interpretazione iatromeccanica e iatrochimica: entrambe tentavano di applicare ai processi fisiologici leggi e regole proprie dei corpi inorganici. La prima cercava la spiegazione di tutti i fenomeni biologici in regole di meccanica e di matematica, formule e calcoli numerici. Da ricordare Santorio Santorio, veneziano, con i suoi studi sul metabolismo e sulla traspirazione La seconda interpretava la malattia come unalterazione chimica, uno squilibrio tra acidi e basi, sconfinando talvolta nel campo dellalchimia. Francesco de la Boe meglio conosciuto come Sylvius vedeva nella fermentazione la chiave di volta di tutti i processi fisiologici.

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (3) Da citare Thomas Sydenham (1624-1689). Soprannominato lIppocrate inglese, diede vita a una nuova scuola clinica, basata sullo studio accurato e obiettivo della sintomatologia. Egli riafferm, in un'epoca in cui iatrofisici e iatrochimici disputavano tra loro, sempre pi allontanandosi dall'osservazione diretta del malato, la necessit di riportare la medicina sulla strada dell'osservazione e dell'esperienza, in omaggio ai principi ippocratici. Scrisse il Tractatus de podagra et hydrope (1683) in cui per la prima volta data una lucida e completa descrizione del quadro clinico della gotta, di cui Sydenham era affetto.

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (4) Una ventata di novit arriv grazie a medici pi empirici e pratici. William Harvey, inglese, laureato a Padova, descrive (1616) il cuore e la circolazione sanguigna secondo la moderna concezione meccanico-idraulica (Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus, Francoforte, 1628). Gaspare Aselli, lombardo, dimostra lesistenza dei vasi chiliferi. Francis Glisson, inglese, descrive, per primo, in modo esatto il rachitismo e la capsula del fegato. Aselli e Harvey sono i promotori della anatomia animata o fisiologia, che trover pieno sviluppo con Albrecht von Haller e Spallanzani.

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (5) Marcello Malpighi, bolognese, introduce la strumentazione scientifica (il potenziamento dei sensi) nell'osservazione medica. E il fondatore dellanatomia microscopica, il precursore dei moderni studi di istologia e di embriologia. Per mezzo del microscopio scopre gli alveoli polmonari; lo studio dei capillari polmonari gli permette inoltre di chiarire il meccanismo col quale avvengono gli scambi gassosi nella respirazione. Studia anche la struttura dellepidermide e vi individua lo strato germinativo (di Malpighi); i tessuti del fegato, della milza, dei reni (individua i glomeruli) e della lingua (stabilisce che le papille linguali sono la sede del gusto).

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (6) Malpighi, grazie agli studi condotti sugli insetti, contribu alla demolizione della dottrina della generazione spontanea, un vero e proprio dogma proveniente dal pensiero aristotelico: la loro struttura appariva infatti troppo complessa perch derivassero semplicemente dalla putrefazione di sostanze organiche come si era sempre pensato. Da ricordare la nascita del concetto della natura vivente del contagio: Giovan Cosimo Bonomo, ad esempio, individu la vera eziologia della scabbia con la scoperta del ruolo dellacaro nella malattia, anche se la medicina ufficiale ignor i suoi studi fino quasi alla met del sec. XIX.

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (7) Giovan Battista Morgagni afferma il metodo anatomo-clinico e lindirizzo localistico in patologia (De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis, Padova 1761). Studia le connessioni tra sintomo e alterazioni organiche sui cadaveri, gettando le basi dellanatomia patologica. Descrive la cirrosi epatica e d una classificazione dei tumori. Anche Lazzaro Spallanzani, a Pavia, dimostra linfondatezza della teoria della generazione spontanea. Importanti i suoi studi sul cuore, sui vasi sanguigni dellembrione, sulla circolazione del sangue nei polmoni. Descrive lazione del succo gastrico sulla solubilizzazione degli alimenti. Sperimenta la prima fecondazione artificiale sul cane ((1773)

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (8) Prima ancora dellilluminismo l'attenzione venne indirizzata sui problemi medico-sociali. Nacque la medicina del lavoro ad opera di Bernardino Ramazzini (1633-1714) da Carpi, prof di medicina a Padova e Modena)

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (9) Ramazzini fu un novatore, primo medico a fare oggetto di trattazione sistematica le malattie della "gente comune. Afferm inoltre che "longe praestantius est praeservare quam curare. Alle domande ippocratiche che il medico rivolgeva al paziente - cosa soffri, per quale motivo, da quanti giorni, vai di corpo, cosa mangi ? aggiunse "et quam artem exerceas? Autore del De morbis artificum diatriba (Padova, 1700), riguardante 60 categorie di lavoratori. Identific la nocivit del lavoro con violenza esercitata dalla struttura naturale sulla macchina umana e con la natura nociva delle sostanze usate

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (10) Lavoratori esemplificativamente indagati da Ramazzini furono: doratori (mercurio), vasai e stagnai (piombo), solfatari, fabbri, vetrai (borace e antimonio), pittori (minio, cinabro, biacca, verderame), tintori (uso di urina umana per la macerazione e la sgrassatura dei panni), fornaciai, speziali, svuotacessi (irritazioni oculari), fabbricanti di olii, candele, sego, conciatori, beccai, casari, pescivendoli, vinai, mugnai, cavapietre, contadini, cantanti, insegnanti, suonatori di strumenti a fiato, orefici, miniaturisti, calligrafi, levatrici, nutrici, lavandaie, pescatori, militari (febbri petecchiali e perniciose, dissenterie, pleuriti, paura della morte)

Nota (5) La parola preservare sembra provenire dall'indoeuropeo "swer", che significa vergogna o schiavo, verosimilmente con la funzione di guardiano. Analogamente il termine profilassi, che descrive un atteggiamento decisivo della prevenzione, derivato dal greco "phylax", guardiano, ovviamente contro le malattie. Lo stesso Ippocrate nella sua opera "Delle arie, delle acque e dei luoghi" suggeriva al medico, che si fosse recato in nuova regione, di considerare lambiente, le abitudini e le aspirazioni personali per conoscere adeguatamente le malattie e la loro origine. Allinizio del suo giuramento situ poi uninvocazione, tra gli altri dei, alla dea Igea, comunemente intesa come madre delligiene.

Nota (5b) Lucrezio nel suo De rerum natura (I-II sec a.C.) identifico nei "semi" i fattori di contagio. Il primo che parl esplicitamente di prevenzione fu Celso, che trattando della febbre quartana disse septimo die balneo frigus prevenire, "al settimo giorno prevenire il freddo con un bagno". Nella Scuola salernitana i riferimenti diventarono pi espliciti: regimina sanitatis: si tu vis vivere sanum, se vuoi vivere sano, segui le regole della salute. Nel primo Rinascimento, Fra Girolamo Fracastoro riprese l'intuizione di Lucrezio e, nella sua opera, De contagione e contagiosis morbis, identific i fattori di contagio in minute e invisibili particelle.

Nota (5c) Sempre dal punto di vista della prevenzione non bisogna dimenticare alcuni eventi, apparentemente banali e non medici che hanno modificato la storia della salute umana: la costruzione dellacquedotto di Appio Claudio (IV sec. a.C); listituzione degli orinatoi pubblici da parte di Vespasiano (I sec. d.C), il brevetto del water closet di Alexander Cummings (1775), linvenzione dlla carta igienica da parte di Joseph Gayetty (1857).

Nota (5d) Osservazioni di patologie da lavoro precedenti a Ramazzini furono di: Platone (427-347 a.c.), deformazioni scheletriche in alcune categorie di artigiani; Plinio il vecchio (23-79), patologie dei manipolatori di S, Zn, Hg e mezzi di protezione; Celso, Galeno, Nicandro, Avicenna, coliche da Pb; Ellenborg (tedesco, seconda met del 400), patologie da fumi metallici, carbone, vapori acidi; Paracelso, tossicit dei metalli, malattia delle montagne; Agricola, prima trattazione medica del lavoro, De re metallica, patologie dei minatori e infortunistica

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (11) Percival Pott (1713-1783), inglese, mise in evidenza per la prima volta la connessione tra tumori e fattori ambientali, individuando nella fuliggine da cui erano letteralmente ricoperti gli spazzacamini la causa del cancro cutaneo e dello scroto nei giovani uomini. Spesso a tale lavoro erano addetti bambini, che per la loro dimensione potevano passare allinterno delle canne fumarie strette fino a 30 cm di diametro (venivano anche denudati).

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (12) Intanto la scienza medica era caratterizzata dallaffermazione delle dottrine dei sistemi, cio una serie di principi fisiologici, patologici e terapeutici tenuti insieme da una solida base filosofica che continuava a rivestire una certa importanza nel tentativo di spiegare alcuni fenomeni naturali di non immediata comprensione. I principali sistemi furono quelli elaborati da Friederich Hoffmann e da Georg Ernst Stahl (a cavallo del 700). Hoffmann teorizz un sistema medico che poggiava su basi essenzialmente meccaniche (contrazione e rilasciamento di fibre). Stahl sottolineava invece limportanza dellanima che ordinava ed equilibrava ogni processo fisiologico; la morte dellanima portava alla putrefazione del corpo

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (13) Persisteva la distinzione tra medici nobili che tenevano le lezioni universitarie in latino e chirurghi borghesi, che tenevano le lezioni in lingua volgare. Esistevano poi i cerusici, o chirurghi barbieri, spesso analfabeti, che amputavano, incidevano ascessi e applicavano salassi e farmaci. Gli infermieri avevano una funzione servente. Prima di Morgagni le lesioni anatomiche erano considerate effetti post-mortem e non cause delle malattie. I sintomi, secondo Brown e Rasori, erano sembianze ingannevoli di malattie che avevano una base esclusivamente stenica (terapie a base di docce scozzesi, oppio, stimolazioni varie).

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (14) Tra le varie teorie, popolari alla fine del 700, oltre a stimolo e controstimolo (lultima citata) si segnalano: Il mesmerismo (da Mesmer), una fisiologia basata sul magnetismo animale (applicazioni di calamite, imposizioni delle mani, bagni con acqua magnetizzata) Lomeopatia, fondata da Samuel Hanemaan, o terapia dei simili. La frenologia, fondata da Joseph Gall, per la quale le funzioni psichiche avrebbero una localizzazione cerebrale, con corrispondenti rilievi sulla teca cranica che consentirebbero la determinazione della loro posizione e conseguentemente dei caratteri psichici dellindividuo.

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (15) A cavallo del XVII secolo nasce lortopedia (Nicolas Andry in Francia e Antonio Scarpa a Pavia) dedicata soprattutto alle deformazioni da sindromi carenziali (rachitismo) Un contributo da segnalare sul finire del 700 quello di Xavier Bichat, anatomico francese. Riteneva i tessuti come lunit funzionale della vita. Ne identific 21. E ritenuto da molti il fondatore dellistologia. Cos si avvia una successione logica di studi: da Morgagni (anatomia patologica), a Bichat (istologia), a Virchow (patologia cellulare). Leopold Auerbrugger, viennese, figlio di un oste propone la percussione del torace (1771), diffusa per ad opera del francese Jean Corvisat (1808)

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (16) Con la Rivoluzione Francese vennero create le Ecoles de Sant (1794), con le quali la Convenzione Parigina, prescindendo dal nome medecine dalle vecchie facolt, individuava un'area di conoscenze teoriche e pratiche che concernevano appunto la sant, intesa come, oltre che un bisogno, un diritto primario del cittadino. In questo clima si ebbe la nascita della psichiatria dovuta all'italiano Chiarugi, suo coinventore con Philippe Pinel, che liber letteralmente dalle catene i malati di mente della Bicetre e della Salpetriere (1793).

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (17) Nelle Ecoles de Sant non si insegnava attraverso la rilettura di Ippocrate e Galeno, ma attraverso tre discipline. La clinica ospedaliera: segni, sintomi e autopsie. La chimica applicata: relazioni tra processi morbosi e farmaci, fisiologia La polizia medica. Nel saggio Du degr del certitude de la medicine (1797), Cabanis (fu lui a introdurre le cartelle cliniche) certifica la morte della vecchia medicina

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (18)

Il Il Vaiolo Vaiolo (1) (1)


Il Il virus virus del del vaiolo vaiolo un un PoxVirus PoxVirus della dellafamiglia famigliadei deiDNA DNA virus: virus: major major 20-50% 20-50%mortalit, mortalit, minor minor 1% 1%mortalit mortalit Il Il contagio contagioavviene avvieneper per contatto contattodiretto direttotra trale lepersone personeoppure oppure tramite tramiteiiliquidi liquidicorporali corporaliinfetti infettio ogli glioggetti oggettipersonali personali contaminati contaminaticome comeabiti abitio olenzuola. lenzuola. Un Un comune comuneveicolo veicolodi di contagio contagiosono sonola lasaliva salivao ole leescrezioni escrezioninasofaringee nasofaringeedelle delle persone personemalate malateche chemettono mettonoa arischio rischiochiunque chiunquesia siavicino. vicino. Il Il cordone cordonesanitario sanitario inefficace inefficaceperch perchla lamalattia malattianon non importata importata La Lamalattia malattiagenera generaun'immunit un'immunitstabile. stabile. La Lavaccinazione vaccinazione garantisce garantisceuna unaelevata elevataimmunit immunitper per tre-cinque tre-cinqueanni, anni, dopodich dopodichilillivello livellodi diprotezione protezionedecresce. decresce. La Lapatologia patologia stata statadichiarata dichiarataeradicata eradicatadall'OMS dall'OMS nel nel 1980. 1980.

Il Il Vaiolo Vaiolo (2) (2)


La La vaccinazione vaccinazione di di Jenner Jenner rappresenta rappresenta il il primo primo caso caso documentato documentato di di prevenzione prevenzione attiva attiva di di una una malattia, malattia, anche anche se se altri altri tentativi tentativi di di immunizzazione immunizzazione erano erano gi gi stati stati fatti. fatti. Nel Nel tardo tardo 600 600 lady lady Montagu, Montagu, moglie moglie dellambasciatore dellambasciatore inglese inglese a a Costantinopoli, Costantinopoli, aveva aveva promosso promosso in in Inghilterra Inghilterra la la pratica pratica della della variolizzazione, variolizzazione, secondo secondo unusanza unusanza gi gi diffusa diffusa in in oriente. oriente. La La stessa stessa pratica pratica era era stata stata introdotta introdotta anche anche in in Italia Italia dai dai medici medici greci greci e e sostenuta sostenuta dal dal papa papa Benedetto Benedetto XIV. XIV. La La variolizzazione variolizzazione consisteva consisteva nelliniettare nelliniettare un un po po di di pus pus prelevato prelevato da da un un malato malato in in via via di di guarigione, guarigione, in in un un soggetto soggetto sano sano provocando provocando il il vaiolo. vaiolo. Spesso Spesso per per questa questa pratica pratica era era letale. letale.

Decisiva fu la scoperta della vaccinazione da parte di Edward Jenner (1749-1823), che avvi cos il cammino della medicina preventiva. Osservando che le persone infettate dalla forma vaccina di vaiolo non contraevano pi quella umana, produsse sul figlio di 8 anni uninfezione artificiale (1796), come misura immunizzante e profilattica verso una delle malattie allora pi pericolose. La sua scoperta, per quanto ostacolata, non ferm la diffusione del metodo, che ebbe compimento nelle ricerche di Pasteur.

Il Il Vaiolo Vaiolo (3) (3)


Dopo Dopol'11 l'11settembre settembre2001 2001ilil governo governostatunitense statunitensesi si allertato allertato contro controilil rischio rischiodi diun un attacco attaccobioterroristico. bioterroristico. Ha Haquindi quindi cominciato cominciatoa aprodurre produrrenuove nuovedosi dosidi divaccino. vaccino. E Ea ainizio inizio dicembre dicembre2002 2002ilil presidente presidenteBush Bushha haofferto offertola lapossibilit possibilitai ai cittadini cittadiniamericani americaniche chelo lodesiderano desideranodi divaccinarsi vaccinarsicontro controilil virus virus del del vaiolo. vaiolo. A Afine finemarzo marzo2003 2003sono sonostati stativaccinati vaccinatioltre oltre 350 350mila milaamericani, americani, tra tracivili civiliappartenenti appartenentialle alleistituzioni istituzioni sanitarie sanitariee emilitari militariimpegnati impegnatiin in azioni azionidi diguerra guerrain inIraq. Iraq. L'Italia L'Italiapossiede possiedeoggi oggi5 5milioni milionidi didosi dosidi divaccino vaccinoantivaioloso antivaioloso che, che, attraverso attraversole lediluizioni, diluizioni, possono possonoarrivare arrivarea a25 25milioni milionidi di dosi. dosi. Tuttavia, Tuttavia, date datele lecomplicanze complicanzepossibili, possibili, ililMinistero Ministerodella della Salute Salutesconsiglia sconsigliauna unavaccinazione vaccinazioneestesa estesaalla allapopolazione popolazionein in assenza assenzadi dipericolo pericoloimminente. imminente.

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Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (20) la polizia medica. e unarte di difesa, una dottrina che insegna a proteggere gli uomini e gli animali, che loro sono daiuto, dalle nocevoli conseguenze di una numerosa coabitazione, e a promuovere il loro benessere fisico in modo che,giungano il piu tardi che sia possibile, a subire il finale destino che tutti li attende. Il brano tratto dallopera di Frank, che tratta di matrimonio, fertilita, prostituzione, malattie veneree, protezione del lavoro, controllo alimentare, educazione dei bambini, vestiario e abitazione.

Ma fu Johann Peter Frank (1745-1821) a dare fondamento alligiene moderna. Medico di Gottinga trasferitosi a Pavia, realizz un'opera che costituisce il pilastro delle discipline igienistiche, le quali, attraverso la medizinische polizei vennero introdotte come insegnamento nella da lui riformata facolt medica, essendo egli diventato Direttore Generale degli Affari Medici del Lombardo Veneto (1808). (Nel 1784, nella Lombardia austriaca vi erano 1.000.000 di abitanti, 715 medici e chirurghi e 2000 posti letto negli ospedali)

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (21) Con il riordinamento delle facolt si definisce la figura del medico-chirurgo moderno (dal 1770 in poi), per la cui formazione si prevedono corsi in aula e corsia, nonch un tirocinio pratico. Vengono resi disponibili i cadaveri e la loro dissezione diventa sistematica, cos come losservazione anatomica negli interventi chirurgici. Vengono create le prime condotte. Il curato e il medico rappresentano frequentemente la razionalit intellettuale, che, non solo nei paesi e nelle campagne, combatte i ciarlatani.

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (22) Gli ospedali tendono a diventare pi piccoli e specializzati (ortopedia, maternit, infanzia, oculistica, pellagra, malaria, manicomi, malattie infettive e veneree, etc.). Non sono pi luoghi di accoglienza per i poveri, che vengono trasferiti all'assistenza sociale. Non sono pi considerati luoghi pii. Perdono il diritto di asilo e immunit. Si introducono la semeiotica clinica ante-mortem (2 giri di visite al giorno), la semeiotica anatomo-patologica postmortem (autopsie), le analisi strumentali e di laboratorio (gabinetti di analisi), la valutazione della dieta e della terapia e la "cartella clinica" (ospedali militari francesi).

Storia della medicina: i secoli dellanatomia e della medicina sociale (23) Cambia l'architettura degli ospedali, che diventano a padiglioni, collegati tra loro per permettere la celerit dei servizi, molto illuminati e con soffitti bassi cos da poter essere riscaldati in inverno. Viene posta attenzione all'igiene e all'organizzazione sanitaria (direttore medico). Vengono introdotte le divise. Nel 1805 lOspedale Maggiore di Milano ha 2500 letti e 32 medici Mentre il primario non deve dormire in ospedale, i medici di guardia devono (diritto all'alloggio ed alla legna) e sono tenuti al celibato. Viene vietato il tenere le galline ed i pulcini nelle infermerie femminili.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (1)

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (2) Con il Romanticismo la malattia diventa ens morbi, parassita, spirito maligno, altro, parassita vivente nel corpo del malato come fattore di contagio. La biologia, cos chiamata da Treviranus (1802) si stacca dalla filosofia della natura. La fisiologia si lega alla chimica della vita (la biochimica di Justus Liebig che studia i composti del carbonio) procedendo verso la medicina sperimentale. La chirurgia progredisce notevolmente durante le guerre napoleoniche, con i chirurghi che diventano professionisti del bisturi.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (3)

Allinizio del secolo Laennec inventa lo stetoscopio, che obbliga il medico a pensare alle patologie come lesioni localizzate apprezzabili, oltre che con la vista e il tatto, anche con l'udito (stetoscopio, appunto, e percussione di Auengrugger) Precisa la natura e i caratteri dei vari rumori (soffi, rantoli ecc.) respiratori; distingue la pleurite dalla polmonite; descrive la tubercolosi polmonare, lenfisema, ledema polmonare, la dilatazione dei bronchi e cos via.

Whitering dimostra le capacit cardiocinetiche della digitale e il vomito come suo principale effetto tossico (1785). Nel 1800 con leditto di Saint Cloud Napoleone pone i cimiteri ad di fuori delle mura cittadine. Cominciano ad essere isolati chimicamente i principi attivi dei farmaci in uso: dalloppio, la morfina; dalla china il chinino; dal caff, la caffeina; dalla nox vomica, la stricnina. Wholer sintetizza lurea da materiale inorganico, dimostrando cos che la generazione dei composti organici non necessita di una forza vitale.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (4) Le teorie patogenetiche imperanti si rifanno sempre allo squilibrio di umori o di tono nervoso e neurologico. Cos spesso i medici non riescono ad aderire al nuovo metodo: portano lo stetoscopio, ma non lo sanno usare. Cominciano tuttavia alcune osservazioni importanti. James Parkinson, inglese, nel Saggio sulla paralisi agitante descrive le sue ricerche sulla malattia del sistema nervoso centrale che ha preso il suo nome (morbo di Parkinson ). Thomas Addison, inglese, creatore dellendocrinologia. Descrive le alterazioni delle capsule surrenali (morbo di Addison) e lanemia perniciosa.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (5) Jean Baptiste Bouillaud, francese, stabilisce i rapporti tra il reumatismo articolare acuto e lendocardite. Thomas Hodgkin, inglese, descrive, per primo, il linfogranuloma maligno (morbo di Hodgkin). Johannes Mller, tedesco, considerato il fondatore della fisiologia moderna, liniziatore degli studi di chimica fisiologica. Importanti gli studi su sistema nervoso, apparato digerente, struttura delle ossa e cartilagini, reni e ghiandole, meccanismo della formazione della voce e udito.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (6) I tedeschi Ernst Heinrich Weber e Gustav Theodor Fechner enunciano la teoria secondo la quale in biologia esistono due serie di fenomeni paralleli, fisici e psichici (fisicalismo, 1831). Comincia la quantificazione della malattia: la prova di Fehling per la glicosuria del 1848. Si valutano i parametri biochimici e diventa di uso abituale il termometro Con loftalmoscopio di Helmholz, lotoscopio di Meniere e il laringoscopio di Czermak comincia lendoscopia

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (7) La svolta verso la medicina moderna si ebbe a partire dagli anni immediatamente precedenti al 1850. Schleiden e Schwann propongono la teoria cellulare (le cellule si riproducono secondo meccanismi chimico-fisici, omnis cellula e cellula) e poco dopo Virchow (Die Cellularpathologie, 1858) localizza lorigine delle malattie nell'alterata struttura delle cellule dell'organismo. Claude Bernard scopre la glicogenesi epatica e i collegamenti tra sistema nervoso centrale e simpatico. Conduce ricerche approfondite nel campo della fisiologia sperimentale che raccoglie nel il testo-manifesto Introduction a letude de la medecine experimentale, 1865).

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (8) Si potenzia listologia grazie anche alla invenzione delloculare positivo acromatico da parte del fisico GB Amici. Comincia una classificazione delle malattie non pi attraverso i sintomi, ma attraverso lidentificazione degli organi lesi (polmonite, gastrite etc.). Coerentemente comincia a organizzarsi anche lospedale. Pravaz inventa la siringa con ago cavo nel 1852. Per la fiala si deve aspettare linvenzione di Limousin nel 1893

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (9) Horace Wells per primo a introduce l'ossido d'azoto (1844) come mezzo di addormentamento dei pazienti. Nel 1846, a Boston, William Morton sperimenta l'etere solforico e il cloroformio nella prima operazione indolore (trucco yankee). L'etere (etilico) era stato scoperto tre secoli prima da Paracelso che lo raccomandava per le malattie dolorose. L'anestesia non aveva preso piede anche perch si pensava che il dolore avesse un ruolo terapeutico.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (10) Nel 1847 si scopre il cloroformio. Letere etilico continua ad essere il principale anestetico fino agli anni venti, quando viene sostituito dal ciclopropano (fino agli anni cinquanta). Il pentothal stato introdotto nel 1934 e il curaro nel 1942. Gli anestetici locali (cocaina e derivati) sono stati usati in chirurgia sin dal 1880. La regina Vittoria partorisce lottavo figlio in anestesia, violando il principio del partorirai con dolore.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (11) Certamente la teoria dei germi con il successivo sviluppo della microbiologia l'aspetto pi impressionante del progresso della medicina del XIX secolo. Vero pioniere fu Ignazio Filippo Semmelweis, ungherese, professore nella clinica ostetrica di Vienna. Questi sostenne la necessit del lavaggio delle mani quale procedura in grado di diminuire l'incidenza e la mortalit per febbre puerperale. Le osservazioni di Semmelweiss trovarono ulteriore sviluppo nei concetti listeriani (dal cognome del medico inglese Joseph Lister) sullantisepsi (acido fenico) degli strumenti chirurgici.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (12) Personaggi emblematici furono certamente i contemporanei

Louis Pasteur, prof alla Sorbona

Robert Koch, prof Universit di Berlino.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (13) Pasteur, in mezzo a notevoli ostilit dell'ambiente medicoscientifico, dimostrando l'impossibilit della germinazione spontanea dei microbi e il loro ruolo nella patogenesi delle malattie infettive fu capostipite delle principali scoperte microbiologiche e immunologiche. Scopr lo streptococco della febbre puerperale, prepar i vaccini contro il carbonchio e contro la rabbia

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (14) Koch fu grande cacciatore di microbi. Scopr gli agenti del carbonchio (1876), della tubercolosi (1882) e del colera (1884) Inoltre defin i postulati, che portando il suo nome reggono l'impianto della disciplina da lui instancabilmente coltivata: a) il microrganismo deve essere presente in ogni caso di malattia; b) il microrganismo deve poter essere isolato e coltivato in coltura pura; c) linoculazione del microrganismo in un animale suscettibile riproduce la malattia; d) dallinfezione sperimentale pu essere nuovamente isolato il microrganismo.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (15) Il norvegese Hansen addirittura precedette Koch, scoprendo il batterio della lebbra nel 1875. Neisser, di Breslavia, scopr il gonococco nel 1879. Fraenkel, lo pneumococco nel 1881. Klebs, l'agente della difterite nel 1883. Nocolaier, l'agente del tetano e della febbre tifoide nel1884. Sempre nel 1884, Yersin, insieme al giapponese Kitasato, mise in evidenza il bacillo della peste e la funzione dei topi e delle pulci come vettori.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (16) Bruce scopr l'agente della febbre di Malta o brucellosi nel 1886 e nel 1895, l'agente della malattia del sonno (tripanosoma) e la mosca Tse-tse come vettore. Mutando il secolo, Schaudinn dimostr lo spirochete quale agente della sifilide nel 1905. Ultimo citato, e significativamente, di questo elenco Howard Ricketts, nato nel 1871 e morto nel 1910 a Citt del Messico di tifo petecchiale, dopo aver messo in luce i suoi agenti, le rickettsie, organismi infettivi nuovi, n batteri n protozoi.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (17) Charles Darwin pubblica The Origin of the Species nel 1859. Dopo lesperienza di Florence Nightingale durante la guerra di Crimea, lo svizzero Dunant a seguito della battglia di Solferino (40 mila morti e 40 mila feriti) fonda (Ginevra 1864) la Croce Rossa Internazionale. Il monaco boemo Johann Gregor Mendel formula le leggi di trasmissione dei caratteri ereditari nel 1865

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (18) Nella seconda met dellottocento si verifica anche la rivoluzione farmacologica, con lo sviluppo di farmaci di sintesi e dellindustria che li produce: Bayer & Hoechst, Basf e Schering in Germania; Ciba & Geigy, Sandoz e HoffmanLa Roche in Svizzera. La fenacetina, lanciata dalla Bayer nel 1988, il primo farmaco sintetico clinicamente utilizzabile, prodotto dallindustria. In Italia lindustria farmaceutica si sviluppa dalle botteghe degli speziali pi intraprendenti: Giovanni Schiapparelli di Torino, Carlo Erba, Ludovico Zambelletti e Roberto Lepetit di Milano.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (19)

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (20) Altre scoperte/osservazioni della seconda met dell800. Hermann von Helmholtz, tedesco, inventa loftalmoscopio, dando un contributo determinante allo sviluppo delloculistica. Si dedica anche allo studio della fisiologia delludito. Jean-Martin Charcot, francese, studia la nevrosi e listerismo, tentandone la cura con lipnosi. Conduce ricerche sullatrofia muscolare e sulla sclerosi multipla. Christian Albert Theodor Billroth, tedesco, escogita nuove tecniche chirurgiche riguardanti le resezione dellesofago, della laringe, del gozzo, dello stomaco, dellintestino.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (21) Camillo Golgi, premio Nobel, scopre le caratteristiche del neurone. Descrive lo sviluppo del parassita delle febbri terzana e quartana (malaria). Wilhelm Conrad Rntgen, tedesco, con la scoperta dei raggi X (1895) d lavvio alla radiologia Carlo Forlanini , nello stesso anno in cui Koch scopre il micobatterio, propone il pneumotorace terapeutico (introduzione di aria nella cavit pleurica per collassare il polmone nel trattamento della tubercolosi). Riva Rocci mette a punto lo sfigmomanometro a mercurio (1896), utilizzato ancora oggi per la misurazione della PA.

Fu cos che allinizio del 900 i medici, pur non essendo in grado di curare le malattie infettive, erano in grado di dare suggerimenti per stare lontani da quasi tutte.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (22) Il XIX secolo fu decisivo anche per lo sviluppo della sanit pubblica. Emulo di Ramazzini fu, in Gran Bretagna, Charles Turner Thackrah (1795-1833). Grazie alla sua opera venne approvato nel 1833 dal parlamento inglese il Factory Act che creava il primo ispettorato del lavoro nel tentativo di modificare le tremende condizioni della rivoluzione industriale: le giornate lavorative potevano durare anche 15 ore; i bambini venivano mandati a lavorare allet di 5 anni; gli operai non avevano nessuna difesa contro infortuni, malattie e disoccupazione.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (23)

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (24) John Snow, 30 anni prima della identificazione del vibrione colerico da parte di Koch, not che lincidenza di colera era pi alta nei quartieri di Londra serviti da una compagnia dellacqua che prelevava dal Tamigi, lo scarico fognario pi importante della citt. Individu cos il vettore dellinfezione, con conseguenze preventive di enorme importanza, che potevano essere realizzate prima dellaccertamento della causa, la quale comunque era in qualche modo indirizzata.

Nacque lepidemiologia, dal greco epi=nel, demo=popolo, logia=studio delle malattie. Fu William Farr (1807-1883) a introdurre per la prima volta, in Inghilterra e nel Galles, un sistema di registrazione delle cause di morte su scala nazionale..

Nota (6) Esperienze di identificazione di nuove malattie, di orientamento alla scoperta delle loro cause e di indicazioni preventive prima di aver trovato i rimedi- sono significative tra gli epidemiologi. Il Center for Disease Control di Atlanta negli Stati Uniti, nellarco di 8 mesi, tra lottobre 1980 e il maggio 1981, osserv un fenomeno anomalo. Cinque giovani omosessuali erano stati curati senza successo, in tre ospedali di Los Angeles, per una polmonite molto rara, da Pneumocystis carinii. Questo batterio, eccezionalmente presente nelle affezioni polmonari di soggetti "sani", diventava evidentemente frequente e assolutamente temibile in soggetti particolari, per lappunto affetti da immunodeficienza indotta da un virus.

Nota (6b) Lepidemiologia si dimostrata uno strumento prezioso per mettere in luce rapporti di causa-effetto pi complessi e valutare lefficacia dei rimedi contro le malattie in rapporto ai loro costi economici e sociali. Valgano alcuni esempi: la definizione del colesterolo, dellipertensione e del fumo di sigaretta quali fattori di rischio dellinfarto miocardico; la verifica dellinnocuit del vaccino antipolio in un milione di bambini USA nel 1954 e successivamente del suo contributo alla eradicazione della malattia; la dimostrazione della perdurante maggior efficacia, a costi irrisori, di piccole dosi di aspirina nella prevenzione delle trombosi.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (25) Verso la fine dellottocento la sensibilit ai fattori sociali nella insorgenza delle malattie fu acuita in Italia dall'attivit, dalla riflessione e dall'insegnamento di grandi medici, che assistevano i politici e diventavano essi stessi politici, come Angelo Celli e Giovanni Battista Grassi. I loro colleghi Carlo Farini e Giovanni Lanza divennero addirittura presidenti del consiglio dei ministri. Accanto a questi agivano i medici dei poveri, impegnati socialmente e militanti nel partito socialista, fondato nel 1892.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (26) Particolarmente significativa l'esperienza milanese di Gaetano Pini, che intendeva la lotta al rachitismo come rigenerazione degli infelici oppressi dalla scorrettezza della natura e dalle ingiustizie sociali. Imitandolo, il figlio Paolo, psichiatra e medico dei poveri, lanci l'idea di un partito dei medici per le riforme contro quella che egli riteneva l'incapacit di tutta la classe politica del suo tempo. D'altra parte met dei consiglieri socialisti del Comune di Milano erano medici.

Storia della medicina: lottocento e i cacciatori di microbi (27) Anche a Roma si fece largo l'idea ingenua e positivista della sanit come demiurgo della nuova societ, anticipando in certo qual modo molte moderne proposizioni di scienziati e organizzazioni internazionali. La lotta per la salute era vista come lotta contro lo sfruttamento. Guido Baccelli, medico e politico, fondatore del policlinico Umberto I di Roma, non aveva timore di affermare che la principale forza dei popoli si basa sulla sanit. (La Bayer nel 1899 mette in commercio lAspirina)

Le Le Grandi Grandi Epidemie Epidemie in in Italia Italia


PESTE TIFO VAIOLO COLERA INFLUENZA

1300

1400

1500

1600

1700

1800

1900

La La Malaria Malaria
La Lamalaria malariafin fin dall'antichit dall'antichitera eranotoriamente notoriamenteassociata associataal al fatto fatto di divivere viveree elavorare lavorare vicino vicinoad ad acque acquestagnanti stagnantie equindi quindialla alla mala malaaria aria prodotta prodottadai daimiasmi miasmida daesse esseprovenienti. provenienti. Nel Nel 1880 1880 ilil parassita parassitadel delsangue, sangue,che chene ne la lacausa, causa, venne vennescoperto scopertodal dal francese franceseLaveran, Laveran, in in Algeria. Algeria. Gli Gliitaliani italianiMarchiafava Marchiafavae eCelli Cellilo lo denominarono denominaronoPlasmodium Plasmodium e ene neapprofondirono approfondironolo lostudio studiocon con la lacollaborazione collaborazionedi dialtri altriscienziati, scienziati, tra tracui cuiGolgi. Golgi.Infine InfineGiovan Giovan Battista BattistaGrassi, Grassi, medico medicoe ezoolologo, zoolologo,professore professoredi dianatomia anatomia comparata comparataallUniversit allUniversitdi diRoma, Roma, con con un un esperimento esperimento umano, umano,nel nel 1898, 1898, individu individula lazanzara zanzaraanofele anofelecome comevettore vettore del delparassita. parassita. Nel Nel 1900, 1900, ilil chinino, chinino,dimostratosi dimostratosiefficace efficacenel nel trattamento trattamentodella dellamalattia, malattia,divenne divennemonopolio monopoliodi distato, stato, che che destinava destinavaiiproventi proventialla allabonifica bonificadelle dellezone zonepalustri. palustri.

La La Tubercolosi Tubercolosi
La Latubercolosi tubercolosiimpervers imperversper per tutto tuttoilildiciannovesimo diciannovesimosecolo. secolo. In In Italia Italiatocc toccl'apice l'apicedell'incidenza dell'incidenzanel nel1880. 1880. Colpiva Colpiva prevalentemente prevalentementegiovani giovanie edonne donne(forza (forzalavoro lavoroa abasso bassocosto costo nelle .. Dopo nellefilande, filande, bacio baciodella dellamorte) morte) Dopola laidentificazione identificazionedel del batterio batterioche chene ne la lacausa causavennero vennerofatti fattimolti moltitentativi tentatividi di realizzare realizzareun un vaccino, vaccino, senza senzasuccesso. successo. Il Il pneumotorace pneumotoraceartificiale artificialedi diForlanini Forlaninifu fumolto moltoimportante. importante. Questa Questatecnica tecnicavenne venneutilizzata utilizzataper per moltissimi moltissimianni. anni.Essa Essae e soprattutto soprattuttoililmiglioramento miglioramentodelligiene, delligiene,dellalimentazione, dellalimentazione,la la creazione creazionedei deiconsorzi consorziantitubercolari antitubercolarinel nel1927 1927e el'istituzione l'istituzione della dellaassicurazione assicurazioneobbligatoria obbligatoriacontro controla laTBC TBCridussero ridussero fortemente fortementela lamalattia malattiaprima primadell'avvento dell'avventodegli degliantibiotici. antibiotici.

LAnchilostomiasi LAnchilostomiasi
IIlavoratori lavoratoridelle delleminiere miniereerano erano decimati decimati dalla dalla cosiddetta cosiddetta cachessia cachessia(forma (formadi didimagrimento dimagrimentoe econsunzione consunzioneterminale) terminale) dei deiminatori. minatori. L'agente L'agentedella dellamalattia malattiavenne vennescoperto scopertoin incerto certo qual qualsenso sensotroppo troppoprecocemente precocementeda daDubini, Dubini,nel nel1843. 1843. E' E' l'l' anchylostoma anchylostomaduodenale, duodenale,un un verme vermedella dellaterra, terra, Numerosissime Numerosissimefurono furonole levittime vittime(10.000) (10.000) durante duranteilil traforo traforodel del Gottardo, Gottardo,nella nellaSvizzera Svizzeradi difine fineottocento. ottocento.Finalmente Finalmenteilil rimedio rimedio venne vennescoperto scopertodai dairicercatori ricercatoriitaliani, italiani, in in particolare particolareilil gi gicitato citatoGiovan Giovan Battista BattistaGrassi Grassie eErnesto ErnestoParona, Parona,primario primario dellOspedale dellOspedaledi diVarese, Varese, agli agliinizi inizidel del900. 900. Avvenne Avvennecos cosche che nel nel 1906, 1906, durante duranteilil traforo traforodel del Sempione, Sempione,l'epidemia l'epidemia nuovamente nuovamenteinsorta, insorta, venne vennecurata curatacon confelce felcemaschio maschioe etimolo timolo e efece fecesolo solo 100 100morti. morti.

La La Sifilide Sifilide
Mal Mal Francese, Francese, prodotta prodottada dauno unospirochete, spirochete, ililTreponema Treponema Pallido Pallido Endemica Endemicain in Europa, Europa, esplode esplodein in forma formaepidemica epidemicadopo dopola la scoperta scopertadellAmerica dellAmericaper per limportazione limportazionedi diforme formepiu piugravi gravi Nel Nel 1500 1500si siritrasforma ritrasformain in malattia malattiaprevalentemente prevalentementevenerea venerea per per la lamaggior maggior licenziosita licenziositadella dellavita vitadei deinobili nobilidel del 500 500 Inizialmente Inizialmenteproduce producegranulomi granulomicutanei cutaneicon con pronta pronta guarigione. guarigione. Evolve Evolvequindi quindiin ingravi graviforme formelinfonodali linfonodalicollliquanti, collliquanti, neurologiche neurologiche(tabe, (tabe,pazzia) pazzia)

Pellagra Pellagra
Prodotta Prodottadalla dalladeficienza deficienzadi di fattore fattore PP PP (pellagra (pellagrapreventing, preventing, scoperto scopertonel nel 1900: 1900: nicotinamide, nicotinamide, niamicina, niamicina, che che non non una una vitamina vitaminaperch perchl'organismo l'organismo in in grado gradodi di sintetizzarlo) sintetizzarlo) Tipica Tipicadel del monofagismo monofagismomaidico maidicodel del contadino contadinonordnordamericano americanoe elombardo-emiliano-veneto lombardo-emiliano-veneto(non (non pi pidenutrito denutritoma ma malnutrito). malnutrito). Comincia Cominciacome comeeritema eritemacutaneo, cutaneo, evolve evolvein in diarrea diarrea debilitante debilitantee edemenza demenzairreversibile. irreversibile. Caratterizzato Caratterizzatoda da riacutizzazioni riacutizzazioniprimaverili primaverilidovute dovuteall'accentuarsi all'accentuarsidel del monofagismo monofagismodurante durantel'inverno l'inverno L'esplosione L'esplosionedella dellapatologia patologiasi sicon con ililpassaggio passaggiodalla dallarotazione rotazione alla allamonocultura. monocultura. Il Ilcontadino contadinol'affitto l'affittoin infrumento frumentoe edopo dopola la mietitura mietiturapu puseminare seminareililmais mais per per la lapropria propriaalimentazione alimentazione(il (il 90%) 90%)

Il Il Colera Colera
Causato Causatodal dal vibrione vibrionedel del colera, colera, scoperto scopertoda daKoch Koch Entra Entrain inscena scenacon con ilildeclino declinodel del vaiolo vaiolo Produce Produceunenterite unenteritedesquamativa desquamativagravissima gravissimache chepu pu condurre condurrea amorte morteper perdisidratazione disidratazionein in 1 1o o3 3giorni giorni(in (inItalia, Italia, 1865-67, 1865-67, 150.000 150.000morti) morti) Lultima Lultimaepidemia epidemia del del 1911 1911

Storia della medicina: uno sguardo sul presente (1) L'ingresso della medicina nel XX secolo caratterizzata soprattutto dal potenziamento dei mezzi diagnostici e terapeutici. I sensi su cui Galileo fondava la possibilit dell'esperienza sono oggi impegnati a percepire non solo qualcosa, per quanto ingrandito, che si trova nel corpo dell'ammalato, ma anche i particolari di immagini artificialmente derivate da questo corpo, con la radiologia, l'ecografia, la tomografia assiale computerizzata (TAC), la risonanza magnetica nucleare (RNM). Le erbe dei monaci sono state sostituite da piccole molecole prodotte in natura, come la penicillina, e artificialmente, come i chemioterapici, utilizzati contro le infezioni e i tumori.

Storia della medicina: uno sguardo sul presente (2) La chirurgia, svolta in ambiente totalmente asettico, non si limita pi a distruggere, svuotando, asportando e tagliando, ma aggiunge, rimodella, ricostruisce, con materiali biologici e artificiali, e addirittura trapianta. La struttura genetica, una volta inviolabile, ora pu essere manipolata, come dimostrano sperimentazioni animali, che certamente si cercher di estendere agli uomini, con gravi conseguenze di ordine morale e filosofico sul significato e le possibilit della vita. La sanit pubblica infine ha realizzato un collaudato sistema di profilassi e vigilanza, attraverso le vaccinazione e la diffusione delle norme igieniche.

Storia della medicina: uno sguardo sul presente (3) Importanti scoperte e osservazioni dellultimo secolo. Sigmund Freud proprio nel 1900 pubblica lInterpretazione dei sogni. Si avvia la psicoanalisi Paul Ehrlich, tedesco, nello stesso anno mette a punto il primo chemioterapico, Salvarsan, per la cura della sifilide e di altre infezioni. Karl Landsteiner, americano, distingue i 4 gruppi sanguigni. In collaborazione con J. Wiener individua il fattore Rh nei globuli rossi. Alexis Carrel, francese, crea le basi della chirurgia vasale. Importanti le sue ricerche sulle suture dei vasi sanguigni e sul trapianto di organi vitali.

Storia della medicina: uno sguardo sul presente (4) John James Macleod, inglese, e Frederick Grant Banting, canadese, scoprono nel 22 linsulina. Alexander Fleming, inglese, inaugura lera degli antibiotici. scoprendo la penicillina (1929) Gerhard Domagk, tedesco, scopre i sulfamidici (1935), in grado di curare molte malattie infettive. Severo Ochoa, spagnolo, Arthur Kornberg, americano, a partire dagli anni 50 si occupano della sintesi degli acidi nucleici e nel 1959 vincono i premio Nobel per la scoperta dei meccanismi di sintesi degli acidi ribonucleico e desossiribonucleico. James Watson e Francis Crick, nel 1953, presentarono il modello della doppia elica del DNA

Storia della medicina: uno sguardo sul presente (5) Albert Bruce Sabin, americano, scopre un vaccino antipolio di virus vivi, somministrabile per via orale, che viene usato regolarmente dal 1956, soppiantando quello di J.E. Salk, con virus uccisi. Rita Levi Montalcini, scopre il fattore di accrescimento delle cellule nervose. Premio Nobel nel 1986. Renato Dulbecco, americano (nato a Catanzaro), compie studi sulle cellule tumorali, sui meccanismi dellinvecchiamento, sulle malattie genetiche ed ereditarie. Premio Nobel nel 1975 assieme ai colleghi Baltimore e Temin per le scoperte sullinterazione fra virus tumorali e materiale genetico.

Storia della medicina: uno sguardo sul presente (6) Christiaan Neethling Barnard, sudafricano, effettua il primo trapianto cardiaco (1967). Robert William Holley, americano, Gobind Har Khorana, indiano, Marshall Warren Nirenberg, americano, lavorano allinterpretazione del codice genetico e del rapporto funzionale tra struttura degli acidi nucleici e proteine. I risultati delle ricerche di Nirenberg e Khorana sono fondamentali per la traduzione del codice genetico. Allan Mac Leod Cormack, sudafricano, Godfrey N. Hounsfield, inglese, mettono a punto la nuova tecnica radiologica di tomografia assiale computerizzata. Premi Nobel nel 1979.

Nota (6) Abbiamo un gran numero di ferite infette e di terribili ustioni tra i nostri carristi. I sulfamidici non hanno alcun effetto in questi casi. Come ultima cosa ho provato la penicillina...Il primo paziente in cui lho provata era un giovane ufficiale neozelandese di nome Newton, che si trovava a letto da sei mesi con fratture multiple delle gambe. I suoi indumenti erano imbevuti di pus, e il caldo del Cairo rendeva il fetore ancora pi intollerabile. Secondo la norma sarebbe morto in breve tempo. Gli ho praticato tre iniezioni di penicillina in un giorno, e ne ho studiato gli effetti al microscopio...Sembr quasi un miracolo. Nel termine di dieci giorni le gambe erano guarite, e dopo un mese il ragazzo si era rimesso in piedi. Avevo penicillina soltanto per altri dieci casi. Nove di essi sono guariti completamente". (Colonnello Pulvertaft dellesercito inglese, 1943).

Storia della medicina: uno sguardo sul presente (7) Laparoscopie, pleuroscopie, biopsie muscolari e spirometrie erano prassi normale negli ospedali del primo 900. Negli anni venti si afferm lelettroencefalografia, nei trenta il microscopio elettronico, nei quaranta la diagnostica ecografica. Dal punto di vista farmacologico si scoprirono, oltre ai primi antibiotici, alcuni antistaminici e anticoagulanti; apparvero diuretici, cortisone, psicofarmaci, ipoglicemizzanti ed antiparkinsoniani. La chirurgia arricchiva il suo strumentario (pinze emostatiche, elettrocauteri, fili assorbibili, lampade scialitiche, placche, viti e chiodi di acciaio...), suddividendosii in vari rami: loculistica, lurologia, la traumatologia, lotorinolaringoiatria.

Storia della medicina: uno sguardo sul presente (8) Un primato italiano del 900 , in continuit con lopera di Ramazzini, lo sviluppo della medicina del lavoro. E stato realizzato il primo istituto al mondo dedicato a questa disciplina: la "Clinica del Lavoro Luigi Devoto", fondata con delibera del Comune di Milano nel 1902 e portata a termine nel 1910. Nel 1906, sempre a Milano si svolse il primo congresso internazionale di medicina del lavoro e venne fondata la International Commission on Occupational Health (ICOH). Vigliani, direttore per 45 anni della Clinica del Lavoro, ai vertici della ICOH dal 1957 al 1981, contribu alla scoperta dei nessi causali tra benzene e leucemia e, con Pernis, della patogenesi immunitaria della silicosi.

Storia della medicina: uno sguardo sul presente (9)

Altre tappe significative per la medicina del lavoro:


1898 1902 1917 1923 1930 1975 1988 1994 Assicurazione obbligatoria per gli Infortuni nellindustria Regolamentazione del Lavoro delle donne e dei fanciulli Assicurazione obbligatoria per gli Infortuni nellagricoltura Otto ore lavorative al giorno Assicurazione delle malattie professionali Nuova tebella delle malattie professionali Riconoscimento anche delle malattie non tabellate Decreto 626, limprenditore responsabile della salute dei dipendenti

Organizzazione Mondiale della Sanit (OMS), 1946:

Health for all 2.000 (1977) Dichiarazione di Alma Ata sullo sviluppo della assistenza sanitaria di base (1978)

"la salute non semplicemente l'assenza di malattia, ma lo stato di completo benessere fisico, mentale e sociale"

Il concetto di salute

Carta di Ottawa per la promozione della salute (1986) Per rendere le persone sempre pi in grado di controllare e migliorare le proprie condizioni di salute, ai fini di contribuire su scala mondiale al raggiungimento della salute come diritto fondamentale dell'essere umano

Il concetto di salute
Programmi OMS
(1)

Le autorit sanitarie internazionali suggeriscono che responsabilit di tutti i settori della societ rendere "le scelte pi salubri, le scelte pi facili". Attualmente un gran numero di persone non ha alcuna possibilit di scelta a riguardo della propria salute, e per ignoranza e per impossibilit materiale. Combattere questa "ingiustizia", aiutando l'accesso alla salute, ovvero realizzando un ambiente ad essa favorevole e programmi per il suo perseguimento, ritenuto una delle sfide pi importanti del nostro tempo, sia sul piano del progresso civile che del miglioramento della situazione sanitaria delle popolazioni.

Il concetto di salute
Prospettive

L'OMS, pur considerando la salute non come obiettivo della vita, ma come una risorsa quotidiana per lo svolgimento dignitoso di questa, ne ha fatto una specie di principio normativo e regolatore dell'esistenza personale e della societ. Ha definito infatti come sue condizioni fondamentali la pace, un tetto, l'istruzione, il cibo, un reddito, un ecosistema stabile, la continuit delle risorse, la giustizia e l'equit sociale.

Il concetto di salute
Programmi OMS
(2)

L'OMS, con i suoi documenti sulla promozione della salute da una parte espande all'infinito le responsabilit della sanit e della medicina in genere, dall'altra parte mette in rilievo tutte le deficienze di questa, che, per realizzare i propri scopi, necessita giustamente di ben altri interventi di ordine politico ed economico.

Il concetto di salute
Aspetti critici
(1)

Il concetto di salute, che emerge dai documenti della OMS e che appare accettato dagli ambienti medici e dalla mentalit comune, risente fortemente della cultura in cui si sviluppato. Gran parte della concezione, non solo popolare, del corpo di tipo ingegneristico e tecnologico, come se si trattasse di un insieme di tubazioni, o di un motore, o di una macchina elettrica. Da qui l'dea di esaurimento, di possibile sostituzione delle parti, confermata dai progressi della chirurgia delle protesi e dei trapianti

Il concetto di salute
Aspetti critici
(2)

Un altro concetto profondamente influenzato dalla cultura della societ quello di normalit, frequentemente sovrapposto a quello di salute. Il concetto di normalit si basa sulle credenze, condivise o prevalenti in un gruppo sociale, a riguardo di ci che costituisce l'ideale di benessere. Esso ha certamente un fondamento obiettivo che emerge dalla verifica della realt, ma a volte e purtroppo gravemente corrisponde a ci che pu essere controllato dalla societ, essendo considerato anormale tutto ci che risulta al di fuori di tale controllo.

Il concetto di salute
Aspetti critici
(3)

Il meccanicismo e il relativismo, quasi sempre interessato, con cui esperti e inesperti guardano al concetto di salute o lo subiscono sono perfettamente complementari all'astratto perseguimento del completo stato di benessere psicofisico-sociale per tutti, in date che verranno di volta in volta spostate. Sono elementi costitutivi del mito dominante, per cui la societ sar vera quando scientificamente organizzata

Il concetto di salute
Aspetti critici
(4)

Con il declino delle religioni, le preoccupazioni morali della societ occidentale vengano espresse non pi in termini religiosi ma in termini medici. Cos il concetto di peccato o di immoralit viene sostituito da quello di malattia; al contrario quello di bene con quello di salute. Corrispondentemente aumenta l'industria delle assicurazioni, le quali vengono proposte e sempre pi percepite come garanti in termini razionali e secolarizzati della possibilit di far fronte alla sfortuna o di diminuire i suoi effetti.

Il concetto di salute
Aspetti critici
(5)

Alcuni sociologi hanno parlato di medicalizzazione, intendendo con ci una estensione della giurisdizione della medicina a una serie di problemi, che in passato non erano riguardati come entit mediche -mestruazione, gravidanza, parto e menopausa, vecchiaia, infelicit, solitudine, isolamento sociale. La medicalizzazione non solo l'invadenza, a volte un po' pacchiana, a volte ideologicamente grave della medicina in campi non propri, soprattutto un processo che iniziato da tempo e ha stabilito la medicina come lunico modo di proteggere la salute, con delega di parte della propria vita al potere estraneo del medico.

Il concetto di salute
Aspetti critici
(6)

Si costituita un'ideologia medica, di tipo biologico e organicistico, che tende a escludere dalla propria attenzione qualsiasi disturbo soggettivo non riferibile a alterazioni misurabili. Si tende a indurre una completa scissione fra ciclo della prestazione, sempre pi breve anche in ospedale, e ciclo del bisogno, tipicamente lungo, soggettivo e troppo facilmente negletto.

Il concetto di salute
Aspetti critici
(7)

Anche gli interventi di diagnosi precoce possono non costituire un metodo che favorisce il benessere. E' stato dimostrato che la scoperta di alterazioni magari lievi e l'attenzione eccessiva ad esse possono provocare preoccupazioni e perdita di autonomia superiori a quelle che si verifica spontaneamente a seguito dellalterazione biologica stessa. E' facile intuire che la sottolineatura e l'accettazione di un eccessivo ricorso a interventi medici pu produrre artificialmente malattia, nascondere le vere cause di disagio personale e sociale, realizzare forme di controllo tanto improprie quanto oppressive.

Il concetto di salute
Aspetti critici
(8)

E impossibile definire salute e malattia se non in termini che tengano conto del soggetto, in quanto correlate a situazioni ambientali variabili. In questo modo la malattia concepita, pi che come esito assoluto e inevitabile di una alterazione biologica, come la riduzione del margine di tolleranza alle variazioni ambientali. Salute e malattia non hanno come punto di riferimento esclusivo la valutazione medico biologica, ma la persona, gli scopi da questa perseguiti e le possibilit che a questa vengono offerte per realizzare pienamente le potenzialit dell'esistenza.

Il concetto di salute
Unipotesi positiva

"la medicina un'arte anche nel senso che i medici non possono mai essere soddisfatti dal solo perseguimento dello scopo di chiarificare le leggi della natura; non possono procedere nel loro lavoro con il freddo distacco dello scienziato il cui fine la vittoria del vero e, che, nel fare questo, conduce un esperimento controllatoil loro obiettivo primario e tradizionale utilitaristico: la prevenzione e la cura delle malattie e l'alleviamento della sofferenza, sia essa dell'anima o del corpo
(Harrisons Principles of Internal Medicine)

Il concetto di salute
Problemi etici
(1)

Dichiarazione di Helsinki della Associazione Medica Mondiale(1964): missione del medico la salvaguardia della salute delle persone, secondo quanto riconosciuto in documenti precedenti, quali la Dichiarazione di Ginevra della stessa Associazione Medica Mondiale -"la salute del mio paziente sar la mia prima considerazione"- e il Codice Internazionale di Etica Medica -"ogni atto o consiglio che potrebbe indebolire la resistenza fisica e mentale di un essere umano pu essere usato solo nel suo interesse"

La Dichiarazione di Helsinki stabilisce le condizioni a tutela del paziente:

Il concetto di salute
Problemi etici
(2)

consenso del paziente, dato liberamente dopo un'adeguata spiegazione; in caso di incapacit legale o fisica dal tutore o facente funzioni; nel caso della ricerca non terapeutica, di regola scritto; un comitato indipendente che valuti il protocollo della sperimentazione secondo la considerazione che la ricerca biomedica su soggetti umani non pu legittimamente essere svolta se l'importanza dell'obiettivo non in proporzione al rischio cui si sottopone il paziente.

Il concetto di salute
Problemi etici
(3)

E stato dimostrato che lo stesso consenso volontario non pu da solo essere ritenuto sufficiente a giustificare le sperimentazioni scientifiche. La scienza - e nel caso la definizione e l'utilizzo del concetto di salute - non astratta, ma esito di azioni umane complesse, pertanto sottoposte al giudizio morale. Il giudizio morale implica verit e libert: non bastano i procedimenti di consenso, che possono essere viziati da convenienze economiche e di potere. Fini, mezzi, circostanze, conseguenze del procedimento sperimentale e terapeutico sono profondamente legati tra di loro e debbono tutti essere giudicati in relazione a un bene che difficile pensare se non come valore assoluto.

Il concetto di salute
Problemi etici
(4)

I medici occidentali hanno diritti e doveri chiaramente definiti, uno stato sociale generalmente elevato e un buon reddito. Possono interrogare, esaminare o intervenire su altri uomini che spesso stanno di fronte a loro nudi in una condizione di fortissima dipendenza. Possono influenzare un periodo o anche la totalit dell'esistenza di questi uomini, etichettandoli come malati, incurabili, ipocondriaci, mentitori, con conseguenze che mutano lo stile di vita, impediscono o cambiano il lavoro, autorizzano a sottrarsi dagli obblighi sociali, limitano la libert.

I medici occidentali possono prescrivere l'assunzione di sostanze dagli effetti potenti (medicine) e qualche volta dannosi.

La professione medica
(1)

Possono privare completamente certe persone -i pazzi o i malati contagiosi- della loro libert e confinarle in luoghi chiusi (ospedale). Qui possono controllare strettamente queste persone e altre che pi o meno volontariamente vi giacciono dal punto di vista di dieta, comportamento, sonno; possono anche eseguire una grande variet di esami, a volte assai dolorosi e ripugnanti.

La professione medica
(2)

Il controllo sulle capacit dei medici eminentemente interno alla professione. La promozione dei loro interessi, il mantenimento del monopolio delle conoscenze, la selezione delle ammissioni, la difesa dalle incursioni di estranei, il monitoraggio della competenza e dell'etica sono esercitati, pi che dalla legge, da collegi di eguali, che si formano negli ordini professionali, negli organismi della pubblica amministrazione, nelle commissioni di concorso.

La professione medica
(3)

La medicina pertanto una professione potente, basata su un corpo di conoscenze specialistiche, non facilmente acquisibili, che in mani esperte rispondono a un bisogno fondamentale dell'essere umano, che, per questa ragione, non si sente semplicemente un cliente, ma una strana figura insieme di questuante e avente diritto.

La professione medica
(4)

Le ipotesi diagnostiche risentono inevitabilmente del contesto in cui vengono formulate e della specializzazione del medico.

Problemi di diagnosi e terapia


(1a)

L'uso esteso dei test medici comporta rischi non indifferenti: a) aumento del numero di diagnosi falsamente positive o negative; b) effettuazione di un numero di esami esagerato rispetto alle necessit e a volte alle possibilit terapeutiche; c) privilegio, da parte dei medici e degli stessi pazienti, dell'esecuzione di test diagnostici, magari ad alto contenuto tecnologico, rispetto a una attenta valutazione clinica; d) induzione di un falso bisogno di assistenza, fondato non su malattie reali ma solo sospettate e continuamente indagate.

Problemi di diagnosi e terapia


(1b)

Le ipotesi diagnostiche risentono inevitabilmente del contesto in cui vengono formulate e della specializzazione del medico. Questo anche il modo per cui certi disagi, che sono personali o sociali, vengono medicalizzati e non affrontati nella loro vera natura.

Problemi di diagnosi e terapia


(1c)

Nonostante la pretesa di universalit della medicina occidentale, vi sono notevoli differenze nei diversi paesi per quel che riguarda le diagnosi e i trattamenti pi diffusi (per esempio, nevrosi e sedativi sono le diagnosi e le terapie pi diffuse in Gran Bretagna rispetto a Germania, Francia, Italia e Spagma) Rispetto poi ai medici europei stato rilevato che i medici americani appaiono pi aggressivi, prescrivendo pi test diagnostici ed eseguendo pi interventi chirurgici.

Problemi di diagnosi e terapia


(2)

Il riscontro di simili diversit ha fatto s che il confronto tra i differenti approcci diagnostici e terapeutici a una stessa malattia sia ormai diventato usuale. Periodicamente si tengono le cosiddette "consensus conferences", in cui ricercatori, specialisti e medici di base tentano di definire, per le patologie di volta in volta considerate, le modalit di riconoscimento e di intervento pi logiche, meno costose per la societ e pi efficaci per i pazienti..

Problemi di diagnosi e terapia


(3)

La denominazione venne usata per la prima volta, nel 1992, in una pubblicazione sul Journal of American Medical Association (JAMA) Fondamentalmente la EBM si propone di diffondere una pratica clinica, non pi affidata alla sola intuizione personale del medico, ma all'analisi sistematica che questi deve impegnarsi a fare della qualit e consistenza delle informazioni ottenute da una lettura costante e critica delle pubblicazioni scientifiche

EBM Medicina delle Prove di Efficacia

valore antiautoritario in opposizione a una pratica medica "autoreferenziata diffusa tra i cultori della "medicina intelligente" pone molta enfasi sull'aggiornamento sostenuta da istituzioni come la Cochrane Collaboration, che promuovono l'aggiornamento attraverso revisioni di "alta qualit" utile per ampliare le conoscenze sulle malattie gi diagnosticate e ancora di pi per laccuratezza delle valutazioni terapeutiche

Caratteristiche salienti della EBM

"indicazioni sistematicamente sviluppate al fine di assistere il medico e il paziente nell'assumere le decisioni per l'assistenza pi appropriata nelle diverse e specifiche circostanze cliniche usualmente prodotte attraverso metanalisi dei cosiddetti trial nella stragrande maggioranza ben fatte tendono a costituire un metro di giudizio importante dei comportamenti clinici il loro uso stato molto ampliato anche nei tribunali

Le linee guida

non aggiunge nulla alla concezione della medicina occidentale le linee guida raramente forniscono i cosiddetti "soft data le 20 riviste di medicina generale pi importanti del mondo pubblicano circa 6000 articoli all'anno autoritarismo cartaceo i progressi della medicina sono rapidi, ma pochi sono quelli sostanziali di scarso aiuto per il riconoscimento delle malattie e la formulazione di ipotesi diagnostiche

Critiche alla EBM


(1)

secondo la giurisdizione inglese e americana, sono perseguibili i medici che seguendo linee guida giuste hanno danneggiato i pazienti la EBM guardata con un certo sospetto per la sua tendenza a omogeneizzare la pratica medica per motivi surretiziamente economicistici

Critiche alla EBM


(2)

il mercato della salute nelle societ occidentali, nonostante la retorica delle affermazioni contrarie, viene sempre pi assimilato a un processo industriale specifico lindustrializzazione di ogni attivit implica la spinta a stabilizzare le variazioni e a produrre ai prezzi possibilmente pi bassi, con limpiego, ove possibile, di manodopera sempre meno qualificata

Industrializzazione della medicina


(1)

negli Stati Uniti vi sono oggi 29.000 "physician assistants che fanno diagnosi e trattano pazienti, con un aumento del 83% dal 1991 figure ritenute sempre pi necessarie alla "razionalizzazione" della pratica clinica sono le "advanced practice nurses (APN)" anche lo specialista ospedaliero "incarna lo spirito" dell'industrializzazione: conduce una pratica fortemente influenzata dagli standard con lo scopo di ottimizzare la qualit dell'intervento e l'uso di risorse
Industrializzazione della medicina
(2)

Le trasformazioni sociali che Medicina e hanno spostato la medicina politica da un contesto elitario a sanitaria quello democratico attuale (1) sono in gran parte fondate sulla promessa di una accesso universale alle cure.

Tutti i paesi sviluppati hanno Medicina e realizzato una parte pi o politica meno grande del loro sanitaria sistema sanitario (2) completamente finanziata dallo stato.

I governi hanno assunto notevoli impegni sulla salute Medicina e politica in quanto sono consapevoli sanitaria che la loro popolarit (3) molto giudicata in base ai provvedimenti in questo settore.

Ci ha grandemente aumentato il controllo sociale della pratica medica, cos come le preoccupazioni culturali, manageriali ed economiche che ne caratterizzano lo svolgimento, con l'obiettivo dichiarato che essa deve mantenere la sua lealt al servizio del paziente e non agli affari o alla politica.

Medicina e politica sanitaria


(4)

Fino alla met degli anni settanta, servizio pubblico non statale, fatto in grande maggioranza di ospedali costituiti come enti morali, governati localmente, e di un numero piccolo di cliniche private.Tra le infermiere forte presenza di personale religioso, che lavorava molte ore per salari molto bassi. Ci rappresentava l'esito di una tradizione che, nei secoli, aveva visto nascere i servizi pubblici non dallo Stato, ma dalla iniziativa dei singoli e, pi frequentemente, di forme associative, soprattutto di matrice cattolica. Il sistema assicurativo era sostenuto da enti del parastato, come l'INAM, e da mutue private a sfondo corporativo.. I medici di famiglia fornivano la loro opera come professionisti, pagati a "notula", ovvero a prestazione, nell'ambito delle assicurazioni di cui sopra.

Sistemi Sanitari:

lItalia
(1)

Nel 1976, alla vigilia dellistituzione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN), la spesa sanitaria complessiva era 9371 miliardi, pari al 6.60% del Prodotto Interno Lordo (PIL). Non possibile fare adeguate comparazioni tra allora e ora, per il differente livello di sviluppo tecnologico della medicina e per una sensibilit verosimilmente pi bassa verso i problemi sanitari. Certamente vi erano insoddisfazione, come adesso, deficit di risorse, come adesso, e difficolt gestionali, come adesso. Non vi erano invece, diversamente da adesso, eccedenze, n nelle strutture sanitarie, n nei medici

Sistemi Sanitari:

lItalia
(2)

Il SSN venne istituito con la legge 833 del 1978. I suoi principi ispiratori si possono ritrovare nel "National Health System" britannico, in vigore dal 1948, e soprattutto nella forte spinta, tipica di quegli anni, alla trasformazione in senso socialista del Paese: - volont di favorire lintegrazione tra servizi sanitari e prevenzione - lo Stato si afferma come il soggetto che definisce il bisogno di salute e la risposta complessiva a questo bisogno - lo Stato si afferma altres come il garante verso tutti di tutta lassistenza sanitaria necessaria - vengono create le Unit Sanitarie Locali (USL) e la loro gestione come degli Ospedali viene affidata a politici - i medici di famiglia sono pagati a quota capitaria

Sistemi Sanitari:

lItalia
(3)

Alla fine degli anni 80 il sistema istituito dalla 833 denuncia una crisi profonda: - non possibile garantire risorse adeguate a una domanda sempre in crescita; - il grado di efficienza del servizio sanitario pubblico viene giudicato decisamente insufficiente anche a causa di una gestione definita dispersiva. Inoltre da oltre 10 anni, con la liberalizzazione degli accessi universitari, le facolt di medicina avevano cominciato a sfornare medici senza nessun controllo. Vi furono anni i cui gli iscritti al primo anno della sola facolt di medicina di Milano superavano le 2.000 unit, contro i circa 4.000 studenti accettati da tutte le scuole di medicina del Regno Unito.

Sistemi Sanitari:

lItalia
(4)

Nuovi orientamenti vennero promossi con le leggi 502/1992, 517/1993: - avvio di un processo di aziendalizzazione delle USL e degli ospedali nel tentativo di aumentare i livelli di efficienza - introduzione degli standard minimi di assistenza garantiti - partecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria - esclusione dei politici dalla gestione che viene affidata a tecnici (ma anche questi di nomina politica) - esaltazione del ruolo delle regioni - finanziamento delle USL con quota procapite - aziende ospedaliere finanziate per prestazioni (DRG per ricoveri e tariffario per prestazioni ambulatoriali)

La Regione Lombardia con legge 31/1997: distingue tra compratore di servizi, Aziende Sanitarie Locali (ASL), e produttore di servizi (Ospedale, medici di base) destina le ASL a gestire di norma un territorio provinciale (16) aggrega gli ospedali in Aziende Ospedaliere di grandi dimensioni (30) accredita un certo numero di centri privati favorisce la competitivit tra pubblico e privato favorisce uneconomia di scala al fine di razionalizzare la distribuzione delle risorse

Sistemi Sanitari:

Sistemi Sanitari:

lItalia
(5)

lItalia
(6)

Ultimo intervento di riforma sanitaria (legge 229/1999): - La gestione degli ospedali viene ricondotta nelle ASL, eccetto che per alcuni pochi di livello nazionale - Laccreditamento di iniziative private in ambito sanitario non determinato dalla qualit dei servizi offerti, ma dal volume degli stessi che non devono eccedere le previsioni formulate dallamministrazione pubblica. Vengono introdotte assicurazioni integrative, che tuttavia possono essere utilizzate solo presso gli ospedali pubblici o accreditati - Infine i medici dipendenti dagli ospedali pubblici potranno svolgere attivit privata, ma solo concordata e all'interno di questi.

Sistemi Sanitari:

lItalia
(7)

La spesa sanitaria totale (pubblica e privata) che si aggira intorno ai 160.000 miliardi annui, circa il 7.5%. Quasi 1/3 di tale spesa direttamente a carico dei cittadini (ticket, prestazioni non riconosciute, prestazioni private, assicurazioni facoltative) La quota pubblica, il Fondo Sanitario Nazionale (FSN), costituita per una met dalla fiscalit generale e per laltra dalla ridistribuzione di una imposta regionale, lIRAP, pagata al 100% dalle imprese. Nel triennio 1998-2000 il FSN ha mostrato un tasso annuo di crescita del 3%.

Il FSN costituisce circa il 5.5% del Prodotto Interno Lordo ed cos suddiviso (1998):

Sistemi Sanitari:

assistenza ospedaliera 56.2% altre prestazioni sanitarie (assistenza domiciliare, riabilitazione, dipendenze etc) 9.6% assistenza farmaceutica 11.6% assistenza medica generica e specialistica 10.9% prevenzione 5% servizi amministrativi 6.6%

Sistemi Sanitari:

lItalia
(8)

lItalia
(9)

E un sistema sanitario statale (National Health Service, NHS) di lunga tradizione, essendo stato istituito nel 1948. Copre il 100% della popolazione residente. E fortemente centralizzato sia in termini di offerta che di finanziamento, il quale proviene per il 85% dalla tassazione generale, il 13% da contributi sociali, il 3% da privati. La spesa complessiva assomma al 6% del PIL ed una tra le pi basse in Europa. Cos la spesa sanitaria pro-capite, nellEuropa occidentale, superiore solo a quella della Spagna. E un sistema caratterizzato da lunghi tempi di attesa.

Sistemi Sanitari Regno Unito


(1)

Nel 1990-91 stata realizzata unimportante riforma i cui principi fondamentali sono: - decentramento delle responsabilit, attraverso la pianificazione locale dei servizi sanitari (DHA, District Health Authority) e la trasformazione di questi, ospedali o servizi territoriali, in aziende autonome (trust) - separazione tra acquisto e offerta dei servizi: le DHA acquistano i servizi contrattando con gli ospedali pubblici o privati; gli ospedali ricevono il pagamento in base alle prestazioni fornite secondo il prezzo e la qualit concordati - incentivazione della iniziativa privata

Di particolare importanza il ruolo dei medici di base (General Practitioner, GP):

Sistemi Sanitari Regno Unito


(2)

- ogni cittadino deve registrarsi presso un GP, che agisce in genere in associazione con altri; - il GP decide tutte le prestazioni sanitarie non di emergenza di cui hanno bisogno i suoi pazienti (funzione gatekeeper); - il GP contratta le prestazioni con gli ospedali e gli altri servizi sanitari; - questo crea una competizione con i DHA nella contrattazione con i fornitori di servizi e tra i diversi GP nellacquisirei pazienti.

Sistemi Sanitari Regno Unito


(3)

Nel 1999, con la riforma Blair sono stati introdotti i Primary Care Groups, con il compito di utilizzare un budget assegnato dalle autorit sanitarie locali per garantire lassistenza di base e quella ospedaliera ai cittadini di un determinato ambito. I Primary Care Groups hanno la responsabilit di commissionare i servizi sanitari per lintera comunit locale e la possibilit di diventare indipendenti e di gestire essi stessi servizi sanitari pubblici, di prendere decisioni sulluso delle proprie risorse cercando di ottenere il meglio sulla base delle necessit individuali o collettive dei pazienti ad essi afferenti.

Sistemi Sanitari Regno Unito


(4)

Si basa su due principi fondamentali, sussidiariet e solidariet. Il primo principio afferma che lo Stato non pu assumere funzioni che lindividuo, la famiglia, le loro organizzazioni e gli Enti pi vicini a loro riescono meglio ad assolvere. Per questo lo Stato delega lamministrazione del settore sanitario alle GKV (Gesetzliche Krankenversicherung o Assicurazioni Sanitarie Obbligatorie), alle Associazioni delle Casse dei Medici, a livello di Laender, Comune o Distretto. Il secondo principio prevede che con contributo assicurativo alle GKV di coloro che producono un reddito si finanziano le prestazioni per tutti i cittadini

Sistemi Sanitari Germania


(1)

E fondato su un modello federalista che delega lamministrazione e la programmazione (soprattutto ospedaliera) a livello regionale (Laender). Il governo federale: definisce le competenze e i doveri delle Assicurazioni Statali Obbligatorie; garantisce lo sviluppo e la finanziabilit di queste; emana gran parte delle leggi concernenti il finanziamento degli ospedali. Le GKV negoziano contratti con le associazioni di medici e di ospedali e che assicurano la copertura del 90% della popolazione. Il resto del mercato assicurativo lasciato ai privati. La contribuzione assicurativa fissata in base al reddito.

Sistemi Sanitari Germania


(2)

Agli assicurati viene riconosciuto il diritto di libera scelta del medico e dellospedale dove curarsi.N nella scelta, n nellofferta vi sono differenze tra pubblico e privato La struttura sanitaria presenta un eccesso di offerta e produce una spesa complessiva che tra le pi alte dEuropa (circa 11% del PIL). Il pagamento delle spese ospedaliere viene contrattato con le assicurazioni, secondo DRG, tariffe speciali per interventi complessi, rette di degenza per i non acuti. Si deve tenere conto che gran parte delle prestazioni di pronto soccorso viene svolta dai medici curanti, i quali agiscono in genere in associazione.

Sistemi Sanitari Germania


(3)

E un sistema a finanziamento prevalentemente pubblico basato sullassicurazione sociale obbligatoria presso varie casse mutua che coprono circa l80% della popolazione. Lo stato si preoccupa di proteggere le fasce a reddito pi basso. Rispetto a Italia e UK da una parte e Germania dallaltra la Francia caratterizzata da un modello intermedio che prevede la libera scelta del medico di medicina generale, cos come dello specialista, con un pagamento diretto della prestazione che viene rimborsata dallassicurazione al netto del ticket modrateur (pari al 20% della spesa). In questo tipo di organizzazione il medico di medicina generale non svolge funzione di gatekeeper

Sistemi Sanitari Francia


(1)

Gli ospedali godono di ampia autonomia e nel 35% dei casi sono privati anche se dimensioni generalmente pi piccoli dei pubblici. Sono controllati da lAgence Regionale de lHospitalisation l Agence Nationale dAccreditation. Gli ospedali pubblici vengono finanziati sulla base di budget annuali (in genere con contratti pluriennali). Gli ospedali privati no profit nello stesso modo, quelli for profit a prestazione. Il livello di spesa sanitaria francese uno dei pi elevati in Europa (9.9% del GDP nel 97) e ci viene attribuito a una relativamente grande libert di scelta dei medici, degli ospedali e delle prestazioni.

Sistemi Sanitari Francia


(2)

Dopo la fine del regime franchista, il sistema evoluto in senso nazionale, con un finanziamento dell80% derivato dalla fiscalit generale, il resto da contributi privati. La spesa sanitaria complessiva si aggira sul 7.5% del PIL. Recentemente stata incoraggiata liniziativa privata che copre circa il 44% dei servizi sanitari. Gli ospedali sono finanziati per DRG, variamente corretti dal case mix. Interessanti sono gli esperimenti di autonomia in itinere con lattribuzione di budget completamente gestiti da associazioni di medici di medicina generale.

Sistemi Sanitari Spagna

Con il declino delle religioni, le preoccupazioni morali della societ occidentale vengano espresse in termini medici. Cos il concetto di peccato o di male viene sostituito da quello di malattia; al contrario quello di bene con quello di salute. Con la maggior disponibilit di risorse cresce il sistema delle assicurazioni, le quali vengono proposte e sempre pi percepite come garanti in termini razionali e secolarizzati della possibilit di far fronte alla sfortuna o di diminuire i suoi effetti. Cos il problema dellassistenza sanitaria rientra in quello pi generale della protezione sociale.

Spese per la Protezione Sociale in % sul PIL, SEC


45 40 35 30

Spese per la Protezione Sociale in % sulle spese della Pubblica Amministrazione, 1999
80 70 60 50

25 20 15 10 5 0 EU BE DK DE GR ES FR IE IT LU NL AT PT FI SE UK

% 40
30 20 10 0 EU BE DK DE GR ES FR IE IT LU NL AT PT FI SE UK
SEC

1995

1999

ESSPROS

Spese per la Protezione Sociale nella Unione Europea per funzioni, 1999, SEC
9%

Spese per la Protezione Sociale in Italia per funzioni, 1999, SEC


3% 0% 2% 1% 2% 15% 19%

Public health care expenditure as percentage of GDP


9 8 7 6 5 % 4 3 2 1

BE DK DE GR ES FR IE IT LU NL AT PT FI SE UK EU

7% 4%

1% 3%1% 6% 2%

16%

22%
5%

0
9 6 3 0 7 2 4 5 9 1 6 8 3 0 19 6 19 6 19 6 1 96 1 97 19 7 19 7 1 98 1 98 19 8 19 9 1 99 1 99 19 9

33%

7%
Education

43%
Health care Family Administration costs Disability Unemployment Other expenditure Old Age Housing

years

Education Survivors Exclusion

Health care Family Administration costs

Disability Unemployment Other expenditure

Old Age Housing

Survivors Exclusion

La Spesa Sanitaria come percentuale del PIL


Total public health care expenditure per capita as EUR PPP
2500
100 00 , 90 00 ,

General gover nment expenditure and social security schemes as % of public exp. on health, 1999

2000

80 00 ,

Social security schemes

70 00 ,

1500 EURO 1000

1991 1995 1998


%

60 00 ,

50 00 ,

40 00 ,

30 00 ,

500

20 00 ,

General government expenditure

10 00 ,

0 BE DK DE GR ES FR IE IT LU NL AT PT FI SE UK countries

0 00 , BE DK D E GR ES FR E I T I LU NL AT PT FI SE UK

c o un t r ie s

Spes a Spes a Paes e Totale pubblica Germania 10,5 8,2 Francia 9,7 7,8 Svizzera 9,7 7,1 Belgio 7,8 6,8 Canada 9,6 6,7 USA 14,0 6,5 Olanda 8,6 6,2 UK 6,9 5,8 Italia 7,7 5,3 Fonte: rapporto OECD 1998 Paesi con s istemi ass icurativi Paesi con s istemi SSN

Spesa privata 2,3 1,9 2,6 1,0 2,9 7,5 2,4 1,1 2,4

Spesa Sanitaria in proporzione tra Pubblico (equo) e Privato (diretto)


100 80 60 % 40 20 0

Estimated population structure


Nel 1971, la spesa sanitaria USA era di circa 75 miliardi di dollari, corrispondenti al 7,6% del prodotto interno lordo. Nixon dichiar che il sistema sanitario americano era vicino al collasso e con il Congresso si impegn a introdurre norme razionalizzatrici, che rafforzavano la pianificazione e il controllo dellattivit di medici e ospedali.

Sistemi Sanitari

Stati Uniti
Origine e sviluppo
(1)

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

EU BE DK DE GR ES FR IE IT LU NE AT PT FI SE UK 1=2000 2=2025 3=2050


0-19 20-59 60-79 80+

Preoccupato delle crescenti istanze, verso la nazionalizzazione del sistema sanitario, sponsorizz la nascita delle Health Maintenance Organisation (Organizzazioni per il Mantenimento della Salute, HMO). Queste organizzazioni si basano sulla cosiddetta managed competition (competizione controllata), in cui le prestazioni sanitarie sono poste in competizione per prezzo e qualit, affidando la progettazione e lo sviluppo della assistenza a un sistema di mercato.

Sistemi Sanitari

Sistemi Sanitari
Vengono tendenzialmente eliminate le cure inutili e viene incentivato il controlli dei costi, non solo come si fa tradizionalmente attraverso budget fissi, pre-pagamento, regole di accesso, criteri guida e verifica della qualit della pratica e dellutilizzo delle risorse, ma anche chiamando i medici a partecipare del management e del rischio economico delle HMO.

Stati Uniti
Origine e sviluppo
(2)

Stati Uniti
Origine e sviluppo
(3)

Nel 1980 la sanit statunitense costava 250 miliardi di dollari, corrispondenti al 9,2% del prodotto nazionale lordo. Dichiarando che le regole non funzionano il Presidente Reagan accentu ancora di pi le tendenze liberistiche nel governo della sanit. Nel 1990, la spesa sanitaria aveva raggiunto i 666 miliardi di dollari, ovvero il 12,1% del prodotto interno lordo. Nel 2000 stata 1750 miliardi di dollari, circa il 15% del PIL, praticamente il doppio della percentuale europea.

Sistemi Sanitari

Stati Uniti
Origine e sviluppo
(4)

La sanit americana un universo in cui coesistono la pi elevata spesa pro capite del mondo, uninsoddisfazione degli utenti vicina al 90%. Pi di un cittadino americano su sette privo di assicurazione contro le malattie -mediamente, circa il 13% della popolazione- e questa proporzione sale a uno su quattro nelle classi lavoratrici pi povere. La mancanza di assicurazione sembra dovuta allelevato costo dei contratti, a volte negati quando si tratti di persone anziane o gi ammalate, e a una politica di polizze a formaggio svizzero, ovvero piene di buchi nella copertura del rischio. Si arriva al paradosso che la prima potenza del mondo si trova solo in ventiduesima posizione nei confronti della mortalit infantile.

Sistemi Sanitari:

La Costituzione non considera la salute un diritto del cittadino, n lassistenza sanitaria un dovere dello Stato, in quanto la malattia viene valutata soltanto come uno dei possibili rischi connessi alla vita. Esiste una forma di copertura pubblica delle spese mediche (46.7% della spesa totale), costituita da programmi finanziati e gestiti dallo Stato centrale o dai singoli Stati federati. I pi importanti sono Medicare, riservato ai cittadini che hanno superato i 65 anni di et (circa 37 milioni) e Medicaid, per le famiglie che dispongono di entrate inferiori alla soglia di povert (38 milioni di cittadini). I fondi per il finanziamento di questi programmi derivano da trattenute sulla busta paga dei lavoratori (pay-roll tax), dalla tassazione generale e dalla compartecipazione ai costi sanitari richiesta agli assistiti per un elevato numero di prestazioni.

Sistemi Sanitari:

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(1)

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(2)

La stragrande maggioranza dei cittadini americani si copre dal rischio di malattia ricorrendo al sistema assicurativo privato (53.7% della spesa totale). Accanto a compagnie for profit esistono le cosiddette Blues, che operano esclusivamente nel ramo della salute senza scopo di lucro. I sistemi assicurativi pi utilizzati sono quelli delle HMO. Le assicurazioni tradizionali sono diffuse soprattutto nelle grandi aziende,che trattengono una quota di retribuzione dei propri dipendenti e trattano direttamente, per i servizi sanitari, con medici e ospedali Le HMO, invece basano la loro gestione sullaccorpamento in una sola struttura dellentit finanziatrice e di quella erogatrice dei servizi, forniti da medici e strutture sanitarie in convenzione o proprie.

Sistemi Sanitari:

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(3)

Sistemi Sanitari:
Negli Stati Uniti, sono sorti centinaia di programmi di managed care (cure organizzate), nellambito delle HMO e non solo, e le compagnie private di assicurazione hanno diminuito i premi solitamente pagati dagli imprenditori a favore dei loro dipendenti.

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(4)

Una quota dei costi della sanit stata spostata direttamente sui lavoratori, che possono dover pagare fino a 2000-2500 dollari delle parcelle presentate dai medici e dagli ospedali alle loro compagnie assicuratrici. E stato valutato che i cittadini americani pagano circa il 25% in pi dei cittadini degli altri paesi industrializzati come contributo diretto alle spese della sanit.

Sistemi Sanitari:

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(5)

Uno studio recente, condotto sui reparti di emergenza di cinque ospedali universitari dell'area di Boston, ha dimostrato che su 2.562 pazienti di et inferiore a 65 anni, ricorsi alle prestazioni di tali reparti, il 15% non era assicurato e che, a parit di problemi sanitari presentati, questa quota di pazienti aveva molte meno probabilit di essere ricoverata. Gli ospedali americani sono per il 20% pubblici, per il 70% centri privati senza scopi di lucro e per il 10% centri privati for profit

Sistemi Sanitari:

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(6)

Le HMO sono oggi la forma di copertura sanitaria pi diffusa: pi di cinquanta milioni di americani vi appartengono e gi nel 1995 pi del 83% di tutti i medici praticanti negli Stati Uniti aveva almeno un rapporto contrattuale con una di queste organizzazioni Le HMO contrattano con coloro che vogliono essere assicurati, singoli o rappresentanti di gruppi (come gli imprenditori che vogliono offrire l'assicurazione ai dipendenti), il tipo di servizi previsti in cambio di una quota fissa, prepagata annualmente o a intervalli minori.

Sistemi Sanitari:

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(7)

Il sistema capitario: la HMO si impegna a fornire le prestazioni eventualmente richieste anche quando il loro costo superi l'entit della quota prepagata negli anni precedenti o da pagarsi in futuro. Tale perdita operativa compensata dal fatto che in un gruppo sufficientemente vasto di assicurati, circa l'80%, ogni anno, non soffre di disordini della salute tali da richiedere assistenza sanitaria.

Sistemi Sanitari:

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(8)

La contrattazione viene tendenzialmente realizzata ai costi minori possibili per la compagnia assicuratrice e per l'assicurato, soprattutto quando questo agisce per conto di gruppi relativamente vasti di individui. La maggior attenzione prestata a eliminare le cure non necessarie o inappropriate con l'accordo che i risparmi non sono solo guadagni per la compagnia assicuratrice, ma anche per l'assicurato, che si vedr ridotti i premi.

Sistemi Sanitari:

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(9)

Il modo con cui le HMO riescono ad abbattere i costi la selezione non solo dei servizi offerti, ma anche delle realt sanitarie che li offrono e in particolare dei medici. Questi medici sono indicati dalle singole HMO in un'appropriata lista come "autorizzati", in quanto accettano di funzionare da "gatekeeper", ovvero, "guardaportoni" dell'ingresso alle prestazioni sanitarie.

Sistemi Sanitari:

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(10)

Le HMO, per funzionare adeguatamente e per perseguire i dichiarati obiettivi di risparmio, debbono insistere su un controllo e su un management molto rigorosi delle richieste dei pazienti e delle azioni di risposta a queste. Di qui lo sviluppo di comitati di valutazione dell'appropriatezza e dell'economia degli interventi sanitari e il coinvolgimento sempre pi frequente di medici con compiti esclusivamente amministrativi. La politica di contenimento dei costi da parte delle HMO ha prodotto, per la prima volta nel 1994, la riduzione degli introiti dei medici e tutto lascia pensare che questa tendenza non accenni a diminuire.

Sistemi Sanitari:

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(11)

Per attrarre i medici a collaborare in una prospettiva che riduce i compensi delle singole prestazioni, le HMO offrono incentivi economici nella forma di premi, per le attivit svolte a minor costo, o di opzioni nell'acquisto di azioni, in quanto molte di queste organizzazioni sono quotate in borsa. Ma proprio il crescente coinvolgimento dei medici negli aspetti esplicitamente diretti al profitto sta sollevando consistenti riserve sulla organizzazione sanitaria oggi prevalente in America.

Sistemi Sanitari:

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(12)

L'uso dei cosiddetti gatekeeper sembra rendere pi difficoltoso l'affronto di malattie rare, difficili da trattare o che comunque richiedano interventi fuori dell'ordinario. Le HMO sembrano assai lente nell'adozione delle nuove terapie, anche se gi state approvate dagli organismi nazionali di controllo. Particolarmente penalizzati appaiono i centri medici universitari che aderiscono ai programmi di managed care. Infatti questi, per la loro tendenza al massimo risparmio, sono assai poco adatti a sostenere il 30-40% di costi in pi, che caratterizzano gli ospedali universitari, i quali oltre allassistenza tradizionale, debbono produrre ricerca, insegnamento e il continuo sviluppo di attivit cliniche altamente specialistiche

Sistemi Sanitari:

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(13)

Le HMO, in un primo tempo, sono riuscite a contenere i costi della sanit attraverso il controllo della spesa ospedaliera, che costituisce la quota maggiore -circa il 60%- della spesa sanitaria, eliminando i ricoveri inappropriati e riducendo i tempi di degenza. Ci ha tuttavia aumentato i costi della assistenza ambulatoriale e delle procedure diagnostiche. A questo punto sembra assai improbabile che la degenza media possa essere ancora ridotta in termini tali da produrre risparmi significativi. Inoltre l'allargamento delle HMO e l'insistenza sulle verifiche amministrative ne ha accresciuto gli aspetti burocratici e di conseguenza i costi di questi.

Sistemi Sanitari:

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(14)

E ipotizzabile che le HMO e gli altri programmi di assistenza organizzata continueranno ad avere una crescita non pi a due cifre, ma secondo il tasso attuale, corrispondente al 1-2% allanno. Secondo le previsioni di Wall Street i profitti si stabilizzeranno sulla media generale dei servizi, intorno al 5% e forse al 7-8% per le associazioni di medici indipendenti. Il futuro, pertanto, pi che dal mercato sar determinato dai provvedimenti legislativi, variamente invocati per regolare una attivit in cui competizione e profitto non devono prevaricare il pubblico interesse.

Sistemi Sanitari:

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(15)

Molti commentatori ritengono che lorientamento al risparmio e gli incentivi ai medici in tale senso minano la relazione medico-paziente, erodendone il clima di fiducia e lintegrit del rapporto umano. Cos, nel pubblico viene gravemente alterata la percezione della professione medica, ridotta a poco pi di una attivit commerciale Il problema riguarda il fatto che molte HMO hanno introdotto cosiddette gag rules (letteralmente regole che impediscono di parlare), che impongono ai medici di non discutere con i pazienti le alternative di trattamento, escluse dalla filosofia delle HMO cui appartengono. Cos in 33 stati queste regole sono state proibite nel tentativo di favorire nei medici una lealt al paziente e non al business.

Sistemi Sanitari:

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(16)

I medici, per parte loro, hanno cercato di difendersi da quello che sentito come un controllo asfissiante. Sono sorte cos le physician-practice management companies (PPM) a tutela della qualit e dell'autonomia della professione. Queste compagnie agiscono come una specie di intermediario tra il medico e la HMO, fornendo al primo una serie di servizi che aumentano lefficienza delle sue prestazioni e una realt associativa in grado di tutelarlo.

Sistemi Sanitari:

Le problematiche che caratterizzano le moderne organizzazioni sanitarie possono risultare dal confronto tra due sistemi ritenuti assai diversi tra loro: quello italiano e quello statunitense. Sia il sistema sanitario americano che quello italiano sono caratterizzati da unorganizzazione che svolge nello stesso tempo funzioni assicurative e di fornitura di servizi. Unaltra caratteristica condivisa dai due sistemi la pianificazione e lassicurazione della spesa per quota capitaria. Questo metodo, accettato da molti paesi occidentali appare il pi adeguato per gli scopi di programmazione degli interventi e per il contenimento dei costi.

gli Stati Uniti


Caratteristiche
(17)

Problemi non solo etici della organizzazione sanitaria


(1)

Identit dellassicuratore-prestatore dopera e quota capitaria sono la base della cosiddetta medicina commerciale, in quanto costituiscono incentivi al controllo delle risorse e al risparmio, ovvero al profitto. La differenza tra sistema americano e italiano che lorganizzazione del primo prevalentemente privata, mentre quella del secondo prevalentemente statale.

Problemi non solo etici della organizzazione sanitaria


(2)

Il sistema italiano dovrebbe, per la sua caratterizzazione esplicita di servizio controllato dalla pubblica amministrazione, perseguire le esigenze di risparmio e di efficienza senza cadere in un pericoloso asservimento al profitto. In realt non proprio cos, in quanto da una parte la pubblica amministrazione si dimostra persistentemente lenta e dispersiva di risorse, dallaltra parte le tendenze al profitto non sono eliminate, ma spostate dalla gestione della sanit ai rapporti, inevitabilmente daffari, che questa intrattiene con fornitori, costruttori e consulenti; senza tralasciare il fatto che lItalia si trova a convivere anche con i problemi prodotti da una quota non indifferente di iniziativa privata sulla sanit.

Problemi non solo etici della organizzazione sanitaria


(3)

La diversione dei fondi, che, sia che provengano da privati o dallo stato, quando sono destinati alla sanit sono intesi per un bene pubblico quale la protezione della salute. Se una porzione di questi fondi se ne va in dividendi per gli imprenditori di aziende sanitarie, in pubblicit, in eccessivi guadagni per i manager o per i medici, le risorse per la prevenzione e la cura delle malattie vengono ridotte.

Problemi non solo etici della organizzazione sanitaria


(4)

La prezzatura non pu seguire le regole normali del mercato. In questo si assume che esista una quota di popolazione meno affluente, la quale non potendosi permettere certi acquisti, non compra. La salute per definizione un bisogno essenziale e universale. Di qui le tendenze a stabilire una soglia di prestazioni necessarie di cui tutti possano usufruire, magari gratuitamente in caso di impossibilit materiale. Con il progresso della tecnologia medica, le prestazioni ritenute essenziali diventano pi sofisticate con costi pi elevati. Inoltre i livelli di reddito, che definiscono la cosiddetta soglia di carit tendono a innalzarsi. Pu avvenire che, volendo mantenere la quantit, la qualit dei servizi essenziali resi alla popolazione scada notevolmente, se non in senso assoluto, in senso relativo rispetto alle possibilit.

Problemi non solo etici della organizzazione sanitaria


(5)

La tendenza a evitare i rischi. Unindagine statunitense ha osservato che la crescita di efficienza, constatata rilevando una progressiva diminuzione dei livelli medi di degenza e di mortalit nel confronto tra ospedali pubblici, non-profit e for profit, era dovuta alla tendenza di questi ultimi a ricoverare casistica a bassa letalit e con unospedalizzazione di breve durata ad alto investimento tecnologico.

Problemi non solo etici della organizzazione sanitaria


(6)

La dequalificazione del personale, che negli Stati Uniti arriva fino al punto di attribuire a infermiere super-specializzate le funzioni del medico. In Italia avviene esattamente il contrario: ai medici, di cui vi abbondanza, vengono attribuite funzioni tecniche o infermieristiche.

Problemi non solo etici della organizzazione sanitaria


(7)

La degenerazione dellassistenza. Se una impostazione commerciale della medicina tende a ridurre al minimo i tempi di prestazione, una impostazione rigidamente gratuita facilita un eccesso di domanda infondata, che riduce l'impegno e per lo scarso guadagno connesso e per la consapevole inutilit del fare.

Problemi non solo etici della organizzazione sanitaria


(8)

La trasformazione dei medici in imprenditori. Il recente impulso imprenditoriale dei medici americani dovuto alla riduzione dei guadagni determinata dalla insorgenza delle HMO. Iniziative consimili si verificano in paesi come lItalia. Non si deve trascurare nella loro genesi la reazione alle inefficienze della sanit statale.

Problemi non solo etici della organizzazione sanitaria


(9)

La negligenza della responsabilit civile, dellinsegnamento e della ricerca. Gli ospedali sono sorti come centri di ospitalit per i sofferenti, che venivano assistiti indipendentemente dal censo e dalla gravit del bisogno. Questa dimensione di gratuit tende ad essere bandita dai moderni ospedali, assillati dal problema di far quadrare i conti. Oggi i poveri non sono solo quelli che non hanno soldi (e che in un sistema come quello italiano sono comunque assistiti), ma soprattutto quelli che non hanno diritti civili perch clandestinamente immigrati, quelli che sono anziani, soli e necessitanti di lunghe cure. Per le stesse ragioni economiche gli ospedali sono sempre pi restii ad accogliere al proprio interno attivit di ricerca e di insegnamento.

Problemi non solo etici della organizzazione sanitaria


(10)

Il monopolio e la fine della libera scelta. Il controllo dei costi tende a tradursi nella definizione di standard di prestazione, per cui procedure diagnostiche e trattamento sono prefissate a prescindere dalla volont del paziente e del medico. Anche la libera scelta di questultimo assai aleatoria sia nei sistemi sanitari privatistici, sia in quelli statali. Vale solo la pena di notare che se il commercio privato sottolinea valori relativi e discutibili, il commercio di stato tende invece a caricare i valori prescelti della forza e della cogenza della legge, nonch delle giustificazioni morali che questa inevitabilmente richiede.

Problemi non solo etici della organizzazione sanitaria


(11)

Nelle societ occidentali la parola efficienza viene facilmente cortocicuitata nellobiettivo di risparmiare soldi. E inutile scandalizzarsi di questo. Il problema del controllo delle risorse e dei costi della sanit esiste, acuto e va affrontato, anche attraverso tecniche di mercato. Bisogna tuttavia tener conto che il mercato della sanit, per quanto di consistente entit, qualitativamente debole in quanto rivolto a un bene, il mantenimento della salute, che non percepito come opzionale, ma come diritto. Il mercato della sanit deve innanzitutto garantire tale diritto, contribuendo a evitarne le pretese eccessive e gli sperperi che si traducono in un danno per tutta la collettivit.

Problemi non solo etici della organizzazione sanitaria


(12)

Probabilmente il regime pi adeguato quello misto, che impegni i governi a garantire ci che deve essere garantito e la libera iniziativa a inventare, modificare ed eventualmente tagliare al fine di ottenere il modo migliore di agire. Nulla pu essere escluso come possibile contributo al miglioramento dellassistenza sanitaria: dagli incentivi economici alla dettatura di linee guida precise. Bisogna essere inoltre consapevoli che la libert dei pazienti sta certamente nella scelta del medico, ma soprattutto nella possibilit di guarire o migliorare, magari per lintervento di un medico non scelto.

Problemi non solo etici della organizzazione sanitaria


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Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Luso del computer (1) I medici di oggi hanno la possibilit, un tempo sconosciuta, di accedere con grande facilit a una enorme quantit di informazioni, contenute nel web sanitario di Internet e nei grandi database, di cui ospedali, universit e altri centri di assistenza e di ricerca si stanno dotando con sempre maggior impegno di risorse. Mentre si ritiene comunemente che le disponibilit offerte dal computer possano contribuire notevolmente ad ampliare le conoscenze e a favorire laggiornamento, si sta cominciando a constatare che la pratica e la qualit delle prestazioni sanitarie ne sono assai poco influenzate.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Luso del computer (2) Lutilizzo dei database e di Internet costituisce per i medici unattivit relativamente nuova e in parte difficile per luso di una tecnologia assai sofisticata, in continua evoluzione. Per quanto il fascino di questi strumenti sia grande, i medici che volessero usarli abitualmente dovrebbero dedicare allapprendimento gran parte del loro tempo. In effetti, con particolare riguardo agli Stati Uniti, si stima che nel 2000 il 90% delle organizzazioni sanitarie aveva un sito web world wide (contattabile da tutto il mondo), pi o meno pieno di dati, ma solo il 5% sapeva perch lo aveva.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Luso del computer (3) Dagli utenti il grande database tende a essere avvicinato con un atteggiamento di sottomissione a quella che stata chiamata lautorit della scatola nera. Nonostante la presunzione di un notevole spirito critico, molti scienziati e professionisti cedono facilmente alla credenza che se una cosa sta sul computer deve essere vera e qualcuno deve averla controllata. La fede nellhigh tech molto moderna, ma alla prova dei fatti vale meno delle altre.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Luso del computer (4) La formazione al lavoro clinico e il continuo aggiornamento delle conoscenze (educazione medica continua) non avvengono davanti a uno schermo televisivo, ma nel contesto affettivamente ed emotivamente carico dellambiente clinico. Imparare e praticare la medicina significa credere non semplicemente in una serie di nozioni, ma soprattutto nella dignit della vita umana. E questa fede deve trovare un riscontro quotidiano, cos che sia ragionevole e soddisfacente, tanto da indurre unattenzione persistente ad approfondire e migliorare la propria capacit e conoscenze. Senza questa tensione il computer come i libri del resto inutile.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La telemedicina (1) La telemedicina pu essere definita in termini generali come lutilizzo delle tecnologie della telecomunicazione per fornire non solo informazioni, ma servizi medici. Sebbene una tale definizione includa luso a fini sanitari del telefono, del fax e dei metodi di educazione a distanza, con il termine telemedicina si intende soprattutto la possibilit di consultazioni cliniche per mezzo di sistemi di accesso remoto per via elettronica. Il dibattito fra chi percepisce la telemedicina come uno spreco dei gi scarsi fondi per la sanit e chi la percepisce invece come unoccasione unica per fornire servizi sanitari alle aree sottoservite, per attrarre pazienti da aree distanti dalle specializzazioni ospedaliere, o da altre regioni e da altre nazioni.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La telemedicina (2) Le possibilit applicative sono molteplici: dal trasferimento di immagini, alla esecuzione di indagini cooperative e a distanza, al superamento di barriere o invalidit fisiche che impediscono il contatto diretto o immediato tra paziente e operatore sanitario, allottenimento di informazioni decisive e non disponibili sul posto per unassistenza appropriata. Sebbene la telemedicina sia frequentemente descritta come una televisione interattiva a due vie (iatv, o Inter Active Tele Vision, secondo la sigla anglosassone) dove chi vede pu trasmettere a sua volta, i diversi problemi medici possono essere diversamente gestiti. Il comune telefono il mezzo pi diffuso di esercizio della medicina a distanza.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La telemedicina (3) Si possono trasmettere cartelle e tracciati (fax), immagini ferme (computer). La televisione, intesa come video di immagini in movimento, a una o due vie, necessaria per le applicazioni pi complesse, come la trasmissione di interviste psichiatriche o lassistenza a distanza di interventi chirurgici. Sono oggi allo studio, ormai in fase avanzata, tecniche che per mezzo di robot potrebbero permettere addirittura lesecuzione a distanza di interventi chirurgici. La comunicazione interattiva, non compressa, di un video full motion richiede unampiezza di banda, ovvero occupa spazio ed energia, quasi 1300 volte superiore a quella di una comune telefonata.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La telemedicina (4) Lo spostamento verso tecnologie digitali di comunicazione (per cui i segnali vengono trasmessi come numeri), verificatosi massicciamente negli ultimi dieci anni, ha avuto una rilevanza enorme. Prima, compagnie telefoniche, provider di satelliti, servizi e produttori di sistemi di telefonia cellulare, trasmissioni via cavo e soprattutto utilizzatori della rete di Internet agivano e producevano separatamente. Oggi la maggior parte delle aziende di telecomunicazione si trova immersa in un unico mercato, in cui i produttori o fornitori vendono un unico servizio, la banda digitale.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La telemedicina (5) Mentre la trasmissione di un segnale video non digitale (analogico) e non compresso richiede lequivalente di 90 milioni di bit (singoli impulsi) per secondo, lo stesso segnale digitalizzato ne richiede solo 384.000. I costi corrispondenti si riducono di dieci volte e si ridurranno ancora di pi in futuro (un sito interattivo pu essere realizzato oggi con meno di 20.000 $). Quanto alle applicazioni, le pi frequenti sono la teleradiologia, le teleconsultazioni in campo psichiatrico, la trasmissione di immagini ecocardiografiche, la teledermatologia, il monitoraggio di pazienti a domicilio, la consultazione a distanza tra medici. Attraverso le tecnologie via satellite si stanno sperimentando con risultati discreti teleinterventi nel campo dellemergenza.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La telemedicina (6) Con leccezione delle specializzazioni orientate allo studio e allutilizzo di immagini, poche indagini hanno documentato laccuratezza, laffidabilit e lutilit clinica della telemedicina come strumento diagnostico e terapeutico. Vi sono poi problemi legali non indifferenti, legati alla pratica della medicina oltre confine, alla definizione delle responsabilit del medico remoto, di quello presente, del paziente che chiede la prestazione. Linteresse maggiore probabilmente quello di incrementare lassistenza domiciliare rispetto a quella in regime di ricovero, anche se molti sono scettici sia per quel che concerne lefficacia, sia per il risparmio di denaro.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La telemedicina (7) ipotizzabile che, entro pochi anni, i medici o altro personale sanitario potranno vedere e controllare i pazienti da siti remoti per mezzo di computer fissi o addirittura portatili e senza fili (Medicare, USA, ha cominciato a rimborsare alcuni servizi di telemedicina forniti a pazienti anziani). Il tutto dovr essere ovviamente controllato dal punto di vista della tutela della privacy attraverso password e criptazione dei dati. Dovr inoltre essere ben chiaro che il paziente dovr stabilire un rapporto con un medico o uninfermiera e non con una televisione.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (1)

Alcuni paragonano il passato della biologia a una specie di caccia primitiva, in cui erano decisive losservazione e la classificazione (small science). Oggi invece il paragone pi adeguato sembra quello con una truppa corazzata che, attraverso indagini precise di realt invisibili come i componenti delle cellule fino al livello molecolare, non erode, ma sistematicamente smantella i bastioni dellignoto (big science).

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (2) Uno dei paradigmi della ricerca biologica moderna il Progetto Genoma Umano, cominciato negli Stati Uniti nel 1990, per iniaziativa del National Institute of Health e del Department of Energy, previsto per 15 anni con un investimento complessivo di tre miliardi di dollari e finito con due anni di anticipo nel 2003. Il progetto, che ha come scopo lo studio della struttura genetica dellessere umano -, divenuto perpetuo. Sono stati coinvolti migliaia di ricercatori in tutto il mondo, anche se la sequenza di detta struttura stata praticamente identificata in 20 centri di sei paesi (Cina, Francia, Germania, Gran Bretagna, Giappone e Stati Uniti), sotto la leadership di cinque grandi istituti, uno inglese e quattro americani.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (3) Il genoma tutto il DNA di un organismo, costituito appunto da due filamenti disposti a elica e, nelluomo, composti dalla successione di 3 miliardi di paia di quattro sostanze chimiche sempre uguali, denominate basi nucleotidiche. Lordine della sequenza fondamentale, caratteristico di ciascuna specie e dei suoi geni, le strutture che determinano la nascita e lo sviluppo della vita. Nel genoma umano sono contenuti da 30.000 a 35.000 geni (ma si discute), disposti su 23 coppie di bastoncini denominate cromosomi. Ciascuna coppia costitita da un cromosoma della madre e uno del padre, essendo lultima coppia determinante per il sesso, con denominazione XX per le femmine e XY per i maschi.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (4) I geni, composti mediamente da 3.000 basi che possono aumentare fino a 2,4 milioni (nel gene distrofina, il pi grande fino a oggi conosciuto), contengono le informazioni per codificare, nel senso proprio di scrivere e stampare con lausilio di un'altra sostanza simile al DNA, lacido riboncleico (RNA), le proteine che a loro volta determinano la composizione, le caratteristiche e le funzioni essenziali dellorganismo. Queste possono essere normali o patologiche, ovvero, a causa di mutazioni o alterazioni prodottesi nei geni, deviate in un senso pi o meno incompatibile con la vita, che si esprime fin dalla nascita o gradualmente nel tempo.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (5) I risultati del Progetto Genoma Umano, che un progetto pubblico sono stati pubblicati in contemporanea con quelli prodotti dalla iniziativa privata Celera, sempre americana, con un accordo seguito a unaspra competizione e disputa circa la propriet degli stessi. Lorganizzazione del Progetto Genoma Umano offre opportunit assolutamente nuove per la scienza e la medicina. Si avvale di strumenti in grado di rendere assai pi rapida lacquisizione di conoscenze. Mentre a met degli anni ottanta si sequenziavano 1000 paia di basi nucleotidiche al giorno, nel 2000 i centri del Progetto Genoma sequenziavano 1000 paia di basi al secondo, 24 ore al giorno, sette giorni alla settimana

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (6) Il flusso di nuove conoscenze provenienti dalla genetica e dalla biologia molecolare potr determinare una radicale revisione del modo di pensare dei ricercatori biomedici, di coloro che li finanziano, dellindustria dei farmaci e delle biotecnologie.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (7) La bioinformatica permette di confrontare facilmente i nuovi geni individuati con quelli gi noti. Questa esplorazione viene perfezionata con la risonanza magnetica nucleare e la cristallografia a raggi X, attraverso le quali si possono costruire i modelli tridimensionali (corrispondenti alla realt delle proteine), in modo da poter valutare linterazione con le cellule e i tessuti dellorganismo. I geni sono ora routinariamente studiati e provati, trasportandoli per mezzo di vettori, costituiti da materiale genetico vario anche di natura virale, su linee di cellule coltivate, che vengono cos modificate nelle loro propriet. Per esempio, alcune cellule possono essere rese in grado di produrre grandi quantit di nuove proteine, magari anticorpi, per scopi sperimentali, ma anche applicativi.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (8) Il miglior modo di determinare la funzione dei geni resta la manipolazione in vivo, ovvero negli animali da esperimento. Gli animali in cui si realizzano le procedure pi sofisticate sono i topi, poich da essi si possono ottenere cellule embrionali indifferenziate, con grande capacit riproduttiva in direzioni che possono essere variamente determinate. Per esempio, queste cellule, opportunamente modificate, possono essere iniettate nelle blastocisti (stadio iniziale dello sviluppo fetale) cos da produrre animali chimerici, strani, non presenti in natura. Oppure possono essere utilizzate per generare in vivo modelli di malattie ereditarie, che possono essere cos studiate per trovare i modi migliori di trattamento.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (9) Grande attesa suscita la possibilit di applicare i risultati delle ricerche sopra menzionate alluomo riproducendo o riparando organi danneggiati, attraverso lopportuno e specifico indirizzo di cellule staminali presenti soprattutto nellembrione, ma anche nellindividuo adulto. Queste ultime ricerche sono particolarmente importanti, in quanto risultati positivi eviterebbero lo sfruttamento commerciale dell aborto e della creazione artificiale di embrioni umani, molto pericolosa per la soggiacente abolizione del concetto di persona e della sua integralit. Ma laspetto su cui il progresso della ricerca genetica estende le sue ambizioni pi grandi la riproduzione e lallungamento della vita umana.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (10) Oggi una donna sterile pu partorire un figlio sviluppato da una embrione prodotto artificialmente in vitro e successivamente impiantato nel suo utero. Pu anche, come avvenuto, rifiutare limpianto di embrioni che risultino affetti da malattie genetiche, pensando cos non solo che sia un diritto avere un figlio, ma pure che sia un diritto averlo sano. Le pratiche di fecondazione artificiale vengono generalmente presentate come facili e sicure, una specie di gioco della speranza. In realt nell85% dei casi il figlio non arriva e quando arriva spesso sottopeso, con problemi genetici, rischio di malattie degenerative e una mortalit prenatale e perinatale (poco dopo la nascita) intorno al 20%.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (11) La vita umana media molto aumentata nellultimo secolo, quella massima no. Luomo che ha vissuto pi a lungo morto a 122 anni e appunto let media di morte si sta comprimendo verso i 120 anni. Scientificamente linvecchiamento viene spiegato da due punti di vista: le teorie del danno (fisico e chimico) e le teorie della programmazione (per esempio i pazienti affetti dalla sindrome di Hutchinson-Guilford hanno una vita media di 12.7 anni)..

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (12) Le mutazioni genetiche che si verificano con linvecchiamento cellulare permettono il danno che invece estraneo alle cellule germinali, le quali costituiscono linee cellulari immortali. La speranza quella di controllare il tempo di insorgenza del danno, cos da evitare linvecchiamento. In molti laboratori si riusciti a estendere notevolmente la durata della vita di due specie multicellulari (Drosofila e Caenorabditis elegans) per modificazioni genetiche, e di diverse altre speci per mezzo di restrizioni dietetiche. La clonazione della pecora Dolly, da cellule mammarie adulte ha dimostrato che queste contengono la potenzialit di moltiplicarsi.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (13) Allo stato attuale delle conoscenze luomo non in grado di influenzare il processo di invecchiamento, ma molti ricercatori ritengono che lassunto di una durata massima della vita non sia pi incontrovertibile. La speranza della vita eterna ovviamente altra cosa.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (14) Le tecniche genetiche e molecolari rendono raggiungibili obiettivi e possibilit di cura che sembravano fino a ieri molto difficili. Per esempio, se una certa componente della superficie cellulare, denominata recettore, stata individuata come bersaglio di un farmaco, i genetisti e i biologi molecolari possono clonare (riprodurre) una famiglia di recettori simili, impiantarli su cellule coltivate e provare su di esse una grande spettro di sostanze (reagenti) in grado di attivare o inibire la risposta biologica indagata a fini terapeutici. La capacit terapeutica dei farmaci pu cos essere molto affinata.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (15) Il passaggio ulteriore che, se un farmaco contrasta un disordine che ha come fondamento una predisposizione genetica (e oggi per quasi tutte le malattie cronico degenerative si ritiene sia questo il caso), lidentificazione del gene o pi frequentemente di una molteplicit di geni colpevoli permetter di aumentare di molto le vendite del prodotto, che verr offerto in senso preventivo anche alle persone in cui la malattia non conclamata. Lapproccio alla ricerca biologica e terapeutica del tipo big science prevede anche lo screening delle popolazioni per individuare la presenza di geni patologici. Oltre a farmaci pi personalizzati si potranno prevedere terapie dirette alla modifica o alla eliminazione del gene patologico.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (16) Nel Progetto Genoma Umano, il 3-5% del budget annuo stata messa da parte per lo studio delle implicazioni etiche, legali e sociali (Ethical Legal and Social Implications o ELSI Research group) dei risultati prodotti. A seguito delle indicazioni di questo studio pi di 40 stati dellUnione hanno deliberato leggi contro la discriminazione genetica e oltre 3000 giudici hanno potuto usufruire di corsi di aggiornamento sui fondamentali della genetica, sempre pi materia di discussione nei tribunali. La questione tuttavia ancora aperta in quanto, nonostante le numerose proposte, nessuna legge federale passata a protezione dalla discrimanzione genetica nella copertura assicurativa e nelle assunzioni al lavoro.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La ricerca contro il cancro (1) Ogni anno circa 7 milioni di persone nel mondo muoiono di cancro. La pressione per la ricerca di rimedi a una simile catastrofe grandissima. La maggioranza dei tumori derivano dallinterazione tra esposizione ambientale e predisposizione genetica. Si ritiene che i soli fattori genetici spieghino il 5% dellinsorgenza dei tumori (lereditariet pu essere chiaramente definita nell1% dei casi). Per esempio dopo diverse generazioni le donne asiatiche, meno colpite dal cancro alla mammella, dopo esser immigrate negli Stati Uniti hanno messo in evidenza unincidenza del tumore pari a quella delle donne americane.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La ricerca contro il cancro (2) Lepidemiologia molecolare, che usa indicatori biologici (biomarker) per studiare la predisposizione alla malattia nelle popolazioni, sta ora mettendo in discussione lapproccio dei prevenzionisti che ritengono tutti gli individui ugualmente a rischio di fronte alle sostanze cancerogene. Ci sono almeno 4 differenze consistenti tra le persone da questo punto di vista: la razza, let, il sesso e la costituzione fisica sana o malata.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La ricerca contro il cancro (3) I negri americani sono pi a rischio per il cancro dellesofago, dello stomaco, del polmone, della cervice uterina, della cavit orale e della faringe; i bianchi, per la leucemia, il linfoma, il melanoma, il cancro dellutero, della mammella, della vescica, delle ovaie, dei testicoli e del cervello. I bambini sono generalmente pi a rischio se esposti a carcinogeni ambientali. In generale lincidenza dei tumori pi alta nei maschi che nelle femmine, le quali a parit di dose sembrano pi suscettibili allazione di certi carcinogeni (fumo). Gli individui immunodepressi, defedati, sono pi a rischio, cos come coloro che non si nutrono adeguatamente, per esempio, non assumendo antiossidanti.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La ricerca contro il cancro (4) Differenze nella predisposizione sono state documentate per lesposizione a due carcinogeni molto comuni: gli idrocarburi aromatici policiclici generati dalla combustione dei carburanti fossili; le amine aromatiche che sono presenti nel fumo di sigaretta e in altri media ambientali. Per esempio con una stessa lieve esposizione a fumo di sigaretta vi sono persone che sono sette volte pi a rischio di cancro polmonare a causa di un genotipo suscettibile denominato CYP1A1 presente in circa il 10% della popolazione dei nostri paesi ( curioso notare che i forti fumatori con lo stesso genotipo hanno solo un rischio doppio di cancro).

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La ricerca contro il cancro (5) Il contributo pi importante dei biologi molecolari, consiste nellaver svelato le mutazioni genetiche e le loro conseguenze che avvengono nella cellula cancerosa. Tutto si giocherebbe nel rapporto tra oncogeni che, attivati, promuovono la crescita del tumore, e geni soppressori di questa crescita, la cui funzione viene meno a causa di una mutazione spontanea o prodotta da agenti ambientali. La speranza quella di poter intervenire per rafforzare questi geni inibitori o per eliminare gli agenti ambientali che ne indeboliscono la funzione. Sviluppando poi la tossicologia molecolare potrebbe essere possibile non solo identificare gli individui pi sensibili ai cancerogeni ambientali, ma anche i pazienti di tumore pi sensibili ai farmaci anti-cancro.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La ricerca contro il cancro (6) Lo sforzo di convertire le osservazioni molecolari della ricerca di base in terapie sempre pi efficaci si sta facendo vieppi intenso, costituendo un nuovo campo di applicazioni; quello della cosiddetta ricerca translazionale, argomento di punta della scienza moderna e dei suoi finanziamenti. Il Gleevec approvato dalla FDA nel 2001, nella leucemia mieloide cronica, ha ottento risposta alla terapia nel 95% dei casi e completa eliminazione del tumore nella met. Per gli ottimisti della ricerca contro il cancro questo risultato, insieme parziale e definitivo, la conferma della bont della strada perseguita: comprendere il disordine genico, disegnare la terapia che corregge difetti ed effetti (il Gleevec interagisce con proteine prodotte da oncogeni specifici) e cos battere la malattia.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La ricerca contro il cancro (7) Nella ricerca genetica e biomolecolare sono riposte molte speranze per la lotta contro il cancro. Le terapie attuali, oltre che poco efficaci, hanno effetti collaterali la cui nocivit rilevante. Un oncologo ritornando dallautopsia di un suo paziente, affetto da un cancro molto esteso, rilev con una certa soddisfazione che il malato era stato liberato dal tumore. Purtroppo era morto per una complicazione polmonare indotta dalla chemioterapia, ovvero dai farmaci utilizzati per combattere il cancro. Lo zelo nella eliminazione di questo aveva eliminato anche il paziente. Questi sono purtroppo gli effetti del metodo citotossico.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La ricerca contro il cancro (8) Le statistiche che descrivono la diffusione del cancro nelle popolazioni sono scoraggianti. Dopo quasi trenta anni di guerra sistematica e dispendiosa contro la malattia, con la messa punto di terapie sempre pi radicali e farmaci sempre pi aggressivi, con progressi spettacolari nelle conoscenze dei meccanismi che generano il tumore, i tassi di mortalit non diminuiscono e in qualche caso sono in aumento. Gli oncologi qualche volta riescono a guarire pazienti affetti da cancro, soprattutto quando questo a carico del sangue o di cellule germinali, ma passano la maggior parte del loro tempo in cure palliative, che riescono solo a lenire le sofferenze, magari allungando il tempo di vita. Il che non poco, ma certamente lontano da un risultato soddisfacente.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La ricerca contro il cancro (9) Gli ottimisti vedono il ritrovamento di una cura definitiva del cancro dietro langolo, con un uso pi adeguato dei chemioterapici, combinati con la chirurgia e la radioterapia. Si tratta di interventi tutti distruttivi, anche se sempre pi selettivamente contro il tumore. Altre terapie molto utilizzate sono quelle biologiche, come lalfa-interferon e linterleuchina, che sono ampiamente prescritti con una certa efficacia. Dallaltra parte stanno i pessimisti, che considerano la lotta contro il cancro come una guerra disperata. Per questultimi il cancro, quando arriva a manifestarsi a livello clinico, appare come unentit biologica intrattabile. Pertanto, insistono nel chiedere che la ricerca sposti i suoi obiettivi prioritari dal trattamento alla prevenzione.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La ricerca contro il cancro (10) Altri propongono un mutamento di approccio curativo, che invece di essere soprattutto preoccupato di uccidere le cellule del cancro sia soprattutto preoccupato di controllarle, cos che lorganismo sano possa convivere con la sua parte malata. I sostenitori di questo metodo accusano loncologia di essersi basata per troppo tempo su modelli derivati dalla microbiologia. Si parla di terapia differenziativa. La caratteristica delle cellule cancerose quella di moltiplicarsi allinfinito, a causa di una sdifferenziazione. Se si riesce a far s che queste cellule si differenzino, esse possono magari continuare a essere malate, ma si moltiplicano di meno, diventano meno invasive e soprattutto come tutte le altre cellule dopo un po muoiono.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La ricerca contro il cancro (11) Le documentazioni sperimentali dellefficacia di questi ultimi modelli di ricerca sono scarse. Si rifanno sostanzialmente agli effetti delle terapie a base di sostanze naturali, come ormoni e vitamine, o di meccanismi naturali come quelli immunitari e genetici. Vengono citati i risultati positivi ottenuti con lacido retinoico su una forma relativamente rara di leucemia, la pro-mielocitica o a livello ancora pi fondamentale, gli esperimenti su topi in cui il corredo genetico di alcune cellule stato modificato cos da impedire addirittura linsorgenza del tumore. La chemioterapia, per quanto dolorosa e a volte devastante, ha allungato e migliorato la vita di molte persone, prima incurabili e destinate a morire entro breve tempo. Certo non un metodo di cura ideale, ma quale medicina lo ?

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La ricerca contro il cancro (12)

Tanto pi la sofferenza grande, tanto pi il rimedio amaro e spesso insufficiente. Non bisogna certo cessare di cercare soluzioni migliori e pi sopportabili, ma nemmeno illudersi di poter trovare un giorno il segreto della vita eterna, ovvero della tranquilla convivenza del male con il bene. Questa convivenza esiste, ma altamente drammatica, umana e mortale.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le nuove infezioni (1) Il virus dellAIDS probabilmente penetrato nella specie umana meno di 60 anni fa. Come altri virus simili, probabilmente passato alluomo da scimmie cacciate e mangiate nelle foreste dellAfrica centro-occidentale. Nel 2003 suscit grandi paure la SARS (severe acute respiratory syndrome), che al mese di ottobre aveva prodotto ben 8099 casi in oltre 30 paesi con una letalit intorno al 10%. Fortunatamente e contrariamente alle previsioni, il contagio venne circoscritto alla Cina e a pochi altri paesi asiatici. In effetti, lagente della SARS un nuovo coronarvirus, simile a quelli dellinfluenza e di altre infezioni delle vie respiratorie superiori, ma con una capacit di trasmissione meno efficace.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le nuove infezioni (2) Anche per la SARS il sospetto di zoonosi, di cui tuttavia non stato ancora ben identificato lanimale ospite tra una serie di piccoli carnivori selvatici: zibetto, furetto, procione, che sono tenuti in una confusa cattivit insieme ad animali domestici nei cosiddetti wet market dellestremo oriente. La cattiva gestione ecologica ha pure prodotto lemergenza della encefalite spongiforme bovina (BSE nella sigla anglosassone), altamente mortale e trasmessa alluomo in 140 casi manifestatisi per lo pi nel Regno Unito. E causata ma da una proteina particolare, denominata prione, capace di attraversare le naturali barriere tra le speci. E comparsa perch i bovini, assolutamente erbivori, per ragioni di resa economica, sono stati alimentati con mangime ricavato dagli scarti delle macellerie.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le nuove infezioni (3) Il virus Ebola produce una febbre emorragica con letalit dell80%. Ve ne sono diversi sottotipi, che hanno determinato insorgenze epidemiche soprattutto in centro Africa, ma anche nelle Filippine (con esiti assai meno gravi) e in Europa, negli addetti alla cura di scimmie importate. Agli scorretti rapporti con lambiente, alla mutazioni climatiche indotte dalluomo con la deforestazione, alle importazioni non controllate vengono fatte risalire altre epidemie strane come le infezioni da West Nile virus negli Stati Uniti, dove, tra il 2002 e il 2003, 12.000 cittadini punti da zanzare si sono trovati affetti da una inaspettata malattia tropicale, una encefalite con discreti effetti letali e invalidanti.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le nuove infezioni (4) Agli scorretti rapporti con lambiente vanno infine riferite epidemie tradizionali, come quella di colera, verificatasi in America Latina nel 1991, in seguito allo scarico, contro le regole sanitarie, nel Golfo de Messico di acque zavorrate nel Golfo del Bengala, dove il colera aveva provocato migliaia di casi. Ci che gli esperti temono maggiormente una nuova pandemia (epidemia diffusa a livello mondiale) di influenza del tipo di quelle avenute nel 1918 (la cosiddetta Spagnola, gravissima!), 1957 e 1968, ma prodotte da virus resi, se possibile, ancora pi pericolosi da mutazioni in corso.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le nuove infezioni (5)

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le armi biologiche (1) Si dice che nel XIV secolo i Tartari catapultassero i corpi degli appestati morti entro le mura della citt assediata di Kaffa. Si dice inoltre che nel corso delle guerre indiane nelle colonie americane, gli inglesi fornissero ai pellerossa coperte volutamente contaminate con il vaiolo. Durante la seconda guerra mondiale i Giapponesi sperimentarono armi biologiche su prigionieri cinesi, uccidendone pi di mille. Ma sono gli ultimi anni che hanno tolto alle armi biologiche laspetto un po chimerico di curiosit storica o di vaga e ipotetica minaccia.

Limprevista emergenza di infezioni un indice che la natura, si tratti di rapporti tra gli uomini, di animali o di ambiente pi e meno animato, se trattata male si ribella, quasi si vendica, con mezzi nuovi e vecchi. A proposito di questi ultimi stato giustamente osservato che nel vasto numero dei potenziali incubi che potrebbero affliggere il nostro futuro non detto che il peggiore debba essere nuovo.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le armi biologiche (2) Nel 2002 si ebbe negli Stati Uniti lepisodio decisivo a riguardo delle possibilit e della pericolosit del bioterrorismo. Polvere di spore di antrace (un batterio che oggi noto per produrre rare malattie professionali negli allevatori di bestiame) venne introdotta in lettere distribuite attraverso il sistema postale, infettando 20 persone e uccidendone 5. Di questa polvere vennero usati meno di 10 grammi, che furono tuttavia sufficienti a diffondere il panico tra milioni di americani, facendo chiudere gli uffici del Governo Federale e delle poste.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le armi biologiche (3) Nonostante la firma nel 1972 di una convenzione internazionale (Biological and Toxins Weapons Convention) che proibiva lutilizzo di armi biologiche, la ricerca soprattutto sovietica su questi agenti continuata. Gli agenti biologici destinati a essere usati con grande probabilit come arma erano undici, dei quali i quattro pi importanti erano vaiolo, peste, antrace e tossina botulinica. Ciascuno di questi quattro agenti, se disperso per aerosol, pu produrre livelli di mortalit assai elevati, che vanno dal 30% per il vaiolo all80% per lantrace. Il vaiolo costituisce un pericolo molto serio: per le quantit prodotte, per la sua resistenza ambientale e perch, con la fine della vaccinazione non pi del 20% della popolazione protetta.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le armi biologiche (4) La Russia non solo tuttora in grado di produrre armi biologiche, ma soprattutto contribuisce alla loro diffusione perch le vende o se le fa rubare, e comunque perch non in grado di controllarne la produzione e i depositi. Le difficolt economiche hanno fatto s che molti scienziati se ne andassero; sembra in Libia, Iran, Siria, Iraq e Nord Corea. Nel 1994 scienziati russi e americani hanno rilevato che unepidemia di antrace nella regione di Svedlovsk, con 66 morti, era stata causata non come succede di solito da animali infetti, ma dalla fuoriuscita accidentale di spore da una vecchia fabbrica sovietica, dedicata proprio alla loro produzione.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le armi biologiche (5) Gli iracheni hanno riconosciuto di fronte agli ispettori dellONU che erano in possesso di circa 200 tra testate missilistiche e bombe aerotrasportate, armate con sostanze tossiche e che tali armi erano state distribuite in diverse basi militari durante la Guerra del Golfo nel 1991. Hanno ammesso inoltre attivit di ricerca su una variet di batteri e tossine, tra cui il batterio della gangrena gassosa, la micotossina e il ricino (i semi di ricino contengono una sostanza altamente tossica, la ricina, per cui lingestione di 3-4 semi pu uccidere un uomo adulto), in grado di servire sempre pi efficacemente la guerra biologica (anche se poi non si trovato nulla).

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le armi biologiche (6) La setta apocalittica giapponese Aum Shinrikyo nel marzo 1995 fece esplodere nella metropolitana di Tokyo un ordigno contenente un gas tossico, il sarin, che uccise undici persone e ne intossic altre cinquemila. Solo nel 1998 si seppe che questa setta aveva tentato anche di aerosolizzare nella metropolitana di Tokyo antrace e tossina botulinica per ben otto volte tra il 1990 e il 1995. Sembra che Aum Shinrikyo, con circa quarantamila adepti, tra cui centinaia di scienziati e ingegneri reclutati in Russia e Giappone, abbia risorse in grado di realizzare un vasto programma di armi biologiche.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le armi biologiche (7) Oltre allestremismo, una seconda ragione per cui le armi biologiche costituiscono una pericolosa calamita per tutti i gruppi eversivi il loro costo relativamente basso in rapporto ai gravi danni che possono produrre. stato valutato che un piccolo aereo in grado di spruzzare 100 kg di spore di antrace, volando sopra Washington, potrebbe uccidere almeno 3 milioni di persone. Le armi biologiche non possono essere scoperte attraverso i dispositivi messi a punto per le armi tradizionali. Poich la prima indicazione dellattacco si manifesta ore o addirittura giorni dopo lesposizione, gli attentatori hanno tutto il tempo necessario per lasciare la scena del crimine.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le armi biologiche (8) Sebbene poco accessibile ai gruppi terroristici, ma non alle cosiddette rogue nation (nazioni criminali) o a scienziati impazziti dei paesi tecnologicamente avanzati, la ingegneria genetica pu notevolmente aumentare la pericolosit delle armi biologiche. Pu rendere agenti patogeni naturali pi letali, contagiosi, persistenti nelambiente, in grado di sfuggire ai sistemi tradizionali di identificazione e di vincere le cure e i vaccini a disposizione. Pu poi sintetizzare catene di DNA, magari mettendo insieme brevi sequenze benigne (oligonucleotidi) a costituire virus altamente pericolosi e sconosciuti, o trasformando virus noti in vettori di geni patogeni o tossine.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le armi biologiche (9) Gli Stati Uniti hanno speso negli ultimi dieci anni circa 10 miliardi di dollari per sviluppare strategie e addestrare team medici nella prevenzione degli effetti provocati da attacchi chimici, biologici e nucleari. I costi daltra parte sono assai elevati. In Canada stato creato un laboratorio, The Canadian Science Centre for Human and Animal Health a Winnipeg, Manitoba, considerato il pi sicuro del mondo, con un investimento di 1 milione di dollari e altri 650.000 allanno per aggiornare le tecnologie di sicurezza (che vanno dalle impronte digitali allo scan retinico). Alcuni propongono di usare la two person rule: ogni operatore deve agire sotto losservazione di un altro dello stesso livello.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Coscienza e incoscienza (1) Nel 1972 stato coniato il termine stato vegetativo persistente (PVS) per descrivere una condizione di veglia senza coscienza, che poteva conseguire a lesioni di vario genere e gravi del cervello. Con vegetativo si intende una capacit dellorganismo di crescere e svilupparsi priva di sensazione e pensiero. Nello stato vegetativo i pazienti possono rispondere a stimoli dolorosi, sorridere, piangere senza ragione apparente, come i bambini che nascono anencefalici (con emisferi cerebrali ridotti o assenti).

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Coscienza e incoscienza (2) Vi sono altri stati di coscienza assente o ridotta. Il coma uno stato di incoscienza dove gli occhi sono chiusi e i cicli sonno-veglia assenti. La morte cerebrale implica la perdita irreversibile di tutte le funzioni bulbari (presenti nel PVS). seguita nel giro di ore o giorni da arresto cardiaco nonostante le cure intensive. La locked-in syndrome risulta da lesioni del tronco cerebrale che impediscono il controllo volontario dei movimenti senza abolire n larousal n la coscienza. Questi pazienti sono generalmente in grado di comunicare attraverso movimenti degli occhi o delle palpebre.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Coscienza e incoscienza (3) Vi disaccordo circa la terminologia pi appropriata per descrivere i pazienti che mostrano un principio pi o meno consistente di coscienza: stato di bassa coscienza, stato minimamente conscio, minimally responsive state (mrs). I pazienti che escono dallo stato vegetativo spesso entrano in questaltra condizione. Vi possono essere infine stati di percezione senza coscienza: la vista cieca per esempio. Pazienti con difetti del campo visivo dovuti a lesioni alla corteccia visiva primaria possono indovinare la posizione, lorientamento e la direzione del moto di bersagli che non possono consciamente vedere.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Coscienza e incoscienza (4) In Gran Bretagna stata stimata la presenza di circa mille casi di PVS conseguente a trauma. E stato valutato che dopo un anno un terzo dei pazienti adulti muore, il 20% rimane in PVS e il 50% riprende coscienza, ma purtroppo nel 90% dei casi con invalidit gravi (oltre il 50%) o medie. La prognosi un po migliore nei bambini. Lattesa di vita di un paziente in PVS mediamente di 2-5 anni, sebbene siano menzionati casi sopravvissuti per 30-40 anni Sebbene non si possa essere totalmente sicuri, nello stato vegetativo persistente la mancanza di coscienza appare reale.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Coscienza e incoscienza (5) Scientificamente parlando, la coscienza una cognizione della realt che si estende fino allautocoscienza o idea di me, la quale implica la capacit di riconoscersi nello specchio, cosa questa che sa fare uno scimpanz come un bambino di diciotto mesi. Verso i cinque anni di et si ritiene che lidea di me si sviluppi nella possibilit di fare esperienza, intesa come coscienza della coscienza. In effetti, lesperienza, come capacit di giudicare e trattenere il valore, probabilmente insorge assai pi precocemente, essendo il processo alla base della costruzione dellio. Cos la coscienza della coscienza appare pi il prodotto dellesperienza che non la sua definizione.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Coscienza e incoscienza (6) Nellambito delle neuroscienze si parla di neuroCalvinismo. Come Calvino riteneva tutto lagire umano compreso allinterno di un processo di predestinazione fissato da Dio, cos i neuro-calvinisti pensano alla libert come a un mero artefatto derivante da processi di razionalizzazione che tentano di dare un ordine allagire umano. In effetti questi scienziati ritengono che tutto sia biologicamente determinato e che ci che si chiama libert non sia altro che un epifenomeno, unespressione a livello comportamentale, della predestinazione biochimica e genetica. Tale pensiero sembra confermato dalla osservazione (nei ratti) che lo stress ambientale pu cambiare la biochimica cerebrale ritenuta essere alla base delle reazioni comportamentali.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Coscienza e incoscienza (7) Il riduzionismo biologico ha la sua convenienza, non solo perch tranquillizza chi deve girare la chiavetta che alimenta la vita dei pazienti in PVS, ma anche perch toglie la responsabilit ai giudici. Come la libert un fatto biochimico, lo stesso si pu dire di una cattiva azione, potendo essere indotta geneticamente o dal contatto con un contesto esistenziale particolarmente sfortunato. Le valutazioni mediche sullo stato di coscienza dei pazienti hanno conseguenze sulla vita civile molto rilevanti, anche se la distanza apparentemente grandissima tra chi in coma e chi compie un furto sembra determinare approcci valutativi completamente diversi.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Coscienza e incoscienza (8)

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La droga (1) La tolleranza della societ verso labuso di sostanze stupefacenti varia notevolmente nelle diverse culture e nel tempo. Si pensi alla proibizione del consumo di alcolici nei paesi islamici, alla masticazione delle foglie di coca nelle regioni andine, alluso abituale, per quanto localizzato di cannabis in Giamaica o di khat al posto del caff o t nello Yemen e in Etiopia, alle campagne contro il fumo. Nel XIX secolo in Inghilterra e precisamente fino al 1868, loppio era liberamente disponibile e, anche dopo la prima proibizione legale, continu a essere culturalmente accettato, come lo ancora oggi in molti paesi in via di sviluppo.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La droga (2) Le ragioni del proibizionismo derivano da motivi di natura morale e sanitaria. La marijuana, che ritenuta da molti non nociva, tuttavia perseguita nella maggior parte delle societ. Lassunzione di droghe per via endovenosa fortemente ostacolata, perch distrugge il cervello, diffonde laids e lepatite. Il fumo di sigaretta scoraggiato perch essendo associato a diversi tipi di tumore e alle malattie cardiovascolari pu danneggiare coloro che vi sono attivamente o passivamente esposti e inoltre aumenta le spese dellassistenza sanitaria.

Se vero che il livello di libert dipende dal livello di coscienza e questo, in parte o totalmente, dallefficienza delle reazioni biochimiche che lo sostengono, altrettanto vero che far dipendere un s o un no da un eccesso di tirosina idrossilasi piuttosto che da uno eccesso di serotonina un procedimento molto arbitrario. Nessuno ha mai dimostrato la traccia biochimica del s o del no e probabilmente nessuno ci riuscir in futuro.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La droga (3) Viene da chiedersi se latteggiamento negativo, assunto dalle societ occidentali nei confronti del consumo di sostanze, sia un curioso caso di difesa di alcuni valori assoluti, come la vita e la salute, in un contesto culturale fortemente relativista. La risposta incerta. Limpressione complessiva che, essendo la salute e la buona forma fisica uno dei doveri della societ contemporanea, la preoccupazione fondamentale sia quella di non disturbare coloro che in questa pratica si impegnano con un vantaggioso risultato, statisticamente documentato, per la salute media della popolazione.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La droga (4) Dato per acquisito che il consumo di sostanze un fatto negativo sia per la persona sia per la societ , la domanda fondamentale che sottende le azioni correttive se il tossicodipendente debba essere ritenuto malato e quindi soggetto allintervento medico, o cattivo e quindi soggetto allintervento del giudice. La risposta nelluno o nellaltro caso, non si differenzia per laspetto punitivo dei provvedimenti. Lo stesso trattamento medico ha fortissime componenti punitive (vedi Arancia Meccanica).

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La droga (5) Qualche anno fa stato opposto il sistema Britannico, basato essenzialmente su un approccio terapeutico dei tossicodipendenti, a quello statunitense, caratterizzato da una vera e propria guerra ai tossicomani, agli spacciatori e ai medici che prescrivono sostanze stupefacenti. Gli stessi inglesi hanno riconosciuto per che la bassa percentuale di drogati nel loro paese era probabilmente la causa e non il risultato dellindirizzo di intervento prescelto.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La droga (6) Laccentuazione della dimensione di malattia della tossicodipendenza ha come conseguenza una ridotta considerazione della loro libert e una copertura scientifica della limitazione di questa. Se vero che il giudice colpisce luomo che sbaglia con la pena, altrettanto vero che stima questo uomo libero, suo pari come dignit, capace di espiare e rimediare agli sbagli commessi. I comportamenti disordinati ridotti a pura e semplice malattia assumono invece un carattere di inevitabilit, che fa di coloro che ne sono affetti s degli incolpevoli, ma dei sottouomini.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La droga (7) La soluzione medica, per quanto conveniente alle istituzioni e alla pretesa irresponsabilt degli educatori, delle famiglie e di tutti quelli che percepiscono la tossicodipendenza come un cancro, ignoto e incorreggibile nelle sue cause, molto pericolosa. Sottomettere il controllo della devianza alla sola scienza significa ammettere programmaticamente leliminazione della libert; chi devia dallordine costituito dimostra di essere naturalmente sbagliato, il che molto peggio dellessere riconsciuto colpevole.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La medicina come legge (1) Nel futuro della sanit i rapporti tra medicina e legge diverranno sempre pi stretti: a causa dei problemi connessi con una sperimentazione che potrebbe sovvertire la tradizionale concezione della vita umana; a causa della tendenza, almeno in alcuni campi, a sostituire lesercizio del diritto penale e civile con una lettura scientifica dei comportamenti devianti; a causa della crescente funzione del medico, come gatekeeper o guardaportoni dellaccesso pubblico alla sanit.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La medicina come legge (2) Il gatekeeping certamente il problema pi rilevante in quanto le spese della sanit crescono di un 10% allanno in pi della crescita del prodotto nazionale lordo. Il medico viene posto in un conflitto di interessi in quanto chiamato a una responsabilit verso tutta la societ e non, come sempre stato tradizionalmente, solo verso il singolo paziente. Per allentare il conflitto, alcuni invocano autorit centrali che allochino le risorse secondo criteri specifici e provati, come consensus conferences, guidelines, algoritmi, ovvero procedimenti standardizzati che garantiscano la qualit delle prestazioni al minimo costo.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La medicina come legge (3) Gli studi empirici sugli effetti del gatekeeping e degli incentivi sullassistenza sono inconcludenti. Sembra che nelle organizzazioni sanitarie for profit (a scopo di lucro) aumentino il numero di visite e di esami, nelle non profit li diminuiscano. In effetti anche le linee guida e le procedure standardizzate, come tutte le indicazioni che vogliono avere il valore di legge, sono molto meno cogenti di quel che sembra: decisiva limpostazione dellorganizzazione nella quale le procedure sono inserite.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La medicina come legge (4) I medici sembrano resistere allesecuzione di accertamenti e trattamenti inadeguati o ridotti, se ci compromette gli standard etici tradizionali. In genere i ricorsi vengono vinti dai pazienti. Esiste anche la possibilit che i medici, non concordando con gli standard dei piani sanitari, aggravino di proposito le diagnosi, cos da poter accedere a una quantit di esami e di cure pi vaste. Secondo il parere di molti, con lattuale organizzazione sanitaria, potrebbe istituirsi una disonest per la beneficenza.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La medicina come legge (5) Una domanda fondamentale se letica medica debba essere formata e fissata dalle esigenze di ordine e sviluppo della societ o da un principio superiore alla societ stessa. La risposta potrebbe essere ovviamente e unanimente la seconda. Per il medico, come per tutti gli altri uomini, il problema etico coincide con la sua possibilit di appartenere a una realt pi grande, o perlomeno diversa, della societ, delle sue leggi e dei suoi costumi. Da questo punto di vista la societ scientifica comunemente ritenuta una specie di internazionale della progressione a un futuro migliore. Ma gi nei capitoli precedenti si sono visti i pericoli della scienza eretta a principio etico.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La medicina come legge (6) Viene comunemente ammesso che avere una fede non indifferente per la pratica medica. La ragione esige qualcuno cui affidarsi e sicuramente laffidamento pi malinconico a se stessi e ai propri limiti. Cos fondare la pratica medica sullanalisi individuale dei principi di beneficenza, giustizia e autonomia assai diverso che fondarla sulla virt, ovvero sul valore mostrato nella tensione ideale a una verit pi grande di s. Nella medicina, come in tutto, vale la considerazione che lunica morale possibile sta nellamare la verit pi di se stessi. La prima e forse lunica garanzia che si deve chiedere alla societ e alla medicina future che la possibilit di amare la verit non sia tolta.