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17. ACALASIA
Anche se rara (1 caso ogni 100.000 persone) rappresenta il disordine della motilit esofageo pi diffuso (Desay, The Wash. Manual of Surg. 2005). dovuto al mancato rilasciamento (acalasia in greco) dello sfintere esofageo inferiore che determina, con il tempo, una progressiva dilatazione esofagea per cui vengono distinti 3 stadi: 1 stadio diametro esofageo < 4 cm e 3 stadio > 7 cm (Meyers, The Wash. Manual of Surg. 2005). Non essendo possibile ripristinare la normale motilit nel terzo inferiore dellesofago, il trattamento sar rivolto alla riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore (Lever, Current Therapy 2003). Dilatazioni strumentali, allo scopo di lacerare le fibre muscolari dello sfintere esofageo inferiore, possono dare risultati positivi nel 75% dei casi, con 30% di recidive che potranno essere trattate con successo nel 50% dei casi (McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 2005) (Meyers, The Wash. Manual of Surg. 2005). Le dilatazioni possono essere fatte con dilatatori meccanici, idrostatici e pneumatici; questi ultimi sono di solito preferiti (McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 2005) (Lever, Current Therapy 2003) e hanno permesso di ridurre la percentuale di sanguinamento allo 0,01% e di perforazione allo 0,5%, si tratta abitualmente di perforazioni di piccole dimensioni trattabili conservativamente (Rothstein, Current Therapy 2004). Hanno la stessa efficacia della terapia chirurgica e vengono fatte con una pressione di 160-200 mmHg per 30-60 s ripetibile. La dilatazione viene forzata fino a un diametro > 3 cm. Ulteriori dilatazioni, per recidiva, saranno richieste nel 20-40% dei casi (Lever, Current Therapy 2003). La terapia chirurgica viene riservata ai casi che non si sono giovati di 2-3 dilatazioni pneumatiche o quando queste non sono applicabili (McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 2005). Lintervento consiste in unesofagomiotomia a cui molti associano una fundoplastica per diminuire il reflusso gastro-esofageo, richiesto nel 20-25% dei casi ed efficace nell85% dei casi. Pu essere eseguito per via endoscopica e questo ne aumenta le indicazioni tanto da essere considerato di prima scelta in alcuni centri (Devault, Current Therapy 2006). Nei casi in cui le dilatazioni falliscono e la chirurgia controindicata si pu ricorrere alla terapia farmacologica, Nifedipina Adalat, Diltiazem Dilzene (vedi cap 5) e Isosorbide dinitrato Carvasin (vedi cap 25) alle dosi di 1-2 cpr 20 min prima dei pasti, ma i risultati a lungo termine non sono soddisfacenti (Devault, Current Therapy 2006). Proposto limpiego della Tossina botulinica tipo A Botox f 100 UI per infiltrazione endoscopica locale che risulta efficace per 6 mesi nell85% dei casi ma con recidive nel 50% casi in 6-9 mesi e nel 100% in 2 anni (McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 2005). Il trattamento pu essere ripetuto ma si sviluppa resistenza.