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Estratto da Pocket Manual Terapia 2016 - www.pocketmanualterapia.

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6. TERRORISMO BIOLOGICO E CHIMICO


Bioterrorismo

Si basa sulla minaccia di diffusione di malattie quali il Vaiolo, la Peste, Brucellosi, Tularemia, Febbre Q, Febbre emorragica, Botulismo e il Carbonchio (James,
Current Therapy 2015).
Aspetti Clinici 90.6.1
JAMA http://com4pub.com/qr/?id=517
WHO http://com4pub.com/qr/?id=518

Vaiolo Era stato debellato e lultimo caso riportato stato nel 1977 in
Somalia (Drazen, NEJM 346, 1262; 2002) (The Med. Letter 1147; 2003).
Incubazione: 7-19 gg (Arita, Current Therapy 2012). Mortalit nelle persone
non vaccinate: 30%. Contro la malattia non disponiamo di farmaci efficaci
ma solo del vaccino Dryvax (non in commercio in Italia) che ha unefficacia
per 5-10 anni (Battan, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Ripreso in
considerazione a seguito degli attacchi terroristici. Gravi gli effetti collaterali:
febbre (20%), rash cutanei (1%), miocardite, encefalite (3 casi /1 milione),
morte (2 casi /milione) (McPhee, Current Med. Diag. Treat. 2005) (Daley,
Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). La vaccinazione precoce (entro 2-3
gg) pu prevenire la malattia o ridurne i sintomi e la gravit (entro 4-5 gg)
(Arita, Current Therapy 2012).
Le Immunoglobuline sono utili per le reazioni da vaccino ma non per lencefalite post-vaccinica (Jacoub, Current Med. Diag. treat. 2005), non sono utili in
profilassi ma solo nel trattamento delle complicanze della vaccinazione (Daley,
Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Sotto studio il Cidofovir (Moore, Lancet 367, 425; 2006) e anticorpi monoclonali contro le proteine del virus (Torres, Current Therapy 2004). A differenza della
Peste e dellAntrace richiede laboratori altamente specializzati per mantenere
il virus e preparare un attacco, il suo impiego quindi meno probabile (Baird,
Current Therapy 2003).
Peste (vedi cap 59 par 15) Carbonchio (vedi cap 59 par 23)

Oil spill o marea nera


Per approfondire Goldstein, NEJM 364, 1334; 2011
Le conseguenze di una dispersione di petrolio e suoi derivati in mare sono difficili
da valutare in modo completo, viste le catene alimentari e faunistiche coinvolte. Le
evidenze sullargomento sono scarse e si basano di solito sui lavoratori (Goldstein
NEJM 364, 1334; 2011). La terapia spesso sintomatica e, in casi specifici, vanno
valutate intossicazioni da benzene o altri composti in base al tipo di fuga. I sintomi
e le patologie possono andare da ustioni chimiche a ustioni solari o da fuoco a
sintomi psicosociali o da stress da calore passando per sintomi oculari, respiratori,
cardiovascolari e gastrointestinali e muscolari (Goldstein NEJM 364, 1334; 2011).
Utile il follow up dei pazienti a breve e lungo termine.

Intossicazione da aggressivi chimici

Gas nervini
Possono essere inalati o assorbiti attraverso la cute. Il Tabum, il Sarim e il Soman
e il Ciclosarim sono composti organofosforici che inibiscono le Acetilcolinesterasi (The Med. Letter 1121; 2002). Aumentano le concentrazioni di Acetilcolina
e aumentano le secrezioni, provocano disturbi intestinali, respiratori (rinorrea,
broncorrea, broncospasmo fino alla paralisi respiratoria), cardiaci (tachi e bradicardie), contratture muscolari, convulsioni, paralisi flaccide e apnea. Nellattentato alla metropolitana di Tokio fu impiegato il Sarin e gli effetti nicotinici
furono prevalenti.
Terapia (The Med. Letter 1121; 2002)
Indossare indumenti protettivi e maschere antigas.
Decontaminare la cute del paziente con Ipoclorito (Candeggina per uso
domestico diluita 1 a 10) o con sapone e acqua.
Atropina 2 mg fino a 6 mg im o ev seguiti da 2 mg ogni 310 min fino a 50
mg nel primo giorno (The Med. Letter 1121; 2002).
Pralidossima Contrathion f 200 mg, 1 g ev in 2030 min ripetibile dopo 1h.
Si lega allagente inibitore e ne determina il distacco dallacetilcolinesterasi.
Da impiegare 2h prima dellattacco (The Med. Letter 1121; 2002).
Piridostigmina Mestinon per un pretrattamento 30 mg/8h per os.
Diazepam Valium in caso di convulsioni.
Miscellane
In caso di esposizione oculare utile lirrigazione, broncodilatatori in caso di
spasmi (James, Current Therapy 2015).
Asfissianti es Fosgene, gas fortemente irritante per i polmoni, che provoca
edema polmonare e asfissia, dato che a livello alveolare viene scisso in acido
cloridrico e cloro. Terapia: cortisonici, broncodilatatori in caso di broncospasmo
e ossigeno (James, Current Therapy 2015). Gli antidoti sono il Cobalto edatato e
il Nitrito di amile. A questo gruppo appartiene anche il Tetracloruro di Carbonio,
che provoca effetti altrettanto drammatici e non ha antidoto.
Vescicanti es Iprite e Lewisite. Gli effetti si vedono dopo 45h con flittene
prima e piaghe difficilmente rimarginabili dopo. Lantidoto pi comunemente
usato lIpoclorito di sodio, cio la comune calce, ma ci si deve limitare a
cospargerla sul terreno, dove si sono depositate, per neutralizzarle. Terapia di
supporto e sintomatica, trattamento simile alle ustioni (James, Current Therapy
2015), utile il Dimercaprol in caso di lewisite (James, Current Therapy 2015).
Agenti invalidanti come: agente 15, 3-quinuclidinyl benzilato (BZ). Terapia: Fisostigmina salicilato + terapia di supporto.

Agenti emetici come: Adamsite (DM), Difenilclorarsine (DA), Difenilcianoarsine (DC) idratazione e antiemetici (James, Current Therapy 2015). Lemodialisi pu essere utile per ridurre i livelli di arsenico in caso di insufficienza
renale (James, Current Therapy 2015), utili le trasfusioni in caso di emolisi
(James, Current Therapy 2015).

La terapia medica dellavvelenamento da Acido Cianidrico prevede


inalazione di Nitrito di amile per 1530 secondi ogni minuto sino alla somministrazione di Cobalto edetato Kelocyanor (non in commercio in Italia) alle
dosi di 300600 mg, ossia 12 fiale endovena, seguite dallinfusione attraverso
lo stesso ago di 50 mL di una soluzione glucosata ipertonica al 50%. In caso di
mancato recupero si inoculano altri 300 mg endovena. Possibili effetti secondari

Ssono vasodilatazione, ipotensione, ipoglicemia fino al coma, ipocalcemia. Se


vi sono crisi tetaniche iniettare subito in vena Calcio gluconato. In alternativa
al Kelocyanor usare Idrossicobalamina a dosi iniziali di 4 , nei casi gravi per
via endovenosa in 250 mL di soluzione glucosata al 5%. Terapia di supporto:
assistenza respiratoria, ossigenoterapia. In caso di ingestione effettuare lavanda
gastrica con soluzione di sodio tiosolfato al 5%.
Lesioni da alcali o acidi
Per approfondire Singer, NEJM 359, 1037; 2008
Rimuovere il tossico. Se si tratta di una polvere preferibile aspirarla o spazzolarla e quindi lavare con acqua per 20-30 min. Evitare lacqua in caso di metalli
elementari, come Litio, Sodio, Magnesio e Potassio che reagiscono con lacqua
(Singer, NEJM 359, 1037; 2008). Gli alcali penetrano pi profondamente degli
acidi e richiedono lavaggi pi prolungati (Latenser, Current Therapy 2015).
Lunico acido che fa eccezione lacido idrofluorico che penetra in profondit
e si lega al calcio plasmatico e anche in piccole concentrazioni causa la morte
per ipocalcemia. Il trattamento calcio gluconato ev (Latenser, Current Therapy 2015). Il trattamento iniziale tende a prevenire ulteriori danni rimuovendo
quanto pi possibile lagente tossico. Lavare la parte con soluzioni saline per
almeno unora. la formula pi seguita (Latenser, Current Therapy 2015). La
neutralizzazione non indicata perch crea calore che pu aggravare le lesioni
(Latenser, Current Therapy 2015).
Gas lacrimogeni e agenti antisommossa
In realt non sono gas ma polveri disperse in solventi a concentrazioni diverse.
Possono dare sintomi oculari, respiratori, cutanei, cardiovascolari, digestivi e
nervosi. Prevenzione: ridurre al minimo lesposizione, essendo le polveri pi
pesanti dellaria, i mezzi di soccorso devono essere parcheggiati in aree elevate
e i colpiti devono essere sollevati da terra il pi presto possibile (Carron, BMJ
338, 2283; 2009). Lo staff medico pu contaminarsi toccando i pazienti, utili
quindi gli strumenti di protezione (Carron, BMJ 338, 2283; 2009). Il paziente
va decontaminato, i vestiti vanno tagliati e non passati sopra la testa, e chiusi in
buste sigillate (Carron, BMJ 338, 2283; 2009). Va ricordato che in pazienti con
comorbidit, possono presentarsi sintomi respiratori, broncospasmo e blefarospasmo (Carron, BMJ 338, 2283; 2009).
Tab. 90.6.1

Principi attivi degli agenti anti-sommossa


Carron, BMJ 338, 2283; 2009

- Clorobenzylidene-Malononitrile (CS)
- Coroacetofene (CN)
- Dibenzoxazepina (CR)

- Oleoresin capsicum (OC)


- Acido vanillilamide pelargonico (PAVA)
- Difenilaminocloroarsine (DM)

Gli occhi devono essere lavati con fisiologica per 10-15 min, evitando di strofinarli. Luso di saponi pu peggiorare la situazione (es uso di ClorobenzilideneMalononitrile) (Carron, BMJ 338, 2283; 2009). Utili antistaminici e cortisonici,
2 agonisti, ossigeno e Ipratropium in caso di broncospasmo (Carron, BMJ 338,
2283; 2009).