Riabilitazione

Dall’inquadramento clinico al trattamento riabilitativo.

Raccolta di articoli pubblicati sulla Testata registrata “Medici Oggi”.

Responsabile Scientifico: dr. Fabrizio Gervasoni

Medici Oggi

Riabilitazione

ISSN 1721-0208

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ca Urologica ad indirizzo oncologico, inter-aziendale Perugia-Terni
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dei Colli-Cotugno

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Indice

Riabilitazione neurologica
Interferenza nel percorso riabilitativo dei disordini emotivi
nelle lesioni cerebrali 1
Avvio dello Studio multicentrico sull’efficacia della stimolazione elettrica
transcranica sul recupero motorio dopo ictus 7
La claudicatio intermittens: eziologia, diagnosi e trattamento.
Come distinguere tra la causa neurogena e la causa vascolare 11
Charcot-Marie-Tooth: riabilitazione ed esercizio fisico 15
Il cammino e l’equilibrio nella malattia di Charcot-Marie-Tooth (CMT) 18
Il dolore nella neuropatia di Charcot-Marie-Tooth 21

Riabilitazione muscolo-scheletrica
Osteoporosi: definizione, diagnosi e trattamento 23
La Fisiatria Interventistica in Italia 26
Giornata delle Malattie Rare: Un giorno raro per i malati rari -
La Fibrodisplasia Ossificante Progressiva (FOP) 28

Riabilitazione del pavimento pelvico

Inquadramento dei disturbi minzionali nelle pazienti con sclerosi
multipla (SM) 33
Un innovativo rilevatore Bluetooth per la riabilitazione del pavimento
pelvico 40

Riabilitazione oncologica
L’attività educazionale nel linfedema cronico dell’arto superiore 45

Riabilitazione pediatrica e Neuropsichiatria infantile

Disabilità infantile e presa in carico sul territorio 48
Il supporto della CAA nelle disabilità comunicative del bambino e dell’adulto,
per l’accesso e la partecipazione ai contesti di vita 50

Arte, musica e magia in Riabilitazione

Dance for Stability: la valutazione dell’equilibrio nei pazienti
con sclerosi multipla (SM) 53
La musicoterapia in età pediatrica: un ruolo chiave nell’approccio
multidisciplinare alle disabilità neurocognitive 58
La magia della cura 60

III
IV
Interferenza nel percorso riabilitativo dei disordini emotivi
nelle lesioni cerebrali
Pagani Rossella1, Gervasoni Fabrizio2, Milotta
Arianna1, Previtera Antonino Michele1
1
Dipartimento di Scienze della Salute, Univer-
sità degli Studi di Milano, Ospedale San Paolo,
Milano.
2
U.O. Riabilitazione Specialistica, Ospedale
“Luigi Sacco”, A.S.S.T. Fatebenefratelli Sacco,
Milano.
In seguito a una lesione cerebrale si possono
manifestare alterazioni del comportamento
emotivo. Quest’aspetto è spesso poco consi-
derato e il più delle volte è interpretato come
una “reazione” a una condizione di malattia
e/o di disabilità, piuttosto che una manife-
stazione diretta del danno cerebrale che si
aggiunge ai deficit motori, sensitivi e cogni-
tivi.
È, però, esperienza comune della pratica cli-
nica che un’alterazione del comportamento
emotivo possa influenzare negativamente il
percorso riabilitativo, oltre che determinare
importanti ripercussioni nella vita di relazio-
ne del paziente, minando spesso anche l’alle-
anza terapeutica col caregiver.
Emozioni, un fenomeno complesso
Le emozioni sono un fenomeno complesso.
L’etimologia del termine emozione è da ri-
condurre al verbo latino emovere (ex = fuo-
ri + movere = muovere) che significa lette-
ralmente  portare fuori,  smuovere,  in senso
lato scuotere, agitare e in senso figurato tur-
bare, sconvolgere. In pratica il termine indica
un movimento del corpo (1).
In effetti, in situazioni di attivazione emotiva,
l’organismo è spinto ad agire, avvicinandosi a
1
ciò che ritiene positivo per sé (es. un piacere)
o, al contrario, allontanandosi da ciò che con-
sidera negativo (es. un dispiacere).
Nell’emozione s’individuano tre diverse
componenti:
1. Il  sentimento, inteso come un’esperienza
soggettiva e cosciente, dell’individuo. Gli
esseri umani sono in grado di esprimere
una notevole gamma di stati che dicono di
“sentire” o di “provare” (es. mi sento triste,
mi sento felice, provo disgusto).
2. La reazione fisiologica, viscerale e neuroen-
docrina (es. l’aumento della frequenza car-
diaca, le variazioni di pressione sanguigna,
la salivazione, la sudorazione).
3. La  risposta somatico–comportamentale,
cioè l’insieme delle risposte motorie che
concretano le azioni cosiddette “emotive”,
come sorridere quando si è felici o difen-
dersi, attaccare o scappare in presenza di
una minaccia.
Darwin assegnava una notevole importanza
alle emozioni, che riteneva avessero un ruo-
lo fondamentale per la sopravvivenza per il
contributo nella corretta risposta a situazioni
ambientali di emergenza.
Una riposta emotiva ha pertanto una com-
ponente soggettiva, in rapporto all’esperienza
personale e cosciente, e una componente og-
gettiva, rappresentata dalle risposte vegetativa
e motoria.
La risposta vegetativa si realizza contempo-
raneamente all’evento emozionale conscio, in
modo riflesso, grazie all’attivazione del siste-
ma nervoso autonomo.
La risposta motoria mette l’organismo nel-
le condizioni di attuare un’azione e di co-
municare ad altri individui il proprio stato
interno.
Genesi, integrazione e controllo delle
emozioni
Nella genesi, integrazione e controllo delle
emozioni e, di conseguenza, nelle risposte
comportamentali, intervengono il sistema
limbico, ma anche altre regioni cerebrali, sia
corticali, sia sottocorticali, che comunicano
tra di loro attraverso numerose connessioni
neurali.
La letteratura scientifica degli ultimi anni re-
lativa ai sistemi anatomici e funzionali alla
base dei disordini emozionali è ricca di studi,
anche di buona validità scientifica. Essi met-
tono in luce come diverse aree cerebrali (gli
emisferi destro e sinistro, il cervelletto, i gan-
gli della base e il tronco encefalico) abbiano
un ruolo nei processi emozionali.
Negli ultimi decenni, è cresciuto l’interes-
se per i differenti ruoli dell’emisfero destro
e sinistro nei processi emozionali. Inoltre,
numerosi studi hanno dimostrato che an-
che il cervelletto è coinvolto attivamente e
in modo significativo nella percezione, nel
riconoscimento e nell’integrazione delle
emozioni e della relativa reazione compor-
tamentale.
Lateralizzazione emisferica dei processi
emozionali
In merito alla lateralizzazione emisferica dei
processi emozionali sono state proposte due
teorie: la prima segue un’ipotesi da ricon-
durre all’emisfero destro (Right Hemisphere
Hypothesis, RHH), la seconda è invece l’ipo-
2
tesi di valenza (Valence Hypothesis, VH) (2).
Secondo la prima teoria (RHH), l’emisfero
destro domina, dal punto di vista sia quanti-
tativo, sia qualitativo, nel processare le emo-
zioni, indipendentemente dalla valenza di
queste e dal canale di stimolo. In base a que-
sta teoria, vi sarebbe in pratica una comples-
siva predominanza dell’emisfero destro per
tutte le tipologie di emozioni sia positive, sia
negative. Tuttavia, è importante sottolineare
che quest’ipotesi non esclude totalmente l’e-
misfero sinistro dai processi emozionali, ma
attribuisce a questo un ruolo secondario (3).
La seconda teoria (VH), invece, sostiene che
i due emisferi siano specializzati nel proces-
sare i diversi tipi di emozioni, in base alla
loro valenza, cioè al grado di piacere/dispia-
cere che una data emozione comporta. Se-
condo la teoria della valenza, le sei emozioni
di base sono suddivise in positive (gioia e
sorpresa) e negative (paura, rabbia, tristez-
za e disgusto). Le “emozioni positive” sa-
rebbero processate in modo predominante
dall’emisfero sinistro, mentre le “emozioni
negative” sarebbero controllate dall’emisfero
destro (3).
Per quanto concerne la validità delle teorie
di lateralizzazione emisferica sopra esposte,
prevale l’idea generale del coinvolgimento
bilaterale degli emisferi. Infatti, la maggio-
ranza degli studi sembra concordare sul fat-
to che nessuna delle due teorie (RHH e VH)
sia unicamente valida, ma che siano vere en-
trambe (4).
L’emisfero destro si attiverebbe prevalente-
mente con l’utilizzo di canali di riconosci-
mento facciali e prosodici, cioè durante la
percezione e l’interpretazione di segnali emo-
tivi “non verbali”, mentre l’emisfero sinistro
si attiverebbe per lo più con la somministra-
zione di stimoli emotivi “verbali”, cioè attra-
verso il canale lessicale (5).
L’emisfero destro, inoltre, si attiverebbe nel
trattamento di afferenze emotive inconsce,
mentre l’emisfero sinistro sarebbe più speci-
fico per gli stimoli processati coscientemente.
Gli emisferi cerebrali contribuirebbero, dun-
que, all’elaborazione emozionale in maniera
valenza-specifica.
La corteccia prefrontale destra sarebbe spe-
cializzata nell’elaborazione delle emozioni
negative, quella prefrontale sinistra nell’ela-
borazione delle emozioni positive.
Sulla base di queste osservazioni, Gainotti
(6) ha proposto un modello che considera l’e-
misfero destro come una struttura più “pri-
mitiva” rispetto all’emisfero controlaterale.
Quest’intuizione potrebbe spiegare il ruolo
più specifico dell’emisfero destro nei proces-
si emozionali di pericolo, filogeneticamente
antichi, supportando la RHH, e al contempo
il suo coinvolgimento maggiore nella com-
prensione e nell’espressione delle emozioni
negative, accreditando la VH.
Aree corticali ed emozioni
Le aree corticali sono coinvolte in vari aspetti
cognitivi dell’esperienza emotiva: il ricono-
scimento e la coscienza emozionale, la re-
golazione dell’emozione e del tono umorale,
l’emozione-sociale, l’affettività, la memoria
emozionale, l’empatia. A tale proposito si ri-
conosce il ruolo di tre specifiche componenti
anatomiche: l’insula inferiore, la corteccia
cingolata anteriore e la corteccia prefrontale
(in particolare l’area ventro-mediale). L’in-
sula è la corteccia primariamente coinvolta
nel ricevere informazioni enterocettive, che
sono trasmesse alla corteccia cingolata, per
3
la presa di coscienza di stimoli sia piacevo-
li, sia spiacevoli (7). Nei pazienti con lesioni
insulari e della corteccia cingolata la manife-
stazione tipica è l’alessitimia, cioè l’assenza di
consapevolezza emozionale e la conseguente
incapacità di esprimere i propri stati emotivi.
La corteccia prefrontale svolge una gamma
di attività più complessa. In primis, elabo-
ra le informazioni provenienti dall’insula e
dall’amigdala, integrando segnali corporei sia
somatici, sia viscerali. In secundis, interviene
nel circuito emozionale-sociale, per sviluppa-
re processi decisionali comportamentali. Ela-
bora, quindi, le informazioni provenienti da
altre aree cerebrali per valutare l’importanza
e la valenza affettiva degli stimoli. Mediante
le connessioni con il tronco encefalico e con
le aree sottocorticali, gli output elaborati gui-
dano la manifestazione emotiva e il compor-
tamento, in relazione al contesto e ai rapporti
interpersonali.
Una lesione a carico della corteccia prefronta-
le può quindi causare un’alterata regolazione
emozionale e un comportamento inadeguato
al contesto sociale.
Nei pazienti con lesioni prefrontali spesso
si osservano atteggiamenti disinibiti e inap-
propriati, comportamenti puerili, ridotta
iniziativa. Lesioni coinvolgenti il circuito
della coscienza emozionale (insula-amig-
dala-corteccia prefrontale) si manifestano
frequentemente con un’alterata o assente
empatia (7, 8).
Amigdala e memoria emozionale
Una struttura che merita particolare attenzio-
ne è l’amigdala. Una lesione che coinvolge l’a-
migdala altera l’abilità di riconoscimento delle
espressioni facciali altrui. Al contempo, lesioni
bilaterali dell’amigdala non alterano la capa-
cità del soggetto di manifestare i propri stati
emotivi utilizzando il canale facciale, sugge-
rendo che l’amigdala abbia un ruolo specifico
nel processare stimoli esterocettivi (7). Anche
l’insula sembra essere coinvolta nel processo
di stimoli facciali, limitatamente alle emozioni
legate a paura, felicità e sorpresa.
L’amigdala, insieme all’ippocampo e alla cor-
teccia peririnale, è una componente del circui-
to, localizzato nel lobo temporale, che gestisce
la memoria emozionale; alterazioni della me-
moria emozionale si verificano solo nel caso
in cui l’evento patologico coinvolga l’amigdala.
Gangli della base e processi emozionali
Anche i gangli della base hanno un ruolo nei
processi emozionali, in una rete di intra-in-
terconnessioni, che li collegano alla cortec-
cia e al tronco encefalico. Ai gangli della base
giungono afferenze sia esterocettive, sia corti-
cali. Il loro ruolo principale si esplica nell’or-
ganizzare e nello smistare le informazioni
esterocettive tra i vari componenti dei circui-
ti. In risposta alle informazioni in entrata, di
ritorno dai centri superiori, essi coordinano
l’attività delle diverse aree cerebrali, inviando
input attivatori e/o depressori alle aree cor-
ticali e sottocorticali, regolando dai punti di
vista strutturale e temporale la risposta allo
stimolo emotivo. In sostanza, i gangli della
base possono essere considerati come un cen-
tro di smistamento e programmazione, adibi-
to a ricevere e trasmettere le informazioni (9).
Il “cervelletto emozionale”
Il cervelletto è implicato nei processi emozio-
nali, tanto che alcuni studiosi hanno coniato
4
il termine di “cervelletto emozionale”. Lesioni
cerebellari posteriori possono determinare
alterazioni cognitive ed emotive senza alcun
tipo di compromissione motoria. In particola-
re, le aree fondamentali coinvolte sono il ver-
me posteriore e i lobi posteriori (10). Il verme
cerebellare posteriore si rapporta con i nuclei
propri del cervelletto, tra cui il nucleo del fasti-
gio e del tetto, e con porzioni corticali e sotto-
corticali del sistema limbico (insula, amigdala,
nuclei del setto, corteccia cingolata e corteccia
prefrontale), costituendo il circuito cerebro-
cerebellare-limbico. I lobi posteriori sono in-
vece collegati fittamente con il nucleo dentato
e con aree della neocorteccia e della corteccia
cingolata e, in minor misura, con l’ipotalamo.
A lesioni del verme conseguono deficit com-
portamentali e affettivi caratterizzati da alte-
razione della personalità, ridotta affettività o
eccessiva familiarità, comportamenti puerili
o inappropriati. Affezioni patologiche dei lobi
posteriori determinano deficit cognitivi, per
esempio nella pianificazione della risposta
motoria e di memoria.
Schmahmann e Scherman (11) hanno conia-
to il termine sindrome cerebellare cognitivo-
affettiva (CCAS) per indicare il corredo tipico
di manifestazioni cliniche, come conseguen-
za di eventi patologici al cervelletto posterio-
re. La CCAS si caratterizza per disfunzioni
esecutive (es. deficit di pianificazione, deficit
della memoria di lavoro), disturbi visuo-spa-
ziali (es. aprassia costruttiva, deficit di me-
moria spaziale), disturbi della sfera linguisti-
ca (es. disprosodia, anomie, agrammatismi) e
disfunzioni affettive.
Lesioni cerebellari sinistre sono tipicamente
associate a disturbi tipici dell’emisfero de-
stro, come deficit attentivi e problematiche
visuo-spaziali, mentre lesioni cerebellari de-
stre sono prevalentemente associate a disturbi
tipici dell’emisfero sinistro, quindi del domi-
nio verbale.
A proposito del “ruolo cognitivo” del cervel-
letto, è stato ipotizzato che il cervelletto si
sia filogeneticamente sviluppato contempo-
raneamente alla neocorteccia; ciò spieghe-
rebbe la capacità cerebellare di partecipare
tanto alle attività motorie quanto a quelle
cognitive (12).
Studi in ambito psichiatrico rafforzano l’ipo-
tesi che il cervelletto sia implicato in circuiti
emozionali-cognitivi. Per esempio, patologie
quali la schizofrenia, l’autismo, disturbi bi-
polari della personalità, disturbi depressivi
maggiori, sono spesso accompagnate da di-
sfunzioni delle attività cerebellari del circuito
posteriore (13).
Tronco cerebrale nei circuiti cognitivo-
affettivi
Anche il tronco encefalico è risultato impli-
cato nei circuiti cognitivo-affettivi cerebello-
cerebrali (14). Pazienti affetti da lesione foca-
le del tronco encefalico spesso manifestano
alterazioni cognitive e affettive, tipiche della
CCAS.
Una rete di connessioni sottesa alle
emozioni
Sulla base di quanto esposto, sembra oppor-
tuno fare la seguente considerazione: i pro-
cessi descritti sono complessi e coinvolgono
molte strutture anatomiche connesse tra loro
in diversi circuiti. Come per tutti i processi
complessi, è improbabile che una lesione fo-
cale possa compromettere in modo definitivo
5
una funzione, ma una lesione di un circuito
a qualsiasi livello può essere causa di una di-
sfunzione.
I meccanismi che sottendono le emozioni non
sono localizzati solo nel sistema limbico e a li-
vello di strutture sottocorticali, ma la rete di
connessioni coinvolge anche aree corticali, il
cervelletto e il tronco encefalico. Le emozio-
ni e i loro circuiti sono associabili pertanto a
specifici sistemi del cervello.
In genere, pazienti con lesioni dell’emisfero
cerebrale destro sembrano avere più proble-
matiche nell’esprimere, comprendere e re-
agire a stimoli emozionali, ma un qualsiasi
processo patologico che coinvolge una delle
strutture cerebrali sopra riportate potrebbe
determinare un’alterazione dei processi emo-
zionali, come conseguenza diretta.
Considerazioni sulla valutazione
dell’aspetto emozionale in ambito
riabilitativo
In ambito riabilitativo la valutazione dell’a-
spetto emozionale è importante tanto quanto
la valutazione degli aspetti motori, sensitivi e
cognitivi. Pazienti indifferenti verso la pro-
pria patologia, affrettati, disinibiti, perenne-
mente allegri o depressi, apatici, con scarsa
motivazione, potrebbero non capire la gravi-
tà della propria condizione e non partecipare
adeguatamente al programma riabilitativo.
Per un precoce e adeguato riconoscimento
di un disturbo affettivo del paziente, è indi-
spensabile un’attenta indagine anamnestica
cognitivo-comportamentale pre-morbosa
con i familiari.
L’identificazione di modificazioni comporta-
mentali della sfera emotiva deve infatti indi-
rizzare l’équipe riabilitativa a adottare strate-
gie adeguate durante il trattamento, tenendo
conto che tipologie di stimolo diverse solleci-
tano gli emisferi in maniera differente.
L’emisfero destro si attiva maggiormente
con l’utilizzo di canali di riconoscimento
facciale, cioè durante la percezione e l’inter-
pretazione di segnali emotivi non verbali.
L’emisfero sinistro si attiva, invece, mag-
giormente con il riconoscimento lessicale di
frasi contenenti informazioni emotive non
esplicitate da termini specifici, cioè con se-
gnali verbali.
Le figure professionali dell’equipe riabilita-
tiva devono essere in grado di riconoscere i
disturbi del comportamento emotivo e pre-
parare il caregiver ai possibili cambiamenti
comportamentali che il paziente potrebbe
presentare al rientro nella vita quotidiana.
Bisogna sempre tenere in considerazione,
infatti, l’ipotesi che eventuali modificazioni
delle reazioni comportamentali di un pazien-
te non necessariamente sono dovute a varia-
zioni dello stato psichico o del tono dell’u-
more interpretabili in chiave reattiva, ma che
queste variazioni possono essere diretta con-
seguenza di alterazioni strutturali derivate
dalla lesione cerebrale.
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2014; 49 (3): 124-31.
Avvio dello Studio multicentrico sull’efficacia della
stimolazione elettrica transcranica sul recupero motorio
dopo ictus
Alessandro Gallo
Springer Healthcare, in collaborazione con la
Società Italiana di Medicina Fisica e Riabi-
litativa (SIMFER), sta portando avanti una
campagna per promuovere l’importanza de-
gli studi clinici randomizzati non solo per
i Medici Fisiatri (gli specialisti in Medicina
Fisica e Riabilitativa), ma anche a beneficio
dei Medici di Medicina Generale e dei pazien-
ti. Questo ciclo di contributi sarà pubblicato
sia sull’organo ufficiale della società MR –
Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa sia
all’interno della sezione “Fisiatria e Riabili-
tazione” della testata registrata Medici Oggi,
pubblicata da Springer Healthcare.
Il 30 gennaio 2020 ha avuto luogo a Milano,
presso l’Istituto Redaelli, il primo incontro di
avvio dello “Studio multicentrico sull’effica-
cia della stimolazione elettrica transcranica
sul recupero motorio dopo ictus”, promos-
so dalle Società Scientifiche Società Italiana
di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER)
e Società Italiana di Riabilitazione Neuro-
logica (SIRN) e coordinato dalla dottoressa
Donatella Bonaiuti, membro del Consiglio di
Presidenza della SIMFER.
7
14. D’Aes T, Marien P. Cognitive and affecti-
ve disturbances following focal brainstem
lesions: a review and report of three cases.
The Cerebellum 2015; 14(3): 317-40.
L’obiettivo principale dello studio è valuta-
re l’efficacia di tre settimane di trattamen-
to con stimolazione elettrica transcranica
(tDCS) nel potenziare i risultati del la riabi-
litazione motoria convenzionale per pazien-
ti con ictus. Le possibili criticità attese per
questo studio, segnalate in studi multicen-
trici già avviati dalle stesse Società Scienti-
fiche finora sono state legate principalmente
alla difficoltà di reclutamento di un numero
sufficiente di pazienti e alle potenziali diffi-
coltà nella registrazione corretta e uniforme
dei dati, elemento che può rappresentare un
notevole carico di lavoro per i centri coin-
volti.
Il protocollo dello studio è stato registra-
to su Clinicaltrials.gov con il riferimen-
to NCT04166968. Nel corso degli ultimi 15
anni1, la registrazione di un protocollo per
uno studio clinico randomizzato è diventata
essenziale per limitare il rischio di bias2 e fare
in modo che gli obiettivi della sperimentazio-
ne siano chiari sin dall’inizio a tutti gli sta-
keholder coinvolti. All’interno del protocollo
sono inseriti elementi essenziali alla buona
riuscita dello studio quali, ad esempio, i siti
coinvolti, gli outcome primari e secondari, il
numero di pazienti, i gruppi di intervento/
controllo previsti, i criteri di inclusione ed
esclusione, i criteri per la randomizzazione,
la definizione delle modalità per garantire il
doppio cieco, le metodologie utilizzate per la
valutazione degli outcome e le tempistiche per
il follow up.
Tale registrazione è inoltre richiesta dal-
la gran parte delle più importanti riviste
scientifiche indicizzate3 e impattate e, in
caso di successiva pubblicazione, è un ele-
mento fondamentale per poter garantire la
pubblicazione dei risultati dello studio. Il
protocollo dello studio è stato stilato se-
guendo le linee guida SPIRIT (Standard
Protocol Items: Recommendations for Inter-
ventional Trials) 4.
Che cos’è l’elettrostimolazione e
come si effettua?
La stimolazione transcranica con correnti di-
rette (transcranial direct current stimulation,
tDCS5) è una metodologia di stimolazione
cerebrale non invasiva che prevede l’applica-
zione sullo scalpo di elettrodi che diffondono
una corrente continua di bassa intensità non
percepibile dal paziente stimolato. La tDCS ha
dimostrato di essere in grado di indurre modi-
ficazioni, in termini di plasticità corticale, che
possono perdurare oltre il periodo di stimola-
zione6. Dato questo potenziale, c’è attualmente
un crescente interesse nell’applicazione di tale
metodica in ambito terapeutico, per ridurre i
deficit motori nei pazienti con lesioni cerebrali.
Si prevede di condurre uno studio longitudi-
nale prospettico, multicentrico, randomizza-
to, controllato in doppio cieco, a gruppi pa-
ralleli. Lo studio prevede la randomizzazione
dei pazienti in tre bracci paralleli:
8
• Gruppo di Controllo: trattamento neuro-
motorio + sham
• Gruppo Sperimentale 1: trattamento neu-
romotorio + tDCS a stimolazione catodica
sull’emisfero sano
• Gruppo sperimentale 2: trattamento neu-
romotorio + tDCS a stimolazione anodica
sull’emisfero leso
Perché questo studio è da conside-
rarsi longitudinale prospettico?
Si prevede di effettuare cinque valutazioni
durante l’utilizzo della stimolazione per ogni
paziente, nel corso del tempo:
1. Valutazione al T0: prima del trattamento
di stimolazione/riabilitazione (baseline)
2. Valutazione al T1: alla fine della prima set-
timana (dopo la 5 sessione)
3. Valutazione al T2: alla fine della seconda
settimana (dopo la 10ma sessione)
4. Valutazione al T3: alla fine del trattamento
(dopo la 15ma sessione)
5. Valutazione al T4: follow-up dopo 90 giorni.
Valutazione dei soggetti inclusi al T0: l’ef-
ficacia dei trattamenti di stimolazione sarà
valutata in base alle prestazioni dei pazienti
in alcune scale di misura somministrate in
diversi momenti dello studio.
Come e con che modalità, in questo
studio, sarà gestita la randomizzazio-
ne?
Il processo di “randomizzazione”7 prevede
l’assegnazione di ciascun paziente che rispetti
i criteri di inclusione e esclusione all’interno di
uno dei bracci che sarà oggetto della sperimen-
tazione (in questo studio, l’assegnazione avvie-
ne in remoto dal centro di randomizzazione
attraverso comunicazione via posta elettroni-
ca, in seguito alla segnalazione delle caratte-
ristiche del paziente). Il centro di randomiz-
zazione attribuirà una serie di numeri alle
variabili “trattamento reale” e “trattamento
placebo”, mentre l’operatore del centro riabi-
litativo (valutatore) sarà a conoscenza del nu-
mero associato al paziente, ma non del tipo di
stimolazione associata allo stesso. In tal modo,
sia l’operatore che effettua il trattamento, sia il
paziente non conoscono qual è l’assegnazione.
Quali accorgimenti sono stati indicati
per svolgere lo studio in condizioni
di “doppio cieco”?
Per evitare eventuali “bias” da parte dell’in-
vestigatore e dei pazienti, questo meccanismo
prevede il “masking” degli interventi di elet-
tro-stimolazione attraverso il caricamento di
3 diversi protocolli (stimolazione anodica,
catodica e sham/placebo) che saranno pro-
grammati e inseriti nel device prima dell’av-
vio della stimolazione. Un ricercatore attribu-
irà una serie di numeri a “trattamento reale”
e “trattamento placebo”, mentre un secondo
ricercatore (valutatore) saprà il numero asso-
ciato al paziente ma non il tipo di stimolazio-
ne associata allo stesso. Né il fisioterapista che
ha in carico il paziente, né i pazienti saranno
al corrente della tipologia del trattamento che
sarà utilizzato.
Che cosa si intende, in questo studio,
per “sham/placebo” intervention e
come sarà somministrata?
I pazienti che saranno randomizzati alla ri-
cezione della stimolazione sham/placebo ri-
9
ceveranno comunque il trattamento neuro-
motorio standard e non saranno penalizzati
rispetto agli altri. Lo studio clinico è stato ap-
provato dal comitato etico dell’IRCCS Centro
San Giovanni di Dio Fatebenefratelli che è il
sito pilota e non sono previsti rischi derivanti
dalla partecipazione allo studio. Il protocol-
lo  sham/placebo prevedrà l’attivazione degli
elettrodi per 10 secondi. Successivamente, il
paziente non sarà esposto a stimolazione, di-
versamente dagli altri due protocolli (anodico
e catodico), poiché il device non trasmetterà
corrente per 20 minuti. Al termine del trat-
tamento sarà prevista una riattivazione de-
gli elettrodi per ulteriori 10 secondi. La sti-
molazione di per sé non determina né effetti
positivi né effetti potenzialmente nocivi, ma
predispone il tessuto a stimolazioni successi-
ve come l’apprendimento motorio legato al
trattamento riabilitativo. La responsabilità
di un buon risultato dello studio, successiva-
mente all’intervento, è anche del paziente (se
mostrerà una buona compliance agli esercizi
proposti). Il rischio di bias potrà essere più
o meno elevato nella misura in cui gli effetti
positivi o negativi dipenderanno da quanto si
farà fatto nel corso del tempo.
Alla giornata hanno partecipato circa una
quarantina di professionisti sanitari (Medici
Fisiatri, Psicologi, Logopedisti e Specializzandi
in Medicina Fisica e Riabilitativa) provenienti
da tutta Italia, Direttori o professionisti dei 28
Centri che hanno aderito alla ricerca. Il Princi-
pal investigator professor Carlo Miniussi, pro-
fessore ordinario di Fisiologia Umana e Diret-
tore del Centro Interdipartimentale Mente/
Cervello dell’Università degli Studi di Trento,
e il dottor Mauro Mancuso, Direttore della
UOC Recupero e Rieducazione Funzionale
dell’Azienda USL Toscana Sud Est., insieme
alla dottoressa Donatella Bonaiuti, hanno illu-
strato e chiarito la metodologia di trattamento
e di registrazione dei casi da seguire.
Infatti, nel corso della giornata sono stati ef-
fettuati i necessari approfondimenti per favo-
rire una corretta comprensione del protocol-
lo da parte di tutti gli stakeholder coinvolti,
in particolare per quanto concerne l’utiliz-
zo di diverse scale di valutazione qualitativa
nell’interazione con i pazienti in particolare:
• Fugl-Meyer Assessment, utilizzata per va-
lutare la performance del recupero dell’ar-
to superiore8 https://www.youtube.com/
watch?v=B70qDfl3LyA
• Box and Blocks test: abilità nel manipolare
cubi in 15 secondi https://www.youtube.
com/watch?v=OOC6G3vO1kw
• L’Indice di Barthel, che misura le perfor-
mance nelle attività della vita quotidia-
na (ADL) https://www.youtube.com/
watch?v=FRmwRqgIJsM
• 10 Meter Walking Test, per la misurazio-
ne della velocità del cammino (il pazien-
te deve camminare 10 metri e il valuta-
tore cronometra il tempo) https://www.
youtube.com/watch?v=vKhgHOFCamU
La dottoressa Laura Abbruzzese, Psicotera-
peuta e Specialista in Neuropsicologia, ha
mostrato e commentato alcuni video esplica-
tivi sulla classificazione dei disturbi cognitivi.
Tali scale saranno utilizzate, con finalità cate-
goriali, in particolare l’Oxford Cognitive Scre-
en9, strumento valido per lo screening ma non
per la valutazione dei domini cognitivi. Tale
scala è utilizzata per la clusterizzazione dei
pazienti. La scala è stata tradotta in italiano,
tarata su popolazione italiana e validata uffi-
cialmente anche dall’Università di Oxford10.
Si è suggerito anche l’utilizzo dell’NIH Stro-
ke Scale11, come suggerito dalle linee guida
del National Institute of Neurological Disorders
and Stroke12.
10
(La lista delle scale menzionate non include in
maniera esaustiva tutte quelle che saranno uti-
lizzate nello studio; per consultare il dettaglio
completo si rimanda al protocollo).
Bibliografia
1. Zarin DA, Tse T, Williams RJ, Rajakan-
nan T. Update on Trial Registration 11
Years after the ICMJE Policy Was Establi-
shed. N Engl J Med. 2017;376(4):383–391.
2. Chan, A.-W. et al. “SPIRIT 2013 State-
ment: Defining Standard Protocol Items
for Clinical Trials.” Annals of Internal
Medicine 158.3 (2013): 200–207.
3. International Committee for Medical
Journals Editors (ICMJE) Recommen-
dations for the Conduct, Reporting, Edi-
ting, and Publication of Scholarly Work
in Medical Journals – December 2019
update http://www.icmje.org/recommen-
dations/ (ultimo accesso online 2 febbraio
2020)
4. Chan An-Wen, Tetzlaff Jennifer M,
Gøtzsche Peter C, Altman Douglas G,
Mann Howard, Berlin Jesse A et al. SPIRIT
2013 explanation and elaboration: guidance
for protocols of clinical trials BMJ 2013; 346
5. Thair H, Holloway AL, Newport R, Smith
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tion (tDCS): A Beginner’s Guide for De-
sign and Implementation. Front Neurosci.
2017;11:641. Published 2017 Nov 22
6. Fonteneau, Clara et al. “Sham tDCS: A
Hidden Source of Variability? Reflections
for Further Blinded, Controlled Trials.”
Brain Stimulation 12.3 (2019): 668–673.
7. McPherson, G.C., Campbell, M.K. & El-
bourne, D.R. Use of randomisation in
clinical trials: a survey of UK practice.
Trials 13, 198 (2012)
8. Singer, Barbara, and Jimena Garcia-Vega.
“The Fugl-Meyer Upper Extremity Scale.”
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9. Mancuso, M., Varalta, V., Sardella, L. et
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10. Sito italiano OCS http://www.ocs-test.
org/?page_id=155 – (ultimo accesso 3
febbraio 2020)
11. NIH Stroke Scale Training Video tu-
torial https://www.youtube.com/
watch?v=x4bjXqtfn6k (ultimo accesso 2
febbraio 2020)
12. Lyden P. Using the National Institutes of
Health Stroke Scale. Stroke (2017) Vol.
48, No. 2, 11
11
Per ulteriori approfondimenti sulla tDCS,
si segnala anche un articolo pubblicato nel
N.1 – Marzo 2019 di MR: https://springerhe-
althcare.it/mr/ultimo-numero/volume-33-n-
1-marzo-2019/transcranial-direct-current-
stimulation-tdcs/
Questo articolo è stato pubblicato sul N.1 –
Marzo 2020 della rivista MR – Giornale Ita-
liano di Medicina Riabilitativa.
La riproduzione del contenuto è autorizzata su
gentile concessione della rivista MR e dell’edito-
re. https://springerhealthcare.it/mr/archivio/
avvio-dello-studio-multicentrico-sulleffica-
cia-della-stimolazione-elettrica-transcranica-
sul-recupero-motorio-dopo-ictus/