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Riabilitazione

Dall’inquadramento clinico al trattamento riabilitativo.


Raccolta di articoli pubblicati sulla Testata registrata “Medici Oggi”.

Responsabile Scientifico: dr. Fabrizio Gervasoni


Medici Oggi

Riabilitazione

ISSN 1721-0208

Direttore responsabile
Fabrizio Gervasoni

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Andrea Boni - Dirigente Medico di I livello, presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Perugia, Urologo ed Andrologo presso la Clini-
ca Urologica ad indirizzo oncologico, inter-aziendale Perugia-Terni
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Luca Gordini - Dirigente Medico, Chirurgia Endocrina, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Roma
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dei Colli-Cotugno

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Indice

Riabilitazione neurologica
Interferenza nel percorso riabilitativo dei disordini emotivi
nelle lesioni cerebrali 1
Avvio dello Studio multicentrico sull’efficacia della stimolazione elettrica
transcranica sul recupero motorio dopo ictus 7
La claudicatio intermittens: eziologia, diagnosi e trattamento.
Come distinguere tra la causa neurogena e la causa vascolare 11
Charcot-Marie-Tooth: riabilitazione ed esercizio fisico 15
Il cammino e l’equilibrio nella malattia di Charcot-Marie-Tooth (CMT) 18
Il dolore nella neuropatia di Charcot-Marie-Tooth 21

Riabilitazione muscolo-scheletrica
Osteoporosi: definizione, diagnosi e trattamento 23
La Fisiatria Interventistica in Italia 26
Giornata delle Malattie Rare: Un giorno raro per i malati rari -
La Fibrodisplasia Ossificante Progressiva (FOP) 28

Riabilitazione del pavimento pelvico


Inquadramento dei disturbi minzionali nelle pazienti con sclerosi
multipla (SM) 33
Un innovativo rilevatore Bluetooth per la riabilitazione del pavimento
pelvico 40

Riabilitazione oncologica
L’attività educazionale nel linfedema cronico dell’arto superiore 45

Riabilitazione pediatrica e Neuropsichiatria infantile


Disabilità infantile e presa in carico sul territorio 48
Il supporto della CAA nelle disabilità comunicative del bambino e dell’adulto,
per l’accesso e la partecipazione ai contesti di vita 50

Arte, musica e magia in Riabilitazione


Dance for Stability: la valutazione dell’equilibrio nei pazienti
con sclerosi multipla (SM) 53
La musicoterapia in età pediatrica: un ruolo chiave nell’approccio
multidisciplinare alle disabilità neurocognitive 58
La magia della cura 60

III
IV
Interferenza nel percorso riabilitativo dei disordini emotivi
nelle lesioni cerebrali
Pagani Rossella1, Gervasoni Fabrizio2, Milotta ciò che ritiene positivo per sé (es. un piacere)
Arianna1, Previtera Antonino Michele1 o, al contrario, allontanandosi da ciò che con-
1
Dipartimento di Scienze della Salute, Univer- sidera negativo (es. un dispiacere).
sità degli Studi di Milano, Ospedale San Paolo, Nell’emozione s’individuano tre diverse
Milano. componenti:
2
U.O. Riabilitazione Specialistica, Ospedale
“Luigi Sacco”, A.S.S.T. Fatebenefratelli Sacco, 1. Il  sentimento, inteso come un’esperienza
Milano. soggettiva e cosciente, dell’individuo. Gli
esseri umani sono in grado di esprimere
In seguito a una lesione cerebrale si possono una notevole gamma di stati che dicono di
manifestare alterazioni del comportamento “sentire” o di “provare” (es. mi sento triste,
emotivo. Quest’aspetto è spesso poco consi- mi sento felice, provo disgusto).
derato e il più delle volte è interpretato come 2. La reazione fisiologica, viscerale e neuroen-
una “reazione” a una condizione di malattia docrina (es. l’aumento della frequenza car-
e/o di disabilità, piuttosto che una manife- diaca, le variazioni di pressione sanguigna,
stazione diretta del danno cerebrale che si la salivazione, la sudorazione).
aggiunge ai deficit motori, sensitivi e cogni- 3. La  risposta somatico–comportamentale,
tivi. cioè l’insieme delle risposte motorie che
È, però, esperienza comune della pratica cli- concretano le azioni cosiddette “emotive”,
nica che un’alterazione del comportamento come sorridere quando si è felici o difen-
emotivo possa influenzare negativamente il dersi, attaccare o scappare in presenza di
percorso riabilitativo, oltre che determinare una minaccia.
importanti ripercussioni nella vita di relazio-
ne del paziente, minando spesso anche l’alle- Darwin assegnava una notevole importanza
anza terapeutica col caregiver. alle emozioni, che riteneva avessero un ruo-
lo fondamentale per la sopravvivenza per il
contributo nella corretta risposta a situazioni
Emozioni, un fenomeno complesso ambientali di emergenza.
Una riposta emotiva ha pertanto una com-
Le emozioni sono un fenomeno complesso. ponente soggettiva, in rapporto all’esperienza
L’etimologia del termine emozione è da ri- personale e cosciente, e una componente og-
condurre al verbo latino emovere (ex = fuo- gettiva, rappresentata dalle risposte vegetativa
ri + movere = muovere) che significa lette- e motoria.
ralmente  portare fuori,  smuovere,  in senso La risposta vegetativa si realizza contempo-
lato scuotere, agitare e in senso figurato tur- raneamente all’evento emozionale conscio, in
bare, sconvolgere. In pratica il termine indica modo riflesso, grazie all’attivazione del siste-
un movimento del corpo (1). ma nervoso autonomo.
In effetti, in situazioni di attivazione emotiva, La risposta motoria mette l’organismo nel-
l’organismo è spinto ad agire, avvicinandosi a le condizioni di attuare un’azione e di co-

1
municare ad altri individui il proprio stato tesi di valenza (Valence Hypothesis, VH) (2).
interno. Secondo la prima teoria (RHH), l’emisfero
destro domina, dal punto di vista sia quanti-
tativo, sia qualitativo, nel processare le emo-
Genesi, integrazione e controllo delle zioni, indipendentemente dalla valenza di
emozioni queste e dal canale di stimolo. In base a que-
sta teoria, vi sarebbe in pratica una comples-
Nella genesi, integrazione e controllo delle siva predominanza dell’emisfero destro per
emozioni e, di conseguenza, nelle risposte tutte le tipologie di emozioni sia positive, sia
comportamentali, intervengono il sistema negative. Tuttavia, è importante sottolineare
limbico, ma anche altre regioni cerebrali, sia che quest’ipotesi non esclude totalmente l’e-
corticali, sia sottocorticali, che comunicano misfero sinistro dai processi emozionali, ma
tra di loro attraverso numerose connessioni attribuisce a questo un ruolo secondario (3).
neurali.
La seconda teoria (VH), invece, sostiene che
La letteratura scientifica degli ultimi anni re- i due emisferi siano specializzati nel proces-
lativa ai sistemi anatomici e funzionali alla sare i diversi tipi di emozioni, in base alla
base dei disordini emozionali è ricca di studi, loro valenza, cioè al grado di piacere/dispia-
anche di buona validità scientifica. Essi met- cere che una data emozione comporta. Se-
tono in luce come diverse aree cerebrali (gli condo la teoria della valenza, le sei emozioni
emisferi destro e sinistro, il cervelletto, i gan- di base sono suddivise in positive (gioia e
gli della base e il tronco encefalico) abbiano sorpresa) e negative (paura, rabbia, tristez-
un ruolo nei processi emozionali. za e disgusto). Le “emozioni positive” sa-
Negli ultimi decenni, è cresciuto l’interes- rebbero processate in modo predominante
se per i differenti ruoli dell’emisfero destro dall’emisfero sinistro, mentre le “emozioni
e sinistro nei processi emozionali. Inoltre, negative” sarebbero controllate dall’emisfero
numerosi studi hanno dimostrato che an- destro (3).
che il cervelletto è coinvolto attivamente e Per quanto concerne la validità delle teorie
in modo significativo nella percezione, nel di lateralizzazione emisferica sopra esposte,
riconoscimento e nell’integrazione delle prevale l’idea generale del coinvolgimento
emozioni e della relativa reazione compor- bilaterale degli emisferi. Infatti, la maggio-
tamentale. ranza degli studi sembra concordare sul fat-
to che nessuna delle due teorie (RHH e VH)
sia unicamente valida, ma che siano vere en-
Lateralizzazione emisferica dei processi trambe (4).
emozionali
L’emisfero destro si attiverebbe prevalente-
In merito alla lateralizzazione emisferica dei mente con l’utilizzo di canali di riconosci-
processi emozionali sono state proposte due mento facciali e prosodici, cioè durante la
teorie: la prima segue un’ipotesi da ricon- percezione e l’interpretazione di segnali emo-
durre all’emisfero destro (Right Hemisphere tivi “non verbali”, mentre l’emisfero sinistro
Hypothesis, RHH), la seconda è invece l’ipo- si attiverebbe per lo più con la somministra-

2
zione di stimoli emotivi “verbali”, cioè attra- la presa di coscienza di stimoli sia piacevo-
verso il canale lessicale (5). li, sia spiacevoli (7). Nei pazienti con lesioni
L’emisfero destro, inoltre, si attiverebbe nel insulari e della corteccia cingolata la manife-
trattamento di afferenze emotive inconsce, stazione tipica è l’alessitimia, cioè l’assenza di
mentre l’emisfero sinistro sarebbe più speci- consapevolezza emozionale e la conseguente
fico per gli stimoli processati coscientemente. incapacità di esprimere i propri stati emotivi.
Gli emisferi cerebrali contribuirebbero, dun- La corteccia prefrontale svolge una gamma
que, all’elaborazione emozionale in maniera di attività più complessa. In primis, elabo-
valenza-specifica. ra le informazioni provenienti dall’insula e
dall’amigdala, integrando segnali corporei sia
La corteccia prefrontale destra sarebbe spe- somatici, sia viscerali. In secundis, interviene
cializzata nell’elaborazione delle emozioni nel circuito emozionale-sociale, per sviluppa-
negative, quella prefrontale sinistra nell’ela- re processi decisionali comportamentali. Ela-
borazione delle emozioni positive. bora, quindi, le informazioni provenienti da
Sulla base di queste osservazioni, Gainotti altre aree cerebrali per valutare l’importanza
(6) ha proposto un modello che considera l’e- e la valenza affettiva degli stimoli. Mediante
misfero destro come una struttura più “pri- le connessioni con il tronco encefalico e con
mitiva” rispetto all’emisfero controlaterale. le aree sottocorticali, gli output elaborati gui-
Quest’intuizione potrebbe spiegare il ruolo dano la manifestazione emotiva e il compor-
più specifico dell’emisfero destro nei proces- tamento, in relazione al contesto e ai rapporti
si emozionali di pericolo, filogeneticamente interpersonali.
antichi, supportando la RHH, e al contempo
il suo coinvolgimento maggiore nella com- Una lesione a carico della corteccia prefronta-
prensione e nell’espressione delle emozioni le può quindi causare un’alterata regolazione
negative, accreditando la VH. emozionale e un comportamento inadeguato
al contesto sociale.
Nei pazienti con lesioni prefrontali spesso
Aree corticali ed emozioni si osservano atteggiamenti disinibiti e inap-
propriati, comportamenti puerili, ridotta
Le aree corticali sono coinvolte in vari aspetti iniziativa. Lesioni coinvolgenti il circuito
cognitivi dell’esperienza emotiva: il ricono- della coscienza emozionale (insula-amig-
scimento e la coscienza emozionale, la re- dala-corteccia prefrontale) si manifestano
golazione dell’emozione e del tono umorale, frequentemente con un’alterata o assente
l’emozione-sociale, l’affettività, la memoria empatia (7, 8).
emozionale, l’empatia. A tale proposito si ri-
conosce il ruolo di tre specifiche componenti
anatomiche: l’insula inferiore, la corteccia Amigdala e memoria emozionale
cingolata anteriore e la corteccia prefrontale
(in particolare l’area ventro-mediale). L’in- Una struttura che merita particolare attenzio-
sula è la corteccia primariamente coinvolta ne è l’amigdala. Una lesione che coinvolge l’a-
nel ricevere informazioni enterocettive, che migdala altera l’abilità di riconoscimento delle
sono trasmesse alla corteccia cingolata, per espressioni facciali altrui. Al contempo, lesioni

3
bilaterali dell’amigdala non alterano la capa- il termine di “cervelletto emozionale”. Lesioni
cità del soggetto di manifestare i propri stati cerebellari posteriori possono determinare
emotivi utilizzando il canale facciale, sugge- alterazioni cognitive ed emotive senza alcun
rendo che l’amigdala abbia un ruolo specifico tipo di compromissione motoria. In particola-
nel processare stimoli esterocettivi (7). Anche re, le aree fondamentali coinvolte sono il ver-
l’insula sembra essere coinvolta nel processo me posteriore e i lobi posteriori (10). Il verme
di stimoli facciali, limitatamente alle emozioni cerebellare posteriore si rapporta con i nuclei
legate a paura, felicità e sorpresa. propri del cervelletto, tra cui il nucleo del fasti-
L’amigdala, insieme all’ippocampo e alla cor- gio e del tetto, e con porzioni corticali e sotto-
teccia peririnale, è una componente del circui- corticali del sistema limbico (insula, amigdala,
to, localizzato nel lobo temporale, che gestisce nuclei del setto, corteccia cingolata e corteccia
la memoria emozionale; alterazioni della me- prefrontale), costituendo il circuito cerebro-
moria emozionale si verificano solo nel caso cerebellare-limbico. I lobi posteriori sono in-
in cui l’evento patologico coinvolga l’amigdala. vece collegati fittamente con il nucleo dentato
e con aree della neocorteccia e della corteccia
cingolata e, in minor misura, con l’ipotalamo.
Gangli della base e processi emozionali
A lesioni del verme conseguono deficit com-
Anche i gangli della base hanno un ruolo nei portamentali e affettivi caratterizzati da alte-
processi emozionali, in una rete di intra-in- razione della personalità, ridotta affettività o
terconnessioni, che li collegano alla cortec- eccessiva familiarità, comportamenti puerili
cia e al tronco encefalico. Ai gangli della base o inappropriati. Affezioni patologiche dei lobi
giungono afferenze sia esterocettive, sia corti- posteriori determinano deficit cognitivi, per
cali. Il loro ruolo principale si esplica nell’or- esempio nella pianificazione della risposta
ganizzare e nello smistare le informazioni motoria e di memoria.
esterocettive tra i vari componenti dei circui-
ti. In risposta alle informazioni in entrata, di Schmahmann e Scherman (11) hanno conia-
ritorno dai centri superiori, essi coordinano to il termine sindrome cerebellare cognitivo-
l’attività delle diverse aree cerebrali, inviando affettiva (CCAS) per indicare il corredo tipico
input attivatori e/o depressori alle aree cor- di manifestazioni cliniche, come conseguen-
ticali e sottocorticali, regolando dai punti di za di eventi patologici al cervelletto posterio-
vista strutturale e temporale la risposta allo re. La CCAS si caratterizza per disfunzioni
stimolo emotivo. In sostanza, i gangli della esecutive (es. deficit di pianificazione, deficit
base possono essere considerati come un cen- della memoria di lavoro), disturbi visuo-spa-
tro di smistamento e programmazione, adibi- ziali (es. aprassia costruttiva, deficit di me-
to a ricevere e trasmettere le informazioni (9). moria spaziale), disturbi della sfera linguisti-
ca (es. disprosodia, anomie, agrammatismi) e
disfunzioni affettive.
Il “cervelletto emozionale”
Lesioni cerebellari sinistre sono tipicamente
Il cervelletto è implicato nei processi emozio- associate a disturbi tipici dell’emisfero de-
nali, tanto che alcuni studiosi hanno coniato stro, come deficit attentivi e problematiche

4
visuo-spaziali, mentre lesioni cerebellari de- una funzione, ma una lesione di un circuito
stre sono prevalentemente associate a disturbi a qualsiasi livello può essere causa di una di-
tipici dell’emisfero sinistro, quindi del domi- sfunzione.
nio verbale.
A proposito del “ruolo cognitivo” del cervel- I meccanismi che sottendono le emozioni non
letto, è stato ipotizzato che il cervelletto si sono localizzati solo nel sistema limbico e a li-
sia filogeneticamente sviluppato contempo- vello di strutture sottocorticali, ma la rete di
raneamente alla neocorteccia; ciò spieghe- connessioni coinvolge anche aree corticali, il
rebbe la capacità cerebellare di partecipare cervelletto e il tronco encefalico. Le emozio-
tanto alle attività motorie quanto a quelle ni e i loro circuiti sono associabili pertanto a
cognitive (12). specifici sistemi del cervello.
Studi in ambito psichiatrico rafforzano l’ipo- In genere, pazienti con lesioni dell’emisfero
tesi che il cervelletto sia implicato in circuiti cerebrale destro sembrano avere più proble-
emozionali-cognitivi. Per esempio, patologie matiche nell’esprimere, comprendere e re-
quali la schizofrenia, l’autismo, disturbi bi- agire a stimoli emozionali, ma un qualsiasi
polari della personalità, disturbi depressivi processo patologico che coinvolge una delle
maggiori, sono spesso accompagnate da di- strutture cerebrali sopra riportate potrebbe
sfunzioni delle attività cerebellari del circuito determinare un’alterazione dei processi emo-
posteriore (13). zionali, come conseguenza diretta.

Tronco cerebrale nei circuiti cognitivo- Considerazioni sulla valutazione


affettivi dell’aspetto emozionale in ambito
riabilitativo
Anche il tronco encefalico è risultato impli-
cato nei circuiti cognitivo-affettivi cerebello- In ambito riabilitativo la valutazione dell’a-
cerebrali (14). Pazienti affetti da lesione foca- spetto emozionale è importante tanto quanto
le del tronco encefalico spesso manifestano la valutazione degli aspetti motori, sensitivi e
alterazioni cognitive e affettive, tipiche della cognitivi. Pazienti indifferenti verso la pro-
CCAS. pria patologia, affrettati, disinibiti, perenne-
mente allegri o depressi, apatici, con scarsa
motivazione, potrebbero non capire la gravi-
Una rete di connessioni sottesa alle tà della propria condizione e non partecipare
emozioni adeguatamente al programma riabilitativo.
Per un precoce e adeguato riconoscimento
Sulla base di quanto esposto, sembra oppor- di un disturbo affettivo del paziente, è indi-
tuno fare la seguente considerazione: i pro- spensabile un’attenta indagine anamnestica
cessi descritti sono complessi e coinvolgono cognitivo-comportamentale pre-morbosa
molte strutture anatomiche connesse tra loro con i familiari.
in diversi circuiti. Come per tutti i processi L’identificazione di modificazioni comporta-
complessi, è improbabile che una lesione fo- mentali della sfera emotiva deve infatti indi-
cale possa compromettere in modo definitivo rizzare l’équipe riabilitativa a adottare strate-

5
gie adeguate durante il trattamento, tenendo School of Psychological Science 2013; 18
conto che tipologie di stimolo diverse solleci- (4): 437-59.
tano gli emisferi in maniera differente. 4.  Yuvaraj R, Murugappan M, Norlinah
L’emisfero destro si attiva maggiormente MI, Sundaraj K, Khairiyah M. Review of
con l’utilizzo di canali di riconoscimento emotion recognition in stroke patients.
facciale, cioè durante la percezione e l’inter- Dement Geriatr Cogn Disord 2013; 36:
pretazione di segnali emotivi non verbali. 179-96.
L’emisfero sinistro si attiva, invece, mag- 5.  Prete G, Laeng B, Fabri M, Foschi N, Tom-
giormente con il riconoscimento lessicale di masi L. Right hemisphere or valence hypo-
frasi contenenti informazioni emotive non thesis, or both? The processing of hybrid
esplicitate da termini specifici, cioè con se- faces in the intact and callostomized brain.
gnali verbali. Neuropsychologia 2015; 68: 94-106.
Le figure professionali dell’equipe riabilita- 6.  Gainotti G. Emotions and the right he-
tiva devono essere in grado di riconoscere i misphere: can new data clarify old mo-
disturbi del comportamento emotivo e pre- dels?. The Neuroscientist 2018; 1-18.
parare il caregiver ai possibili cambiamenti 7.  Hogeveen J, Salvi C, Grafman J. Emo-
comportamentali che il paziente potrebbe tional intelligence, lessons from lesions.
presentare al rientro nella vita quotidiana. Trends Neurosci 2016; 39 (10): 694-705.
Bisogna sempre tenere in considerazione, 8.  Hillis AE. Inability to empathize: brain
infatti, l’ipotesi che eventuali modificazioni lesions that disrupt sharing and under-
delle reazioni comportamentali di un pazien- standing another’s emotions. Brain 2014;
te non necessariamente sono dovute a varia- 137: 981-97.
zioni dello stato psichico o del tono dell’u- 9.  Arsalidou M, Duerden EG, Taylor MJ.
more interpretabili in chiave reattiva, ma che The centre of the brain: topographi-
queste variazioni possono essere diretta con- cal model of motor, cognitive, affecti-
seguenza di alterazioni strutturali derivate ve, and somatosensory functions of the
dalla lesione cerebrale. basal ganglia. Hum Brain Mapp 2013;
34(11):3031–3054.
10.  Adamaszek M, D’Agata F, Ferrucci R, Ha-
Bibliografia bas C, Keulen S, Kirkby KC. Consensus
paper: cerebellum and emotion. The Ce-
1.  Battaglia-Mayer A, Battaglini PP, Belluar- rebellum 2016; 16 (2): 552-76.
do N, Benedetti F, Benfenati F, Bogianni 11.  Schmahmann J, Scherman J. The cere-
F, et al. Fisiologia medica. Seconda edi- bellum cognitive affective syndrome.
zione. Milano: Edi Ermes; 2005. Brain 1998; 121: 561-79.
2.  Gainotti G. Unconscious processing of 12.  Koziol LF, Budding D, Andreasen N,
emotions and the right hemisphere. Neu- D’Arrigo S, Bulgheroni S, Himamizu H.
ropsychologia 2011; 50: 205-18. Consensus paper: the cerebellum’s role in
3.  Abbott JD, Cumming G, Fidler F, Lin- movement and cognition. The Cerebel-
dell AK. The perception of positive and lum 2014; 13 (1): 151-77.
negative facial expressions in unilateral 13.  Minichino A, Bersani FS, Trabucchi G,
brain-damaged patients: a meta-analysis. Albano G, Primavera M, Delle Chiaie R.

6
The role of the cerebellum in unipolar 14. D’Aes T, Marien P. Cognitive and affecti-
and bipolar depression: a review of the ve disturbances following focal brainstem
neurobiological findings. Riv Pischiatr lesions: a review and report of three cases.
2014; 49 (3): 124-31. The Cerebellum 2015; 14(3): 317-40.

Avvio dello Studio multicentrico sull’efficacia della


stimolazione elettrica transcranica sul recupero motorio
dopo ictus
Alessandro Gallo L’obiettivo principale dello studio è valuta-
re l’efficacia di tre settimane di trattamen-
Springer Healthcare, in collaborazione con la to con stimolazione elettrica transcranica
Società Italiana di Medicina Fisica e Riabi- (tDCS) nel potenziare i risultati del la riabi-
litativa (SIMFER), sta portando avanti una litazione motoria convenzionale per pazien-
campagna per promuovere l’importanza de- ti con ictus. Le possibili criticità attese per
gli studi clinici randomizzati non solo per questo studio, segnalate in studi multicen-
i Medici Fisiatri (gli specialisti in Medicina trici già avviati dalle stesse Società Scienti-
Fisica e Riabilitativa), ma anche a beneficio fiche finora sono state legate principalmente
dei Medici di Medicina Generale e dei pazien- alla difficoltà di reclutamento di un numero
ti. Questo ciclo di contributi sarà pubblicato sufficiente di pazienti e alle potenziali diffi-
sia sull’organo ufficiale della società MR – coltà nella registrazione corretta e uniforme
Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa sia dei dati, elemento che può rappresentare un
all’interno della sezione “Fisiatria e Riabili- notevole carico di lavoro per i centri coin-
tazione” della testata registrata Medici Oggi, volti.
pubblicata da Springer Healthcare.
Il protocollo dello studio è stato registra-
Il 30 gennaio 2020 ha avuto luogo a Milano, to su Clinicaltrials.gov con il riferimen-
presso l’Istituto Redaelli, il primo incontro di to NCT04166968. Nel corso degli ultimi 15
avvio dello “Studio multicentrico sull’effica- anni1, la registrazione di un protocollo per
cia della stimolazione elettrica transcranica uno studio clinico randomizzato è diventata
sul recupero motorio dopo ictus”, promos- essenziale per limitare il rischio di bias2 e fare
so dalle Società Scientifiche Società Italiana in modo che gli obiettivi della sperimentazio-
di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER) ne siano chiari sin dall’inizio a tutti gli sta-
e Società Italiana di Riabilitazione Neuro- keholder coinvolti. All’interno del protocollo
logica (SIRN) e coordinato dalla dottoressa sono inseriti elementi essenziali alla buona
Donatella Bonaiuti, membro del Consiglio di riuscita dello studio quali, ad esempio, i siti
Presidenza della SIMFER. coinvolti, gli outcome primari e secondari, il

7
numero di pazienti, i gruppi di intervento/ • Gruppo di Controllo: trattamento neuro-
controllo previsti, i criteri di inclusione ed motorio + sham
esclusione, i criteri per la randomizzazione, • Gruppo Sperimentale 1: trattamento neu-
la definizione delle modalità per garantire il romotorio + tDCS a stimolazione catodica
doppio cieco, le metodologie utilizzate per la sull’emisfero sano
valutazione degli outcome e le tempistiche per • Gruppo sperimentale 2: trattamento neu-
il follow up. romotorio + tDCS a stimolazione anodica
sull’emisfero leso
Tale registrazione è inoltre richiesta dal-
la gran parte delle più importanti riviste
scientifiche indicizzate3 e impattate e, in Perché questo studio è da conside-
caso di successiva pubblicazione, è un ele- rarsi longitudinale prospettico?
mento fondamentale per poter garantire la
pubblicazione dei risultati dello studio. Il Si prevede di effettuare cinque valutazioni
protocollo dello studio è stato stilato se- durante l’utilizzo della stimolazione per ogni
guendo le linee guida SPIRIT (Standard paziente, nel corso del tempo:
Protocol Items: Recommendations for Inter- 1. Valutazione al T0: prima del trattamento
ventional Trials) 4. di stimolazione/riabilitazione (baseline)
2. Valutazione al T1: alla fine della prima set-
timana (dopo la 5 sessione)
Che cos’è l’elettrostimolazione e 3. Valutazione al T2: alla fine della seconda
come si effettua? settimana (dopo la 10ma sessione)
4. Valutazione al T3: alla fine del trattamento
La stimolazione transcranica con correnti di- (dopo la 15ma sessione)
rette (transcranial direct current stimulation, 5. Valutazione al T4: follow-up dopo 90 giorni.
tDCS5) è una metodologia di stimolazione
cerebrale non invasiva che prevede l’applica- Valutazione dei soggetti inclusi al T0: l’ef-
zione sullo scalpo di elettrodi che diffondono ficacia dei trattamenti di stimolazione sarà
una corrente continua di bassa intensità non valutata in base alle prestazioni dei pazienti
percepibile dal paziente stimolato. La tDCS ha in alcune scale di misura somministrate in
dimostrato di essere in grado di indurre modi- diversi momenti dello studio.
ficazioni, in termini di plasticità corticale, che
possono perdurare oltre il periodo di stimola-
zione6. Dato questo potenziale, c’è attualmente Come e con che modalità, in questo
un crescente interesse nell’applicazione di tale studio, sarà gestita la randomizzazio-
metodica in ambito terapeutico, per ridurre i ne?
deficit motori nei pazienti con lesioni cerebrali.
Si prevede di condurre uno studio longitudi- Il processo di “randomizzazione”7 prevede
nale prospettico, multicentrico, randomizza- l’assegnazione di ciascun paziente che rispetti
to, controllato in doppio cieco, a gruppi pa- i criteri di inclusione e esclusione all’interno di
ralleli. Lo studio prevede la randomizzazione uno dei bracci che sarà oggetto della sperimen-
dei pazienti in tre bracci paralleli: tazione (in questo studio, l’assegnazione avvie-

8
ne in remoto dal centro di randomizzazione ceveranno comunque il trattamento neuro-
attraverso comunicazione via posta elettroni- motorio standard e non saranno penalizzati
ca, in seguito alla segnalazione delle caratte- rispetto agli altri. Lo studio clinico è stato ap-
ristiche del paziente). Il centro di randomiz- provato dal comitato etico dell’IRCCS Centro
zazione attribuirà una serie di numeri alle San Giovanni di Dio Fatebenefratelli che è il
variabili “trattamento reale” e “trattamento sito pilota e non sono previsti rischi derivanti
placebo”, mentre l’operatore del centro riabi- dalla partecipazione allo studio. Il protocol-
litativo (valutatore) sarà a conoscenza del nu- lo  sham/placebo prevedrà l’attivazione degli
mero associato al paziente, ma non del tipo di elettrodi per 10 secondi. Successivamente, il
stimolazione associata allo stesso. In tal modo, paziente non sarà esposto a stimolazione, di-
sia l’operatore che effettua il trattamento, sia il versamente dagli altri due protocolli (anodico
paziente non conoscono qual è l’assegnazione. e catodico), poiché il device non trasmetterà
corrente per 20 minuti. Al termine del trat-
tamento sarà prevista una riattivazione de-
Quali accorgimenti sono stati indicati gli elettrodi per ulteriori 10 secondi. La sti-
per svolgere lo studio in condizioni molazione di per sé non determina né effetti
di “doppio cieco”? positivi né effetti potenzialmente nocivi, ma
predispone il tessuto a stimolazioni successi-
Per evitare eventuali “bias” da parte dell’in- ve come l’apprendimento motorio legato al
vestigatore e dei pazienti, questo meccanismo trattamento riabilitativo. La responsabilità
prevede il “masking” degli interventi di elet- di un buon risultato dello studio, successiva-
tro-stimolazione attraverso il caricamento di mente all’intervento, è anche del paziente (se
3 diversi protocolli (stimolazione anodica, mostrerà una buona compliance agli esercizi
catodica e sham/placebo) che saranno pro- proposti). Il rischio di bias potrà essere più
grammati e inseriti nel device prima dell’av- o meno elevato nella misura in cui gli effetti
vio della stimolazione. Un ricercatore attribu- positivi o negativi dipenderanno da quanto si
irà una serie di numeri a “trattamento reale” farà fatto nel corso del tempo.
e “trattamento placebo”, mentre un secondo
ricercatore (valutatore) saprà il numero asso- Alla giornata hanno partecipato circa una
ciato al paziente ma non il tipo di stimolazio- quarantina di professionisti sanitari (Medici
ne associata allo stesso. Né il fisioterapista che Fisiatri, Psicologi, Logopedisti e Specializzandi
ha in carico il paziente, né i pazienti saranno in Medicina Fisica e Riabilitativa) provenienti
al corrente della tipologia del trattamento che da tutta Italia, Direttori o professionisti dei 28
sarà utilizzato. Centri che hanno aderito alla ricerca. Il Princi-
pal investigator professor Carlo Miniussi, pro-
fessore ordinario di Fisiologia Umana e Diret-
Che cosa si intende, in questo studio, tore del Centro Interdipartimentale Mente/
per “sham/placebo” intervention e Cervello dell’Università degli Studi di Trento,
come sarà somministrata? e il dottor Mauro Mancuso, Direttore della
UOC Recupero e Rieducazione Funzionale
I pazienti che saranno randomizzati alla ri- dell’Azienda USL Toscana Sud Est., insieme
cezione della stimolazione sham/placebo ri- alla dottoressa Donatella Bonaiuti, hanno illu-

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strato e chiarito la metodologia di trattamento (La lista delle scale menzionate non include in
e di registrazione dei casi da seguire. maniera esaustiva tutte quelle che saranno uti-
Infatti, nel corso della giornata sono stati ef- lizzate nello studio; per consultare il dettaglio
fettuati i necessari approfondimenti per favo- completo si rimanda al protocollo).
rire una corretta comprensione del protocol-
lo da parte di tutti gli stakeholder coinvolti,
in particolare per quanto concerne l’utiliz- Bibliografia
zo di diverse scale di valutazione qualitativa
nell’interazione con i pazienti in particolare: 1. Zarin DA, Tse T, Williams RJ, Rajakan-
• Fugl-Meyer Assessment, utilizzata per va- nan T. Update on Trial Registration 11
lutare la performance del recupero dell’ar- Years after the ICMJE Policy Was Establi-
to superiore8 https://www.youtube.com/ shed. N Engl J Med. 2017;376(4):383–391.
watch?v=B70qDfl3LyA 2. Chan, A.-W. et al. “SPIRIT 2013 State-
• Box and Blocks test: abilità nel manipolare ment: Defining Standard Protocol Items
cubi in 15 secondi https://www.youtube. for Clinical Trials.” Annals of Internal
com/watch?v=OOC6G3vO1kw Medicine 158.3 (2013): 200–207.
• L’Indice di Barthel, che misura le perfor- 3. International Committee for Medical
mance nelle attività della vita quotidia- Journals Editors (ICMJE) Recommen-
na (ADL) https://www.youtube.com/ dations for the Conduct, Reporting, Edi-
watch?v=FRmwRqgIJsM ting, and Publication of Scholarly Work
• 10 Meter Walking Test, per la misurazio- in Medical Journals – December 2019
ne della velocità del cammino (il pazien- update http://www.icmje.org/recommen-
te deve camminare 10 metri e il valuta- dations/ (ultimo accesso online 2 febbraio
tore cronometra il tempo) https://www. 2020)
youtube.com/watch?v=vKhgHOFCamU 4. Chan An-Wen, Tetzlaff Jennifer M,
Gøtzsche Peter C, Altman Douglas G,
La dottoressa Laura Abbruzzese, Psicotera- Mann Howard, Berlin Jesse A et al. SPIRIT
peuta e Specialista in Neuropsicologia, ha 2013 explanation and elaboration: guidance
mostrato e commentato alcuni video esplica- for protocols of clinical trials BMJ 2013; 346
tivi sulla classificazione dei disturbi cognitivi. 5. Thair H, Holloway AL, Newport R, Smith
Tali scale saranno utilizzate, con finalità cate- AD. Transcranial Direct Current Stimula-
goriali, in particolare l’Oxford Cognitive Scre- tion (tDCS): A Beginner’s Guide for De-
en9, strumento valido per lo screening ma non sign and Implementation. Front Neurosci.
per la valutazione dei domini cognitivi. Tale 2017;11:641. Published 2017 Nov 22
scala è utilizzata per la clusterizzazione dei 6. Fonteneau, Clara et al. “Sham tDCS: A
pazienti. La scala è stata tradotta in italiano, Hidden Source of Variability? Reflections
tarata su popolazione italiana e validata uffi- for Further Blinded, Controlled Trials.”
cialmente anche dall’Università di Oxford10. Brain Stimulation 12.3 (2019): 668–673.
Si è suggerito anche l’utilizzo dell’NIH Stro- 7. McPherson, G.C., Campbell, M.K. & El-
ke Scale11, come suggerito dalle linee guida bourne, D.R. Use of randomisation in
del National Institute of Neurological Disorders clinical trials: a survey of UK practice.
and Stroke12. Trials 13, 198 (2012)

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8. Singer, Barbara, and Jimena Garcia-Vega. Per ulteriori approfondimenti sulla tDCS,
“The Fugl-Meyer Upper Extremity Scale.” si segnala anche un articolo pubblicato nel
Journal of Physiotherapy 63.1 (2017): 53–53 N.1 – Marzo 2019 di MR: https://springerhe-
9. Mancuso, M., Varalta, V., Sardella, L. et althcare.it/mr/ultimo-numero/volume-33-n-
al. Neurol Sci (2016) 37: 1713 1-marzo-2019/transcranial-direct-current-
10. Sito italiano OCS http://www.ocs-test. stimulation-tdcs/
org/?page_id=155 – (ultimo accesso 3 Questo articolo è stato pubblicato sul N.1 –
febbraio 2020) Marzo 2020 della rivista MR – Giornale Ita-
11. NIH Stroke Scale Training Video tu- liano di Medicina Riabilitativa.
torial https://www.youtube.com/ La riproduzione del contenuto è autorizzata su
watch?v=x4bjXqtfn6k (ultimo accesso 2 gentile concessione della rivista MR e dell’edito-
febbraio 2020) re. https://springerhealthcare.it/mr/archivio/
12. Lyden P. Using the National Institutes of avvio-dello-studio-multicentrico-sulleffica-
Health Stroke Scale. Stroke (2017) Vol. cia-della-stimolazione-elettrica-transcranica-
48, No. 2, 11 sul-recupero-motorio-dopo-ictus/

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