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Cardiomiopatia aritmogena

del ventricolo destro: aspetti


morfologici
Giulia d’Amati
Dip. Medicina Sperimentale e Patologia
Università “La Sapienza”, I Facoltà di
Medicina e Chirurgia
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Cardiomiopatia Aritmogena
Definizione
Prevalenza
Anatomia Patologica
Etiopatogenesi
Correlazioni anatomo-cliniche
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Definizione

La Cardiomiopatia Aritmogena (ACM) è una


condizione1 primitiva caratterizzata da progressiva
sostituzione adiposa o fibroadiposa del miocardio
ventricolare.

1Un’unica malattia? Più malattie parzialmente sovrapposte? Un end-point sindromico?

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Cardiomiopatia Aritmogena
Definizione
Prevalenza
Anatomia Patologica
Etiopatogenesi
Correlazioni anatomo-cliniche
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Prevalenza 5/69

La prevalenza della ACM è particolarmente elevata nella


morte improvvisa giovanile (età 40 a).

Casistica Regione LAZIO Sett 2000-Aprile 2003 (n=61)


ACM
16%
23% ACM bord
DCM
IHD
14%
ICM
HCM
11% CHD
2%
VHD
14% 7% NORMALE
2% 9% ALTRO
www.slidetube.it 2%
Cardiomiopatia Aritmogena
Definizione
Prevalenza
Anatomia Patologica
Etiopatogenesi
Correlazioni anatomo-cliniche
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Anatomia Patologica
Forme macroscopiche
Forma del ventricolo destro
Forma biventricolare
Forme microscopiche
Pattern infiltrativo
Pattern cardiomiopatico

Ruolo della biopsia endomiocardica


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ACM monoventricolare
E’ la forma più frequente. Interessa il ventricolo destro, in cui si possono
osservare aneurismi, spesso a livello infundibolare e/o posterobasale. Il ventricolo
destro può presentarsi dilatato.

La sostituzione adiposa o fibroadiposa è trasmurale ed interessa almeno due delle


tre sedi del “triangolo della displasia”.

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Sostituzione adiposa: il triangolo della
displasia
Il triangolo
della displasia
Posterobasale

Infundibolo

Apice
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Anatomia Patologica
Forme macroscopiche
Forma del ventricolo destro
Forma biventricolare
Forme microscopiche
Pattern infiltrativo
RuoloPattern cardiomiopatico
della Biopsia endomiocardica
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ACM biventricolare

La ACM è stata descritta originariamente a carico del ventricolo


destro, per cui sono ancora molti a chiamarla “ACM del
ventricolo destro”, mentre noi1 adottiamo tout court il termine di
ACM.

1Gallo, d’Amati, Pelliccia, Hum. Pathol. 23:948, 1992.

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ACM biventricolare

La natura biventricolare della malattia è stata stabilita


contemporaneamente su base ecocardiografica1 ed
anatomopatologica.2

1Pinamonti, Sinagra, Salvi et al., Am. Heart J. 123:711, 1992


2Gallo, d’Amati, Pelliccia, Hum. Pathol. 23:948, 1992.

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ACM biventricolare

A sinistra non sono state descritte sedi


preferenziali.
I pazienti con forma biventricolare sono meno
giovani, hanno un cuore più ipertrofico, e
presentano più spesso aneurismi a destra.
L’infiltrazione fibroadiposa a sinistra non è mai
trasmurale.

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Anatomia Patologica
Forme macroscopiche
Forma del ventricolo destro
Forma biventricolare
Forme microscopiche
Pattern infiltrativo
RuoloPattern cardiomiopatico
della Biopsia endomiocardica
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Forme microscopiche
La classificazione classica1 prevede una forma
adiposa ed una fibroadiposa.
Il nostro gruppo2 distingue una forma infiltrativa
da una cardiomiopatica.
1Thiene, Nava, Corrado et al., N. Engl. J. Med. 318:129, 1988.
2d’Amati, Leone, di Gioia et al., Hum. Pathol. 32:1078, 2001.

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Anatomia Patologica

Forme microscopiche
Pattern infiltrativo
Pattern cardiomiopatico

Ruolo della biopsia endomiocardica

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Pattern infiltrativo
I miociti sono sostituiti da adipociti maturi. La
sostituzione adiposa ha l’aspetto di
un’infiltrazione retiforme, “a merletto”, che
spiega l’instabilità elettrica. Le cellule
miocardiche sono normali, al massimo
lievemente atrofiche.

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Pattern infiltrativo

Predilige la forma monoventricolare destra (con


interessamento focale del triangolo della
displasia).
Il cuore è più pesante, e mostra più raramente
aneurismi e focolai di miocardite.

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Pattern infiltrativo

Si associa più spesso a prolasso della


mitrale1 e morte improvvisa.

1Burke, Farb, Tashko et al., Circulation 97:1571, 1998.


d’Amati, Leone, di Gioia et al., Hum. Pathol. 32:1078, 2001.

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Anatomia Patologica

Forme microscopiche
Pattern infiltrativo

Pattern cardiomiopatico

Ruolo della biopsia endomiocardica

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Pattern cardiomiopatico

I miociti sono sostituiti da un tessuto fibro-


adiposo. Sono a volte presenti lipoblasti. La
sostituzione del miocardio è massiva, spesso
transmurale. Le cellule miocardiche residue
sono disposte in nidi. I miociti sono ipertrofici.

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Pattern cardiomiopatico

Si associa quasi sempre alla forma biventricolare


(con interessamento esteso del triangolo della
displasia).
La sostituzione miocardica è fibroadiposa a
destra, più fibrosa a sinistra.

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Pattern cardiomiopatico

I pazienti sono meno giovani, hanno parete


ventricolare destra più sottile, più spesso
aneurismi e miocardite1, e vanno in genere
incontro a scompenso di pompa.

1Basso, Thiene, Corrado et al., Circulation 94:983, 1996.


Lobo, Silver, Butany et al., Can. J. Cardiol. 15:1239, 1999.

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La biopsia endomiocardica

La BEM nella ACM è diagnostica1 purché


adeguatamente mirata. L’area percentuale media
occupata da tessuto adiposo o fibroadiposo varia
in letteratura dal 13.3% al 19.8%.

1Hasumi, Sekiguki, Hiroe et al., Jpn. Circ. J. 5:242, 1987.


Gallo, G. Ital. Cardiol. 25:1499, 1995.

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Cardiomiopatia Aritmogena
Definizione
Prevalenza
Anatomia Patologica
Etiopatogenesi
Correlazioni anatomo-cliniche
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Etiopatogenesi

Cause genetiche

Fattori acquisiti

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Fattori genetici

In circa il 30% dei casi, l’ACM è ereditata come


un carattere autosomico dominante a penetranza
incompleta.
Nella malattia di Naxos (ACM + cheratosi
palmoplantare + capelli riccioluti) la trasmissione
è autosomica recessiva.

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Fattori genetici
Nella forma AD sono stati identificati 8
loci:
ARVD1 (14q23-q24) ARVD7 (10q22.3)
ARVD2 (1q42-q43) ARVD8 (6p24)
ARVD3 (14q12-q22)
ARVD4 (2q32.1-q32.3)
ARVD5 (3p23)
ARVD6 (10p12-p14)

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Fattori genetici

Il gene responsabile è stato individuato nella ARVD2 e


nella ARVD8. Nel primo caso si tratta del gene che
codifica per l’isoforma cardiaca del recettore per la
rianodina (RYR2). Nel secondo caso si tratta del gene
che codifica per la desmoplachina (DSP), una proteina
delle giunzioni intercellulari.

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Fattori genetici

Nella forma autosomica recessiva è


stato individuato il gene responsabile
della malattia di Naxos, che codifica per
la placoglobina.

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Etiopatogenesi

Cause genetiche

Fattori acquisiti

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Fattori acquisiti
Teoria infiammatoria: l’ACM potrebbe
essere il portato di una miocardite
cronica.1

1Thiene, Corrado, Rossi, Eur. Heart J. 12:22, 1991.


Fontaliran, Fontaine, Brestescher et al., Arch. Mal. Cœur Vaiss. 88:1021, 1995.
Pinamonti, Miani, Sinagra et al., Heart 76:66, 1996.

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Fattori acquisiti
Miocardite e fattori genetici non si
escludono a vicenda: sono state
descritte forme familiari di
ACM+miocardite.1

1Hisaoka, Kawai, Ohi et al., Heart Vessels 5:51, 1990. Sabel, Blomstrom-Lundqvist, Olsson et al.,
Pediatr. Cardiol. 11:113, 1990. Pinamonti, Miani, Sinagra et al., Heart 76:66, 1996. D’Amati,
Fiore, Giordano et al., Cardiovasc. Pathol. 7:39, 1998.

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Cardiomiopatia Aritmogena
Definizione
Prevalenza
Anatomia Patologica
Etiopatogenesi
Correlazioni anatomo-cliniche
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Correlazioni anatomo-cliniche

Storia naturale

Dati clinici e diagnosi

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Storia naturale
Sono descritte quattro varianti:
Forma clinicamente silente: il paziente ha solo
lievi aritmie1 e la diagnosi è fatta dopo una morte
improvvisa o intra vitam nel corso di screening
per ACM familiare.

1Nava, Thiene, Canciani et al., Int. J. Cardiol. 35:195, 1992.

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Storia naturale
Forma manifestamente aritmica: il
paziente – generalmente giovane1 - ha
aritmie ventricolari minacciose, di
solito sintomatiche, e corre il rischio di
arresto cardiaco.

1Daliento, Turrini, Nava et al., J. Am. Coll. Cardiol. 25:655, 1995.

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Storia naturale

Forma con scompenso cardiaco destro


Forma con scompenso cardiaco biventricolare: c’è una progressiva
dilatazione dei ventricoli con scompenso cardiaco che richiede il
trapianto o porta a morte. Predilige i casi familiari, e si associa alla
forma biventricolare ed al pattern cardio-miopatico.

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Conclusioni

Poniamo sotto la denominazione di CMA un insieme di condizioni


morbose accomunate da una sostituzione (fibro) adiposa del
miocardio ventricolare, ma che hanno etio-patogenesi, quadro
morfologico e storia naturale diverse.
Con l’aumentare della casistica sarà probabilmente possibile
raccogliere sottoinsiemi omogenei.

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Conclusioni

La diagnosi, anche post mortem, di CMA è di grande


importanza perché permette di individuare casi familiari
e di prevenire ulteriori casi di morte improvvisa.
Il ruolo del patologo nella diagnosi di CMA è molto
delicato perché si trova quello che si cerca e si cerca
quello che si sa.

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